Kada je neki od vanjskih mišića oka paraliziran, razvija se posebna klinička slika sa svojim posebnim simptomima. Iako takvih slika ima dosta, sve imaju niz zajedničkih karakteristika.
Ovi znakovi su: 1) gubitak odgovarajućeg pokreta oka, 2) strabizam, 3) sekundarna devijacija zdravog oka, 4) diplopija, 5) poremećaj percepcije prostornih odnosa (“lažna projekcija”), 6) vrtoglavica i 7) promena položaja glave.
Pogledajmo detaljnije svaki od ovih simptoma.
1. Gubitak jednog ili drugog pokreta oka zbog paralize bilo kojeg mišića je najjednostavniji i najrazumljiviji simptom. Na primjer, vanjski rektus mišić oka - m. rectus externus, - kao što je poznato, okreće oko prema van. Ako se, ovisno o oštećenju abducens nerva, pokaže da je paraliziran, tada pacijent neće moći obaviti test o kojem sam govorio, odnosno okrenuti oči u stranu. Zamislite da imamo posla sa paralizom desnog abducensnog nerva. Pacijent će ispuniti vaš zahtjev da dobro okrene oči ulijevo, jer je odgovarajući mehanizam sve u redu. Ali kada zatražite da okrenete oči udesno, lijevo oko će izvesti ovaj pokret, ali desno neće: m rectus externus neće djelovati u njemu.
Slične pojave ćete primijetiti kod paralize bilo kojeg mišića; samo će se promijeniti smjer u kojem se zahvaćeno oko neće moći kretati.
2. Strabizam, strabizam - ovo je u suštini pasivna kontraktura koja vam je već poznata - samo ne na udu, već na oku. Sjećate se da kada je mišić paraliziran, njegovi antagonisti dovode ud u poseban prisilni položaj koji se naziva kontraktura.
Ovaj zakon, uobičajen za većinu voljnih mišića, vrijedi i za očne mišiće.
Ako se, na primjer, primijeti paraliza abducensnog živca, a samim tim i m. recti externi, zatim antagonist posljednjeg mišića, m. rectus
interims, povlači očnu jabučicu prema unutra i čvrsto je fiksira u tom položaju. Ovakav položaj oka naziva se strabizam.
Budući da će oko biti blizu srednje linije, ova vrsta strabizma se naziva konvergentna (strabismus convergens).
Naprotiv, ako je m. paralizovan. rectus interims, njegov antagonist će povući oko prema van i fiksirati ga u ovom položaju. Ovaj tip strabizma naziva se divergentan (strabisnms divergens).
3. Sekundarna devijacija zdravog oka bit će vam jasna ako se sjetite da su pokreti očnih jabučica povezani i da se dešavaju pretežno u jednom smjeru. Ako dobrovoljno skrenemo desno oko udesno, onda lijevo oko skreće u istom pravcu, odnosno udesno. To znači koliku snagu impulsa m prima. rectus extermis dexter, m. prima isto. rectus interims sinister. I što je veći impuls za prvi mišić, veći je za drugi.
Sada zamislite da imate desnu abducensnu paralizu. Desno oko će se pod uticajem zdravog antagonista pomeriti ka unutra, odnosno zauzet će položaj konvergentnog strabizma.
Što se tiče zdravog lijevog oka, na prvi pogled ne bi trebalo pretrpjeti nikakve promjene u instalaciji, jer je u njemu sve u redu. No, na klinici će vam pokazati da to nije slučaj: kod paralize desnog abducensnog živca, očigledno zdravo lijevo oko će skrenuti prema unutra gotovo na isti način kao i bolesno desno oko.
Konvergentni strabizam će se pojaviti sa obe strane, dok je jedno oko paralizovano.
Kako objasniti ovaj na prvi pogled čudan fenomen? Kada se od trenutka paralize desnog abducentnog nerva desno oko krene prema unutra, pacijent će stalno inervirati oboljeli mišić kako bi oko doveo u normalan položaj.
Ali, kao što sam vam već rekao, pod ovim uslovom n m će primati pojačane impulse. rectus internus sinister. I od toga će lijevo oko biti dovedeno do srednje linije, odnosno također će postati u poziciji konvergentnog strabizma.
Dakle, unilateralna paraliza abducensnog živca će uzrokovati bilateralni strabizam.
Sada zamislite paralizu m. recti interni dextri. Pod utjecajem antagonista, desno oko će se pomaknuti prema van i zauzeti poziciju divergentnog strabizma. Da bi oko doveo u normalan položaj, pacijent će intenzivno inervirati paralizirani mišić. Iz ovoga će se isti pojačani impulsi poslati na m. rectus externus sinister, budući da oba ova mišića djeluju kooperativno. Ali pod ovim posljednjim uvjetom, lijevo oko će biti izvučeno prema van, odnosno doći će u poziciju divergentnog strabizma.
Dakle, paraliza jednog dijela recti interni daje bilateralni divergentni strabizam.
Potrebno je jasno razumjeti da je, uprkos prividnoj sličnosti pojava na oba oka, njihova priroda duboko različita: na jednom oku devijacija je paralitičkog porijekla, u drugom, da tako kažemo, spastična.
4. Diplopija ili dvostruki vid je stanje kada pacijent, gledajući jedan predmet, vidi ga dva puta. Da biste razumjeli njegovo porijeklo, morate zapamtiti fiziologiju vizualnih činova.
Kada gledamo predmet, svako oko ga percipira zasebno, ali ipak vidimo jedan predmet, a ne dva. Negdje u korteksu postoji proces spajanja dvije percepcije u jednu. Ne znamo mehanizam ove fuzije, ali znamo jedan od uslova neophodnih za to: paralelnost vizuelnih osa. Sve dok je instalacija očnih jabučica takva da su vizuelne ose paralelne, vidimo jedan predmet sa oba oka; ali čim ovaj paralelizam nestane, fuzija odmah nestane i osoba počinje da vidi svakim okom posebno, tj. dvostruko. Kod paralize očnih mišića javlja se, kao što već znate, strabizam, odnosno odstupanje očiju od normalnog položaja. U ovom slučaju, paralelnost očnih osovina je prirodno poremećena, odnosno, osiguran je glavni uvjet za razvoj diplopije.
Neophodno je, međutim, rezervisati da diplopija nije uvek praćena strabizmom i gubitkom pokreta očne jabučice, uočljivim tokom normalnog testa. Vrlo često prilikom pregleda oči izvode sve pokrete, a strabizam nije vidljiv, ali se pacijent i dalje žali na diplopiju. To znači da je pareza nekog mišića vrlo neznatna i dovoljna je samo da izazove neznatno narušavanje paralelizma vidnih osa. Kako bi otkrili koji mišić ima parezu, koriste posebnu metodu istraživanja pomoću naočara u boji. Ova metoda, čiju tehniku trebate znati iz toka očnih bolesti, lako rješava problem ako se radi o parezi nekog mišića. Uz kombiniranu paralizu nekoliko mišića, zadatak postaje teško ili čak potpuno nemoguće riješiti.
5. Ispravna procjena prostornih odnosa zavisi, između ostalog, od stanja mišićnog aparata oka. Kako god psiholozi gledali na ovo pitanje, za nas doktore nema sumnje da stepen napora koji očni mišići ulažu pri određivanju udaljenosti igra veliku ulogu.
Kada je mišić paralizovan, pacijent ulaže neuobičajeno velike napore da oko postavi u normalan položaj. Ova prekomjerna inervacija odgovara pogrešnoj procjeni udaljenosti između objekata i njihovog relativnog položaja - takozvana "lažna projekcija". Kao rezultat toga, pacijent, želeći, na primjer, da uzme nož, viljušku i sl. sa stola, stalno „promašuje“ i pruža ruku na pogrešnom mjestu.
6. Udvostručavanje objekata i “lažna projekcija” izazivaju vrtoglavicu kod pacijenata. Ne znamo kako ove pojave slijede jedna iz druge, koji je njihov unutrašnji mehanizam, ali sama činjenica te povezanosti je van sumnje. Često to primjećuju i sami pacijenti i bore se protiv bolnog osjećaja vrtoglavice na način da bolno oko zatvore ili zavoje maramom. Ova zaštitna tehnika rezultira monokularnim vidom, u kojem više ne može biti ni diplopije ni lažne projekcije. A onda vrtoglavica prestaje.
7. Povezivanje očiju je svjesna zaštitna tehnika kojom se pacijent spašava od posljedica paralize očnih mišića. Postoje i druge tehnike, također, u suštini, zaštitne prirode, ali nisu sasvim svjesno izmišljene. To su različiti neobični položaji koje glava zauzima kod takvih pacijenata.
Na primjer, kod paralize desnog abducentnog živca, desno oko se ne može okrenuti prema van. Pacijent ima poteškoća da vidi predmete koji se nalaze s njegove desne strane. Da bi ispravio ovaj nedostatak, on okreće cijelu glavu udesno i, takoreći, izlaže bolno oko vizualnim utiscima koji dolaze s desne strane,
Ova odbrambena tehnika postaje trajna, s rezultatom da se subjekt sa abducens paralizom može prepoznati po načinu na koji drže glavu u pravcu paralize.
Sa paralizom m. recti interni dextri desno oko ne može da se pomeri ulevo, a pacijent okreće celu glavu ulevo kako bi obolelo oko izložio odgovarajućim otiscima. Otuda i način držanja glave okrenute na stranu, odnosno u suštini isti kao u prethodnom slučaju.
Zbog istih mehanizama, pacijenti sa paralizom m. recti superioris blago naginju glavu unazad, a kod paralize m. recti inferioris ga spuštaju prema dolje.
Ovo su uobičajeni simptomi paralize vanjskih očnih mišića. Poznavajući ih, kao i anatomiju i fiziologiju svakog mišića posebno, moguće je teorijski konstruisati specifičnu kliničku sliku paralize svakog mišića posebno, a te su teorijske konstrukcije, općenito govoreći, opravdane u praksi.
Među pojedinostima posebno treba spomenuti paralizu m. levatoris palpebrae superioris - tzv. ptoza. Ovo je rezultat oštećenja okulomotornog živca; ptoza se izražava u tome što pacijentov gornji kapak ostaje spušten, a on ga ne može podići, ne može otvoriti oči.
Osim paralize pojedinih mišića, postoji još jedna vrsta paralize u ovom području - takozvana udružena paraliza ili paraliza pogleda. Oni su horizontalni i vertikalni.
Kod horizontalne paralize pogleda pacijentove oči su pozicionirane kao da gleda pravo ispred sebe i nema strabizma. Ali on nema bočno kretanje: oba oka ne mogu preći srednju liniju. Zanimljivo je da konvergencija ponekad može opstati.
Ovaj poremećaj se obično opaža kod lezija u mostu; Očigledno je povezano sa oštećenjem zadnjeg uzdužnog fascikulusa (fasciculus longitudinalis posterior).
Kod vertikalne paralize pogleda, bočni pokreti očiju nisu poremećeni, ali nema pomaka prema gore ili prema dolje, ili, konačno, prema gore i prema dolje.
