Kliničke preporuke za bolesti žučnog kamenca Ministarstva zdravlja Ruske Federacije. Algoritam za dijagnozu i liječenje žučnih kamenaca. Principi liječenja holelitijaze

Za citat: Selezneva E.Ya., Bystrovskaya E.V., Orlova Yu.N., Koricheva E.S., Mechetina T.A. Algoritam za dijagnozu i liječenje kolelitijaze // RMZh. 2015. br. 13. S. 730

Bolest žučnih kamenaca (GSD) je multifaktorska i višestepena bolest hepatobilijarnog sistema, koju karakteriše određena klinička slika, poremećaj metabolizma holesterola (C) i/ili bilirubina sa stvaranjem žučnih kamenaca u žučnoj kesi (GB) i/ili žuči. kanali.

Holelitijaza pogađa 10 do 20% odrasle populacije. Kod žena je bolest češća. 2/3 pacijenata ima holesterolske kamence.

Kliničke faze:

I – inicijal (predkamen);

II – formiranje žučnih kamenaca;

III – hronični kalkulozni holecistitis;

IV – komplikacije.

1. Etiologija

Kod većine pacijenata, kolelitijaza se razvija kao rezultat kompleksnog utjecaja mnogih faktora rizika, uključujući:

1. Ishrana: hrana sa viškom ugljenih hidrata i životinjskih masti, siromašna biljnim vlaknima i proteinima; niskokalorične dijete s brzim smanjenjem tjelesne težine; kršenje prehrane (jedenje noću).

2. Konstitucijski: nasljednost, hiperstenični tip konstitucije.

3. Medicinski: dijabetes melitus, dislipoproteinemija, bolesti jetre, crijeva, pankreasa, poremećaji pokreta crijeva, infekcije žučnih puteva, hemolitička anemija, dugotrajna parenteralna ishrana, ozljede kičmene moždine.

4. Farmakološki: kontraceptivi, fibrati, diuretici, oktreotid, ceftriakson.

5. Socijalno-higijenski: zloupotreba alkohola, pušenje, fizička neaktivnost.

6. Psihološki: česte stresne situacije, sukobi u porodici i/ili na poslu.

7. Trudnoća, ženski pol, višak tjelesne težine.

2. Patogeneza

Istovremeno prisustvo 3 glavna patološka procesa - prezasićenost žuči kolesterolom, poremećaj dinamičke ravnoteže između antinukleacijskih i pronukleacijskih faktora i smanjenje kontraktilne funkcije žučne kese (CF).

Važna karika u nastanku kolelitijaze je kronična bilijarna insuficijencija uzrokovana nedostatkom žučnih kiselina. Otežavajući faktori su: poremećaj enterohepatičke cirkulacije žučnih kiselina, psihovegetativna disfunkcija i neurohumoralna disregulacija i infekcija.

3. Dijagnostika

Dijagnoza kolelitijaze postavlja se na osnovu kliničke slike, podataka laboratorijskih i instrumentalnih metoda istraživanja (probirna metoda - transabdominalni ultrazvuk) (Shema 1).

Klinički simptomi

Klinička slika u fazi BS

Biliarni mulj (BS). Ovaj termin se odnosi na bilo koju heterogenost žuči otkrivenu tokom ehografskog pregleda. Bolest u ovoj fazi može biti asimptomatska, praćena dispeptičkim poremećajima ili bolom lokaliziranim u desnom hipohondrijumu (sindrom "desnog hipohondrija").

Klinička slika u stadijumu holelitijaze

1. Asimptomatski kamenac (latentni tok holelitijaze).

Javlja se kod 60-80% pacijenata sa kamenom u žučnoj kesi i u 10-20% sa kamenjem u žučnim kanalima. Kamen u žuči je slučajan nalaz prilikom pregleda na druge bolesti. Period latentnog rađanja kamenca u prosjeku traje 10-15 godina.

2. Bolna forma sa tipičnim žučnim kolikama. U općoj populaciji pacijenata, kolelitijaza se javlja u 7-10% slučajeva. Manifestuje se kao iznenadni i obično periodično ponavljajući napadi jetrene (žučne) kolike. Napad je obično izazvan greškom u prehrani ili fizičkoj aktivnosti, a ponekad se razvija bez ikakvog razloga. Mehanizam nastanka jetrene kolike najčešće je povezan s kršenjem odljeva žuči iz žučne kese (grč cističnog kanala, začepljenje istog kamenom, sluzom) ili kršenjem pražnjenja žuči kroz zajednički žučni kanal ( spazam Oddijevog sfinktera, opstrukcija kamenom, prolaz kamena kroz zajednički žučni kanal). Prema hirurškim bolnicama, ovaj oblik se smatra najčešćom manifestacijom kolelitijaze.

3. Dispeptički oblik. Učestalost otkrivanja ovog oblika kolelitijaze uvelike varira (30-80%), a vjerojatnost otkrivanja ovisi o tome koliko pažljivo se prikuplja anamneza. Ovaj oblik karakterizira tzv. “sindrom desnog hipohondrija” u obliku osjećaja težine, nelagode u desnom hipohondriju, povezan ili nije povezan s obrocima. 1/3 pacijenata se žali na osjećaj gorčine u ustima.

4. Pod maskom drugih bolesti.

Oblik angine. Prvi put opisan kao holecistokardijalni sindrom 1875. od strane S.P. Botkin. U ovom obliku, bol koji se javlja kod jetrene kolike širi se na područje srca, izazivajući napad angine. Tipično, nakon holecistektomije, napadi angine nestaju.

Sveta trijada. Kombinacija kolelitijaze s dijafragmatičnom hernijom i divertikulozom debelog crijeva, koju je opisao Ch.E.M. Saint 1948. Patogenetski odnos komponenti trijade je nejasan, možda je riječ o genetskom defektu.

Komplikacije holecistolitijaze

Akutni kalkulozni holecistitis. Među pacijentima sa akutnim holecistitisom, 90% su pacijenti sa kolelitijazom. Češće se opaža kod starijih osoba. Kod akutnog kolecistitisa dolazi do patoloških promjena u stijenci žučne kese (skleroza, poremećaji cirkulacije itd.). Njegov razvoj pospješuje mehaničko oštećenje sluznice od kamenaca, poremećaj odljeva žuči zbog djelomične ili potpune opstrukcije cističnog kanala. Infekcija (Escherichia coli ili Pseudomonas aeruginosa, enterokoki, itd.) se javlja sekundarno. Ultrazvukom se otkriva troslojna struktura zida žučne kese.

Hronični kalkulozni holecistitis je najčešća komplikacija kolelitijaze. Češće se javlja u obliku dispeptičkog oblika, rijetko se razvija žučna kolika. Ultrazvuk otkriva neravnomjerno zadebljanje zida žučne kese.

Isključena žučna kesa jedna je od najčešćih komplikacija holecistolitijaze. Glavni razlog odvajanja žučne kese je zaglavljivanje kamenca u vratu, rjeđe ugruška žučne žuči (GB). Doprinosni faktor je cervikalni holecistitis.

Hidrops žučne kese nastaje kao rezultat začepljenja žučnog kanala udarnim kamenom ili ugruškom žučne kese, praćeno nakupljanjem prozirnog sadržaja (serozni izljev) pomiješanog sa sluzi u mjehuru. Istovremeno, žučna kesa se povećava u zapremini, a njen zid postaje tanji. Na palpaciju - uvećana žučna kesa, elastična, bezbolna (Courvoisierov simptom). Dijagnosticira se ultrazvukom, ponekad dopunjen kompjuterskom tomografijom (CT).

Empijem žučne kese razvija se u pozadini oštećene žučne kese kao posljedica infekcije. Kliničke manifestacije u nekim slučajevima mogu biti izglađene, posebno kod starijih osoba, ali mogu odgovarati i intraabdominalnom apscesu.

Flegmona zida žučne kese je rezultat akutnog kalkuloznog holecistitisa. Često je praćeno stvaranjem različitih fistula. Dijagnoza se zasniva na podacima iz kliničkih, laboratorijskih i instrumentalnih studija (ultrazvuk, CT).

Perforacija žučne kese nastaje kao posljedica transmuralne nekroze stijenke žučne kese kao posljedica dekubitusa velikog kamenca i praćena je stvaranjem fistula.

Bilijarne fistule nastaju usled nekroze zida žučne kese i dele se na:

a) biliodigestivni (holecistoduodenalni, holecistogastrični, holedohoduodenalni, itd.);

b) biliobilijarni (holecistoholedohijalni, holecistohepatični).

Kada se biliodigestivne fistule inficiraju, razvija se holangitis.

Bilijarni pankreatitis nastaje kao posljedica kršenja odljeva žuči i pankreasne sekrecije koja nastaje kada kamenac ili kamenac prođe iz žučne kese ili zajedničkog žučnog kanala.

Mirizzijev sindrom nastaje kao posljedica hernijacije kamena u vrat žučne kese i pojave upalnog procesa koji može rezultirati kompresijom zajedničkog žučnog kanala, praćeno razvojem opstruktivne žutice.

Intestinalna opstrukcija uzrokovana žučnim kamencima je vrlo rijetka (1% svih slučajeva perforacije žučne kese i crijevne opstrukcije). Razvija se kao posljedica dekubitusa i naknadne perforacije zida žučne kese sa velikim kamencem i njegovim ulaskom u tanko crijevo. Intestinalna kamena opstrukcija se javlja u najuženijem dijelu tankog crijeva, obično 30-50 cm proksimalno od ileocekalne valvule.

GB rak. U 90% slučajeva prati ga holecistolitijaza. Posebno visok rizik od maligniteta javlja se kod dužeg nošenja kamena (više od 10 godina).

Holedoholitijaza

Učestalost holedoholitijaze kod holelitijaze je 15%, u starijoj i senilnoj dobi – 30-35%. Važno je razlikovati 2 tipa holedoholitijaze: rezidualnu i rekurentnu. Ponavljajućim kamencima smatraju se oni čije je formiranje uzrokovano strikturama, stenozom velike duodenalne papile (MDP) i prisustvom stranih tijela (šivnog materijala) u zajedničkom žučnom kanalu.

Klinički, holedoholitijaza može biti asimptomatska ili imati teške simptome (žutica, groznica, bol).

Transabdominalno ultrazvučno skeniranje može dijagnosticirati duktalne kamence u 40-70% slučajeva. To je zbog činjenice da kod nekih pacijenata nije moguće vizualizirati zajednički žučni kanal cijelom dužinom zbog nadimanja, adhezija nakon operativnih zahvata na trbušnim organima ili izraženog potkožnog masnog tkiva prednjeg trbušnog zida. U ovim situacijama ultrazvuk se dopunjava endoskopskom retrogradnom holangiopankreatografijom (ERCP). Treba uzeti u obzir kontraindikacije za studiju, mogućnost komplikacija, kao i nisku učestalost otkrivanja kamenaca promjera manjeg od 5 mm u zajedničkom žučnom kanalu.

“Zlatnim standardom” za dijagnosticiranje holedoholitijaze treba smatrati endoskopsku ultrasonografiju (EUS), čija je osjetljivost 96-99%, a specifičnost 81-90%.

Biohemijski test krvi je indiciran za proučavanje aktivnosti alanin aminotransferaze (ALT), aspartat aminotransferaze (AST), alkalne fosfataze (ALP) i γ-glutamil transpeptidaze (GGTP).

Objektivni (fizički) pregled

Ima približnu dijagnostičku vrijednost. U slučaju kolelitijaze komplikovane akutnim kolecistitisom, mogu se prepoznati pozitivni simptomi: Ortner (pojava bola pri tapkanju duž desnog obalnog luka), Zakharyin (prisustvo bola prilikom palpacije ili perkusije duž trbušnog zida u predjelu gastrointestinalnog trakta trakt), Vasilenko (pojava bola na visini inspiracije pri perkusiji duž desnog obalnog luka). prednji trbušni zid u projekciji žučne kese), Murphy (pojava bola pri palpaciji u visini inspiracije na tački žučne kese) , Georgievsky - Mussi ili simptom desnostranog frenikusa (prisustvo bola pri pritisku između nogu desnog sternokleidomastoidnog mišića). Courvoisierov simptom - palpira se uvećana, napeta i bolna žučna kesa, što ukazuje na začepljenje zajedničkog žučnog kanala uzrokovano holedoholitijazom, tumorom pankreasa, BDS-om ili drugim razlozima, često praćeno žuticom i svrabom kože.

Od kliničkog značaja je određivanje tačaka Mackenzie, Bergman, Jonosh i Lapinsky, što omogućava diferencijalnu dijagnozu sa patologijom pankreasa.

Laboratorijske metode istraživanja

Obavezno. Klinički test krvi, opšti test urina, dijastaza urina, biohemijski test krvi (ukupni bilirubin i frakcije, ukupni proteini, glukoza, amilaza, ukupni holesterol, ALT, AST, ALP, GGTP), krvna grupa, Rh faktor. Test krvi na RW, HIV, virusne markere (NBsAg; anti-HCV). Spektar lipida u krvi sa određivanjem koeficijenta aterogenosti (holesterol lipoproteina visoke gustine, holesterol lipoproteina niske gustine, trigliceridi, fosfolipidi), biohemijska studija žuči dobijene duodenalnom intubacijom (holesterol, žučne kiseline, proračun fosfolipilata fosfolipilata i fosfolipidno-holesterolski koeficijent).

Kod nekomplicirane kolelitijaze, laboratorijski parametri se obično ne mijenjaju. Nakon napada žučne kolike, u 30-40% slučajeva dolazi do povećanja aktivnosti serumskih transaminaza, u 20-25% - u nivou alkalne fosfataze, GGTP, u 20-45% - u nivou bilirubin. U pravilu, nakon 1 sedmice. nakon napada, pokazatelji se vraćaju u normalu. Ako je bolest komplicirana akutnim kalkuloznim kolecistitisom, tada se primjećuje leukocitoza i povećanje ESR.

Dodatno. Morfometrijska studija žuči (kristalografija) pomoću polarizacione mikroskopije za određivanje karakteristika strukture žuči. Promjene u morfološkoj slici žuči počinju već u ranoj fazi kolelitijaze, optička struktura kristala se mijenja ovisno o trajanju bolesti.

Instrumentalne metode istraživanja

Transabdominalni ultrazvuk je glavna dijagnostička metoda. U većini slučajeva pruža kvalitetnu vizualizaciju svih dijelova žučne kese i žučnih puteva. Omogućava vam da proučite lokaciju, oblik žučne kese, debljinu i strukturu njenog zida, prirodu intraluminalnog sadržaja, kao i pomak pri promjeni položaja pacijenta i prisutnost lokalne boli tokom instrumentalne palpacije tokom transabdominalne ultrasonografije (pozitivno sonografski Murphyjev znak). U većini slučajeva dostupni su različiti dijelovi zajedničkog žučnog kanala za pregled, što omogućava da se dobiju podaci o njegovoj širini, stanju zida, prisutnosti kamenaca, žučnih kanala i drugih patologija. Osetljivost metode je 37–94%, a specifičnost 48–100%.

Normalno, žučna kesa ima glatke i jasne konture, njen sadržaj je eho-homogen. Kod BS-a se može otkriti: suspendirani sediment u obliku malih čestica; stratifikacija žuči s formiranjem horizontalnog nivoa "tečnost-tečnost"; stvaranje ugrušaka ehogene žuči, pomaknutih ili fiksiranih na zid žučne kese; totalno povećanje ehogenosti žuči (približava se ehogenosti parenhima jetre) (HL). Treba uzeti u obzir da kamenac u žuči otežava tačnu dijagnozu, jer ili sam maskira prisustvo malih, pa čak i srednjih žučnih kamenaca, ili „slijepi“ kamence zajedno, što otežava njihovu vizualizaciju. Preporučuje se razlikovati sljedeće oblike BS:

• mikrolitijaza (suspenzija hiperehogenih čestica: točkaste, pojedinačne ili višestruke, pomaknute, ne daju akustičnu sjenu);
• GL (eho-heterogena žuč s prisustvom područja koja se približavaju ehogenosti parenhima jetre, pomaknuta ili fiksirana za zid žučne kese);
• kombinacija ZZh sa mikrolitima; u ovom slučaju, mikroliti mogu biti istovremeno i u sastavu GC ugruška i u GB šupljini.

EUS. Omogućava kvalitativniju procjenu ekstrahepatičnih žučnih vodova cijelom dužinom, područje opstruktivnog kanala, te razjašnjavanje prirode patoloških promjena na zidu žučne kese. Uvođenje EUS-a u kliničku praksu kod sumnje na holedoholitijazu može značajno smanjiti broj dijagnostičkih ERCP-a. Kod pacijenata sa akutnim pankreatitisom nepoznate etiologije, EUS omogućava identifikaciju ili isključivanje bilijarne etiologije pankreatitisa (holedoholitijaza, BDS patologija), intraduktalne neoplazije koja proizvodi mucin, tumora, cistične formacije, određivanje njihove topografske lokacije i, ako je potrebno, izvršiti punkciju patološke formacije tankom iglom.

ERCP. Indicirano za identifikaciju holedoholitijaze, stenoze, strikture, cista, polipa, divertikula i drugih patologija zajedničkog žučnog kanala, kao i glavnog kanala pankreasa (MPD). Osetljivost metode u otkrivanju holedoholitijaze je 70-80%, specifičnost 80-100%. Zbog čestih komplikacija (rizik od razvoja pankreatitisa povezanog s ERCP), ERCP u dijagnostičke svrhe treba koristiti za strože indikacije. U ove svrhe preporučljivo je češće koristiti neinvazivne metode istraživanja (EUS, magnetna rezonanca kolangiopankreatografija (MRCP)).

Ezofagogastroduodenoskopija. Omogućuje vam prepoznavanje bolesti želuca i dvanaestopalačnog crijeva, koje su mogući uzrok patologije bilijarnog trakta ili sindroma abdominalne boli, te dijagnosticiranje patologije BDS-a.

Za određivanje motorno-evakuacijske funkcije žučne kese i tonusa sfinkternog aparata bilijarnog trakta indicirano je sljedeće:

1. Dinamička ultrazvučna holecistografija prema općeprihvaćenoj metodi, koja se sastoji u mjerenju volumena žučne kese prije i poslije koleretskog doručka sa 10-minutnim intervalom u trajanju od 1,5 sata.

2. Dinamička hepatobilioscintigrafija sa procjenom žučne sekretorne funkcije jetre prema vremenu maksimalne akumulacije radiofarmaka u jetri (Tmax jetre), prema poluživotu radiofarmaka u jetri (T½ jetre), deponirajuća funkcija žučne kese do trenutka maksimalne akumulacije radiofarmaka u žučnoj kesi (Tmax žučne kese), motorno-evakuacijske funkcije žučne kese prema poluživotu radiofarmaka iz žučne kese (T½ žučne kese) i latentne vrijeme koleretskog doručka.

