A) :
1. Osnove embriologije. U ranim fazama embrionalnog razvoja, šupljina prednjeg mozga je podijeljena na dvije lateralne komore, koje se razvijaju kao izbočine rostralnog dijela treće komore i povezane su s njim interventrikularnim foramenom (foramen Monro). U koronalnoj ravni, gore navedene strukture formiraju zajednički centralni „monoventrikul“ u obliku slova H. Cerebralni akvadukt se razvija iz vezikule srednjeg mozga. Četvrta komora se razvija iz šupljine u rombencefalonu i kaudalno se spaja sa centralnim kanalom kičmene moždine.
2. Anatomy Review. Prostori cerebrospinalne tečnosti mozga uključuju ventrikularni sistem i subarahnoidalni prostor (SAS). Ventrikularni sistem se sastoji od četiri međusobno povezane šupljine obložene ependimom i ispunjene cerebrospinalnom tečnošću (CSF), koje se nalaze duboko u mozgu. Uparene lateralne komore komuniciraju sa trećom komorom kroz Monroov foramen u obliku slova Y. Treća komora komunicira sa četvrtom kroz Sylviusov akvadukt. Zauzvrat, četvrta komora je povezana sa SAP kroz izlazne otvore (srednje locirani foramen Magendie i dva lateralna otvora Luschka).
Lateralne komore. Svaka bočna komora ima tijelo, predvorje i tri "grana" (rogova). Krov prednjeg roga lateralne komore je rod corpus callosum. Lateralno i inferiorno ograničena je glavom kaudatnog jezgra. Septum pellucida je tanka, dvoslojna membrana koja se proteže od genua corpus callosum (naprijed) do Monrovog foramena (stražnje) i formira medijalni zid svakog od prednjih rogova lateralnih ventrikula.
Posteriorno se nalazi tijelo lateralne komore, koje prolazi ispod corpus callosum. Dno mu čini dorzalni dio talamusa, a medijalni zid ograničen je forniksom. U bočnom smjeru, tijelo lateralne komore se savija oko tijela i repa kaudatnog jezgra.
Predvorje lateralne komore sadrži vaskularni splet i nastaje spajanjem tijela s temporalnim i okcipitalnim rogovima. Temporalni rog lateralne komore proteže se od njenog predvorja u anteroinferiornom smjeru. Njegovo dno i medijalni zid formira hipokampus, a krov je rep repastog jezgra. Okcipitalni rog je u potpunosti okružen traktovima bijele tvari, uglavnom optičkim zračenjem i velikim pincetama corpus callosum.
Monrov foramen je struktura u obliku slova Y sa dvije duge grane koje idu do svake lateralne komore i kratkim zajedničkim deblom ispod koje se povezuje s krovom treće komore.
Treća komora je jedna srednja šupljina u obliku proreza, orijentirana okomito i koja leži između talasa. Njegov krov je formiran vaskularnom bazom - dvoslojnom invaginacijom pia mater. Duž prednjeg ruba treće komore leže završna ploča i prednja komisa.
Dno treće komore čini nekoliko izuzetno važnih anatomskih struktura, uključujući optičku hijazmu, hipotalamus sa sivim tuberozom i infundibulum hipofize, mamilarna tijela i tegmentalni krov srednjeg mozga.
U donjem dijelu treće komore nalaze se dvije grane ispunjene cerebrospinalnom tekućinom: blago zaobljeno optičko udubljenje i šiljasto udubljenje u obliku lijevka. Dvije male udubine, supraepifizno i epifizno, formiraju stražnju granicu treće komore. Intertalamska fuzija (takođe nazvana masa intermedijus) ima promjenjive dimenzije i leži između bočnih zidova treće komore. Međumasa nije prava adhezija.
Cerebralni akvadukt je izduženi cjevasti kanal koji leži između tegmentuma srednjeg mozga i kvadrigeminalne ploče. Povezuje treću komoru sa četvrtom komorom.
Četvrta komora je šupljina u obliku dijamanta koja se nalazi između mosta sprijeda i malog mozga pozadi. Njegov krov čine gornji (prednji) medularni velum iznad i inferiorni medularni velum ispod.
Četvrta komora ima pet jasno formiranih vrećica. Stražnji gornji recesusi su uparene tanke spljoštene udubine ispunjene cerebrospinalnom tekućinom i pokrivaju malog mozga. Bočna udubljenja imaju izvijen tok u anterolateralnom smjeru. One se štrče u donje dijelove cisterni cerebelopontinskih uglova ispod srednjih malog mozga. Duž lateralnih udubljenja, horoidni pleksus prolazi kroz Luschkine otvore u susjedne subarahnoidne prostore. Trokutasta slijepa izbočina, smještena srednje dorzalno, naziva se vrhom šatora četvrte komore. Njegov vrh je okrenut ka cerebelarnom vermisu. Četvrta komora se postepeno sužava u kaudalnom pravcu, formirajući zalistak. U blizini cervikomedularnog spoja, zalistak prelazi u centralni kanal kičmene moždine.
Šematski trodimenzionalni prikaz ventrikularnog sistema u sagitalnoj ravni prikazuje normalan izgled i komunikacijske puteve moždanih ventrikula.
Slika srednjeg sagitalnog preseka kroz interhemisferičnu fisuru prikazuje SAP sa cerebrospinalnom tečnošću (plavo) između arahnoidalne (ljubičaste) i pia (narandžaste) moždane ovojnice. Centralni brazd odvaja frontalni režanj (naprijed) od parijetalnog režnja (stražnje). Pia mater je usko uz površinu mozga, dok je arahnoidna mater povezana sa dura mater. Ventrikule komuniciraju sa cisternama i subarahnoidalnim prostorom kroz otvore Luschka i Magendie. Tenkovi obično slobodno komuniciraju jedni s drugima.
