Dana 7. decembra 2011. godine, u Kazanju, nefrolozi, terapeuti, endokrinolozi i liječnici opće prakse okupili su se na veoma značajnom događaju - republičkoj naučno-praktičnoj konferenciji „Aktuelna pitanja u prevenciji i liječenju bolesti bubrega 2011“.
Yu.V., načelnik Odjela za medicinsku negu Odjeljenja za medicinsku i preventivnu zaštitu Ministarstva zdravlja Republike Tadžikistan, obratio se učesnicima konferencije pozdravnim govorom. Arzhanov. Napravio je prezentaciju u kojoj se raspravljalo o razvoju specijalizirane nefrološke njege, uključujući bubrežnu zamjensku terapiju.
Danas su u Republici Tatarstan zastupljene sve tri vrste bubrežne nadomjesne terapije, a glavna je hemodijaliza. U Republici Tatarstan postoji 14 dijaliznih centara i odjela koji pružaju medicinsku negu na međuokružnoj osnovi. 11 centara pruža ambulantnu dijaliznu negu, od kojih je 5 privatnih. 
„Privatna javna partnerstva za pružanje ambulantne dijalizne nege se uspješno realizuju“, napomenuo je govornik. Od 2006. godine u Kazanju radi međunarodni centar za ambulantnu dijalizu. 2008. godine otvoreni su centri Klinike moderne medicine LLC u Nižnjekamsku i Bugulmi, a od 1. januara 2011. u Kazanju. Svi projekti uključuju ulaganja privatnih kompanija. Realizacijom ovih projekata i razvojem odeljenja hemodijalize u republičkim ustanovama omogućeno je pružanje sveobuhvatne nefrološke nege. Od 2006. godine u republici Ministarstvo zdravlja počelo je da prati pacijente koji se leče programskom hemodijalizom, kako bi se predvidela potreba za ovim vidom lečenja u bližoj i dugoj perspektivi. Obim finansiranja hemodijalize u 2010. godini iznosio je više od 450 miliona rubalja. Republika je uvela i metodu peritonealne dijalize u dve najveće republičke multidisciplinarne zdravstvene ustanove. Na liječenje je već primljeno 15 pacijenata. Razvoj ove metode je u bliskoj budućnosti. Od 2005. godine stopa pružanja dijalizne nege u Republici Tatarstan je porasla i od 1. novembra 2011. iznosi 254 na milion stanovnika. takođe, prema A.Yu. Arzhanova u Republici Tatarstan ima određeno iskustvo u transplantaciji bubrega. Danas je na opservaciji 165 pacijenata nakon transplantacije bubrega. Tokom 11 mjeseci urađeno je 29 transplantacija. Stopa pružanja svih vrsta bubrežne zamjenske terapije iznosila je 297,7 na milion stanovnika. Ove godine otvoreno je 12 međuokružnih nefroloških ordinacija. Ministarstvo zdravlja Republike Tadžikistan izradilo je i odgovarajućom naredbom odobrilo proceduru za pružanje prebolničke nege pacijentima sa nefrološkim oboljenjima u okviru primarne medicinske i socijalne zaštite. Osnovne funkcije nefrologa u nefrološkoj ordinaciji definisane su kao: pružanje savjetodavne, vanbolničke medicinske njege pacijentima sa nefrološkim oboljenjima, kao i osobama sa povećanim rizikom od ovih bolesti; dispanzersko praćenje bolesnika sa nefrološkim oboljenjima; vođenje evidencije o pacijentima koji se planiraju liječiti zamjenskom bubrežnom terapijom; vođenje registra pacijenata sa hroničnim bolestima; provođenje preventivnih mjera za osobe sa povećanim rizikom od razvoja nefroloških bolesti, kao i izvođenje škola za pacijente sa nefrološkim oboljenjima.
“Sljedeće zadatke vidimo za sebe u bliskoj budućnosti:
Osigurati pravovremenu identifikaciju pacijenata sa znacima oštećenja bubrega i njihovim komplikacijama, kao i povećanim rizikom od razvoja nefroloških bolesti.
— pružanje kvalitetne i pristupačne nefrološke nege.
— praćenje kvaliteta njege na dijalizi“, rezimirao je govornik.
Zatim je glavni nefrolog Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Rusije, predsjednik Naučnog društva nefrologa Rusije, profesor E.V., napravio izvještaj „Stanje i izgledi nefrološke zaštite u Ruskoj Federaciji“. Shilov. „Kraj jeseni 2011. godine postao je sudbonosan za nefrologe u Rusiji, desili su se važni događaji. Domaća nefrologija je stara 1 godinu. Važnost ovog događaja ne može se precijeniti. Domaća nefrologija se ponovo rodila, jer nije bila zvanično priznata 5 godina. Uspjeli smo dokazati da nefrologija ne može biti specijalnost u okviru terapije. Time je zapravo započeo razvoj “nove” nefrologije i stvaranje organizacionog i pravnog okvira. Jedan od ciljeva naše konferencije je da shvatimo u kojoj je fazi svog razvoja nefrologija, šta je bila svih ovih godina i, shodno tome, šta treba ispraviti“, ovim rečima je započeo svoj govor glavni nefrolog Rusije. Profesor je napomenuo da je nedavno u Moskvi održan nacionalni skup o razvoju nefroloških usluga. Odluke ovog sastanka trebalo bi da budu predstavljene uskoro.
Evgenij Mihajlovič je predstavio administrativnu hijerarhiju nefrološke službe u Rusiji. Problem je što još nije riješeno pitanje glavnih specijalista nefrologa u federalnim okruzima Ruske Federacije, kojih bi trebalo biti 8 osoba. „Važno je da će sada glavni specijalista federalnog okruga izabrati svoj tim od glavnih specijalista nefrologa, odnosno da će se stvoriti tim istomišljenika“, naglasio je profesor. Proteklih godinu dana radili smo na kreiranju regulatornog okvira u čijem središtu je nova procedura za pružanje specijalizirane medicinske zaštite – opšti dokument koji definiše strukturu službe, podređenost elemenata, funkcionalnost elemenata u najopštiji oblik bez navođenja detalja. Dokumenti drugog nivoa su savezni standardi zdravstvene zaštite. Kliničke preporuke i protokoli upravljanja pacijentima, koje je odobrilo Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, treći su nivo regulatornog okvira nefrološke službe.
“Zahvaljujući programu modernizacije zdravstva, jedan od elemenata njegovih zadataka bio je element implementacije standarda. Nadam se da ćemo do kraja godine dobiti ministarsku naredbu kojom se odobrava procedura pružanja medicinske pomoći. Šta je novo u strukturi nefrološke zaštite? Ranije se sve svodilo na odeljenja nefrologije i dijalize, sada je služba prešla u primarnu zdravstvenu zaštitu, dobar primer za to je Republika Tatarstan, gde su stvorene nefrološke sobe“, istakao je profesor E.M. Shilov. Evgenij Mihajlovič je spomenuo kršenja u pružanju kvalitetne medicinske njege. Tako su tokom godine otkriveni problemi sa kvalitetom potrošnog materijala. „Do sada nismo bili u mogućnosti da rukovodstvu prenesemo razmjere naših problema zbog netačne statistike“, naglasio je Evgenij Mihajlovič. Otprilike, svake godine u zemlji se pojavi oko 6 hiljada pacijenata sa zatajenjem bubrega. Ukupno, prema podacima Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, ima oko 45 hiljada odraslih osoba sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom. U prosjeku, 171 osoba od 21 miliona ljudi u Rusiji prima terapiju zamjene bubrega. Problem je i u činjenici da tačan broj nefrologa u Rusiji u cjelini nije sasvim jasan (ima oko 1.700 ljudi). “Broj nefrologa bi trebao biti jednak broju kardiologa - ovo je mišljenje u SAD. Ako se to dogodi, smrtnost od hronične bubrežne insuficijencije će se smanjiti“, naglasio je Evgenij Mihajlovič. Nažalost, porast HBB-a premašuje porast broja nefroloških pacijenata. Takođe, prema riječima govornika, postoje značajni problemi u oblasti laboratorijske dijagnostike HBB. Evgeniy Mikhailovich vjeruje da je izlaz iz ove situacije potpuni razvoj nefrologije u regijama. “Generalno, rješenje je stvaranje federalnih programa (ove godine je razvijen program za unapređenje nefrološke službe u Ruskoj Federaciji, koji je u procesu razmatranja)”, rezimirao je glavni nefrolog zemlje.
