Psihijatrijski poremećaji djece: dijagnoza i liječenje. Patopsihološki sindromi kod djece i adolescenata s graničnim poremećajima Granične mentalne bolesti kod djece

Godina izdavanja: 2010

Broj stranica: 320

ISBN: 978-5-94387-490-1

Izdavač: Nauke i tehnologije

Publikacija istražuje glavne kompenzacijske mehanizme dječjeg mozga, opisuje najčešće granične neuropsihijatrijske poremećaje djeteta u razvoju povezane s minimalnom moždanom disfunkcijom, glavne oblike neuroza, moderne ideje o stresu, kao i pitanja liječenja i obrazovanja djece. boluje od granične patologije.
U zanimljivom obliku prikazane su istorije slučajeva djece, a dati su i živopisni klinički primjeri koji omogućavaju razumijevanje glavne psihološke komponente ove ili one patnje.

Knjiga je namijenjena liječnicima (psihijatri, neurolozi, psihoterapeuti), psiholozi, defektolozi, logopedi koji se bave terapijom i korekcijom graničnih mentalnih poremećaja, kao i studentima defektoloških i medicinskih fakulteta univerziteta.

Recenzije

Poglavlje 1. Mozak: izliječite se!

Poglavlje 2. "Lijevi mozak, desni mozak..."

Poglavlje 3. Između moždanih hemisfera;

(Lurija - Pijaže - Vigotski - Rusinov - Krizman)

Poglavlje 4. Zašto su ovi poremećaji granični?

Dijagnoza graničnih poremećaja primjenom kompjuterske krokorelacijske analize EEG-a

Poglavlje 5. “Ja sam muškarac jer govorim”

Terapija za mucanje i druge poremećaje govora

Poglavlje 6. "Prestanite treptati - kontrolišite se"

Klasifikacija i terapija tikova

Poglavlje 7. "Tako veliko, a krevet je mokar!"

Terapija enureze

Poglavlje 8. "Loše dobro dete"

Savremena interpretacija poremećaja pažnje i hiperaktivnosti

Etiologija ADHD-a

Dijagnoza ADHD-a korištenjem EEG unakrsne korelacijske analize

neuropatija

Kompenzacijski mehanizmi simptoma graničnih mentalnih poremećaja

Poglavlje 9. Neuroza - sudbina elite?

Neurastenija

Histerična neuroza

Opsesivna neuroza (opsesivna neuroza)

Encopresis

Poglavlje 10. Stres - pomoćnik ili neprijatelj?

Značaj stresa za organizam

Stres kao patogeni faktor

Poglavlje 11. Tretirajte, podučavajte, razumite

Metode za proučavanje funkcije mozga

Ultrazvuk, doplerografija i nuklearna magnetna rezonanca mozga i vratne kičme

Terapija graničnih poremećaja

Psihofarmakološka korekcija

Aktivacija moždanih rezervi

Modeliranje vlastitih odbrambenih mehanizama mozga ("adaptivni biofeedback")

Psihoterapija za granične poremećaje

Pedagogija i granični poremećaji

Poglavlje 12. Veliki Carl Gustav Jung

Analitička psihologija

ime: Granični neuropsihijatrijski poremećaji kod djece.
Fesenko Yu.A.
Godina izdavanja: 2010
veličina: 5.88 MB
Format: pdf
Jezik: ruski

Predstavljena knjiga “Granični neuropsihijatrijski poremećaji kod djece” istražuje prilično hitan problem dječje psihijatrije – granične poremećaje. Publikacija opisuje dijagnostičke pokazatelje graničnih poremećaja kod djece korištenjem kompjuterske krokorelacijske analize elektroencefalograma, daje klasifikaciju, kliničku dijagnostičku sliku i mogućnosti liječenja poremećaja govora, tikova i enureze. Opisani su poremećaji pažnje u dječjoj psihologiji i sindrom hiperaktivnosti kod djece, neuroze i dječja neurastenija, enkopreza, dječji stres, a posebno poglavlje posvećeno je terapijskim i dijagnostičkim metodama kod djece. U zaključku je prikazana analitička psihologija Jungove škole. Knjiga “Granični neuropsihički poremećaji kod dece” Yu.A. Fesenko je dizajniran za psihijatre, dječje psihologe, neurologe i specijaliste u srodnim oblastima.

ime: Posttraumatska nesvjestica
Aleksandrova E.V., Tenedieva V.D., Potopaov A.A.
Godina izdavanja: 2015
veličina: 43.57 MB
Format: pdf
Jezik: ruski
Opis: U knjizi "Posttraumatska nesvesna stanja", ur., Aleksandrova E.V. et al., razmatraju se fundamentalni i klinički aspekti ovog medicinskog problema. Problemi anatomije su pokriveni... Preuzmite knjigu besplatno

ime: Psihijatrija. Nacionalno vodstvo. 2. izdanje
Aleksandrovski Yu.A., Neznanov N.G.
Godina izdavanja: 2018
veličina: 13.42 MB
Format: pdf
Jezik: ruski
Opis: Udžbenik "Psihijatrija. Nacionalni vodič" ur., Yu.A. Aleksandrovski i dr., drugo je prošireno i dopunjeno izdanje, koje je dobro poznato profesionalnim ljekarima... Preuzmite knjigu besplatno

ime: Poremećaji psihosomatskog spektra. Patogeneza, dijagnoza, liječenje
Storozhakov G.I., Shamrey V.K.
Godina izdavanja: 2014
veličina: 1.38 MB
Format: pdf
Jezik: ruski
Opis: Praktični vodič "Poremećaji psihosomatskog spektra. Patogeneza, dijagnoza, liječenje" urednika Storozhakova G.I., et al., govori o anatomskim i fiziološkim osnovama psiho... Preuzmite knjigu besplatno

ime: Psihijatrija. Naučni i praktični priručnik
Tiganov A.S.
Godina izdavanja: 2016
veličina: 50,5 MB
Format: pdf
Jezik: ruski
Opis: Referentni vodič "Psihijatrija. Naučni i praktični priručnik" koji je uredila Tiganova A.S., istražuje čitav spektar psihijatrijske patologije, koji je praktični vodič za praktičare... Preuzmite knjigu besplatno

ime: Kliničke smjernice za mentalne poremećaje. 3. izdanje.
Barlow D., Eidemiller E.G.
Godina izdavanja: 2008
veličina: 9.17 MB
Format: pdf
Jezik: ruski
Opis: Knjiga "Klinički vodič za mentalne poremećaje" kao savremeni klinički vodič za psihijatriju ispituje praktična pitanja discipline koja odražava panični poremećaj i... Preuzmite knjigu besplatno

ime: Priručnik iz psihijatrije.
Zharikov N.M., Hritinin D.F., Lebedev M.A.
Godina izdavanja: 2014
veličina: 1.06 MB
Format: pdf
Jezik: ruski
Opis: Teorijska i praktična pitanja psihijatrije u priručniku "Priručnik iz psihijatrije" daju najpotpuniju sliku o ovom dijelu medicinske nauke. U priručniku se govori o dijagnozi... Preuzmite knjigu besplatno

ime: Opća psihopatologija
Marilov V.V.
Godina izdavanja: 2002
veličina: 4.06 MB
Format: djvu
Jezik: ruski
Opis: Knjiga „Opšta psihopatologija“, koju je uredio V. V. Marilov, istražuje opšta pitanja u proučavanju psihijatrijskih poremećaja. Prikazana su patološka stanja percepcije, poremećaji mišljenja... Preuzmite knjigu besplatno

ime: Praktični vodič za upotrebu MKB-10 u psihijatriji i narkologiji
Čurkin A.A., Martjušov A.N.
Godina izdavanja: 2010
veličina: 31.03 MB
Format: pdf
Jezik: ruski
Opis: Knjiga “Praktični vodič za primenu MKB-10 u psihijatriji i narkologiji”, koju su uredili A.A. Churkin, et al., istražuje skraćenu verziju dijagnostičkih kriterijuma u psihijatrijskoj praksi iz...

SPECIJALIZACIJA: Konsalting INDUSTRIJA: Farmaceutika, medicina FORMAT: Otvoren

Najnoviji podaci medicinske nauke i lično kliničko iskustvo stručnjaka kurseva čine holistički pristup problemu neuropsiholoških bolesti kod dece i adolescenata.

Za koga

šefovi zdravstvenih ustanova, šefovi neuroloških odjeljenja, dječji neurolozi, pedijatri, psihijatri, neonatolozi i psiholozi.

PROGRAM

1. Poremećaj pažnje i hiperaktivnosti kod djece. Istorijat proučavanja problematike, definicija i samoograničavanje pojma, faktori rizika, etiologija: genetski, biohemijski, perinatalni i drugi koncepti; patogeneza; klinička slika i kriteriji za dijagnozu, podvrste sindroma, liječenje: psihološki i pedagoški programi, lijekovi, nelijekovi; prognoza i ishodi, transformacija sindroma u odrasloj dobi.
2. Poremećaji spavanja kod djece. Definicija sna, klasifikacija faza spavanja, san i fizička aktivnost, fiziološki fenomeni spavanja. Poremećaji spavanja kod djece: disomnije, parasomnije, složeni patološki fenomeni, evolucijski poremećaji spavanja, liječenje poremećaja spavanja.
3. Hipotalamički sindrom kod djece i adolescenata. Struktura i funkcija hipotalamusa. Etiologija i patogeneza poremećaja hipotalamusa. Glavni sindromi oštećenja hipotalamusa. Sindrom autonomne distonije. Neuroendokrini poremećaji. Termoregulacijski poremećaji. Psihovegetativni sindrom. Karakteristike hipotalamusa u djetinjstvu i adolescenciji.
4. Neepileptički paroksizmi u djece. Neepileptički paroksizmi u budnosti: sindromi zaprepaštenja i hiperekpleksije, Fejermanov sindrom, Sandiferov sindrom, napadi drhtanja, periodični sindromi u djetinjstvu, afektivno-respiratorni napadi; neepileptički paroksizmi tokom spavanja: benigni neonatalni mioklonus spavanja, ritmički poremećaji zavisni od sna, masturbacija.
5. Epilepsija kod djece. Epidemiologija epilepsije, etiologija i patogeneza, patomorfologija, klasifikacija epilepsije i njene modifikacije, klinička slika, posebni oblici epilepsije u djece, dijagnostičke metode - neuroimaging, EEG, video EEG praćenje, liječenje - klasifikacija antikonvulziva, mehanizam djelovanja, principi mono- i politerapija, prognoza .
6. Poremećaji govora kod djece. Anatomski i fiziološki mehanizmi govora. Faze razvoja govora. Klasifikacija govornih poremećaja (klinički, logopedski, pedagoški aspekti). Poremećaji usmenog govora: usporeni razvoj govora, dislalija, bradilalija, tahilalija, dizartrija, alalija (senzorna, motorna), rinolalija. Poremećaji pisanog govora: disgrafija, disleksija. Metode medikamentne i nemedikamentne korekcije govornih poremećaja.
7. Psihopatija i akcentuacije karaktera kod adolescenata. Karakteristike adolescencije. Uslovni i patološki oblici poremećaja ponašanja kod adolescenata. Naglasci karaktera. Poremećaji delinkventnog ponašanja. Osobine suicidalnog i autodestruktivnog ponašanja kod adolescenata. Poremećaji ličnosti: klinički oblici. Metode korekcije i rada sa devijantnim tinejdžerima.
8. Autizam u ranom djetinjstvu. Koncept autizma, odjel autizma u šizofreniji i autizmu ranog djetinjstva. Sindrom ranog dječjeg autizma i dječja šizofrenija, njihova diferencijalna dijagnoza. Fenomenologija ranog dječjeg autizma. Kliničke manifestacije RDA. Specifična drugost u Kannerovom sindromu. Aspergerov sindrom, fenomenologija sindroma i kliničke manifestacije.
9. Kliničke i psihološke metode porodične dijagnostike. Upitnik za roditelje "Analiza porodičnih odnosa" (FA). Projektivna grafička tehnika "porodični sociogram". Boja "test odnosa". "Porodica očima djeteta."
10. Psihološka dijagnostika intelektualno-mnestičkih funkcija. Denverova razvojna skala, Gesellova skala, Wechslerova tehnika, metoda ispitivanja "potencijal intelektualnog razvoja", Ravenova tehnika itd.
11. Lične tehnike. Upitnici: M. Luscher test boja, testovi crtanja, tehnika “polarnih profila”, upitnici ličnosti

Uvjerenje o usavršavanju u trajanju od 32 sata (licenca br. 3053 od 03.07.2017.).

