Transluminalna balon angioplastika (TLBA) i stentiranje koronarnih arterija ili perkutana koronarna intervencija (PCI). Priprema za operaciju, hirurška tehnika, preporuke nakon operacije
Kako se pripremiti za operaciju stentiranja koronarnih arterija.
U slučajevima infarkta miokarda i nestabilne angine, operacije stentiranja koronarnih arterija rade se hitno. Za stabilan CAD, planira se unaprijed, dajući vam vremena za pripremu. Operacija se izvodi u rendgenskoj operacionoj sali.
Opći principi uključuju:
Poslednji obrok uveče pre operacije.
Područje gdje je kateter instaliran (područje prepona ili podlaktica) treba obrijati.
Noć prije operacije vrši se čišćenje crijeva.
Ujutro prestanite da uzimate lekove.
Posebnu pažnju treba obratiti na obavezno korištenje sljedećih lijekova prije operacije:
Aspirin
Aspirin smanjuje učestalost ishemijskih komplikacija nakon PCI. Minimalna efektivna doza aspirina za PCI nije precizno definirana, ali se tradicionalno preporučuje empirijski prilagođena doza od 80-325 mg najmanje 2 sata prije operacije.
Tehnika perkutanih koronarnih intervencija.
Prije procedure Uspostavlja se intravenski pristup, uspostavlja se praćenje vitalnih funkcija (EKG, mjerenje krvnog pritiska, frekvencije disanja i saturacije krvi kiseonikom), a u roku od 30 minuta se daje sedativ. Za proceduru ležite na leđima na rendgenskom stolu. Rendgenske kamere mogu se kretati preko i oko vaše glave i grudi i snimati slike iz različitih položaja. Ostaćeš budan tokom operacije tako da možete slijediti upute. Područje kateterizacije (punkcije) će biti očišćeno i dezinficirano, a vi ćete se tada osjećati utrnulo dok se daje lokalni anestetik. Za stentiranje koronarnih arterija koristi se transfemoralni pristup (kroz zajedničku femoralnu arteriju ispod ingvinalnog nabora) ili transradijalni pristup (kroz radijalnu arteriju podlaktice).
Nakon punkcije arterije kroz iglu se provlači žica vodič kroz koju se provlači dijagnostički kateter, a sistem se dovodi do ascendentne aorte. Pomicanje katetera ne bi trebalo da izazove bol i nećete osetiti da se pomera. Recite svom ljekaru ako imate nelagodu. Zatim se pod kontrolom fluoroskopije i injekcija kontrastnog sredstva započinje selektivna koronarna angiografija sužene koronarne arterije. Primjena kontrastnog sredstva može biti popraćena kratkim osjećajem topline ili crvenila. Kroz istu probušenu rupu ubacuje se poseban provodnik, opremljen balonom na koji se u komprimiranom stanju montira stent, a pod kontrolom rendgenskog aparata dovodi se do mjesta suženja žile. Dolaskom do stenotičnog područja koronarne arterije, balon se naduvava i pritiska stent u zid žile, održavajući povećanje lumena arterije postignuto naduvavanjem balona. Balon se zatim ispuhuje i uklanja iz koronarne arterije zajedno sa žicom vodičem i kateterom. Stent ostaje i održava lumen krvnog suda. Pravilno postavljanje stenta se kontroliše fluoroskopijom tokom davanja kontrastnog sredstva. Ovisno o kliničkoj situaciji, može biti potreban jedan ili više stentova.
Nakon operacije kateter se uklanja iz prepona ili ruke i stavlja čvrst zavoj koji pritiska. Premještaju vas na odjel i propisuju mirovanje u ležećem položaju nekoliko sati (u nekim slučajevima i do jednog dana) kako biste spriječili krvarenje sa mjesta uboda.
Nakon pregleda, kateter se skida sa prepona ili ruke i stavlja čvrst zavoj koji pritiska. Premještaju vas na odjel i propisuju mirovanje u ležećem položaju nekoliko sati (u nekim slučajevima i do jednog dana) kako biste spriječili krvarenje sa mjesta uboda. Hladno se nanosi na mjesto uboda, a zatim se nanosi uteg.
Pijte dosta tečnosti kako biste pomogli svom telu da eliminiše kontrastni materijal ubrizgan tokom testa. Ako osjećate glad, pitajte svog ljekara kada možete jesti. Posavjetujte se sa svojim ljekarom o tome kada ponovo početi uzimati lijekove, posebno ako uzimate lijekove za snižavanje glukoze.
Posmatranje u bolnici nakon operacije od jednog dana. Većina pacijenata može biti bezbedno otpuštena iz bolnice u roku od 24-48 sati nakon nekomplikovane PCI.
Nakon otpusta izbjegavajte naporne aktivnosti i težak fizički rad nekoliko dana. Mjesto uboda će vjerovatno ostati napeto neko vrijeme. Može biti blago otečeno i imati male modrice.
Obratite se svom ljekaru ako:
- primijetite krvarenje, nove modrice ili jaku oteklinu u području punkcije i postavljanja katetera;
- Osjećate sve jači bol ili nelagodu u području punkcije i ugradnje katetera;
- Pojavilo se crvenilo i temperatura u području punkcije i ugradnje katetera;
- Promijenjena je temperatura ili boja noge/ruke preko koje je izvršena procedura;
- Osećate bol u grudima ili otežano disanje.
Materijal je pripremila T.V. Zavalikhina.
Između 6 i 21% pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom (ACS) ima atrijalnu fibrilaciju (AF). 20-30% pacijenata sa AF ima koronarnu bolest. Kombinacija AF i ACS povećava bolnički mortalitet, pri čemu AF zbog ACS ima najveći utjecaj na mortalitet. Liječenje takvih pacijenata je otežano zbog potrebe za kombiniranom antitrombotičkom terapijom.
Kako bi se spriječile tromboembolijske komplikacije AF, pacijentima se propisuju oralni antikoagulansi (OAC)—antagonisti vitamina K (VKA) ili novi oralni antikoagulansi (NOAC). Rivaroksaban i dabigatran 110 mg dva puta dnevno su efikasniji od varfarina u prevenciji moždanog udara i tromboembolije (TE) kod pacijenata sa AF, dok su dabigatran 150 mg dva puta dnevno i apiksaban efikasniji od varfarina.
Svi NOAC su sigurniji od varfarina u pogledu rizika od intrakranijalnog krvarenja, tako da su poželjniji od VKA kod većine pacijenata sa AF bez bolesti zalistaka. Antiagregacijski lijekovi (APT) su manje efikasni u prevenciji tromboembolijskih komplikacija od OAC.
U slučaju AKS-a, kako bi se smanjio rizik od ponovnih ishemijskih događaja, svim pacijentima se propisuje dualna antitrombocitna terapija u trajanju od 12 mjeseci, bez obzira na tip ACS (sa i bez elevacije ST segmenta) i taktiku (konzervativna ili invazivna).
Preporučene kombinacije ATP-a su aspirin sa tikagrelorom, aspirin sa klopidogrelom i aspirin sa prasugrelom. Kombinacija aspirina sa inhibitorom P2Y12 klopidogrelom pokazala je superiornost u odnosu na sam aspirin u studijama ACS bez elevacije ST segmenta, ACS sa elevacijom ST segmenta i trombolize za ACS sa elevacijom ST segmenta.
Trenutno se koriste novi ATP: P2Y12 inhibitori prasugrel i ticagrelor. Tikagrelor je proučavan kod pacijenata sa AKS-om sa elevacijom ST-segmenta koji su bili podvrgnuti PCI i kod pacijenata sa ACS-om bez elevacije ST-segmenta sa i bez perkutane intervencije (PCI). Tikagrelor je bio efikasniji od klopidogrela bez razlike u incidenci velikog krvarenja.
OAC u obliku monoterapije ne sprječavaju trombozu stenta i ishemijske događaje u ACS. Kombinacije OAC i ATP kod pacijenata nakon AKS-a proučavane su u nekoliko studija i metaanaliza.
Varfarin je proučavan kao lijek koji utječe na rizik od ishemijskih događaja kod pacijenata koji su imali infarkt miokarda. Bilo je 19% smanjenja rizika od događaja u grupi koja je primala kombinovanu terapiju varfarin-aspirin u poređenju sa monoterapijom aspirinom. Incidencija krvarenja u grupi koja je primala kombinovanu terapiju bila je značajno veća.
Andreotti E et al. proveli meta-analizu koja je pokazala prednosti kombinovane terapije aspirinom i varfarinom u smanjenju rizika od smrti, koronarnih događaja i moždanog udara kod pacijenata nakon akutnog koronarnog sindroma.
Kombinacija varfarina s klopidogrelom i varfarina sa klopidogrelom i aspirinom proučavana je u WOEST studiji, koja je uključivala pacijente s indikacijama za dugotrajnu primjenu varfarina kojima je bila potrebna PCI, planirana i hitna za ACS. Terapija varfarinom i klopidogrelom bila je sigurnija od trostruke terapije (varfarin + aspirin + klopidogrel) i uporedivog surogatnog ishoda, koji je uključivao zbir svih smrtnih slučajeva, IM, moždani udar, potrebu za revaskularizacijom arterije povezane s infarktom i trombozu stenta.
Meta-analiza studija kombinovane terapije varfarinom i DAPT nakon koronarnog stentiranja od strane Gao F. et al. pokazao dvostruko povećanje rizika od velikog krvarenja s trostrukom terapijom.
Učinak NOAC-a na ishemijske događaje kod pacijenata sa ACS i sinusnim ritmom proučavan je u nekoliko studija.
Dabigatran eteksilat je proučavan u REDEEM studiji. Pacijenti su uključeni u studiju u roku od 14 dana nakon akutnog događaja (60% pacijenata sa ACS sa elevacijom ST segmenta, 40% sa ACS bez elevacije ST segmenta). Studija je trajala 6 mjeseci. Doza dabigatran eteksilata bila je 50, 75, 110, 150 mg 2 puta; 99% pacijenata primilo je dvostruku antiagregaciju. Nije bilo razlika u incidenciji kardiovaskularnih smrti, nefatalnih srčanih udara ili nehemoragijskih moždanih udara. Međutim, došlo je do dozno-zavisnog povećanja učestalosti klinički značajnog krvarenja s najvećom učestalošću pri dozama od 110 mg 2 puta i 150 mg 2 puta. Najčešće su uočena gastrointestinalna krvarenja.
