Tumori medijastinuma: vrste, simptomi, savremene metode lečenja. Medijastinum Granice medijastinuma

Medijastinum je dio torakalne šupljine omeđen odozdo dijafragmom, sprijeda sternumom, pozadi torakalnom kičmom i vratovima rebara, a sa strane pleuralnim slojevima (desna i lijeva medijastinalna pleura). Iznad manubrijuma sternuma, medijastinum prelazi u ćelijske prostore vrata. Konvencionalna gornja granica medijastinuma je horizontalna ravnina koja prolazi duž gornje ivice manubrijuma sternuma. Konvencionalna linija povučena od mjesta pričvršćivanja manubrijuma sternuma za njegovo tijelo prema IV torakalnom kralješku dijeli medijastinum na gornji i donji. Frontalna ravan, povučena duž zadnjeg zida dušnika, dijeli gornji medijastinum na prednji i zadnji dio. Srčana bursa dijeli donji medijastinum na prednji, srednji i donji dio (slika 16.1).

U prednjem dijelu gornjeg medijastinuma nalaze se proksimalni dijelovi dušnika, timusna žlijezda, luk aorte i njene grane, gornji dio gornje šuplje vene i njene glavne pritoke. U stražnjem dijelu nalazi se gornji dio jednjaka, simpatikusi, vagusni nervi i torakalni limfni kanal. U prednjem medijastinumu između perikarda i sternuma nalazi se distalni dio timusne žlijezde, masno tkivo

ka, limfni čvorovi. Srednji medijastinum sadrži perikard, srce, intraperikardijalne dijelove velikih krvnih žila, bifurkaciju dušnika i glavnih bronha, bifurkacijske limfne čvorove. U stražnjem medijastinumu, sprijeda ograničen bifurkacijom dušnika i perikarda, a iza donjeg torakalnog dijela kičme, nalaze se jednjak, silazna torakalna aorta, torakalni limfni kanal, simpatikus i parasimpatikus (vagus i vagus) čvorovi.

Metode istraživanja

Za dijagnosticiranje bolesti medijastinuma (tumori, ciste, akutni i kronični medijastinitis) koriste se iste instrumentalne metode koje se koriste za dijagnosticiranje lezija organa koji se nalaze u ovom prostoru. Oni su opisani u odgovarajućim poglavljima.

16.1. Medijastinalne povrede

Postoje otvorene i zatvorene povrede medijastinuma i organa koji se nalaze u njemu.

Klinička slika i dijagnoza. Kliničke manifestacije zavise od prirode ozljede i koji je organ medijastinuma oštećen, od intenziteta unutrašnjeg ili vanjskog krvarenja. Kod zatvorene ozljede gotovo uvijek dolazi do krvarenja sa stvaranjem hematoma, što može dovesti do kompresije vitalnih organa (prvenstveno vena tankih stijenki medijastinuma). Kada dođe do rupture jednjaka, traheje i glavnih bronha, razvija se medijastinalni emfizem i medijastinitis. Klinički, emfizem se manifestuje intenzivnim bolom iza grudne kosti, karakterističnim crepitusom u potkožnom tkivu prednje površine vrata, lica i rjeđe zida grudnog koša.

Dijagnoza se temelji na anamnezi (razjašnjenju mehanizma ozljede), redoslijedu razvoja simptoma i objektivnim podacima pregleda, utvrđivanju simptoma karakterističnih za oštećeni organ. Rendgenski pregled pokazuje pomak medijastinuma u jednom ili drugom smjeru, proširenje njegove sjene zbog krvarenja. Značajno čišćenje medijastinalne sjene radiološki je simptom medijastinalnog emfizema.

Otvorene povrede

obično u kombinaciji s oštećenjem medijastinalnih organa (koje je popraćeno odgovarajućim simptomima), kao i krvarenjem, razvojem upale pluća

Rice. 16.1. Anatomija medijastinuma (šematski MOMediastinum.

slika). Tretman poslano ranije

1 - gornji prednji medijastinum; 2 - posterior medijalni UKUPNO NA NORMZ LIZACIJI FUNKCIJA

nie; 3 - prednji medijastinum; 4 - srednji medijastinum. VITALNI ORGANI (SVRD-

ca i pluća). Provodi se antišok terapija, a ako je poremećena funkcija okvira prsnog koša, koristi se umjetna ventilacija i različite metode fiksacije. Indikacije za kirurško liječenje su kompresija vitalnih organa s oštrim poremećajem njihove funkcije, rupture jednjaka, dušnika, glavnih bronha, velikih krvnih žila s tekućim krvarenjem.

Za otvorene ozljede indicirano je kirurško liječenje. Izbor kirurške metode ovisi o prirodi oštećenja određenog organa, stupnju infekcije rane i općem stanju pacijenta.

16.2. Inflamatorne bolesti

16.2.1. Descendentni nekrotizirajući akutni medijastinitis

Akutna gnojna upala medijastinalnog tkiva javlja se u većini slučajeva u obliku nekrotizirajućeg flegmona koji brzo napreduje.

Etiologija i patogeneza. Ovaj oblik akutnog medijastinitisa, koji nastaje iz akutnih gnojnih žarišta lociranih na vratu i glavi, je najčešći. Prosječna starost oboljelih je 32-36 godina, muškarci obolijevaju 6 puta češće od žena. Uzrok u više od 50% slučajeva je odontogena mješovita aerobno-anaerobna infekcija, rjeđe infekcija dolazi od retrofaringealnih apscesa, jatrogenih ozljeda ždrijela, limfadenitisa cervikalnih limfnih čvorova i akutnog tiroiditisa. Infekcija se brzo spušta kroz fascijalne prostore vrata (uglavnom duž visceralnog - retroezofagealnog) u medijastinum i uzrokuje tešku nekrotizirajuću upalu tkiva potonjeg. Brzo širenje infekcije na medijastinum nastaje zbog gravitacije i gradijenta pritiska koji je rezultat usisnog efekta respiratornih pokreta.

Descendentni nekrotizirajući medijastinitis se razlikuje od ostalih oblika akutnog medijastinitisa po neuobičajeno brzom razvoju upalnog procesa i teškoj sepsi, koja može biti fatalna u roku od 24-48 sati.Uprkos agresivnoj hirurškoj intervenciji i modernoj antibiotskoj terapiji, mortalitet dostiže 30%.

Perforacija jednjaka (oštećenje stranim tijelom ili instrumentom tokom dijagnostičkih i terapijskih procedura), otkazivanje šavova nakon operacija na jednjaku također mogu postati izvori silazne infekcije medijastinuma. Medijastinitis koji se javlja u ovim okolnostima treba razlikovati od nekrotizirajućeg descendentnog medijastinitisa, jer predstavlja zaseban klinički entitet i zahtijeva poseban algoritam liječenja.

Klinička slika i dijagnoza. Karakteristični znaci descendentnog nekrotizirajućeg medijastinitisa su visoka tjelesna temperatura, zimica, bol lokaliziran u vratu i orofarinksu i respiratorna insuficijencija. Ponekad se javlja crvenilo i otok u predjelu brade ili vrata. Pojava znakova upale izvan usne šupljine služi kao signal za početak hitnog kirurškog liječenja. Krepitus u ovom području može biti posljedica anaerobne infekcije ili emfizema zbog ozljede traheje ili jednjaka. Otežano disanje je znak prijetećeg edema larinksa i opstrukcije disajnih puteva.

