Abnormalno krvarenje iz materice kod adolescenata. Disfunkcionalno krvarenje iz materice. Prevencija recidiva ručnog menjača

Pubertetsko uterino krvarenje (PUB) je patološko krvarenje uzrokovano odstupanjima u odbacivanju endometrijuma kod adolescentica sa poremećenom cikličnom proizvodnjom polnih steroidnih hormona od trenutka prve menstruacije do 18. godine života.

Kod po ICD-10

N92.2 Obilne menstruacije tokom puberteta

N93.8 Druga specificirana abnormalna krvarenja iz materice i vagine

Epidemiologija

Učestalost krvarenja iz materice u pubertetu u strukturi ginekoloških oboljenja djetinjstva i adolescencije varira od 10 do 37,3%. Preko 50% svih posjeta ginekologu tinejdžerki je povezano sa krvarenjem iz materice tokom puberteta. Gotovo 95% svih vaginalnih krvarenja tokom puberteta uzrokovano je ručnim prijenosom. Najčešće se krvarenje iz materice javlja kod adolescentica tokom prve 3 godine nakon menarhe.

Uzroci krvarenja iz materice tokom puberteta

Glavni uzrok krvarenja iz materice u pubertetu je nezrelost reproduktivnog sistema u dobi blizu menarhe (do 3 godine). Adolescentice sa krvarenjem iz materice imaju defekt u negativnoj povratnoj sprezi jajnika i hipotalamus-hipofizne regije centralnog nervnog sistema. Povećanje nivoa estrogena karakteristično za pubertet ne dovodi do smanjenja lučenja FSH, što zauzvrat stimuliše rast i razvoj više folikula odjednom. Perzistentnost veće sekrecije FSH od normalnog služi kao faktor koji inhibira selekciju i razvoj dominantnog folikula iz mnogih folikula šupljine koji istovremeno sazrijevaju.

Izostanak ovulacije i naknadna proizvodnja progesterona od strane žutog tijela dovodi do stalnog djelovanja estrogena na ciljne organe, uključujući endometrij. Kada proliferirajući endometrijum ispuni šupljinu maternice, u određenim područjima dolazi do trofičkih poremećaja, praćenih lokalnim odbacivanjem i krvarenjem. Krvarenje je podržano povećanim stvaranjem prostaglandina u endometriju koji dugo proliferira. Dugotrajno odsustvo ovulacije i uticaj progesterona značajno povećava rizik od krvarenja materice u pubertetu, dok je i jedna slučajna ovulacija dovoljna za privremenu stabilizaciju endometrijuma i njegovo potpunije odbacivanje bez krvarenja.

Simptomi krvarenja iz materice tokom puberteta

Identificirani su sljedeći kriteriji za krvarenje iz materice tokom puberteta.

Trajanje vaginalnog krvarenja je kraće od 2 ili duže od 7 dana u pozadini skraćivanja (manje od 21-24 dana) ili produženja (više od 35 dana) menstrualnog ciklusa.
Gubitak krvi je veći od 80 ml ili je subjektivno izraženiji u odnosu na normalnu menstruaciju.
Prisustvo intermenstrualnog ili postkoitalnog krvarenja.
Odsustvo strukturne patologije endometrija.
Potvrda anovulacijskog menstrualnog ciklusa u periodu krvarenja iz materice (koncentracija progesterona u venskoj krvi 21-25 dana menstrualnog ciklusa je manja od 9,5 nmol/l, monofazna bazalna temperatura, odsustvo preovulatornog folikula prema ehografija).

Forms

Ne postoji zvanično prihvaćena međunarodna klasifikacija krvarenja iz materice tokom puberteta. Prilikom određivanja vrste krvarenja iz materice kod tinejdžerki, kao i kod žena reproduktivne dobi, uzimaju se u obzir kliničke karakteristike krvarenja iz materice (polimenoreja, metroragija i menometroragija).

Menoragija (hipermenoreja) je krvarenje iz materice kod bolesnica sa očuvanim ritmom menstruacije, kod kojih krvarenje traje duže od 7 dana, gubitak krvi veći od 80 ml i manji broj krvnih ugrušaka uočava se kod obilnog krvarenja, pojava hipovolemične poremećaji u danima menstruacije i prisustvo umjerene anemije zbog nedostatka željeza i teške.
Polimenoreja je krvarenje iz materice koje se javlja u pozadini redovnog skraćenog menstrualnog ciklusa (manje od 21 dana).
Metroragija i menometroragija su krvarenja iz maternice koja nemaju ritam, često se javljaju nakon perioda oligomenoreje i karakteriziraju ih periodično pojačano krvarenje na pozadini oskudnog ili umjerenog krvarenja.

Dijagnoza krvarenja iz materice tokom puberteta

Dijagnoza krvarenja iz materice u pubertetu postavlja se nakon isključivanja dolje navedenih bolesti.

Spontani prekid trudnoće (kod seksualno aktivnih djevojaka).
Bolesti maternice (fibroidi, polipi endometrijuma, endometritis, arteriovenske anastomoze, endometrioza, prisustvo intrauterinog kontraceptiva, izuzetno retko adenokarcinom i sarkom materice).
Patologija vagine i cerviksa (trauma, strano tijelo, neoplastični procesi, egzofitni kondilomi, polipi, vaginitis).
Bolesti jajnika (policistični jajnici, prerana iscrpljenost, tumori i tumorske formacije).
Bolesti krvi [von Willebrandova bolest i nedostatak drugih faktora plazma hemostaze, Werlhoffova bolest (idiopatska trombocitopenična purpura), Glyantsman-Nagelijeva trombastenija, Bernard-Soulier, Gaucher, leukemija, aplastična anemija, nedostatak željeza.
Endokrine bolesti (hipotireoza, hipertireoza, Addisonova ili Cushingova bolest, hiperprolaktinemija, postpubertetski oblik kongenitalne adrenalne hiperplazije, tumori nadbubrežne žlijezde, sindrom praznog sela, mozaična varijanta Turnerovog sindroma).
Sistemske bolesti (bolesti jetre, hronično zatajenje bubrega, hipersplenizam).
Jatrogeni uzroci - greške u primjeni: nepridržavanje režima doziranja i primjene, nerazumno propisivanje lijekova koji sadrže ženske polne steroide, te dugotrajna primjena visokih doza nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID), dezagreganata i antikoagulansa, psihotropnih lijekovi, antikonvulzivi i varfarin, kemoterapija.

Anamneza i fizički pregled

Zbirka anamneze.
Pregled.
- Poređenje stepena fizičkog razvoja i puberteta prema Tanneru sa starosnim standardima.
- Podaci vaginoskopije i pregleda mogu isključiti prisustvo stranog tijela u vagini, kondiloma, lihen planusa, neoplazme vagine i cerviksa. Procjenjuje se stanje vaginalne sluznice i zasićenost estrogenom.
  - Znakovi hiperestrogenizma: izraženo naboranost vaginalne sluznice, sočan himen, cilindrični oblik grlića materice, pozitivan simptom „zenice“, obilne pruge sluzi u krvnom iscjetku.
  - Hipoestrogenemiju karakterizira blijedoružičasta vaginalna sluznica; njegovo preklapanje je slabo izraženo, himen je tanak, cerviks je subkonusnog ili stožastog oblika, iscjedak krvi je bez sluzi.
Procjena menstrualnog kalendara (menociklogram).
Pojašnjenje psiholoških karakteristika pacijenta.

Laboratorijsko istraživanje

Za sve bolesnice sa krvarenjem iz materice u pubertetu radi se opći test krvi sa određivanjem koncentracije hemoglobina i broja trombocita.
Biohemijski test krvi: proučavanje koncentracije glukoze, kreatinina, bilirubina, uree, serumskog željeza, trans-ferina u krvi.
Hemostaziogram (određivanje aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena, protrombinski indeks, aktivirano vrijeme rekalcifikacije) i procjena vremena krvarenja mogu isključiti grubu patologiju sistema zgrušavanja krvi.
Određivanje β-podjedinice humanog korionskog gonadotropina u krvi seksualno aktivnih djevojaka.
Proučavanje koncentracije hormona u krvi: TSH i slobodnog T za pojašnjenje funkcije štitne žlijezde; estradiol, testosteron, dehidroepiandrosteron sulfat, LH, FSH, inzulin, C-peptid za isključivanje PCOS; 17-hidroksiprogesteron, testosteron, dehidroepiandrosteron sulfat, dnevni ritam lučenja kortizola za isključivanje kongenitalne adrenalne hiperplazije; prolaktin (najmanje 3 puta) za isključivanje hiperprolaktinemije; progesterona u krvnom serumu 21. dana (kod 28-dnevnog menstrualnog ciklusa) ili 25. dana (sa 32-dnevnim menstrualnim ciklusom) kako bi se potvrdila anovulatorna priroda krvarenja iz materice.
Test tolerancije ugljikohidrata na PCOS i prekomjernu težinu (indeks tjelesne mase je 25 kg/m2 i više).

Instrumentalne studije

Za dijagnosticiranje klamidije, gonoreje i mikoplazmoze radi se mikroskopija vaginalnog razmaza (boja po Gramu) i PCR materijala dobivenog struganjem sa zidova vagine.
Ultrazvuk zdjeličnih organa omogućava vam da razjasnite veličinu maternice i stanje endometrija kako biste isključili trudnoću, defekte maternice (dvorog, sedlasta materica), patologiju tijela maternice i endometrija (adenomioza, fibroidi maternice, polipi ili hiperplazija, adenomatoza i karcinom endometrija, endometritis, defekti receptora endometrija i intrauterinih sinehija), procijeniti veličinu, strukturu i volumen jajnika, isključiti funkcionalne ciste (folikularne, ciste žutog tijela koje izazivaju menstrualne nepravilnosti kao što su krvarenje iz materice, oba na pozadini skraćenja trajanja menstrualnog ciklusa i na pozadini preliminarnog kašnjenja menstruacije na 2-4 tjedna s cistama žutog tijela) i formacijama koje zauzimaju prostor u dodacima maternice.
Dijagnostička histeroskopija i kiretaža šupljine maternice u adolescenata se rijetko koriste i koriste se za razjašnjavanje stanja endometrija kada se ultrazvučno otkriju znaci endometrijalnih ili cervikalnih polipa.

