Drage kolege! Ova publikacija ima za cilj da vas podsjeti da implantacija pejsmejkera (pejsmejkera) nije ograničena na one pacijente koji svakodnevno gube svijest. Za utvrđivanje indikacija za ugradnju vještačkih pejsmejkera i antiaritmičkih uređaja postoji Vodič* koji koriste ljekari širom svijeta.
Pokušaćemo da Vam skrenemo pažnju na najvažnije stvari iz ovog Vodiča, namjerno izostavljajući iz okvira ove publikacije manje značajne, po našem mišljenju, indicije. Na primjer, nećemo govoriti o indikacijama za ugradnju pejsmejkera kod djece, jer je ova publikacija namijenjena terapeutima i kardiolozima. Nema smisla govoriti o srčanom pejsingu (PAC) nakon transplantacije srca, jer vam je poznato koliko se takvih operacija radi u Rusiji. Takođe nećemo raspravljati o indikacijama za pejsmejker na osnovu podataka iz intrakardijalnih elektrofizioloških studija (EPS): ove studije provode i stimulatore ugrađuju isti ljudi koji su već dobro upoznati s problemom. Ipak, svakako ćemo govoriti o onim pacijentima koje je potrebno uputiti na EPI.
Prije nego što pređemo na indikacije za pejsmejker, vrijedi se zadržati na principima prezentacije materijala kojih se pridržavaju Američki koledž za kardiologiju i Američko udruženje za srce. U skladu s ovim principima, indikacije za svaki pregled i liječenje, a posebno za pejsmejker, podijeljene su u klase.
Klasa I: Stanja za koja postoje dokazi i/ili opšti konsenzus da je data procedura ili tretman koristan, koristan i efikasan.
Za vas i mene, to znači da ako ste kod pacijenata koji pripadaju ovoj klasi utvrdili indikacije za pejsmejker, onda nisu potrebne dodatne konsultacije ili pregledi. Vašeg pacijenta jednostavno upućujete u bolnicu, na odjel kardiohirurgije da obavite odgovarajuću operaciju, jer su indikacije za to apsolutne.
Klasa II: Stanja za koja postoje suprotstavljeni dokazi i/ili različita mišljenja o korisnosti/efikasnosti postupka ili tretmana. Klasa IIA: Dokazi/mišljenje favorizuju korisnost/efektivnost. Klasa IIB: Korisnost/efikasnost slabije potkrijepljena dokazima/mišljenjima.
Ako simptomi ili podaci o pregledu vašeg pacijenta spadaju u ovu klasu indikacija, preporučljivo je takvog pacijenta uputiti na konsultacije sa aritmologom. Prvo, zato što je određivanje indikacija za pejsmejker jedan od njegovih glavnih zadataka, a drugo, jer da bi se problem konačno riješio, mogu biti potrebne dodatne studije (višednevni ili multifunkcionalni holter monitoring, pasivni ortostatski test (tilt test), transezofagealni ili endokardni EPI, farmakološki testovi itd.) na raspolaganju.
Klasa III: Stanja za koja postoje dokazi i/ili opšti konsenzus da postupak/tretman nije koristan/efikasan iu nekim slučajevima može biti štetan.
Simptomi ili testiranje vašeg pacijenta u ovoj klasi ukazuju na to da mu nije potreban pejsmejker. Međutim, morate biti sigurni da vaše dijagnostičke mogućnosti zadovoljavaju savremene zahtjeve i dodatni pregled neće otkriti indikacije za operaciju.
Dakle, hajde da zajedno pročitamo Vodič za implantaciju pejsera i antiaritmičkih uređaja, koji je distribuiran zahvaljujući obrazovnom grantu od Medtronic-a. Komentar i tumačenje indikacija za pejsmejker biće u kurzivu. Autori namjerno pretpostavljaju da nekim doktorima, posebno kardiolozima, komentarisanje najjednostavnijih pojmova može biti pomalo suvišno. Međutim, publikacija je prvenstveno namijenjena terapeutima, ali i studentima medicine. Stoga, krenimo od činjenice da je pejsmejker implantabilni uređaj namijenjen liječenju poremećaja ritma i/ili provodljivosti putem pejsmejkera atrija i/ili ventrikula srca.
EX za stečeni atrioventrikularni blok kod odraslih
Atrioventrikularni (AV) blok se smatra stečenim ako je posljedica organske bolesti srca (aterosklerotična, postinfarktna ili miokardna kardioskleroza, distrofične promjene miokarda, srčani defekti, arterijska hipertenzija, kardiomiopatije itd.) i/ili hirurške intervencije ( korekcija urođenih i stečenih srčanih mana, transvenska kateterska radiofrekventna ablacija itd.). Terapijske taktike za stečeni AV blok mogu se značajno razlikovati od onih za kongenitalne, idiopatske blokade, kao i prolazne blokade: medicinske (dejstvo glikozida, antiaritmika, beta blokatora, kalcijevih antagonista benzotiazepinskog ili fenilalkilaminskog niza, itd.) (uticaj parasimpatičkog nervnog sistema).
Klasa I.
1. AV blok trećeg stepena i napredni AV blok drugog stepena na bilo kom anatomskom nivou u kombinaciji sa bilo kojim od sledećih stanja.
Kod AV bloka trećeg stepena (potpuni AV blok) provođenje ekscitacije iz atrija u komore je potpuno odsutno, pretkomora i ventrikule se kontrahiraju nezavisno jedna od druge, u svom ritmu. U ovom slučaju funkciju pejsmejkera za ventrikule preuzima AV čvor, ako je blokada provođenja ekscitacije locirana visoko, na nivou AV čvora (proksimalni blok), ili sami ventrikuli, ako je provodni blok se nalazi nisko, na nivou trupa Hisovog snopa (distalni blok). Što se pejsmejker nalazi više, to je veća frekvencija u stanju da generiše impulse. Stoga, kod proksimalnih blokada s uskim QRS kompleksom, frekvencija ventrikularnih kontrakcija je obično 40-60 u 1 min, s distalnim blokadama sa širokim QRS kompleksom - obično 20-40 u 1 min.
Potpuni AV blok može se pojaviti u uvjetima atrijalne fibrilacije (AF) ili atrijalnog flatera i naziva se Frederickov sindrom. Pod uznapredovalim AV blokom drugog stepena (odabrali smo ovaj termin da prevedemo sa engleskog „napredan“, iako se često koriste termini „progresivni“ i „subtotalni“ AV blok) podrazumevamo gubitak dva ili više uzastopnih QRS kompleksa sinusa. ili atrijalni ritam sa očuvanom AV izvedenom u drugim P-QRS-T kompleksima.
a) Bradikardija sa simptomima (uključujući zatajenje srca) za koje se smatra da su posljedica AV bloka.
Simptomi za koje se pretpostavlja da su uzrokovani bradikardijom na pozadini AV bloka mogu biti Morgagni-Adams-Stokesov sindrom (epizode potpunog gubitka svijesti na pozadini teške bradikardije ili perioda asistole), kao i ekvivalenti ovog sindroma: iznenadno tamnjenje oči, teška slabost, vrtoglavica, itd. Simptomi uzrokovani bradikardijom mogu također uključivati početak ili napredovanje kronične srčane insuficijencije. Kako se ne bi nabrajali svi ili dio ovih simptoma, često se koristi izraz “simptomatska bradikardija”.
b) Aritmije ili druga medicinska stanja koja zahtijevaju upotrebu lijekova koji dovode do simptomatske bradikardije.
Brojne bolesti kardiovaskularnog sistema i njihove komplikacije zahtijevaju primjenu lijekova koji uzrokuju bradikardiju, uključujući simptomatsku bradikardiju. Primjer je propisivanje srčanih glikozida ili beta blokatora za kronični AF, antiaritmičkih lijekova za paroksizmalni AF. Ako stanje pacijenta zahtijeva njihovu primjenu, uprkos pojavi simptomatske bradikardije, neophodna je implantacija pejsmejkera.
c) Dokumentirani periodi asistolije od najmanje 3 sekunde ili stopa bilo kojeg ritma bijega od 40 u minuti ili manje kod budnih asimptomatskih pacijenata.
Periodi asistole koji traju najmanje 3 sekunde ili zamjenski ritam s otkucajima srca (HR) manjim od 40 u minuti mogu se snimiti EKG ili Holter monitoringom. Treba imati na umu da su dijagnostički značajne u ovom slučaju pauze ili ritam snimljeni tokom dana, a ne noću (tokom spavanja). U ovom slučaju, implantacija pejsmejkera je indikovana čak i ako pacijent nema pritužbi.
d) Nakon kateterske ablacije AV spoja.
Implantacija pejsmejkera može biti neophodna nakon veštački izazvanog potpunog AV bloka (na primer, zbog tahisistoličkog AF koji nije podložan korekciji lekovima). U nekim (rijetkim) slučajevima, umjetni AV blok može biti komplikacija transvenske kateterske ablacije sporog dijela AV čvora zbog paroksizmalne AV nodalne reentrantne tahikardije.
e) Postoperativna blokada bez nade u njen prekid.
Neke hirurške intervencije (defekt ventrikularnog septuma, zamena zalistaka i sl.) koje se izvode pod veštačkom cirkulacijom mogu biti zakomplikovane pojavom AV bloka do AV bloka trećeg stepena. U ovom slučaju, smetnje provodljivosti mogu biti reverzibilne ili djelimično reverzibilne. Međutim, u slučajevima kada potpuni AV blok perzistira nakon operacije 7 dana ili više, općenito je prihvaćeno da je nepovratan i da je pacijentu potrebna implantacija pejsmejkera.
f) Neuromuskularne bolesti sa AV blokom, kao što su miotonična mišićna distrofija, Kearns-Sayreov sindrom, Erbova distrofija (opasavanje udova) i peronealna mišićna atrofija, sa ili bez simptoma, zbog nepredvidive progresije poremećaja AV provodljivosti.