Sljedeću poruku iznio je glavni nefrolog Ministarstva zdravlja Republike Tatarstan, profesor O.N. Sigitova - „Diferenciran pristup nefro- i kardioprotekciji kod CKD – standardi i formiranje novih pravaca.” Prema zvaničnim podacima, HBB nije uključena u MKB-10 kao samostalna bolest. U 50% slučajeva uzrok kroničnog zatajenja bubrega je dijabetes melitus. Mnogi pacijenti s kroničnom bubrežnom bolešću umiru od srčanih uzroka; 95% pacijenata ima arterijsku hipertenziju (AH), što zauzvrat povećava rizik od moždanog udara, bolesti koronarne arterije i zatajenja srca. Prema riječima govornika, nivo proteinurije utiče na razvoj HBB. Brzina glomerularne filtracije (GFR) i kardiovaskularne bolesti kod hipertenzije su međusobno povezane. Potrebna je pažnja pacijentima sa dijabetesom. „Terapija dijalizom je skup tretman, pa je neophodno rano identifikacija takvih pacijenata“, istakla je profesorka Olga Nikolajevna, a važno je i kontrolisati nivo krvnog pritiska – bez toga se rizik od smrtnosti povećava za 30 odsto.“ Niskoproteinska dijeta i CAPF su osnova za smanjenje proteinurije. Profesor je takođe primetio efikasnost MBD-a: smanjenje uree, proteinurije, anemije, dislipidemije, fosfata, hipertenzije. U korekciji hiperlipidemije, napredovanje hronične bolesti usporava se sa smanjenjem nivoa lipida. U poruci su također istaknuti principi nefroprotekcije.
Sljedeće izlaganje bilo je posvećeno savremenim pristupima liječenju sekundarne hipertireoze. Glasovao je profesor K. Ya Gurevich. G.V., profesor Odsjeka za nefrologiju Moskovskog državnog medicinskog i stomatološkog univerziteta Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, govorio je o korekciji hiperfosfatemije kao ključnom faktoru u liječenju mineralno-fosfornih poremećaja. Volgina. Prema izvještaju, fosfor se decenijama koristi za liječenje poremećaja apetita. Nivo fosfora počinje da raste kada se brzina glomerularne filtracije (GFR) smanji i postane manja od 30 ml. Hiperfosfatemija se dugo vremena kompenzira pojačanim izlučivanjem fosfata putem bubrega. Faktor rasta fibroblasta-23 igra centralnu ulogu u kontroli serumskog fosfora. Istaknute kliničke posljedice hiperfosfatemije. Fosfat potiče razvoj i napredovanje kronične nefropatije i kardiovaskularnih bolesti. Hiperfosfatemija je ključni faktor ekstrakoštane kalcifikacije. Kod ove bolesti primećuju se i kardiovaskularni poremećaji i povećan rizik od smrtnosti. Uzroci smrti pacijenata na dijalizi s hiperfosfatemijom uključuju ishemijsku bolest srca, iznenadnu smrt, KVB, infekcije i druge. Profesor je istakao savremene strategije za korekciju neravnoteže fosfora. Kod pacijenata sa stadijumom 3-5 CKD, nivoi fosfora treba da budu u rasponu od 80-1,45 mmol/litar. Prema riječima govornika, uvijek treba koristiti sveobuhvatno rješenje koje omogućava da se nivoi fosfora održavaju u potrebnom opsegu. Na kraju svoje poruke profesorica je spomenula korištenje fosfatnih veziva u liječenju, kao i edukativne programe za pacijente. Sljedeća poruka bila je posvećena karakteristikama oštećenja bubrega kod bolesnika s hiperurikemijom. Govornik – vanredni profesor Odsjeka za bolničku terapiju KSMU A.N. Maksudova. U drugom dijelu sastanka pažnja učesnika bila je usmjerena na pitanja kao što su identifikacija i eliminacija proteinurije, albibuminurije, ishemijske nefropatije, liječenje nefrogene hipertenzije u stadijumima CKD i još mnogo toga. Konferencija je završena raspravom o izvještajima i razmjenom mišljenja.
M.: GEOTAR-Media, 2007. - 688 str. Udžbenik, jedan od prvih posvećenih nefrologiji, namijenjen je prvenstveno sistemu poslijediplomskog obrazovanja i može se koristiti kako na osnovnoj specijalizaciji, tako iu budućnosti, prilikom pohađanja tematskih naprednih predmeta. Uz tradicionalne, sadrži poseban odjeljak posvećen odnosu nefrologije sa općom medicinskom praksom, kao i poglavlja koja pokrivaju teme vezane za urologiju.
U udžbeniku su predstavljeni savremeni podaci o etiologiji, patogenezi, dijagnozi, kliničkoj slici, liječenju i prevenciji bolesti bubrega.
Posebna poglavlja posvećena su savremenim metodama proučavanja nefroloških bolesnika, oštećenja bubrega kod sistemskih bolesti, amiloidoze, dijabetes melitusa, infektivnog endokarditisa, kao i savremenim aspektima hemodijalize i nefroprotektivne strategije.
Namenjen terapeutima, nefrolozima, lekarima opšte prakse, porodičnim lekarima, kao i specijalizantima, stažistima i studentima viših godina medicinskih fakulteta.
sadržaj:
Nefrologija i savremena klinika unutrašnjih bolesti
Problemi nefrologije u općoj medicinskoj praksi
Osnovna anatomija i fiziologija bubrega
Funkcija bubrega, metode procjene, klinički značaj
Bubrežna regulacija zapremine tečnosti, ravnoteže natrijuma i kalijuma
Klinički značaj acidobaznih poremećaja
Metode pregleda nefrološkog bolesnika
Klinički test urina
Metode radijacijske dijagnostike u nefrologiji
Biopsija bubrega
Hematurija
Proteinurija i nefrotski sindrom
Bubrežna arterijska hipertenzija
Arterijska hipertenzija kod parenhimskih bolesti bubrega
Renovaskularna hipertenzija
Maligna arterijska hipertenzija
Glomerulonefritis
Oštećenje bubrega kod sistemskih bolesti
Lupusni nefritis
Oštećenje bubrega u sistemskom vaskulitisu
Polyarteritis nodosa
Vaskulitis povezan s antitijelima na citoplazmu neutrofila
Henoch-Schönlein purpura
Mješovita krioglobulinemija
Goodpastureov sindrom
Sistemska sklerodermija
Trombotičke mikroangiopatije: hemolitičko-uremijski sindrom, trombotička trombocitopenična purpura
Antifosfolipidni sindrom
Amiloidoza
Tubularne disfunkcije
Tubulointersticijalne nefropatije
Pijelonefritis
Urolitijaza bolest
Gihtna nefropatija
Dijabetička nefropatija
Ishemijska bolest bubrega
Alkoholna nefropatija
Cistične bolesti bubrega
Autosomno dominantna policistična bolest bubrega odraslih
Autosomno recesivna bolest policističnih bubrega
Oštećenje bubrega zbog infektivnog endokarditisa
Bubrezi i trudnoća
Urološki problemi u praksi nefrologa
Urološki aspekti hematurije
Abnormalnosti u radu bubrega i gornjih mokraćnih puteva
Tumori bubrega
Tuberkuloza bubrega
Akutno zatajenje bubrega
Hronična bubrežna insuficijencija
Bubrežna nadomjesna terapija
Hemodijaliza i peritonealna dijaliza
Nefrološki aspekti transplantacije bubrega
Hronična bolest bubrega
Način života i hronična bolest bubrega
Nefroprotektivna strategija
Principi medicine zasnovane na dokazima u nefrologiji
Mogućnost preuzimanja ove datoteke je blokirana na zahtjev vlasnika autorskih prava.
