Holecistektomija: vrste, metode i komplikacije. Operacija holecistektomija. Pristup, metode, tehnika, moguće komplikacije Operativni pristupi žučnoj kesi

Sve materijale na sajtu pripremili su stručnjaci iz oblasti hirurgije, anatomije i specijalizovanih disciplina.
Sve preporuke su indikativne prirode i nisu primjenjive bez konsultacije s liječnikom.

Uklanjanje žučne kese smatra se jednom od najčešćih operacija. To indicirano za kolelitijazu, akutni i kronični holecistitis, polipe i neoplazme. Operacija se izvodi otvorenim pristupom, minimalno invazivno i laparoskopski.

Žučna kesa je važan organ za varenje koji služi kao rezervoar žuči neophodne za varenje hrane. Međutim, često stvara značajne probleme. Prisutnost kamenaca i upalni proces izazivaju bol, nelagodu u hipohondrijumu i dispepsiju. Često je sindrom boli toliko jak da su pacijenti spremni da se jednom zauvijek riješe mjehura, samo kako ne bi doživjeli više muke.

Osim subjektivnih simptoma, oštećenje ovog organa može uzrokovati ozbiljne komplikacije, posebno peritonitis, kolangitis, žučne kolike, žuticu, i tada nema izbora - operacija je od vitalnog značaja.

U nastavku ćemo pokušati otkriti kada trebate ukloniti žučnu kesu, kako se pripremiti za operaciju, koje vrste intervencija su moguće i kako promijeniti svoj život nakon tretmana.

Kada je potrebna operacija?

Bez obzira na vrstu planirane intervencije, bilo da se radi o laparoskopiji ili abdominalnom uklanjanju žučne kese, svjedočenje za hirurško lečenje su:

• Holelitijaza.
• Akutna i kronična upala mjehura.
• Holesteroza s poremećenom funkcijom izlučivanja žuči.
• Polipoza.
• Neki funkcionalni poremećaji.

kolelitijaza

Holelitijaza je obično glavni razlog za većinu kolecistektomija. To je zbog činjenice da prisustvo kamenaca u žučnoj kesi često uzrokuje napade žučnih kolika, koje se ponavljaju kod više od 70% pacijenata. Osim toga, kamenci doprinose razvoju drugih opasnih komplikacija (perforacija, peritonitis).

U nekim slučajevima bolest se javlja bez akutnih simptoma, ali s težinom u hipohondrijumu i dispeptičnim poremećajima. Ovim pacijentima je potrebna i hirurška intervencija koja se radi po planu, a njena osnovna svrha je prevencija komplikacija.

Žučni kamenci može se naći i u kanalima (holedoholitijaza), što je opasno zbog moguće opstruktivne žutice, upale kanala i pankreatitisa. Operacija je uvijek dopunjena drenažom kanala.

Asimptomatski tok kamenca u žučnoj kesi ne isključuje mogućnost operacije, koja postaje neophodna s razvojem hemolitičke anemije, kada veličina kamenaca prelazi 2,5-3 cm zbog mogućnosti nastanka čireva, uz visok rizik od komplikacija kod mladih. pacijenata.

Kolecistitis

Kolecistitis je upala stijenke žučne kese, koja se javlja akutno ili kronično, s relapsima i poboljšanjima koja se međusobno zamjenjuju. Akutni holecistitis sa prisustvom kamenaca razlog je za hitnu operaciju. Kronični tok bolesti omogućava da se provodi planski, po mogućnosti laparoskopski.

Holesteroza Dugo je asimptomatski i može se otkriti slučajno, a postaje indikacija za holecistektomiju kada uzrokuje simptome oštećenja žučne kese i poremećaja njene funkcije (bol, žutica, dispepsija). U prisustvu kamenaca, čak i asimptomatska holesteroza služi kao razlog za uklanjanje organa. Ako dođe do kalcifikacije u žučnoj kesi, kada se kalcijeve soli talože u zidu, tada je operacija obavezna.

Prisustvo polipa je prepun maligniteta, stoga je potrebno uklanjanje žučne kese s polipima ako su veći od 10 mm, imaju tanku stabljiku ili su u kombinaciji s kolelitijazom.

Funkcionalni poremećajižučno izlučivanje obično služi kao razlog za konzervativno liječenje, ali u inostranstvu se takvi pacijenti i dalje operišu zbog bolova, smanjenog otpuštanja žuči u crijeva i dispeptičkih poremećaja.

Postoje i kontraindikacije za operaciju holecistektomije, koji mogu biti opšti i lokalni. Naravno, ako je hitno hirurško liječenje neophodno zbog opasnosti po život pacijenta, neki od njih se smatraju relativnim, budući da su koristi liječenja nesrazmjerno veće od mogućih rizika.

TO opšte kontraindikacije uključuju terminalna stanja, tešku dekompenziranu patologiju unutarnjih organa, metaboličke poremećaje, koji mogu zakomplicirati operaciju, ali će kirurg na njih "zažmjeti" ako pacijent treba da spasi život.

Opće kontraindikacije za laparoskopiju smatraju bolesti unutrašnjih organa u fazi dekompenzacije, peritonitis, dugotrajna trudnoća, patologija hemostaze.

Lokalna ograničenja su relativne, a mogućnost laparoskopske operacije određena je iskustvom i kvalifikacijama doktora, dostupnošću odgovarajuće opreme, te spremnošću ne samo hirurga, već i pacijenta da preuzme određeni rizik. Tu spadaju adhezivna bolest, kalcifikacija zida žučne kese, akutni holecistitis, ako je prošlo više od tri dana od početka bolesti, trudnoća u prvom i trećem tromjesečju, te velike kile. Ako je nemoguće nastaviti operaciju laparoskopski, liječnik će biti primoran prijeći na abdominalnu intervenciju.

Vrste i karakteristike operacija za uklanjanje žučne kese

Operacija uklanjanja žučne kese može se izvoditi kako klasično, otvoreno, tako i minimalno invazivnim tehnikama (laparoskopski, iz mini-pristupa). Izbor metode određuje stanje pacijenta, prirodu patologije, diskreciju liječnika i opremljenost zdravstvene ustanove. Sve intervencije zahtijevaju opću anesteziju.

lijevo: laparoskopska holecistektomija, desno: otvorena operacija

Otvorena operacija

Kavitarno uklanjanje žučne kese uključuje srednju laparotomiju (pristup duž srednje linije abdomena) ili kose rezove ispod obalnog luka. U ovom slučaju, hirurg ima dobar pristup žučnoj kesi i kanalima, mogućnost pregleda, merenja, sondiranja i pregleda pomoću kontrastnih sredstava.

Otvorena operacija je indicirana za akutnu upalu s peritonitisom i složenim lezijama bilijarnog trakta. Među nedostacima kolecistektomije ovom metodom su velike kirurške traume, loši kozmetički rezultati i komplikacije (poremećaj crijeva i drugih unutarnjih organa).

Tok otvorene hirurgije uključuje:

1. Rez na prednjem trbušnom zidu, revizija zahvaćenog područja;
2. Izolacija i ligacija (ili kliping) cističnog kanala i arterije koja opskrbljuje žučnu kesu krvlju;
3. Odvajanje i ekstrakcija mjehura, tretman ležišta organa;
4. Primena drenaže (prema indikacijama), šivanje hirurške rane.

Laparoskopska holecistektomija

Laparoskopska kirurgija je prepoznata kao „zlatni standard“ liječenja kroničnog holecistitisa i kolelitijaze, te služi kao metoda izbora kod akutnih upalnih procesa. Nesumnjiva prednost metode je minimalna kirurška trauma, kratko vrijeme oporavka i manji bol. Laparoskopija omogućava pacijentu da napusti bolnicu 2-3 dana nakon tretmana i brzo se vrati normalnom životu.

Faze laparoskopske hirurgije uključuju:

• Punkcije trbušnog zida kroz koje se ubacuju instrumenti (trokari, video kamera, manipulatori);
• Ubrizgavanje ugljičnog dioksida u abdomen za pružanje vida;
• Odrezivanje i odsijecanje cističnog kanala i arterije;
• Vađenje žučne kese iz trbušne duplje, instrumenti i šivanje rupa.

