Osnovne strategije za prevenciju kardiovaskularnih bolesti. Strategije prevencije. Organizacija medicinske prevencije KVB u kliničkoj praksi Ključni strateški pravci savremene prevencije

Za citat: Amberson D., Whincup P., Morris R., Walker M., Ebraim S. Uloga populacije i visokorizične strategije u primarnoj prevenciji kardiovaskularnih bolesti // Rak dojke. 2008. br. 20. S. 1320

Uvod

Postoje dvije glavne strategije za primarnu prevenciju kardiovaskularnih bolesti (KVB) - takozvana “strategija visokog rizika”, prema kojoj se preventivne mjere provode među osobama sa visokim rizikom od bolesti, i “populaciona strategija”. , što uključuje uticaj na faktore rizika kroz čitavu populaciju. Za liječnike koji se u svojoj praksi bave specifičnim slučajevima pacijenata, strategija visokog rizika je prirodnija. Ali češće, KVB se ne javljaju u maloj grupi maksimalnog rizika, već među mnogo većom grupom ljudi s ne tako visokim rizikom, i ovdje strategija zasnovana na populaciji postaje relevantna. Od kada su formulisana oba pristupa, njihova potencijalna relevantnost je evoluirala. Dakle, visokorizična strategija omogućava, s jedne strane, da se proceni apsolutni rizik od KVB (a ne jedan faktor rizika, kako se tradicionalno prihvata) i, s druge strane, da se izabere nekoliko režima lečenja, od kojih svaki obezbediće primetno i (očigledno) ) nezavisno smanjenje verovatnoće KVB u grupi visokorizičnih pacijenata. Međutim, sada je očigledno da je efikasnost populacione strategije ranije bila potcijenjena. To je zato što pristranost regresijskog razrjeđivanja (podcjenjivanje značaja faktora rizika do kojeg dolazi kada se početne vrijednosti koriste u analizi) nije uzeta u obzir, što je rezultiralo čak i malim smanjenjem ključnih faktora rizika za KVB (kao što su kolesterol u krvi i krv pritisak) u cjelokupnoj populaciji može dovesti do neočekivano oštrog smanjenja incidencije KVB.

Trenutno se u mnogim evropskim zemljama u svrhu primarne prevencije KVB češće bira visokorizična strategija nego populacijska strategija. Na primjer, u Ujedinjenom Kraljevstvu, postoji jak naglasak na identifikaciji pojedinaca sa predviđenim 10-godišnjim rizikom od KVB od 30% ili više (na osnovu formule rizika od KVB korištene u Framinghamskoj studiji). Nasuprot tome, vrlo malo pažnje je posvećeno smanjenju nivoa holesterola u krvi i krvnog pritiska u populaciji u celini. Međutim, mali broj istraživača je još pokušao procijeniti potencijalnu vrijednost različitih visokorizičnih i strategija zasnovanih na populaciji, uzimajući u obzir i prednosti preventivnog liječenja KVB i potcjenjivanje strategije zasnovane na populaciji povezane s pristrasnošću regresije zbog razblaženja. U nastavku analiziramo i upoređujemo potencijalnu efikasnost visokorizične strategije (koja ima za cilj i kontrolu pojedinačnih faktora rizika, posebno nivoa holesterola u krvi i krvnog pritiska, kao i identifikaciju osoba sa visokim ukupnim rizikom od KVB) i populacijske strategije (čiji je cilj kontrola krvnog pritiska i nivoa holesterola u krvi) na reprezentativnom uzorku sredovečnih Britanaca. Budući da je naglasak na primarnoj prevenciji, pacijenti s dokumentiranim KVB koji su gotovo sigurno primali farmakoterapiju i koji su bili posebno izloženi riziku od kasnijih KVB događaja bili su isključeni iz studije.

Kako bismo ispitali utjecaj populacijskih i visokorizičnih strategija na učestalost prvog većeg kardiovaskularnog događaja (fatalni ili nefatalni infarkt miokarda (MI) ili moždani udar) kod muškaraca srednjih godina bez prethodne KVB i njegovih simptoma, prikupili smo podaci iz prospektivne opservacijske studije CVD (British Regional Heart Study) i meta-analizirani rezultati randomiziranih kliničkih ispitivanja u pogledu relativnog smanjenja rizika od KVB.

Strategije prevencije KVB

Recenzirano Nekoliko visokorizičnih strategija prevencije: (1) identifikacija pojedinačnih faktora rizika i kontrola nad njima: (a) određivanje graničnog nivoa holesterola u krvi i lečenje statinima; (b) određivanje graničnog nivoa krvnog pritiska i liječenje β-blokatorima ili diureticima; (2) određivanje granične vrijednosti 10-godišnjeg rizika prema Framinghamskoj studiji (prema preporukama u UK iznosi ≥30%, a u Evropi - ≥20%) i liječenje (a) statinima, ( b) β-blokatori ili diuretici, (c) acetilsalicilna kiselina (ASA) u kombinaciji sa β-blokatorom ili diuretikom, ACE inhibitorom i statinom. Pomoćnom analizom procijenjena je potencijalna efikasnost profilaktičkog režima koji koristi kombinaciju ASA, β-blokatora ili diuretika, ACE inhibitora i statina na osnovu starosti. I iako je sve više naučnika sklono vjerovanju da proračuni pomoću formula Framinghamske studije precjenjuju stvarne pokazatelje rizika među Evropljanima, ove originalne formule korištene su u ovoj studiji kako bi rezultati bili razumljivi sa stanovišta savremenih smjernica (korekcija napuhanih pokazatelja će dovesti do smanjenja veličine grupe visokog rizika, što će zauzvrat smanjiti očekivanu efikasnost strategije visokog rizika). Na osnovu podataka iz najvažnijih kliničkih ispitivanja i meta-analize rezultata istraživanja, zaključeno je da snižavanje nivoa holesterola u krvi tokom terapije statinima smanjuje rizik od infarkta miokarda za 31%, a moždanog udara za 24%. Smanjenje krvnog pritiska uz uzimanje antihipertenzivnih lijekova prve linije (diuretika ili β-blokatora) smanjuje rizik od IM za 18% i moždanog udara za 38%. Među pojedincima s visokim Framinghamskim skorom rizika, liječenje ASA smanjuje rizik od IM i moždanog udara za 26 odnosno 22%, a liječenje ACE inhibitorima za 20 odnosno 32%. Uz pretpostavku da je omjer između incidencije prvog infarkta miokarda i moždanog udara u srednjoj životnoj dobi 4:1 (u prvih 10 godina našeg istraživanja), onda se izračunavanjem ponderisanog prosjeka između vrijednosti redukcije dva različita relativna indikatora rizika ( tj. 4/5 smanjenja relativnog rizika od IM plus 1/5 smanjenja relativnog rizika od moždanog udara) možemo izračunati za koliko su smanjeni indikatori relativnog rizika za kombinovane ishode KVB. Efikasnost liječenja je poboljšana, a u konačnici kombinovano smanjenje relativnog rizika sa ASA, statinima, ACE inhibitorima i β-blokatorima/diureticima je 68% (1-0,75 [ASA] × 0,70 [ statini] × 0,78 [ACE inhibitori] × 0,78 [β-blokatori/diuretici]). Smanjenje incidencije velikih KVB u slučaju visokorizične strategije uporedivo je sa onim u slučaju tri različita pristupa zasnovana na populaciji: (a) smanjenje prosječnog nivoa holesterola u populaciji u cjelini; (b) smanjenje prosječnog krvnog pritiska u populaciji u cjelini; (c) kombinovano smanjenje prosječnog nivoa holesterola i prosječnog krvnog tlaka u populaciji u cjelini.

British regional
pregled srca

Britanska regionalna studija srca ( BRHS) je bila prospektivna studija KVB sprovedena na nivou lekara opšte prakse u 24 britanska grada od 1978. do 1980. godine. Studija je obuhvatila pacijente starosti 40-59 godina. Praćeni su pokazatelji ukupnog mortaliteta i strukturnog morbiditeta od KVB; Manje od 1% učesnika je odustalo od ispitivanja. Prethodno su detaljno prikazani početni nalazi fizičkog pregleda i biohemijskih testova. U dva grada (sa visokom i niskom stopom smrtnosti od KVB) pacijenti su ponovo pregledani nakon 16 i 20 godina praćenja, uz mjerenje krvnog pritiska i procjenu nivoa lipida u krvi. To nam je omogućilo da procijenimo uticaj pristrasnosti unutar osobe (regresijska pristrasnost zbog razblaženja) na rezultate ove studije.

Osnovna procjena istorije KVB

Tokom inicijalnog pregleda, od ispitanika je tražena anamneza IM, moždani udar ili angina, ili jak bol u grudima u trajanju od najmanje 30 minuta koji bi zahtijevao medicinsku pomoć. Osim toga, pacijenti su ispunili upitnik SZO (Rose Questionnaire) o angini pektoris, koji je omogućio identifikaciju otvorenih ili skrivenih simptoma angine pektoris. Osobe s istorijom infarkta miokarda, angine ili moždanog udara, jakih bolova u grudima, očiglednih ili skrivenih simptoma angine na osnovu rezultata odgovora na Rose upitnik isključene su iz studije.

Analiza slučajeva KVB

Za prikupljanje informacija o vremenu i uzroku smrti, korištena je standardna procedura označavanja iz registara NHS-a Southport (Engleska i Wales) i Edinburgh (Škotska). Fatalni koronarni događaji definirani su kao smrt od koronarne bolesti srca (primarni uzrok), uključujući slučajeve iznenadne smrti vjerovatno zbog srčanih problema (ICD-9 410-414), a fatalni moždani udari su definirani kao smrt uslijed bolesti sa šiframa 430- 438 prema ICD-9. Podaci o incidenci nefatalnih srčanih i moždanih udara dobijeni su iz informacija koje su dali liječnici i dopunjeni sistematskim pregledima svake 2 godine do kraja ispitivanja. Srčani udar koji nije fatalan dijagnosticiran je na osnovu kriterija SZO. Nefatalni moždani udari su uključivali sve cerebrovaskularne događaje praćene razvojem neuroloških deficita koji su trajali duže od 24 sata. Za sadašnji rad, grupa velikih KVB uključivala je smrtne slučajeve zbog koronarne bolesti srca ili moždanog udara, kao i IM i nefatalne moždane udare.

Statističke metode
obrada rezultata

Korelacija početne izloženosti riziku i 10-godišnjeg rizika od velikih KVB ispitana je pomoću logističke regresije; Tokom analize vršena su prilagođavanja starosti, nivoa holesterola u krvi, krvnog pritiska, pušačkog statusa (trenutni, prošli, nikad), indeksa telesne mase, nivoa fizičke aktivnosti (odsustvo, povremeno, blago, umereno), prisustva/odsustva šećera dijabetes i mjesto stanovanja (Southern Counties, Midlands i Wales, Northern Counties, Škotska). Asocijativni uticaj nivoa holesterola u krvi (ukupni holesterol i holesterol/HDL odnos), kao i sistoličkog krvnog pritiska (BP) syst.) i dijastolni (BP dijast.) BP za predviđanje rizika od većih KVB procijenjen je u potpuno prilagođenom modelu korištenjem omjera vjerovatnoće χ 2 (sadržaj HDL-a nije uzet u obzir, jer je mjeren samo u 18 od 24 grada). Pretpostavka je da su nivoi holesterola i krvnog pritiska mereni sa greškom i da su tokom vremena ovi pokazatelji pretrpeli intrapersonalne varijacije. Efekti ovih pristrasnosti analizirani su tokom 4 godine (koristeći podatke praćenja od 16 i 20 godina) kako bi se opisali prave korelacije u prvih 10 godina posmatranja u poređenju sa empirijskim korelacijama „bazne linije“ (da bi se izračunao uobičajeni očekivani nivo izloženosti i prave vrijednosti koeficijenata regresije koje su je kalibrirali).

