HIV infekcija. Po mom mišljenju, nijedna druga bolest ne izaziva veći strah kod potencijalnih roditelja. Većina ljudi još uvijek doživljava osobu zaraženu HIV-om kao direktnu prijetnju životu, kao smrtnu kaznu koja je “konačna i ne podliježe žalbi”. Na mnogo načina, ovaj strah je generiran nedostatkom informacija o ovoj bolesti.
U našim krajevima djeca rođena od majki zaraženih HIV-om žive u najobičnijim domovima za nezbrinutu djecu i sirotišta i to je veliko postignuće, omogućeno je zahvaljujući aktivnom radu Murmanskog centra za AIDS i podršci Ministarstva zdravlja i Društveni razvoj i Odbor za obrazovanje Murmanske regije. Nažalost, u našoj zemlji još uvijek postoje određeni regioni u kojima su takva djeca osuđena da žive u zidovima dječjih infektivnih bolnica, dječije ustanove odbijaju da ih prime, nemaju odgovarajuću komunikaciju, razvoj, obrazovanje.
Među djecom u društvenom sistemu našeg regiona ima nekoliko djece sa potvrđenom dijagnozom HIV+, te znatno više djece na koje se bolest nije prenijela na majku, ali u ličnim dosijeima ostaje strašan upis – „HIV kontakt”, što plaši toliko potencijalnih roditelja. Uprkos tome, želim da napomenem da je naša situacija sa smeštanjem dece zaražene HIV-om, pa čak i HIV+ dece u porodice, već napredovala. Potencijalni roditelji sada, za razliku od, na primjer, prije nekoliko godina, imaju pristup informacijama o ovoj bolesti. U medijima se sve više pojavljuju prilično kompetentni članci i priče, čiji je glavni cilj da publici prenesu informacije o suštini bolesti, o putevima njenog prenošenja, o novim dostignućima u oblasti liječenja HIV-a.
Hajde da shvatimo, HIV infekcija i HIV kontakt, u čemu je razlika? Da li je opasno primiti dijete sa takvom dijagnozom u porodicu? Šta roditelji trebaju znati ako razmišljaju o usvajanju HIV+ djeteta u svoju porodicu?
Dakle, počnimo.
SIDA (sindrom stečene imunodeficijencije) je bolest čija je posljedica smanjenje zaštitnih sposobnosti (imuniteta) organizma, a uzrok joj je naglo smanjenje broja limfocitnih ćelija koje imaju centralnu ulogu u imunološkom sistemu organizma. .
Krivac ove bolesti je virus ljudske imunodeficijencije, skraćeno HIV (HIV), što početnom stadijumu bolesti daje naziv HIV infekcija. Ovaj virus je otkriven relativno nedavno, početkom 80-ih godina prošlog vijeka, ali je zahvaljujući naporima naučnika sada prilično dobro proučen.
HIV je nestabilan u vanjskom okruženju. Virus vrlo brzo umire kada se prokuva (nakon 1-3 minute), a gotovo potpuno se inaktivira zagrijavanjem na temperaturi od oko 60°C u trajanju od 30 minuta. Takođe brzo umire pod uticajem dezinfekcionih sredstava koja se obično koriste u medicinskoj praksi (3% rastvor vodonik peroksida, 70% etil alkohol, etar, aceton itd.).
HIV-om se može zaraziti na više načina: spolno, parenteralno (krvlju) i vertikalno (od majke do fetusa). Izvor infekcije je osoba zaražena HIV-om u bilo kojoj fazi bolesti.
U određenom trenutku virus se aktivira, a u zaraženoj ćeliji počinje brzo stvaranje novih virusnih čestica, što dovodi do uništenja ćelije i njene smrti, dok se nove ćelije oštećuju. Nažalost, HIV je delimičan prema onim ćelijama koje učestvuju u formiranju imunološkog odgovora organizma. Sa takvim porazom nastaje situacija u kojoj ćelije koje čuvaju organizam ne samo da ne pomažu u borbi protiv stranih agenasa, već ih imunološki sistem i sam prepoznaje kao strane i uništavaju. Dolazi do postepenog uništavanja ljudskog imunološkog sistema, koji postaje bespomoćan protiv zaraznih bolesti, uključujući i one koje inače ne predstavljaju velike probleme za imunološki sistem i nisu nimalo opasne.
Prema moskovskom centru za AIDS, danas je vjerovatnoća da će žena zaražena HIV-om roditi zaraženo dijete u prosjeku oko 30%; na ovu cifru utiču mnogi faktori, a jedan od glavnih je virusno opterećenje žene (u drugim riječima, koncentracija virusa u njenoj krvi). Međutim, pod uslovom da trudnica provodi preventivne mjere koje je propisao ljekar, rizik od rađanja djeteta zaraženog HIV-om može se smanjiti na 1-5%.
To znači da će od 100 djece rođene od majki zaraženih HIV-om, do 99 djece biti zdravo. Ponavljam, to je moguće ako se žena pridržava preporuka ljekara tokom trudnoće. Nažalost, žene čija djeca završe u domovima za nezbrinutu djecu i sirotišta često se ne pridržavaju ovih preporuka, možda uopće nisu evidentirane kao trudne i ne primaju liječenje od HIV infekcije. U ovom slučaju značajno se povećava procenat prenošenja HIV infekcije sa majke na dete.
Kako se dijagnostikuje HIV infekcija kod dece? Kada možete shvatiti da li se virus prenio sa biološke majke na dijete?
Ubrzo nakon rođenja, nemoguće je odgovoriti da li je beba zaražena ili ne. Ovo traje neko vrijeme. Najčešće se u krvi novorođenčadi nalaze antitijela na HIV, koja se pasivno prenose od majke, a koja potom nestaju iz djetetovog tijela kako raste. To znači da dijete nije zaraženo.
Djeca čije su majke zaražene HIV-om pasivno prenijele antitijela na HIV na njih) smatraju se HIV kontaktom. Posmatraju se u Centru za AIDS i dječijoj ambulanti u mjestu stanovanja i tamo se podvrgavaju neophodnim pretragama kako bi se blagovremeno pratilo da li majčinska antitijela izlaze iz krvi djeteta. Ovo stanje, prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti (ICD-10), označeno je kao neuvjerljivi test za HIV.
Ova djeca čine većinu djece rođene od majki zaraženih HIV-om. Kako dijete raste, majčina antitijela se uništavaju i, obično nakon 1,5 godine života, laboratorijski testovi na HIV infekciju su negativni. U tom slučaju djeca se brišu sa ambulantnog registra. Ponekad majčinska antitijela nestaju nešto kasnije, tada se period promatranja djeteta može produžiti.
U skladu sa Naredbom br. 606 Ministarstva zdravlja Ruske Federacije od 19. decembra 2003. godine, za odjavu djeteta u dobi od 18 mjeseci. moraju biti prisutni sledeći uslovi:
- negativan rezultat testa na antitijela na HIV infekciju
- odsustvo kliničkih manifestacija HIV infekcije.
Ako testovi pokažu da je dijete još uvijek zaraženo, tada mu se nakon navršenih 1,5 godina dijagnosticira HIV infekcija, nastavlja se pod nadzorom specijalista u Centru za AIDS i, ako je potrebno, odabire mu terapiju. Dijagnoza se može potvrditi kod djeteta u ranijoj dobi uz prisutnost kliničkih znakova HIV infekcije i rezultata dodatnih specifičnih studija. Uz pravilan tretman i blagovremenu primjenu lijekova, prognoza za HIV+ djecu je povoljna.
Dakle, ako vam se svidjelo dijete u bazi, zvali ste ili došli na termin kod organa starateljstva i oni vam kažu da je biološka majka ovog djeteta HIV+, ne žurite sa zaključcima, uzmite uputnicu za dijete, idite u Dječiji dom, tamo provjerite koliko puta je dijete već testirano na HIV infekciju. Obratite pažnju na dob djeteta, djeca se obično testiraju na HIV sa 3-6-9 mjeseci, a zatim svaka 3 mjeseca. Toplo savjetujem da ako volite dijete na čijem profilu piše kontakt sa HIV-om, HIV infekcija itd., obavezno se prijavite na konsultacije u naš centar za AIDS. Tamo možete dobiti odgovore na sva vaša pitanja od onih koji imaju iskustvo, kvalifikacije i, osim toga, pratiti ovo konkretno dijete od rođenja posebno na HIV infekciju.
Ako kao rezultat saznate da je dijete koje volite HIV+, dijagnoza je potvrđena, ni ovo nije kraj. Ne treba pasti u histeriju i zakopati dijete živo u svojoj mašti. Morate se sabrati i mirno razmisliti.
- HIV+ dijete NIJE ZARAZNO za druge, ne predstavlja ni najmanju opasnost za vas, za vašu prirodnu djecu itd. U kući nema HIV infekcije. Da je postojao barem jedan slučaj zaraze na ovaj način, ne bi postojali federalni zakoni ili naredbe Ministarstva zdravlja da ne postoje ograničenja u komunikaciji s takvim osobama.
- HIV+ dijete može ići u vrtić i školu kao i sva druga djeca, imate pravo na neotkrivanje djetetove dijagnoze u ovim ustanovama. Zakon čuva tajnost dijagnoze, u našem gradu HIV+ djeca idu u vrtiće i škole i niko nije imao problema. U nasem gradu je zdravstvena nega za HIV+ decu organizovana jako dobro, niko vas nece upirati prstom, svaka klinika ima registrovanu HIV+ decu, necete biti prvi i poslednji, ova deca vise nisu divlja!
- U Murmansku postoji Centar za AIDS koji prati djecu iz cijele regije Murmansk. Ovdje će Vaše dijete biti registrovano i podvrgnuto testovima jednom u 3 mjeseca, svi stručnjaci centra su vrlo ljubazni, uvijek spremni da Vam pomognu i daju savjet. U centru su zaposleni psiholozi (t. 473299), specijalista za infektivne bolesti (t. 472499), pedijatar (t. 473661) i socijalni radnik.
- Ukoliko je prema kliničkim i laboratorijskim podacima djetetu potreban poseban tretman, on će biti propisan na vrijeme i potpuno besplatno (doživotno!). Djeca najčešće uzimaju lijekove 2 puta dnevno, ujutro i uveče. Lijekovi za djecu su najčešće u obliku sirupa, pod uslovom da je terapija uspješno odabrana, djeca je dobro podnose, nuspojave se rijetko uočavaju. Djeca su aktivna, vode sasvim normalan način života, mogu se baviti sportom itd. Ovo su najobičnija djeca.
- Tada, kada dijete dostigne adolescenciju i shvati svoju dijagnozu, doći će vrlo važan trenutak. Dijete mora jasno razumjeti po čemu se razlikuje od svojih vršnjaka. Šta on može, a šta ne može, nažalost. Šta ne može? Ne može biti davalac krvi ili organa i mora vrlo odgovorno pristupiti izboru partnera za zasnivanje porodice. Što se tiče izbora partnera, osobe zaražene HIV-om mogu stvoriti parove. Štaviše, dijete će moći roditi zdravog unuka ili unuke. Mnogi ljudi ne razumiju da žena zaražena HIV-om može roditi zdravo dijete. Rizik od prenošenja virusa uz potpunu prevenciju može biti manji od 1%. Porodica može podići sina ili kćer zaraženog HIV-om i dobiti zdrave unuke.
