Šivanje debelog crijeva Izvodi se u slučajevima oštećenja, za male i srednje rane. Male pojedinačne ubodne rane debelog crijeva i karličnog dijela rektuma, prekrivene visceralnim peritoneumom, moraju se zašiti. Mogu se zašiti torbicom, ali za razliku od rana tankog crijeva - uz naknadnu primjenu dva reda seromišićnih šavova. Velike rane debelog crijeva zahtijevaju šivanje trorednim šavom u smjeru poprečno u odnosu na osu crijeva: prvi red je kontinuirani uvrtni šav od katguta kroz sve slojeve, zatim, nakon mijenjanja salveta, instrumenata i rukavica, postavljaju se drugi i treći red serozno-mišićnih šavova. Osim toga, preporučljivo je peritonizirati liniju šava (sa omentumom na pedikuli, masnim suspenzijama, parijetalnim peritoneumom).
U slučajevima kada ima više rupa i one se nalaze na kratko područje, preporučljivo je izvršiti resekciju debelog crijeva nakon čega slijedi primjena otcjepne fistule (kolostoma) i korištenje trorednog šava.
Primjena trorednog šava na debelo crijevo je razumno i prikladno, uzimajući u obzir sljedeća razmatranja. Marginalna traumatska nekroza debelog crijeva zbog nanošenja prvog reda šavova (kroz sve slojeve) nije ograničena samo na mukoznu membranu, već često zahvaća submukozni sloj, pa čak i mišićni sloj do serozne površine. Ovako duboka priroda marginalne nekroze dovodi do činjenice da se nakon odbacivanja mrtvog tkiva sa strane lumena otkriva vanjski (drugi) red šavova (serozno-mišićnih), koji se kao rezultat inficira. Da bi se ovaj drugi red šavova zaštitio i odvojio od trbušne šupljine, potreban je treći red šavova - serozno-mišićni (I. D. Kirpatovski, 1964).
Trebalo bi usput spomenuti da neki autori ga koriste za tanku resekciju pa čak i debelo crijevo, jednoredni intranodularni šav (V.P. Mateshuk i E.Ya. Saburov, 1962).
. a - otvaranje lumena tankog crijeva u centru torbicnog šava; b - umetanje gumene cijevi u tanko crijevo.Za velike i visoko locirane ekstraperitonealne rane rektuma primijenjena sa strane lumena, taktika može biti drugačija. A. M. Aminev (1965) nudi sljedeće dvije opcije.
Disekcija sfinktera i crijevni zid do trtice pozadi i do kanala rane; nakon toga slijedi uklanjanje trtice i široko otvaranje crijeva. Pažljiva obrada (ekscizija kontaminiranih rubova i dna) i nanošenje troslojnog šava na ranu, nakon čega slijedi restauracija diseciranog crijeva i sfinktera.
Vanjski (parasakralni) pristup mjestu ozljede crijeva, tretman (ekscizija) rane praćen troslojnim šivanjem. Obrisak za drenažu ili mast; Vanjska rana se šije dok ne dođe do drenaže. Pitanje nametanja neprirodnog anusa na sigmoidni kolon odlučuje se pojedinačno.
. c, d - uklanjanje vanjskog kraja gumene cijevi kroz punkciju trbušnog zida i fiksiranje gumenog prstena na kožu.
Za velika oštećenja rektuma(intra- i ekstraperitonealno), preporučljivo je primijeniti umjetni anus na sigmoidni kolon. U postoperativnom periodu ne treba koristiti klistire i plinske cijevi, što može poremetiti primarno vezivanje rubova rane.
Govorimo o operaciji crijeva, potrebno je podsjetiti na mehanički šav koji je postao rasprostranjen u abdominalnoj kirurgiji. Uz pomoć brojnih spajalica moguće je brzo i aseptično izvesti različite vrste anastomoza.
U zaključku, treba to naglasiti da od svih slojeva crijeva submukozni sloj ima najveću mehaničku čvrstoću, stoga šavovi kroz sve slojeve (uključujući i kroz mukoznu membranu) nisu jači od samo serozno-mišićno-submukoznih šavova; šivanje submukoznog sloja povećava čvrstoću serozno-mišićnih šavova za 2-3 puta, a šivanje sluznice ne povećava čvrstoću šavova zbog rezanja sluznice (N. P. Raikevich, 1963).
U postoperativnom periodu Ne biste trebali koristiti klistire ili plinske cijevi, koji mogu poremetiti primarno spajanje rubova rane.
b) šivanje značajnih rana, omekšavanje rubova crijevnog zida:
1) ekscizija rane i prenošenje rane u poprečnu
2) dvoredni šav: preko kontinualnog catgut uvrtnog šava Schmieden (krznar) + serozno-mišićni šavovi po Lambertu
3) kontrola saobraćaja
NB! Poprečno šivanje uzdužne rane osigurava dobar lumen crijeva samo kada uzdužna rana ne doseže prečnik crijevne petlje.
61. Resekcija crijeva sa anastomozom end-to-end. Šivanje rane crijeva.
Početak rada - vidi pitanje 60.
Anastomoza end-to-end je najfiziološka.
Tehnika formiranja anastomoze end-to-end:
1
. Stražnji zidovi odrezane petlje se spajaju i prošivaju na željenom nivou sa dva držača (jedan na vrhu, drugi na dnu).
2. Prekinuti Lambertov serozno-mišićni šavovi postavljaju se između držača na razmacima od 0,3-0,4 cm.
3. Meke stezaljke se uklanjaju, zadnja usna anastomoze se šije katgutskim kontinuiranim šavom sa preklapanjem (Multanovsky šav).
4. Isti konac se provlači na prednju usnu anastomoze i šije kroz Schmieden šav. Konac je vezan.
5. Promijeniti rukavice i salvete, obraditi šav i zašiti prednju usnu anastomoze prekinutim Lambertovim sero-mišićnim šavovima. Provjerite prohodnost anastomoze.
