Pareza brahijalnog živca kod novorođenčadi. Fizikalna terapija i vježbe za akušerske pareze. Šta možeš učiniti

Totalni tip akušerske pareze ruke nastaje kao posljedica oštećenja gornjih i donjih primarnih snopova brahijalnog pleksusa ili spinalne moždine na nivou C5-D1, odvajanja odgovarajućih korijena od spinalne medule. Ovo je najteža vrsta lezije. U paretičnoj ruci izražena je mišićna hipotonija. Ruka pasivno visi uz tijelo, lako se može omotati oko vrata („simptom šala“). Nema aktivnih pokreta, vrlo lagani pokreti se mogu održavati u opuštenom položaju. Koža paretične ruke je bleda i hladna na dodir. Atrofija mišića se razvija rano, posebno u distalnim dijelovima. Smanjena osjetljivost na bol i temperaturu u donjoj trećini ramena, podlaktice i šake. Tetivni refleksi se ne izazivaju. Ruka ne učestvuje u Moro refleksu, nema refleksa hvatanja i palmo-oralnog refleksa. Zbog činjenice da su potpunom paralizom zahvaćeni svi mišići, ne dolazi do patološkog poravnanja ruke, posebno karakterističnog za gornji tip, te je manja vjerovatnoća da se formiraju mišićne kontrakture. U teškim oblicima oštećenja brahijalnog pleksusa ponekad se opaža smanjenje mišićnog tonusa u nozi na strani paretične ruke. Noga može donekle zaostajati tokom spontanih pokreta. Ove smetnje je teško otkriti u akutnom periodu i brzo se nestaju. Vjerovatno su rezultat reperkusije na odgovarajućoj strani kičmene moždine. Sličan fenomen se opaža kod odraslih osoba s traumatskom perifernom parezom ruke, posebno s jakom trakcijom brahijalnog pleksusa.

Treba napomenuti da u klinici češće uočavaju se kombinovane lezije s prevladavanjem jedne ili druge vrste pareze. Tako se kod gornjeg tipa akušerske pareze mogu otkriti promjene u distalnim dijelovima i obrnuto. To je rezultat anatomske blizine zahvaćenih dijelova. Postoje i atipične i bilateralne pareze.

Kod novorođenčadi sa akušerskim parezomČesto se uočavaju cerebralni poremećaji: povećana ekscitabilnost, tremor, promjene mišićnog tonusa, inhibicija bezuvjetnih refleksa. To je zbog kompleksnog djelovanja asfiksije i porođajne traume na djetetov organizam. Ove promjene su prolazne prirode i brzo se izravnavaju, što ukazuje na njihovu povezanost sa dinamičkim poremećajem cerebralne cirkulacije i cirkulacije tekućine.

U literaturi postoje naznake čestih promene na vratnoj kičmi(pomaci, pukotine, frakture pršljenova) kod djece sa akušerskom parezom. Rendgenskim pregledom vratne kičme, koji smo obavili kod 46 novorođenčadi sa akušerskom parezom, nisu utvrđene nikakve abnormalnosti.

Tok akušerske pareze i paralize zavisi od težine lezije. Kod blagog oštećenja, obnavljanje funkcije šake počinje u prvim danima života i unutar 3-5 mjeseci opseg aktivnih pokreta postaje potpun. Međutim, u nekim slučajevima, slabost mišića može trajati dugo vremena. Postaje uočljivije kada se dijete pomjeri u uspravan položaj. Insuficijencija funkcije se otkriva kada se ruka podigne iznad horizontalnog nivoa i pomeri nazad. Smanjenje mišićne snage kod dojenčadi može se primijetiti kada počnu posegnuti za igračkom. U slučajevima umjerenih do teških lezija, oporavak je spor i često nepotpun zbog degeneracije nervnih vlakana, atrofije mišića i kontraktura.

As obnavljanje funkcije zahvaćenih mišića mijenja se mišićni tonus i, shodno tome, položaj ruke. Ako je najprije rame spušteno, ruka aducirana, leži uz tijelo u stanju ekstenzije u zglobu lakta, pronirana, šaka je u palmarnoj fleksiji, a zatim kada se pojave pokreti, ruka je blago abducirana, savijena u lakat, rame je podignuto, unutrašnja rotacija i pronacija su izraženi. Ruka i rameni pojas su zakržljali i atrofija je izražena. Usljed povlačenja mišića bicepsa, ruka je povučena i nalazi se u polusavijenom položaju, već od 2. polovice života. Kontraktura mišića bicepsa jedna je od najčešćih u opstetričkoj parezi proksimalnog tipa. Asimetričan položaj ramenog pojasa dovodi do skolioze cervikotorakalne kičme.

Ako se ne izvrši redovna rehabilitaciona terapija, zatim razvijene mišićne kontrakture deltoidnog mišića, pectoralis majora, supra- i infraspinatusa otežavaju abdukciju ramena i vanjsku rotaciju (intrarotatorna kontraktura). Lopatica na strani pareze je povučena prema gore, a kada je ruka podignuta naprijed-naviše ide prema van prema pazuhu. Intrarotatorna kontraktura u ramenu sprečava da se ruka stavi iza glave i da dlan dodirne potiljak. Kod pronatorske kontrakture podlaktice dijete ne može dlanom dodirnuti usne. Ako zamolite dijete da prinese ruku ustima, ono pomiče lakat prema van do nivoa ramena i privodi ga nadlanicom - položaj “lovačkog roga”. U budućnosti, poremećaji kretanja u zglobovima ramena i lakta značajno otežavaju brigu o sebi (oblačenje, češljanje). U slučajevima teških ozljeda kičmene moždine, odvajanja korijena od kičmene moždine, rupture brahijalnog pleksusa, oporavak je minimalan, rano se razvijaju mišićne kontrakture i atrofija, a postoji i sklonost subluksaciji u ramenom zglobu.

kontrakture mišića, trofičkih poremećaja uzrokuju promjene kostiju. Razvijaju se nakon 8-12 mjeseci i postaju sve izraženije s godinama. Rendgenski snimci otkrivaju odloženo okoštavanje, osteoporozu, hipoplaziju humerusa, deformaciju akromiona, skraćivanje vrata lopatice i naboranje zglobne čahure. Uočen je paralelizam između promjena kostiju i stepena pareze.

Opstetrička paraliza je poremećaj gornjeg ekstremiteta novorođenčeta koji nastaje zbog nepravilne opstetričke taktike tokom porođaja. Neposredni uzrok ovog poremećaja je brahijalni pleksus - "klupka" nervnih završetaka.

Glavni simptomi patologije su pogoršanje pokretljivosti i osjetljivosti gornjeg ekstremiteta na zahvaćenoj strani. Patologija je komplicirana kontrakturom - "zaglavljivanjem" ruke u ramenom zglobu i nemogućnošću izvođenja bilo kakvih pokreta u njemu.

Preliminarna dijagnoza se postavlja na osnovu kliničkih znakova i informacija o tome kako je porođaj protekao i da li je uočena patologija trudnoće. Koriste se dodatne metode istraživanja kako bi se razjasnio stepen kršenja. Patologija se liječi lijekovima koji poboljšavaju nervnu provodljivost.

Sadržaj:

Akušerska paraliza: šta je to?

Akušerska paraliza je jedan od najstarijih problema u akušerstvu, čija se važnost ne smanjuje kroz nekoliko stoljeća – od vremena kada se akušerstvo tek počelo razvijati kao grana medicine, pa do danas. Pojava patologije ovisi kako o taktici akušerske njege općenito, tako i o vještinama akušera - nepažljive radnje pod vremenskim pritiskom (nedostatak vremena) mogu dovesti do razvoja patologije, zbog čega će kvalitet života djeteta biti smanjen. nepovratno smanjen. Problem je i u tome što je na akušersku paralizu teško uticati – stanje zahvaćenog gornjeg ekstremiteta se može poboljšati, ali ga nije moguće u potpunosti vratiti u normalu, čak ni sa savremenim napretkom medicine. To se objašnjava općim obrascem nervnih struktura - nepovratnošću patološkog tkiva i ćelijskih procesa koji se javljaju u njima.

Akušerska paraliza: ko je kriv?

Neposredni uzrok razvoja opstetričke paralize je oštećenje nervnih grana koje čine brahijalni pleksus dok se beba kreće kroz porođajni kanal. Takvo oštećenje može biti ili kompresija nervnih struktura ili njihovo ozbiljnije oštećenje - suze različitog stepena.

Oštećenje bebinog brahijalnog pleksusa može nastati kada akušer:

vadi ga iz majčine utrobe, hvatajući prstima rameni pojas;
koristi pomoćne instrumente - akušerske pincete.