- Za nas, sjevernjake, pitanje ljetovanja je relevantno. Vaša porodica je navikla da leti u vruće zemlje; zar to neće biti štetno za HIV+ dete? Djeca zaražena HIV-om ljeti mogu ići na more, kupati se i opustiti. Jedina stvar je da im se ne preporučuje namjerno ležanje na otvorenom suncu ili namjerno sunčanje. Slažem se, aktivno sunčanje se ne preporučuje za svu djecu sa sjevera. Preporučljivo je zamoliti dijete da nosi laganu majicu i šešir.
- Da li je djetetu zaraženom HIV-om potrebna posebna ishrana? Šta se smije, a šta ne smije jesti? U principu možete jesti bilo šta, ali postoje mala ograničenja u uzimanju lijekova (npr. ne možete piti sok od grejpfruta ili infuzije određenih ljekovitih biljaka, jer mogu reagirati na terapiju i smanjiti njenu djelotvornost).
HIV pozitivno dijete može se na mnogo načina uporediti sa djetetom sa dijabetesom: dijete prima lijekove 2 puta dnevno. Vaš zadatak kao roditelja je da volite svoju bebu, vodite računa da dijete na vrijeme prima lijekove, da više spava, šeta i da se pravilno i hranljivo hrani. I to je u osnovi to.
Ako dobiju terapiju, takva djeca će dugo živjeti, stvarati svoje porodice i rađati djecu. Prema mojim zapažanjima, apsolutna većina HIV+ djece je jako lijepa, kao da im priroda, zbog njihovog sjajnog, izvanrednog izgleda, želi dati dodatnu šansu da pronađu porodicu.
Razmislite o tome, ako volite određeno dijete, možda njegova HIV infekcija uopće nije razlog da lijete suze i napuštate ga. Dajte mu šansu i dijete će vam tri puta zahvaliti svojom ljubavlju!
Kada dijete bude otpušteno iz porodilišta, neonatolog mora izvršiti sveobuhvatnu procjenu njegovog zdravlja i utvrditi zdravstvenu grupu.
U neonatalnom periodu postoje tri glavne zdravstvene grupe :
I zdravstvena grupa(15 - 20% svih novorođenčadi) - zdrava deca rođena od zdravih roditelja, sa normalnim tokom trudnoće i porođaja, sa Apgar ocenom 8-9 poena, koja nisu bila bolesna u porodilištu ili su imala granična stanja koje nije uticalo na njihovo zdravstveno stanje;
II zdravstvena grupa(70 - 80% svih novorođenčadi) - praktično zdrava djeca, ali imaju 1 ili više faktora rizika za nastanak bilo koje bolesti (oštećenje centralnog nervnog sistema, infekcije, endokrini ili trofički poremećaji itd.). Prema ozbiljnosti rizika, zdravstvena grupa II je podijeljena u 2 podgrupe: II A i II B.
Zdravstvena grupa IIA(minimalni rizik od razvoja patoloških stanja) - praktično zdrava novorođenčad koja nisu bila bolesna u porodilištu, sa minimalnim rizikom od razvoja patoloških procesa u kasnom neonatalnom periodu, su:
- djeca rođena od majki sa opterećenom biološkom i kliničkom anamnezom (na primjer, blage somatske bolesti kod majke, starost majke ispod 18 ili nakon 35 godina, industrijske i profesionalne opasnosti, socijalno rizična grupa: jednoroditeljske porodice, velike porodice, loše navike među roditeljima i sl.);
- djeca rođena od majki s umjereno teškim devijacijama tijekom trudnoće i porođaja (na primjer, blaga i umjerena toksikoza trudnica, prenatalna ruptura amnionske tekućine, ubrzani ili produženi porođaji), koji nisu uzrokovali bolest kod djeteta;
- prerano I stepen, sa zadovoljavajućim tokom ranog adaptacionog perioda;
- djeca iz višeplodne trudnoće u zadovoljavajućem stanju i prosječnim pokazateljima fizičkog razvoja.
Zdravstvena grupa IIB(visok rizik od razvoja patoloških stanja i bolesti) - praktično zdrave bebe, ali sa više rizičnih grupa, kao i one koje su oboljele u ranom neonatalnom periodu, što je rezultiralo oporavkom do trenutka otpusta iz bolnice.
To uključuje:
- novorođenčad majki koje boluju od teških bolesti ili kombinacije nekoliko nepovoljnih faktora rizika (na primjer, dijabetes melitus i teška toksikoza trudnoće);
- nedonoščad II – IV stepena;
- novorođenčad nakon termina;
- djeca s intrauterinim zastojem u rastu;
- novorođenčad sa znacima teške morfo-funkcionalne nezrelosti;
- novorođenčad koja su patila od tenzione glavobolje, porođajne asfiksije, porođajne traume, bolesti pluća, infekcije ili druge patologije;
III zdravstvenu grupu(0 - 15% svih novorođenčadi) - bolesna djeca s kroničnim bolestima (na primjer, kongenitalna rubeola, generalizirana citomegalovirusna infekcija, bronhopulmonalna displazija), teškim malformacijama (na primjer, kongenitalna srčana bolest, kongenitalni hidrocefalus itd.) u fazi kompenzacije. .
Novorođenčad I zdravstvene grupe prati lokalni pedijatar i pregledaju ih specijalisti u uobičajeno vrijeme: prva patronaža se radi u prva tri dana nakon otpusta iz porodilišta, zatim se dijete pregleda svakih 7-10 dana i na uzrasta od mjesec dana djeca se pozivaju na pregled kod ljekara u ambulantu (na dan prijema zdrave djece). Zatim, tokom prve godine života, lekar treba da pregleda zdravo dete jednom mesečno.
Djecu IIA zdravstvene grupe pregleda lokalni pedijatar najmanje 4 puta u prvom mjesecu života, a zdravstvene grupe IIB - 5 i više puta uz obavezan pregled starešine. odjelu. Ako djeca grupe IIA nisu bila bolesna u 1. mjesecu života, tada se mogu pozvati na pregled u kliniku sa 1 mjesec i prevesti u zdravstvenu grupu I. Djeca iz grupe IIB do 3 mjeseca se pregledaju kod kuće. Oni ostaju u zdravstvenoj grupi IIB do godinu dana. Po potrebi se provode laboratorijske pretrage: opće pretrage krvi i urina, bakteriološki pregled, ultrazvuk itd.
Novorođenčad III zdravstvene grupe su pod dispanzerskim nadzorom lokalnog pedijatra i specijaliste u zavisnosti od profila patologije.
Rizične grupe novorođenčadi
1. Grupa – novorođenčad u riziku od razvoja patologije centralnog nervnog sistema
2. Grupa – novorođenčad u riziku od intrauterine infekcije
3. Grupa – novorođenčad u riziku od razvoja trofičkih poremećaja i endokrinopatija
4. Grupa – novorođenčad u riziku od razvoja urođenih malformacija organa i sistema
5. Grupa – novorođenčad iz grupe socijalnog rizika
Prva (I) zdravstvena grupa objedinjuje djecu koja nemaju odstupanja u svim zdravstvenim kriterijima odabranim za procjenu, koja nisu bila bolesna ili rijetko bolesna u periodu opservacije, koja imaju zastoj u neuropsihičkom razvoju najviše 1 epikrizni period, tj. kao i djeca koja imaju izolirane morfološke abnormalnosti (anomalije noktiju, deformacije uha itd.) koje ne utiču na zdravlje djeteta i ne zahtijevaju korekciju.
Drugu (II) zdravstvenu grupu takođe čine zdrava deca, ali sa „rizikom“ od razvoja hroničnih bolesti. U ranoj dobi, uobičajeno je razlikovati 2 podgrupe među djecom II zdravstvene grupe.
II – “ugrožena djeca” koja imaju opterećenu biološku, genealošku ili socijalnu povijest, ali nemaju odstupanja u svim drugim zdravstvenim kriterijima.
II-B “rizična” grupa – djeca sa nekim funkcionalnim i morfološkim promjenama, djeca koja su često bolesna (4 i više puta godišnje), djeca sa konstitucijskim anomalijama i drugim zdravstvenim stanjima.
Da biste djecu ranog i predškolskog uzrasta svrstali u zdravstvenu grupu II, možete koristiti listu sljedećih glavnih odstupanja u razvoju i zdravstvenom stanju:
- dijete iz višeplodne trudnoće,
- nedonoščad, postzrelost, nezrelost,
- perinatalno oštećenje centralnog nervnog sistema,
- intrauterina infekcija,
- mala porođajna težina,
- višak tjelesne težine pri rođenju (više od 4 kg),
- rahitis (početni period, 1. stepen, rezidualni efekti),
- faza 1 pothranjenosti,
— nedostatak ili višak tjelesne težine 1. i 2. stepena,
- konstitucijske anomalije (eksudativno-kataralne, limfno-hipoplastične, neuro-artritične dijateze),
- funkcionalne promjene u kardiovaskularnom sistemu, funkcionalni šumovi, sklonost snižavanju ili povećanju krvnog tlaka, promjene ritma i pulsa, neželjena reakcija na funkcionalni test sa opterećenjem mišića,
- česte akutne bolesti, uklj. respiratorni,
- smanjenje sadržaja hemoglobina u krvi do donje granice normale, opasnost od anemije,
- timomegalija,
- gastrointestinalna disfunkcija - periodični bolovi u stomaku, gubitak apetita itd.
- niz tuberkulinskih testova
— stanje rekonvalescencije „nakon akutnih zaraznih i nezaraznih bolesti s dugotrajnim poremećajem općeg zdravlja i stanja (uključujući akutnu upalu pluća, Botkinovu bolest, akutne neuroinfekcije itd.),
— stanje nakon hitnih hirurških intervencija
Treća (III) zdravstvena grupa objedinjuje bolesnu djecu sa hroničnim bolestima ili urođenim patologijama u stanju kompenzacije, tj. sa rijetkim, blagim egzacerbacijama hronične bolesti bez izraženog poremećaja općeg zdravlja i ponašanja, rijetkim interkurentnim bolestima, prisustvom funkcionalnih abnormalnosti samo jednog patološki izmijenjenog sistema ili organa (bez kliničkih manifestacija funkcionalnih abnormalnosti drugih organa i sistema ).
U četvrtu (IV) grupu spadaju deca sa hroničnim bolestima, urođenim malformacijama u stanju subkompenzacije, što je determinisano prisustvom funkcionalnih abnormalnosti ne samo patološki izmenjenog organa, sistema, već i drugih organa i sistema, sa čestim egzacerbacijama. osnovne bolesti s narušavanjem općeg stanja i dobrobiti nakon egzacerbacije, s produženim periodom oporavka nakon interkurentne bolesti.
Peta (V) grupa – deca sa teškim hroničnim oboljenjima, teškim urođenim malformacijama u stanju dekompenzacije, tj. ugrožene osobe ili osobe sa invaliditetom.
Najvažniji zadaci u radu sa decom rođenom od majki zaraženih HIV-om su hemoprofilaksa HIV infekcije i kompletan lekarski pregled, uključujući u cilju rane dijagnoze HIV infekcije, prevenciju oportunističkih infekcija, izbor optimalnog režima profilakse vakcine, pravovremeno propisivanje antiretrovirusne terapije.