3. Proizvodnja horoidnog pleksusa i cerebrospinalne tečnosti. Horoidni pleksus se sastoji od visoko vaskulariziranih papilarnih izraslina, koje se sastoje od vezivnog tkiva u središnjim dijelovima prekrivenim sekretornim epitelom koji potiče od ependima. Tokom embrionalnog razvoja, horoidni pleksus se formira na mjestu kontakta između invaginacije vaskularne baze i ependimalne obloge ventrikula. Tako se formira duž cijelog vaskularnog rascjepa.
Najveći skup horoidnog pleksusa, tangle, nalazi se u predvorju svake od bočnih komora. Horoidni pleksus se proteže anteriorno duž dna lateralne komore, smješten između forniksa i talamusa. Zatim zaroni u interventrikularni foramen (Monroe) i okreće se nazad, prolazeći duž krova treće komore. Horoidni pleksus u tijelu lateralne komore savija se oko talamusa, ulazeći u temporalni rog, gdje ispunjava vaskularnu fisuru i leži superiorno i medijalno od hipokampusa.
CSF se pretežno, ali ne isključivo, luči horoidnim pleksusima. Uloga koju moždana intersticijska tečnost, ependim i kapilari mogu igrati u izlučivanju likvora je slabo shvaćena. Epitel horoidnog pleksusa luči cerebrospinalnu tečnost brzinom od oko 0,2-0,7 ml/min ili 600-700 ml/dan. Prosječna zapremina likvora je 150 ml, sa 25 ml u komorama i 125 ml u subarahnoidalnim prostorima. Cerebrospinalna tečnost teče kroz ventrikularni sistem i ulazi u SAP kroz izlaz iz četvrte komore. Najveći dio likvora se apsorbira kroz arahnoidne granulacije koje se nalaze duž gornjeg sagitalnog sinusa. CSF također drenira u limfne sudove kranijalne šupljine i kičmenog kanala.
Ne proizvodi svu cerebrospinalnu tečnost horoidni pleksus. Intersticijska tečnost mozga predstavlja značajan dodatni izvor likvora.
CSF igra bitnu ulogu u održavanju homeostaze međustanične tekućine mozga i regulaciji funkcioniranja neurona.
Preporučujemo i video snimak anatomije likvora i ventrikula mozga
b) Cisterne i subarahnoidalni prostori:
1. Pregled. SAP-ovi se nalaze između jabučice i arahnoidne materije. Žljebovi su prostori ispunjeni cerebrospinalnom tekućinom između vijuga. Lokalne ekspanzije SAP-a formiraju cisterne za piće u mozgu. Ove cisterne se nalaze u bazi mozga oko moždanog stabla, tentorium cerebelluma i foramen magnum. Brojne pregrade, prekrivene pia materom, prelaze SAP u pravcu od mozga do arahnoidne membrane. Sve SAP cisterne međusobno komuniciraju i ventrikularnim sistemom, osiguravajući prirodni put za širenje patoloških procesa (na primjer, meningitis, neoplazme).
Cisterne mozga se tradicionalno dijele na supra-, peri- i infratentorijalne. Svi oni sadrže brojne kritične strukture kao što su krvni sudovi i kranijalni živci.
Supratentorijalne/peritentorijalne cisterne. Supraselarna cisterna se nalazi između selarne dijafragme i hipotalamusa. Od kritičnih struktura, sadrži infundibulum hipofize, optičku hijazmu i Willisov krug.
Interpedunkularna cisterna je stražnji nastavak supraselarne cisterne. Cisterna se nalazi između cerebralnih pedunula i sadrži okulomotorne nerve, kao i distalne dijelove bazilarne arterije i proksimalne segmente stražnjih moždanih arterija. Od vrha bazilarne arterije polaze važne perforirajuće arterije: talamoperforirajuća i talamogenikulatna, koje prelaze interpedunkularni cistern i ulaze u tkivo srednjeg mozga.
Perimesencefalične (bajpasne cisterne) su tanki džepovi subarahnoidalnog prostora u obliku krila koji se protežu pozadi i prema gore od supraselarne cisterne prema kvadrigeminalnoj cisterni. Oni okružuju srednji mozak i sadrže trohlearne nerve, P2 segmente stražnjih cerebralnih arterija, gornje cerebelarne arterije i Rosenthalove bazalne vene.
Kvadrigeminalna cisterna se nalazi ispod spleniuma corpus callosum, između epifize i kvadrigeminalne ploče. Komunicira sa bajpas cisternom bočno i gornjom cerebelarnom cisternom odozdo. Kvadrigeminalna cisterna sadrži epifizu, trohlearne nerve, R3 segmente stražnjih cerebralnih arterija, proksimalne dijelove viloznih arterija i Galenovu venu. Prednji nastavak cisterne, cistern velum intermedius, nalazi se ispod forniksa mozga i iznad treće komore. Velarna cisterna sadrži unutrašnje cerebralne vene i medijalne stražnje vilozne arterije.
Infratentorijalni tenkovi. Neuparene cisterne zadnje lobanjske jame, koje imaju srednju lokalizaciju, uključuju prepontinsku, premedularnu i gornju cerebelarnu cisternu, kao i cisternu magna. Bočne cisterne su uparene i uključuju cerebelopontinske i cerebelomedularne cisterne.
Pons cisterna se nalazi između donjeg dijela klivusa i prednjeg dijela ponsa. Sadrži mnoge važne strukture, uključujući bazilarnu arteriju, prednje donje cerebelarne arterije (AICA), te trigeminalni i abducenni nervi (CN V i VI).
Premedularna cisterna je donji nastavak prepontinske cisterne. Nalazi se između donjeg dijela klivusa sprijeda i duguljaste moždine pozadi. Nastavlja se prema dolje do foramena magnuma i sadrži vertebralne arterije i njihove grane (na primjer, ZIMSKI) i hipoglosalne živce (CN XII).
Gornja cerebelarna cisterna nalazi se između pravog sinusa iznad i malog mozga ispod. Sadrži gornje cerebelarne arterije i vene. Iznad komunicira kroz zarez tentorium malog mozga sa kvadrigeminalnom cisternom, a ispod sa cisternom magna. Cistern magna se nalazi ispod donjih dijelova cerebelarnog vermisa između oblongate moždine i okcipitalne kosti. Sadrži cerebelarne krajnike i tonzilohemisferne grane stražnjih donjih cerebelarnih arterija (PICA). Cisterna magna glatko prelazi u SAP cervikalnog spinalnog kanala.