Rendgenski pregled otkriva povećanje retro-

visceralni (retroezofagealni) prostor, prisustvo tečnosti ili edema u ovoj oblasti, prednji pomak dušnika, medijastinalni emfizem, zaglađivanje lordoze u vratnoj kičmi. Potrebno je odmah uraditi CT skeniranje kako bi se potvrdila dijagnoza. Otkrivanje edema tkiva, nakupljanja tekućine u medijastinumu i pleuralnoj šupljini, emfizema medijastinuma i vrata omogućava postavljanje dijagnoze i razjašnjavanje granica širenja infekcije.

Tretman. Brzo širenje infekcije i mogućnost razvoja sepse sa smrtnim ishodom u roku od 24-48 sati obavezuju da se liječenje započne što je prije moguće, čak i ako postoji sumnja u pretpostavljenu dijagnozu. Potrebno je održavati normalno disanje, primijeniti masivnu antibiotsku terapiju, a indicirana je rana hirurška intervencija. U slučaju oticanja larinksa i glasnih žica, prohodnost dišnih puteva osigurava se trahealnom intubacijom ili traheotomijom. Za antibiotsku terapiju empirijski se odabiru lijekovi širokog spektra koji mogu efikasno suzbiti razvoj anaerobnih i aerobnih infekcija. Nakon utvrđivanja osjetljivosti infekcije na antibiotike, propisuju se odgovarajući lijekovi. Liječenje se preporučuje započeti penicilinom G (benzilpenicilin) - 12-20 milijuna jedinica intravenozno ili intramuskularno u kombinaciji s klindamicinom (600-900 mg intravenozno brzinom od najviše 30 mg u minuti) ili metronidazolom. Dobar učinak je uočen kod kombinacije cefalosporina i karbopenema.

Najvažnija komponenta liječenja je operacija. Rez je napravljen duž prednje ivice m. sternocleidomastoideus. Omogućava vam da otvorite sva tri fascijalna prostora vrata. Tokom operacije, neodrživa tkiva se ekscizuju, a šupljine se dreniraju. Iz ovog reza hirurg ne može pristupiti inficiranom tkivu medijastinuma, pa se preporučuje u svim slučajevima dodatno izvršiti torakotomiju (poprečnu sternotomiju) radi otvaranja i dreniranja apscesa. Posljednjih godina za drenažu medijastinuma koriste se intervencije pomoću video tehnologije. Uz hiruršku intervenciju koristi se čitav arsenal intenzivne njege. Smrtnost uz intenzivno liječenje je 20-30%

Medijastinalni tumor je relativno rijetka patologija. Prema statistikama, formacije u ovoj oblasti se javljaju u ne više od 6-7% svih tumora kod ljudi. Većina njih je benigna, samo petina je inicijalno maligna.

Među oboljelima od tumora medijastinuma je približno isti broj muškaraca i žena, a preovlađujuća dob pacijenata je 20-40 godina, odnosno pati najaktivniji i mlađi dio populacije.

Sa morfološke tačke gledišta, tumori medijastinalne regije su izrazito heterogeni, ali su gotovo svi, čak i benigni po prirodi, potencijalno opasni zbog moguće kompresije okolnih organa. Osim toga, posebnost njihove lokalizacije otežava njihovo uklanjanje, zbog čega se čini da su jedan od najtežih problema u torakalnoj kirurgiji.

Većina ljudi koji su daleko od medicine imaju vrlo nejasnu predstavu o tome šta je medijastinum i koji se organi tamo nalaze. Pored srca, u ovom području su koncentrisane strukture respiratornog sistema, velika vaskularna stabla i nervi, te limfni aparat grudnog koša koji može izazvati razne formacije.

Medijastinum (mediastinum) je prostor čiji prednji dio čini grudna kost, prednji dijelovi rebara, prekriveni iznutra retrosternalnom fascijom. Stražnji medijastinalni zid je prednja površina kičmenog stuba, prevertebralna fascija i stražnji segmenti rebara. Bočni zidovi su predstavljeni slojevima pleure, a odozdo je medijastinalni prostor zatvoren dijafragmom. Gornji dio nema jasnu anatomsku granicu, to je zamišljena ravan koja prolazi kroz gornji kraj prsne kosti.

Unutar medijastinuma nalaze se timus, gornji segment gornje šuplje vene, luk aorte i arterijske vaskularne linije koje iz njega polaze, torakalni limfni kanal, nervna vlakna, vlakno, jednjak prolazi iza, srce u perikardijalnoj vrećici u srednjoj zoni, zona podjele dušnika na bronhije, plućne žile.

Medijastinum je podeljen na gornji, srednji i donji sprat, kao i na prednji, srednji i zadnji deo. Za analizu opsega širenja tumora, medijastinum je konvencionalno podijeljen na gornju i donju polovicu, granica između kojih je gornji dio perikarda.

Stražnji medijastinum karakterizira rast neoplazije iz limfoidnog tkiva (), neurogenih tumora i metastatskih karcinoma drugih organa. U prednjoj medijastinalnoj regiji formiraju se limfomi i teratoidni tumori, mezenhimomi iz komponenti vezivnog tkiva, a rizik od maligniteta neoplazije prednjeg medijastinuma je veći nego u ostalim dijelovima. U srednjem medijastinumu nastaju limfomi, cistične šupljine bronhogenog i disembriogenetskog porijekla i drugi karcinomi.

Tumori gornjeg medijastinuma su timomi, limfomi i intratorakalna struma, kao i. U srednjem spratu nalaze se timomi i bronhogene ciste, au donjem medijastinalnom delu perikardne ciste i masni tumori.

Klasifikacija medijastinalnih neoplazija

Tkiva medijastinuma su izuzetno raznolika, pa su tumori u ovom području ujedinjeni samo zajedničkom lokacijom, inače su raznoliki i imaju različite izvore razvoja.

Tumori medijastinalnih organa mogu biti primarni, odnosno u početku rastu iz tkiva ovog područja tijela, kao i sekundarni - metastatski čvorovi raka druge lokalizacije.

Primarne medijastinalne neoplazije razlikuju se po histogenezi, odnosno tkivu koje je postalo predak patologije:

Neurogeni - ganglioneuroma - rastu iz perifernih živaca i nervnih ganglija;
Mezenhimalni - fibroma, itd.;
Limfoproliferativni - Hodgkinova bolest, limfom, limfosarkom;
Dizontogenetski (nastali zbog kršenja embrionalnog razvoja) - teratomi, korionepiteliom;
- neoplazija timusne žlezde.

Medijastinalne neoplazme su zrele i nezrele, dok karcinom medijastinuma nije sasvim tačna formula, s obzirom na izvore njegovog nastanka. Epitelna neoplazija se naziva karcinom, a formacije vezivnog tkiva i teratomi nalaze se u medijastinumu. Karcinom u medijastinumu je moguć, ali će biti sekundaran, odnosno nastati će kao rezultat metastaze karcinoma drugog organa.

Thymomas- To su tumori timusne žlezde koji pogađaju osobe od 30-40 godina. Oni čine otprilike jednu petinu svih tumora medijastinuma. Razlikuju se maligni timomi sa visokim stepenom invazije (proklijanja) okolnih struktura i benigni. Obje varijante dijagnosticiraju se s približno jednakom učestalošću.

