Predavanje 13 UPALA

Upala- jedan od najčešćih općih patoloških procesa i u osnovi je mnogih bolesti (upalnih bolesti). Stoga nije iznenađujuće da su još od Hipokratovog vremena pogledi na upalu istorijski odražavali stavove o suštini bolesti uopšte. Stoga je upala iskusila teret svih strujanja u medicini - humoralizma, celularizma, nervizma, fiziologije, a krajem 20. stoljeća - utjecaja napretka u imunologiji, genetici i molekularnoj biologiji.

ISTORIJSKA REFERENCA

Kliničke znakove upale prvi je opisao rimski enciklopedist Celsus prije 2000 godina. Pripisivao im je crvenilo (rubor), oticanje tkiva - tumor (tumor), toplotu (calor) i bol (dolor). Na početku naše ere, grčki lekar Galen dopunio je ova četiri znaka petim - disfunkcijom (functio laesa).

U predvirhovskom periodu sva brojna istraživanja upale vršena su vizuelnim posmatranjem, iako su se pokušavali izolovati njeni različiti oblici - kataralna, flegmonozna, gnojna, akutna, hronična upala (K. Rokitansky, 1846). R. Virchow u “ćelijskoj patologiji” (1858) uspio je otkriti mehanizme svakog od klasičnih znakova upale: crvenilo i vrućina povezani su s upalnom hiperemijom, oteklina – s nakupljanjem eksudata u tkivu, bol – s tkivom. oštećenje (izmjena). Braneći svoju nutricionističku teoriju upale, R. Virchow suprotstavlja parenhimski tip upale sa ekskretornim (eksudativnim).

Važna faza u proučavanju upale u 19. veku bila je studija Yu. Conheima (1878) o vaskularnoj komponenti inflamatorne reakcije, koja je omogućila da se iznese vaskularna teorija upale. Ovu teoriju potvrdili su A.S. Shklyarevsky otkrićem marginalnog položaja leukocita i V.V. Podvysotsky (1899) interendotelne migracije leukocita u žarištu upale.

Krajem prošlog stoljeća, suština upalnog odgovora postala je sasvim jasna: zaštitni je i prilagodljivreakcija, a njena svrha je uništavanje agenasakoji je prouzročio štetu, te u obnavljanju štete

dnevna tkanina. Ovakvo tumačenje upale određuje potrebu za njenim proučavanjem u filogeniji. Ovaj rad je poduzeo I. I. Mechnikov, koji je pokazao da je osnova upalne reakcije fagocitoza, izvedena uz pomoć ćelijskih "citaza", kasnije nazvanih lizozomi. Pojavljuje se fagocitna teorija upale I. I. Mečnikova (1892), koja je najviše potkrijepljena u “Uporednoj patologiji upale” (1917). Mehnikova teorija uvjerava u poboljšanje mehanizama upale kako organizmi evoluiraju, ali se tiče samo fagocitoze koja ima za cilj uništavanje štetnog agensa; reparativna funkcija upale i njeno evolutivno poboljšanje bili su izvan vidnog polja istraživača. Reparativnu komponentu upale otkrili su tek sredinom ovog stoljeća istraživači koji su pokazali ulogu medijacije i ćelijske recepcije u kinetici upalnog procesa.

H.Dale i P.Luidow (1909) su prvi otkrili prvi upalni medijator histamin, a V.Menkin (1948) je iz eksudata izolovao supstancu - leukotaksin, koja utiče na stanje vaskularnog zida i kretanje leukocita. na mjesto upale. Nakon toga, među medijatorima upale identifikovani su biogeni amini, sistemi plazme, derivati ​​arahidonske kiseline, radikali kiseonika i lipidne hidroperoksidaze, kao i brojni medijatori neutrofila, monocita, limfocita i fibroblasta [Serov V.V.5, Paukov1999].

Ove studije su omogućile da se da najpotpunija definicija upale, otkrivajući suštinu procesa.

SUŠTINA I ETIOLOGIJA UPALE

Upala- najstarija i najsloženija vaskularno-mezenhimska reakcija na oštećenje, usmjerena ne samo na eliminaciju štetnog agensa, već i na obnavljanje oštećenog tkiva.

Jedinstvenost upale leži u njenoj raznolikosti. Njegova biološka svrha je očuvanje vrste. Kao medicinska kategorija, upala je i manifestacija bolesti i patološkog procesa čiji je cilj otklanjanje štetnog porekla i popravka, tj. za ozdravljenje od bolesti.

Definicija upale predviđa njenu blisku povezanost i sa imunitetom (formiranje imuniteta se odvija „kroz upalu“ - samo zapamtite postinfektivni imunitet) i sa regeneracijom (treća faza upale je faza popravljanja). Veza između upale i imuniteta i regeneracije dobro objašnjava stav koji je postao aksiom: imunološka homeostaza je strukturna homeostaza.

UPALE I IMUNITET -

KINETIKA ZAPALJENOG PROCESA

Osigurano je spajanje upale sa imunitetom za popravak učešće svih odbrambenih sistema organizma u jedinstvenoj reakciji terminalnih sudova i vezivnog tkiva, što je suština upale.

Kao što je poznato, odbranu organizma određuju nespecifični faktori i imunološka reaktivnost, odnosno imuni odgovor.

Nespecifični zaštitni faktori i imunološkireaktivnost [prema Petrov R.V., 1982]

Nespecifični zaštitni faktori	Imunološka reaktivnost
	(imuni odgovor)
Fagocitoza	Antitela
Sistem komplementa	Preosjetljivost
	neposredni tip (GNT)
Interferon	Preosjetljivost
	odloženi tip (DRT)
	Imunološka memorija
Properdin	Imunološka tolerancija
Hidrolitički fragmenti	Idiotipi - antiidiotipi
Baktericidne materije tkiva	Fagocitoza
Nepropusnost pokrova	Sistem komplementa

U razvoju imuniteta tokom upale velika je uloga fagocitoze i sistema komplementa. Mjesto fagocitoze koju sprovode polimorfonuklearni leukociti (PMN) i monocitni fagociti (makrofagi) u imunološkom sistemu određeno je činjenicom da, uprkos nespecifičnosti samog čina fagocitoze, fagociti, posebno makrofagi, učestvuju u pročišćavanju antigene, njihovu preradu u imunogeni oblik koji percipira pomoćna T ćelija. Mjesto makrofaga

Imuni sistem je određen i učešćem u saradnji T- i B-limfocita, što je neophodno za formiranje imunološkog odgovora. Stoga, fagocitoza nadopunjuje oblike imunoloških reakcija reaktivnosti. Sistem komplementa učestvuje u specifičnim reakcijama, vezujući svoje komponente za molekule antitela, čime se obezbeđuje liza antigenskih supstanci protiv kojih se stvaraju antitela. Iz ovoga proizilazi da komplement, kao jedan od nespecifičnih odbrambenih faktora, učestvuje u imunološkom odgovoru, pa, kao i fagocitoza, dopunjuje oblike imunološke reaktivnosti. kao što se vidi, Upaliću gaImunološki odgovor tokom upale osiguravaju dva ćelijska sistema nespecifične odbrane: sistemmonocitni fagociti, kao i plazma sistem- sisistem komplementa.

Kinetiku upalne reakcije radi postizanja konačnog cilja - eliminacije oštećujućeg agensa i popravke tkiva - karakteriše promjena odnosa ćelijskih odbrambenih sistema međusobno i sa sistemom vezivnog tkiva, što je određeno regulacijom medijatora. Međutim, iz ovoga ne proizlazi da u inflamatornoj reakciji sudjeluju samo PMN, makrofagi, limfociti i fibroblasti. Stanice koje nose vazoaktivne amine (mastociti, bazofili, trombociti), kao i eozinofili koji ograničavaju njihovu funkcionalnu aktivnost, od velikog su značaja za razvoj same vaskularne upalne reakcije. Ali oni nisu uključeni u glavnu svrhu upalne reakcije - eliminaciju štetnog principa i popravku oštećenja. Kao lančana, uglavnom samoregulirajuća, upalna reakcija se uklapa u univerzalnu shemu: oštećenje - + posredovanje prijem ćelijska saradnja > popravka staničnih transformacija (šema 16). Upalni odgovor također određuje faze koje se sukcesivno razvijaju: 1) oštećenje ili alteracija, 2) eksudacija, 3) ćelijska proliferacija i diferencijacija.

Oštećenje (izmjena) je obavezna komponenta upale. To je u početku ono što uzrokuje kovaskularno-mezenhimsku reakciju, koja čini suštinu upale. Može li se promjena smatrati fazom upale? Ovo pitanje nije riješeno jednoznačno. Neki moderni patolozi IRobbins S. et al., 1981] ne razlikuju alteraciju kao takvu, zamjenjujući je poremećajima mikrocirkulacije i reoloških svojstava krvi. A.M. Chernukh u monografiji „Upala“ (1979) prvi stadij upale naziva vaskularnim stadijem, izdvajajući u njemu dvije faze. D.S. Sarkisov i V.N. Galankin (1988) smatraju alteraciju nespecifičnom komponentom upale, koja nije uvijek obavezna (V.N. Galankin) za razvoj post-

eksudacija i proliferacija. Drugim riječima, dopuštena je mogućnost razvoja upale bez oštećenja, a promjena u takvoj situaciji zamjenjuje se funkcionalnim zatajenjem polimorfonuklearnih leukocita. Ovakav stav, čak i uslovno prihvaćen, isključuje razumevanje upale kao vaskularno-mezenhimskog odgovora na oštećenje.

Mnogi patolozi [Strukov A.I., 1972; Serov V.V., Paukov V.S., 1995; Cottier H„ 1980] zagovaraju potrebu izolacije alterativne faze upale, koja karakterizira početne procese (distrofija, nekroza) i oslobađanje medijatora. Vjerovatno patolog ima sve razloge da sačuva ovu fazu, koja ima specifičan morfološki i biohemijski izraz.

■ Treba napomenuti da je očuvanje alterativne faze upalne reakcije ne opravdava isticanje alternativeoblici upale, kod kojih vaskularno-mezenhimska reakcija na samo oštećenje praktično izostaje. Stoga je neophodno složiti se s većinom modernih patologa da je prepoznavanje alterativne upale, naglašeno klasičnom patologijom prošlosti, u suprotnosti sa suštinom upalne reakcije u njenoj modernoj interpretaciji.

Oštećenje i posredovanje su neodvojive komponente morfogeneze upale, budući da se medijatori „rađaju“ u samom oštećenju (promjeni).

