Poznato je da dugotrajno odsustvo zuba uz nezadovoljavajuće proteze može uzrokovati različite pomake donje vilice, kao i smanjenje visine zagriza. Refleksi stečeni u ovom slučaju određuju drugačiji obrazac pokreta donje vilice, kontrakcije mišića, jezika pri žvakanju, gutanju, govoru i novi okluzalni položaj donje vilice. Popravljena tokom vremena, nepravilna okluzija postaje stabilna i komplikuje naknadnu protetiku koja ima za cilj obnavljanje pravog središnjeg odnosa vilica.

Brojna klinička opažanja pokazuju da jednokratna obnova središnjeg odnosa čeljusti u slučajevima kada takvo stanje traje dugi niz godina, a posebno kod starijih osoba, često završava neuspjehom: adaptacija na protezu ne dolazi.

Preporuke A. Gisija i saradnika da se prethodni zagriz vraća postupno, na određenom broju proteza, zamjenjujući ih nakon šest mjeseci ili godinu dana novim, kao i tzv. riješiti problem protetike u ovim teškim slučajevima. U takvim slučajevima mnogi autori smatraju korisnim preliminarnu pripremu neuromišićnog aparata ljudskog dentofacijalnog sistema uz pomoć različitih uređaja: blokade zagriza; jastučići za grizenje, štitnici za usta i privremene „pripremne“ proteze.

Svrha funkcionalnog podešavanja okluzije - prekinuti stečene reflekse, narušiti razvijeni stereotip pokreta mišića i osigurati povratak na prethodne reflekse koji su određivali pravi, centralni odnos čeljusti.

Neuromuskularna prekvalifikacija , koji se bazira prvenstveno na pripremi centralnog nervnog sistema za voljnu i refleksnu motoričku aktivnost mišića, sprovodi se korišćenjem štitnika za usta i postiže se podizanjem zagriza iznad nivoa fiziološkog odmora mišića, tj. granice.”

Kod ovog oblika hiperkorekcije koristi se fiziološka karakteristika miotatičkog refleksa, odnosno smanjenje kontraktilnosti mišića kada su istegnuti preko granice. Istraživanje N.V. Kalinina i M.V. Sakira potvrdilo je da se na ovom nivou smanjuje električna aktivnost mišića i sila kompresije čeljusti, što uvelike olakšava proces pripreme za protetiku.

Štitnik za usta je uklonjiva konstrukcija koja se fiksira na protezu ili na zube gornje ili donje vilice. Pokriva čitavu denticiju i ima blizak kontakt sa žvačnim površinama antagonističkih zuba, što osigurava stabilnost proteze i ravnomjeran pritisak na donja tkiva protetskog polja. Kako bi se osigurala sloboda kretanja donje vilice, otisci zuba na okluzalnoj površini štitnika za usta su gotovo ravni. Nesmetano klizanje zuba prilikom prednjih i bočnih žvakaćih pokreta vilice pažljivo se provjerava i postiže brušenjem plastike. Štitnik za usta je izrađen od plastike, usklađen sa bojom zuba, a po njemu su modelirane vestibularne površine zuba. Da bi se razjasnile granice štitnika za usta i osigurala njegova bolja fiksacija, preporučuje se korištenje metode paralelografije.

Uz pomoć štitnika za usta visina zagriza se podiže 3-4 mm iznad nivoa fiziološkog mirovanja, što je praćeno dugotrajnim opuštanjem mišića, što uvelike olakšava adaptaciju mišićnog sistema na štitnik za usta. Granicu mogućeg podizanja ugriza na štitniku za usta mogu se utvrditi sljedeći znakovi: pacijent, iako uz određeni napor, može zatvoriti usne i može progutati pljuvačku.

Rezultati ovoga promjene zagriza nisu ekvivalentni malom povećanju njegove visine (za 1-3 mm), nakon čega je kod osoba sa oštro smanjenim zagrizom protetika uspješna samo u rijetkim slučajevima. Razlog za ove kvarove može se objasniti fiziološkom karakteristikom miotatičkog refleksa; rezultirajuća mišićna hiperstimulacija pomaže u obnavljanju uobičajenog zagriza zbog labavljenja, pomicanja ili implantacije zuba, a u njihovom nedostatku - zbog atrofije alveolarnih procesa.

Konsolidacija nove visine donjeg dela lica, podržana mišićima u centralnoj okluziji i tokom fiziološkog mirovanja, dešava se u periodu od 3-6 meseci do 1 godine, što zavisi od zdravstvenog stanja osobe, njene starosti. i koliko davno je uspostavljen uobičajeni zalogaj.

Napredak restrukturiranja može se objektivno procijeniti na osnovu podataka mjerenja lica, gnatodinamometrije i elektromiografije, što omogućava praćenje funkcionalnog stanja samih žvačnih i temporalnih mišića prije tretmana, tokom tretmana i nakon njega.

Analiza elektromiograma pokazuje da kada se zagriz podigne iznad fiziološkog mirovanja, uglavnom se mijenja bioelektrična aktivnost temporalnih mišića (u odnosu na početnu). Sama bioelektrična aktivnost žvačnih mišića ostaje gotovo nepromijenjena. Pri kompresiji zuba štitnikom za usta, kao iu mirovanju i pri gutanju, električna aktivnost sljepoočnih i žvačnih mišića naglo opada, zatim se povećava tokom 3-4 mjeseca i do kraja tog perioda se vraćen na svoje prethodne vrijednosti. Klinički znakovi restrukturiranja miotatičkog refleksa žvačnih mišića, u pravilu, poklapaju se s periodom obnove njihove električne aktivnosti. Shodno tome, u početnom periodu korištenja terapijskog štitnika za usta, sila kontrakcije žvačnih mišića naglo opada (prema gnatodinamometriji), zatim se obnavlja u istom vremenskom okviru kao i njihova bioelektrična aktivnost, te se postupno vraća u normalu.

Klinički znakovi koji upućuju na završetak pripreme neuromišićnog aparata dentofacijalnog sistema manifestiraju se u pacijentovom osjećaju udobnosti i želji da stalno koristi štitnik za usta, a posebno za vrijeme žvakanja. Ako klinički znaci završetka restrukturiranja miotatičkog refleksa ne odgovaraju elektromiografskim (potonji se često javljaju kasnije), pripremu treba produžiti.

