27852 0
Zadavljena kila. Ovo je hernija kod koje je organ zadavljen u hernialnoj vrećici. Zadavljena kila obično je rezultat iznenadne kompresije hernijalnog sadržaja bilo na vratima hernijalne vrećice, ili među adhezijama u hernijalnoj vrećici, ili na ulazu u prirodni ili stečeni džep u trbušnoj šupljini. Davljenju su podložne crijevne petlje, omentum, zidovi hernijalne vrećice, hernijalne membrane, a ponekad i samo slobodni rub crijevne petlje u obliku “parietalnog” ili “Richterijanskog” davljenja.
Približno isto je i povreda sjedećih dijelova cirkulacijskog sistema, posebno slijepih, s normalnom i „kliznom“ kilom. Ponekad je oštećen samo mezenterijum. Tada se poremećaji cirkulacije razvijaju na velikoj udaljenosti u crijevnoj petlji, smještenoj u trbušnoj šupljini i nevidljivoj u vrećici (retrogradno davljenje). Zadavljena kila karakterizira iznenadni jak bol na mjestu hernijalne izbočine i povećanje volumena kile. Davljenja je najčešća i opasna komplikacija kile. Uz ovu komplikaciju kile kao rezultat davljenja crijevne petlje, razvija se slika davljenja NK.
Kod Richterovog (parietalnog) davljenja crijevne petlje postoje samo lokalni simptomi - bol ili nesmanjivost kile; nema znakova NK, ali u kasnijim fazama zadavljena kila može postati elastična ako se crijevne petlje ili neki drugi organ iznenada unesu u hernijalnu vreću kroz uski unutrašnji otvor; fekalne, kada se crijevne petlje koje se nalaze u hernialnoj vrećici postupno pune obilnim fekalnim sadržajem.
Kod elastičnog uklještenja dolazi do kompresije organa stegnutom rupom, koja prilikom naglog početnog širenja propušta dio utrobe koji ne odgovara njegovoj veličini. S fekalnim davljenjem, aferentni dio crijevne petlje rasteže se i, povećavajući veličinu, može komprimirati eferentni kraj crijeva u hernialni otvor. Kada novi dijelovi sadržaja uđu u aferentni dio crijeva, on se još više rasteže i počinje komprimirati ne samo aferentni kraj crijeva, već i krvne žile. Na taj način može doći do davljenja čak i u širokom hernijalnom otvoru.
Postoje i direktna gušenja crijevne petlje u hernialnoj vrećici; retrogradna davljenja, kada su dvije petlje u hernijalnoj vrećici, a treća (srednja petlja), smještena u trbušnoj šupljini, je zadavljena. Dolazi i do kombinovanog kršenja. Značajnu opasnost predstavlja parijetalna inkarceracija crijevne petlje - Richterova hernija(slika 1).
Kada su zadavljeni, organi pušteni u hernialnu vreću podvrgavaju se kompresiji. Češće se javlja na nivou vrata hernijalne vrećice u hernijalnom otvoru. Oštećenje organa u hernijalnoj vrećici moguće je u jednoj od komora same vrećice, u prisustvu ožiljnih konopca koje komprimiraju organe, kada su organi srasli jedan sa drugim i sa hernijalnom vrećom.
Slika 1. Parietalna gušenje (Richterova hernija)
Potonje se često javlja kod nesmanjivih hernija. Povreda kile češće se javlja kod starijih i senilnih osoba.
Femoralne kile se zadavljuju 5 puta češće nego ingvinalne i pupčane kile. Češće se zadavljuju male kile s uskim i ožiljnim vratom hernijalne vrećice. Kod reduktivnih kila to se događa relativno rijetko. Do davljenja ne dolazi kada se pojavi kila. Inkarceracija se javlja kod ingvinalnih kila (43,5%), postoperativnih hernija (19,2%), pupčane kile (16,9%), femoralnih kila (1b%), kila bijele linije trbuha (4,4%) (M. I. Kuzin, 19871. Povrijeđeni su TC i veći omentum, ali može biti oštećen bilo koji organ (mjehur, jajnik, žilnica, Mekelov divertikulum).
Elastično uklještenje nastaje iznenada, u trenutku naglog povećanja intraabdominalnog pritiska, tokom fizičke aktivnosti, kašlja, naprezanja i u drugim situacijama. U ovom slučaju, više intraabdominalnih organa ulazi u hernialnu vreću nego inače. Ovo nastaje kao rezultat preopterećenja hernijalnog otvora. Vraćanje hernijalnog otvora u prethodni položaj dovodi do davljenja sadržaja kile (slika 2). Kod elastičnog davljenja dolazi do kompresije organa koji se oslobađaju u hernialnu vrećicu izvana.
Slika 2. Vrste crijevnog davljenja:
a - elastična povreda; b - fekalna impakcija; c — retrogradno kršenje TC
Patološka anatomija. Najčešće je crijevna petlja zadavljena. U zadavljenoj petlji crijeva postoje tri dijela koji prolaze kroz neravnomjerne promjene: centralni dio, aduktorsko koleno i abduktorno koleno. Najveće promjene se javljaju u strangulacionom žlijebu, omči koja leži u hernijalnoj vrećici i u aduktorskom kolenu, a kod abduktornog koljena su manje izražene.
Glavni prekršaji se dešavaju u CO. To je zbog činjenice da žile koje opskrbljuju crijevni zid prolaze kroz submukozni sloj. U seroznom sloju patološke promjene se manifestiraju u manjoj mjeri i obično se javljaju kasnije. U aduktorskom kolenu se uočavaju patološke promene u crevnom zidu i CO na udaljenosti od 25-30 cm, u abducentnom udu - na udaljenosti od oko 15 cm.Ova okolnost se mora uzeti u obzir pri određivanju nivoa resekcije. aferentne petlje. Zadavljena kila je u suštini jedan od tipova akutnog davljenja NK.
Kod jakog i dugotrajnog davljenja i potpunog prestanka cirkulacije krvi u arterijama i venama dolazi do nepovratnih patomorfoloških promjena u zadavljenom organu. Kada se crijevo zadavi, dolazi do venske staze, što rezultira transudacijom u crijevni zid, u njegov lumen i u šupljinu hernijalne vrećice (hernijalna voda). Brzom kompresijom vena i arterija mezenterija crijeva smještenih u hernialnoj vrećici prstenom za štipanje može se razviti suha gangrena bez nakupljanja hernijalne vode.
Na početku davljenja crijevo je cijanotično, hernijalna voda bistra. Patomorfološke promjene na crijevnom zidu postepeno napreduju tokom vremena. Zadavljeno crijevo postaje plavo-crno, seroza postaje tupa i dolazi do višestrukih krvarenja. Crijevo postaje mlohavo, nema peristaltike, mezenterične žile ne pulsiraju. Hernialna voda postaje zamućena, s hemoragičnom nijansom i primjećuje se miris izmeta. Nastajuće nekrotične promjene na crijevnom zidu mogu biti zakomplikovane perforacijom s razvojem fekalne flegmone i peritonitisa.
Kao rezultat NK povećava se intraintestinalni tlak, rastežu se crijevni zidovi, crijevni lumen se puni crijevnim sadržajem, što dodatno pogoršava ionako narušenu cirkulaciju krvi. Kao rezultat oštećenja CO, crijevni zid postaje propustljiv za mikrobe. Prodor mikroba u slobodnu trbušnu šupljinu dovodi do razvoja peritonitisa.
Gušenje crijeva poput Richterove kile je opasno jer u početku nema NK, pa se klinička slika razvija sporije, po drugom planu. Zbog toga je dijagnoza otežana i kasnija, što je bremenito katastrofalnim posljedicama za pacijente.
Određenu opasnost predstavlja i retrogradno davljenje kile (slika 3).
Zadavljena kila može biti zakomplicirana flegmonom hernijalne vrećice, a nakon redukcije - crijevnim krvarenjem, au kasnijim fazama - razvojem ožiljnih crijevnih striktura.
Slika 3. Retrogradno zarobljavanje
Klinika i dijagnostika. Klinički simptomi zadavljene kile zavise od oblika davljenja, zadavljenog organa i vremena koje je prošlo od davljenja. Glavni klinički znaci davljenja su iznenadni bol na mjestu oštro napete i bolne hernijalne izbočine, brzo povećanje veličine hernijalne izbočine i nesmanjivost kile koja je prethodno bila slobodno smanjena. Bol varira po intenzitetu. Oštar bol može uzrokovati kolaps i šok.
Kada se crijevna petlja zadavi, razvija se slika davljenja NK, a često i difuzni peritonitis, posebno u slučajevima kada se nekrotična crijevna omča udalji od zadavljenog prstena.
Klinička slika ima svoje karakteristike kada su mokraćna bešika, jajnik, omentum i drugi organi zadavljeni.
Prilikom pregleda pacijenta otkriva se oštro bolna hernijalna izbočina guste elastične konzistencije, koja se ne smanjuje u trbušnu šupljinu.
