Uloga antibakterijske terapije u savremenoj kliničkoj praksi je ogromna i neprocenjiva. Nedavno su se na ukrajinskom farmaceutskom tržištu pojavili visoko efikasni antibiotici novih farmakoloških grupa, s kojima je većina liječnika nedovoljno ili uopće ne upoznata. Imajući u vidu da je „Nemo omnia potest scire“ („Niko ne može sve znati“, latinski), autor ovu informaciju nudi prosvećenoj pažnji svojih kolega.
Karbapenemi
Opće karakteristike. Karbapenemi, koji uključuju imipenemcilastatin i meropenem, čine grupu relativno nedavno razvijenih ®-laktamskih antibiotika sa širokim spektrom djelovanja protiv gram-pozitivnih, gram-negativnih i anaerobnih mikroorganizama. Imipenemcilastatin je prvi antibiotik iz ove grupe koji je postao dostupan za upotrebu. U proksimalnom bubrežnom tubulu lijek se metabolizira enzimom dehidropeptidazom-1 (DHP-1), stoga se može koristiti samo u kombinaciji sa cilastatinom (u omjeru 1:1), koji specifično inhibira DHP-1. Dodavanje cilastatina imipenemu povećava izlučivanje imipenema putem bubrega sa 5-40% na 70%, postižući koncentracije znatno iznad minimalne inhibitorne koncentracije (MIC) za mikroorganizme koji uzrokuju infekcije urinarnog trakta. U odraslih, imipenem-cilastatin, zbog svog vrlo širokog spektra antimikrobnog djelovanja i relativne neosjetljivosti na mnoge ®-laktamaze, može se koristiti za prilično veliki broj infekcija.
Antimikrobna aktivnost. Imipenem-cilastatin i meropenem karakterizira vrlo visoka aktivnost protiv većine klinički važnih aerobnih i anaerobnih mikroorganizama. Oba lijeka su otporna na hidrolizu gotovo svim glavnim ®-laktamazama. Međutim, imipenem i, u nešto manjoj mjeri, meropenem su antibiotici koji mogu uzrokovati indukciju Enterobacteriaceae I-hromozomskih ®-laktamaza. Naravno, postoje razlike u aktivnosti protiv određenih mikroorganizama, ali su oba karbapenema prilično aktivna protiv sljedećih mikroorganizama: S.aureus, S.epidermidis, L.monocytogenes(meropenem), streptokoki grupe A, S.agalactiae, enterokoki, S.pneumoniae, B.pertussis, L.pneumophila, H.influenzae, M.catarrhalis, N.gonorrhoeae, Enterobacteriaceae, P.aeruginosa, Bacteroides vrste i anaerobni mikroorganizmi.
Farmakokinetika. Poluživot imipenema kod djece starije od 3 mjeseca. a kod odraslih je otprilike 1 sat, tako da se 30-minutne infuzije lijeka mogu izvoditi 4 puta dnevno. Napadi se mogu javiti kada se imipenemacilastatin koristi kod odraslih osoba s oštećenom funkcijom bubrega ili već postojećim oštećenjem centralnog nervnog sistema. Utvrđeno je da ovaj efekat zavisi od doze. Još nije jasno koja je od dvije supstance odgovorna za ove napade - imipenem ili cilastatin. Zbog ovih zabrinutosti, imipenem-cilastatin je imao ograničenu upotrebu u pedijatriji. Međutim, imipenem cilastatin se sada rutinski koristi kao lijek prve linije za Enterobacteriaceae i intraabdominalne infekcije. Do danas nije bilo izvještaja o napadima tokom liječenja meropenemom.
Indikacije za upotrebu karbapenema:
- intraabdominalne infekcije uzrokovane kombinacijom aerobnih i anaerobnih mikroorganizama;
- komplikovane infekcije mekog tkiva;
- infekcije kod imunokompromitovanih pacijenata, uključujući novorođenčad;
- infekcije uzrokovane enterobakterijama.
Klinička efikasnost imipenemacilastatin u liječenju ovih infekcija je prilično visok i iznosi više od 70%. Upotreba, općenito, nije praćena ozbiljnim nuspojavama, ali su ponekad opaženi mučnina i povraćanje; ovaj efekat je najčešće povezan sa brzinom infuzije.
Predstavnik grupe karbapenema, meropenem, kao i imipenem/cilastatin, odlikuje se vrlo širokim spektrom antimikrobnog djelovanja. Ispitivanja u kojima je učestvovalo više od 6 hiljada odraslih osoba pokazala su da je to pouzdan antibiotik, a nuspojave su rijetke, a napadi se ne javljaju tokom upotrebe. Još uvijek nema dovoljno studija o farmakokinetici i djelotvornosti meropenema kod djece oboljele od infektivnih bolesti, ali su njihovi rezultati, posebno oni dobiveni u liječenju meningitisa, sasvim zadovoljavajući.
Velika prednost oba karbapenema je njihova otpornost širokog spektra na ®-laktamaze. Na osnovu dostupnih podataka, koriste se sljedeće doze: imipenem-cilastatin intravenozno u dozi od 15–25 mg/kg (djeca) i 0,5–1 g (odrasli) 4 puta dnevno; meropenem intravenozno 40 mg/kg (djeca) i 1 g/kg (odrasli) 3 puta dnevno.