Ovaj se simptom obično opaža kod lezija u kvadrigeminalnoj regiji.
Druga vrsta okulomotornog poremećaja, donekle slična prethodnoj, je popratna devijacija oka. Uočava se najčešće prvi put nakon moždanog udara. U pravilu se kombinira s istim odstupanjem glave. Poremećaj se sastoji u tome što je glava pacijenta okrenuta u stranu, na primjer ulijevo, a oči su također usmjerene ulijevo. Na zahtjev da oči okrene udesno, pacijent izvodi ovaj pokret u maloj mjeri i kratko, nakon čega se vraća u prethodni položaj.
Ovaj simptom se opaža kod lezija u različitim dijelovima mozga. Oči su obično škiljene prema ognjištu, rjeđe u suprotnom smjeru (stare formule: “pacijent gleda u svoje ognjište”, “pacijent se okreće od svog ognjišta”).
Uočava se još jedan poremećaj okulomotornog sistema, koji već ima karakter hiperkineze - nistagmus.
Anatomske strukture odgovorne za kretanje očnih jabučica: III, IV i VI par kranijalnih nerava i centralne veze. Pokrete očnih jabučica izvode mišići inervirani III, IV, VI parom kranijalnih nerava. Nuklearni kompleks okulomotornih nerava (III par) nalazi se s obje strane srednje linije u rostralnom dijelu srednjeg mozga. Inervira pet vanjskih mišića očne jabučice, uključujući levator palpebrae superioris. i sadrži parasimpatičke neurone (Edinger-Westphal nucleus) uključene u procese suženja i akomodacije zjenica. Postoji podjela supranuklearnih grupa motornih neurona za svaki pojedinačni mišić. Vlakna koja inerviraju medijalni rektus, donji kosi i inferiorni rektus mišiće oka nalaze se na istoimenoj strani. Subnukleus za gornji rektus mišić nalazi se na kontralateralnoj strani. Mišić levator palpebrae superioris inervira centralna grupa ćelija. Motorni neuroni IV živca (trohlearni) su usko uz glavni dio kompleksa jezgara okulomotornog živca. Lijevo jezgro trohlearnog živca inervira desni gornji kosi mišić, a desno jezgro inervira lijevi gornji kosi mišić. Motorni neuroni VI živca (abducens), koji inerviraju lateralni rektus mišić na istoimenoj strani, nalaze se u jezgru abducens živca u kaudalnom dijelu ponsa. Sva tri okulomotorna nerva, napuštajući moždano stablo, prolaze kroz kavernozni sinus i ulaze u orbitu kroz gornju orbitalnu pukotinu. Jasan binokularni vid nastaje zbog zajedničke aktivnosti pojedinih očnih mišića.
Konjugirani pokreti očnih jabučica kontrolirani su supranuklearnim centrima pogleda i njihovim vezama. Funkcionalno, postoji pet različitih supranuklearnih sistema koji obezbeđuju različite vrste pokreta očnih jabučica, među kojima su centri koji kontrolišu sakadične pokrete, svrsishodne pokrete, konvergirajuće pokrete, držanje pogleda u određenom položaju i vestibularne centre. Sakadični (brzi) pokreti očne jabučice nastaju u kontralateralnom vidnom polju frontalnog korteksa (polje 8), sa izuzetkom pokreta koji nastaju zbog iritacije centralne fovee retine, koji dolaze iz okcipitalno-parijetalne regije. . Ovi frontalni i okcipitalni kontrolni centri daju projekcije s obje strane supranuklearnim centrima moždanog debla, na čiju aktivnost također utiču mali mozak i vestibularni kompleks jezgara. Paracentralni dijelovi pontinske retikularne formacije (PRFM) su centar moždanog stabla koji pruža prijateljske sakadične pokrete očnih jabučica. Istovremenu inervaciju medijalnog rektusa i suprotnih lateralnih rektusnih mišića pri horizontalnom pomicanju očnih jabučica osigurava medijalni longitudinalni fascikulus (MLF), koji povezuje jezgro abducensnog živca sa subnukleusom kompleksa okulomotornih jezgara, koji su odgovorni za inervacija suprotnog medijalnog pravog mišića. Da bi se pokrenuli vertikalni sakadični pokreti, potrebna je bilateralna stimulacija PRFM-a iz kortikalnih struktura. PRFM prenosi signale iz moždanog stabla do supranuklearnih centara koji kontroliraju vertikalne pokrete očnih jabučica - rostralno intersticijalno jezgro medijalnog longitudinalnog fascikulusa (RMLPF), smještenog u srednjem mozgu.
Kortikalni centar za glatke ciljane ili prateće pokrete očnih jabučica nalazi se u okcipitalno-parijetalnoj regiji. Kontrola se vrši sa istoimene strane, odnosno desna okcipitalno-parijetalna regija kontroliše glatke, ciljane pokrete očiju udesno. Mehanizmi kontrole konvergentnih pokreta su manje razumljivi, međutim, kao što je poznato, neuroni odgovorni za konvergentne pokrete očiju nalaze se u retikularnoj formaciji srednjeg mozga, okružujući kompleks jezgara okulomotornih nerava. Oni daju projekcije motornim neuronima medijalnog rektus mišića.
Centri moždanog stabla koji se nazivaju neuronski integratori odgovorni su za držanje pogleda u određenom položaju. Ovi centri pretvaraju dolazne signale o brzini kretanja očnih jabučica u informacije o njihovom položaju. Neuroni koji imaju svoja svojstva nalaze se u mostu kaudalno u odnosu na jezgro abducens nerva.
Koordinaciju pokreta očnih jabučica kao odgovor na promjene gravitacije i ubrzanja vrši vestibularni sistem (vestibularno-okularni refleks) (vidi poglavlja 14, 21). Kada je poremećena koordinacija pokreta oba oka, razvija se dvostruki vid, jer se slike projektuju na različita (neodgovarajuća) područja retine. Kod kongenitalnog strabizma, ili strabizma, neravnoteža mišića koja uzrokuje neusklađenost očnih jabučica (neparalitički strabizam) može uzrokovati da mozak potisne jednu od slika. Ovo smanjenje vidne oštrine u oku bez fiksiranja naziva se ambliopija bez anopije. Kod paralitičkog strabizma dvostruki vid nastaje kao rezultat paralize mišića očne jabučice, obično zbog oštećenja III, IV ili VI kranijalnih živaca.
Mišići očne jabučice i paraliza pogleda. Postoje tri vrste paralize vanjskih mišića očne jabučice: paraliza pojedinih mišića oka; paraliza prijateljskih pokreta (pogleda); mešovita paraliza
Paraliza pojedinih očnih mišića. Karakteristične kliničke manifestacije javljaju se kod izoliranih lezija III, IV i VI kranijalnih živaca. Potpuno oštećenje trećeg živca dovodi do ptoze (pareza mišića koji podiže gornji kapak) i poremećaja voljnih pokreta očne jabučice prema gore, dolje i prema unutra, kao i do divergentnog strabizma zbog očuvanja funkcija bočne rektus mišić; Javljaju se i proširenje zjenica i nedostatak reakcije na svjetlost (iridoplegija) i paraliza akomodacije (cikloplegija). Izolovana paraliza mišića šarenice i cilijarnog tijela naziva se unutrašnja oftalmoplegija. Oštećenje IV živca (paraliza gornjeg kosog mišića) dovodi do odstupanja očne jabučice prema van i pareze pogleda prema dolje, što se najjasnije manifestira kada se oči okreću prema unutra. Diplopija nestaje kada se glava nagne na suprotno rame, što uzrokuje kompenzatornu devijaciju intaktne očne jabučice prema unutra.
Oštećenje VI živca dovodi do paralize mišića abduktora i razvoja konvergentnog strabizma zbog prevladavanja djelovanja intaktnog medijalnog rektus mišića. Kod nepotpune paralize VI živca, pacijent može okrenuti glavu prema zahvaćenom mišiću, čime se prevazilazi dvostruki vid uz pomoć kompenzacijskog učinka na paretički lateralni rektus mišić. Ozbiljnost gore opisanih simptoma ovisi o težini lezije i njenoj lokaciji.
Paraliza prijateljskog pogleda. Pogled pratilac je istovremeno kretanje oba oka u istom pravcu. Akutno oštećenje jednog od čeonih režnjeva, na primjer tijekom infarkta mozga, može dovesti do prolazne paralize voljnih konjugiranih pokreta očnih jabučica u horizontalnom smjeru uz potpuno očuvanje neovisnih pokreta u svim smjerovima, što se detektira pomoću fenomena oka lutke. pasivnom rotacijom glave ili upotrebom kalorijske stimulacije (poglavlje 21). Jednostrano oštećenje kaudalno lociranog PRFM-a na nivou nervnog jezgra abducensa uzrokuje upornu paralizu pogleda u pravcu lezije i gubitak okulocefaličnog refleksa. Oštećenje rostralnog srednjeg mozga i/ili oštećenje zadnje komisure izaziva supranuklearnu paralizu pogleda prema gore i disociranu reakciju zjenice na svjetlost (sporo reagiranje zjenica na svjetlost, brz odgovor na akomodaciju i pogled na objekte u blizini). U nekim slučajevima se razvija i konvergencijska paraliza. Ovaj kompleks simptoma, nazvan Parinaudov sindrom, javlja se kod tumora u epifizi, u nekim slučajevima kod cerebralnog infarkta, multiple skleroze i hidrocefalusa. Izolirana paraliza pogleda prema dolje je rijetka. Kada se to dogodi, uzrok su najčešće arterijske okluzije koje prodiru u središnju liniju i bilateralni infarkt srednjeg mozga. Neke nasljedne ekstrapiramidalne bolesti, kao što su Huntingtonova horeja i progresivna supranuklearna paraliza, mogu uzrokovati ograničenja kretanja očne jabučice u svim smjerovima, posebno prema gore (poglavlje 350).
Mješovita paraliza pogleda i pojedinih mišića očnih jabučica a. Kombinacija paralize pogleda i paralize pojedinih mišića očne jabučice obično je znak oštećenja srednjeg mozga ili mosta. Oštećenje donjih dijelova mosta s destrukcijom nukleusa abducens živca može dovesti do paralize sakadičnih pokreta očnih jabučica horizontalno i paralize VI živca na zahvaćenoj strani. Kod lezija IPP-a (internuklearna oftalmoplegija) javljaju se različiti poremećaji pogleda u horizontalnom smjeru. Jednostrano oštećenje MPP uzrokovano infarktom ili demijelinizacijom dovodi do oštećenja adukcije očne jabučice. Ovo se može manifestirati kao potpuna paraliza s nemogućnošću otmice očne jabučice prema unutra od srednje linije, ili kao blaga subklinička paraliza koju karakterizira smanjenje brzine aduktivnih sakadičnih pokreta (kašnjenje adukcije). Na strani suprotnoj od MPP lezije obično se opaža abdukcijski nistagmus: nistagmus koji se javlja kada su očne jabučice abducirane prema van sa sporom fazom usmjerenom prema srednjoj liniji i brzim horizontalnim sakadnim pokretima. Asimetrični raspored očnih jabučica u odnosu na vertikalnu liniju često se razvija s jednostranom internuklearnom oftalmoplegijom. Na zahvaćenoj strani, oko se nalazi više (hipertropija). Bilateralna internuklearna oftalmoplegija, koja nastaje zbog demijelinizacijskih procesa, tumora, infarkta ili arteriovenskih malformacija, dovodi do potpunijeg sindroma poremećaja pokreta očne jabučice, karakteriziranog bilateralnom parezom mišića koji aduciraju očnu jabučicu, poremećenim vertikalnim pokretima, ciljanim praćenjem pokreta i pokreta. uzrokovane uticajem vestibularnog sistema. Postoji poremećaj pogleda duž vertikalne linije, nistagmus prema gore kada gledate prema gore i nistagmus prema dolje kada gledate prema dolje. Lezije MPP u rostralnom srednjem mozgu praćene su poremećajima konvergencije.
