Opća anestezija se pacijentu može dati na dva načina: ubrizgavanjem lijeka u venu ili inhalacijom. Druga opcija je također podijeljena u dvije vrste: maska i intubacijska (endotrahealna) anestezija. Vjerovatno ste vidjeli kako se u filmovima i TV serijama o bolnici čovjeku prije operacije stavlja prozirna maska na nos i usta. Ali ova metoda nije uvijek moguća, pa se pacijenti često intubiraju postavljanjem cijevi koja dovodi opojnu drogu direktno u traheju.
Šta trebate znati o intubacijskoj anesteziji
Inače, ova vrsta anestezije se naziva endotrahealna (doslovni prijevod „unutar traheje“). Ovaj naziv se objašnjava tehnikom implementacije: cijev za dovod anestetičke smjese se ubacuje direktno u dušnik, što osigurava prolaz zraka direktno u pluća.
Ovo zvuči zastrašujuće i neobično za prosječnu osobu. Ali, u stvarnosti, zahvaljujući intubacijskoj anesteziji, doktori imaju više mogućnosti za izvođenje hirurških intervencija. Rizici postaju znatno manji, jer je pacijent pod potpunom kontrolom posebne opreme. Anesteziolog na monitoru može vidjeti sve vitalne parametre pacijenta, pratiti njegovo disanje i stanje narkotičkog sna.
Prednosti i nedostaci moderne endotrahealne anestezije
Da bismo precizno shvatili da je intubacijska anestezija pouzdana metoda uvođenja pacijenta u narkotični san, razmotrimo njene glavne prednosti u odnosu na spavanje pod maskom.
Ali ništa nije idealno, pa stoga i metoda endotrahealne anestezije ima svoje nedostatke.
- Poteškoće u intubaciji (liječnik mora biti iskusan stručnjak).
- Postoji opasnost od ozljede sluzokože respiratornog trakta.
Kontraindikacije za intubacijsku anesteziju
Nije uvijek moguće koristiti endotrahealnu anesteziju. Sledeće su kontraindikacije:
- karakteristike anatomske i fiziološke strukture larinksa (kratki epiglotis);
- akutne patologije bubrega i jetre;
- nedavni srčani udar;
- bolesti bronhopulmonalnog sistema;
- prisutnost akutnih respiratornih bolesti kod pacijenta u vrijeme operacije.
Ako se uvjerite da nema kontraindikacija za endotrahealnu anesteziju, tada će negativne posljedice biti svedene na minimum.
Faze endotrahealne anestezije
Poznavajući princip anestezije, nije tako strašno otići na operaciju. Stoga se mnogi potencijalni pacijenti koji će uskoro biti podvrgnuti općoj anesteziji intubacijom odlučuju na kratak edukativni program.
Uvodna anestezija
Danas se najčešće koristi kombinirana anestezija: prvo se pacijent uspava uz pomoć lijekova, uz održavanje ventilacije pluća pomoću maske. To je neophodno kako bi prilikom ugradnje endotrahealne cijevi osoba već bila pod anestezijom i ne bi mogla ometati radnje liječnika.
Trahealna intubacija
Ako je pacijent na oralnoj operaciji, ali se intubacija vrši kroz nos. U svim ostalim slučajevima - kroz usta.
Glava pacijenta je blago nagnuta unazad. U usnu šupljinu se ubacuje laringoskop - poseban instrument koji vam omogućava da otvorite usta i osvijetlite šupljinu. Kada je glotis jasno vidljiv, u njega se ubacuje endotrahealna cijev na koju se spaja ventilator (vještačka plućna ventilacija).
Osnovna anestezija
Kao anestetičke supstance za intubacijsku anesteziju mogu se koristiti različite mješavine, koje nužno uključuju kisik i fluorotan. Cijev je dizajnirana tako da se izdahnuti ugljični dioksid ne miješa s glavnom smjesom. Osim toga, pacijentu se daje:
- relaksanti mišića (za sprječavanje refleksnih reakcija mišića tijekom operacije);
- neuroleptici (za suzbijanje autonomnih reakcija);
- analgetici (za smanjenje osjetljivosti na bol).
Spremnost pacijenta za operaciju određuju kliničke manifestacije: suha koža prirodne boje, odsustvo tahikardije, normalan puls itd.
Oporavak od intubacijske anestezije
Proizvodi se postupnim smanjenjem doze priloženih anestetičkih smjesa. To radi anesteziolog. Čim liječnik vidi da je pacijentova respiratorna funkcija potpuno obnovljena i da su svi pokazatelji normalni, uklanja endotrahealnu cijev. Ali nekoliko minuta prije nego što se pacijent potpuno probudi, njegovu respiratornu aktivnost podržava maska.
Endotrahealna anestezija za trudnice
Svesnim porodiljama nikada se ne daje rutinska anestezija. Izuzetak je kada se tokom porođaja pokaže da žena ne može sama da se porodi. U slučaju jakih bolova nudi se porodilja. A ako žena izgubi svijest, radi se hitna intubacija s ciljem da se izvrši carski rez.
Moguće komplikacije nakon intubacijske anestezije
Endotrahealna anestezija rijetko uzrokuje negativne posljedice. Ako tijekom operacije nije došlo do hitnih situacija (odstupanja od norme glavnih vitalnih znakova), to ni na koji način neće utjecati na zdravlje pacijenta.
Neki ljudi koji su podvrgnuti operaciji u endotrahealnoj anesteziji žale se na osjećaj knedle u grlu, oštećenje sluzokože, ogrebotine na jeziku ili usnama. To se događa, ali je sasvim prirodno kada se takve manipulacije obavljaju. Takve privremene posljedice mogu biti povezane s nedovoljnim iskustvom ljekara koji je izvršio intubaciju.
Ozbiljno bolesni pacijenti (starije doba, komplikacije povezane s pratećim bolestima) zahtijevaju pažljivu njegu i opservaciju u periodu nakon anestezije. Liječnici prate stanje takvih pacijenata, prilagođavajući se lijekovima ako je potrebno.
1. Endotrahealna intubacija provodi se radi obezbjeđivanja slobodne prohodnosti disajnih puteva prilikom njihove opstrukcije, sprečavanja aspiracije respiratornog sadržaja, radi ventilacije pozitivnim pritiskom ili spontane ventilacije sa konstantnim pozitivnim pritiskom u disajnim putevima.
2. Procjena prohodnosti disajnih puteva je posebno važna za određivanje stepena težine predstojeća intubacija traheja, te odabir i postavljanje opreme za potencijalno teške intubacije. Indikacije loše prohodnosti disajnih puteva u prošlosti su od velike važnosti. Za dijagnosticiranje nekih stanja, kao što je akutna upala epiglotisa, može biti potrebna bočna radiografija vrata. Anatomske karakteristike koje otežavaju intubaciju uključuju kratak mišićni vrat, hipoplastičnu čeljust, uvećani fiksni jezik, rascjep ili zakrivljeno tvrdo nepce, artritis temporomandibularnog zgloba ili intervertebralnog zgloba u cervikalnoj regiji s poremećenom pokretljivošću vrata. Fiberoptička laringoskopija ili neposredna traheostomija može biti potrebna za održavanje disajnih puteva kod ovih pacijenata.