Indikacije za konsultacije sa drugim specijalistima

Konsultacija s endokrinologom je indicirana ako se sumnja na patologiju štitnjače (klinički simptomi hipotireoze ili hipertireoze, difuzno povećanje ili čvorići štitnjače pri palpaciji).
Konsultacija sa hematologom je neophodna za debi krvarenja iz materice u pubertetu sa menarhom, indikacijama učestalih krvarenja iz nosa, pojave petehija i hematoma, pojačanog krvarenja pri rezovima, ranama i hirurškim manipulacijama, kao i ako se otkrije produženo vreme krvarenja.
Konsultacija sa ftizijatrom indicirana je kod krvarenja iz materice u pubertetu na pozadini dugotrajne uporne niske temperature, acikličkog krvarenja, često praćenog bolom, u odsustvu patogenog infektivnog agensa u sekretu genitourinarnog trakta, srodnika ili apsolutna limfocitoza u općem testu krvi, pozitivni tuberkulinski testovi.
Konsultacije sa terapeutom treba obaviti u slučaju krvarenja iz materice tokom puberteta u pozadini hroničnih sistemskih bolesti, uključujući bolesti bubrega, jetre, pluća, kardiovaskularnog sistema itd.

Diferencijalna dijagnoza

Glavni cilj diferencijalne dijagnoze krvarenja iz maternice u pubertetu je razjasniti glavne etiološke faktore koji provociraju razvoj bolesti. U nastavku su navedene bolesti od kojih treba razlikovati krvarenje iz materice u pubertetu.

Komplikacije trudnoće kod seksualno aktivnih adolescenata. Prije svega, razjašnjavaju se pritužbe i podaci iz anamneze kako bi se isključila prekinuta trudnoća ili krvarenje nakon pobačaja, uključujući i djevojčice koje negiraju seksualni kontakt. Krvarenje se češće javlja nakon kratkog kašnjenja menstruacije duže od 35 dana, rjeđe kada se menstrualni ciklus skrati na manje od 21 dan ili u vrijeme blizu očekivane menstruacije. Anamneza, po pravilu, sadrži indikacije o seksualnom odnosu u prethodnom menstrualnom ciklusu. Pacijenti prijavljuju pritužbe na napunjenost grudi i mučninu. Krvavi iscjedak, obično obilan, sa ugrušcima, s komadićima tkiva, često bolan. Testovi na trudnoću su pozitivni (određivanje β-podjedinice humanog korionskog gonadotropina u krvi pacijentkinje).
Defekti sistema koagulacije krvi. Da bi se isključili defekti u sistemu koagulacije krvi, utvrđuje se porodična anamneza (sklonost krvarenju kod roditelja) i životna anamneza (krvarenje iz nosa, produženo vreme krvarenja tokom hirurških zahvata, česta i bezuzročna pojava petehija i hematoma). Krvarenje iz materice, po pravilu, ima karakter menoragije, počevši od menarhe. Podaci o pregledu (bljedilo kože, modrice, petehije, ikterična obojenost dlanova i gornjeg nepca, hirzutizam, strije, akne, vitiligo, višestruki madeži itd.) i laboratorijske metode istraživanja (koagulogram, opšta krvna slika, tromboelastogram, određivanje koncentracije glavnih faktora zgrušavanja krvi) omogućavaju nam da potvrdimo patologiju hemostatskog sistema.
Polipi grlića materice i tijela materice. Krvarenje iz materice je obično aciklično, sa kratkim, laganim intervalima; iscjedak je umjeren, često sa pramenovima sluzi. Ultrazvuk često otkriva hiperplaziju endometrija (debljina endometrija na pozadini krvarenja 10-15 mm) s hiperehogenim formacijama različitih veličina. Dijagnoza se potvrđuje histeroskopijom i naknadnim histološkim pregledom udaljene formacije endometrija.
Adenomioza. Krvarenje iz maternice tijekom puberteta na pozadini adenomioze karakterizira teška dismenoreja, dugotrajno mrlje s karakterističnom smeđom nijansom prije i nakon menstruacije. Dijagnozu potvrđuju rezultati ultrazvuka u 1. i 2. fazi menstrualnog ciklusa i histeroskopijom (kod pacijenata sa jakim bolom i u odsustvu efekta terapije lekovima).
Upalne bolesti karličnih organa. U pravilu, krvarenje iz maternice je aciklične prirode i javlja se nakon hipotermije, nezaštićenih, posebno povremenih ili neselektivnih (promiskuitetnih) spolnih odnosa kod seksualno aktivnih adolescenata, na pozadini pogoršanja kronične boli u zdjelici. Zabrinjavajući bol u donjem dijelu trbuha, disurija, hipertermija, prekomjerna patološka leukoreja izvan menstruacije, sticanje oštrog, neugodnog mirisa na pozadini krvarenja. Rektoabdominalnim pregledom otkriva se uvećana omekšana maternica, pastozno tkivo u predjelu materničnih dodataka; Pregled je obično bolan. Podaci o bakteriološkom pregledu (mikroskopija razmaza s Gram-om, ispitivanje vaginalnog iscjetka na prisustvo spolno prenosivih infekcija pomoću PCR-a, bakteriološki pregled materijala iz stražnjeg vaginalnog forniksa) pomažu u razjašnjavanju dijagnoze.
Trauma spoljašnjih genitalija ili stranog tela u vagini. Dijagnoza zahtijeva anamnezu i rezultate vulvovaginoskopije.
Sindrom policističnih jajnika. Kod krvarenja iz materice u pubertetu kod pacijenata sa PCOS-om, uz pritužbe na kašnjenje menstruacije, višak dlaka, akne na licu, grudima, ramenima, leđima, zadnjici i bedrima, postoje indikacije kasne menarhe sa progresivnim menstrualnim nepravilnostima kao što je oligomenoreja. .
Formacije jajnika koje proizvode hormone. Krvarenje iz materice tokom puberteta može biti prvi simptom tumora koji proizvode estrogen ili tumora jajnika. Pojašnjenje dijagnoze moguće je nakon ultrazvuka genitalnih organa uz određivanje volumena i strukture jajnika i koncentracije estrogena u venskoj krvi.
Disfunkcija štitne žlijezde. Krvarenje iz maternice u pubertetu javlja se u pravilu kod pacijenata sa subkliničkim ili kliničkim hipotireozom. Pacijenti se žale na zimicu, oticanje, debljanje, gubitak pamćenja, pospanost i depresiju. U slučaju hipotireoze, palpacijom i ultrazvukom sa određivanjem volumena i strukturnih karakteristika štitaste žlezde može se utvrditi njeno uvećanje, a pregledom pacijenata uočava se prisustvo suve subikterične kože, pastoznog tkiva, natečenost lica, uvećan jezik, bradikardija, povećano vrijeme opuštanja dubokih tetivnih refleksa. Funkcionalno stanje štitne žlijezde može se razjasniti određivanjem sadržaja TSH i slobodnog T4 u krvi.
Hiperprolaktinemija. Isključivanje hiperprolaktinemije kao uzroka krvarenja iz maternice u pubertetu, pregled i palpacija mliječnih žlijezda uz razjašnjenje prirode iscjetka iz bradavica, određivanje sadržaja prolaktina u krvi, radiografija kostiju lubanje s ciljanom studijom veličine i konfiguracija sela turcica, ili MRI mozga. Provođenje probnog liječenja dopaminomimetičkim lijekovima kod pacijenata s krvarenjem iz maternice u pubertetu zbog hiperprolaktinemije pomaže vraćanju ritma i prirode menstruacije tokom 4 mjeseca.

Liječenje krvarenja iz materice tokom puberteta

Indikacije za hospitalizaciju:

Obilno (profuzno) krvarenje iz materice koje ne reaguje na terapiju lekovima.
Smanjenje koncentracije hemoglobina (ispod 70-80 g/l) i hematokrita (ispod 20%) opasno po život.
Potreba za kirurškim liječenjem i transfuzijom krvi.

Liječenje krvarenja iz materice tokom puberteta bez lijekova

Nema podataka koji potvrđuju preporučljivost nemedikamentne terapije za pacijentkinje sa krvarenjem iz materice u pubertetu, osim u situacijama koje zahtevaju hiruršku intervenciju.

Terapija lekovima za krvarenje iz materice tokom puberteta

Opšti ciljevi liječenja lijekovima za krvarenje iz materice tokom puberteta su:

Zaustavite krvarenje kako biste izbjegli akutni hemoragijski sindrom.
Stabilizacija i korekcija menstrualnog ciklusa i stanja endometrijuma.
Antianemična terapija.

Koriste se sljedeći lijekovi:

U prvoj fazi liječenja preporučljivo je koristiti inhibitore tranzicije plazminogena u plazmin (traneksaminsku i aminokaproinsku kiselinu). Intenzitet krvarenja se smanjuje zbog smanjenja fibrinolitičke aktivnosti krvne plazme. Traneksamična kiselina se propisuje oralno u dozi od 5 g 3-4 puta dnevno kod obilnog krvarenja do potpunog prestanka krvarenja. Intravenska primjena 4-5 g lijeka je moguća u toku prvog sata, zatim kap po kap u dozi od 1 g/sat tokom 8 sati.Ukupna dnevna doza ne smije biti veća od 30 g. Kod velikih doza rizik je veći. razvoja sindroma intravaskularne koagulacije se povećava, a uz istovremenu primjenu estrogena povećava se vjerojatnost tromboembolijskih komplikacija. Lijek je moguće koristiti u dozi od 1 g 4 puta dnevno od 1. do 4. dana menstruacije, čime se smanjuje količina gubitka krvi za 50%.

Značajno smanjenje gubitka krvi kod pacijenata s menoragijom opaženo je primjenom nesteroidnih protuupalnih lijekova, monofaznih COC-a i danazola.

