U istom sloju nalaze se potkožne arterije i trbušna vena (a. et v. subcutanea abdominis).
Poprečna fascija abdomena - fascia transversa abdominis - nalazi se usko uz medijalnu površinu poprečnog trbušnog mišića i teško se odvaja od nje. Poprečna fascija, preperitonealno tkivo (panniculus preperitonealis) i parijetalni peritoneum su usko povezani jedni s drugima.
Trbušni zid čine samo četiri mišića, od kojih su tri široka lamelarna mišića usmjerena:
a) kaudoventralno od vanjske površine trbušnih krajeva rebara - vanjski kosi trbušni mišić - m. obliquus abdominis externus;
Pokriva gornji dio ilijačne kosti i mali dio zida grudnog koša približno do linije pričvršćivanja dijafragme. Aponevroza je podijeljena na abdominalni, karlični i femoralni dio. Trbušni dio učestvuje u formiranju bijele linije i vanjske ploče ovojnice rectus abdominis; pozadi je pričvršćen za tuberkul pubične kosti. Zdjelični dio je zadebljan i između tačaka njegovog vezivanja (maklok i tuberkul stidne kosti) naziva se ingvinalni, odnosno pupart ligament (lig. inguinale). Između njega i završnog dijela trbušnog dijela podijeljene aponeuroze formira se potkožni ili vanjski otvor (prsten) ingvinalnog kanala.
Između ingvinalnog ligamenta, s jedne strane, prednjeg ruba pubične kosti i stubastog dijela iliuma, s druge, ostaje prostor u obliku polumjeseca. Kroz unutrašnji (medijalni) dio ovog prostora prolaze femoralna arterija, vena i živac.
Femoralni dio mesoždera nije izražen.
b) kranioventralno od baze makloka, unutrašnji kosi trbušni mišić - m. obliquus abdominis iriternus;
Ima izraženu fascikularnu strukturu. Mišićna aponeuroza učestvuje u formiranju fascijalne ovojnice mišića rectus abdominis. Zbog činjenice da kaudalni rub mišića u donjem dijelu nije pričvršćen za ingvinalni ligament, između mišića i ligamenta nastaje jaz, koji se jednim dijelom poklapa sa vanjskim otvorom ingvinalnog kanala i naziva se unutrašnji ili trbušni otvor (prsten) ingvinalnog kanala.
Najdeblji dio mišića je njegov početak, tj. parcela se nalazi u blizini makloka. Između glavnog dijela mišića i njegove dodatne noge, koja ide do područja gladne jame, nalazi se uski jaz kroz koji ispod mišića izlazi duboka obodna ilijačna arterija, dajući niz grana u debljinu unutrašnjih i spoljašnjih kosih mišića abdomena. Glavno stablo ove arterije prolazi otprilike sredinom linije koja povezuje simfizu 13. rebra sa makulocisom.
Mišićna aponeuroza u blizini vanjskog ruba mišića rectus abdominis podijeljena je na vanjsku (ventralnu) i unutrašnju (dorzalnu) ploču, koje prekrivaju mišić rectus abdominis, sudjelujući u formiranju njegove aponeurotske ovojnice. U retroumbilikalnoj regiji, obje ploče se spajaju i protežu do donje površine mišića rectus abdominis do alba linea.
c) u dorsoventralnom pravcu od poprečnih procesa lumbalne regije, poprečni trbušni mišić - m. transversus ab-dominis.
Predstavlja najdublji mišićni sloj mekog trbušnog zida. Počinje na krajevima poprečnih obalnih procesa lumbalnih kralježaka i na unutrašnjoj površini obalnog zida u blizini linije pričvršćivanja dijafragme i ima vertikalni smjer mišićnih vlakana. U blizini nivoa prijelaza bočnog trbušnog zida u ventralni mišićni dio prelazi u tanku aponeurozu, koja se proteže duž dorzalne površine rectus abdominis mišića do bijele linije u čijem formiranju učestvuje. Mišić je labavo povezan sa unutrašnjim kosim mišićem abdomena i vrlo je čvrsto spojen sa poprečnom fascijom abdomena.
Sva tri mišića prelaze u prilično široke aponeuroze, koje su duž srednje linije trbuha povezane (prošivene) s odgovarajućim mišićima druge strane. Formira se bijela linija trbuha - linea alba. Ovo je uski izduženi vlaknasti trokut nastao spajanjem aponeuroza trbušnih mišića, žute i poprečne fascije i koji se proteže od ksifoidne hrskavice do pubične fuzije. Otprilike na sredini bijele linije nalazi se zbijeno područje ožiljaka - pupak.
Postoje pre-umbilikalni i retro-umbilikalni dijelovi linea alba; prvi od njih je mnogo širi od drugog i ima leđnu i trbušnu površinu. Širina ovog dijela bijele linije omogućava prodiranje u trbušnu šupljinu (srednjom laparotomijom) bez oštećenja aponeurotskih ovojnica mišića rectus abdominis. Retroumbilikalni dio linea alba je vrlo uzak; ojačan nesparenom pubičnom tetivom trbušnih mišića, koja formira takozvani trokutasti ligament. Ovaj ligament ima dvije grane koje se pričvršćuju za iliopektinealne tuberoze. Između ovih grana i prednjeg ruba stidnih kostiju postoji jaz kroz koji prolaze vanjska pudendalna arterija i vena. Otvor je zatvoren nešto zadebljanom poprečnom fascijom.
d) rectus abdominis mišić - m. rectus abdominis ima prednji ka stražnji smjer, teče duž bijele linije između aponeuroza vanjskih i unutarnjih kosih trbušnih mišića, počevši od površine rebrenih hrskavica i završavajući na pubičnom grebenu stidne kosti. Ovaj mišić ima poprečne tetivne mostove duž svog toka.
Duž stražnje ivice donjeg kraja 8. rebrene hrskavice kranijalna epigastrična arterija i vena prodiru iz torakalne šupljine u debljinu rectus abdominis mišića. Kranijalna epigastrična arterija - a. epigastrica cranialis, koja je nastavak unutrašnje torakalne arterije, prolazi blizu srednje linije dorzalne površine mišića i daje 7-8 velikih grana u oba smjera. Postepeno se stanji, arterija se gubi u predjelu pupka. Kaudalna epigastrična arterija (grana epigastrično-pudendalnog stabla) prodire u zadnji segment mišića, u nivou pregiba koljena, od aponeuroze poprečnog trbušnog mišića. Ova arterija, snažnija od kranijalne epigastrične arterije, također ide duž dorzalne površine mišića rectus abdominis, do pupčane regije.
Dotok krvi u trbušni zid
Snabdijevanje trbušnog zida krvlju obezbjeđuju: a) grane potkožne arterije abdomena (od vanjske pudendalne arterije); b) dijelom granama vanjske torakalne arterije; c) interkostalne arterije; d) lumbalne arterije, čija glavna stabla prolaze između poprečnih i unutrašnjih kosih trbušnih mišića; e) okružujuća duboka ilijačna arterija, od posljednje dvije grane se protežu do gladne jame i područja prave ilijačne; e) kranijalne i kaudalne epigastrične arterije, koje se kreću jedna prema drugoj unutar ovojnice rektusa duž njene dorzolateralne ivice. Prvi od njih je nastavak unutrašnje torakalne arterije, a drugi nastaje iz epigastrično-pudendalnog stabla (truncus pudendo-epigastricus).
Šest ventralnih grana lumbalnih arterija idu paralelno jedna s drugom duž vanjske površine poprečnog trbušnog mišića.
Inervacija. Sve slojeve trbušnog zida inerviraju torakalni nervi, uglavnom njihove ventralne grane (interkostalni nervi, počevši od 7. do posljednjeg), kao i dorzalne i ventralne grane lumbalnog živca. Ventralna grana posljednjeg torakalnog živca (posljednjeg interkostalnog živca) doseže kaudoventralnu ilijačnu regiju. Dorzalne grane lumbalnih živaca inerviraju kožu područja gladne jame; njihove ventralne grane (iliohipogastrični, ilioingvinalni i vanjski spermatski živci) inerviraju sve slojeve ostatka iliuma, prepona, prepucijuma, veći dio vimena i skrotuma.
Poslednji interkostalni nerv ide paralelno sa zadnjim rebrom i odstupa od njega za 1-1,5 cm; ispod distalnog kraja zadnjeg rebra nastavlja se u istom pravcu, tj. caudoventral. Lateralne i medijalne grane iliohipogastričnog živca, koje se protežu duž odgovarajućih površina poprečnog trbušnog mišića, nalaze se paralelno s posljednjim interkostalnim živcem duž granice između prednje i srednje trećine bočnog trbušnog zida. Obje grane ilioingvinalnog živca protežu se paralelno sa iliohipogastričnim živcem, na jednakoj udaljenosti od njega i od prednjeg ruba tensor fascia lata, što odgovara granici između srednje i zadnje trećine bočnog mekog trbušnog zida.