Monobactams
Opće karakteristike. Trenutno najrasprostranjeniji antibiotik iz grupe monobaktama, aztreonam, registrovan je već krajem 80-ih, ali je klinička izvodljivost upotrebe ovog lijeka za liječenje različitih infekcija procijenjena tek početkom 90-ih godina. Lijek ima nekoliko jedinstvenih kvaliteta, zahvaljujući kojima zauzima posebno mjesto među antibioticima. Prilikom upotrebe, nuspojave se vrlo rijetko javljaju. U isto vrijeme, lijek ne stupa u interakciju s drugim ®-laktamskim antibioticima i vrlo je efikasan protiv gram-negativnih mikroorganizama, uključujući P. aeruginosa. Mehanizam djelovanja sličan je onom kod penicilina, za koje je poznato da inhibiraju sintezu bakterijskog staničnog zida.
Antimikrobna aktivnost. Aztreonam je baktericidni antibiotik, posebno aktivan protiv gram-negativnih mikroorganizama; gram-pozitivni mikroorganizmi i anaerobi su neosjetljivi na njega. Sljedeće bakterije su osjetljive na aztreonam: Enterobacteriaceae, uključujući E.coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus vrste, uključujući Proteus mirabilis i Proteus vulgaris, Morganella morganii, Providencia rettgeri i Serratia marescens, također pokazuje visoku aktivnost in vitro i in vivo protiv P. aeruginosa, ali ne i protiv drugih vrsta Pseudomonas. Vrste Acinetobacter općenito su otporne na aztreonam. Ostali visoko osjetljivi gram-negativni organizmi uključuju H. influenzae, N. gonorrhoeae i vrste Salmonella i Shigella.
Farmakokinetika. Poluvrijeme eliminacije kod odraslih je oko 2 sata, a kod nedonoščadi se povećava na skoro 5 sati.Aktivnost vezivanja za proteine aztreonama je približno 56%. Nakon intramuskularne ili intravenske primjene, dolazi do produžene difuzije u tkivo; Aztreonam dobro prodire u cerebrospinalnu tečnost kod pacijenata sa bakterijskim meningitisom. Koncentracija u urinu je veća od 100 mcg/ml 24 sata nakon intravenske primjene, visoke koncentracije se postižu iu žuči, peritonealnoj, sinovijalnoj i mjehurskoj tekućini. Koncentracije u sputumu su niže (2-5%), au majčinom mlijeku vrlo niske (manje od 1%). Eliminacija aztreonama se događa prvenstveno putem bubrega aktivnom tubularnom ekskrecijom. Izlučivanje se također djelomično ostvaruje metabolizmom u jetri.
Indikacije za upotrebu aztreonama:
- teške infekcije uzrokovane gram-negativnim bakterijama otpornim na aminoglikozide ili ®-laktamske antibiotike širokog spektra;
- infekcije uzrokovane gram-negativnim mikroorganizmima kod pacijenata s alergijama na ®-laktamske antibiotike;
- iste infekcije - kod pacijenata sa teškim oštećenjem bubrega;
- sepsa uzrokovana gram-negativnim mikroorganizmima u novorođenčadi;
- endobronhijalne infekcije uzrokovane P.aeruginosa kod pacijenata sa cističnom fibrozom;
- komplikovane infekcije urinarnog trakta uzrokovane gram-negativnim mikroorganizmima (kao alternativa liječenju aminoglikozidima ili ®-laktamskim antibioticima);
- bakterijski meningitis uzrokovan gram-negativnim mikroorganizmima (kao alternativa liječenju cefalosporinima treće generacije).
Kliničkim ispitivanjima. Efikasnost i pouzdanost aztreonama u liječenju infekcija uzrokovanih gram-negativnim bakterijama, posebno kod djece, pokazano je u mnogim studijama. Aztreonam je nedavno dokumentiran kao efikasan u liječenju neonatalne sepse i bakterijskog meningitisa uzrokovanog gram-negativnim organizmima; nuspojave su bile rijetke.
Aztreonam je odlična alternativa aminoglikozidima ili ®-laktamskim antibioticima širokog spektra u liječenju teških infekcija uzrokovanih gram-negativnim mikroorganizmima, posebno kod novorođenčadi.
Preporučuju se sljedeće doze aztreonama: za djecu mlađu od 1 sedmice. sa tjelesnom težinom manjom od 2000 g, 60 mg/kg 2 puta dnevno; djeca mlađa od 1 sedmice. sa tjelesnom težinom većom od 2000 g, 90 mg/kg 3 puta dnevno; djeca uzrasta od 1 do 4 sedmice. 90 mg/kg (rođena težina manja od 2000 g) ili 120 mg/kg (rođena težina veća od 2000 g) 3 puta dnevno; djeca starija od 4 sedmice. 120 mg/kg 4 puta dnevno (maksimalno 8 g 4 puta dnevno).
Glikopeptidi
opšte karakteristike. Trenutno su registrovana dva glikopeptidna antibiotika: vankomicin i teikoplanin. Vankomicin je razvijen još 1956. godine, ali je tada izvršena registracija u nedostatku rezultata adekvatnih toksikoloških i farmakoloških studija. U početku je, na osnovu kliničkih zapažanja, bilo općeprihvaćeno da je vankomicin visoko nefrotoksičan i ototoksičan, ali kasnije to nije potvrđeno u eksperimentima na životinjama i kliničkim studijama. Primjena vankomicina tokom prvih dana može biti praćena anafilaktičkom reakcijom uzrokovanom oslobađanjem histamina. Ova reakcija se naziva i sindromom crvenog čovjeka.
Teikoplanin je relativno nedavno razvijen glikopeptidni antibiotik koji se može koristiti kao alternativa vankomicinu u liječenju gram-pozitivnih infekcija, posebno onih uzrokovanih mikroorganizmima otpornim na meticilin. Za razliku od vankomicina, on se u velikoj mjeri vezuje za proteine u serumu (više od 70%) i ima vrlo dugo poluvrijeme u serumu (više od 50 sati). Teicoplanin se može primijeniti bilo intravenozno ili intramuskularno jednom dnevno; Kada se koristi, nuspojave se uočavaju rjeđe nego kada se koristi vankomicin.