Treba napomenuti da u slučaju dugotrajnih nepopravljivih kila može biti prikriven simptom naglo nestale mogućnosti smanjenja kile. Zadavljeno crijevo može se iznenada pomaknuti iz prstena za davljenje u slobodnu trbušnu šupljinu, budući da više nije održivo; uz uporne pokušaje da se smanji zadavljena kila, može doći do miješanja duboko u cijelu hernialnu izbočinu uz nastavak kompresije sadržaja u neprerezanom davljenom prstenu. Takvo “lažno” smanjenje je izuzetno opasno, napreduje nekroza sadržaja kile, može doći do vaskularne tromboze i peritonitisa. Nakon pojave navedenih znakova povrede, razvija se slika NK sa svojim karakterističnim znakovima.
Treba imati na umu da ponekad lokalne promjene u području hernijalne izbočine mogu biti beznačajne i neće privući pažnju ni pacijenta ni liječnika. Bila bi ozbiljna greška za doktora da, posmatrajući samo opšte simptome, ne pregleda sve lokacije spoljašnjih kila kod pacijenta.
Nema simptoma impulsa kašlja. Prilikom perkusiranja područja hernijalne izbočine otkriva se tupost ako hernijalna vreća sadrži omentum, mjehur i hernijalnu vodu. Ako se u hernialnoj vrećici nalazi crijevo koje sadrži plin, tada je perkusioni zvuk timpaničan.
Kod elastičnog davljenja, iznenadna, jaka i stalna bol u području hernijalne izbočine uzrokovana je kompresijom žila i živaca mezenterija zadavljenog crijeva.
Povreda se manifestuje znacima NK: grčeviti bol povezan sa povećanom pokretljivošću creva, zadržavanje stolice i gasova, povraćanje. Prilikom auskultacije abdomena čuju se pojačani zvukovi crijeva. Preglednom fluoroskopijom abdomena otkrivaju se proširene crijevne petlje sa horizontalnim nivoima tekućine i plina iznad njih („čaše“ Kloibera). Nešto kasnije javljaju se znaci peritonitisa.
Postoje tri perioda kliničkog toka zadavljene kile. Prvi period je bol ili šok, drugi period je zamišljeno blagostanje, treći period je difuzni peritonitis. Prvu menstruaciju karakterizira akutna bol, koja često uzrokuje šok. U tom periodu puls postaje slab i čest, krvni pritisak opada, disanje je učestalo i plitko. Ovaj period je izraženiji kod elastičnog narušavanja.
Tokom perioda zamišljenog blagostanja, intenzivan bol se donekle smanjuje, što može dovesti u zabludu doktora i pacijenta o navodnom poboljšanju u toku bolesti. U međuvremenu, smanjenje boli se ne objašnjava poboljšanjem stanja pacijenta, već nekrozom zadavljene crijevne petlje.
Ako se pacijentu ne pruži pomoć, njegovo stanje se naglo pogoršava, razvija se difuzni peritonitis, tj. počinje treći period. Istovremeno raste tjelesna temperatura i ubrzava se puls. Pojavljuje se nadutost u trbuhu i povraćanje sa mirisom izmeta. U području hernijalne izbočine razvija se oteklina, pojavljuje se hiperemija kože i javlja se flegmon.
Dijagnostika u tipičnim slučajevima nije teško i provodi se na osnovu karakterističnih znakova: akutnog, iznenadnog bola i nesmanjivosti kile koja se prethodno smanjila. Prilikom pregleda pacijenta u području prepona otkriva se bolna, napeta, nesmanjiva hernijalna izbočina (na vanjskom otvoru ingvinalnog kanala). Kada se crijevna petlja zadavi, simptomima davljenja NK se dodaju simptomi NK.
Treba razmisliti i o mogućnosti inkarceracije u unutrašnjem otvoru ingvinalnog kanala (parietalna inkarceracija). S tim u vezi, u nedostatku hernijalne izbočine, potrebno je izvršiti digitalni pregled ingvinalnog kanala, a ne ograničiti se samo na pregled vanjskog ingvinalnog prstena. Prstom umetnutim u ingvinalni kanal moguće je palpirati malu bolnu kvržicu na nivou unutrašnjeg otvora ingvinalnog kanala. Često se prave greške u dijagnosticiranju zadavljenih kila. Ponekad se genitourinarne bolesti (orhitis, epididimitis), upalni procesi u ingvinalnim i femoralnim limfnim čvorovima ili tumorske metastaze u tim čvorovima, edem apscesi u preponskom području, itd. pogrešno smatraju kršenjem.
Retrogradno uklještenje(vidi sliku 3). TC je češće predmet retrogradnog kršenja. Moguća retrogradna gušenja debelog crijeva, većeg omentuma itd.
Do retrogradnog davljenja dolazi kada se nekoliko crijevnih petlji nalazi u hernijalnoj vrećici, a međupetlje koje ih povezuju nalaze se u trbušnoj šupljini. U ovom slučaju, zadavljena crijevna petlja ne leži u hernialnoj vrećici, već u peritonealnoj šupljini, tj. Spojne crijevne petlje koje se nalaze u trbušnoj šupljini su podložnije kršenju. Nekrotične promjene se razvijaju u većoj mjeri i ranije u ovim crijevnim petljama koje se nalaze iznad zadavljenog prstena.
Intestinalne petlje koje se nalaze u hernialnoj vrećici mogu još uvijek biti održive. Kod takvog davljenja zadavljena crijevna omča nije vidljiva bez dodatne laparotomije. Nakon otklanjanja davljenja potrebno je ukloniti crijevnu omču, uvjeriti se da nema retrogradnog davljenja, a ako ste u nedoumici, secirati hernijalni otvor, tj. izvršiti herniolaparotomiju.
Dijagnoza nemoguće je odrediti prije operacije. Tokom operacije, hirurg, nakon što je otkrio dvije crijevne petlje u hernijalnoj vrećici, mora nakon seciranja zadavljenog prstena ukloniti spojnu crijevnu petlju iz trbušne šupljine i utvrditi prirodu promjena koje su nastale u cijeloj zadavljenoj crijevnoj petlji. .
Ako retrogradno davljenje ostane neprepoznato tokom operacije, pacijent će razviti peritonitis, čiji će izvor biti nekrotična spojna petlja crijeva.
Parietalni prekršaj(vidi sliku 1). Takvo štipanje se javlja u uskom prstenu štipanja. U ovom slučaju je narušen samo dio crijevnog zida nasuprot linije vezivanja mezenterija.
Parietalno uklještenje tankog crijeva češće se opaža kod femoralnih i ingvinalnih hernija, rjeđe kod pupčanih. Kao rezultat sve većeg poremećaja cirkulacije krvi i limfe u stranguliranom dijelu crijeva nastaju destruktivne promjene, nekroza i perforacija crijeva.
Dijagnostika predstavlja velike poteškoće. Parijetalno intestinalno davljenje se klinički razlikuje od intestinalnog davljenja sa svojim mezenterijem. Kod parijetalnog uklještenja šok se ne razvija. Simptomi NK mogu biti odsutni, jer crijevna prohodnost nije narušena. Ponekad se javlja dijareja. Na mjestu hernijalne izbočine postoji stalni bol. Ovdje možete osjetiti malu, bolnu, gustu formaciju. Bol nije jak, jer mezenterij zadavljenog područja crijeva nije komprimiran.
Dijagnostičke poteškoće nastaju posebno kada je davljenje prva klinička manifestacija kile. Kod gojaznih pacijenata (posebno žena) nije lako osjetiti malu oteklinu ispod ingvinalnog ligamenta.
Ako opće stanje bolesnika u početku ostane zadovoljavajuće, onda se progresivno pogoršava zbog razvoja peritonitisa, flegmona tkiva koja okružuju hernialnu vreću.
Razvoj upale u tkivima koja okružuju hernijalnu vreću kod pacijenata s uznapredovalim oblikom parijetalne davljenosti može simulirati akutni ingvinalni limfadenitis ili adenoflegmon.
Tromboza varikoznog čvora velike vene safene na mjestu gdje se ulijeva u femoralnu venu može simulirati davljenje femoralne kile. Kod tromboze ovog čvora pacijent osjeća bol i otkriva se bolno brtvljenje ispod ingvinalnog ligamenta, a postoje i proširene vene potkoljenice.
Iznenadna pojava i davljenja kila. Slično stanje se javlja kada izbočenje peritoneuma (prethodno postojeće hernijalne vrećice) ostane na trbušnom zidu u područjima tipičnim za formiranje kile nakon rođenja. Najčešće je takva hernijalna vreća u području prepona nesrasli vaginalni proces peritoneuma.
Iznenadna pojava kile i njeno davljenje može nastati kao posljedica naglog povećanja intraabdominalnog tlaka tijekom fizičkog stresa, jakog kašlja, naprezanja itd.
Pacijenti nemaju anamnezu o već postojećim hernijama, izbočinama ili bolovima na karakterističnim lokacijama hernija. Glavni simptom iznenadne zadavljene kile je akutni bol na tipičnim mjestima gdje hernije izbijaju. Prilikom pregleda pacijenta sa takvim bolom moguće je odrediti najbolnija područja koja odgovaraju hernijalnom otvoru. Hernijalna izbočina je male veličine, guste konzistencije i bolna.
