Vraćanje prohodnosti začepljenog segmenta žile - disobliteracija - ovisno o uzroku začepljenja i stupnju promjene vaskularnog zida, provodi se na dva glavna načina: uz održavanje integriteta unutrašnje membrane (embolija i trombektomija) ili kada se uz tromb uklanja i izmijenjena intima, a često i dio medija (trombendarterektomija).
Embolektomija i trombektomija. Postoje dvije metode embolektomije - direktna i indirektna (slika 8).
Sa direktnom embolektomijom Arterija je izolirana i otvorena na mjestu embolusa.
Operaciju je prvi izveo I.F. Sabaneev 1895. godine bez uspjeha (pacijent je umro), a Francuz Labey 1911. godine - uspješno. Neophodan uslov za korišćenje direktne metode je određivanje tačne lokacije embolusa na osnovu kliničkih ili angiografskih podataka.
Direktna metoda embolektomije je indikovana kada se embolus nalazi u lako dostupnim područjima perifernih arterija (femoralne, aksilarne, brahijalne), postoje znaci patoloških promjena na vaskularnom zidu zbog ateroskleroze, kao iu kasnim fazama nakon pojava tromboze, upale i spajanja tromba sa zidom žila.
Tehnika operacije je sljedeća. Arterija na mjestu embolusa je izolirana. Nije preporučljivo koristiti vaskularne stezaljke za kompresiju krvnih žila (drže se na gumenim držačima) u prisustvu kontinuiranog tromba, kako ne bi došlo do njegovog drobljenja i fragmentacije. Arteriotomija se izvodi iznad embolusa ili malo distalno od njega.
Preferiramo poprečnu ili kosu arteriotomiju. Koristimo uzdužnu disekciju na arterijama velikog kalibra, u slučaju patoloških promjena na zidu žila, uzimajući u obzir mogućnost primjene tromboendarterektomije.
Embolus se uklanja pincetom, vaskularnom lopaticom, metodom “muženja” klizećim pokretima, stiskanjem arterije između prstiju I i II (slika 9, a, b). Ako embolija nije srasla sa intimom, istiskuje se („rađa”) mlazom krvi (slika 9, b).
Za indirektnu embolektomiju arterija na mjestu embolusa nije izolirana, već se embolija i tromb uklanjaju kroz periferne žile koje su lako dostupne za izolaciju posebnim instrumentima i tehnikama.
Arteriotomija se izvodi proksimalno (retrogradno uklanjanje mjesta okluzije, često na znatnoj udaljenosti od njega.
Rice. 8. Pravi dijagram (a, 6) i indirektni (u, G) embolektomija; V- ortogradna i retrogradna indirektna embolektomija pomoću balon katetera (strelica pokazuje smjer protoka krvi)
Rice. 9. Šema metoda embolektomije. Uklanjanje embolusa:
A- metoda “muženja”;
b- pinceta;
V- mlaz krvi;
d - pomoću vakuumskog usisavanja;
d- retrogradno ispiranje arterije tečnošću pod pritiskom;
e- Volmarov prsten ili Shalimov intima-trombekstraktor;
i- balon kateter;
s - Dormia kateter;
I- kompresijom embolusa) ili distalnije (ortogradna indirektna embolektomija)
Prvi pokušaj retrogradnog uklanjanja embolusa iz aorte kroz femoralnu arteriju pomoću pletenog katetera pripada R. R. Vredenu (1897). U tu svrhu je Handley (1907) koristio metodu sukcije pomoću katetera, Key (1936) - kiretu, Griffiths (1938) - metalnu žicu savijenu poput vadičepa, Willman i Han Ion (1959) - vakuum ekstrakciju (sl. 9, G) kroz staklenu cijev ili plastični kateter umetnut u arteriju. Lerman et al (1930), Olwin et al (1953) i drugi su koristili tehniku retrogradnog ispiranja krvnih ugrušaka između dvije arteriotomije (slika 9, d), Vollmar i Erich (1963) - poseban instrument sa prstenom ( „ringstriper“, slika 9, e), Fogarty et al (1963) - balon kateteri (sl. 9, i), Wandt (1973) - petlja za uklanjanje kamenca iz bešike (slika 9, h). U nekim slučajevima može se koristiti kompresija duž vaskularnog snopa (slika 9, i).
Posljednjih godina indirektna embolektomija tromba je dobila vodeću važnost. Neophodan uslov za njegovu implementaciju je prisustvo specijalnih instrumenata, kao i odsustvo aterosklerotskih promena na vaskularnom zidu i izražena adhezija embolusa na intimu.
Balon kateteri trenutno se najčešće koriste za uklanjanje krvnih ugrušaka i embolija. Godine 1963. američki hirurzi (Fogarty et al.) predložili su kateter dužine do 80 cm sa gumenim balonom na naduvavanje na vrhu za retrogradnu embolektomiju. U Sovjetskom Savezu, balon sonde za uklanjanje embolija i krvnih ugrušaka razvilo je Lenjingradsko proizvodno udruženje "Sever" zajedno sa Istraživačkim institutom za kliničku i eksperimentalnu hemiju.
Rurgija Ministarstva zdravlja SSSR-a. Dolaze u različitim prečnikima (br. 1-6) i po karakteristikama performansi nisu inferiorni u odnosu na najbolje strane modele.
Nakon arteriotomije dijela arterije koji je lako dostupan za izolaciju, sonda se provlači izvan embolusa između njega i zida žile ili kroz masu tromba. Zatim se balon napuni otopinom natrijum hlorida i sonda se ukloni zajedno sa trombom reverznom trakcijom. Ovaj postupak se ponavlja nekoliko puta dok se lumen krvnih žila potpuno ne očisti.
Upotreba Fogarty sonde bila je efikasna u uklanjanju embolija i tromba iz aorte, perifernih arterija i velikih vena.
Najveće poteškoće pri operaciji embolektomije mogu nastati pri uklanjanju produženog tromba i drugih “etažnih” embolija iz distalnog vaskularnog korita, posebno pri operacijama u kasnom periodu nakon početka embolije. Operacija se ne može smatrati uspješnom dok se ne postigne potpuno oslobađanje krvnih ugrušaka iz krvnih žila (V.S. Savelyev, I.I. Zatevakhin, 1970; Crawford, De Bakey, 1956).
Najefikasnija metoda za ovu svrhu je upotreba Fogarty balon katetera. Kod nekih pacijenata je efikasna metoda retrogradnog ispiranja između dvije arteriotomije. Suština potonjeg je da se topli fiziološki rastvor sa heparinom ubrizgava pod pritiskom retrogradno nakon arteriotomije u distalne dijelove žile.
Metoda vakuumske ekstrakcije je manje efikasna. Prilikom sukcije kateter odgovarajućeg prečnika, isečen pod pravim uglom, ubacuje se u arteriju sve dok ne naiđe na prepreku. Zatim se povezuje sa uređajem za vakuumsko usisavanje ili dobro postavljenom štrcaljkom. Stvaranjem negativnog pritiska do 1 atm pažljivo se izvodi reverzna trakcija katetera i uklanja se tromb.
Rice. 10.Šema trombektomije iz distalnog vaskularnog kreveta pomoću modificiranog katetera sa dva balona (1 i 2)
Ako nije moguće ukloniti krvne ugruške iz žila noge konvencionalnim balon kateterom, koristimo balon kateter koji smo modificirali (zajedno sa A. S. Mazaevom i drugima), koji se uvodi retrogradno kroz arteriotomiju stražnje tibijalne arterije. u predjelu medijalnog malleola. Poseduje uređaj za povezivanje dva katetera u seriju, što omogućava njihovo izvođenje u krug pomoću dva balona (Sl. 10).
Nakon uklanjanja embolusa i tromba, provjerava se prohodnost arterije probnim puštanjem krvi iz njenih distalnih i proksimalnih segmenata. Snažan pulsirajući protok krvi iz centralnog dijela arterije ukazuje na potpuno uklanjanje embolusa. Iz distalnog segmenta, prilično jaka
nepulsirajući retrogradni protok krvi. Insuficijencija krvotoka u centralnim ili perifernim dijelovima arterije pokazatelj je nepotpunog uklanjanja embolusa, moguće "etažne" embolije ili prisutnosti kontinuiranog tromba, te je stoga potrebno nastaviti s pokušajima potpunog otpuštanja. plovilo
Nakon uklanjanja embolije i tromba, otopina heparina se ubrizgava u proksimalni i distalni dio arterije; Preporučljivo je uvesti vazodilatator (2 ml) u distalni vaskularni krevet 2% rastvor papaverina ili no-shpa). Operacija se završava nanošenjem vaskularnog vrata na arteriju. Poprečna rana art< рии ушивают непрерывным обвивны швом, продольную - с использов; нием аутовенозной заплаты или обви] ным продольным швом при диаметр сосуда больше 8 мм.
Trombendarterektomija.
Za razliku od jednostavne trombektomije, ovom metodom dezobliteracije uklanjam tromb uz patološki promijenjenu intimu, a često i mišićni sloj. Izmijenjena unutarnja membrana uklanja se ne samo u području potpune blokade žile, već i na mjestima izraženog suženja njegovog lumena (endarterektomija).
Ova metoda disobliteracije koristi se kod degenerativnih i upalnih promjena vaskularnog zida, najizraženije u intimi zbog ateroskleroze, endarteritisa i posttromboembolijske obliteracije. Piling okluzivnog supstrata lakše se postiže kod izraženih, „zrelih“ aterosklerotskih lezija zida krvnih žila, dok je u prisustvu pojedinačnih aterosklerotskih plakova sa područjima malo promijenjene intime između njih, potpuno uklanjanje intime tehnički teško ili nemoguće. Značajne poteškoće nastaju i kod ateromatoznih ulceracija, dubokih fokalnih kalcifikacija ili sklerotične degeneracije cijelog vaskularnog zida. Stoga kod nekih pacijenata nije moguće izvesti tromboendarteriektomiju. Često je nemoguće identificirati ove pacijente prije operacije, tako da uvijek morate biti spremni za korištenje vaskularne transplantacije. Sa određenim stepenom verovatnoće se može pretpostaviti da je kod pacijenata starijih od 55 godina sa trajanjem bolesti dužim od 2 godine aterosklerotski proces u sudu u fazi kada je indikovana disobliteracija (Vollmar, 1967).
Odvajanje opstruktivnog supstrata vrši se između unutrašnje i srednje membrane (duž unutrašnje elastične membrane), u mišićnom sloju (lako se utvrđuje prisustvom kružnih mišićnih vlakana) ili izvan mišićne membrane na način da se gotovo samo ostaju adventitia i vanjska elastična membrana (slika 11). Međutim, čak iu potonjem slučaju, vaskularni zid arterija ekstremiteta obično ostaje prilično jak i stabilan.