Antimikrobna aktivnost. Djelovanje oba lijeka je približno isto i usmjereno je protiv S.aureus, koagulazno negativnih stafilokoka, streptokoka i klostridija. Oba lijeka su također aktivna protiv stafilokoka otpornih na meticilin.
Farmakokinetika. Poluživot varira od 33,7 sati kod nedonoščadi do 2 sata kod starije djece i odraslih. Kao i kod drugih antibiotika, kod novorođenčadi je neophodno značajno smanjenje doze vankomicina. Oralna apsorpcija teikoplanina je nedovoljna, pa se, kao i vankomicin, može primijeniti samo intravenozno. Izuzetak je oralno liječenje pseudomembranoznog kolitisa. Teicoplanin se, za razliku od vankomicina, može primijeniti i intramuskularno bez izazivanja tegoba na bol. Terminalno poluvrijeme teikoplanina varira u različitim studijama od 32 do 130 sati Ova i druga zapažanja dalje potvrđuju da teikoplanin polako difundira u tkiva, visoke koncentracije su pronađene u plućima i kostima, jetri, bubrezima, nadbubrežnim žlijezdama, slezeni i mekim. maramice. U cerebrospinalnu tečnost prodire sporo i slabo, izlučivanje se odvija uglavnom preko bubrega. Pacijenti sa zatajenjem bubrega zahtijevaju individualni odabir doze.
Kliničkim ispitivanjima. Istraživanja su pokazala da je teikoplanin, koji se daje jednom dnevno, pouzdan i efikasan u liječenju gram-pozitivnih infekcija novorođenčadi i starije djece, posebno u liječenju infekcija mekih tkiva i stafilokoknih infekcija novorođenčadi.
Teicoplanin je dobra alternativa vankomicinu u liječenju gram-pozitivnih infekcija. Dobar profil pouzdanosti i mogućnost primjene jednom dnevno intramuskularno, uz visoku efikasnost i sigurnost, čine ovaj lijek vrlo pogodnim za ambulantnu primjenu, na primjer, u liječenju infekcija kostiju i mekih tkiva.
Mogu se preporučiti sljedeće doze: djeca mlađa od 1 sedmice. teikoplanin 6 mg/kg, vankomicin 15 mg/kg jednom dnevno (tjelesna težina manja od 2000 g) ili teikoplanin 8 mg/kg jednom dnevno, vankomicin 30 mg/kg 2 puta dnevno (tjelesna težina veća od 2000); djeca uzrasta od 1 do 4 sedmice. teikoplanin 10 mg/kg jednom dnevno, vankomicin 20 mg/kg 2 puta dnevno (težina manja od 2000 g) ili teikoplanin 10 mg/kg jednom dnevno, vankomicin 40 mg/kg 3 puta dnevno (tjelesna težina veća od 2000 g); djeca starija od 4 sedmice. teikoplanin 12 mg/kg jednom dnevno, vankomicin 40 mg/kg 2 4 puta dnevno; Doza zasićenja za oba lijeka je 20 mg u svim slučajevima.
Nedavno je sintetiziran i uveden u kliničku praksu novi polusintetski glikopeptid dalvabancin. Proučavanje njegove antistafilokokne aktivnosti pokazalo je prisustvo baktericidnih svojstava lijeka protiv meticilin osjetljivih i meticilin rezistentnih sojeva S.aureus. Upoređujući različite režime doziranja dalvabancina, pokazalo se da pacijenti dobro podnose davanje 2 puta sedmično i da ima visoku kliničku efikasnost u liječenju gram-pozitivnih infekcija. Rezultati su bili toliko uvjerljivi da su doveli do zaključka da je preporučljivo provesti studije za proučavanje djelotvornosti lijeka uz režim doziranja od samo jednom sedmično.
oksazolidinoni
Linezolid (Zyvox) je prvi predstavnik oksazolidinona, nove klase sintetičkih antibakterijskih lijekova. Ima pretežno bakteriostatski učinak i uzak spektar djelovanja. Glavni klinički značaj linezolida je njegovo djelovanje na gram-pozitivne koke koje su otporne na mnoge druge antibiotike, uključujući MRSA (rezistentni na meticilin), pneumokoke rezistentne na penicilin i enterokoke rezistentne na vankomicin. Dostupnost intravenskih i oralnih oblika doziranja omogućava korištenje linezolida za postupno liječenje.
Spektar aktivnosti. gram-pozitivne koke: stafilokoki S.aureus (uključujući MRSA), koagulaza-negativni stafilokoki; streptokoke, uključujući one koje stvaraju spore - klostridije (osim C.difficile), one koje ne stvaraju spore - peptostreptococci, prevotella, neke sojeve B.fragillis. Gram-negativna flora je otporna na oksazolidine.
Farmakokinetika. Dobro se apsorbira iz gastrointestinalnog trakta, bioraspoloživost (oko 100%) ne ovisi o hrani. Brzo se distribuira u tkivima sa dobrom opskrbom krvlju i metabolizira u jetri. Izlučuje se urinom uglavnom u neaktivnom stanju. Poluvrijeme eliminacije je 4,5-5,5 sati i ne mijenja se značajno s oštećenjem funkcije jetre ili bubrega.
Neželjene reakcije. Općenito, lijek se dobro podnosi. Neki pacijenti mogu osjetiti dispeptične simptome, poremećaj okusa, glavobolje, umjerenu hematotoksičnost (reverzibilna anemija, trombocitopenija), prolazno povećanje aktivnosti jetrenih transaminaza i alkalne fosfataze.