Nakon završene pripreme, visina zagriza se smanjuje na konstruktivnu, provjerava se reakcija zgloba i mišića, a nakon 2-3 tjedna pacijent dobiva nove proteze uz pomoć kojih se u potpunosti obnavlja središnji odnos čeljusti.

Glavna indikacija za pripremu mišića je dugotrajna (10-25 godina) upotreba proteza i, u pravilu, značajno smanjenje visine zagriza i pomaka donje čeljusti. Zapažanja pokazuju da pacijenti koji prethodno nisu mogli savladati proteze ni uz minimalno povećanje visine zagriza, nakon preliminarne pripreme, uspješno koriste proteze. Period adaptacije na nove proteze skraćuje se sa mjesec dana na nekoliko dana.

Dugoročni rezultati liječenja (do 10 godina) pokazuju da se održava obnovljena visina zagriza i optimalan interokluzalni jaz.

Primjenjujući metodu preparacije žvačnih mišića i za disfunkcije zubnog sistema povezane sa smanjenjem zagriza, primijetili smo da nakon postavljanja štitnika za usta nestaju ili se primjetno smanjuju: grč žvačnih mišića, bol ili nelagoda u predjelu žvačni mišići i temporomandibularni zglob su smanjeni ili potpuno eliminisani pomaci donje čeljusti kako u okluziji tako i sa širokim otvaranjem usta.

Priprema neuromišićnog sistema za povratak na prethodne uslovne reflekse pomaže u postizanju viših funkcionalnih i estetskih rezultata protetike.

Neuromišićna prekvalifikacija nije indicirana za značajne morfološke abnormalnosti u zglobu i mišićima, deformirajuću artrozu s ograničenim pokretima čeljusti, obično u kombinaciji sa spazmom žvačnih mišića. U takvim slučajevima je preporučljivija upotreba privremenih proteza, koje se prilagođavaju ili mijenjaju tokom nošenja, što treba prepoznati kao vrlo racionalno, jer ova mjera omogućava izbjegavanje mnogih konfliktnih situacija i kvarova.

Privremene proteze su baze koje imaju samo prednje zube, a ostatak površine proteze je glatka i polirana.

Tokom adaptacije pacijenta na protezu, doktor procenjuje mogućnost i granice poboljšanja konfiguracije pacijentovog lica, vraćanja efikasnosti žvakanja i visine zagriza, a takođe identifikuje one slučajeve kada potpuni komfor pri korišćenju proteza i potpuna adaptacija na njih nije postignut. pojaviti.

Ortopedsko liječenje završava se konačnim postavljanjem zuba i laboratorijskim premještanjem baza pod kontrolom žvačnog pritiska pacijentovog zagriza.

Također nema potrebe žuriti s izradom novih proteza za starije osobe koje imaju stare, stabilne i udobne proteze. Ovo posebno važi u slučajevima kada ne postoje motivacioni razlozi (briga za izgled) za samog pacijenta.

S obzirom na to da su adaptacijske mogućnosti starijih osoba vrlo ograničene, preporučljivije je ograničiti se na korekciju starih proteza (donekle vratiti visinu zagriza i poboljšati prianjanje proteza kroz laboratorijsku podlogu). U slučajevima izrade novih proteza potrebno je ponoviti prethodni raspored zuba, širinu i dužinu zubnih lukova, veličinu jezičnog prostora i optimalne granice proteze za datog pacijenta. Takvo „kopiranje“ se najbolje može izvesti u postupnoj proizvodnji proteza: na primjer, gornja proteza koristeći staru donju, a zatim donja proteza koristeći novu gornju.

Doktorska taktika koju smo opisali, a koja se koristi u ortopedskom liječenju pacijenta, uzimajući u obzir njegovu dob i u vezi sa periodom upotrebe pomičnih proteza, tipična je za ponovljeno protetičko liječenje - pitanje na koje se posebno bavi V. A. Kondrashev. posvećena.

E.I. Gavrilov, I.M. Oksman, opisujući ove karakteristike i napominjući pozitivne aspekte ponovljene protetike, pišu: „Navike koje se razvijaju u procesu upotrebe proteza koje se mogu skinuti uvelike olakšavaju adaptaciju na novu protezu... i ona se završava u kratkom vremenu. . Uz to, iste navike mogu uzrokovati da pacijenti odbiju korištenje novih proteza ako se izvrše promjene u njenom dizajnu, na primjer, unutar granica baze.

Pitanje još jedne osobine ponovljene protetike, a to je mogućnost istovremenog povećanja interalveolarne visine kod osoba koje već duže vrijeme koriste pokretne proteze, autori pozitivno rješavaju.

Iz navedenog se može izvesti sljedeći zaključak: opća psihološka priprema pacijenata i prethodna priprema neuromišićnog aparata zubnog sistema je korisna, jer doprinosi boljoj adaptaciji pacijenta na protezu. Različite opcije za takvu pripremu treba koristiti u praksi prema indikacijama.

Neposredni zadatak pripreme pacijenata prije ponovljene protetike je normalizacija središnjeg odnosa čeljusti i visine zagriza, jer se na taj način vraća efikasnost žvakanja, estetske i fonetske norme, a služi i za prevenciju artro- i miopatija. O pitanju kako metodički vratiti visinu zagriza - istovremeno ili uz preliminarnu pripremu - mora odlučiti liječnik na osnovu analize mnogih podataka: starosti pacijenta, a ne toliko godina "pasoša". važan, ali fiziološki povezan sa stanjem njegovog zdravlja; trajanje i uspješnost pacijentove upotrebe proteza; stepen smanjenja visine zagriza; promjene na temporomandibularnim zglobovima, mišićima i tkivima protetskog ležaja.

Detalji

Lubby (smanjen) zagriz

Duboki zagriz spada u grupu anomalija nasljednog porijekla. Njegovu nastanak olakšavaju: prekomjerni razvoj premaksilarne kosti, rani gubitak gornjih primarnih sjekutića (donji trajni sjekutići, ne nailazeći na antagoniste, dopiru do sluzokože nepca, a sjekutići gornje čeljusti pri izbijanju su postavljeni ispred donjih i duboko ih preklapaju) ili primarnih i stalnih kutnjaka, prevalenca mišića levatora mandibule nad mišićima koji ga potiskuju napred i drugi faktori [Yu.L. Obraztsov, 1991].

Postoje različite kliničke varijante dubokog zagriza, što je posljedica njegove kombinacije s drugim anomalijama (vidi tabelu 11).