Disembrionska neoplazija- također nije rijetkost u medijastinumu; do trećine svih teratoma je maligno. Nastaju od embrionalnih ćelija koje su ovdje ostale od intrauterinog razvoja, a sadrže komponente epidermalnog i vezivnog tkiva. Obično se patologija otkriva kod adolescenata. Nezreli teratomi aktivno rastu i metastaziraju u pluća i obližnje limfne čvorove.

Omiljena lokacija tumora neurogenog porekla- nervi zadnjeg medijastinuma. Nosioci mogu biti vagusni i interkostalni nervi, kičmene membrane i simpatički pleksus. Obično rastu bez ikakve zabrinutosti, ali širenje neoplazije u kanal kičmene moždine može uzrokovati kompresiju nervnog tkiva i neurološke simptome.

Tumori mezenhimalnog porijekla- najšira grupa neoplazmi, raznolika po strukturi i izvoru. Mogu se razviti u svim dijelovima medijastinuma, ali češće u prednjem dijelu. Lipomi su benigni tumori masnog tkiva, obično jednostrani, mogu se širiti gore ili dolje kroz medijastinum, penetrirajući od prednjeg prema stražnjem dijelu.

Lipomi Imaju meku konzistenciju, zbog čega se ne javljaju simptomi kompresije susjednih tkiva, a patologija se otkriva slučajno tijekom pregleda grudnih organa. Njegov maligni pandan, liposarkom, izuzetno se rijetko dijagnosticira u medijastinumu.

Fibroidi formiraju se od vlaknastog vezivnog tkiva, dugo rastu asimptomatski i pozivaju se na kliniku kada dostignu velike veličine. Mogu biti višestruki, različitih oblika i veličina i imaju vezivnotkivnu kapsulu. Maligni fibrosarkom brzo raste i izaziva stvaranje izliva u pleuralnoj šupljini.

Hemangiomi- tumori krvnih sudova su prilično rijetki u medijastinumu, ali obično zahvaćaju njegov prednji dio. Neoplazme iz limfnih žila - limfangiomi, higromi - obično se nalaze kod djece, formiraju čvorove i mogu urasti u vrat, uzrokujući pomicanje drugih organa. Nekomplikovani oblici su asimptomatski.

Medijastinalna cista- Ovo je tumorski proces, koji je zaobljena šupljina. Ciste mogu biti urođene ili stečene. Kongenitalne ciste smatraju se posljedicom poremećaja embrionalnog razvoja, a njihov izvor može biti tkivo bronha, crijeva, perikarda i dr. - bronhogene, enterogene cistične formacije, teratomi. Sekundarne ciste se formiraju iz limfnog sistema i tkiva koja su ovde normalno prisutna.

Simptomi tumora medijastinuma

Dugo vremena tumor medijastinuma može rasti skriven, a znaci bolesti se javljaju kasnije, kada dođe do kompresije okolnih tkiva, oni rastu i počinje metastaza. U takvim slučajevima patologija se otkriva prilikom pregleda organa grudnog koša iz drugih razloga.

Lokacija, volumen i stupanj diferencijacije tumora određuju trajanje asimptomatskog perioda. Maligni tumori rastu brže, pa se klinika pojavljuje ranije.

Glavni znakovi tumora medijastinuma uključuju:

Simptomi kompresije ili invazije neoplazije u okolne strukture;
Opće promjene;
Specifične promjene.

Glavna manifestacija patologije je bol, koja je povezana s pritiskom neoplazme ili njenom invazijom na nervna vlakna. Ovaj znak je karakterističan ne samo za nezrele, već i za potpuno benigne tumorske procese. Bol je na strani patologije rasta, nije previše intenzivan, mučan, može zračiti u rame, vrat, međulopatičnu oblast. Kod bola na lijevoj strani, može biti vrlo sličan onom kod angine pektoris.

Pojačanje boli u kostima smatra se nepovoljnim simptomom, što najvjerovatnije ukazuje na moguće metastaze. Iz istog razloga su mogući patološki prijelomi.

Karakteristični simptomi se javljaju kada su nervna vlakna uključena u rast tumora:

Spuštanje očnog kapka (ptoza), udubljenje oka i proširena zjenica zbog neoplazije, poremećaj znojenja, fluktuacije temperature kože ukazuju na zahvaćenost simpatičkog pleksusa;
Promuklost glasa (zahvaćen je laringealni nerv);
Povišen nivo dijafragme tokom klijanja freničnih nerava;
Poremećaji osjetljivosti, pareze i paralize zbog kompresije kičmene moždine i njenih korijena.

Jedan od simptoma kompresijskog sindroma je sužavanje venskih linija tumorom, češće gornje šuplje vene, što je praćeno otežanim venskim odljevom iz tkiva gornjeg dijela tijela i glave. Pacijenti se u ovom slučaju žale na buku i osjećaj težine u glavi, koji se povećava pri savijanju, bol u grudima, kratak dah, otok i cijanozu kože lica, proširenje i prelijevanje krvi u vratnim venama.

Pritisak novotvorine na respiratorni trakt izaziva kašalj i otežano disanje, a kompresija jednjaka je praćena disfagijom, kada je pacijentu teško da jede.

Opšti znaci rasta tumora su slabost, smanjenje performansi, groznica, znojenje, gubitak težine, što ukazuje na malignitet patologije. Progresivno povećanje tumora uzrokuje intoksikaciju produktima njegovog metabolizma, što je povezano s bolovima u zglobovima, edemom, tahikardijom i aritmijama.

Specifični simptomi karakterističan za određene vrste medijastinalnih neoplazmi. Na primjer, limfosarkom uzrokuje svrab kože i znojenje, dok se fibrosarkom javlja s epizodama hipoglikemije. Intratorakalna struma s povišenim nivoom hormona praćena je znacima tireotoksikoze.

Simptomi medijastinalne ciste povezan je s pritiskom koji vrši na susjedne organe, pa će manifestacije ovisiti o veličini šupljine. U većini slučajeva ciste su asimptomatske i ne uzrokuju nikakvu nelagodu pacijentu.

Kada velika cistična šupljina vrši pritisak na medijastinalni sadržaj, može se javiti otežano disanje, kašalj, otežano gutanje, osjećaj težine i bol u grudima.

Dermoidne ciste, koje su posljedica poremećaja intrauterinog razvoja, često daju simptome srčanih i vaskularnih poremećaja: otežano disanje, kašalj, bol u srcu, ubrzan rad srca. Kada se cista otvori u lumen bronha, pojavljuje se kašalj sa oslobađanjem sputuma, u kojem su vidljive dlake i masnoća.

Opasne komplikacije cista su njihove rupture s povećanjem pneumotoraksa, hidrotoraksa i stvaranjem fistula u prsnim šupljinama. Bronhogene ciste mogu se gnojiti i dovesti do hemoptize kada se otvore u lumen bronha.

Torakalni hirurzi i pulmolozi često se susreću sa neoplazmama u medijastinalnoj regiji. S obzirom na raznolikost simptoma, dijagnosticiranje medijastinalne patologije predstavlja značajne poteškoće. Za potvrdu dijagnoze koriste se radiografija, MRI, CT, kao i endoskopske procedure (bronhoskopija i medijastinoskopija). Biopsija može definitivno potvrditi dijagnozu.

Video: predavanje o dijagnozi tumora i medijastinalnih cista

Tretman

Operacija je prepoznata kao jedina ispravna metoda liječenja tumora medijastinuma.Što se prije obavi, to je bolja prognoza za pacijenta. Za benigne formacije izvodi se otvorena intervencija uz potpunu eksciziju fokusa rasta neoplazije. U slučaju maligniteta procesa indicirano je najradikalnije uklanjanje, a ovisno o osjetljivosti na druge vrste antitumorskog liječenja propisuje se kemoterapija i zračna terapija, kako samostalno, tako i u kombinaciji s operacijom.