Dijete rođeno od žene zaražene HIV-om podliježe registraciji pod šifrom R75, „Laboratorijska detekcija virusa humane imunodeficijencije [HIV]. (Nekonkluzivni test na HIV detektovan kod dece)” Međunarodna statistička klasifikacija bolesti i srodnih zdravstvenih problema, deseta revizija. Ukoliko se dijete koje je rodila žena zaražena HIV-om ne testira na HIV laboratorijskim metodama, evidentira se u skladu sa šifrom Z20.6 „Kontakt sa pacijentom i mogućnost infekcije virusom ljudske imunodeficijencije“. U oba slučaja postavlja se dijagnoza “Perinatalni kontakt zbog HIV infekcije”.
Sljedeće grupe djece rođene od žena podliježu testiranju na HIV infekciju:
sa HIV infekcijom;
koje u trudnoći nisu bile na evidenciji u prenatalnoj ambulanti;
nije testiran na HIV pre ili tokom trudnoće;
ubrizgavanje droga intravenozno prije i/ili tokom trudnoće;
imati seksualne partnere koji intravenozno ubrizgavaju drogu;
koje su imale polno prenosive bolesti tokom trudnoće;
koji boluju od virusnog hepatitisa B i/ili C.
Osim toga, djeca bez roditeljskog staranja podliježu testiranju na HIV.
Dispanzersko posmatranje djeteta koje ima perinatalni kontakt sa HIV infekcijom vrši pedijatar u mreži ambulanti ili bilo koje druge zdravstvene i/ili socijalne ustanove zajedno sa pedijatrom u Centru za prevenciju i kontrolu AIDS-a. U postupku dispanzerskog nadzora sprovodi se: dijagnostika HIV infekcije, potvrda dijagnoze ili brisanje sa ambulantnog registra; posmatranje djeteta od strane pedijatra i specijalista; provođenje standardnih i dodatnih laboratorijskih ispitivanja; prevencija Pneumocystis pneumonije; procjena fizičkog i psihomotornog razvoja.
Medicinski pregled djece rođene od HIV pozitivnih žena treba da sprovode stručnjaci sa iskustvom u ovoj oblasti, koristeći sve savremene metode dijagnostike, liječenja i praćenja HIV infekcije i bolesti povezanih sa HIV/AIDS-om. Ambulantnu, hitnu i savjetodavnu njegu za djecu rođenu od HIV pozitivnih žena u pravilu pružaju dječije klinike u mjestu njihovog prebivališta. Specijalizovanu brigu o deci pružaju specijalizovane bolnice u pravcu dečijih klinika i/ili centara za prevenciju i kontrolu AIDS-a.
Tabela 3. Raspored posmatranja djece rođene od žena zaraženih HIV-om
|
Vrsta pregleda |
Vremenski okvir za ispitivanje |
|
Pregled Antropometrija Procjena fizičkog i psihomotornog razvoja |
U periodu novorođenčeta jednom u 10 dana, zatim mjesečno do odjave |
|
Pregled kod neurologa Pregled kod otorinolaringologa Pregled kod dermatologa | |
|
Pregled kod oftalmologa Pregled od strane hirurga Pregled ortopeda |
Sa 1 i 12 mjeseci |
|
Pregled stomatologa |
Sa 9 meseci |
|
Pregled kod imunologa |
Prilikom sastavljanja rasporeda vakcinacija i vakcinacija |
|
Mantoux test |
Jednom u 6 meseci - nevakcinisani i zaraženi HIV-om |
Tabela 4. Raspored laboratorijskih pretraga djece rođene od HIV pozitivnih žena
|
Vrste istraživanja |
Trajanje istraživanja, starost u mjesecima |
|||||
|
Klinički test krvi | ||||||
|
Biohemijski test krvi | ||||||
|
Anti-HIV (ELISA, IB) | ||||||
|
CD4(+) T-limfociti 1 | ||||||
|
Serološke pretrage na virusni hepatitis B i C, sifilis, toksoplazmozu, HSV, CMV | ||||||
|
Citološke studije na CMV u pljuvački i urinu | ||||||
1 studija imunološkog statusa provodi se nakon pozitivnih rezultata testa na HIV PCR metodom. Ukoliko ovaj drugi nije dostupan, može poslužiti kao jedan od dijagnostičkih kriterijuma (smanjenje broja CD4(+) T-limfocita je karakteristična manifestacija HIV infekcije);
2 je opciono;
3 kod djece koja primaju kemoprofilaksiju Pneumocistis pneumonije Biseptolom;
4 sljedeću studiju: ako je rezultat negativan - nakon 1 mjeseca i ako je rezultat pozitivan/neizvjestan - nakon 3 mjeseca (ako je korišćena PCR metoda za dijagnosticiranje HIV infekcije).
Ako se nukleinske kiseline HIV-a kod djeteta otkriju PCR-om i/ili klinički znaci HIV infekcije, provodi se dubinsko ispitivanje: određivanje HIV statusa, imunoloških parametara, kvantitativno određivanje HIV RNK u krvnoj plazmi („virusno opterećenje” ), identifikacija bolesti povezanih sa HIV-om, i Pitanje terapije, uključujući i antiretrovirusnu terapiju, takođe se rješava. Vakcinacija HIV-pozitivnog djeteta vrši se u mjestu prebivališta u skladu sa preporukama pedijatra Centra za prevenciju i kontrolu AIDS-a.
Dijete sa HIV infekcijom rutinski posjećuje Centar za prevenciju i kontrolu AIDS-a jednom u 3-6 mjeseci, ovisno o kliničkim i laboratorijskim parametrima. U ranim stadijumima HIV infekcije, sa normalnim brojem CD4 limfocita, klinički pregled se obavlja najmanje jednom u šest meseci; u kasnim fazama i sa smanjenim brojem CD4 limfocita - najmanje jednom u kvartalu.
Dijete rođeno od žene zaražene HIV-om briše se sa ambulantnog registra po komisiji u odsustvu kliničkih i laboratorijskih znakova HIV infekcije. Kada se odlučuje da li je dijete zaraženo HIV-om, procjenjuje se djetetova medicinska istorija, razvoj, kliničko stanje, rezultati laboratorijskih testova na HIV infekciju, dob djeteta i nedostatak dojenja.
Konačna odluka o odsustvu HIV infekcije može se donijeti na osnovu negativnih rezultata određivanja antitijela na HIV. Minimalni period opservacije djeteta u odsustvu HIV infekcije treba da bude najmanje 12 mjeseci od trenutka rođenja ili prestanka dojenja, uz odgovarajuće dijagnostičke testove, uključujući virološke metode. Ako se praćenje vrši serološkim ili manje od dvije virološke metode sa utvrđenim periodima pregleda, dijete se može skinuti sa evidencije ako je HIV negativno sa najmanje 18 mjeseci života.
Ako se detektuje HIV infekcija, ono ostaje registrovano doživotno. U praksi, djeca kojima je dijagnoza HIV infekcije uklonjena, a žive u porodicama sa roditeljima zaraženim HIV-om, nastavit će se pratiti putem kontakta.
MINISTARSTVO ZDRAVLJA RJAZANSKE REGIJE
ORDER
U cilju kvalitetne medicinske njege novorođenčadi, prevencije i smanjenja morbiditeta i mortaliteta novorođenčadi, nalažem:
2. Glavni liječnici državnih medicinskih organizacija Rjazanske regije moraju osigurati primjenu metodoloških preporuka odobrenih ovom naredbom u podređenim medicinskim organizacijama.
3. Kontrolu nad izvršenjem naloga povjeriti zamjeniku ministra E.E. Bolshakova.
Ministre
L.N.TYURINA
Prilog br. 1. METODOLOŠKE PREPORUKE ZA ANTENATALNO I POSTNATALNO PREGLEDANJE RIZIČNIH GRUPA NOVOROĐENČADE
Dodatak br. 1
po narudžbi
ministarstvo zdravlja
Ryazan region
od 08.04.2014. godine N 508
Rizične grupe | Faktori rizika | Smjer rizika | Posmatračke aktivnosti | Učestalost pregleda, trajanje posmatranja |
|
Antenatalni period |
|||||
I - novorođenčad u riziku od razvoja patologije centralnog nervnog sistema (oznaka ambulantne kartice - N 112 - zelena) | Starost majke je manje od 16 i više od 40 godina; | Predviđanje i prevencija moguće patologije; | Posmatranje od strane akušera-ginekologa, terapeuta; |
||
Postnatalni period |
|||||
I - novorođenčad u riziku od razvoja patologije centralnog nervnog sistema (oznaka ambulantnog kartona - obrazac N 112 - zelena) | Produženi ili brzi porod; | Težak tok adaptacionog perioda; | Prikupljanje anamneze (genealoške, akušersko-ginekološke, socijalne); | Pregled kod lokalnog pedijatra najmanje 4 puta tokom prvog mjeseca života, zatim mjesečno; |
|
Antenatalni period |
|||||
Ekstragenitalna patologija majke (bronhitis, pijelonefritis, holecistitis, kolitis, itd.); | Predviđanje rizika i prevencija moguće patologije; |
|
|||
Postnatalni period |
|||||
II - novorođenčad pod rizikom od intrauterine infekcije (oznaka ambulantnog kartona - obrazac N 112 - plava) | Patologija porođaja (dugo bezvodno razdoblje); | Kliničke manifestacije intravenske infekcije; | Uzimanje anamneze; | Posmatranje lokalnog pedijatra 1 mjesec. - najmanje 2 puta sedmično; zatim mjesečno do godinu dana; |
|
Antenatalni period |
|||||
Ekstragenitalna patologija kod majke (hipertenzija, srčane mane, dijabetes melitus, patologija štitnjače, gojaznost, anemija); |
| Prenatalne posjete pedijatra u 30 - 32 sedmici. i u 37-38 sedmici. su trudne u riziku; |
|||
Postnatalni period |
|||||
III - novorođenčad u riziku od razvoja trofičkih poremećaja i endokrinopatija (oznaka ambulantnog kartona - obrazac N 112 - žuta) | Prijevremeno rođene bebe; |
| Uzimanje anamneze; | Pregledi kod pedijatra 1 mjesec. najmanje 4 puta; zatim 1 put mesečno. do godinu dana; |
|
Antenatalni period |
|||||
Starost majke > 35 godina, oca > 40 godina, | Predviđanje rizika od moguće patologije; | Prenatalne posjete pedijatra u 30 - 32 sedmici, te u 37 - 38 sedmici. su trudne u riziku; |
|||
Postnatalni period |
|||||
IV grupa - novorođenčad u riziku od razvoja urođenih malformacija organa i sistema, nasljednih bolesti (oznaka ambulantnog kartona - obrazac N 112 - crvena) | Polihidramnio u akutnom razvoju; | Teški period adaptacije (produžena žutica, sporo povećanje tjelesne težine); | Uzimanje anamneze; | Posmatranje pedijatra 1 mjesec. najmanje 4 puta; zatim mjesečno do godinu dana; |
|
Antenatalni period |
|||||
Nezadovoljavajući socijalni i životni uslovi; | Predviđanje rizika od moguće patologije; | Prenatalne posjete pedijatra u 30 - 32 sedmici. i u 37-38 sedmici. su trudne u riziku; |
|||
Postnatalni period |
|||||
V grupa - novorođenčad iz socijalno rizične grupe (oznaka ambulantnog kartona - obrazac N 112 - crna) | Djeca iz socijalno ugroženih porodica (nezadovoljavajući stambeni, socijalni, higijenski i životni uslovi, materijalna sigurnost ispod egzistencijalnog nivoa, stepen obrazovanja, jednoroditeljske i višečlane porodice, porodice sa lošom psihičkom klimom, sa lošim navikama) | Rani razvoj anemije, rahitisa, pothranjenosti; | Uzimanje anamneze; | Posmatranje kod lokalnog pedijatra 4 puta tokom prvog meseca života, zatim 1-2 puta mesečno; |
|
Dodatak br. 2
po narudžbi
ministarstvo zdravlja
Ryazan region
od 08.04.2014. godine N 508
Određivanje zdravstvene grupe kod djece neonatalnog perioda
Grupa 1 je zdravo novorođenče.