Identificiraju se i faktori koji doprinose nastanku opisane patologije. Ovo:

produženi trudovi;
veliko voće;
rođenje djeteta u “košulji”;
nepravilno ponašanje žene tokom porođaja;
opasnost od rupture perineuma.

Intrauterina hipoksija fetusa (nedovoljna opskrba tijela kisikom) jedan je od najznačajnijih faktora koji povećava rizik od razvoja opstetričke paralize. U tom kontekstu povećava se rizik od ishemije - gladovanja tkiva kisikom, zbog čega živčane strukture postaju izuzetno osjetljive na čak i manja oštećenja zbog nepravilne opstetričke skrbi.

Sljedeći poremećaji mogu uzrokovati razvoj intrauterine fetalne hipoksije:

placentna insuficijencija - tako se naziva poremećaj protoka krvi u sistemu "majka-placenta-fetus", zbog čega se razvija fetalna hipoksija;
teško kasno - izopačena reakcija majčinog tijela na prisustvo fetusa u maternici;
nepravilno pričvršćivanje posteljice, zbog čega izlaz iz šupljine materice može biti blokiran u različitom stepenu (naziva se i uterusa);
prerano (odvajanje od unutrašnje površine materice) sa normalnim pričvršćenjem;
– njeni produženi rokovi;
intoksikacija fetalnog tijela - trovanje otrovnim tvarima. Može nastati kada u njegova tkiva uđu i otpadni proizvodi mikroorganizama i vanjski toksini (po pravilu su to tvari koje se koriste u svakodnevnom životu, poljoprivredi, industriji, kao i neki lijekovi);
anomalije intrauterinog razvoja - kršenje kako formiranja tako i daljnjeg rasta i razvoja organa i tkiva.

Faktori koji prate razvoj fetalne hipoksije, a samim tim i pojavu akušerske paralize, su:

Zašto produženi porođaj povećava rizik od akušerske paralize? Dva su razloga:

razvija se hipoksija fetusa, promičući njegov razvoj;
kada se pojave njegovi znakovi, akušer pokušava brzo izvaditi dijete iz majčine utrobe i u žurbi može nehotice zgrabiti rame i oštetiti brahijalni pleksus.

Veliki fetus je faktor rizika iz istih razloga - porođaj kasni, razvija se kisikovo gladovanje djeteta, a brahijalni pleksus može biti oštećen zbog ishitrenih manipulacija za uklanjanjem.

Bilješka

Rizik od razvoja opstetričke paralize naglo se povećava ako je težina fetusa 4 kg ili više.

Zaplitanje pupčane vrpce fetusa može izazvati poremećaje koji su ispunjeni hipoksijom - to su:

prerana abrupcija placente;
prezentacija fetusa je njegov nepravilan položaj u odnosu na osu materice.

Kada se dijete rodi u „vrećici” (fetalnoj vrećici), povećava se rizik kako od direktne ozljede brahijalnog pleksusa tako i od hipoksije, koja posredno dovodi do ovog oštećenja.

Karlična prezentacija fetusa prepuna je razvoja opstetričke paralize iz sljedećih razloga:

uzrokuje poteškoće u kretanju djeteta duž porođajnog kanala i, kao rezultat, povećava rizik od kompresije u području brahijalnog pleksusa. To povećava vjerojatnost puknuća ili rupture sternokleidomastoidnog mišića, u odnosu na koji je oštećen brahijalni pleksus i dolazi do opstetričke paralize;
zbog poteškoća u kretanju djeteta duž porođajnog kanala, mogu se koristiti akušerske pincete, čija upotreba povećava rizik od oštećenja brahijalnog pleksusa.

Nepravilno ponašanje žene tokom porođaja može posredno doprinijeti i nastanku akušerske paralize kod djeteta - zbog produženog procesa porođaja, kao i zbog ometanja djetetovog napredovanja po porođajnom kanalu.

Bilješka

Ako postoji opasnost od rupture perineuma majke, uklanjanje djeteta može biti naglo ili, naprotiv, odgođeno, što je ispunjeno oštećenjem brahijalnog pleksusa, što dovodi do opstetričke paralize.

Razvoj patologije

Opstetrička paraliza je klasičan neurološki poremećaj. Oštećujući faktori (mehanički utjecaj na brahijalni pleksus ili izgladnjivanje kisikom njegovih struktura) dovode do poremećaja živčane provodljivosti, zbog čega mišići gornjeg ekstremiteta ne primaju odgovarajuće signale - to rezultira kršenjem njihovih kontrakcija.

Ovisno o tome gdje je brahijalni pleksus oštećen, postoje tri glavne vrste opstetričke paralize:

gornji;
niže;
ukupno.

Osim njih, može se dijagnosticirati kombinovana lezija strukture različitih snopova, i sa različitim stupnjevima oštećenja - to znači da postoji niz kliničkih varijanti opstetričke paralize.

Gornja opstetrička paraliza naziva se i Duchenne-Erbova paraliza. Pojavljuje se ako su strukture slomljene:

gornji primarni snop brahijalnog pleksusa;
gornji korijeni živaca, koji se protežu od kičmene moždine u području vratnih pršljenova (od prvog do šestog).

Donja opstetrička paraliza poznat i pod drugim imenom - Dejerine-Klumpke paraliza. Sljedeće može biti pogođeno:

donji snop brahijalnog pleksusa;
kičmeni korijeni koji odgovaraju šestom vratnom kralješku i onim kralješcima ispod.

At totalna forma Opisana patologija oštećuje strukture cijelog brahijalnog pleksusa. U tom slučaju se razvija najteža klinička slika sa najtežim posljedicama (komplikacijama).

Klinika za opstetričku paralizu

Glavne manifestacije akušerske paralize su:

mišićna hipotenzija;
pogoršanje različitih vrsta osjetljivosti;
ruke viseće;
odsustvo nekih prirodnih refleksa koji bi se trebali pojaviti kod djeteta u različitim periodima njegovog života.

Mišićna hipotonija se u ovom slučaju očituje smanjenjem tonusa mišićnih grupa koje pružaju motoričku aktivnost gornjeg ekstremiteta.

Kod akušerske paralize dolazi do pogoršanja osjetljivosti:

temperatura;
bolno;
taktilno.

Bilješka

Dijete sa opstetričkom paralizom ne povlači ruku nakon što slučajno dodirne vruću šolju, radijator itd. Takođe, beba ne reaguje ili slabo reaguje na bolne podražaje – na primer, ako udari rukom o stranu povrede, ne plače i ne pokazuje da je boli.

Spuštena ruka je često jedan od najindikativnijih simptoma opstetričke paralize.. Konkretno, visi u nezgodnom/neprirodnom položaju, što je najuočljivije ako promenite opšti položaj deteta u prostoru ili ga stavite u krevetac.

Prisustvo opstetričke paralize ukazuje na odsustvo sljedećih refleksa, koji se normalno pojavljuju:

Moro (dijete raširi ruke i stisne šake, a zatim ih vraća u obrnuti položaj kao odgovor na udarac u podlogu na kojoj leži, ekstenziju donjih udova i neke druge);
Robinzon (dijete hvata i stišće drškom prst ili neki drugi predmet koji mu je pružen);
palmo-oralni (pritiskom na dlan dijete otvara usta i savija glavu).

Poremećaji tonusa i osjetljivosti zavise od lokacije lezije - mogu se uočiti u onom dijelu ruke koji je bliže ramenskom zglobu ili šaci.

Istovremeno sa simptomima opstetričke paralize mogu se razviti i znaci drugih poremećaja koji su rezultat fetalne hipoksije:

uzbuđenje;
drhtanje udova i trupa;
kršenje bezuslovnih refleksa.

Dijagnoza akušerske paralize

Akušerska paraliza se javlja odmah nakon rođenja. Iskusni neonatolozi mogu ga identificirati čak i u blagim slučajevima, čije je prepoznavanje često teško - s takvim tijekom, akušerska paraliza može se dijagnosticirati tek nekoliko mjeseci nakon rođenja djeteta. Kasno otkrivanje je i zbog činjenice da dijete po prirodi može biti vrlo mirno. Istovremeno se smanjuje njegova opća motorička aktivnost, zbog čega blagi poremećaj u kretanju zahvaćene ruke postaje neprimjetan i prepoznaje se tek kada dijete savlada nove pokrete i postane aktivnije.

Prilikom pregleda takve bebe ne proučavaju se samo mogućnosti razvoja opstetričke paralize, već se procjenjuju i parametri drugih organa i sistema.