Zidovi trbušne šupljine - tako se u medicinskoj literaturi govori o skupu mišića, aneuroza i fascija koji služe osobi da drži trbušne organe i štiti ih od vanjskih faktora.
Zidovi trbušne šupljine dijele se na gornji (sastoji se od dijafragme - mišića koji razdvaja trbušnu i torakalnu šupljinu i služi za širenje pluća) prednji i stražnji zid, kao i stražnji i bočni zid. Sastoje se od kože, kao i trbušnih mišića.
Bočne zidove abdomena formiraju tri velika mišića:
– vanjski kosi mišić;
– unutrašnji kosi mišić;
– poprečni mišić;
Prednji zid se sastoji od pravog trbušnog mišića, kao i od piramidalnog mišića. Stražnji zid se sastoji od quadratus lumborum mišića.
Peritoneum je prozirna membrana seroznog tkiva koja prekriva ravninu unutrašnjih organa, kao i unutrašnje zidove trbušne šupljine. Takođe, peritoneum je najdublji sloj svih zidova abdomena.
Prednji zid
Prednji zid se sastoji od nekoliko slojeva, uključujući: kožu, potkožno masno tkivo, fasciju (vezne membrane koje pokrivaju organe koji formiraju kutije za mišiće), predabdominalno tkivo, kao i mišiće i sam peritoneum.
Koža je ovdje prilično elastična i vrlo tanka, lako se podvrgava raznim pokretima i naborima. Potkožno tkivo sadrži veliku količinu masnih naslaga. Posebno puno masnog tkiva je prisutno u donjem dijelu trbuha.
Prednji zid je opremljen velikim brojem nervnih završetaka i krvnih sudova, a tu su i limfni čvorovi (organi koji deluju kao filter; uvećani čvorovi znače da je telo podložno bolestima; čvorovi su barijera infekcijama, takođe kao rak).
Prednji trbušni zid se konvencionalno dijeli na tri regije: hipogastričnu, celijakijsku i epigastričnu.
Zadnji zid
Stražnji zid se sastoji od donjeg torakalnog i lumbalnog dijela kralježnice, kao i mišića koji se nalaze uz njih: četvrtastog mišića, iliopsoasnog mišića, latissimus dorsi mišića i mišića koji pruža kičmu.
Iza trbušnih zidova nalaze se sljedeći organi: želudac, žučna kesa, jetra, slezina i crijeva (jejunum, ileum, sigmoid, cecum, slijepo crijevo). Retroperitonealni prostor sadrži i bubrege, gušteraču, nadbubrežne žlijezde, kao i mokraćovode i duodenum.
Mišići prednjeg trbušnog zida, posebno kod četveronožnih primata, podložni su teškim opterećenjima koja zahtijevaju određenu snagu mišića, a to se može razviti izvođenjem različitih vježbi.
Ako mišići prednjeg trbušnog zida nisu izloženi nikakvom stresu, to može dovesti do njegove deformacije. Najčešći deformitet je gojaznost. Može biti uzrokovan i lošom ishranom i poremećajima endokrinog sistema organizma.
Deformiteti mogu nastati i zbog nakupljanja velikih količina tekućine direktno u trbušnoj šupljini, stanje koje se naziva ascites. Ovo može akumulirati više od 20 litara tečnosti. To uzrokuje mnoge probleme: u probavi, u radu srca i pluća, kao i jako oticanje nogu i kašalj. Uzrok ascitesa može biti ciroza (75%) jetre ili rak.
Kod trudnica i drugih primata prednji zid je često podložan čestim i jakim opterećenjima, te je prilično rastegnut. Stalni trening će pomoći u zaštiti prednjeg zida od raznih vrsta deformacija. Sportske vježbe poput fleksije i ekstenzije trbušnih mišića savršeno će pomoći da vaše mišiće održite u odličnoj formi.
Međutim, ne treba preopteretiti mišiće prednje trbušne šupljine, jer može doći do trbušne kile (izlazak peritonealnih organa iz šupljine u anatomske formacije ispod kože).
Aneuroze su tetivne ploče koje se sastoje od gustih, jakih kolagenih i elastičnih vlakana. Kod aneuroza, krvni sudovi i nervni završeci su gotovo potpuno odsutni. Najznačajnijim se smatraju aneuroze prednjeg zida. Aneuroze imaju bijelo-srebrnu boju koja je blago sjajna, to je zbog velike količine kolagena.
Po svojoj strukturi, aneuroze su prilično slične tetivama.
Aneuroze se spajaju jedna s drugom i tako formiraju takozvanu bijelu liniju abdomena. Linea alba je vlaknasta struktura koja se nalazi tačno na srednjoj liniji kralježnjaka. Odvaja desni i lijevi trbušni mišić. Kao i druge aneuroze, linea alba je praktički lišena krvnih sudova i nervnih završetaka. Na ovom području nema u potpunosti masnog tkiva.
Budući da je praktički lišen krvnih sudova i nervnih završetaka, vrlo je često podložan hirurškim rezovima prilikom operacija u abdominalnom području.
Granice i područja prednjeg trbušnog zida. Prednji trbušni zid odozgo je omeđen obalnim lukovima, odozdo ingvinalnim ligamentima i gornjim rubom simfize. Od stražnjeg trbušnog zida odvojena je linijama koje idu od prednjih krajeva 12. rebra okomito prema dolje do vrhova ilijačnih kostiju.
Prednji trbušni zid je podijeljen u tri glavna područja: epigastrični, celijakijski i hipogastrični. Granice između ovih područja su dvije horizontalne linije, od kojih jedna povezuje krajeve X rebara, a druga - prednje gornje ilijačne bodlje. Svako od ovih glavnih područja podijeljeno je na još tri područja sa dvije vertikalne linije koje se protežu duž vanjskih rubova mišića rectus abdominis. Tako se izdvaja 9 regija: regio epigastrica, regio hypochondriaca dextra et sinistra, regio umbilicalis, regio lateralis dextra et sinistra, regio pubica, regio inguinalis dextra et sinistra (slika 1).
1. Abdominalna područja.
1 - regio epigastrica; 2 - regio hypochondriaca sinistra; 3 - regio umbilicalis; 4 - regio lateralis sinistra; 5 - regio inguinalis sinistra; 6 - regio pubica; 7 - regio inguinalis dextra; 8 - regio lateralis dextra; 9 - regio hypochondriaca dextra.
Slojevi prednjeg trbušnog zida. Prednji trbušni zid podijeljen je na površinski, srednji i duboki sloj.
Površinski sloj. Površinski sloj obuhvata kožu, potkožno tkivo i površinsku fasciju.
Koža prednjeg trbušnog zida je tanka, elastična i pokretna. U predjelu pupka, čvrsto je srasla s pupčanom vrpcom i ožiljnim tkivom, koje je ostatak pupčane vrpce. Potkožno masno tkivo je različito izraženo; Dostiže veći razvoj u donjim dijelovima trbušnog zida. Površinska fascija prolazi kroz vlakno i sastoji se od dva sloja: površinskog i dubokog. Površinski sloj fascije nastavlja se prema dolje do prednjeg dijela bedra, dok je duboki sloj pričvršćen za ingvinalni ligament.
Snabdijevanje krvlju površinski sloj se provodi kroz šest donjih interkostalnih i četiri lumbalne arterije, koje su usmjerene prema potkožnom tkivu, perforirajući mišićni sloj. Osim toga, površinska epigastrična arterija grana se u potkožnom tkivu donjeg trbušnog zida, kao i grane površinske arterije koja okružuje ilium i vanjsku pudendalnu arteriju. Površna epigastrična arterija, a. epigastrica superficialis, grana femoralne arterije, prelazi preko ingvinalnog ligamenta sprijeda na granici njegove unutrašnje i srednje trećine i ide u pupčanu regiju, gdje anastomozira sa gornjom i donjom epigastričnom arterijom. Površna arterija koja okružuje ilium, a. circumflexa ilium superficialis, ide prema gore i prema van, do prednje gornje ilijačne kralježnice. Vanjska pudendalna arterija, a. pudenda externa, obično dvostruka, izlazi iz femoralne arterije i ide do vanjskih genitalija; njegove pojedinačne grane granaju se u blizini mjesta pričvršćivanja ingvinalnog ligamenta na pubični tuberkul.
Venska drenaža provode se kroz vene, koje, anastomozirajući među sobom, formiraju površnu vensku mrežu. U donjem dijelu prednjeg trbušnog zida nalaze se vene koje prate istoimene arterije i ulivaju se u femoralnu venu (v. epigastrica superficialis, vv. pudendae externae, v. circumflexa ilium superficialis). U gornjem dijelu prednjeg trbušnog zida nalazi se v. thoracoepigastrica, u pupčanom području anastomozira sa v. epigastrica superficialis, a zatim se, krećući se prema gore i prema van, ulijeva u v. thoracalis lateralis ili u v. axillaris.