Za dobijanje sertifikata morate obezbediti:

• kopiju diplome o višem ili srednjem stručnom obrazovanju (ako ste diplomu stekli izvan Ruske Federacije, razjasnite potrebu za procedurom priznavanja strane diplome u Ruskoj Federaciji pozivom na broj telefona koji je naveden na web stranici)
• kopiju dokumenta kojim se potvrđuje promjena prezimena (ako je promijenjeno).

Paket učesnika uključuje:

• obuka po programu uz izdavanje sertifikata;
• prikupljanje informacija i referentnih materijala;
• dnevne ručkove i pauze za kafu.

Cijeli program seminara možete pogledati i prijaviti se za njega na web stranici.

Moguća je korporativna obuka (samo za zaposlene u vašoj kompaniji) ili posebne ponude za korporativne klijente.

CIJENA: 31000 rub.

Uglavnom, koncept „graničnog neuropsihijatrijskog poremećaja“ koristi se za kombinovanje blago izraženih poremećaja koji se graniče sa zdravstvenim stanjem i odvajaju ga od stvarnih patoloških psihičkih manifestacija, praćenih značajnim odstupanjima od norme. Štaviše, granična stanja uglavnom nisu početne, međufaze („tampon”) ili faze glavnih psihoza. Predstavljaju posebnu grupu patoloških manifestacija koje u kliničkom smislu imaju svoj početak, dinamiku i ishod u zavisnosti od oblika ili vrste procesa bolesti.

Granični oblici mentalnih poremećaja konvencionalno se kombinuju u jednu grupu bolnih poremećaja na osnovu znakova koji uključuju prilično karakteristične manifestacije. Njihovo otkrivanje omogućava razlikovanje graničnih stanja i od glavnih „negraničnih“ patoloških manifestacija i od stanja mentalnog zdravlja. Granična stanja objedinjuju grupu poremećaja koje karakteriše uglavnom prevladavanje manifestacija takozvanog neurotičnog nivoa mentalnih poremećaja.

Najčešći poremećaji karakteristični za granična stanja uključuju sljedeće:

• -- Preovlađivanje neurotičnog nivoa psihopatoloških manifestacija tokom čitavog toka bolesti.
• -- Odnos između samih mentalnih poremećaja i autonomnih disfunkcija, poremećaja noćnog sna i somatskih manifestacija.
• -- Vodeća uloga psihogenih faktora u nastanku i dekompenzaciji bolnih poremećaja.
• -- Prisustvo u većini slučajeva “organske predispozicije” (minimalne neurološke disfunkcije moždanih sistema), koje doprinose razvoju i dekompenzaciji bolnih manifestacija.
• -- Odnos bolnih poremećaja sa ličnošću i tipološkim karakteristikama pacijenta.
• -- Održavanje kritičnog stava pacijenata prema svom stanju.

Uz to, granična stanja karakterizira odsustvo:

• - psihotični simptomi, koji određuju psihopatološku strukturu bolesnog stanja;
• - progresivno rastuća demencija;
• -- promjene ličnosti tipične za endogena mentalna oboljenja (šizofrenija, epilepsija itd.).

Uzimajući u obzir raznolikost etiopatogenetskih faktora i osobina manifestacije i toka, granični mentalni poremećaji uključuju:

• - razne kliničke forme i varijante neurotičnih reakcija,
• - reaktivna stanja,
• - Neuroze
• - patološki razvoj ličnosti,
• - Psihopatija,
• - Širok spektar neuroza i psihopatskih poremećaja u somatskim, neurološkim i drugim bolestima.

U savremenoj Međunarodnoj klasifikaciji mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja (ICD-10), granični mentalni poremećaji se uglavnom razmatraju u odjeljcima F4 („Neurotski, stresni i somatoformni poremećaji“), F5 („Sindromi ponašanja povezani s fiziološkim poremećajima i fizičkim faktorima“ ”). , F6 (“Poremećaji zrele ličnosti i ponašanja kod odraslih”) i neki drugi. Sa stanovišta većine autora, broj graničnih stanja ne uključuje endogene mentalne bolesti (uključujući njihove blage, latentne oblike, kao što je, na primjer, spora shizofrenija i dr.), u određenim fazama u kojima ona preovlađuju, pa čak i određuju kliničko stanje neuroza i psihopatskih poremećaja, koji u velikoj mjeri oponašaju osnovne oblike i varijante samih graničnih stanja. Međutim, u ovim slučajevima endogeni proces se odvija po vlastitim obrascima, različitim od kliničkih i psihopatoloških mehanizama karakterističnih za sve granične oblike mentalnih poremećaja. Poremećaji slični neurozi i psihopati, kao najmanje specifične psihopatološke manifestacije, često mogu odražavati dinamiku mentalnih bolesti koje su složenije po svojoj strukturi, javljaju se sa svojim karakterističnim simptomima i izazivaju određene lične promjene.

Najvažnija posljedica svakog graničnog mentalnog poremećaja je razvoj manje ili više izražene socijalne neprilagođenosti kod pacijenta.

Pacijenti s različitim tipovima graničnih oblika mentalnih poremećaja zahtijevaju uglavnom slične mjere liječenja i rehabilitacije. Uzimajući u obzir činjenicu da ovi pacijenti u pravilu ne predstavljaju društvenu opasnost za druge, cjelokupni kompleks liječenja (uključujući psihoterapiju, biološke tretmane, medicinsku i socijalnu korekciju i sl.) može se provoditi izvan zidova bolnice. psihijatrijska bolnica. To, s jedne strane, ujedinjuje različite pacijente s graničnim stanjima, a s druge ih odvaja od pacijenata sa endogenim psihozama koje se javljaju kod psihotičnih poremećaja.

Glavni simptomi različitih graničnih neuropsihijatrijskih poremećaja kod djece.

Poremećaji rezidualne organske prirode.

U strukturi neuroznih sindroma rezidualne organske prirode može se razlikovati nekoliko tipova poremećaja karakterističnih za djetinjstvo i adolescenciju. Prije svega, riječ je o hiperkinetičkim poremećajima koji se manifestiraju u ranom predškolskom periodu i javljaju se s gotovo jednakom učestalošću kod dječaka i djevojčica.

Najčešće pritužbe roditelja su dezinhibicija, nekontrolisanost i impulsivnost, koji se manifestuju u različitim situacijama. U okolnostima koje zahtijevaju pažnju i upornost, takva djeca brzo gube interesovanje. Često prekidaju jednu vrstu aktivnosti ili je mijenjaju u drugu, što ne odgovara starosnim pokazateljima neuropsihičkog razvoja. Kao odgovor na ograničenja roditelja, djeca postaju agresivna i sklona kršenju društvenih normi i pravila, što ih često tjera da dodatno jačaju represivne mjere. U školskim ustanovama takvi simptomi postaju najuočljiviji, jer negativno utiču na djetetovu sposobnost učenja. Nemogućnost pažljivog slušanja i ponavljanja, praćenja uputstava i izvršavanja započetih zadataka, želja da se izbjegne psihički stres, nervoza i pretjerana buka u igricama, nedostatak adekvatnog odgovora na društvena ograničenja dovode dijete u stanje školske neprilagođenosti, što odražava opšta neprilagođenost pojedinca.

Emocionalni poremećaji djetinjstva su jedan od najzastupljenijih naslova u grupi rezidualnih organskih poremećaja. Oni odražavaju anksiozno-fobične simptome, koji se zasnivaju na strahu od odvajanja od majke ukoliko je potrebno pohađati predškolsku ustanovu, spavanju odvojeno od roditelja, kao i na strahu od osamljivanja u sobi i gubitka važnih najbližih.

Za organski emocionalno labilni poremećaj karakterističan je sindrom nalik asteničnoj neurozi s emocionalnom labilnosti, umorom i neugodnim fizičkim osjećajima, dok u klinici organskog disocijativnog poremećaja prevladava histeroformni sindrom s afektivno-vegetativnim napadima. Ovi poremećaji se klasifikuju kao emocionalni poremećaji rezidualnog organskog porekla, jer ih karakterišu ne samo emocionalni simptomi. Klinička slika kod djece i adolescenata pokazuje i kognitivne i autonomne poremećaje, determinirane organskom prirodom bolesti.

U adolescenciji se češće dijagnosticiraju psihopatski sindromi kao što su poremećaj ponašanja i organski poremećaj ličnosti. Ovdje se jasno vidi teret ne samo pre-, peri-, nego i postnatalne patologije i dodatne traume mozga. U poremećaju ponašanja, koji je češći kod dječaka, značajnu ulogu zauzima izraženo kršenje društvenih normi primjerenih uzrastu, što se manifestuje agresivnim ponašanjem u porodici, izostajanjem iz škole, krađama iz kuće ili javnih mjesta, grubošću i otpor autoritetu. U slučaju organskog poremećaja ličnosti na pozadini znakova cerebralne astenije, primjećuju se emocionalni i voljni poremećaji, izoštravanje i fiksacija patokarakteroloških karakteristika. Izražavanje emocija, potreba i nagona trpi, postoji trajna nesposobnost da se nastave svrsishodne aktivnosti, seksualna dezinhibicija, obmana i asocijalno ponašanje.