Postoje dvije glavne metode operacije - otvorena i poluotvorena (poluzatvorena) endarterektomija. Neki autori razlikuju i zatvorenu tromboendarterektomiju (M. D. Knyazev et al., 1971).
Otvorena endarterektomija.Ovom metodom se izoluje okludirani segment arterije cijelom dužinom, a rekanalizacija se vrši na nekoliko metoda. Hirurg nakon uklanjanja vidi cijelu opstruktivnu podlogu i unutrašnju površinu žile. Ovo omogućava temeljno uklanjanje unutrašnje obloge i osigurava glatku unutrašnju površinu posude.
Klasičnom metodom otvorene endarterektomije izmijenjena intima i tromb se uklanjaju kroz široki uzdužni presjek arterije cijelom dužinom okludiranog segmenta (Sl. 12). Na velikim žilama prečnika većeg od 8 mm, uglavnom aorti i ilijačnim arterijama, mjesto presjeka se šije preklopnim šavom (Dickinson et al., 1967; Spiro, Cotton, 1970). Kako bi se spriječilo sužavanje srednjih krvnih žila kalibar, na primjer, femoralna, poplitealna, brahijalna arterija, plastična kirurgija se izvodi pomoću dugog autovenskog flastera iz velike vene vene (B.V. Petrovsky et al., 1965; K. Yu. Litmanovich, 1967, itd.). Trenutno se ova metoda rijetko koristi - za ograničene (5-8 cm) okluzije velikih ili srednjih arterija (zajednička ilijačna, zajednička femoralna) obično u kombinaciji sa autovenskim lateralnim graftom ili kao dodatna intervencija prilikom rekonstrukcije bajpas graftom.
Rice. jedanaest. Slojevi zida arterije duž kojih se odvaja trombintimalna sekvestracija tromba-endarterektomije u zavisnosti od prirode patološkog procesa:
uklanjanje krvnog ugruška C), endarterektomija duž unutrašnje elastične membrane (2). u mišićnom sloju ((4)
Metoda otvorene endarterektomije kroz višestruke arteriotomije u području okludiranog segmenta ne razlikuje se značajno od klasične metode. Trenutno se ova operacija također obično ne koristi.
Prednost otvorene metode je što se izmijenjena intima pažljivo uklanja pod vizualnom kontrolom i osigurava relativno glatka unutrašnja površina žile. Međutim, metoda ima niz nedostataka, koji su posebno evidentni kod izvođenja endarteriektomije na velikoj udaljenosti: traumatičan je, jer je presjek kolaterala neizbježan; sklonost trombozi zbog disekcije zida na značajnoj dužini s njegovim naknadnim šivanjem; dugotrajnost kirurške intervencije zbog izolacije cijelog začepljenog područja žile i šivanja velikog defekta. Posljednja okolnost također uzrokuje dugotrajan poremećaj cirkulacije krvi u tkivima, što često dovodi do kompliciranog zacjeljivanja rana.
Rice. 12. Dijagram faza otvorene endarterektomije
Posljednjih godina se raširila operacija “everting” (eversion) endarterektomije, koja je, u suštini, varijanta otvorene metode, jer omogućava vizualni pregled unutrašnje površine žile. Postoje dvije metode everzione endarterektomije: kroz jedan potpuni poprečni presjek arterije (De Bakey et al., 1959) i sa resekcijom i reimplantacijom krvnog suda (B.V. Pokrovsky et al., 1971; M.D. Knyazev i dr., 1971. Harrison, 1967; Connolly, 1968).
U prvoj opciji, opstruirani segment arterije izoluje se cijelom dužinom sa presjekom kolaterala. Arterija se prelazi distalno od mjesta okluzije i pomoću vaskularne lopatice se opstruira tromb, adventicija i
mišićna membrana se okreće naopako do kraja krvnog ugruška. Potonji se uklanja u jednom gipsu, a ostaci intime se uklanjaju sa unutrašnje površine žile. Nakon toga, arterija se ponovo „uvrne“ i anastomozira sa distalnim krajem arterije s kraja na kraj.
Ovu operaciju koristimo u rekonstrukciji segmentnih aterosklerotskih okluzija manjeg obima u aorto-ilio-femoralnoj regiji. Ovom tehnikom često je moguće sačuvati unutrašnju ilijačnu arteriju.
Kod druge metode, okludirani segment arterije se potpuno izolira ukrštanjem kolaterala i resecira. Izvan hirurške rane, vanjska ljuska je odvojena od okluzivnog sekvestra verzijom, kako je gore opisano. Vrši se vizualni pregled unutrašnje površine žile, uklanjaju se komadići intime, nakon čega se posuda „zašrafljuje“, provjerava njena nepropusnost i nanose se dvije end-to-end anastomoze. Ono što se u suštini dobija je autoproteza krvnog suda.
Prednost metode everzije u odnosu na druge metode otvorene endarterektomije je u tome što nema potrebe za longitudinalnom disekcijom arterije i naknadnim lateralnim autovenskim graftom. Everziona endarterektomija zadržava glavne nedostatke otvorene metode: traumu, ukrštanje svih kolaterala i nervnih veza. Metoda everzije se i danas koristi u rekonstrukciji aorto-ilio-femoralnog segmenta (M. D. Knyazev i sar., 1971; M. V. Danilenko i sar., 1976). Rezultati operacije su, prema brojnim autorima (Connolly, Stemmer, 1970, 1972, itd.), bolji nego kod aortofemoralnog bajpasa sa aloprotezom. Međutim, everziona endarterektomija se ne može uvijek izvesti, posebno u slučajevima izražene sklerotične degeneracije cijelog zida arterije, njene kalcifikacije ili „nezrelih“ aterosklerotskih lezija.
Imajući iskustva u primjeni everzione endarterektomije u rekonstrukciji aortoilijakalnog segmenta i kod malog broja pacijenata - u površinskoj femoralnoj arteriji, uvjereni smo da ova metoda nema prednosti u odnosu na bajpas i resekciju protetikom. Danas rijetko koristimo ovu metodu.
Poluotvorena endarterektomija.Suština metode je da se krvni ugrušak i izmijenjena intima odstranjuju kroz odvojena, najčešće 1-2, mala reza na arteriji uz pomoć posebnih instrumenata. Ovu metodu trenutno koriste brojni autori u rekonstrukciji velikih i srednjih plovila.
Prednosti poluzatvorene metode: manje traumatična, više fiziološka operacija, jer se čini da je moguće sačuvati važne kolaterale, nervne veze i žile koje opskrbljuju arterijski zid. Ove okolnosti stvaraju povoljne uslove za regeneraciju vaskularnog endotela. Važne okolnosti su i kraće trajanje operacije i mali rezovi na arteriji, što smanjuje rizik od stvaranja tromba.
Tehniku operacije kroz dva arterijska reza razvili su Cannon i Barker (1953, 1955). Opstruktivni segment arterije nije izoliran cijelom dužinom, već u proksimalnom i distalnom dijelu. Na tim mjestima se arterija secira uzdužno (rez dužine 2-2,5 cm), odstranjuje se opstrukcijski sekvestar i uklanja se kroz rupe posebnim instrumentima (Sl. 13). Cannon je predložio vaskularni raspatorij, u obliku prstena pričvršćenog na žicu. Prsten se stavlja na krvni ugrušak, a zatim napreduje duž njega u potrebnom sloju, ljušteći se sa vanjske ljuske. Vollmar (1966, 1967) smatra princip spiralne disekcije pomoću prstena koji je predložio, koji se nalazi pod uglom od 135° u odnosu na žicu, važnim za uspješno odvajanje cilindra koji ometa. Progresivnim kružnim pokretima prstena olakšava se odvajanje tromba. Instrument se ubacuje retrogradno. Autor smatra da je poluzatvorena endarterektomija metoda izbora za rekonstrukciju okluzije perifernih arterija ekstremiteta.
Rice. 13. Šema poluotvorene tromboendarterektomije:
/ - faze operacije izvedene pomoću intimotromekstraktora našeg dizajna i Wolmarovog prstena;
2 - instrumenti za endarterektomiju tromba
A - Cannon ring;
b - Prsten Krakowsky-Zolotorevsky;
V- Vollmar prsten;
G- Lee Veen disektor;
d- intima-thrombextractor našeg dizajna)
Kako bi bio manje traumatičan, N.I. Krakovsky (1959) je predložio modifikaciju operacije poluzatvorene endarterektomije iz jedne incizije arterije koristeći vaskularni raspatorij originalnog dizajna. Za razliku od topovskog prstena, radni dio vaskularnog raspatora je napravljen u obliku metalne cijevi, koja se stavlja na krvni ugrušak. Ova karakteristika instrumenta obezbeđuje stabilnost raspatora tokom procesa odvajanja tromba i njegovo napredovanje bez izobličenja ili pomeranja. Opisanu modifikaciju poluzatvorene endarterektomije autor je koristio uglavnom kod pacijenata sa obliterirajućim endarteritisom, kada je tromb bio dosta jak, tanak i ujednačenog promjera. Instrumenti sa radnim dijelom u obliku prstena imaju nedostatak što s nejednakim promjerom krvnih ugrušaka u različitim dijelovima žile, kao i labavom strukturom krvnog ugruška, karakterističnom za aterosklerotske okluzije, nastaju značajne tehničke poteškoće ili operacija koja koristi poluzatvorenu metodu ne uspijeva.
Navedena razmatranja potaknula su potragu za novim dizajnom instrumenata i metoda za poluotvorenu endarterektomiju.
Rice. 14. Intimotrombextractor našeg dizajna (1 - prednji; 2, 3 - bočne, rezne ivice poluprstena)
Mi (A. A. Shalimov i dr., 1973.) razvili smo intimotrombext-traktor, čija je karakteristična karakteristika da je radni dio, za razliku od gore opisanih uređaja, napravljen u obliku poluprstena, koji ima napredni
reznu ivicu tipa raspatora koja se nalazi u njegovom centralnom delu, i dve rezne ivice koje se nalaze iza nje, koje se nalaze na bočnim površinama ovog poluprstena (Sl. 14). Alat se sastoji od drške, šipke i radnog dijela. Proizvodi se u 6 verzija sa različitim radijusom i dužinom luka poluprstena, kao i različitim dužinama šipke.
Poluotvorenu endarterektomiju obično izvodimo uzdužnom arteriotomijom. Određuje se optimalni sloj za odvajanje trombin-timalne sekvestracije i radni dio instrumenta se ubacuje u ovaj sloj. Tokom translacionih i rotacionih pokreta intimotrombekstraktora, centralna i bočna rezna ivica odvajaju adhezije između trombotičke mase i spoljašnjeg omotača zida krvnih sudova. Nejednaki promjer krvnih ugrušaka u različitim dijelovima žile nije prepreka za izvođenje endarterektomije. Drška i elastična šipka osiguravaju potrebnu stabilnost raspatorija i smjer njegovog kretanja. Konačno uklanjanje tromba nakon njegovog odvajanja može se provesti konvencionalnom vaskularnom stezaljkom.