Nistagmus i druga stanja koja liče na nistagmus. Nistagmus je naziv za ponovljene pokrete očnih jabučica, koji slijede jedan za drugim. Postoje dvije vrste nistagmusa: u obliku klatna (glatke sinusoidne oscilacije) i u obliku trzaja (naizmjenična spora faza i korektivno brza faza). Kod zdravih osoba, nistagmus se javlja kao odgovor na vestibularnu i optokinetičku stimulaciju. Za utvrđivanje uzroka nistagmusa neophodna je medicinska istorija (posebno podaci o uzimanju lijekova i alkohola) i kompletan pregled pokreta očiju.
Patološki nistagmus nastaje kada su oštećeni mehanizmi koji osiguravaju fiksaciju pogleda. Vestibularni, optokinetički i sistem oka za praćenje međusobno djeluju kako bi održali stabilnu sliku na mrežnici, a neuronski integrator omogućava održavanje objekta u vidnom polju. Oštećenje ovih sistema dovodi do nistagmusa. Najvažnije vrste nistagmusa su razmotrene u nastavku.
Kongenitalni nistagmus. Ovu vrstu nistagmusa karakteriziraju dugotrajni horizontalni pokreti očnih jabučica nalik na njihalo ili trzaji. U nekim slučajevima, kongenitalni nistagmus je praćen oštećenjem vidnog puta i oštećenjem vida. Mehanizam i lokacija lezije nisu poznati.
Labirintno-vestibularni nistagmus. Oštećenje vestibularnog aparata dovodi do pojave spore glatke faze i korektivno brze faze, koje zajedno tvore trzavi nistagmus „zubca testere“ (vidi Poglavlje 14). Takvo jednosmjerno kretanje spore faze odražava nestabilnost toničke neuronske aktivnosti vestibularnih jezgara. Oštećenje polukružnih kanala ima za posljedicu polagano odstupanje očne jabučice prema leziji, praćeno brzim kompenzacijskim pomicanjem od lezije. Spora odstupanja očnih jabučica u istom smjeru su patološka, međutim, prema pravilima, strana nistagmusa određena je smjerom brzog korektivnog impulsa (brza faza). Takva nestabilnost vestibularnog tonusa obično dovodi do sistemske vrtoglavice i oscilopsije (iluzornih pokreta okolnih objekata) (vidi Poglavlje 14). Oštećenje perifernih dijelova vestibularnog sistema gotovo uvijek je praćeno oštećenjem više polukružnih kanala istovremeno, što dovodi do neravnoteže između signala koji dolaze iz pojedinih polukružnih kanala. U ovom slučaju, nistagmus je obično mješovit. Na primjer, benigni pozicijski nistagmus obično razvija mješoviti vertikalno-rotacijski nistagmus. Kod jednostranog razaranja lavirinta dolazi do miješanog horizontalno-rotacionog nistagmusa. Periferni vestibularni nistagmus se smanjuje kada je glava fiksirana i povećava se kada se promijeni položaj. U slučajevima oštećenja centralnih vestibularnih veza dolazi do centralne neravnoteže između signala koji dolaze iz različitih polukružnih kanala, a prekidaju se i uzlazne vestibularne ili cerebelarno-vestibularne veze. Centralni vestibularni nistagmus može ličiti na lezije polukružnog kanala, ali bilateralni vertikalni (gore, dolje), rotacijski ili horizontalni nistagmus je češći. Ova vrsta nistagmusa blago se smanjuje kada je glava fiksirana, ali se pogoršava ili je uzrokovana promjenom njenog položaja (poglavlje 14). Za utvrđivanje lokalizacije lezije važna su tri tipa labirintno-vestibularnog nistagmusa - nistagmus prema dolje, prema gore i horizontalni (u strane).
Nistagmus prema dolje se obično opaža kada se gleda pravo naprijed i povećava se kada se gleda u stranu. Ovaj nistagmus je uzrokovan anomalijama stražnje jame, kao što su Arnold-Chiari malformacija i platibazija, kao i multipla skleroza, cerebelarna atrofija, hidrocefalus, metabolički poremećaji, porodična periodična ataksija; može se pojaviti i kao toksična reakcija na antikonvulzivne lijekove. Nistagmus prema gore kada se gleda ravno je posljedica oštećenja prednjih dijelova cerebelarnog vermisa, kao i difuznog oštećenja moždanog stabla zbog Wernicke encefalopatije, meningitisa ili kao posljedica nuspojava lijekova. Horizontalni (sa strane) nistagmus u početnom položaju obično se opaža kada je periferni dio vestibularnog analizatora oštećen. samo ponekad sa tumorima zadnje lobanjske jame ili Arnold-Chiari malformacijom.
Nistagmus, koji se javlja tokom ciljanih pokreta očiju, otkriva se kada očne jabučice odstupe od centra. Sposobnost držanja očiju u željenom položaju je oslabljena zbog oštećenja neuronskog integratora u moždanom stablu. Asimetrični ali kooperativni horizontalni nistagmus prilikom ciljanih pokreta očnih jabučica javlja se u slučaju jednostranih cerebelarnih lezija i tumora cerebelarno-pontinskog ugla (akustični neurom). Čest uzrok je i upotreba sedativa i antikonvulziva. Horizontalni nistagmus, u kojem je brza faza kada se očna jabučica aducira prema unutra, sporija nego kada je očna jabučica abducirana prema van (disocirani nistagmus), karakterističan je znak internuklearne oftalmoplegije.
Konvergentni pulsirajući nistagmus, koji se pojačava pri pokušaju podizanja očiju prema gore, karakteriziraju pulsirajući sakadični pokreti očnih jabučica jedna prema drugoj. U pravilu ga prate i drugi simptomi oštećenja stražnjih dijelova srednjeg mozga (Parinaudov sindrom).
Periodični naizmjenični nistagmus. U ovom slučaju, horizontalni nistagmus se opaža kada se gleda ravno, povremeno (svake 1-2 minute) mijenja smjer. Također se može primijetiti nistagmus koji se javlja namjernim pokretima očiju i nistagmus prema dolje. Ovaj oblik bolesti može biti nasljedan i javlja se u kombinaciji s kranio-vertebralnim anomalijama, kao i s multiplom sklerozom i trovanjem antikonvulzivima. Ako nistagmus nije nasljedan, primjena baklofena ima pozitivan učinak.
Disocirani vertikalni nistagmus. U ovom slučaju se primjećuju naizmjenični pokreti očnih jabučica: dok se jedna očna jabučica pomiče prema gore i prema unutra, druga se pomiče prema dolje i prema van. Disocirani vertikalni nistagmus ukazuje na oštećenje jezgara retikularne formacije srednjeg mozga, uključujući Cajalovo srednje jezgro. Javlja se kod tumora koji se nalaze iznad područja turcica sela (kraniofaringioma), traume glave i ređe kod infarkta mozga, a često se kombinuje sa bitemporalnom hemianopsijom.
Druga stanja koja liče na nistagmus. Nistagmus podsjeća na takve motoričke poremećaje kao što su konvulzivni trzaji očnih jabučica s karakterističnim pravokutnim signalom (mali trzavi pokreti od tačke fiksacije i natrag), drhtanje očnih jabučica (horizontalne pulsirajuće oscilacije), opsoklonus (česte sakadične oscilacije), miokimija superiorni kosi mišić (monokularni rotacijski-vertikalni pokreti), okularno pomicanje (brzo skretanje očnih jabučica prema dolje sa sporim vraćanjem prema gore), periodični pokreti očnih jabučica u horizontalnom smjeru sa promjenom smjera odstupanja svakih nekoliko sekundi. Ove uslove detaljno su razmatrali Leigh i Zee.
Na početku ovog poglavlja uporedili smo oko sa ogledalom koje odražava zdravlje tela. Završava se i poređenjem, ali važnijim: smetnje vida i pokreti očnih jabučica su signal opasnosti, čije prepoznavanje uvelike povećava znanje doktora. Ljekar koji je spreman na signale koje oko može poslati ne samo da će ih prepoznati, već će i razumjeti njihovo značenje.
Bibliografija
Anderson D. R. Testiranje vidnog polja. -St. Louis: Mosby, 1982.
Burde R. M. et al. Kliničke odluke u neurooftalmologiji. -St. Louis: Mosby, 1985.
Cogan D. Oftalmološke manifestacije sistemske vaskularne bolesti. - Philadelphia: Saunders, 1974, vol. 3.
Leigh R. J., Zee D. S. Neurologija pokreta očiju. - Philadelphia: Davis, 1983.
Pavan-Langston(Ed.) Priručnik za očnu dijagnozu i terapiju. 2 ed.-Boston:
Little, Brown, 1985.
Rose C. F. Oko u opštoj medicini.- London: Chapman and Hall, 1983.
Wall M.. Wray S. H. Sindrom jednom i po - jednostrani poremećaj pontinskog tegmentuma. Studija od 20 slučajeva i pregled literature. - Neurologija, 1983, 33, 971.
Wray S.H. Neuro-oftaimološke bolesti.- In: The Clinical Neurosciences/ Eds. R. N. Rosenberg i dr. Njujork: Čerčil Livingston, 1983.
Wray S.H. Neuro-oftaimologija: .Vidna polja, optički nerv i zjenica.- U: Priručnik za očnu dijagnostiku i terapiju. 2 ed./Ed. D. Pavan-Langston. Boston:
Little, Brown, 1985.
POGLAVLJE 14. SISTEMSKA I NESISTEMSKA VERTIGO
Robert B. Daroff
Vrtoglavica je prilično čest i često uznemirujući simptom. Pacijenti koriste ovaj izraz za opisivanje raznih senzacija (npr. vrtoglavica, slabost, vrtoglavica, vrtoglavica), iako se neki uopće ne uklapaju u ovu definiciju, kao što su zamagljen vid, sljepoća, glavobolja, trnci, hodanje po vatu. noge, ” itd. Štaviše, neki pacijenti sa smetnjama u hodu će opisati svoje poteškoće tako što će ih nazvati i vrtoglavicom. Pažljivo se mora uzeti anamneza kako bi se tačno utvrdilo koji pacijenti koji kažu doktoru da im se vrti u glavi imaju vrtoglavicu.
