Slajd 2
Zamjenske proteze koriste se za resekciju čeljusti ili kongenitalne i posttraumatske defekte čeljusti.
Slajd 3
Zamjenske proteze za resekciju vilice mogu se izraditi: 1) prije operacije i umetnuti u usnu šupljinu neposredno nakon resekcije; 2) nakon operacije nakon određenog vremenskog perioda. U prvom slučaju, takve se proteze nazivaju neposredne, u drugom - post-resekcija.
Slajd 4
Izrada direktnih zamjenskih proteza.
Izradi ovih vrsta proteza prethodi imitacija operacije na gipsanim modelima prema planu koji je zacrtao hirurg. Na osnovu dobijenih odljevaka iz čeljusti izlivaju se modeli, određuje se središnji odnos čeljusti i fiksiraju modeli u okluderu. Izrađuje se djelomična baza za fragment čeljusti koji treba da ostane nakon operacije.
Slajd 5
U tom slučaju je preporučljivo koristiti potporne kopče na svim preostalim zubima (dozvoljena je upotreba konvencionalnih retaining kopči). Granice djelomične baze odgovaraju granicama konvencionalne uklonjive proteze. Ukoliko se očekuje djelomična resekcija donje vilice u predjelu brade ili gornje vilice u grupi prednjih zuba, izrađuje se kompletna baza proteze.
Slajd 6
U tim slučajevima granica baze u potpunosti odgovara granicama proteze koja se može skinuti. U predjelu zuba koji će se ukloniti zajedno s dijelom vilice, granica ide duž osnovne linije proteze, kao u slučaju djelomičnog defekta denticije. Pripremljena parcijalna baza se postavlja u usnu šupljinu i uz nju se uzima otisak. Ova faza je neophodna kako bi se izbjeglo postavljanje proteze prilikom postavljanja na fragment vilice neposredno nakon operacije. Zubni tehničar, nakon što je dobio otisak, u njega postavlja djelomičnu podlogu, sa njom izliva model i fiksira ga u okluder.
Slajd 7
Sljedeća faza je priprema modela za izradu resekcije i formiranja dijelova proteze. Tehničar zajedno sa kirurgom ili ortopedom olovkom postavlja granice resekcije na gipsani model i određuje granice zamjenskog dijela proteze. Referentna tačka za zonu uklanjanja gipsa modela donje vilice su granice prelaznog nabora na vestibularnoj i lingvalnoj strani, na gornjoj vilici - granica prelaznog nabora na vestibularnoj strani i granica prelaza alveolarnog nastavka u tvrdo i meko nepce. Tako se prvo izrezuju zubi, a zatim se sloj po sloj reže čitav alveolarni nastavak ili alveolarni dio donje vilice (sl. 1, 2)
Slajd 8
Rice. 1. Redoslijed izrade proteze za direktnu resekciju koja zamjenjuje defekt u donjoj vilici.
Slajd 9
Slajd 10
Slajd 11
Slajd 12
Rice. 2. Redoslijed izrade proteze za direktnu resekciju koja zamjenjuje defekt gornje vilice.
Slajd 13
Slajd 14
Slajd 15
S obzirom na to da se prilikom resekcije dijela vilice tokom operacije odstrane još 1-2 zuba sa strane nastalog defekta, tehničar u ovom dijelu odsiječe samo zube (prema ljekaru) iz alveolarnog nastavka. i oblikuje ovo područje, zaokružujući ga, simulirajući bezubi alveolarni proces. Područje na kojem se žbuka reže se zaglađuje brusnim papirom ili diskovima.
Slajd 16
Fiksirajući dio proteze se skida sa modela, a rub prema zamjenskom dijelu obrađuje se na isti način kao i kod popravke proteze. Fiksirajući dio se ponovo postavlja na model, voštana ploča se pritisne po označenim granicama, na njoj se učvršćuje voštani valjak koji zamjenjuje alveolarni nastavak, pozicioniraju zubi i modeliraju se formirajući i zamjenski dijelovi proteze.
Slajd 17
Volumen ovog dijela proteze je nešto veći od alveolarnog nastavka, ali vestibularna granica treba proći duž nivoa prijelaznog nabora. Daljnji proces se ne razlikuje od tehnologije izrade uklonjive proteze. Prilikom izrade proteze prilikom resekcije polovice donje vilice, na fiksirajućem dijelu mora se modelirati nagnuta ravan prema pravilima navedenim u opisu izrade parodontalne udlage za frakture vilice.
Pogledajte sve slajdove
20334 0
Liječenje ozljeda maksilofacijalnog područja provodi se konzervativnim, kirurškim i kombiniranim metodama.
Glavna metoda konzervativnog liječenja su ortopedski uređaji. Uz njihovu pomoć rješavaju probleme fiksacije, repozicije fragmenata, formiranja mekih tkiva i zamjene defekata u maksilofacijalnom području. U skladu sa ovim zadacima (funkcijama), uređaji se dijele na pričvršćivanje, redukciju, formiranje, zamjenu i kombinirane. U slučajevima kada jedan uređaj obavlja nekoliko funkcija, oni se nazivaju kombinovani.
Prema mjestu pričvršćivanja aparati se dijele na intraoralne (unimaksilarne, bimaksilarne i intermaksilarne), ekstraoralne, intra-ekstraoralne (maksilarne, mandibularne).
Prema dizajnu i načinu izrade, ortopedski aparati se mogu podijeliti na standardne i individualne (nelaboratorijske i laboratorijske izrade).
Uređaji za fiksiranje
Postoji mnogo dizajna uređaja za pričvršćivanje (Shema 4). Oni su glavno sredstvo konzervativnog lečenja povreda maksilofacijalne oblasti. Većina ih se koristi u liječenju prijeloma vilice, a samo nekoliko - u presađivanju kostiju.
Šema 4
Klasifikacija uređaja za pričvršćivanje
Za primarno zacjeljivanje prijeloma kostiju potrebno je osigurati funkcionalnu stabilnost fragmenata. Snaga fiksacije ovisi o dizajnu uređaja i njegovoj sposobnosti fiksiranja. Posmatrajući ortopedski uređaj kao biotehnički sistem, može se podijeliti na dva glavna dijela: udlagu i stvarno fiksiranje. Potonji osigurava vezu cijele strukture uređaja s kosti. Na primjer, dio za udlagu zubne žičane udlage (Sl. 237) predstavljen je žicom savijenom u obliku zubnog luka i ligaturnom žicom za pričvršćivanje žičanog luka za zube. Stvarni fiksirajući dio konstrukcije su zubi, koji obezbjeđuju vezu između dijela za udlagu i kosti. Očigledno, sposobnost fiksiranja ovog dizajna zavisiće od stabilnosti veze između zuba i kosti, udaljenosti zuba u odnosu na liniju preloma, gustoće veze žičanog luka sa zubima, lokacije luka na zubima (na reznoj ivici ili površini za žvakanje zuba, na ekvatoru, na vratnim zubima).
Uz pokretljivost zuba i izraženu atrofiju alveolarne kosti, nije moguće osigurati pouzdanu stabilnost fragmenata zubnim udlagama zbog nesavršenosti stvarnog pričvrsnog dijela dizajna uređaja.
U takvim slučajevima indikovana je upotreba parodontalnih udlaga, kod kojih se sposobnost fiksiranja konstrukcije pojačava povećanjem površine dodira dijela udlaga u vidu pokrivanja desni i alveolarnog nastavka (Sl. 238) . U slučaju potpunog gubitka zuba, intraalveolarni dio (retainer) uređaja je odsutan, udlaga se nalazi na alveolarnim nastavcima u obliku bazne ploče. Spajanjem osnovnih ploča gornje i donje čeljusti dobija se monoblok (sl. 239). Međutim, sposobnost fiksiranja takvih uređaja je izuzetno niska.
Sa biomehaničke tačke gledišta, najoptimalniji dizajn je lemljena žičana udlaga. Pričvršćuje se na prstenove ili krunice od punog umjetnog metala (Sl. 240). Dobra sposobnost pričvršćivanja ove gume objašnjava se pouzdanim, gotovo nepomičnim spojem svih strukturnih elemenata. Luk za udlagu zalemi se na prsten ili na metalnu krunicu, koja se fiksira na potporne zube pomoću fosfatnog cementa. Kod podvezivanja zuba aluminijskim žičanim lukom ne može se postići tako pouzdana veza. Kako se udlaga koristi, napetost ligature slabi, a snaga spoja luka udlage opada. Ligatura iritira gingivalnu papilu. Osim toga, ostaci hrane se nakupljaju i trunu, što narušava oralnu higijenu i dovodi do parodontalne bolesti. Ove promjene mogu biti jedan od uzroka komplikacija koje nastaju prilikom ortopedskog liječenja prijeloma vilice. Zalemljene sabirnice nemaju ove nedostatke.
Uvođenjem brzostvrdnuće plastike pojavilo se mnogo različitih dizajna zubnih udlaga (sl. 241). Međutim, po svojim sposobnostima fiksiranja inferiorni su u odnosu na lemljene udlage po vrlo važnom parametru - kvaliteti veze između udlagajućeg dijela uređaja i potpornih zuba. Između površine zuba i plastike ostaje praznina, koja je spremnik za ostatke hrane i mikrobe. Dugotrajna upotreba takvih guma je kontraindicirana.
Rice. 241. Guma od plastike koja se brzo stvrdnjava.
Dizajn dentalnih udlaga se stalno poboljšava. Uvođenjem aktuatorskih petlji u luk od aluminijske žice, pokušavaju stvoriti kompresiju fragmenata u liječenju fraktura mandibule.
Prava mogućnost imobilizacije sa stvaranjem kompresije fragmenata zubnom udlagom pojavila se uvođenjem legura s efektom „pamćenja oblika“. Zubna udlaga na prstenovima ili krunicama napravljena od žice sa termomehaničkim „pametom“ omogućava ne samo jačanje fragmenata, već i održavanje konstantnog pritiska između krajeva fragmenata (Sl. 242).
Rice. 242. Zubna udlaga izrađena od legure sa „pamćenjem oblika“,
a - opšti pogled na gumu; b - uređaji za pričvršćivanje; c - petlja koja obezbeđuje kompresiju fragmenata.
Uređaji za fiksiranje koji se koriste u osteoplastičnim operacijama su zubna konstrukcija koja se sastoji od sistema zavarenih krunica, spojnih čahura za zaključavanje i šipki (Sl. 243).
Ekstraoralni aparati sastoje se od remena za bradu (gips, plastična, standardna ili prilagođena) i kapice za glavu (gaza, gips, standardne trake remena ili trake). Remen za bradu se povezuje sa kapom za glavu pomoću zavoja ili elastične trakcije (Sl. 244).
Intraoralni aparati se sastoje od intraoralnog dijela sa ekstraoralnim polugama i kapom za glavu, koji su međusobno povezani elastičnom trakcijom ili krutim fiksirajućim uređajima (Sl. 245).
Rice. 245. Dizajn unutar ekstraoralnog aparata.
Uređaji za probu
Postoje jednostepena i postepena repozicija. Jednostepena repozicija se izvodi ručno, a postupna repozicija se izvodi pomoću hardvera.
U slučajevima kada nije moguće ručno uporediti fragmente, koriste se uređaji za redukciju. Mehanizam njihovog djelovanja temelji se na principima vuče, pritiska na pomaknute fragmente. Redukcioni uređaji mogu biti mehanički ili funkcionalni. Mehanički radni redukcijski uređaji se sastoje iz 2 dijela - noseći i djelujući. Potporni dijelovi su krunice, štitnici za usta, prstenovi, osnovne ploče i kapa za glavu.
Aktivni dio aparata su uređaji koji razvijaju određene sile: gumeni prstenovi, elastični nosač, vijci. U funkcionalno funkcionalnom redukcijskom aparatu, sila mišićne kontrakcije se koristi za repoziciju fragmenata, koja se kroz ravnine vodilice prenosi na fragmente, pomičući ih u željenom smjeru. Klasičan primjer takvog uređaja je Vankevičeva udlaga (sl. 246). Sa zatvorenim čeljustima služi i kao fiksacijski uređaj za prijelome donje čeljusti s krhotinama bez zuba.
Rice. 246. Shina Vankevich.
a — pogled na model gornje vilice; b — repozicija i fiksacija fragmenata u slučaju oštećenja donje vilice bez zuba.
Aparat za formiranje
Ovi uređaji su dizajnirani da privremeno zadrže oblik lica, stvore kruti oslonac, spriječe cicatrične promjene u mekim tkivima i njihove posljedice (pomicanje fragmenata uslijed sila zatezanja, deformacija protetskog ležaja itd.). Uređaji za oblikovanje koriste se prije i za vrijeme rekonstruktivnih hirurških intervencija.
Dizajn uređaja može biti vrlo raznolik ovisno o području oštećenja i njegovim anatomskim i fiziološkim karakteristikama. U konstrukciji aparata za oblikovanje razlikuje se oblikovni dio i uređaji za pričvršćivanje (Sl. 247).
Rice. 247. Aparat za formiranje (prema A.I. Betelmanu). Fiksni dio je fiksiran na gornjim zubima, a formirajući dio se nalazi između fragmenata donje čeljusti.
Zamjenski uređaji (proteze)
Proteze koje se koriste u maksilofacijalnoj ortopediji mogu se podijeliti na dentoalveolarne, maksilarne, facijalne i kombinirane. Kod resekcije čeljusti koriste se proteze koje se nazivaju postresekcija. Postoji neposredna, neposredna i daljinska protetika. Legitimno je podijeliti proteze na hirurške i postoperativne.
Stomatološka protetika je neraskidivo povezana sa maksilofacijalnom protetikom. Napredak u kliničkoj praksi, nauci o materijalima i tehnologiji izrade proteza pozitivno utiče na razvoj maksilofacijalne protetike. Na primjer, metode za restauraciju defekta denticije s protezama od čvrstog livenog kopča našle su primjenu u dizajnu resekcionih proteza i proteza koje obnavljaju dentoalveolarne defekte (Sl. 248).
Zamjenski uređaji također uključuju ortopedske uređaje koji se koriste za defekte nepca. Ovo je prvenstveno zaštitna ploča - koristi se za plastičnu hirurgiju nepca; obturatori - koriste se za urođene i stečene defekte nepca.
Kombinovani uređaji
Za repoziciju, fiksiranje, oblikovanje i zamjenu, preporučljiv je jedinstven dizajn koji može pouzdano riješiti sve probleme. Primjer takvog dizajna je aparat koji se sastoji od zalemljenih krunica s polugama, uređaja za pričvršćivanje i ploče za formiranje (Sl. 249).
Rice. 249. Uređaj za kombinovano dejstvo.
Zubne, dentoalveolarne i čeljusne proteze, pored zamjenske funkcije, često služe i kao aparat za formiranje.
Rezultati ortopedskog liječenja maksilofacijalnih ozljeda u velikoj mjeri zavise od pouzdanosti fiksacije uređaja.
Prilikom rješavanja ovog problema treba se pridržavati sljedećih pravila:
Maksimalno iskoristiti očuvane prirodne zube kao potporu, povezujući ih u blokove pomoću poznatih tehnika udisanja zuba;
. maksimalno iskoristiti retenciona svojstva alveolarnih nastavaka, koštanih fragmenata, mekih tkiva, kože, hrskavice koja ograničavaju defekt (na primjer, kožno-hrskavični dio donjeg nosnog prolaza i dio mekog nepca, očuvan čak i sa totalnim resekcije gornje vilice, služe kao dobra potpora za jačanje proteze);
. primijeniti hirurške metode za jačanje proteza i uređaja u nedostatku uvjeta za njihovu fiksaciju na konzervativan način;
. koristiti glavu i gornji dio tijela kao oslonac za ortopedske uređaje ako su iscrpljene mogućnosti intraoralne fiksacije;
. koristite vanjske potpore (na primjer, sistem vuče gornje vilice kroz blokove s pacijentom u horizontalnom položaju na krevetu).
Kopče, prstenovi, krunice, teleskopske krunice, štitnici za zube, ligaturni uvez, opruge, magneti, okviri za naočale, zavoji u obliku remena i korzeti mogu se koristiti kao uređaji za fiksiranje maksilofacijalnih uređaja. Pravilan odabir i primjena ovih uređaja adekvatan kliničkim situacijama omogućava postizanje uspjeha u ortopedskom liječenju ozljeda maksilofacijalnog područja.
Ortopedska stomatologija
Uredili dopisni član Ruske akademije medicinskih nauka, profesor V. N. Kopeikin, profesor M. Z. Mirgazizov
Prema B.D. Kabakov, u ratnom vremenu (iskustvo Velikog domovinskog rata), povrede maksilofacijalne oblasti činile su 93-95% od ukupnog broja povreda, opekotine - 2-3%, potresi mozga - 2-3%. U uslovima savremenog rata i upotrebe nuklearnog oružja, pretpostavlja se da će oštećenja maksilofacijalne oblasti biti samo 20% (opekotine 8%, traume 6%, ozljede zračenja 6%), a kombinovano - 80% (opekotine + trauma - 60%, opekotine + oštećenja od zračenja - 5%, trauma + zračenje + opekotine - 10%). Postaje jasno da će preovladavati teške povrede.
U eri industrijalizacije i automatizacije raste broj katastrofa izazvanih ljudskim djelovanjem, a sa njima i broj ozljeda maksilofacijalnog i kraniofacijalnog područja. Sve veći intenzitet povreda ukazuje na to da je njegova opasnost za osobe mlađe od 60 godina veća od kardiovaskularnih bolesti i raka.
Prema brojnim statistikama, u saobraćajnim nesrećama u 70% slučajeva je povređena glava, u ostalim vrstama nesreća učestalost povreda glave je 30%. Trauma srednjeg dijela lica i čeljusti u Evropi je u stalnom porastu. Odnos preloma srednjeg dela lica i vilice trenutno se približava 1+1 ili 1+2, jer su sve češće saobraćajne nezgode, povrede u domaćinstvu, sportu i na radu. Incidencija traume kod muškaraca je 7 puta veća nego kod žena. Trenutno među prijelomima kostiju skeleta lica: 71% su prijelomi donje vilice, 25% su prijelomi srednjeg dijela lica, 4% su kombinirane ozljede srednjeg i donjeg dijela lica.
Među prijelomima donje vilice: 36% - kondilarni proces, processus condylaris; 21% - ugao vilice; 3% su ramus, a preostali dio su prijelomi u predjelu očnjaka, pretkutnjaka, kutnjaka.
Prijelom je djelomični ili potpuni poremećaj integriteta kosti pod utjecajem povećanog mehaničkog opterećenja ili patološkog procesa.