Danazol se veoma retko primenjuje kod pacijenata sa krvarenjem iz materice u pubertetu zbog teških neželjenih reakcija (mučnina, produbljivanje glasa, gubitak kose i pojačana masnoća, akne i hirzutizam).
NSAIL (ibuprofen, diklofenak, indometacin, nimesulid i dr.) utiču na metabolizam arahidonske kiseline, smanjuju proizvodnju prostaglandina i tromboksana u endometriju, smanjujući količinu gubitka krvi tokom menstruacije za 30-38%. Ibuprofen se propisuje u dozi od 400 mg svakih 4-6 sati (dnevna doza 1200-3200 mg) u dane menoragije. Međutim, povećanje dnevne doze može uzrokovati nepoželjno povećanje protrombinskog vremena i koncentracije litijevih jona u krvi. Efikasnost NSAIL-a je uporediva sa efektivnošću aminokaproične kiseline i COC-a. Kako bi se povećala učinkovitost hemostatske terapije, opravdana je kombinirana primjena NSAIL i hormonske terapije. Međutim, ova vrsta kombinirane terapije je kontraindicirana kod pacijenata s hiperprolaktinemijom, strukturnim abnormalnostima genitalnih organa i patologijom štitnjače.
Oralni kontraceptivi niskih doza sa modernim gestagenima (desogestrel u dozi od 150 mcg, gestoden u dozi od 75 mcg, dienogest u dozi od 2 mg) češće se koriste kod pacijenata s obilnim i acikličnim krvarenjem iz maternice. Etinil estradiol u COC-ima pruža hemostatski učinak, a gestageni osiguravaju stabilizaciju strome i bazalnog sloja endometrija. Za zaustavljanje krvarenja propisuju se samo monofazni COC.
- Postoji mnogo shema za korištenje COC-a u hemostatske svrhe kod pacijenata s krvarenjem iz maternice. Često se preporučuje sledeći režim: 1 tableta 4 puta dnevno tokom 4 dana, zatim 1 tableta 3 puta dnevno tokom 3 dana, zatim 1 tableta 2 puta dnevno, zatim 1 tableta dnevno do kraja 2. pakovanja lijek. Izvan krvarenja, radi regulacije menstrualnog ciklusa, COC se propisuju u trajanju od 3-6 ciklusa, 1 tableta dnevno (21 dan upotrebe, 7 dana pauze). Trajanje hormonske terapije ovisi o težini početne anemije uzrokovane nedostatkom željeza i brzini obnavljanja nivoa hemoglobina. Upotreba COC u ovom režimu je povezana s nizom ozbiljnih nuspojava: povišenim krvnim tlakom, tromboflebitisom, mučninom i povraćanjem te alergijama. Osim toga, javljaju se poteškoće u odabiru odgovarajuće antianemične terapije.
- Alternativa se može smatrati primjenom niskih doza monofaznih COC-a u dozi od pola tablete svaka 4 sata do potpune hemostaze, jer se maksimalna koncentracija lijeka u krvi postiže 3-4 sata nakon oralne primjene lijeka. i značajno se smanjuje u naredna 2-3 sata.Ukupna doza EE pri tome se kreće od 60 do 90 mcg, što je više od 3 puta manje nego kod tradicionalno korištenog režima liječenja. U narednim danima dnevna doza COC se smanjuje - pola tablete dnevno. Kada se dnevna doza smanji na 1 tabletu, preporučljivo je nastaviti uzimati lijek, uzimajući u obzir koncentraciju hemoglobina. U pravilu, trajanje prvog ciklusa uzimanja COC ne bi trebalo biti kraće od 21 dan, počevši od 1. dana od početka hormonske hemostaze. U prvih 5-7 dana uzimanja lijeka moguće je privremeno povećanje debljine endometrija, koje se nastavkom liječenja povlači bez krvarenja.
- U budućnosti, kako bi se regulirao ritam menstruacije i spriječilo ponavljanje krvarenja iz maternice, COC se propisuju prema standardnom režimu (21-dnevni kursevi sa 7-dnevnim pauzama između njih). Kod svih pacijenata koji su uzimali lijekove prema opisanom režimu, krvarenje je prestalo u roku od 12-18 sati od početka primjene i dobro se podnosilo bez nuspojava. Patogenetski, upotreba COC u kratkim kursevima nije opravdana (10 dana u 2. fazi moduliranog ciklusa ili u režimu od 21 dan do 3 mjeseca).
Ako je potrebno brzo zaustaviti krvarenje opasno po život, lijekovi prve linije izbora su konjugirani estrogeni, koji se primjenjuju intravenozno u dozi od 25 mg svakih 4-6 sati do potpunog prestanka krvarenja, što se javlja unutar prva 24 sata. Moguće je koristiti tablete konjugiranih estrogena u dozi od 0,625-3,75 mcg svakih 4-6 sati do potpunog prestanka krvarenja, uz postepeno smanjenje doze u naredna 3 dana do doze od 0,675 mg/dan ili estradiola prema na sličnu shemu s početnom dozom od 4 mg/dan. Nakon prestanka krvarenja, propisuju se gestageni.
Izvan krvarenja, radi regulacije menstrualnog ciklusa, oralno se prepisuju konjugirani estrogeni u dozi od 0,675 mg/dan ili estradiol u dozi od 2 mg/dan tokom 21 dana uz obavezni dodatak progesterona 12-14 dana. 2. faza moduliranog ciklusa.
U nekim slučajevima, posebno kod pacijenata sa teškim nuspojavama, netolerancijom ili kontraindikacijama na upotrebu estrogena, moguće je prepisati samo progesteron. Zabilježena je niska efikasnost malih doza progesterona na pozadini obilnog krvarenja iz materice, prvenstveno u 2. fazi menstrualnog ciklusa sa menoragijom. Za pacijente s teškim krvarenjem, indicirane su visoke doze progesterona (medroksiprogesteron acetat 5-10 mg, mikronizirani progesteron 100 mg ili didrogesteron 10 mg), bilo svaka 2 sata za krvarenje opasno po život, ili 3-4 puta dnevno za teško krvarenje . ., ali ne i krvarenje opasno po život sve dok krvarenje ne prestane. Nakon zaustavljanja krvarenja, lijekovi se propisuju 2 puta dnevno po 2 tablete ne duže od 10 dana, jer produženi unos može uzrokovati ponovno krvarenje. Reakcija povlačenja gestagena obično se manifestira obilnim krvarenjem, što često zahtijeva primjenu simptomatske hemostaze. Za regulaciju menstrualnog ciklusa kod menoragije može se propisati medroksiprogesteron u dozi od 5-10-20 mg/dan, didrogesteron u dozi od 10-20 mg dnevno ili mikronizovani progesteron u dozi od 300 mg dnevno. u drugoj fazi (za lutealnu insuficijenciju). faza) ili u dozi od 20, 20 i 300 mg/dan, prema vrsti lijeka, od 5. do 25. dana menstrualnog ciklusa (za ovulacijsku menoragiju) . Kod pacijenata s anovulatornim krvarenjem iz maternice, preporučljivo je propisati gestagene u 2. fazi menstrualnog ciklusa u pozadini stalne upotrebe estrogena. Moguće je koristiti progesteron u mikroniziranom obliku u dnevnoj dozi od 200 mg 12 dana mjesečno u pozadini kontinuirane terapije estrogenom.

Kontinuirano krvarenje na pozadini hormonske hemostaze indikacija je za histeroskopiju kako bi se razjasnilo stanje endometrija.

Svim pacijentima sa krvarenjem iz materice u pubertetu su prikazani suplementi gvožđa za prevenciju razvoja anemije usled nedostatka gvožđa. Upotreba željeznog sulfata u kombinaciji sa askorbinskom kiselinom u dozi od 100 mg željeznog gvožđa na dan pokazala se visoko efikasnom. Dnevna doza željeznog sulfata odabire se uzimajući u obzir koncentraciju hemoglobina u krvi. Kriterijum za ispravan izbor suplemenata gvožđa za anemiju sa nedostatkom gvožđa je razvoj retikulocitne krize (povećanje broja retikulocita za 3 i više puta 7-10 dana nakon početka primene). Antianemična terapija se provodi najmanje 1-3 mjeseca. Soli željeza treba koristiti s oprezom kod pacijenata s pratećom gastrointestinalnom patologijom.

Ayasinghe Y, Moore P, Donath S, Campbell J, Monagle P, Grover S. Poremećaji krvarenja kod tinejdžera s menoragijom. The Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2005;45(5):439-443.
Mišljenje ACOG odbora br.349: Menstruacija kod djevojčica i adolescenata: korištenje menstrualnog ciklusa kao vitalnog znaka. Obstetrics & Gynecology. 2006;108(5):1323-1328.
Ancheta R, Hynes C, Shrier L. Obrazovanje o reproduktivnom zdravlju i seksualni rizik među visokorizičnim ženskim adolescentima i mladim odraslim osobama. 2005;18(2):105-111.
Anderson S, Must A. Tumačenje kontinuiranog pada prosječne dobi u menarhe: Rezultati dva nacionalno reprezentativna istraživanja u SAD-u Djevojke koje su studirale u razmaku od 10 godina. The Journal of Pediatrics. 2005;147(6):753-760.
Austin S, Ziyadeh N, Vohra S, Forman S, Gordon C, Prokop L, Keliher A, Jacobs D. Nepravilne menstruacije povezane s povraćanjem u nekliničkom uzorku: Nalazi Nacionalnog programa skrininga poremećaja u ishrani u srednjim školama. Journal of Adolescent Health. 2008;42(5): 450-457.
Apter D, Vihko R. Rana menarha, faktor rizika za rak dojke, ukazuje na rani početak ovulatornih ciklusa. Časopis za kliničku endokrinologiju i metabolizam. 1983;57(1):82-86.
Bayer S. Kliničke manifestacije i liječenje disfunkcionalnog krvarenja iz materice. Časopis Američkog medicinskog udruženja. 1993;269(14):1823.
Chandeying P, Pantasri T. Prevalencija stanja koja uzrokuju hroničnu anovulaciju i predloženi algoritam za evaluaciju anovulacije. J Obstet Gynaecol Res. 2015: p.n/a-n/a.
Dowlut-McElroy T, Williams K, Carpenter S, Strickland J. Menstrualni obrasci i liječenje teškog menstrualnog krvarenja u adolescenata s poremećajima krvarenja. Časopis za pedijatrijsku i adolescentnu ginekologiju. 2015.
Fraser I, McCarron G, Markham R. Preliminarna studija faktora koji utječu na percepciju volumena menstrualnog gubitka krvi. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1984;149(7):788-793.
Herman-Giddens M, Slora E, Wasserman R, Bourdony C, Bhapkar M, Koch G, Hasemeier C. Sekundarne seksualne karakteristike i menstruacije kod mladih djevojaka viđene u uredskoj praksi: Studija iz Pedijatrijskog istraživanja u mreži uredskih postavki. Pedijatrija. 1997;99(4):505-512.
Hickey M. Menstrualni poremećaji u adolescenciji: istraživanje i upravljanje. Ažuriranje ljudske reprodukcije. 2003;9(5):493-504.
Jayasinghe Y, Moore P, Donath S, Campbell J, Monagle P, Grover S. Poremećaji krvarenja kod tinejdžera s menoragijom. The Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynecology. 2005;45(5):439-443.
Khrouf M, Terras K. Dijagnoza i liječenje ranije nazvanog disfunkcionalnog krvarenja iz materice prema PALM-COEIN FIGO klasifikaciji i novim smjernicama. J Obstet Gynecol India. 2014;64(6):388-393.
Lemarchand BÃ, Raud T, Zufferey M, Reymond M, Rey I. Sazrijevanje osovine hipotalamo-hipofiza-jajnici u adolescenata. Akušerska i ginekološka anketa. 1982;37(9):588-591.
Malhotra H. Disfunkcionalno krvarenje iz materice kod adolescenata. Apollo Medicine. 2006;3(1):95-101.
Quint E, Smith Y. Abnormalno krvarenje iz materice u adolescenata. Časopis za primalje i zdravlje žena. 2003;48(3):186-191.
Revel-Vilk S, Paltiel O, Lipschuetz M, Ilan U, Hyam E, Shai E, Varon D, Revel A. Nedovoljno dijagnosticirana menoragija kod adolescenata povezana je s nedovoljno dijagnosticiranom anemijom. The Journal of Pediatrics. 2012;160(3):468-472.
Rimsza M. Disfunkcionalno krvarenje iz materice. Pedijatrija u pregledu. 2002;23(7): 227-233.
Wilkinson J, Kadir R. Liječenje abnormalnog krvarenja iz materice kod adolescenata. Časopis za pedijatrijsku i adolescentnu ginekologiju. 2010;23(6):S22-S30.