Nakon isključivanja senzacija kao što je zamagljen vid, vrtoglavica se može ispostaviti ili kao osjećaj slabosti (slično osjećajima koji prethode nesvjestici) ili sistemska vrtoglavica (iluzorni osjećaj kretanja okolnih predmeta ili tijela). U drugim slučajevima, nijedna od ovih definicija ne daje tačan opis pacijentovih simptoma, a tek kada se spastičnost, parkinsonizam ili drugi uzrok smetnji u hodu otkriju tokom neurološkog pregleda, postaju jasni glavni izvori tegoba. Za kliničke svrhe, vrtoglavica je podijeljena u četiri kategorije: nesvjestica; sistemska vrtoglavica; razne mješovite senzacije iz glave i smetnje u hodu.
Nesvjestica. Nesvjestica (sinkopa) je gubitak svijesti zbog ishemije moždanog stabla (vidi Poglavlje 12). Prije razvoja prave sinkope, često se primjećuju prodromalni znaci (osjećaj slabosti), koji odražavaju ishemiju do stepena nedovoljnog da izazove gubitak svijesti. Redoslijed simptoma je prilično sličan i uključuje sve veći osjećaj lakoće u glavi, djelomični ili potpuni gubitak vida i težinu u nogama, sve do posturalne nestabilnosti. Simptomi se povećavaju sve dok ne dođe do gubitka svijesti ili do otklanjanja ishemije, na primjer, pacijent se postavi u horizontalni položaj. Prava sistemska vrtoglavica se gotovo nikada ne razvija tokom presinkope.
Uzroci nesvjestice opisani su u poglavlju. 12 i uključuju smanjeni minutni volumen srca različite etiologije, posturalnu (ortostatsku) hipotenziju, kao i stanja slična sinkopi kao što su vertebrobazilarna insuficijencija i epileptički napadi.
Sistemska vrtoglavica. Sistemska vrtoglavica je prividno kretanje okolnih objekata ili vlastitog tijela. Najčešće se manifestira kao osjećaj brze rotacije oko svoje ose, obično zbog oštećenja vestibularnog analizatora. Periferni dio vestibularnog analizatora, smješten u koštanom lavirintu unutrašnjeg uha, sastoji se sa svake strane od tri polukružna kanala i otolitnog aparata (eliptične i sferne vrećice). Polukružni kanali konvertuju ugaona ubrzanja, dok otolitski aparat pretvara linearno ubrzanje i statičke gravitacione sile, koje daju osećaj položaja glave u prostoru. Iz periferne regije, informacija se prenosi preko VIII para kranijalnih živaca do vestibularnih jezgara moždanog stabla. Glavne projekcije iz vestibularnih jezgara idu do jezgara III, IV i VI kranijalnih živaca, kičmene moždine, moždane kore i malog mozga. Vestibulo-okularni refleks služi za održavanje konstantnosti vida tokom pokreta glave i zavisi od direktnih projekcija od vestibularnih jezgara do jezgra VI kranijalnog živca (abducens) u ponsu i preko medijalnog longitudinalnog fascikulusa do jezgara III ( okulomotorni) i IV (trohlearni) kranijalni nervi u srednjem mozgu. Ove projekcije su odgovorne za nistagmus (ponavljajući pokreti očnih jabučica), koji je gotovo obavezna komponenta vestibularne disfunkcije. Vestibulospinalni putevi pomažu u održavanju stabilnog položaja tijela u prostoru. Veze sa korteksom velikog mozga kroz talamus omogućavaju svijest o položaju tijela i pokretima glave. Vestibularni nervi i jezgra su povezani sa cerebelarnim formacijama (uglavnom flokulusom i nodulom), koji moduliraju vestibulo-okularni refleks.
Vestibularni analizator je jedan od tri senzorna sistema odgovorna za prostornu orijentaciju i položaj tijela; druga dva uključuju vizuelni analizator (od mrežnjače do okcipitalnog korteksa) i somatosenzorni sistem, koji prenosi informacije sa periferije od kožnih, zglobnih i mišićnih receptora. Ova tri stabilizirajuća sistema se dovoljno preklapaju da nadoknade nedostatak (djelomičan ili potpun) bilo kojeg od njih. Vrtoglavica može biti posljedica ili fiziološkog uzbuđenja ili patološkog poremećaja aktivnosti bilo kojeg od ova tri sistema.
Fiziološka vrtoglavica. Razvija se u slučajevima kada postoji nesklad između tri gore navedena sistema ili je vestibularni aparat podvrgnut neuobičajenim opterećenjima na koja nikada nije prilagođen, na primjer, kod morske bolesti. Nepodudarnost senzornih sistema objašnjava pojavu senzacija mučnine pri vožnji u automobilu, vrtoglavice na visini i vizuelne vrtoglavice, koja se najčešće javlja pri gledanju filmova sa scenama jurnjave; u drugom slučaju, vizuelni osećaj kretanja okolnih objekata nije praćen odgovarajućim vestibularnim i somatosenzornim motoričkim signalima. Drugi primjer fiziološke vrtoglavice je svemirska bolest, uzrokovana aktivnim kretanjem glave u uslovima bestežinskog stanja.
Patološka vrtoglavica. Nastaje kao posljedica oštećenja vidnih, somatosenzornih ili vestibularnih analizatora. Vrtoglavica zbog oštećenja vida nastaje pri nošenju novih ili pogrešno odabranih naočara ili kod dvostrukog vida zbog naglo razvijene pareze mišića očne jabučice; u svakom slučaju, kao rezultat kompenzacijske aktivnosti centralnog nervnog sistema, vrtoglavica brzo prestaje . Somatosenzorna vrtoglavica, koja se češće javlja u kombinaciji s drugim vrstama vrtoglavica, obično se javlja u slučaju periferne neuropatije sa smanjenjem količine osjetljivih informacija potrebnih za aktiviranje centralnih kompenzacijskih mehanizama u slučajevima kada postoji poremećaj u aktivnosti vestibularnog sustava. ili vizuelnih analizatora.
Najčešće se patološka vrtoglavica razvija kao posljedica poremećaja vestibularnih funkcija. Vrtoglavicu često prati mučnina, klonični nistagmus, posturalna nestabilnost i ataksa pri hodu.
Labyrinth porazi. Lezije lavirinta dovode do razvoja vrtoglavice, koja stvara dojam rotacije ili linearnog kretanja okolnih objekata ili vlastitog tijela, usmjerenog u smjeru suprotnom od lezije. Brza faza nistagmusa je također usmjerena u smjeru suprotnom od lezije, ali postoji tendencija pada prema leziji.
U slučaju direktnog, stacionarnog položaja glave, periferni dijelovi vestibularnog analizatora stvaraju tonične potencijale mirovanja sa frekvencijom koja je ista na obje strane. Uz bilo koje rotacijsko ubrzanje, zbog polukružnih kanala, dolazi do povećanja potencijala s jedne strane i do kompenzacijskog slabljenja s druge strane. Ove promjene u aktivnosti potencijala se prenose u moždanu koru, gdje se sumiraju s informacijama iz vizualnih i somatosenzornih analizatora, te se razvija odgovarajući svjesni osjećaj rotacionog pokreta. Nakon prestanka produžene rotacije, periferni dijelovi nastavljaju reagirati na inhibiciju još neko vrijeme. Uočeno je smanjenje potencijala ispod nivoa mirovanja na strani sa početnim povećanjem aktivnosti i odgovarajući porast na drugoj strani. Postoji osjećaj rotacije u suprotnom smjeru. Budući da nije bilo pravog pokreta glave, ovaj prividni osjećaj treba smatrati vrtoglavicom. Vrtoglavicu uzrokuje bilo koja lezija u perifernom dijelu vestibularnog analizatora koja mijenja frekvenciju potencijala, što dovodi do nejednakog prijenosa signala do moždanog stabla i konačno do moždane kore. Simptom se može objasniti kako u obliku neadekvatne interpretacije moždane kore patoloških signala iz moždanog stabla, tako i u obliku informacija o kretanju glave u prostoru. Prolazni nedostatak dovodi do kratkotrajnih simptoma. Uz trajno jednostrano oštećenje, centralni kompenzacijski mehanizmi u konačnici smanjuju simptome vrtoglavice. Budući da kompenzacija ovisi o plastičnosti veza između vestibularnih jezgara i malog mozga, kod pacijenata s oštećenjem moždanog debla i malog mozga kompenzatorna sposobnost je smanjena, a simptomi mogu ostati nepromijenjeni neograničeno vrijeme. U slučajevima teških, perzistentnih bilateralnih lezija, oporavak će uvijek biti nepotpun, uprkos činjenici da su cerebelarne veze očuvane; Pacijenti sa takvim lezijama će stalno osjećati vrtoglavicu.
Akutno jednostrano oštećenje lavirinta nastaje kod zaraznih bolesti, ozljeda, ishemije i trovanja lijekovima ili alkoholom. Često nije moguće utvrditi etiologiju patološkog procesa i za njegovo opisivanje koristi se termin akutni labirint ili, po mogućnosti, akutna periferna vestibulopatija. Nemoguće je prognozirati dalje stanje bolesnika s prvim napadima vrtoglavice.
Švanomi koji zahvaćaju vestibularni nerv (akustični neurom) sporo napreduju i dovode do tako postepenog opadanja funkcije labirinta da centralni kompenzacijski mehanizmi obično sprječavaju ili minimiziraju vrtoglavicu. Najčešći simptomi su gubitak sluha i tinitus. Budući da se vrtoglavica može pojaviti iznenada s oštećenjem moždanog stabla ili malog mozga, prateći objektivni i subjektivni znakovi pomoći će da se razlikuju od lezija lavirinta (Tablica 14.1). Ponekad se kod akutnog oštećenja vestibulocerebelarnog trakta može javiti vrtoglavica kao jedini simptom, zbog čega je teško razlikovati od labirintopatije.
Ponovljene jednostrane disfunkcije lavirinta u kombinaciji s objektivnim i subjektivnim znacima oštećenja kohleara (progresivni gubitak sluha i tinitus) obično se javljaju kod Meniereove bolesti. Ako nema slušnih simptoma, termin vestibularni neuronitis se koristi za označavanje ponavljane vrtoglavice, što je jedini simptom. Prolazni ishemijski napadi u stražnjem cerebralnom basenu (vertebrobazilarna insuficijencija) gotovo nikada ne dovode do ponovljenih napadaja vrtoglavice bez pratećih motoričkih i senzornih poremećaja, disfunkcije malog mozga ili znakova oštećenja kranijalnih nerava.