Prilikom planiranja kirurškog zahvata izuzetno je važno odabrati pravi pristup koji će kirurgu pružiti najbolji pregled i prostor za manipulaciju. Vjerojatnost recidiva ili progresije patologije ovisi o radikalnosti uklanjanja.

Radikalno uklanjanje tumora u medijastinalnom području izvodi se torakoskopijom ili torakotomijom - anterolateralnom ili bočnom. Ako je patologija locirana retrosternalno ili s obje strane grudnog koša, poželjna je longitudinalna sternotomija s incizijom sternuma.

Videotorakoskopija- relativno nova metoda liječenja tumora medijastinuma, u kojoj je intervencija praćena minimalnom hirurškom traumom, ali, istovremeno, hirurg ima mogućnost da detaljno pregleda zahvaćeno područje i ukloni izmijenjeno tkivo. Videotorakoskopija omogućava postizanje visokih rezultata liječenja čak i kod pacijenata s ozbiljnom osnovnom patologijom i malom funkcionalnom rezervom za daljnji oporavak.

U slučaju teških popratnih bolesti koje otežavaju operaciju i anesteziju, provodi se palijativno liječenje u vidu uklanjanja tumora transtorakalnim ultrazvukom ili djelomične ekscizije tumorskog tkiva radi dekompresije medijastinalnih formacija.

Video: predavanje o hirurgiji tumora medijastinuma

Prognoza za tumore medijastinuma je dvosmislen i zavisi od vrste i stepena diferencijacije tumora. Za timome, ciste, retrosternalnu strumu, zrele neoplazije vezivnog tkiva povoljno je pod uslovom da se odstrane na vreme. Maligni tumori ne samo da se komprimiraju i rastu u organe, narušavajući njihovu funkciju, već i aktivno metastaziraju, što dovodi do povećanja intoksikacije karcinoma, razvoja ozbiljnih komplikacija i smrti pacijenta.

Autor selektivno odgovara na adekvatna pitanja čitatelja u okviru svoje nadležnosti i samo u okviru resursa OnkoLib.ru. Konsultacije licem u lice i pomoć u organizaciji tretmana trenutno se ne pružaju.

Svi tumori medijastinuma su gorući problem savremene torakalne hirurgije i pulmologije, budući da su takve neoplazme raznolike po svojoj morfološkoj strukturi, u početku mogu biti maligne ili sklone malignitetu. Osim toga, uvijek nose potencijalni rizik od mogućeg kompresije ili urastanja u vitalne organe (respiratorni trakt, krvne žile, živčana stabla ili jednjak) te ih je hirurški i tehnički teško ukloniti. U ovom članku ćemo vas upoznati sa vrstama, simptomima, metodama dijagnostike i liječenja tumora medijastinuma.

Medijastinalni tumori obuhvataju grupu novotvorina koje se nalaze u medijastinalnom prostoru različite morfološke strukture. Obično se formiraju od:

tkiva organa koji se nalaze unutar medijastinuma;
tkiva smještena između medijastinalnih organa;
tkiva koja se pojavljuju kao rezultat poremećaja intrauterinog razvoja fetusa.

Prema statistikama, neoplazme medijastinalnog prostora otkrivaju se u 3-7% svih tumora. Štaviše, oko 60-80% njih ispada da su benigni, a 20-40% su kancerogeni. Takve neoplazme se podjednako mogu razviti i kod muškaraca i kod žena. Obično se otkrivaju kod ljudi starosti 20-40 godina.

Malo anatomije

Traheja, glavni bronhi, pluća, dijafragma. Prostor ograničen njima je medijastinum.

Medijastinum se nalazi u srednjem delu grudnog koša i ograničen je:

grudna kost, rebrene hrskavice i retrosternalna fascija - ispred;
prevertebralna fascija, torakalni kičmeni stub i vratovi rebara - posteriorno;
gornja ivica manubrijuma grudne kosti - odozgo;
listovi medijalne pleure - sa strane;
dijafragma - odozdo.

U predjelu medijastinuma nalaze se:

timus;
jednjak;
luk i grane aorte;
gornji dijelovi gornje šuplje vene;
subklavijske i karotidne arterije;
Limfni čvorovi;
brahiocefalno deblo;
grane vagusnog živca;
simpatički živci;
torakalni limfni kanal;
bifurkacija dušnika;
plućne arterije i vene;
stanične i fascijalne formacije;
perikarda itd.

U medijastinumu, kako bi ukazali na lokalizaciju neoplazme, stručnjaci razlikuju:

podovi – donji, srednji i gornji;
preseci - prednji, srednji i zadnji.

Klasifikacija

Svi tumori medijastinuma dijele se na primarne, odnosno one koji su u njemu prvobitno nastali, i sekundarne - nastaju metastaziranjem stanica raka iz drugih organa koji se nalaze izvan medijastinalnog prostora.

Primarne neoplazme mogu se formirati iz različitih tkiva. Ovisno o ovoj činjenici, razlikuju se sljedeće vrste tumora:

limfoidni – limfo- i retikulosarkomi, limfogranulomi;
timomi – maligni ili benigni;
neurogeni – neurofibromi, paragangliomi, neuromi, ganglioneuromi, maligni neuromi itd.;
mezenhimski - leiomiomi, limfangiomi, fibro-, angio-, lipo- i leiomiosarkomi, lipomi, fibromi;
disembriogenetski – seminomi, teratomi, korionepiteliomi, intratorakalna struma.

U nekim slučajevima, pseudotumori se mogu formirati u medijastinalnom prostoru:

na velikim krvnim sudovima;
povećani konglomerati limfnih čvorova (sa Beck-ovom ili sarkoidozom);
prave ciste (ehinokokne, bronhogene, enterogene ciste ili celomične perikardijalne ciste).

U pravilu se u gornjem dijelu medijastinuma obično otkriva retrosternalna struma ili timomi, u srednjem perikardijalne ili bronhogene ciste, u prednjem dijelu - teratomi, limfomi, timomi, mezenhimalne neoplazme, u stražnjem dijelu - neurogeni tumori ili enterogeni tumori. ciste.

Simptomi

Glavni simptom tumora medijastinuma je umjerena bol u grudima, koja se javlja zbog rasta tumora u nervnim stablima.

U pravilu, tumori medijastinuma se otkrivaju kod ljudi starosti 20-40 godina. U toku bolesti javljaju se:

asimptomatski period - tumor se može otkriti slučajno tokom pregleda za drugu bolest ili na fluorografskim slikama koje se vrše tokom medicinskih pregleda;
period izraženih simptoma - zbog rasta tumora dolazi do poremećaja u radu organa medijastinalnog prostora.

Trajanje odsustva simptoma u velikoj mjeri ovisi o veličini i lokaciji tumorskog procesa, vrsti tumora, prirodi (benigni ili maligni), brzini rasta i odnosu prema organima koji se nalaze u medijastinumu. Period izraženih simptoma kod tumora je praćen:

znakovi kompresije ili invazije organa medijastinalnog prostora;
specifični simptomi karakteristični za određenu neoplazmu;
opšti simptomi.