Grupa 2 - novorođenčad u riziku od poremećaja adaptacije i razvoja bolesti:
"A" podgrupa - djeca od majki sa uskom karlicom, djeca sa fiziološkom nezrelošću, nedonoščad I stepena, toksični eritem, edematozni sindrom I stepena, postzrelost I stepena.
"B" podgrupa - komplikovana anamneza majke: hronične respiratorne bolesti, endokrinopatije, bolesti kardiovaskularnog sistema, alergijske bolesti, bolesti urinarnog sistema.
Komplikovana akušerska i ginekološka anamneza majke: akutne i kronične bolesti genitalnih organa, porođaj na karlici, vakuum ekstrakcija, primjena akušerskih klešta, carski rez. Hipogalaktija kod majke. Blaga asfiksija (Apgar skor 6 - 7 bodova), dijete iz višeplodne trudnoće, intrauterino zaostajanje u rastu, 2 stadijum postmaturiteta, djeca do 2000 g ili više od 4000 g, višestruke male anatomske anomalije (više od 4 - 5), prolazna groznica, patološki gubitak tjelesne težine (više od 8%).
Grupa 3 - nedonoščad II, novorođenčad sa dubokom morfofunkcionalnom nezrelošću u fazi kliničke remisije, prenatalna malnutricija veća od 2 stepena, intrauterina retardacija rasta, umerena asfiksija, RDS, intrauterina infekcija, urođena srčana bolest u odsustvu cirkulatornog zatajenja, teški porod povreda sa očuvanom ili kompenzovanom funkcionalnošću, embriofetopatija neinfektivnog porekla, hromozomska patologija u fazi kliničke remisije sa očuvanom ili kompenzovanom funkcionalnošću, hemoragijska bolest, hemolitička bolest novorođenčeta.
Grupa 4 - nedonoščad stepena III ili više, novorođenčad sa dubokom morfofunkcionalnom nezrelošću u aktivnom stadijumu i stadijumu nestabilne kliničke remisije, teška asfiksija u fazi nestabilne kliničke remisije i nepotpuna kompenzacija funkcionalnih sposobnosti, intrauterina infekcija u aktivnom stadiju sa česti recidivi koji zahtijevaju terapiju održavanja, urođena srčana bolest sa poremećajima cirkulacije 1. stepena, teška porođajna trauma sa ograničenom ili nepotpunom nadoknadom funkcionalnosti, hromozomska patologija u fazi nestabilne kliničke remisije sa čestim egzacerbacijama i ograničenjem funkcionalnosti, djeca sa tjelesnim invaliditetom, posljedice ozljeda i operacija uz nepotpunu kompenzaciju odgovarajućih funkcija.
Zdravstvena grupa 5 - djeca sa kroničnom patologijom, urođenim malformacijama, posljedicama povreda i operacija sa znacima teške dekompenzacije i značajnim ograničenjima u funkcionalnosti.
Kliničko posmatranje zdrave novorođenčadi
1. zdravstvena grupa:
14. dan života:
21. dan života;
28. dan života;
u prva 3 dana nakon otpusta iz porodilišta;
2. zdravstvena grupa:
Posmatranje lokalnog pedijatra:
u prva 3 dana nakon otpusta iz porodilišta:
14. dan života:
21. dan života;
28. dan života;
u dobi od 1 mjeseca dijete posjećuje ambulantu, zatim posjećuje ambulantu svaki mjesec do 12 mjeseci.
Opservacija lokalnog medicinskog službenika. sestra:
u prva 3 dana nakon otpusta iz porodilišta;
m/s patronaža od 2 mjeseca do 12 mjeseci jednom mjesečno;
3. zdravstvena grupa:
Posmatranje lokalnog pedijatra:
zatim se vrši opservacija glavne bolesti zajedno sa specijalizovanim specijalistima.
Opservacija lokalne medicinske sestre:
u prva 3 dana nakon otpusta iz porodilišta;
m/s patronaža od 2 mjeseca do 12 mjeseci 2 puta mjesečno;
4. i 5. zdravstvena grupa:
Posmatranje lokalnog pedijatra:
prvog dana nakon otpusta iz porodilišta;
novorođenčad pregleda šef odjeljenja;
Oni se prate zbog osnovne bolesti i upućuju u bolnicu prema indikacijama.
Opservacija lokalnog medicinskog službenika. sestra:
u prva 3 dana nakon otpusta iz porodilišta;
m/s patronaža od 2 mjeseca do 12 mjeseci 2 puta mjesečno.
Klinički pregled i rehabilitacija novorođenčadi iz različitih rizičnih grupa u pedijatrijskoj oblasti:
Rizične grupe za novorođenčad (Smjernice SSSR-a iz 1984.)
Grupa 1 - novorođenčad u riziku od razvoja patologije centralnog nervnog sistema.
Grupa 2 - novorođenčad u riziku od intrauterine infekcije.
Grupa 3 - novorođenčad s rizikom od razvoja trofičkih poremećaja i endokrinopatija.
Grupa 4 - novorođenčad u riziku od razvoja kongenitalnih malformacija organa i sistema.
Grupa 5 - novorođenčad iz grupe socijalnog rizika.
Razlikuju se i dodatne grupe (prema nalogu Ministarstva zdravlja Ruske Federacije br. 108 od 29. marta 1996. i metodološkim preporukama grada Ivanova iz 1988. godine):
rizična grupa za gubitak sluha i gluvoću;
rizična grupa za anemiju;
rizična grupa za razvoj sindroma iznenadne smrti;
rizična grupa za razvoj alergijskih bolesti.
Rizična grupa za gubitak sluha i gluvoću:
Faktori rizika:
zarazne virusne bolesti majke tijekom trudnoće (rubeola, gripa, infekcija citomegalovirusom ili herpes virusom, toksoplazmoza); toksikoza trudnoće;
asfiksija;
intrauterina porođajna trauma;
hiperbilirubinemija (više od 200 µmol/l);
hemolitička bolest novorođenčeta;
porođajna težina manja od 1500 g;
nedonoščad;
ototoksični lijekovi koje je majka uzimala tokom trudnoće;
gestacijska dob preko 40 sedmica;
nasljedne bolesti kod majke, praćene oštećenjem slušnog analizatora.
Plan posmatranja
Novorođenčad iz ove rizične grupe prati pedijatar zajedno sa otorinolaringologom, koji ih pregleda sa 1, 4, 6 i 12 meseci i radi audiološki skrining.
Pažljivo praćenje razvoja slušnog analizatora.
Izbjegavajte propisivanje aminoglikozida i ototoksičnih lijekova (furosemid, kinin, Sofradex kapi za uši, Anauran, Garazon).
Posmatranje do 18 godina starosti.
Rizična grupa za razvoj anemije:
Faktori rizika:
poremećaj uteroplacentalne cirkulacije, insuficijencija placente (toksikoza, opasnost od pobačaja, trudnoća nakon poroda, hipoksija, egzacerbacija somatskih i zaraznih bolesti):
fetomaternalno i fetoplacentno krvarenje;
višestruka trudnoća;
intrauterina melena;
nedonoščad;
višestruko rođenje;
dubok i dugotrajan nedostatak željeza u tijelu trudnice;
prerano ili kasno podvezivanje pupčane vrpce;
intrapartalno krvarenje;
nedonoščad;
velika djeca;
djeca sa ustavnim anomalijama;
sindrom malapsorpcije, kronične crijevne bolesti.
Plan posmatranja:
Pedijatar do 3 mjeseca 2 puta mjesečno.
Kompletna krvna slika u 3, 6, 12 mjeseci. Ranije - prema indikacijama.
Studija serumskog gvožđa, ukupni kapacitet vezivanja seruma za gvožđe (TIBC).
Elektrokardiografija (EKG).
Konsultacije sa specijalistima specijalistima (kardiolog, gastroenterolog) prema indikacijama.
Rano uvođenje dodataka ishrani (mljeveno meso, sok, voćni pire).
Propisivanje feroterapije nakon potvrde nedostatka gvožđa.
Praćenje do 1 godine.
Rizična grupa za razvoj sindroma iznenadne smrti:
Faktori rizika:
negativan stav majke prema djetetu;
nepovoljni uslovi života;
jednoroditeljska porodica;
neregistrovani brak;
alkoholizam, pušenje roditelja;
nizak obrazovni nivo porodice;
mlada dob majke;
nedonoščad, rođenje težine manje od 2000 g;
djeca od prva 3 mjeseca. životi koji su pretrpjeli akutne bolesti;
djeca s intrauterinom infekcijom;
djeca sa urođenim malformacijama vitalnih organa.
Plan posmatranja:
Tokom prenatalne ili primarne njege novorođenčeta saznajte sve moguće adrese prebivališta djeteta.
Posmatranje kod pedijatra najmanje jednom sedmično tokom prvog mjeseca života, jednom u 2 sedmice. dok se ne navrši jedna godina.
Svakodnevno posmatrati bolesnu djecu mlađu od 1 godine do oporavka.
O djeci iz ove rizične grupe obavijestiti načelnika odjeljenja pedijatrije.
Sanitetski rad sa porodicama
Ne stavljajte bebu da spava na stomaku.
Nemojte koristiti usko povijanje, nemojte pregrijati bebu.
Nemojte pušiti u prostoriji u kojoj se nalazi dijete.
Krevetac mora biti u istoj prostoriji kao i roditelji.
Održavanje prirodnog hranjenja u prva 4 mjeseca. život.
Dinamičko posmatranje djeteta mlađeg od 1 godine treba dokumentovati u obliku epikriza na 3, 6, 9, 12 mjeseci. i predati priče na pregled šefu pedijatrijskog odjeljenja.
Rizične grupe za razvoj alergijskih bolesti:
Faktori rizika:
iscrpna porodična anamneza alergija;
akutne zarazne bolesti i egzacerbacije kroničnih bolesti tijekom trudnoće;
majka koja uzima antibiotike, sulfonamide, transfuziju krvi tokom trudnoće;
prekid trudnoće;
komplikacije trudnoće (toksikoza, opasnost od pobačaja);
zloupotreba obaveznih alergena od strane trudnice;
profesionalne opasnosti tokom trudnoće;
disbioza crijeva i vagine kod trudnice;
loša prehrana djeteta, rani prelazak na umjetno hranjenje;
česta i neracionalna upotreba antibakterijske terapije.
Plan posmatranja:
Pregledi kod pedijatra najmanje 4 puta tokom prvog meseca života, zatim u propisanom terminu.
