Hiperandrogenizam jajničkog porijekla je često praćen. Adrenalni hiperandrogenizam ili adrenogenitalni sindrom. Znakovi na koje treba paziti

Za citat: Pishchulin A.A., Karpova E.A. Hiperandrogenizam jajnika i metabolički sindrom // Rak dojke. 2001. br. 2. P. 93

Endokrinološki istraživački centar Ruske akademije medicinskih nauka, Moskva

WITH Sindrom hiperandrogenizma jajnika netumorskog porekla ili hiperandrogena ovarijalna disfunkcija, ranije nazvan Stein-Leventhal sindrom, trenutno je, prema klasifikaciji SZO, u svetskoj literaturi poznatiji kao sindrom policističnih jajnika (PCOS).

Klinička slika PCOS-a se manifestuje hroničnim anovulatornim stanjem jajnika ili izraženom hipofunkcijom žutog tela, što dovodi do bilateralnog povećanja veličine jajnika sa zadebljanjem i sklerozom tunice albuginea. Ove promjene se manifestiraju poremećajem menstrualnog ciklusa – opsomenorejom, amenorejom, ali se ne može isključiti razvoj metroragije. Povrede folikulogeneze dovode do razvoja anovulacijske primarne ili sekundarne neplodnosti.

Jedan od glavnih dijagnostičkih kriterijuma za PCOS je hiperandrogenemija. - povećane razine androgenih steroida u krvi (kao što su testosteron, androstendion), što dovodi do razvoja hirzutizma i drugih dermopatija zavisnih od androgena.

Gojaznost ili prekomjerna težina često prate PCOS. Određivanje indeksa tjelesne mase (BMI) vam omogućava da odredite stepen gojaznosti. Mjerenje volumena struka (WC) i kukova (HC) i njihovog odnosa ukazuje na vrstu gojaznosti (abdominalni tip gojaznosti je prognostički nepovoljan, kod kojeg je WC/HC > 0,85).

Osim glavnih simptoma bolesti, kliničku sliku u velikoj mjeri određuju opći metabolički poremećaji, kao što su dislipidemija, poremećaj metabolizma ugljikohidrata, te povećan rizik od razvoja hiperplastičnih i tumorskih procesa u genitalijama. Dislipidemija se sastoji od povećanog nivoa triglicerida, holesterola, lipoproteina niske gustine, lipoproteina vrlo niske gustine i smanjenja lipoproteina visoke gustine. Ovi poremećaji dovode do rizika od ranog razvoja aterosklerotskih promjena na krvnim sudovima, hipertenzije i koronarne bolesti srca.

Poremećaji metabolizma ugljikohidrata sastoje se u razvoju kompleksa inzulinska rezistencija-hiperinzulinemija, koji je u posljednje vrijeme glavni pravac u proučavanju patogenetskih veza u razvoju PCOS-a.

U 60-im godinama, patogeneza PCOS-a bila je povezana sa primarnim enzimskim defektom ovarijalne 19-hidroksilaze i/ili 3b-dehidrogenaze, kombinujući ove poremećaje u koncept primarnog sindroma policističnih jajnika. Međutim, u narednim godinama pokazalo se da je aktivnost aromataze granuloza stanica funkcija zavisna od FSH.

Povećani nivo luteinizirajućeg hormona (LH), izostanak njegovog ovulatornog vrha, normalan ili smanjen nivo folikulostimulirajućeg hormona (FSH) s abnormalnim omjerom LH/FSH (2,5-3) otkrivenim kod PCOS-a sugerira primarno kršenje gonadotropna regulacija steroidogeneze u tkivu jajnika s razvojem sekundarnog sindroma policističnih jajnika.

Do sredine 80-ih vjerovalo se (teorija S.S.C. Yen-a) da je pokretački mehanizam u patogenezi PCOS prekomjerna sinteza androgena u nadbubrežnim žlijezdama tokom adrenarhe perioda kao rezultat promjene osjetljivosti nadbubrežnih žlijezda na ACTH. ili prekomjerna stimulacija zone reticularis kore nadbubrežne žlijezde faktorom koji nije sličan ACTH-u ili pod utjecajem b-endorfina, neurotransmitera, na primjer dopamina. Kada se dostigne kritična tjelesna težina (naročito kada se ona prekorači), periferna konverzija androgena u estrogene se povećava, prvenstveno u jetri i masnom tkivu. Povećanje nivoa estrogena, prvenstveno estrona, dovodi do hipersenzibilizacije gonadotrofa u odnosu na luliberin (GnRH). Istovremeno, pod uticajem estrona, povećava se proizvodnja GnRH od strane hipotalamusa, povećava se amplituda i učestalost impulsa njegovog lučenja, usled čega se povećava proizvodnja LH od strane adenohipofize, odnos LH/FSH se poremeti i javlja se relativni nedostatak FSH. Povećani učinak LH na jajnike potiče povećanu proizvodnju androgena u tekalnim stanicama i njihovu hiperplaziju. Relativno nizak nivo FSH dovodi do smanjenja aktivnosti FSH zavisne aromataze, a granulozne ćelije gube sposobnost aromataze androgena u estrogene. Hiperandrogenizam ometa normalan rast folikula i doprinosi stvaranju njihove cistične atrezije. Nedostatak rasta i sazrijevanja folikula dalje inhibira lučenje FSH. Povećana količina androgena u perifernim tkivima se pretvara u estron. Začarani krug se zatvara.

Dakle, rezultat kršenja centralnih i perifernih mehanizama regulacije steroidogeneze je razvoj funkcionalnog hiperandrogenizma jajnika kod pacijenata sa PCOS.

Patogeneza PCOS prema S.S.C. Jen je predstavljen na dijagramu 1:

Šema 1.

Početkom 80-ih, brojni autori su predložili novu teoriju o patogenezi sindroma policističnih jajnika, različitu od teorije S.S.C. Jen. Utvrđeno je da je PCOS povezan s hiperinzulinemijom, a ovaj sindrom karakteriziraju i reproduktivna i metabolička disfunkcija.

Na postojanje veze između hiperinzulinemije i hiperandrogenizma ukazali su još 1921. Achard i Thieris. Oni su opisali hiperandrogenizam kod gojazne žene sa dijabetes melitusom tipa 2 i nazvali ovo stanje "dijabetes bradatih žena".

Nakon toga, D. Bargen je otkrio da žene sa PCOS-om i hiperandrogenizmom imaju bazalnu i glukozom stimulisanu hiperinzulinemiju u poređenju sa kontrolnom grupom žena iste težine, što ukazuje na prisustvo insulinske rezistencije. Pronađena je direktna veza između nivoa inzulina i androgena, te se sugerira da hiperinzulinemija može biti uzrok hiperandrogenizma.

G. Reaven je 1988. godine prvi sugerirao da IR i kompenzacijska hiperinzulinemija (HI) igraju glavnu ulogu u razvoju sindroma metaboličkih poremećaja. Zvao ga je "sindrom X" . Trenutno se najčešće koristi termin “metabolički sindrom” ili “sindrom inzulinske rezistencije”.

Hipoteze za patogenezu hiperinzulinemije i hiperandrogenizma

Mehanizam nastanka hiperandrogenizma i hiperinzulinemije nije u potpunosti proučavan. Teoretski, moguće su tri moguće interakcije: hiperandrogenizam (HA) uzrokuje HI; GI vodi do GA: postoji neki treći faktor odgovoran za oba fenomena.

1. Pretpostavka da GA uzrokuje GI zasniva se na sljedećim činjenicama. Žene koje uzimaju oralne kontraceptive koji sadrže progestine sa "androgenim svojstvima" razvijaju poremećenu toleranciju na glukozu. Dugotrajno davanje testosterona transseksualcima je praćeno pojavom IR. Pokazalo se da androgeni utiču na sastav mišićnog tkiva povećanjem broja mišićnih vlakana tipa II, koja su manje osjetljiva na inzulin u odnosu na vlakna tipa I.

2. Većina faktora sugerira da HI vodi do GA. Pokazalo se da IR perzistira kod pacijenata koji su podvrgnuti subtotalnom ili totalnom uklanjanju jajnika, kao i kod žena koje su dugo koristile GnRH agoniste kada je postojala značajna supresija androgena. Primjena diazoksida, lijeka koji suzbija lučenje inzulina pankreasom, izazvala je smanjenje nivoa testosterona (T) i povećanje nivoa sekssteroida vezujućeg globulina (SSBG) kod pacijenata sa PCOS-om, gojaznošću i hiperinzulinemijom. Intravenska primjena inzulina kod žena sa PCOS-om povećala je cirkulirajući nivo androstenediona i T. Intervencije usmjerene na povećanje osjetljivosti na inzulin (gubitak težine, gladovanje i niskokalorična dijeta) bile su praćene smanjenjem nivoa androgena. Postoje dokazi da insulin može direktno potisnuti proizvodnju KVB u jetri, au uslovima hiperinzulinemije ovaj efekat je pojačan. Smatra se da je insulin, a ne polni hormoni, glavni regulator sinteze CVS. Smanjenje nivoa SSSH dovodi do povećanja koncentracije slobodnog i stoga biološki aktivnog T (normalno 98% T je u vezanom stanju).