U pravilu, kod bilo koje neoplazme, prvi znak bolesti je bol u predjelu grudi. Provocira se klijanjem ili kompresijom živaca ili nervnih stabala, umjereno je intenzivan i može zračiti u vrat, područje između lopatica ili ramenog pojasa.

Ako je tumor lociran lijevo, onda uzrokuje, a sa kompresijom ili klijanjem graničnog simpatičkog trupa često se manifestira kao Hornerov sindrom, praćen crvenilom i anhidrozom polovice lica (na zahvaćenoj strani), spuštanjem gornji kapak, mioza i enoftalmus (povlačenje očne jabučice u orbiti). U nekim slučajevima, metastatski tumori uzrokuju bol u kostima.

Ponekad tumor medijastinalnog prostora može komprimirati debla vena i dovesti do razvoja sindroma gornje šuplje vene, praćenog kršenjem odljeva krvi iz gornjeg dijela tijela i glave. Uz ovu opciju, pojavljuju se sljedeći simptomi:

osjećaj buke i težine u glavi;
bol u prsima;
dispneja;
oticanje vena na vratu;
povećan centralni venski pritisak;
otok i cijanoza na licu i grudima.

Kada su bronhi komprimirani, pojavljuju se sljedeći znakovi:

kašalj;
otežano disanje;
stridorno disanje (bučno i piskanje).

Kada je jednjak komprimiran, javlja se disfagija, a kada je laringealni živac stisnut, nastaje disfonija.

Specifični simptomi

Kod nekih neoplazmi pacijent doživljava specifične simptome:

kod malignih limfoma osjeća se svrab kože i javlja se znojenje noću;
kod neuroblastoma i ganglioneuroma povećava se proizvodnja adrenalina i norepinefrina, što dovodi do povećanja krvnog tlaka, ponekad tumori proizvode vazointestinalni polipeptid koji izaziva proljev;
kod fibrosarkoma može se primijetiti spontana hipoglikemija (nizak nivo šećera u krvi);
s intratorakalnom strumom razvija se tireotoksikoza;
kod timoma pojavljuju se znaci (kod polovine pacijenata).

Opšti simptomi

Takve manifestacije bolesti više su karakteristične za maligne neoplazme. Izražavaju se u sljedećim simptomima:

česta slabost;
grozničavo stanje;
bol u zglobovima;
poremećaji pulsa (bradija- ili tahikardija);
znakovi .

Dijagnostika

Pulmolozi ili torakalni kirurzi mogu posumnjati na razvoj medijastinalnog tumora na temelju prisutnosti gore opisanih simptoma, ali liječnik može precizno postaviti takvu dijagnozu samo na osnovu rezultata instrumentalnih metoda ispitivanja. Da bi se razjasnila lokacija, oblik i veličina tumora, mogu se propisati sljedeće studije:

radiografija;
rendgenski snimak grudnog koša;
rendgenski snimak jednjaka;
polipozicija radiografija.

Tačniju sliku o bolesti i obimu tumorskog procesa može se dobiti:

PET ili PET-CT;
MSCT pluća.

Ako je potrebno, neke tehnike endoskopskog pregleda mogu se koristiti za identifikaciju tumora medijastinalnog prostora:

bronhoskopija;
videotorakoskopija;
medijastinoskopija.

Uz bronhoskopiju, stručnjaci mogu isključiti prisustvo tumora u bronhima i rast tumora u dušnik i bronhije. Tokom takve studije može se uraditi transbronhijalna ili transtrahealna biopsija tkiva za naknadnu histološku analizu.

Na različitoj lokaciji tumora, može se izvršiti aspiratorna punkcija ili transtorakalna biopsija, izvedena pod rendgenskim ili ultrazvučnim nadzorom, kako bi se prikupilo tkivo za analizu. Najpoželjnija metoda uzimanja biopsijskog tkiva je dijagnostička torakoskopija ili medijastinoskopija. Takve studije omogućavaju prikupljanje materijala za istraživanje pod vizualnom kontrolom. Ponekad se radi medijastinotomija kako bi se dobila biopsija. Uz takvu studiju, liječnik ne samo da može uzeti tkivo za analizu, već i izvršiti reviziju medijastinuma.

Ako se prilikom pregleda pacijenta otkrije povećanje supraklavikularnih limfnih čvorova, tada mu se propisuje biopsija jezgre. Ovaj zahvat uključuje eksciziju opipljivih limfnih čvorova ili dijela masnog tkiva u području ugla jugularne i subklavijske vene.

Ukoliko postoji mogućnost razvoja limfoidnog tumora, pacijentu se radi punkcija koštane srži nakon čega se radi mijelogram. A u prisustvu sindroma gornje šuplje vene, vrši se mjerenje CVP.

Tretman

Glavna metoda liječenja medijastinalnog tumora je kirurško uklanjanje.

I maligne i benigne tumore medijastinuma treba hirurški ukloniti što je prije moguće. Ovakav pristup njihovom liječenju objašnjava se činjenicom da svi nose visok rizik od nastanka kompresije okolnih organa i tkiva i maligniteta. Operacija se ne propisuje samo pacijentima sa malignim neoplazmama u uznapredovalom stadijumu.

Operacija

Izbor metode za kirurško uklanjanje tumora ovisi o njegovoj veličini, vrsti, lokaciji, prisutnosti drugih neoplazmi i stanju pacijenta. U nekim slučajevima, i ako je klinika dovoljno opremljena, maligni ili benigni tumor se može ukloniti minimalno invazivnim laparoskopskim ili endoskopskim tehnikama. Ako ih je nemoguće koristiti, pacijent se podvrgava klasičnoj kirurškoj operaciji. U takvim slučajevima, za pristup tumoru ako je jednostrano lokaliziran, radi se lateralna ili anterolateralna torakotomija, a ako je lociran retrosternalno ili bilateralno, uzdužna sternotomija.

Kod pacijenata sa teškim somatskim oboljenjima može se preporučiti transtorakalna ultrazvučna aspiracija tumora za uklanjanje tumora. A u slučaju malignog procesa vrši se produženo uklanjanje tumora. U uznapredovalim stadijima karcinoma radi se palijativna ekscizija tumorskog tkiva kako bi se otklonila kompresija organa medijastinalnog prostora i olakšalo stanje pacijenta.

Radiacijska terapija

Potreba za terapijom zračenjem određena je vrstom tumora. Zračenje u liječenju tumora medijastinuma može se propisati i prije operacije (za smanjenje veličine tumora) i nakon nje (za uništavanje svih stanica raka koje su preostale nakon intervencije i sprječavanje recidiva).

21.02.2017

Medijastinum, mediastinum, je dio grudnog koša, odozgo omeđen gornjim torakalnim otvorom, dolje dijafragmom, sprijeda grudne kosti, iza kičmenog stuba, a sa strane medijastinalnom pleurom.

Medijastinum, medijastinum - dio prsne šupljine, omeđen na vrhu gornjim torakalnim otvorom, dolje - dijafragmom, sprijeda - prsnom kosti, pozadi - kičmenom stubom, sa strane - medijastinalnom pleurom. Medijastinum sadrži vitalne organe i neurovaskularne snopove. Organi medijastinuma okruženi su labavim masnim tkivom, koje komunicira sa tkivom vrata i retroperitonealnog prostora, a preko tkiva korena sa intersticijskim tkivom pluća. Medijastinum odvaja desnu i lijevu pleuralnu šupljinu. Topografski, medijastinum je jedinstven prostor, ali je iz praktičnih razloga podijeljen na dva dijela: prednji i stražnji medijastinum, mediastinum anterius et posterius.