Endarterektomija intimotrombekstraktorom urađena je tijekom 4 godine kod više od 70 pacijenata sa okluzijama perifernih arterija. Upotreba malog intimotromekstraktora također se pokazala učinkovitom u operacijama na žilama relativno malog kalibra: duboke femoralne, unutrašnje ilijačne i stražnje tibijalne arterije. Kliničko iskustvo je pokazalo efikasnost, pouzdanost i jednostavnost upotrebe alata. Perforacija zida arterije uočena je kod izolovanih pacijenata sa sklerotičnom degeneracijom zida krvnih sudova sa kalcifikacijama plakova i ulceracijom.
Posebno je efikasna upotreba intimotrombekstraktora u kombinaciji s gasnom karbodisekcijom. Metoda gasne disekcije, koju su 1964. godine prvi put predložili Nelson i Sander za odvajanje tkiva, našla je primenu u rekonstruktivnoj hirurgiji. Koristi se za disobliteraciju perifernih arterija ekstremiteta, renalnih, karotidnih i koronarnih arterija (A. A. Shalimov i sar., 1973; Kaplit i sar., 1967; Brunner, 1970).
Rice. 15. Dijagram plinskog ugljičnog disektora
Metodu gasne endarterektomije koristimo od 1972. godine.
Suština metode karbodisekcije je subadvencijalno uvođenje kontroliranog toka ugljičnog dioksida, koji omogućava da se trombintimalni aterosklerotski supstrat odvoji od vanjske membrane. Dobra fizička rastvorljivost ugljičnog dioksida u krvi (0,48 ml ugljičnog dioksida u 1 ml krvi), kao i njegova sposobnost da se hemijski otapa i veže u obliku bikarbonata, gotovo u potpunosti otklanja opasnost od plinske embolije (Sawyer et al. al., 1968).
Dizajnirali smo poseban aparat za podesivo dovod gasa, karbodisektorsku ručku, set lopatica različitih oblika, prečnika i dužina, a takođe smo odredili optimalne parametre snabdevanja gasom (A. A. Shalimov i dr., 1973; Yu. E. Polishchuk et al. al., 1973).
Uređaj je montiran na pokretna kolica i sastoji se od cilindra ugljičnog dioksida povezanog preko dvokomornog reduktora preko vakuumskih crijeva s finim regulacijskim ventilom za plin i rotametrom. Rotametar pokazuje brzinu protoka gasa, ventil reguliše količinu dovoda gasa i eliminiše mogućnost ulaska gasa u ranu pod visokim pritiskom u slučaju kvara mjenjača. Završni ventil za dovod plina montiran je u posebnu ručku koja ima kanilu za pričvršćivanje plinskih lopatica (Sl. 15). Drška sa slavinom i set lopatica se sterilišu i koriste tokom operacije. Koristimo razne plinske lopatice za endarterektomije dvije glavne vrste. Prvi tip - u obliku igala različitih dužina, promjera i ravnih oblika mlaznica sa bočnim otvorima za dovod plina u posudu - namijenjen je samo za plinsku disekciju. Drugi tip je napravljen u obliku gore opisanog intimatromb ekstraktora našeg dizajna sa tankom iglom postavljenom na unutrašnjoj površini poluprstena za dovod gasa (Sl. 16). Dakle, lopatice drugog tipa kombinuju svojstva mehaničkog i gasnog disektora: translacionim i rotacionim pokretima instrumenta, vodeći mlaz gasa proizvodi atraumatsko odvajanje. tkanine sa dodatno mehaničko odvajanje reznim rubovima.
Rice. 16. Šema operacije tromboendarterektomije pomoću gasne karbodisekcije:
1- plinska lopatica; 2 - odvajanje gasnom disekcijom trombintimalnog sekvestra na ušću lateralne grane arterije; 3 - unošenje ugljičnog dioksida ispod advencije; 4,5 - odvajanje trombintimalne sekvestracije pomoću struje gasa i mehanički; 6 - endarterektomija iz proksimalnog segmenta arterije; 7 - šav i venoplastika arterije; 8 - distalni rub intime je fiksiran šavom u obliku slova U
Tehnika gasne endarterektomije ispitana je u eksperimentima na leševima. Određeni su optimalni parametri za dovod gasa: pritisak 1,5-2 atm i brzina protoka gasa 15-20 l/min za endarterektomiju u aorto-ilio-femoralnoj regiji. Upotreba gasne karbodisekcije u eksperimentu praćenog vizuelnim pregledom unutrašnje površine žile pokazala je važnu karakteristiku metode: gasna disekcija omogućava piling i uklanjanje izmenjene intime i krvnih ugrušaka i iz ušća bočnih grana arterije. , obnavljanje i održavanje njihovog lumena (slika 16). Ovu važnu okolnost uočili su i Sawyer i drugi (1968).
Endarterektomija metodom karbodisekcije u klinici je primijenjena kod 24 pacijenta za rekonstrukciju krvnih sudova u aortoilijakalnoj i femoropoplitealnoj regiji. Hirurška tehnika je šematski prikazana na Sl. 16. Razlikuju se proksimalni i distalni dijelovi okludirane arterije. Struja ugljičnog dioksida se uvodi subadvencijalno, a vanjska membrana se presiječe uzdužno. U subadvencijski sloj se ubacuje plinska lopatica potrebnog promjera i oblika i vrši se disekcija
mlaz gasa. Struja plina, šireći se duž prirodnih curenja adhezija, stvara uvjete za daljnje odvajanje trombintimalnog sekvestra, koje se izvodi pomoću lopatice ili intimotromekstraktora gore opisanog dizajna.
Ovisno o obimu okluzije i prirodi lezije, tromboendarterektomija se izvodi kroz jednu ili dvije arteriotomije bez izolacije žile cijelom dužinom i bez vezivanja bočnih grana. Metoda se također pokazala učinkovitom u endarterektomiji iz žila malog promjera: dubokih femoralnih, otvora tibijalnih arterija. Upotreba metode pojednostavljuje i ubrzava izvođenje poluotvorene endarterektomije bez izolacije cijelog okludiranog segmenta arterije, omogućava očuvanje kolateralnih žila i djelimično vraća njihovu prohodnost, te olakšava izvođenje endarterektomije sa žila malog prečnika. . Aparati i alati su jednostavni i pouzdani.
Prilikom izvođenja poluotvorene endarterektomije, posebno putem jedne arteriotomije, mogu nastati poteškoće u uklanjanju trombintimalnog sekvestra koji se odvojio od arterije pomoću instrumenata. U slučaju labave strukture potonjeg i neravnomjernog oštećenja intime žila aterosklerotskim procesom, odvojeni tromb se može lako odlomiti nakon uklanjanja. Za uklanjanje krvnog ugruška koristimo razne uređaje: dugačke vaskularne stezaljke, a nedavno i poseban kriohirurški instrument koji smo razvili zajedno s I. I. Sukharev i drugima - ekstraktor krio-tromba.
U SAD je predložen uređaj za izvođenje endarterektomije na niskim temperaturama. Kriohirurški instrument se sastoji od tijela i izdužene lopatice, na čijoj se jednoj površini stvara temperatura ispod tačke smrzavanja. Suprotna površina sonde ostaje relativno topla. Nakon odvajanja trombintimalnog supstrata, lopatica se ubacuje u arteriju između tromba i vanjske membrane tako da hladna strana bude u kontaktu sa trombom. Lopatica se ohladi, krvni ugrušak se zamrzne na nju, nakon čega se uklanja zajedno sa lopaticom.
Naš poboljšani uređaj za uklanjanje krvnih ugrušaka i aterosklerotsku sekvestraciju kombinuje svojstva karbodisektora i kriotrombekstraktora. Sastoji se od tijela i lopatice (Sl. 17). Kućište sadrži posudu povezanu s jedne strane na izvor rashladne tekućine (tečni dušik) i dovedenu u kontakt sa drškom lopatice kako bi se potonji ohladio. Površina lopatice uz vanjsku školjku posude opremljena je toplinski izolacijskim premazom. Zid lopatice je šupalj i povezan je sa izvorom ugljičnog dioksida, koji osigurava dovod plina do otvora koji se nalaze na bočnim i prednjim površinama završnog (radnog) dijela lopatice. Uređaj je, za razliku od ranije poznatih sličnih uređaja, opremljen dodatnim grijačem za odmrzavanje, automatski spojenim na mehanizam za isključivanje dovoda rashladnog sredstva i termostatom sa termoelementom (spoj se postavlja u lopaticu) za regulaciju zadatog zamrzavanja. temperatura. Lopatice se mogu ukloniti i proizvode se u nekoliko verzija ovisno o njihovoj dužini i debljini. Izvor rashladnog sredstva je sistem koji uključuje cilindar sa tečnim azotom i kontrolnu jedinicu.
Kriotrombekstraktor radi na sljedeći način. Kroz rez na zidu krvnog suda, lopatica se ubacuje između aterosklerotskog supstrata i vanjske membrane. Prilikom pomicanja lopatice, ugljični dioksid koji se oslobađa na prednju i bočnu površinu radnog dijela lopatice odvaja trombintimalni supstrat. Nakon odvajanja potonjeg, protok plina se prekida i dovod rashladnog sredstva se uključuje. Lopatica se ohladi na zadatu temperaturu (-70, -73°C). U ovom slučaju, grijač, na osnovu električnog signala iz termoelementa, precizno regulira temperaturu. Sa spoljne strane omotača lopatica je termički izolovana, sa strane tromba je hlađena, pa se trombus smrzava do lopatice. Potonji se uklanja iz posude zajedno s krvnim ugruškom.
Rice. 17. Cryothrombextractor našeg dizajna:
/ - okvir; 2 - nož za kit; 3,4 - rupe kroz koje se dovodi ugljični dioksid; 5 - radni dio lopatice; 6 - priključak na izvor
rashladno sredstvo
U slučaju smrzavanja vanjskog omotača, uključuje se dodatni grijač uz istovremeno automatsko isključivanje dovoda rashladnog sredstva. Ako je potrebno ponovno zamrznuti krvni ugrušak ili sekvester, dovod rashladnog sredstva se ponovo uključuje.
Predloženi su i uređaji za endarterektomiju bazirani na primjeni oscilatornih pokreta i ultrazvuka. Tako je u SAD-u izdat patent za uređaj za endarterektomiju koji generiše mehaničke oscilatorne pokrete. Potonji se prenose na sondu čiji distalni kraj ima oblik petlje. Sonda se ubacuje u arteriju između srednje i vanjske membrane. Oscilatorni pokreti petlje dovode do odvajanja ovih slojeva i oslobađanja trombintimalnog supstrata.