Progresivne mišićne distrofije - miotonična mišićna distrofija (Steinert-Battenova bolest), Kearns-Sayreov sindrom, Erbova distrofija (Erb-Roth) i peronealna mišićna atrofija (Charcot-Marie-Toothova bolest) - grupa genetski uvjetovanih bolesti koje su u polju gledišta neurologa, koje karakteriziraju višestruke miopatije, posebno kardiomiopatije (CM), praćene smetnjama provodljivosti do potpunog AV bloka. Bolesti se obično otkrivaju u djetinjstvu ili adolescenciji. Ugradnja pejsmejkera je indikovana čak iu odsustvu simptoma bradikardije zbog stabilne progresije bolesti općenito, a posebno poremećaja AV provođenja.
2. AV blok drugog stepena u kombinaciji sa simptomatskom bradikardijom, bez obzira na vrstu i lokaciju bloka.
Postoje dva glavna tipa AV bloka drugog stepena. U prvom od njih, AV provođenje se postepeno pogoršava (PQ interval se postepeno povećava) sve dok se na nivou AV čvora ne blokira sljedeća atrijalna ekscitacija (P-talas), odnosno slijedi ventrikularna ekscitacija (QRS kompleks). Nakon takvog gubitka QRS kompleksa, AV provođenje se obnavlja. Ovaj blok se naziva AV blok drugog stepena, tipa 1 (Mebitz 1), ili AV blok sa Samoilov-Wenckebach periodikom. Druga opcija je periodični gubitak QRS kompleksa sa konstantnim PQ intervalom - AV blok drugog stepena, tip 2 (Mebitz 2). U slučaju AV bloka drugog stepena sa ekscitacijom na komore 2:1, svaki 2. QRS kompleks „ispada“.
Bradikardija može biti rezultat bilo kojeg tipa AV bloka drugog stepena. Štaviše, mora biti simptomatično (vidi gore).
Klasa IIA.
1. Asimptomatski AV blok trećeg stepena bilo koje lokalizacije sa prosječnom brzinom otkucaja srca u budnom stanju od 40 u minuti ili više, posebno u prisustvu kardiomegalije ili disfunkcije LV.
Kod pacijenata sa kardiomegalijom ili disfunkcijom LV, bilo koji AV blok trećeg stepena, čak i sa prilično visokim otkucajima srca i u odsustvu simptoma, indikacija je za pejsmejker, jer povećanje veličine srca i smanjenje njegove pumpne funkcije mogu biti posledica ovog AV bloka.
2. Asimptomatski AV blok II stepena, tip 2, sa uskim QRS kompleksima. U slučajevima kada su QRS kompleksi široki tokom AV bloka tipa II stepena, indikacije za pejsmejker odgovaraju klasi I sledećeg odeljka preporuka (pejsmejker za hronične dvofascikularne i trofascikularne blokade).
AV blok II stepena tipa 2, čak i u odsustvu pritužbi pacijenata, indikacija je za pejsmejker, jer je prognostički nepovoljan: rizik njegove transformacije u AV blok III stepena je veoma visok. Rizik je visok čak i u prisustvu uskih (ne više od 100 ms) QRS kompleksa, tj. sa proksimalnim (vidi gore) AV blok.
3. AV blok prvog ili drugog stepena sa simptomima koji podsjećaju na sindrom pejsmejkera.
Sindrom pejsmejkera je kompleks simptoma koji uključuje pojačan umor, slabost, stalnu slabost, osjećaj težine u grudima, vrtoglavicu, lupanje srca, kratak dah, glavobolju, sniženi krvni tlak itd. Pacijenti sa sindromom pejsmejkera obično imaju neke (ne svi !) gore navedenih pritužbi. Smatra se da je njihov glavni uzrok prisustvo retrogradnog (ventrikuloatrijalnog) provođenja ekscitacije tokom ventrikularne stimulacije.
Slične tegobe mogu se pojaviti kod pacijenata sa AV blokom I ili II stepena sa PQ intervalom dužim od 0,30 sekundi zbog neposredne blizine atrijalne sistole prethodnoj ventrikularnoj sistoli. AV blok prvog stepena sa tako dugim PQ intervalom može nastati, naročito, nakon kateterske ablacije brzog dela AV čvora zbog očuvanja ekscitacione provodljivosti isključivo kroz njegov spori deo.
Klasa IIB.
1. Teški AV blok prvog stepena (više od 0,30 sec) kod pacijenata sa disfunkcijom leve komore i simptomima kongestivne srčane insuficijencije, kod kojih skraćivanje AV intervala dovodi do poboljšanja hemodinamike, verovatno zbog smanjenja pritiska punjenja levog atrija.
Kod teškog AV bloka prvog stepena, kontrakcija atrija počinje prije potpunog punjenja atrija. Ovo zauzvrat dovodi do poremećenog ventrikularnog punjenja, povećanog pritiska plućne kapilare i smanjenog minutnog volumena srca. Kod pacijenata sa kongestivnom srčanom insuficijencijom koji imaju značajno povećanje PQ intervala, klinički efekat se može postići pomoću pejsmejkera s dvije komore s normalnim ili čak skraćenim AV odgodom.
2. Neuromuskularne bolesti sa bilo kojim stepenom AV bloka (uključujući prvi), kao što su miotonična mišićna distrofija, Kearns-Sayreov sindrom, Erbova distrofija (opasavanje na nivou ekstremiteta) i peronealna mišićna atrofija, sa ili bez simptoma, zbog nepredvidive progresije Poremećaji AV provodljivosti.
Pacijentima sa progresivnom mišićnom distrofijom, prema mnogim autorima, potrebna je implantacija pejsmejkera ne samo za AV blok trećeg stepena, već i za manje teške poremećaje AV provođenja zbog velike vjerovatnoće daljeg brzog pogoršanja bloka.
Klasa III.
1. Asimptomatski AV blok prvog stepena (videti takođe „EK za hronični dvofascikularni ili trofascikularni blok”).
AV blok prvog stepena, u nedostatku pritužbi pacijenata, ne zahtijeva ugradnju pejsmejkera, jer sam po sebi ne smanjuje kvalitetu života i ne može napredovati dugi niz godina.
2. Asimptomatski AV blok 2. stepena tipa 1 na nivou iznad Hisovog snopa (u AV čvoru) ili kada nije poznato da se blok razvio na ili ispod Hisovog snopa.
Proksimalni AV blok tipa II stepena je takođe prognostički povoljan.
3.AV blokada sa vjerovatnoćom njenog prestanka i/ili izostankom recidiva (na primjer, zbog toksičnog djelovanja lijekova, lajmske bolesti ili na pozadini hipoksije kod sindroma apneje u snu u odsustvu simptoma).
Kod AV bloka bilo kojeg stepena nema potrebe za implantacijom pejsmejkera ako je privremen i njegov uzrok je reverzibilan. Dakle, poremećaji AV provođenja mogu biti posljedica primjene antiaritmika i nekih drugih lijekova, akutnog miokarditisa. Prolazni AV blok može se javiti kod pacijenata sa sindromom opstruktivne apneje u snu (češće kod starijih gojaznih muškaraca) itd. Lajmska bolest (nazvana po gradu u Konektikatu, SAD) je zarazna bolest koju uzrokuje spiroheta Borrelia burgdorferi. Nosilac je krpelj. Borelioza često pogađa srce, posebno provodni sistem (do potpunog AV bloka).
EX za HRONIČNI BLOK OD DVIJE ILI TRI GRUPE
Dvostruki blok je blokada provođenja ekscitacije duž dvije od tri glavne grane Hisovog snopa: najčešće je to potpuni blok desne grane snopa u kombinaciji s blokadom prednje-gornje grane snopa. lijeva grana snopa. Ova blokada se često naziva i bilateralna. Dodatak AV bloka prvog stepena znači da je poremećena i provodljivost duž treće grane (posteriorno-inferiorne grane leve grane snopa). Ova blokada se naziva trofascikularna.
Klasa I.
1. Prolazni AV blok trećeg stepena.
2. AV blok II stepena, tip 2.
3. Naizmjenični blok grane snopa.
Ovu grupu apsolutnih indikacija za ugradnju pejsmejkera objedinjuje velika vjerovatnoća razvoja trajnog potpunog distalnog AV bloka, koji je opasan po život zbog niske frekvencije srca. Ova vjerovatnoća je vrlo visoka za prolazni AV blok 3. stepena i za tip 2 AV blok 2. stepena. Jednako je očigledno da se kod naizmjeničnog potpunog bloka desne grane snopa i lijeve grane snopa ove dvije blokade mogu pojaviti istovremeno.
Klasa IIA.
Sinkopa kada nije dokazano da je povezana s AV blokom, ali su isključeni drugi mogući uzroci, posebno VT.
Poznato je da je sinkopa prilično česta pojava kod pacijenata sa bifascikularnim blokom. Dokazano je da su u ovom slučaju povezani sa visokim rizikom od iznenadne smrti. Stoga, ako se ne može sa sigurnošću utvrditi uzrok sinkope s blokadom s dva ili tri žila, indiciran je profilaktički trajni pejsmejker.
Klasa IIB.
Neuromuskularne bolesti, kao što su miotonična mišićna distrofija, Kearns-Sayreov sindrom, Erbova distrofija (opasavanje udova) i peronealna mišićna atrofija, sa bilo kojim blokom grane snopa, sa ili bez simptoma, zbog nepredvidive progresije AV poremećaja provodljivosti.
Kao što je već spomenuto, pacijentima s progresivnom mišićnom distrofijom, prema mnogim autorima, potrebna je implantacija pejsmejkera ne samo zbog AV blokada, već i zbog drugih poremećaja provodljivosti zbog velike vjerovatnoće daljnjeg brzog pogoršanja ovih poremećaja.
Klasa III.