Obična radiografija trbušne šupljine omogućava vam da odredite radiopozitivnost/negativnost kamenaca otkrivenih ultrazvukom u žučnoj kesi ili žučnim kanalima.

Multislice CT trbušne duplje sa IV kontrastom je jedna od najpreciznijih metoda snimanja (senzitivnost - 56–90%, specifičnost - 85–90%) i ima prednost u odnosu na CT. Indicirano za razjašnjavanje prirode lezije na zidu žučne kese i njenog odnosa sa okolnim organima kako bi se isključio tumorski proces.

Magnetna rezonanca i MRCP omogućavaju dobijanje direktne slike bilijarnog sistema, kanala pankreasa, kao i bezkontrastnu angiografiju i holecistoholangiografiju. Indicirano u prisustvu višestrukih kamenaca duktalnog sistema, bez obzira na njihovu lokaciju, ako se sumnja na intraduktalne tumore. MRCP može otkriti nepravilno suženje gastrointestinalnog trakta (ako se sumnja na autoimuni pankreatitis), strikture u zajedničkom žučnom kanalu i intrahepatičnim kanalima.

Duodenalno sondiranje, posebno etapano kromatsko duodenalno sondiranje (ECDS) sa grafičkom registracijom izlučivanja žuči, proračunom stimulisanog satnog protoka žuči i proučavanjem satnog protoka jetrene žuči i njenih komponenti. Omogućava da se u okviru jedne studije dijagnostikuju poremećaji procesa stvaranja žuči, lučenja žuči, motiliteta bilijarnog trakta, kao i utvrđivanje tipova kolesekrecije jetrene žuči. Biohemijski pregled žuči omogućava određivanje njenog kvalitativnog sastava i dijagnostiku stepena hronične bilijarne insuficijencije. Studija također može potvrditi litogenu žuč i objektivizirati procese upale i liječenja.

Određivanje psihovegetativnog stanja bolesnika:

a) proučavanje autonomnog nervnog sistema (autonomni tonus, autonomna reaktivnost i autonomna podrška aktivnosti);

b) proučavanje psihološkog statusa (reaktivna anksioznost, anksioznost osobina i depresija).

4. Tretman

Konzervativni tretman

Taktiku liječenja bolesnika s kolelitijazom treba razlikovati ovisno o stadijumu bolesti (Shema 1).

Taktika vođenja pacijenata u fazi BS

1. Bolesnici sa novodijagnostikovanim BS u obliku suspendiranih hiperehogenih čestica, u nedostatku kliničkih simptoma, zahtijevaju dijetoterapiju (mali obroci i ograničavanje konzumacije lako probavljivih ugljikohidrata i proizvoda koji sadrže kolesterol) i dinamičko promatranje ponovljenim ultrazvukom nakon 3. mjeseci. Ako BS perzistira, liječenje lijekovima mora se dodati dijetoterapiji.

2. Bolesnici sa BS u obliku eho-heterogene žuči sa prisustvom ugrušaka i žuči, bez obzira na kliničke simptome, zahtijevaju konzervativnu terapiju.

3. Osnovni lijek za sve oblike BS je ursodeoksiholna kiselina (UDCA), koja se propisuje u dozi od 10-15 mg/kg tjelesne težine jednom noću u trajanju od 1-3 mjeseca. uz praćenje ultrazvuka koji se obavlja mjesečno. U prosjeku, ukupan period liječenja obično ne prelazi 3 mjeseca. U slučaju BS koja se javlja na pozadini hipotenzije žučne kese i/ili hipertonusa Oddijevog sfinktera, preporučljivo je dodati mebeverin hidrohlorid (Duspatalin®) 200 mg 2 puta dnevno u UDCA. Preporučeni kurs uzimanja Duspatalina® je najmanje 30 dana. U slučaju poremećaja psiho-emocionalne i/ili vegetativne ravnoteže - 2-merkaptobenzimidazol u dozi od 10 mg 3 puta dnevno do potpunog nestanka mulja.

4. Uključivanje organopreparata – enterosana i hepatosana – indikovano je u kompleks konzervativne terapije, jer imaju hipolipidemijski efekat, utičući na sintezu holesterola u hepatocitu i njegovu apsorpciju u crevima. U kombinaciji sa UDCA lijekovima, koji normaliziraju koloidnu stabilnost žuči i smanjuju transport kolesterola u zid žučne kese, djeluju korektivno na katabolizam kolesterola na različitim nivoima.

Taktika vođenja pacijenata u fazi holecistolitijaze

Zbog širokog uvođenja laparoskopske kolecistektomije u kliničku praksu, konzervativne metode liječenja kolelitijaze izblijedjele su u drugi plan, ali nisu izgubile na značaju.

Oralna litolitička terapija

Od opće populacije pacijenata sa kolelitijazom, 20-30% može biti podvrgnuto litolitičkoj terapiji. Za oralnu litolitičku terapiju koriste se preparati žučne kiseline. Njihov litolitički efekat je dobro proučavan. Henodeoksiholna kiselina (CDCA) nadomješta nedostatak žučnih kiselina u žuči, potiskuje sintezu kolesterola u jetri, stvara micele s kolesterolom i, u konačnici, smanjuje litogena svojstva žuči. UDCA smanjuje zasićenje kolesterola u žuči inhibirajući njegovu apsorpciju u crijevima, potiskujući sintezu u jetri i smanjujući izlučivanje u žuč. Osim toga, UDCA usporava taloženje kolesterola (povećava vrijeme nukleacije) i potiče stvaranje tečnih kristala.

1. Indikacije za litolitičku terapiju

1. Klinički:

• odsustvo bilijarnih kolika ili rijetkih napada;
• odsustvo opstrukcije ekstrahepatičnih žučnih kanala;
• ako pacijent ne pristaje na kolecistektomiju kako bi se stabilizirao proces stvaranja kamenca.

2. Ultrazvučni:

• veličina jednog kamena nije veća od 1 cm;
• homogena struktura kamena sa niskim odjekom;
• okrugli ili ovalni oblik kamena;
• površina kamenca je blizu ravne, ili u obliku „duda“; kamenje s poligonalnom površinom je isključeno;
• slaba (teško primjetna) akustična sjena iza kamena;
• prečnik akustične sjene je manji od prečnika kamena;
• sporo padanje kamena pri promjeni položaja tijela;
• višestruki mali kamenci sa ukupnim volumenom manjim od 1/4 volumena žučne kese natašte;
• Koeficijent pražnjenja (ER) gastrointestinalnog trakta je najmanje 30-50%.

Dnevna doza UDCA (10-15 mg/kg) uzima se jednom uveče prije spavanja (u periodu maksimalnog funkcionalnog odmora žučne kese). CDCA se propisuje u dnevnoj dozi od 12-15 mg/kg. Kombinacija CDCA i UDCA, 7-10 mg/kg/dan svaki, je prihvatljiva.

2. Kontraindikacije za litolitičku terapiju:

• pigmentno kamenje;
• holesterolski kamenci sa visokim sadržajem kalcijumovih soli (CT koeficijent atenuacije na Hounsfieldovoj skali (HOS) >70 jedinica);
• kamenje prečnika većeg od 10 mm;
• kamenci koji ispunjavaju više od 1/4 zapremine žučne kese;
• smanjen SFTP (CR<30%);
• učestale bilijarne kolike u anamnezi (treba se smatrati relativnom kontraindikacijom, jer se kod nekih pacijenata, tokom litolitičke terapije, učestalost žučnih kolika smanjuje ili potpuno nestaje);
• teška gojaznost.

Efikasnost litolitičke terapije zavisi od pažljivog odabira pacijenata, trajanja lečenja i veoma varira: veća je kod ranog otkrivanja kolelitijaze i značajno niža kod pacijenata sa dugotrajnim nošenjem kamena usled kalcifikacije kamenaca. Sa očuvanim FFA, efikasnost terapije je veća u odnosu na smanjenu FFA.

Efikasnost tretmana se prati ultrazvukom, koji se mora izvoditi svaka 3 mjeseca. Nedostatak pozitivne dinamike nakon 6 mjeseci. terapija je osnov za njeno ukidanje i donošenje odluke o hirurškom liječenju.

Prilikom liječenja CDCA, oko 10% pacijenata iskusi dijareju i povećanje razine aktivnosti aminotransferaze, što zahtijeva prekid ili smanjenje doze lijeka, nakon čega slijedi njegovo povećanje na terapijsku dozu. S tim u vezi, tokom litolitičke terapije neophodno je biohemijsko praćenje nivoa aktivnosti aminotransferaze svaka 3 meseca. Kod upotrebe UDCA nuspojave su vrlo rijetke (ne više od 2-5%). U slučajevima otpornim na terapiju, doza UDCA se povećava na 15-20 mg/kg/dan.

Trudnoća nije kontraindikacija za upotrebu UDCA.

Prije propisivanja litolitičke terapije, ljekar mora obavijestiti pacijenta da:

• tretman je dugotrajan i skup;
• Tokom lečenja može doći do žučnih kolika, kao i potrebe za hirurškim lečenjem;
• uspješno otapanje ne isključuje ponovno stvaranje kamenca.

Ekstrakorporalna litotripsija udarnim talasom

Ekstrakorporalna litotripsija udarnog talasa (ESWL) - uništavanje kamenja pomoću udarnih talasa izazvanih generatorom. Prema istraživačima, 20% pacijenata sa kolelitijazom ima indikacije za ESWL. Metoda se trenutno koristi kao pripremni korak za naknadnu oralnu litolitičku terapiju. Kao rezultat drobljenja kamenja povećava se njihova ukupna površina, što naglo skraćuje tijek litolitičke terapije.

1. Indikacije za ESWL:

• funkcionalna žučna kesa (CR nakon koleretskog doručka od najmanje 50%);
• otvoreni žučni kanali;
• radiolucentno kamenje ili kamenje sa slabom akustičnom sjenom; kamenje sa jakom akustičnom sjenom u obliku lepeze sa njihove površine je isključeno;
• ukupna zapremina kamenaca nije veća od 1/2 zapremine žučne kese na prazan želudac;
• veličina kamenja nije veća od 3 cm i ne manja od 1 cm;
• odsustvo šupljinskih formacija duž udarnog vala;
• odsustvo koagulopatije.

2. Kontraindikacije za ESWL:

• prisustvo koagulopatije;
• tekuća terapija antikoagulansima;
• prisustvo formiranja šupljina duž udarnog talasa.

Pravilnim odabirom pacijenata za litotripsiju, fragmentacija kamena se postiže u 90-95% slučajeva. Litotripsija se smatra uspješnom ako se kamenje uništi do prečnika ≤5 mm. U nekim slučajevima, BS ometa visokokvalitetni ESWL. U takvim slučajevima je poželjniji preliminarni 3-mjesečni kurs litolitičke terapije nakon čega slijedi ESWL. Litotripsija velikih kamenaca zahtijeva prilično veliku snagu udarnog vala. Kako bi se spriječile komplikacije nakon fragmentacije velikih kamenaca (blok žučnih kanala formiranih brojnim fragmentima, žučne kolike, povećana aktivnost transaminaza, akutni kolecistitis), preporučljivo je uništiti najveći od njih na nekoliko malih, a zatim provesti 3 mjeseca kurs oralne litolitičke terapije i ponoviti ESWL sa fragmentacijom ponovo preostalih kamenaca do potrebnog prečnika. Nakon ESWL, preparati žučne kiseline se propisuju u istim dozama kao i za oralnu litolitičku terapiju.

3. Komplikacije ESWL:

• bilijarne kolike;
• akutni kalkulozni holecistitis;
• hipertransaminemija;
• blokada ekstrahepatičnih žučnih kanala;
• mikro- i makrohematurija.

Kontaktno otapanje žučnih kamenaca

Kod kontaktne litolize, sredstvo za otapanje se ubrizgava direktno u žučnu kesu ili u žučne kanale pod rendgenskim ili ultrazvučnim nadzorom. U kliničkoj praksi se koristi niz lijekova: metil terc-butil etar (MTBE), izopropil acetat, etil propionat, acetilcistein, monooktanoin itd. Indikacije za primjenu kontaktne litolize su rendgenski negativni (holesterolski) žučni kamenci, gustina od kojih ne prelazi 100 jedinica. X. Relativne kontraindikacije – anomalije u razvoju žučne kese, koje otežavaju proceduru, veliki kamenci ili konkrementi koji zauzimaju značajan dio žučne kese. Apsolutne kontraindikacije: invaliditet gastrointestinalnog trakta, trudnoća.

Taktika vođenja pacijenata sa asimptomatskim kamenjem koji nosi kamen

Odluku o hirurškom liječenju pacijenata sa asimptomatskim kamencima koji nose kamenac treba donijeti u svakom slučaju pojedinačno, uzimajući u obzir indikacije i kontraindikacije za gore navedene konzervativne metode liječenja.

Treba imati na umu da odbijanje čekanja kod pacijenata sa asimptomatskim kamenjem koji nosi kamenac i ranija kolecistektomija pomažu u prevenciji komplikacija kolelitijaze, uključujući rak žučnog kamenca.

Taktika vođenja bolesnika u fazi kroničnog kalkuloznog kolecistitisa

Antibakterijska terapija

Antibakterijska terapija propisana je za egzacerbaciju kroničnog kalkuloznog holecistitisa, koji se klinički karakterizira, u pravilu, pojačanim bolom u desnom hipohondriju, povećanom učestalošću napada žučne kolike, povišenom tjelesnom temperaturom, leukocitozom, povećanom ESR, a prema ultrazvučnim podacima - zadebljanje, troslojnost zida žučne kese, zamućenje njegovih kontura, povećanje količine mulja, posebno ZZh.

• Polusintetski penicilini: amoksicilin, amoksicilin + klavulanska kiselina oralno, 500 mg 2 puta dnevno, 7-10 dana1.
• Makrolidi: klaritromicin* 500 mg 2 puta dnevno oralno, 7-10 dana1.
• Cefalosporini: cefazolin, cefotaksim 1,0 g svakih 12 sati IM, 7 dana1.
• Fluorokinoloni: ciprofloksacin 250 mg 4 puta dnevno oralno, 7 dana; Pefloksacin 400 mg 2 puta dnevno oralno, 7 dana1.
• Nitrofurani: furazolidon 50 mg 4 puta dnevno; nitroksolin 50 mg 4 puta dnevno oralno, 10 dana2.

Ublažavanje bolova

• Drotaverin 2% rastvor 2-4 ml kao monoterapija ili u kombinaciji sa drugim antispazmodicima ili
• metamizol natrijum 5 ml intravenozno, 3-5 dana.

Nakon ublažavanja akutnog bola indiciran je prijelaz na selektivne miotropne lijekove radi korekcije bilijarne disfunkcije žučne kese i sfinkternog aparata (mebeverin hidroklorid itd.). Trajanje terapije je najmanje 1 mjesec.

Korekcija bilijarnih disfunkcija

(hipertonus Oddijevog sfinktera)

Kako bi se normalizirao ton Oddijevog sfinktera, poželjno je propisati selektivne miotropne antispazmodike.

• Mebeverin oralno 200 mg, 1 kapsula 2 puta dnevno, od 14 dana do 1 meseca. ili više (trajanje terapije nije ograničeno) ili
• himekromon oralno 200 mg, 1 tableta 3 puta dnevno, 14 dana ili
• Domperidon oralno 10 mg, 1 tableta 3 puta dnevno, 14 dana.

Enzimska nadomjesna terapija

Koristi se za hronični bilijarni pankreatitis, koji je praćen egzokrinom insuficijencijom pankreasa.

Mikrokapsulirani lijekovi u enteričkom omotaču trenutno se preporučuju za terapiju zamjene enzima. Doze lijekova zavise od stepena egzokrine insuficijencije:

• sa normalnom egzokrinom funkcijom pankreasa (podaci testa elastaze) - Creon 10.000, 1 kapsula 5 puta dnevno;
• za umjereno tešku egzokrinu insuficijenciju - Creon 10.000, 2 kapsule 5 puta dnevno;
• kod teške egzokrine insuficijencije - Creon 25.000, 1 kapsula 6 puta dnevno.

Opšti tok lečenja je 6 meseci. i više.

Nije indicirana primjena tabletiranih preparata, a posebno enzimskih preparata koji sadrže žučne kiseline, za enzimsku nadomjesnu terapiju.

Operacija

Zauzima vodeće mjesto u liječenju oboljelih od kolelitijaze i podrazumijeva uklanjanje žučne kese zajedno sa kamencima ili samo kamencima iz žučne kese. U tom smislu razlikuju se sljedeće vrste hirurških intervencija:

• tradicionalna (standardna, otvorena) holecistektomija;
• operacije iz malih pristupa (video-laparoskopska i “otvorena laparoskopska” holecistektomija iz mini-pristupa);
• holecistolitotomija.

Indikacije za hirurško liječenje

holecistolitijaza:

• sa prisustvom velikih i/ili malih GB kamenja, koji zauzimaju više od 1/3 zapremine GB;
• Bez obzira na veličinu kamenaca, javlja se uz česte napade žučnih kolika.

u kombinaciji:

• sa smanjenim SFVP (CR nakon koleretskog doručka<30%);
• sa isključenim HDD-om;
• sa holedoholitijazom.

komplikovano:

• holecistitis i/ili holangitis;
• Mirizzi sindrom;
• razvoj vodenice ili empijema žučne kese;
• penetracija, perforacija, fistule;
• bilijarnog pankreatitisa.

Holedoholitijaza

Pitanje taktike vođenja bolesnika s holedoholitijazom i indikacija za kirurško liječenje odlučuje se zajedno s kirurgom. U ovom slučaju prednost treba dati endoskopskim metodama.

Grupu sa povećanim operativnim rizikom čine pacijenti sa teškim pratećim bolestima, kao što su:

• koronarna bolest srca funkcionalne klase 3-4, teško zatajenje plućnog srca;
• teški dekompenzirani oblik dijabetes melitusa;
• neispravnih poremećaja krvarenja.