Za postavljanje točne dijagnoze važni su detalji anamneze (anamneze) patologije i rezultati dodatnih istraživačkih metoda.

Kada komunicirate sa djetetovom majkom, trebali biste saznati sljedeće detalje:

da li je kod nje utvrđena bilo kakva patologija trudnoće;
kako je protekao porođaj;
da li se motorička aktivnost djeteta promijenila.

Fizikalni pregled otkriva sljedeće abnormalnosti:

pri pregledu ruka na oboljeloj strani visi. Kod gornje paralize, prislonjen je uz tijelo, sa dlanom okrenutim prema van, a djetetova glava je nagnuta prema njemu. Kod niže paralize, šaka može izgledati kao šapa s kandžama (zbog napetosti), a cijela ruka je okrenuta prema unutra;
pri palpaciji (palpaciji) - koža zahvaćenog gornjeg ekstremiteta je hladna na dodir. Dijete ne reagira na bolne podražaje (štipanje, stiskanje mekih tkiva ekstremiteta). Ali može doći do suprotnog efekta – povećane osjetljivosti;
sa perkusijom (tapkanjem) - perkusijom (čekićem) se potvrđuje odsustvo bola u zahvaćenom ekstremitetu.

Instrumentalne metode koje se koriste u dijagnostici opstetričke paralize su:

Od laboratorijskih istraživačkih metoda u dijagnostici opisane bolesti koriste se sljedeće:

– u nekim slučajevima omogućava diferencijalnu dijagnozu opstetričke paralize s oštećenjem struktura gornjeg ekstremiteta upalne prirode. Tokom upale detektira se povećanje broja leukocita (leukocitoza) i ESR. Uz izražen upalni proces, može se primijetiti i pomak formule leukocita ulijevo;
– utvrđuje se količina kalijuma, natrijuma, hlora, kalcijuma i drugih elemenata u tragovima koji su važni za normalnu nervnu provodljivost i mišićnu aktivnost.

Diferencijalna dijagnoza

Provodi se diferencijalna (diferencijalna) dijagnostika:

između različitih oblika opstetričke paralize;
druge patologije.

U potonjem slučaju najčešće je:

miozitis - upalno oštećenje mišićnog tkiva;
neuritis je upala nervnih vlakana.

Komplikacije

Akušerska paraliza je praćena komplikacijama kao što su:

mišićna kontraktura - kršenje motoričke aktivnosti u zglobu (u ovom slučaju u ramenu);
ankiloza - potpuno blokiranje pokreta u ramenskom zglobu;
atrofija mišića - kršenje njihove prehrane, "iscrpljivanje" mišićnog tkiva zbog smanjenja motoričke aktivnosti, što se opaža u pozadini kontrakture (odnosno, to je sekundarna komplikacija opstetričke paralize);
zakrivljenost kostiju gornjeg ekstremiteta na zahvaćenoj strani - nastaje zbog neprirodnog položaja zahvaćenog gornjeg ekstremiteta. Također sekundarna komplikacija;
parestezija - pojava atipičnih senzacija u mekim tkivima u obliku "igle i igle", utrnulosti i tako dalje. Utvrđeno hipotetički, na osnovu razumijevanja patoloških procesa koji se mogu javiti kada su nervni završeci oštećeni.

Tretman akušerska paraliza

Rano liječenje akušerske paralize pospješuje bolje rezultate, pa se propisuje dok je dijete još kod majke u porodilištu. Dalje liječenje se provodi na odjelu neurologije.

Termini su sljedeći:

imobilizacija zahvaćenog gornjeg ekstremiteta;
masaža;
fizioterapeutski tretman;
terapija lijekovima.

Imobilizacija izvedeno ovako. Povrijeđeni ud djeteta pažljivo se ispruži koliko god može (treba ga odmaknuti od tijela i okrenuti dlanom prema van) i fiksirati. Otmica se izvodi u fazama, svaki put nekoliko centimetara, a zatim se fiksira u ovom položaju. Postupak se izvodi sve dok ruka ne bude abducirana pod uglom od 90 stepeni. Tokom fizioterapeutskog tretmana, udlaga (koja se naziva abdukciona udlaga) se uklanja i zatim ponovo postavlja. Kada je ud otet, dijete ne smije osjećati bol – inače će to „signalizirati“ plačem.

Bilješka

Masaža za paralizu se izvodi kako bi se spriječila kongestija zahvaćenog gornjeg ekstremiteta (posebno prilikom postavljanja abdukcijske udlage). Izvodi se u obliku kurseva, koji se ponavljaju nakon kratke pauze. Masaža je propisana na duže vrijeme.

Od fizioterapeutske metode liječenja Prije svega, termalne procedure su se dobro pokazale. Za ovu bolest najčešće se koriste:

parafinske aplikacije;
elektroforeza s antiholinesteraznim lijekovima i antispazmodicima.

Kao liječenje lijekovima propisuju se sljedeće:

antihoinesterazni lijekovi za injekcije;
. Koriste se i kao injekcije.

Prevencija

Mjere za sprječavanje akušerske paralize su:

pružanje normalnih uslova ženi tokom trudnoće - kako bi se spriječila pojava patologija u ovom periodu ili minimizirale njihove manifestacije;
sprječavanje utjecaja agresivnih čimbenika na tijelo majke i fetusa - posebno sprječavanje ulaska toksičnih tvari, sprječavanje razvoja zaraznih patologija;
prilikom utvrđivanja patologija trudnoće - adekvatne medicinske taktike ovisno o individualnim karakteristikama žene;
pravilno vođenje porođaja.

Prognoza

Prognoza za opstetričku paralizu varira. Zavisi od faktora kao što su:

– mlohava paraliza gornjeg ekstremiteta kod djeteta, koja je posljedica porođajne ozljede brahijalnog pleksusa, često s pratećim hipoksičnim oštećenjem. Manifestiraju se kao smanjeni tonus i pokretljivost zahvaćene ruke, poremećena osjetljivost i lokalna termoregulacija. Ako se ne liječe na vrijeme, dovode do razvoja mišićnih kontraktura. Dijagnoza akušerske paralize postavlja se na osnovu kliničkih podataka, rezultata elektromiografije i radiografije. Liječenje je usmjereno na normalizaciju položaja ekstremiteta, poboljšanje inervacije i sprječavanje razvoja kontraktura.

Opće informacije

Opstetrička paraliza je dobila ime zbog činjenice da je etiološki povezana s pogrešnom opstetričkom taktikom porođaja. Patologiju su prvi uočili, proučavali i opisali francuski neurolog Duchenne i njemački liječnik Erb u drugoj polovini 19. stoljeća. Sada je poznato da su oštećenja nervnih pleksusa moguća i tokom normalnog porođaja. Uprkos velikom napretku medicine u oblasti akušerstva, incidencija se posljednjih godina ne smanjuje i iznosi oko 0,2-0,4% za sve oblike akušerske paralize. Iz tog razloga, takve ozljede zadobivene tijekom porođaja ostaju relevantne u modernoj pedijatriji. Čak ni uspješna terapija ne vraća u potpunosti funkciju oštećenog ekstremiteta, što dodatno smanjuje kvalitetu života pacijenata.

Uzroci i klasifikacija akušerske paralize

Akušerska paraliza nastaje kao rezultat oštećenja nerava brahijalnog pleksusa tokom prolaska bebe kroz porođajni kanal. Uzrok može biti mehanička kompresija glave i ramena tokom porođaja, kao i upotreba akušerskih klešta. Hipoksija tokom produženog porođaja povećava rizik od opstetričke paralize, jer ishemija takođe dovodi do oštećenja nerava. Porođajna trauma novorođenčeta može nastati kada porođajni kanal ne odgovara veličini fetusa. Dakle, veliki fetus težine preko 4 kg mnogo je više izložen riziku od razvoja ove patologije. Kod karlične prezentacije postoji visok rizik od ozljede ili rupture sternokleidomastoidnog mišića, koji također igra ulogu u patogenezi paralize.

Podjela se vrši na osnovu lokacije ozljede u nervnom pleksusu. Postoje gornja, donja i totalna paraliza. Gornja akušerska Duchenne-Erbova paraliza) nastaje kada je oštećen gornji primarni snop brahijalnog pleksusa ili gornji korijeni kičmene moždine koji odgovaraju prvih šest vratnih kralježaka. Dejerine-Klumpke paraliza (donja) zahvaća donji fascikul brahijalnog pleksusa ili korijene kičmene moždine od posljednjeg vratnog pršljena i ispod. Totalna opstetrička paraliza zahvaća cijeli snop i predstavlja najteži oblik pareze. Osim toga, postoje kombinovane lezije snopova različitog stepena i atipične pareze, u koje su zahvaćene obje strane.