Pregled od strane specijalizovanih specijalista (uključujući alergologa, imunologa, gastroenterologa) prema indikacijama.
Laboratorijske pretrage u propisanim rokovima, uključujući analizu stolice na disbakteriozu.
Hipoalergena dijeta za majku i dijete.
Pravovremena sanacija žarišta infekcije.
Borba za prirodno hranjenje.
Eliminacija kućnih alergena.
Upotreba antibakterijskih lijekova strogo prema indikacijama.
Trajanje opservacije je do 2 - 3 godine.
Standard za dispanzersko (preventivno) posmatranje deteta tokom prve godine života
Zadaci pedijatra tokom prenatalne nege:
Identifikacija rizičnih grupa.
Izrada prognoze za zdravlje i razvoj djeteta.
hranjenje i ishrana.
Zadaci lokalnog pedijatra u primarnoj zaštiti novorođenčeta:
Prikupljanje i procjena podataka iz genealoške istorije.
Prikupljanje i procjena podataka biološke istorije.
Prikupljanje i procjena podataka iz društvene istorije.
Identifikacija rizičnih grupa.
Prognoza zdravlja i razvoja djeteta.
Određivanje smjera rizika.
Procjena informacija za period koji prethodi inspekcijskom nadzoru.
Procjena fizičkog razvoja.
Dijagnoza i procjena neuropsihičkog razvoja, uključujući:
dijagnostika neuropsihičkog razvoja;
procjena neuropsihičkog razvoja sa određivanjem varijante razvojne grupe;
identifikaciju rizičnih grupa.
Procjena otpornosti, uključujući:
analiza učestalosti, trajanja i težine akutnih bolesti.
Dijagnostika i procjena funkcionalnog stanja organizma, uključujući:
identifikacija pritužbi;
pregled organa i sistema:
procjena otkucaja srca (HR), respiratorne frekvencije (RR) i krvnog tlaka (BP);
prikupljanje informacija i procjena ponašanja djeteta;
identifikaciju grupa rizika za devijacije u ponašanju.
Izjava o zdravstvenom stanju, uključujući:
pravac rizika, rizična grupa;
procjena fizičkog razvoja;
procjena neuropsihičkog razvoja;
procjena otpornosti;
procjena funkcionalnog statusa i ponašanja;
prognoza adaptacije;
sanitarno-higijenski uslovi;
hranjenje i ishrana;
fizičko vaspitanje i kaljenje;
laboratorijske i druge metode istraživanja, uključujući audiološki skrining, ultrazvuk (uključujući ultrazvuk zglobova kuka), EKG;
nemedicinske, medicinske metode za ispravljanje odstupanja u zdravlju i razvoju (ako ih ima);
upis i posmatranje prema obrascu za registraciju N 030 (ako je naznačeno).
Intrauterina infekcija je potencijalna opasnost po zdravlje nerođenog djeteta. U tim slučajevima, fetus se od bolesne majke inficira infekcijama koje mogu uzrokovati višestruke urođene malformacije mozga ili kičmene moždine, srca, kao i sljepoću, gluhoću, pa čak i smrt fetusa ili novorođenčeta. Sve uzročnike intrauterine infekcije strani istraživači objedinjuju pod pojmom TORCH (prema prvim slovima engleskih naziva toksoplazmoza, rubeola, citomegalovirus, herpes). Treba napomenuti da su ove infekcije u većini slučajeva asimptomatske. Ponekad, nakon kratke, blage bolesti, patogen nastavlja da boravi u tijelu žene dugi niz godina. U latentnom stanju ne predstavlja opasnost za fetus: imunitet majke ga pouzdano štiti. Samo primarna infekcija toksoplazmozom, infekcija citomegalovirusom, klamidijom, herpesom u prva 3 mjeseca trudnoće ili egzacerbacija perzistentne (tj. tiho tekuće infekcije) zbog stresa ili supresije imunog sistema lijekovima su opasne za fetus.
Prevalencija IUI: 20-30% žena u reproduktivnoj dobi zaraženo je toksoplazmozom, 50-70% - virusom citomegalije, herpes simpleksom itd.
Teške infekcije su vodeći uzrok smrti novorođenčadi širom svijeta nakon prijevremenog porođaja i asfiksije, a u zemljama s vrlo visokim mortalitetom one čine i do polovine svih slučajeva.
Uzroci intrauterinih infekcija novorođenčadi
Etiologija: virusi, mikoplazme, klamidija, protozoe, gljivice, bakterije.
Kod majke se infektivni proces može javiti kao akutan, subklinički ili latentan. Od posebnog značaja je genitourinarna infekcija kod majke kao izvor patogena kod generalizovanog IUI (pijelonefritis, upala priraslica, vagine itd.). U maternici stafilokoki, streptokoki, crijevna flora, listerija, toksoplazma, Koch bacili i gljivice mogu dugo opstajati u malim količinama, uzrokujući kronične bolesti genitourinarnog trakta kod žena.
Putevi ulaska patogena mogu biti različiti. Antenatalno, infektivni agens dospijeva do fetusa hematogeno ili kroz inficiranu amnionsku tekućinu iznutra, na kožu, u pluća, u oči. Amnionska tečnost majke može se inficirati uzlazno iz vagine i silazeći iz jajovoda, kroz amnionske membrane tokom endometritisa, placentitisa, kao i sam fetus koji je hematogeno inficiran i izlučuje inficirani agens urinom i fecesom.
Bakterijski patogeni najčešće zaraze fetus intrapartum, uzrokujući teške bakterijske infekcije kod neke djece, uključujući sepsu (streptokoke grupe B, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter, Klebsiella, Proteus).
Uzročnik, prodirući u embrion ili fetus, naseljava se u tkivima i uzrokuje upalu. Vrijeme prodiranja infektivnog patogena je od velike važnosti.
- Blastopatija: prodiranje patogena u embrion u prvih 14 dana trudnoće u periodu blastogeneze dovodi do odumiranja embrija, vanmaterične trudnoće, grubih malformacija sa poremećajem formiranja embrionalne osovine, što uzrokuje pojavu takvih grubi defekti kao što su ciklopija, rijetki defekti blizanaca, grube malformacije, nespojive sa životom, spontani pobačaji.
- Kada se embrion inficira u periodu embriogeneze (od 16. do 75. dana), dolazi do embriopatija - malformacija pojedinih organa i sistema, teratoma i prekida trudnoće. Teške malformacije koje dovode do pobačaja posebno su česte u prvih 8 sedmica trudnoće. Virusi rubeole, citomegalije, herpesa i hepatitisa B igraju važnu ulogu u nastanku infektivnih embriopatija.
- Kada infektivni agens uđe u fetus (od 76. do 280. dana trudnoće), dolazi do fetopatija. Fetalni period se deli na rani (3 meseca - 7 meseci) i kasni (od 7 meseci do rođenja).
U ranom fetalnom periodu dolazi do diferencijacije tkiva već uspostavljenih organa i sistema. Ako se fetus inficira u ovom periodu, diferencijacija tkiva je poremećena sa razvojem skleroze kao rezultat proliferacije vezivnog tkiva. Primjeri rane fetopatije uključuju cirozu jetre, hidrocefalus, mikrocefaliju, hidronefrozu, srčanu fibroelastozu.
Ako se fetus inficira u kasnom fetalnom periodu, kada dolazi do razvoja organa i sistema, tada je moguće rođenje djeteta sa IUGR-om - intrauterina retardacija rasta, klinička slika infektivnog procesa, prijevremeni porođaj, asfiksija pri porođaju, moguća je i poremećena adaptacija novorođenčeta.
Svaki mikroorganizam koji nastanjuje genitourinarni trakt ili donji gastrointestinalni trakt majke može uzrokovati rane infekcije novorođenčadi. To su gram-pozitivne koke - GBS, a-hemolitički streptokoki (Streptococcus viridans), Staphylococcus aureus, enterokoki (Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium), rpa-negativni bacili (Escherichia coli, Klebsiupp s., Protebsiupp s. Haemophilus influenzae, salmonella s, shigella), gram-negativne koke (Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis), gram-pozitivne štapiće (Listeria monocytogenes), gljive (uglavnom Candida albicans), protozoe (Chlamydia gonorrhoeae, Neisseria meningitidis), gljivice (uglavnom Candida albicans), protozoe (Chlamydia honorrhoea, Neisseria meningitidis). anaerobne bakterije. Etiološki značaj mikroorganizama je različit. Mikroorganizmi niske virulencije (kao što su laktobacili, difteroidi i Staphylococcus epidermidis) rijetko uzrokuju teške infekcije. Iako se U. urealyticum i M. hominis ponekad izoluju iz krvi fetusa čija je porođajna težina manja od 1500 g, njihova uloga u razvoju rane neonatalne sepse (ENS) ostaje nejasna.
Uticaj nekih mikroorganizama na razvoj RNS izolovanog iz amnionske tečnosti, pa čak i krvi novorođenčadi, takođe je nepoznat. Uloga Gardnerella vaginalis, koja se najčešće izoluje iz amnionske tečnosti, nije dokazana.
Kod izolacije C. trachomatis iz plodove vode postoji statistički beznačajan porast infekcija majke i djeteta (u približno 4% slučajeva majke novorođenčadi su zaražene C. trachomatis).
Prema podacima Nacionalnog instituta za zdravlje djece i ljudski razvoj, najčešći uzročnici RNS-a su GBS (37,8%), E. coli (24,2%), S. viridans (17,9%), S. aureus (4,0%) i H influenzae (4,0-8,3%). GBS je najčešći uzročnik infekcija u grupi donošene novorođenčadi, a E. coli - kod nedonoščadi. Smrtnost je veća kod novorođenčadi zaraženih E. coli u poređenju sa GBS (33% naspram 9%; p<0,001). Также высока летальность недоношенных новорожденных при сепсисе, вызванном Н. influenzae (до 90%), который может иметь молниеносное течение, начинаясь как тяжелый РДС.
Otkrivanje GBS u amnionskoj tečnosti kod žena sa intraamnionskom infekcijom praćeno je bakteremijom majke ili novorođenčeta u 25% slučajeva. Kada se otkrije E. coli, bakteremija majke ili novorođenčeta se otkriva u 33% slučajeva.
U zemljama u razvoju (Latinska Amerika, Karibi, Azija i Afrika) E. coli, Klebsiella spp. i S. aureus su češći i odgovorni su za četvrtinu svih slučajeva RNS-a. Najčešći gram-pozitivni patogen u zemljama u razvoju je Staphylococcus aureus.
Anaerobne bakterije. S obzirom da je većina anaerobnih bakterija dio normalne mikroflore gastrointestinalnog trakta, genitalnog trakta i kože, mogu biti potencijalni patogeni kod novorođenčadi. Anaerobna infekcija se razvija uglavnom sa smanjenjem otpornosti organizma i oslabljenim imunitetom, što se često opaža kod novorođenčadi, posebno nedonoščadi. Najvažnije za RNS su gram-pozitivne anaerobne bakterije (Clostridium, Peptostreptococcus, Peptococcus). Infekcije anaerobnim klostridijumom mogu se manifestovati kao sistemska bolest ili lokalizovane infekcije kao što su celulitis ili omfalitis. Anaerobne bakterije postale su uzrok RNS-a u periodu 1989-2003. u samo 1% slučajeva.