Uobičajeno je razlikovati plazma (cirkulacijske) medijatore, koje predstavljaju prvenstveno kalikrein-kinin sistem, sistem komplementa i sistem koagulacije krvi, kao i ćelijske (lokalne) medijatore povezane sa mnogim ćelijama: mastociti, trombociti, bazofili, PMN , makrofagi, limfociti, fibroblasti itd. Međutim, i plazma i ćelijski medijatori su usko povezani i rade tokom upale kao autokatalitički sistem koristeći principe “povratne informacije”, “duplikacije”, “neophodne raznolikosti” i “antagonizma”.

Ovi sistemski principi dozvoljavaju medija koji kružeRAM kako bi se osiguralo povećanje vaskularne permeabilnosti i aktivacija PMN kemotaksije za fagocitozu, te intravaskularnu koagulaciju u žilama koje dreniraju iz izvora upale - da bi se ocrtao patogen i samo mjesto upale (barijerna funkcija mjesta upale). U ovom slučaju, glavne faze vaskularne reakcije - povećana permeabilnost, aktivacija PMN kemotakse i Hageman faktora - dupliciraju se s nekoliko medijatora. Isti principi sistema u autokatalitičkoj reakciji ćelijskih medijatora osiguravaju ne samo povećanje vaskularne permeabilnosti, fagocitozu i sekundarnu destrukciju, već i uključivanje imunološkog odgovora za eliminaciju štetnog agensa i produkata oštećenja i, konačno, popravku tkiva kroz proliferaciju i diferencijaciju stanica na mjestu upale.

Princip duplikacije je najjasnije izražen kod ćelija koje nose vazoaktivne supstance – mastociti, bazofili, trombociti, a antagonistički principi su između ovih ćelija i eozinofilnih leukocita: posrednici mastocita i bazofila stimulišu hemotaksiju eozinofila, potonji su sposobni. za inaktivaciju ovih medijatora i fagocitozu granula mastocita (dijagram 17). Među ćelijama koje nose medijatore vaskularne permeabilnosti nastaje "antagonistička ravnoteža" koja određuje jedinstvenu morfologiju vaskularne faze upale, posebno tokom alergijskih reakcija.

Ćelijski medijatori - leukokini, monokini (interleukin-1), limfokini (interleukin-2) i fibrokini - lokalni su regulatori ćelijske saradnje u "polju" upale - PMN, makrofaga, limfocita i fibroblasta [Serov V.V., Shekhter A . ., 1981]. Drugim riječima, ćelijski medijatory odrediti redoslijed i proporciju učešća u upaliistraživanje fagocitnog i imunološkog sistema, s jedne strane, i sistemateme vezivnog tkiva- sa drugom.

“Dirigent” ansambla ćelijskih medijatora treba smatrati monokinima makrofaga (Shema 18). Makrofagi,

podržani posredničkom autoregulacijom, u stanju su da uz pomoć monokina kontrolišu diferencijaciju granulocita i monocita od matičnih ćelija, proliferaciju ovih ćelija, tj. su regulatori fagocitoze. Makrofagi ne samo da utiču na funkcionalnu aktivnost T- i B-limfocita, učestvuju u njihovoj saradnji, već i luče prvih 6 komponenti komplementa, tj. su posrednici uključivanja imunog sistema u inflamatorni odgovor. Makrofagi induciraju rast fibroblasta i sintezu kolagena, tj. su stimulatori završne faze reparativnog odgovora tokom upale. Istovremeno, sami makrofagi su redovno pod uticajem limfokina i fibrokina, tj. su blisko povezani u lokalnoj ćelijskoj regulaciji sa limfocitima i fibroblastima [Serov V.V., Shekhter A.B., 1981; Mayansky A.N., Mayansky D.N., 1983].

Ćelijska recepcija igra veliku ulogu u lokalnoj ćelijskoj regulaciji tokom upale. Povezuje se s međućelijskom interakcijom i privlačenjem komponenti imunoloških reakcija na mjesto upale, budući da se Fc receptori imunoglobulina i C receptori komplementa nalaze u svim efektorskim ćelijama upale. Postanite jasni neraskidiva povezanost i nejednako vremensko spregnutost fagocijekontejnerski sistem, imunološki sistem i sistem vezivnog tkiva u ostvarivanju krajnjeg cilja upalnog odgovora(Dijagram 19).

Varijante ove sprege, u zavisnosti od karakteristika i štetnog agensa i organizma koji reaguje na oštećenje, najverovatnije bi trebalo da odrede razvoj jednog ili drugog oblika upale. Dakle, gnojna upala (vrsta eksudativne upale) vjerovatno odražava poseban oblik spajanja funkcionalno nesposobnog PMN sistema sa makrofagima. U ovom slučaju, makrofagi koji intenzivno fagocitiraju raspadajuće PMN postaju otporni na patogen. V.E. Pigarevsky (1978), koji proučava ovaj poseban odnos između dva sistema fagocitoze, naziva ga resorptivnom ćelijskom rezistencijom. Kao što se može vidjeti, to odražava sekundarni neuspjeh fagocitne funkcije makrofaga s primarnim neuspjehom fagocitoze PMN.

Primarni i selektivni neuspjeh monocitnog fagocitnog sistema, njegovo odvajanje od sistema PMN leže u osnovi granulomatozne upale (vrsta produktivne upale). Fagocitna insuficijencija makrofaga uvjetuje stvaranje epiteloidnih i gigantskih stanica iz njih, gubeći svoje fagocitne funkcije. Fagocitozu zamjenjuje razgraničenje

niya, postojanost patogena. Nepotpuna fagocitoza čini samu inflamatornu reakciju nekompletnom i nesavršenom. Postaje izraz reakcije preosjetljivosti odgođenog tipa (DTH).

Takođe je očigledno da nasledni defekti svakog od odbrambenih sistema, kao i samog sistema vezivnog tkiva, čine inflamatornu reakciju defektnom kako u vidu ispoljavanja i toka, tako i u mogućnosti ostvarivanja konačnog cilja. Dovoljno je prisjetiti se nasljedne insuficijencije baktericidnog sistema PMN-a i monocita, najjasnije zastupljene kod kronične granulomatozne bolesti djece, nasljednih i kongenitalnih imunoloških deficijencija i smrtnosti gnojne infekcije koja se s njima razvija, kongenitalnog zatajenja vezivnog tkiva i postojanost kronične upale. Ne može se ne spomenuti nasljedne nedostatke sistema komplementa, posebno njegovih komponenti C3 i C5. Ovi nedostaci se manifestiraju ili kao rekurentna gnojna infekcija ili kao sindrom sličan lupusu. Prilikom upale, posebno uzrokovane raznim agensima, šalju se i oni koji kruže u krvi i lokalni heterologni imunološki kompleksi, a kod kronične upale mogu biti i autologni. Tako se tokom upale javljaju reakcije imunološkog kompleksa – najčešće među reakcijama preosjetljivosti neposrednog tipa (IHT).

UPALA I PREOSJETLJIVOST -IMUNSKA UPALA

Veza između upale i imunoloških reakcija u senzibiliziranom organizmu poznata je odavno, još od formiranja samog koncepta “alergije” od strane C.F. Pirqueta i B. Schicka (1905). Isti C.F. Pirquet predložio je razlikovanje između trenutnih (ubrzanih) i odgođenih (produženih) oblika alergijskih reakcija. Međutim, tek nakon radova R. Rosslea (1914) i A. I. Abrikosova (1933) postala je jasna hiperergijska suština alergijske upale. Pokazali su da hiperergijsko upalu karakterizira ne samo izražena eksudacija, već i distrofične i nekrotične (fibrinoidne nekroze) promjene u vezivnom tkivu, mikrotrombi u krvnim žilama i krvarenja.

Bilo je potrebno nekoliko decenija traganja i otkrića imunologije i morfologije da se pokaže da su neposredne i odložene alergije zasnovane na imunopatološkim reakcijama, a ove potonje predstavljaju svojevrsna upala koja se, ne bez razloga, počela nazivati

imuni [Strukov A.I., 1979]. Važno je napomenuti da je priroda imunološke upale, tj. morfologija reakcija preosjetljivosti u potpunosti ovisi o karakteristikama imunopatološkog mehanizma (detaljnije vidjeti u predavanju 17 “Reakcije preosjetljivosti”).

KLASIFIKACIJA UPALE

Klasifikacija upale uzima u obzir prirodu procesa i morfološke oblike, ovisno o prevlasti eksudativne ili proliferativne faze upale.

Prema prirodi toka, upale se dijele na akutne, subakutne i kronične.

Treba napomenuti da su kriteriji za identifikaciju subakutne upale vrlo uvjetni. O hroničnoj upali govori se kada reparativna faza ne uspije. Stoga je kronična upala glavna manifestacija disregeneracije (detaljnije vidjeti u predavanju 16 „Upala, regeneracija i disregeneracija“).

Na osnovu dominacije faze upale razlikuju se eksudativna i proliferativna (produktivna) upala; svaki od njih je podijeljen u nekoliko tipova.

Već je spomenuta neadekvatnost izolacije alternativnog oblika upale. Postojeća podjela upale na "banalne" i "specifične" također nije opravdana, jer se svaki oblik upale koji se razvija kao rezultat izlaganja jednom ili drugom štetnom agensu može nazvati specifičnim. Identifikacija hemoragijskog tipa eksudativne upale, kriteriji za razlikovanje od hemoragije, praktički odsutni.

Mnoga pitanja u vezi sa klasifikacijom upale, njenom interakcijom sa drugim reakcijama organizma, biološkom suštinom - konzistentnošću zaštitno-prilagodljive reakcije, kliničkim značajem itd., predmet su daljeg proučavanja i rasprave.

Upala- složena lokalna reakcija organizma na oštećenje, usmjerena na uništavanje štetnog faktora i obnavljanje oštećenih tkiva, što se manifestira karakterističnim promjenama u mikrovaskularnom i vezivnom tkivu.

Znakovi upale bili su poznati starim liječnicima, koji su vjerovali da ga karakterizira 5 simptoma: crvenilo (rubor), otok tkiva (tumor), vrućina (calor), bol (dolor) i disfunkcija (functio laesa). Za označavanje upale nazivu organa u kojem se razvija dodaje se završetak "it": karditis - upala srca, nefritis - upala bubrega, hepatitis - upala jetre itd.

Biološko značenje upale sastoji se u razgraničenju i eliminaciji izvora oštećenja i patogenih faktora koji su ga izazvali, kao i uspostavljanju homeostaze.

Upalu karakteriziraju sljedeće karakteristike.

Upala- Ovo je zaštitno-prilagodljiva reakcija koja je nastala tokom evolucije. Zahvaljujući upali, stimulišu se mnogi sistemi organizma, oslobađa se infektivnog ili drugog štetnog faktora; Obično se kao rezultat upale stvara imunitet i uspostavljaju novi odnosi sa okolinom.