62. Operacija želučane fistule (Witzel, Kader, Topver).
Gastrostomija– stvaranje anastomoze između želuca i spoljašnje sredine.
Indikacije:
1) neoperabilni tumori ždrijela, jednjaka, želuca
2) ožiljne strikture jednjaka
3) kardiospazma
4) traumatska povreda mozga sa nemogućnošću gutanja
5) za isključivanje jednjaka u slučaju opekotina, rana, ezofagitisa.
Vrste gastrostomije:
a) tubularna fistula (Witzel i Kader)
b) labiformni (Toprovera)
1. Witzelova metoda.
A. Pristup: transrektalna, pararektalna Lenanderova ili gornja srednja laparotomija.
b. Gumena cjevčica se postavlja na prednji zid želuca u smjeru pilorusa (prema Witzelu) ili u smjeru dna želuca (prema Gerneru - bolje, jer je cijev okrenuta prema mjehuriću plina i hrana se ne istječe).
V. Cjevčica se invaginira u zid želuca pomoću seromišićnih šavova. Na donji kraj sonde postavlja se vrećasti šav, u sredini se otvara želudac, a kraj sonde se uranja u lumen želuca. Konac torbice se zateže kako bi se formirala cjevasta fistula.
d. Zid želuca oko sonde se šije na peritoneum kako bi se spriječila infekcija trbušne šupljine duž kanala fistule.
d. Cjevčica se izvlači na prednji trbušni zid kroz dodatni rez sa šavovima za zadržavanje, kojima se cijev fiksira za kožu.
NB! Nakon uklanjanja cijevi, fistula zacjeljuje sama.
2. Metoda Strain-Senna-Kader:
A 
. Pristup: lijevi transrektalni rez dužine 6-8 cm ili gornja srednja laparotomija.
b. Prednji zid želuca se izvlači u ranu u obliku konusa.
V. Na prednji zid želuca u razmaku od 1,0-1,5 cm postavljaju se tri koncentrična torbicna šava, jedan ispod drugog.
d. U sredini prvog torbicnog šava otvara se zid želuca i u njegov lumen se ubacuje gumena cijev. Prvi vrećasti šav se veže oko njega tako da se rub gastričnog zida invaginira u lumen želuca. Drugi i treći vrećasti šav se također zategnu, dok se cijev istovremeno uranja sa zidom želuca kako bi se formirao cilindar okrenut prema lumenu želuca.
e. Zid želuca oko sonde je zašiven za peritoneum kako bi se zatvorio jaz između sonde i želuca.
e. Rana trbušnog zida se slojevito šije do cijevi. Formira se tubularna fistula, koja sama zacijeli nakon uklanjanja cijevi.
3. Topver metoda:
A. Pristup: lijevi transrektalni rez dužine 6-8 cm ili gornja srednja laparotomija.
b. Prednji zid želuca u obliku konusa se uklanja u ranu i, naizmjenično, kao kod Kader metode, postavljaju se tri koncentrična šava, jedan ispod drugog.
V. U sredini prvog torbicnog šava, stomak se otvara za 1 cm i unutra se ubacuje gumena cijev. Na cijev se vežu šavovi.
d. Konus formiran od zida želuca se šije na nivou donjeg vrećastog šava na parijetalni peritoneum.
d. Rana prednjeg trbušnog zida se slojevito šije.
e. Na nivou drugog torbicnog šava, zid želuca se šije na rectus abdominis mišić, a u blizini cijevi - na kožu.
i. Spužvasta fistula se formira dugo vremena. Ova fistula se može zatvoriti samo hirurški.
63. Operacija gastrointestinalne anastomoze. Prednja anastomoza (Wölflerova metoda sa Brownovom enteroenteroanastomozom).
Gastrointestinalna anastomoza– primjena anastomoze između želuca i petlje tankog crijeva (palijativna operacija).
Indikacije:
1. neoperabilni tumori antruma želuca
2. opstrukcija pilornog dijela želuca benignog porijekla (cicatricijalna suženja zbog čira)
3. povrede duodenuma.
Kontraindikacije: komplikovani oblici peptičkog ulkusa.
Tehnika gastroenterostomije po Wölfleru sa Brownovom enteroenteroanastomozom:
A 
. Pristup: gornja srednja laparotomija.
b. Pronađe se prva petlja tankog crijeva, udaljena 60-70 cm od flexum duodenojejunalis, i unese se u ranu, pomoću ligatura za obilježavanje aduktivnog i eferentnog kraja.
V. Petlja se postavlja na prednji zid želuca ispred debelog crijeva tako da je vodeći kraj petlje usmjeren na fundus želuca, a vodeći kraj usmjeren na pilorus (ili pravilo 2B: velika petlja - na veću krivinu i pravilo 2M: mala petlja - na manju krivinu).
d. Prednji zid želuca i crijeva se pričvrsti šavovima na širinu buduće anastomoze i između njih se postavi čisti seromuskularni šav (7-9 cm).
d. Na udaljenosti od 1 cm od linije šava i duž nje, seciraju se zid želuca i zid crijeva za 6-8 cm.Na zadnju usnu anastomoze nanosi se kontinuirani kontinualni šav od katguta Multanovsky. . Isti konac se provlači na prednju usnu anastomoze i šije Schmidenovim uvrtnim šavom.
e. Nakon zašivanja rane crijeva mijenjaju se ili obrađuju instrumenti, rukavice, salvete, a na prednju usnu anastomoze se stavlja drugi red prekinutih Lambertovih serozno-mišićnih šavova.
d 
. Da bi se spriječio razvoj začaranog kruga, dodatno se primjenjuje anastomoza po Brownu: između aferentne i eferentne petlje na udaljenosti od 15-20 cm od gastroenteroanastomoze (tehnika side-to-side).