Uzimajući u obzir najveću informativnu vrijednost nivoa kolesterola u krvi i krvnog tlaka za predviđanje rizika od KVB (i nakon prilagođavanja koeficijenata regresije za njegovu pristranost zbog razrjeđenja), potencijalna informacijska vrijednost svake od visokorizičnih strategija prevencije je predviđena korištenjem logistike. regresija (rekalibrirani su rezultati mjerenja nivoa holesterola u krvi i vrednosti krvnog pritiska). Ako je predviđanje za uzorak napravljeno na osnovu podataka dobijenih od istih pojedinaca, greške (a ponekad i prilično značajne) mogle bi se pojaviti u proračunima razlike u skorovima rizika. Dakle, rizik je predviđen korišćenjem tzv. metodom "jackknife", koja je eliminisala ove greške. Srednja vrijednost predviđenih ocjena rizika bila je očekivani apsolutni 10-godišnji rizik od KVB u populaciji prije uvođenja strategije prevencije (što tačno odgovara empirijskom riziku od KVB). U slučajevima kada je empirijski nivo izloženosti riziku bio dovoljno visok da se donese pozitivna odluka o započinjanju preventivnog tretmana (tj. u visokorizičnoj grupi), predviđeni pokazatelji rizika su preračunavani uzimajući u obzir efekte terapije. Zatim je izračunat prosek predviđenog rizika nakon implementacije strategije prevencije, što nam je omogućilo da dobijemo očekivano smanjenje rizika od velikih KVB usled implementacije visokorizične strategije prevencije. Što se tiče populacionih strategija, očekivano smanjenje incidencije velikih KVB tokom 10 godina analizirano je poređenjem predviđenih indikatora rizika od KVB u uzorku studije sa sličnim pokazateljima ispitanika u istom uzorku nakon apsolutnog smanjenja holesterola i krvnog pritiska u krvi. Kada su ove strategije primijenjene, smanjenje incidencije velikih kardiovaskularnih bolesti odgovaralo je predviđenom smanjenju do kojeg bi došlo ako bi holesterol u krvi i krvni pritisak ostali niski u ovom uzorku tokom njihovog života.

rezultate

Od 7.735 muškaraca identifikovanih tokom osnovnog skrininga, 1.186 (15,3%) je imalo osnovne dokaze o KVB, a dodatnih 210 je u početku uzimalo antihipertenzive ili lekove za snižavanje lipida. Za 5997 pacijenata (od preostalih pacijenata) bio je dostupan kompletan skup podataka o faktorima rizika. Osnovne karakteristike ovih subjekata prikazane su u tabeli 1. Od 165 ispitanika bez početnih simptoma KVB koji nisu uzimali nikakve antihipertenzive ili lekove za snižavanje lipida tokom 16 ili 20 godina praćenja, ponovljena su merenja holesterola i krvnog pritiska. dostupno 4 godine (između 16 i 20 godina). Koeficijent pristranosti regresije razblaženja za ukupni holesterol bio je 0,79; za logaritam omjera holesterol/HDL - 0,88; za krvni pritisak syst.- 0,75; za krvni pritisak dijast. - 0,65.

U prvih 10 godina posmatranja, 450 muškaraca (7,5%) iskusilo je epizodu teške KVB. „Relativna informativnost“ uticaja različitih nivoa holesterola i krvnog pritiska na predviđeni rizik od KVB procenjena je u potpuno prilagođenom logističkom regresijskom modelu korišćenjem omjera verovatnoće χ 2. U poređenju sa sadržajem ukupnog holesterola u krvnom serumu, omjer HDL/holesterol se pokazao manje informativan za 55%, u poređenju sa vrtom syst. i krvni pritisak dijast.- za 67%. Stoga, za predviđanje rizika od KVB-a, dva kriterijuma su smatrana najinformativnijim – ukupni holesterol i krvni pritisak. syst..

Efikasnost strategije
prevencija visokog rizika

Tabela 2 predstavlja procijenjenu efikasnost svakog režima profilakse visokog rizika na osnovu specifičnih pragova liječenja, a Slika 1 prikazuje odnos između ovih pragova, efikasnosti liječenja i udjela ljudi u populaciji liječenih prema odabranoj shemi. Kako se prag snižava (tj. povećava se udio liječenih osoba), očekivano smanjenje incidencije KVB u populaciji postaje sve izraženije. Za jedan tretman, efikasnost otkrivanja zasnovanog na ukupnom riziku od bolesti (kako je izračunata Framinghamskom jednačinom rizika) je veća od one detekcije zasnovane na jednom faktoru rizika, a ova razlika postaje sve izraženija kako se prag smanjuje. Sa stajališta prevencije, kombinovana terapija donosi mnogo veće koristi u odnosu na propisivanje samo antihipertenziva ili lijekova za snižavanje lipida. Međutim, čak i kod uzimanja više lijekova, smanjenje incidencije prve epizode velike KVB, očekivano uz implementaciju strategije prevencije na graničnoj vrijednosti od ≥30% (izračunato korištenjem jednadžbe rizika Framinghamske studije i preporučeno u Velikoj Britaniji ), ne prelazi 11%. Ako se 10-godišnji prag rizika smanji na ≥20% (prema preporukama Zajedničkog evropskog komiteta za koronarnu prevenciju), tada će smanjenje incidencije prve epizode velike KVB biti 34%, a ako se smanji na ≥15% - 49% . Dakle, na ovim pragovima, jedna četvrtina i jedna polovina stanovništva bez simptoma KVB bi trebalo da dobije kombinovani preventivni tretman.

Odabir terapije samo na osnovu dobi

Od 450 pacijenata koji su doživjeli prvu epizodu KVB tokom 10 godina praćenja, 296 (65,8%) je bilo starije od 55 godina u vrijeme događaja. Ako ispitanici od 55. godine počnu uzimati 4 lijeka u profilaktičke svrhe, moći će se spriječiti 201 prva epizoda KVB (296x 0,68). Stoga, otprilike 45% svih prvih epizoda velikih KVB tokom 10 godina (201/450) može se spriječiti primjenom ove posebne visokorizične strategije prevencije (pod pretpostavkom 100% stope propisivanja i maksimalnog pridržavanja lijeka kao u kliničkim ispitivanjima). Ako se preventivna terapija provodi od 50. godine života, udio takvih osoba će se povećati na 60% (399x 0,68/450).

Efikasnost stanovništva
strategije prevencije

Slika 2 i Tabela 2 pokazuju predviđenu efikasnost svakog populacijskog pristupa. Smanjenje ukupnog serumskog holesterola i sistoličkog krvnog pritiska za 5% (za 0,3 mmol/l i 7 mm Hg, respektivno) tokom dužeg vremenskog perioda uzrokuje smanjenje incidencije prve epizode velike KVB tokom 10 godina za 26 %, i smanjenje vrijednosti ovih pokazatelja za 10% - za 45%.

Utjecaj pristranosti regresije
zbog razblaženja

Pristrasnost regresije zbog razvodnjenja nema efekta na očekivani učinak visokorizičnih strategija, dok je njen uticaj na učinak pristupa zasnovanih na populaciji značajan. Prilagođene brojke prikazane u Tabeli 2 i Slici 2 bile su 20-30% veće od neprilagođenih.

Diskusija

Prilikom analize potencijalne efikasnosti različitih strategija za primarnu prevenciju visokorizičnih KVB i strategija zasnovanih na populaciji, potrebno je uzeti u obzir netačnosti koje nastaju u mjerenju kolesterola u krvi i krvnog tlaka, kao i pristrasnost unutar osobe ( pristranost regresije zbog razblaženja). Naši nalazi sugeriraju da se značajne promjene u incidenciji KVB javljaju samo uz široko usvajanje visokorizičnih strategija primarne prevencije koje uključuju kombinovanu terapiju (manje od 3% očekivanog rizika godišnje prema smjernicama UK i manje od 2% očekivanog rizika godišnje u UK). rizik godišnje prema preporukama usvojenim u Evropi). Potencijalno, relativno malo smanjenje dva ključna faktora rizika (holesterola u krvi i krvnog tlaka) na razini cijele populacije moglo bi dovesti do značajnog smanjenja incidencije velikih KVB.

Pretpostavke

Valjanost pretpostavki u vezi sa visokorizičnim strategijama određena je pretpostavljenom efektivnošću liječenja i primjerenošću upotrebe ovih strategija. O efikasnosti statina, ASA i antihipertenziva prve linije može se suditi na osnovu meta-analize rezultata randomiziranih kontrolisanih studija, a ACE inhibitora – specifičnog velikog kontrolisanog ispitivanja lekova ove klase. Studija je koristila ove izračune češće od onih napravljenih u kohortnoj analizi jer nam kohortna analiza omogućava da procijenimo utjecaj razlika u ocjenama rizika koje proizlaze iz dugoročnih promjena u izloženosti riziku, dok klinička ispitivanja mogu otkriti u kojoj mjeri takva epidemiološke korelacije su reverzibilne sa terapijom. Osim toga, prilikom kliničkih ispitivanja, prilikom proračuna se uzima u obzir i nepoštivanje plana liječenja, budući da se ovi rezultati dobijaju u skladu sa tzv. “princip propisane terapije” (iako se u svakodnevnoj medicinskoj praksi stvarna efikasnost lijekova može precijeniti, jer su često ispitanici koji se ne pridržavaju režima liječenja bili isključeni tokom pripremne faze studije, a pacijenti se pažljivije prate) . Obično se efikasnost terapije proučava u grupi visokorizičnih osoba (uključujući pacijente sa istorijom KVB), pa stoga ekstrapolacija ovih podataka na subjekte bez prethodne KVB takođe dovodi do precenjivanja efikasnosti visokorizičnih strategija. To se posebno odnosi na ACE inhibitore, o čijoj djelotvornosti se podaci prvenstveno temelje na rezultatima studija provedenih na pacijentima s potvrđenom dijagnozom KVB. Prilikom propisivanja statina i ASK ova pretpostavka se čini opravdanijom, jer pokazatelji relativnog rizika prilično stabilno opadaju u širokom rasponu grupa pacijenata. Nadalje, ako pretpostavimo da liječenje ima multifaktorski učinak, onda postoji mogućnost precjenjivanja kombinovanih efekata uzimanja sva četiri lijeka (na primjer, ACE inhibitori mogu biti manje efikasni u kombinaciji sa ASA). Korištenjem različitih kombinacija lijekova (uključujući više lijekova u niskim dozama), moglo bi se očekivati veće smanjenje rizika od KVB od podataka navedenih u ovom članku, ali čak i da je to istina, malo je vjerovatno da bi ova pretpostavka imala značajan utjecaj na osnovu rezultata naše studije (npr., ako je kombinovana pilula imala istinski relativni rizik od 85%, liječenje pacijenata sa rizikom od ≥30% korištenjem formule Framingham studije smanjilo bi incidenciju velikih KVB za 14% u poređenju sa prijavljenih 11% u tabeli 2).