Pojavu smanjenog zagriza uzrokuju različite patologije žvačnog aparata: patološka abrazija prirodnih zuba na pozadini intaktne denticije, defekti denticije u bočnim presjecima, parodontopatije i sekundarne deformacije denticije, kao i protetske greške. , uključujući pretjeranu pripremu prirodnih zuba koji se međusobno artikuliraju, za protetiku.

Odnos između denticije s dubokim (smanjenim) zagrizom karakterizira to da gornji prednji zubi preklapaju donje za više od 1/3 visine kruna potonjih. Kod ove patologije rezne ivice donjih prednjih zuba često dopiru do sluzokože nepca i ozljeđuju je, a rezne ivice gornjih sjekutića često ozljeđuju sluznicu desni alveolarnog luka donje čeljusti. Okluzalna kriva ima atipičan oblik, a nivo okluzalne ravni prednjih zuba donje vilice je viši od nivoa bočnih zuba. Prevladavaju vertikalni pokreti donje čeljusti, što određuje gnječenje pokreta žvakanja i stepen poremećaja mljevenja prehrambenih proizvoda u usnoj šupljini. Kod smanjenog zagriza (u nedostatku parafunkcija i patološke abrazije tvrdih zubnih tkiva) dolazi do smanjenja sile kompresije žvačnih mišića. Dikcija je često poremećena. Tokom artikulacije, pacijenti se žale na brzi "zamor" žvačnih mišića.

Kod takvih pacijenata dolazi do estetskog defekta lica zbog skraćivanja donje trećine, produbljivanja nazolabijalnih i bradnih nabora, „viška“ usana itd. Estetski centar čeljusti je često pomjeren.

Pacijenti mogu nehotice gristi sluznicu obraza, usana i jezika i žaliti se na smanjenje volumena usne šupljine. Kada otvorite usta, čuje se škljocaj, koji se javlja kada se zadnji dio jezika „odlijepi“ od sluzokože nepca.

Bol ili nelagodnost se često javljaju u području TMZ-a, posebno tokom artikulacije. Takav bol se pojačava u trenutku potpunog zatvaranja denticije. Krepitacija, škljocanje i krckanje se javljaju iu TMZ-u, što ukazuje na prisustvo distrofičnih promjena u njima. Moguće je da se navedenim osjećajima dodaju i takozvani simptomi „uha“: buka, gubitak sluha, želja za „provjetravanjem Eustahijeve cijevi“ i drugi, iako pregled slušnog organa često ne otkriva patologije.

Često su udruženi i neurološki simptomi: glavobolja, bol u TMZ-u i u parotidno-žvačnom području sa zračenjem u različite dijelove glave, što je povezano sa uključivanjem TMZ-a u patološki proces zbog narušavanja optimalne motoričke kombinacije. reakcije TMZ-a i promjene položaja zglobnih glava u odnosu na zglobne fose i zglobne tuberkule.

Zbog smanjenja visine ugriza i promjena u tonusu i volumenu samih žvačnih mišića, odljev sline iz parotidnih žlijezda može biti poremećen zbog smanjenja promjera njihovih izvodnih kanala, budući da su potonji povezana sa aktivnošću ovih mišića. Ponekad se javlja suvoća u ustima.

Smanjen zagriz često je kompliciran distalnim pomakom donje čeljusti i izbočenjem gornjih prednjih zuba. Tada se u bočnim predjelima denticije javlja klinička slika lažnog Hodon fenomena, što zahtijeva odgovarajuću diferencijalnu dijagnozu.

Na jačinu opisanih simptoma utiču starost pacijenta, njegovo psihosomatsko stanje, veličina i topografija defektne denticije, parodontalno stanje preostalih zuba, morfološke promene u TMZ-u, priroda kinematike donje čeljusti itd. .

Postoje dva poznata načina za normalizaciju interalveolarne udaljenosti: jednostepeni i dvostepeni. Klinička praksa je pokazala da u nedostatku jasnih indikacija za primjenu metode u jednom koraku, njena nerazumna primjena može dovesti do komplikacija, posebno povezanih s pojavom ili pogoršanjem postojeće patologije parodontalnog i temporomandibularnog zgloba. Upotreba dvofazne metode zasnovane na restrukturiranju miostatskih refleksa [I.S. Rubinov, 1965] rezultira manjim brojem komplikacija. Međutim, kada se koristi za promjenu vrijednosti interalveolarne udaljenosti, postoje značajne razlike u taktici, volumenu i brzini normalizacije visine smanjenog zagriza [A.V. Tsimbalistov, 1996]. Posebno je razmak između zglobnih zuba veoma individualan, čije je poznavanje vrednosti neophodno u anatomsko-fiziološkoj metodi određivanja centralnog odnosa čeljusti i uspostavljanja položaja fiziološkog mirovanja donje vilice. Prema različitim autorima, razmaci između zglobnih zuba su: 1-6 mm (A. Gizi), 1-2 mm (B.N. Bynin), 2 mm (A. Betelman), 2-4 mm (A. Ya. Katz) , 2-5 mm (V. Yu. Kurlyandsky), 4 mm (P. Kantorovič), 4-6 mm (A.K. Nedergin). Prema L.M. Perzashkevichu (1961), ovo rastojanje se kreće od 1,5 do 9 mm iu 70% je 2-3 mm, u 12% - 1,5-2 mm, u 7% - 3-4 mm. Istovremeno, autor je uočio ekstremne slučajeve kada je ta udaljenost bila jednaka 7 mm kod ortognatskog zagriza i 9 mm kod prognatskog zagriza i normalnog razvoja krunskih dijelova zuba.

Tradicionalno, prilikom dijagnosticiranja dubokog (niskog) zagriza prije racionalne stomatološke protetike potrebno je utvrditi konstruktivni zagriz i izvršiti funkcionalnu pripremu usne šupljine za stomatološku protetiku koja obezbjeđuje potrebne uslove za posljednju i upravo je test za priprema ispravnog izbora “visine zagriza”.

Za funkcionalnu pripremu usne šupljine za stomatološku protetiku (ortodontska priprema) koriste se uređaji za otpuštanje zagriza (zagrizne pločice, supragingivalni aligneri) koji se izrađuju u tri kliničke faze:

1) sticanje otiska;

2) utvrđivanje konstruktivne okluzije;

3) postavljanje i primjena uređaja.