Simptomi opstetričke paralize

U pravilu, takva paraliza je uočljiva od rođenja, osim u lakšim slučajevima, koji se otkrivaju povećanjem nivoa svjesne aktivnosti djeteta, odnosno za 3-6 mjeseci. No, češće pedijatar i dječji neurolog na prvom pregledu dijagnosticiraju smanjenje mišićnog tonusa i promjene u osjetljivosti. Ruka visi, Moro i Robinsonov refleks, kao i refleks ruka na usta su odsutni. Ovisno o lokaciji akušerske paralize, mišićni tonus i osjetljivost su više smanjeni ili u proksimalnom dijelu ruke (rameni zglob, nadlaktica) ili distalno (podlaktica i šaka). Istovremeno, motorna aktivnost se može primijetiti u zoni inervacije neoštećenih živaca, iako u manjoj mjeri nego na zdravoj strani.

Postoje neke karakteristike klinike gornje i donje opstetričke paralize. Budući da Duchenne-Erbova paraliza zahvaća proksimalni dio ekstremiteta, rame se aducira i iznutra se rotira, što rezultira izraženim žlijebom između ramena i trupa (simptom "ruke lutke"). Glava može biti nagnuta na bolnu stranu, posebno ako je sternokleidomastoidni mišić ozlijeđen tokom porođajne traume. U ovom slučaju, lopatica primjetno zaostaje za kičmom. Kod Dejerine-Klumpke paralize, ruka je također rotirana prema unutra, ali više u nivou podlaktice i šake. Ruka može visjeti pasivno ili, obrnuto, biti napeta (simptom "kandže"), ovisno o tome koji je živac podlaktice oštećen.

Osjetljivost ozlijeđenog ekstremiteta je smanjena, ali je hipoesteziju moguće odrediti kod novorođenčadi samo ako je dovoljno izražena. Dijete ili ne osjeća bol kada se udari čekićem, ili se hiperestezija primjećuje pri najmanjem fizičkom kontaktu sa područjem paralize. Ud ostaje hladan na dodir. Kod opstetričke paralize mogu se uočiti opći cerebralni simptomi u obliku agitacije, tremora i potiskivanja bezuvjetnih refleksa. Ovo su znaci hipoksije. Obično ne traju dugo i nestaju sami. Jedna od glavnih komplikacija opstetričke paralize su kontrakture mišića i deformacije kostiju koje se nakon njih razvijaju kao posljedica patološkog položaja ekstremiteta.

Dijagnoza i liječenje opstetričke paralize

U većini slučajeva, dijagnoza nije teška. Na akušersku paralizu se može posumnjati na osnovu toka porođaja, činjenice hipoksije i rezultata pregleda. Stepen paralize potvrđuje se elektromiografijom djeteta. Prvo, studija omogućava razlikovanje primarnih mišićnih patologija od oštećenja povezanih s nervnim sistemom. Drugo, kršenje brzine prijenosa impulsa duž određenih živaca dijagnosticira njihovu uključenost u proces i omogućuje razlikovanje gornje i donje paralize. Rendgen je potreban da bi se isključio prijelom ključne kosti.

Terapija počinje u porodilištu, a nastavlja se na odjelu neurologije, gdje se dijete prenosi narednih nekoliko mjeseci. Prva faza liječenja akušerske paralize je fiksiranje uda u ispruženom stanju, u abdukciji i supinaciji. U tu svrhu koriste se specijalne abdukcijske udlage. Prvo se ruka odmakne od tijela na maksimalnu udaljenost koju dijete može mirno podnijeti. Krajnji cilj je postići abdukciju ekstremiteta pod pravim uglom. Udlaga je indikovana za stalno nošenje, osim tokom higijenskih procedura i fizioterapije.

Kompleks terapijskih mjera za opstetričku paralizu uključuje masažu i fizioterapiju. Masaža se izvodi tokom dužeg vremenskog perioda, uvek od strane sertifikovanog specijaliste. Postoji pozitivan učinak termalnih metoda fizioterapije (parafin, topli oblozi). Primjenjuje se i elektroforeza s antiholinesteraznim lijekovima i antispazmodicima, koji su trojni na žile mozga i kičmene moždine. U sistemskoj terapiji lijekovima koriste se inhibitori holinesteraze i vitamini B. Indikovana je vanjska primjena apsorbirajućih enzimskih preparata.

Prognoza i prevencija akušerske paralize

Prognoza zavisi od stepena oštećenja i vremena početka terapijskih mjera. Totalna opstetrička paraliza može se samo malo korigirati i zahtijeva dugotrajnu terapiju tokom mnogo godina. Mišićni tonus, osjetljivost i snaga nisu u potpunosti obnovljeni. Ako se liječenje započne kasno, mogu se razviti mišićne kontrakture, što značajno pogoršava prognozu za izlječenje. Osim toga, kontrakture mišića kasnije dovode do deformiteta kostiju. Kao rezultat toga, uočljiva je nerazvijenost i atrofija na zahvaćenoj strani, a osteoporoza se potvrđuje rendgenskim snimkom. Prevencija opstetričke paralize je moguća samo uz pravilno vođenje porođaja.

Klinička slika opstetričke paralize ruke, kako u neonatalnom periodu tako iu starijoj dobi, smatra se toliko karakterističnom da je teško da je pobrkati s drugim bolestima. Ali, nažalost, opisi ovog kliničkog kompleksa simptoma dostupni u literaturi pripadaju stručnjacima različitih profila: neki doktori ovu djecu pregledavaju i liječe u porodilištu, drugi ih prate u narednim godinama. Djeca sa opstetričkom paralizom se vrlo rijetko liječe stacionarno, a ako se i liječe, najčešće u ortopedskim ambulantama. Čudno je da takve pacijente najrjeđe promatraju pedijatrijski neurolozi. Kao rezultat toga, nema kontinuiteta u tumačenju neuroloških simptoma, mnogi suptilni neurološki znakovi su izgubljeni iz vida, a relativno blagi slučajevi opstetričke paralize ponekad se potpuno zanemaruju.

U klasičnim slučajevima akušerske paralize novorođenčeta, bebina ruka leži nepomično uz tijelo, rame je aducirano i iznutra rotirano, a podlaktica je ispružena. Ruka je obično u palmarnoj fleksiji. Bolna iritacija kože drške obično ne izaziva nikakvu motoričku reakciju kao odgovor. Pasivni pokreti ruku su slobodni. Ako su i pasivni i aktivni pokreti šake podjednako teški, tada je prije svega potrebno posumnjati na tzv. „pseudoparalizu šake novorođenčadi“ koja nastaje kao posljedica proksimalne epifiziolize ramena, a ponekad i kao rezultat prijeloma humerusa. Međutim, pseudoparaliza ruke je rijetka, au tipičnim slučajevima pasivni pokreti ruke su slobodni, a upadljiv je nagli pad mišićnog tonusa u paretičnoj ruci.

Ova tipična slika pronađena je kod svih naših pacijenata mlađih od 2-3 mjeseca. Kao što je spomenuto, većina autora sve slučajeve akušerske paralize dijeli u tri tipa. Prvi tip - Erb-Duchenneova paraliza - povezan je s oštećenjem gornjeg primarnog snopa brahijalnog pleksusa (segmenti C5-C6) i sastoji se od pretežno proksimalne lokalizacije paralize mišića ruke. Prvenstveno su zahvaćeni deltoidni i biceps mišići. Ova vrsta lezija je mnogo češća od drugih, što autori objašnjavaju posebnom blizinom gornjeg primarnog snopa brahijalnog pleksusa supraklavikularnoj jami (Erbova tačka) - mjestu očekivanog pritiska na pleksus tokom porođaja. Učestalost preovlađujućeg oštećenja C5-C6 segmenata kod akušerske paralize lako se objašnjava sa stanovišta moguće uloge natalne traume vratne kičme i kičmene moždine, budući da je dokazano da je najveće opterećenje pri porođaju fetus pada na C5-C6 segmente kičmene moždine.

Uočili smo pretežno zahvaćenost proksimalne ruke kod 71 od naših 128 pacijenata (55,4%). Ovi podaci se u osnovi poklapaju sa literaturom. Tako je O. L. Bozhko uočio proksimalni tip paralize ruke kod 48 od 60 djece s pleksitisom pri rođenju, Giroup - kod 304 od 314 djece, Kultz i Bly - kod 17 od 25 djece. Istovremeno, u zapažanjima L.M. Smirne i M.M. Paisa, „čisti“ proksimalni oblici paralize ruke susreću se u značajno manjem procentu slučajeva zbog prevlasti totalne, difuzne paralize ruke.