Učinkovitost populacionih strategija prevencije prvenstveno zavisi od ozbiljnosti promjena na skali cjelokupne populacije, što se u praksi može postići. Smanjenje srednjeg ukupnog holesterola i krvnog pritiska u rasponu od 5 do 15% u celoj populaciji (tabela 2) je veoma malo; vrijednosti ovih pokazatelja mogu se smanjiti za sličan iznos ako slijedite određenu dijetu. Što se tiče nivoa ukupnog holesterola, istraživanje na ostrvu Mauricijus pokazalo je da se nakon prelaska na konzumaciju sojinog (a ne palminog) ulja i uvođenja programa za promociju zdravog načina života, nivo ukupnog holesterola u populaciji u celini povećao preko 5 godina smanjen za 15%. Metaanaliza rezultata studija sprovedenih u tzv. metabolička komora, ukazuje da ako se 60% konzumiranih zasićenih masti zameni drugim mastima, a količina holesterola u ishrani smanji za 60%, onda se može postići isto smanjenje vrednosti indikatora. Ograničavanje unosa soli povezano je sa smanjenjem krvnog pritiska u populaciji od približno 10%, iako se čini da je ovaj pristup manje efikasan u kliničkoj praksi. I iako se, kada se uporedi sa razlikom u sadržaju holesterola i nivoa krvnog pritiska u različitim populacijama, ispostavi da se vrednosti ovih pokazatelja u populaciji u celini blago smanjuju, naša procena potencijalne efikasnosti strategija zasnovanih na populaciji je prilično siguran. Dugoročni trendovi nivoa krvnog pritiska su takođe podložni izraženim fluktuacijama tokom prilično kratkih vremenskih perioda; Tako se u periodu od 1948. do 1968. godine prosječni sistolni krvni tlak među studentima iz Glasgowa smanjio za 9 mm Hg. , a bez obzira na antihipertenzivnu terapiju, isti podaci dobijeni su iz rezultata kliničkih pregleda u Engleskoj. Konačno, sprovođenje preventivnih režima za smanjenje holesterola i krvnog pritiska u populaciji dodatno pozitivno utiče na druge kardiovaskularne faktore rizika, kao što su indeks telesne mase i nivo fizičke aktivnosti.

Ova studija se prvenstveno fokusirala na nivoe holesterola, krvnog pritiska i odgovarajuće metode farmakološke korekcije ovih pokazatelja, a pitanja u vezi sa uticajem pušenja na rizik od KVB nisu razmatrana. Ako uzmemo ovaj aspekt u obzir, djelotvornost i visokorizičnih i strategija zasnovanih na populaciji postaje još očiglednija (na primjer, smanjenje broja smrtnih slučajeva od KVB-a u posljednje dvije decenije pripisuje se prestanku pušenja za otprilike jedna trećina). Ali čak i ako se uzme u obzir pušenje, omjer potencijalne djelotvornosti obje strategije prevencije ostaje nepromijenjen.

Utjecaj pristranosti regresije
zbog razblaženja

Analize prilagođene za pristrasnost razblaživanja regresije (potcjenjivanje korelacije između nivoa konvencionalnih faktora rizika i rizika od bolesti zbog varijacija unutar osobe). U slučaju visokorizične strategije, ova pojava nije uticala na efikasnost pristupa (pošto su podaci o efikasnosti lečenja preuzeti iz rezultata kliničkih ispitivanja), ali kada se sprovodi strategija zasnovana na populaciji, takav efekat bio primetan. Ova razlika se objašnjava činjenicom da se pravi pomak u distribuciji vrijednosti izloženosti u odnosu na fluktuacije u njenom nivou pokazuje višim u odnosu na situaciju kada se intrapersonalna odstupanja ne uzimaju u obzir. Stoga, kada se analizira efikasnost populacionih strategija, od ključne je važnosti da se prilagodite za pristrasnost regresije zbog razvodnjenja. U suprotnom, vjerovatno je da će djelotvornost pristupa biti u velikoj mjeri potcijenjena.

Praktično
primjena rezultata

Dobijeni rezultati ukazuju na to Utjecaj na bilo koji faktor rizika ima ograničen učinak na incidencu KVB u populaciji. Kada se uzme u obzir više faktora, rizik predviđen formulom Framinghamske studije općenito pruža precizniju procjenu na kojoj se zasnivaju odluke o liječenju od proračuna napravljenih korištenjem jednog faktora rizika, kao što su ukupni kolesterol ili krvni tlak (iako se te razlike otkrivaju samo kada se terapija provodi u dovoljno velikom uzorku (tabela 2). Gore navedene činjenice nisu u suprotnosti s ranije objavljenim podacima o učinku antihipertenzivne terapije i liječenja za snižavanje lipida na rizik od KVB. Ali čak i ako se lijekovi koriste u kombinaciji kako bi se smanjio rizik od KVB, utjecaj visokorizičnih strategija primarne farmakološke prevencije i dalje će biti ograničen sve dok se te strategije ne provedu mnogo aktivnije nego što je sada (prema, na primjer, usvojenim smjernicama u Velikoj Britaniji). Da bi se postigle koristi uporedive sa onima koje se postižu smanjenjem holesterola i krvnog pritiska za 10% u celokupnoj populaciji, više od trećine muškaraca srednjih godina bez kliničkih simptoma KVB trebalo bi da se leči sa sva 4 leka. O istome govori i revidirani izvještaj Treće mješovite komisije za prevenciju KVB, prema čijoj odredbi ključnu pažnju treba posvetiti pacijentima s 10-godišnjim rizikom od razvoja KVB sa smrtnim ishodom od najmanje 5% (na osnovu rezultata SCORE projekta); Pri ovoj vrijednosti ovog kriterija, 36% učesnika u studiji BHRS u početku spada u grupu visokog rizika. Međutim, pružanje liječenja tako velikoj grupi klinički zdravih osoba je vrlo skupo, a kao rezultat toga, ekonomičnost farmakoterapije kao dijela visokorizične strategije prevencije se smanjuje kako se smanjuje apsolutni prag rizika. Istovremeno, populacione strategije su veoma efikasne u ekonomskom smislu, a osim toga (što je još važnije), fokusiraju se ne samo na eliminisanje uticaja faktora rizika, već i na identifikaciju determinanti njihove distribucije. Pristupi zasnovani na populaciji su sposobniji da zaustave progresiju ateroskleroze, dok visokorizične strategije osiguravaju produženje liječenja kod pacijenata srednjih godina kojima je potrebna farmakoterapija.

Prikazani podaci ukazuju na opipljivu hipotetičku korist od visokorizičnih strategija prevencije zasnovanih na populaciji. U poređenju sa međunarodnim standardima, prosječni nivoi ukupnog holesterola i krvnog pritiska među stanovnicima Ujedinjenog Kraljevstva ostaju visoki i tek su neznatno pali tokom protekle decenije. Trenutna nacionalna zdravstvena politika za prevenciju KVB-a u Velikoj Britaniji samo minimalno uzima u obzir potrebu za smanjenjem ukupnog holesterola i nivoa krvnog pritiska u cijeloj populaciji i ne naglašava djelovanje vlade kao ključno sredstvo za utjecanje na ove promjene (što bi se moglo izraziti npr. , donošenjem zakona o ograničavanju sadržaja soli i masti u prehrambenim proizvodima). Čini se da ćemo, ako damo prioritet populacijskim pristupima snižavanju kolesterola i krvnog tlaka, moći zadržati izvanredne rezultate koji su postignuti u prevenciji KVB-a u protekle dvije decenije, posebno s obzirom na naglo povećanu učestalost gojaznosti i dijabetesa. kao i sjedilački način života.

Sažetak pripremio E.B. Tretiak
na osnovu članka
J. Emberson, P. Whincup, R. Morris,
M. Walker, S. Ebrahim
“Procjena uticaja stanovništva
i visokorizične strategije
za primarnu prevenciju
kardiovaskularnih bolesti"
European Heart Journal 2004, 25: str. 484-491