Prevencija postholecistektomskog sindroma

Incidencija postholecistektomskog sindroma nakon operacije doseže 40-50%. Da biste spriječili ovaj sindrom, preporučljivo je slijediti sljedeće preporuke:

• hirurška intervencija za kolelitijazu treba obaviti prije nego se razviju komplikacije bolesti;
• izvršiti sveobuhvatan pregled pacijenata u preoperativnom periodu, bez obzira na težinu kliničkih simptoma, radi utvrđivanja funkcionalne i organske patologije bilijarnog trakta i ispravljanja poremećaja. Da biste povećali dijagnostičku točnost, šire koristite EUS i ECD;
• pacijentima sa holecistolitijazom holesterola preporučuje se 1 mjesec. prije operacije i 1 mjesec. nakon operacije, kursevi terapije UDCA lijekovima u standardnoj dozi od 10-15 mg/kg tjelesne težine, zatim ovisno o otkrivenom stupnju bilijarne insuficijencije;
• u prisustvu hiperholesterolemije, kao iu kombinaciji holecistolitijaze sa holesterozom žučne kese, preporučuje se izvođenje 1 mjesec. prije operacije i 1 mjesec. nakon operacije, kursevi terapije UDCA lijekovima u dozi od 15 mg/kg tjelesne težine;
• za prevenciju rekurentne holedoholitijaze s disfunkcijom Oddijevog sfinktera (hipertonus), indicirana je primjena selektivnih miotropnih antispazmodika (mebeverin hidroklorid u standardnoj dozi) tijekom 1-2 mjeseca;
• rana rehabilitacija pacijenata nakon kolecistektomije u specijaliziranom gastroenterološkom sanatoriju;
• kliničko promatranje pacijenata nakon holecistektomije tijekom 1 godine.

Rehabilitacija

• Usklađenost s dijetom i prehranom koja ograničava masnu, začinjenu i prženu hranu;
• upotreba mineralnih voda sa niskom mineralizacijom i dominacijom bikarbonatnih anjona.

Spa tretman

Indicirano nakon uspješne litolitičke terapije u gastrointestinalnim sanatorijama (Borjomi, Erino, Monino, Zheleznovodsk, Krainka, Truskavets). U slučaju asimptomatske holecistolitijaze, korištenje faktora sanatorij-odmarališta treba biti oprezno, a u slučaju često rekurentnog tijeka kroničnog kalkuloznog holecistitisa kontraindicirano.
Zahtjevi za rezultate liječenja
Klinička remisija bolesti i normalizacija laboratorijskih parametara:
– nestanak bolnih i dispeptičkih sindroma;
– normalizacija biohemijskih parametara krvi;
– određivanje taktike daljeg vođenja bolesnika (litolitička terapija, hirurško liječenje).
5. Prevencija holelitijaze
Izvodi se u stadijumu I holelitijaze. Liječenje ovisi o prisutnosti ili odsustvu bilijarne disfunkcije. U odsustvu bilijarnih disfunkcija - UDCA u dnevnoj dozi od 10 mg/kg tjelesne težine. U prisustvu bilijarnih disfunkcija - UDCA u dnevnoj dozi od 10 mg/kg tjelesne težine, 2-merkaptobenzimidazol 10 mg 3 puta dnevno, mebeverin 200 mg 2 puta dnevno. U oba slučaja pacijentima se daje niz časova u zdravstvenoj školi; pacijenti se evidentiraju u dispanzeru. Kao preventivnu terapiju za prevenciju stvaranja kamena u žuči, savjetuje se ponavljanje tretmana prema odabranim režimima najmanje jednom godišnje. Preporučeni kurs je 30 dana. Pitanje produženja liječenja u svakom slučaju odlučuje se pojedinačno, uzimajući u obzir rezultate kliničkih i laboratorijsko-instrumentalnih studija.

1 Primjenjuju se u prisustvu teških egzacerbacija: bolova, promjena u krvnim pretragama i u prisustvu ehografske slike koja ukazuje na upalni proces u žučnoj kesi (troslojni zid žučne kese, njeno zadebljanje za više od 3 mm ).
2 Koristi se kod blažih slučajeva bolesti: bol nije izražen, ehografija pokazuje blago zadebljanje zida žučne kese, klinička krvna slika ne pokazuje promjene.
* Može produžiti QT interval uz rizik od paroksizmalne ventrikularne tahikardije.

Savremene metode liječenja kolelitijaze
Savremene metode liječenja kolelitijaze

Standardi za liječenje kolelitijaze
Protokoli liječenja kolelitijaze

Standardi za liječenje žučnih kamenaca
Protokoli liječenja žučnih kamenaca

Bolest žučnih kamenaca, hronični holecistitis sa holecistektomijom

profil: hirurški.
faza: bolnica
Svrha bine: hirurško uklanjanje žučne kese.
Trajanje tretmana (dana): 10.

ICD kodovi:
K80.2 Žučni kamenci bez holecistitisa
K80 Bolest žučnih kamenaca (holelitijaza)
K81 Holecistitis.

definicija: Kolecistitis je upalna bolest koja uzrokuje oštećenje zida žučne kese, stvaranje kamenca u njoj i motorno-tonične poremećaje bilijarnog sistema.

Faktori rizika: ciroza jetre, infektivne bolesti bilijarnog trakta, nasledne bolesti krvi (anemija srpastih ćelija), starost, trudnice, gojaznost, lekovi koji snižavaju nivo holesterola u krvi zapravo povećavaju nivo holesterola u žuči, brzo mršavljenje, stagnacija žuči , hormonska nadomjesna terapija žena u postmenopauzi koje uzimaju kontracepcijske pilule.

Ulaznica: planirano.

Indikacije za hospitalizaciju: kamen u žuči, česti napadi.

Potreban obim pregleda prije planirane hospitalizacije:
1. Opšti test krvi
2. Opšti test urina
3. Bilirubin i njegove frakcije
4. Definicija AST
5. Određivanje ALT
6. Određivanje alkalne fosfatoze
7. Određivanje ukupnih proteina i proteinskih frakcija
8. Određivanje C-reaktivnog proteina
9. Određivanje holesterola u krvi
10. Određivanje amilaze u krvi
11. Određivanje šećera u krvi
12. Određivanje krvne grupe
13. Određivanje Rh faktora
14. Koprogram
15. EKG.

Dijagnostički kriterijumi: stalna bol u epigastriju koja zrači u desno rame i između lopatica, koja se pojačava i traje od 30 minuta do nekoliko sati; mučnina i povraćanje, podrigivanje, nadimanje, odbojnost prema masnoj hrani, žućkasta nijansa kože i bjeloočnica, slaba temperatura.

Spisak glavnih dijagnostičkih mjera:
1. Opšti test krvi (6 parametara)
2. Opšti test urina
3. Određivanje glukoze
4. Određivanje vremena zgrušavanja kapilarne krvi
5. Određivanje krvne grupe i Rh faktora
6. EKG
7. Histološki pregled tkiva
8. Fluorografija
9. Mikroreakcija
10. HIV
11. HbsAg, Anti-HCV
12. Određivanje bilirubina
13. Ultrazvuk trbušnih organa
14. Ultrazvuk jetre, žučne kese, pankreasa
15. Duodenalno sondiranje (ECD ili druge opcije)
16. Ezofagogastroduodenoskopija
17. Kompjuterska tomografija
18. Magnetna rezonantna holangiografija
19. Holescintigrafija
20. Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija
21. Bakteriološka, ​​citološka i biohemijska studija duodenalnog sadržaja
22. Konsultacije sa hirurgom.

Taktike lečenja: Holecistektomija, intraoperativna drenaža po Pinovskom i u postoperativnom periodu ERCP PST Antibakterijska terapija za prevenciju postoperativnih gnojnih komplikacija. Obloge. Ako se otkriju kamenci u žučnoj kesi, radi se hirurška intervencija kako bi se spriječile moguće komplikacije.

Nakon pripreme pacijenta, operacija počinje laparoskopijom. Ako je hepatoduodenalna zona intaktna, operacija se izvodi laparoskopski.

Indikacije za holecistektomiju laparoskopskom tehnikom:
Hronični kalkulozni holecistitis;
Polipi i holesteroza žučne kese;
Akutni holecistitis (u prva 2-3 dana od početka bolesti;
Hronični akalkulozni holecistitis;
Asimptomatska holecistolitijaza (veliki i mali kamenci).

Ako je zajednički žučni kanal proširen ili u njemu ima kamenaca, radi se laparotomija i klasična kolecistektomija. U postoperativnom periodu provodi se antibakterijska i simptomatska terapija.
Hitna operacija je indikovana kod simptoma peritonitisa i napete, uvećane žučne kese.
Rana kolecistektomija u odnosu na odgođenu holecistektomiju nema značajnu razliku u pogledu komplikacija, ali rana kolecistektomija smanjuje boravak u bolnici za 6-8 dana.

Mogućnosti antibakterijskog liječenja korištenjem jedne od njih:
1. Ciprofloksacin oralno, 500-750 mg 2 puta dnevno tokom 10 dana.
2. Doksiciklin oralno ili intravenozno. Prvog dana propisuje se 200 mg/dan, narednih dana 100-200 mg/dan, u zavisnosti od težine bolesti.
Trajanje uzimanja lijeka je do 2 sedmice.
3. Eritromicin oralno. Prva doza je 400-600 mg, zatim 200-400 mg svakih 6 sati. Tok liječenja, ovisno o težini infekcije, je 7-14 dana. Lijek se uzima 1 sat prije jela ili 2-3 sata nakon jela.
4. Za liječenje i prevenciju mikoza tokom dugotrajne masovne antibiotske terapije, oralni rastvor itrakonazola 400 mg/dan tokom 10 dana.
5. Protuupalni lijekovi 480-960 mg 2 puta dnevno sa intervalom od 12 sati. Tok tretmana je 10 dana.
6. Cefalosporini za oralnu primjenu, na primjer, cefuroksim 250-500 mg 2 puta dnevno nakon jela. Tok tretmana je 10-14 dana.

Simptomatska terapija lijekovima (koristi se prema indikacijama):
1. Cisaprid ili domperidon 10 mg 3-4 puta dnevno ili debridat 100-200 mg 3-4 puta dnevno, ili meteospasmil 1 kap. 3 puta dnevno. Trajanje kursa je najmanje 2 sedmice.
2. Chofitol 2-3 tablete. 3 puta dnevno prije jela ili alohola, 2 tablete. 3-4 puta dnevno nakon jela ili drugih lijekova koji povećavaju kolerezu i holekinezu.
Trajanje kursa je najmanje 3-4 sedmice.
3. Multienzimski lek uzima se 3 nedelje pre obroka, 1-2 doze tokom 2-3 nedelje. Terapija se može prilagoditi u zavisnosti od kliničkog efekta i rezultata ispitivanja duodenalnog sadržaja.
4. Antacidni lijek, uzima se jedna doza 1,5-2 sata nakon jela.

Spisak esencijalnih lekova:
1. Trimepiridin hidrohlorid rastvor za injekciju u ampuli 1%, 1 ml
2. Cefuroksim 250 mg, 500 mg tableta
3. Natrijum hlorid 0,9% - 400ml
4. Rastvor glukoze za infuziju 5%, 10% u bočici od 400 ml, 500 ml; rastvor 40% u ampulama 5 ml, 10 ml
5. Itrakonazol oralni rastvor 150 ml – 10 mg/ml.
6. Difenhidramin rastvor za injekcije 1% 1 ml
7. Polividon 400ml, fl
8. Aminokaproična kiselina 5% - 100ml, fl
9. Metronidazol rastvor 5 mg/ml 100 ml
10. Molekularna težina dekstrana oko 35000-400ml
11. Drotaverin rastvor za injekcije 40 mg/2ml
12. Tiamin rastvor za injekcije 5% u ampuli od 1 ml
13. Piridoksin 10 mg, 20 mg tableta; rastvor za injekciju 1%, 5% u ampulama od 1 ml
14. Riboflavin 10 mg tableta
15. Tableta askorbinske kiseline 50 mg, 100 mg, 500 mg; rastvor za injekciju 5%, 10% u ampulama 2 ml, 5 ml
16. Uljni rastvor tokoferol acetata u ampulama od 1 ml 5%, 10%, 30% uljni rastvor 50% u kapsulama
17. Cefazolin prašak za pripremu rastvora za injekcije 1000 mg.

Spisak dodatnih lekova:
1. Svježe smrznuta plazma 0,1 l
2. Albumin rastvor za infuziju u bočici 5%, 10%, 20%

Kriterijumi za prelazak u sledeću fazu: zarastanje hirurške rane, odsustvo bola.

(GSD) - bolest u kojoj se stvaraju kamenci u žučnoj kesi (kolecistolitijaza) ili zajedničkom žučnom kanalu (holedoholitijaza), može se manifestirati kao napadi bola u desnom hipohondrijumu (hepatične kolike) kao posljedica začepljenja žučne kese ili obične žuči kanal sa kamenom.

U razvijenim zemljama kolelitijaza je jedna od najčešćih bolesti, kamen u žuči se otkriva kod 10-20% populacije. Kod žena se bolest javlja 2-3 puta češće nego kod muškaraca, a kod ljudi u dobi od 60-70 godina kolelitijaza se dijagnosticira u 30-40% slučajeva.

Nastanku žučnog kamenca doprinose nasledna predispozicija, prateće hronične bolesti (hronični holecistitis, holangitis), disfunkcija žučne kese i žučnih puteva, metabolički poremećaji, nepravilna ishrana, sedentarni način života, višak telesne težine, stagnacija žuči, trudnoća itd. ne mali značaj imaju poremećaji bilirubina i holesterola čije povećanje koncentracije u žuči stvara uslove za stvaranje žučnih kamenaca. Poremećaj metabolizma holesterola i povišen nivo holesterola u krvi primećuju se kod pretilosti, dijabetes melitusa, ateroskleroze, hiperlipoproteinemije, gihta i uzimanja određenih lekova (na primer, oralnih kontraceptiva). Povećanje nivoa bilirubina u žuči i stvaranje pigmentnog kamenca dovode do poremećaja funkcije jetre kod kroničnih bolesti, hemolitičke anemije, helmintoze itd.

Od velikog značaja u nastanku kolelitijaze je loša prehrana - prekomjerna konzumacija hrane bogate mastima koja sadrži kolesterol i rafinirane ugljikohidrate, jela od brašna, koja uzrokuju pomak žučne reakcije na kiselu stranu i smanjuju topljivost kolesterola. Post, duge pauze između obroka ili preskakanje doručka, niskokalorična ishrana sa niskim udjelom masti (do 600 kcal i manje od 3 g masti dnevno) također dovode do stvaranja žučnih kamenaca.

Čak i neznatan višak normalne tjelesne težine predstavlja prijetnju od razvoja kolelitijaze, a to se posebno odnosi na žene srednjih godina s genetskom predispozicijom. Što je veća tjelesna težina, veći je rizik od holelitijaze. Žene s prekomjernom tjelesnom težinom imaju 6 puta veću vjerovatnoću da boluju od kolelitijaze; čak i dodatnih 10 kg udvostručuje rizik od njenog razvoja. Fizička neaktivnost povećava rizik od stvaranja žučnih kamenaca. Prema rezultatima istraživanja, utvrđeno je da se kod žena koje redovno vježbaju 2-3 sata sedmično rizik od uklanjanja žučne kese smanjuje za 20%.

U većini slučajeva žučno-kamenska bolest je asimptomatska. Pojava određenih simptoma bolesti ovisi o broju kamenaca u žučnoj kesi, njihovoj veličini i lokaciji. Glavna klinička manifestacija kolelitijaze je iznenadni napad boli u desnom hipohondriju (hepatična kolika), koji se u pravilu razvija nakon konzumiranja masne ili pržene hrane, fizičkog stresa, nakon rada u nagnutom položaju ili tresanja u transportu. Bol različitog intenziteta javlja se u desnom hipohondrijumu, zrači u desnu ruku, lopaticu ili desnu polovinu vrata, područje srca i može biti praćen mučninom, povraćanjem, nadimanjem, osjećajem gorčine i suhim ustima. U nekim slučajevima bol nestaje nakon uzimanja antispazmodika.

Ako se pojave takvi simptomi, odmah se obratite liječniku kako bi se razjasnila dijagnoza i propisao adekvatan tretman.

Bolest žučnog kamenca može se zakomplikovati razvojem akutnog kolecistitisa, začepljenjem bilijarnog trakta sa pojavom žutice, perforacijom žučne kese i razvojem peritonitisa, prodorom velikih žučnih kamenaca u crijevo s razvojem crijevne opstrukcije.

Ako napad boli traje više od 5 sati, a tjelesna temperatura poraste na 38°C ili više, a pojavi se žutica na koži i očima, tamni urin i svijetla stolica, to ukazuje na razvoj komplikacija kolelitijaze i potrebno hitno potražiti liječenje.liječničku pomoć (pozvati hitnu pomoć).

Česte egzacerbacije kolelitijaze mogu dovesti do upale intrahepatičnih žučnih puteva - holangitisa, kao i upale gušterače - pankreatitisa, poremećaja crijevne mikroflore i zatvora.

Zapamtite! Pravovremena dijagnoza i sistematski tretman spriječit će napredovanje bolesti i razvoj po život opasnih komplikacija.

Ako vam je dijagnosticirana kolelitijaza, svakako se trebate posavjetovati s kirurgom kako bi odredio daljnju taktiku liječenja. Strogo se pridržavajte odgovarajućeg načina života, prehrane i pridržavajte se preporuka za uzimanje propisanih lijekova.

U cilju prevencije bolesti žučnog kamenca i usporavanja njenog napredovanja, korisne su sljedeće preporuke:

1. Jedite male obroke 4-5 puta dnevno. Razmak između obroka manji od 8 sati smanjuje rizik od stvaranja kamenca. Jedite obroke svaki dan u isto vreme. Ovo podstiče bolji protok žuči.
2. Nemojte jesti hranu čija je temperatura ispod 15°C i iznad 62°C - to može izazvati grč žučnih puteva i izazvati napad bola.
3. Jedite jela pripremljena od svježih proizvoda prirodnog porijekla, kuhana, pečena, a povremeno i pirjana. Nemojte jesti prženu, soljenu, paprenu ili dimljenu hranu. To će spriječiti pogoršanje bolesti.
4. Pridržavajte se rasporeda rada i odmora, nemojte se preopteretiti, ne budite nervozni i ne dozvolite negativne emocije. Krećite se više, vodite aktivan stil života.
5. Ako imate višak kilograma, preporučljivo je smanjiti energetsku vrijednost dijete na 2000-2200 kcal, smanjivši udio svih masti na 30% (ne više od 1/3 životinjskih masti, 2/3 biljne masti) i lako probavljivih ugljikohidrati. U potpunosti izbacite šećer. Povećajte količinu dijetalnih vlakana u ishrani, posebno kroz povrće i voće. Pazite na svoju tjelesnu težinu, ali nemojte se gladovati.
6. Ograničite unos holesterola iz hrane izbacivanjem namirnica koje su njime bogate (žumance, mozak, jetra, masno meso, riba, jagnjeća i goveđa mast, mast). Namirnice bogate magnezijumovim solima, kao i heljda i zobena kaša, pomažu u uklanjanju viška holesterola iz organizma.
7. Ako imate kamenje u žučnoj kesi, odustanite od jakog stimulansa kontraktilnosti žučne kese – kafe, odvara koleretskog bilja i ograničite u ishrani namirnice koje podstiču kontrakcije žučne kese (biljna ulja natašte, bogato meso, riba, čorbe od gljiva, svježa mast, meko kuhana jaja, limun).
8. Konzumiranje ribljeg ulja ili ribe (sadrži omega-3 masne kiseline, koje sprečavaju taloženje holesterola) pomoći će u sprečavanju stvaranja i rasta holesterolskih kamenaca u žučnoj kesi.
9. Korisno je piti vitaminske napitke, čajeve od šipka i bobica orena. Čaj od plodova kima djeluje protuupalno, antispazmodično, blagi laksativ i smanjuje fermentacijske procese u crijevima. Možete ga piti po pola čaše 3 puta dnevno ili čašu dnevno umjesto običnog čaja.
10. Ako uzimate lijekove koje vam je propisao drugi specijalist za prateće bolesti, o tome morate obavijestiti svog liječnika, jer neki od njih mogu smanjiti pokretljivost žučne kese, uzrokovati stagnaciju žuči i stvaranje kamenca (npr. nitrati, antagonisti kalcija, oralni kontraceptivi, antidepresivi, preparati od beladone, drotaverin). U tom slučaju, Vaš liječnik će prilagoditi lijekove kako bi optimizirao terapijski učinak.
11. Ozbiljnu pažnju posvetiti liječenju hroničnih žarišta infekcije, upalnih bolesti trbušnih organa i helmintičkih infestacija. Iz prehrane izbacite namirnice koje imaju alergeno djelovanje.
12. Redovno posjećujte svog ljekara (najmanje jednom u šest mjeseci) i podvrgavajte se potrebnim pretragama. To će doprinijeti pravilnom odabiru lijekova, efikasnom liječenju i prevenciji komplikacija.