Tabela 14.1. Diferencijalna dijagnoza periferne i centralne vrtoglavice
| Objektivni ili subjektivni znak | periferni (labirint) | Centralno (moždano stablo ili mali mozak) |
| Smjer udruženog nistagmusa | Jednosmjerna, brza faza - u smjeru suprotnom od lezije * | U oba smjera ili jednosmjerno |
| Horizontalni nistagmus bez rotacijske komponente | Nije tipično | Karakteristično |
| Vertikalni ili rotacijski nistagmus | Nikada se ne desi | Možda |
| Fiksacija pogleda | Suzbija nistagmus i vrtoglavicu | Ne suzbija nistagmus i vrtoglavicu |
| Ozbiljnost vrtoglavice | Izraženo | Često umjereno |
| Smjer rotacije | Ka brzoj fazi | Razno |
| Smjer pada | Prema sporoj fazi | Razno |
| Trajanje manifestacije | Ograničeno (minuti, dani, sedmice), ali sa tendencijom recidiva | Može biti hronična |
| Tinitus i/ili gluvoća | Javlja se često | Obično odsutan |
| Povezane centralne manifestacije | Nema | Javljaju se često |
| Najčešći razlozi | Infektivni procesi (labirint), Menierova bolest, neuronitis, ishemija, trauma, intoksikacija | Vaskularne ili demijelinizirajuće lezije, neoplazme, traume |
* Kod Meniereove bolesti mijenja se smjer brze faze.
Poziciona vrtoglavica je gora kada ležite na boku. Posebno je česta benigna paroksizmalna pozicijska vrtoglavica (BPPV). Iako ovi poremećaji mogu biti posljedica traumatske ozljede mozga, u većini slučajeva nije identificiran faktor koji izaziva. Tipično, vrtoglavica nestaje sama od sebe u roku od nekoliko sedmica ili mjeseci. Vrtoglavica i prateći nistagmus imaju karakterističan period latencije, recidiv i prestanak, što ih razlikuje od manje uobičajenog centralnog pozicionog vertiga (CPV) (Tabela 14.2), koji se javlja kod lezija četvrte komore.
Pozicionu vrtoglavicu treba razlikovati od pozicijske vrtoglavice. Potonje je uzrokovano kretanjem glave u prostoru, a ne njenim položajem, i sastavni je dio svih vestibulopatija, centralnih i perifernih. Budući da se vrtoglavica pojačava naglim pokretima, pacijenti pokušavaju da drže glavu mirno.
Vestibularna epilepsija, vrtoglavica povezana s prisustvom epileptičke aktivnosti u temporalnom režnju, rijetka je i gotovo uvijek je usko povezana s drugim manifestacijama epilepsije.
Psihogena vrtoglavica, obično u kombinaciji sa agorafobijom (strah od velikih otvorenih prostora, gomile ljudi), karakteristična je za pacijente koji su nakon napadaja vrtoglavice toliko „van funkcije“ da ne mogu dugo napustiti svoj dom. Unatoč neugodnostima, većina pacijenata s vrtoglavicom organskog porijekla teži aktivnoj aktivnosti. Vrtoglavicu treba pratiti nistagmus. U nedostatku nistagmusa tokom napada, vrtoglavica je najvjerovatnije psihogene prirode.
Pregled bolesnika sa patološkom vestibularnom vrtoglavicom. Priroda pregleda određena je mogućom etiologijom bolesti. Ako postoji sumnja na centralno poreklo vrtoglavice (videti tabelu 14.1), indikovana je kompjuterska tomografija glave. Posebnu pažnju treba obratiti na formacije stražnje lobanjske jame. Takav pregled rijetko je informativan u slučaju ponavljanih izoliranih vrtoglavica uz odsustvo neuroloških simptoma u vrijeme pregleda. BPPV ne zahteva dalje testiranje nakon postavljanja dijagnoze (videti tabelu 14.2).
Tabela 14.2. Benigna paroksizmalna pozicijska vrtoglavica (BPPV) i centralna pozicijska vrtoglavica (CPV)
a - vrijeme između utvrđivanja položaja glave i pojave simptoma; b - nestanak simptoma pri održavanju prihvaćenog položaja; c - smanjenje simptoma uz ponovljene studije; d - vjerovatnoća reprodukcije simptoma tokom pregleda.
Vestibularni testovi se koriste u svrhu diferencijalne dijagnoze vrtoglavica organske i psihogene etiologije; utvrđivanje lokacije lezije; provođenje diferencijalne dijagnoze vrtoglavice perifernog i centralnog porijekla. Standardni test je elektronistagmografija (ENG) sa iritacijom bubnih opna toplom i hladnom vodom (ili vazduhom) i poređenjem učestalosti sporih faza nastalog nistagmusa desno i levo. Smanjenje brzine s obje strane ukazuje na hipofunkciju (“pareza kanala”). Stanje u kojem nistagmus ne može biti uzrokovan djelovanjem ledene vode definira se kao "smrt lavirinta". U nekim klinikama, doktori su u stanju da kvantifikuju različite elemente vestibulo-okularnog refleksa koristeći kompjuterizovane okretne stolice i precizno beleže pokrete očiju.
U slučaju akutne vrtoglavice, potrebno je propisati mirovanje u krevetu, kao i lijekove koji suzbijaju vestibularnu aktivnost, kao što su antihistaminici (meklizin, dimenhidrinat, diprazin), antiholinergici centralnog djelovanja (skopolamin), sredstva za smirenje sa GABAergijskim djelovanjem (diazepam). U slučajevima kada vrtoglavica traje duže od nekoliko dana, većina autora preporučuje hodanje kako bi se potaknuo povoljan učinak centralnih kompenzacijskih mehanizama, uprkos činjenici da to može uzrokovati privremene neugodnosti za pacijenta. Hronična vrtoglavica lavirintskog porijekla može se liječiti nizom sistematskih vježbi koje pomažu u stimulaciji kompenzacijskih mehanizama.
Preventivne mjere poduzete za sprječavanje ponavljajućih napada vrtoglavice imaju različite stepene efikasnosti. U tim slučajevima obično se koriste antihistaminici. Za Menierovu bolest preporučuje se dijeta sa ograničenom količinom soli u kombinaciji sa diureticima. U rijetkim slučajevima upornog (4 do 6 sedmica) BPPV-a, jasno poboljšanje, obično u roku od 7-10 dana, primjećuje se nakon izvođenja posebnog seta vježbi.
Postoji mnogo hirurških tretmana za sve oblike uporne kronične i ponavljajuće vrtoglavice, ali su rijetko potrebni.
Pomiješani osjećaji iz glave. Ova definicija se koristi za opisivanje nesistemske vrtoglavice koja nije sinkopa ili prava vrtoglavica. U slučajevima kada su cerebralna ishemija ili vestibularni poremećaji manjeg intenziteta, primjećuje se blagi pad krvnog tlaka ili blaga vestibularna nestabilnost, mogu se javiti senzacije osim očigledne vrtoglavice ili vrtoglavice, što se može ispravno okarakterizirati provokativnim testovima. Drugi uzroci ove vrste vrtoglavice mogu uključivati hiperventilacijski sindrom, hipoglikemiju i somatske manifestacije kliničke depresije. Neurološki pregled takvih pacijenata ne otkriva nikakve promjene.
Poremećaji hoda. U nekim slučajevima, ljudi sa smetnjama u hodu žale se na vrtoglavicu, uprkos odsustvu sistemske vrtoglavice ili drugih patoloških senzacija iz glave. Uzroci ovakvih tegoba mogu biti periferna neuropatija, mijelopatija, spastičnost, parkinsonova rigidnost, cerebelarna ataksija. U ovim slučajevima, termin vrtoglavica se koristi za opisivanje gubitka pokretljivosti. Može doći do osjećaja lakoće u glavi, posebno u slučaju poremećene osjetljivosti u donjim ekstremitetima i oslabljenog vida; Ovo stanje se definiše kao vrtoglavica zbog višestrukih senzornih poremećaja, a javlja se kod starijih osoba koje se žale na vrtoglavicu samo pri hodu. Motorni i senzorni poremećaji zbog neuropatije ili mijelopatije ili oslabljenog vida zbog katarakte ili degeneracije mrežnice stvaraju povećano opterećenje na vestibularni analizator. Manje precizan, ali utješniji izraz je benigna nestabilnost starenja.
Pregled pacijenata sa pritužbama na vrtoglavicu. Najvažniji dijagnostički alat je pažljivo prikupljena anamneza, čiji je cilj utvrđivanje pravog značenja pojma „vrtoglavica“ u svakom konkretnom slučaju. Da li se ovo stanje zove nesvjestica? Da li ga prati osjećaj vrtnje? Ako se to potvrdi, a neurološki pregled ne otkrije patološke poremećaje, potrebno je poduzeti odgovarajuće pretrage kako bi se utvrdili mogući uzroci cerebralne ishemije ili oštećenja vestibularnog analizatora.
Da bi se utvrdio izvor vrtoglavice, koriste se provokativni testovi. Takvi postupci reproduciraju znakove cerebralne ishemije ili vestibularne insuficijencije. Ovi razlozi se potvrđuju ako se vrtoglavica pojavi uz ortostatsku hipotenziju. Zatim se izvodi Valsalva manevar koji smanjuje cerebralni protok krvi i izaziva simptome cerebralne ishemije.
Najjednostavniji provokativni test je brza rotacija na posebnom okretnom sjedištu, nakon čega slijedi naglo zaustavljanje pokreta. Ovaj postupak uvijek izaziva vrtoglavicu, koju pacijent može uporediti sa vlastitim osjećajima. Intenzivno izazvana sistemska vrtoglavica možda nije slična spontanim simptomima, ali ubrzo nakon testa, kada se vrtoglavica povuče, slijedi osjećaj lakoće u glavi, što pacijent može definirati kao vrstu vrtoglavice koju osjeća. . U takvim slučajevima, pacijentu s početnom dijagnozom miješanih osjeta iz glave dijagnostikuje se vestibulopatija.
Drugi način da se izazove vrtoglavica su kalorijski testovi. Bubna opna se iritira hladnom vodom sve dok se ne pojavi vrtoglavica; ovaj osjećaj se zatim upoređuje sa pacijentovim pritužbama. Budući da vizualna fiksacija potiskuje kaloričnu reakciju, prije izvođenja provokativnog kalorijskog testa (za razliku od dijagnostičkog kvantitativnog termičkog testa sa ENG-om), potrebno je zamoliti pacijenta da zatvori oči ili nosi posebne naočale koje ometaju fiksaciju pogleda (Frenzelove leće). Pacijenti sa znacima pozicijske vrtoglavice moraju obaviti odgovarajuće testove (vidjeti tabelu 14.2). Poput provokativnih kalorijskih testova, pozicioni testovi su osjetljiviji ako se eliminira fiksacija pogleda.
Posljednji provokativni test koji zahtijeva korištenje Frenzelovih sočiva je snažno tresenje glave u ležećem položaju u trajanju od 10 s. Ako se nistagmus razvije nakon prestanka drhtanja, čak i u odsutnosti vrtoglavice, to ukazuje na kršenje vestibularnih funkcija. Test se zatim može ponoviti u okomitom položaju. Ako se provokativnim testovima utvrdi da je vrtoglavica vestibularne prirode, izvršite gornju procjenu vestibularne vrtoglavice.