Hipoteza koja povezuje GA s hiperinzulinemijom ne daje odgovor na pitanje kako jajnik održava osjetljivost na inzulin u stanju tijela otpornog na inzulin. Predloženo je nekoliko mogućih objašnjenja. Budući da inzulin ima mnogo funkcija, može se pretpostaviti selektivni defekt u nekima od njih. Može doći do organske specifične osjetljivosti na inzulin. Ali vjerovatnija je pretpostavka da inzulin djeluje na jajnik ne samo preko inzulinskih receptora, već i preko receptora faktora rasta sličnog insulinu (IGF).

Inzulinski receptori i receptori IGF-1 identifikovani su u ljudskim jajnicima (u stromalnom tkivu jajnika zdravih žena, žena sa PCOS-om, folikularnom tkivu i granuloza ćelijama). Inzulin se može vezati za IGF-1 receptore, iako sa manjim afinitetom nego za sopstvene receptore. Međutim, kod HI, kao iu situacijama kada su insulinski receptori blokirani ili postoji nedostatak, može se očekivati ​​da se insulin u većoj meri veže za IGF-1 receptore.

Moguće je da se mehanizmi inzulinske/IGF-1 stimulacije steroidogeneze u jajniku mogu podijeliti na nespecifične i specifične. Nespecifični su klasični učinci inzulina na metabolizam glukoze, aminokiselina i sintezu DNK. Kao rezultat, povećava se vitalnost stanica i, posljedično, povećava se sinteza hormona. Specifični mehanizmi uključuju direktno djelovanje inzulina/IGF-1 na steroidogene enzime, sinergizam između inzulina i LH/FSH i efekte na broj LH receptora.

Insulin/IGF-1, djelujući sinergistički sa FSH, stimulira aktivnost aromataze u kulturi granuloza ćelija i time povećava sintezu estradiola. Osim toga, dovode do povećanja koncentracije LH receptora, pojačavajući LH zavisnu sintezu androstendiona od strane teka i stromalnih stanica.

Povećana koncentracija androgena u jajniku pod uticajem insulina/IGF-1 izaziva folikularnu atreziju, što dovodi do postepenog eliminacije granuloza ćelija koje proizvode estrogen i progesteron, praćeno hiperplazijom tekalnih ćelija i luteinizacijom intersticijalnog tkiva jajnika, koji su mjesto proizvodnje androgena. Ovo objašnjava činjenicu da se stimulacija ovarijalne steroidogeneze insulinom manifestuje pretežno u obliku hiperandrogenizma.

Sugerirano je da inzulin/IGF-1 može stimulirati aktivnost citokroma P450c17a zavisne od LH u jajnicima i aktivnost zavisne od ACTH P450c17a u nadbubrežnim žlijezdama. Ovo očito objašnjava čestu kombinaciju ovarijalnih i nadbubrežnih oblika hiperandrogenizma kod pacijenata sa PCOS-om.

Može postojati i veza sa teorijom S.S.C. Jen o učešću adrenalne steroidogeneze u patogenezi PCOS (Shema 2).

Shema 2. Utjecaj inzulina na sindrom policističnih jajnika

V. Insler (1993), nakon što je sproveo istraživanje nivoa insulina, IGF-1, hormona rasta i njihove korelacije sa nivoima gonadotropina i androgena kod žena sa PCOS, predložio je dva modela razvoja ovog sindroma. Kod gojaznih pacijenata, GI uzrokuje prekomjernu proizvodnju androgena preko IGF-1 receptora, koji djelujući u sinergiji sa LH izazivaju povećanje aktivnosti citokroma P450c17a, glavnog kontrolnog enzima u sintezi androgena. Kod pacijenata sa normalnom tjelesnom težinom, relativno povećanje koncentracije hormona rasta stimulira višak proizvodnje IGF-1. Od ovog trenutka pa nadalje, sinergizam sa LH dovodi do hiperprodukcije androgena po istom mehanizmu kao kod gojaznih pacijenata. Povećanje nivoa androgena uzrokuje promjenu funkcije hipotalamičkih centara, što dovodi do poremećaja lučenja gonadotropina i promjena tipičnih za PCOS (Shema 3).

Shema 3. Patogeneza sindroma policističnih jajnika

3. Međutim, postoji niz dobro poznatih stanja IR koja nisu povezana s GA, kao što su obična gojaznost i dijabetes tipa 2. Kako bismo objasnili zašto svi gojazni i HI pacijenti ne razviju hiperandrogenizam i PCOS, postavljena je hipoteza o postojanju genetske predispozicije za stimulativno djelovanje inzulina na sintezu androgena u jajniku . Očigledno postoji gen ili grupa gena koji jajnike žene sa PCOS-om čini osjetljivijim na inzulinsku stimulaciju proizvodnje androgena.

Molekularni mehanizmi koji dovode do razvoja insulinske rezistencije nisu u potpunosti shvaćeni. Međutim, nedavni napredak u polju molekularne biologije omogućio je određivanje strukture gena koji kodira insulinski receptor kod žena sa hiperandrogenizmom jajnika.

Moller i Flier su proučavali sekvencu aminokiselina u strukturi DNK lanaca kod pacijenata sa hiperandrogenizmom jajnika. Otkrili su supstituciju triptofana za serozin na kodonu 1200. Istraživači su pretpostavili da ova promjena remeti aktivaciju sistema tirozin kinaze u insulinskom receptoru. Niska aktivnost inzulinskih receptora dovodi do razvoja IR i kompenzacijskog GI.

Yoshimasa et al. opisao još jednu varijantu točkaste mutacije kod bolesnika s hiperandrogenizmom, inzulinskom rezistencijom i crnom akantozom. Otkrili su zamjenu serina za arginin u tetramernoj strukturi inzulinskog receptora. Ova mutacija u aktivnom lokusu dovela je do nemogućnosti kombinovanja a- i b-podjedinica, usled čega funkcionalno aktivni receptor nije sintetizovan. Gore navedene studije su samo prvi pokušaji da se identifikuje specifična genetska etiologija ovarijalne stromalne tekomatoze.

Kasnije, Dunaif A. primjećuje da kod sindroma policističnih jajnika, IR može biti uzrokovana kršenjem autofosforilacije b-podjedinica inzulinskog receptora (ir), čiji citoplazmatski dio ima aktivnost tirozin kinaze. Istovremeno, insulin-nezavisna fosforilacija serinskih ostataka (SPRS-ser) se povećava sa supresijom aktivnosti tirozin kinaze (sekundarni predajnik signala koji određuje insulinsku osetljivost na istoimene receptore). Ovaj defekt je tipičan samo za PCOS zavisnu IR; u drugim stanjima rezistentnim na inzulin (gojaznost, NIDDM) ove promjene se ne otkrivaju.

Ne može se isključiti da u PCOS-ser postoji neki faktor fosforilacije serina. Na primjer, izolovan je inhibitor serin/treonin fosfataze, koji očigledno remeti fosforilaciju iR u PCOS-seru. Ovo jedinjenje je slično nedavno izolovanom membranskom glikoproteinu PC-1 (inhibitor tirozin kinaze inzulinskog receptora), ali potonji ne povećava insulin-nezavisnu serinsku fosforilaciju iR.

Faktor nekroze tumora-a (TNF-a) takođe ima slična svojstva: fosforilacija serinskih ostataka IRS-1 (jedan od sekundarnih predajnika signala iR) pod uticajem TNF-a podrazumeva supresiju aktivnosti tirozin kinaze iR.

Moller et al. otkrili su da fosforilacija humanog serina P450c17, ključnog enzima koji regulira biosintezu androgena nadbubrežne žlijezde i jajnika, povećava aktivnost 17,20-liaze. Modulacija aktivnosti enzima steroidogeneze fosforilacijom serina je opisana za 17b-hidroksisteroid dehidrogenazu. Ako pretpostavimo da isti faktor (enzim) fosforiliše serin inzulinskog receptora, uzrokujući IR, i serin P450c17, uzrokujući hiperandrogenizam, onda se može objasniti odnos između PCOS-a i IR-a. In vitro eksperimenti su pokazali da protein kinaza A (serin/treonin kinaza) katalizira fosforilaciju serina u inzulinskim receptorima (Shema 4).

Shema 4. Gen za inzulinsku rezistenciju kod PCOS-a

Uloga leptina u PCOS-u

Nedavno su provedena brojna istraživanja o biološkoj ulozi leptina, čiji su rezultati ohrabrujući. Kao proteinski hormon, leptin utječe na ponašanje pri hranjenju i ima dopušteni učinak na početak puberteta kod životinja. Uloga ovog hormona u regulaciji metabolizma i reproduktivne funkcije kod ljudi, nažalost, nije u potpunosti rasvijetljena. Iz tog razloga, podaci o razinama leptina u hiperandrogenizmu jajnika u kombinaciji s inzulinskom rezistencijom i ideje o njegovoj ulozi u nastanku ovih promjena su vrlo kontradiktorne.