Među aktuelnim neurotičnim poremećajima kod djece i adolescenata, vodeće mjesto zauzimaju reakcije na teški stres i poremećaji adaptacije. Tu su vodeći psihotraumatski faktori porodični sukobi, raspad porodičnih odnosa, odlazak jednog od članova porodice (razvod, smrt, zatvor). Kliničke manifestacije su polimorfne prirode - apatija, anksioznost, hipotimija u kombinaciji sa agresivnošću i disforijom, disomnija, antisocijalno ponašanje. U teškim slučajevima uočava se letargija i pasivnost. Istovremeno, pacijenti imaju nisko samopoštovanje, osjećaju se bezvrijednim i sigurni su da ih drugi potcjenjuju.

Anksiozno-fobični poremećaji u obliku socijalnih fobija identifikovani su među adolescentima. Strah se proteže i na situacije koje uključuju boravak u malim grupama ljudi. Štoviše, pacijenti ne pokušavaju predvidjeti negativne posljedice svog straha, već se ograničavaju na jednostavno navođenje činjenice o prisutnosti anksioznosti. Napadi panike su relativno rijetki u ovoj populaciji.

Opsesivno-kompulzivni poremećaji su relativno rijetki među djecom i adolescentima, razvijaju se uglavnom u školskom uzrastu kod djece s pojačanim osjećajem moralne dužnosti i odražavaju prisustvo intrapersonalnog neurotičnog sukoba između „trebalo bi“ i „želelo“.

Češći su somatoformni poremećaji u vidu somatoformne autonomne disfunkcije, što odražava nesvjesni pokušaj djeteta da psihičke probleme riješi uz pomoć somatskih simptoma. Simptomi koji nisu potvrđeni laboratorijskim i instrumentalnim podacima o poremećajima gastrointestinalnog trakta, respiratornog i kardiovaskularnog sistema tjeraju roditelje da vode dijete ljekarima i traže „uzrok“ bolesti dok ne odu kod psihologa ili psihoterapeuta.

Formiranje još jednog neurotičnog poremećaja kod djece školskog uzrasta - neurastenije - olakšava se odgajanjem djece sa astenijskim osobinama u duhu povećanih zahtjeva. Intrapersonalni sukob između “treba” i “može” ovdje dovodi do simptoma kao što su povećani umor, redovite glavobolje, poremećaji spavanja, anksioznost, razdražljivost i emocionalna labilnost.

Kod djece i adolescenata, kategorija sistemskih neuroza, kada kliničkom slikom dominiraju simptomi funkcionalnih poremećaja jednog ili više somatskih sistema, uključuje logoneurozu, neurotične tikove, neurotičnu enurezu i enkoprezu. Također, prema ICD-10, razlikuju se poremećaji ponašanja i emocionalni poremećaji koji počinju uglavnom u djetinjstvu i adolescenciji, kao što su mucanje, neorganska enureza i neorganska enkopreza. Kod mucanja djetetov govor karakterizira učestalo ponavljanje ili produžavanje glasova, slogova, riječi, kao i zastoji koji remete njegov ritam i metar. Kod enureze se uočava nemogućnost dobrovoljne kontrole mokrenja noću i danju, što je neuobičajeno za dijete ovog uzrasta; kod enkopreze se izmet izlučuje na mjestima koja nisu predviđena za tu svrhu.

Pojava tikova kod djece često je povezana s poremećenim odnosima u porodici. Nehotični pokreti mišića, treptanje, grimase, kašalj, šmrkanje javljaju se u situacijama pojačanog emocionalnog stresa i nestaju noću ili tokom spavanja. 24,8% pacijenata ima prateće poremećaje govora u vidu mucanja ili uzbuđenog govora.

Među poremećajima ponašanja povezanim s fiziološkim poremećajima kod djece i adolescenata, bilježe se poremećaji spavanja anorganske prirode u obliku mjesečarenja i uznemirujućih snova. Ove parasomnije, kao abnormalna epizodna stanja koja se javljaju tokom spavanja, su, za razliku od odraslih, nepsihogene prirode i više odražavaju ontogenetske karakteristike djetetovog razvoja. neurastenija, neprilagođena mentalna škola

Sindrom anoreksije nervoze, vrsta poremećaja u ishrani, javljao se isključivo kod adolescentkinja u ovoj studiji. Namjerni gubitak težine, uzrokovan i podržan od strane samih pacijenata, praćen je anksioznim depresivnim simptomima s dominacijom precijenjenih ideja dismorfofobičnog sadržaja. Porodice ovih pacijenata su klasifikovane kao disharmonične.

Poremećaji psihopatskog opsega (poremećaji ličnosti i ponašanja), uočeni samo kod adolescenata, predstavljaju konačno formiranje patokarakteroloških odstupanja od norme. Njihova dijagnoza kod adolescenata je komplicirana mozaikom i polimorfizmom kliničke slike. Anomalno-lični odgovor ovdje je u velikoj mjeri predstavljen osobinama šizoidnog, anakastičnog, histeričnog i emocionalno labilnog tipa.

Relativno nov oblik poremećaja ličnosti i ponašanja u grupi dece i adolescenata je poremećaj navika i želja u vidu kompjuterske virtuelne zavisnosti. Manifestira se opsesivnom željom da provede maksimalno vrijeme igrajući se na kompjuteru, te tinejdžerskom sklonošću stvarnim situacijama žive ljudske komunikacije u virtuelnoj stvarnosti. Faktori rizika su rezidualni organski zastoj mozga i alkoholizam jednog od roditelja (100%). Pacijenti sa ovim poremećajem pokazuju visok nivo društvene frustracije u međuljudskim odnosima i strah od odbacivanja.

Prema istraživanjima, uprkos činjenici da u strukturi PPD kod djece i odraslih preovlađuju bolesti rezidualne organske prirode, u kliničkoj slici proučavanih poremećaja značajno mjesto zauzimaju simptomi determinirani utjecajem psihosocijalnih faktora, prelamaju kroz sistem porodičnih odnosa. Ova činjenica određuje veliki značaj tretmana i rehabilitacionih mjera psihoterapijske i psihoprofilaktičke prirode kod djece i adolescenata sa mentalnom retardacijom.

Godina izdavanja i broj časopisa:

U ovom i narednim poglavljima, naš fokus će biti na liječenju djece s graničnim i narcističkim poremećajima. To su teže vrste dječje psihopatologije. Nauka ih sklona posmatra kao poremećaje povezane uglavnom s prvom fazom razvoja objekta (odnosi sa brižnom odraslom osobom u ranom djetinjstvu). Stoga je, kako bi se razjasnila trenutna strategija liječenja ove djece, korisno dati neki pregled teorije objektnih odnosa u ranoj fazi razvoja kako bi psihoterapeut imao na raspolaganju određeni koncept o njoj.

Osim toga, ova poglavlja opisuju proces liječenja takvih poremećaja. U slučaju teške patologije, tehnike liječenja trebale bi biti „podrške“ umjesto „otvaranja“, kao što je slučaj u slučaju djeteta s neurozom. Što je osoba krhkija za rad, to opasnije može biti „razotkrivanje“ njenog instinktivnog života. Tehnike podrške imaju za cilj da "ojačaju" ili izgrade pacijentov ego. To se postiže stabilizacijom procesa razvoja funkcija ega (kao što je, na primjer, uspostavljanje usklađenosti sa realnošću bilo koje ideje) ili njenih metoda odbrane, kao i promoviranjem tog razvoja.

Stoga prikaz ovih slučajeva sadrži dvije važne teme: (1) odnos patologije prema problemima vezivanja i odvajanja objekta od objekta i (2) formiranje ega i tehnike podrške koje se koriste u slučaju graničnog poremećaja.

Pregled teorije objektnih odnosa: razvojni kontekst graničnih i narcističkih poremećaja

Najraniji rad Margaret Mahler (1952, 1968), opsežno revidiran od strane Purera i Settledgea (1977), a zatim od Pinea (1974), fokusira se na rane faze razvoja djeteta, posebno na faze vezivanja i odvajanja od objekta (brižna odrasla osoba) . Utemeljena teorija objektnih odnosa i odvajanja od brižne odrasle osobe u prvim godinama života ima strukturu sličnu teoriji nagona. Teorija nagona opisuje razvojne faze (oralne, analne, faličke, edipalne, latentne, adolescentne) kroz koje dijete mora proći. Za uspješan razvoj dijete mora uspješno rješavati konflikte u svakoj fazi razvoja. Kašnjenje ili fiksacija (nedostatak napretka u formiranju seksualne ili agresivne želje) u bilo kojoj fazi može stvoriti osnovu za patologiju u odrasloj dobi. Na primjer, problemi u oralnoj fazi mogu postati osnova za poremećaje u ishrani u adolescenciji i odrasloj dobi (bulimija, anoreksija, gojaznost). Problemi koji nastaju u oralnoj fazi također mogu rezultirati opsesijom, koja se dalje izražava u raznim simptomima i abnormalnostima u ponašanju. Na primjer, majka koja je depresivna ili jednostavno puno odsutna može pomoći u održavanju straha od gladovanja. Ovaj „oralni strah“ se tada može pretvoriti u preokupaciju koja prožima sva područja života, u opsesiju oblikovanu intenzitetom oralnog problema. U prvim godinama života dijete može pokušati da savlada strah stalnim prejedanjem. U budućnosti, svako iskustvo straha može uzrokovati “simptom” prejedanja. Opsesije u ranom djetinjstvu naslijeđuju psihopatologija odraslih, što dovodi do pretilosti ili upornog straha ili anksioznosti u vezi s hranom.

Baš kao što je to učinjeno u teoriji nagona, Maler je ocrtao (Mahler, 1952, 1968) faze formiranja i razdvajanja privrženosti kroz koje novorođenče i malo dijete moraju proći u svom razvoju. Kašnjenje ili fiksacija u jednoj od faza stvara mogućnost ozbiljnih razvojnih patologija u djetinjstvu.

Slijedi kratak pregled ovih faza. U prvim sedmicama razvoja (prije navršenih 2 mjeseca starosti), sva novorođenčad doživljavaju “normalnu autističnu” fazu u kojoj još nisu vezana za neki predmet (majku). U ovoj fazi novorođenčetu nedostaje veza sa objektom, koja se onda stvara brigom i brigom negovatelja. Maler normalnu autističnu fazu smatra fazom bez predmeta.

Tokom normalnog razvoja, djelovanjem principa zadovoljstva (zahvaljujući njezi, hranjenju, igri i sl. čiji užitak doživljava dijete), dijete se „veže“ za figuru roditelja. Priroda ove rane vezanosti je simbiotska, u kojoj novorođenče nije u stanju da se odvoji od objekta. Ovu drugu fazu razvoja objekta Freud (1914) definira kao “fazu primitivnog narcizma”, a Mahler je naziva periodom “simbiotičkog jedinstva” (Mahler, 1968). Tokom ove faze (1) dijete nije u stanju da se razlikuje od drugih, (2) doživljava rastući osjećaj svemoći i povezanog zadovoljstva i (3) sva dobra iskustva se integriraju u novo jastvo, dok se loša iskustva potiskuju. "ja".