Posteriorna retrokolna gastroenteroanastomoza prema Peterson-Hacker metodi:
mezenterij poprečnog kolona secira se u avaskularnom području i radi anastomoza između stražnjeg zida želuca i petlje tankog crijeva.
64. Principi resekcije želuca prema Billrotu tip 1, Billroth 2; Hoffmeister-Finsterer operacija. Gastrektomija.
Resekcija želuca– uklanjanje dijela želuca:
a) distalno – uklanja se 2/3 želuca
b) proksimalni – uklanja se 95% želuca
Indikacije:
1. operabilni maligni tumor pilorične regije
2. komplikovani oblici čira na želucu i dvanaestopalačnom crevu (perforirani, krvareći, maligni, stenotični, prodorni, hronični žuljevi, čir otporan na terapiju lekovima)
Kontraindikacije:
1. starost
3. patološke promjene u bubrezima i jetri
Resekcija želuca prema Billroth-1:
1. Pristup: gornja srednja laparotomija
2
. U okviru resekcije želudac se mobiliše duž veće i manje krivine.
3. Stezaljke se stavljaju na želudac i dvanaestopalačno crijevo. Između stezaljki trbuh se prekriži, okrene ulijevo i resecira.
4. Gornji dio patrljka želuca se šije dvorednim šavom (kontinuirano kroz katgut + čisti Lambert seromuskularni šavovi). Kod veće zakrivljenosti, područje promjera duodenuma ostaje nezašiveno kako bi se formirala gastroduodenoanastomoza.
5. Nezašiveni dio želuca dovodi se do dvanaestopalačnog crijeva. Stražnji zidovi želuca i dvanaestopalačnog crijeva su zašiveni sero-mišićnim šavovima. Koristeći dugu katgutnu nit, na zadnju usnu anastomoze nanosi se kontinuirani šav od katguta, počevši odozdo prema gore; isti konac se provlači na prednju usnu anastomoze i postavlja se Schmieden uvrtni šav.
6. Nakon promjene instrumenata i posteljine postavlja se seromuskularni šav i završava formiranje anastomoze. Rana prednjeg trbušnog zida se slojevito šije.
Prednosti metode: najfiziološkiji, prolaz hrane se dešava kroz duodenum, damping sindrom nije izražen. Nedostaci: poteškoće u mobilizaciji duodenuma; nesklad između lumena želuca i duodenuma.
Resekcija želuca prema Billroth-2 . Zaključak: ako je duodenum nepokretan, čvrsto smo zašili oba batrljka i uradili bočnu gastroenteroanastomozu. Trenutno upada Hoffmeister-Finsterer modifikacije (anastomoza od kraja do strane):
1. Pristup: gornja srednja laparotomija.
2. Mobilizacija želuca oslobađanjem dijela koji se uklanja iz ligamenata uz istovremeno podvezivanje krvnih žila.
3. Pronađemo početnu petlju jejunuma i kroz rupu napravljenu u avaskularnoj zoni mezenterija poprečnog kolona provučemo do gornjeg sprata, gde je držimo nanošenjem elastičnog sfinktera na njegov mezenterijum.
4. Payra sunđer stavljamo na gornji dio duodenuma, sunđer na stomak ispod pilorusa i prelazimo ga između sunđera.
5. Zatvorite duodenalni panj:
a – postavljanje kontinuiranog šava na panj oko stezaljke
b – zatezanje navoja
c – opterećenje intestinalnog panja serozno-seroznim vrećastim šavom
d – zatezanje torbicnog šava
6. Dva ravna želučana sfinktera postavljaju se na stomak duž linije budućeg preseka sa leve strane: jedan sa strane veće krivine, drugi sa strane manje krivine tako da se dodiruju. Pored njih se na dio želuca koji se uklanja nanosi presa za drobljenje pod nazivom Payra. Želudac je odsječen između dva ravna sfinktera i Payrinog sfinktera.
7. Gornji dio patrljka želuca se šije pomoću stezaljke primijenjene sa manje krivine.
8. Pripremljenu petlju jejunuma dovodimo do batrljka želuca tako da njen adukcijski kraj odgovara manjoj krivini, a eferentni kraj većoj krivini želuca. Crijevo se držačima fiksira za stražnji zid nešivenog dijela želučanog panja tako da linija buduće anastomoze pada na antimezenterični rub crijeva.
9. Stražnji seromuskularni šavovi postavljaju se između držača u razmaku od 0,5 cm.. Hirurško polje se prekriva salvetama. Crijevo se otvara.
10. Na zadnju usnu anastomoze nanosi se kontinuirani omotač od Multanovsky catguta, isti konac se provlači na prednju usnu anastomoze i šije se kontinuiranim Schmiedenovim šavom u kontinuitetu. Na vrhu se postavlja drugi red seromuskularne šavove. Pratite prohodnost anastomoze.
11. Da bi se spriječio refluks želučanog sadržaja u aferentnu petlju, šije se sa nekoliko šavova iznad zone anastomoze na patrljak želuca.
Gastrektomija– potpuno uklanjanje želuca.
Indikacije: karcinom kardije želuca ili njegove gornje polovine.
2. Želudac mobiliziramo oslobađanjem dijela koji se uklanja iz ligamenata uz istovremeno podvezivanje krvnih žila.
3. Početni dio dvanaestopalačnog crijeva se prekriži između stezaljki, a duodenalni panj se zašije.
4. Mobiliziramo jednjak, odvajamo jednjak od peritoneuma, ligiramo žile, seciramo nerve.
5. Izrađujemo ezofagojejunostomiju tipa “end to side” (prema Gilyarovichu, prema Lagayu) sa Brownovom anastomozom između aferentne i eferentne petlje crijeva ili tipa “end to end” (prema Laska-Tsatsanidi). ).
Operacije perforiranog čira na želucu.
Metode hirurškog lečenja perforiranih ulkusa:
a) šivanje rupe za perforaciju
b) ekscizija čira
c) ekscizija čira vagotomijom
d) resekcija želuca
Šivanje perforiranog ulkusa.
