Neugodne senzacije u nogama prije ili kasnije tjeraju nas da se obratimo ljekaru kako bismo utvrdili uzroke otoka, bolova, težine i noćnih grčeva. U svakom slučaju, pored pregleda, od nas se traži i test uzde donjih ekstremiteta. O kakvoj se proceduri radi i koje bolesti se uz njegovu pomoć mogu dijagnosticirati?
Šta je ultrazvuk i šta se proučava uz njegovu pomoć?
Ultrazvučna doplerografija je skraćenica za naziv jedne od najinformativnijih metoda za proučavanje cirkulacije krvi u krvnim sudovima - Dopler ultrazvuk. Njegova praktičnost i brzina, zajedno s odsustvom starosnih i posebnih kontraindikacija, čine ga „zlatnim standardom“ u dijagnostici vaskularnih bolesti.
Postupak ultrazvučnog pregleda provodi se u realnom vremenu. Uz njegovu pomoć, specijalist prima zvučne, grafičke i kvantitativne informacije o protoku krvi u venskom aparatu nogu u roku od 15-20 minuta.
Sljedeće su predmet istraživanja:
- Velike i male vene suhe;
- Donja šuplja vena;
- ilijačne vene;
- femoralna vena;
- Duboke vene nogu;
- Poplitealna vena.
Prilikom ultrazvučnog skeniranja donjih ekstremiteta procjenjuju se najvažniji parametri stanja vaskularnih zidova, venskih zalistaka i prohodnosti samih žila:
- Prisutnost upaljenih područja, krvnih ugrušaka, aterosklerotskih plakova;
- Strukturne patologije - zakrivljenost, pregibi, ožiljci;
- Ozbiljnost vaskularnih grčeva.
Tokom studije procjenjuju se i kompenzacijske sposobnosti krvotoka.
Kada je potrebna Dopler studija?
Zakasneli problemi u cirkulaciji krvi se u jednom ili drugom stepenu osjećaju uz teške simptome. Trebali biste požuriti kod liječnika ako primijetite poteškoće u obuvanju i vaš hod gubi lakoću. Evo glavnih znakova po kojima možete samostalno odrediti vjerovatnoću da imate poremećaj:
- Blago oticanje stopala i skočnih zglobova, koje se pojavljuje uveče i potpuno nestaje do jutra;
- Nelagodnost pri kretanju - težina, bol, brzi zamor nogu;
- Konvulzivno trzanje nogu tokom spavanja;
- Brzo smrzavanje stopala pri najmanjem padu temperature zraka;
- Zaustavljanje rasta dlačica na nogama i bedrima;
- Osjećaj peckanja kože.
Ako se ne obratite liječniku kada se pojave ovi simptomi, onda će se situacija u budućnosti samo pogoršati: prošireni čvorovi, upala zahvaćenih žila i, kao rezultat, pojavit će se trofični ulkusi, što već prijeti invalidnošću.
Vaskularne bolesti dijagnosticirane dopler ultrazvukom
Budući da je ova vrsta studije jedna od najinformativnijih, doktor na osnovu njenih rezultata može postaviti jednu od sljedećih dijagnoza:
Svaka od dijagnoza zahtijeva najozbiljnije liječenje i hitno započinjanje liječenja, jer se navedene bolesti same po sebi ne mogu izliječiti, njihov tok samo napreduje i vremenom izaziva teške posljedice do potpune invalidnosti, u nekim slučajevima i smrti.
Kako se izvodi Dopler studija?
Postupak ne zahtijeva preliminarnu pripremu pacijenata: nema potrebe da se pridržavate dijete ili uzimate druge lijekove osim onih koje inače uzimate za liječenje postojećih bolesti.
Kada dođete na pregled potrebno je da skinete sav nakit i druge metalne predmete i omogućite doktoru pristup vašim nogama i butinama. Doktor ultrazvučne dijagnostike će vas zamoliti da legnete na kauč i nanesete poseban gel na senzor uređaja. To je senzor koji će uhvatiti i prenijeti na monitor sve signale o patološkim promjenama u žilama nogu.
Gel poboljšava ne samo klizanje senzora po koži, već i brzinu prijenosa podataka dobivenih kao rezultat studije.
Nakon obavljenog pregleda u ležećem položaju, doktor će vas zamoliti da stojite na podu i nastavite proučavati stanje krvnih žila kako biste dobili dodatne informacije o sumnjivoj patologiji.
Normalne vrijednosti za ultrazvučni pregled donjih ekstremiteta
Pokušajmo razumjeti rezultate studije donjih arterija: VSD ima svoje normalne vrijednosti, s kojima samo trebate uporediti svoj rezultat.
Digitalne vrijednosti
- ABI (kompleks gležanj-brachial) - omjer krvnog pritiska skočnog zgloba i krvnog pritiska u ramenu. Norma je 0,9 i više. Indikator od 0,7-0,9 ukazuje na arterije, a 0,3 je kritična brojka;
- Granica u femoralnoj arteriji - 1 m/s;
- Maksimalna brzina protoka krvi u potkoljenici je 0,5 m/s;
- Femoralna arterija: indeks otpora - 1 m/s i više;
- Tibijalna arterija: indeks pulsacije - 1,8 m/s i više.
Vrste krvotoka
Mogu se označiti na sljedeći način: turbulentni, glavni ili kolateralni.
Turbulentan protok krvi fiksiran je na mjestima nepotpune vazokonstrikcije.
Glavni protok krvi je naziv za sve velike žile - na primjer, femoralne i brahijalne arterije. Napomena “glavni izmijenjeni protok krvi” ukazuje na prisustvo stenoze iznad mjesta istraživanja.