3. Metoda izbora u hitnim slučajevima je trahealna intubacija kroz usta; ovim pristupom izbjegava se mogućnost ozljede nosa, odnosno krvarenja kod pacijenata koji su podvrgnuti terapiji antikoagulansima ili s patološkom hemostazom. Za uspješnu intubaciju važno je postaviti glavu pacijenta u optimalan položaj; Podižući glavu na jastuk da biste ispravili vratnu kičmu, ispravite je u atlanto-okcipitalnom zglobu. Ako postoji sumnja na pun želudac kod bolesnika pri svijesti, intubacija se vrši snažnim pritiskom na krikoičnu hrskavicu tako da se jednjak pritisne uz tijelo pršljena. Ova tehnika obično izbjegava pasivnu regurgitaciju želučanog sadržaja. Bolyum se daju sedativi i mišićni relaksanti, kao što je ditilin. Ako intubacija nije moguća, ali se dišni putevi moraju odmah osigurati, krikotiroidotomija treba biti privremena mjera. Ovom tehnikom prvo se secira krikoidna membrana, zatim se rubovi reza rašire i u dušnik se ubacuje kanila kroz koju će se provoditi ventilacija.
4. Za nazotrahealnu intubaciju Može se koristiti kokain hidrohlorid, koji obezbeđuje lokalnu anesteziju i vazokonstrikciju nazalnih sudova. Nazotrahealna intubacija ne zahtijeva laringoskopiju i izvodi se naslijepo uz praćenje zvukova disanja u endotrahealnoj cijevi. Tehnika je kontraindicirana ako pacijent ima patologiju hemostaze i može biti opasna u slučaju ozljede lica ili glave.
Faze nazotrahealne intubacije5. U slučaju intubacije direktnom laringoskopijom nije moguće, cijev treba umetnuti u traheju nakon lokalne anestezije pod vizualnom kontrolom pomoću fibrobronhoskopa ili fibrolaringoskopa. Ukoliko je nemoguće intubirati pacijenta na ovaj način, potrebno je retrogradno provući kateter kroz krikotireoidnu membranu u usnu šupljinu, nakon čega se endotrahealna cijev vezuje za kateter i uvlači u larinks.
6. Indikacije za traheostomiju nastaju kada postoji hitna potreba da se osigura prohodnost disajnih puteva, ako su druge metode bile neefikasne. Za dugotrajno liječenje pacijenata intubiranih kroz larinks indikovana je traheostomija, jer je praktičnija, manje ometa jelo i gutanje, a pruža i veću slobodu kretanja pacijentima. U nekim slučajevima, traheostomija je posebno korisna jer omogućava glatko uklanjanje viška bronhijalnog sekreta.
7. Nakon postavljanja endotrahealne cijevi treba odmah provjeriti da li je njegov položaj ispravan. Pokreti obe polovine grudnog koša treba da budu simetrični, a zvuk disanja treba da se čuje podjednako sa obe strane (osim u slučajevima jednostrane bolesti pluća; na primer, pleuralni izliv ili pneumotoraks); U svim slučajevima, potrebno je napraviti rendgenski snimak grudnog koša kako bi se potvrdio ispravan položaj vrha cijevi. Kako bi se izbjegle komplikacije koje nastaju zbog prenaduvavanja manžetne endotrahealne cijevi, treba je naduvati tek toliko da zaustavi curenje mješavine plinova koju dovodi respirator pod pritiskom u respiratornom traktu između 15 i 20 cm vode. Art. Pritisak u manžetni se može izmeriti pričvršćivanjem manometra na ventil na ispitnom ulošku. Pritisak u manžetni treba održavati na manje od 25 cmH2O. čl., a perfuzijski pritisak u traheji treba da bude 50 mm Hg. Art.
Intubacija je umetanje posebnih cijevi u lumen bilo kojeg organa (obično dušnika). U medicini se ova manipulacija provodi kako bi se osigurala prohodnost gornjeg respiratornog trakta (URT) u pozadini opuštanja u kirurškoj fazi anestezije ili ako je pacijent pri svijesti pod lokalnom anestezijom dok samostalno diše u svrhu ventilacije.
Trahealna intubacija (IT) se može izvoditi kako u hitnoj medicinskoj pomoći (van zdravstvenih ustanova - u autobusu, kod kuće, itd.) tako iu bolnici. Indikacija za izvođenje ove procedure je obezbjeđivanje ventilacije kada pacijentovo spontano disanje, iz ovog ili onog razloga, ne zadovoljava potrebe organizma za kiseonikom.
Šta je trahealna intubacija?
Endotrahealne cijevi različitih veličina sa i bez manžetne na naduvavanje
Za izvođenje intubacije mogu biti potrebni određeni instrumenti:
- Laringoskop sa zakrivljenim (Mackintosh) ili ravnim (Miller) oštricom. Ovaj uređaj je dizajniran za pregled ždrijela i larinksa.
- Set endotrahealnih cijevi (endotrahealne cijevi (ET) se koriste za intubaciju traheje). Moraju biti sterilni. ET dolaze sa ili bez manžetama na naduvavanje. Potonji se koriste za anesteziju kod djece. Kada se manžetna naduva, stvara se pečat između disajnih puteva (AP) i zida cijevi.
- Zakrivljene anestetičke pincete za umetanje cijevi (za nazotrahealnu intubaciju) - Hartmann ili Magill.
- Priključci za povezivanje aparata za disanje sa endotrahealnim cijevima.
- Kiseonik.
- Možda će biti potrebno usisavanje, ambu vrećica i lijekovi koji se koriste da se pacijent izgubi svijest ili izvrši kardiopulmonalna reanimacija.
Laringoskop sa različitim vrstama oštrica
Kada postoje poteškoće u izvođenju intubacije, pribjegavaju korištenju vodiča, McCoy oštrice.
Laringoskop sa McCoy oštricom
Postoje 2 vrste IT - kroz nos (nazotrahealni) ili kroz usta (orotrahealni). Druga metoda se izvodi češće.
IT metode:
- slijepo (ET se ubacuje kroz nos ili usta i postavlja iza glotisa, uzimajući u obzir anatomiju ždrijela i larinksa);
- na prstu;
- pod kontrolom direktne laringoskopije (tj. korištenjem laringoskopa - najčešće se koristi);
- korištenje bronhoskopa;
- retrogradna trahealna intubacija.
Kontraindikacije
Kontraindikacije za izvođenje IT-a su sljedeća stanja:
- Za bilo koju vrstu intubacije - ruptura dušnika.
- Za nazotrahealno:
- trudnoća (zbog vaskularne kongestije nakon prvog tromjesečja);
- patologija sistema koagulacije krvi;
- okluzija nosne šupljine;
- frakture nosnih kostiju;
- devijacija nosne pregrade;
- curenje cerebrospinalne tekućine kroz nos kao posljedica prijeloma lubanje;
- povijest transsfenoidalnog uklanjanja hipofize;
- povijest korištenja stražnjeg faringealnog režnja za zatvaranje kraniofascijalnog defekta.
Tehnika izvođenja
Češće pribjegavaju IT-u u operacionoj sali kada se pacijent stavlja u anesteziju. Anesteziolozi daju lijekove koji isključuju svijest, ublažavaju bol i opuštaju mišiće tijela.