Povezani odjeljci
vidi takođe
Kim V.V., Kazimirov V.G. Anatomsko i funkcionalno obrazloženje kirurškog liječenja varikokele
- pdf format
- veličina 3,63 MB
- dodato 27. oktobra 2011
M.: Izdavačka kuća "MEDPRACTIKA-M", 2008, 112 str. Praktični vodič. Monografija je zasnovana na dugogodišnjem iskustvu i rezultatima lečenja pacijenata sa proširenjem vena spermatične moždine, podvrgnutih brojnim hirurškim tehnikama u urološkoj klinici Akademije. I.M. Sechenov i urološko odjeljenje Federalnog centra za liječenje i rehabilitaciju Roszdrava. Knjiga je zasnovana na hirurškom iskustvu lečenja 205 pacijenata sa varikokelom. U svrhu detaljnijeg proučavanja...
Mukhin N.A. Nefrologija: hitna stanja - Praktični vodič
- djvu format
- veličina 4,32 MB
- dodato 22.01.2011
M. Eksmo, 2010. - 288 str. Knjiga je prva koja jasno definiše stanja u nefrologiji koja se smatraju hitnim i zahtijevaju hitne terapijske mjere. Kompletan opis urgentnih stanja u nefrologiji vrši se prema nozološkom principu. Ovo je posebno pogodno za medicinsku praksu, jer karakteristike bolesti bubrega često postaju odlučujuće pri odabiru taktike upravljanja. Bez obzira na etiološku i patogenu...
Reprint V.A. Laparoskopska radikalna prostatektomija: modificirana briselska tehnika - praktični vodič
- pdf format
- veličina 1,5 MB
- dodato 22.01.2011
Knjiga “Laparoskopska radikalna prostatektomija: modificirana briselska tehnika” posvećena je jednoj od aktualnih područja urologije – radikalnom liječenju lokaliziranog karcinoma prostate laparoskopskim pristupom. Autori su detaljno prikazali stečeno znanje iz hirurške anatomije prostate i njenih fascijalnih slojeva, što je omogućilo sistematizaciju i pojašnjenje tehnike izvođenja laparoskopske radikalne prostatektomije kod...
Skryabin G.N., Aleksandrov V.P., Korenkov D.G. Cistitis - Vodič za učenje
- pdf format
- veličina 486,75 KB
- dodato 22.01.2011
OCR. Sankt Peterburg 2006 Praktični priručnik “Cistitis” detaljno odražava savremene ideje o etiologiji, patogenezi, dijagnostici, liječenju i prevenciji najčešće urološke bolesti – upale mjehura – cistitisa. Knjiga “Cistitis” namijenjena je širokom spektru specijalista: terapeutima, urolozima, ginekolozima, hirurzima i studentima viših razreda medicinskih fakulteta. Sadržaj: Epidemiologija. Anatom-fiziolog...
Tareeva I.E. (ur.) Nefrologija - Praktični vodič
- djvu format
- veličina 10,94 MB
- dodato 22.01.2011
M. Medicina. 2000 2. izdanje. prerađeno i dodatne 688 pp. Priručnik „Nefrologija“ iznosi savremene ideje o morfologiji i fiziologiji bubrega, mehanizmima razvoja i progresije nefropatija i metodama proučavanja nefroloških bolesnika. Prikazani su vodeći klinički sindromi (nefrotski sindrom, renalna hipertenzija, akutna i hronična bubrežna insuficijencija) i glavne bolesti bubrega - glomerulonefritis, pijelonefritis, nefrolitis...
Tiktinski O.L., Kalinina S.N. Pijelonefritis - Praktični vodič
- djvu format
- veličina 2,9 MB
- dodato 22.01.2011
STRANA GLAVNOG NEFROLOGA
^BY 1561-6274. Nefrologija. 2011. Tom 15. br
UDK 616.61-082
Dragi prijatelji i kolege!
Smatram potrebnim da čestitam svima nama, našoj stručnoj zajednici, na našoj prvoj maloj pobjedi (dostignuću) – vraćanju, nakon duže pauze, na funkciju glavnog specijaliste Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite nefrologije (Orden od Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite od 19.10.10. Bio je to složen posao na različitim nivoima vlasti i menadžmenta u zdravstvu, u kojem su mnogi od nas učestvovali (Javni forum u Kolomni, saslušanja u Komisiji za zdravstvenu i socijalnu politiku Vijeća Federacije, rasprava o problemu u Ministarstvu zdravlja i Društveni razvoj, rasprava u štampi). Ali ovo je samo prvi korak koji daje šansu za stvaranje jedinstvenog sistema nefrološke nege u sklopu reforme zdravstvene zaštite koja je u toku u Rusiji. Da ne biste propustili svoju priliku, od samog početka potrebni su zajednički napori sva tri nefrološka društva.
Iz dostupnih podataka i mišljenja kolega stručnjaka može se zamisliti razmjer i dubina problema koji pokušavamo riješiti. Uprkos određenom razvoju službe za dijalizu i sporom porastu broja mesta za nadoknadu bubrežne terapije (prema RDO 2008. godine - 142 na milion stanovnika, što je 5 puta manje nego u Evropi, 10 puta manje nego u SAD i 20 puta manje nego u Japanu), „konzervativna“ nefrološka nega opada (smanjuje se) - odeljenja se zatvaraju, broj kreveta se smanjuje, nema povećanja broja specijalista.
Jedan od razloga je nedostatak zvanične statistike o prevalenci i mortalitetu od bubrežnih bolesti, što od zakonodavaca i organizatora zdravstvene zaštite skriva prave razmjere problema – stvarajući lažan utisak o niskom značaju bubrežne patologije u odnosu na vodeću u postojećem modelu zdravstvene zaštite – kardiovaskularni. U međuvremenu, u SAD-u, „nefritis“ je bio na 9. mjestu među uzrocima smrti 2000. godine, po ukupnoj prevalenci hronične bolesti bubrega (GFR)< 60 мл/мин с высоким риском сердечнососудистых катастроф) - 10% (что соответственно в России может составить до 14 млн человек). Отсутствуют также точные данные о материальных и кадровых ресурсах нефрологичес-кой службы - количестве и видах ЛПУ, оказывающих нефрологическую помощь, числе врачей-нефрологов.
Prva važna etapa u rekonstrukciji jedinstvene nefrološke službe u Rusiji bio je Radni sastanak u okviru VII Kongresa Nacionalnog istraživačkog društva (21.10.10), u čijoj su Rezoluciji navedene prioritetne mjere.
Naredba Ministarstva zdravlja o “Postupku pružanja nefrološke zaštite...” je izrađena i postavljena na web stranicu Ministarstva zdravlja radi analize i rasprave. Na redu je izrada i usvajanje „Standarda“ i „Nacionalnih preporuka“ o najvažnijim problemima nefrologije, a formiraće se „radne grupe“ iz redova vodećih stručnjaka za pripremu svakog od dokumenata. Nakon javne rasprave i revizije, ovi dokumenti će biti odobreni na konferencijama, plenumima ili kongresima naših naučnih stručnih društava.
Glavni slobodni specijalista nefrolog Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, šef odjela za nefrologiju i State Departmenta Prvog moskovskog državnog medicinskog univerziteta
Profesor E.M.Shilov
ISSN 1561-6274. Nefrologija. 2011. Sveska 15. br. 1.
Naredbom ministra zdravlja i socijalnog razvoja T.A. Golikova 19. oktobra 2010. Evgenij Mihajlovič Šilov imenovan je za glavnog nefrologa Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije.
Shilov E.M. (rođen 22. oktobra 1949, Moskva), doktor medicinskih nauka (1994), profesor (2002), šef katedre za nefrologiju i hemodijalizu Prvog moskovskog državnog medicinskog univerziteta po imenu. NJIH. Sečenov (2001), potpredsjednik Naučnog društva nefrologa Rusije (2010). Student E.M. Tareeva, I.E. Tareeva.
Diplomirao 1973. godine na Medicinskom fakultetu Prvog moskovskog medicinskog instituta po imenu. NJIH. Sechenov. Od tada radi na I MMI (VMA, Prvi moskovski državni medicinski univerzitet) po imenu. NJIH. Sechenova: specijalizant klinike za nefrologiju, unutrašnje i profesionalne bolesti (1973-1975), diplomirani student akademske grupe akademika Ruske akademije medicinskih nauka E.M. Tareeva (1975-1978), junior (1978-1981), viši (1981-1995), vodeći (1995-2001) istraživač u laboratoriji, a zatim na Nefrološkom odjelu Istraživačkog centra VMA i istovremeno (1995. -2001) Profesor Katedre za nefrologiju. Od 2001. godine - šef odsjeka za ne-
Fakultet za postdiplomsku stručnu edukaciju doktora VMA za frologiju i hemodijalizu.