Mehaničke vibracije u zvučnom i ultrazvučnom opsegu se također koriste za uklanjanje aterosklerotskih naslaga iz arterija. Uređaj generiše ultrazvučnu energiju i dizajniran je da odvoji naslage holesterola u krvnim sudovima od neoštećene sluznice bez oštećenja okolnog tkiva. Prema riječima autora, uređaj osigurava brzo uklanjanje naslaga i izbjegava oštećenje, puknuće ili puknuće posude.
Naveli smo glavne od brojnih metoda, instrumenata i uređaja predloženih za izvođenje endarterektomije.
Sama činjenica da ih ima mnogo podstiče hirurge na dalja istraživanja. Koristimo većinu navedenih metoda i instrumenata, što nam omogućava da ih koristimo u zavisnosti od prirode i obima žila, kao i od različitih situacija koje se javljaju tokom operacije. Ako se endarterektomija ne može efikasno izvesti, koristimo vaskularnu transplantaciju.
U vezi hirurške tehnike endarterektomije Smatramo važnim naglasiti sljedeće glavne tačke.
Arterija se secira na nivou distalnog kraja okludiranog segmenta žile. Obično koristimo uzdužni rez od 1,0-2,0 cm kako bismo osigurali dovoljan pristup trombu i omogućili anastomozu od kraja do strane ako je potrebna premosnica. Optimalni sloj za ljuštenje trombintimnog supstrata određuje se pomoću vaskularne lopatice ili stezaljke tipa komarca. Intima se transektira poprečno tako da se njen distalni rub nalazi iznad distalnog ugla presjeka arterije.
Endarterektomija iz jedne incizije obično se izvodi retrogradno, iz dva reza - u oba smjera između incizija i dodatno, po potrebi, retrogradno iz proksimalne arteriotomije. Od jednog reza, operacija se izvodi za male okluzije - do 10 cm. Za okluzije većeg obima, preporučljivo je napraviti dva reza. Drugi rez se pravi iznad proksimalne granice okluzije ili u području zahvaćene bifurkacije arterije.
Retrogradna endarterektomija je metoda izbora, međutim, za posebne indikacije se koristi i ortogradna poluzatvorena endarterektomija: od velikih bočnih grana (npr. unutrašnje ilijačne, duboke femoralne, prednje tibijalne arterije); za uklanjanje hijaliniziranog bijelog tromba kod obliterirajućeg endarteritisa (metoda N.I. Krakovskog).
Izuzetno važna točka je pouzdana fiksacija distalnog ruba intime reza na zid krvne žile. U prisustvu plutajućeg ruba intime i njenog značajnog zadebljanja sa formiranjem izbočine pod utjecajem krvotoka, može doći do odvajanja unutrašnje membrane, uvlačenja (intususcepcije) njenog ruba i začepljenja lumena žile. (Sl. 18, A). Ovo je jedan od najčešćih uzroka postoperativne retmboze operisanog suda.
Da bismo spriječili ovu komplikaciju, smatramo prikladnim sljedeće tehnike: presjek intime unutar blago izmijenjenog područja žile; rezanje pod oštrim uglom na nivou arteriotomije; fiksiranje ruba intime na vaskularni zid šavovima u obliku slova U, kao i njegovo djelomično hvatanje u šav prilikom postavljanja flastera ili anastomoze; pokrivanje ruba intime flasterom kako bi se osiguralo proširenje lumena u ovom dijelu žile (Sl. 18, b).
Važna točka operacije je kontrola prohodnosti arterije nakon njene disobliteracije. Ostavljanje fragmenata intime na unutrašnjoj površini operirane žile može uzrokovati postoperativnu trombozu. Restaurirani segment žile kontrolišemo palpacijom njegovih dostupnih područja, izvođenjem bugiranja odgovarajućeg promjera, ispiranjem posude fiziološkom otopinom pod pritiskom u oba smjera i pažljivom pregledu odstranjenog trombintimnog supstrata kako bi se utvrdili defekti na njemu.
Prije šivanja arterije oslobađamo žilu od stezaljki, isperemo ranu krvlju da bi se uklonili krvni ugrušci i ubrizgavamo otopinu heparina u proksimalni i distalni vaskularni krevet.
Arterija se šije gore opisanim metodama, obično sa autovenskim graftom. Prvo uklonite stezaljku s distalnog dijela vaskularne linije, provjerite zategnutost šava, a zatim uklonite središnju stezaljku.
Prije zašivanja rane mekog tkiva potrebno je provjeriti prohodnost žile pulsiranjem distalnih dijelova arterije ili flowmetrijom. Ako postoji sumnja u prohodnost žile, ili postoji sumnja na prisustvo fragmenata ili plutajućih rubova intime, indikovana je kontrolna hirurška arteriografija.
Endarterektomija je vrlo složena operacija. Njegov uspjeh u velikoj mjeri ovisi o pravilnom i pažljivom provođenju svih faza operacije, a posebno endarterijskih manipulacija. Mogu se pojaviti sljedeće glavne greške i komplikacije operacije.
Probijanje (ruptura) arterijskog zida zbog grube, nepravilne manipulacije vaskularnim lopaticama poput prstena ili poluprstena pri odvajanju trombintimalnog supstrata; kao rezultat hvatanja stijenke žile stezaljkama prilikom uklanjanja odvojenog tromba; prilikom odvajanja kalcificiranog plaka koji utiče
Rice. 18. Metoda za prevenciju uvlačenja (a) ivice intime pređene tokom tromboendarteriektomije (b):
presek intime (L pod oštrim uglom na nivou arteriotomije unutar blago izmenjenog preseka arterije, fiksacija njenog ruba šavovima u obliku slova U (2) i preklapanje ivice intime sa venskim
patch (3)
cijeli zid posude; prilikom bugiranja plovila. Prijetnja rupture stijenke žile javlja se kod neravnomjernog oštećenja vaskularnog zida, teške kalcifikacije ili ateromatoznog ulkusa. Ruptura zida, posebno ona koja nije dijagnosticirana tokom operacije, može biti komplikovana paraarterijskim krvarenjem i naknadnom trombozom popravljene arterije. Ispravno određivanje indikacija za endarterektomiju i pažljiva, nježna operacija uz korištenje naprednih instrumenata mogu spriječiti nastanak ove komplikacije. Nepravilan izbor sloja za odvajanje trombintimalnog supstrata može dovesti do endarterektomije na više nivoa, ostavljajući fragmente intime u lumenu krvnog suda i potom do tromboze restauriranog segmenta arterije.
Nepravilan odabir veličine tipa vaskularnog raspatornog prstena može dovesti do „zaglavljivanja” raspatora, što sprečava njegovo dalje napredovanje (A. A. Vishnevsky, N. I. Krakovsky, V. Ya. Zolotorevsky, 1972). „Zaglavljivanje“ raspatora takođe se javlja kod kalcifikacije, fibroze i teške uvijanja arterije. U takvim slučajevima potrebno je izolirati žilu na mjestu opstrukcije i pokušati izvršiti endarterektomiju pod kontrolom vida i palpacije. Ako to ne uspije, radi se dodatna arteriotomija, razjašnjava se uzrok opstrukcije, prelazi se i uklanja izdvojeni tromb, a odvajanje intime se nastavlja unutar arteriotomije otvorenom, a zatim poluzatvorenom metodom.
Veće tehničke poteškoće obično su uzrokovane izraženim patološkim promjenama vaskularnog zida zbog kalcifikacije ili fibroze arterije. U potonjem slučaju, posuda ima izgled gustog, relativno tankog užeta. Ponekad možete pokušati proširiti lumen žile bougienage (A. A. Vishnevsky et al., 1972). Uočili smo sklonost ka retrombozi nakon ove intervencije, stoga smatramo da je vaskularna transplantacija prikladnija u takvim slučajevima.
Tromboza operiranog segmenta na operacijskom stolu nastaje kao posljedica tehničkih grešaka (ostavljanje fragmenata intime ili njenog plutajućeg distalnog ruba u lumenu, sužavanje lumena žile na mjestu šava) ili naglog povećanja koagulaciona svojstva krvi. Potrebno je provjeriti vrijeme zgrušavanja krvi, ubrizgati otopinu heparina u proksimalni i distalni vaskularni krevet, pregledati operirani sud i ukloniti tromb. Pitanje lokacije arteriotomije - duž linije vaskularnog šava ili u novom području - odlučuje se pojedinačno, ali prvo
a drugo važi pod odgovarajućim indikacijama.
Zatajenje presjeka zida operirane arterije manifestira se krvarenjem ili imbibicijom vaskularnog zida krvlju. U ovoj oblasti stvaraju se povoljni uslovi za retrombozu, paraarterijski hematom i aneurizme. Pitanja taktike u ovoj komplikaciji rješavaju se pojedinačno: primjena šavova u obliku slova U, disekcija arterije i plastična operacija autovenoznim flasterom, resekcija segmenta arterije nakon čega slijedi aloplastika njenom venom.
Na osnovu vlastitog iskustva, došli smo do zaključka da je u slučaju značajnih tehničkih poteškoća, grešaka, komplikacija endarterektomije preporučljivo voditi se pravilom: bolje je promijeniti plan operacije i primijeniti vaskularnu transplantaciju nego izvršiti endarterektomija lošeg kvaliteta.
Regeneracija vaskularnog zida nakon endarterektomije proučavana je eksperimentalno i u klinici (M. G. Maslova, 1963; V. Ya. Zolotorevsky, 1972; G. D. Knyazeva i M. M. Morozova, 1973). Istraživanja su pokazala da je nakon samo nekoliko sati defekt intime prekriven tankim slojem fibrina. Fibrin je hranljivi medij za tkivne elemente vezivnog tkiva u razvoju i stimuliše proliferaciju mezenhimskih ćelija vaskularnog zida (I.V. Davydovsky, 1961). Nakon toga, fibrin se zamjenjuje vezivnim tkivom, uglavnom zbog proliferacije ćelija vezivnog tkiva u intimi i srednjem sloju. Nakon 2-6 mjeseci, na unutrašnjoj površini žile nalazi se neointima bogata ćelijskim elementima, obložena iznutra slojem ćelija nalik vaskularnom endotelu. Godinu dana nakon operacije, broj ćelija se smanjuje, otkrivaju se elastični elementi (G. D. Knyazeva, M. M. Morozova, 1973). Međutim, drugi autori nisu uočili regeneraciju elastičnih vlakana u neointimi, već samo kolagenih vlakana (V. Ya. Zolotorevsky, 1972).
U kasnijoj fazi nakon operacije, kod nekoliko pacijenata se javlja kalcifikacija, skleroza neointime, krvarenja ispod nje i proširenja aneurizme.
Rezultati istraživanja općenito pokazuju da se restauratorski morfološki procesi u vaskularnom zidu nakon endarterektomije razvijaju sasvim zadovoljavajuće. Ovo opravdava upotrebu operacije u klinici. Postoji razlog za vjerovanje da su reparativni procesi povoljniji kada je unutarnja elastična membrana očuvana, kao i u slučaju kada žila nije potpuno odvojena od okolnih tkiva (očuvanje inervacije i vaskularnih veza).
