Tipičan problem kod novorođenčadi, ali je kod djece nakon ovog perioda mnogo rjeđi. Obično se definira kao koncentracija glukoze u plazmi manja od 2,6 mmol/L, iako će razvoj kliničkih znakova ovisiti o obimu u kojem se drugi izvori energije mogu koristiti. Klinički znakovi uključuju:
pojačano znojenje;
bljedilo;
znakove iritacije centralnog nervnog sistema, uključujući glavobolju, napade i komu. Neurološke posljedice mogu biti trajne ako hipoglikemija perzistira i uključuju epilepsiju, teške poteškoće u učenju i mikrocefaliju. Rizik je najveći u ranom djetinjstvu, u periodu najintenzivnijeg razvoja mozga.

Djeca imaju velike energetske potrebe i relativno male rezerve glukoze zbog glukoneogeneza I glukogeneza. U opasnosti su od hipoglikemije natašte. Dojenčad nikada ne bi trebala postiti duže od 4 sata, na primjer u preoperativnom periodu. Nivo glukoze u krvi treba provjeriti kod djece koja:
imaju znakove septikemije ili izgledaju ozbiljno bolesni;
koji imaju produžene napade;
koji razvijaju oštećenu svijest. Ovo se često radi pored pacijentovog kreveta pomoću traka za senzor glukoze, čija se preciznost povećava upotrebom merača glukoze. Međutim, trake samo pokazuju da je nivo glukoze unutar niskog raspona i svaki pokazatelj niske vrijednosti uvijek treba provjeriti laboratorijskim mjerenjem.

Ako je razlog hipoglikemija nije utvrđeno, neophodno je vaditi krv tokom hipoglikemije. Osim toga, prvi uzorak prikupljenog urina šalje se na analizu, kako se ne bi propustila vrijedna prilika za postavljanje dijagnoze.

Testovi koji se rade u prisustvu hipoglikemije:
Krv:
- Potvrda hipoglikemije laboratorijskim ispitivanjem nivoa glukoze u krvi.
- Određivanje GH, kortizola, insulina, C-peptida, masnih kiselina, acetoacetata, 3-hidroksibutirata, glicerola, aminokiselina razgranatog lanca, profila acetilkarnitina, laktata, piruvata.

Prvi urin nakon hipoglikemije:
- Određivanje sadržaja organske kiseline.
- Razmislite o očuvanju krvi i urina za toksikološko testiranje, npr. salicilati, sulfoniluriju.

Uzroci hipoglikemije nakon neonatalnog perioda:
Gladovanje

Višak insulina:
- Prekomjerna egzogena opskrba inzulinom, na primjer, kod dijabetes melitusa (skrivena opskrba inzulinom).
- Tumori/povećana funkcija b-ćelija - PHGM (ranije nazvana hiperplazija otoka pankreasa), insulinom.
- Indukovano uzimanjem lekova.
- Autoimune (antitela na insulinske receptore).
- Beckwith sindrom (visceromegalija sindrom i oftalmokela).

Bez hiperinzulinemije:
- Bolesti jetre.
- Ketotična hipoglikemija u djetinjstvu.
- Kongenitalni metabolički poremećaji, kao što su poremećaji skladištenja glikogena.
- Hormonski nedostatak: GH, ACTH, Addisonova bolest, kongenitalna adrenalna hiperplazija.

Reaktivan (ne kao rezultat gladovanja):
- Galaktozemija.
- Osetljivost na leucin.
- Intolerancija na fruktozu.
- Dijabetes majke.
- Hormonski nedostatak.
- Trovanje aspirinom/alkoholom.

P.S. ACTH je adrenokortikotropni hormon. GH je hormon rasta. PHHM - perzistentni hipoglikemijski hiperinzulinizam dojenčadi.

Ketotička hipoglikemija je loše definiran koncept u kojem mala djeca postaju sklona hipoglikemiji nakon kratkog perioda gladovanja, vjerojatno zbog ograničenih rezervi za glukoneogenezu. Dijete je često nisko i mršavo i ima nizak nivo insulina. Redovne grickalice i pića s viškom glukoze kada ste bolesni obično mogu spriječiti hipoglikemiju. Ovo stanje prolazi samo od sebe u kasnijem životu.

Neki su rijetki endokrinih i metaboličkih poremećaja može se manifestirati kao hipoglikemija u gotovo bilo kojoj dobi kod djece. Hepatomegalija izaziva sumnju na mogućnost urođenog poremećaja skladištenja glikogena, koji može uzrokovati tešku hipoglikemiju.

Persistent hipoglikemijski hiperinzulinizam Hiperplazija otočića pankreasa (PGHM), ranije nazvana hiperplazija otočića pankreasa) rijedak je poremećaj u djetinjstvu u kojem postoji mutacija ionskog kanala koja rezultira disregulacijom oslobađanja inzulina stanicama otočića pankreasa, što rezultira teškom ne-ketotičkom hipoglikemijom.

Liječenje hipoglikemije kod djece

Hipoglikemija se obično može korigovati intravenskom infuzijom glukoze (2-4 ml/kg 10% dekstroze). Mora se paziti da se izbjegne primjena viška volumena jer je otopina hipertonična. Ako dođe do kašnjenja početka infuzije ili nema odgovora, glukagon (0,5-1 mg) se injicira intramuskularno.

Glukokortikoidi može se koristiti i ako postoji mogućnost hipopituitarizma ili hipoadrenalizma. Korekciju hipoglikemije uvijek treba dokumentirati zadovoljavajućim laboratorijskim rezultatima glukoze.

Hipoglikemija:
Trebalo bi se isključiti kod svakog djeteta sa septikemijom koje je teško bolesno, ima produženi napadaj ili ima oštećen nivo svijesti.
Nizak nivo glukoze u krvi kada se testira uz pacijentov krevet (sa test trakama) mora biti potvrđen laboratorijskim podacima.
Ako je uzrok nepoznat, dijagnostičke uzorke krvi i urina treba uzeti, ako je moguće, istovremeno.

U članku su dati podaci iz strane i domaće literature o savremenim pristupima dijagnostici prolazne hipoglikemije. Prikazane su savremene metode lečenja. Posebna pažnja posvećena je prevenciji prolazne hipoglikemije.

Prolazna hipoglikemija novorođenčeta: etiologija, dijagnostički kriterijumi, prevencija i taktika korekcije u ranom neonatalnom periodu

U članku je prikazana strana i domaća literatura o savremenim pristupima dijagnostici prolazne hipoglikemije. Opisane moderne metode liječenja. Posebna pažnja posvećena je prevenciji prolazne hipoglikemije.

Prevalencija hipoglikemije: 1,5-3 slučaja na 1000 novorođenčadi; u visokorizičnim grupama prevalencija je višestruko veća. Prolazna hipoglikemija se javlja kod dva od tri prerano rođena beba sa malom težinom. Prolazna hipoglikemija se također opaža kod 80-90% djece rođene od majki s inzulinsko zavisnim dijabetes melitusom ili koje su imale gestacijski dijabetes. 10-20% visokorizične djece razvije trajnu tešku hipoglikemiju. Krajem šezdesetih godina u literaturi je opisano 8 djece rođene od majki s preeklampsijom, kod kojih su klinički znaci (apneja, cijanoza, koma, konvulzije) bili povezani sa smanjenjem koncentracije glukoze i ublaženi intravenskom infuzijom. Osim toga, kod dvoje djece iz ove grupe su se naknadno javili teški neurološki poremećaji, a jedno dijete je umrlo. Ova zapažanja su potaknula brojne studije usmjerene na identifikaciju kritičnih nivoa glukoze i učestalosti hipoglikemije.

U dostupnim literarnim izvorima postoje neslaganja u vezi, prije svega, pitanja šta se smatra hipoglikemijom. Do 80-ih godina, kriterijum za hipoglikemiju bili su podaci do kojih su došli Cornblath M. i Reisner S.H., objavljeni 1965. godine. Predložili su da se hipoglikemijom smatra nivo glukoze manji od 1,67 mmol/l (30 mg%) u prva 72 sata, a zatim 2,2 mmol/l (40 mg%), a kod nedonoščadi pri rođenju - 1,1 mmol/l (20 mg%). Zatim, sredinom do kasnih 80-ih, na osnovu podataka Lucasa A. et al. (1981), Srinivasan G. et al. (1986), Heck L.J. i Erenburg A. (1987), hipoglikemijom se počeo smatrati nivo glukoze manji od 2,2 mmol/l. To se dogodilo zbog niza okolnosti, posebno zbog upotrebe “papirnih traka” za određivanje koncentracije glukoze u krvi. “Prag osjetljivosti” ovih testova počinje upravo s koncentracijom od 2,2 mmol/l.

Sljedeće metode (neurofiziološke i naknadne neurološke studije) počele su se koristiti kasnih 80-ih godina. Najveće studije su proveli Lucas A. et al. 1988. godine. Istraživanjem je obuhvaćeno 661 novorođenče. Djeca su posmatrana do 18 mjeseci starosti. Izvršena je opsežna statistička obrada. Kao rezultat rada, autori su došli do zaključka da bezbednim nivoom glukoze kod novorođenčadi treba smatrati nivo veći od 2,6 mmol/l. Komentarišući ovaj rad, i generalno se slažući sa zaključcima autora, stručnjaci SZO (1997) sažimaju: „Nema dovoljno podataka da bi se odredili sigurni nivoi glukoze za donošenu bebu. Čak i ako se uspostavi granični nivo glukoze, to neće biti indikacija za početak liječenja djece s asimptomatskom hipoglikemijom, jer su razine alternativnih izvora energije (ketonska tijela, laktat, masne kiseline) za mozak nepoznate. U slučaju simptomatske hipoglikemije kod novorođenčadi i nivoa glukoze ispod 2,6 mmol/l, liječenje treba započeti što je prije moguće, jer je taj nivo u korelaciji s pojavom neuroloških poremećaja.

Patogeneza hipoglikemije nije sasvim jasno. Iscrpljivanje rezervi glikogena u jetri igra određenu ulogu. Ove rezerve se stvaraju u poslednjim nedeljama trudnoće; stoga je prirodno da su ove rezerve kod nedonoščadi i djece sa intrauterinom pothranjenošću neznatne. Stvara se nepovoljan disproporcija (posebno kod djece sa pothranjenošću) između težine, razvoja funkcije jetre u kojoj se akumulira glikogen i aktivnosti mozga koji troši gotovo samo glukozu. Hipoksija fetusa i novorođenčeta dodatno smanjuje ionako neznatne rezerve glikogena.

In utero, fetus ne proizvodi glukozu, ne prolazi kroz glukoneogenezu i sva fetalna glukoza je majčina. Vjeruje se da fetus prima glukozu brzinom od približno 5-6 mg/kg/min. a 80% svojih energetskih potreba podmiruje upravo glukoza; Fetus dobija 20% svojih energetskih potreba iz laktata, aminokiselina, glicerola i kratkolančanih masnih kiselina koje isporučuje majka. Insulin, glukagon, somatostatin i hormon rasta ne prodiru u placentu. Poznato je da hiperglikemija majke, koja dovodi do povećanja nivoa glukoze u krvi fetusa (nivo glukoze u fetalnoj plazmi je približno 70% od nivoa u krvi majke), povećava sintezu insulina u organizmu. , ali ne utiče na aktivnost sinteze glukagona i hormona rasta.

Prilikom tumačenja dobijenih podataka potrebno je uzeti u obzir neke točke koje mogu poremetiti pravi nivo glukoze: način određivanja, mjesto prikupljanja i popratna stanja. Utvrđeno je da arterijska krv ima veće koncentracije glukoze od venske krvi. Ako postoje poremećaji mikrocirkulacije, tada se koncentracija glukoze u kapilarnoj krvi može značajno promijeniti. Poznato je da je nivo glukoze u krvnoj plazmi u prosjeku za 18% viši nego u punoj krvi, tako da vrijednost hematokrita značajno utiče na ovaj pokazatelj. Ovo posebno važi za novorođenčad, s obzirom na njihovu sklonost policitemiji (Aynsley-Green A., 1991).

Hiperbilirubinemija, povišeni nivoi mokraćne kiseline i hemoliza takođe dovode do lažnog potcenjivanja koncentracije glukoze, posebno ako se koriste papirni testovi (Fox R.E. i Redstone D., 1976), pa se smatra da imaju samo 75-85% pouzdan rezultat i da su poželjno koristiti biohemijske metode.

Mora se imati na umu da papirni skrining testovi za hiperbilirubinemiju pokazuju neznatno podcijenjene razine glikemije, te stoga zahtijevaju potvrdu određivanjem glukoze u plazmi ili serumu biohemijskim metodama. Istovremeno, pri određivanju nivoa glukoze u plazmi, glikemijske vrijednosti su 14% veće nego kod određivanja u punoj krvi. Prilikom određivanja glikemije u kapilarnoj krvi uzetoj iz pete novorođenčeta, potrebno je prethodno zagrijati 15 minuta i odmah kapilaru s krvlju staviti na led; Nepoštivanje ovih uvjeta rezultirat će smanjenjem glikemije za 1 mmol/l u roku od sat vremena. Hipoglikemija je posebno česta kod prehlađene djece. Dokazano je da ako je rektalna temperatura kod novorođenčadi ispod 35°C, hipoglikemija se javlja kod 57% djece.

Klinička klasifikacija neonatalne hipoglikemije

(Cornblath & Schwartz, 1993.)

1. Rana neonatalna hipoglikemija (prvih 6-12 sati života).

Rizična grupa: djeca sa IUGR-om, od majki sa šećernom bolešću, teškom glavoboljom tenzionog tipa ili asfiksijom.

2. Klasična prolazna hipoglikemija (12-48 sati života).

Rizična grupa: nedonoščad, deca sa IUGR, blizanci, policitemija.

3. Sekundarna hipoglikemija (bez obzira na godine).

Rizična grupa: sepsa, temperaturni poremećaji, nagli prestanak infuzije glukoze, krvarenja u nadbubrežnim žlijezdama, oštećenje nervnog sistema, kod djece čije su majke prije porođaja uzimale antidijabetike, glukokortikoide, salicilate.

4. Perzistentna hipoglikemija (nakon 7 dana života).

a. nedostatak hormona;

b. hiperinzulinizam;

c. bolesti povezane s poremećenom sintezom aminokiselina;

d. bolesti povezane s poremećenom oksidacijom masnih kiselina;

e. bolesti povezane s poremećenom proizvodnjom glukoze u jetri.

Kliničke manifestacije hipoglikemije su nespecifični i često su prvi klinički znak hipoglikemije kod novorođenčadi napadi. Među najčešće dijagnostikovanim stanjima kod novorođenčadi su:

• tremor, trzanje;
• razdražljivost, pojačan Moro refleks, vrisak visokog tona (sindrom hiperekscitabilnosti);
• konvulzije;
• apneja;
• slabost, regurgitacija, anoreksija;
• cijanoza;
• temperaturna nestabilnost;
• koma;
• tahikardija, tahipneja;
• arterijska hipotenzija.

Vrlo je važno razlikovati hipoglikemiju od drugih bolesti koje se manifestuju istim simptomima - sepse, asfiksije, krvarenja u komorama mozga, urođenih srčanih mana i posljedica liječenja lijekom majke.

Rizične grupe za hipoglikemiju. Hipoglikemija, koja se manifestuje „simptomatskim“ kliničkim znacima, uglavnom pogađa sljedeće kategorije novorođenčadi:

• djeca s intrauterinom pothranjenošću;
• nedonoščad male težine;
• djeca majki sa dijabetesom;
• djeca rođena u dubokoj asfiksiji;
• djeca koja su primila zamjensku transfuziju krvi.

Dijagnoza. Općeprihvaćeno je mišljenje da se kod djece u riziku prvo određivanje glukoze u krvi vrši 30 minuta nakon rođenja, a zatim svaka 3 sata prva dva dana. U naredna tri dana, svakih 6 sati, a počevši od 5. dana života - 2 puta dnevno. To je zbog činjenice da se najčešće niske koncentracije glukoze primjećuju u prva tri dana (tabela 3). U nekim klinikama postoji "pravilo četvorke" - u grupama sa povećanim rizikom od neonatalne hipoglikemije, nivoi glukoze se određuju nakon rođenja 4 puta sa intervalom od 1/2 sata, zatim 4 puta sa intervalom od 1 sat, 4 puta - 2 sata, 4 puta - 3 sata, 4 puta - 4 sata, a zatim - 2 puta dnevno do isteka 5 dana.

Tabela 3.

Vrijeme otkrivanja hipoglikemije kod novorođenčadi (Alet H. et al., 1987.)

