Glavni zadatak ispitivanja sluha je određivanje oštrine sluha, odnosno osjetljivosti uha na zvukove različitih frekvencija. Budući da je osjetljivost uha određena pragom sluha za datu frekvenciju, u praksi se proučavanje sluha uglavnom sastoji u određivanju pragova percepcije za zvukove različitih frekvencija.
3.1. Ispitivanje sluha sa govorom
Najjednostavniji i najpristupačniji metod je ispitivanje govornog sluha. Prednosti ove metode leže u odsustvu potrebe za posebnim uređajima i opremom, kao iu njenoj usklađenosti sa glavnom ulogom slušne funkcije kod ljudi - da služi kao sredstvo govorne komunikacije.
Pri ispitivanju sluha govorom koristi se šapatom i glasan govor. Naravno, oba ova koncepta ne uključuju tačnu dozu jačine i visine zvuka, međutim, još uvijek postoje neki pokazatelji koji određuju dinamičke (snage) i frekvencijske karakteristike šaptanog i glasnog govora.
Kako bi se šaptanom govoru dala manje-više konstantna glasnoća, preporučuje se izgovaranje riječi pomoću zraka koji ostaje u plućima nakon mirnog izdisaja. Praktično u normalnim uslovima istraživanja, sluh se smatra normalnim kada se percipira šapatom govor na udaljenosti od 6-7 m. Percepcija šapata na udaljenosti manjoj od 1 m karakteriše veoma značajno smanjenje sluha. Potpuni nedostatak percepcije šaptanog govora ukazuje na ozbiljan gubitak sluha, što otežava verbalnu komunikaciju.
Kao što je gore navedeno, glasove govora karakteriziraju formanti različite visine, odnosno mogu biti manje ili više "visoki" i "niski".
Odabirom riječi koje se sastoje samo od visokih ili tihih zvukova, moguće je djelimično razlikovati oštećenja aparata za vođenje zvuka i aparata za prijem zvuka. Smatra se da oštećenje aparata za vođenje zvuka karakterizira pogoršanje percepcije tihih zvukova, dok gubitak ili pogoršanje percepcije zvukova visokog tona ukazuje na oštećenje aparata za percepciju zvuka.
Za proučavanje sluha pomoću šaptanog govora, preporučuje se korištenje dvije grupe riječi: prva grupa ima nisku frekvenciju i čuje se normalnim sluhom na prosječnoj udaljenosti od 5 m; drugi - ima visok frekvencijski odziv i čuje se u prosjeku na udaljenosti od 20 m. Prva grupa uključuje riječi koje uključuju samoglasnike u, o i suglasnike m, n, r, v, na primjer: gavran, dvorište , more, broj , Moore i. itd.; druga grupa uključuje riječi koje uključuju zvukove šištanja i zvižduka od suglasnika, te od samoglasnika - a, i, e: chas, juha od kupusa, čaša, siskin, zec, vuna itd.
U nedostatku ili oštrom smanjenju percepcije šaptanog govora, prelaze na proučavanje sluha glasnim govorom. Prvo, govor se koristi prosječnom, ili takozvanom konverzacijskom, glasnoćom, koja se čuje na udaljenosti otprilike 10 puta većoj od šapata. Da bi se takvom govoru dao manje-više konstantan nivo jačine zvuka, preporučuje se upotreba iste tehnike koja je predložena za govor šaptom, odnosno korištenje rezervnog zraka nakon mirnog izdisaja. U slučajevima kada se govor pri konverzacijskoj glasnoći slabo razlikuje ili se uopće ne razlikuje, koristi se govor pojačane glasnoće (vrištanje).
Ispitivanje sluha sa govorom vrši se za svako uho posebno: uho koje se ispituje okrenuto je prema izvoru zvuka, suprotno uho se priguši prstom (najbolje navlaženim vodom) ili vlažnim vatom. Prilikom prigušivanja uha prstom ne treba snažno pritiskati ušni kanal, jer to izaziva buku u uhu i može uzrokovati bol. Prilikom ispitivanja sluha razgovornim i glasnim govorom, drugo uvo se isključuje pomoću čegrtaljke. Začepljivanjem drugog uha prstom u ovim slučajevima se ne postiže cilj, jer će u prisustvu normalnog sluha ili uz neznatno smanjenje sluha u ovom uhu glasan govor biti drugačiji, unatoč potpunoj gluhoći uha koje se testira.
Proučavanje percepcije govora mora početi iz blizine. Ako ispitanik ispravno ponavlja sve riječi koje su mu predstavljene, tada se udaljenost postepeno povećava sve dok se većina izgovorenih riječi ne može razlikovati. Pragom percepcije govora smatra se najveća udaljenost na kojoj se razlikuje 50% predstavljenih riječi. Ako je dužina prostorije u kojoj se vrši ispitivanje sluha nedovoljna, odnosno kada se sve riječi jasno razlikuju čak i na maksimalnoj udaljenosti, onda se može preporučiti sljedeća tehnika: ispitivač stoji leđima okrenut ispitaniku. i izgovara riječi u suprotnom smjeru; ovo otprilike odgovara udvostručenju udaljenosti.
Prilikom proučavanja govornog sluha potrebno je uzeti u obzir da je percepcija govora veoma složen proces. Rezultati studije zavise, naravno, od oštrine i jačine sluha, odnosno od sposobnosti razlikovanja zvukova određene visine i jačine koji odgovaraju akustičnim svojstvima govora. Međutim, rezultati ne zavise samo od oštrine i jačine sluha, već i od sposobnosti razlikovanja zvučnih elemenata govora kao što su fonemi, riječi i njihove kombinacije u rečenice, što je, pak, određeno stepenom kojima je ispitanik savladao zvučni govor.
U tom smislu, prilikom proučavanja sluha pomoću govora, mora se uzeti u obzir ne samo fonetski sastav, već i dostupnost riječi i fraza koje se koriste za razumijevanje. Bez uzimanja u obzir ovog posljednjeg faktora, može se doći do pogrešnog zaključka o postojanju određenih slušnih nedostataka gdje u stvari takvih nedostataka nema, već postoji samo nesklad između govornog materijala koji se koristi za proučavanje sluha i nivoa govora. razvoj osobe koja se proučava.
Uz sav svoj praktični značaj, proučavanje sluha govorom ne može se prihvatiti kao jedina metoda za određivanje funkcionalne sposobnosti slušnog analizatora, jer ova metoda nije u potpunosti objektivna kako u pogledu doze jačine zvuka tako iu odnosu na evaluacija rezultata.
3.2. Ispitivanje sluha sa tuning viljuškama
Preciznija metoda je proučavanje sluha pomoću viljuški za podešavanje. Tuning viljuške proizvode čiste tonove, a visina (frekvencija vibracije) je konstantna za svaku viljušku. U praksi se obično koriste tuning viljuške, podešene na ton C (do) u različitim oktavama, uključujući tuning viljuške C, C, c, cv c2, c3, c4, c5. Studije sluha se obično provode s tri (C128, C512, C2048 ili C4096) ili čak dvije (C128 i C2048) melodije (NAPOMENA: Radi veće jasnoće, tuning viljuške su označene slovom koje odgovara nazivu tona koji proizvodi ovu viljušku za podešavanje i broj koji označava broj vibracija (C256, C1024, itd.) u sekundi).
Kamera se sastoji od stabljike i dvije grane (grane). Da bi se viljuška za podešavanje dovela u stanje zvuka, čeljusti se udaraju o predmet. Nakon što kamerton počne da zvuči, ne smijete rukom dodirivati njegove čeljusti i ne smijete dodirivati čeljustima uho, kosu ili odjeću osobe koja se ispituje, jer se time zaustavlja ili skraćuje zvuk viljuške.
Koristeći set viljuški za podešavanje sluha, moguće je proučavati sluh i u smislu njegovog volumena i u smislu oštrine. Prilikom proučavanja jačine slušne percepcije, prisutnost ili odsutnost percepcije određenog tona utvrđuje se barem na maksimalnoj jačini zvuka viljuške za podešavanje. Kod starijih ljudi, kao i kod bolesti aparata za percepciju zvuka, jačina sluha se smanjuje zbog gubitka percepcije visokih tonova.
Proučavanje oštrine sluha korištenjem viljuški za podešavanje temelji se na činjenici da kamerona, kada vibrira, zvuči određeno vrijeme, a jačina zvuka opada u skladu sa smanjenjem amplitude vibracija kamerona i postepeno nestaje.
S obzirom na to da trajanje zvuka kamertona ovisi o sili udarca kojim se kamerton dovodi u stanje zvuka, ova sila bi uvijek trebala biti maksimalna. Niske kamerone čeljustima udaraju u laktove ili koljena, a visoke o ivicu drvenog stola ili nekog drugog drvenog predmeta.
Za proučavanje vazdušne provodljivosti čeljusti kamertona dovedene u zvučno stanje, ona se dovodi do spoljašnjeg slušnog kanala ispitivanog uha (slika 18) i određuje se trajanje zvuka kamerona, tj. , vremenski interval od početka zvuka do nestanka zvuka.
Rice. 18. Ispitivanje sluha kamtonom (zračna provodljivost)
Koštana provodljivost se ispituje pritiskanjem drške zvučne viljuške na mastoidni nastavak proučavanog uha ili na tjemenu (slika 19) i određivanjem vremenskog intervala između početka zvuka i prestanka čujnosti zvuka. . Za proučavanje koštane provodljivosti koriste se samo niske viljuške za podešavanje (obično C128). Visoke kamerone su neprikladne za ovu svrhu, jer se vibracije čeljusti visokog kamertona prenose kroz zrak mnogo bolje od vibracija njegove stabljike kroz kost, te je stoga provodljivost kosti u ovim slučajevima maskirana zračnom provodljivošću.
Rice. 19. Pregled sluha sa kamertonom (koštana provodljivost)
Proučavanje zračne i koštane provodljivosti ima značajnu dijagnostičku vrijednost, jer omogućava utvrđivanje prirode oštećenja sluha: da li je u ovom slučaju zahvaćena samo funkcija sistema za vođenje zvuka ili je došlo do oštećenja aparata za prijem zvuka. . U tu svrhu izvode se tri glavna eksperimenta: 1) određivanje trajanja percepcije zvuka kamertona tokom koštane provodljivosti; 2) poređenje trajanja percepcije zvuka kamerona tokom vazdušne i koštane provodljivosti; 3) takozvano iskustvo lateralizacije (od latinskog laterum - strana, strana).
1. Nakon što ste viljušku doveli u stanje zvuka, postavite njenu stabljiku na tjemenu i odredite trajanje percepcije njenog zvuka. Skraćenje koštane provodljivosti u odnosu na normalno ukazuje na oštećenje aparata za prijem zvuka. Kada je funkcija provodljivosti zvuka poremećena, koštana provodljivost se produžava.
2. Uporedite trajanje zvuka kamtona kada se percipira kroz spoljašnji slušni kanal (zračna provodljivost) i kroz mastoidni nastavak (koštana provodljivost). Kod normalnog sluha, kao i kod oštećenja aparata za prijem zvuka, zvuk kroz zrak se percipira duže nego kroz kost, a kada je aparat za provodenje zvuka oštećen, koštana provodljivost se ispostavlja kao provodljivost zraka, pa čak i prevazilazi ga.
3. Stabljika zvučne viljuške za podešavanje je postavljena u sredinu krune. Ako ispitanik ima jednostrano oštećenje sluha ili obostrano oštećenje sluha, ali sa dominantnim gubitkom sluha na jedno uho, tada se u ovom eksperimentu bilježi tzv. lateralizacija zvuka. Leži u činjenici da će se, ovisno o prirodi lezije, zvuk prenositi u jednom ili drugom smjeru. Ako je aparat za prijem zvuka oštećen, zvuk će percipirati zdravo (ili bolje čujuće) uho, a ako je aparat za provodjenje zvuka oštećen, zvuk će se osjetiti u bolesnom (ili lošeg sluha) uhu .
Kod produženog kontinuiranog zvuka kamerona dolazi do adaptacijskih fenomena slušnog analizatora, odnosno smanjenja njegove osjetljivosti, što dovodi do skraćivanja vremena percepcije zvuka kamerona. Kako bi se isključila adaptacija, prilikom proučavanja i zračne i koštane provodljivosti, potrebno je s vremena na vrijeme (svake 2-3 sekunde) ukloniti kameru iz uha koje se proučava ili s tjemena na 1-2 sekunde. a zatim ga vrati.