Apiksaban je proučavan u studiji APPRAISE, koja je uključivala pacijente sa AKS sa elevacijom ST segmenta i AKS bez elevacije ST segmenta. 76% pacijenata je primilo DAPT. Doza apiksabana je bila 2,5-10 mg dva puta dnevno i 10-20 mg jednom dnevno. Studija je pokazala povećanje rizika od krvarenja ovisno o dozi. Najveća incidencija klinički značajnog krvarenja uočena je pri dozama od 10 mg 2 puta i 20 mg 1 put, a studija u ovim grupama je rano prekinuta. Incidencija kardiovaskularne smrti, infarkta miokarda, rekurentne teške ishemije i ishemijskog moždanog udara nije bila značajno niža pri dozi od 2,5 mg 2 puta ili 10 mg 1 put u odnosu na placebo, uz veću korist od apiksabana kod pacijenata koji su primali aspirin.
Studija APPRAISE-2, koja je uključivala 7392 pacijenta, prekinuta je rano zbog pojačanog krvarenja s apiksabanom i izostanka učinka. Dakle, kombinacija dabigatrana sa DAPT-om (aspirin i klopidogrel) i apiksabana sa DAPT-om povećava učestalost krvarenja bez uticaja na ishemijske događaje u akutnom koronarnom sindromu.
Efikasnost rivaroksabana kod AKS procenjena je u studiji ATLAS ACS-TIMI 46. Rivaroksaban je propisivan u dozama od 5, 10, 15, 20 mg u kombinaciji sa aspirinom ili u kombinaciji sa aspirinom i tienopiridinom. Uključen je 3491 pacijent sa ACS elevacijom ST segmenta (52%) i ACS bez elevacije ST segmenta (48%). U poređenju s placebom, rivaroksaban je bio povezan sa smanjenjem rizika od smrti, infarkta miokarda, moždanog udara ili potrebe za revaskularizacijom u podgrupi rivaroksabana plus dvije anti-TPA i bez smanjenja u podgrupi kombinacije aspirina. Rivaroksaban je pokazao dozno-ovisno povećanje rizika od klinički značajnog krvarenja kod pacijenata koji su primali aspirin, a još češće kod pacijenata koji su primali dvostruku antitrombocitnu terapiju.
Smanjenje incidencije kardiovaskularne smrti, infarkta miokarda i moždanog udara pri dozama rivaroksabana 5 mg 2 puta i 2,5 mg 2 puta u odnosu na placebo je pronađeno u studiji ATLAS-ACS 2 TIMI 51. Pacijenti sa gastrointestinalnim krvarenjem koje prethodi ishemijskom moždanom udaru ili transidentnom moždanom udaru ishemijski napadi i smanjena bubrežna funkcija su isključeni. Prosječno trajanje je bilo 13,1 mjesec. Efekat je primećen pri obe doze: 2,5 mg dva puta (9,1% naspram 10,7% u placebo grupi) i 5 mg dva puta (8,8% naspram 10,7%).
Obje doze povećavaju rizik od velikog i intrakranijalnog krvarenja bez značajnog povećanja smrtonosnog krvarenja. Pri dozi od 2,5 mg 2 puta bilo je manje smrtonosnih krvarenja nego pri dozi od 5 mg 2 puta. Među pacijentima sa implantacijom stenta koji su primali dvostruku antitrombocitnu terapiju, rivaroksaban u dozi od 2,5 mg dva puta dnevno bio je povezan sa nižom incidencom tromboze stenta i smanjenim mortalitetom. Mora se naglasiti da doza rivaroksabana od 2,5 mg 2 puta nije efikasna i preporučuje se za prevenciju tromboembolijskih komplikacija u AF.
Pacijentima sa AF i ACS indicirana je terapija OAC u kombinaciji sa ATP. Prilikom određivanja taktike vođenja bolesnika sa AF i ACS potrebno je uzeti u obzir i rizik od tromboze (tromboza stenta, reinfarkt, tromboembolijske komplikacije AF) i rizik od krvarenja.
Trostruka terapija NOAC-ima za AF nije dovoljno proučavana. Ne postoje studije koje upoređuju NOAC i VKA kod pacijenata sa AF koji su podvrgnuti PCI. Nije poznato da li je trostruka terapija NOAC efikasna kod pacijenata sa AF nakon ACS.
Post-hoc analiza studija RELY i ARISTOTLE pokazala je veću sigurnost doze od 110 mg dabigatrana u kombinaciji s aspirinom i kao dio trostruke terapije aspirinom i klopidogrelom i smanjen rizik od moždanog udara i embolije s apiksabanom, bez obzira na istodobnu primjenu aspirina. Trostruka terapija povećava rizik od krvarenja. Krvarenje povećava rizik od ponovnih srčanih udara i smrti. S tim u vezi, odabir najsigurnijeg režima liječenja uz održavanje djelotvornosti je izuzetno važan.
Trenutno postoji niz Smjernica i Konsenzus dokumenata o liječenju pacijenata sa AF, ACS, revaskularizacijom miokarda i primjeni NOAC-a, koji razmatraju dvostruku i trostruku antitrombotičku terapiju. Preporuke za upotrebu NOAC-a u kombinaciji sa ATP-om zasnovane su na mišljenju stručnjaka i rezultata malih studija, podgrupnih analiza velikih studija i meta-analiza.
Za pacijente s invazivnim liječenjem ACS-a, izbor pristupa, tip stenta i trajanje trostruke terapije zavise od rizika od krvarenja. HAS-BLED skala se koristi za određivanje rizika od krvarenja u AF.
Pokazalo se da je PCI siguran sa antagonistima vitamina K bez dodatnog intraproceduralnog heparina. Dokument o konsenzusu između ESC i Evropskog udruženja za perkutane kardiovaskularne intervencije iz 2010. godine odredio je taktiku upravljanja pacijentima koji primaju VKA. Tokom PCI, preporučuje se da se ne prekidaju antagonisti vitamina K. Poželjni su radijalni pristup i upotreba golih stentova. Poželjna je implantacija stentova koji ne eluiraju lijekove zbog mogućnosti smanjenja trajanja dvostruke antiagregacijske terapije.
Godine 2014. objavljen je ažurirani Evropski konsenzus, koji preporučuje upotrebu prekrivenih stentova nove generacije i ukazuje na njihovu prednost u odnosu na gole stentove, posebno kod pacijenata s niskim rizikom od krvarenja.
Ako pacijent prima NOAC, za ACS sa elevacijom ST segmenta potrebni su parenteralni antikoagulansi (UFH, enoksaparin, bivalirudin), bez obzira na vrijeme uzimanja posljednje doze NOAC-a. Rutinska upotreba inhibitora IIb/IIIa receptora se ne preporučuje.
Ako je tromboliza jedina dostupna metoda reperfuzije, može se koristiti ako laboratorijske vrijednosti (dTT, ECT, aPTT za dabigatran, RT za inhibitore faktora Xa) ne prelaze gornju granicu normale. Upotreba UFH ili enoksaparina moguća je tek nakon što NOAC prestane djelovati (12 sati nakon posljednje doze).
Svi pacijenti sa ACS treba da primaju dvostruku antiagregaciono terapiju. Kod novih antiagregacijskih lijekova (tikagrelor, prasugrel) preporučuje se primjena varfarina, ali ne i NOAC-a.
Klopidogrel se ne preporučuje kao jedini antiretrovirusni lijek. Kod pacijenata sa visokim rizikom od krvarenja koji čekaju PCI, moguća je monoterapija aspirinom.
Za ACS bez elevacije ST segmenta nakon prekida NOAC-a, parenteralni antikoagulansi se propisuju nakon 12 sati ili kasnije.
Prilikom ponovnog uzimanja oralnih antikoagulansa, nema razloga da se pacijent prebaci na varfarin ako je prethodno uzet NOAC, međutim, potrebno je smanjiti doze lijekova: dabigatran 110 mg 2 puta, apiksaban 2,5 mg 2 puta, rivaroksaban 15 mg 1 vrijeme. Međutim, nije utvrđen učinak preporučenih smanjenih doza NOAC-a kod pacijenata s normalnom funkcijom bubrega na rizik od moždanog udara i tromboembolijskih komplikacija. Doza rivaroksabana od 2,5 mg dva puta, koja je pokazala djelotvornost kod pacijenata sa ACS u smanjenju ishemijskih događaja i tromboze stenta, ne može se preporučiti za prevenciju tromboembolijskih komplikacija AF.
Da bi se odredilo trajanje trostruke terapije za AF i ACS, potrebno je procijeniti rizik od krvarenja pomoću HAS-BLED skale i rizik od tromboembolijskih komplikacija pomoću CHA2DS2-VASC skale. Kod niskog rizika od krvarenja (HAS-BLED 0-2) i umjerenog (CHA2DS2-VASC = 1 kod muškaraca) ili visokog (CHA2DS2-VASC>2) rizika od moždanog udara, trajanje trostruke terapije je 6 mjeseci, zatim dvostruka terapija sa OAC i jedan od antitrombocitnih lijekova preporučuju se lijekovi (klopidogrel ili aspirin) do 12 mjeseci; nakon 12 mjeseci pacijenti bi trebali primati OAC.
Ako je rizik od krvarenja visok (HAS-BLED > 3), preporučuje se smanjenje trajanja trostruke terapije na 4 sedmice, nakon čega je indicirana dvostruka terapija do 12 mjeseci, zatim monoterapija OAC. U nekim slučajevima moguće je produžiti trajanje trostruke terapije do 12 mjeseci (kod pacijenata sa 1. generacijom prekrivenih stentova ili s vrlo visokim rizikom od aterotromboze (GRACE > 118) i niskim rizikom od krvarenja (HAS-BLED<3).
Konsenzus iz 2014. o antitrombotičkoj terapiji za AF i ACS definiše trajanje trostruke terapije kod pacijenata sa visokim rizikom od krvarenja kao 4 nedelje, bez obzira na tip stenta, što se razlikuje od prethodnih preporuka. Ranije je utvrđeno da prerani prekid dualne terapije tokom implantacije prve generacije stentova koji eluiraju lijekove povećava rizik od tromboze stenta. Nove studije su pokazale da nema razlike između golih metalnih stentova i prekrivenih stentova novije generacije kada se dvostruka antitrombocitna terapija prekine rano.
Trenutno se provode studije kombinovane terapije NOAC-a sa antiagregacionim lekovima (uključujući nove - tikagrelor) kod pacijenata sa AF i PCI (planirano i hitno). Rezultati ovih studija će utvrditi efikasnost i sigurnost kombinacije NOAC-a sa novim antiretrovirusnim lijekovima kod pacijenata sa AKS-om i AF.