Operacija ne traje duže od sat vremena, ali moguće i duže (do 2 sata) ako postoje poteškoće u pristupu zahvaćenom području, anatomskim karakteristikama itd. fragmenti. U nekim slučajevima, po završetku operacije, kirurg ugrađuje drenažu u subhepatični prostor kako bi osigurao odljev tekućine koja može nastati kao posljedica kirurške traume.

Video: laparoskopska kolecistektomija, napredak operacije

Mini pristupna holecistektomija

Jasno je da bi većina pacijenata preferirala laparoskopsku operaciju, ali ona može biti kontraindicirana u brojnim stanjima. U takvoj situaciji stručnjaci pribjegavaju minimalno invazivnim tehnikama. Mini-pristupna holecistektomija je križ između abdominalne i laparoskopske kirurgije.

Tok intervencije uključuje iste faze kao i druge vrste holecistektomije: formiranje pristupa, podvezivanja i ukrštanja kanala i arterije uz naknadno uklanjanje mokraćne bešike, a razlika je u tome što Za izvođenje ovih manipulacija, liječnik koristi mali (3-7 cm) rez ispod desnog rebarnog luka.

faze uklanjanja žučne kese

Minimalni rez, s jedne strane, nije praćen većom traumom trbušnog tkiva, a sa druge strane pruža dovoljan pregled hirurgu da proceni stanje organa. Ova operacija je posebno indicirana za pacijente sa jakim adhezivnim procesom, infiltracijom upalnog tkiva, kada je unošenje ugljičnog dioksida otežano i, shodno tome, nemoguća laparoskopija.

Nakon minimalno invazivnog uklanjanja žučne kese, pacijent provodi 3-5 dana u bolnici, odnosno duže nego nakon laparoskopije, ali manje nego u slučaju otvorene operacije. Postoperativni period je lakši nego nakon abdominalne kolecistektomije, a pacijent se ranije vraća kući svojim uobičajenim aktivnostima.

Svakog pacijenta koji boluje od jedne ili druge bolesti žučne kese i puteva najviše zanima kako će se tačno izvršiti operacija, želeći da bude što manje traumatična. U ovom slučaju ne može biti definitivnog odgovora, jer izbor ovisi o prirodi bolesti i mnogim drugim razlozima. Dakle, u slučaju peritonitisa, akutne upale i teških oblika patologije, liječnik će najvjerovatnije biti primoran na najtraumatičniju otvorenu operaciju. U slučaju adhezija poželjna je minimalno invazivna kolecistektomija, a ako nema kontraindikacija za laparoskopiju, odnosno laparoskopska tehnika.

Preoperativna priprema

Za najbolji ishod liječenja važno je provesti adekvatnu preoperativnu pripremu i pregled pacijenta.

U tu svrhu provodi se sljedeće:

1. Opće i biohemijske pretrage krvi i urina, pretrage na sifilis, hepatitis B i C;
2. Koagulogram;
3. Pojašnjenje krvne grupe i Rh faktora;
4. Ultrazvuk žučne kese, žučnih puteva, abdominalnih organa;
5. rendgenski snimak (fluorografija) pluća;
6. Prema indikacijama – fibrogastroskopija, kolonoskopija.

Nekim pacijentima je potrebna konsultacija sa specijalizovanim specijalistima (gastroenterolog, kardiolog, endokrinolog), a svima – sa terapeutom. Da bi se razjasnilo stanje bilijarnog trakta, provode se dodatne studije ultrazvučnim i radionepropusnim tehnikama. Težu patologiju unutrašnjih organa treba što je više moguće nadoknaditi, krvni pritisak vratiti u normalu, a kod dijabetičara pratiti nivo šećera u krvi.

Priprema za operaciju od momenta hospitalizacije uključuje lagani obrok prethodnog dana, potpuno odbijanje hrane i vode od 18-19 sati prije operacije, a uveče i ujutro prije intervencije pacijentu se daje klistir za čišćenje. Ujutro se treba istuširati i presvući u čistu odjeću.

Ako je potrebna hitna operacija, vrijeme za preglede i pripremu je znatno manje, pa je liječnik primoran ograničiti se na opće kliničke preglede i ultrazvuk, odvajajući za sve zahvate najviše dva sata.

Nakon operacije…

Dužina boravka u bolnici zavisi od vrste operacije. Kod otvorene holecistektomije šavovi se skidaju nakon otprilike tjedan dana, a dužina hospitalizacije je oko dvije sedmice. U slučaju laparoskopije, pacijent se otpušta nakon 2-4 dana. Radna sposobnost se u prvom slučaju obnavlja u roku od jednog do dva mjeseca, u drugom - do 20 dana nakon operacije. Potvrda o bolovanju se izdaje za cijeli period hospitalizacije i tri dana nakon otpusta, a zatim po odluci ljekara ambulante.

Sljedeći dan nakon operacije uklanja se drenaža, ako je bila postavljena. Ovaj postupak je bezbolan. Prije uklanjanja šavova, svakodnevno se tretiraju antiseptičkim otopinama.

Prvih 4-6 sati nakon vađenja mjehura treba se suzdržati od jela i pijenja vode i ne ustajati iz kreveta. Nakon tog vremena možete pokušati ustati, ali budite oprezni, jer su nakon anestezije mogući vrtoglavica i nesvjestica.

Gotovo svaki pacijent može osjetiti bol nakon operacije, ali intenzitet varira s različitim pristupima liječenju. Naravno, ne može se očekivati ​​bezbolno zacjeljivanje velike rane nakon otvorene operacije, a bol je u ovoj situaciji prirodna komponenta postoperativnog stanja. Da bi se to otklonilo, propisuju se analgetici. Nakon laparoskopske kolecistektomije bol je manji i prilično podnošljiv, a većini pacijenata nisu potrebni lijekovi protiv bolova.

Dan nakon operacije dozvoljeno je da ustanete, hodate po prostoriji, uzimate hranu i vodu. Dijeta nakon uklanjanja žučne kese je od posebne važnosti. Prvih nekoliko dana možete jesti kašice, lagane supe, fermentisane mlečne proizvode, banane, pire od povrća i nemasno kuvano meso. Strogo su zabranjeni kafa, jak čaj, alkohol, konditorski proizvodi, pržena i začinjena hrana.

Budući da je nakon holecistektomije pacijentu oduzet važan organ koji blagovremeno akumulira i luči žuč, morat će se prilagoditi promijenjenim uvjetima probave. Dijeta nakon uklanjanja žučne kese odgovara tablici br. 5 (jetra). Ne treba jesti prženu i masnu hranu, dimljenu hranu i mnoge začine koji zahtijevaju pojačano lučenje probavnih sekreta; zabranjena je konzervirana hrana, marinade, jaja, alkohol, kafa, slatkiši, masne kreme i puter.

Prvi mjesec nakon operacije morate se držati 5-6 obroka dnevno, uzimajući hranu u malim porcijama, potrebno je piti do jedan i pol litar vode dnevno. Dozvoljeno je jesti bijeli hljeb, kuhano meso i ribu, kašu, žele, fermentirane mliječne proizvode, dinstano ili pareno povrće.

Općenito, život nakon uklanjanja žučne kese nema značajnih ograničenja; 2-3 tjedna nakon tretmana možete se vratiti svom uobičajenom načinu života i radnoj aktivnosti. Dijeta je indikovana u prvom mjesecu, zatim se dijeta postepeno širi. U principu možete jesti sve, ali se ne treba zanositi hranom koja zahteva pojačano lučenje žuči (masna, pržena hrana).

U prvih mjesec dana nakon operacije morat ćete donekle ograničiti fizičku aktivnost, ne dizati više od 2-3 kg i ne izvoditi vježbe koje zahtijevaju zatezanje trbušnih mišića. U tom periodu nastaje ožiljak, zbog čega su povezana ograničenja.

Video: rehabilitacija nakon kolecistektomije

Moguće komplikacije

Kolecistektomija se obično odvija prilično dobro, ali su neke komplikacije i dalje moguće, posebno kod starijih pacijenata, u prisustvu teške prateće patologije, te kod složenih oblika oštećenja bilijarnog trakta.

