Hitna pomoć kod akutnog trovanja uključuje provođenje terapijskih mjera usmjerenih na zaustavljanje daljnjeg ulaska otrova u tijelo i ubrzavanje njegove eliminacije pomoću aktivnih metoda detoksikacije; patogenetski tretman - upotreba specifičnih antidota (neutralizacija, smanjenje toksičnosti toksične tvari ili promjena njenog metabolizma u tijelu); simptomatska terapija (održavanje i zaštita funkcija organa i sistema tijela koji su pretežno zahvaćeni); transport pacijenta u bolnicu.
Terapija detoksikacije uključuje mjere za smanjenje adsorpcije (akumulacije otrova u organizmu), što se postiže izazivanjem povraćanja (“restoranska metoda”), ispiranjem želuca sa sondom, uvođenjem sorbenata (npr. aktivnog ugljena) oralno, po potrebi, opet, pojačavanjem eliminacije otrova unošenjem tečnosti i stimulisanjem diureze.
Primarna hitna pomoć ovisi o putu ulaska otrovne tvari. Ako otrov uđe unutra, potrebno je hitno liječenje. ispiranje želuca kroz sondu. Najefikasniji je u prvom satu od trovanja, stoga, ako se pacijent ne može odmah hospitalizirati, ovaj postupak se izvodi tamo gdje je došlo do trovanja (kod kuće, na poslu i sl.).
Ako je pacijent pri svijesti, u nedostatku želučane sonde, ponekad se provodi ispiranje želuca izazivanjem umjetnog povraćanja. Prvo se pacijentu daje da popije 4-5 čaša vode, a zatim lopaticom pritiskaju korijen jezika ili iritiraju stražnji zid ždrijela. U nekim slučajevima se koriste lijekovi koji izazivaju povraćanje (injekcije apomorfina, emetina itd.).
Namjerno izazivanje povraćanja i primjena emetika strogo su kontraindicirani kod djece mlađe od 5 godina, pacijenata u stuporoznom ili nesvjesnom stanju (u nedostatku vanilin i laringealnih refleksa, postoji visok rizik od aspiracije povraćanja u respiratorni trakt ), kao i u slučaju trovanja otrovima za kauterizaciju (ako supstanca ponovo prođe duž jednjaka, nanijet će se dodatna šteta tijelu).
Kako bi se spriječila aspiracija povraćanja u respiratorni trakt i spriječilo oštećenje pluća u slučaju trovanja kauterizirajućim supstancama (na primjer, jakim kiselinama, alkalijama ili ako je pacijent u nesvijesti), nakon preliminarne intubacije dušnika sondom vrši se ispiranje želuca. sa manžetnom za naduvavanje. Ispiranje želuca je bolje izvesti tako da pacijent leži na lijevoj strani, pognute glave, kroz debelu želučanu sondu, na čijem je kraju pričvršćen lijevak.
Prije početka zahvata pacijentu se uklanja tampon, sluz i povraća iz usne šupljine, proteze se skidaju i olabave uska odjeća. Sonda je podmazana vazelinom ili suncokretovim uljem i umetnuta unutra duž zadnje stijenke ždrijela. Lijevak sonde se podiže do nivoa pacijentovog lica i u njega se ulije 300-500 ml vode sobne temperature (18 °C). Lijevak napunjen tekućinom podiže se 25-30 cm iznad glave pacijenta, a kada nivo tečnosti dostigne vrat lijevka, lijevak se spušta 25-30 cm ispod nivoa pacijentovog lica i prevrće.
Ako nakon spuštanja lijevka tekućina ne teče natrag, trebate promijeniti položaj sonde u želucu ili isprati sondu vodom koristeći Janet špric. Prva porcija vode za pranje se sakuplja za ispitivanje na sadržaj otrova, nakon čega se postupak ponavlja dok se ne dobije čista voda za pranje. Prisustvo krvi u vodi za pranje nije indikacija za završetak postupka. Odraslom pacijentu obično je potrebno najmanje 12-15 litara vode da bi temeljito isprao želudac.
U vodu se obično dodaje kuhinjska so (2 supene kašike na 1-2 litra), što izaziva grč piloričnog dela želuca, čime se stvara prepreka za ulazak otrova u tanko crevo, gde je glavna apsorpcija toksičnih materija. javlja. Kuhinjska so se ne sme koristiti u slučaju trovanja otrovima za kauterizaciju (kiseline, lužine, soli teških metala), jer u tom slučaju ima dodatno iritativno dejstvo.
Za pacijente koji su bez svijesti (na primjer, u slučajevima teškog trovanja tabletama za spavanje ili organofosfornim spojevima), ispiranje se ponavlja 2-3 puta tokom prvog dana od trenutka trovanja. To je zbog činjenice da se tijekom kome apsorpcija toksičnog agensa naglo usporava, a značajna količina neapsorbirane tvari obično se taloži u gastrointestinalnom traktu. Osim toga, neke tvari (morfij, benzodiazepini) izlučuje se sluznicom želuca i zatim se ponovo apsorbira. Konačno, tabletirani lijekovi koji se nalaze u naborima želučane sluznice možda se neće dugo otopiti.
Nakon završetka pranja, u stomak se ubrizgava 100-150 ml 30% rastvora natrijum sulfata ili magnezijum sulfata (za trovanje otrovima rastvorljivim u vodi) ili 100 ml vazelina (za trovanje otrovima rastvorljivim u masti). laksativ kako bi se ubrzalo oslobađanje crijevnog sadržaja. Upotreba fizioloških laksativa u slučaju trovanja otrovima za kauterizaciju je kontraindicirana.
Adsorpcija toksičnih supstanci u gastrointestinalnom traktu(uključujući alkaloide - atropin, kokain, strihnin, opijate, itd., srčane glikozide) se daju sa aktivnim ugljenom oralno. Želudac se ispere suspenzijom aktivnog uglja (2-4 supene kašike na 250-400 ml vode), primenjuje se kroz sondu pre i posle pranja u obliku kaše (1 supena kašika praha ili 50-100 mg aktivnog uglja u obliku tableta otopi se u 5-10 ml vode).
Toksične tvari, koje se obično talože u tankom crijevu, uklanjaju se „ispiranjem crijeva“ – endoskopskim sondiranjem crijeva i ispiranjem posebno pripremljenom otopinom elektrolita. Moguće je uraditi klistir za čišćenje.
U slučaju inhalacionog trovanja gasovitim otrovima prije svega, potrebno je unesrećenog udaljiti iz zahvaćene atmosfere (medicinsko osoblje koje radi u zahvaćenom području mora imati izolacionu zaštitnu opremu – gas masku), položiti ga tako da se osigura da dišni putevi budu slobodni, prethodno ga oslobodili restriktivne odjeće, zagrijte ga i započnite udisanje kisika.
Dodir toksičnih supstanci na izloženu kožu ili sluzokože zahtijeva njihovo trenutno uklanjanje pranjem zahvaćene površine hladnom tekućom vodom (ne višom od 18 ° C) ili protuotrovom. Ako kiseline dođu u dodir s kožom, koristite čistu vodu sa sapunom ili otopinom sode, a za opekotine s lužinama koristite 2% otopinu limunske kiseline. Prilikom pranja očiju i nazofarinksa, osim tekuće vode, možete koristiti i 1% otopinu novokaina. Ako su otrovne tvari unesene u tjelesne šupljine, one se također ispiru hladnom vodom ili sorbentima uz klistir ili ispiranje.
Uz subkutanu, intravensku, intramuskularnu primjenu toksičnih doza lijekova ili ugrize zmija, stavite ledene obloge na ovo područje 6-8 sati Da bi se smanjila apsorpcija otrova, direktno na mjesto uboda, iznad nje, ubrizgava se 0,3 ml 0,1% rastvora adrenalina i 5 ml 0,5% rastvora novokaina. toksina na mjestu ubrizgavanja, provodi se kružna novokainska blokada ekstremiteta, osigurava se imobilizacija ekstremiteta dok edem perzistira.
Ako je koncentracija primijenjenih lijekova visoka, tokom prvih 30 minuta nakon injekcije, možete napraviti križni rez na mjestu uboda i staviti zavoj sa hipertoničnom otopinom. Primjena podveza na ekstremitet je kontraindicirana.
Za uklanjanje apsorbiranog otrova iz tijela, u bolnici se poduzimaju mjere usmjerene na jačanje procesa čišćenja tijela od toksičnih proizvoda. Detoksikacija organizma može se započeti već u prehospitalnoj fazi, njena glavna metoda je izvođenje prisilne diureze uz upotrebu osmotskih diuretika (urea, manitol) ili saluretika (Lasix), koji povećavaju mokrenje.
Jačanje izlučne funkcije bubrega pomaže ubrzavanju izlučivanja otrova koji kruži krvotokom u urinu za 5-10 puta. Direktna indikacija za forsiranu diurezu je trovanje tvarima topivim u vodi koje se iz organizma izlučuju prvenstveno putem bubrega. Forsirana diureza uključuje tri uzastopna stupnja: prethodno opterećenje vodom, intravenska primjena diuretika i zamjenska primjena otopina elektrolita.
Istovremeno, postavljanjem urinarnog katetera uspostavlja se praćenje diureze po satu, koncentracija toksične supstance u krvi i urinu, sadržaj elektrolita u krvi, hematokrit (odnos formiranih elemenata i krvne plazme) odlučan. Ovi parametri se prate kako tokom forsirane diureze tako i nakon njenog završetka; Ako je potrebno, ispravite poremećaje vode i elektrolita.
Preliminarno opterećenje vode u blagim slučajevima je obično 1,5-2 litre vode oralno tokom 1 sata; teško trovanje s razvojem egzotoksičnog šoka (smanjenje volumena cirkulirajuće tekućine, dehidracija) zahtijeva intravensku primjenu otopina koje zamjenjuju plazmu (poliglucin, hemodez) i 5% otopine glukoze, Ringerove otopine u volumenu od najmanje 1-1,5 litara. Za pacijente u nesvjesnom stanju ili s teškim simptomima dispepsije, čestim povraćanjem, količina primijenjene tekućine se povećava (pod kontrolom diureze) na 3-5 litara.
Odsustvo spontane diureze regulira se intravenskom primjenom furosemida u dozi od 80 do 200 mg. Osmotski diuretici (30% rastvor uree ili 15% rastvor manitola) se daju intravenozno u mlazu tokom 10-15 minuta brzinom od 1 g/kg. Nuspojava furosemida, posebno uz ponovljenu primjenu, je značajan gubitak kalija i drugih elektrolita, što zahtijeva odgovarajuću korekciju.
Nadomjesna primjena otopina elektrolita počinje odmah nakon završetka primjene osmotskog diuretika, nastavljajući punjenje vode otopinom elektrolita (4,5 g kalijevog hlorida, 6 g natrijum hlorida i 10 g glukoze po 1 litru rastvora), brzinom intravenske primjene koja odgovara brzini diureze (najmanje 800-1200 ml/h).