Granica između njih odgovara ravni blizu frontalne i prolazi na nivou zadnje površine dušnika i korijena pluća (Sl. 229).

Rice. 229. Topografski odnosi u medijastinumu (lijevo pogled prema V. N. Shevkunenku)

1 - jednjak; 2 - vagusni nerv; 3 - torakalni limfni kanal; 4 - luk aorte; 5 - lijevi povratni nerv; 6 - lijeva plućna arterija; 7 - lijevi bronh; 8 - hemizigos vena; 9 - simpatički trup; 10 - dijafragma; 11 - perikard; 12 - torakalna aorta; 13 - plućne vene; 14 - perikardno-frenične arterije i vene; 15 - Wriesberg čvor; 16 - pleura; 17 - frenični nerv; 18 - lijeva zajednička karotidna arterija; 19 - lijeva subklavijska arterija.

Prednji medijastinum sadrži: srce i perikard, ascendentnu aortu i njene lučne mreže, plućno stablo i njegove grane, gornju šuplju venu i brahiocefalne vene; bronhijalne arterije i vene, plućne vene; dušnik i bronhije; torakalni dio vagusnih živaca, koji leži iznad nivoa korijena; frenični živci, limfni čvorovi; kod dece se kičmena žlezda nalazi u kičmenoj žlezdi, a kod odraslih je masno tkivo koje je zamenjuje.

U stražnjem medijastinumu nalaze se: jednjak, silazna aorta, donja šuplja vena, azigos i semi-gizigos vene, torakalni limfni kanal i limfni čvorovi; torakalni dio vagusnih živaca, koji leži ispod korijena pluća; granični simpatički trup zajedno sa splanhničkim nervima, nervnim pleksusima.

Limfni čvorovi prednjeg i zadnjeg medijastinuma anastomiraju jedan s drugim i sa limfnim čvorovima vrata i retroperitonealnog prostora.

Uzimajući u obzir posebnosti lokacije pojedinih anatomskih formacija i patoloških procesa, posebno limfnih čvorova, u praktičnom radu je prihvaćeno da se prednji medijastinum podijeli na dva dijela: prednji, sam retrosternalni prostor i stražnji , nazvan srednji medijastinum, u kojem se nalaze dušnik i okolni limfni čvorovi. Granica između prednjeg i srednjeg medijastinuma je frontalna ravan povučena duž prednjeg zida dušnika. Osim toga, uvjetno nacrtana horizontalna ravnina koja prolazi na razini bifurkacije dušnika, medijastinum je podijeljen na gornji i donji.

Limfni čvorovi. Prema Međunarodnoj anatomskoj nomenklaturi razlikuju se sljedeće grupe limfnih čvorova: trahealni, gornji i donji traheobronhijalni, bronhopulmonalni, plućni, prednji i stražnji medijastinalni, parasternalni, interkostalni i dijafragmatični. Međutim, u praktične svrhe, uzimajući u obzir različitu lokalizaciju pojedinih grupa limfnih čvorova u odgovarajućim dijelovima medijastinuma i karakteristike regionalne limfne drenaže, smatramo preporučljivom koristiti klasifikaciju intratorakalnih limfnih čvorova koju je predložio Rouviere i dopunjen. od D. A. Ždanova.

Prema ovoj klasifikaciji razlikuju se parijetalni (parietalni) i splanhnički (visceralni) limfni čvorovi. Parietalni se nalaze na unutrašnjoj površini zida grudnog koša između unutrašnje prsne fascije i parijetalne pleure, visceralni su gusto uz medijastinalne organe. Svaka od ovih grupa se zauzvrat sastoji od zasebnih podgrupa čvorova, čiji su naziv i lokacija prikazani u nastavku.

Parietalni limfni čvorovi. 1. Prednji, parasternalni, limfni čvorovi (4-5) nalaze se sa obe strane grudne kosti, duž unutrašnjih torakalnih krvnih sudova. Oni primaju limfu iz mliječnih žlijezda i prednjeg zida grudnog koša.

Stražnji, paravertebralni, limfni čvorovi nalaze se ispod parijetalne pleure duž bočne i prednje površine pršljenova, ispod nivoa VI torakalnog pršljena.

Interkostalni limfni čvorovi nalaze se duž žljebova II - X rebara, svaki od njih sadrži od jednog do šest čvorova.

Stražnji interkostalni čvorovi su konstantni, a lateralni manje konstantni.

Peri-sternalni, parasternalni i interkostalni limfni čvorovi primaju limfu sa zida grudnog koša i anastomoziraju sa limfnim čvorovima vrata i retroperitoneuma.

Unutrašnji limfni čvorovi. U prednjem medijastinumu postoji nekoliko grupa limfnih čvorova.

Gornji prevaskularni limfni čvorovi nalaze se u tri lanca:

a) prevenozna - duž gornje šuplje vene i desne brahiocefalne vene (2-5 čvorova);

b) pre-aortokarotidni (3-5 čvorova) počinju čvorom arteriozusa ligamenta, prelaze luk aorte i nastavljaju do vrha, lobarne karotidne arterije;

c) poprečni lanac (1-2 čvora) nalazi se duž lijeve brahiocefalne vene.

Preakularni limfni čvorovi primaju limfu iz vrata, dijelom iz pluća i timusne žlijezde
i srca.

Donja dijafragma - sastoji se od dvije grupe čvorova:

a) preperikardijalni (2-3 čvora) nalaze se iza tijela sternuma i ksifoidnog nastavka na mjestu vezivanja dijafragme za sedmu rebrnu hrskavicu;

b) lateroperikardijalni (1-3 čvora) sa svake strane su grupisani iznad dijafragme, duž bočnih površina perikarda; desni čvorovi su trajniji i nalaze se uz donju šuplju venu.

Donji dijafragmalni čvorovi primaju limfu iz prednjih dijelova dijafragme i djelomično iz jetre.

Sljedeće grupe limfnih čvorova nalaze se u srednjem medijastinumu.

Peritrahealni limfni čvorovi (desni i lijevi) leže duž desnog i lijevog zida dušnika, netrajni (posteriorni) - posteriorno od njega. Desni lanac peritrahealnih limfnih čvorova nalazi se iza gornje šuplje vene i brahiocefalnih vena (3-6 čvorova). Najniži čvor ovog lanca nalazi se direktno iznad spoja azigos vene sa gornjom šupljom venom i naziva se čvor azigos vene. Na lijevoj strani, peritrahealna grupa se sastoji od 4-5 malih čvorova i blizu je lijevog u povratnom živcu. Limfni čvorovi lijevog i desnog peritrahealnog lanca su anastomozirani.

Traheo - bronhijalni (1-2 čvora) nalaze se u vanjskim uglovima koje formiraju dušnik i glavni bronhi. Desni i lijevi traheobronhijalni limfni čvorovi uglavnom su susjedni anterolateralnim površinama traheje i glavnih bronha.

Bifurkacijski čvorovi (3-5 čvorova) nalaze se u intervalu između bifurkacije traheje i plućnih vena, uglavnom duž donjeg zida desnog glavnog bronha.

Bronho - plućni leži u predjelu korijena pluća, u uglovima podjele glavnog, lobarnog i segmentnog bronha. U odnosu na lobarne bronhije razlikuju se gornji, donji, prednji i stražnji bronhopulmonalni čvorovi.