Među posljedicama su:

• Suppuracija postoperativnog šava;
• Krvarenje i apscesi u abdomenu (vrlo rijetko);
• curenje žuči;
• Oštećenje žučnih puteva tokom operacije;
• Alergijske reakcije;
• Tromboembolijske komplikacije;
• Pogoršanje druge kronične patologije.

Moguća posljedica otvorenih intervencija često je adhezivni proces, posebno kod uobičajenih oblika upala, akutnog holecistitisa i holangitisa.

Hirurg počinje uvođenjem debele šuplje igle kroz pupak kroz koju će se pumpati ugljični dioksid tako da trbuh bude blago natečen, a crijeva ne ometaju rad. Zatim se napravi mala rupa u pupku, dovoljno velika da primi cijev prečnika 1 cm: ovo se zove otvor i koristi se kao vodič za operativni laparoskop. Još jedan portal iste veličine napravljen je u srednjoj liniji odmah ispod kraja grudne kosti, a još dva otvora - upola manja od prva dva - su umetnuta u desni gornji abdomen odmah ispod rebara. Pincete za seciranje, makaze i aplikator spajalica se unose kroz centralni otvor. Oba mala otvora služe za retraktore koje će držati pomoćnik hirurga.

Operacija se izvodi pod direktnim posmatranjem, često koristeći video kameru koja je pričvršćena na laparoskop i prenosi se na televizijski monitor. Na taj način i hirurg i asistent mogu jasno vidjeti šta se dešava i stoga su u mogućnosti da u potpunosti sarađuju.

Prije svega, žučna kesa se oslobađa svega što je s njom povezano, odnosno žučnog kanala i arterije. Da biste to učinili, kanal i arterija su čvrsto stegnuti na dva mjesta i prerezani između stegnutih mjesta. Hirurg zatim odvaja mjehur od jetre i zatvara krvarenje električnom strujom ili laserom. Kada se žučna kesa potpuno oslobodi, laparoskop se prenosi u gornji port i pincete se ubacuju kroz pupčani otvor kako bi se zahvatila žučna kesa. Potom se mjehur može lagano izvući kroz pupčanu otvor za direktno gledanje. Čim se dio mjehurića pojavi na površini, kirurg ga pažljivo otvara; njegov sadržaj istječe tako da se smanjuje i može se lako izvući kroz otvor.

Kirurg sada uklanja otvore i, ako je potrebno, zatvara rupe na koži jednim ili dva šava.

HIRURŠKI PRISTUP JETRI, ŽUČNIM MJEHUROM I KUGLIČNIM VODOVIMA

Predloženo je preko 30 hirurških pristupa za otkrivanje jetre, žučne kese i žučnih puteva. Ovi pristupi se mogu podijeliti u tri grupe: prednji, stražnji i gornji.

Prednji pristupi su najbrojniji; mogu se podijeliti na kose, okomite i ugaone (Sl. 562).

562. Dijagram rezova korištenih pri operacijama na jetri, žuči i žučnim putevima.

1 - kosi rez (Kocher); 2 - kosi rez (S. P. Fedorov); 3 - ugaoni presjek (Rio Branco); 4 - valoviti presjek (Ker); 5 - valoviti dio (Biven); 6 - gornji srednji dio; 7 - transrektalni presjek; 8 - pararektalni rez; 9 - torakoabdominalna incizija (Reiferscheid); 10 - torakoabdominalni rez (F. G. Uglov); 11 - torakoabdominalni rez (Cuneo); 12 - patchwork rez (Brunschwig); 13 - ugaoni presjek (Cherny); 14 - torakoabdominalna incizija (Reiferscheid); 15 - torakoabdominalna incizija (Kirchner); 16.17 - torakoabdominalna incizija (Reiferscheid).

Kosi rezovi prednjeg trbušnog zida uključuju: rezove Kochera, S.P. Fedorova, Pribrama, Sprengela itd. Posebno su rasprostranjeni rezovi Kochera i S.P. Fedorova, jer stvaraju najdirektniji put i najbolji pristup žučnoj kesi, žuči. kanala i donje površine jetre.

Kocherov rez počinje od srednje linije i izvodi se 3-4 cm ispod i paralelno s obalnim lukom; njegova dužina je 15-20 cm.

Rez prema S.P. Fedorovu počinje od ksifoidnog nastavka i izvodi se najprije prema dolje duž srednje linije za 3-4 cm, a zatim paralelno s desnim obalnim lukom; njegova dužina je 15-20 cm.

Vertikalne incizije prednjeg trbušnog zida uključuju: gornju medijanu, pararektalnu i transrektalnu.

Od ove podgrupe, najčešće se koristi srednji rez napravljen između ksifoidnog nastavka i pupka. Ako je ovaj pristup nedovoljan, može se proširiti dodatnim desnim poprečnim rezom.

Pararektalna incizija Lawson Taita i transrektalna incizija O. E. Gagen-Thorna rijetko se koriste, iako im neke klinike daju prednost (V. A. Zhmur).

Ugaoni i valoviti dijelovi - Kehr, Bevan, Rio-Branco, Czerny, V. R. Braitsev, Mayo-Robson, A. M. Kalinovski i drugi - daju slobodan pristup žučnim kanalima i jetri i široko se koriste.

Od ove podgrupe rezova najčešće se koristi rez Rio Branco, koji se izvodi po središnjoj liniji od ksifoidnog nastavka prema dolje i, ne dosežući dva poprečna prsta do pupka, okreće se udesno i gore do kraja X rebro.

Široka izloženost jetre je omogućena torakoabdominalnim pristupima F. G. Uglova, Kirschnera, Brunschwiga, Reiferscheida itd.

Stražnji (lumbalni) pristupi A. T. Bogaevskog, N. P. Trinklera koriste se uglavnom za ozljede, ciste ili apscese stražnje površine jetre.

Gornji pristupi: ekstrapleuralni A.V. Melnikov i transpleuralni Folkman-Izrael (Folcman, Izrael) koriste se za otkrivanje superoposteriornog dijela površine dijafragme jetre (sl. 563, 564). Ovi pristupi se koriste tokom operacija kod apscesa, cista i oštećenja jetre.

563. Transpleuralni pristup jetri (Folkman - Izrael).

564. Ekstrapleuralni pristup jetri (A.V. Melnikov).

HOLECISTOMIJA

Holecistostomija se danas retko radi, uglavnom kod gnojnog holecistitisa kod vrlo teških, oslabljenih pacijenata, kada je uklanjanje žučne kese kontraindikovano. Operacija se uglavnom izvodi u lokalnoj anesteziji prema A. V. Vishnevsky.

Kocher rez se često koristi za otkrivanje žučne kese.

Tehnika operacije. Kosi rez napravljen duž desnog obalnog luka secira kožu i potkožno tkivo. Žile se hvataju hemostatskim stezaljkama i ligiraju tankim katgutom. Rubovi rane prekriveni su salvetama, fiksirajući ih za potkožno tkivo. Nakon toga se seciraju aponeuroza, rectus abdominis mišić i dijelom vanjski kosi mišić (sl. 617, 618). Prilikom seciranja mišića rektusa potrebno je izolovano podvezati gornje epigastrične žile. Zatim se u gornjem uglu rane secira zadnji zid ovojnice rektusa zajedno sa parijetalnim peritoneumom (slika 619).

617. Incizija prednjeg trbušnog zida po Kocheru. Incizija prednjeg zida vagine desnog rectus abdominis mišića.

618. Incizija prednjeg trbušnog zida po Kocheru. Prelazak gornjih epigastričnih žila između dvije stezaljke.

Sadržaj teme "Operacije na želucu. Operacije na jetri.":

Kosi rez trbušnog zida se pravi 2 cm ispod i paralelno sa desnim obalnim lukom (prema Riedel-Kocheru ili Fedorovu).

Holecistektomija iz cerviksa, ili retrogradna holecistektomija.

Jetra podignuti prema gore, duodenum se povlači prema dolje, žučna kesa se oslobađa od adhezija. Hepatoduodenalni ligament je podijeljen na cistične, hepatične i zajedničke žučne kanale. U Calotovom trokutu, cistična arterija je pronađena i vezana.