Cisterne cerebelopontinskog ugla (CPA) nalaze se između mosta/cerebeluma i petroznog dijela temporalne kosti. Najvažnije strukture koje sadrže uključuju trigeminalni, facijalni i vestibulokohlearni nervi (CN V, VII i VIII). Ostale strukture koje se ovdje nalaze uključuju petrosalne vene i PICA. MMU cisterne komuniciraju odozdo sa cerebelomedularnim cisternama, koje se ponekad nazivaju i „inferiornim“ cisternama cerebellopontinskih uglova.
Cerebelomedularne cisterne obostrano okružuju produženu moždinu, prelaze odozdo u cisternu magnu, a odozgo u MMU cisterne. Sadrže vagus, glosofaringealni i pomoćni nervi (CN IX, X i XI). Snop horoidnog pleksusa izlazi iz svakog Luschkinog foramena u cerebelomedularne cisterne. Može se uočiti vrlo izraženo izbočenje komada malog mozga u ovaj rezervoar. Cerebelarni flaster i horoidni pleksus su normalan sadržaj cerebelomedularnih cisterni i ne treba ih zamijeniti s patološkim promjenama.
V) Smjernice za snimanje. MRI: 3D T2-ponderisane slike tankog preseka ili FIESTA/CISS daju bolje detalje o CSF u ventrikularnom sistemu, SAP i bazalnim cisternama, a takođe pružaju informativnu vizualizaciju njihovog sadržaja. Pregled cijelog mozga sa FLAIR sekvencom je posebno koristan za procjenu potencijalnih abnormalnosti u SAP-u. Spin defaziranje u uslovima pulsirajućeg protoka CSF može oponašati intraventrikularne patološke promjene, posebno u bazalnim cisternama i oko interventrikularnog foramena. Nedovoljna supresija signala iz cerebrospinalne tekućine sa "svijetlom" CSF može oponašati patološke promjene u SAP-u.
(Lijevo) MRI, T2-ponderisana slika, aksijalni presek, koji pokazuje normalnu anatomiju na nivou bočnih komora. Prednji rogovi bočnih ventrikula odvojeni su tankim prozirnim septumom. Obratite pažnju na Monroov foramen koji povezuje lateralne komore sa trećom komorom. (desno) MRI, T2-VI, aksijalni presek na nivou cerebralnog akvadukta: identifikuju se levkasto udubljenje treće komore, mastoidna tela, interpedunkularna cisterna i kvadrigeminalne cisterne.
(Levo) MRI, T2-ponderisana slika, aksijalni presek na nivou izlaznog otvora četvrte komore: identifikovani su foramen Magendie i foramen Luschka. (Desno) MRI, T2 SPACE, sagitalni presek, koji pokazuje područje normalnog gubitka signala zbog efekta protoka CSF u cerebralnom akvaduktu i foramenu Magendie. Obratite pažnju na optička i levkasta udubljenja treće komore i vrh šatora četvrte komore.
(Lijevo) MRI, T2-VI, aksijalni presek: normalna asimetrija bočnih ventrikula sa prevlašću veličine desne nad lijevom. Transparentni septum je blago zakrivljen i pomaknut u odnosu na srednju liniju. Kada se otkrije lateralna ventrikularna asimetrija, važno je pažljivo ispitati područje Monroovog foramena kako bi se isključila bilo kakva patološka opstrukcija. (Desno) FLAIR, aksijalni pogled: Kod pacijenta sa hidrocefalusom, vidljiva je primetna pseudomasa mase u trećoj komori zbog pulsirajućeg protoka CSF.
G) Pristup diferencijalnoj dijagnozi:
1. Ventrikule i horoidni pleksus:
- Pregled. U otprilike 10% slučajeva intrakranijalnih neoplazmi, ventrikuli mozga su uključeni u patološki proces: kako u početku tako i kada se formacija širi. Pristup zasnovan na anatomiji je najefikasniji jer postoji izrazita tendencija da se određene lezije pojave u određenim komorama ili cisternama. Također može biti od pomoći uzeti u obzir starost pacijenta. Specifične karakteristike snimanja kao što su intenzitet signala, uzimanje kontrasta i prisustvo ili odsustvo kalcifikacije su relativno manje važne od lokacije i starosti pacijenta.
- Standardne opcije. Asimetrija lateralnih ventrikula je uobičajena normalna varijanta, kao i artefakt pulsacije protoka CSF. Šupljina septuma pellucida (CS) je uobičajena varijanta norme, koja predstavlja cijepanje listova septum pellucida ispunjenih cerebrospinalnom tekućinom. Izduženi stražnji nastavak RCA u obliku prsta između struktura svoda, Vergeova šupljina (VV), može se kombinirati sa P P P.
- Formiranje mase bočne komore. Ciste horoidnog pleksusa (ksantogranulomi) su česti, obično povezani sa godinama, degenerativni nalazi bez kliničkog značaja. To su netumorske i neinflamatorne ciste, obično bilateralne lokacije s kalcificiranim rubovima. Mogu biti hiperintenzivne na FLAIR-u iu 60-80% slučajeva imaju prilično visok intenzitet signala na DWI. Masovna tvorba horoidnog pleksusa sa akumulacijom kontrasta visokog intenziteta kod djeteta najvjerojatnije je papiloma horoide. Masa horoidnog pleksusa (osim ako se ne nalazi u četvrtoj komori) kod odrasle osobe obično je meningiom ili metastaza, a ne horiodipapilom.
Neke formacije lateralnih ventrikula karakterizira specifična lokalizacija unutar njihovih granica. Masa bezazlenog izgleda u prednjem rogu lateralne komore kod sredovečne ili starije odrasle osobe najčešće je subependimom. “Penasta” masa u telu lateralne komore obično predstavlja centralni neurocitom. Ciste kod neurocisticerkoze mogu se javiti u svim starosnim grupama iu gotovo svakom kompartmentu koji sadrži likvor.