Čvorovi plućnih ligamenata su nestabilni, nalaze se između slojeva plućnog ligamenta.

Intrapulmonalni čvorovi se nalaze duž segmentnih bronha, arterija, pod uglovima njihovog grananja u subsegmentne grane.

Limfni čvorovi srednjeg medijastinuma primaju limfu iz pluća, dušnika, larinksa, ždrijela, jednjaka, štitne žlijezde i srca.

Postoje dvije grupe limfnih čvorova u stražnjem medijastinumu.

1.0 koloezofagealni (čvor 2-5) koji se nalazi duž donjeg jednjaka.

2. Interoezofagealni (1-2 čvora) duž descendentne aorte na nivou donjih plućnih vena.

Limfni čvorovi zadnjeg medijastinuma primaju limfu iz hrane i dijelom iz trbušnih organa.

Limfu iz pluća i medijastinuma prikupljaju eferentne žile, koje upadaju u torakalni limfni kanal (ductus thoracicus), koji se ulijeva u lijevu brahiocefaličnu venu.

Normalno, limfni čvorovi su mali (0,3-1,5 cm). Bifurkacijski limfni čvorovi dostižu 1,5-2 cm.

Oznake: medijastinum
Početak aktivnosti (datum): 21.02.2017 11:14:00
Kreirao (ID): 645
Ključne reči: medijastinum, pleura, intersticijalno tkivo

Medijastinum je kompleks organa koji se nalazi između desne i lijeve pleuralne šupljine. Medijastinum je sprijeda ograničen sternumom, pozadi torakalnom kičmom, a sa strane desnom i lijevom medijastinalnom pleurom. Na vrhu se medijastinum proteže do gornjeg torakalnog otvora, a na dnu do dijafragme.

U hirurgiji se medijastinum dijeli na prednji i stražnji. Granica između odjela je frontalna ravan koja se povlači kroz dušnik i korijen pluća. U prednjem medijastinumu nalaze se srce sa velikim žilama koje izlaze i ulaze u njega, perikard, luk aorte, timus, frenični nervi, freničko-perikardijalni krvni sudovi, unutrašnji torakalni krvni sudovi, parasternalni, medijastinalni i gornji frenični limfni čvorovi. U stražnjem medijastinumu nalaze se jednjak, torakalna aorta, torakalni limfni kanal, azigos i poluciganske vene, desni i lijevi vagusni i splanhnički nervi, simpatička stabla, stražnji medijastinalni i prevertebralni čvorovi.

Prema Međunarodnoj anatomskoj nomenklaturi, medijastinum je podijeljen na gornji i donji, granica između njih je horizontalna ravnina povučena kroz vezu manubrijuma s tijelom prsne kosti ispred i intervertebralnog diska između IV i V torakalnog pršljena. . U gornjem medijastinumu nalaze se timus, desna i lijeva brahiocefalna vena, gornji dio gornje šuplje vene, luk aorte i sudovi koji se iz njega protežu (brahiocefalno deblo, lijeva zajednička karotidna i lijeva subklavijska arterija), dušnik, gornji dio jednjaka i odgovarajućih dijelova torakalnog (limfnog) kanala, desnog i lijevog simpatičkog stabla, vagusnog i freničnog živca.

Donji medijastinum je pak podijeljen na prednji, srednji i stražnji. Prednji medijastinum, koji leži između tijela grudne kosti sprijeda i prednjeg zida perikarda pozadi, sadrži unutrašnje mliječne žile (arterije i vene), parasternalne, prednje medijastinalne i preperikardijalne limfne čvorove. U srednjem medijastinumu nalazi se perikard sa srcem u njemu i intrakardijalni dijelovi velikih krvnih žila, glavni bronhi, plućne arterije i vene, frenični nervi sa pratećim freničko-perikardijalnim žilama, donja traheobronhijalna i lateralna perikardijalna limfa. čvorovi. Stražnji medijastinum je omeđen perikardijalnim zidom sprijeda i kralježnicom sa stražnje strane. Organi stražnjeg medijastinuma uključuju torakalni dio descendentne aorte, azigos i polu-ciganske vene, odgovarajuće dijelove lijevog i desnog simpatičkog stabla, splanhnične živce, vagusne nerve, jednjak, torakalni medij i preeriortebralni limfni kanal. limfni čvorovi.

Ćelijski prostori grudnog koša

Ćelijski prostori grudnog koša dijele se na parijetalne (iza grudne kosti, iznad dijafragme, na kralježnici i na bočnim stijenkama grudnog koša) i na prednje i stražnje medijastinalne.

Parietalni ćelijski prostori

Parietalno tkivo nazivaju se i ekstrapleuralnim, subpleuralnim, retropleuralnim. Mogu se razlikovati četiri područja parijetalnog tkiva.

Područje gornjih rebara i kupole pleure odlikuje se prisustvom značajnog sloja labavih vlakana, što omogućava da se pleura slobodno ljušti.

Drugo područje se nalazi 5-6 cm desno i lijevo od kičme. Ima dobro izražen sloj labavih vlakana i prelazi u sljedeće područje bez oštrih granica.

Treća regija je prema dolje od IV rebra do dijafragme i anteriorno do spoja rebara u obalne hrskavice. Ovdje je rastresito tkivo slabo izraženo, zbog čega se parietalna pleura teško odvaja od intratorakalne fascije, što se mora imati na umu prilikom operacija na zidu grudnog koša.

Četvrta regija obalne hrskavice, gdje se samo na vrhu (do trećeg rebra) nalazi značajan sloj labavog vlakna, a prema dnu vlakno nestaje, zbog čega je parietalna pleura ovdje čvrsto srasla sa vlakna poprečnog mišića grudnog koša, a desno - sa mišićno-dijafragmatičnim vaskularnim snopom.

Retrosternalni ćelijski prostor- sloj labavog vlakna, omeđen sprijeda fasciom endothoracica, sa strane medijastinalnim pleurama, a iza nastavka sloja cervikalne fascije (fascia retrosternalis), podržan sa strane snopovima koji dolaze iz fascia endothoracica . Ovdje se nalaze istoimeni parijetalni limfni čvorovi, unutrašnje torakalne žile sa prednjim interkostalnim granama koje se protežu od njih, kao i prednji interkostalni limfni čvorovi.

Vlakno retrosternalnog prostora je odvojeno od fiber prostora vrata dubokim slojem vratne fascije, koja je pričvršćena za unutrašnju površinu grudne kosti i hrskavicu 1. - 2. rebra. Nadole, retrosternalno tkivo prelazi u subpleuralno tkivo, koje ispunjava prazninu između dijafragme i rebara prema dole od kostofreničkog sinusa pleure, takozvanih Luschka masnih nabora, koji leže u podnožju prednjeg zida perikarda. . Sa strane, Lyushkini masni nabori izgledaju kao greben visine do 3 cm i, postupno se smanjujući, dosežu prednje aksilarne linije. Akumulacija masnog tkiva na gornjoj površini sternokostalnih trokuta dijafragme karakterizira velika postojanost. Ovdje vlakno ne nestaje čak ni u slučaju kada nema izraženih trokuta. Retrosternalni ćelijski prostor je ograničen i ne komunicira sa ćelijskim prostorima i fisurama prednjeg i zadnjeg medijastinuma.