Dvije ligature se postavljaju ispod cističnog kanala i prvo se ligiraju sa strane žučne kese. Ako je potrebno, holangiografija se izvodi kroz nepovezani dio kanala umetanjem katetera kroz cistični kanal u zajednički žučni kanal. Nakon toga se ligira terminalni dio cističnog kanala, udaljen 0,5 cm od mjesta ulaska u zajednički žučni kanal. Cistični kanal se prelazi između ligatura. Žučna kesa se izoluje incizijom peritoneuma duž njenih bočnih površina i odvajanjem od ispod ležećeg tkiva tupom i oštrom metodom. Mjehurić je uklonjen.

Proizvesti peritonizacija kreveta mokraćne bešike i hepatoduodenalni ligament. Važno je pokriti patrljak cističnog kanala peritoneumom.

Fundalna kolecistektomija ili antegradna kolecistektomija.

Kolecistektomija počinje izolacijom žučne kese iz njenog ležišta odozdo. Zatim se podvezuje cistična arterija, nalazi se mjesto gdje se cistični kanal uliva u zajednički žučni kanal, a cistični kanal se podvezuje sa dvije ligature - sa strane vrata mokraćne bešike i 0,5 cm od mjesta gdje je cistični kanal. teče u zajednički žučni kanal. Bešika se uklanja, njeno ležište se peritonezira.

Trenutno se u klinikama koje imaju video endoskopsku opremu izvode gotovo sve operacije na žučnoj kesi laparoskopski, počevši najčešće od grlića materice. Samo u rijetkim slučajevima vrlo složenih topografsko-anatomskih varijanti toka žučnih puteva ili žila u hepatoduodenalnom ligamentu operacija se završava konvencionalnim laparotomskim pristupom.

Video anatomije laparoskopske holecistektomije

Posjetite drugi odjeljak.

Veliki broj publikacija u periodici i poznatih autoritativnih monografija posvećen je tradicionalnoj kolecistektomiji i rezultatima njene primjene. Stoga se samo ukratko prisjetimo glavnih odredbi problema koji se razmatra.

Indikacije: bilo koji oblik kolelitijaze koji zahtijeva kirurško liječenje.

Anestezija: moderna multikomponentna endotrahealna anestezija.

Pristupi: gornja srednja laparotomija, kosi poprečni i kosi subkostalni rezovi po Kocheru, Fedorovu, Biven-Herzenu, itd. Istovremeno je omogućen širok pristup žučnoj kesi, ekstrabilijarnom traktu, jetri, pankreasu i dvanaestopalačnom crevu. Moguće je pregledati i palpirati gotovo sve organe trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora.

Cjelokupni program intraoperativne revizije ekstrahepatičnih žučnih puteva je izvodljiv:

• pregled i mjerenje vanjskog prečnika zajedničkog jetrenog kanala i CBD-a;
• palpacija supraduodenalnog i (nakon upotrebe Kocherovog manevra) retroduodenalnog i intrapankreatičnog preseka CBD-a;
• transiluminacija supraduodenalnog CBD-a;
• IOCG;
• IOUS;
• holedohotomija sa IOCG, pregled terminalnog dijela CBD-a pomoću kalibriranih bougia, holangiomanometrija; Moguće su sve opcije za završetak holedohotomije, ovisno o specifičnoj kliničkoj situaciji i indikacijama koje proizlaze;
• kada se koristi tradicionalni pristup, moguće je izvođenje kombiniranih (istovremenih) hirurških intervencija;
• tradicionalna kolecistektomija je najsigurnija metoda operacije u prisustvu teških upalnih ili ožiljnih promjena u subhepatičnoj regiji, u području Calotovog trokuta i hepatoduodenalnog ligamenta.

Nedostaci metode:

• kirurška trauma umjerene težine, koja dovodi do razvoja kataboličke faze postoperativnog perioda, pareze crijeva, oštećenja funkcije vanjskog disanja i ograničenja tjelesne aktivnosti pacijenta;
• značajna trauma struktura prednjeg trbušnog zida (uz određene mogućnosti pristupa, poremećaj opskrbe krvlju i inervacija mišića prednjeg trbušnog zida), značajan broj ranih i kasnih komplikacija rane, posebno postoperativne ventralne kile;
• značajan kozmetički nedostatak;
• dug period nakon anestezije i postoperativne rehabilitacije i invaliditeta.

Video laparoskopska holecistektomija

U osnovi, indikacije za laparoskopsku holecistektomiju ne bi se trebale razlikovati od indikacija za tradicionalnu kolecistektomiju, jer je zadatak ovih operacija isti; uklanjanje žučne kese. Međutim, upotreba laparoskopske kolecistektomije ima niz ograničenja.

Indikacije:

• kronični kalkulozni holecistitis;
• holesteroza žučne kese, polipoza žučne kese;
• asimptomatska holecistolitijaza;
• akutni holecistitis (do 48 sati od početka bolesti);
• hronični akalkulozni holecistitis.

Kontraindikacije:

• teški kardiopulmonalni poremećaji;
• nepopravljivi poremećaji zgrušavanja krvi;
• difuzni peritonitis;
• upalne promjene na prednjem trbušnom zidu;
• kasni stadijumi trudnoće (II-III trimestar);
• stepen gojaznosti IV;
• akutni holecistitis nakon 48 sati od početka bolesti;
• izražene ožiljno-upalne promjene na vratu žučne kese i hepatoduodenalnog ligamenta;
• opstruktivna žutica;
• akutni pankreatitis;
• bilio-digestivne i bilio-bilijarne fistule;
• rak žučne kese;
• prethodne operacije na gornjem spratu trbušne duplje.

Treba reći da su navedene kontraindikacije prilično relativne: kontraindikacije za primjenu pneumoperitoneuma se izravnavaju izvođenjem laparoskopske holecistektomije sa niskim intraabdominalnim pritiskom ili bezgasnim lifting tehnologijama; Unaprijeđenje operativnih tehnika omogućava prilično siguran rad u slučajevima teških cicatricijalnih i upalnih promjena, Mirizzijevog sindroma i biliodigestivnih fistula. Sve više i više informacija se pojavljuje o mogućnostima video laparoskopskih operacija na CBD-u. Dakle, unapređenje hirurških tehnika i pojava novih tehnologija i instrumenata značajno smanjuju listu mogućih kontraindikacija. Vrlo je važan subjektivni faktor: sam hirurg mora da donese odluku, odgovarajući na pitanje da li je u stanju i u kojoj meri je opravdano koristiti laparoskopsku kolecistektomiju u konkretnoj kliničkoj situaciji ili su druge hirurške opcije bezbednije?

Tokom laparoskopske holecistektomije može biti potrebno preći na tradicionalnu operaciju (konverzija). Ovakvim operacijama se najčešće pribjegava u slučaju otkrivanja upalnog infiltrata, gustih adhezija, unutrašnjih fistula, nejasne lokacije anatomskih struktura, nemogućnosti izvođenja holedoholitotomije, intraoperativnih komplikacija (oštećenje krvnih žila trbušnog zida, krvarenje iz ciste perforacija šupljeg organa, oštećenje zajedničkog jetrenog kanala i CBD-a itd.), čije uklanjanje nije moguće tokom laparoskopske operacije. Mogu postojati i tehnički kvarovi opreme koji zahtijevaju prijelaz na tradicionalni rad. Stopa konverzije se kreće od 0,1 do 20% (planirana operacija - do 10%, hitna operacija - do 20%).

Čini se da su prognostički faktori izuzetno korisni u smislu moguće konverzije laparoskopske holecistektomije u tradicionalnu kolecistektomiju. Smatra se da su najpouzdaniji faktori rizika akutni destruktivni holecistitis, značajno zadebljanje zidova žučne kese prema ultrazvuku, izražena leukocitoza i povišeni nivoi alkalne fosfataze. Ukoliko pacijent nema nijedan od četiri navedena kriterija rizika (faktora), tada je vjerovatnoća mogućeg prijelaza na tradicionalnu operaciju 1,5%, ali se povećava na 25% ili više ako su prisutni svi gore navedeni prognostički nepovoljni faktori.

Istovremeno, temeljit preoperativni pregled, pravilno određivanje indikacija za operaciju, pažljivo razmatranje mogućih kontraindikacija u svakom konkretnom slučaju, kao i visoka kvalifikacija hirurga koji izvode laparoskopske intervencije dovode do značajnog smanjenja udjela invertiranih operacija.