Dani života	Broj djece	% djece sa utvrđenom hipoglikemijom od ukupnog broja djece

Prevencija hipoglikemije kod novorođenčadi(Stručni komitet SZO, 1997.) Rano i isključivo dojenje bezbedno zadovoljava nutritivne potrebe zdrave donošene bebe. Zdrava novorođenčad koja je dojena ne zahtijeva nikakvu dodatnu hranu ili tekućinu.Zdrava novorođenčad ne razvija simptomatsku hipoglikemiju kao rezultat jednostavnog nedovoljnog hranjenja. Ako novorođenče razvije kliničke i/ili laboratorijske znakove hipoglikemije, potrebno je utvrditi uzrok. Utvrđivanje uzroka hipoglikemije nije ništa manje važno od liječenja. Toplotna zaštita (stvaranje i održavanje normalne tjelesne temperature) pored dojenja važan je uvjet za prevenciju hipoglikemije. Dojenje treba započeti čim je beba spremna, najbolje u roku od 1 sata od rođenja. Neposredno nakon rođenja novorođenčad treba osušiti i imati kontakt koža na kožu sa majkom kako bi se obezbijedila termička zaštita i započelo dojenje.Dojenje treba nastaviti po potrebi. Kod zdrave donošene novorođenčadi interval između hranjenja može značajno varirati. Nema dokaza da dugi intervali između hranjenja imaju negativan učinak na novorođenčad ako su termički zaštićena i dojena prema njihovim specifikacijama. Ako beba ne pokazuje znakove gladi ili ne želi da doji, onda je treba pregledati kako bi se isključila bolest.

Rizična grupa za razvoj hipoglikemije treba uključivati:

• prerano, nezrelo za gestacijsku dob;
• djeca koja su pretrpjela intrapartalnu hipoksiju;
• novorođenčadi rođenih od majki sa dijabetesom.

Hipoglikemija će se najvjerovatnije razviti u prva 24 sata života. Ako novorođenče ima recidiv hipoglikemije ili ona perzistira, onda je to u pravilu povezano s osnovnom bolešću. Za novorođenčad u riziku, majčino mlijeko je najsigurnije. Međutim, nekim bebama, posebno onima s vrlo malom porođajnom težinom, može biti potrebna dodatna ishrana.

• Novorođenčad s gestacijskom dobi manjom od 32 sedmice ili porođajnom težinom manjom od 1500 grama su u najvećem riziku. Ako je moguće, kao i donošene bebe, treba ih dojiti.
• Novorođenčad koja su dojena, ali ne pokazuju "znakove" gladi, u velikoj su opasnosti. Ne treba im dozvoliti da čekaju više od 3 sata između hranjenja. Njihova normalna tjelesna temperatura mora se pažljivo održavati.
• Novorođenčad koja ne mogu da se doje, ali koja mogu da primaju majčino mleko ili formulu na usta, izložena su velikom riziku od razvoja hipoglikemije, čak i ako su na hranjenju na sondu. Hranjenje treba započeti najkasnije 3 sata nakon rođenja sa intervalom od 3 sata između hranjenja.

Kod novorođenčadi visokog rizika, koncentraciju glukoze treba mjeriti najkasnije 1 sat nakon rođenja. Testovi papira (indikatorske papirne trake) nemaju osjetljivost i specifičnost i na njih se ne može u potpunosti osloniti. Za novorođenčad koja nemaju kliničke znakove hipoglikemije (asimptomatske), koncentraciju glukoze u krvi treba održavati većom od 2,6 mmol/L (47 mg%). Ako je koncentracija glukoze u krvi ispod 2,6 mmol/l, novorođenče treba da dobije hranu. Ako se ne može dojiti, onda mu se može dati mlijeko (formula) iz flašice ili kroz sondu.

Mjerenje glukoze u krvi treba ponoviti nakon 1 sata i prije sljedećeg hranjenja (nakon 3 sata). Ako je koncentracija glukoze manja od 2,6 mmol/l, treba razmotriti intravensku primjenu glukoze. Ako intravenske zalihe glukoze nisu dostupne ili nedostupne, dopunsko hranjenje treba dati kroz sondu za hranjenje. Dojenje se mora nastaviti.

Ako pouzdani laboratorijski testovi za određivanje koncentracije glukoze nisu dostupni, dojenčad treba pažljivo pratiti i dojiti. Ako dojenje nije moguće, treba ponuditi odgovarajuću zamjenu. Bebu treba hraniti svaka 3 sata flašicom ili sondom.

Liječenje hipoglikemije. Kako ističu stručnjaci SZO (1997), ako je dijete bolesno ili razvije kliničku hipoglikemiju (respiratorni zastoj, cijanoza, konvulzije), gore navedene preporuke nisu važne. Potrebno je hitno izmjeriti glukozu u krvi, a ako je ispod 2,6 mmol/L, što je prije moguće započeti intravensku infuziju glukoze.

Za liječenje “simptomatske” hipoglikemije, poželjno je koristiti 10% otopinu glukoze. U tom slučaju potrebno je stalno pratiti razinu glukoze u krvi i, ako je potrebno, prilagoditi je.

Ako se koncentracije glukoze u krvi ne mogu pouzdano izmjeriti, treba održavati intravensku infuziju tijekom liječenja glavnih kliničkih simptoma (npr. napadaja). U ovom slučaju, oralna infuzija glukoze ili hranjenje su kontraindikacije.

Postoje različita gledišta o nivou glukoze u krvi na kojoj treba započeti parenteralno davanje rastvora glukoze. U našoj zemlji (N.P. Shabalov, 1995) parenteralno davanje rastvora glukoze počinje kada je njegova koncentracija u krvi manja od 2,2 mmol/l (u inostranstvu - 2,6 mmol/l). Napominjem da se u većini zemalja svijeta koriste otopine dekstroze, zbog niskog pH rastvora glukoze (oko 3,0), što može doprinijeti napredovanju metaboličke acidoze, posebno kod bolesne djece.

Počinje davanje rastvora glukoze brzinom od 0,2 g/kg/min (2 ml/kg 10% rastvora glukoze u trajanju od 1 min.). Zatim prelaze na stalnu mikromlaznu intravensku infuziju glukoze brzinom od 3,6-4,8 ml/kg/sat (6-8 mg/kg/min) sa 10% rastvorom glukoze. Treba uzeti u obzir da novorođenčad s različitim patologijama imaju različite potrebe za egzogenom glukozom (Tabela 4). Koncentraciju glukoze u krvi treba odrediti 30 minuta nakon početka terapije. Ako hipoglikemija perzistira, brzina infuzije se može povećati na 10 ml/kg/sat (15 mg/kg/min) 10% rastvora glukoze. Dijete koje prima gorenavedenu terapiju treba pratiti glukozu u krvi, jer se može razviti hiperglikemija.

Tabela 4.

Potrebe za glukozom u različitim grupama novorođenčadi

Ako je za stvaranje ili održavanje normoglikemije potrebna infuzija glukoze veće od 15 mg/kg/min, tada je nepoželjno dalje povećanje brzine i koncentracije glukoze. U tom slučaju djetetu treba dati kontrainsularne lijekove koji pomažu u povećanju koncentracije glukoze u krvi.

Među njima:

• glukagon (0,1-0,5 mg/kg intramuskularno 2 puta dnevno). Nuspojave glukagona: povraćanje, dijareja, hipokalemija. U visokim dozama stimulira proizvodnju inzulina;
• hidrokortizon (5-10 mg/kg/dan) ili prednizolon (2-3 mg/kg/dan);
• diazoksid (dnevna doza 5-15 mg/kg uz moguće povećanje do 20-25 mg/kg oralno 3 puta dnevno);
• somatostatin (2-8 mcg/kg/min intravenski kap);

Najvažnija pravila za liječenje hipoglikemije kod novorođenčadi:

1. Infuzija glukoze počinje brzinom od 6-8 mg/kg/min /maksimalna zapremina rastvora za infuziju 80 ml/kg/dan/.

2. Otopine glukoze sa koncentracijom >12,5% ne treba ubrizgavati u perifernu venu.

3. Pokušajte da ne prekidate hranjenje tokom infuzije.

4. Nagli prekid infuzije može uzrokovati hipoglikemiju, pa se doza glukoze postepeno smanjuje, a titracija otopine glukoze se prekida ako dijete ostane normoglikemično kada se glukoza daje brzinom od 4 mg/kg/min.

5. Ako se porođajnici daje intravenozno glukoza, koncentracija glukoze u njenoj krvi ne bi trebala prelaziti 11 mmol/l.

Ako novorođenče ima upornu hipoglikemiju, potrebno je utvrditi uzrok ovog stanja, prije svega, konsultacija s kirurgom u vezi eventualne nizidioblastoze (potreba totalne ili subtotalne resekcije pankreasa) ili pregled urođenih nasljednih metaboličkih mana. . Nekoliko oblika genetski uslovljenog hiperinzulinizma opisano je u posljednjoj deceniji (Hawdon, J.M. et al., 1999.).

Prognoza zavisi od toga kada je postavljena tačna dijagnoza, kao i od težine stanja. Cerebralne komplikacije mogu se javiti samo u uznapredovalim slučajevima simptomatske hipoglikemije. U slučajevima kada nizak šećer u krvi nije praćen kliničkim manifestacijama, ireverzibilna oštećenja obično ne nastaju. Zbog činjenice da je neprepoznata simptomatska hipoglikemija prilično česta, brojni engleski autori smatraju da učestalost cerebralnih lezija od hipoglikemije odgovara učestalosti Downove bolesti. Međutim, cerebralne lezije nisu uvijek posljedica hipoglikemije, one same mogu biti njen uzrok. U tom slučaju može biti poremećen dalji psihomotorni razvoj.

N.L. Rybkina, A.I. Safina

Kazanska državna medicinska akademija

Rybkina Nadezhda Leonidovna - kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor Katedre za pedijatriju i neonatologiju

književnost:

1. Ispod. Uredio Volodin N.N. Neonatologija: nacionalne smjernice. - M.: GEOTAR-Media, 2007. - 848 str.

2. Abramova N.A. Endokrinologija. - M.: GEOTAR-Media, 2008.

3. Šabalov N.P. Neonatologija. - M.: MEDpress-inform, 2004. - S. 109-145.

4. Pedijatrijska endokrinologija. Vodič za doktore / ur. Akademik Ruske akademije nauka i Ruske akademije medicinskih nauka I.I. Dedova, prof. V.A. Peterkova. - M.: Universum Publishing, 2006. - 600 str.

5. Evsyukova I.I., Kosheleva N.G. Dijabetes melitus: trudnice i novorođenčad. - M., 2009. - 272 str., čl. 20.

6. Aleksandrova G.F. Klinička endokrinologija. Vodič za doktore. - M.: Medicina, 1991. - 342 str.

7. Vodič za neonatologiju / ur. G.V. Yatsyk. - M.: Medicinsko-informativna agencija, 1998. - P. 19-24.

8. Algoritmi za dijagnostiku i liječenje bolesti endokrinog sistema / priredio I.I. Dedova. - Moskva, 1995.

9. Balabolkin M.I. Endokrinologija. - M.: Universum Publishing, 1998. - P. 492-520.

10. Ispod. Uredio Volodin N.N. Aktuelni problemi neonatologije. - M.: GEOTAR-Media, 2004. - 446 str.

11. Kozlova E.M., Khaletskaya O.V., Nesterov S.L. Hitna pomoć u neonatologiji. Tutorial. - Nižnji Novgorod, 2006. - 70 str.

12. Ed. T.L. Gomelly, M.D. Cunnigum. Neonatologija. - Per. sa engleskog - M.: Medicina, 1998. - 640 str.

13. Under. ed. G.M. Dementieva, N.N. Volodina. Neonatologija. - M.: Medpraktika-M, 2004. - 259 str.

14. Dedov I.I., Peterkova V.A., Shiryaeva T.Yu. i dr. Imenik pedijatrijskog endokrinologa. - Litterra., 2001. - 528 str.
15. Nicole Boluyt et al. Neurorazvoj nakon neonatalne hipoglikemije: sistematski pregled i dizajn studije optimalne budućnosti, Pedijatrija. jun 2006; 117: 2231-2243.

16. McQuarrie I Idiopatska spontana hipoglikemija kod dojenčadi; klinički značaj problema i liječenja. AMA Am J Dis Child 1954 87:399.

Akutne komplikacije dijabetes melitusa
Općenito je prihvaćeno da se sve komplikacije dijabetesa dijele na akutne i kronične (kasne).

Dijabetička ketoacidoza (DKA) - akutna dekompenzacija dijabetesa, koja se zasniva na apsolutnom nedostatku insulina.
Uzroci:
- kasna dijagnoza dijabetesa;
- dodatak interkurentnih bolesti (najčešći uzrok);
- zaustavljanje injekcija ili korištenje nedovoljnih doza inzulina;
- stresna stanja, uklj. hirurške intervencije;
- gruba kršenja ishrane.

Prvi simptomi dijabetičke ketoacidoze su gubitak apetita, mučnina i povraćanje. Glavna pritužba često je bol u trbuhu - tzv. pseudoperitonitis. Ako postoje simptomi oštećenja vida i konfuzije, tada prije svega treba razmišljati o ketoacidotskoj dekompenzaciji metabolizma kod dijabetesa.
Nedostatak inzulina se također razvija kao rezultat neslaganja između proizvodnje endogenog (dijabetes) ili isporuke egzogenog (nepravilna doza) inzulina i potrebe tijela za njim. To je praćeno aktivacijom CIG-a. Kada je inzulin manjak, glukoza ne može slobodno ući u mišićne i masne ćelije i one se više ne opskrbljuju ovim važnim izvorom energije. Kao rezultat prevladavanja CIH-a tijekom stresa, glukoneogeneza u jetri se naglo aktivira zbog ulaska u nju glikogenih aminokiselina, glicerola, piruvata i laktata, nastalih kao rezultat povećane razgradnje proteina i masti. Oni postaju izvori povećane proizvodnje glukoze pod utjecajem jetrenih enzima. Visok sadržaj glukagona u krvi također doprinosi pojačanoj glikogenolizi, odnosno oslobađanju glukoze u krvotok.
Svi ovi procesi dovode do izraženih hiperglikemija, što povlači za sobom povećanje osmolarnosti plazme (normalno 280-300 mmosm/l) uz razvoj ćelijske dehidracije.

Kada glukoza u krvi pređe bubrežni prag (8,9-10,0 mmol/l), javlja se glikozurija. Glukoza u urinu nosi vodu i soli (natrijum, kalijum), izazivajući poliuriju (osmotska diureza), što dovodi do ekstracelularne dehidracije.
Pacijent gubi na težini zbog smanjenja mišićnog i masnog tkiva i gubitka vode. Gladan je i žedan. Kao posljedica katabolizma proteina i snabdijevanja jetre aminokiselinama, u njoj se povećava stvaranje uree, što dodatno povećava osmolarnost plazme, a time i diurezu i dehidraciju. Bilans dušika postaje negativan.

Mobilizacija masti podrazumijeva povećanje slobodnih masnih kiselina u plazmi. Tkiva ih troše kako bi zadovoljila energetske potrebe. Velika količina njih ulazi u jetru, gdje na kraju stvaraju ketonska tijela (acetosirćetna i beta-hidroksimaslačna kiselina, aceton). Razvija se metabolička acidoza - ketoacidoza, koja se na početku razvoja kompenzira hiperventilacijom.
Sve veći gubici vode i soli dovode do razvoja teške dehidracije. Osim toga, intracelularni kalij se gubi zbog transmineralizacije, koja je izazvana acidozom i hipoksijom tkiva. Istovremeno, natrijum ulazi u ćelije. Acidotična depresija tonusa malih krvnih žila u kombinaciji s hipovolemijom dovodi do smanjenja krvnog tlaka, u teškim slučajevima do stanja šoka. Istovremeno, funkcije središnjeg živčanog sustava su poremećene, sve do razvoja kome kao posljedica dehidracije moždanih stanica uzrokovane hiperosmijom plazme, pomakom elektrolita i hipoksijom sa padom krvnog tlaka.
Gubitak tekućine i hiperkoagulacija uzrokuje poremećaj mikrocirkulacije i nakupljanje kiselih produkata kao što je laktat. U prisustvu angiopatije, to može dovesti do razvoja simptoma hipoperfuzije i nekroze. Hiperkoagulacija često uzrokuje razvoj sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije i duboke venske tromboze donjih ekstremiteta.

Hiperventilacija (Kussmaulovo disanje - rijetko, duboko, bučno) i voćni miris izdahnutog zraka sasvim su specifični simptomi dijabetičke ketoacidoze, a ako je prisutna i dehidracija, onda se dijagnoza može postaviti samo na osnovu kliničke slike.