TRANSPLANTACIJA VESEL
Od kraja 19. vijeka. i do danas su predloženi različiti materijali za zamjenu krvnih sudova - biološki (sudovi i druga tkiva) i aloplastični (vještačke vaskularne proteze). Od mnogih metoda rekonstrukcije arterija transplantacijom, eksperimentalno proučavanih i testiranih u klinici, trenutno se koriste uglavnom dvije: arterijska plastična kirurgija s venom i aloplastika sintetičkim vaskularnim protezama. Drugi se ostavljaju kao neprikladni ili se koriste vrlo ograničeno, na primjer, transplantacija auto-, homo- i heteroarterija, homovena.
Praktična vrijednost graftova koji se koriste za arterijsku plastiku određena je biološkom kompatibilnošću, mehaničkim svojstvima (čvrstoća, elastičnost, elastičnost), učinkom na trombogenezu, prirodom i učestalošću komplikacija u neposrednom i dužem roku nakon operacije. Dostupnost je takođe važna
odnosno sposobnost grafta dovoljne dužine i prečnika.
Transplantacija autologne vene trenutno je glavna metoda za rekonstrukciju dovodnih arterija srednjeg i malog kalibra (prečnik manji od 8 mm).
Autovenozna plastika je prvi put eksperimentalno razvijena i primijenjena na klinici Carrel (1902, 1906). Prve uspješne autovenske transplantacije korištene su za zamjenu arterijskih defekata koji su nastali nakon resekcije aneurizme: Govenes (1906) je koristio poplitealnu venu za zamjenu defekta poplitealne arterije metodom in situ. Lexer (1907) je izveo slobodnu plastiku sa segmentom velike vene bedra defekta u aksilarnoj arteriji.
Godine 1949. Kunlin je koristio veliku venu safene da zaobiđe okludiranu femoralnu arteriju. Od kasnih 50-ih godina, autovenoplastika se sve više koristi u kirurgiji trombolitičkih arterijskih bolesti (Dale, Mavor, 1959; Linton, Darling, 1962, 1967; OeWeese et al., 1966). Mi (A. A. Shalimov, 1961) smo prvi predložili tehniku zamjene i zaobilaženja perifernih arterija s istoimenom pratećom venom bez izolacije iz kreveta (postupkom in situ metode) prilikom rekonstrukcije arterija za obliterirajuće bolesti. Većina autora trenutno smatra da je autovenski grafting najpoželjnija metoda za rekonstrukciju arterija srednjeg i malog kalibra.
To je zbog biološke kompatibilnosti, relativne dostupnosti i lakoće uklanjanja vena, elastičnosti, otpornosti na infekcije i relativno niskih trombogenih svojstava. Prisutnost intaktne intime osigurava dugotrajno funkcioniranje autovenoznog grafta.
U početnom periodu nakon besplatne transplantacije, relativno tanak zid vene se hrani krvlju koja prolazi kroz njen lumen. 2-3 sedmice nakon transplantacije obnavljaju se vaskularne veze vanjske sluznice vene sa okolnim tkivima. Degeneracija i skleroza njegovog zida obično nije izražena u značajnoj meri i očuvani su elastični elementi tkiva koji određuju mehaničku čvrstoću i stabilnost zida restauriranog suda.
Rice. 19. Metode za formiranje anastomoze venskog šanta i arterije s malim kalibrom proksimalnog kraja venskog šanta
Kompenzacijske i adaptivne promjene kao odgovor na povišeni krvni tlak u funkcionalnom autovenskom graftu manifestiraju se zadebljanjem njegovog zida, hiperplazijom intime i mišićnog sloja. Dolazi do takozvane arterializacije vene (B. I. Datsenko, 1964; May et al., 1965).
Uz ove prednosti, autovensko kalemljenje ima niz nedostataka. Uočeno je formiranje aneurizme u zidu transplantirane vene
nekoliko mjeseci ili godina nakon operacije. Češće se razvijaju kao rezultat insuficijencije zida duž linije šava. Glatko usađivanje grafta bez izražene upalne reakcije, infekcije ili hematoma najbolja je mjera za sprječavanje inferiornosti njegovog zida.
Drugi nedostatak metode je nedostatak venskih autotransplantata potrebne dužine i promjera kod nekih pacijenata.
Ako dužina ili prečnik autovenoznog grafta ne odgovara parametrima arterijskog defekta, može se primeniti sledeća taktika (slika 19): povećanje prečnika proksimalnog dela venskog grafta šivanjem dve vene (Mercier et. al., 1972) ili glavno deblo i njegova bočna grana nakon njihove uzdužne disekcije; tehnika bočne anastomoze sa uvlačenjem ruba venskog šanta i proširenjem njegovog početnog dijela; povećanje promjera anastomoze korištenjem slobodnog trokutastog režnja iz vene ili uzdužnog režnja isječenog iz arterije; produžavanje transplantata anastomozom dvije vene s kraja na kraj (koristeći vaskularni klamericu), vene i segmenta arterije (nakon dezobliteracije potonje) ili korištenjem glavnog venskog stabla i njegove velike lateralne grane, vene i aloproteze.
Tehnika autovenoplastike arterija je sljedeća. Izolovana je velika vena bedra i osigurava se da njen promjer bude konzistentan i da joj lumen nije obliteriran. Ako se namjerava anastomoza s femoralnom arterijom, tada se vena i arterija izoliraju od jednog uzdužnog pristupa. U tom slučaju, preporučljivo je započeti operaciju izolacijom vene, jer pomicanje tkiva nakon ekspozicije arterije često otežava otkrivanje vene. Prekomjerna disekcija tkiva i odvajanje unutrašnjeg kožnog režnja pri izolaciji vene može biti zakomplikovano nekrozom režnja, koja se dogodila u našim zapažanjima.
Kod plastične kirurgije metodom premosnice izoliraju se samo proksimalni i distalni dijelovi okluziranog segmenta arterije. Za uspjeh transplantacije važno je izvršiti anastomoze sa relativno zdravim dijelovima arterije proksimalno i distalno od okluzije.
Određuje se potrebna dužina venskog grafta i nastavlja se izolacija vene. Velika vena semena se uklanja na velikoj udaljenosti kroz zasebne rezove duž linije projekcije žile. Izbjegavajte rezanje kože u području kolenskog zgloba. Neki autori koriste jedan dugi rez preko cijele butine ili dva velika reza (Vollmar, 1967).
Kada se izluči, vena se značajno grči, često do polovine njenog prečnika. Ekstrakcija treba da bude što je moguće nježnija, potrebno je izbjeći hvatanje stijenke vene instrumentima. Bočne grane su ukrštene i vezane. Ligature se moraju aplicirati na određenoj udaljenosti (1-3 mm) od zida venskog debla kako ne bi došlo do sužavanja, ali i da ne bi bilo "slijepih" panjeva bočnih grana kada se ostavlja dugačak panj podvezanog grana. Čvorovi se pažljivo vezuju tankim najlonskim koncem (1 ili 1-0), uzimajući u obzir visok krvni pritisak u arterializovanom graftu.
Lumen vene se ispere rastvorom heparina. U tom slučaju, otopina se pumpa štrcaljkom kroz kateter pod pritiskom kako bi se provjerila njegova nepropusnost i prevladao venospazam. Ostaci vlakana i konstrikcije vezivnog tkiva uklanjaju se sa vanjske ljuske.
Sljedeća faza je anastomoza. Trenutno se u hirurgiji obliterirajućih bolesti arterija koristi tehnika bajpas grafta sa anastomozama, slična tipu kraja grafta sa strane arterije.
riy, i od kraja do kraja. Anastomoze end-to-end se češće koriste za plastične operacije traumatskih arterijskih defekata, nakon uklanjanja aneurizme ili za resekcije arterija ograničenog opsega.
Prilikom izvođenja anastomoze kraj-na-strana, u arteriji se pravi uzdužni rez približno 1,5 puta veći od promjera venskog grafta. Ako postoji zadebljan, izmijenjen zid arterije, preporučljivo je izrezati mali dio njenog zida ovalnog oblika kako bi se spriječilo sužavanje anastomoze ili proširile rupe u arteriji na način prikazan na sl. 20. Proširenje proksimalne anastomoze autovenskog šanta sa malim prečnikom proksimalnog kraja šanta takođe se postiže metodom koju smo razvili korišćenjem trokutastog režnja arterijskog zida (Sl. 21).
Obično se koristi kontinuirani uvrnuti bod. U pravilu se igla ubacuje sa strane arterije, čime se izbjegava povlačenje adventicije vene i okretanje ruba vene u arteriju.
Za transplantat se priprema tkivni krevet koji se pomoću dugačke stezaljke ili specijalnog uređaja koji smo razvili uvodi u tunel. Izuzetno je važno izbjeći aksijalno uvijanje, savijanje i kompresiju venskog grafta u tunelu.
Poznate su dvije metode autovenskog bajpasa arterija ekstremiteta - sa preokretom vene i bez njene potpune izolacije od kreveta, poznate kao in situ. U prvom slučaju, periferni kraj vene se šije za centralni segment arterije, a centralni kraj vene zašiven je za periferni segment arterije. U ovom slučaju transplantat se u potpunosti uklanja, sve njegove bočne grane, vaskularne i nervne veze se ukrštaju i okreću (okreću) za 180° kako bi se eliminisala opstrukcija krvotoka venskih zalistaka. Bajpas sa venskim preokretom
Rice. 20. Metoda proširenja end-to-side anastomoze vene i arterije u prisustvu zadebljanog i krutog zida arterije zbog patološkog procesa
Graft je trenutno glavna metoda rekonstrukcije perifernih arterija ekstremiteta za obliterirajuće bolesti kod nas i u inostranstvu. Međutim, određeni broj neuspjeha s reverzibilnom metodom ranžiranja zavisi posebno od reverzije transplantata (May et al., 1965, itd.). Nastaju zbog mogućnosti savijanja i uvrtanja šanta duž ose, značajne mehaničke traume prilikom izolacije i ekstrakcije vene, potpunog narušavanja vaskularnih i nervnih veza i relativno malog prečnika proksimalne anastomoze, što često dovodi do do tromboze šanta.
Navedeni nedostaci metode reverzije mogu se izbjeći zaobilaženjem vene i ostavljanjem u njenom prirodnom ležištu. Metodu su prvi koristili mi (A. A. Shalimov, 1961) i Hall (1962). U početku smo koristili istoimenu prateću venu za bajpas operaciju, Hall (1962), Rob (1963) - velika vena safena bedra. Uništenje venskih zalistaka postignuto je prvo ekscizijom kroz višestruke venotomije na nivou zalistaka.