U prvoj fazi potrebno je planirati karakteristike dizajna buduće ploče za ugriz ili štitnika za usta, u drugoj - odrediti visinu ugriza, kao i širinu i oblik nagiba ploče za oslobađanje zagrizne ploče. Potonji se provodi ovisno o specifičnoj kliničkoj situaciji, koja je određena prirodom patologije - vrstom dubokog (niskog) zagriza (vidi tablicu 11).

U isto vrijeme, blokovi za ugrize imaju zajedničke karakteristike dizajna koje pomažu u sprječavanju pojave drugih deformacija žvačnog aparata.

Kada planirate blok zagriza, treba imati na umu potrebu uključivanja retrakcionog luka u njegov dizajn, koji vam omogućava da ravnomjerno rasporedite pritisak žvakanja na zube, spriječite zagrizni blok od potonuća i izbjegnete pomicanje prednjih zuba gornje čeljusti. od mogućeg povećanog pritiska na njih. Iz estetskih razloga, retrakcioni luk se može zamijeniti reverzibilnim kopčama u području prednjih zuba. Potonji se mogu kombinovati sa okluzalnim preklopima, koje je preporučljivo postaviti u mezijalne fisure prvih pretkutnjaka sa obje strane. Ponekad su rezne ivice prednjih zuba prekrivene plastičnim zagriznim blokom, čiju boju na ovom području treba odabrati prema boji cakline prirodnih zuba. Kada su prednji zubi gornje čeljusti protruzivno postavljeni, prisutnost retrakcionog luka u dizajnu zagrizne ploče omogućava eliminaciju ove patologije.

Platforma za odvajanje mora biti smještena (po širini) u području prednjih zuba: od 13 do 23. Pitanje veličine odvajanja zagriza („visina zagriza“) odlučuje se pojedinačno. U pravilu nastoje osigurati da prednji zubi gornje vilice preklapaju krunski dio donjih prednjih zuba za 1/3. Dužina zagrizne ploče je uglavnom određena maksimalnim distalnim pomakom mandibule. To je neophodno kako bi se spriječio razvoj forsirane prognatije. Ako je potrebno normalizirati ne samo visinu zagriza, već i meziodistalni položaj donje čeljusti, platformu za odvajanje treba modelirati u obliku nagnute ravni. Veličina ugla nagnute ravni određena je veličinom distalnog pomaka donje čeljusti (što je veći distalni pomak, veći je ugao nagnute ravni) i iznosi u prosjeku 60°.

U svim slučajevima, okluzalna površina griznog jastučića treba da bude glatka, omogućavajući normalne bočne pokrete donje vilice i ravnomeran kontakt sa njenim prednjim zubima. To se konačno postiže u fazi postavljanja i nanošenja zagriznog bloka korištenjem karbonskog papira.

Prilikom modeliranja platforme za odvajanje važno je kombinirati estetski centar čeljusti, što pomaže u održavanju donje čeljusti u ispravnom položaju i pozitivno djeluje na funkciju TMZ.

Dužina nošenja griznih blokova kod pacijenata je strogo individualna i zavisi od svrhe njihove upotrebe: funkcionalne pripreme usne šupljine za protetiku ili korekcije malokluzije.

Funkcionalni način pripreme usne šupljine za stomatološku protetiku prema I.S. Rubinovu indiciran je za smanjeni zagriz (sa dubokim zagrizom samo u slučajevima kada se produbio zbog gubitka zuba i drugih razloga). Suština ovog preparata je restrukturiranje miostatskih refleksa, razvoj nove, duže dužine mišića levator mandibule (mm. masseters, temporales, pretygoidei medialis), što omogućava povećanje interalveolarnog prostora i isključuje mogućnost njegova upotreba sa malim incizalnim preklapanjem i direktnim zagrizom za eliminaciju dentoalveolarnog izduženja. Kod dubokog zagriza, koji se javlja kod pacijenta od rođenja, moguće je blago povećanje visine zagriza, ali ne do ortognatskog, jer kod odraslih neće doći do restrukturiranja tkiva u predjelu TMZ, što će dovesti do bolova u TMJ, drugi neurološki simptomi i recidiv anomalije.

Sa povećanjem visine okluzije kod pacijenta u prvoj nedelji, dolazi do povećanja tonusa mirovanja samih žvačnih mišića na 80-100 g (fiziološki tonus mirovanja - 40 g) uz istovremeno smanjenje njihovog tonusa kompresije na 50-70 g (fiziološka kompresija - 180-220 g) . U drugoj sedmici dolazi do stabilizacije ovih pokazatelja, nakon čega slijedi normalizacija tonusa mirovanja i tonusa kompresije samih žvačnih mišića, koji se do kraja treće do pete sedmice vraćaju na izvorne podatke. Dakle, kao rezultat upotrebe bloka zagriza (uređaja za oslobađanje zagriza), dolazi do restrukturiranja statičkih i dinamičkih refleksa oslobađanja zagriza, čime se osigurava povećanje interalveolarnog prostora, odnosno novo stanje funkcionalnog mirovanja donja vilica. Klinički, završetak funkcionalne pripreme usne šupljine za protetiku može se ocijeniti i po pacijentovim senzacijama: prikladno je držati donju čeljust u novom položaju, uključujući i u nedostatku bloka zagriza ili alignera u usnoj šupljini ; prethodni položaj donje čeljusti je nezgodan za pacijenta (traži ga, ali ne nalazi), odsustvo neugodnih senzacija u predjelu TMZ, pojava mješovite vrste žvakanja.

Općenito je prihvaćeno da je moguće odvojiti zagriz do 6-10 mm odjednom (ako pacijent nema teške bolesti kardiovaskularnog i nervnog sistema) ili postići određeno odvajanje zagriza u fazama, postupnim nanošenje plastike u predjelu jastučića za grizenje koje odvaja ugriz ploče. Završetak funkcionalnog treninga treba suditi prema gore opisanim kliničkim podacima, kao i miotonometrijskim pokazateljima samih žvačnih mišića. Funkcionalna priprema je završena kada se tonus u mirovanju i kontrakciji samih žvačnih mišića vrati na prvobitne vrijednosti i ostane na ovom nivou nekoliko dana.

Izrada proteza s trenutnim vraćanjem visine zagriza moguća je samo za one pacijente koji, uz ekstremno odvajanje nakon 30-40 minuta, nemaju akutnu reakciju u vidu primjetnog povećanja tonusa samih žvačnih mišića, do približno 50 g [L.M. Perzashkevich, S.B. Fishchev, 1987].