JEDI. Shilov je jedan od pionira domaće eksperimentalne imunonefrologije, autor studija posvećenih proučavanju mehanizama razvoja imunoinflamatornih i vaskularnih bolesti bubrega, razvoju, opravdanosti i evaluaciji kliničke efikasnosti programa imunosupresivne terapije glomerulonefritisa, uključujući sistemske bolesti (sistemski eritematozni lupus, vaskulitis). Godine 1994. odbranio je doktorsku disertaciju „Imunosupresivna terapija aktivnih oblika nefritisa (klinička eksperimentalna studija)“, u kojoj je na osnovu utvrđenih razlika u uticaju glukokortikosteroida i ciklofosfamida (CPA) na procese depozicije kolagena u bubrežnom tkivu , eksperimentalno je potkrepio terapiju ultravisokim dozama CPA, koja se i danas uveliko koristi u svim nefrološkim centrima u našoj zemlji.
Danas, pod vodstvom E.M. Šilova, na Katedri za nefrologiju Prvog moskovskog državnog medicinskog univerziteta, formirani su novi naučni pravci: proučavanje različitih aspekata (uključujući genetske) vaskularnih nefropatija, prvenstveno trombotičkih mikroangiopatija, proučavanje karakteristika oštećenja bubrega u metaboličkom sindromu. , epidemiološke studije u oblasti hronične bolesti bubrega. JEDI. Šilov je autor više od 200 naučnih radova, uključujući 2 monografije i 3 priručnika o nefrologiji. Pod uredništvom Evgenija Mihajloviča, prvi put u domaćoj praksi, objavljen je udžbenik „Nefrologija“ za sistem postdiplomskog stručnog usavršavanja ljekara. Pod rukovodstvom E.M. Šilov je odbranio 3 doktorske i 15 kandidatskih disertacija.
JEDI. Šilov je bio član predsedništva Naučnog društva nefrologa Rusije, a 2010. godine izabran je za potpredsednika NONR; član Koordinacionog saveta Ruskog dijaliznog društva (RDS), član uređivačkih odbora časopisa „Nefrologija i dijaliza“, „Nefrologija“, „Klinička nefrologija“.
godina izdanja: 2007
žanr: Urologija
Format: DjVu
kvaliteta: Skenirane stranice
Opis: Udžbenik koji je predstavljen čitaocima jedan je od prvih posvećenih nefrologiji, a namijenjen je prvenstveno sistemu poslijediplomskog obrazovanja i može se koristiti kako na osnovnoj specijalizaciji, tako iu budućnosti, prilikom pohađanja tematskih naprednih kurseva. Uz tradicionalne, sadrži poseban odjeljak posvećen odnosu nefrologije sa općom medicinskom praksom, kao i poglavlja koja pokrivaju teme vezane za urologiju.
U udžbeniku su predstavljeni savremeni podaci o etiologiji, patogenezi, dijagnozi, kliničkoj slici, liječenju i prevenciji bolesti bubrega.
Posebna poglavlja posvećena su savremenim metodama proučavanja nefroloških bolesnika, oštećenja bubrega kod sistemskih bolesti, amiloidoze, dijabetes melitusa, infektivnog endokarditisa, kao i savremenim aspektima hemodijalize i nefroprotektivne strategije.
Namenjen terapeutima, nefrolozima, lekarima opšte prakse, porodičnim lekarima, kao i specijalizantima, stažistima i studentima viših godina medicinskih fakulteta.
Poglavlje 1. Nefrologija i savremena klinika unutrašnjih bolesti
Poglavlje 2. Problemi nefrologije u općoj medicinskoj praksi
Poglavlje 3. Osnovna anatomija i fiziologija bubrega
Poglavlje 4. Funkcija bubrega, metode procjene, klinički značaj
Poglavlje 5. Bubrežna regulacija zapremine tečnosti, ravnoteže natrijuma i kalijuma
Poglavlje 6. Klinički značaj acidobaznih poremećaja
Poglavlje 7. Metode pregleda nefrološkog bolesnika
7.1. Klinički test urina
7.2. Metode radijacijske dijagnostike u nefrologiji
7.3. Biopsija bubrega
Poglavlje 8. Hematurija
Poglavlje 9 Proteinurija i nefrotski sindrom
Poglavlje 10. Bubrežna arterijska hipertenzija
10.1. Arterijska hipertenzija kod parenhimskih bolesti bubrega
10.2. Renovaskularna hipertenzija
10.3. Maligna arterijska hipertenzija
Poglavlje 11. Glomerulonefritis
Poglavlje 12. Oštećenje bubrega kod sistemskih bolesti
12.1. Lupusni nefritis
12.2. Oštećenje bubrega u sistemskom vaskulitisu
12.2.1. Polyarteritis nodosa
12.2.2. Vaskulitis povezan s antitijelima na citoplazmu neutrofila
12.2.3. Henoch-Schönlein purpura
12.2.4. Mješovita krioglobulinemija
12.3. Goodpastureov sindrom
12.4. Sistemska sklerodermija
12.5. Trombotičke mikroangiopatije: hemolitičko-uremijski sindrom, trombotička trombocitopenična purpura
12.6. Antifosfolipidni sindrom
Poglavlje 13. Amiloidoza
Poglavlje 14. Tubularne disfunkcije
Poglavlje 15. Tubulointersticijalne nefropatije
Poglavlje 16. Pijelonefritis
Poglavlje 17. Urolitijaza bolest
Poglavlje 18. Gihtna nefropatija
Poglavlje 19. Dijabetička nefropatija
Poglavlje 20. Ishemijska bolest bubrega
Poglavlje 21. Alkoholna nefropatija
Poglavlje 22. Cistične bolesti bubrega
22.1. Autosomno dominantna policistična bolest bubrega odraslih
22.2. Autosomno recesivna bolest policističnih bubrega
Poglavlje 23. Oštećenje bubrega zbog infektivnog endokarditisa
Poglavlje 24. Bubrezi i trudnoća
Poglavlje 25. Urološki problemi u praksi nefrologa
25.1. Urološki aspekti hematurije
25.2. Abnormalnosti u radu bubrega i gornjih mokraćnih puteva
25.3. Tumori bubrega
25.4. Tuberkuloza bubrega
Poglavlje 26. Akutno zatajenje bubrega
Poglavlje 27. Hronična bubrežna insuficijencija
Poglavlje 28. Bubrežna nadomjesna terapija
28.1. Hemodijaliza i peritonealna dijaliza
28.2. Nefrološki aspekti transplantacije bubrega
Poglavlje 29. Hronična bolest bubrega
Poglavlje 30. Način života i hronična bolest bubrega
Poglavlje 31. Nefroprotektivna strategija
Poglavlje 32. Principi medicine zasnovane na dokazima u nefrologiji
Trenutno je neosporna visoka relevantnost problema metaboličkog sindroma (MS), što je posljedica njegove visoke prevalencije, raznovrsnosti kliničkih manifestacija i negativnog utjecaja na kardiovaskularni rizik.
Prevalencija metaboličkog sindroma doseže 24% kod žena i 23% kod muškaraca, o čemu svjedoče rezultati velike prospektivne studije ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities Study) koja je uključivala 15.792 bijelaca i crnaca i žena bez dijabetes melitusa (DM) ili koronarnih bolesti srca (CHD) i anamneza moždanog udara. Prisustvo MS značajno povećava rizik od kardiovaskularnih komplikacija, a posebno se udvostručuje rizik od ishemijskog moždanog udara (rizik je bio 1,9 kod muškaraca i 1,52 kod žena). Osim toga, dokazano je da MS negativno utječe ne samo na globalni kardiovaskularni rizik, već i na funkciju bubrega. Dakle, incidencija hronične bubrežne bolesti (CKD) kod pacijenata sa MS je 1,64 puta veća nego kod pacijenata bez MS, dok je MS značajan faktor rizika za razvoj CKD kod pacijenata mlađih od 60 godina i ova veza je linearna. U studiji Isomaa B. et al. trostruko povećanje rizika od razvoja koronarne arterijske bolesti i/ili moždanog udara zabilježeno je kod pacijenata sa MS (p< 0,001), причем наибольший вклад в смертность от сердечно-сосудистых заболеваний вносила микроальбуминурия (МАУ) (соотношение рисков 2,80; р < 0,002) .