Kao rezultat toga, ne samo pojedini ljudi, već i čovječanstvo, kao biološka vrsta, prilagođava se promjenama u svijetu u kojem živi – atmosferi, ekologiji, mikrokosmosu itd. Međutim, kod određene osobe upala ponekad može dovesti do ozbiljne komplikacije, čak i do smrti pacijenta, budući da na tok upalnog procesa utiče reaktivnost organizma ove osobe - njegove godine, stanje odbrambenih sistema itd. Stoga upala često zahtijeva liječničku intervenciju.

Upala- tipičan opći patološki proces kojim tijelo reaguje na razne utjecaje, stoga se javlja kod većine bolesti i kombinira se s drugim reakcijama.

Upala može biti samostalna bolest u slučajevima kada je osnova bolesti (na primjer, lobarna pneumonija, osteomijelitis, gnojni leptomeningitis itd.). U ovim slučajevima upala ima sve znakove bolesti, odnosno specifičan uzrok, jedinstven mehanizam progresije, komplikacije i ishode, što zahtijeva ciljano liječenje.

Upala i imunitet.

Između upale i imuniteta postoji i direktna i inverzna veza, jer oba procesa imaju za cilj „čišćenje” unutrašnje sredine organizma od stranog faktora ili izmenjenog „ja” sa naknadnim odbacivanjem stranog faktora i otklanjanjem posledica. štete. U procesu upale nastaju imunološke reakcije, a sam imunološki odgovor se ostvaruje kroz upalu, a tok upale zavisi od težine imunološkog odgovora organizma. Ako je imunološka odbrana efikasna, upala se možda uopće neće razviti. Kada se pojave imunološke reakcije preosjetljivosti (vidi Poglavlje 8), upala postaje njihova morfološka manifestacija – razvija se imunološka upala (vidi dolje).

Za nastanak upale, pored štetnog faktora, neophodna je kombinacija različitih biološki aktivnih supstanci, određenih ćelija, međućelijski i ćelijsko-matriksni odnosi, razvoj lokalnih promena tkiva i opštih promena u organizmu.

Upala je složen skup procesa koji se sastoji od tri međusobno povezane reakcije - alteracije (oštećenja), eksudacije i proliferacije.

Odsustvo barem jedne od ove tri komponente reakcija ne dopušta nam da govorimo o upali.

Alteracija je oštećenje tkiva u kojem se na mjestu djelovanja štetnog faktora javljaju različite promjene staničnih i ekstracelularnih komponenti.

Eksudacija- ulazak u mjesto upale eksudata, odnosno tekućine bogate bjelančevinama koja sadrži formirane elemente krvi, ovisno o čijoj količini nastaju različiti eksudati.

Proliferacija- reprodukcija ćelija i formiranje ekstracelularnog matriksa u cilju obnavljanja oštećenih tkiva.

Neophodan uslov za razvoj ovih reakcija je prisustvo medijatora upale.

Inflamatorni medijatori- biološki aktivne supstance koje obezbeđuju hemijske i molekularne veze između procesa koji se dešavaju na mestu upale i bez kojih je razvoj upalnog procesa nemoguć.

Postoje 2 grupe inflamatornih medijatora:

Ćelijski (ili tkivni) medijatori upale, uz pomoć kojih se aktivira vaskularna reakcija i osigurava eksudacija. Ove medijatore proizvode ćelije i tkiva, posebno mastociti (mastociti), bazofilni i eozinofilni granulociti, monociti, makrofagi, limfociti, ćelije APUD sistema itd. Najvažniji ćelijski medijatori upale su:

biogeni amini, posebno histamin i serotonin, koji izazivaju akutnu dilataciju (širenje) mikrovaskularnih žila, što povećava vaskularnu permeabilnost, potiče edem tkiva, povećava stvaranje sluzi i kontrakciju glatkih mišića:

• kiseli lipidi, nastaju kada su ćelije i tkiva oštećeni i sami su izvor tkivnih inflamatornih medijatora;
• sporo regulišuća supstanca anafilakse povećava vaskularnu permeabilnost;
• eozinofilni hemotaktički faktor A povećava vaskularnu permeabilnost i eozinofile koji stižu do mjesta upale;
• faktor aktiviranja trombocita stimulira trombocite i njihove višestruke funkcije;
• prostaglandans imaju širok spektar djelovanja, uključujući oštećenje mikrocirkulacijskih sudova, povećanje njihove permeabilnosti, pojačavanje kemotakse i promociju proliferacije fibroblasta.

Plazma medijatori upale nastaju kao rezultat aktivacije pod uticajem štetnog faktora i ćelijskih medijatora upale tri plazma sistema - sistemi komplementa, plazmin sistemi(kallekriin-kinin sistem) i sistem koagulacije krvi. Sve komponente ovih sistema nalaze se u krvi u obliku prekursora i počinju funkcionirati tek pod utjecajem određenih aktivatora.

• Medijatori kininskog sistema su bradikinin i kalikrein. Bradikinin povećava vaskularnu permeabilnost, uzrokuje bol i ima hipotenzivna svojstva. Kalikrein vrši hemotaksiju leukocita i aktivira Hagemanov faktor, uključujući i sistem zgrušavanja krvi i fibrinolize u upalni proces.
• Hageman faktor, ključna komponenta sistema koagulacije krvi, pokreće zgrušavanje krvi, aktivira druge inflamatorne medijatore plazme, povećava vaskularnu permeabilnost, pojačava migraciju neutrofilnih leukocita i agregaciju trombocita.
• Sistem komplementa sastoji se od grupe specijalnih proteina krvne plazme koji izazivaju lizu bakterija i ćelija; komponente komplementa C3b i C5b povećavaju vaskularnu permeabilnost, pojačavaju kretanje polimorfonuklearnih leukocita (PMN), monocita i makrofaga do mesta upale.

Reaktanti akutne faze- biološki aktivne proteinske supstance, zahvaljujući kojima u upalu ne učestvuju samo mikrocirkulacija i imuni sistem, već i drugi sistemi organizma, uključujući endokrini i nervni.

Među reaktantima akutne faze najvažniji su:

• C-reaktivni protein,čija se koncentracija u krvi povećava za 100-1000 puta tijekom upale, aktivira citolitičku aktivnost T-limfocita ubojica. usporava agregaciju trombocita;
• interleukin-1 (IL-1), utječe na aktivnost mnogih stanica žarišta upale, posebno T-limfocita, PMN, stimulira sintezu prostaglandina i prostaciklina u endotelnim stanicama, potiče hemostazu u žarištu upale;
• T-kininogen je prekursor inflamatornih medijatora u plazmi - kinina, inhibira (cistein proteinaze.

Tako na mjestu upale nastaje niz vrlo složenih procesa koji ne mogu dugo trajati autonomno, a da nisu signal za aktivaciju različitih sistema organizma. Takvi signali su akumulacija i cirkulacija biološki aktivnih supstanci, kinina, u krvi. komponente komplementa, prostaglandini, interferon itd. Kao rezultat toga, hematopoetski sistem, imuni, endokrini, nervni sistem, odnosno tijelo u cjelini, su uključeni u upalu. Dakle, u širem smislu upalu treba smatrati lokalnom manifestacijom opće reakcije tijela.

Upala obično prati intoksikacija. Povezuje se ne samo sa samom upalom, već i sa karakteristikama štetnog faktora, prvenstveno infektivnog agensa. Sa povećanjem područja oštećenja i jačine promjene, povećava se apsorpcija toksičnih produkata i povećava se intoksikacija, što inhibira različite zaštitne sisteme organizma - imunokompetentni, hematopoetski, makrofagni itd. i prirodu upale. To je prvenstveno zbog nedovoljne djelotvornosti upale, na primjer, kod akutnog generaliziranog peritonitisa, opekotina, traumatskih bolesti i mnogih kroničnih zaraznih bolesti.

PATOFIZIOLOGIJA I MORFOLOGIJA UPALE

U svom razvoju upala prolazi kroz 3 faze, čiji redoslijed određuje tijek cijelog procesa.

FAZA IZMJENE

Faza promjene (oštećenja)- početna, početna faza upale, koju karakterizira oštećenje tkiva. U ovoj fazi se razvija heluatrakcija, tj. privlačenje na mjesto oštećenja stanica koje proizvode upalne medijatore neophodne za uključivanje u proces vaskularne reakcije.

Hemoatraktanti- supstance koje određuju pravac kretanja ćelija u tkivima. Proizvode ih mikrobi, ćelije, tkiva i nalaze se u krvi.

Odmah nakon oštećenja iz tkiva se oslobađaju hemoatraktanti kao što su proserin esteraza, trombin, kinin, a u slučaju vaskularnog oštećenja fibrinogen i aktivirane komponente komplementa.

Kao rezultat kumulativne kemoatrakcije u zoni oštećenja, primarne ćelijske saradnje proizvodnju inflamatornih medijatora - akumulacije mastocita, bazofilnih i eozinofilnih granulocita, monocita, ćelija APUD sistema itd. Samo kada se nalaze na mestu oštećenja, ove ćelije obezbeđuju oslobađanje tkivnih medijatora i početak upale.

Kao rezultat djelovanja medijatora upale tkiva, u oštećenom području nastaju sljedeći procesi:

• povećava se propusnost mikrocirkulacijskih krvnih žila;
• razvijaju se biohemijske promjene u vezivnom tkivu, što dovodi do zadržavanja vode u tkivima i oticanja ekstracelularnog matriksa;
• početna aktivacija upalnih medijatora plazme pod utjecajem štetnog faktora i tkivnih medijatora;
• razvoj distrofičnih i nekrotičnih promjena u tkivu u oštećenom području;
• Hidrolaze (proteaze, lipaze, fosfolipaze, elastaze, kolagenaze) i drugi enzimi koji se oslobađaju iz staničnih lizosoma i aktiviraju na mjestu upale igraju značajnu ulogu u nastanku oštećenja stanica i nestaničnih struktura:
• disfunkcije, kako specifične - organa u kojem je došlo do promjene, tako i nespecifične - termoregulacije, lokalnog imuniteta itd.

FAZA EKSUDACIJE

B. Faza eksudacije se javlja u različito vrijeme nakon oštećenja tkiva kao odgovor na djelovanje ćelijskih, a posebno plazma inflamatornih medijatora nastalih tokom aktivacije kininskog, komplementarnog i koagulacionog sistema krvi. U dinamici stadijuma eksudacije razlikuju se 2 stadijuma: plazmatska eksudacija i ćelijska infiltracija.

Rice. 22. Marginalno stanje segmentiranog leukocita (Lc).

Eksudacija plazme je uzrokovana početnim proširenjem mikrocirkulacijskih žila, pojačanim protokom krvi do mjesta upale (aktivno), što dovodi do povećanja hidrostatskog tlaka u žilama. Active potiče razvoj oksigenacije mjesta upale, što rezultira sljedećim procesima:

• stvaranje reaktivnih vrsta kiseonika;
• priliv humoralnih zaštitnih faktora - komplementa, fibronektina, pravilnog dina itd.;
• priliv PMN-a, monocita, trombocita i drugih krvnih zrnaca.