Preporuke za ishranu za pacijente sa žučnim kamencem

		Proizvodi koje treba ograničiti
	Lako emulgirajuća ulja - biljna (maslinovo, suncokretovo, kukuruzno) i puter do 20 g dnevno	Rafinisane biljne masti	Vatrostalna mast, mast, mast, margarin, majonez
	Vegetarijanski sa povrćem, žitaricama, rezancima, mliječnim proizvodima, voćem		Čorbe kuvane u mesu, ribi, čorbi od gljiva, kiseloj i masnoj supi od kupusa, boršču
	Nemasne sorte (govedina, teletina, zec, piletina) u obliku parnih kotleta, ćufte, kenela, suflea		Masne sorte govedine i svinjetine, jagnjeće, guske, patke, iznutrice (bubrezi, jetra, mozak), masne kobasice, svinjske kobasice, kobasice. Konzervirano meso
	Nemasno (smuđ, bakalar, deverika, smuđ, navaga, srebrni oslić) kuvano ili na pari (quenelles, ćufte, sufle)		Masna riba (jesetra, som, pangasius), kao i pržena i dimljena riba
Mliječni proizvodi	Svježi sir je svjež, nemasni, domaći. Kefir, kiselo mleko, acidofilno mleko. Nemasni jogurti	Mlijeko 6% masti, fermentisano pečeno mlijeko, pavlaka, punomasni svježi sir, masni i slani sir	Krema. Masni umaci. Začinjeni sirevi
	Uglavnom za kuvanje (ne više od jednog dnevno). Proteinski omlet	Kajgana"	Pržena, sirova i tvrdo kuvana jaja. pečeno jaje"
Povrće i zelje	Svježe sirovo (mrkva, kupus, krastavci, paradajz) ili kuhano (pire krompir, pire cvekla, zeleni grašak, karfiol, tikvice). Samo kuvani luk		Ukiseljene i slane marinade, pasulj, pečurke, grašak, pasulj. Kiselica, spanać. Beli luk, rotkvica, rotkvica (bogata eteričnim uljima)
	Razno voće i bobičasto voće (osim kiselog) sirovo i u jelima, džem od zrelih i slatkih bobica i voća, sušeno voće, kompoti, žele, želei, pjene	Crna i crvena ribizla	Kiselo, nezrelo voće. Orasi, bademi
Slatkiši			Čokolada, torte, peciva, kreme, sladoled
	Salate, vinaigreti, žele od ribe u želatinu, natopljene haringe (povremeno)		Začinjeni začini (biber, senf, sirće, ren, majonez). Dimljeno meso. Pečurke
	Bilo koja jela od raznih žitarica, posebno heljde i zobene kaše; pilav sa suvim voćem i šargarepom	Biserni ječam
Hleb i proizvodi od brašna	Pšenični kruh od brašna prvog, drugog razreda, raženog i od oljuštenog brašna (jučerašnje pečenje); pečeni slani proizvodi s kuhanim mesom, svježim sirom, jabukama; suvi keksi, krekeri	Pšenični hleb od vrhunskog brašna	Veoma svež hleb, lisnato testo i peciva, pržene pite, peciva
	Blagi čaj, kafa sa mlekom, sokovi od voća, bobica i povrća	Jaki čaj	Crna kafa, kakao, hladna pića, gazirana pića
	Peršun i kopar; mala količina mljevene crvene paprike, lovorov list, cimet, karanfilić, vanilin		Senf, biber, ren

Pravilna prehrana, pridržavanje režima, preporuke o ishrani i lijekovima pomažu u prevenciji bolesti žučnog kamenca.

Ne pokušavajte se liječiti sami ili po savjetu rođaka ili prijatelja.

Vodite računa o svom zdravlju!

Bolest žučnih kamenaca (GSD) jedna je od najčešćih bolesti čovječanstva. Među bolestima probavnog sistema zauzima vodeće mjesto, a u njegovom liječenju ne učestvuju samo gastroenterolozi i terapeuti, već i doktori drugih specijalnosti, uključujući i hirurge.

Epidemiološke studije o učestalosti kolelitijaze pokazuju da se broj oboljelih u svijetu najmanje udvostručuje svake decenije. Općenito, u Europi i drugim regijama svijeta, kolelitijaza se otkriva u 10-40% populacije različite dobi. U našoj zemlji učestalost ove bolesti kreće se od 5% do 20%. Na sjeverozapadu Rusije kamen u žuči (GB) se u prosjeku otkriva kod svake pete žene i svakog desetog muškarca. Značajna prevalencija ove patologije povezana je s prisustvom velikog broja faktora rizika koji su postali relevantni u posljednje vrijeme. Najvažnije od njih su nasljedna predispozicija, razvojne abnormalnosti bilijarnog trakta, neadekvatna ishrana, upotreba lijekova (oralni kontraceptivi, lijekovi za normalizaciju metabolizma lipida, ceftriakson, derivati ​​sandostatina, nikotinska kiselina), manifestacije metaboličkog sindroma (gojaznost, dijabetes melitus). , dislipoproteinemija), trudnoća, upalne bolesti crijeva, kronični zatvor, fizička neaktivnost i dr.

Treba napomenuti da se patogeneza stvaranja kamena još uvijek proučava, ali je poznato da je poremećaj mehanizama enterohepatičke cirkulacije (EHC) kolesterola i žučnih kiselina od ključnog značaja. Uzroci kršenja EGC-a su:

• kršenje reologije žuči (prezasićenost kolesterolom s povećanom nukleacijom i stvaranjem kristala);
• kršenje odljeva žuči povezano s promjenama u pokretljivosti i prohodnosti žučnog mjehura, tankog crijeva, Oddijevog sfinktera, sfinktera zajedničkog pankreasa i žučnih kanala, u kombinaciji s promjenama u peristaltici crijevnog zida;
• narušavanje mikrobiocenoze crijeva, budući da se promjenom sastava i smanjenja količine žuči u crijevnom lumenu mijenja i baktericidni kapacitet duodenalnog sadržaja s prekomjernom proliferacijom bakterija u ileumu, praćenom ranom dekonjugacijom žučnih kiselina i stvaranjem duodenalna hipertenzija;
• poremećaji probave i apsorpcije, jer u pozadini duodenalne hipertenzije i povećanog intraluminalnog tlaka u kanalima dolazi do oštećenja pankreasa, uz smanjenje odljeva pankreasne lipaze, što narušava mehanizme emulgiranja masti i aktivacije lanca gušterače. enzima, stvarajući preduslove za bilijarni pankreatitis.

Važan nepovoljan prognostički faktor za kolelitijazu je razvoj ozbiljnih komplikacija koje utiču na tok bolesti. To uključuje akutni holecistitis, holedoholitijazu, opstruktivnu žuticu, holangitis i hronični pankreatitis (CP). Osim toga, neadekvatno odabrana taktika liječenja bolesnika s kolelitijazom često dovodi do razvoja postoperativnih komplikacija, tzv. postholecistektomskog sindroma, što značajno pogoršava kvalitetu života ovih bolesnika. Osnovni razlog ovakvih okolnosti je nedostatak usklađenosti terapeuta i hirurga, dok prvi nemaju jasnu taktiku vođenja pacijenata sa kolelitijazom, a drugi su zainteresovani za široki hirurški tretman svih pacijenata ovog profila.

Uprkos dugoj istoriji ove bolesti, jedino opšteprihvaćeno klasifikaciono sredstvo ostaje trostepena podela holelitijaze na 1) fizičko-hemijski stadijum, 2) asimptomatski kamenac i 3) stadijum kliničkih simptoma i komplikacija.

Ova klasifikacija, razvijena uz direktno sudjelovanje kirurga, međutim, ne daje odgovor na cijelu listu praktičnih pitanja koja se postavljaju terapeutu prilikom liječenja pacijenata ovog profila, na primjer:

• Da li je potrebno provoditi medikamentozno liječenje kolelitijaze; ako postoji takva potreba, onda sa kojim lekovima iu uslovima odeljenja kog profila;
• koji su kriterijumi za efikasnost i neefikasnost terapije lekovima;
• koje su indikacije za hirurško liječenje kod određenog pacijenta;
• Da li pacijent nakon operacije treba pratiti, kod kojeg specijaliste, koliko dugo i kojim lijekovima provoditi postoperativno liječenje.

To jest, do danas nije razvijena općeprihvaćena taktika praćenja bolesnika s kolelitijazom.

Kao što pokazuje analiza literature, jedini algoritam za vođenje pacijenata sa ovom patologijom su međunarodne Euricterus preporuke za selekciju bolesnika sa kolelitijazom za hirurško lečenje, usvojene na kongresu hirurga 1997. godine (Tabela 1).

Od onih prikazanih u tabeli. 1 podaci pokazuju da postoji veliki broj pacijenata sa kolelitijazom kod kojih nije indicirano hirurško liječenje, ali za njih nije određena ni dijagnostička ni terapijska taktika. Stoga bi za specijaliste moglo biti važno da detaljno utvrde kliničke i dijagnostičke kriterije koji bi omogućili podjelu svih pacijenata s ovom patologijom u grupe.

U tu svrhu su najvažniji faktori koji se koriste u sistemu Euricterus za donošenje odluke o hirurškom lečenju. To uključuje:

• prisutnost kliničkih simptoma (sindrom desnog hipohondrija ili bol u žuči, žučne kolike);
• prisustvo istovremene CP;
• smanjena kontraktilna funkcija žučne kese;
• prisustvo komplikacija.

Procjena karakteristika kliničkih simptoma kod bolesnika s kolelitijazom zahtijeva diferencijalnu dijagnozu između sindroma desnog hipohondrija, zbog funkcionalnog bilijarnog poremećaja (FBD), i bilijarne (hepatične) kolike, koja često izaziva poteškoće čak i kod kvalifikovanih specijalista. Istovremeno, pravilna procjena kliničke slike, a posebno uzimanje u obzir broja kolika u anamnezi, u velikoj mjeri određuju taktiku vođenja bolesnika s kolelitijazom, nakon čega slijedi izbor smjera konzervativne terapije, sfinkteropapilotomije ili holecistektomija.

Treba napomenuti da ovi klinički fenomeni imaju fundamentalno različite mehanizme, na primjer, kod FBS-a, bol je posljedica kršenja kontraktilne funkcije (grč ili istezanje) Oddijevog sfinktera ili mišića žučne kese, što sprječava normalan odljev. žuči i sekreta pankreasa u duodenum. Dok kod žučnih kolika nastaje zbog mehaničke iritacije stijenke žučne kese kamenom, opstrukcije žučne kese, zaglavljivanja u vrat žučne kese, u zajednički žučni, jetreni ili cistični kanal. Treba, međutim, naglasiti da je dio boli povezan s kolikama uzrokovan FBR. Za provođenje diferencijalne dijagnoze, autori su predložili da se uzmu u obzir glavni klinički znakovi prikazani u tabeli. 2.

Nakon procjene kliničke slike bolesnika s kolelitijazom, moguće ih je naknadno podijeliti u grupe.

Grupa 1 pacijenata sa kolelitijazom treba uključiti pacijente bez aktivnih tegoba i očiglednih kliničkih simptoma. Dijagnostički kriterijumi će biti odsustvo bilijarnog bola i prisustvo žučnog mulja (ugrušaka) otkrivenog ultrazvukom.

Grupa 2 uključuje bolesnike sa bilijarnim bolom (u epigastričnoj regiji i/ili desnom hipohondrijumu, karakterističan za funkcionalni bilijarni poremećaj i dispeptičke manifestacije. Dijagnostički kriterijumi u ovom slučaju su prisustvo bilijarnog/pankreasnog bola, odsustvo žučnih kolika , prisustvo bilijarnog mulja ili kamenca na ultrazvuku.Rijetko je moguće i prolazno povećanje aktivnosti transaminaza i amilaze povezano s napadom.

Posebnu pažnju zaslužuju pacijenti sa kolelitijazom i simptomima hroničnog pankreatitisa, koji po kliničkim, prognostičkim i, što je najvažnije, terapijskim karakteristikama, čine 3. grupu. Dijagnostički kriterijumi za ovu kategoriju pacijenata su: prisustvo bolova u pankreasu, odsustvo žučnih kolika, prisustvo znakova pankreatitisa, kamena i/ili bilijarnog mulja metodama zračenja (ultrazvuk, CT, MRI), eventualno povećana aktivnost lipaze , amilaza, smanjena elastaza-1 i prisustvo steatoreje.

Bolesnici sa kolelitijazom sa simptomima jednog ili više napada bilijarne kolike, koji pripadaju grupi 4, već su pacijenti sa hirurškom patologijom. Dijagnostički kriterijumi u ovom slučaju su: prisustvo jedne ili više bilijarnih kolika, kamenac u žučnoj kesi, moguća prolazna žutica, povećana aktivnost ALT, AST, GGTP, nivo bilirubina povezan sa jetrenom kolikom. Treba naglasiti potrebu detaljne identifikacije žučnih kolika u anamnezi, nakon čijeg ispoljavanja mogu proći mjeseci, pa čak i godine.

Nakon utvrđivanja kliničkih grupa, pravci terapije pacijenata sa kolelitijazom su opšti i individualni, grupno specifični. Opći smjerovi uključuju pristupe koji pomažu u poboljšanju EGC procesa i suzbijanju mehanizma stvaranja kamena u žučnoj kesi. Ovi pristupi uključuju:

1. uticaj na faktore rizika i faktore za recidiv bolesti;
2. poboljšanje reoloških svojstava žuči;
3. normalizacija motiliteta žučne kese, tankog crijeva i obnavljanje prohodnosti Oddijevog sfinktera, kao i sfinktera zajedničkog pankreasa i žučnih kanala;
4. obnavljanje normalnog sastava crijevne mikroflore;
5. normalizacija procesa probave i apsorpcije uz obnavljanje funkcioniranja gušterače.

Utjecaj na faktore rizika i faktore za recidiv bolesti

Skup mjera usmjerenih na eliminaciju faktora koji doprinose nastanku kamenca uključuje ukidanje ili prilagođavanje doze litogenih lijekova (estrogeni, cefalosporini treće generacije, lijekovi koji utiču na lipidni spektar, somatostatin, itd.), prevenciju kongestivnog gastrointestinalnog trakta, uključujući i trudnice. žene, liječenje bilijarnog mulja, hormonska korekcija.

Prehrana bolesnika s kolelitijazom treba biti uravnotežena u sadržaju proteina (meso, riba, svježi sir) i masti, uglavnom biljnog. Dakle, racionalan unos proteina i masti povećava omjer holat-holesterol i smanjuje litogenost žuči. Višestruko nezasićene masne kiseline sadržane u biljnim uljima pomažu u normalizaciji metabolizma kolesterola, obnavljanju staničnih membrana, sudjeluju u sintezi prostaglandina i normaliziraju kontraktilnu funkciju žučne kese. Prevencija prekomjernog pomjeranja pH na kiselu stranu ograničavanjem proizvoda od brašna i žitarica i prepisivanjem mliječnih proizvoda (ako se tolerira) također smanjuje rizik od stvaranja kamenca. Isključena je visokokalorična hrana i hrana bogata holesterolom. Praćenje dijete pomaže u smanjenju vjerojatnosti spastične kontrakcije mišića žučne kese i Oddijevog sfinktera, što može uzrokovati migraciju kamenaca, uključujući i one sitne (pijesak).

Ukoliko dođe do jakog pogoršanja CP, u prva tri dana pacijentu se propisuje potpuni glad uz konzumaciju vode. Nakon toga, obroci bi trebali biti česti, frakcijski, s izuzetkom masne, pržene, kisele, začinjene hrane i pomoći u normalizaciji tjelesne težine pacijenta.

Poboljšanje reoloških svojstava žuči

Do danas, jedino farmakološko sredstvo s dokazanim djelovanjem na reologiju žuči je ursodeoksiholna kiselina. Naše vlastito iskustvo u liječenju pacijenata sa kolelitijazom povezano je s lijekom Ursosan. U pogledu određivanja indikacija za primjenu lijekova ursodeoksiholne kiseline kod kolelitijaze, važno je uzeti u obzir postizanje remisije pankreatitisa i odsustvo ekstrahepatične kolestaze. Terapija ovim lijekom se provodi dok se ne normalizuju fizičko-hemijske i reološke osobine žuči, smanji količina mikrolita u žuči, spriječi daljnje stvaranje kamenca i postigne moguće otapanje kamenaca. Uzimaju se u obzir i njegovi dodatni imunomodulatorni i hepatoprotektivni efekti. Ursosan se propisuje u dozi do 15 mg/kg tjelesne težine, cjelokupna doza se uzima jednom uveče, sat vremena nakon večere ili uveče. Trajanje liječenja ovisi o kliničkoj situaciji i iznosi otprilike 6-12 mjeseci. U prisustvu bolova u trbuhu i dispeptičkih sindroma, dozu treba titrirati, počevši od minimalno 250 mg, jedan sat nakon večere, otprilike 7-14 dana, uz daljnje povećanje za 250 mg u sličnim vremenskim intervalima do maksimuma efektivnost. U ovom slučaju preporuča se pokrivna terapija, uključujući paralelnu primjenu selektivnog antispazmodika - Duspatalin (mebeverin).