Kriteriji metaboličkog sindroma
Za dijagnozu MS različite medicinske zajednice i organizacije predlažu različite kriterijume - kriterijume Svetske zdravstvene organizacije (SZO, 2001), kriterijume američkog vodiča NCEP ATP III (Nacionalni program edukacije o holesterolu odraslih Treatment Panel III, 2001), Međunarodni dijabetes Federacije (IDF). , 2005.), kao i Sverusko naučno društvo kardiologa (VNOK, 2009.).
U kliničkoj praksi se trenutno najčešće koriste MS kriteriji razvijeni od IDF-a i LFOC kriteriji prema kojima je glavni simptom MS-a abdominalna gojaznost – obim struka za muškarce ≥ 94 cm, za žene ≥ 80 cm.
Također moraju biti prisutna dva od sljedećih kriterija:
- povećani nivoi triglicerida (TG) ≥ 1,7 mmol/l (≥ 150 mg/dl) ili normalni nivoi TG kada se uzima odgovarajuća terapija;
- snižavanje nivoa holesterola lipoproteina visoke gustine (HDL-C).< 1,03 ммоль/л (< 40 мг/дл) для мужчин и < 1,29 ммоль/л (< 50 мг/дл) для женщин или нормальный уровень ХС-ЛПВП при применении соответствующей терапии;
- krvni pritisak (BP) ≥ 130/85 mm Hg. Art. ili tekuća antihipertenzivna terapija za prethodno dijagnostikovanu arterijsku hipertenziju (AH);
- povećanje nivoa glukoze u plazmi ≥ 100 mg/dL (≥ 5,6 mmol/L) ili prisustvo prethodno dijagnostikovanog dijabetesa tipa 2.
Stručnjaci VNOK-a također predlažu, kao dodatni kriterij, da se uzme u obzir povećanje nivoa holesterola lipoproteina niske gustine (LDL-C) > 3,0 mmol/l, kao i poremećena tolerancija glukoze (glukoza u krvi 2 sata nakon opterećenja glukozom unutar ≥ 7,8 i ≤ 11,1 mmol/l) .
Sam MetS općenito, a posebno inzulinska rezistencija imaju negativan utjecaj ne samo na kardiovaskularni sistem, već i na funkcionisanje drugih organa i sistema, posebno gastrointestinalnog trakta, metabolizam mokraćne kiseline, upalni status, C-reaktivni protein itd. Lezije gastrointestinalnog trakta, u pravilu, predstavljaju klasična "metabolička trijada" - bolesti jednjaka u 72% slučajeva (endoskopski negativna gastroezofagealna refluksna bolest sa čestim ekstraezofagealnim manifestacijama, kardijalna insuficijencija, hijatalna hernija), jetra bolesti i bilijarnog trakta u 64% slučajeva (nealkoholna masna bolest jetre, holesteroza žučne kese, kolelitijaza), bolesti debelog creva u 68% slučajeva (divertikuloza debelog creva, hipomotorna diskinezija, polipi debelog creva). Također, kao dio MS-a, poremećaji disanja se mogu razviti tokom spavanja, s jedne strane, s druge strane, sam sindrom opstruktivne apneje u snu može uzrokovati metaboličke poremećaje, kao što su hiperinzulinemija, inzulinska rezistencija, poremećena tolerancija glukoze, dislipidemija, te doprinijeti razvoj MS.
Razumijevanje CKD i bubrežnog kontinuuma
Poznato je da su bubrezi jedan od ciljnih organa za hipertenziju. Zbog široke primjene antihipertenzivne terapije posljednjih godina, došlo je do smanjenja tako teških kardiovaskularnih komplikacija hipertenzije kao što su moždani udar i infarkt miokarda, ali je u stalnom porastu slučajeva završnog stadijuma kronične bubrežne insuficijencije (ESRD). . S tim u vezi, američki nefrolozi su osnovali Inicijativu za kvalitetu ishoda bolesti bubrega (K/DOQI), koja je razvila terminologiju, klasifikaciju, dijagnozu i pristupe liječenju CKD. Prema ovim preporukama, CKD se odnosi na svako oštećenje bubrega koje može napredovati do završnog stadijuma zatajenja bubrega.
Jedan od ključnih markera koji se koristi za razlikovanje faza CKD je brzina glomerularne filtracije (GFR) (Tabela 1). Prema K/DOQI smjernicama, prisustvo CKD treba utvrditi na osnovu znakova oštećenja bubrega i GFR, bez obzira na dijagnozu koja dovodi do bolesti bubrega.
Trenutno, prevalencija CKD postaje epidemijska (Tabela 2), što se može suditi prema rezultatima tako velikih epidemioloških studija kao što su PREVEND (Prevencija bolesti u završnoj fazi bubrega i krvnih žila) i NHANES (Nacionalna anketa o zdravlju i ishrani).
Povećanje prevalencije CKD u velikoj mjeri je posljedica visoke prevalencije hipertenzije, povećanja incidencije dijabetesa tipa 2 i gojaznosti, kao i općenitog povećanja očekivanog životnog vijeka.
Trenutno, također nema sumnje ne samo u postojanje bubrežnog kontinuuma, već iu njegovu simultanu i jednosmjernu progresiju sa kardiovaskularnim kontinuumom. Štaviše, mnogi faktori povezani s disfunkcijom bubrega su također „tradicionalni“ kardiovaskularni faktori rizika, uključujući hipertenziju, dijabetes, dislipidemiju, gojaznost, koji su komponente MS.
MS i CKD
Nedavne studije pokazuju da se oštećenje bubrega trenutno može smatrati jednom od manifestacija MS. Inzulinska rezistencija, koja je sastavni dio MS-a, povezana je s bubrežnom disfunkcijom. Sit D. et al. proveli studiju za utvrđivanje prevalencije inzulinske rezistencije kod pacijenata sa CKD koji ne primaju terapiju dijalizom, bez dijabetesa i gojaznosti. U istraživanju je učestvovalo 89 pacijenata (42 muškarca i 47 žena), a kontrolnu grupu činilo je 30 zdravih dobrovoljaca. Pacijenti sa dijabetesom i gojaznošću isključeni su iz studije. HOMA-IR skor (tj. prevalencija insulinske rezistencije), određen formulom: HOMA-IR = nivo insulina natašte mU/ml ´ nivo glukoze natašte (mmol/l)/22,5, bio je značajno viši kod pacijenata sa 4 stadijuma bolesti. CKD nego u kontrolnoj grupi (str< 0,001), также было отмечено его увеличение по мере снижения СКФ. Кроме того, была выявлена корреляция между инсулинорезистентностью и такими параметрами, как возраст, индекс массы тела, отношение кальций/фосфор, уровни С-реактивного белка, интактного паратиреоидного гормона (iPTH), альбумина, клиренса креатинина, гемоглобина и ХС-ЛПВП .
Prisustvo MS povećava vjerovatnoću razvoja CKD kod pacijenata starijih od 20 godina za 2,6 puta, a ova vjerovatnoća raste kako se broj komponenti MS-a povećava. Kod pacijenata sa dva, tri, četiri i pet kriterijuma za metabolički sindrom, u poređenju sa pacijentima bez ili sa jednim kriterijumom za metabolički sindrom, verovatnoća razvoja CKD bila je 2,21, 3,38, 4,23 i 5,85, respektivno.
Zbog visoke prevalencije hroničnog zatajenja bubrega u populaciji, sve se više pažnje posvećuje početnim fazama oštećenja bubrega. Prema savremenim podacima, prva faza oštećenja bubrega je hiperfiltracija, odnosno povećanje GFR za više od 110 ml/min/1,73 m2, povezano s povećanjem pritiska na glomerule bubrega i, kao posljedicu, njihov hiperfunkcija zbog poremećene autoregulacije tonusa glomerularnih arteriola. Zauzvrat, hiperfiltracija dovodi do razvoja MAU i stoga je marker metaboličkog rizika.