Najpopularniji antitrombocitni lijek u svijetu je acetilsalicilna kiselina (ASA). Široko se koristi u prevenciji i liječenju kardiovaskularnih bolesti, jer se čvrsto etablirao kao efikasan i pristupačan lijek koji ima značajan utjecaj na morbiditet i mortalitet kardioloških bolesnika. U najvećoj meta-analizi, Antiplatelet Trialists' Collaboration (1994), dokazano je da je rizik od kardiovaskularne smrti, infarkta miokarda i moždanog udara tokom terapije ASA smanjen za 25% u poređenju sa placebom. Ovi podaci su postali osnova da ASA zauzme jedno od najvažnijih mjesta u rutinskim režimima liječenja kardiovaskularnih pacijenata i da se smatra “zlatnim standardom” antiagregacijske terapije.
Do nedavno su se alternativni antiagregacijski agensi smatrali samo lijekovima koji su strogo indicirani za intoleranciju na ASK ili razvoj rezistencije na nju. Međutim, brojna istraživanja posljednjih godina sve jasnije ukazuju na nezavisnu vrijednost ovakvih lijekova u određenim kliničkim situacijama – i kao alternativa ASK-u i u kombinaciji s njim.
Relevantnost alternativnih antitrombocitnih lijekova i režima liječenja
Danas poznata antitrombocitna sredstva razlikuju se po mjestu primjene i blokiraju agregaciju trombocita kroz različite mehanizme djelovanja. ASA blokira ciklooksigenazu, sprečavajući stvaranje tromboksana A2; dipiridamol povećava koncentraciju cikličkih nukleotida i utiče na koncentraciju adenozin difosfata (ADP), trombina, arahidonske kiseline; derivati tienopiridina (tiklopidin, klopidogrel) nepovratno inhibiraju ADP-indukovanu agregaciju trombocita blokiranjem adenozinskih receptora trombocita; antagonisti glikoproteinskih receptora trombocita GP IIb/IIIa sprečavaju stvaranje međutrombocitnih fibrinogenih mostova.
Za mnoge od ovih lijekova, njihove su prednosti već dokazane i nastavljaju se proučavati u specifičnim kliničkim situacijama, uključujući u usporedbi s ASA.
Ipak, najveće interesovanje izazivaju izgledi za kombinovanje različitih antiagregacionih lekova. Ideja da su takve kombinacije “lijek od očaja” i da ih treba koristiti samo u slučaju nedovoljne efikasnosti monoterapije je zastarjela. S obzirom na različita mjesta primjene i mehanizme djelovanja antitrombocitnih sredstava, kombinacijama ovih lijekova može se postići brži i izraženiji učinak inhibicije agregacije trombocita, dok se doze aktivnih tvari mogu smanjiti, što će poboljšati sigurnosni profil kombinacije. korišteno. A imajući u vidu da je jedan od glavnih principa optimalne antitrombocitne terapije kod pacijenata sa visokim kardiovaskularnim rizikom što je moguće ranije započinjanje inhibicije agregacije trombocita što je moguće efikasnije, primena kombinovanog lečenja od samog početka se čini veoma obećavajućom strategijom. Ovo je posebno važno zbog činjenice da se, uprkos dokazanoj efikasnosti ASA, do 75% vaskularnih događaja javlja tokom terapije ASA. Ovo dalje ukazuje da potencijal antitrombocitne terapije ne bi trebao biti ograničen na ASK.
Među svim proučavanim kombinacijama antitrombocitnih agenasa, kombinacija ASK i klopidogrela je daleko vodeća. Njegove prednosti su toliko značajne i obećavaju tako široke mogućnosti primjene da sve češće korišteni izraz „dvostruka antiagregirana terapija” (DAT) u velikoj većini slučajeva podrazumijevano označava kombinaciju ASA i klopidogrela.
DAT (ASA + klopidogrel): baza dokaza
Trenutno dostupni dokazi sugeriraju da kombinacija ASA i klopidogrela kod velikog broja srčanih pacijenata može pružiti veću efikasnost u prevenciji ozbiljnih kardiovaskularnih događaja od monoterapije ASK-om ili bilo kojim drugim antiagregacijskim agensom. Osim toga, ova kombinacija je povezana s povoljnim sigurnosnim profilom. Ove koristi su posebno bile izražene kod pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom (ACS), kao i kod pacijenata koji su podvrgnuti perkutanoj koronarnoj intervenciji (PCI), posebno nakon koronarnog stentiranja. U tom smislu, danas DAPT sa ASK i klopidogrelom čini osnovu principa vođenja pacijenata sa AKS i osoba na PCI. Međutim, kod pacijenata s niskim rizikom (na primjer, sa stabilnom kardiovaskularnom bolešću), ova kombinacija nije opravdana zbog činjenice da je potencijalna korist veća od rizika od hemoragijskih komplikacija.
Naučnici sa Univerziteta Kalifornije (Los Angeles, SAD) S. Eshaghian et al. (2007) analizirali su baze podataka EMBASE, MEDLINE i Cochrane biblioteke do kraja 2006. godine i predstavili pregled uloge klopidogrela u liječenju aterotrombotske kardiovaskularne bolesti. Oni posebno analiziraju i komentarišu dokaze o prednostima kombinacije ASK + klopidogrel u odnosu na monoterapiju ASK, kao i klopidogrel i druge opcije antiagregacijske terapije.
Brojne studije ukazuju na prednosti kombinacije ASA + klopidogrela u odnosu na monoterapiju ASA, od kojih su najvažnije CURE (2001), CREDO (2002), CHARISMA (2006), CLARITY-TIMI 28 (2005), COMMIT/CCS -2 (2005) . Sve ove velike studije ispitivale su različite populacije pacijenata i procjenjivale različite krajnje točke. Autori članka su predstavili prikupljene podatke iz rezultata ovih istraživanja.
Multicentrična randomizirana, dvostruko slijepa, placebom kontrolirana studija CURE bila je prva velika studija koja je jasno pokazala značajne prednosti DAPT-a u odnosu na ASA u ACS-dodatnu efikasnost u smanjenju kardiovaskularnog rizika bez statistički značajnog povećanja incidencije po život opasnih hemoragijskih komplikacija. CURE je uključivao pacijente sa ACS bez elevacije ST segmenta koji su uzimali ASA ili DAPT (ASA + klopidogrel) 3-12 mjeseci. Prema rezultatima studije, pokazalo se da je učestalost kombinovane krajnje tačke (kardiovaskularna smrt + nefatalni IM + moždani udar) u DAPT grupi značajno niža nego u ASA grupi (9,3 prema 11,4%, p<0,001). Такие же результаты были получены и для вторичной конечной точки (кардиоваскулярная смерть + нефатальный ИМ + инсульт + рефрактерная ишемия миокарда) – 16,5% в группе ДАТ vs 18,8% в группе АСК (p<0,001). Количество случаев развития застойной сердечной недостаточности, а также появления потребности в проведении реваскуляризации также было достоверно ниже в группе ДАТ. И хотя в целом риск геморрагических осложнений, на фоне приема ДАТ был несколько выше, чем в группе АСК (3,7 vs 2,7%, p=0,001), статистически значимой разницы по частоте жизнеугрожающих геморрагий, в том числе геморрагических инсультов, обнаружено не было (2,1 vs 1,8%, p=0,13).
Studija CREDO je dizajniran da procijeni učinkovitost i sigurnost dugotrajnog liječenja DAPT-om kod pacijenata sa ACS-om koji su podvrgnuti PCI, i da odredi prednosti upotrebe udarne doze klopidogrela prije PCI. Nakon randomizacije, pacijenti u DAPT grupi su uz ASK primali udarnu dozu klopidogrela (300 mg) 3-24 sata prije intervencije, a nakon PCI su uzimali kombinaciju ASK i klopidogrela (standardna dnevna doza od 75 mg) za godinu dana. Prema rezultatima CREDO, pokazalo se da je nakon 12 mjeseci liječenja učestalost kombinovane krajnje tačke (smrt + MI + moždani udar) u DAPT grupi značajno smanjena za 26,9% u odnosu na kontrolnu grupu (8,4 prema 11,5%) . Osim toga, utvrđene su prednosti upotrebe udarne doze klopidogrela najmanje 6 sati prije PCI (relativno smanjenje rizika od smrti, IM i potrebe za hitnom revaskularizacijom u roku od 28 dana bilo je 38,6%), ali kod osoba koje su primili udarnu dozu klopidogrela manje od 6 sati prije intervencije, rani ishodi se nisu razlikovali od kontrolne grupe.
Istovremeno, rizik od hemoragijskih komplikacija tokom 12 mjeseci studije, iako se neznatno povećao u DAPT grupi, ovi podaci nisu imali statistički značaj (8,8 prema 6,7%, p = 0,07).
Na osnovu rezultata CREDO-a utvrđeno je optimalno trajanje DAPT-a nakon PCI (najmanje godinu dana), te je potvrđena potreba za primjenom udarnih doza klopidogrela prije intervencije, što je postalo osnova za odgovarajuće preporuke u savremenim smjernicama. za liječenje ACS-a. Ranije se klopidogrel uz ASK koristio ne više od 2-4 sedmice nakon PCI.
Autori članka ove rezultate objašnjavaju činjenicom da je važnu ulogu imao pažljiv odabir pacijenata za trombolitičko liječenje, odnosno preliminarno isključivanje osoba s visokim rizikom od krvarenja. U studiji CLARITY-TIMI 28, i ASA i klopidogrel su prvo korišteni u udarnim dozama (150-325 mg i 300 mg, respektivno), zatim u standardnim dnevnim dozama (75-162 mg i 75 mg, respektivno) 8 dana nakon MI. Rizik od razvoja događaja primarne krajnje tačke (smrt, rekurentni infarkt miokarda ili okluzija arterije povezane s infarktom) do 8. dana studije bio je značajno i značajno niži u DAPT grupi u poređenju sa monoterapijom ASA (14,9 prema 21,7% , str<0,001); относительное уменьшение риска на фоне приема ДАТ составило 36%. Кроме того, ДАТ обусловила преимущества по влиянию на комбинированную вторичную конечную точку (кардиоваскулярная смерть + повторный ИМ + рецидивирующая ишемия миокарда, требующая экстренной реваскуляризации): риск этих событий на 30-е сутки исследования в группе ДАТ был на 20% ниже, чем на фоне приема АСК (11,6 vs 14,1%, p=0,03). При этом риск серьезных геморрагических осложнений, в том числе внутричерепных кровоизлияний, в обеих группах достоверно не отличался.