U ovim ranim mjesecima beba nije u stanju povući fizičku granicu između sebe i majke. Na primjer, sa 9-10 mjeseci može već razumjeti riječ "nos". Međutim, tek nakon nekoliko mjeseci počeće da razlikuje "svoj nos" i "majčin nos". Tokom faze simbiotske zajednice dolazi do prirodnog stapanja fizičkih granica djeteta i brižne odrasle osobe.

U ovoj fazi svog razvoja dijete također doživljava osjećaj svemoći i zadovoljstvo koje je s tim povezano. Većina majki je vrlo osjetljiva na potrebe svojih novorođenih beba i dobro razumije njihove signale. Oni vide razliku između signala "nahrani me", "promijeni me" i "drži me u naručju". Malo dete majčinu brigu i zadovoljenje svojih potreba doživljava kao magiju i svoju svemoć (ako imam potrebu, biće zadovoljena).

Svijet oko djeteta mu se čini „prilično ugodnim“, a on svaku frustraciju gura u „spoljašnje“ ili „ne ja“. O ovom periodu govorimo kao o vremenu kada se normalno dešava „cijepanje“, u kojem „dobar“ svijet okružuje i prodire u sebe, a „loš“ svijet se odbacuje. Budući da je faza primarnog narcizma ili simbiotske zajednice normalan dio razvoja, svako zadržava potrebu i sposobnost da za sebe stvori “Eden” u kojem nema frustracija i užitka je beskrajno. Na primjer, jedna od slika "idealnog odmora" - ležanje na plaži, uživanje na toplom suncu i vrelom pijesku, bez svakodnevnih briga, odlična hrana itd. - čini se da oličava karakteristike perioda početnog narcizma.

Ako se u ovoj fazi razvoja pojave značajni problemi (zbog unutrašnjih organskih ili okolišnih faktora), može doći do kašnjenja ili fiksacije u fazi simbioze. Rani oblik dječje psihoze - "simbiotičko-psihotični", prema Mahleru (1968), jedna je od teških psihopatologija razvoja. Takva djeca imaju problema s definiranjem granica svog tijela. Na primjer, jedan od mojih pacijenata pacijenata se bojao da bi mu se crte lica mogle promijeniti. Bojao se pogledati u ogledalo jer bi mu se lice moglo pretvoriti u lice majke. Drugo dijete se plašilo da uđe u vodu jer nije moglo vidjeti svoja stopala. Plašio se da će noge nestati da nisu u njegovom vidnom polju. Nije imao osjećaj za čvrstinu svog fizičkog ja. Ova djeca često imaju slične probleme s granicama izvan tijela (fizičke granice u prostoru) i s veličinom. Strahuju da bi zgrade mogle nestati ili da će se sobe iznenada promijeniti. Često za takvu djecu stabilnost svijeta u cjelini ne postoji. Ovi strahovi izražavaju teškoću spajanja, karakterističnu za period simbiotske zajednice. Patologija ove djece je teška i može se klasificirati kao dječja psihoza. Zbog činjenice da razvijaju perceptivne poremećaje, funkcija uspostavljanja korespondencije sa stvarnošću (sposobnost uočavanja razlike između vanjske percepcije i unutrašnje svijesti ili mišljenja) je značajno otežana. Netaknuta funkcija uspostavljanja korespondencije sa stvarnošću je ono što razlikuje psihotičnu osobu od nepsihotičnog.

Postepeno, počevši od druge polovine prve godine života, dijete, po pravilu, prelazi iz simbiotske faze u period separacije-individuacije. Ovaj proces obuhvata niz koraka ili podfaza (sazrevanje, učenje, zbližavanje, stabilnost libidinalnog objekta) i završava se do kraja treće godine života. U njemu dijete prelazi iz magičnog svijeta u stvarnost i iz normalnog narcističkog stupnja u svijet podijeljen na subjekt i objekt (roditelji, braća, sestre i drugovi). Postoji niz zadataka koje malo dijete mora ispuniti da bi prešlo u stvarnost: (1) postepeni gubitak osjećaja svemoći, (2) sticanje sposobnosti da se odvoji od objekta, kao i kao (3) sposobnost sintetiziranja "dobrih" i "loših" aspekata objekta i, s druge strane, nečijeg "ja". Veliki dio podsticaja za separaciju-individuaciju dolazi od djetetove sposobnosti kretanja (puzanja, stajanja, hodanja) i velikog zadovoljstva koje proizilazi iz osjećaja postignuća u stvarnim aktivnostima. Na primjer, kada dijete želi dobiti loptu koju vidi u drugom kutu sobe, a samo puzi ili hoda da je uzme, doživljava zadovoljstvo izvođenjem ove radnje. Ovo zadovoljstvo u autonomiji sopstva raste i promoviše odvajanje od objekta, pogodujući nastanku osjećaja individuacije.

Tokom proteklih 10 godina, istraživači ranog djetinjstva preispitali su neke od koncepata koje je predložio Maler, posebno one iz najranijih faza razvoja dojenčadi. Značajan dio istraživača sada dovodi u pitanje postojanje “normalne autistične” faze i tvrdi da je novorođenče društveno i aktivno od rođenja. Ovi istraživači, primetio je Stern (1985), period od rođenja do 2 meseca posmatraju kao fazu normalnog nastajanja ili buđenja, a ne kao fazu bez predmeta.

Isto tako, promene se dešavaju i u shvatanju perioda od 2 do 7 meseci, perioda „simbiotskog sjedinjenja“ koji prethodi razdvajanju-individuaciji. U ranom djetinjstvu svakako dolazi do procesa stapanja sebe s drugima, kao i formiranja individualnog ja. Međutim, ovi procesi se sada posmatraju kao da se odvijaju istovremeno od ranih mjeseci, a ne kao odvojene, uzastopne faze. Ipak, bez obzira na njihov “raspored”, procesi simbioze i separacije-individuacije se dešavaju.

Utjecaji na proces separacije-individuacije (konstitucijski faktori, teške bolesti u djetinjstvu, ozbiljni problemi u odnosu roditelj-dijete) mogu uticati na ovaj pokret i postaviti temelje za dalju težu dječju patologiju. Problemi u fazi separacije-individuacije mogu biti izvor "graničnih" i "narcisističkih" poremećaja (Chethik & Fast, 1970; Chethik, 1979; Settledge, 1977; Meissner, 1978). Granični poremećaj odražava nepotpunu tranziciju iz simbiotske zajednice u sljedeću fazu. Dijete s graničnim poremećajem sposobno je odvojiti sebe od ostatka svijeta, pa stoga nema problema s uspostavljanjem granica u tijelu ili u vanjskom prostoru. On ne ispoljava psihotične procese slične onima koji se razvijaju kod “simbiotičko-psihotičnog” djeteta. Međutim, ne uspijeva u nekim drugim zadacima. Dijete s graničnim poremećajem ostaje “razdvojeno”: i objekti i samoreprezentacije su podijeljeni na “dobre” i “loše”. Osim toga, ostaju neki aspekti iskustva svemoći.

Korisno je potpunije razmotriti značenje pojma "cijepanje". Razdvajanje je normalan mehanizam ranog djetinjstva. Malo dijete odbija svaku manifestaciju “ljute majke” (ona nije moja majka, ona je neko drugi) i održava osjećaj sigurnosti internalizirajući samo pozitivnu sliku majke. To se ogleda u dječjoj percepciji bajki, obožavaju ih jer bajke izražavaju njihovu vlastitu unutrašnju borbu. Dobra vila kuma simbolizira majku koja vam daje apsolutno sve, dok zla vještica ili zla maćeha (Pepeljuga, Hansel i Gretel) postaje simbol frustracije i projekcija kazne koja se očekuje od objekta. Svijet je podijeljen na dobre i loše. Malo dijete cijepa majčin lik na ove stupove. U fazi separacije-individuacije, zadatak djeteta koje raste je da postepeno nauči da povezuje različite slike majke. Slike „ljute majke” ili „majke koja stalno prigovara” treba uključiti u sliku roditelja hranitelja u cjelini. Postizanje ovog realističnog pogleda na objekt dijelom ovisi o prirodi frustracije čiji je objekt izvor - kako on ili ona odbija i zahtijeva, kako nameće disciplinu - kao i od unutrašnjih kvaliteta predmet. Dijete s graničnim poremećajem ne uspijeva u ovom zadatku.

U svjetlu navedenog, pratit ćemo liječenje djeteta s graničnim poremećajem, desetogodišnjeg Matthewa, koje se nalazi u stacionarnom centru.

Matej: opis simptoma, istorija bolesti, pitanje dijagnoze

Matthew je primljen u centar za liječenje Sagebrook zbog upornih problema zbog kojih nije mogao društveno funkcionirati. U razredu su ga smatrali "čudnim" i "van ovog svijeta". Imao je naviku da mrmlja, činilo se da nije u stanju da uči (bio je u specijalnom obrazovnom programu nekoliko godina) i nije bio voljan da razgovara sa svojim učiteljem. Ponekad je, bez ikakvog razloga, postao uznemiren, paničan i počeo se ponašati impulsivno i potpuno nekontrolisano. U takvim slučajevima bilo ga je vrlo teško smiriti.

Isto tako spontano kod kuće, sklonio se u svoju „sigurnu“ sobu i odupirao se pokušajima da ga natjeraju da napusti kuću. Njegova sve veća izolacija i samoizolacija izazvali su sve veću zabrinutost njegovih roditelja.

U centru za liječenje svi ovi problemi su se pojavili u prvih nekoliko mjeseci nakon hospitalizacije. Ostala djeca u kolibi ubrzo su Matthewu dala nadimak Crtani dječak. Bio je potpuno zaokupljen sobom, svaki dan je sjedio u uglu sobe i puštao crtane filmove. Pevušio je melodiju iz filma Looney Tunes, imitirao zvukove jurnjave, tuče i pobjedničkih povika likova, a kada je crtani film završio, ponavljale su se posljednje note uvodne melodije, koje su nestajale. Njegov junak, Popaj ( Popeye, Roreue) predstavljala je mala plastična figurica, koja se energično borila protiv čudovišta i tornada, a sve je to dijete radilo s velikim entuzijazmom. Kada je svakodnevna rutina spriječila nastavak igre - na primjer, kada je Matthew pozvan na ručak - proglasio je "pauzu" i vrlo oklijevajući i bojažljivo se pridružio svojim kolegama iz vikendice.

Čini se da je u prvim godinama svog života Matthew patio od ustavne ranjivosti. Njegova majka, razumna žena koja je odradila vrlo dobar posao podizanja još dvoje djece, opisala je Metjuovu strašnu prvu godinu. U početku nije mogao sisati i plakao je cijeli dan. Često je njegova patnja postala nepodnošljiva, počeo je da vrišti, i sve to bez ikakvog razloga. Njegovi roditelji su na kraju otkrili da se smirio tek kada su ga nosili u autu. Čak iu snu, Matthew je bio izuzetno nemiran.