Diferencijalna dijagnoza. Zadavljena kila se razlikuje od upale limfnih čvorova, tumora jajnika i spermatične moždine, volvulusa, slučajeva „lažnog“ davljenja, kada se upalni eksudat nakuplja u hernijalnoj vrećici tokom peritonitisa; tumorske metastaze. Diferencijalna dijagnoza u ovom drugom slučaju je posebno važna, jer „dijagnostikovana bolest trbušnih organa može dovesti do pogrešne hirurške taktike i smrti pacijenta. U sumnjivim slučajevima, tokom operacije trbušna šupljina se pregledava laparoskopom koji se ubacuje kroz hernialnu vreću.
Flegmon hernijalne vrećice. Razvija se kod teške zadavljene kile. Uočava se uglavnom kod starijih i senilnih pacijenata kada kasno odlaze kod lekara. Flegmona hernijalne vrećice može biti serozna, truležna ili anaerobna.
Upala zahvata zidove hernialne vrećice, a zatim se širi na tkivo trbušnog zida. Kod ove komplikacije javlja se bol u predjelu kile, koža iznad kile je otečena, infiltrirana, vruća na dodir, cijanotična. Edem i hiperemija se šire na okolna tkiva, povećavaju se regionalni limfni čvorovi. Opće stanje može biti značajno oštećeno. Postoje znakovi gnojne intoksikacije: visoka tjelesna temperatura, tahikardija, opća slabost, gubitak apetita.
U području hernijalne izbočine utvrđuje se hiperemija kože, palpacijom se otkriva tumor guste elastične konzistencije, oteklina tkiva i povećani regionalni limfni čvorovi.
Stagnacija izmeta i gušenje fecesa. Ova komplikacija se često javlja kod gojaznih starijih i senilnih pacijenata sa sklonošću ka zatvoru. Fekalna stagnacija (koprostaza) je komplikacija kile koja nastaje kada je sadržaj hernijalne vrećice u redu. Razvija se kao rezultat poremećaja motoričke funkcije, slabljenja motiliteta crijeva povezanog sa smanjenjem tonusa crijevnog zida.
Fekalno davljenje nastaje zbog nakupljanja velike količine crijevnog sadržaja u crijevu koji se nalazi u hernialnoj vrećici. Kao rezultat, dolazi do kompresije eferentne petlje ovog crijeva (vidi sliku 2).
Elastično davljenje je također povezano sa davljenjem izmeta. Dakle, dolazi do kombinovanog oblika povrede.
Koprostazu pospješuju nesmanjivost kile, sjedilački način života i obilna hrana. Koprostaza se opaža kod muškaraca sa ingvinalnim hernijama, kod žena sa pupčanim hernijama. Kod ovog oblika davljenja, dok se OC puni izmetom, hernijalna izbočina je gotovo bezbolna, blago napeta, pastozne konzistencije, a simptom impulsa kašlja je pozitivan. U crijevnim petljama otkrivaju se guste nakupine izmeta.
Koprostaza može nastati kao rezultat kompresije u hernijalnom otvoru izlaznog otvora i razviti u fekalno davljenje. Kada dođe do fekalne impakcije, znaci opstruktivnog NK se povećavaju. Bol se pojačava i postaje grčevite prirode, a povraćanje je sve češće. Nakon toga, zbog prelijevanja crijeva smještenog u hernijalnoj vrećici izmetom, dolazi do kompresije cijele crijevne petlje i njenog mezenterija hernijalnim otvorom.
Za razliku od elastičnog davljenja kod koprostaze, davljenje se javlja polako i postupno se povećava, hernijalna izbočina je blago bolna, tjestaste konzistencije, blago napeta, detektuje se impuls kašlja, zatvaranje lumena crijeva je nepotpuno, povraćanje je rijetko; Opće stanje pacijenta u početku blago pati. U uznapredovalim slučajevima može doći do bolova u trbuhu, opšte slabosti, intoksikacije, mučnine, povraćanja, tj. javlja se klinika opstruktivnog NK.
Lažno davljenje kile. Kod akutnih bolesti jednog od trbušnih organa (akutni upala slijepog crijeva, akutni kolecistitis, perforirani gastroduodenalni ulkus, NK), nastali eksudat, ulazeći u hernijalnu vrećicu neudavljene kile, uzrokuje upalni proces u njoj. Hernijalna izbočina se povećava u veličini, postaje bolna, napeta i teško se ispravlja.
Ovi znaci odgovaraju znakovima zadavljene kile.
U slučaju lažnih davljenja, anamneza ovih bolesti i temeljit objektivni pregled pacijenta pomaže u postavljanju ispravne dijagnoze akutnih bolesti trbušnih organa i isključivanju davljenja kile. U tom slučaju potrebno je saznati vrijeme pojave boli u abdomenu i području kile, pojavu boli i njegovu prirodu, razjasniti primarnu lokalizaciju bolova u trbuhu (kasni početak boli u području reducibilne kile tipičnije je za akutne bolesti trbušnih organa nego za zadavljene kile).
Kod bolesnika s peptičnom ulkusnom bolešću (PU), perforaciju ulkusa karakterizira iznenadna pojava akutnog bola u epigastričnoj regiji s razvojem peritonitisa.
AC karakteriše iznenadna pojava akutnog bola u desnom hipohondriju sa zračenjem ispod desne lopatice, u desni rameni pojas, najveći bol i napetost mišića uočava se u desnom hipohondrijumu, simptomi Ortnera i Murphyja su pozitivni.
Akutni upalu slijepog crijeva karakterizira pojava bola u epigastričnoj regiji ili oko pupka, praćena bolom koji se kreće u desnu ilijačnu regiju; u tom dijelu se utvrđuje najveća bol i napetost mišića.
Sekvencionalna pojava isprva znakova NK, zatim peritonitisa i kasnije promjena u području kile omogućava tumačenje bola u području hernije, povećanja veličine i napetosti kile kao manifestacije lažnog inkarceracije.
Ako se ne postavi dijagnoza lažnog davljenja i započne operacija kao kod kile, tada je tokom operacije potrebno pravilno procijeniti prirodu sadržaja hernijalne vrećice. Čak i pri najmanjoj sumnji na akutno oboljenje trbušnih organa potrebno je uraditi srednju laparotomiju kako bi se utvrdio pravi uzrok bolesti. Ako se ograničimo samo na sanaciju kile i ne otklonimo na vrijeme uzrok peritonitisa, tada će zbog dijagnostičke greške prognoza biti nepovoljna.
Prevencija i liječenje vanjskih abdominalnih kila. Glavna metoda liječenja nekompliciranih, pa čak i složenijih kila je operacija. Pravovremena operacija je jedino pouzdano sredstvo za sprječavanje davljenja, stoga kontraindikacije za nju moraju biti ozbiljno opravdane. Dugotrajno postojanje kile dovodi do razaranja okolnih tkiva (posebno stražnjeg zida hernijalnog kanala) i istezanja hernijalnog otvora. S tim u vezi, ne treba dugo odlagati hirurško liječenje pacijenata sa hernijom. Najefikasnija mjera za sprječavanje davljenja i ponovnog pojavljivanja kile je rano planirana operacija.
Konzervativno liječenje (zavoj) može se preporučiti samo onim pacijentima kod kojih se operacija ne može izvesti ni nakon duge preoperativne pripreme. U drugim slučajevima upotreba zavoja nije dopuštena, jer dugotrajna upotreba dovodi do ozljede i atrofije tkiva koje okružuju kilu, a također doprinosi transformaciji kile u nepopravljivu.
Za prevenciju kile potrebno je, koliko je to moguće, eliminisati sve uzroke koji doprinose sistematskom povećanju intraabdominalnog pritiska. Sistematske sportske vježbe pomažu u jačanju trbušnog zida. Neophodno je izbjegavati gojaznost i nagli gubitak težine.
Hirurško liječenje nekompliciranih hernija. Princip operacije nekompliciranih hernija je izolacija hernijalne vrećice, otvaranje, pregled i repozicioniranje organa koji se nalaze u hernialnoj vrećici u trbušnu šupljinu. Vrat hernijalne vrećice se šije i previja. Ekscizira se distalni dio vrećice. Plastična kirurgija hernialnog otvora izvodi se na različite načine - od jednostavnih prekinutih šavova do složenih plastičnih metoda. Za plastičnu kirurgiju velikih hernijalnih otvora koriste se trake fascia lata bedra, deepitelizirane trake kože i aloplastični materijali.
Liječenje zadavljenih hernija. Jedini tretman za zadavljene kile je hitna operacija za uklanjanje davljenja. Glavne faze operacije za zadavljene kile su iste kao i za elektivnu operaciju. Razlika je sljedeća: u prvoj fazi tkiva se režu sloj po sloj, hernijalna vreća se otkriva i otvara. Kako bi se spriječilo da zadavljeni organi skliznu u trbušnu šupljinu, drže se na mjestu gazom. Zatim se rezni prsten za štipanje, uzimajući u obzir anatomske odnose. Održivi organi se ugrađuju u trbušnu šupljinu. Disekcija zadavnog prstena prije otvaranja hernijalne vrećice smatra se neprihvatljivom.