By etiološki znak razlikuju se frakture vilice:
traumatično:
Vatreno oružje;
Nepucanje, prema broju fragmenata mogu biti: V pojedinačni;
V duplo;
V trostruko;
V multiple;
V bilateralni;
Patološki (spontani) prijelomi nastaju kao posljedica procesa bolesti u kosti ili tijelu, na primjer, osteomijelitis, tumori kostiju, sifilis, tuberkuloza.
By priroda prelomačeljusti se razlikuju:
Kompletan (kontinuitet vilice je poremećen);
Nepotpuno. Frakture također podijeliti:
Otvoriti;
Zatvoreno.
U zavisnosti od linije preloma, razlikuju se:
Linear;
Fragmentacija;
Transverse;
Uzdužni;
Oblique;
cik-cak;
Unutar denticije;
Izvan zuba.
S obzirom na široku raznolikost prijeloma, detaljne klasifikacije fraktura čeljusti se koriste za ispravnu dijagnozu i odabir metode liječenja za pacijente. Najinformativnije klasifikacije su V.Yu. Kurlyandsky, Z.Ya. Šur, I.G. Lukomsky, I.M. Oksman.
12.1. PRINCIPI SVEOBUHVATNOG LIJEČENJA PRELOMA POSTUPKA I NEPOSTUPKA
Prilikom liječenja prijeloma vilice postoje 4 vrste pomoći:
Prvu pomoć na mjestu nesreće - pruža je sam žrtva ili stranci;
Prva pomoć ili medicinska pomoć - pruža medicinska sestra, bolničar, stomatolog ili ljekar hitne pomoći;
Jednostavno ambulantno liječenje (ambulantno specijalizirano liječenje) - obavlja stomatolog na ambulantnoj osnovi;
Kompleksno specijalizovano lečenje (stacionarno lečenje) sprovodi stomatolog u specijalizovanoj medicinskoj ustanovi.
Osnovni principi liječenja u svim fazama su ažurnost, individualnost, složenost, kontinuitet, jednostavnost i pouzdanost metoda liječenja povreda kostiju lica uz očuvanje funkcije donje vilice i temporomandibularnog zgloba, kao i rano funkcionalno liječenje.
Prva pomoć se sastoji u prevenciji komplikacija nakon ozljede, suzbijanju bolnog šoka, krvarenja i gušenja. Pacijent se postavlja na bok ili na stomak. Ako prilikom pružanja prve pomoći nema zavojnog materijala, možete napraviti zavoj od bilo kojeg komada materijala presavijenog u trokutasti šal. Za prijelome donje čeljusti, zakrivljeni komad kartona, šperploče ili drugog gustog materijala može se koristiti kao improvizirana udlaga. Ova udlaga je obložena vatom, umotana u gazu i pričvršćena kružnom trakom za glavu ili zavojem u obliku remena.
Najvažnije je osigurati slobodno disanje, eliminirati asfiksiju, koja može nastati zbog pomicanja jezika unazad, zatvaranja lumena dušnika krvnim ugruškom ili protezom koja se može skinuti.
Prva medicinska pomoć (transportna imobilizacija) sastoji se od pružanja transportne imobilizacije i pokrivanja površine rane gaznim zavojem, ublažavanja bolova i obezbjeđivanja isporuke unesrećenog u bolnicu. Da bi se spriječila asfiksija, potrebno je pažljivo pregledati usnu šupljinu, ukloniti krvne ugruške, strana tijela, sluz, ostatke hrane, povraćanje, te pomaknuti kut donje čeljusti prema naprijed. Ako ove mjere ne dozvoljavaju da se dišni putevi oslobode, mora se izvršiti traheotomija. Najjednostavnija i najbrža metoda je konikotomija (disekcija krikoidne hrskavice) ili tireotomija (disekcija tiroidne hrskavice), u nastalu prazninu se ubacuje kanila.
Privremeno udvajanje fragmenata služi kao jedno od načina prevencije šoka, sastavni je dio zaustavljanja krvarenja ili prevencije, zaustavljanja bola. U mirnodopskim uslovima transportnu imobilizaciju provode ljekari ili bolničari u ambulantama ili ljekari u lokalnim bolnicama.
Da biste privremeno učvrstili fragmente gornje i donje vilice, možete koristiti standardne zavoje nalik transportnim remenima, udlage i D.A. remene. Entina, postavio Ya.M. Zbarža (sl. 12-1). Remen za bradu se koristi 2-3 dana, kada postoji dovoljan broj zuba koji fiksiraju zagriz.
Za imobilizaciju fragmenata donje čeljusti i kod prijeloma alveolarnog nastavka gornje čeljusti može se koristiti ligaturno vezivanje čeljusti bronzano-aluminijskom žicom promjera 0,5 mm. Dodatno
Rice. 12-1.Standardna remena za bradu prema D.A. Entinu se pričvršćuje pomoću trake za glavu iz standardnog seta Ya.M. Zbarzha
Na kraju, nakon toga, fiksacija se provodi brado-parietalnim zavojem. Za frakture bezubih čeljusti proteze za pacijente se mogu koristiti kao transportna udlaga u kombinaciji sa remenom za bradu.
Za jačanje transportnih guma postoje posebne trake za glavu - kape, koje su krug od tkanine, obruč za glavu sa rolnama za glavu i kukama ili omčama za pričvršćivanje gumenih cijevi.
Ovisno o težini i prirodi traumatske ozljede može se provesti jednostavno ambulantno liječenje (ambulantno specijalizirano liječenje), koje obavlja stomatolog ambulantno, ili se pacijent može prevesti u stacionarnu stomatološku službu, gdje biće podvrgnut kompleksnom specijalizovanom tretmanu. Ambulantno liječenje obično se provodi u slučajevima nekompliciranih prijeloma donje vilice, kao i prijeloma alveolarnog nastavka gornje vilice kada je bolničko liječenje nemoguće ili odbijeno.
Liječenje fraktura čeljusti ima 2 cilja: obnavljanje anatomskog integriteta, obnavljanje funkcija zahvaćenih elemenata zubnog sistema.
Da biste to učinili, potrebno je uporediti fragmente u ispravan položaj (repoziciju) i držati ih (imobilizacija) dok prijelom ne zacijeli. Za ove zadatke koriste se ortopedske i kirurške metode liječenja.
Specijalizirano liječenje obično počinje pregledom koji se provodi uz rendgensko određivanje prirode prijeloma. U pregledu po potrebi, pored stomatologa, učestvuju i hirurzi, traumatolozi, neurohirurzi, otorinolaringolozi, oftalmolozi, reanimatolozi i dr.
U zavisnosti od kliničke slike, lekar bira metodu ublažavanja bolova.
U slučaju višestrukih i kombinovanih prijeloma skeleta lica, nakon izvođenja žrtve iz stanja šoka pod općom anestezijom, preduzimaju se mjere za imobilizaciju fragmenata metodama koje ne ometaju reviziju bronhijalnog stabla, funkciju bronha. donja vilica, hranjenje i oralna njega.
Terapijske taktike traumatske ozljede mozga ovise o njenoj vrsti i težini. U slučaju respiratorne insuficijencije, krvarenja ili pojačanih simptoma pneumotoraksa, prvo se radi hirurško liječenje, a zatim imobilizacija oštećenih kostiju lica.
Izbor metode liječenja ozljeda skeleta lica ovisi o prirodi i težini dominantne ozljede, općem stanju i dobi pacijenta, kao i lokaciji i prirodi pomaka fragmenata.
Najčešća metoda ortopedskog liječenja je udvajanje zubne žice, predložio S.S. Tigeršted tokom Prvog svetskog rata (1916). Godine 1967. V.S. Vasiljev je razvio standardnu traku od nerđajućeg čelika sa gotovim kukama (slika 12-2).
Rice. 12-2. Udlage za zubnu udlagu kod fraktura vilice: a - savijena žičana udlaga S.S. Tigerstedt; b - standardna trakasta udlaga za intermaksilarnu fiksaciju prema V.S. Vasiliev
Razlikovati savijene gume od žice:
Glatka udlaga;
Glatka guma sa odstojnikom;
Guma s omčama;
Guma sa kukicama i kosom ravninom;
Udlaga s kukastim omčama i intermaksilarnom trakcijom. Za splinting Potrebni su sljedeći alati:
Klešta za dereze;
Kliješta;
Anatomske i zubne pincete;
Držač igle;
Clamp;
Dental mirror;
Metalna turpija;
Krunske makaze.
Od materijala potrebno:
Aluminijska žica debljine 1,5-2 mm u komadima od 25 cm;
Bronzano-aluminijumska ili bakarna žica dužine 5-6 cm, debljine 0,40,6 cm;
Gumena drenažna cijev sa rupom od 4-6 mm za gumene prstenove;
Oblačenje.
Prije postavljanja udlage, potrebno je osloboditi pacijentova usta od ostataka hrane, plaka, slomljenih zuba, fragmenata kostiju, krvnih ugrušaka kuglicama gaze natopljenim 3% otopinom vodikovog peroksida, nakon čega slijedi navodnjavanje kalijevim permanganatom 1÷1000. Po potrebi se radi anestezija.
Prilikom ugradnje i nanošenja aluminijumske gume(Sl. 12-3) moraju se poštovati određeni zahtjevi.
Udlaga mora biti zakrivljena duž vestibularne površine denticije na način da prianja uz svaki zub barem u jednoj tački. Nije ga potrebno savijati duž kontura krunica zuba.
Udlaga ne bi trebalo da bude u blizini sluznice desni kako bi se izbeglo formiranje rana od deka.
Krajevi udlaga su savijeni u obliku kuke oko distalnog zuba u obliku ekvatora ili u obliku šiljka i umetnuti u interdentalni prostor distalnih zuba sa vestibularne strane.
Rice. 12-3.Vrste žičanih sabirnica: a - glatka sabirnica-konzola; b - guma Schelhorn; c - žičana guma s kliznim šarkom prema Pomerantseva-Urbanskaya; d - glatka žičana udlaga za impaktirani prijelom
Luk se savija prstima duž denticije uz čestu korekciju u usnoj šupljini, izbjegavajući ponovno savijanje.
Neprihvatljivo je nasilno pritiskati udlagu na zube kako bi se izbjegla bol i pomicanje fragmenata.
Ako postoji defekt zuba, na udlagu se savija omča u obliku slova P, čija gornja prečka odgovara širini defekta i gleda prema usnoj šupljini.
Petlje se savijaju pomoću hvataljki za dereze. Udaljenost između petlji nije veća od 15 mm, 2-3 petlje sa svake strane. Petlja za udicu ne bi trebalo da bude duže od 3 mm i savijena pod uglom od 45° u odnosu na desni. Petlje ne bi trebalo da ozlede oralnu sluznicu.
Udlaga se fiksira ligaturama na što veći broj zuba. Ligature se uvijaju u smjeru kazaljke na satu, višak se odreže i savija prema sredini kako ne bi ozlijedio sluznicu.
Glatka udlaga pokazano:
Za frakture alveolarnog nastavka, ako je moguća trenutna redukcija fragmenata;
Sa srednjim prijelomima donje čeljusti bez vertikalnog pomaka fragmenata;
Za prijelome unutar denticije, ako nije praćeno vertikalnim pomicanjem fragmenata;
U slučaju obostranih i višestrukih prijeloma donje vilice unutar denticije, kada je na svakom fragmentu sačuvan dovoljan broj zuba.
Za iste indikacije mogu se koristiti standardne V.S. gume. Vasiljeva.
Za prijelome s defektom zubnog zuba koristi se glatka udlaga sa odstojnikom.
U slučaju vertikalnog pomaka fragmenata u slučaju prijeloma unutar denticije, koriste se udlage sa kukastim omčama.
Udlage sa intermaksilarnom trakcijom koriste se za liječenje prijeloma iza zuba. Pri liječenju prijeloma s vertikalnim pomakom fragmenata koristi se direktna intermaksilarna guma. Za liječenje prijeloma s pomakom fragmenata u dvije ravnine indikovana je kosa intermaksilarna trakcija.
Za prijelome donje čeljusti s malim brojem zuba na fragmentima ili u njihovom potpunom odsustvu koriste se ekstraoralni aparati na bazi V.F. kosti. Rud-ko, Ya.M. Zbarzha.
Kako bi se pojednostavila tehnika izrade zubnih udlaga i poboljšala fiksacija fragmenata donje čeljusti, predlaže se upotreba plastike koja se brzo stvrdnjava, čija je glavna indikacija za pričvršćivanje fragmenata kosti nakon što se učvrste u ispravan položaj.
Za frakture u bočnim presjecima, kod osteomijelitisa bočnog presjeka, kako bi se spriječilo pomicanje fragmenata u slučaju patološkog prijeloma tokom operacije, koristi se stabilna nagnuta ravan, koja se sastoji od 2-3 krunice izrađene na bočnim zubima. neoštećena strana, ili zalemljena udlaga, na čiju vestibularnu stranu zalemiti ploču od nerđajućeg čelika. Ploča leži na vestibularnoj površini antagonističkih zuba gornje vilice. Njegov rub ne smije biti viši od vratova zuba gornje vilice sa zatvorenim zubima, kako ne bi ozlijedio sluznicu. Ploča je zalemljena na krunice donjih zuba neposredno ispod ekvatora tako da ne ometa zatvaranje zuba.
U slučaju obostranih prijeloma donje čeljusti s pomakom srednjeg fragmenta prema dolje, lateralni fragmenti se odvajaju i fiksiraju u ispravnom položaju lukom od čelične žice, a kratki fragment se povlači prema gore intermaksilarnom trakcijom. Tretman se završava glatkim udlagama nakon što su svi fragmenti uspostavljeni u pravilnom zatvaranju zuba.
U slučaju prijeloma donje čeljusti s jednim bezubim fragmentom, učvršćuje se savijenom udlagom s petljom i termoplastičnom oblogom. Fragment sa zubima je ojačan žičanim ligaturama na zube gornje vilice.
Za liječenje pojedinačnih prijeloma donje vilice uz potpunu pokretljivost fragmenata, u slučaju malog broja zuba na fragmentima ili pokretljivosti svih zuba, koristi se uklonjiva Weberova subgingivalna udlaga (Sl. 12-4). Ova udlaga pokriva čitavu preostalu denticiju i desni na oba fragmenta, ostavljajući površine za žvakanje i rezanje zuba otvorenim. Može se koristiti za naknadno liječenje prijeloma donje vilice.
Rice. 12-4.Weber guma: a - faza izrade žičanog okvira gume; b - gotova guma
Za frakture donje vilice bez zuba i odsustvo zuba u gornjoj vilici koriste se aparati Gunning-Port i Limberg u kombinaciji sa remenom za bradu (sl. 12-5).
Među prijelomima gornje čeljusti najčešće se primjećuju prijelomi alveolarnog nastavka. Mogu biti bez pomaka ili sa pomakom. Smjer pomaka fragmenta određen je smjerom sile djelovanja. U osnovi, fragmenti su pomaknuti natrag ili prema srednjoj liniji.
Prva pomoć za liječenje frakture alveolarnih kostiju svodi se na postavljanje fragmenta u pravilan položaj i nanošenje remena ili vanjskog zavoja tako da su zubi antagonista čvrsto zatvoreni. Elastični zavoj može se uspješno koristiti. Jednostavan specijalizirani tretman prijeloma alveolarne kosti provodi se glatkom aluminijskom ili čeličnom udlagom. Prvo, fragment se smanjuje
Rice. 12-5.Uređaji koji se koriste za liječenje prijeloma vilice sa potpunim odsustvom zuba: a - Gunning-Port aparat; b - Limbergov aparat
sa rukama i sa zatvorenim zubima savijte udlagu na gornji red zuba. Zatim se žičane ligature u obliku iglica uvlače između svih zuba i njihovi krajevi izvode u predvorje usta. Udlaga se fiksira na zube neoštećene strane, od pacijenta se traži da zatvori zube u pravilnom položaju, postavlja se remen, a zatim se fragment veže za udlagu-nosač. Remen se uklanja nakon potpune fiksacije spajalice. Ako postoje kontraindikacije za udlagu-bravicu, izrađuje se puna udlaga sa potpornim krunicama koje se postavljaju na zube neoštećenog područja i fragmenta.
At prelomi tijela gornje vilice(suborbitalni i subbazalni) sa slobodnom pokretljivošću fragmenata, prva pomoć se svodi na postavljanje fragmenata u pravilan položaj i njihovo fiksiranje na kapicu za glavu. U tu svrhu koriste se standardni uređaji: Entin, Limberg udlaga za žlicu i kruta remena za bradu. Sling zavoji su efikasni ako donja vilica nije oštećena i ako na obje vilice postoji najmanje 6-8 pari zuba antagonista. Standardne udlage za kašiku stavljaju se 1-2 dana. Njihovi glavni nedostaci su: glomaznost, slaba fiksacija fragmenata, nehigijenska, nemogućnost praćenja pravilne ugradnje oštećene gornje čeljusti, budući da žličasta udlaga pokriva cijeli zub.
red.
Jednostavan specijalizovani tretman svodi se na trenutnu redukciju i fiksaciju fragmenata u ispravnom položaju. U tu svrhu koriste se pojedinačne žičane gume: čvrste i kompozitne. Intraoralni i ekstraoralni procesi-poluge, spojene na udlage, pričvršćene su na gipsani poklopac. Za liječenje prijeloma prednje vilice Ya.M. Zbarzh je predložio čvrsto savijenu gumu od aluminijske žice (sl. 12-6).
Za liječenje prijeloma gornje vilice po Le Fort tipu I i II Ya.M. Zbarzh je razvio standardni set koji se sastoji od lučne udlage, potpornog zavoja i klipnjača, koji istovremeno mogu fiksirati i smanjiti fragmente. Kompleksno specijalizovano lečenje preloma gornjeg dela
Rice. 12-6.Aparat za liječenje prijeloma gornje vilice prema Ya.M. Zbarzhu: a - kapa za glavu od gipsa; b - savijena žičana udlaga sa ekstraoralnim nastavcima fiksiranim na kapicu za glavu
čeljusti sa pomakom prema dolje uz slobodnu pokretljivost ulomka (suborbitalni prijelom) i integritet donje čeljusti izvode se metodom intraoralne fiksacije Weberovom udlagom s ekstraoralnim polugama pričvršćenim elastičnom trakcijom na zavoj za glavu. Prekriva zube i sluzokožu desni oko denticije sa palatinalne i vestibularne strane. Cijevi su zavarene u bočne dijelove s obje strane, u koje su umetnute šipke za spajanje na traku za glavu. TO subgingivalni nedostaci udlage uključuju glomaznost, preklapanje sluznice alveolarnog nastavka i tvrdog nepca, potrebu da se dobije potpuni otisak gornje čeljusti i slabu fiksaciju fragmenta. Kako bi se otklonili nedostaci Z.Ya. Schur je predložio zamjenu Weberove udlage jednom zalemljenom udlagom s tetraedarskim cijevima u bočnim dijelovima kako bi se ojačali ekstraoralni štapovi u njima. Vanjski krajevi šipki su čvrsto povezani sa gipsanim poklopcem pomoću kontra šipki koje se protežu okomito prema dolje od gipsane kapice.