Interakcije lijekova. Linezolid je slab inhibitor monoamin oksidaze, pa ponekad može pojačati presorski efekat nekih simpatomimetika (dopamin, pseudoefedrin, itd.).
Indikacije. Stafilokokne i pneumokokne infekcije - sa rezistencijom na druge antibiotike: infekcije donjih respiratornih puteva - vanbolničke i bolničke pneumonije; infekcije kože i mekih tkiva; enterokokne infekcije uzrokovane sojevima E.faecalis ili E.faecium otpornim na vankomicin.
Doziranje. Odrasli: oralno (bez obzira na hranu) ili intravenozno 0,4-0,6 g svakih 12 sati Djeca: starija od 5 godina - oralno 20 mg/kg/dan. u 2 doze, bez obzira na hranu.
Obrasci za oslobađanje. Tablete od 0,4 g i 0,6 g; granule za pripremu suspenzije 100 mg / 5 ml; rastvor za infuziju (2 mg/ml) u bocama od 100, 200 i 300 ml.
Moderna klinička farmakologija je složena i raznolika, arsenal lijekova je opsežan i raznolik. Stoga je hitno potrebno pravovremeno dopunjavanje i usavršavanje stečenog znanja. Senekina preporuka "Non scholae, sed vitae discimus"(„Učimo ne za školu, već za život“, lat.) veoma je relevantno u naše vrijeme.
(L I T E R A T U R A)
(1) Bart Černov. Farmakoterapija hitnih stanja, trans. sa engleskog - M.: Medicinska literatura, 1999. - 368 str.
(2) Beloborodova N.V. Infekcije uzrokovane gram-pozitivnim mikroorganizmima i iskustvo s primjenom vankomicina u intenzivnoj njezi novorođenčadi // Pedijatrija. - 1997. - br. 3.
(3) Beloborodova N.V. Strategija i taktika antibiotske terapije kod dece visokog rizika na osnovu mikrobiološkog sistema praćenja. Autorski sažetak. diss. Doktor medicinskih nauka - 1996. - 47 str.
(4) Bogun L.V. Pregled strane štampe o antibakterijskoj terapiji // Klinička antibiotska terapija. - 2005. - br. 3. - Str. 32–35.
(5) Mashkovsky MD Medicines. Priručnik za ljekare u 2 toma. — Ed. 13. - Kh.: Torgsing, 1997.
(6) Tauschnitz R. Antibakterijska kemoterapija. Ed. 2, rev. i dodatni, trans. s njim. - 1994. - 112 str.
(7) Jacoby G. A., Archer G. L. Novi mehanizmi otpornosti bakterija na antimikrobne agense. N Engl. J. Med. - 1991; 324:601–12.
(8) Cohen M. L. Epidemiologija rezistencije na lijekove: implikacije za post-antimikrobnu eru. Science1992; 257:1050.
(9) Neu H. C. Kriza rezistencije na antibiotike. Science 1992; 257:1064–73.
 |
Karbapenemi (od engleskog carbon - "ugljik" i penems - "vrsta beta-laktamskih antibiotika") - grupa beta-laktamski antibiotici, u kojem je atom sumpora u tiazolidinskom prstenu molekule penicilina zamijenjen atomom ugljika. Karbapenemi imaju širok spektar antibakterijskog djelovanja, uključujući gram-pozitivne i gram-negativne aerobne i anaerobne.
Mehanizam djelovanja
Kao i svi beta-laktamski antibiotici, karbapenemi inhibiraju proteine bakterijskog zida koji se vezuju za penicilin, čime se remeti njegova sinteza i dovodi do smrti bakterija (baktericidni tip djelovanja).
U kliničkoj praksi se trenutno koriste sljedeći karbapenemi: imipenem+cilastatin, meropenem, ertapenem, doripenem.
Farmakokinetika
Karbapenemi su kiselo labilni i mogu se koristiti samo parenteralno. Dobro su raspoređeni u tijelu, stvarajući terapeutske koncentracije u mnogim tkivima i izlučevinama. Kada su membrane mozga upaljene, one prodiru kroz krvno-moždanu barijeru.
T½ --1 sat (sa intravenskom primjenom). Ne metabolišu se i izlučuju se primarno bubrezima nepromijenjeni, pa u slučaju zatajenja bubrega njihova eliminacija može biti značajno odložena.
Farmakodinamika
Karbapenemi su otporni na uništavanje bakterijskim beta-laktamazama, što ih čini efikasnim protiv mnogih mikroorganizama, kao što su Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp. i Enterobacter spp., koji su otporni na većinu
beta-laktamski antibiotici.
Spektar djelovanja karbapenema uključuje gotovo sve klinički značajne patogene mikroorganizme:
1. Gram-negativni aerobi: uključujući: Acinetobacter spp, Bordetella spp, Brucella melitensis, Campylobacter spp, Citrobacter spp, Enterobacter spp, Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae (uključujući sojeve koji proizvode beta-laktamazu), Haemophilus Haemophilus, Haemoffiein Haemophilus, Haemophilus, Haemophilus iella
spp, Moraxella spp, Morganella morganii, Neisseria gonorrhoeae (uključujući sojeve koji proizvode penicilinazu), Neisseria meningitidis, Proteus spp, Pseudomonas spp, Salmonella spp, Serratia spp, Shigella spp, Yersinia spp.
2. Gram-pozitivni aerobi: Bacillus spp, Enterococcus faecalis, Erysipelothrix rhusiopathiae, Listeria monocytogenes, Nocardia spp, Staphylococcus aureus (uključujući sojeve koji proizvode penicilinazu), Staphylococcus epidermidis (uključujući penicilnusproduktivne sojeve),
Streptococcus spp. grupa B, Streptococcus spp. grupe C, G, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans.