Ako presiječete davljeni prsten prije otvaranja hernijalne vrećice, zadavljeni organ može skliznuti u trbušnu šupljinu. Disekcija hernijalne vrećice se provodi pažljivo kako se ne bi oštetile natečene crijevne petlje koje čvrsto prianjaju uz zid hernijalne vrećice.
Za femoralne kile, rez se pravi medijalno od vrata hernijalne vrećice kako bi se izbjeglo oštećenje femoralne vene koja se nalazi na bočnoj strani vrećice. Kod pupčane kile, zadavljujući prsten se reže poprečno u oba smjera.
Najkritičnija faza operacije nakon otvaranja hernialne vrećice je utvrđivanje održivosti zadavljenih organa. Kada se hernijalna vreća otvori, iz njene šupljine može izliti serozna ili serozno-hemoragična tekućina (hernijalna voda). Obično je proziran i bez mirisa, au uznapredovalim slučajevima, kod crijevne gangrene, ima karakter ihoričnog eksudata.
Nakon seciranja zadavnog prstena i uvođenja otopine novokaina u mezenterij crijeva, oni dijelovi zadavljenih organa koji se nalaze iznad zadavnog prstena pažljivo se uklanjaju iz trbušne šupljine, bez jakog povlačenja. Ako nema očiglednih znakova nekroze, zadavljeno crijevo se irigira toplom izotoničnom otopinom natrijum hlorida.
Glavni kriteriji za održivost tankog crijeva: vraćanje normalne ružičaste boje crijeva, odsutnost strangulacijskih žljebova i subseroznih hematoma, očuvanje pulsiranja malih žila mezenterija i peristaltičke kontrakcije crijeva. Znakovi neviabilnosti crijeva i apsolutne indikacije za njegovu resekciju su: tamna boja crijeva, tupost serozne membrane, mlohavost crijevne stijenke, odsustvo pulsiranja mezenteričnih žila, odsustvo crijevne peristaltike i prisutnost “ mokri papir” simptom.
Prisutnost dubokih promjena duž strangulacijskog žlijeba također služi kao indikacija za resekciju crijeva. Šivanje takvih žljebova smatra se rizičnim poduhvatom. U slučaju parijetalnog intestinalnog davljenja, ako postoji i najmanja sumnja u održivost zadavljenog područja, preporučuje se izvođenje resekcije crijeva. Konzervativne mjere, kao što je uranjanje promijenjenog područja u lumen crijeva, ne treba provoditi, jer se pri potapanju manjeg područja, ako se šavovi privlače uz njegove rubove, lako mogu odvojiti, a pri potapanju većeg. području crijeva, njegova prohodnost postaje sumnjiva.
Ako je potrebno, radi se resekcija neodrživog crijeva. Bez obzira na veličinu promijenjenog područja, resekciju treba izvesti u granicama zdravog tkiva. Odstranjuje se najmanje 30-40 cm aduktora i 15-20 cm eferentnog dijela crijeva. Anastomoza se izvodi jedna na drugu ili kraj na kraj, ovisno o promjeru proksimalnog i distalnog dijela crijeva. Resekcija crijeva se obično izvodi laparotomskim pristupom.
U slučaju flegmona hernijalne vrećice, operacija počinje laparotomijom. Nekrotična petlja crijeva se odsiječe, radi se interintestinalna anastomoza, šije se trbušna šupljina, zatim se uklanja zadavljeno crijevo i hernijalna vreća, te drenira rana.
U slučaju davljenja klizećih kila, preporučuje se procijeniti održivost onog dijela organa koji nije prekriven peritoneumom. Postoji opasnost od oštećenja mjehura ili mjehura. Ako se otkrije nekroza SC, radi se srednja laparotomija i desna polovina SC se resecira ileotransverzalnom anastomozom. U slučaju nekroze zida mokraćne bešike, vrši se resekcija i epicistostoma.
Stragulirani omentum se resecira u odvojenim dijelovima bez formiranja velikog zajedničkog panjeva. Ligatura može skliznuti s masivnog omentalnog panja, što dovodi do opasnog krvarenja u trbušnu šupljinu. Nakon toga, hernijalna vreća se izoluje i uklanja šivanjem njenog patrljka na bilo koji način. Starijim i senilnim osobama ne preporučuje se izolacija i uklanjanje hernijalne vrećice po svaku cijenu. Dovoljno ga je izolovati samo u predjelu vrata i nešto iznad njega, prerezati poprečno duž cijelog njegovog obima, zaviti ga na vratu, a distalni dio vrećice ostaviti na mjestu, okrećući ga naopačke.
Sljedeća važna faza operacije je izbor metode sanacije hernialnog otvora. U ovom slučaju prednost se daje najjednostavnijim plastičnim metodama. Za male ingvinalne kose kile kod mladih ljudi koristi se metoda Girard-Spasokukotsky-Kimbarovsky. Za direktne i složene ingvinalne kile koriste se metode Bassini i Postempsky.
U slučaju zadavljene kile, komplicirane flegmonom hernijalne vrećice, operacija počinje srednjom laparotomijom, koja ima za cilj smanjenje rizika od infekcije trbušne šupljine sadržajem hernijalne vrećice. Tokom laparotomije, resekcija crijeva se izvodi u granicama održivog tkiva. Krajevi reseciranog područja se zašivaju, stvarajući anastomozu kraj-na-kraj ili bočna-strana između aferentne i eferentne petlje. U ovom slučaju, peritonealna šupljina je izolirana od šupljine hernialne vrećice. Da bi se to postiglo, parietalni peritoneum se secira oko ušća hernijalne vrećice i secira sa strane za 1,5-2 cm.
Nakon šivanja aferentne i eferentne petlje reseciranog crijeva u blizini hernijalnog otvora, između šavova ili ligatura, petlje reseciranog crijeva se križaju i uklanjaju zajedno s dijelom njihovog mezenterija. Zatim se visceralni peritoneum zašije preko slijepih krajeva stranguliranog crijeva koji se nalazi u hernijalnoj vrećici i rubovima prepariranog parijetalnog peritoneuma, čime se peritonealna šupljina izoluje od šupljine hernijalne vrećice. Rana trbušnog zida se slojevito čvrsto šije.
Nakon toga se vrši hirurško liječenje gnojnog žarišta, tj. hernijalna flegmona. U ovom slučaju, rez se vrši uzimajući u obzir anatomske i topografske karakteristike lokalizacije hernijalne flegmone.
Nakon otvaranja i odstranjivanja gnojnog eksudata iz hernijalne vrećice, hernijalni otvor se incizira dovoljno da se ukloni zadavljeno crijevo i njegovi slijepi krajevi aduktora i eferentnih segmenata. Nakon uklanjanja zadavljenog crijeva, odvajanja usta i vrata hernijalne vrećice od hernijalnog otvora, uklanja se zajedno sa izmijenjenim tkivima. Na rubove hernijalnog otvora postavlja se nekoliko šavova (plastika se ne radi) kako bi se spriječila eventracija u postoperativnom periodu. Da bi se završilo hirurško liječenje gnojnog žarišta, rana se drenira perforiranom drenažom čiji se krajevi uklanjaju iz rane kroz zdravo tkivo.
Kroz drenažnu cijev provodi se dugotrajno kontinuirano ispiranje salamure antibakterijskim lijekovima, osiguravajući dovoljan odljev iscjedka iz rane. Samo ovaj pristup liječenju gnojnog žarišta s hernijalnom flegmonom omogućava smanjenje mortaliteta i rano zatvaranje rane primarnim odgođenim ili ranim sekundarnim šavovima. U postoperativnom periodu antibiotska terapija se provodi uzimajući u obzir prirodu mikroflore i njenu osjetljivost na antibiotike.
Ishod hirurške intervencije kod zadavljenih kila uglavnom ovisi o vremenu davljenja i o promjenama koje su se dogodile na zadavljenim unutrašnjim organima. Što je manje vremena prošlo od trenutka povrede do operacije, to je bolji rezultat hirurške intervencije, i obrnuto. Stopa mortaliteta za davljene, ali pravovremeno (2-3 sata od davljenja) operisane kile ne prelazi 2,5%, a nakon operacija tokom kojih je izvršena resekcija creva iznosi 16%. Ishod je posebno ozbiljan kod flegmone hernijalne vrećice i laparotomije. Stopa mortaliteta je 24% (M.I. Kuzin, 1987).
Konzervativno liječenje, tj. prisilno ručno smanjivanje kile je zabranjeno, opasno je i vrlo štetno. Treba imati na umu da kada se zadavljena kila nasilno smanji, može doći do oštećenja hernijalne vrećice i sadržaja hernije, uključujući rupturu crijeva i njegovog mezenterija. U ovom slučaju, hernijalna vreća se može pomaknuti u preperitonealni prostor zajedno sa sadržajem zadavljenim u području vrata hernialne vrećice; Može doći do odvajanja parijetalnog peritoneuma u predjelu vrata hernijalne vrećice i uranjanja zadavljene, neodržive petlje crijeva zajedno sa strangulirajućim prstenom u trbušnu šupljinu ili u preperitonealni prostor (Slika 4. ).