1. Blokada snopa bez AV bloka i simptoma.
2. Blokada snopa u kombinaciji sa asimptomatskim AV blokom prvog stepena.
Poznato je da blokade od dva i tri snopa napreduju vrlo sporo. Stoga, u odsustvu simptoma, nema potrebe za implantacijom pejsmejkera. Napomenimo da se donedavno vjerovalo da je implantacija pejsmejkera indikovana za pacijente sa blokadom trofascikla.
VAĐENJE ZA AV BLOK POVEZAN SA AKUTNIM INFARKTOM MIOKARDA
Kod AV bloka udruženog s akutnim IM, odsustvo simptoma u pravilu ne utječe na indikacije za pejsmejker. Trajni se u ovom slučaju naziva AV blok koji se javlja u akutnom periodu IM i traje više od 7 dana.
Klasa I.
1. Trajni AV blok 2. stepena u His-Purkinje sistemu sa bilateralnim blokom grane snopa ili distalnim AV blokom 3. stepena nakon akutnog IM.
2. Prolazni daleko napredni infranodalni AV blok (II ili III stepen) u kombinaciji sa blokom grane snopa. Ako je lokacija bloka nesigurna, može biti naznačen EPI.
Bilateralne (vidi gore) i infranodalne blokade - distalne (vidi gore). Distalni AV blok visokog stepena nakon IM, čak i u odsustvu simptoma, povezan je sa visokim mortalitetom i stoga zahtijeva implantaciju pejsmejkera.
3. Trajni AV blok II ili III stepena sa kliničkim simptomima.
AV blok II ili III stepena u trajanju dužem od nedelju dana u prisustvu sinkope (presinkope) stanja i/ili progresivne CHF na pozadini bradikardije zahteva ugradnju pejsmejkera, bez obzira da li je ovaj blok proksimalni ili distalni.
Klasa IIB.
Perzistentni AV blok 2. ili 3. stepena na nivou AV čvora.
Proksimalni AV blok drugog ili čak trećeg stepena bez kliničkih manifestacija nije apsolutna indikacija za pejsmejker. Pitanje prikladnosti potonjeg mora se odlučiti pojedinačno.
Klasa III.
1. Prolazni AV blok bez intraventrikularnih poremećaja provodljivosti.
2. Prolazni AV blok u kombinaciji sa izolovanom blokadom prednje grane lijeve grane snopa.
3. Stečena blokada prednje grane lijeve grane snopa u odsustvu AV bloka.
4. Trajni AV blok prvog stepena u prisustvu dugotrajnog ili nepoznatog trajanja bloka grane snopa.
Navedeni poremećaji provođenja ne pogoršavaju prognozu bolesti, nisu povezani sa većim mortalitetom i ne zahtijevaju ugradnju pejsmejkera.
EX za DISFUNKCIJU SINUSNOG ČVOROVA
Klasa I.
1. Disfunkcija sindroma s dokumentiranom simptomatskom bradikardijom, uključujući česte sinusne pauze koje dovode do kliničkih simptoma. Kod nekih pacijenata sa jatrogenom bradikardijom koja se razvila kao rezultat neophodne dugotrajne terapije lekovima i dozama bez prihvatljivih alternativa.
Poremećaji u funkciji SG mogu se manifestovati kao SB, kao i pauze uzrokovane zastojem SG i sinoatrijalnim blokom (poremećeno provođenje ekscitacije od SG do atrija). Klinički simptomi u ovom slučaju mogu biti nesvjestica, vrtoglavica, naglo potamnjenje u očima, slabost itd. Opisani poremećaji SG mogu biti posljedica uzimanja određenih lijekova, posebno beta-blokatora i drugih antiaritmika, antagonista kalcija. Pacijenti kojima je apsolutno indicirano da uzimaju ove lijekove u dozama koje izazivaju simptomatski SB trebaju implantaciju pejsmejkera.
2. Simptomatska hronotropna insuficijencija.
Hronotropna insuficijencija je nesposobnost SG (ili osnovnih pejsmejkera) da obezbede povećanje srčane frekvencije koje je adekvatno pacijentovim potrebama. Najčešće manifestacije kronotropne insuficijencije su slabost, povećan umor, ograničenje fizičke aktivnosti i znaci CHF.
Klasa IIA.
1. Disfunkcija simptoma, koja se javlja spontano ili kao rezultat neophodne terapije lekovima, sa frekvencijom ritma manjom od 40 u minuti, kada ne postoji dokumentovana jasna veza između simptoma karakterističnih za bradikardiju i stvarnog prisustva bradikardije.
Za pacijente sa SB manjim od 40 u minuti, dokumentovano EKG ili HM, implantacija pejsmejkera je indikovana čak iu slučajevima kada se njihove postojeće tegobe karakteristične za bradikardiju (vidi gore) i SB otkriven kod njih ne poklapaju vremenski. Ovo se odnosi i na slučajeve jatrogenog SB, ako je terapija koja ga uzrokuje apsolutno neophodna.
2. Sinkopa nepoznatog porekla, kada je tokom EPI otkrivena ili izazvana ozbiljna disfunkcija sinkopalnog sistema.
SB nije obavezan atribut disfunkcije SU. Kod pacijenata bez teškog SB, ali bez obzira na detaljnu sliku slabosti SB, uključujući sinkopu, tokom EPI se mogu otkriti velike klinički značajne sinusne pauze. Tako se mogu odrediti indikacije za pejsmejker.
Klasa IIB.
Kod pacijenata sa minimalnim kliničkim simptomima, hronični broj otkucaja srca je manji od 40 u minuti dok su budni.
O pitanju preporučljivosti ugradnje pejsmejkera kod pacijenta sa bradikardijom u odsustvu očiglednih kliničkih simptoma može se raspravljati samo ako tokom dnevnog CM pacijent ima prosječan broj otkucaja srca manji od 40 u minuti.
Klasa III.
1. Disfunkcija SB kod asimptomatskih pacijenata, uključujući i one sa teškim SB (manje od 40 u 1 min) - posljedica dugotrajne terapije lijekovima.
2. Sindromska disfunkcija kod pacijenata sa simptomima sličnim bradikardiji za koje je jasno dokumentovano da nisu povezani sa rijetkim otkucajima srca.
3. Sindrom disfunkcije sa simptomatskom bradikardijom zbog nepotrebne terapije lijekovima.
U slučajevima kada je disfunkcija SB uzrokovana lijekovima, nema potrebe za implantacijom pejsmejkera ako se ovi lijekovi mogu prekinuti ili zamijeniti drugim, kao i kada SB (čak i manji od 40 u minuti) ne umanjuje kvalitetu života.
U slučajevima kada se dokaže da su gore opisane tegobe karakteristične za SB uzrokovane drugim (najčešće neurološkim) razlozima, dodatno utvrđena disfunkcija SB nije indikacija za pejsmejker.
PREVENCIJA I PRESTANAK TAHIJARITMIJA EXCEROM
Osim elektroterapije za bradijaritmije, pejsmejker se može koristiti i za prevenciju ili liječenje paroksizmalnih tahiaritmija. Kod nekih paroksizmalnih tahiaritmija (nejasno ovisna paroksizmalna AF, paroksizmalna VT ovisna o pauzi), napadi se javljaju u pozadini rijetkog ritma ili im prethodi prilično duga sinusna pauza. U tim slučajevima, terapeutski (preventivni) efekat se može postići povećanjem tempa rada pejsmejkera.
Za liječenje (ublažavanje) nekih paroksizmalnih tahiaritmija koriste se tzv. antiaritmički aparati. Oni su u stanju da otkriju (prepoznaju) tahiaritmije i vrate SR koristeći čestu stimulaciju atrija (za paroksizmalne supraventrikularne tahiaritmije) ili ventrikula (kod paroksizmalne VT). Parametri takve stimulacije se programiraju tokom implantacije uređaja.
Antiaritmički uređaj za obnavljanje sinusnog ritma u VT pomoću ventrikularnog pejsinga obično je dio ICD dizajniranog da prekine VF s prilično velikim energetskim pražnjenjem.
Indikacije za ugradnju trajnih pejsmejkera sa funkcijom automatskog otkrivanja i stimulacije za zaustavljanje tahikardija
Klasa IIA.
Simptomatska rekurentna supraventrikularna tahikardija, koja se reproduktivno prekida pejsmejkerom, u slučajevima kada terapija lijekovima i/ili ablacija katetera ne uspijevaju kontrolirati aritmiju ili dovode do nepodnošljivih nuspojava.
U rijetkim slučajevima paroksizmalnog reentryja ili fokalne tahikardije, transvenozna kateterska ablacija možda neće biti uspješna. Antiaritmijska terapija također može biti neefikasna ili nepodnošljiva, na primjer zbog multivalentnih alergija. Kod takvih pacijenata (ako se tokom EPI dokaže da je tahikardija zaustavljena atrijalnom stimulacijom) indikovana je implantacija stimulatora antitahikardije.
Klasa IIB.
Ponavljajuća supraventrikularna tahikardija ili atrijalni flater koji se reproduktivno liječe pejsmejkerom kao alternativom terapiji lijekovima ili ablacijom.
Mnogo kontroverznija je preporučljivost ugradnje antitahikardijalnog aparata u slučajevima kada nisu iscrpljene mogućnosti medikamentne terapije ili kateterskog tretmana.
Klasa III.
1. Tahikardija, često ubrzana ili pretvorena u fibrilaciju tokom pejsmejkera.
Ako se tokom EPI dokaže da uz atrijalnu stimulaciju postoji velika vjerovatnoća transformacije supraventrikularne tahikardije u AF, ugradnja antitahikardijskog pejsmejkera je kontraindikovana.
2. Prisustvo AP sa sposobnošću brzog anterogradnog provođenja, bez obzira da li su uključeni u mehanizam nastanka tahikardije.
Prisutnost kod pacijenta abnormalnog puta ekscitacije, koji ima kratak efektivni refraktorni period i veliku brzinu ekscitacije od atrija do ventrikula, kontraindikacija je za ugradnju antitahikardijskog uređaja: kod stimulacije atrija kod takvih pacijenata, postoji velika vjerovatnoća transformacije supraventrikularne tahikardije u AF sa visokim (do 300 u 1 min ili više) otkucajima srca uz moguću naknadnu transformaciju u VF.