Nedavno su provedena brojna istraživanja o biološkoj ulozi leptina, čiji su rezultati ohrabrujući. Kao proteinski hormon, leptin utječe na ponašanje pri hranjenju i ima dopušteni učinak na početak puberteta kod životinja. Uloga ovog hormona u regulaciji metabolizma i reproduktivne funkcije kod ljudi, nažalost, nije u potpunosti rasvijetljena. Iz tog razloga, podaci o razinama leptina u hiperandrogenizmu jajnika u kombinaciji s inzulinskom rezistencijom i ideje o njegovoj ulozi u nastanku ovih promjena su vrlo kontradiktorne.

Tako, prema rezultatima studije koju su sproveli Brzechffa i sar. (1996), značajan procenat žena u populaciji PCOS-a ima nivo leptina viši od očekivanog na osnovu njihovog BMI, slobodnog testosterona i insulinske osetljivosti. S druge strane, nedavni rad u ovoj oblasti nije pokazao značajne razlike u nivoima leptina između PCOS studijskih grupa i kontrolnih grupa. Osim toga, utvrđeno je da na razinu leptina ne utječu bazalni nivo inzulina, sadržaj gonadotropina i seksualnih steroida. Međutim, Zachow i Magffin (1997), uzimajući u obzir prisustvo mRNA receptora leptina u tkivu jajnika, pokazali su direktan efekat ovog hormona na steroidogenezu ćelija granuloze pacova in vitro. Istovremeno, pokazano je dozno-zavisno inhibitorno dejstvo leptina na IGF-1, potencirano povećanjem FSH-stimulisane sinteze E2 u ćelijama granuloze. Ovi podaci podržavaju hipotezu da povećani nivoi leptina kod gojaznih osoba mogu suprotstaviti dominantno sazrevanje folikula i ovulaciju. Vrlo su zanimljivi podaci Spicer i Franciso (1997), koji ukazuju da leptin u rastućim koncentracijama (10-300 ng/ml) inhibira inzulinsko zavisnu proizvodnju E 2 i progesterona u kulturi granuloza ćelija. Ovaj efekat je zbog prisustva specifičnih vezivnih mesta za leptin. Po analogiji, može se pretpostaviti da visoki nivoi leptina mogu smanjiti osjetljivost drugih ciljnih tkiva na djelovanje endogenog inzulina, što dovodi do razvoja IR kod gojaznosti.

Dijagnoza

Dijagnoza sindroma hiperandrogenizma jajnika sa tipičnom kliničkom slikom nije teška. Prije svega, riječ je o kršenju menstrualne funkcije kao što su oligo-, opso- ili amenoreja, anovulacija i rezultirajuća primarna ili sekundarna neplodnost, hirzutizam, akne; 40% pacijenata ima gojaznost različite težine. Ginekološki pregled otkriva obostrano povećanje veličine jajnika, često na pozadini hipoplastične maternice.

Metode istraživanja hormona igraju važnu ulogu u dijagnozi PCOS-a. , usmjeren na identifikaciju hiperandrogenizma, njegovog izvora i određivanje nivoa gonadotropnih hormona: LH i FSH. Kod pacijenata sa PCOS često postoji prevlast nivoa LH nad FSH, njihov odnos je poremećen i povećan (više od 2,5-3). Nivo prolaktina je normalan, iako kod 30% pacijenata postoji blagi porast.

Nivo izlučivanja ukupnog 17-CS urinom kod PCOS-a uveliko varira i nije baš informativan. Određivanje frakcija 17-KS (DHA, 11-oksidirani ketosteroidi, androsteron, etioholanolon) također ne omogućava identifikaciju lokalizacije izvora hiperandrogenizma. Potvrda ovarijalnog izvora hiperandrogenizma je povećanje nivoa androstenediona (A) i testosterona (T) u krvi i povećanje A/T omjera. Adrenalna geneza hiperandrogenizma potvrđena je povećanjem nivoa dehidroepiandrosterona (DHA) i njegovog sulfata (DHA-S) i 17-hidroksiprogesterona (17-OH-P) u krvi. Da bi se razjasnila lokalizacija izvora hiperandrogenizma, predloženi su različiti funkcionalni testovi, od kojih su najrasprostranjeniji test sa deksametazonom i sinakten depoom.

Uzimajući u obzir otkriće novih patogenetskih veza u razvoju PCOS-a, za procjenu stanja metabolizma ugljikohidrata potrebno je provesti standardni test tolerancije glukoze (75 ml glukoze per os) uz određivanje nivoa glukoze i imunoreaktivni insulin (IRI). Dokazi u prilog insulinske rezistencije su i BMI iznad 25 i WC/TB iznad 0,85, kao i dislipidemija.

Tretman

Savremeni pristup patogenetskom liječenju PCOS zasniva se na princip obnavljanja poremećene funkcije jajnika , odnosno eliminaciju anovulacije, što zauzvrat dovodi do smanjenja hiperandrogenizma i obnavljanja folikulogeneze. Međutim, proučavanje etiopatogeneze hiperandrogenizma jajnika dovodi do zaključka da izbor metoda za adekvatno liječenje PCOS-a nije lak zadatak.

Kombinovani oralni kontraceptivi - najčešće korišćena grupa lekova za PCOS. Mehanizam djelovanja je suzbijanje povišenog LH, normalizacija omjera LH/FSH i povećanje sinteze SSSH u jetri. Nakon otkazivanja postiže se “rebound efekt” koji se sastoji u normalizaciji hipotalamus-hipofizne funkcije, smanjenju prekomjerne proizvodnje androgena u tkivu jajnika, normalizaciji folikulogeneze i obnavljanju ovulacije.

Liječenje se provodi prema standardnom režimu: 1 tableta dnevno od 5. do 25. dana ciklusa tokom 3-6 mjeseci. Ukoliko je potrebno, kursevi se ponavljaju. Međutim, poznato je da dugotrajna upotreba estrogensko-progestinskih kontraceptiva može dovesti do hiperinzulinemije, pogoršavajući tako glavnu patogenetsku vezu PCOS-a.

Neki kontraceptivi sadrže gestagene komponente izvedene iz 19-norsteroida (noretisteron, levonorgestrel), koji imaju androgene efekte u različitom stepenu, pa je stoga upotreba lijekova koji sadrže ove komponente kod pacijenata s hirzutizmom ograničena. Za simptome hiperandrogenizma preporučljivo je koristiti oralne kontraceptive s gestagenom bez androgenog djelovanja.

Moguća je upotreba progestinskih lijekova koji nemaju androgena svojstva u obliku monoterapije, posebno kod hiperplazije endometrija. Didrogesteron se propisuje 1 tableta (10 mg) 2 puta dnevno od 14-16 do 25 dana ciklusa u trajanju od 3 do 6 ciklusa.

Najefikasnije sredstvo za stimulaciju ovulacije kod PCOS-a je antiestrogeni lijek klomifen citrat . Glavni efekti antiestrogena su smanjenje hipersenzibilizacije hipofize na djelovanje GnRH, smanjenje proizvodnje LH, indukcija ovulatornog porasta LH i stimulacija ovulacije. Lijek se propisuje u dozi od 50 mg, 100 mg dnevno od 5. do 9. dana ciklusa do postizanja ovulacije prema funkcionalnim dijagnostičkim testovima, ali ne više od 3 kursa za redom. Nedavno su se pojavile publikacije o učinku klomifen citrata na sistem faktora rasta sličan inzulinu. Ukazali su da je do 5. dana stimulacije ovulacije klomifenom (150 mg/dan) utvrđeno progresivno smanjenje (maksimalno za 30%) nivoa IGF-1. Međutim, u brojnim drugim sličnim studijama, nije pronađen značajan pad bazalnog inzulina kao odgovor na primjenu klomifena.

Pojava lijekova s ​​antiandrogenim svojstvima značajno je proširila terapijske mogućnosti za PCOS. Najrasprostranjeniji lijek je Diane-35, koji sadrži 35 mg etinil estradiola i 2 mg ciproteron acetata. Osim djelovanja karakterističnog za oralne kontraceptive, lijek blokira djelovanje androgena na nivou ciljnih stanica, posebno folikula dlake. Ovo posljednje dovodi do smanjenja hirzutizma. Lijek se koristi prema standardnoj shemi, kao oralni kontraceptiv, u kursevima od 6 ili više ciklusa. Međutim, treba napomenuti da ovi lijekovi imaju negativan učinak na metabolizam lipida i ugljikohidrata, što se očituje u povećanju razine kolesterola, lipoproteina niske gustoće, kao i povećanju hiperinzulinemije, što zahtijeva stalno dinamičko praćenje ovih pokazatelja kod pacijenata sa PCOS. Spironolakton, koji se široko koristi u liječenju dermopatije zavisne od androgena, također ima antiandrogena svojstva.

Jedan od glavnih pravaca u suvremenoj terapiji hiperandrogenizma jajnika je traženje i primjena lijekova i sredstava za eliminaciju inzulinske rezistencije i kompenzatorne hiperinzulinemije.