Putevi infekcije novorođenčadi
Postoji nekoliko glavnih načina širenja infekcije:
- Uzlazni put.
- Hematogeni (transplacentalni) put - kao rezultat bakterijemije kod majke. U tom slučaju obično se javlja generalizirana infekcija s čestim oštećenjem jetre, pluća, bubrega i mozga.
- Kontaktni put - kontaminacija novorođenčeta pri prolasku kroz porođajni kanal. U tom slučaju prvo dolazi do kolonizacije kože i sluzokože novorođenčeta, uključujući nazofarinks, orofarinks, konjuktivu, pupčanu vrpcu, vanjske genitalije i gastrointestinalni trakt (od aspiracije inficirane plodove vode ili vaginalnog sekreta). Treba napomenuti da se kod većine novorođenčadi mikroorganizmi razmnožavaju na ovim mjestima bez izazivanja bolesti. Pupčana vrpca je najčešća ulazna tačka za infekciju. Kao poseban slučaj pojave RNS-a sa horizontalnim mehanizmom prenosa može se navesti infekcija nastala usled nehigijene tokom porođaja, kršenja tehnike lečenja pupčane vrpce (na primer, tokom porođaja kod kuće) i loših higijenskih veština. prilikom njege novorođenčeta.
Identifikovani su specifični faktori rizika koji povećavaju mogućnost razvoja infekcije:
- prijevremeni porođaj je najznačajniji faktor rizika za dobijanje infekcije kod djece neposredno prije ili tokom porođaja;
- kolonizacija majki;
- ruptura membrana više od 18-24 sata prije rođenja povećava vjerovatnoću neonatalne sepse za 1%. Ako je beba nedonoščad, rizik se povećava za 4-6%. Što je mlađa gestacijska dob novorođenčeta i duži bezvodni period, veća je vjerovatnoća razvoja neonatalne sepse;
- Intraamnionska infekcija majke (horioamnionitis): prema Nacionalnom institutu za zdravlje djece i ljudski razvoj (SAD), od 14 do 28% žena koje rađaju prijevremeno rođene bebe u 22-28 sedmici. trudnoće, imaju znakove karakteristične za horioamnionitis. Prema različitim izvorima, kod majčinog horioamnionitisa sepsa se javlja kod 1-4% do 3-20% novorođenčadi. Ako se horioamnionitis kombinira s dugim anhidrovanim periodom, rizik od razvoja RNS se povećava 4 puta.
Ostali faktori rizika koji povećavaju mogućnost generalizirane infekcije:
- nizak socio-ekonomski status žena (postoji visoka učestalost infekcije plodove vode, bakteriurija, smanjena antimikrobna aktivnost plodove vode);
- muški pol djeteta;
- nizak Apgar rezultat (hipoksija i acidoza mogu narušiti imunološku funkciju);
- komplikovan porođaj kod prijevremeno rođene djece;
- prisustvo znakova RDS;
- dijabetes majke;
- hipotermija kod novorođenčadi, koja se obično definira kao rektalna temperatura<35°С, связана со значительным увеличением числа случаев сепсиса, менингита, пневмонии и других тяжелых бактериальных инфекций;
- produženi boravak majke u bolnici;
- neadekvatne mogućnosti za skrining i antibakterijsku profilaksu tokom porođaja;
- nasledna metabolička patologija.
Simptomi i znaci intrauterinih infekcija novorođenčadi
Anamneza: spontani pobačaji, mrtvorođeni, pobačaji ranijih trudnoća, rađanje djece sa smetnjama u razvoju i umrle u ranoj životnoj dobi, anomalije u toku ove trudnoće i porođaja, prijeteći pobačaj, polihidramnio, kratka debela pupčana vrpca, prijevremeni iscjedak plodove vode, njihov neprijatan miris, narasle ili abrupcije posteljice, bolesti genitourinarnog trakta kod majke, infekcije žene tokom trudnoće, uključujući akutne respiratorne virusne infekcije, prisustvo hroničnih žarišta infekcije u genitourinarnom traktu kod žene, hronični tonzilitis, hronični holecistitis, povišena temperatura kod majke tokom porođaja, teški infektivni proces kod majke pre, za vreme ili neposredno posle porođaja, akušerska pomagala pri porođaju, rođenje deteta u asfiksiji, reanimacija deteta, pogoršanje stanja intrauterini razvoj, intrauterina hipotrofija, s nedonoščadi, stigme disembriogeneze, malformacije, hidrocefalus ili mikrocefalija.
Uobičajene kliničke manifestacije intrauterine infekcije: intoksikacija, mala porođajna težina, slabo povećanje tjelesne težine, slab apetit, regurgitacija, povraćanje, nemirno ponašanje ili letargija, koža je suha, blijeda s cijanotičnom, sivom ili žuticom, žutica može biti izražena, koža se skuplja nabori, mogu postojati polimorfni osip, stanjivanje potkožnog masnog sloja, uvećani limfni čvorovi, uvećana jetra i slezena, stomak je uvećan u zapremini, nadut, hemoragični sindrom - krvarenje, hemoragični osip na koži, intestinalni sindrom.
Specifični simptomi i sindromi karakteristični za određene infekcije.
Rubela: meningoencefalitis, hepatitis sa žuticom, pneumonija, urođena srčana bolest, rotacija nogu i stopala, iridociklitis, gluvoća u 50%, ako je majka bila bolesna u prvom mjesecu trudnoće - Greggova trijada - očne mane, srčane mane, gluvoća.
Infekcija citomegalovirusom: Svaki organ koji ima epitelne ćelije je pogođen. Žutica, hepatitis, hemoragijske manifestacije (petehije, melena), meningoencefalitis, pneumonija, kalcifikacije u mozgu, oštećenje bubrega, nefritis, oštećenje oka. Češće se pojavljuje nakon neonatalnog perioda. Moguća mikrocefalija, policistična bolest bubrega, srčane mane, kasne komplikacije - gluvoća, sljepoća, encefalopatija, mikrocefalija, pneumoskleroza, ciroza jetre.
Herpes infekcija: vezikularni osip na koži sluznice, keratitis, teški hepatitis, žutica, upala pluća, DIC sindrom. Defekti: hipoplazija udova, mikrocefalija, mikrooftalmija, ožiljci na koži. Komplikacije - sljepoća, gluvoća, zaostajanje u psihomotornom razvoju.
virusni hepatitis: hepatitis, žutica, tamna mokraća, promijenjena boja stolice. Defekti - bilijarna atrezija, komplikacije - ciroza jetre, zaostajanje u psihomotornom razvoju.
Listerioza: meningoencefalitis, papularno-rozeozni osip na leđima, stomaku, nogama, beličasto-žućkasti čvorići prečnika 1-3 mm na zadnjem zidu ždrela, konjuktivitis, komplikacije - hidrocefalus.
Tuberkuloza: uvećani periferni i abdominalni limfni čvorovi, ascites, oštećenje pluća, meningitis, zatajenje bubrega, defekti koštanog sistema.
sifilis: specifični kožni osip, uvek na dlanovima i tabanima, rinitis, piskanje, periostitis, osteohondritis dugih kostiju, pukotine u uglovima usana. U predškolskom uzrastu: Hutchinsonova trijada (keratitis, gluvoća, dentalna distrofija), sedlasti nos, sabljaste potkoljenice.
Toksoplazmoza: meningoencefalitis sa defektima kamenca, hidrocefalus, oštećenje oka, mikrocefalija, mikroftalmija, hepatitis. Stalno češu oči kako stare.
klamidija: gnojni konjuktivitis, rinitis, upala srednjeg uha, pneumonija, uporni paroksizmalni kašalj.
Novorođenčad iz rizičnih grupa podliježu pregledu na prisustvo IUI.
Dijagnoza intrauterinih infekcija novorođenčadi
Laboratorijska dijagnostika infekcija
Ne postoji samo karakterističan znak infekcije. U jednom ili drugom stepenu, svi dijelovi imunološkog sistema reagiraju na bilo koju stresnu situaciju, a ne samo na unošenje infektivnog agensa. Stoga je vrlo teško prepoznati infekciju samo laboratorijskim pokazateljima. Odlučili smo da se dotaknemo glavnih markera infekcija, čije je laboratorijsko određivanje trenutno dostupno većini zdravstvenih ustanova. Mnogi navodni markeri (citokini, površinski antigeni krvnih stanica, faktor koji stimulira kolonije granulocita) se proučavaju, ali se još ne koriste za rutinsku dijagnozu. Brojne publikacije pokazuju da odvojeno, indikatori kao što su koncentracija leukocita, trombocita, odnos zrelih i nezrelih neutrofila i CRP imaju nisku osjetljivost i specifičnost. Osim toga, zavise od:
- postnatalna i gestacijska dob;
- od trenutka početka infektivnog procesa.
Informativni sadržaj ovih indikatora može se povećati:
- njihovo dijeljenje;
- kombinacija s kliničkim simptomima;
- dinamika promjena (zbog neinfektivnih razloga, kao što je porođajni stres, uočava se brzi obrnuti razvoj).
Treba imati na umu da nikakvi laboratorijski podaci ne mogu zamijeniti stalno medicinsko promatranje, koje može biti osjetljivije na otkrivanje pojave simptoma infekcije (na primjer, pojava ili povećanje učestalosti apneje) čak i prije promjene laboratorijskih vrijednosti.
Koncentracija leukocita. Kod infekcija se mogu razviti i leukocitoza i leukopenija. Istovremeno, kod neinficirane djece mogu doći do patoloških promjena u koncentraciji leukocita zbog stresa pri porođaju. Od mnogih definicija leukocitoze/leukopenije u neonatalnom periodu, najčešće su sljedeće:
- leukopenija - koncentracija leukocita je manja od 6000 u prvom danu života, zatim manja od 5000 po 1 mm3;
- leukocitoza - koncentracija leukocita je veća od 30.000 prvog dana, zatim - više od 20.000 po 1 mm3.
Koncentracija neutrofila. Potpuni broj neutrofila je nešto osjetljiviji za otkrivanje infekcije od broja bijelih krvnih stanica, iako se abnormalni broj neutrofila na početku simptoma sepse uočava samo kod novorođenčadi. Ukupan broj neutrofila raste nakon rođenja i dostiže svoj vrhunac na 6-8 sati života. Donja granica normale u ovom trenutku je 7500, 3500 i 1500/mm3, respektivno, za novorođenčad >36 sedmica, 28-36 sedmica. I<28 нед. гестации.
Osetljiviji indikator (senzitivnost 60-90%) je neutrofilni indeks (NI), izračunat kao povećanje omjera nezrelih oblika neutrofila (mijelocita, metamijelocita, trakastih neutrofila) sa ukupnim brojem neutrofila.
Reproducibilnost ovog indikatora ovisi o kvaliteti identifikacije vrste neutrofila od strane laboratorijskih tehničara.
Normalna vrijednost indeksa neutrofila pri rođenju je 0,16, a zatim, s povećanjem postporođajne dobi, opada na 0,12. Većina autora koristi NI vrijednost >0,2 za dijagnozu sepse, ali se koriste i druge vrijednosti (0,25; 0,3).
Podaci dobijeni 6 do 12 sati nakon rođenja imaju veću vjerovatnoću da će biti izmijenjeni od onih dobivenih neposredno nakon rođenja, jer promjene u broju i sastavu leukocita zahtijevaju upalni odgovor.