Upravljanje bolom je izuzetno važno tokom laparoskopske holecistektomije. Koristi se opća anestezija sa intubacijom traheje i upotrebom mišićnih relaksansa. Anesteziolog mora shvatiti da je potrebno dobro opuštanje mišića i odgovarajući nivo anestezije tokom cijelog postupka. Smanjena dubina neuromuskularnog bloka i nivo anestezije, pojava samostalnih pokreta dijafragme, obnavljanje peristaltike itd. ne samo da otežava vizualnu kontrolu u operativnom području, već može uzrokovati i ozbiljna oštećenja trbušnih organa. Obavezno je ubaciti sondu u želudac nakon intubacije traheje.

Organizacija i tehnika izvođenja glavnih faza laparoskopske holecistektomije

Lista glavnih uređaja koji se koriste za izvođenje laparoskopske kolecistektomije uključuje:

• monitor sa slikom u boji;
• izvor rasvjete sa automatskim i ručnim podešavanjem intenziteta svjetlosti;
• automatski insufflator;
• elektrohirurška jedinica;
• uređaj za aspiraciju i ubrizgavanje tečnosti.

Za izvođenje operacije obično se koriste sljedeći alati:

• trokari (obično četiri);
• laparoskopske stezaljke ("meke", "tvrde");
• škare;
• elektrohirurška kuka i lopatica;
• aplikator za nanošenje klipova.

Operativni tim čine tri hirurga (operater i dva asistenta), operativna medicinska sestra. Preporučljivo je da postoji medicinska sestra koja će upravljati izvorom svjetlosti, električnom jedinicom, insuflatorom i sistemom za ispiranje.

Glavne faze operacije se izvode sa podignutom glavom stola za 20-25° i nagnutom ulijevo za 15-20“. Ako pacijent leži na leđima sa skupljenim nogama, hirurg i kamera su mu lijevo, a ako pacijent leži na leđima sa razdvojenim nogama, hirurg se nalazi sa strane međice.

Većina operatera koristi četiri glavne tačke za umetanje troakara u trbušnu šupljinu:

1. „umbilik“ direktno iznad ili ispod pupka;
2. “epigastrična” 2-3 cm ispod ksifoidnog nastavka u srednjoj liniji;
3. duž prednje aksilarne linije 3-5 cm ispod obalnog luka;
4. duž srednjeklavikularne linije 2-4 cm ispod desnog obalnog luka.

Glavne faze laparoskopske holecistektomije:

• stvaranje pneumoperitoneuma;
• uvođenje prvih i manipulacionih troakara;
• izolacija cistične arterije i cističnog kanala;
• kliping i presjek cističnog kanala i arterije;
• odvajanje žučne kese od jetre;
• uklanjanje žučne kese iz trbušne šupljine;
• kontrola zastoja hemo- i žuči, drenaža trbušne šupljine.

Video laparoskopska hirurgija omogućava pregled i instrumentalnu palpaciju trbušnih organa, kao i izvođenje holecistektomije na dovoljnom nivou sigurnosti. U visokokvalifikovanoj i dobro opremljenoj hirurškoj bolnici, ukoliko postoje indikacije, moguće je sprovesti program intraoperativnog pregleda i sanitacije u nehepatičnom bilijarnom traktu:

• izvršiti pregled i mjerenje vanjskog prečnika supraduodenalnog dijela CBD-a;
• obavljati IOCG;
• izvršiti IOUS;
• izvršiti intraoperativni pregled ekstrahepatičnih žučnih puteva i fibroholedohoskopiju kroz cistični kanal, uklanjanje kamenca;
• izvršiti holedohotomiju, proučavanje CBD-a i jetrenih kanala posebnim bilijarnim balon kateterima i košarama, fibroholedohoskopiju, uklanjanje kamenca;
• izvršiti antegradnu transduktalnu sfinkterotomiju, dilataciju ampularnog balona.

Videolaparoskopske tehnike omogućavaju dovršetak holedohotomije primarnim šavom kanala, vanjskom drenažom ili holedohoduodenoanastomozom. Treba naglasiti da su laparoskopske operacije na CBD-u izvodljive, ali daleko od jednostavne za izvođenje i ne mogu se smatrati opće dostupnim. Treba ih izvoditi samo u specijalizovanim odjelima.

Laparoskopska holecistektomija je čvrsto zauzela vodeće mjesto u hirurgiji ekstrahepatičnog bilijarnog trakta, a broj operacija u pojedinim hirurškim timovima prelazi nekoliko hiljada. Istovremeno, vrlo je značajno da su na gotovo svim novijim međunarodnim i ruskim kirurškim forumima jedno od tema na dnevnom redu bile komplikacije laparoskopske kolecistektomije.

Glavni uzroci komplikacija laparoskopske kolecistektomije

Odgovor tijela na napetost pneumperitoneuma:

• trombotičke komplikacije - flebotromboza u donjim ekstremitetima i zdjelici s rizikom od razvoja plućne embolije. Svaka hirurška intervencija dovodi do hiperkoagulacije, ali kod laparoskopske holecistektomije dodatni patološki značaj imaju povišeni intraabdominalni pritisak, položaj bolesnika sa podignutom glavom, au nekim slučajevima i dugotrajnost operacije;
• ograničenje ekskurzije pluća s pneumperitoneumom;
• refleksna inhibicija motoričke funkcije dijafragme u postoperativnom razdoblju zbog njenog prekomjernog istezanja;
• negativan utjecaj apsorbiranog ugljičnog dioksida;
• smanjen minutni volumen srca zbog smanjenog venskog povratka u srce zbog taloženja krvi u venama donjih ekstremiteta i zdjelice;
• poremećaji mikrocirkulacije trbušnih organa zbog kompresije tijekom pneumoperitoneuma;
• poremećaji portalnog krvotoka.

Navedene patološke reakcije organizma na povećanje intraabdominalnog pritiska kada se karboksiperitoneum aplicira standardnim LCE u roku od 60 minuta su minimalno izražene ili ih anesteziolog može lako ispraviti. Međutim, njihova težina i opasnost značajno se povećavaju s produženom operacijom. Stoga se laparoskopska kolecistektomija koja traje više od dva sata teško može smatrati minimalno invazivnom procedurom.

Komplikacije uzrokovane potrebom za primjenom pneumperitoneuma mogu se podijeliti u dvije glavne grupe:

• povezano s ekstraperitonealnom injekcijom plina;
• povezana s mehaničkim oštećenjem različitih anatomskih struktura.

Udisanje gasova u potkožno tkivo, preperitonealno tkivo i u tkivo većeg omentuma ne predstavlja ozbiljnu opasnost. Ako se sud slučajno probije i plin uđe u venski sistem, može uslijediti masivna plinska embolija.

Među mehaničkim oštećenjima najopasnija su oštećenja velikih krvnih žila i šupljih organa. Njihova učestalost tokom laparoskopske holecistektomije kreće se od 0,14 do 2,0%. Trauma žila prednjeg trbušnog zida i stvaranje hematoma ili intraabdominalnog krvarenja dijagnosticiraju se tokom laparoskopije i ne predstavljaju prijetnju životu pacijenta; mnogo je opasnija trauma aorte, šuplje vene i ilijačnih žila. , kada kašnjenje u poduzimanju aktivne akcije može dovesti do smrti.

Najčešće se ovakve komplikacije javljaju kod uvođenja prvog troakara, rjeđe kod Veressove igle.U našoj praksi do oštećenja aorte prilikom uvođenja prvog troakara došlo je kod mladog pacijenta, kod kojeg je urađen laparoskopski pregled i mogući operativni zahvat. rađene su zbog ginekoloških indikacija.Neposredno nakon uvođenja prvog trokara otkriveno je masivno krvarenje u trbušnoj šupljini, a anesteziolog je zabilježio kritično smanjenje krvnog pritiska. U obližnjoj operacijskoj sali, jedan od autora ovih linija, zajedno s još jednim iskusnim kirurgom, pripremao se za još jednu operaciju - to je omogućilo gotovo bez odlaganja obaviti široku srednju laparotomiju, otkriti parijetalnu ozljedu aorte i zašiti je. Pacijent se oporavio.