Dakle, venska mreža prednjeg trbušnog zida komunicira i sa gornjom i sa donjom šupljom venom i može se smatrati opsežnom kavakavalnom anastomozom. Osim toga, venska mreža prednjeg trbušnog zida u pupčanom području anastomozira sa vv. paraumbilicales, koji se nalazi u okruglom ligamentu jetre; Kao rezultat, formira se veza između sistema portalne vene i šuplje vene: portakavalna anastomoza.
U slučajevima kongestije u donjoj šupljoj veni ili u portalnoj veni, mreža vena safene prednjeg trbušnog zida se širi i formira kolateralne puteve koji odvode krv iz donjih ekstremiteta i trbušnih organa u gornju šuplju venu. Kod tromboze portalne vene ili ciroze jetre, vene prednjeg trbušnog zida se toliko povećavaju da su ponekad prilično jasno vidljive ispod kože, posebno u predjelu pupka (caput Medusae).
Limfne žile Površinski sloj drenira limfu od gornje polovice trbušnog zida do pazušnih limfnih čvorova, nodi lymphatici axillares, od donje polovine do ingvinalnih limfnih čvorova, nodi lymphatici inguinales superficialis. Osim toga, limfni sudovi površinskog sloja anastomoziraju s limfnim žilama srednjeg (mišićnog) i dubokog sloja.
Inervacija Površinski sloj prednjeg trbušnog zida nose grane šest donjih interkostalnih nerava, kao i grane iliohipogastričnog i ilioingvinalnog živca. Iz interkostalnih nerava se šalju u potkožno tkivo i dalje u kožu. cutanei abdominis laterales i godine. cutanei abdominis anteriores. Prvi probijaju vanjski kosi mišić abdomena duž prednje aksilarne linije i dijele se na prednje i stražnje grane koje inerviraju kožu anterolateralnog trbušnog zida, drugi prolaze kroz ovojnicu mišića rectus abdominis i inerviraju kožu u prednji trbušni zid. Iliohipogastrični nerv, n. iliohypogastricus, inervira kožu u predelu spoljašnjeg otvora ingvinalnog kanala, ilioingvinalni nerv, n. ilioinguinalis, inervira kožu u predelu mons pubis.
Površinski nervi, arterije i vene prikazani su na Sl. 2.
2. Krvni sudovi i nervi površinskog sloja prednjeg trbušnog zida.
1 - gg. cutanei anteriores et laterales nn. intercostales; 2 - gg. cutanei anteriores et laterales nn. iliohypogastricus; 3 - a. et v. pudenda externa; 4 - v. femoralis; 5 - a. et v. epigastrica superncialis; 6 - rr. laterales cutanei aa. intercostales posteriores; 7 - v. thoracoepigastrica.
Srednji sloj. Srednji, mišićni sloj prednjeg trbušnog zida čine rektus, kosi i poprečni trbušni mišići (sl. 3, 4). Nalaze se duž cijele dužine prednjeg trbušnog zida i predstavljaju prilično debelu mišićnu ploču koja podupire trbušne utrobe.
U prednjem dijelu trbušnog zida nalaze se mišići rectus abdominis, u anterolateralnom dijelu su vanjski i unutrašnji kosi mišići i poprečni trbušni mišići.
Rectus abdominis mišić, m. rectus abdominis, počinje od vanjske površine hrskavice V-VII rebara i xiphoidnog nastavka. Njegov ravan mišićav trbuh u donjem dijelu trbuha se sužava i snažnom tetivom je pričvršćen za stidnu kost duž dužine od tuberculum pubicum do symphysis pubicae. Mišićna vlakna m. rectus abdominis prekidaju poprečno locirani mostovi vezivnog tkiva, intersectiones tendineae; dva se nalaze iznad pupka, jedan je u nivou i jedan ispod pupka.
3. Prednji trbušni zid. Uklanjaju se koža, potkožno masno tkivo i površinska fascija. Na lijevoj strani je djelomično uklonjen prednji zid vagine m. recti abdominis i izloženi m. pyramidalis.
1 - m. obliquus externus abdominis; 2 - m. rectus abdominis; 3 - inter-sectio tendinea; 4 - aponeuroza m. obliqui extemi abdominis; 5 - m. pyramidalis; 6 - funiculus spermaticus; 7-n.ilioinguinalis; 8-rr.cutanei anteriores et laterales n. iliohypogastricus; 9 - prednji zid vagine m. recti abdominis; 10 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. intercostales.
4. Prednji trbušni zid. Na desnoj strani je uklonjena m. obliquus externus abdominis i vagina m. je djelomično izrezana. recti abdominis; m je izložen na lijevoj strani. transversus abdominis i stražnji zid vagine m. recti abdominis.
1 - a. et v. epigastrica superior; 2 - stražnji zid vagine m. recti abdominis; 3 - aa., vv. intercostales posteriores et nn. intercostales; 4 - m. transversus abdominis; 5 - br. iliohypogastricus; 6 - linea arcuata; 7 - a. et v. epigastrica inferior; 8 - m. rectus abdominis; 9 - br. ilioinguinalis; 10 - m. obliquus internus abdominis; 11 - aponeuroza m. obliqui interni abdominis; 12 - prednji i stražnji zidovi vagine m. recti abdominis.
Ispred m. rectus abdominis nalazi se piramidalni mišić, m. pyramidalis; počinje od prednje površine g. superioris ossis pubis duž dužine od tuberculum pubicum do symphysis pubicae i utkana je u liniju alba abdomena. Piramidalni mišić nije uvijek izražen, u 15-20% slučajeva je odsutan. Njegov stepen razvoja takođe varira.
Pravi abdominis i piramidalni mišići nalaze se u vagini koju formiraju aponeuroze vanjskog i unutrašnjeg kosog mišića, kao i poprečni trbušni mišić. Prednji zid vagine u donjem dijelu je nešto deblji nego u gornjem. Stražnji zid vagine ima aponeurotičnu strukturu samo u gornjoj i srednjoj trećini. Otprilike 4-5 cm ispod pupka završavaju se aponeurotska vlakna, formirajući prema gore zakrivljenu lučnu liniju, linea arcuata. Ispod ove linije, stražnji zid vagine predstavljen je samo transversus abdominis fasciom. Na mjestima gdje se nalaze intersectiones tendineae, rectus abdominis mišić je prilično čvrsto srastao sa prednjim zidom vagine.
Aponeurotska vlakna kosih i poprečnih mišića isprepliću se duž srednje linije i tvore liniju alba, koja se proteže od xiphoidnog nastavka do pubisne simfize. Maksimalna širina bijele linije na nivou pupka je 2,5-3 cm; u pravcu pubične simfize se sužava. Linea alba sadrži otvore u obliku proreza kroz koje prolaze krvni sudovi i živci. Preperitonealno masno tkivo može izaći u ove otvore u obliku proreza, formirajući preperitonealne lipome, lipoma praeperitonealis. Rupe se u takvim slučajevima povećavaju i mogu postati mjesto formiranja kile bijele linije trbuha.
Otprilike na pola puta između xiphoidnog nastavka i symphysis pubis, u linea alba, nalazi se pupčani prsten, anulus umbilicalis, omeđen aponeurotičnim vlaknima. Sprijeda je pupčani prsten srastao sa kožom i ožiljnim tkivom, koje je ostatak pupčane vrpce. Ovdje nema potkožnog masnog tkiva, pa se formira udubljenje sa strane kože u predjelu pupka. Na strani trbušne šupljine pupčani prsten je srašten sa poprečnom fascijom, fascia transversalis, koja se ovdje često zadeblja i pretvara u prilično jaku vezivnotkivnu ploču (slika 5).
5. Poprečni presjek prednjeg trbušnog zida u nivou pupka.
1 - pupak; 2 - koža; 3 - potkožno masno tkivo; 4 - prednji zid vagine m. recti abdominis; 5 - t. obliquus externus abdominis; 6 - t. obliquus internus abdominis; 7 - m. transversus abdominis; 8 - fascia transversalis; 9 - tela subserosa; 10 - peritoneum; 11 - m.rectus abdominis; 12 - stražnji zid vagine m. recti abdominis; 13 - vv. parumbilicales; 14 - aponeuroza m. obliqui interni abdominis; 15 - aponeuroza m. transversi abdominis; 16 - aponeuroza m. obliqui externi abdominis.
Prednji trbušni zid u predjelu pupčanog prstena sastoji se od kože, vezivnog tkiva, poprečne fascije i peritoneuma; Ovdje nema gustih aponeurotičkih i mišićnih vlakana, pa se kile često javljaju u području pupka.