Trombocitopenija. Različiti autori smatraju da je trombocitopenija koncentracija trombocita manja od 100 ili 150 000x109/L. Broj trombocita kod zdravog novorođenčeta u prvih 10 dana života rijetko je manji od 100x109/l. Stope ispod ove se mogu javiti kod rane sepse, iako se ovaj nalaz obično vidi kod bolničkih infekcija. Trombocitopenija nije specifičan znak sepse zbog velikog broja razloga koji dovode do njenog razvoja. Općenito, prisustvo trombocitopenije je nespecifičan, neosjetljiv pokazatelj i više je karakterističan za kasnu sepsu.
Brzina sedimentacije eritrocita. Upotreba brzine sedimentacije eritrocita u neonatalnom periodu je od male vrijednosti bilo u dijagnostici ili praćenju ozbiljne bakterijske infekcije.
Analiza urina jer dijagnoza RNS-a je malo informacija.
SRB je protein akutne faze upale, povećanje njegovog nivoa povezano je s oštećenjem tkiva, a pretpostavlja se da je njegova glavna funkcija neutralizacija bakterijskih ili samotoksičnih supstanci koje se oslobađaju iz tkiva kao odgovor na agresiju mikroba. CRP je povišen kod 50-90% novorođenčadi sa sistemskim bakterijskim oboljenjima.
6-8 sati nakon početka infektivnog procesa koncentracija CRP-a postepeno raste i dostiže maksimalne vrijednosti nakon 24 sata.Stoga često kod novorođenčadi sa RNS-om prvo određivanje CRP-a neposredno nakon rođenja možda se ne razlikuje od normalnih vrijednosti. . Normalni rasponi za CRP mogu se promijeniti tokom prvih 48 sati života ovisno o dobi.
Čini se da gestacijska dob ne utječe na valjanost rezultata, ali neke studije su primijetile da početne vrijednosti CRP-a mogu biti niže kod nedonoščadi i mogu imati manje značajnu ulogu u dijagnozi neonatalne sepse. Iako postoje određene varijacije vezane za dob, najčešće korištena granična vrijednost je 10 mg/L, bez obzira na gestacijsku dob i postporođajnu dob novorođenčeta, jer je osjetljivost vrijednosti CRP-a veća od 10 mg/L za otkrivanje neonatalne sepse. iznosi 90%. Normalizacija CRP-a može biti dobar pokazatelj uspješnog liječenja infekcije. Određivanje trajanja antibiotske terapije može se zasnivati na dinamici CRP indikatora. Nakon prestanka upalne reakcije, zbog relativno kratkog poluživota iz krvi (oko 19 sati), nivo CRP se brzo smanjuje i vraća se na normalne vrijednosti kod većine djece u roku od 5-10 dana.
Osetljivost CRP-a na početku sepse je 50-90%, specifičnost - 85-95%. Osjetljivost analize se naglo povećava ako se prva analiza uradi 6-12 sati nakon rođenja. Dvije normalne vrijednosti CRP (<10 мг/л) - первое через 8-24 ч после рождения, а второе спустя 24 ч - позволяют на 99,7% исключить сепсис.
Mnoga druga stanja (asfiksija, RDS, groznica kod majke, produženi anhidrovani period, IVH, aspiracija mekonija, virusna infekcija) također mogu uzrokovati slične promjene u koncentracijama CRP-a. Pored toga, približno 9% zdrave novorođenčadi ima nivoe CRP >10 mg/L.
Prokalcitonin je prekursor hormona kalcitonina, koji ima hipokalcemijski efekat. Prokalcitonin se primarno proizvodi u neuroendokrinim C ćelijama štitne žlijezde. U teškim sistemskim infekcijama, prokalcitonin se vjerovatno proizvodi ui izvan štitne žlijezde (monociti i hepatociti). Osjetljivost prokalcitonina na bakterijske infekcije je ista kao CRP ili nešto veća, ali je specifičnija. Za djecu mlađu od 48 sati, osjetljivost povišenog prokalcitonina za dijagnozu rane neonatalne sepse bila je 92,6%, a specifičnost 97,5%. Također je uočeno da se nivo prokalcitonina povećava 3 sata nakon primjene bakterijskog agensa, dok se CRP pojavljuje tek nakon 12-18 sati.
Prokalcitonin je kvalitativni marker za razlikovanje septičkog šoka od šoka druge prirode, iako ponekad postoje slučajevi povećanja koncentracije prokalcitonina tokom RDS-a, traume, hemodinamskih poremećaja, perinatalne asfiksije, intrakranijalnog krvarenja, gestacijskog dijabetesa, ali i nakon reanimacije.
Tehnike koje nisu uključene u rutinsku kliničku praksu:
- Proinflamatorni citokini IL-6 i IL-8.
- Iaip (Inter-alpha Inhibitor Protein).
- Serumski amiloid (SAA).
- sTREM-1.
- Površinski antigeni krvnih zrnaca.
Druge metode za dijagnosticiranje zaraznih bolesti
Serološke metode. Detekcija antigena i antitijela serološkim metodama nije široko rasprostranjena u dijagnostici infekcija novorođenčadi zbog nedovoljne točnosti dobivenih rezultata ili poteškoća u njihovoj reprodukciji.
Molekularna dijagnostika. Lančana reakcija polimeraze i metoda hibridizacije za otkrivanje bakterijskih genoma omogućavaju brzu identifikaciju infektivnih agenasa na osnovu identifikacije specifične regije genoma koja je prisutna u bakterijama, ali nema kod ljudi. Osjetljivost molekularnih dijagnostičkih metoda na sepsu može biti veća od metoda kulture, u rasponu od 41 do 100%, pri čemu većina studija pokazuje vrijednosti između 90 i 100%, a specifičnost u rasponu od 78-100%.
Praćenje varijabilnosti otkucaja srca. Brojna istraživanja su pokazala visoku zavisnost varijabilnosti srčanog ritma od stepena neprilagođenosti organizma, što je moguće u različitim stanjima, uključujući i sepsu. Promjene u pulsu bile su prvi znak kod novorođenčadi, zabilježen 24 sata prije prvih kliničkih znakova sepse. Kontinuirano praćenje otkucaja srca može olakšati ranije otkrivanje infekcije i rano započinjanje antibiotske terapije.
Prednost ove metode može biti mogućnost kontinuiranog i neinvazivnog praćenja i visok sadržaj informacija u ranim fazama dijagnoze.
zaključci
Do sada, nijedan od trenutnih markera infektivnog procesa ne može jednoznačno dijagnosticirati 100% slučajeva infekcije. Mnoge ozbiljne lokalizirane infekcije (kao što su pneumonija, duboki apsces, ventrikulitis) mogu zahtijevati antibiotsku terapiju, ali nivo markera u krvi može biti normalan. Za ranu dijagnozu sepse u kliničkoj praksi, osjetljivost je važniji pokazatelj u odnosu na specifičnost, jer su posljedice nepotrebnog liječenja neinficirane novorođenčadi manje štetne od neliječenja zaraženog djeteta.
Dijagnostički testovi su efikasniji kada se posmatraju tokom vremena nego tokom jedne studije.
Mikrobiološka dijagnostika
“Zlatni standard” je izolacija patogena iz obično sterilnog okruženja tijela, na primjer, iz CSF ili krvi. Izolacija mikroorganizama sa drugih mjesta može samo ukazivati na kontaminaciju.
Ako se sumnja na sepsu, potrebno je uzeti najmanje 1 hemokulturu. Minimalni volumen krvi potreban za kulturu medija je 1,0 mL za sva novorođenčad sa sumnjom na sepsu.
Trenutno (u zemljama u kojima se majkama daje antibiotska terapija za prevenciju sepse kod novorođenčadi) broj pozitivnih hemokultura novorođenčadi sa RNS smanjen je na 2,7%. Drugi razlozi za rijetku izolaciju kultura iz bioloških tekućina (krv, CSF) su varijabilnost bakterijemije kod novorođenčeta, niska gustina patogena i mali volumen materijala uzetog za kulturu. Stoga su hemokulture trenutno od male pomoći u potvrđivanju sepse kod novorođenčadi.
Kultura trahealnog aspirata. Uzorci trahealnog aspirata mogu biti korisni ako se dobiju odmah nakon intubacije traheje. Trajanje intubacije smanjuje vrijednost studije, pa ako je endotrahealna cijev u traheji nekoliko dana, uzorci aspirata gube svu vrijednost.
Izolacija bakterija iz površinskih dijelova tijela, iz želučanog sadržaja i urina nema nikakvu vrijednost u dijagnostici rane sepse.
Liječenje intrauterinih infekcija novorođenčadi
Liječenje teških infekcija može se podijeliti na zamjensku terapiju i antimikrobnu terapiju.
Opća stabilizacija stanja
- Održavanje normalne tjelesne temperature.
- Korekcija nivoa glukoze i elektrolita.
- Korekcija anemije: optimalni nivoi crvene krvi za teške infekcije kod novorođenčadi nisu poznati, ali se preporučuje održavanje nivoa hemoglobina od 120-140 g/l, hematokrita - 35-45% (minimalno prihvatljiv nivo hemoglobina - 100 g/l , hematokrit - 30%).
- Respiratorna podrška u zavisnosti od težine DN: O 2, nCPAP, mehanička ventilacija, iNO, surfaktant. Preporučuje se održavanje sledećih nivoa gasova u krvi: pH 7,3-7,45, PaO 2 =60-80 mm Hg. (SaO 2 =90-95%), PaCO 2 =35-50 mm Hg.
- Hemodinamska stabilizacija (infuzija, inotropi/vazopresori, kortikosteroidi) treba da ima za cilj normalizaciju krvnog pritiska, uspostavljanje/održavanje diureze >2 ml/kg/h, povećanje BE i smanjenje nivoa laktata u serumu.
- DIC terapija.
- Nutritivna podrška/infuzijska terapija: Enteralnu ishranu treba koristiti što je više moguće. Čak i minimalna enteralna prehrana štiti crijevnu sluznicu i smanjuje translokaciju bakterija.
Intervencije sa upitnom efektivnošću/nedovoljno proučavane
- Intravenski imunoglobulini (obogaćeni IgM).
- Mijelopoetski citokini (faktor stimulacije kolonije granulocita - G-CSF i faktor koji stimuliše aktivnost granulocita-makrofaga - GM-CSF).
- Transfuzije granulocita u novorođenčadi s neutropenijom.
- Primjena metoda eferentne detoksikacije.
- Pentoksifilin.
Unatoč činjenici da veliki broj studija različitog dizajna (do RCTs) koje su sproveli domaći autori pokazuju pozitivan učinak lijekova kao što su ronkoleukin (rekombinantni interleukin-2), betaleukin (rekombinantni interleukin-lb), likopid (glukozaminilmuramil dipeptid ), Viferon (rekombinantni humani interferon-α2β) o preživljavanju i smanjenom boravku u bolnici novorođenčadi različite gestacijske dobi sa sepsom i upalom pluća, vjerujemo da su neophodne ozbiljne multicentrične studije prije nego što se ovi lijekovi mogu preporučiti za rutinsku upotrebu.
Aktivnosti koje nisu pokazale svoju efikasnost
- Intravenski imunoglobulini (obogaćeni IgG).
- Aktivirani protein C (Drotecogin-alpha).