U posljednjoj deceniji naglo je porasla aktuelnost problema zaštite reproduktivnog zdravlja djece i adolescenata, prevencije i liječenja ginekoloških bolesti u dječjoj dobi. Jedan od najčešćih oblika disfunkcije reproduktivnog sistema u pubertetu je krvarenje iz materice (UB) u pubertetu, koje često naknadno dovodi do upornih poremećaja menstrualne i generativne funkcije, hormonski uzrokovanih bolesti.

Pitanja liječenja i rehabilitacije bolesnika sa MK su veoma aktuelna, jer relapsi bolesti pogoršavaju prognozu generativne funkcije, što je društveni i ekonomski problem.

Teško je utvrditi pravi uzrok MK, što je zbog retkog i često kasnog upućivanja roditelja ili same devojčice specijalistima, kao i potcenjivanja ovog problema od strane domaćih lekara u dečijim i prenatalnim ambulantama. Funkcionalno stanje više nervne aktivnosti, koje kontroliše mehanizme regulacije reproduktivnog sistema, je nestabilno tokom puberteta; receptorski aparat materice i jajnika je nesavršen. Egzogeni i endogeni podražaji mogu lako poremetiti regulatorne mehanizme reproduktivnog sistema, što se klinički može manifestirati kao MC. Kod dugotrajnog i obilnog krvarenja razvija se posthemoragijska anemija, što utječe na performanse i učenje. Pacijenti se žale na slabost, umor, vrtoglavicu. Često postoje odstupanja u parametrima sistema zgrušavanja i antikoagulacije krvi. Identificiranje uzroka urtikarije kod tinejdžerica igra važnu ulogu, omogućavajući prevenciju recidiva u budućnosti i rješavanje problema reproduktivnog zdravlja u braku.

Pubertalni MC (MPP) je patološko krvarenje uzrokovano odstupanjima u odbacivanju endometrija kod adolescentica sa poremećajima u cikličnoj proizvodnji steroidnih hormona od trenutka prve menstruacije do 18 godina.

Ne postoji zvanično prihvaćena međunarodna klasifikacija MC tokom puberteta. Prilikom određivanja vrste krvarenja kod tinejdžerki uzimaju se u obzir njihove kliničke karakteristike (polimenoreja, metroragija i menometroragija).

Menoragija se naziva MK kod pacijenata sa očuvanim ritmom menstruacije, kod kojih krvarenje traje duže od 7 dana, gubitak krvi veći od 80 ml i mali broj ugrušaka kod obilnog krvarenja, pojava hipovolemijskih poremećaja u danima menstruacije te prisustvo umjerene i teške anemije zbog nedostatka željeza.

Polimenoreja je krvarenje iz materice koje se javlja u pozadini redovnog skraćenog menstrualnog ciklusa (manje od 21 dana).

Metroragija i menometroragija su urtikarije koje nemaju ritam, često se javljaju nakon perioda oligomenoreje i karakteriziraju ih periodično pojačano krvarenje u pozadini oskudnog ili umjerenog krvarenja.

Kliničke karakteristike

Glavna pritužba po prijemu u bolnicu je krvarenje iz genitalnog trakta različitog intenziteta i trajanja. Većinu pregledanih (60,3%) karakterisalo je prisustvo umerenog krvarenja, ređe - obilnog (18,7%) i produženog krvarenja (21%).

Umjereno krvarenje, po pravilu, nije praćeno promjenom općeg stanja, jer se tijelo kompenzatorno nosi s manjim gubitkom krvi, dok se kod obilnog krvarenja često uočavaju znaci sekundarne posthemoragijske anemije: vrtoglavica, opća slabost, kratkotrajni gubitak krvi. svijesti u obliku nesvjestice. Na bolove u donjem dijelu trbuha žalilo se 13,4% ispitanika, a 38,7% pacijenata primljeno je bez pratećih tegoba.

Detaljnije istraživanje prirode krvarenja pokazalo je da je većina pregledanih (71,5%) primljena prvi put, a samo 28,5% ponovo primljeno.

Kod 2/3 pacijenata krvarenje je trajalo 20-30 dana, u 1/3 - u roku od 10 dana, u 20% - više od 30 dana. Trajanje krvarenja varira od 10 do 91 dan.

Prema rezultatima ginekološkog pregleda, utvrđeno je da 69,6% ispitanica nije bilo prethodno liječeno; 30,4% je liječeno prije prijema u bolnicu, od čega 20,7% ambulantno, 9,8% stacionarno; nehormonski lijekovi - 19,1%, hormonski - 11,3%.

Kao faktori povećanog rizika od razvoja MC mogu se smatrati hronične bolesti roditelja, relativno visoka starost roditelja, kršenje dnevne rutine i ishrane djevojčica.

Ultrazvučni parametri stanja unutrašnjih genitalnih organa i podaci histeroskopije

Ultrazvučni pregled je važna metoda u procjeni unutrašnjih genitalnih organa kod djevojčica koje boluju od urtikarije. Prema rezultatima ultrazvuka, njihova vagina i maternica su po obliku, ehostrukturi i položaju u karličnoj šupljini bile iste kao i kod zdravih osoba. Ehografske dimenzije materice nisu pretrpjele značajne promjene tokom dinamičkog posmatranja. Posebno je zanimljiva ehografska studija dinamike razvoja jajnika i folikula u njima kod pacijenata sa MC. Rezultati studije ukazuju na promjene u prosječnom volumenu jajnika u toku bolesti. U svim starosnim grupama postoji blaga tendencija povećanja volumena jajnika u periodu između krvarenja i prve menstruacije nakon hemostaze. Na ehogramima, kod 13,5% bolesnica sa MC, vizualizirane su jedna ili dvije okrugle cistične formacije različitog promjera jasnih kontura koje se nalaze u jednom ili oba jajnika. Kod 15,3% pacijenata sa urtikarijom ultrazvukom je otkrivena eho-negativna formacija u jednom od jajnika prečnika od 3 do 6 cm, jasnih kontura i visokog nivoa zvučne provodljivosti. Ove formacije se smatraju folikularnim cistama.

Klinički i ehografski znaci perzistentnih folikula kod pacijenata sa MC su:

izražena estrogenizacija;
blago povećanje jajnika;
eho-negativna formacija okruglog oblika od 1,5 do 2,5 cm u prečniku, jasnih kontura, u jednom ili oba jajnika.

Prisustvo folikularnih cista kod pacijenata sa MC karakteriše:

neizražena estrogenizacija;
povećanje jajnika;
eho-negativna tvorba okruglog oblika, sa jasnom konturom, u jednom od jajnika, prečnika od 3 do 6 cm (prema rezultatima ultrazvuka).

Osim toga, folikularne ciste se mogu otkriti tokom praćenja tokom 6-16 sedmica. Perzistentni folikuli perzistiraju do 4-6 sedmica. Pod utjecajem hormonske terapije, perzistentni folikuli i folikularne ciste podliježu obrnutom razvoju, što se može koristiti kao dijagnostički znak.

Podaci ultrazvuka endometrijuma potvrđeni su histeroskopijom. Kod pacijenata sa MC identifikovani su različiti hiperplastični procesi:

glandularna cistična hiperplazija endometrijuma;
polip endometrijuma;
adenomioza.

Karakteristike hormonskog statusa

Fiziološko stanje tokom puberteta se značajno menja iz godine u godinu, pa je od interesa analizirati hormonski status devojčica sa MC u zavisnosti od uzrasta. Ove studije će doprinijeti poboljšanju patogenetski zasnovane terapije. Pokušaj rasvjetljavanja uzroka ručnog prijenosa zahtijevao je procjenu funkcionalne aktivnosti hipofize, jajnika i nadbubrežnih žlijezda.

Koncentracija progesterona kod pacijenata sa manuelnim prenosom u prepubertetskoj i pubertetskoj dobi (10-13 godina) ne razlikuje se od one kod zdravih djevojčica odgovarajućeg uzrasta u fazi II anovulatornog ciklusa. Drugačija slika je uočena kod djevojčica uzrasta 14-16 godina. Ovdje je proizvodnja progesterona značajno smanjena u odnosu na zdrave djevojčice istog uzrasta, što može biti dokaz o smanjenju funkcionalne aktivnosti jajnika.

Svi pacijenti su, u zavisnosti od nivoa FSH/LH odnosa (folikulostimulišući hormon/luteinizirajući hormon), podeljeni u 3 grupe - sa visokim, niskim i normalnim odnosom FSH/LH.