Indikacije: perforacija čira kod mladih pacijenata, kod starijih osoba, kod osoba sa teškim pratećim bolestima
Tehnika šivanja perforiranog čira:
1. Laparotomija gornje srednje linije
2. Revizija prednjeg i stražnjeg zida želuca i dvanaestopalačnog crijeva
3. Šivanje čira na različite načine:
A 
) dva reda seromišićnih šavova postavljaju se na rubove otvora poprečno na uzdužnu osu želuca ili dvanaestopalačnog crijeva. Drugi red šavova se može spojiti na žlijezdu na nozi.
b) dvoredni šav: unutrašnji Mateshuk šav kroz sve slojeve, spoljašnji red - serozno-mišićni šavovi (primjenjuju se izvan infiltrata)
V 
) ako pacijentu prijeti sužavanje izlaznog otvora želuca ili dvanaestopalačnog crijeva, preporučuje se Operacija Oppel-Polikarpov: pedukulirani omentum se ubacuje u perforiranu rupu, prošiven sa dva konca; krajevi konca se provlače kroz perforiranu rupu i prošivaju kroz zid želuca iznutra prema van; konci su zategnuti, omentum je uronjen u lumen želuca, a perforirana rupa se tamponira; niti su vezane, a uz rubove čira omentum je dodatno pričvršćen „seroznim“ šavovima.
4. Detaljan pregled trbušne šupljine, njene drenaže, a ako postoji opasnost od peritonitisa, drenaže.
5. Ugradnja nazogastrične sonde, sloj po sloj šivanje trbušne rane.
komplikacije: moguće suženje izlaznog otvora želuca; kvar šavova.
Tehnika ekscizije čira:
1. Laparotomija gornje srednje linije
2. Dva nosača se postavljaju na stomak u projekciji čira.
3. Čir se izrezuje između držača sa dva poluovalna reza (preporučljivo je izrezati u poprečnom smjeru kako bi se spriječilo suženje želuca)
4. Rana želuca se šije Mateshuk šavovima i seromuskularni šavovi u poprečnom smjeru.
5. Postavlja se nazogastrična sonda i sloj po sloj šiva trbušna rana.
Komplikacije: rak iz zašivenog čira; stenoza izlaznog otvora želuca; ponovna perforacija; recidiv ulkusa.
Vagotomija. Operacije drenaže.
Vagotomija– denervacija područja želuca koja luče hlorovodoničnu kiselinu presecanjem vagusnih nerava ili njihovih grana. Alternativa resekciji želuca za peptički ulkus.
NB! Neizostavan dodatak vagotomiji je izvođenje operacije drenaže želuca (gastroenterostomija ili piloroplastika) kako bi se izbjegla pojava gastrostaze.
anatomija: desni i lijevi n.vagus idu u debljinu malog omentuma zvanog Latergerov nerv, koji se završava u “vraninoj šapi” u predjelu pylorusa. Latergerov živac reguliše proizvodnju hlorovodonične kiseline.
Indikacije za vagotomiju:
A. komplikovani oblici čira na dvanaestopalačnom crevu (!), ali ne i na želucu.
b. recidiv čira nakon resekcije želuca
V. benigni tumor koji proizvodi gastrin, što uzrokuje hiperprodukciju hlorovodonične kiseline (Solinger-Elisonov tumor).
Vrste vagotomija:
1. trunkalna vagotomija– ukrštanje glavnih stabala vagusnih nerava i potpuna denervacija želuca, kao i drugih trbušnih organa (jetra, žučna kesa, tanko crijevo, gušterača); trenutno se može koristiti samo u hitnim situacijama.
Dostojanstvo: inhibira proizvodnju hlorovodonične kiseline za 90%. Mana– poremećaj inervacije svih gastrointestinalnih organa.
2. selektivna vagotomija– ukrštanje svih grana koje dolaze od vagusnih živaca do želuca, očuvanje hepatične i celijakije + obavezne operacije drenaže
dostojanstvo: inhibirana je proizvodnja hlorovodonične kiseline, očuvana je inervacija drugih organa gastrointestinalnog trakta. mana: motorička funkcija želuca je poremećena.
3. proksimalna selektivna vagotomija– ukrštanje grana od vagusnih nerava do želuca, očuvanje grana do piloričnog dijela i piloričnog sfinktera (očuvanje „vranine noge“ Latergerovog živca)
dostojanstvo: Samo se proizvodnja hlorovodonične kiseline selektivno potiskuje bez narušavanja aktivnosti pylorusa i drugih gastrointestinalnih organa.
Alati: anatomske pincete, hemostatske stezaljke, držač igle, igle za ubadanje malog promjera (zakrivljene ili ravne), tanke upijajuće (ketgut itd.) i neupijajuće (svila, najlon itd.) šavni materijal. Ako je potrebno, koristite meku crijevnu pulpu.
Model: torzo sa otvorenom trbušnom šupljinom, ili izolirani kompleks unutrašnjih organa (fiksiran u formalinu), ili izolirana petlja tankog crijeva.
Građevina zida tankog crijeva (sluzokoža, submukoza, mišićna i serozna membrana), infekcija sadržaja i specifičnost funkcije (intenzivna cirkulacija, visok intraintestinalni tlak, peristaltika, probavni enzimi) određuju posebne zahtjeve za šavom. koji se postavlja na zid creva. Mora osigurati (1) čvrstoću, (2) čvrstoću, (3) ne ometa peristaltiku, (4) ne sužava lumen, (5) osigurava pouzdanu hemostazu, (6) ne inficira površinu serozne membrane.