Snabdijevanje krvlju Mišić rectus abdominis je izveden granama šest donjih interkostalnih arterija, kao i gornje i donje epigastrične arterije (vidi sliku 4).
Interkostalne arterije ulaze u rectus abdominis mišić sa lateralne strane, perforirajući njegovu vaginu. Donja epigastrična arterija, a. epigastrica inferior, nastaje iz vanjske ilijačne arterije u blizini ingvinalnog ligamenta. Presijeca sjemenovod sprijeda i u početku se nalazi između peritoneuma i poprečne fascije abdomena, a zatim, idući prema gore, probija poprečnu fasciju i ulazi u mišić rektusa. Gornja epigastrična arterija, a. epigastrica superior, koja je grana a. thoracica interna, probija stražnji zid ovojnice rektusa na mjestu pričvršćivanja VII rebrene hrskavice za sternum i, idući prema dolje, u
deblji od mišića rektusa, anastomozira sa donjom epigastričnom arterijom i interkostalnim arterijama.
Venska drenaža krv teče istoimenim venama: v. epigastrica superior et inferior, vv. intercostales.
Inervacija Mišić rectus abdominis izvode grane šest donjih interkostalnih nerava, koji, kao i istoimene arterije, ulaze u rectus abdominis mišić sa njegove bočne ivice.
Eferentni limfni sudovi idu duž toka gornje i donje epigastrične arterije. Prvi tok u prednje interkostalne čvorove prati a. thoracica interna, drugi - u limfne čvorove, koji se nalaze duž vanjske ilijačne arterije.
U anterolateralnom abdomenu, mišićni sloj se sastoji od spoljašnjih kosih, unutrašnjih kosih i poprečnih mišića (vidi slike 3, 5).
Vanjski kosi trbušni mišić, m. obliquus externus abdominis, počinje zubima na prednjoj površini grudnog koša od osam donjih rebara. Pet gornjih zuba se izmjenjuju sa zubima prednjeg mišića serratusa, tri donja sa zubima mišića vastus dorsi. Snopovi mišićnih vlakana uglavnom su usmjereni odozgo prema dolje, od pozadi prema naprijed. U bočnom trbuhu se vežu za labium externum cristae iliacae, a približavajući se mišiću rektusa prelaze u široku aponeurozu. Linija prijelaza mišićnih vlakana u aponeurotična iznad pupka odgovara bočnom rubu mišića rectus abdominis, ispod pupka se izvija, odstupajući prema van i ide do sredine ingvinalnog ligamenta. U donjem dijelu abdomena aponeurotska vlakna se zgušnjavaju i prelaze u ingvinalni ligament, koji se proteže između prednje gornje ilijačne kralježnice i pubičnog tuberkula.
Unutrašnji kosi trbušni mišić, m. obliquus interims abdominis, cijelim dijelom pokriven vanjskim kosim mišićem. Počinje od dubokog sloja fascia thoracolumbalis, linea intermedia cristae iliacae i lateralne polovine ingvinalnog ligamenta. Mišićna vlakna ovog mišića se šire. Stražnji mišićni snopovi su pričvršćeni za donji rub XII, XI, X rebara, prednji prelaze u aponeurozu. Najniži mišićni snopovi, počevši od ingvinalnog ligamenta, prelaze do spermatične vrpce. Aponeuroza unutrašnjeg kosog mišića trbuha, približavajući se rektusom mišiću, račva se u dva lista. Površni list je dio prednjeg zida vagine rektusnog mišića, duboki dio je stražnjeg zida, a ispod linea arcuata duboki list se spaja sa površinskim i učestvuje u formiranju prednjeg zida vaginu ovog mišića.
Poprečni trbušni mišić, m. transversus abdominis, nalazi se ispod unutrašnjeg kosog mišića i počinje sa šest zuba od unutrašnje površine šest donjih rebnih hrskavica, dubokog sloja fascia thoracolumbalis, labium internum cristae iliacae i lateralne trećine lig. inguinalis. Mišićni snopovi idu u poprečnom smjeru, približavaju se rectus abdominis mišiću i prelaze u aponeurozu, formirajući liniju zakrivljenu prema van, linea semilunaris. Najniža mišićna vlakna se spajaju s vlaknima prethodnog mišića i prelaze na spermatsku vrpcu, formirajući m. Cremaster.
Aponeuroza poprečnog trbušnog mišića je uključena u formiranje stražnjeg zida vagine m. rectus abdominis iznad linea arcuata.
Mišići prednjeg trbušnog zida prekriveni su fascijalnim listovima ispred i iza. Vanjski kosi mišić abdomena nalazi se u blizini vlastite fascije. Sastoji se od tankih fibroznih vlakana koja prolaze u ingvinalni ligament ispod. Transversalis fascija je u blizini zadnje površine poprečnog mišića. Između spoljašnjih i unutrašnjih kosih mišića, kao i između unutrašnjih kosih i poprečnih trbušnih mišića, nalaze se intermuskularni fascialni listovi.
Snabdijevanje mišića krvlju Anterolateralnu regiju trbušnog zida provodi šest donjih interkostalnih i četiri lumbalne arterije, koje prolaze u segmentnom smjeru između unutrašnjih kosih i poprečnih trbušnih mišića (vidi sliku 4). Odliv venske krvi odvija se kroz istoimene vene.
Inervacija mišića obavlja šest donjih interkostalnih nerava, koji prate istoimene žile, kao i n.iliohypogastricus i n. ilioinguinalis.
Limfne žile idu u pravcu interkostalnih neurovaskularnih snopova i teku u lumbalne limfne čvorove i u torakalni kanal.
Duboki sloj. Duboki sloj prednjeg trbušnog zida sastoji se od poprečne fascije, preperitonealnog tkiva i peritoneuma.
Transversus abdominis fascia je tanka ploča vezivnog tkiva koja se iznutra nalazi uz poprečni trbušni mišić.
Preperitonealno tkivo se nalazi između poprečne fascije i peritoneuma. Razvijeniji je u donjim dijelovima trbušnog zida i prelazi posteriorno u retroperitonealno tkivo. U predjelu pupka i duž linije alba preperitonealno tkivo je slabo izraženo, zbog čega je peritoneum na ovim mjestima čvršće povezan s poprečnom fascijom trbuha. Početni segmenti a. prolaze kroz preperitonealno tkivo. epigastrica inferior i a. circumflexa ilium profunda, kao i prateće vene. Osim toga, četiri vezivna vrpca su usmjerena na pupčanu prsten; peritoneum, pokrivajući ih, formira ligamente i nabore: lig. teres hepatis, plicae umbilicales mediana, media et lateralis. Okrugli ligament jetre, lig. teres hepatis, ide od pupka prema gore do donjeg ruba lig. falciformis hepatis i sadrži napuštenu pupčanu venu. Dolje od pupka duž srednje linije je plica umbilicalis mediana, koja sadrži obrastao mokraćni kanal, urahus. Nešto van nje je plica umbilicalis media, u kojoj se nalazi obrasla pupčana arterija embrija. Vani od plica umbilicalis media ide plica umbilicalis lateralis, koja sadrži a. epigastrica inferior, ide od vanjske ilijačne arterije do mišića rectus abdominis.
Inguinalni trokut. Inguinalni trokut pripada preponskoj regiji i nalazi se iznad istoimenog ligamenta u lateralnoj hipogastričnoj regiji. Zbog činjenice da ovdje prednji trbušni zid ima neke topografske i anatomske karakteristike, ovaj trokut zaslužuje poseban opis.
Inguinalni trokut na vrhu je omeđen vodoravnom linijom povučenom od granice između vanjske i srednje trećine ingvinalnog ligamenta do rectus abdominis mišića, medijalno vanjskim rubom rectus abdominis mišića i dolje ingvinalnim ligamentom.
Koža je ovdje tanka, ima mnogo znojnih i lojnih žlijezda i prekrivena je dlakom bliže središnjoj liniji.
Potkožno masno tkivo je izraženije nego u gornjem dijelu abdomena. Listovi površinske fascije prolaze kroz njega, dijeleći vlakno na nekoliko slojeva. U potkožnom tkivu nalaze se površinski krvni i limfni sudovi: a. et v. epigastrica superficialis, grane a. et v. circumflexa ilium superficialis i a. pudenda interna, kao i grane n. iliohypogastricus i n. ilioingumalis (slika 6).
6. Topografija ingvinalnog trougla (sloj I).
1 - aponeuroza m. obliqui externi abdominis; 2 - a. et v. epigastrica superficialis; 3 - anulus inguinalis superficialis; 4 - crus mediale; 5 - crus laterale; 6 - funiculus spermaticus; 7 - br. ilioinguinalis; 8 - a. et v. pudenda externa; 9 - v. saphena magna; 10 - br. cutaneus femoris lateralis; 11 - površinski ingvinalni limfni sudovi i čvorovi; 12 - a. et v. circumflexa ilium superficialis; 13 - lig. ingvinalni.