Upoređivanjem vremena tokom kojeg proučavano uho percipira zvuk kamertona, sa trajanjem zvuka iste viljuške za uho koje normalno čuje, oštrina sluha za zvuk koji proizvodi dato uho je odlučan. Trajanje zvuka s normalnim sluhom, ili, kako se kaže, zvučna norma, mora se unaprijed odrediti za svaku kameru, a osim toga, posebno za zračnu i koštanu provodljivost. Brojevi koji karakteriziraju brzinu zvuka svake viljuške za podešavanje moraju biti pričvršćeni za svaki set. Predstavljaju takozvani pasoš viljuške.
Tabela 3. Približna tabela rezultata testa sluha korištenjem viljuški za podešavanje desnog uha Viljuške za namještanje lijevog uha
20 s C128 (40 s) 25 s
20 s C256 (30 s) 20 s
15 s C512 (70 s) 20 s
5 s S1024 (50 s) 10 s
0 s S2048 (30 s) 5 s
0 s S4096(20s)
Koštana provodljivost 0 s
3 s S129(25s) 4 s
Brojevi u zagradama pored naziva melodija u srednjoj koloni tabele označavaju normalno trajanje zvučnog signala viljuški za podešavanje (podaci sertifikata viljuški za podešavanje). U desnom i lijevom stupcu navedite trajanje (u sekundama) zvuka viljuški za podešavanje, dobiveno tokom proučavanja ovog predmeta. Upoređujući trajanje percepcije zvuka kamertona od strane ispitanika s trajanjem njihovog zvuka za normalan sluh, može se dobiti predodžbu o stupnju očuvanosti sluha za određene frekvencije.
Značajan nedostatak viljuški za podešavanje je to što zvukovi koje proizvode nemaju dovoljan intenzitet za mjerenje pragova za vrlo teške gubitke sluha. Niske tuning viljuške daju nivo jačine zvuka iznad praga od samo 25-30 dB, a srednje i visoke - 80-90 dB. Stoga se pri pregledu ljudi s teškim oštećenjem sluha viljuškama za podešavanje mogu utvrditi netačne, ali lažne slušne mane, tj. pronađene slušne praznine možda ne odgovaraju stvarnosti.
3.3. Ispitivanje sluha audiometrom
Naprednija metoda je proučavanje sluha pomoću modernog uređaja - audiometra (slika 20).
Rice. 20. Ispitivanje sluha pomoću audiometra
Audiometar je generator naizmjeničnih električnih napona, koji se pomoću telefona pretvaraju u zvučne vibracije. Za proučavanje slušne osjetljivosti tokom vazdušne i koštane provodljivosti koriste se dva različita telefona, koji se nazivaju „vazduh“ i „kost“. Intenzitet zvučnih vibracija može varirati u vrlo širokim granicama: od najbeznačajnijih, koji se nalaze ispod praga slušne percepcije, do 120-125 dB (za zvukove srednje frekvencije). Visina zvukova koje proizvodi audiometar također može pokriti širok raspon - od 50 do 12.000-15.000 Hz.
Mjerenje sluha audiometrom je izuzetno jednostavno. Promjenom frekvencije (visine) zvuka pritiskom na odgovarajuće tipke i intenziteta zvuka rotacijom posebnog dugmeta, postavlja se minimalni intenzitet pri kojem zvuk zadate visine postaje jedva čujan (prag intenziteta).
Promjena visine zvuka se kod nekih audiometara postiže glatkim rotiranjem posebnog diska, što omogućava dobivanje bilo koje frekvencije unutar frekvencijskog opsega date vrste audiometra. Većina audiometara emituje ograničen broj (7-8) specifičnih frekvencija, viljuške za podešavanje (64,128,256, 512 Hz, itd.) ili decimalne (100, 250, 500, 1000, 2000 Hz, itd.).
Skala audiometra je gradirana u decibelima, obično u odnosu na normalan sluh. Dakle, nakon što smo odredili intenzitet praga subjekta na ovoj skali, na taj način određujemo njegov gubitak sluha u decibelima za zvuk date frekvencije u odnosu na normalan sluh.
Subjekt ukazuje na prisutnost čujnosti podizanjem ruke koju mora držati podignutom sve dok čuje zvuk. Signal za gubitak čujnosti je spuštanje ruke.
lampica na panelu audiometra. Subjekat drži dugme pritisnuto sve dok čuje zvuk – dakle, signalno svetlo je uključeno sve ovo vreme. Kada nestane čujnost zvuka, subjekt otpušta dugme - svjetlo se gasi.
Prilikom ispitivanja sluha audiometrom, ispitanik treba postaviti tako da ne vidi prednju ploču audiometra i ne može pratiti radnje ispitivača, mijenjajući dugmad i dugmad audiometra.
Rezultat ispitivanja sluha audiometrom se obično prikazuje u obliku audiograma (slika 21). Na posebnoj audiometrijskoj mreži, na kojoj su horizontalno ucrtane zvučne frekvencije (64, 128, 256, itd.), a vertikalno - nivoi jačine odgovarajućih zvukova na pragu čujnosti (ili, što je ista stvar, gubitak sluha ) u decibelima, očitanja audiometra su iscrtana kao tačke za svako uho posebno. Kriva koja povezuje ove tačke naziva se audiogram. Poređenjem položaja ove krive sa linijom koja odgovara normalnom sluhu (obično je ova linija predstavljena kao prava linija koja prolazi kroz nulti nivo), možete dobiti vizuelni prikaz stanja slušne funkcije.
Rice. 21. Uzorak audiograma
Rezultati pregleda oba uha bilježe se na istom obrascu. Za razlikovanje audiograma za svako uho, preporučuje se da se rezultati istraživanja desnog i lijevog uha označi različitim simbolima na audiometrijskoj mreži. Na primjer, za desno uho - s krugovima, a za lijevo - s križićima (kao što je prikazano na slici 21), ili nacrtajte krivulje olovkama različitih boja (na primjer, za desno uho - crvenom olovkom, za lijevo - plavom olovkom). Krivulje koje prikazuju rezultate studija koštane provodljivosti su iscrtane isprekidanom linijom. Svi simboli su navedeni na marginama audiometrijskog obrasca.
Audiogram ne samo da daje predstavu o stupnju oštećenja slušne funkcije, već i omogućava, u određenoj mjeri, da se utvrdi priroda ovog oštećenja. Evo dva tipična audiograma kao primjer. Na sl. Slika 22 prikazuje audiogram karakterističan za poremećaj zvučne provodljivosti, o čemu svjedoči relativno blagi gubitak sluha, uzlazna kriva zračne provodljivosti (tj. bolja percepcija visokih tonova u odnosu na niske tonove) i normalna koštana provodljivost. Na sl. Na slici 23 prikazan je audiogram tipičan za oštećenje aparata za percepciju zvuka: oštar stepen oštećenja sluha, opadajuća audiometrijska kriva, značajno smanjenje koštane provodljivosti, prekid krivulje, tj. nedostatak percepcije visokih tonova (4000 -8000 Hz).
125 250 500 1000 2000 4000 8000 Hz
Rice. 22. Audiogram za oštećenu provodljivost zvuka
Rice. 23. Audiogram za oštećenu percepciju zvuka (simboli su isti kao na sl. 22)
U posljednje vrijeme u praksi istraživanja sluha široko se koristi takozvana govorna audiometrija. Dok konvencionalna ili audiometrija čistog tona ispituje slušnu osjetljivost na čiste tonove, govorna audiometrija određuje prag diskriminacije govora. U ovom slučaju, ili prirodni govor (preko mikrofona) ili govor koji je prethodno snimljen na filmu pomoću kasetometra se dovodi u audiometar. Prag diskriminacije, odnosno minimalni intenzitet govora pri kojem ispitanik razlikuje većinu riječi koje mu se prezentiraju, određuje se na isti način kao i kod audiometrije čistog tona, a mjeri se u decibelima (slika 24).
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120dB
Rice. 24. Govorni audiogrami.
Krivulje razumljivosti govora: I - normalno; II - u slučaju kršenja prenosa zvuka;
III - u slučaju poremećene percepcije zvuka
U poređenju s drugim metodama, istraživanje pomoću audiometra ima niz prednosti. Ove pogodnosti uključuju sljedeće.
1. Značajno veća tačnost mjerenja. Već je spomenuta netačnost rezultata mjerenja oštrine sluha glasom i govorom.Što se tiče istraživanja s kamertonima, ova metoda ne može pretendovati na tačnost, jer trajanje zvuka kamtona zavisi od više razloga, a posebno na početnu amplitudu, odnosno na snagu udarca.
2. Značajno veće mogućnosti u pogledu audio frekvencijskog opsega. Najviša tuning viljuška ima frekvenciju oscilovanja od 4096 Hz, audiometar može dati, kako je naznačeno, do 12.000-15.000 Hz; Osim toga, audiometar s glatkom promjenom frekvencija može proizvesti zvukove ne samo koji po visini odgovaraju viljuškama za podešavanje, već i bilo koje međufrekvencije.
3. Značajno veće mogućnosti u pogledu jačine zvuka koji se proizvodi. Tuning viljuške i ljudski glas imaju maksimalnu jačinu, procijenjenu na 90 dB, ali uz pomoć audiometra možete dobiti glasnoću do 125 dB, što u nekim slučajevima omogućava određivanje pragova neugodnih senzacija.
4. Značajno veća lakoća istraživanja, posebno u odnosu na količinu vremena utrošenog na istraživanje.
5. Mogućnost procene oštrine sluha u opšteprihvaćenim i lako uporedivim jedinicama (decibelima).
6. Sposobnost proučavanja koštane provodljivosti za zvukove visokog tona, što je isključeno pri proučavanju sluha pomoću viljuški za podešavanje.
Kao i druge metode zasnovane na svjedočenju subjekta, istraživanje pomoću audiometra nije oslobođeno nekih netočnosti povezanih sa subjektivnošću ovih svjedočenja. Međutim, ponovljenim audiometrijskim studijama obično je moguće uspostaviti značajnu konzistentnost u rezultatima istraživanja i na taj način dati ovim rezultatima dovoljan kredibilitet.
3.4. Ispitivanje sluha kod dece
Proučavanju sluha kod djece treba prethoditi prikupljanje kratkih anamnestičkih podataka: tok ranog fizičkog razvoja djeteta, razvoj govora, vrijeme i uzroci gubitka sluha, priroda gubitka govora (istovremeno s gluhoćom ili nakon nekog vremena, odmah ili postepeno), uslove djetetovog odgoja.
U različitim periodima djetetovog života, pojava gubitka sluha i gluvoće povezana je s određenim tipičnim uzrocima koji omogućavaju identifikaciju rizičnih grupa. Na primjer: razlozi koji utiču na slušnu funkciju fetusa u trudnoći (urođeni gubitak sluha i gluvoća) su toksikoza, opasnost od pobačaja i prijevremenog porođaja, Rh konflikt između majke i fetusa, nefropatija, tumori materice, bolesti majke tokom trudnoće. trudnoća, posebno kao što su rubeola, gripa, liječenje ototoksičnim lijekovima. Gluvoća se često javlja tokom patoloških porođaja - preuranjenih, brzih, produženih kleštama, prilikom carskog reza, parcijalne abrupcije placente i dr. Gluvoću koja se javlja u ranom neonatalnom periodu karakteriše hiperbilirubinemija povezana sa hemolitičkom bolešću novorođenčeta, nedonoščadi, razvojem urođenih mana, itd.
U djetinjstvu i ranom djetinjstvu faktori rizika uključuju prethodnu sepsu, groznicu nakon porođaja, virusne infekcije (rubeola, vodene kozice, boginje, zaušnjaci, gripa), meningoencefalitis, komplikacije nakon vakcinacije, upalne bolesti uha, traumatske ozljede mozga, liječenje ototoksičnim lijekovima, itd. Utiče na kongenitalnu gluvoću i nasljednost.
Anamneza majke je od velike važnosti za početnu prosudbu o slušnom statusu djeteta sa sumnjom na nasljedni gubitak sluha:
· kada se intervjuišu roditelji djeteta mlađeg od 4 mjeseca, postaje jasno da li je osobu koja spava bude probuđena neočekivanim glasnim zvukovima, da li drhti ili plače; Za isto doba karakterističan je tzv. Moro refleks. Manifestuje se širenjem i sklapanjem ruku (refleks hvatanja) i opružanjem nogu uz jaku zvučnu stimulaciju;
· za probno otkrivanje oštećenja sluha koristi se urođeni refleks sisanja, koji se javlja u određenom ritmu (isto kao i gutanje). Promjenu ovog ritma tokom izlaganja zvuku majka obično detektuje i ukazuje na prisustvo sluha. Naravno, sve ove orijentacijske reflekse prilično određuju roditelji. Međutim, ove reflekse karakterizira brzo izumiranje, što znači da ako se često ponavljaju, refleks može prestati da se reprodukuje. U dobi od 4 do 7 mjeseci dijete obično pokušava da se okrene prema izvoru zvuka, odnosno već određuje njegovu lokalizaciju. Sa 7 mjeseci razlikuje određene zvukove i reagira čak i ako ne vidi izvor. Do 12. mjeseca dijete počinje da pokušava verbalne odgovore (“bum”).