Kolateralni protok krvi se registruje ispod mesta gde je potpuni nedostatak cirkulacije krvi.
Prisustvo centralnog venskog katetera može uzrokovati duboki venski tromb (DVT) gornjih ekstremiteta. Ultrazvuk vena gornjih ekstremiteta u režimu skeniranja, kompresije i Doplera je sigurna i pouzdana metoda za dijagnosticiranje duboke venske tromboze.
Rice. 1. Uzdužni presjek desne brahijalne vene (RT BRACH V). Obratite pažnju na značajnu dužinu dvostruke vene u području blizu aksilarnog područja (strelica).
Površinski venski sistem VC predstavljen je sa dva glavna stabla: lateralnom safenom venom (vena cefalica), koja se proteže duž radijalne strane ruke, i medijalnom safenom venom (vena basilica), koja se proteže duž ulnarne površine (vidi Sl. 2). Ove vene se anastomoziraju u predelu lakta pomoću intermedijarne vene lakta (V. intermediacubiti). Medijalna vena safene prolazi duž unutrašnje površine podlaktice, duž m. Flexor carpi ulnaris, od šake do pazuha, gde se uliva u aksilarnu venu. Karakteristika medijalne safenozne vene je da na granici donje i srednje trećine ramena iz potkožnog položaja prodire u duboku fasciju ramena. Lateralna safena vena polazi od vanjske površine šake, nastavlja se duž vanjske površine podlaktice i ramena, u nivou bočne strane bicepsa, a u gornjoj trećini ramena se uliva u brahijalnu venu. Ostali venski kanali iz područja ramena i bočnog dijela grudnog koša se prazne u aksilarnu venu. Nakon prolaska prvog rebra, aksilarna vena se nastavlja kao subklavijska vena. Subklavijska vena spaja se sa unutrašnjom jugularnom venom i formira brahiocefaličnu venu. Desna i lijeva brahiocefalna vena se spajaju i formiraju gornju šuplju venu, koja se zatim drenira u desnu pretkomoru (vidi sliku 3).
Rice. 2. Anatomija površinskih vena gornjeg ekstremiteta.
Rice. 3. Anatomija vena gornjeg ramenog pojasa. Zbog njihove blizine desnoj pretkomori, neophodno je stalno praćenje srčane faze krvotoka u ovim venama.
Važna karakteristika koja razlikuje duboke vene od površinskih je da prve idu paralelno sa odgovarajućim arterijama (vidi sliku 4A, B). Površinske vene prolaze nezavisno od arterijskog sistema.
Rice. 4.(A) Uzdužni presjek lijeve brahijalne arterije i vene. Činjenica da arterija i vena idu zajedno ukazuje na to da pripadaju dubokom venskom sistemu. (B) Uzdužni presjek srednjeg dijela kraka. Brahijalna arterija drugog pacijenta sa dvije susjedne vene. Dupliranje vena uzrokuje poteškoće u dijagnosticiranju tromboze. Identifikacija jedne komprimirane vene u blizini arterije može sakriti prisustvo ugruška u drugoj veni.
Perforirajuće vene prolaze između površinskog i dubokog venskog sistema podlaktice i nadlaktice, formirajući važne kolateralne puteve u prisustvu tromboze. U nedostatku tromboze, obično nisu vidljive jer su premale, ali ove vene mogu povećati promjer kada se koriste za dreniranje krvi iz začepljene žile (vidi sliku 5).
Rice. 5. U ovoj brahijalnoj veni, djelimično začepljenoj trombom (strelica), vidljiva je traka perifernog katetera (PC). Proširena perforatorna vena (plava) povezuje se sa brahijalnom venom, vraćajući protok krvi u zahvaćeno područje (crveno).
Karakteristika VC vena je prisustvo ventila u njihovom lumenu. Pomičući se periferno, primjetno je da se lokacija prvog zaliska prilično često mijenja, ali se najčešće nalazi u proksimalnoj brahijalnoj veni. Listovi zalistaka trebaju biti tanki i pomicati se ovisno o smjeru protoka krvi. Listovi ventila trebaju biti relativno ehogeni (vidi sliku 6).
Rice. 6. Normalni zalisci u venama. Obratite pažnju na tanke listiće, koji su u ovoj fazi krvotoka u otvorenom položaju. Obratite pažnju na anehoični prostor izvan ventila bez tromba (strelice).
TEHNIKA SKENIRANJA
Ultrazvučni pregled vena VK na prisustvo DVT zasniva se na sličnim principima koji se koriste u pregledu vena donjih ekstremiteta: skeniranje, kompresija i dopler sonografija.
Pregled se obično izvodi sa pacijentom u horizontalnom položaju i rukom u neutralnom anatomskom položaju. Ruka treba biti djelomično abducirana kako bi se mogla pregledati aksilarna vena. Ako je ruka potpuno abducirana, aksilarna vena može kolabirati dok prolazi između ključne kosti i prvog rebra.
Za obavljanje ispitivanja koristi se linearni senzor. Frekvencija sonde između 7 i 12 MHz je normalna za početak ispitivanja jer obezbeđuje dovoljnu dubinu penetracije, posebno za velike i natečene ruke. Visokofrekventni pretvarač može se koristiti za površinske vene ili tanke ruke. Važno je osigurati da je Dopler podešen na sporiju brzinu protoka krvi koja je tipična za vene.
Standardna procedura vaskularne kompresije koristi se u cijeloj ruci i vratu, za površne i duboke vene (vidi sliku 7). Međutim, ova metoda se ne može koristiti za subklavijske i centralne vene, s obzirom na njihovu anatomsku lokaciju.