Mišićni aponeurotski sloj sastoji se od aponeuroze vanjskog kosog trbušnog mišića, mišićnih vlakana unutrašnjih kosih i poprečnih mišića.
Aponevroza vanjskog kosog mišića u donjem dijelu trbuha prelazi u ingvinalni ligament, lig. inguinale (Pouparti), koji se proteže između prednje gornje ilijačne kralježnice i pubičnog tuberkula. Dužina ovog ligamenta je varijabilna (10-16 cm) i zavisi od oblika i visine karlice.
U nekim slučajevima, ingvinalni ligament je dobro definiran žlijeb formiran uzdužnim sjajnim aponeurotičnim vlaknima. U drugim slučajevima je mlohav, slabo rastegnut i sastoji se od tankih aponeurotičkih vlakana. Inguinalni ligament je podijeljen na površinske i duboke dijelove; potonji formira iliopubičnu vrpcu, koja ima fibroznu strukturu i vrlo je čvrsto spojena s poprečnom fascijom trbuha (N. I. Kukudzhanov).
Na pubičnom tuberkulu od ingvinalnog ligamenta polaze dva snopa aponeurotičkih vlakana, od kojih je jedan usmjeren prema gore i prema unutra i upleten je u linea alba abdomena, tvoreći omotani ligament, lig. reflexum, drugi se spušta do pecten ossis pubis i naziva se lakunarni ligament, lig. lacunare.
Nastavljajući prema van, vlakna koja čine lig. lacunare, raširen duž gornjeg horizontalnog dijela pubične kosti, tijesno se spaja sa periostom i formira iliopubični ligament. Aponeuroza vanjskog kosog mišića u blizini ingvinalnog ligamenta dijeli se na dvije noge: medijalnu, crus mediale, i lateralnu, crus laterale, ograničavajući vanjski otvor ingvinalnog kanala, anulus inguinalis superficialis. Prva od ovih nogu pričvršćena je za prednju površinu symphysis pubicae, druga za tuberculum pubicum. Otvor u obliku proreza između crus mediale et laterale ograničen je odozgo i izvana fibrae intercrurales, koji su aponeurotska vlakna koja se protežu od sredine ingvinalnog ligamenta prema gore i medijalno do bijele linije trbuha. Ispod i sa medijalne strane, jaz između nogu vanjskog kosog mišića ograničen je lig. reflexum.
Dimenzije vanjskog otvora ingvinalnog kanala su promjenjive: u poprečnom smjeru 1,2-4,3 cm, u uzdužnom smjeru - 2,2-4 cm (S. P. Yashinsky). Ponekad je vanjski otvor ingvinalnog kanala podijeljen tetivnom vrpcom na dva otvora: donji i gornji. U takvim slučajevima spermatična vrpca prolazi kroz donji otvor, a hernija (hernia parainguinalis) može proći kroz gornji otvor.
Vlastita fascija je pričvršćena za rubove vanjskog otvora ingvinalnog kanala, koji prelazi u sjemenu vrpcu kao fascia cremasterica.
Ispod aponeuroze vanjskog kosog trbušnog mišića nalaze se unutrašnji kosi i poprečni mišići (sl. 7, 8). Donji snopovi vlakana ovih mišića u blizini ingvinalnog ligamenta prelaze na spermatsku vrpcu i formiraju m. kremaster. Osim toga, dio donjih vlakana unutarnjih kosih i poprečnih trbušnih mišića, koji su aponeurotske prirode, idu lučno odozgo prema dolje i prema unutra, ispreplićući se s vanjskim rubom ovojnice rectus abdominisa i ingvinalnim ligamentom. Ova vlakna formiraju polumjesecnu aponeurozu ingvinalne regije, falx inguinalis, čija širina dostiže 1-4 cm.Drugi dio aponeurotskih vlakana unutrašnjih kosih i poprečnih trbušnih mišića ponekad okružuje unutrašnji otvor ingvinalnog kanala od iznutra i ispod i utkana je u ingvinalne i lakunarne ligamente, formirajući lig. interfoveolare (vidi sliku 10).
7. Topografija ingvinalnog trougla (sloj II).
1 - aponeuroza m. obliqui extern! abdominis; 2 - m. obliquus internus ab-dominis; 3 - br. iliohypogastricus; 4 - br. ilioinguinalis; 5 - funiculus spermaticus; 6 - a. et v. pudenda externa; 7 - v. saphena magna; 8 - anulus inguinalis superficialis; 9 - m. kremaster; 10 - lig. ingvinalni.
8. Topografija ingvinalnog trougla (III sloj).
1 - aponeuroza m. obliqui externi abdominis; 2 - fascia transversalis; 3 - a. et v. epigastrica inferior; 4 - preperitonealno tkivo 5 - m. cre-master; 6 - funiculus spermaticus; 7 - a. et v. pudenda externa; 8 - v. sa-phena magna; 9 - anulus inguinalis supernciafis; 10 - m. obliquus internus abdominis (djelimično odsječen i okrenut prema van); 11 - m. transversus abdominis.
10. Stražnja površina donjeg dijela prednjeg trbušnog zida.
1 - m. rectus abdominis; 2 - lig. interfoveolare; 3 - anulus inguinalis profundus; 4 - lig. ingvinalni; 5 - a. et v. epigastrica inferior; 6 - limfni čvorovi; 7 - lig. lacunare; 8 - a. et v. iliaca externa; 9 - foramen opturatorium; 10 - br. obturatorius; 11-a. et v. obturatoria; 12 - dexter uretera; 13 - ductus deferens; 14 - vesica urinaria; 15 - peritoneum; 16 - fossa supravesicalis; 17 - fossa inguinalis medialis; 18 - lig. ingvinalni; 19 - fossa inguinalis lateralis; 20 - plica umbilicalis media; 21 - plica umbilicalis medialis; 22 - plica umbilicalis lateralis.
Ovaj ligament je ponekad podržan mišićnim snopom koji dolazi od unutrašnjih kosih i poprečnih trbušnih mišića.
Direktno iza poprečne fascije u preperitonealnom tkivu prolazi trup donje epigastrične arterije, medijalno od koje se nalazi fibrozna vrpca - prazna pupčana arterija i reducirani mokraćni kanal,
uracus. Peritoneum, koji pokriva ove formacije, formira nabore: plicae umbili-cales lateralis, media et mediana. Nabori ograničavaju rupice koje su u praktičnom smislu važne iznad ingvinalnog ligamenta: fossae inguinales medialis, lateralis et supravesicalis. Jame su mjesta na kojima viscera viri prilikom formiranja kile. Vanjska ingvinalna jama, fossa inguinalis lateralis, nalazi se prema van od plica umbilicalis lateralis i odgovara unutrašnjem otvoru ingvinalnog kanala; u njemu, ispod peritoneuma, prolazi ductus deferens, koji prelazi a. et v. iliaca externa i usmjerena je u karličnu šupljinu. Unutrašnje sjemene žile su usmjerene i na vanjsku ingvinalnu jamu, koja se prije ulaska u unutrašnji otvor ingvinalnog kanala nalazi na m. psoas major prema van od a. et v. iliaca externa. Unutrašnja ingvinalna jama nalazi se između plica umbilicalis lateralis i plica umbilicalis media. Ova jama odgovara vanjskom otvoru ingvinalnog kanala. Prema unutra od plica umbilicalis media, između nje i plica umbilicalis mediana nalazi se fossa supravesicalis (sl. 10).
Inguinalni kanal.
Razmak između donje ivice unutrašnjeg kosog mišića i ingvinalnog ligamenta naziva se ingvinalni prostor. Postoje dva oblika ingvinalnog prostora: trokutasti i ovalni (slika 9). Dužina trokutastog ingvinalnog prostora je 4-9,5 cm, visina - 1,5-5 cm; dimenzije ovalnog razmaka su nešto manje: dužina 3-7 cm, visina - 1-2 cm (N. I. Kukudzhanov).
9. Inguinalni prostor. A - trouglasti oblik; B - prorezno-ovalni oblik.
1 - m. rectus abdominis; 2 - aponeuroza m. obliqui externi abdominis; 3 - mm. obliquus internus abdominis et transversus abdominis; 4 - ingvinalni prostor; 5 - lig. ingvinalni.
Između aponeuroze vanjskog kosog mišića trbuha i unutrašnjeg kosog mišića prolazi n. ilioinguinalis i n. iliohypogastricus. Prvi se nalazi na bočnoj strani spermatične vrpce, izlazi kroz vanjski otvor ingvinalnog kanala i inervira kožu u području pubisa. Drugi prolazi malo iznad ingvinalnog kanala.