Za proučavanje sluha djece u dobi od 4-5 godina koriste se iste metode kao i za odrasle. Počevši od 4-5 godine, dijete dobro razumije šta se od njega traži i obično daje pouzdane odgovore. Međutim, u ovom slučaju potrebno je uzeti u obzir neke karakteristike djetinjstva. Dakle, iako je proučavanje sluha u šapatom i govornom govoru vrlo jednostavno, potrebno je pridržavati se tačnih pravila njegovog ponašanja kako bi se dobio ispravan sud o stanju slušne funkcije djeteta. Posebno je važno poznavanje ove metode, jer je može samostalno provesti ljekar, a identifikacija bilo kakvog gubitka sluha je osnova za upućivanje specijalistu. Osim toga, treba uzeti u obzir niz psiholoških karakteristika koje se javljaju prilikom istraživanja ovom tehnikom u djetinjstvu.
Prije svega, veoma je važno da se između doktora i djeteta stvori povjerenje, jer u suprotnom dijete jednostavno neće odgovarati na pitanja. Bolje je dijalogu dati karakter igre uz učešće jednog od roditelja. Na početku, kada se obraćate djetetu, možete ga donekle zainteresirati, na primjer, sljedećim pitanjem: „Pitam se da li ćete čuti šta ću vam reći vrlo tihim glasom?“ Obično su djeca iskreno srećna ako mogu ponoviti riječ i rado se uključe u proces istraživanja. I, naprotiv, postaju uznemireni ili se povlače u sebe ako ne čuju riječi prvi put.
Kod djece je potrebno započeti studiju iz blizine, a tek onda povećavati. Drugo uvo je obično prigušeno kako bi se spriječilo preslušavanje. Za odrasle je situacija jednostavna: koristi se posebna čegrtaljka. Kod djece njegova upotreba obično izaziva strah, pa utišavanje nastaje laganim pritiskom na tragus i milovanjem, što najbolje rade roditelji.
Ispitivanje sluha treba obaviti u uslovima potpune tišine, u prostoriji izolovanoj od strane buke. Kako bi se isključila mogućnost vibracijske percepcije zvukova, ispod stopala djeteta koje se ispituje postaviti mekani tepih, a također treba osigurati da ispred djetetovih očiju nema ogledala ili bilo koje druge reflektirajuće površine koja bi dozvolite mu da posmatra radnje ispitivača za saslušanje.
Da bi se eliminisala ili barem smanjila djetetova reakcija i kako bi se brzo uspostavio kontakt s njim, preporučuje se ispitivanje sluha u prisustvu roditelja ili nastavnika. Ako dijete ima izrazito negativan stav prema studiji, može biti korisno provesti test sluha na drugoj djeci u njegovom prisustvu, nakon čega se negativizam obično uklanja.
Prije proučavanja trebate objasniti djetetu kako treba reagirati na zvučni zvuk (okrenuti se, pokazati na izvor zvuka, reproducirati zvuk ili riječ koju je čulo, podići ruku, pritisnuti dugme za signal na audiometru , itd.).
Da biste isključili taktilni osjećaj iz strujanja zraka i mogućnost čitanja s usana pri ispitivanju sluha glasom i govorom, potrebno je koristiti ekran koji pokriva lice ispitivača. Takav ekran može biti komad kartona ili list papira.
Istraživanja sluha kod djece puna je velikih poteškoća. Nastaju zbog činjenice da se djeca ne mogu koncentrirati na jednu aktivnost i lako ih ometaju. Stoga bi ispitivanje sluha kod male djece trebalo provoditi na zabavan način, na primjer u obliku igre.
Prilikom proučavanja sluha kod djece predškolskog i mlađeg predškolskog uzrasta (2-4 godine) već se može koristiti govor, kao i razne zvučne igračke.
Proučavanje slušne percepcije glasa kombinira se s utvrđivanjem sposobnosti djece da razlikuju samoglasnike, koji se prvo uzimaju u određenom nizu, uzimajući u obzir stupanj njihove čujnosti, na primjer, a, o, e, i, u , s, a zatim, da se izbjegne nagađanje, nude se nasumičnim redoslijedom. U istu svrhu mogu se koristiti i diftonzi ay, ua itd. Proučava se i razlikovanje suglasnika u riječima koje se međusobno razlikuju po jednom suglasničkom glasu, odnosno po slogovima.
Prilikom proučavanja slušne percepcije takvih elemenata govora kao što su riječi i fraze, koristi se materijal koji odgovara nivou razvoja govora djece. Najosnovniji materijal su, na primjer, riječi i fraze kao što je ime djeteta, na primjer: Vanja, mama, tata, deda, baka, bubanj, pas, mačka, dom, Vova je pao itd.
Razlikovanje elemenata govora najbolje je uraditi uz pomoć slika: kada ispitivač izgovori određenu riječ, dijete mora pokazati odgovarajuću sliku. Kada proučavate sluh za govor kod djece koja tek počinju govoriti, možete koristiti onomatopeju: “am-am” ili “av-av” (pas), “meow” (mačka), “mu” (krava), “whoa ” (konj), „tu-tu” ili „bi-bi” (auto) itd.
Za proučavanje diskriminacije šaptanog govora kod djece starijeg predškolskog i osnovnoškolskog uzrasta može se koristiti sljedeća približna tabela riječi (tabela 4).
Tabela 4 Tablice riječi za proučavanje šaptanog govora kod djece
Riječi sa niskim frekvencijskim odzivom Riječi sa visokim frekvencijskim odzivom
Vova Sasha
Window Cone
Sea Match
Siskin fish
Wolf Checker
Zaychik city
Raven Cup
Soap Bird
Lesson Brush
Bik Galeb
Za proučavanje fonemskog sluha, odnosno sposobnosti međusobnog razlikovanja zasebnih akustički sličnih govornih glasova (fonema), potrebno je, gdje je to moguće, koristiti posebno odabrane, smislene parove riječi koji bi se međusobno razlikovali fonetski samo glasovi, diferencijacija od kojih se proučava. Takvi parovi se mogu koristiti, na primjer, kao što su vatra - lopta, čaša - dama, poen - kćer, bubreg - bure, koza - pletenica itd.
Parovi riječi ove vrste također se mogu uspješno koristiti za proučavanje sposobnosti razlikovanja samoglasničkih fonema. Evo nekoliko primjera: štap - polica, kuća - dim, stol - stolica, medvjed - miš, miš - muva, itd.
Ako je nemoguće odabrati odgovarajuće parove riječi, proučavanje razlikovanja suglasničkih glasova može se provesti na materijalu slogova kao što su ama, ana, ala, avya itd.
Tabela 5 Približna tabela rezultata testa sluha za glas i elemente govora Intenzitet glasa Zadatak Diskriminacija riječi i fraza Udaljenost
Ne razlikuje Ne razlikuje
Diskriminacija samoglasnika U/r (a, y) Ne razlikuje se
Diskriminacija suglasnika U/r (r, sh) Ne razlikuje
Razlikovanje riječi i izraza Ne razlikuje Ne razlikuje
Razlikovanje samoglasnika U/r (a, u, o, i) U/r (a, u)
Razlikovanje riječi i fraza U/r (tata, Ne razlikuje
Vova, baka)
Provođenje kamerona i audiometrijskih studija kod djece mlađe od 4-5 godina praktički je nemoguće i moguće je samo kao rijedak izuzetak. Kod starijih predškolaca u mnogim slučajevima moguće je provesti ispitivanje sluha s kamerama ili audiometrom, ali takva studija zahtijeva neke pripremne tehnike.
Prije učenja trebate objasniti djetetu šta se od njega traži. Prvo se provodi indikativna studija, odnosno utvrđuje se da li je dijete razumjelo zadatak. Da biste to učinili, prinesite viljušku za podešavanje zvuka maksimalnom jačinom ili glasnu telefonsku slušalicu audiometra do uha koje proučavate i, nakon što primite signal (verbalni ili podizanjem ruke) o prisutnosti zvuka, odmah , neprimjetno od strane subjekta, prigušite viljušku za podešavanje prstom dodirujući njene čeljusti ili isključite zvuk audiometra. Ako ispitanik signalizira prestanak čujnosti, to znači da je ispravno shvatio zadatak i pravilno reagira na prisutnost zvučnog podražaja i njegovu odsutnost.
Ponekad je potrebno dosta vremena da dijete počne reagirati na zvuk kamerona ili audiometra, au nekim slučajevima takva reakcija se razvija tek ponovljenim proučavanjem.
Posebne poteškoće nastaju prilikom proučavanja slušne percepcije kod djece koja ne govore govor i ne pokazuju očigledne ostatke sluha. Upotreba audiometra i viljuški za podešavanje često ne vodi do cilja, jer djeca možda ne razumiju zadatak koji im je dodijeljen. Stoga je bolje provesti početna istraživanja na takvoj djeci koristeći zvučne igračke i glasove. Ponašanje djeteta pri manipulaciji zvučnim igračkama, kao i odsustvo ili prisutnost reakcije na iznenadni zvuk igračke, pomažu da se utvrdi da li dijete ima sluh.
Kao zvučni objekti mogu se koristiti muzički instrumenti: bubanj, tambura, trougao, harmonika, metalofon, lula, zviždaljka, zvonce, kao i zvučne igračke koje prikazuju životinje koje proizvode zvukove različitih tonova. Prvo se djetetu daje prilika da se upozna sa ovim predmetima i njihovim zvukovima, drži ih u rukama, a zatim se jedna od igračaka sličnog kompleta ozvuči tako da je dijete ne vidi, a one se zamolio da pokaže koji je predmet zvučao.
Kada koristite zvučne igračke, ova tehnika se može preporučiti. Djetetu se daju dvije slične igračke: dvije lule, dvije harmonike, dva pijetla, dvije krave, itd. Jedna od ovih igračaka zvuči, druga je oštećena. U većini slučajeva moguće je uočiti jasnu razliku u ponašanju gluvog djeteta i djeteta sa manje ili više značajnim oštećenjem sluha. Dijete koje čuje obično lako otkrije da jedna od igračaka ne zvuči i počinje manipulirati samo onom koja zvuči. Gluva osoba ili obraća jednaku pažnju na obje igračke, ili ignoriše obje.
Ako dijete ne otkrije reakciju čak ni na vrlo glasne zvukove (povik ili glasne igračke), a istovremeno jasno reagira na vibracijske podražaje, na primjer, okrene se kada kucka nogom o pod ili kuca na vrata , onda je sa značajnim stepenom vjerovatnoće moguće zaključiti da postoji gluvoća.
Odsutnost reakcije na podražaje kao što je kucanje na vratima, udaranje o stol ili udaranje nogom o pod može ukazivati ne samo na gluvoću, već i na kršenje drugih vrsta osjetljivosti ili nagli pad opće reaktivnosti. U tim slučajevima dijete treba pregledati neuropsihijatar.
Prilikom ispitivanja sluha kod djece, često se koristi pljeskanje rukama iza djetetovih leđa. Ova tehnika nije dovoljno pouzdana, jer se reakcija u vidu okretanja glave može javiti i kod gluhog djeteta kao posljedica izlaganja zračnim udarima na koži.
Uopšteno govoreći, treba naglasiti da jedan početni test sluha kod djece rijetko daje potpuno pouzdane rezultate. Vrlo često su potrebne ponovljene studije, a ponekad se konačan zaključak o stepenu oštećenja sluha kod djeteta može dati tek nakon dugotrajnog (šest mjeseci) posmatranja tokom procesa odgoja i obrazovanja u posebnoj ustanovi za djecu sa sluhom. oštećenja.
Prilikom proučavanja percepcije govornih elemenata gluve i nagluve djece prvo se predlaže odgovarajući govorni materijal (fonemi i riječi) za simultano razlikovanje sluhom, čitanjem s usana i korištenjem taktilno-vibracijske percepcije. Ispitivač glasno izgovara fonem ili riječ, a dijete sluša, gleda u lice ispitivača i drži jednu ruku na ispitivačevim grudima, drugom na vlastitim grudima. Tek nakon što dijete počne pouzdano razlikovati elemente govora sa tako složenom percepcijom, možemo prijeći na proučavanje njihove percepcije samo na sluh.