Uz mali defekt crijevne stijenke (dužine do 1 cm), svi ovi zahtjevi mogu se ostvariti nametanjem jednoredni torbicni šav oko rane (Sl. 34). U ovom slučaju, ne-
Rice. 34. 1 - tašni šav; 2 - šav crijeva u obliku slova Z
Držeći crijevni zid anatomskom pincetom, stavljaju se šavovi po obodu na udaljenosti od 0,5 cm od ivice rane, dužine 0,2 cm u razmacima od 0,4 cm. Igla treba da uđe u serozu, prođe duž mišića i izađe van. nazad od seroze: tokom vizuelnog pregleda, igla treba da se oblikuje kao valjak u zidu creva. Ako je igla vidljiva, prošla je samo ispod serozne membrane, ako uopšte nema koitus, „pala“ je u lumen i inficirala se. Prilikom izvođenja prvog uboda, konac se povlači na pola dužine ili malo više; svakim sljedećim ubodom konac se povlači do kraja, bez zatezanja rubova rane. Dok se krećete oko rane, trebali biste promijeniti položaj igle u držaču igle (šivati, kako zgodno - "prema vama" ili "daleko od vas"), držeći iglu pincetom. Nakon šava po cijelom obodu, krajevi konca su vezani jednim čvorom, ali ga nemojte zatezati. Asistent anatomskom pincetom uhvati rub rane i uroni je dok se čvor zateže (bolje je povući krajeve konca prema gore). Zatim se istovremeno pinceta glatko uklanja (preporučuje se lagano rotirati oko svoje ose tako da nabori crijevnog zida iskliznu iz njegovih grana i ne padnu između šavova šava torbice) i konačno zategnite čvor. Čvor je pričvršćen drugim (fiksirajućim) čvorom.
Kada se šav na torbici izvede ispravno, rubovi rane su potpuno uronjeni, a serozna membrana se skuplja u nabore koji čvrsto pristaju jedan uz drugi.
Ako je postupak uklanjanja pincetom neuspješno izveden, područja sluznice mogu viriti između nabora serozne membrane. U ovom slučaju, nametanje dodatnih Šav u obliku 2(Sl. 34.2).
Šavovi se također izvode kroz serozne i mišićne membrane (aseptični šav!) ne bliže od 0,5-0,7 cm od šavnog čvora; treba da se nalaze sa obe strane i da budu paralelne jedna s drugom u obliku poprečnih šipki slova 2. Nakon šava
dva šava (donja poprečna traka) seromišićnog šava, dugu nit nabaciti u kosom pravcu preko čvora torbice. Nakon toga, crijevni zid se šije u istom smjeru sa dva šava (gornja prečka).
Kod šivanja crijevnih rana dužih od 1 cm obično se koristi dvoredni šavovi. Ako se rana veličine 2,0-2,5 cm nalazi u uzdužnom smjeru, mora se prenijeti u poprečnom smjeru kako bi se izbjeglo sužavanje lumena. Da biste to učinili, na nivou srednje dužine crijevne rane, na udaljenosti od 0,7-1,0 cm od njenih rubova, primjenjuju se držači: serozna i mišićna membrana se zašiju jednim šavom neresorptivnom ligaturom. Krajevi niti se ne vežu, već se hvataju hemostatskim stezaljkama. Uz njihovu pomoć, asistent pažljivo rasteže ivice rane, pretvarajući je u poprečnu, i fiksira je u tom položaju do kraja operacije šivanja rane (slika 35.1).
Rice. 35. 1 - šavovi na zidu crijeva; 2 - Schmieden šav
Prvi red šava je isprekidani ili kontinuirani rub kroz šav. Pruža zategnutost, snagu i hemostazu. Ali biće zaraženo, jer prolazi kroz lumen creva. Najčešće se primjenjuje kontinuirani šav prema Schmiedenu, “krznar” (slika 35.2). U ovom slučaju se koristi upijajući materijal za šivanje (obično katgut), dužina ligature je oko 30 cm. Odstupajući od ugla rane za 0,4 cm, a od njenog ruba za 0,3-0,5 cm, igla se provlači sa strane serozne membrane u lumen crijeva i sa strane sluzokože igla se izvlači na seroznu membranu suprotnog ruba rane. Konac se povuče tako da na mestu uboda ostane kratki kraj dužine 6-8 cm. Dugi i kratki kraj ligature se vežu čvorom. Rana crijeva se šije dugim krajem.
Naknadni šavovi se izvode kroz cijelu debljinu crijevnog zida 0,3-0,4 cm od ruba rane, naizmenično sa strane sluzokože svake ivice rane, razmak između šavova je 0,5 cm. Radi lakšeg šivanja rada, položaj igle se mijenja nakon svakog uboda
u držaču igle (vrh igle se okreće lijevo i desno), igla se drži pincetom. Nakon svakog uboda, asistent povlači konac dok rubovi rane ne budu u bliskom kontaktu i fiksira ga anatomskom pincetom: pazeći da su rubovi zašrafljeni prema unutra.
Rice. 36. 1 - završetak Schmieden šava: vezivanje posljednje petlje sa slobodnim krajem konca; Lambertov šav preko Schmieden šavova; 2 - prekinuti Lambert šavovi potpuno su uronili Schmieden šav
Nakon zašivanja rane ostaje jedan kraj konca kojim trebate formirati čvor i pričvrstiti šav. Da biste to učinili, prilikom šivanja posljednjeg uboda, ne povlačite konac do kraja; morate ostaviti posljednju petlju labavu, jednaku dužini preostalom slobodnom kraju konca. Približavajući obje polovine petlje (tj. spajajući ih u jednu nit), zavežite ih jednostavnim čvorom sa slobodnim krajem konca (slika 36.1). Niti čvorova na početku i kraju šava su odsječeni na razini od 0,2-0,3 cm od čvora.
Kada se pravilno izvede uvrtni šav, pri zatezanju šavova, rubovi rane se „ušrafljuju“ u lumen crijeva, a šav ima izgled „riblja kost“. Serozne membrane ivica rane više puta dolaze u dodir jedna s drugom.