Grupa 1 - pacijenti koji boluju od urtikarije sa visokim odnosom FSH/LH. Karakteristična karakteristika ove grupe je da hipofiza proizvodi više FSH nego LH. Čak i ako je apsolutni nivo hormona kod ovakvih devojčica viši nego kod zdravih vršnjakinja, prevlast FSH ukazuje da LH nije dovoljan za ovulaciju. Folikuli jajnika počinju da opstaju, proizvodeći velike količine estrogena. Povećava se odnos estradiol/progesteron. Visok odnos estradiol/progesteron nije samo rezultat povećanja nivoa estrogena u krvi, već i posledica nedovoljne funkcije žutog tela, koja se izražava u niskom nivou progesterona u krvi.

Pacijenti grupe 2 imali su smanjen odnos FSH/LH u odnosu na zdrave vršnjake. Analiza podataka o hormonskom profilu djevojčica ove grupe omogućava nam da zaključimo da u početnim fazama formiranja menstrualne funkcije postoji nezrelost centralnih regulatornih mehanizama, odnosno: hipofiza proizvodi više LH nego FSH. U jajnicima, pod uticajem takve hiperaktivnosti hipofize, povećava se proizvodnja estrogena, što dovodi do stanja hiperestrogenizma sa nedovoljnom proizvodnjom progesterona (insuficijencija funkcije žutog tela), a sa povećanom proizvodnjom progesterona - do stanje sa smanjenim odnosom estradiol/progesteron - hipoestrogenizam. U ovom slučaju, MC teče prema tipu folikularne atrezije i inferiornoj funkciji žutog tijela.

Podaci koje smo izneli o relativnom nivou hormona pokazali su da se kod normalne funkcije hipofize (na osnovu FSH/LH odnosa) podjednako često primećuju i hipo- i hiperestrogenizam.

Stanje koagulacionog i antikoagulacionog sistema kod djevojčica sa urtikarijom

Krvarenje u pubertetu može biti uzrokovano kršenjem formiranja regulatornih mehanizama u sistemu hipotalamus-hipofiza-jajnici-uterus ili biti prva klinička manifestacija primarne patologije hemostatskog sistema.

Podaci dostupni u literaturi ukazuju da kršenje sistema koagulacije krvi igra određenu ulogu u patogenezi MK.

Mehanizam krvarenja nije dovoljno istražen, a prema većini autora najvažniji je odnos između promjena hormonskih razina s fluktuacijama vaskularnog tonusa i poremećaja trofizma bazalnog sloja endometrija. Osim promjena na krvnim žilama (proširenje kapilara, hipoksija, metabolički poremećaji), pojavu krvarenja olakšava i povećanje osjetljivosti endometrija na estrogene, uz istovremeno smanjenje kontraktilnosti materice, što se posebno često opaža. tokom puberteta.

Poznato je da su steroidni hormoni jajnika vazoaktivni, odnosno mogu djelovati na krvne sudove. Bazalne arteriole endometrija su relativno neosjetljive na steroidne hormone, dok se žile funkcionalnog sloja mijenjaju pod njihovim djelovanjem; estrogeni uzrokuju smanjenje otpora žila maternice i kao rezultat toga povećanje urinarne funkcije. Ovaj efekat nestaje u prisustvu progesterona.

Kod djevojčica s ručnim prijenosom uočen je povećan protok krvi u endometriju, povezan s povećanjem broja estrogenskih receptora i pojačanim djelovanjem estradiola. Nivo potonjeg posebno se povećava u predmenstrualnom periodu i kod hiperplazije endometrija. Tokom krvarenja, oljuštene ćelije endometrijuma se mešaju sa krvlju, pretvarajući profibrinolizin u fibrinolizin, koji lizira formirane fibrinske ugruške, što doprinosi nastanku krvarenja. Kako bi se to izbjeglo, Betty (1980) preporučuje uklanjanje degeneriranog i patološki hiperplastičnog endometrija kako bi se postigla hemostaza i oslabila lokalna fibrinoliza.

Promjene u funkcionalnom stanju hemostatskog sistema tokom normalnog ciklusa su prirodne: tokom ovulacije povećava se aktivnost hemostaze - povećava se zgrušavanje krvi, adhezivnost i agregacija trombocita, smanjuje se fibrinolitička aktivnost. Sredinom druge faze ciklusa dolazi do smanjenja aktivnosti hemostatskog sistema, koje dostiže maksimum 1. dana menstrualnog krvarenja. U narednim danima koagulacijski potencijal krvi se postepeno obnavlja.

Kod hiperkoagulacije krvi uočava se produženo lagano krvarenje, s hipokoagulacijom - teško krvarenje, što dovodi do teške anemije. Promjene uočene u hemostatskom sistemu određene su količinom gubitka krvi i težinom nastalih hemodinamskih i metaboličkih poremećaja. Zabilježeni nedostatak faktora koagulacije može biti uzrokovan, s jedne strane, gubitkom krvi, as druge, njihovom potrošnjom kao rezultatom razvoja sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC).

Vrlo brzo nakon gubitka krvi pojavljuju se prvi dijelovi trombina, koji djelujući na membrane krvnih stanica mijenja njihovo funkcionalno stanje, što doprinosi reakciji oslobađanja faktora koagulacije eritrocita i trombocita. Kod produženog i obilnog krvarenja razvija se gladovanje tkiva kiseonikom, što dovodi do poremećaja biohemijskih procesa u organizmu, pospešuje oštećenje ćelijskih membrana i oslobađanje lizokinaza, što može biti jedan od razloga za dodatno aktiviranje fibrinolize, što dovodi do poremećaja. hemodinamske ravnoteže u sistemu hemostaze.

Povrede dinamičke ravnoteže između koagulacijskog i antikoagulacionog sistema krvi dovode do razvoja tromboze ili krvarenja. Sve ovo ukazuje na važnu ulogu funkcionalne aktivnosti koagulacionog i antikoagulacionog sistema krvi u patogenezi urtikarije, a ukazuje i na mogućnost razvoja mikrocirkulacijskih poremećaja.

Dijagnostika

Detaljan pregled tinejdžerki sa ručnim prijenosom treba obaviti u prisustvu intermenstrualnog ili postkoitalnog krvarenja, ako je njegovo trajanje kraće od 2 ili duže od 7 dana na pozadini skraćivanja (manje od 21-24 dana) ili produženja. (više od 35 dana) menstrualnog ciklusa; ako je gubitak krvi veći od 80 ml ili subjektivno izraženiji u odnosu na normalnu menstruaciju. Ovaj pregled bi trebao uključivati:

uzimanje anamneze;
procjena fizičkog i seksualnog razvoja;
ginekološki pregled: podaci o pregledu, vaginoskopija, dvoručni pregled, rektalno-abdominalni pregled može isključiti prisustvo stranog tijela u vagini, kondiloma, neoplazme u vagini i na grliću materice. Procjenjuje se stanje vaginalne sluznice i zasićenost estrogenom. Znakovi hiperestrogenizma: izraženo naboranost vaginalne sluznice, sočan himen, cilindrični oblik grlića materice, pozitivan simptom „zenice“, obilne pruge sluzi u krvnom iscjetku. Hipoestrogenizam karakterizira blijedoružičasta vaginalna sluznica, slabo izražena naboranost, himen tanak, cerviks subkonusnog ili kupastog oblika, iscjedak krvi bez sluzi;
razjašnjenje psiholoških karakteristika pacijenta;
laboratorijska istraživanja:

- klinički test krvi sa hemosindromom;
- biohemijski test krvi - proučavanje koncentracija glukoze, kreatinina, bilirubina, uree, serumskog željeza, transferina;
- proučavanje koncentracije hormona u krvi - određivanje koncentracije TSH i slobodnog T4, radi pojašnjenja funkcije štitne žlijezde, estradiola, testosterona, DEA, dnevnog ritma lučenja kortizola da se isključi kongenitalna hiperplazija nadbubrežne žlijezde, prolaktina (najmanje 3 puta) da se isključi hiperprolaktinemija, progesteron u krvnom serumu (21. dan sa 28-dnevnim menstrualnim ciklusom ili 25. dan sa 32-dnevnim menstrualnim ciklusom) da se potvrdi anovulatorna priroda MK;
— test tolerancije na ugljikohidrate za sindrom policističnih jajnika (PCOS) i višak tjelesne težine (indeks tjelesne mase 25 kg/m2 i više);

instrumentalne metode istraživanja:

— vaginalni bris na floru, PCR dijagnostika za isključivanje urogenitalne infekcije;
— vaginoskopija, kolposkopija;
— radiografija lubanje sa projekcijom turcica sela;
— magnetna rezonanca (MRI) mozga ako se sumnja na tumor na mozgu;
— elektroencefalogram (EEG), reoencefalografija (REG);
— Ultrazvuk zdjeličnih organa — omogućava vam da razjasnite veličinu maternice, stanje endometrija da se isključi trudnoća, malformacije maternice i vagine, patologija tijela maternice i endometrija (adenomioza, polipi ili hiperplazija endometrija, endometritis) , procijeniti veličinu i strukturu, volumen jajnika, isključiti funkcionalne ciste - folikularne ciste, ciste žutog tijela, isključiti formacije dodataka maternice koje zauzimaju prostor;
- histeroskopija, odvojena dijagnostička kiretaža sluznice materice.

Diferencijalna dijagnoza

Krvarenje iz genitalnog trakta tokom puberteta može biti uzrokovano nizom bolesti. Prije svega, potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu MCPP-a na pozadini bolesti krvi, koje su podržane sljedećim karakteristikama: potkožna petehijalna krvarenja uzrokovana lakšim ozljedama, krvarenje iz nosa i desni, uporni MV.

