Nije moguće sagledati sve neurološke (i van okvira neurologije) aspekte komatoznih stanja u jednoj poruci (siguran sam da nema potrebe objašnjavati razlog tome, jer svako ko proučava gore navedeno stanje zna razloge za ovo čak i bez mojih razmišljanja o ovoj stvari). Svrha ove poruke je da sumira i ukratko iznese: glavne ciljeve (zadatke) neurologa pri pregledu bolesnika u komi; plan pregleda za pacijenta u komatoznom stanju sa detaljnijim prikazom (objašnjenjem) nekih njegovih tačaka (jer nedostatak sistematizacije – jasnoće – „neuroloških aspekata komatoznog stanja” dovodi do povećanja vremena pregleda, na dijagnostičke greške i, shodno tome, na nepravilan nadzor pacijenata). Za one kojima je to potrebno, dodatna literatura na ovu temu (članci, predavanja, metodički vodiči, prezentacije) sa aktivnim linkovima [za čitanje] će biti naznačena na kraju poruke.
Koma je patološko stanje u kojem je pacijent bez svijesti i izgleda da spava (grč. koma - dubok san). Ne reaguje ni na šta i nije svestan ni spoljašnjih podražaja ni unutrašnjih potreba. Pacijent u komi ne može komunicirati s drugima. Koma se javlja ili kod bilateralne disfunkcije moždanih hemisfera, ili kod oštećenja retikularnog aktivirajućeg sistema (RAS) [više o strukturnoj - neuro-anatomskoj - osnovi kome -].
Disfunkcija moždanih hemisfera ili RAS moždanog stabla može biti posljedica organskih ili metaboličkih lezija. Organske lezije RAS moždanog debla obično su praćene fokalnim neurološkim simptomima, budući da se jezgra mnogih kranijalnih nerava nalaze u blizini moždanog debla i počinju uzlazni i silazni trakt. Što se tiče moždanih hemisfera, njihova organska oštećenja moraju biti velika da bi izazvala komu. U nedostatku fokalnih neuroloških simptoma, koma je obično rezultat opće intoksikacije ili metaboličke supresije moždanih hemisfera i/ili RAS-a.
Detaljnije informacije o svakoj tački plana možete pročitati u knjizi “Neurologija” Marca Mumenthalera, Heinricha Mattlea; lane sa njemačkim; pod generalom ed. O.S. Levin; 2. izd., 2009. (ili 3. izd., 2011.) - M.: MEDpress-inform [čitaj: str.1 - str.2 - str.3 - str.4 - str.5]
BILJEŠKA :
Pokreti oka kod bolesnika u komi. U komatoznom stanju izostaje fiksacija pogleda, pa izostaju bilo kakvi pokreti praćenja, a u većini slučajeva i sakada i nistagmus. Devijacija očnih jabučica u stranu ukazuje na patološki fokus ili u ipsilateralnoj hemisferi ili u kontralateralnim dijelovima ponsa. Samo tokom epileptičkih napada može se uočiti prolazni nistagmus i tonička rotacija očiju u smjeru suprotnom od žarišta.
Spori plutajući pokreti očiju tokom plitke kome ukazuju na očuvanje funkcija moždanog stabla. Drugi spontani pokreti očiju, kao što su skakanje ili ping-pong, uvijek su znak oštećenja mozga.
Očni bobing (od engleskog bobbing - udarac ili čučanj) je brza otmica očnih jabučica prema dolje, praćena dužim vraćanjem u početni položaj. Refleksni pokreti očiju nisu uzrokovani u ovom stanju. Mahanje obično ukazuje na ozbiljno oštećenje mosta. Reverse bobbing (ili očni dipping - od engleskog dipping - uranjanje) je nelogičan pokret u suprotnom smjeru.
Ping-pong (periodično naizmjenična devijacija pogleda u horizontalnoj ravni) - očne jabučice mijenjaju smjer kretanja svakih nekoliko sekundi, što ukazuje na difuzno obostrano oštećenje korteksa.
Studija pokreta očiju. Jedini način za procjenu okulomotornih funkcija kod pacijenta u komi je proučavanje vestibulo-okularnih i okulocefalnih (okulocefalnih) refleksa. Na osnovu proučavanja ova dva refleksa možemo izvući zaključak o stanju srednjeg mozga, mosta i duguljaste moždine. [ !!! ] Prije pregleda okulocefalnog refleksa, morate se uvjeriti da nema ozljede s prijelomom ili subluksacijom vratnih pršljenova (u ovoj poruci okulovestibularni refleks neće biti razmatran, jer u hitnoj pomoći [a ova poruka je prvenstveno usmjerena kod neurologa koji rade u hitnoj pomoći] nije tako „zgodno“ u ograničenom vremenu predviđenom za pregled pacijenta).