IT se češće izvodi kada se pacijent nalazi na leđima sa zabačenom glavom (zbog ekstenzije u vratnoj kičmi). Tehnika intubacije je prikazana u nastavku.
| Stage | Akcije |
| 1 | Priprema - provjerite ET manžetnu (da li ima curenja kada se u nju uđe zrak) i laringoskop (da li je upaljeno svjetlo i da li oštrica odgovara) |
| 2 | Za početak stavite palac i kažiprst desne ruke na donje i gornje kutnjake s desne strane i otvorite usta pokretom poput škare, kao da koristite iščašenje donje vilice |
| 3 |
|
| 4 |
|
| 5 |
|
| 6 | Cjevčica se ubacuje tako da je manžetna odmah iza glasnica (ni u kom slučaju ispred ili između njih) |
| 7 | Udaljenost od vrha ET-a do bifurkacije dušnika treba biti najmanje 2 cm, jer promjena položaja glave (fleksija ili ekstenzija) može uzrokovati pomak vrha cijevi za približno 2 cm od prvobitnog položaja |
| 8 |
|
| 9 |
|
| 10 |
|
Postoje neke karakteristike intubacije pomoću pravog sečiva laringoskopa. Umeće se duž srednje linije usta. Zatim, kada je epiglotis lociran, oštrica se stavlja ispod njega. Ovo se radi kako bi se podigla i otvorila glotis za gledanje.
Karakteristike IT-a u hitnom okruženju
Karakteristika trahealne intubacije u hitnim slučajevima je hitnost manipulacije i ograničenja u instrumentaciji. Stoga se ova procedura često izvodi oralno uz direktnu laringoskopiju i bez upotrebe mišićnih relaksansa.
Ako je pacijent bez svijesti, intubacija se može obaviti bez primjene bilo kakvih lijekova. Ako je djelimično pri svijesti, neophodna je anestezija (obično natrijum tiopentalom ili benzodiazepinima).
U hitnim slučajevima, intubacija prsta se može obaviti iu kolima hitne pomoći. Potonji se uglavnom izvodi u prisustvu različitih poteškoća u izvođenju ove manipulacije. Izvodi ga samo iskusan ljekar. Tehnika izvođenja ove vrste IT:
- Usta i grlo treba očistiti od povraćanja i stranih tijela.
- Umetnite kažiprst vaše lijeve ruke duž pacijentovog jezika.
- Opipajte epiglotis tako što ćete prstom proći ispod njega (treba da se nalazi u udubljenju epiglotisa strogo u sredini), pritisnite ga na jezik.
- Podignite epiglotis, produbljujući ga prstom (poželjno je da ga ispravite što je više moguće) u površinu korijena jezika.
- Uvedite ET striktno duž srednje linije usta. Njegov vrh treba da klizi duž prsta sve do ulaza u larinks, nakon čega se cev bez napora ubacuje u larinks. Ako postoji prepreka na putu, ET treba malo ukloniti i pokušati ponovo. Najbolje je intubirati kada je plastična žica vodič umetnuta u lumen ET-a (ne smije stršiti izvan vrha cijevi). Tada endotrahealna cijev poprima željeni oblik i ne savija se. Nakon uspješne intubacije odmah se uklanja.
- Ako pokušaj ne uspije, treba nastaviti sa ventilacijom usta na usta. I nakon nekog vremena možete ponovo pokušati intubirati.
Ekstubacija
Kada pacijent može samostalno da diše, vrši se ekstubacija, odnosno uklanjanje endotrahealne cijevi. Ekstubacija se izvodi samo ako su ispunjeni određeni uslovi:
- kompenzirano stanje respiratornog sistema;
- Dostupnost:
- stabilno nezavisno disanje;
- svijest;
- zaštitni refleksi (kašalj, itd.).
- stabilno opšte stanje.
Redoslijed radnji tokom ekstubacije:
- ako je ugrađena gastrična sonda, aspirirati cijeli sadržaj želuca;
- izvršiti temeljnu sanaciju usta, nazalnih prolaza, ždrijela i traheobronhalnog stabla (TBT);
- ispuhati manžetnu;
- glatko, bez napora, uklonite ET (po mogućnosti dok udišete).
Neophodno je imati na raspolaganju izvor kiseonika, Ambu torbu sa maskom i inhalator.
Neplanirana procedura
Najčešće se neplanirana ekstubacija javlja kod neadekvatnih odraslih osoba (akutne reaktivne psihoze) i nedovoljno sedirane i sputane djece. Znakovi ove vanredne situacije dijele se u 2 grupe:
- Pouzdan:
- nizak ili nulti pritisak u visokoj peći (sa zatvorenim preostalim dijelovima kruga);
- glas pacijenta;
- izlaz endotrahealne cijevi je 2-5 cm, ovisno o starosti i dubini endotrahealne cijevi.
- Nevažeće:
- mala dislokacija endotrahealne cijevi (do 2 cm);
- teška anksioznost pacijenta;
- teška cijanoza i/ili kašalj (treba provjeriti puls).
Naduvana manžetna ne sprečava ET curenje.
Redoslijed radnji za neplaniranu ekstubaciju:
- Ako je prisutan jedan od pouzdanih znakova, potrebno je ispuhati manžetnu i ukloniti ET. Ako je potrebno, izvršite sanaciju vazdušne šupljine. Započnite mehaničku ventilaciju Ambu vrećicom (bolje je da je vreća povezana na izvor kisika) ili usta na usta. Nakon što se stanje stabilizira, vrijedi odlučiti da li je potrebna ponovna intubacija.
- Ako postoje samo nepouzdani znakovi, tada morate pokušati udahnuti pacijenta Ambu vrećicom. Ako se abdomen i grudni koš povećavaju volumen u vremenu s disanjem, pacijent postaje ružičast, a u plućima se čuju zvuci disanja, cijev se napreduje do željene dubine. Ako se to ne primijeti, ispuhnite manžetnu i uklonite ET. Prilikom kašljanja treba izvršiti sanitaciju TBD (prvo udisanjem u pacijenta); ako kateter za saniranje slobodno prolazi, najvjerovatnije ET nije otišao dalje od larinksa. Ako pacijent i dalje plavi unatoč svim naporima, endotrahealna cijev mora biti uklonjena i dišni putevi očišćeni. Zatim započnite mehaničku ventilaciju sa Ambu vrećicom.
Ni u kom slučaju se pacijent ne smije reintubirati odmah nakon ekstubacije. Pacijenta je dovoljno disati Ambu vrećicom 3-5 minuta. Nakon stabilizacije stanja treba odlučiti o potrebi ponovljene intubacije i tek onda pripremiti komplet za ovu manipulaciju. U suprotnom se gubi vrijeme čekajući ET i laringoskop, a pacijent poplavi. Ponoviti IT se može izvesti samo nakon preoksigenacije.
Komplikacije
Svaki medicinski zahvat ima komplikacije. Mogu se javiti tokom različitih perioda intubacije traheje.
Moguće komplikacije prikazane su u donjoj tabeli.
| Razdoblja | Komplikacije |
| Tokom intubacije |
|
| Nakon intubacije |
|
| Nakon ekstubacije |
|
| U ranom (do 24 sata) periodu nakon ekstubacije |
|
| U prosječnom periodu (24–72 sata) nakon ekstubacije | Infekcije |
| U kasnom (72 sata ili kasnije) periodu nakon ekstubacije |
|
0
Izvođenje trahealne intubacije radi zaštite dišnih puteva i danas je zlatni standard u anesteziologiji i intenzivnoj njezi. U većini slučajeva, rutinska orotrahealna ili nazotrahealna intubacija se izvodi pomoću laringoskopa s ravnom ili zakrivljenom oštricom. Postoje metode za olakšavanje intubacije, na primjer, vanjski pritisak na larinks, kao i pomoćni instrumenti: bougies, stylets i Magill pincete.