Postnatalna prevencija i etiotropno liječenje
Glavna terapija infekcija je pravilan odabir i pravovremena primjena antibakterijskih lijekova. Antibakterijska terapija se propisuje svoj djeci sa kliničkim i laboratorijskim znacima sepse. Nedostatak bakteriološke potvrde nije odlučujući faktor za nepropisivanje antibakterijske terapije, pogotovo jer se bakteriološki podaci pojavljuju u najboljem slučaju za 48-72 sata, pa se odluka o propisivanju antibiotika često donosi na osnovu anamneze (uglavnom majke). Cochrane pregled 2 randomizirana ispitivanja obavljena 1970-ih ne daje odgovor na pitanje da li asimptomatska novorođenčad koja imaju jedan ili više faktora rizika treba da primaju profilaktičke antibiotike. Mnogi autori, na osnovu sopstvenog iskustva, radije provode antibakterijsku profilaksu u prisustvu faktora rizika za infekciju uz istovremeno praćenje deteta. U većini zemalja, protokoli koji se koriste imaju mnogo zajedničkog, a više se razlikuju u zemljama u razvoju (uglavnom po vrstama antibiotika i trajanju terapije). Ispod je jedan protokol baziran na najnovijim smjernicama CDC-a.
Novorođenčad kojima je potrebna antibiotska terapija
I. Novorođenčad sa kliničkim znacima sepse.
Svako novorođenče koje je kritično bolesno ili se pogoršava treba procijeniti za početak empirijske terapije antibioticima (prethodno testirano hemokulturom, čak i u odsustvu očiglednih faktora rizika za sepsu).
II. Novorođenče zdravog izgleda sa velikom vjerovatnoćom RNS-a.
GBS nije faktor rizika ako je majka primila adekvatnu antibakterijsku profilaksu (penicilin, ampicilin, cefazolin) najmanje 4 sata prije porođaja ili je imala carski rez s intaktnim membranama u izostanku porođaja.
- Novorođenčad sa gestacijskom dobi<37 нед. без клинических признаков сепсиса, но с 1 фактором риска (длительный (>18 sati) bezvodni period, ili horioamnionitis, ili neadekvatna antibakterijska profilaksa majke tokom porođaja):
- liječenje antibioticima;
- Ako je nalaz hemokulture negativan, dijete je u dobrom stanju i laboratorijski parametri su normalni, prekinuti terapiju antibioticima.
- Novorođenčad sa gestacijskom dobi >37 sedmica. bez kliničkih znakova sepse, ali sa 1 faktorom rizika (horioamnionitis):
- liječenje antibioticima;
- laboratorijske pretrage (leukociti, CRP, hemokultura u dobi od 6-12 sati):
- ako je nalaz hemokulture pozitivan - lumbalna punkcija, nastaviti antibiotsku terapiju;
- ako je nalaz hemokulture negativan, stanje djeteta je dobro, ali su laboratorijski parametri patološki, nastaviti antibiotsku terapiju ako je majka primala antibiotike tokom porođaja;
- ako je nalaz hemokulture negativan, dijete je u dobrom stanju i laboratorijski parametri su normalni, prekinuti terapiju antibioticima i promatrati 48 sati.
- Novorođenčad sa gestacijskom dobi > 37 sedmica. bez kliničkih znakova sepse i sa drugim faktorima rizika (ne horioamnionitis): produženi (>18 sati) period bez vode ili neadekvatna antibakterijska profilaksa majke tokom porođaja (upotreba antibiotika koji nisu penicilin, ampicilin ili cefazolin, ili ako su antibiotici davani manje od 4 sata prije rođenja):
- antibakterijska terapija se ne provodi;
- posmatranje;
- pregled (leukociti, CRP, hemokultura u dobi od 6-12 sati).
Svaka regija će vjerovatno morati imati vlastiti protokol prilagođen lokalnim uvjetima.
Etiotropno liječenje bakterijskih infekcija
Uzročna terapija za RNS je gotovo uvijek empirijska. Ako nema razloga za pretpostavku da majka ima zaraznu povijest, mikrofloru će najvjerovatnije predstavljati obični predstavnici urogenitalnog trakta. Ako je žena prije porođaja bila u bolnici, vjerovatno je prisustvo bolničke flore. Prilikom propisivanja antibiotika moraju se uzeti u obzir poznati podaci o kolonizaciji majke.
Empirijska antibiotska terapija za rane infekcije u razvijenim zemljama treba biti usmjerena na GBS, E. coli i L. monocytogenes. Obično se koristi kombinovana terapija, uključujući peniciline proširenog spektra (ampicilin ili amoksicilin) i aminoglikozide (obično gentamicin ili netromicin/tobramicin). U većini slučajeva, takav tretman "pokriva" cijeli mogući spektar patogene mikroflore majke i jeftin je. U isto vrijeme, postoje rijetki izvještaji o mogućoj pojavi GBS rezistencije na peniciline. Treba imati na umu da aminoglikozidi ne prodiru dovoljno dobro kroz krvno-moždanu barijeru, pa se kod meningitisa često daje prednost kombinaciji ampicilina i cefalosporina treće generacije. Cefalosporini III generacije daju koncentracije lijeka u većini žarišta infekcije koje značajno premašuju minimalne inhibitorne koncentracije osjetljivih patogena (GBS, E. coli i druge gram-negativne crijevne bakterije) uz nisku toksičnost. Međutim, nijedan od cefalosporina nije aktivan protiv Listeria ili Enterococcus i ima promjenjivu aktivnost protiv Staphylococcus aureus.
Cefalosporini III generacije se obično ne koriste kao alternativa aminoglikozidima zbog niza karakteristika:
- brz razvoj rezistencije na cefalosporine treće i četvrte generacije uz njihovu široku upotrebu;
- dugotrajnom upotrebom značajno se povećava rizik od razvoja invazivne kandidijaze;
- Ceftriakson je kontraindiciran kod novorođenčadi zbog kompetitivnog istiskivanja bilirubina iz njegovog vezivanja za proteine, što može dovesti do razvoja kernikterusa.
Stoga je primjena cefalosporina (prilikom propisivanja empirijske terapije) ograničena na liječenje meningitisa uzrokovanog gram-negativnim mikroorganizmima. Cefotaksim je najsigurniji od cefalosporina, jer ne istiskuje bilirubin iz njegove povezanosti sa albuminom i ne predstavlja opasnost od toksičnog oštećenja centralnog nervnog sistema.
U zemljama u razvoju, gdje su uzročnici RNS-a drugačiji od onih u razvijenim zemljama, kombinacija penicilina i aminoglikozida možda neće biti efikasna. Stoga, u takvim zemljama, empirijsku terapiju antibioticima treba odrediti pojedinačno za svaku bolnicu ili regiju.
Pregledom literature o osjetljivosti patogena neonatalne sepse stečene u zajednici na antibiotike u Africi i Aziji, pokazalo se da su 2 najčešća patogena S. aureus i Klebsiella spp. - bili su visoko otporni na gotovo sve najčešće korištene antibiotike (kao što su ampicilin, ceftriakson, hloramfenikol, kotrimoksazol, makrolidi i gentamicin). Samo Str. je pokazao dobru osjetljivost na sve ove lijekove, osim kotrimoksazola. pneumoniae
Anaerobna mikroflora može zahtijevati dodatnu primjenu metronidazola.
Kada se identifikuje patogen, antibakterijska terapija se mora suziti. Postoje značajne varijacije u preporukama za trajanje empirijske terapije antibioticima za sumnju na RNS kada hemokultura ne uspije, ali standardna praksa je da se prekine antibiotska terapija kada su hemokulture negativne (obično nakon 48-72 sata) i nema kliničkih ili hematoloških znakova. infekcije.
Trajanje tretmana
Optimalno trajanje empirijske antimikrobne terapije smanjuje razvoj rezistencije, sprječava neželjene promjene flore u NICU i minimizira nepotrebne troškove kada su hemokulture negativne.
Bakteremija zahtijeva antibiotsku terapiju u trajanju od 10-14 dana (za GBS) ili još najmanje 5-7 dana nakon kliničkog odgovora.
Mnogi autori preporučuju dugotrajnu antibiotsku terapiju za negativne hemokulture kod novorođenčadi sa sumnjom na RNS i nekrotizirajući enterokolitis. Ograničeni podaci sugeriraju da 7-dnevni tok liječenja može biti dovoljan za nekomplikovanu bakteriemiju.
Mnogi autori pružaju dokaze da kratki kursevi antibiotske terapije (5 dana ili manje) za sepsu dokazanu kulturom (isključujući meningitis i osteomijelitis) nisu inferiorni od dužih kurseva. Slični podaci dobijeni su i sa kratkim (4-7 dana) kursevima terapije za upalu pluća. Autori su otkrili da skraćivanje trajanja antibiotske terapije nije povećalo rizik od ponovne infekcije kod novorođenčadi sa ranom sepsom, dok je smanjilo incidencu kasne sepse.
Dugotrajno (>5 dana) početne empirijske antibiotske terapije antibioticima širokog spektra povezano je s povećanim rizikom od nekrotizirajućeg enterokolitisa, kasne neonatalne sepse i smrti kod novorođenčadi s ELBW. Ostali neželjeni efekti dugotrajne empirijske terapije antibioticima uključuju povećan rizik od neonatalne kandidijaze i promjene u crijevnoj mikroflori. Odabir cefotaksima (cefalosporina III generacije) umjesto gentamicina u prva 3 dana života povezan je sa većom smrtnošću. Novorođenčad (posebno nedonoščad) koja primaju dugotrajne kurseve antibiotske terapije širokog spektra (posebno cefalosporina) potrebna je profilaksa kandidijaze flukonazolom.
Kontrola
Inokulacija materijala se mora ponoviti 24-48 sati nakon završetka terapije kako bi se osiguralo da su bakterije uništene. Perzistentne pozitivne kulture ukazuju na neodgovarajuću terapiju i/ili postojeće mjesto infekcije (npr. inficirana infuzijska linija). Prilikom određivanja trajanja antibakterijske terapije treba se rukovoditi kliničkim stanjem novorođenčadi i kombinacijom laboratorijskih parametara: indeks neutrofila, ukupni broj leukocita i CRP, uz uspješnu terapiju, treba početi da se normalizira nakon 72 sata.
zaključci
Kod novorođenčadi odmah nakon rođenja, u većini slučajeva nemoguće je unaprijed predvidjeti razvoj infekcije. Antibakterijska terapija u prvim danima života gotovo je uvijek empirijska. Propisuje se ako postoje opravdane sumnje o razvoju zaraznog procesa (ovo se posebno odnosi na prijevremeno rođene bebe). Obim „razumnosti“ zavisi od mnogih faktora – oni se mogu suziti ili proširiti u zavisnosti od lokalnih uslova (kvalifikacije, iskustvo osoblja, dostupnost resursa, organizacija zdravstvene zaštite, itd.). U većini slučajeva dovoljni su ampicilin i aminoglikozid (gentamicin, netromicin). Nakon toga, ako podaci o bakterijskoj infekciji nisu potvrđeni, antibakterijska terapija se prekida. Ukoliko se stanje bolesnika ne poboljša, potrebno je isključiti druge uzroke ozbiljnog stanja, infekcije druge etiologije ili rezistenciju uzročnika na propisane lijekove.