Normalizacija motiliteta žučne kese, tankog crijeva i obnavljanje prohodnosti Oddijevog sfinktera, kao i sfinktera zajedničkog pankreasa i žučnih kanala

Liječenje uključuje mjere za korekciju odljeva iz duktalnog sistema pankreasa i bilijarnog trakta endoskopom (u prisustvu organskih promjena - cicatricijalna stenoza Oddijevog sfinktera, kalcifikacije i kamenca u kanalima) i/ili upotrebom lijekova. Sredstva konzervativne terapije su lijekovi koji imaju antispazmodičko i eukinetičko djelovanje.

Često korišćeni neselektivni antispazmodici (No-shpa, Papaverin) su lekovi koji nemaju dozno-zavisno dejstvo, sa niskim afinitetom za bilijarni sistem i kanale pankreasa. Mehanizam djelovanja ovih lijekova uglavnom se svodi na inhibiciju fosfodiesteraze ili aktivaciju adenilat ciklaze, blokadu adenozinskih receptora. Njihovi nedostaci su značajne razlike u individualnoj djelotvornosti; osim toga, nema selektivnog djelovanja na Odijev sfinkter; postoje neželjeni efekti uzrokovani djelovanjem na glatke mišiće krvnih žila, mokraćnog sistema i gastrointestinalnog trakta.

Antiholinergici (Buscopan, Platyfillin, Metacin) takođe imaju antispazmodičko dejstvo. Antiholinergički lijekovi koji blokiraju muskarinske receptore na postsinaptičkim membranama ciljnih organa ostvaruju svoj učinak blokiranjem kalcijevih kanala, zaustavljanjem prodiranja jona kalcija u citoplazmu glatkih mišićnih stanica i, kao rezultat, ublažavanjem mišićnog spazma. Međutim, njihova efikasnost je relativno niska, a širok spektar nuspojava (suha usta, retencija mokraće, tahikardija, poremećena akomodacija, itd.) ograničava njihovu upotrebu kod ove kategorije pacijenata.

Odvojeno u ovoj seriji je antispazmodik s normalizirajućim djelovanjem na ton Oddijevog sfinktera - Duspatalin (mebeverin). Lijek ima dvostruki, eukinetički mehanizam djelovanja: smanjuje permeabilnost glatkih mišićnih stanica na Na+, izaziva antispastičko djelovanje i sprječava razvoj hipotenzije smanjenjem odljeva K+ iz stanice. Istovremeno, Duspatalin ima afinitet prema glatkim mišićima pankreasnih i crijevnih kanala. Eliminiše funkcionalnu duodenostazu, hiperperistaltiku, bez izazivanja hipotenzije i bez uticaja na holinergički sistem. Lijek se obično propisuje 2 puta dnevno 20 minuta prije jela, u dozi od 400 mg/dan, u trajanju do 8 sedmica.

Vraćanje normalnog sastava crijevne mikroflore

Antibakterijska terapija je važan dio liječenja kolelitijaze. Potpuno adekvatan zahtjev je propisivanje antibiotika u slučajevima egzacerbacije kolecistitisa, kao i kod pratećih poremećaja crijevne mikrobiocenoze. Empirijski korišteni derivati ​​8-hidroksihinolina (ciprofloksacin), koji stvaraju sekundarnu koncentraciju u bilijarnom traktu, imipenem, cefuroksim, cefotaksim, Ampiox, Sumamed, fluorokinoloni u kombinaciji sa metronidazolom. Ograničenje za upotrebu ceftriaksona je stvaranje bilijarnog mulja prilikom njegovog uzimanja. Istovremeno, brojni antibakterijski lijekovi (tetraciklin, rifampicin, izoniazid, amfotericin B) imaju toksični učinak na acinarne stanice pankreasa.

U pravilu, svi bolesnici sa kolelitijazom u kombinaciji sa CP imaju različit stepen ozbiljnosti poremećaja crijevne mikrobiocenoze, koji značajno utiču na tok bolesti i brzinu regresije abdominalnog bola i dispeptičkih sindroma. Za korigovanje se koristi antibiotik rifaksimin (Alfa-normix), koji se ne apsorbuje u crevima, koji se propisuje 3 puta dnevno, u dozi od 1200 mg/dan, tokom 7 dana.

Obavezno je kombinirati fazu crijevne sanitacije sa primjenom probiotika (žive kulture simbiontskih mikroorganizama) i prebiotika (preparati koji ne sadrže žive mikroorganizme koji stimuliraju rast i djelovanje simbiontske crijevne flore). Laktuloza (Duphalac) ima dokazano prebiotičko dejstvo. Duphalac je lijek s najvećim sadržajem laktuloze i najmanjom količinom nečistoća. Spada u sintetičke disaharide čiji je glavni mehanizam djelovanja povezan s metabolizmom bakterija debelog crijeva u kratkolančane masne kiseline, koje obavljaju važne fiziološke funkcije – lokalne, u debelom crijevu, i sistemske, na razini cjeline. organizam. Kliničke studije su dokazale da Duphalac ima izražena prebiotička svojstva, ostvarena bakterijskom fermentacijom disaharida i pojačanim rastom bifidobakterija i laktobacila, kao i fiziološkim laksativnim dejstvom.

Normalizacija procesa probave i apsorpcije

U tu svrhu koriste se puferski antacidi i multienzimski preparati. Indikacija za propisivanje pufer antacida (Maalox, Phospholugel) kod pacijenata sa kolelitijazom je njihova sposobnost da:

• vežu organske kiseline;
• povećati intraduodenalni pH nivo;
• vežu dekonjugirane žučne kiseline, što smanjuje sekretornu dijareju i njihovo štetno djelovanje na sluznicu;
• smanjuju apsorpciju antibakterijskih lijekova, što povećava njihovu koncentraciju u lumenu crijeva, pojačava antibakterijski učinak i smanjuje nuspojave.

Indikacije za multienzimske lijekove su:

• oštećenje pankreasa zbog duodenalne hipertenzije, povećan intraluminalni tlak u kanalima;
• kršenje emulgiranja masti;
• poremećena aktivacija lanca proteolitičkih enzima pankreasa;
• kršenje vremena kontakta hrane sa crijevnim zidom na pozadini promjena u peristaltici.

Za ispravljanje ovih promjena preporučljivo je koristiti enzimske preparate s visokim sadržajem lipaze, otporne na djelovanje hlorovodonične kiseline, pepsina, sa optimalnim djelovanjem pri pH 5-7, u obliku minimikrosfera s maksimalnom kontaktnom površinom sa Kreonski tip himusa od 10.000-25.000 jedinica.

Uzimajući u obzir navedene pristupe liječenju holelitijaze u praksi u određenim grupama, pretpostavlja se da će oni biti individualizirani. Ove sheme su predstavljene u obliku postupne terapije, koja se može provoditi simultano ili uzastopno, ovisno o kliničkoj situaciji.

Grupa 1 - pacijenti sa kolelitijazom bez kliničkih simptoma

1. faza. Normalizacija reologije žuči i prevencija stvaranja kamenca: ursodeoksiholna kiselina (Ursosan) 8-15 mg/kg jednom uveče do razgradnje mulja (3-6 meseci).

2. faza. Korekcija crijevne disbioze: Duphalac 2,5-5 ml dnevno, 200-500 ml po kursu, za prebiotičke svrhe.

Prevencija. 1-2 puta godišnje tokom 1-3 meseca, terapija održavanja Ursosanom u dozi od 4-6 mg/mg telesne težine dnevno u kombinaciji sa Duspatalinom 400 mg/dan oralno u 2 doze 20 minuta pre doručka i večere - 4 sedmice.

Grupa 2 - pacijenti sa kolelitijazom sa simptomima funkcionalnog bilijarnog/pankreasnog poremećaja ili poremećaja žučne kese

1. faza. Korekcija motorno-evakuacione funkcije i intraduodenalnog pH:

• Duspatalin 400 mg/dan u 2 doze 20 minuta prije jela - 4 sedmice.
• Kreon 10.000-25.000 jedinica, 1 kapsula 3 puta dnevno na početku obroka - 4 nedelje.
• Antacidni lijek, 40 minuta nakon jela i noću, do 4 sedmice.

• Alpha Normix 400 mg 3 puta dnevno tokom 7 dana.
• Duphalac 2,5-5 ml dnevno 200-500 ml po kursu sa probiotikom.

3. faza. Normalizacija reologije žuči i prevencija stvaranja kamenca: Ursosan - unos od 250 mg/dan (4-6 mg/kg), zatim nedeljno povećanje doze za 250 mg, do 15 mg/kg. Lijek se uzima jednom uveče dok se mulj ne razgradi (3-6 mjeseci).

Grupa 3 - pacijenti sa kolelitijazom sa simptomima CP

1. faza. Korekcija funkcije pankreasa:

• Omeprazol (Rabeprazol) 20-40 mg/dan ujutro na prazan želudac i u 20:00, 4-8 sedmica.
• Duspatalin 400 mg/dan u 2 doze 20 minuta prije jela - 8 sedmica.
• Creon 25.000-40.000 jedinica, 1 kapsula 3 puta dnevno na početku obroka - 8 nedelja.

2. faza. Korekcija crijevne disbioze:

• Alpha Normix 400 mg 3 puta dnevno, 7 dana.
• Duphalac 2,5-5 ml dnevno, 200-500 ml po kursu, sa probiotikom.

3. faza. Normalizacija reologije žuči i prevencija stvaranja kamena: Ursosan - od 250 mg/dan (4-6 mg/kg), nakon čega slijedi povećanje doze 7-14 dana na 10-15 mg/kg tjelesne težine, u trajanju do 6 -12 meseci. Nakon toga, 2 puta godišnje tokom 3 mjeseca ili kontinuirana terapija održavanja u dozi od 4-6 mg/kg/dan u kombinaciji sa Duspatalinom 400 mg/dan oralno u 2 doze 20 minuta prije doručka i večere prve 4 sedmice.

Grupa 4 - pacijenti sa kolelitijazom sa simptomima jednog ili više napada bilijarne kolike

• Dijeta - glad, pa individualno.
• Hospitalizacija u hirurškoj bolnici, gdje se konzervativno liječenje provodi zajedno s gastroenterologom. Kod otklanjanja kolika, pacijenti se tretiraju kao grupa 3. Ako je neefikasna, izvodi se laparoskopska kolecistektomija. Izbor adekvatne vrste lečenja kolelitijaze u velikoj meri je određen međusobno dogovorenom taktikom terapeuta (gastroenterologa), hirurga i pacijenta.

Indikacije za hirurško liječenje u različitim grupama su:

• u grupi 4: neefikasnost konzervativne terapije, za urgentne indikacije;
• u 3. grupi: nakon izvođenja tri etape terapije kako je planirano, a po pravilu je indicirano hirurško liječenje i kod blage kliničke slike CP, kako kod pacijenata s velikim (više od 3 cm) kamencima, koji predstavljaju rizik od dekubitusa, i malih (manje od 5 mm) kamenaca, zbog mogućnosti njihove migracije. Treba imati na umu da uklanjanje žučne kese s kamencima ne eliminira u potpunosti faktore koji su doprinijeli razvoju i napredovanju pankreatitisa. Dakle, na pozadini poremećaja lučenja žuči, koji dovode do poremećaja probave i apsorpcije hrane (malasimilacija), prije svega zbog nedostatka enzima gušterače (primarnih, povezanih s nedovoljnom proizvodnjom, i sekundarnih, zbog njihove inaktivacije ), nakon toga kod pacijenata koji su podvrgnuti kolecistektomiji mogu se javiti teški probavni poremećaji;
• u grupi 2: ako je konzervativna holelitička terapija neefikasna, kako je planirano, moguće nakon sfinkteropapilotomije.

Važan cilj liječenja je terapijska priprema bolesnika sa kolelitijazom za planiranu operaciju, kao i njihova medikamentozna rehabilitacija u postoperativnom periodu. Zbog prisustva mehanizama koji remete normalno lučenje i probavu žuči prije i nakon operacije kolelitijaze, terapiju treba provoditi savremenim minimikrosfernim polienzimskim lijekovima i antispazmodicima sa eukinetičkim djelovanjem. Osim toga, primjena pankreatina i Duspatalina u preoperativnom periodu je zbog potrebe postizanja pune kliničke remisije FBI i CP. U iste svrhe indicirano je dodatno propisivanje lijekova koji koriguju stanje crijevne mikrobiocenoze i preparata ursodeoksiholne kiseline. Stoga pacijentima koji planiraju holecistektomiju potrebna je pripremna (prije operacije) i daljnja (nakon operacije) korekcija lijekova. Zapravo, opcija preoperativne pripreme uključuje iste principe i lijekove koji se koriste u planiranoj terapiji:

I stage

• Dijeta.
• Multienzimski lijek (Creon 10.000-25.000 jedinica) 4-8 sedmica.
• Sekretolici, antacidi, 4-8 nedelja.
• Korekcija motorno-evakuacionih poremećaja (Duspatalin 400 mg/dan) 4 nedelje.

II faza

• Bakterijska dekontaminacija, kurs 5-14 dana (ciprofloksacin, Alpha-normix).
• Prebiotska terapija (Duphalac 200-500 ml po kursu).
• Probiotska terapija.

III faza

• Utjecaj na reologiju žuči (Ursosan 15 mg/kg 1 put dnevno), ako klinička situacija dozvoljava, u trajanju do 6 mjeseci.

U postoperativnom periodu, od trenutka kada je dozvoljen unos tečnosti, paralelno se propisuju:

• Duspatalin 400 mg/dan oralno u 2 doze 20 minuta prije jela, 4 sedmice.
• Creon 25.000-40.000 jedinica, 3 puta dnevno uz obroke tokom 8 nedelja, zatim 1 kapsula sa maksimalnim obrokom 1 put dnevno i na zahtev - 4 nedelje.
• Sekretolitik prema indikacijama.

Terapija održavanja uključuje:

• Ursosan 4-10 mg/kg/dan, kursevi 2 puta godišnje tokom 1-3 meseca.
• Duspatalin 400 mg/dan – 4 sedmice.
• Duphalac 2,5-5 ml dnevno, 200-500 ml po kursu.

Dispanzersko promatranje bolesnika koji su podvrgnuti kolecistektomiji provodi se najmanje 12 mjeseci i ima za cilj prevenciju i pravovremenu dijagnozu relapsa kolelitijaze i popratnih bolesti pankreasa-hepatoduodenalnog sistema. Dispanzersko praćenje treba da uključuje redovne preglede kod terapeuta i najmanje 4 puta godišnje pregled gastroenterologa uz polugodišnje praćenje laboratorijskih parametara (ALT, AST, bilirubin, alkalna fosfataza, GGTP, amilaza, lipaza), ultrazvuk trbušnih organa . Prema indikacijama moguće je uraditi fibrogastrodudenoskopiju (FGDS), MRI i dr.

Nažalost, danas ne postoji kontinuitet u liječenju bolesnika sa kolelitijazom. Ovi pacijenti se u pravilu primaju u hirurške bolnice bez prethodnog pregleda i pripreme lijekova, što značajno povećava rizik od hirurških i postoperativnih komplikacija. Prvi na ovoj listi je formiranje takozvanog postholecistektomskog sindroma, koji je varijanta FBS i pogoršanje CP. Ovo se posebno odnosi na pacijente koji imaju kliničke simptome prije kirurškog liječenja.

Naše iskustvo u posmatranju pacijenata koji su bili podvrgnuti posebnoj ambulantnoj i/ili stacionarnoj pripremi za operaciju, uključujući terapiju korak po korak, omogućilo nam je da zaključimo da u slučaju kada pacijent sa kolelitijazom nije bio podvrgnut preoperativnoj terapiji, klinički simptomi nakon operacije imaju tendenciju intenzivirati. Pogoršanje stanja produžilo je postoperativni period i zahtijevalo je ponovljene posjete za ljekarsku pomoć u neposrednoj budućnosti nakon otpusta pacijenta sa hirurškog odjeljenja. U onim situacijama u kojima je vršena takva priprema postoperativni tok je protekao glatko, uz minimalan broj komplikacija.

Dakle, razvoj pristupa liječenju kolelitijaze i dalje obećava, dok predloženi algoritam (vidi tabelu „Algoritam terapijskih mjera za holelitijazu (GSD)” na strani 56) omogućava ne samo ispravnu distribuciju pacijenata u kliničke grupe, ali i uzimajući u obzir ranu i uravnoteženu upotrebu savremenih farmakoterapijskih sredstava, kako bi se postigla efikasna prevencija i liječenje bolesti, uključujući potpunu rehabilitaciju nakon holecistektomije.

Književnost

1. Bolesti jetre i žučnih puteva: Vodič za liječnike / Ed. V. T. Ivaškina. M.: Izdavačka kuća M-Vesti doo, 2002. 416 str.
2. Burkov S.G. O posljedicama holecistektomije ili postholecistektomskog sindroma // Consilium medicum, gastroenterologija. 2004. T. 6, br. 2, str. 24-27.
3. Burkov S.G., Grebenev A.L. Bolest žučnih kamenaca (epidemiologija, patogeneza, klinika) // Vodič za gastroenterologiju. U tri toma. Pod općim uredništvom F. I. Komarova i A. L. Grebeneva. T. 2. Bolesti jetre i žučnog sistema. M.: Medicina, 1995, str. 417-441.
4. Grigoriev P. Ya., Yakovenko A. V. Clinical gastroenterology. M.: Agencija za medicinske informacije, 2001. 693 str.
5. Grigoriev P.Ya., Soluyanova I.P., Yakovenko A.V. Bolest žučnih kamenaca i posljedice holecistektomije: dijagnoza, liječenje i prevencija // Attending Physician. 2002, br. 6, str. 26-32.
6. Lazebnik L.B., Kopaneva M.I., Ezhova T.B. Potreba za medicinskom njegom nakon hirurških intervencija na želucu i žučnoj kesi (pregled literature i vlastiti podaci) // Ter. arhiva. 2004, br. 2, str. 83-87.
7. Leuschner U. Praktični vodič za bolesti bilijarnog trakta. M.: GEOTAR-MED, 2001. 234 str.
8. McNally P. R. Tajne gastroenterologije: Trans. sa engleskog M.-SPb.: ZAO “Izdavačka kuća BINOM”, “Nevski dijalekt”, 1998. 1023 str.
9. Petukhov V. A. Bolest žučnih kamenaca i sindrom lošeg varenja. M.: Vedi, 2003. 128 str.
10. Sokolov V. I., Tsybyrne K. A. Holepankreatitis. Kišinjev: Shtiintsa, 1978. 234 str.
11. Sherlock S., Dooley J. Bolesti jetre i bilijarnog trakta: Prakt. ruka: Per. sa engleskog uređeno od Z.G.Aprosina, N.A.Mukhina. M.: Geotar Medicine, 1999. 864 str.
12. Yakovenko E. P., Grigoriev P. Ya. Hronične bolesti ekstrahepatičnog bilijarnog trakta. Dijagnoza i liječenje. Metodološki priručnik za ljekare. M.: Medpraktika-M, 2001. 31 str.
13. Yakovenko E. P. Intrahepatična kolestaza - od patogeneze do liječenja // Practitioner. 1998. br. 2 (13), str. 20-24.
14. Kuntz E., Kuntz H-D. Hepatologija, principi i praksa: istorija, morfologija, biohemija, dijagnostika, klinika, terapija. Berlin Heidelberg New York Springer Verlag, 2000. 825 str.
15. Rose S. (ur.). Gastrointestinalna i hepatobilijarna patofiziologija. Fence Greek Publishing, LLC, Madison, Connecticut, 1998. 475 str.