Indikacije za pejsmejker za sprečavanje tahikardije
Klasa I.
Trajna VT zavisna od pauze sa ili bez produženog QT intervala, za koju je efikasnost pejsmejkera u potpunosti dokumentovana.
U nekim slučajevima, paroksizmalna VT se javlja nakon sinusne pauze različitog trajanja, obično na pozadini SB. Ako je tokom dinamičkog posmatranja moguće uočiti da se VT ne ponavlja na pozadini privremenog pejsmejkera, indikacije za stalni pejsmejker su apsolutne.
Klasa IIA.
1. Pacijenti sa kongenitalnim sindromom dugog QT intervala su pod visokim rizikom.
Kongenitalni sindrom dugog QT intervala je genetski uvjetovana bolest, koja je rekurentna paroksizmalna polimorfna VT i/ili VF kod pacijenata s povećanjem trajanja QT intervala na EKG-u, udružena (Jervell-Lange-Nielsenov sindrom) ili nije povezana (Romano-Ward sindrom) sa urođenom gluvoćom. Opisano je mnogo varijanti sindroma dugog QT intervala, od kojih većinu karakterišu paroksizmi VT uveče i noću, na pozadini SB. Stoga se pejsmejker sa većim otkucajima srca smatra metodom za prevenciju VT za njih. U grupu visokog rizika spadaju pacijenti sa sindromom dugog QT intervala i anamnezom sinkope (čak i ako kod njih nisu dokumentovane ventrikularne tahiaritmije), kao i oni čiji su članovi uže porodice iznenada umrli.
Klasa IIB.
1. AV re-entry ili AV nodalna supraventrikularna tahikardija koja nije podložna terapiji lijekovima ili tretmanu ablacijom.
Efikasnost transvenske kateterske ablacije za ove tahikardije prelazi 95%. Antiaritmijska terapija je takođe veoma efikasna. Stoga, samo vrlo malom broju pacijenata može biti potreban pejsmejker.
2. Prevencija simptomatske paroksizmalne AF, refraktorne na terapiju lekovima, kod pacijenata sa pratećom SG disfunkcijom.
Kao što je poznato, kod "vagalnog" tipa AF, napadi se obično javljaju uveče i noću na pozadini SB. Ovo posebno važi za pacijente sa SG disfunkcijom. Kod ovih pacijenata, stimulacija pejsmejkera na višoj frekvenciji može značajno smanjiti broj paroksizama AF. Postoje i dokazi da pejsing interatrijalnog septuma ili istovremeni pejsing lijeve i desne pretkomora pomaže u uklanjanju poremećaja interatrijalne provodljivosti, koji su u nekim slučajevima uzrok AF.
Klasa III.
1. Česta ili složena ektopična ventrikularna aktivnost bez trajne VT u odsustvu sindroma dugog QT intervala.
Ventrikularna ekstrasistola visokog stepena prema B.Lownu (česta, uparena, grupna, polimorfna, nestabilna VT) nije indikacija za pejsmejker.
2. Fusiformna VT zbog reverzibilnih uzroka.
Reverzibilni uzrok vretenastog (piruetnog) VT može biti, na primjer, aritmogeni učinak antiaritmika, glikozida i niza drugih lijekova. U takvim slučajevima nema potrebe za stalnim pejsmejkerom.
EX za HIPEROSJETLJIVOST KAROTIDNOG SINUSA I NEUROKARDIOGENU sinkopu
Neurokardiogena (neurokardijalna, neuro posredovana) nesvjestica je sinkopa ili presinkopa koja se javlja kao odgovor na refleksne efekte na kardiovaskularni sistem. Postoje kardioinhibitorne (izraženi SB i/ili pauze zbog inhibicije funkcije sinusa ili atrioventrikularne provodljivosti), vazodepresivne (izražena hipotenzija zbog pada perifernog vaskularnog otpora bez bradikardije i pauza) i mješovite varijante reakcija. U slučaju preosetljivosti karotidnog sinusa (sindrom karotidnog sinusa, karotidni sindrom), uzrok refleksnih efekata je masaža karotidne zone (mesta bifurkacije zajedničkih karotidnih arterija), koja utiče na karotidne baroreceptore.
Klasa I.
Ponavljajuća sinkopa zbog stimulacije karotidnog sinusa; minimalni pritisak na karotidni sinus uzrokuje ventrikularnu asistolu koja traje više od 3 sekunde u odsustvu bilo kakvih lijekova koji suzbijaju funkciju sinusa ili atrioventrikularne provodljivosti.
Ventrikularna asistola tokom stimulacije karotidnog sinusa može biti uzrokovana i zastojem sinusnog sinusa i potpunim (ili uznapredovalim) AV blokom.
Klasa IIA.
1. Ponavljajuća sinkopa bez jasnog uzroka koji izaziva i sa hipersenzitivnom kardioinhibitornom reakcijom.
U ovom slučaju govorimo o indikacijama za pejsmejker kod pacijenata sa anamnezom sinkope i teškog SB (ne nužno asistolija!) kao odgovor na masažu karotidnog sinusa.
2. Značajni simptomi i rekurentna neurokardijalna sinkopa povezana sa bradikardijom (dokumentovano), koji se javljaju spontano ili tokom tilt testova.
Kardioinhibitorna reakcija može se reproducirati (isprovocirati) prilikom izvođenja tilt testa (pasivni ortostatski test). Prilikom tilt testa procjenjuje se odgovor kardiovaskularnog sistema (ritam i krvni pritisak) na prebacivanje specijalnog ortostatskog stola sa pacijentom koji leži na njemu u poluvertikalan položaj. U nekim slučajevima se radi dodatni test na lijekove s izoproterenolom.
Klasa III.
1. Pretjerani kardioinhibicijski odgovor na stimulaciju karotidnog sinusa u odsustvu kliničkih simptoma ili na pozadini vagalnih simptoma, kao što su vrtoglavica različitih tipova.
Čak i u prisustvu kardioinhibitorne reakcije kao odgovora na masažu karotidnog sinusa, implantacija pejsmejkera nije indicirana ako su klinički simptomi odsutni ili su ograničeni na vrtoglavicu.
2. Ponavljajuća sinkopa, vrtoglavica različitih vrsta u odsustvu pretjerane kardioinhibitorne reakcije.
U nedostatku srčanog inhibitornog odgovora kod bolesnika sa sinkopom, potrebno je tražiti drugi uzrok ovih stanja.
3. Situaciono određena vazovagalna sinkopa sa efikasnošću izbegavanja situacija.
U slučajevima kada je moguće promijeniti način života na način da ne dođe do sinkope (na primjer, izbjegavanje boravka u zagušljivoj prostoriji ili transport i sl.), implantacija pejsmejkera nije potrebna.
EX za HIPERTROFIČNU I DILATIRANU CMP
ECS za hipertrofičnu kardiomiopatiju
Klasa I.
Apsolutne indikacije za pejsmejker kod hipertrofične kardiomiopatije ne razlikuju se od onih za sve ostale pacijente.
Klasa IIB.
Simptomatska, hipertrofična kardiomiopatija otporna na lijekove sa značajnom opstrukcijom izlaznog trakta LV, u mirovanju ili inducirana.
Postoji mišljenje (koje je nedavno ozbiljno kritikovano) da u slučaju klinički značajne opstrukcije izlaznog trakta LV, dvokomorni pejsmejker sa skraćenim AV kašnjenjem smanjuje opstrukciju i poboljšava simptome. Međutim, izvodljivost ECS-a se ne može smatrati dokazanom.
Klasa III.
1. Asimptomatski pacijenti ili pacijenti sa dobrim efektom terapije lekovima.
2. Pacijenti sa kliničkim simptomima bez znakova opstrukcije izlaznog trakta LV.
ECS kod pacijenata s hipertrofičnom kardiomiopatijom bez znakova opstrukcije i bez simptoma (uključujući i tijekom liječenja) ne poboljšava prognozu i ne može se preporučiti.
ECS za proširenu kardiomiopatiju
Klasa I.
Gore opisane indikacije klase I za SG disfunkciju i AV blok.
Apsolutne indikacije za pejsmejker kod dilatacione kardiomiopatije ne razlikuju se od onih za sve ostale pacijente.
Klasa IIA.
Biventrikularna stimulacija kod simptomatskih pacijenata otpornih na liječenje sa CHF III-IV klase. (NYHA) sa idiopatskom dilatiranom ili ishemijskom kardiomiopatijom, sa proširenim QRS-om (130 ms ili više), veličinom krajnje dijastole LV od 55 mm ili više i ejekcionom frakcijom od 35% ili manje.
Dokazano je da resinhronizacija aktivnosti lijeve i desne komore biventrikularnom stimulacijom kod pacijenata s blokom grane snopa i niskom ejekcionom frakcijom mijenja slijed ventrikularne ekscitacije, poboljšava pumpnu funkciju srca, smanjuje simptome CHF i povećava očekivani životni vijek.
Klasa III.
1. Asimptomatski dilatirani CMP.
2. Dilatirani CMP sa kliničkim simptomima, kada su simptomi prestali zbog terapije lijekovima.
3. Ishemijska kardiomiopatija sa kliničkim simptomima, kada je ishemija podložna intervencijskom liječenju.
Do danas nije dokazano da pejsmejker, posebno biventrikularni pejsmejker, može pružiti bilo kakvu korist pacijentima s asimptomatskom ili kompenziranom lijekom dilatiranom i ishemijskom kardiomiopatijom. ECS također nije indiciran za one pacijente s ishemijskom kardiomiopatijom čiji se klinički simptomi mogu smanjiti revaskularizacijom miokarda.
IMPLANTACIJA KARDIOVERTER-DEFIBRILATORA
Klasa I.