Ako je potrebno, prisilna diureza se ponavlja svakih 4-5 sati dok se toksična tvar potpuno ne ukloni iz krvotoka. Njegova primjena je kontraindicirana kod akutnog srčanog ili vaskularnog zatajenja (perzistentni kolaps, cirkulatorna insuficijencija II-III stadijuma), oštećene funkcije bubrega (anurija, oligurija, azotemija, povišen kreatinin u krvi više od 5 mg%). Smanjenje efikasnosti ove metode zabilježeno je kod pacijenata starijih od 50 godina.
Povećanje diureze i pojačano lučenje otrova (zajedno s opterećenjem vode) također doprinosi alkalizacija krvi, koji je indiciran kod trovanja hemolitičkim i drugim otrovima koji izazivaju tešku metaboličku acidozu, kao i za liječenje akutnog trovanja lijekovima čiji su rastvori kiseli (barbiturati, salicilati i dr.).
Osim toga, promjena reakcije krvi na alkalnu stranu ubrzava oslobađanje otrova iz tjelesnih stanica u ekstracelularnu tekućinu. Pod kontrolom kiselinsko-baznog stanja, kako bi se održala stalna alkalna reakcija urina (pH veći od 8,0), intravenozno se ubrizgava 4% otopina natrijum bikarbonata u frakcijskim kapima - 500-1500 ml dnevno. Alkalna reakcija urina održava se nekoliko dana.
Kontraindikacije za alkalizaciju krvi su iste kao i za opterećenje vodom sa forsiranom diurezom. U nedostatku poremećaja svijesti i povraćanja, natrijum bikarbonat se može dati oralno u dozi od 4-5 g svakih 15 minuta tokom prvog sata, zatim 2 g svaka 2 sata; Preporučuje se i dosta alkalnih pića (do 3-5 litara dnevno). Borba protiv acidoze vodi se vrlo pažljivo zbog opasnosti od razvoja alkaloze – težeg i teško ispravivog stanja.
U bolnici se u slučaju trovanja vodotopivim otrovima koji mogu prodrijeti u polupropusnu membranu dijalizatora primjenjuju metode ekstrakorporalne detoksikacije (hemodijaliza, hemofiltracija i hemodijafiltracija, ultrafiltracija) koje su 2-3 puta bolje od forsirane diureze. u klirensu (oslobađanje otrova po jedinici vremena - brzina pročišćavanja krvi).
Indikacije za metode ekstrakorporalne detoksikacije su rani toksikogeni stadij trovanja sa smrtonosnom koncentracijom toksične supstance u krvi, progresivno pogoršanje stanja tokom terapije održavanja i somatogeni stadij sa prijetnjom komplikacija opasnih po život, razvoj akutnog zatajenja bubrega ili jetre sa usporavanjem eliminacije toksičnih tvari iz organizma, prekomjernom hidratacijom organizma.
Najefikasnija metoda uklanjanja toksičnih tvari netopivih u vodi iz tijela je detoksikacijska hemosorpcija, tijekom koje se krv pacijenta propušta kroz detoksifikator (posebnu kolonu s aktivnim ugljenom ili drugom vrstom sorbenta).
Za uklanjanje toksičnih supstanci taloženih u masnom tkivu ili sposobnih da se čvrsto vežu za proteine plazme, koristi se peritonealna dijaliza, koja u smislu klirensa toksičnih tvari nije inferiorna forsiranoj diurezi i često se koristi istovremeno s njom.
Fiziohemoterapija - magnetna, ultraljubičasta, laserska, kemohemoterapija (intravenozno davanje 400 ml 0,06% rastvora natrijum hipohlorita) omogućava udvostručenje brzine eliminacije toksičnih supstanci (posebno psihotropnih efekata) pospešujući procese biotransformacije toksičnih supstanci i korigovanje kućnih poremećaja. indikatori.
U slučaju akutnog trovanja kemikalijama koje uzrokuju toksično oštećenje krvi (masivna hemoliza, stvaranje methemoglobina, dugotrajno smanjenje aktivnosti plazma holinesteraze i dr.), indicirana je operacija zamjene krvi (u zapremini od 2-3 litre davalac pojedinačno odabrana jednogrupa Rh-kompatibilna krv).
Da bi se poboljšala reološka svojstva krvi, 15-20% zapremine transfuzirane tečnosti treba da budu rastvori koji zamenjuju plazmu (poliglukin, reopoliglucin). Učinkovitost operacije zamjene krvi za uklanjanje toksičnih supstanci značajno je inferiornija u odnosu na druge metode aktivne detoksikacije, po završetku zahtijeva praćenje i korekciju elektrolitnog i acidobaznog sastava krvi, najčešće se koristi u pedijatriji.
Simptomatsko liječenje akutnog trovanja, uključujući mjere reanimacije, je osnovno, posebno u prehospitalnoj fazi; njegov volumen je određen kliničkim manifestacijama intoksikacije.
Većina otrovnih tvari uzrokuje nedostatak kisika u tijelu - hipoksija. U slučaju teškog trovanja kod bolesnika u dubokoj komi dolazi do inhibicije respiratornog i vazomotornog centra produžene moždine, što dovodi do respiratorne insuficijencije. U ovom slučaju, ritam disanja je poremećen, usporava se dok ne prestane. Na nedostatak kiseonika najosjetljivije su ćelije centralnog nervnog sistema, prvenstveno kore velikog mozga.
Najčešće se problemi s disanjem razvijaju kao posljedica opstrukcija disajnih puteva zbog povlačenja jezika, grča larinksa, aspiracije povraćanja, pojačanog bronhijalnog sekreta ili jake salivacije. Opstrukcija disajnih puteva je indikovana čestim bučnim disanjem uz učešće pomoćnih respiratornih mišića, kašljem i cijanozom.
U tim slučajevima, prije svega, potrebno je ukloniti sluz i povraćanje iz ždrijela i usne šupljine električnom usisom ili „kruškom“, ukloniti i ojačati jezik držačem za jezik, umetnuti zračnu cijev ili izvršiti intubaciju dušnika. U slučaju teške bronhoreje i salivacije, subkutano se daje atropin 1 ml 0,1% (ako je potrebno, ponovo). Udisanje kiseonika preporučuje se svim pacijentima sa problemima disanja.
Nakon obnavljanja prohodnosti disajnih puteva, u slučaju poremećaja disanja zbog poremećene inervacije respiratornih mišića sa insuficijencijom ili izostankom samostalnih respiratornih pokreta, radi se vještačka ventilacija pluća, po mogućnosti mehaničko disanje uz prethodnu intubaciju traheje. Umjetno disanje je najbolja metoda suzbijanja akutnog respiratornog zatajenja u slučaju trovanja. Laringealni edem u slučaju trovanja kauterizirajućim otrovima diktira se potreba za hitnom donjom traheostomijom.
Plućni edem, koji nastaje zbog opekotina gornjih dišnih puteva parama hlora, amonijaka, jakih kiselina, trovanja fosgenom i dušikovim oksidima (koji imaju selektivno plućno toksično djelovanje), ublažava se intravenskom primjenom 30-60 mg prednizolona ili 100-150 mg hidrokortizona na 20 ml 40% rastvora glukoze (ponoviti ako je potrebno), 100-150 ml 30% rastvora uree ili 80-100 mg furosemida (Lasix); u slučaju nestabilne hemodinamike koriste se vazopresori (dopamin, dobutamin, norepinefrin). Osim toga, isisavaju se sekreti iz gornjih disajnih puteva i udišu kisik i alkoholna para (kroz nosni kateter). Količina tečnosti koja se daje je ograničena.
Za sprječavanje razvoja kasnih komplikacija - upale pluća, koji se često javlja nakon opekotina gornjih dišnih puteva hemikalijama za kauterizaciju ili kod komatoznih pacijenata, zahtijeva ranu antibakterijsku terapiju. Antibiotici se daju intramuskularno (na primjer, penicilin u dozi od najmanje 12 milijuna jedinica dnevno); ako je učinak nedovoljan, doza se povećava.
Sa hemičkom hipoksijom(kao rezultat hemolize), methemoglobinemija, karboksihemoglobinemija i hipoksija tkiva (zbog blokade tkivnih respiratornih enzima, na primjer, kod trovanja cijanidom), terapija kisikom i terapija specifičnim antidotom smatraju se glavnim metodama liječenja.
Selektivni kardiotoksični efekat(u slučaju trovanja srčanim glikozidima, tricikličkim antidepresivima, kalijevim solima, nikotinom, kininom, pahikarpinom) manifestuje se smanjenjem minutnog volumena, što može biti posljedica kako direktnog toksičnog djelovanja otrova na miokard tako i srčanih aritmija.
Vaskularna insuficijencija nastaje kao rezultat direktnog toksičnog djelovanja otrova na vaskularni zid (u slučaju trovanja nitritima, amidopirinom), kao i zbog inhibitornog djelovanja otrova na vazomotorni centar produžene moždine (u slučaju trovanja sa barbituratima, fenotiazinima, derivatima benzodiazepina).
Najčešći poremećaj rada kardiovaskularnog sistema kod akutnog trovanja je egzotoksični šok, koji se manifestuje padom krvnog pritiska, bledom kožom, hladnim znojem, čestim slabim pulsom, kratkim dahom; metabolička acidoza se javlja u pozadini respiratorne insuficijencije.
Volumen cirkulirajuće krvi i plazme se smanjuje, centralni venski tlak opada, a udarni i srčani minutni volumen se smanjuje (tj. razvija se hipovolemija). Dehidracija tijela s naknadnim razvojem šoka moguća je u slučaju trovanja kiselinama, alkalijama, metalnim solima, gljivama itd. .
Tečnosti koje zamenjuju plazmu daju se intravenozno dok se ne obnovi volumen cirkulišuće krvi i normalizuje arterijski i centralni venski pritisak (ponekad i do 10-15 l/dan). Obično se koristi 400-1200 ml poliglukina ili hemodeza, u njihovom nedostatku - izotonični rastvor natrijum hlorida i 10-15% rastvor glukoze sa insulinom, dok se sprovodi hormonska terapija (prednizolon IV do 500-800 mg dnevno ). Ako je infuzijska terapija neefikasna, koriste se vazopresori (dopamin, dobutamin, norepinefrin).
Poremećaji intrakardijalne provodljivosti i bradikardija se zaustavljaju intravenska primjena 1-2 ml 0,1% otopine atropina; ako postoje kontraindikacije za njegovu primjenu, mogu se koristiti simpatomimetici (alupent, novodrin). U slučaju intraventrikularnih poremećaja provodljivosti indikovana je i primjena hidrokortizona (250 mg intravenozno), unitiola (10 ml 5% otopine intramuskularno) i alfa-tokoferola (300 mg intramuskularno).
Toksična nefropatija razvija se u slučaju trovanja ne samo čisto nefrotoksičnim otrovima (antifriz-etilen glikol, soli teških metala - sublimat, dihloretan, ugljični tetrahlorid, oksalna kiselina itd.), već i hemolitičkim otrovima (octena kiselina, bakar sulfat), kao kao i kod dugotrajnog toksičnog šoka, dubokih trofičkih poremećaja s mioglobinurijom (pojava mišićnog proteina u urinu) i razvojem miorenalnog sindroma (koji se razvija uz arterijsku hipotenziju i prisilni položaj, nekrozu skeletnih mišića s kasnijim razvojem mioglobinurične nefroze i akutne zatajenje bubrega).