Ćelijska infiltracija- ulazak različitih ćelija u zonu upale, prvenstveno krvnih zrnaca, što je povezano sa usporavanjem protoka krvi u venulama (pasivno) i delovanjem medijatora upale.

U ovom slučaju razvijaju se sljedeći procesi:

• leukociti se kreću na periferiju aksijalnog krvotoka;
• kationi krvne plazme Ca 2+, Mn i Mg 2+ uklanjaju negativan naboj endotelnih ćelija i leukociti i leukociti prianjaju na zid žila (adhezija leukocita);
• nastaje marginalno stanje leukocita, odnosno zaustavljanje na zidu posuda (Sl. 22);

Rice. 23. Emigracija segmentiranog leukocita iz lumena (L) kosi.

Segmentirani leukocit (Ls) nalazi se ispod endotelne ćelije (En) u blizini bazalne membrane (BM) krvnog suda.

• sprječava odljev eksudata, toksina, patogena iz izvora upale i brzo povećanje intoksikacije i širenje infekcije.

Vaskularna tromboza u zoni upale nastaje nakon emigracije krvnih stanica na mjesto upale.

Interakcija stanica na mjestu upale.

1. Polimorfonuklearni leukociti obično prvi koji stigne na mjesto upale. Njihove funkcije:
   • razgraničenje izvora upale;
   • lokalizacija i uništavanje patogenog faktora,
   • stvaranje kiselog okruženja na mjestu upale oslobađanjem (egzocitozom) granula koje sadrže hidrolaze
2. Makrofagi, posebno rezidentne, pojavljuju se na mjestu oštećenja i prije razvoja upale. Njihove funkcije su veoma raznolike. šta on radi makrofag i jedna od glavnih ćelija upalnog odgovora:
   • vrše fagocitozu štetnog agensa;
   • identificirati antigenu prirodu patogenog faktora;
   • izazivanje imunoloških reakcija i učešće imunog sistema u upali;
   • osiguravaju neuralizaciju toksina na mjestu upale;
   • pružaju različite međućelijske interakcije, prvenstveno sa PMN, limfocitima, monocitima, fibroblastima;
   • u interakciji sa PMN-ima, oni osiguravaju fagocitozu štetnog agensa;
   • interakcija makrofaga i limfocita doprinosi razvoju reakcije preosjetljivosti odgođenog tipa (DTH) u obliku imunološke citolize i granulomatoze;
   • interakcija između makrofaga i fibroblasta je usmjerena na stimulaciju stvaranja kolagena i raznih fibrila.
3. Monociti Oni su prekursori makrofaga, cirkuliraju u krvi, ulaze na mjesto upale, pretvarajući se u makrofage.
4. Ćelije imunog sistema - T- i B-limfociti, plazma ćelije:
   • različite subpopulacije T limfocita određuju aktivnost imunog odgovora;
   • T-limfociti ubojice osiguravaju smrt bioloških patogenih faktora i imaju citolitička svojstva u odnosu na vlastite ćelije tijela;
   • B limfociti i plazma ćelije su uključeni u proizvodnju specifičnih antitela (videti Poglavlje 8), koja obezbeđuju eliminaciju štetnog faktora.
5. Fibroblasti glavni su proizvođači kolagena i elastina, koji čine osnovu vezivnog tkiva. Pojavljuju se već u početnim fazama upale pod utjecajem citokina makrofaga i u velikoj mjeri osiguravaju obnovu oštećenih tkiva.
6. Ostale ćelije (eozinofili, crvena krvna zrnca) , čiji izgled zavisi od uzroka upale.

Sve ove ćelije, kao i ekstracelularni matriks, komponente vezivnog tkiva međusobno deluju zahvaljujući brojnim aktivnim supstancama koje određuju ćelijsku i ekstracelularnu recepciju – citokinima i faktorima rasta. Reagirajući sa receptorima stanica i ekstracelularnog matriksa, oni aktiviraju ili inhibiraju funkcije stanica uključenih u upalu.

Limfomikrovaskularni sistem sudjeluje u upali sinhrono sa hemomikrocirkulatornim koritom. Uz izraženu infiltraciju ćelija i znojenje krvne plazme u predjelu venularnog dijela mikrovaskulature, ubrzo se u proces uključuju korijeni "ultracirkulacionog" sistema intersticijalnog tkiva - međuprostorni kanali.

Kao rezultat toga, u području upale dolazi do:

• poremećaj ravnoteže krvnog tkiva;
• promjene u ekstravaskularnoj cirkulaciji tkivne tekućine;
• pojava edema i otoka tkiva;
• razvija se limfostaza. Kao rezultat toga, limfni kapilari postaju prepuni limfe. Prodire u okolno tkivo i nastaje akutni limfedem.

Nekroza tkiva je važna komponenta upale, jer ima nekoliko funkcija:

• u žarištu nekroze, patogeni faktor mora umrijeti zajedno s umirućim tkivima;
• sa određenom masom nekrotičnog tkiva pojavljuju se biološki aktivne supstance, uključujući različite integrativne mehanizme za regulaciju upale, uključujući reaktante akutne faze i sistem fibroblasta;
• podstiče aktivaciju imunološkog sistema, koji reguliše korištenje izmijenjenih „sopstvenih“ tkiva.

PRODUKTIVNA (PROLIFERATIVNA) FAZA

Produktivni (proliferativni) stadijum završava akutnu upalu i osigurava popravak (restauraciju) oštećenih tkiva. U ovoj fazi dešavaju se sljedeći procesi:

• smanjuje upaljeno tkivo;
• smanjuje se intenzitet emigracije krvnih stanica;
• smanjuje se broj leukocita u području upale;
• žarište upale postupno se popunjava makrofagima hematogenog porijekla, koji luče interleukine - kemoatraktante za fibroblaste i, osim toga, stimuliraju stvaranje novih krvnih žila;
• fibroblasti se razmnožavaju na mjestu upale:
• nakupljanje ćelija imunog sistema na mestu upale - T- i B-limfociti, plazma ćelije;
• stvaranje upalnog infiltrata - nakupljanje ovih stanica s naglim smanjenjem tekućeg dijela eksudata;
• aktivacija anaboličkih procesa - intenzitet sinteze DNK i RNK, osnovne supstance i fibrilnih struktura vezivnog tkiva:
• „čišćenje“ upalnog polja zbog aktivacije lizozomskih hidrolaza monocita, makrofaga, histiocita i drugih stanica;
• proliferacija endotelnih ćelija očuvanih krvnih sudova i formiranje novih krvnih sudova:
• formiranje granulacionog tkiva nakon eliminacije nekrotičnog detritusa.

Granulaciono tkivo - nezrelo vezivno tkivo, karakterizirano nakupljanjem ćelija upalnog infiltrata i posebnom arhitekturom novonastalih žila, rastući okomito do površine oštećenja, a zatim se ponovo spuštajući u dubinu. Područje u kojem se okreću krvni sudovi izgleda kao granula, što tkivu daje ime. Kako se mjesto upale čisti od nekrotičnih masa, granulacijsko tkivo ispunjava cijelo oštećeno područje. Ima visok kapacitet resorpcije, ali istovremeno predstavlja barijeru za upalne agense.

Upalni proces završava sazrevanjem granulacija i formiranjem zrelog vezivnog tkiva.

OBLICI AKUTNIH UPALA

Klinički i anatomski oblici upale određeni su prevlašću u dinamici eksudacije ili proliferacije nad drugim reakcijama koje čine upalu. U zavisnosti od toga razlikuju se:

• eksudativna upala;
• produktivna (ili proliferativna) upala.

Prema protoku postoje:

• akutna upala - ne traje duže od 4-6 sedmica;
• hronična upala - traje više od 6 nedelja, do nekoliko meseci i godina.

By patogenetska specifičnost istaknuti:

• obična (banalna) upala;
• imunološka upala.

EKSUDATIVNA UPALA

Eksudativna upala karakterizira stvaranje eksudata, čiji sastav uglavnom određuju:

• uzrok upale;
• odgovor tijela na štetni faktor i njegove karakteristike;
• eksudat određuje i naziv oblika eksudativne upale.

1. Serozna upala karakterizira stvaranje seroznog eksudata - zamućene tekućine koja sadrži do 2-25% proteina i malu količinu ćelijskih elemenata - leukocita, limfocita, deskvamiranih epitelnih stanica.

Uzroci serozne upale su:

• djelovanje fizičkih i kemijskih faktora (na primjer, odvajanje epiderme s stvaranjem mjehurića tijekom opekotina);
• učinak toksina i otrova koji uzrokuju tešku plazmoragiju (na primjer, pustule na koži tijekom velikih boginja):
• teška intoksikacija, praćena hiperreaktivnošću organizma, koja uzrokuje seroznu upalu u stromi parenhimskih organa - tzv. intersticijska upala.

Lokalizacija serozne upale - sluzokože i serozne membrane, koža, intersticijalno tkivo, glomeruli bubrega, perisinusoidni prostori jetre.

Ishod je obično povoljan - eksudat se apsorbira i struktura oštećenog tkiva se obnavlja. Nepovoljan ishod je povezan s komplikacijama serozne upale”, na primjer, serozni eksudat u mekim moždanim ovojnicama (serozni leptomeningitis) može komprimirati mozak, serozno prožimanje alveolarnih septa pluća jedan je od uzroka akutnog respiratornog zatajenja. Ponekad se nakon serozne upale u parenhimskim organima razvija difuzna skleroza njihovu stromu.

2. Fibrinozna upala karakteriše obrazovanje fibrinozni eksudat, koji pored leukocita, monocita, makrofaga, raspadajućih ćelija upaljenog tkiva, sadrži veliku količinu fibrinogena, koji se taloži u obliku fibrinskih ugrušaka. Dakle, sadržaj proteina u fibrinoznom eksudatu iznosi 2,5-5%.

Uzroci fibrinozne upale mogu biti različita mikrobna flora: toksigena korinebakterija difterije, razne koke, mikobakterije tuberkuloze, neke šigele - uzročnici dizenterije, endogeni i egzogeni toksični faktori itd.

Lokalizacija fibrinozne upale - sluzokože i serozne membrane.

Morfogeneza.

Eksudaciji prethodi nekroza tkiva i agregacija trombocita na mjestu upale. Fibrinozni eksudat prožima mrtvo tkivo, stvarajući svijetlosivi film, ispod kojeg se nalaze toksini koji izlučuju mikrobi. Debljina filma je određena dubinom nekroze, a sama dubina nekroze zavisi od strukture epitelnog ili seroznog omotača i karakteristika podloge vezivnog tkiva. Stoga, ovisno o dubini nekroze i debljini fibrinoznog filma, razlikuju se 2 tipa fibrinozne upale: lobarna i difteritska.