U slučaju malokluzije ili deformacije denticije, nošenje zagriznog bloka će biti duže i određeno je vremenom otklanjanja anomalije.

Nakon završene funkcionalne pripreme usne šupljine i ortodontskog tretmana, vrši se racionalna stomatološka protetika. U takvim slučajevima moguća je šira primjena proteza s osloncem uz uključivanje različitih okluzalnih prekrivača u njihov dizajn, budući da je zagriz i dalje nepovezan. Također je važno vratiti optimalni oblik okluzalne krivulje s višestrukim okluzalnim kontaktima. Time se osigurava prevencija recidiva patologije i povoljni dugoročni rezultati stomatološke protetike. Nakon preliminarnog ortopedskog tretmana restrukturiranjem refleksa razdvajanja zagriza, period adaptacije na protezu se smanjuje, kao i kod višekratne upotrebe proteza (L.M. Perzashkevich). Tokom upotrebe takvih proteza, kompresioni tonus samih žvačnih mišića povećava se u roku od 12 mjeseci. do 31,3%. Ovo sugerira da normalizacija visine zagriza dovodi žvačne mišiće u optimalne uslove funkcije (Z.P. Latiy, E.D. Volova).

Praktično je značajno istraživanje A.V. Tsimbalistova (1996) o razvoju funkcionalno-fiziološkog pristupa rehabilitaciji pacijenata sa sekundarnom smanjenom okluzijom. Preduslov za nastanak ovih studija bili su radovi I. S. Rubinova (1965, 1970), L. M. Perzaškeviča (1961, 1975), Z. Platija (1967), B. K. Kostura (1970), W. B. Eressmeyera i A. Manysa19 (18). i drugi, koji pokazuju da se maksimalna sila kompresije čeljusti i bioelektrična aktivnost žvačnih mišića javljaju u položaju centralne okluzije. Žvačni mišić može razviti maksimalnu snagu samo ako postoji optimalan omjer njegovih tačaka vezivanja [V.N. Kopeikin, 1993].

U kliničkom smislu, postojeće poteškoće u liječenju pacijenata sa smanjenom okluzijom svode se upravo na nemogućnost da se tačno i pouzdano odredi središnji odnos vilica.

Istraživanje koje je proveo A.V. Tsimbalistov (1996) o rehabilitaciji pacijenata sa djelomičnim ili potpunim gubitkom zuba i smanjenim zagrizom i procjenom integralne sile kompresije čeljusti omogućilo je da se identifikuju tri tipa raspodjele karakteristika sile u zavisnosti od veličine interalveolarno stanje. U slučaju potpunog odsustva zuba, jednovrsna distribucija se javlja u 51%, dvostruka distribucija u 26%, a distribucija bez vrha u 23% slučajeva. Istovremeno, maksimalna sila kompresije čeljusti sa distribucijom dva vrha bila je značajno veća nego kod drugačije prirode zavisnosti (vidi tabelu 9).

Dakle, u procesu određivanja središnjeg odnosa čeljusti funkcionalno-fiziološkom metodom, korištenje uređaja za određivanje središnjeg odnosa čeljusti tipa AOTS, opremljenog mehanizmom za glatko podešavanje međualveolarne udaljenosti, Vizir-E gnatodinamometar i uređaj za skladištenje elektromiograma omogućili su A.V. Tsimbalistovu da dizajnira proteze za svakog pacijenta, uzimajući u obzir indikator maksimalne sile kompresije čeljusti. Autorova komparativna procena upotrebe anatomsko-fizioloških i funkcionalno-fizioloških metoda za određivanje centralnog odnosa čeljusti ukazala je na efikasniju adaptaciju na protezu upravo u slučajevima kada se pri žvakanju razvije veći stepen kompresijske sile čeljusti (Sl. 30). Takođe treba napomenuti da je prilikom korišćenja funkcionalno-fiziološke metode određivanja centralnog odnosa vilica, autor uočio kraće trajanje perioda korekcije i relativno manji broj korekcija (Sl. 31).

Rezultati studija A.V. Tsimbalistova (1996) u potpunosti su u skladu sa rezultatima prethodno sprovedenih fundamentalnih studija o proučavanju karakteristika funkcije žvakanja u zavisnosti od visine zagriza u protezama [L.M. Perzashkevich, 1961] i mogućnosti vraćanje normalne visine zagriza kod bezubih pacijenata sa uobičajenim smanjenim zagrizom [Z.P. Latiy, 1967], pri čemu je uzeta u obzir i reakcija samih žvačnih mišića, ovisno o načinu povećanja zagriza.

Podaci fizioloških testova žvakanja pokazuju da se uz normalnu visinu zagriza, u procesu navikavanja na kompletnu protezu, efikasnost žvakanja povećava sa 25% na dan isporuke proteza na 90% nakon godinu dana korištenja. Povećanje zagriza za 5-8 mm značajno otežava adaptaciju na protezu i smanjuje efikasnost žvakanja za 14-19%. Smanjenje ugriza za 3-8 mm subjektivno ne utječe na proces adaptacije, ali slabi učinkovitost funkcije žvakanja za 6-14% u odnosu na normu [L.M. Perzashkevich, 1961]. Zbog toga se kod osoba koje koriste potpune proteze u 35,7% slučajeva javlja smanjena visina zagriza, što je posljedica relativno lake adaptacije pacijenata na proteze sa niskim zagrizom, atrofičnih procesa u tkivima ispod, abrazije plastičnih zuba, kao i greške lekara koji uobičajeno spajanje bezubih čeljusti uzimaju zajedno za stanje fiziološkog mirovanja [Z.P. Latiy, 1967].

Upotreba funkcionalno-fiziološke metode A. Tsimbalistova za određivanje centralnog odnosa čeljusti s djelomičnim gubitkom zuba i sa sekundarno smanjenim zagrizom omogućila je razvoj algoritma za vođenje takvih pacijenata s različitim tipovima raspodjele karakteristika sile. žvačnog aparata (tabela 10).