Istovremeno sa CLARITY-TIMI 28, sprovedena je još jedna veća studija, koja je takođe ispitivala prednosti DAPT-a u odnosu na monoterapiju ASA kod pacijenata sa STEMI - COMMIT/CCS-2. U njemu je učestvovalo više od 45 hiljada pacijenata. Ruka studije koja je ispitivala efikasnost i sigurnost DAPT-a u usporedbi s ASA-om imala je nešto drugačiji dizajn od dizajna CLARITY-TIMI 28: COMMIT/CCS-2 nije koristio pune doze lijekova, a tromboliza je izvedena u približno polovini pacijentima. Ovo vjerovatno objašnjava skromnije prednosti DAT-a dobijene u COMMIT/CCS-2. Prema rezultatima studije, rizik od razvoja događaja kombinovane primarne krajnje tačke (smrt + MI + moždani udar) do 28. dana studije smanjen je kod DAPT-a za 9% u poređenju sa terapijom ASA (9,2 prema 10,1%, p = 0,002 ). Međutim, pacijenti koji su bili podvrgnuti trombolizi imali su više koristi od DAPT: incidencija primarne krajnje tačke u DAPT i ASA grupama bila je 8,8 naspram 9,9%, respektivno). Tokom uzimanja DAPT-a, rizik od sekundarne krajnje tačke (smrt od bilo kog uzroka) se takođe statistički značajno smanjio – 7,5 naspram 8,1% (p=0,03), relativno smanjenje rizika je bilo 7% u poređenju sa monoterapijom ASA. Istovremeno, rizik od ozbiljnih hemoragijskih komplikacija, uključujući smrtonosna krvarenja i intrakranijalna krvarenja, nije se značajno razlikovao u obje grupe – ni kod svih pacijenata u cjelini, niti u visokorizičnim podgrupama (kod pacijenata starijih od 70 godina; kod pacijenata koji primaju trombolizu).
Stoga je studija COMMIT/CCS-2 u velikoj kohorti pacijenata sa STEMI pokazala jasne prednosti DAPT-a (ASA + klopidogrel) u poređenju sa monoterapijom ASA – i veću efikasnost u prevenciji kardiovaskularnih događaja i smrti, i uporedivu sigurnost. Kombinovana analiza podataka iz studija CLARITY-TIMI 28 i COMMIT/CCS-2 takođe ukazuje na važnost punjenja doze ASA i klopidogrela i da pacijenti koji primaju trombolitičku terapiju imaju više koristi od DAPT-a.
Konačno, velika studija je bila važna za razumijevanje značaja DAPT-a u liječenju kardiovaskularnih bolesti KARIZMA. Ova studija, za razliku od gore navedenih, ispitivala je populaciju pacijenata sa širokim spektrom kardiovaskularnih rizika. Sudionici su bili podijeljeni u dvije glavne podgrupe: jedna od njih je uključivala osobe sa postojećom kardiovaskularnom patologijom (dokumentovana koronarna bolest srca, cerebrovaskularna patologija i/ili obliterirajuća ateroskleroza donjih ekstremiteta), druga su uključivali osobe bez poznatih kardiovaskularnih bolesti, ali sa više faktora rizika. za aterotrombozu. Prva podgrupa, shodno tome, nazvana je simptomatska, odnosno grupa sekundarne prevencije aterotrombotičkih događaja; druga – asimptomatska, odnosno primarna preventivna grupa. Srednje trajanje praćenja u ovoj studiji takođe je bilo duže nego u CURE, CREDO, CLARITY-TIMI 28 i COMMIT/CCS-2: srednje trajanje praćenja u CHARISMA je bilo 28 meseci.
Prema rezultatima studije, incidencija primarne krajnje tačke (kardiovaskularna smrt + IM + moždani udar) bila je 7,3% u grupi koja je primala ASA monoterapiju i 6,8% u DAPT grupi (relativno smanjenje rizika - 7,1%; p = 0,22). Međutim, zabilježena je značajna razlika u djelotvornosti između simptomatske i asimptomatske podgrupe. U simptomatskoj podgrupi pacijenata, DAPT je pokazao jasne prednosti: incidencija primarne krajnje tačke bila je 6,9% sa DAPT i 7,9% sa monoterapijom ASA (relativno smanjenje rizika - 12,5%; p = 0,046). Incidencija sekundarne krajnje tačke (hospitalizacija zbog ishemijskih događaja) takođe je bila niža u DAPT grupi (16,7 prema 17,9%; p=0,04). Rizik od teških hemoragijskih komplikacija tokom uzimanja DAPT-a je povećan u odnosu na ASA (1,7 vs 1,3%, p=0,09), međutim, u podgrupi simptomatskih pacijenata ovaj pokazatelj nije imao statistički značajne razlike između uzimanja DAPT-a i monoterapije ASK-a.
Tako je studija CHARISMA pokazala da je kod pacijenata sa više faktora kardiovaskularnog rizika, ali bez utvrđenih kardiovaskularnih bolesti, odnosno kao sredstvo primarne prevencije, DAPT neprikladan zbog nedostatka značajnih razlika u djelotvornosti i istovremenog povećanja rizika. hemoragijskih komplikacija. Međutim, studija je dokazala superiornost DAPT-a nad monoterapijom ASA kod pacijenata sa utvrđenom (klinički manifestnom) kardiovaskularnom patologijom u odsustvu statistički značajnih razlika u incidenci teškog krvarenja.
Dakle, kod pacijenata sa visokim kardiovaskularnim rizikom (s klinički značajnim kardiovaskularnim oboljenjima, a posebno sa ACS ili kada je PCI neophodan), DAPT (ASA + klopidogrel) je značajno efikasniji od monoterapije ASA u prevenciji kardiovaskularnih događaja (MI, moždani udar) i smrti. .
Čini se logičnim i porediti dvije slične kombinacije – ASA + klopidogrel i ASA + tiklopidin. Meta-analiza nekoliko studija koje su upoređivale dvije kombinacije kod pacijenata koji su podvrgnuti koronarnim stentovima otkrili su da je tiklopidin plus ASA bio jednako efikasan kao ASA plus klopidogrel u prevenciji kardiovaskularnih događaja, ali je bio povezan s više nuspojava (D.L. Bhatt et al., 2002). Osim toga, treba uzeti u obzir da tiklopidin, iako je jeftiniji od klopidogrela, ima lošiji sigurnosni profil (posebno izaziva hematološke komplikacije - neutropeniju), manju jednostavnost upotrebe (obično se propisuje 2 puta dnevno), jer kao i spor početak djelovanja, zbog čega je njegova upotreba u vanrednim situacijama neprikladna. U tom smislu, klopidogrel je, naravno, poželjniji i za hitnu njegu i za dugotrajnu terapiju, posebno kao dio kombiniranog liječenja.
DAT (ASA + klopidogrel): praktične preporuke
DAT za PCI
Prema nedavno ažuriranim ACC/AHA/SCAI smjernicama za PCI (2007), pacijenti kojima je potrebna PCI trebali bi primiti dozu klopidogrela prije punjenja - 600 mg za većinu pacijenata, a za one pacijente koji su podvrgnuti PCI unutar 12 do 24 sata nakon primanja trombolitičke terapije, udarna doza od 300 mg može biti prikladna. Nakon PCI procedure, u nedostatku kontraindikacija (rezistencija na ASK, netolerancija na ASK i/ili klopidogrel, povećan rizik od hemoragijskih komplikacija), takvim pacijentima se preporučuje DAPT: ASK (162-325 mg/dan) i klopidogrel (75 mg). /dan) dnevno najmanje 1 mjesec nakon PCI upotrebom metalnog stenta; najmanje 3 mjeseca – nakon PCI korištenjem stenta koji eluira sirolimus; najmanje 6 mjeseci – nakon PCI korištenjem stenta koji eluira paklitaksel.
Istraživanja o maksimalnom trajanju takve kombinovane terapije su u toku, ali postoji razlog za vjerovanje da se DAPT nakon postavljanja stenta može koristiti dosta dugo, posebno kod osoba s niskim rizikom od komplikacija krvarenja. To je zbog potrebe da se spriječi kasna tromboza stenta, koja predstavlja ozbiljnu prijetnju osobama koje su podvrgnute PCI, čak i nekoliko mjeseci nakon stentiranja.
DAT za ST elevaciju MI
Uzimajući u obzir rezultate studija COMMIT/CCS-2 i CLARITY-TIMI 28, DAPT se sada preporučuje i za konzervativno liječenje ACS. S tim u vezi, nove preporuke dodane su ACC/AHA smjernicama za liječenje pacijenata sa STEMI 2008. godine.
Prema ovim ažuriranjima, pacijenti sa STEMI bi također trebali primati 75 mg oralnog klopidogrela dnevno uz ASK, bez obzira na to primaju li trombolitičku terapiju za reperfuziju ili ne (preporuka klase I, nivo dokaza A). Osim toga, za pacijente mlađe od 75 godina, preporučljivo je oralno propisati udarnu dozu klopidogrela od 300 mg (trenutno nema podataka o preporučljivosti takve taktike kod osoba starijih od 75 godina). DAT sa ASA i klopidogrelom kod pacijenata sa IM sa ST elevacijom treba da traje najmanje 14 dana, a dugotrajna (na primer, godinu dana) kombinovana terapija sa ova dva antiagregacione leka smatra se optimalnom. Trenutno nema podataka o maksimalnom trajanju DAPT-a u ovoj kliničkoj situaciji. Ako je neophodna operacija koronarne arterijske premosnice, klopidogrel treba prekinuti 5 dana prije intervencije (poželjno 7 dana), osim ako hitnost revaskularizacije nadmašuje rizik od hemoragijskih komplikacija.
Ažurirane ESC smjernice za liječenje STEMI se očekuju krajem 2008. One će vjerovatno uključivati iste nove preporuke o antitrombocitnoj terapiji kao i ACC/AHA smjernice.
DAT za nestabilnu anginu i MI bez elevacije ST
Nedavni podaci o kombinovanoj antitrombocitnoj terapiji uključeni su u ažurirane verzije američkih i evropskih smjernica za liječenje pacijenata sa ACS bez ST elevacije iz 2007. godine. Oba dokumenta propisuju približno iste pristupe.
Prema ovim preporukama, pacijenti sa nestabilnom anginom pektoris ili infarktom miokarda bez ST elevacije takođe treba da primaju 75 mg oralnog klopidogrela dnevno uz ASK (75-100 mg) (preporuka klase I, nivo dokaza A). Preporučuje se propisivanje udarnih doza za oba antitrombocitna sredstva: za ASK - 160-325 mg, za klopidogrel - 300 mg. DATUM ASK i klopidogrela kod pacijenata sa ACS bez ST elevacije može trajati do 12 mjeseci. Ako je neophodna operacija koronarne premosnice, klopidogrel treba prekinuti 5 dana prije intervencije, ako je moguće.