Kod pseudoperitonitisa mogu se otkriti simptomi peritonealne iritacije i odsustvo crijevnih zvukova. Dijagnoza može biti komplikovana prisustvom leukocitoze i povraćanja. Istovremeno, povraćanje kod dijabetičke ketoacidoze često ima smećkastu nijansu, što se pogrešno može smatrati povraćanjem od „taloga od kafe“. Dakle, u situaciji akutnog abdomena nepoznatog porekla, uvek je potrebno ispitati nivo glikemije i ketonurije.
Nespecifični znaci dijabetičke ketoacidoze često uključuju leukocitozu, hipotermiju, tahikardiju, slab puls i hipotenziju. Povišena temperatura je uvijek znak postojeće infekcije, koja može biti i uzrok i posljedica dekompenzacije T1DM.
Treba imati na umu da je to intraabdominalni proces koji može uzrokovati dekompenzaciju T1DM. U slučaju povišene temperature potreban je posebno pažljiv dijagnostički pristup, jer Sama ketoacidoza nikada nije praćena temperaturom.

Hipovolemijski šok s hipoperfuzijom i nedovoljnom opskrbom kisikom tijekom ketoacidoze može uzrokovati razvoj popratne laktacidoze - u tkivima počinje sinteza laktata čiji visok nivo potiskuje stvaranje acetoacetata, a nastavljaju se sintetizirati samo aceton i β-hidroksibutirat iz ketonskih tijela.

Testiranje na ketonuriju pomoću test traka zasniva se na određivanju nivoa acetoacetata. Pored dijabetičke ketoacidoze, test je pozitivan kod natašte i alkoholne ketoze. Ketoza natašte može se razviti kod zdravih ljudi tokom dužeg gladovanja, a ketonska tijela se otkrivaju u urinu. Uzrok lažno negativnih rezultata studije acetonurije može biti upotreba lijekova kao što su aspirin, L-dopa, askorbinska kiselina.
Takva se klinika uočava nakon 12 sati gladovanja, ali se normalno uvijek održava ravnoteža između lučenja inzulina i glukagona, tj. Normalno, tokom posta će se razgradnja masti i stvaranje ketonskih tijela dogoditi samo u količini koju mozak i mišići mogu metabolizirati. U ovom slučaju acidoza se u pravilu ne razvija. Alkohol potiskuje glukoneogenezu u jetri. Za zdrave ljude to obično nije opasno. Jaka alkoholna pića, posebno u kombinaciji sa malim obrokom, „zaključavaju“ rezerve glikogena. To dovodi do kompenzacijskog povećanja metabolizma masnih kiselina i povećane ketogeneze. Kod alkoholičara, pijenje jakih alkoholnih pića, često u kombinaciji sa lošom ishranom, može dovesti do razvoja ketoacidoze, praćene u nekim slučajevima hipoglikemijom.

Uzroci smrti kod DKA mogu biti šok uslijed dehidracije, teška aspiraciona pneumonija, aspiracija sa opstrukcijom dišnih puteva, šok pluća, plućna embolija i cerebralni edem, koji se najčešće razvija kod djece.

Klinički i laboratorijski kriteriji za dijagnosticiranje DKA
- klinički sindrom nedostatka insulina;
- GPC > 13,9 mmol/l, ali ne smije prelaziti 16-17 mmol/l;
- Nivo pH se može smanjiti na 6,8 (normalno 7,35-7,45), a PaCO 2 na 15 mm Hg. Art. (norma 35-45 mm Hg). Kada se PaCO 2 smanji na manje od 25 mm Hg. Art. moguć je razvoj cerebralnog edema, jer se razvija teška cerebralna vazokonstrikcija. Treba imati na umu da tokom liječenja ketoacidoze mogu doći do različitih promjena u CBS-u, zbog čega će se pojaviti potreba za njihovim detaljnijim tumačenjem.
- Dehidracija može doseći i do 10-12% tjelesne težine.
- Hiperketonemija > 5 mmol/l ili ≥ +;
- ketonurija ≥ + +;

Tretman.
Tipično, pacijent s ketoacidozom je hiperventiliran i ne zahtijeva umjetno disanje. Ako pacijent prekasno uđe u bolnicu, tada se već može razviti depresija svijesti i respiratornog centra – ketoacidotična koma, koja je posljedica metaboličkih poremećaja i cerebralne hipoperfuzije. U ovoj situaciji intubacija bi trebala biti prva i hitna mjera. Istovremeno počinje rehidracija.
Šematski se redoslijed terapijskih mjera za ketoacidozu može prikazati na sljedeći način. Ovaj režim je najprikladniji za duboku ketoacidotičnu komu.

Režim liječenja ketoacidoze

· Stabilizacija vitalnih funkcija. U slučaju teškog oštećenja svijesti (stupor, koma), čak i bez supresije spontanog disanja, obavezna je umjetna ventilacija pluća (ALV). Rehidracija je najvažnija, prioritetna mjera!!! Istovremeno sa mehaničkom ventilacijom počinje rehidracija kroz perifernu ili centralnu venu. Ako je osmolarnost manji od 320 mOsm/L, 1 litar izotonične otopine natrijum hlorida se transfuzira za 1 sat; ako je osmolaritet veći od 320 mOsm/L, 500 ml 0,45% rastvora natrijum hlorida i 500 ml 0,9% sod. hlorida se transfuzuju za 2 sata 1. i 3. - 500 ml 0,9% natrijum hlorida, nakon čega se brzina transfuzije smanjuje na 300 ml/h.

· Kada se nivo GPC smanji ispod 14 mmol/l, prelazi se na transfuziju 5-10% rastvora glukoze, u zavisnosti od dinamike indikatora osmolarnosti.

· Upotreba sintetičkih koloida (dekstrani, preparati hidroksietil skroba (HES)) nije opravdana, jer povećavaju onkotsku komponentu osmotskog tlaka i mogu pogoršati hiperosmolarno oštećenje moždanih stanica, uzrokujući još veću intracelularnu dehidraciju potonjih. Također je potrebno uzeti u obzir kontraindikacije za korištenje ovih lijekova, kao što su zatajenje bubrega ili opasnost od njegovog razvoja, hipokalemija itd.

· Počevši od 2. sata, zapremina ubrizganih rastvora se prilagođava u zavisnosti od centralnog venskog pritiska (CVP). U početku je CVP obično negativan. Ne smije se dozvoliti nagli porast čak ni do normalnih vrijednosti - to može ukazivati ​​na preopterećenje volumena u plućnoj cirkulaciji, tj. o prebrzo davanju tečnosti.

· Upotreba hipotoničnih otopina elektrolita kao inicijalne rehidracijske terapije je prilično kontroverzna, jer mnogi autori smatraju da to predstavlja rizik od razvoja cerebralnog edema. Ovo mišljenje se temelji na nedovoljno preciznom razumijevanju mehanizama i mogućnosti razvoja cerebralnog edema.
U ketoacidotičnoj komi, pacijent razvija hiperosmolarnu dehidraciju, često u kombinaciji s hipernatremijom. Sa takvom dehidracijom, ekstracelularno okruženje postaje hiperosmolarno. Ćelije, posebno moždane ćelije, uz dovoljno snabdijevanja energijom, održavaju konstantan osmolaritet, koji je niži od ekstracelularnog. Zbog razlike u osmolarnosti, voda napušta ćelije (prema većem osmolarnosti) i dolazi do dehidracije ćelija. U pozadini ozbiljnog energetskog nedostatka, transmembranski potencijal, podržan od ATP-ovisnih jonskih kanala (jonska pumpa), destabilizira se - razvija se transmineralizacija - kalij napušta ćeliju, a natrijum i hlor ulaze u ćeliju zajedno sa vodom. S obzirom da je transmineralizacija povezana sa morfološkom smrću ćelija, neće biti veće štete od hipotoničnih rastvora, naprotiv, smanjenje osmolarnosti će povoljno uticati na opšte stanje ravnoteže vode i soli. Markerima prisustva transmineralizacije može se smatrati trajanje hiperglikemije i (ili) ketoacidoze (laktacidoze) duže od jednog dana sa teškim poremećajima svijesti, tolerancijom na terapiju inzulinom, teškim poremećajima koncentracije elektrolita (hiperkalijemija, hipo- ili hipernatremija ). Hipoksija bilo kojeg porijekla, srčana ili vaskularna insuficijencija, poremećaji mikrocirkulacije ubrzavaju početak transmineralizacije.

Upotreba hipotoničnih otopina može biti nepoželjna u slučajevima hemodinamskog edema (tj. srčane insuficijencije) i opasna u slučajevima smanjenog osmolarnosti ekstracelularne tekućine. Kod zatajenja srca nastaje ekstracelularni edem, a u hipoosmolarnom stanju nastaje ćelijski edem.

Hipotonični rastvori su: 0,45% rastvor natrijum hlorida. Koristi se kada je osmolarnost iznad 320 mOsm/L, ako povećana osmolarnost nije posljedica hipernatremije;
5% rastvor glukoze. Koristi se za normalan ili povećan osmolarnost, ako GPC nije veći od 14 mmol/l ili ako je hiperosmolarnost posljedica hipernatremije ili azotemije.

Osmolarnost plazme se izračunava pomoću sljedeće formule:

2(K+N / A/mmol/l)+glikemija (mmol/l)+urea (mmol/l).

Naravno, mnogo je pouzdanije mjeriti osmolarnost plazme pomoću osmometra.

· Kateterizacija bešike . Podaci o količini izlučenog urina neophodni su za praćenje rehidracijske terapije i funkcionalnog stanja bubrega.

· Analiza krvi. U početku se određuju nivoi elektrolita, glikemije, kreatinina, CBS indikatora, enzima jetre, brzine sedimentacije eritrocita (ESR), amilaze, komponenti sistema zgrušavanja krvi i svi pokazatelji općeg testa krvi. Nivoi glikemije, kalijuma i natrijuma se ispituju svakih 30-60 minuta, CBS indikatori se ispituju svaka 2-3 sata.Potrebno je izračunavanje osmolarnosti ili određivanje osmolarnosti!

· Terapija insulinom. Ciljni nivo CPG tokom eliminacije iz DKA- 10-13 mmol/l. Tokom prva 24 sata With smanjenje nivoa glikemije ne bi trebalo da bude više od 2,8 mmol/l na sat, a tokom 1. sata ne manje od 13 mmol/l, kako ne bi došlo do razvoja ćelijskog edema mozga. Brzo smanjenje nivoa glikemije nema smisla. U početku su relativno niske doze inzulina dovoljne za suzbijanje lipolize i glukoneogeneze. Oštar pad osmolarnosti ekstracelularne tekućine može dovesti do razvoja ćelijskog edema mozga, mehanizmom sličnom kao kod hiponatremije i dehidracije. Preporučljivo je koristiti inzulinske preparate kratkog djelovanja zbog njihovog trenutnog djelovanja. Terapija inzulinom treba se provoditi kontinuirano korištenjem infuzije u režimu male doze - 0,1 jedinica insulina po kg telesne težine na sat. Inzulin se mora primijeniti intravenozno: prvo kao bolus doza, zatim kroz perfuzor. U nedostatku perfuzora, možete pribjeći intravenskom inzulinu.

Režim niske doze insulina u ketoacidotičnoj dijabetičkoj komi ima sljedeće prednosti:
· smanjenje rizika od razvoja oticanja moždanih ćelija,
lako upravljivi nivoi glukoze u krvi,
· smanjenje rizika od razvoja kasne hipoglikemije,
· nivoi kalija koji se lako mogu kontrolirati (nizak rizik od razvoja hipokalemične ventrikularne fibrilacije i paralitičkog ileusa).

Kada se koristi dozator, 50 jedinica ICD (humulin regular, actrapid, insuman rapid) se razblaži u 50 ml 0,9% NaCl.
Ako nema dozatora, insulin treba ubrizgati u posudu sa 200 ml 0,9% NaCl brzinom od 10 jedinica insulina na svakih 100 ml rastvora.
Prilagođavanje doze insulina vrši se uz praćenje glikemije svakog sata. Ako se glikemija ne smanji u prva 2-3 sata, doza inzulina se udvostručuje. Suprotno tome, kada se glikemija smanjuje brzinom od ≥ 4,0 mmol/l na sat, doza inzulina se prepolovi (0,05 U/kg/sat). Uradite isto kada se glikemija smanji na 13 mmol/l.

Kada GPC padne ispod 14 mmol/l, započinje se infuzija 10% otopine glukoze, a ako ostane visoka osmolarnost, započinje se infuzija 5% otopine glukoze. Rano započinjanje davanja glukoze je važno povećanje energije i, osim toga, sprječava naglo smanjenje osmolarnosti plazme.

Prelazak na subkutanu bazalno-bolusnu inzulinsku terapiju vrši se kada se postigne stabilna glikemija u rasponu od 13-14 mmol/l.
U ekstremnim situacijama i nemogućnosti intravenske primjene kap po kap, inzulin se može ubrizgati duboko intramuskularno u mišić rectus abdominis. Da bi se osigurao prodor duboko u mišić, potrebno je koristiti duge (ne za inzulinske šprice) igle. Takva se igla stavlja na inzulinsku špricu i kroz nju se iz bočice izvlači inzulin. Ako se duga igla stavi na napunjenu špricu, stvara se veliki „mrtav“ vazdušni prostor. Početna bolusna doza inzulina u 1. satu tretmana je 16 jedinica duboko intramuskularno. Nakon toga, u prosjeku se ubrizgava 6 jedinica inzulina na sat duboko intramuskularno. Kada glikemijski nivo dostigne 12-14 mmol/l, doza inzulina se smanjuje za 2 puta i iznosi 3 jedinice na sat. Ako se 1 sat nakon početka terapije inzulinom nivo glikemije nije smanjio za najmanje 10%, potrebno je primijeniti ponovljena bolusna doza od 10-20 ICD jedinica;

· Nadoknađivanje nedostatka kalijuma. Zavisi od funkcionalnog stanja bubrega i početnog nivoa kalemije, kao i insulinske terapije. Prvo se radi analiza krvi. Ako je nivo kalijuma manji od 3 mmol/l, u prvom satu se transfuzira 30 mmol (30 ml 7,4% rastvora KCl ili 50 ml 4% rastvora KCl), sa kalijumom 3-4 mmol/l - 20 mmol po sat, sa kalijumom 4-5 mmol/l - 15 mmol. Nakon toga, kalijum se daje brzinom dvostrukom od dnevne potrebe - 2 mmol/kg brzinom od 10 mmol na sat pod kontrolom nivoa kalijuma;

· U pozadini rehidracijske terapije i stabilizacije hemodinamskih parametara, uočena je sljedeća dinamika nivoa kalija u plazmi:
s početkom rehidracijske terapije, krv se razrjeđuje i koncentracija kalija se smanjuje; normalna opskrba bubrezima krvlju se obnavlja, što dovodi do povećanog izlučivanja iona kalija; uz poboljšanje perfuzije organa i bubrega, kiselost se smanjuje, pH se povećava, višak protona počinje napuštati ćeliju, a u zamjenu u ćeliju ulaze ioni kalija.

Sama transfuzija izotonične otopine natrijum hlorida može dovesti do značajnog smanjenja nivoa kalijuma u plazmi. Pokretanje insulinske terapije dodatno pogoršava hipokalemiju, jer Inzulin osigurava normalan protok glukoze i kalija u ćelije.
Prije davanja inzulina, neravnoteža kalija obično nije problem. Početkom terapije inzulinom, nivo kalijuma se može prilično brzo smanjiti sa razvojem teške aritmije.
Brzina transfuzije rastvora koji sadrže kalij se prilagođava u zavisnosti od nivoa kalijuma u plazmi, koji se mora ispitivati ​​svaki sat.
EKG praćenjem može se identifikovati znakovi i hiperkalemije (progresivno povećanje amplitude T talasa) i hipokalemije (spljoštenje T talasa, depresija ST segmenta, pojava U talasa).
U nedostatku brze dijagnostike nivoa kalijuma u krvi, davanje kalijum hlorida počinje otprilike 2 sata od početka infuzijske terapije brzinom od 1,5 g/sat (20 mmol/sat). Ukupni gubitak kalijuma kreće se od 300 do 1000 mmol (22,5-75 g). U pravilu se dnevno ne smije primijeniti više od 250 mmol (18,75 g).

· Korekcija kalijuma . Kada je nivo kalijuma manji od 4 mmol/l, primena insulina se privremeno obustavlja i daje se dodatni kalijum.
Izuzetno je važno zapamtiti da DKA predstavlja visok rizik od razvoja hipokalemije. Razlog za ovo drugo je gubitak kalija u urinu i aktivno kretanje kalija u stanice s početkom terapije inzulinom. Stoga, egzogena primjena kalija počinje pri bilo kojoj razini kalija u krvi koja ne prelazi 6 mmol/l. Potrebna količina kalija izračunava se pomoću formule:
[K + ] = (K + normalno - K + pacijent) x tjelesna težina x % ekstracelularne tekućine * (0,2 - kod odraslih pacijenata)] ili (K + normalno - K + pacijent) x tjelesna težina x 0, 2.
*% ekstracelularne tečnosti: do 2 godine - 40%; 2-5 godina - 30%; preko 5 godina - 20%.
** fiziološka potreba za kalijumom kod dece do 2 godine - 2 mg/kg/dan (2mmol/kg/dan), preko 2 godine - 1 mg/kg/dan (1mmol/kg/dan), kod odraslih - 1 mg/dan kg/dan (1mmol/kg/dan).
Alternativa gornjim proračunima može biti davanje kalijuma pomoću dozatora. Mora se uzeti u obzir da 1 gr. K+ = 13,0 ml -7,4% KCl. Jednonormalni rastvor kalijum hlorida - 7,4% sadrži 1 mmol kalijuma u 1 ml.