Tokom prve godine svog života, Metju je postao izuzetno napet kada ga je majka držala u naručju. Izvio je leđa, udaljavajući se od nje, a majka ga nije mogla smiriti niti nahraniti. Kada je napunio godinu dana, Matthew je odbijao da žvače ili pije bilo šta osim mlijeka i kakaa.

U dobi od 4 godine, Matthew je postao nekontrolisan. U samoposluzi je trčao po cijeloj hali, skidao stvari s polica, skakao i penjao se na tezge. Majka ga nije mogla odvesti u posjetu zbog njegove impulsivnosti koja je zahtijevala stalnu kontrolu.

Ponekad je Matthew vrištao kao beba, a izlivi bijesa zbog sitnih zabrana događali su se svakodnevno. U Matthewovom prisustvu majka nije mogla obraćati pažnju ni na koga drugog. Očigledno je bio ljubomoran i miješao se ako je bila na telefonu. Osim toga, Matthew je odbio da počne da se brine o sebi - na primjer, odbijao je da pokuša otkopčati sako i čekao je da ga majka skine.

Za razliku od njegove uobičajene divljine, u svojoj poznatoj sobi, Matthew se mogao tiho igrati satima. Mogao je sjediti i slušati svoje snimke iznova i iznova i dugo se igrati vojničića. Međutim, njegova majka je često bila uplašena kada bi Matthew ispustio čudan vrisak dok se igrao. Njegova majka je takođe primetila da se Metju s vremena na vreme bori da se kontroliše. Stisnuo je šake i ispustio prigušen zvuk, kao da želi da se spriječi da nešto ne slomi.

Matthew je pokazivao uporni razvojni poremećaj. Medicinska anamneza djece s graničnim poremećajima obično pokazuje teška oštećenja u prvoj godini života. Matthewova medicinska istorija uključivala je poremećaje ishrane kod djece i značajne poteškoće u vezi. Imao je smetnje u tri važna aspekta opšteg razvoja: razvoju nagona, razvoju ega i razvoju objektnih odnosa.

Dijagnostička evaluacija

Procjena privlačnosti

Matthew je, kao i mnoga djeca s graničnim poremećajima, imao poteškoća da internalizira svoju primitivnu pregenitalnu agresivnost (Kernberg, 1975). Tokom normalnog razvoja, kada mehanizam “cijepanja” na dobro i loše nestane, “loš” i agresivni svijet postaje manje zastrašujući. Na primjer, slike "ljute majke" i "zanovijetljive majke" mogu postati dio slike "dobre majke", tako da "ljuta majka" postaje manje strašna. Drugačije je za djecu s graničnim poremećajem. Loš „spoljašnji“ svet nastavlja da izaziva primarni užas, što ostaje problem deteta i u budućnosti. Metju je pokušao da prevaziđe ovaj zastrašujući svet uz pomoć izmišljenog sveta "crtića". Igra je, po svemu sudeći, obavljala dvije funkcije: pobjegao je iz stvarnog, “zastrašujućeg” svijeta u vlastiti izmišljeni život, a unutar tog izmišljenog svijeta tražio je načine da se izbori s opasnošću. Njegov izmišljeni svijet bio je ispunjen agresivnim čudovištima i tornadima, predstavama “lošeg” svijeta narcisoidne faze razvoja. S opasnostima se nosio pretvarajući se u Popaja, koji bi mogao postati superheroj progutajući konzervu spanaća. Matthew je zadržao magijske prakse tipične za narcisoidni period života. Na ovaj ili onaj način, djeca s graničnim poremećajem stalno se bore s primitivnom agresivnošću i ne postižu neutralizaciju (slabljenje) prirodnog agresivnog nagona.

Ego Assessment

Matthewova medicinska povijest ukazuje na opću poteškoću u funkcionisanju ega, što je uobičajeno kod mnoge djece s graničnim poremećajima. Ovo je zadatak Ega koji se normalno razvija – da komunicira sa „pretnjama“ „ja“ koje dolaze iz unutrašnjih ili spoljašnjih izvora i da se nosi sa njima. Na primjer, normalno dijete od 4 godine može se prilagoditi novom vrtiću, funkcionisati i učiti u njemu, uprkos tome što je odvojeno od majke. Ego malog djeteta se obično nosi s potencijalnim prijetnjama ovog novog okruženja. Starija i agresivna djeca za njega neće biti nerješivi problem, jer dijete najčešće vjeruje novim zamjenskim majkama u vrtiću.

Ego većine djece s graničnim poremećajima nema sposobnost prilagođavanja na novu sredinu. U dobi od 4 godine, Matthew se stalno plašio svakog novog okruženja. Postao je nemiran u samoposluzi, čak iu prisustvu svoje majke. Svi novi podražaji panično su ga uplašili i osjećao se sigurnim samo u zatvorenim okvirima sobe. Činilo se da je pod stalnim stresom i da nije imao efikasan adaptivni ili zaštitni sistem da se nosi sa svojim svakodnevnim okruženjem. Izgradio je zid fantazije (svijet crtanih filmova), koji ga je sve više fizički odvajao od stvarnog svijeta. Nastojao je da se stopi sa vanjskim objektom – u ovom slučaju s majkom, kako bi ga ona kontrolirala, funkcionirala kao pomoćni ego i osigurala njegovu sigurnost.

Vrednovanje objektnih odnosa

Djeca s graničnim poremećajima tipično formiraju odnose s objektima zasnovanim na „zadovoljstvu potreba“, što je rani oblik objektnog povezivanja karakterističan za narcisoidne i simbiotske faze razvoja. Potpuno “dobar” objekt mora ispuniti sve želje, ali bespomoćno dijete postaje potpuno ovisno o tom objektu. Ovaj oblik odnosa često održava dijete s graničnim poremećajem tijekom cijelog djetinjstva, a kasnije i odrasla osoba s graničnim poremećajem.

Istorija slučaja pokazuje da je Matthew nastavio zahtijevati da njegova majka ispuni ulogu „dajućeg“ objekta ranog razvoja. Morala je stalno obraćati pažnju na Matthewa, a čak je i telefonski razgovor doživljavao kao prijetnju. Matthew se plašio svakog samostalnog koraka koji bi trebao biti poduzet, kao da bi ga to moglo odvojiti od njegove majke. Tako je, na primjer, morala da mu zakopča sako dugo nakon što je bio dovoljno star da sam obavi zadatak. Djeca s graničnim poremećajima često doživljavaju paničan strah od odvajanja od „objekta“ koji ih čuva, a također prisiljavaju objekat da izvrši određenu ulogu. Zahtijevaju stalnu pažnju jer se boje da bi ih objekt koji samostalno djeluje mogao napustiti.

Često se takva djeca udaljavaju od objekata zbog bola koji doživljavaju i nezadovoljstva stvarnim svijetom i stvarnim vezanostima. Svoje fantazijske živote napune svemoćnim, zaštitnim, dajućim objektima koji su im potrebni. Za Matthewa, Popaj je bio magični zaštitnik. Frustracije koje se doživljavaju u odnosima sa stvarnim objektima nagnale su Matthewa da stvori veliki izmišljeni svijet i razvije šizoidni tip odnosa sa stvarnošću, bježeći u narcistički iluzorni život (svijet crtanih filmova). Ovo je tipičan izbor za mnogu djecu s graničnim poremećajima.

Matthew je prvi put pregledan prije više od 10 godina. Prošao je niz kliničkih neuroloških testova kako bi postavio dijagnozu, uključujući elektroencefalogram (EEG) i neurološki pregled. Nije bilo očiglednog oštećenja mozga. Međutim, posljednjih godina došlo je do značajnih poboljšanja u dijagnostičkim alatima za otkrivanje manjih moždanih disfunkcija. Dijete kao što je Matthew sada bi se liječilo lijekovima kako bi se poboljšao učinak psihoterapije, jer su sada dostupni novi efikasni lijekovi koji pomažu takvoj djeci. Lijekovi u takvom liječenju bi se koristili zajedno sa psihoterapijom i hospitalizacijom (stacionarno liječenje).

Sada ćemo se fokusirati na probleme sa kojima se psihoterapeut obično susreće u radu sa djetetom koje pati od graničnog poremećaja, tehnike i vrste intervencija koje treba koristiti. Matejev tretman ilustruje sledeće tačke:
1) pacijentov narcistički iluzorni svijet;
2) problem nedostatka represije;
3) potreba za prinudom u objektnoj komunikaciji;
4) problemi nedovoljnog strukturiranja.

Kurs tretmana

Suočavanje s narcističkim iluzornim svijetom

Klinički materijal

Kada je liječenje tek započelo, Matthew je obično sjedio u krajnjem kutu ordinacije, leđima okrenut terapeutu, praveći grimase i režanje i vriske koji su pratili radnju njegovog zamišljenog crtića. Matthew se očito uplašio terapeuta. Potpuno se izgubio u svijetu crtanih filmova, a mnogo sedmica nije bilo primjetne reakcije na prisustvo psihoterapeuta. Terapeut je na svakoj sesiji snimao crtane filmove koji su se pojavljivali u Matthewovoj drami. Svi crtani filmovi su napisani redoslijedom pojavljivanja u igrici. Jednog dana, Matthew je konačno izašao iz ugla sobe i, odgovarajući na terapeutovo interesovanje, otvorio program na svom stolu. Ispravio je neka imena likova i dao imena svakom crtanom filmu. On i doktor su stavili programe u posebnu kutiju; Matthew je uživao u ponovnom čitanju starih programa i stvaranju novih. Ovo uspostavljanje kontakta trajalo je 4 mjeseca.

Na kraju ovog dugog perioda, Matthew je odlučio napraviti promjenu - uključiti nekoliko cjelovečernjih filmova u program svog kina. Posebno je želio dodati avanturističku seriju i dati psihoterapeutu važnu ulogu u njoj. U ovom filmu, psihoterapeut - veliki zaštitnik - zajedno sa malim dječakom prihvatio se izazova vrlo strašnih elemenata. Zajedno su odolijevali duhovima, jakim vjetrovima i uraganima, lošim doktorima koji su davali strašne injekcije. Matthew je snimio dugačak film pod nazivom "Drugi svjetski rat". Psihoterapeut (pod vodstvom direktora Matthewa) spasio je dječaka od torpednih čamaca, artiljerijske vatre i bombardera.

Nakon otprilike 8 mjeseci rada, psihoterapeut je u program uveo svoju varijaciju, ideju dokumentarnog filma. Rekao je da svaki dobar bioskop prikazuje dokumentarne filmove. Insistirao je da dokumentarni film bude pravi dokumentarac - istinit prikaz istinitog događaja. Iako je Matthew spremno pristao, vješto se opirao novom pravilu. Na primjer, Matthew je napisao vremensku prognozu za divan proljetni dan i pomenuo dubok snijeg, led, itd. Ili je opisao različite ribe koje je vidio dok je bio u akvariju, ali im je dodao krila i natjerao ih da lete. Terapeut je lupio po stolu, napominjući da Matthew krši ideju dokumentarca, a izvještaji o ribama nisu prihvaćeni dok se ne izvrše korekcije.