- Masivna formacija u foramenu Monroea. Najčešća „anomalija“ u ovoj oblasti je pseudo-lezija, koja je artefakt pulsiranja cerebrospinalne tečnosti. Jedina relativno česta patologija u ovoj oblasti je koloidna cista. Rijetka je kod djece i obično se viđa kod odraslih. Artefakt odliva cerebrospinalne tečnosti može imitirati koloidnu cistu, ali u ovom slučaju nema efekta mase. Kod djeteta s kontrastnom masom u interventrikularnom foramenu, diferencijalna dijagnoza treba uključiti tuberoznu sklerozu sa subependimalnim nodulom i/ili astrocitomom gigantskih stanica. Retke su lezije koje zauzimaju prostor kao što su ependimom, papiloma i metastaze.
- Formiranje mase treće komore. Opet, najčešća "lezija" u ovoj oblasti je ili artefakt iz CSF protoka ili normalna struktura (srednja masa). Koloidna cista je jedina patologija koja se često javlja u trećoj komori; 99% vremena oni se uglavljuju u Monroovu rupu. Ekstremna vertebrobazilarna dolihoektazija može projicirati u treću komoru, ponekad dostižući nivo interventrikularnog foramena. Ne treba je zamijeniti sa koloidnom cistom.
Primarne neoplazme ove lokalizacije kod djece su rijetke, uključuju horoidpapilome, germinome, kraniofaringiome i „sjedeći“ tip hamartoma sive tuberoze. Primarne neoplazme treće komore također su rijetke kod odraslih; primjeri uključuju intraventrikularni makroadenom i hordoidni gliom. Neurocisticerkoza se javlja na ovoj lokaciji, ali ne često.
- Brain vodovod. Osim stenoze, rijetke su i patološke promjene u samom cerebralnom akvaduktu. Većina njih je povezana sa lezijama koje zauzimaju prostor u susjednim strukturama (npr. lamina kvadrigeminalni gliom).
- Formiranje mase četvrte komore. Najčešće patološke promjene u samoj četvrtoj komori su formacije koje zauzimaju prostor kod djece. U većini slučajeva javlja se meduloblastom, ependimom i astrocitom. Manje uobičajen ovdje je atipični teratoidni rabdoidni tumor (AT/RT). Obično se javlja kod djece mlađe od tri godine i može oponašati meduloblastom.
Metastaze u horoidni pleksus ili ependim su vjerovatno najčešće neoplazme četvrte komore kod odraslih. Primarne neoplazme su rijetke. Papiloma horoida se javlja na ovoj lokaciji, kao iu cisternama MMU. Subependimom se javlja kod odraslih srednjih godina i nalazi se u donjem dijelu četvrte komore iza pontomedularnog spoja. Nedavno opisana rijetka neoplazma, glioneuronski tumor koji formira rozetu, je masa srednje linije četvrte komore. Nema karakterističnih osobina na dijagnostičkom snimanju i, iako može izgledati agresivno, predstavlja benignu neoplazmu (WHO stepen I). Hemangioblastomi su intracerebralne lezije mase koje se mogu proširiti u četvrtu komoru. Epidermoidne ciste i ciste u neurocisticerkozi mogu se naći u svim starosnim grupama.
(Levo) MPT, T2-ponderisani aksijalni prikaz: velika masa je identifikovana u prednjem rogu i prednjem delu tela desne lateralne komore. Utvrđuje se ekspanzija stražnjeg dijela tijela desne lateralne komore, kao i pomak prozirnog septuma ulijevo. Histopatološkim pregledom dijagnosticiran je centralni neurocitom. (desno) MPT, FLAIR, aksijalni pogled: intraventrikularna neurocisticerkoza se vizualizira u zadnjoj trećoj komori. Dolazi do proširenja prednje trećine treće komore i bočnih ventrikula. Obratite pažnju na blagi periventrikularni intersticijski edem.
(Lijevo) DWI, aksijalni presjek: karakteristične velike ciste horoidnog pleksusa u vestibulima obje lateralne komore, unutar zapleta horoidnog pleksusa. Ciste horoidnog pleksusa, koje se često nazivaju ksantogranulomi, nisu tumorske i neupalne formacije. U 60-80% slučajeva, kao u ovom slučaju, imaju prilično visok intenzitet signala na DWI. (desno) MRI, postkontrastni T1-WI, sagitalni presek: u IV ventrikulu nalazi se velika tvorba koja zauzima prostor i homogeno akumulira kontrastno sredstvo (meningiom). Dijelovi ventrikularnog sistema proksimalno od lezije koja zauzima prostor su prošireni.
(Lijevo) MPT, FLAIR, aksijalni pogled: kod pacijenta sa akutnim subarahnoidalnim krvarenjem (puknuta aneurizma) detektuje se povećan intenzitet signala iz lijeve Silvijeve fisure i fisura zadnje moždane hemisfere. (desno) MPT, FLAIR, aksijalni pogled: pacijent s kroničnom bubrežnom bolešću koji je primio intravenski kontrastni agens gadolinijuma 48 sati prije studije pokazuje povećan intenzitet signala na FLAIR-u iz brazdi moždanih hemisfera, što može biti uzrokovano metastatskim lezijama na pia mater, membransko-subarahnoidalni prostor, prisustvo krvi, proteina (meningitis), visok sadržaj kiseonika ili zadržavanje kontrastnog sredstva u organizmu (na primer, kod zatajenja bubrega).
2. Subarahnoidalni prostori i cisterne:
- Pregled. Subarahnoidalni prostori su uobičajeno mjesto patoloških promjena koje se kreću od benignih kongenitalnih (kao što je arahnoidna cista) do infekcije (meningitis) i neoplazmi koje se šire („karcinomatozni meningitis“). Anatomska lokacija je ključna za diferencijalnu dijagnozu jer su karakteristike snimanja kao što su akumulacija kontrastnog materijala i hiperintenzivan signal na FLAIR-u često nespecifične. Bitna je i starost pacijenta, iako je obično od sekundarnog značaja.