· Gastrična sonda. Kod gastropareze postoji rizik od aspiracije. Sonda se postavlja prije postavljanja glave u niski položaj za kateterizaciju subklavijske vene;

· Centralna venska (CVP) i krvni pritisak (BP). U stanju dehidracije i hipovolemije savjetuje se kateterizacija centralne vene. Određivanje centralnog venskog pritiska omogućava procjenu srčane funkcije, stanja pluća i sigurnosti rehidracije. CVP i volumen cirkulirajuće krvi (CBV) ne bi trebali biti povezani – kada se krvni tlak normalizira i mikrocirkulacija se obnovi, brzinu infuzije treba smanjiti, čak i uprkos preostalom niskom CVP. Povećanje centralnog venskog pritiska čak i do normalnih vrednosti uz upornu tahikardiju treba smatrati znakom prekomerne infuzije i početka intersticijalnog plućnog edema. Ako je pacijent s tahikardijom imao pozitivan CVP prije infuzije, to se treba smatrati postojećom srčanom insuficijencijom i brzina infuzije u početku treba biti spora.

· Sode bikarbone. Kontraindikovana kod pH > 7,1. Sode bikarbone ( sin. soda bikarbona) treba davati samo pri pH<7,1. При рН >7.1 Tokom lečenja, acidoza se eliminiše čak i bez bikarbonata. Unošenje viška pufera je nepovoljno, jer može izazvati prolaznu metaboličku alkalozu, koja je mnogo opasnija od acidoze. Supresijom lipolize tokom terapije inzulinom i rehidracijom, proizvodnja kiselih valencija je već potisnuta. Metabolička alkaloza također ima negativan inotropni učinak na srce, ometa disocijaciju oksihemoglobina i potiskuje respiratorni centar. Većina istraživača i kliničara uopće ne preporučuje primjenu bikarbonata (naročito u nedostatku dobrog i brzog laboratorijskog praćenja elektrolitemije i pH nivoa). Nerazumna primjena natrijevog bikarbonata može dovesti do razvoja paradoksalne intracelularne acidoze i hipoksije mozga. Povećanje intracelularne acidoze nakon primjene natrijum bikarbonata objašnjava se promjenama u transmembranskom transportu. Natrijum bikarbonat disocira u ugljen dioksid i natrijum hidroksid. Natrijum hidroksid ne može prodrijeti kroz ćelijsku membranu i veže vanćelijski vodikov ion (proton). Ugljični dioksid pasivno difundira kroz ćelijsku membranu u ćeliju, gdje se veže s molekulom vode i formira ugljičnu kiselinu. Dakle, uprkos povećanju pH plazme, acidoza napreduje unutar ćelija.

· Antibiotici. U slučaju ketoacidoze, povišena temperatura ukazuje na postojeću infekciju, neophodna je empirijska antibiotska terapija;

· Utvrđivanje uzroka DM dekompenzacije. Infekcije, akutna kirurška patologija, infarkt miokarda, prestanak primjene inzulina itd. Potrebno je isključiti akutna hirurška oboljenja.

Za citat: Inzucci S.E. Liječenje hiperglikemije u bolničkom okruženju // RMZh. 2007. br. 23. S. 1693

Donedavno se hiperglikemija kod stacionarnih pacijenata smatrala samo fenomenom koji prati osnovnu bolest. Međutim, u nekim slučajevima, intenzivno liječenje hiperglikemije može imati terapijski učinak, što je skrenulo pažnju na problem korekcije hiperglikemije u bolničkim uvjetima.