Književnost
1. Rose G. Strategija preventivne medicine. Oxford: Oxford University Press; 1992.
2. Rose G. Bolesne osobe i bolesne populacije. Int J Epidemiol 1985; 14:32-8.
3. Rose G. Strategija prevencije: pouke iz kardiovaskularnih bolesti. BMJ 1981;282:1847-51.
4. Strachan D, Rose G. Revidirane strategije prevencije: efekti nepreciznog mjerenja faktora rizika na evaluaciju pristupa „visokog rizika“ i pristupa prevenciji kardiovaskularnih bolesti „baziranih na populaciji“. J Clin Epidemiol 1991; 44:1187-96.
5. Anderson KM, Odell PM, Wilson PW et al. Profili rizika od kardiovaskularnih bolesti. Am Heart J 1991; 121:293-8.
6. Yusuf S. Dvije decenije napretka u prevenciji vaskularnih bolesti. Lancet 2002;360:2-3.
7. Nacionalni okvir usluga za koronarnu bolest srca: savremeni standardi i modeli usluga. London: Ministarstvo zdravlja; 2000.
8. Wood D, De Backer G, Faergeman O et al. Prevencija koronarne bolesti srca u kliničkoj praksi: preporuke Druge zajedničke radne grupe evropskih i drugih društava za koronarnu prevenciju. Atherosclerosis 1998;140:199-270.
490 J. Emberson et al. 9. Anderson KM, Wilson PW, Odell PM et al. Ažurirani profil koronarnog rizika. Izjava za zdravstvene radnike. Tiraž 1991;83:356-62.
10. Wald NJ, Law MR. Strategija za smanjenje kardiovaskularnih bolesti za više od 80%. BMJ 2003;326:1419.
11. Hense HW, Schulte H, Lowel H et al. Framinghamska funkcija rizika precjenjuje rizik od koronarne bolesti srca kod muškaraca i žena iz Njemačke - rezultati MONICA Augsburg i PROCAM kohorte. Eur Heart J 2003;24:937-45.
12. Brindle P, Emberson J, Lampe F et al. Prediktivna preciznost Framinghamskog koronarnog skora rizika kod britanskih muškaraca: prospektivna kohortna studija. BMJ 2003;327:1267-70.
13. LaRosa JC, He J, Vupputuri S. Efekat statina na rizik od koronarne bolesti: meta-analiza randomiziranih kontroliranih studija. JAMA 1999;282:2340-6.
14. Corvol JC, Bouzamondo A, Sirol M et al. Diferencijalni efekti terapija za snižavanje lipida na prevenciju moždanog udara: meta-analiza randomiziranih studija. Arch Int Med 2003;163:669-76.
15. Gueyffier F, Boutitie F, Boissel JP et al. Utjecaj liječenja antihipertenzivima na kardiovaskularne ishode kod žena i muškaraca. Metaanaliza pojedinačnih podataka o pacijentima iz randomiziranih, kontroliranih studija. Istražitelji INDANA. Ann Int Med 1997; 126:761-77.
16. Saradnja antitrombotičkih trijalista. Kolaborativna meta-analiza randomiziranih studija antitrombocitne terapije za prevenciju smrti, infarkta miokarda i moždanog udara kod pacijenata s visokim rizikom. BMJ 2002;324:71-86.
17. Istražitelji studije o prevenciji srčanih ishoda. Učinci inhibitora angiotenzin-konvertujućeg enzima, ramiprila, na kardiovaskularne događaje kod visokorizičnih pacijenata. N Engl J Med 2000;342:145-53.
18. Shaper AG, Pocock SJ, Walker M et al. Britanska regionalna studija o srcu: kardiovaskularni faktori rizika kod muškaraca srednjih godina u 24 grada. BMJ 1981;283:179-86.
19. Walker M, Shaper AG, Lennon L et al. Dvadesetogodišnje praćenje grupe zasnovane na općoj praksi u 24 britanska grada. J Pub Health Med 2000; 22:479-85.
20. Emberson JR, Whincup PH, Morris RW et al. Ponovno procjenjivanje doprinosa ukupnog kolesterola u serumu, krvnog tlaka i pušenja cigareta etiologiji koronarne bolesti srca: utjecaj pristranosti regresijskog razrjeđivanja. Eur Heart J 2003;24:1719-26.
21. MacMahon S, Peto R, Cutler J et al. Krvni pritisak, moždani udar i koronarna bolest srca. Dio 1, Produžene razlike u krvnom tlaku: prospektivne opservacijske studije ispravljene za pristrasnost regresijskog razrjeđivanja. Lancet 1990;335:765-74.
22. Walker MK, Whincup PH, Shaper AG i dr. Validacija opoziva pacijenata o srčanom i moždanom udaru koje je dijagnosticirao liječnik: poštanski upitnik i poređenje pregleda zapisa. Am J Epidemiol 1998; 148:355-61.
23. Shaper AG, Phillips AN, Pocock SJ et al. Faktori rizika za moždani udar kod britanskih muškaraca srednjih godina. BMJ 1991;302:1111-5.
24. Rosner B, Spiegelman D, Willett WC. Korekcija procjena relativnog rizika logističke regresije i intervala povjerenja za grešku mjerenja: slučaj višestrukih kovarijati mjerenih s greškom. Am J Epidemiol 1990; 132:734-45.
25. Tomasson H. Bodovi rizika iz logističke regresije: nepristrasne procjene relativnog i pripisivog rizika. Stats Med 1995;14:1331-9.
26. Efron B. Nož, bootstrap i drugi planovi ponovnog uzorkovanja. Philadelphia: Društvo za industrijsku i primijenjenu matematiku;1982.
27. Saradnička grupa za proučavanje zaštite srca. MRC/BHF studija zaštite srca o snižavanju kolesterola sa simvastatinom kod 20.536 visokorizičnih osoba: randomizirano placebo kontrolirano ispitivanje. Lancet 2002;360:7-22.
28. Teo KK, Yusuf S, Pfeffer M et al. Efekti dugotrajnog tretmana inhibitorima angiotenzin konvertujućeg enzima u prisustvu ili odsustvu aspirina: sistematski pregled. Lancet 2002;360:1037-43.
29. Law MR, Wald NJ, Morris JK et al. Vrijednost kombinovanog liječenja niskim dozama s lijekovima za snižavanje krvnog tlaka: analiza 354 randomizirana ispitivanja. BMJ 2003;326:1427.
30. Ebrahim S, Smith GD. Snižavanje krvnog pritiska: sistematski pregled trajnih efekata nefarmakoloških intervencija. J Pub Health Med 1998; 20:441-8.
31. Tang JL, Armitage JM, Lancaster T et al. Sistematski pregled studija dijetalnih intervencija za snižavanje ukupnog holesterola u krvi kod slobodnoživućih subjekata *Komentar: promjena u ishrani, smanjenje holesterola i javno zdravlje – šta dodaje meta-analiza? BMJ 1998;316:1213-20.
32. Dowse GK, Gareeboo H, Alberti KG et al. Promjene u koncentracijama kolesterola u populaciji i drugim nivoima kardiovaskularnih faktora rizika nakon pet godina programa intervencije nezaraznih bolesti na Mauricijusu. Grupa za proučavanje nezaraznih bolesti Mauricijusa. BMJ 1995;311:1255-9.
33. Clarke R, Frost C, Collins R et al. Dijetetski lipidi i holesterol u krvi: kvantitativna meta-analiza metaboličkih studija. BMJ 1997;314:112-7.
34. Law MR, Frost CD, Wald NJ. Za koliko smanjenje unosa soli u ishrani snižava krvni pritisak? III - Analiza podataka iz ispitivanja redukcije soli. BMJ 1991;302:819-24.
35. Hooper L, Bartlett C, Davey Smith G et al. Sistematski pregled dugoročnih efekata savjeta za smanjenje unosa soli u ishrani kod odraslih. BMJ 2002;325:628.
36. Intersalt: međunarodna studija izlučivanja elektrolita i krvnog pritiska. Rezultati za 24-satno izlučivanje natrijuma i kalijuma urina. Intersalt Cooperative Research Group. BMJ 1988;297:319-28.
37. Ekološka analiza povezanosti mortaliteta i glavnih faktora rizika od kardiovaskularnih bolesti. Projekat Svjetske zdravstvene organizacije MONICA. Int J Epidemiol 1994; 23:505-16.
38. McCarron P, Okasha M, McEwen J et al. Promjene u krvnom tlaku među studentima koji pohađaju Univerzitet u Glasgowu između 1948. i 1968.: analize poprečnog presjeka istraživanja. BMJ 2001;322:885-9.
39. Boreham R, Erns B, Falaschetti E et al. Faktori rizika za kardiovaskularne bolesti. Health Survey for England, London: The Stationery Office;1998.
40. Capewell S, Morrison CE, McMurray JJ. Doprinos savremenom kardiovaskularnom liječenju. Heart 1999;81:380-6.
41. Murray CJL, Lauer JA, Hutubessy RCW et al. Učinkovitost i troškovi intervencija za snižavanje sistolnog krvnog tlaka i kolesterola: globalna i regionalna analiza smanjenja rizika od kardiovaskularnih bolesti. Lancet 2003;361:717-25.
42. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J et al. Evropske smjernice o prevenciji kardiovaskularnih bolesti u kliničkoj praksi: Treća zajednička radna grupa evropskih i drugih društava za prevenciju kardiovaskularnih bolesti u kliničkoj praksi (koju čine predstavnici osam društava i pozvani stručnjaci). Eur Heart J 2003;24:1601-10.
43. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G et al. Procjena desetogodišnjeg rizika od fatalnih kardiovaskularnih bolesti u Evropi: projekat SCORE. Eur Heart J 2003;24:987-1003.

Glavni slobodni specijalista ruskog Ministarstva zdravlja za medicinsku prevenciju, direktor Državnog istraživačkog centra za preventivnu medicinu, Sergej Bojcov, rekao je za AiF.ru koliko je klinički pregled važan, koji se često kritikuje i zašto se ne provodi u dobroj nameri svuda.

— Sergeju Anatoljeviču, svi znaju šta je prevencija, ali koliko efikasno funkcioniše?

— Prevencija je efikasan način za sprečavanje razvoja bolesti ili njenog pogoršanja.

Preventivne mjere na nivou primarne zdravstvene zaštite odavno su dokazale svoju efikasnost. Zahvaljujući aktivnim preventivnim mjerama koje se sprovode u ordinaciji, u roku od 10 godina moguće je postići značajno smanjenje morbiditeta i mortaliteta od koronarne bolesti srca. To potvrđuje i iskustvo naših ljekara: 80-ih godina. U klinikama moskovskog okruga Cheryomushkinsky organizirano je dispanzersko promatranje pacijenata sa kardiovaskularnim bolestima, zbog čega je smrtnost u ovim područjima smanjena za gotovo 1,5 puta u odnosu na opću praksu. Čak i nakon završetka studije, efekat je trajao 10 godina.
— Jesu li to bile neke jedinstvene tehnike? Šta su oni bili?

— Generalno, postoje tri strategije u sprovođenju preventivnih mera: populacijska strategija, strategija visokog rizika i strategija sekundarne prevencije.

Populaciona strategija podrazumeva formiranje zdravog načina života kroz informisanje stanovništva o faktorima rizika. Implementacija ove strategije prevazilazi aktivnosti zdravstvenog sistema – mediji, obrazovanje i kultura tu igraju važnu ulogu.

Važno je stvoriti ugodne uslove za ljude koji odluče da promijene način života: na primjer, osoba koja prestane pušiti trebala bi moći ući u okruženje bez dima. U tu svrhu, rusko Ministarstvo zdravlja pokrenulo je razvoj regionalnih i opštinskih programa koji imaju za cilj unapređenje sistema prevencije nezaraznih bolesti i stvaranje zdravog načina života za stanovništvo konstitutivnih entiteta Ruske Federacije, uključujući izgradnju sportskih objekata. objekata i dostupnosti zdravih proizvoda.

— Šta je strategija visokog rizika? Šta je?

— Sastoji se u blagovremenoj identifikaciji osoba sa povećanim nivoom faktora rizika za nastanak nezaraznih bolesti: bolesti cirkulacijskog sistema, dijabetes melitusa, onkologije, bronhopulmonalnih bolesti. Ova strategija se sprovodi kroz zdravstveni sistem. Najefikasnije sredstvo je lekarski pregled u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.

Inače, savremeni metod lekarskog pregleda značajno se razlikuje od onog koji je ranije bio u našoj zemlji. Tada su doktori pokušavali da pronađu sve bolesti bez mete, ali tražimo prvenstveno one bolesti od kojih ljudi najčešće umiru. Na primjer, bolesti koje sam naveo uzrok su smrti za 75% stanovništva. Danas se klinički pregled zasniva na metodi skrininga: prema preporukama Svjetske zdravstvene organizacije, skrining programi sadrže testove za rano otkrivanje faktora rizika za hronične nezarazne bolesti, koje su glavni uzroci smrti stanovništva.
Treća strategija je sekundarna prevencija. Realizuje se u ambulantnim i stacionarnim uslovima. Na primjer, svaki lokalni ljekar mora registrovati svakog hipertoničara na osnovu rezultata kliničkog pregleda.

- Trebalo bi, ali da li je zaista potrebno? Odakle toliko informacija o registracijama u regijama?

— Da, sada brojni mediji kritikuju lekarske preglede, i zaista, u nekim slučajevima se oni ne provode dovoljno savesno. To dovodi do disperzije pokazatelja - statistika mortaliteta i statistika o otkrivanju malignih neoplazmi ponekad se značajno razlikuju. Čak i unutar istog okruga, možete vidjeti različite nivoe kvaliteta medicinskih pregleda. Međutim, većina doktora podržava ideju o preventivnim pregledima - ovo je zaista efikasan način prevencije bolesti
- Kako se ova situacija može promijeniti?

— Važno je pratiti kvalitet medicinske zaštite u primarnoj zaštiti. Na primjer, da bi procijenilo situaciju, Ministarstvo zdravlja je po prvi put u istoriji pokrenulo projekat javnog rejtinga ruskih klinika, gdje je moguće ocijeniti svaku medicinsku ustanovu prema nizu objektivnih pokazatelja.

Na lokalnom nivou neophodno je da lekari bolje razumeju proceduru obavljanja lekarskih pregleda. Osim toga, potrebno je ojačati posebne strukture - odjele i medicinske preventivne sobe. Za njihov rad dovoljno je povezati dva ljekara ili bolničara i ljekara. Ove organizacije moraju preuzeti odgovornost za kompletiranje sve potrebne dokumentacije. Odgovornosti lokalnog terapeuta trebale bi uključivati samo sumiranje prve faze - postavljanje dijagnoze i određivanje zdravstvene grupe. Ovo traje 10-12 minuta. Takvi odjeli i uredi već djeluju u regijama, pomažu, između ostalog, da se dobije pomoć u oslobađanju od ovisnosti poput pušenja, te da se dobiju savjeti o zdravoj prehrani.
— Kako motivisati stanovništvo da se vakciniše na vreme?

— Ovdje bi se trebao raditi populacijski rad uz uključivanje medija i društvenog oglašavanja. Sada se vakcinacija aktivno razvija - moderna medicina razvija vakcinacije čak i za liječenje bolesti kao što su ateroskleroza ili arterijska hipertenzija.

Glavni promoteri ideje vakcinacije, naravno, treba da budu lekari primarne zdravstvene zaštite. Važno je shvatiti da vakcinacija nije samo način da se izbjegne bolest. Na primjer, vakcina protiv gripa smanjuje rizik od razvoja kardiovaskularnih bolesti. Vakcinacija protiv pneumokokne infekcije značajno smanjuje smrtnost kod starijih osoba.
— Sve što ste naveli mogu i rade doktori. Šta osoba može učiniti u svrhu prevencije?