Rice. 7. Poprečni presjek žila gornjeg ekstremiteta ispod pazuha. Aksilarna i medijalna safena vena ruke (V) su jasno vidljive na slici lijevo. Na desnoj strani, nakon kompresije, vidljiva je samo arterija (A). Vene se podvrgavaju kompresiji sve dok lumen u potpunosti ne nestane, efikasno eliminirajući prisustvo krvnog ugruška.
Tromb se može direktno vidjeti u lumenu vene. Ima izgled ehogenog konglomerata fiksiranog za vaskularni zid. Lagani pritisak na senzor dovodi do kompresije lumena normalne vene, što se ne događa ako se u njoj nalazi tromb. Kompresija bi trebala biti lagana jer svježi krvni ugrušci imaju meku strukturu nalik želeu. Jak pritisak može uzrokovati stepen kompresije koji će pogrešno ukazati na prohodnost žile. Kompresiju treba izvršiti u poprečnom presjeku, jer ako se provodi u uzdužnom presjeku, blokirana vena može nestati zbog njenog proširenja izvan ravnine skeniranja, a ne zbog kompresije. Drugi razlog za skeniranje poprečnog presjeka je mogućnost preciznije identifikacije uparenih vena.
Kolor dopler je efikasna pomoćna metoda za potvrdu prohodnosti vena. Cijeli široki lumen vene treba u potpunosti biti označen bojom (vidi sliku 8). Tokom kolor dopler skeniranja, fiziološka fluktuacija u smjeru krvotoka se bilježi u velikim centralnim venama. Zbog kontrakcije desne pretklijetke, a-talas se vraća nazad u venski krevet, uzrokujući privremeni preokret krvotoka. Ako zamrznuti okvir pokazuje kratak trenutak prolaska obrnutog a-talasa, ovaj fajl ne treba arhivirati.
Rice. 8. Uzdužni presjek jugularne vene. Šupljina ove vene je potpuno obojena bojom, isključujući prisustvo krvnog ugruška.
Da bi se poboljšao signal boje u venama sa sporim protokom krvi ili u venama sa suženim lumenom, od pacijenta se može tražiti da izvede Valsalvin manevar. Duboko udisanje povećava intratorakalni pritisak, što ograničava povratak venske krvi u srce, izaziva smanjenje minutnog volumena, što dovodi do privremene stagnacije venske krvi na periferiji.
Nakon toga, od pacijenta se traži da izdahne i sklopi ruku u šaku. Kompresija se primjenjuje i na žile podlaktice. Kompresija mora biti brza i dovoljna da progura krv kroz vene. Kao rezultat toga, dodatna krv se vraća u venski sistem, što će dovesti do povećanja primljenog Doplerovog signala. Prilikom provođenja dopler pregleda velikih vena može doći do aliasinga - efekta kada je skala boja uređaja postavljena na raspon brzine koji ne odgovara brzini protoka krvi u venama koje se ispituju.
To dovodi do neželjenih područja promjene boje Doplera (vidi sliku 9). Prilikom podešavanja uređaja da snima protok krvi u sudu većom brzinom, možda ćete otkriti da nema vizualizacije sporog laminarnog toka krvi duž zida (vidi sliku 10). Takva slika može biti pogrešno protumačena; morate biti oprezni da ne pomiješate ovaj artefakt sa ugruškom pričvršćenim za zid.
Rice. 9. Uzdužna slika brahijalne vene sa Doplerovom skalom boja prilagođenom nižem rasponu skale brzine nego u veni. Obratite pažnju na promjenu boje u središtu žile, to je zbog efekta aliasinga, koji se ne smije brkati s promjenom smjera protoka krvi.
Rice. 10. Kolor dopler slika brahijalne vene sa skalom boja prilagođenom višem opsegu skale brzine. Imajte na umu da je samo središnji segment sa velikom brzinom krvotoka koji prolazi kroz sredinu žile označen bojom. Područje uz zidove NIJE ucrtano (strelice), ovo je artefakt koji se ne smije brkati sa krvnim ugruškom u blizini zidova.
Profil protoka krvi u spektralnom Doppler modu može biti od velike dijagnostičke vrijednosti kada se proučavaju vene gornjih ekstremiteta. Zbog činjenice da se vene VC nalaze blizu srca, registracija izražene faznosti krvotoka sa ASVD valnim oblikom je normalna. Prisustvo izražene faznosti krvotoka uvjerava nas da je prohodnost kanala između tačke dopler opservacije i desne atrijuma zadovoljavajuća. Njegovo odsustvo, naprotiv, ukazuje na prisustvo tromba u centralnim venama, koji se zbog anatomskih karakteristika (prisutnost pluća i koštanih struktura koje onemogućuju njegovu vizualizaciju) možda neće vizualizirati.
Rice. jedanaest. Pregled jugularne vene spektralnom dopler sonografijom. Kriva odgovara srčanom ciklusu, posebno aktivnosti u desnoj pretkomori. Tokom atrijalne kontrakcije, dolazi do kratkog povratnog toka, A talasa, praćenog brzim antegradnim protokom u praznu desnu pretkomoru. Kada se desna pretkomora napuni, protok krvi se usporava, snima se talas S. Nakon toga se otvara trikuspidalni zalistak i antegradni tok krvi velikom brzinom puni desnu komoru, što se označava kao D talas. Tada se brzina protoka krvi smanjuje dok se komora ne napuni u potpunosti: D-val. Vizualizacija ove krive osigurava prohodnost kanala između tačke posmatranja i desne pretkomora.