Iza mišićnog sloja nalazi se poprečna fascija, preperitonealno tkivo i peritoneum.
Poprečna fascija u ingvinalnom području ojačana je aponeurotičnim vlaknima: iznutra - falx inguinali, izvana - lig. interfoveolare. Dio poprečne trbušne fascije oslobođen ovih aponeurotičkih snopova, ograničen dolje ingvinalnim ligamentom, odgovara vanjskom otvoru ingvinalnog kanala.
Direktno iza poprečne fascije u preperitonealnom tkivu prolazi stablo donje epigastrične arterije, medijalno od koje se nalazi fibrozna vrpca - pusta pupčana arterija i reducirani mokraćni kanal, urahus. Peritoneum, koji pokriva ove formacije, formira nabore: plicae umbili-cales lateralis, media et mediana. Nabori ograničavaju rupice koje su u praktičnom smislu važne iznad ingvinalnog ligamenta: fossae inguinales medialis, lateralis et supravesicalis. Jame su mjesta na kojima viscera viri prilikom formiranja kile. Vanjska ingvinalna jama, fossa inguinalis lateralis, nalazi se prema van od plica umbilicalis lateralis i odgovara unutrašnjem otvoru ingvinalnog kanala; u njemu, ispod peritoneuma, prolazi ductus deferens, koji prelazi a. et v. iliaca externa i usmjerena je u karličnu šupljinu. Unutrašnje sjemene žile su usmjerene i na vanjsku ingvinalnu jamu, koja se prije ulaska u unutrašnji otvor ingvinalnog kanala nalazi na m. psoas major prema van od a. et v. iliaca externa. Unutrašnja ingvinalna jama nalazi se između plica umbilicalis lateralis i plica umbilicalis media. Ova jama odgovara vanjskom otvoru ingvinalnog kanala. Prema unutra od plica umbilicalis media, između nje i plica umbilicalis mediana nalazi se fossa supravesicalis (sl. 10).
Veličina i oblik supravezikalne jame su varijabilni i zavise od položaja plica umbilicalis mediana (slika 11). U slučajevima kada plica umbilicalis mediana ide medijalno od vanjskog ruba mišića rectus abdominis, supravezikalna jama je vrlo uska. U drugim slučajevima, kada se ovaj nabor približi epigastričnim žilama, supravezikalna jama je široka i proteže se na stražnji zid ingvinalnog kanala (N.I. Kukudzhanov).
11. Oblici supravezikalne jame. A - uski; B - širok.
1 - plica umbilicalis mediana; 2 - plica umbilicalis medialis; 3 - plica umbilicalis lateralis; 4 - fossa inguinalis lateralis; 5 - fossa inguinalis medialis; 6 - fossa supravesicalis; 7 - ductus deferens; 8 - vesica urinaria.
Inguinalni kanal. Neposredno iznad ingvinalnog ligamenta nalazi se ingvinalni kanal, canalis inguinalis (vidi sliku 7, 8). Ima četiri zida i dvije rupe. Gornji zid ingvinalnog kanala je donji rub unutrašnjih kosih i poprečnih trbušnih mišića, prednji je aponeuroza vanjskog kosog trbušnog mišića i fibrae intercrurales, donji je žljeb ingvinalnog ligamenta i stražnji je poprečna trbušna fascija.
Vanjski otvor ingvinalnog kanala, anulus inguinalis superficialis, nalazi se iznad ingvinalnog ligamenta u aponeurozi vanjskog kosog trbušnog mišića. Unutrašnji otvor, anulus inguinalis profundus, je udubljenje u poprečnoj fasciji koje odgovara vanjskoj ingvinalnoj jami. Dužina ingvinalnog kanala kod muškaraca doseže 4 cm, kod žena je nešto manja (V.P. Vorobyov, R.D. Sinelnikov).
BASIC HERNIATIONS
I. Hastinger, V. Husak, F. Köckerling,
I. Horntrich, S. Schwanitz
Sa 202 figure (16 u boji) i 8 tabela
MUNTSEKH, KITIS Hanover - Donjeck - Kotbus
Opće informacije
O hernijama trbušnog zida
Sa svojom hirurškom anatomijom
Hernija trbušnog zida je bolest kod koje se izbočenje viscera, prekrivenih parijetalnim slojem potrbušnice, javlja na područjima koja nisu zaštićena mišićima ili su njima pokrivena, ali sa manje slojeva („slaba“ mjesta).
Oslobađanje unutrašnjih organa koji nisu pokriveni peritoneumom naziva se prolaps ili eventracija u slučaju oštećene kože.
„Slaba“ područja, na primjer, uključuju: ingvinalni prostor, medijalnu trećinu vaskularne lakune, pupčano područje, albu linea, semilunarnu (spigelovu) liniju, rupu ili pukotinu u ksifoidnom procesu grudne kosti i druge (Sl. 1.1).
Izbočine koje ovdje nastaju nazivaju se vanjskim hernijama ingvinalne, femoralne, pupčane, linea alba, spihelijskog i ksifoidnog procesa. Posljednje dvije vrste kile su, prema različitim autorima, uočene u 0,12-5,2% slučajeva (Krymov A. 1950; Voskresensky N., Gorelik S. 1965).
Kile se također dijele na urođene i stečene. Potonji su traumatski, patološki i umjetni. Traumatske kile nastaju nakon ozljeda trbušnog zida.
Ovo također uključuje postoperativne i rekurentne kile. Patološke kile nastaju kada
oštećenje integriteta pojedinih slojeva trbušnog zida zbog raznih bolesti.
Hernije se razlikuju potpune i nekompletne, reducibilne i nesmanjive, komplicirane i nekomplicirane.
Najozbiljnija komplikacija je davljenje nutrine u predjelu hernijalnog otvora. U ovom slučaju, organi mogu biti održivi ili sa ireverzibilnim patološkim promjenama, kao i s flegmonoznim procesom u području hernijalne izbočine.
U nastanku kile primarna uloga ima faktor povišenog intraabdominalnog pritiska (funkcionalni preduslov) i prisustvo „slabe“ tačke (bemišićne površine) veće od prosečne veličine (anatomski preduslov). Formiranje kile moguće je samo uz istovremenu kombinaciju gore navedenih preduvjeta.
Faktori koji povećavaju intraabdominalni pritisak mogu biti: čest plač u djetinjstvu i djetinjstvu; iscrpljujući kašalj; zatvor, dijareja; razne bolesti koje otežavaju mokrenje; težak fizički rad; često povraćanje; sviranje puhačkih instrumenata; ponovljeni teški porođaji itd.
Dakle, formiranje kile može biti uzrokovano lokalnim i općim razlozima.
Potonje se mogu podijeliti na predisponirajuće i produkcijske. Predisponirajući faktori su naslijeđe, godine, spol, stepen gojaznosti, tip tijela, nedovoljno fizičko vaspitanje itd.
Uzroci nastanka uključuju povećan intraabdominalni pritisak i slabljenje trbušnog zida. Lokalni uzroci nastaju zbog posebnosti anatomske strukture područja u kojem je hernija nastala.
Od lokalnih predisponirajućih uzroka treba istaći: neinfekciju vaginalnog procesa peritoneuma, slabost stražnjeg zida i duboko otvaranje ingvinalnog kanala itd.
Razumijevanje gore navedenih odredbi i hirurško liječenje kila povezani su sa poznavanjem topografske anatomije prednjeg trbušnog zida. Ovom pitanju su posvećene mnoge studije (Fruchaud H., 1956; Lanz T. von, Wachsmuth W, 1972; Spaw A.T., Ennis B.W., SpawLR, 1991; Loeweneck H., Feifel G., 1993; Sobotta J., Becher). H., 1993; Mameren H.V., Go P.M., 1994; Annibali Ft., 1995.).
Stoga smatramo da je potrebno zadržati se samo na osnovnim, praktično važnim detaljima hirurške anatomije razmatranog područja.
Slojevi prednjeg trbušnog zida
Slojevi prednjeg trbušnog zida su: koža, potkožna mast, površinska i intrinzična fascija, mišići, poprečna fascija, preperitonealno tkivo, parijetalni peritoneum.
Koža u predjelu pupka čvrsto je srasla s pupčanom vrpcom i ožiljnim tkivom, koje je ostatak pupčane vrpce.
Površna fascija se sastoji od dva sloja.
Površni list prelazi na bedro bez vezivanja za ingvinalni ligament. Duboki sloj (Thomsonova ploča) je bolje izražen u hipogastričnoj regiji i sadrži više fibroznih vlakana.
Duboki list je pričvršćen za ingvinalni (pupart) ligament, što se mora uzeti u obzir pri operaciji ingvinalne kile.