Pri liječenju istovremenog prijeloma gornje i donje čeljusti indicirana je dentogingivalna udlaga s ekstraoralnim brkovnim šipkama i kukama za intermaksilarnu fiksaciju fragmenata donje čeljusti, pričvršćena na mekanu kapicu za glavu, koju je predložio A.A. Limberg.
Pravovremenom imobilizacijom fragmenata čeljusti kod fraktura bez vatrenog oružja, oni zacjeljuju u roku od 4-5 sedmica. Obično se 12-15 dana nakon ozljede može otkriti primarni kalus u obliku guste formacije duž linije prijeloma. Primjetno je smanjena pokretljivost koštanih fragmenata. Do kraja 4-5 tjedna, a ponekad i ranije, pokretljivost fragmenata nestaje sa smanjenjem zbijenosti u području prijeloma - formira se sekundarni kalus. Radiografskim pregledom može se utvrditi razmak između fragmenata kosti do 2 mjeseca nakon kliničkog zacjeljivanja prijeloma.
Terapeutske udlage mogu se ukloniti nakon što nestane klinička pokretljivost fragmenata. Vrijeme zacjeljivanja prijeloma iz vatrenog oružja značajno je produženo.
Kompleksno restaurativno liječenje prijeloma provodi se pod kontrolom radiografije, miografije i laboratorijskih metoda istraživanja.
12.2. KLASIFIKACIJA SLOŽENOG MAKSILOFACIJALNOG APARATA
Fragmenti čeljusti se učvršćuju raznim ortopedskim pomagalima. Svi ortopedski uređaji podijeljeni su u grupe ovisno o njihovoj funkciji, području fiksacije, terapijskoj vrijednosti, dizajnu, načinu izrade i materijalu.
Po funkciji:
Imobilizacija (fiksiranje);
Popravak (ispravljanje);
Popravni (vodiči);
Formative;
Resekcija (zamjena);
Kombinirano;
Proteze za defekte čeljusti i lica.
Na mjestu fiksacije:
Intraoralni (jedno-maksilarni, dvostruki-maksilarni, intermaksilarni);
Ekstraoralni;
Intra- i ekstraoralni (maksilarni, mandibularni).
U terapeutske svrhe:
Osnovni (imaju samostalnu medicinsku vrijednost: fiksiranje, ispravljanje, itd.);
Pomoćni (služi za uspješno izvođenje kožno-plastičnih ili osteoplastičnih operacija).
Po dizajnu:
Standard;
Individualni (jednostavni i složeni).
Po načinu proizvodnje:
Laboratorijska proizvodnja;
Nelaboratorijska proizvodnja.
Na osnovu materijala:
Plastika;
Metal;
Kombinovano.
Imobilizatori se koriste u liječenju teških fraktura čeljusti, nedovoljnih ili odsutnih zuba na fragmentima. To uključuje:
Žičane gume (Tigerstedt, Vasiliev, Stepanov);
Udlage na prstenovima, krunicama (s kukama za vučenje fragmenata);
Štitnici za gume:
V metal - liveni, štancani, lemljeni; V plastika;
Uklonjive gume Port, Limberg, Weber, Vankevich itd.
Redukcioni uređaji koji olakšavaju repoziciju koštanih fragmenata koriste se i kod starih prijeloma s ukočenim fragmentima vilice. To uključuje:
Redukcioni uređaji od žice sa elastičnim intermaksilarnim šipkama itd.;
Aparati sa intra- i ekstraoralnim polugama (Kurlyandsky, Oksman);
Redukcioni uređaji sa vijkom i platformom za odbijanje (Kurlyandsky, Grozovsky);
Redukcioni uređaji s pelotom za bezubi fragment (Kurlyandsky, itd.);
Redukcioni uređaji za čeljusti bez zuba (Guning-Port udlage).
Uređaji za fiksiranje su uređaji koji pomažu u držanju fragmenata čeljusti u određenom položaju. Oni su podijeljeni:
Za ekstraoralni:
V standardna remena za bradu sa kapom za glavu; V standardna guma prema Zbarzh et al.
Intraoralno:
■V zubne udlage:
Aluminijska žica (Tigerstedt, Vasiliev, itd.);
Zalemljene gume na prstenovima, krunicama;
Plastične gume;
Popravljanje zubnih aparata;
■ zubne udlage (Weber, itd.);
■ supragingivalne udlage (Porta, Limberga);
Kombinovano.
Vodilice (korektivne) su uređaji koji daju koštanom fragmentu čeljusti određeni smjer pomoću nagnute ravnine, vodilice, kliznog zgloba itd.
Za sabirnice od aluminijske žice, ravnine vodilice se savijaju istovremeno sa sabirnicom iz istog komada žice u obliku niza petlji.
Kose ravnine za utisnute krunice i alignere izrađene su od guste metalne ploče i zalemljene.
Za livene gume, avioni su modelovani u vosku i liveni zajedno sa gumom.
Na plastičnim gumama, ravnina vodilice se može modelirati istovremeno s gumom kao jedna jedinica.
Ako je u donjoj vilici nedovoljan broj ili odsustvo zuba, koriste se Vankevich udlage.
Formativni uređaji su uređaji koji podupiru plastični materijal (kožu, sluznicu), stvaraju ležište za protezu u postoperativnom periodu i sprječavaju nastanak ožiljnih promjena u mekim tkivima i njihove posljedice (pomjeranje fragmenata uslijed sila zatezanja, deformacije tkiva protetski krevet itd.). Dizajn uređaja može biti vrlo raznolik ovisno o području oštećenja i njegovim anatomskim i fiziološkim karakteristikama. Dizajn uređaja za oblikovanje uključuje dio za formiranje i uređaje za pričvršćivanje.
Resekcioni (zamjenski) uređaji su uređaji koji zamjenjuju defekte zubnog niza koji su nastali nakon vađenja zuba, defekte ispune u čeljustima i dijelovima lica koji nastaju nakon ozljede ili operacije. Svrha ovih uređaja je da povrate funkciju organa, a ponekad i da spreče pomicanje fragmenata čeljusti ili povlačenja mekih tkiva lica.
Kombinirani uređaji su uređaji koji imaju više namjena i obavljaju različite funkcije, na primjer: učvršćivanje fragmenata čeljusti i formiranje protetskog ležaja ili zamjenu defekta kosti vilice i istovremeno formiranje kožnog režnja. Tipičan predstavnik ove skupine je kapa-rod aparat kombiniranog sekvencijalnog djelovanja prema Oxmanu za prijelome donje čeljusti s defektom kosti i prisustvom dovoljnog broja stabilnih zuba na fragmentima.
Proteze koje se koriste u maksilofacijalnoj ortopediji dijele se na:
Do dentoalveolarnog;
Vilica;
Facial;
Kombinirano;
Kod resekcije čeljusti koriste se proteze koje se nazivaju postresekcija.
Postoji neposredna, neposredna i daljinska protetika. U tom smislu, proteze se dijele na operativne i postoperativne. Zamjenski uređaji uključuju i ortopedske uređaje koji se koriste za defekte nepca: zaštitne pločice, obturatore itd.
Protetika za defekte lica i čeljusti izrađuje se u slučaju kontraindikacija za hirurške intervencije ili u slučaju uporne nevoljnosti pacijenata da se podvrgnu plastičnim operacijama.
Ako defekt zahvaća više organa istovremeno: nos, obraze, usne, oči itd., izrađuje se proteza lica na način da se vrati svo izgubljeno tkivo. Proteze lica mogu biti poduprte okvirima za naočale, protezama, čeličnim oprugama, implantatima i drugim uređajima.
12.3. TEHNIKA TRETMANA KRUGIH FRAGMENTA
Jednostavno specijalizirano liječenje prijeloma donje čeljusti s ograničenom pokretljivošću i ukočenošću fragmenata provodi se različitim uređajima koji su dobro fiksirani na čeljusti i imaju dovoljnu otpornost na vuču mišića. Ograničena pokretljivost fragmenata uočava se kada se prva pomoć ne pruži na vrijeme ili se ne provodi ispravno. Ako pacijent zatraži pomoć 2-3 sedmice nakon prijeloma, položaj fragmenata je gotovo uvijek pogrešan.
Za pojedinačne prijelome s horizontalnim pomakom fragmenata prema srednjoj liniji, najšire se koriste S.S. udlage, kao i za liječenje prijeloma sa slobodno pokretnim fragmentima. Tigerstedt sa omčama.
Za frakture unutar denticije sa krutim fragmentima izrađuju se udlage sa kukastim omčama za gornju čeljust i veliki fragment donje vilice, postavlja se gumena šipka, a na mali fragment između zuba antagonista postavlja se odstojnik kako bi ga pritisnuo. van. Nakon stabilnog poređenja fragmenata, udlaga se uklanja i tretman se završava jednom glatkom udlagom. U nekim slučajevima, preporučljivo je ostaviti slobodni kraj žice u području malog fragmenta, a nakon ispravljanja položaja fragmenata, saviti ga na zube malog fragmenta i fiksirati ga ligaturom.
Kod bilateralnih i višestrukih prijeloma, uz Tiger-stedtove udlage, prikazane su udlage sa vertikalnim U- i L-oblikovima, na koje se fragmenti povlače ligaturama. U slučaju prijeloma donje čeljusti sa skraćenim denticijom ili u prisustvu bezubog fragmenta, na veliki fragment i gornju vilicu postavljaju se Tigerstedtove udlage sa kukastim omčama, a na bezubi fragment se izrađuje pelot. U slučaju prijeloma iza denticije se postavljaju Tigerstedtove udlage sa intermaksilarnom trakcijom, koje se zadržavaju i nakon korekcije položaja fragmenata. U tom slučaju potrebno je propisati miogimnastiku.
Za liječenje pojedinačnih prijeloma i prijeloma s koštanim defektom u prednjem dijelu koristi se A.Ya. Katz sa intraoralnim opružnim polugama. Sastoji se od potpornih elemenata - štitnika za usta ili krunica, na koje je zalemljena ravna ili četverokutna cijev sa vestibularne strane, i dvije šipke. Prednost Katz aparata je u tome što je moguće pomicati fragmente u bilo kojem smjeru: paralelno razdvajanje ili spajanje fragmenata, pomicanje fragmenata u sagitalnom i okomitom smjeru, razdvajanje ili pomicanje samo u području uzlaznih grana i uglovi vilice, rotacija fragmenata oko sagitalne (uzdužne) osi.
U slučaju potpune avulzije gornje vilice sa krutim fragmentima (subbasalni prijelom) sa stražnjim pomakom i rotacijom oko poprečne ose, trakcija se primjenjuje na šipku pričvršćenu na gips za jednostavno specijalizirano liječenje. Šipka je izrađena od čelične žice, njen slobodni kraj završava u petlji. Na zube gornje vilice postavlja se žičana udlaga sa zakačenim omčama. Pomoću gumene šipke, pomaknuta čeljust se povlači na polugu postavljenu na traku za glavu.
U slučaju jednostrane potpune avulzije gornje vilice, kada je na obje čeljusti sačuvan dovoljan broj zuba, repozicija rigidnog fragmenta se postiže intermaksilarnom trakcijom. Na donju vilicu stavlja se udlaga sa omčama za zakačenje, a gornja se pričvršćuje samo na zdravu stranu na kojoj se izrađuju omče za zakačenje. Na zahvaćenoj strani kraj udlage je gladak i ostaje slobodan. Između petlji za zakačenje postavlja se gumena šipka, a između zubaca na strani prijeloma postavlja se elastična brtva. Nakon repozicioniranja fragmenta, udlaga se fiksira na zube zahvaćene strane.
12.4. ORTOPEDSKE METODE LIJEČENJA LAŽNIH ZGLOBOVA
Posljedice maksilofacijalne traume također uključuju nesrastanje fraktura vilice ili lažnog zgloba (pseudoartroza). Najkarakterističniji znak neujedinjenog prijeloma je pokretljivost fragmenata čeljusti. Tokom Velikog Domovinskog rata, oko 10% fraktura donje čeljusti rezultiralo je formiranjem pseudartroze. Radilo se o prijelomima uglavnom s defektom kosti.
Uzroci nastanka pseudartroze mogu biti opšti i lokalni.
Uobičajene bolesti su: tuberkuloza, sifilis, metaboličke bolesti, distrofija, nedostatak vitamina, bolesti endokrinih žlijezda, kardiovaskularnog sistema itd.
Lokalni faktori su: neblagovremena ili nedovoljna imobilizacija fragmenata čeljusti, frakture vilice sa defektom koštanog tkiva, prodiranje mekog tkiva (sluzokože ili mišića) između fragmenata, osteomijelitis vilice.
Mehanizam nastanka pseudartroze jednom je opisao B.N. Byni-nym. Na osnovu morfoloških istraživanja, Bynin je ustanovio da proces fuzije koštanih fragmenata vilice, za razliku od fuzije tubularnih kostiju, prolazi kroz samo dvije faze: fibroblastični i osteoblastični, zaobilazeći hondroblastični, tj. hrskavica. Dakle, ako se bilo koja od faza razvoja kalusa na čeljusti odgodi, proces se zaustavlja
fibroblastična fuzija fragmenata bez prelaska u hrskavični stadij, što dovodi do pokretljivosti fragmenata.
Radikalno i jedino liječenje pseudartroze je hirurško - osteoplastikom (kontinuitet kosti se obnavlja koštanom pločom, nakon čega slijedi zubna protetika). Mnogi pacijenti, iz više razloga, ne mogu ili ne žele da se podvrgnu hirurškim intervencijama, ali im je potrebna zubna protetika.
Protetika za pseudartrozu ima svoje karakteristike. Zubna proteza, bez obzira na fiksaciju (tj. uklonjiva ili fiksna), mora imati pokretnu vezu (po mogućnosti šarku) umjesto lažnog zgloba.
Na početku Velikog domovinskog rata, protetika pseudartroze bila je prilično široko provedena pomoću mostova, tj. krutim spajanjem fragmenata čeljusti. Neposredni rezultati su bili vrlo dobri: fragmenti vilice su fiksirani, a funkcija žvakanja je dovoljno obnovljena. Međutim, u prva 3 mjeseca, a ponekad i u prvim danima došlo je do loma srednjeg dijela proteze. Ako je ojačan lukom ili podebljan, krunice su postale nezacementirane ili su potporni zubi postali labavi.
I JA. Katz je to objasnio činjenicom da kada se usta otvore, fragmenti se i dalje kreću, a kada se usta zatvore, pomiču se natrag i zauzimaju svoj prvobitni položaj. U tom slučaju dolazi do dislociranja potpornih zuba, dolazi do strukturnih promjena u metalu, dolazi do njegovog „zamora“ i loma tijela mostne proteze.
Kako bi otklonio ove komplikacije, I.M. Oksman je predložio korištenje mostova na šarkama, a ne monolitnih. Šarka se postavlja na mjesto lažnog zgloba. Pri tome treba znati da su mostovi indicirani ako se lažni zglob nalazi unutar denticije i na svakom fragmentu ima 3-4 zuba. Defekt kosti ne bi trebao biti veći od 1-2 cm Nosivi zubi moraju biti stabilni. Obično se biraju 2 zuba sa svake strane defekta. Izrada mostne proteze je uobičajena, s jedinom razlikom što je njen srednji dio podijeljen duž linije lažnog zgloba na 2 dijela povezana šarkom. Šarka (u obliku "bučice") se uvodi u kompoziciju voska prije nego što se izlije od metala. Ovaj dizajn omogućava mikroekskurziju proteze u vertikalnom smjeru.
Ako fragmenti sadrže samo 1-2 zuba, ili postoje krhotine bez zuba, ili defekt kosti prelazi 2 cm, onda treba koristiti protezu koja se može skinuti s pokretnim zglobom (Sl. 12-7).
Treba imati na umu da su zglobne proteze indicirane samo kada su fragmenti pokretni u vertikalnoj ravnini, što je vrlo rijetko. Mnogo češće se uočava pomak
Rice. 12-7. Uklonjiva proteza za pseudartrozu
fragmenti u lingvalnom smjeru horizontalno. U tim slučajevima nisu indicirani zglobni zglobovi, već konvencionalne proteze koje se mogu skinuti, pri čijoj je izradi potrebno izvršiti funkcionalno formiranje cijele unutrašnje površine baze, posebno u području čeljusti. defekt, uz eliminaciju područja najvećeg pritiska. To omogućava kretanje fragmenata uz prisustvo proteze u usnoj šupljini na isti način kao i bez nje, čime se eliminira ozljeda fragmenata donje čeljusti bazom proteze i osigurava njezino uspješno korištenje. Treba imati na umu da samo one fragmente koji su približno bliske dužine treba kombinirati s protezom. Takvi uvjeti nastaju u prisustvu prijeloma donje čeljusti u području prednjih zuba. Ako se linija prijeloma proteže u području kutnjaka, posebno iza drugog ili trećeg kutnjaka, izgradnja proteze koja se može skinuti unutar oba fragmenta je neracionalna, jer se mali fragment pomiče zbog vuče mišića prema unutra i prema gore. U takvim slučajevima preporučuje se postavljanje proteze samo na veliki fragment uz obaveznu upotrebu sistema potpornih kopči sa udlažnim elementima u dizajnu proteze. Međutim, način proizvodnje takvih proteza je nešto drugačiji. Opća tehnika uzimanja otiska sa širom otvorenim ustima ne može se koristiti, jer kada se usta otvore, fragmenti čeljusti se pomiču horizontalno (jedan prema drugom). NJIH. Oksman nudi sljedeće tehnika protetike.
Sa svakog fragmenta se uzimaju otisci, a na gipsanim modelima se izrađuje baza sa kopčama i kosom ravninom ili subgingivalna udlaga sa kosom ravninom.
Baze se postavljaju na ulomke čeljusti tako da ih nagnuta ravan drži kada se otvore usta, zatim se područje defekta čeljusti sa obje strane (vestibularni i oralni) ispunjava otisnim materijalom koji se ubacuje bez žlice. .
Na osnovu ovog otiska izrađuje se jedna proteza koja služi kao razmak između fragmenata donje čeljusti, sprečavajući njihovo spajanje pri otvaranju usta (uklanjaju se nagnute ravni).
Centralna okluzija se utvrđuje na čvrstoj plastičnoj podlozi, nakon čega se proteza izrađuje na uobičajen način.
