Atipični hemolitičko-uremijski sindrom (aHUS). Kliničke preporuke. Hemolitičko-uremijski sindrom: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje Hemolitičko-uremijski sindrom povezan s HIV-om

je izuzetno rijetka (orfan) bolest povezana sa. Prema ICD-10 sistemu, kodiran je kao D 59.3

Atipični hemolitičko-uremijski sindrom (aHUS). Prognoza. Uzroci.

Nažalost, prognoza bolesti je najčešće nepovoljna. Atipični hemolitičko-uremijski sindrom (aHUS) je po život opasna hronična bolest koju karakteriše multisistemsko oštećenje organa i tkiva. Bolest se javlja približno podjednako i kod djece i kod odraslih. Bolest je uzrokovana trombotičkom mikroangiopatijom (TMA), u kojoj se krvni ugrušci stvaraju u malim krvnim žilama. Zbog toga je poremećena opskrba krvlju i organi pate.

Uzrok bolesti je kvar u sistemu komplementa, njegova vrlo aktivna aktivnost, umjesto da štiti tijelo, počinje da ga uništava. Posebni proteini kontrolišu nivo aktivnosti, a kod atipičnog hemolitičko-uremičkog sindroma (aHUS) njihova funkcija je značajno narušena i proces izmiče kontroli.

Što duže traje toksično agresivno djelovanje na organizam, posljedice postaju štetnije: otkazuju bubrezi, nastaje moždani ili srčani udar.

Shodno tome, ranom dijagnozom, kada se bolest otkrije u početnim fazama, moguće je umanjiti štetnost atipičnog hemolitičko-uremičkog sindroma (aHUS) i time dati osobi šansu za normalan, ispunjen život.

Atipični hemolitičko-uremijski sindrom (aHUS). Nasljedstvo.

Atipični hemolitičko-uremijski sindrom (aHUS) se smatra nasljednim u samo 20% slučajeva, sa autosomno recesivnim ili dominantnim načinom prijenosa. U otprilike polovini slučajeva genetska mutacija se ne može identificirati. Stoga DNK analiza za atipični hemolitičko-uremijski sindrom (aHUS) nije najvažnija dijagnostička metoda, na osnovu koje se ne može dati zaključak o započinjanju ili prekidu terapije.

Atipični hemolitičko-uremijski sindrom (aHUS) podjednako je čest na cijeloj planeti i nema ovisnosti o spolu ili rasi pacijenata. Zbog rijetkosti bolesti, teško je govoriti o tačnom broju oboljelih, postoje sugestije da se bolest javlja u otprilike 1 do 9 slučajeva na milion ljudi.

Atipični hemolitičko-uremijski sindrom (aHUS). Kliničke manifestacije.

Simptomi atipičnog hemolitičko-uremičkog sindroma (aHUS) javljaju se zajedno i pojedinačno. Bilo koja od kliničkih manifestacija bolesti trebala bi vas upozoriti.

Dakle, simptomi atipičnog hemolitičko-uremičkog sindroma (aHUS) su:

• Stalni umor i malaksalost;
• Oštećenje bubrega do potrebe za hemodijalizom zbog završnog stadijuma zatajenja bubrega;
• Oticanje, težina u nogama;
• Smanjena diureza;
• Povećan kreatinin u krvi;
• Smanjena brzina glomerularne filtracije;
• Arterijska hipertenzija;
• Ekstrarenalna tromboza;
• Proteinurija;
• Encefalopatija;
• Konfuzija;
• Konvulzije;
• Stroke;
• Srčani udar;
• Kardiomiopatija s razvojem zatajenja srca;
• Visok krvni pritisak;
• Oštećenje očnih sudova;
• Oštećenje pluća;
• Oštećenje kože. osip;
• Bol u stomaku;
• Dijareja;
• Povraćanje;
• kolitis;
• Pankreatitis.

Nekoliko razloga može izazvati manifestacije atipičnog hemolitičko-uremičkog sindroma (aHUS), a često postaju okidač za nastanak bolesti. Evo ih:

• Dijareja;
• Gastroenteritis;
• Infekcije gornjeg respiratornog trakta;
• Trudnoća i porođaj;
• Glomerulopatija;
• skleroderma;
• Sistemski eritematozni lupus;
• Maligna arterijska hipertenzija;
• Maligne neoplazme;
• Transplantacija bubrega i koštane srži.

Svi oni povećavaju poremećaj sistema komplementa. Ponekad je jedan faktor dovoljan da se bolest manifestuje, ali mogu djelovati i u kombinaciji.

Atipični hemolitičko-uremijski sindrom (aHUS). Dijagnostika.

Trombotička mikroangiopatija (TMA) je rezultat atipičnog hemolitičko-uremičkog sindroma (aHUS), ali ne samo aHUS, već i druge bolesti mogu uzrokovati tako ozbiljne posljedice. Stoga je veoma važno provesti diferencijalnu dijagnozu kako bi se kvalificirala manifestacija atipičnog hemolitičko-uremičkog sindroma (aHUS).

Prvo, atipični hemolitičko-uremijski sindrom (aHUS) nema manifestacije hemokolitisa na samom početku bolesti, a drugo, dijareja sama po sebi može uzrokovati bolest, a ne biti njen simptom. U ovoj fazi potrebno je isključiti STEC i Streptococcus pneumoniae infekcije.

Zatim, metodom isključenja, pacijentkinju provjeravamo na sistemski eritematozni lupus, AIDS, malignu hipertenziju, trombotičnu trombocitopenijsku purpuru, HELLP sindrom kod porodilja i niz drugih bolesti.

Podsjećamo da genetska analiza nije 100% pouzdana, kod nekih pacijenata sa potvrđenim atipičnim hemolitičko-uremijskim sindromom (aHUS) nisu utvrđeni poremećaji na odgovarajućem genu.

Atipični hemolitičko-uremijski sindrom (aHUS). Tretman.

Tretman infuzijama plazme i izmjenom plamena. Trenutno se metoda smatra nedovoljno učinkovitom, kod nekih pacijenata uzrokuje neznatno poboljšanje performansi, dok se kod drugih pokazuje da je praktički beskorisna.

Hemodijaliza. Postupak umjetnog čišćenja organizma samo otklanja posljedice kvara u sistemu komplementa, ali ni na koji način ne utiče na proces prekomjernog stvaranja proteina. Može produžiti životni vijek pacijenta za nekoliko godina. Mogućnost razvoja ekstrarenalne trombotičke mikroangiopatije ostaje.

Transplantacija. Bubreg koji je izgubio funkciju može se zamijeniti novim, ali progresivna bolest može ponovo početi uništavati organe i tkiva. 90% pacijenata ponovo ima simptome atipičnog hemolitičko-uremičkog sindroma (aHUS). Postoji visok rizik od recidiva nakon transplantacije. Ponekad je moguće izvršiti i dvostruku transplantaciju i jetre i bubrega, ali to predstavlja ogromne poteškoće u pronalaženju dva idealno podudarna donorska organa. Osim toga, takva složena manipulacija možda neće dati zajamčeni pozitivan rezultat. Trombotična mikroangiopatija se razvija i u drugim organima.

Eculizumab. Jedini lijek koji utječe na mehanizam razvoja bolesti, a ne na posljedice bolesti. Eculizumab vezuje komponentu komplementa i na taj način sprečava nakupljanje negativnih faktora. Lijek je registrovan u Rusiji i dokazao je svoju efikasnost. Osobe s atipičnim hemolitičko-uremijskim sindromom (aHUS) ne osjećaju se stalno umorno i nemaju oštećenja organa i tkiva. Uvođenje u medicinsku praksu ekulizumaba, humaniziranog monoklonskog antitijela na C5, dio terminalnog stadijuma kaskade komplementa, značajno produžava životni vijek pacijenata, a sam život postaje pun.

“AKUŠERSKI” ATIPIČNI HEMOLITIČKO-UREMIČKI SINDROM: TEŠKA DIJAGNOSTIKA?

Korotchaeva Yu.V.1"2, Kozlovskaya N.L.1"2, Bondarenko T.V.3, Veseloe G.A.3

1Istraživački centar Državne budžetske obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja „Prvi Moskovski državni medicinski univerzitet po imenu. NJIH. Sečenov" Ministarstvo zdravlja Rusije, 119991, Moskva; 2Institut za stručno obrazovanje, Državna budžetska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja „Prvi Moskovski državni medicinski univerzitet im. NJIH. Sečenov" Ministarstvo zdravlja Rusije, 119991, Moskva; 3 GBUZ “Gradska klinička bolnica im. A.K. Eramishantsev" Ministarstvo zdravlja Moskve, 129327, Moskva

Za korespondenciju: Yulia Vyacheslavovna Korotchaeva - Ph.D. med. nauke, umetnost. naučnim saradnici Istraživački odjel Nacionalnog istraživačkog centra za nefrologiju, vanr. odjelu nefrologije i hemodijalize IPO GBOU VPO „Prvi Moskovski državni medicinski univerzitet po imenu. NJIH. Sechenov" Ministarstva zdravlja Rusije, [email protected]

Predstavljamo prikaz slučaja pacijentice sa atipičnim hemolitičko-uremičnim sindromom, koji se razvio krajem drugog tromjesečja trudnoće i manifestirao se teškom višeorganskom patologijom, uključujući oštećenje bubrega, srca, pluća, nervnog sistema i placente. Kao rezultat rane dijagnoze i pravovremenog početka plazmaterapije u kombinaciji s primjenom niskomolekularnih heparina, izliječena je akutna trombotička mikroangiopatija uz potpunu obnovu funkcije svih oštećenih organa.

Ključne riječi: trombotička mikroangiopatija; atipični hemolitičko-uremijski sindrom; trudnoća.

Za citiranje: Arhiv za akušerstvo i ginekologiju im. V.F. Snegireva. 2015; 2 (2): 36-41.

"AKUŠERSKI" ATIPIČNI HEMOLITIČKO-UREMIČKI SINDROM: TEŠKA DIJAGNOSTIKA? Korotchaeva Yu. V.1,2, Kozlovskaya N.L.1,2, Bondarenko T.V.3, Veselov G.A.3

Istraživački centar I.M. Prvi moskovski državni medicinski univerzitet Sečenov, 119991, Moskva, Ruska Federacija;

2I.M. Prvi moskovski državni medicinski univerzitet Sečenov, 119991, Moskva, Ruska Federacija, 119991; 3Državna ustanova A.K. Eramishantsev Health Clinical Hospital Moskva Zdravstveni odjel, 129327, Moskva, Ruska Federacija

Adresa za korespondenciju: [email protected]. Korotchaeva Yu.V.

Slučaj rijetkog aGUS-a koji se razvio kasno u drugom tromjesečju trudnoće i pokazao tešku višeorgansku patologiju, uključujući bubrege, srce, pluća, nervni sistem i placentu. Kao rezultat, započeta je rana dijagnoza i pravovremena plazmoterapija u kombinaciji s LMWH akutnim TMA eliminiranim uz potpunu obnovu funkcije oštećenih organa.