Ručni prijenos se mora razlikovati od sljedećih patoloških stanja:

Defekti sistema koagulacije krvi, trombocitopenija, aplastična anemija, nasljedni poremećaji koagulacijske hemostaze (Von Willebrandova bolest), hemoragični vaskulitis (Henoch-Schönlein bolest), trombocitopenična purpura (Werlhoffova bolest). Djevojčice s Werlhofovom bolešću od malih nogu pate od krvarenja iz nosa, pojačanog krvarenja iz posjekotina i modrica, nakon vađenja zuba, na koži pacijenata obično su vidljive višestruke modrice i petehije.
Organska patologija u reproduktivnom sistemu: abnormalni razvoj genitalnih organa, tumori jajnika koji proizvode hormone, endometrioza, adenomioza, rak grlića materice i materice (rijetko). MK na pozadini adenomioze karakterizira teška dismenoreja, produženo mrlje s karakterističnom smeđom nijansom prije i nakon menstruacije. Dijagnozu potvrđuju rezultati ultrazvuka i histeroskopije.
Kod upalnih bolesti genitalnih organa, urolitijaza je, u pravilu, aciklične prirode. Pacijentice su zabrinute zbog bolova u donjem dijelu trbuha i obilne leukoreje izvan menstruacije.
Trauma spoljašnjih genitalija i vagine.
Trudnoća sa početnim i nepotpunim pobačajem.
PCOS: kod manuelnog mjenjača sa razvojem PCOS-a, uz tegobe na kašnjenje menstruacije, javlja se višak dlaka, akne na licu, grudima, ramenima, leđima, zadnjici i bedrima, postoje indikacije kasne menarhe sa progresivnim menstrualnim nepravilnostima kao što je oligomenoreja .
Disfunkcija štitne žlijezde. MCPP se obično javljaju kod pacijenata sa subkliničkim ili kliničkim hipotireozom. Pacijenti se žale na zimicu, oticanje, debljanje, gubitak pamćenja, pospanost i depresiju. U slučaju hipotireoze, palpacijom i ultrazvukom štitne žlijezde može se otkriti njeno povećanje. Bolesnike sa hipotireozom karakteriše suva subikterična koža, pastozno tkivo, natečenost lica, uvećan jezik i bradikardija. Funkcionalno stanje štitne žlijezde može se razjasniti određivanjem TSH i slobodnog T4 u krvi.
Hiperprolaktinemija: za isključivanje hiperprolaktinemije kao uzroka ručnog prijenosa indicirani su pregled i palpacija mliječnih žlijezda s razjašnjavanjem prirode iscjetka iz bradavica, određivanjem sadržaja prolaktina u krvi i MR mozga.

Osnovni principi MK terapije kod adolescenata

Prilikom odabira metode liječenja uzima se u obzir intenzitet krvarenja, stepen anemije, karakteristike fizičkog i spolnog razvoja, podaci iz laboratorijskih pretraga, naslijeđe, te sumnja na uzrok krvarenja.

Prilikom prijema pacijenta u bolnicu potrebno je kreirati zaštitni režim liječenja i voditi razgovor sa pacijentom i njenim roditeljima u cilju otklanjanja negativnih emocija i straha za njihov život.

Osnovni principi tretmana ručnog mjenjača su:

zaustavljanje krvarenja;
regulacija menstrualnog ciklusa;
prevencija ponovnog krvarenja.

Kako bi se zaustavilo krvarenje i normalizirala hemostaza, propisana je simptomatska terapija koja uključuje:

Hemostatici. U prvoj fazi liječenja preporučljivo je primijeniti hemostatsku terapiju u obliku lijekova koji inhibiraju prijelaz plazminogena u plazmin (traneksamična kiselina ili epsilon-aminokaproična kiselina). Primjena inhibitora fibrinolize je patogenetski opravdana, jer se već započeto krvarenje pojačava zbog fibrinolitičke aktivnosti plazmina. Traneksamska kiselina (Tranexam) potpuno potiskuje aktivnost plazmina, stabilizuje faktore koagulacije i fibrin, smanjuje vaskularnu permeabilnost i daje hemostatski efekat. Tranexam se propisuje per os u dozi od 0,5-1,5 g/dan, u zavisnosti od težine metroragije i kliničkog efekta. Trajanje terapije je 3-5 dana. Traneksaminska kiselina je aktivnija od epsilon-aminokaproične kiseline, što je zbog njene stabilnije i trajnije strukture. Osim toga, poželjna je oralna primjena lijeka u slučaju ručnog prijenosa. Antifibrinolitička aktivnost traneksaminske kiseline u tkivima traje do 17 sati Efikasnost hemostaze sa Tranexamom je uporediva sa onim kod upotrebe kombinovanih oralnih kontraceptiva (KOK).
Sredstva za kontraktilnost materice (oksitocin 0,5-1,0 ml 2 puta dnevno intramuskularno, ekstrakt vodene paprike 20 kapi 3 puta dnevno oralno, odvar od koprive ili pastirske torbice).
Sredstva koja jačaju vaskularni zid (Ascorutin, 1 tableta 3 puta dnevno).
Antianemični i hemostimulirajući lijekovi (Ferro-Folgamma, Venofer, Maltofer, Fenyuls).
Vitamini (vitamini B1 i B6 1,0 ml IM svaki drugi dan 20 dana; vitamin E 1 kapsula 2 puta dnevno oralno 10 dana; vitamin C 0,1 g 3 puta dnevno oralno ili 5% rastvor 3-5 ml intravenozno).
Sedativna terapija (valerijana 20 kapi 3 puta dnevno oralno, glicin, Grandaxin 1 tableta 2-3 puta dnevno oralno 2-3 mjeseca).
Fizioterapija (endonazalna elektroforeza sa vitaminom B1 10 dana, akupunktura).

Akupunktura: efekat akupunkture na segmentne i udaljene biološki aktivne tačke gornjih, donjih ekstremiteta i glave. Kombinacija tačaka i metoda izlaganja biraju se pojedinačno pod kontrolom funkcionalne dijagnostike i određivanja gonadotropnih i polnih hormona u krvnoj plazmi. Klinički efekat akupunkture nije postignut kod pacijenata sa istorijom učestalih rekurentnih bolesti, nasledne urtikarije kod majki, a potom su kod ovih pacijenata identifikovane bolesti sistema zgrušavanja krvi.

Indikacije za akupunkturu su MK bez anemije i sa blagom anemijom u dobi od 10-13 godina, bez značajnijeg hormonskog disbalansa u dobi od 14-17 godina. Ponovljena, rekurentna krvarenja iz materice sa teškom i umjerenom anemijom, pogoršana nasljednošću koagulopatije (često krvarenje iz nosa, krvarenje iz desni, prisustvo ekhimoze, disfunkcionalno krvarenje iz materice (DUB) kod majki djevojčica) i prisutnost koagulopa kod ispitanika kontraindikacija za upotrebu akupunkture.

Svim pacijentima koji su primljeni sa MK i utvrđenim poremećajima koagulacionog i antikoagulacionog sistema krvi se daje specifičan tretman.

U slučaju von Willebrandove bolesti, u hemostatske svrhe, uz simptomatsku (Tranexam) i hormonsku terapiju, provodi se transfuzijska terapija: antihemofilna plazma, krioprecipitat.

Za tromboasteniju: traneksamična kiselina 10 mg/kg tjelesne težine intravenozno ili oralno 2-4 dana; pacijenti sa trombocitopenijskom purpurom - prednizolon u dozi od 2-8 mg/kg dnevno.

Primena simptomatske terapije nema značajan uticaj na endokrini status devojčica sa MC. Međutim, 3 mjeseca nakon liječenja, kada se primjenjuje simptomatska terapija u svim starosnim grupama, nivo estradiola se povećava na 340 (259-468) nmol/l, a progesterona na 4,1 n/mol/l, što ukazuje na aktivnost gonadne funkcije. Povećanje nivoa FSH na 4,9 (0,7-36) IU/l i LH na 9,9 (1,6-58,1) IU/l zabilježeno je samo u grupi starijih djevojčica. Koncentracije kortizola ostaju u granicama u svim starosnim grupama.

Kod primjene akupunkture, kod 61,1% ispitanica sa ručnim prijenosom, 3 mjeseca nakon tretmana, funkcija jajnika se povećala, ciklus je postao ovulatorni (koncentracija progesterona u krvi porasla je na 14,9-19,9 nmol/l).

Prema ultrazvučnim podacima, kod simptomatske hemostaze uočava se progresivno povećanje jajnika od 21. do 23. dana menstrualnog ciklusa kod svih bolesnica u odnosu na one tokom krvarenja. Debljina endometrijuma kod ove vrste hemostaze povećava se za 1,7 puta do 21-23 dana ciklusa. Ovaj kompleks se provodi 3-5 dana, ovisno o efektu i početnom stanju tijela djevojčice. Ako je dinamika pozitivna, terapija se nastavlja još nedelju dana dok se ne postigne hemostatski efekat.

Ako je simptomatska terapija neefikasna 4-6 dana kod pacijenata sa blagom anemijom, 2-3 dana kod devojčica sa umerenom anemijom i 6-12 sati kod pacijenata sa teškom anemijom, indikovana je hormonska hemostaza kombinovanim estrogen-gestagenskim lekovima (Marvelon, Regulon , Rigevidon), u pozadini kontinuirane primjene simptomatskih lijekova. Koriste se dva režima primjene: 2-3 tablete dnevno do postizanja hemostaze, nakon čega slijedi smanjenje doze na 1 tabletu i tijek liječenja od 21 dan ili 2 tablete dnevno tijekom 10 dana. Potonji režim liječenja češće se primjenjuje kod djevojčica sa umjerenom anemijom, dok se dugi režim primjenjuje kod pacijenata sa teškom anemijom, uglavnom zbog nepostojanja kompenzacije gubitka krvi u tako kratkom vremenskom periodu.

Prema indikacijama (nastavak obilnog krvarenja, smanjenje Hb ispod 90 g/l, Ht do 25%, nedostatak efekta konzervativne terapije, uključujući hormonsku terapiju, sumnja na organsku patologiju endometrijuma (povećanje M-eha na ultrazvuku preko 15 mm) čak i na pozadini fleka, uz saglasnost roditelja i pacijenta, radi se hirurška hemostaza: odvojena dijagnostička kiretaža sluzokože materice i cervikalnog kanala pod kontrolom histeroskopije. Operacija se izvodi pod intravenska anestezija.Da bi se spriječilo pucanje himena, u područje vulvarnog prstena se ubrizgava 0,25% otopina Novocaine sa Lidazom (64 jedinice).

Histeroskopija može otkriti glandularnu cističnu hiperplaziju endometrijuma, polip endometrija i adenomiozu u maternici.

Rezultati istraživanja aktivnosti agregacije eritrocita pokazuju da ako se kod djevojčica s blagom i umjerenom anemijom nakon hormonske terapije intenzitet agregacije eritrocita poveća za samo 3%, onda se kod pacijenata s teškom anemijom povećava 1,2 puta u odnosu na ovaj pokazatelj prije liječenja i 1,6 puta u poređenju sa onima kod zdravih ljudi. U ovom slučaju, vrijednost indikatora je 48% optičke gustoće, dostižući 60-65% optičke gustoće kod pacijenata s najobilnijim i najdužim krvarenjem.