— Poznato je da su glavni uzroci razvoja bolesti pušenje, zloupotreba alkohola, loša ishrana, slaba fizička aktivnost, a kao rezultat toga, prekomjerna tjelesna težina ili gojaznost, a zatim arterijska hipertenzija i ateroskleroza s kasnijim razvojem infarkta miokarda ili moždani udar. Stoga su prestanak pušenja, kontrola krvnog pritiska, uravnotežena ishrana, dovoljan nivo fizičke aktivnosti, ograničavanje konzumiranja alkohola i normalizacija tjelesne težine najvažniji uvjeti za očuvanje zdravlja.

— Postoje li bolesti za koje je prevencija beskorisna?

- Nažalost, postoji. Ove bolesti su genetski uslovljene, a faktori rizika koji utiču na njihov razvoj još nisu identifikovani. Kao primjer navešću difuzne bolesti vezivnog tkiva.

— Onkološke bolesti su takođe jedna od najhitnijih tema u savremenoj medicini. Postoji li način da se zaštitite od raka? Koje metode prevencije su efikasne? A u kojoj dobi treba razmišljati o ovom pitanju?

— Najefikasniji način da se zaštitite jeste da sprečite pojavu bolesti i da je dijagnostikujete u ranim fazama. Sada rano aktivno otkrivanje raka u stadijumima 1-2 tokom kliničkog pregleda može doseći 70% svih slučajeva, dok je u normalnoj praksi nešto više od 50%. Samo u slučajevima reproduktivnog karcinoma kod žena, to je spasilo 15 hiljada života. Važno je da se redovno podvrgavaju pregledima, za žene je potrebna mamografija i citološki pregled brisa grlića materice, za muškarce pravovremena dijagnoza stanja prostate, a za sve test stolice na skrivenu krv.
— Koje greške ljudi najčešće prave kada pokušavaju da se zaštite od bolesti?

— Greške se uglavnom uočavaju u metodama mršavljenja i očvršćavanja.

Protivnik sam masovnog „zimskog kupanja“, jer smatram da kupanje u ledenoj vodi češće dovodi do komplikacija nego do poboljšanja zdravlja. Stvrdnjavanje treba da bude postepeno; ovi postupci mogu uključivati uzimanje hladnog tuša.

Što se tiče dijeta, važno je ne izazvati anoreksiju. Metoda kontrole tjelesne težine trebala bi postati životna norma. Koje god metode mršavljenja da smislite, sve se svodi na smanjenje broja kalorija i, shodno tome, količine hrane. U prehrani ne bi trebalo biti jasne podjele – ne možete jesti samo proteine ili samo ugljikohidrate. Sve mono-dijete su izrazito neuravnotežene i dovode do zdravstvenih problema.

— Kako možete komentirati strast stanovništva prema dodacima prehrani?

— Dodaci ishrani obogaćuju ishranu, snabdevajući organizam esencijalnim mikroelementima. Međutim, njihovi proizvođači ne održavaju uvijek ispravnu koncentraciju tvari. Kao rezultat toga, uzimanje nekih dodataka prehrani može uzrokovati značajnu štetu zdravlju. Da bi se smanjili rizici, ovo pitanje mora biti riješeno na zakonodavnom nivou. Imamo regulaciju farmaceutskog tržišta - s moje tačke gledišta, sličan postupak treba proširiti i na tržište dodataka prehrani.
— Šta možete reći o povećanju mortaliteta, o čemu se uveliko govori u medijima?

— Želeo bih da pojasnim da je procena demografskih procesa tokom šest meseci ili godinu dana netačna. Statistika se može odnositi na prethodne demografske procese koji su se odvijali prije nekoliko decenija.

Naš broj starijih ljudi raste, a to utiče na pokazatelje. Drugi faktor koji bi mogao uticati na pokazatelje je mortalitet, „odgođen” medicinskim intervencijama. Riječ je o pacijentima s teškim oblicima raka kojima je produžen život.

Važno je zapamtiti da medicina čini samo mali dio smrtnosti. Doprinos društvenih faktora je mnogo značajniji.

— Šta se sada radi da se ti negativni procesi svedu na minimum?

— Važno je shvatiti da nauka ne miruje. Očekivani životni vijek i kvalitet života starijih osoba se povećavaju, a gerijatrijska njega se razvija. Poboljšavaju se metode liječenja i očuvanja zdravlja.

Što se tiče prevencije, generalno raste broj osoba obuhvaćenih preventivnim pregledima. Danas je više od polovine stanovništva zemlje – više od 92,4 miliona ljudi – već učestvovalo u velikom programu medicinskih pregleda. U 2014. godini, 40,3 miliona ljudi je prošlo medicinske preglede i preventivne mjere, uključujući 25,5 miliona odraslih i 14,8 miliona djece. Sve više ljudi dobija visokotehnološku medicinsku negu - prošle godine više nego 2013. godine, za 42%.

A posebno je važno da je od 2013. godine zdravstveni pregled ušao u program obaveznog zdravstvenog osiguranja - to znači da su preventivni pregledi potpuno besplatni za svakog građanina. Ali, osim nas samih, niko ne može sačuvati naše zdravlje. Stoga je posebno važno izbjegavati faktore rizika, koji će vam omogućiti dug i zdrav život.

12506 0

Sada je općeprihvaćeno da je to široko rasprostranjeno hronične nezarazne bolesti (CNCD), uglavnom zbog karakteristika načina života i povezanih faktori rizika(FR).

Modifikacije načina života i smanjenje nivoa faktora rizika mogu spriječiti ili usporiti napredovanje bolesti prije i nakon pojave kliničkih simptoma.

Koncept RF je naučna osnova za prevenciju hroničnih NCD-a: osnovni uzroci ovih bolesti su nepoznati, oni su multifaktorski, ali u velikoj meri zahvaljujući epidemiološkim studijama, identifikovani su faktori koji doprinose njihovom razvoju i napredovanju.

U ovom dokumentu faktor rizika se odnosi na individualne karakteristike povezane sa povećanom vjerovatnoćom razvoja, progresije i lošim ishodom bolesti.

Trenutno su dobro proučeni faktori rizika koji dovode do pojave hroničnih NCD. Pokazalo se da osam faktora rizika uzrokuje do 75% smrtnosti od ovih vrsta patologije. Ovi faktori rizika uključuju: povećan arterijski pritisak (pakao), dislipidemija, pušenje, loša ishrana (nedovoljna konzumacija voća i povrća, višak unosa soli, životinjskih masti i višak unosa kalorija), nizak nivo fizičke aktivnosti, povišen nivo glukoze u krvi, prekomerna težina i gojaznost, štetna upotreba alkohola.

Faktori rizika i njihova korekcija

U skladu sa preporukama SZO, identifikacija u svakoj zemlji najznačajnijih faktora rizika za hronične nezarazne bolesti, njihova ciljana korekcija, kao i praćenje njihove dinamike predstavljaju osnovu sistema faktorske prevencije samih KND (tabela 2.1).

Glavni faktori rizika ispunjavaju tri kriterijuma: visoka prevalencija u većini populacija, značajan nezavisan doprinos riziku od razvoja hroničnih nezaraznih bolesti i smanjenje rizika od razvoja hroničnih nezaraznih bolesti kada se ovi faktori kontrolišu.

Faktori rizika se dijele na nepromjenjive (dob, spol, genetska predispozicija) i promjenjive. Za stratifikaciju rizika koriste se nepromjenjivi faktori. Na primjer, što je starija dob, veći je rizik od razvoja CND-a. U svrhu prevencije, modifikujući faktori su od najvećeg interesa, jer njihova korekcija dovodi do smanjenja rizika od CND-a i njihovih komplikacija.

U velikoj međunarodnoj studiji (52 zemlje učesnice) za proučavanje faktora rizika povezanih sa infarktom miokarda (INTERHEART), koja je uključivala ruske centre, proučavana je uloga devet potencijalno promjenjivih faktora rizika: visok krvni tlak, pušenje, dijabetes, abdominalna gojaznost (dd), nedovoljna konzumacija povrća i voća, niska fizička aktivnost, konzumacija alkohola, povećan nivo holesterol (CH) krv (omjer ApoB/ApoA1), psihosocijalni faktori (tabela 2.2.).

Tabela 2.2. Utjecaj potencijalno promjenjivih faktora rizika na razvoj infarkta miokarda u 52 zemlje (studija INTERHEART) (standardizirana studija slučaj-kontrola o razvoju akutnog infarkta miokarda u 52 zemlje, 15152 slučaja i 14820 kontrola

Napomena: Svi proučavani faktori rizika/anti-rizika imali su blisku i značajnu vezu sa nastankom akutnog infarkta miokarda (str.

Pokazalo se da je povezanost rizika od infarkta miokarda sa ovim faktorima rizika zajednička za sve geografske regije i etničke grupe. Štaviše, zajedno, ovih devet faktora rizika čini 90% slučajeva infarkt miokarda(ONI) kod muškaraca i 94% kod žena. Ovaj nalaz sugerira da se pristupi prevenciji mogu zasnivati na istim principima širom svijeta i da imaju potencijal da spriječe većinu slučajeva prijevremenog infarkta miokarda.

Važan zaključak iz ove studije je da PR modifikacija treba da bude podjednako efikasna za muškarce i žene svih uzrasta, svih geografskih regiona i svih etničkih grupa, što je kamen temeljac za prevenciju. kardiovaskularne bolesti (CVD), uprkos razlikama u prevalenciji ovih indikatora.

Visok krvni pritisak se smatra prvim od najvažnijih faktora rizika, koji čini 13% od ukupnog broja smrtnih slučajeva u svetu). Zatim slijede pušenje (9%), visok nivo glukoze u krvi (6%) i niska fizička aktivnost (6%). Prekomjerna težina i gojaznost čine 5% ukupnih smrtnih slučajeva širom svijeta. Isti udio od 5% je zbog dislipidemije (povećan nivo ukupnog holesterola u krvi).

Glavni uzročno-posledični odnosi faktora rizika za hronične nezarazne bolesti, posebno u razvoju koronarne bolesti srca, šematski su prikazani na Sl. 2.1.

Jasna potvrda postojanja tako bliskih veza između nivoa prevalencije faktora rizika za hronične NCD i nivoa mortaliteta od njih je prikazana na Sl. 2.2. dinamika mortaliteta od moždanog udara i koronarne bolesti srca u SAD od 2004. do 2008. godine i učestalost visokog krvnog pritiska i ukupnog holesterola u krvi za isti period.

Rice. 2.1. Prikazane su uzročno-posledične veze glavnih faktora rizika sa nastankom koronarne bolesti srca. strelice pokazuju neke (ali ne sve) načine na koje su ovi uzroci međusobno povezani

Rice. 2.2. Dinamika mortaliteta od moždanog udara i bolesti koronarnih arterija u Sjedinjenim Državama od 2004. do 2008. godine i incidencija visokog krvnog tlaka i ukupnog kolesterola u istom periodu

Našu zemlju karakteriše značajna prevalencija faktora rizika. Dakle, prema istraživanju Državnog naučno-istraživačkog centra za preventivnu medicinu, prevalencija arterijska hipertenzija (AH) iznosi 40,8%. U isto vrijeme, povišen sistolni i/ili dijastolički krvni tlak je jasno povezan s povećanim rizikom od CND-a. Oko 40% smrtnosti od KVB u ruskoj populaciji uzrokovano je povišenim krvnim pritiskom.

Osim toga, u našoj zemlji postoji značajna prevalencija pušenja među muškom populacijom (63,1%) u odnosu na evropske zemlje, gdje je ova brojka 42%. Udio žena koje puše u Rusiji je mnogo manji - 9,1% naspram 28% u Evropi.