Prije svega, to su mjere koje osiguravaju smanjenje viška tjelesne težine: niskokalorična dijeta (unutar 1500-2200 kcal/dan) uz ograničenje masti i lako probavljivih ugljikohidrata, ograničavanje unosa soli na 3-5 g dnevno, umjerena fizička aktivnost, normalizacija radnog rasporeda i odmora. Moguće je koristiti lijekove koji pomažu u smanjenju BMI, na primjer, orlistat, koji selektivno inhibira gastrointestinalne lipaze („blokator masti“) ili sibutramin, koji blokira ponovni unos norepinefrina i serotonina u sinapsama hipotalamusa centra „zasićenja“. Povećana potrošnja energije (termogeneza) je takođe posledica sinergističke interakcije između poboljšane funkcije norepinefrina i serotonina u centralnom nervnom sistemu. Ovo se izražava u selektivnoj aktivaciji centralnog simpatičkog efekta na smeđe masno tkivo usled indirektne aktivacije b 3 -adrenergičkih receptora.

Sljedeći korak je upotreba lijekova koji poboljšavaju poremećenu osjetljivost tkiva na djelovanje inzulina. U literaturi postoje dokazi o smanjenju hiperandrogenizma i obnavljanju menstrualne i ovulatorne funkcije pri propisivanju lijekova većeg broja bigvanida (metformin /Siofor®/, Berlin-Chemie). Potenciraju djelovanje inzulina na receptorskom i postreceptorskom nivou i značajno poboljšavaju osjetljivost tkiva na ovaj hormon. Neke studije su pokazale značajno smanjenje nivoa insulina natašte i 2 sata nakon opterećenja glukozom od 75 g kod žena sa PCOS-om koje su koristile metformin. Ovo smanjenje je povezano sa smanjenjem nivoa androgena. Također treba napomenuti da upotreba bigvanida, koji normaliziraju poremećaje ugljikohidrata, često dovodi do smanjenja BMI kod pretilih pacijenata i pozitivno djeluje na metabolizam lipida.

U svjetskoj literaturi navode se rezultati primjene lijekova koji pripadaju klasi tiazolidindiona. Istraživanja su pokazala da tokom lečenja troglitazon (200-400 mg/dan) poboljšava osjetljivost na inzulin kod žena sa PCOS-om i smanjuje nivoe androgena. Međutim, otkriveni citotoksični i hepatotoksični efekti ove grupe lijekova ograničavaju mogućnost njihove široke primjene. U toku je potraga za novim lijekovima koji selektivno utiču na osjetljivost na inzulin.

Unatoč značajnom arsenalu različitih lijekova koji se koriste za liječenje hiperandrogenizma jajnika, terapija ove patologije treba biti sveobuhvatna i dosljedna, uzimajući u obzir vodeću patogenetsku vezu u ovoj fazi liječenja.

Liječenje žena sa PCOS-om treba biti usmjereno ne samo na ispravljanje identificiranih simptoma ove bolesti, već i na sprječavanje mogućih budućih komplikacija. Veoma je važno suzbiti prekomjerno lučenje androgena i izazvati stabilnost mjesečnog menstrualnog krvarenja, što se najbolje postiže primjenom lijekova sa antiandrogenim svojstvima (Diane-35).

Ako je konzervativna terapija neefikasna, nakon godinu dana može se postaviti pitanje hirurškog lečenja - laparoskopija sa klinastim resekcijom jajnika ili njihovom laserskom vaporizacijom . Efikasnost hirurškog lečenja je visoka (do 90-95% obnavljanja ovulacije), a preliminarna patogenetska terapija povećava stabilnost postignutog rezultata.

književnost:
1. Ovsyannikova T.V., Demidova I.Yu., Glazkova O.I. Problemi reprodukcije, 1998; 6:5-8.

2. Ginzburg M.M., Kozupica G.S. Problemi endokrinologije, 1997; 6:40-2.

3. Starkova N.T. Klinička endokrinologija. Vodič za liječnike, 1991; 399.

4. Givens J.R., Wiedeme E. Nivoi B-endorfina i B-lipotropina kod hirzutnih žena: korelacija s tjelesnom težinom. J Clin Endocr Metabol. 1980; 50: 975-81.

5. Aleem F.A., McIntosh T. Povišeni nivoi f-endorfa u plazmi u grupi žena sa bolešću policističnih jajnika. Fertil i Steril. 1984; 42: 686-9.

6. Dedov I.I., Suntsov Yu.I., Kudryakova S.V. Problemi endokrinologije. 1998; 6:45-8.

7. Francis S., Greenspan, Forshman P.H. Osnovna i klinička endokrinologija. 1987.

8. Akmaev I.K. Problemi endokrinologije. 1990; 12-8.

9. Barbieri R.L., Hornstein M.D. Hiperinzulinemija i hiperandrogenizam jajnika: uzrok i posljedica. Endocrinol Metab Clin North Am. 1988; 17: 685-97.

10. Barbieri R.L., Macris A., Ryan K.J. Inzulin stimulira akumulaciju androgena u inkubaciji ljudske strome jajnika i teke. Obstet Gynecol. 1984; 64: 73-80.

11. Barbieri R.L., Ryan K.J. Hiperandrogenizam, insulinska rezistencija, acanthosis nigricans: uobičajena endokrinopatija sa jedinstvenim patofiziološkim karakteristikama. Am J Obstet Gynecol. 1983; 147:90-103.

12. Barbieri R.L., Smith S., Ryan K.J. Uloga hiperinzulinemije u patogenezi hiperandrogenizma jajnika. Fertil i Steril. 1988; 50: 197-210.

13. Stuart C.A., Prince M.J., Peters E.J. Obstet Gynecol. 1987; 69: 921-3.

14. Jen S.S.C. Hronična anovulacija uzrokovana perifernim endokrinim poremećajima. U: Yen S.S.C., Jaffe R.B. Reproduktivna endokrinologija: fiziologija, patofiziologija i kliničko upravljanje. Philadelphia: Saunders W.B. 1986; 462-87.

15. Moller D.E., Flier J.S. Detekcija promjene u genu inzulinskog receptora kod bolesnice s inzulinskom rezistencijom, crnom acantozom i sindromom policističnih jajnika. N Engl J Med. 1988; 319: 1526-32.

16. Burgen G.A., Givens J.R. Inzulinska rezistencija i hiperandrogenizam: klinički sindromi i mogući mehanizmi. Hemisphera Publishing CO, Washington, DC. 1988; 293-317.

17. Speroff L., Glass R. H. Clinical gynecologic. Endokrinologija i neplodnost 5. izd. 1994.

18. Yoshimasa Y., Seino S., et al. Dijabetes otpornosti na inzulin zbog tačkaste mutacije koja onemogućava procesiranje inzulinskih proreceptora./ Nauka. 1988; 240: 784-9.

19. Dunaif A. Endocrin. Rev., 18(6): 1997; 12: 774-800.

Etinil estradiol + ciproteron acetat

Diane-35 (trgovački naziv)

(Shering AG)

– grupa endokrinopatija koju karakteriše prekomerno lučenje ili visoka aktivnost muških polnih hormona u ženskom organizmu. Manifestacije različitih sindroma, sličnih simptoma, ali različitih po patogenezi, uključuju metaboličke, menstrualne i reproduktivne poremećaje, androgenu dermopatiju (seboreja, akne, hirzutizam, alopecija). Dijagnoza hiperandrogenizma kod žena se zasniva na pregledu, hormonskom skriningu, ultrazvuku jajnika, CT-u nadbubrežne žlijezde i hipofize. Korekcija hiperandrogenizma kod žena provodi se korištenjem COC ili kortikosteroida, a tumori se uklanjaju kirurški.

Opće informacije

Hiperandrogenizam kod žena je pojam koji objedinjuje patogenetski heterogene sindrome uzrokovane povećanom proizvodnjom androgena u endokrinom sistemu ili prekomjernom osjetljivošću ciljnih tkiva na njih. Značaj hiperandrogenizma u strukturi ginekološke patologije objašnjava se njegovom širokom rasprostranjenošću među ženama u reproduktivnoj dobi (4-7,5% kod tinejdžerki, 10-20% kod pacijenata starijih od 25 godina).

Androgeni - muški polni hormoni steroidne grupe (testosteron, ASD, DHEA-S, DHT) sintetiziraju se u tijelu žene jajnicima i korteksom nadbubrežne žlijezde, manje - potkožnim masnim tkivom pod kontrolom hormona hipofize (ACTH i LH) . Androgeni djeluju kao prekursori glukokortikoida, ženskih polnih hormona - estrogena i formiraju libido. U pubertetu, androgeni su najznačajniji u procesu ubrzanog rasta, sazrijevanja cjevastih kostiju, zatvaranja dijafizno-epifiznih hrskavičnih zona i pojave rasta kose ženskog tipa. Međutim, višak androgena u ženskom tijelu uzrokuje niz patoloških procesa koji narušavaju opće i reproduktivno zdravlje.

