Mikrosomalna oksidacija je niz reakcija koje uključuju oksigenaze I NADPH, što dovodi do uvođenja atoma kiseonika u sastav nepolarne molekule i pojave hidrofilnosti u njoj i povećava njenu reaktivnost.
Reakcije mikrozomalna oksidacija provodi nekoliko enzima smještenih na membranama endoplazmatskog retikuluma (u slučaju in vitro nazivaju se mikrozomalne membrane). Enzimi organiziraju kratke lance koji završavaju citokromom P 450.
Reakcije mikrozomske oksidacije uključuju reakcijama prve faze i imaju za cilj da daju polarna svojstva hidrofobnom molekulu i/ili da povećaju njegovu hidrofilnost, povećavajući reaktivnost molekula da učestvuju u reakcijama faze 2. U reakcijama oksidacije dolazi do stvaranja ili oslobađanja hidroksilnih, karboksilnih, tiolnih i amino grupa koje su hidrofilne.
Enzimi mikrozomalne oksidacije nalaze se u glatkom endoplazmatskom retikulumu i nalaze se oksidaze mješovite funkcije(monooksigenaze).
Citokrom P450
Glavni protein mikrosomalne oksidacije je hemoprotein - citokrom P 450. U prirodi postoji do 150 izoformi ovog proteina, koji oksidiraju oko 3000 različitih supstrata. Odnos različitih izoformi citokroma P450 varira zbog genetskih karakteristika. Smatra se da su neke izoforme uključene u biotransformaciju ksenobiotika, dok druge metaboliziraju endogena jedinjenja (steroidni hormoni, prostaglandini, masne kiseline itd.).
Citokrom P450 stupa u interakciju s molekularnim kisikom i uključuje jedan atom kisika u molekulu supstrata, doprinoseći pojavi (povećanju) njegove hidrofilnosti, a drugi - u molekuli vode. Njegove glavne reakcije su:
- oksidativna dealkilacija, praćena oksidacijom alkil grupe (na N, O ili S atomima) do aldehida i njegovom eliminacijom,
- oksidacija (hidroksilacija) nepolarnih jedinjenja sa alifatskim ili aromatičnim prstenovima,
- oksidacija alkohola u odgovarajuće aldehide.
Rad citokroma P 450 osiguravaju dva enzima:
- NADH-citokrom b 5 oksidoreduktaza, sadrži FAD,
- NADPH-citokrom P 450 oksidoreduktaza, sadrži FMN I FAD.
Shema relativnih položaja enzima mikrosomalne oksidacije i njihove funkcije
Obje oksidoreduktaze primaju elektrone iz odgovarajućih redukovanih ekvivalenata i prenose ih na citokrom P 450. Ovaj protein, koji je prethodno vezao molekul redukovanog supstrata, vezuje se za molekul kiseonika. Nakon što je primio još jedan elektron, citokrom P 450 ugrađuje prvi atom kisika u hidrofobni supstrat (oksidacija supstrata). U isto vrijeme dolazi do redukcije drugog atoma kisika u vodu.
Redoslijed reakcija hidroksilacije supstrata uz učešće citokroma P450
Bitna karakteristika mikrosomalne oksidacije je sposobnost indukcije ili inhibicije, tj. na promjenu procesne snage.
Induktori su supstance koje aktiviraju sintezu citokroma P 450 i transkripciju odgovarajuće mRNA. Oni su
1. Široki spektar akcije koje imaju sposobnost da stimulišu sintezu citokroma P 450, NADPH-citokrom P 450 oksidoreduktaze i glukuronil transferaze. Klasični predstavnici su derivati barbiturne kiseline - barbiturati, Ova grupa takođe uključuje diazepam, karbamazepin, rifampicin i sl.
2. Uski spektar i radnje, tj. stimuliraju jedan od oblika citokroma P 450 - aromatični policiklični ugljovodonici ( metilholantren, spironolakton), etanol.
Na primjer, etanol stimuliše sintezu izoforme P 450 2E1 (alkohol oksidaze), koja je uključena u metabolizam etanola, nitrozamina, paracetamola itd.
Glukokortikoidi indukuju izoformu P 450 3A.
Inhibitori mikrosomalne oksidacije vezuju se za proteinski dio citokroma ili hem željeza. Dijele se na:
1. Reverzibilno
- direktnoakcije- ugljen monoksid ( CO), antioksidansi,
- indirektnoakcije, tj. uticaj preko intermedijarnih proizvoda njihovog metabolizma, koji formiraju komplekse sa citokromom P 450 - eritromicin.
2. Nepovratno inhibitori - alopurinol, aminazin, progesteron, oralni kontraceptivi, teturam, fluorouracil,
Procjena reakcija faze 1
Mikrosomalna oksidacija se može procijeniti na sljedeće načine:
- određivanje aktivnosti mikrosomalnih enzima nakon biopsije,
- o farmakokinetici lijekova,
- koristeći metaboličke markere ( antipirinski test).
Antipirinski test
Subjekt ga uzima ujutro na prazan želudac amidopirin brzinom od 6 mg/kg tjelesne težine. Sakupljaju se 4 porcije urina u intervalima od 1 do 6 sati, 6-12, 12-24 i 45-48 sati. Mjeri se volumen urina. Najkasnije 24 sata kasnije, urin se centrifugira ili filtrira. Zatim se ispituje koncentracija 4-aminoantipirina i njegovog metabolita N-acetil-4-aminoantipirina u urinu.
Proteini citokroma P450 ljudski - velika porodica od 56 različitih enzima kodiranih različitim CYP genima. Svi enzimi P450 su proteini jetre koji sadrže hem; Fe+2 u hemu im omogućava da prihvate elektrone od donora elektrona kao što je nikotinamid adenin dinukleotid fosfat (NADP) i koriste ih za katalizu mnogih različitih reakcija, najčešće kombinacije jednog od molekularnih atoma kisika (O2) s ugljikom, dušikom ili atoma sumpora.