1. Srčani zastoj zbog VF ili VT koji nije povezan s prolaznim ili reverzibilnim uzrokom.
Dokazano je da s anamnezom VF ili VT kod pacijenata sa organskom bolešću srca (najčešće koronarne arterijske bolesti), ICD ima prednosti u odnosu na bilo koju antiaritmičku terapiju. Kombinacija ICD-a i terapije lijekovima dodatno poboljšava prognozu bolesti.
2. Spontana trajna VT povezana sa strukturnim promjenama u srcu.
Kod paroksizmalne VT kod pacijenata sa strukturnim promjenama u srcu (koronarna arterijska bolest, hipertenzija, kardiomiopatija, itd.), ICD je efikasnija od terapije lijekovima ili kateterske ablacije aritmogenog supstrata.
3. Sinkopa nepoznatog porekla u prisustvu klinički relevantne i hemodinamski značajne trajne VT ili VF izazvane EPI, u slučajevima kada je terapija lekovima neefikasna, nepodnošljiva ili nije poželjna.
U slučajevima kada postoje uvjerljivi razlozi za sumnju na srčani uzrok sinkope, nakon isključivanja značajnih bradijaritmija (CM, tilt test), radi se EPS, pri čemu se može isprovocirati VT i/ili VF, sličnih kliničkoj slici i subjektivnim senzacijama kao "spontana" "nesvjestica. Ako je terapija lijekovima neprihvatljiva iz jednog ili drugog razloga, indicirana je ICD.
4. Neodrživa VT kod pacijenata sa koronarnom arterijskom bolešću, sa istorijom infarkta miokarda, disfunkcije LV i VF, ili dugotrajne VT uzrokovane EPI, koja se ne može lečiti antiaritmicima klase I.
Kod pacijenata koji su imali infarkt miokarda i imaju disfunkciju LV i nestabilnu VT prema EKG ili HM, EPI je indiciran za procjenu rizika od iznenadne smrti. Ako se tokom studije izazove trajna VT ili VF, procjenjuje se zaštitna efikasnost lijekova klase I (prokainamid, kinidin). Ako su neefikasni, indikovana je ICD.
5. Spontana trajna VT kod pacijenata bez strukturnih promjena u srcu, koji nisu podložni drugom liječenju.
Za paroksizmalnu VT kod pacijenata bez strukturnih promjena u srcu (“fascikularna” VT, VT uzrokovana cAMP aktiviranom aktivnošću iz izlaznog trakta desne komore, itd.) u slučajevima kada se radi antiaritmička terapija i transvenski kateter radiofrekventna ablacija aritmogenog supstrata su neefikasni, indikovana je ICD.
Klasa IIA.
Pacijenti sa EF od 30% ili manje 1 mjesec nakon IM ili 3 mjeseca nakon operacije revaskularizacije miokarda.
Više od polovine svih smrtnih slučajeva kod pacijenata nakon IM sa niskom ejekcionom frakcijom povezano je sa VT i VF. Isto važi i za pacijente čija ejekciona frakcija ostaje niska nakon revaskularizacije miokarda. ICD je optimalna za smanjenje rizika od iznenadne smrti kod ove grupe pacijenata.
Klasa IIB.
1. Srčani zastoj za koji se sumnja da je povezan sa VF kada je EPS isključen iz drugih medicinskih razloga.
O preporučljivosti ICD-a može se raspravljati kod pacijenata sa istorijom iznenadnog zastoja cirkulacije ako postoji dobar razlog da se veruje da je uzrok ovog zastoja VF: sindrom dugog QT intervala, Brugada sindrom, itd.
2. Nasljedna ili kongenitalna stanja sa visokim rizikom od ventrikularnih tahiaritmija opasnih po život, kao što je sindrom dugog QT intervala ili hipertrofična kardiomiopatija.
Izvodljivost preventivnog ICD-a kod pacijenata sa visokim rizikom od po život opasnih tahiaritmija, a koji ih nemaju, trenutno je teško smatrati dokazanom. Moguće je da ICD može biti indiciran, na primjer, kod pacijenata sa sindromom dugog QT intervala koji imaju bliske rođake sa istom patologijom koji su iznenada umrli.
3. Neodrživa VT u prisustvu koronarne arterijske bolesti, anamneze infarkta miokarda, disfunkcije LV i VF ili dugotrajne VT uzrokovane EPI.
Dok su prednosti ICD-a za pacijente sa IM i anamnezom iznenadnog zastoja cirkulacije nesumnjive, za ovu grupu pacijenata one nisu toliko očigledne. Alternativa je individualno (tokom EPI) odabrana terapija antiaritmicima klase I ili terapija amiodaronom.
4. Rekurentna sinkopa nepoznate etiologije u prisustvu ventrikularne disfunkcije i ventrikularnih aritmija uzrokovanih EPI, kada su isključeni drugi uzroci sinkope.
Jedan od najvjerovatnijih uzroka sinkope kod pacijenata s ventrikularnom disfunkcijom su ventrikularne aritmije opasne po život. Ako se pregledom ne otkriju drugi uzroci nesvjestice, a tokom EPI se induciraju ventrikularne aritmije (ne nužno stabilne), onda se može razmišljati o preporučljivosti ICD-a, uprkos činjenici da prisustvo spontanih ventrikularnih aritmija nije dokumentirano.
5. Nesvjestica nepoznate etiologije ili neobjašnjiva iznenadna srčana smrt kod srodnika u prisustvu tipičnog ili atipičnog bloka desne grane snopa u kombinaciji sa elevacijom ST segmenta (Brugada sindrom).
Brugada sindrom je autosomno dominantna nasljedna bolest koju karakteriziraju ponovljene epizode polimorfne VT i/ili VF kod pacijenata s karakterističnim EKG karakteristikama: blokom desne grane snopa i elevacijom ST u desnim prekordijalnim odvodima. Prvi put opisali 1992. godine braća P. i J. Brugada.
6. Sinkopa kod pacijenata sa teškim strukturnim promjenama srca, kod kojih invazivne i neinvazivne metode pregleda ne otkrivaju uzrok nesvjestice.
Dokazano je da je kod pacijenata sa organskom bolešću srca prisustvo sinkope nepoznatog uzroka povezano sa visokim rizikom od iznenadne smrti. Stoga, prilikom određivanja taktike liječenja ovih pacijenata, može se raspravljati o pitanju prikladnosti ICD-a.
Klasa III.
1. Sinkopa nepoznatog porekla kod pacijenata bez inducibilnih ventrikularnih aritmija i strukturnih promena u srcu.
Vjerovatnoća „aritmičkog“ nastanka nesvjestice kod pacijenata bez organskih bolesti kardiovaskularnog sistema je mala, posebno ako nisu uzrokovane EPI.
2. Kontinuirani VT ili VF.
Kontinuirana VT i VF indikacija su za hitne mjere reanimacije, nakon čijeg završetka se utvrđuju indikacije za ICD.
3. VF ili VT zbog uzroka podložnih hirurškoj ili kateterskoj ablaciji (supraventrikularne tahiaritmije kod WPW sindroma, VT izlaznog trakta desne komore, idiopatska lijevoventrikularna tahikardija ili fascikularna VT).
Trenutno se mnoge supraventrikularne i ventrikularne tahiaritmije liječe radikalno korištenjem transvenske kateterske radiofrekventne ablacije.
4. Ventrikularne tahiaritmije zbog prolaznog ili reverzibilnog poremećaja (IM, disbalans elektrolita, lijekovi, trauma), ako se može izvršiti korekcija ovih poremećaja i moguće je održivo smanjenje rizika od ponovnog pojavljivanja aritmije.
ICD nije indiciran za ventrikularne aritmije opasne po život zbog reverzibilnih uzroka, ali nije uvijek lako odrediti koliko se pouzdano smanjuje rizik od ventrikularnih tahiaritmija ispravljanjem osnovnih uzroka.
5. Značajna mentalna bolest koja se može pogoršati nakon implantacije uređaja ili ometati dugotrajno praćenje.
Visok emocionalni stres povezan sa ICD-om, kao i moguće naknadne kardioverzije, mogu doprinijeti pogoršanju postojeće mentalne bolesti.
6. Bolesti u terminalnoj fazi sa očekivanim životnim vijekom od 6 mjeseci ili manje.
ICD u ovoj grupi pacijenata neće poboljšati prognozu za život.
7. IHD pacijenti sa disfunkcijom LV i proširenjem QRS-a u odsustvu spontane ili indukovane trajne ili neodržive VT podvrgnute CABG-u.
Pokazalo se da pacijenti iz ove grupe koji su podvrgnuti CABG u kombinaciji sa ICD-om nemaju nikakve prednosti u odnosu na one pacijente koji su podvrgnuti samo CABG-u.
8. CHF, otporan na terapiju lijekovima, IV klasa. kod pacijenata koji nisu kandidati za transplantaciju srca.
ICD kod ovih pacijenata neće poboljšati kvalitetu života ili očekivani životni vijek.
Obično za privremene elektrokardiostimulacija (EX) koristite transvenski pristup, međutim, u hitnim slučajevima, stimulacija se može provesti i kroz kožne elektrode za kratko vrijeme.
Transvenski privremeni pejsmejker je prilično jednostavna procedura. Ipak, komplikacije se javljaju prilično često, jer se u hitnim slučajevima postupak ponekad provodi bez nadzora neiskusnog osoblja. Prije izvođenja manipulacije, potrebno je pažljivo procijeniti njenu potrebu.
Privremeni transkutani i transezofagealni pejsing. Prvi pokušaji perkutanog pejsmejkera učinjeni su prije mnogo godina, ali su uglavnom bili neuspješni, a sam zahvat bio je praćen jakim neugodnostima zbog stimulacije skeletnih mišića.
Nedavno je u ovom pravcu postignut značajan uspjeh upotrebom kožnih elektroda velike površine i primjenom električnih impulsa znatno dužeg trajanja od endokardijalne stimulacije (20-40 ms).