Stručnjaci su razvili niz pravila za primjenu pneumperitoneuma:

• test palpacije aorte omogućava vam da odredite lokalizaciju aorte i ilijačnih arterija;
• horizontalni položaj skalpela prilikom reza na trbušnom zidu iznad ili ispod pupka;
• Veressov test opruge igle;
• vakuum test;
• aspiracioni test.

Nakon umetanja laparoskopa, prije početka glavnih faza operacije, potrebno je pregledati trbušnu šupljinu. Ultrazvučno mapiranje adhezivnog procesa u području prednjeg trbušnog zida je od značajnog interesa, posebno kod izvođenja laparoskopskih operacija kod prethodno operisanih pacijenata. Najefikasnija metoda prevencije je tehnika „otvorene“ laparocenteze.

Laparoskopska holecistektomija je najčešća video-laparoskopska operacija, praćena, prema literaturi, prosečnim komplikacijama u rasponu od 1-5%, i tzv. „velikim” komplikacijama u 0,7-2% slučajeva. prema nekim autorima, broj komplikacija u grupi starijih osoba dostiže 23%. Postoji niz klasifikacija komplikacija laparoskopske kolecistektomije, kao i uzroci njihovog nastanka. S naše tačke gledišta, najčešći razlog za nastanak komplikacija je precijenjenost kirurga o mogućnostima metode u njenoj primjeni i želja da se operacija svakako završi laparoskopski. Krvarenje tijekom laparoskopske kolecistektomije nastaje zbog oštećenja cistične arterije ili iz jetrenog korita žučne kese. Osim opasnosti od masivnog gubitka krvi, krvarenje iz cistične arterije opasno je i zbog dodatnih ozljeda žučnih puteva pri pokušaju zaustavljanja krvarenja u uvjetima nedovoljne ekspozicije i ograničene vidljivosti. Iskusni kirurg u većini slučajeva može se nositi s krvarenjem iz cistične arterije bez prelaska na laparotomiju. Hirurzi početnici, kao i oni sa neuspješnim pokušajima hemostaze, treba savjetovati da bez oklijevanja izvedu široku laparotomiju.

Mogući uzrok oštećenja šupljih organa u fazi kolecistektomije najčešće je izražen adhezivni proces i nepoštivanje pravila koagulacije i vizualne kontrole prilikom uvođenja instrumenata u operacijski prostor. Najveću opasnost predstavljaju takozvana „progledana“ oštećenja. Ako se rana na šupljem organu otkrije na vrijeme, endoskopsko šivanje defekta ne uzrokuje velike poteškoće.

Najozbiljnija komplikacija laparoskopske kolecistektomije je povreda ekstrahepatičnih žučnih puteva. Konstatacija da je kod LCE incidencija oštećenja ekstrahepatičnih žučnih puteva 3-10 puta veća nego kod tradicionalne hirurgije, nažalost, postala je opšteprihvaćena. Istina, neki autori smatraju da je učestalost oštećenja ekstrahepatičnih žučnih puteva tokom LCE i tradicionalne metode operacije ista. Po svemu sudeći, utvrđivanje pravog stanja u ovom važnom pitanju moguće je kao rezultat daljih prospektivnih multicentričnih (interkliničkih) studija.

Utvrđena je prilično jasna korelacija između broja izvršenih operacija i učestalosti ozljeda žučnih vodova. Ova činjenica ukazuje na nedovoljnu kontrolu pripreme hirurga za LCE i, nažalost, neiskorenjivu praksu učenja na „vlastitim“ greškama u prelasku „stranog“ žučnog kanala.

Nedostatak mogućnosti ručne revizije identificiranih struktura, anatomske varijacije u konfiguraciji bilijarnog trakta i krvnih žila, želja za brzom operacijom, ukrštanje tubularnih struktura prije njihove potpune identifikacije - ovo nije potpuna lista uzroka ozbiljnih komplikacija.

Razlozi koji dovode do razvoja intraoperativnih komplikacija mogu se podijeliti u tri grupe.

1. "Opasna anatomija" - razne anatomske varijante strukture ekstrahepatičnih žučnih kanala.
2. “Opasne patološke promjene” - akutni holecistitis, skleroatrofična žučna kesa, Mirizzijev sindrom, ciroza jetre, upalne bolesti hepatoduodenalnog ligamenta i duodenuma
3. “Opasna operacija” - nepravilna trakcija koja dovodi do neadekvatne ekspozicije, zaustavljanja krvarenja “na slijepo” itd.

Prevencija intraoperativnih ozljeda žučnih puteva najvažniji je zadatak laparoskopske kirurgije, što je posljedica sve raširenije primjene laparoskopske kolecistektomije.

Otvorena laparoskopska kolecistektomija

Godine 1901. ruski ginekolog hirurg Dmitrij Oskarovič Ott pregledao je trbušne organe kroz mali rez na stražnjem svodu vagine koristeći dugačka ogledala i reflektor na glavi kao izvor svjetlosti. Do 1907. godine izveo je neke operacije na karličnim organima sa koristeći opisanu metodu. Upravo ovaj princip - mali rez na trbušnom zidu i stvaranje mnogo veće površine u trbušnoj šupljini, dostupnog za adekvatan pregled i manipulaciju - čini osnovu tehnike mini-laparotomije sa "elementima "otvorene" laparoskopije. ” prema M.I. Prudkov.

Osnovu razvijenog seta instrumenata “Mini-Asistent” čine prstenasti retraktor rane, set zamjenjivih kukica-ogledala, sistem rasvjete i specijalnih hirurških instrumenata. Karakteristike dizajna upotrebljenih instrumenata (stezaljke, makaze, pincete, disektori, viljuške za vezivanje ligatura duboko u rani, itd.) dizajnirane su uzimajući u obzir karakteristike ose hirurške akcije i imaju dodatne zavoje. Predviđen je poseban kanal za prikazivanje optičkih informacija na monitoru (otvorena telelaparoskopija). Promjenom ugla ogledala, fiksiranog posebnim mehanizmom, moguće je, rezom u trbušnoj stijenci dužine 3-5 cm, dobiti područje adekvatnog pregleda i manipulacije u subhepatičnom prostoru, dovoljno za izvođenje holecistektomija i intervencije na kanalima.

Duga razmišljanja o nazivu operativne tehnike prema M.I. Prudkova je korištenjem Mini-Asistent kompleta alata dovela do razvoja termina MAC - holecistektomija.

Rez na prednjem trbušnom zidu se pravi udubljenjem od 2 poprečna prsta udesno od srednjeg zupčanika, počevši od obalnog luka okomito prema dole u dužini od 3-5 cm. Treba izbegavati veoma male rezove, jer se tako stvaraju previše vuče sa ogledalima, što povećava broj komplikacija rane u postoperativnom periodu. Seciraju se koža, potkožno tkivo, vanjski i unutrašnji zidovi vagine rektus mišića, a sam mišić se ogoli duž pristupne ose do iste dužine. Važna je pažljiva hemostaza. Peritoneum se obično incizira zajedno sa stražnjim zidom ovojnice rektusa. Važno je ući u trbušnu šupljinu desno od okruglog ligamenta jetre.

Glavna faza operacije je ugradnja sistema kuka-ogledalo i sistema rasvjete ("otvorena" laparoskopija). Većina grešaka i nezadovoljavajućih referenci na metodu dolazi od nedovoljne pažnje ovoj fazi operacije. Ako su ogledala pogrešno postavljena, nema potpune fiksacije retraktora, adekvatne vizualne kontrole i osvjetljenja subhepatičnog prostora, manipulacije su teške i opasne, kirurg počinje koristiti dodatne instrumente koji nisu uključeni u komplet, što često završava u prelazak na tradicionalnu laparotomiju u najboljem slučaju.

Prvo se ugrađuju dvije male kuke u smjeru okomitom na os rane. Nazovimo ih “desno” i “lijevo” u odnosu na operatera. Glavni zadatak ovih kuka je istezanje rane u poprečnom smjeru i fiksiranje prstenastog retraktora. Ugao nagiba desne kuke treba odabrati tako da ne ometa naknadno uklanjanje žučne kese u ranu. Lijeva kuka se obično postavlja pod uglom blizu prave linije.Veliki ubrus se ubacuje u subhepatični prostor. Duža treća kuka se ubacuje u donji kut rane u nefiksiranom stanju, a zatim se zajedno sa salvetom ugrađuje u željeni položaj i fiksira. Pokret ove kuke podsjeća na funkciju ruke asistenta u standardnoj operaciji i otvara subhepatični prostor operateru.