Krupozna upala u obliku tankog, lako uklonjivog fibrinoznog filma razvija se na jednoslojnom epitelnom pokrivaču sluzokože ili serozne membrane smještene na tankoj gustoj vezivnoj bazi.

Rice. 24. Fibrinozna upala. Difterični tonzilitis, lobarni laringitis i traheitis.

Nakon uklanjanja fibrinoznog filma ne stvara se defekt u osnovnom tkivu. Krupozna upala se razvija na sluznici dušnika i bronhija, na epitelnoj sluznici alveola, na površini pleure, peritoneuma, perikarda sa fibrinoznim traheitisom i bronhitisom, lobarnom pneumonijom, peritonitisom, perikarditisom itd. (Sl.24). ).

Difterična upala , koji se razvija na površinama obloženim ravnim ili prelaznim epitelom, kao i drugim tipovima epitela koji se nalaze na labavoj i širokoj vezivnotkivnoj bazi. Ova struktura tkiva obično doprinosi razvoju duboke nekroze i stvaranju debelog, teško odstranog fibrinoznog filma, nakon čijeg uklanjanja ostaju čirevi. Difteritska upala se razvija u ždrijelu, na sluznicama jednjaka, želuca, crijeva, materice i rodnice, mokraćne bešike, u ranama kože i sluzokože.

Exodus fibrinozna upala može biti korisna: kod lobarne upale sluzokože, fibrinozni filmovi se tope pod utjecajem hidrolaza leukocita i na njihovo mjesto se obnavlja izvorno tkivo. Difteritska upala završava stvaranjem čireva, koji ponekad mogu zacijeliti stvaranjem ožiljaka. Nepovoljan ishod fibrinozne upale je organizacija fibrinoznog eksudata, stvaranje adhezija i pristajanje između slojeva seroznih šupljina do njihove obliteracije, na primjer, perikardijalne šupljine, pleuralnih šupljina.

3. Gnojna upala karakteriše obrazovanje gnojni eksudat, koji je kremasta masa koja se sastoji od detritusa tkiva sa mesta upale, distrofno izmenjenih ćelija, mikroba, velikog broja krvnih zrnaca, od kojih su najveći deo živi i mrtvi leukociti, kao i limfociti, monociti, makrofagi, a često i eozinofilni granulociti . Sadržaj proteina u gnoju je 3-7%. pH gnoja 5,6-6,9. Gnoj ima specifičan miris, plavkasto-zelenkaste boje sa raznim nijansama. Gnojni eksudat ima niz kvaliteta koji određuju biološki značaj gnojne upale; sadrži različite enzime, uključujući proteaze, koji razgrađuju mrtve strukture, pa je karakteristična liza tkiva na mjestu upale; sadrži, uz leukocite koji mogu fagocitirati i ubijati mikrobe, razne baktericidne faktore - imunoglobuline, komponente komplementa, proteine ​​itd. Stoga gnoj inhibira rast bakterija i uništava ih. Nakon 8-12 sati, leukociti gnoja umiru, pretvarajući se u " gnojna tijela".

Uzrok gnojne upale su piogeni mikrobi - stafilokoki, streptokoki, gonokoki, bacili tifusa itd.

Lokalizacija gnojne upale - sva tkiva u tijelu i svi organi.

Oblici gnojnih upala.

Apsces - ograničena gnojna upala, praćena stvaranjem šupljine ispunjene gnojnim eksudatom. Šupljina je ograničena piogenom kapsulom - granulacijskim tkivom, kroz čije žile ulaze leukociti. U kroničnom toku apscesa u piogenoj membrani formiraju se dva sloja: unutrašnji sloj koji se sastoji od granulacionog tkiva i vanjski sloj nastao kao rezultat sazrijevanja granulacijskog tkiva u zrelo vezivno tkivo. Apsces se obično završava pražnjenjem i oslobađanjem gnoja na površinu tijela, u šuplje organe ili šupljine kroz fistulu – kanal obložen granulacijskim tkivom ili epitelom koji povezuje apsces s površinom tijela ili s njegovim šupljinama. Nakon što gnoj probije, apscesna šupljina postaje ožiljna. Povremeno, apsces se podvrgava inkapsulaciji.

Flegmona - nedefinisana, difuzna gnojna upala, pri kojoj gnojni eksudat prodire i ljušti tkivo. Flegmoni se najčešće formiraju u potkožnom masnom tkivu, intermuskularnim slojevima itd. Flegmon može biti mekan ako preovlađuje liza nekrotičnog tkiva, a tvrd kada se u flegmonu javlja koagulativna nekroza tkiva koja se postepeno odbacuju. U nekim slučajevima gnoj može pod utjecajem gravitacije teći u donje dijelove duž mišićno-tetivnih ovojnica, neurovaskularnih snopova, masnih naslaga i formirati sekundarne tzv. hladni apscesi, ili curenja. Flegmonozna upala se može proširiti na krvne žile, uzrokujući trombozu arterija i vena (tromboflebitis, trombarteritis, limfangitis). Liječenje flegmona počinje njegovim ograničenjem, nakon čega slijedi stvaranje grubog ožiljka.

Empijem - gnojna upala tjelesnih šupljina ili šupljih organa. Uzrok empijema su i gnojna žarišta u susjednim organima (na primjer, apsces pluća i empiem pleuralne šupljine), i kršenje odljeva gnoja tijekom gnojne upale šupljih organa - žučne kese, slijepog crijeva, jajovoda itd. Kod dugog toka empijema dolazi do obliteracije šupljeg organa ili šupljine.

Gnojna rana - poseban oblik gnojne upale, koji nastaje ili kao rezultat supuracije traumatske, uključujući i kirurške, rane, ili kao rezultat otvaranja žarišta gnojne upale u vanjsko okruženje i formiranja prekrivene površine rane sa gnojnim eksudatom.

4. Putrefaktivna ili ihorozna upala razvija se kada gnojna mikroflora uđe u žarište gnojne upale s izraženom nekrozom tkiva. Obično se javlja kod oslabljenih pacijenata s opsežnim, dugotrajno nezacijeljenim ranama ili kroničnim apscesima. U tom slučaju gnojni eksudat dobiva posebno neugodan miris truleži. Morfološkom slikom dominira nekroza tkiva bez sklonosti ocrtavanju. Nekrotično tkivo se pretvara u smrdljivu masu, koju prati sve veća intoksikacija.

5. Hemoragijska upala je oblik serozne, fibrinozne ili gnojne upale i odlikuje se posebno visokom propusnošću mikrocirkulacijskih žila, dijapedezom eritrocita i njihovom primjesom na postojeći eksudat (serozno-hemoragijska, gnojno-hemoragijska upala). Primiješanost crvenih krvnih stanica kao rezultat transformacije hemoglobina daje eksudatu crnu boju.

Uzrok hemoragijske upale obično je vrlo visoka intoksikacija, praćena naglim povećanjem vaskularne permeabilnosti, što se opaža, posebno, kod infekcija poput kuge, antraksa, mnogih virusnih infekcija, velikih boginja, teških oblika gripe itd.

Ishod hemoragijske upale obično zavisi od njene etiologije.

6. Katar razvija se na sluznicama i karakterizira ga primjesa sluzi na bilo koji eksudat, stoga, kao i hemoragični, nije samostalan oblik upale.

Kataralna upala može biti uzrokovana raznim infekcijama. proizvodi poremećenog metabolizma, alergijski iritansi, termalni i hemijski faktori. Na primjer, kod alergijskog rinitisa, sluz se miješa sa seroznim eksudatom (kataralni rinitis), često se opaža gnojni katar sluznice dušnika i bronhija (gnojni kataralni traheitis ili bronhitis) itd.

Exodus. Akutna kataralna upala traje 2-3 sedmice i kada prestane ne ostavlja tragove. Kronična kataralna upala može dovesti do atrofičnih ili hipertrofičnih promjena na sluznici.

PRODUKTIVNA UPALA

Produktivna (proliferativna) upala karakterizirana prevagom proliferacije ćelijskih elemenata nad eksudacijom i alteracijom. Postoje 4 glavna oblika produktivne upale:

Rice. 25. Popovov granulom tifusa. Akumulacija histiocita i glijalnih ćelija na mjestu uništene žile.

1. Granulomatozna upala može se javiti akutno i kronično, ali je od najveće važnosti kronični tok procesa.

Akutna granulomatozna upala uočeno, po pravilu, kod akutnih zaraznih bolesti - tifusa, trbušnog tifusa, bjesnila, epidemijskog encefalitisa, akutnog prednjeg poliomijelitisa, itd. (Sl. 25).

Patogenetska osnova Akutna granulomatozna upala je obično upala mikrocirkulacijskih žila izloženih infektivnim agensima ili njihovim toksinima, što je praćeno ishemijom perivaskularnog tkiva.

Morfologija akutne granulomatozne upale. U nervnom tkivu morfogeneza granuloma određena je nekrozom grupe neurona ili ganglijskih ćelija, kao i malom fokalnom nekrozom supstance mozga ili kičmene moždine, okružene glijalnim elementima koji nose funkciju fagocita.

Kod trbušnog tifusa morfogeneza granuloma je uzrokovana nakupljanjem fagocita transformiranih iz retikularnih stanica u grupnim folikulima tankog crijeva. Ove velike ćelije fagocitiraju S. typhi, kao i detritus koji se formira u pojedinačnim folikulima. Tifusni granulomi podliježu nekrozi.

Ishod akutne granulomatozne upale može biti povoljan kada granulom nestane bez traga, kao kod trbušnog tifusa, ili nakon njega ostanu mali glijalni ožiljci, kao kod neuroinfekcija. Nepovoljan ishod akutne granulomatozne upale uglavnom je povezan s njenim komplikacijama - perforacijom crijeva kod trbušnog tifusa ili smrću većeg broja neurona sa ozbiljnim posljedicama.

2. intersticijski difuzni, ili intersticijalna, upala je lokalizovana u stromi parenhimskih organa, gde dolazi do akumulacije mononuklearnih ćelija - monocita, makrofaga, limfocita. U tom slučaju se u parenhima razvijaju distrofične i nekrobiotske promjene.

Uzrok upale mogu biti različiti infektivni agensi, ili se može javiti kao reakcija mezenhima organa na toksično djelovanje ili trovanje mikrobom. Najupečatljivija slika intersticijske upale uočava se kod intersticijske pneumonije, intersticijalnog miokarditisa, intersticijalnog hepatitisa i nefritisa.

Ishod intersticijske upale može biti povoljan kada dođe do potpune restauracije intersticijalnog tkiva organa i nepovoljan kada stroma organa postane sklerotična, što se obično javlja kod hronične upale.