Perkutana EX najnovije generacije rade u režimu „na zahtjev“ i generiraju impulse s maksimalnom strujom u području primjene stimulusa od 150 mA. Jedna elektroda se postavlja na prednju površinu grudnog koša, a druga je pričvršćena iza, iznad desne lopatice. Stimulacija najčešće rezultira istovremenom aktivacijom atrija i ventrikula.
Analiziranje EKG, nije uvijek moguće znati da li srce radi, što može zahtijevati praćenje arterijskog pulsa.
Sa transezofagealnim EX Potrebno je koristiti duge impulse (10 ms). Atrijalna stimulacija je uspješnija od ventrikularne stimulacije.
Perkutano i transezofagealno EX(kao i transvenski) malo je vjerovatno da će biti efikasni nakon dužeg perioda srčanog zastoja.
Indikacije za privremeni srčani pejsing (PAC)
A) Privremeni pejsing za infarkt miokarda:
1. AV blok drugog ili trećeg stepena na pozadini akutnog infarkta miokarda prednje lokalizacije.
2. AV blok drugog ili trećeg stepena na pozadini akutnog infarkta miokarda, ali samo u prisustvu arterijske hipotenzije, ventrikularne tahiaritmije ili brzine ventrikularne kontrakcije ispod 40 otkucaja/min.
3. Zastoj sinusnog čvora ili rijedak ritam iz AV spoja, praćen odgovarajućim simptomima.
b) Privremeni pejsing za hroničnu bolest srčanog provodnog sistema. Privremena može biti potrebna kao mjera prve pomoći kod pacijenata koji su nedavno doživjeli sinkopu zbog kronične bolesti sinusnog čvora ili bolesti AV spoja i koji će naknadno dobiti stalni pejsmejker. Pacijenti sa rijetkim epizodama bradikardije koji čekaju implantaciju pejsmejkera ne bi trebali biti podvrgnuti privremenom pejsingu.
V) Privremeni pejsing za tahikardiju. Pejsing se može uspješno koristiti za prekid AV reentrant tahikardije, AFL ili VT. U slučaju sindroma bradikardije-tahikardije, treba koristiti privremeni pejsing kako bi se osigurala podrška tokom kardioverzije za supraventrikularne aritmije.
Ugradnja transvenske elektrode za pejsmejker ():a, b - formira se petlja u desnoj pretkomori (RA);
c - petlja se kreće prema trikuspidnoj valvuli (tačkasti oval);
d - možete se uvjeriti da je elektroda zaista u gušterači pomicanjem u plućnu arteriju; f - tada se elektroda postavlja u područje vrha desne komore (RV);
f - karakteristična slika lokacije elektrode u koronarnom sinusu.
Tehnika privremenog srčanog pejsinga (PAC).
Metodologija ugradnja privremene elektrode za ventrikularnu stimulaciju je slična onoj za trajni srčani pejsing, međutim, u ovoj elektrodi nema stajleta i nije potrebna upotreba burst omotača. Elektroda je spojena na vanjski generator koji radi na autonomni izvor napajanja.
Alternativa subklavijski venski pristup Za privremeni pejsing srca koristi se punkcija femoralne vene. Pod uslovom da se pulsiranje obližnje femoralne arterije lako utvrđuje palpacijom, ova metoda je vrlo jednostavna i traje malo vremena. Međutim, femoralni pristup treba koristiti samo u hitnim situacijama, za kratkotrajnu stimulaciju, budući da je položaj elektrode nestabilan, a rizik od venske tromboze prilično visok. Femoralna vena leži medijalno od femoralne arterije. Pritiskom na abdomen dolazi do širenja femoralne vene, što čini punkciju mnogo lakšom.
Stimulacija. Nakon postizanja stabilnog položaja elektrode, njen distalni i proksimalni pol moraju biti spojeni na katodu (-) i anodu (+) stimulatora, respektivno. Kada su polovi povezani obrnuto, prag stimulacije će biti mnogo veći.
Onda ti treba odrediti prag stimulacije. Trebao bi biti manji od 1,0 V (imajte na umu da generator isporučuje impulse u trajanju od 1 ili 2 ms). Neki modeli privremenih pejsmejkera pružaju mogućnost podešavanja trajanja pulsa: kraći impulsi podrazumevaju povećanje praga pejsinga i ne bi trebalo da se koriste za privremeni pejsing.
Ponekad u vanredne situacije Položaj elektrode može se smatrati prihvatljivim kada prag stimulacije nije optimalan. U nekim slučajevima, pacijent postaje “zavisan od stimulansa”. U ovim okolnostima, traženje optimalnog položaja elektrode može biti vrlo rizično, tako da može biti potrebno umetanje druge elektrode (npr. kroz femoralnu venu) dok se elektroda repozicionira.
Za sprečavanje pomjeranja već instalirana elektroda, izuzetno je važno da ga čvrsto zašijete za kožu na ulaznom mjestu. Tokom prvih nekoliko dana nakon postavljanja elektrode, prag stimulacije se često povećava na 2-3 V. Prag stimulacije treba svakodnevno pratiti. U zavisnosti od izmerene vrednosti, potrebno je podesiti amplitudu stimulusa, koja treba da bude najmanje 2 puta veća od praga. Praćenje stanja izvora napajanja i priključaka električnih kontakata takođe treba obavljati svakodnevno.
Može se samo iznenaditi koliko su česte veze između stimulans I elektroda, od kojih može ovisiti život pacijenta, ispasti slomljena ili labava!
Neinvazivni perkutani pejsmejker. Prva dva skoka stimulusa nisu praćena nametnutim QRST kompleksima, što ukazuje na odsustvo električnog uvlačenja ventrikula.U preostalim priraslicama može se uočiti hvatanje ventrikula. Važno je osigurati da električno hvatanje bude praćeno mehaničkim hvatanjem ventrikula, što se može procijeniti prisustvom pulsnog vala.
Video trening kateterizacije subklavijskih vena
Šta je pejsmejker
Nažalost, s vremenom čovjek ne postaje mlađi. Svake godine se pojavljuju razne bolesti koje se javljaju nakon određenog vremenskog perioda. Svake godine, svaka osoba počinje da primjećuje pojavu jedne ili druge tegobe: bol u stomaku, bol u koljenu, bol u leđima. Ali najčešća stvar koja izaziva anksioznost kod pacijenta je vjerovatno pojava bola u srcu, odnosno osjećaj njegovog normalnog rada. Istovremeno, ponekad nisu potrebne posebne metode istraživanja. Ljudi sami primjećuju ove smetnje i okarakteriziraju ih kao „prekide u srcu“, možda otuda dolazi izraz „srce radi“. Trenutno, zahvaljujući razvoju medicine, postalo je moguće proučavati mehanizme ovih poremećaja i odgovarajuće liječenje. Jedna od opcija za ispravljanje ovih poremećaja i mogućnost vraćanja izgubljene funkcije je ugradnja pejsmejker (pejsmejker).
Savremeni uređaj je složen uređaj u zatvorenom kućištu napravljenom od posebne inertne medicinske legure titanijuma malih dimenzija. Samo kućište sadrži bateriju i mikroprocesorsku jedinicu. Moderni stimulatori su vođeni električnom aktivnošću srca; kada se kontrakcije uspore, poremete ili dođe do pauze, unutar programiranog vremena, stimulator počinje stvarati električno pražnjenje kako bi stimulirao kontrakcije miokarda. A ako postoji normalan ritam impulsa, pejsmejker ne generiše te impulse. To su takozvani stimulansi “na zahtjev”.
Trenutno Postoji nekoliko vrsta pejsmejkera. Postoje jednokomorne, dvokomorne, trokomorne.
Jednokomorni pejsmejkeri
U jednokomorni pejsmejkeri aktivna elektroda se nalazi samo u jednoj komori srca - ventrikulu i dolazi samo do njene stimulacije. Istovremeno, pretkomora se skuplja u njihovom zadatom ritmu. Nedostatak ovog tipa uređaja je stimulacija samo "jedne komore" bez uzimanja u obzir vlastitih impulsa i kontrakcija atrija. Ako se kontrakcija pretkomora i ventrikula poklopi, normalan protok krvi u srcu je poremećen: ventrikularni miokard je jači od pretkomora i krv se iz ventrikula usmjerava natrag u pretkomoru i u krvne žile.
Dvokomorni pejsmejkeri
U dvokomorni stimulator, za razliku od jednokomorne, postoje dvije elektrode - u atrijumu i u ventrikulu. Efekat stimulacije javlja se na obe karike u pumpanju krvi kroz srca: atriju i komorama. Za razliku od jednokomornih stimulatora, u ovom slučaju dolazi do koordinisanih kontrakcija – prvo pretkomora, a tek onda ventrikula, čime se osigurava pravilan protok krvi i potpuno punjenje krvnih žila, kao kod zdravog srca.
Trokomorni pejsmejkeri
U trokomorni(najnovija generacija stimulatora), zahvaljujući ugrađenim elektrodama, stimuliraju se tri dijela srca u određenom nizu: pretkomora, desna i lijeva komora, čime se osigurava fiziološko kretanje krvi kroz komore srca.
Cijene pejsmejkera
Cijene pejsmejkera ovise o proizvođaču, složenosti, vremenu njihovog ulaska na tržište.
Uvezeni i nedavno uvedeni proizvodi će biti najviše cjenovne kategorije, domaći i zastarjeli, odnosno najniže cijene. Ovisno o gore navedenim kriterijima, pejsmejkeri se mogu podijeliti u nekoliko "prosječnih" cjenovnih kategorija:
1 kategorija- najskuplji. Ovo su uvezeni SSIR stimulansi. Njihov trošak je više od 100.000 rubalja (više od 3.300 dolara). Prednosti su - relativno bolja izrada, prisustvo (ne kod svih modela) drugog senzora, širi opseg podešavanja, mogućnost korišćenja režima mirovanja, holter funkcije itd. Nedostatak ovih modela je, pre svega, Cijena. Druga strana dodatnog skupa praktičnih funkcija je povećana potrošnja energije i, kao rezultat, kraće trajanje baterije uređaja.