Testovi sluha pomoću govora kod djece sa oštećenjem sluha i govora po pravilu ne mogu otkriti pravo stanje slušne osjetljivosti. Kod ove kategorije djece slušna diskriminacija govornih elemenata, iako direktno zavisi od stepena oštećenja sluha, istovremeno je u vezi sa razvojem govora. Dete sa smanjenim sluhom koje poznaje verbalni govor razlikuje u elementima govora koje mu predočava sve ili skoro sve akustične razlike koje su mu dostupne sluhu, budući da te razlike za njega imaju signalno (značno-razlikovno) značenje. Druga stvar je dijete koje ne govori govor ili ga govori samo u rudimentarnom obliku. Čak i u slučajevima kada je određeni element govora po svojim akustičkim karakteristikama dostupan njegovoj slušnoj percepciji, takvo dijete ga možda neće prepoznati zbog odsustva ili nedovoljnog pojačanja njegovog signalnog značenja. Dakle, proučavanje sluha pomoću govora kod djece s poremećajima u razvoju govora daje samo opću ideju o tome kako dijete trenutno ostvaruje svoje slušne sposobnosti da razlikuje određene elemente govora.
Audiometrija se koristi za precizno određivanje slušne osjetljivosti i jačine slušne percepcije. Međutim, primjena konvencionalne audiometrije kod djece sa oštećenjem sluha i govora nailazi na značajne poteškoće, koje su posljedica dva glavna razloga: prvo, takva djeca ne razumiju uvijek govorne upute, koje objašnjavaju zadatak koji se djetetu postavlja i kako ono će reagovati na zvučne signale, a drugo, kao drugo, takva deca obično nemaju veštinu da slušaju zvukove niskog intenziteta. U tim slučajevima dijete reagira na zvuk ne svojim minimalnim (graničnim) intenzitetom, već nekim, ponekad prilično značajnim, prekoračenjem graničnog intenziteta.
Dakle, proučavanje slušne funkcije djece, čak iu dobi od 4-5 godina, predstavlja značajne poteškoće u odnosu na proučavanje odraslih, iako se zasnivaju i na odgovorima ispitanika. Sve ove metode koje koriste govor, tuning viljuške ili audiometare nazivaju se psihofizičkim.
Međutim, nažalost, ove psihofizičke metode se mogu koristiti kod djece najranije od 4-5 godina, jer prije te dobi dijete po pravilu ne može dati tačan odgovor. U međuvremenu, upravo u ovoj, pa i ranoj dobi, postoji hitna potreba za identifikacijom nagluhosti, budući da je ona najtešnje povezana s razvojem govorne funkcije i inteligencije djeteta. Osim toga, 80% oštećenja sluha javlja se kod djece prve ili druge godine života. Ovdje je glavni problem što kasna dijagnoza nagluhosti dovodi do neblagovremenog započinjanja liječenja, a posljedično i do kasne rehabilitacije i kašnjenja u formiranju govora kod djeteta. Savremeni koncept gluvopedagoškog rada i slušnih pomagala takođe se zasniva na ranijem početku obrazovanja.
Optimalna dob za slušne aparate smatra se 1-1,5 godina za dijete. Ako se ovo vrijeme propusti, što se, nažalost, dešava kod svakog trećeg pacijenta, mnogo je teže naučiti ga govoru – što znači da dijete ima veće šanse da ogluši.
U cijelom ovom višestrukom problemu, jedno od najvažnijih pitanja je rana dijagnoza nagluhosti, što je u polju djelovanja pedijatra i otorinolaringologa. Sve do nedavno, ovaj problem je ostao gotovo nerešiv. Kao što je već napomenuto, glavna poteškoća je bila potreba da se provede objektivna studija koja se ne temelji na djetetovim odgovorima, već na nekim drugim kriterijima neovisnim o njegovoj svijesti.
Prilikom proučavanja sluha kod dojenčadi i male djece metode se zasnivaju na snimanju neke vrste odgovora (motoričke reakcije, promjene električnog potencijala itd.) na zvučnu stimulaciju, neovisno o svijesti djeteta.
Metode istraživanja sluha koje se trenutno koriste mogu se podijeliti u tri velike grupe: 1) metoda bezuslovnih reakcija; 2) metoda uslovno refleksnih veza; 3) objektivne elektrofiziološke metode.
Metode bezuslovnih refleksa. Ova grupa metoda je prilično jednostavna, ali vrlo neprecizna. Definicija sluha ovdje se zasniva na pojavi bezuslovnih refleksa kao odgovor na zvučnu stimulaciju. Na osnovu ovih vrlo raznolikih reakcija (povećan broj otkucaja srca, puls, respiratorni pokreti, motorni i autonomni odgovori) može se posredno prosuditi da li dijete čuje ili ne. Brojna novija naučna istraživanja pokazuju da čak i fetus u materici, od otprilike 20. sedmice, reaguje na zvukove, mijenjajući ritam srčanih kontrakcija. Vrlo zanimljivi podaci govore da embrion čuje frekvencije govorne zone. Na osnovu toga se zaključuje o mogućoj reakciji fetusa na govor majke i početku razvoja psihoemocionalnog stanja nerođenog djeteta. Glavna populacija koja koristi metodu bezuslovnog odgovora su novorođenčad i dojenčad. Dijete koje čuje treba da reaguje na zvuk odmah nakon rođenja, već u prvim minutama života. U ovim istraživanjima koriste se različiti izvori zvuka: zvučne igračke, prethodno kalibrirane bumomjerom, zvečke, muzički instrumenti, kao i jednostavni uređaji, kao što su zvučni reaktometri, a ponekad i uskopojasni i širokopojasni šum. Intenzitet zvuka je različit.
Opšti princip je da što je dete starije, to je manji intenzitet zvuka potreban da bi se izazvao njegov odgovor. Dakle, sa 3 meseca je izazvan intenzitetom od 75 dB, sa 6 meseci - 60 dB, sa 9 meseci je 40-45 dB već dovoljno da se reakcija manifestuje kod deteta koje čuje.
I ispravna primjena i interpretacija rezultata tehnike vrlo su važni: studiju treba provesti 1-2 sata prije hranjenja, jer se kasnije reakcija na zvukove smanjuje. Motorička reakcija može biti lažna, odnosno ne na zvukove, već jednostavno na približavanje odrasle osobe ili pokrete njegovih ruku, pa treba praviti pauze pri rukovanju djetetom. Da bismo isključili lažno pozitivne reakcije, dva ili tri puta isti odgovor može se smatrati pouzdanim. Upotreba „krevetca“ posebno opremljenog za istraživanje sluha eliminiše mnoge greške u određivanju bezuslovnog odgovora. Najčešći i proučavani tipovi bezuslovnih refleksa su: treptanje kao odgovor na zvukove; proširenje zjenica; motoričke orijentacijske reflekse; poremećaj ritma inhibicije refleksa sisanja.
Neki odgovori se mogu objektivno zabilježiti, na primjer, promjene u lumenu krvnih žila (pletizmografija), srčani ritmovi (EKG) itd.
Pozitivni aspekti ove grupe metoda uključuju jednostavnost i pristupačnost u svim uvjetima, što im omogućava široku primjenu u medicinskoj praksi neonatologa i pedijatara.
Nedostaci metoda bezuslovnih refleksa su u tome što je potreban prilično visok intenzitet zvuka i striktno pridržavanje pravila istraživanja kako bi se isključili lažno pozitivni odgovori, uglavnom u slučajevima jednostranog gubitka sluha. Osim toga, moguće je saznati da li dijete čuje bez karakterizacije stepena gubitka sluha i njegovih simptoma, iako je to izuzetno važno. Ovom metodom bezuslovnih refleksa može se pokušati utvrditi sposobnost lokalizacije izvora zvuka, koja se normalno razvija kod djece od 3-4 mjeseca nakon rođenja.
Dakle, može se primijetiti da se grupa metoda bezuvjetnih refleksa široko koristi u praktičnom radu u svrhu skrining dijagnostike, posebno u rizičnim grupama. Ukoliko je moguće, sva novorođenčad i odojčad bi trebalo da se podvrgnu sličnim studijama i konsultacijama još u porodilištu, ali su obavezne u tzv. rizičnoj grupi za gubitak sluha i gluvoću.
Metode zasnovane na korištenju uvjetovanih refleksnih reakcija. Za ove studije, prvo je potrebno razviti indikativnu reakciju ne samo na zvuk, već i na drugi stimulans koji pojačava zvuk. Dakle, ako kombinirate hranjenje s jakim zvukom (na primjer, zvono), tada će se nakon 10-12 dana bebin refleks sisanja pojaviti samo kao odgovor na zvuk.
Postoje brojne tehnike zasnovane na ovom uzorku. Mijenja se samo priroda pojačanja refleksa. Ponekad se koriste bolni podražaji, na primjer, zvuk se kombinira sa injekcijom ili usmjeravanjem jake struje zraka u lice. Takvi nadražaji koji pojačavaju zvuk izazivaju obrambenu reakciju (prilično stabilnu) i koriste se uglavnom za otkrivanje pogoršanja kod odraslih, ali se iz humanih razloga ne mogu primijeniti na djecu.
U proučavanju djece koriste se modifikacije tehnike uvjetnog refleksa koje se ne temelje na odbrambenoj reakciji, već, naprotiv, na pozitivnim emocijama i prirodnom interesu djeteta. Ponekad se hrana (slatkiši, orašasti plodovi) daje kao takvo pojačanje, ali to nije bezazleno, posebno kod višekratnih ponavljanja, kada treba razviti reflekse na različite frekvencije. Stoga je ova opcija primjenjivija za obuku životinja u cirkusu.
Danas se u klinikama često koristi audiometrija igre (Sl. 25), u kojoj se prirodna radoznalost djeteta koristi kao potkrepljenje. U tim slučajevima se zvučna stimulacija kombinuje sa prikazivanjem slika, slajdova, video zapisa, pokretnih igračaka (npr. pruga) itd. Šema tehnike je sledeća: dete se smešta u zvučno prigušen i izolovan prostor. komora. Slušalice spojene na neki izvor zvuka (audiometar) stavljaju se na uho koje se ispituje. Lekar i oprema za snimanje nalaze se izvan kamere. Na početku studije u uho se šalju zvukovi visokog intenziteta koje dijete očito treba da čuje. Detetova ruka se stavlja na dugme, koje pritisne majka ili asistent kada se da zvučni signal. Nakon nekoliko vježbi dijete obično nauči da kombinacija zvuka i pritiska na dugme dovodi ili do promjene slika ili do nastavka video demonstracije, drugim riječima, do nastavka igre. Dakle, on već sam pritisne dugme kada se pojavi zvuk. Intenzitet proizvedenih zvukova se postepeno smanjuje.
Dakle, uslovljene refleksne reakcije omogućavaju identifikaciju: 1) jednostranog gubitka sluha; 2) određuju pragove percepcije; 3) dati frekvencijsku karakteristiku poremećaja slušne funkcije.
Testiranje sluha ovim metodama zahtijeva određeni nivo inteligencije i razumijevanja od strane djeteta. Mnogo zavisi od sposobnosti uspostavljanja kontakta sa roditeljima, kvalifikacije i veštog pristupa detetu od strane lekara. Međutim, svi napori su opravdani činjenicom da je već od treće godine u mnogim slučajevima moguće provesti ispitivanje sluha i dobiti potpuni opis stanja slušne funkcije djeteta.
Objektivne elektrofiziološke metode. Mjerenje akustične impedanse, odnosno otpora koji aparat za provodenje zvuka pruža talasu.
U normalnim uslovima, ovaj otpor je minimalan: na frekvencijama od 800-1000 Hz, skoro sva zvučna energija stiže do unutrašnjeg uha bez otpora, a akustična impedansa je nula.
Kod patologija povezanih s pogoršanjem funkcija bubne opne, slušnih koščica i prozora lavirinta, reflektuje se dio zvučne energije. Ovo je kriterij za promjenu veličine akustične impedanse.
Ova studija je sljedeća. Senzor merača impedanse je hermetički umetnut u spoljašnji slušni kanal; Zvuk konstantne frekvencije i intenziteta, nazvan "sondiranje", dovodi se u zatvorenu šupljinu. Podaci dobijeni mjerenjem akustične impedance snimaju se u obliku različitih krivulja na timpanogramima (slika 25).
Proučavaju se tri testa:
· timpanometrija (daje predstavu o pokretljivosti bubne opne i pritisku u šupljinama srednjeg uha);
· statička usklađenost (omogućava razlikovanje krutosti lanca slušnih koščica);
· prag akustičnog refleksa (zasnovan na kontrakciji mišića srednjeg uha, omogućava vam da razlikujete oštećenje aparata za vođenje zvuka i aparata za prijem zvuka).