Liječenje akutnog zatajenja bubrega provodi se pod kontrolom sastava elektrolita, sadržaja uree i kreatinina u krvi. Kompleks terapijskih mjera uključuje perinefričku blokadu novokaina, intravensku primjenu mješavine glukozona i novokaina (300 ml 10% otopine glukoze, 30 ml 2% otopine novokaina) i alkalizaciju krvi.
Primjena hemodijalize, za koju indikacije uključuju hiperkalemiju (preko 5,5 mmol/l), visok nivo uree u krvi (preko 2 g/l ili mol/l), značajno zadržavanje tekućine u krvi, može spriječiti oštećenje bubrega u rani period akutnog trovanja nefrotoksičnim otrovima.
Toksična hepatopatija razvija se kod akutnog trovanja "jetrom", hepatotoksičnim otrovima (hlorirani ugljikovodici - dihloretan, ugljični tetraklorid; fenoli i aldehidi), biljnim oblicima (muška paprat, gljive) i nekim lijekovima (akrihin).
Klinički akutno zatajenje jetre, pored povećane i bolne jetre, histerije bjeloočnice i kože, praćen je i cerebralnim poremećajima (motorički nemir, praćen pospanošću, apatijom, delirijem, koma), pojavama hemoragijske dijateze (krvarenja iz nosa, hemoragije u skleri kože i sluzokože).
Najefikasnije metode liječenja akutnog zatajenja jetre su metode ekstrakorporalne detoksikacije. Kao hitna terapija koriste se bioantioksidansi - 5% rastvor unitiola do 40 ml/dan, alfa-tokoferol, preparati selena, alfa-lipoična kiselina. Kao liotropni lijekovi, vitamini B se daju intramuskularno (2 ml 5% rastvora tiamina, 2 ml 2,5% rastvora nikotinamida, 100 mcg cijanokobalamina) i 200 mg kokarboksilaze.
Za obnavljanje rezervi glikogena intravenozno se daje 20-40 ml 1% rastvora glutaminske kiseline i 4 ml 0,5% rastvora lipoične kiseline. 750 ml 5-10% rastvora glukoze sa 8-16 IU/dan insulina se primenjuje intravenozno dva puta dnevno. Za stabilizaciju membrana hepatocita koriste se Essentiale i Heptral.
Često se oštećenje jetre kombinira s oštećenjem bubrega (hepatorenalno zatajenje). U tom slučaju se provodi plazmafereza (uklanja se do 1,5-2 litre plazme, nadoknađujući gubitak svježe smrznutom plazmom i fiziološkim otopinama u istoj količini), hemodijaliza ili nadoknada krvi.
Selektivni neurotoksični efekat kod mentalnih poremećaja (uključujući razvoj psihoza), toksične kome, toksične hiperkineze i paralize tipične su za trovanje alkoholom i njegovim surogatima, benzenom, derivatima izoniazida, amidopirinom, atropinom, ugljičnim monoksidom, organofosfornim jedinjenjima, psihotropnim lijekovima (antidepresivi, analitici, , sredstva za smirenje, uključujući barbiturate).
Emerging psihoze intoksikacije obično se liječi psihotropnim lijekovima širokog spektra (aminazin, haloperidol, vijadril, natrijum hidroksibutirat) bez obzira na vrstu trovanja, dok toksična koma zahtijeva strogo diferencirane mjere.
Za toksični cerebralni edem Izvode se ponovljene spinalne punkcije uz vađenje 10-15 ml likvora, u zavisnosti od pritiska likvora. Osmotski diuretici se daju intravenozno, bez prethodnog opterećenja vodom. Upotreba manitola je poželjnija od uree zbog manje izraženog rebound fenomena (ponovno povećanje intrakranijalnog pritiska).
Glicerin se ubrizgava u želudac kroz sondu ili se koristi intravenozno u obliku 30% otopine u količini od 1 g/kg tjelesne težine u 20% otopini natrijum askorbata. Nastali metabolički poremećaji zaustavljaju se davanjem 10-20% rastvora glukoze sa insulinom, preparatima kalijuma, ATP-om, kokarboksilazom i vitaminima.
U slučaju razvoja konvulzivnog sindroma u slučaju trovanja strihninom, amidopirinom, tubazidom, organofosfatnim insekticidima i dr. ili zbog hipoksije mozga (nakon obnavljanja prohodnosti disajnih puteva) intravenozno se daje 4-5 ml 0,5% rastvora diazepama (Seduxen, Relanium). Primjena diazepama se ponavlja u istoj dozi (ali ne više od 20 ml ukupno) svakih 20-30 s dok napadaji ne prestanu. U ekstremno teškim slučajevima indikovana je intubacija traheje, anestezija eter-kiseonikom i primena mišićnih relaksansa.
Hipertermija kod akutnog trovanjačesto prati konvulzivna stanja i toksični cerebralni edem. Diferencijalna dijagnoza se provodi s febrilnim stanjima (na primjer, upala pluća). Kraniocerebralna hipotermija (hlađenje glave - pokrivanje ledom i upotrebom posebnih uređaja), intramuskularna primjena lirske mješavine (1 ml 2,5% otopine hlorpromazina, 2 ml 2,5% otopine diprazina i 10 ml 4% hlorpromazina ) su indicirani visoki rastvor amidopirina); Po potrebi se rade ponovljene spinalne punkcije.
Bolni sindrom u slučaju trovanja kiselinama i alkalijama za kauterizaciju ublažava se intravenozno sa 500 ml 5% rastvora glukoze sa 50 ml 2% rastvora novokaina, narkotičkim analgeticima ili upotrebom neuroleptanalgezije.
Koristite antidote (protuotrove) Preporučuju se što je ranije moguće, jer direktno utiču na djelovanje i metabolizam otrovne tvari koja je ušla u organizam, njeno taloženje ili izlučivanje, te na taj način slabe djelovanje otrova. Postoje 4 grupe specifičnih antidota: hemijski (toksikotropni), biohemijski (toksično-kinetički), farmakološki (simptomatski), antitoksični imunolekovi.
Hemijski antidoti se daju oralno (na primjer, antidot za metal) ili parenteralno (tiolna jedinjenja koja tvore netoksična jedinjenja kada se kombinuju - unitiol, mekaptid; helatni agensi - EDTA soli, tetanin). Djelovanje toksikotropnih antidota koji se prepisuju oralno zasniva se na reakciji „vezivanja“ toksičnih supstanci u gastrointestinalnom traktu; Parenteralni antidoti neutrališu otrove u humoralnom okruženju organizma.
Za taloženje otrova u gastrointestinalnom traktu u slučaju trovanja solima teških metala koriste se sorbenti: bjelanjak, aktivni ugljen itd. upotreba unitiola.
Biohemijski antidoti menjaju metabolizam toksičnih supstanci ili biohemijske reakcije. Za trovanja organofosfornim jedinjenjima koriste se reaktivatori holinesteraze - oksimi (dipiroksim, dietiksim i aloksim), a kod trovanja otrovima koji stvaraju methemoglobin - metilensko plavo (hromosmon). Upotreba antimetabolita omogućava odlaganje stvaranja toksičnih metabolita ovih otrova u jetri. Na primjer, primjena etil alkohola kod trovanja etilen glikolom i metil alkoholom inhibira nakupljanje formaldehida, mravlje ili oksalne kiseline.
Djelovanje farmakoloških antidota temelji se na farmakološkom antagonizmu između supstanci (na primjer, atropin-acetilholin, prozerin-pahikarpin, fizostigmin-atropin, nalokson-opijati, flumazenil-benzodiazepini). Antitoksični imunopreparati (protivzmijski imuni serumi i dr.) koriste se u medicinskim ustanovama, uzimajući u obzir njihove posebne uslove skladištenja i kratak rok trajanja. Ovi lijekovi su obično nedjelotvorni kada se koriste kasno i mogu uzrokovati anafilaktički šok.
Predavanje br. 34.
Osnovni principi liječenja akutnog trovanja lijekovima.
Terapijske mjere usmjerene na zaustavljanje djelovanja toksičnih supstanci i njihovo uklanjanje iz organizma u toksikogenoj fazi akutnog trovanja dijele se u sljedeće grupe: metode pojačavanja prirodnih procesa čišćenja, metode umjetne detoksikacije i metode detoksikacije antidota.
Osnovne metode detoksikacije organizma.
1. Metode za poboljšanje prirodne detoksikacije organizma:
Ispiranje želuca;
Purgation;
Forsirana diureza;
Terapijska hiperventilacija.
2. Metode vještačke detoksikacije organizma
· intrakorporalno:
Peritonealna dijaliza;
Intestinal Dialysis;
Gastrointestinalna sorpcija.
· vantjelesno:
Hemodijaliza;
Hemosorpcija;
plazmasorpcija;
Limforeja i limfosorpcija;
Zamjena krvi;
Plazmafereza.
3. Metode detoksikacije antidota:
· hemijski antidoti:
Kontakt akcija;
Parenteralno djelovanje;
· biohemijski:
Farmakološki antagonisti.
Metode za poboljšanje prirodne detoksikacije organizma.
Čišćenje gastrointestinalnog trakta. Pojava povraćanja kod nekih vrsta akutnog trovanja može se smatrati zaštitnom reakcijom organizma usmjerenom na eliminaciju otrovne tvari. Ovaj proces prirodne detoksikacije organizma može se veštački pojačati upotrebom emetika, kao i ispiranjem želuca kroz sondu. Nijedna od ovih metoda nije naišla na ozbiljne primjedbe u slučajevima oralnog trovanja od davnina. Međutim, postoje situacije koje predstavljaju poznata ograničenja u metodama hitnog čišćenja želuca.
U slučaju trovanja tečnostima za kauterizaciju, spontano ili umjetno izazvano povraćanje je nepoželjno, jer ponovljeni prolazak kiseline ili lužine kroz jednjak može povećati stupanj njegove opekline. Postoji još jedna opasnost, a to je povećana vjerovatnoća aspiracije tekućine za kauterizaciju i razvoja teške opekotine respiratornog trakta. U stanju kome značajno se povećava mogućnost aspiracije želudačnog sadržaja tokom povraćanja.
Ove komplikacije se mogu izbjeći ispiranjem želuca. U komatoznim stanjima nakon intubacije traheje potrebno je izvršiti ispiranje želuca, čime se u potpunosti sprečava aspiracija povraćanja. Opasnost od umetanja sonde za ispiranje želuca u slučaju trovanja tečnostima za kauterizaciju je jako preuveličana.
U nekim slučajevima se od ispiranja želuca odustaje ako je prošlo dosta vremena od uzimanja otrova. Međutim, ako želudac nije ispran, tada se na obdukciji, čak i dugo vremena nakon trovanja (2-3 dana), u crijevima nalazi značajna količina otrova. U slučaju teškog trovanja narkotičkim otrovima, kada su bolesnici u nesvijesti nekoliko dana, preporučuje se ispiranje želuca svakih 4-6 sati.Potreba za ovim zahvatom se objašnjava ponovnim ulaskom otrovne tvari u želudac iz crijeva kao rezultat reverzne peristaltike i pareze pylorusa.