Prilikom postavljanja šavova na potkožno tkivo, duboki sloj fascije treba uhvatiti kao potporno anatomsko tkivo.
Sama trbušna fascija pokriva vanjski kosi mišić, njegovu aponeurozu, prednji zid ovojnice rektusa i pričvršćena je za ingvinalni ligament.
To je anatomska prepreka spuštanju ingvinalne kile ispod Pupart ligamenta i također ne dozvoljava femoralnoj kili da se pomakne prema gore.
Dobro definiran list fascia propria kod djece i žena ponekad se pogrešno smatra aponeurozom vanjskog kosog trbušnog mišića.
Plovila prednji trbušni zid formiraju površinske i duboke mreže, imaju uzdužni i poprečni smjer (slika 1.2).
Površinski longitudinalni sistem formiraju: a. epigastrica superficialis, nastaje iz femoralne arterije i površinskih grana a. epigastrica superior, iz unutrašnje mliječne arterije.
Površna epigastrična arterija prelazi preko ingvinalnog ligamenta sprijeda na granici njegove unutrašnje i srednje trećine i ide do pupka, gdje anastomozira sa površinskim i dubokim granama gornje epigastrične arterije, kao i sa a. epigastrica inferior, iz duboke mreže.
Rice. 1.1."Slaba" mjesta prednjeg trbušnog zida
1 - ingvinalni prostor; 2 - medijalna trećina vaskularne lakune i vanjski prsten femoralnog kanala; 3 - područje pupka; 4 - bijela linija trbuha; 5 - polumjesečeva (spigelska) linija
Rice. 1.2. Krvni sudovi i nervi površinskog sloja prednjeg trbušnog zida (prema Voylenko V.N. et al.)
1 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. intercostales; 2 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. iliohypogastricus; 3 - a. et v. pudenda externa; 4 - v. femoralis; 5 - a. et v. epigastrica superficialis; 6 - rr. laterales cutanei aa. intercostales posteriores; 7 - v. thoracoepigastrica
Rice. 1.3. Mišići prednjeg trbušnog zida. Na lijevoj strani je djelomično uklonjen prednji zid vagine m. recti abdominis i piramidalni mišić je izložen (prema Voylenko V.N. et al.)
1 - m. obliquus externus abdominis; 2 - t. rectus abdominis; 3 - intersectio tendinea; 4 - aponeuroza m. obliqui externi abdominis; 5 - m. pyramidalis; 6 - funiculus spermaticus; 7 - br. ilioinguinalis; 8 - br. iliogipogastricus; 9 - prednji zid vagine m. recti abdominis; 10 - br. intercostales
Rice. 1.4. Prednji trbušni zid. Na desnoj strani je uklonjena m. obliquus externus abdominis i vagina m. je djelomično izrezana. recti abdominis; na lijevoj strani su izloženi m. transversus abdominis i stražnji zid vagine. recti abdominis (prema Voylenko V.N. et al.)
1 - a. et v. epigastrica superior; 2 - stražnji zid vagine m. recti abdominis; 3 - aa., vv. et nn. intercostales; 4 - m. transversus abdominis; 5 - br. iliogipogastricus; 6 - linea arcuata; 7 - a. et v. epigastrica inferior; 8 - m. rectus abdominis; 9 - br. ilioinguinalis; 10 - m. obliquus internus abdominis; 11 - aponeuroza t. obliqui interni abdominis; 12 - prednji i stražnji zidovi vagine m. recti abdominis
Poprečni površinski sistem opskrbe krvlju uključuje: površinske grane šest donjih interkostalnih i četiri lumbalne arterije, a. cir-cumflexa ilium superficialis, a.pudenda externa.
Površna arterija koja okružuje ilium ide prema gore i prema van do prednje gornje ilijačne kralježnice. Vanjska pudendalna arterija ide do vanjskih genitalija, granajući se u zasebne grane na mjestu vezivanja Pupartovog ligamenta za pubični tuberkul.
Sistem dubokog krvotoka trbušnog zida: uzdužno - duboke grane a. epigastrica superior i a. epi-gastrica inferior - leže iza rektus mišića (prvo na stražnjem zidu njegove vagine, zatim na stražnjoj površini samog mišića ili u njegovoj debljini).
Poprečni duboki sistem - duboke grane šest inferiornih interkostalnih i četiri lumbalne arterije (nalaze se između unutrašnjih kosih i poprečnih mišića), a. circumflexa ilium profunda, od vanjske ilijačne arterije, leži sa a. epigastrica inferior u preperitonealnoj masti između transverzalne fascije i peritoneuma.
Venski odliv se odvija kroz istoimene vene, obezbeđujući vezu između sistema aksilarnih i femoralnih vena, formirajući opsežne kava-kavalne anastomoze. Osim toga, venska mreža prednjeg trbušnog zida u pupčanom području anastomozira sa vv. pa-raumbilicales, koji se nalazi u okruglom ligamentu jetre; Kao rezultat, formira se veza između portalnog sistema i šuplje vene (portokavalne anastomoze).
Limfne žile Limfa se drenira od gornje polovice trbušnog zida do aksilarnih, a od donje polovine do ingvinalnih limfnih čvorova. Oni dolaze
duž toka gornje i donje epigastrične arterije. Prvi tok u prednje interkostalne čvorove prati a. thoracica interna, drugi - u limfne čvorove, koji se nalaze duž vanjske ilijačne arterije.
Inervacija Površinski sloj prednjeg trbušnog zida nose grane šest donjih interkostalnih nerava (prolaze između unutrašnjih kosih i poprečnih mišića), kao i grane iliohipogastričnog i ilioingvinalnog živca. Potonji inervira kožu u pubičnom području, a p. iliohypogastricus - u području vanjskog otvora ingvinalnog kanala (Mandelkow H., Loeweneck H., 1988) (Sl. 1.2, 1.3).
Prednji trbušni zid cijelom dužinom, osim linea alba, ima sljedeće slojeve: kožu, potkožno masno tkivo, fasciju, mišiće, preperitonealno tkivo i peritoneum (Sl. 47). U području linea alba nema mišića. Debljina potkožnog masnog tkiva je 3-10 cm ili više. Između njenog gornjeg sloja uz kožu i donjeg u blizini aponeuroze nalazi se fascialni sloj. U nekim slučajevima je zadebljan i podsjeća na aponeurozu mišića. Inferomedijalnim longitudinalnim rezom, koji se najčešće koristi u ginekološkoj praksi, secira se koža, potkožno masno tkivo, aponeuroza trbušnih mišića duž bijele linije, poprečna fascija trbuha, preperitonealno tkivo i peritoneum.
Kada se fascijalna aponeuroza secira na strani alba linea, otvara se vagina jednog od mišića rectus abdominis, koji su tijesno prislonjeni jedan uz drugog prema maternici i blago divergiraju (za 20-30 mm) kod pupka. Bliže klonusu rektusnih mišića nalaze se piramidalni mišići, koji se lako odvajaju od srednje linije. Važno je zapamtiti da je rez napravljen strogo duž bijele linije bez oštećenja mišića. Nakon podjele rektusnih mišića, u donjem dijelu reza vidljivo je preperitonealno tkivo, jer ovdje nema stražnjeg sloja ovojnice rektusa, a poprečna fascija duž srednje linije nije izražena i ne otkriva se uvijek. Stražnji zid ovojnice rektusa dobro je izražen iznad pupka i 4-5 cm ispod njega, završava se polukružnom linijom, konveksno prema gore, a ispod te linije nalazi se tanka poprečna fascija.
Disekcija preperitonealnog tkiva se provodi pažljivo, njegovi rubovi se pomiču, nakon čega se peritoneum izlaže i secira. Bliže maternici, prilikom otvaranja trbušne šupljine, povećava se rizik od oštećenja mjehura, što je praćeno krvarenjem, jer je na ovom mjestu vlakno čvrsto vezano za peritoneum. Stoga, disekciju preperitonealnog tkiva i peritoneuma treba započeti bliže pupku i sve treba raditi samo pod kontrolom oka. Iznad polukružne linije, transversalis fascia je intimno povezana sa peritoneumom, tako da se istovremeno režu zajedno. Na gornjem rubu materice, u procesu rupture, otvara se prevezikalno tkivo (cavum Retzii) koje komunicira sa preperitonealnim tkivom prednjeg trbušnog zida. Važno je zapamtiti da prilikom umetanja spekuluma ne padaju između peritoneuma i trbušnog zida, jer se ovdje može stvoriti šupljina koja dopire do vrata mjehura. Zbog fuzije poprečne fascije s peritoneumom, prilikom šivanja potonjeg na pupku, često dolazi do napetosti, koja se ne opaža u srednjem i donjem dijelu rane.