DAT u drugim kliničkim situacijama
Studija CHARISMA pokazala je da DAPT obećava ne samo kod pacijenata sa ACS, već i kod pacijenata sa drugim klinički manifestnim kardiovaskularnim bolestima (koronarna bolest srca, obliterirajuća ateroskleroza donjih ekstremiteta). Međutim, treba napomenuti da kod osoba sa faktorima rizika, ali bez poznate kardiovaskularne bolesti, upotreba DAPT-a nije opravdana. Osim toga, nedavni dokazi sugeriraju da se ova kombinacija ne bi trebala koristiti za sekundarnu prevenciju cerebrovaskularnih događaja kod osoba s istorijom moždanog udara ili tranzitornog ishemijskog napada, iako su i monoterapija ASA i monoterapija klopidogrelom prioritetne strategije liječenja za takve pacijente.
Zaključak
Tako je dvostruka antitrombocitna terapija ASK-om i klopidogrelom dokazala svoju efikasnost i sigurnost u prevenciji tromboze koronarnih stentova, a pruža i značajne kliničke prednosti u odnosu na monoterapiju ASA u slučaju AKS-a, bez obzira da li pacijent ima elevaciju ST segmenta ili ne, te također o tome da li pacijent prima trombolitičku terapiju ili ne. Glavni princip DAPT-a u ovim kliničkim situacijama je započeti oba antitrombocitna sredstva (ili njihovu fiksnu kombinaciju) što je prije moguće, koristeći udarne doze klopidogrela ili oba lijeka, ako su indikovana. Terapija održavanja DAPT-om (ASA + klopidogrel) treba da bude konstantna i da traje dovoljno vremena. Optimalno trajanje DAPT tretmana je određeno specifičnom kliničkom situacijom. Ovi principi DAT-a su formulisani na osnovu uvjerljivih dokaza zasnovanih na rezultatima velikih kliničkih ispitivanja i uključeni su u sve autoritativne međunarodne smjernice posljednjih godina.
književnost:
1. Adams R.J., Albers G., Alberts M.J. et al. Ažuriranje AHA/ASA preporuka za prevenciju moždanog udara kod pacijenata sa moždanim udarom i prolaznim ishemijskim napadom. Stroke 2008; 39: 1647-1652.
2. Eshaghian S., Kaul S., Amin S. et al. Uloga klopidogrela u liječenju aterotrombotske kardiovaskularne bolesti. Annals of Internal Medicine 2007; 146(6):434-441.
3. King III S.B., Smith Jr. S.C., Hirshfeld Jr. J.W. et al. 2007 Fokusirano ažuriranje ACC/AHA/SCAI ažuriranja smjernica iz 2005. za perkutanu koronarnu intervenciju. Izvještaj Radne grupe Američkog koledža za kardiologiju/American Heart Association o smjernicama za praksu. Circulation 2008; 117: 261-295.
4. Antman E.M., Hand M., Armstrong P.W. et al. 2007 Fokusirano ažuriranje ACC/AHA smjernica za liječenje pacijenata sa infarktom miokarda s elevacijom ST: izvještaj Radne grupe Američkog koledža za kardiologiju/American Heart Association o smjernicama za praksu: razvijeno u suradnji s Kanadskim kardiovaskularnim društvom koje je podržao Američka akademija porodičnih lekara: 2007. Grupa za pisanje za reviziju novih dokaza i ažuriranje ACC/AHA 2004 Smernica za lečenje pacijenata sa ST-elevacijom infarkta miokarda, pisanje o lečenju pacijenata sa infarktom miokarda sa ST-elevacijom, pisanje u ime 2004 Komitet za pisanje. Tiraž 2008;117; 296-329.
5. Anderson J.L., Adams C.D., Antman E.M. et al. ACC/AHA 2007 smjernice za liječenje pacijenata s nestabilnom anginom/infarktom miokarda bez ST elevacije: izvještaj Radne grupe Američkog koledža za kardiologiju/American Heart Association o smjernicama za praksu (Pisanje odbora za reviziju Smjernica za liječenje pacijenata iz 2002. Sa nestabilnom anginom/infarktom miokarda bez elevacije ST). J Am Coll Cardiol 2007; 50:e1-e157.
6. Bassand J.P., Hamm C.W., Ardissino D. et al., Radna grupa za dijagnozu i liječenje akutne elevacije bez ST-segmenta.
Smjernice za dijagnozu i liječenje akutnih koronarnih sindroma bez elevacije ST segmenta. Radna grupa za dijagnozu i liječenje akutnih koronarnih sindroma bez elevacije ST segmenta Evropskog kardiološkog društva. Eur Heart J 2007; 28 (13): 1598-660.
7. Patrono C., Bachmann F., Baigent C. et al. Dokument o konsenzusu stručnjaka o upotrebi antitrombocitnih sredstava. Radna grupa za primjenu antitrombocitnih sredstava u bolesnika s aterosklerotskom kardiovaskularnom bolešću Europskog kardiološkog društva. Eur Heart J 2004; 25 (2): 166-81.
8. Yusuf S., Zhao F., Mehta S.R. et al.; Klopidogrel u liječenju nestabilne angine pektoris sprečava ponavljanje događaja. Efekti klopidogrela uz aspirin kod pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom bez elevacije ST segmenta. N Engl J Med 2001; 16; 345(7):494-502.
9. Steinhubl S.R., Berger P.B., Mann J.T. 3rd et al.; CREDO Investigators. Klopidogrel za smanjenje događaja tokom posmatranja. Rana i trajna dvostruka oralna antiagregacija nakon perkutane koronarne intervencije: randomizirano kontrolirano ispitivanje. JAMA 2002; 20; 288 (19): 2411-20.
10. Sabatine M.S., Cannon C.P., Gibson C.M. et al.; CLARITY-TIMI 28 Istražitelji. Dodatak klopidogrela aspirinu i fibrinolitičkoj terapiji infarkta miokarda sa elevacijom ST segmenta. N Engl J Med 2005; 24; 352 (12): 1179-89.
11. Chen Z.M., Jiang L.X., Chen Y.P. et al.; COMMIT (ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) suradnička grupa. Dodavanje klopidogrela aspirinu kod 45.852 pacijenata sa akutnim infarktom miokarda: randomizirana placebom kontrolirana studija. Lancet2005; 5; 366 (9497): 1607-21.
12. Bhatt D.L., Fox K.A., Hacke W. et al.; CHARISMA Investigators. Klopidogrel i aspirin u odnosu na sam aspirin za prevenciju aterotrombotičkih događaja. N Engl J Med 2006; 20; 354(16):1706-17.
Na osnovu materijala iz Medicine Review
Pošaljite svoj dobar rad u bazu znanja je jednostavno. Koristite obrazac ispod
Studenti, postdiplomci, mladi naučnici koji koriste bazu znanja u svom studiranju i radu biće vam veoma zahvalni.
Objavljeno na http://www.allbest.ru/
Nacionalni naučni centar "Institut za kardiologiju nazvan po akademiku N. D. Stražesku" Akademije medicinskih nauka Ukrajine, Kijev
Savremeni principi antitrombocitne terapije kod pacijenata sa koronarnom bolešću. Dio 3. Dvostruka antitrombocitna terapija
V.V. Bugaenko
Danas poznata antitrombocitna sredstva razlikuju se po mjestu primjene i blokiraju agregaciju trombocita kroz različite mehanizme djelovanja.
Za mnoge od ovih lijekova, njihove prednosti u specifičnim kliničkim situacijama su već dokazane i nastavljaju se proučavati, uključujući u usporedbi s acetilsalicilnom kiselinom (ASA).
Ipak, najveće interesovanje izazivaju izgledi za kombinovanje različitih antiagregacionih lekova. Ideja da su takve kombinacije “lijek od očaja” i da ih treba koristiti samo u slučaju nedovoljne efikasnosti monoterapije je zastarjela. Zbog različitih mjesta primjene i mehanizama djelovanja antitrombocitnih sredstava, kombinacije ovih lijekova pomažu u postizanju bržeg i izraženijeg efekta inhibicije agregacije trombocita, dok se doze aktivnih tvari mogu smanjiti, čime se poboljšava sigurnosni profil primijenjene kombinacije. . A budući da je jedan od glavnih principa optimalne antitrombocitne terapije kod pacijenata sa visokim kardiovaskularnim rizikom što ranije moguće započinjanje efikasne inhibicije agregacije trombocita, primena kombinovanog lečenja od samog početka se čini veoma obećavajućom strategijom. Ovo je posebno važno zbog činjenice da se, uprkos dokazanoj efikasnosti ASA, do 75% vaskularnih događaja javlja tokom terapije ASA. Ovo dalje ukazuje da potencijal antitrombocitne terapije ne bi trebao biti ograničen na ASK.
Od svih proučavanih kombinacija antitrombocitnih sredstava, danas se najčešće koristi kombinacija ASK-a i klopidogrela. Njegove prednosti su toliko značajne i obećavaju tako široke mogućnosti primjene da se sve češće koristi termin „dvostruka antiagregirana terapija“ (DAT) u većini slučajeva odnosi se na kombinaciju ASA i klopidogrela.
Naučnici sa Univerziteta u Kaliforniji (Los Angeles, SAD) analizirali su baze podataka EMBASE, MEDLINE i Cochrane biblioteke do kraja 2006. godine i predstavili pregled uloge klopidogrela u liječenju aterotrombotičnih kardiovaskularnih bolesti. Posebno analiziraju i komentarišu dokaze o prednostima kombinacije ASK i klopidogrela u odnosu na monoterapiju ASK, kao i klopidogrela i drugih antitrombocitnih lijekova.
Na prednosti kombinacije ASK-a i klopidogrela u odnosu na monoterapiju ASK-a ukazuje niz studija, od kojih su najvažnije CURE (2001), CREDO (2002), CHARISMA (2006), CLARITY-TIMI 28 (2005), COMMIT /CCS-2 (2005) . Sve ove velike studije ispitivale su različite populacije pacijenata i procjenjivale različite krajnje točke. Autori članka su predstavili prikupljene podatke iz rezultata ovih istraživanja.
Najveće prednosti DAPT-a pokazale su se u studijama koje su uključivale visokorizične pacijente - pacijente sa akutnim koronarnim sindromom (ACS) sa i bez elevacije ST segmenta ili one koji zahtijevaju perkutanu koronarnu intervenciju (PCI).