VENSKA TROMBOZA GORNJEG UDA I JUGULARNE VENE
Principi koji se koriste za procjenu DVT donjih ekstremiteta primjenjuju se slično i na vene gornjih ekstremiteta i vrata. Nedovoljno smanjenje lumena tokom kompresije vena ruke i vrata, i/ili odsustvo protoka na kolor ili power dopleru su dijagnostički kriterijumi za trombozu (videti sliku 12). Veće, proksimalno locirane vene, kao što su aksilarne i subklavijske vene, nisu podložne kompresiji zbog svoje lokacije; Stoga dijagnoza tromboze u ovim žilama ovisi o pažljivom pregledu pomoću Doplera. Među indirektnim simptomima tromboze su gubitak vibracije stijenke vene, što je povezano s fazama disanja i otkucaja srca, što ukazuje na proksimalnu okluziju vene; Takvi simptomi su važni ako se sumnja na moguću dijagnozu tromboze centralne vene (brahiocefalne ili gornje šuplje vene). Fazičnost povezana s disanjem i periodičnost otkucaja srca može se promijeniti traženjem od pacijenta da duboko udahne, zadrži dah ili izvede Valsalvin manevar. Odsustvo vala antegradnog krvotoka nakon izdisaja tokom Valsalvinog manevra ukazuje na prisustvo tromba u centralnoj veni. Poređenje s protokom krvi na suprotnoj strani može pomoći u određivanju razine tromboze.
Rice. 12. Poprečni presjek krvnih žila u blizini lijeve aksile. Slika aksilarne vene, koja nije bila podložna kompresiji, pokazuje ehogene formacije. Tokom kompresije (strelica), zidovi se ne mogu konvergirati zbog blokade krvnim ugruškom. Ali, unatoč činjenici da je ovo relativno svjež trombus, on je podložan djelomičnom kompresiji.
DIJAGNOSTIKA DUBOKE VENSKE TROMBOZE
Lumen normalne vene je anehogen, a na kolor dopler snimku bi trebao biti potpuno zasjenjen, posebno kada se protok krvi poveća. Tromb se vizualizira kao nepomičan ehogen materijal u lumenu žile (vidi sliku 13). Kolor dopler pokazuje nedostatak protoka krvi u zahvaćenom području (vidi sliku 14). Uprkos činjenici da je novonastali tromb relativno hipoehoičan, ehogenost se povećava tokom razvoja ega. Osim toga, svježi krvni ugrušak karakterizira proširenje vene, koja postaje zaobljenijeg oblika u odnosu na normu. Uređaj je savršen za dijagnostiku. i>
Rice. 13. Slika medijalne vene safene desne ruke. Obratite pažnju na relativno prošireni lumen ispunjen ehogenim trombom (strelice).
Svježi tromb ne prianja čvrsto za vaskularni zid, tako da na dopler snimku u boji možete vidjeti protok krvi duž periferije ugruška (vidi sliku 14). Stariji tromb postaje ehogeniji, čvrsto prianja uz zid krvnih žila i postaje organiziraniji i vlaknastiji, uzrokujući da vena postane relativno mala ehogena struktura koju je teško otkriti. Uobičajeno je da se tromb proširi na jednu od stijenki vene, što dovodi do pojave asimetričnog punjenja u boji lumena žila tokom kolor dopler mapiranja. Kod pacijenata sa hroničnom trombozom, novi tromb se može preklapati sa prethodnim, a masa različite ehogenosti može se videti u lumenu krvnog suda (vidi sliku 15).
Rice. 14.(A) Relativno svjež hipoehoični tromb u lumenu subklavijske vene. Međutim, vidljivo je prisustvo krvotoka koji prolazi između tromba i zida žile (strelica). Najbolji način da provjerite ovaj simptom je tokom izdisaja, tokom Valsvalva manevra ili pomoću kompresije vaskularnog zida. (B) Ivica tromba je definirana kao defekt punjenja u lumenu subklavijske vene (strelica). Obratite pažnju i na to kako je na dopler slici u boji područje oko tromba ispunjeno bojom.
Rice. 15. Unutar ove vene nalazi se tromb (kovrdžava). Obratite pažnju na mješovitu ehostrukturu povezanu sa nanošenjem svježih krvnih ugrušaka na prethodne.
Obično je krv u sudu anehogena. Pojedinačna crvena krvna zrnca (E) su premala da bi odrazila ultrazvučni val. Međutim, pod određenim uslovima, E se mogu držati zajedno. Takve E grupe se nazivaju „kolonac eritrocita“ (vidi sliku 16). Uzroci koji dovode do njegove pojave su infekcije, multipli mijelom, dijabetes, rak i trudnoća. "Stunac novčića crvenih krvnih zrnaca" postaje prilično velika prepreka i reflektira ultrazvučne valove, zbog čega tijekom ultrazvučnog pregleda uočavamo prisutnost eho-pozitivnih inkluzija u lumenu žile. Takve inkluzije se češće uočavaju u područjima sa sporim protokom krvi, posebno u šupljini iza zalistaka žile (vidi sliku 17). Ako, pri izvođenju kompresije posude u području ventila, uočimo blagi pomak ovog konglomerata, možemo raspravljati o “formiranju stupova novčića”. Međutim, ako se ehogeni materijal ne pomjeri nakon kompresije, dijagnosticira se rana faza formiranja tromba (vidi sliku 18).
Rice. 16. Mikrofotografija crvenih krvnih zrnaca. Obratite pažnju na nekoliko grupa heritorcitiva, koji, kada se spoje, po obliku postaju slični kolutovima za spašavanje. Kada su grupirani zajedno, mogu reflektovati ultrazvučne talase, omogućavajući vizualizaciju krvi koja nije tromirana (uvećanje × 30).
Rice. 17. Zalistak ventila u veni. Imajte na umu da se iza dubljeg letka (strelica) nalazi ehogen materijal. Sa kompresijom ga se bilo lako riješiti. Ovaj simptom ukazuje na formiranje "kolone crvenih krvnih zrnaca" u području usporenog krvotoka.