Često postoji potreba da se rez proširi prema gore, iznad pupka. Stoga se trebate sjetiti nekih njegovih karakteristika. Sa unutrašnje površine trbušnog zida u pupčanom području vidljive su pupčane arterije, vena i urahus. Obično prerastu i pojavljuju se kao niti vezivnog tkiva. Arterije formiraju dvije lig.vesicalia lateralis, urahus - lig.vesicale medij i pupčanu venu - lig.tereshepatis. Kako bi se izbjeglo oštećenje ligamenta jetre i krvnih žila, rez treba produžiti, zaobilazeći pupak s lijeve strane. Urahus može ostati prohodan, pa ga je pri rezanju trbušnog zida bolje ne oštetiti, a u slučaju disekcije zaviti, posebno donji segment.
U području suprapubičnog nabora debljina potkožnog masnog sloja je znatno tanja (nego u gornjim dijelovima), stoga je ovo područje odabrano za poprečni rez trbušnog zida (prema Pfannenstielu). I to je omogućilo da se među njegove indikacije uključi prekomjeran razvoj potkožnog masnog sloja kod žena.
U ginekološkoj praksi javljaju se situacije koje zahtijevaju kirurške intervencije u području ingvinalnih ili femoralnih kanala (skraćivanje okruglih ligamenata ekstraperitonealnim pristupom, uklanjanje spolnih žlijezda kod Morrisovog sindroma itd.). Kroz ingvinalnog kanala kod žena kroz njega prolaze okrugli ligament, njegova arterija, ilioingvinalni i vanjski spermatski živci. Zidovi ingvinalnog kanala su: ispred - aponeuroza vanjskog kosog mišića trbuha i vlakna unutrašnjeg kosog mišića; iza - poprečna fascija; iznad - donji rub poprečnog trbušnog mišića; odozdo je ingvinalni ligament u obliku žlijeba zbog vlakana savijenih prema nazad i prema gore. Inguinalni kanal ima unutrašnje i spoljašnje ingvinalne prstenove, među kojima je razmak (dužina kanala) 5 cm.
Unutrašnji ingvinalni otvor prečnika 1,0-1,5 cm nalazi se na zadnjoj površini prednjeg trbušnog zida u vidu udubljenja peritoneuma 1,0-1,5 cm iznad sredine ingvinalnog ligamenta iza plicae umbilicales lateralis genitalis, koji se protežu od sredine ingvinalnih ligamenata, pokrivajući duboku epigastričnu arteriju (arteria gastrica profunda).
Okrugli ligament prolazi kroz unutrašnji prsten ingvinalnog kanala, noseći sa sobom poprečnu fasciju. Kada se okrugli ligament povuče zajedno s poprečnom fascijom, peritoneum se izvlači iz područja unutrašnjeg prstena ingvinalnog kanala u obliku vrećaste izbočine, koja se naziva processus vaginalis peritonei.
Pri pravljenju rezova u području ingvinalnog kanala postoji opasnost kada se napravi ispod ingvinalnog ligamenta (bolje je to učiniti iznad). Ispod njega je osnova femoralnog trokuta, sa medijalne strane omeđena lakunarnim ligamentom, sa bočne strane iliopektinealnim ligamentom, koji je zbijeno područje ilijačne fascije. Ona dijeli cijeli prostor između ingvinalnog ligamenta, iliuma i stidnih kostiju na dva dijela: velike mišićne lakune i male vaskularne lakune. Kroz mišićnu lakunu prolaze m.iliopsoas, n.femoralis i n.cutaneus femoris lateralis, a kroz vaskularnu lakunu prolaze femoralne žile (arterija i vena) sa lumboingvinalnim živcem. Femoralne žile ispunjavaju samo dvije vanjske trećine vaskularne lakune, a njena unutrašnja trećina, koja se nalazi između femoralne vene i lakunarnog ligamenta, naziva se unutrašnji femoralni prsten.
Sastoji se od masnog tkiva, limfnih sudova i limfnog čvora. Unutrašnji femoralni prsten promjera 1,5-1,8 cm sprijeda je ograničen ingvinalnim ligamentom, pozadi iliopubičnim ligamentom i pektinealnom fascijom polazeći od njega, iznutra lakunarnim ligamentom, a izvana omotačem femoralne vene. Unutrašnji femoralni prsten sa strane perinatalnog peritoneuma odgovara ovalnoj jami, koja se nalazi ispod ingvinalnog ligamenta. Kada unutrašnjost izađe kroz ovaj prsten, a femoralni kanal trouglastog oblika, dužine 1,5-2,0 cm Njegovi zidovi su: falciformni nastavak fascia lata sprijeda, pektinealna fascija iza i iznutra i ovojnica femoralne vene izvana. Hernialni otvor okružen je prstenom krvnih žila: femoralna vena izvana, donja epigastrična arterija na vrhu i zaptivna arterija medijalno (ako izlazi iz donje epigastrične arterije).
Sve ovo treba uzeti u obzir prilikom izvođenja operacija u preponskim područjima.
Granice cijelog trbušnog zida su: meškoidni nastavak i obalni lukovi (gore), stidne kosti, simfiza, ingvinalni ligamenti i grebeni ilijaka (dole), zadnja aksilarna linija (bočno).
Trbušna šupljina se proteže izvan označenih granica zbog svog proširenja zbog kupole dijafragme i karlične šupljine.
Sa dvije okomite linije duž vanjskog ruba rectus abdominis mišića i dvije horizontalne linije povučene kroz prednje gornje ilijačne bodlje i kroz hrskavice desetih rebara, prednji trbušni zid je podijeljen na 9 regija. Dvije hipogastrične i hipogastrične regije čine hipogastrij, pupčana, desna i lijeva lateralna regija formiraju mezogastrij, a suprapubična, desna i lijeva ilioingvinalna regija formiraju epigastrij.
Mišići prednjeg trbušnog zida: ravna linija polazi od ksifoidnog nastavka i rebarnog luka i pričvršćuje se na stražnju površinu stidne kosti; poprečni počinje u obliku aponeuroze od hrskavica donjih rebara, lumbalno-dorzalne fascije i grebena ilijaka, a na vanjskom rubu mišića rektusa prelazi u prednju aponeurozu, formirajući Spigelovu liniju (najslabija tačka trbušnog zida); unutrašnji kosi nastaje od površinskog sloja lumbodorzalne aponeuroze, grebena ilijaka i gornje polovine ingvinalnog ligamenta. Lepezastog je oblika od pozadi prema naprijed i odozdo prema gore, prelazi na unutrašnjem rubu mišića rektusa u aponeurozu i svojim donjim vlaknima formira mišić levator testisa duž ingvinalnog ligamenta kod sjemene vrpce; Vanjski kosi polazi od 8 donjih rebara i krila iliuma, krećući se naprijed i dolje, blizu vanjskog ruba rectus abdominis mišića postaje široka aponeuroza.
Dio aponeuroze koji se proteže između gornje prednje ilijačne kralježnice i pubičnog tuberkula naziva se ingvinalni ligament. Vlakna aponeuroze iznad ingvinalnog ligamenta razilaze se u 2 kraka, od kojih je lateralna pričvršćena za pubični tuberkul, a medijalna za simfizu, tvoreći vanjski ingvinalni prsten.
Snabdijevanje krvlju Prednji trbušni zid se izvodi odvojeno za duboke i površinske dijelove. Opskrba krvlju kože i potkožnog tkiva dolazi iz kožnih grana gornje epigastrične arterije (polazi od unutrašnje torakalne arterije) i završnih grana 7-12. para interkostalnih arterija. Donje dijelove kože i potkožnog tkiva abdomena obezbjeđuju tri potkožne arterije (iz femoralnog arterijskog sistema), koje idu u uzlaznom i medijalnom smjeru, anastomozirajući s arterijama (gornja epigastrična, interkostalna, unutrašnja pudendalna) koje izlaze iz gornje. bazeni.
Snabdijevanje krvlju dubokih dijelova prednjeg trbušnog zida odvija se zahvaljujući inferiornim i dubokim epigastričnim arterijama (počevši od vanjske ilijačne). Najveće krvarenje nastaje kada se grane donje epigastrične arterije ukrste prilikom rezova trbušnog zida po Chernyju ili po Pfannenstielu pri proširenju reza izvan donjeg ruba mišića rektusa i dr.
Inervacija prednji trbušni zid se razlikuje po odjelima. Njegovi gornji dijelovi su inervirani interkostalnim živcima (7-12. parovi). Iliohipogastrični i ilioingvinalni nervi, koji nastaju iz lumbalnog pleksusa, pružaju inervaciju srednjeg trbušnog zida. Njegovi donji dijelovi su inervirani vanjskim išijadičnim živcem (genitalna grana genitalnog femoralnog živca). U zavisnosti od toga na kom delu trbušne stijenke su napravljeni rezovi, oštećuju se grane ovih nerava.