Okulocefalni refleks(OCR). Glava bolesnika u komi, koja leži na leđima, pokrivena je objema rukama i rotirana u stranu (u horizontalnoj ravni), dok se palčevima podižu kapci kako bi se promatrali pokreti očiju. Normalan odgovor je da se očne jabučice u početku lagano pasivno okreću zajedno s glavom, ali se onda kreću u suprotnom smjeru (pozitivan ORP = fenomen oka lutke). Patološka reakcija je gubitak okulocefalnog refleksa: očne jabučice ostaju nepomične u odnosu na orbitu i pasivno prate okret glave (negativni OCR). Zatim se pacijentova glava naginje naprijed i vraća u prvobitni položaj (kretanje u sagitalnoj ravni). Kada je funkcija moždanog stabla očuvana, očne jabučice se i u ovom slučaju kreću u smjeru suprotnom od smjera kretanja glave (fenomen očiju lutke). Kada je srednji mozak oštećen, OCR studija uzrokuje normalne pokrete očiju u horizontalnoj ravni, dok se oni ne mogu uzrokovati u vertikalnoj ravni; ponekad su mogući samo pokreti očiju prema dolje. Kada je zahvaćen most, ORC se ispostavlja kao negativan ili patološki u obje ravnine. Povreda podudarnosti pokreta očiju tokom OCR-a ukazuje na internuklearnu oftalmoplegiju ili oštećenje subnuklearnih struktura, na primjer, abducens nerva [
Koma- patološko stanje s ekstremnim stepenom depresije moždane aktivnosti, koje je praćeno gubitkom svijesti, izostankom odgovora na bilo kakve vanjske podražaje i poremećajima različitih vitalnih funkcija (poremećaj termoregulacije, disanja, usporavanje pulsa, smanjen vaskularni tonus) .
Uzroci cerebralne kome
Uzroci ovog stanja su primarni ili sekundarni toksični i traumatski faktori. Najčešći razlozi uključuju:
- ozljede glave i mozga;
- infektivne lezije mozga;
- oštećenje mozga zbog nedostatka kisika;
- toksične ozljede otrovnim tvarima, određenim lijekovima, lijekovima;
- trovanje alkoholom;
- poremećaji u radu endokrinog sistema i, kao rezultat, nedostatak ili višak određenih hormona (dijabetička, hipofizna, hipokortikoidna koma).
Simptomi cerebralne kome
U početnim fazama kome, osoba jednostavno izgleda kao da spava, oči su zatvorene, a minimalna sposobnost kretanja ostaje. Žrtva se može kretati u snu, gutati pljuvačku, a neki refleksi ostaju. Osim toga, vjeruje se da u početnim fazama cerebralne kome osoba može osjetiti bol. Sa dubljim stadijumima kome uočava se sve jača depresija centralnog nervnog sistema i disanja, atonija mišića i srčana disfunkcija.
Prognoze i posljedice cerebralne kome
Trajanje kome i prognoza direktno zavise od vrste i težine oštećenja.
Ako je pomoć pružena na vrijeme i izbjegnuto nepovratno oštećenje mozga, koma može trajati od nekoliko dana do nekoliko sedmica. Što je cerebralna koma duža i što je dublja, to je prognoza nepovoljnija, a moguće su i opcije kada osoba ne izađe iz nje, ostajući u potpuno vegetativnom stanju do kraja života.
Glavne posljedice kome su reverzibilni i ireverzibilni poremećaji moždane aktivnosti. Čovjek ne dolazi k sebi odmah, već u početku na kraće vremenske periode, koji se vremenom povećavaju. Nakon kome, kratkotrajna 
amnezija ili djelomični gubitak pamćenja, gubitak vještina, poremećene motoričke funkcije, govor.
Hitna pomoć za cerebralnu komu
U slučaju kome, pomoć mogu pružiti samo specijalisti. Ako postoji sumnja da je osoba pala u komu, potrebno je odmah pozvati hitnu pomoć. Jedino što se može učiniti prije dolaska ljekara je osigurati da žrtva može disati. Budući da se u komatoznom stanju mišići opuštaju, a refleks gutanja i disanja se smanjuje, žrtvu je potrebno pregledati, prevrnuti na trbuh i, ako je moguće, očistiti dišne puteve.
Osoba u komi doživljava depresiju nervnog sistema. Ovo je vrlo opasno, jer ovaj proces napreduje i moguće je zatajenje vitalnih organa, na primjer, respiratorna aktivnost može prestati. Dok je u komi, osoba prestaje da reaguje na spoljašnje podražaje i svet oko sebe, možda nema reflekse.