Primjer opstetričke paralize ruke tipa Erb-Duchenne je sljedeće opažanje.

Dijete P., staro 1 mjesec, primljeno je na kliniku zbog nedostatka pokreta u lijevoj ruci. Bolest se uočava odmah po rođenju.

Rođena iz V trudnoće, IV rođenja, u terminu težine 5000 g u vakuumu, u plavoj asfiksiji.

Nakon pregleda, lijeva ruka leži nepomično blizu tijela. Glava djeteta je asimetrična - u lijevom okcipitalnom dijelu je udubljenje. Elementi Hornerovog sindroma na lijevoj strani. Osetljivi poremećaji se ne mogu identifikovati. Proprioceptivni refleksi na lijevoj ruci nisu izazvani, kolenski i Ahilov refleks su spastični. Ton u lijevoj ruci je naglo smanjen. Jasno je izražena hipotrofija mišića ramenog pojasa lijevo. Simptom “ruke lutke” lijevo, Volkmanov znak lijevo. Prsa u obliku zvona.

Rendgenski snimci vratne kičme otkrivaju veliki stražnji pomak C3-C4 pršljenova. Jezgro okoštavanja u lijevom ramenom zglobu je manje. Prema EMG podacima, postoji potpuna bioelektrična tišina u mišićima lijeve ruke (tip IV).

Nakon kursa intenzivne terapije (uključujući elektroforezu antispazmodika na vratu i programiranu električnu stimulaciju mišića) zabilježen je dobar učinak.

Dakle, u ovom slučaju postoji tipičan kompleks simptoma Erbove paralize - akušerska paraliza novorođenčeta sa grubim promjenama EMG-a i cervikalnih spondilograma. Namjerna terapija se pokazala prilično efikasnom.

Drugi tip akušerske paralize smatra se donjom, distalnom porođajnom paralizom ruke, koju opisuje Dejerine-Klumpke. Pojava je povezana s oštećenjem donjeg primarnog snopa brahijalnog pleksusa (segmenti C7-C8-D1) ili s oštećenjem istih segmenata kralježnice i korijena koji se protežu od njih. U našim zapažanjima, samo u 3 slučaja smo uspjeli uočiti vrstu lezije koju je opisao Dejerine-Klumpke. L. T. Zhurba je primijetio distalni tip paralize ruke kod 26 od 185 pregledane djece, Kultz i Bly - kod dvoje od 25 djece, L. M. Smirnaya i M. M. Pais - kod 21 od 76 djece. O. L. Bozhko nije otkrio paralizu tipa Dejerine-Klumpke ni u jednom od 25 opservacija.

Primjer opstetričke paralize ruke s dominantnim oštećenjem distalnih mišića ruke je naše sljedeće opažanje.

Pacijent K., star 5 mjeseci, primljen je zbog pritužbi na potpuni nedostatak pokreta u lijevoj ruci i izraženu slabost u desnoj ruci. Bolest je uočena od rođenja. Iz porodilišta dijete je prebačeno u dječiju bolnicu, gdje je liječeno oko mjesec dana, ali bez efekta.

Rođena je od 7. trudnoće, 5. porođaja u kefaličnoj prezentaciji težine 4100 g. Majka je imala usku karlicu - porođaj je bio veoma težak, korišćena su akušerska pomagala. Prema rečima majke, „glava se rodila, ali dugo nisu mogli da izvuku ramena“. Uočena je plava asfiksija, hranjenje je doneseno nakon 8 dana zbog stanja djeteta.

Pri pregledu, vrat je kratak sa obiljem poprečnih nabora. Teški Hornerov sindrom na lijevoj strani. Blaga hipoestezija u lijevoj ruci. Postoji ograničeno kretanje u proksimalnim dijelovima lijeve ruke i potpuna paraliza u distalnim dijelovima ruke. Snaga u desnoj šaci je umjereno smanjena, a veća je i u distalnim dijelovima. Bilateralni simptom "ruke lutke" sa stalnim plačem na mjestima ovih nabora. Na lijevoj strani je Volkmannova pronatorska kontraktura. Jaka hipotonija i iscrpljenost mišića gornjih ekstremiteta, posebno lijevih, u manjoj mjeri u proksimalnim a u većoj mjeri u distalnim dijelovima. Proprioceptivni refleksi na lijevoj ruci se ne izazivaju, na desnoj ruci je smanjen refleks od biceps mišića, ali je karporadijalni refleks spastičan. Refleks koljena na lijevoj strani je spastičan, a tonus u aduktorima lijeve noge je blago pojačan.

Cervikalni spondilogrami pokazuju neke stražnje dislokacije vratnih pršljenova. Jezgro okoštavanja glave lijevog humerusa smanjeno je u veličini.

Prema EMG podacima otkrivaju se promjene koje ukazuju na zahvaćenost segmentnih struktura kičmene moždine. Prema podacima REG-a, umjerena vertebrobazilarna ishemija je izraženija lijevo.

Kao rezultat tretmana usmjerenog na patologiju cervikalne kičmene moždine, postignuto je značajno poboljšanje.

U ovom zapažanju treba napomenuti da su najviše zahvaćeni distalni dijelovi ruku (Dejerine-Klumpke sindrom), s obje strane, ali neurološki pregled lako otkriva jasnu leziju u proksimalnim dijelovima gornjih ekstremiteta. To nam je omogućilo da pretpostavimo bilateralnu leziju motornih neurona cervikalnog proširenja cijelom dužinom, ali ozbiljnije u segmentima C7-C8.

Uz klasične tipove opstetričke paralize, Kehrer je predložio razlikovanje totalne paralize ruke, gdje su i proksimalni i distalni dijelovi mišića dovoljno uključeni u proces. Važno je napomenuti da Kehrer nije smatrao da je moguće povezati takav totalni tip paralize ruke (koja se, osim toga, javlja u pravilu bez ikakvih poremećaja osjetljivosti u ruci) s totalnom lezijom brahijalnog pleksusa, ali je njenu pojavu objasnio odvajanjem korena C5-C6 od supstance spinalnog pleksusa.mozak ili čak delimično uništavanje ćelija prednjih rogova na nivou istih segmenata. Kehrer je smatrao da su slučajevi totalne opstetričke paralize relativno rijetki. U isto vrijeme, L. T. Zhurba je pronašao ukupnu distribuciju oštećenja mišića ruku kod 71 od 185 djece, a L. M. Smirnaya - u 23 od 76 opažanja. Oba autora, za razliku od Kehrera, takve slučajeve smatraju i posljedicom porođajne traume pleksusa.

U našim zapažanjima, tipičan totalni tip akušerske paralize ruke zabilježen je kod 54 djece. Ali ovdje treba napomenuti da identifikaciju vrsta lezija smatramo vrlo uslovnom. Detaljan neurološki pregled naših pacijenata, posebno u kombinaciji sa detaljnim elektromiografskim studijama, omogućio je da se otkrije nesumnjivo zahvaćenost distalnih dijelova ruke u „čistom“ gornjem tipu paralize kod 58 od 71 pacijenta s Erb-Duchenneovom paralizom, kao i kod dece sa nižim tipom Dejerine paralize -Klumpke, po pravilu, otkriva inferiornost mišića proksimalnih delova ruke. Neprihvatljivo je zanemariti ove činjenice, ali njihovo objašnjenje sa stajališta porođajne ozljede primarnih snopova brahijalnog pleksusa čak je teže od „čistih“ tipova opstetričke paralize.

Uz navedena tri klasična tipa “porođajnog traumatskog pleksitisa”, naišli smo na dva vrlo jedinstvena slučaja. Eksterni pregled na prvi pogled nije otkrio očiglednu paralizu ruke - oba slučaja liječnici nisu prepoznali nekoliko godina nakon rođenja - ali uz minimalno proširenje opsega neuroloških studija otkriveno je gotovo potpuno odsustvo velikog prsnog mišića. . Ovo je kombinovano sa promenama u EMG tipičnim za „porođajni pleksitis“, uz izostanak proprioceptivnih refleksa na istoj ruci, a suptilnije proučavanje motoričke funkcije gornjih ekstremiteta, naravno, otkrilo je na zahvaćenoj strani blagi smanjenje snage u proksimalnim i distalnim dijelovima šake. Nema sumnje da je i ovo jedna od neobičnih varijanti akušerske paralize ruke. Kompleks neuroloških simptoma lezije, na prvi pogled „skriven“, doveo je do toga da je propušten najvažniji rani period bolesti za početak liječenja, te je bilo teško računati na značajnu efikasnost terapije, prvo započete u uzrasta od 10-12 godina.