Treba napomenuti da zglobne proteze ne vraćaju funkciju žvakanja u istoj mjeri kao konvencionalne proteze. Funkcionalna vrijednost proteza bit će znatno veća ako se izrađuju nakon osteoplastike. Radikalno liječenje pseudartroze je samo kirurško, kroz osteoplastiku.
12.5. ORTOPEDSKE METODE LIJEČENJA NEPRAVILNO SPALJENIH PRELOMA ČELJUSTI
Nepravilno zacijeljeni prijelomi posljedica su traumatskog oštećenja čeljusti. Njihovi razlozi mogu biti:
Kasno pružanje specijalizovane pomoći;
Dugotrajna upotreba privremenih ligaturnih udlaga;
Nepravilna repozicija fragmenata;
Nedovoljna fiksacija ili rano uklanjanje uređaja za fiksiranje.
Važna je i priroda same povrede i opšte stanje pacijenta. U zavisnosti od stepena pomaka fragmenata i deformacije zagriza, funkcije žvakanja, pokreti donje čeljusti i govor mogu biti poremećeni. Kod iznenadnog pomjeranja fragmenata može doći do ograničenog otvaranja usta, asimetrije lica i oštećenja funkcije disanja.
Nepravilno spojeni fragmenti mogu se pomjeriti okomito ili poprečno. Liječenje ovakvih pacijenata prvenstveno je usmjereno na obnavljanje anatomskog integriteta čeljusti, uspostavljanje ispravnih fragmenata, otklanjanje ograničenja u otvaranju usta, vraćanje funkcije žvakanja i govora.
Hirurške, ortopedske i kompleksne metode se koriste za liječenje nepravilno zaraslih prijeloma. Najradikalniji je hirurški, koji se sastoji od preloma (tj. veštačkog narušavanja integriteta kosti duž linije bivšeg preloma) i uspostavljanja fragmenata u ispravnom odnosu.
Ako su kirurške intervencije iz ovih ili onih razloga kontraindicirane (srčane bolesti, starost i sl.), ili postoji relativno mala malokluzija, ili pacijent odbije operaciju, radi se ortopedsko liječenje radi obnavljanja funkcije žvakanja.
Uz male pomake fragmenata okomito i poprečno, uočava se blago kršenje višestrukih kontakata između zuba. U ovim slučajevima, korekcija malokluzije se postiže brušenjem zuba ili upotrebom fiksnih proteza: krunica, mostova, metalnih i plastičnih alignera.
Sa značajnim pomacima fragmenata donje čeljusti u horizontalnom smjeru (unutra), luk vilice se oštro sužava i zubi se ne uklapaju pravilno sa zubima gornje vilice. Ovaj odnos između kvržica bočnih zuba otežava drobljenje i žvakanje hrane. U tim slučajevima interokluzalni odnos između zuba gornje i donje čeljusti se obnavlja izradom zubne gingivalne ploče sa dvostrukim redom zuba u bočnim područjima.
U slučaju nepravilno sraslih fragmenata sa blagim defektom zuba prednjeg dijela, mogu se napraviti teleskopske nadproteze (sl. 12-8). U tim slučajevima, zbog povećanog opterećenja na zubima podupirača, potrebno je u projekt mosta uključiti dodatne uporne zube.
U slučaju nepravilno zaraslih fraktura vilice i malog broja preostalih zuba koji su izvan okluzije, izrađuju se skidljive proteze sa dupliranim zubima. Preostali zubi služe za fiksiranje proteze pomoću kopči koje drže potporu.
Kada je zubni luk donje čeljusti deformiran zbog nagiba prema lingvalnoj strani jednog ili više zuba, protetika defekta denticije skidaljivom pločom ili lučnom protezom je otežana, jer pomaknuti zubi ometaju njegovu primjenu. U tom slučaju se dizajn proteze mijenja tako da se u području pomaknutih zuba dio baze ili
Rice. 12-8.Klinički slučaj upotrebe proteze sa dupliranom denticijom (opažanje S.R. Ryavkin, S.E. Zholudev): a - za preostale zube napravljena je čvrsta livena udlaga; b - vrsta proteze; c - proteza je fiksirana u usnoj šupljini
luk se nalazio na vestibularnoj, a ne na jezičnoj strani. Na pomaknute zube postavljaju se kopče koje zadržavaju potporu ili okluzalni jastučići, omogućavajući prenošenje pritiska žvakanja kroz protezu na potporne zube i sprječavajući njihovo dalje pomicanje na lingvalnu stranu.
U slučaju nepravilno zaraslih fraktura sa skraćenjem dužine zubnog luka i vilice (mikrogenija), izrađuje se skidljiva proteza sa duplim redom umjetnih zuba, stvarajući pravilnu okluziju antagonistima. Pomaknuti prirodni zubi obično se koriste samo za osiguranje proteze.
12.6. ORTOPEDSKE METODE LIJEČENJA KOŠTANIH DEFEKATA
DONJA VILICA
Stečeni defekti donje čeljusti uglavnom se uočavaju kod odraslih, kada je formiranje maksilofacijalnog skeleta već završeno. Nastaju kao posledica traume (mehaničke, termičke, hemijske), prethodnih infekcija (noma, lupus, osteomijelitis), nekroze usled teških kardiovaskularnih bolesti i bolesti krvi; operacije neoplazme; oštećenja nastalih zračenjem. Defekti kostiju donje čeljusti uzrokuju teške poremećaje u funkcijama žvakanja i govora, te dovode do ozbiljnih promjena u zagrizu i izgledu pacijenata. Ako je narušen integritet čeljusti, uočava se deformacija lica zbog povlačenja mekih tkiva, cicatricijalna deformacija i ograničeno otvaranje usta. Često oštri rubovi fragmenata čeljusti ozljeđuju meka tkiva, uzrokujući čireve od proleža.
Kod defekta kosti donje čeljusti najbolji funkcionalni učinak postiže se osteoplastičnim zahvatom nakon čega slijedi protetika. Uspješnost protetike direktno ovisi o obimu, lokalizaciji defekta vilice, te o stanju tkiva protetskog ležaja. Najbolji rezultati se primjećuju nakon alveolotomije. Manje povoljni uvjeti nastaju nakon opsežnih osteoplastičnih operacija i pri potpunom odsustvu zuba. Izvođenje direktnog presađivanja kosti pomoću različitih transplantata (auto-, alo-, kombinovanih), implantacija materijala (perforirane titanijumske ploče i mrežice, porozni karbonski kompozit, itd.) pospješuje brzu regeneraciju tkiva u području defekta čeljusti i omogućava Vam za stvaranje najkompletnijeg protetskog kreveta. Rano ortopedsko liječenje nakon osteoplastike stimulira procese regeneracije i restrukturiranja tkiva u području defekta, pospješuje adaptaciju pacijenta na protezu. Međutim, vrlo često se u području regeneracije formira debeo sloj ožiljno promijenjene pokretne sluznice, što dovodi do balansiranja i osipanja uklonjivih struktura. Nakon osteoplastične operacije kod pacijenata se javlja spljošten donji svod oralnog vestibula, a ponekad čak i njegov izostanak. Planiranje ortopedskih konstrukcija za takve pacijente u svakom konkretnom slučaju provodi se strogo individualno.
Nakon rekonstruktivnih operacija na donjoj čeljusti, u zavisnosti od uslova, moguća je upotreba različitih fiksnih i skidljivih dizajna proteza (kopča, pločaste proteze sa livenim metalnim i plastičnim bazama) sa različitim vrstama fiksirajućih elemenata. Prema indikacijama izrađuju se različite udlažne konstrukcije.
U slučajevima kada količina koštanog tkiva to dozvoljava, dobro rješenje problema vraćanja funkcija zubnog sistema je upotreba implantata različitih sistema (uključujući i mini implantate) za izradu fiksnih, kombinovanih, uslovno uklonjivih i uklonjivih. strukture.
Nakon osteoplastike, kod pacijenata koji duže vrijeme ne koriste proteze mogu se razviti ozbiljne deformacije čeljusti i zuba. Moguća je dentoalveolarna elongacija u području defekta denticije, upalni procesi u parodontalnom tkivu uzrokovani lošom oralnom higijenom, te prisustvo zubnog plaka na nefunkcionalnoj grupi zuba. Tipično, zub koji graniči sa defektom nema alveolarnu stijenku na strani gdje je koštano tkivo resecirano. Takvi zubi su obično pokretni. Treba uzeti u obzir i činjenicu da se kod pacijenata nakon osteoplastične operacije na donjoj čeljusti povećava prag osjetljivosti na bol. U prisustvu ovih faktora, izuzetno je teško postići zadovoljavajuću stabilizaciju uklonjivih struktura, čak i upotrebom savremenih metoda fiksacije.
12.7. ORTOPEDSKE METODE LIJEČENJA MIKROSTOMIJE
Suženje usne fisure (mikrostomija) nastaje kao posljedica ozljede oralnog područja, nakon operacije tumora, nakon opekotina lica. Rjeđe je suženje usne šupljine uzrokovano sistemskom sklerodermijom. Kod pacijenata koji su zadobili ozljede maksilofacijalne oblasti, oralna pukotina je sužena keloidnim ožiljcima. One sprečavaju otvaranje usta i smanjuju elastičnost mekih tkiva oralnog područja. Protetika je komplikovana sekundarnim deformacijama denticije koje nastaju usled pritiska keloidnih ožiljaka.
Suženje usne pukotine povlači za sobom teške funkcionalne poremećaje: smetnje u ishrani, govoru i mentalnom zdravlju zbog izobličenja lica.
Kod korištenja protetike najbolji rezultati se postižu tek nakon kirurškog proširenja usne šupljine. U slučajevima kada operacija nije indicirana (dob pacijenta, zdravstveno stanje, sistemska sklerodermija), protetika se izvodi uz suženu usnu šupljinu i nailazi na velike poteškoće prilikom ortopedskih manipulacija.
Prilikom zamjene dentalnih defekata mostovima ili drugim fiksnim strukturama, provodna anestezija je teška. U tim slučajevima se koriste druge vrste anestezije.
pouring. Preparacija potpornih zuba tokom mikrostomije je nezgodna i za doktora i za pacijenta. Bolesne zube treba odvajati ne metalnim diskovima, već oblikovanim glavama na turbini ili ugaonim vrhovima, bez oštećenja netaknutih susjednih zuba. Uzimanje otiska je komplikovano zbog poteškoće da se posuda sa otisnom masom ubaci u usnu šupljinu i odatle se izvadi na uobičajen način. Kod pacijenata sa defektom alveolarnog nastavka teško je napraviti otisak, jer ima veliki volumen. Kada se koristi fiksna protetika, otisci se uzimaju parcijalnim ulošcima, a za uklonjive strukture otisci se uzimaju posebnim sklopivim ulošcima. Ako nema takvih kašika, onda možete koristiti običnu standardnu kašiku, isečenu na dva dela. Tehnika se sastoji od uzastopnog uzimanja otiska sa svake polovine vilice. Preporučljivo je napraviti individualnu tacnu na osnovu sklopivog otiska i njome dobiti konačni otisak. Osim toga, otisak se može uzeti tako da se otisni materijal prvo stavi na ležište proteze, a zatim se prekrije praznim standardnim ležištem. U usnoj šupljini možete formirati i individualnu ladicu od voska, od nje napraviti plastičnu, a konačni otisak uzeti tvrdom posudom.
Uz značajno smanjenje oralnog jaza, teško je odrediti centralnu okluziju na uobičajeni način korištenjem voštanih baza sa zagriznim grebenima. Prilikom uklanjanja voštane podloge iz usne šupljine može doći do deformacije. U tu svrhu je bolje koristiti grebene i podloge od termoplastične mase. Po potrebi se skraćuju.
Stepen smanjenja oralnog jaza utiče na izbor dizajna proteze. Kako bi se olakšala ugradnja i uklanjanje kod pacijenata s mikrostomijom i defektima alveolarnog nastavka i alveolarnog dijela čeljusti, dizajn proteze treba biti jednostavan. Za značajnu mikrostomiju koriste se sklopive i zglobne uklonjive proteze. Međutim, ove konstrukcije treba izbjegavati. Bolje je smanjiti granice proteze, suziti zubni luk i koristiti ravne umjetne zube. Teleskopski sistem pričvršćivanja pomaže u poboljšanju fiksacije uklonjive proteze kada se njena baza skrati. U procesu navikavanja na skidljive proteze, doktor mora naučiti pacijenta kako da ubaci protezu u usnu šupljinu.
Uz značajnu mikrostomiju, ponekad se koriste sklopive ili sklopive proteze pomoću zglobnih uređaja. Preklopna proteza se sastoji od dva bočna dijela povezana šarkom i prednjeg dijela za zaključavanje. U usnoj šupljini se pomiče, postavlja se na vilicu i ojačava prednjim zapornim dijelom. Potonji je blok prednje grupe zuba, čija baza i klinovi padaju u cijevi smještene u debljini polovica proteze.
Sklopive proteze se sastoje od zasebnih dijelova. U usnoj šupljini oni se sklapaju i učvršćuju u jednu cjelinu pomoću klinova i cijevi. Možete napraviti običnu protezu, ali da biste olakšali njeno umetanje i vađenje iz usta kroz suženu oralnu fisuru, zubni luk proteze treba suziti, koristeći teleskopski sistem pričvršćivanja kao najpouzdaniji (Sl. 12-9).
Rice. 12-9.Sklopive proteze koje se koriste za mikrostomiju: a - fragmenti sklopive proteze; b - sastavljena demontažna proteza; c - preklopna proteza sa bravom na vestibularnoj površini proteze
12.8. ORTOPEDSKE METODE LEČENJA DEFEKTOVA TVRDOG I MEKOG NEPCA
Defekti tvrdog i mekog nepca mogu biti urođeni ili stečeni. Kongenitalni rascjepi nepca trenutno se javljaju u evropskim zemljama u omjeru 1:500-1:600 novorođenčadi. Ovako visoka frekvencija (u poređenju sa 1:1000 u dvadesetom veku) povezana je sa pogoršanjem ekoloških indikatora, jonizacijom Zemljine atmosfere i zagađenjem životne sredine. Učestalost rascjepa varira među ljudima različitih rasa: češće nego među Evropljanima, nalaze se u Japanu (1 + 372), među američkim Indijancima (1 + 300); kod negroida je mnogo rjeđi (1+1875). Izolovani rascjep nepca čini 30-50% svih slučajeva rascjepa, 2 puta češće kod djevojčica nego kod dječaka.
Stečeni defekti nastaju, u pravilu, kao posljedica pucanja ili mehaničkih ozljeda, nakon uklanjanja tumora, kao posljedica upalnih procesa, kao što je osteomijelitis (posebno nakon prostrijelnih rana). Vrlo rijetko se kod sifilisa i tuberkuloznog lupusa mogu pojaviti defekti nepca.
V.Yu. Kurlyandsky, u zavisnosti od lokacije defekta i očuvanosti zuba na čeljusti, opisuje četiri grupe stečeni defekti nepca:
Grupa I - defekti tvrdog nepca u prisustvu zuba sa obe strane vilice:
Defekt srednjeg nepca;
Lateralni (komunikacija sa maksilarnim sinusom);
Front.
Grupa II - defekti tvrdog nepca u prisustvu potpornih zuba na jednoj strani vilice:
Defekt srednjeg nepca;
Potpuno odsustvo jedne polovine vilice;
Odsustvo većeg dijela vilice uz zadržavanje ne više od 1-2 zuba na jednoj strani.
Grupa III - defekti nepca sa potpunim odsustvom zuba na vilici:
Medijan defekt;
Potpuno odsustvo gornje čeljusti sa prekidom orbitalne ivice.
Grupa IV - defekti mekog nepca ili mekog i tvrdog nepca:
Cikatricijalno skraćivanje i pomicanje mekog nepca;
Defekt tvrdog i mekog nepca u prisustvu zuba na jednoj polovini vilice;
Defekt tvrdog i mekog nepca u nedostatku zuba u gornjoj vilici;
Izolovani defekt mekog nepca.
Urođeni defekti nepca nalaze se na sredini usnog krova i imaju oblik rascjepa. Stečeni defekti mogu imati različite lokacije i oblike. Mogu se nalaziti u predjelu tvrdog ili mekog nepca, ili oboje. Za razliku od urođenih, oni su praćeni cicatricijalnim promjenama na sluznici. Postoje prednji, bočni i srednji defekti tvrdog nepca. Prednji i bočni defekti mogu uzrokovati
može se pojaviti s oštećenjem alveolarnog nastavka, cicatricijalnim deformitetima prijelaznog nabora i povlačenjem mekih tkiva.
Uz ovu patologiju, usna šupljina komunicira s nosnom šupljinom, što dovodi do takvih funkcionalnih poremećaja kao što su promjene u disanju i gutanju, kao i izobličenje govora. Kod djece je funkcija sisanja otežana zbog nemogućnosti stvaranja vakuuma. Hrana prelazi iz usta u nosnu šupljinu. Konstantna regurgitacija hrane i pljuvačke dovodi do kronične upale u nosnoj šupljini i ždrijelu. Dolazi do povećanja palatinskih i faringealnih krajnika. Češće se zapažaju upalni procesi gornjih dišnih puteva, bronhitis i upala pluća. Govorna funkcija je oštećena zbog nepravilnog formiranja zvukova. Primjećuje se rinofonija, rinofonija, i otvorena rinolalija, rhinolalia aperta. Već u djetinjstvu dijete pati od ograničene komunikacije s drugima, a uočavaju se i psihički poremećaji.
Cikatricijalno skraćivanje mekog nepca kao posljedica ozljede uzrokuje poremećaje gutanja i može, ako je oštećen mišić koji napreže velum palatin, m. tenzor velipalatini, dovode do zjapenja slušne cijevi, što uzrokuje kroničnu upalu unutrašnjeg uha i gubitak sluha.
Liječenje stečenih defekata sastoji se od njihovog otklanjanja plastičnom operacijom kostiju i mekih tkiva. Ortopedsko liječenje takvih nedostataka provodi se ako postoje kontraindikacije za kirurško liječenje ili pacijent odbija operaciju.
U slučaju urođenih mana nepca, lečenje pacijenata u svim civilizovanim zemljama sprovode interdisciplinarne radne grupe po unapred planiranom sveobuhvatnom programu. U takve grupe najčešće spadaju: genetičar, neonatolog, pedijatar, hirurg (oralni i maksilofacijalni hirurg), dečiji hirurg, plastični hirurg, anesteziolog, ortodont, logoped, ortopedski stomatolog, psihijatar.
Rehabilitacija ove grupe pacijenata sastoji se od otklanjanja defekta, vraćanja funkcija žvakanja, gutanja, rekreacije izgleda i fonetike.
Ortodont liječi pacijenta od rođenja do postpubertetskog perioda, provodeći periodični tretman prema indikacijama.