Poteškoće koje se javljaju tokom intubacije mogu biti rezultat brojnih faktora. Osim toga, otežanu intubaciju može biti teško predvidjeti. U takvoj situaciji morate imati gotovu taktiku i moći koristiti potrebnu opremu. Kompetentan pristup problemu otežane intubacije pomaže u prevenciji smrti, komplikacija i/ili kardiovaskularnih poremećaja nastalih zbog hipoksije.Anesteziolog mora biti upoznat sa općim elementima algoritma postupanja u slučaju " " ("DDP").
Glavne tačke ovog algoritma uključuju:
♦ Prepoznavanje slučaja “teških disajnih puteva” (CDA);
♦ Omogućavanje pacijentu optimalnog položaja za manipulacije u respiratornom traktu;
♦ Taktike u slučaju “otežanog disajnog puta” (“CDA”) kod pacijenta pod opštom anestezijom;
♦ Taktike vođenja pacijenata koji se ne mogu ni intubirati ni ventilirati;
♦ Potvrda položaja endotrahealne cijevi;
♦ Ekstubacija ili zamjena endotrahealne cijevi kod pacijenata sa otežanim disajnim putevima (“CDA”).
Tokom godina, pokušano je da se procijene različiti faktori koji dovode do otežane intubacije, što je rezultiralo razvojem brojnih asistivnih tehnika. Od predloženih tehnika najbolje je izabrati onu koja najbolje odgovara vašim uslovima rada.
Orotrahealna intubacija direktnom laringoskopijom
Nakon postavljanja intravenskog pristupa i preoksigenacije, vrši se uvodna anestezija. Neophodno je imati izvor kiseonika i opremu za ventilaciju maskom.
Sa gubitkom svijesti može se razviti opstrukcija disajnih puteva; Ispod su glavni mehanizmi njegovog razvoja:
♦ Opušteno meko nepce spušta se do zadnjeg zida ždrela;
♦ Opuštanje mišića dijafragme usne šupljine omogućava da jezik padne na zadnji zid ždrijela (povlačenje jezika);
♦ Epiglotis zatvara ulaz u larinks.
Prevencija mehaničke opstrukcije disajnih puteva
Za sprečavanje mehaničke opstrukcije disajnih puteva mogu se koristiti različiti uređaji:
♦ Orofaringealni (orofaringealni dišni put)
Veoma je efikasan, iako se mora paziti prilikom davanja kako bi se izbjeglo oštećenje pacijentovih zuba i mekih tkiva u ustima.
♦ Nazofaringealni (nazofaringealni dišni put)
Tokom perioda buđenja nakon opšte anestezije, pacijent ga može bolje tolerisati nego orofaringealno. Salivacija i kašalj su manje izraženi. Ugradnja ovog disajnog puta može biti komplikovana krvarenjem iz nosa.
♦ Laringealna maska za disanje (LMA)
Može se koristiti za početno obnavljanje prohodnosti disajnih puteva kod pacijenata bez svijesti. Koriste se za hitno obnavljanje prohodnosti disajnih puteva, ali ne štite od regurgitacije i aspiracije želudačnog sadržaja.
♦ Orofaringealni dišni put sa manžetom (COPA)
To je modificirani orofaringealni dišni put opremljen manžetnom na naduvavanje koja se nalazi na njegovom distalnom kraju.
♦ Laringealna cijev (LT)
Kratka cijev u obliku slova S sa dvije manžete: malom manžetom jednjaka na distalnom kraju, koja blokira ulaz u jednjak i smanjuje rizik od gastrične distenzije tokom ventilacije, i velikom ždrijelnom manžetom koja stabilizira položaj cijevi i začepljuje nazofarinks i orofarinks. Između dvije manžetne nalazi se otvor za ventilaciju koji se nalazi u projekciji ulaza u larinks. Laringealna cijev (LT) postavlja se slijepo pomoću posebnih „obilježja zuba“.
Ako je potrebna intubacija, pripremite:
♦ Jastuk ili prsten na naduvavanje
Uz pomoć kojih možete podići glavu 8-10 cm iznad površine stola. Ova tehnika pomaže u poravnanju geometrijskih osi larinksa i ždrijela, što olakšava intubaciju. Kod trudnica ili gojaznih pacijenata, jastuk se može postaviti ispod ramena i interskapularnog područja, što omogućava podizanje gornje torakalne kičme, poboljšavajući vizualizaciju larinksa tokom direktne laringoskopije.
♦ Radni laringoskop sa dvije oštrice
♦ Pouzdan usisni sistem
♦ Intubacijski stajlet i Eschmann gumeni bougie
♦ Dvije Magill stezaljke
♦ Sprej za lokalnu anesteziju i hidratantni gel za podmazivanje tube (lubrikant)
♦ Gips ili traka od tkanine za fiksiranje endotrahealne cijevi
♦ Stetoskop (za potvrdu ispravnog položaja endotrahealne cijevi)
♦ Pribor za tamponadu ždrijela u slučaju hirurških intervencija u području nosnih prolaza, usne šupljine, jezika i ždrijela
♦ Alati za praćenje
♦ Neophodno je imati asistenta koji pomaže pri intubaciji
Osim primjene laringoskopa, endotrahealne cijevi ili sukcije, asistent će možda morati primijeniti vanjski pritisak na larinks ili povući desni kut usta kako bi poboljšao vizualizaciju glotisa. Pritisak na larinks se vrši u projekciji tiroidne hrskavice i može se usmjeriti i unazad i naprijed, što pomaže u vizualizaciji glotisa. Ovu tehniku ne treba brkati sa krikoidnom kompresijom (Sellickov manevar).
Neki od uobičajenih uzroka poteškoća s direktnom laringoskopijom
♦ Nepravilan položaj pacijenta
Prekomjerna hiperekstenzija vrata dovodi do poteškoća u vizualizaciji glotisa. Prekomjerna fleksija otežava uvođenje laringoskopa u usnu šupljinu.
♦ Nedovoljno opuštanje mišića
♦ Položaj oštrice laringoskopa
Jezik ne bi trebao biti vidljiv na desnoj strani oštrice.
♦ Identifikacija anatomskih struktura
Vizualizacija epiglotisa je ključna za izlaganje glotalu.
♦ Položaj vrha oštrice
Ako vrh oštrice nije dovoljno duboko ubačen u valekulu, vizualizacija larinksa će biti bliža stepenu III težine; ako se umetne preduboko (u jednjak), vizualizacija larinksa postaje potpuno nemoguća. Ova druga situacija je tipična za vrijeme intubacije novorođenčadi.
♦ Prevelika sila pri pritisku na krikoidnu hrskavicu otežava laringoskopiju.
♦ Pozicioniranje larinksa za intubaciju najbolje može obaviti sam intubator
Zamolite svog asistenta da stavi prste na željeno područje vrata, a zatim sami kontrolirajte njegovu ruku. Kada se postigne najbolja vizualizacija, asistent nastavlja da vrši pritisak na larinks.