Evo jednog od ovih zapažanja.

Pacijent I., star 11 godina, primljen je na kliniku sa pritužbama na slabost u lijevoj ruci i gubitak mišića u lijevoj polovini grudnog koša. Nikada se ranije nigde nije lečila. Roditelji su prvi put primetili da je leva polovina grudnog koša „smršala” i da leva lopatica zaostaje tek kada je devojčica imala 2 godine. Ubrzo su shvatili da je lijeva ruka slabija od desne, ali ih je umirio lokalni pedijatar, koji kod djevojčice nije našao ništa neobično.

Rođena iz prve normalne trudnoće, u terminu, težine 3100 g.

Neurološkim pregledom utvrđeni su kranijalni živci bez patologije. Nema senzornih poremećaja. Aktivni pokreti u gornjim i donjim ekstremitetima su u punom opsegu, snaga lijeve ruke je ravnomjerno smanjena. Proprioceptivni refleksi u lijevoj ruci su nešto viši nego u desnoj (tokom tretmana su smanjeni u lijevoj ruci). Tonus mišića je smanjen na obje ruke. Posebnu pažnju skreće na grubu atrofiju velikog i malog prsnog mišića na lijevoj strani i manje izraženu atrofiju mišića ramenog pojasa na lijevoj strani.

Rendgenski snimci pokazuju neuobičajeno ispravljanje vratne kičme i određeno spljoštenje glave humerusa. Prema podacima elektromiografije, može se pretpostaviti da su segmentne strukture kičmene moždine inferiorne na nivou C5-D1.Reografski nije identifikovana očigledna patologija.

Djevojčica je primila tretman koji uključuje elektroforezu antispazmodika poprečno na gornji dio vratne kičme, programiranu električnu stimulaciju mišića lijeve ruke, toničnu masažu, fizikalnu terapiju, parenteralne antispazmodike, vitamine B, ATP, injekcije proserina itd. Unatoč starosti bolesti, postignut je očigledan porast snage u lijevoj ruci i nestanak uočenih blagih kondukcijskih simptoma.

U ovom zapažanju postoji i akušerska paraliza, čija je bitna karakteristika pretežno oštećenje prsnih mišića. Može se samo iznenaditi da uz ovako težak poraz djevojčica u svih svojih 11 godina nikada nije bila ni ambulantno liječena.

U ruskoj literaturi nismo pronašli opis ove vrste lezije kod akušerske paralize, ali se pokazalo da je Langbein prvi opisao sličnu sliku kod osmogodišnjeg dječaka, a McFadden je već uočio nekoliko sličnih. slučajevima. Sam Kehrer nije sreo takve pacijente, ali u svojoj monografiji o opstetričkoj paralizi ruke predlaže da se ovakva klinička slika nazove „novom vrstom opstetričke paralize s dominantnom lezijom prsnih mišića“.

Unatoč činjenici da je klinička slika akušerske paralize ruke u tipičnim slučajevima prilično karakteristična, postoji mnogo više “atipičnih” varijanti koje se ne dijagnosticiraju ili se dijagnosticiraju vrlo kasno samo zato što drugi vrlo jasni neurološki simptomi opisane bolesti nisu. uzeti u obzir.

Jedan od ovih korisnih simptoma u periodu novorođenčeta je tehnika kojoj Yu. Yu. Kollontai pridaje veliki značaj. Ako stavite novorođenče u doktorov dlan licem nadole, bebina paretična ručica visi dole, odmah privlačeći pažnju lekara. Ovaj simptom smo pronašli kod svih naših pacijenata koji su pregledani u prva tri mjeseca života. Postupno se smanjuje težina simptoma viseće olovke.

Simptom "ruke lutke", koji je vrlo koristan za dijagnozu, koji je prvi opisao M. S. Novik, a kasnije u literaturi spomenuo samo Yu. Yu. Kollontai, zaslužuje posebnu pažnju. Prednost ovog vrlo korisnog simptoma je i u tome što je prilično jasno izražen ne samo u teškim, već i u uznapredovalim slučajevima opstetričke paralize, a gotovo se nikada ne javlja kod drugih bolesti kod djece. Suština simptoma je da paretička ruka kao da je pričvršćena za tijelo i odvojena je od njega prilično dubokim razmakom, naborom (zbog adukcije i pronatorskog položaja proksimalnog humerusa), koji podsjeća na ručku lutke, pričvršćen do njega, ali odvojeni razmakom. Novikov simptom "ruke lutke" jasno je izražen kako u neonatalnom periodu tako i tokom prve godine života, postepeno bivajući sve manje izražen. Simptom “ruke lutke” uočili smo kod svih 57 djece sa akušerskom paralizom pregledanih u našoj klinici tokom prve godine života, te kod 18 od 20 djece uzrasta od 1 do 3 godine. Kod starije djece ovaj simptom je izglađen. Stoga je, prema našim zapažanjima, vrijednost simptoma „ruke lutke“ posebno velika za rano otkrivanje ove vrste akušerske patologije nervnog sistema kod djece.

U manjoj mjeri u prvim sedmicama djetetovog života, a u većoj mjeri u narednim mjesecima kod akušerske paralize ruke, uočava se progresivna sklonost ka pronatorskom položaju podlaktice, u težim slučajevima daje ruci potpuno ne- fiziološki položaj. U budućnosti ovo držanje ruke može poslužiti kao velika prepreka za korištenje uda, čak i u slučajevima kada je snaga u samoj šaci dovoljno obnovljena. Simptom kontrakture pronatora u literaturi se naziva Volkmanov simptom. Ovaj simptom smo pronašli kod 80 od 128 pacijenata i možemo potvrditi njegovu nesumnjivu dijagnostičku vrijednost. Štaviše, veoma je važno uzeti u obzir pronatorsku kontrakturu što je ranije moguće u planu lečenja kako bi se izbegle nepopravljive posledice u budućnosti. Kehrer u vezi s tim piše: “Prisilni položaj ruku ne pojavljuje se odmah nakon porođaja, već se formira postupno kao rezultat antagonističkih kontraktura mišićnih grupa koje nisu zahvaćene paralizom.” J. Kholevich je čak razvio posebnu vrstu kirurškog liječenja pronatorske kontrakture podlaktice u opstetričkoj paralizi uz korištenje mišićne plastike.

Već smo spomenuli da u velikoj većini publikacija posvećenih opstetričkoj paralizi kod djece nedostaje detaljna analiza samih neuroloških simptoma. Ovo se posebno odnosi na neurološke preglede u periodu novorođenčadi, jer čak ni u mnogim velikim priručnicima o dječjoj neuropatologiji praktično nema odjeljka o neurološkom pregledu novorođenčadi. Kao rezultat toga, čak ni u najuglednijim studijama o ovom problemu nismo naišli na neurološke analize akušerske paralize u neonatalnom periodu. Istovremeno, P. S. Babkin je objavio poseban rad o dijagnostičkom i prognostičkom značaju refleksa šaka-usta u slučajevima oštećenja brahijalnog pleksusa kod djece u prvom mjesecu života. U ovom radu autor na osnovu velikog broja zapažanja dokazuje da na strani paretičke ruke nestaje ili naglo opada refleks ruka-usta (također poznat kao Babkinov refleks ruka-usta), što ga čini mogućim. koristiti za ranu dijagnozu. Uočili smo smanjenje ili odsustvo Babkinovog rukom-oralnog refleksa kod 24 od 32 djece sa akušerskom paralizom pregledane u prvim mjesecima života. Njegova dijagnostička vrijednost je van svake sumnje.

Moro refleks je jedan od glavnih refleksa proučavanih kod novorođenčadi, a manje-više je izobličen kod djece sa lezijama centralnog nervnog sistema. Kada je u pitanju opstetrička paraliza ruke kod novorođenčadi i djece u prva dva mjeseca života, Moro refleks, prema našim zapažanjima, strada posebno jako i jasno: na zahvaćenoj strani je naglo smanjen ili izostaje (u 24 od naša zapažanja). U još većoj mjeri kod akušerske paralize ruke strada Robinsonov refleks hvatanja, koji je vrlo važan za dijagnozu. Normalno, novorođenče automatski snažno hvata doktorov prst koji mu je na dlanu, a može se čak i podići nagore – ovaj stisak je tako intenzivan. Kod opstetričke paralize, čak i umjereno izražene, refleks hvatanja je naglo smanjen i najčešće se ne izaziva. U svim našim zapažanjima provedenim na novorođenčadi sa akušerskom paralizom ruke to je potvrđeno. Preostali refleksi novorođenčadi mogu biti u određenoj mjeri poremećeni, ali u slučaju akušerske paralize novorođenčadi nismo uspjeli ustanoviti nikakav sistem ili obrazac u ovim promjenama.