2. kategorija- moderni domaći modeli. Njihov trošak je u rasponu od 25.000-35.000 rubalja (800 - 1.200 dolara). Njihova pozitivna strana je prije svega cijena i nešto duži vijek trajanja. Nedostaci uključuju: izgled, garantirani period rada do 3 godine (većina modela). Većina stručnjaka smatra ove uređaje najboljom opcijom za omjer cijene i kvalitete.
3 kategorija- zastarjeli modeli. Njihov trošak je oko 15.000 rubalja (500 dolara). U poređenju sa modelima kategorije 1 i 2, jedino što se može primijetiti u njihovu korist je cijena, u svim ostalim aspektima uređaji ove kategorije su inferiorniji u odnosu na prethodne dvije grupe.
Indikacije za ugradnju vještačkog pejsmejkera su:
- bradikardija sa kliničkim manifestacijama (puls manji od 40 otkucaja/min),
- bradikardija praćena Morgagni-Adam-Stokesovim sindromom (MAS),
- teško oštećenje kontraktilne funkcije miokarda tokom fizičke aktivnosti,
- kombinacija pojačanih i smanjenih srčanih kontrakcija,
- nedovoljno povećanje broja otkucaja srca pod opterećenjem i dovoljna kontrakcija miokarda u mirovanju (hronotropna kompetencija).
- sindrom karotidnog sinusa,
- sa atrijalnom fibrilacijom,
- A-B blokada 2-3 stepena,
- nepotpuna blokada,
- sindrom bolesnog sinusa (SSNS).
Na primjer, indikacija za ugradnju jednokomornog stimulatora bio je kronični oblik atrijalne fibrilacije, kao i za stimulaciju desne pretklijetke kod sindroma bolesnog sinusa. U drugim slučajevima, prednost se daje ugradnji dvokomornog pejsmejkera (ali se u posljednje vrijeme sve više koristi za SSSS sindrom). Kardioverter-defibrilatori se ugrađuju za liječenje najopasnijih aritmija, kao što su ventrikularna fibrilacija i ventrikularna tahikardija, te za sprječavanje iznenadne srčane smrti.
Implantacija pejsmejkera, cena operacije
U većini slučajeva, operacija instalacije se izvodi u lokalnoj anesteziji i traje u prosjeku oko 20-30 minuta. Uključuje fazu postavljanja elektrode, koja je aktivno ili pasivno fiksirana na zid srca, fazu implantacije stimulatora pod kožu u subklavijskoj regiji lijevo, ili ispod prsnog mišića, nakon čega slijedi pričvršćivanje elektrode. Moderne litijumske baterije imaju vijek trajanja do 6-14 godina bez zamjene, u skladu sa pravilima života pacijenta sa pejsmejkerom. Nakon toga se programira stimulator.
Cijena implantacije pejsmejkera obično uključuje:
a) trošak stimulansa,
b) trošak elektrode/e,
c) troškove operacije,
d) troškove boravka u klinici.
Za pacijente koji se ne leče po „kvoti“, a ugrađuju moderne aparate, troškovi mogu biti približno 3500 - 5000 $. Ako uzmemo u obzir troškove pejsmejkera, u ovom trenutku, na primjer, kompanija Imtech nudi pejsmejkere od 48.000 rubalja bez elektroda, do 79.000 rub.. Kompanija "Mediform" od 24.000 do 93.000 rub.. Neke kompanije prodaju starije modele monopolarnih pejsmejkera sa istom elektrodom za 15500 rub.. Kompanija Ultramed-1 nudi EKS-511 po cijeni 21280 rubalja. Postoje ponude za pejsmejkere koji koštaju od 55.000 rubalja za jednokomorni model do 190.000 rubalja za trokomornu, od 290000 rublja kardioverter-defibrilator i trokomorni kardioverter-defibrilator (CRT-D) od 450000 rublja U prosjeku košta domaći jednokomorni pejsmejker od 10.500 rubalja(a trošak elektrode za to je od 1700 do 3500 rubalja) do 45.000 rubalja za dvokomorni stimulator. Uvezeni pejsmejkeri od $2700(80.000 rubalja) za jednokomorni uređaj i najjednostavniji s prilagodbom frekvencije, do 7500 dolara(oko 250.000 rubalja) za dvokomorni uređaj. Pronalaženje cjenovnika ovih kompanija nije teško, potrebno je samo upisati kombinaciju traženih riječi u pretraživač.
Troškovi ugradnje pejsmejkera u bolnici Pokrovskaya u Sankt Peterburgu od 7500 rubalja sa jednostavnom implantacijom IVR-a do 29.000 rubalja sa dodatnim transvenoznim RFA DPP.
U Novosibirskom istraživačkom institutu nazvanom po E.N. Meshalkinu, za strance će koštati operacija zajedno sa ECS oko 6000$.
U Ruskom naučnom centru za sportsku poljoprivredu po imenu. A.N.Bakuleva - oko 300.000 rubalja(10.000 dolara): EX - 220.000 rubalja, operacija i boravak u klinici - 800.000 rubalja. Pored ovog centra u Moskvi, ove operacije se rade u Gradskoj kliničkoj bolnici br. 4, Gradskoj kliničkoj bolnici br. 83, kao i drugim klinikama.
Život sa pejsmejkerom
Ugradnja pejsmejkera vas vraća u prethodni život, ali i dalje nameće određena ograničenja i pravila. Nakon implantacije potrebno je da dođete na prvi pregled tri mjeseca kasnije, pa nakon šest mjeseci, pa jednom do dva puta tokom godine, pod uslovom da vam ništa ne smeta. Biće potrebno rano posjetiti liječnika ako puls padne ispod programiranog, ako štucanje često počne da muči, osjećaj električnog pražnjenja, ako se glava ponovo počne vrtjeti ili se pacijent onesvijestiti, pojave se znakovi upale u području pejsmejkera (bol, otok, crvenilo).
Pacijent sa pejsmejkerom mora izbegavati jake elektromagnetne izvore, iako je 2011. godine u Sjedinjenim Državama patentiran prvi pejsmejker koji je siguran za magnetnu rezonanciju. S obzirom da pacijenti trenutno imaju ugrađene starije modele, na ulici treba izbjegavati sljedeće:
- visokonaponski dalekovodi;
- smještene u blizini televizijskih tornjeva i repetitora, radarskih stanica;
- Izbjegavajte izlaganje detektorima metala na aerodromima, željezničkim stanicama i trgovinama;
U medicinskim ustanovama potrebno je imati dokumente koji potvrđuju prisustvo pejsmejkera, a kontraindicirano je:
- Magnetna rezonanca;
- litotripsija;
- Ultrazvuk sa senzorom koji se kreće duž tijela stimulatora;
- fizioterapija: magnetoterapija, elektroterapija;
- Monopolarna elektrokoagulacija se ne koristi, a bipolarna elektrokoagulacija se koristi u ograničenoj mjeri;
Međutim, studije kao što su ultrazvuk i ehokardiografija bez direktnog uticaja na pejsmejker su apsolutno bezbedne. MRI se može zamijeniti rendgenskim pregledima, uključujući kompjutersku tomografiju.
- potrebno je dodirnuti izvore napona (utičnice i ostalo) rukom suprotnom od strane na kojoj se nalazi stimulator;
- nemojte udarati u područje na kojem se nalazi pejsmejker i ne gurajte uređaj ispod kože;
- mobilni telefon treba da bude najmanje 20-30 cm u stanju pripravnosti i tokom razgovora;
- audio plejer treba da se nalazi na suprotnoj strani;
- električni alat koji se koristi mora biti pouzdano izoliran i, ako je potrebno, uzemljen;
- postoje ograničenja pri radu s čekićem, električnom bušilicom i kosilicom;
- rad koji uključuje prsne mišiće (košenje, piljenje i cijepanje drva) i značajnu fizičku aktivnost treba ograničiti;
Međutim, možete koristiti računar i slične uređaje, uključujući i prijenosne. Nakon ugradnje uređaja potrebno je u prva tri mjeseca provesti odgovarajući rehabilitacijski program. Možete se baviti sportom bez fizičkog napora, na primjer, plivanjem.
U klinikama se doktori sve češće susreću sa pacijentima kojima je život sa pejsmejkerom postao uobičajen svakodnevni problem. Ne žale se na zdravlje, nastavljaju da rade u svojoj specijalnosti, nose se sa umjerenom fizičkom aktivnošću.
Divno je kada osoba koja je ranije bila prikovana za krevet zbog napada aritmije dobije pejsmejker da se riješi patologije.
Namjena uređaja
Kod zdravih ljudi do kontrakcije srčanog mišića dolazi pod utjecajem prijenosa nervnih impulsa. Put teče od sinusnog čvora u desnom atrijumu do interventrikularnog septuma, a zatim vlaknima koja se razilaze dublje. Ovo osigurava ispravan ritam.
Koordinirana aktivnost glavnog čvora sa simpatičkim i vagusnim živcima omogućava vam da prilagodite broj kontrakcija specifičnoj situaciji: tokom fizičkog rada, stresa, organima i mozgu je potrebno više kisika, pa bi se srce trebalo češće kontrahirati; za vrijeme spavanja , dovoljan je rjeđi ritam.
Aritmije se javljaju iz različitih razloga. Električni impulsi mijenjaju smjer, pojavljuju se dodatna žarišta, od kojih svaki "tvrdi" da je pejsmejker.
Lijekovi ne dovode uvijek do uspješnih rezultata. Postoje slučajevi kada kombinirana patologija kod osobe onemogućuje upotrebu lijekova. U takvoj situaciji u pomoć dolazi ugradnja pejsmejkera. On je sposoban za:
- „prisiliti“ srce da se steže u željenom ritmu;
- potisnuti druge izvore uzbuđenja;
- pratiti vlastiti srčani ritam osobe i intervenirati samo u slučaju kršenja.
Kako uređaj radi?