Razgovori o “istinitosti” dokumentarnih filmova postaju sve istaknutiji. Počele su da odražavaju efekat koji je zaista postojao. Matthew je predstavio dokumentarne filmove pod naslovom Nostalgija za domom, Home Sweet Home, The Discovery of Sagebrook, itd. Matthew je opisao svoj osjećaj gubitka doma, svoj trenutni užas i postavljao pitanja o životu u internatu.

U radu na dokumentarcima Sagebrook, dječakov posmatrački ego je počeo rasti, a pojavili su se i znaci psihoterapijske alijanse u nastajanju (za razliku od prethodne veze koja je zahtijevala svemoćnog zaštitnika). "Toon Boy" Matthew je smatrao da nema prijatelja u kolibi; bio je veoma usamljen i želeo je da ugodi drugim dečacima. Matthew je rekao da mrzi nadimak "Cartoon Boy" i da je sklopio poseban ugovor sa terapeutom da će "crtići" na kraju prestati. Čak je odredio i tačan datum - nekoliko mjeseci od dana potpisivanja ugovora. Tada je Matthew na projekciju donio novi film - "Sportski kratki film", u kojem se pojavio kao veliki bejzbol heroj i fudbaler. Psihoterapeut je to objasnio Metjuovom velikom željom da ugodi drugim dečacima, igra se sa njima i razvija svoje sposobnosti i veštine. Promjene u prirodi sesija odrazile su se na Matthewov svakodnevni život. Borio se sa svojom navikom "crtića" i smanjio vrijeme koje je provodio igrajući ovu igru ​​u svojoj sobi. Igrao je bejzbol i fudbal sa učiteljem koji mu je bio najbliži i počeo je da učestvuje u opštim večerima u kolibi.

Diskusija

Psihoterapijski rad je samo mali dio toka liječenja. Matthewovo okretanje stvarnosti i introspekciji ne bi se moglo dogoditi bez paralelne i vrlo aktivne „ekološke terapije“ (Bettleheim, 1971). Koristeći Nosphitzov izraz (Nosphitz, 1971), dijete sa slabim egom mora biti "uronjeno" u tretman - ne 1 sat tri puta sedmično, već to činite svaki dan po nekoliko sati. Centar za bolničko liječenje ili bolnica pruža ovu mogućnost. Terapeut treba da bliže sarađuje sa drugima oko deteta kako bi im pomogao da razumeju njegov unutrašnji život i razviju zajedničku strategiju za rešavanje problema.

Matthew je bio prestravljen vlastitim destruktivnim potencijalom i potencijalom svoje okoline. Likovi sa kojima se poistovetio savladali su svaku opasnost koja je bila projekcija njegovih strahova. Distancirao se od neprijatne i zastrašujuće stvarnosti i koncentrisao se na imaginarni život. Matthew je magijom eliminirao svoju bespomoćnost: Popaj je uvijek sa sobom imao konzervu spanaća, što mu je davalo snagu da se izbori sa svim neočekivanim opasnostima. Za Matthewa su crtani filmovi bili odbrana od nepredvidive stvarnosti.

Funkcija primarne ekološke terapije je stoga bila da stvarnost učini predvidljivom i sigurnom. Uz pomoć psihoterapeuta osigurana je stabilizacija i struktura okruženja u Matthewovom svakodnevnom životu. Osoblje vikendice planiralo je svakodnevnu rutinu s Matthewom za sljedeći dan. U početku je raspored bio napravljen za skoro svaki sat; Matthewu je rečeno koji zaposlenici odlaze, a koji dolaze na posao. Bilo kakve promjene u rutini, ili očekivane posjete, ili preuređivanje namještaja unaprijed su razgovarali s Matthewom. Ranije je Matthew izradio program za svoje crtane filmove, sada je zapisao svakodnevnu rutinu vikendice, a sposobnost predviđanja događaja i promjena omogućila mu je da se postepeno "uklopi" u grupu. Samo zahvaljujući prisustvu ove konstantno kreirane pozadine (okruženja) i učešću psihoterapeuta u njenoj izgradnji, rad se mogao uspešno nastaviti. Ovaj proces tumačenja unutrašnjih strahova u kombinaciji sa ekološkim strahovima i stvaranje strukture za suprotstavljanje ovim strahovima je suštinski dio rada s velikom djecom s graničnim poremećajima.

Dok smo radili na tome da Matthewa približimo stvarnosti, također je bilo važno razumjeti funkciju njegovog svijeta mašte. Kao što je ranije napomenuto, Matthew se borio s nastalim paničnim strahovima da nije mogao da se integriše kao rezultat podjele. Pokušao je da se nosi sa stvarnim svijetom koristeći magične mehanizme narcističke faze razvoja. Psihoterapeut je postepeno ulazio u njegov svijet, razumijevajući i objašnjavajući dječaku značenje njegovih “crtanih emisija”. Nakon nekog vremena prikupili su više od 100 “crtanih programa”. Dobijanje pristupa iluzornom životu često je kritičan korak ka izlječenju. Iluzorni svijet djeteta s graničnim poremećajem često je najkateksnije područje djetetovog mentalnog iskustva, a početni zadatak terapeuta je da postane smislen dio ovog unutrašnjeg života.

Matthew, sve više uživajući u rastućoj zajedničkoj filmskoj produkciji, odlučio je proširiti svoje aktivnosti i uključiti psihoterapeuta u kreiranje dugometražnih serija. Koristio je terapeuta u ovoj igri kao davanja "zaštitnika" narcističke faze. U svojim filmovima, Matthew je psihoterapeutu dao ulogu spasitelja malog dječaka, zaštitnika od morskih pasa, tornada i loših doktora. Ovo je slično funkciji odlaska u „svet crtanog filma“, oni su se zajedno sa doktorom borili sa „lošim“ svetom – proizvodom rascepa; ali Matthew je u isto vrijeme uspostavio snažnu libidinsku vezu sa psihoterapeutom.

Kako se njihov odnos razvijao, terapeut je postepeno počeo zahtijevati da ih Matthew integriše u stvarni svijet. Rekao je dječaku da se u svakom bioskopu prikazuju crtani i cjelovečernji filmovi, ali samo vrlo dobri bioskopi prikazuju i dokumentarne filmove. Terapeut je počeo da funkcioniše kao roditelj koji pomaže svom uplašenom detetu da integriše aspekte „zastrašujućeg” sveta. Iako se Matthew u početku opirao ideji dokumentarnog filma, postepeno je počeo koristiti taj žanr u svojim pričama Home Sweet Home i The Discovery of Sage Brook. Izlazak u stvarni svijet pod zaštitom terapeuta i nije bio tako zastrašujući. Potom je, postepeno, Matthew došao do odluke da u potpunosti napusti „svijet crtanog filma“, želeći ugoditi psihoterapeutu i identificirati se s njim, a i zato što je u ovoj igri sve jasnije vidio prepreku vanjskom svijetu. Osim toga, stvarni odnosi s ljudima u Sagebrooku počeli su pružati Matthewu zadovoljstva koja izmišljeni svijet nije mogao pružiti. Ovaj proces paralelan je sa velikim koracima koje malo dijete čini u kontekstu svoje libidinalne vezanosti za roditelje. Primarni psihoterapijski cilj u radu s velikom djecom koja pate od graničnih poremećaja je da se kod njih razvije smislena libidinalna veza u kontekstu terapijske komunikacije. Terapeut to može postići uspostavljanjem kontakta sa iluzornim svijetom djeteta.

Problem bez prednosti

Klinički materijal

Nakon što je Matthew uspješno uspostavio kontrolu nad "svijetom crtanih filmova", direktna agresivnost se manifestirala u mnogo većoj mjeri. Tokom tog perioda, Metju je često pravio nered u ordinaciji psihoterapeuta: šutirao je nameštaj, bacao igračke i medicinske instrumente po sobi. Činilo se da je u internatu radije napadao mlađe djevojke, ponekad pokušavajući da ih ogrebe ili zadavi. Uporedo sa ovim napadima pokazivao je sklonost ka samouništenju – skakao je u blato, udarao glavom o zid i tražio da mu odseku prste i tako ga čuvaju da se ne češe.

Centralni događaj u toku lečenja bilo je oslobađanje njegovog "ludila" na površinu. “Ludilo” se manifestiralo u noćnim morama koje su se ponavljale svake noći i snovima koji su trajali cijelu noć, Matthew je osjetio potrebu da o njima detaljno priča na seansama. U početku je tema njegovih snova bila bol koju su iskusile male djevojčice. Posrnuli su, povrijedili koljena i morali su u bolnicu Mount Sinai. U blizini bolnice bila je posebna stijena; ova stijena se pretvorila u čudovište, otkotrljala se u bolnicu i počela tući i tući djevojčice dok sve nisu umrle.

Nakon nekog vremena, djevojčice u snovima zamijenila je jedna određena djevojčica, Matthewova sestra, Judy. U svojim noćnim morama, Matthew je prevario svoju sestru da uđe u raketu. Njegova majka, osetivši opasnost, uzalud je pokušavala da ga zaustavi. Raketa je poletjela u svemir, zabila se u meteorite i raspala se, Judy je umrla. Raketa je dugo letjela, a sve to vrijeme Judy je vrištala od užasa. Postojala je verzija sna u kojoj je Matthew namamio svoju majku u raketu. Tokom seanse, energično je glumio kako leti u raketu, razbijajući je o zid, pretvarajući se da vrišti, i jednostavno kidajući Judy i njegovu majku nakon pada.

U svom uzbuđenju, Matthew je često komentirao razvoj igre. Na primjer, rekao bi: “Ne gledaj, ovo je jako loša igra” ili “Sklopi uši i ne slušaj”. Nije mogao da se odluči da li je to avantura ili noćna mora, da li doživljava zadovoljstvo ili strah, i dugo se žestoko opirao svakom pokušaju da prekine tok svoje fantazije; kada bi terapeut pokušao da ga kontroliše, Metju bi vikao: „Pričao si, a ja nemam vremena da završim svoj san!“, „Ne želiš da slušaš moje snove“, nakon čega bi usledio ispad ljutnje i reakcije. Međutim, ponekad se mogla čuti otvorena molba: "Molim vas, kontrolišite me, gospodine Četik. Ako vi možete da me kontrolišete, ja mogu da kontrolišem raketu."

Za to vrijeme Matthew je često govorio da mu je boravak u Sagebrooku bio veoma težak, jednostavno nepodnošljiv. Takođe je često govorio da jednostavno treba da se vrati kući. „Snovi o raketi“ često su se smenjivali sa snovima o kazni. Matthewa i njegove prijatelje su lovile mumije, ove su mumije ugrizle. Hvatali su djecu, svlačili ih i ugrizli u njihova tijela. Djeca su uspjela pobjeći otvorivši otvor koji vodi u centar zemlje. Međutim, dok su se spuštali niz dugi tunel, lava je tekla iza njih. Dječaci su se okrenuli da pobjegnu, ali su mumije odmah blokirale izlaz.