Uprkos činjenici da stopa pušenja među muškarcima opada u brojnim evropskim zemljama, njegova prevalencija i dalje raste među mladim ženama, što je tipično i za Ruskinje. Istraživanje ruskih klinika za lipide potvrdilo je negativan uticaj pušenja na smrtnost od kardiovaskularnih bolesti. Štaviše, rizik od smrti raste sa brojem popušenih cigareta.

Treba naglasiti da su žene podložnije pušenju od muškaraca. Dakle, da bi se životni vijek muškarca smanjio za godinu dana, potrebno je pušiti tri cigarete dnevno, dok su za žene dovoljne dvije.

Gojaznost se primećuje kod svake pete Ruskinje i svakog desetog muškarca. Treba imati na umu da gojaznost povećava razvoj i/ili napredovanje bolesti i stanja kao što su hipertenzija, dijabetes, dislipidemija, metabolički sindrom, koronarna bolest srca, moždani udar, bolest žučne kese, osteoartritis, apneja za vrijeme spavanja i problemi s disanjem, disfunkcija endometrija, rak dojke, prostate i debelog crijeva. Povećana tjelesna težina također je povezana s povećanom smrtnošću od svih uzroka.

Među mogućim razlozima naglih fluktuacija mortaliteta u našoj zemlji krajem 20. veka posebno se mogu izdvojiti psihosocijalni stres i alkohol.

Selektivne studije koje je sproveo Državni naučno-istraživački centar za PM u Moskvi krajem 80-ih i sredinom 90-ih među muškarcima i ženama starosti 25-64 godine otkrile su značajno povećanje nivoa psihosocijalnog stresa.

Dinamika stope mortaliteta i rezultati istraživanja daju razloga da se psihosocijalni faktori smatraju jednim od razloga naglih fluktuacija mortaliteta uopšte i od KVB u Rusiji od 1985. godine. Depresija u stvarnoj praksi ruskih lekara iznosi 45,9%.

Smanjenje mortaliteta od KVB i vanjskih uzroka tokom antialkoholne kampanje (1984-1988) često se povezuje sa naglim smanjenjem konzumacije alkohola, dok je pogoršanje zdravlja ruske populacije u periodu društveno-ekonomskih reformi značajno. objašnjava povećanjem konzumacije alkohola nakon ukidanja restriktivnih mjera.

Podaci o konzumiranju alkohola od strane ruskog stanovništva prilično su kontradiktorni. Postoji velika razlika u stopama konzumiranja alkohola između zvanične statistike, procjena stručnjaka i rezultata epidemioloških studija. Istovremeno, nema sumnje da prekomjerna konzumacija alkohola povećava smrtnost od kardiovaskularnih bolesti.

Analiza rezultata istraživanja Državnog naučno-istraživačkog centra za PM pokazala je da svakih 10 g čistog etanola povećava rizik od smrti od moždanog udara za 1% kod muškaraca 40-59 godina. Ove činjenice upućuju na to da je povećanje konzumacije alkohola u periodu socio-ekonomskih reformi bio jedan od razloga povećanja mortaliteta od KVB.

Industrijalizacija, urbanizacija i transport imaju ograničenu fizičku aktivnost čak iu zemljama u razvoju, što je rezultiralo da veliki dio današnjeg stanovništva ima smanjenu fizičku aktivnost. Prema procjenama stručnjaka SZO, fizička neaktivnost je glavni uzrok oko 21 - 25% slučajeva raka dojke i debelog crijeva, 27% slučajeva dijabetesa i oko 30% slučajeva koronarne bolesti srca.

U našoj zemlji više od 60% pacijenata koji posećuju kardiologa ima nizak PA. Međutim, istraživanje je pokazalo da ljudi koji su fizički aktivni oko 7 sati tjedno imaju 40 posto manji rizik od rane smrti od onih koji su fizički aktivni manje od 30 minuta sedmično.

Strategije za prevenciju hroničnih nezaraznih bolesti

Danas se koriste tri strategije za prevenciju hroničnih nezaraznih bolesti:

1. Populaciona strategija – uticaj putem medija na one faktore stila života i životne sredine koji povećavaju rizik od razvoja CND-a među celokupnom populacijom.

Ova strategija ima niz prednosti: uticaj pokriva čitavu populaciju, kako one sa različitim stepenom rizika od razvoja CND-a, tako i one koji već boluju od hroničnih nezaraznih bolesti; troškovi njegove implementacije su relativno niski, nema potrebe za ekstenzivnim jačanjem zdravstvenog sistema i njegove skupe materijalno-tehničke baze.

Međutim, implementacija ove strategije je uglavnom izvan okvira zdravstvenog sistema i efekat njenog sprovođenja će se pojaviti kada stanovništvo odgovori promenom načina života, što će zahtevati prilično dug vremenski period i niz mera. Međutim, uloga ljekara i medicinskih radnika u implementaciji ove strategije je prilično velika.

Oni treba da budu ideolozi i autori informativnih materijala za medije, pokretači, propagandisti i „katalizatori“ procesa u društvu koji imaju za cilj prevenciju hroničnih NCD. Medicinski preventivni centri su pozvani da obavljaju glavnu koordinirajuću funkciju u praktičnoj implementaciji populacione strategije za prevenciju CND-a na nivou konstitutivnih entiteta Ruske Federacije.

2. Strategija visokog rizika – identifikovanje osoba sa povišenim nivoom faktora rizika za hronične nezarazne bolesti i preduzimanje mera za njihovo ispravljanje. Implementacija ove strategije je uglavnom u zdravstvenom sektoru i prvenstveno u njegovoj primarnoj zaštiti.

Troškovi njegovog provođenja, uz pravilnu organizaciju medicinsko-preventivne zaštite, prema stručnoj ocjeni mogu dostići 30% od ukupnog iznosa sredstava utrošenih na suzbijanje CND-a, čime se može odrediti doprinos od 20% smanjenju mortaliteta od CND-a. S obzirom da Rusija spada u kategoriju visokorizičnih zemalja i veliki deo populacije sa visokim kardiovaskularnim rizikom, primena ove strategije je od posebnog značaja za našu zemlju.

3. Strategija sekundarne prevencije sastoji se od rane dijagnoze i prevencije progresije bolesti kako kroz faktorsku prevenciju i korekciju faktora rizika u ponašanju, tako i kroz pravovremenu primjenu savremenog liječenja, uključujući primjenu visokotehnoloških intervencija.

Za razliku od populacijske strategije, implementacija visokorizične strategije i sekundarne prevencije može osigurati relativno brzo smanjenje nivoa korektivih faktora rizika u značajnom dijelu populacije, smanjujući morbiditet i mortalitet.

Istovremeno, ove strategije ne treba suprotstavljati, one se međusobno dopunjuju i najbolji efekat se može postići integrisanom implementacijom sve 3 strategije.

Za identifikaciju osoba sa faktorima rizika, skrining se provodi jednostavnim i brzim metodama ispitivanja.

Postoje oportunistički skrining – pregled svih osoba prilikom posjete ljekaru ili zdravstvenoj ustanovi i selektivni skrining – pregled osoba kod kojih je veća vjerovatnoća da će imati faktore rizika (npr. pregled gojaznih osoba radi otkrivanja dijabetesa i hipertenzije).

Nakon što je faktor rizika identificiran kod pacijenta, procjenjuje se ukupan rizik uzimajući u obzir kumulativni utjecaj faktora rizika pacijenta.

Zašto je važna procjena ukupnog rizika:

Hronične nezarazne bolesti su multifaktorske bolesti;
- postoji sinergija u interakciji RF;
- često osoba ima nekoliko RF-ova, koji se tokom vremena mogu mijenjati u različitim smjerovima.

Procjena ukupnog rizika kod osoba bez kliničkih manifestacija bolesti vrši se pomoću različitih skala (za kardiovaskularne bolesti - SCORE skala, za hronične ne-bolesti - Oriskon skala).

Važan aspekt prevencije CND-a je prevencija predbolničkog mortaliteta, što je posebno važno za područja sa niskom gustinom naseljenosti. Tako kod nas, prema zvaničnoj statistici van bolnica, od bolesti cirkulacijskog sistema (KVB) U 2010. godini umrlo je 920.444 ljudi, što je činilo 80% svih smrtnih slučajeva od ovog uzroka (1.151.917 osoba).

Prema epidemiološkoj studiji “RESONANCE”, sprovedenoj u tri regiona Rusije, prehospitalni mortalitet od KVB je bio 88% (za poređenje, u Evropi i Severnoj Americi, u proseku, 50,3% svih umirućih pacijenata umire u bolnicama).

Osnovni način smanjenja mortaliteta van bolnica je edukacija pacijenata sa hroničnim nezaraznim bolestima, posebno KVB, kao i pacijenata sa visokim i veoma visokim kardiovaskularnim rizikom, ne samo o principima zdravog načina života, informisanjem o glavnim simptomima stanja opasnih po život i podučavanje hitnih predmedicinskih mjera pomoći, samopomoći i uzajamne pomoći.

Bojcov S.A., Čučalin A.G.

Prevencija bolesti (Diseases Prevention) je sistem medicinskih i nemedicinskih mjera usmjerenih na prevenciju, smanjenje rizika od razvoja zdravstvenih stanja i bolesti, sprječavanje ili usporavanje njihovog napredovanja i smanjenje njihovih štetnih posljedica.

Pružanje primarne zdravstvene zaštite, specijalizirane medicinske zaštite u okviru garantovanog obima medicinske zaštite stanovništvu, uključujući preventivne, dijagnostičke i terapijske usluge.

1. Unapređenje rada ustanove za pružanje primarne zdravstvene zaštite stanovništvu, unapređenje materijalno-tehničke baze.
2. Poboljšanje kvaliteta zdravstvene zaštite, povećanje nivoa kvalifikacija ljekara i medicinskih sestara.
3. Povećanje indeksa zdravlja djece i žena fertilne dobi, kvalitetno sprovođenje i sprovođenje plana preventivnih ljekarskih pregleda.
4. Rad na stabilizaciji i smanjenju društveno značajnih bolesti.

medicinski pregled zdravstvena odrasla populacija

5. Smanjenje preranog mortaliteta odraslih i dojenčadi; prevencija smrtnosti djece i majki.
6. Smanjenje nivoa inicijalne invalidnosti.
7. Promocija zdravog načina života kao realizacija jednog od strateških ciljeva.

Medicinska prevencija je sistem preventivnih mjera koje se sprovode kroz zdravstveni sistem.

Medicinska prevencija u odnosu na stanovništvo definiše se kao:

individualno - preventivne mjere koje se provode sa pojedinim pojedincima;

grupne - preventivne mjere koje se provode sa grupama ljudi; imaju slične simptome i faktore rizika (ciljne grupe);

stanovništvo (masa) - preventivne mjere koje pokrivaju velike grupe stanovništva (stanovništva) ili cjelokupno stanovništvo u cjelini. Populacioni nivo prevencije, po pravilu, nije ograničen samo na medicinske intervencije – to su lokalni preventivni programi ili masovne kampanje koje imaju za cilj promociju zdravlja i prevenciju bolesti.

Primarna prevencija (Primaryprevention) je skup medicinskih i nemedicinskih mjera usmjerenih na prevenciju razvoja zdravstvenih problema i bolesti zajedničkih cijeloj populaciji, pojedinim regionalnim, društvenim, starosnim, profesionalnim i drugim grupama i pojedincima.