Uključivanje reopoliglucina i svježe smrznute plazme u kompleks terapijskih mjera za ručni prijenos je patogenetski opravdano, jer utiče kako na reološka i koagulacijska svojstva krvi pacijenata, tako i na adaptivne sposobnosti organizma.

Ako se DIC sindrom razvije na pozadini MK, potrebno je primijeniti Heparin u dozi od 100 IU/kg dnevno i intravensko svježe smrznutu plazmu do 1 litre dnevno (u 2-3 doze).

Svim pacijentima sa ručnim menjačem preporučuje se uzimanje preparata gvožđa kako bi se sprečila anemija zbog nedostatka gvožđa. Upotreba željeznog sulfata u kombinaciji sa askorbinskom i folnom kiselinom pokazala se vrlo efikasnom. Dnevna doza željeznog sulfata odabire se uzimajući u obzir koncentraciju hemoglobina u krvi.

Nedostatak željeza jedno je od najčešćih patoloških stanja u svijetu. Među svim anemijama, udio anemije uzrokovane nedostatkom željeza (IDA) je 70-80%. Prema WHO, IDA je otkrivena kod 1,8 milijardi stanovnika naše planete, a nedostatak gvožđa je otkriven kod svakog trećeg stanovnika Zemlje (3,6 milijardi ljudi).

Prema literaturi, 85% male djece i više od 30% školskog uzrasta pati od nedostatka gvožđa. Deficit gvožđa kod tinejdžerki se najčešće utvrđuje tokom naglog rasta (puberteta), tokom menarhe i kod zloupotrebe redukovane ishrane (vegetarijanstvo, namerni post, ishrana osiromašena hranom koja sadrži gvožđe). Kod većine ljudi, posebno djece i žena, nedostatak željeza se javlja latentno i otkriva se samo analizom elektrolitnog sastava krvne plazme. Gvožđe je esencijalni element u tragovima koji učestvuje u transportu kiseonika (mioglobin, hemoglobin) i stvaranju aktivnih redoks enzima (oksidaze, hidroksilaze, superoksid dismutaze). Nivo vitalnih depo kompleksa koji sadrže gvožđe: transferina, feritina, hemosiderina, siderohroma i laktoferina zavisi od ukupnog sadržaja gvožđa u krvnoj plazmi. Neravnoteža ili hronični nedostatak gvožđa u organizmu doprinosi povećanom nagomilavanju toksičnih metala u nervnom sistemu.

Kod djevojčica sa ručnim prijenosom anemija deficijencije gvožđa javlja se tokom formiranja menstrualne funkcije, što zahtijeva liječenje. Samo suplementi gvožđa mogu eliminisati IDA.

Prevencija recidiva ručnog menjača

Nakon zaustavljanja krvarenja, sastavni dio liječenja pubertetske MK trebao bi biti uspješno završen period rehabilitacije, koji počinje nakon efikasnog liječenja obnavljanjem ritma menstruacije i završava pojavom ovulacije. U proseku, traje od 2 do 6 meseci, tokom kojih se eliminišu etiološki faktori manuelnog prenosa i postiže normalizacija funkcije hipotalamus-hipofizno-jajničkog sistema. Sljedeća shema za period rehabilitacije preporučuje se za sve pacijente s anamnezom manuelnog prijenosa:

Održavanje dnevne rutine, pravilna prehrana, umjerena fizička aktivnost (najbolja opcija za sportske aktivnosti je posjet bazenu).
Ispravljanje traumatske situacije kod kuće ili u školi uz pomoć psihologa (ako je do nje došlo), sedativna terapija 2-3 mjeseca.
Sanacija žarišta hronične infekcije.
Normalizacija tjelesne težine u slučaju odstupanja od norme.
Djevojčice 10-13 godina - ciklična vitaminska terapija tokom tri menstrualna ciklusa: folna kiselina 1 tableta dnevno od 5. dana ciklusa 10 dana; vitamin C 0,5 g 3-4 puta dnevno tokom 10 dana, vitamin E 1 kapsula svaki dan 10 dana od 16. dana menstrualnog ciklusa.
Djevojčicama od 14-17 godina, kombinovani estrogensko-gestagenski lijekovi ne propisuju se više od tri menstrualna ciklusa: kratki režim - 2 tablete 10 dana od 16. dana ciklusa, dugi režim - 1 tableta dnevno 21 dan od 5. dan ciklusa.
Za otkrivanje endometrioze potrebno je kliničko praćenje od strane ginekologa i specifično konzervativno liječenje: duphaston - 10 mg 2 puta dnevno od 16 do 25 dana ciklusa tokom 6 mjeseci, simptomatska terapija tokom menstruacije (Menalgin - protiv bolova, hemostatski lijekovi (Tranexam) - sa hipermenorejom).
Ako je postavljena dijagnoza ručnog prijenosa, djelotvorna je profilaktička primjena Tranexama u dozi od 0,5-1,0 g/dan od 1. do 4. dana menstruacije tokom 3-4 menstrualnog ciklusa, čime se smanjuje količina gubitka krvi za 50% i pomaže povećanju nivoa hemoglobina i normalizaciji menstrualnog ciklusa bez upotrebe hormonske terapije. Čak i dugotrajna primjena Tranexama ne povećava rizik od trombotičkih komplikacija, jer traneksamska kiselina nema trombogeno djelovanje, ali produžava otapanje već formiranih krvnih ugrušaka. Efikasnost tretmana traneksamskom kiselinom je takođe posledica njenog antiinflamatornog dejstva.
Akupunktura: 2-3 kursa od 10 sesija za devojčice 10-13 godina.
Fizioterapija: endonazalna elektroforeza sa vitaminom B1 10 dana.
Balneo- i talasoterapija u ljetnim mjesecima bez klimatskih promjena temperature.
Uzimajući u obzir interes centralnih regulatornih mehanizama menstrualne disfunkcije i identifikaciju patogenetskih faktora urtikarije kod djevojčica, preporučuje se sljedeći režim liječenja:

glicin 0,05 g 3 puta tijekom 2 mjeseca (učinak normalizacije procesa ekscitacije i inhibicije centralnih nervnih struktura mozga, sedativni učinak);
vitamin E 1 kapsula 2 puta dnevno tokom 10 dana (normalizacija oksidativnih procesa, poboljšanje steroidogeneze u jajnicima);
endonazalna elektroforeza s vitaminom B1 10 dana;
vitamin B6 1 ml intramuskularno jednom dnevno tokom 10 dana;
Nootropil 200-400 mg 2-3 puta dnevno tokom 30 dana (poboljšanje metaboličkih procesa u nervnim ćelijama, mikrocirkulacija mozga, zaštitni i restorativni efekat u slučaju poremećene funkcije mozga usled hipoksije ili intoksikacije);
Veroshpiron 0,25 g dnevno ujutro tijekom 3 tjedna (svi gore navedeni tokovi terapije, uzimajući u obzir prisustvo znakova povišenog intrakranijalnog tlaka i znakova endokranioze, kombinirani su s periodičnom terapijom dehidracije). Veroshpiron ima blagi diuretički, hipoandrogeni učinak i učinak koji štedi kalij;
Asparkam 0,05 g 3 puta u trajanju od 3 nedelje (sdativni efekat magnezijuma, blagi diuretik, efekat normalizacije hipokalijemije);

Ovaj kompleks liječenja provodi se od 7. dana menstrualnog ciklusa jednom kvartalno u toku godine i kombinuje se sa fizikalnom terapijom i psihokorekcijom od strane psihologa. U pozadini složenog liječenja, kod 92-93% pacijentica, nakon završetka terapije, menstrualni ciklus se obnavlja u periodu od 4 do 6 mjeseci.

Ako se otkriju hormonske abnormalnosti u radu perifernih endokrinih žarišta (tiroidne žlijezde, nadbubrežne žlijezde), korekcija se provodi zajedno s endokrinologom.

Dakle, poznavanje etiologije MCPP-a određuje izbor etiopatogenetske terapije koja ima za cilj eliminaciju patološkog dejstva na centralne moždane strukture, poboljšanje trofizma opskrbe mozga krvlju i normalizaciju neurotransmiterske veze u regulaciji bazalnog metabolizma pacijenta. . Za korekciju periferne veze hipotalamus-hipofizno-gonadnog sistema preporučuje se prepisivanje kombinovanih estrogensko-gestagenskih lijekova (Zhanin, Diane-35, Regulon, Marvelon, Femoden itd.), kod znakova infantilizma, hipoestrogenizma, odgođeni seksualni razvoj - ciklična hormonska terapija ( Cyclo-Proginova 1 tableta od 5 do 26 dana ciklusa za 2-3 ciklusa ili transdermalno 2,5 g Estrogela, kada se M-eho poveća na 7-8 mm, dodajte Utrozhestan 100 mg 2 puta oralno tokom 10 dana).

Dakle, uprkos uspjesima postignutim u dijagnostici i razvoju različitih metoda liječenja MCPP, problem ostaje aktuelan.

Prognoza

Većina adolescenata reaguje na terapiju lekovima i razvija ovulatorne menstrualne cikluse i normalnu menstruaciju tokom prve godine. Prognoza za MCPP povezanu sa patologijom hemostatskog sistema ili sistemskim hroničnim bolestima zavisi od stepena kompenzacije postojećih poremećaja. U rizičnu skupinu za razvoj patologije endometrija treba uključiti djevojčice koje imaju prekomjernu težinu i imaju relapse urtikarije u dobi od 14-19 godina.

Književnost

Kokolina V.F. Dječija i adolescentna ginekologija. M.: Medpraktika-M., 2006. P. 174-228.
Kokolina V.F. Ginekološka endokrinologija djetinjstva i adolescencije. M.: Medpraktika-M, 2005. 340 str.
Kulakov V.I., Uvarova E.V. Standardni principi pregleda i liječenja djece i adolescenata sa ginekološkim bolestima i poremećajima seksualnog razvoja. M.: Trijada-X, 2004.
Endoskopija u ginekologiji / ur. G. M. Savelyeva. M.: Medicina. 1983. 200 str.
Savelyeva G.M. et al. Histeroskopija. Geotar-med. 1999. str. 120-130.
Shimada H., Nagai E., Morita H. et al. Studije mutagenosti traneksamske kiseline. Oyo Yakuri, 1979: 18: 165-172.
Theil P.mL. Oftalmološki pregled bolesnika u dugotrajnom liječenju traneksamskom kiselinom // Acta Ophthlmo, 1981: 59: 237-241.
Lethaby A., Augood C., Duckitt K. Nesteroidni protuupalni lijekovi za teška menstrualna krvarenja // Cochrane Database Syst Rev. 2002; (1).
Lethaby A., Farquhar C., Cooke I. Antifibrinolitici za teška menstrualna krvarenja // Cochrane Database Syst Rev. 2000; (4).