Multicentrično, randomizirano, dvostruko slijepo, placebom kontrolirano ispitivanje CURE bilo je prvo veliko ispitivanje koje je jasno pokazalo značajne prednosti DAPT-a u odnosu na ASA terapiju za ACS – dodatnu efikasnost u smanjenju kardiovaskularnog rizika bez statistički značajnog povećanja incidencije života. prijeteće hemoragijske komplikacije. CURE je uključivao pacijente sa ACS bez elevacije ST segmenta koji su uzimali ASA ili DAPT (ASA i klopidogrel) 3-12 mjeseci. Prema rezultatima studije, pokazalo se da je učestalost kombinovane krajnje tačke (kardiovaskularna smrt, nefatalni IM i moždani udar) u DAPT grupi bila značajno niža nego tokom monoterapije ASA (9,3 odnosno 11,4%, P<0,001). Такие же результаты были получены и для вторичной конечной точки (кардиоваскулярная смерть, нефатальный ИМ, инсульт и рефрактерная ишемия миокарда) - 16,5 % в группе ДАТ и 18,8 % в группе АСК (Р<0,001). Количество случаев развития застойной сердечной недостаточности, а также появления потребности в проведении реваскуляризации также было достоверно ниже в группе ДАТ. И хотя в целом риск геморрагических осложнений на фоне приема ДАТ был несколько выше, чем в группе АСК (соответственно 3,7 и 2,7 %, Р=0,001), статистически значимых различий по частоте опасных для жизни геморрагий, в том числе геморрагических инсультов, обнаружено не было (2,1 и 1,8 %, Р=0,13).
CREDO studija je osmišljena da procijeni efikasnost i sigurnost dugotrajnog DAPT-a kod pacijenata sa ACS-om koji su podvrgnuti PCI i da odredi prednosti upotrebe udarne doze klopidogrela prije PCI. Nakon randomizacije, pacijenti u DAPT grupi primali su, pored ASK, udarnu dozu klopidogrela (u dozi od 300 mg) 3-24 sata prije intervencije, a nakon PCI su uzimali kombinaciju ASK i klopidogrela (standardni dnevni doza od 75 mg) godinu dana. Prema rezultatima CREDO, pokazalo se da je nakon 12 mjeseci liječenja učestalost kombinovane krajnje tačke (smrt, IM i moždani udar) u DAPT grupi značajno smanjena za 26,9% u odnosu na kontrolnu grupu (8,4 i 11,5%). odnosno). Osim toga, utvrđena je korist od primjene udarne doze klopidogrela najmanje 6 sati prije PCI (relativno smanjenje rizika od smrti, IM i potrebe za hitnom revaskularizacijom unutar 28 dana bilo je 38,6%).
Međutim, kod onih koji su primili udarnu dozu klopidogrela manje od 6 sati prije intervencije, rani ishodi nisu se razlikovali od kontrolne grupe. Istovremeno, rizik od razvoja hemoragijskih komplikacija se neznatno povećao tokom 12 mjeseci studije.
Najveća korist od DAPT-a uočena je u ispitivanju CLARITY-TIMI, 28 u kojem su pacijentima sa IM elevacije ST segmenta davana antitrombocitna terapija u kombinaciji sa trombolizom. U studiji CLARITY-TIMI 28, i ASA i klopidogrel su prvo korišteni u udarnim dozama (150-325 i 300 mg, respektivno), zatim u standardnim dnevnim dozama (75-162 i 75 mg, respektivno) 8 dana nakon MI. Rizik od razvoja primarne krajnje tačke (smrt, rekurentni infarkt miokarda ili okluzija arterije povezane s infarktom) do 8. dana studije bio je značajno niži u DAPT grupi u poređenju sa monoterapijom ASA (14,9 odnosno 21,7%, P<0,001); относительное уменьшение риска на фоне приема ДАТ составило 36 %. Кроме того, ДАТ обусловила преимущества по влиянию на комбинированную вторичную конечную точку (кардиоваскулярная смерть, повторный ИМ и рецидивирующая ишемия миокарда, требующая экстренной реваскуляризации): риск этих событий на 30-е сутки исследования в группе ДАТ был на 20 % ниже, чем на фоне приема АСК (соответственно 11,6 и 14,1 %, Р=0,03). При этом риск развития серьезных геморрагических осложнений, в том числе внутричерепных кровоизлияний, в обеих группах достоверно не отличался.
Istovremeno sa CLARITY-TIMI 28, sprovedena je još jedna veća studija, koja je takođe ispitivala prednosti DAPT-a u odnosu na monoterapiju ASA kod pacijenata sa IM elevacije ST-segmenta, COMMIT/CCS-2. U njemu je učestvovalo više od 45.000 pacijenata. Ruka studije koja je ispitivala efikasnost i sigurnost DAPT-a u poređenju sa ASA-om imala je nešto drugačiji dizajn od dizajna CLARITY-TIMI 28: COMMIT/CCS-2 nije koristio pune doze lijekova, a tromboliza je izvedena u približno polovini pacijenata. Ovo vjerovatno objašnjava skromnije prednosti DAT-a dobijene u COMMIT/CCS-2. Prema rezultatima studije, rizik od razvoja kombinovane primarne krajnje tačke (smrt, IM i moždani udar) do 28. dana studije smanjen je sa DAPT-om za 9% u poređenju sa terapijom ASA (9,2 odnosno 10,1%, P = 0,002) . Međutim, pacijenti koji su bili podvrgnuti trombolizi imali su više koristi od DAPT: incidencija primarne krajnje tačke u DAPT i ASA grupama bila je 8,8 odnosno 9,9%. Tokom uzimanja DAPT-a, rizik od sekundarne krajnje tačke (smrt od bilo kog uzroka) se takođe statistički značajno smanjio - 7,5 i 8,1%, respektivno (P = 0,03), relativno smanjenje rizika je bilo 7% u poređenju sa monoterapijom ASA. Istovremeno, rizik od ozbiljnih hemoragijskih komplikacija, uključujući smrtonosna krvarenja i intrakranijalna krvarenja, nije se značajno razlikovao u obje grupe – ni kod svih pacijenata u cjelini, niti u visokorizičnim podgrupama (kod pacijenata starijih od 70 godina; kod pacijenata koji primaju trombolizu).
Dakle, studija COMMIT/CCS-2 na velikoj kohorti pacijenata sa IM sa elevacijom ST segmenta pokazala je jasne prednosti DAPT-a (ASA i klopidogrel) u poređenju sa monoterapijom ASA – i veću efikasnost u prevenciji kardiovaskularnih događaja i smrti, i uporedivu sigurnost.
Kombinovana analiza podataka iz studija CLARITY-TIMI 28 i COMMIT/CCS-2 takođe ukazuje na važnost punjenja doze ASA i klopidogrela i da pacijenti koji primaju trombolitičku terapiju imaju više koristi od DAPT-a.
Uzimajući u obzir rezultate studija COMMIT/CCS-2 i CLARITY-TIMI 28, DAPT se sada preporučuje za konzervativno liječenje ACS. S tim u vezi, nove preporuke dodane su ACC/AHA smjernicama za liječenje pacijenata sa STEMI 2008. godine.
ACS sa i bez elevacije ST segmenta: kod akutnih kardiovaskularnih nezgoda potrebno je koristiti jednostavan oblik ASK, čija se vršna koncentracija u krvnoj plazmi opaža prilično kratko vrijeme nakon uzimanja lijeka. Ako govorimo o potrebi za dugotrajnom primjenom lijeka, prednost treba dati enteričkim oblicima ASK.
U ATC meta-analizi, antitrombocitna terapija kod više od 5000 pacijenata sa nestabilnom anginom pektoris povezana je sa 46% smanjenjem šanse za moždani udar, IM i vaskularnu smrt u poređenju sa placebom i neliječenom kontrolom (8,0% prema 13,3%, respektivno ; P<0,001).
Dakle, iz gore navedenih podataka proizilazi da pacijentima s nestabilnom anginom pektoris i infarktom miokarda bez elevacije ST segmenta nakon destabilizacije koronarne bolesti srca (CHD) treba što ranije (u nedostatku kontraindikacija) prepisati kombinaciju ASK i klopidogrela. . Adekvatnost preporuka zasniva se na sposobnosti klopidogrela da smanji rizik od ishemijskih komplikacija, bez obzira da li se rade rane intervencije na koronarnim žilama, a krvarenje je uglavnom reverzibilno. ASK se propisuje na neograničeno dugo, a liječenje klopidogrelom se preporučuje da se nastavi 9-12 mjeseci, moguće i duže, ovisno o procjeni rizika za pacijenta.
Prema ovim ažuriranjima, pacijenti sa STEMI bi također trebali primati 75 mg oralnog klopidogrela dnevno uz ASK, bez obzira na to primaju li trombolitičku terapiju za reperfuziju ili ne (preporuka klase I, nivo dokaza A). Osim toga, za pacijente mlađe od 75 godina, preporučljivo je oralno propisati udarnu dozu klopidogrela od 300 mg (trenutno nema podataka o preporučljivosti takve taktike kod osoba starijih od 75 godina). DAT sa ASA i klopidogrelom kod pacijenata sa IM sa elevacijom ST segmenta treba da traje najmanje 14 dana, a dugotrajna (na primer, godinu dana) kombinovana terapija sa ova dva antiagregacione agensa smatra se optimalnom. Trenutno nema podataka o maksimalnom trajanju DAPT-a u ovoj kliničkoj situaciji.
Ako je operacija koronarne premosnice neophodna, klopidogrel treba prekinuti 5 dana prije intervencije (poželjno 7 dana), osim u slučajevima kada je hitnost revaskularizacije veća od rizika od hemoragijskih komplikacija.
Ažurirane smjernice Evropskog kardiološkog društva za liječenje STEMI se očekuju u 2009. One će vjerovatno uključivati iste nove preporuke o antitrombocitnoj terapiji kao i ACC/AHA smjernice.
Velika studija CHARISMA bila je važna za razumijevanje značaja DAPT-a u liječenju kardiovaskularnih bolesti. Ova studija, za razliku od gore navedenih, ispitivala je populaciju pacijenata sa širokim spektrom kardiovaskularnih rizika. Sudionici su bili podijeljeni u dvije glavne grupe: jedna od njih je uključivala osobe sa postojećom kardiovaskularnom patologijom (dokumentovana koronarna bolest srca, cerebrovaskularna patologija i/ili obliterirajuća ateroskleroza donjih ekstremiteta), druga su osobe bez poznatih kardiovaskularnih bolesti, ali sa više faktora rizika. za aterotrombozu. Prva grupa, shodno tome, nazvana je simptomatska grupa, odnosno grupa sekundarne prevencije aterotrombotičkih događaja; druga - asimptomatska ili primarna preventivna grupa. Prosječno trajanje praćenja u ovoj studiji također je bilo duže nego u CURE, CREDO, CLARITY-TIMI 28 i COMMIT/CCS-2: trajanje praćenja u CHARISMA je bilo 28 mjeseci.