Rice. 18. Zalistak ventila u veni. Imajte na umu da postoji ehogen materijal i iza i iza dubokog lista (strelice). Nije bilo moguće riješiti ga se pomoću kompresije. Ovo je svježi tromb koji se počinje stvarati iza krila zaliska i širi se duž stijenke žile.
SIMPTOMI OTKRIVENI SPEKTRALNIM DOPLEROM
Spontani protok krvi i respiratorne fluktuacije
Rice. 19. Spektralni dopler snimak proširene vene pokazuje relativno mali protok krvi tokom zadržavanja daha tokom Valsalvinog manevra. Međutim, nakon izdisaja dolazi do blagog porasta antegradnog protoka, što ukazuje na prisustvo tromboze u centralnoj veni. Imajte na umu i da ne postoji sinhronizacija sa srčanim ciklusom.
Kompresija
Normalan protok venske krvi je spor. Kvalitet njegovog prikaza na Doplerovom snimku može se poboljšati upotrebom kompresije distalno od mjesta pregleda (vidi sliku 20). U normalnom venskom sistemu, nakon kompresije dolazi do brzog porasta i pada brzine krvi, dok će u prisustvu tromba biti slab ili nikakav odgovor na kompresiju (vidi sliku 21). Kompresija treba biti umjerena, jer postoji opasnost od pomicanja svježih krhkih tromba, što može dovesti do plućne embolije. Međutim, rizik od njegovog nastanka je mali, a izvještaji o takvim slučajevima su rijetki.
Rice. 20. Uzdužni presjek normalne intaktne brahijalne vene. Spektralna dopler slika pokazuje relativno laminarni protok krvi. Međutim, blagi pritisak uzrokuje nagli porast brzine, što dovodi do pojave aliasing efekta, što ukazuje na normalno stanje vaskularnog zida. Vene gornjeg ekstremiteta karakterizira spor protok krvi. Da bi se ubrzao protok krvi, pacijent treba vježbati podlakticu uzastopno stiskanjem ručnika u šaci. Ova vježba ubrzava metabolizam, čime se poboljšava cirkulacija krvi.
Rice. 21. Spektralni dopler snimak desne subklavijske vene, u području blizu brahiocefalne vene. Unatoč dovoljnom punjenju venske šupljine krvlju, uočavamo smanjeni laminarni protok, asinhroni s fazama disanja (monofazni). Prilikom izvođenja kompresije (avg) primjetno je blago ubrzanje kretanja krvi, što omogućava potvrdu prisutnosti krvnog ugruška u veni.
Protok krvi u kolateralnim sudovima
Kada se glavne vene začepe, krv se može vidjeti u kolateralnim venama. U početnoj fazi kolateralne žile će i dalje biti proširene, ali će se primijetiti povećana brzina i protok krvi. Nakon nekoliko sedmica, kolateralni sudovi se povećavaju u prečniku i vidljivi su na ekranu tokom kolor dopler pregleda (vidi sliku 5). Zato njihov izgled ukazuje na prisustvo hronične tromboze.
Kolateralne vene mogu i same djelovati kao vodiči za širenje tromba iz površinskih u duboke sisteme (vidi sliku 22). Ova karakteristika je važna u dijagnozi tromboflebitisa. Duboki tromboflebitis ima lošiju prognozu i često zahtijeva invazivne tretmane.
Rice. 22.(A) Ehogeni tromb je vidljiv u kolateralnoj veni (strelice). Kada se ulije u duboku venu, tromb (C) se povećava, blokirajući lumen veće vene. (B) Uzdužni presjek prikazuje glavnu venu ispunjenu ehogenim trombom (strelice prema dolje). U proksimalnoj zoni primjetno je njegovo produbljivanje i širenje tromba u aksilarnu venu (strelica gore). Ovo je tanka žila koja se može palpirati, s kliničkom dijagnozom površinskog tromboflebitisa. Činjenica da je inficirani tromb ušao u duboki venski sistem otežava terapiju.
Hronične promjene nakon DVT-a
Netaknuti zalisci se lagano pomiču sa protokom krvi (vidi sliku 6). Ako su zalistci zaliska ukočeni ili fiksirani, to obično ukazuje na komplikacije od DVT-a.
Zidovi normalne vene su glatki i tanki. Zbog obnove vaskularne prohodnosti nakon DVT-a, zidovi postaju neujednačeni, zadebljaju se i imaju povećanu ehogenost. Ponekad se može razviti kalcifikacija vaskularnog zida.
Tromboza, koja nastaje kao rezultat terapije stalnim venskim kateterom, ima određene karakteristike. Tromb se može protezati duž katetera ili se pričvrstiti za vrh (vidi sliku 23). Ako je kateter usidren proksimalno u desnu pretkomoru, kao što je unutar gornje šuplje vene ili brahiocefalne vene, tromb se može razviti i širiti, ometajući venski protok. Kada je tromb lokaliziran u centralnim venama, njegova vizualizacija pomoću B-moda je nemoguća, pa je neophodna upotreba Doplera. U velikim venama gornjeg brahijalnog pojasa (subklavijska i jugularna vena) cijelom dužinom, pri izvođenju spektralne Doppler studije, uočavamo ASVD krivulju. Ako su velike centralne vene gornjeg dijela tijela (subklavijske i jugularne) široke, stablo krvi između ovih sudova i desnog atrija treba da prenosi ASVD krivulju.