- Standardne opcije. Artefakti protoka CSF su česti, posebno u bazalnim cisternama na FLAIR snimcima. Mega cisterna magna se može smatrati varijantom norme, kao i cista srednjeg veluma (Svc). CPrP je tanak trouglasti prostor likvora između lateralnih ventrikula, koji leži ispod struktura forniksa i iznad treće komore. Ponekad CPRP može biti prilično velike veličine.
- Formacija supraselarne cisterne koja zauzima prostor. Masovne lezije koje se najčešće susreću kod odraslih su uzlazne ekstenzije makroadenoma, meningioma i aneurizme. Dvije najčešće supraselarne mase kod djece su optička hijaza/hipotalamus astrocitom i kraniofaringioma.
- Formacija cerebelopontinskog ugla koja zauzima prostor. Kod odraslih, švanom slušnog nerva čini skoro 90% svih lezija MMU-VSP koje zauzimaju prostor. Meningiom, epidermoidna cista, aneurizma i arahnoidna cista zajedno predstavljaju oko 8% patoloških promjena na ovoj lokaciji. Sve ostale manje uobičajene nozologije, kao što su lipomi, švanomi drugih kranijalnih nerava, metastaze, neuroenterične ciste itd. su oko 2%. Kod djece bez neurofibromatoze, švanomi tipa 2 slušnog živca su vrlo rijetki. Epidermoidne i arahnoidne ciste MMU se mogu javiti kod dece.Lateralno širenje ependimoma kroz Luschkine otvore može dovesti do uključivanja MMU u proces.
Cistične formacije MMU koje zauzimaju prostor imaju svoju posebnu diferencijalnu dijagnozu. Švanom slušnog živca s intramuralnom cističnom komponentom je rjeđi od epidermoidnih i arahnoidnih cista. Kod neurocisticerkoze, MMU ponekad može biti uključen u proces.U anomaliji sa velikom endolimfatičnom vrećicom (nepotpuna podjela pužnice tip 2) uočava se volumetrijska formacija intenziteta signala likvora u stražnjem zidu temporalne kosti. Ostale manje česte cistične mase koje se nalaze u cerebelopontinskom kutu uključuju hemangioblastom i neuroenterične ciste.
- Volumetrijsko formiranje velikog rezervoara. Hernijacija tonzila malog mozga, bilo kongenitalna (Chiari I malformacija) ili sekundarna (zbog efekta mase u stražnjoj jami ili intrakranijalne hipertenzije), najčešći je “proces koji zauzima prostor” u ovoj oblasti. Ovu lokalizaciju mogu imati i netumorske ciste (arahnoidne, epidermoidne, dermoidne, neuroenterične).
Neoplazme u i oko cisterne magne, kao što su meningiomi i metastaze, obično se nalaze ispred oblongate moždine. Subepidemiom četvrte komore nastaje u zalistku i nalazi se iza produžene moždine.
- Hiperintenzivan signal na FLAIR slikama. Hiperintenzivan signal iz brazdi i subarahnoidalnog prostora nastaje zbog MR artefakata ili raznih patoloških promjena. Abnormalna povećanja intenziteta FLAIR signala obično su povezana sa prisustvom krvi (npr. subarahnoidalno krvarenje), proteina (meningitis) ili ćelija (metastaze u pia-subarahnoidnom prostoru). Manje često, hiperintenzivan FLAIR signal se može pojaviti kod pacijenata sa oštećenom permeabilnosti krvno-moždane barijere ili bubrežnom insuficijencijom kada se proučava sa kontrastnim agensima na bazi gadolinijuma.
Rijetki uzroci povećanog intenziteta signala na FLAIR-u uključuju rupturu dermoidne ciste, moyamoya bolest (znak bršljana) i akutnu cerebralnu ishemiju. Akumulacija kontrasta pomaže u razlikovanju meningitisa i metastaza od subarahnoidalnog krvarenja i artefakata uzrokovanih protokom cerebrospinalne tekućine.
d) Bibliografija:
1. Sakka L et al: Anatomija i fiziologija cerebrospinalne tekućine. Eur Ann Otorinolaringol Head Neck Dis. 128(6):309-16, 2011
ENCIKLOPEDIJA MEDICINE
ANATOMSKI ATLAS
Unutar mozga
Cerebrospinalnu tečnost proizvodi vaskularna
pleksusa unutar para lateralnih, kao i treće i četvrte komore.
Horoidni (ili vilozni) pleksus je razvijen sistem krvnih sudova koji izlaze iz pia mater, sloja moždanih ovojnica koji se nalazi neposredno uz mozak. Ove žile formiraju ogroman broj petlji usmjerenih u ventrikulu (villus plexus), koje luče CSF.
Tečnost proizvedena u dve lateralne i treće komore teče u četvrtu kroz sistem otvora i kanala (Monrov otvor i akvadukt srednjeg mozga).
SUBARAKRONARNI PROSTOR_
Iz četvrte komore CSF ulazi u subarahnoidalni prostor koji okružuje mozak kroz tri otvora. To su medijalni otvor, takozvani foramen Magendie, i upareni bočni otvor (foramen Luschka). Smeštena u subarahnoidnom prostoru, CSF cirkuliše oko centralnog nervnog sistema. S obzirom da se lučenje likvora odvija neprestano, da bi se spriječio porast pritiska potrebno je osigurati njegov stalni odljev. Javlja se kroz venske sinuse mozga, gdje CSF ulazi kroz depresije poznate kao arahnoidne (arahnoidne) granulacije. Posebno su uočljive u području gornjeg sagitalnog sinusa.
Superiorni sagitalni-
(sagitalni) sinus
Ovdje se skuplja venska krv iz moždanih hemisfera.
Arahnoidna
Sredina od tri moždane opne.
Duralni mozak-vaskularni
školjka
Vanjska od tri moždane opne.