Trenutno, obično u prvoj sedmici nakon rođenja djeteta, prema indikacijama, radi se na heiloplastici ili korekciji deformacije gornje čeljusti po McNeil metodi. Ova metoda ima za cilj eliminaciju pogrešne lokacije nesraslih procesa gornje čeljusti u anteroposteriornom smjeru (s jednostranim rascjepom) ili u poprečnom smjeru (s bilateralnim rascjepom). Da bi se to učinilo, novorođenče se stavlja na zaštitnu ploču s ekstraoralnim fiksiranjem na kapicu za glavu. Ploča se povremeno (jednom tjedno) reže duž linije rascjepa, a njene polovice se pomiču u željenom smjeru za 1 mm. Komponente ploče su povezane brzostvrdnjavajućom plastikom. To stvara pritisak na palatinski proces u željenom smjeru i osigurava njegovo stalno kretanje. Na taj način se formira ispravan zubni luk. Metoda je indicirana do izbijanja zuba (5-6 mjeseci).
Nakon korekcije deformiteta, radi se heiloplastika, ako nije urađena na novorođenčetu, a zatim se izrađuje plutajući Kez obturator po Z.I. Chasovskaya (sl. 12-10).
Rice. 12-10. Plutajući obturator
Otisak termomase se uzima sa rubova rascjepa pomoću zakrivljene lopatice u obliku slova S. Da biste to učinili, termoplastična masa, zagrijana na temperaturu od 70 ° C, lijepi se na konveksnu površinu lopatice u obliku valjka. Masa otiska se unosi u usnu šupljinu pacijenta, pomičući je na stražnji zid ždrijela preko Passavan valjka dok se ne pojavi gag refleks. Na nepce se pritisne lopatica sa otisnom masom, dobije se otisak sluzokože koja pokriva nepčane nastavke i rubove rascjepa sa strane usne šupljine. Zatim se lopatica polako pomiče naprijed kako bi se dobio otisak anterolateralnih rubova nazalne površine palatinskih izraslina. Otisak se skida pomeranjem u suprotnom smeru unazad, dole, a zatim napred.
Otisci rubova rascjepa se mogu uzeti alginatnim ili silikonskim materijalima za otiske. Da bi se to postiglo, lopatica u obliku slova S je perforirana kako bi se materijal za otisak bolje zadržao. Dobijeni otisak treba da jasno prikazuje otiske nazalne i jezične površine ivica rascjepa tvrdog i mekog nepca, kao i otisak stražnjeg zida ždrijela. Nakon što se višak materijala odsiječe od nastalog otiska, on se ulije u kivetu. Nakon stvrdnjavanja gipsa, otisni materijal se pažljivo uklanja, a nastalo udubljenje se prekriva pločom od voska (kopča). Zatim se lijeva drugi dio kalupa. Obturator je izrađen tradicionalnom metodom plastičnog oblikovanja i metodom livenja. Nakon polimerizacije plastike, obturator se obrađuje i testira u usnoj šupljini pacijenta. Rubovi obturatora su oplemenjeni voskom i brzo stvrdnjavajućom plastikom. Važno je da nazofaringealni dio obturatora bude nešto viši od nazalne površine rubova rascjepa mekog nepca (da bi se omogućilo kretanje nepčanih mišića). Ždrijelni rub se nalazi direktno iznad Passavan valjka. Prilikom modeliranja obturatora središnji dio i nepčana krila se tanke, a rubovi koji dolaze u dodir s pokretnim rubovima tokom funkcije se podebljavaju.
Obično se u prvim danima navikavanja na obturator fiksira koncem. Nakon nekoliko dana pacijenti se prilagođavaju obturatoru, te on dobro ostaje u rascjepu bez dodatne fiksacije.
Uranostafiloplastika se radi između 6. i 7. godine života, nakon čega dijete prolazi logopedsku obuku i ortodontski tretman ako je potrebno za ispravljanje malokluzija.
Trenutno se hirurške intervencije kod kongenitalnih rascjepa nepca najčešće izvode u periodu do 18 mjeseci kako bi se formirala koštana baza tvrdog nepca, tj. pre početka artikulacionog govora.
Međutim, iz različitih razloga, neka djeca koja nisu bila podvrgnuta pravovremenim mjerama liječenja i rehabilitacije, kao odrasli, primorana su ići u stomatološke ustanove. Posebno među odraslim osobama, prvo mjesto u rješavanju problema njihove rehabilitacije imaju estetski zadaci, čija je svrha potpuna obnova anatomskog i funkcionalnog stanja maksilofacijalnog područja.
Svrha protetike je razdvajanje usne i nosne šupljine i vraćanje izgubljenih funkcija. Za svakog pacijenta ortopedsko liječenje ima svoje karakteristike, određene prirodom i lokacijom defekta, stanjem mekih tkiva njegovih rubova, prisustvom i stanjem zuba u gornjoj čeljusti.
Za male defekte tvrdog nepca koji se nalaze u njegovom srednjem dijelu, ako postoji dovoljan broj zuba za klapnu fiksaciju, moguća je protetika lučnim ili pločastim protezama. Obturacijski dio se modelira u obliku valjka (na luku ili bazi pločaste proteze), povlačeći se od ruba defekta za 0,5-1,0 mm, koji, uranjajući u mukoznu membranu, stvara ventil za zatvaranje. U ove svrhe može se koristiti i elastična plastika. Prilikom izrade proteze sa obturirajućim dijelom, otisak se uzima elastičnim otisnim materijalima uz prethodnu tamponadu defekta gaznim ubrusima.
Ako zubi potpuno nedostaju, mogu se koristiti opruge ili magneti za držanje proteze. V.Yu. Kurlyandsky je predložio stvaranje vanjskih i unutrašnjih ventila za zatvaranje u takvim situacijama. Unutarnji se osigurava valjkom na palatinalnoj površini proteze uz rub defekta, a vanjski ili periferni na uobičajen način duž prijelaznog nabora u području njene neutralne zone. NJIH. Oxman je predložio korištenje imediatne proteze kao trajne proteze nakon korekcije zamjenskog dijela. Međutim, takva je proteza prilično teška i nemoguće je u njoj stvoriti potpuni ventil za zatvaranje.
Proteza koju je predložio Kelly je naprednija. Na osnovu anatomskog otiska izrađuje se individualna posuda kojom se dobija funkcionalni otisak i utvrđuje centralni odnos čeljusti. Prvo, obturator sličan čepu napravljen je od elastične plastike. Njegov unutarnji dio ulazi u defekt i nalazi se u predjelu nosa, donekle se proteže izvan defekta. Vanjski dio obturatora je izrađen od tvrde plastike u obliku školjke i pokriva defekt na strani usne šupljine. Zatim se tradicionalnim metodama izrađuje uklonjiva lamelarna proteza. Proteza lako klizi preko obturatora, dodirujući ga samo u najvišoj tački, bez prenosa pritiska žvakanja, čime se sprečava povećanje veličine defekta od pritiska obturatora.
Protetika za defekte tvrdog nepca u bočnim i prednjim dijelovima u prisustvu zuba na čeljusti izvodi se pomoću skidivih pločastih proteza korištenjem elastičnih materijala u obturirajućem dijelu, jer često nastaju poteškoće u izolaciji nosne i usne šupljine. U slučaju velikih defekata prednjeg ili bočnog dijela tvrdog nepca, kako bi se spriječilo prevrtanje proteze i poboljšala njena fiksacija, potrebno je povećati broj kopči u protezi ili koristiti teleskopski
sistem za fiksiranje. Mali defekti koji nastaju nakon vađenja bočnih zuba s perforacijom maksilarnog sinusa mogu se popuniti korištenjem malih sedlastih proteza sa kopčom, teleskopskom ili fiksacijom na zaključavanje. Prilikom proizvodnje uklonjivih konstrukcija preporučljivo je koristiti paralelometriju. Za bolju fiksaciju konstrukcija na umjetnim krunicama može se napraviti lemljenje ili izbočine prema Gafneru.
U slučaju skraćivanja ožiljaka mekog nepca radi se hirurško liječenje kako bi se isti otklonio, a u slučaju defekta mekog nepca najčešće se radi protetika obturatorima. Obturatori se sastoje od fiksirajućih i obturacijskih dijelova. Dio za fiksiranje je obično palatalna ploča, čija se fiksacija, ako postoje zubi na čeljusti, vrši pomoću kopči (zadržavajući ili potporni), teleskopskih krunica ili zatvarača. Obturacijski dio je izrađen od krute plastike ili kombinacije krute i elastične plastike i povezan je nepomično ili polulabilno na fiksirajući dio. Obturatori mogu biti „plutajući“, tj. točno odgovaraju području defekta i zatvoriti ga, uključujući samo dio koji ometa.
Prilikom proteziranja pacijenata s defektima mekog nepca mogu se koristiti dizajni obturatora prema Pomerantseva-Urbanskoj, Ilini-Markosyan, Schildsky, Kurlyandsky, Suersen, Kez-Chasovskaya, McNeil, Kelly, itd. (Sl. 12-11).
Obturator Pomerantseva-Urbanskaya koristi se za defekte mekog nepca komplicirane cicatricijalnim promjenama mišića. Sastoji se od pričvrsne palatinalne ploče sa kopčama i obturirajućeg dijela, povezanih elastičnom čeličnom trakom širine 5-8 mm i debljine 0,4-0,5 mm. U obturirajućem dijelu nalaze se dva otvora smještena u anteroposteriornom smjeru. Prekrivene su sa dve tanke celuloidne ploče (jedna sa strane usne duplje, druga sa strane nosne duplje), pričvršćene samo na jednom kraju. To stvara dva ventila, od kojih se jedan otvara pri udisanju, a drugi na izdisaju.
U dizajnu Iline-Markosyan, obturirajući dio je povezan gumbom i izrađen je od elastične plastike. U aparatu Schildsky, obturacijski dio je spojen na dio za fiksiranje šarkom. U slučaju defekta ili potpunog izostanka mekog nepca mogu se koristiti protetski obturatori s pokretnim obturatorom (Kingsley obturator) i fiksnim dijelom (Suersen obturator). Fiksirajući dio može biti u obliku pločaste ili lučne proteze.
12.9. ORTOPEDSKI TRETMAN NAKON UNILATERALNE RESEKCIJE GORNJE VILICE
Nakon jednostrane resekcije gornje čeljusti nastaje složena klinička slika u kojoj se pogoršavaju uvjeti za fiksaciju proteze. Stoga izbor njegovog dizajna i načina fiksacije ovisi o broju zuba na zdravoj strani vilice i njihovom stanju.
Ako na zdravoj polovini vilice postoje stabilni i intaktni zubi uz nedostatak jednog od pretkutnjaka ili prvog kutnjaka, proteza se fiksira sa
Rice. 12-11.Obturatori koji se koriste za defekte mekog nepca: a - Pomerantseva-Urbanskaya; b - Ilyina-Markosyan; c - Schildsky; d - palatinalna ploča sa obturirajućim dijelom u potpunom odsustvu zuba
koristeći 3-4 kopče. Potporne kopče imaju prednost u tome što ne ometaju čvrsto prianjanje konstrukcije na protetski krevet. Čvrsto prianjanje proteze na sluznicu nije narušeno čak ni naknadnom atrofijom koštanog tkiva.
U slučaju intaktne denticije na zdravoj strani, fiksacija proteze može se poboljšati korištenjem teleskopske krunice ili nastavka za zaključavanje na prvom kutnjaku. Ako je na zdravoj strani vilice mali broj zuba ili je njihova stabilnost nedovoljna, fiksirajući dio proteze se izrađuje kao subgingivalna udlaga. Za fiksiranje neposredne proteze nakon jednostrane resekcije gornje čeljusti, središnji i bočni sjekutići zdrave strane prekriveni su međusobno povezanim krunama. Ako oblik prirodne krune distalnog kutnjaka na zdravoj strani ne može osigurati dobru fiksaciju proteze, tada se i ona prekriva krunom s izraženim ekvatorom.
NJIH. Oksman je predložio korištenje trostepene metode za izradu resekcione proteze gornje vilice (sl. 12-12). U prvoj fazi priprema se fiksirajući dio proteze sa kopčama na potpornim zubima. Za ovo
Rice. 12-12. Izrada proteze nakon resekcije gornje vilice po I.M. Oksman: a - pričvrsna ploča je na gipsanom modelu; b - izrađuje se privremena proteza; c - proteza dopunjena obturirajućim dijelom duž ivica operativne šupljine
Otisak se uzima sa zdravog područja vilice. Laboratorijski izrađena fiksirajuća ploča pažljivo se ugrađuje u usnu šupljinu i uzimaju se otisci iz gornje vilice. Modeli su liveni. U tom slučaju se fiksirajući dio proteze postavlja na model. Određuje se središnji odnos čeljusti. Zatim prijeđite na drugu fazu - izradu resekcionog dijela proteze. Modeli se ugrađuju u artikulator u položaju centralne okluzije. Granica resekcije je označena na modelu gornje vilice u skladu sa hirurškim planom. Zatim se središnji sjekutić na strani tumora odsiječe u nivou vrata. To je neophodno kako proteza ne bi ometala pokrivanje kosti režnjem sluzokože. Preostali zubi se odrežu u nivou baze alveolarnog nastavka od vestibularne i palatalne strane do sredine nepca, tj. na ploču za pričvršćivanje. Površina ruba fiksirajuće ploče je hrapava, kao kod popravke plastične proteze, a nastali nedostatak se popunjava voskom i ugrađuju se umjetni zubi u okluziji sa zubima donje čeljusti. Umjetna guma resekcione proteze u području žvakaćih zuba modelirana je u obliku valjka koji ide u anteroposteriornom smjeru. U postoperativnom periodu
ožiljci se formiraju duž valjka, formirajući krevet. Nakon toga, struktura se fiksira valjkom za meka tkiva obraza. U ovom obliku, proteza se može koristiti nakon resekcije gornje vilice kao privremena. Potom, kako hirurška rana zacijeli, tamponi se skidaju i nakon epitelizacije površine rane izrađuje se okluzivni dio proteze (treća faza).
12.10. ORTOPEDSKI TRETMAN NAKON BILATERALNE RESEKCIJE GORNJE VILICE
Za izradu direktne maksilarne proteze, nakon bilateralne resekcije, uzimaju se otisci sa gornje i donje čeljusti. Nakon livenja modela, određuje se centrična okluzija i modeli se bacaju u artikulator. Zatim se, na modelu gornje vilice, alveolarni nastavak isječe do baze. Izrezani dio se obnavlja od voska i postavljaju zubi. U predjelu bočnih zuba, na vestibularnoj strani su ojačane horizontalne cijevi kako bi se u njima učvrstio luk, spojen na intraekstraoralnu vertikalnu šipku koja se diže prema gore prema srednjoj liniji lica. Šipka završava metalnom pločom, kojom je povezana sa kapom za glavu. Ova metoda pričvršćivanja proteze osigurava dobru fiksaciju u postoperativnom periodu i pravilno formiranje mekih tkiva. Nakon toga, fiksacija proteze na kapicu za glavu pomoću šipke bit će neophodna da bi pacijent normalno žvakao hranu.
Tehnika korekcije opstruktivnog dijela resekcione proteze nakon zarastanja hirurške rane je sljedeća. Nakon epitelizacije hirurške rane, zavojni materijal se u potpunosti uklanja, što rezultira stvaranjem prostora između baze proteze i sluznice. Za korekciju opstruktivnog dijela koristi se metoda „razjašnjavanja“ imediatne proteze koja se sastoji u popunjavanju slobodnog prostora između proteze i sluznice silikonskom masom za funkcionalne otiske i umetanju proteze u usnu šupljinu. Od pacijenta se traži da zatvori denticiju, zbog čega se pomiče višak mase i dobija se tačan prikaz protetskog ležaja. Nakon stvrdnjavanja mase, proteza se vadi iz usne šupljine, lije gipsani model i skida se otisna masa. Slobodni prostor je ispunjen plastikom koja se brzo stvrdnjava. Proteza se postavlja na model dok se plastika potpuno ne stvrdne, zatim se obrađuje do željene debljine, polira i fiksira u usnoj šupljini. Prednost ove tehnike je što se rafiniranje okluzivnog dijela proteze vrši izvan usne šupljine i epitelna površina rane ne dolazi u kontakt s monomerom. Pacijent ne osjeća nikakvu nelagodu ili bol. Zahvaljujući otisku dobijenom pod uticajem zagriza, pritisak sa proteze se ravnomerno prenosi na protetski ležaj. Nakon toga, pacijentu se preporučuje protetika trajnom viličnom protezom. Ispravljena resekciona proteza se može koristiti kao rezervna u slučaju loma vilice proteze i prilikom izrade nove.
12.11. NAČIN IZRADE PROTEZA NAKON HIRUŠKIH INTERVENCIJA. DIZAJN APARATA ZA FORMIRANJE
Protetika nakon djelomične resekcije donje vilice
Nakon resekcije brade donje čeljusti, dolazi do oštrog pomaka bočnih fragmenata unutar usne šupljine (prema srednjoj liniji) kao rezultat djelovanja vanjskog pterigoidnog mišića na njih. Osim toga, bočni fragmenti se rotiraju žvačnom površinom zuba prema unutra, a rubom vilice prema van. Ovo pomicanje se objašnjava činjenicom da kontrahirani milohioidni mišić djeluje na fragmente s unutrašnje površine, a sam žvačni mišić djeluje s vanjske površine.
Kako bi se spriječilo pomicanje fragmenata donje čeljusti u postoperativnom periodu, potrebno je koristiti udlage ili immediatne proteze. Potonje treba smatrati metodom izbora, budući da neposredne proteze ne samo da fiksiraju fragmente, već i eliminiraju deformaciju lica, vraćaju funkciju žvakanja i govora i formiraju ležaj za buduću protezu. Udlage se koriste ako se nakon resekcije vrši primarno presađivanje kosti.
Za fiksiranje fragmenata bez zuba koji mogu nastati nakon resekcije prednjeg dijela donje čeljusti, mogu se koristiti standardni V.F. fiksacijski uređaji. Rudko, Ya.M. Zbarzha, itd. Svi su privremeni. Nakon toga, pacijent se podvrgava presađivanju kosti i protetici. Ako presađivanje kostiju iz bilo kojeg razloga nije indicirano, tada se nakon operacije priprema udvajajuća proteza.
U slučaju potpunog odsustva zuba i resekcije donje čeljusti u predjelu brade, umjesto subgingivalne udlage, na gornjoj čeljusti treba napraviti plastičnu podlogu koja se u bočnim presjecima spaja sa pelotama koje pokrivaju bezzube bočne dijelove donja vilica. Posebnost tehnike je u tome što se za izradu plastične podloge za gornju vilicu priprema individualna posuda koja služi za uzimanje otiska.