Međutim, ako Dopler reflektuje spor protok krvi u veni i retrogradni tok je takođe primećen, to ukazuje na prisustvo centralnog tromba (vidi sliku 24). Ako se ovi simptomi nalaze u desnoj i lijevoj subklavijskoj i jugularnoj veni, nivo opstrukcije je šuplja vena. Ali, ako se takve promjene otkriju samo na jednoj strani, lokacija tromboze je na nivou brahiocefalne vene.
Rice. 23. U lijevoj subklavijskoj veni je vidljiv kateter (strelica). U lumenu krvnog suda, ehogeni ugrušak (C) povezan je sa vrhom katetera.
Rice. 24. Kolor i spektralni dopler snimak desne subklavijske vene. Protok krvi se posmatra centralno, ali na spektralnoj slici je prikazan kao relativno spor i ne odgovara srčanim fazama. Ovaj simptom ukazuje na prisustvo krvnog ugruška u centralnoj veni na nivou desne brahiocefalne ili šuplje vene.
Klinički značaj
Baarslag i saradnici su uporedili Dopler ultrazvuk i venografiju u dijagnozi DVT gornjih ekstremiteta i pronašli 82% osjetljivosti i 82% specifičnosti. Podaci studije su pokazali da je kod 63% pacijenata s dijagnozom tromboze dijagnosticirana i maligna oboljenja, a kod 14% uzrok je uvođenje stalnog centralnog katetera.
Rizik od klinički značajne plućne embolije povezane sa DVT gornjih ekstremiteta je relativno mali u poređenju sa DVT donjih ekstremiteta, ali incidencija varira. Mustafa i saradnici su otkrili da 65 pacijenata sa venskom trombozom gornjih ekstremiteta nije pokazalo simptome plućne embolije.
Bernardi i kolege su otkrili da se oko 10% slučajeva venske tromboze može dijagnosticirati kao DVT. Uprkos činjenici da su faktori rizika jasno definisani, kod 20% pacijenata pojava DVT je bila neobjašnjiva. Bernardi i saradnici su izvijestili da gotovo jedna trećina pacijenata s dijagnozom DVT može razviti plućnu emboliju, naglašavajući da se DVT ne treba smatrati rijetkom ili benignom pojavom.
Nasuprot tome, Kommareddy i ostali su utvrdili da se DVT dijagnosticira u samo otprilike 1% do 4% svih slučajeva DVT-a. Međutim, ovi istraživači su primijetili da bi neobjašnjiva ili rekurentna DVT trebala potaknuti agresivnu potragu za poremećajima koagulacije ili osnovnim malignitetom.
Levy i kolege su izvijestili da je prevalencija plućne embolije koja je povezana s unaprijed otkrivenom DVT relativno niska (otprilike 1%). Antikoagulantna terapija je prikladnija za liječenje manifestacija DVT-a, ali ne smanjuje rizik od plućne embolije. S obzirom na to da se pacijenti s dijagnozom DVT obično osjećaju vrlo loše, velika pažnja se mora posvetiti povezanom riziku antikoagulantne terapije.
Međutim, Hingorani i saradnici su pratili veliku grupu pacijenata sa dijagnozom DVT i utvrdili da je ukupna stopa smrtnosti čak 30%. Ali samo 5% ove grupe razvilo je plućnu emboliju. Smrt većine pacijenata uzrokovana je pratećim bolestima, koje su imale veći utjecaj na mortalitet od plućne embolije. Zbog toga velike stope mortaliteta od DVT-a mogu biti povezane sa skrivenim karakteristikama u napredovanju bolesti kod svakog pojedinačnog pacijenta, a da nisu direktna posljedica samog DVT-a.
ZAKLJUČCI
Ultrasonografija je sigurna i pouzdana metoda za identifikaciju moguće dijagnoze DVT-a kod simptomatskih pacijenata. Pacijent s rakom s natečenom rukom i tekućim IV kateterom je idealan kandidat za ovu studiju. Međutim, neposredan rizik od moguće plućne embolije kod ovih pacijenata još uvijek zahtijeva precizno određivanje.
5169 0
Ciljevi instrumentalne dijagnostike CVI.
- Procjena stanja dubokih vena, njihove prohodnosti i funkcija valvulnog aparata.
- Detekcija refluksa krvi kroz otvorne zaliske velike i male vene safene.
- Određivanje opsega oštećenja ventilskog aparata debla vena safene, kao i pojašnjenje karakteristika njihove anatomske strukture.
- Identifikacija i precizna lokalizacija nedovoljno perforirajućih vena.
Osnova savremene dijagnostike CVI su ultrazvučne metode – doplerografija i angioskeniranje.
Dopler ultrazvuk se zasniva na Doplerovom efektu - promeni frekvencije zvučnog signala kada se reflektuje od objekta koji se kreće (u ovom slučaju od krvnih zrnaca). Razlika između generiranih i reflektiranih valova snima se u obliku audio ili grafičkog signala.
Pregled se vrši u horizontalnom i vertikalnom položaju pacijenta. Standardni „prozori“ za pregled su retromaleolarna regija (nalaze se zadnje tibijalne vene), poplitealna jama (locirane su poplitealna i mala safenozna vena) i gornja trećina bedra (područje gdje se nalaze femoralna i velika safenozna vena). se nalaze). Proučava se spontani i stimulisani protok krvi kroz duboke i safene vene.
Spontani (antegradni) protok krvi se određuje u venama velikog kalibra. Posebnost mu je povezanost sa respiratornim pokretima grudnog koša, pa njegov zvuk podseća na zvuk vetra, pojačava se u fazi izdisaja i slabi pri udisanju. Stimulirani venski protok krvi je neophodan za procjenu funkcija ventilskog aparata glavnih vena. Prilikom pregleda proksimalno lociranih krvnih žila (femoralne i velike safene vene) koristi se Valsalva manevar. Kod zdravih ljudi, tokom udisaja venski šum slabi, u trenutku naprezanja potpuno nestaje, a s naknadnim izdisajem naglo se pojačava. Na insuficijenciju zalistaka vene koja se ispituje ukazuje šum retrogradnog krvnog talasa koji nastaje kada se pacijent napreže.