Dodatna pomagala/oprema za olakšavanje intubacije
♦ Ručke za laringoskope
Korištenje kratke drške olakšava umetanje oštrice u usnu šupljinu u slučajevima kada je drška normalne dužine nezgodna za korištenje, na primjer, kod pacijenata s uvećanim mliječnim žlijezdama, trudnoćom ili gojaznošću.
♦ Oštrice
Mackintosh oštrica se najčešće koristi kod odraslih. Ravna Miller oštrica se obično koristi kod djece. Polio-oštrica je stvorena za intubaciju pacijenata na ventilaciji s kirasom ("gvozdena pluća"); u ovom trenutku njegova upotreba može biti korisna u slučajevima otežane intubacije zbog velikih mliječnih žlijezda koje “vise”.
♦ Adapteri
Ovi uređaji se postavljaju između drške i oštrice laringoskopa kako bi se promijenio ugao između njih, što može pomoći u vizualizaciji prednjeg larinksa.
♦ Specijalni laringoskopi
Oštrica McCoy laringoskopa ima savitljiv vrh, čiju poziciju može kontrolirati anesteziolog (slika "McCoy laringoskop").
Crtež "McCoy laringoskop"
Vrh oštrice se savija u gornjem (prednjem) smjeru i podiže epiglotis. Prema recenzijama, upotreba McCoy oštrice vam omogućava da III stepen težine intubacije (vizualizacija glotisa) prema Cormack-Lehaneu pretvorite u II, i II u I. Kruti bronhoskop se također može koristiti za vizualizaciju larinksa i ugraditi žicu vodilicu za endotrahealnu cijev.
♦ Stiletto
To je fleksibilna metalna žica presvučena plastikom koja se koristi da endotrahealnoj cijevi da traženi zakrivljeni oblik i krutost (slika "A - Intubacija pomoću stajleta. B - Intubacija pomoću gumene bužice.").
Slika "A - Intubacija pomoću stajleta. B - Intubacija pomoću gumene bužice."
Morate biti oprezni jer korištenje stajleta može uzrokovati ozljedu disajnih puteva.
♦ Introducer
To je kruti provodnik-vodič za prolazak endotrahealne cijevi u larinks. Primjer tipičnog vodiča je gumeni bougie, koji ima blago zakrivljen vrh (Slika "A - Intubacija stajletom. B - Intubacija gumenom bužicom.") i plastični šuplji kateter za mijenjanje cijevi. Lumen potonjeg služi za opskrbu kisikom. Introduktor je posebno vrijedan kada se snima samo mali dio larinksa ili samo epiglotis. Anesteziolog pomera zakrivljeni vrh uvodnika ispod ivice epiglotisa i dalje u larinks do nivoa gde se mogu opipati trahealni prstenovi. Ako se trahealni prstenovi ne mogu opipati, postoji opasnost od uvođenja introduktora u jednjak. Kada je žica vodič pravilno postavljena, endotrahealna cijev se ubacuje u traheju; tada se uvodnik uklanja.
Međutim, kada pokušavate provući cijev kroz bougie, često se javljaju poteškoće. U takvoj situaciji morate postupiti prema sljedećem algoritmu:
◊ Da li je introduktor umetnut u disajne puteve do potrebne dubine?
◊ Da li je razlika između spoljašnjeg prečnika uvodnika i unutrašnjeg prečnika cevi prevelika?
Topla (meka) i dobro podmazana cijev male veličine (obično 6, 6,5 ili 7,0) bolje pristaje preko vodilice (obično gumeni bougie) jer se ne „savija“ i ne gura uvodnicu iz disajnih puteva. Ojačanu (krutu) endotrahealnu cijev obično je lakše proći kroz bougie jer je mekša.
◊ Da li je larinks previsok?
U ovom slučaju, povlačenje jezika prema naprijed je tehnika koja pomaže u vođenju cijevi u željenom smjeru.
◊ Da li je opuštanje mišića dovoljno?
◊ Lumen larinksa je premali da primi cijev ovog prečnika
Koristite cijev prečnika upola manjeg.
◊ Da li se cijev naslanja na prednju komisuru?
Okrenite cijev oko svoje ose za 90° u smjeru suprotnom od kazaljke na satu. Ova tehnika vam omogućava da okrenete kosi rez cijevi natrag i olakšavate njen prolaz.
Predviđanje teške intubacije
Razvijene su metode za predviđanje potencijalno teške intubacije. Mallampati skor se zasniva na procjeni orofaringealnih struktura pacijenta koji sjedi nasuprot anesteziologu. Od pacijenta se traži da otvori usta i isplazi jezik. Pogled na strukture orofarinksa koji se otvara omogućava anesteziologu da proceni verovatnu poteškoću intubacije. Procjena ovisi o iskustvu specijaliste koji je obavlja.
| Mallampati klasifikacija (na pregledu) | |
| Klasa 1 | Jasno su vidljivi meko nepce, lukovi ždrijela i uvule |
| Klasa 2 | Meko nepce i nepčani lukovi su vidljivi, uvula je skrivena iza baze jezika |
| Klasa 3 | Vidi se samo meko nebo |
| Cormack-Lehane klasifikacija (sa direktnom laringoskopijom) | |
| Stepen 1 | Većina glotisa je vizualizovana. Nema poteškoća sa intubacijom. |
| Stepen 2 | Vidi se samo stražnji dio glotisa. Pritisak na larinks može poboljšati vizualizaciju. Male poteškoće tokom intubacije. |
| Stepen 3 | Vidljiv je samo epiglotis. Glotis se ne vizualizira. Bougie se može koristiti. Tokom intubacije mogu nastati značajne poteškoće. |
| Stepen 4 | Ne vidi se čak ni epiglotis. Ova se situacija obično javlja u pozadini očigledne patologije ili anatomskih abnormalnosti. Intubacija bez upotrebe posebnih tehnika može biti nemoguća. |
Promjena endotrahealne cijevi
Ako je potrebno zamijeniti prethodno ugrađenu endotrahealnu cijev:
♦ Provjerite pouzdanost intravenoznog pristupa
Neophodno je imati na raspolaganju sve lijekove za anesteziju i ublažavanje mogućih poremećaja. Provjerite dostupnost dodatnog alata i opreme (vidi gore).
♦ Pacijent mora biti pod sedativima i davati mišićne relaksante.
♦ Prije zamjene epruvete, prethodno oksigenirajte 3 minute
Zamjena cijevi može biti teška i dugotrajna.
♦ Uklonite orofaringealni sekret kako biste poboljšali vizualizaciju.
♦ Umetnite uvodnik u epruvetu i uklonite ga, ostavljajući uvodnik na mestu
♦ Proverite da li je cev u ispravnom položaju posmatranjem ekskurzije grudnog koša, auskultacijom ili, ako je potrebno, upotrebom .
Ventilacija i intubacija nisu mogući
♦ Ako pacijent ne može biti intubiran, prestanite pokušavati i vratite se na ventilaciju maskom
Ako je ventilacija adekvatna, razmislite o dodatnim metodama i uređajima koji bi mogli biti od pomoći u datim okolnostima.
♦ Ako ventilacija maskom ne uspije uprkos korištenju dodatnih uređaja, pozovite nekoga za pomoć.
Ako je moguće, probudite pacijenta ili se pripremite za hitnu krikotiroidotomiju (konikotomija).
♦ 14G kanila ili kanila za krikotiroidotomiju se ubacuje kroz krikotireoidnu (konusnu) membranu
Preko njega se kiseonik dovodi u pluća pacijenta pod pritiskom, što je varijanta mlazne transtrahealne ventilacije (TTJV).