Nakon prisilne redukcije, uočavaju se i druge ozbiljne komplikacije: krvarenja u mekim tkivima, u crijevnom zidu i njegovom mezenterijumu, tromboza mezenterijskih žila, odvajanje mezenterija od crijeva, tzv. imaginarna, ili lažna redukcija.
Vrlo je važno pravovremeno prepoznati imaginarnu redukciju kile. Anamnestički podaci: bol u trbuhu, oštar bol pri palpaciji mekih tkiva u predjelu otvora kile, potkožna krvarenja (znak prisilne redukcije kile) omogućavaju nam da razmišljamo o zamišljenoj redukciji kile i obavimo hitni slučaj operacija.
Slika 4. Zamišljena redukcija zadavljene abdominalne kile (dijagram):
a - odvajanje parijetalnog peritoneuma u predjelu vrata hernijalne vrećice, uranjanje strangulirane petlje crijeva zajedno sa strangulirajućim prstenom u trbušnu šupljinu: b - pomicanje hernijalne vrećice zajedno sa zadavljenim sadržajem u preperitonealni prostor
Konzervativno liječenje, tj. prisilna redukcija kile bez operacije smatra se prihvatljivom samo u izuzetnim slučajevima kada postoje apsolutne kontraindikacije za operaciju (akutni infarkt miokarda, teški cerebrovaskularni infarkt, akutna respiratorna insuficijencija itd.) i ako je od povrede prošlo minimalno vrijeme. Među mjerama prihvatljivim za takve slučajeve može se navesti stavljanje pacijenta u krevet u položaj s povišenom karlicom, potkožno davanje promedola, pantopona, atropina, lokalno nanošenje hladnoće na područje hernijalne izbočine, kao i novokainska infiltracija tkiva u području prstena za štipanje.
Nedostatak efekta od navedenih mjera u roku od 1 sata indikacija je za hiruršku intervenciju kod ovih pacijenata, ali njen volumen treba da bude minimalan, u skladu sa stanjem pacijenta. Ručna redukcija je kontraindikovana za duge periode davljenja (preko 12 sati), sumnju na intestinalnu gangrenu, parijetalno davljenje i flegmon hernijalne vrećice. Ukoliko pacijent doživi spontanu redukciju zadavljene kile, treba ga odmah hospitalizirati na hirurškom odjeljenju.
Kod spontane redukcije zadavljene kile, zahvaćeno crijevo može postati izvor infekcije trbušne šupljine, krvarenja itd. Ako se sumnja na peritonitis ili unutrašnje krvarenje, mora se obaviti hitna operacija. Za preostale pacijente sa spontano smanjenom hernijom uspostavlja se dugotrajno, nemilosrdno praćenje kako bi se rano uočili znaci peritonitisa i unutrašnjeg krvarenja.
(zatvor, nesmanjivost, koprostaza, upala)
I. Zadavljene kile
Davljenja je najteža komplikacija hernija, uočena kod 3-15% pacijenata sa hernijama. Posljednjih godina došlo je do blagog povećanja zbog produženja životnog vijeka - preko 60% pacijenata je starije od 60 godina (Petrovsky). Stragulacija je iznenadna kompresija hernijalnog sadržaja u hernijalnom otvoru, odnosno ožiljnom vratu hernijalne vrećice, nakon čega slijedi poremećaj ishrane zadavljenog organa. Pravi se razlika između elastičnog davljenja - zbog nagle kontrakcije trbušnih mišića i fekalnog davljenja - sa obilnim protokom crijevnog sadržaja u petlju koja leži u hernialnoj vrećici. Osim toga, postoje parijetalna davljenja (Richterova) - davljenja dijela crijevnog zida naspram mezenterija, u malom hernijalnom otvoru (često kod femoralnih hernija ili u unutrašnjem prstenu kod kosih ingvinalnih hernija) i retrogradno davljenje - davljenja srednja petlja koja leži u trbušnoj šupljini, a nije vidljiva u hernijalnoj vrećici - može biti praćena nekrozom petlje u trbušnoj šupljini (u ovom slučaju se u hernialnoj vrećici identificiraju 2 ili više crijevnih petlji). Najčešće se zadavljuje crijevna omča, zatim omentum, a stepen promjena na zadavljenom organu zavisi od trajanja davljenja i stepena kompresije.
Patanatomija
Na mjestu kompresije crijeva hernijalnim otvorom formiraju se strangulacijski žljebovi na adukcijskim i eferentnim krajevima crijeva, koji zauzimaju tri četvrtine obima crijevnog zida. Ovdje crijevni zid posebno strada, zatim (prema stepenu poremećaja cirkulacije) slijedi središnji dio crijeva, smješten u hernijalnoj vrećici, zatim aduktor i eferentne petlje. Pothranjenost crijevnog zida nastaje kao posljedica direktnog pritiska na crijevni zid, te kao posljedica venske stagnacije sa naknadnim oticanjem, krvarenjem i curenjem tekućine kako u lumen crijeva tako i u hernijalnu vrećicu (hernijalna voda). Voda od kile je u početku sterilna, zatim postaje hemoragična, a zatim se inficira. Povećana kompresija mezenteričnih žila i naknadna tromboza u konačnici dovode do nekroze. Nekroza crijeva je izraženija na mukoznoj strani, jer žile prolaze kroz submukozni sloj; Seroza je znatno manje oštećena i spoljašnje promene na crevnom zidu ne odgovaraju unutrašnjim. U aduktorskom kolenu promene na strani sluzokože mogu da se protežu 25-30 cm više nego u serozi, u abducentnom kolenu - 12-15 cm niže. Nekroza crijeva u hernijalnoj vrećici dovodi do hernijalne flegmone, zatim fekalnog peritonitisa. Inkarceracija omentuma je manje opasna, ali se može zakomplikovati trombozom i vaskularnom embolijom s naknadnom nekrozom.
Klinička slika
Jaka bol u području hernijalne izbočine, do šoka; retko je bol manji.
Nepovratnost koja je nastupila iznenada.
Povećanje veličine hernijalne izbočine i njena oštra napetost zbog prisustva hernijalne vode (nedostaje kod Richterove davljenja).
Nestanak simptoma „impulsa kašlja“.
Simptomi crijevne opstrukcije su povraćanje koje prelazi u izmet, nemogućnost izlučivanja plinova i fecesa, nadutost (nedostaje kod davljenja po Richteru, kao i kod davljenja omentuma).
Opšti simptomi su bljedilo, cijanoza, hladni ekstremiteti, suv jezik, mali ubrzan puls.
Lokalno - u uznapredovalim slučajevima, upala u području hernialne vrećice je hernijalni flegmon.
Diferencijalna dijagnoza se provodi sa nesmanjivom hernijom, upalom kile, koprostazom, hernijalnim apendicitisom, ingvinalnim limfadenitisom, akutnim orhiepididimitisom, opstrukcijom crijeva drugog porijekla, peritonitisom, nekrozom pankreasa. Dijagnostičke greške se uočavaju od 3,5 do 18% slučajeva; kada se utvrdi lokalizacija - femoralna ili ingvinalna - do 30%.
Odlučujući značaj mora se pridati anamnezi. Pregled svih mogućih hernijalnih otvora kod akutnih oboljenja trbušne duplje je obavezan. “U slučaju opstrukcije crijeva, prvo treba pregledati hernijalni otvor i potražiti zadavljenu kilu” (Mondor).
Uvijek brzo, što je prije moguće nakon povrede. 3 dana nakon davljenja smrtnost se povećava 10 puta. Čak i uz pravovremenu operaciju, smrtni slučajevi se trenutno primjećuju u 2,5% ili više. Operacija je otklanjanje davljenja, a u slučaju nekroze, resekcija promijenjenog crijeva nakon čega slijedi herniotomija i plastična operacija.
Karakteristike operacije:
Davljeni prsten se ne reže dok se hernijalna vreća ne otvori, dok se zadavljeni organi ne pregledaju i fiksiraju. Stragulacijski prsten za femoralne kile secira se medijalno.
Budite oprezni pri rezanju prstena kako biste izbjegli oštećenje zadavljenih organa i krvnih žila trbušnog zida.
Ne zaboravite na moguću infekciju "hernialne vode" - pokrivanje salvetama, usisavanje, kultura.
Oprez pri smanjenju crijevnih petlji (izvedeno nakon uvođenja novokaina u mezenterij).
Ako postoje vidljive promjene u crijevima, pokrijte salvetama navlaženim toplim fiziološkim rastvorom na 5-10 minuta. Znakovi vitalnosti crijeva: a/ vraćanje normalne boje i tona. b/ sjaj i glatkoća eroze, c/ prisustvo peristaltike, d/ prisustvo pulsiranja mezenteričnih sudova.
Ako u torbi ima nekoliko petlji, zapamtite mogućnost retrogradnog uklještenja.
Resekcija crijeva se izvodi unutar zdravih tkiva, uz uklanjanje najmanje 40 cm nepromijenjenog aduktora i 15-20 cm eferentnog crijeva, bolje, "kraj na kraj", a kirurzi početnici to mogu učiniti "s jedne na drugu stranu". ”. Kod ekstremno teških bolesnika primjenjuju se crijevne fistule, a kod posebno teških se nekrotična petlja uklanja bez resekcije. Koriste se najjednostavnije, najmanje traumatične metode plastične kirurgije.