Lateralna komora
Interventrikularni foramen (Foramen Monroe)
Otvor kroz koji CSF prolazi iz lateralnih ventrikula u treću komoru. Njegova blokada može uzrokovati hidrocefalus.
pleksus trećinu njegove komore
Arahnoidne granulacije
Strukture kroz koje CSF prolazi u venske sinuse.
Subarahnoidalni prostor
Prostor između arahnoida i jabučne materije u kojem cirkuliše likvor.
Strelice pokazuju smjer cirkulacije.
Poprečni presjek mozga i moždanog stabla pokazuje obrazac cirkulacije likvora. Strelice pokazuju smjer kretanja tekućine. Plava boja pokazuje kretanje kroz ventrikularni sistem mozga, žuta - kroz subarahnoidalni prostor.
Provodi CSF u četvrtu komoru.
Reguliše
proizvodnja
hormoni.
Lateralni otvor četvrte komore (foramen Luschka)
Kanal kroz koji CSF ulazi u subarahnoidalni prostor.
Centralni kanal kičmene moždine
Nastavak četvrte komore, koji se proteže cijelom dužinom kičmene moždine.
Medijalni otvor četvrte komore (foramen Magendie)
Rupa na krovu četvrte komore kroz koju CSF ulazi u cerebelomedularnu cisternu.
Horoidni pleksus četvrte komore
Odgovoran je za proizvodnju cerebrospinalne tečnosti.
Cerebelomedularna cisterna
Jedna od mnogih cisterni (produžetaka subarahnoidalnog prostora) iz kojih se mogu uzeti uzorci likvora.
poremećena koordinacija pokreta i poremećaji svijesti. Kod novorođenčadi hidrocefalus može dovesti do napetosti i ispupčenja prednjeg fontanela, pa čak i povećanja lobanje. U takvim slučajevima potrebno je hitno liječenje za smanjenje intrakranijalnog tlaka.
Za uzimanje uzorka likvora od odraslog pacijenta koristi se lumbalna punkcija (Quinckeova punkcija). U ovoj proceduri specijalna igla se ubacuje u subarahnoidalni prostor između 4. i 5. lumbalnog pršljena. To ne uzrokuje oštećenje nervnog tkiva, jer kičmena moždina obično završava na višem nivou (između 1. i 2. lumbalnog pršljena).
Testovi cerebrospinalne tečnosti
Blokada interventrikularnog foramena, akvadukta srednjeg mozga ili četvrtog ventrikularnog otvora uzrokuje poremećaj cirkulacije likvora. To dovodi do povećanog intrakranijalnog pritiska i stanja poznatog kao hidrocefalus (voda na mozgu), koje uzrokuje glavobolje,
Hidrocefalus je stanje koje nastaje kao rezultat poremećaja u odljevu likvora iz ventrikularnog sistema mozga ili njegovog curenja u subarahnoidalni prostor. Ventrikularni blok može biti posljedica tumora. Blokada subarahnoidalnog prostora može nastati nakon ozljede glave ili biti uzrokovana infekcijom u meningitisu.
Ljudski mozak sadrži četiri šupljine ispunjene tekućinom koje se nazivaju komore. Funkcija ovih ventrikula- proizvodnju i cirkulaciju cerebrospinalne tečnosti.
Ventrikule mozga sadrže cerebrospinalnu tečnost, koja cirkuliše kroz mozak i kičmenu moždinu. U ljudskom mozgu postoje ukupno četiri komore koje čine ventrikularni sistem. Zovu se lateralne komore, kao i treća i četvrta komora.
Postoje dvije lateralne komore, desna i lijeva, koje se nalaze u hemisferama mozga. Lateralne komore su najveće komore mozga. Glavna funkcija cerebrospinalne tekućine je zaštita mozga i kičmene moždine od fizičkih ozljeda.
Ventrikularni sistem
Sve četiri ventrikule ljudskog mozga razvijaju se iz centralnog kanala embrionalne neuralne cijevi, obično tokom prvog tromjesečja trudnoće. Sve komore, lateralna, treća i četvrta, povezane su jedna s drugom. Četvrta komora se sužava i nastavlja u centralni kanal kičmene moždine. Desna i lijeva lateralna komora nalaze se duboko unutar moždanih hemisfera, neposredno ispod corpus callosum, dok se treća komora nalazi u diencefalonu, između desnog i lijevog talasa.
Četvrta komora se nalazi u gornjoj polovini produžene moždine. To je šupljina u obliku dijamanta koja se povezuje sa subarahnoidalnim prostorom kroz lateralni foramen Luschka i srednji foramen Magendie. Dve lateralne komore su povezane sa trećom komorom na interventrikularnom foramenu, takođe poznatom kao Monroov foramen. Monroov foramen je uski otvor ovalnog oblika kroz koji cerebrospinalna tečnost prolazi iz lateralnih ventrikula u treću komoru.
Treća komora se zatim povezuje sa četvrtom komorom, koja je duga, uska struktura. Svaka od lateralnih komora ima tri procesa, prednji ili frontalni nastavak, stražnji ili okcipitalni nastavak i privremeni proces. Unutrašnjost ventrikula obložena je epitelnom membranom poznatom kao ependim.
Cirkulacija cerebrospinalne tečnosti
Ventrikularni sistem mozga sadrži cerebrospinalnu tečnost (CSF).
Specijalizirana struktura koja proizvodi cerebrospinalnu tekućinu naziva se horoidni pleksus. Ova struktura se nalazi u lateralnoj, trećoj i četvrtoj komori mozga. Ova struktura sadrži modifikovane ependimocite koji proizvode cerebrospinalnu tečnost. Cerebrospinalna tekućina teče iz lateralnih ventrikula u treću komoru, kroz Monro ili interventrikularni foramen, a zatim u četvrtu komoru. Iz četvrte komore ulazi u centralni kanal kičmene moždine i šupljinu subarahnoidalnog prostora, kroz srednji foramen Magendie i dva lateralna otvora Luschka. Samo mala količina cerebrospinalne tečnosti ulazi u centralni kanal. U subarahnoidnom prostoru, cerebrospinalna tečnost se apsorbuje u vensku krv pomoću specijalizovanih struktura poznatih kao arahnoidne granulacije. Oni djeluju kao jednosmjerni zalisci koji omogućavaju likvoru da prođe u krvotok kada tlak likvora premaši venski tlak
pritisak. Ali ne dozvoljavaju da tečnost prođe nazad u subarahnoidalni prostor (mozak) kada je venski pritisak veći od pritiska cerebrospinalne tečnosti.