Stanje tibijalnih, poplitealnih i malih vena safene procjenjuje se proksimalnim i distalnim testovima kompresije. U prvom slučaju vrši se ručna kompresija segmenta ekstremiteta iznad ultrazvučnog senzora. To povećava intravenski pritisak i, u slučaju insuficijencije zalistaka, bilježi se signal retrogradnog krvotoka. Tokom testa distalne kompresije, segment ekstremiteta ispod senzora je komprimiran. To prvo dovodi do pojave antegradnog, a nakon dekompresije, retrogradnog krvnog vala.
Ultrazvučno angioscanning omogućava vam da dobijete slike vena koje se ispituju u realnom vremenu. Vrijednost studije se povećava uz istovremenu upotrebu Dopler ultrazvuka ili kolor Dopler režima mapiranja. Standardni "prozori" i uzorci za proučavanje venskog sistema slični su onima koji su gore opisani. Retrogradni protok krvi se određuje preokretom audio ili grafičkog Doplerovog signala ili promjenama boje krvotoka tokom mapiranja boja.
Danas je ultrazvučni angioscanning najinformativnija dijagnostička metoda, koja omogućava vizualizaciju gotovo cijelog venskog korita od vena stopala do donje šuplje vene. Rezultati studije omogućavaju da se sa visokim stupnjem tačnosti utvrdi uzrok kronične venske insuficijencije otkrivanjem posljedica venske tromboze u dubokim venama (okluzija vene ili rekanalizacija njenog lumena) ili, naprotiv, nepromijenjenog stanja. zid sa zdravim ventilima. U slučaju proširenih vena utvrđuje se opseg refluksa krvi duž trupa glavnih površinskih vena. Osim toga, ultrazvučni angioscanning omogućava pouzdanu lokalizaciju nedovoljno perforirajućih vena (slika 1), što olakšava njihovu pretragu tokom operacije.
Rice. 1. Ultrazvučni angioskanogram pacijenta sa proširenim venama. Locirana je nesposobna perforirajuća vena koja povezuje duboku sa površnom venom.
Radionuklidna flebografija. Posebnost ove minimalno invazivne studije je mogućnost dobivanja informacija o osobitostima funkcioniranja venskog korita donjih ekstremiteta. Studija se provodi sa pacijentom u uspravnom položaju. Nakon postavljanja podveze preko gležnjeva, blokirajući lumen vena u koži, radionuklid se ubrizgava u venu dorzuma stopala. Tada pacijent počinje ritmički savijati i ispravljati stopalo bez podizanja pete sa oslonca. Ova imitacija hodanja „uključuje“ mišićno-vensku pumpu potkoljenice, a radiofarmak počinje da se kreće kroz duboke vene. Detektor gama kamere bilježi njegovo kretanje (slika 2), bilježi perforirajući iscjedak u površinske vene, zone retencije izotopa (segmenti sa valvularnom insuficijencijom) ili njegovo odsustvo (područja okluzije). Brzina evakuacije lijeka iz različitih dijelova venskog korita je od velike dijagnostičke važnosti, omogućavajući prosuđivanje razmjera poremećaja venskog odljeva u određenom području.
Rice. 2. Radioizotopski fleboscintigram. Slika pacijenta sa okluzijom levostrane ilijačne vene. Odliv krvi iz zahvaćenog ekstremiteta kroz kolaterale u suprapubičnoj regiji vrši se kroz desne ilijačne vene.
Rentgenska kontrastna venografija. Za njegovo izvođenje potrebno je u glavne vene uvesti vodotopivo radionepropusno kontrastno sredstvo. Ova metoda se smatra jednom od najinformativnijih, ali u isto vrijeme prilično traumatična i nesigurna za pacijenta (alergijske reakcije na kontrastno sredstvo, venska tromboza, hematomi). Rendgenska flebografija daje najpotpuniju sliku anatomskih i morfoloških karakteristika venskog korita, pa je i dalje nezamjenjiva pri planiranju rekonstruktivnih operacija na dubokim venama (plastika zaliska, transpozicija vena i sl.) kod pacijenata s posttromboflebitskom bolešću. Za proširene vene ova metoda istraživanja se trenutno ne koristi, jer su podaci dobiveni ultrazvučnim i radionuklidnim studijama dovoljni za određivanje strategije liječenja za pacijenta.
Savelyev V.S.
Hirurške bolesti
Dupleksno skeniranje vena donjih ekstremiteta je vrsta savremene dijagnostike stanja venskih žila, koja kombinuje dvije metode - standardni i dopler pregled.
Ovaj pregled se smatra najinformativnijim za dijagnosticiranje velikog broja patologija vena.
Ne zahtijeva pripremu i zbog svoje sigurnosti može se izvoditi na osobama različite dobi i težine stanja, uključujući i trudnice.
Pogledajmo detaljnije ovu vrstu ultrazvučnog pregleda.