Hiperandrogenizam kod žena ne samo da uzrokuje pojavu kozmetičkih nedostataka (seboreja, akne, alopecija, hirzutizam, virilizacija), već uzrokuje i poremećaje metaboličkih procesa (metabolizam masti i ugljikohidrata), menstrualne i reproduktivne funkcije (anomalije folikulogeneze, polikistična degeneracija jajnika). , nedostatak progesterona, oligomenoreja, anovulacija, pobačaj, neplodnost kod žena). Produženi hiperandrogenizam u kombinaciji s dismetabolizmom povećava rizik od razvoja hiperplazije endometrija i raka grlića materice, dijabetes melitusa tipa II i kardiovaskularne patologije kod žena.

Uzroci hiperandrogenizma kod žena

Razvoj transportnog oblika hiperandrogenizma kod žena bilježi se u pozadini insuficijencije globulina koji veže spolne steroide (SHBG), koji blokira aktivnost slobodne frakcije testosterona (s Itsenko-Cushing sindromom, hipotireozom, dislipoproteinemijom). Kompenzatorni hiperinzulizam s patološkom inzulinskom rezistencijom ciljnih stanica potiče povećanu aktivaciju stanica ovarijalno-nadbubrežnog kompleksa koje luče androgen.

Kod 70-85% žena s aknama, hiperandrogenizam se opaža s normalnim razinama androgena u krvi i povećanom osjetljivošću lojnih žlijezda na njih zbog povećanja gustoće hormonskih receptora u koži. Glavni regulator proliferacije i lipogeneze u žlijezdama lojnicama - dihidrotestosteron (DHT) - stimulira hipersekreciju i promjenu fizičko-hemijskih svojstava sebuma, što dovodi do zatvaranja izvodnih kanala lojnih žlijezda, stvaranja komedona, pojave akni. i akne.

Hirzutizam je povezan sa hipersekrecijom androgena u 40-80% slučajeva, u ostatku - sa povećanom konverzijom testosterona u aktivniji DHT, što izaziva prekomerni rast dlaka u predelima ženskog tela osetljivim na androgene ili gubitak kose na telu. glava. Osim toga, žene mogu iskusiti jatrogeni hiperandrogenizam uzrokovan uzimanjem lijekova s ​​androgenom aktivnošću.

Simptomi hiperandrogenizma kod žena

Klinička slika hiperandrogenizma kod žena ovisi o težini poremećaja. Kod netumorskog hiperandrogenizma, kao što je PCOS, klinički znakovi polako napreduju tokom nekoliko godina. Početni simptomi se manifestuju u pubertetu, klinički se manifestuju masnom seborejom, aknama vulgaris, menstrualnim nepravilnostima (nepravilnost, naizmjenično kašnjenje i oligomenoreja, u težim slučajevima - amenoreja), prekomjernim rastom dlačica na licu, rukama, nogama. Potom se razvija cistična transformacija strukture jajnika, anovulacija, nedostatak progesterona, relativna hiperestrogenemija, hiperplazija endometrija, smanjena plodnost i neplodnost. U postmenopauzi, gubitak kose se prvo opaža u temporalnim regijama (bitemporalna alopecija), zatim u parijetalnoj regiji (parietalna alopecija). Teška androgena dermatopatija kod mnogih žena dovodi do razvoja neurotičnih i depresivnih stanja.

Hiperandrogenizam u AGS karakteriše virilizacija genitalija (ženski pseudohermafroditizam), maskulinizacija, kasna menarha, nerazvijenost dojki, produbljivanje glasa, hirzutizam, akne. Teški hiperandrogenizam zbog disfunkcije hipofize je praćen visokim stupnjem virilizacije i masivnom gojaznošću androidnog tipa. Visoka aktivnost androgena doprinosi razvoju metaboličkog sindroma (hiperlipoproteinemija, insulinska rezistencija, dijabetes tipa II), arterijske hipertenzije, ateroskleroze i koronarne arterijske bolesti. Kod tumora nadbubrežnih žlijezda i jajnika koji luče androgene, simptomi se brzo razvijaju i brzo napreduju.

Dijagnoza hiperandrogenizma kod žena

Da bi se dijagnosticirala patologija, vrši se detaljna anamneza i fizički pregled uz procjenu seksualnog razvoja, prirode menstrualnih nepravilnosti i rasta kose, znakova dermopatije; Određuje se ukupni i slobodni testosteron, DHT, DHEA-S i GSPS u krvnom serumu. Otkrivanje viška androgena zahtijeva pojašnjenje njegove prirode - nadbubrežne ili jajničke.

Marker nadbubrežnog hiperandrogenizma je povećan nivo DHEA-S, a hiperandrogenizam jajnika je povećanje količine testosterona i ASD-a. Sa veoma visokim nivoom DHEA-S >800 μg/dL ili ukupnog testosterona >200 ng/dL kod žena, javlja se sumnja na tumor koji sintetiše androgen, što zahteva CT ili MRI nadbubrežne žlezde, ultrazvuk karličnih organa, a ako je vizualizacija tumora otežana, selektivna kateterizacija nadbubrežnih žlijezda i vena jajnika. Ultrazvučnom dijagnostikom se može utvrditi i prisutnost policistične deformacije jajnika.

Kod hiperandrogenizma jajnika, procjenjuje se hormonalni nivo žene: nivoi prolaktina, LH, FSH, estradiola u krvi; sa adrenalinom - 17-OPG u krvi, 17-KS i kortizolom u urinu. Moguće je uraditi funkcionalne pretrage sa ACTH, testove sa deksametazonom i hCG, te uraditi CT hipofize. Obavezna je studija metabolizma ugljikohidrata i masti (nivo glukoze, inzulina, HbA1C, ukupnog holesterola i njegovih frakcija, test tolerancije na glukozu). Ženama s hiperandrogenizmom se savjetuje da se konsultuju sa endokrinologom, dermatologom ili genetičarom.

Liječenje hiperandrogenizma kod žena

Liječenje hiperandrogenizma je dugotrajno i zahtijeva diferenciran pristup taktici vođenja pacijenata. Glavno sredstvo za korekciju hiperandrogenih stanja kod žena su estrogensko-gestageni oralni kontraceptivi sa antiandrogenim efektom. Obezbeđuju inhibiciju proizvodnje gonadotropina i procesa ovulacije, potiskivanje lučenja hormona jajnika, uključujući testosteron, podizanje nivoa GSPS, blokiranje androgenih receptora. Hiperandrogenizam kod AGS-a se leči kortikosteroidima, koji se koriste i za pripremu žene za trudnoću i tokom gestacije sa ovom vrstom patologije. U slučaju visokog hiperandrogenizma, kursevi antiandrogenih lijekova kod žena se produžavaju na godinu dana ili više.

Za androgen zavisnu dermatopatiju, periferna blokada androgenih receptora je klinički efikasna. Istovremeno se provodi patogenetsko liječenje subkliničkog hipotireoze, hiperprolaktinemije i drugih poremećaja. Za liječenje žena s hiperinzulizmom i gojaznošću koriste se inzulinski senzibilizatori (metformin) i mjere mršavljenja (hipokalorična dijeta, fizička aktivnost). Tokom liječenja prati se dinamika laboratorijskih i kliničkih parametara.

Tumori jajnika i nadbubrežnih žlijezda koji luče androgene su obično benigne prirode, ali ako se otkriju, potrebno je kirurško uklanjanje. Relapsi su malo verovatni. U slučaju hiperandrogenizma, kliničko praćenje i medicinska podrška ženi su indicirani za uspješno planiranje trudnoće u budućnosti.

Sadržaj

Hiperandrogenizam jajnika je česta endokrina patologija. Ginekolozi dijagnosticiraju ovo stanje kod 4-5% pacijenata. Javlja se ako u ženskom tijelu muške polne hormone počnu proizvoditi jajnici u prevelikim količinama.

Vrste i uzroci sindroma

Ginekolozi razlikuju hiperandrogenizam nadbubrežnog, ovarijalnog i mješovitog porijekla. Patologija može biti nasljedna ili stečena. Može biti primarna i sekundarna.

Najčešće se hiperandrogenizam jajnika javlja kod sljedećih bolesti:

• primarni sindrom policističnih jajnika, koji se razvija kod tinejdžerki;
• sindrom policističnih jajnika (sekundarni policistični);
• hipertekoza, uzrokuje pojavu hiperandrogenih simptoma kod žena u postmenopauzi.

Hiperandrogenizam se javlja u slučajevima kada tijelo proizvodi višak androgena ili se uočava njihovo pojačano stvaranje iz prekursora androgenih hormona. Ova dijagnoza se također postavlja ako se, na pozadini normalnih koncentracija androgena, poveća osjetljivost ciljnih tkiva na njih.

Pažnja! U rijetkim slučajevima, patologija se javlja zbog činjenice da je u ženskom tijelu smanjen nivo globulina, koji su neophodni za vezivanje polnih hormona.