Ventrikularne funkcije
U mozgu Glavna funkcija ventrikula je zaštita mozga kroz apsorpciju šoka . Cerebrospinalna tekućina proizvedena u komorama djeluje kao jastuk koji štiti mozak i minimizira utjecaj bilo koje vrste fizičke traume. CSF također uklanja otpadne produkte kao što su štetni metaboliti ili lijekovi iz mozga, osim što prenosi hormone u različite dijelove mozga. CSF također pruža plovnost mozgu, što zauzvrat pomaže u smanjenju težine mozga. Stvarna masa ljudskog mozga je 1400 g, ali samo zato što pluta u cerebrospinalnoj tečnosti, njegova neto težina postaje ekvivalentna onoj od 25 g. Ovo pomaže u smanjenju pritiska na osnovu mozga.
Neke bolesti mogu uticati na ventrikularni sistem, među njima su hidrocefalus, meningitis i ventrikulitis. Hidrocefalus se može javiti kada je proizvodnja cerebrospinalne tečnosti veća od njene apsorpcije, ili kada je njen protok kroz otvore blokiran. S druge strane, meningitis i ventrikulitis mogu biti uzrokovani infekcijom. Ventrikularna CT može biti korisna u proučavanju različitih psihijatrijskih poremećaja. Neka naučna istraživanja su pokazala da su komore nekih pacijenata sa šizofrenijom veće od onih kod zdravih ljudi. Međutim, nije potpuno jasno da li šizofrenija uzrokuje ovu dilataciju ili je poremećaj uzrokovan dilatacijom ventrikula. Međutim, ventrikule su jedna od važnih struktura potrebnih za nesmetano funkcioniranje moždanih funkcija.
Zakazivanje pregleda kod doktora je potpuno besplatno. Pronađite pravog stručnjaka i zakažite termin!
Pacijent X, star 18 godina, primljen je na onkološko odjeljenje sa pritužbama na jake glavobolje.
Istorija bolesti: Ove tegobe me muče od decembra 2015. godine i povezane su sa udarcem u glavu (na časovima fizičkog – udarac loptom). Kontaktirala je neurologa i poslata je na magnetnu rezonancu mozga sa kontrastom (05.01.2016.) koja je otkrila stvaranje mase u lijevoj bočnoj komori, dimenzija 55 x 45 x 50 mm, okluzivni hidrocefalus. Hospitalizovana je na odeljenju za neuroonkologiju Federalnog centra za neurologiju u Novosibirsku radi hirurške intervencije.
Neurološki status: Svest je jasna. GCS rezultat 15. Kranijalni nervi su netaknuti. Očne jabučice pravilnog oblika; punim pokretom. Instalacijski nistagmus kada se gleda u ekstremne odvode. Lice je simetrično. Jezik u srednjoj liniji. Nema govornih poremećaja. Nema bulbarnih poremećaja. Tetivni refleksi sa ruku su živi S=D. Refleksi koljena S=D. Pokreće se Ahilov refleks. Nema pareza. Rombergovo držanje je nestabilno. PNP radi s namjerom. Patoloških refleksa nema. U vrijeme pregleda nije bilo meningealnih simptoma. Nema disfunkcije karličnih organa.
MRI mozga sa kontrastom(23.01.2016.): formiranje lijeve lateralne komore koja zauzima prostor (dimenzija 40x39x40 mm), kompresuje lijevi foramen Monroe, treću komoru, lijevi talamus, pomiče septum transparentan udesno za 17 mm i uzrokuje okluzivnu asimetriju hidrocefalus.
dijagnoza: Ogromna masa leve lateralne komore sa kompresijom treće komore i poremećenom cirkulacijom cerebrospinalne tečnosti na nivou Monroovog otvora. Okluzivni asimetrični hidrocefalus, subkompenzacija.
Operacija 25.01.2016: Kraniotomija u frontalnoj regiji lijevo. Mikrohirurško uklanjanje tumora lijeve lateralne komore intraoperativnom navigacijom.
Pristup je napravljen transkortikalno kroz encefalotomiju dužine 2,0 cm prema proširenom prednjem rogu lijeve lateralne komore. U šupljini ventrikula, koja zauzima gotovo cijeli lumen, otkriven je tumor sivo-trešnjeve boje, meke konzistencije, koji obilno krvari sa izraženom patološkom vaskularnom mrežom. Bipolarnom elektrokoagulacijom i vakuum aspiratorom tumor je fragmentiran, zatim postepeno odvojen od zidova lijeve lateralne komore, interventrikularnog septuma, gornjih dijelova treće komore, lijevog Monrovog foramena i potpuno uklonjen. Tumor ima žljezdanu konzistenciju i najvjerovatnije potiče iz horoidalnog pleksusa lijeve lateralne komore. Brojne arterije za hranjenje i venski tumorski kolektori postepeno se koaguliraju i odsijecaju. Sačuvana je anatomija dubokih vena mozga. Ukupna veličina odstranjenog tumora iznosila je 6,0*6,0*7,0 cm Hemostaza je sprovedena po opštim pravilima uz minimalno ostavljanje hemostatskog materijala u šupljinama komore. Nakon uklanjanja, vizualiziran je cijeli ventrikularni sistem, uključujući lijevi Monro foramen i dio treće komore. Dinamika likvora je vizuelno potpuno obnovljena. Intraoperativno je u ventrikularnu šupljinu ugrađena Bactiseal silikonska ventrikularna drenaža, koja se kroz kontra-otvor izvlači na površinu i spaja na hemakon.