S. N. Mehdiev*, Doktor medicinskih nauka, prof
O. A. Mekhtieva**,Kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor
R. N. Bogdanov***

* St. Petersburg State Medical University nazvan po. I. P. Pavlova,
** SPbSMA po imenu. I. I. Mečnikova,
***Bolnica Svete mučenice Jelisavete, Sankt Peterburg

Ljudsko tijelo je razuman i prilično uravnotežen mehanizam.

Među svim nauci poznatim zaraznim bolestima posebno mjesto zauzima infektivna mononukleoza...

Za bolest koju zvanična medicina naziva "angina pektoris" svijet zna već dosta dugo.

Zauške (naučni naziv: zauške) je zarazna bolest...

Hepatične kolike su tipična manifestacija kolelitijaze.

Edem mozga je posledica preteranog stresa organizma.

Nema ljudi na svetu koji nikada nisu imali ARVI (akutne respiratorne virusne bolesti)...

Zdrav ljudski organizam je u stanju da apsorbuje toliko soli dobijenih iz vode i hrane...

Burzitis kolena je široko rasprostranjena bolest među sportistima...

Najčešća hronična oboljenja žučne kese i žučnih puteva su hronični holecistitis.

Hronični holecistitis je upalna bolest koja uzrokuje oštećenje zida žučne kese, stvaranje kamenca u njoj i motorno-tonične poremećaje bilijarnog sistema. Razvija se postepeno, rijetko nakon akutnog holecistitisa. U prisustvu kamenaca govore o hroničnom kalkuloznom kolecistitisu, u njihovom odsustvu - o hroničnom akalkuloznom kolecistitisu. Često se javlja u pozadini drugih kroničnih bolesti gastrointestinalnog trakta: gastritisa, pankreatitisa, hepatitisa. Žene su češće pogođene.

Nastanak kroničnog kolecistitisa uzrokuje bakterijska flora (Escherichia coli, streptokoki, stafilokoki itd.), u rijetkim slučajevima anaerobni, helmintička invazija (opistorhije, giardije) i gljivična infekcija (aktinomikoza), virusi hepatitisa. Postoje kolecistitis toksične i alergijske prirode.

Do prodiranja mikrobne flore u žučnu kesu dolazi enterogenim, hematogenim ili limfogenim putevima. Predisponirajući faktor za nastanak holecistitisa je stagnacija žuči u žučnoj kesi, koja može biti uzrokovana žučnim kamencima, kompresijom i pregibima žučnih puteva, diskinezijom žučne kese i žučnih puteva, poremećajima tonusa i motoričke funkcije bilijarnog trakta. pod uticajem različitih emocionalnih stresova, endokrinih i autonomnih poremećaja, patoloških refleksa izmenjenih organa probavnog sistema. Stagnaciju žuči u žučnoj kesi pospješuju i prolaps iznutrica, trudnoća, sjedilački način života, rijetki obroci itd.; Važan je i refluks pankreasnog soka u žučne kanale tokom diskinezije sa svojim proteolitičkim dejstvom na mukoznu membranu žučnih puteva i žučne kese.

Direktan poticaj za izbijanje upalnog procesa u žučnoj kesi često je prejedanje, posebno vrlo masna i začinjena hrana, pijenje alkoholnih pića ili akutni upalni proces u drugom organu (tonzilitis, upala pluća, adneksitis itd.).

Kronični holecistitis može nastati nakon akutnog kolecistitisa, ali češće se razvija samostalno i postupno, na pozadini kolelitijaze, gastritisa sa sekretornom insuficijencijom, kroničnog pankreatitisa i drugih bolesti probavnog sustava, pretilosti. Faktori rizika za razvoj hroničnog holecistitisa prikazani su u tabeli 1.

Hronični holecistitis karakterizira tup, bolan bol u desnom hipohondrijumu koji je konstantan ili se javlja 1-3 sata nakon uzimanja obilnog i posebno masnog i prženog obroka. Bol se širi prema gore, u predjelu desnog ramena i vrata, desne lopatice. Povremeno se može javiti oštar bol nalik žučnim kolikama. Česti su simptomi dispepsije: osjećaj gorčine i metalnog okusa u ustima, podrigivanje, mučnina, nadimanje, poremećaji defekacije (često naizmjenični zatvor i proljev), kao i razdražljivost i nesanica.

Žutica nije tipična. Prilikom palpacije abdomena u pravilu se utvrđuje osjetljivost i ponekad jaka bol u projekciji žučne kese na prednji trbušni zid i blagi mišićni otpor trbušnog zida (otpor). Simptomi Musi-Georgievsky, Ortner, Obraztsov-Murphy su često pozitivni. Jetra je nešto uvećana, sa gustim i bolnim rubom pri palpaciji u slučaju komplikacija (hronični hepatitis, holangitis). U većini slučajeva, žučna kesa nije opipljiva, jer je obično naborana zbog hroničnog procesa skleroziranja ožiljaka. Za vrijeme egzacerbacija primjećuju se neutrofilna leukocitoza, povećana ESR i temperaturna reakcija. Prilikom duodenalne intubacije često nije moguće dobiti cistični dio B žuči (zbog narušavanja sposobnosti koncentracije žučne kese i poremećaja refleksa žučne kese) ili ovaj dio žuči ima nešto tamniju boju od A i C. , i često je oblačno. Mikroskopski pregled duodenalnog sadržaja otkriva veliku količinu sluzi, deskvamiranih epitelnih ćelija i leukocita, posebno u djelu B žuči (detekcija leukocita u žuči se ne pridaje isti značaj kao ranije; po pravilu se ispostavlja da biti jezgra propadajućih ćelija epitela duodenuma). Bakteriološki pregled žuči (posebno ponovljeni) omogućava određivanje uzročnika kolecistitisa.

Tijekom holecistografije primjećuje se promjena oblika žučne kese, često je njegova slika nejasna zbog kršenja sposobnosti koncentracije sluznice, ponekad se u njoj nalaze kamenci. Nakon uzimanja iritansa - holecistokinetike - dolazi do nedovoljne kontrakcije žučne kese. Znakovi kroničnog kolecistitisa se utvrđuju i ultrazvučnim pregledom (u obliku zadebljanja zidova mjehura, njegove deformacije itd.).

Tijek je u većini slučajeva dug, karakteriziran naizmjeničnim periodima remisije i egzacerbacije; potonje često nastaju kao posljedica poremećaja u ishrani, pijenja alkohola, teškog fizičkog rada, akutnih crijevnih infekcija i hipotermije.

Prognoza je u većini slučajeva povoljna. Pogoršanje opšteg stanja pacijenata i privremeni gubitak radne sposobnosti tipični su samo u periodima pogoršanja bolesti. Ovisno o karakteristikama toka razlikuju se latentni (tromi) oblici, a najčešći su rekurentni, gnojno-ulcerativni oblici kroničnog holecistitisa.

Komplikacije: dodatak hroničnog holangitisa, hepatitisa, pankreatitisa. Često je upalni proces „podsticaj“ za stvaranje žučnih kamenaca.

Dijagnoza hroničnog kolecistitisa

Dijagnoza hroničnog kolecistitisa zasniva se na analizi:

• anamneza (karakteristične tegobe, vrlo često u porodici ima i drugih pacijenata sa patologijom bilijarnog trakta) i klinička slika bolesti;
• ultrazvučni podaci;
• rezultati kompjuterizovane tomografije hepatopankreatobilijarne zone, hepatoscintigrafija;
• klinički i biohemijski parametri krvi i žuči;
• indikatori skatoloških istraživanja.

Posebnost dijagnoze kroničnog kolecistitisa je duodenalna intubacija praćena mikroskopskim i biohemijskim studijama sastava žuči.

Duodenalna intubacija se radi ujutro na prazan želudac. Najbolji holeretik koji se koristi za dobijanje porcija B i C tokom duodenalne intubacije je holecistokinin, kada se koristi, duodenalna žuč sadrži mnogo manje nečistoća želučanih i crevnih sokova. Dokazano je da je najracionalnije izvoditi frakcijsku (višeetapnu) duodenalnu intubaciju uz tačan obračun količine oslobođene žuči tokom vremena. Frakcijska duodenalna intubacija omogućava vam da preciznije odredite vrstu izlučivanja žuči.

Proces kontinuirane duodenalne intubacije sastoji se od 5 faza. Količina izlučene žuči za svakih 5 minuta sondiranja je zabilježena na grafikonu.

Prva faza je vrijeme zajedničkog žučnog kanala, kada svijetložuta žuč teče iz zajedničkog žučnog kanala kao odgovor na iritaciju zida duodenuma maslinovom sondom. Sakupite 3 porcije, svaka po 5 minuta. Normalno, brzina lučenja žuči u porciji A je 1-1,5 ml/min. Kod većeg protoka žuči postoji razlog za razmišljanje o hipotenziji, pri nižoj - o hipertenziji zajedničkog žučnog kanala. Zatim se kroz sondu polako uvodi 33% rastvor magnezijum sulfata (preko 3 minuta) (u skladu sa povratkom pacijenta - 2 ml po godini života) i sonda se zatvara na 3 minuta. Kao odgovor na to dolazi do refleksnog zatvaranja Oddijevog sfinktera, a protok žuči se zaustavlja.

Druga faza je “vrijeme zatvorenog Oddijevog sfinktera”. Počinje od trenutka otvaranja sonde do pojave žuči. U nedostatku patoloških promjena u sistemu bilijarnog trakta, ovo vrijeme za navedeni stimulus je 3-6 minuta. Ako je “zatvoreni sfinkter Oddijevog vremena” duži od 6 minuta, onda se pretpostavlja grč Oddijevog sfinktera, a ako je kraći od 3 minute, pretpostavlja se njegova hipotenzija.

Treća faza je vrijeme oslobađanja žučnog dijela A. Počinje od trenutka otvaranja Odijevog sfinktera i pojave svijetle žuči. Normalno, 4-6 ml žuči izlazi za 2-3 minute (1-2 ml/min). Viša stopa je uočena kod hipotenzije, niža kod hipertenzije zajedničkog žučnog kanala i Oddijevog sfinktera.

Četvrta faza je vrijeme oslobađanja žuči dijela B. Počinje oslobađanjem tamne cistične žuči uslijed opuštanja Lutkensovog sfinktera i kontrakcije žučne kese. Normalno, oko 22-44 ml žuči se luči za 20-30 minuta, u zavisnosti od starosti. Ako se pražnjenje žučne kese odvija brže i količina žuči je manja od navedene, onda postoji razlog za razmišljanje o hipertonično-hiperkinetičkoj disfunkciji mokraćnog mjehura, a ako je pražnjenje sporije i količina žuči veća od navedene, onda je ovo ukazuje na hipotonično-hipokinetičku disfunkciju mokraćnog mjehura, čiji jedan od razloga može biti hipertenzija Lütkensovog sfinktera (s izuzetkom slučajeva atonske kolestaze, čija je konačna dijagnoza moguća ultrazvukom, holecistografijom i radioizotopskim studijama).

Peta faza je vrijeme oslobađanja žuči porcije C. Nakon pražnjenja žučne kese (izlazak tamne žuči), oslobađa se žuč porcije C (svjetlija od žuči A), koja se sakuplja u intervalima od 5 minuta u trajanju od 15 minuta. . Normalno, porcija C žuči se luči brzinom od 1-1,5 ml/min. Da bi se provjerio stepen pražnjenja žučne kese, ponovo se uvodi iritant, a ako tamna žuč ponovo "izađe" (dio B), onda to znači da se mjehur nije u potpunosti kontrahirao, što ukazuje na hipertenzivnu diskineziju sfinkternog aparata.

Ako nije bilo moguće dobiti žuč, onda se sondiranje provodi nakon 2-3 dana uz pripremu pacijenta atropinom i papaverinom. Neposredno prije sondiranja preporučljivo je koristiti dijatermiju, faradizaciju freničnog živca. Mikroskopija žuči se radi odmah nakon sondiranja. Materijal za citološki pregled može se čuvati 1-2 sata dodavanjem 10% rastvora neutralnog formaldehida (2 ml 10% rastvora na 10-20 ml žuči).

Sve 3 porcije žuči (A, B, C) se moraju poslati na kulturu.

Mikroskopija žuči. Leukociti u žuči mogu biti oralnog, želučanog i crijevnog porijekla, stoga je za vrijeme duodenalne intubacije bolje koristiti dvokanalnu sondu koja vam omogućava da stalno izvlačite želudačni sadržaj. Osim toga, kod bezuvjetno dokazanog kolecistitisa (tokom operacije kod odraslih), u 50-60% slučajeva, sadržaj leukocita u žuči porcije B nije povećan. Leukocitima u žuči sada se pridaje relativan značaj u dijagnozi holecistitisa.

U savremenoj gastroenterologiji dijagnostički značaj ne pridaje se detekciji dijela B leukocita i ćelijskog epitela bilijarnog trakta u žuči. Najvažniji kriterijum je prisustvo u porciji B mikrolita (akumulacija sluzi, leukocita i ćelijskog epitela), kristala holesterola, grudvica žučnih kiselina i kalcijum bilirubinata, smeđih filmova - taloženje sluzi u žuči na zidu žučne kese.

Prisustvo Giardia i opisthorchia može podržati različite patološke (uglavnom upalne i diskinetičke) procese u gastrointestinalnom traktu. Giardia ne živi u žučnoj kesi zdravih ljudi, jer žuč uzrokuje njihovu smrt. Žuč bolesnika s kolecistitisom nema ova svojstva: Giardia se taloži na sluznici žučne kese i doprinosi (u kombinaciji s mikrobima) održavanju upalnog procesa i diskinezije.

Dakle, Giardia ne može uzrokovati holecistitis, ali može uzrokovati razvoj duodenitisa, bilijarne diskinezije, odnosno pogoršati holecistitis, doprinoseći njegovom kroničnom toku. Ako se u žuči bolesnika nađu vegetativni oblici Giardia, tada se, ovisno o kliničkoj slici bolesti i rezultatima duodenalne intubacije, kao glavna dijagnoza postavlja ili kronični holecistitis ili bilijarna diskinezija, a kao popratna crijevna giardijaza. dijagnoza.

Od biohemijskih abnormalnosti žuči, znaci kolecistitisa su povećanje koncentracije proteina, disproteinoholija, povećanje koncentracije imunoglobulina G i A, C-reaktivnog proteina, alkalne fosfataze i bilirubina.

Rezultate sondiranja treba tumačiti uzimajući u obzir anamnezu i kliničku sliku bolesti. Kompjuterska tomografija ima dijagnostičku vrijednost za identifikaciju cervikalnog holecistitisa.

Pored gore navedenih, identificirani su sljedeći faktori rizika za razvoj holecistitisa: nasljedstvo; prethodni virusni hepatitis i infektivna mononukleoza, sepsa, crijevne infekcije s produženim tijekom; crijevna giardijaza; pankreatitis; sindrom malapsorpcije; gojaznost, gojaznost; sjedilački način života u kombinaciji s lošom prehranom (posebno, zloupotreba masne hrane i konzerviranih industrijskih proizvoda); hemolitička anemija; povezanost boli u desnom hipohondriju s jedenjem pržene, masne hrane; klinički i laboratorijski podaci koji traju godinu dana ili više, što ukazuje na bilijarnu diskineziju (posebno dijagnosticirana kao jedina patologija); trajna niska temperatura nepoznatog porijekla (osim drugih žarišta kronične infekcije u nazofarinksu, plućima, bubrezima, kao i tuberkuloze, helmintijaze). Detekcija tipičnih „vezikalnih simptoma” kod pacijenta u kombinaciji sa 3-4 faktora rizika koja su gore navedena, omogućava dijagnosticiranje holecistopatije, holecistitisa ili diskinezije bez duodenalne intubacije. Ultrazvuk potvrđuje dijagnozu.

Ehografski (ultrazvučni) znaci hroničnog holecistitisa:

• difuzno zadebljanje zidova žučne kese više od 3 mm i njegova deformacija;
• zbijanje i/ili slojevitost zidova organa;
• smanjenje volumena šupljine organa (naborana žučna kesa);
• “nehomogena” šupljina žučne kese.

U mnogim modernim smjernicama ultrazvučna dijagnostika se smatra odlučujućom u identifikaciji prirode patologije žučne kese.

Kao što je već spomenuto, bilijarna diskinezija ne može biti glavna ili jedina dijagnoza. Dugotrajna bilijarna diskinezija neminovno dovodi do prekomjerne kontaminacije crijeva, a to opet do infekcije žučne kese, posebno kod hipotonične diskinezije.

U slučaju hronične bolesti bilijarnog trakta radi se holecistografija kako bi se isključile malformacije. Rendgenski pregled pacijenata sa hipotoničnom diskinezijom otkriva uvećanu žučnu kesu koja se širi prema dole i često prolapsira; njegovo pražnjenje je sporo. Postoji gastrična hipotenzija.

Kod hipertenzivne diskinezije, sjena žučne kese je smanjena, intenzivna, ovalnog ili sfernog oblika, pražnjenje je ubrzano.

Instrumentalni i laboratorijski podaci

• Krvni test tokom egzacerbacije: neutrofilna leukocitoza, ubrzana ESR na 15-20 mm/h, pojava C-reaktivnog proteina, povećanje α1- i γ-globulina, povećana aktivnost enzima jetrenog spektra: aminotransferaze, alkalna fosfataza, γ-hidrogenaza , kao i nivo ukupnog bilirubina.
• Duodenalna intubacija: uzima se u obzir vrijeme pojave porcija i količina žuči. Ako se otkriju ljuspice sluzi, bilirubin i holesterol, pregledaju se mikroskopski: prisustvo leukocita, bilibirubinata i lambije potvrđuje dijagnozu. Prisustvo promjena u dijelu B ukazuje na proces u samoj bešici, a na dijelu C ukazuje na proces u žučnim kanalima.
• Ultrazvuk hepatobilijarne zone otkrit će difuzno zadebljanje zidova žučne kese veće od 3 mm i njegovu deformaciju, zbijanje i/ili slojevitost zidova ovog organa, smanjenje volumena šupljine žučne kese (naborana mjehura), i “nehomogena” šupljina. U prisustvu diskinezije nema znakova upale, ali će mjehur biti jako rastegnut i slabo ili vrlo brzo se prazni.