U slučaju mnogih lijekova pod djelovanjem citokroma P450 molekuli se dodaje hidroksilna grupa. Ovaj proces se obično naziva faza I metabolizma lijeka - uvođenje polarnije grupe u lijek, što omogućava lak pristup sporednoj grupi. Hidroksilna grupa vezana u fazi I stvara tačku vezivanja ugljikohidratne ili acetilne grupe za lijek, što dovodi do detoksikacije lijeka i uvelike olakšava njegovo izlučivanje (II faza metabolizma lijeka).
Citohromi P450 grupisane u 20 porodica prema homologiji aminokiselinskih sekvenci. Tri porodice - CYP1, CYP2 i CYP3 - sadrže enzime koji nisu specifični za supstrate i koji su uključeni u metabolizam velikog broja stranih supstanci (ksenobiotika), uključujući i lijekove. Za farmakogenetiku posebno je važno šest gena (CYP1A1, CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 i CYP3A4), jer je šest enzima koje oni kodiraju odgovorni za metabolizam faze I u više od 90% svih najčešće korištenih lijekova.
Samo CYP3A4 učestvuje u metabolizmu preko 40% svih lijekova koji se koriste u kliničkoj medicini. Osim toga, mnogi CYP geni su visoko polimorfni, s alelima koji imaju stvarne funkcionalne posljedice za odgovor na terapiju lijekovima. CYP aleli mogu dovesti do odsutnosti, smanjene ili povećane aktivnosti enzima, što utječe na brzinu metabolizma mnogih lijekova. Na primjer, CYP2D6, primarni citokrom u fazi I metabolizma, aktivan je u više od 70 različitih lijekova. U genu CYP2D6 opisano je 26 alela koji utiču na njegovu aktivnost smanjenjem, eliminacijom ili povećanjem (blok).
Missense mutacije smanjuju aktivnost ovih citokroma; aleli u kojima uopće nema aktivnosti uzrokovani su mutacijama spajanja ili pomaka okvira. Nasuprot tome, alel CYP2D6*1XN predstavlja seriju kopija numeričkog polimorfizma alela, kada je gen CYP2D prisutan u tri, četiri ili više kopija na istom hromozomu. Kao što se i očekivalo, kopije rezultiraju visokom aktivnošću enzima. Postoji više od desetak alela koji ne utječu na funkciju proteina i smatraju se divljim tipom. Različite kombinacije četiri klase alela rezultiraju kvantitativnim razlikama u metaboličkoj aktivnosti, iako su neke kombinacije vrlo rijetke i nisu dobro proučene. Obično postoje tri glavna fenotipa: normalan, smanjen i brz metabolizam.
Pojedinci sa smanjenim metabolizam imaju jasan rizik od nagomilavanja nivoa toksičnih lijekova. S brzim metabolizmom, postoji rizik od nedovoljnog učinka pri korištenju konvencionalnih doza koje su neadekvatne za održavanje terapijskih razina lijeka u krvi.
Promjene enzimi citokroma P450 Ne samo da su važni za detoksikaciju lijekova, već su uključeni i u aktivaciju određenih lijekova. Na primjer, kodein je slab lijek koji ima analgetski učinak zbog pretvaranja u morfin, aktivni metabolit sa 10 puta pojačanim djelovanjem.
Konverzija se vrši enzim CYP2D6. Pojedinci koji su loši metabolizatori uzrokovani gubitkom aktivnih alela u genu CYP2D6 nisu u stanju da pretvore kodein u morfin i dobiće malu terapeutsku korist. Suprotno tome, za pacijente s visokom stopom metabolizma, niske doze kodeina mogu biti toksične.
Slučajevi sporog i brzog metabolizam imaju još jednu komplikaciju koja je neophodna za korištenje farmakogenetike u personaliziranoj genetskoj medicini. Učestalost mnogih alela citokroma P450 varira među populacijama. Na primjer, fenotip lošeg metabolizma CYP2D6 prisutan je kod 1 od 14 bijelaca, rijedak je kod Mongoloida i praktički ga nema kod američkih Indijanaca i Okeanaca. Slično, aleli sporog metabolizma gena CYP2C19 imaju izražene etničke varijacije, čineći 3% kod bijelaca i skoro 16% kod svih sporih metabolizatora.
Citokrom P450(CYP450) je velika grupa enzima odgovornih za metabolizam stranih organskih spojeva i lijekova. Enzimi porodice citokroma P450 vrše oksidativnu biotransformaciju lijekova i niza drugih endogenih bioorganskih supstanci i na taj način vrše funkciju detoksikacije. Citokromi su uključeni u metabolizam mnogih klasa lijekova, kao što su inhibitori protonske pumpe, antihistaminici, inhibitori retrovirusne proteaze, benzodiazepini, blokatori kalcijumskih kanala i drugi.
Citokrom P450 je proteinski kompleks sa kovalentno vezanim hemom (metaloprotein), koji osigurava dodavanje kisika. Hem je, pak, kompleks protoporfirina IX i dvovalentnog atoma željeza. Broj 450 označava da smanjeni hem povezan sa CO ima maksimalnu apsorpciju svjetlosti na talasnoj dužini od 450 nm.
Citohromi P-450 su uključeni ne samo u metabolizam lekova, već iu pretvaranje hemoglobina u bilirubin, sintezu steroida itd. Sve izoforme citohroma P-450 su grupisane u porodice CYP1, CYP2, CYP3. U okviru familija izdvajaju se potfamilije A, B, C, D, E. Unutar potfamilija izoforme su označene serijskim brojem. Na primjer, CYP2C19 je naziv 19. po redu citokroma "C" podfamilije, familije "2". Ukupno postoji oko 250 različitih tipova citokroma P-450, od kojih se otprilike 50 nalazi u ljudskom tijelu, a samo šest (CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1, CYP3A4) je relevantno za metabolizam lijekova.
Na aktivnost citokroma P-450 utiču mnogi faktori - pušenje, alkohol, godine, genetika, ishrana, bolest. Ovi faktori su odgovorni za formiranje individualnih karakteristika rada enzima P-450 i određuju efekte interakcija lijekova kod određenog pacijenta.