3. Gram-negativni anaerobi: Bacteroides spp, Bacteroides fragilis, Fusobacterium spp, Veillonella spp.
4. Gram-pozitivni anaerobi: Actinomyces spp, Bifidobacterium spp, Clostridium spp, Lactobaccilus spp, Mobilincus spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp.
5. Ostalo: Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium smegmatis.
Mikroorganizmi otporni na karbapeneme:
Stafilokoki otporni na meticilin (MRSA);
Clostridium difficile;
neki sojevi Enterococcus faecalis i većina sojeva Enterococcus faecium;
neki sojevi Pseudomonas cepacia;
Burkholderia cepacia i Pseudomonas aeruginosa su možda stekle otpornost
Imipenem/cilastatin (tienam)
Prvi u klasi karbapenema, ima širok spektar antibakterijskog djelovanja. Aktivan protiv gram-pozitivnih koka, manje aktivan protiv gram-negativnih štapića. Ne koristi se za meningitis (ima prokonvulzivnu aktivnost). Nedostaci uključuju izraženu inaktivaciju u tijelu zbog hidrolize beta-laktamskog prstena bubrežnim enzimom dehidropeptidazom-1. U tom smislu, ne koristi se kao samostalan lijek, već samo zajedno sa specifičnim inhibitorom bubrežne dehidropeptidaze, cilastatinom.
ANTIBIOTICI-KARBAPENEMI
MEROPENEM (Mcropenem)
Sinonimi: Meronem.
Farmakološki efekat. Karbapenemski antibiotik širokog spektra. Djeluje baktericidno (uništava bakterije), narušavajući sintezu ćelijskog zida bakterije. Aktivan protiv mnogih klinički značajnih gram-pozitivnih i gram-negativnih aerobnih (razvijaju se samo u prisustvu kiseonika) i anaerobnih (sposobnih da postoje u nedostatku kiseonika) mikroorganizama, uključujući sojeve koji proizvode beta-laktamaze (enzime koji uništavaju peniciline).
Indikacije za upotrebu. Bakterijske infekcije uzrokovane patogenima osjetljivim na lijek: infekcije donjeg respiratornog trakta i pluća; infekcije genitourinarnog sistema, uključujući komplicirane infekcije; abdominalne infekcije; ginekološke infekcije (uključujući postporođajne); infekcije kože i mekih tkiva; meningitis (upala membrana mozga); septikemija (oblik infekcije krvi mikroorganizmima). Empirijska terapija (liječenje bez jasne definicije uzroka bolesti), uključujući inicijalnu monoterapiju (liječenje jednim lijekom) za sumnju na bakterijsku infekciju kod pacijenata sa oslabljenim imunitetom (odbrana tijela) i kod pacijenata s neutropenijom (smanjen broj neutrofila u krv).
Način primjene i doza. Prije propisivanja lijeka pacijentu, preporučljivo je utvrditi osjetljivost na njega mikroflore koja je uzrokovala bolest kod ovog pacijenta. Lijek se primjenjuje intravenozno svakih 8 sati.Pojedinačna doza i trajanje terapije određuju se pojedinačno, uzimajući u obzir lokaciju infekcije i težinu njenog toka. Odrasli i djeca teža od 50 kg za upalu pluća (pneumonija), infekcije genitourinarnog trakta, ginekološke infekcije,
uključujući endometritis (upala unutrašnje sluznice materice), infekcije kože i mekih tkiva propisuju se u jednoj dozi od 0,5 g. Za upalu pluća, peritonitis (upala potrbušnice), septikemiju, kao i ako je bakterijska infekcija sumnja se u bolesnika s neutropenijom, pojedinačna doza od 1 g; za meningitis - 2g. Za djecu od 3 mjeseca do 12 godina, pojedinačna doza je 0,01-0,012 g/kg. Kod pacijenata s oštećenom funkcijom bubrega, režim doziranja se postavlja ovisno o vrijednosti klirensa kreatinina (brzina pročišćavanja krvi od konačnog produkta metabolizma dušika - kreatinina). Meropenem se primjenjuje kao intravenska injekcija u trajanju od najmanje 5 minuta ili kao intravenska infuzija u trajanju od 15-30 minuta. Za intravenske injekcije, lijek se razrjeđuje sterilnom vodom za injekcije (5 ml na 0,25 g lijeka, što daje koncentraciju otopine od 0,05 g/ml). Za intravensku infuziju, lijek se razrjeđuje sa 0,9% otopinom natrijevog klorida, 5% ili 10% otopinom glukoze.
Nuspojava. Koprivnjača, osip, svrab, bol u trbuhu, mučnina, povraćanje, dijareja; glavobolja, parestezija (osjećaj utrnulosti u udovima); razvoj superinfekcije (teški, brzo razvijajući se oblici zarazne bolesti uzrokovane mikroorganizmima otpornim na lijekove koji su prethodno bili u tijelu, ali se ne manifestiraju), uključujući kandidijazu (gljivičnu bolest) usne šupljine i vagine; na mjestu intravenske primjene - upala i bol, tromboflebitis (upala zida vene s njegovom blokadom). Manje često - eozinofilija (povećan broj eozinofila u krvi), trombocitopenija (smanjen broj trombocita u krvi), neutropenija (smanjen broj neutrofila u krvi); lažno pozitivan direktni ili indirektni Coombsov test (test koji dijagnostikuje autoimune bolesti krvi). Opisani su slučajevi reverzibilnog povećanja bilirubina u serumu (žučnog pigmenta), aktivnosti enzima: transaminaza, fosfataze svile i laktat dehidrogenaze.
Kontraindikacije. Preosjetljivost na lijek, karbapeneme, peniciline i druge betalaktamske antibiotike.