Rice. 21. Metoda proširenja anastomoze i ušća venskog šanta malim promjerom proksimalnog dijela šanta
Metoda in situ ima važne prednosti u odnosu na reversalnu metodu, posebno kod dugih bajpasa od femoralne do poplitealne arterije ispod zgloba koljena i do tibijalnih arterija. Relativno veliki promjer proksimalne anastomoze omogućava bolje hemodinamske karakteristike šanta, čuva nervne i vaskularne veze, štiti šant od distrofičnih i kasnijih fibroznih promjena, te skraćuje trajanje operacije. Međutim, in situ metodu trenutno ne koriste domaći kirurzi i relativno se rijetko koristi u inostranstvu zbog nedostatka pouzdanih metoda za zatvoreno, bez višestrukih rezova venskog zida, uništavanje svih latica zalistaka. Za izazivanje insuficijencije zalistaka najčešće se koriste sonde za venektomiju, bougi i kateteri, koji ne osiguravaju pouzdano uništavanje svih latica ventila. Posljednjih godina, Skagseth i Hall (1973) su predložili poseban uređaj, prekidač ventila.
Razvili smo nekoliko opcija za posebne uređaje za
uništavanje ventila venskog šanta na zatvoreni način, kao i metoda uništavanja ventila (vidi slike 118, 119). Upotreba ovih instrumenata osigurava sigurno i brzo uništavanje venskih šantnih ventila. Ovo omogućava širu upotrebu in situ venske premosnice u rekonstrukciji uobičajenih arterijskih okluzija femoralno-poplitealno-tibijalne regije, smanjujući trajanje operacije i poboljšavajući rezultate liječenja.
Nakon anastomoze, prvo uklonite distalnu stezaljku, provjerite zategnutost distalne anastomoze, a zatim uklonite proksimalnu stezaljku. Prohodnost šanta i anastomoze se provjerava pulsiranjem i flowmetrijom.
U tehnici operacije venske premosnice mogu se napraviti greške, zbog čega je poremećena laminarna priroda krvotoka, dolazi do turbulencije u anastomotskom području s naknadnom trombozom šanta. Greške su najčešće uzrokovane neskladom u dužini grafta, kao i nepravilnom tehnikom vaskularnog šava (Sl. 22).
Tromboza venskog šanta na operacijskom stolu može biti uzrokovana aksijalnom torzijom, savijanjem, kompresijom grafta, nepotpunim uništenjem zalistaka primjenom metode in situ, kao i povećanom koagulacionom svojstvima krvi. Potrebno je otkriti i ukloniti uzrok tromboze. Obično izvodimo trombektomiju iz venskog grafta koristeći Fogarty kateter kroz jednu od velikih bočnih grana venskog grafta, nakon prvog skidanja ligature, bez rezanja šanta.
Sužavanje proksimalne anastomoze tokom premosnice venskog grafta se obično javlja kada je promjer distalnog kraja vene mali. Stenoza dovodi do smanjenja volumetrijske brzine protoka krvi u šantu i linearne brzine u području distalne anastomoze.
Rice. 22. Greške u primjeni end-to-side anastomoze vene i arterije tokom operacije bajpasa:
A- kratki šant koji je uzrokovao deformaciju arterije u području anastomoze; 6 - dug bajpas šant; c, d- nepravilno postavljeni vaskularni šav (prema I. Genov, 1974)
za, što favorizuje trombozu šanta. U slučaju malog promjera vene koristimo različite metode proširenja anastomoze.
Autotransplantacija arterija sa stanovišta biološke kompatibilnosti i svojstava vaskularnog zida je optimalna metoda, ali se vrlo rijetko koristi zbog nedostatka graftova potrebne dužine i promjera lumena. Unutrašnje ilijačne i duboke femoralne arterije mogu se koristiti kao graft. Koriste ih neki autori za plastičnu hirurgiju bubrežnih arterija kod pacijenata sa vazorenalnom hipertenzijom (M. D. Knyazev, G. S. Korotovsky, 1971). Slezena arterija se ponekad koristi za premosnicu u slučaju obliteracije ušća lijeve bubrežne, celijakijske ili gornje mezenterične arterije. U ovom slučaju prelazi se samo u distalnom dijelu u području hiluma slezene, mobilizira se i izvodi se anastomoza kraj-na-strana s odgovarajućom arterijom.
Povijest razvoja vaskularne hirurgije bogata je raznim prijedlozima za korištenje različitih nevaskularnih autotkiva za plastičnu kirurgiju arterijskih žila - perikarda, fascije, uključujući peritoneum, kožu, dura mater. Eksperimentalne studije na životinjama i pojedinačna klinička opažanja pokazala su praktičnu neprikladnost većine njih zbog čestih tromboza i naknadnog razvoja aneurizme. Ova tkiva sadrže veliku količinu trombokinaze i aktiviraju zgrušavanje krvi, nisu dovoljno elastična i nisu dovoljno jaka. S tim u vezi, nisu našli praktičnu primjenu u rekonstruktivnoj kirurgiji arterijskih žila.
Aloplastika arterijskih sudova. Nedostatak autogenih žila potrebnog promjera, posebno za plastične operacije aorte i velikih arterija – “transportnih” žila, potiče upotrebu homo-, heterožilnih i sintetičkih vaskularnih proteza.
Šezdesete su bile period entuzijazma za arterijsku homotransplantaciju, koja se smatrala metodom izbora za plastičnu hirurgiju aorte i velikih i srednjih arterija. Razvoj i primjena ove metode odigrali su veliku ulogu u razvoju vaskularne hirurgije.
Prvu homoplastiku arterija kod ljudi, iako neuspješno, uradio je Pirovano 1910. godine. Prvu uspješnu homotransplantaciju arterija u klinici izvršili su Gross i saradnici (1949).
Korištene su različite metode očuvanja arterija u tekućim medijima.
dah (Tyrode tečnost, 4% rastvor formalina, 70% etil alkohol, plazma), kao i zamrzavanje. Najviše korišćeni u klinici (N.I. Krakovsky et al., 1958; binder, 1955; Hufnagel, 1955, itd.) pronađeni su arterijski homografti konzervirani metodom zamrzavanja i sušenja (liofilizacija), koju su 1951. predložili Marrangoni i Cecchini.
Međutim, bez obzira na vrstu očuvanja, prava implantacija vaskularnih homotransplantata se ne uočava – dolazi do postupne resorpcije i zamjene stijenke grafta vlastitim vezivnim tkivom koji raste iz okolnih tkiva. Budući da je zid grafta relativno debeo i gust, ovaj proces se odvija sporo i može trajati 1 godinu. I prije urastanja vezivnog tkiva razvijaju se degenerativne promjene, pa čak i nekrobioza srednje i unutrašnje membrane. Ova okolnost, posebno destrukcija elastičnih membrana, dovodi do narušavanja mehaničke čvrstoće zida i pogoduje nastanku aneurizme. Prava regeneracija mišićnih vlakana nije zabilježena. Unutrašnja membrana je prekrivena fibrinom i endotelom - neointima.
Dakle, vaskularni homotransplantati, poput sintetičkih vaskularnih proteza, u suštini predstavljaju okvir za formiranje novog vaskularnog zida iz vezivnog tkiva. Homotransplantacije mogu izazvati i imunobiološku reakciju (P. P. Kovalenko, V. N. Yuskov, 1968; Lie et al., 1971, itd.).
Homografti velikih krvnih žila, posebno aorte, mogu funkcionisati dugo vremena. Međutim, trenutno se metoda praktički ne koristi zbog čestih kasnih komplikacija (tromboze, aneurizme, rupture, cicatricijalna suženja, skleroze s kalcifikacijama, izbijanja infekcije), kao i zbog raširene kliničke primjene efikasnijih aloplastika (za zamjenu velikih krvnih žila) i autovenske (za zamjenu perifernih arterija) graftova.
Neki autori koriste homovenoplastiku arterija (Hariola et al., 1969.; Marcuson et al., 1969.; Tice, Santoni, 1970.; Ochsnez et al., 1971.; Jackson, Abel, 1972.) za femoropoplitealnu premosnicu autonomne absence. potrebni parametri (hipoplazija, obliteracija, izražena varikozna dilatacija velike vene safene, njeno odsustvo zbog venektomije ili upotrebe u prethodno izvedenim rekonstruktivnim operacijama). Nakon homovenoplastike uočavaju se iste kasne komplikacije kao i nakon plastične operacije s arterijskim homotransplantacijama. U navedenim slučajevima koristimo i homovenu konzerviranu na niskim temperaturama.
Posljednjih godina pokušava se koristiti pupčana vena za premosnicu femoralne arterije (naša klinika, Ibrahim et al., 1977, itd.). Međutim, prerano je donositi zaključke o izgledima korištenja ove vrste vaskularnih transplantata.
Eksperimentalne studije su pokazale da homotransplantacije, poput antigena, izazivaju stanje imuniteta slično transplantiranoj koži i drugim organima. Stanje imuniteta ne dovodi nužno do tromboze, iako težina morfoloških promjena u transplantatu utiče na učestalost njegove tromboze (Perloff et al., 1972).
Rješenje problema vaskularne homoplastike općenito ovisi o rješavanju biološkog problema prevladavanja reakcije antigenske nekompatibilnosti tkiva.
Pokušaji transplantacije heterožila su više puta.
više puta od Carrelovih eksperimenata (1907). Za suzbijanje njihovih specifičnih antigenskih svojstava korištene su različite metode obrade graftova. Iako su neposredni rezultati bili ohrabrujući, česte kasne komplikacije (tromboze, rupture, infekcije) primorale su nas da odustanemo od primjene heteroplastike u klinici (E. N. Danilov, 1961; Rob, 1962).
Najperspektivnije metode za eliminaciju antigenskih svojstava heterovaskularnih transplantata su se pokazale metode enzimskog tretmana istih u cilju rastvaranja autogenih proteina (E. N. Meshalkin et al., 1962; Newton et al., 1958, itd.).
Kao rezultat odgovarajućeg tretmana, heterovessel se pretvara u biološku kolagensku cijev u obliku fibrozne mreže adventicije i unutrašnje membrane, koja služi kao okvir za formiranje žile u tijelu primatelja.
Implantacija 120 arterijskih transplantata iz karotidne arterije goveda pacijentima, obrađenih po metodi Rosenberga i saradnika (1964), pokazalo je da se mogu koristiti za zamjenu ljudskih arterija (Keshishian et al., 1971). Ovi transplantati su imunološki kompatibilni sa ljudskim tkivima, imaju negativan električni potencijal, što smanjuje rizik od tromboze, i mogu se dugo čuvati u okruženju sa konzervansom.
Autori su koristili graft kao arterijski flaster, zamjenu i bajpas, uključujući aksilarno-femoralni premosnik. Trajanje funkcionisanja grafta nije utvrđeno. Prema autorima, odgovara trajanju funkcionisanja Dacron proteza ili autovenskih graftova.
Nedovoljan broj zapažanja ne dozvoljava nam da izvučemo definitivne zaključke o mogućnosti šire praktične upotrebe hetero- i homografta za vaskularnu rekonstrukciju kod ljudi. Potrebna su dalja istraživanja.