Kod mnogih pacijenata sa anksioznošću, uzrok vrtoglavice je hiperventilacija; međutim, možda neće osjetiti trnce u rukama i licu. Pacijenti sa vrtoglavicom nepoznate etiologije i odsustvom neuroloških. Za simptome indicirana su dva minuta prisilne hiperventilacije. Simptomi depresije (za koje pacijent navodi da su sekundarni uz vrtoglavicu) ukazuju liječniku da je depresija češće uzrok nego posljedica vrtoglavice.
Oštećenje centralnog nervnog sistema može izazvati sve vrste vrtoglavica. Stoga je neurološki pregled uvijek neophodan, čak i ako anamneza i provokativni testovi ukazuju na srčano, periferno vestibularno ili psihogeno porijeklo simptoma. Sve promjene koje se otkriju tokom neurološkog pregleda trebale bi potaknuti liječnike na provođenje odgovarajućih dijagnostičkih studija.
Bibliografija
Baloh R.W. Vrtoglavica, gubitak sluha i tinitus: osnove neurologije. -
Philadelphia: Davis, 1984. Brandt T., Daroff R. B. Multisenzorna fiziološka i patološka vrtoglavica
sindromi. - Ann. Neurol., 1980, 7, 195. Hinchcliffe F.R. Sluh i ravnoteža kod starijih osoba. - New York: Churchill
Livingstone, 1983, sekcija. II, 227-488. Leigh R./., Zee D. S. Neurologija očnih pokreta. - Philadelphia: Davis,
1984, poglavlja 2 i 9. Oosterveld W.I. Vertigo - Aktuelni koncepti u menadžmentu. - Droga, 1985.
POGLAVLJE 15. PARALIZA I DRUGI MOTORNI POREMEĆAJI
John H. Groudon, Robert R. Young (John I. Growdon, Robert R. Young)
Motorne disfunkcije se mogu podijeliti u sljedeće vrste: paraliza zbog oštećenja bulbarnih ili spinalnih motornih neurona; paraliza zbog oštećenja kortikospinalnih, kortikobulbarnih ili descendentnih (subkortikospinalnih) neurona stabla; poremećaji koordinacije (ataksija) kao rezultat lezija aferentnih i eferentnih vlakana cerebelarnog sistema; poremećaji kretanja i položaja tijela zbog oštećenja ekstrapiramidnog sistema; 5-apraksija ili neparalitički poremećaji ciljanih pokreta zbog oštećenja mozga.
Ovo poglavlje govori o objektivnim i subjektivnim simptomima koji se razvijaju kao rezultat lezija perifernih motornih neurona, descendentnih kortikospinalnih i drugih puteva, te ekstrapiramidnog sistema. Uključena je i diskusija o apraksičnim poremećajima. Cerebelarni sistem je razmatran u Pogl. 16.
Za određivanje nivoa lezije sa takvim odstupanjem oka Sljedeća razmatranja su uglavnom relevantna. Veći broj supranuklearnih frontopoitinskih vlakana koja se završavaju u pontinskom centru vida se ukrštaju i dolaze iz suprotne hemisfere velikog mozga. Samo mali dio vlakana dolazi iz hemisfere iste strane.
Ukršteni supranuklearni trakt za horizontalne pravce gledanja, prelazi srednju liniju u nivou prednje ivice mosta. Ako je ovaj put prekinut patološkim procesom koji se nalazi proksimalno od raskrižja, onda kada se lezija nalazi s desne strane, postaje nemoguće pogledati lijevo. Ako se desnostrani fokus nalazi u mostu, odnosno distalno od tačke ukrštanja, onda pogled udesno ispada. Zbog prevladavanja kontinuirane antagonističke inervacije dolazi do devijacije oka: u prvom slučaju udesno, a u drugom ulijevo.
Kada, dakle, kada se isključi supranuklearna inervacija Razvija se devijacija konjuge, koju je prvi opisao ženevski fiziolog Prevost, a zatim kada je fokus lokalizovan iznad mosta, pacijent gleda prema fokusu. Ako dođe do puknuća mosta, tada pacijent, nasuprot tome, gleda u smjeru suprotnom od fokusa.
Deviation conjuguee međutim, nije uporan simptom. Za inervaciju bočnih pravaca pogleda, hemisfera suprotne strane je od dominantnog značaja. Uz to, bitni su i odnosi koje smo naveli u odnosu na bilateralnu kortikalnu inervaciju očnih mišića. Dakle, kod cerebralnog krvarenja (najčešći uzrok devijacije konjuge) pacijent samo gleda ka izvoru bolesti tokom prvih četvrt sata ili prvih sati nakon moždanog udara. Ovo je odličan kriterij za utvrđivanje na kojoj strani postoji hemiplegija čak iu fazi općeg opuštanja mišića.
Onda ovaj fenomen, koji se često kombinuje sa dugim okretanjem istoimene glave, nestaje. Ovo posljednje je zbog činjenice da se umjesto isključenih provodnika uključuju kortikonuklearne veze druge hemisfere.
Dakle, privremeno Devijacija conjuguee ukazuje da se lezija nalazi "negdje" između korteksa i ponsa. Za precizniju lokalizaciju potrebno je uzeti u obzir i druge, uključujući i neokularne simptome. Kliničko iskustvo pokazuje da u slučajevima kada se devijacija konjuge pretvori u divergenciju očnih jabučica, brzo nastupa smrt. Odstupanje konjuge zbog supranuklearne lezije u samom mostu rijetko se uočava.
"Devijacija konjuge" glave i očiju zajedno sa grčem lijevog facijalnog živca na početku Jackeonovog napadaja sa tumorom na desnoj strani mozga (prema Bingu)
Dijagnostička pravila za supranuklearne (supranuklearne) paralize oka
Supranuklearni poremećaji pokrete očiju karakteriše činjenica da je njihova kombinacija očuvana (internuklearna paraliza). Perzistentna gruba paraliza pogleda kod bolesti velikog mozga - čak i sa lezijama obe hemisfere - je relativno retka. Najčešće se još uvijek primjećuju kod meningitisa, šireći se na cijelu konveksnu površinu mozga.
Ako je bolestan još uvijek gleda pravo ispred sebe, tada pozitivan lutkarski fenomen ili spora devijacija očiju nakon unošenja hladne vode u vanjski slušni kanal ukazuje na iptaktičko moždano stablo, tj. na supranuklearnu leziju (moždani korteks - bijela tvar ili kortikobulbarni trakt).
Ako na uporna paraliza pogleda Ako je moguće identificirati pravu paralizu abducensnog živca na istoj strani (prepoznata po činjenici da unutrašnji rektus mišić drugog oka funkcionira normalno tijekom konvergencije), to ukazuje da je lezija lokalizirana na kaudalnom kraju mosta. Budući da genualni nerv obrazuje petlju oko nervnog jezgra abducens, longitudinalna paraliza pogleda se obično povezuje sa paralizom lica (periferni tip) na istoj strani. Poremećaji okomitog pokreta oka gotovo su uvijek uzrokovani lezijama kvadrigeminalne regije (bilateralne paralize okulomotornog živca mogu simulirati paralizu pogleda; vidi također akvadukt Sylviusovog sindroma).
Ako Jacksonian napad počinje grčevima pogleda, što ukazuje na leziju u korteksu frontalnog režnja suprotne strane. Pacijent gleda u smjeru suprotnom od lezije. Povremene izolirane konvulzije pogleda bez širenja grčeva na druge mišićne grupe, bez obzira na to da li se oči odstupaju u vertikalnom ili horizontalnom smjeru, nasuprot tome, ukazuju na oštećenje moždanog stabla zbog Encephalitis lethargica. Kao izuzetak, primećuju se i kod traume lobanje i tumora.
Isto važi i za poremećaji- i paraliza i grčevi - simetrični pokreti oka, naime tokom konvergencije za blizinu i nužna divergencija pri kretanju sa blizine na daljinu. U ovom slučaju ne treba zaboraviti na moguće očne uzroke (slabost konvergencije kod kratkovidnosti, prekomjerna konvergencija do spazma u hipermetropiji, skriveni strabizam ili nedovoljan binokularni vid zbog refrakcionih grešaka ili jednostrane ambliopije), kao i konvulzije zbog histerije ili nedovoljna pažnja pacijenata. Ponekad se čini da uočeni fenomen takozvanih dominantnih pokreta pogleda ukazuje na oštećenje moždanog stabla zbog traume. Tako, na primjer, kada se od vas traži da pogledate dolje, prvo slijedi kratak pogled prema gore, a zatim pogled dolje.
Samo istraživačko iskustvo poremećaji pokreta očijuštiti od grešaka u određenoj mjeri. Posebno treba paziti na žurbe u dijagnosticiranju paralize pogleda kod pacijenata sa zamućenom svijesti i kod pacijenata koji nisu dovoljno razumjeli šta se od njih traži. S druge strane, treba napomenuti da kod pacijenata sa višestrukim fokalnim arteriosklerotskim promjenama (milijarna žarišta omekšavanja i krvarenja u capsula interna, thalamus opticus i corpus striatum), kod kojih dolazi do paralize bilateralno inerviranih mišića koji omogućavaju govor, gutanje i žvakanje. ukazuju i na kliničku sliku pseudobulbarne paralize, međutim samo u izuzetnim slučajevima moguće je utvrditi prisustvo paralize pogleda.
Djelomično ili potpuno oštećenje trećeg živca, što dovodi do ptoze i devijacije oka prema van. Kada pacijent pokuša okrenuti oko prema unutra, potonje se kreće polako i samo do srednje linije. Kada gledate prema dolje, gornji kosi mišić uzrokuje skretanje oka prema unutra.
Uzroci paralize trećeg kranijalnog živca brojne; To uključuje mnoge bolesti centralnog nervnog sistema. Stoga, dijagnoza treba da se zasniva na kliničkim karakteristikama lezije kod datog pacijenta. Ovaj pristup omogućava bolju upotrebu dijagnostičkih mogućnosti, umjesto jednostavnog obavljanja svih testova na svakom pacijentu.
Prije svega, potrebno je odvojiti mehaničke poremećaje i miopatije od bolesti samih nerava. Egzoftalmus ili enoftalmus, teška trauma oka u anamnezi ili očigledna upala tkiva orbite ukazuju na ograničenu orbitalnu leziju koja može ometati pokrete očiju. Miopatiju je teže dijagnosticirati, ali se njeno prisustvo može pretpostaviti uz djelomičnu paralizu trećeg živca. Kod miopatije, reakcije zjenica su uvijek očuvane; obično se ne mijenjaju kod dijabetesa.
Sljedeće područje važno za dijagnozu je zjenica. Potpuno nefunkcionalna parasimpatička nervna vlakna sugeriraju neki proces koji anatomski oštećuje aksone. Najčešći uzroci su aneurizma, trauma ili tumor. Ako su reakcije zjenica potpuno očuvane, a svi ostali mišići inervirani trećim kranijalnim živcem su paralizirani, onda je uzrok najvjerovatnije ishemija ili (manje vjerovatno) demijelinizacija. Ali ako je zjenica samo djelomično uključena u patološki proces ili nisu zahvaćeni svi mišići inervirani trećim kranijalnim živcem, tada je potrebno koristiti druge dijagnostičke pokazatelje.