Dakle, postoji očigledna potreba za ranom identifikacijom metaboličkih i kardiovaskularnih faktora rizika u populaciji i, shodno tome, ranim započinjanjem liječenja lijekovima u fazama subkliničkog oštećenja bubrega, uključujući hiperfiltraciju, lijekovima koji mogu smanjiti intraglomerularnu hipertenziju čak i uz normalnu krv. vrijednosti pritiska.
MAU kao marker kardiorenalnih odnosa
Integralni marker kardiorenalnih odnosa je MAU, čije prisustvo ukazuje na poremećenu funkciju endotela.
Endotelna disfunkcija, koja je već karakteristična za rane stadijume CKD, ključni je faktor rizika za razvoj kardiovaskularnih komplikacija. To objašnjava činjenicu da se MAU kombinira s drugim manifestacijama, na primjer, s pogoršanjem vazodilatacije ovisne o endotelu.
MAU se često povezuje s oštećenjem drugih ciljnih organa kod hipertenzije. Tako, incidencija hipertrofije miokarda lijeve komore (LV) kod pacijenata sa MAU može doseći 55%, a incidencija retinopatije - 69%. U ovom slučaju, hipertrofija LV nastaje pri niskim (manje od 30 mg/dan) MAU vrijednostima i učestalost njene pojave raste paralelno s povećanjem nivoa MAU.
Prisustvo UIA, koji se smatra faktorom koji utiče na prognozu, negativno doprinosi globalnom kardiovaskularnom riziku. U studiji R. Bigazzija et al. razvoj kardiovaskularnih komplikacija zabilježen je kod 21,3% pacijenata sa MAU i samo u 2,3% pacijenata bez MAU (n = 141, trajanje praćenja - 7 godina, p< 0,0002) .
Dakle, MAU je prediktor vjerovatnoće kardiovaskularnih komplikacija, uključujući i fatalne, te je stoga njegova definicija opravdana u slučajevima esencijalne hipertenzije, raširene ateroskleroze, koronarne arterijske bolesti, uključujući akutni infarkt miokarda kao prediktor bolničke smrtnosti, kronične srčane insuficijencije i razni metabolički poremećaji, uključujući MS.
Mogućnosti farmakoterapije
Mogućnost prevencije progresije CKD kod pacijenata sa MS i visokim krvnim pritiskom u velikoj meri zavisi od pravovremenog početka antihipertenzivne terapije i održavanja ciljnog nivoa krvnog pritiska.
Prilikom odabira antihipertenzivne terapije treba imati na umu da postoji nekoliko mehanizama za nefroprotektivni učinak:
- adekvatno smanjenje krvnog pritiska;
- sprečavanje razvoja i/ili smanjenje glomerularne hipertenzije;
- supresija hipertrofičnih i proliferativnih procesa u glomerulu;
- poboljšanje endotelne disfunkcije;
- smanjenje proteinurije kao nezavisnog faktora u progresiji nefropatije.
Međutim, stalni porast kronične bubrežne insuficijencije u svijetu kod pacijenata sa kardiovaskularnim bolestima ukazuje na nedovoljnu efikasnost nefroprotekcije, što može biti posljedica kasnog početka antihipertenzivne terapije, nakon formiranja ireverzibilnih strukturnih promjena u bubrezima; neadekvatna kontrola hipertenzije; relativno povećanje udjela bubrežnih komplikacija hipertenzije na pozadini smanjenja smrtnosti od moždanog udara i infarkta miokarda; prisutnost različitih metaboličkih poremećaja, uključujući hiperlipidemiju, inzulinsku rezistenciju i hiperurikemiju; potcjenjivanje uloge genetske predispozicije za razvoj nefropatija; poremećaji u sistemu koagulacije krvi; prisutnost popratnih aterosklerotskih lezija bubrežnih arterija.
Prilikom odabira klase antihipertenzivnih lijekova za MS, treba uzeti u obzir potencijalne metaboličke efekte svojstvene različitim lijekovima. Dakle, diuretici i beta-blokatori imaju tendenciju da pogoršaju lipidni profil i pogoršaju inzulinsku rezistenciju, što dugoročno može povećati rizik od razvoja dijabetesa i smanjiti efikasnost terapije u prevenciji razvoja kardiovaskularnih komplikacija.
Potencijalni efekti antihipertenzivnih lijekova na bubrežne parametre prikazani su u tabeli. 3.
Inhibitori enzima koji konvertuje angiotenzin (ACE).
Jedna od velikih studija o mogućnostima nefroprotekcije kod MS-a bila je studija PREVEND. Dio toga bila je studija PREVEND-IT, koja je uključivala 864 pacijenata sa MAU - muškaraca i žena u dobi od 28 do 75 godina (prosječna starost 50,7 godina), randomiziranih u grupe koje su četiri godine uzimale fosinopril 20 mg / dan ili placebo, pravastatin 40 mg /dan ili placebo. Jedan od kriterijuma za isključenje bio je klirens kreatinina manji od 60% normalnih vrednosti. Statistički značajno smanjenje izlučivanja albumina u urinu u grupi pacijenata koji su uzimali fozinopril u odnosu na kontrolnu grupu zabilježeno je tri mjeseca nakon početka liječenja i iznosilo je 29,5%. Ovaj trend je zabilježen u grupi fosinoprila tokom sve četiri godine i do kraja studije iznosio je 31,4% (p< 0,05) по сравнению с группой пациентов, принимавших плацебо. Значительных изменений экскреции альбумина с мочой в группе пациентов, принимавших правастатин и плацебо, выявлено не было .
Još jedna velika studija koja je jasno pokazala nefroprotektivna svojstva ACE inhibitora bila je studija HOPE (The Heart Outcomes and Prevention Evaluation), koja je uključivala 9287 muškaraca i žena starijih od 55 godina iz 267 centara. Primarne krajnje tačke bile su incidencija kardiovaskularnog morbiditeta, infarkta miokarda ili moždanog udara; Sekundarne krajnje tačke uključivale su ukupni mortalitet, hospitalizaciju zbog zatajenja srca i revaskularizaciju. ACE inhibitor (ACEI) ramipril značajno je smanjio incidencu primarnih i sekundarnih krajnjih tačaka, kako kod pacijenata sa normalnim nivoom kreatinina u serumu tako i kod pacijenata sa zatajenjem bubrega (Sl.).
Blokatori receptora angiotenzina II
Druga klasa antihipertenzivnih lekova koji utiču na sistem renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) su blokatori receptora angiotenzina II (ARB). Potpuno blokirajući receptore angiotenzina II, ova klasa lijekova utječe na RAAS specifičnije od ACE inhibitora.
Da bi se procijenila antiproteinurička efikasnost ARB-a u usporedbi s placebom, ACEI i drugim antihipertenzivnim lijekovima, sprovedena je meta-analiza 49 randomiziranih kliničkih studija kod pacijenata sa dijabetesom i drugim bubrežnim patologijama koji su imali MAU i proteinuriju.
Rezultati studije su pokazali da monoterapija ARB-om dovodi do smanjenja proteinurije u odnosu na placebo i antagoniste kalcijuma (CA), bez obzira na njenu težinu i uzroke. Antiproteinurski efekat ARB-a je uporediv po snazi sa ACEI. Međutim, jedini ARB s dokazanim nefroprotektivnim djelovanjem u svim fazama oštećenja bubrega - od MAU do kronične bubrežne insuficijencije - je irbesartan.
Dakle, nefroprotektivna svojstva ARB-a su nesumnjiva, štoviše, čini se da je propisivanje ove grupe antihipertenzivne terapije opravdano ne samo u ranim stadijumima bolesti bubrega, već iu fazi terminalne hronične bubrežne insuficijencije.