Savremeni tipovi pejsmejkera mogu se uporediti sa malim računarom. Uređaj je težak samo 50 g. Premaz je napravljen od jedinjenja titanijuma. Unutra su ugrađeni složeni mikro krug i baterija, koji osiguravaju autonomno napajanje uređaja. Vijek trajanja jedne baterije je predviđen za 10 godina. To znači da će pejsmejker morati biti zamijenjen novim. Najnovije modifikacije uređaja traju od 12 do 15 godina.
Iz uređaja dolaze izdržljive elektrode za direktan kontakt sa miokardom. Oni prenose iscjedak do mišićnog tkiva. Elektroda je opremljena posebnom osjetljivom glavom za dovoljnu interakciju sa srčanim mišićem.
Svi materijali od kojih je napravljen uređaj su prikladni za tijelo, nemaju alergijska svojstva i ne propadaju uslijed pokreta tijela ili srčanih kontrakcija.
Rad pejsmejkera
Da biste razumjeli kako radi pejsmejker, zamislite običnu bateriju koju često koristimo u svakodnevnom životu. Uvijek ga postavljamo ovisno o polovima punjenja. U uređaju do pražnjenja dolazi samo kada vlastite kontrakcije srca postanu rijetke s bradikardijom ili kaotične s poremećenim ritmom.
Snaga pražnjenja nameće potreban ritam srcu, zbog čega se uređaj naziva i vještački pejsmejker. U starijim modelima, značajan nedostatak bilo je postavljanje konstantnog broja kontrakcija, na primjer, 72 u minuti. Naravno, ovo je dovoljno za miran, odmjeren život, sporo hodanje. Ali to nije dovoljno u slučajevima ubrzanja pokreta, ako morate ići na trčanje ili u slučaju uzbuđenja.
Savremeni pejsmejker „ne vređa“, prilagođava se njegovim potrebama i fiziološkim fluktuacijama u učestalosti kontrakcija. Provodi ne samo da prenose impulse do miokarda, već i prikupljaju informacije o uspostavljenom srčanom ritmu. Ljekar koji prisustvuje može provjeriti učinak uređaja u određenim situacijama.
Vrste uređaja
Potreba za umjetnim pejsmejkerom može biti privremena ili trajna. Privremena ugradnja pejsmejkera neophodna je za vrijeme boravka pacijenta u bolnici radi liječenja kratkotrajnih problema:
- bradikardija nakon operacije srca;
- otklanjanje predoziranja drogom;
- ublažavanje napada paroksizmalne fibrilacije ili ventrikularne fibrilacije.
Pejsmejkeri za liječenje dugotrajnih problema s aritmijama proizvode različite kompanije i imaju svoje razlike. Praktično, mogu se podijeliti u tri vrste.
Nema prepreka za odliv krvi kada se elektrode postavljaju u 2 komore
Jednokomorni - karakterizira ga jedna pojedinačna elektroda. Nalazi se u lijevoj komori, ali ne može utjecati na atrijalne kontrakcije, one se javljaju nezavisno.
Nedostaci modela:
- u slučajevima kada se ritam kontrakcija ventrikula i atrija poklapa, cirkulacija krvi unutar srčanih komora je poremećena;
- nije primjenjivo za atrijalne aritmije.
Dvokomorni pejsmejker - opremljen sa dvije elektrode, jedna od njih se nalazi u ventrikulu, druga u atrijumskoj šupljini. U odnosu na jednokomorne modele, ima prednosti jer može kontrolirati i koordinirati promjene atrijalnog i ventrikularnog ritma.
Trokomorni je najoptimalniji model. Ima tri elektrode koje se ugrađuju odvojeno u desnu komoru srca (pretkomore i ventrikulu) i u lijevu komoru. Ovakav raspored dovodi do maksimalne aproksimacije fiziološkom putu ekscitacionog talasa, što je praćeno podrškom ispravnog ritma i neophodnim uslovima za sinhronu kontrakciju.
Izbor željenog modela određen je vrstom aritmije i stanjem pacijenta. Prisutni kardiohirurg uvijek može posavjetovati pacijenta i rođake o optimalnom terapijskom učinku uređaja u određenoj situaciji.
Zašto su uređaji kodirani?
Za praktično korištenje različitih modela bez detaljnog opisa njihove namjene, koristi se klasifikacija slova koju su zajednički predložili američki i britanski naučnici.
- vrijednost prvog slova određuje u koje dijelove srca se ugrađuju elektrode (A - u atrijum, V - u komoru, D - u obje komore);
- drugo slovo odražava percepciju kamere o električnom naboju;
- treći su funkcije pokretanja, potiskivanja ili oboje;
- četvrto - ukazuje na postojanje mehanizma za prilagođavanje kontrakcija fizičkoj aktivnosti;
- peti - uključuje posebnu funkcionalnu aktivnost za tahiaritmije.
Najčešći modeli su VVI i DDD tipovi
Prilikom kodiranja ne obraća se pažnja na zadnja dva slova, tako da morate dodatno saznati funkcije uređaja.
Indikacije za ugradnju umjetnog pejsmejkera
Uporni poremećaji srčanog ritma imaju mnogo uzroka. Najčešće teški srčani udari i raširena kardioskleroza dovode do neuspjeha. Ove promjene su posebno izražene u starosti, kada tijelo više nema dovoljno snage da obnovi i nadoknadi gubitke.
Ne manje često se kardiohirurzi suočavaju sa opasnim napadima bez jasnog uzroka (idiopatske aritmije).
- povjerenje u slabost sinusnog čvora;
- prisutnost takvih vrsta aritmija kao što su ekstrasistola, paroksizmalna tahikardija, atrijalna fibrilacija, ako se razviju česti napadi ventrikularne fibrilacije;
- potpuni atrioventrikularni blok s napadima gubitka svijesti;
- potreba za uzimanjem lijekova u pozadini blokade za podršku kontraktilne funkcije miokarda u slučajevima zatajenja srca.
Operacija je indicirana ako nije moguće izaći na kraj s lijekovima. Ne postoje kontraindikacije za ovu manipulaciju.
Kako se izvodi privremeni pejsing?
Postoje pojednostavljeni modeli za privremeni pejsing. Ovisno o lokaciji mjesta na kojem se postavljaju elektrode, razlikuju se vrste stimulacije:
- endokardni,
- epikardni,
- vanjski,
- transezofagealni.
Najefikasnija je endokardijalna opcija. Aparat se postavlja pored pacijenta, elektroda se kao sonda uvodi kroz kateter u subklavijalnu venu pod kontrolom rendgenske ili ultrazvučne opreme. Kada je pravilno instaliran, elektrokardiogram pokazuje porast ST intervala. Nalet energije i EKG obrazac se prate na monitoru.
U slučaju vanjske stimulacije, na kožu pacijenta se postavljaju adhezivne elektrode. Provodi se ako je nemoguće koristiti intrakardijalnu metodu.
Epikardijalna instalacija - napravljena posebnim elektrodama samo na otvorenom srcu tokom kardiohirurgije
Intraezofagealna stimulacija je ograničena na privremeno ublažavanje supraventrikularnih aritmija.
Nakon što se pacijent izvuče iz opasnog stanja, uklanjaju se elektrode i srce se pušta da radi u svom ritmu.
Napredak operacije implantacije trajnog pejsmejkera
Operacija ugradnje pejsmejkera na duže vrijeme izvodi se bez otvaranja grudnog koša. Koristi se lokalna anestezija. Koristeći rez u subklavijskoj regiji, elektrode se ubacuju kroz subklavijsku venu u srčane komore, a zatim se sam uređaj šije ispod kože na prsni mišić.
Ispravnost instalacije se provjerava pomoću rendgenske kontrole i kardiomonitora. Osim toga, kirurg mora biti siguran da pejsmejker radi i da u potpunosti hvata atrijalne impulse u navedenom režimu.
Na kraju se na kožu stavlja nekoliko šavova, a mjesto reza prekriva se sterilnom salvetom.
Pejsmejker se zamenjuje nakon isteka radnog veka uređaja po istom principu kao i početna instalacija.
Kako procijeniti ispravan rad pejsmejkera?
Učestalost nametnutog ritma prati se na monitoru, mora odgovarati programiranoj. Svi artefakti (vertikalni rafali) moraju biti praćeni ventrikularnim kompleksima. Moguća je nedovoljna frekvencija kada je baterija prazna. Kontraktilnost srca može se lako provjeriti jasnim pulsom u ulnarnoj arteriji.
Kada se detektuje prirodna frekvencija ritma koja je viša od programirane, koristi se refleksno povećanje tonusa vagusnog živca (masaža karotidne zone ili Valsalva manevar sa naprezanjem pri zadržavanju daha).
Tokom operacije važne su neke radnje medicinskog osoblja:
- Provođenje elektrokoagulacije krvnih sudova radi zaustavljanja krvarenja može uticati na rad pejsmejkera, stoga se preporučuje praćenje efekta kratkog pulsa koagulatora;
- anesteziolozi znaju listu lijekova koji mogu maskirati električne impulse iz miokarda i blokirati srčanu stimulaciju;
- ako je stanje pacijenta popraćeno kršenjem koncentracije kalija u krvi, poremećena su elektrofiziološka svojstva stanica miokarda i povećava se prag osjetljivosti na stimulaciju, to treba uzeti u obzir pri odabiru parametara.
Kako teče postoperativni period?
U periodu rehabilitacije nakon implantacije stimulatora, pacijent se treba naviknuti na mala ograničenja u fizičkoj aktivnosti, pokrete koji uključuju mišiće ramenog pojasa i stalno „osluškivanje“ srca.
Ako je koža na mjestu šava upaljena, mogući su umjereni bol i povišena temperatura. Problemi u postavljanju uređaja mogu se ukazivati na pojačano disanje, pojavu bola u grudima i sve veću slabost.
Teško je unaprijed predvidjeti koliko dugo će pacijent živjeti s ugrađenim uređajem. Morate koristiti prosječne rokove navedene u uputama.