Veza između hiperglikemije i akutne bolesti je složena. Hiperglikemija se često javlja kod hospitalizovanih pacijenata zbog povećanog nivoa hormona stresa. Eksperimentalne studije su pokazale da teška hiperglikemija [nivo glukoze u krvi veći od 250 mg/dL (13,9 mmol/L)] ima negativne efekte na kardiovaskularni i imuni sistem (Slika 1). Nekoliko retrospektivnih studija pokazalo je da je hiperglikemija povezana sa smrću kod bolničkih pacijenata. Nivo glukoze nakon operacije važan je prognostički faktor za vjerovatnoću razvoja infektivnih komplikacija kod pacijenata koji su bili podvrgnuti operaciji srca. U studiji dijabetičara koji su imali infarkt miokarda, povišeni nivoi glukoze tokom hospitalizacije bili su povezani sa mortalitetom i tokom hospitalizacije i tokom prve godine nakon infarkta. Slični rezultati dobiveni su kod pacijenata liječenih u jedinicama intenzivne njege (ICU), pacijenata nakon operacije, kao i ljudi koji su pretrpjeli akutne kardiovaskularne događaje osim srčanog udara, uključujući moždani udar. Veza između nivoa glukoze u krvi i rizika od smrti i dalje je značajna čak i nakon kontrole težine bolesti.
Takva zapažanja nisu ograničena na pacijente s dijabetesom. Prema jednoj studiji, smrtnost tokom boravka u bolnici veća je kod pacijenata kod kojih je hiperglikemija dijagnosticirana prvi put, u poređenju sa onima kojima je dijagnosticiran dijabetes melitus. Ovakvi podaci, iako zanimljivi, ne dozvoljavaju nam da govorimo o postojanju uzročno-posljedične veze. Ostaje otvoreno pitanje da li je povišeni nivo glukoze potencijalno popravljiv mehanizam za razvoj komplikacija ili je to samo simptom koji prati ozbiljne bolesti. Ako je povećanje razine glukoze samo po sebi opasno, tada može biti jednostavno potrebna intenzivna korekcija. Očigledno, insulinska terapija i praćenje njenih rezultata zahtevaju vreme i novac. Osim toga, takvo liječenje povećava rizik od razvoja hipoglikemije, što može dovesti do ozbiljnih komplikacija. Koji su dokazi da stroga kontrola glukoze tokom hospitalizacije poboljšava rezultate liječenja?
Strategije i dokazi
Nekoliko studija je ispitivalo efekte bliske kontrole glukoze u krvi u jedinici intenzivne njege, ali ove studije su uključivale vrlo heterogene grupe pacijenata (sa i bez dijabetesa). Osim toga, dizajn studija, ciljevi liječenja i tehnike primjene inzulina uvelike su varirali. Shodno tome, dobijeni rezultati su bili veoma različiti.
U studiji koja je uključivala 1.499 pacijenata liječenih na odjelu intenzivnog liječenja kardiotorakalne kirurgije, primjena inzulina u obliku infuzije imala je za cilj smanjenje nivoa glukoze na 150-200 mg/dL (8,3-11,1 mmol/L) tokom 24 sata nakon operacija na otvorenom srcu dovela je do značajnog smanjenja incidencije infekcije postoperativnih rana u odnosu na pacijente koji su liječeni inzulinom prema standardnom režimu (0,8% naspram 2,0%). Nedostatak randomizacije otežava interpretaciju ovih rezultata zbog činjenice da je kontrolna grupa formirana retrospektivno i da se tokom vremena koje je proteklo od trenutka kada su ovi pacijenti bili u bolnici, kvalitet medicinske njege mogao poboljšati. Međutim, treba napomenuti da su slični rezultati dobijeni u manjim randomiziranim i nerandomiziranim studijama koje su također ispitivale efikasnost kontrole glukoze u krvi nakon kardiohirurgije.
U ispitivanju dijabetesa Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI), 620 pacijenata sa dijabetesom sa infarktom miokarda randomizirano je na intenzivno ili standardno upravljanje glukozom tokom hospitalizacije i 3 mjeseca nakon otpuštanja. Intenzivno liječenje infuzijom inzulina tokom prva 24 sata nakon hospitalizacije za smanjenje nivoa glukoze na 126-196 mg/dL (7,0-10,9 mmol/L) praćeno višestrukim injekcijama inzulina kako bi se održale prosječne koncentracije glukoze na 173 mg/dL (9,6 mmol/ L) se značajno razlikovao od standarda, u odnosu na koji je prosječni nivo glukoze bio 211 mg/dL (11,7 mmol/L) (p<0,001). В группе больных, получавших интенсивное лечение, смертность в течение первого года была на 29% ниже по сравнению с группой, получавшей стандартное лечение (18,6% vs. 26.1%, p=0,03), достоверное различие показателей смертности сохранялось при наблюдении в течение 5 лет . Однако дизайн исследования не позволял сделать определенного вывода о том, какое именно лечение, стационар-ное или амбулаторное, приводило к улучшению выживаемости. Целью исследования DIGAMI-2 являлось разрешение этого вопроса, для чего 1253 пациента с диабетом были рандомизированы на получение трех различных видов лечения после острого инфаркта миокарда: интенсивное стационарное [инфузия инсулина, целевая концентрация глюкозы от 126 до 180 мг/дл (от 7,0 до 10,0 ммоль/л)] и амбулаторное лечение, интенсивное лечение только в условиях стационара и стандартное лечение . Существенных различий в смертности и частоте осложнений между группами не было, однако статистическая достоверность исследования была слабой и различия в средних уровнях глюкозы между группами были небольшими. В связи с этим из результатов данного и еще одного, имевшего те же недостатки исследования, сложно сделать определенные выводы .
Studije koje su ispitivale efikasnost infuzije glukoza-inzulin-kalijum (GIK) takođe su dale oprečne rezultate. U ovim studijama cilj nije bio postizanje određenog nivoa glukoze u krvi, već procjena potencijalnih korisnih efekata same primjene inzulina tokom ili ubrzo nakon infarkta miokarda. Prema najvećoj studiji, koja je obuhvatila 20 hiljada pacijenata, uvođenje GIK-a nije dovelo do poboljšanja rezultata liječenja, iako treba napomenuti da je nivo glukoze u studijskoj grupi bio viši nego u kontrolnoj grupi.
Međutim, postoje prilično dobri dokazi da stroga kontrola glukoze u krvi u okruženju intenzivnog liječenja poboljšava rezultate liječenja. Dakle, randomizirano ispitivanje od 1548 intubiranih pacijenata u kirurškoj intenzivnoj (13% je imalo dijabetes melitus) upoređivalo je intenzivno liječenje infuzijom inzulina [ciljna glukoza 80 do 110 mg/dL (raspon 4,4 do 6,1 mmol/l)] sa standardnim tretmanom [intravenozno davanje insulina samo onim pacijentima čiji je nivo glukoze premašio 215 mg/dl (11,9 mmol/l)]. Smrtnost je bila 42% niža u intenzivno liječenoj grupi (4,6% naspram 8,0%, p<0,04). Это снижение имело место прежде всего у больных, находившихся в ПИТ более 5 дней. Кроме того, у больных, получавших интенсивное лечение, отмечена достоверно более низкая частота диализа и септицемии, а также возникновения необходимости в переливании крови или искусственной вентиляции легких.
U drugoj studiji na 1200 pacijenata opće intenzivne nege koji su koristili isti dizajn, rezultati su bili manje jasni. Sve u svemu, bolnički mortalitet nije značajno smanjen kod pacijenata koji su primali intenzivno u odnosu na standardno liječenje (37,3% naspram 40,0%, p=0,33). Istovremeno, intenzivno liječenje dovelo je do smanjenja učestalosti komplikacija (uključujući smanjenje trajanja mehaničke ventilacije) i ranijeg otpuštanja. Osim toga, u grupi pacijenata koji su bili na intenzivnoj intenzivnoj 3 dana ili više (767 pacijenata), intenzivno liječenje je dovelo do smanjenja bolničkog mortaliteta (43,0% prema 52,5%, p=0,009). Međutim, nemoguće je unaprijed predvidjeti trajanje boravka na intenzivnoj njezi, a intenzivno liječenje povećalo je mortalitet među pacijentima koji su bili na intenzivnoj nezi manje od 3 dana. Ovo povećanje, iako nije statistički značajno (relativni rizik 1,09; 95% interval pouzdanosti 0,89 do 1,32), može biti značajno.
U obe studije, hipoglikemija [definisana kao nivoi glukoze ispod 40 mg/dL (2,2 mmol/L)] bila je značajno češća kod pacijenata na intenzivnoj njezi u poređenju sa standardnom njegom (5,2% naspram 0,7% na hirurškoj intenzivnoj nezi i 18,7% naspram 3,1% u opštoj intenzivnoj nezi). Iako hipoglikemija nije dovela do hemodinamskih poremećaja ili napadaja, njen značaj kod teško bolesnih pacijenata ostaje nejasan. Štaviše, u studiji sprovedenoj u opštoj intenzivnoj intenzivnoj nezi, hipoglikemija je bila nezavisni prediktor rizika od smrti.
Potencijal za opreznije intenzivno liječenje istražen je u studiji koja je uključivala mješovitu grupu hirurških i općih pacijenata na intenzivnoj intenzivnoj nezi u kojima je inzulin davan supkutano kako bi se postigla razina glukoze ispod 140 mg/dL (7,8 mmol/L). Infuzija insulina je davana samo ako je nivo glukoze premašio 200 mg/dL. Bolnički mortalitet je bio značajno niži među pacijentima na intenzivnoj nezi u poređenju sa kontrolama na osnovu medicinske dokumentacije (14,8% naspram 20,9%, p=0,002). Do danas nema podataka o djelotvornosti intenzivnog liječenja hiperglikemije kod pacijenata izvan intenzivne nege.
Faktori koji utiču
da izaberete metod lečenja
Inzulinska rezistencija i sposobnost pacijentovog tijela da luči ovaj hormon je pod utjecajem brojnih faktora, uključujući težinu bolesti, uzimane lijekove (prvenstveno glukokortikoidi i presorni agensi). Osim toga, ishranu pacijenata u bolnici često ometaju pregledi i operacije, što može ometati i režim uzimanja lijekova, što onemogućava adekvatnu kontrolu nivoa glukoze u krvi. Važno je znati da li pacijent ima dijabetes i, ako ima, vrstu dijabetesa (pošto pacijenti sa dijabetesom tipa 1 imaju povećan rizik od razvoja ketoacidoze), kao i kako je korigovan nivo glukoze prije hospitalizacije. Takođe treba obratiti pažnju na:
- pacijentove prehrambene navike koje određuju dozu inzulina;
- normalan nivo glukoze u krvi, što je važno za odlučivanje o intenzitetu liječenja i brzini korekcije hiperglikemije;
- stepen kontrole nivoa glukoze u krvi prije hospitalizacije;
- nivo glikiranog hemoglobina (može omogućiti procjenu potrebe za intenzivnijim liječenjem kod pacijenata sa dijabetesom melitusom, a kod pacijenata s novodijagnostikovanom hiperglikemijom, povećanje koncentracije glikiranog hemoglobina ukazuje na prisutnost dijabetesa prije hospitalizacije).
Prilikom utvrđivanja preporučljivosti intenzivne terapije potrebno je procijeniti dužinu boravka pacijenta u bolnici.
Oralni lijekovi
Inzulin je poželjan lijek za liječenje stacionarnih pacijenata, jer se njegova doza može pažljivije i brže odabrati i nema ograničenja. Međutim, kod određenih pacijenata (posebno onih čije stanje nije teško i koji mogu normalno da jedu), oralni lijekovi se mogu nastaviti ako su efikasni prije hospitalizacije. Posebnu pažnju treba obratiti na propisivanje metformina, uzimajući u obzir kontraindikacije za njegovu upotrebu (uključujući zatajenje bubrega, zatajenje srca i potrebu za rendgenskim studijama s uvođenjem kontrastnog sredstva). Tiazolidindione treba prekinuti ako su prisutni znaci zatajenja srca ili jetre (čak i nakon prekida, antihiperglikemijski efekti ovih lijekova mogu potrajati nekoliko sedmica). Za pacijente koji jedu neredovno, lijekovi koji izazivaju oslobađanje inzulina (na primjer, iz grupe sulfonilureje) su posebno opasni, a inhibitori alfa-glukozidaze su nedjelotvorni. Umjereno smanjenje doze lijeka može se napraviti kod pacijenata koji su podvrgnuti bolničkom liječenju i koji su na dijeti s ograničenom unosom kalorija, jer takva dijeta može smanjiti ozbiljnost hiperglikemije. Ako su nivoi glukoze značajno povišeni na prijemu ili ako se kontrola glukoze pogorša dok ste u bolnici, što je čest slučaj, treba započeti liječenje inzulinom.
Insulin
U ustanovama za intenzivno liječenje, inzulin se obično primjenjuje kontinuiranom intravenskom infuzijom. Postoji nekoliko opšteprihvaćenih protokola administracije. Najefikasnije su one koje koriste dinamičku skalu, omogućavajući da se doza mijenja ovisno o promjenama nivoa glukoze. Često testiranje glukoze (obično svakih sat vremena) je od suštinskog značaja za smanjenje rizika od hipoglikemije. Kako se stanje pacijenta poboljšava, možete preći na subkutanu primjenu inzulina; u ovom slučaju, za proračune se koristi posljednja brzina infuzije, pomnožena intervalima između primjena, konačna doza se dijeli na glavni dio i dio koji se odnosi na hranu (slika 2). Treba napomenuti da treba izbjegavati duge pauze između intravenske i supkutane primjene, posebno kod pacijenata sa dijabetes melitusom tipa 1. Pacijenti sa dijabetesom tipa 2 kojima je potrebno manje od 2 jedinice inzulina na sat mogu dobiti manje intenzivno liječenje; Nekim pacijentima mogu biti dovoljni oralni lijekovi.
Izvan jedinica intenzivne njege, vage se još uvijek široko koriste za određivanje doze inzulina ovisno o nivou hiperglikemije. Upotreba takve taktike, po pravilu, nije dovoljno efikasna, posebno kod pacijenata sa dijabetesom tipa 1, kojima je potrebna stalna opskrba inzulinom za suzbijanje ketogeneze. Bolja kontrola se može postići preventivnom primjenom. Metode primjene, uključujući bazalni inzulin (srednjedjelujući ili dugodjelujući) i kratkodjelujući inzulin koji se daje prije obroka kako bi se smanjila postprandijalna hiperglikemija, daju rezultate koji su bliži fiziološkim razinama. Analoge insulina koji brzo deluju (lispro, aspart i glulizin) treba davati neposredno pre obroka. Standardni humani insulin treba davati 30 minuta pre obroka, što je često teško u bolničkim uslovima zbog zauzetosti osoblja. Osim toga, brzodjelujući lijekovi osiguravaju bolju kontrolu postprandijalne hiperglikemije. Kod pacijenata čija je dijeta neizvjesna, treba slijediti konzervativno liječenje. Alternativa je da se inzulin brzog djelovanja daje odmah nakon obroka, pri čemu se doza određuje ovisno o količini konzumirane hrane.
Dodatne doze prilagođavanja mogu se primijeniti zajedno s prandijalnim inzulinom kako bi se kompenzirala hiperglikemija prije obroka. Pacijenti osjetljivi na inzulin (većina pacijenata s dijabetesom tipa 1, mršavi pacijenti koji primaju relativno male doze inzulina (manje od 30-40 jedinica dnevno) i oni skloni hipoglikemiji) zahtijevaju male doze prilagođavanja (na primjer, 1 jedinica za korekciju glukoze nivoi 150 mg/dL (8,3 mmol/L), 2 jedinice za 200 mg/dL (11,1 mmol/L), itd.). Većina pacijenata sa dijabetesom tipa 2 (koji imaju prekomjernu težinu ili primaju umjerene doze inzulina - 40 do 100 jedinica dnevno) zahtijevaju umjerene doze prilagođavanja (npr. 2 jedinice za nivo glukoze od 150 mg/dL, 4 jedinice za nivo glukoze od 200 mg)./dl, itd.). Neki pacijenti sa dijabetesom tipa 2 i teškom inzulinskom rezistencijom (teška gojaznost, koji primaju velike doze insulina (više od 100 jedinica dnevno) ili uzimaju kortikosteroide) treba da prime velike doze prilagođavanja (npr. 4 jedinice pri nivou glukoze u krvi od 150 mg /dL, 8 jedinica na 200 mg/dL, itd.). Kako se opće stanje pacijenta poboljšava, osjetljivost na inzulin se može povećati.
U pravilu, ako je stanje bolesnika stabilno, odnos doza bazalnog i prandijalnog inzulina je 1:1. Doza osnovnog inzulina odabire se ovisno o ukupnoj dinamici promjena koncentracije glukoze. Ako se koristi glargin ili detemir, određivanje doze se temelji na jutarnjim koncentracijama glukoze. Kada se koristi NPH, njegova doza se izračunava na osnovu jutarnje koncentracije glukoze ili njenih vrijednosti prije večernjeg obroka. Tokom perioda odabira doze, također možete uključiti korektivnu dozu u glavnu, dodajući 50% korektivne doze primijenjene prethodnog dana na glavnu. Doza prandijalnog inzulina određuje se na osnovu nivoa postprandijalne hiperglikemije. Korektivna doza insulina može se odabrati na osnovu efikasnosti prethodno korišćene doze. Kako bi se osigurala sigurnost pacijenta, potrebe za inzulinom treba ponovo procijeniti odmah nakon bilo kakvih promjena u ishrani.
Neki ljudi s dijabetesom tipa 2 mogu imati koristi od manje agresivnog liječenja, kao što je sam bazalni inzulin (npr. glargin jednom dnevno, detemir jednom ili dva puta dnevno ili NPH dva puta dnevno) ili pogodan premiks koji uključuje inzulin. srednji i kratki ili vrlo kratki radnja (na primjer, “70/30”). Sličan pristup može biti opravdan kod pacijenata s umjerenom hiperglikemijom, posebno ako se planira otpuštanje i nema vremena za pažljivo prilagođavanje doze inzulina.
Ako pacijent koji prima inzulin ne jede, treba dati samo bazalnu dozu standardnog inzulina svakih 6 sati. Ovo je apsolutno neophodno kod pacijenata sa dijabetes melitusom tipa 1 i poželjno kod pacijenata sa dijabetesom melitusom tipa 2. U takvim slučajevima može se koristiti i infuzija inzulina, posebno ako je upitna adekvatnost apsorpcije iz potkožnog tkiva.
Kod pacijenata koji se sami hrane i primaju inzulin, režim primjene lijeka prije hospitalizacije može se zadržati ako je efikasan. Kao i kod oralnih lijekova, ovisno o kliničkoj situaciji, moguće je smanjiti dozu inzulina uz smanjenje kalorijskog unosa. Ovo se posebno odnosi na pacijente sa dijabetesom tipa 2. Ako je koncentracija glukoze pri prijemu visoka (više od 200 mg/dL), dozu inzulina treba povećati. Treba razmotriti prelazak na prilagođavanje doze. Ako teška hiperglikemija [nivo glukoze 300 do 400 mg/dL (16,7 do 22,2 mmol/L)] potraje duže od 24 sata i nije ispravljena povećanim dozama supkutanog inzulina, treba razmotriti intravensku infuziju. Treba napomenuti da se zbog kratkog poluživota inzulina kada se primjenjuje intravenozno (5-9 minuta), ako se razvije hipoglikemija, može brzo eliminirati. Iz sigurnosnih razloga, prilikom primjene infuzije inzulina na općim odjeljenjima (u odnosu na intenzivnu intenzivnu njegu) treba težiti nešto višim koncentracijama glukoze u krvi.
Kontrola glukoze kod pacijenata koji primaju kontinuirano hranjenje putem enteralne sonde najbolje se postiže bazalnim inzulinom, uz prilagođavanje doza koje se dodaju svakih 6 sati po potrebi. Ako se hranjenje prekine, treba dati istu količinu ugljikohidrata (npr. dekstroze) intravenozno kao i enteralno da bi se spriječila hipoglikemija. Ako je pacijent u potpunosti na parenteralnoj prehrani, inzulin se može dodati direktno u bočice s ovim posljednjim. Doza se titrira u koracima od 5-10 jedinica po litru kako bi se postigla optimalna kontrola.
Za dobru kontrolu neophodna je česta procena koncentracije glukoze u krvi, na osnovu koje dozu insulina treba prilagođavati svaka 1-2 dana. Međutim, prije povećanja doze lijeka, potrebno je procijeniti i eliminirati moguće uzroke hiperglikemije (na primjer, propuštene doze, višak prehrane, infekcije). Loša kontrola glukoze, prehrana i prandijalna primjena inzulina također su česti uzroci fluktuacija glukoze u bolničkim uvjetima. Kontrola kvaliteta nivoa glukoze zahteva koordinaciju između medicinskih sestara i osoblja koje obezbeđuje ishranu pacijentima. U idealnom slučaju, test krvi iz prsta bi trebao biti obavljen svaki put prije jela i prije spavanja. Rana procjena postprandijalne glikemije (unutar 2-3 sata nakon obroka) može dovesti do pretjerano intenzivnog liječenja inzulinom, koje treba izbjegavati osim u posebnim situacijama (na primjer, liječenje trudnica).
Prije otpusta, režim primjene inzulina treba pojednostaviti ovisno o mogućnostima pacijenta. Kod nekih osoba sa dijabetesom tipa 2 može biti moguće prepisati dugodjelujući inzulin jednom dnevno. Za druge pacijente kojima su bile potrebne male doze inzulina tokom hospitalizacije ili koji su imali odličnu kontrolu glukoze u krvi s manje od 25 do 30 jedinica dnevno, prilagođavanje ishrane ili oralni lijekovi mogu biti dovoljni. Ukoliko se tokom hospitalizacije prepisuju ili ukidaju antihiperglikemični lijekovi ili se mijenja njihova doza, ponovni pregled pacijenata je neophodan 1-2 sedmice nakon otpusta.
Bolesnike s novodijagnostikovanom hiperglikemijom treba liječiti na sličan način, iako kod nekih pacijenata nema potrebe za nastavkom liječenja u cilju snižavanja razine glukoze nakon kompenzacije osnovne bolesti. Kod takvih pacijenata, koncentraciju glukoze natašte (i, ako je moguće, glikiranog hemoglobina) treba pratiti 1-2 mjeseca nakon otpuštanja.
Preporuke
Dva rada daju preporuke za praćenje nivoa glukoze u krvi kod stacionarnih pacijenata (tabela 1). Ovi podaci su kontroverzni jer je provedeno nekoliko randomiziranih studija. Općenito je prihvaćeno da se inzulin primjenjuje intravenozno u odjeljenju za intenzivnu negu i da druge metode primjene inzulina treba da budu što bliže fiziološkim stanjima, posebno kod pacijenata sa dijabetesom tipa 1. Zbog nedostatka studija o djelotvornosti subkutane primjene inzulina u bolničkim uvjetima, preporuke se temelje na kliničkom iskustvu.
Nejasna područja
Sakupljeno je malo dokaza o ulozi stroge kontrole nivoa glukoze u krvi kod bolničkih pacijenata. Iako većina studija pokazuje da snižavanje razine glukoze u kritično bolesnih pacijenata poboljšava preživljavanje, točna ciljna koncentracija, optimalna tehnika primjene i populacija pacijenata kojima je takav pristup najpotrebniji (kao i metode za njegovo određivanje) i dalje su nepoznati. Budući da intenzivna inzulinska terapija dugo vremena smanjuje smrtnost prvenstveno među pacijentima na intenzivnoj intenzivnoj nezi, može se zaključiti da svi kritično bolesni pacijenti nemaju koristi od stroge kontrole nivoa glukoze u krvi. Tekuće studije intenzivnog liječenja inzulinom u PICU pružit će nove informacije o ovom pitanju.
Optimalni pristup korekciji hiperglikemije kod pacijenata koji su imali infarkt miokarda nije poznat. Posebno treba istaći dvije nedavne studije koje pokazuju povezanost između razvoja hiperglikemije tokom hospitalizacije zbog infarkta miokarda i povećanog rizika od smrti. Iako kod akutnih koronarnih sindroma inzulin nema samo hipoglikemijski učinak (već i antilipolitički, vazodilatatorni, protuupalni i profibrinolitički), klinički značaj ovog fenomena je nejasan i kontroverzan.
Nejasno je da li se rezultati studija na intenzivnoj nezi mogu proširiti na manje teške pacijente. Ravnoteža između mogućih koristi i opasnosti (prvenstveno razvoja hipoglikemije) treba pažljivo procijeniti.
Zaključak i preporuke
U kirurškim i općim PICU, koncentraciju glukoze u krvi treba održavati na nižoj od 140 mg/dL, a moguće čak i na nižoj od 110 mg/dL. Optimalne koncentracije glukoze kod pacijenata na kardiološkim jedinicama intenzivne njege su kontroverznije: vjerovatno je da treba težiti višim vrijednostima (do 180 mg/dL). Intravenski inzulin omogućava bržu titraciju doze kod ozbiljno bolesnih pacijenata nego kod supkutanih injekcija. Kod hirurških i medicinskih pacijenata koji nisu u ozbiljnom stanju, preporučljivo je postići koncentraciju glukoze prije obroka od 90 do 150 mg/dL (5,0 do 8,3 mmol/L) ne samo da bi se smanjila vjerovatnoća hiperglikemije, već i izbjegavanje hipoglikemije. Važno je napomenuti da strogu kontrolu koncentracije glukoze treba provoditi pod vodstvom kvalifikovanog osoblja.
Iako su točne ciljne koncentracije glukoze u hospitaliziranih pacijenata i dalje neizvjesne, važno je razumjeti da tijekom hospitalizacije liječenje inzulinom treba biti aktivno, uz česta prilagođavanja doze, u obliku intravenske infuzije. Po otpustu pacijentu mora biti objašnjen režim liječenja na ambulantnoj osnovi.

Sažetak pripremio V.V. Iremashvili na osnovu članka Inzucchi S.E. "Upravljanje hiperglikemijom u bolničkom okruženju". New England Journal of Medicine 2006; br.355: str.1903-1911.