Diskusija

Djeca s graničnim poremećajima često su preplavljena svojim agresivnim fantazijama. Zbog činjenice da je njihov ego otežan, nisu u stanju da potisnu (zadrže u nesvesnom) atavističku agresivnost i sadističke impulse. Osjećaju se izgubljeno i boje se da će izgubiti razum („Moja 'luda' izlazi," rekao je Matthew). Dijete s graničnim poremećajem ima slabo razvijen refleksivni (posmatrački) ego koji je u stanju da percipira komentare terapeuta o ovom pitanju. Zadatak terapeuta kada se pojavi opsesivni materijal (kao što se često događa kod djeteta koje pati od graničnog poremećaja) je da uspostavi svoje unutrašnje i vanjske veze i podvrgne ga procesu interpretacije.

Kada je Matthew prestao koristiti tako važnu metodu odbrane kao što je povlačenje u fantaziju („svijet crtanog filma“), morao se suočiti s agresivnim svijetom (proizvodom „cijepanja“), koji je prethodno izbjegavao. Kada je doživio agresiju usmjerenu na svoju majku i sestru (u raketnoj fantaziji), njegovo funkcionisanje ega se pogoršalo. Primetno je nazadovao u oštru reakciju svojih osećanja, a kontrola nad impulzivnim iskustvima je izgubljena. Strah ga je počeo obuzimati i tokom tog perioda primarni (primitivni) način razmišljanja počeo je da dominira njegovom svešću. Plašio se da njegove magične misli zapravo povrijeđuju njegovu majku i sestru, i želio je terapeuta da kontroliše te misli. Psihoterapeut je identifikovao ozbiljno (iako privremeno) oštećenje u funkciji uspostavljanja korespondencije sa stvarnošću, zbog čega dječak nije mogao povući granicu između unutrašnjeg i vanjskog svijeta. Tokom ovog perioda, Matthew je patio od disfunkcije potiskivanja, što je rezultiralo prilivom atavističkih slika, i kognitivnim poremećajem u kojem se vratio na konkretno razmišljanje. Terapeut je koristio razne tehnike podrške kako bi pomogao Matthewu da se nosi s ovim poremećajima.

Neke od psihoterapijskih tehnika su se pokazale najefikasnijim. Prvo, psihoterapeut je insistirao na razgovoru komentarišući novi materijal, stimulišući refleksiju djetetovog ega, i za to je na svakoj sesiji izdvajao 10 minuta „vremena za razmišljanje“. Psihoterapeut je pokazao na sat kada je došlo “vrijeme za razmišljanje”. Doktor je skrenuo Metjuovu pažnju na njegove molbe („Možete li me kontrolisati?“) kako bi detetu jasno objasnio njegov strah od materijala, strah od preopterećenosti i zbunjenosti.

Psihoterapeut je pomogao Matthewu da razlikuje unutrašnje i vanjske opasnosti i shvati razliku između misli i djelovanja. Kada je Matthew, na primjer, očajnički tražio način da napusti Sagebrook kući, terapeut mu je objasnio da je razlog tome njegova potreba da se uvjeri da je sve u redu s njegovom majkom i Judy. Potom bi mogao da ukaže Matthewu kako često na kraju uzrokuje takvu "konfuziju" - praveći zaista velike greške. Objasnio je da kada je Metju dostigao ekstremni intenzitet ubistvenih opsesija i straha za svoje stanje uma, on se zapravo plašio da će njegove misli postati stvarnost. To je bio glavni nesporazum, glavna greška. Kako je raketna eksplozija izmišljena u ordinaciji psihoterapeuta mogla uzrokovati bol Džudi koja je bila kod kuće? Važno je napomenuti da je terapeut dramatično predstavio svoju percepciju ovog nesporazuma. Njegovo lice izražavalo je nevjericu da bi Matthew mogao napraviti takvu grešku; udario se po čelu u nevjerici.

Terapeut bi također mogao primijetiti da Matthew opisuje česte epizode ljutnje – fantazije o ubijanju svoje sestre i majke. On je rekao da sva djeca, kako odrastaju, doživljavaju ne samo osjećaj ljubavi prema svojim porodicama, već i veoma intenzivan bijes, te maštaju o ubijanju članova porodice. Kada dobiju nove sestre, dečaci ih obično mrze. Svrha ovih generalizacija bila je da se Matthewu pruži neko razumijevanje izvora njegovih zastrašujućih fantazija i afekta koje je doživio (da im se da drugo objašnjenje umjesto imena koje je Matthew izmislio - "ludilo"). Također su morali pokazati Matthewu da se njegov afekt može prihvatiti i razumjeti u komunikaciji.

Tokom ovog perioda lečenja, psihoterapeut je prepoznao uticaj Matthewovog lošeg funkcionisanja ega na formiranje agresivnih nagona. Terapeut je koristio razne tehnike podrške kako bi "ojačao" Matthewov deficitarni ego.

Funkcioniše kao "pomoćni ego"

U početku, Matthew nije mogao kontrolirati oslobađanje svojih agresivnih impulsa prema sestri i majci. Terapeut je, kao pomoćni ego, insistirao na „10 minuta vremena za razmišljanje“ za svaku sesiju. Na taj način je bilo moguće obuzdati navalu materijala koji je preplavio dječaka i dati Egu priliku da promatra i razumije ovaj materijal. Možemo reći da je psihoterapeut „zatvorio” „raskid” sa svojim Egom kako bi zaustavio protok instinktivnog materijala.

Vraćanje Ego funkcija

Tokom ovog perioda, Matthew je patio od privremenog oštećenja funkcije ega testiranja stvarnosti. Terapeut je počeo intenzivno da radi na ovom pitanju, ponavljajući svoje pokušaje da Matthewu dovede kući činjenicu da se dječak ponašao kao da su njegove misli (fantazije o ubijanju sestre i majke) imale pravi učinak (potrčao je do telefona da pronađe van ako je s njima sve u redu). ok, nakon sesije). Suočavanje i diskusija o ovim poremećajima pomoglo je da se obnovi ego funkcioniranje. Matthew je mogao uočiti ovaj poremećaj u svom razmišljanju dok je terapeut opisivao Matthewove postupke.

Korištenje "povezujućih" interpretacija

Terapeut je protumačio Matthewov bijes prema njegovoj sestri kao izraz ljubomore i kao oblik rivalstva među bratom i sestrom. Objasnio je kako se dječaci osjećaju kada se rode sestrice, te kako se ta „natjecateljska“, agresivna osjećanja sada ponovo javljaju jer je on u internatu, a sestra mu je kod kuće. Svrha ovog tumačenja povezivanja (kao što je ranije navedeno) nije da izvuče više materijala, već da pruži Matthewu ljudski kontekst za razumijevanje ovih uznemirenih osjećaja, u suštini da ih generalizira.

Tokom ovog perioda rada, psihoterapeut je trebao djelovati aktivno i živahno. Bilo je potrebno upotrijebiti dramaturgiju (na primjer, izraziti nevjericu postavljanjem pitanja: „Da li stvarno misliš, Matthew, da ako tvoja raketa udari u zid, tvoja sestra će biti ozlijeđena?“) kako bi izrečena ideja postala potpuno jasna . Ovo podsjeća na dramatizaciju sugestije majke malom djetetu koje je učinilo nešto nesigurno. Na primjer, ona može propratiti riječi afektivnim pokretima kada govori o vrućoj peći: „VRUĆE, VRUĆE, VRUĆE“, tako da se osjeti opasnost. U radu s djecom koja pate od graničnih poremećaja, u slučaju bilo kakve teške regresije, pacijentu bi posebno trebala biti uočljiva priroda i proces same intervencije.

Potreba za prisilom u objektnoj komunikaciji

Klinički materijal

Matthew se, kao i mnoga djeca s graničnim poremećajima, nije osjećao sigurnim osim ako nije bio blizu predmeta koji je prožeo osobinama svemoćnog zaštitnika. Ova potreba značajno je ograničila njegovu sposobnost da bude nezavisan.

Nedostatak kontakta sa stvarnošću izuzetno je zabrinuo Metjua. Vidio je da treba da ostane blizu nekog od osoblja, da ponekad dodirne ovu osobu tokom razgovora i, takoreći, da bude u njegovoj senci. Ostali dječaci su ga zbog toga ismijavali, a on je sam smatrao da je njihovo ismijavanje opravdano: zbog njegovih navika se i sam osjećao kao dijete. Matthew je također koristio psihoterapeuta kao zaštitni objekt. “Dodirnuo je podršku” najmanje 10 puta dnevno, ušavši u ordinaciju terapeuta i osjećajući se sigurno i blizu njega. Metju je odlučio da eksperimentiše – neće utrčati u zgradu terapeuta tako često kao ranije, a bio je odlučan da će na sesiju ući kroz sporedna vrata umesto na glavni ulaz, koji je oduvek ranije koristio. Takođe je odlučio da više neće hodati do škole istim putem svaki dan; čak i ako potraje duže, pokušaće da pokrije čitavu teritoriju centra. Neko vrijeme "eksperimenti" su bili pomalo neprikladni - iznenada bi izlazio iz učionice da pokuša da bude sam.

Jednog dana Matthew je naišao na problem u razredu koji mu je očigledno pokvario dan. Djeca u razredu su proučavala temu "Pariz", a Matthew se odjednom jako uplašio. Uspeli smo da shvatimo da je strah izazvan činjenicom da je Evropu od Amerike deli ogroman okean. To je uvelike pogoršalo njegov ionako jak strah od „izgubljenja“. Činilo se da su Matthewovi novootkriveni odbrambeni mehanizmi pokrenuli kada je pokušao drugačije riješiti problem. Povezao je sve strane objekte u Parizu sa poznatim objektima u Sjedinjenim Državama. Champs Elysees je bila kao Avenija u Detroitu, Slavoluk trijumfa je bio kao Luk na Washington Squareu u New Yorku. Ajfelov toranj ga je podsetio na stubove koje je video u blizini svoje kuće. Ove asocijacije povezivale su strance sa poznatijim, a strah od odvajanja kao da je smanjen. Bio je to složen sistem koji je nepoznato učinio poznatijim, a Metju je počeo da ga često koristi da bi se nosio sa gubitkom predmeta. Efikasnost sistema je sve više rasla i to mu je omogućilo da postane nezavisniji. Sva putovanja na nepoznata mjesta koja su ga prije plašila postala su moguća kada je Matthew naučio stvarati asocijacije koje pobjeđuju otuđenje.

Tokom nekoliko godina, polje stvarnosti s kojim je Matthew našao kontakt, njegova sigurnosna zona, postajalo je sve veće. Njegova bivša potreba za fizičkim dodirom od strane zaštitničke odrasle osobe postala je simboličnija. Naučio je da bude u blizini ljudi, mogao je da pohađa srednju školu i tako dalje, kada je shvatio da u kriznim vremenima uvek može da ode kod odrasle osobe. Sa sobom je držao nekoliko brojeva telefona - mogao ih je koristiti ako je potrebno. S druge strane, kada je cijelo osoblje vikendice shvatilo da Matthewa muči strah od gubitka predmeta, mnogi zaposleni su počeli izmišljati načine da pomognu Matthewovom samostalnom ponašanju.