Faze kome
Klasificirajući komu prema stepenu njene dubine, možemo razlikovati sljedeće vrste ovog stanja:
U ovom članku ćemo detaljnije pogledati stanje osobe u komi pretposljednjeg stepena.
Koma 3. stepena. Šanse za preživljavanje
Ovo je vrlo opasno stanje za ljudski život, u kojem tijelo praktično ne može funkcionirati samostalno. Stoga je nemoguće predvidjeti koliko će trajati. Sve zavisi od samog organizma, od stepena oštećenja mozga i od starosti osobe. Izlazak iz kome je prilično težak, u pravilu je samo oko 4% ljudi u stanju da savlada ovu barijeru. Štaviše, čak i ako se osoba osvijesti, najvjerovatnije će ostati invalid.
Ako ste u komi trećeg stepena i vratite se u svijest, proces oporavka će biti jako dug, posebno nakon ovako ozbiljnih komplikacija. Po pravilu, ljudi ponovo uče da govore, sede, čitaju i hodaju. Period rehabilitacije može potrajati prilično dugo: od nekoliko mjeseci do nekoliko godina.
Prema studijama, ako u prva 24 sata nakon pojave kome osoba ne osjeti vanjske iritacije i bol, a zjenice ni na koji način ne reaguju na svjetlost, tada će takav pacijent umrijeti. Međutim, ako je prisutna barem jedna reakcija, onda je prognoza povoljnija za oporavak. Važno je napomenuti da zdravlje svih organa i starost pacijenta koji je razvio komu 3. stepena igra veliku ulogu.
Šanse za preživljavanje nakon nesreće
Oko trideset hiljada ljudi godišnje pogine od posledica saobraćajnih nesreća, a tri stotine hiljada postane njihove žrtve. Mnogi od njih zbog toga postaju invalidi. Jedna od najčešćih posljedica saobraćajne nesreće je traumatska ozljeda mozga, zbog koje osoba često padne u komu.
Ako nakon nesreće život osobe zahtijeva hardversku podršku, a sam pacijent nema reflekse i ne reagira na bol i druge podražaje, dijagnosticira se koma 3. stepena. Šanse za preživljavanje nakon nesreće koja je dovela do ovog stanja su zanemarljive. Prognoza za takve pacijente je razočaravajuća, ali još uvijek postoji šansa za povratak u život. Sve zavisi od stepena povrede mozga kao posledica nesreće.
Ako se dijagnosticira koma stadijuma 3, šanse za preživljavanje zavise od sljedećih faktora:
- Stepen povrede mozga.
- Dugoročne posljedice TBI.
- Fraktura
- Prijelom svoda lobanje.
- Prijelom temporalnih kostiju.
- Potres mozga.
- Trauma krvnih sudova.
- Oticanje mozga.
Vjerovatnoća preživljavanja nakon moždanog udara
Moždani udar je poremećaj opskrbe mozga krvlju. To se dešava iz dva razloga. Prvi je začepljenje krvnih sudova u mozgu, drugi je krvarenje u mozgu.
Jedna od posljedica cerebrovaskularnog infarkta je koma (apoplektiformna koma). U slučaju krvarenja može doći do kome 3. stepena. Šanse da preživite moždani udar direktno su povezane s godinama i obimom oštećenja. Znakovi ovog stanja:
Trajanje kome zavisi od više faktora:
- Stadij kome. U prvoj ili drugoj fazi, šanse za oporavak su vrlo velike. Kod treće ili četvrte, ishod je obično nepovoljan.
- Stanje tela.
- Starost pacijenta.
- Opremljenost potrebnom opremom.
- Briga o pacijentima.
Znakovi kome trećeg stepena tokom moždanog udara
Ovo stanje ima svoje karakteristične karakteristike:
- Nedostatak reakcije na bol.
- Zenice ne reaguju na svetlosne podražaje.
- Nedostatak refleksa gutanja.
- Nedostatak mišićnog tonusa.
- Smanjena tjelesna temperatura.
- Nemogućnost samostalnog disanja.
- Pražnjenje crijeva se dešava nekontrolirano.
- Prisustvo napadaja.
Prognoza za oporavak od kome trećeg stepena u pravilu je nepovoljna zbog odsustva vitalnih znakova.