3. Hiperplastične (hiperregenerativne) izrasline- produktivna upala u stromi sluznice, u kojoj dolazi do proliferacije stromalnih stanica. praćeno nakupljanjem eozinofila, limfocita, kao i hiperplazijom epitela sluznice. U ovom slučaju, polipi inflamatornog porijekla- polipozni rinitis, polipozni kolitis itd.

Hiperplastične izrasline nastaju i na granici sluznice s ravnim ili prizmatičnim epitelom kao rezultat stalne iritacije iscjedaka sluznice, na primjer, rektuma ili ženskih genitalnih organa. U tom slučaju dolazi do maceracije epitela, a u stromi dolazi do kronične produktivne upale koja dovodi do stvaranja genitalne bradavice.

Imunološka upala - vrsta upale koja je u početku uzrokovana reakcijom imunog sistema. Ovaj koncept je uveo A.I. Strukov (1979), koji je pokazao da morfološka osnova reakcija trenutna preosjetljivost(anafilaksija, Arthusov fenomen, itd.), kao i preosjetljivost odgođenog tipa(tuberkulinska reakcija) je upala. S tim u vezi, okidač za takvu upalu je oštećenje tkiva imunološkim kompleksima antigen-antitijelo, komponentama komplementa i brojnim imunim medijatorima.

Za trenutnu reakciju preosjetljivosti Ove promjene se razvijaju u određenom slijedu:

1. formiranje imunih kompleksa antigen-antitijelo u lumenima venula:
2. vezivanje ovih kompleksa za komplementar;
3. hemotaktički učinak imunoloških kompleksa na PMN i njihovu akumulaciju u blizini vena i kapilara;
4. fagocitoza i varenje imunih kompleksa leukocitima;
5. oštećenje imunim kompleksima i lizozomima leukocita na zidovima krvnih žila, uz razvoj fibrinoidne nekroze, perivaskularnih krvarenja i edema okolnih tkiva.

Kao rezultat toga, u području imunološkog sustava razvija se upala eksudativno-nekrotična reakcija sa serozno-hemoragičnim eksudatom

U slučaju odgođene reakcije preosjetljivosti, koji se razvija kao odgovor na antigen koji se nalazi u tkivima, slijed procesa je nešto drugačiji:

1. T-limfociti i makrofagi prelaze u tkivo, pronalaze antigen i uništavaju ga, istovremeno uništavajući tkivo u kojem se antigen nalazi;
2. u području upale nakuplja se infiltrat limfomakrofaga, često s ogromnim stanicama i malim brojem PMN;
3. promjene u mikrovaskulaturi su slabo izražene;
4. Ova imunološka upala javlja se kao produktivan tip, najčešće granulomatozna, ponekad intersticijalna, a karakterizira je dugotrajan tok.

HRONIČNA UPALA

Hronična upala- patološki proces karakteriziran postojanošću patološkog faktora, razvojem imunološkog deficita u vezi s tim, što određuje jedinstvenost morfoloških promjena u tkivima u području upale, tok procesa po principu začarani krug, teškoća popravljanja i obnavljanja homeostaze.

U suštini, hronična upala je manifestacija defekta odbrambenog sistema organizma usled promenjenih uslova njegovog postojanja.

Uzrok kronične upale je, prije svega, stalno djelovanje (perzistencija) štetnog faktora, što se može povezati kako sa karakteristikama ovog faktora (npr. otpornost na leukocitne hidrolaze) tako i sa insuficijencijom mehanizama upala samog tijela (patologija leukocita, inhibicija kemotakse, oštećenje inervacije tkiva ili njihova autoimunizacija itd.).

Patogeneza. Postojanost iritansa konstantno stimuliše imuni sistem, što dovodi do njegovog sloma i pojave u određenom stadijumu upale kompleksa imunopatoloških procesa, prvenstveno pojave i porasta imunodeficijencije, ponekad i autoimunizacije tkiva, a ovaj kompleks sama određuje kroničnost upalnog procesa.

Pacijenti razvijaju limfocitopatiju, uključujući smanjenje nivoa T-pomoćnika i T-supresora, njihov omjer je poremećen, istovremeno se povećava nivo stvaranja antitijela, koncentracija cirkulirajućih imunoloških kompleksa (CIC) u krvi, povećava se komplement , što dovodi do oštećenja mikrocirkulacijskih žila i razvoja vaskulitisa . To smanjuje sposobnost tijela da eliminira imunološke komplekse. Sposobnost leukocita za hemotaksiju također se smanjuje zbog nakupljanja produkata razgradnje stanica, mikroba, toksina i imunoloških kompleksa u krvi, posebno tijekom pogoršanja upale.

Morfogeneza. Područje kronične upale obično je ispunjeno granulacijskim tkivom sa smanjenim brojem kapilara. Karakterističan je produktivni vaskulitis, a uz pogoršanje procesa, vaskulitis je gnojne prirode. Granulaciono tkivo sadrži višestruka žarišta nekroze, limfocitni infiltrat, umjerenu količinu neutrofilnih leukocita, makrofaga i fibroblasta, a sadrži i imunoglobuline. Mikrobi se često nalaze u žarištima kronične upale, ali broj leukocita i njihova baktericidna aktivnost ostaju smanjeni. Regenerativni procesi su takođe poremećeni - ima malo elastičnih vlakana, u vezivnom tkivu u razvoju preovlađuje nestabilni kolagen tipa III, a malo je kolagena tipa IV neophodnog za izgradnju bazalnih membrana.

Zajednička karakteristika hronična upala je poremećaj cikličkog toka procesa u vidu stalnog slojevitog sloja jedne faze na drugu, prvenstveno stadijuma alteracije i eksudacije do faze proliferacije. To dovodi do stalnih recidiva i pogoršanja upale i nemogućnosti popravke oštećenih tkiva i vraćanja homeostaze.

Etiologija procesa, karakteristike strukture i funkcije organa u kojem se razvija upala, reaktivnost i drugi faktori ostavljaju otisak na tok i morfologiju kronične upale. Stoga su kliničke i morfološke manifestacije kronične upale raznolike.

Hronična granulomatozna upala razvija se u slučajevima kada tijelo ne može uništiti patogeni agens, ali u isto vrijeme ima sposobnost da ograniči njegovo širenje i lokalizira ga u određenim područjima organa i tkiva. Najčešće se javlja kod zaraznih bolesti poput tuberkuloze, sifilisa, gube, žlijezde i nekih drugih, koje imaju niz zajedničkih kliničkih, morfoloških i imunoloških karakteristika. Stoga se takva upala često naziva specifičnom upalom.

Na osnovu etiologije, razlikuju se 3 grupe granuloma:

1. infektivne, kao što su granulomi kod tuberkuloze, sifilisa, aktinomikoze, žlijezde itd.;
2. granulomi stranih tijela - škrob, talk, šav itd.;
3. granuloma nepoznatog porijekla, na primjer kod sarkoidoze. eozinofilni, alergijski itd.

Morfologija. Granulomi su kompaktne akumulacije makrofaga i/ili epiteloidnih ćelija, obično višejezgarnih džinovskih ćelija tipa Pirogov-Langhans ili tipa stranog tela. Na osnovu dominacije pojedinih vrsta makrofaga razlikuju se granulomi makrofaga (Sl. 26) i epipeluidna ćelija(Sl. 27). Obje vrste granuloma su praćene infiltracijom drugih stanica - limfocita, plazma ćelija, često neutrofilnih ili eozinofilnih leukocita. Karakteristično je i prisustvo fibroblasta i razvoj skleroze. Kazeozna nekroza se često javlja u centru granuloma.

Imuni sistem je uključen u nastanak hroničnih infektivnih granuloma i većine granuloma nepoznate etiologije, pa je ova fanulematozna upala obično praćena ćelijskim imunitetom, posebno HST.

Rice. 27. Tuberkulozni čvorovi (granulomi) u plućima. Kazeozna nekroza centralnog dijela granuloma (a); na granici sa žarištima nekoze, epiteloidne ćelije (b) i Pirogov-Langhansove gigantske ćelije (c) periferije granuloma su nakupine limfoidnih ćelija.

Ishodi granulomatozne upale, koja se, kao i svaka druga, javlja ciklično:

1. resorpcija staničnog infiltrata s stvaranjem ožiljka na mjestu bivšeg infiltrata;
2. kalcifikacija granuloma (na primjer, Ghon-ova lezija kod tuberkuloze);
3. napredovanje suhe (kazeozne) nekroze ili vlažne nekroze sa formiranjem defekta tkiva - kaverne;
4. rast granuloma do stvaranja pseudotumora.

Granulomatozna upala je u osnovi granulomatoznih bolesti, odnosno bolesti kod kojih ova upala predstavlja strukturnu i funkcionalnu osnovu bolesti. Primjeri granulomatoznih bolesti su tuberkuloza, sifilis, guba, žlijezda itd.

Dakle, sve navedeno nam omogućava da upalu posmatramo kao tipičnu i istovremeno jedinstvenu reakciju organizma, koja ima adaptivnu prirodu, ali u zavisnosti od individualnih karakteristika pacijenta, može pogoršati njegovo stanje, sve do razvoj fatalnih komplikacija. S tim u vezi, upala, posebno ona koja čini osnovu raznih bolesti, zahtijeva liječenje.

Uloga reaktivnosti u nastanku upale.

U zavisnosti od reaktivnosti organizma, upala može biti normergična, hiperergična i hipergična.

Normergična upala - obično se javlja, upala u normalnom tijelu

Hiperergijska upala je nasilna upala u senzibiliziranom tijelu. Klasični primjeri su Artusov fenomen, Pirquetova reakcija, itd. Karakterizira ga prevladavanje fenomena alteracije.

Hipergična upala je blaga ili spora upala. Prvi se uočava sa povećanom otpornošću na stimulus, na primjer, u imuniziranom organizmu, a karakterizira ga smanjeni intenzitet i brži završetak (pozitivna hiperergija). Drugi je sa smanjenom općom imunološkom reaktivnošću (imunodeficijencije, gladovanje, tumori, dijabetes melitus itd.) i karakteriše ga slaba dinamika, produženi tok, usporena eliminacija flogogena i tkiva oštećenog njime, te povlačenje reakcije (negativna hipergija ).

Važnost reaktivnosti u patogenezi upale omogućava da se smatra općom reakcijom organizma na lokalna oštećenja.

Odnos lokalnih i općih pojava u toku upale.

Lokalne promjene tkiva tijekom upale i mehanizmi koji ih uzrokuju međusobno su povezani (npr. povećanje priliva oksihemoglobina i povećanje temperature i sl.) i određuju adaptivni značaj samog žarišta upale. Povećanje arterijskog krvotoka (crvenilo) potiče isporuku kisika i oksidacijskih supstrata, humoralnih zaštitnih faktora i fagocita do mjesta upale.