Književnost
1. Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, et al. Liječenje dijabetesa i hiperglikemije u bolnicama. Diabetes Care 2004; 27:553-91.
2. Garber AJ, Moghissi ES, Bransome ED Jr, et al. Izjava o stavu američkog koledža za endokrinologiju o bolničkom dijabetesu i kontroli metabolizma. Endocr Pract 2004;10:77-82.
3. Trence DL, Kelly JL, Hirsch IB. Obrazloženje i upravljanje hiperglikemijom kod pacijenata sa kardiovaskularnim bolestima: vrijeme za promjenu. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:2430-7.
4. Metchick LN, Petit WA Jr, Inzucchi SE. Stacionarno liječenje dijabetes melitusa. Am J Med 2002; 113:317-23.
5. Zerr KJ, Furnary AP, Grunkemeier GL, Bookin S, Kanhere V, Starr A. Kontrola glukoze smanjuje rizik od infekcije rane kod dijabetičara nakon operacija na otvorenom srcu. Ann Thorac Surg 1997; 63:356-61.
6. Golden SH, Peart-Vigilance C, Kao WHL, Brancati FL. Perioperativna kontrola glikemije i rizik od infektivnih komplikacija u kohorti odraslih osoba s dijabetesom. Diabetes Care 1999; 22:1408-14.
7. Malmberg K, Norhammar A, Wedel H, Ryden L. Glikometaboličko stanje pri prijemu:
važan marker rizika smrtnosti kod pacijenata sa dijabetes melitusom i akutnim infarktom miokarda koji se leče na konvencionalni način: dugoročni rezultati studije dijabetesa i infuzije insulina-glukoze kod akutnog infarkta miokarda (DIGAMI). Tiraž 1999;99:2626-32.
8. Krinsley JS. Povezanost između hiperglikemije i povećane bolničke smrtnosti u heterogenoj populaciji kritično bolesnih pacijenata. Mayo Clin Proc 2003; 78:1471-8.
9. Pomposelli JJ, Baxter JK III, Babineau TJ, et al. Rana postoperativna kontrola glukoze predviđa stopu bolničkih infekcija kod dijabetičara. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1998;22:77-81.
10. Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Gerstein HC. Stresna hiperglikemija i povećani rizik od smrti nakon infarkta miokarda kod pacijenata sa i bez dijabetesa: sistematski pregled. Lancet 2000;355:773-8.
11. Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Pathak P, Gerstein HC. Stresna hiperglikemija i prognoza moždanog udara kod nedijabetičara i dijabetičara: sistematski pregled. Stroke 2001;32:2426-32.
12. Kosiborod M, Rathore SS, Inzucchi SE, et al. Prijemna glukoza i mortalitet kod starijih pacijenata hospitaliziranih s akutnim infarktom miokarda: implikacije za pacijente sa i bez prepoznatog dijabetesa. Tiraž 2005;111:3078-86.
13. Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE. Hiperglikemija: nezavisni marker bolničke smrtnosti kod pacijenata sa nedijagnosticiranim dijabetesom. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978-82.
14. Lazar HL, Chipkin SR, Fitzgerald CA, Bao Y, Cabral H, Apstein CS. Stroga kontrola glikemije kod pacijenata sa dijabetičkim koronarnim premosnicama poboljšava perioperativne ishode i smanjuje rekurentne ishemijske događaje. Tiraž 2004;109:1497-502.
15. Hruska LA, Smith JM, Hendy MP, Fritz VL, McAdams S. Kontinuirana infuzija inzulina smanjuje infektivne komplikacije kod dijabetičara nakon koronarne operacije. J Card Surg 2005; 20:403-7.
16. Malmberg K, Ryden L, Efendic S, et al. Randomizirano ispitivanje infuzije inzulina-glukoze praćeno potkožnim liječenjem inzulinom kod dijabetičara s akutnim infarktom miokarda (DIGAMI studija): učinci na mortalitet nakon 1 godine. J Am Coll Cardiol 1995; 26:57-65.
17. Malmberg K. Prospektivna randomizirana studija intenzivnog liječenja inzulinom o dugoročnom preživljavanju nakon akutnog infarkta miokarda kod pacijenata sa dijabetes melitusom. BMJ 1997;314:1512-5.
18. Malmberg K, Ryden L, Wedel H, et al. Intenzivna metabolička kontrola pomoću inzulina kod pacijenata sa dijabetesom melitusom i akutnim infarktom miokarda (DIGAMI 2): učinci na mortalitet i morbiditet. Eur Heart J 2005;26:650-61.
19. Cheung NW, Wong VW, McLean M. The Hyperglycemia: Intensive Insulin Infusion in Infarction (HI-5) studija: randomizirano kontrolirano ispitivanje terapije infuzijom insulina za infarkt miokarda. Diabetes Care 2006; 29:765-70.
20. Fath-Ordoubadi F, Beatt KJ. Terapija glukozeinzulinom i kalijumom za liječenje akutnog infarkta miokarda: pregled randomiziranih placebom kontroliranih studija. Circulation 1997;96:1152-6.
21. Mehta SR, Yusuf S, Diaz R, et al. Učinak infuzije glukoze-inzulina-kalijuma na mortalitet kod pacijenata sa akutnim infarktom miokarda s elevacijom ST segmenta: randomizirana kontrolirana studija CREATE-ECLA. JAMA 2005;293:437-46.
22. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intenzivna inzulinska terapija kod kritično bolesnih pacijenata. N Engl J Med 2001; 345:1359-67.
23. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. Intenzivna inzulinska terapija u medicinskoj intenzivnoj. N Engl J Med 2006;354:449-61.
24. Krinsley JS. Utjecaj protokola intenzivnog upravljanja glukozom na smrtnost kritično bolesnih odraslih pacijenata. Mayo Clin Proc 2004;79:992-1000.
25. Moghissi ES, Hirsch IB. Upravljanje dijabetesom u bolnici. Endocrinol Metab Clin North Am 2005;34:99-116.
26. Furnary AP, Gao G, Grunkemeier GL, et al. Kontinuirana infuzija inzulina smanjuje smrtnost kod pacijenata sa dijabetesom koji su podvrgnuti koronarnoj premosnici. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:1007-21.
27. Markovitz LJ, Wiechmann RJ, Harris N, et al. Opis i evaluacija protokola upravljanja glikemijom za pacijente sa dijabetesom koji su podvrgnuti operaciji srca. Endocr Pract 2002; 8:10-8.
28. Goldberg PA, Siegel MD, Sherwin RS, et al. Implementacija sigurnog i efikasnog protokola infuzije insulina u jedinici medicinske intenzivne nege. Diabetes Care 2004; 27:461-7.
29. Goldberg PA, Roussel MG, Inzucchi SE. Klinički rezultati ažuriranog protokola infuzije inzulina kod kritično bolesnih pacijenata. Diabetes Spectrum 2005;18:188-91.
30. Ku SY, Sayre CA, Hirsch IB, Kelly JL. Novi protokol infuzije inzulina poboljšava kontrolu glukoze u krvi kod hospitaliziranih pacijenata bez povećanja hipoglikemije. Jt Comm J Qual Patient Saf 2005;31:141-7.
31. Meijering S, Corstjens A, Tulleken JE, Meertens JHJM, Zijlstra JG, Ligtenberg JM. Ka izvodljivom algoritmu za strogu kontrolu glikemije kod kritično bolesnih pacijenata: sistematski pregled literature. Crit Care 2006;10:R19.
32. Queale WS, Seidler AJ, Brancati FL. Kontrola glikemije i primjena inzulina na kliznoj skali u medicinskih bolesnika sa dijabetes melitusom. Arch Intern Med 1997;157:545-52.
33. Hirsch IB. Analozi insulina. N Engl J Med 2005;352:174-83.
34. Riddle MC. Glikemijsko liječenje dijabetesa tipa 2: nova strategija s oralnim lijekovima, inzulinima i kombinacijama. Endocrinol Metab Clin North Am 2005;34:77-98.
35. Edelman SV, Morello CM. Strategije inzulinske terapije kod dijabetesa tipa 2. South Med J 2005;98:363-71.
36. Američko udruženje za dijabetes. Standardi medicinske njege kod dijabetesa. Diabetes Care 2005;28:Suppl 1:S4-S36.
37. Pittas AG, Siegel RD, Lau J. Terapija insulinom za kritično bolesne hospitalizovane pacijente: meta-analiza randomizovanih kontrolisanih studija. Arch Intern Med 2004; 164:2005-11.
38. Bryer-Ash M, Garber AJ. Poenta: bolničko upravljanje glukozom: car konačno ima odjeću. Diabetes Care 2005; 28:973-5.
39. Inzucchi SE, Rosenstock J. Kontrapunkt: bolničko upravljanje glukozom: prerani poziv na oružje? Diabetes Care 2005;28:976-9.
40. Falciglia M, D'Alessio DA, Almenoff PLMD, Freyberg RW, Diab D, Render ML. Hiperglikemija i mortalitet kod 252.000 kritično bolesnih pacijenata. Predstavljen na 66. naučnim sesijama Američkog udruženja za dijabetes, Washington, DC, 9-13. juna 2006. Sažetak.
41. ClinicalTrials.gov. Normoglikemija u evaluaciji intenzivne njege i preživljavanja uz korištenje regulacije algoritma glukoze (NICESUGAR studija). (Pristupljeno 6. oktobra 2006, na http://www.clinicaltrials.gov/ct/show/NCT00220987.)
42. Furnary AP, Zerr KJ, Grunkemeier GL, Starr A. Kontinuirana intravenska infuzija inzulina smanjuje incidencu duboke infekcije rane grudnog koša kod dijabetičara nakon kardiohirurških procedura. Ann Thorac Surg 1999; 67:352-62.
43. Pinto DS, Skolnick AH, Kirtane AJ, et al. Odnos glukoze u krvi u obliku slova U sa štetnim ishodima kod pacijenata sa infarktom miokarda sa elevacijom ST segmenta. J Am Coll Cardiol 2005; 46:178-80.
44. Svensson AM, McGuire DK, Abrahamsson P, Dellborg M. Povezanost između hiper- i hipoglikemije i dvogodišnjeg rizika od smrtnosti kod dijabetičara sa akutnim koronarnim događajima. Eur Heart J 2005;26:1255-61.
45. Chaudhuri A, Janicke D, Wilson MF, et al. Protuupalno i profibrinolitičko djelovanje inzulina kod akutnog infarkta miokarda s elevacijom ST segmenta. Tiraž 2004;109:849-54.
46. ​​Cryer PE. Hipoglikemija: ograničavajući faktor u liječenju glikemije kritično bolesnih? Diabetologia 2006; 49: 1722-5.
47. Stacionarni dijabetes i kontrola glikemije: upravljanje: konferencija poziva na akciju, januar 2006. Izjava o poziciji Konferencije o razvoju konsenzusa AACE-ADA. (Pristupljeno 6. oktobra 2006. na http://www.aace.com/meetings/consensus/IIDC/.)

Catad_tema Anesteziologija i reanimacija - članci

Klinički značaj i mogući načini korekcije hiperglikemije u kritičnim stanjima

Objavljeno u časopisu:
CONSILIUM MEDICUM / VOLUME 8 / Br. 7 V.A.Rudnov
Uralska državna medicinska akademija, Jekaterinburg

Pojam „stresna hiperglikemija“ se u kliničkoj praksi pojavljuje od kraja 19. stoljeća, kada su počeli bilježiti porast nivoa glukoze u krvi prilikom teških ozljeda i infekcija kod osoba koje ranije nisu bolovale od dijabetes melitusa (DM).

Procjenjuje se da oko polovina pacijenata na jedinicama intenzivne njege (ICU) ima povišene razine glukoze u krvi.

Utvrđeni odnos između težine stanja i povišenog nivoa glukoze u krvi dugo se smatrao adaptivnim odgovorom na oštećenje koje ne zahtijeva hitnu korekciju. Potreba za povećanjem opskrbe energijom stanica uključenih u upalni odgovor i efekat plazma ekspandera uzrokovan hiperosmolarnošću u prisustvu hipovolemije su zabilježeni kao potencijalno pozitivni efekti hiperglikemije.

U međuvremenu, nedavno su se počele gomilati informacije koje potvrđuju potrebu za revizijom utvrđenog stava.

S tim u vezi, svrha ove publikacije bila je analiza trenutnog stanja problema, diskusija o izvodljivosti i načinima eliminacije hiperglikemije izazvane stresom (SH) kod pacijenata na intenzivnoj nezi.

SG kriterijumi

Dijagnostički kriteriji za FH uvelike variraju.

Prema mišljenju većine stručnjaka, pod hiperglikemijom izazvanom stresom podrazumijeva se povećanje glukoze u krvi pacijenata ili žrtava (bez naznaka dijabetesa u anamnezi) za više od 110-200 mg/dl (6,1-11,0 mmol/). l).

Mehanizmi HS u kritičnim uslovima

Produbljivanje našeg razumijevanja suštine metaboličkih poremećaja u kritičnim stanjima dalo je razloga da se hiperglikemija smatra jednom od manifestacija sindroma hipermetabolizma, karakterističnom za kritična stanja različite prirode, uzrokovana povećanjem nivoa kontranzularnih hormona, aktivacijom lipolize. , proteoliza i ciklus morbila. Razlog za promjenu post-receptorskog signala u stanicama skeletnih mišića je inhibicija piruvat dehidrogenaze, ključnog enzima koji posreduje između Emden-Meyerhofovog puta glikolize i ciklusa trikarboksilne kiseline. Smanjena aktivnost piruvat dehidrogenaze dovodi do nepotpune oksidacije glukoze, akumulacije piruvata i stimulacije glukoneogeneze.

Važnu ulogu u stabilizaciji hiperglikemije u uslovima stresnog odgovora na oštećenje igra insulinska rezistencija ćelija skeletnih mišića, hepatocita i masnog tkiva u kombinaciji sa relativnim nedostatkom insulina koji je povezan sa ograničenom kompenzatornom sposobnošću β-stanica pankreasa. Razvoj ćelijske rezistencije na djelovanje inzulina je pak povezan s “medijatorskom olujom” koja prati stres – oslobađanjem kontrainzularnih hormona, kateholamina i proinflamatornih citokina u sistemsku cirkulaciju. Glavni mehanizmi koji doprinose formiranju SG prikazani su u tabeli.

U različitim kritičnim uslovima dominiraju različiti mehanizmi koji implementiraju HS. Dakle, kod mehaničkih ozljeda, glavni uzrok je povećanje proizvodnje glukoze u jetri, a ne oštećenje njene upotrebe u tkivima. Kod teških opekotina, u početnim fazama, glukagon je vodeći faktor koji doprinosi održavanju hiperglikemije. Nakon toga, uprkos povećanju nivoa insulina u krvi, dugotrajna FH (više od 3 nedelje) je više povezana sa insulinskom rezistencijom. Kod septičkih pacijenata, kao i nakon traumatskih hirurških intervencija, proinflamatorni citokini su najznačajniji u pokretanju FH.

Hiperglikemija povezana s karakteristikama liječenja

Brojni lijekovi mogu pojačati i održavati hiperglikemiju koju iniciraju endogeni medijatori.

Efekti hormona, kateholamina i citokina koji uzrokuju razvoj hiperglikemije u kritičnim stanjima su lijekovi koji se široko koriste u praksi intenzivne njege. Ovo se prvenstveno odnosi na epinefrin/noradrenalin i druge simpatomimetike putem stimulacije α-adrenergičkih receptora, glukokortikosteroida (GC) i nekih citostatika (ciklosporin, takrolimus).

Posrednik	Mehanizam nastanka hiperglikemije
Epinefrin	Promjene u post-receptorskom signalu u stanicama skeletnih mišića Povećana glukoneogeneza Povećana glikogenoliza u jetri i mišićima Povećana lipoliza i slobodne masne kiseline Direktna supresija lučenja inzulina
Glukagon	Povećana glukoneogeneza Povećana glikogenoliza u jetri
Glukokortikoidi	Povećana lipoliza Stimulacija glukoneogeneze
Hormon rasta	Povećana insulinska rezistencija u skeletnim mišićima Povećana lipoliza Stimulacija glukoneogeneze
Norepinefrin	Povećana lipoliza Stimulacija glukoneogeneze
Faktor nekroze tumora, IL-1, IL-6	Povećana insulinska rezistencija u skeletnim mišićima i jetri

Kombinirana primjena kateholamina i GC ima 3 puta veću vjerovatnoću da će biti praćena razvojem hiperglikemije.

Hiperglikemija također može biti posljedica pogrešne perenteralne ili enteralne ishrane; razvila se kod 50% pacijenata koji su primali ukupnu parenteralnu ishranu (TP) sa primijenjenom dekstrozom brzinom većom od 4 mg/kg/min.

Adekvatnost anestetičke zaštite i izbor njene metode utiču i na sposobnost organizma da održi normoglikemiju nakon hirurške traume. Epiduralna anestezija, u većoj mjeri od inhalacijske anestezije, sprječava rizik od razvoja HS u postoperativnom periodu. Anestezija izofluranom smanjuje unos glukoze i povećava proizvodnju glukoze. Istovremeno, intravenska anestezija visokim dozama opioida značajno slabi hiperglikemijski odgovor na hiruršku traumu. Efekat hirurškog stresa može se produžiti u odsustvu adekvatne analgezije i neurovegetativne stabilizacije u fazi intenzivne nege.

Iz eksperimentalnih studija je poznato da je oslobađanje glukoze u sistemsku cirkulaciju olakšano intenzivnom volumetrijskom zamjenom, a težina inzulinske rezistencije određena je trajanjem operacije i može trajati nekoliko sedmica.

Patofiziološke posljedice hiperglikemije
Hiperglikemija u kombinaciji sa insulinskom rezistencijom može imati značajne dodatne štetne efekte, doprinoseći pogoršanju disfunkcije organa kroz najmanje 3 mehanizma:

smanjen transport kisika i poremećaj homeostaze vode i elektrolita zbog stimulacije diureze i dodatnih gubitaka tekućine;

stimulacija katabolizma strukturnih proteina zbog nedostatka glukoze koja ulazi u ćeliju;

glikozilacija proteinskih molekula i smanjenje njihove funkcionalne aktivnosti.

Utjecaj hiperglikemije na ishod kritičnih bolesti

Do danas su se akumulirali dokazi o neospornom kliničkom značaju hiperglikemije u sljedećim nozologijama i kliničkim situacijama.

Moždani udar i traumatske ozljede mozga

Brojne eksperimentalne i kliničke studije su pružile dokaze o učinku FH na povećanje površine ishemijskog oštećenja mozga i pogoršanje prognoze.

Utvrđena je statistički značajna korelacija između nivoa glukoze, fotoreakcije zjenica i vrijednosti intrakranijalnog tlaka (ICP) u prva 24 sata nakon traumatske ozljede mozga (TBI). A kod pacijenata sa teškom TBI, nivoi glukoze veći od 200 mg/dL bili su povezani sa lošim ishodom. Kod operisanih pacijenata, nivo glukoze u krvi bio je nezavisni prediktor ishoda u periodu od 6 meseci. Negativne posljedice HS povezane su s povećanjem permeabilnosti krvno-moždane barijere (BBB) ​​i razvojem acidoze, što može doprinijeti širenju infarktnog područja.

Slični zaključci o učinku FH napravljeni su i za populaciju pacijenata sa moždanim udarom.

Uz smanjenje preživljavanja (nakon 30 dana, 1 godine i 6 godina), negativan uticaj na funkcionalni ishod kod preživjelih pacijenata, pokazalo se povećanje hospitalizacije i materijalnih troškova.

Infarkt miokarda

Metaanaliza koja je obuhvatila više od 6000 pacijenata sa FH sekundarnom infarktom miokarda (MI), koji se razvio kod 71% osoba bez dijabetesa, pokazala je negativan uticaj na ovu patologiju. Pacijenti sa nivoima glukoze većim od 110 mg/dL imali su 3,9 puta veći rizik od smrti od pacijenata sa nižim vrednostima. Štaviše, ako je nivo glukoze u krvi bio u rasponu od 146-181 mg/dL, rizik od razvoja teške srčane insuficijencije ili kardiogenog šoka značajno se povećava.