♦ Izvor kiseonika je centralizovani sistem snabdevanja ili cilindar
Izvori su povezani sa regulatorom pritiska i mlaznim pogonom, koji dalje komunicira sa kanilom za krikotirotomiju preko Luer konekcije (slika „Sastavljen uređaj za mlaznu ventilaciju“).
Slika "Sastavljen uređaj za mlaznu ventilaciju"
Zapamtite da je kiseonik pod visokim pritiskom! Pri korištenju ove metode ventilacije postoji rizik od barotraume. Potrebno je precizno podesiti ventilacijski pritisak i osigurati da nema prepreka protoku izdisaja.
♦ Mlazna ventilacija radi zahvaljujući velikoj brzini struje kiseonika, koja nosi značajne količine vazduha koji ulazi u otvoreni glotis (Venturi efekat).
♦ Održavanje oksigenacije ostaje glavni cilj TTTT-a, koji se postiže smanjenjem disajnih volumena, visokim respiratornim brzinama (20-40/min) i produžavanjem odnosa vremena udisaja i izdisaja (I:E) (do 1:4).
♦ Hitno snabdevanje O 2 aparata za anesteziju može se koristiti kao izvor komprimovanog kiseonika, što se može učiniti povezivanjem neusaglašenog kola sa opštim izlazom za gas i konektorom od 15 mm za endotrahealnu cev
Međutim, treba napomenuti da su mnogi moderni uređaji opremljeni sigurnosnim ventilom, koji ne dopušta stvaranje viška tlaka u unutrašnjosti i na taj način onemogućuje izvođenje CTTV-a.
♦ Konektor za endotrahealnu cijev veličine 7,5 može se spojiti na cijev Luer šprica od 3 ml, omogućava vam da povežete samonapuhujući meh sa jedne strane i CTTT kanilu sa druge
Nešto kisika se može isporučiti snažnim pritiskom na vrećicu, ali to više nije "mlazna ventilacija".
♦ Svi prikazani događaji su privremeni.
Nazotrahealna intubacija direktnom laringoskopijom
♦ Lokalni anestetik (sprej) se može ubrizgati u nosne prolaze, na primer 4-10% kokaina (maksimalno 1,5 mg/kg) koji takođe ima vazokonstriktorna svojstva ili 2-10% lidokaina (maksimalno 3 mg/kg).
♦ Za smanjenje rizika od krvarenja iz nosa mogu se koristiti vazokonstriktori (fenilefrin, pseudoefrin) u obliku spreja za nos.
♦ Potrebno je omekšati endotrahealnu cijev potapanjem u toplu, čistu vodu.
♦ Endotrahealna cijev se ubacuje u jednu od nozdrva okomito na površinu lica i lagano se ubacuje dok se vrh cijevi ne pojavi na stražnjoj strani orofarinksa. Ako je potrebno, cijev se vodi u larinks pomoću Magill pinceta. Rotirajte endotrahealnu cijev tako da njena kosina bude okrenuta unazad. Ova tehnika olakšava prolaz cijevi u larinks.
Slika "Usisni kateter prošao kroz nazotrahealnu cijev"
Hitna trahealna intubacija
♦ U hitnim situacijama, nedavnom uzimanja hrane ili prisutnosti refluksa, uvijek se izvodi brza sekvenca indukcije
Brza indukcija sekvence uključuje preoksigenaciju u trajanju od 3 minute, intravensku primjenu ciljane (ograničene) doze anestetika (npr. 3-4 mg/kg natrijevog tiopentala) i brzodjelujućih mišićnih relaksansa (npr. suksametonijum 1-1,5 mg/kg) .
♦ Čim pacijent izgubi svest, asistent treba da počne da izvodi Sellickov manevar
Primijenjeni pritisak dovodi do kompresije jednjaka između krikoidne hrskavice i tijela šestog vratnog pršljena, čime se sprječava regurgitacija želudačnog sadržaja u orofarinks.
♦ Ruka asistenta koji izvodi Sellickov manevar može spriječiti umetanje laringoskopa u usnu šupljinu
U ovoj situaciji može se koristiti laringoskop sa kratkom ručkom.
♦ Pritisak na krikoidnu hrskavicu se oslobađa tek nakon što se potvrdi ispravan položaj endotrahealne cijevi i naduva njena manžetna.
Budna intubacija traheje
Indikacije za svjesnu intubaciju
♦ Opstrukcija gornjih disajnih puteva;
♦ Poznata ili sumnjiva teška intubacija;
♦ Pacijent sa nestabilnim prelomom vratne kičme, kada treba izbegavati bilo kakvu trakciju na vratu;
♦ Pun stomak (ovaj pristup je prihvaćen u SAD);
♦ Dekompenzovana respiratorna insuficijencija, kada uvođenje u anesteziju može dovesti do iznenadne smrti pacijenta.
Respiratorna anestezija
Za anesteziju respiratornog trakta potrebno je izvršiti sljedeće korake:
♦ Kiseonik se isporučuje pacijentu tokom cijelog postupka (na primjer, kroz nazalne kanile)
Moraju biti instalirani sistemi za intravenozni pristup i nadzor.
♦ Lijek koji smanjuje lučenje sluzokože, na primjer, atropin 400-600 mcg ili glikopirolat 200-400 mcg, primjenjuje se intravenozno.
♦ Pacijent je pod sedativima kako bi se stvorila udobnost bez ugrožavanja sigurnosti procedure
Na primjer, mogu se koristiti opioidi kratkog djelovanja (fentanil 150 mcg) (midazolam 1,5-2 mg). Iako obje klase lijekova imaju specifične antagoniste, mora se biti oprezan protiv pretjerane respiratorne depresije.
Lokalna anestezija respiratornog trakta
Lokalna anestezija respiratornog trakta provodi se na sljedeći način:
♦ Površinska anestezija se postiže upotrebom 2-4% rastvora lidokaina (maksimalna doza 3 mg/kg), koji se nanosi na sluzokožu usta, jezika, ždrijela i nazalnih prolaza raspršivanjem, ispiranjem ili inhalacijom u nebuliziranom obliku. Za anesteziju nosnih prolaza mogu se koristiti i pamučni štapići natopljeni rastvorom anestetika. Translaringealna injekcija lokalnog anestetika se izvodi na krikotireoidnoj membrani i daje anesteziju području ispod glasnica. Da biste izvršili injekciju, potrebno je pronaći krikotiroidni (konusni) ligament i ubaciti iglu u lumen larinksa; ispravan položaj vrha igle prije umetanja potvrđuje se slobodnom aspiracijom zraka u špric napunjen fiziološkim rastvorom (slika "Transtrahealna injekcija").
Crtež "Transtrahealna injekcija"
ubrizgava se 2-4 ml 4% rastvora lidokaina; u većoj koncentraciji, anestetik bolje infiltrira sluznicu. Pacijent reagira na ubrizgavanje otopine kašljem, pa se igla mora brzo izvaditi kako bi se izbjegla oštećenja.
♦ Pripremite instrumente neophodne za odabranu tehniku intubacije (optički bronhoskop ili komplet za retrogradnu intubaciju).
♦ Planirajte redosled svojih akcija. Neophodno je imati rezervni plan u slučaju da pokušaj intubacije odabranom taktikom bude neuspješan.