Sterilnost šava osigurava se nanošenjem drugog reda prekinuti aseptični peritonični serozno-mišićni šavovi (Lambert)(Sl. 36.1). Na udaljenosti od 0,6-0,8 cm od linije unutrašnjeg šava u smjeru okomitom na nju, probijaju se serozne i mišićne membrane crijevnog zida. Ubod je napravljen na istoj razini, ali već 0,2-0,3 cm od ruba unutrašnjeg šava. Dužina boda (pun-pun) je otprilike 0,3-0,4 cm.Konac treba povući do polovine njegove dužine.
S druge strane unutrašnjeg šava, na istoj razini, crijevni zid se šije obrnutim redoslijedom: ubod na udaljenosti od 0,2-0,3 cm i punkcija na udaljenosti od 0,6-0,8 cm od linije unutrašnji šav.
Prekinuti seromuskularni šavovi postavljaju se približno na udaljenosti od 0,4-0,5 cm jedan od drugog. Kada se šavovi zategnu, formiraju se nabori serozno-mišićnog sloja u čiju dubinu je uronjen unutrašnji šav. U ovom slučaju, serozne membrane sa obe strane unutrašnjeg šava su u bliskom kontaktu. Čvorovi se vežu i odmah seku na visini od 0,2-0,3 cm iznad čvora. Kod pravilno postavljenih šavova, nabori serozne membrane su u bliskom kontaktu, unutrašnji šav je potpuno potopljen i nije vidljiv (Sl. 36.2).
Konci za šavove se uklanjaju nakon nanošenja drugog reda šavova. Potrebno je uzeti u obzir da su se nalazili u hirurškoj rani u „prljavoj“ fazi operacije (sa otvorenim lumenom crijeva) i stoga inficirani.
Jedan od krajeva konca se reže na nivou njegovog izlaza iz crevnog zida i oba kraja se uklanjaju. U tom slučaju, dio niti će proći kroz crijevni zid, koji se nalazio u njegovoj debljini i nije bio inficiran.
Moskovska medicinska akademija nazvana po. I.M.Sechenova
Izgled, dizajn, štampa u LLC izdavačkoj kući "Ruski doktor" 119992, Moskva, M. Trubetskaya, 8 (5. sprat)
Ed. osobe br. 02358 od 14. jula 2000. godine, Ministarstvo za štampu, televiziju i radio i masovne komunikacije Ruske Federacije
Naredba br. 154. Tiraž 300 primjeraka. Format 84x108 1/32
Prilikom raznih ginekoloških operacija često se javlja potreba za hitnom izradom određenih opšte hirurške intervencije. Potreba za tim može se pojaviti u slučaju dijagnostičke greške, zbog koje je, umjesto očekivane ginekološke bolesti, tijekom revizije karličnih i trbušnih organa otkrivena kirurška bolest, na primjer, akutni apendicitis. Prisutnost paralitičke opstrukcije (zbog peritonitisa) tokom ili nakon ginekološke operacije primorava na izvođenje jedne ili druge vrste enterostomije.
Bliski topografsko-anatomski odnosi između unutrašnjih genitalnih organa, s jedne strane, i crijeva i mokraćnih puteva – s druge strane, u nekim slučajevima dovode do slučajnog oštećenja ovih organa tokom ginekoloških operacija, što ginekološkog hirurga primorava da interveniše na crevima ili mokraćnim putevima.
U slučaju oštećenja tankog crijeva bez otvaranja njegovog lumena, potrebno je, ako je moguće, ukloniti oštećenu crijevnu petlju iz trbušne šupljine, pokriti je salvetama i peritonizirati oštećeno područje crijeva sivo-seroznim (serozno-mišićnim) šavovima uz djelomičnu hvatanje mišićnu (ali ne i sluzokožu!) membranu. Čvorovane šavove bolje je primijeniti tankom svilom.
U slučaju oštećenja tankog crijeva sa otvaranjem lumena potrebno je pokriti (umotati) oštećenu petlju crijeva salvetom, izvaditi je (ako je moguće) iz trbušne šupljine, ukloniti kontaminiranu salvetu i pokriti je čistim. Dovoljno je začepiti manju ubodnu ranu seromusularnim šavom u obliku osmice ili Z, a prilikom vezivanja takvog šava pincetom uroniti mjesto ozljede u lumen crijeva. Velike rane zašivaju se dvorednim šavom u smjeru poprečno na dužinu crijeva, kako se njegov lumen ne bi sužavao. Da bi se to postiglo, prvi šavovi se postavljaju duž rubova rane (po mogućnosti seromuskularne, malo udaljene od rubova rane u poprečnom smjeru). Ako je potrebno, rubovi rane se štedljivo izrezuju. Zatim se kroz sve slojeve crijevnog zida nanosi prvi red kontinuiranog uvrtnog šava od katguta. Promjena salveta, rukavica i alata. Drugi red su čvoroviti svileni seromuskularni šavovi. Provjera prohodnosti crijeva.
Šivanje crijevnih rana. a - torbicni šav; b - šav u obliku osmice (lijevo) i prekinuti šav (desno).Resekcija crijeva Izvodi se u slučaju značajnog ili višestrukog oštećenja, u slučajevima kada je nemoguće ograničiti se na jednostavan šav, kao i kod širenja patološkog procesa (tumorskog, upalnog), koji zahtijeva uklanjanje određenog dijela crijeva. U prvom slučaju (oštećenje), resekcija crijeva se mora izvršiti čim se primijeti povreda; u drugom slučaju (tumor, upalni proces) radi se resekcija crijeva c. na kraju operacije, u njenoj završnoj fazi.
Postoje razne tehničke tehnike seciranja mezenterija i anastomoze. Obnavljanje intestinalnog kontinuiteta provodi se primjenom interintestinalne anastomoze na jedan od sljedećih načina: kraj na kraj, sa strane na stranu i s kraja na stranu. Najčešće se koristi anastomoza end-to-end, koja je najfiziološkija i jednostavnija u tehnici svoje primjene.