Prema rezultatima studije, stopa postizanja primarne krajnje tačke (kardiovaskularna smrt, IM i moždani udar) bila je 7,3% u grupi koja je primala ASA monoterapiju i 6,8% u DAPT grupi (relativno smanjenje rizika - 7,1%; P = 0. 22). Međutim, zabilježene su značajne razlike u djelotvornosti između simptomatske i asimptomatske podgrupe. U simptomatskoj podgrupi pacijenata, DAPT je imao jasne prednosti: incidencija primarne krajnje tačke bila je 6,9% u DAPT grupi i 7,9% u grupi koja je primala ASA monoterapiju (relativno smanjenje rizika - 12,5%; P = 0,046). Stopa postizanja sekundarne krajnje tačke (hospitalizacija zbog ishemijskih događaja) takođe je bila niža u DAPT grupi (16,7% i 17,9%, respektivno; P = 0,04). Rizik od razvoja teških hemoragijskih komplikacija pri uzimanju DAPT-a blago se povećao u odnosu na uzimanje ASA (1,7 odnosno 1,3%, P=0,09), međutim, u podgrupi simptomatskih pacijenata ovaj pokazatelj nije imao statistički značajne razlike u odnosu na pozadinu uzimanja DAPT-a. i monoterapija ASA.
Tako je studija CHARISMA pokazala da je kod pacijenata sa više faktora kardiovaskularnog rizika, ali bez utvrđenih kardiovaskularnih bolesti, odnosno kao sredstvo primarne prevencije, DAPT neprikladan zbog nedostatka značajnih razlika u djelotvornosti i istovremenog povećanja rizika. hemoragijskih komplikacija. Međutim, kod pacijenata sa utvrđenom (klinički manifestnom) kardiovaskularnom patologijom dokazana je superiornost DAPT u odnosu na monoterapiju ASA u odsustvu statistički značajnih razlika u incidenci teškog krvarenja.
Prema nedavno ažuriranim preporukama ACC/AHA/SCAI za PCI (2007.), pacijenti kojima je potrebna PCI prvo bi trebali primiti udarnu dozu klopidogrela - za većinu pacijenata - 600 mg, a za one pacijente kod kojih se PCI izvodi unutar 12-24 sati Nakon primanja trombolitičke terapije, udarna doza od 300 mg može biti odgovarajuća. Nakon PCI procedure, u nedostatku kontraindikacija (rezistencija na ASK, intolerancija na ASK i/ili klopidogrel, povećan rizik od hemoragijskih komplikacija), takvim pacijentima se preporučuje DAPT: ASK (162-325 mg/dan) i klopidogrel ( 75 mg/dan) dnevno najmanje 1 mjesec nakon PCI upotrebom metalnog stenta; najmanje 3 mjeseca - nakon PCI korištenjem stenta koji eluira sirolimus; najmanje 6 mjeseci nakon PCI korištenjem stenta koji eluira paklitaksel, a idealno najmanje 12 mjeseci nakon PCI. Nakon ovog perioda, ASK treba uzimati kontinuirano u dozi od 75-162 mg (I, B).
Istraživanja o maksimalnom trajanju takve kombinovane terapije su u toku, ali postoji razlog za vjerovanje da se DAPT nakon postavljanja stenta može koristiti dovoljno dugo, posebno kod osoba s niskim rizikom od komplikacija krvarenja. To je zbog potrebe da se spriječi kasna tromboza stenta, koja predstavlja ozbiljnu prijetnju osobama koje su podvrgnute PCI, čak i nekoliko mjeseci nakon stentiranja.
S obzirom na važnost jednogodišnjeg DAPT-a, preporučuje se da se elektivna operacija odgodi za to vrijeme. Ako je operacija neizbježna, moraju se poduzeti mjere kako bi se spriječile moguće komplikacije.
Jedan od lijekova tokom DAPT-a može biti lijek koji sadrži 75 mg klopidogrela i 75 ili 150 mg ASK (Klopix forte, Cipla, Indija).
Provedeno je nekoliko studija o efektima različitih udarnih doza klopidogrela prije i za vrijeme PCI. Trenutno se provode studije za procjenu efikasnosti i sigurnosti visokih doza klopidogrela.
Stručnjaci su se složili da udarnu dozu klopidogrela treba primijeniti prije PCI. Tačno vrijeme njegove primjene u cilju postizanja maksimalnog efekta ostaje nejasno.
U poređenju sa udarnom dozom od 300 mg, doza od 600 ili 900 mg postiže veću inhibiciju trombocita uz manju varijabilnost među pacijentima. Otpornost i neosjetljivost su manje uobičajene, ali postoje spekulacije da doza od 900 mg možda neće biti tako efikasna kao doza od 600 mg.
Uz dozu od 600 mg, maksimalna inhibicija se postiže brže nego sa 300 mg. Rezultati studije ukazuju na smanjenje incidencije akutnog infarkta miokarda unutar 30 dana kada se uzima klopidogrel 600 mg 2 sata prije zahvata. Doza klopidogrela od 600 mg u odnosu na dozu od 300 mg nije predstavljala dodatnu opasnost za pacijente koji su primali fibrinolitičku terapiju. Eksperimentalni podaci iz CREDO studije sugeriraju da je pri dozi od 300 mg minimalno vrijeme prije PCI 6 sati tokom kojih se lijek treba primijeniti. Kada se daje doza od 600 mg, 2 sata može biti dovoljno, iako se maksimalna inhibicija trombocita ne održava 3-4 sata.
Dugotrajna terapija klopidogrelom ne postiže adekvatnu inhibiciju PCI. Kod pacijenata koji primaju klopidogrel duže vrijeme, kada se primjenjuje udarna doza, dolazi do značajnog povećanja inhibicije agregacije trombocita. Doze klopidogrela veće od 300 mg nisu ispitivane tokom fibrinolitičke terapije.
Pristupi liječenju pacijenata koji su pretrpjeli rekurentne vaskularne događaje tokom antiagregacijske terapije ostaju nejasni. Potrebno je tražiti alternativne uzroke razvoja vaskularnih događaja i individualiziranu korekciju faktora rizika. Alternativne terapijske strategije mogu uključivati modifikaciju životnog stila, prelazak na drugi lijek ili kombinaciju s drugim antiagregacijskim lijekom ili oralnu antikoagulansnu terapiju.
Tekuća studija ARCH uspoređuje kombinaciju klopidogrela i aspirina s oralnim antikoagulansima u sekundarnoj prevenciji kod pacijenata s aterosklerotskim lezijama.
Oralna antikoagulantna terapija nakon nekardioembolijskog ishemijskog moždanog udara nije efikasnija od terapije ASA, ali dovodi do većeg krvarenja.
Oralni antikoagulansi (MHO 2,0-3,0) smanjuju rizik od ponovnog moždanog udara kod pacijenata sa ne-valvularnom atrijalnom fibrilacijom (i trajnim i paroksizmalnim oblicima), kao i kod većine drugih stanja praćenih srčanom embolijom. Antikoagulantna terapija mora se primati dugotrajno ili najmanje 3 mjeseca nakon kardioembolijskog moždanog udara koji je posljedica akutnog infarkta miokarda. Postoje oprečna mišljenja o tome kada treba započeti terapiju antikoagulansima. Nakon prolaznog ishemijskog napada ili manjeg moždanog udara terapiju treba započeti odmah, ali u slučaju teškog moždanog udara sa znacima opsežnog infarkta prema neuroimaging metodama (npr. kada je veličina lezije veća od 1/3 srednju cerebralnu arteriju), antikoagulansnu terapiju treba započeti nakon nekoliko sedmica (pitanje o svakom slučaju mora se odlučiti pojedinačno).
Kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom i stabilnom koronarnom bolešću, oralne antikoagulanse ne treba kombinovati sa ASK. Antikoagulantna terapija može biti poželjnija kod pacijenata sa ateromom aorte ili aneurizmom fusiformne bazilarne arterije.
Dakle, kod pacijenata sa visokim kardiovaskularnim rizikom (sa klinički značajnim kardiovaskularnim oboljenjima, a posebno sa ACS ili sa potrebom za PCI), DAPT (ASA i klopidogrel) je značajno efikasniji od monoterapije ASK u prevenciji kardiovaskularnih događaja (MI, moždani udar) i smrt.
Čini se logičnim i usporediti dvije slične kombinacije - ASK i klopidogrel; ASK i tiklopidin. Meta-analiza nekoliko studija koje su upoređivale dvije kombinacije kod pacijenata koji su podvrgnuti koronarnim stentovima otkrili su da je tiklopidin plus ASA bio jednako efikasan kao ASA plus klopidogrel u prevenciji kardiovaskularnih događaja, ali je bio povezan s više nuspojava. Osim toga, treba uzeti u obzir da tiklopidin, iako je jeftiniji od klopidogrela, ima lošiji sigurnosni profil (posebno izaziva hematološke komplikacije - neutropeniju), manju jednostavnost upotrebe (obično se propisuje 2 puta dnevno), kao i spor početak djelovanja, zbog čega se koristi u hitnim situacijama je neprikladan. U tom smislu, klopidogrel je poželjniji i za hitnu njegu i za dugotrajnu terapiju, posebno kao dio kombiniranog liječenja.
U tom smislu, danas DAPT sa ASK i klopidogrelom čini osnovu principa vođenja pacijenata sa AKS i osoba na PCI. Međutim, kod pacijenata s niskim rizikom (na primjer, sa stabilnim tokom koronarne bolesti), takva kombinacija dugoročno nije opravdana zbog činjenice da je potencijalna korist veća od rizika od hemoragijskih komplikacija.
Uprkos kratkom vremenskom periodu koji je prošao otkako je klopidogrel prepoznat kao dio standardne efikasne kardiovaskularne terapije, brojni snažniji antiagregacijski lijekovi su sada u razvoju i mogli bi postati dostupni u sljedećih nekoliko godina (spoj za intravensku primjenu AR-C69931MX ( AstraZeneca, Švedska, Velika Britanija), razvijeni su lijekovi koji utiču na tromboksanski put aktivacije trombocita (ridogrel, terbogrel, ticagrelor).
Do danas su završene studije MATCH (2004), CLARITY, COMMIT (2005). Ako su rezultati MATCH-a (H.-C. Diener, J. Bogousslavsky et al., Lancet, 2004) pokazali da dodatak ASA klopidogrelu u poređenju sa monoterapijom klopidogrelom kod pacijenata sa istorijom moždanog udara ili prolaznog ishemijskog napada dovesti do dodatnog smanjenja rizika od kardiovaskularnih komplikacija (smrt, IM, ishemijski moždani udar), tada su studije CLARITY, COMMIT utvrdile značajnu prednost kombinacije ASA i klopidogrela u odnosu na monoterapiju ASA u odnosu na standardnu terapiju u prevenciji rekurentnog IM, smrt, i održavanje otvorene koronarne arterije kod pacijenata sa IM sa elevacijom ST segmenta nakon trombolize.