Ključne riječi: trombotička mikroangiopatija; atipični hemolitičko-uremijski sindrom; trudnoća.

Citiranje: Arkhiv Akusherstva i Ginekologii im. V.F. Snegiryova. 2015; 2 (2): 36-41. (na ruskom.)

Primljeno 29.01.15

Atipični hemolitičko-uremijski sindrom (aHUS) je kronična sistemska bolest genetskog porijekla, koja se zasniva na nekontroliranoj aktivaciji alternativnog puta komplementa, što dovodi do generaliziranog stvaranja tromba u mikrovaskulaturi (komplementom posredovana trombotička mikroangiopatija - TMA).

Atipični HUS, poput trombotičke trombocitopenične purpure (TTP), spada u heterogenu grupu trombotičkih mikroangiopatija, za čije proučavanje raste u posljednjih 20 godina. Očigledno, to je zbog istinskog porasta incidencije aHUS-a i TTP-a, koji u svom prirodnom toku imaju nepovoljnu prognozu i karakteriziraju visok mortalitet, te poboljšanja njihove dijagnoze, što je opet povezano sa

Pojava savremenih dijagnostičkih metoda i povećana svijest ljekara različitih specijalnosti o ovim bolestima, što daje povoda za apsolutno opravdan oprez. Posljednja tačka se čini izuzetno važnom, posebno za nefrologe i akušere-ginekologe, budući da je TMA jedan od uzroka razvoja ozbiljnih komplikacija trudnoće – akutne bubrežne insuficijencije (ARF) i akutne kortikalne nekroze, koje uzrokuju visok mortalitet majki u razvijenim zemljama. . Spektar akušerskog TMA uključuje aHUS, TTP, LBP sindrom i, rjeđe, katastrofalni antifosfolipidni sindrom (CAPS).

Sa stanovišta kliničara, TMA je klinički i morfološki sindrom, koji se zasniva na oštećenju endotela mikrovaskulature (MCR), posredovanom

Krvni pritisak, mm Hg 150/100 120/80 120/80

Kratkoća daha Kašljam

EchoCG EF 29% Gest o 3 EchoCG Dysarthria EF 60% Otrov: bilateralna pneumonija Otrov: intersticijski intersticijski plućni edem plućni edem

Kreatinin, µmol/l 384 577 270 90 72 62

LDH, U/l 793 843 793 626 558 406 324

Hemoglobin, g/l 100 89 100 108 113

Trombociti, u 1 µl 100 58 320 320 320

AOAMT5-13 60%

Dijagnoza akutnog zatajenja bubrega aHUS

Liječenje PVVGDF IVL FSP Traheostomija

Rice. 1. Istorijat grafikon.

različitim patogenetskim mehanizmima, ali se manifestiraju sličnim kliničkim simptomima i histološkim karakteristikama. Bez obzira na uzrok razvoja TMA, njegovi glavni simptomi su trombocitopenija i mikroangiopatska (neimuna) hemolitička anemija, koja nastaje kao posljedica mehaničkog oštećenja crvenih krvnih stanica u kontaktu s krvnim ugrušcima koji ispunjavaju lumen malih krvnih žila. Smanjenje broja trombocita je posljedica njihove potrošnje u procesima rasprostranjene mikrotromboze, izazvane aktivacijom trombocita u interakciji sa endotelnim stanicama koje su zbog oštećenja izgubile prirodnu tromborezistentnost. Generalizirano oštećenje mikrovaskulature sa stvaranjem višestrukih tromboza dovodi do ishemijskog oštećenja vitalnih organa – bubrega, mozga, srca, gastrointestinalnog trakta, pluća itd.

Unatoč činjenici da se TMA vrlo rijetko razvija u trudnoći (u strukturi svih oblika TMA, akušerski TMA (A-TMA) čini 8-18%), visok rizik od preeklampsije, majčinski i perinatalni mortalitet i loša bubrežna prognoza kod žena određuju relevantnost proučavanja ovog problema.

Razlozi za nastanak TMA tokom trudnoće su različiti. Klasični primjer A-TMA se smatra HELLP sindromom, međutim, uz njega, TMA tokom trudnoće može biti uzrokovan TTP i

aHUS, koji, iako nisu specifične akušerske komplikacije, ipak određuju prognozu za majku i dijete. Prema stranoj literaturi, najčešći uzrok razvoja A-TMA je TTP, koji se razvija pretežno (80% slučajeva) u II-III trimestru trudnoće, dok se aHUS u 75% slučajeva razvija nakon porođaja - unutar period od nekoliko dana do 4 mjeseca Na osnovu ovih podataka preporučuje se uzimanje u obzir vremena trudnoće u vrijeme razvoja TMA kao diferencijalne dijagnostičke osobine koja omogućava razlikovanje TTP-a i aHUS-a. Međutim, već smo u više navrata uočili razvoj aHUS-a na kraju drugog tromjesečja trudnoće. Predstavljamo vlastito zapažanje razvoja aHUS-a kod trudnice u 23-24 sedmici gestacije.

Pacijent, 31 godina, stanovnik Moskve. Anamneza: prva trudnoća (2003.) protekla je bez promjena u urinu, povišenog krvnog pritiska (BP), a završila se hitnim rođenjem zdravog djeteta.

Ova trudnoća, 10 godina kasnije (2013.), tekla je bez ikakvih posebnosti do 23. sedmice.

21.09.13 (u 23-24 sedmici trudnoće) nakon greške u ishrani pojavila se višestruka rijetka stolica (6-8 puta dnevno), bolovi u cijelom tijelu, bolovi u mišićima, ubrzan rad srca, svrab kože; žena je primijetila smanjenje količine urina. Ekipa Hitne pomoći ju je hospitalizirala u Kliničkoj bolnici broj 1, gdje je na osnovu oligurije (diureza do 300 ml/dan) i azotemije (serumski kreatinin 384 μmol/l) dijagnosticirana akutna bubrežna insuficijencija, te je 22.09. , 2013. godine pacijent je prebačen na JIL Gradske kliničke bolnice br. 20 (Sl. 1).

Prilikom pregleda u trenutku prijema - stanje ozbiljno, koža bleda, oteklina donjih ekstremiteta, prednjeg trbušnog zida, u plućima sa obe strane - vlažni hripavi u donjim delovima, brzina disanja 24 u 1 min, otkucaji srca (HR) 72 u 1 min, krvni pritisak 130/90 mm Hg. Art. Prilikom pregleda: brzo rastuća anemija (u opštem nalazu krvi Ib 100-66 g/l), trombociti 56 hiljada po μl, u biohemijskom testu krvi kreatinin u serumu 577 μmol/l (normalno do 110 μmol/l), AST 23 U/L l (normalno 0-40 U/l), ALT 14 U/l (normalno 0-40 U/l), LDH 843 U/l (normalno 240-480 U/l); kalijum - 2,7 meq/l, natrijum 141 meq/l. Opća analiza urina je nepromijenjena (proteini 0,1, crvena krvna zrnca 2-4, bela krvna zrnca 0-1). Težina stanja određena je teškom progresivnom anemijom u odsustvu krvarenja (LI 100-66 g/l) sa znacima mikroangiopatske hemolize (LDH 843 U/l), trombocitopenijom (56 hiljada), akutnim zatajenjem bubrega (oligoanurija, hiperhidratacija, povećanje serumskog kreatinina na 577 µmol/l) (AKI), što je zahtijevalo započinjanje bubrežne nadomjesne terapije sa sesijama produžene venske hemodijafiltracije (PVVHDF).

U narednih nekoliko dana pojavila se arterijska hipertenzija (BP 150/100 mm Hg), znaci srčane insuficijencije (ehokardiografski pregled (EchoCG): EF 39%, tečnost u perikardijalnoj šupljini, dilatacija oba atrija, insuficijencija trikuspidnih zalistaka). znakovi respiratorne insuficijencije (rekurentni plućni edem), koji su zahtijevali umjetnu ventilaciju pluća (ALV).

S obzirom na razvoj višeorganske insuficijencije kod trudnice sa znacima mikroangiopatske hemolize i trombocitopenije, dijagnosticirana je TMA. S obzirom na gestacijsku dob u kojoj se komplikacija razvila, bilo je potrebno isključiti TTP, iako su odsustvo zahvaćenosti centralnog nervnog sistema, teška akutna bubrežna insuficijencija i umjerena trombocitopenija činili ovu dijagnozu malo vjerojatnom i prvenstveno su dali osnov za diskusiju o mogućnosti aHUS-a. Da bi se potvrdila dijagnoza, proučavan je ABAMTB-13, čiji je nivo bio 60% (referentne vrijednosti 93-113%), što je omogućilo odbacivanje TTP-a i dijagnosticiranje aHUS-a.

Seansama PVVGDF, transfuzije ispranih crvenih krvnih zrnaca, antibakterijska i detoksikaciona terapija, od 26.09.2013., tretman sa svježe smrznutom plazmom (FFP) u plazma izmjeni i infuzijskim režimima u kombinaciji sa niskomolekularnim heparinima (LMWH) (Clexane 80 mg/s). ACE inhibitori su propisani za liječenje arterijske hipertenzije.

Trećeg dana nakon početka terapije plazmom, zabilježeno je povlačenje akutnog zatajenja bubrega: obnavljanje diureze (5-2 l/s), smanjenje serumskog kreatinina na 200 μmol/l, što je omogućilo prekid liječenja PVVGDF-om. .

Unatoč činjenici da u prvim danima boravka na intenzivnoj intenzivnoj nezi, prema ultrazvuku krvnih žila uteroplacentarnog kompleksa i kardiotokografiji, nije bilo znakova fetalne patnje, što je opravdavalo pokušaje produžavanja trudnoće, nakon 12 dana bolesnica je razvila preeklampsiju sa brzo povećanje fetoplacentarne insuficijencije, što zahtijeva hitan rani porođaj. Dana 03.10.2013. (u 25-26 sedmici trudnoće) urađen je carski rez, odstranjena je živa beba sa znacima intrauterinog zastoja u rastu i ekstremno nedonoščadi, koja je umrla 2. dana.

Nakon porođaja nastavljena je terapija FFP i LMWH, što je omogućilo zaustavljanje znakova zatajenja više organa: funkcija bubrega je potpuno obnovljena (serumski kreatinin smanjen na 90 µmol/l) i srca (EF 60% prema ponovljenoj ehokardiografiji) , broj trombocita normalizovan (280 hiljada u 1 µl). Međutim, stanje pacijenta je bilo komplicirano razvojem bilateralne upale pluća i gnojnog bronhitisa. Zbog uporne teške respiratorne insuficijencije, mehanička ventilacija je nastavljena sa traheostomijom urađenom 11.10.14. Pacijent je takođe ostao anemičan (LI 89 g/l) i povišen nivo LDH (626 U/l), što ukazuje na tekuću mikroangiopatsku hemolizu.