Ni u jednoj publikaciji nismo našli nikakve naznake prilično osebujnog simptoma, koji smo zabilježili kod 52 od 57 djece sa opstetričkom paralizom u prvoj godini života. Poenta je da vrat ove djece izgleda vrlo kratak, glava kao da je umetnuta u ramena. Što je teža akušerska paraliza ruke, to je izraženiji simptom "kratkog vrata". Teško je objasniti mehanizam nastanka ovog simptoma, ali je njegova težina vrijedna pažnje, posebno u onim slučajevima kada je tokom porođaja ekstenzija vrata bila posebno intenzivna - trakcija na glavi sa fiksiranim ramenim pojasom, oštra trakcija na tijelu fetusa tokom porođaj u karličnoj prezentaciji i “zaglavljena glava”. U narednih godinu-dvije djetetovog života ovaj simptom postepeno nestaje, vrat postaje normalan sa asimetričnim stajanjem ramenog pojasa, o čemu će biti riječi u nastavku.

Skraćivanje vrata dovodi do pojave prilično velikog broja poprečnih nabora na vratu, ponekad toliko značajnih da ti nabori služe kao mjesto za stalno plakanje, što zahtijeva čest tretman. Sam simptom skraćivanja vrata kod djece prve godine života sa opstetričkom paralizom ruke jedan je od mnogih razloga zbog kojih se sumnja na leziju na vratnoj kralježnici djeteta i radi odgovarajući rendgenski pregled.

Skrenuli smo pažnju na još dva neobična simptoma, iako nemaju isti dijagnostički značaj kao prethodni, ali su od nekog interesa. U literaturi o njima nismo pronašli nikakvo pominjanje. Stvar je u tome da se, vjerovatno, kao rezultat određenog položaja ruke u pazuhu na strani paralize, kod male djece pojavljuje obilje nabora, ponekad u obliku svojevrsnog „ostrva“ - ovdje, kao npr. u području poprečnih nabora na vratu vrlo često se razvija plač. Ovo „ostrvo“ u aksilarnoj jami smo mogli primetiti kod 4 od 57 dece prve godine života sa opstetričkom paralizom. Kod zdrave novorođenčadi, kao i kod zdrave djece s jednostranom opstetričkom paralizom, nikada nismo primijetili ovaj simptom.

Drugi simptom je malo “zatezanje” kože u proksimalnim dijelovima ramena na strani paralize. Ovu „konstrikciju“ smo uočili kod 26 od 57 pacijenata. U početku smo, zbog prirodne sumnje u ovakvim slučajevima na ozljedu same kosti na istom nivou („lažna akušerska paraliza“, epifizioliza ramena), radili rendgenski pregled humerusa, ali ni u jednom od ovih slučajeva nije bilo znakova pronađenih deformiteta kostiju. To nam je omogućilo da simptom „konstrikcije“ kože na ramenu kod djece s opstetričkom paralizom pripišemo posebnim trofičkim karakteristikama i, dijelom, posebnostima položaja proksimalnog dijela paretnog ekstremiteta.

U nastavku ćemo se detaljnije zadržati na nekim ortopedskim simptomima "porođajnog pleksitisa", koji ukazuju na određene promjene u samom ramenom zglobu. Kod djece u prvim mjesecima života jedan od ovih simptoma može se naći kod akušerske paralize prilično često. Govorimo o simptomu „škljocanja u ramenom zglobu“ koji su opisali Finn i Yu. Yu. Kollontai. Da bi izazvao simptom škljocanja, ispitivač vrši oprezne pasivne pokrete u ramenom zglobu paretičke ruke, a istovremeno prsti doktora koji se nalaze u predjelu ramena djeteta mogu osjetiti „škljocanje“ u ramenom zglobu. Ovaj simptom mogli smo uočiti u 23 od 57 naših opservacija kod djece prve godine života.

Općenito je izuzetno teško procijeniti poremećaje osjetljivosti kod djece prve godine života - lako je pogriješiti. Ipak, velika većina autora koji proučavaju opstetričku paralizu kod djece primjećuje da, uz rijetke izuzetke, kod ove djece nema senzornih poremećaja. Ni u jednoj opservaciji kod djece prve godine života nismo mogli identificirati nikakve jasne poremećaje osjetljivosti na šaci. Ova činjenica, uprkos svim pokušajima tumačenja, ne može a da ne izazove sumnju u lokalizaciju porođajne traume kod takve djece u predjelu brahijalnog pleksusa. Teško je zamisliti da teška lezija pleksusa, posebno u slučajevima takozvane totalne paralize ruke, ne bi bila praćena izraženom lezijom senzornih vlakana koja prolaze kroz isti pleksus. U svakom slučaju, svakodnevne ozljede brahijalnog pleksusa (kao posljedica raznih nezgoda i ozljeda), u pravilu, prate grubi poremećaji osjetljivosti u području inervacije oštećenog pleksusa.

I pored svih poteškoća u finoj procjeni proprioceptivnih refleksa kod dojenčadi, kod svih 57 naših pacijenata ovog uzrasta, mogli smo uočiti smanjenje ili izostanak refleksa na zahvaćenoj strani, što je sasvim prirodno kod periferne pareze. Ova hiporefleksija već u prvim sedmicama i mjesecima djetetovog života, uz izraženu hipotoniju paretične ruke (u svim našim zapažanjima), omogućava jasno razlikovanje akušerske paralize ruke - periferne, mlohave paralize - od često javljanja. kortikalna, cerebralna, spastična pareza ruke kao jedan od simptoma dječje cerebralne paralize.

U literaturi posvećenoj „akušerskoj paralizi“ i „porođajnom pleksitisu“ obično se ne obraća pažnja na podatke neurološkog pregleda donjih ekstremiteta, iako je bez toga nemoguć ozbiljan sud o lokalizaciji porođajne ozljede. Osim toga, L. T. Zhurba je pronašao parezu noge na strani akušerske paralize ruke kod 69 od 185 djece s ozljedama brahijalnog pleksusa u ranoj dobi. Ranije smo spomenuli Fordov hitan zahtjev: posebno sva novorođenčad s porođajnim pleksitisom
pažljivo ispitati spastičnost donjih ekstremiteta. Naša zapažanja potvrđuju valjanost ovog zahtjeva od strane Forda, jer smo uz potpuno klasičnu sliku akušerske paralize ruke uspjeli otkriti jasno spastičnu prirodu koljena i Ahilove reflekse na strani zahvaćene ruke u 84 od 128 posmatranja, uključujući 49 od 57 opservacija kod novorođenčadi.

Vjerovatno samo vegetativno-vaskularni poremećaji mogu objasniti pojavu simptoma "ishemijske rukavice" na ruci paralizirane novorođenčadi, koji se sastoji od izraženog bljedila kože šake. Ovo bljedilo nestaje u prve dve do tri nedelje. U literaturi samo Kehrer, kao i G. T. Sachenko i P. P. Serdyuk obraćaju pažnju na simptom "ishemijske rukavice". Prema našim zapažanjima, simptom ishemijske rukavice nije se susreo ni jednom.

Neki autori klasifikuju kao „neobičnosti” ili „obilježja slučaja” relativno čestu pojavu simptoma C. Bernard-Horner kod djece sa opstetričkom paralizom ruke. Međutim, mnogi istraživači ukazuju na ovu činjenicu. Zanimljiva je izjava Dejerine-Klumpke o ovom pitanju: „Pojava Hornerovog simptoma ne može se povezati s oštećenjem brahijalnog pleksusa ili njegovih korijena, već je povezana s oštećenjem motornih nervnih elemenata koji izlaze iz prvog torakalnog segmenta kičmene moždine. ” Kehrer se slaže sa ovim. S Hornerovim simptomom se uglavnom susreo u totalnoj vrsti akušerske paralize ruke i smatrao je da se u tim slučajevima gotovo uvijek radi ili o oštećenju materije kičmene moždine, ili o odvajanju korijena direktno na mjestu nastanka. iz kičmene moždine.