Globulini su neophodni za sprečavanje interakcije androgena i specifičnih receptora. Znaci androgenosti mogu se pojaviti kod tumora jajnika. Postoje određeni oblici raka kod kojih se uočava hipersekrecija androgena.

Simptomi hiperandrogenizma kod žena

Hiperandrogenizam kod pacijenata je praćen pojavom opsežne liste ginekoloških, kozmetičkih i dismetaboličkih simptoma. Na razvoj patologije može se posumnjati na osnovu sljedećih simptoma:

• neregularnost menstrualnog ciklusa;
• amenoreja;
• anovulacijski menstrualni ciklusi;
• oštećenje kože, najčešće se žene žale na akne, suhu kožu s ljuskavim područjima, seboreju, alopeciju;
• hirustizam (povećan rast kose prema muškom tipu);
• pojava viška kilograma;
• poremećena tolerancija glukoze;
• amiotrofija;
• produbljivanje glasa.

Uz kongenitalnu hiperandrogeniju, uočava se abnormalni razvoj genitalnih organa. Prilikom ginekološkog pregleda ljekar može otkriti hipertrofiju klitorisa, djelomičnu fuziju urogenitalnog sinusa i velikih usana.

Najčešće se patologija otkriva kada se žene posavjetuju s ginekologom o neplodnosti. Neki imaju blagi hiperandrogenizam jajničkog porijekla. U ovom slučaju možda nema vanjskih promjena, a nivo androgena u krvi je u granicama normale. Da bi se razjasnila dijagnoza, pacijentu se propisuje sveobuhvatan medicinski pregled.

Dijagnostika

Za postavljanje dijagnoze ginekolog:

• prikuplja anamnezu;
• obavlja ispit i dvoručni ispit;
• propisuje ultrazvučnu dijagnostiku;
• daje upute za analize krvi i urina.

Pacijent treba odrediti koncentraciju steroidnih hormona u tijelu. Preporučuje se da uradite testove za određivanje nivoa:

• testosteron (ukupni, besplatan);
• DHEA-S;
• GPSS.

Kod hiperandrogenizma jajničkog porijekla uočava se povećanje ASD-a i testosterona. Previše visok nivo ukupnog testosterona ili DHEA-S može ukazivati ​​na razvoj tumora koji sintetiše androgene.

U slučaju sindroma policističnih jajnika, ne morate samo pogledati sadržaj muških hormona, već i provjeriti opću hormonsku pozadinu. Patologiju prati:

• balansiranje sadržaja testosterona i luteinizirajućeg hormona;
• smanjenje sadržaja folikulostimulirajućeg hormona;
• povećana koncentracija prolaktina.

Uz bolest, uočava se povećanje razine glukoze u krvi. Dijagnozu može postaviti samo iskusni ginekolog, uzimajući u obzir podatke o pregledu, instrumentalni pregled, podatke iz prikupljene medicinske anamneze i rezultate testova.

Metode liječenja

Odabir taktike liječenja treba izvršiti liječni ginekolog, uzimajući u obzir osnovnu bolest koja je dovela do razvoja hiperandrogenog sindroma.

Za sindrom policističnih jajnika odabire se hormonska terapija. Pacijentima sa hirustisom mogu se prepisati medroksiprogesteron, spironolakton. Ukoliko je potrebno, pacijentima se propisuju oralni kontraceptivi koji imaju antiandrogeni učinak. Ginekolozi često prepisuju Dianu-35. Pod uticajem hormonskih tableta inhibira se proces ovulacije i proizvodnja gonadotropina, a potiskuje se proizvodnja hormona jajnika. Kao rezultat toga, androgeni receptori su blokirani, testosteron i GSPS ne rastu.

Pacijenticama koje su razvile hiperandrogenizam u periodu postmenopauze propisuje se Climen. Kada se otkriju maligni tumori jajnika koji luče androgene, liječenje treba odabrati ginekolog-onkolog. Većini pacijenata propisuje se kirurško liječenje, kemoprofilaktička i radioterapija. Kada se pojave benigni tumori koji proizvode androgene, indicirano je kirurško uklanjanje.

Pažnja! Ženama sa prekomjernom težinom propisana je dijeta i vježba. Gubitak težine pomaže u normalizaciji nivoa hormona.

Prognoza

Mnoge žene, uz pravilno odabranu taktiku liječenja, uspijevaju zaustaviti hiperandrogenizam jajničkog porijekla. Kod sindroma policističnih jajnika, dobri rezultati se zapažaju konzervativnom terapijom. Ispravno odabran tretman omogućava vam da vratite ovulaciju i normalizirate regularnost menstrualnog ciklusa. Ako je konzervativna terapija neučinkovita, propisuje se elektrokoagulacija jajnika.

Kod liječenja hiperandrogenizma ne samo da se normalizira rad reproduktivnih organa, već se smanjuju i kozmetički nedostaci. Mogu se eliminisati i kozmetičkim procedurama. Ali oni će biti učinkoviti pod uvjetom da se žena podvrgne liječenju s ciljem da se riješi osnovne patologije.

Hiperandrogenizam jajnika javlja se kod pacijenata s hormonskim disbalansom koji je nastao u pozadini sindroma policističnih jajnika, tumora ili hipertekoze. Liječenje treba odabrati ginekolog nakon potpunog pregleda pacijentice i razjašnjenja uzroka koji je izazvao pojavu hiperandrogenih simptoma. Kako se manifestira androgenizam, koji testovi su potrebni za postavljanje dijagnoze i kako se provodi liječenje možete saznati iz videa

Hiperandrogenizam kod žena je skupni pojam koji uključuje niz sindroma i bolesti praćenih apsolutnim ili relativnim povećanjem koncentracije muških polnih hormona u krvi žene. Danas je ova patologija prilično rasprostranjena: prema statistikama, 5-7% tinejdžerki i 10-20% žena u fertilnoj dobi pati od nje. A kako hiperandrogenizam ne samo da povlači razne nedostatke u izgledu, već je i jedan od uzroka neplodnosti, važno je da žene razumiju ovo stanje kako bi, ako primjete takve simptome, mogle odmah potražiti pomoć od specijaliste. .

Iz našeg članka saznat ćete o uzrocima hiperandrogenizma kod žena, njegovim kliničkim manifestacijama, kao io tome kako se postavlja dijagnoza i taktici liječenja ove patologije. Ali prvo, hajde da razgovaramo o tome šta su androgeni i zašto su potrebni ženskom tijelu.

Androgeni: osnovna fiziologija

Androgeni su muški polni hormoni. Njihov vodeći i najpoznatiji predstavnik je testosteron. U tijelu žene nastaju u ćelijama jajnika i korteksa nadbubrežne žlijezde, kao iu potkožnom masnom tkivu (SFA). Njihovu proizvodnju reguliraju adrenokortikotropni (ACTH) i luteinizirajući (LH) hormoni koje sintetizira hipofiza.

Funkcije androgena su višestruke. Ovi hormoni:

• su prekursori kortikosteroida i estrogena (ženskih polnih hormona);
• formiraju seksualnu želju žene;
• tokom puberteta određuju rast cjevastih kostiju, a time i rast djeteta;
• učestvuju u formiranju sekundarnih polnih karakteristika, odnosno rasta kose ženskog tipa.

Androgeni obavljaju sve ove funkcije pod uslovom njihove normalne, fiziološke koncentracije u ženskom tijelu. Višak ovih hormona uzrokuje i kozmetičke nedostatke i metaboličke poremećaje i plodnost žene.

Vrste, uzroci, mehanizam razvoja hiperandrogenizma

Ovisno o porijeklu, razlikuju se 3 oblika ove patologije:

• jajnik (jajnik);
• nadbubrežna žlijezda;
• mješovito.

Ako se korijen problema nalazi u ovim organima (jajnici ili korteks nadbubrežne žlijezde), hiperandrogenizam se naziva primarnim. U slučaju patologije hipofize, koja uzrokuje poremećaje u regulaciji sinteze androgena, smatra se sekundarnom. Osim toga, ovo stanje se može naslijediti ili razviti tokom života žene (odnosno, stečeno).

U zavisnosti od nivoa muških polnih hormona u krvi, razlikuje se hiperandrogenizam:

• apsolutni (njihova koncentracija prelazi normalne vrijednosti);
• relativni (nivo androgena je u granicama normale, ali se oni intenzivno metaboliziraju u aktivnije oblike ili je osjetljivost ciljnih organa na njih značajno povećana).

U većini slučajeva, uzrok hiperandrogenizma je. Takođe se javlja kada:

• adrenogenitalni sindrom;
• neoplazme ili jajnici;
• i neka druga patološka stanja.

Hiperandrogenizam se takođe može razviti kao rezultat uzimanja anaboličkih steroida, muških polnih hormona i ciklosporina.

Kliničke manifestacije

Takve žene su zabrinute zbog povećanog gubitka kose na glavi i njenog pojavljivanja na drugim mjestima (na licu ili grudima).

Ovisno o uzročnom faktoru, simptomi hiperandrogenizma variraju od beznačajnog, blagog hirzutizma (pojačanog rasta dlake) do izraženog virilnog sindroma (pojava sekundarnih muških polnih karakteristika kod bolesne žene).