Do 17.10.2013. stanje se stabiliziralo: periferni i kavitarni edem je regresirao, bronhopulmonalna infekcija i respiratorna insuficijencija su zaustavljeni, što je omogućilo prekid mehaničke ventilacije, uklonjena je traheostomska cijev, normaliziran krvni tlak i ostao stabilan na 110 -120/80 mm Hg. Art. Bubrežna funkcija je ostala konstantno normalna (serumski kreatinin 71-56 µmol/l, GFR 86 ml/min). Uočen je trend povećanja nivoa hemoglobina (108 g/l) i smanjenja LDH (480 U/l). Zbog ublažavanja mikroangiopatske hemolize i stalno normalnog broja trombocita, infuzije FFP-a su obustavljene

Međutim, 10 dana nakon prestanka infuzije FFP-a (26.-27.10.2013.) stanje bolesnika se naglo pogoršalo: pojavila se i počela pojačavati otežana disanje (RR do 40 u minuti), a na RTG pluća 27.10.2013. godine ponovo se pojavila sumnja na upalu pluća u donjem režnju desnog plućnog krila, zbog čega je urađen CT

pluća, koji nisu otkrili znakove fokalnog oštećenja pluća i plućne embolije. S obzirom da se otežano disanje ponovo javlja u odsustvu fokalnih promjena, stanje je ocijenjeno kao alveolarni plućni edem. Kao rezultat nastavka infuzije FFP-a, pacijentovo dobro se brzo poboljšalo; 2. dana terapije RR se smanjio na 18 u minuti. Rendgenski pregled pluća tokom vremena 1. novembra 2013. godine nije pokazao nikakve promjene.

Dana 3. novembra 2013. godine kod pacijenta je došlo do dizartrije i dijagnosticirana mu je pareza 12. para kranijalnih nerava. Prema rezultatima MR mozga 3. novembra 2013. godine nisu otkrivene nikakve patološke promjene. Pojava neuroloških simptoma smatrana je kontinuiranom mikrotrombotičkom formacijom sa širenjem na druge vaskularne teritorije (mozak), uprkos odsustvu znakova hemolize i normalnom broju trombocita. Laboratorijski testovi su otkrili povišen LDH (496 U/L) i umjerenu anemiju (HB 112 g/L) uz normalan nivo trombocita (320 hiljada u 1 μL). Nastavljena je terapija LMWH (Clexane 80 mg/s) uz dodatak simptomatske terapije Neuromidin 60 mg/d, Neuromultivit, kao i vežbe artikulacije.

Do sredine novembra 2013. godine pacijentica je oporavljala govor, normalizirao se nivo hemoglobina (118 g/l), LDH (306 jedinica/l), bubrežna funkcija je ostala stabilno normalna (nivo kreatinina u serumu 62 μmol/l, GFR 90 ml/min) . 15.11.2013. godine pacijent je otpušten sa dijagnozom aHUS, D 59.3 (od septembra 2013.) - mikroangiopatska hemolitička anemija (MAHA), trombocitopenija, TMA sa oštećenjem bubrega (AKI, riješen; sekundarna arterijska hipertenzija stadijum II, III stadijum , rizik od kardiovaskularnih vaskularnih komplikacija 3), srce (dilatirana kardiomiopatija, akutna srčana insuficijencija), pluća (rekurentni plućni edem). Preeklampsija od oktobra 2013, hirurški rani porođaj 03.10.13. Komplikacije: bilateralna pneumonija, gnojni bronhitis, mehanička ventilacija, traheostomija 11.10.13.

Ovo zapažanje ukazuje na poteškoće u dijagnostici, kliničke manifestacije i tok „akušerskog“ aHUS-a, kao i na mogućnost povoljnog ishoda ove teške bolesti opasne po život majke kao rezultat pravovremene dijagnoze i efikasne plazma terapije.

Kao i do sada, glavni zadatak koji kliničari rješavaju kada se suoče sa sličnom slikom akutnog TMA u trudnoći je diferencijalna dijagnoza između aHUS-a, TTP-a, CAPS-a, preeklampsije i posebno HELLP sindroma, koja određuje taktiku liječenja i prognozu. Čini se da je isključivanje HELLP sindroma prioritet, jer ova dijagnoza zahtijeva hitan porođaj, odlaganje koje može imati katastrofalne posljedice po život žene. U tom smislu, utvrđivanje normalnih vrijednosti jetrenih enzima kod pacijenata sa MAGA ili njihovo blago povećanje olakšava diferencijalnu dijagnozu, što omogućava isključivanje HELLP sindroma.

Isključiti CAPS kao uzrok akutnog zatajenja višestrukih organa, koji se razvija u kratkom vremenu (od nekoliko sati do nekoliko dana) zbog trombotičke okluzije žila mikrovaskulature organa, što je moguće i kod trudnica s antifosfolipidnim antitijelima. neophodno za proučavanje seroloških markera APS.

Nedavno, kao jedan od važnih kriterijuma za diferencijalnu dijagnozu između „per-

Postpartalni period

O 4 8 12 16 20 24 28 32 36 Rodya 4. 8 12 16

Y-dd-d-Y&^D-

ADA ADA A A

A aHUS ♦ TTP Fig. 2. Termini razvoja aHUS-a i TTP-a tokom trudnoće, sedmica.

Predlaže se „vikalni“ TMA (TTP i aHUS) da se uzme u obzir vrijeme razvoja TMA tokom trudnoće (slika 2).

Tako se TTP, karakteriziran stečenim ili, rjeđe, genetski determiniranim nedostatkom metaloproteaze ADAMTS-13, koja cijepa ekstra velike multimere von Willebrandovog faktora (vWF), najčešće razvija krajem 2. - početkom 3. trimestar. Utvrđeno je da trudnoću karakteriše neravnoteža između nivoa vWF i ADAMTS-13. S jedne strane, aktivnost vWF stalno raste tokom gestacijskog procesa, dostižući maksimum (do 200-500% norme) uglavnom na kraju 2. - 3. tromjesečja, uglavnom zbog formiranja ultra velikih multimera sa povećana trombogenost, a s druge strane, nivoi aktivnosti ADAMTS-13 u plazmi postepeno se smanjuju počevši od kraja prvog tromjesečja i imaju najniže vrijednosti u ranom postporođajnom periodu. Očigledno, neravnoteža između vWF i ADAMTS-13 tokom trudnoće, zajedno sa drugim promjenama u sistemu hemokoagulacije, može se smatrati adaptivnim odgovorom koji ima za cilj minimiziranje gubitka krvi tokom porođaja. Može se pretpostaviti da prekomjerno povećanje nivoa vWF sa neadekvatno niskim nivoom ADAMTS-13, nedostatnim da u potpunosti neutrališe inhibitorni efekat anti-ADAMTS-13 antitela, izaziva najveći rizik od razvoja TMA upravo na kraju 2. - početak 3. trimestra.

Karakteristika ovog slučaja je razvoj teške višeorganske insuficijencije u 23-24 sedmici trudnoće, što je zahtijevalo diferencijalnu dijagnozu između različitih oblika TMA. HELLP sindrom je odbačen na osnovu normalnog nivoa jetrenih enzima, odsustva fetalnog distresa u ranoj fazi bolesti i normalnog feto- i uteroplacentarnog krvotoka. Da bismo isključili TTP, ispitali smo nivo ADAMTS-13, koji je, iako blago smanjen (60% sa referentnim vrijednostima od 9-113%), omogućio da se, unatoč vremenu trudnoće, dijagnosticira aHUS. Umjereno smanjenje aktivnosti ADAMTS-13, što ukazuje na aktivnu mikrotrombotičku formaciju, karakteristično je za sve mikroangiopatske sindrome, uključujući tipične HUS, CAPS, DIC,

i nije u suprotnosti sa dijagnozom aHUS-a, dok TTP karakteriše ozbiljan nedostatak aktivnosti enzima (manje od 5%).

Razvoj aHUS-a u neuobičajenom trenutku za ovu patologiju - kraj drugog tromjesečja, s naše točke gledišta, može ukazivati ​​na to da trajanje trudnoće nije odlučujuća diferencijalno dijagnostička karakteristika, o čemu smo ranije pisali. To potvrđuju i opservacije 9 trudnica sa aHUS-om. Vreme razvoja aHUS-a kod njih je variralo od 18 nedelja trudnoće do 2-3 dana nakon porođaja, a kod 5 (55%) od 9 pacijentica aHUS se manifestovao u drugom trimestru (videti tabelu).

Vjerujemo da bi na vrijeme razvoja aHUS-a u ovim slučajevima mogla utjecati kombinacija nekoliko TMA trigera s genetskom predispozicijom za disregulaciju alternativnog puta komplementa, što se vjerovatno dogodilo kod našeg pacijenta. Očigledno, snažan dodatni mehanizam okidača za razvoj TMA kod ranije zdrave trudnice mogao bi biti dijareja koja se razvila uoči manifestacije bolesti, koja u 30% slučajeva „pokreće“ aHUS izvan trudnoće. Potonje je samo po sebi okidač bolesti u 7% slučajeva. Ostali faktori koji provociraju razvoj aHUS-a (infekcija gornjih disajnih puteva, transplantacija organa) mnogo rjeđe prethode TMA. Dakle, kombinacija oba faktora najvažnija za razvoj aHUS-a najvjerovatnije bi mogla dovesti do razvoja bolesti, posredovanih mehanizmima povezanim s genetskim faktorima rizika pacijenta.

Sada je utvrđeno da je razvoj aHUS-a uzrokovan mutacijama u genima cirkulirajućih i membranski vezanih regulatornih proteina alternativnog puta aktivacije komplementa (faktor H, faktor I, membranski kofaktor protein (MCP), trombomodulin, kao i kao faktor B i ključna komponenta komplementa (C3)) ili, rjeđe, prisustvo antitijela na faktor H. Ove promjene, koje dovode do kvantitativnog ili, češće, funkcionalnog nedostatka regulatornih proteina, narušavaju njihovu kontrolnu funkciju u odnosu na na alternativni put, uzrokujući kroničnu nekontroliranu aktivaciju komplementa i razvoj komplementa ovisnog TMA.