Razlika između dupleksnog skeniranja i dopler sonografije
Obje ove metode istraživanja su bazirane na Doplerovom efektu, obje su podjednako sigurne i neinvazivne, i ne osjećaju se apsolutno ništa drugačije za pacijenta. Ali oni imaju fundamentalnu razliku:
| USDG | Duplex studija |
|---|---|
| Senzor se postavlja na mjestima gdje vene izlaze kod većine ljudi. U osnovi, oslijepi. | U pozadini monitora prikazana su tkiva duž kojih teče vena (kao na običnom ultrazvuku), odnosno doktor vidi gdje treba postaviti senzor |
| To je skrining test za vensku patologiju, odnosno omogućava nam da identifikujemo samo rizičnu grupu za trombozu ili proširene vene | Omogućava vam da identificirate uzrok opstrukcije vena |
| Vizualizira samo ventile koji se nalaze na standardnim lokacijama ili su pronađeni slijepom pretragom | Može pružiti informacije o svim venskim zaliscima |
| „Vidite“ perforirajuće vene koje povezuju duboke i površinske sisteme venskih kolektora samo na njihovoj tipičnoj lokaciji | Određuje stanje perforirajućih vena na bilo kojoj lokaciji |
| Utvrđuje da je prohodnost krvnog suda narušena | Identificira uzrok kršenja prohodnosti vene, posebno ako je njen lumen sužen zbog kompresije izvana |
| Utvrđuje izvor recidiva tromboze ili proširenih vena nakon tretmana | |
| Određuje stadijum venske tromboze | |
| Omogućava vam da procijenite stanje "bolesnih" vena tokom vremena |
Studija otkriva patologije
Studija pomaže u postavljanju sljedećih dijagnoza:
- tromboza površinske ili duboke venske mreže, njen stepen, priroda tromba
- posttromboflebitski sindrom
- nesposobnost zalistaka u venskim kolektorima, površinskih i dubokih
- hronična insuficijencija venske funkcije
- proširene vene
- fistule između krvnih žila
- traumatske povrede vene
- anomalije razvoja vena
- procjena efikasnosti konzervativne terapije, invazivnih ili hirurških metoda liječenja.
Pročitajte također:
Kako napraviti ultrazvuk zglobova kuka kod djece
Dopler ultrazvuk (USDG) samo određuje prohodnost vena, konzistenciju onih zalistaka koji se tipično nalaze i koji su otkriveni.
Ko treba da se podvrgne ovoj dijagnostici?
Osobe u rizičnoj kategoriji moraju se jednom godišnje podvrgnuti ultrazvučnom pregledu vena donjih ekstremiteta. Riječ je o predstavnicima sljedećih profesija:
- frizeri
- prodavci
- kuvari
- konobari
- sekretarice
- kancelarijski radnici
- movers.
Rutinski ultrazvučni pregled takođe treba obaviti:
- ljudi sa prekomernom težinom
- trudnice koje su imale venske patologije prije začeća (posebno ako planiraju carski rez)
- žene koje uzimaju kontraceptivna sredstva
- one kategorije čiji rad uključuje dugotrajno stajanje ili sjedenje
- ako imate porodičnu istoriju vaskularnih bolesti.
Dopler ultrazvuk je indiciran za sljedeće tegobe:
- umorne noge
- utrnulost
- oticanje, posebno pojačano uveče
- promjena boje nogu
- težina u nogama
- bol u donjim ekstremitetima
- dugotrajno nezacjeljujuće rane na nogama.
Kako se pravilno pripremiti za istraživanje
I dupleksno skeniranje i vaskularni ultrazvuk donjih ekstremiteta rade se bez prethodne pripreme. Prije zahvata preporučuje se poduzimanje higijenskih mjera.
Kako se izvodi duplex skeniranje?
- Pacijent dolazi u ordinaciju, svlači se od struka naniže, ostavljajući samo donji veš.
- Treba da leži na leđima, tokom učenja moraće da zauzme vertikalni položaj i prebaci se na stomak.
- Gipsane udlage ili zavoji se skidaju prije zahvata.
- Na stopala se nanosi poseban akustični gel.
Da biste pregledali duboke glavne vene - ilijačne, donje šuplje vene, femoralne i vene potkoljenice, kao i velike površne vene - morat ćete ležati na leđima.
Poplitealne vene i sudovi gornje trećine noge se pregledaju u ležećem položaju (ne odnosi se na trudnice). Tokom studije, doktor provodi testove kako bi utvrdio stanje zalistaka i prohodnost žile.
Za proučavanje ovih krvnih žila (kao i kod ultrazvuka krvnih žila glave i vrata) koriste se tri načina skeniranja:
- B-režim (dvodimenzionalni): pomaže u procjeni promjera vene, elastičnosti zidova, prirode njenog lumena, prisutnosti zalistaka
- spektralni dopler mod pomaže u procjeni stanja krvotoka u fazama
- Režim boje pomaže u procjeni karakteristika lumena žila, prisutnosti patološke turbulencije i protoka.
Kako dešifrirati podatke
Norma za venski sud je:
- lumen je anehogen
- zidovi – elastični, glatki, tanki (do 2 mm)
- u lumenu postoje klapni ventila
- prečnik duboke vene je veći od prečnika istoimene arterije, ali ne bi trebalo da prelazi prečnik arterije 2 puta
- u načinu rada u boji vena je potpuno obojena (bez sivih područja)
- mapiranje boja pokazuje spontani protok krvi u svim venama (ako ga nema u malim venama, to je normalno)
- spektralna analiza pokazuje da je protok krvi sinhronizovan sa respiratornim pokretima grudnog koša.
Dešifriranje znakova venske tromboze:
- zid deblji od 4 mm
- promjena promjera lumena vene "blokirane" trombom
- prečnik lumena se ne menja kada se vena kompresuje senzorom
- lumen se ne mijenja tokom testova disanja i naprezanja
- tromb vidljiv u B-modu
- klapni ventila su visoko ehogeni, nisu u potpunosti uz zid, neaktivni
- nema faznosti protoka krvi tokom disanja
- postoji refluks tokom pregleda boje tokom Valsalvinog manevra.