Razmotrimo detaljnije glavne manifestacije ove patologije.

Akne i seboreja

– bolest folikula dlake i žlijezda lojnica koja nastaje ako im se začepe izvodni kanali. Jedan od razloga (ili bolje rečeno, veza patogeneze) akni je upravo hiperandrogenizam. Fiziološki je za period puberteta, zbog čega se osip na licu javlja kod više od polovine adolescenata.

Ako akne potraju kod mlade žene, logično je da se ona pregleda na hiperandrogenizam, čiji se uzrok u više od trećine slučajeva ispostavi da je sindrom policističnih jajnika.

Akne se mogu pojaviti samostalno ili biti praćene (pojačana proizvodnja sekreta žlijezda lojnica selektivno - u određenim dijelovima tijela). Može se javiti i pod uticajem androgena.

Hirzutizam

Ovaj pojam se odnosi na prekomjerni rast dlaka kod žena u dijelovima tijela koji su zavisni od androgena (drugim riječima, ženina kosa raste na mjestima tipičnim za muškarce - na licu, grudima, između lopatica i tako dalje). Osim toga, kosa mijenja svoju strukturu - od mekog i svijetlog velusa postaje tvrda, tamna (zovu se terminalni).

Alopecija

Ovaj izraz se odnosi na ćelavost. Alopecija povezana sa viškom androgena znači promjenu strukture kose na glavi od terminalne (zasićene pigmentom, tvrde) do tanke, svijetle, kratke veluse i njen naknadni gubitak. Ćelavost se nalazi u frontalnom, parijetalnom i temporalnom dijelu glave. U pravilu, ovaj simptom ukazuje na produženi visoki hiperandrogenizam i u većini slučajeva se opaža kod neoplazmi koje proizvode muške spolne hormone.

Virilizacija (virilni sindrom)

Ovaj izraz se odnosi na gubitak ženskih karakteristika od strane tijela, formiranje muških karakteristika. Na sreću, ovo je prilično rijetko stanje - nalazi se samo kod 1 od 100 pacijenata koji pate od hirzutizma. Vodeći etiološki faktori su adrenoblastom i tekomatoza jajnika. Rjeđe, ovo stanje je uzrokovano tumorima nadbubrežne žlijezde koji proizvode androgene.

Virilizaciju karakteriziraju sljedeći simptomi:

• hirzutizam;
• akne;
• androgenetska alopecija;
• smanjenje boje glasa (barifonija; glas postaje grub, sličan muškom);
• smanjenje veličine spolnih žlijezda;
• povećanje veličine klitorisa;
• rast mišića;
• preraspodjela potkožnog masnog tkiva prema muškom tipu;
• menstrualne nepravilnosti do;
• povećana seksualna želja.

Dijagnostički principi

Povećanje nivoa androgena u krvi pacijenta potvrđuje dijagnozu.

U dijagnozi hiperandrogenizma važne su kako pritužbe, anamneza i podaci o objektivnom statusu bolesnika, tako i laboratorijske i instrumentalne metode istraživanja. Odnosno, nakon procjene simptoma i medicinske anamneze, potrebno je ne samo identificirati činjenicu povećanja razine testosterona i drugih muških polnih hormona u krvi, već i otkriti njihov izvor - neoplazmu, sindrom policističnih jajnika. ili druge patologije.

Spolni hormoni se ispituju 5-7 dana menstrualnog ciklusa. U krvi se određuju nivoi ukupnog testosterona, SHBG, DHEA, folikulostimulirajućeg hormona, luteinizirajućeg hormona i 17-hidroksiprogesterona.

Da bi se otkrio izvor problema, radi se ultrazvuk karličnih organa (ako se sumnja na patologiju jajnika, transvaginalnim senzorom) ili, ako je moguće, magnetna rezonanca tog područja.

Kako bi se dijagnosticirao tumor nadbubrežne žlijezde, pacijentu se propisuje kompjutersko skeniranje, odnosno scintigrafija radioaktivnim jodom. Vrijedi napomenuti da se mali tumori (manje od 1 cm u promjeru) u mnogim slučajevima ne mogu dijagnosticirati.

Ako su rezultati navedenih studija negativni, pacijentu se može propisati kateterizacija vena koje nose krv iz nadbubrežnih žlijezda i jajnika kako bi se odredio nivo androgena u krvi koja teče direktno iz ovih organa.

Principi lečenja

Taktika liječenja hiperandrogenizma kod žena ovisi o patologiji koja je uzrokovala ovo stanje.

U većini slučajeva pacijentima se propisuju kombinirani oralni kontraceptivi, koji osim kontracepcije imaju i antiandrogeni učinak.

Adrenogenitalni sindrom zahtijeva primjenu glukokortikoida.

Ako je nivo androgena u krvi žene povišen zbog hipotireoze ili povišenog nivoa prolaktina, do izražaja dolazi medikamentozna korekcija ovih stanja, nakon čega se koncentracija muških polnih hormona smanjuje sama od sebe.

U slučaju pretilosti i hiperinzulizma, ženi se savjetuje da normalizira tjelesnu težinu (pridržavanjem preporuka u ishrani i redovnom fizičkom aktivnošću) i uzima metformin.

Neoplazme nadbubrežnih žlijezda ili jajnika koji proizvode androgene uklanjaju se kirurški, čak i unatoč njihovoj benignoj prirodi.

Kome lekaru da se obratim?

Ako imate simptome hirzutizma, obratite se ginekologu-endokrinologu. Dodatnu pomoć pružat će specijalizirani specijalisti - dermatolog, triholog, nutricionist.

Zaključak

Hiperandrogenizam kod žena je kompleks simptoma koji nastaju kao rezultat povećane koncentracije muških polnih hormona u krvi, prateći tok niza endokrinih bolesti. Najčešći uzroci su sindrom policističnih jajnika i adrenogenitalni sindrom.

U modernoj nauci, hiperandrogenizam jajničkog porijekla je patološka promjena u tijelu, u kojoj se javljaju značajni poremećaji u hormonskoj pozadini žene. Ova bolest je uzrokovana prekomjernom proizvodnjom muških polnih hormona. Androgeni igraju važnu ulogu u ženskom tijelu, međutim, ako se proizvode u prevelikim količinama, to dovodi do bolesti čije je liječenje obavezno. Ove hormone proizvode nadbubrežne žlijezde, adipociti i jajnici. Androgeni su jednostavno neophodni za pun pubertet žene. Oni utiču na rast dlaka u pazuhu i genitalijama i odgovorni su za regulaciju rada bubrega i jetre. Osim toga, muški hormoni omogućavaju nesmetano funkcionisanje ženskog reproduktivnog sistema. U tijelu odraslih žena, androgeni obezbjeđuju sintezu estrogena koji jačaju koštano tkivo i održavaju libido na potrebnom nivou.

Hiperandrogenizam i njegove vrste

Hiperandrogenizam je prilično česta bolest koja uzrokuje amenoreju i neplodnost. Ova patologija je uzrokovana promjenama u sekreciji i metabolizmu androgena. Kod 45-77 posto pacijenata bolest uzrokuje poremećaj ciklusa. U 60-75 posto slučajeva patologija dovodi do endokrine neplodnosti, au 20-30 posto - do pobačaja. Postoje takve vrste bolesti:

• hiperandrogenizam jajnika;
• nadbubrežna žlijezda;
• centralno;
• mješoviti;
• periferni.

Centralne i periferne varijante bolesti su prilično rijetke. Prvi je uzrokovan oštećenjem hipotalamusa i hipofize, a drugi nasljedni faktor ili dijabetes melitus.

Hiperadrogenizam jajnika

Hiperandrogenizam, koji ima jajnično porijeklo, je bolest koja često dovodi do sindroma policističnih jajnika i pobačaja. Karakterističan simptom ove vrste bolesti je neplodnost, neredovnost menstrualnog ciklusa, sve do potpunog izostanka menstruacije i hirzutizma. Glavni izvor povećane proizvodnje androgena u ovom slučaju su jajnici. Mnoge žene s ovim stanjem pate od viška kilograma, hiperinzulinemije i inzulinske rezistencije. U ovom slučaju često je moguće normalizirati stanje smanjenjem tjelesne težine, što zauzvrat dovodi u red nivo muških polnih hormona. Kod pacijenata sa ovom patologijom postoji nedostatak ovulacije, oligomenoreja i gubitak generativne funkcije. Sve to postaje uzrok primarne neplodnosti. Čak i ako dođe do trudnoće, najčešće se završava prekidom i naknadnom sekundarnom neplodnošću.

Bitan! Ako se postavi dijagnoza kao što je hiperandrogenizam jajnika, rezultati hormonskog pregleda će ukazati na višak testosterona, luteinizirajućeg i folikulostimulirajućeg hormona u krvi pacijentice. Na ultrazvuku se ova patologija manifestira u obliku hiperplazije strome jajnika, povećanja njihovog volumena i prisutnosti više od deset folikula, čija veličina doseže pet do deset milimetara. Kod ove bolesti folikuli se nalaze u zadebljanoj kapsuli.