Vjerojatnost preživljavanja nakon neonatalne kome
Dijete može pasti u komu u slučaju dubokog poremećaja centralnog nervnog sistema, koji je praćen gubitkom svijesti. Razlozi za nastanak kome kod djeteta su sljedeća patološka stanja: zatajenje bubrega i jetre, meningoencefalitis, tumor i trauma mozga, dijabetes melitus, neravnoteža vode i elektrolita, cerebralno krvarenje, hipoksija pri porođaju i hipovolemija.
Novorođenčad mnogo lakše padaju u komatozno stanje. Veoma je zastrašujuće kada se dijagnostikuje koma trećeg stepena. Dijete ima veće šanse za preživljavanje od starijih ljudi. To se objašnjava karakteristikama djetetovog tijela.
U slučaju kada dođe do kome 3. stepena, novorođenče ima šanse za preživljavanje, ali su, nažalost, vrlo male. Ukoliko beba uspe da izađe iz teškog stanja, moguće su teške komplikacije ili invaliditet. Pritom, ne smijemo zaboraviti na postotak djece, iako mali, koja su uspjela da se izbore sa ovim bez ikakvih posljedica.
Posljedice kome
Što duže nesvjesno stanje traje, to će biti teže izaći iz njega i oporaviti se. Koma 3. stepena može se pojaviti kod svakog različito. Posljedice, po pravilu, zavise od stepena oštećenja mozga, dužine vremena provedenog u nesvjesnom stanju, razloga koji su doveli do kome, zdravlja organa i starosti. Što je tijelo mlađe, veće su šanse za povoljan ishod. Međutim, liječnici rijetko daju prognozu za oporavak, jer su takvi pacijenti veoma bolesni.
Uprkos činjenici da se novorođenčad lakše oporavlja od kome, posljedice mogu biti vrlo tužne. Ljekari odmah upozoravaju rodbinu koliko je koma 3. stepena opasna. Naravno, postoje šanse za preživljavanje, ali u isto vrijeme osoba može ostati “biljka” i nikada neće naučiti gutati, treptati, sjediti i hodati.
Za odraslu osobu, produženi boravak u komi prepun je razvoja amnezije, nemogućnosti da se samostalno kreće i govori, jede i vrši nuždu. Rehabilitacija nakon duboke kome može trajati od jedne sedmice do nekoliko godina. U tom slučaju do oporavka možda nikada neće doći, a osoba će ostati u vegetativnom stanju do kraja života, kada može samo spavati i disati, a da ni na koji način ne reaguje na ono što se dešava.
Statistike pokazuju da su šanse za potpuni oporavak izuzetno male, ali se takvi događaji dešavaju. Najčešće je moguć, ili u slučaju oporavka od kome - teški oblik invaliditeta.
Komplikacije
Glavna komplikacija nakon kome je kršenje regulatornih funkcija centralnog nervnog sistema. Nakon toga često dolazi do povraćanja koje može ući u respiratorni trakt i stagnacije mokraće, što može dovesti do rupture mjehura. Komplikacije utiču i na mozak. Koma često dovodi do problema s disanjem, plućnog edema i srčanog zastoja. Često ove komplikacije dovode do biološke smrti.
Izvodljivost održavanja tjelesnih funkcija
Moderna medicina omogućuje umjetno održavanje vitalnih funkcija tijela dosta dugo, ali se često postavlja pitanje izvodljivosti ovih mjera. Ova dilema se javlja kod rođaka kada im se javi da su moždane ćelije umrle, odnosno, zapravo, sama osoba. Često se donosi odluka da se ukloni umjetno održavanje života.
MDK 03.02 Medicina katastrofa
ULAZNICA br.__________
PITANJE: Anafilaktički šok. Forms. Hitna njega.
STANDARDNI ODGOVOR
Anafilaktički šok
U složenom procesu koji se opaža tokom anafilaktičkog šoka, možemo razlikovati tri faze:
Prva faza je imunološka. Pokriva sve promjene u imunološkom sistemu koje nastaju od trenutka kada alergen uđe u tijelo; stvaranje antitijela i/ili senzibiliziranih limfocita i njihova kombinacija s ponovno unesenim ili perzistentnim alergenom u tijelu;
Druga faza je patohemijska, odnosno faza formiranja medijatora. Stimulus za nastanak potonjeg je kombinacija alergena sa antitijelima ili senzibiliziranim limfocitima na kraju imunološke faze;
Treća faza je patofiziološka, odnosno faza kliničkih manifestacija. Karakterizira ga patogeni učinak nastalih medijatora na stanice, organe i tkiva tijela.