Diskusija

Izuzetno glomazan sistem koji je Matthew izmislio da bi se nosio sa svojim problemom na času geografije ("Pariz") daje neku ideju o izuzetnoj količini energije koja je potrebna takvom djetetu da prevlada strah od gubitka predmeta. Ovo je, međutim, bio efikasniji obrazac od njegove prethodne metode (fizičko približavanje zaštitnom objektu). Nastavljajući da koristi asocijacije koje razbijaju otuđenje, Matthew je sada mogao krenuti naprijed.

Kako je razvio svoj rastući kapacitet za nezavisnost? Određene potporne terapijske tehnike očito su imale važnu ulogu.

Uloga konfrontacije i pojašnjenja u razvoju kontrole straha

Iako su tehnike suočavanja i pojašnjenja u liječenju djece sa neurozama pripremni koraci za interpretaciju, one često mogu obavljati važnu funkciju u suportivnoj psihoterapiji, formirajući faze u razvoju sposobnosti pacijenta da kontroliše strah.

Matthew je postajao sve popustljiviji (više nije želio da ga zovu "Mali Matthew"), što je sputavao njegov strah od odjela (držao se za osoblje kako bi se osjećao sigurnim). Njegov sukob (želja da bude prihvaćen od strane grupe koja se sudara sa strahom) pokazao se njegovom Egu na razne načine. Terapeut mu je skrenuo pažnju na brojne situacije u kojima ga je dominirao strah od „izgubljenja“ i ograničavao mu mogućnost igranja sa drugom djecom. Nakon što su ovi sukobi razjašnjeni, Matthew je pokušao obuzdati svoj strah namjerno udaljavajući se od zaštitnog objekta koliko je mogao podnijeti. Gradeći novi odnos sa svojim odbrambenim psihoterapeutom, odlučio je da što manje dolazi u čekaonicu i krenuo je nepoznatim putem. Ponekad je bio zapanjen kako može sam kontrolisati svoj strah, umjesto da trči okolo tražeći terapeuta. Kako je njegova tolerancija na odvajanje rasla, postao je sposoban za dalje korake. Nijedna interpretacija nesvesnog (na primer, njegov strah od uništenja) koja se koristi u radu sa decom sa neurozama ne bi bila efikasna ili odgovarajuća.

Suočavanje sa nedostatkom strukture

Klinički materijal

Tokom posljednje 2 godine svog boravka u internatu, Matthew je napravio velike korake. Njegov školski uspjeh se poboljšao; Bio je član nekoliko klubova i razvijao zajednička interesovanja sa drugovima, te je veze stvarao sam, a iako društvene veze nikada nisu postale posebno bliske, održavao je nekoliko poznanstava sa vršnjacima van internata. Dječak je uživao u porodičnim posjetama i došlo je do postepene reintegracije. Sa psihoterapeutom je komunicirao vrlo entuzijastično, otvarajući nove mogućnosti za ovu komunikaciju.

Matthew je smislio opsežan sistem koji je nazvao "razvoj kola". Izrađeni su grafikoni školskog uspjeha, društvenog učešća i promjena raspoloženja. Krivulja koja je pratila njegove promjene raspoloženja tokom sedmice kretala se od najviše kategorije, "smireno", do najniže, "eksplozivno", a Matthew je osjetio zadovoljstvo primanja zaslužene pohvale kada je uspio da se osjeća stabilno i smireno. cijele sedmice. Činilo se da je priznanje postignuća djelovalo kao poticaj.

Kako je Matthew širio svoje polje rada, potreba za predviđanjem potencijalnih uznemirenja postajala je sve važnija. Matthew je razvio sistem proaktivnih mjera - "Šta treba da zna da bi bio na oprezu?" Napravio je duge liste mogućih problema. Na primjer, kada je ljetni kamp otvoren, počeo je da brine o mogućim ujedima insekata, pčela, pauka i tako dalje. Mislio je da bi se njegov strah od "izgubljenja" mogao ponovo vratiti. Zapisao je te brige i razmislio o njima prije odlaska u kamp. Prije ljetnog putovanja s roditeljima, pripremio se za strah od saobraćajne nesreće, strah od buke podzemne željeznice i visokih zgrada. Ogromni domaći zadaci i oštre komande osoblja vikendice takođe su zahtevale od njega da bude „na oprezu“ i dodao je ove situacije na svoju listu. Uzeo je u obzir i fizičke faktore. Znao je da će biti uznemiren ako ga zaboli vrat ili iščaši ligament na nozi, i trenirao se da u takvim slučajevima bude posebno oprezan.

Igranje uloga je postalo važna tehnika za jačanje njegove sposobnosti da se nosi s novom situacijom. Odglumio je svoju reakciju ako su ga vršnjaci u klubu zadirkivali; Unapred se pripremao za dugu službu u crkvi tokom posete kući, tokom sesija je naučio da odredi put do svih časova i do svlačionice u školi koju je počeo da pohađa.

Diskusija

U posljednjoj fazi rada, Matthew je uz pomoć psihoterapeuta razvio vještine suočavanja koje su dječaku omogućile da značajno proširi svoje područje sigurnosti. Korištene su brojne tehnike podrške koje su poboljšale funkcioniranje Matthewovog ega.

Alarmi

Značajno zaostajanje u razvoju evidentno kod djece s graničnim poremećajima je njihova nesposobnost da podnose anksioznost. Matthew je ili napustio zastrašujući svijet ili se uspaničio. Tokom perioda lečenja, uveliko je koristio probne akcije, predviđanje i igranje uloga, a sve to mu je pomoglo da stvori „sistem upozorenja“, alarmni sistem. Ako je u unaprijed konstruiranoj situaciji mogao izdržati moguće zastrašujuće događaje, bio je spreman za susret s novom, nepoznatom okolinom. Njegova sposobnost da se odupre stresu se povećala, pod uslovom da je situacija bila predviđena. Počeo je da koristi svoje intelektualne sposobnosti da se nosi sa situacijama koje izazivaju strah.

Konstrukcija metoda zaštite

Paralelno sa svojom rastućom sposobnošću da predvidi strašne situacije, Matthew je počeo razvijati planove da se zaštiti od tih situacija. Na primjer, ako se uplašio neke djece u novom razredu, mogao bi otići u kancelariju direktora. Ove nove metode su pohranjene u memoriji i omogućile su mu da proširi svoje sigurno područje. Ova vrsta rada – suočavanje sa izazovima rastuće nezavisnosti – imala je svojstvo odbrambenih sistema nalik kompulzivnim. Matthew je koristio svoje rastuće intelektualne sposobnosti da unaprijed planira i napravi dijagrame. To mu je po prvi put omogućilo da se adekvatno nosi sa okruženjem, a tome je pomogao i njegov rad u psihoterapiji.

zaključci

U radu sa djecom koja pate od graničnih poremećaja, psihoterapeut se suočava s dva velika zadatka. Prije svega, on mora pronaći efikasan način za stvaranje libidinalne (smislene) veze. S obzirom na to da mnoga djeca pate od graničnog poremećaja, to znači pronaći način da se uključite u djetetov narcistički svijet iluzija. (Pored naše priče o Matthewovom „svijetu crtanog filma“, opis ovog procesa bit će dat u sljedećem poglavlju.) Uspostavljeni savez pomogao je Matthewu da pređe iz svog narcisoidnog svijeta u kateksu u stvarnosti.

Drugi važan zadatak psihoterapeuta u radu sa djetetom koje pati od graničnog poremećaja je da pomogne krhkom egu takvog djeteta da se nosi sa stvarnošću. Nestabilnost ega znači da će terapeut morati da se nosi sa probojima impulsa, poremećajima u funkcijama ega (testiranje realnosti), prevelikom zavisnošću deteta od terapeuta i opštim nedostatkom adekvatnih metoda odbrane. Ovo poglavlje opisuje niz različitih tehnika podrške u liječenju djeteta s graničnim poremećajem koje su doprinijele razvoju ega i poboljšanju funkcionisanja.

Važno je razumjeti potrebu za podržavajućim radom (a ne psihoterapijom koja se „otkriva“) u slučaju djeteta kao što je Matthew. Iako mnoga od ove djece imaju "pristup" svom instinktivnom životu, otkrivanje skrivenog materijala i njegovo verbaliziranje često dovodi do ozbiljne regresije. Za mlade praktičare, rad na "otkrivanju" može biti vrlo primamljiv, jer obično izvlači "dobre stvari" (npr. Matthewove "raketne snove"). Međutim, većina djece s graničnim poremećajima, s krhkim resursima ega, ne može tolerirati interakciju sa svojom skrivenom agresivnošću.

Bilješke

1) U novijoj literaturi o razvoju novorođenčeta, istraživači opisuju vrlo ranu aktivnu vezu sa okolinom i objektima. Za više detalja vidi: Stern, Sander, 1980.

književnost:

1. Bettleheim W. (1971). Budućnost rezidencijalnog liječenja. U: M. Mayer & A. Blum (Urednici), Iscjeljivanje kroz život (str. 192-209). Springfield, IL: Charles C. Thomas.
2. Chethik M. (1979). Granično dijete. U: J. Nosphpitz (Ed.), Osnovni priručnik dječje psihijatrije, Vol. II (str. 305-321). New York: Basic Books.
3. Chethik M. & Fast I. (1970). Funkcija fantazije u graničnom djetetu. American Journal of Orthopsychiatry 40: 756-765.
4. Freud S. (1966). O narcizmu (Standard Ed., Vol. 14). London: Hogarth Press.
5. Kernberg J. (1975). Granična stanja i patološki narcizam. New York: Jason Aronson.
6. Mahler M. (1952). O dječjoj psihozi i šizofreniji, autističnoj i simbiotskoj psihozi. Psihoanalitička studija djeteta 7: 286–305.
7. Mahler M. (1968). O ljudskoj simbiozi i peripetijama individuacije. New York: International Universities Press.
8. Meissner W. W. (1978). Napomene o nekim konceptualnim aspektima granične ličnosti. International Review of Psychoanalysis 5: 297-312.
9. NoshpitzJ. (1971). Psihoterapeut na rezidencijalnom liječenju. U: M, Mayer & A. Blum (Urednici), Iscjeljivanje kroz život (str. 158-175). Springfield, IL: Charles C. Thomas.
10. Pine F. (1974). O konceptu "granične" kod djece: klinički test. Psihoanalitička studija djeteta 29: 341 -368.
11. Settledge C. (1977). Psihoanalitičko razumijevanje narcističkih i graničnih poremećaja ličnosti. Journal of the American Psychoanalytic Association 25: 805-834.
12. Stern D. & Sander L. (1980). Nova saznanja o dojenčetu iz tekućih istraživanja: Implikacije za psihoanalizu. Journal of the American Psychoanalytic Association 28:181–198.