Adrenalna geneza i mješoviti oblik

Hiperandrogenizam nadbubrežne žlijezde uzrokovan je prekomjernim razinama dehidroepiandrosterona i 17a-hidroksiprogesterona. Ova patologija uzrokuje pobačaj u trideset posto pacijenata. Žene s adrenalnom hiperandrogenizmom često pokazuju znakove maskulinizacije. Ova bolest zahtijeva preciznu dijagnozu, jer je adrenogenitalni sindrom u većini slučajeva blag. Najčešće je patologija povezana s nedovoljnim razinama aldosterona. Hormoni se proizvode u korteksu nadbubrežne žlijezde i sintetiziraju ih glukokortikoidi. Ako takvih enzima nema, zamjenjuju se androgeni. Adrenogenitalni sindrom je u osnovi nasljedno stanje u kojem menstruacija počinje mnogo kasnije nego kod drugih žena; Na tijelu i licu pojavljuju se prekomjerne akne i pigmentacija. Bolesnike odlikuju muška figura i hipoplazija mliječnih žlijezda. Ako govorimo o genitalijama, osobe s ovom patologijom imaju malu maternicu i hipertrofirani klitoris.

Mješoviti oblik se smatra najheterogenijim u pogledu količine hormona u krvi i kliničkih znakova. Među pacijentima s ovom bolešću ova vrsta patologije smatra se najčešćom. Ova bolest je praćena povećanjem razine dehidroepiandrosterona u krvi uz umjereno povećanje LH, blago hiperprolaktinemiju i jasno povećanje količine 17-OP i 17-CS. Klinički simptomi bolesti su isti kao u slučajevima hiperandrogenizma nadbubrežne žlijezde i jajnika. Na ultrazvuku, ovaj oblik se manifestira tipičnim policističnim jajnicima i prisustvom malih cista. Uzrok mješovitog oblika najčešće je doživljeni jak stres i trauma glave.

Simptomi hiperandrogenizma jajnika

Povišene razine androgena najčešće su praćene sljedećim simptomima:

• Hirzutizam u obliku obilnog rasta dlaka, karakterističan za muškarce. Dlake se pojavljuju na područjima kao što su grudi, lice, zadnjica, stomak, a takođe i na mestima koja su pod uticajem muških hormona.
• Barifonija, koja se sastoji od smanjenja tembra glasa.
• Alopecija ovisna o androgenu, koja se manifestira stvaranjem ćelavih mrlja na čelu.
• Maskulinizacija je promjena proporcija ženskog tijela. To dovodi do toga da pacijentovi bokovi postaju preuski, a ramena, naprotiv, postaju široka. Mišići se razvijaju mnogo aktivnije nego kod zdravih žena.
• Seboreja u vidu povećane proizvodnje sekreta od strane lojnih žlezda kože.
• Akne na licu i tijelu.

S povećanim sadržajem androgena u krvi, često dolazi do cikličnih poremećaja menstruacije. Kod nekih pacijenata menstruacija potpuno nestaje ili se javlja nakon dugih perioda. Ovulacija se javlja vrlo rijetko, ako se uopće javlja. Zbog činjenice da u krvi ima previše muških polnih hormona, jajna ćelija ne može napustiti zreli folikul. To dovodi do razvoja neplodnosti.

Kod ove bolesti dolazi do poremećaja ravnoteže između muških i ženskih hormona, što postaje osnova za razvoj hiperestrogenemije. Ova patologija je vrlo opasna jer povećava rizik od razvoja stanica raka u grliću maternice. Prekomjerni nivoi androgena često smanjuju osjetljivost tkiva na inzulin i dovode do poremećenog metabolizma masti i ugljikohidrata u tijelu. To često uzrokuje dijabetes, gojaznost, vaskularnu sklerozu i kardiovaskularne bolesti.

Dijagnostičke metode

Ako se otkriju znakovi karakteristični za patologiju, trebate posjetiti svog ginekologa što je prije moguće. Iskusni lekar će propisati detaljan pregled na osnovu pritužbi žene. Potrebno je podvrgnuti pregledu kako bi se isključila ova patologija za one pacijente koji dugo ne mogu začeti dijete. Prilikom postavljanja dijagnoze propisuju se hormonski testovi kako bi se utvrdilo da li postoje odstupanja u količini polnih hormona u krvi. Osim toga, ultrazvuk i druge moderne metode široko se koriste za određivanje hiperandrogenizma. Klinički se poremećaji jajnika i nadbubrežnih žlijezda u procesu proizvodnje androgena manifestiraju hormonskom neravnotežom. Ako se uoči blagi hiperandrogenizam jajničkog porijekla ili drugi oblici bolesti, nivo muških hormona u krvi može ostati normalan.

Često je bolest popraćena promjenama u strukturi jajnika. Tokom laboratorijskog ispitivanja određuje se nivo osnovnih hormona, kao što su prolaktin, ukupni i slobodni testosteron, folikulostimulirajući hormon, DHEA, androstendion.

Bilješka: Hormonski nivoi kod žena imaju tendenciju da se menjaju, pa da biste postavili tačnu dijagnozu, morate tri puta da testirate količinu hormona u intervalima od 30 minuta. Nakon toga se pomiješaju tri porcije krvi i odredi se količina androgena.

Bolesnice sa sumnjom na hiperandrogenizam se obavezno šalju na intravaginalni ultrazvuk, CT ili MRI. Ove metode omogućavaju isključivanje ili potvrdu prisutnosti tumorskih formacija, koje se često pojavljuju s ovom hormonskom patologijom. Nakon dijagnoze, liječnici odabiru optimalnu metodu liječenja. Ako je terapija pravilno odabrana i liječenje se provodi na vrijeme, pacijent ima sve šanse da u budućnosti zatrudni i rodi dijete. Ako se bolest otkrije tijekom trudnoće, nužno se propisuju posebni lijekovi za smanjenje nivoa androgena u krvi.

Liječenje hiperandrogenizma

Bitan! Prije početka liječenja hiperandrogenizma važno je potvrditi dijagnozu laboratorijskim i instrumentalnim metodama. Ponekad upotreba samo jedne od metoda ne dopušta postavljanje ispravne dijagnoze.

Izbor liječenja hiperandrogenizma jajnika ili nadbubrežne žlijezde ovisi o vrsti i stupnju razvoja bolesti. Na odabir optimalne terapije utječe i to sa kojim simptomima i posljedicama će se morati nositi. Ako se bolest javlja uz hormonalne razine koje su u granicama normale, najčešće se propisuju oralni kontraceptivi koji sadrže antiandrogene. Prije uzimanja, potrebno je procijeniti stanje pacijenta i prisustvo bolesti, kao što su patologije jetre, dijabetes melitus, tromboza i endometrioza. Zabranjena je upotreba kontracepcijskih hormonskih lijekova za ove bolesti, kao i za vrijeme trudnoće i dojenja.

Ako žena planira trudnoću u bliskoj budućnosti, liječenje hiperandrogenizma zahtijeva potpuno drugačiji režim. U takvim slučajevima često se propisuje hormonska terapija kako bi se postigla ovulacija. U posljednje vrijeme mnogi doktori koriste stimulaciju ovulacije kako bi eliminisali efekte povećanog nivoa androgena. Uz odgovarajuće lijekove često je moguće potpuno eliminirati bolest i njene vanjske znakove. Ako se ultrazvukom otkrije anovulacija uzrokovana sklerotskim procesima u kapsuli jajnika, potrebna je kirurška intervencija u kombinaciji s hormonskim liječenjem. U prvim fazama važno je uspostaviti menstrualni ciklus žene i, ako je moguće, postići ovulaciju. Ako dođe do trudnoće, to nije razlog za prekid liječenja. Činjenica je da povećani nivoi androgena u krvi često dovode do spontanih pobačaja, abnormalnog razvoja fetusa ili njegovog blijeđenja u različitim fazama trudnoće. Liječenje trudnica s hiperandrogenizmom uključuje uzimanje lijekova koji pomažu u smanjenju razine androgena bez štete za bebu.

Bilješka: Liječenje hiperandrogenizma jajnika i nadbubrežnog porijekla treba provoditi na vrijeme. U suprotnom, žena se može suočiti s drugim ozbiljnim patologijama i kvarovima, uključujući stvaranje malignih tumora, rak maternice, inzulinsku rezistenciju, bolesti srca i krvnih žila.

Nažalost, danas su mnoge žene podložne ovoj hormonskoj bolesti. Ne postoji prevencija kao takva. Međutim, još uvijek je moguće smanjiti rizik od pojave. Da biste to učinili, preporučuje se da pratite svoju prehranu i težinu. Ne treba gubiti na težini prebrzo, jer se time povećava količina muških hormona u krvi. Vrijedi isključiti upotrebu steroidnih lijekova. Čim se otkriju barem neki znakovi previsoke razine androgena, preporučuje se podvrgavanje laboratorijskim i instrumentalnim pretragama.

Video: Liječenje i dijagnoza problema