Značaj citokroma P450 za gastroenterologiju
Nedavno povećano interesovanje gastroenterologa za izoforme citokroma P450 CYP2C19 i CYP3A4 posledica je njihove uloge u metabolizmu derivata benzimidazola, koji uključuju sve lekove iz ATC grupe A02BC „Inhibitori protonske pumpe“ (omeprazol, pantorazol, lansoprazol i lansoprazol). ) . Klinički je značajno da je gen CYP2C19 polimorfan, a veličina terapijskog efekta različitih PPI u velikoj mjeri zavisi od stanja ovog gena kod pacijenta.Među IPP, lansoprazol ispoljava najveći inhibitorni efekat na CYP2C19, zatim omeprazol i esomeprazol u manjoj meri. Efekat rabeprazola je još manji, ali njegov tioester, nastao tokom neenzimskog metabolizma, ima značajan inhibitorni efekat na aktivnost CYP2C19. Pantoprazol ima najmanji efekat na CYP2C19. Pantoprazol ima najveći inhibitorni efekat na CYP3A4 in vitro, a zatim slijede (kako se učinak smanjuje) omeprazol, esomeprazol, rabeprazol i lansoprazol. Za pacijente koji primaju više lijekova, pantoprazol je poželjniji među PPI (Bordin D.S.). 
Metabolizam pet inhibitora protonske pumpe.
Tamnije strelice označavaju značajnije metaboličke puteve.
Slika preuzeta iz članka Marelli S., Pace F.
Uz aktivno učešće CYP3A4, dolazi do metabolizma domperidona, cisaprida i velikog broja drugih lijekova.
Brojni gastroenterološki lijekovi inhibiraju citokrom CYP3A4, čime utiču na farmakokinetiku lijekova koji se uzimaju zajedno.
Problem interakcije lijekova
U suvremenoj kliničkoj praksi široko je rasprostranjena kombinirana primjena lijekova, što je povezano s prisustvom nekoliko bolesti kod pacijenta ili nedovoljnom djelotvornošću monoterapije. Kod kombinovane terapije moguće su interakcije lijekova. Otprilike 56% pacijenata mlađih od 65 godina i 73% pacijenata starijih od 65 godina uzima više od jednog lijeka. Uzimanje dva lijeka dovodi do njihove interakcije kod 6% pacijenata. Prepisivanje 5 (ili 10) lijekova povećava stopu interakcije do 50 (ili 100)%.Potencijalno opasne kombinacije lijekova ozbiljan su klinički problem. Postoje dokazi da je od 17 do 23% kombinacija lijekova koje ljekari prepišu potencijalno opasne. Samo u Sjedinjenim Državama 48 hiljada pacijenata umre svake godine zbog nenamjernih interakcija lijekova. FDA je poništila registraciju nekoliko lijekova (uključujući prokinetički lijek cisaprid) zbog njihovih potencijalno opasnih interakcija s drugim lijekovima, uključujući smrtne slučajeve.
Glavni mehanizmi interakcija lijekova povezani su s promjenama njihove farmakokinetike ili farmakodinamike. Najznačajnije, prema modernim konceptima, su promjene u farmakokinetici tokom metabolizma lijeka uz učešće citokroma P-450.
Primjer opasne interakcije je nedavno otkrivena interakcija između PPI i klopidogrela, koji se široko koristi u liječenju pacijenata sa koronarnom bolešću. Kako bi se smanjio rizik od gastrointestinalnih komplikacija, pacijentima koji primaju acetilsalicilnu kiselinu u kombinaciji s klopidogrelom propisuje se PPI. Budući da se bioaktivacija klopidogrela odvija uz učešće CYP2C19, uzimanje IPP-a koje metabolizira ovaj citokrom može smanjiti aktivacijski i antitrombocitni učinak klopidogrela. U svibnju 2009. godine, na konferenciji Društva za kardiovaskularnu angiografiju i intervencije (SCAI), predstavljeni su podaci koji pokazuju da istovremena primjena klopidogrela i PPI značajno povećava rizik od infarkta miokarda, moždanog udara, nestabilne angine, potrebe za ponovljenim koronarnim intervencijama i koronarnom smrću. (Bordin D .WITH.).
Citokrom CYP2C19
Izoforma citokroma P450 CYP2C19 (S-mefenitoin hidroksilaza) katalizuje reakcije 5-hidroksilacije piridinskog prstena i 5"-demetilacije benzimidazolnog prstena. U ljudskom tijelu, CYP2C19 se nalazi u hepatocitima.Sve vrste mutacija gena CYP2C19 mogu se podijeliti u tri grupe:
- Bez mutacija (homozigoti), oni su također brzi metabolizatori PPI.
- Imati mutaciju u jednom alelu (heterozigoti), srednja vrsta metabolizma.
- Imajući mutacije u oba alela, oni su također spori metabolizatori PPI.
| CYP2C19 genotip |
Prevalencija (Tkach S.M. et al., 2006.) |
Vrsta metabolizma |
PPI poluživot, T½, sat (Lapina T.L.) |
Inhibicijski efekat PPI na kiselinu | ||
| Kavkaski | Mongoloidna rasa | |||||
|
Nema mutacija (homozigoti) |
90% kavkaskog stanovništva | 50,6 % |
34,0 % |
Brzo | 1 | Kratko |
|
Mutacija u 1. uličici (heterozigoti) |
10% kavkaskog stanovništva | 40,5 % | 47,6 % | Srednji | - | Prosjek |
| Mutacija u obe ulice | 20-30% azijske populacije | 3,3 % | 18,4 % | Sporo |
2–10 |
Visoko |
Spori metabolizatori se razlikuju od brzih i srednjih metabolizatora po dvostruko većoj koncentraciji PPI u krvnoj plazmi i poluživotu. Polimorfizam gena koji kodira izoformu 2C19 određuje različite brzine metabolizma PPI kod pacijenata. U vezi sa navedenim, preporučuje se da se odabir PPI vrši pod nadzorom dnevna pH-metrija(Khavkin A.I., Zhikhareva N.S., Drozdovskaya N.V.).