U slučaju hernijalne flegmone radi se srednja laparotomija sa resekcijom crijeva iz trbušne šupljine, zatim se vraćaju u herniju i u jednom bloku izrezuju zadavljeni dio crijeva. uz obaveznu drenažu trbušne šupljine. U ovim slučajevima se plastična operacija defekta ne radi.
Smrtnost: tokom operacije prvog dana - 2,9%, drugog - 7%, nakon dva - 31,3% (Institut Sklifosovsky). Komplikacije - peritonitis, plućne komplikacije, embolija i tromboza, kasno krvarenje.
Konzervativno liječenje - (izuzetno!!!) Dozvoljeno samo u prva 2 sata nakon davljenja i samo kod posebno teško bolesnih pacijenata u stanju srčane dekompenzacije, infarkta miokarda, teških plućnih bolesti, neoperabilnih malignih tumora itd. kao kod oslabljene prevremeno rođene dece.
To uključuje:
pražnjenje mjehura i crijeva,
topla kupka, jastučić za grijanje,
povišen položaj karlice
injekcije atropina,
klistir za čišćenje toplom vodom,
prskanje hloretilom,
nekoliko dubokih udisaja,
vrlo pažljivo ručno smanjenje.
Nakon redukcije potrebna je digitalna kontrola hernijalnog kanala kako bi se odredio “impuls kašlja”. U slučaju spontane redukcije, posmatranje u bolnici nakon čega slijedi planirana sanacija kile. Kod najmanjeg pogoršanja stanja potrebna je hitna operacija.
Prevencija - dispanzerski metod aktivne identifikacije nosilaca kile, pravovremeno planirane operacije, sanitarni i edukativni rad među liječnicima opće prakse i stanovništvom o potrebi hirurškog liječenja kila.
II. Koprostaza
Koprostaza je fekalna stagnacija u hernialnoj vrećici, koja se uočava kod osoba sa intestinalnom atonijom, češće s velikim nesmanjivim hernijama, u starijoj dobi.
Karakteristike klinike: za razliku od davljenja, povećanje boli i povećanje protruzije je postupno, bol i napetost izbočine su beznačajni, fenomen impulsa kašlja je očuvan. Slika djelomične opstrukcije crijeva. Opće stanje malo trpi.
Liječenje: redukcija (kod kile koje se mogu smanjiti), visoki klistiri, obloge leda. Davanje laksativa je kontraindikovano!!! Operacija je poželjna nakon eliminacije koprostaze za nekoliko dana, ali ako su konzervativne mjere neuspješne potrebna je hitna operacija.
III. Upala
Upala - najčešće počinje sekundarno, od hernijalnog sadržaja - hernijalni apendicitis, upala materničnih dodataka i sl., rjeđe - iz hernialne vrećice ili kože (kod ekcema, kod upotrebe zavoja. Upala je često serozna, serozno-fibrinozna , ponekad gnojni ili truli, s tuberkulozom - kronični.
Karakteristike klinike. Početak je akutan, bol, groznica, lokalna hiperemija, otok, čak i flegmona. Liječenje je hirurško (često je osnova povreda, često parijetalna).
IV. Ireverzibilne kile
Nesmanjiva kila je kronična komplikacija - rezultat stvaranja priraslica hernijalnog sadržaja sa hernijalnom vrećicom, posebno u cervikalnom području, uz stalnu traumu u trenutku oslobađanja iznutrica, pri korištenju zavoja.
Karakteristike klinike. Za razliku od davljenja, nesmanjivost se javlja u odsustvu ili blagom bolu, odsustvu napetosti u hernijalnoj izbočini ili crijevnoj opstrukciji. Može biti komplikovano koprostazom, djelomičnom opstrukcijom crijeva. Ireverzibilne kile često su praćene dispeptičkim simptomima i često su zadavljene. Tretman. Herniotomija se radi prema planu, a ako se sumnja na davljenje, radi se hitna operacija.
Klizne kile nisu komplikacija, ali se razlikuju po anatomskim karakteristikama koje se moraju uzeti u obzir pri izvođenju operacije. Uočeno u 2,6-4,6% slučajeva. Češće su ingvinalne (7 puta češće) nego femoralne. „Organi koji se klize“ koji čine jedan od zidova hernijalne vrećice su obično cekum (kod kosih kila) ili mjehur (za direktne i femoralne kile).
Karakteristike klinike. Klinički se mogu razlikovati samo u fenomenima disurije kada je mjehur uključen u proces; može se otkriti radiografijom debelog crijeva s kontrastom ili mjehura s kontrastom, kao i cistoskopijom u slučaju kile. Obično se dijagnosticira samo tokom operacije.
Hernija je izlazak viscera zajedno sa peritoneumom u potkožno tkivo kroz fiziološke ili patološke otvore trbušnog zida. Po učestalosti, prvo mjesto zauzimaju ingvinalne kile, zatim femoralne kile i potom kile bijele linije trbuha, pupčane kile. Hernije se često nalaze na abdomenu i nastaju kao rezultat defekta trbušnog zida.
Vrste kila
Postoje vanjske i unutrašnje kile.
1. Inguinalne - urođene i stečene kile. Po stadijumu: - početak, kanal, uspinjača, ingvinalno-skrotalna, džinovska hernija.
2. Umbilikalne - embrionalne kile, pupčane kile kod djece, pupčane kile kod odraslih.
3. Hernija bijele linije abdomena - supra-umbilikalna, peri-umbilikalna, sub-umbilikalna.
4. Rijetko se susreću abdominalne kile - bočne trbušne kile, kile xiphoidnog nastavka, lumbalne kile, perinealne kile.
5. Postoperativna abdominalna kila.
Lokalni uzroci su defekti u tkivima trbušnog zida.
Uobičajeni uzroci uključuju predisponirajuće i reproducirajuće uzroke.
Kongenitalna kila - dijete se rađa sa defektom koji se javlja tokom intrauterinog razvoja fetusa. Stečena kila nastaje kada su aponeuroza i mišići trbušne stijenke slabi, uz nepotpuno srastanje rana trbušnog zida nakon ozljeda ili operacija.
Komponente kile su hernijalni otvor, hernijalni sadržaj, hernijalna vreća, komponente hernijalnog otvora, otvor, vrat, tijelo i fundus.
Subjektivno: pritužbe, simptomi, objektivne studije.
Različite vrste komplikacija kile: nesmanjivost, upala, koprostaza, davljenja.
Uzroci, znaci, simptomi nesmanjivosti, upale hernijalne vrećice, koprostaze i zadavljene kile.
Česta komplikacija su zadavljene kile.
Ovo je gušenje hernijalnog sadržaja u hernijalnom otvoru. Mehanizam povrede.
Uzroci davljenja: spastična stanja tkiva oko hernijalnog otvora, uska hernijalna otvora, upala oko hernijalnog otvora. Vrste zadavljenih kila: antegradne, retrogradne, parijetalne. Razlikuje se patološko stanje povrede - lokalne, opće komplikacije.
Lokalni simptomi su jak bol oko hernijalne izbočine, nesmanjivost kile, povećanje kile, nestanak simptoma impulsa kašlja, a pri perkusiji u predjelu hernijalne vrećice tup zvuk.
Opći simptomi su simptomi akutne opstrukcije crijeva. Nema gasa ili stolice. Nekontrolirano povraćanje, nadutost, pojačani simptomi intoksikacije.
Diferencijalna dijagnoza ireducibilnih i zadavljenih kila.
Komplikacije zadavljenih kila: nekroza organa, peritonitis, flegmon hernijalne vrećice.
Stopa mortaliteta od zadavljenih hernija je 5-12%, au starijoj dobi smrtnost je 3 puta veća. Ovo čini 50% uobičajenih zadavljenih kila.
Načini smanjenja mortaliteta od zadavljenih kila: ovo je zdravstveno prosvjetni rad među stanovništvom o opasnostima zadavljenih kila, prednostima planiranog liječenja, potrebi rane hospitalizacije i operacije zadavljenih kila, te prevenciji postoperativnih komplikacija.
Inguinalne kile su kile koje se javljaju u ingvinalnom trokutu. Za patogenezu ingvinalnih kila neophodno je znanje o spuštanju testisa, trbušnog zida i ingvinalnog kanala.
Struktura ingvinalnog kanala nalazi se unutar ingvinalnog trokuta. Dužina ingvinalnog kanala je 4-6 cm.Kroz ovaj kanal kod muškaraca prolazi sjemena vrpca, a kod žena okrugli ligament materice. Postoje 2 otvora ingvinalnog kanala. Postoje 4 zida ingvinalnog kanala: prednji zid je aponeuroza vanjskog kosog mišića, a bočni dio su vlakna unutrašnjeg kosog mišića. Gornji zid formira donji rub poprečnog trbušnog mišića. Donji zid je žlijeb ingvinalnog ligamenta, a stražnji zid je poprečna fascija.
Vrste ingvinalnih kila: direktne i kose
Direktno - ova kila izlazi kroz medijalnu ingvinalnu jamu u vanjske ingvinalne otvore, dok kila ne izlazi kroz ingvinalni kanal, ne teče u skrotum, nalazi se medijalno od sjemene vrpce. Često bilateralni, nikad urođeni, klinički okrugli.