Vrijeme operacije je bilo 4 sata i 50 minuta; gubitak krvi 300 ml.
MRI sa kontrastom(26.01.2016.) – postoperativna kontrola: stanje nakon mikrohirurškog uklanjanja intraventrikularnog tumora. Nije bilo znakova patološke akumulacije kontrasta.
Histološka dijagnoza (br. 809-10/16): Imunofenotip tumora, uzimajući u obzir morfološke strukture, odgovara meningiomu (meningoteliomatozna varijanta strukture), stepen 1. MKB-O šifra 9531/0
Postoperativni period proteklo glatko. Neurološki status na preoperativnom nivou. Eksterna ventrikularna drenaža je uklonjena trećeg dana. Pacijent je reaktiviran i otpušten 9. dana nakon operacije u zadovoljavajućem stanju.
Ovaj klinički primjer ilustruje uspješan ishod kirurškog liječenja velikog tumora složene lokalizacije (ventrikularni sistem, na pozadini okluzivnog hidrocefalusa). Istovremeno, radikalno uklanjanje tumora mikroneurohirurgijom izbjegava pojavu ili povećanje neuroloških deficita i eliminiše potrebu za implantacijom likvora.
Ljudski mozak ima nekoliko međusobno povezanih šupljina ispunjenih cerebrospinalnom tekućinom (CSF). Ove šupljine se nazivaju ventrikuli. Ventrikularni sistem se sastoji od dvije lateralne komore koje se povezuju s trećom komorom, koja je, zauzvrat, povezana tankim kanalom (Sylviusov akvadukt) sa četvrtom komorom. Četvrta komora se povezuje sa šupljinom kičmene moždine - centralnim kanalom, koji je smanjen kod odrasle osobe.
Likvor se proizvodi u horoidnim pleksusima ventrikula i slobodno se kreće od lateralnih ventrikula do četvrte komore, a odatle u subarahnoidalni prostor mozga i kičmene moždine, gdje ispira vanjsku površinu mozga. Tamo se ponovo apsorbira u krvotok.
Lateralne komore
Lateralne komore su šupljine moždanih hemisfera (vidi sliku 3.33). Oni su simetrični prorezi u debljini bijele tvari koja sadrži cerebrospinalnu tekućinu. Imaju četiri dijela koji odgovaraju svakom režnju hemisfera: centralni dio - u parijetalnom režnju; prednji (frontalni) rog - u prednjem režnju; stražnji (okcipitalni) rog – u okcipitalnom režnju; donji (temporalni) rog je u temporalnom režnju.
centralni dio izgleda kao horizontalni prorez. Gornji zid (krov) središnjeg dijela čini corpus callosum. Na dnu su tijelo kaudatnog jezgra, dijelom dorzalna površina talamusa i stražnja noga forniksa. U središnjem dijelu lateralnih ventrikula nalazi se razvijen horoidni pleksus lateralne komore. Ima oblik tamno smeđe trake širine 4-5 mm. Stražnje i prema dolje usmjeren je u šupljinu donjeg roga. Krov i dno u središnjem dijelu međusobno se konvergiraju pod vrlo oštrim uglom, tj. U blizini centralnog dijela bočnih komora nema bočnih zidova.
Prednja sirena je nastavak središnjeg dijela i usmjeren je naprijed i bočno. S medijalne strane ograničena je pločom septuma pelluciduma, sa lateralne strane glavom kaudatnog nukleusa. Preostali zidovi (prednji, gornji i donji) čine vlakna pinceta minor corpus callosum. Prednji rog ima najširi lumen u odnosu na druge dijelove bočnih komora.
Stražnji rog ima šiljasti stražnji oblik sa konveksnošću okrenutom prema bočnoj strani. Njegove gornje i bočne zidove čine vlakna velikih pinceta corpus callosum, a preostale zidove predstavlja bijela tvar okcipitalnog režnja. Na medijalnom zidu stražnjeg roga nalaze se dvije izbočine: gornja, nazvana lukovica dorzalnog roga, odgovara parijeto-okcipitalnom žlijebu medijalne površine hemisfere, a donja, nazvana ptičja ostruga, odgovara kalkarinski žljeb. Donji zid stražnjeg roga ima trokutasti oblik, blago viri u šupljinu ventrikula. Zbog činjenice da ovo trouglasto uzvišenje odgovara kolateralnom žlijebu, naziva se "kolateralni trokut".
Donji rog smješten u temporalnom režnju i usmjeren prema dolje, naprijed i medijalno. Njegove bočne i gornje zidove formira bijela tvar temporalnog režnja hemisfere. Medijalni i dijelom donji zid zauzima hipokampus. Ova elevacija odgovara parahipokampalnom sulkusu. Duž medijalne ivice hipokampusa proteže se ploča bijele tvari - hipokampalna fimbrija, koja je nastavak stražnje noge forniksa. Na donjem zidu (donjem) donjeg roga nalazi se kolateralno uzvišenje, koje je nastavak kolateralnog trokuta iz područja stražnjeg roga.
Bočne komore komuniciraju sa trećom komorom kroz interventrikularni foramen (foramen Monro). Kroz ovaj otvor horoidni pleksus prodire iz šupljine treće komore u svaku bočnu komoru, koja se proteže u središnji dio, šupljinu stražnjeg i donjeg rogova. Horoidni pleksusi ventrikula mozga proizvode cerebrospinalnu tekućinu. Oblik i odnosi ventrikula mozga prikazani su na Sl. 3.35.
Rice. 3.35.
a – bočne komore: 1 – prednji rog; 2 – corpus callosum; 3 – centralni dio; 4 – zadnji rog; 5 – donji rog; b – odljev ventrikularnog sistema mozga: 1 – interventrikularni otvor; 2 – prednji rog; 3 – donji rog; 4 – treća komora; 5 – cerebralni akvadukt; 6 – četvrta komora; 7 – zadnji rog; 8 – centralni kanal; 9 – srednji otvor četvrte komore; 10 – bočni otvori četvrte komore