Vrijednost metode je vrlo velika, posebno u liječenju akutnog oralnog trovanja visokotoksičnim spojevima kao što su klorirani ugljovodonici (CHC). U slučaju teškog trovanja ovim lijekovima, praktički nema kontraindikacija za hitno ispiranje želuca metodom sonde i treba ga ponavljati svaka 3-4 sata dok se želudac potpuno ne očisti od otrova. Potonje se može utvrditi uz pomoć sekvencijalne laboratorijske hemijske analize tečnosti za pranje. U slučaju trovanja hipnoticima, ako je intubacija traheje u prehospitalnoj fazi iz bilo kojeg razloga nemoguća, ispiranje želuca treba odgoditi do bolnice, gdje se mogu obaviti obje mjere.
Nakon ispiranja želuca, preporučuje se oralno davanje različitih adsorbenata ili laksativa kako bi se ubrzao prolaz toksične tvari kroz gastrointestinalni trakt. Nema temeljnih zamjerki na korištenje sorbenata, aktivni ugljen (50-80 g) se obično koristi zajedno s vodom (100-150 ml) u obliku tekuće suspenzije. Bilo koje druge lijekove ne treba koristiti zajedno s drvenim ugljem, jer će se međusobno apsorbirati i inaktivirati. Upotreba laksativa je često upitna jer ne djeluju dovoljno brzo da spriječe apsorpciju većeg dijela otrova. Osim toga, u slučaju trovanja opojnim drogama, zbog značajnog smanjenja motiliteta crijeva, laksativi ne daju željeni rezultat. Povoljnije je koristiti vazelinsko ulje (100-150 ml) kao laksativ, koje se ne apsorbira u crijevima i aktivno veže otrovne tvari topljive u mastima, kao što je dihloretan.
Dakle, upotreba laksativa nema samostalnu vrijednost kao metoda ubrzane detoksikacije organizma.
Pouzdaniji način čišćenja crijeva od toksičnih tvari je ispiranje direktnim sondiranjem i primjena posebnih otopina (ispiranje crijeva). Ovaj postupak se može koristiti kao početni korak za naknadnu crijevnu dijalizu. Ovom metodom detoksikacije crijevna sluznica igra ulogu prirodne membrane za dijalizu. Predložene su mnoge metode dijalize kroz probavni trakt, uključujući želučanu dijalizu (kontinuirano ispiranje želuca kroz cijev s dva lumena), dijalizu kroz rektum, itd.
Metoda prisilne diureze . 1948. danski liječnik Olsson je predložio metodu liječenja akutnog trovanja hipnoticima primjenom velikih količina izotoničnih otopina intravenozno istovremeno sa živinim diureticima. Došlo je do povećanja diureze na 5 litara dnevno i smanjenja trajanja kome. Metoda je postala široko rasprostranjena u kliničkoj praksi od kasnih 50-ih godina. Alkalinizacija krvi također povećava oslobađanje barbiturata iz tijela. Lagani pomak pH arterijske krvi na alkalnu stranu povećava sadržaj barbiturata u plazmi i blago smanjuje njihovu koncentraciju u tkivima. Ove pojave uzrokovane su jonizacijom molekula barbiturata, što uzrokuje smanjenje njihove permeabilnosti kroz ćelijske membrane prema zakonu “nejonske difuzije”. U kliničkoj praksi alkalinizacija urina se stvara intravenskom primjenom natrijevog bikarbonata, natrijevog laktata ili trisamina.
Terapeutski učinak opterećenja vodom i alkalizacije urina kod teških trovanja značajno je smanjen zbog nedovoljne diureze zbog povećanog lučenja antidiuretskog hormona, hipovolemije i hipotenzije. Dodatna primjena diuretika, aktivnijih i sigurnijih od žive, potrebna je za smanjenje reapsorpcije, odnosno pospješivanje bržeg prolaska filtrata kroz nefron i time povećanje diureze i eliminacije toksičnih tvari iz organizma. Ovim ciljevima najbolje služe osmotski diuretici.
Efikasnost diuretičkog efekta lijeka furosemida (Lasix), koji spada u grupu saluretika i koji se koristi u dozi od 100-150 mg, uporediva je s učinkom osmotskih diuretika, međutim, uz njegovu ponovljenu primjenu, značajnija je mogući su gubici elektrolita, posebno kalijuma.
Metoda prisilne diureze je prilično univerzalan način za ubrzavanje eliminacije različitih toksičnih tvari koje se izlučuju iz tijela urinom. Međutim, efikasnost diuretske terapije je smanjena zbog snažne veze mnogih hemikalija sa proteinima i lipidima u krvi.
Bilo koja metoda prisilne diureze uključuje tri glavne faze:
Preliminarno opterećenje vodom,
Brza primjena diuretika,
Zamjenska infuzija otopina elektrolita.
Posebnost metode je da se pri upotrebi iste doze diuretika postiže veća brzina diureze (do 20-30 ml/min) zbog intenzivnijeg davanja tečnosti u periodu najveće koncentracije diuretika u krv.
Velika brzina i veliki volumen forsirane diureze, koji dostiže 10-20 litara urina dnevno, predstavljaju potencijalnu opasnost od brzog „ispiranja“ elektrolita plazme iz tijela.
Treba napomenuti da striktno obračunavanje ubrizgane i izlučene tečnosti, određivanje hematokrita i centralnog venskog pritiska omogućavaju laku kontrolu ravnoteže vode u telu tokom tretmana, uprkos visokoj stopi diureze. Komplikacije metode prisilne diureze (prekomjerna hidratacija, hipokalemija, hipokloremija) povezane su samo s kršenjem tehnike njegove uporabe. Kod dugotrajne upotrebe (više od 2 dana), kako bi se izbjegao tromboflebitis punktirane ili kateterizirane žile, preporučuje se korištenje subklavijske vene.
Metoda forsirane diureze je kontraindicirana u slučajevima intoksikacije komplikovane akutnim kardiovaskularnim zatajenjem (trajni kolaps, poremećaji cirkulacije II-III stepena), kao i u slučajevima poremećene funkcije bubrega (oligurija, azotemija, povišen kreatinin u krvi), tj. povezan sa malim volumenom filtracije. Kod pacijenata starijih od 50 godina, efikasnost metode prisilne diureze je značajno smanjena iz istog razloga.
Metode poboljšanja prirodnih procesa detoksikacije tijela uključuju terapijsku hiperventilaciju, koja može biti uzrokovana udisanjem karbogena ili povezivanjem pacijenta na aparat za umjetno disanje. Metoda se smatra efikasnom kod akutnog trovanja toksičnim supstancama, koje se u velikoj mjeri uklanjaju iz tijela kroz pluća.
U kliničkim uslovima dokazana je efikasnost ove metode detoksikacije kod akutnog trovanja ugljen-disulfidom (do 70% se oslobađa kroz pluća), hlorisanim ugljovodonicima i ugljen-monoksidom. Međutim, njegova upotreba je značajno ograničena činjenicom da je dugotrajna hiperventilacija nemoguća zbog razvoja poremećaja u plinskom sastavu krvi (hipokapnija) i acidobazne ravnoteže (respiratorna alkaloza).
Metode vještačke detoksikacije organizma.
Među metodama vještačke detoksikacije organizma mogu se izdvojiti tri fundamentalna fenomena na kojima se zasnivaju: dijaliza, sorpcija i zamjena.
Dijaliza (od grčkog dijaliza - razlaganje, odvajanje) - uklanjanje supstanci male molekulske mase iz rastvora koloidnih i visokomolekularnih supstanci, zasnovano na svojstvu polupropusnih membrana da propuštaju niskomolekularne supstance i ione koji po veličini odgovaraju njihovim porama (do 50 nm) i zadržavaju koloidne čestice i makromolekule. Tekućina koja se dijalizira mora biti odvojena od čistog otapala (rastvora za dijalizu) odgovarajućom membranom, kroz koju male molekule i ioni difundiraju prema zakonima opće difuzije u otapalo i, ako se dovoljno često mijenja, gotovo u potpunosti uklonjen iz dijalizirane tečnosti.
Kao polupropusne membrane koriste se prirodne membrane (serozne membrane) i umjetne sintetičke membrane (celofan, kuprofan itd.). Sposobnost različitih supstanci da prodru kroz pore ovih membrana naziva se dijalizabilnost.
Sorpcija (od latinskog sorbeo - apsorbirati) - apsorpcija molekula plinova, para ili otopina površinom čvrste ili tekućine. Tijelo na čijoj površini dolazi do sorpcije naziva se adsorbent (sorbent), a adsorbirane tvari nazivaju se adsorbent (adsorbat).
U osnovi, opaža se fizička adsorpcija, u kojoj molekuli adsorbatne tvari zadržavaju svoju strukturu. Tokom hemijske adsorpcije nastaje novo hemijsko jedinjenje na površini. Adsorpcija se javlja pod uticajem različitih sila: van der Waalsovih, vodikovih, jonskih, helatnih. Vrsta nastale veze i njena energija određuju konstantu disocijacije cijelog kompleksa.
Glavni proces adsorpcije u krvnoj plazmi provode van der Waalsove sile, kojima nedostaje specifičnosti. Dakle, proteini koji imaju najveću ukupnu površinu od ukupne površine interfaze imaju najveća sorpcijska svojstva - 8200 μm 2 u 1 μm 3 krvi.
Postoje biološki, biljni i umjetni sorbenti. Gotovo isključivi monopol u procesima biološke sorpcije pripada albuminu.
Zamjena - proces zamjene biološke tekućine koja sadrži toksične tvari drugom sličnom biološkom tekućinom ili umjetnom sredinom u cilju uklanjanja toksičnih tvari iz tijela.
Najrasprostranjenije je puštanje krvi, poznato od pamtivijeka kao sredstvo za smanjenje koncentracije toksičnih tvari u tijelu, nakon čega slijedi nadoknada izgubljenog volumena krvlju donatora (operacija zamjene krvi). Posljednjih godina povećano je zanimanje za uklanjanje limfe iz tijela radi detoksikacije (limforeja), nakon čega slijedi primjena otopina elektrolita i proteina kako bi se zamijenili njihovi neizbježni gubici.
Među mnogim metodama ekstra-bubrežnog čišćenja organizma peritonealna dijaliza smatra se najjednostavnijim i najpristupačnijim. Gunter je još 1924. godine dokazao mogućnost uklanjanja otrovnih tvari iz krvi pranjem trbušne šupljine. Ubrzo je metoda primijenjena u klinici. Međutim, opasnost od razvoja peritonitisa, koju su primijetili mnogi istraživači, dugo je sprečavala široku upotrebu ove metode detoksikacije organizma.
Postoje dvije vrste peritonealne dijalize - kontinuirana i intermitentna. Mehanizmi difuzijske razmjene u obje metode su isti, razlikuju se samo u tehnici izvođenja. Kontinuirana dijaliza se provodi kroz dva katetera umetnuta u trbušnu šupljinu. Tečnost se ubrizgava kroz jedan kateter i uklanja kroz drugi. Intermitentna metoda uključuje periodično punjenje trbušne šupljine posebnom otopinom od oko 2 litre, koja se uklanja nakon izlaganja. Metoda dijalize zasniva se na činjenici da peritoneum ima prilično veliku površinu (oko 20.000 cm 2), koja je polupropusna membrana.