Nadalje, prilikom postavljanja dijagnoze u potencijalno ozbiljnim slučajevima paralize trećeg kranijalnog živca, mora se uzeti u obzir sljedeće: da li je još jedan kranijalni nerv uključen u patološki proces; postoji li pareza kranijalnog živca (ako je pacijent mlađi od 50 godina i nema očitog somatskog uzroka, na primjer, dijabetes melitus ovisan o inzulinu); postoji li bol, čiji je izvor, po svemu sudeći, u glavi (u blagim slučajevima bol je ograničen na područje oka ili obrva).
Detaljan klinički pregled u kombinaciji s pažljivim neuroradiološkim pregledom i analizom likvora obično je dovoljan za postavljanje dijagnoze čak iu najnejasnijim slučajevima paralize trećeg kranijalnog živca. Kada su zjenice jasno uključene u patološki proces, a ne postoje ozbiljne povrede glave koje bi mogle uzrokovati frakturu lobanje, potrebno je uraditi angiografsku studiju.
Pareza IV kranijalnog živca
Pareza gornjeg kosog mišića. Parezu ovog tipa je često teško otkriti, jer slabost ovog mišića utiče na vertikalne pokrete oka, uglavnom kada se gleda unutra. Pacijent vidi dvostruke slike, jednu iznad i blago sa strane druge. Međutim, naginjanjem glave u smjeru suprotnom od zahvaćenog mišića, može postići potpuno ili gotovo potpuno kretanje oka bez dvostrukog vida.
Čvrsto ugrađen uzroci paralize četvrtog kranijalnog živca vrlo malo se zna i mnogi razlozi ostaju nejasni.
Zatvorena trauma glave bez prijeloma lubanje je čest uzrok unilateralne i bilateralne pareze. Aneurizme, tumori i multipla skleroza su izuzetno rijetki uzroci.
Pregled za parezu IV živca obavlja se na isti način kao i za parezu III živca. Obično dijagnoza postaje očigledna iz anamneze i direktnog pregleda pacijenta od strane lekara.
Pareza VI kranijalnog živca
Oštećenje nerva abducensa. Potpuna paraliza šestog kranijalnog živca lako se dijagnosticira. Oko je okrenuto ka unutra; prema van se okreće sporije, dosežući u ekstremnim slučajevima samo srednju liniju. Međutim, može biti teško otkriti uzrok pareze, jer je put VI kranijalnog živca vrlo dug i ranjiv.
Slučajevi bolesti nepoznate etiologije su prilično česti, iako se mnogi od njih javljaju kod starijih pacijenata ili osoba s dijabetesom, kod kojih se može posumnjati na lezije malih krvnih žila. U takvim slučajevima može se očekivati određeno poboljšanje u roku od dva mjeseca bez uključivanja drugih kranijalnih nerava u patološki proces.
Među slučajevima sa utvrđenom etiologijom vodeći uzrok izgleda da postoji kompresija VI kranijalnog živca u kavernoznom sinusu tumorom koji izlazi iz nazofarinksa. U ovom slučaju, u pravilu, postoji jaka bol u glavi i gubitak osjetljivosti u području prve grane V kranijalnog živca.
Svaki razlog koji dovodi do pomaka moždanih struktura može uzrokovati istezanje VI kranijalnog živca, budući da on ulazi u Dorello kanal pod oštrim kutom. Ovo objašnjava paralizu šestog živca u slučaju velikog tumora mozga koji se nalazi daleko od živca, sa povećanim intrakranijalnim pritiskom i nakon spinalne punkcije.
Drugi razlozi može doći do teške traume koja dovodi do prijeloma baze lubanje, upalnog procesa ili tumora jaje mater, Wernicke encefalopatije, aneurizme ili multiple skleroze. Kod djece bez znakova povišenog intrakranijalnog tlaka, ove pareze mogu biti povezane s upalom respiratornog trakta i stoga se mogu ponoviti.
Prilikom pregleda pacijenata često ih je potrebno podijeliti na one koje je potrebno dodatno pregledati i one koji se jednostavno mogu promatrati, čekajući spontano poboljšanje. Slučajevi koji zahtijevaju poseban pristup uključuju paralizu šestog živca kod osoba mlađih od 50 godina, zahvaćenost bilo kojeg drugog kranijalnog živca, bol koji traje više od nekoliko dana nakon pojave pareze, te izostanak bilo kakvog poboljšanja nakon jednog i po dana. do dva mjeseca.
Internuklearna oftalmoplegija
Pareza ili potpuna paraliza pokreta očiju. Pokreti očiju u horizontalnom smjeru koordinirani su medijalnim longitudinalnim fascikulom moždanog stabla. Ovaj dugačak put povezuje jezgro VI živca jedne strane sa dijelovima jezgra kontralateralnog III živca, koji kontrolišu unutrašnji rektus mišić oka, i na taj način osigurava istovremeno kretanje jednog oka prema van, a drugog prema unutra, tj. formira pogled u stranu. Osim toga, u medijalnom longitudinalnom fascikulusu postoje veze između vestibularnih jezgara i jezgra trećeg živca. Ako su ove veze oštećene, aduktorska komponenta pogleda u stranu (unutrašnji rektus mišić) je oslabljena, ali abdukcijska funkcija nije zahvaćena, tj. funkcija vanjskog rektusnog mišića. Pacijent primjećuje horizontalni pomak (dvostruki vid) slike kada gleda u smjeru suprotnom od oslabljenog unutrašnjeg rektusnog mišića i oštećenog medijalnog longitudinalnog fascikulusa. Često se opaža nistagmus kada se oko okreće prema van, devijacija oka prema gore na zahvaćenoj strani u odnosu na drugo oko i vertikalni nistagmus kada se gleda prema gore. Sa konvergencijom, funkcija unutrašnjeg pravog mišića često je očuvana.
U slučajevima izolirane unutrašnje rektusne paralize može se posumnjati na jednostranu internuklearnu oftalmoplegiju. Kod starijih osoba, internuklearna oftalmoplegija je gotovo uvijek povezana s moždanim udarom i obično je jednostrana. Kod mlađih osoba, unilateralna ili bilateralna internuklearna oftalmoplegija obično je posljedica multiple skleroze. Rijetki uzroci bolesti uključuju prisustvo formacija koje zauzimaju prostor smještene u moždanom stablu, korištenje određenih lijekova (na primjer, nalokson ili amitriptilin), sistemski eritematozni lupus, traume; sa miastenijom gravis moguća je pseudooftalmoplegija.
Još veće oštećenje medijalnog longitudinalnog fascikulusa i centra horizontalnih pokreta oka, koji se nalazi u mostu, uzrokuje tzv. "sindrom jedan i po": horizontalno kretanje u smjeru lezije, kao i adukcija polovice bočnog pogleda u suprotnom smjeru, izostaju zbog pareze; Sačuvana je samo abdukcija kontralateralnog oka. Ovo rijetko stanje može biti uzrokovano multiplom sklerozom, moždanim udarom ili tumorom.
Pareza pogleda
Lezije kod kojih pacijent nije u stanju zajednički pomicati oči u bilo kojem smjeru - gore, dolje, desno ili lijevo. Najčešće je poremećeno kretanje u stranu, iako ponekad nema koordinacije pri pomicanju pogleda prema gore ili (još rjeđe) prema dolje.
Sistem kontrole horizontalnog kretanja je prilično složen; uključuje podražaje iz moždanih hemisfera, malog mozga, vestibularnih jezgara i vrata, koji se obrađuju u retikularnoj formaciji mosta. Ovdje su integrirani u završnu komandu jezgra VI kranijalnog živca, koji preko medijalnog longitudinalnog fascikulusa kontrolira lateralni vanjski rektus mišić na istoj strani i unutrašnji rektus mišić na suprotnoj strani.
Najčešći i najteži poremećaji horizontalnog pokreta oka povezani su s oštećenjem ponsa, uključujući retikularnu formaciju. Obično su uzrokovane akutnim poremećajem cerebralne cirkulacije, što dovodi do teške pareze pogleda prema oštećenom dijelu mozga. Takvi poremećaji horizontalnog pokreta očiju ponekad ne reagiraju na bilo koji podražaj; u blažim slučajevima pareza pogleda u pravcu lezije može biti izražena nistagmusom ili otežanim fiksiranjem pogleda. Najčešći uzroci su akutni cerebrovaskularni poremećaji i tumori.
Zbog složenosti anatomskih veza, poremećaji u raznim drugim područjima mozga također mogu dovesti do pareze pogleda u stranu, ali drugi najčešći uzrok je oštećenje kontralateralne hemisfere rostralno u odnosu na frontalni girus. U ovom slučaju, podražaji koji nisu povezani s funkcioniranjem hemisfera (na primjer, test na hladnoću) mogu uzrokovati odgovor pomjeranja očiju u stranu. Takve lezije mogu biti uzrokovane akutnim poremećajima cerebralne cirkulacije i mogu dovesti do privremene pareze pogleda. Prisustvo tumora dovodi do trajne paralize.
Anatomske strukture koje koordiniraju okomite pokrete očiju su manje razumljive. Na ove pokrete utiču impulsi koji do okulomotornih jezgara stižu kroz najmanje dva puta. Jedan od njih dolazi iz vestibularnog aparata kroz medijalni longitudinalni fascikulus sa obe strane i utiče na kretanje prema gore i prema dole. Drugi put pretpostavlja se da povezuje hemisfere kroz pretektalnu regiju sa jezgrima trećeg kranijalnog živca.
Primjer poremećaja vertikalnih pokreta očiju zbog oštećenja supranuklearnih centara je Parinaudov sindrom, kod kojeg tumor ili, rjeđe, infarkt pretektalne regije dovode do paralize pogleda prema gore. Učenici su uključeni u proces, slabo reaguju na svjetlost, ali adekvatnije učestvuju u smještaju. Kada pokušate da podignete pogled, javlja se nistagmus konvergentnog tipa. Paralize spuštenog pogleda su manje uobičajene; Obično se javljaju s bilateralnim oštećenjem u srednjem mozgu ispod regije jezgra trećeg kranijalnog živca. U oba ova slučaja, impulsi iz vestibularnog sistema su i dalje sposobni da izazovu pokrete očiju prema gore ili prema dole. Nasuprot tome, kada su horizontalni pokreti poremećeni zbog oštećenja retikularne formacije, sposobnost izazivanja takvih pokreta bilo kojim podražajem je potpuno blokirana. Uzroci pareze pogleda prema gore ili prema dolje također su uglavnom srčani udari i tumori.
Ed. N. AlipovParalitički strabizam je uzrokovan paralizom ili parezom jednog ili više ekstraokularnih mišića, uzrokovanih različitim razlozima: traumama, infekcijama, novotvorinama itd. Karakterizira ga prvenstveno ograničenje ili nedostatak pokretljivosti oka koje žmirice u smjeru djelovanja paralizovanog mišića. Kada se gleda u ovom smjeru, javlja se dvostruki vid ili diplopija.