Tokom resekcije polovine vilice Izrađuje se vilična proteza koja se sastoji od dva dijela: fiksiranja i zamjene. Dio za fiksiranje se sastoji od baze proteze i kopči. Pokrivajući ostatak vilice i zuba, drži protezu na mjestu. Treba imati na umu da cjelokupno opterećenje pri bilo kojoj funkciji, a posebno pri žvakanju, pada na fiksirajući dio proteze, pa ju treba pažljivo staviti u usta i prije resekcije. Kvaliteta fiksacije proteze odredit će maksimalnu obnovu funkcija žvačnog aparata i prevenciju preopterećenja potpornih zuba. Kod korištenja protetike na jednoj strani indicirana je fiksacija sa 3-4 kopče. Za fiksaciju odabiru se stabilni zubi, uključujući što više njih. Da bi se ublažili štetni efekti proteze na zube, spoj kopči sa protezom treba učiniti polulabilnim. Kod upotrebe jednokorijenskih zuba kao potpornih, oni se pokrivaju lemljenim krunicama ili se izrađuju kopče sa 2-3 kraka koji pokrivaju susjedne zube.
Zamjenski dio proteze je od velikog kozmetičkog i fonetskog značaja. Izrađuje se uzimajući u obzir točnost pristajanja proteze uz rub
postoperativni defekt i artikulacija umjetnih zuba sa zubima antagonistima.
Bitna stvar je spriječiti da se preostali fragment kosti pomakne prema defektu. To se postiže pomoću nagnute ravni, koja je neophodan dio proteze.
Protetika nakon potpune resekcije donje vilice
Protetika nakon potpune resekcije donje vilice ili tijela donje vilice predstavlja velike poteškoće u fiksiranju proteze, a što je najvažnije, u postizanju njene funkcionalne djelotvornosti, jer proteza, bez koštane baze, nije pogodna za žvakanje čvrste hrane. U takvim slučajevima, zadaci protetike svode se na obnavljanje kontura lica i govorne funkcije, a kod defekta kože lica i plastične operacije na formiranje kožnog režnja. Međutim, treba napomenuti da čeljusne proteze, nakon uklanjanja donje vilice, u određenoj mjeri vraćaju funkciju žvakanja, jer pomažu u zadržavanju bolusa hrane u ustima i olakšavaju prihvatanje tekuće hrane i njeno gutanje. Čeljusne proteze su od velike važnosti za psihu pacijenta, smanjujući moralni stres povezan s deformacijom lica.
Protetska tehnika
Prva faza. Prije operacije uzimaju se otisci s gornje i donje čeljusti i lijevaju se gipsani modeli. Dobijeni modeli se gipsaju u artikulator u poziciji središnjeg odnosa čeljusti. Nakon toga se od donjeg modela odsječu svi zubi u nivou vrha alveolarnog grebena, nakon čega se vještački zubi postavljaju u okluziju sa zubima gornje vilice i modelira se baza. Donja površina proteze treba imati zaobljen oblik; na lingvalnoj strani proteza u predjelu žvakaćih zuba mora imati udubljenje sa hioidnim izbočinama tako da je jezik postavljen iznad njih i to doprinosi njegovoj fiksaciji. U predjelu očnjaka i pretkutnjaka ojačane su omče s obje strane za intermaksilarnu fiksaciju u postoperativnom periodu.
Druga faza- primjena proteze u usnoj šupljini. Nakon resekcije ili potpune disartikulacije donje vilice, na zube gornje vilice postavlja se žičana aluminijumska udlaga sa omčama za zakačenje: resekciona proteza se prvi put drži intermaksilarnim pričvršćivanjem gumenim prstenovima. 2-3 tjedna nakon operacije i nošenja proteze oko nje se formira protetski ležaj u mekim tkivima: gumeni prstenovi i omče za zakačenje se uklanjaju, a proteza se fiksira ožiljcima koji se formiraju oko nje i na jezičnoj strani. drži se jezikom. Ako se proteza ne drži dovoljno, pribjegava se mehaničkoj fiksaciji oprugama (sl. 12-13).
Ortopedska njega nakon resekcije gornje vilice
Rice. 12-13. Resekciona proteza za donju vilicu
Direktna proteza, koja se postavlja odmah na operacijski sto, eliminira funkcionalne poremećaje koji nastaju nakon operacije i pomaže u stvaranju kreveta za narednu protezu, jer se duž nje formiraju meka tkiva. U nedostatku direktne proteze, zacjeljivanje mekih tkiva događa se proizvoljno, a nastali ožiljci ne omogućuju izradu punopravne proteze čeljusti. Osim toga, imediatna proteza podržava zavojni materijal koji ispunjava postoperativnu šupljinu i štiti je od infekcije. Držanjem mekih tkiva koja su izgubila koštanu osnovu, direktna proteza u određenoj mjeri eliminira deformaciju lica, što, naravno, pomaže u održavanju psihičke ravnoteže pacijenta nakon operacije (sl. 12-14).
Rice. 12-14. Protetika nakon resekcije gornje vilice pločastom protezom: a - individualna plastična otiska posuda; b - gipsani model sa postoperativnim defektom gornje vilice; c - gotova proteza gornje vilice sa šupljim obturirajućim dijelom
Dizajn immediatne maksilarne proteze ovisi o veličini i lokaciji reseciranog dijela.
Postoje neposredne proteze koje se koriste nakon resekcije alveolarnog nastavka, nakon jednostrane i bilateralne resekcije gornje vilice.
Zamjena malih defekata u alveolarnom nastavku gornje čeljusti u prisutnosti zuba za fiksiranje proteze, u nedostatku cicatricijalnih priraslica na sluznici alveolarnog nastavka i kroz defekte koji prodiru u nos ili maksilarni sinus, u suštini se ne razlikuje od zamjene defekta zuba. U prisustvu ovih komplikacija neophodna je preliminarna hirurška intervencija.
Previsoki ožiljci koji ometaju protetiku uklanjaju se ekscizijom nakon čega slijedi slobodno presađivanje kože, ili se podijeljeni kožni režnjevi pomiču pomoću trokutastih režnjeva.
Konačno, u takvim slučajevima vrlo je preporučljivo koristiti tehniku direktne proteze. Proteza se izrađuje prije operacije i uklapa se u usta. Nakon ekscizije ožiljaka, omekšani termoplastični materijal se nanosi na protezu u predjelu umjetne desni i uzima se otisak operativne šupljine. Termoplastični materijal se hladi i na njemu se topi klapna slobodne epitelne "kačice" sa krvavom površinom okrenutom prema van. Dakle, proteza u početku igra ulogu formirajućeg aparata i služi za formiranje luka predvorja usne šupljine. Nekoliko dana nakon ugrađivanja grafta, termoplastična masa na protezi se zamjenjuje plastičnom, a proteza funkcionira kao zamjenski uređaj.
Vrlo je teško nadomjestiti značajne defekte alveolarnog nastavka u području prednjih ili bočnih zuba, posebno u slučaju bezube vilice.
U takvim slučajevima pritisak žvakaće baze u predjelu koštanog defekta prenosi se na meko, savitljivo tkivo, budući da je baza na ovom mjestu lišena čvrste baze, zbog čega se proteza balansira tokom žvakanja. . Osim toga, jačanje proteze često je otežano previsokim ožiljcima ili naborima sluznice. U takvim slučajevima preporučuje se uzimanje funkcionalnih otisaka čak i ako postoji određeni broj zuba. Prilikom uzimanja otiska posebnu pažnju treba obratiti na fiziološku pokretljivost sluznice na vestibularnoj strani pod uticajem nabora i ožiljaka kako bi se pokretljivost sluznice u dovoljnoj meri odrazila na otisak. Bolje je ukloniti otisak na strani defekta pod pritiskom. U nekim slučajevima, ožiljci sluznice obraza, ako se nalaze u području žvakaćih zuba u anteroposteriornom smjeru, ne samo da ne ometaju, već čak doprinose fiksaciji proteze. Stoga je prilikom pregleda usne šupljine potrebno uzeti u obzir ovu važnu okolnost i uzeti je u obzir. U slučaju potpunog odsustva zuba ponekad je potrebno pribjeći oprugama za fiksiranje proteze.
TEST ZADACI
1. Da bi se dobio otisak, ubrizgava se otisna masa za defekte nepca:
1) na zakrivljenoj lopatici u obliku slova S sa blagim pokretom prema gore;
2) na posebnoj kašiki odozdo prema gore i napred;
3) sa posebnom posudom za otiske odozdo prema gore i nazad do zadnjeg zida ždrijela.
2. Za lažni zglob donje vilice izrađuje se proteza koja se može skinuti:
1) po jednom osnovu;
2) sa dva fragmenta i pokretnom fiksacijom između njih;
3) sa metalnom bazom.
3. Razlozi za nastanak lažnog zgloba su:
2) netačan sastav fragmenata kosti;
3) osteomijelitis na mestu preloma;
4) interpozicija;
5) rana protetika;
6) 1+3+4;
7) 1+2+3+4+5;
8) 1+2+4.
4. Vremenski okvir za izradu resekcione proteze:
1) 2 mjeseca nakon operacije;
2) 6 meseci nakon operacije;
3) 2 sedmice nakon operacije;
4) pre operacije;
5) neposredno nakon operacije.
5. Glavne funkcije resekcione proteze su:
1) restauracija estetike maksilofacijalne oblasti;
2) obnavljanje respiratorne funkcije;
3) zaštitu površine rane;
4) djelimično vraćanje izgubljenih funkcija;
5) formiranje protetskog ležaja;
6) 1+2+3+4+5;
7) 2+3+4.
Odaberite nekoliko tačnih odgovora.
6. Kod obostranog prijeloma donje vilice, fragmenti su pomjereni:
1) dole;
2) napred;
3) gore;
4) nazad.
7. Razlozi za nastanak lažnog zgloba donje vilice mogu biti:
1) kasna, neefikasna imobilizacija fragmenata;
2) netačan sastav fragmenata kosti;
3) osteomijelitis;
4) opsežne rupture mekih tkiva, njihovo unošenje između fragmenata;
5) koštani defekt veći od 2 cm;
6) odvajanje periosta na velikom području;
7) loša oralna higijena;
8) rano skidanje guma.
8. Uzroci kontrakture donje vilice mogu biti:
1) mehanička povreda kostiju vilice;
2) hemijske, termičke opekotine;
3) promrzline;
4) bolesti sluzokože;
5) specifične hronične bolesti;
6) bolesti temporomandibularnog zgloba.
9. Za uzimanje otisaka defekta nepca možete koristiti:
1) termoplastični materijali;
2) gips;
3) alginatni materijali;
4) veštačke gume.
Dodati.
10. Kod nerazvijenosti gornje vilice povezanog sa prisustvom rascjepa nepca najčešće se uočava pregriz.
11. Stečeni defekti nepca mogu biti posljedica:
1) upalni procesi;
2) specifične bolesti;
3)_;
4)_.
12. Za ortopedsko liječenje pacijenata sa stečenim defektima tvrdog nepca uz prisustvo potpornih zuba na obje polovine gornje vilice koristiti
13. Cilj maksilofacijalne ortopedske stomatologije je
14. Kod nepravilno zaraslih prijeloma mogući su sljedeći funkcionalni poremećaji:
1)_;
2)_;
3)_;
4)_;
5)_.
Match.
15. Maksilofacijalni aparati se dijele u grupe:
1) za namenu;
2) način fiksiranja;
3) tehnologija.
Vrste uređaja u grupama:
a) intraoralni;
b) korektivne;
c) dijeljenje;
d) standard;
e) fiksiranje;
f) vodiči;
g) pojedinac;
h) zamjene;
i) formativni;
j) kombinovano;
l) ekstraoralni;
m) intra- i ekstraoralni.
16. Vrsta prijeloma vilice:
1) fraktura alveolarnog nastavka;
2) prelom gornje vilice;
3) prelom donje vilice sa prisustvom zuba na fragmentima;
4) prijelom donje vilice bez zuba.
Dizajn medicinskog uređaja:
a) guma od savijene žice Zbarzh;
b) spajalica od glatke žice;
c) standardna guma Zbarzh;
d) opružni ugaoni luk;
e) Weber parodontalna udlaga;
f) Schur aparat;
g) standardna guma sa trakom prema Vasiljevu;
h) žičana guma sa omčama za zakačenje;
i) kompletne uklonjive proteze;
j) Luka, autobus Gunning-Port; l) Limberg guma.
17. Uzroci nastanka lažnog zgloba donje vilice:
1) opšti;
2) lokalni.
Priroda razloga:
a) tuberkuloza;
b) angina pektoris;
c) dijabetes melitus;
d) hronični pijelonefritis;
e) anemija;
f) nedovoljna imobilizacija fragmenata;
g) opsežne rupture mekih tkiva i njihovo prodiranje između fragmenata;
h) rano skidanje gume;
i) defekt kosti u području prijeloma veći od 2 cm;
j) odvajanje periosta u području prijeloma na velikom području;
k) traumatski prelom;
m) zub koji se nalazi u liniji preloma.
Odaberite jedan tačan odgovor.
18. Za imobilizaciju fragmenata donje vilice koristi se ligaturno vezivanje:
1) bronzano-aluminijumska žica debljine 1 mm;
2) bronzano-aluminijumska žica debljine 0,5 mm;
3) aluminijumska žica debljine 0,5 mm.
19. Za liječenje prijeloma gornje vilice koriste se udlage:
1) Zbarzh, Weber;
2) Vankevič, Pomeranceva-Urbanskaja;
3) Zbarž, Veber, Šura.
20. U slučaju obostranog prijeloma gornje vilice i ograničene pokretljivosti fragmenata, redukcija i fiksacija se vrši pomoću:
1) Zbarzh gume;
2) Schur uređaj;
3) Weber tip I gume.
21. Liječenje jednostranih prijeloma gornje vilice sa ukočenim fragmentima vrši se primjenom:
1) Vankevich gume;
2) Tigerstedt gume;
3) Schur uređaj.
22. Za prelome donje vilice van denticije i prisustvo zuba na vilici koristi se:
1) jednočeljusna žičana udlaga;
2) Tigerstedt guma;
3) Vankevič guma.
Odgovori
1. 1.
2. 2.
3. 6.
4. 3.
5. 6.
6. 1, 4.
7. 1, 3, 4, 5, 6, 8.
8. 1, 2, 3, 5.
9. 1, 3.
10. Otvori.
11. 3 - povrede i rane od vatrenog oružja; 4 - operacije raka.
12. Pločasta proteza, lučna proteza.
13. Rehabilitacija pacijenata sa defektima zubnog sistema.
14. 1 - oštećenje govora; 2 - kršenje estetike; 3 - poremećaj žvakanja; 4 - disfunkcija žvačnih mišića; 5 - disfunkcija temporomandibularnog zgloba.
15. 1 - b, c, d, f, h, i, j; 2 - a, l, m; 3 - g, g.
16. 1 - b, d; 2 - a, c, e; 3 - g, h, d; 4 - k, l, i.
17. 1 - a, c; 2 - f, g, h, i, j, l, m, n.
Klasifikacija maksilofacijalnih uređaja
n Po funkciji:
1). Popravljati
2). Popravak
4). Formativno
5). Zamena
n Na mjestu spajanja:
1). Unutar oralnog
2). Extra oral
3). Kombinovano
n Prema ljekovitoj vrijednosti:
1). Basic
2). Auxiliary
n Po lokaciji:
1). Jednostruka vilica
2). Bimaksilarni
n Po dizajnu
1). Removable
2). Popravljeno
3). Standard
4). Pojedinac
Gume od savijene žice.
Trenutno su najpoznatiji sledeći tipovi sabirnica od savijene žice: 1) jednočeljusti glatki spojni nosač sabirnice; 2) jednovilična spojna udlaga sa odstojnicom; 3) udlaga sa kukastim omčama za intermaksilarnu fiksaciju;
4) jednovilična udlaga sa kosom ravninom; 5) jednovilična udlaga sa potpornom ravninom. Jednostruki glatki spojni nosač. Jednočeljusna glatka spojna udlaga-stezaljka koristi se u slučajevima kada je moguće čvrsto držati fragmente u ispravnom položaju pomoću jednočeljusne fiksacije.
Za korištenje ove udlage potrebno je imati dovoljan broj stabilnih zuba na svakom fragmentu. Za izradu glatke spojne sabirnice koristi se aluminijska žica debljine 2 mm i dužine 15-20 cm.
Udlaga je savijena tako da kukicama pokriva kutnjake koji se nalaze na kraju zubnog luka sa distalne i lingvalne strane. Kuka treba biti zakrivljena tako da prati oblik ekvatora zuba. Ako se krajnji zub ne može pokriti kukom (zahvaćen je karijesom ili ima nisku krunicu), tada se savija šiljak koji ulazi u prostor između dva vanjska zuba i zaoštrava turpijom u obliku trokutaste piramide. Tenon ne treba da pokriva više od polovine distalne strane pretposljednjeg zuba, a ivica treba da bude zakrivljena prema okluzalnoj površini. Zatim se udlaga savija duž zubnog luka na način da se u jednoj tački na njegovoj vestibularnoj površini nalazi uz svaki zub. Udlaga treba biti locirana na gingivnom dijelu krune zuba, odnosno između ekvatora i gingivalnog ruba, na udaljenosti od 1-1,5 mm od ruba gingive. Tehnika postavljanja udlage na zube je sljedeća: savijanje kuke ili šiljka na jednoj strani, recimo na lijevoj strani, ubacivanje žice u usnu šupljinu, umetanje šiljka ili kuke u prostor koji je za to predviđen i označavanje tačka na žici koja je uz zube.
Žica se hvata kleštama za krampon na označenom mestu, izvlači se iz usne duplje i udlaga se savija prstom prema zubima koji još nisu uz nju. Zatim isprobavaju udlagu u ustima, ponovo je zgrabe pincetom i savijaju udlagu prstima prema zubima koji još nisu uz nju.
To se radi sve dok udlaga ne bude uz zube na lijevoj strani. Udlagu je teže postaviti na drugu, odnosno desnu stranu, jer drugi kraj žice teško ulazi u usta. U ovim slučajevima postupite na sljedeći način. Prvo savijte udlagu tako da stane u usta i da se oslanja približno na zube sa desne strane. 0
U tom slučaju se odsječe desni kraj žice tako da je udlaga samo 2-3 cm duža od zubnog dijela. Zatim se na svaki zub sa desne strane na opisan način postavlja udlaga, a od 2-3 cm viška žice savija se kuka. Jedno važno pravilo koje treba zapamtiti je da morate prstima saviti žicu i držati je kliještima.