Povećanje temperature pruža bakterio- i virusno-litičko, kao i statičko djelovanje, aktivira fagocitozu, stimulira metabolizam i proizvodnju energije u stanicama. Dotok tekućine do žarišta upale uz pojačanu eksudaciju sprječava resorpciju infekcije i toksičnih agenasa iz upale (osigurava izolaciju), fagociti i enzimi edematozne tekućine lokalno uništavaju mikroorganizme i njihove toksine, te pročišćavaju upalu.

Bol sprječava prekomjernu funkciju organa i štiti ga od dodatnih utjecaja. Čak i ograničenje funkcije ima adaptivni aspekt; Većina energije u specijalizovanim ćelijama odlazi na obavljanje funkcije, a kada je ona ograničena u slučaju oštećenja, dolazi do preraspodele energije u korist plastičnih procesa koji određuju integritet supćelijskih struktura.

Istovremeno, ista aktivna hiperemija može dovesti do vaskularnih ruptura i krvarenja, ispiranja u opći krvožilni sistem velike količine hormona i biološki aktivnih tvari iz endokrinih organa tokom njihove upale (tireotoksična kriza, kolaps kod akutnog pankreatitisa), intoksikacije i sepsa. Lokalno povećanje temperature može doprinijeti razvoju mulj fenomena i tromboze, a prekomjerna eksudacija i oticanje mogu uzrokovati bol i oštećenje parenhimskih stanica. Ograničenje funkcije srca i pluća zbog karditisa i upale pluća može uzrokovati srčano i plućno zatajenje opasno po život.

Kod upale nema ništa lokalno, sve je zajedničko lokalnoj manifestaciji. Ovo mišljenje se može smatrati samo djelimično pravednim. Lokalno (dio) i opšte (cjelina) postoje objektivno, a njihov odnos je određen dijalektičkim zakonima. Upala nastaje kao odgovor na patogeni faktor i lokalno oštećenje tkiva, žarište upale zapravo postoji, a reakcije organizma u cjelini usmjerene su na lokalizaciju tog žarišta. Shodno tome, nešto drugo se mora smatrati fundamentalno važnim: kod upale postoji i lokalna i opšta; lokalno uključuje opće reakcije tijela koje u skladu sa svojim svojstvima transformiraju lokalne pojave.

Značaj imunoloških reakcija u upalnim procesima.

Između upale i imuniteta postoji i direktna i inverzna veza, jer oba procesa imaju za cilj „čišćenje” unutrašnje sredine organizma od stranog faktora ili izmenjenog „ja” sa naknadnim odbacivanjem stranog faktora i otklanjanjem posledica. štete. U procesu upale nastaju imunološke reakcije, a sam imunološki odgovor se ostvaruje kroz upalu, a tok upale zavisi od težine imunološkog odgovora organizma. Ako je imunološka odbrana efikasna, upala se možda uopće neće razviti. Kada se pojave imunološke reakcije preosjetljivosti, upala postaje njihova morfološka manifestacija – razvija se imunološka upala.

1088 0

Imunokompleksna varijanta upale

Upala može biti odgovor na stvaranje produkata proteolize komponenti komplementa nakon aktivacije sistema komplementa uz učešće imunih kompleksa.

Među ovim proizvodima proteolize posebno mjesto zauzimaju kemoatraktanti i anafilatoksini (C3a, C4a, C5a), koji stimuliraju mastocite i granulocite na degranulaciju i lučenje vazoaktivnih medijatora.

Anafilatoksini indukuju lučenje medijatora koji uzrokuju brzo povećanje vaskularne permeabilnosti.

Receptori za C3a i C4a se eksprimiraju na mastocitima, bazofilima, glatkim mišićnim ćelijama i limfocitima. Receptori za C5a su eksprimirani na mastocitima, bazofilima, neutrofilima, monocitima/makrofagima i endotelnim stanicama. Ekspresija C5a receptora je otkrivena na epitelnim ćelijama bronhija i pluća, te na glatkim mišićnim ćelijama i endotelnim ćelijama plućnih sudova. Kada se anafilatoksini vežu za svoje specifične receptore na bazofilima i mastocitima, dolazi do egzocitoze granula koje sadrže vazoaktivne medijatore (histamin, itd.).

Peptid C5a ima dodatnu kemoatraktantnu aktivnost za granulocite, koje prisiljava da migriraju striktno duž gradijenta koncentracije. Peptid C5a stimuliše oksidativni metabolizam neutrofila, njihovu degranulaciju i adheziju za endotel, dok istovremeno povećava propusnost endotela. Pored toga, C5a indukuje lučenje histamina od strane mastocita (slika 6.4).

Slika 6.4. Učešće produkata aktivacije komplementa u patogenezi imunološke inflamacije. Antitijela ili imuni kompleksi vezani za ćeliju mogu inicirati aktivaciju sistema komplementa klasičnim putem. Nastali anafilatoksini C3a i C5a mogu direktno uzrokovati degranulaciju mastocita. C5a je hemoatraktant za neutrofile i osigurava njihov priliv u mjesto upale. Ove ćelije luče aktivne medijatore i destruktivne enzime. Medijatori utiču na funkcije leukocita, endotela i glatkih mišića vaskularnog zida. Enzimi uzrokuju oštećenje tkiva i aktivaciju kininskog sistema. Kao rezultat povećane vaskularne permeabilnosti, razvija se lokalni edem. Istovremeno se aktivira sistem koagulacije krvi, koji zajedno sa agregacijom trombocita potiče trombozu. Proizvodi oštećenja tkiva mogu poboljšati aktivaciju sistema komplementa alternativnim putem.

Kombinacija ovih efekata anafilatoksina rezultira akumulacijom ćelija i serumskih proteina karakterističnih za akutnu upalu. Glavne upalne stanice u ovom slučaju su neutrofili, koji čiste mjesto upale od patogena, a istovremeno mogu oštetiti tjelesna tkiva izlučenim produktima: proteazama, reaktivnim kisikovim radikalima.

Budući da je peptid C3a također kemoatraktant za monocite/makrofage, proinflamatorni citokini koje proizvode ove stanice doprinose razvoju upale. Patogenetska uloga C 5a dokazana je u plućnim disfunkcijama posredovanim leukocitima kod akutnog respiratornog distres sindroma, bakterijske pneumonije, cistične fibroze i kroničnih plućnih bolesti.

U žarištu upale koja se formira na mjestu taloženja imunoloških kompleksa imuni kompleksi (IC) mogu se vezati za inflamatorne stanice preko FcR ili CR1 receptora i inducirati lokalno lučenje citokina i vazoaktivnih medijatora, koji također doprinose razvoju upale.

Pneumoniju posredovanu imunološkim kompleksima i aktivacijom komplementa karakterizira upalno oštećenje plućnog tkiva. U ovom slučaju, slijed događaja može biti sljedeći: alveolarni makrofagi se aktiviraju kada su izloženi imunološkim kompleksima preko FcR i aktiviraju komponente komplementa preko CR1, što dovodi do povećane proizvodnje i lučenja proinflamatornih citokina TNF-a, IL-1 , koji pojačavaju ekspresiju ICAM-1 i E molekula -selektina na vaskularnom endotelu, za koji se vežu neutrofili, a aktiviraju se uz učešće IL-8 i PA F iz endotelnih ćelija.

Njihovu transmigraciju u alveole indukuje C5a, koji se stvara u alveolama interakcijom imunih kompleksa sa sistemom komplementa. Regrutacija granulocita iz krvnih sudova odvija se uz učešće integrina LFA-1 i Mac-1. Aktivacija alveolarnih makrofaga uz pojačano lučenje TNF-a dovodi do povećane ekspresije adhezionih molekula ICAM-1 na alveolarnom epitelu.

Ćelije unutar alveola su vezane za ove adhezivne molekule: makrofage i neutrofile, koji se aktiviraju i luče štetne citokine i enzime. Upalna povreda pluća kod ove vrste upale posredovana je regrutiranim neutrofilima.

Koristeći model upalne ozljede pluća nakon taloženja imunih kompleksa, pokazalo se da je prirodni regulator upale citokin IL-10, koji je u stanju da potisne proizvodnju TNF-a, ekspresiju adhezionih molekula ICAM-1. i regrutovanje neutrofila u leziju. Kroz sve ove mehanizme, IL-10 smanjuje ozbiljnost oštećenja pluća. Proizvodnja IL-10 u plućima je konstitutivna, povećava se u prvim satima razvoja upale imunološkog kompleksa.

Imunološka upala - preosjetljivost odgođenog tipa

Upala imuniteta - Odgođena preosjetljivost (DTH) predstavlja efektorsku fazu specifičnog ćelijskog imunološkog odgovora i uključuje sljedeće događaje: aktivaciju vaskularnog endotela citokinima, regrutaciju monocita i limfocita iz krvotoka i tkiva do mjesta HNL-a, aktivaciju funkcija makrofaga limfokini na mjestu preosjetljivost odgođenog tipa, eliminacija uzročnika antigena čišćenjem mjesta HNL-a od patogena i/ili oštećenja tkiva od izlučenih produkata aktiviranih makrofaga i limfocita. Glavni učesnici imunološke upale su: monociti/makrofagi, T limfociti (TH1) i endotelne ćelije (slika 6.5).

Slika 6.5. Odgođena reakcija preosjetljivosti (DTH). U gornjem lijevom dijelu slike, faza senzibilizacije pri prvom susretu s antigenom uključuje: prezentaciju antigena od strane ćelije koja predstavlja antigen (APC) T-limfocitu (TH), nakon čega slijedi njegova aktivacija, proliferacija , diferencijaciju u TH1 i proizvodnju odgovarajućih citokina. U donjem desnom dijelu slike, faza odgovora na ponovljeni susret sa istim antigenom uključuje: prezentaciju antigena i njegovo prepoznavanje od strane TH1, što dovodi do njegove aktivacije, lučenja citokina i aktivacije makrofaga.

U procesu imunološke inflamacije vodeću ulogu imaju sljedeći citokini: IFNy, TNF-a, TNF-b, IL-1, IL-6. Kod reakcija preosjetljivosti odgođenog tipa razlikuje se akutna faza i stadij kronične upale. Akutna faza je po svojim manifestacijama slična ranom inflamatornom nespecifičnom odgovoru, ali se razlikuje po tome što se makrofage inicijalno ne aktiviraju mikrobiološki produkti, već IFNy i drugi citokini (MIF, GM-CSF). Proizvodi aktiviranih T limfocita IL-3, GM-CSF stimulišu i proizvodnju monocita i njihovo regrutovanje iz krvotoka (TNF-a, TNF-b, MCP). Kao rezultat, na mjestu žarišta imunološke upale formira se mononuklearni infiltrat.