Tehnika resekcije tankog crijeva. Petlja crijeva koja se resecira uklanja se u ranu i izoluje gazom. Granice resekcije se uspostavljaju unutar zdravih tkiva i počinje odvajanje resektiranog dijela crijeva od mezenterija. Da bi se to postiglo, prilikom resekcije malog dijela crijeva, vaskularne stezaljke se nanose na mezenterij u fazama u blizini crijevnog zida; mezenterij se preseče između stezaljki i zavije se svilom. Za opsežniju resekciju crijeva neophodna je klinasta ekscizija mezenterija. Tehnički, zgodno je to učiniti pomoću držača za gazu; potonji se izvode kroz rupe napravljene u mezenteriju u blizini crijevnog zida, na mjestima gdje bi se trebao ukrštati. Povlačenjem držača gaze sa ispravljenom omčom crijeva, prvo se u obliku klina secira samo peritonealni sloj mezenterija; zatim se žile otkrivaju, križaju između stezaljki i ligiraju; potrebno je strogo pratiti očuvanje opskrbe krvlju preostalih dijelova crijeva. Da biste to učinili, korisno je privremeno ga stegnuti prije rezanja velike posude. Sadržaj crijeva se prstima pažljivo gura u susjedne petlje; Udaljeno 10-15 cm od mjesta predviđenog ukrštanja, na preostale dijelove crijeva nanose se meke elastične crijevne udlage, a na uklonjeno područje nanose se spužve za direktno drobljenje ili velike Kocherove stezaljke.
Prilikom izvođenja anastomoze end-to-end Bolje je nanositi stezaljke za drobljenje ukoso, kao što je prikazano na slici, tako da nakon seciranja crijeva instrumentom, u preostalom dijelu dođe do „nedostatka“ crijevnog zida sa njegove slobodne (antisenterične) ivice. Time se postiže, prvo, bolja prokrvljenost crijevnog zida u području buduće anastomoze, a drugo, veća širina lumena pruža manju mogućnost cicatricijalnog suženja anastomoze.
Šivanje crijevnih rana. c - primjena krznarskog šava; d - nanošenje seromišićnih šavova preko krznarskog šava.
Fina svila seromuskularni šavovi postavljaju se duž slobodnih i mezenteričnih rubova preostalih dijelova crijeva i koso prelaze crijevo između stezaljki za drobljenje i držača, bliže instrumentu; lijek je uklonjen. Lumeni crijeva se dreniraju i šavovi za zadržavanje se povezuju. Zatim se kroz sve slojeve crijevnih zidova, obično počevši od stražnjih usana anastomoze, nanosi ili šav od sivo-serozne svile ili kontinuirani šav od mačjeg crijeva. Zatim se šavom od katguta pomiče na prednje usne. Zidovi prednjih usana anastomoze se probijaju ili istim redoslijedom kao i zadnje usne (iznutra - prema van, izvana - prema unutra), ili pomoću Schmiden-a uvrtni (krznarski) šav (iznutra - prema van, iznutra - prema van). Krajevi niti su vezani i odsječeni. Ovaj red šavova mora biti mehanički zatvoren (posebno pazite na zategnutost u uglovima, tj. kada se krećete sa stražnje na prednje usne). Istovremeno, ne bi trebalo poremetiti dotok krvi u crijevni zid u području anastomoze. Kako se lumen crijeva ne bi suzio, preporuča se napraviti preklopni čvor na mezenteričnim i slobodnim rubovima, a ponekad i između njih. Nakon mijenjanja instrumenata, salvete i rukavica, na prednje i stražnje polukrugove počinju nanositi drugi red (pod) čvorastih seromišićnih šavova tankom svilom. Meke stezaljke se uklanjaju i rupa u mezenteriju se šije; To je najbolje učiniti s obje strane, hvatajući samo peritonealne slojeve u šavu. Provjerava se prohodnost anastomoze.
Prilikom izvođenja anastomoze sa strane na stranu, nakon podvezivanja i seciranja mezenterija, zgnječiti zid crijeva stezaljkom (na primjer, Kocher) i zaviti uklješteno područje jakim catgutom. Odmaknuvši se otprilike 1-1,5 cm prema preostaloj petlji crijeva sa svake strane, nanesite seromuskularni šav od tašne tankom svilom. Izvodi se resekcija, a batrljci aferentne i eferentne petlje, nakon podmazivanja jodom, urone se u torbicni šav.
Nakon sigurnog šivanja oba batrljka i promjenom ubrusa, instrumenata i rukavica, sadržaj aduktivnog i eferentnog kraja crijeva se pomiče i omeđuje mekim elastičnim crijevnim sfinkterom. Krajevi crijeva se međusobno izoperistalno nanose i na udaljenosti od 2-3 cm od svakog batrljka povezuju se za 8 cm čvorastim svilenim šavovima (serozno-mišićni - prvi čisti šav); na udaljenosti od 0,75 cm sa obje strane nanesenih šavova, otvara se lumen obje crijevne petlje tako da rez ne doseže približno 1 cm do kraja linije seromišićnog šava. Koristeći kontinuirani šav za omotavanje katguta, koji prodire u sve slojeve crijevnog zida, unutrašnje ivice nastalih rupa ili stražnje usne (prvi prljavi šav) se šivaju. Šav počinje spajanjem uglova obje rupe i, nakon vezanja čvora, ostavlja početak konca nerazrezanim i dovoljno dugim (nije prikazano na slici). Nakon šivanja ovih usana, šav se učvršćuje čvorom, a na vanjske rubove rupe ili prednje usne (drugi prljavi šav) postavlja se Schmiden uvrtni šav. Došavši do početka ovog šava, kraj konca catguta se veže dvostrukim čvorom za njegov početak.