Indirektna laringoskopija
♦ Fleksibilni fiberoptički laringoskop
Ovaj instrument omogućava indirektnu vizualizaciju larinksa, što je revolucioniralo pristup teškoj intubaciji. Njegov rad se zasniva na prenosu svetlosti i slike kroz snop od fiberglasa. Optika nije otporna na mehanička opterećenja, što zahtijeva pažljivo rukovanje. Laringoskop može imati usisni kanal za uklanjanje sekreta iz usne šupljine i ždrijela, insuflaciju kisika ili ugradnju otopine lokalnog anestetika. Prije upotrebe fiberoptičkog laringoskopa potrebna je odgovarajuća obuka. Nedostaci metode uključuju: loš kvalitet slike sa prekomjernim izlučivanjem ili krvarenjem, značajne početne cijene i visoke zahtjeve i cijenu usluge. Osim toga, potrebni su fleksibilni fiberoptički laringoskopi različitih veličina za djecu i odrasle.
♦ kruti laringoskop (za indirektnu vizualizaciju)
Ovaj instrument također koristi optička vlakna za vizualizaciju glotisa i ima kanal za endotrahealnu cijev. Cijena krutog laringoskopa je visoka, obuka za korištenje traje dosta vremena, a stopa uspješnosti laringoskopije je niska.
Tehnike slijepe intubacije traheje
Predstavljene tehnike zahtijevaju fizičku kontrolu za vođenje endotrahealne cijevi u glotis.
Laringealna maska i intubaciona laringealna maska
Posljednjih godina, laringealna maska za disanje (LMA) postala je možda najznačajnija inovacija u anesteziologiji. Može se koristiti kao vodič za umetanje bougie-a, fiberoptičkog bronhoskopa ili, u nekim slučajevima, endotrahealne cijevi manjeg promjera u larinks. U tim slučajevima, dišni put laringealne maske (LMA) se obično ne uklanja do kraja anestezije.
Intubacijska laringealna maska (ILMA)
Maska za intubacionu laringealnu masku (ILMA) je metalna cijev prvobitno određenog oblika i opremljena je manžetnom uobičajenom za intubacionu laringealnu masku (slika "Intubacijska laringealna maska").
Slika "Intubacijska laringealna maska"
Endotrahealna cijev posebno dizajnirana za ovu svrhu se ubacuje kroz intubacionu laringealnu masku dišnog puta (ILM) u larinks. Kada se potvrdi položaj cijevi, intubacijska laringealna maska za disanje (ILM) se uklanja i cijev ostaje na mjestu.
Augustinov vodič
Uređaj je jednokratna plastična vodilica anatomskog oblika sa kanalom i posebnim stajletom. Kombinira karakteristične karakteristike orofaringealnog disajnog puta, stajleta, bougie i uređaja za kontrolu intubacije jednjaka. Cev se postavlja na vrh vodilice, a šuplji stajlet se zatim koristi za lociranje traheje. Položaj stajleta se potvrđuje uvođenjem zraka kroz njegov lumen uz istovremenu auskultaciju želuca (kontrola intubacije jednjaka). Nakon što se eliminira umetanje vodiča u jednjak, kroz njega se ubacuje endotrahealna cijev.
Preduslov za korišćenje Avgustinovog vodiča je normalno otvaranje usta. U poređenju sa konvencionalnom laringoskopijom, ova procedura je traumatičnija, uprkos minimalnoj potrebi za fleksijom vratne kičme.
Retrogradna trahealna intubacija
Ovu tehniku je prvi opisao D. J. Waters 1963. godine. Tehnika se zasniva na uvođenju retrogradnog provodnika kroz krikotiroidnu membranu, a zatim u usnu ili nosnu šupljinu. Kada se pojavi vrh žice vodiča (kod kašlja), ona se pokupi i endotrahealna cijev se vodi duž nje.
Opisani su mnogi slučajevi retrogradne intubacije izvedene različitim tehnikama i uređajima.
♦ Epiduralni kateter ili vaskularni vodič (koji se koristi za Seldingerovu centralnu vensku kateterizaciju) može se koristiti kao retrogradna žica vodiča.
Potonji je izdržljiviji i ima vrh u obliku slova J, koji smanjuje traumu u respiratornom traktu.
♦ Punkcija krikotiroidne membrane se izvodi pomoću intravenske kanile od 16 G.
Važno je osigurati da žica vodilica lako prolazi kroz kanilu. Umetnuta kanila mora ostati u zadanoj poziciji, čak i nakon što je žica vodilica umetnuta u nju. Neki istraživači preporučuju korištenje krikotrahealnog prostora kao mjesta umetanja kanile, koji je, za razliku od krikotiroidnog prostora, manje vaskulariziran. Osim toga, povećanje udaljenosti od točke umetanja do glotisa sprječava iskliznuće endotrahealne cijevi nakon uklanjanja žice vodiča.
♦ Takođe možete koristiti manje fleksibilan i tanji anterogradni vodič, kao što je 14-16 F sukcijski kateter, koji se uklapa preko retrogradne vodičke žice i olakšava umetanje endotrahealne cijevi.
Važno je umetnuti anterogradnu žicu vodilicu na potrebnu dubinu kako biste spriječili njeno uklanjanje prilikom kašljanja ili skidanja retrogradne žice vodiča. Refleks kašlja je obično dobro potisnut nakon transtrahealne ugradnje anestetičkog rastvora. Nakon umetanja anterogradnog provodnika, retrogradni se uklanja. Endotrahealna cijev se ubacuje preko anterogradne vodičke žice, koja se uklanja nakon što se potvrdi intubacija traheje.
♦ Zahvat se može izvesti svjesno, pod uslovom da se dišnim putevima da adekvatna lokalna anestezija.
Sedacija ili uvođenje malih doza indukcijskih anestetika olakšava pacijentu toleriranje manipulacije.
♦ Retrogradna intubacija može biti izuzetno korisna kada druge metode nisu uspjele, ali se može izvoditi i rutinski.
Retrogradna intubacija ne zahtijeva skupu opremu i lako se izvodi uz osnovno anatomsko znanje. Kontraindikacije su malobrojne i uključuju infektivni ili tumorski proces u području punkcije ili poremećaje koagulacije. Za razliku od fibrobronhoskopije, prisutnost krvi u respiratornom traktu ne otežava manipulaciju.
Svjetleće štikle ili sonde
Metoda se zasniva na upotrebi fleksibilnog stajleta sa izvorom svjetlosti na kraju. Stajlet se ubacuje u endotrahealnu cijev i savija u L-oblik. Pacijentova glava je potpuno ispružena. Cjevčica sa stajletom umetnuta je strogo duž srednje linije usne šupljine; iznenadna pojava propuštenog svjetla na površini vrata (transluminacija) ukazuje na ulazak vrha u larinks. Nakon umetanja cijevi, stajlet se uklanja.
Slijepa intubacija traheja
Trahealna intubacija se može izvesti u nedostatku direktne i indirektne vizualizacije glotisa. U tu svrhu može se koristiti slijepa nazotrahealna intubacija ili taktilna orotrahealna intubacija.