Meropenem se s oprezom propisuje pacijentima sa bolestima gastrointestinalnog trakta, posebno kolitisom (upala debelog crijeva), kao i pacijentima s oboljenjima jetre (pod nadzorom aktivnosti transaminaza i koncentracije bilirubina u krvnoj plazmi). Treba imati na umu mogućnost nastanka pseudomembranoznog kolitisa (crijevne kolike, karakterizirane napadima bolova u trbuhu i oslobađanjem velike količine sluzi u stolici) ako se tijekom uzimanja antibiotika razvije dijareja. Istodobnu primjenu meropenema s potencijalno nefrotoksičnim lijekovima (oštećujući bubrege) treba koristiti s oprezom.
Lijek treba propisivati s oprezom pacijentima koji imaju alergijske reakcije u anamnezi (istorija bolesti).
Primjena meropenema u trudnoći i dojenju moguća je samo u slučajevima kada potencijalna korist od njegove primjene, prema mišljenju ljekara, opravdava mogući rizik za fetus ili dijete. U svakom slučaju potreban je strogi medicinski nadzor. Nema iskustva s primjenom meropenema u pedijatrijskoj praksi kod pacijenata s neutropenijom ili sekundarnom imunodeficijencijom. Efikasnost i podnošljivost lijeka kod djece mlađe od 3 mjeseca. nije utvrđeno, te se stoga ne preporučuje za ponovnu primjenu kod ove kategorije pacijenata. Nema iskustva s primjenom kod djece s oštećenom funkcijom jetre i bubrega.
Obrazac za oslobađanje. Suva tvar za intravensku primjenu u bočicama od 0,5 g i 1 g.
Uslovi skladištenja. Lista B. Na suvom mestu, zaštićeno od svetlosti.
Mislim da se svi sjećate dolaska ove grupe lijekova u kliničku praksu. Bilo je to kao era antibiotika koja je tek počela ponovo, kada su pacijenti koji su izgledali beznadežno bili u mogućnosti da se vrate na noge... iako po onome što nam se tada činilo kolosalnim finansijskim troškovima (kako smo bili naivni, sada za tetraciklin lijeka plaćamo iznos veći od cijene liječenja pacijenta karbapenemima dnevno).
Prisjetimo se mjesta svakog od lijekova iz ove grupe u našoj kliničkoj praksi.
Trenutno su u Rusiji registrovana četiri lijeka iz grupe karbapenema, koji su podijeljeni na antipseudomonas(zbog neke aktivnosti protiv Pseudomonas aeruginosa):
· Imipenem
Meropenem
Doripenem
I ne-pseudomonas:
Ertapenem
U svoje lično ime želim da napomenem da sav ovaj „pseudomonas aeruginosa“ i njegovo odsustvo nije ništa drugo do marketinški trik, jer se toga uvijek moramo sjetiti sami, bez podrške antipseudomonalnih lijekova, o kojima smo ranije govorili. , ni jedan karbapenem sa P.aeruginosa neće izdržati.
U ovom trenutku, karbapenemi ostaju lijekovi sa najširim mogućim spektrom djelovanja, zadržavajući maksimalnu sigurnost upotrebe, kao i svi beta-laktami, budući da imaju učinak opće klase i djeluju na ćelijski zid mikroorganizama, ometajući njegovo stvaranje ( a koliko se sećate, mi nismo Pinokio, pa imamo baš ovaj zid). Osim toga, nije opisan niti jedan slučaj unakrsnih alergijskih reakcija na grupu penicilina ili cefalosporina. Istovremeno, karbapenemi imaju maksimalnu otpornost na hidrolizu beta-laktamazama proširenog spektra (ESBL), iako u ovom trenutku postoji sve veća opasnost od širenja karbapenemaza općenito, a posebno metal-beta-laktamaza, koje uništavaju ovu grupu. droge.
Osnova spektra djelovanja karbapenema je njihova izražena gram-negativna aktivnost, jer su u stanju prodrijeti kroz zid gram-negativnih bakterija brže od bilo kojih beta-laktama. Aktivni su protiv porodice Enterobacteriaceae (Klebsiellaspp., Enterobacterspp., E.coli itd.), uključujući sojeve koji proizvode ESBL.
Karbapenemi također pokazuju aktivnost protiv gram-pozitivne flore, odnosno pneumokoka, gonokoka, meningokoka i stafilokoka (osim MRSA)
Osim toga, karbapenemi su vrlo aktivni protiv anaeroba, osim C.difficile.
S obzirom na ultraširoki spektar djelovanja, može se stvoriti lažna iluzija da se ova grupa lijekova može koristiti kao lijekovi širokog spektra, odnosno u bilo kojoj manje ili više složenoj situaciji, što se, inače, dogodilo i jeste dešava se u nekim bolnicama do danas. Ovakav pristup bi bio velika greška, jer se karbapenemi mogu posmatrati kao tornado koji uništava sve na svom putu. Oni će nokautirati ne samo patogenu, već i saprofitnu floru, a po principu “sveto mjesto nikad nije prazno”, nakon efikasno liječene gram-negativne infekcije, gram-pozitivna superinfekcija (najčešće uzrokovana MRSA) njegovo mjesto, koje je najvažnije ne previdjeti, shvatiti odakle dolazi i započeti što je više moguće brzu terapiju lijekovima s gram-pozitivnom aktivnošću.