Najveći klirens toksičnih supstanci postiže se u hipertonskim rastvorima dijalizata (350-850 mOsm/l) zbog ultrafiltracije koju stvaraju sa smjerom toka tekućine (5-15 ml/min) prema peritonealnoj šupljini („osmotska zamka” ). Prema histološkim podacima, ove hipertonične otopine ne dovode do hidropije peritoneuma i ne remete procese mikrocirkulacije koji se u njemu odvijaju.
U slučaju trovanja barbituratima i drugim toksičnim supstancama koje imaju svojstva kiselina, optimalno rješenje je hipertonični rastvor dijalizata (350-850 mOsm/l) sa alkalnim pH (7,5-8,4).
Za uklanjanje hlorpromazina i drugih toksičnih supstanci koje imaju svojstva slabe baze iz organizma, bolje je koristiti rastvore dijalizata sa povećanim osmotskim pritiskom (350-750 mOsm/l) na blago kiselom pH (7,1-7,25), koji takođe stvara efekat "jonskih zamki".
Kada se albumin doda otopini za dijalizu, klirens barbiturata i hlorpromazina raste proporcionalno koeficijentima vezivanja ovih supstanci za proteine krvi. To se događa zbog stvaranja velikih molekularnih proteinskih kompleksa. Efekat takve "molekularne zamke" nastaje kada se u trbušnu šupljinu unesu uljne otopine koje vežu otrove rastvorljive u mastima (lipidna dijaliza).
U kliničkoj praksi peritonealna dijaliza se provodi kao hitna mjera detoksikacije kod bilo koje vrste akutnog „egzogenog“ trovanja, ako se dobije pouzdana laboratorijska potvrda o prisutnosti toksične koncentracije neke kemijske tvari u tijelu.
Hemodijaliza , koja se provodi u ranoj toksikogeni fazi akutnog trovanja s ciljem uklanjanja toksičnih supstanci koje su izazvale trovanje iz organizma, naziva se „rana hemodijaliza“. Njegova djelotvornost je prije svega posljedica sposobnosti toksične tvari da slobodno prođe iz krvi kroz pore celofanske membrane dijalizatora u dijalizatnu tekućinu.
Trenutno se rana hemodijaliza široko koristi kod teških trovanja barbituratima, spojevima teških metala, dihloretanom, metil alkoholom, etilen glikolom, FOS, kininom i nizom drugih toksičnih tvari. U ovom slučaju uočava se značajno smanjenje koncentracije toksičnih tvari u krvi, koje premašuje konzervativnu terapiju, i poboljšanje kliničkog stanja pacijenata. Time se sprječava razvoj mnogih teških komplikacija koje su najčešći uzrok smrti.
Možete koristiti dijalizatore za jednokratnu upotrebu koji zahtijevaju minimalno vrijeme za pripremu za rad (skoro za vrijeme šivanja u arteriovenskom šantu takvi uređaji su uvijek spremni za rad).
Uređaj se povezuje kod pacijenata sa akutnim trovanjem arterijsko-venskom metodom pomoću prethodno ušivenog arteriovenskog šanta u donjoj trećini jedne od podlaktica.
Kontraindikacija za ranu hemodijalizu pomoću ovih aparata za „vještački bubreg“ je uporan pad krvnog tlaka ispod 80-90 mm Hg. Art.
U kliničkoj praksi operacija rane hemodijalize se najviše koristi kod trovanja barbituratima: za 1 sat hemodijalize iz organizma se oslobađa ista količina barbiturata koliko se samostalno izlučuje urinom za 25-30 sati.
70-ih godina razvijena je još jedna obećavajuća metoda ekstrakorporalne umjetne detoksikacije - adsorpcija strane krvne supstance na površinu čvrste faze. Ova metoda je poput umjetnog analoga i dodatka procesu adsorpcije toksičnih tvari, koji se javlja na makromolekulama tijela. Jonske izmjenjivače (jonski izmjenjivači) i aktivni ugalj našli su praktičnu primjenu.
Površina adsorbenata je vrlo velika, u pravilu dostižući 1000 cm 2 /g. Stepen sorpcije određuju dva faktora: polarizabilnost molekula i njegove geometrijske karakteristike.
Metodu hemosorpcije za lečenje trovanja koristili su u klinici grčki lekari Yatsidisidr 1965. godine. Oni su pokazali da su kolone punjene aktivnim ugljenom apsorbovale značajnu količinu barbiturata tokom perfuzije krvi, što je omogućilo izvođenje pacijenata iz komatoznog stanja. . Kao nepovoljan učinak hemosorpcije zabilježeno je smanjenje broja trombocita, pojačano krvarenje, zimica s hipertermijom i pad krvnog tlaka u prvim minutama od početka operacije.
U našoj zemlji je takođe sproveden niz eksperimentalnih studija za proučavanje sorpcionih svojstava, selekcije i selektivne sinteze domaćih vrsta aktivnog uglja. Najoptimalnije zahtjeve zadovoljavaju granulirani ugljici marki SKT-6a i IGI sa posebnim premazom s proteinima krvi samog pacijenta, koji se radi neposredno prije operacije, kao i sintetički sorbent SKN.
Operacija hemosorpcije se izvodi pomoću detoksifikatora različitih dizajna, a to je prijenosni mobilni uređaj sa krvnom pumpom i setom kolona kapaciteta od 50 do 300 cm 3 (Sl. 16). Uređaj je povezan sa krvotokom pacijenta preko arteriovenskog šanta. Učinkovitost operacije procjenjuje se dinamikom kliničkog stanja pacijenta i podacima laboratorijskih toksikoloških studija.
Metoda detoksikacijske hemosorpcije ima niz prednosti u odnosu na metode hemo- i peritonealne dijalize. To je prvenstveno tehnička jednostavnost implementacije i velika brzina detoksikacije. Osim toga, bitna prednost metode je njena nespecifičnost, odnosno mogućnost efikasne primjene u slučaju trovanja lijekovima koji se slabo ili praktično ne dijalizuju u aparatu za umjetni bubreg (barbiturati kratkog djelovanja, fenotiazini, benzdiazepini itd.). ).
Za akutna trovanja od 40-ih godina, na inicijativu prof. O. S. Glozman (Alma-Ata) je počeo da se široko koristi operacija zamjene krvi (BRO). Bila je to prva metoda aktivne umjetne detoksikacije u širokoj kliničkoj praksi. Utvrđeno je da je za potpunu zamjenu krvi primatelja krvlju davaoca potrebno 10-15 litara, odnosno količina koja je 2-3 puta veća od volumena cirkulirajuće krvi, budući da se dio transfuzirane krvi stalno uklanja iz organizma. tokom istovremenog puštanja krvi. S obzirom na poteškoće u dobijanju velike količine krvi potrebne za operaciju i opasnost od imunološkog konflikta, u kliničkoj praksi OZK se koristi u znatno manjim količinama (1500-2500 ml). Kada se otrovna tvar distribuira u ekstracelularnom sektoru tijela (14 l), OZK, proveden u takvoj zapremini, može ukloniti najviše 10-15% otrova, a kada se distribuira po cijelom vodnom sektoru (42 l) - ne više od 5-7%.
Za OBC se koristi jednogrupna, Rh kompatibilna donorska ili kadaverična (fibrinolizna) krv različitih perioda skladištenja u granicama utvrđenim uputstvima. U klinici se OZK koristio kod pacijenata s teškim trovanjem otrovnim tvarima više od 30 vrsta. Operacija se izvodi simultano metodom kontinuiranog mlaza pomoću veno-venskih ili veno-arterijskih puteva kroz vaskularnu kateterizaciju.
Komplikacije OCH uključuju privremenu hipotenziju, posttransfuzijske reakcije i umjerenu anemiju u postoperativnom periodu. Komplikacije tokom operacije u velikoj mjeri su određene kliničkim stanjem pacijenata u vrijeme operacije. U nedostatku izraženih hemodinamskih početnih poremećaja i tehnički ispravno izvedene operacije, nivo krvnog pritiska ostaje stabilan. Tehničke greške (disproporcije u zapremini ubrizgane i izvađene krvi) dovode do privremenih fluktuacija krvnog pritiska u rasponu od 15-20 mmHg. Art. i može se lako ispraviti vraćanjem poremećene ravnoteže. Teški hemodinamski poremećaji uočeni su tokom akutnog zastoja srca kod pacijenata sa egzotoksičnim šokom.
Reakcije nakon transfuzije (drzavica, urtikarijalni osip, hipertermija) češće se uočavaju tokom transfuzije dugotrajno pohranjene krvi (više od 10 dana), što odgovara periodu visoke reaktogenosti sačuvane krvi. Uzrok anemije je vjerovatno sindrom homologne krvi imunobiološke prirode, koji je povezan s transfuzijom krvi od različitih davalaca.
Preporučljivo je razlikovati apsolutne indikacije za operaciju OZC, kada se procjenjuje kao patogenetski tretman i ima prednosti u odnosu na druge metode, i relativne indikacije, koje mogu biti diktirane specifičnim uslovima kada je nemoguće koristiti efikasnije metode detoksikacije (hemodijaliza, peritonealna dijaliza).
Apsolutna indikacija za OZK je trovanje supstancama koje imaju direktan toksični učinak na krv, izazivajući tešku methemoglobinemiju, povećavajući masivnu hemolizu (anilin, nitrobenzen, nitriti, arsenov vodonik) i promjene u enzimskoj aktivnosti krvi (BER). Značajne prednosti OZK-a su komparativna jednostavnost metode, koja ne zahtijeva posebnu opremu, te mogućnost primjene u bilo kojem bolničkom okruženju. Kontraindikacije za primjenu OZK su teški hemodinamski poremećaji (kolaps, plućni edem), kao i komplicirane srčane mane, tromboflebitis dubokih vena ekstremiteta.
Jedna od novih metoda umjetne detoksikacije organizma, koja je nedavno uvedena u kliničku praksu, je mogućnost uklanjanja velikih količina limfe iz organizma uz naknadnu nadoknadu gubitka ekstracelularne tekućine – detoksikaciju. limforeja . Limfa se uklanja kateterizacijom torakalnog limfnog kanala u vratu (limfna drenaža). Nadoknada gubitka limfe, koji u nekim slučajevima dostiže 3-5 litara dnevno, provodi se intravenskom primjenom odgovarajuće količine otopina koje zamjenjuju plazmu. Rezultati primjene ove metode u slučaju trovanja tabletama za spavanje nemaju prednosti u odnosu na druge metode ubrzane detoksikacije organizma (forsirana diureza, hemodijaliza i sl.), budući da se u relativno maloj količini limfe prima dnevno (1000 -2700 ml) ne više od 5-7% ukupne količine otrovnih supstanci rastvorenih ukupno zapremine tečnosti u organizmu (42 l), što približno odgovara stopi prirodne detoksikacije organizma u ovoj patologiji. Intenzivniji odliv limfe obično se ne može postići zbog nestabilnosti hemodinamskih parametara, niskog nivoa centralnog venskog pritiska i kardiovaskularne insuficijencije. Postoji mogućnost ponovnog unošenja limfe, pročišćene od toksičnih supstanci, u organizam dijalizom aparatom za “vještački bubreg” ili metodom limfosorpcije. Ovo može biti korisno za kompenzaciju mogućeg gubitka proteina, lipida i elektrolita.