Vaskularna plastična hirurgija upotrebom sintetičkih transplantata našla je praktičnu primenu u klinici 50-ih godina, kada su predloženi porozni sintetički plastični vaskularni transplantati napravljeni od Vignona (Voorhees, Jaretski, Blakemore, 1952). Međutim, ovo pitanje ima dugu istoriju. Abbe je 1894. zamijenio pseću arteriju staklenom cijevi. U prvoj polovini našeg veka eksperimentalno su korišćene cevi od različitih materijala za zamenu posuda - gume, srebra, stakla, aluminijuma, slonovače, pleksiglasa, polietilena (F.B. Baljuzek, 1955; V.S. Krylov, 1956; D. D. Venediktov, 1961; Carrel, 1912; Tuffier, 1915, 1917; Hufnagel, 1955, itd.).
Čvrste monolitne cijevi su se pokazale neprikladnima
Sankt Peterburg: Lan, 1999. - 672 str.
ISBN 5-8114-0129-9
Skinuti(direktan link) :
obshaahirurg1999.djvu Prethodni 1 .. 228 > .. >> Sljedeći
U zavisnosti od lokacije embolije, plućna embolija se deli na plućnu emboliju i tromboemboliju arterija sistemske cirkulacije (karotidne, femoralne, mezenterične itd.).
Uzroci plućne embolije su tromboflebitis i flebotromboza vena sistemske cirkulacije, najčešće vena donjih ekstremiteta i karlice.
Trombembolizam arterija sistemske cirkulacije javlja se kod bolesti srca (septički endokarditis, stenoza mitralne valvule, fibrilacija atrija i dr.), kao i kod ateroskleroze aorte i njenih grana.
Zračna embolija je posljedica kršenja pravila infuzione terapije, kada zrak ulazi u krvne žile pacijenta. Njegova pojava je moguća i kada su vratne vene oštećene (slabo kolabiraju, a pri udisanju pod negativnim pritiskom zrak može ući u njih).
Poglavlje 13. Nekroza (smrt)
555
Postoje tipična mjesta tromboembolije. Embolus se gotovo uvijek zaglavi na mjestu bifurkacije ili suženja žile. Tipične lokacije embolusa u brahijalnoj arteriji su: prostor između skalenskih mišića, ishodište duboke brahijalne arterije, mjesto podjele na radijalnu i ulnarnu arteriju. U žilama donjih ekstremiteta - bifurkacija trbušne aorte, na mjestu podjele ilijačne arterije na vanjsku i unutrašnju, na mjestu nastanka duboke femoralne arterije, na izlazu femoralne arterije iz mišićnog prostora mišića abduktora, na mjestu podjele na prednju i stražnju tibijalnu arteriju.
Klinička slika tromboembolije sastoji se od iznenadne pojave simptoma akutne ishemije. Štoviše, težina simptoma, kao i učestalost razvoja opsežne nekroze, veća je nego kod tromboze. To je zbog činjenice da u većini slučajeva embolije blokiraju netaknute glavne arterije, što dovodi do naglog prestanka snažnog normalnog protoka krvi, dok kolaterali obično još nisu razvijeni.
Metoda liječenja je embolektomija (osim ekstremne ishemije), a u slučaju prethodnih vaskularnih oštećenja rekonstruktivna operacija. Postoje direktne i indirektne embolektomije.
Kod direktne embolektomije pravi se rez na području gdje se nalazi embolus, otvara se arterija, embolus se mehanički uklanja i postavlja vaskularni šav. Trenutno je direktna embolektomija ustupila mjesto indirektnoj embolektomiji (Fogartyjeva operacija).
Prednosti indirektne embolektomije:
¦ Nema potrebe da znate tačno lokaciju embolusa i idite do njega.
¦ Izvodi se sa najpogodnijih mjesta za pristup (i u proksimalnom i u distalnom smjeru).
¦ Disekcija arterije se izvodi u intaktnoj zoni, čime se smanjuje rizik od tromboze.
Za izvođenje indirektne embolektomije koristi se Fogartyjev kateter - kateter sa posebnim gumenim balonom na kraju.
Nakon postizanja tipičnog pristupa odgovarajućoj glavnoj arteriji, ova se otvara i Fogartyjev kateter se ubacuje u njen lumen (slika 13.1).
Kateter se napreduje izvan područja gdje se nalazi tromb, balon se napuhava pomoću šprica sa inertnim rastvorom i sonda se izvlači, uklanjajući embolus u arteriji i vraćajući protok krvi.
A
b 1 i ja
\\
Rice. 13.1
Indirektna embolektomija sa kateterom
Fogarty
a - Fogartyjev kateter; b - uklanjanje embolusa u proksimalnom i distalnom smjeru
556
opšta hirurgija
(2) HRONIČNI ARTERIJALNI POREMEĆAJI
Postupno smanjenje promjera arterije (stenoza) do potpune blokade razvija se kod tzv. obliterirajućih bolesti. Najčešći od njih su obliterirajuća ateroskleroza i obliterirajući endarteritis.
Obliterirajuće bolesti u principu zahvaćaju različite magistralne žile (karotidne, koronarne, mezenterične, bubrežne arterije itd.), ali u hirurgiji je od posebnog značaja oštećenje žila donjih ekstremiteta, koje najčešće uzrokuje razvoj nekroze.
a) Klinička slika obliterirajućih bolesti sudova donjih ekstremiteta
Glavni simptom u kliničkoj slici obliteracijskih bolesti s razvojem kronične ishemije ekstremiteta je simptom intermitentne klaudikacije: pri hodu se javlja jak bol u mišićima potkoljenice, koji tjera pacijenta da stane, a bol jenjava i može hodati. opet, onda se situacija ponavlja.
Ozbiljnost simptoma intermitentne klaudikacije ukazuje na dubinu poremećaja u dotoku krvi u ekstremitete i određuje stupanj ishemije:
/ stepen - pojava bola nakon 500 m hoda;
// stepen - nakon 200 m hoda;
/// stepen - nakon hodanja manje od 50 m i u mirovanju;
IV stepen - pojava žarišta nekroze.
Tipične su pritužbe pacijenata na hladna stopala i noge i parestezije.
Najvažniji predisponirajući faktor za nastanak obliterirajućih bolesti krvnih žila donjih ekstremiteta je pušenje (!)
Objektivni pregled otkriva gubitak udova, smanjen rast dlaka, ud je blijed i hladan na dodir.
Kod 4 stepena ishemije dolazi do nekroze (trofični ulkusi, gangrena). Karakteristična je lokalizacija nekroze na prstima (posebno na distalnim falangama) i u području pete. To je zbog najveće udaljenosti ovih zona od srca, što stvara najgore uslove za njihovo snabdijevanje krvlju.
Arterijska opstrukcija se uklanja hirurški. Operacija kao što je indirektna embolektomija daje dobre rezultate. Provodi se pomoću Fogarty sonde i uključuje uklanjanje krvnog ugruška iz krvnog suda. Kao rezultat intervencije, obnavlja se dotok krvi u to područje uklanjanjem krvnog ugruška u arteriji.
Fogarty sonda je elastični tanak kateter sa gumenim balonom na kraju.
Indikacije
Fogartyjeva kateterska embolektomija je hirurška procedura koja se koristi za uklanjanje krvnog ugruška iz arterije. Balon sonda se umetne u presavijenom položaju u krvni sud, zatim se naduva, izvlačeći je zajedno sa krvnim ugruškom. Postoje indikacije za takvu operaciju:
- Arterijska embolija. Bolest se karakterizira začepljenjem arterije embolom (tromtoza velikih krvnih žila).
- Krvni ugrušci u vaskularnim protezama. Takve operacije se često ponavljaju i izvode Fogartyjevim kateterom. Svrha intervencije je čišćenje proteze od krvnih ugrušaka.
Indikacije za operaciju ovise o stupnju oštećenja krvnog suda. Ako je poremećen protok krvi u području arterije, potrebno je izvršiti embolektomiju kako bi se ud spasio i poboljšao rad kardiovaskularnog sistema u njemu. Cilj operacije je vratiti prohodnost arterije i otkloniti uzrok začepljenja. Postoji rizik od ponovnog stvaranja tromba, pa se u postoperativnom periodu provodi antikoagulantna terapija.
Priprema za embolektomiju metodom Fogarity
Prije operacije pacijent mora podvrgnuti općoj analizi krvi.
Za izvođenje embolektomije provodi se niz pripremnih radnji:
- Potrebni testovi:
- opšte i biohemijske u krvi i urinu.
- Kompletno istraživanje:
- elektronski kardiogram;
- ehokardiografija;
- Ultrazvučni pregled područja zahvaćenog trombom.
- Priprema pacijenta:
- postavlja se kateter za uklanjanje urina i glavne intravenske linije;
- radi se klistir za čišćenje;
- brijanje dlaka na mjestu reza;
- Anestezija se daje, bira se u skladu sa općim stanjem pacijenta i očekivanim obimom operacije.
Kako se to provodi?
Proces embolektomije Fogarty sondom izvodi se na sljedeći način:
Suština postupka je da nakon naduvavanja sonde gurne krvni ugrušak u rez na arteriji.
- Rez se pravi ispod zone formiranja tromba u arteriji kako bi embolus mogao pobjeći kroz krvotok.
- Pravi se rez od 3-5 mm.
- Komprimirana Fogarty sonda se ubacuje u rupu. Za lakšu kontrolu koristi se metalni provodnik. Uklanja se nakon ugradnje na pravo mjesto.
- Na sondu je pričvršćen špric kojim se balon naduvava.
- Zatim se balon izvlači, gurajući ugrušak prema mjestu reza u arteriji.
- Nakon što trombotična masa napusti krvni sud, manipulacija se ponavlja kako bi se osigurala prohodnost arterije.
- Na posudu se postavljaju stezaljke i rez se šije.
- Sama rana se šije sloj po sloj.
Operacija se izvodi pažljivo, pod strogim nadzorom, jer ako je balon jako napuhan, postoji opasnost od kidanja intime (unutrašnjeg sloja) posude.
Prema registru MAPPET (Strategije upravljanja i prognoza kod pacijenata sa plućnom embolijom), 40% pacijenata sa PE koji su primali fibrinolitičku terapiju imalo je barem jednu relativnu kontraindikaciju. Oko trećine pacijenata sa masivnom plućnom embolijom ima apsolutne kontraindikacije za fibrinolitičku terapiju. U ICOPER registru, od 304 pacijenta koji su primali trombolitičku terapiju, 66 (21,7%) je imalo veliko krvarenje, a 9 (3%) intrakranijalno krvarenje. Ovi podaci su doprinijeli oživljavanju hirurških metoda korekcije.
Trenutno je kirurška embolektomija metoda liječenja pacijenata s masivnom plućnom embolijom kada je trombolitička terapija neučinkovita i postoje kontraindikacije.