Između kukica ugrađuju se hirurške salvete s dugim "repovima" debelih Mylar ligatura. Salvete se potpuno ubacuju u trbušnu šupljinu i postavljaju između ogledala kao kod TCE: lijevo - ispod lijevog režnja jetre, lijevo i dolje - za skretanje želuca i većeg omentuma, desno i dolje - za fiksiranje hepatičnog ugla debelog crijeva i petlje tankog crijeva. Najčešće su samo tri ogledala i salvete između njih dovoljna da se stvori adekvatan hirurški prostor, gotovo potpuno odvojen od ostatka trbušne duplje. U gornjem uglu rane postavljeno je ogledalo sa svjetlosnim vodičem; istovremeno djeluje kao hepatična udica. U slučaju velikog desnog režnja jetre koji se „nadilazi“, potrebno je dodatno ogledalo za njegovo povlačenje.

Nakon pravilne ugradnje sistema kukica-ogledala, salvete i svjetlovoda, operater jasno vidi donju površinu desnog režnja jetre, žučnu kesu, kada se uvuče iza Hartmannove vrećice - hepatoduodenalni ligament i duodenum. Faza otvorene laparoskopije se može smatrati završenom.

Izolacija elemenata Calotovog trokuta (holecistektomija iz cerviksa) razlikuje se u tehnici od TCE samo po potrebi za "daljinskom" operacijom i nemogućnošću uvođenja ruke u trbušnu šupljinu. Posebnost instrumenata je ugaoni pomak njihovog radnog dijela u odnosu na dršku tako da ruka kirurga ne pokriva kirurško polje.

Ove karakteristike manipulacije zahtijevaju određenu prilagodbu, ali općenito je hirurška tehnika mnogo bliža konvencionalnom TCE nego LCE, što značajno olakšava proces obuke kirurga.

Osnovna pravila za izvođenje otvorene laparoskopske holecistektomije:

• kada se identifikuju elementi Calotovog trougla, zid zajedničkog jetrenog kanala i CBD treba da budu jasno vidljivi;
• izolirane tubularne strukture ne mogu se ligirati ili ukrstiti dok se potpuno ne identificiraju;
• ako u roku od 30 minuta od početka odvajanja žučnog mjehura od upalnog infiltrata ili cicatricijalne adhezije, anatomski odnosi ostaju nejasni, preporučljivo je prijeći na tradicionalnu kolecistektomiju.

Posljednje pravilo, koje su autori razvili na temelju proučavanja uzroka komplikacija i konverzije, vrlo je važno. U praksi, posebno tokom dana, preporučljivo je pozvati iskusnog hirurga na konsultacije i zajedno odlučiti o nastavku operacije ili potrebi konverzije.

Nakon izolacije cističnog kanala, on se distalno ligira, nakon čega se može izvesti intraoperativna holangiografija kroz cistični kanal, za koji komplet uključuje specijalnu kanilu.

Zatim se prelazi cistični kanal, a njegov panj se veže sa dvije ligature.Čvor se veže Vinogradovljevom štapom: čvor se formira izvan trbušne šupljine te se spušta i zateže viljuškom. Tehnika, kao i sam instrument, nisu novi za iskusnog hirurga, jer se koriste u tradicionalnoj hirurgiji u teškim situacijama.

Sljedeći korak je izolacija, transekcija i ligacija cistične arterije. Za liječenje patrljka cistične arterije i cističnog kanala može se koristiti kliping.

Fazu odvajanja žučne kese od kreveta treba izvesti što preciznije. Kao iu klasičnoj kirurgiji, glavni uvjet je: "ući u sloj" i, krećući se odozdo ili s vrata (nakon što se ukrste cistični kanal i arterija, to nije važno), postupno odvojite žučnu kesu od kreveta. U pravilu se koriste disektor i makaze s temeljitom koagulacijom (set sadrži poseban elektrokoagulator). Kvaliteta i sigurnost pozornice uvelike ovisi o karakteristikama električne jedinice.

Uklanjanje udaljene žučne kese tokom otvorene laparoskopske holecistektomije iz mini-pristupa nikada ne predstavlja poteškoće. Operacija se završava postavljanjem silikonske perforirane drenaže u ležište žučne kese kroz kontra-otvor. Rana trbušnog zida se slojevito čvrsto šije.

Indikacije za otvorenu laparoskopsku holecistektomiju:

• kronični kalkulozni kolecistitis, asimptomatska holecistolitijaza, polipoza, holesteroza žučne kese;
• akutni kalkulozni holecistitis;
• kolecistolitijaza, holedoholitijaza, neriješena endoskopski;
• tehničke poteškoće sa LCE-om.

Kontraindikacije za otvorenu laparoskopsku holecistektomiju:

• potreba za revizijom trbušnih organa;
• difuzni peritonitis;
• nepopravljivi poremećaji zgrušavanja krvi;
• ciroza jetre;
• GB rak.

Anestezija: multikomponentna balansirana anestezija uz upotrebu mehaničke ventilacije.

Prednosti otvorene laparoskopske holecistektomije iz mini pristupa:

• minimalna trauma prednjeg trbušnog zida;
• adekvatan pristup žučnoj kesi, zajedničkom jetrenom kanalu i CBD-u;
• mogućnost izvođenja intervencije kod pacijenata koji su prethodno bili podvrgnuti operaciji abdomena;
• mogućnost izvođenja operacije u drugom i trećem trimestru trudnoće;
• niska invazivnost operacije, odsustvo pneumoperitoneuma;
• značajno smanjenje broja ranih i kasnih komplikacija rane;
• odsustvo smetnji u funkciji vanjskog disanja, pareza crijeva, smanjena potreba za analgeticima, rano obnavljanje motoričke aktivnosti, brza obnova radne sposobnosti;
• kratak period obuke zbog operativne tehnologije bliske tradicionalnoj;
• relativno niska cijena opreme.

Mini-laparotomija sa elementima “otvorene” laparoskopije, izvedena uz pomoć seta instrumenata “Mini-Asistent”, omogućava sa visokim stepenom pouzdanosti i sigurnosti da se izvrši holecistektomija kod gotovo svih kliničkih oblika kalkuloznog holecistitisa, kao i da se izvrši intraoperativna revizija ekstrahepatičnih žučnih puteva, uključujući:

• pregled i mjerenje vanjskog prečnika CBD-a;
• transiluminacija supraduodenalnog CBD-a;
• IOCG kroz cistični kanal;
• IOUS;
• IOCG kroz cistični kanal.

Ako je indicirano, moguća je ingrooperativna holedohotomija i uklanjanje kamenca.

Ako je potrebno, moguće je izvršiti holedohoskopiju, proučiti terminalni dio CBD-a kalibriranim bužima, izvršiti pregled kanala kateterom s manžetnom na napuhavanje,

Kada se kombinuje holedoholitijaza i striktura terminalnog CBD-a ili velike duodenalne papile, tokom operacije moguće je uraditi fibroduodenoskopiju i endoskopski kontrolisanu antegradnu ili retrogradnu papilosfinkterotomiju; tehnički je moguće primeniti holedohoduodeno- i holedohoenteroanastozu.

Holedoholitotomija se može završiti primarnim šavom kanala, Kehr ili Halstead drenažom itd. Drugim riječima, kada se OLCE izvodi iz mini-pristupa, adekvatna obnova odljeva žuči može se postići u velikoj većini kliničkih situacija.

Akumulacija iskustva u operaciji korištenjem gore opisane metode omogućila je autorima da izvode ponovljene i rekonstruktivne operacije na žučnim kanalima.

Više od 60% operacija mini-laparotomskim pristupom izvedeno je za komplicirane oblike holelitijaze - akutni destruktivni opstruktivni holecistitis, holedoholitijazu, opstruktivnu žuticu, bilio-digestivne i bilio-bilijarne fistule.

Otvorena laparoskopska holecistektomija sa holedoholitotomijom i naknadnim opcijama za završetak holedohotomije (od primarnog CBD šava do nanošenja supraduodenalne holedohoduodenoanastomoze) urađena je kod 17% operisanih pacijenata.