Stoga je klinička učinkovitost metode detoksikacije limforeje ograničena na mali volumen limfe uklonjene iz tijela. Metoda još nema samostalan klinički značaj za hitnu detoksikaciju kod akutnog egzogenog trovanja, ali se može koristiti u kombinaciji s drugim metodama, posebno ako je moguće obezbijediti „limfodijalizu“ ili „limfosorpciju“. Više obećavajuća je primjena ove metode za endotoksikozu koja prati akutno hepatičko-bubrežno zatajenje.
Najefikasnije u uklanjanju većine toksičnih supstanci su hirurške metode umjetne detoksikacije (operacije hemo- i peritonealne dijalize, detoksikacijska hemosorpcija aktivnim ugljenom). Glavna prepreka uspješnoj primjeni ovih metoda je razvoj egzotoksičnog šoka, koji postavlja niz dodatnih uvjeta za metodu detoksikacije. Ova stanja zahtevaju sveobuhvatno razmatranje mogućnosti svake hirurške metode u smislu količine dobijenog klirensa i uticaja (pozitivnog ili negativnog) na hemodinamske parametre.
Metode ekstrakorporalnog pročišćavanja krvi karakteriziraju najuočljivije smanjenje krvnog tlaka na početku operacije zbog povećanja ukupnog volumena krvotoka i intenzivne preraspodjele krvi, koja se javlja prema vrsti „centralizacije“ krvi. cirkulaciju sa kretanjem krvi u mali krug.
Antidot detoksikacija.
Već na prijelazu iz 18. u 19. stoljeće razvoj hemije i biologije omogućio je da se u medicinske svrhe ponudi niz hemijskih preparata, čiji je protuotrovni učinak bio povezan s neutralizacijom toksičnih tvari iz anorganskog niza (kiselina). , alkalije, oksidi itd.) reakcijom hemijske neutralizacije i pretvaranjem u nerastvorljive soli, a organske supstance (alkaloidi, proteinski toksini i dr.) - procesom adsorpcije na biljnom uglju.
Terapeutska efikasnost ovih metoda bila je strogo ograničena mogućnošću uticaja na toksičnu supstancu koja se nalazi u gastrointestinalnom traktu. Tek relativno nedavno, prije 20-30 godina, postalo je moguće koristiti nove biokemijske antidote koji mogu djelovati na toksične tvari prisutne u unutarnjem okruženju tijela: u krvi, parenhimskim organima itd.
Detaljno proučavanje procesa toksikokinetike hemijskih supstanci u organizmu, puteva njihovih biohemijskih transformacija i implementacije toksičnih efekata sada nam omogućava da realnije procenimo mogućnosti antidotne terapije i utvrdimo njen značaj u različitim periodima akutnih bolesti. hemijska etiologija.
1. Antidotna terapija ostaje efikasna samo u ranoj toksikogeni fazi akutnog trovanja, čije trajanje varira i zavisi od toksično-kinetičkih karakteristika date toksične supstance. Najduže trajanje ove faze, a samim tim i trajanje terapije antidotom, uočava se u slučaju trovanja jedinjenjima teških metala (8-12 dana), a najkraće – kada je tijelo izloženo visoko toksičnim i brzo metaboliziranim jedinjenjima (cijanidi, hlorisani ugljovodonici, itd.).
2. Antidotna terapija je vrlo specifična i stoga se može koristiti samo ako postoji pouzdana klinička i laboratorijska dijagnoza ove vrste akutne intoksikacije. U suprotnom, ako se protuotrov pogrešno primijeni u velikoj dozi, može doći do njegovog toksičnog djelovanja na tijelo.
3. Efikasnost terapije antidotom je značajno smanjena u terminalnoj fazi akutnog trovanja sa razvojem teških poremećaja cirkulatornog sistema i razmene gasova, što zahteva istovremeno sprovođenje neophodnih mera reanimacije.
4. Antidotna terapija ima značajnu ulogu u prevenciji ireverzibilnih stanja kod akutnog trovanja, ali nema terapeutski efekat tokom njihovog razvoja, posebno u somatogenoj fazi bolesti.
Među brojnim lijekovima koje su u različito vrijeme i različiti autori predlagali kao specifični antidoti (antidoti) za akutna trovanja raznim otrovnim tvarima, mogu se izdvojiti 4 glavne grupe.
1. Droga,utječu na fizičko-hemijsko stanje toksične tvari u gastrointestinalnom traktu (kemijski antidoti kontaktnog djelovanja). Brojni hemijski protuotrovi danas su praktički izgubili na značaju zbog nagle promjene u “nomenklaturi” kemijskih supstanci koje uzrokuju trovanje i značajne konkurencije metodama za ubrzanu evakuaciju otrova iz želuca ispiranjem kroz gastričnu sondu. Ispiranje želuca je najjednostavniji, uvijek dostupan i pouzdan način za smanjenje resorpcije toksičnih tvari oralnim putem. Primjena aktivnog ugljena interno kao nespecifičnog sorbenta zadržava svoju važnost, od čega 1 g apsorbira do 800 mg morfija, 700 mg barbitala, 300-350 mg drugih barbiturata i alkohola. Općenito, ova metoda liječenja trovanja trenutno je klasificirana kao grupa metoda umjetne detoksikacije pod nazivom "gastrointestinalna sorpcija".
2. Lekovi koji imaju specifično fizičko i hemijsko dejstvo na toksične supstance u humoralnom okruženju organizma (hemijski antidoti parenteralnog dejstva). Ovi lijekovi uključuju jedinjenja tiola (unitiol, mekaptid), koja se koriste za liječenje akutnog trovanja jedinjenjima teških metala i arsena, te helirajuća sredstva (EDTA soli, tetacin), koja se koriste za stvaranje netoksičnih jedinjenja (kelata) u tijelu sa solima određeni metali (olovo, kobalt, kadmijum, itd.).
3. Lijekovi koji pružaju blagotvorne promjene u metabolizmu toksičnih supstanci u organizmu ili smjeru biohemijskih reakcija u kojima učestvuju. Ovi lijekovi ne utječu na fizičko-hemijsko stanje same toksične tvari. Ova najopsežnija grupa naziva se "biohemijski antidoti", među kojima trenutno najveću kliničku upotrebu imaju reaktivatori holinesteraze (oksimi) - za trovanje FOS-om, metilensko plavo - za trovanje stvaraocima methemoglobina, etil alkohol - za trovanje metil alkoholom i etilen glikol, nalorfin - za trovanje preparatima opijuma, antioksidansi - za trovanje tetrahloridom ugljenika.
4. Lijekovi koji imaju terapeutski učinak zbog farmakološkog antagonizma sa djelovanjem toksičnih supstanci na iste funkcionalne sisteme organizma (farmakološki antidoti). U kliničkoj toksikologiji, najčešće korišteni farmakološki antagonizam je između atropina i acetilholina u slučaju trovanja FOS-om, između prozerina i pahikarpina, kalijevog hlorida i srčanih glikozida. To omogućuje ublažavanje mnogih opasnih simptoma trovanja ovim lijekovima, ali rijetko dovodi do eliminacije cjelokupne kliničke slike intoksikacije, jer je ovaj antagonizam obično nepotpun. Osim toga, lijekovi farmakološki antagonisti, zbog svog kompetitivnog djelovanja, moraju se koristiti u dovoljno velikim dozama da premaše koncentraciju toksične tvari u tijelu.
Biohemijski i farmakološki antidoti ne menjaju fizičko-hemijsko stanje toksične supstance i ne dolaze u kontakt sa njom. Međutim, specifična priroda njihovog patogenetskog terapijskog djelovanja približava ih grupi kemijskih antidota, što im omogućava da se koriste u kompleksu koji se naziva „specifična antidotna terapija“.
Aplikacija metode detoksikacije za kronične trovanje ima svoje karakteristične karakteristike, koje ovise o specifičnim uvjetima za nastanak kroničnih bolesti u ovoj patologiji.
Prvo, budući da kod kroničnog trovanja obično dolazi do taloženja toksičnih tvari, odnosno do njihove jake povezanosti s organskim ili neorganskim strukturama stanica i tkiva, njihovo uklanjanje iz organizma je izuzetno teško. Istovremeno, najčešće metode ubrzanog čišćenja organizma, kao što su hemodijaliza i hemosorpcija, pokazuju se neučinkovitima.
Drugo, glavno mjesto u liječenju kroničnog trovanja zauzima primjena lijekova koji djeluju na ksenobiotik koji ulazi u tijelo i produkte njegovog metabolizma, odnosno svojevrsna kemoterapija, koja kao glavni cilj ima toksični agens. njegov uticaj. U okviru ove terapije treba razlikovati dvije glavne grupe: specifična antidotna sredstva za detoksikaciju i lijekove za nespecifičnu, patogenetsku i simptomatsku terapiju.
U prvu grupu spadaju kompleksna jedinjenja - soli aminoalkilpolikarboksilnih kiselina (tetacin i pentacin), efikasne protiv trovanja olovom, manganom, niklom, kadmijumom i soli aminoalkilpolifosfonskih kiselina (fosficin i pentafoscin), ubrzavaju eliminaciju urana, olovom i olovom. . Osim toga, ditioli (unitiol, sukcimer, penicilamin) pokazuju svoja zaštitna svojstva protiv kroničnog trovanja živom, arsenom, olovom i kadmijem.
Djelovanje svih kompleksnih spojeva ima mnogo zajedničkog, vezano za njihovu selektivnu sposobnost da keliraju (hvataju) i uklanjaju mnoge toksične metale i metaloide vezane u urinu. Da bi se to postiglo, koriste se dugo (1-2 mjeseca) u ponovljenim tečajevima, što dovodi do smanjenja sadržaja ovih tvari u tijelu i, kao rezultat, simptoma trovanja.
U drugu grupu spadaju brojni lijekovi koji se široko koriste za opću terapiju detoksikacije raznih bolesti. Dakle, tretmani askorbinskom kiselinom smanjuju ispoljavanje toksičnih efekata određenih metala - olova, hroma, vanadija; B vitamini sa glukozom - hlorisani ugljovodonici itd. U slučaju intoksikacije manganom sa sindromom parkinsonizma, uspešno se koristi L-dopa, usled čega se povećava stvaranje norepinefrina kod pacijenata, poboljšava tonus mišića, hod, govor.
Karakteristika kliničke upotrebe ovih lijekova je potreba za njihovom dugotrajnom primjenom u ponovljenim tečajevima.
Pomoć kod akutnog trovanja sastoji se od sljedećih mjera:
1 - sprečavanje apsorpcije otrova u krv;
2 - ubrzanje uklanjanja otrova iz tijela;
3 - terapija antidotom (neutralizacija otrova);
4 - simptomatska terapija.