Ako s popratnim strabizmom funkcionalni skotom ublažava dvostruki vid, tada se s paralitičkim strabizmom javlja drugi mehanizam prilagodbe: pacijent okreće glavu u smjeru djelovanja zahvaćenog mišića, čime se nadoknađuje njegova funkcionalna insuficijencija. Tako se javlja treći simptom karakterističan za paralitički strabizam - prisilna rotacija glave. Dakle, kod paralize abducens nerva (poremećena funkcija vanjskog rektusnog mišića), na primjer desnog oka, glava će biti okrenuta udesno. Prisilna rotacija glave i naginjanje prema desnom ili lijevom ramenu uz ciklotropiju (pomicanje oka udesno ili lijevo od vertikalnog meridijana) naziva se tortikolis.
Očni tortikolis treba razlikovati od neurogenog, ortopedskog (tortikolis) i labirintnog (sa otogenom patologijom). Prisilna rotacija glave omogućava vam pasivno prenošenje slike objekta fiksacije na središnju foveu mrežnice, što eliminira dvostruki vid i pruža binokularni vid, iako ne baš savršen.
Kao rezultat devijacije, kao i kod popratnog strabizma, dolazi do poremećaja binokularnog vida. Treba, međutim, napomenuti da je kod djece topikalna dijagnoza paralitičkog strabizma, a ponekad i diferencijalna dijagnoza s popratnim strabizmom, vrlo teška.
Uzroci
Paralitički strabizam može biti uzrokovan oštećenjem odgovarajućih nerava ili narušavanjem funkcije i morfologije samih mišića. Paraliza može biti centralna ili periferna. Prvi nastaju kao posljedica volumetrijskih, upalnih, vaskularnih ili distrofičnih poremećaja i ozljeda u mozgu, a drugi - u prisustvu sličnih procesa i posljedica ozljeda u orbiti i samim nervnim granama.
Promjene na mišićima i živcima mogu biti urođene ili nastati kao posljedica zaraznih bolesti (difterija), trovanja (botulizam), orbitalne flegmone, a često i kao posljedica direktne ozljede (rupture) samog mišića. Kongenitalna paraliza nije česta pojava i obično se kombinira. Uz istovremenu paralizu svih optičkih živaca dolazi do potpune oftalmoplegije koju karakteriziraju nepokretnost oka, ptoza i proširenje zjenica.
Potpuno oštećenje okulomotornog (III kranijalnog) živca uzrokuje paralizu ili parezu gornjeg, medijalnog i donjeg rektus mišića oka, mišića koji podiže gornji kapak i po pravilu gubitak reakcije zjenice na svjetlost i akomodaciju. Kod potpunog oštećenja otkriva se i ptoza (spuštanje gornjeg kapka), devijacija oka prema van i blago prema dolje (zbog prevladavanja aktivnosti abducensnog živca i gornjeg kosog mišića) i proširenje zjenice.
Kompresijska lezija okulomotornog živca (aneurizma, tumor, hernija) obično uzrokuje proširenje zjenice na zahvaćenoj strani; ishemijsko oštećenje (na primjer, kod dijabetes melitusa) pokriva središnji dio živca i obično nije praćeno proširenjem zjenica.
Oštećenje abducensnog (VI kranijalnog) živca uzrokuje paralizu lateralnog rektus mišića u kombinaciji sa abdukcijom oka prema unutra; kada se gleda prema zahvaćenom mišiću javlja se neukrštena diplopija (slika koja se pojavljuje u abduciranom oku projicira se bočno od slike u aduciranom oku).
Lezija na nivou ponsa često praćeno parezom horizontalnog pogleda ili internuklearnom oftalmoplegijom.
Oštećenje trohlearnog (IV kranijalnog) živca dovodi do paralize gornjeg kosog mišića oka i manifestira se kršenjem kretanja očne jabučice prema dolje; Diplopija je najizraženija kada se gleda prema dole i unutra, a nestaje pri okretanju glave na „zdravu“ stranu.
Dijagnostika
Znak paralitičkog strabizma je i nejednakost primarnog ugla strabizma (škiljeće oko) sa sekundarnim kutom devijacije (zdravo oko). Ako zamolite pacijenta da fiksira točku (na primjer, pogleda u centar oftalmoskopa) škiljećim okom, zdravo oko će odstupiti za mnogo veći ugao.
Kod paralitičkog strabizma potrebno je utvrditi zahvaćene ekstraokularne mišiće. Kod djece predškolske dobi to se prosuđuje po stupnju pokretljivosti očiju u različitim smjerovima (određivanje vidnog polja). U starijoj dobi koriste se posebne metode - koordinacija I izazvalo diplopiju .
Pojednostavljeni način određivanja vidnog polja je sljedeći. Pacijent sjedi nasuprot doktora na udaljenosti od 50-60 cm, doktor fiksira pacijentovu glavu lijevom rukom i traži od njega da naizmjenično gleda svakim okom (drugo oko je u ovom trenutku pokriveno) kretanje predmeta ( olovka, ručni oftalmoskop itd.) u 8 smjerova. Nedostatak mišića se procjenjuje prema ograničenju pokretljivosti oka u jednom ili drugom smjeru. U ovom slučaju koriste se posebne tablice. Korištenjem ove metode mogu se identificirati samo ozbiljna ograničenja u pokretljivosti oka.
Ako postoji vidljiva vertikalna devijacija jednog oka, može se koristiti jednostavna metoda adukcije-abdukcije za identifikaciju paretičnog mišića. Od pacijenta se traži da pogleda predmet, pomakne ga udesno i ulijevo i promatra da li se vertikalno odstupanje povećava ili smanjuje uz ekstremne averzije pogleda. Određivanje zahvaćenog mišića na ovaj način također se provodi pomoću posebnih tablica.
Šahovska koordinometrija se zasniva na podjeli vidnih polja desnog i lijevog oka pomoću crvenih i zelenih filtera.
Za sprovođenje studije koristi se koordinacioni set koji uključuje grafički ekran, crvene i zelene baterijske lampe i crveno-zelene naočare. Studija se izvodi u zamračenoj prostoriji, na čijem se jednom od zidova nalazi paravan podijeljen na male kvadrate. Stranica svakog kvadrata jednaka je tri ugaona stepena. U središnjem dijelu ekrana nalazi se devet oznaka postavljenih u obliku kvadrata, čiji položaj odgovara izolovanom fiziološkom djelovanju okulomotornih pokreta miša.
Pacijent koji nosi crveno-zelene naočare sjedi na udaljenosti od 1 m od ekrana. Za pregled desnog oka u ruku mu se stavlja crvena baterijska lampa (crveno staklo ispred desnog oka). Istraživač u rukama drži zelenu baterijsku lampu, snop svjetlosti iz kojeg usmjerava jednu po jednu na svih devet tačaka i traži od pacijenta da spoji svjetlosnu tačku crvene svjetiljke sa zelenom svjetlosnom tačkom. Prilikom pokušaja kombinovanja obe svetle tačke, ispitanik obično pogreši u izvesnoj meri. Doktor bilježi položaj zelene mrlje koju treba fiksirati i crvene tačke koju treba podrezati na dijagramu (list milimetarskog papira), koji je mala kopija ekrana. Tokom pregleda pacijentova glava treba da bude nepomična.
Na osnovu rezultata koordinometrijskog istraživanja jednog oka, nemoguće je suditi o stanju okulomotornog sistema, potrebno je uporediti rezultate koordinometrije oba oka.
Vidno polje na dijagramu sastavljenom na osnovu rezultata studije skraćuje se u pravcu delovanja oslabljenog mišića, dok istovremeno dolazi do kompenzacionog povećanja vidnog polja u zdravom oku u pravcu djelovanja sinergista zahvaćenog mišića oka koji škilji.
Haab-Lancasterova metoda za proučavanje okulomotornog sistema u uslovima izazvane diplopije zasniva se na proceni položaja u prostoru slika koje pripadaju fiksirajućem i devijantnom oku. Diplopija nastaje stavljanjem crvenog stakla na škiljeće oko, što omogućava da se istovremeno odredi koja od dvostrukih slika pripada desnom, a koja lijevom oku.
Dizajn studije u devet tačaka sličan je onom koji se koristi za koordinaciju, ali postoji jedna (a ne dvije). Studija se izvodi u slabo osvijetljenoj prostoriji. Postoji izvor svjetlosti na udaljenosti od 1-2 m od pacijenta. Glava pacijenta treba da bude nepomična.
Kao i kod koordinacije, bilježi se udaljenost između crvene i bijele slike u devet pozicija pogleda. Prilikom interpretacije rezultata potrebno je koristiti pravilo prema kojem se rastojanje između dvostrukih slika povećava kada se gleda u smjeru djelovanja zahvaćenog mišića. Ako se tokom koordinometrije vidno polje bilježi (smanjuje se parezom), onda s "provociranom diplopijom" - udaljenost između dvostrukih slika, koja se smanjuje s parezom.
Diplopija zbog paralize pojedinih očnih mišića
- Paraliza lateralni rektus mišić desno oko - nemogućnost pomeranja desnog oka udesno. Vizuelna polja: horizontalna homonimna diplopija, povećava se kada se gleda udesno;
- Paraliza medijalni rektus mišić desno oko - nemogućnost pomeranja desnog oka ulevo. Vizuelna polja: horizontalno ukrštena diplopija, povećava se kada se gleda ulijevo;
- Paraliza donji rektus mišić desno oko - nemogućnost pomeranja desnog oka nadole pri okretanju očnih jabučica udesno. Vizuelna polja: vertikalna diplopija (slika u desnom oku je niže), povećava se kada se gleda udesno i dole;
- Paraliza gornji rektus mišić desno oko - nemogućnost pomeranja desnog oka prema gore pri okretanju očnih jabučica udesno. Vizuelna polja: vertikalna diplopija (slika u desnom oku se nalazi više), povećava se kada se gleda udesno i gore;
- Paraliza gornji kosi mišić desno oko - nemogućnost pomjeranja desnog oka prema dolje pri okretanju očnih jabučica ulijevo. Vizuelna polja: vertikalna diplopija (slika u desnom oku je niže), povećava se kada se gleda lijevo i dolje;
- Paraliza donji kosi mišić desno oko - nemogućnost pomicanja desnog oka prema gore pri okretanju očnih jabučica ulijevo. Vizuelna polja: vertikalna diplopija (slika u desnom oku se nalazi iznad), povećava se kada se gleda lijevo i gore.
Tretman
Liječenje paralitičkog strabizma sastoji se prvenstveno od eliminacije osnovne bolesti koja ga je izazvala (infekcije, tumori, ozljede itd.). Ako, kao rezultat općih mjera, paralitički strabizam ne nestane, može se postaviti pitanje kirurške intervencije.
Pitanje indikacija i vremena operacije može se pozitivno riješiti samo zajedno sa relevantnim specijalistima (neurolozima, onkolozima, infektologima itd.).
Posttraumatski strabizam se po pravilu hirurški koriguje nakon najmanje 6 meseci. od trenutka oštećenja, jer je u tom slučaju moguća regeneracija i mišića i živca, a samim tim i djelomična ili potpuna obnova funkcije.