Diferencijalna dijagnoza direktnih i kosih ingvinalnih kila: kliničke manifestacije, anatomske karakteristike.
Razlika između ingvinalne i femoralne kile, hidrokele testisa, komunikacione hidrokele testisa, ciste spermatične vrpce, proširenih vena spermatične vrpce, tumora testisa.
Liječenje ingvinalnih kila je samo hirurško.
Prevencija hernija.
6. Oprema za predavanja.
1. Prezentacija o Power Pointu.
2. Pokazivanje pacijenata na temu.
3. Set hirurških instrumenata.
4. Lijekovi za ublažavanje bolova i u liječenju postoperativnih komplikovanih kila.
7. Teme za samostalan rad studenata.
1. Biti u stanju postaviti primarnu dijagnozu za kile.
2. Pregled bolesnika: klinička slika, simptomatologija.
3. Razlika između hernija i jedne druge.
4. Diferencijalna dijagnoza hernija od drugih bolesti.
5. Znanje o uobičajenim hernijama i komplikacijama ovih kila.
6. Proučite na primjeru pacijenata.
7. Pružanje prve pomoći za komplikovane kile.
Ciljevi:
a) Dajte pojam kila i njihovih komplikacija.
b) Objasnite značenje hernija.
c) Objasniti vrste kila, komponente hernija, uzroke nastanka.
d) Karakterizirati peritonealne kile i njihovu klasifikaciju, dijagnozu i kliničku sliku.
e) Navedite komplikacije kile.
g) Navedite medicinske taktike i tretman.
h) Objasniti prevenciju hernija.
3. Očekivani rezultati
Nakon odslušanog predavanja studenti treba da:
O. Imati ideju o hernijama, postaviti primarnu dijagnozu.
B. Poznavati komponente kile.
C. Znati klasifikaciju peritonealnih kila: simptomatologija kile, tok i prepoznavanje.
D. Znati vrste komplikacija hernije.
E. Upoznajte lokalne i opće simptome zadavljene kile.
F. Obučiti ih da razlikuju hirurške i nehirurške bolesti na hirurškom odjeljenju.
G. Upoznati građu ingvinalnog kanala, vrste ingvinalnih kila i njihove međusobne razlike.
H. Znati razliku između ingvinalnih i femoralnih kila, hidrokele itd. kod pacijenata na hirurškom odjeljenju.
I. Biti u stanju pružiti prvu pomoć za komplikovane kile.
J. Znati prevenciju kila.
K. Poznavati principe liječenja kile.
A. Opće karakteristike pojma kile.
B. Anatomske karakteristike, klasifikacija, lokalni i opći principi nastanka kile.
C. Simptomatologija kile, tok i prepoznavanje.
D. Razne komplikacije hernija.
E. Vrste ingvinalnih kila, diferencijalna dijagnoza od drugih hernija.
F. Liječenje kila.
Kontrolna pitanja
1. Šta je uključeno u herniju?
2. Šta uzrokuje nastanak kile?
3. Kako se određuje simptom „impulsa kašlja“?
4. Kako se određuje hernijalni otvor pacijenta?
5. Navedite sve komplikacije kile?
6. Razlikovati direktnu ingvinalnu kilu od kose?
7. Razlikovati ingvinalnu kilu od femoralne?
8. Razlika između ireducibilnih i zadavljenih kila?
9. Recite nam lokalne i opšte simptome kršenja?
10. Koliko zidova ima ingvinalni kanal?
Glavna literatura:
1. S.M.Agzamkhodzhaev. Udžbenik. Hirurg kasalliklar. T., 1991
2. Sh.I.Karimov. Hirurg Kasalliklari. T., 1991
3. M.I.Kuzin. Hirurške bolesti. M., 1986
4. R. Conden., R. Nyhus. Klinička hirurgija., M., 1998
dodatnu literaturu
1. Uzbek. Medicinski Encyclopedia. Tom 15. S.M.Agzamkhodzhaev. T., 1990
2. Kukudzhanov K.M. Inguinalne kile. M., 1996
3. Ya.N.Nelyubovich. Akutne bolesti trbušnih organa., M., 1961
4. M.I.Blinov. Greške, opasnosti i komplikacije u operaciji. L., 1965
5. O.B. Milonov. Postoperativne komplikacije i opasnosti u abdominalnoj hirurgiji., M., 1990
6. K.D.Toskin. Hernije trbušnog zida. M., 1990
KOMPLIKACIJE VANJSKE ABDOMINALNE KILE Komplikacije vanjske trbušne kile: davljenja, koprostaza, nesmanjivost, upala. Zadavljena kila je najčešća i opasna komplikacija kile koja zahtijeva hitno kirurško liječenje. Organi koji su ušli u hernijalnu vreću češće su podložni kompresiji u nivou vrata hernijalne vrećice u hernijalnom otvoru. Urušavanje organa u samoj hernijalnoj vrećici moguće je u jednoj od komorica hernijalne vrećice, u prisustvu ožiljnih konopca koje komprimiraju organe pri srastanju organa međusobno i sa hernijalnom vrećom (kod nesmanjivih hernija).
1) Elastično kršenje. Spazam mišićnih aponeurotičnih struktura -> hernijalni sadržaj je komprimiran -> kompresija mezenterija -> pothranjenost komprimovanog crijeva -> crijevni edem -> ulceracija sluznice -> disfunkcija crijeva -> simptomi crijevne opstrukcije.
Žljeb za davljenje je mjesto povrede. 20-40 cm se odreže prije štipanja, do 30 cm - nakon štipanja. Najbolji način šava je kraj na kraj.
- 2) Retrogradna strangulacija - davljenja više crijevnih petlji.
- 3) Fekalna impakcija - abduktorni odjel komprimira aduktorni odjel.
- 4) Lateralna davljenja - (Richterova) - dio crijevnog zida je zadavljen, flegmona trbušnog zida može se javiti u 5% slučajeva.
Tromboza čvora velike vene vene na mestu gde se uliva u duboku venu bedra može simulirati davljenje femoralne kile.Kada se tromboza venskog čvora javlja bol i bolno pečat ispod ingvinalnog ligamenta. Uporedo sa ovim često se javlja proširenje vena potkolenice.Hitna operacija je indikovana u slučaju zadavljene kile i tromboze venskog čvora. U slučaju zadavljene kile, zadavljeni organ se eliminira i radi se plastična operacija u području hernijalnog otvora. U slučaju tromboze venskog čvora, veže se velika vena safene i križa se na mjestu gdje se ulijeva u duboku venu bedra kako bi se spriječila tromboembolija i širenje tromboze u duboku venu bedra. Trombozirana vena je izrezana.
Iznenadno davljenje prethodno neotkrivenih kila. Na trbušnom zidu, u područjima tipičnim za formiranje kile, nakon rođenja mogu ostati izbočine peritoneuma (prethodno postojeće hernijalne vrećice). Češće je takva unaprijed pripremljena hernijalna vreća u području prepona otvoreni peritonealno-ingvinalni proces.Uzrok iznenadne pojave kile i njenog davljenja je naglo povećanje intraabdominalnog pritiska (značajan fizički stres, jak kašalj , naprezanje). Glavni simptom iznenadne zadavljene kile je pojava akutnog bola na tipičnim mjestima gdje hernije izbijaju. Hernijalna izbočina je male veličine, što odgovara maloj veličini već postojeće hernijalne vrećice. Hernijalna izbočina je gusta i bolna.
Liječenje: Prva faza je sloj po sloj disekcija tkiva do aponeuroze i izlaganje hernijalne vrećice. Druga faza je otvaranje hernijalne vrećice. Treća faza - disekcija prstena za štipanje provodi se pod vizualnom kontrolom. Za femoralne kile, rez se pravi medijalno od vrata hernijalne vrećice kako bi se izbjeglo oštećenje femoralne vene koja se nalazi na bočnoj strani vrećice. Kod pupčane kile, zadavljujući prsten se reže poprečno u oba smjera. Četvrta faza je određivanje vitalnosti zadavljenih organa.Nakon seciranja davljenog prstena i unošenja rastvora novokaina u mezenterij crijeva, iz trbušne šupljine se uklanjaju oni dijelovi zadavljenih organa koji su bili iznad zadavnog prstena. Ako nema očiglednih znakova nekroze, zadavljeno crijevo se irigira toplom izotoničnom otopinom natrijum hlorida. Peta faza - neodrživo crijevo mora biti uklonjeno. Najmanje 30-40 cm aferentnog segmenta crijeva i 15-20 cm eferentnog segmenta mora biti resecirano od granice nekroze vidljive sa seroznog integumenta. Resekciju crijeva treba izvesti sa 1 strangulacionom brazdom, 2 subserozna hematoma, 3 velika edema, 4 infiltracije i 5 hematoma mezenterija crijeva. Šesta faza - zadavljeni omentum se resecira u odvojenim dijelovima bez formiranja velikog zajedničkog panja. Sedma faza je plastična operacija hernijalnog otvora. Za male ingvinalne kose kile kod mladih ljudi treba koristiti metodu Girard-Spasokukotsky-Kimbarovsky, a za direktne ingvinalne i složene ingvinalne kile treba koristiti metode Bassini i Postempsky.