Beta blokatori
Prije pojave modernih visoko selektivnih beta-blokatora (BAB) sugeriralo se da je neispravno koristiti ovu grupu lijekova kao lijekove prve linije u liječenju hipertenzije, što se zasnivalo na nepovoljnim podacima o morbiditetu i mortalitetu, a veća učestalost otkrivanja novih slučajeva dijabetesa tokom njihovog uzimanja. Međutim, iskustvo upotrebe visoko selektivnih beta blokatora u velikim randomiziranim kliničkim ispitivanjima (bisoprolol, karvedilol, nebivolol) dokazalo je njihovu metaboličku neutralnost. Međutim, praktički nisu provedene studije koje bi procijenile nefroprotektivna svojstva beta blokatora. Objavljeni su rezultati samo jedne studije koja procjenjuje učinak nebivolola na MAU kod pacijenata s hipertenzijom i dijabetesom tipa 2. YESTONO studija obuhvatila je 2915 pacijenata kojima je nebivolol propisan kao dodatna terapija ili zamjena za drugu klasu antihipertenzivnih lijekova (sa nedovoljnom antihipertenzivnom djelotvornošću ili pojavom neželjenih nuspojava). Na kraju studije, 62% pacijenata je postiglo ciljne vrednosti krvnog pritiska, dok je zabeležen značajan pad nivoa MAU sa 133 ± 11,3 mg/dan na 100 ± 8,5 mg/dan (p< 0,001) .
Dakle, trenutno nema uvjerljivih podataka o djelotvornosti i sigurnosti propisivanja visoko selektivnih beta blokatora pacijentima sa subkliničkim oštećenjem bubrega, međutim razumijevanje mehanizama djelovanja lijeka nebivolol i podaci dobiveni u YESTONO studiji sugeriraju valjanost njegove upotrebe kod takvih pacijenata.
Antagonisti kalcijuma
Prepisivanje AA pacijentima s CKD je zbog njihovih vazodilatacijskih svojstava i sposobnosti da imaju blagotvoran učinak na funkciju endotela. Među AK razlikuju se lijekovi serije dihidropiridina (nifedipin, felodipin, amlodipin) i nedihidropiridinske serije (verapamil i diltiazem).
Nefroprotektivna svojstva verapamila u kombinaciji sa trandolaprilom dokazana su u velikom randomiziranom kliničkom ispitivanju BENEDICT (BERgamo NEphrologic DIabetes Complications Trial) koje je uključivalo 1204 pacijenta sa dijabetesom tipa 2, hipertenzijom i bez MAU. Upotreba kombinovane terapije verapamilom sa trandolaprilom i monoterapija trandolaprilom usporila je razvoj MAU za 2,6 odnosno 2,1 puta.
Nefroprotektivna svojstva dihidropiridinskih AK dokazana su u studijama kao što su ESPIRAL, NEPHROS, AASK. Multicentrično, randomizirano kliničko ispitivanje ESPIRAL procijenilo je nefroprotektivna svojstva dugodjelujućeg dihidropiridin AA nifedipina i ACE inhibitora fozinoprila kod pacijenata sa CKD; u NEPHROS studiji - AK felodipin sa ACE inhibitorom ramiprilom. Istraživanja su pokazala da dihidropiridin AC koji se propisuje kao monoterapija nije bio dovoljno efikasan kod pacijenata sa dijabetičkom i nedijabetičkom nefropatijom, ali je njihova primjena kod pacijenata sa CKD bilo koje etiologije moguća u kombinaciji s drugim antihipertenzivnim lijekovima koji imaju nefroprotektivno djelovanje, npr. kombinacija sa ACE inhibitorima ili BRA.
Diuretici
Potreba za primjenom diuretika u liječenju bolesti bubrega povezana je s povećanjem volumena ekstracelularne tekućine. U mnogim studijama koje su koristile ACEI i ARB, potreba za diureticima nastala je zbog neuspjeha u postizanju ciljanog krvnog tlaka. Studija koja je pokazala nefroprotektivna svojstva indapamida (Arifon retard) bila je međunarodna, multicentrična, dvostruko slijepa, randomizirana studija NESTOR (Natrilix SR protiv Enalaprila studija kod hipertenzivnih dijabetičara tipa 2 s mikroalbuminurijom). Ova studija je pokazala da je terapija zasnovana na upotrebi tiazidnog diuretika Arifon retard, u smislu nefroprotektivnih svojstava (snižavanje nivoa MAU), po djelotvornosti ekvivalentna terapiji zasnovanoj na primjeni ACE inhibitora enalaprila kod pacijenata sa hipertenzijom i tipom 2 dijabetes.
Fiksne kombinacije
Nefroprotektivna svojstva fiksnih kombinacija u randomiziranom kliničkom ispitivanju dokazana su samo za Noliprel (ACEI Prestarium + diuretik sličan tiazidu indapamid). Ovo je randomizirano, dvostruko slijepo kliničko ispitivanje pod nazivom PREMIER (Preterax in albuminuria regression).
Zaključak
Kod pacijenata sa metaboličkim sindromom u uslovima insulinske rezistencije, pored tradicionalnih manifestacija, može doći i do poremećene funkcije bubrega, koja se u ranim fazama manifestuje promenama GFR, MAU i endotelnom disfunkcijom. Lijekovi izbora kod pacijenata sa MS-om koji trebaju korigirati povišeni krvni tlak sa stanovišta nefroprotektivnog djelovanja su ACE inhibitori i ARB, koji imaju metabolički neutralna i organoprotektivna svojstva.
Nefroprotektivna svojstva antihipertenzivnih lijekova dokazana su za pacijente s već klinički evidentnim oštećenjem bubrega. Praktično ne postoje studije koje procjenjuju njihovu učinkovitost, sigurnost i utjecaj na bubrežnu funkciju kod pacijenata s početnim, pretkliničkim manifestacijama poremećaja, posebno s hiperfiltracijom. To čini relevantnim provođenje šireg istraživanja utjecaja različitih grupa antihipertenzivnih lijekova na patološke procese koji uzrokuju nastanak i progresiju bubrežne disfunkcije kod pacijenata sa MS i subkliničkim oštećenjem bubrega.
Književnost
- McNeill A. M., Rosamond W. D., Girman C. J. et al. Metabolički sindrom i 11-godišnji rizik od incidenata kardiovaskularnih bolesti u istraživanju rizika od ateroskleroze u zajednicama // Diabetes Care. 2005. br. 28: 385-390.
- Chen J., Gu D., Chen C. S., Wu X. Povezanost između metaboličkog sindroma i kronične bolesti bubrega kod odraslih Kineza // NDT. 2007. br. 22 (4): 1100-1106.
- Tanaka H., Shiohira Y., Uezu Y. et al. Metabolički sindrom i kronična bolest bubrega u Okinawi, Japan // Kidney International. 2006. br. 69: 369-374.
- Isomaa B., Lahti K., Aimgren P. Kardiovaskularni morbiditet i mortalitet povezan s metaboličkim sindromom//Zbrinjavanje dijabetesa. 2001. br. 24: 683-689.
- IDF konsenzus svjetske definicije metaboličkog sindroma // International Diabetes Federation. 2006. 10-11.
- Preporuke stručnjaka iz Sveruskog naučnog društva kardiologa o dijagnostici i liječenju metaboličkog sindroma (druga revizija) // Kardiovaskularna terapija i prevencija. 2009. br. 8 (6). Dodatak 6.
- Tkachenko E. I., Uspensky Yu. P., Belousova L. N. i dr. Nealkoholna masna bolest jetre i metabolički sindrom: jedinstvo patogenetskih mehanizama i pristupa liječenju // Eksperimentalna i klinička gastroenterologija. 2008. br. 2: 92-96.
- Smjernice kliničke prakse za kroničnu bubrežnu bolest: procjena, klasifikacija i stratifikacija // Nation Kidney Foundation, Inc. 2002. XXIII-XXV, 1-22, 43-80.
- Shilov E. M. Nefrologija. Udžbenik za poslijediplomsko obrazovanje. M., 2007. 13-15, 58-61, 599-612.
- Atthobari J., Brantsma A., Gansevoort R. et al. Učinak statina na izlučivanje albumina u urinu i brzinu glomerularne filtracije: rezultati randomiziranog kliničkog ispitivanja i opservacijske kohortne studije // NDT. 2006. br. 21 (11): 3106-3114.
- De Jong W. P. E., Halbesma N., Gansevoort R. T. Skrining za ranu hroničnu bolest bubrega - koja metoda najbolje odgovara? //NDT. 2006. br. 21 (9): 2358-2361.