Također bih želio izraziti svoje lično mišljenje o terapiji deeskalacije. Nemam ništa protiv inicijalne terapije karbapenemima za pacijenta u teškom stanju kome su indikovani, ali sam protiv promene antibakterijske terapije nakon dobijanja rezultata mikrobiološke studije ako je terapija karbapenemima dala rezultate. Podsjetimo se koliko dana kasnije dobijemo podatke o mikrobiološkim istraživanjima – najranije za pet, a najčešće za sedmicu, ako nemamo laboratoriju opremljenu po savremenim principima. Kada vršimo kliničko praćenje efikasnosti antibakterijske terapije? U slučaju karbapenema, nakon 48 sati. Odnosno, u roku od dva dana moramo odlučiti da li je terapija efikasna ili smo nešto propustili, ili se stanje pacijenta promijenilo zbog toka osnovne bolesti ili pogoršanja prateće bolesti. Općenito, dok se podaci iz laboratorije ne dobiju, na ovaj ili onaj način, patogeni mikrob će već biti uništen "bombardiranjem tepihom" karbapenema, ili karbapenema u kombinaciji s antistafilokoknim ili antipseudomonasnim lijekom, i nema govora bilo kakvog efikasnog prelaska na drugi, jeftiniji antibakterijski lek to ne može biti. Ako smo počeli da se lečimo karbapenemima i oni su pokazali svoju efikasnost, onda treba da prekinemo terapiju i sa njima i ne žurimo sa izborom.
Nekoliko riječi o svakom predstavniku.
Ovaj lijek je prepoznatljiv po tome što ima dugo poluvrijeme, što mu omogućava da se primjenjuje jednom dnevno, što je vrlo važno. Budući da su karbapenemi, kao i svi betalaktamski antibakterijski lijekovi, vremenski ovisni lijekovi, koje je izuzetno važno davati striktno na sat, inače baktericidna koncentracija pada ispod minimuma i počinje selekcija rezistentnih sojeva. Osim toga, jednostavno je zgodan, za razliku od drugih karbapenema, koji zahtijevaju 4 puta, dugotrajnu intravensku primjenu. Ako je odeljenje opremljeno infuzionim pumpama, problem nije toliko akutan, ali kada ih nema, čak i četvorostruka administracija postaje problem, a čovek je osmišljen da što više smanji probleme u svom životu (kao kao i troškovi) i stoga nisu neuobičajene situacije kada pokušaju da pređu na 3 ili čak 2 puta administraciju. U slučaju teškog zaraznog procesa, takve manipulacije nisu dopuštene. I tu dobro dolazi ertapenem, koji se daje 1 g dnevno. Možete mi prigovoriti i istaći da ovaj lijek nema antipseudomonalno djelovanje. Ali kolege, antipseudomonalna aktivnost meropenema, imipenema i doripenema je takva da se može (i treba) zanemariti, a ako sumnjate na prisustvo P. aeruginosa, jednostavno morate dodatno koristiti amikacin ili ciprofloksacin, kao moćne antipseudomonalne lijekove, glavna stvar je odabrati trenutnu dozu (prvo računamo po kilogramu tjelesne težine, drugo - na osnovu MIC-a patogena)
Šta čitanja postoje za upotrebu ertapenema:
Teške intraabdominalne infekcije
· Teška pneumonija stečena u zajednici
· Teške infekcije urinarnog trakta
· Teške infekcije kože i mekih tkiva. Uključujući dijabetičko stopalo bez znakova osteomijelitisa
Akutne infekcije u predelu karlice
· Intraabdominalne infekcije umjerene težine (holicestitis, holangitis, divertikulitis, apsces slezene i apsces jetre) koje ne zahtijevaju drenažu ili hiruršku intervenciju.
2. Imipenem/cilastatin
Sa njim je počela svečana povorka karbapenema u Rusiji. Ali koliko ga je marketinških špekulacija okruživalo u budućnosti, od kojih je jedna bila “lijek izaziva konvulzije”. Imipenem povećava aktivnost napadaja samo u određenim slučajevima koji se moraju uzeti u obzir:
Infekcije centralnog nervnog sistema
Doze veće od 2 g dnevno
· Starost preko 60 - 65 godina
Anamneza napadaja ili lezija centralnog nervnog sistema - moždani udar, povreda glave, epilepsija
A kada ćemo koristimo:
Bakterijski endokarditis
· Septicemija
Cody infekcije i infekcije mekih tkiva (osim MRSA)
Infekcije donjeg respiratornog trakta, uključujući bolničku pneumoniju
· Ginekološke infekcije
· Intraabdominalne infekcije
Infekcije uzrokovane polimikrobnom florom
· Komplikovane i nekomplikovane infekcije urinarnog trakta (pijelonefritis)
Može se koristiti za:
§ Gasna gangrena
§ Dijabetičko stopalo
§ Infekcije kostiju i zglobova.
Režim doziranja:
· Imipenem se koristi u režimu od 250 - 500 mg 4 puta dnevno intravenozno, po mogućnosti polako, za infekcije urinarnog trakta
Umjerene infekcije - 500 mg intravenozno polako svakih 6 do 8 sati
· Za teške infekcije uzrokovane Pseudomonas aeruginosa: 1 g intravenozno svakih 6 do 8 sati.
Prilikom doziranja treba uzeti u obzir stanje bubrega i prilagoditi dozu u slučaju zatajenja bubrega.
3. Meropenem
Za razliku od imipenema, može se koristiti za infekcije CNS-a bez ograničenja.
Indikacije za upotrebu.
U Rusiji se primenjuju IMPENEM I PEROPENEM (MERONEM), u Japanu - također biapenem i panipenem. Oralni karbapenemi, sanfetrinem i faropenem, se proučavaju.
Prvi lijek iz grupe karbopenema, imipenem, pojavio se u kliničkoj praksi 1980. godine. Proizvode ga mikroorganizmi Streptomyces cattleya. Meropenem je stabilan derivat imipenema. Do danas je poznato više od 40 prirodnih i sintetičkih predstavnika karbapenema.