Trudnoća je prilično snažan okidač za aktivaciju komplementa. Placenta služi kao potencijalna meta komplementom posredovanog imunološkog napada, koji predstavlja prijetnju fetalnom smrću. Posljednju poziciju potvrđuje detekcija komponenti komplementa (C3b, C4b) u posteljici i u normalnim i u patološkim trudnoćama. U ovom slučaju, rizik od komplementa ovisnog oštećenja posteljice uravnotežuje postojanje lokalnog

Karakteristike pacijenata sa aHUS-om

Starost, godine Gestacijska dob, sedmice Kliničke manifestacije Hematološke

Godina Br. bubreg (AKI) srce pluća jetra CNS manifestacije (MAGA, trombocitopenija) Ishod liječenja

2011 1 38 24 + + + + SZP Živa majka, živo dijete

2012 2 38 Nakon porođaja + + FFP, eculizumab Majka živa, dijete živo

3 25 26 + + + + + SZP Majka je živa, dijete je mrtvo

2013 4 24 31 + + SZP Majka umrla, dijete je živo

5 30 24 + + + + + SZP Majka je živa, dijete je mrtvo

2014 6 20 Nakon porođaja + + + + + FFP Majka umrla, dijete je živo

7 19 26 + + + + + SZP Majka umrla, dijete je živo

8 32 Nakon porođaja + + + + + FFP, eculizumab Majka je živa, dijete je živo

9 22 18 + + + SZP Majka je živa, dijete je mrtvo

Bilješka. MAGA - mikroangiopatska hemolitička anemija; AKI - akutno zatajenje bubrega; FFP - svježe smrznuta plazma.

zaštitni mehanizam koji blokira neželjeni efekat aktivacije komplementa. Vodeću ulogu u „antikomplementarnoj“ zaštiti placente, kako tokom normalne trudnoće, tako i kod pacijenata sa poremećenom regulacijom alternativnog puta usled mutacija gena CHF, CFI, C3 i MCP, igra regulatorni protein DAF (propadanje -ubrzani faktor), koji pripada proteinima vezanim za membranu i „obezbeđuje“ produženje trudnoće. Međutim, nakon porođaja, upala uzrokovana prisustvom velike površine rane u maternici, ulazak fetalnih stanica u krvotok majke u vrijeme porođaja, krvarenje, a u nekim slučajevima i dodatak infekcije dovode do sistemske aktivacije alternativni put, kojem dodatni doprinos daje eliminacija efektivnih regulatornih mehanizama koje obezbjeđuje placenta sama po sebi. Kombinacija ovih faktora izaziva razvoj aHUS-a nakon porođaja kod pacijenata s genetskom predispozicijom.

Prema našem zapažanju, normalni pokazatelji uterusa i fetoplacentarnog krvotoka koji su postojali kod bolesnice, uprkos teškom zatajenju više organa, u roku od 12 dana od početka bolesti također očigledno ukazuju na prisustvo lokalnih mehanizama za zaštitu posteljice od nekontrolirane aktivacije komplementa, koji se ipak iscrpljuje kako bolest napreduje. Preeklampsija se ipak razvila, iako su akušeri poduzeli sve mjere da izbjegnu ovu komplikaciju. Smatramo da se razvoj preeklampsije sa brzim porastom fetoplacentarne insuficijencije, koja je zahtijevala rano porođaj, u ovom slučaju može smatrati posljedicom TMA placente sa njenim ishemijskim oštećenjem u okviru aHUS-a, koji,

čini se da je karakteristika ovog zapažanja, pored oštećenja srca, pluća i centralnog nervnog sistema. Sa naše tačke gledišta, pretpostavka da se uz „neblagovremeni“, rani razvoj akušerskog aHUS-a, uzrokovanog uticajem dodatnog okidača u II-III trimestru gestacije, može smatrati preeklampsijom kao posledicom TMA placente. nova manifestacija aHUS-a, sasvim je razumna.

Nažalost, nismo uspjeli potvrditi genetsku predispoziciju pacijenta, jer su genetska istraživanja sistema komplementa trenutno u povoju u našoj zemlji. Međutim, čak i uz ovu mogućnost, mutacije ovih gena ne mogu se identificirati kod 30-50% pacijenata. Istovremeno, genetsko istraživanje nije obavezno za postavljanje dijagnoze aHUS-a, koji karakteriše katastrofalan, po život opasan tok pacijenta i zahtijeva brzu dijagnozu i pravovremeno započinjanje liječenja. Za postavljanje dijagnoze dovoljna je samo karakteristična klinička i laboratorijska slika TMA sa normalnim ili blago sniženim nivoom ADAMTS-13, kao kod našeg pacijenta. Predominantno oštećenje bubrega na početku bolesti sa znacima MAGA i trombocitopenije, brzi razvoj respiratorne i srčane insuficijencije omogućilo nam je postavljanje dijagnoze aHUS-a.

Postizanje remisije aHUS-a sa razvojem teške multiorganske patologije u ovom slučaju, očigledno, može se objasniti upravo ranom dijagnozom i pravovremenim započinjanjem plazma terapije, kao i njegovom kombinacijom sa LMWH. Sa naše tačke gledišta, ova kombinacija daje dodatni terapeutski efekat, jer heparini mogu inaktivirati komplement, inhibirajući djelovanje trombina, koji je jedan od faktora njegove aktivacije.

Nažalost, efikasnost liječenja FFP-om kod akušerskog aHUS-a ne prelazi 5%, što je očigledno zbog nedovoljne količine plazma terapije zbog straha od njegove primjene u akušerskoj praksi. Dugotrajno liječenje FFP-a, uključujući i režim izmjene plazme, uz postizanje stabilne kliničke i laboratorijske remisije kod našeg pacijenta potvrđuje efikasnost i izvodljivost upotrebe velikih količina FFP-a za „akušerski“ aHUS.

Zaključak

Prikazana opservacija demonstrira posebnosti toka i liječenja “akušerskog” aHUS-a, koji se razvio u neuobičajenom trenutku za ovu patologiju kao rezultat kombinacije nekoliko TMA trigera. Vjerujemo da su trudnoća i dijareja, koji su bili “drugi” odnosno “treći udarac” kod pacijenata s genetskom predispozicijom za komplementarnu disregulaciju, uzrokovali raniji razvoj aHUS-a nego što se tradicionalno opaža. Čini se da je u takvoj situaciji ishemijsko oštećenje placente unutar TMA, zauzvrat, izazvalo razvoj rane preeklampsije sa nepovoljnim ishodom za fetus.

Dakle, naše zapažanje sugerira da oštećenje placente u ovom slučaju nije uzrokovano tipičnim akušerskim uzrocima koji dovode do razvoja preeklampsije, već se razvilo kao dio sistemskog TMA posredovanog disregulacijom komplementa, što nam omogućava da razmotrimo preeklampsiju kod našeg pacijenta. kao manifestacija aHUS-a.

Pravovremena dijagnoza uz brzi početak liječenja FFP-om u adekvatnoj količini u kombinaciji sa LMWH omogućila je potpuno zaustavljanje teške multiorganske patologije koja se razvila tokom trudnoće i spašavanje života žene.

LITERATURA

4. Fakhouri F., Vercel C., Frémeaux-Bacchi V. Obstetrička nefrologija: AKI i trombotičke mikroangiopatije u trudnoći. Clin. J. Am. Soc. Nefrol. 2012; 7 (12): 2100-6.

7. Fakhouri F., Roumenina L., Provot F., Sallée M., Caillard S., Couzi L. et al. Hemolitičko-uremijski sindrom povezan s trudnoćom ponovo se razmatra u eri mutacija gena komplementa. J.Am. Soc. Nefrol. 2010; 21: 859-67.

11. Kozlovskaya N.L., Merkusheva L.I., Kirsanova T.V., Runikhina N.K. Osobine toka i ishoda atipičnog hemolitičko-uremičkog sindroma u trudnoći. Klinička nefrologija. 2012; 3:44-9.

16. Kozlovskaya N.L. Heparini niske molekularne težine u praksi nefrologa. Klinička nefrologija. 2011; 1: 15-22.

17. Loirat C., Garnier A., ​​Sellier-Leclerc A.L., Kwon T. Plazmaterapija u atipičnom hemolitičko-uremičkom sindromu. Semin. Thromb. Hemost. 2010; 36: 673-81.

1. Tsai H.M. Mehanistički pristup dijagnozi i liječenju atipičnog hemolitičko-uremičkog sindroma. Transfuzija. Med. Rev. 2014; 28 (4): 187-97.

2. Fakhouri F., Fremeaux-Bacchi V. Da li se hemolitičko-uremijski sindrom razlikuje od trombotičke trombocitopenične purpure. Nat. Clin. Prakt. Nefrol. 2007; 3: 679-87.

3. Noris M., Giuseppe R. Atipični hemolitičko-uremijski sindrom. N.Engl. J. Med. 2009; 361:1676-87.

4. Fakhouri F., Vercel C., Fremeaux-Bacchi V. Obstetrička nefrologija: AKI i trombotičke mikroangiopatije u trudnoći. Clin. J. Am. Soc. Nefrol. 2012; 7 (12): 2100-6.

5. Meri S. Aktivacija komplementa kod bolesti koje predstavljaju trombotičku mikroangiopatiju. EUR. J. Intern. Med. 2013; 24 (6): 496-502.

6. McMinn J.R., George J.N. Evaluacija žena s klinički sumnjivim trombotičnim trombocitopenijskim purpurno-hemolitičko-uremijskim sindromom tijekom trudnoće. J. Clin. Apher. 2001; 16: 202-9.

7. Fakhouri F., Roumenina L., Provot F., Sallee M., Caillard S., Couzi L. et al. Hemolitičko-uremijski sindrom povezan s trudnoćom ponovo se razmatra u eri mutacija gena komplementa. J.Am. Soc. Nefrol. 2010; 21: 859-67.

8. Sanches-Luseros A., Farias S. Von Willebrand aktivnost proteaze koja cijepa faktor (ADAMTS-13) kod normalnih ne-trudnih žena, trudnica i žena nakon porođaja. Thromb. Haemost. 2004; 92: 1320-6.

9. Owens M.Y., Martin J.N.Jr., Wallace K., Keizer S.D., Parrish M.R., Tam Tam K.B. et al. Postpartalni trombotički mikroangiopatski sindrom. Transfuzija. Apher. Sci. 2013; 48 (1): 51-7.

10. Han-Mou Tsai. Razvezivanje čvora trombotičke trombocitopenične purpure i atipičnog hemolitičko-uremičkog sindroma. 2013; 126(3):200-9.

11. Kozlovskaya N.L., Merkusheva L.I., Kirsanova T.V., Runikhina N.K. Tok i ishod atipičnog hemolitičko-uremičkog sindroma u trudnoći. Clinical Nephrology. 2012; 3:44-9. (na ruskom)

12. Noris M., Caprioli J., Bresin E., Mossali C., Pianetti G., Gamba S. et al. Relativna uloga abnormalnosti genetskog komplementa u sporadičnom i porodičnom aHUS-u i njihov utjecaj na klinički fenotip. Clin. J. Am. Soc. Nefrol. 2010; 5: 1844-59.

13. Noris M., Remuzzi G. Trombotička mikroangiopatija nakon transplantacije bubrega. Am. J. Transplant. 2010; 10 (7): 1517-23.

14. Ganesan C., Maynard S.E. Akutna povreda bubrega u trudnoći: trombotičke mikroangiopatije. J. Nephrol. 2011; 24: 554-63.

15. Amara U., Rittrisch D., Flierl M., Bruckner U., Klos A., Gebhard F. et al. Interakcija između sistema koagulacije i komplementa. Adv. Exp. Med. Biol. 2008; 632:71-9.