Kao objašnjenje utvrđenog nepovoljnog uticaja FH na tok IM razmatraju se povećani oksidativni stres i povećana proizvodnja superoksidnog anjona u mitohondrijima, što rezultira povećanom električnom nestabilnošću miokarda i disregulacijom perifernog vaskularnog tonusa. Vjeruje se da su relativni nedostatak inzulina i inzulinska rezistencija praćeni poremećenom oksidacijom glukoze kako u ishemijskim područjima tako iu zdravim područjima srca uz povećanje metabolizma masnih kiselina. Ova metabolička inverzija doprinosi progresiji ishemije, smanjenju kontraktilnosti miokarda i razvoju aritmija.

Postoperativne infekcije

Relativno nedavno su utvrđeni dokazi o većoj incidenci infektivnih komplikacija u postoperativnom periodu kada se javlja FH. Veća sklonost ka nastanku infektivnih komplikacija povezana je sa narušavanjem antimikrobnih odbrambenih mehanizama u stanjima FH: dokazano je smanjenje baktericidne aktivnosti krvi, pokretljivosti granulocita, poremećaja procesa fagocitoze, aktivnosti komplementa i hemotakse. Karakteristično je da je težina poremećaja funkcionalne aktivnosti leukocita direktno povezana sa stepenom hiperglikemije. U smislu ostvarivanja negativnog dejstva SG, veliki značaj pridaje se glicizilaciji proteina – imunoglobulina, albumina, proteina tkiva.

Upala pluća stečena u zajednici

Prospektivna kohortna studija u 6 kanadskih bolnica ispitala je uticaj hiperglikemije na ishod kod 2471 pacijenta sa upalom pluća stečenom u zajednici (CAP) primljenih u bolnicu, ali koji zahtevaju prijem u intenzivnu negu. Prema planu analize, svi pacijenti su podijeljeni u 3 grupe prema nivou glukoze u krvi pri prijemu: ≤11 mmol/l; >11 mmol/l; ≤6,1 mmol/l.

Kao rezultat, u poređenju prve 2 grupe, zabilježena je veća stopa mortaliteta (13% u odnosu na 9%; p = 0,03) kod osoba koje su imale nivo glikemije iznad 11 mmol/l.

Učestalost bolničkih komplikacija različitih tipova takođe je bila veća (29% u odnosu na 22%; p=0,01). U poređenju sa pacijentima čiji nivo glukoze nije prelazio 6,1 mmol/l, razlika je bila još značajnija: rizik od smrti je bio 73% veći, a verovatnoća komplikacija 52%. Prilagođavanje grupa pacijenata prema težini korištenjem izračuna indeksa ozbiljnosti pneumonije (PSI) nije promijenilo zaključak. Svako povećanje nivoa glukoze u krvi za 1 mmol/L od gornje granice normale povećava rizik od komplikacija za 3%.

Teška opekotina

Perzistentna hiperglikemija kod djece sa teškim ozljedama od opekotina bila je povezana s većim rizikom od bakterijemije (0,42 ± 0,04 naspram 0,30 ± 0,03 broja pozitivnih kultura/kateter dana; p = 0,05) i smrti (27% prema 4%; p=0,05) .

Opća populacija pacijenata na intenzivnoj nezi

Relativno širok spektar štetnih efekata HS i dokazi o pogoršanju kliničkih ishoda u određenim grupama pacijenata podstakli su procenu njegovog uticaja na pacijente hospitalizovane na intenzivnoj nezi, koji su pod visokim rizikom od smrti. Retrospektivna studija koja pokriva više od 2 godine i uključuje 1826 uzastopnih medicinskih i hirurških pacijenata primljenih na intenzivnu intenzivnu terapiju obavljena je u bolnici Stamford (SAD). Prema rezultatima njegove analize, uočeno je da su umrli pacijenti u općoj populaciji i određenim kategorijama (sa izuzetkom septičkog šoka) imali značajno viši nivo glukoze u krvi.

Bolnički mortalitet je rastao proporcionalno nivou glikemije i iznosio je 42,5% kada je vrijednost prelazila 300 mg/dL. Posebno treba naglasiti da stratifikacija upoređenih grupa prema APACHE-II indeksu težine nije promijenila donijeti zaključak. Utvrđeni obrazac se manifestovao u sve 3 grupe: APACNE-II - 0-14; 15-24 i ≥25 bodova. Autori zaključuju da je čak i umjerena hiperglikemija zabilježena nakon prijema na intenzivnu terapiju povezana sa značajnim povećanjem neželjenog ishoda, bez obzira na profil pacijenta.

Međutim, kasnije, u jednoj prospektivnoj opservacionoj studiji, koja se odnosila, međutim, na isključivo somatske pacijente, zaključci iz prethodnog rada nisu potvrđeni. Urađena regresiona analiza nije identifikovala nivo glukoze u prva 24 sata boravka na intenzivnoj intenzivnoj kao značajan faktor rizika za smrt: to su bili APACHE-II i LOD rezultati, potreba za veštačkom plućnom ventilacijom (ALV), albumin i nivoa laktata.

Perioperativni period kod kardiohirurških pacijenata

Pojava hiperglikemije tokom kardiohirurgije kombinovana je sa povećanjem komplikacija i rizika od smrti kod osoba koje ne boluju od dijabetesa – relativni rizik (OR) = 1,12 (1,06-1,19).

Učinkovitost kontrole glikemije kod kritične bolesti

Akumulacija dokaza o nepovoljnom dejstvu SG na tok različitih bolesti, postoperativnih i posttraumatskih perioda, uz eksperimentalne dokaze o mogućnosti unošenja funkcionalnih poremećaja pojedinih organa i sistema, poslužila je kao osnova za sprovođenje kontrolisanih kliničkih studija. .

Prva od njih, prospektivna kontrolisana randomizirana studija, obuhvatila je 1548 pacijenata koji su bili podvrgnuti kardiohirurškim zahvatima (59% - koronarna arterijska premosnica; 27% - zamjena zalistaka; 14% - kombinovana intervencija).

Odmah po prijemu na intenzivnu terapiju pacijenti su randomizirani u 2 grupe: konvencionalna i intenzivna insulinska terapija (IIT). U grupi koja je primala konvencionalnu insulinsku terapiju, intravenski insulin je počeo kada je nivo glukoze bio iznad 215 mg/dL, koji se održavao u „koridoru“ od 180-200 mg/dL (10,0-11,1 mmol/L). U grupi IIT, njegova primena je započeta sa nivoom glukoze iznad 110 mg/dL, sa ciljem postizanja normalnih vrednosti od -80-110 mg/dL (4,4-6,1 mmol/L).

Kod pacijenata iz grupe 2, poštovan je sledeći IIT protokol.

Pedeset jedinica inzulina (act-rapid) razrijeđeno je u 50 ml fiziološkog rastvora, koji je ostao stabilan na temperaturi od 25 ͚ 24 sata.Insulin je davan dozirnim špricem, čiji je režim doziranja određen početnim nivoom. glikemije:
- 6,1-12,2 mmol/l - 2 jedinice/sat;
- >12,2 mmol/l - 4 jedinice/sat.

Dalja prilagođavanja doze vršena su u zavisnosti od rezultata dinamičke procene nivoa glukoze, ako je prelazio 7,8 mmol/l, brzina primene je povećana za 1-2 jedinice/sat; i ako je ostao u rasponu od 6,7-7,8 mmol/l - za 0,5-1 jedinica/sat, sa vrijednostima od 6,1-6,7 mmol/l - za 0,1-0,5 jedinica/sat dok vrijednosti ne dostignu 4,4-6,1 mmol/l. Ako je željeni nivo glukoze dostignut nakon što je utvrđena početna brzina davanja insulina, ona je ostala na istom nivou.

Kada se nivo glukoze smanjio na 3,3-4,4 mmol/l, doza insulina je smanjena na 0,5 jedinica/sat i zaustavljena na nižim vrednostima. Glukoza je davana u obliku bolusa od 10 g kada je nivo glukoze bio ispod 2,2 mmol/L, pokušavajući da se vrati u specificirani opseg.

Kao rezultat toga, autori su uspjeli dokazati da eliminacija FH i održavanje glukoze u krvi u rasponu od 4,4-6,1 mmol/L (prosjek 5,7±1,1 mmol/L) donosi značajne kliničke prednosti. Smanjenje ukupnog postoperativnog mortaliteta (4,4% u odnosu na 8,0%; p=0,04), a kod pacijenata sa boravkom na intenzivnoj intenzivnoj bolesti duže od 5 dana - 10,6% u odnosu na 20,2% (p=0,005). Osim toga, zabilježeno je povećanje stope preživljavanja u subpopulaciji pacijenata sa bolničkom sepsom, što je za 32% zakomplikovalo tok postoperativnog perioda, a sa razvojem bakteremije - za 46%.

Važna okolnost je bila i smanjenje troškova intenzivne njege, povezano sa manjom potrebom za ekstrarenalnim metodama pročišćavanja krvi (hemodijaliza), transfuzijom crvenih krvnih zrnaca, propisivanjem antibiotika i mogućnošću ranijeg prekida mehaničke ventilacije.

Nakon toga, istraživačka grupa koju je predvodio G. Van den Berghe proširila je ovu strategiju na somatske pacijente intenzivne nege. Međutim, rezultati su se pokazali znatno skromnijima - povećanje preživljavanja postignuto je samo kod pacijenata s dugim boravkom na intenzivnoj (više od 3 dana).

Generalno, do danas, meta-analiza rezultata studija prihvatljivog kvaliteta (n = 38) dovela je do sljedećeg zaključka:
kontrola nivoa glikemije upotrebom intravenske infuzije insulina smanjuje rizik od smrti za 15% u opštoj populaciji hospitalizovanih pacijenata -RR=0,85 (0,75-0,97); kod hirurških pacijenata u većoj meri - RR=0,58 (0,22-0,62).

Važno je naglasiti da je u studijama koje su koristile taktiku održavanja normalnog nivoa glukoze od 4,4-6,1 mmol/l, imala prednosti u odnosu na koncept održavanja umjerene glikemije - RR = 0,71 (0,54-0,93) .

Kod pacijenata sa IM utvrđen je stabilan trend smanjenja mortaliteta - RR = 0,89 (0,76-1,03), statistički značajno smanjenje rizika od smrti dokazano je samo kod onih koji nisu primili reperfuzijsku terapiju (primarna angioplastika, tromboliza ).

Većina istraživača je uočila pojavu hipoglikemijskih stanja (nivo glukoze u krvi ispod 2,2 mmol/l) na pozadini IIT-a, čija je učestalost u prosjeku bila 3 puta veća nego u kontrolnoj skupini -RR=3,4 (1,9-6,3). Razvoj hipoglikemije u pravilu nije bio praćen bilo kakvim teškim kliničkim manifestacijama ili posljedicama. Međutim, njegova incidencija je bila varijabilna, u rasponu od 3-10%, što je navelo neke od autora da napuste IIT.

Dakle, na osnovu iznetih podataka može se tvrditi da SG nije samo kriterijum težine stanja, već i faktor koji direktno utiče na tok patološkog procesa. Treba prepoznati potrebu za strogom kontrolom nivoa glukoze u krvi i održavanjem normoglikemije.

Patofiziološki mehanizmi kliničke efikasnosti

Utvrđeni optimistični klinički rezultati zahtijevali su njihovu patofiziološku potkrepu. Poduzeti su brojni koraci u tom pravcu.

Posebno je bilo potrebno utvrditi šta uzrokuje efekat? Uz kontrolu nivoa glikemije ili djelovanje inzulina, koji ima sposobnost ograničavanja sinteze i lučenja proinflamatornih citokina.

Rezultati post boc analize ukazuju da je pozitivan učinak prvenstveno posljedica eliminacije hiperglikemije, a ne anticitokinskog učinka inzulina: potreba za visokim dozama inzulina bila je povezana s nepovoljnim ishodom.

Ipak, nedoumice su ostale, jer su poznati i drugi efekti inzulina koji su potencijalno značajni za kritična stanja: smanjena potražnja za kisikom, inhibicija apoptoze, aktivacija fibrinolize, obnavljanje funkcije makrofaga.

U velikoj mjeri su uklonjeni nakon provođenja korektne eksperimentalne studije, koja je dokazala prioritet održavanja normoglikemije u sprječavanju razvoja ili progresije endotelne, jetrene, bubrežne disfunkcije i smanjenju mortaliteta. Inzulin je djelovao nezavisno od efekta na nivo glukoze, koji se sastojao u povećanju kontraktilnosti miokarda i djelimičnom obnavljanju sposobnosti monocita i neutrofila da fagocitozu.

Kontrola glikemije i klinička praksa u stvarnom životu

Održavanje normoglikemije dobro se uklapa u savremenu strategiju intenzivne njege kritičnih stanja – puna podrška funkciji, uz mehaničku ventilaciju, kompenzaciju hipovolemije, normalizaciju vaskularnog tonusa i kontraktilne sposobnosti miokarda, umjetnu ishranu. Dobiveni dokazi dali su osnovu za uključivanje kontrole glikemije u Međunarodne interdisciplinarne smjernice. U međuvremenu, kao iu slučaju uvođenja bilo koje inovacije u praksu, postavlja se niz pitanja i stvarnih problema. Počnimo s pitanjima.

1. Velika većina studija uključenih u metaanalizu tiče se kardiohirurgije i srčanih pacijenata. Zaključak o efikasnosti u liječenju sepse donesen je na osnovu subpopulacijske analize kod pacijenata pretežno sa angiogenom sepsom.

Da li je moguće ekstrapolirati njegove rezultate na druge kategorije pacijenata - sa teškim TBI, akutnim cerebrovaskularnim infarktom, velikim abdominalnim operacijama, termičkim i mehaničkim traumama?

Smatramo da je to, izuzev pacijenata sa sepsom, nemoguće. Dobijeni podaci su samo osnova za organizovanje posebnih posebnih studija za druge nozološke kategorije i kliničke situacije koje imaju svoje specifične karakteristike.

2. „Koridor“ glikemije 4,4-6,1 mmol/l je rizična zona za hipoglikemiju, posebno u pozadini stalne infuzije insulina. Postoji li klinička razlika kada se glikemija održava na 6,0-8,0 mmol/L, 4,4-6,1 mmol/L i 10,0-11,1 mmol/L? Odgovora na pitanje još nema.

Unatoč odsustvu štetnih učinaka u studiji Leuven, rizik od teške hipoglikemije predstavlja glavnu prepreku širokoj primjeni IIT-a u svakodnevnoj kliničkoj praksi. S naše tačke gledišta, primjena IIT-a je moguća samo u jedinicama intenzivnog liječenja sa visokim nivoom discipline i organizacije rada, prisustvom dovoljnog broja kvalifikovanog osoblja i odgovarajućom opremom. Najvažnija tačka prije primjene taktike IIT-a je implementacija skupa modernih preporuka za hemodinamsku i respiratornu podršku, analgosedaciju, antimikrobnu terapiju, a da ne spominjemo radikalnu sanaciju infektivnog žarišta, eliminaciju drugih uzroka kritičnog stanja. Njihova primjena je utjecaj na uzroke hiperglikemije.

Strategija veštačke nutritivne podrške (NS) zahteva posebno razmatranje u svetlu novih podataka.

Hiperglikemija i optimizacija izbora vještačkog NP

Dokazi o štetnom dejstvu SG i argument za striktnu kontrolu nivoa glikemije tokom intenzivne nege nalažu da reanimatolog bude pažljiviji u izvođenju NP. Zaista, dobro je poznato da je jedna od komplikacija potpune PN hiperglikemija.

Nije li vrijeme da se odustane od PN u korist fiziološkijeg enteralnog u ime borbe protiv hiperglikemije? Sa stanovišta postojećeg znanja, moramo odgovoriti - ne!

Ovaj zaključak potkrepljuju brojne studije, kliničko iskustvo i rezultati dugotrajne primjene umjetnog PN u praksi. Stav većine specijalista je da postoje dvije metode umjetne prehrane koje se međusobno nadopunjuju u različitom stupnju ovisno o stanju gastrointestinalnog trakta.

Štaviše, meta-analiza koja kombinuje visokokvalitetne kontrolisane studije (nivo I), objavljena 2005. godine, pokazala je povećanje preživljavanja pacijenata koji su primili PN od prvog dana prijema na intenzivnu negu ako enteralni PN nije bio dostupan u poređenju sa onima koji su Nisu se držali taktike. Odnos izgleda za razvoj fatalnog ishoda za sve pacijente uključene u studiju bio je OR=0,51 (0,27-0,91).

Konačno, studija van den Berghea pokazala je smanjenje mortaliteta u grupi ljudi koji su zbog nužde podvrgnuti potpunoj PN - 22,3 u poređenju sa 11,1% (p<0,05), а общая стратегия заключалась в поэтапном переходе от ПП к энтеральному. Между тем, отмеченная авторами необходимость использования более высоких доз инсулина для достижения нормогликемии должна быть принята во внимание.