Ove studije su od posebnog značaja danas, kada se u kliničkoj praksi sve više koriste skupe tehnologije za izradu proteza. Do sada je pitanje jednostepene metode vraćanja okluzije zbog mogućnosti ozbiljnih komplikacija protetike činilo njenu primjenu u širokoj kliničkoj praksi vrlo problematičnom. Nakon temeljnog istraživanja A. Tsimbalistova (1996), metoda u jednom koraku vraćanja zagriza može se smatrati alternativom dvoetapnoj metodi zbrinjavanja pacijenata sa sekundarno smanjenim zagrizom koji je nastao kao posljedica djelomičnog gubitka zuba. .

Ukupna estetika izgleda lica zavisi od mnogih faktora, među kojima je ne mali značaj proporcionalnost obe vilice, kao i njihovi alveolarni nastavci i elementi denticije.

Gubitak velikog broja zuba, atrofija alveolarnih dijelova i procesa s vremenom dovode do transformacije visine zagriza, što izaziva značajne promjene u izgledu lica.

Osnova izgradnje

Konstrukcija visine zagriza zasniva se na određivanju razmaka između dvije čeljusti u položaju maksimalnog interkuzalnog zatvaranja zuba.

Promjena fiziološke visine zagriza kao posljedica gubitka nekih zuba ili njihovog pomicanja u odnosu na liniju čeljusti povlači za sobom promjenu položaja glavnih anatomskih elemenata koji okružuju usnu šupljinu.

U ovoj situaciji, pacijentu se dijagnosticira upale usne, povećanje dubine nasolabijalnih nabora, značajno izbočenje brade prema naprijed i smanjenje visine donjeg sektora lica.

Osim što je estetski neprivlačna, ova situacija značajno otežava dalju ortodontsku i ortopedsku terapiju.

Razlozi za razvoj anomalije

Mnogo je razloga koji utiču na visinu ugriza osobe. Stomatolozi navode sljedeće faktore koji doprinose smanjenju razmaka između čeljusti u okluziji:

• patološka abrazija površine zuba, praćeno gubitkom gustoće i naknadnim uništavanjem sjekutića i kutnjaka;
• bruksizam ili škrgutanje zubima, što podrazumijeva deformaciju cakline, slijeganje zuba i smanjenje centralne okluzije;
u određenim dijelovima čeljusnog reda, što se često događa prilikom restauracije zuba pomoću protetske strukture nalik na most;
• gubitak kutnjaka na jednoj ili obje čeljusti;
• uništavanje i vađenje nekoliko zuba u kombinaciji s pomakom preostalih elemenata reda u odnosu na središnju liniju čeljusti;
• metaboličkih poremećaja u organizmu, što povlači za sobom nedostatak kalcijuma i fosfora, što utiče na čvrstoću koštanog tkiva i doprinosi njegovoj atrofiji;
• nepropisno izrađene protetske konstrukcije.

Da bi se protetske konstrukcije pravilno izradile potrebno je izvršiti značajan broj mjerenja, od kojih se jednim smatra izvođenje svih studija u stanju fiziološkog mirovanja maksilofacijalnog aparata pacijenta.

Fiziološki odmor

Stomatolozi nazivaju položaj gornje i donje čeljusti jedan u odnosu na drugu uz maksimalno opuštanje mišića maksilofacijalnog aparata fiziološkim mirovanjem. Njihovo zadržavanje se zasniva na antigravitacionom refleksu.

Po pravilu, u stanju opuštenosti, koje je karakteristično za ljudsku usnu šupljinu van jela i komunikacije, zubi ne dolaze u kontakt sa svojim antagonistima.

Stomatolozi razmatraju varijantu norme razmak između suprotnih redova čeljusti nije veći od 2-5 mm.

Stručnjaci razlikuju dvije varijante patologije ugriza, ovisno o stupnju njegove visine:

1. Overpriced. Uzrok ove pojave je pogrešno dizajnirana proteza.

   Kao rezultat prekomjernog zagriza, zubi antagonisti su u stalnom kontaktu, a razlika između položaja zuba u centralnoj okluziji i u mirovanju ne prelazi 1-2 mm ili je potpuno odsutna.

   Pacijentu je teško čvrsto zatvoriti usne, što uzrokuje nelagodu tokom komunikacije. Opasnost od patologije leži u sistematskoj ozljedi protetskog ležaja, produženoj napetosti žvačnih mišića, što može dovesti do oštećenja zgloba.

2. Podcijenjeno. Uzrok ove okluzijske patologije je povećano trošenje površine zuba ili nepravilno postavljena protetska struktura.

   Stomatolozi dijagnosticiraju podgriz kada je razlika između stanja mirovanja i centralne okluzije veća od 3-4 mm. Izgled pacijenta se značajno mijenja.

   Uglovi usta se spuštaju, nazolabijalni i nabori na bradi postaju sve izraženiji. Nedostatak pravilnog zatvaranja čeljusnih redova i usana dovodi do pojačanog lučenja sline, što povlači za sobom razvoj angularnog heilitisa.

Metode mjerenja

Anatomska metoda

Upotreba ove metode mjerenja visine ugriza usmjerena je na identifikaciju fiziološke transformacije donjeg dijela zone lica.

Proračun centralne okluzije ovom metodom zasniva se na identifikaciji karakteristika anatomije lica.

Smanjenje visine zagriza izraženo je u sljedećim točkama:

• potopljene usne;
• povećanje dubine nazolabijalnih nabora;
• pomeranje brade napred;
• smanjenje visine donjeg dela lica.

Kada koristite anatomsku metodu, morate obratiti pažnju na sljedeće točke:

• usne trebaju biti pokretne i u kontaktu jedna s drugom cijelom dužinom bez napora;
• funkcionalnost orbicularis orisa mišića treba biti visoka;
• Potrebno je odrediti visinu uglova usta i težinu nazolabijalnih nabora.

Stomatološki stručnjaci to napominju metoda istraživanja je prilično subjektivna, stoga se trenutno praktično ne koristi.

Anatomski i fiziološki

Anatomsko-fiziološka metoda za određivanje visine zagriza zasniva se na utvrđivanju visine fiziološkog mirovanja.

Tehnika izvođenja postupka je sljedeća:

1. Stomatolog postavlja dvije oznake na kožu pacijenta - na dnu nosne pregrade i u središnjem dijelu brade.
2. Zatim se od pacijenta traži da napravi nekoliko pokreta gutanja ili izgovori nekoliko fraza, čiji izgovor uključuje usne.

   Nakon završetka ovih radnji, red donje vilice dolazi u stanje mirovanja. Pritom se usne dodiruju bez napetosti, bez istezanja ili potonuća, a nazolabijalni nabori su umjereno vidljivi.