Tijek kroničnog kolecistitisa može biti rekurentan, skriven latentan ili u obliku napadaja jetrene kolike.

Uz često ponavljajući holecistitis, može se razviti holangitis. Ovo je upala velikih intrahepatičnih kanala. Etiologija je u osnovi ista kao i kod holecistitisa. Često je praćeno povišenom tjelesnom temperaturom, ponekad zimicama i groznicom. Temperatura se dobro podnosi, što je općenito karakteristično za coli-bacilarnu infekciju. Jetra je karakterizirana povećanjem, njen rub postaje bolan. Često se pojavljuje žutilo, povezano s pogoršanjem odljeva žuči zbog začepljenja žučnih vodova sluzom i svrbežom kože. Krvni testovi su otkrili leukocitozu, ubrzan ESR.

Tretman

Za vrijeme egzacerbacije kroničnog holecistitisa pacijenti se hospitaliziraju u hirurškim ili terapijskim bolnicama i liječe se kao za akutni holecistitis. U lakšim slučajevima moguće je ambulantno liječenje. Propisati mirovanje u krevetu, dijetnu ishranu (dijeta br. 5a) uz obroke 4-6 puta dnevno.

Za otklanjanje žučne diskinezije, spastične boli i poboljšanje protoka žuči, propisuje se simptomatska terapija jednim od sljedećih lijekova.

Selektivni miotropni antispazmodici: mebeverin (duspatalin) 200 mg 2 puta dnevno (ujutro i uveče, tok lečenja 14 dana).

Prokinetici: cisaprid (Coordinax) 10 mg 3-4 puta dnevno; domperidon (Motilium) 10 mg 3-4 puta dnevno; metoklopromid (cerucal, raglan) 10 mg 3 puta dnevno.

Sistemski miotropni antispazmodici: no-spa (drotaverin) 40 mg 3 puta dnevno; nikoshpan (no-spa + vitamin PP) 100 mg 3 puta dnevno.

M-antiholinergici: buskopan (hiocinabutil bromid) 10 mg 2 puta dnevno.

Komparativne karakteristike sistemskih i selektivnih antispazmodika prikazane su u tabeli 2.

Prednosti selektivnog antispazmodičnog mebeverina (duspatalin)

• Duspatalin ima dvostruki mehanizam djelovanja: eliminira grčeve i ne uzrokuje atonije crijeva.
• Djeluje direktno na glatku mišićnu ćeliju, što je zbog složenosti nervne regulacije crijeva poželjnije i omogućava postizanje predvidivog kliničkog rezultata.
• Ne utiče na holinergički sistem i stoga ne izaziva nuspojave kao što su suha usta, zamagljen vid, tahikardija, retencija urina, zatvor i slabost.
• Može se prepisati pacijentima koji pate od hipertrofije prostate.
• Selektivno djeluje na crijeva i žučne puteve.
• Nema sistemskih efekata: cijela primijenjena doza se potpuno metabolizira kada prođe kroz crijevni zid i jetru do neaktivnih metabolita i mebeverin se ne otkriva u plazmi u krvi.
• Veliko kliničko iskustvo.
• Ukoliko dođe do refluksa žuči u želudac, preporučuju se antacidi, 1 doza 1,5-2 sata nakon jela: Maalox (algeldrat + magnezijum hidrohlorid), fosfalugel (aluminijum fosfat).

Poremećaji u odljevu žuči kod bolesnika s kroničnim kolecistitisom mogu se korigirati koleretskim lijekovima. Postoje koleretici sa koleretskim djelovanjem, koji potiču stvaranje i lučenje žuči od strane jetre, i holekinetički lijekovi koji pojačavaju mišićnu kontrakciju žučne kese i protok žuči u duodenum.

Koleretici:

• oksafenamid, ciklon, nikodin - sintetički agensi;
• hofitol, alohol, tanacehol, bundeva, holenzim, liobil, flamin, smilje, holagon, odeston, hepatofalk planta, hepabene, herbion koleretične kapi, kukuruzna svila - biljnog porekla;
• festal, digestal, cotazim su enzimski preparati koji sadrže žučne kiseline.

Holekinetički lijekovi: holecistokinin, magnezijum sulfat, sorbitol, ksilitol, karlovačka so, morska krkavina i maslinovo ulje.

Koleretici se mogu koristiti za glavne oblike holecistitisa, u fazama jenjavanja egzacerbacije ili remisije, obično se propisuju na 3 sedmice, a zatim je preporučljivo promijeniti lijek.

Kolekinetici se ne smiju propisivati ​​pacijentima s kalkuloznim holecistitisom; indicirani su za bolesnike s ne-kalkuloznim holecistitisom s hipomotornom diskinezijom žučne kese. Terapijska duodenalna intubacija, 5-6 puta svaki drugi dan, efikasna je kod pacijenata sa ne-kalkuloznim holecistitisom, posebno sa hipomotornom diskinezijom. U fazi remisije takvim pacijentima treba preporučiti “slijepu duodenalnu intubaciju” jednom sedmično ili 2 sedmice. Za njihovo izvođenje bolje je koristiti ksilitol i sorbitol. Kod pacijenata sa kalkuloznim kolecistitisom duodenalna intubacija je kontraindicirana zbog rizika od razvoja opstruktivne žutice.

Bolesnicima sa nekalkuloznim holecistitisom sa poremećajem fizičko-hemijskih svojstava žuči (diskrinija) propisuju se pšenične mekinje i enterosorbenti (Enterosgel 15 g 3 puta dnevno) tokom dužeg vremenskog perioda (3-6 meseci).

Ishrana: ograničavanje masne hrane, ograničavanje visokokalorične hrane, isključivanje hrane koja se loše podnosi. Redovnih 4-5 obroka dnevno.

Ako konzervativno liječenje ne uspije i dolazi do čestih egzacerbacija, neophodna je kirurška intervencija.

Prevencija kroničnog holecistitisa sastoji se od pridržavanja dijete, bavljenja sportom, fizičkog vaspitanja, prevencije gojaznosti i liječenja žarišnih infekcija.

Za pitanja vezana za literaturu obratite se uredniku.

T. E. Polunina, doktor medicinskih nauka E. V. Polunina „Guta-klinika“, Moskva

www.lvach.ru

DIJAGNOSTIKA

• Temeljito uzimanje anamneze i fizički pregled (prepoznavanje tipičnih znakova žučnih kolika, simptoma upale žučne kese).
• Izvođenje ultrazvuka kao metode prvog prioriteta ili drugih studija za vizualizaciju žučnih kamenaca.Međutim, čak i ako se kamenci ne identifikuju dostupnim metodama, vjerovatnoća njihovog prisustva u zajedničkom žučnom kanalu se procjenjuje kao visoka ako se prate sljedeći klinički i laboratorijski znakovi prisutni su: žutica; proširenje žučnih kanala, uključujući intrahepatične, prema ultrazvučnim podacima; promijenjeni testovi jetre (ukupni bilirubin, ALT, AST, gama-glutamil transpeptidaza, alkalna fosfataza, potonja se povećava kada dođe do holestaze zbog opstrukcije zajedničkog žučnog kanala).
• Laboratorijski testovi su neophodni za identifikaciju uporne opstrukcije bilijarnog trakta ili dodavanja akutnog holecistitisa.

Jedan od važnih dijagnostičkih ciljeva treba smatrati diferencijacijom nekompliciranog tijeka kolelitijaze (asimptomatski kamenac, nekomplicirane žučne kolike) i dodavanjem mogućih komplikacija (akutni kolecistitis, akutni kolangitis itd.), koje zahtijevaju agresivnije taktike liječenja.

Laboratorijsko istraživanje

Za nekomplicirani tok kolelitijaze, promjene laboratorijskih parametara nisu tipične.

S razvojem akutnog holecistitisa i popratnog holangitisa, pojavom leukocitoze (11-15x109/l), povećanjem ESR, povećanjem aktivnosti serumskih aminotransferaza, enzima holestaze - alkalne fosfataze, γ-glutamil transpeptidaze nivo bilirubina do 51-120 µmol/l (3-7 mg%).

Obavezni laboratorijski testovi

• opće kliničke studije: klinički test krvi. Leukocitoza s pomakom formule leukocita ulijevo nije tipična za bilijarne kolike. Obično se javlja kada se pojavi akutni holecistitis ili holangitis; retikulociti;
• koprogram;
• opća analiza urina;
• glukoze u krvnoj plazmi
• Indikatori metabolizma lipida: ukupni holesterol u krvi, lipoproteini niske gustine, lipoproteini vrlo niske gustine.
• Funkcionalni testovi jetre (njihovo povećanje je povezano sa holedoholitijazom i opstrukcijom bilijarnog trakta): ACT; ALT; y-glutamil transpeptidaza; protrombinski indeks; alkalna fosfataza, bilirubin: ukupni, direktni, serumski albumin;
• Enzimi pankreasa: amilaza u krvi, amilaza.

Dodatne laboratorijske pretrage

• Markeri virusa hepatitisa:

HBsAg (površinski antigen virusa hepatitisa B); anti-HBc (antitijela na nuklearni antigen hepatitisa B); anti-HCV (antitijela na virus hepatitisa C).

Instrumentalne studije

Ako postoji klinički opravdana sumnja na kolelitijazu, prvo je neophodan ultrazvučni pregled.

Dijagnoza žučnih kamenaca se potvrđuje kompjuterizovanom tomografijom (žučna kesa, žučni kanali, jetra, gušterača) uz kvantitativno određivanje Hounsfieldovog koeficijenta atenuacije žučnih kamenaca (metoda omogućava indirektnu procenu sastava kamenaca prema njihovoj gustini), magnetnom rezonancom (magnetna rezonanca holanga). za identifikaciju nevidljivog ultrazvuka kamenca u žučnom kanalu, osjetljivost 92%, specifičnost 97%), ERCP (visoko informativna metoda za proučavanje ekstrahepatičnih kanala ako se sumnja na kamen u zajedničkom žučnom kanalu ili za isključivanje drugih bolesti i uzroka opstruktivnih žutica).

Obavezni instrumentalni studiji

• Ultrazvuk trbušnih organa je najpristupačnija metoda sa

  visoka osjetljivost i specifičnost za otkrivanje žučnih kamenaca: za kamenje u žučnoj kesi i cističnom kanalu, osjetljivost ultrazvuka je 89%, specifičnost je 97%; za kamenje u zajedničkom žučnom kanalu - osjetljivost manja od 50%, specifičnost 95%. Potrebna je ciljana pretraga: proširenje intra- i ekstrahepatičnih žučnih kanala; kamenje u lumenu žučne kese i žučnih puteva; znakovi akutnog kolecistitisa u obliku zadebljanja zida žučne kese više od 4 mm i identifikacije „dvostruke konture“ zida žučne kese.

• Pregledna radiografija područja žučne kese: osjetljivost metode za otkrivanje žučnih kamenaca je manja od 20% zbog njihove česte rendgenske negativnosti.
• FEGDS: provodi se za procjenu stanja želuca i duodenuma, za pregled glavne duodenalne papile ako se sumnja na holedoholitijazu.

Diferencijalna dijagnoza Žučne kolike se moraju razlikovati od sljedećih 5 stanja.

• Biljarni mulj: ponekad se uočava tipična klinička slika bilijarne kolike. Karakteristično je prisustvo žučnog sedimenta u žučnoj kesi na ultrazvuku.
• Funkcionalne bolesti žučne kese i žučnih puteva: pri pregledu se ne nalaze kamenci, znaci poremećene kontraktilnosti žučne kese (hipo- ili hiperkinezija), spazam sfinkternog aparata prema direktnoj manometriji (disfunkcija Oddijevog sfinktera) otkriveno. Patologije jednjaka: ezofagitis, ezofagospazam, hijatalna hernija. Karakterizira ga bol u epigastričnoj regiji i iza grudne kosti u kombinaciji sa tipičnim promjenama tokom FEGDS ili rendgenskog pregleda gornjeg gastrointestinalnog trakta.
• Peptički čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu. Karakterističan je bol u epigastričnoj regiji, ponekad zrače u leđa i smanjuje se nakon jela, uzimanja antacida i antisekretornih lijekova. FEGDS je neophodan.
• Bolesti pankreasa: akutni i hronični pankreatitis, pseudociste, tumori. Tipičan bol je u epigastričnoj regiji, širi u leđa, izazvan unosom hrane i često praćen povraćanjem. Dijagnozi pomaže utvrđivanje povećane aktivnosti amilaze i lipaze u krvnom serumu, kao i tipičnih promjena prema rezultatima radioloških dijagnostičkih metoda. Treba uzeti u obzir da kolelitijaza i bilijarni mulj mogu dovesti do razvoja akutnog pankreatitisa.
• Bolesti jetre: karakterizirani tupim bolom u desnom hipohondrijumu koji se širi u leđa i desnu lopaticu. Bol je obično konstantan (što nije tipično za sindrom boli zbog žuči

  kolike) i praćen je uvećanom i bolnom jetrom

  nakon palpacije. Dijagnoza se može postaviti mjerenjem jetrenih enzima u krvi, markerima akutnog hepatitisa i slikovnim studijama.

• Bolesti debelog crijeva: sindrom iritabilnog crijeva, upalne lezije (naročito kada je u patološki proces uključena hepatična fleksura debelog crijeva). Bolni sindrom je često uzrokovan motoričkim poremećajima. Bol se često ublažava pražnjenjem crijeva ili izlučivanjem plinova. Kolonoskopija ili irigoskopija mogu razlikovati funkcionalne promjene od organskih.
• Bolesti pluća i pleure. Karakteristične manifestacije pleuritisa često su povezane s kašljem i kratkim dahom. Neophodan je rendgenski pregled grudnog koša.
• Patologije skeletnih mišića. Može se javiti bol u desnom gornjem kvadrantu abdomena povezana s pokretima ili zauzimanjem određenog položaja. Palpacija rebara može biti bolna; Moguća je pojačana bol uz napetost mišića prednjeg trbušnog zida.

LIJEČENJE

Indikacije za hospitalizaciju

U hiruršku bolnicu:

• ponavljajuće bilijarne kolike;
• akutni i kronični kolecistitis i njihove komplikacije;
• akutni bilijarni pankreatitis.

U gastroenterološku bolnicu:

• kronični kalkulozni holecistitis - za detaljan pregled i pripremu za kirurško ili konzervativno liječenje;
• egzacerbacija kolelitijaze i stanje nakon holecistektomije (hronični bilijarni pankreatitis, disfunkcija Oddijevog sfinktera).

Trajanje stacionarnog lečenja: hronični kalkulozni holecistitis - 8-10 dana, hronični bilijarni pankreatitis (u zavisnosti od težine bolesti) - 21-28 dana.Tiječenje uključuje dijetoterapiju, upotrebu lijekova, metode daljinske litotripsije i operaciju.

Tretman bez lijekova

Dijetoterapija: u svim fazama preporučuje se 4-6 obroka dnevno uz isključivanje namirnica koje povećavaju lučenje žuči, želuca i pankreasa. Izbjegavajte dimljeno meso, vatrostalne masti i nadražujuće začine. Prehrana bi trebala uključivati ​​veliku količinu biljnih vlakana s dodatkom mekinja, koje ne samo da normaliziraju crijevnu pokretljivost, već i smanjuju litogenost žuči. Kod žučnih kolika potrebno je gladovanje 2-3 dana.

Terapija lekovima

Oralna litolitička terapija je jedina efikasna konzervativna metoda za liječenje holelitijaze. Za rastvaranje kamenaca koriste se preparati žučne kiseline: ursodeoksiholna kiselina (Ursofalk, Ursosan) i kenodeoksiholna kiselina.Ursodeoksiholna kiselina usporava apsorpciju holesterola u crevima i podstiče prelazak holesterola iz kamena u žuč. jetru i također pospješuje rastvaranje kolesterolskih kamenaca. Liječenje preparatima žučne kiseline provodi se i prati ambulantno, a strogi kriterijumi odabira pacijenata ovu metodu čine pristupačnom vrlo maloj grupi pacijenata sa nekomplikovanim tokom bolesti - oko 15% sa holelitijazom. Visoka cijena također ograničava primjenu ove metode. Najpovoljniji uslovi za ishod oralne litotripsije su:

• u ranim stadijumima bolesti;

• s nekompliciranom kolelitijazom, rijetkim epizodama bilijarnih kolika, umjerenim bolnim sindromom;
• u prisustvu kamena čistog holesterola (“isplivati” tokom 3 oralne holecistografije);
• ako u mokraćnoj bešici postoje nekalcificirani kamenci (koeficijent atenuacije CT manji od 70 Hounsfield jedinica);

■ kod veličine kamena ne većeg od 15 mm (u kombinaciji sa litotripsijom udarnog talasa - do 30 mm), najbolji rezultati se primećuju kod prečnika kamena do 5 mm; sa pojedinačnim kamencima koji zauzimaju ne više od 1/3 žučne kese;■ sa očuvanom kontraktilnom funkcijom žučne kese Kontraindikacije za primenu konzervativne terapije holelitijaze:

1. Komplicirana kolelitijaza, uključujući akutni i kronični kolecistitis, jer je pacijentu indicirana brza sanacija bilijarnog trakta i kolecistektomija.
2. Onesposobljena žučna kesa.
3. Česte epizode bilijarnih kolika.
4. Trudnoća.
5. Teška gojaznost.
6. Otvoreni čir na želucu ili dvanaestopalačnom crijevu.
7. Popratne bolesti jetre - akutni i hronični hepatitis, ciroza jetre.
8. Hronična dijareja.
9. Karcinom žučne kese.

1. Prisustvo pigmentiranih i kalcificiranih kolesterolskih kamenaca u žučnoj kesi.
2. Kamenje prečnika većeg od 15 mm.
3. Višestruki kamenci koji zauzimaju više od 50% lumena žučne kese.