16. Kozlovskaya N.L. Heparini niske molekularne težine u nefrološkoj praksi. Clinical Nephrology. 2011; 1: 15-22. (na ruskom)

Hemolitičko-uremijski sindrom (HUS) dobro je poznat mnogim pedijatrima i u tipičnom slučaju se manifestuje akutno razvijenom dijarejom (hemokolitis se opaže kod 75% pacijenata), na čijoj pozadini nastaje akutno stanje, praćeno:

• mikroangiopatska (neimuna) hemolitička anemija (Coombsov test negativan);
• trombocitopenija;
• akutno zatajenje bubrega (ARF).

Obnavljanje bubrežne funkcije tijekom perioda oporavka opaženo je samo kod 70% pacijenata, a to je prije svega zbog dubine oštećenja bubrežnog tkiva zbog niza uzročno značajnih provocirajućih faktora. Dakle, atipični porodični (nasljedni) i sporadični slučajevi HUS-a koji nisu povezani s dijarejom imaju lošu prognozu; 25% ovih pacijenata umire u akutnoj fazi bolesti, a u 50% napreduje edem mozga.

Etiologija

Tipični HUS izazivaju toksin sličan šigi Stx1 iz Shigella disenteria i šiga sličan toksin Stx2 Escherichia coli O157:H7. Citopatski efekat toksina sličnog Shiga otkriven je na hematoćelijama bubrega afričkih zelenih majmuna. Serotip E. coli O157 ima jedinstvena biohemijska svojstva - odsustvo fermentacije sorbitola. Međutim, neki drugi serotipovi Escherichia mogu uzrokovati dijareju povezanu s HUS-om kod djece - O26, O145, O121, O103, O111, O113, itd. Oni proizvode druge toksine koji se razlikuju od toksina sličnih Shiga u svojim podjedinicama, sekvencama aminokiselina i molekularna težina.

Klasifikacija trombotičkih mikroangiopatija (predstavljena od strane Evropske pedijatrijske grupe, 2006).

Uzimajući u obzir etiologiju:

• uz uključivanje infekcije - toksin šiga sličan S. disenteria i verocitotoksin E. coli.

Metabolički poremećaji:

• genetski poremećaji komplementarnog metabolizma.

Sekundarne mutacije:

• stvaranje autoantitijela, uključujući aFH-AT;
• poremećaji metabolizma kobalamina.

Nije u potpunosti utvrđena etiologija:

• tumori;
• lijekovi;
• trudnoća;
• sistemski eritematozni lupus i antifosfolipidni sindrom.

Utvrđeno je da je HUS koji nije povezan sa dijarejom (non-Stx-HUS) zasnovan na genetskom poremećaju – niskom nivou treće komponente komplementa u serumu i kršenju njegove regulacije. Identificirani su genetski markeri koji dovode do atipičnog HUS-a kod pacijenata s nasljednom predispozicijom. Trenutno je otkriveno više od 50 mutacija u genu faktora HF1, koji kodira sistem aktivacije komplementa. U razvijenim zemljama takvi pacijenti se podvrgavaju genetskom testiranju, kao i određivanju nivoa autoantitijela. Budući da atipični HUS ima nepovoljan tok sa formiranjem hronične bubrežne insuficijencije (CRF) ili ireverzibilnog oštećenja mozga u 50% slučajeva, genetsko testiranje je važno da bi se utvrdila mogućnost uspešne transplantacije bubrega kod takvih pacijenata.

Incidencija i faktori prijenosa

U Africi i Aziji, bakteriološkim pregledom stolice pacijenata sa HUS-om često se otkrivaju serotipovi Shigella koji luče Stx1; nakon izlaganja 38-60% djece razvije hemokolitis. U Sjedinjenim Državama godišnje se registruje do 70 hiljada slučajeva ešerihioze i oko 60 smrtnih slučajeva. Ešerihioza je endemska u Argentini i Urugvaju. Incidencija dijareje povezane sa HUS-om je 10 na 100 hiljada djece godišnje. Česta pojava ešerihioze povezana je sa tradicionalnom konzumacijom proizvoda od telećeg mesa: do 40% mladih životinja se dugotrajno izlučuje stolicom Stx2 E. coli O157:H7.

U Rusiji ne postoji analiza učestalosti dijareje povezane s HUS-om kod djece. Publikacije su rijetke, uglavnom ih izvode reanimatolozi. Dijareja povezana s HUS-om rijetko se etiološki razumije. Liječnici ne dijagnosticiraju znakove teške bakterijske toksikoze u početnom periodu bolesti. Postoji potcjenjivanje težine stanja pacijenata, što za posljedicu ima odloženu adekvatnu terapiju i nepovoljne ishode.

Patogeneza

1. S. disenteria Stx1 i E. coli O157 Stx2 proizvode se u epitelnim stanicama crijevne sluznice.
2. Toksinemija. Stx se nalazi in vitro u eritrocitima, trombocitima, monocitima, ali najviše u neutrofilima, koji za njega imaju specifičan receptor, globotriaozilceramid Gb3.
3. Prodor Stx u endotel glomerula, čiji receptori imaju 100 puta veći afinitet od receptora neutrofila; s tim u vezi, u krvotoku nema takvog oštećenja endotela kao u bubrezima.
4. Endotel malih žila je osjetljiviji na Stx od endotela velikih krvnih žila (njegovi receptori su 50 puta jače izraženi za Gb).
5. Stx blokira sintezu proteina u stanicama, uništava endotelne stanice, izaziva endotelnu apoptozu i upalu zavisnu od leukocita.
6. U bubrežnim mikrožilama monociti proizvode mnogo tumor-nekrotizujućeg faktora, sve to stvara biokemijsku osnovu za preferencijalnu lokalizaciju mikroangiopatskog oštećenja u bubrezima.

Tako, u djetinjstvu, većina djece doživljava tipičan ili postdijarealni HUS, koji je sekundarni u odnosu na akutne crijevne infekcije (AEI), a oštećenje endotelnih stanica ima središnju ulogu u patogenezi bubrežnih lezija, hemolize i trombocitopenije. Osnova oštećenja bubrega kod HUS-a je glomerularna trombotička mikroangiopatija - zadebljanje vaskularnog zida sa endotelnim edemom i nakupljanjem proteina i ćelijskih ostataka u subendotelnom sloju kao rezultat izlaganja jednom ili više štetnih faktora. Osim toga, histopatološke varijante HUS-a uključuju glomerularnu ishemiju, koja u kombinaciji s trombozom može naknadno dovesti do multifokalne ili difuzne nekroze glomerula (kortikalne supstance), glomerularne okluzije fibrinskim trombima.

Normalan endotel pruža situaciju eukoagulacije. Tome potpomaže proizvodnja antitrombina III, prostaciklina, dušikovog oksida, opuštajućeg faktora ovisnog o endotelu, itd. Kada je endotel oštećen, njegova površina poprima prokoagulantna svojstva, što zauzvrat doprinosi lokalnoj aktivaciji sistema zgrušavanja krvi intravaskularnom koagulacijom. , taloženje fibrina u zidovima i lumenu kapilara. To dovodi do sužavanja ili obliteracije lumena glomerularnih kapilara, smanjenja brzine glomerularne filtracije i smanjenja bubrežne tubularne perfuzije sa sekundarnom disfunkcijom ili nekrozom. Kod akutnih crijevnih infekcija komplikovanih HUS-om najčešće su zahvaćene intraglomerularne žile čije oštećenje nastaje u ranim stadijumima bolesti.

Geneza trombocitopenije kod HUS-a povezana je s povećanom intrarenalnom agregacijom trombocita, s povećanjem razine 3-tromboglobulina i trombofaktor-4 - specifičnih trombocitnih proteina, čija količina u plazmi raste s aktivacijom trombocita i smanjenjem glomerularne filtracije. Trombocitopenija također doprinosi njihovoj povećanoj potrošnji u krvnim ugrušcima. Osim toga, eksperimentalno je pokazano da se nakon bilateralne nefrektomije nivo trombocita vraća prilično brzo. Ovo potvrđuje uključenost bubrega u ovaj laboratorijski simptom.

Još jedan iznenađujući nalaz je značajno smanjenje proizvodnje prostaciklina u endotelnim ćelijama (PGJ2) kod nekih pacijenata sa HUS-om i njihovih porodica. Ovo ukazuje na prisustvo genetskog defekta koji može dovesti do razvoja porodičnih slučajeva HUS-a, pod uslovom da etiološki faktor utiče na vaskularni endotel.

Dakle, kod HUS-a uzrokovanog toksinom nalik na Shiga, promjene se uočavaju direktno u glomerulima i tubulima bubrega. Međutim, nefrobiopsija obavljena nekoliko mjeseci nakon bolesti pokazuje da je većina glomerula zadržala svoju normalnu strukturu, a samo 15-20% je sklerotično. Stoga su ishodi akutnih crijevnih infekcija kompliciranih HUS-om obično povoljni ako se akutno zatajenje bubrega na vrijeme zaustavi.

Glavni klinički znakovi (OCI + HUS):

• akutni početak, simptomi gastroenteritisa ili teškog kolitisa, često hemokolitis (75% slučajeva);
• jako bljedilo kože;
• kožni hemoragični sindrom (petehije ili purpura);
• disurija u obliku oligo- ili anurije kao glavna manifestacija akutnog zatajenja bubrega. U ovom slučaju dolazi do obnavljanja bubrežne funkcije kod većine djece (70% slučajeva), a kod 30% pacijenata dolazi ili do smrti kao posljedica razvoja sindroma višestrukog zatajenja organa ili nastanka kroničnog zatajenja bubrega.

Dodatni simptomi OKI + HUS-a:

• anoreksija;
• razdražljivost;
• hipertenzija;
• splenomegalija;
• žutica, tamni urin (hemoglobinurija);
• znakovi stagnacije u cirkulatornom sistemu (edem pluća, kardio-, hepatomegalija, proširene vene, tahikardija).

Liječenje bolesnika sa HUS-om je isključivo simptomatsko i suportivno, budući da trenutno ne postoji dokazano djelotvorna patogenetska terapija.

tretman:

• visokokvalitetna dijeta;
• u slučaju teške anemije, transfuzija crvenih krvnih zrnaca;
• infuzije plazme, uključujući izmjenu plazme;
• peritonealna dijaliza;
• hemodijaliza za trajno teško akutno zatajenje bubrega;
• u terminalnoj fazi, hronična dijaliza sa perspektivom transplantacije bubrega.

Proučavali smo klinički profil, spektar funkcionalnih poremećaja, prognostičke faktore i ishode kod 25 djece sa akutnim crijevnim infekcijama komplikovanim hemolitičko-uremičnim sindromom, koja su liječena u Dječjoj gradskoj kliničkoj bolnici br. 3 Novosibirska od 1991. do 2010. godine.

Najveći broj slučajeva (16 od 25 pacijenata) HUS-a zabilježen je kod djece mlađe od tri godine, što je u skladu sa literaturnim podacima. Bolest se razvila 1,3 puta češće kod djevojčica; ovaj omjer se ne nalazi svugdje, na primjer, u Nepalu dječaci obolijevaju 3 puta češće od djevojčica.

U prva tri dana od pojave ACI HUS se razvio kod 13 pacijenata, što je bilo 52% pacijenata, u roku od 5 dana - kod 7 (28%) pacijenata, a od 6 do 8 dana - kod 5 (20%) djece. . Tako je akutni početak HUS-a uočen samo kod polovine, a kod preostalih pacijenata je prošlo neko vrijeme od pojave dijareje, bolest se manifestirala kao gastroenterokolitis, pa je terapija nastavljena na licu mjesta i bila je neadekvatne težine. U ovom slučaju dugo su korišteni sorbenti, antibakterijski lijekovi nisu propisani ili je furazolidon korišten bez učinka, a terapija se nije mijenjala sve dok se nisu pojavili klinički simptomi HUS-a.

Rezultati bakterioloških ispitivanja stolice bili su pozitivni samo kod 8 pacijenata. Tako je tokom perioda dijareje kod dva pacijenta u koprokulturi uočena Shigella Flexner; jedan je imao Salmonella typhy murium; dvoje je imalo E. coli O26; troje je imalo E. coli O157. Teškoća verifikacije E. coli O157, koja luči Stx2, nastaje zbog jedinstvenog svojstva fermentacije bakterija ovog serotipa na podlozi koja sadrži sorbitol.

Detaljna klinička slika na početku bolesti uključivala je povišenu temperaturu, povraćanje, bolove u trbuhu, otežano disanje, dok je kolitis uočen kod svih 100% pacijenata, a hemokolitis samo kod pet pacijenata. Urinarni sindrom u vidu grube hematurije javio se kod dvoje djece u akutnoj fazi bolesti.

Oštećenje centralnog nervnog sistema (CNS) dijagnostikovano je kod 14 djece (omamljivanje, stupor, konvulzije, koma), što smo smatrali manifestacijom toksikoze, prekomjerne hidratacije, metaboličkih promjena (acidoza), poremećaja elektrolita - hiperkalcemija, hipokalijemija (hiperkalijemija je bila rijetko otkrivena), hiponatremija, poremećaj osmolarnosti plazme. Hiponatremija je povezana sa gubitkom ovog elektrolita i crijevnim i bubrežnim. U pozadini oligurije povećava se izlučivanje natrija zbog inhibicije reapsorpcije u tubulima. Početni znaci oštećenja centralnog nervnog sistema su povećana ekscitabilnost, anksioznost, zatim progresivna letargija, zatim pacijenti pali u komu. Oštećenje svijesti manifestiralo se uglavnom kod djece u prvim godinama života.

Anemija je glavni simptom HUS-a, koji u velikoj mjeri određuje težinu HUS-a, ali nije u korelaciji s dubinom oštećenja bubrega. Anemija je okarakterizirana kao hiperregenerativna, stoga u općem testu krvi ima mnogo retikulocita zbog aktivne proliferacije u koštanoj srži. Blijeda koža je najvažniji znak bakterijske toksikoze, koja se razvija već na početku bolesti, a dinamički se povećava zbog hemolize crvenih krvnih zrnaca i pada nivoa hemoglobina. Kao rezultat hemoglobinurije, neki pacijenti su imali tamno smeđu ili crnu mokraću. Roditelji su lokalnoj pedijatru ukazali na ovaj simptom, ali mu se nije posvetila dužna pažnja. Tako je pacijent B., star 1,5 godina, nakon pojave hemoglobinurije, ostavljen kod kuće još jedan dan i primljen je sa pogrešnom dijagnozom „virusnog hepatitisa“ kada se pojavila žutica na pozadini voštanog bljedila kože. Masivnu akutnu hemolizu karakteriziraju kritični nivoi hemoglobina (< 60 г/л), и ребенок умер в первые часы от поступления от гемической гипоксии. На рисунке представлены гистологические изменения в почках (тромботическая ангиопатия с ишемией клубочков) у данного ребенка, при этом клинические признаки ОПН еще не успели развиться.

Normalan hematokrit je 35-40%, manje od 20% je kritičan nivo koji zahtijeva hitnu korekciju. Hemoglobin je kod većine naših pacijenata bio 70-75 g/l, nivo crvenih krvnih zrnaca 1,8-2,0 × 1012/l. Krvni bris je pokazao fragmentirane crvene krvne stanice (šizocite), crvena krvna zrnca u obliku zvijezde i polumjeseca.

Infuzija crvenih krvnih zrnaca korištena je za ispravljanje teške anemije. Rok trajanja crvenih krvnih zrnaca je 30 dana, ali u slučaju hemolitičke anemije povezane sa HUS-om, racionalno je koristiti 1-3 dana crvenih krvnih zrnaca. To je zbog hemolize crvenih krvnih zrnaca u vrećici tokom skladištenja i, posljedično, prisustva slobodnog hemoglobina, kalija i fragmenata crvenih krvnih zrnaca u njoj. U svrhu kompenzacije možete koristiti i crvena krvna zrnca isprana dvostrukim centrifugiranjem.

Trombocitopenija (manje od 100.000/mm3) otkrivena je kod sve djece, u tri slučaja nivo trombocita je smanjen na pojedinačne ćelije. Broj trombocita u perifernoj krvi u pravilu je korelirao sa brzinom diureze, povećanje njihovog broja u dinamici bolesti prethodilo je obnavljanju diureze, što je povoljan laboratorijski znak.

Glavni pokazatelji sistema hemostaze, sa izuzetkom trombocitopenije, blago su se promijenili. To je ukazalo da u patogenezi HUS-a nema sistemskog formiranja tromba (DIC sindrom (diseminirana intravaskularna koagulacija)), a vaskularna tromboza se javlja uglavnom na nivou bubrega. Moguće je da djeca imaju period diseminirane koagulacije krvi, ali faktori koji se konzumiraju tokom ovog perioda bolesti brzo se vraćaju u normalu. Preporučuje se održavanje normalnog nivoa fibrinogena i faktora koagulacije davanjem svježe smrznute plazme, gdje su sadržani u velikim količinama. Tako su kod naših pacijenata vrijeme koagulacije, APTT (aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme), nivo fibrinogena i količina SFMC (topivi fibrin-monomer kompleksi) obično odgovarali kontrolnim vrijednostima.

Međutim, krvarenje je uočeno kod dva pacijenta. 1997. godine promatrali smo slučaj HUS-a kod trogodišnjeg djeteta R. sa Flexnerovom šigelozom i ulcerozno-nekrotičnim lezijama debelog crijeva. U ovom slučaju je postojao teški hemokolitis s periodičnim crijevnim krvarenjem u trajanju od 12 dana. Pokušavano je da se ispravi hemostaza uvođenjem veće količine svježe smrznute plazme, ali je kod bolesnika došlo do pareze crijeva, što je odredilo početak smrti. Pacijent K., star 6 godina, 2003. godine doživio je masivno krvarenje iz debelog crijeva, a primjena lijeka NovoSeven, rekombinantnog faktora zgrušavanja krvi VIIa, omogućila je zaustavljanje krvarenja, a potom i oporavak. Trombomasa je davana nekim pacijentima sa kritičnim brojem, ali samo tokom krvarenja, jer je životni vek trombocita ograničen.

Vrijednosti serumskih nivoa ureje i kreatinina u akutnom periodu bolesti značajno su premašile kontrolne dobne pokazatelje (u prosjeku 1,5-2 puta ili više). Težina HUS-a određena je dubinom oštećenja bubrega, shodno tome, stanje i ishod pacijenta ovise o smanjenju bubrežne funkcije. Kao što je poznato, trajanje anurije određuje prognozu - što duže traje, manja je vjerovatnoća da će se obnoviti bubrežna funkcija i češće se opaža prijelaz u kronično zatajenje bubrega. Ako je bubrežna funkcija izlučivanja vode očuvana (tzv. neoligurično akutno zatajenje bubrega), čak i uz visoke razine uree, prognoza je obično povoljna. Oligoanurijski stadij HUS-a nije karakteriziran edemom zbog gubitka tekućine u stolici i znojenju. Proteinurija se javila u 38%, a mikrohematurija kod 70% pacijenata.

Mogućnosti zamjenske bubrežne terapije

Izmjena plazme je prvi nivo terapije, obavljena je kod svih 25 pacijenata u zapremini od 1,5-2 volumena cirkulirajuće plazme. Ova korekcija plazma faktora je vršena svakodnevno u akutnom periodu, a naknadno po potrebi. Akutni period HUS-a tekao je različito kod sve djece – toksikoza, trombocitopenični osipi i tromboza katetera obično su uočeni unutar 2-5 dana. Ako se diureza nije obnovila za to vrijeme, pacijentu je dat peritonealni kateter i peritonealna dijaliza je provedena 2 do 6 sedmica.

Peritonealna dijaliza je urađena kod šest pacijenata (četiri u kombinaciji sa hemodijalizom i dva sa hemodijafiltracijom). Ima pacijenata bez teške toksikoze i teških poremećaja elektrolita koji mogu samo na peritonealnu dijalizu i ozdrave. Peritonealna dijaliza je nježna nadomjesna terapija u kojoj se tekućina polako izmjenjuje kroz peritoneum; može se koristiti dugo dok se ne obnovi funkcija bubrega.

Od 1991. do 2003. godine izmjena plazme u kombinaciji sa hemodijalizom obavljena je kod 14 (56%) pacijenata. Od 2008. godine, radi stabilizacije homeostaze u bolnici, hemodijafiltracija se provodi u kombinaciji sa peritonealnom dijalizom (koja se koristi u liječenju tri pacijenta). Princip hemodijafiltracije je zamjena intersticijske tekućine posebnim otopinama koje u potpunosti, osim proteina, odgovaraju sastavu plazme. Prilikom hemodijafiltracije vrši se hardverska izmjena plazme, to je višesatna procedura, ponekad traje i dan, dok se dijalizatna tekućina daje brzinom od 70 ml/min. Ova metoda terapije je efikasnija za SIRS sindrom. Hemodijaliza je indikovana kod pacijenata sa poremećenom funkcijom izlučivanja azota i vode bubrega bez simptoma upale, smanjuje nivo azotemije, normalizuje homeostazu za 3-4 sata, protok rastvora dijalizata kroz filter je 500 ml/min.

U našem zapažanju oligo/anurija je izostala kod tri bolesnika, au akutnom periodu bolesti dominirali su simptomi hemolize; kod tri bolesnika oligo/anurija je trajala do tri dana, kod 8 djece do 8 dana, u šest do 15 dana, a dva do 20 ili više. Tako je kod bolesnika s trajanjem oligurične faze akutnog zatajenja bubrega od 28 dana, koji je primao nadomjesnu bubrežnu terapiju, bubrežna funkcija potpuno obnovljena. Drugi pacijent je razvio kroničnu bubrežnu insuficijenciju nakon 42 dana nadomjesne bubrežne terapije.

Tako je uz savremeno i adekvatno liječenje HUS-a kod djece, koji je nastao nakon akutne crijevne infekcije, ishod u 18 (72%) slučajeva bio oporavak, u jednom slučaju (4%) prelazak u kronično zatajenje bubrega, u 6 (24%) ) smrt pacijenata. Prognostički nepovoljni znaci uključuju:

• produžena anurija;
• poremećaji centralnog nervnog sistema;
• akutno razvijajuća masivna hemoliza crvenih krvnih stanica;
• hiperleukocitoza;
• hiperkalijemija;
• hemokolitis, neriješena crijevna pareza.

Književnost

1. Bayko S.V. Hemolitičko-uremijski sindrom: epidemiologija, klasifikacija, klinička slika, dijagnoza, liječenje (Pregled literature. 1. dio) // Nefrologija i dijaliza. 2007, tom 9, broj 4, str. 370-377.
2. Bayko S.V. Hemolitičko-uremijski sindrom: epidemiologija, klasifikacija, klinička slika, dijagnoza, liječenje (Pregled literature. 2. dio) // Nefrologija i dijaliza. 2007, tom 9, broj 4, str. 377-386.
3. Ariceta G., Besbas N., Johnson S., Karpman D. et al. Smjernica za ispitivanje i početnu terapiju dijareja negativnog hemolitičko-uremičkog sindroma // Pediatr. Nefrol. 2009, 24, s. 687-696.
4. Cerda J., Bagga A., Kher V., Chakravarthi R.M. Kontrastne karakteristike akutne ozljede bubrega u razvijenim zemljama i zemljama u razvoju // Nature Clinical Practice Nephrology. 2008, 4, s.138-153.
5. Petruzziello T. N., Mawji I. A., Khan M., Marsden Ph. Biologija verotoksina: molekularni događaji u ozljedi vaskularnog endotela // Kidney International. 2009, 75, s. 17-19.
6. Tarr Ph. Hemolitičko-uremijski sindrom povezan sa Shiga toksinom i trombotička trombocitopenična purpura: različiti mehanizmi patogeneze // Kidney International. 2009, 75, s. 29-32.

E. I. Krasnova, Doktor medicinskih nauka, prof
S. A. Loskutova, Doktor medicinskih nauka, vanredni profesor
O. V. Gainz

NSMU, MUZ Dječija gradska klinička bolnica br.3, Novosibirsk

Hemolitičko-uremijski sindrom je klinički i hematološki kompleks simptoma koji karakteriziraju različiti etiološki faktori i pojava teških poremećaja u ljudskom organizmu. Ova patologija je karakterizirana hemoliza crvenih krvnih zrnaca, smanjen broj trombocita u krvi, disfunkcija bubrega. Trombotička mikroangiopatija je praćena višestrukim stvaranjem krvnih ugrušaka i okluzijom malih krvnih žila. U tom slučaju se razvija trombocitopenija, pojavljuju se žarišta ishemije i nekroze u moždanom tkivu i unutarnjim organima.

Hemolitičko-uremijski sindrom ima još jedno ime - Gaserova bolest, dobijena u čast svog otkrića S. Gassera sredinom prošlog veka. Pacijenti sa ovom patologijom imaju bolove u stomaku, krvavi proliv, bledu kožu, ikteričnu skleru, oticanje lica, petehijski osip, anuriju, simptome oštećenja centralnog nervnog sistema, jetre i srca. Dijagnoza bolesti se temelji na kliničkim simptomima i laboratorijskim rezultatima. Pravovremena i kompetentna terapija HUS-a čini prognozu patologije povoljnom.

Gasserova bolest razvija se kod dojenčadi, predškolske djece, školaraca, adolescenata i vrlo rijetko kod odraslih. Kod žena nakon porođaja, patologija je najteža i često se ponavlja. Hemolitičko-uremijski sindrom nema specifičnu sezonalnost. Incidencija dostiže svoj maksimum u ljetno-jesenjem periodu: od juna do septembra. Patologija crijevne etiologije obično se bilježi ljeti, a bolesti virusnog porijekla - u jesen i zimu.

Atipični hemolitičko-uremijski sindrom (aHUS)- rijetka patologija koja se odlikuje teškim tokom i ima nepovoljnu prognozu. Oštećenje kapilara, arteriola i venula narušava rad unutrašnjih organa, što se manifestuje različitim kliničkim simptomima.

Klasifikacija

Hemolitičko-uremijski sindrom se prema svojoj etiologiji i kliničkoj slici dijeli na dva tipa:

• Tipično, povezano sa dijarejnim sindromom - D+,
• Atipično, nije povezano s dijarejom - D-.

Oblici proljeva javljaju se kod djece mlađe od 5 godina koja žive u endemskim regijama - regiji Volge i Moskovskoj regiji. Atipični HUS se razvija kod djece školskog uzrasta i odraslih.

HUS može biti blag ili težak:

1. Blagi oblik dolazi u dvije vrste. Tip A se manifestuje klasičnom trijadom: anemija, trombocitopenija i patologija bubrega. Tip B se manifestuje istom trijadom, kao i napadima i hipertenzijom.
2. Teški oblik je podijeljen u dvije vrste. Tip A se manifestuje trijadom simptoma i traje više od jednog dana. Tip B ima slične simptome, koji uključuju napade, anuriju i tešku hipertenziju.

Etiološka klasifikacija atipičnog HUS-a:

• nakon vakcinacije,
• post-infektivno,
• nasljedno,
• lijek,
• idiopatski.

Etiologija

Tipičan GUS

patogeneza bakterijske dijareje

Uzročnici HUS-a udruženog s proljevom su enterohemoragična Escherichia coli, Shigella, Staphylococcus, au rjeđim slučajevima Salmonella, Campylobacter, Clostridia.

Escherichia proizvodi verotoksin sličan šigi koji napada vaskularne ćelije bubrega kod dece mlađe od 3 godine. Endoteliociti umiru, dolazi do upale, hemolize crvenih krvnih zrnaca, dolazi do adhezije i agregacije trombocita i razvija se sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije. Poremećaji mikrocirkulacije dovode do hipoksije unutrašnjih organa. U bolesnika s AII dolazi do upale glomerula bubrega, poremećaja filtracijske funkcije, razvoja ishemije, stvaranja žarišta nekroze i smanjenja funkcije bubrega.

Akutna crijevna infekcija - bolest prljavih ruku. Mikrobi ulaze u ljudsko tijelo kontaktom sa zaraženim životinjama ili ljudima. Zaraza je moguća konzumiranjem sirovog mlijeka ili loše opranog voća i povrća. Nedovoljno efikasna termička obrada mesa uzrokuje i crijevne smetnje.

Atipičan HUS

Postoji nekoliko teorija o nastanku atipičnog HUS-a:

1. Infektivni - uzročnici patologije su mikrobi: pneumokok, virus varičele zoster, HIV, gripa, Epstein-Barr, Coxsackie.
2. Ljekoviti - razvoj patologije nakon uzimanja određenih lijekova: antibiotika, hormonskih kontraceptiva, citostatika.
3. Identificirani su nasljedni – porodični slučajevi bolesti sa autosomno dominantnim i autosomno recesivnim nasljeđem.
4. Postvakcinacija - razvoj HUS-a se javlja nakon davanja živih vakcina.

aHUS se razvija kod pojedinaca:

• koji su bili podvrgnuti opsežnoj operaciji,
• imati rak,
• koji boluju od sistemskih bolesti - skleroderme, glomerulonefritisa,
• imaju istoriju maligne hipertenzije,
• trudnice,
• zaražen HIV-om,
• ovisnici o drogama.

Atipični hemolitičko-uremijski sindrom (AGUS) je komplikacija osnovne bolesti, razlikuje se od tipičnog oblika po etiologiji, kliničkoj slici, histološkoj i patomorfološkoj slici, nepovoljnoj prognozi i visokoj stopi mortaliteta. Patologija se razvija u 10% slučajeva.

Patogeneza

Tipičan GUS

Patogenetske veze tipičnog hemolitičko-uremičkog sindroma:

Bakterijski toksini utječu na crijevne stanice, što dovodi do razvoja hemoragičnog kolitisa. Distres sindrom se javlja u plućima. Bubrežno tkivo je vrlo osjetljivo na djelovanje bakterijskih toksina. Kršenje filtracijske funkcije bubrega dovodi do nakupljanja metaboličkih proizvoda, razvoja uremije i intoksikacije tijela. Mikrocirkulacijske metamorfoze u unutrašnjim organima uzrokuju simptome HUS-a.

Atipičan HUS

Patogenetske veze atipičnog HUS-a:

• hiperaktivnost i disfunkcija komplimentnog sistema,
• formiranje imunoloških kompleksa i njihovo taloženje na vaskularnom endotelu,
• oštećenje endotelnih stanica i njihovo uništavanje,
• ishemija tkiva,
• poremećaj rada unutrašnjih organa.

Kod zdravih ljudi sistem komplimenta uništava patogene biološke agense - bakterije i viruse. Kod hemolitičko-uremičkog sindroma, povećana imunološka aktivnost potiče stvaranje antitijela koja "napadaju" vlastite stanice tijela - endotelne stanice - i uništavaju zdrave organe. Kontinuirana aktivacija trombocita dovodi do stvaranja tromba i kvara zahvaćenih organa.

Simptomi

Razdoblja hemolitičko-uremičkog sindroma - prodrom, visina, oporavak.

Prodromalni period traje 2-7 dana i počinje pojavom nespecifičnih simptoma - malaksalost, slabost, kataralni fenomeni. Intestinalni simptomi su predstavljeni manifestacijama gastroenterokolitisa: proljev s krvlju, dispepsija, bol u trbuhu. Respiratorni klinički znaci - rinitis, bol i grlobolja, kihanje, kašalj.

Na vrhuncu bolesti, opće stanje bolesnika se pogoršava, povećana ekscitabilnost, anksioznost i konvulzivna spremnost zamjenjuju se letargijom i apatijom. Bolesna djeca ne vrište i ne plaču, slabo reagiraju na vanjske podražaje. Javljaju se simptomi anemije, trombocitopenije i bubrežne disfunkcije. U tijelu se razvija dehidracija i periferna cirkulacija je poremećena. Jedna trećina pacijenata razvije ekstrarenalnu trombozu.

• Koža postaje blijeda, bjeloočnica postaje ikterična, a kapci pastasti. Kako se hemolitički procesi povećavaju, bljedilo kože prelazi u žuticu.
• Hemoragijski sindrom se manifestuje krvarenjem iz nosa, petehijama ili ekhimozama na koži i sluzokožama, krvarenjem u staklasto tijelo ili retinu.
• Simptomi bubrežnog sindroma su oligurija ili anurija, hematurija, proteinurija.
• Neurološki poremećaji - depresija svijesti, progresivna letargija, nervni tikovi, nistagmus, ataksija, konvulzivni sindrom, stuporozno stanje, koma.
• Oštećenje srca i krvnih sudova - ubrzan rad srca, prigušeni tonovi, sistolni šum, ekstrasistola, znaci kardiomiopatije, infarkt miokarda, hipertenzija, difuzna vaskulopatija, zatajenje srca.
• Oštećenje bronhopulmonalnog sistema - otežano disanje, teško disanje, fino piskanje.
• Simptomi oštećenja gastrointestinalnog trakta - podrigivanje, žgaravica, gorčina u ustima, mučnina, povraćanje, bol u trbuhu, nadimanje, kruljenje, nestabilna stolica, patološke nečistoće u stolici.

Ako se pravovremeno započne s patogenetskom terapijom, oligoanurijski stadij će biti zamijenjen poliuričnim stadijem. Pacijentovo tijelo će katastrofalno brzo početi gubiti vodu i elektrolite. Nakon vrhunca bolesti, počinje sljedeća faza - oporavak. Opće stanje pacijenata je stabilizirano, poremećene funkcije se postepeno normaliziraju. Kod pacijenata se povećava sadržaj trombocita u krvi, poboljšava se mokrenje, normalizira se razina hemoglobina i smanjuje se intoksikacija.

Umjereni tok hemolitičko-uremičkog sindroma karakterizira brzo napredovanje bubrežne disfunkcije: sve veća intoksikacija, anurija, pojava ekstrarenalnih patologija i groznica. U uznapredovalim slučajevima dolazi do dekompenzacije zatajenja bubrega i smrti.

Simptomi atipičnog HUS-a slični su kliničkim manifestacijama njegovog tipičnog oblika. Bolest karakterizira brz tok i razvoj ozbiljnih komplikacija. Dijagnoza se postavlja ako nema povezanosti s proljevom i nema laboratorijske potvrde prisustva Shiga toksina u tijelu.

Dijagnostika

Dijagnoza HUS-a se zasniva na pritužbama pacijenata, podacima o pregledu i rezultatima laboratorijskih pretraga.

1. Opći test krvi pacijenata otkriva smanjenje nivoa crvenih krvnih zrnaca i trombocita. Crvena krvna zrnca se fragmentiraju i poprimaju izobličeni oblik štapa ili trokuta.
2. Biohemijski test krvi utvrđuje povišene nivoe uree, kreatinina, bilirubina, transaminaza, kalijuma, magnezijuma, rezidualnog azota, smanjene vrednosti proteina, hlora i natrijuma. Ovaj omjer mikroelemenata ukazuje na kršenje ravnoteže vode i elektrolita i razvoj dehidracije u tijelu.
3. U urinu se otkriva mnogo proteina i crvenih krvnih zrnaca.
4. Kao rezultat mikrobiološkog pregleda stolice, enterohemoragična Escherichia coli otkriva se u značajnim količinama, a u koprogramu se nalaze eritrociti.

Tretman

Liječenje hemolitičko-uremičkog sindroma kod djece provodi se u bolničkim uvjetima. Pacijentima se propisuje mirovanje u krevetu i dijeta. Djeci se propisuje dijeta koja im omogućava da konzumiraju samo majčino mlijeko i formule mliječne kiseline. Dijeta se postepeno proširuje. Odraslima se savjetuje da slijede dijetu koja ograničava upotrebu soli.

• Etiotropna terapija je antimikrobna. Pacijenti se liječe antibioticima primjenom lijekova širokog spektra. Trenutno se široko koriste stafilokoki, salmonela, klebsiela i drugi bakteriofagi.
• Patogenetska terapija se sastoji od eliminacije i prevencije procesa stvaranja tromba. Pacijentima se propisuju antikoagulansi i antitrombocitni agensi - Curantil, Heparin, kao i lijekovi koji poboljšavaju mikrocirkulaciju krvi - Trental, Cavinton, Piracetam, Vinpocetine.
• Terapija detoksikacije - davanje koloidnih i kristaloidnih rastvora.
• Antioksidativna terapija vitaminom E.
• Nadomjesna terapija - transfuzija svježe smrznute plazme, crvenih krvnih zrnaca.
• Tokom oligurijskog perioda propisuju se diuretici - Furosemid, Lasix; provode se plazmafereza, peritonealna dijaliza ili hemodijaliza.
• Za tahikardiju i hipertenziju - adrenergički blokatori: Atenolol, Betaprolol i ACE inhibitori: Capoten, Anapril.
• Za plućni edem - Eufillin, umjetna ventilacija.

Hemolitičko-uremijski sindrom je teška patologija sa ozbiljnom prognozom. Kod male djece često dolazi do smrti; kod adolescenata i odraslih razvija se zatajenje bubrega i smanjuje se brzina glomerularne filtracije. Tipični HUS je mnogo blaži od nedijarejalnog sindroma, koji se odlikuje čestim ponavljanjem i visokom stopom mortaliteta.

Prevencija tipičnog oblika HUS-a uključuje poštivanje određenih pravila. Stručnjaci preporučuju:

1. pridržavati se pravila lične higijene,
2. ne plivajte u sumnjivim vodama,
3. piti samo prokuvanu vodu,
4. pridržavati se tehnologije obrade i pripreme mesnih jela,
5. ne konzumirajte sirovo mleko,
6. dobro oprati povrće i voće,
7. Izbjegavajte kontakt sa osobama koje pate od akutne crijevne infekcije.

Video: prezentacija hemolitičko-uremičkog sindroma

Karakterizira ga trijada simptoma - hemolitička anemija, trombocitopenija i akutna bubrežna insuficijencija, koja dominira kliničkom slikom bolesti. HUS se javlja uglavnom kod djece mlađe od 2-3 godine, ponekad iu starijoj dobi.

Uzroci:

Virusno-infektivne i alergije na lijekove kao mogući uzrok hemolitičko-uremičkog sindroma potvrđuje se njegovim čestim razvojem neposredno nakon akutnih respiratornih ili gastrointestinalnih infekcija, ponekad i nakon uzimanja različitih lijekova. U patogenezi HUS-a trenutno se veliki značaj pridaje autoalergijskim reakcijama koje dovode do intravaskularne koagulacije sa razvojem sistemske mikroangiopatije.

Simptomi:

U toku bolesti razlikuju se tri perioda: prodromalni (1-14 dana), period vrhunca (1-3 nedelje), period oporavka ili smrt.

Prodromalni period teče ili kao akutna gastrointestinalna bolest s bolovima u trbuhu, povraćanjem (ponekad talog kave), proljevom (često se primjećuju tragovi krvi u stolici), ili kao akutna respiratorna bolest s visokom temperaturom, umjerenim kataralnim simptomima, neurotoksikozom ( adinamija, pospanost, konvulzije, gubitak svijesti).

Nakon početnog perioda može doći do poboljšanja, a kod neke djece čak i do vidljivog oporavka.
Sam hemolitički period karakteriše razvoj hemolitičke anemije, hemoragičnog sindroma sa trombocitopenijom, neuropsihijatrijskih poremećaja i oštećenja bubrega.

Kliničku sliku, u pravilu, karakterizira polimorfizam. U nekim slučajevima prevladavaju manifestacije hemolitičke krize, u drugima - simptomi akutnog zatajenja bubrega. Svi bolesnici imaju hemolitičku anemiju, koja se javlja u prvim danima vrhunca menstruacije.

Postoji bljedilo kože, ponekad sa ikteričnom nijansom. Kod teške žutice utvrđuje se hiperbilirubinemija (uglavnom zbog indirektnog bilirubina). Mnogi pacijenti imaju hepatosplenomegaliju. Coombsova trenutna reakcija je negativna. Anemija je praćena smanjenjem broja crvenih krvnih zrnaca na 1.800.000-830.000 i hemoglobina na 25-30 jedinica, retikulocitozom, eritroblastozom, prisustvom izmijenjenih oblika crvenih krvnih zrnaca i njihovom fragmentacijom (anizopoikilocitoza, julizocitoza, ).

Mehanička, osmotska i kiselinska stabilnost eritrocita je normalna. Hemoragijski sindrom se manifestuje promenama na koži (od malih petehija do ekstenzivnih krvarenja), krvarenjem iz nosa. Smanjenje protrombinskog indeksa i fibrinogena u kombinaciji s trombocitopenijom kao manifestacijom intravaskularne koagulacije. Trombocitopenija se ne otkriva kod svih pacijenata, pa se glavna uloga u pojavi hemoragičnog sindroma pripisuje vaskularnom faktoru. Hemolizi podliježu ne samo pacijentova crvena krvna zrnca, već i crvena krvna zrnca donora koja su mu transfundirana.

Pretpostavlja se da se hemoliza zasniva na faktoru mehaničkog oštećenja crvenih krvnih zrnaca dok prolaze kroz suženi lumen kapilara. Oštećenje bubrega može se manifestovati kao nefrotski sindrom, hipertenzija, hematurija i leukociturija. Kombinacija bubrežnih sindroma varira. Većina pacijenata razvija akutno zatajenje bubrega sa simptomima oligoanurije, brzo napredujućom hiperazotemijom, acidozom, hiperkalemijom, hipermagnezemijom.

dijagnoza:

Dijagnoza HUS-a se postavlja na osnovu prisustva tri karakteristike: hemolitičke anemije, trombocitopenične purpure i uremije. Anatomski se u bubrezima s HUS-om identificiraju tri tipa lezija: trombotička mikroangiopatija, bilateralna totalna ili fokalna kortikalna nekroza, glomerulitis sa sklerozom glomerula. U drugim organima krvni ugrušci se nalaze u malim žilama.

HUS je po svojim kliničkim i morfološkim manifestacijama sličan Moschkowitzovom sindromu. Za razliku od HUS-a, Moschkowitzova bolest se javlja uglavnom kod starije djece i odraslih, a njena prognoza je mnogo lošija. Mikrotromboza kod Moschkowitzove bolesti opažena je uglavnom u žilama srčanog mišića, jetre, gušterače, nadbubrežnih žlijezda, koštane srži i, rjeđe, bubrega. HUS karakterizira oštećenje bubrežnih krvnih žila, koje dominira od početka bolesti.

Liječenje hemolitičko-uremičkog sindroma:

Liječenje HUS-a treba biti usmjereno na suzbijanje autoagresije i sprječavanje intravaskularne koagulacije. Prisutnost generalizirane intravaskularne hemolize kao glavnog patogenetskog mehanizma indikacija je za primjenu heparina, koji se može propisati brzinom od 200-300 jedinica po 1 kg tjelesne težine dnevno. Za suzbijanje autoimune agresije koristi se prednizolon u dozi od 2,5-3 mg na 1 kg tjelesne težine dnevno i drugi glukokortikoidi.

Inače, kompleksna terapija se ne razlikuje od liječenja u oligoanuričnom stadiju akutnog zatajenja bubrega druge etiologije i treba biti usmjerena na otklanjanje prekomjerne hidratacije, diselektrolitimije, acidoze i anemije u ranim fazama bolesti. U nedostatku učinka konzervativne terapije indicirana je primjena hemodijalize. HUS je težak i često završava smrću. Posljednjih godina, zahvaljujući terapiji antikoagulansima, neka djeca su postigla potpuni oporavak.