3. Stomatolog pomoću posebnog ravnala s podjelama mjeri razmak između dvije točke koje su prethodno bile nanesene na kožu pacijenta.
4. U usnu šupljinu pacijenta postavljaju se posebni šabloni sa okluzalnim izbočinama, koje se moraju lagano ugristi.
5. Specijalista ponovno mjeri udaljenost između tačaka koje se nalaze na nosu i bradi. Rezultirajući indikator određuje okluzalnu visinu, koja bi normalno trebala biti manja od prethodno određene visine fiziološkog odmora za 2-3 mm.

Ako je pri određivanju visine zagriza okluzalna visina jednaka indikatoru utvrđenom u mirovanju, tada stručnjak zaključuje da je zagriz povišen. Suprotno tome, kada okluzalna udaljenost premašuje visinu mirovanja za više od 3-4 mm, to ukazuje na podgriz.

Nakon određivanja indeksa zagriza, specijalist uklanja ili povećava visinu donjeg grebena zagriza sve dok okluzalna visina ne dostigne normu.

U tom slučaju stomatolog procjenjuje stanje tkiva oko usta. Kada se fiziološka okluzija obnovi, konture donjeg dijela lica se normaliziraju, uglovi usta su podignuti, a nazolabijalni nabori postaju manje izraženi.

Planiranje protetike

Izrada i fiksacija protetskih konstrukcija za patološke visine zagriza imaju određene karakteristike i zahtijevaju pažljivo planiranje i pripremu.

Pripremne mjere za protetiku donekle se razlikuju ovisno o identificiranoj patologiji odnosa gornje i donje čeljusti.

Dakle, glavna akcija prilikom određivanja niskog zalogaja je proizvodnja specijalnih alignera i griznih pločica uz pomoć kojih se izvodi složeni ortodontski tretman.

Ovi dizajni se izrađuju individualno za svakog pacijenta, uzimajući u obzir otiske njegove usne šupljine. Svrha ovog postupka je da se indikator okluzalne visine dovede u stanje fiziološke norme.

Trajanje upotrebe blokova za grickanje i štitnika za usta ovisi o težini patologije, kao i o anatomskim karakteristikama strukture i funkcioniranja koštanih i mišićnih struktura ljudske usne šupljine.

Prilikom otkrivanja podgriza Mogu se koristiti sljedeće pripremne mjere za naknadnu protetiku:

• Primjena Dahlove konstrukcije. Posebna ortodontska fiksna ploča, fiksirana u usnoj šupljini pacijenta na period od 2-3 mjeseca, pomaže u stvaranju međuprostorne okluzije.
• Produženje krunica umjetnim metodama. U ovoj situaciji koristi se ortodontsko istezanje određenog elementa denticije bez korekcije preostalih zuba.

Ako nije moguće ispraviti visinu zagriza ortodontskim uređajima, stručnjaci pribjegavaju radikalnijim metodama, posebno kirurškim zahvatima.

U tom slučaju se otkriva korijenski sistem jednog ili više zuba, a tkivu desni se daje potreban oblik i reljef.

Video daje dodatne informacije o temi članka.

dr., CEREC-trener, stomatolog

Danas CEREC razbija mit da je povećanje visine donje trećine lica i, shodno tome, ugriza radno intenzivan zadatak koji se može postići samo u suradnji s laboratorijom. Sa CEREC opremom, totalna dentalna rekonstrukcija sa povećanom visinom zagriza može se izvesti u jednoj poseti.

To je moguće zahvaljujući najnovijem softveru. Opcije kao što su dizajn osmeha, virtuelni artikulator i mogućnost virtuelnog obeležavanja zubnih kontakata čine potpunu rekonstrukciju zagriza lakim i zabavnim zadatkom. Prikazani klinički slučaj opisuje tehniku ​​povećanja visine zagriza kod pacijenata sa okluzalnim istrošenim fasetama u jednoj posjeti. Tehnika opisana u nastavku, siguran sam, nije nova, i iako nije opisana u literaturi, koriste je mnoge klinike opremljene CEREC tehnologijom. Konkretno, u autorskoj klinici Tamare Prilutske, ova tehnika se uspješno koristi već nekoliko godina.

Treba shvatiti da se dentalna rekonstrukcija treba izvesti u odsutnosti ili povlačenju kliničkih manifestacija disfunkcije temporomandibularnog zgloba. A nakon ponovnog postavljanja donje čeljusti u novi ispravan položaj, ako je potrebno, u odnosu na početnu koristeći, na primjer, ortozu, ubuduće, koristeći CEREC Omnicam, novi zagriz se može modelirati u jednoj posjeti.

materijali i metode

CEREC Omnicam, Trilux Forte Vita keramički blokovi, Duo Cement Kit.

Klinički slučaj

Dizajn osmeha, virtuelni artikulator i mogućnost virtuelnog obeležavanja zubnih kontakata čine potpunu rekonstrukciju zagriza uzbudljivim zadatkom

Pacijent se žalio na abraziju zuba gornje vilice i, shodno tome, smanjenje visine gornjih sjekutića do te mjere da se više nisu vidjeli pri osmehu. Kliničkim pregledom maksilofacijalne oblasti nije utvrđena mišićno-fascijalna napetost, pokreti donje vilice su puni, simetrični, a patološke promjene u TMZ zglobu nisu otkrivene. Zagriz je ravan (slika 1). Na frontalnim zubima gornje vilice 13-23 utvrđuju se okluzalne abrazivne fasete i klinasti defekti u predjelu 24 i 25 zuba (sl. 1, 2). Nije bilo planirano mijenjati visinu donjih zuba, iako su imali i okluzalne abrazivne fasete, ali uz blagi gubitak tkiva (sl. 3, 15), pa je zagriz povećan bez transverzalnih i sagitalnih pokreta donje vilice, naime, kod uobičajene okluzije samo zbog povećanja visine gornjih zuba.

Plan tretmana

Totalna protetika i povećan zagriz povećanjem visine zuba u gornjoj vilici. Prilikom prve posjete izvršit će se izrada i fiksacija keramičkih nadoknada za 9 zuba gornje vilice. U narednim terminima planirano je da se završi protetika preostalih zuba, a zapravo su bile potrebne sljedeće dvije posjete: na drugoj posjeti - 11 zuba, 3 zuba gornje vilice: 15, 16, 27 - i 7 zuba donje vilice: 44-31 i 34-36. U trećoj posjeti - preostala dva zuba donje vilice, 32 i 33.