Sprečavanje apsorpcije otrova u krv. Otrov treba isprati sa površine kože i sluzokože sa dosta hladne vode ili izotonične otopine natrijum hlorida.
Ako otrov uđe unutra, izazvati povraćanje (ako nema štetnog djelovanja na želučanu sluznicu) ili isprati želudac. Povraćanje je uzrokovano mehaničkom iritacijom korijena jezika ili gutanjem 2-3 čaše toplog rastvora kuhinjske soli (2-3 kašičice na čašu vode). Ispiranje želuca se vrši pomoću guste sonde sa vodom na sobnoj temperaturi dok voda od ispiranja ne postane bistra. U slučaju trovanja određenim otrovima (npr. morfijumom), koji se nakon apsorpcije u krv oslobađaju kroz mukozne membrane želuca, ispiranje se mora obaviti svakih 4-6 sati. Zatim se kroz sondu daje fiziološki laksativ (natrijum sulfat ili magnezijum sulfat) - 20-30 g po dozi, ispere se s dvije čaše vode. Laksativi se ne koriste kod trovanja kiselinama i alkalijama, jer potiču kretanje ovih supstanci kroz probavni trakt, što može dovesti do oštećenja sluzokože
Za smanjenje apsorpcije otrova iz gastrointestinalnog trakta koriste se i adsorbenti: 30-40 g aktivnog ugljena u 1-2 čaše vode. Za ispiranje želuca koristi se i 0,5% rastvor tanina ili 0,05%-0,1% rastvor kalijum permanganata.
Za ubrzanje uklanjanja otrova iz organizma Nakon što se apsorbiraju u krv, koriste se različite metode.
1- Metoda prisilne diureze sastoji se u činjenici da se u venu žrtve ubrizgava značajna količina (do 2,5 litara) izotonične otopine natrijevog klorida, a zatim aktivni diuretik - furosemid ili manitol. Istovremeno se značajno povećava diureza i stimulira izlučivanje otrova mokraćom.
2-Hemodijaliza izvedeno spajanjem aparata za “vještački bubreg”.
3-Peritonealna dijaliza– ispiranje trbušne šupljine specijalnim rastvorima dijalizata. Ubacuju se kroz kateter koji se ubacuje fistulom u prednji trbušni zid.
4-Hemosorpcija– metoda uklanjanja otrova iz krvi pomoću sorpcionih kolona napunjenih posebnim vrstama aktivnog ugljena. Kada krv prolazi kroz ove kolone, otrovi se adsorbiraju na aktivnom uglju, a pročišćena krv se vraća u venu.
5-plazmafereza– uklanjanje krvne plazme sa toksičnim supstancama koje se nalaze u njoj, nakon čega slijedi njena zamjena krvlju donatora ili otopinama koje zamjenjuju plazmu.
Antidot terapija sastoji se u neutralisanju ili slabljenju dejstva otrova uz pomoć antidota (antidota) ili funkcionalnih antagonista. Aktivni ugljen je univerzalni protuotrov. Ima sposobnost da inaktivira supstance različitih hemijskih struktura.
Glavni antidoti i antagonisti
Soli teških metala – unitiol, tetacin-kalcijum
alkaloidi – kalijum permanganat
morfijum – nalokson
M-holinomimetici – atropin
M-antiholinergici – neostigmin
FOS – izonitrozin, dipiroksim
cijanidi - metilensko plavo
Simptomatično I patogenetsku terapiju akutno trovanje se provodi ovisno o mehanizmima toksičnog djelovanja lijeka i glavnim simptomima intoksikacije. Dakle, u slučaju respiratorne depresije daju se analeptici ili se pribjegava terapiji kisikom. U slučaju akutnog zatajenja srca koristi se strofantin ili korglikon, u slučaju vaskularnog kolapsa - adrenalin ili mezaton. Za jake bolove propisuju se narkotički analgetici, za konvulzije - antipsihotici ili sredstva za smirenje, za anafilaktički šok - adrenalin, glukokortikoidi ili antihistaminici itd.
Akutno trovanje hemikalijama, uključujući i lijekove, prilično je uobičajeno. Trovanja mogu biti slučajna, namjerna (samoubilačka) i povezana sa karakteristikama profesije. Najčešća akutna trovanja su etil alkohol, hipnotici, psihotropni lijekovi, opioidni i neopioidni analgetici, organofosfatni insekticidi i druga jedinjenja.
A) KAŠNJENJE APSORPCIJE OTROVNE SUPSTANCE U KRV
Najčešće je akutno trovanje uzrokovano gutanjem supstanci. Stoga je jedna od važnih metoda detoksikacije čišćenje želuca. Da biste to učinili, izazovite povraćanje ili isperite želudac. Povraćanje se uzrokuje mehanički (iritacijom stražnjeg zida ždrijela), uzimanjem koncentriranih otopina natrijum hlorida ili natrijum sulfata, ili davanjem emetika - apomorfina. U slučaju trovanja supstancama koje oštećuju sluzokožu (kiseline i lužine), ne treba izazivati povraćanje, jer će doći do dodatnog oštećenja sluzokože jednjaka. Osim toga, moguća je aspiracija tvari i opekotine respiratornog trakta. Ispiranje želuca pomoću sonde je efikasnije i sigurnije. Prvo se odstranjuje sadržaj želuca, a zatim se želudac ispere toplom vodom, izotonični rastvor natrijum hlorida, rastvor kalijum permanganata, kome se po potrebi dodaje aktivni ugljen i drugi antidoti. Isperite želudac nekoliko puta (svaka 3-4 sata) dok se potpuno ne očisti od tvari.
Da bi se odgodila apsorpcija tvari iz crijeva, daju se adsorbenti (aktivni ugljen) i laksativi (slani laksativi, vazelin). Osim toga, vrši se i ispiranje crijeva.
Ako se tvar koja izaziva intoksikaciju nanese na kožu ili sluznicu, potrebno ih je temeljito isprati (najbolje tekućom vodom).
Ako otrovne tvari uđu u pluća, treba ih prestati udisati (žrtvu ukloniti iz zatrovane atmosfere ili staviti gas masku na njega).
Kada se toksična supstanca daje supkutano, njena apsorpcija s mjesta uboda može se usporiti ubrizgavanjem otopine epinefrina oko mjesta uboda, kao i hlađenjem područja (na površinu kože se stavlja ledeni paket). Ako je moguće, stavite podvezu, koja otežava otjecanje krvi i stvara vensku stagnaciju u području gdje se supstanca primjenjuje. Sve ove mjere smanjuju sistemsko toksično djelovanje tvari.
B) UKLANJANJE TOKSIČNE SUPSTANCE IZ TELA
Ako se tvar apsorbira i ima resorptivni učinak, glavni napori trebaju biti usmjereni na njegovo uklanjanje iz tijela što je brže moguće. U tu svrhu koriste se forsirana diureza, peritonealna dijaliza, hemodijaliza, hemosorpcija, nadoknada krvi itd.
Metoda prisilne diureze uključuje kombiniranje opterećenja vodom s upotrebom aktivnih diuretika (furosemid, manitol). U nekim slučajevima, alkalinizacija ili acidifikacija urina (ovisno o svojstvima tvari) potiče bržu eliminaciju tvari (smanjenjem njene reapsorpcije u bubrežnim tubulima). Metoda prisilne diureze može ukloniti samo slobodne tvari koje nisu povezane s krvnim proteinima i lipidima. Prilikom korištenja ove metode mora se održavati ravnoteža elektrolita, koja može biti poremećena zbog uklanjanja značajne količine jona iz organizma. U slučaju akutnog kardiovaskularnog zatajenja, teške bubrežne disfunkcije i rizika od razvoja cerebralnog ili plućnog edema, forsirana diureza je kontraindicirana.
Osim prisilne diureze, koristi se hemodijaliza ili peritonealna dijaliza. Kod hemodijalize (umjetni bubreg), krv prolazi kroz dijalizator s polupropusnom membranom i uglavnom se oslobađa od toksičnih tvari koje se ne vežu na proteine (na primjer, barbiturate). Hemodijaliza je kontraindicirana ako dođe do oštrog pada krvnog tlaka.
Peritonealna dijaliza uključuje ispiranje peritonealne šupljine otopinom elektrolita. Ovisno o prirodi trovanja, određene dijalizatne tekućine se koriste za pospješivanje najbržeg uklanjanja tvari u peritonealnu šupljinu. Antibiotici se daju istovremeno s otopinom dijalizata kako bi se spriječila infekcija. Uprkos visokoj efikasnosti ovih metoda, one nisu univerzalne, jer nisu sva hemijska jedinjenja dobro dijalizovana (tj. ne prolaze kroz polupropusnu membranu dijalizatora tokom hemodijalize ili kroz peritoneum tokom peritonealne dijalize).
Jedna od metoda detoksikacije je hemosorpcija. U ovom slučaju, otrovne tvari u krvi se adsorbiraju na posebnim sorbentima (na primjer, granulirani aktivni ugljen obložen proteinima krvi). Ova metoda omogućava uspješnu detoksifikaciju organizma u slučaju trovanja antipsihoticima, anksioliticima, organofosfornim jedinjenjima itd. Važno je da je metoda efikasna i u slučajevima kada se lijekovi slabo dijaliziraju (uključujući tvari vezane za proteine plazme) i hemodijalizi. ne daje pozitivan rezultat.
Zamjena krvi se također koristi u liječenju akutnog trovanja. U takvim slučajevima, puštanje krvi se kombinuje sa transfuzijom krvi davaoca. Najbolja primjena ove metode je kod trovanja tvarima koje djeluju direktno na krv, na primjer onima koje izazivaju stvaranje methemoglobina (tako djeluju nitriti, nitrobenzeni itd.). Osim toga, metoda je vrlo efikasna u slučajevima trovanja visokomolekularnim jedinjenjima koja se čvrsto vezuju za proteine plazme. Operacija zamjene krvi je kontraindicirana u slučaju teških poremećaja cirkulacije ili tromboflebitisa.
Posljednjih godina u liječenju trovanja određenim supstancama postala je raširena plazmafereza (povlačenje, uzimanje) pri kojoj se plazma uklanja bez gubitka krvnih stanica, a zatim zamjenjuje donorskom plazmom ili otopinom elektrolita s albuminom.
Ponekad se, u svrhu detoksikacije, limfa uklanja kroz torakalni limfni kanal (limforeja). Moguća je limfodijaliza i limfosorpcija. Ove metode nemaju veliki značaj u liječenju akutnog trovanja lijekovima.
Ako dođe do trovanja tvarima koje oslobađaju pluća, tada je prisilno disanje jedna od važnih metoda liječenja takve intoksikacije (na primjer, inhalacijskom anestezijom). Hiperventilaciju može izazvati respiratorni stimulans karbogen, kao i umjetno disanje.
Pojačavanje biotransformacije toksičnih supstanci u organizmu ne igra značajnu ulogu u liječenju akutnog trovanja.