Karakteristike koje treba uzeti u obzir prilikom provođenja ispitivanja akustične impedanse u djetinjstvu. Kod djece u prvom mjesecu života studija ne predstavlja velike poteškoće, jer se može provesti tokom prilično dubokog sna, koji se javlja nakon sljedećeg hranjenja. Glavna karakteristika u ovoj dobi je povezana sa čestim odsustvom akustičnog refleksa.
Timpanometrijske krive se bilježe prilično jasno, iako postoji velika varijacija u amplitudi timpanograma, koji ponekad ima konfiguraciju s dva vrha. Akustični refleks se može otkriti nakon otprilike 1,5-3 mjeseca. Međutim, treba uzeti u obzir da čak i u stanju dubokog sna dijete ima česte pokrete gutanja, pa snimka može biti iskrivljena artefaktima. Za dovoljnu pouzdanost, studije se moraju ponoviti.
Treba uzeti u obzir i mogućnost grešaka u mjerenju akustične impedanse zbog usklađenosti zidova vanjskog slušnog kanala i promjene veličine slušne cijevi tokom vrištanja ili plača. Naravno, u tim slučajevima se može koristiti anestezija, ali to dovodi do povećanja pragova akustičnog refleksa. Može se pretpostaviti da timpanogrami postaju pouzdani već od 7 mjeseci i daju pouzdanu predstavu o funkciji slušne cijevi.
Metoda za objektivno određivanje slušnih evociranih potencijala pomoću kompjuterske audiometrije (slika 26). Već početkom stoljeća, otkrićem elektroencefalografije, postalo je jasno da kao odgovor na zvučnu stimulaciju (stimulaciju) nastaju električni odgovori (evocirani slušni potencijali) u različitim dijelovima analizatora zvuka (kohlea, spiralni ganglion, jezgra moždanog stabla i cerebralni korteks). Međutim, nije ih bilo moguće registrirati zbog vrlo male amplitude odzivnog vala, koji je bio manji od amplitude stalne električne aktivnosti mozga (a-, y-valovi). Tek uvođenjem elektronske računarske tehnologije u medicinsku praksu postalo je moguće akumulirati u memoriji mašine pojedinačne, beznačajne odgovore na niz zvučnih podražaja, a zatim ih sumirati - sumacijski potencijal
Rice. 26. Ispitivanje sluha objektivnom kompjuterskom audiometrijom uz upotrebu slušnih evociranih potencijala
Sličan princip se koristi prilikom provođenja objektivne kompjuterske audiometrije. Ponovljeni zvučni stimulansi u obliku klikova šalju se u uho, mašina pamti i sumira odgovore (ako, naravno, dijete čuje), a zatim predstavlja ukupni rezultat u obliku neke vrste krivulje.
Objektivna kompjuterska audiometrija vam omogućava da obavite ispitivanje sluha u bilo kojoj dobi djeteta, čak i kod fetusa, počevši od 20. sedmice.
Kako bi se dobila predstava o lokaciji lezije u analizatoru zvuka, koja utječe na gubitak sluha (topikalna dijagnoza), koriste se sljedeće metode.
Elektrokohleografija se koristi za mjerenje električne aktivnosti pužnice i spiralnog ganglija. Da biste to učinili, elektroda, uz pomoć koje se uklanjaju električni odgovori, postavlja se u područje zida vanjskog slušnog kanala ili na bubnu opnu. Ovaj postupak je prilično jednostavan i siguran, međutim, potencijali koji se uklanjaju su vrlo slabi, budući da se pužnica nalazi prilično daleko od elektrode. Zbog toga se u nužnim slučajevima bubna opna probuši elektrodom i ona se postavlja direktno na unutrašnji zid bubne šupljine u blizini pužnice, odnosno na mjestu stvaranja potencijala. U ovom slučaju ih je mnogo lakše izmjeriti, ali takav transtimpanijski ECOG nije postao rasprostranjen u pedijatrijskoj praksi. Prisustvo spontane perforacije bubne opne uvelike olakšava situaciju. ECOG je prilično precizna metoda i daje ideju o pragovima sluha i pomaže u diferencijalnoj dijagnozi konduktivnog i senzorineuralnog gubitka sluha. Do 7-8 godina života radi se u općoj anesteziji, u starijoj dobi u lokalnoj anesteziji. ECOG vam omogućava da dobijete predstavu o stanju aparata za kosu pužnice i spiralnog ganglija.
Određivanje slušnih evociranih potencijala kratkog, srednjeg i dugog latencije vrši se radi proučavanja stanja dubljih dijelova analizatora zvuka. Poenta je da se odgovor na zvučnu stimulaciju iz svakog odjela javlja nešto kasnije u vremenu, odnosno ima svoj latentni period, manje-više dug. Naravno, reakcija iz korteksa velikog mozga se javlja posljednja, te su stoga potencijali dugog latencije upravo njihova karakteristika. Ovi potencijali se reproduciraju kao odgovor na zvučne signale dovoljnog trajanja i čak se razlikuju po tonu. Latentni period kratkolatentnih potencijala moždanog stabla traje od 1,5 do 50 mg/s, kortikalni - od 50 do 300 mg/s. Izvor zvuka su zvučni klikovi ili kratki tonski rafali koji nemaju tonsku boju, koji se napajaju preko slušalica ili koštanog vibratora. Aktivne elektrode se postavljaju na mastoidni nastavak, pričvršćuju se na režanj ili fiksiraju na bilo kojoj tački lubanje. Ispitivanje se provodi u zvučno prigušenoj i električno zaštićenoj komori kod djece mlađe od 3 godine u stanju medikamentoznog sna nakon primjene Relaniuma (Seduxen) ili 2% otopine hloral hidrata rektalno u dozi koja odgovara tjelesne težine djeteta. Studija traje u prosjeku 30-60 minuta u ležećem položaju.
Kao rezultat studije, snimljena je kriva sa do 7 pozitivnih i negativnih pikova. Vjeruje se da svaki od njih odražava stanje određenog dijela analizatora zvuka: I - slušni nerv; II-III - kohlearna jezgra, tijelo trepeziusa, vrhunske masline; IV-V - bočne petlje i gornji tuberkuli kvadrigeminusa; VI-VII - unutrašnje koljeno telo (sl. 27). Postoji velika varijabilnost u odgovorima slušnog evociranog potencijala kratke latencije (SLEP) ne samo u testovima sluha kod odraslih, već iu svim starosnim grupama. Isto važi i za dugotrajne auditivne evocirane potencijale (LAEP). U ovom slučaju treba uzeti u obzir mnoge faktore kako bi se dobila točna slika stanja slušne funkcije djeteta i lokacije lezije.
Rice. 27. Studija sluha korištenjem inverzne akustične emisije
Nedavno je u praksu istraživanja sluha u pedijatriji počela da se uvodi nova metoda – registracija odložene evocirane akustične emisije pužnice (Sl. 27). To su izuzetno slabe zvučne vibracije koje stvara pužnica, a koje se mogu snimiti u vanjskom slušnom kanalu pomoću visoko osjetljivog mikrofona sa niskim nivoom šuma. U suštini, to je kao eho zvuka koji se prenosi u uho. Akustična emisija odražava funkcionalni kapacitet vanjskih dlačnih ćelija Cortijevog organa. Metoda je vrlo jednostavna i može se koristiti za masovne preglede sluha počevši od 3-4 dana djetetovog života. Studija traje nekoliko minuta, a osjetljivost je prilično visoka.
Dakle, elektrofiziološke metode za određivanje slušne funkcije ostaju najvažnija, a ponekad i jedina opcija za ovakvo proučavanje sluha kod djece novorođenčadi, dojenčadi i ranog djetinjstva, a danas postaju sve raširenije u medicinskim ustanovama.
Ispitivanje sluha šapatom i govorom. Sastoji se od utvrđivanja oštrine sluha, tj. udaljenost na kojoj subjekt percipira šapatom i izgovoreni govor. Sa normalnim sluhom, osoba percipira niske zvukove izgovorene šapatom sa udaljenosti od 6 m, visoke zvukove - 20 m. Govorni govor se normalno percipira sa udaljenosti od 20 m ili više.
Metodologija. Pacijent se nalazi na udaljenosti od 6 m od doktora. Uvo koje se pregleda je usmereno ka lekaru, suprotno uvo zatvara medicinska sestra, pritišćući prstom tragus na otvor ušnog kanala. Od pacijenta se traži da stane postrance i pogleda u stranu. To je neophodno kako ne bi mogao da pogađa reči po pokretu doktorovih usana, što u velikoj meri postižu pacijenti sa oštećenjem sluha.
Pacijentu objasni da mora naglas da ponavlja riječi koje je čuo. Doktor ih izgovara šapatom sa jednakim intenzitetom nakon disanja, na rezervnom vazduhu, prvo reči tihim, a zatim visokim zvukovima.
Treba to zapamtiti radi poređenja rezultate od tretmana koji se sprovodi, pacijentu se prilikom ponovljenih pregleda moraju reći iste reči, svaki put proširujući opseg date liste. Ako pacijent ne čuje prošaputane riječi, doktor se približava 1 m i nastavlja pregled, i tako sve dok pacijent ne počne pravilno ponavljati riječi za doktorom. Zatim se u istom redoslijedu provodi studija o percepciji govornog govora.
Ispitivanje sluha pomoću tuning viljuški. Omogućava vam da uočite rano oštećenje sluha i odredite nivo oštećenja slušnog analizatora. Korištene tehnike uključuju studije zračne i koštane provodljivosti. Za provođenje studije, na ambulantnom pregledu, najčešće je dovoljno imati dvije tuning viljuške - sa frekvencijom zvuka od 128 i 2048 Hz. Prilikom proučavanja sluha sa kamertonima procjenjuju se kvantitativne (trajanje zvuka) i kvalitativne (poređenje percepcije zvuka kamertona kroz zrak i kost) percepcijske karakteristike.
Studija započnite određivanjem percepcije zvuka kroz zrak, prvo pomoću niskofrekventne viljuške za podešavanje (C128), zatim s visokofrekventnom (C2048).
Tuning viljuška S2048 stavite u vibraciju tako što ćete kliknuti ili snažno stisnuti ovnove sa dva prsta, nakon čega se naglo otpuštaju. Na isti se način određuje i trajanje pacijentove percepcije zvuka viljuške. Preporučljivo je zatvoriti drugo uvo tokom pregleda kako bi se spriječilo pretjerano slušanje sa zdravim (boljim sluhom) uhom. Za istu namjenu koristi se i čegrtaljka za uši Barany.
Testiranje koštane provodljivosti viljuška za podešavanje C128. Stabljika zvučne viljuške za podešavanje postavlja se na platformu mastoidnog nastavka i štopericom se mjeri trajanje percepcije zvuka. Prije upotrebe viljuški za podešavanje, njihovi se podaci o pasošu određuju eksperimentalno. Da bi to učinili, koristeći gornju metodu, proučavaju percepciju zvuka kamerona kroz zrak i kost kod deset zdravih ljudi i izvode aritmetičku sredinu. Pronađena vrijednost je normalan pokazatelj trajanja percepcije zvuka date viljuške za kameru kod zdravih ljudi.
Ovo index moraju se pregledati jednom godišnje. Međutim, općenito je prihvaćeno da je vrijeme sondiranja C128 u zraku 60-80 s, a u kostima 40 s; Vrijeme zvuka viljuške za podešavanje S2048 je 35-40 s.
Trenutno, kada većina ORL ordinacija(odsjeci) opremljeni su savremenom elektroakustičnom opremom, kvantitativno proučavanje sluha pomoću viljuški za podešavanje izgubilo je nekadašnji značaj. Međutim, kvalitativno određivanje gubitka sluha, koje ponekad omogućava da se prilično precizno i brzo utvrdi lokalizacija lezije, još uvijek igra važnu ulogu. Nekoliko najčešćih eksperimenata s viljuškom za podešavanje C128 pružaju važne informacije koje uvelike olakšavaju dijagnozu i izbor taktike liječenja za pacijenta sa oštećenjem sluha.
At pregled Za pacijenta sa oštećenjem sluha, klasični eksperimenti se obavezno provode u klinici: Weber, Rinne, Schwabach, Federice, Bing, Jelle.
Weberov eksperiment (W). Ova studija vam omogućava da brzo odredite prirodu gubitka sluha, posebno ako postoji jednostrano smanjenje oštrine sluha.
Stabljika zvučne viljuške za melodiju (C128) stavio na krunu pacijenta i zamolio ga da kaže u koje se uho zvuk širi (lateralizira). Osoba koja normalno čuje na oba uha obično kaže da čuje zvuk "u svojoj glavi". U prisustvu jednostranog gubitka sluha, zvuk je lateralizovan ili prema zdravom uhu (sa senzorneuralnim gubitkom sluha) ili prema uhu koje slabije čuje (sa konduktivnim gubitkom sluha). Kod obostranog gubitka sluha, zvuk je obično lateralizovan na uho koje bolje čuje (senzorineuralno) ili uho koje slabije čuje (konduktivni gubitak sluha). Laterizacija zvuka u Veberovom eksperimentu udesno ili lijevo označena je simbolima “W sa strelicom nagore” ili “W sa strelicom nadole”.