Tretman

Prilikom prve posete urađena je minimalno invazivna preparacija 9 zuba gornje vilice, koja je trajala ne više od 60 minuta, odnosno oko 7 minuta po zubu, što je po našem mišljenju mnogo, budući da je preparacija bio minimalno invazivan (slika 4). Zagriz se fiksira u uobičajenoj okluziji s prvim slojem silikonskog materijala za otisak. U frontalnoj regiji otisna masa se uklanja prije nego što se stvrdne, što omogućava vizualnu kontrolu položaja donje vilice u odnosu na gornju i naknadnu optičku registraciju zagriza (slika 4).

Svjetlosnopolimerizirajući kompozit je korišten za direktnu obnovu izgubljenog tkiva dva centralna maksilarna zuba, nakon čega je pacijent zamoljen da zatvori usta. Zubi donje čeljusti su ubačeni u žljebove materijala za otisak sve dok kompozit ne dođe u kontakt sa donjim zubima, a nova pozicija čeljusti je virtualno registrovana. Tako je položaj donje vilice u odnosu na gornju ostao stabilan, bez odstupanja od uobičajene okluzije, a visina se povećavala za veličinu privremenih nadoknada (slika 5).

Virtuelno modeliranje zuba je jednostavna procedura, jer se sve dešava automatski i samo u nekim slučajevima je potrebna intervencija lekara. U ovom slučaju modeliranje 9 zuba trajalo je ne više od sat vremena, glodanje 9 restauracija nešto više od dva sata, pečenje glazure dva puta po 15 minuta, fiksacija, okluzalna korekcija i poliranje okluzalne površine nešto više od dva sata : ukupno vrijeme - šest s pola sata, ako se doda jedan sat za pripremu. Ali vrijeme pacijentovog pregleda je smanjeno zbog činjenice da se sve faze, osim pripreme, ne odvijaju uzastopno, već paralelno; Činjenica da stomatolog ima dva dobro obučena asistenta dodatno skraćuje vrijeme za pregled.

Na primjer, virtualno se modelira 26. zub, u glodalicu se ubacuje keramički blok potrebne veličine i boje i počinje proces glodanja. I u to vrijeme se modeliraju zubi 25 i 24 (slika 6), nakon glodanja 26. zuba, vrši se njegova namještanje, provjerava se aproksimalni i distalni kontakt, a paralelno se gloda restauracija 25. zuba.

Kada su gotove 3-4 restauracije, sa provjerenim aproksimalnim kontaktima, nanosi se glazura, te se restauracije šalju na pečenje glazure. Istovremeno se nastavljaju faze virtualnog modeliranja, glodanja, fitinga i fiksacije preostalih nadomjestaka (slika 7.).

Nakon pečenja glazure, restauracije se cementiraju sa DUO CEMENT VITA. Nakon fiksiranja svih restauracija, zubi se bruse prema okluziji i poliraju područja koja se korigiraju.

Tako je u ovom kliničkom slučaju ukupno vrijeme prvog pregleda iznosilo 4 sata i 45 minuta (slika 8). Za kontrolu paralelizma linije okluzije - linije zjenica, korišćena je opcija „dizajn osmeha“ (sl. 9, 10).

Za restauraciju je odabran VITABLOCS TriLuxe forte 2M 2. Ovi blokovi se sastoje od četiri sloja koji se razlikuju po intenzitetu boje. U ovom kliničkom slučaju to je omogućilo stvaranje prirodnih nijansi boja, kao u strukturi prirodnog zuba, zahvaljujući suptilnom prijelazu boje iz cakline u cervikalni sloj s naglašenijom bojom u donjem dijelu dentina i vrat (sl. 11, 12).

Prilikom druge posete bilo je planirano da se završi protetika, ali kada je termin prešao 5 sati, odlučeno je da se restauracija dva preostala zuba, 32 i 33, odloži za sledeći termin. Preparat je također bio minimalno invazivan (sl. 13-15). Trećom posjetom radovi su završeni (sl. 16, 17).

Zaključak

Brz oporavak pacijenta nije primarni kriterij za CEREC tehniku. Preciznost namještanja restauracija, minimalna invazivnost i informativni sadržaj i dalje ostaju u prvom planu: stomatolog stalno vidi virtualni model zuba koji se obnavlja uz veliko uvećanje i može brzo spriječiti svoje greške, jer pacijent sjedi u stolica. Stomatologija je danas agresivna, često se pacijentu nudi uklanjanje svih zuba ili potpuno seciranje preostalih. Po mom mišljenju stomatologija češće šteti nego pomaže, pacijent gubi novac, ali ne dobija zdravlje. CEREC tehnika mijenja glavnu stvar: pacijent i dalje gubi novac, ali stiče zdravlje dugi niz godina.

Imam 62 godine. Treba mi implantacija 2 zuba dole desno: 5,6,7 i gore levo - 7. Zagriz je pogrešan.Doktor je prilikom proučavanja rezultata pregleda rekao da bi prilikom protetike zagriz morao biti podignut.Ja se toga plašim, jer se prijatelj u sličnoj situaciji nije mogao osjećati ugodno sa novim zagrizao i insistirao da se uklone krunice i spusti zagriz. šta savjetujete? U mojim godinama estetika mi nije bitna. Zagriz je dubok: gornji zubi pokrivaju donje za 40-45%.

Dobar dan, Tatjana! Hvala vam na vašem pitanju i detaljnom opisu. Što se tiče zuba, u svakom slučaju morate nabaviti proteze. Što se tiče ugriza, s godinama je potrebno nadoknaditi smanjenje visine donje trećine lica povezano s abrazijom (fiziološkom ili patološkom). Morate pogledati koliko je problem akutan u vašem slučaju. Međutim, toga se ne treba plašiti. U svojoj praksi, koja se uglavnom sastoji od rekonstrukcije okluzije, uvijek koristim nekoliko međufaza u kojima se okluzija provjerava i korigira uz mogućnost vraćanja u prethodno stanje. Ako je potrebno, moje kontakte je lako pronaći, kontaktirajte me. I tako, sve opcije su dobre, pitanje je koliko će ovo trajati? I potrebno je ugraditi 3 implantata. Pouzdanije je.