Primarna prevencija uključuje:

1. Mjere za smanjenje uticaja štetnih faktora na ljudski organizam (poboljšanje kvaliteta atmosferskog vazduha, vode za piće, strukture i kvaliteta ishrane, uslova rada, života i rekreacije, nivoa psihosocijalnog stresa i drugo koje utiču na kvalitet života), vršenje ekološke i sanitarno-higijenske kontrole.
2. Mere za promociju zdravog načina života, uključujući:

a) stvaranje informaciono-propagandnog sistema za povećanje nivoa znanja svih kategorija stanovništva o negativnom uticaju faktora rizika na zdravlje i mogućnostima njegovog smanjenja;

b) zdravstveno vaspitanje - higijensko vaspitanje;

c) mjere za smanjenje rasprostranjenosti pušenja i konzumiranja duvanskih proizvoda, smanjenje konzumacije alkohola, sprečavanje upotrebe droga i opojnih droga;

d) podsticanje stanovništva na fizički aktivan način života, fizičko vaspitanje, turizam i sport, povećanje dostupnosti ovih vidova unapređenja zdravlja.

3. Mjere za sprječavanje razvoja somatskih i psihičkih bolesti i povreda, uključujući one uzrokovane radom, nesrećama, invalidnošću i smrtnošću od neprirodnih uzroka, povredama u saobraćaju i dr.

Identifikacija tokom preventivnih medicinskih pregleda faktora štetnih po zdravlje, uključujući i one ponašanja, radi preduzimanja mjera za njihovo otklanjanje u cilju smanjenja stepena djelovanja faktora rizika. Član 46. Zdravstvenim pregledima i zdravstvenim pregledima predviđeno je: .

1) Ljekarski pregled je skup medicinskih intervencija koje imaju za cilj utvrđivanje patoloških stanja, bolesti i faktora rizika za njihov razvoj.
2) Vrste lekarskih pregleda su:
1. Preventivni lekarski pregled koji se obavlja radi ranog (blagovremenog) otkrivanja patoloških stanja, bolesti i faktora rizika za njihov razvoj, nemedicinske upotrebe opojnih droga i psihotropnih supstanci, kao i radi formiranja grupa zdravstvenog stanja. i razvijanje preporuka za pacijente;
2. Preliminarni ljekarski pregled koji se vrši prilikom stupanja na posao ili studiranje, radi utvrđivanja usklađenosti zdravstvenog stanja zaposlenog sa poslom koji mu je raspoređen, kao i ispunjavanja uslova za obuku;
3. Periodični lekarski pregled, koji se obavlja u utvrđenim intervalima, radi dinamičkog praćenja zdravstvenog stanja radnika, učenika, blagovremenog otkrivanja početnih oblika profesionalnih bolesti, ranih znakova uticaja štetnih i (ili) opasnih faktora proizvodnje. radnog okruženja, rada, obrazovno-vaspitnog procesa o zdravstvenim radnicima, studentima, radi formiranja rizičnih grupa za nastanak profesionalnih oboljenja, utvrđivanja medicinskih kontraindikacija za obavljanje pojedinih vrsta rada i nastavka studija;
4. Prije smjene, ljekarski pregledi prije putovanja koji se obavljaju prije početka radnog dana (smjena, let) u cilju utvrđivanja znakova izloženosti štetnim (ili) opasnim proizvodnim faktorima, stanjima i bolestima koji ometaju obavljanje djelatnosti. radne obaveze, uključujući alkoholne, narkotičke ili druge toksične intoksikacije i rezidualne efekte takve intoksikacije;
5. Medicinski pregledi posle smene, posle putovanja koji se obavljaju na kraju radnog dana (smena, let) u cilju utvrđivanja znakova uticaja štetnih i (ili) opasnih proizvodnih faktora na radnu okolinu i proces rada o zdravlju radnika, akutnoj profesionalnoj bolesti ili trovanju, znacima alkoholne, narkotičke ili druge toksične intoksikacije.
3) U slučajevima predviđenim zakonodavstvom Ruske Federacije, za određene kategorije građana mogu se obaviti dubinski medicinski pregledi, a to su periodični zdravstveni pregledi sa proširenom listom specijalista i metodama pregleda koji u njima učestvuju.
4) Sprovođenje imunoprofilakse različitih grupa stanovništva.
5) unapređenje zdravlja pojedinaca i grupa stanovništva pod uticajem nepovoljnih zdravstvenih faktora primenom medicinskih i nemedicinskih mera
6) Medicinski pregled stanovništva radi utvrđivanja rizika od nastanka hroničnih somatskih bolesti i poboljšanja zdravlja pojedinaca i populacija pod uticajem štetnih faktora medicinskim i nemedicinskim merama.

Član 46. Ljekarski pregledi, klinički pregledi.

7) vršenje kliničkog pregleda stanovništva radi utvrđivanja rizika od razvoja hroničnih somatskih bolesti i poboljšanja zdravlja pojedinaca i populacija pod uticajem nepovoljnih zdravstvenih faktora primenom medicinskih i nemedicinskih mera.

Sekundarna prevencija (sekundarna prevencija) je skup medicinskih, socijalnih, sanitarno-higijenskih, psiholoških i drugih mjera usmjerenih na rano otkrivanje i prevenciju egzacerbacija, komplikacija i kroničnosti bolesti, ograničenja u životnoj aktivnosti, izazivanja desadaptacije bolesnika u društvu, smanjene sposobnosti. na posao, uključujući invaliditet i preranu smrtnost.

Sekundarna prevencija uključuje:

1. Ciljano sanitarno-higijensko obrazovanje, uključujući individualno i grupno savjetovanje, osposobljavanje pacijenata i njihovih porodica u znanjima i vještinama vezanim za određenu bolest ili grupu bolesti.
2. Sprovođenje ambulantnih pregleda u cilju procene dinamike zdravstvenog stanja, razvoja bolesti radi utvrđivanja i sprovođenja odgovarajućih zdravstveno-terapijskih mera.
3. Sprovođenje kurseva preventivnog tretmana i ciljanog poboljšanja zdravlja, uključujući terapijsku ishranu, fizikalnu terapiju, medicinsku masažu i druge terapeutsko-preventivne metode oporavka, sanatorijsko i odmaralište.
4. Provođenje medicinsko-psihološke adaptacije na promjene zdravstvene situacije, razvijanje ispravne percepcije i odnosa prema promijenjenim mogućnostima i potrebama tijela.
5. Sprovođenje mjera državne, ekonomske, medicinske i socijalne prirode u cilju smanjenja nivoa uticaja promjenjivih faktora rizika, očuvanja rezidualne radne sposobnosti i sposobnosti prilagođavanja u društvenoj sredini, stvaranja uslova za optimalnu podršku životu bolesna i invalidna lica (na primjer: proizvodnja medicinske ishrane, prodajna arhitektonsko-planska rješenja i stvaranje odgovarajućih uslova za osobe sa invaliditetom i sl.).

Tercijarna prevencija - rehabilitacija (sin. vraćanje zdravlja) (Rehabilitacija) - skup medicinskih, psiholoških, pedagoških, socijalnih mjera usmjerenih na otklanjanje ili nadoknađivanje životnih ograničenja, izgubljenih funkcija kako bi se što potpunije vratio društveni i profesionalni status , sprečavaju recidive i kroničnost bolesti.

Tercijarna prevencija se odnosi na radnje koje imaju za cilj sprečavanje pogoršanja bolesti ili razvoja komplikacija. . Tercijarna prevencija uključuje:

1. Edukacija pacijenata i njihovih porodica u znanjima i vještinama vezanim za određenu bolest ili grupu bolesti.
2. Obavljanje kliničkog pregleda pacijenata sa hroničnim bolestima i osoba sa invaliditetom, uključujući kliničke lekarske preglede radi utvrđivanja dinamike zdravstvenog stanja i toka bolesti, vršenje njihovog stalnog praćenja i sprovođenje odgovarajućih mera lečenja i rehabilitacije.
3. Provođenje medicinske i psihološke adaptacije na promjene zdravstvene situacije, razvijanje ispravne percepcije i stava prema promijenjenim mogućnostima i potrebama tijela.
4. Sprovođenje mjera državne, ekonomske, medicinske i socijalne prirode u cilju smanjenja stepena uticaja promjenjivih faktora rizika; očuvanje rezidualne radne sposobnosti i sposobnosti prilagođavanja društvenoj sredini; stvaranje uslova za optimalnu podršku životu bolesnih i invalidnih osoba (npr. proizvodnja medicinske ishrane, realizacija arhitektonsko-planskih rješenja, stvaranje odgovarajućih uslova za osobe sa invaliditetom i sl.).

Aktivnosti prevencije mogu se provoditi korištenjem tri strategije – populacione strategije, strategije visokog rizika i individualne strategije prevencije.

1. Populaciona strategija – utvrđivanje nepovoljnog načina života i faktora životne sredine koji povećavaju rizik od razvoja bolesti kod celokupnog stanovništva jedne zemlje ili regiona i preduzimanje mera za smanjenje njihovog uticaja.

Populaciona strategija je da se promeni stil života i faktori životne sredine koji su povezani sa bolestima, kao i njihove društvene i ekonomske determinante. Glavne oblasti aktivnosti su praćenje hroničnih bolesti i njihovih faktora rizika, politika, zakonodavstvo i regulativa, međusektorska saradnja i partnerstvo, edukacija javnosti, uključivanje medija, formiranje zdravog načina života. Implementacija ove strategije je prvenstveno zadatak vlade i zakonodavnih tijela na saveznom, regionalnom i općinskom nivou. Uloga ljekara se uglavnom svodi na pokretanje ovih radnji i analizu procesa koji se odvijaju.

Formiranje zdravog načina života, koji podrazumeva dobro organizovanu promociju medicinsko-higijenskog znanja u kombinaciji sa nekim organizacionim merama, veoma je efikasna mera koja smanjuje nivo morbiditeta i pratećih gubitaka porođaja, te pomaže u povećanju otpornosti organizma na različite neželjena dejstva.

Jedan od vodećih pravaca u stvaranju zdravog načina života je borba protiv pušenja. Pušači su češće i duže bolesni, među njima je znatno veći stepen privremene i trajne invalidnosti, a intenzivnije koriste bolničko i ambulantno liječenje. Neophodno je obratiti veliku pažnju na probleme kao što su upotreba alkohola i droga. Stoga su mjere za unapređenje mentalnog i seksualnog zdravlja važne komponente stvaranja zdravog načina života. Aktuelni problem u našem društvu je problem hroničnog umora, ljudi bi trebalo da se redovno podvrgavaju lekarskim pregledima i lečenju hroničnog umora.

Neizostavan uslov za zdrav način života je pravilna uravnotežena prehrana. Moraju se poštovati osnovna načela racionalne ishrane:

energetski bilans ishrane (korespondencija potrošnje energije i potrošnje energije);

uravnotežena prehrana prema glavnim komponentama (proteini, masti, ugljikohidrati, mikroelementi, vitamini);

način i uslovi uzimanja hrane.

Također je preporučljivo provoditi programe zdravstvenog odgoja na poboljšanju strukture i kvaliteta ishrane, pravilnom ponašanju u ishrani i regulaciji tjelesne težine.

Očuvanje i jačanje zdravlja stanovništva kroz promociju zdravog načina života najveći je prioritet u izradi nacionalnih strategija prevencije i zahtijeva razvoj i primjenu, prije svega, organizacionih, informacionih, obrazovnih tehnologija, uključujući i na nivou najviših široko rasprostranjena – primarna medicinska zaštita stanovništva.

Uspjeh populacione strategije usmjerene na smanjenje pušenja, prekomjerne konzumacije alkohola i saobraćajnih nesreća može se postići unapređenjem i striktnom primjenom relevantnih zakona i propisa.

2. Strategija visokog rizika - identifikovanje i smanjenje nivoa faktora rizika u različitim populacijskim grupama ljudi sa visokim rizikom od razvoja bolesti (rad u različitim teškim i nepovoljnim uslovima rada, život u ekstremnim uslovima itd.)