Trijadu K. Bernard-Hornera susreli smo se dosta često kod djece sa akušerskom paralizom ruke, a ova trijada je bila izraženija kod dojenčadi, kada je intenzitet lezije još bio posebno značajan. Ozbiljnost trijade K. Bernard-Horner varirala je od pojave njenih pojedinačnih elemenata (samo mioza-enoftalmus ili samo ptoza) do tipičnog kompleksa simptoma. Ukupno smo na trijadu C. Bernard-Horner naišli kod 69 od naših 128 pacijenata, pa čak i ako se gornja gledišta o porijeklu ove trijade ne mogu bezuslovno prihvatiti, onda ne uzimamo u obzir ovu važnu činjenicu za objašnjenje patogeneza “porođajnog pleksitisa” Takođe nema dovoljno razloga.

U procesu posmatranja dece sa paralizom ruku, posebno u neonatalnom periodu, stekli smo utisak da se ovakvi slučajevi ne mogu smatrati atipičnim. Pažljivo proučavanje anamnestičkih podataka omogućilo je da se u ovoj grupi pacijenata, mnogo češće nego u grupi zdrave dece, već u prvim danima života javljaju napadi „sekundarne asfiksije“, poremećaji gutanja, gušenja, tečnosti. ulazak u nos (kod 20 naših pacijenata), znaci lezija facijalnog živca na strani pareze ruke (kod 17 pacijenata), ponekad slabost motoričkog dijela trigeminalnog živca na istoj strani (kod 2 pacijenta). Adams i Cameron su uočili sličnu sliku. Svi ovi simptomi ukazuju na uključenost formacija moždanog stabla u proces.

Slučajevi koje su opisali Adams i Cameron vrijedni su pažnje kada su, uz porođajnu paralizu ruke, djeca imala opuštene glave, “kao kod krpeljnog encefalitisa”. Ovaj simptom je sasvim jasan – uočili smo ga i kod 11 pacijenata – i nesumnjivo ukazuje na zahvaćenost segmentnih struktura gornjih dijelova kičmene moždine. Ova činjenica ima određeni značaj u procjeni lokalizacije lezije kod akušerske paralize ruke.

Dakle, već u neonatalnom periodu iu narednim mjesecima djetetovog života postoje realne mogućnosti za rano otkrivanje ne samo teških, već i relativno blagih slučajeva akušerske paralize ruke. Ako uzmemo u obzir da uspjeh liječenja ove prilično česte bolesti ovisi o tome kada se s tim liječenjem započne, onda postaje jasan značaj ranih neuroloških znakova opstetričke paralize ruke.

Epidemiologija. Javlja se u 0,5-2,6 na 1000 donošenih živorođenih.

Etiologija i patogeneza. Oštećenje brahijalnog pleksusa kod novorođenčadi obično je povezano s traumom tijekom patološkog porođaja. U nekim slučajevima radi se o prekomjernoj trakciji na glavi fetusa, kompresiji vrata ili nepravilnoj primjeni pinceta. U drugim slučajevima uzrok oštećenja može biti nepravilan položaj fetusa u maternici i povezane akušerske manipulacije (vađenje fetusa sa uskom karlicom, sa karličnom prezentacijom itd.). Ako je nasilje bilo manje, onda je sve ograničeno na manja krvarenja i otekline oko nervnog stabla i unutar nervne ovojnice.

Kod jačih uticaja na fetus može doći do rupture živaca, kidanja, pa čak i potpunog odvajanja korijena kičmene moždine. Najčešće je oštećenje brahijalnog pleksusa jednostrano i rjeđe zahvaća oba ekstremiteta. Klinička slika bolesti ovisi o mjestu oštećenja. Postoje tri tipa paralize brahijalnog pleksusa.

Klinika

1. Paraliza gornjeg brahijalnog pleksusa (Erb-Duchenneova paraliza) - najčešći tip paralize. Kada se pojavi, oštećuju se nervna vlakna koja dolaze iz V-VI cervikalnog segmenta. U patološki proces obično su uključeni sljedeći nervi i mišići: n. axillaris (m. deltoideus), n. musculocutaneus (mm. biceps et brachialis), n. radialis (mm. brachioradialis, supinator brevis), n. suprascapularis (m. infrascapularis). To dovodi do atrofije mišića ramena i podlaktice, do nemogućnosti podizanja ramena do horizontalne linije, savijanja podlaktice, supinacije podlaktice i šake. Zahvaćeni ekstremitet novorođenčeta visi tromo uz tijelo i rotiran je nešto prema unutra, rame je spušteno prema dolje. Refleksi iz mišića bicepsa se ne izazivaju, paralizirani ekstremitet ne učestvuje u Moro refleksu, ali je refleks hvatanja djelomično očuvan. Ponekad su u patološki proces uključeni IV-III cervikalni korijeni, koji je praćen oštećenjem freničnog živca (n. phrenicus). U takvim slučajevima, osim paralize ekstremiteta, uočavaju se i respiratorni poremećaji (ubrzano disanje, cijanoza, štucanje, otežano disanje), posebno uz tjeskobu i vrištanje.

2. Paraliza donjeg brahijalnog pleksusa (Dejerine-Klumpke paraliza) Prilično je rijedak i uzrokovan je zahvaćenošću VII-VIII cervikalnih i I-II torakalnih korijena u patološki proces. Dolazi do oštećenja ulnarnog živca, unutrašnjih koštanih nerava ramena i podlaktice, kao i srednjeg živca. Ruka novorođenčeta visi, nema pokreta u mišićima šake i podlaktice, ne izazivaju se tetivni refleksi i refleks hvatanja, ali se izaziva Moro refleks. Većina djece ima Hornerov znak (spuštanje kapka, suženje zenice i povlačenje očne jabučice na zahvaćenoj strani). To se događa kada je ozlijeđen cervikalni simpatički nerv, koji potiče od bočnih rogova kičmene moždine na nivou segmenata C8-D12.

3. Razvija se opća paraliza brahijalnog pleksusa kao rezultat kombiniranog oštećenja svih dijelova brahijalnog pleksusa i rijetko je. Kičmena moždina je uključena u patološki proces. Dolazi do potpune nepokretnosti zahvaćene ruke, gubitka osjetljivosti na bol u srednjem i donjem dijelu. Kod paralizirane strane nije moguće izazvati tetivne reflekse, Moro i Robinsonove reflekse.

Dijagnoza kliničke je i instrumentalne prirode.

Elektroneuromiografija– nema spontane bioelektrične aktivnosti u režimu mirovanja; kod aktivnog mišićnog napora snima se interferentna krivulja sa smanjenom amplitudom oscilacija u paretičkim mišićima.

Diferencijalna dijagnoza paraliza gornjih udova se provodi sa: frakturom ključne kosti, epifiziolizom, osteomijelitisom ramena, kongenitalnim miopatijama.

Table 2.15. Diferencijalna dijagnoza Duchenne-Erb paralize sa osteomijelitisom ramena

Potpiši	Duchenne-Erbova paraliza	Osteomijelitis ramena
Oticanje, hiperemija zgloba	br	Karakteristično
Vrućica	Odsutan	Karakteristično
Bol kod pasivnih pokreta	Nije tipično	Karakteristično
Znakovi tortikolisa	Karakteristično	Nije tipično
Položaj udova	Doveden uz tijelo, ispružen u zglobu lakta, rotiran prema unutra	Nema karakteristične promjene položaja
Upalne promjene u krvi	Nema	Karakteristično
Rendgen ramenog zgloba	Nema promjena na zglobu. Moguće povrede kičme	Proširenje zglobnog prostora. Naknadna destrukcija kostiju

Tretman. Za traumatske ozljede brahijalnog pleksusa liječenje se propisuje rano. Ud je potrebno imobilizirati 7-10 dana, dajući mu fiziološki položaj. Nakon 2 sedmice propisana je lagana masaža i dozvoljeni su pažljivi pasivni pokreti.

Često se propisuje elektroforeza po Ratneru s aminofilin-papaverinom. U teškim slučajevima može se koristiti vazotropna terapija (Trental, Cavinton, Oxibral). Elektroforezi s jodom i kalcijum hloridom pribjegava se nakon mjesec dana. U rehabilitaciji se koriste i vitamin B1, dibazol, aktovegin.

Kombinirani tretman (lijekovi, fizioterapija, ortopedija) smatra se najefikasnijim. Hirurško liječenje je indicirano za tešku disfunkciju ekstremiteta. Ishod bolesti je najpovoljniji kod paralize gornjeg brahijalnog pleksusa. Kod većine djece oporavak funkcije počinje u roku od nekoliko dana, a paraliza brzo nestaje. Kod Dejerine-Klumpke paralize, oporavak ne dolazi ili je djelomičan. Mišići ruku atrofiraju, nastaju trofičke promjene itd.

Pitanja za ispit. Porođajna trauma perifernog nervnog sistema. Klinička slika. Dijagnostika. Diferencijalna dijagnoza. Tretman.