Odlikuju se većom otpornošću na djelovanje bakterijskih b-laktamaza u odnosu na peniciline i cefalosporine, imaju širi spektar djelovanja i koriste se za teške infekcije različitih lokacija. Češće se koriste kao rezervni lijekovi, ali za infekcije opasne po život mogu se smatrati empirijskom terapijom prvog prioriteta.
Imipenem uzrokuje eradikaciju pretežno gram-pozitivnih bakterija, dok meropenem u velikoj mjeri suzbija gram-negativne bakterije, uključujući Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Bacteroides, uzročnike žlijezde i melioidoze.
Karbapenemi, kao i drugi antibiotici β-laktamske grupe, imaju baktericidni učinak narušavanjem sinteze ćelijskog zida mikroorganizama. Lakše prodiru u porine ćelijskog zida od ostalih β-laktama, jer imaju pozitivne i negativne naboje u molekulu, promijenjen položaj atoma sumpora i razgranat bočni lanac.
Terapeutski učinak karbopenema ne ovisi o maksimalnoj koncentraciji, već o vremenu održavanja iznad minimalne konstantne koncentracije (MCC) za dati patogen. Neophodno je održavati stalnu koncentraciju antibiotika u krvi na nivou od 2-4 puta veće od vrijednosti MIC. U tom smislu, glavna važnost nije veličina pojedinačne doze, već učestalost injekcija. Karbapenemi obično imaju dugotrajno djelovanje nakon antibiotika protiv gram-negativnih bakterija. Sprječavaju oslobađanje bakterijskih endotoksina, koji uzrokuju infektivno-toksični šok i druge hemodinamske poremećaje.
Prednost meropenema je sposobnost prodiranja u makrofage i povećanje njihove fagocitne aktivnosti. Pod utjecajem meropenema ubrzava se uništavanje fagocitiranih mikroorganizama.
Prirodna rezistencija na karbapeneme je karakteristična za flavobakterije; stečena rezistencija se javlja rijetko (identificirana samo u 7 sojeva Pseudomonas aeruginosa).
Spektar aktivnosti. Karbapenemi su aktivni protiv gram-pozitivnih, gram-negativnih i anaerobnih mikroorganizama.
Stafilokoki (osim otporni na meticilin), streptokoki, gonokoki, meningokoki, pneumokoki su osjetljivi na karbapeneme (karbapenemi su inferiorni u odnosu na vankomicin u svom djelovanju na pneumokoke).
Visoko aktivan protiv većine gram-negativnih mikroorganizama (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Morganella), uključujući sojeve otporne na cefalosporine III-IV generacije i peniciline zaštićene inhibitorima. Nešto niža aktivnost protiv Proteusa i nazubljenosti.
Karbapenemi su vrlo aktivni protiv anaeroba koji stvaraju spore i koji ne stvaraju spore.
Međutim, karbapeneme inaktiviraju karbapenemaze. Karbapenemaze proizvode Shigella, Acinebacter, Pseudomonas aeruginosa i druge bakterije. Poznata su izbijanja bolničkih infekcija uzrokovanih gram-negativnim mikroorganizmima koji luče karbapenemaze.
Retko se razvija sekundarna rezistencija mikroorganizama na karbapeneme. Rezistentne mikroorganizme karakterizira unakrsna rezistencija na sve lijekove.
Kombinirani lijek IMIPENEM/CILASTATIN (TIE-NAM) ubrizgava se u venu kap po kap, jer prilikom ubrizgavanja bolusa dolazi do mučnine i povraćanja.
Karbapenemi se vezuju za proteine krvi u minimalnoj mjeri (2%) i prodiru u sva tkiva i okolinu tijela, uključujući cerebrospinalnu tekućinu i nekrotično tkivo pankreasa. 70% njihove doze se izlučuje nepromijenjeno urinom. Antibiotici se uklanjaju iz organizma tokom hemodijalize.
Karbapenemi su neophodni za empirijski tretman teških infekcija stečenih u bolnici i bolničkih infekcija uzrokovanih mikroflorom rezistentnom na više lijekova. U većini slučajeva, monoterapija karbapenemima zamjenjuje kombiniranu primjenu 3 lijeka - cefalosporina treće generacije, aminoglikozida i metronidazola. Efikasnost liječenja karbapenemima je 70-90%.
Indikacije za upotrebu su sljedeće:
Bolnička pneumonija (uključujući pacijente s umjetnom ventilacijom);
Plućna sepsa kod cistične fibroze;
Komplikovane infekcije urinarnog trakta;
Intraabdominalne infekcije stečene u zajednici i bolničke infekcije (80% slučajeva su destruktivne lezije trbušnih organa, 20% su hirurške intervencije i povrede);
Ginekološke i opstetričke infekcije;
Infekcije kože, mekih tkiva, kostiju i zglobova;
Dijabetičko stopalo;
Neutropenična groznica;
Endokarditis, sepsa;
Meningitis i apsces mozga (propisati samo meropenem);
Prevencija infektivnih komplikacija anestezije i perioperativnih infekcija.
U 20% pacijenata injekcije imipenema su praćene nuspojavama - mučninom, povraćanjem, proljevom, alergijskim reakcijama (u 50% slučajeva to su unakrsne reakcije s drugim β-laktamima). Kod bolesti centralnog nervnog sistema i zatajenja bubrega postoji rizik od tremora i napadaja zbog antagonizma sa GABA. Meropenem se mnogo bolje podnosi – ne izaziva dispeptične poremećaje ili konvulzije.
Karbapenemi su kontraindicirani u slučajevima preosjetljivosti na β-laktamske antibiotike, trudnoći i novorođenčadi mlađoj od 3 mjeseca. Dojenje se izbegava tokom perioda lečenja.