- Saydah S., Eberhardt M., Rios-Burrows N. et al. Prevalencija kronične bubrežne bolesti i pridruženi faktori rizika - Sjedinjene Američke Države, 1999-2004 // JAMA. 2007. br. 297: 1767-1768.
- Nedogoda S.V. Mogućnosti antihipertenzivne terapije u prevenciji kardiorenalnog kontinuuma // Arterijska hipertenzija. 2006. br. 12 (4): 26-30.
- Sit D., Kadiroglu A. K., Kayabasi H., Yilmaz M. E. Prevalencija inzulinske rezistencije kod nedijabetičkih pacijenata bez gojaznosti sa hroničnom bolešću bubrega // Adv Ther. 2006. br. 23 (6): 988-998.
- Chen J., Muntner P., Hamm L. L. et al. Metabolički sindrom i kronična bolest bubrega kod odraslih u SAD // Ann. Intern. Med. 2004. br. 140 (3): 167-174.
- Arutyunov G.P., Oganezova L.G. Hiperfiltracija u arterijskoj hipertenziji: mehanizam razvoja, metode otkrivanja i načini korekcije // Srce. 2009. br. 3: 131-137.
- Arutyunov G.P., Oganezova L.G. Hiperfiltracija i metabolički sindrom // Sistemska hipertenzija. 2009. br. 1: 67-71.
- Tomaszwski M., Charchar F. J., Maric C. et al. Glomerularna hiperfiltracija: novi marker metaboličkog rizika // Kidney Int. 2007. br. 71 (8): 816-821.
- Cirillo M., Senigalliesi L., Laurenzi M. et al. Mikroalbuminurija kod odraslih bez dijabetesa: odnos krvnog pritiska, indeksa tjelesne mase, nivoa kolesterola u plazmi i pušenja: Gubbio populaciona studija // Arch Intern Med. 1998. br. 158 (17): 1933-1939.
- Jones C. A., Francis M. E., Eberhardt M. S. et al. Mikroalbuminurija u populaciji SAD-a: treće nacionalno istraživanje o zdravlju i ishrani // Am. J. Kidney Dis. 2002. br. 39: 445-459.
- Knight E. I., Kramer H. M., Curhan G. C. Visok normalni krvni tlak i mikroalbuminurija // Am. J. Kidney Dis. 2003. br. 41: 588-595.
- Pedrinelli R., Dell'Omo G., Di Bello V. et al. Mikroalbuminurija, integrirani marker kardiovaskularnog rizika u esencijalnoj hipertenziji // J of Human Hypertension. 2002. br. 2: 79-89.
- Sabharwal R.K., Singh P., Arora M.M. et al. Incidencija mikroalbuminurije kod hipertenzivnih pacijenata // Indian Journal of Clinical Biochemistry. 2008. br. 23 (1): 71-75.
- Wang T.J., Evans J.C., Meigs J.B., Rifai N. Albuminurija niskog stupnja i rizici od hipertenzije i progresije krvnog pritiska // Circulation. 2005. br. 111: 1370-1376.
- Pedrinelli R., Giampietro O., Carmassi F. et al. Mikroalbuminurija i endotelna disfunkcija u esencijalnoj hipertenziji // Lancet. 1994. br. 344: 14-8.
- Wolfgang L., Bjoern M., Stritzke J. et al. Povezanost izlučivanja albumina u urinu niskog stupnja s hipertrofijom lijeve komore u općoj populaciji: ehokardiografska podstudija MONICA/KORA Augsburg // NDT. 2006. br. 21 (10): 2780-2787.
- Bigazzi R., Bianchi S., Baldari D., Campese V. M. Mikroalbuminurija predviđa kardiovaskularne događaje i bubrežnu insuficijenciju kod pacijenata s esencijalnom hipertenzijom // J Hypertens. 1998. br. 16: 1325-1333.
- Rodicio J. L., Campo C., Ruilope L. M. Mikroalbuminurija u esencijalnoj hipertenziji //Kidney International. 1998. br. 54: S51-S54.
- Berton G., Citro T., Palmieri R. et al. Stopa izlučivanja albumina povećana je tokom akutnog infarkta miokarda i snažno predviđa ranu smrtnost // Circulation. 1997. br. 96: 3338-3345.
- Jensen J. S., Feldt-Rasmussen B., Strandgaard S. et al. Arterijska hipertenzija, mikroalbuminurija i rizik od ishemijske bolesti srca // Hipertenzija. 2000. br. 35: 898.
- Palaniappan L., Carnethon M., Fortmann S. P. Povezanost između mikroalbuminurije i metaboličkog sindroma: NHANES III // Am J Hypertens. 2003. br. 16: 952-958.
- Podzolkov V.I., Samoilenko V.V., Bulatov V.A. Antihipertenzivna terapija i koncept nefroprotekcije // Srce. 2003. br. 2 (3): 128-131.
- Geluk C. A., Asselbergs F. W., Hillege H. L. et al. Utjecaj statina na mikroalbuminurične subjekte s metaboličkim sindromom: podstudija PREVEND Intervention Trial // European Heart Journal. 2005. br. 26 (13): 1314-1320.
- Asselbergs F. W., Dierks G. F. H., Hillege H. L. et al. Učinci fosinoprila i pravastatina na kardiovaskularne događaje u osoba s mikroalbuminurijom // Circulation. 2004. br. 110: 2809-2816.
- Mann J. F. E., Gerstein H. C., Pogue J. et al. Bubrežna insuficijencija kao prediktor kardiovaskularnih ishoda i utjecaj ramiprila: HOPE randomizirano ispitivanje // Ann Intern Med. 2001. br. 134: 629-636.
- Kunz R., Friedrich C., Wolbers M., Mann J. F. E. Meta-analiza: Učinak monoterapije i kombinirane terapije s inhibitorima renin-angiotenzinskog sistema na proteinuriju u bubrežnoj bolesti // Ann Intern Med. 2008. br. 148: 30-48.
- Lewis E.J., Hunsicker L.G., Clarke W.R. et al. Renoprotektivni učinak antagonista angiotenzin-receptora irbesartana u bolesnika s nefropatijom zbog dijabetesa tipa 2 // N Engl Med. 2001. br. 345 (12): 851-860.
- Parving H. H., Lehnert H., Brochner-Mortensen J. et al. Učinak irbesartana na razvoj dijabetičke nefropatije u bolesnika s dijabetesom tipa 2 // N Engl Med. 2001. br. 345 (12): 870-878.
- Schmidt A. C., Graf C., Brixius K. et al. Učinak nebivolola na snižavanje krvnog tlaka kod hipertenzivnih pacijenata sa dijabetes melitusom tipa 2. Studija YESTONO // Clinical Drug Investigation. 2007. br. 27 (12): 841-849.
- Ruggenenti P., Fassi A., Ilieva A. P. i dr. Prevencija mikroalbuminurije kod dijabetesa tipa 2 // N Engl J Med. 2004. br. 351 (19): 1941-1951.
- Marin R., Ruilope L. M., Aljama P. et al. Nasumično poređenje fozinoprila i nifedipina GITS u bolesnika s primarnom bubrežnom bolešću // J Hypertens. 2001. br. 19 (10): 1871-1876.
- Herlitz H., Harris K., Boner G. et al. Učinci ACE inhibitora i antagonista kalcija na progresiju bubrežne bolesti: Nephros studija // Nephrol Dial Transplant. 2001. br. 16: 2158-2165.
- Gassman J. J., Greene T., Wright J. T. et al. Dizajn i statistički aspekt afroameričke studije bolesti bubrega i hipertenzije (AASK) // J Am Soc Nephrol. 2003. br. 14: S154-S165.
- Marre M., Puig J. G., Kokot F. et al. Ekvivalencija indapamida SR i enalaprila na smanjenje mikroalbuminurije kod hipertenzivnih pacijenata sa dijabetesom tipa 2: NESTOR studija // J Hypertens. 2004. br. 22 (8): 1613-1622.
- Mogensen C. E., Viberti G., Halimi S. et al. Učinak niske doze perindoprila/indapamida na albuminuriju kod dijabetesa: preterax u regresiji albuminurije: PREMIER // Hipertenzija. 2003. br. 41: 1063-1071.
A. V. Beloborodova
T. E. Morozova
E. M. Shilov, doktor medicinskih nauka, prof
T. B. Andrushchishina, kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor