Pošaljite svoj dobar rad u bazu znanja je jednostavno. Koristite obrazac ispod
Studenti, postdiplomci, mladi naučnici koji koriste bazu znanja u svom studiranju i radu biće vam veoma zahvalni.
Objavljeno na http://www.allbest.ru/
Državna autonomna obrazovna ustanova
srednje stručno obrazovanje Republike Tatarstan
"Zelenodolska medicinska škola"/tehnička škola/
"Farmakoterapija hipertenzije"
Rad je završio student
211 grupa: Nasyrova Lucia
Rukovodilac: Dusaeva R.G.
nastavnik farmakologije
Uvod
Hipertenzija (HD) je bolest kardiovaskularnog sistema koja nastaje kao posljedica primarne disfunkcije (neuroze) viših vazoregulacijskih centara i naknadnih neurohormonskih i bubrežnih mehanizama, a karakteriše je arterijska hipertenzija, funkcionalna, au teškim stadijumima - organske promjene u bubrezi, srce i centralni nervni sistem. Drugim riječima, hipertenzija je neuroza centara koji regulišu krvni pritisak.
Hipertenzija je najčešća bolest u mnogim regijama svijeta. U ekonomski razvijenim zemljama, povećanje krvnog pritiska (BP) više od 140/90 mm Hg. Art. nalazi se u otprilike 20-40% odrasle populacije, dok kod osoba starijih od 65 godina stopa otkrivanja arterijske hipertenzije (AH) prelazi 50%. Samo po sebi povećanje krvnog tlaka ne predstavlja neposrednu prijetnju po život i zdravlje pacijenata, međutim, hipertenzija je jedan od glavnih faktora rizika za nastanak koronarne bolesti srca (CHD), moždanog udara, kao i srčanog udara. i (rjeđe) zatajenje bubrega. Tako kod pacijenata sa hipertenzijom koji nisu navršili 45 godina života, simptomatska hipertenzija relativno često (u 18-21,9% slučajeva) postaje uzrok moždanog udara. Uz pomoć redovne terapije antihipertenzivima moguće je smanjiti smrtnost od moždanog udara za 40-50%, a od infarkta miokarda za 15-20%.
To je odredilo relevantnost ove studije, čija je tema „Farmakoterapija hipertenzije“.
Svrha studije- razmotriti lijekove za farmakoterapiju hipertenzije.
Zadaci
· Upoznati etiologiju, patogenezu, prevenciju i taktiku liječenja hipertenzije
· Studijske grupe lijekova (diuretici, ACE inhibitori, beta blokatori, neselektivni beta blokatori, vazodilatatori)
Izbor lijekova
U zavisnosti od stepena povećanja dijastoličkog (“nižeg”) krvnog pritiska, hipertenzija se može podeliti na blagu (90-105 mm Hg), umerenu (106-114 mm Hg) i tešku (više od 115 mm Hg.). Za blagu hipertenziju, upotreba antihipertenzivnih lijekova nije uvijek neophodna. Usklađenost pacijenata s preporukama za ograničenje soli u prehrani, smanjenje viška tjelesne težine, fizičke aktivnosti, prestanak pušenja i drugih loših navika već dovodi do smanjenja krvnog tlaka.
Dobar učinak kod labilne hipertenzije niskog stupnja pruža se upotrebom sredstava za smirenje i sedativa, uključujući dekocije i tinkture valerijane, matičnjaka, astragalusa i paprene metvice.
Osnovni princip liječenja bolesnika sa hipertenzijom je sekvencijalna (korak po korak) primjena lijekova iz glavnih grupa: diuretika, beta-blokatora, antagonista kalcija, vazodilatatora i ACE inhibitora.
Algoritam za individualizaciju antihipertenzivne terapije
Antagonisti kalcijuma iz serije dihidropiridina (nifedipin, amlodipin), kao i kaptopril (Capoten) i drugi ACE inhibitori se sve više koriste kao antihipertenzivi prve faze.
Izbor lijekova drugog stupnja se vrši na osnovu njihove individualne podnošljivosti sa najmanjim brojem nuspojava. Najuspješnija kombinacija diuretika s beta-blokatorima (potonji, čak i kada se uzimaju samostalno, mogu sniziti dijastolički krvni tlak ispod 90 mm Hg kod 80% pacijenata s arterijskom hipertenzijom i dati najmanji broj nuspojava).
Pacijentima koji ne mogu uzimati beta-blokatore propisuju se antagonisti kalcija ili ACE inhibitori, rjeđe periferni vazodilatatori.
U drugoj fazi, efikasna je kombinacija beta-blokatora i prazosina (ili doksazosina), atenolola (ili metoprolola) sa nifedipinom ili drugim dihidropiridinom.
U trećoj fazi diureticima se dodaje ili kaptopril ili metildopa. Efikasna je kombinacija koja se sastoji od diuretika, beta-blokatora i alfa-blokatora (prazosin ili doksazosin).
Bolesnicima sa dijabetesom i teškom dislipoproteinemijom ne treba propisivati diuretike i beta-blokatore. Prednost treba dati alfa-blokatorima, ACE inhibitorima i antagonistima kalcija. adrenergički blokator, hipertenzivna vazoregulatorna
Za pacijente s bronhijalnom astmom i bronho-opstruktivnim plućnim bolestima, neselektivne i velike doze selektivnih beta-blokatora su kontraindicirane, jer njihova primjena uzrokuje pojavu bronho-opstrukcije.
Za one koji pate od angine, lijekovi prve linije su beta-blokatori i antagonisti kalcija.
Za one koji su pretrpjeli infarkt miokarda najviše se preporučuju beta-blokatori i ACE inhibitori.
Hipertoničarima sa srčanom insuficijencijom bolje je propisati diuretike i ACE inhibitore. Beta blokatore i antagoniste kalcijuma u ovom slučaju ne treba koristiti.
Za pacijente sa cerebrovaskularnom insuficijencijom lijekovi prve linije trebaju biti antagonisti kalcija, koji blagotvorno djeluju na cerebralnu cirkulaciju. Alfa blokatori se u ovom slučaju ne koriste.
Bolesnici s arterijskom hipertenzijom i kroničnim zatajenjem bubrega trebaju koristiti ACE inhibitore, antagoniste kalcija i diuretike petlje.
Diuretici su indicirani za starije pacijente.
Za mlade - beta-blokatori.
Diuretici su lijekovi koji povećavaju proizvodnju urina smanjujući reapsorpciju natrijuma i vode. Diureza se reguliše intra- i ekstrarenalnim urinarnim mehanizmima.
Intrarenalni mehanizmi uključuju efekte na epitelne ćelije bubrežnih tubula. Upravo tako djeluju moderni diuretici. Ovisno o mjestu primjene i mehanizmu djelovanja, diuretici se dijele na petlje ili moćne, tiazidne i koji štede kalij.
FUROSEMIDE. Diuretski učinak furosemida ovisi o dozi. Slab inhibitorni učinak lijeka na karboanhidrazu bubrežnih tubula dovodi do gubitka bikarbonata i neutralizira metaboličku alkalozu paralelno s gubitkom natrijuma, povećava se izlučivanje magnezija i kalcija, što se koristi za korekciju hiperkalcemije.
Kada se primjenjuje intravenozno, djelovanje lijeka počinje nakon 15 minuta i traje b-^ sati, kada se uzima oralno - nešto kasnije.
Furosemid se propisuje u dozi od 40-120 mg/dan. oralno, intramuskularno ili intravenozno - do 240 mg/dan. Kada se velika doza primjenjuje intravenozno, brzina je 4 mg/min.
ETHACRYNOIC ACID. Mehanizam djelovanja sličan je furosemidu, ali ne inhibira karboanhidrazu. Djelovanje lijeka nakon oralne primjene počinje nakon 30 minuta, a nakon intravenske primjene - nakon 15 minuta, maksimalno djelovanje - nakon 1-2 sata, trajanje - od 3 do 8 sati, ovisno o načinu primjene.
Prosječna doza je 50-250 mg/dan, rjeđe - velike doze. Lijek se ne primjenjuje intramuskularno zbog snažnog lokalnog iritativnog djelovanja.
Ako imate oštećenje sluha, koristite oprezno.
u furosemidu. Dnevna doza je 1-3 mg.
Diuretici petlje imaju širok terapijski raspon. Pacijenti sa hipokalemijom trebaju koristiti s oprezom.
BUMETANID. Početak djelovanja i njegovo trajanje su isti kao kod furosemida. Posebnost lijeka je izraženiji vazodilatacijski učinak od
Dobro se apsorbuje iz gastrointestinalnog trakta, maksimalni efekat je nakon 30 minuta. 95-97% lijeka u krvi vezano je za albumin, 30% se metabolizira u jetri u glukuronide, 70% se izlučuje putem bubrega u čistom obliku. T1/2 - 1,5 sati.
Tjazidni diuretici i srodni spojevi
Djelovanje tiazidnih diuretika i srodnih lijekova zasniva se na blokadi kontratransporta natrijuma i hlorida kroz luminarnu membranu početnog segmenta distalnih uvijenih tubula, gdje se kod zdravih ljudi reapsorbira do 5-8% filtriranog natrijuma. Kao rezultat, smanjuje se volumen plazme i ekstracelularne tekućine, a srčani minutni volumen se smanjuje.
Hidroklorotiazid. Tiazidni diuretik umjerene jačine i srednjeg trajanja djelovanja. Povećava izlučivanje natrijuma, kalijuma, hlora i vode, bez primarnog uticaja na acido-baznu ravnotežu. Diuretski učinak ne ovisi o acido-baznoj neravnoteži. Lijek pojačava djelovanje rezerpina.
Hidrohlorotiazid se dobro apsorbuje iz gastrointestinalnog trakta. Akumulira se u eritrocitima, gdje ga ima 3,5 puta više nego u krvnoj plazmi. Uz relativno kratko poluvrijeme, trajanje hipotenzivnog efekta je 12-18 sati.
Diuretski efekat se javlja u roku od 1-2 sata i traje 6-12 sati. Lijek se propisuje oralno za vrijeme ili nakon obroka u dozi od 25-100 mg/dan. jednom ujutru ili dvaput ujutru. Liječenje može biti povremeno i dugotrajno. Kod težih oblika hidroklorotiazid se uzima češće, a doza se često mora povećavati. Indicirana je dijeta bogata kalijumom i malo kuhinjske soli.
Tokom dugotrajnog lečenja potrebno je nastojati da se prepiše minimalna efektivna doza leka.
INDAPAMID je diuretički antihipertenzivni lijek. Lijek treba uzimati prije jela. Početak djelovanja je 2 sata nakon primjene, trajanje je 24-36 sati.
Lijek se dobro apsorbira kada se uzima oralno. U krvi se vezuje 70-79% za proteine plazme, reverzibilno za eritrocite. T1/2 - oko 14 sati. Indopamid se intenzivno izlučuje nepromijenjen, samo 7% lijeka je u obliku metabolita.
Koristi se u dozi od 2,5 mg 1 put dnevno, rjeđe - u teškim oblicima arterijske hipertenzije i sindroma edema - 2,5 mg 2 puta dnevno.
CLOPAMIDE je sulfonamidni diuretik umjerene jačine i trajanja djelovanja. Diuretski efekat se javlja 1-3 sata nakon uzimanja lijeka i traje 8-24 sata. Lijek se propisuje 20-40 mg 1 put dnevno. Doza održavanja - 10-20 mg/dan. svaki drugi dan ili svaki dan.
Glavni neželjeni efekti diuretika: hipokalijemija, poremećaji srčanog ritma, promjene u toleranciji ugljikohidrata.
Brojne studije su pokazale da je upotreba malih doza diuretika jednako efikasna kao i velikih. Istovremeno, nuspojave kao što su hipokalijemija, hiperlipidemija i aritmije su značajno smanjene, a često se i ne otkrivaju. U nedavnoj multicentričnoj studiji o liječenju i prevenciji štetnih ishoda kod starijih osoba, niske doze diuretika proizvele su uporni hipotenzivni učinak u više od polovine slučajeva. Međutim, treba naglasiti da se kod primjene malih doza javlja sporije - nakon 4 tjedna. To se najbrže može postići uzimanjem indapamida.
Diuretici koji štede kalijum
Diuretici koji štede kalij inhibiraju reapsorpciju natrijuma u distalnom sabirnom kanalu, čime pospješuju izlučivanje natrijuma i vode i zadržavaju kalij. Krvni pritisak se u početku smanjuje zbog smanjenja volumena plazme i ekstracelularne tečnosti, kao i zbog smanjenja minutnog volumena srca
Diuretici koji štede kalij propisuju se za suzbijanje ili prevenciju hipokalijemije i potenciranje djelovanja drugih diuretika. Najčešće se koristi u kombinaciji sa hidroklorotiazidom.
AMILORID. Početak diuretičkog efekta je nakon 2 sata, maksimalni učinak je nakon 6-10 sati, trajanje djelovanja je do 24 sata. Amilorid se propisuje 5-10 mg dnevno jednom, maksimalna doza je 20 mg/dan. Postoje kombinirani lijekovi - amilorid u kombinaciji s hidroklorotiazidom ili furosemidom.
SPIRONOLAKTON. Ne koristi se sam bez drugih diuretika u liječenju arterijske hipertenzije.
Kod starijih osoba, metabolizam spironolaktona je izopačen, što je povezano sa velikom učestalošću nuspojava (ginekomastija).
Djelovanje - nakon 2-3 dana, početne doze - 25-200 mg/dan. za 2-4 doze. Maksimalna doza je 75-400 mg/dan.
Nuspojave: hiperkalijemija, probavni poremećaji (najtipičniji za spironolakton). Uz produženu primjenu visokih doza, može se razviti ginekomastija i disfunkcija centralnog nervnog sistema.
TRIAMTEREN.
Početak djelovanja je nakon 1 sata, trajanje je 7-9 sati. Počnite sa 25-100 mg/dan. Uobičajena doza je 50 mg/dan. Postoje kombinirani lijekovi - triamteren s hidroklorotiazidom (Triampur).
Brzo se apsorbira, ali samo 30-70%, oko 67% se vezuje za proteine plazme. Poluvrijeme eliminacije je 5-7 sati, metabolizira se u jetri i formira aktivne metabolite. Preovlađujući put izlučivanja je žuč, dijelom kroz bubrege.
Kada se uzimaju doze triamperena iznad 50 mg/dan. Moguća mučnina i bol u epigastriju, promjena boje urina i nefropatija.
Antagonisti kalcijuma
Antagonisti kalcija blokiraju ulazak jona kalcija u ćeliju, smanjuju pretvaranje energije vezane za fosfate u mehanički rad, smanjujući tako sposobnost miokarda da razvije mehaničku napetost, smanjujući njegovu kontraktilnost. Djelovanje ovih lijekova na zid koronarnih žila dovodi do njihovog širenja (antispastičko djelovanje) i povećanja koronarnog krvotoka, a djelovanje na periferne arterije dovodi do sistemske arteriolarne dilatacije, smanjenja perifernog otpora, sistolnog i dijastoličkog otpora. krvni pritisak (hipotenzivni efekat).
Antagonisti kalcijuma su različita hemijska jedinjenja. Jedna grupa uključuje derivate papaverina (verapamil, tiapamil); u drugim, brojnijim, derivatima dihidropiridina (nifedipin, isradipin, nimodipin, amlodipin itd.). Diltiazem pripada derivatima benzotiazepina.
Postoje antagonisti kalcijuma prve i druge generacije. Prva generacija kalcijevih antagonista uključuje konvencionalne (instant) tablete i kapsule nifedipina, verapamila i diltiazema. Antagoniste kalcijuma druge generacije predstavljaju novi oblici doziranja nifedipina, verapamila i diltiazema i njihovih novih derivata.
Prva generacija antagonista kalcija
NIFEDIPIN (tablete i kapsule) je aktivni sistemski dilatator arteriola koji ima samo blagi negativni inotropni efekat i praktično nema antiaritmičkih svojstava. Kao rezultat širenja perifernih arterija dolazi do pada krvnog tlaka, što uzrokuje blagi refleksni porast otkucaja srca.
Nifedipin se u potpunosti metabolizira u jetri i izlučuje urinom isključivo u obliku neaktivnih metabolita. Interindividualne razlike u brzini apsorpcije određene su intenzivnim efektom prvog prolaska kroz jetru.Kada se uzima oralno, lijek se potpuno apsorbira.
Početak djelovanja lijeka je nakon 30-60 minuta. Hemodinamički efekat traje 4-6 sati (prosječno 6,5 sati). Žvakanje tableta ubrzava njegovo djelovanje. Kada se primjenjuje sublingvalno, učinak se javlja u roku od 5-10 minuta, a maksimum postiže nakon 15-45 minuta, što je važno za ublažavanje hipertenzivne krize. Primijeniti 5-10 mg 3-4 puta dnevno.
Nuspojave: tahikardija, crvenilo lica, osjećaj vrućine, oticanje stopala (kod trećine pacijenata).
VERAPAMIL. Spada u derivate fenilalkilamina, ima ne samo vazodilatatorno, već i izraženo negativno inotropno djelovanje, smanjuje broj otkucaja srca, ima antiaritmijska svojstva. Krvni tlak pod utjecajem lijeka u uobičajenim dozama (40-80 mg) blago se smanjuje.
Kada se primjenjuje intravenozno, maksimalni hipotenzivni učinak javlja se nakon 5 minuta. Kada se lijek uzima oralno, učinak počinje nakon 1-2 sata i podudara se s maksimalnom koncentracijom u krvi.
Učinak nakon oralne primjene počinje u roku od sat vremena, dostiže maksimum nakon 2 sata i traje do 6 sati.
Lijek se u početku propisuje oralno u dozi od 80-120 mg 3-4 puta dnevno, a zatim se postupno može povećati do maksimalnih 720 mg/dan.
Nuspojave: bradikardija, poremećaj atrioventrikularne i intraventrikularne provodljivosti, pogoršanje srčane insuficijencije.
DILTIAZEM. Lijek se koristi za različite oblike arterijske hipertenzije. Što se tiče farmakološkog učinka, zauzima srednje mjesto između nifedipina i verapamila.
Diltiazem inhibira funkciju sinusnog čvora i atrioventrikularnu provodljivost u manjoj mjeri nego verapamil, a smanjuje krvni tlak manje od nifedipina.
Prepisati 90-120 mg 3-4 puta dnevno.
Verapamil, diltiazem i nifedipin se ne smiju koristiti za kardiogeni šok, zatajenje srca; diltiazem i verpamil se ne smiju koristiti za sindrom bolesnog sinusa, poremećenu atrioventrikularnu provodljivost ili bradikardiju.
Druga generacija antagonista kalcijuma
Predstavljen novim oblicima doziranja nifedipina, verapamila, diltiazema i njihovim novim derivatima.
Posebnost je visoko specifično djelovanje na pojedine organe i vaskularne krevete, snažnije djelovanje od konvencionalnih tableta i kapsula i manje nuspojava.
Novi oblici doziranja su tablete sa sporim oslobađanjem (SR, SL, retard) i kontinuiranim oslobađanjem.
Prilikom uzimanja tableta NIFEDIPIN SA BIFAZNIM OSLOBAĐANJEM, koje se sastoje od dvije komponente (5 mg se brzo apsorbira, a preostalih 15 mg unutar 8 sati), njihovo djelovanje nastupa nakon 10-15 minuta, a traje 21 sat. Oralno se propisuje jedna doza od 20 mg.
NIFEDIPIN RETARD - tablete sa TIMED-RELEASE počinju djelovati nakon 60 minuta i traju 12 sati. Prepisuju se 10-20 mg 2 puta dnevno.
NIFEDIPIN CONTINUOUS RELEASE je specijalno razvijen terapijski sistem koji obezbeđuje sporo, kontrolisano oslobađanje leka uz održavanje njegovog nivoa u krvnoj plazmi 30 sati nakon primene.
Dnevna doza nifedipina sa kontinuiranim oslobađanjem odgovara dnevnoj dozi lijeka u kapsuli (60 ili 90 mg) i uzima se jednom dnevno za arterijsku hipertenziju i anginu pektoris u mirovanju i mirovanju. Kada stariji ljudi uzimaju lijekove sa sporim oslobađanjem, T1/2 se također povećava za 1,5 puta, pa ih treba uzimati u smanjenim dozama.
Nuspojave od kontinuiranog oslobađanja nifedipina javljaju se upola češće (6% pacijenata) nego kod propisivanja drugih oblika doze (12%).
Verapamil preparati sa produženim oslobađanjem(sporo oslobađanje, retard, izoptin SR) također imaju neke prednosti u odnosu na konvencionalne tablete. Tako se iz isoptin SR (retard) tableta verapamil oslobađa 100% za 7 sati, a iz retard kapsula 80% lijeka se mobilizira za 12 sati. Time se postiže produženje trajanja efekta i održavanje stalne terapeutske koncentracije u krvi. Međutim, prednost u odnosu na obične tablete verapamila nije tako velika, jer se tokom dugotrajnog liječenja, posebno kod starijih osoba, obične tablete prepisuju 2 puta.
Kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom preparati verapamila sa sporim oslobađanjem imaju hipotenzivni učinak u dozi od 120 mg 2 puta ili 240 mg 3 puta dnevno ili u dozi od 240-480 mg jednom.
AMLODIPIN je druga generacija antagonista kalcijuma.
Najveći efekat se postiže kod pacijenata sa blagom i umerenom hipertenzijom.
Za pacijente s arterijskom hipertenzijom, doza lijeka treba biti 2,5-10 mg 1 put dnevno.
Kod starijih i senilnih osoba klirens lijeka se smanjuje, što zahtijeva smanjenje doze.
Kod pacijenata s cirozom jetre otkrivena je promjena u farmakokinetici amlodipina, što diktira potrebu prilagođavanja njihove dnevne doze.
Bolest bubrega ne utiče na farmakokinetiku lijeka.
Neželjena dejstva: retko - oticanje stopala, crvenilo lica.
ISRADIPIN. Za arterijsku hipertenziju lijek se propisuje od 5 do 20 mg. Tipično, doza od 5-7,5 mg je efikasna kod 70-80% pacijenata sa arterijskom hipertenzijom. Hipotenzivni efekat -7-9 sati.
Nakon 2 sedmice javljaju se nuspojave tipične za dihidropiridin - oticanje stopala, crvenilo lica.
Kontraindikacije za korištenje antagonista kalcija
Nifedipin se ne smije propisivati za početnu hipotenziju, sindrom bolesnog sinusa ili trudnoću. Verapamil je kontraindiciran u slučajevima poremećaja atrioventrikularne provodljivosti, sindroma bolesnog sinusa, teškog zatajenja srca i arterijske hipotenzije.
Ako dođe do oticanja nogu, potrebno je smanjiti dozu nifedipina ili propisati diuretike. Često, otok nestaje bez promjene terapije kada je pacijentova fizička aktivnost ograničena.
Slučajevi predoziranja antagonistima kalcija još nisu poznati.
Nuspojave. Nuspojave uobičajene za antagoniste kalcija povezane s perifernom vazodilatacijom su hiperemija kože lica i vrata, arterijska hipotenzija i zatvor.
Kod uzimanja nifedipina moguća je tahikardija i oticanje nogu i stopala, što nije povezano sa zatajenjem srca.
Zbog kardiodepresivnog efekta, verapamil može uzrokovati bradikardiju, atrioventrikularni blok i, u rijetkim slučajevima (kada se koriste velike doze), atrioventrikularnu disocijaciju.
Beta blokatori
Blokatori beta-adrenergičkih receptora se široko koriste u liječenju brojnih terapijskih bolesti, prvenstveno kardiovaskularnih. Glavne indikacije za propisivanje ove grupe lijekova su: angina pektoris, arterijska hipertenzija i srčane aritmije.
Postoje neselektivni beta-blokatori koji blokiraju beta-1 i beta-2 adrenergičke receptore (propranolol, sotalol, nadolol, okprenolol, pindolol) i selektivni koji imaju pretežno beta-1-inhibirajuću aktivnost (metoprolol, atenolol).
Kod upotrebe neselektivnih (i selektivnih u visokim dozama) beta-blokatora može doći do bronhospazma i hiperglikemije zbog blokade beta-2 adrenergičkih receptora.
Za praktičnu upotrebu važne su sljedeće farmakološke karakteristike beta-blokatora: kardioselektivnost, prisustvo simpatomimetičke aktivnosti, djelovanje slično kinidinu i trajanje djelovanja.
Kada se uzimaju oralno, beta-blokatori snižavaju krvni pritisak nekoliko sati, ali stabilan hipotenzivni efekat se javlja tek nakon 2-3 nedelje.
Neselektivna beta- adrenergičkih blokatora
PROPRANOLOL je neselektivni beta-blokator bez vlastite simpatomimetičke aktivnosti s kratkim trajanjem djelovanja.
Propranolol se propisuje oralno, počevši od malih doza - 10-20 mg, postepeno - posebno za starije osobe i ako se sumnja na zatajenje srca - tokom 2-3 dana, dovodeći dnevnu dozu do efektivne doze (160-180-240 mg) . S obzirom na kratko poluvrijeme lijeka, za postizanje stalne terapijske koncentracije potrebno je uzimati propranolol 4-5 puta dnevno.
PINDOLOL je neselektivni beta-blokator sa simpatomimetičkim djelovanjem.
Lijek uzrokuje manje izražen negativni inotropni učinak u mirovanju od propranolola. Ima slabiji učinak na beta-2 adrenergičke receptore od ostalih neselektivnih beta blokatora i stoga je sigurniji za bronhospazam i dijabetes melitus. Hipotenzivni efekat pindolola je manji od propranolola: početak delovanja je posle nedelju dana, a maksimalni efekat je posle 4-6 nedelja.
Pindolol se dobro apsorbira kada se uzima oralno. Karakterizira ga visoka bioraspoloživost. Poluvrijeme eliminacije je 3-6 sati, a efekat beta-blokade traje 8 sati.
Pindolol se koristi 5 mg 3 puta dnevno, au težim slučajevima 10 mg 3 puta dnevno. Ako je potrebno, lijek se može primijeniti intravenozno u dozi od 0,4 mg; maksimalna doza za intravensku primjenu je 1-2 mg. Neselektivni beta-blokatori su kompatibilni s diureticima, antiadrenergičkim lijekovima, metildopom, rezerpinom, barbituratima, digitalisom.
WITHizbornibeta blokatori
METOPROLOL je selektivni beta-blokator.
Hipotenzivni učinak metoprolola se javlja brzo: sistolni tlak se smanjuje nakon 15 minuta, maksimalno nakon 2 sata, a učinak traje 6 sati. Dijastolički pritisak se stalno smanjuje nakon nekoliko sedmica redovne primjene lijeka.
Metoprolol se propisuje za arterijsku hipertenziju i anginu u dozi od 50-100 mg/dan, iako se za liječenje koriste i doze od 150-450 mg/dan.
ATENOLOL je selektivni beta-blokator koji nema vlastitu simpatomimetičku aktivnost i aktivnost stabilizacije membrane. U liječenju arterijske hipertenzije može se koristiti i kao monoterapija i u kombinaciji s drugim antihipertenzivnim lijekovima.
Maskira kliničke manifestacije tireotoksikoze. Za arterijsku hipertenziju, početna doza je 50 mg jednom dnevno tokom dvije do tri sedmice. Ako je potrebno, doza se povećava na 100 mg jednom dnevno.
Kontraindikacije za upotrebu: beta blokatore ne treba koristiti u slučajevima teške bradikardije (manje od 50 otkucaja/min), arterijske hipotenzije (sistolički krvni pritisak ispod 100 mm Hg), teške opstruktivne respiratorne insuficijencije, bronhijalne astme, astmatičnog bronhitisa, bolesnog sinusa sindrom, poremećaji atrioventrikularne provodljivosti.
Relativne kontraindikacije: peptički čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, dijabetes melitus u fazi dekompenzacije, poremećaji periferne cirkulacije, teško zatajenje cirkulacije (sa početnim manifestacijama, beta-blokatori se mogu propisati u kombinaciji s diureticima, srčanim glikozidima i nitratima), trudnoća.
Interakcija beta-blokatora sa drugimGimi medicinalPreparacije:
Kada se beta-blokatori daju istovremeno sa rezerpinom ili klonidinom, uočava se pojačana bradikardija.
Sredstva za intravensku anesteziju povećavaju negativne inotropne, hipotenzivne i bronhospastične efekte beta-blokatora, što u nekim slučajevima zahtijeva prekid primjene lijeka tijekom kirurškog liječenja.
Diuretici mogu povećati toksičnost beta-blokatora i njihove nuspojave (bronhospazam, zatajenje srca).
Srčani glikozidi mogu potencirati pojavu bradijaritmija i poremećaja srčane provodljivosti.
Antikoagulansi i kortikosteroidi pojačavaju antiaritmički učinak beta-blokatora.
Sami beta blokatori uklanjaju neke od nuspojava perifernih vazodilatatora (posebno tahikardiju) i povećavaju antiaritmičku aktivnost kinidina.
Nuspojave. Pri liječenju beta-blokatorima, bradikardija, arterijska hipotenzija, pojačano zatajenje lijeve komore, egzacerbacija bronhijalne astme, atrioventrikularni blok različitog stepena, pojačan Raynaudov sindrom i intermitentna klaudikacija (zbog promjena u perifernom arterijskom krvotoku), hiperlipidemija karbohidrata, impaired i, u rijetkim slučajevima, može se primijetiti seksualna disfunkcija.
Prilikom njihovog uzimanja mogući su pospanost, vrtoglavica, smanjena brzina reakcije, slabost i depresija.
ACE inhibitori
Ova grupa lijekova uključuje lijekove koji blokiraju konverziju neaktivnog peptida, angiotenzina I, u aktivni spoj, angiotenzin II.
ACE (angiotenzin-konvertujući enzim) inhibitori imaju hipotenzivni efekat sa malim uticajem na minutni volumen srca, brzinu otkucaja srca i brzinu glomerularne filtracije.
ACE inhibitori dovode do smanjenja perifernog arterijskog otpora kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom sa povećanim ili normalnim minutnim volumenom srca. Stepen smanjenja krvnog pritiska je isti u ležećem i stojećem položaju i ne menja se pri prelasku u vertikalni položaj. Međutim, pacijenti s hipertenzijom ovisnom o volumenu mogu doživjeti ortostatsku reakciju.
Hipotenzivni efekat ACE inhibitora je posledica supresije renin-angiotenzin-aldosteronskog sistema (RAS) i prevencije razgradnje bradikinina, koji izaziva glavnu relaksaciju glatkih mišića krvnih sudova, podstiče proizvodnju vazodilatacionih prostanoida i oslobađanje jednog ili više relaksirajućih faktora iz endotela.
CAPTOPRIL. Učinak jedne doze se javlja nakon 15-60 minuta, maksimalni učinak - nakon 60-90 minuta. Njegovo trajanje zavisi od doze i iznosi 6-12 sati. Potrebno je nekoliko sedmica kontinuirane upotrebe da bi se razvio potpuni terapeutski efekat.
Nakon oralne primjene terapijskih doza, kaptopril se brzo apsorbira i postiže maksimalnu koncentraciju u roku od sat vremena. Hrana smanjuje apsorpciju za 30-40°/o, pa je treba dati sat vremena prije jela. Poluvrijeme eliminacije je manje od 3 sata. U prisustvu hroničnog zatajenja bubrega, potrebno je smanjenje doze kada je klirens kreatinina 10-12 ml/min.
Kod pacijenata sa kongestivnim zatajenjem cirkulacije zbog rizika od hipotenzije, početna doza se propisuje 6,25 ili 12,5 mg 3 puta dnevno.
ENALAPRIL. Početak djelovanja je u roku od sat vremena, maksimalno nakon 4-6 sati, trajanje - do 24 sata.
Bolesnici sa srčanom insuficijencijom trebali bi započeti s 2,5 mg. Potrebno je nekoliko sedmica da se razvije potpuni terapijski efekat.
Kontraindikacije za upotrebu ACE inhibitora:
angioedem, uključujući i nakon upotrebe bilo kojeg ACE inhibitora, kao i trudnoću, treba odmah otkazati nakon njegovog nastanka.
Rizik od komplikacija pri upotrebi ACE inhibitora povećava se kod autoimunih bolesti, posebno sistemskog eritematoznog lupusa, skleroderme i depresije koštane srži.
U prisustvu zatajenja bubrega potrebno je prilagoditi dozu.
Disfunkcija jetre (za kaptopril, enalapril) smanjuje metabolizam lijekova.
Komplikacije i nuspojave ACE inhibitora. Rijetko se javlja hepatotoksičnost (kolestaza i hepatonekroza).
Kašalj (neproduktivan, uporan) se javlja tokom prve sedmice, u obliku paroksizma, što dovodi do povraćanja. Nestaje nekoliko dana nakon prestanka uzimanja lijeka.
Interakcija ACE inhibitora s alkoholom, diureticima i drugim antihipertenzivnim lijekovima dovodi do značajnog ukupnog hipotenzivnog efekta kako pri stalnoj kombinaciji tako i pri prvoj dozi, uzrokujući ortostatsku hipotenziju između prvog i petog sata nakon primjene. Da bi se to spriječilo, preporučuje se prestanak uzimanja antihipertenzivnih lijekova i diuretika 2-3 dana prije propisivanja ACE inhibitora.
Nesteroidni protuupalni lijekovi kompetitivno djeluju s ACE inhibitorima, smanjujući hipotenzivni učinak potonjih.
Lijekovi koji štede i zamjenjuju kalijum doprinose razvoju hiperkalijemije.
Estrogeni, zbog zadržavanja tečnosti, mogu smanjiti hipotenzivni efekat ACE inhibitora.
Kombinirano liječenje ACE inhibitorima i preparatima litijuma dovodi do povećanja koncentracije litija i intoksikacije litijem, posebno uz istovremenu primjenu diuretika.
Simpatomimetici mogu kompetitivno smanjiti hipotenzivni učinak ACE inhibitora.
Tetraciklini i antacidi mogu smanjiti apsorpciju nekih ACE inhibitora.
Vazodilatatori
Za liječenje pacijenata s arterijskom hipertenzijom koriste se arteriolarni i mješoviti vazodilatatori. Prva grupa lijekova uključuje diazoksid, druga - natrijum nitroprusid, nitroglicerin. Uobičajeno, alfa-blokatori (prazosin i doksazosin) se mogu klasificirati kao mješoviti vazodilatatori.
Arteriolarni vazodilatatori smanjuju ukupni periferni otpor djelujući direktno na arteriole. Kapacitet venskih žila se ne mijenja. Zbog proširenja arteriola povećavaju se minutni volumen, broj otkucaja srca i snaga kontrakcija miokarda.
NATRIJ NITROPRUSID je arteriolarni i venski vazodilatator. Lijek smanjuje periferni otpor (djelovanje na arteriole) i povećava venski kapacitet (djelovanje na vene), čime se smanjuje post- i predopterećenje srca.
Hipotenzivni efekat natrijum nitroprusida je praćen povećanjem srčanog ritma bez povećanja minutnog volumena srca
Natrijum nitroprusid se propisuje intravenozno. Njegov hipotenzivni učinak se razvija u prvih 1-5 minuta i prestaje 10-15 minuta nakon završetka primjene.
Početna doza lijeka je 0,5-1,5 mcg/kg-min, a zatim se povećava za 5-10 mcg/kg-min svakih 5 minuta dok se ne postigne željeni efekat. Natrijum nitroprusid (50 mg) mora se razblažiti u 500 ili 250 ml 5% rastvora dekstroze pre primene.
DOXAZOSIN. To je dugodjelujući antagonist alfa-1 adrenergičkih receptora i strukturno je blizak prazosinu. Blokada alfa-1 adrenergičkih receptora u perifernim žilama dovodi do vazodilatacije. Smanjenje perifernog vaskularnog otpora uzrokuje smanjenje srednjeg krvnog tlaka i u mirovanju i za vrijeme vježbanja.
Bioraspoloživost doksazosina je 62-69%, maksimalna koncentracija u krvi je 1,7-3,6 sati nakon oralne primjene. Primjenjivati od 1 do 16 mg jednom dnevno, a “efekat prve doze” nije izražen. U kombinovanoj terapiji kod rezistentnih pacijenata, efikasnost doksazosina se povećava kada se kombinuje sa nifedipinom, amlodipinom, atenololom, kaptoprilom, enalaprilom i hlortalidonom.
Neželjeni efekti: vrtoglavica, mučnina, glavobolja.
Ostali lijekovi
U ovu grupu lijekova, koji prvenstveno djeluju na centralne mehanizme regulacije krvnog tlaka, spadaju lijekovi od rauvolfije (rezerpin i raunatin), klonidin i metildopa.
PREPARATI RAUWOLFIA (rezerpin, raunatin). Njihovo djelovanje se svodi na direktan blokirajući učinak na simpatičku nervnu aktivnost. Izaziva zadržavanje natrijuma i vode.
Hipotenzivni efekat se razvija polako - tokom nekoliko nedelja. Čak i kod blagih oblika hipertenzije, smanjenje tlaka se uočava samo kod 1/4 pacijenata. Hipotenzivni učinak se pojačava u kombinaciji s diureticima.
Nuspojave: depresivna stanja su najčešća, posebno kod starijih i senilnih osoba. Pospanost, nazalna kongestija i povećanje telesne težine primećuju se u 5-15% slučajeva. Osim toga, rezerpin uzrokuje ulcerativne lezije gastrointestinalnog trakta, impotenciju, bronhospazam, aritmije i edeme.
CLONIDINE. Odnosi se na stimulanse adrenergičkih receptora centralnog djelovanja. Zbog stimulacije centralnih alfa-adrenergičkih receptora inhibira se simpatička aktivacija iz vazomotornog centra centralnog nervnog sistema, što dovodi do smanjenja minutnog volumena srca, srčane frekvencije i perifernog vaskularnog otpora. Osim toga, blokira oslobađanje norepinefrina i smanjuje razinu kateholamina u krvnoj plazmi. Može zadržati natrijum i vodu. Kada se uzima oralno, efekat je u roku od 30-60 minuta, kada se primenjuje ispod jezika - nakon 10-15 minuta i traje 2-4, ređe - 6 sati.
Na kraju akcije dolazi do stimulacije simpatoadrenalnog sistema, te je shodno tome moguće naglo povećanje krvnog pritiska. Postoje posebni transdermalni oblici klonidina koji imaju učinak jedan dan nakon postavljanja flastera, koji traje do 7 dana.
Neželjeni efekti: suva usta, pospanost, impotencija. Ako se lijek naglo prekine, javljaju se hipertenzivna kriza, tahikardija, znojenje i anksioznost. Lijek pojačava djelovanje alkohola, sedativa i depresiva.
METHYLDOPA. Mehanizam djelovanja je sličan klonidinu. Koristite 250 mg 3-4 puta dnevno (do 1500 mg/dan). Lijek se akumulira u tijelu. Hipotenzivni učinak se pojačava u kombinaciji s diureticima.
Dugotrajnim liječenjem, nakon 1,5-3 mjeseca, javlja se ovisnost o lijeku i smanjuje se njegova efikasnost. Kod hroničnog zatajenja bubrega, dozu metildope treba smanjiti.
Nuspojave: autoimuni miokarditis, anemija, hepatitis. Metildopa je potencijalno hepatotoksična. Osim toga, primjećuje se pospanost. suva usta, galaktoreja, impotencija.
Hipertenzivna kriza
Porast krvnog tlaka, praćen simptomima hipertenzivne krize, zahtijeva hitnu terapijsku intervenciju.
Brzo povećanje dijastoličkog tlaka (do 120 mm Hg ili više) stvara stvarnu prijetnju razvoja encefalopatije. U tom slučaju potrebno je brzo otkloniti perifernu vazokonstrikciju, hipervolemiju i cerebralne simptome (konvulzije, povraćanje, uznemirenost itd.).
Prvi izbor u ovim situacijama su: brzodjelujući vazodilatatori - nitroprusid, diazoksid (hiperstat); blokatori ganglija (arfonad, pentamin); diuretici (furosemid, etakrinska kiselina).
Nitroprusid i arfonada se obično daju teško bolesnim pacijentima na jedinicama intenzivne njege uz pažljivo praćenje nivoa krvnog pritiska, jer blago predoziranje lijekovima može uzrokovati kolaps.
NATRIJ NITROPRUSID je arterijski i venski vazodilatator direktnog djelovanja. Koristi se za gotovo sve oblike hipertenzivnih kriza. Brzo snižava krvni pritisak, njegova doza se lako podešava tokom infuzije, a dejstvo prestaje u roku od 5 minuta nakon završetka primene.
Natrijum nitroprusid se daje intravenozno (50 mg u 250 ml 5% rastvora glukoze počevši od 0,5 μg/kg/min (približno 10 ml/sat). Po pravilu je dovoljna brzina injekcije od 1-3 μg/kg/min , maksimalno - 10 mcg/kg/min.
Hipotenzivni efekat tokom terapije natrijum nitroprusidom je izraženiji kod onih koji uzimaju druge antihipertenzivne lekove. Praćenje pacijenta tokom infuzije zahteva posebnu pažnju, jer je moguć nagli pad krvnog pritiska.
Infuzija lijeka u trajanju dužem od 24 sata, njegova primjena u visokim dozama i zatajenje bubrega doprinose akumulaciji tiocijanata, toksičnog metabolita nitroprusida. Njegov efekat se može manifestovati tinitusom, zamagljenim vizuelnim slikama i delirijumom.
NITROGLYCERIN u obliku kontinuirane intravenske infuzije može se koristiti u slučajevima kada primjena natrijum nitroprusida ima relativne kontraindikacije: na primjer, kod teške ishemijske bolesti srca, teškog zatajenja jetre ili bubrega. Početna brzina primjene je 5-10 mcg/min; zatim se doza postupno povećava pod kontrolom krvnog tlaka, ako je potrebno - do 200 mcg/min ili čak i više (ovisno o kliničkom učinku).
Nitroglicerin je poželjniji za umjerenu hipertenziju kod pacijenata s akutnom koronarnom insuficijencijom ili nakon operacije koronarne arterijske premosnice, jer poboljšava izmjenu plinova u plućima i kolateralni koronarni protok krvi.
Nitroglicerin je snažniji od nitroprusida u smanjenju preopterećenja, a ne naknadnog opterećenja. Ne treba ga propisivati kod infarkta miokarda niže lokalizacije sa širenjem na desnu komoru, jer stanje takvih pacijenata u velikoj mjeri zavisi od veličine predopterećenja, što određuje sposobnost održavanja dovoljnog minutnog volumena srca.
DIAZOXID, HYDRALAZIN, AMINAZIN i THREE METAFAN se trenutno vrlo rijetko koriste za hipertenzivne krize.
Intramuskularni hidralazin se koristi za liječenje preeklampsije. U tom slučaju, za daljnje smanjenje krvnog tlaka i sprječavanje zadržavanja soli i vode u tijelu, često je potrebno primijeniti furosemid u venu.
Indikacije za intravensko davanje kapanjem ili mlazom hlorpromazina su strogo individualne, jer učinak ovog lijeka nije uvijek pod kontrolom: može deprimirati respiratorni centar, uzrokovati tahikardiju i pretjerani pad krvnog tlaka, a u slučaju ateroskleroze cerebralnih vaskularnih bolesti, povećati poremećaji intracerebralne cirkulacije krvi.
Farmakoterapija komplicirane hipertenzivne krize
Da bi se uklonili grčevi i povećala diureza, intramuskularno ili intravenozno se polagano primjenjuje RASTVOR MAGNEZIJUM SULFATA. Lijek je indiciran za eklampsiju kod trudnica. Međutim, u velikim dozama može deprimirati respiratorni centar. U ovom slučaju, antidot je 10% rastvor kalcijum hlorida (10 ml IV).
Ako postoji opasnost od krvarenja u mozgu, može biti korisna intravenska primjena DIBAZOL-a (5,0-10 ml 0,5% otopine). Međutim, čak i u velikim dozama, dibazol se ne može smatrati vodećim lijekom za hipertenzivne krize, jer je njegov hipotenzivni učinak u mnogim slučajevima očito nedovoljan.
Isto se može reći i za injekcije PAPAVERIN HIDROHLORIDA, NO-SHPA i drugih supstanci koje imaju antispazmodičko dejstvo, ali slabo utiču na sistemski krvni pritisak.
U slučaju hipertenzivne krize, praćene plućnim edemom ili koja se javlja u pozadini kongestivne srčane insuficijencije, indicirani su brzodjelujući lijekovi koji smanjuju i post- i preload (nitroprusid, pentamin).
U slučaju plućnog edema i kongestivnog zatajenja srca, kontraindicirani su antihipertenzivi koji povećavaju opterećenje srca ili smanjuju minutni volumen - hidralazin, diazoksid, klonidin, alfa-blokatori.
Liječenje hipertenzivne krize zbog zatajenja bubrega usmjereno je na smanjenje hipervolemije i vazokonstrikcije. Prednost se daje lijekovima koji povećavaju bubrežni protok krvi - hidralazin, dopegit.
Isti lijekovi se koriste i za liječenje visokog krvnog tlaka kod trudnica (hidralazin, dopegit, furosemid).
Smanjenje krvnog tlaka tijekom disekcije aneurizme aorte kao hitne situacije provodi se brzodjelujućim lijekovima - nitroprusidom ili arfonadom. Vazodilatatori - diazoksid i hidralazin, koji povećavaju opterećenje srca, kontraindicirani su u ovoj situaciji.
Antihipertenzivni lijekovi za oralnu primjenu
Uspješno se koriste u liječenju hipertenzivnih kriza u slučajevima kada je potrebno umjereno brzo, nehitno sniženje krvnog tlaka, posebno u ambulantnim uvjetima i češće u nekompliciranim hipertenzivnim krizama.
NIFEDIPIN sublingvalno se koristi za hipertenzivne krize koje zahtijevaju postupnu normalizaciju krvnog tlaka. Njegovo djelovanje počinje u prvih 30 minuta nakon primjene.
Postoje podaci o pojavi ishemije miokarda kada se nifedipin uzima sublingvalno, što zahtijeva oprez kod pacijenata sa koronarnom bolešću ili ako EKG pokazuje znakove teške hipertrofije lijeve komore srca.
Kapsula s nifedipinom (10 mg) se žvače ili lomi i otopi. Trajanje djelovanja nifedipina koji se uzima sublingvalno je 4-5 sati. U ovom trenutku možete započeti liječenje lijekovima koji imaju duži učinak.
Nuspojave nifedipina uključuju valunge i ortostatsku hipotenziju.
CLONIDINE se propisuje u dozi od 0,2 mg za prvu dozu, zatim 0,1 mg na svakih sat vremena do ukupne doze od 0,7 mg ili smanjenja krvnog pritiska za najmanje 20 mm Hg. Art.
Prvi sat se mjeri svakih 15 minuta, drugi sat svakih 30 minuta, a nakon toga svakih sat vremena.
Nakon 6 sati propisuje se dodatni diuretik, a intervali između doza klonidina se povećavaju na 8 sati. Uz ovaj režim, može se primijetiti izražen sedativni učinak.
CAPTOPRIL (Capoten) se koristi i za ublažavanje hipertenzivne krize. Uzmite 6,5-50 mg oralno. Akcija počinje nakon 15 minuta i traje 4-6 sati.
Mješoviti adrenergički blokator - LABETALOL se propisuje 200-400 mg oralno. Akcija počinje nakon 30-60 minuta i traje oko 8 sati.
Dakle, pacijent sa hipertenzijom ne može:
Jedite slanu, začinjenu, masnu hranu.
Dobijte višak kilograma.
Zloupotreba alkohola, posebno kombinirajući libacije sa uzimanjem lijekova.
Radite noću, spavajte manje od 7 sati.
Budite nervozni zbog sitnica.
Vodite sjedilački način života.
Preskočite ili prestanite uzimati lijekove koje vam je propisao ljekar.
Isprobajte na sebi lijekove koji su "pomogli" vašem susjedu (bratu, provodadžiju itd.).
Pacijentu sa hipertenzijom je potrebno:
Prestati pušiti.
Ograničite unos soli. Biljni začini će pomoći da jela budu manje slatka.
Jedite više zelenila, voća, hrane bogate kalijumom i nemojte se zanositi proteinskom hranom.
Jedite redovno, posebno ako uzimate lekove u isto vreme kada jedete.
Pokušajte da izgubite višak kilograma.
Budite u stanju da menjate brzine i da se ne zadržavate na problemima.
Krećite se više. Posebno su korisni hodanje, plivanje i terapeutske vježbe.
Redovno mjerite krvni pritisak.
· U početnom stadijumu hipertenzije porast krvnog pritiska obično nije uporan i može se relativno lako normalizovati uz pomoć biljnih lekova. Za ovo se preporučuju sljedeće naknade:
Korijen i rizomi valerijane, trava matičnjaka petokraka, plodovi kima, cvjetovi krvavo crvenog gloga - po 15 g, listovi imele i rizomi bajkalske lubanje - po 20 g.
Kašiku mješavine preliti čašom ključale vode, ostaviti 1-2 sata, procijediti, iscijediti, dodati prokuhanu vodu do zapremine od 200 ml. Uzimajte l^^ čaše tople 3-4 puta dnevno prije jela. Tok tretmana je mjesec dana.
Motherwort i močvarna trava - po 3 dijela, trava divljeg ruzmarina - 1-2, čaj za bubrege - 1 dio.
5 g smjese preliti sa 300 ml kipuće vode, kuhati 5 minuta, a zatim ostaviti na toplom mjestu ili u termosu 4 sata. Uzimajte po 100 ml 3 puta dnevno prije jela. Tok tretmana je 1/2-2 mjeseca.
Cvjetovi gloga, listovi bijele breze, trava preslice - po 1 dio, močvarna trava - 2 dijela.
10 g smjese preliti sa 500 ml vode, prokuvati, ostaviti 5-6 sati, a zatim procijediti. Uzimati po 100 ml 2-3 puta dnevno. Tok tretmana je mjesec dana.
Neko povrće, voće i bobičasto voće imaju hipotenzivni efekat, što vam omogućava da kombinujete posao sa zadovoljstvom.
Evo nekoliko recepata.
SOK OD BRUSOVA ILI BOBICA uzimati po 200 g 2-3 puta dnevno. Kurs - 10 dana.
FERMENTIRANE VISCELANSKE BOBICE SA ŠEĆEROM uzimati 2-3 kašike 2-3 puta dnevno tokom 3 nedelje.
SOK OD CVEKE, koji sadrži mnogo vitamina i mineralnih soli, preporučuje se uzimati po supenu kašiku 3 puta dnevno tokom 2-3 nedelje.
Ako iz navedenih recepata ne pronađete jednu ili dvije ljekovite biljke, odvarke i infuzije možete pripremati i bez njih.
Zaključak
Hipertenzija, kao i svaka kronična progresivna bolest, lakše je spriječiti nego liječiti. Stoga je prevencija hipertenzije, posebno kod osoba sa porodičnom anamnezom, hitan zadatak. Ispravan način života i redovno praćenje od strane kardiologa pomažu u odlaganju ili ublažavanju manifestacija hipertenzije, a često čak i sprečavanju njenog razvoja.
Prije svega, svako čiji je krvni tlak u granicama visokog ili graničnog normalnog treba razmišljati o hipertenziji, posebno kod mladih ljudi i adolescenata. U tom slučaju, redoviti pregledi kod kardiologa barem jednom godišnje će u velikoj mjeri zaštititi pacijenta od neočekivanog razvoja arterijske hipertenzije.
Svako treba da ima informacije o slučajevima hipertenzije u porodici, posebno među bliskim rođacima. Ovi podaci će pomoći da se sa visokim stepenom verovatnoće predvidi da li je osoba u opasnosti od hipertenzije.
Osoba koja može razviti arterijsku hipertenziju, kao preventivnu mjeru, treba preispitati uobičajeni način života i izvršiti potrebne izmjene. To se tiče povećanja fizičke aktivnosti, koja ne bi trebala biti pretjerana. Posebno su dobre redovne aktivnosti na otvorenom, posebno one koje osim nervnog sistema jačaju i srčani mišić: trčanje, hodanje, plivanje, skijanje.
Ishrana treba da bude potpuna i raznovrsna, uključujući povrće i voće, kao i žitarice, nemasno meso i ribu. Velike količine kuhinjske soli nisu dobre za nikome, a za osobe s mogućnošću razvoja hipertenzije to je zaista “bijela smrt”. Također se ne treba zanositi alkoholnim pićima i duhanskim proizvodima.
Zdrav način života, mirna atmosfera podrške u porodici i na poslu, redovni preventivni pregledi kod kardiologa - to je cjelokupna prevencija hipertenzije i kardiovaskularnih bolesti.
Književnost
1. Gogin, E. E. Arterijska hipertenzija [Tekst] / E. E. Gogin, A. I. Senenko, E. I. Tyurin. - M.: VMedA, 2009. - 412 str.
2. Hipertenzija i sekundarna arterijska hipertenzija [Tekst] / Ed. M. S. Kushakovsky. - M.: Medicina, 1982.
3. Kapkan, M. Arterijska hipertenzija [Tekst] / M. Kapkan. - M., 1998.
4. Kardiologija: vodič za doktore [Tekst] / Ed. R. G. Oganova, I. G. Fomina. - M.: Medicina, 2004.
5. Makolkin V.I. Unutrašnje bolesti [Tekst]: 4. izd., revidirano. i dodatne / V. I. Makolkin, S. I. Ovcharenko. - M.: Medicina, 1999. - 592 str.
6. Mukhin N. A. Propedeutika unutrašnjih bolesti [Tekst] / N. A. Mukhin, V. S. Moiseev. - M., 2008.
7. Prevencija, dijagnoza i liječenje primarne arterijske hipertenzije [Tekst]: Izvještaj stručnog komiteta SZO // Borba protiv arterijske hipertenzije - Ženeva, 1999., str. 862.
8. Prevencija, dijagnoza i liječenje primarne arterijske hipertenzije u Ruskoj Federaciji [Tekst] // Russian Medical Journal, 2000, tom 8, br.8, str. 318-349.
Objavljeno na Allbest.ru
...Slični dokumenti
Patogeneza i opšte karakteristike hipertenzije - jedne od hroničnih bolesti kardiovaskularnog sistema. "Ciljani organi" za hipertenziju, komplikacije bolesti. Metode dijagnoze i smjernice liječenja hipertenzije.
sažetak, dodan 10.11.2013
Primarna prevencija hipertenzije, promjenjivi faktori rizika. Oštećenje ciljnog organa i komplikacije hipertenzije. Organizacija preventivnih mjera za hipertenziju u zdravstvenoj školi, nastavni plan i program i razvoj nastave.
kurs, dodato 07.06.2016
Pojam i uzroci razvoja hipertenzije. Klasifikacija i klinička slika hipertenzije. Faktori rizika kod pacijenata. Dijagnoza pacijenata sa hipertenzijom. Analiza i evaluacija rezultata studije pacijenata.
kurs, dodato 22.04.2016
Etiologija i glavni patološki aspekti arterijske hipertenzije kao upornog porasta krvnog tlaka. Klasifikacija, prevencija i liječenje hipotenzije. Proučavanje nivoa usklađenosti u liječenju bolesnika s hipertenzijom.
kurs, dodato 06.07.2015
Klinički znakovi hipertenzije, njena klasifikacija prema nizu znakova. Faktori rizika za nastanak bolesti. Uzroci hipertenzivnih kriza. Liječenje hipertenzije, prevencija komplikacija. Sestrinske aktivnosti u hipertenziji.
kurs, dodan 02.06.2015
Liječenje i prevencija hipertenzije. Primarna i sekundarna arterijska hipertenzija. Etiologija hipertenzije, provocirajući i doprinoseći faktorima njenog razvoja. Informacije koje navode medicinsku sestru da posumnja na hitnu medicinsku pomoć.
prezentacija, dodano 14.04.2014
Simptomi, uzroci i faktori koji doprinose nastanku reume, bolesti srca, hipertenzije, koronarne bolesti srca, hronične srčane insuficijencije. Organizacija nege i prevencije bolesti kardiovaskularnog sistema.
prezentacija, dodano 02.11.2014
Hipertenzija (arterijska hipertenzija) je hronična bolest koja pogađa različite sisteme organizma. Vrste hipertenzije, njeni glavni simptomi. Etiologija, provocirajući faktori i faktori koji doprinose nastanku bolesti. Metode dijagnoze i liječenja.
prezentacija, dodano 03.07.2013
Dijagnostika i liječenje hipertenzije i angine pektoris. Prilikom prijema, pacijent se žalio na blagu vrtoglavicu i bol od pritiska u lijevoj polovini grudnog koša. Objektivno stanje, podaci o pregledu. Izbor antihipertenzivne terapije.
istorija bolesti, dodato 05.09.2013
Psihološki aspekti, koncept, faktori i uzroci razvoja, klasifikacija i klinička slika manifestacije hipertenzije. Osobine pacijenata, reakcija ličnosti na bolest. Osnovni principi psihokorekcije ličnosti kod hipertenzije.
,1394.43kb.
Ciljevi i zadaci antihipertenzivne terapije
- Cilj liječenja pacijenata s hipertenzijom je minimiziranje rizika od kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta. Glavna stvar u postizanju ovog cilja je smanjenje visokog krvnog pritiska na ciljne vrednosti, korigovanje svih modifikacionih faktora rizika (pušenje, dislipidemija, hiperglikemija, gojaznost) i adekvatno lečenje pratećih bolesti (dijabetes melitus i dr.).
- Ciljani krvni tlak u općoj populaciji pacijenata s hipertenzijom
- Kada je hipertenzija u kombinaciji sa šećernom bolešću i/ili bubrežnom disfunkcijom (kreatinin u serumu > 1,5 mg/dl, proteinurija, GFR
- U grupama visokog i vrlo visokog rizika, uz provođenje programa nemedikamentoznog liječenja, preporučuje se odmah započeti terapiju lijekovima.
- U grupama pacijenata sa prosječnim rizikom, dozvoljeno je praćenje pacijenta uz redovno praćenje krvnog pritiska i sprovođenje programa nemedikamentoznog lečenja u trajanju od 3-6 meseci pre nego što se odluči da započne terapiju lekovima. Antihipertenzivi se propisuju za kontinuirani krvni pritisak > 140/90 mmHg.
- U grupi niskog rizika preporučuje se period opservacije od 6-12 mjeseci i neliječenje prije nego što se odluči za početak terapije lijekovima. Indikacija za to je stabilan nivo krvnog pritiska > 140/90 mm Hg.
- Rana, aktivna terapija lijekovima indikovana je za pacijente s visokim normalnim krvnim tlakom (130-139/85-89 mm Hg), koji imaju dijabetes melitus, zatajenje bubrega ili srca, kao i za one koji su imali moždani udar ili prolazni cerebrovaskularni infarkt.
Postoje dvije moguće strategije za početni tretman hipertenzije: monoterapija i kombinovana terapija (slika 4).
Monoterapija niskim dozama
Dva lijeka u malim ili srednjim dozama
Povećanje doze
Prelazak na drugu drogu
Povećanje doze
Tri lijeka u malim dozama
Kombinovana terapija
Povećanje doze
Kombinacija tri lijeka u efikasnim dozama
Rice. 4. Strategija liječenja hipertenzije
Obrazloženje za odabir antihipertenzivnog lijeka za početak liječenja arterijske hipertenzije
Trenutno se za dugotrajno liječenje hipertenzije preporučuje sedam klasa antihipertenzivnih lijekova:
- tiazidni i tiazidima slični diuretici;
- beta blokatori;
- antagonisti kalcijuma;
- ACE inhibitori;
- blokatori receptora angiotenzina II;
- agonisti imidazolinskih receptora;
- alfa-blokatori.
Tabela 1. Indikacije za propisivanje antihipertenzivnih lijekova
| ^ Klasa droge | Kliničke situacije u korist upotrebe | Apsolutne kontraindikacije | Relativne kontraindikacije |
| Tiazidni diuretici | CHF hipertenzija kod starijih osoba | Giht | Trudnoća dislipidemija |
| Diuretici petlje | hronično zatajenje bubrega | ||
| Antagonisti aldosterona | CHF Nakon MI | Hiperkalemija | |
| Beta blokatori | Angina pektoris Nakon MI Trudnoća | AV blok II-III stadijum. Bronhijalna astma | Periferna ateroskleroza arterije Sportisti i fizički aktivne osobe |
| Dihidropiridin kalcijum antagonisti | ISAG hipertenzija kod starijih osoba Angina pektoris | Tahiaritmije |
|
| Ne-dihidropiridin antagonisti kalcijuma | Angina pektoris Ateroskleroza karotidnih arterija | AV blok II-III str. | |
| ACEI | CHF LV disfunkcija Nakon MI Proteinurija | Hiperkalemija u trudnoći | |
| Blokatori angiotenzinskih receptora | Dijabetička nefropatija kod dijabetesa tipa 2 Dijabetička MAU proteinurija LVH | Hiperkalemija u trudnoći Bilateralna stenoza bubrežne arterije | |
| α1-blokatori | Benigna hiperplazija prostate dislipidemija | Ortostatska hipotenzija | CHF |
| Agonisti imidazolinskih receptora | Metabolički sindrom Dijabetes | Teška CHF AV blok II-III stadijum. |
^ POGLAVLJE 3. HIPOTENZIVNI LIJEKOVI
1. Diuretici.
Diuretici su lijekovi čije direktno djelovanje na bubrege dovodi do inhibicije reapsorpcije natrijuma i vode i, posljedično, do povećanja volumena izlučene tekućine.
U skladu s najnovijim preporukama Zajedničkog nacionalnog komiteta Sjedinjenih Država za kontrolu hipertenzije (JNC VII, 2003.) i dopunama preporukama Svjetske zdravstvene organizacije i Međunarodnog društva za hipertenziju (WHO/IAS, 2003.), diuretici kao početni terapiju za hipertenziju treba propisati svim pacijentima sa hipertenzijom, osim onih koji imaju kontraindikacije.
Klasifikacija diuretika
Diuretici se mogu klasificirati na različite načine:
- po hemijskoj strukturi,
- prema mehanizmu diuretičkog djelovanja,
- lokalizacijom djelovanja u nefronu.
- inhibitori karboanhidraze;
- osmotski diuretici;
- pojačavanje oslobađanja iz organizma uglavnom Na +, K +, Cl - (diuretici petlje);
- pojačavanje oslobađanja Na +, Cl - iz organizma (tiazidi i diuretici slični tiazidima);
- antagonisti mineralokortikoidnih receptora;
- inhibitori bubrežnih epitelnih natrijumskih kanala (indirektni antagonisti aldosterona, diuretici koji štede kalij).
- Snažni diuretici (tj. oni koji uzrokuju izlučivanje više od 15-20% filtriranog natrijuma):
Derivati sulfamonlantranilne kiseline (furosemid, bumetanid, piretanid, torasemid, itd.);
Derivati fenoksisirćetne kiseline (etakrinska kiselina, indakrinon, itd.).
- Diuretici sa umjerenim natriuretskim djelovanjem (tj. uzrokuju izlučivanje 5-10% filtriranog natrijuma):
Heterociklična jedinjenja koja su po mehanizmu tubularnog delovanja slična tiazidnim diureticima su hlortalidon, metolazon, klopamid, indapamid, ksipamid itd.
- Diuretici slabog djelovanja (tj. oni koji uzrokuju izlučivanje manje od 5% filtriranog natrijuma):
Inhibitori karboanhidraze - acetazolamid itd. (ne koriste se u liječenju arterijske hipertenzije);
Osmotski diuretici - manitol, urea, glicerin itd. (ne koriste se u liječenju arterijske hipertenzije).
Tiazidni diuretici, diuretici petlje i kalijum koji se koriste u liječenju hipertenzije razlikuju se po mjestu djelovanja na nivou bubrežnih tubula.
- Tiazidni i tiazidima slični diuretici suzbijaju reapsorpciju jona natrijuma na nivou onog dela debelog segmenta uzlaznog ekstremiteta Henleove petlje, koji se nalazi u korteksu bubrega, kao i u početnom delu distalnog tubule.
- Diuretici petlje utiču na reapsorpciju jona natrijuma u onom dijelu debelog segmenta uzlaznog ekstremiteta Henleove petlje, koji se nalazi u bubrežnoj meduli. U ovom dijelu tubuli su nepropusni za vodu, ali dolazi do aktivnog transporta hlora u ćelije tubula, što je praćeno značajnom reapsorpcijom natrijuma. Upravo blokada transporta hlora dovodi do povećanja natriureze i diureze.
- Diuretici koji štede kalij blokiraju razmjenu jona natrijuma za jone kalija na nivou distalnih uvijenih tubula i sabirnih kanala. To dovodi do zadržavanja kalija i supresije reapsorpcije jona natrijuma.
Na+ filtracija
H2O
Pasivno
Cl-
transport
ADH
Aktivan
Transport
Rice. 5. Lokalizacija djelovanja diuretika.
Napomena: 1 – inhibitori karboanhidraze; 2 – osmotski diuretici; 3 – diuretici petlje; 4 – tiazidni i tiazidima slični diuretici; 5 – diuretici koji štede kalijum.
Učinak diuretika na bubrežnu hemodinamiku i izlučivanje glavnih jona prikazan je u Tabeli 2.
Tabela 2. Utjecaj diuretika na bubrežnu hemodinamiku i izlučivanje glavnih jona
| Diuretici | KF | PC | Izlučivanje jona |
|||||
| Na+ | K+ | Ca++ | Mg++ | Cl- | HCO3- |
|||
| Inhibitori karboanhidraze | ↓ | # | | | # | # | | |
| Osmotski | | | | | | | | |
| Petlja | | | | | | | | |
| Tiazidi i tiazidi slični | # | # | | | ↓ | | | |
| Indirektni antagonisti aldosterona | # | # | | ↓ | ↓ | ↓ | | # |
| Direktni antagonisti aldosterona | # | # | | ↓ | # | ↓ | | # |
Napomena: - povećanje; ↓ - smanjenje; # - nedostatak uticaja.
Farmakokinetika diuretika
Farmakokinetički parametri diuretika prikazani su u tabeli 3.
Tabela 3. Farmakokinetički parametri diuretika
| Droge | Doza, mg/dan | DB, % | Trajanje eliminacije | Staze eliminacija |
| Tiazidni i tiazidima slični diuretici |
||||
| Hidroklorotiazid | 12,5-50 | 60-80 | 6-18 | bubrezi |
| hlorotiazid | 250-500 | 10 | 6-12 | bubrezi |
| Indapamid | 1,5-2,5 | 90 | 12-24 | bubrezi + jetra |
| Xipamid | 10-40 | 90 | 12-24 | bubrezi + jetra |
| Metolazone | 2,5-5 | 50-60 | 12-24 | bubrezi + jetra |
| hlortalidon | 12,5-50 | 65 | 24-72 | bubrezi + jetra |
| ^ Diuretici petlje |
||||
| Bumetanid | 0,5-4 | 60-90 | 2-5 | bubrezi + jetra |
| Torasemide | 2,5-10 | 80-90 | 6-8 | bubrezi + jetra |
| Furosemid | 20-240 | 10-90 | 2-4 | bubrezi |
| ^ Diuretici koji štede kalijum |
||||
| Amilorid | 5-10 | 50 | 6-24 | bubrezi |
| Triamterene | 50-150 | 50 | 8-12 | bubrezi + jetra |
| Spironolakton | 25-100 | 70 | 3-5 dana | jetra |
Napomena: BD – bioraspoloživost.
TD se dobro apsorbuju iz gastrointestinalnog trakta, pa se propisuju tokom ili posle obroka, jednom ujutru ili dva puta ujutru. Tokom lečenja preporučuje se ishrana bogata kalijumom i malo kuhinjske soli. Diuretici petlje su jaki diuretici koji izazivaju brz, kratkotrajan učinak. Njihov hipotenzivni učinak je mnogo manje izražen nego kod tiazidnih lijekova; povećanje doze je praćeno dehidracijom. Propisuje se ujutro na prazan želudac.
Mehanizam hipotenzivnog djelovanja tiazidnih diuretika (TD)
Djelovanje TD u odnosu na krvni tlak podijeljeno je u 3 faze: akutna, subakutna i kronična. Akutna faza traje 3-4 sedmice, a do pada krvnog tlaka dolazi zbog povećanja natriureze, smanjenja volumena ekstracelularne tekućine i bcc i s tim povezanog smanjenja CO. Ako se velike količine natrijuma unose hranom, efikasnost liječenja TD može biti niska ili potpuno izostati.
Nakon toga, unutar 2-3 sedmice (subakutna faza), nakon smanjenja CO, uočava se povećanje aktivnosti RAS i SAS. Ova neurohumoralna aktivacija uzrokuje kompenzacijski porast BCC-a, koji je još uvijek donekle smanjen.
U hroničnoj fazi uzimanja TD uočava se smanjenje OPSS-a. Ovaj proces je povezan s promjenama u aktivaciji ionskih kanala SMC i smanjenjem vaskularnog tonusa.
Karakteristike tiazidnih diuretika
1) Umjeren natriuretički (i diuretički) učinak i duže djelovanje od diuretika petlje.
2) Najveći diuretički i hipotenzivni efekat postiže se pri propisivanju relativno niskih doza TD (12,5 - 25 mg hidroklorotiazida dnevno ili ekvivalentne doze drugih tiazidnih diuretika). Daljnjim povećanjem doze, antihipertenzivni učinak se ne povećava.
3) Smanjeni efekat kod pacijenata sa zatajenjem bubrega (nivo kreatinina u serumu iznad 2,0 mg/dl; brzina glomerularne filtracije manja od 30 ml/min).
4) Smanjenje izlučivanja jona kalcijuma urinom (efekat štede kalcijuma).
Brojni diuretički lijekovi, različiti po hemijskoj strukturi od TD, imaju farmakološka svojstva slična njima, što daje razlog da ih nazivamo diureticima sličnim tiazidima. Indapamid zauzima posebno mjesto u grupi diuretika sličnih tiazidima. Indapamid se razlikuje od drugih tiazidnih i tiazidima sličnih diuretika po tome što, uz diuretski efekat, ima direktan vazodilatatorni efekat na sistemske i bubrežne arterije. Periferna vazodilatacija je povezana sa sposobnošću lijeka da inhibira ulazak jona kalcija u SMC i stimulira sintezu prostaciklina. Poznato je da indapamid uzrokuje preokret LVH. Incidencija nuspojava kod indapamida je manja nego kod drugih tiazidnih diuretika.
Još dva lijeka su bliska indapamidu - xipamid i metolazone. Ovi lijekovi imaju značajan natrijev i diuretski učinak čak i kod pacijenata sa teškim zatajenjem bubrega (brzina glomerularne filtracije manja od 30 ml/min).
Karakteristike diuretika petlje (LD)
1) Izražen ali kratkotrajan diuretski efekat.
Tokom perioda djelovanja PD, izlučivanje jona natrijuma u urinu značajno se povećava, ali nakon prestanka diuretičkog djelovanja lijekova, brzina izlučivanja jona natrijuma opada na nivo ispod početnog nivoa. Ovaj fenomen se naziva “fenomen rikošeta” (ili trzaja). Pretpostavlja se da je osnova “fenomena povratka” oštra aktivacija RAS i, moguće, drugih antinatriuretskih neurohumoralnih sistema kao odgovor na masivnu diurezu uzrokovanu PD. Postojanje “fenomena povratka” objašnjava zašto, kada se uzimaju jednom dnevno, diuretici petlje možda nemaju značajan učinak na dnevno izlučivanje jona natrijuma. Da bi se postiglo uklanjanje jona natrijuma iz organizma i postigao hipotenzivni učinak, kratkodjelujući PD (furosemid i bumetanid) moraju se propisivati 2 puta dnevno. Dugodjelujući PD (torsemid) nemaju povratni efekat i stoga su efikasniji u liječenju hipertenzije.
2) Diuretski učinak se značajno povećava kako se doza povećava.
3) Održavanje efikasnosti pri niskoj brzini glomerularne filtracije, što omogućava upotrebu PD za lečenje hipertenzije kod pacijenata sa zatajenjem bubrega.
4) Povećano izlučivanje jona kalcijuma urinom.
5) Veća težina neželjenih reakcija na lijek.
Karakteristike diuretika koji štede kalijum (KD)
1) KD sprječavaju gubitak kalija u urinu, djelujući na nivou distalnih uvijenih tubula i sabirnih kanala ili kao kompetitivni antagonist aldosterona (spironolakton) ili direktni inhibitori lučenja kalijevih jona (amilorid, triamteren).
2) Propisuje se u kombinaciji s tiazidnim ili diureticima petlje kao lijekovi koji štede kalijum.
3) Kao monoterapija, spironolakton se koristi u liječenju “idiopatskog hiperaldosteronizma”, kada je hipersekrecija aldosterona uzrokovana bilateralnom hiperplazijom kore nadbubrežne žlijezde.
4) Neželjene reakcije na lijekove uključuju: hiperkalemiju, ginekomastiju i impotenciju kod muškaraca, menstrualne nepravilnosti i hirzutizam kod žena.
Nuspojave diuretika
1. Poremećaji elektrolita:
- hipokalijemija, koja može uzrokovati ventrikularne aritmije;
- hipomagnezijemija.
- poremećena tolerancija na ugljene hidrate,
- povećan nivo TG, LDL holesterola u krvi,
- hiperurikemija.
- impotencija.
- trombocitopenija,
- leukopenija.
Kontraindikacije za upotrebu diuretika
- giht,
- hipokalemija.
Interakcije
Interakcije lijekova koje uključuju beta blokatore prikazane su u tabeli. 4.
Tabela 4. Interakcije lijekova koje uključuju diuretike
| Analgetici | povećan rizik od nefrotoksičnosti NSAIL; smanjenje hipotenzivnog efekta; povećan rizik od hiperkalemije u kombinaciji sa CSD |
| Aspirin | povećan rizik od toksičnosti acetazolamida |
| Antiaritmici | povećan rizik od kardiotoksičnosti zbog hipokalijemije |
| Antibiotici | povećana ototoksičnost aminoglikozida i vankomicina diureticima petlje |
| Antidepresivi | povećan rizik od ortostatske hipotenzije |
| Antidijabetik | slabljenje hipoglikemijskog efekta |
| Antihistaminici | povećan rizik od ventrikularne aritmije sa razvojem hipokalemije (astemizol i terfenadin) |
| Adrenergički agonisti | povećan rizik od hipokalemije |
| beta blokatori | povećan rizik od ventrikularne aritmije s razvojem hipokalemije (sotalol) |
| vitamin D | |
| GKS | smanjenje hipotenzivnog efekta |
| Lithium | povećan rizik od toksičnosti litijuma |
| Mišićni relaksanti | pojačan hipotenzivni efekat |
| Antifungalni | povećan rizik od hipokalemije |
| srčani glikozidi | povećana toksičnost s razvojem hipokalijemije |
| kalcijumove soli | povećan rizik od hiperkalcemije kada se propisuje sa TD |
| kalijumove soli | |
| oralni kontraceptivi | slabljenje hipotenzivnog efekta |
| Ciklosporin | hiperkalijemija u kombinaciji sa KSD |
Za citat: Sidorenko B.A., Preobraženski D.V. FARMAKOTERAPIJA HIPERTENZIJE // Rak dojke. 1998. br. 8. S. 1
Članak je uvod u seriju publikacija posvećenih farmakoterapiji hipertenzije.
U članku se razmatraju opća pitanja vezana za klasifikaciju arterijske hipertenzije, oštećenja ciljnih organa, te razmatraju ciljeve i principe terapije.
Rad predstavlja uvod u seriju publikacija o farmakoterapiji hipertenzivne bolesti. Razmatra opšte probleme klasifikacije arterijske hipertenzije, lezije ciljnih organa, razmatra ciljeve i principe terapije.
B.A. Sidorenko, D.V. Preobrazhensky
Medicinski centar administracije predsjednika Ruske Federacije, Moskva
B.A.Sidorenko, D.V.Preobraženski medicinski centar, Uprava za poslove predsjednika Ruske Federacije, Moskva
dio I
Klasifikacija, ciljni organi, ciljevi i principi liječenja
Hipertenzija je najčešća bolest kardiovaskularnog sistema u mnogim zemljama svijeta. Hipertenzija čini najmanje 90 - 95% svih slučajeva arterijske hipertenzije. Stoga se o učestalosti hipertenzije u određenoj populaciji može suditi po učestalosti otkrivanja visokog krvnog tlaka – BP (tj. sistoličkog BP – najmanje 140 mm Hg i/ili dijastoličkog BP – najmanje 90 mm Hg.) uz ponovljena mjerenja. . U SAD-u, na primjer, prema velikom epidemiološkom istraživanju sprovedenom 1988. - 1991. godine, povišen krvni pritisak (? 140/90 mm Hg) pojavio se kod približno 25% odrasle populacije. Prevalencija hipertenzije bila je samo 4% među osobama od 18 do 29 godina, ali je naglo porasla nakon 50. godine. Među osobama od 50 do 59 godina, prevalencija arterijske hipertenzije (tj. suštinski hipertenzije) bila je 44%, kod osoba od 60 do 69 godina - 54%, a kod osoba od 70 godina i više - 65%.
Krajem 1980-ih, Zajednički nacionalni komitet za za identifikaciju, procjenu i liječenje visokog krvnog tlaka, Sjedinjene Države su pooštrile kriterije za dijagnosticiranje arterijske hipertenzije. U svom Četvrtom izvještaju (1988.) preporučio je da se kao arterijska hipertenzija svrstavaju oni slučajevi kada je nivo sistolnog krvnog tlaka, prema ponovljenim mjerenjima, najmanje 140 mm Hg. Art. Peti izvještaj Zajedničkog nacionalnog komiteta Sjedinjenih Država za otkrivanje, evaluaciju i liječenje visokog krvnog tlaka (1993.) preporučuje uzimanje u obzir prosječnih vrijednosti ne samo dijastoličkog, već i sistoličkog krvnog tlaka prilikom dijagnosticiranja arterijske hipertenzije. Za dijagnozu arterijske hipertenzije smatra se dovoljnim da se najmanje dva merenja krvnog pritiska tokom najmanje dve posete lekaru, prosečne vrednosti sistoličkog krvnog pritiska bili najmanje 140 mm Hg. Art. i/ili dijastolni krvni pritisak - najmanje 90 mm Hg. Art.
U preporukama stručnjaka Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) i Međunarodnog društva za hipertenziju (1993. i 1996.) preporučuje se da se sistolni krvni tlak jednak 140 mm Hg smatra kriterijem za arterijsku hipertenziju. Art. i iznad i (ili) dijastoličkog krvnog pritiska - 90 mm Hg. Art. i više.
Tabela 1. Klasifikacija arterijske hipertenzije
(Preporuke stručnjaka SZO i Međunarodnog društva za hipertenziju 1993. i 1996.)
|
Faze arterijske hipertenzije |
|||
|
Simptomi |
|||
| I | Odsustvo objektivnih znakova oštećenja ciljnog organa | ||
| II | Prisutnost najmanje jednog od sljedećih znakova oštećenja ciljnog organa: . hipertrofija lijeve komore (prema rendgenskom snimku grudnog koša, elektrokardiografiji ili ehokardiografiji) . generalizirano ili fokalno suženje retinalnih arterija . mikroalbuminurija, proteinurija i/ili blagi porast kreatinina u plazmi (1,2 - 2,0 mg/dl) . aterosklerotične lezije aorte, karotidnih, koronarnih, ilijačnih ili femoralnih arterija (prema ultrazvučnom ili angiografskom pregledu) |
||
| III | Prisutnost simptoma i znakova oštećenja ciljnog organa Srce: angina pektoris, infarkt miokarda, zatajenje srca Mozak: moždani udar, prolazan cerebrovaskularne nezgode, hipertenzivna encefalopatija, vaskularna demencija |
||
|
Oblici arterijske hipertenzije |
|||
|
Forma |
sistolni krvni pritisak, |
dijastolni krvni pritisak, mmHg Art. |
|
|
Soft |
|||
|
Umjereno |
|||
|
Teška |
|||
Nivo krvnog pritiska je ispod 140/90 mm Hg. Art. koji se konvencionalno smatra „normalnim“, međutim, prema epidemiološkim studijama, čini se da je rizik od razvoja kardiovaskularnih komplikacija povećan kod osoba s krvnim tlakom u rasponu od 130 - 139/85 - 89 mm Hg. Art. u poređenju sa osobama sa nižim krvnim pritiskom. Nivoi sistolnog krvnog pritiska su od 130 do 139 mmHg. Art. i dijastolički krvni pritisak - od 85 do 89 mm Hg. Art. Američki stručnjaci iz Zajedničkog nacionalnog komiteta za otkrivanje, evaluaciju i liječenje visokog krvnog tlaka definiraju ga kao “visoki normalan” krvni tlak. Prema njihovom mišljenju, osobe sa povišenim normalnim krvnim pritiskom trebalo bi da se pregledaju najmanje jednom godišnje i, ako je moguće, promenite način života kako bi se krvni pritisak smanjio na niže vrednosti.
U općoj populaciji, rizik od razvoja kardiovaskularnih bolesti je najmanji kod odraslih osoba sa srednjim sistolnim krvnim tlakom manjim od 120 mmHg. Art. i dijastolni krvni pritisak manji od 80 mm Hg. Art. Stoga, sa stanovišta rizika od razvoja kardiovaskularnih bolesti, sistolni krvni pritisak ispod 120 mm Hg treba smatrati optimalnim. Art. i dijastolni krvni pritisak ispod 80 mm Hg. Art.
Tabela 2. Preporuke za promjenu načina života u liječenju bolesnika sa hipertenzijom
| Mjere čije su koristi dokazane 1. Smanjenje viška tjelesne težine, posebno kod osoba sa abdominalnom gojaznošću (optimalni indeks tjelesne mase? 26). 2. Ograničite unos natrijuma iz hrane na 2 g/dan (88 mmol/dan), odnosno do 5 g kuhinjske soli dnevno. 3. Ograničite konzumaciju alkohola na 168 ml 100% alkohola sedmično za muškarce i na 112 ml sedmično za žene. 4. Redovna izotonična fizička aktivnost (fizičke vježbe na otvorenom umjerenog intenziteta u trajanju od najmanje 30-60 minuta 3-4 puta sedmično). 5. Povećanje unosa kalijuma hranom. Mjere čija korist nije dokazana 6. Dodavanje kalcijuma hrani. 7. Dodavanje magnezijuma hrani. 8. Dodavanje ribljeg ulja (na primjer, eikonol). 9. Vježbe opuštanja. 10. Ograničite konzumaciju kofeina (iz čaja, kafe, itd.). |
Ne postoji općeprihvaćena klasifikacija hipertenzije. Najrašireniju klasifikaciju arterijske hipertenzije predložili su stručnjaci SZO 1962. godine. 1978., 1993. i 1996. godine. Izvršene su neke promjene u ovoj klasifikaciji. Najnovije izdanje klasifikacije arterijske hipertenzije, koju su preporučili stručnjaci SZO zajedno sa Međunarodnim društvom za hipertenziju, predviđa identifikaciju tri stadijuma bolesti i tri stepena njene težine (ili oblika). U tabeli 1 Dati su kriteriji za dijagnosticiranje različitih stadijuma arterijske hipertenzije (odnosno, suštinski hipertenzije) i razine krvnog tlaka karakteristične za blage (blage), umjerene i teške oblike bolesti.
Treba imati na umu da se kriteriji za dijagnosticiranje blagih, umjerenih i teških oblika arterijske hipertenzije u klasifikaciji stručnjaka Svjetske zdravstvene organizacije i Međunarodnog društva za hipertenziju razlikuju od onih u klasifikaciji Zajedničkog nacionalnog komiteta za otkrivanje, procjenu i liječenje Visok krvni pritisak u Sjedinjenim Državama. Na primjer, u Petom izvještaju se smatra da blaga hipertenzija uključuje slučajeve sistolnog krvnog tlaka od 140 do 159 mm Hg. Art. i (ili) dijastolni krvni pritisak od 90 do 99 mm Hg. Art. Američki stručnjaci klasifikuju umjerenu hipertenziju kao sistolni krvni tlak u rasponu od 160 - 179 mm Hg. Art. i (ili) dijastolni krvni pritisak u rasponu od 100 - 109 mm Hg. Art. . Očigledno da bi se izbjegla zabuna u terminologiji, Šesti izvještaj Zajedničkog nacionalnog komiteta SAD (1997.) ne koristi izraze kao što su blaga, umjerena ili teška hipertenzija za opisivanje težine hipertenzije. Umjesto toga, termini 1., 2. i 3. stadijum arterijske hipertenzije koriste se za karakterizaciju stepena povećanja krvnog pritiska. Upotreba termina “faza” za karakterizaciju stepena povećanja krvnog pritiska u klasifikaciji Zajedničkog nacionalnog komiteta SAD ne može se smatrati uspešnom, s obzirom da se od 1962. godine u klasifikaciji stručnjaka SZO ovaj termin koristi za opisivanje stepen uključenosti ciljnih organa u patološki proces kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom.
Dakle, trenutno postoje najmanje dvije klasifikacije arterijske hipertenzije koje su razvili ugledni istraživači i kliničari – klasifikacija stručnjaka SZO i Međunarodnog društva za hipertenziju (1996) i klasifikacija Zajedničkog nacionalnog komiteta SAD (1997). Upotreba ekspertske klasifikacije SZO je, po našem mišljenju, poželjna, jer nam omogućava da ujedinimo pristupe dijagnostici i liječenju hipertenzije u različitim zemljama svijeta.
Hipertenzija sama po sebi nije opasna. Uostalom, povišeni krvni pritisak ne predstavlja neposrednu opasnost po život i zdravlje pacijenata. Ali arterijska hipertenzija je jedan od glavnih faktora rizika za razvoj kardiovaskularnih bolesti aterosklerotskog porijekla, koje su povezane sa oko 1/2 svih smrtnih slučajeva u razvijenim zemljama svijeta. Posljedično, komplikacije hipertenzije predstavljaju opasnost.
Glavne vaskularne komplikacije hipertenzije mogu se uslovno podijeliti u dvije grupe: 1. - hipertenzivne, odnosno povezane direktno s preopterećenjem kardiovaskularnog sistema pritiskom i 2. - aterosklerotične, tj. povezane sa ubrzanim razvojem aterosklerotskih lezija aorte i njenih velikih grana. u uslovima visokog krvnog pritiska.
Hipertenzivne komplikacije uključuju: brzo progresivnu ili malignu fazu u razvoju arterijske hipertenzije, hemoragični moždani udar, kongestivno zatajenje srca, nefrosklerozu i disecirajuću aneurizmu aorte. Primjeri aterosklerotskih komplikacija hipertenzije su: koronarna bolest srca (CHD), iznenadna smrt, druge aritmije, aterotrombotski moždani udar i obliterirajuća ateroskleroza krvnih žila donjih ekstremiteta.
Od lezija organa koje prethode razvoju kongestivne srčane insuficijencije kod pacijenata sa hipertenzijom, hipertrofija lijeve komore je najbolje proučavana.
Učestalost otkrivanja hipertrofije lijeve komore kod pacijenata s hipertenzijom uvelike varira, ovisno o težini i trajanju hipertenzije, a posebno o instrumentalnim metodama koje se koriste za njenu dijagnozu. Najrasprostranjenija metoda za dijagnosticiranje hipertrofije lijeve komore je elektrokardiografija. Elektrokardiografski znaci hipertrofije lijeve komore nalaze se u približno 3-8% pacijenata sa blagom hipertenzijom. Najosjetljiviji elektrokardiografski pokazatelji hipertrofije lijeve komore su Sokolov-Lyon znak (Sv1 + Rv5-v6) i Cornell znak (Ravl + Sv3).
Ehokardiografija je otprilike 5 do 10 puta osjetljivija od elektrokardiografija, metoda za dijagnosticiranje hipertrofije lijeve komore. Ehokardiografija otkriva hipertrofiju miokarda kod 20-60% pacijenata sa hipertenzijom, češće kod muškaraca nego kod žena.
Detekcija hipertrofije lijeve komore pomoću elektro- ili ehokardiografije je važna u hipertenziji. Prvo, otkrivanje hipertrofije lijeve klijetke kod asimptomatskog bolesnika s hipertenzijom služi kao osnova za dijagnosticiranje stadijuma II bolesti (prema klasifikaciji stručnjaci SZO). Drugo, kod pacijenata sa hipertenzijom sa elektrokardiografskim znacima hipertrofije lijeve komore rizik od razvoja kardiovaskularnih komplikacija je 3 do 6 puta veći nego kod pacijenata iste dobi i spola, ali bez znakova hipertrofije. Prema nekim zapažanjima, kod pacijenata sa hipertrofijom lijeve komore, prema ehokardiografiji, mortalitet od kardiovaskularnih uzroka je 30 puta veći nego kod pacijenata s normalnom masom miokarda lijeve komore. Treće, i što je najvažnije, neki antihipertenzivni lijekovi, kada se daju duže vrijeme, mogu preokrenuti razvoj hipertrofije lijeve komore i time poboljšati dugoročnu prognozu kod pacijenata s hipertenzijom.
Dakle, pristup hipertoničaru sa elektro- ili ehokardiografskim znacima hipertrofije lijeve komore značajno se razlikuje od pristupa pacijentima bez hipertrofije. Kod pacijenata sa hipertrofijom lijeve komore potrebno je pažljivo pratiti nivoe krvnog tlaka, a čini se da su neki antihipertenzivi poželjniji za liječenje, dok se drugi ne smiju koristiti. U svim slučajevima, važno je osigurati da se primjenjuje antihipertenzivna terapija kako bi se zaustavio razvoj hipertrofije lijeve komore.
Bubrezi su drugi najproučavaniji ciljni organ kod pacijenata sa hipertenzijom. U tipičnim slučajevima oštećenje bubrega kod hipertenzivne bolesti, koje se zasniva na angionefrosklerozi, karakterizira smanjenje brzine glomerularne filtracije. Prema nekim podacima, hipertenzija je glavni ili jedan od glavnih uzroka završnog stadijuma zatajenja bubrega kod 10-30% pacijenata na programskoj hemodijalizi. U Sjedinjenim Državama u protekle dvije decenije, zahvaljujući širokoj upotrebi efikasnih antihipertenzivnih lijekova, smrtnost od cerebralnog moždanog udara smanjena je za 60%, a smrtnost od koronarne arterijske bolesti za 53%. Istovremeno, broj slučajeva zatajenja bubrega u završnoj fazi povećao se više od 2,5 puta, čija se dva glavna uzroka smatraju dijabetes melitus i arterijska hipertenzija.
Brojne dugoročne studije su pokazale da diuretici, b-blokatori i direktni vazodilatatori, iako efikasno snižavaju krvni pritisak, ne sprečavaju napredovanje bubrežne disfunkcije kod pacijenata sa hipertenzijom. Smatra se da nisu svi antihipertenzivi podjednako korisni u liječenju hipertenzivnih bolesnika s oštećenjem bubrega. Prema nekim zapažanjima, inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE), antagonisti kalcijuma i diuretik sa vazodilatacionim svojstvima indapamid su efikasniji od drugih antihipertenzivnih lekova u usporavanju brzine pada glomerularne filtracije kod pacijenata sa hipertenzijom.
Poteškoće u liječenju hipertenzivnog bubrega u kasnijim fazama njegovog razvoja potaknuo je potragu za metodama za ranu dijagnozu oštećenja bubrega kod pacijenata sa hipertenzijom. Trenutno su poznata dva pokazatelja koji ukazuju na povećan rizik od razvoja hipertenzivne angio-onefroskleroze - glomerularna hiperfiltracija i mikroalbuminurija.
Prema zapažanjima R. Schmieder et al. , kod hipertenzivnih pacijenata s visokom brzinom glomerularne filtracije (više od 130 ml/min), naknadne koncentracije kreatinina u serumu rastu brže nego kod pacijenata s normalnom brzinom glomerularne filtracije.
Mikroalbuminurija je još jedan prognostički značajan pokazatelj hipertenzije. Mikroalbuminurija se odnosi na izlučivanje albumina urinom u rasponu od 30 do 300 mg na 24 sata ili od 20 do 200 mcg na 1 minutu. Albumin u takvim količinama se ne može otkriti u urinu konvencionalnim metodama, kao što je precipitacija sulfasalicilnom kiselinom. Za određivanje sadržaja albumina u urinu koriste se radioimune, imunoenzimske i imunonefelametrijske metode.
Antihipertenzivi imaju različite efekte na mikroalbuminuriju kod pacijenata sa esencijalnom hipertenzijom. ACE inhibitori, na primjer, smanjuju mikroalbuminuriju, dok diuretici na nju nemaju značajan učinak. S obzirom na to da je mikroalbuminurija nepovoljan prognostički pokazatelj kod pacijenata sa hipertenzijom, pri odabiru antihipertenzivnog lijeka, kad god je to moguće, treba uzeti u obzir njen utjecaj na izlučivanje albumina u urinu.
U velikoj većini slučajeva hipertenzija i drugi oblici arterijske hipertenzije su asimptomatski, te stoga otklanjanje simptoma ne može biti cilj antihipertenzivne terapije. Štoviše, pri odabiru antihipertenzivnih lijekova za dugotrajnu terapiju, ako je moguće, treba dati prednost onima koji ne uzrokuju značajnu promjenu kvalitete života pacijenta i koji se mogu uzimati jednom dnevno. U suprotnom, vrlo je vjerovatno da asimptomatski hipertoničar neće uzeti lijek zbog kojeg se osjeća lošije. Prilikom propisivanja jednog ili drugog antihipertenzivnog lijeka, ne treba zaboraviti na stupanj njegove dostupnosti (prije svega cijenu) datom pacijentu.
Dugotrajna terapija pacijenata sa hipertenzijom ima tri glavna cilja:
1) smanjiti krvni pritisak ispod 140/90 mmHg. čl., a kod pacijenata mlađih od 60 godina sa blagom hipertenzijom - do 120 - 130/80 mm Hg. Art.;
2) sprečavaju nastanak oštećenja ciljnih organa (prvenstveno srca i bubrega) ili podstiču njihov obrnuti razvoj;
3) smanjiti povećani rizik od razvoja kardiovaskularnih komplikacija i, ako je moguće, produžiti životni vijek pacijenta.
Za postizanje sva tri ova cilja neophodna je dugotrajna primjena djelotvornih antihipertenzivnih lijekova kao monoterapija ili u međusobnoj kombinaciji. Terapija lijekovima počinje u slučajevima kada preporuke pacijentu za promjenu načina života nisu dovoljno efikasne (Tabela 2) Kod pacijenata U slučaju hipertenzije u kombinaciji s koronarnom arterijskom bolešću, šećernom bolešću, aterogenom dislipidemijom, potrebno je odabrati učinkovite lijekove za liječenje popratnih bolesti (nitrovazodilatatori, hipoglikemijska sredstva, lijekovi za snižavanje lipida, acetilsalicilna kiselina itd.). Važno je uzeti u obzir kako efekte antihipertenzivnih lijekova na tok popratnih bolesti, tako i efekte povezane s interakcijom antihipertenzivnih lijekova i lijekova koji se koriste u liječenju popratnih bolesti.
Trenutno se za liječenje pacijenata s hipertenzijom koristi nekoliko grupa lijekova. Antihipertenzivi pogodni i za dugotrajnu terapiju i za kombinovanu terapiju su:
1) tiazidni i tiazidima slični diuretici;
2)
b - adrenergički blokatori;
3) ACE inhibitori;
4) antagonisti kalcijuma;
5)
a 1 - adrenergički blokatori;
6)
a-b - adrenergički blokatori;
7) AT blokatori 1
- receptori za angiotenzin;
8) centralni agonisti a 2-adrenergički receptori;
9) agonisti I 1 -imidazolinski receptori Diuretici petlje se rijetko koriste za liječenje hipertenzije, uglavnom kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega. Diuretici koji štede kalij, direktni vazodilatatori i simpatolitici centralnog i perifernog djelovanja (rezerpin, gvanetidin) primjenjuju se posljednjih godina samo u kombinaciji s drugim antihipertenzivnim lijekovima.
Lijekovi zauzimaju određeno mjesto u liječenju hipertenzije. lijekovi koji nisu formalno klasificirani kao antihipertenzivni lijekovi (na primjer, nitrati) ili imaju složen ili nepoznat mehanizam antihipertenzivnog djelovanja (na primjer, magnezijum sulfat, dibazol).
Autori namjeravaju razmotriti kliničku farmakologiju glavnih grupa antihipertenzivnih lijekova i njihovo mjesto u liječenju različitih oblika i stadijuma hipertenzije u narednim člancima posvećenim farmakoterapiji hipertenzije.
književnost:
1. Memoandum sa sastanka WHO/JSH - 1993 GnidLinije za liječenje blage hipertenzije. Clin Exp Hypertens 1993;15:1363-95.
2. Stručni komitet SZO za kontrolu hipertenzije - Kontrola hipertenzije. Serija tehničkih izvještaja SZO br. 862. Ženeva 1996. (Ruski prevod: Borba protiv arterijske hipertenzije. Izveštaj Stručnog komiteta SZO. - M. - 1997.)
3. Peti izvještaj zajedničkog Nacionalnog komiteta za otkrivanje, evaluaciju i liječenje visokog krvnog pritiska. Bethesda, 1993.
4. Šesti izvještaj Zajedničkog nacionalnog komiteta o prebjegu, evaluaciji,i liječenje visokog krvnog tlaka. Bethesda, 1997.
5. Kaplan NM. Klinička hipertenzija - 5. izd. Baltimor, 1990.
6. Koren MJ, Deverenx RB, Casale PN, et al. Odnos mase i geometrije lijeve komore prema morbiditetu i mortalitetu kod nekomplikovane esencijalne hipertenzije. Ann Intern Med 1991; 114:345-52.
7. Schmieder RE, Veelken R, Jatjra CD, et al. Prediktori hipertenzivne nefropatije: rezultati 6-godišnjeg praćenja esencijalne hipertenzije. J Hypertension 1994;13:357-65.
Unatoč dostignućima moderne medicine, arterijska hipertenzija (AH) u Ruskoj Federaciji, kao i u cijelom svijetu, ostaje jedna od najčešćih kardiovaskularnih bolesti s kojima se liječnici suočavaju. Prema Državnom istraživačkom centru za preventivnu medicinu Ruske Federacije, prevalencija hipertenzije među odraslom populacijom u našoj zemlji dostiže 40%. Prema studiji Globalnog tereta bolesti koju je provela Svjetska zdravstvena organizacija, neadekvatna kontrola krvnog tlaka (BP) prepoznata je kao vodeći uzrok smrti iu razvijenim zemljama i zemljama u razvoju. Ova činjenica čini izuzetno važnim optimizaciju farmakoterapije hipertenzije kako bi se smanjio kardiovaskularni rizik kod pacijenata, a potraga za individualnim pristupom liječenju bolesnika s hipertenzijom i diferenciranim izborom lijekova ostaje urgentan problem za liječnika.
Danas lekar ima na raspolaganju širok izbor efikasnih farmakoloških sredstava za lečenje hipertenzije. Međutim, uprkos tome, kontrola krvnog pritiska često ostaje neadekvatna, a broj osoba sa nekontrolisanim krvnim pritiskom se stalno povećava. U Rusiji 59,4% pacijenata sa hipertenzijom uzima antihipertenzivne lekove, ali se samo 21,5% pacijenata uspešno leči. Neadekvatno smanjenje krvnog pritiska problem je svih pacijenata sa hipertenzijom, ali je od posebnog značaja kod osoba sa visokim rizikom od razvoja komplikacija.
Na prognozu pacijenata sa hipertenzijom često utiču mnogi dodatni faktori i prateći metabolički poremećaji, uključujući dijabetes melitus (DM), hiperlipidemiju, metabolički sindrom (MS) itd. Prisustvo različitih vrsta poremećaja metabolizma ugljikohidrata, popratni metabolički sindrom i dijabetes značajno povećavaju rizik od razvoja oštećenja bubrega i drugih organa, što dovodi do povećanog kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta pacijenata.
Sistem stratifikacije rizika koji se danas koristi u praksi, uz tradicionalne faktore rizika i znakove subkliničkog oštećenja ciljnog organa, svrstava MS u posebnu kategoriju, jer je dokazano da su kardiovaskularni morbiditet i mortalitet kod osoba sa MS značajno veći u odnosu na osobe bez MS-a. to. Kod pacijenata sa hipertenzijom i MS, kardiovaskularni rizik se uvijek procjenjuje kao visok ili vrlo visok. Međutim, takođe je očigledno da problem MS-a daleko prevazilazi samo one kriterijume koji određuju njegovo prisustvo kao takvo. Posljednjih godina, naše razumijevanje različitih kliničkih manifestacija MS značajno se proširilo.
Prema meta-analizi velikih studija, metabolički sindrom ne samo da određuje kardiometabolički rizik, već je povezan i s oštećenjem vitalnih organa. To se očituje smanjenjem filtracijske funkcije bubrega, povećanjem ukočenosti arterija i hipertrofijom miokarda lijeve komore, a mnogi od ovih poremećaja se javljaju i bez obzira na prisutnost hipertenzije.
Oštećenje bubrega trenutno je prepoznato kao jedna od manifestacija MS. Inzulinska rezistencija, koja je sastavni dio MS-a, povezana je s bubrežnom disfunkcijom. Dakle, incidencija hronične bolesti bubrega kod pacijenata sa MS je 1,64 puta veća nego kod pacijenata bez MS. Značajan doprinos mortalitetu od kardiovaskularnih bolesti daje mikroalbuminurija (MAU), koja je u suštini integralni marker kardiorenalnih odnosa i čije prisustvo je manifestacija poremećene funkcije endotela.
Poslednjih godina lekari su počeli da obraćaju veliku pažnju na još jedan problem koji je neraskidivo povezan sa kardiovaskularnim bolestima – kognitivno oštećenje. Kognitivno oštećenje (CI) sastavni je pratilac najčešćih kardiovaskularnih bolesti, koje zauzvrat pogoršavaju tok i prognozu samih ovih bolesti. CI se temelji na kršenju najsloženijih funkcija mozga odgovornih za ljudsku socijalnu adaptaciju i provedbu kognitivnih procesa, koji uključuju gnozu, mišljenje, pamćenje, govor, praksu i pažnju. Upravo te funkcije osiguravaju procese racionalne spoznaje i adekvatne interakcije osobe s vanjskim svijetom. Poremećaji ovih funkcija mogu se manifestovati kao oštećenje pažnje, nemogućnost koncentracije, smanjena aktivnost itd. Prisustvo MS značajno doprinosi povećanju manifestacija CI i nastanku demencije. Sve kliničke komponente MS, ali prvenstveno hipertenzija, gojaznost i hiperglikemija, mogu negativno uticati na moždanu aktivnost.
Izbor antihipertenzivne terapije
U skladu sa preporukama Ruskog medicinskog društva za arterijsku hipertenziju i Sveruskog naučnog društva kardiologa (RMOSAG/VNOK) iz 2010. godine, pet klasa antihipertenzivnih lekova sa dokazanim dejstvom na stepen kardiovaskularnog rizika i nemaju značajne trenutno se preporučuju razlike u liječenju pacijenata sa hipertenzijom.Ozbiljnost antihipertenzivnog efekta su inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima (ACEI), blokatori receptora angiotenzina II (ARB), beta-blokatori (BAB), antagonisti kalcija (CA) i tiazidi diuretici. Svaka klasa ima svoje karakteristike primjene, prednosti i ograničenja povezana s mogućnošću razvoja neželjenih nuspojava (tabela). Osim toga, preporuke RMOAH/VNOK uključuju tri dodatne klase antihipertenzivnih lijekova, čiji učinak na prognozu nije dokazan, ali se mogu koristiti kao dio kombinovane terapije. To su direktni inhibitori renina, alfa-blokatori i agonisti imidazolinskih receptora.
Veliki arsenal trenutno dostupnih lijekova čini zadatak odabira određenih lijekova izuzetno važnim i istovremeno teškim. To se posebno odnosi na izbor terapije za pacijente koji imaju dodatne faktore rizika i prateće bolesti, koje, s jedne strane, pogoršavaju prognozu hipertenzije, as druge strane ograničavaju primjenu niza antihipertenzivnih lijekova.
Prisutnost više faktora rizika i pratećih bolesti nameće niz ograničenja za upotrebu određenog lijeka. Potrebno je uzeti u obzir niz njegovih nuspojava, moguće učinke na metabolizam ugljikohidrata i lipida, kao i prisutnost popratnih vaskularnih komplikacija kod pacijenta.
Savremeni antihipertenzivi bi u idealnom slučaju trebali ispunjavati sljedeće zahtjeve:
- imaju visoku antihipertenzivnu aktivnost sa minimalnim nuspojavama;
- biti metabolički neutralan;
- imaju angio-, kardio- i nefroprotektivna svojstva;
- ne pogoršavaju tok drugih (nevaskularnih) bolesti.
Međutim, znamo da neki antihipertenzivi imaju negativna metabolička svojstva. Na primjer, beta blokatori i tiazidni diuretici povećavaju otpornost na inzulin i povećavaju učestalost novih slučajeva dijabetesa u usporedbi s drugim grupama antihipertenzivnih lijekova. Osim toga, beta blokatori i diuretici imaju negativan učinak na nivoe lipida u plazmi i stoga se ne preporučuju za upotrebu kao terapija prve linije kod pacijenata sa dijabetesom, hiperlipidemijom i povezanim metaboličkim poremećajima (npr. MetS). U isto vrijeme, već je dobro dokazano da antagonisti kalcija, ACEI i ARB imaju minimalan ili nikakav učinak na metaboličke parametre.
Antagonisti kalcija u liječenju hipertenzije
U ovom članku ćemo se detaljnije zadržati na karakteristikama AK-a i prije svega razmotriti njihove mogućnosti i prednosti kod različitih kategorija pacijenata s hipertenzijom.
Do danas je prikupljena velika baza dokaza koji ukazuju na visoku antihipertenzivnu efikasnost antagonista kalcijuma u različitim kategorijama pacijenata sa hipertenzijom. Antihipertenzivna efikasnost AK je kombinovana sa njihovom metaboličkom neutralnošću - uz dugotrajnu upotrebu ne izazivaju promene u ravnoteži vode i elektrolita, ne utiču na profil lipida, metabolizam ugljenih hidrata i purina. Uz izražen antihipertenzivni učinak, AK imaju niz povoljnih farmakoloških svojstava: djeluju antianginalno, kardioprotektivno, renoprotektivno i aterogeno, te inhibiraju agregaciju trombocita.
Analiza baze dokaza o različitim AK-ovima kada se prepisuju pacijentima s hipertenzijom ukazuje na neovisno neuroprotektivno djelovanje, uključujući prevenciju demencije. Dugodjelujući AA su lijekovi izbora u liječenju hipertenzije povezane s cerebrovaskularnim oboljenjima. To su tako velike i dobro poznate studije kao što su ALLHAT, INSIGHT, STOP-2, Syst-Eur, PREVENT, VALUE, itd. Brojne studije su pokazale prednosti AC (isradipina i verapamila) u odnosu na diuretike u smislu prevencije CI i moždani udar.
Među svim AK-ima, trenutno je najčešći predstavnik treće generacije AK-a, amlodipin (Norvasc®), vazoselektivni lijek ultra-dugog djelovanja, koji ima posebna farmakološka svojstva. Uz visoku antihipertenzivnu i antianginalnu efikasnost, karakteriše ga odlična podnošljivost. Prema randomiziranim studijama, amlodipin značajno smanjuje rizik od kardiovaskularnih komplikacija kod pacijenata s hipertenzijom i koronarnom bolešću. Štaviše, amlodipin je jedini antagonist kalcijuma za koji se zna da je sinergičan sa antiaterogenim efektima statina.
Glavno područje kliničke primjene amlodipina, kao i drugih antagonista kalcija, je dugotrajno liječenje hipertenzije. U liječenju hipertenzije od velikog kliničkog značaja su povoljni farmakološki efekti kao što su antianginalni (antiishemični), vazo- i renoprotektivni, a moguće i antiaterogeni. Osim toga, amlodipin ima antianginalni (antiishemični) učinak, što ga čini korisnim u liječenju angine pektoris, posebno kod pacijenata sa hipertenzijom.
Odsustvo klinički značajnog kardiodepresivnog učinka razlikuje amlodipin od verapamila i diltiazema, čija je primjena nepoželjna kada je ejekcijska frakcija lijeve komore manja od 40%, a izostanak refleksne tahikardije razlikuje ga od nifedipina, isradipina, nikardipina i nikardipina, felodipin.
Uz dugotrajnu primjenu, amlodipin uzrokuje obrnuti razvoj hipertrofije lijeve komore, a po svojoj sposobnosti da izazove regresiju hipertrofije lijeve komore, nije inferioran ni diureticima ni ACE inhibitorima. Amlodipin smanjuje izlučivanje albumina u urinu kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2. Prema nekim zapažanjima, renoprotektivni efekat amlodipina kod pacijenata sa dijabetičkom nefropatijom je jednako izražen kao i efekat ACE inhibitora, koji se smatraju lekovima izbora kod takvih pacijenata.
Amlodipin nema značajan utjecaj na lipidni sastav krvi, kao ni na glavne pokazatelje metabolizma glukoze, što ga čini sigurnom u liječenju hipertenzije kod pacijenata sa aterogenom dislipidemijom i dijabetesom.
Treba napomenuti da je do danas akumulirana vrlo velika baza dokaza koji ukazuju na visoku efikasnost i sigurnost amlodipina u različitim kardiovaskularnim bolestima, kako u poređenju s placebom tako i sa drugim antihipertenzivnim ili antianginalnim lijekovima. Ovo uključuje tako velike i dobro poznate studije kao što su ALLHAT, ASCOT-BPLA, CAMELOT, VALUE, ACCOMPLISH, COACH, ACCELERATE, OSCAR, itd.
Posebno se ističe studija ASCOT-BPLA, koja je obuhvatila 19.257 hipertenzivnih pacijenata sa različitim faktorima rizika. Ova studija je izuzetno važna i, zapravo, postala je ključna u kardiologiji zasnovanoj na dokazima posljednjih godina zbog činjenice da je omogućila preispitivanje prioriteta u izboru kombinacija antihipertenzivnih lijekova (ACEI + AK). Primarni krajnji cilj (slučajevi nefatalnog infarkta miokarda, uključujući tihe slučajeve i fatalna koronarna bolest srca) postignut je 10% rjeđe kada se liječi kombinacijom amlodipina + perindoprila nego kada se koristi kombinacija atenolol + tiazidni diuretik bendrofluazid. U grupi pacijenata koji su primali terapiju baziranu na primjeni amlodipina, ukupni mortalitet je bio niži za 11% (p=0,0247), mortalitet od kardiovaskularnih uzroka bio je manji za 24% (p=0,0010), a incidencija moždanog udara - 23% manja (p = 0,0003) nego kod pacijenata koji su primali terapiju baziranu na upotrebi atenolola. Teorijska osnova za veću zaštitnu efikasnost amlodipina u studiji ASCOT-BPLA je njegov sinergizam sa atorvastatinom, čija je efikasnost u odnosu na placebo procenjivana istovremeno sa poređenjem amlodipina i atenolola. Prisustvo sinergije u kardioprotektivnim efektima amlodipina i atorvastatina potvrđuju i rezultati CAMELOT studije kod pacijenata sa koronarnom bolešću srca i normalnim krvnim pritiskom.
Trenutno je amlodipin jedini kardiovaskularni lijek čiji su sinergistički kardioprotektivni i antiaterogeni efekti sa statinima (posebno atorvastatinom) dokazani. Ovi podaci poslužili su kao osnova za kreiranje fiksne kombinacije amlodipina i atorvastatina, koja se koristi u liječenju kako pacijenata sa koronarnom bolešću, tako i pacijenata sa hipertenzijom i nekoliko faktora rizika za kardiovaskularne komplikacije.
Općenito, pregled literature nam omogućava da identificiramo nekoliko kategorija pacijenata s hipertenzijom kod kojih bi primjena amlodipina mogla biti poželjnija od upotrebe drugih klasa antihipertenzivnih lijekova, uključujući neke druge antagoniste kalcija.
- Hipertenzija kod pacijenata sa koronarnom bolešću, uzimajući u obzir prisustvo antihipertenzivnih i antianginalnih (antiishemičnih) efekata u antagonistima kalcijuma.
- Bez obzira na nivoe krvnog pritiska, postoji sinergizam u kardioprotektivnim efektima amlodipina (i možda drugih dihidropiridin kalcijum antagonista) i statina.
- Izolovana sistolna hipertenzija u starijih osoba.
- Hipertenzija kod pacijenata sa stenotičnim lezijama karotidnih arterija ili s visokim rizikom od razvoja moždanog udara.
- Hipertenzija kod pacijenata sa dijabetesom ili kod pacijenata sa MS.
Važno je da praktičar u kliničkom radu zapamti posebnosti farmakoloških svojstava amlodipina i da se u tom pogledu pridržava određenih taktika pri odabiru doze. Amlodipin se odlikuje sporim razvojem antihipertenzivnog efekta - nekoliko dana nakon početka terapije. Maksimalni antihipertenzivni efekat leka se u potpunosti ostvaruje tek nakon 4-8 nedelja. Uzimajući to u obzir, treba imati na umu da se početna doza amlodipina (5 mg 1 put dnevno) ne smije udvostručiti prije 2-4 tjedna nakon početka terapije.
Zaključak
Stoga se moderni AK smatraju jednom od prioritetnih klasa lijekova u hipertenzivnih bolesnika s visokim rizikom od kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih komplikacija. Treća generacija kalcijevog antagonista amlodipina (Norvasc®), uz visoku antihipertenzivnu i antianginalnu efikasnost, ima sinergizam sa antiaterogenim dejstvom statina. Prema randomiziranim studijama, primjena amlodipina značajno smanjuje rizik od razvoja kardiovaskularnih komplikacija kod pacijenata sa hipertenzijom i koronarnom bolešću, a također se dobro podnosi.
Književnost
- Šalnova S. A., Balanova Yu. A., Konstantinov V. V. i dr. Arterijska hipertenzija: prevalencija, svijest, upotreba antihipertenzivnih lijekova i učinkovitost liječenja među stanovništvom Ruske Federacije // RKZh. 2006; 4: 45-50.
- Ezzati M., Lopez A., Rodgers A., Vander Hoorn S., Murray C. J. L. eds. Komparativna kvantifikacija zdravstvenih rizika: globalno i regionalno opterećenje bolesti koje se može pripisati odabranim glavnim faktorima rizika. Ženeva: Svjetska zdravstvena organizacija; 2004.
- Chobanian A. V. Shattuck Lecture. Paradoks hipertenzije - više nekontrolisana bolest unatoč poboljšanoj terapiji // N Engl J Med. 2009; 361:878-887.
- Lakka H.M. et al. Metabolički sindrom i ukupna smrtnost i smrtnost od kardiovaskularnih bolesti kod muškaraca srednjih godina // JAMA. 2002; 288:2709-2716.
- Canoy D., Boekholdt S. M., Wareham N. et al. Raspodjela tjelesne masti i rizik od koronarne bolesti srca kod muškaraca i žena u Europskoj prospektivnoj istrazi raka i prehrane u skupini Norfolk: prospektivna studija zasnovana na populaciji // Circulation. 2007; 116: 2933-2943.
- Mente A., Jusuf S. et al. Za istraživače INTERHEART Metabolički sindrom i rizik od akutnog infarkta miokarda // J Am Coll Cardiol. 2010; 55: 2390-2398.
- Dijagnoza i liječenje arterijske hipertenzije. Preporuke Ruskog medicinskog društva o arterijskoj hipertenziji i Sveruskog naučnog društva kardiologa // Kardiovaskularna terapija i prevencija. 2010; 7 (6), dodatak 2.
- Smjernice za liječenje arterijske hipertenzije Radna grupa za liječenje arterijske hipertenzije Evropskog društva za hipertenziju (ESH) i Evropskog kardiološkog društva (ESC) // European Heart Journal. 2007; 28: 1462-1536.
- Ervin R.B. Prevalencija metaboličkog sindroma među odraslim osobama starijim od 20 godina, prema spolu, dobi, rasi i etničkoj pripadnosti, i indeks tjelesne mase: Sjedinjene Američke Države, 2003-2006 // Izvještaji nacionalne zdravstvene statistike. 2009. br. 13: 1-8.
- Ford E.S. Prevalencija metaboličkog sindroma koju je definirala Međunarodna federacija za dijabetes među odraslima u SAD-u // Diabetes Care. 2005. br. 28 (11): 2745-2749.
- Cuspidi C., Sala C., Zanchetti A. Metabolički sindrom i oštećenje ciljnog organa: uloga krvnog tlaka // Expert Rev Cardiovasc Ther. 2008; Jun, 6(5): 731-743.
- Chen J., Gu D., Chen C. S., Wu X. Povezanost između metaboličkog sindroma i kronične bolesti bubrega kod odraslih Kineza // NDT. 2007. br. 22 (4): 1100-1106.
- Morozova T. E., Shilov E. M., Beloborodova A. V. Hronična bolest bubrega i metabolički sindrom. Mogućnosti farmakološke korekcije // Sechenovsky Bulletin. 2010, broj 2 (2); 56-63.
- Mancia G., Grassi G., Zanchetti A. Novonastali dijabetes i antihipertenzivi // J Hypertens. 2006; 24: 3-10.
- Elliott W. J., Meyer P. M. Incidentni dijabetes u kliničkim ispitivanjima antihipertenzivnih lijekova: mrežna metaanaliza // Lancet. 2007; 369: 201-207.
- Optimizacija farmakoterapije arterijske hipertenzije u bolesnika s metaboličkim sindromom - mogućnosti zofenoprila // Russian Journal of Cardiology. 2011, broj 4 (90), 63-68.
- Morozova T. E., Andrushchishina T. B., Oshorova S. D. Individualizirani izbor antihipertenzivnih lijekova za metabolički sindrom: utjecaj na adipokine, markere endotelne disfunkcije i sistemske upale // Treating Physician. 2011. br. 2. str. 11-15.
- Racionalna farmakoterapija kroničnih kardiovaskularnih bolesti: Priručnik / Ed. T. E. Morozova. Drugo izdanje, revidirano. i dodatne M.: 201. 392 str.
- Opie L.H. Klinička upotreba lijekova antagonista kalcijumskih kanala. 2. izdanje. Boston, 1990.
- Nayler W. G. Amlodipin. Berlin, 1995. R. 1-273.
- Frishman W. H., Hershman D. Amlodipin. U: Messerli F. H. (ur.) Kardiovaskularna terapija lijekovima. Philadelphia, 1996, str. 891-901.
- Lewis C. E., Grandis G. F., Flack J. et al. Djelotvornost i podnošljivost antihipertenzivne terapije kod muškaraca i žena s dijastolnom hipertenzijom 1. stupnja. Rezultati studije liječenja blage hipertenzije // Arch. Intern. Med. 1996: 156: 377-385.
- Picca M., Bisceglia J., Zocca A., Pelosi G. Učinci enalaprila i amlodipina na hipertrofiju i funkciju lijeve klijetke kod esencijalne hipertenzije // Clin. Drug Invest. 1997; 13 (suppl. 1): 29-35.
- Fogari R., Zoppi A., Malamani G. D. et al. Efekti amlodipina u odnosu na enalapril na mikroalbuminuriju kod hipertenzivnih pacijenata sa dijabetesom tipa II // Clin. Drug Invest. 1997; 13 (suppl. 1): 42-49.
- ALLHAT službenici i koordinatori za ALLHAT kolaborativnu istraživačku grupu. Glavni kardiovaskularni događaji kod hipertenzivnih pacijenata randomizirani na doksazosin naspram hlor-talidona: Antihipertenzivna terapija i liječenje za snižavanje lipida za sprječavanje srčanog udara (ALLHAT) // JAMA. 2000; 283: 1967-1975.
- Dahlof B., Sever P. S., Poulter N. R. et al. Prevencija kardiovaskularnih događaja sa antihipertenzivnim režimom amlodipina koji dodaje perindopril po potrebi u odnosu na atenolol koji dodaje bendrofluazid po potrebi, u anglo-skandinavskom pokusu srčanih ishoda za snižavanje krvnog pritiska (ASCOT-BPLA): multicentrično randomizirano kontrolirano ispitivanje. 2005; 366:895-906.
- Nissen S. E., Tuzcu E. M., Libby P. et al. Učinak antihipertenziva na kardiovaskularne događaje kod pacijenata s koronarnom bolešću i normalnim krvnim tlakom: studija CAMELOT: randomizirano kontrolirano ispitivanje // JAMA. 2004; 292(18):2217-2225.
- Julius S., Kjeldsen S. E., Weber M. et al. Ishodi kod hipertenzivnih pacijenata s visokim kardiovaskularnim rizikom liječenih režimima na bazi valsartana ili amlodipina: VALUE randomizirana studija // Lancet. 2004; 363 (9426): 2022-2031.
- Bakris G. L., Sarafidis P. A., Weir M. R. et al. Renalni ishodi s različitim kombiniranim terapijama fiksnih doza u pacijenata s hipertenzijom s visokim rizikom za kardiovaskularne događaje (ACCOMPLISH): unaprijed određena sekundarna analiza randomiziranog kontroliranog ispitivanja // Lancet. 2010; 375 (9721): 1173-1181.
- Oparil S., Chrysant S. G., Melino M., Lee J., Karki S., Heyrman R. Dugoročna efikasnost kombinacije amlodipina i olmesartan medoksomila +/— hidroklorotiazida kod pacijenata s hipertenzijom stratificiranom prema dobi, rasi i statusu dijabetesa: podstudija ispitivanja COACH // J Hum Hypertens. 2010; 24 (12): 831-838.
- Brown M. J., McInnes G. T., Papst C. C., Zhang J., MacDonald T. M. Aliskiren i kombinacija blokatora kalcijumskih kanala amlodipina kao početna strategija liječenja za kontrolu hipertenzije (ACCELERATE): randomizirano ispitivanje s paralelnim grupama // Lancet. 2011; 377 (9762): 312-320. Epub 12. januara 2011.
- Ogawa H., Kim-Mitsuyama S., Jinnouchi T., Matsui K., Arakawa K. Obrazloženje, dizajn i osnovne karakteristike pacijenata OlmeSartana i randomizirane studije antagonista kalcija (OSCAR): studija koja uspoređuje učestalost kardiovaskularnih događaja između monoterapije visokim dozama blokatora receptora angiotenzina II (ARB) i kombinirane terapije ARB-a s blokatorom kalcijevih kanala kod starijih japanskih osoba visokorizični hipertenzivni pacijenti (ClinicalTrials.gov br. NCT00134160) // Hypertens Res. 2009; 32 (7): 575-580.
T. E. Morozova, Doktor medicinskih nauka, prof
T. B. Andrushchishina, Kandidat medicinskih nauka
Arterijska hipertenzija (AH) u Ruskoj Federaciji, kao iu svim zemljama sa razvijenom ekonomijom, jedan je od hitnih medicinskih i socijalnih problema. To je zbog visokog rizika od komplikacija, raširene prevalencije i nedovoljne kontrole na populacijskom nivou. U zapadnim zemljama krvni pritisak je pravilno kontrolisan kod manje od 30% stanovništva, au Rusiji 17,5% žena i 5,7% muškaraca sa hipertenzijom [Preporuke za prevenciju, dijagnostiku i lečenje arterijske hipertenzije. Ruske preporuke (druga revizija). Komitet stručnjaka Sveruskog naučnog društva kardiologa. Sekcija za arterijsku hipertenziju Sveruskog naučnog komiteta. Dodatak časopisu „Kardiovaskularna terapija i prevencija – M., 2004.-P.5]. Dokazano je da antihipertenzivna terapija može smanjiti incidencu moždanog udara, poremećaja koronarne cirkulacije, zatajenja srca, smanjiti brzinu progresije nefropatije i ukupni mortalitet kod pacijenata sa hipertenzijom.
Prema najnovijim preporukama SZO i Međunarodnog društva za hipertenziju (WHO/IOH, 1999), hipertenziju treba dijagnostikovati ako sistolički krvni pritisak i/ili dijastolički krvni pritisak prelaze 140/90 mmHg. (prosečna vrednost dobijena kao rezultat najmanje dva merenja tokom najmanje dve uzastopne posete lekaru, pod uslovom da pacijent ne uzima lekove koji povećavaju ili snižavaju krvni pritisak). Treba imati na umu da su kriterijumi za visok krvni pritisak u velikoj meri proizvoljni, jer postoji direktna veza između nivoa krvnog pritiska i rizika od KVB, počevši od vrednosti od 115/75 mm Hg.
Tabela 1 predstavlja klasifikaciju nivoa krvnog pritiska kod osoba starijih od 18 godina [preporuke].
^ Tabela 1.
Klasifikacija nivoa krvnog pritiska (mm Hg)
| Kategorije krvnog pritiska | VRT | DBP |
| Optimalni krvni pritisak | | |
| Normalan krvni pritisak | | |
| Visok normalan krvni pritisak | 130-139 | 85-89 |
| Hipertenzija 1. stepena (blaga) | 140-159 | 90-99 |
| Hipertenzija 2. stepena (umjerena) | 160-179 | 100-109 |
| Hipertenzija 3. stepena (teška) | 180 | 110 |
| Izolovana sistolna hipertenzija | 140 | |
Bilješka. Ako su sistolni krvni pritisak i dijastolički krvni pritisak u različitim kategorijama, dodeljuje se viša kategorija. Za izoliranu sistoličku hipertenziju, stupanj se dodjeljuje ovisno o nivou sistoličkog krvnog tlaka
Nivo krvnog pritiska je najvažniji, ali daleko od jedinog faktora koji određuje težinu hipertenzije, njenu prognozu i taktiku liječenja. Od velikog značaja je procjena ukupnog kardiovaskularnog rizika, čiji stepen zavisi od prisustva ili odsustva pratećih faktora rizika, oštećenja ciljnog organa i pratećih kliničkih stanja. S tim u vezi, u savremene klasifikacije uvedena je stratifikacija pacijenata u zavisnosti od stepena rizika.
Tabela 2. Kriteriji stratifikacije rizika
| Faktori rizika (RF) | Oštećenje ciljnog organa (TOD) | Povezana klinička stanja (ACC) |
| Basic :
Dodatni faktori rizika koji negativno utiču na prognozu bolesnika sa hipertenzijom:
|
|
|
Glukoza u krvi nakon obroka ili 2 sata nakon uzimanja 75 g glukoze 11 mmol/L (198 mg/dL) |
||
Dijabetes melitus je uključen u posebnu kategoriju faktora koji utiču na prognozu. Trenutno je, u smislu rizika od razvoja kardiovaskularnih bolesti, izjednačena sa bolešću koronarnih arterija i stoga zauzima važno mjesto zajedno sa pridruženim kliničkim stanjima (ACS).
U zavisnosti od stepena povišenja krvnog pritiska, prisustva faktora rizika, oštećenja ciljnog organa i pratećih kliničkih stanja, svi pacijenti sa hipertenzijom mogu se klasifikovati u jedan od četiri nivoa rizika: nizak, umeren, visok i veoma visok rizik. Ovakva diferencijacija na rizične grupe važna je za izbor taktike vođenja pacijenata sa hipertenzijom. Nivo rizika se procjenjuje korištenjem novog evropskog modela - SCORE [Preporuke].
Rizične grupe za razvoj kardiovaskularnih komplikacija i mortaliteta
^ Grupa niskog rizika:
AH I (140-159/90-99 mmHg) u odsustvu FR, POM i ACS
Visok normalan krvni pritisak (130-139/85-89 mm Hg) + 1-2 FR.
manje od 4%. Terapiji lekovima treba da prethodi nemedikamentozni program za snižavanje krvnog pritiska u trajanju od 3 do 12 meseci. Indikacija za liječenje lijekovima je stabilan krvni pritisak u rasponu od 140-159/90-99 mmHg.
^ Umjereno rizična grupa:
Hipertenzija 2. faze (160-179/100-109 mmHg) bez RF
AH 1-2 stepena + 1-2 RF u odsustvu POM i ACS.
Rizik od razvoja CVS-a u narednih 10 godina u ovoj grupi je 4–5%. Prije početka terapije lijekovima, dozvoljeno je praćenje pacijenta 3 mjeseca uz korekciju faktora rizika. Liječenje se propisuje za kontinuirano povećanje krvnog tlaka >140/90 mm Hg.
^ Grupa visokog rizika:
Hipertenzija trećeg stadijuma (>180/110 mmHg) bez RF
Visok normalan krvni pritisak, hipertenzija od 1 ili 2 stepena + 3 ili više RF ili POM.
Rizik od razvoja CVS-a u narednih 10 godina u ovoj grupi je ^ 5–8%. Odmah se propisuju antihipertenzivi .
Veoma rizična grupa:
Hipertenzija 3. faze + 1 ili više RF ili POM
AKS ili dijabetes melitus sa visokim normalnim krvnim pritiskom, 1, 2 i 3 stepena hipertenzije.
Rizik od razvoja kardiovaskularnih komplikacija u narednih 10 godina u ovoj grupi je > 8% . Odmah se propisuju antihipertenzivi .