Nazotrahealna intubacija traheje "slijepo"
Zahvat se može izvesti na pacijentu pri svijesti. Preduvjeti uključuju razumnu sedaciju, lokalnu anesteziju dišnih puteva ili održavanje adekvatnog disanja kod anesteziranog pacijenta. Glava se postavlja kao za direktnu laringoskopiju, nakon čega se omekšana, dobro podmazana endotrahealna cijev (obično 6-6,5 mm za odrasle) pažljivo ubacuje u jednu od nozdrva dok ne dođe do ždrijela. Zatim se donja vilica izvlači naprijed i slobodna nozdrva se zatvara. Ako je pacijent pri svijesti, zamolite ga da zatvori usta i duboko diše. Kod anesteziranog pacijenta, cijev se polako pomiče dok se na vanjskom kraju cijevi ne čuje zvuk disanja. Kapnografija je izuzetno korisna u ovoj situaciji. Zvukovi daha i prisustvo karakterističnog kapnografskog valnog oblika ukazuju na umetanje cijevi u traheju. Slijepa nazotrahealna intubacija ostaje vrlo korisna tehnika, jer ne zahtijeva dodatnu opremu i uređaje i može se izvesti u bilo kojem okruženju.
Taktilna orotrahealna intubacija ("slijepa")
Metodu je prvi predložio William MacEwen 1880. godine, a izvodi se direktnom palpacijom larinksa prilikom prolaska cijevi.
Zaključak članka "Metode trahealne intubacije"
U realnim kliničkim uslovima moguća je kombinovana upotreba predstavljenih metoda: sve zavisi od karakteristika kliničkog slučaja, opreme i iskustva anesteziologa. Prilikom izbora najbolje tehnike intubacije za ovaj slučaj, potrebno je odvagnuti sve ove faktore.
Svidio mi se medicinski članak, vijest, predavanje o medicini iz kategorije
Izvodi se direktnom laringoskopijom. Prije intubacije provjerite funkcionalnost opreme (respirator, Ambu vrećica, usis, defibrilator), prisutnost pomoćnih instrumenata (laringoskop, špric za napuhavanje manžetne, provodnik, Magill pinceta (ili druga improvizirana sredstva slična ovom))), endotrahealna cijev, integritet manžetne), lijekovi za mjere reanimacije i anesteziolog))).
U bolničkim uslovima intubacija se izvodi nakon isključivanja svijesti pacijenta, anestezije i primjene mišićnih relaksansa. U terminalnim stanjima može se izvesti bez anestezije (pacijent je bez svijesti) i bez mišićnih relaksansa.
Razmotrićemo intubaciju pripremljenog pacijenta (na prazan želudac) u planiranom, mirnom okruženju, bez pogoršanja pratećih patologija.
Postavite pacijenta na leđa. Glava je u neutralnom (nije podignuta, ni dolje, nije rotirana, itd.) položaju bez jastuka. Svi pacijenti bez svijesti trebaju ležati bez jastuka (prevencija opstrukcije gornjih disajnih puteva). Nećemo razmatrati “poboljšanu Jacksonovu poziciju” (položaj kao kod njuškanja duhana).
Prije isključivanja svijesti i primjene miorelaksansa, preoksigenacija je obavezna. Preoksigenacija - postavite visok protok čistog kiseonika 5-10 l/min i dozvolite pacijentu da diše kroz masku 5 minuta (ako vreme dozvoljava). To vam omogućava da isperete plin dušika (78% atmosferskog zraka) iz respiratornog trakta i ispunite lumen gornjih i donjih respiratornih puteva kisikom. To stvara određenu opskrbu kisikom u tijelu u vrijeme apneje tokom intubacije.
Kada se hipnotici i lijekovi protiv bolova ubrizgavaju u venu, mogu izazvati apneju, pa je potrebno provjetravati pacijenta kroz masku. Prije ventilacije, napravite trostruku dozu Safara:
- zabacite glavu unazad (jednu ruku stavite na čelo, drugu ispod vrata);
- Izvucite donju vilicu;
- Otvorite usta (ako su nazalni prolazi začepljeni).
i sa unapred izračunatim parametrima ventilacije u prinudnom režimu, uzmite nekoliko udisaja pacijentu pomoću uređaja (možete i ručno). Izdisanje se može postići smanjenjem tlaka u krugu za disanje (podizanjem maske s lica). Pratite ekskurziju grudnog koša. Epigastrično područje ne bi trebalo da se povećava u volumenu (želudac se ne može ventilirati).
Nakon davanja depolarizirajućeg relaksansa (fascikulacija mišića donjih ekstremiteta), desnom rukom otvorite usta. Postoji nekoliko metoda otvaranja usta: pritisak na donju vilicu u predjelu izbočine brade; koristeći prvi i drugi prst desne ruke u obliku škara ili jednostavno bez ikakvih trikova))); spuštanje donje vilice desnom rukom i sl. kako vama odgovara. Normalno, usta odraslih trebaju biti otvorena više od 4 cm (provjeriti prilikom pregleda pacijenta).
Zatim: lijevom rukom se laringoskop sa zakrivljenom oštricom ubacuje u usnu šupljinu (prvi pokret). Jezik leži u za to predviđenom žlijebu na oštrici kada je drška laringoskopa okrenuta ulijevo duž ose (u smjeru suprotnom od kazaljke na satu - drugi pokret) i time se osigurava vizualizacija usne šupljine. Jezik ne bi trebao visjeti na desnoj strani oštrice i blokirati pogled. Trebalo bi da vidite (kada pogledate u usnu šupljinu pacijenta odozgo prema dolje) sukcesivno desni ugao usta, pri okretanju ručke ulijevo: ispod je tvrdo nepce, meko nepce i uvula, ispred je zadnji zid farinksa, na vrhu je korijen jezika. Prilikom pomicanja oštrice naprijed i dublje u vrh epiglotisa, istovremeno sa drugim pokretom, potrebno je podizati laringoskop gore i naprijed (treći pokret) prema dnu usta. Postavite vrh oštrice u područje korijena (valekule) epiglotisa. Prilikom pomicanja laringoskopa kao poluge u sagitalnoj ravni bez oslanjanja na gornje sjekutiće otvaraju se glasne žice (ulaz u larinks). U “idealnim” slučajevima, potpuno je vidljiv zajedno sa narglotanom uz oštricu.
Možete jednom udahnuti anesteziologa))).
Nakon toga, endotrahealna cijev se prolazi s desne strane do ulaza u larinks, a zatim kroz glotis u traheju.
Prilikom umetanja cijevi, morate vidjeti glotis da biste bili sigurni da je cijev prošla u dušnik (vidno vođena intubacija). Kada je endotrahealna cijev pravilno postavljena, proksimalni rub njene manžetne treba biti 1 cm ispod glasnih žica. Često je u endotrahealnoj cijevi nivo korespondencije glasnih žica sa vanjske strane označen prstenom u boji. Nakon toga, sa cjevčicom u fiksiranom položaju, desnom rukom izvadite oštricu iz usne šupljine, zapamtite nivo (broj) u području ugla usana prije ekstubacije (obično 20-24 cm) . Zatim fiksiramo endotrahealnu cijev u ovom položaju pomoću gega ili ljepljive trake ili drugih modernih uređaja. Nakon što napunite manžetnu zrakom, spojite krug za disanje na cijev. Auskultacija desnog plućnog krila, zatim lijevog plućnog krila - vrši se disanje - PACIJENT SE INTUBIRA. Čuju se burni aplauzi, cveće, čestitke i uručenje novčanih nagrada i medalja))), ali ste))) izabrali ste pogrešno zanimanje.