PP tehnologija

Procjena ispravnosti PN u 140 američkih intenzivnih odjeljenja pokazala je da je 47% pacijenata imalo respiratorni koeficijent (omjer proizvodnje CO 2 i potrošnje O 2) iznad 1,0. Ova činjenica je povezana sa prekomernom primenom glukoze - 4,48±1,88 mg/kg/min (do 2-2,5 litara 25% rastvora dnevno) i hiperglikemijom.

Pacijenti sa opekotinama primali su posebno veliko opterećenje - 6,1 mg/kg/min.

Pokazalo se da je prekomjerna primjena glukoze, osim visoke koncentracije otopine, doprinijela i odvojenom davanju nutrijenata. Među komplikacijama tokom PN zabilježena su hiperosmolarna stanja i poremećaji svijesti.

Analiza situacije 10 godina kasnije u bolnicama koje su uvele novu 3-u-jedan PN tehnologiju i odustale od infuzije 25% glukoze pokazala je smanjenje broja prethodno uočenih komplikacija na minimum. Drugi autori su također prijavili smanjenje rizika od metaboličkih komplikacija kada se koristi PN u verziji sve u jednom.

Trenutno, formulacije tri u jednom spremne za upotrebu u vrećici s tri komore smatraju se standardom za kratkotrajni i dugotrajni PN kod odraslih pacijenata. Najčešći trokomponentni lijek u Europi je Kabiven, koji se sastoji od 3 komore koja sadrži otopinu aminokiselina (VAMIN 18), masnu emulziju (Intralipid) i 19% otopinu glukoze. Komore su odvojene pregradama, koje se prije upotrebe odvajaju i sadržaj vreća se miješa.

Osim toga, prednosti korištenja tehnologije tri u jednom u odnosu na izolovanu primjenu otopine aminokiselina, masne emulzije i glukoze su da nema potrebe za izračunavanjem doze, brzine infuzije aminokiselina, masne emulzije. i glukozu zasebno, odnos aminokiselina prema energiji i omjer glukoze i masti. Kada koristite paket s 3 komore, potrebno je samo odabrati željenu veličinu na osnovu tjelesne težine pacijenta. U ovom slučaju, rizik od greške u doziranju i PN tehnici je praktično eliminisan.

Izbor medija za umjetnu enteralnu prehranu

Još jednom naglašavamo da je trenutno dominantna strategija postepenog prelaska sa potpune PN na potpunu ili dominantnu enteralnu ishranu.

Međutim, u svjetlu problema o kojem se govori kod pacijenata sa FH, čini se opravdanim dati prednost specijaliziranim mješavinama namijenjenim pacijentima sa dijabetesom. U ovu grupu specijalizovanih dijeta spadaju diazon, diasip, nutricomp diab, glucerne, itd. Zajedničko im je smanjen sadržaj ugljenih hidrata i povećanje masne komponente, što prvenstveno daje energetsku podršku. Važna karakteristika ovih medija je niži glikemijski indeks (GI), koji se podrazumijeva kao omjer površine ispod krivulje glukoze u krvi u roku od 2 sata nakon uzimanja 50 g test smjese prema površini ispod krivulje glukoze u krvi u roku od 2 sata nakon uzimanja 50 g test smjese. glukoze nakon uzimanja 50 g čiste glukoze. Najniže vrijednosti GI u odnosu na standardnu ​​ishranu pronađene su za diazon i diasip.

Vjeruje se da smanjenje količine ugljikohidrata s inzulinsko zavisnim tipom metabolizma u ishrani istovremeno s modifikacijom formule masti, koja se sastoji od povećanja sadržaja mononezasićenih masnih kiselina, obezbjeđenja 50-60% energije, i dodavanja dijetalnih vlakana može postižu uočljivije pozitivne metaboličke promjene kod pacijenata s dijabetesom nego korištenjem standardnih dijeta. Nedavna meta-analiza je pokazala da kada su takve dijete bile uključene u formulu NP, GI je bio 2 puta niži od standardnih: 19,4 ± 1,8 u poređenju sa 42,1 ± 5,9; p=0,004.

Uloga glutamina

Glutaminski dipeptidi uključeni su u preporuke i standarde Evropskih udruženja parenteralne i enteralne ishrane. Intravenska primjena glutamin dipeptida nadoknađuje nedostatak glutamina, koji se razvija u kritičnim stanjima, čime se poboljšava ravnoteža dušika, smanjuje hiperkatabolizam i obnavlja crijevna barijera i imunološka funkcija.

Dokazano je da primjena glutamina smanjuje učestalost infektivnih komplikacija i smrtnost hirurških pacijenata.

Ideja upotrebe glutamina u FH povezana je s eksperimentalnim istraživanjima koja pokazuju sposobnost alanin-glutamina (dipeptivena) da poveća uzimanje glukoze u stanicama i sintezu proteina u skeletnim mišićima, smanjujući stupanj njihove iscrpljenosti u uvjetima inzulina. otpor. Grupa čeških istraživača uspjela je u kliničkom okruženju dokazati izglede za korištenje alanin-glutamina na pozadini PN kod pacijenata sa teškom traumom - ocjena ozbiljnosti ozljede >20 i<75 баллов .

Antioksidansi

Aktivacija procesa oksidacije slobodnih radikala i smanjenje antioksidativnog potencijala prisutni su u mnogim kritičnim stanjima i služe kao jedan od razloga za nastanak disfunkcije organa. Hiperglikemija pojačava ove procese. U ovim uslovima, uloga egzogenih antioksidanata (vitamini A, E, C, β-karoten), uključenih u enteralnu dijetu ili preparate za PN, može se još više povećati. Uloga i putevi primjene novih koji su postali dostupni za kliničku upotrebu, kao što je selen, zahtijevaju posebnu raspravu.

Zaključak

FH je jedna od manifestacija metaboličke disfunkcije koja komplikuje tok različitih kritičnih stanja, uključujući sepsu, mehaničku, termičku i hiruršku traumu, infarkt miokarda i oštećenja mozga. U svjetlu savremenih podataka, njegov razvoj služi ne samo kao znak ozbiljnosti stanja, već i kao dodatni faktor oštećenja organskog sistema. Rizik od razvoja FH ili njegova težina može se smanjiti striktnim pridržavanjem osnovnih principa intenzivne njege i povećanom upotrebom PN tehnologije tri u jednom i specijalizirane enteralne dijete u svakodnevnoj praksi. Prilikom odlučivanja za provođenje IIT-a, treba imati na umu ovisnost njegove djelotvornosti o profilu pacijenta i više od 3 puta povećanje rizika od hipoglikemijskih stanja, čak i ako se poštuje protokol i pacijent adekvatno prati.

Spisak korišćene literature
1. Lewis K, Kane S, Bobek M i dr. Intenzivna insulinska terapija za kritično bolesne pacijente. Annalas of Pharmacotherapy 2004;; 38 (37): 1243-51.
2. Carter EA Inzulinska rezistencija u traumi od opekotina. NutrRev 1998; 56: 170-6.
3. Deitch EA, Vincent J-L, Windsor A Sepsa i višeorganska disfunkcija: multidisciplinarni pristup. W. B. Saunders; 2002.
4.Jeevanandam M, Young DH, Shiller WR. Promet glukoze, oksidacija i reciklaža indeksa kod teško traumatiziranih pacijenata. J Trauma Infect Crit Care 1990; 30: 582-9.
5. Shamoon H, Hendler R, Shervin RS. Sinergističke interakcije između hormona antiinzulina u patogenezi stresne hiperglikemije kod ljudi. J Clin Endocrinol Metabol 1981; 52: 1235-41.
6. Shervin RS, Sacca L. Efekti epinefrina na metabolizam glukoze kod ljudi: doprinos jetre. Am J Physiol 1984; 247: 157-65.
7. Connolly CC, Steiner KE, Stevenson RW et al. Regulacija lipolize i ketogeneze norepinefrinom u svjesnih pasa. Am J Physiol 1991; 261: 466-72.
8. Montori VM, Basu A, Erwin PJ et al. Posttransplantacijski dijabetes: sistematski pregled literature. Diabetic Care 2002; 25: 583-93.
9. Kwoun MO, Ling PR, Lydon E i dr. Imunološki efekti akutne hiperglikemije kod pacova bez dijabetesa. JPEN 1997; 21:91-5.
10. Kehlet H, Brandt MR, Prange-Hansen A Efekat epiduralne analgezije na metaboličke profile tokom i nakon operacije. Br J Surg 1979; 66:543-6.
11. Sriecker T, Carli F, Sheiber M et al. Propofol/sufentanil anestezija potiskuje metabolički i endokrini odgovor tokom, a ne nakon operacije niskog abdomena. Anesh Analg 2000; 90: 450-5.
12. Gore DC, Chikes D, Heggers J et al. Povezana smrtnost od hiperglikemije nakon teške opekotine.] Trauma 2001; 51:5400-4.
13. Giesecke K, Hamberger B, Jarnberg PO Anestezija sa visokim i niskim dozama fentanila: hormonski i metabolički odgovor tokom holecistektomije. BrJ Anaesth 1988; 61: 575-82.
14. Parsons MV, BarberPA, Desmond PM et al. Akutna hiperglikemija negativno utječe na ishod moždanog udara: magnetna rezonanca u spektroskopskoj studiji. Ann Neurol 2002; 52: 20-28.
15. Weir CJ, Murray CD, Dyker AG et al. Da li je hiperglikemija nezavisni prediktor lošeg ishoda nakon akutnog moždanog udara? Rezultati dugoročne studije praćenja. BMJ1997; 314:1303-6.
16. Williams LS, Rotich J, Qi R et al. Efekti hiperglikemije na prijemu na mortalitet i trošak u akutnom ishemijskom moždanom udaru. Neurology 2002; 59: 67-71.
17. Capes SE, Hunt D, Malmerg K et al. Stresna hiperglikemija i povećani rizik od smrti nakon infarkta sa i bez dijabetesa: sistematski pregled. Lancet 2000; 355:773-8.
18. Rovlias A, Kotsou S Uticaj hiperglikemije na neurološki ishod kod pacijenata sa teškom traumom glave
19. Oliver MF, Opie LH. Utječe na glukozu i masne kiseline na ishemiju miokarda i aritmije. Lancet 1994; 343: 155-8.
20. Zacharias A, Habib RH. Faktori predispozicije za srednje sternotomske komplikacije. Chest 1996; 110: 1173-8.
21. LEcuyerPB, Murphy D, LittleJR et al. Epidemiologija infekcija rana grudnog koša i nogu nakon kardiotorakalne hirurgije. Clin Inf Dis 1996; 22: 424-9.
22. Davidson NJ, SowdenJM, FletcherJJ Clin Pathol 1984; 37: 783-6.
23. MacRury SM, Gemmel CG, Paterson K et al. Promjene u fagocitnoj funkciji s kontrolom glikemije kod dijabetičara. J Clin Pathol 1989; 42: 1143-7.
24. Krinsley JS Povezanost između hiperglikemije i povećane bolničke smrtnosti u heterogenoj populaciji kritično bolesnih pacijenata. Mayo Clin Proc 2003; 78: 1471-8.
25. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Intenzivna inzulinska terapija kod kritično bolesnih pacijenata. N Engl J Med 2001; 345: 1359-67.
26. McAlister FA, Majumdar SR, Blitz S et al. Veza između hiperglikemije i ishoda kod 2.471 pacijenta primljenog u bolnicu sa pneuminijom stečenom u zajednici. Diabetes Care 2005; 28: 810-5.
27. Freire A, Bridges L, Umpierrez G i dr. Hiperglikemija prijema i drugi faktori rizika kao prediktori bolničkog mortaliteta u medicinskoj populaciji intenzivne nege. Chest 2005; 128: 3109-16.
28. van den Berghe G, Wouters P, Weekers et al. Ishod intenzivne terapije inzulinom kod kritično bolesnih: doza inzulina naspram kontrole glikemije. Crit Care Med 2003; 31 (22): 359-66.
29. Nasraway S. Hiperglikemija tokom kritične bolesti JPEN 2006; 30 (33): 254-8.
30. Doenst T, Wijeysundera D, Karkouti K et al. hiperglikemija tokom kardiopulmonalnog bajpasa kao nezavisni faktor rizika za smrtnost pacijenata koji su podvrgnuti kardiohirurgiji J Thorac Cardiovasc 2005; 130:1144.
31. Pittas AG, Siegel RD, Lau D. Terapija insulinom i bolnička smrtnost kod kritično bolesnih pacijenata: sistematski pregled i meta-analiza randomiziranih kontrolisanih studija. JPEN 2006; 30 (22): 164-72.
32. Simpson F. Parenteralno vs. enteralna ishrana u kritično bolesnog pacijenta: meta-analiza ispitivanja na principu Intensive Care Med 2005; 31:12-23.
33. Sobotka L (Ur.). Osnove kliničke ishrane. Uređeno za ESPEN kurseve. Galen 2. izdanje, Prag, 2000.
34. A.S.P.E.N. Upravni odbor i Radna grupa za kliničke smjernice. Smjernice za primjenu parenteralne i enteralne ishrane kod odraslih i pedijatrijskih pacijenata. JPEN 2002; 26: dodatak.
35. Campos AC et al. Klinička upotreba ukupnih nutritivnih dodataka. Nutrition 1990; 6: 347-56.
36. Pichard C et al. Ekonomsko istraživanje upotrebe TPN vrećice s tri odjeljka: Prospektivna randomizirana nezaslijepljena kontrolirana studija. Clin Nutr 2000; 19: 245-51.
37. Griffiths RD, Allen KD, Andrews FJ, Jones C. Infekcija, zatajenje više organa i preživljavanje u jedinici intenzivne njege: utjecaj parenteralne prehrane suplementirane glutaminom na stečenu infekciju. Nutrition 2002 Jul-Aug 18(7-8):546-52.
38. Powell-Tuck J, Jamieson CP, Bettany GE i saradnici Dvostruko slijepo, randomizirano, kontrolirano ispitivanje suplementacije glutamina u ishrani roditelja. Gut 1999. jul; 45 (1): 82-8.
39. Wischmeyer PE, Lynch J, Liedel J et al. Davanje glutamina smanjuje gram-negativnu bakteriemiju kod pacijenata sa teškim opekotinama: prospektivno, randomizirano, dvostruko slijepo ispitivanje u odnosu na izonitrogenu kontrolu. Crit Care Med 2001 Nov; 29 (11): 2075-80.
40. Bakalar B, Pacchl J, Duska F et al. Parenteralno primijenjen dipeptid alanil-glutamin ovisan o dozi na metabolizam glukoze kod pacijenata sa velikim traumama.
41. Shloerb P. Glukoza u parenteralnoj ishrani: istraživanje američkih medicinskih centara. JPEN 2004; 28 (6): 447-52.
42. Guenst JM, Nelson LD. Prediktori ukupne lipogeneze izazvane ishranom roditelja. Chest 1994; 105:553-9.
43. Popova T.S., Shestopalov A.E., Tamazashvili T.Sh., Leiderman I.N. Nutritivna podrška pacijentima u kritičnim stanjima. M.: Izdavačka kuća DOO, kuća "M-Vesti", 2002.
44. Poznato MO, Ling PR, Lydon E et al. Imunološki efekti akutne hiperglikemije kod pacova bez dijabetesa JPEN 1997; 21:91-5.
45. Ellger B, Debaveye Y, Vanhorebeek I et al. Prednosti intenzivne insulinske terapije za preživljavanje kod kritične bolesti. Utjecaj održavanja normoglikemije u odnosu na djelovanje insulina nezavisno od glikemije. Diabetes 2006; 55: 1096-105.
46. ​​Mikhelson V.A., Saltanov A.I., Šaraeva T.E. Specijalizirana klinička prehrana dodatna je prilika za normalizaciju metabolizma ugljikohidrata u kirurgiji i intenzivnoj njezi. Vestn. intenzitet ter. 2005; 3: 68-74.
47. van Drunene, Hofman Z, Kuipers H. Glikemijski indeks standardnih i kliničkih prehrambenih proizvoda specifičnih za dijabetes. www.numico-research.com
48. Sepsa na početku 21. veka. Klasifikacija, klinički dijagnostički koncept i liječenje. Patološka i anatomska dijagnoza: Praktični vodič. M.: Izdavačka kuća NTsSSKhim.AN.BakulevRAMN, 2004.
49. Dellinger RP, Carlet J, Masur H et al. Surviving Sepsis Campaing smjernice za liječenje teške sepse i septičkog šoka. Crit Care Med 2004; 32: 858-73.
50. Hofman Z, van Drunen J, Kuipers H. Glikemijski indeks standardnih i enteralnih formula specifičnih za dijabetes Asia PacJ Clin Nutr2006; 15: 412-7.