U slučaju kršenja percepcija zvuka u Rinneovom eksperimentu, trajanje percepcije zvuka (C128) se smanjuje u istoj mjeri i kroz zrak i kroz kost. Međutim, omjer ovih pokazatelja ostaje nepromijenjen, tj. osoba nastavlja da čuje zvuk kamerona kroz vanjski slušni kanal 1,5-2 puta duže nego kroz kost. To znači da je senzorneuralni gubitak sluha karakteriziran pozitivnim rezultatom Rinneovog eksperimenta (Re+).
Schwabach eksperiment (Sen). Koristeći ovaj eksperiment, identificiran je senzorneuralni gubitak sluha. Da bi se to izveo, zvučna kamera se postavlja na mastoidni nastavak pacijentovog uha sa lošijim sluhom i drži dok ne prestane da čuje zvuk. Zatim ispitivač sa normalnim sluhom postavlja kamerton na njegov mastoidni nastavak; ako nastavi da čuje zvuk kamerona, tada se pacijentovo iskustvo Schwabacha skraćuje, što je znak senzorneuralnog gubitka sluha. Ako ispitivač ne čuje zvuk viljuške za podešavanje, tada je pacijentovo iskustvo Schwabacha normalno ili produženo, što se opaža kod konduktivnog gubitka sluha. Na sličan način, Schwabachov eksperiment se izvodi sa pacijentovim drugim uhom.
Eksperimenti s tuning viljuškom također se široko koriste. Jelle, Binga I Federice. Oni omogućuju identifikaciju tog oblika provodljivog gubitka sluha koji je povezan s kršenjem mobilnog lanca slušnih koščica, posebno s nepokretnošću baze stremenica u niši prozora predvorja. Ovo patološko stanje može se uočiti kod otoskleroze, adhezivnog upale srednjeg uha i timpanoskleroze.
Auditivni evocirani potencijali. U zavisnosti od vrijednosti latentnog perioda, potencijali se nazivaju kratko-, srednje i dugo-latencija.
Kratkotrajni auditivni evocirani potencijali(potencijali moždanog stabla) razvijaju se s periodom latencije unutar prvih 10 ms nakon akustičnog stimulusa unutar kohlearnih struktura. Omogućuju vam da pratite prolazak električnog talasa kroz sve provodne puteve i nivoe slušnog analizatora, počevši od Cortijevog organa i slušnog živca, moždanog stabla do temporalnog režnja moždane kore (centralni odjel).
Najznačajniji su u dijagnostika rano oštećenje sluha u pretkliničkim fazama. Ovo je posebno važno kod dijagnosticiranja neuroma VIII para kranijalnih nerava, kada se snima samo vrhunac talasa I (odgovor slušnog živca i njegovih jezgara). Odgovori drugih formacija se ne bilježe zbog poremećaja provođenja električnih impulsa zbog kompresije vlakana slušnog živca.
Auditivni evocirani potencijali duge latencije(vertek) - snimljen kao odgovor na akustične klikove sa latentnim periodom u rasponu od 50-250 ms. Oni su niz pozitivnih negativnih devijacija, označenih kao P1 N1 P2 N2 P3 N3 P4. Snimaju se sa površine cijele glave i mijenjaju se ovisno o stanju osobe. Odražavaju aktivnost moždane kore i subkortikalnih formacija (brze i spore faze). Može se koristiti u dijagnostici epilepsije, epileptiformnih poremećaja i volumetrijskih procesa u mozgu.
Od svih vrsta slušnih uzrokovanih potencijali Najčešći metod snimanja slušnih evociranih potencijala kratkog latencije, koji omogućava izvođenje audiometrije pomoću potencijala moždanog stabla i određivanje teme (lokalizacije) oštećenja slušnog analizatora.
Elektrokohleografija- snimanje električne aktivnosti pužnice (potencijal mikrofona) i slušnog živca (akcioni potencijal slušnog živca) kao odgovor na zvučni stimulans jednak slušnom pragu. Ova metoda istraživanja, zajedno s drugim objektivnim metodama istraživanja sluha, usmjerena je na dijagnosticiranje i diferencijalnu dijagnozu kohlearne i retrokohlearne patologije.
Auditivni evocirani potencijali (AEP) na nivou moždanog stabla.Tipična krivina ima 5 ili 7 zuba (I-VII),
odražavajući aktivnost anatomskih struktura slušnog analizatora,
izazvano akustičnom stimulacijom.
Impedancemetrija(impedansna audiometrija) je objektivan način procjene funkcije (lanac slušnih koščica, eustahijeva cijev, bubna opna i njihovi odnosi), koji omogućava da se dobije predodžbu o patologiji puteva moždanog stabla (registracija slušnog refleksa ). Metoda se zasniva na principu eholokacije, čime se eliminiše mogućnost uplitanja subjekta istraživanja u proces istraživanja. Ispitivanje impedance se sastoji od timpanometrije, ispitivanja funkcije slušne cijevi i ispitivanja akustičnog refleksa.
Suština timpanometrija sastoji se od hvatanja zvučnog talasa reflektovanog od bubne opne uz kontinuiranu promenu nivoa vazdušnog pritiska u spoljašnjem slušnom kanalu od +200 do -400 mm vodenog stuba. Signal sonde frekvencije 220-226 Hz se isporučuje kontinuirano.
Prilikom procjene timpanogrami obratite pažnju na tri glavne karakteristike:
1) visina vrha ili maksimalna usklađenost - izražena u ml, cm3, akustičnim omima ili proizvoljnim jedinicama od 0 do 10;
2) lokalizacija pika u odnosu na nultu vrednost pritiska u spoljašnjem slušnom kanalu (indirektni izraz odnosa pritiska u srednjem uhu prema atmosferskom pritisku, mereno u mm vodenog stuba);
3) gradijent (širina vrha) - brzina promjene pritiska (visine vrha) u blizini bubne opne. Ovo je numerički izraz spljoštenosti vrha timpanograma kao rezultat povećane krutosti bubne opne. Što je veća krutost, manji je gradijent. Vrijednost gradijenta se kreće od 0,05 do 0,4. Gradijent se smanjuje kao rezultat punjenja šupljine srednjeg uha tekućinom, ožiljaka bubne opne ili razvoja sklerotskog (ožiljnog) procesa u šupljini srednjeg uha ili okularnom sistemu.
Postoji pet glavnih tipova timpanograma prema J. Jerger klasifikaciji:
1) tip A - vrh, sa vrhom lokalizovanim u području „0” ili blizu njega;
2) tip B - nivelisan (spljošten);
3) tip C - pik, sa vrhom lokalizovanim u oblasti negativnog pritiska;
4) tip D - pocepan (otvoren);
5) tip E - dvogrbe.
Osnovni zadatak ispitivanja sluha je određivanje oštrine sluha, tj. osetljivost uha na zvukove različitih frekvencija. Budući da je osjetljivost uha određena pragom sluha za datu frekvenciju, u praksi se proučavanje sluha uglavnom sastoji u određivanju pragova percepcije za zvukove različitih frekvencija.
Najjednostavniji i najpristupačniji metod je ispitivanje govornog sluha. Prednosti ove metode leže u odsustvu potrebe za posebnim uređajima i opremom, kao iu njenoj usklađenosti sa glavnom ulogom slušne funkcije kod ljudi - da služi kao sredstvo govorne komunikacije.
Pri ispitivanju sluha govorom koristi se šapatom i glasan govor. Naravno, oba ova koncepta ne uključuju tačnu dozu jačine i visine zvuka, ali ipak postoje neki pokazatelji koji određuju dinamičke (snage) i frekvencijske karakteristike šaptanog i glasnog govora.
Kako bi se šaptanom govoru dala manje-više konstantna glasnoća, preporučuje se izgovaranje riječi pomoću zraka koji ostaje u plućima nakon mirnog izdisaja.
Gotovo u normalnim uslovima istraživanja, sluh se smatra normalnim kada se percipira šapatom na udaljenosti od 6-7 m. Percepcija šapata na udaljenosti manjoj od 1 m karakteriše veoma značajan gubitak sluha. Potpuni nedostatak percepcije šaptanog govora ukazuje na ozbiljan gubitak sluha, što otežava govornu komunikaciju.
Kao što je gore navedeno, glasove govora karakteriziraju formanti različite visine, odnosno mogu biti manje ili više "visoki" i "niski".
Odabirom riječi koje se sastoje samo od visokih ili tihih zvukova, moguće je djelimično razlikovati oštećenja aparata za vođenje zvuka i aparata za prijem zvuka. Smatra se da oštećenje aparata za vođenje zvuka karakterizira pogoršanje percepcije tihih zvukova, dok gubitak ili pogoršanje percepcije zvukova visokog tona ukazuje na oštećenje aparata za percepciju zvuka.
Za proučavanje sluha pomoću šaptanog govora, preporučuje se korištenje dvije grupe riječi: prva grupa ima nisku frekvenciju i čuje se normalnim sluhom na prosječnoj udaljenosti od 5 m; drugi ima odziv visoke frekvencije i čuje se u prosjeku na udaljenosti od 20m. Prva grupa uključuje riječi koje uključuju samoglasnike u, o i suglasnike m, n, v, r, na primjer: gavran, dvorište, more, broj, Murom itd.; druga grupa uključuje riječi koje uključuju zvukove šištanja i zvižduka od suglasnika, te od samoglasnika - a, i, e: chas, juha od kupusa, čaša, siskin, zec, vuna itd.
U nedostatku ili oštrom smanjenju percepcije šaptanog govora, prelaze na proučavanje sluha glasnim govorom.
Najprije se koristi govor prosječne, odnosno takozvane konverzacijske jačine, koji se čuje na udaljenosti otprilike 10 puta većoj od šaptanja. Da bi se takvom govoru dao manje-više konstantan nivo jačine zvuka, preporučuje se ista tehnika koja se predlaže za govor šaptom, tj. koristite rezervni vazduh nakon tihog izdisaja. U slučajevima kada se govor pri konverzacijskoj glasnoći slabo razlikuje ili se uopće ne razlikuje, koristi se govor pojačane glasnoće (vrištanje).
Ispitivanje sluha sa govorom vrši se za svako uho posebno: uho koje se ispituje okrenuto je prema izvoru zvuka, suprotno uho se priguši prstom (najbolje navlaženim vodom) ili vlažnim vatom. Prilikom prigušivanja uha prstom ne treba snažno pritiskati ušni kanal, jer to izaziva buku u uhu i može uzrokovati bol.
Prilikom ispitivanja sluha razgovornim i glasnim govorom, drugo uvo se isključuje pomoću čegrtaljke. Začepljivanjem drugog uha prstom u ovim slučajevima se ne postiže cilj, jer će u prisustvu normalnog sluha ili uz neznatno smanjenje sluha u ovom uhu glasan govor biti drugačiji, unatoč potpunoj gluhoći uha koje se testira.
Proučavanje percepcije govora mora početi iz blizine. Ako ispitanik ispravno ponavlja sve riječi koje su mu predstavljene, tada se udaljenost postepeno povećava sve dok se većina izgovorenih riječi ne može razlikovati. Pragom percepcije govora smatra se najveća udaljenost na kojoj se razlikuje 50% predstavljenih riječi.
Ako je dužina prostorije u kojoj se vrši ispitivanje sluha nedovoljna, tj. kada se sve riječi pokažu da se jasno razlikuju čak i na maksimalnoj udaljenosti, onda se može preporučiti sljedeća tehnika: ispitivač stoji leđima okrenut subjektu i izgovara riječi u suprotnom smjeru; ovo otprilike odgovara udvostručenju udaljenosti. Prilikom proučavanja govornog sluha potrebno je uzeti u obzir da je percepcija govora veoma složen proces. Rezultati studije ne zavise samo od oštrine i jačine sluha, već i od sposobnosti razlikovanja zvučnih elemenata govora kao što su fonemi, riječi i njihove kombinacije u rečenice, što je zauzvrat određeno obimom govora. kojima je ispitanik ovladao zvučnim govorom.
U tom smislu, prilikom proučavanja sluha pomoću govora, mora se uzeti u obzir ne samo fonetski sastav, već i dostupnost riječi i fraza koje se koriste za razumijevanje. Bez uzimanja u obzir ovog posljednjeg faktora, može se doći do pogrešnog zaključka o postojanju određenih slušnih nedostataka gdje u stvari takvih nedostataka nema, već postoji samo nesklad između govornog materijala koji se koristi za proučavanje sluha i nivoa govora. razvoj osobe koja se proučava.