- CYP2C19 aktivno metaboliše sledeće lekove: triciklične antidepresive (amitriptilin, klomipramin, imipramin), antidepresive - selektivni inhibitor ponovne pohrane serotonina citalopram, antidepresive - MAO inhibitor moklobemid, antikonvulzive i antiepileptike, (diazepam, phen probitamin, phen primito, phen, primito konvulzivno inhibitori MP (omeprazol, pantorazol, lansoprazol, rabeprazol i esomeprazol), antimalarijski lijek proguanil, nesteroidni protuupalni lijekovi diklofenak i indometacin, kao i: varfarin, gliklazid, klopidogrel, propranolol, ciklofosfamid, ciklofosfamid, tetrahidrolister, ciklofosfamid, oprodol, vorikonazol i drugi
- jaki inhibitori CYP2C19: moklobemid, fluvoksamin, hloramfenikol (hloramfenikol)
- nespecifični inhibitori CYP2C19: PPI omeprazol i lansoprazol, H2-blokator cimetidin, NSAID indometacin, kao i fluoksetin, felbamat, ketokonazol, modafinil, okskarbazepin, probenecid, tiklopidin
- Induktori CYP2C19: rifampicin, artemisinin, karbamazepin, noretisteron, prednizon, gospina trava.
Uticaj različitih genotipova CYP2C19 na efikasnost eradikacije Helicobacter pylori
Pacijenti sa genotipom „brzih“ metabolizatora imaju brz metabolizam inhibitora protonske pumpe, pa je antisekretorni učinak uzimanja potonjih kod njih manje izražen nego kod osoba sa fenotipovima „srednji“ i „spori“ metabolizatori. Razlike u antisekretornom efektu mogu odrediti niže stope eradikacije Helicobacter pylori u "brzim" metabolizatorima. Dakle, postoji veća efikasnost eradikacijske terapije kod pacijenata sa genotipovima “sporih” (88,9%) i “srednjih” (82,7%) metabolizatora u odnosu na “brze” metabolizatore (vidi sliku). 
Uticaj različitih genotipova CYP2C19 na efikasnost eradikacije Helicobacter pylori.
BM – “brzi” metabolizatori, PM – “srednji” metabolizatori, MM – “spori” metabolizatori (Maev I.V. et al.)
Zbog činjenice da su molekularne genetičke studije nedostupne ljekaru u praksi, na „brze“ metabolizatore se može posumnjati na osnovu perzistencije sindroma boli u trbuhu 3-4. dana od početka uzimanja PPI, kao i uzimajući u obzir spora endoskopska dinamika tokom epitelizacije erozija i ožiljnih ulceroznih defekta kod pacijenta. Zauzvrat, insuficijencija antisekretornog efekta terapije PPI može se potvrditi metodom dnevne intragastrične pH-metrije (Maev I.V. et al.).
Citokrom CYP3A4
Enzim CYP3A4 katalizira reakciju sulfoksidacije, što dovodi do stvaranja sulfonske grupe. CYP3A4 je jedan od najvažnijih citokroma za farmaceutske proizvode, budući da biotransformiše, barem djelomično, oko 60% oksidiranih lijekova. Iako aktivnost CYP3A4 uveliko varira, on nije podložan genetskom polimorfizmu. Položaj CYP3A4 na apikalnim membranama enterocita i hepatocita tankog crijeva olakšava metabolizam lijekova prije nego što lijek uđe u sistemsku cirkulaciju, što je poznato kao "efekat prvog prolaza".Genetski defekt u CYP3A4 može biti uzrok razvoja sekundarnog sindroma dugog QT intervala pri uzimanju cisaprida i, kao posljedica, razvoja srčane aritmije (Khavkin A.I. et al.).
- CYP3A4 je glavni enzim u metabolizmu sljedećih lijekova: imunosupresiva (ciklosporin, sirolimus, takrolimus), lijekova koji se koriste u kemoterapiji (anastrozol, ciklofosfamid, docetaksel, erlotinib, tirfostin, etopozid, paksitovin blast, tepovin, tamopozid, ifosfamid, , gefitinib), antifungici (klotrimazol, ketokonazol, itrakonazol),
Citokrom P450(CYP450) je velika grupa enzima odgovornih za metabolizam stranih organskih spojeva i lijekova. Enzimi porodice citokroma P450 vrše oksidativnu biotransformaciju lijekova i niza drugih endogenih bioorganskih supstanci i na taj način vrše funkciju detoksikacije. Citokromi su uključeni u metabolizam mnogih klasa lijekova, kao što su inhibitori protonske pumpe, antihistaminici, inhibitori retrovirusne proteaze, benzodiazepini, blokatori kalcijumskih kanala i drugi.
Citokrom P450 je proteinski kompleks sa kovalentno vezanim hemom (metaloprotein), koji osigurava dodavanje kisika. Hem je, pak, kompleks protoporfirina IX i dvovalentnog atoma željeza. Broj 450 označava da smanjeni hem povezan sa CO ima maksimalnu apsorpciju svjetlosti na talasnoj dužini od 450 nm.
Citohromi P-450 su uključeni ne samo u metabolizam lekova, već iu pretvaranje hemoglobina u bilirubin, sintezu steroida itd. Sve izoforme citohroma P-450 su grupisane u porodice CYP1, CYP2, CYP3. U okviru familija izdvajaju se potfamilije A, B, C, D, E. Unutar potfamilija izoforme su označene serijskim brojem. Na primjer, CYP2C19 je naziv 19. po redu citokroma "C" podfamilije, familije "2". Ukupno postoji oko 250 različitih tipova citokroma P-450, od kojih se otprilike 50 nalazi u ljudskom tijelu, a samo šest (CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1, CYP3A4) je relevantno za metabolizam lijekova.
Na aktivnost citokroma P-450 utiču mnogi faktori - pušenje, alkohol, godine, genetika, ishrana, bolest. Ovi faktori su odgovorni za formiranje individualnih karakteristika rada enzima P-450 i određuju efekte interakcija lijekova kod određenog pacijenta.
Značaj citokroma P450 za gastroenterologiju
Nedavno povećano interesovanje gastroenterologa za izoforme citokroma P450 CYP2C19 i CYP3A4 posledica je njihove uloge u metabolizmu derivata benzimidazola, koji uključuju sve lekove iz ATC grupe A02BC „Inhibitori protonske pumpe“ (omeprazol, pantorazol, lansoprazol i lansoprazol). ) . Klinički je značajno da je gen CYP2C19 polimorfan, a veličina terapijskog efekta različitih PPI u velikoj mjeri zavisi od stanja ovog gena kod pacijenta.Među IPP, lansoprazol ispoljava najveći inhibitorni efekat na CYP2C19, zatim omeprazol i esomeprazol u manjoj meri. Efekat rabeprazola je još manji, ali njegov tioester, nastao tokom neenzimskog metabolizma, ima značajan inhibitorni efekat na aktivnost CYP2C19. Pantoprazol ima najmanji efekat na CYP2C19. Pantoprazol ima najveći inhibitorni efekat na CYP3A4 in vitro, a zatim slijede (kako se učinak smanjuje) omeprazol, esomeprazol, rabeprazol i lansoprazol. Za pacijente koji primaju više lijekova, pantoprazol je poželjniji među PPI (Bordin D.S.).
Metabolizam pet inhibitora protonske pumpe.
Tamnije strelice označavaju značajnije metaboličke puteve.
Slika preuzeta iz članka Marelli S., Pace F.
Uz aktivno učešće CYP3A4, dolazi do metabolizma domperidona, cisaprida i velikog broja drugih lijekova.
Brojni gastroenterološki lijekovi inhibiraju citokrom CYP3A4, čime utiču na farmakokinetiku lijekova koji se uzimaju zajedno.
Problem interakcije lijekova
U suvremenoj kliničkoj praksi široko je rasprostranjena kombinirana primjena lijekova, što je povezano s prisustvom nekoliko bolesti kod pacijenta ili nedovoljnom djelotvornošću monoterapije. Kod kombinovane terapije moguće su interakcije lijekova. Otprilike 56% pacijenata mlađih od 65 godina i 73% pacijenata starijih od 65 godina uzima više od jednog lijeka. Uzimanje dva lijeka dovodi do njihove interakcije kod 6% pacijenata. Prepisivanje 5 (ili 10) lijekova povećava stopu interakcije do 50 (ili 100)%.Potencijalno opasne kombinacije lijekova ozbiljan su klinički problem. Postoje dokazi da je od 17 do 23% kombinacija lijekova koje ljekari prepišu potencijalno opasne. Samo u Sjedinjenim Državama 48 hiljada pacijenata umre svake godine zbog nenamjernih interakcija lijekova. FDA je poništila registraciju nekoliko lijekova (uključujući prokinetički lijek cisaprid) zbog njihovih potencijalno opasnih interakcija s drugim lijekovima, uključujući smrtne slučajeve.
Glavni mehanizmi interakcija lijekova povezani su s promjenama njihove farmakokinetike ili farmakodinamike. Najznačajnije, prema modernim konceptima, su promjene u farmakokinetici tokom metabolizma lijeka uz učešće citokroma P-450.
Primjer opasne interakcije je nedavno otkrivena interakcija između PPI i klopidogrela, koji se široko koristi u liječenju pacijenata sa koronarnom bolešću. Kako bi se smanjio rizik od gastrointestinalnih komplikacija, pacijentima koji primaju acetilsalicilnu kiselinu u kombinaciji s klopidogrelom propisuje se PPI. Budući da se bioaktivacija klopidogrela odvija uz učešće CYP2C19, uzimanje IPP-a koje metabolizira ovaj citokrom može smanjiti aktivacijski i antitrombocitni učinak klopidogrela. U svibnju 2009. godine, na konferenciji Društva za kardiovaskularnu angiografiju i intervencije (SCAI), predstavljeni su podaci koji pokazuju da istovremena primjena klopidogrela i PPI značajno povećava rizik od infarkta miokarda, moždanog udara, nestabilne angine, potrebe za ponovljenim koronarnim intervencijama i koronarnom smrću. (Bordin D .WITH.).
Citokrom CYP2C19
Izoforma citokroma P450 CYP2C19 (S-mefenitoin hidroksilaza) katalizuje reakcije 5-hidroksilacije piridinskog prstena i 5"-demetilacije benzimidazolnog prstena. U ljudskom tijelu, CYP2C19 se nalazi u hepatocitima.Sve vrste mutacija gena CYP2C19 mogu se podijeliti u tri grupe:
- Bez mutacija (homozigoti), oni su također brzi metabolizatori PPI.
- Imati mutaciju u jednom alelu (heterozigoti), srednja vrsta metabolizma.
- Imajući mutacije u oba alela, oni su također spori metabolizatori PPI.
| CYP2C19 genotip |
Prevalencija (Tkach S.M. et al., 2006.) |
Vrsta metabolizma |
PPI poluživot, T½, sat (Lapina T.L.) |
Inhibicijski efekat PPI na kiselinu | ||
| Kavkaski | Mongoloidna rasa | |||||
|
Nema mutacija (homozigoti) |
90% kavkaskog stanovništva | 50,6 % |
34,0 % |
Brzo | 1 | Kratko |
|
Mutacija u 1. uličici (heterozigoti) |
10% kavkaskog stanovništva | 40,5 % | 47,6 % | Srednji | - | Prosjek |
| Mutacija u obe ulice | 20-30% azijske populacije | 3,3 % | 18,4 % | Sporo |
2–10 |
Visoko |
Spori metabolizatori se razlikuju od brzih i srednjih metabolizatora po dvostruko većoj koncentraciji PPI u krvnoj plazmi i poluživotu. Polimorfizam gena koji kodira izoformu 2C19 određuje različite brzine metabolizma PPI kod pacijenata. U vezi sa navedenim, preporučuje se da se odabir PPI vrši pod nadzorom dnevna pH-metrija(Khavkin A.I., Zhikhareva N.S., Drozdovskaya N.V.).
- CYP2C19 aktivno metaboliše sledeće lekove: triciklične antidepresive (amitriptilin, klomipramin, imipramin), antidepresive - selektivni inhibitor ponovne pohrane serotonina citalopram, antidepresive - MAO inhibitor moklobemid, antikonvulzive i antiepileptike, (diazepam, phen probitamin, phen primito, phen, primito konvulzivno inhibitori MP (omeprazol, pantorazol, lansoprazol, rabeprazol i esomeprazol), antimalarijski lijek proguanil, nesteroidni protuupalni lijekovi diklofenak i indometacin, kao i: varfarin, gliklazid, klopidogrel, propranolol, ciklofosfamid, ciklofosfamid, tetrahidrolister, ciklofosfamid, oprodol, vorikonazol i drugi
- jaki inhibitori CYP2C19: moklobemid, fluvoksamin, hloramfenikol (hloramfenikol)
- nespecifični inhibitori CYP2C19: PPI omeprazol i lansoprazol, H2-blokator cimetidin, NSAID indometacin, kao i fluoksetin, felbamat, ketokonazol, modafinil, okskarbazepin, probenecid, tiklopidin
- Induktori CYP2C19: rifampicin, artemisinin, karbamazepin, noretisteron, prednizon, gospina trava.
Uticaj različitih genotipova CYP2C19 na efikasnost eradikacije Helicobacter pylori
Pacijenti sa genotipom „brzih“ metabolizatora imaju brz metabolizam inhibitora protonske pumpe, pa je antisekretorni učinak uzimanja potonjih kod njih manje izražen nego kod osoba sa fenotipovima „srednji“ i „spori“ metabolizatori. Razlike u antisekretornom efektu mogu odrediti niže stope eradikacije Helicobacter pylori u "brzim" metabolizatorima. Dakle, postoji veća efikasnost eradikacijske terapije kod pacijenata sa genotipovima “sporih” (88,9%) i “srednjih” (82,7%) metabolizatora u odnosu na “brze” metabolizatore (vidi sliku).
Uticaj različitih genotipova CYP2C19 na efikasnost eradikacije Helicobacter pylori.
BM – “brzi” metabolizatori, PM – “srednji” metabolizatori, MM – “spori” metabolizatori (Maev I.V. et al.)
Zbog činjenice da su molekularne genetičke studije nedostupne ljekaru u praksi, na „brze“ metabolizatore se može posumnjati na osnovu perzistencije sindroma boli u trbuhu 3-4. dana od početka uzimanja PPI, kao i uzimajući u obzir spora endoskopska dinamika tokom epitelizacije erozija i ožiljnih ulceroznih defekta kod pacijenta. Zauzvrat, insuficijencija antisekretornog efekta terapije PPI može se potvrditi metodom dnevne intragastrične pH-metrije (Maev I.V. et al.).
Citokrom CYP3A4
Enzim CYP3A4 katalizira reakciju sulfoksidacije, što dovodi do stvaranja sulfonske grupe. CYP3A4 je jedan od najvažnijih citokroma za farmaceutske proizvode, budući da biotransformiše, barem djelomično, oko 60% oksidiranih lijekova. Iako aktivnost CYP3A4 uveliko varira, on nije podložan genetskom polimorfizmu. Položaj CYP3A4 na apikalnim membranama enterocita i hepatocita tankog crijeva olakšava metabolizam lijekova prije nego što lijek uđe u sistemsku cirkulaciju, što je poznato kao "efekat prvog prolaza".Genetski defekt u CYP3A4 može biti uzrok razvoja sekundarnog sindroma dugog QT intervala pri uzimanju cisaprida i, kao posljedica, razvoja srčane aritmije (Khavkin A.I. et al.).
- CYP3A4 je glavni enzim u metabolizmu sljedećih lijekova: imunosupresiva (ciklosporin, sirolimus, takrolimus), lijekova koji se koriste u kemoterapiji (anastrozol, ciklofosfamid, docetaksel, erlotinib, tirfostin, etopozid, paksitovin blast, tepovin, tamopozid, ifosfamid, , gefitinib), antifungici (klotrimazol, ketokonazol, itrakonazol),
Citokrom p450 (CYP 450) je naziv velike porodice univerzalnih enzima ljudskog tijela, odgovornih za metabolizam većine lijekova i drugih stranih organskih jedinjenja (ksenobiotika).
Metabolizam mnogih klasa lijekova (antihistaminici, inhibitori retrovirusne proteaze, benzodiazepini, blokatori kalcijumskih kanala, itd.) odvija se uz učešće citokroma.
Osim toga, citokromi posreduju u različitim fiziološkim procesima, uključujući biosintezu steroida i kolesterola, metabolizam masnih kiselina i metabolizam kalcija (hidroksilacija vitamina D3, koji je prvi korak u stvaranju kalcitriola).
Istorija citokroma p450
Citohrom P450 su otkrili M. Klingenberg i D. Garfinkel kasnih 50-ih godina dvadesetog veka. Termin "citokrom" (cito – ćelija; c hromos – boja) pojavio se 1962. godine kao privremeni naziv za obojenu supstancu koja se nalazi u ćelijama.
Kako se pokazalo, različite vrste citokroma P450 su široko rasprostranjene u ćelijama mikroorganizama, biljaka i sisara. Ovi enzimi su odsutni samo u anaerobnim bakterijama.
Naučnici sugeriraju da svi geni koji kodiraju različite tipove CYP450 potiču od jednog gena prekursora koji je postojao prije dvije milijarde godina. Funkcija ovog "originalnog" gena bila je da koristi energiju. Trenutno je u prirodi pronađeno više od 1000 različitih tipova citokroma CYP 450.
Raznolikost citohroma
Do danas je otkriveno oko 55 različitih tipova citokroma kod sisara, a više od 100 u biljkama.
Zahvaljujući uspjesima genetskog inženjeringa, bilo je moguće utvrditi da enzimi porodice citokroma obavljaju različite funkcije, što dovodi do njihove podjele u tri glavne klase:
- uključeni u metabolizam lijekova i ksenobiotika;
- uključeni u sintezu steroida;
- učestvuje u drugim važnim endogenim procesima koji se odvijaju u tijelu.
Klasifikacija citohroma
Svi citokromi i geni koji kodiraju njihovu sintezu imenovani su u skladu sa sljedećim preporukama:
- naziv citokroma mora uključivati korijenski CYP;
- sadrži i naziv gena koji kodira sintezu odgovarajućeg citokroma CYP , ali napisano kurzivom;
- citokromi se dijele na porodice (označene brojevima), potfamilije (označene slovima) i izoforme (označene brojevima koji odražavaju broj kodirajućeg gena).
Na primjer, CYP 2 D 6 pripada 2. porodici, potfamiliji D, koju kodira gen 6. Sam naziv gena izgleda kao CYP 2 D 6.
Osnovni citohromi
Uprkos raznolikosti citokroma u ljudskom tijelu, metabolizam lijekova javlja se uz učešće pretežno ograničene količine CYP 450. Najčešći predstavnici ove grupe su: CYP 1A2, CYP 2C9, CYP 2C19, CYP 2 D 6, CYP 2E1, CYP 3A4.
Ovi enzimi kataliziraju širok spektar metaboličkih reakcija:
- jedan citokrom može metabolizirati nekoliko lijekova s različitim kemijskim strukturama;
- na isti lek može uticati različit CYP 450 u različitim organima i sistemima ljudskog tela.
Dvostrukost prirode citokroma P450
U većini slučajeva, lijekovi rastvorljivi u mastima i druge hemijske supstance se pretvaraju u metabolite rastvorljive u vodi, koji se lakše eliminišu iz organizma. Uvođenjem hidroksilnih grupa (zahvaljujući citokromu P450) povećava se polaritet molekula i njihova rastvorljivost, što takođe doprinosi njihovom uklanjanju iz organizma. Gotovo svi ksenobiotici koji ulaze u jetru oksidiraju se nekom izoformom citokroma p450.
Međutim, isti enzimi koji kataliziraju procese "pročišćavanja" mogu aktivirati inertne kemijske molekule u visoko reaktivno stanje. Takvi posredni molekuli mogu komunicirati s proteinima i DNK.
Dakle, efekat citokroma p450 može se desiti kroz jedan od dva kompetitivna puta: metaboličku detoksikaciju ili aktivaciju.
Varijabilnost djelovanja citokroma
Svaka osoba ima svoj metabolizam ljekovitih tvari, drugačiji od metabolizma drugih ljudi. Individualne karakteristike zavise od genetskih faktora, starosti pacijenta, pola, zdravstvenog stanja, ishrane, istovremene farmakoterapije itd.
Genetska varijabilnost u metabolizmu lijekova otkrivena je slučajno: standardne doze lijekova neočekivano su izazvale neobične reakcije kod različitih osoba.
Aktivnost enzima je dva (ponekad tri) glavna tipa: intenzivna i slaba (srednja), odnosno metabolizam ljekovitih tvari može se odvijati brzo i sporo.
Citohromi i metabolizam lijekova
Citokrom CYP 1A2 je uključen u metabolizam mnogih lijekova, uključujući aminofilin i kofein. Aktivnost ovog enzima se povećava pod uticajem hemikalija koje ulaze u ljudski organizam tokom pušenja.
Citokrom CYP 2A6 igra važnu ulogu u metabolizmu kumarina (indirektnog antikoagulansa) i nikotina.
Citokrom CYP 2S9 uključeni u metabolizam fenitoina, tolbutamida, varfarina. Ako se barem jedna aminokiselina promijeni u strukturi gena koji kodira sintezu ovog citokroma, tada je njegova enzimska aktivnost poremećena. Nedostatak enzima ovog citokroma uzrokuje kongenitalnu predispoziciju za intoksikaciju fenitoinom i komplikacije koje su posljedica terapije varfarinom.
Citokrom CYP 2S19 učestvuje u metabolizmu omeprazola, diazepama, imipramina. Međutim, klinički značaj ovog polimorfizma enzima ostaje kontroverzan. Efikasne doze mnogih lijekova koje metabolizira CYP 2C9 toliko su daleko od toksičnih da potencijalna odstupanja u aktivnosti citokroma CYP 2C9 ne igraju značajnu ulogu.
Citokrom CYP 2 D 6 je primjer genotipskih razlika među različitim etničkim grupama. Sedamdesetih godina prošlog stoljeća proučavana je farmakokinetika antihipertenzivnog lijeka debrisokina i antiaritmičkog lijeka sparteina. Dobijeni su sljedeći rezultati: sa općom tendencijom ultrabrzog metabolizma debrisokina, kod bijelaca, spor metabolizam je uočen u 5-10% slučajeva, kod Japanaca ova brojka je bila manja od 1%.
Lijekovi koje metabolizira CYP2D6 (b-blokatori, antiaritmici, psihoanaleptici, antidepresivi i narkotički analgetici) imaju uski terapijski indeks, tj. Mala je razlika između doze potrebne za postizanje terapijskog učinka i toksične doze. U takvoj situaciji pojedinačna odstupanja u metabolizmu lijekova mogu odigrati dramatičnu ulogu: povećanje koncentracije lijeka do toksičnog nivoa ili smanjenje do točke gubitka djelotvornosti.
Istorija upotrebe perheksilina (Australija) jasno je pokazala ogroman značaj polimorfizma CYP2D6. Nakon prvog iskustva propisivanja, lijek je povučen iz arsenala lijekova za liječenje angine pektoris zbog visoke hepato- i nefrotoksičnosti. Ali trenutno se perheksin ponovo koristi i prepoznat je kao visoko efikasan agens, jer je toksičan samo za pacijente sa lošim metabolizmom CYP2D6. Sigurnost propisivanja perheksilina osigurava se preliminarnim određivanjem individualnog nivoa ovog citokroma.
Citokrom CYP 3A4 navodno metabolizira oko 60% svih lijekova. Ovo je glavni citokrom jetre i crijeva (čini 60% ukupnog broja citokroma). Njegova aktivnost se može povećati pod uticajem rifampicina, fenobarbitala, makrolida i steroida.
Inhibicija metabolizma lijekova
Inhibicija metabolizma lijekova je najčešći uzrok klinički značajnih interakcija lijekova, što rezultira nepoželjnim povećanjem koncentracije lijeka u krvi. Ovo se najčešće događa kada se dva različita lijeka nadmeću da se vežu za isti enzim. Lijek koji "izgubi" u ovoj konkurentskoj "borbi" gubi sposobnost da se adekvatno metabolizira i prekomjerno se akumulira u tijelu. Raduje što nema mnogo lijekova koji imaju karakteristike izraženog inhibitora. Tipični inhibitori su cimetidin, eritromicin, ketokonazol i kinidin. Među novijim lijekovima, selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina i inhibitori proteaze imaju potencijalna inhibitorna svojstva.
Brzina inhibicije ovisi o farmakokinetičkim svojstvima "konfliktnih" lijekova. Ako i inhibitor i supstratni lijek imaju kratko poluvrijeme (na primjer, cimetidin i inhibitor njegovog metabolizma, teofilin), interakcija će biti maksimalna 2-4 dana. Isto toliko vremena će biti potrebno da prestane efekat interakcije.
U slučaju istovremene primjene varfarina i amiodarona, bit će potrebno 1 mjesec ili više da se zaustavi inhibitorni učinak, koji je povezan s dugim poluživotom potonjeg.
Uprkos činjenici da je inhibicija metabolizma posredovanog citokromom veliki problem, u kliničkoj praksi se ponekad stvaraju uslovi koji omogućavaju ciljanu upotrebu ovog fenomena. Antivirusni lijek sakvinavir ima vrlo nisku bioraspoloživost, što je povezano s njegovim ekstenzivnim metabolizmom putem citokroma CYP 3A4. Bioraspoloživost lijeka kada se uzima oralno je samo 4%. Istodobna primjena srodnog lijeka ritinavira, koji inhibira aktivnost citokroma, rezultira 50-strukim povećanjem koncentracije sakvinavira u plazmi, što omogućava terapijski učinak.
Indukcija metabolizma lijekova
Do indukcije metabolizma dolazi kada lijek stimulira sintezu enzima uključenih u metabolizam drugog lijeka (ili smanjuje prirodnu razgradnju ovih enzima).
Najpoznatiji induktor citokroma je rifampicin, koji povećava nivoe CYP 3A4 i CYP 2C u jetri, što rezultira pojačanim metabolizmom niza lijekova (tabela).
Sasvim je razumno pretpostaviti da induktori citokroma smanjuju efikasnost supstrata lijeka. Međutim, postoji i druga strana ovog fenomena. Nagli prekid uzimanja lijeka induktora (ili prestanak izlaganja induktoru iz okoline) može neočekivano rezultirati velikim povećanjem koncentracije lijeka u plazmi koji se prethodno intenzivno metabolizirao. Primjer je situacija u kojoj pušači, naviknuti na stalno ispijanje kafe, iznenada odlučuju da prestanu pušiti, uslijed čega se smanjuje aktivnost CYP 1A2 i povećava koncentracija kofeina u krvnoj plazmi. To može pogoršati ozbiljnost simptoma ustezanja: glavobolju i uznemirenost.
Interakcija citokroma sa hranom
Studija iz 1991. je otkrila da je jedna čaša soka od grejpfruta izazvala trostruko povećanje nivoa felodipina u plazmi. Međutim, drugi sokovi nisu izazvali sličan učinak. Pretpostavlja se da komponente grejpa - flavonoidi ili furanokumarin - potiskuju metabolizam felodepina u crijevima posredovan citokromom CYP 3A4.
Farmakogenomika i njeni obećavajući pravci
Nauka koja proučava genetski determiniranu reakciju tijela na lijekove nedavno se naziva farmakogenomika. Razvoj ove nauke omogućit će da se precizno predvidi individualni odgovor tijela na određeni tretman, kao i da se identifikuju pacijenti s visokim rizikom od razvoja toksičnih reakcija.
Table. Glavni tipovi citokroma p450 kod ljudi
Citokrom |
Podloge koje su pogođene |
Inhibitor |
Induktor |
Amitriptilin, kofein, klomipramin, imipramin, klozapin, meksiletin, estradiol, paracetamol, propranolol, takrin, teofilin, R-varfarin |
Cimetidin, fluvoksamin, fluorokinolonski antibiotici (ciprofloksacin, norfloksacin), sok od grejpa |
Omeprazol, fenobarbital, fenitoin, policiklički aromatični bikarbonati (npr. kebab), pušenje cigareta |
|
Diklofenak, indometacin, losartan, naproksen, fenitoin, piroksikam, tolbutamid, S-varfarin |
amiodaron, hloramfenikol, cimetidin, flukonazol, fluoksetin, izoniazid, omeprazol, sertralin, sulfinpirazon |
Rifampicin |
|
klomipramin, klozapin, diazepam, imipramin, lansoprazol, omeprazol, fenitoin, propranolol |
Fluoksetin, fluvoksamin, izoniazid, omeprazol, sertralin |
Rifampicin |
|
Amitriptilin, hlorpromazin, klomipramin, klozapin, kodein, dezipramin, dekstrometorfan, doksepin, fluoksetin, haloperidol, imipramin, labetalol, metadon, metoprolol, prokainamid, promethazin, propafenon, timoriolzil |
Amiodaron, cimetidin, haloperidol, mibefradil, kinidin, propafenon, svi inhibitori ponovne pohrane serotonina |
||
Kofein, etanol, paracetamol, teofilin |
Cimetidin, disulfiram |
Etanol, izoniazid |
|
Amiodaron, amitriptilin, atorvastatin, buprenorfin, karbamazepin, klaritromicin, klomipramin, klonazepam, kokain, kortizol, ciklofosfamid, ciklosporin, deksametazon, digitoksin, diltiazem, diazepam, diazemicin, domiksormicin, domiksormicin , ketokonazol, lorat din, mikonazol, midazolam , nifedipin, estradiol, omeprazol, propafenon, kinidin, simvastatin, teofilin, verapamil, vinkristin, varfarin |
Amiodaron, kanabinoidi, cimetidin, klaritromicin, klotrimazol, diltiazem, eritromicin, sok od grejpa, ketokonazol, metronidazol, mikonazol |
Karbamazepin, glukokortikoidi, fenitoin, rifampicin, sulfadimidin |