C) ELIMINACIJA EFEKTA APSORBOVANE OTROVNE SUPSTANCE
Ako se ustanovi koja je supstanca izazvala trovanje, onda se pribjegava detoksikaciji organizma uz pomoć antidota.
protuotrov (protuotrov) su sredstva koja se koriste za specifično liječenje trovanja hemijskim supstancama. Tu spadaju supstance koje deaktiviraju otrove hemijskim ili fizičkim interakcijama ili farmakološkim antagonizmom (na nivou fizioloških sistema, receptora, itd.). Tako se u slučaju trovanja teškim metalima koriste spojevi koji s njima stvaraju netoksične komplekse (na primjer, unitiol, D-penicilamin, CaNa2EDTA). Poznati su antidoti koji reaguju sa supstancom i oslobađaju supstrat (npr. oksimi su reaktivatori holinesteraze; na sličan način deluju i antidoti koji se koriste kod trovanja supstancama koje stvaraju methemoglobin). Farmakološki antagonisti se široko koriste za akutna trovanja (atropin za trovanje antiholinesteraznim lijekovima, nalokson za trovanje morfijumom itd.). Tipično, farmakološki antagonisti kompetitivno djeluju s istim receptorima kao i tvari koje uzrokuju trovanje. Obećavajuće je stvaranje specifičnih antitijela protiv tvari koje su posebno često uzrok akutnog trovanja.
Što se prije započne liječenje akutnog trovanja antidotima, to je djelotvornije. Sa razvijenim lezijama tkiva, organa i sistema organizma iu terminalnim stadijumima trovanja, efikasnost terapije antidotom je niska.
Preciznije, antidotima se nazivaju samo oni antidoti koji stupaju u interakciju s otrovima prema fizičko-hemijskom principu (adsorpcija, stvaranje precipitacije ili neaktivnih kompleksa). Antidoti čije je djelovanje zasnovano na fiziološkim mehanizmima (na primjer, antagonistička interakcija na nivou "ciljnog" supstrata) označavaju se antagonistima prema ovoj nomenklaturi. Međutim, u praktičnoj upotrebi, svi antidoti, bez obzira na princip njihovog djelovanja, obično se nazivaju protuotrovima.
D) SIMPTOMATSKA TERAPIJA AKUTNOG TROVANJA
Simptomatska terapija igra važnu ulogu u liječenju akutnog trovanja. To postaje posebno važno u slučaju trovanja supstancama koje nemaju specifične antidote.
Prije svega, potrebno je podržati vitalne funkcije - cirkulaciju krvi i disanje. U tu svrhu koriste se kardiotonici, supstance koje regulišu krvni pritisak, sredstva koja poboljšavaju mikrocirkulaciju u perifernim tkivima, često se koristi terapija kiseonikom, ponekad respiratorni stimulansi itd. Ako se pojave neželjeni simptomi koji pogoršavaju stanje pacijenta, oni se otklanjaju uz pomoć odgovarajućih lijekova. Tako se napadi mogu zaustaviti anksiolitikom diazepamom, koji ima izraženu antikonvulzivnu aktivnost. U slučaju cerebralnog edema provodi se terapija dehidracije (koristeći manitol, glicerin). Bol se otklanja analgeticima (morfijum, itd.). Mnogo pažnje treba posvetiti kiselo-baznom stanju i, ukoliko dođe do poremećaja, potrebno je izvršiti potrebnu korekciju. Pri liječenju acidoze koriste se otopine natrijum bikarbonata i trisamina, a za alkalozu amonijum hlorid. Jednako je važno održavati ravnotežu vode i elektrolita.
Dakle, liječenje akutnog trovanja lijekovima uključuje kompleks mjera detoksikacije u kombinaciji sa simptomatskom i, ako je potrebno, terapijom reanimacije.
D) PREVENCIJA AKUTNIH TROVANJA
Glavni zadatak je spriječiti akutno trovanje. Da biste to učinili, potrebno je razumno propisati lijekove i pravilno ih čuvati u medicinskim ustanovama i kod kuće. Dakle, ne biste trebali držati lijekove u ormarićima ili frižiderima u kojima se nalazi hrana. Mesta na kojima se čuvaju lekovi moraju biti nedostupna deci. Nije preporučljivo držati kod kuće lijekove koji nisu potrebni. Nemojte koristiti lijekove čiji je rok trajanja istekao. Lijekovi koji se koriste moraju imati odgovarajuće etikete sa svojim nazivima. Naravno, većinu lijekova treba uzimati samo po preporuci ljekara, striktno poštujući njihovu dozu. Ovo je posebno važno za otrovne i jake lijekove. Samoliječenje je, u pravilu, neprihvatljivo, jer često uzrokuje akutno trovanje i druge nuspojave. Važno je pridržavati se pravila skladištenja hemikalija i rada sa njima u hemijsko-farmaceutskim preduzećima i laboratorijama koje se bave proizvodnjom lekova. Ispunjavanje svih ovih zahtjeva može značajno smanjiti učestalost akutnog trovanja lijekovima.
Povezane informacije.
Akutno trovanje hemikalijama, uključujući i lijekove, prilično je uobičajeno. Trovanja mogu biti slučajna, namjerna ili povezana sa karakteristikama profesije. Najčešća akutna trovanja su etil alkohol, tablete za spavanje i psihotropni lijekovi. Glavni zadatak liječenja akutnog trovanja je uklanjanje tvari koja je izazvala trovanje iz tijela. Ako je stanje pacijenta ozbiljno, tome treba prethoditi opće terapijske i reanimacijske mjere koje imaju za cilj osiguranje funkcioniranja vitalnih sustava - disanja i cirkulacije krvi. Principi detoksikacije su sljedeći:
1) Kašnjenje u apsorpciji toksične supstance u krv.
2) Uklanjanje toksičnih supstanci iz organizma.
3) Uklanjanje dejstva apsorbovane toksične supstance.
4) Simptomatsko liječenje akutnog trovanja.
1) Najčešće akutno trovanje nastaje gutanjem neke supstance, pa je jedna od važnih metoda detoksikacije čišćenje želuca. Da biste to učinili, izazovite povraćanje ili isperite želudac. Povraćanje se uzrokuje mehanički (iritacijom stražnjeg zida ždrijela), uzimanjem koncentriranih otopina natrijum hlorida ili natrijum sulfata, ili davanjem emetika (apomorfina). U slučaju trovanja supstancama koje oštećuju sluzokožu ne treba izazivati povraćanje, jer će doći do ponovnog oštećenja sluzokože jednjaka. Osim toga, moguća je aspiracija tvari (Mandelsonov sindrom) i opekotine respiratornog trakta. Ispiranje želuca pomoću sonde je efikasnije i sigurnije. Prvo se uklanja sadržaj želuca, a zatim se želudac ispere toplom vodom, izotoničnim NaCl, kojoj se po potrebi dodaje aktivni ugalj i drugi antidoti. Da bi se odgodila apsorpcija tvari iz crijeva, daju se adsorbenti (aktivni ugljen) i laksativi (vazelinsko ulje, ricinusovo ulje). Osim toga, vrši se i ispiranje crijeva. Ako se tvar koja izaziva intoksikaciju nanese na kožu ili sluznicu, temeljito isperite. Ako supstance uđu u pluća, udisanje treba prekinuti.
2) Ako se tvar apsorbira i ima resorptivni učinak, tada bi glavni napori trebali biti usmjereni na uklanjanje iz tijela što je brže moguće. U tu svrhu koriste se: forsirana diureza, peritonealna dijaliza, hemodijaliza, hemosorpcija, nadoknada krvi. Metoda prisilne diureze uključuje kombiniranje opterećenja vodom s upotrebom aktivnih diuretika (furosemid, manitol). U nekim slučajevima alkalizacija i zakiseljavanje urina, ovisno o svojstvima tvari, potiče bržu eliminaciju tvari. Metoda prisilne diureze može ukloniti samo slobodne tvari koje nisu vezane za proteine i lipide u krvi. Potrebno je održavati ravnotežu elektrolita, koja može biti poremećena zbog uklanjanja značajne količine jona iz organizma. U slučaju akutnog zatajenja srca ili poremećene funkcije bubrega, ova metoda je kontraindicirana.
· Peretonealna dijaliza uključuje “pranje” peritonealne šupljine rastvorom elektrolita. Ovisno o prirodi trovanja, određene dijalizatne tekućine se koriste za pospješivanje najbržeg uklanjanja tvari u peritonealnu šupljinu. Antibiotici se daju istovremeno s otopinom dijalizata kako bi se spriječila infekcija. Ova metoda nije univerzalna, jer nisu svi hemijski spojevi dobro dijalizirani.
· Tokom hemodijalize (vještački bubreg), krv prolazi kroz dijalizator koji ima polupropusnu membranu i u velikoj mjeri se oslobađa od toksičnih supstanci koje nisu vezane za proteine. Hemodijaliza je kontraindicirana uz nagli pad krvnog tlaka.
· Hemosorpcija. U ovom slučaju, otrovne tvari u krvi se adsorbiraju na posebnim sorbentima (na granuliranom aktivnom ugljenu obloženom proteinima krvi). Hemosorpcija omogućava uspješnu detoksikaciju organizma u slučaju trovanja antipsihoticima, anksioliticima i organofosfornim spojevima. Metoda je efikasna i u slučajevima kada je lijek loše dijaliziran.
· Zamjena krvi se koristi u liječenju akutnog trovanja. U takvim slučajevima, puštanje krvi se kombinuje sa transfuzijom krvi davaoca. Upotreba metode je indicirana kod trovanja tvarima koje stvaraju methemoglobin, visokomolekularnim spojevima koji se snažno vezuju za proteine plazme.
· Plazmafereza. Plazma se uklanja bez gubitka krvnih zrnaca, nakon čega slijedi njena zamjena plazmom donora i otopinom elektrolita s albuminom
3) Ako se ustanovi koja je supstanca izazvala trovanje, onda se pribjegava detoksikaciji organizma uz pomoć antidota. Antidoti su lijekovi koji se koriste za specifično liječenje trovanja hemijskim supstancama. To uključuje tvari koje inaktiviraju otrove bilo kemijskom ili fizičkom interakcijom ili farmakološkim antagonizmom. Tako se u slučaju trovanja teškim metalima koriste spojevi koji s njima stvaraju netoksične komplekse. Poznati su antidoti koji reaguju sa supstancom i oslobađaju supstrat (oksimi su reaktivatori holinesteraze). Farmakološki antagonisti se koriste za akutna trovanja (atropin za trovanje antiholinesteraznim lijekovima; nalokson za trovanje morfijumom).
4) Simptomatska terapija igra važnu ulogu u liječenju akutnog trovanja. Prije svega, potrebno je podržati vitalne funkcije - cirkulaciju krvi i disanje. U tu svrhu koriste se srčani glikozidi; supstance koje regulišu nivo krvnog pritiska; sredstva koja poboljšavaju mikrocirkulaciju u perifernim tkivima. Napadi se mogu zaustaviti anksiolitičkim diazepamom, koji ima izraženu antikonvulzivnu aktivnost. U slučaju cerebralnog edema provodi se terapija dehidracije (koristeći manitol, glicerin). Bol se ublažava analgeticima (morfijum). Velika pažnja se poklanja PPOV. Pri liječenju acidoze koriste se otopine natrijum bikarbonata i trisamina, a za alkalozu amonijum hlorid.