Na ovom inficirana (prljava) faza operacije završava, nakon čega se ponovo mijenjaju alati i rukavice. Nakon uklanjanja crijevnog sfinktera iz crijevnih petlji, na drugu stranu anastomoze se nanosi svilom drugi red čvorovanih sero-mišićnih šavova (drugi čisti šav). Šavovi se postavljaju na udaljenosti od 0,75 cm od drugog prljavog šava. Kako bi se izbjeglo povlačenje, oba batrljka se fiksiraju s nekoliko šavova za crijevni zid. Rupa u mezenteriju se šije i provjerava prohodnost anastomoze.
Ubodna rana se zatvara potapajućim šavovima ili šavovima u obliku slova Z (koristi se sintetički upijajući materijal: Dexon, Vicryl, Darwin itd.).
Mala urezana rana (manje od 1/3 obima crijeva) zatvara se u poprečnom smjeru kako bi se osigurao dovoljan lumen crijeva dvorednim šavom (prvi red je kontinuirani Schmiedenov kontinualni šav, drugi su Lambertovi seromuskularni šavovi) ili čisti jednoredni šav bilo koje vrste. 3. Ako je oštećeno više od 1/3 obima šupljeg organa, radi se resekcija tankog crijeva.
Resekcija tankog crijeva
Indikacije: davljenja ili tromboza mezenteričnih sudova, tumori, perforirani ulkusi.
Glavne faze operacije
1. Mobilizacija reseciranog područja - podvezivanje krvnih žila i presjek mezenterija odstranjenog segmenta. Ovisno o načinu mobilizacije razlikuju se direktne i klinaste resekcije tankog crijeva.
2. Resekcija crijeva - primjena elastičnih i drobivih crijevnih stezaljki duž linije predviđenog reza u kosom smjeru (za primjenu end-to-end enteroanastomoze) i disekcija organa između njih, uklanjanjem više tkiva na slobodnom (antisenterični) rub crijeva. (Trenutno se za smanjenje crijevne traume ne koriste stezaljke, već se koriste šavovi).
Osnovna pravila za resekciju:
1. nastaje u zdravim tkivima - kod povreda, gangrene, 7–10 cm se povlače od zahvaćenog segmenta u proksimalnom i distalnom pravcu, a kod karcinoma presečne linije se pomeraju na veću udaljenost;
2. izvedeno uzimajući u obzir prokrvljenost - crijevne batrljke treba dobro snabdjeti krvlju;
3. disekcija se vrši samo duž dijelova crijeva prekrivenih peritoneumom sa svih strana (ovo pravilo vrijedi samo za resekciju debelog crijeva, jer je tanko crijevo sa svih strana prekriveno peritoneumom).
Formiranje interintestinalne anastomoze, palpatorna provjera prohodnosti anastomoze, šivanje prozorčića u mezenteriju crijeva.
Ovisno o načinu povezivanja aferentnog i eferentnog dijela probavnog aparata, razlikuju se sljedeće vrste anastomoza:
1. Anastomoza end-to-end - kraj aduktorskog dijela je povezan sa krajem eferentnog dijela.
Tehnika:
* formiranje zadnjeg zida anastomoze - nanošenje kontinuiranog upletenog šava na unutrašnje usne anastomoze;
* formiranje prednjeg zida - primjena kontinuiranog uvrtnog šava (Schmieden) na vanjske usne anastomoze istim koncem;
* utapanje šavova za zavrtnje i omotavanje u lumen anastomoze sa prekinutim Lambertovim seromuskulnim šavovima.
Karakteristike anastomoze
* fiziološki – prirodni prolaz hrane nije poremećen;
* ekonomičan - ne formiraju se slijepi džepovi, kao kod bočne anastomoze;
* uzrokuje suženje - radi prevencije, resekcija se izvodi duž linija usmjerenih pod uglom od 45° prema mezenteričnom rubu crijeva;
* tehnički složena - anastomoza zahvata mezenterični rub crijeva, koji nije pokriven peritoneumom (pars nuda), gdje je teško osigurati zategnutost;
* ova metoda može povezati samo identične promjere (tanko crijevo na tanko crijevo).
2. Bočna anastomoza - spojite bočne površine aduktora i eferentne dijelove crijeva.
Tehnika:
* šivanje proksimalnog i distalnog kraja tankog crijeva, formiranje patrljka; S izoperistaltičko poređenje aferentnog i eferentnog dijela crijeva i njihovo povezivanje na udaljenosti od 6-8 cm nizom prekinutih Lambertovih seromišićnih šavova;
* otvaranje lumena crijeva, ne dosežući 1 cm do kraja linije seromišićnih šavova;
* spajanje unutrašnjih ivica (usna) formiranog lumena i nanošenje kontinuiranog kontinuiranog šava na njih;
* šivanje vanjskih rubova rupa istim koncem pomoću kontinuiranog šava uvrtanja;
* postavljanje niza seromišićnih šavova na prednji zid anastomoze.
Karakteristike anastomoze:
* nema suženja duž šavova;
* tehnički lakši za izvođenje - pars nuda crijeva ne ulazi u anastomozu;
* možete povezati različite prečnike creva (malo i debelo);
* nefiziološki i neekonomični - u predelu panja se formiraju slepi džepovi u kojima može doći do stagnacije.
3. End-to side anastomoza - kraj aduktorskog dijela je spojen sa bočnom površinom eferentnog dijela (češće se koristi za spajanje dijelova crijeva različitih promjera, tj. prilikom formiranja anastomoze između tankog i debelog crijeva).
Tehnika:
* spajanje zida tankog crijeva sa zidom debelog crijeva, bliže mezenteričnom rubu, pomoću zasebnih lambertovskih seromuskularni šavova;
* uzdužni otvor lumena debelog crijeva;
* nanošenje kontinuiranog isprepletenog šava na unutrašnje usne anastomoze;
* primjena kontinuiranog uvrtnog šava (Schmieden) na vanjske usne anastomoze istim koncem; S primjena Lambertovih serozno-mišićnih šavova na vanjski zid anastomoze preko uvrtnog šava.