Kada je guma potpuno savijena, zavežite je žičanom ligaturom. Udlaga mora biti vezana za što više stabilnih zuba, najbolje za sve zube. Prije vezivanja udlaga, usta se čiste od ostataka hrane,
krvnih ugrušaka, obrišite zube i sluznicu pamučnim štapićem s 3% otopinom vodikovog peroksida, a zatim isperite otopinom kalijevog permanganata. Odstranjuje se i kamenac koji ometa prolaz ligatura kroz međuzubne prostore, a udlaga se veže za zube.
Da biste ojačali udlagu, uzmite komad žičane ligature dužine 140-160 cm i obrišite ga tamponom s alkoholom, to istovremeno uklanja kovrče i daje ligaturi ravnomjeran smjer. Zatim ga isjeku na komade dužine 6-7 cm za prednje zube i 14-15 cm za bočne zube.
Svaki segment je savijen u obliku ukosnice, čiji je jedan kraj duži od drugog, a ukosnici je dat polukružni oblik. Udlaga se veže za zube jednom kosom zavezanom ligaturom. U tu svrhu se oba kraja igle provlače sa strane usne šupljine kroz razmake između ciljnog zuba i dva susjedna, tako da žica pokrije zub s obje strane. Jedan kraj treba da ide u predvorje usta iznad žičane udlage, drugi - ispod udlage. Uhvativši oba kraja sa vestibularne strane pincetom, zavrnite ih u smjeru kazaljke na satu, odrežite višak ligature tako da krajevi ne budu duži od 3-4 mm i savijte ih prema gore na donjoj vilici iznad udlage i na gornjoj vilica prema dolje - ispod udlage. Da bi se ligatura lako provukla kroz interdentalni prostor, potrebno je da položaj igle u početku bude u okomitom smjeru.
Kada su krajevi već ušli u međuzubne prostore, morate ukosnici postaviti horizontalni položaj. Ligaturu ne treba nasilno gurati, u tim slučajevima se savija i ne ide u pravom smjeru. Zatim povlače oba kraja sa vestibularne strane i okreću ih u smjeru kazaljke na satu.
Maksilofacijalna ortopedija je jedan od odjeljaka ortopedske stomatologije i obuhvata kliniku, dijagnostiku i liječenje oštećenja maksilofacijalne regije nastalih traumama, ranama, hirurškim zahvatima upalnih procesa i neoplazmi. Ortopedsko liječenje može biti samostalno ili se koristiti u kombinaciji s kirurškim metodama.
Maksilofacijalna ortopedija se sastoji iz dva dijela: maksilofacijalne traumatologije i maksilofacijalne protetike. Posljednjih godina maksilofacijalna traumatologija je postala pretežno hirurška disciplina. Hirurške metode za fiksiranje fragmenata čeljusti: osteosinteza za frakture čeljusti, ekstraoralne metode fiksiranja fragmenata donje čeljusti, suspendirana kraniofacijalna fiksacija za prijelome gornje čeljusti, fiksacija pomoću uređaja od legure s „pamćenjem oblika“ - zamijenile su mnoge ortopedske uređaje.
Napredak u rekonstruktivnoj hirurgiji lica također je utjecao na područje maksilofacijalne protetike. Pojava novih metoda i unapređenje postojećih metoda presađivanja kože, koštanog presađivanja donje vilice i plastične hirurgije kongenitalnih rascjepa usne i nepca značajno su promijenile indikacije za ortopedske metode liječenja.
Savremene ideje o indikacijama za primjenu ortopedskih metoda za liječenje ozljeda maksilofacijalnog područja proizlaze iz sljedećih okolnosti.
Istorija maksilofacijalne ortopedije seže hiljadama godina unazad. U egipatskim mumijama otkrivene su umjetne uši, nosovi i oči. Stari Kinezi obnavljali su izgubljene dijelove nosa i ušiju pomoću voska i raznih legura. Međutim, prije 16. stoljeća ne postoje naučni podaci o maksilofacijalnoj ortopediji.
Po prvi put, proteze lica i obturator za zatvaranje defekta nepca opisao je Ambroise Pare (1575).
Pierre Fauchard je 1728. preporučio bušenje nepca kako bi se ojačale proteze. Kingsley (1880) je opisao protetske strukture za zamjenu urođenih i stečenih defekata nepca, nosa i orbite. Claude Martin (1889), u svojoj knjizi o protezama, opisuje strukture za zamjenu izgubljenih dijelova gornje i donje čeljusti. Osnivač je direktne protetike nakon resekcije gornje vilice.
Savremena maksilofacijalna ortopedija, zasnovana na rehabilitacionim principima opšte traumatologije i ortopedije, zasnovana na dostignućima kliničke stomatologije, igra veliku ulogu u sistemu pružanja stomatološke zaštite stanovništvu.
- Dislokacije zuba
Luksacija zuba je pomak zuba kao rezultat akutne traume. Dislokacija zuba je praćena rupturom parodoncijuma, kružnog ligamenta i desni. Postoje potpune, nepotpune i zahvaćene dislokacije. U anamnezi se uvijek nalaze naznake konkretnog uzroka koji je izazvao iščašenje zuba: transport, domaćinstvo, sport, ozljede na radu, stomatološke intervencije.
Šta uzrokuje oštećenje maksilofacijalne oblasti:
- Prelomi zuba
- Lažni zglobovi
Uzroci koji dovode do stvaranja lažnih zglobova dijele se na opće i lokalne. Uobičajene su: pothranjenost, nedostatak vitamina, teške, dugotrajne bolesti (tuberkuloza, sistemske bolesti krvi, endokrini poremećaji itd.). U ovim uvjetima, kompenzacijske i adaptivne reakcije tijela su smanjene i inhibirana reparativna regeneracija koštanog tkiva.
Među lokalnim uzrocima najvjerojatnije su kršenje tehnike liječenja, interpozicija mekih tkiva, defekt kosti, te komplikacije prijeloma zbog kronične upale kostiju.
- Kontraktura donje vilice
Kontraktura donje vilice može nastati ne samo kao posljedica mehaničkog traumatskog oštećenja kostiju vilice, mekih tkiva usta i lica, već i drugih razloga (ulcerozno-nekrotični procesi u usnoj šupljini, kronične specifične bolesti, termički i hemijski opekotine, promrzline, miozitis ossificans, tumori itd.). Ovdje razmatramo kontrakturu u vezi s traumom maksilofacijalnog područja, kada kontrakture donje čeljusti nastaju kao posljedica nepravilne primarne obrade rana, produžene intermaksilarne fiksacije fragmenata čeljusti i neblagovremene primjene fizikalne terapije.
Patogeneza (šta se dešava?) tokom povreda maksilofacijalne oblasti:
- Prelomi zuba
- Kontraktura donje vilice
Patogeneza kontraktura mandibule može se prikazati u obliku dijagrama. U shemi I, glavna patogenetska karika je refleksno-mišićni mehanizam, au shemi II formiranje ožiljnog tkiva i njegovi negativni efekti na funkciju donje čeljusti.
Simptomi povreda maksilofacijalne oblasti:
Važno je prisustvo ili odsustvo zuba na fragmentima vilice, stanje tvrdih tkiva zuba, oblik, veličina, položaj zuba, stanje parodoncijuma, oralne sluznice i mekih tkiva koja su u interakciji sa protetskim uređajima.
Ovisno o ovim karakteristikama, dizajn ortopedskog aparata i proteze značajno se mijenja. O njima ovisi pouzdanost fiksacije fragmenata i stabilnost maksilofacijalnih proteza, koji su glavni faktori za povoljan ishod ortopedskog liječenja.
Znakove oštećenja maksilofacijalne oblasti preporučljivo je podijeliti u dvije grupe: znakove koji ukazuju na povoljne i nepovoljne uslove za ortopedsko liječenje.
Prva grupa uključuje sljedeće znakove: prisustvo na fragmentima čeljusti zuba s punopravnim parodoncijumom tokom prijeloma; prisustvo zuba sa punim parodoncijumom sa obe strane defekta vilice; odsustvo cicatricijalnih promjena u mekim tkivima usta i perioralnog područja; integritet TMZ.
Drugu grupu znakova čine: odsustvo zuba na fragmentima vilice ili prisustvo zuba sa oboljelim parodontalnom bolešću; izražene cicatricijalne promjene u mekim tkivima usta i perioralnog područja (mikrostoma), nedostatak koštane baze za protetski ležaj u slučaju opsežnih defekata čeljusti; izraženi poremećaji u strukturi i funkciji TMZ.
Prevladavanje znakova druge skupine sužava indikacije za ortopedsko liječenje i ukazuje na potrebu za složenim intervencijama: kirurškim i ortopedskim.
Prilikom procjene kliničke slike oštećenja važno je obratiti pažnju na znakove koji pomažu u utvrđivanju vrste ugriza prije oštećenja. Ova potreba proizilazi iz činjenice da pomicanje fragmenata prilikom prijeloma čeljusti može stvoriti odnose u denticiji slične prognatskom, otvorenom, križnom zagrizu. Na primjer, kod obostranog prijeloma donje čeljusti, fragmenti se pomiču po dužini i uzrokuju skraćivanje grana; donja čeljust se pomiče natrag i prema gore uz istovremeno spuštanje brade. U ovom slučaju, zatvaranje denticije će biti slično prognatiji i otvorenom zagrizu.
Znajući da svaki tip ugriza karakteriziraju vlastiti znaci fiziološkog trošenja zuba, moguće je odrediti vrstu ugriza koju je žrtva imala prije ozljede. Na primjer, kod ortognatskog zagriza, fasete trošenja bit će na incizalnim i vestibularnim površinama donjih sjekutića, kao i na palatinalnoj površini gornjih sjekutića. Kod potomstva, naprotiv, dolazi do abrazije lingvalne površine donjih sjekutića i vestibularne površine gornjih sjekutića. Direktan zagriz karakteriziraju ravne fasete habanja samo na reznoj površini gornjih i donjih sjekutića, a kod otvorenog zagriza neće biti faseta habanja. Osim toga, anamnestički podaci također mogu pomoći da se pravilno odredi vrsta ugriza prije oštećenja čeljusti.
- Dislokacije zuba
Kliničku sliku dislokacije karakteriše oticanje mekih tkiva, ponekad ruptura oko zuba, pomeranje, pokretljivost zuba i poremećaj okluzalnih odnosa.
- Prelomi zuba
- Prijelomi donje vilice
Od svih kostiju lobanje lica, najčešće je oštećena donja čeljust (do 75-78%). Među uzrocima na prvom mjestu su saobraćajne nesreće, a zatim domaće, industrijske i sportske povrede.
Klinička slika prijeloma donje vilice, pored općih simptoma (poremećena funkcija, bol, deformacija lica, poremećaj okluzije, pokretljivost vilice na neuobičajenom mjestu i dr.), ima niz karakteristika u zavisnosti od vrste fraktura, mehanizam pomicanja fragmenata i stanje zuba. Prilikom dijagnosticiranja prijeloma donje čeljusti važno je identificirati znakove koji ukazuju na mogućnost odabira jedne ili druge metode imobilizacije: konzervativne, kirurške, kombinirane.
Prisutnost stabilnih zuba na fragmentima vilice; njihov blagi pomak; lokalizacija prijeloma u području kuta, ramusa, kondilnog procesa bez pomaka fragmenata ukazuje na mogućnost korištenja konzervativne metode imobilizacije. U drugim slučajevima postoje indikacije za korištenje kirurških i kombiniranih metoda fiksacije fragmenata.
- Kontraktura donje vilice
Klinički se razlikuju nestabilne i uporne kontrakture čeljusti. Prema stepenu otvaranja usta, kontrakture se dijele na blage (2-3 cm), srednje (1-2 cm) i teške (do 1 cm).
Nestabilne kontrakture najčešće su refleksno-mišićni. Pojavljuju se kada su čeljusti slomljene na mjestima pričvršćivanja mišića koji podižu donju čeljust. Kao rezultat iritacije mišićnog receptorskog aparata rubovima fragmenata ili produkata raspada oštećenog tkiva, dolazi do oštrog povećanja mišićnog tonusa, što dovodi do kontrakture donje čeljusti.
Ožiljne kontrakture, ovisno o tome koja su tkiva zahvaćena: koža, sluznica ili mišići, nazivaju se dermatogene, miogene ili mješovite. Osim toga, razlikuju se kontrakture između temporo-koronalne, zigomatično-koronalne, zigomaksilarne i intermaksilarne.
Iako je podjela kontraktura na refleksno-mišićne i cicatricijalne opravdana, u nekim slučajevima se ti procesi međusobno ne isključuju. Ponekad, s oštećenjem mekih tkiva i mišića, mišićna hipertenzija prelazi u trajnu ožiljnu kontrakturu. Sprečavanje razvoja kontraktura je vrlo realna i konkretna mjera. To uključuje:
- sprječavanje nastanka grubih ožiljaka pravilnim i pravovremenim tretmanom rane (maksimalno približavanje rubova šavovima; za velike defekte tkiva indicirano je šivanje ruba sluzokože s rubovima kože);
- pravovremena imobilizacija fragmenata, ako je moguće, korištenjem udlaga s jednom čeljusti;
- pravovremena intermaksilarna fiksacija fragmenata u slučaju prijeloma na mjestima vezivanja mišića kako bi se spriječila mišićna hipertenzija;
- korištenje ranih terapijskih vježbi.
Dijagnoza povreda maksilofacijalne oblasti:
- Dislokacije zuba
Dijagnoza dislokacije zuba postavlja se na osnovu pregleda, pomaka zuba, palpacije i rendgenskog pregleda.
- Prelomi zuba
Najčešći prijelomi alveolarnog nastavka gornje čeljusti pretežno su lokalizirani u području prednjih zuba. Nastaju zbog saobraćajnih nesreća, udaraca, padova.
Dijagnosticiranje prijeloma nije jako teško. Prepoznavanje dentoalveolarnog oštećenja vrši se na osnovu anamneze, pregleda, palpacije i rendgenskog pregleda.
Prilikom kliničkog pregleda pacijenta, treba imati na umu da se prijelomi alveolarnog nastavka mogu kombinirati s oštećenjem usana, obraza, dislokacijom i prijelomom zuba koji se nalazi u slomljenom području.
Palpacija i perkusija svakog zuba, utvrđivanje njegovog položaja i stabilnosti omogućavaju prepoznavanje oštećenja. Elektroodontodijagnostika se koristi za određivanje oštećenja neurovaskularnog snopa zuba. Konačan zaključak o prirodi prijeloma može se donijeti na osnovu radioloških podataka. Važno je utvrditi smjer pomicanja fragmenta. Fragmenti se mogu pomjerati okomito, u palatinsko-jezičnom, vestibularnom smjeru, što ovisi o smjeru udarca.
Liječenje prijeloma alveolarnog nastavka je uglavnom konzervativno. Uključuje repozicioniranje fragmenta, njegovo fiksiranje i liječenje oštećenja mekih tkiva i zuba.
- Prijelomi donje vilice
Klinička dijagnoza fraktura mandibule dopunjena je radiografijom. Na osnovu rendgenskih snimaka dobijenih u prednjoj i bočnoj projekciji utvrđuje se stepen pomaka fragmenata, prisustvo fragmenata i lokacija zuba u pukotini.
Za frakture kondilarnog nastavka, TMZ tomografija daje vrijedne informacije. Najinformativnija je kompjuterska tomografija, koja vam omogućava da reproducirate detaljnu strukturu kostiju zglobnog područja i precizno identificirate relativni položaj fragmenata.
Liječenje povreda maksilofacijalne oblasti:
Razvoj hirurške metode lečenja, posebno neoplazme maksilofacijalne oblasti, zahtijevale su široku primjenu ortopedskih intervencija u hirurškom i postoperativnom periodu. Radikalno liječenje malignih neoplazmi maksilofacijalne regije poboljšava stopu preživljavanja. Nakon hirurških intervencija ostaju ozbiljne posljedice u vidu opsežnih defekata čeljusti i lica. Teški anatomski i funkcionalni poremećaji koji unakazuju lice uzrokuju bolnu psihičku patnju pacijenata.
Vrlo često je sama rekonstruktivna hirurgija neefikasna. Zadaci obnavljanja pacijentovog lica, funkcije žvakanja, gutanja i vraćanja na posao, kao i obavljanje drugih važnih društvenih funkcija, u pravilu zahtijevaju primjenu ortopedskih metoda liječenja. Stoga zajednički rad stomatologa - kirurga i ortopeda - dolazi do izražaja u kompleksu rehabilitacijskih mjera.
Postoje određene kontraindikacije za korištenje kirurških metoda za liječenje prijeloma čeljusti i izvođenje operacija na licu. Obično je to prisutnost kod pacijenata teških bolesti krvi, kardiovaskularnog sistema, otvorenog oblika plućne tuberkuloze, teških psiho-emocionalnih poremećaja i drugih faktora. Osim toga, postoje povrede kod kojih je kirurško liječenje nemoguće ili neučinkovito. Na primjer, u slučaju defekta alveolarnog nastavka ili dijela nepca, protetika je učinkovitija od hirurške restauracije. U ovim slučajevima se pokazala upotreba ortopedskih mjera kao glavne i trajne metode liječenja.
Vrijeme restauracije varira. Unatoč tendenciji kirurga da operaciju izvedu što je prije moguće, mora se ostaviti određeno vrijeme kada pacijent ostane s nepopravljenim defektom ili deformitetom dok čeka kirurško liječenje ili plastičnu operaciju. Trajanje ovog perioda može biti od nekoliko mjeseci do 1 godine ili više. Na primjer, rekonstruktivne operacije za defekte lica nakon tuberkuloznog lupusa preporučuju se nakon trajnog eliminacije procesa, što je otprilike 1 godinu. U takvoj situaciji ortopedske metode su indicirane kao glavni tretman za ovaj period. Prilikom hirurškog tretmana pacijenata sa povredama maksilofacijalne oblasti često se javljaju pomoćni zadaci: stvaranje oslonca za meka tkiva, zatvaranje postoperativne površine rane, hranjenje pacijenata i sl. U ovim slučajevima je upotreba ortopedske metode jedna od pomoćne mere u kompleksnom lečenju.
Savremena biomehanička istraživanja metoda fiksiranja fragmenata donje čeljusti omogućila su da se utvrdi da su zubne udlage, u poređenju sa poznatim on-koštanim i intraosalnim aparatima, fiksatori koji najpotpunije zadovoljavaju uslove funkcionalne stabilnosti koštanih fragmenata. Zubne udlage treba posmatrati kao složeni retainer, koji se sastoji od veštačkog (udlaga) i prirodnog (zub) držača. Njihove visoke sposobnosti fiksiranja objašnjavaju se maksimalnom površinom kontakta fiksatora s kosti zbog površine korijena zuba na koju je pričvršćena udlaga. Ovi podaci su u skladu s uspješnim rezultatima široke upotrebe zubnih udlaga od strane stomatologa u liječenju fraktura čeljusti. Sve ovo je još jedno opravdanje za indikacije za korištenje ortopedskih pomagala za liječenje ozljeda maksilofacijalnog područja.