Koprostaza (stagnacija stolice) i fekalna impakcija. Koprostaza je komplikacija kile, kada je sadržaj hernijalne vrećice debelo crijevo. Razvija se kao rezultat poremećaja motoričke funkcije crijeva povezanog sa naglim smanjenjem tonusa crijevne stijenke.Koprostazu pospješuje nesmanjivost kile, sjedilački način života i obilna hrana.Koprostaza se češće opaža kod gojaznih pacijenata senilne dobi, kod muškaraca sa ingvinalnim hernijama, kod žena sa pupčanim hernijama.
Simptomi: podržavajući zatvor, bol u trbuhu, mučnina, rijetko povraćanje. Hernijalna izbočina se polako povećava kako se debelo crijevo puni izmetom, skoro je
Koprostaza se javlja sporo, postepeno Hernijalno izbočenje je blago bolno, testaste konzistencije, blago napeto. Otkriva se impuls kašlja Zatvaranje crijeva je nepotpuno Povraćanje je rijetko Opšte stanje umjerene težine Nastaje iznenada, brzo
Elastično davljenje kile Hernijalno izbočenje je veoma bolno, veoma napeto Impuls kašlja nije detektovan Potpuna opstrukcija creva Često povraćanje Opšte stanje je teško, kolaps
Liječenje: pražnjenje debelog crijeva od njegovog sadržaja. Kod reduktivnih kila morate nastojati održati kilu u smanjenom stanju, tada je lakše obnoviti crijevnu pokretljivost. Koriste se male klistire s hipertoničnom otopinom natrijum hlorida, sa glicerinom ili ponovljene sifonske klistire sa duboko umetnutom sondom u sigmoidni kolon. Upotreba laksativa je kontraindicirana, jer prekomjerno punjenje aduktorske petlje sadržajem može uzrokovati prijelaz koprostaze u fekalni oblik zadavljene kile.
Koprostaza može, usled kompresije eferentne petlje u hernijalnom otvoru, preći u fekalni oblik zadavljene kile. Znakovi opstruktivne opstrukcije crijeva se povećavaju. Bol u trbuhu se pojačava, postaje grčeviti, a povraćanje je sve češće. Nakon toga, zbog prelijevanja crijeva smještenog u hernijalnoj vrećici izmetom, dolazi do kompresije cijele crijevne petlje i njenog mezenterija hernijalnim otvorom. Javlja se mješoviti oblik crijevnog davljenja. Od ovog trenutka pojavljuju se znaci začepljenosti crijeva.
Inkarceracija većeg omentuma uzrokuje stalne bolove u području hernijalne izbočine. Veći omentum je obično zadavljen kod pupčanih i velikih epigastričnih hernija.
Gušenje mokraćnog mjehura javlja se kod kliznih ingvinalnih i femoralnih hernija, praćenih čestim bolnim mokrenjem, ponekad zadržavanjem mokraće i smanjenom diurezom zbog refleksnog smanjenja funkcije bubrega.
Lažno davljenje kile. Kod akutnih bolesti trbušnih organa (akutni upala slijepog crijeva, akutni kolecistitis, perforacija čira na dvanaestopalačnom crijevu ili želucu, opstrukcija crijeva), eksudat, koji ulazi u hernialnu vrećicu nestragulirane kile, uzrokuje razvoj upale u njoj. Hernijalna izbočina se povećava u veličini, postaje bolna i napeta. Ovi znaci odgovaraju znakovima zadavljene kile.
Hirurško liječenje gnojnog žarišta završava se dreniranjem rane.
Ireverzibilnost je uzrokovana prisustvom u hernialnoj vrećici fuzije unutrašnjih organa međusobno, kao i sa hernijalnom vrećom. Razvoj ireducibilnosti uzrokovan je traumom organa koji se nalaze u hernialnoj vrećici. Kao rezultat aseptične upale, dolazi do gustog spajanja organa međusobno i sa zidom hernialne vrećice. Ireverzibilnost može biti djelomična, kada se dio sadržaja kile može reducirati u trbušnu šupljinu, dok drugi dio ostaje nereduktivan. U slučaju potpune nesvodljivosti, sadržaj kile se ne reducira u trbušnu šupljinu. Dugotrajno nošenje zavoja doprinosi razvoju nesvodivosti. Najčešće su umbilikalne, femoralne i postoperativne kile nesmanjive.
Upala kile nastaje zbog infekcije hernijalne vrećice. Može se javiti iznutra uz akutnu upalu slijepog crijeva ili Meckelov divertikulum koji se nalazi u hernijalnoj vrećici, kao posljedica perforacije tifusnih ili tuberkuloznih crijevnih ulkusa u šupljinu hernijalne vrećice, uz peritonealnu tuberkulozu.
Kod upale kile uzrokovane infekcijom iz trbušnih organa pogoršava se opće stanje pacijenata, visoka je tjelesna temperatura, drhtavica, povraćanje, zadržavanje plinova i stolice. Hernija se povećava u veličini kao rezultat otoka i infiltracije tkiva, a pojavljuje se hiperemija kože. Liječenje: hitna operacija. U slučaju akutnog upala slijepog crijeva, u herniji se radi apendektomija, u ostalim slučajevima se uklanja izvor infekcije hernijalne vrećice. Hronična upala kile kod peritonealne tuberkuloze prepoznaje se tokom operacije. Liječenje se sastoji od sanacije kile i specifične anti-tuberkulozne terapije.
Prevencija komplikacija: hirurško liječenje svih pacijenata s kilama prema planu prije nego što se pojave komplikacije. Identifikacija nosioca hernije moguća je tokom masovnog medicinskog pregleda stanovništva. Prisustvo kile je indikacija za operaciju.
Komplikacije nakon samoreduciranih, prisilno reduciranih i operiranih zadavljenih kila. Bolesnika sa zadavljenom hernijom koja se spontano smanjila treba hitno hospitalizirati na hirurškom odjeljenju. Opasnost od spontanog smanjenja prethodno zadavljenog crijeva - kao posljedica nastalih poremećaja cirkulacije u njemu, ono može postati izvor infekcije peritoneuma i intraintestinalnog krvarenja.Ako prilikom pregleda pacijenta prilikom prijema u hiruršku bolnicu, dijagnostikuje se peritonitis ili intraintestinalno krvarenje, pacijent mora biti hitno operisan. Operacija se sastoji od srednje srednje laparotomije, resekcije izmijenjenog dijela crijeva do nivoa očuvane dovoljne cirkulacije krvi u aferentnoj i eferentnoj crijevnoj petlji.Pacijent koji pri prijemu u hitnu pomoć nije pokazivao znakove peritonitis ili intraintestinalno krvarenje - dinamičko promatranje. Metode dinamičkog pregleda bolesnika sa spontano smanjenom stranguliranom kilom su sljedeće: Pritužbe: bol u trbuhu, suhoća sluzokože usne šupljine. Pregled: koža (bljedilo); usne šupljine (suhe sluzokože). Hemodinamski pokazatelji: puls, krvni pritisak, indeks šoka = pulsni/sistolni krvni pritisak. Aksilarna i rektalna temperatura. Pregled abdomena, palpacija (napetost mišića i lokalna bolnost), perkusija, lokalna bolnost, auskultacija, slabljenje crijevnih zvukova.Pregled kroz rektum, bol sa pritiskom na zidove crijeva, krv u sadržaju. Obična fluoroskopija pneumatosis intestinalis, slobodni plin u trbušnoj šupljini. Pregled iscjedka: povraćanje (primijes žuči), stolica (primjesa krvi u stolici). Mjerenje izlučenog urina. Laboratorijske pretrage, krvne pretrage (leukocitoza, hemoglobin, hematokrit). Rani znaci peritonitisa su pojava stalnog bola u abdomenu, pojačanog kašljanjem, osjećaj suhoće u ustima, ubrzan rad srca, lokalni bol pri palpaciji i perkusiji abdomena, pojava blage lokalne napetosti u mišićima trbušni zid, leukocitoza. Rani znakovi intraintestinalnog krvarenja su slabost, vrtoglavica, bljeda koža, ubrzan rad srca, sniženi krvni pritisak, sniženi hemoglobin, hematokrit i krv u stolici. Pojava znakova peritonitisa i krvarenja u crijevima indikacija je za hitnu operaciju.Operacija se sastoji od srednjelinijske laparotomije, resekcije izmijenjenog dijela crijeva do nivoa održavanja dovoljne opskrbe krvlju u aferentnoj i eferentnoj crijevnoj petlji.
Pacijent čije dinamičko promatranje ne otkriva znakove peritonitisa ili intraintestinalnog krvarenja podvrgava se rutinskoj sanaciji kile plastičnom operacijom trbušnog zida u području hernijalnog otvora. Kasne komplikacije uočene nakon spontane redukcije zadavljenih kila i nastale nakon operacija zadavljenih kila karakteriziraju znaci kronične opstrukcije crijeva (bol u trbuhu, nadimanje, kruljenje, buka prskanja).