Hitna njega
Adrenalin 0,5 mg intramuskularno
Pulsna oksimetrija
Udisanje kiseonika
Ako je efekat nedovoljan
Natrijum hlorid 0,9% - 500 ml intravenska kap
ODGOVORI STANDARD ZA SVEOBUHVATNI PREGLED
PM.03. Pružanje medicinske pomoći u hitnim i ekstremnim uslovima
MDK 03.01 Osnove reanimacije
MDK 03.02 Medicina katastrofa
ULAZNICA br.__________
PITANJE: Anafilaktički šok. Vrste protoka. Hitna njega.
STANDARDNI ODGOVOR
Anafilaktički šok je neposredna imunološka reakcija koja se razvija kada se alergen ponovo unese u tijelo i praćena je oštećenjem vlastitih tkiva.
Postoji 5 vrsta protoka
- Sa koji pretežno utiču na kardiovaskularni sistem.
Pacijent iznenada razvija kolaps, često sa gubitkom svijesti. Međutim, druge manifestacije alergijske reakcije (osip na koži, bronhospazam) mogu izostati;
- Sa pretežno oštećenje respiratornog sistema u vidu akutnog bronhospazma (asfiksijska ili astmatična varijanta). Ova opcija se često kombinuje sa kihanjem, kašljem, osećajem toplote u celom telu, crvenilom kože, koprivnjačom i jakim znojenjem. Svakako je uključena vaskularna komponenta (smanjenje krvnog pritiska, tahikardija).
- Sa pretežno pogađa kožu i sluzokože. Pacijent osjeća jak svrab praćen razvojem urtikarije ili alergijskog edema tipa Quincke. Istovremeno se mogu javiti simptomi bronhospazma ili vaskularne insuficijencije. Posebno je opasan angioedem larinksa, koji se u početku manifestuje stridornim disanjem, a zatim razvojem asfiksije.
- sa dominantnim oštećenjem centralnog nervnog sistema (cerebralna varijanta). Do izražaja dolaze neurološki simptomi - psihomotorna agitacija, strah, jaka glavobolja, gubitak svijesti i konvulzije koje podsjećaju na epileptični status ili cerebrovaskularni insult.
- Sa pretežno zahvaćajući trbušne organe (abdominalni). U ovim slučajevima karakteristični su simptomi “akutnog abdomena” (oštar bol u epigastričnoj regiji, znaci iritacije peritonea), što dovodi do pogrešne dijagnoze perforacije ulkusa ili crijevne opstrukcije.
Hitna njega
Zaustavljanje kontakta sa alergenom
Postavite kraj noge u podignuti položaj
Adrenalin 0,5 mg intramuskularno
Pulsna oksimetrija
Udisanje kiseonika
Kateterizacija vene ili intraossealni pristup
Prednizolon 120 mg ili deksametazon 16 mg IV
Natrijum hlorid 0,9% - 500 ml intravenska kap
Ako je efekat nedovoljan
Epinefrin 0,5 mg intravenozno ili razrijeđen natrijum hloridom
0,9% - 250 ml intravenski 10 - 20 kapi. po minuti (posle
ugradnja drugog intravenskog katetera)
Natrijum hlorid 0,9% - 500 ml intravenska kap
ODGOVORI STANDARD ZA SVEOBUHVATNI PREGLED
PM.03. Pružanje medicinske pomoći u hitnim i ekstremnim uslovima
MDK 03.01 Osnove reanimacije
MDK 03.02 Medicina katastrofa
ULAZNICA br.__________
PITANJE: Cerebralna koma. Hitna njega.
STANDARDNI ODGOVOR
Koma- patološko stanje s ekstremnim stepenom depresije moždane aktivnosti, koje je praćeno gubitkom svijesti, izostankom odgovora na bilo kakve vanjske podražaje i poremećajima različitih vitalnih funkcija (poremećaj termoregulacije, disanja, usporavanje pulsa, smanjen vaskularni tonus) .
Uzroci cerebralne kome
Uzroci ovog stanja su primarni ili sekundarni toksični i traumatski faktori. Najčešći razlozi uključuju:
· povrede glave i mozga;
· udarci;
· infektivne lezije mozga;
· oštećenje mozga zbog nedostatka kiseonika;
· toksične povrede od toksičnih supstanci, određenih lijekova, droga;
· trovanje alkoholom;
Simptomi cerebralne kome
U početnim fazama kome, osoba jednostavno izgleda kao da spava, oči su zatvorene, a minimalna sposobnost kretanja ostaje. Žrtva se može kretati u snu, gutati pljuvačku, a neki refleksi ostaju. Osim toga, vjeruje se da u početnim fazama cerebralne kome osoba može osjetiti bol. Sa dubljim stadijumima kome uočava se sve jača depresija centralnog nervnog sistema i disanja, atonija mišića i srčana disfunkcija.