Trenutno se koristi nekoliko tehnika za embolektomiju iz plućnih arterija. Embolektomija u uslovima privremene okluzije šuplje vene ne zahteva složenu tehničku podršku, a u hitnim slučajevima može je uspešno izvesti iskusni opšti hirurg. Jedna od najopasnijih faza takve intervencije je uvođenje u anesteziju, kada se mogu javiti bradikardija, hipotenzija i asistola. Nažalost, ovakvu operaciju prati vrlo visoka stopa smrtnosti.
Embolektomija se takođe izvodi u uslovima veštačke cirkulacije, transsternalnim pristupom. Pomoćna venoarterijska perfuzija se izvodi u prvoj fazi operacije (prije uvođenja u anesteziju) kaniliranjem femoralnih sudova. Umjetna cirkulacija može značajno zaštititi sigurnost embolektomije kod pacijenata s teškim hemodinamskim poremećajima. Ipak, smrtnost nakon ovakvih intervencija dostiže od 20 do 50%.
Operacija na srcu koji kuca bez stezanja aorte, uz ekstrakciju samo vidljivog tromba iz glavnih grana plućne arterije, smanjila je smrtnost na 11%.
Perkutana embolektomija, fragmentacija katetera i trombektomija
Alternativna metoda liječenja u ovom slučaju je perkutana kateterska trombektomija.
Idealan kateter za perkutanu trombektomiju za plućnu emboliju treba da ima sledeća svojstva:
1) visoka manevarska sposobnost, koja će omogućiti brz prolaz kroz desnu stranu srca sa naknadnim postavljanjem u glavne plućne arterije;
2) visoka efikasnost u uklanjanju okluzivnog tromba iz glavnih plućnih arterija, što će brzo poboljšati hemodinamiku, eliminisati zatajenje RV i kardiogeni šok;
3) visoka sigurnost, koja se sastoji u odsustvu štetnog djelovanja na strukture srca ili plućnih arterija.
Trenutno je razvijen niz različitih katetera za liječenje plućne embolije. Neki su dizajnirani za ekstrakciju, drugi za fragmentaciju, a treći za aspiraciju tromba.
Većina danas dostupnih katetera ne uklanja u potpunosti ugrušak, već ga razbija na “krhotine” koje migriraju u manje grane plućnih arterija. Poprečni presjek perifernih žila plućne cirkulacije približno je dvostruko veći od presjeka glavnih plućnih arterija. Dakle, preraspodjela velikog centralnog tromba u distalne žile može brzo poboljšati hemodinamiku uz značajno povećanje ukupnog plućnog krvotoka i poboljšanje funkcije desne komore.
Prvi kateter razvijen za liječenje masivne PE bio je Greenfield kateter. Dizajniran je za uklanjanje neorganiziranih "svježih" krvnih ugrušaka ručno pomoću velike šprice.
Ostali mehanički uređaji za trombektomiju u lobarnim i segmentnim granama plućnih arterija proučavani su u malim kliničkim studijama. Visoko efikasan uređaj za mehaničku katetersku trombektomiju za masivnu plućnu emboliju je uređaj Aspirex. Glavni dio katetera je zaštićena spirala koja se vrti velikom brzinom, kroz otvor u obliku slova L na čijem vrhu dolazi do aspiracije, maceracije i uklanjanja ugruška. Mehanička fragmentacija tromba balon angioplastikom, koja se provodi istovremeno sa farmakološkom trombolizom (urokinaza 80-100 hiljada IU/sat tokom 8-24 sata) kod pacijenata sa masivnom plućnom embolijom, pokazala se prilično efikasnom. U nekim slučajevima se koristi i stentiranje plućnih arterija. Prilikom izvođenja kateterskih zahvata, a posebno kateter trombektomije, mogu se razviti brojne komplikacije koje uključuju perforaciju ili disekciju centralnih žila i zidova srca, perikardijalnu hemotamponadu, plućno krvarenje i embolizaciju krvnih žila u sistemskoj cirkulaciji. Kako bi se smanjio rizik od perforacije ili disekcije, trombektomiju treba izvesti samo u glavnim i lobarnim plućnim arterijama, a ne u segmentnim arterijama. Postupak treba prekinuti kada se postigne adekvatan hemodinamski efekat, bez obzira na rezultate angiografije.
Embolektomija je uklanjanje strane formacije iz lumena žile, koja se naziva embolus (od latinskog. embolus - utikač). Operacija vam omogućava da obnovite cirkulaciju u dijelu tijela gdje je bio ugrušak i po cijelom tijelu, smanjite simptome koronarne bolesti i spriječite ozbiljnije komplikacije (moždani udar, srčani zastoj zbog potpune blokade krvnog suda) .
Mehanizam nastanka embolije i njihove vrste
Najpoznatiji embolus je tromb koji se sastoji od čestica zgrušane krvi. Pričvršćen je za zid posude i, iako je male veličine, ne smije ometati osobu. Ali ako ne preduzmete sredstva za razrjeđivanje krvi i druge mjere liječenja, ugrušak će rasti i povećati se, značajno ometajući cirkulaciju krvi.
Još jedan žalosni scenario je pucanje krvnog ugruška. Njegovo “putovanje” će biti kratkog vijeka: čim embol dođe do lumena žile, koji je uži od njegovog promjera, začepiće ga. A ovo je skoro trenutna smrt.
Osim krvnog ugruška, postoji još nekoliko vrsta embolije:
- Masti ili holesterol. Formira se od kapljica masti koje bi mogle ući u krv, na primjer, prilikom prijeloma (u izuzetnim slučajevima - pri davanju injekcija na bazi ulja).
- Gas ili vazduh. Uzrok nastanka je dekompresijska bolest, kao i ulazak mjehurića zraka u žilu kroz špric ili kada je pluća ozlijeđena.
- Mikrobna ili septička. Osnova takvog embolusa je mrtva bakterija, gljivica ili helminth.
- Fabric. Sastoji se od komada ćelijskog tkiva koji je obrastao raznim supstratima.
- Strani. Čestica bilo kojeg materijala koja slučajno uđe u krvotok kroz injekciju ili otvorenu ozljedu.
- Iz amnionske tečnosti. Rijedak embolus koji nastaje prodiranjem amnionske tekućine u krvotok porodilje. To se dešava kada dođe do komplikacija tokom porođaja.
Samo operacija uklanjanja krvnog ugruška ima poseban naziv - trombektomija. Uklanjanje svih ostalih vrsta embolije objedinjuje se u jedan pojam - embolektomija.
Indikacije i kontraindikacije za embolektomiju
Indikacije za embolektomiju određene su težinom koronarne arterijske bolesti, koja se gotovo uvijek javlja zbog poremećaja normalne cirkulacije krvi. Procjenjuje se i stanje pacijenta i efikasnost konzervativne terapije (uzimanje lijekova, nošenje kompresijskih čarapa, terapijske vježbe).
Odluka o potrebi embolektomije donosi se nakon sveobuhvatne dijagnoze koja uključuje EKG, ultrazvuk i kontrastnu magnetnu rezonancu krvnih žila, angiografiju i kompjutersku tomografiju. Sve ove studije pomažu u određivanju lokacije embolusa, njegovog tipa, veličine i kritičnosti stanja pacijenta.
Operacija se odgađa ako pacijent ima teške prateće bolesti, znakove sepse, iscrpljenosti, maligne tumore ili posttromboflebotički sindrom. U tim slučajevima pokušavaju pronaći alternativno rješenje problema. Obično je to revizija principa terapijskog tretmana i potraga za novim tehnikama. Ili otklanjanje kontraindikacija.
Metode izvođenja operacije
Ovisno o lokaciji embolusa i njegovom tipu, liječnik bira jednu od tehnika embolektomije - direktnu ili indirektnu (retrogradnu).
Pravo
Princip kojim je započela povijest uklanjanja embolije iz krvnih žila naziva se direktna embolektomija. To uključuje izrezivanje tačnog dijela arterije gdje se ugrušak nalazi kako bi se direktno uklonio. Ali ova tehnika zahtijeva preliminarno precizno određivanje lokacije embolusa.
Kada je prikazano
Izvođenje embolektomije klasičnom direktnom metodom efikasno je kada se ugrušak nalazi u femoralnoj, brahijalnoj ili aksilarnoj arteriji, jer lakše im je pristupiti. Ova tehnika je indicirana i kod prisutnosti patoloških promjena u strukturi krvnih žila zbog pratećih problema (na primjer, ateroskleroze), ili ako je embolija veliki, stari tromb čvrsto spojen sa zidom.
Napredak operacije
Arterija je stegnuta sa obe strane tako da je embolus u sredini. Zid žile se izrezuje poprečnim ili kosim rezom. Uzdužni presjek se rijetko koristi. Embolus se uklanja pincetom, vaskularnom lopaticom ili drugim instrumentom, ovisno o vrsti, veličini i prirodi supstrata. Posuda se šije samoupijajućim šavnim materijalom.
Indirektno
Danas se češće izvodi retrogradna ili indirektna embolektomija, koja podrazumijeva rez na femoralnoj arteriji, umetanje katetera u nju i dolazak do mjesta embolusa pomoću elastične cijevi.
Kada je prikazano
Retrogradna embolektomija se izvodi kada nije moguće precizno odrediti lokaciju embolusa; ili ako se nalazi na teško dostupnom mjestu (grane aorte, sudovi trbušne ili torakalne šupljine).
Napredak operacije
Izvodi se pod kontrolom ultrazvuka. Doktor prvo pokušava da zgnječi veliki embolus (embolotripsija) kako bi otklonio blokadu i pomaknuo ugrušak bliže „izlazu“. Ako se to ne može učiniti, koriste se dugi kateter za embolektomiju, kireta, pincete, sonde i drugi instrumenti.
Između ostalog! Obično se embolektomija izvodi u lokalnoj anesteziji, ali u teškim slučajevima koristi se epiduralna anestezija ili čak maska.
Postoperativni oporavak
Ako je uklonjen mali embolus, u lokalnoj anesteziji i bez komplikacija, pacijent ide kući istog dana. Propisuje mu se mirovanje u krevetu prvih nekoliko dana, bolovanje 10-14 dana i dijeta bez šljake za vrijeme zarastanja šavova žile.
Ako je embolektomija izvedena u općoj anesteziji i bila je zakomplicirana preliminarnim pogoršanjem stanja pacijenta, on se ostavlja u bolnici na promatranju. Važno je ne samo vratiti normalnu cirkulaciju krvi, već i spriječiti ponovno formiranje embolije.
Pacijente koji su podvrgnuti trombektomiji donjih ekstremiteta čeka specifična rehabilitacija. Vaše noge će morati biti omotane elastičnim zavojima ili kompresijskim čarapama. To će pomoći u održavanju tonusa vena i poboljšanju venskog krvotoka. Postupno se dodaju gimnastičke vježbe za noge.