Ponovljene operacije nakon prethodno urađenih kolecistektomija (TCE ili LCE), uključujući eksciziju ostataka vrata žučne kese sa kamencima, holedoholitotomiju, holedohoduodenostomiju, urađene su kod 74 bolesnika. Rekonstruktivne operacije cicatricijalnih striktura hepatikoholedohusa urađene su kod 20 pacijenata.

Komparativna procjena neposrednih i dugoročnih rezultata LCE i OLCE-a iz mini pristupa omogućava nam da govorimo o uporedivosti obje kirurške metode kako po stepenu traume tako i po kvaliteti života operisanih pacijenata u dugorocni period. Metode ne samo da nisu konkurentne, već se i u velikoj mjeri nadopunjuju: tako, LCE se može koristiti kada se pojave tehničke poteškoće tokom LCE-a i omogućava da se operacija završi na minimalno invazivan način.

Gotovo identični tehnički uvjeti rada, isključujući palpaciju, nemogućnost pregleda cijele trbušne šupljine prilikom otvorene laparoskopske holecistektomije, slične indikacije i kontraindikacije, omogućavaju nam da preporučimo opći algoritam za preoperativni pregled pacijenata sa kolelitijazom za male pristupne operacije.

NAPOMENE Transluminalna endoskopska hirurgija prirodnog otvora

Riječ je o potpuno novom smjeru endoskopske kirurgije, kada se fleksibilni endoskop ubacuje u trbušnu šupljinu radi obavljanja operacija kroz prirodne otvore, nakon čega slijedi viscerotomija. U eksperimentima na životinjama korišteni su pristupi kroz želudac, rektum, stražnji vaginalni forniks i mjehur. Potpuni izostanak ili smanjenje broja punkcija prednjeg trbušnog zida osigurava smanjenje invazivnosti operacije i visok kozmetički učinak. Ideja o korištenju fleksibilnog endoskopa za intraabdominalne operacije kroz prirodne otvore proizašla je iz iskustva japanskih kirurga koji su otkrili sigurnost perforacije stijenke želuca prilikom endoskopskog uklanjanja tumora. To je dovelo do novog, originalnog koncepta transgastričnog pristupa trbušnim organima kao što su jetra, slijepo crijevo, žučna kesa, slezena, jajovodi, itd. bez reza na prednjem trbušnom zidu. U principu, pristup trbušnoj šupljini može se postići kroz prirodne otvore - usta, vaginu, anus ili uretru. Nedavno se transgastrični pristup perforacijom želučane stijenke nožem-iglom koristi za relativno jednostavne endoskopske procedure, uključujući drenažu pankreasnih pseudocista i apscesa. Potpuno uklanjanje nekrotične slezene transgastričnim endoskopskim pristupom izveo je Siffert 2000. godine. Kantsevoy et. al. 2006 izvještava da su se prvi opisi hirurških intervencija kroz prirodne otvore pojavili 2000. godine tokom Sedmice digestivnih bolesti.

Upotreba fleksibilne endoskopije za izvođenje transluminalne kirurgije kroz prirodne otvore ima mnogo naziva, kao što je „hirurgija bez reza“, ali općeprihvaćeni termin je NAPOMENE (Rattner i Kalloo 2006). Izraz se odnosi na umetanje fleksibilnog endoskopskog uređaja kroz prirodne otvore nakon čega slijedi viscerotomija kako bi se omogućio pristup trbušnoj šupljini i izvođenje operacije. Navodne prednosti primjene ove operativne tehnike su, prije svega, odsustvo bilo kakvih ožiljaka na trbušnom zidu i smanjena potreba za postoperativnim ublažavanjem bolova. Tehnika je moguća kod pacijenata sa morbidnom gojaznošću i tumorskom opstrukcijom, jer im je otežan pristup kroz trbušni zid, a rizik od komplikacija rane je veoma visok. Postoje izgledi za primjenu u dječjoj hirurgiji, uglavnom se odnose na odsustvo oštećenja trbušnog zida.

S druge strane, NOTES nosi rizik od mnogih komplikacija povezanih s poteškoćama inspekcije i manipulacije tokom operacije na daljinu, čak izraženije nego kod video laparoskopskih tehnika.

Analiza literature nam omogućava da kažemo da su, i pored dosta iskustva u operacijama u zemljama Južne Amerike, tehnike u fazi razvoja, a komparativna sigurnost operacije je i dalje na strani laparoskopske kolecistektomije.

Kocher cut (E. Th. Kocher)

2) ravan uzdužni rez duž spoljne površine ramena, koji se koristi u operacijama na ramenu;

3) direktan uzdužni rez duž dorzalne radijalne ili dorzalne ulnarne površine podlaktice tokom operacija na radijusu ili lakatnoj kosti;

4) rez duž dorzalne radijalne površine u području zgloba ručnog zgloba, napravljen sa radijalne strane ekstenzora drugog prsta; nanosi se na zglob ručnog zgloba;

5) lučni poprečni rez duž spoljašnje površine proksimalnog kraja femura, koji se koristi u operacijama na butnoj kosti;

6) direktan uzdužni rez duž posterolateralne površine tibije tokom operacija na njenim kostima;

7) rez na prednjem trbušnom zidu ksifoidnog nastavka do X desnog rebra, koji se koristi kao pristup jetri.

1. Mala medicinska enciklopedija. - M.: Medicinska enciklopedija. 1991-96 2. Prva pomoć. - M.: Velika ruska enciklopedija. 1994 3. Enciklopedijski rječnik medicinskih pojmova. - M.: Sovjetska enciklopedija. - 1982-1984.

Pogledajte šta je "Kocher rez" u drugim rječnicima:

- (E. Th. Kocher) 1) lučni rez u području lopatice, predložen za njegovu resekciju ili ekstirpaciju; 2) direktan uzdužni rez duž spoljne površine ramena, koji se koristi kod operacija na humerusu; 3) pravi uzdužni presjek duž leđa...... Veliki medicinski rječnik

- (A. Weber, 1829 1915, nemački oftalmolog; E. Th. Kocher, 1841 1917, švajcarski hirurg) rez za resekciju gornje vilice, napravljen po srednjoj liniji gornje usne prema gore, oko krila nosa do nivou njegovog korena i nešto ispod očne duplje do spoljašnje... Veliki medicinski rječnik

ARTROTOMIJA- (od grčkog a rthron joint i tome rezanje), hirurško otvaranje zgloba, otvaranje na njemu b. ili m. slobodan pristup, koristi se: a) za uklanjanje gnojnih eksudata, labavih zglobnih i stranih tijela, b) za smanjenje starih ili... ...

RAMENSKI ZGLOB- (articulatio humeri) formirana je od zglobne (konkavne) površine lopatice (cavitas glenoidalis scapulae) i glave humerusa. Ovaj zglob je jedan od najmobilnijih. Ograničavanje pokreta u njemu uvelike otežava...... Velika medicinska enciklopedija

LEKATNI ZGLOB- (articulatio cubiti), spaja kosti ramena i podlaktice, formirajući tzv. pravi (diartrozni) zglob, koji uključuje distalni kraj humerusa (koji nosi glavu), proksimalne krajeve lakatne kosti i radijus (nosne utičnice) i t... Velika medicinska enciklopedija

HIP JOINT- ZGLOB KUKA, articulatio coxae (coxa, ae stara latinska riječ; francuska cuisse), pojam Vesalius. Zglob je formiran od glave femura i inominirane glenoidne šupljine (fossa acetabuli). Glava se smatra sfernog oblika, donekle ... ... Velika medicinska enciklopedija

HERNIA- HERNIA. Sadržaj: Etiologija.................................237 Prevencija................................239 Dijagnoza.....................240 Razne vrste G................241 Inguinalni G...... .......241 Femoralni G...................246 Umbilikalni G... Velika medicinska enciklopedija

GILLIAM-DOLERY- OPERACIJA (Gilliam, Doleris), izvodi se u slučaju nepravilnih položaja materice (retroversio, descensus et prolapsus uteri). Korekcija položaja materice se postiže skraćivanjem okruglih ligamenata. Tehnika operacije: u srednjoj liniji stomaka se radi...... Velika medicinska enciklopedija