Dakle, DAPT sa ASA i klopidogrelom se pokazao efikasnim i sigurnim u prevenciji tromboze koronarnog stenta, a takođe pruža značajne kliničke prednosti u odnosu na monoterapiju ASA u slučaju AKS, bez obzira da li pacijent ima elevaciju ST segmenta ili ne, i također bez obzira na to prima li pacijent trombolitičku terapiju ili ne. Glavni princip DAPT-a u ovim kliničkim situacijama je započeti oba antitrombocitna sredstva (ili njihovu fiksnu kombinaciju) što je prije moguće, koristeći udarne doze klopidogrela ili oba lijeka, ako su indikovana. Terapija održavanja DAPT-om (ASA i klopidogrel) treba da bude konstantna i da traje dovoljno vremena. Optimalno trajanje DAPT tretmana je određeno specifičnom kliničkom situacijom. Ovi principi DAT-a su formulisani na osnovu uvjerljivih dokaza zasnovanih na rezultatima velikih kliničkih ispitivanja i uključeni su u sve autoritativne međunarodne smjernice posljednjih godina.
U zaključku, treba napomenuti da pri odabiru lijeka glavni kriterij ne bi trebao biti cijena, već njegova učinkovitost i sigurnost.
antitrombocitna klopidogel koronarna tromboza
Književnost
1. Suradnja antitrombotičkog trialist-a. Kolaborativna meta-analiza randomiziranih studija antiplatelat terapije za prevenciju smrti, infarkta miokarda i moždanog udara kod pacijenata visokog rizika // Brit. Med. J. 2002. Vol. 324. P. 71-76.
2. Bhatt D.L., Fox K.A., Hacke W. et al.; CHARISMA Investigators. Klopidogrel i aspirin u odnosu na sam aspirin za prevenciju aterotrombotičkih događaja // New Engl. J. Med. 2006. br. 20. sv. 354(16). P. 1706-1717.
3. COMMIT Grupa za saradnju. Dodavanje klopidogrela aspirinu kod 45.852 bolesnika s akutnim infarktom miokarda: randomizirano placebo kontrolirano ispitivanje // Lancet. 2005. Vol. 366. P. 1607-1621.
4. Chen Z.M., Jiang L.X., Chen Y.P. et al.; COMMIT (Klopidogrel i Metoprolol u ispitivanju infarkta miokarda) kolaborativna grupa. Dodavanje klopidogrela aspirinu kod 45.852 bolesnika s akutnim infarktom miokarda: randomizirano placebo kontrolirano ispitivanje // Lancet. 2005. br. 5. knj. 366 (9497). P. 1607-1621.
5. Eshaghian S., Kaul S., Amin S. et al. Uloga klopidogrela u liječenju aterotrombotske kardiovaskularne bolesti // Ann. Intern. Med. 2007. Vol. 146(6). P. 434-441.
6. Dokument o konsenzusu stručnjaka o upotrebi antitrombocitnih sredstava. Radna grupa za primjenu antiagregacijskih sredstava u bolesnika s aterosklerotskom kardiovaskularnom bolešću Europskog kardiološkog društva // Eur. Heart J. 2004. Vol. 24. P. 166-181.
7. King III S.B., Smith Jr.S.C., Hirshfeld Jr.J.W. et al. 2007 Fokusirano ažuriranje ACC/AHA/SCAI ažuriranja smjernica iz 2005. za perkutanu koronarnu intervenciju. Izvještaj Američkog koledža za kardiologiju / Radne grupe Američkog udruženja za srce o smjernicama za praksu // Circulation. 2008. Vol. 117. P. 261-295.
8. Langleben D. et al. Efekti inhibitora tromboksan sintetaze i antagonista receptora terbogrela u bolesnika s primarnom plućnom hipertenzijom // Amer. Heart J. 2002. Vol. 143, E4.
9. Randomizirano faktorsko ispitivanje visoke doze intravenske streptokinaze, oralnog aspirina i intravenskog heparina u akutnom infarktu miokarda // Eur. Heart J. 1987. No. 8. P. 634-642.
10. Sabatine M.S., Cannon C.P., Gibson C.M. et al.; CLARITY-TIMI 28 Istražitelji. Dodatak klopidogrela aspirinu i fibrinolitička terapija za infarkt miokarda s elevacijom ST segmenta // New Engl. J. Med. 2005. Vol. 352(12). P. 1179-1189.
11. Schiffer B., Schiffer E., Hilfiker-Kbeiner D. et al. Ekspresija angiotenzina II i interleukina-6 u ljudskim koronarnim aterosklerotskim plakovima: potencijalna implikacija za upalu i nestabilnost plaka // Cirkulacija. 2000. Vol. 101. P. 1372-1378.
12. Steinhubl S.R., Berger P.B., Mann J.T. et al.; CREDO Investigators. Klopidogrel za smanjenje događaja tokom posmatranja. Rana i trajna dualna oralna antiagregirana terapija nakon perkutane koronarne intervencije: randomizirano kontrolirano ispitivanje // JAMA. 2002. br. 20. knj. 288(19). P. 2411-2420.
13. Istražitelji RAPT suđenja. Randomizirano ispitivanje ridogrela, kombiniranog inhibitora tromboksana A2 sintaze i antagonista receptora prostaglandin A2 prostaglandina, u odnosu na aspirin kao dodatak trombolizi kod pacijenata s akutnim infarktom miokarda. Ispitivanje prohodnosti Ridogrela protiv aspirina (RAPT) // Circulation. 1994. Vol. 89. P. 588-595.
Objavljeno na Allbest.ru
Slični dokumenti
Okluzivne vaskularne lezije. Stanje mezenteričnog krvotoka. Simptomi karakteristični za stadijum ishemije, peritonitis, infarkt crijeva. Plan pregleda prije antitrombotičke terapije. Prevencija tromboze kod hirurških pacijenata.
prezentacija, dodano 13.12.2013
prezentacija, dodano 12.12.2011
Očekivano trajanje života i smrtnost od kardiovaskularnih bolesti u Rusiji i zemljama svijeta. Definicija i kriteriji infarkta miokarda. NACBLM smjernice za korištenje biohemijskih markera za dijagnosticiranje srčanih bolesti.
prezentacija, dodano 06.02.2011
Zbrinjavanje pacijenata koji su pretrpjeli akutne koronarne događaje. Dvostruka antitrombocitna terapija primjenom lijekova acetilsalicilne kiseline i tienopiridina. Genetika metabolizma i bioaktivacija klopidogrela za postizanje antitrombocitnog efekta.
prezentacija, dodano 19.05.2016
Uzroci koronarne bolesti srca: aterosklerotsko suženje lumena koronarnih arterija; tromboembolija koronarnih arterija; spazam koronarnih arterija; tahikardija; hipertrofija miokarda; arterijska hipertenzija. Klinička slika bolesti.
kurs, dodato 05.03.2015
Idiopatske žarišne epilepsije u djetinjstvu i djetinjstvu. Porodične (autosomno dominantne) fokalne epilepsije. Klasifikacija antiepileptičkih lijekova. Terapija za kognitivna oštećenja. Djelotvornost Keppre u liječenju generalizirane epilepsije.
prezentacija, dodano 12.04.2012
Istorija razvoja biološke terapije. Glavne indikacije za elektrokonvulzivnu terapiju. Selektivno hirurško uklanjanje ili uništavanje elemenata nervnih puteva radi uticaja na psihu pacijenta. Klasifikacija psihotropnih droga.
prezentacija, dodano 23.10.2013
Evaluacija antiagregacijske terapije u bolesnika s infarktom miokarda koji su podvrgnuti hitnoj perkutanoj intervenciji. Proračun rizika od krvarenja kod ovih pacijenata. Farmako-ekonomska analiza ovisno o primjeni antitrombotičkih lijekova.
teze, dodato 01.08.2015
Efikasnost lečenja HIV infekcije. Indikacije za antiretrovirusnu terapiju. Antiretrovirusna terapija kod pacijenata sa uznapredovalom HIV infekcijom i akutnom HIV infekcijom. Oportunističke bolesti u eri visokoaktivne antiretrovirusne terapije.
sažetak, dodan 21.03.2016
Ateroskleroza koronarnih arterija i aorte. Nestabilna angina bez elevacije ST segmenta. Terapija lijekovima i plan liječenja pacijenata. Istorija života pacijenta i sadašnje bolesti. Vaskularni pregled. Neuropsihička sfera i čulni organi.
- Kod pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom (ACS), zadani DAPT bi trebao biti 12 mjeseci, bez obzira na metodu revaskularizacije (medicinska terapija, perkutana koronarna intervencija ili koronarna arterijska premosnica). 6 mjeseci DAPT treba razmotriti kod pacijenata s visokim rizikom od krvarenja (skor ≥25). Terapija koja traje duže od 12 mjeseci može se razmotriti kod pacijenata sa ACS koji tolerišu DAPT bez komplikacija krvarenja.
- Potreba za kratkoročnim DAPT-om ne bi trebala biti zasnovana na vrsti stenta koji se koristi (metalni ili stent koji eluira lijekove najnovije generacije). Trajanje DAPT-a treba odrediti prema individualnom riziku od ishemijskih događaja/krvarenja, a ne prema vrsti stenta.
- Bez obzira na vrstu ugrađenog metalnog stenta, trajanje DAPT kod pacijenata sa stabilnom koronarnom bolešću koji su podvrgnuti perkutanoj koronarnoj intervenciji treba da bude od 1 do 6 meseci, u zavisnosti od rizika od krvarenja. Duže trajanje DAPT-a može se razmotriti kod pacijenata kod kojih je rizik od ishemije veći od rizika od krvarenja.
- Trenutno nema dovoljno dokaza da se preporuči DAPT kod pacijenata sa stabilnom koronarnom bolešću koji su podvrgnuti koronarnoj premosnici.
- Kombinirana upotreba DAPT-a i oralnog antikoagulansa povećava rizik od krvarenja za 2-3 puta. Trajanje trostruke terapije treba ograničiti na 6 mjeseci ili prekinuti nakon otpusta iz bolnice, ovisno o riziku od ishemije i hemoragije.
Klopidogrel se preporučuje kao standardni inhibitor P2Y12 kod pacijenata sa stabilnom koronarnom bolešću koji su podvrgnuti perkutanoj koronarnoj intervenciji, pacijenata sa indikacijama za oralnu antikoagulansnu terapiju i pacijenata sa AKS kod kojih je tikagrelor ili prasugrel kontraindiciran. ili prasugrel se preporučuje pacijentima sa ACS u odsustvu kontraindikacija za lek.
Odluka o tome kada započeti terapiju inhibitorima P2Y12 zavisi od specifičnog lijeka i bolesti (stabilna CAD naspram ACS).