Prevertebralni ćelijski prostor nalazi se između kičmenog stuba i intratorakalne fascije; ispunjena je malom količinom vlaknastog vezivnog tkiva. Prevertebralna ćelijska fisura nije nastavak istoimenog ćelijskog prostora u vratu. Cervikalni dio prevertebralnog prostora omeđen je na nivou II - III torakalnih pršljenova pričvršćivanjem dugih mišića vrata i prevertebralne fascije vrata, koja za njih formira kutije.

Ispred intratorakalne fascije nalazi se parijetalni prevertebralni prostor, koji sadrži posebno puno labavih vlakana u području paravertebralnih žljebova. Ekstrapleuralno tkivo s obje strane odvojeno je od stražnjeg medijastinuma fascijalnim pločama koje idu od medijastinalne pleure do anterolateralnih površina tijela torakalnih kralježaka - pleuro-vertebralnih ligamenata.

Ćelijski prostori prednjeg medijastinuma

Fascijalna ovojnica timusa ili masno tkivo koje ga zamjenjuje (corpus adiposum retrosternale) nalazi se najpovršnije u prednjem medijastinumu. Kućište je formirano tankom fascijom, kroz koju je obično vidljiva tvar žlijezde. Fascijalna ovojnica je tankim fascijalnim ostrugama povezana s perikardom, medijastinalnom pleurom i fascijalnim ovojnicama velikih krvnih žila. Gornje fascijalne ostruge su dobro definisane i uključuju krvne sudove žlezde. Fascijalna ovojnica timusa zauzima gornje interpleuralno polje, čija veličina i oblik ovise o vrsti strukture grudnog koša.

Gornje i donje interpleuralno polje imaju oblik trokuta čiji su vrhovi okrenuti jedan prema drugom. Donje interpleuralno polje, koje se nalazi prema dolje od IV rebra, varira u veličini i često se nalazi lijevo od srednje linije. Njegova veličina i oblik zavise od veličine srca: kod velikog i poprečno smještenog srca, donje interpleuralno polje odgovara cijelom tijelu sternuma duž IV, V i VI interkostalnog prostora; Kada je malo srce postavljeno okomito, ono zauzima malu površinu donjeg kraja grudne kosti.

Unutar ovog polja, prednji zid perikarda je u blizini retrosternalne fascije, a između fibroznog sloja perikarda i ove fascije formiraju se fibrozne ostruge, opisane kao perikardni ligamenti.

Uz vrstu strukture grudnog koša, opći razvoj masnog tkiva kod čovjeka važan je i za određivanje oblika i veličine gornjeg i donjeg interpleuralnog tkiva. Čak i na mestu maksimalne konvergencije pleuralnih kesa na nivou trećih rebara, međupleuralni jaz dostiže 2-2,5 cm sa debljinom potkožnog masnog tkiva od 1,5-2 cm. Kada je osoba iscrpljena, pleuralne kesice dolaze u kontaktu, a kod teške iscrpljenosti se preklapaju. U skladu sa ovim činjenicama mijenja se oblik i veličina interpleuralnih polja, što je od velike praktične važnosti za hirurški pristup srcu i velikim žilama prednjeg medijastinuma.

U gornjem dijelu prednjeg medijastinuma oko velikih krvnih žila, fascijalne ovojnice, koji su nastavak fibroznog sloja perikarda. U istoj fascijalnoj ovojnici nalazi se ekstraperikardijalni dio arterijskog (botalijanskog) kanala.

Izvan fascijalnih ovojnica velikih krvnih žila nalazi se masno tkivo prednjeg medijastinuma, koje prati ove žile do korijena pluća.

Prednje medijastinalno tkivo okružuje traheju i bronhije, formirajući peritrahealni prostor. Donju granicu prostora peritrahealnog tkiva čine fascijalna ovojnica luka aorte i korijena pluća. Peritrahealni ćelijski prostor je zatvoren u nivou luka aorte.

Dolje od oba bronha nalazi se fascialno-ćelijska praznina ispunjena masnim tkivom i traheobronhijskim limfnim čvorovima.

U prostoru peritrahealnog tkiva, pored krvnih sudova, limfnih čvorova, grana vagusa i simpatičkih nerava, nalaze se i vanorganski nervni pleksusi.

Fascijalno-ćelijski aparat korijena pluća Predstavljen je fascijalnim omotačima plućnih žila i bronha, okruženi gotovo cijelom slojevima visceralne pleure. Osim toga, pleuralno-fascijalni omotač korijena pluća uključuje prednje i stražnje limfne čvorove i nervne pleksuse.

Sa prednje i stražnje površine korijena pluća, pleuralni slojevi se spuštaju prema dolje i pričvršćuju se za freničnu fasciju na granici mišićnog i tetivnog dijela dijafragme. Ovako formirani plućni ligamenti (lig. pulmonale) ispunjavaju čitav prostor u obliku proreza od korijena pluća do dijafragme i rastegnuti su između unutrašnje ivice donjeg režnja pluća i medijastinuma. U nekim slučajevima, vlakna plućnog ligamenta prelaze u adventiciju donje šuplje vene i u fascijalnu ovojnicu jednjaka. U labavom tkivu između slojeva plućnog ligamenta nalazi se donja plućna vena, koja je 2-3 cm (do 6) udaljena od ostalih komponenti plućnog korena, i donji limfni čvorovi.

Tkivo prednjeg medijastinuma ne prelazi u stražnji medijastinum, jer su međusobno odvojene dobro izraženim fascijalnim formacijama.

Ćelijski prostori stražnjeg medijastinuma

Periezofagealni ćelijski prostor ograničen sprijeda preezofagealnom fascijom, pozadi retroezofagealnom fascijom, a sa strane parijetalnom (medijastinalnom) fascijom. Od jednjaka do zidova fascijalnog ležaja nalaze se fascijalne ostruge u kojima prolaze krvni sudovi. Periezofagealni prostor je nastavak retrovisceralnog tkiva vrata i lokaliziran je u gornjem dijelu između kičmenog stuba i jednjaka, a ispod - između silaznog dijela luka aorte i jednjaka. U ovom slučaju, vlakno se ne spušta ispod IX-X torakalnih pršljenova.

Bočne faringealno-vertebralne fascijalne ostruge ucrtane na glavi i vratu, koje odvajaju retrofaringealni prostor od bočnih, nastavljaju se u grudnu šupljinu. Ovdje su istanjeni i pričvršćeni lijevo za fascijalnu ovojnicu aorte, a desno za prevertebralnu fasciju. U labavom tkivu paraezofagealnog prostora, pored vagusnih nerava i njihovih pleksusa, nalazi se i venski paraezofagealni pleksus.

Fascijalna ovojnica descendentne torakalne aorte formirana iza retroaortne fascije, sprijeda od retroezofagealne fascije, a sa strane od medijastinalnih ostruga parijetalne fascije. Ovdje se nalaze torakalni limfni kanal i azigos vena, a bliže dijafragmi tu ulaze i poluciganska vena i veliki splanhnični nervi. Više, odnosno u gornjim dijelovima grudnog koša, sve ove formacije imaju svoje fascijalne ovojnice i okružene su većom ili manjom količinom labavog ili masnog tkiva. Najveća količina vlakana nalazi se oko limfnog kanala i azigos vene, a najmanja oko simpatičkog trupa i celijakijskih nerava. Vlakna oko torakalnog limfnog kanala i azigos vene prodiru fascijalnim ostrugama koje se protežu od adventicije ovih formacija do njihovih fascijalnih ovojnica. Ostruge su posebno dobro izražene u peri-aortalnom tkivu.