U stadiju hronične upale, isti proupalni citokini (IL-1, IL-6, TNF-a) stimulišu proliferaciju fibroblasta i sintezu kolagena direktno i kroz indukciju kaskade drugih citokina: PDGF, TGFp, FGF , koji zajedno dodatno pojačavaju angiogenezu .

Kombinirano djelovanje navedenih sporodjelujućih citokina i faktora rasta sa produženom nekontroliranom aktivacijom makrofaga u žarištu kronične imunološke upale dovodi do zamjene tkiva organa (uključujući pluća) fibroznim tkivom. Fibroza obično prati kroničnu imunološku upalu, zamjenjujući neučinkovitu akutnu upalu koja nije eliminirala uzročnik antigena.

Kod kronične upale sa upornim pomacima u serumskim proteinima, opisanim gore u vezi sa ranim upalnim odgovorom, povećani nivoi serumskog amiloida A mogu dovesti do njegovog taloženja u intersticijskom tkivu u obliku fibrila. Razvija se amiloidoza koja narušava vitalne funkcije.

Tijekom HNL-a, aktivirani makrofagi postupno prolaze kroz niz promjena: povećavaju se u veličini, poprimaju morfologiju “epitelioidnih” stanica ili se spajaju u višejezgrene džinovske stanice. Takvi aktivirani modificirani makrofagi skupljaju se u konglomerate oko čestica ili ćelija koje sadrže antigen. Formira se čvor upalnog tkiva - granulom. Granulom je karakterističan odgovor u obliku kroničnog oblika HNL-a na mikrobnu infekciju koja dugo perzistira u tkivu, na primjer kod tuberkuloze ili mikoza, koji sprečavaju širenje infekcije. Ishod granuloma može biti destrukcija tkiva do nekroze praćene fibrozom.

Cryptococcus neoformans koji prodire kroz respiratorni trakt u slučajevima nedovoljno efikasnog ranog upalnog odgovora ne uklanja se iz plućnog tkiva i uzrokuje upornu hroničnu infekciju. U tim slučajevima odgovor T-ćelija preuzima zaštitnu ulogu, čija efikasnost u velikoj meri zavisi od virulencije patogena. Visoko virulentni sojevi gljive proizvode melanin, koji je čistač slobodnih radikala i na taj način štiti patogen od antimikrobnog djelovanja superoksidnih i nitroksidnih radikala.

Uz visok nivo proizvodnje melanina, patogen izaziva minimalni upalni odgovor u plućima, koji je odgođen i nedjelotvoran. U ovom slučaju, proizvodnja TNF-a od strane alveolarnih makrofaga je smanjena i proliferativni odgovor T limfocita je smanjen. Defektan ćelijski imuni odgovor na sojeve gljivice koji proizvode melanin manifestuje se niskim sadržajem CD4+ T ćelija u plućima, minimalnim angažovanjem upalnih ćelija, smanjenom aktivacijom makrofaga, smanjenim klirensom iz pluća, povećanom diseminacijom gljivica u centralnog nervnog sistema, minimalna težina oba tipa odgovora: TH1 i TN2.

U nastanku granuloma izazvanih antigenom tuberkuloze u plućnom tkivu vodeću ulogu imaju IFNy i TNF-a. Ova dva citokina osiguravaju maksimalnu ekspresiju lokalne upale povećanjem ekspresije adhezionih molekula i hemokina neophodnih za regrutovanje monocita/makrofaga na mjesto upale. Osim toga, IFNy aktivira funkcije makrofaga i promovira diferencijaciju TH1 limfocita u regionalnim limfnim čvorovima, a također može poboljšati adheziju limfocita na endotel za vrijeme njihovog regrutiranja.

Aktivirani makrofagi ne proizvode samo proinflamatorne citokine, već i protuupalne, uključujući IL-10. Ovaj citokin inhibira stvaranje TH1 limfocita u regionalnim limfnim čvorovima, inhibira njihovu aktivnost, sprječava nastanak granuloma i na taj način potiče širenje infekcije.

Rezultat HNL-a u respiratornom traktu može biti razvoj eksudativne upale i nakupljanje leukocita u lumenu respiratornog trakta. Eksudacija - oslobađanje plazme kroz tkiva respiratornog trakta u lumen - događa se u dvije faze. Prvo, proteini plazme izlaze iz malih sudova kroz endotel u intersticijsko tkivo. Traheo-bronhijalni mikrosudovi formiraju gustu mrežu u submukozi i pokazuju vrlo visoku osjetljivost na djelovanje proinflamatornih medijatora.

Zatim tečnost prevlada epitelni sloj i ulazi u lumen respiratornog trakta, odakle se može ukloniti mehanizmima čišćenja. Efektorska faza plućnog HST odgovora, po pravilu, dostiže maksimum 24 sata nakon ponovnog susreta sa antigenom i manifestuje se nakupljanjem u lumenu tečnosti, granulocita i monocita regrutovanih iz krvotoka.

Kod sistemske granulomatozne plućne bolesti – sarkoidoze, imunohistološke studije su pokazale zajedničko taloženje fibrina i citokina IL-1b u granulomima. Pretpostavlja se da u područjima kronične upale, gdje uvjeti pogoduju koagulaciji i akumulaciji fibrina, interakcija između mononuklearnih ćelija i fibrinskog matriksa dovodi do proizvodnje IL-1β.

Biološki smisao upale je razgraničenje i eliminacija izvora oštećenja i patogenih faktora koji su ga izazvali, kao i reparacija oštećenih tkiva. Imunološke reakcije imaju isto biološko značenje, budući da je krajnji rezultat i upale i imuniteta usmjeren na oslobađanje tijela od patogenih podražaja. Dakle, postoji i direktna i inverzna veza između upale i imuniteta. I upala i imunitet imaju za cilj čišćenje organizma od stranog ili izmijenjenog „samostalnog“ faktora (nekrotične vlastite ćelije, imunološki kompleksi, toksični produkti metabolizma dušika, itd.) uz naknadno odbacivanje štetnog faktora i otklanjanje posljedica oštećenja. Osim toga, tijekom upale oslobađaju se antigenske strukture štetnog agensa ili oštećenih tkiva (pokretanje imunoloških reakcija). Istovremeno, same imunološke reakcije se ostvaruju kroz upalu, a sudbina upalne reakcije ovisi o težini imunološkog odgovora. Kada je imunološka odbrana od vanjskih ili unutrašnjih utjecaja efikasna, upala se možda uopće neće razviti. Kada se pojave reakcije preosjetljivosti, upala služi kao njihova morfološka manifestacija. Razvija se imunološka upala, njen uzrok i početak je reakcija imunog sistema. Priroda upale u velikoj mjeri zavisi od karakteristika imuniteta ili stepena imunodeficijencije. Na primjer, kod životinja s defektima T-limfocita (tzv nude-miševi), praktički nema restriktivnog upalnog odgovora na djelovanje piogenih mikroorganizama, a životinje umiru od sepse. Slična reakcija se javlja kod osoba s kongenitalnom imunodeficijencijom (s DiGeorge, Wiskott-Aldrich, Louis-Bar sindromom itd.).

Postoji mišljenje (V.S. Paukov) da su upala i imunitet jedan odbrambeni sistem organizma, koji se sastoji od neposrednih nespecifičnih inflamatornih reakcija i naknadnih specifičnih imunoloških reakcija. Za identifikaciju antigena koji su ušli u organizam, prvo je potrebno fagocitirati patogene, odrediti njihove antigene determinante i prenijeti informacije o antigenima do imunokompetentnih stanica. Tek nakon toga se stimuliše imuni sistem. Svi ovi procesi nastaju tijekom upale, nakon čega slijedi izolacija patogena i njihovo uništavanje uz pomoć upalnih reakcija. Ova nespecifična odbrana omogućava tijelu da obuzda agresiju do razvoja primarnog imunološkog odgovora (u prosjeku 10-14 dana). Za to vrijeme dolazi do transformacije B-limfocita u plazma ćelije, sinteze specifičnih imunoglobulina plazma ćelijama, formiranja i hiperplazije potrebnog broja T-limfocita itd. Tek nakon toga reaguju mehanizmi specifične imunološke odbrane, koja se ostvaruje i kroz upalu. Rezultat je rješenje glavnog problema i upale i imuniteta - eliminacija patogenog faktora. Naknadna popravka oštećenog tkiva nastaje i kroz upalu, u produktivnoj fazi.

Odnos između specifičnih odgovora imunološkog sistema i upale je složen. Dakle, kada se aktivira sistem fagocitnih mononuklearnih ćelija (makrofaga), u ranijoj fazi oko mesta upale se formira snažnija vezivnotkivna kapsula. Istovremeno, inhibicija funkcija makrofagnog sistema doprinosi povećanju područja nekroze i suppurationa i manje izražene restriktivne kapsule vezivnog tkiva. Upotreba lijekova koji stimuliraju ćelijski imunitet dovodi do bržeg zacjeljivanja gnojnih rana. Uključivanje imunog sistema u upalni proces ne znači samo njegov uticaj na mesto upale. Već 6 sati nakon ozljede u tijelu se pojavljuju zone u kojima je manje izražen odgovor na iritaciju u vidu upalne reakcije. Ovo je rezultat snažnog imunomodulatornog dejstva niza endogenih supstanci: β 1 -krvni globulin, koji deluje u sinergiji sa γ-IF, proteini uključeni u hematopoezu, endogeni glukokortikoidi. Upala uključuje složene interakcije između imunološkog i neuroendokrinog sistema. Mehanizmi uključivanja endokrinog i nervnog sistema u upalu nisu dobro shvaćeni. Međutim, njihovo učešće u ovom procesu potvrđuje prisustvo adrenergičkih receptora na ćelijskim membranama imunokompetentnih ćelija i leukocita, višesmerno dejstvo na upale simpatičkog i parasimpatičkog nervnog sistema i regulaciono dejstvo hipotalamusa na imunitet.

Upala zavisi i od reaktivnosti organizma, koja je neodvojiva od imunog sistema. Upalni odgovor ima svoje karakteristike u različitim periodima života osobe. Dakle, od rođenja do kraja puberteta dolazi do formiranja imunog sistema, još uvek nema ravnoteže u regulatornim sistemima organizma, pre svega imunom, endokrinom i nervnom sistemu, pa se radi ocrtavanja žarišta upale i popravljanja oštećenog tkiva nisu dovoljno izražene. To objašnjava tendenciju generalizacije upalnih i infektivnih procesa kod djece. U starosti se javlja sličan upalni odgovor zbog smanjenja imunološke odbrane tijela. Na prirodu upale utiče i naslijeđe, posebno antigeni glavnog kompleksa histokompatibilnosti (HLA).