Uz sav svoj praktični značaj, proučavanje sluha govorom ne može se prihvatiti kao jedina metoda za određivanje funkcionalne sposobnosti slušnog analizatora, jer ova metoda nije u potpunosti objektivna kako u pogledu doze jačine zvuka tako iu odnosu na evaluacija rezultata.
Preciznija metoda je proučavanje sluha pomoću viljuški za podešavanje. Tuning viljuške proizvode čiste tonove, a visina (frekvencija vibracije) je konstantna za svaku viljušku. U praksi se obično koriste tuning viljuške, podešene na ton C (do) u različitim oktavama, uključujući tuning viljuške Cp C, c, c^ c2, c3, c4, c. Studije sluha se obično provode sa tri (C128, C32, C2048 ili C4096) ili čak dvije (C128 i C2048) štikle za podešavanje.
Kod produženog kontinuiranog zvuka kamerona dolazi do adaptacijskih fenomena slušnog analizatora, odnosno smanjenja njegove osjetljivosti, što dovodi do skraćivanja vremena percepcije zvuka kamerona. Da bi se isključila adaptacija, potrebno je, prilikom proučavanja i zračnog i indirektnog provođenja vremena (svake 2-3 sekunde), odmaknuti viljušku za kameru od proučavanog uha ili od tjemena za 1-2 sekunde, a zatim je odvesti nazad.
Naprednija metoda je proučavanje sluha pomoću modernog uređaja - audiometra.
Audiometar je generator naizmjeničnih električnih napona, koji se pomoću telefona pretvaraju u zvučne vibracije.
Za proučavanje slušne osjetljivosti tokom vazdušne i koštane provodljivosti koriste se dva različita telefona, koji se nazivaju „vazduh“ i „kost“. Intenzitet zvučnih vibracija može varirati u vrlo širokim granicama: od najbeznačajnijih, koji se nalaze ispod praga slušne percepcije, do 120-125 d (za zvukove srednje frekvencije). Visina zvukova koje proizvodi audiometar također može pokriti širok raspon - od 50 do 12.000-15.000 Hz.
Mjerenje sluha audiometrom je izuzetno jednostavno. Promjenom frekvencije (visine) zvuka pritiskom na odgovarajuće tipke, i intenziteta zvuka rotacijom posebnog dugmeta, postavlja se minimalni intenzitet pri kojem zvuk visine postaje jedva čujan (granični intenzitet).
Promjena visine zvuka se kod nekih audiometara postiže glatkim rotiranjem posebnog diska, što omogućava dobivanje bilo koje frekvencije unutar frekvencijskog opsega date vrste audiometra. Većina audiometara emituje ograničen broj (7-8) specifičnih frekvencija, tuning fork (64,128,256, 512 Hz, itd.) ili decimalni (100, 250,500,1000,2000 Hz, itd.).
Kao i druge metode zasnovane na svjedočenju subjekta, istraživanje pomoću audiometra nije oslobođeno nekih netočnosti povezanih sa subjektivnošću ovih svjedočenja.
Međutim, ponovljenim audiometrijskim studijama obično je moguće uspostaviti značajnu konzistentnost u rezultatima istraživanja i time dati ovim rezultatima dovoljan kredibilitet.[1]
Za proučavanje fonemskog sluha, tj. sposobnost međusobnog razlikovanja zasebnih akustički sličnih govornih glasova (fonema), potrebno je, gdje je to moguće, koristiti posebno odabrane, smislene parove riječi koje bi se jedna od druge fonetski razlikovale samo po glasovima čija se diferencijacija proučava.
Takvi parovi se mogu koristiti, na primjer, kao što su vatra - lopta, čaša - dama, poen - kćer, bubreg - bure, koza - pletenica itd. Parovi riječi ove vrste također se mogu uspješno koristiti za proučavanje sposobnosti razlikovanja samoglasničkih fonema. Evo nekoliko primjera: štap - polica, kuća - dama, stol - stolica, medvjed - miš, itd.
Ako je nemoguće odabrati odgovarajuće parove riječi, proučavanje razlikovanja suglasničkih glasova može se provesti na materijalu slogova kao što su ama, ana, ala, avya i drugi. Provođenje kamerona i audiometrijskih studija kod djece mlađe od 4-5 godina praktički je nemoguće i moguće je samo kao rijedak izuzetak. Za stariju predškolsku djecu, u mnogim slučajevima, provedite test sluha s kamerama ili audiometrom, što zahtijeva posebnu obuku.
Treba naglasiti da jedan početni test sluha kod djece rijetko daje potpuno pouzdane rezultate. Vrlo često su potrebna ponovljena istraživanja, a ponekad se konačan zaključak o stepenu oštećenja sluha kod djeteta može dati tek nakon dugotrajnog (šestomjesečnog) posmatranja tokom procesa odgoja i obrazovanja u posebnoj ustanovi za djecu sa oštećenjem sluha. oštećenje sluha.
Metode bezuslovnih refleksa. Ova grupa metoda je prilično jednostavna, ali vrlo neprecizna.
Definicija sluha ovdje se zasniva na pojavi bezuslovnih refleksa kao odgovor na zvučnu stimulaciju. Na osnovu ovih vrlo raznolikih reakcija (povećan broj otkucaja srca, puls, respiratorni pokreti, motorni i autonomni odgovori) može se posredno prosuditi da li dijete čuje ili ne. Brojna novija naučna istraživanja pokazuju da čak i fetus u materici, od otprilike 20. sedmice, reaguje na zvukove, mijenjajući ritam srčanih kontrakcija. Vrlo zanimljivi podaci govore da embrion čuje frekvencije govorne zone. Na osnovu toga se zaključuje o mogućoj reakciji fetusa na govor majke i početku razvoja psihoemocionalnog stanja nerođenog djeteta. Glavna populacija koja koristi metodu bezuslovnog odgovora su novorođenčad i dojenčad. Dijete koje čuje mora reagirati na zvuk odmah nakon rođenja, tokom prvih minuta života. U ovim istraživanjima koriste se različiti izvori zvuka: zvučne igračke, prethodno kalibrirane bumomjerom, zvečke, muzički instrumenti, kao i jednostavni uređaji kao što su zvučni reaktometri, a ponekad i uski i širokopojasni šum. Intenzitet zvuka je različit.
Metode zasnovane na korištenju uvjetovanih refleksnih reakcija.
Za ove studije, prvo je potrebno razviti indikativnu reakciju ne samo na zvuk, već i na drugi stimulans koji pojačava zvuk. Dakle, ako kombinirate hranjenje s jakim zvukom (na primjer, zvono), tada će se nakon 10-12 dana bebin refleks sisanja pojaviti samo kao odgovor na zvuk.
Postoje brojne tehnike zasnovane na ovom uzorku. Mijenja se samo priroda pojačanja refleksa. Ponekad se koriste bolni podražaji, na primjer, zvuk se kombinira sa injekcijom ili usmjeravanjem jake struje zraka u lice. Takvi nadražaji koji pojačavaju zvuk izazivaju obrambenu reakciju (prilično stabilnu) i koriste se uglavnom za otkrivanje pogoršanja kod odraslih, ali se iz humanih razloga ne mogu primijeniti na djecu.
Grupa I - istraživanje sluha uz pomoć živog govora. Ova metoda je vrlo vrijedna jer vam omogućava da odredite oštrinu sluha i razumljivost govora. Ovi kvaliteti su od primarnog interesa za pacijenta. Ništa manje nisu interesantne za istraživača, jer imaju društveni značaj, određuju profesionalnu podobnost pacijenta, mogućnost njegovog kontakta sa drugima, služe kao pokazatelj efikasnosti primenjenih metoda lečenja i kriterijum za izbor. slušnih aparata, a glavni su znak za procjenu stepena oštećenja sluha tokom rada, vojnih i forenzičkih ispitivanja. Sluh se ispituje šapatom i govorom. U ovom slučaju koriste skup dvocifrenih brojeva i riječi iz tablice V.I. Voyacheka s prevlastom bas ili visokih fonema. Testiranje sluha govorom je najjednostavniji metod, koji ne zahtijeva zvučnike ili opremu, ali daje određene informacije za procjenu stepena oštećenja slušnog analizatora. Dakle, ako se šaptani govor percipira vrlo loše (na ušnoj školjki), a govorni govor se percipira prilično dobro sa udaljenosti od 4-5 cm, onda postoji razlog za pretpostavku da je oštećen aparat za prijem zvuka; Ako pacijent dobro razlikuje jednostavne zvukove - brojeve i jednosložne riječi, ali ne razumije fraze s iste udaljenosti, onda to može ukazivati na patološki proces u području slušnih centara.
Grupa II - istraživanje sluha pomoću kamertona (audiometrija na viljuškama). Ova jednostavna instrumentalna metoda poznata je više od 100 godina. Postoje različiti setovi tuning viljuški - mali, koji se sastoje od 3 tuning viljuške (128, 1024, 2048 Hz), i veliki, koji se sastoje od 5,7 pa čak i 9 viljuški za podešavanje (16, 32, 64, 128, 356, 512 , 1024, 2048, 4096 Hz). Za označavanje viljuški za podešavanje koriste se slova latinice. Audiometrija sa kamertonom omogućava da se proceni priroda oštećenja slušne funkcije, odnosno da li je kod datog pacijenta zahvaćen aparat koji provode ili prima zvuk. Tuning viljuške se koriste za proučavanje zračne i koštane provodljivosti, eksperimente izvode Weber, Rinne, Schwabach, Federici, Jelle i na osnovu njih donosim preliminarni zaključak o prirodi gubitka sluha - da li je u pitanju bas ili visoki tonovi. III trupa - istraživanje sluha pomoću elektroakustičke opreme (elektroaudiometrija). Postoje audiometrija čistog tona (prag i suprathreshold), govorna audiometrija, određivanje slušne osetljivosti na ultrazvuk, na visoke tonove čujnog frekventnog opsega (iznad 8 kHz), identifikacija donje granice percipiranih zvučnih frekvencija.Sve ove metode se odnose na na subjektivnu audiometriju, odnosno preklapanje ideja o funkciji sluha ne zavisi samo od njenog pravog stanja i opreme koja se koristi za istraživanje, već i od sposobnosti subjekta da razume, reaguje i reaguje na date signale. Pored subjektivne audiometrije, postoji i objektivna audiometrija. U ovom slučaju, odgovori ne zavise od želje ili volje ispitanika. Ovo je veoma važno pri proučavanju sluha kod male dece, u vojnomedicinskim i sudsko-medicinskim pregledima. Nešto kasnije ćemo razmotriti objektivnu audiometriju, koja nam omogućava da precizno utvrdimo prisutnost ili odsutnost sluha, kao i razjasnimo prirodu njegovog oštećenja.
Što se tiče audiometrijskih metoda kao što su tonski prag, audiometrija govora, određivanje slušne osjetljivosti u proširenom frekvencijskom rasponu i ultrazvuk, one omogućavaju da se utvrdi ne samo priroda oštećenja slušne funkcije, već i njegova lokalizacija: receptor u pužnica, nervno stablo, jezgra, subkortikalni i kortikalni
Audiometrija se izvodi pomoću posebnih elektronskih uređaja koji reproduciraju vibracije određene frekvencije i intenziteta, te transformirajućih uređaja - telefona, zraka i kostiju.
Rezultati ispitivanja sluha pomoću audiometrije tonskog praga bilježe se na posebnim obrascima - audiogramima. Imaju nulti nivo - prag slušne osetljivosti je normalan, frekvencije na kojima se ispituje sluh su naznačene na x-osi - od 125 Hz do 8 kHz, a na ordinati - gubitak sluha u dB. Za većinu audiometara, maksimalni intenzitet zvučnog signala sa zračnom provodljivošću je 100-110 dB, sa koštanom provodljivošću - 60-70 dB iznad nulte razine. Najčešći testovi suprapragove audiometrije su: određivanje diferencijalnog praga za percepciju intenziteta zvuka, vremena direktne i reverzne auditivne adaptacije, slušne nelagode i indeksa osetljivosti na kratka pojačanja zvuka. Audiometrijska studija tinitusa (ako ga pacijent ima) pomaže da se u određenoj mjeri razjasni priroda i lokacija oštećenja slušnog analizatora. Na audiogramu možete vidjeti grafički snimak subjektivnog tinitusa pregledanog metodom preklapanja. U tom slučaju se utvrđuje intenzitet buke u dB i njen spektar, odnosno frekventni odziv. Obično, kada je aparat za provodjenje zvuka oštećen, šum je niske frekvencije, a kada je aparat za prijem zvuka oštećen, visokofrekventan. Naš odjel već dugi niz godina detaljno proučava patološke slušne senzacije, odnosno zujanje u ušima, kod različitih patologija, ali uglavnom kod negnojnih oboljenja uha. Rezultati istraživanja pomažu u postavljanju diferencijalne dijagnoze, razjašnjavanju indikacija za operaciju i odabiru strane operacije, na primjer, otoskleroze, kod koje bolesnike često najviše muči bolni tinitus. Elektroakustična studija tinitusa služi za praćenje efikasnosti lečenja - hirurškog i konzervativnog, uključujući različite vrste refleksologije. Rezultati zapažanja o proučavanju tinitusa kod značajnog broja pacijenata (više od 4000) omogućili su nam da sumiramo ovaj materijal i predstavimo ga u obliku monografije.