Tretman
Glavni cilj liječenja pacijenti s hipertenzijom - maksimalno smanjenje rizika od razvoja kardiovaskularnih komplikacija i smrti od njih. Drugi važan cilj je smanjenje simptoma bolesti, tj. poboljšanje kvaliteta života. Da bi se postigli ovi ciljevi, krvni pritisak se mora smanjiti i održavati na ciljnom nivou. Mnoge multicentrične kontrolisane studije pokazale su da samo "stroga" kontrola krvnog pritiska može značajno smanjiti učestalost kardiovaskularnih komplikacija. Dakle, smanjenje krvnog pritiska za 13/6 mm Hg. Art. kroz duži vremenski period dovodi do smanjenja rizika od akutnog cerebrovaskularnog infarkta za 40% i infarkta miokarda za 16%. Druga analiza Framinghamske studije pokazala je značajno povećanje rizika tokom prelaska sa normalnog na optimalan i visok normalan krvni pritisak. Postizanje ovog cilja zavisi od niza aspekata, uključujući objektivnu identifikaciju faktora rizika kod svakog pacijenta. Treba pokušati eliminirati sve relativno reverzibilne faktore rizika, kao što su pušenje, povišeni nivo holesterola i/ili glukoze.
Mjere bez lijekova sa dokazanom djelotvornošću u vezi sa smanjenjem krvnog pritiska i kardiovaskularnog rizika: normalizacija telesne težine, ograničavanje unosa alkoholnih pića, povećanje fizičke aktivnosti, ograničavanje unosa soli, adekvatan unos kalijuma, magnezijuma, kalcijuma, prestanak pušenja i ograničavanje konzumacije životinjskih masti. Svim pacijentima treba preporučiti nefarmakološki program snižavanja krvnog tlaka, bez obzira na težinu hipertenzije. Kod visokog i vrlo visokog rizika, terapija lijekovima je indikovana odmah. Kod niskog i srednjeg nivoa rizika, trebalo bi da mu prethodi nemedicinski program za snižavanje krvnog pritiska u trajanju od 3 do 12 meseci.
^ Target BP. Prema 2. izdanju ruskih preporuka za prevenciju, dijagnostiku i liječenje hipertenzije, kod pacijenata sa hipertenzijom u kombinaciji sa dijabetesom melitusom i/ili kroničnim zatajenjem bubrega krvni tlak treba biti ispod 130/80 mm Hg, a za sve ostale bolesnike , bez obzira na godine, ciljni krvni pritisak je manji od 140/90 mm Hg.
^ Terapija lijekovima za hipertenziju.
Odlučujući kriterijum za propisivanje terapije lekovima je pripadnost određenoj rizičnoj grupi, a ne stvarni stepen povećanja krvnog pritiska. Kod svih bolesnika s hipertenzijom potrebno je postići postupno snižavanje krvnog tlaka na ciljne razine. Broj propisanih lijekova zavisi od početnog krvnog pritiska i pratećih bolesti. Na primjer, kod hipertenzije 1. stupnja i odsustva KVB, postizanje ciljanog krvnog tlaka moguće je kod približno 50% pacijenata uz monoterapiju. Za hipertenziju 2 i 3 stupnja i prisutnost komplikacija, kao što su dijabetes i dijabetička nefropatija, u većini slučajeva može biti potrebna kombinacija 2 ili 3 lijeka.
Trenutno je moguće koristiti 2 strategije za početni tretman hipertenzije: monoterapija i kombinovana terapija niskim dozama (vidi algoritam za liječenje hipertenzije). Svaka od ovih strategija ima svoje prednosti i nedostatke.
Nedostaci monoterapije:
Potrebno je više vremena da se postigne ciljni krvni pritisak.
Normalizacija krvnog pritiska u monoterapiji postiže se samo kod 9-30% pacijenata.
Česte promjene lijekova i njihovih doza smanjuju privrženost pacijenta liječenju.
Sa povećanjem doze antihipertenzivnog lijeka, u tijelu pacijenta se aktiviraju kontraregulatorni mehanizmi za povećanje krvnog tlaka i djelotvornost lijeka s vremenom opada (efekat „ovisnosti“).
Kako se doza lijeka povećava, povećava se učestalost i težina nuspojava.
^ Prednosti monoterapije:
Ako je lijek uspješno odabran, poštuje se princip minimiziranja terapije i pacijent ne uzima višak lijekova.
Ako se razviju nuspojave, lakše je uspostaviti njihovu vezu sa određenim lijekom radi naknadnog prilagođavanja doze ili zamjene lijeka.
Ponekad pacijenti moraju uzimati lijekove koji nisu neophodni.
Kada se razviju nuspojave, teže je uspostaviti vezu sa određenim lijekom.
Kombinacija antihipertenzivnih lijekova omogućava brže postizanje ciljanog krvnog tlaka i bolju zaštitu ciljnih organa zbog sinergije i supresije kontraregulatornih mehanizama povećanja krvnog tlaka.
Primjena kombiniranih lijekova u malim dozama smanjuje učestalost i težinu nuspojava u usporedbi s monoterapijom visokim dozama.
Nuspojave specifične za jedan od lijekova mogu se smanjiti djelovanjem druge komponente kombiniranog lijeka.
Upotreba fiksnih kombinacija lijekova pogodna je za primjenu i povećava privrženost pacijenta liječenju.
Cijena kombiniranih lijekova s fiksnom dozom može biti niža od cijene komponenti koje ih čine.
Kao što je pokazano u NOT studiji, a potom i potvrđeno u ruskom ROSA programu, agresivna kombinovana terapija za hipertenziju, koja uključuje propisivanje do četiri antihipertenzivna lijeka, omogućava normalizaciju krvnog tlaka kod više od 90% hipertenzivnih pacijenata [Yu.N. Belenkov i radna grupa studije EPIGRAF-2: Ageev F.T., Boytsov S.A. et al. Enalapril plus indapamid u liječenju hipertenzije: procjena efikasnosti i sigurnosti Rational Pharmacotherapy. Upotreba nefiksne kombinacije enalaprila i indapamida (Enzix). Dizajn i glavni rezultati studije EPIGRAF-2 // Srce - 2005. - Svezak 4 - br. 4. - S. 3-10.]. Pacijenti sa I i II stepenom hipertenzije čine do 80% svih pacijenata sa visokim krvnim pritiskom. Kod ove kategorije pacijenata liječnici vrlo često koriste monoterapiju, koja je i kod I stadijuma hipertenzije efikasna kod samo oko 50% pacijenata. Rezultati multicentričnih kontrolisanih studija (posebno protokol TOHMS) pokazali su da svi preporučeni antihipertenzivi snižavaju nivo krvnog pritiska približno podjednako i, u poređenju sa placebom, ovo smanjenje iznosi oko 11/6 mmHg. Dakle, kod pacijenata sa sistoličkim krvnim pritiskom većim od 150 mm Hg, nemoguće je računati na normalizaciju krvnog pritiska u uslovima monoterapije hipertenzije. Prema brojnim ruskim studijama o liječenju hipertenzije u ambulantnim uvjetima (ARGUS, QUADRIGA, FLAG, FAGOT, ROSA, IVF, EPIGRAPH, itd.), početni nivo sistolnog tlaka, čak i kod pacijenata spremnih za liječenje, varira od 156-178 mm Hg., tj. značajno povećana. To svakako ukazuje na potrebu propisivanja najmanje dva antihipertenziva.
^
Algoritam liječenja arterijske hipertenzije
| Metode bez upotrebe lijekova 3-12 mjeseci (promjene u životnom stilu) |
^ Postepeni režim liječenja hipertenzije
1. U slučajevima nekomplikovane hipertenzije, ako i pored mjera koje nisu lijekovi, krvni tlak ostane na 140/90 mm Hg. Art. i više, a kod pacijenata sa šećernom bolešću ili oboljenjem bubrega, čak i sa nešto nižim nivoom krvnog pritiska, tada, na osnovu podataka iz randomiziranih kontrolisanih studija, treba izabrati početnu monoterapiju diureticima ili beta-blokatorima (smanjenje morbiditeta i mortaliteta), ali pod uslovom da za njih nema kontraindikacija. Većini pacijenata treba započeti s niskom dozom lijeka, a zatim polako titrirati na osnovu pacijentove dobi, potrebe i odgovora na lijek. Ako se krvni pritisak ne kontroliše u roku od 1-2 meseca, onda treba propisati sledeću dozu leka.
2. Ako se ne postigne željeni nivo krvnog pritiska, onda u slučaju:
a) izostanak efekta ili pojava neugodnih nuspojava, prethodno odabrani lijek treba zamijeniti drugim, ali iz druge grupe antihipertenzivnih lijekova; b) neadekvatna reakcija, ali ako se lijek dobro podnosi, treba dodati drugi lijek iz druge grupe (diuretik, ako nije prethodno propisan kao prvi lijek). Ako se postigne zadovoljavajuća kontrola krvnog tlaka kombiniranom terapijom dva lijeka, tada se može pokušati ukinuti prvi lijek.
3. Ukoliko kombinacijom dva leka nije moguće postići željeni nivo krvnog pritiska, ovoj kombinaciji se dodaju lekovi iz drugih grupa.
Za postizanje 24-satnog efekta s jednom dozom potrebno je koristiti lijekove dugog djelovanja. Primena ovakvih lekova obezbeđuje blaži i dugotrajniji hipotenzivni efekat uz intenzivniju zaštitu ciljnih organa, a takođe je mnogo pogodnija za pacijente. , što povećava njihovu privrženost tretmanu.
^ Tabela 5.
| ^ Klasa droge | Utvrđene indikacije | Moguće indikacije | Kontraindikacije | Moguće kontraindikacije |
| Diuretici | Otkazivanje Srca, Stariji pacijenti, Izolovana sistolna hipertenzija | dijabetes, Osteoporoza | Giht | Dislipidemija 5, Seksualno aktivni muškarci, Diabetes mellitus 5, Zatajenje bubrega 6 |
| -Adrenergički blokatori | Angina pektoris, prethodni infarkt miokarda, tahiaritmije | Zatajenje srca, trudnoća, dijabetes melitus, migrena, preoperativna hipertenzija, hipertireoza | Bronhijalna astma, opstruktivne bolesti pluća, poremećaji provodljivosti 3 | Dislipidemija, Sportisti i fizički aktivni pacijenti, Periferna vaskularna bolest, Depresija, Zatajenje srca |
| Blokatori kalcijumskih kanala | Angina, stariji pacijenti, sistolna hipertenzija 1 | bolesti perifernih arterija, migrena 2, tahiaritmije 2, infarkt miokarda 2, Hipertenzija uzrokovana ciklosporinom, dijabetes melitus sa proteinurijom | Poremećaj provodljivosti 4 | Zatajenje srca 2 |
| ACEI | Zatajenje srca, disfunkcija lijeve komore, prethodni infarkt miokarda, dijabetička nefropatija | Otkazivanja bubrega | | |
| -Blokatori | Benigna hipertrofija prostate | Narušena tolerancija glukoze | Ortostatska hipotenzija |
|
| Antagonisti receptora angiotenzina II | Intolerancija (kašalj) na ACE inhibitore | Otkazivanje Srca | Trudnoća, Hiperkalemija Bilateralna stenoza bubrežne arterije |
1 Dihidropiridini dugog djelovanja.
2 Ne-dihidropiridin blokatori kalcijumskih kanala.
3 AV blok II-III stepena.
4 Verapamil i diltiazem za AV blok II-III stepena.
5 U visokim dozama
6 Diuretici koji štede kalijum
Bilješka. Bilo koja klasa lijekova može se koristiti u prvoj fazi liječenja u nedostatku kontraindikacija.
Optimalni oblik doze antihipertenzivnog lijeka treba da bude sposoban da pruži učinak u roku od 24 sata sa jednom dozom u toku dana, dok konačni učinak (24 sata nakon uzimanja lijeka) treba biti najmanje 50% vršnog efekta. Takvi lijekovi imaju prednosti u odnosu na one kratkog djelovanja: a) osigurati bolje pridržavanje pacijenata propisanom liječenju; b) za jedan broj takvih lijekova tipično je da je s manje uzetih tableta cijena liječenja niža; c) kontrola hipertenzije je konstantnija i glatkija, a ne povremena; d) rizik od iznenadne smrti, srčanog i moždanog udara je smanjen zbog mogućnosti sprečavanja jutarnjeg porasta krvnog pritiska nakon noćnog sna.
Lijekovi dugog djelovanja koji djeluju u periodu od 24 sata privlačni su pacijentima jer mnogi pacijenti često nenamjerno propuste barem jednu dozu lijeka svake sedmice. Međutim, uzimanje redovnog doznog oblika lijeka dva puta dnevno može pružiti sličnu kontrolu hipertenzije u usporedbi s uzimanjem dugodjelujućeg doznog oblika jednom dnevno, ali moguće uz nižu cijenu liječenja konvencionalnim lijekom. Važna stvar je upotreba optimalnih kombinacija lijekova za postizanje maksimalnog hipotenzivnog učinka i minimiziranje nuspojava lijekova.
Tabela 6. Klinički značajne interakcije između antihipertenzivnih lijekova.
| Klasa droge | Povećana efikasnost | Slabljenje efikasnosti | Djelovanje na druge lijekove |
| Diuretici | Diuretik s drugom točkom primjene (na primjer, furosemid + hipotiazid) | ^ NSAIL, glukokortikoidi | Povećanje nivoa litijuma, diuretici koji štede kalijum + ACE inhibitori: moguće pogoršanje hiperkalemije |
| -Adrenergički blokatori | ^ Za lijekove koji se metaboliziraju u jetri (cimetidin, kinidin) | NSAIL, Odvikavanje od klonidina | ^ Propranolol, izazivanjem jetrenih enzima, povećava klirens lijekova sa sličnim metabolizmom, Pogoršanje i produženje djelovanja inzulina, ^ Poremećaji provodljivosti kada se koriste u kombinaciji s ne-dihidropiridinskim blokatorima kalcijevih kanala, Ne može se propisivati istovremeno s neurolepticima i lijekovima za smirenje, ^ Povećana angina izazvana kokainom |
| ACEI | Klorpromazin, Klozapin | NSAIL, Antacidi | Nivoi litijuma se mogu povećati Povećana hiperkalemija diureticima koji štede kalij |
| Blokatori kalcijumskih kanala | ^ sok od grejpa, Cimetidin, ranitidin (blokatori kalcijumskih kanala koji se metaboliziraju u jetri) | Lijekovi koji induciraju enzime jetre (rifampicin, fenobarbital) | Diltiazem i verapamil povećavaju nivoe ciklosporina, ^ Ne-dihidropiridini povećavaju nivo lekova koji se metabolišu uz učešće istih enzimskih sistema jetre (digoksin, kinidin, sulfonamidi, teofilin), Verapamil uzrokuje smanjenje nivoa litijuma |
| -Blokatori | ^ Prazosin može povećati klirens verapamila |
||
| Centralni α2-adrenergički agonisti | ^ Triciklički antidepresivi i fenotiazini, MAO inhibitori, simpatomimetici i antagonisti fenotiazina, Soli željeza smanjuju apsorpciju metildope | ^ Metildopa pomaže u povećanju nivoa litijuma, Jačanje efekta povlačenja klonidina β-blokatorima, Klonidin pojačava djelovanje mnogih anestetika |
^ Glavne grupe lijekova
Diuretici su jedna od najefikasnijih klasa antihipertenzivnih lijekova. Lijekove odlikuju umjerena cijena, dobra podnošljivost i dokazano pozitivno prognostičko djelovanje na tok kardiovaskularnih bolesti. Većina neželjenih efekata (hipokalemija, poremećena tolerancija glukoze, dislipidemija, impotencija) moguća je samo uz upotrebu visokih doza diuretika, dok niske doze lekova takođe imaju izražen uticaj na krvni pritisak. Stoga je optimalna doza za tiazide i diuretike slične tiazidima minimalna efektivna doza od 25 mg hidroklorotiazida ili manje. Diuretici u vrlo malim dozama (npr. 6,25 mg hidroklorotiazida ili 0,625 mg indapamida) povećavaju učinak drugih lijekova bez izazivanja neželjenih metaboličkih efekata. Rutinsko liječenje pacijenata s hipertenzijom ne uključuje upotrebu diuretika koji štede kalij i diuretika petlje. Međutim, 3-4 nedelje nakon početka terapije, poželjno je pratiti nivo kalijuma u krvnom serumu. Diuretici se preporučuju starijim osobama, osobama sa izolovanom sistolnom arterijskom hipertenzijom, te u prisustvu pratećeg zatajenja srca. Lijekovi su kontraindicirani za giht. Potrebno je razjasniti izvodljivost njihove primjene kod dislipidemije, kao i kod seksualno aktivnih muškaraca. Diuretici se vrlo široko koriste u kombinaciji s drugim lijekovima.
-Adrenergički blokatori- efikasni, sigurni i relativno jeftini lijekovi, preporučeni za primarnu upotrebu u prisustvu istovremene hipertenzije, angine pektoris, prethodnog infarkta miokarda, tahiaritmija. Zatajenje srca je kontraindikacija za primjenu β-blokatora u standardnim dozama. Međutim, sada postoje dokazi da u nižim početnim dozama mogu imati povoljan učinak na tok ovog stanja. Lijekovi su kontraindicirani za bronhijalnu astmu, opstruktivne periferne vaskularne bolesti i poremećaje srčane provodljivosti. Potrebno je razjasniti izvodljivost primjene β-blokatora kod dislipidemije, kod sportista i fizički aktivnih osoba. β-blokatori se koriste u monoterapiji ili u kombinaciji sa diureticima, blokatorima kalcijumskih kanala i β-blokatorima.
^ Inhibitori enzima koji konvertuje angiotenzin (ACEI) - bezbedni i efikasni lekovi za snižavanje krvnog pritiska. Posebno su efikasni u smanjenju mortaliteta kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom i sprečavanju progresije dijabetičke nefropatije kod pacijenata sa insulin-zavisnim dijabetes melitusom, posebno u prisustvu proteinurije. Najčešća nuspojava je suhi kašalj. ACE inhibitori se preporučuju u prisustvu srčane insuficijencije, nakon infarkta miokarda i kod dijabetičke nefropatije. Lijekovi su kontraindicirani tokom trudnoće, hiperkalemije i bilateralne stenoze bubrežne arterije. Lijekovi mogu uzrokovati izraženo smanjenje krvnog tlaka kod zatajenja srca, kao i tijekom primjene diuretika. U tim slučajevima liječenje treba započeti niskim dozama i nakon kratkotrajnog ukidanja diuretika.