Strategija visokog rizika podrazumeva da pružaoci primarne zdravstvene zaštite identifikuju osobe sa visokim rizikom od bolesti, procenjuju stepen rizika i prilagođavaju ovaj rizik kroz preporuke za poboljšanje životnog stila ili upotrebu lekova i tretmana bez lekova.

3. Individualna strategija - utvrđivanje specifičnih, najčešće složenih i kombinovanih rizika od razvoja i progresije bolesti za svakog pacijenta i provođenje individualnih preventivnih i zdravstvenih mjera.

Individualna strategija se primjenjuje na nivou tretmana, preventivnih i zdravstvenih ustanova i usmjerena je na prevenciju bolesti u svakom konkretnom slučaju, uzimajući u obzir individualne rizike.

Prevencija(starogrčki profilaktikos – sigurnost) – kompleks različitih vrsta mjera koje imaju za cilj prevenciju bilo koje pojave i/ili otklanjanje faktora rizika. Preventivne mjere su najvažnija komponenta zdravstvenog sistema, usmjerena na stvaranje medicinske i socijalne aktivnosti stanovništva i motivaciju za zdrav način života. Drugim riječima, osnova za razvoj zdravog načina života je prevencija.

Čak je i N. I. Pirogov rekao da „Budućnost pripada preventivnoj medicini“. U našem svijetu super brzina, stalnog stresa i zagađenog okoliša, pitanja prevencije postaju posebno važna. Moramo posvetiti veliku pažnju svom zdravlju, prevencija bolesti , jer prije ili kasnije dolazimo do jednostavne istine: bolje je biti zdrav nego liječiti se od raznih bolesti, trošeći na to ogromne količine novca, skupo vrijeme i živce.

Glavna područja prevencije su: 1) medicinski; 2) psihološki; 3) biološki; 4) higijenski; 5) socijalni; 6) socio-ekonomski; 7) životne sredine; 8) proizvodnja.

Medicinska prevencija- široko i raznoliko polje djelovanja vezano za utvrđivanje uzroka bolesti i povreda, njihovo iskorjenjivanje ili ublažavanje među pojedincima, njihovim grupama i cjelokupnom populacijom. Istaknite: individualna (lična) i javna, ne-droga i prevencija droga.

Pojedinac– obuhvata mjere prevencije bolesti, očuvanja i unapređenja zdravlja, koje sprovodi sama osoba, a praktično se svodi na poštovanje normi zdravog načina života, lične higijene, higijene bračnih i porodičnih odnosa, higijene odjeće, obuće , racionalan režim ishrane i pijenja, higijensko vaspitanje mlađe generacije, racionalan režim rada i odmora, aktivno fizičko vaspitanje i dr.

Javno– uključuje sistem društvenih, ekonomskih, zakonodavnih, obrazovnih, sanitarno-tehničkih, sanitarno-higijenskih, protivepidemijskih i medicinskih mjera koje sistemski sprovode državni organi i javne organizacije u cilju osiguranja sveobuhvatnog razvoja fizičke i duhovne snage građana, eliminisanje faktora štetnih po zdravlje stanovništva.

Vrste prevencije

Cilj prevencije bolesti je spriječiti nastanak ili napredovanje bolesti, kao i njihove posljedice i komplikacije.

U zavisnosti od zdravstvenog stanja, prisutnosti faktora rizika za nastanak bolesti ili teške patologije, mogu se razmotriti tri vrste prevencije.

1. Primarna prevencija- sistem mera za sprečavanje nastanka i uticaja faktora rizika za nastanak bolesti (vakcinacija, racionalan režim rada i odmora, racionalna kvalitetna ishrana, fizička aktivnost, zaštita životne sredine i dr.). Brojne aktivnosti primarne prevencije mogu se provoditi na nacionalnom nivou.

2. Sekundarna prevencija- skup mjera usmjerenih na otklanjanje izraženih faktora rizika, koji pod određenim uvjetima (stres, oslabljen imunitet, prekomjerno opterećenje bilo kojeg drugog funkcionalnog sistema organizma) mogu dovesti do pojave, pogoršanja i relapsa bolesti. Najefikasniji metod sekundarne prevencije je lekarski pregled kao sveobuhvatan metod ranog otkrivanja bolesti, dinamičko posmatranje, ciljano lečenje i racionalan dosledan oporavak.

3. Neki stručnjaci predlažu termin tercijarne prevencije kao skup mjera za rehabilitaciju pacijenata koji su izgubili sposobnost punog života. Tercijarna prevencija ima za cilj socijalnu (izgradnja povjerenja u vlastitu društvenu podobnost), radnu (mogućnost obnavljanja radnih vještina), psihološku (vraćanje aktivnosti ponašanja) i medicinsku (vraćanje funkcija organa i sistema tijela) rehabilitaciju.

U primarnoj prevenciji, glavna stvar je borba protiv faktora rizika za nastanak bolesti, koja se sprovodi na nivou primarne zdravstvene zaštite. Postoje 4 grupe faktora rizika: bihevioralni, biološki, individualni i socio-ekonomski.

Individualni faktori rizika. S obzirom na prioritetne oblasti faktorske prevencije, najznačajniji su individualni faktori rizika godine i spol. Na primjer, prevalencija kardiovaskularnih bolesti i bolesti gastrointestinalnog trakta raste s godinama i iznosi oko 10% među osobama starijim od 50 godina, 20% među osobama starijim od 60 godina, 30% među osobama starijim od 70 godina. U dobi do 40 godina, arterijska hipertenzija i druga kardiovaskularna oboljenja su češća kod muškaraca nego kod žena, a bolesti urogenitalnog trakta češće su kod žena. U starijim starosnim grupama razlike se izjednačavaju i nisu toliko izražene.

Od najznačajnijih biološki faktori dodijeliti nasljednost. Hronične nezarazne bolesti: kardiovaskularne bolesti, bolesti nervnog sistema, gastrointestinalnog trakta i genitourinarnog sistema u velikoj meri imaju porodičnu predispoziciju. Na primjer, ako oba roditelja boluju od arterijske hipertenzije, bolest se razvija u 50-75% slučajeva. To ne znači da će se bolest nužno manifestirati, ali ako se opterećenom naslijeđu dodaju i drugi faktori (pušenje, višak kilograma, itd.), onda se povećava rizik od bolesti.

Istovremeno je utvrđeno da postoji značajan uticaj faktori ponašanja rizik po ljudsko zdravlje. Najčešći su višak tjelesne težine, pušenje, zloupotreba alkohola i niska fizička aktivnost. Članovima 158., 159. navedenog zakonika propisana je prevencija zavisnosti od psihoaktivnih supstanci, kao i prevencija i ograničavanje pušenja duvana i alkoholizma.

Analizirajući utjecaj faktora rizika na nastanak i razvoj kroničnih nezaraznih bolesti, njihovu učestalu kombinaciju i pojačan učinak, možemo zaključiti da su faktori rizika sinergijski u odnosu na nastanak kroničnih nezaraznih bolesti, pa samim tim i svaka kombinacija dva ili više faktora povećavaju stepen rizika od bolesti.

Integrisani pristup je jedan od glavnih pravaca strategije masovne primarne prevencije hronične nezarazne bolesti (CND) na nivou PZZ. Ovakvim pristupom pojedinci, porodice i zajednice su u fokusu zdravstvenog sistema, a zdravstveni radnik, kao prva tačka kontakta zajednice sa zdravstvenim sistemom, postaje aktivni učesnik u programu. Koncept integracije zasniva se na prepoznavanju zajedničke prirode faktora životnog stila u razvoju glavnih nezaraznih bolesti; ova činjenica leži u osnovi integracije napora i resursa, posebno unutar PZZ.

Integracija ima nekoliko tumačenja. Prema jednoj od njih, jedan faktor rizika može biti vezan za nastanak više bolesti (npr. uticaj pušenja na nastanak i razvoj karcinoma pluća, hroničnog bronhitisa, koronarne bolesti srca, bolesti probavnog sistema). Prema drugom tumačenju, moguće je integrirati djelovanje usmjereno protiv više faktora rizika koji se smatraju bitnim u nastanku jedne bolesti (npr. utjecaj alkohola, pušenja, gojaznosti, stresa na nastanak i razvoj koronarne bolesti srca). ). Ali najčešće se smatra da je integrirana prevencija usmjerena istovremeno na više faktora rizika i nekoliko klasa bolesti (npr. utjecaj pušenja i zloupotrebe alkohola na pojavu raka pluća, koronarne bolesti srca i gastrointestinalnih bolesti).

Postoje razne strategije prevencije na nivou PZZ: 1) individualna, 2) grupna i 3) populaciona prevencija. Individualna prevencija sastoji se od obavljanja razgovora i konsultacija medicinskih radnika, tokom kojih medicinski radnik mora informisati pacijenta o faktorima rizika, njihovom uticaju na pogoršanje toka hronične bolesti i dati preporuke za promjenu načina života. Individualni rad omogućava liječniku da identificira moguće uzroke razvoja komplikacija kroničnih bolesti i da ih na vrijeme spriječi. Prevencija na grupnom nivou sastoji se od izvođenja predavanja i seminara za grupu pacijenata sa istim ili sličnim oboljenjima. Jedan od oblika rada na grupnom nivou je organizovanje „škola zdravlja“, na primer „škola dijabetesa“, „škola arterijske hipertenzije“, „škola za astmu“. Prevencija stanovništva uključuje masovne događaje za cjelokupno stanovništvo, na primjer, jodiranje soli i proizvoda od brašna, široku promociju i širenje metoda za poboljšanje zdravlja.

Uloga sanitarno-epidemiološke službe u sistemu prevencije i zaštite zdravlja ljudi. Osnovni zadatak sanitarno-epidemiološke službe je obezbjeđivanje sanitarno-epidemiološkog blagostanja stanovništva, sprječavanje, utvrđivanje ili otklanjanje opasnih i štetnih uticaja čovjekove okoline na zdravlje.

Poslovi prevencije i zaštite javnog zdravlja sanitarno-epidemiološke službe su: sprovođenje preventivnog i tekućeg sanitarno-epidemiološkog nadzora; proučavanje i predviđanje zdravstvenog stanja stanovništva; dinamičko praćenje faktora životne sredine koji štetno i opasno utiču na ljudski organizam; utvrđivanje uzroka i uslova za nastanak zaraznih, masovnih zaraznih bolesti i trovanja; koordinacija rada i aktivna saradnja sa drugim resornim organizacijama i građanima u oblasti zaštite javnog zdravlja i životne sredine;

Državni sanitarni i epidemiološki nadzor ima za cilj sprečavanje, prepoznavanje, suzbijanje kršenja zakona Republike Kazahstan u oblasti sanitarne i epidemiološke dobrobiti stanovništva, kao i praćenje usklađenosti sa regulatornim pravnim aktima u oblasti sanitarne i epidemiološke zaštite. dobrobiti stanovništva i higijenskim standardima u cilju zaštite zdravlja i staništa stanovništva. Prava službenih lica nadležnog organa u vezi sa prevencijom su navedena u članu 21. stav 7. Kod

Metode provođenja preventivnog rada sa stanovništvom:

Ciljano sanitarno-higijensko obrazovanje, uključujući individualno i grupno

savjetovanje, obučavanje pacijenata i njihovih porodica u znanjima i vještinama vezanim za

određena bolest ili grupa bolesti;

Provođenje kurseva preventivnog liječenja i ciljanog poboljšanja zdravlja, uključujući terapijsku ishranu, fizikalnu terapiju, medicinsku masažu i druge terapijske i preventivne metode oporavka, sanatorijsko i odmaralište;

Provođenje medicinske i psihološke adaptacije na promjene zdravstvene situacije, razvijanje ispravne percepcije i odnosa prema promijenjenim mogućnostima i potrebama organizma.