Ortopedski uređaji, njihova klasifikacija, mehanizam djelovanja
Liječenje ozljeda maksilofacijalnog područja provodi se konzervativnim, kirurškim i kombiniranim metodama.
Glavna metoda konzervativnog liječenja su ortopedski uređaji. Uz njihovu pomoć rješavaju probleme fiksacije, repozicije fragmenata, formiranja mekih tkiva i zamjene defekata u maksilofacijalnom području. U skladu sa ovim zadacima (funkcijama), uređaji se dijele na pričvršćivanje, redukciju, formiranje, zamjenu i kombinirane. U slučajevima kada jedan uređaj obavlja nekoliko funkcija, oni se nazivaju kombinovani.
Prema mjestu pričvršćivanja aparati se dijele na intraoralne (unimaksilarne, bimaksilarne i intermaksilarne), ekstraoralne, intra-ekstraoralne (maksilarne, mandibularne).
Prema dizajnu i načinu izrade, ortopedski aparati se mogu podijeliti na standardne i individualne (nelaboratorijske i laboratorijske izrade).
Uređaji za fiksiranje
Postoji mnogo dizajna uređaja za pričvršćivanje. Oni su glavno sredstvo konzervativnog lečenja povreda maksilofacijalne oblasti. Većina ih se koristi u liječenju prijeloma vilice, a samo nekoliko - u presađivanju kostiju.
Za primarno zacjeljivanje prijeloma kostiju potrebno je osigurati funkcionalnu stabilnost fragmenata. Snaga fiksacije ovisi o dizajnu uređaja i njegovoj sposobnosti fiksiranja. Posmatrajući ortopedski uređaj kao biotehnički sistem, može se podijeliti na dva glavna dijela: udlagu i stvarno fiksiranje. Potonji osigurava vezu cijele strukture uređaja s kosti. Na primjer, dio za udlagu zubne žičane udlage sastoji se od žice savijene u obliku zubnog luka i žice za ligaturu za pričvršćivanje žičanog luka na zube. Stvarni fiksirajući dio konstrukcije su zubi, koji obezbjeđuju vezu između dijela za udlagu i kosti. Očigledno, sposobnost fiksiranja ovog dizajna zavisiće od stabilnosti veze između zuba i kosti, udaljenosti zuba u odnosu na liniju preloma, gustoće veze žičanog luka sa zubima, lokacije luka na zubima (na reznoj ivici ili žvakaćoj površini zuba, na ekvatoru, na vratu zuba) .
Uz pokretljivost zuba i izraženu atrofiju alveolarne kosti, nije moguće osigurati pouzdanu stabilnost fragmenata zubnim udlagama zbog nesavršenosti stvarnog pričvrsnog dijela dizajna uređaja.
U takvim slučajevima indicirana je primjena parodontalnih udlaga, kod kojih se sposobnost fiksiranja strukture pojačava povećanjem površine kontakta dijela za udlagu u vidu pokrivanja desni i alveolarnog nastavka. U slučaju potpunog gubitka zuba, intraalveolarni dio (retainer) uređaja je odsutan, udlaga se nalazi na alveolarnim nastavcima u obliku bazne ploče. Spajanjem osnovnih ploča gornje i donje čeljusti dobija se monoblok. Međutim, sposobnost fiksiranja takvih uređaja je izuzetno niska.
Sa biomehaničke tačke gledišta, najoptimalniji dizajn je lemljena žičana udlaga. Pričvršćuje se na prstenje ili krunice od potpuno umjetnog metala. Dobra sposobnost pričvršćivanja ove gume objašnjava se pouzdanim, gotovo nepomičnim spojem svih strukturnih elemenata. Luk za udlagu zalemi se na prsten ili na metalnu krunicu, koja se fiksira na potporne zube pomoću fosfatnog cementa. Kod podvezivanja zuba aluminijskim žičanim lukom ne može se postići tako pouzdana veza. Kako se udlaga koristi, napetost ligature slabi, a snaga spoja luka udlage opada. Ligatura iritira gingivalnu papilu. Osim toga, ostaci hrane se nakupljaju i trunu, što narušava oralnu higijenu i dovodi do parodontalne bolesti. Ove promjene mogu biti jedan od uzroka komplikacija koje nastaju prilikom ortopedskog liječenja prijeloma vilice. Zalemljene sabirnice nemaju ove nedostatke.
Uvođenjem plastike koja se brzo stvrdnjava pojavilo se mnogo različitih dizajna zubnih udlaga. Međutim, po svojim sposobnostima fiksiranja inferiorni su u odnosu na lemljene udlage po vrlo važnom parametru - kvaliteti veze između udlagajućeg dijela uređaja i potpornih zuba. Između površine zuba i plastike ostaje praznina, koja je spremnik za ostatke hrane i mikrobe. Dugotrajna upotreba takvih guma je kontraindicirana.
Dizajn dentalnih udlaga se stalno poboljšava. Uvođenjem aktuatorskih petlji u luk od aluminijske žice, pokušavaju stvoriti kompresiju fragmenata u liječenju fraktura mandibule.
Prava mogućnost imobilizacije sa stvaranjem kompresije fragmenata zubnom udlagom pojavila se uvođenjem legura sa efektom „pamćenja“ oblika. Zubna udlaga na prstenovima ili krunicama izrađena od žice s termomehaničkim „pamćenjem“ omogućava ne samo jačanje fragmenata, već i održavanje konstantnog pritiska između krajeva fragmenata.
Uređaji za fiksiranje koji se koriste u osteoplastičnim operacijama su zubna konstrukcija koja se sastoji od sistema zavarenih krunica, spojnih čahura za zaključavanje i šipki.
Ekstraoralni aparati sastoje se od remena za bradu (gips, plastična, standardna ili prilagođena) i kapice za glavu (gaza, gips, standardne trake remena ili trake). Remen za bradu se povezuje sa kapom za glavu pomoću zavoja ili elastične vrpce.
Intraoralni aparati sastoje se od intraoralnog dijela s ekstraoralnim polugama i kapom za glavu, koji su međusobno povezani elastičnom trakcijom ili krutim fiksirajućim uređajima.
AST. Uređaji za probu
Postoje jednostepena i postepena repozicija. Jednokratna repozicija se izvodi ručno, a postupna repozicija se vrši pomoću hardvera.
U slučajevima kada nije moguće ručno uporediti fragmente, koriste se uređaji za redukciju. Mehanizam njihovog djelovanja temelji se na principima vuče, pritiska na pomaknute fragmente. Redukcioni uređaji mogu biti mehanički ili funkcionalni. Mehanički radni redukcijski uređaji se sastoje iz 2 dijela - noseći i djelujući. Potporni dijelovi su krunice, štitnici za usta, prstenovi, osnovne ploče i kapa za glavu.
Aktivni dio aparata su uređaji koji razvijaju određene sile: gumeni prstenovi, elastični nosač, vijci. U funkcionalno funkcionalnom redukcijskom aparatu, sila mišićne kontrakcije se koristi za repoziciju fragmenata, koja se kroz ravnine vodilice prenosi na fragmente, pomičući ih u željenom smjeru. Klasičan primjer takvog uređaja je guma Vankevich. Sa zatvorenim čeljustima služi i kao fiksacijski uređaj za prijelome donje čeljusti s krhotinama bez zuba.
Aparat za formiranje
Ovi uređaji su dizajnirani da privremeno zadrže oblik lica, stvore kruti oslonac, spriječe cicatrične promjene u mekim tkivima i njihove posljedice (pomicanje fragmenata uslijed sila zatezanja, deformacija protetskog ležaja itd.). Uređaji za oblikovanje koriste se prije i za vrijeme rekonstruktivnih hirurških intervencija.
Dizajn uređaja može biti vrlo raznolik ovisno o području oštećenja i njegovim anatomskim i fiziološkim karakteristikama. U dizajnu aparata za oblikovanje razlikuje se oblikovni dio i uređaji za pričvršćivanje.
Zamjenski uređaji (proteze)
Proteze koje se koriste u maksilofacijalnoj ortopediji mogu se podijeliti na dentoalveolarne, maksilarne, facijalne i kombinirane. Kod resekcije čeljusti koriste se proteze koje se nazivaju postresekcija. Postoji neposredna, neposredna i daljinska protetika. Legitimno je podijeliti proteze na hirurške i postoperativne.
Stomatološka protetika je neraskidivo povezana sa maksilofacijalnom protetikom. Napredak u kliničkoj praksi, nauci o materijalima i tehnologiji izrade proteza pozitivno utiče na razvoj maksilofacijalne protetike. Na primjer, metode za restauraciju defekta denticije s protezama od čvrstog livenog kopča našle su primjenu u dizajnu resekcionih proteza i proteza koje obnavljaju dentoalveolarne defekte.
Zamjenski uređaji također uključuju ortopedske uređaje koji se koriste za defekte nepca. Ovo je prvenstveno zaštitna ploča - koristi se za plastičnu hirurgiju nepca; obturatori - koriste se za urođene i stečene defekte nepca.
Kombinovani uređaji
Za repoziciju, fiksiranje, oblikovanje i zamjenu, preporučljiv je jedinstven dizajn koji može pouzdano riješiti sve probleme. Primjer takvog dizajna je uređaj koji se sastoji od zalemljenih krunica s polugama, uređaja za pričvršćivanje i ploče za oblikovanje.
Zubne, dentoalveolarne i čeljusne proteze, pored zamjenske funkcije, često služe i kao aparat za formiranje.
Rezultati ortopedskog liječenja maksilofacijalnih ozljeda u velikoj mjeri zavise od pouzdanosti fiksacije uređaja.
Prilikom rješavanja ovog problema treba se pridržavati sljedećih pravila:
- iskoristiti očuvane prirodne zube kao potporu što je više moguće, povezujući ih u blokove, koristeći poznate tehnike udisanja zuba;
- maksimalno iskoristiti retenciona svojstva alveolarnih procesa, fragmenata kostiju, mekih tkiva, kože, hrskavice koja ograničavaju defekt (na primjer, kožno-hrskavični dio donjeg nosnog prolaza i dio mekog nepca, očuvan i nakon totalnih resekcija gornje vilice, služe kao dobra potpora za jačanje proteze);
- primijeniti hirurške metode za jačanje proteza i uređaja u nedostatku uvjeta za njihovu fiksaciju na konzervativan način;
- koristiti glavu i gornji dio tijela kao oslonac za ortopedske uređaje ako su iscrpljene mogućnosti intraoralne fiksacije;
- koristite vanjske potpore (na primjer, sistem vuče gornje vilice kroz blokove s pacijentom u horizontalnom položaju na krevetu).
Kopče, prstenovi, krunice, teleskopske krunice, štitnici za zube, ligaturni uvez, opruge, magneti, okviri za naočale, zavoji u obliku remena i korzeti mogu se koristiti kao uređaji za fiksiranje maksilofacijalnih uređaja. Pravilan odabir i primjena ovih uređaja adekvatan kliničkim situacijama omogućava postizanje uspjeha u ortopedskom liječenju ozljeda maksilofacijalnog područja.
Ortopedske metode liječenja ozljeda maksilofacijalnog područja
Dislokacije i prijelomi zuba
- Dislokacije zuba
Liječenje potpune dislokacije je kombinirano (replantacija zuba nakon čega slijedi fiksacija), a liječenje nepotpune dislokacije je konzervativno. U svježim slučajevima nepotpune dislokacije zub se prstima učvršćuje i učvršćuje u alveolu, fiksirajući ga zubnom udlagom. Kao rezultat neblagovremenog smanjenja dislokacije ili subluksacije, zub ostaje u pogrešnom položaju (rotacija oko osi, palatoglosalni, vestibularni položaj). U takvim slučajevima potrebna je ortodontska intervencija.
- Prelomi zuba
Prethodno navedeni faktori mogu uzrokovati i frakture zuba. Osim toga, hipoplazija cakline i zubni karijes često stvaraju uvjete za prijelom zuba. Prijelomi korijena mogu nastati zbog korozije metalnih klinova.
Klinička dijagnoza obuhvata: anamnezu, pregled mekih tkiva usana i obraza, zuba, ručni pregled zuba, alveolarnih procesa. Za pojašnjenje dijagnoze i izradu plana liječenja potrebno je provesti rendgenske studije alveolarnog procesa i elektroodontsku dijagnostiku.
Prijelomi zuba nastaju u području krunice, korijena, krune i korijena; razlikuju se mikrofrakture cementa kada se od dentina korijena ljušte dijelovi cementa sa pričvršćenim perforirajućim (Sharpey) vlaknima. Najčešći prijelomi krune zuba su unutar cakline, cakline i dentina sa otkrivanjem pulpe. Linija loma može biti poprečna, kosa i uzdužna. Ako je linija prijeloma poprečna ili kosa, prolazi bliže površini rezanja ili žvakanja, fragment se obično gubi. U tim slučajevima, restauracija zuba je indikovana protetikom sa inlejima i umjetnim krunicama. Prilikom otvaranja pulpe ortopedske mjere se provode nakon odgovarajuće terapijske pripreme zuba.
Za prijelome na vratu zuba, koji su često posljedica cervikalnog karijesa, često udruženog s umjetnom krunicom koja ne pokriva čvrsto vrat zuba, indicirano je uklanjanje slomljenog dijela i restauracija pomoću uloška igle i umjetne krunice .
Prijelom korijena se klinički manifestira pokretljivošću zuba i bolom pri grizu. Linija frakture je jasno vidljiva na rendgenskim snimcima zuba. Ponekad, da bi se pratila linija prijeloma cijelom dužinom, potrebno je dobiti rendgenske snimke u različitim projekcijama.
Glavna metoda liječenja prijeloma korijena je jačanje zuba pomoću zubne udlage. Zacjeljivanje prijeloma zuba nastupa nakon 1 1/2-2 mjeseca. Postoje 4 vrste zacjeljivanja prijeloma.
Tip A: fragmenti su usko suprotstavljeni jedan drugom, zarastanje se završava mineralizacijom tkiva korijena zuba.
tip B: izlječenje se javlja formiranjem pseudartroze. Praznina duž linije loma ispunjena je vezivnim tkivom. Radiografija pokazuje nekalcificiranu traku između fragmenata.
Tip C: vezivno i koštano tkivo rastu između fragmenata. Rendgen prikazuje kost između fragmenata.
Tip D: jaz između fragmenata je ispunjen granulacionim tkivom: bilo iz upaljene pulpe ili iz tkiva desni. Vrsta zarastanja zavisi od položaja fragmenata, imobilizacije zuba i održivosti pulpe.
- Prelomi alveolarnog grebena
Liječenje prijeloma alveolarne kosti je uglavnom konzervativno. Uključuje repozicioniranje fragmenta, njegovo fiksiranje i liječenje oštećenja mekih tkiva i zuba.
Repozicija fragmenta u slučaju svježih prijeloma može se izvesti ručno, kod starih prijeloma - metodom krvave repozicije ili uz pomoć ortopedskih uređaja. Kada se slomljeni alveolarni nastavak sa zubima pomjeri na nepčanu stranu, repozicija se može izvesti pomoću palatinalne otpuštajuće ploče sa vijkom. Mehanizam djelovanja uređaja je postupno pomicanje fragmenta zbog sile pritiska vijka. Isti problem se može riješiti korištenjem ortodontskog aparata povlačenjem fragmenta prema žičanom luku. Na sličan način moguće je repozicionirati vertikalno pomaknut fragment.
Ako je fragment pomaknut na vestibularnu stranu, repozicija se može izvesti ortodontskim aparatom, posebno vestibularnim kliznim lukom fiksiranim na molare.
Fiksacija fragmenta može se izvesti bilo kojom zubnom udlagom: savijenom, žičanom, zalemljenom žicom na krunicama ili prstenovima, od brzostvrdnuće plastike.
- Prijelomi tijela gornje vilice
Prijelomi gornje čeljusti bez vatrenog oružja opisani su u udžbenicima iz hirurške stomatologije. Kliničke karakteristike i principi liječenja dati su u skladu s Le Fortovom klasifikacijom, na osnovu lokacije prijeloma duž linija koje odgovaraju slabim tačkama. Ortopedsko liječenje prijeloma gornje vilice sastoji se od repozicioniranja gornje vilice i imobilizacije intra-ekstraoralnim aparatima.
Kod prvog tipa (Le Fort I), kada je moguće ručno postaviti gornju vilicu u ispravan položaj, za imobilizaciju fragmenata mogu se koristiti intra-ekstraoralni uređaji oslonjeni na glavu: čvrsta savijena žičana udlaga (prema Ya. M. Zbarzh), dentogingivalna udlaga sa ekstraoralnim polugama, lemljena udlaga sa ekstraoralnim polugama. Izbor dizajna intraoralnog dijela aparata ovisi o prisutnosti zuba i stanju parodoncija. Ako postoji veći broj stabilnih zuba, intraoralni dio uređaja može se izraditi u obliku žičane zubne udlage, a u slučaju višestrukih odsutnosti zuba ili pokretljivosti postojećih zuba - u obliku dentogingivalne udlage. . U bezubim dijelovima denticije, dentogingivalna udlaga će se u potpunosti sastojati od plastične baze s otiscima antagonističkih zuba. U slučaju višestrukog ili potpunog izostanka zuba indiciraju se kirurške metode liječenja.
Ortopedsko liječenje prijeloma Le Fort tipa II provodi se na sličan način ako prijelom nije pomaknut.
U liječenju prijeloma gornje vilice sa stražnjim pomakom | di postoji potreba da se istegne napred. U takvim slučajevima dizajn aparata se sastoji od intraoralnog dijela, gipsa za glavu sa metalnom šipkom koja se nalazi ispred pacijentovog lica. Slobodni kraj štapa je zakrivljen u obliku kuke u visini prednjih zuba. Intraoralni dio uređaja može biti u obliku zubne (savijene, lemljene) žičane udlage, ili u obliku zubogingivalne udlage, ali bez obzira na dizajn, u prednjem dijelu udlage, u području sjekutića stvara se omča koja spaja intraoralnu udlagu sa šipkom koja dolazi iz zavoja za glavu.
Ekstraoralni potporni dio uređaja može se nalaziti ne samo na glavi, već i na trupu.
Ortopedsko liječenje prijeloma gornje vilice tipa Le Fort II, posebno Le Fort III, treba provoditi vrlo pažljivo, uzimajući u obzir opće stanje pacijenta. Istovremeno, potrebno je zapamtiti prioritet mjera liječenja prema vitalnim indikacijama.
- Prijelomi donje vilice
Glavni cilj liječenja prijeloma mandibule je restauracija