Pacijentima se propisuje henodeoksiholna kiselina u dozi od 15 mg/kg/dan ili ursodeoksiholna kiselina u dozi od 10 mg/kg/dan jednokratno, celokupna doza uveče pre spavanja, sa dosta vode. Najefikasniji i često preporučeni režim liječenja je kombinacija uzimanja kenodeoksiholne kiseline u dozi od 7-8 mg/kg i ursodeoksiholne kiseline u dozi od 7-8 mg/kg jednom noću. Trajanje liječenja je od 6 do 24 mjeseca uz kontinuiranu primjenu lijekova. Bez obzira na učinkovitost litolitičke terapije, smanjuje jačinu boli i smanjuje vjerojatnost razvoja akutnog kolecistitisa. Tretman se provodi pod kontrolom stanja kamenaca prema ultrazvuku svakih 3-6 mjeseci. Nakon otapanja kamenaca ultrazvuk se ponavlja nakon 1-3 mjeseca.Poslije otapanja kamenaca preporučuje se uzimanje ursodeoksiholne kiseline 3 mjeseca u dozi od 250 mg/dan. Izostanak pozitivne dinamike prema ultrazvučnim podacima nakon 6 mjeseci uzimanja lijekova ukazuje na neučinkovitost oralne litolitičke terapije i ukazuje na potrebu njenog prekida.

Antibakterijska terapija. Indicirano za akutni holecistitis i holangitis (vidi članak „Hronični akalkulozni holecistitis“).

Operacija

Kod asimptomatske kolelitijaze, kao i kod jedne epizode bilijarnih kolika i rijetkih epizoda bola, pristup čekanju je najopravdaniji. Ako postoje indikacije, u ovim slučajevima se može uraditi oralna litotripsija Indikacije za hirurško liječenje holecistolitijaze:

■ prisustvo velikih i malih kamenaca u žučnoj kesi, koji zauzimaju više od "/3 njegovog volumena;

• tijek bolesti s čestim napadima žučnih kolika, bez obzira na veličinu kamenaca;

• oštećena žučna kesa;
• Holelitijaza komplikovana holecistitisom i/ili holangitisom;
• kombinacija s holedoholitijazom;
• GSD komplikovan razvojem Mirizzijevog sindroma;
• GSD komplikovan vodenom bolešću, empijemom žučne kese; GSD komplikovan perforacijom, penetracijom, fistulama;
• GSD komplikovan bilijarnim pankreatitisom;
• GSD praćen opstrukcijom zajedničke prohodnosti

žučni kanal.Hirurške metode liječenja: laparoskopska ili otvorena holecistektomija, endoskopska papilosfinkterotomija (indicirana za holedoholitijazu), ekstrakorporalna litotripsija udarnim valovima.

• Holecistektomija. Nije indicirano za asimptomatske nosioce kamenca, jer je rizik od operacije veći od rizika od razvoja simptoma ili komplikacija. Međutim, u nekim slučajevima, laparoskopska kolecistektomija se smatra opravdanom čak i u odsustvu kliničkih manifestacija (Indikacije za holecistektomiju kod asimptomatskih nosilaca kamena su kalcificirani „porculanski“ žučni mjehur; kamenci veći od 3 cm; predstojeći dugi boravak u regiji s nedostatkom kvalifikovanu medicinsku negu; anemiju srpastih ćelija; predstojeću transplantaciju organa pacijentu).

Ako postoje simptomi kolelitijaze, posebno česti, indicirana je kolecistektomija. Prednost treba dati laparoskopskoj opciji u maksimalno mogućem broju slučajeva (manji bol, kraći boravak u bolnici, manje traume, kraći postoperativni period, bolji kozmetički rezultat). dan. Tradicionalno se razmatra odgođeno (nakon 6-8 sedmica) hirurško liječenje, nakon čega slijedi konzervativna terapija uz obavezno propisivanje antibiotika za ublažavanje akutne upale. Međutim, dobijeni su podaci koji ukazuju da ranu (u roku od nekoliko dana od početka bolesti) laparoskopsku kolecistektomiju prati ista učestalost komplikacija, ali može značajno smanjiti vrijeme liječenja.Apsolutne kontraindikacije za laparoskopske manipulacije praktički ne postoje. Relativne kontraindikacije uključuju akutni holecistitis s trajanjem bolesti duže od 48 sati, peritonitis, akutni holangitis, opstruktivnu žuticu, unutrašnje i vanjske žučne fistule, cirozu jetre, koagulopatiju, neriješeni akutni pankreatitis, trudnoću, morbidnu gojaznost, tešku insuficijenciju srca. Litotripsija se koristi vrlo ograničeno, jer ima prilično uzak raspon indikacija, niz kontraindikacija i komplikacija. Ekstrakorporalna litotripsija udarnim talasom koristi se u sljedećim slučajevima. Prisutnost u žučnoj kesi ne više od tri kamena ukupnog promjera manjeg od 30 mm. Prisustvo kamenaca koji “iskaču” tokom oralne holecistografije (karakteristični znak holesterolskih kamenaca) Funkcionalna žučna kesa prema oralnoj holecistografiji. Smanjenje žučne kese za 50% prema scintigrafiji.Treba uzeti u obzir da bez dodatnog tretmana ursodeoksiholnom kiselinom stopa relapsa stvaranja kamenca dostiže 50%. Osim toga, metoda ne sprječava mogućnost razvoja raka žučne kese u budućnosti.Endoskopska papilosfinkterotomija je indikovana prvenstveno kod holedoholitijaze.

Učinkovitost konzervativnog liječenja pokazuje se prilično visokom: uz pravilan odabir pacijenata, potpuno otapanje kamenaca se opaža nakon 18-24 mjeseca kod 60-70% pacijenata, ali recidivi bolesti nisu neuobičajeni.

Književnost

1. Praktična hepatologija \under. Ed. N.A. Mukhina - Moskva, 2004. - 294 str.
2. Vetshev P.S. Bolest žučnih kamenaca i kolecistitis // Kliničke perspektive gastroenterologije, hepatologije - 2005. - Br. 1 - P 16-24.
3. Peter R., McNally “Tajne gastroenterologije”, Moskva, 2004.
4. Lychev V.G. "Osnove kliničke gastroenterologije", Moskva, N-Novgorod, 2005.
5. Gastroenterologija (kliničke preporuke) //Pod. ed. V.T.Ivashkina.- M.: "GEOTAR-Media", 2008.- P.83-91

HRONIČNI AALKTIČNI HOLECISTITIS (CAC)

DEFINICIJA. Kronični akalkulozni kolecistitis je kronična rekurentna upala stijenke žučne kese, praćena kršenjem njegove motorno-tonične funkcije.

U reviziji ICD 10, holecistitis zauzima naslov K 81

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA

Infekcija ima vodeću ulogu u nastanku kroničnog holecistitisa, a uzročnik infekcije najčešće ulazi hematogenim i limfogenim putem, rjeđe uzlaznim putem, tj. iz duodenuma. Uočava se razvoj toksične i alergijske upale u žučnoj kesi. Također je moguće da je zid žučne kese oštećen enzimima pankreasa koji tu ulaze zbog povećanog pritiska u ampuli zajedničkog žučnog kanala. Takvi oblici holecistitisa klasificirani su kao enzimski.

topuch.ru

Anti-Helicobacter terapija za peptički ulkus

Savremeni pristupi dijagnostici i liječenju N. r. infekcije, koji zadovoljavaju principe medicine zasnovane na dokazima, ogledaju se u završnom dokumentu konferencije u Maastrichtu-3 (2005) - vidi tabelu. Indikacije za liječenje eradikacije ostale su nepromijenjene u odnosu na Maastricht-2 (2000.)

Koga liječiti: indikacije koje zadovoljavaju “strogo preporučeni” nivo

Peptički čir na dvanaestopalačnom crevu/želucu (u fazi egzacerbacije ili remisije, uključujući komplikovani ulkus)

Atrofični gastritis

Stanje nakon resekcije želuca zbog raka

Iskorenjivanje H.P. kod osoba koje su bliski srodnici pacijenata sa rakom želuca

Iskorenjivanje H.P. može se izvesti na zahtjev pacijenta

Prva 3 čitanja su neosporna

Tabela 1. Režimi eradikacijske terapije (Maastricht 3, 2005.)

Konsenzus iz Maastrichta 3 iz 2005. zaključuje da je efikasnost 14-dnevnog kursa 10-12% veća od 7-dnevnog kursa. Upotreba potonjeg (jeftinijeg) je dozvoljena u zemljama sa niskim nivoom zdravstvene zaštite ako daje dobre rezultate u datom regionu. Za trostruku terapiju (terapija prve linije) predlažu se samo dva para antibakterijskih agensa - klaritromicin (1000 mg/dan) i amoksicilin (2000 mg/dan) ili metronidazol (1000 mg/dan) uz uzimanje PPI u standardnoj dozi .

Poželjna je kombinacija klaritromicina i amoksicilina. U slučaju neuspjeha potrebno je provesti četverostruku terapiju (terapija druge linije) - PPI, bizmut subsalicilat/subcitrat, metronidazol, tetraciklin. Stoga je tretman izbora za ulkus povezan s N.R. liječenjem eradikacije.

Ako je nemoguće koristiti, dozvoljena je alternativna upotreba kombinacije: budući da amoksicilin nije razvio rezistentne sojeve H.p tokom njegove primjene, moguće je prepisati njegove visoke doze od 750 mg 4 puta dnevno tijekom 14 dana u kombinaciji sa visokim dozama PPI 20 mg 4 puta dnevno Druga opcija može biti zamjena metronidazola u četverostrukoj terapiji sa furazolidonom 100-200 mg 2 puta dnevno. Alternativni režim je kombinacija PPI sa amoksicilinom i rifabutinom (300 mg dnevno) ili levofloksacinom (500 mg dnevno). Ili uzastopni režim rabeprazola 40 mg dnevno i amoksicilina (2 g dnevno) tokom 5 dana, nakon čega slijedi dodatak klaritromicina (500 mg 2 puta dnevno) također tokom 5 dana. Prema 4 italijanske randomizirane studije, potonji režim je efikasniji od 7-dnevnog režima eradikacije. Od PPI, Pariet se smatra najefikasnijim lijekom. Sedmodnevni režimi sa Parietom (rabeprazolom) bili su efikasniji od 10-dnevnih režima sa omeprazolom. Zaključno, dat je prijedlog da se koristi terapija zasnovana na testiranju osjetljivosti na antibiotike u slučajevima kada su dva uzastopna kursa eradikacije H. pylori bila neefikasna.

Zahtjevi za rezultate liječenja uključuju potpunu remisiju sa dva negativna testa na N.r. (provodi se ne ranije od 4 sedmice nakon prestanka liječenja lijekom).

Nakon završetka kombinovane eradikacione terapije, preporučuje se nastavak lečenja još 5 nedelja za duodenalni i 7 nedelja za čir na želucu primenom IPP.

Za N.r.-nezavisni oblik ulkusa, glavna metoda terapije je propisivanje PPI. Koriste se sljedeći lijekovi:

rabeprazol u dozi od 20 mg/dan;

omeprazol u dozi od 20-40 mg/dan;

esomeprazol u dozi od 40 mg/dan;

lansoprazol u dozi od 30-60 mg/dan;

pantoprazol u dozi od 40 mg/dan.

Trajanje toka liječenja je obično 2-4 sedmice, po potrebi - 8 sedmica (dok simptomi ne nestanu i čir ne zacijeli).

Indikacije za kontinuirano liječenje (tokom mjeseci i godina) su:

Neefikasnost terapije.

Nepotpuna remisija uz adekvatnu terapiju, posebno kod mladih ljudi i kod novodijagnostikovanih ulkusa.

Komplikovani peptički ulkus.

Prisutnost popratnih bolesti koje zahtijevaju primjenu NSAIL.

Popratni GERB

Pacijenti stariji od 60 godina sa godišnjim egzacerbacijama uz adekvatan kurs.

Kontinuirana terapija održavanja sastoji se od uzimanja PPI u pola doze.

Ako dispanzerski bolesnik sa čirom nema egzacerbacije 3 godine i u stanju je potpune remisije, tada se takav pacijent mora ukloniti sa ambulantnog registra i u pravilu mu nije potrebno liječenje čira.

Protokol eradikacijske terapije zahtijeva obavezno praćenje njegove efikasnosti, koje se provodi 4-6 sedmica nakon prestanka uzimanja antibakterijskih lijekova i inhibitora protonske pumpe (vidi odjeljak „Dijagnostika rezultata terapije eradikacije H. pylori“). Optimalna metoda za dijagnosticiranje infekcije H. pylori u ovoj fazi je test disanja, ali ako on nije dostupan, mogu se koristiti i druge dijagnostičke metode.

Operacija

Indikacije za kirurško liječenje peptičkog ulkusa su komplikacije ove bolesti:

perforacija;

krvarenje;

stenoza s izraženim poremećajima evakuacije.

Prilikom odabira metode kirurškog liječenja prednost se daje operacijama očuvanja organa (vagotomija s operacijama drenaže).

Prognoza je povoljna za nekomplikovanu ulkusnu bolest. U slučaju uspješne eradikacije, recidivi peptičkog ulkusa javljaju se kod 6-7% pacijenata tokom prve godine. Prognoza se pogoršava sa dugom anamnezom bolesti u kombinaciji sa čestim, produženim relapsima, sa komplikovanim oblicima peptičke ulkusne bolesti.

Književnost

Maev I.V., Samsonov A.A. Moderni standardi liječenja bolesti povezanih s kiselinom povezanih s H. Pylori (materijali Maastrichtskog konsenzusa - 3) // Gastroenterologija. – 2006. - br. 1 – C 3-8.

Yakovenko A.V., Grigoriev P.Ya., Yakovenko E.P., Agafonova N.A., Pryanishnikova A.S., Ivanova A.N., Aldiyarova M.A., Soluyanova I.P., Anashkin V.A., Oprishchenko I.V. Citoprotektori u liječenju želučanih bolesti. Optimalan pristup odabiru lijekova // Gastroenterologija. – 2006. - br. 2 – C 1-4.

de Leest H, Steen K, Lems W et al. Iskorenjivanje Helicobacter pylori bas nema blagotvornog efekta za prevenciju peptičkih ulkusa kod pacijenata na dugotrajnoj terapiji NSAIL: randomizirani, dvostruko slijepi placebo kontrolirani trag. Gastroenterol 2004; 126:611.

Anaeva T.M., Grigoriev P.Ya., Komleva Yu.V., Aldiyarova M.A., Yakrvenko A.V., Anashkin V.A., Khasabov N.N., Yakovenko E.P. Uloga citokina u patogenezi bolesti želuca i dvanaesnika povezanih s infekcijom Helicobacter pylori i problemi terapije // Praktičar. – 2004. - br. 1 – Od 27-30.

Grigoriev P.Ya., Pryanishnikova A.S., Soluyanova I.P. napredak u dijagnostici i liječenju infekcije Helicobacter pylori i pridruženih bolesti (gastritis, gastroduodenitis, peptički ulkus i njihove komplikacije) // Liječnik. – 2004. – br. 1 – C 30-32.

Maev I.V., Samsonov A.A., Nikushkina I.N. Dijagnoza, liječenje i prevencija akutnog gastrointestinalnog krvarenja // Farmateka. – 2005. - br. 1 – Od 62-67.

Khomeriki N.M., Khomeriki S.G. Četverokomponentni režimi liječenja infekcije Helicobacter pylori: eradikacija bez sankcija // Farmateka.. – 2004. - br. 13 - str. 19-22.

Khomeriki N.M., Khomeriki S.G. Utjecaj antisekretornih i antacidnih sredstava na osjetljivost ureaznog testa u dijagnostici infekcije Helicobacter pylori // Farmateka.. – 2003. - Br. 10 - P 57-60.

HRONIČNI PANKRATITIS

DEFINICIJA. Hronični pankreatitis (CP) je kronična progresivna bolest pankreasa, pretežno upalne prirode, koja dovodi do razvoja egzokrine i endokrine insuficijencije funkcije žlijezda.

U ICD-10, CP zauzima sljedeće kategorije: K86.0 Hronični pankreatitis alkoholne etiologije K86.1 Drugi hronični pankreatitis.

Dijagnoza CP prema Marseille-Rome klasifikaciji (1989) zahtijeva morfološki pregled pankreasa i endoskopsku retrogradnu holangiopankreatografiju, koja nije uvijek dostupna. Prilikom postavljanja dijagnoze moguće je ukazati na etiologiju bolesti. Incidencija CP je 4-8 slučajeva na 100.000 stanovnika godišnje, prevalencija u Evropi je 0,25%. Svjetska prosječna stopa mortaliteta je 11,9%. Epidemiološke, kliničke i patološke studije ukazuju da je u posljednjih 30 godina u svijetu zabilježen dvostruki porast broja oboljelih od akutnog i kroničnog pankreatitisa. To je povezano s porastom alkoholizma i porastom bolesti u području velike duodenalne papile.

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA

Među brojnim uzrocima CP, alkoholizam čini 40-90% slučajeva. Utvrđeno je da se pod utjecajem alkohola mijenja kvalitativni sastav soka pankreasa, koji sadrži višak proteina i nisku koncentraciju bikarbonata. Ovaj omjer pospješuje gubitak proteinskih taloga u obliku čepova, koji zatim kalcificiraju i začepljuju kanale pankreasa. Osim toga, alkohol i njegovi metaboliti imaju direktno toksično djelovanje, što dovodi do stvaranja slobodnih radikala odgovornih za razvoj nekroze i upale.

Među uzročnim faktorima CP, patologija bilijarnog trakta javlja se u 35-56% slučajeva. Ova varijanta CP zasnovana je na teoriji zajedničkog kanala. Zbog anatomske blizine mjesta ulaska žuči i kanala gušterače u dvanaestopalačno crijevo, uz povećan pritisak u bilijarnom sistemu, može doći do refluksa žuči u kanale pankreasa, što dovodi do oštećenja pankreasa deterdžentima koji se nalaze u žuč.

Pankreatitis izazvan lijekovima javlja se u otprilike 2% slučajeva. Lijekovi koji su više puta povezani s nastankom akutnog pankreatitisa uključuju aminosalicilate, kalcijum, tiazidne diuretike, valproičnu kiselinu (potvrđeni podaci), azatioprin, ciklosporin, eritromicin, metronidazol, merkaptopurin, paracetamol, sulfifonamidesindikaciju, primjenu sulfifonamidicina, koji izazivaju razvoj CP - tiazidni diuretici, tetraciklini, sulfasalazin, estrogeni.

Nasljedni pankreatitis javlja se u 1-3% slučajeva. Postoje dokazi da mladi pacijenti sa CP s porodičnom predispozicijom za bolesti pankreasa imaju posebnu mutaciju gena u kraku hromozoma 7 (7g35), što rezultira promjenom molekula tripsina, čineći ga otpornijim na uništavanje određenim proteinima i uzrokuje poremećaj mehanizama zaštite od intracelularne aktivacije tripsina.

Mogu li jesti jaja nakon uklanjanja žučne kese?