Za audiometriju govora koristi se magnetofon na koji je prilagođen dodatni uređaj koji vam omogućava da promijenite intenzitet reproduciranog govora u određenim granicama. U ovom slučaju koriste standardni govor jedne osobe kojoj se čitaju grupe riječi 10 -3-10 * 6 puta, s istom jačinom. U jednoj grupi prevladavaju riječi sa fonemima srednje i visoke frekvencije, u drugoj - niskih. Tipično, audiometrija govora određuje prag od 50% razumljivosti i nivo od 100% razumljivosti govora. Budući da se ovim mjeri postotak razumljivosti govora na različitim nivoima njegovog intenziteta, govorna audiometrija se također odnosi na testove iznad praga. Prilikom izvođenja govorne audiometrije sastavlja se i audiogram. Kod osoba sa oštećenjem sluha uzrokovanog oštećenjem aparata za vođenje zvuka, kriva povećanja razumljivosti govora ponavlja oblik krivulje kod osoba normalnog sluha, ali se nalazi od nje udesno, odnosno prema većim intenzitetima. Kada je aparat za prijem zvuka oštećen, kriva razumljivosti govora nije paralelna normalnoj krivulji - ona naglo odstupa udesno, često ne dostižući nivo od 100%. Kako se povećava intenzitet izgovorenog govora, razumljivost se može čak i smanjiti. Studija slušne osjetljivosti na ultrazvuk naširoko se koristi u posljednjih 15-20 godina. Ovo je vrlo informativna metoda koja vam omogućava da odredite prirodu i razinu oštećenja slušnog analizatora (vrijednosti praga tijekom koštane provodljivosti koriste se za procjenu percepcije ultrazvuka frekvencije do 200 kHz i fenomena njihova lateralizacija). Postoji i objektivna audiometrija. Prije svega govorimo o snimanju slušnih kortikalnih i evociranih potencijala moždanog stabla. Činjenica je da zvučni signali utječu na spontanu električnu aktivnost mozga, odnosno aktivnost koja postoji neovisno o vanjskim podražajima i koja se odražava u elektroencefalogramu određenim krivuljama. Ove krive karakteriziraju amplituda i periodičnost. Parametri elektroencefalograma se mijenjaju pod utjecajem zvukova. Međutim, pokušaji da se promjene u samim parametrima elektroencefalograma koriste za utvrđivanje stanja sluha nisu bili uspješni i nisu našli primjenu u audiološkoj praksi, iako su od velikog značaja za fiziološka istraživanja. Savremena elektrofiziološka procjena sluha u kliničkoj audiologiji zasniva se na snimanju potencijala u pojedinim područjima mozga (korteks, moždano deblo) kao odgovor na djelovanje zvučnog signala. Stoga se takvi potencijali nazivaju slušnim evociranim potencijalima. Tipično, slušni evocirani potencijali se generišu iz regiona apikalne tačke krune - temena. Za reprodukciju evociranih potencijala koriste se kratkotrajni zvučni signali – klikovi – koji nemaju tonsku obojenost i duži zvučni impulsi koji sadrže tonove različitih frekvencija. Da bi se procijenili rezultati istraživanja pomoću kompjutera, potrebno je prije svega usredsrediti evocirane potencijale, zbog čega se takva studija naziva kompjuterska audiometrija. Metoda kompjuterske audiometrije je složena – ograničeni zadaci za koje se namjerava riješiti čine preporučljivim organiziranje ovakvih studija u posebnim centrima ili institutima. Međutim, razvoj ove metode trebao bi dovesti do razvoja fiziološki zasnovane i pouzdane metode za objektivnu procjenu sluha.
Jedna od metoda za objektivnu procjenu sluha je impedansna timpano- i refleksometrija. Metoda se zasniva na snimanju akustične impedanse, odnosno otpora, na koji zvučni talas nailazi dok putuje kroz akustični sistem spoljašnjeg, srednjeg i unutrašnjeg uha. Mjerenja impedanse su od primarnog značaja za procjenu stanja struktura srednjeg uha. Procjena se vrši analizom timpanograma, koji grafički prikazuje dinamiku akustične impedanse prilikom umjetno stvorene razlike tlaka zraka u vanjskom slušnom kanalu unutar ±200 mm vode. Art.
Grupa IV - proučavanje sluha pomoću bezuslovnih i uslovnih refleksa na zvuk.
Od bezuvjetnih refleksa, prije svega, potrebno je imenovati dva - auropalpebralni i auropupilarni, respektivno, treptanje i zjeničke reakcije na zvuk. Bezuslovna reakcija na zvuk javlja se kod djeteta od prvih sati nakon rođenja. Međutim, on je indikativan, pa samim tim i nestabilan, neosjetljiv i brzo nestaje. Ali auropalpebralni i auropupilarni refleksi pomažu da se u općem obliku riješi pitanje o prisutnosti ili odsustvu sluha kod djeteta. Potrebno je samo isključiti element taktilne iritacije tokom proučavanja, odnosno proizvesti zvuk zvečkom Barany ili viljuškama za podešavanje, a ne pljeskanjem rukama.
2. Nukleusi vestibularnog analizatora i njihove veze sa drugim odjelima
centralnog nervnog sistema.
3. Nosni septum, njegova deformacija; indikacije i vrste operacija za
nosni septum.
Devijacija nosnog septuma jedna je od najčešćih rinoloških patologija. Prema literaturi, javlja se kod 95% ljudi. Razlozi tako čestih deformacija mogu biti anomalije (varijacije) u razvoju facijalnog skeleta, rahitis, traume i sl. Zbog činjenice da se nosni septum sastoji od različitih hrskavičnih i koštanih struktura, ograničenih odozgo i odozdo drugim elementima lubanja lica, idealan i kombinovani razvoj svih ovih komponenti su izuzetno rijetke, neusklađen tempo razvoja skeleta lica određuje jedan od glavnih razloga za njegovu deformaciju.
Varijacije zakrivljenosti nosnog septuma su vrlo različite. Moguće je pomicanje na jednu ili drugu stranu, zakrivljenost u obliku slova S, formiranje grebena i bodlji, subluksacija prednjeg dijela četverokutne hrskavice. Najčešći deformitet se opaža na spoju pojedinačnih kostiju i četverokutne hrskavice. Posebno uočljive zakrivljenosti formiraju se na spoju četverokutne hrskavice s vomerom i okomitom pločom etmoidne kosti. Mora se podsjetiti da četverokutna hrskavica često ima izdužen sfenoidalni nastavek, usmjeren prema stražnjoj strani, prema sfenoidnoj kosti. Nastale deformacije mogu biti u obliku dugih formacija u obliku grebena, ili kratkih u obliku šiljaka. Spoj vomera sa grebenom, formiran na dnu nosne šupljine palatinskim nastavcima obje gornje vilice, također je omiljena lokalizacija deformiteta. Nemoguće je ne spomenuti podmukli oblik zakrivljenosti nosnog septuma, koji praktični ORL liječnici često podcjenjuju. To je zakrivljenost četverokutne hrskavice u njenom prednje-gornjem dijelu, koja ne ometa pogled na veći dio nosne šupljine, pa čak i na stražnji zid nazofarinksa. Međutim, upravo ova varijacija u devijaciji nosnog septuma može uzrokovati poteškoće s disanjem. Potonje je zbog činjenice da udahnuti zračni tok, koji, kao što je poznato, nema sagitalni smjer od naprijed prema nazad, već formira luk konveksan prema gore, na ovom mjestu nalazi prepreku svom kretanju.
Deformacija nosne pregrade, koja uzrokuje narušavanje funkcije vanjskog disanja, određuje niz fizioloških abnormalnosti koje su spomenute prilikom razmatranja funkcije nosa.
U samoj nosnoj šupljini defekti disanja smanjuju razmjenu plinova u paranazalnim sinusima, doprinoseći nastanku sinusitisa, a otežano protok zraka u njušni rascjep uzrokuje poremećaj čula mirisa. Pritisak grebena i bodlji na nosnu sluznicu može dovesti do razvoja vazomotornog rinitisa, bronhijalne astme i drugih refleksnih poremećaja (Voyachek V.I., 1953; Daynyak L.B., 1994).
Klinika i simptomi. Najvažniji simptom klinički značajne zakrivljenosti nosnog septuma je jednostrano ili obostrano otežano nosno disanje. Ostali simptomi mogu uključivati oštećenje čula mirisa, nazalni ton i čestu i upornu curenje iz nosa.
Dijagnoza. Utvrđuje se na osnovu kombinovane procjene stanja nosnog disanja i rezultata rinoskopije. Treba dodati da se zakrivljenost nosnog septuma često kombinira s deformacijom vanjskog nosa urođenog ili stečenog (obično traumatskog) porijekla.
Tretman. Moguća je samo operacija. Indikacija za operaciju je otežano disanje kroz jednu ili obje polovice nosa. Operacije na nosnom septumu također se izvode kao preliminarna faza koja prethodi drugim hirurškim intervencijama ili konzervativnim metodama liječenja (na primjer, uklanjanje grebena ili šiljka koji ometa kateterizaciju slušne cijevi).
Operacije nazalnog septuma izvode se u lokalnoj ili općoj anesteziji. To su tehnički složene manipulacije. Oštećenje sluznice u susjednim područjima septuma dovodi do stvaranja upornih, praktički nepopravljivih perforacija. Krvave kore se osuše duž rubova potonjeg. Velike perforacije doprinose razvoju atrofičnih procesa, male uzrokuju "zvižduk" pri disanju.
IN AND. Vojaček je predložio opšti naziv za sve operacije nazalnog septuma „operacija septuma“. Posljednjih godina, izraz "septoplastika" je postao popularan.
Među različitim modifikacijama operacija septuma, treba razlikovati dvije fundamentalno različite metode. Prva je radikalna submukozna resekcija nosnog septuma po Killianu, druga je konzervativna operacija septuma po Voyaceku. Kod prve metode, većina hrskavičnog i koštanog skeleta septuma se uklanja submukozno (istovremeno subperihondrijalno i subperiostalno). Prednost ove operacije je njena komparativna jednostavnost i brzina izvođenja. Nedostatak je flotacija nosnog septuma uočena tijekom disanja, koja je lišena većine osteohondralnog skeleta, kao i sklonost razvoju atrofičnih procesa. Kod druge metode uklanjaju se samo ona područja hrskavičnog i koštanog okvira koja se ne mogu popraviti i postaviti u ispravan srednji položaj. U slučaju zakrivljenosti četverokutne hrskavice, disk se izrezuje kružnom resekcijom. Kao rezultat toga, disk, koji održava vezu sa mukoznom membranom jedne strane i koji je stekao pokretljivost, postavlja se u srednji položaj
Kod vrlo izraženih zakrivljenosti četverokutne hrskavice može se secirati na veći broj fragmenata, koji također održavaju vezu sa sluznicom jedne od strana.
Konzervativne metode operacije nosnog septuma su hirurški složenije intervencije. Međutim, njihovo dugotrajnost i moguće umjerene reaktivne pojave u nosnoj šupljini u prvim sedmicama nakon operacije kasnije se isplate očuvanjem gotovo potpunog nosnog septuma.
4. Stručna selekcija za slušnu i vestibularnu funkciju, njen
značaj za različite vrste avijacije, uključujući svemirske i
mornarica.
Sastoji se od utvrđivanja podobnosti za određenu vrstu posla, određenu profesiju. Na osnovu podataka o strukturi i funkciji VDP-a i sluha, postavlja se pitanje u kojoj djelatnosti osoba može raditi, u kojoj - ne, podobnost za službu u Oružanim snagama ili u određenom rodu vojske. Profesionalni odabir vrši se utvrđivanjem indikacija koje treba da odražavaju stvarnu nemogućnost obavljanja određenog posla zbog određenog zdravstvenog stanja. Uzimajući u obzir zdravstveno stanje, ispitaniku se daje savjet o izboru najprikladnije vrste radne aktivnosti, a samim tim i stručna konsultacija.