V. F. Kokolina, doktor medicinskih nauka, profesor, Akademik Ruske akademije prirodnih nauka
D. I. Naftalieva

RGMU, Moskva

Ginekolog se često suočava sa zadatkom dijagnoze i liječenja (AMC). Pritužbe na abnormalno krvarenje iz materice (AUB) čine više od trećine svih pritužbi nastalih tokom posjete ginekologu. Činjenica da je polovina indikacija za histerektomiju u Sjedinjenim Državama abnormalno krvarenje iz materice (AUB) ukazuje na to koliko ovaj problem može biti ozbiljan.

Nemogućnost otkrivanja bilo koje histološka patologija u 20% uzoraka uklonjenih tokom histerektomije ukazuje da uzrok takvog krvarenja mogu biti potencijalno izlječiva hormonska ili medicinska stanja.

Svaki ginekolog treba nastojati pronaći najprikladniju, isplativiju i uspješnu metodu liječenja krvarenja iz materice (UB). Tačna dijagnoza i adekvatno liječenje zavise od poznavanja najvjerovatnijih uzroka krvarenja iz materice (UB). i najčešći simptomi koji ih izražavaju.

Anomalno(AUB) je opći termin koji se koristi za opisivanje krvarenja iz materice koje nadilazi parametre normalne menstruacije kod žena u reproduktivnoj dobi. Abnormalno krvarenje iz materice (AUB) ne uključuje krvarenje ako se njegov izvor nalazi ispod materice (na primjer, krvarenje iz vagine i vulve).

Obično da abnormalno krvarenje iz materice(AUB) se odnosi na krvarenje koje potiče iz cerviksa ili fundusa materice, a budući da ih je klinički teško razlikovati, u slučaju krvarenja iz materice moraju se uzeti u obzir obje opcije. Abnormalno krvarenje se može javiti i u djetinjstvu i nakon menopauze.

Šta se podrazumeva pod normalnim menstruacija, donekle je subjektivna i često se razlikuje od žene do žene, a još više od jedne kulture do druge. Uprkos tome, normalna menstruacija (eumenoreja) se smatra krvarenjem iz materice nakon ciklusa ovulacije, koje se javlja svakih 21-35 dana, traje 3-7 dana i nije pretjerano.

Ukupni volumen gubitka krvi za normalan menstrualni period nije veći od 80 ml, iako je tačan volumen teško klinički odrediti zbog visokog sadržaja odbačenog endometrijalnog sloja u menstrualnoj tekućini. Normalna menstruacija ne uzrokuje ozbiljne bolove i ne zahtijeva od pacijentkinje da mijenja higijenski uložak ili tampon više od jednom na sat. U normalnom menstrualnom toku nema vidljivih ugrušaka. Prema tome, abnormalno krvarenje iz materice (AUB) je svako krvarenje iz materice koje prelazi gore navedene parametre.

Za opis abnormalno krvarenje iz materice(AMC) često koristi sljedeće termine.
Dismenoreja je bolna menstruacija.
Polimenoreja - česte menstruacije u intervalima manjim od 21 dana.
Menoragija - obilno menstrualno krvarenje: volumen iscjetka je veći od 80 ml, trajanje je više od 7 dana. Istovremeno se održavaju redovni ovulatorni ciklusi.
Metroragija je menstruacija s nepravilnim razmacima između njih.
Menometroragija - menstruacija sa nepravilnim intervalima između njih, prevelikog volumena iscjetka i/ili trajanja.

Oligomenoreja - menstruacija koja se javlja manje od 9 puta godišnje (to jest, sa prosječnim intervalom dužim od 40 dana).
Hipomenoreja - menstruacija, nedovoljna (oskudna) po obimu iscjetka ili njegovom trajanju.
Intermenstrualno krvarenje je krvarenje iz materice između očitih menstruacija.
Amenoreja je izostanak menstruacije najmanje 6 mjeseci, odnosno samo tri menstrualna ciklusa godišnje.
Krvarenje iz materice u postmenopauzi je krvarenje iz materice 12 mjeseci nakon prestanka menstrualnog ciklusa.

Takve klasifikacija abnormalnog krvarenja iz materice(AUB) može biti od pomoći u utvrđivanju njegovog uzroka i dijagnoze. Međutim, zbog postojećih razlika u prezentaciji abnormalnog krvarenja iz materice (AUB) i čestog postojanja višestrukih uzroka, sama klinička slika AUB nije dovoljna da isključi niz uobičajenih bolesti.

Disfunkcionalno krvarenje iz materice- zastarjeli dijagnostički termin. Disfunkcionalno krvarenje iz maternice je tradicionalni izraz koji se koristi za opisivanje pretjeranog krvarenja iz maternice kada se patologija maternice ne može identificirati. Međutim, dublje razumijevanje problematike patološkog krvarenja iz maternice i pojava poboljšanih dijagnostičkih metoda učinili su ovaj termin zastarjelim.

U većini slučajeva krvarenje iz materice, koji nisu povezani s patologijom maternice, povezani su sa sljedećim razlozima:
hronična anovulacija (PCOS i srodna stanja);
upotreba hormonskih lijekova (na primjer, kontraceptiva, HNL);
poremećaji hemostaze (na primjer, von Willebrandova bolest).

U mnogim slučajevima koji bi u prošlosti bili klasifikovani kao disfunkcionalno krvarenje iz materice, moderna medicina, koristeći nove dijagnostičke metode, identifikuje bolesti materice i sistemske bolesti sledećih kategorija:
izazivanje anovulacije (na primjer, hipotireoza);
uzrokovane anovulacijom (posebno hiperplazijom ili rakom);
prateće krvarenje tokom anovulacije, ali može biti povezano sa abnormalnim krvarenjem iz materice (AUB) ili nepovezano (na primjer, leiomiom).

Sa kliničke tačke gledišta, tretman će uvek biti efikasniji ako se može odrediti uzrok krvarenja iz materice(MK). Budući da grupiranje različitih slučajeva krvarenja iz materice (UB) u jednu loše definiranu grupu ne doprinosi dijagnostičkim i terapijskim procesima, Američki konsenzus Panel je nedavno objavio da izraz "disfunkcionalno krvarenje iz maternice" više nije neophodan za kliničku medicinu.

Abnormalno krvarenje iz maternice je prilično ozbiljan problem za žene bilo koje dobi u različitim zemljama svijeta. Gotovo svaki tip poremećaja menstrualnog ciklusa može se nazvati abnormalnim. Akušeri-ginekolozi smatraju da je krvarenje nenormalno ako se uoče sljedeći znakovi:

njegovo trajanje prelazi 1 sedmicu (7 dana);
volumen izgubljene krvi prelazi 80 ml (normalan gubitak krvi ne prelazi ovu cifru);
vremenski interval između epizoda krvarenja je kraći od 3 sedmice (21 dan).

Za sveobuhvatnu procjenu abnormalnog krvarenja bitni su detalji kao što su učestalost njihovog pojavljivanja, nepravilnost ili regularnost njihovog pojavljivanja, trajanje samog krvarenja, te povezanost sa reproduktivnom dobi i hormonskim statusom.

Sve vrste krvarenja mogu se podijeliti u 2 velike grupe: one povezane s bolestima reproduktivnog sistema i one uzrokovane sistemskom patologijom. Bolesti reproduktivnih organa su vrlo raznolike - patološka krvarenja mogu biti uzrokovana upalnim, hipertrofičnim i atrofičnim promjenama u maternici i genitalnom traktu. Izražene promjene u ravnoteži ženskih polnih hormona također mogu izazvati promjene u menstrualnom ciklusu.

Sistemska patologija, na primjer, bolesti krvi sa trombocitopenijom, patologija faktora koagulacije, vaskularne bolesti, razne infektivne bolesti (virusni hepatitis, leptospiroza) zahvaćaju sve organe i tkiva ženskog tijela, pa abnormalno krvarenje iz materice može biti jedan od znakova ozbiljan sistemski proces.

PALM-COEIN klasifikacija

U domaćoj praksi već dugo se koristi klasifikacija koja razlikuje krvarenje iz maternice prema vremenu nastanka, trajanju i volumenu gubitka krvi. U praksi su korištene takve definicije kao što je metroragija (varijanta nepravilnog krvarenja iz maternice, čije trajanje prelazi 1 tjedan, a volumen gubitka krvi prelazi 80-90 ml).

Međutim, ova opcija klasifikacije nije uzela u obzir navodnu etiologiju patološkog procesa, što je donekle zakompliciralo dijagnozu i liječenje žene. Pojmovi kao što su metroragija, polimenoreja i njihove karakteristike ostali su teško razumljivi čak i za specijaliste.

2011. godine međunarodna grupa stručnjaka razvila je najsavremeniju verziju krvarenja u skladu sa očekivanom etiologijom procesa, trajanjem i obimom gubitka krvi. Među stručnjacima, naziv PALM-COEIN koristi se u skladu s prvim slovima imena glavnih grupa patoloških procesa.

Polip – benigne polipozne izrasline.
Adenomioza je patološki rast unutrašnje sluznice materice u druga susjedna tkiva.
Leiomyoma (leiomyoma) je benigna neoplazma formirana od mišićnih stanica.
Maligni i hiperplazija su hiperplastični procesi malignog porijekla.
Koagulopatija – bilo koje varijante koagulopatije, odnosno patologija faktora koagulacije.
Ovulacijska disfunkcija je disfunkcija povezana s različitim patologijama jajnika (hormonska disfunkcija).
Endometrij - poremećaji unutar endometrijuma.
Jatrogeni (jatrogeni) – razvijaju se kao rezultat djelovanja medicinskog osoblja, odnosno kao komplikacija liječenja.
Još neklasifikovana je varijanta neklasifikovanog krvarenja čija etiologija nije utvrđena.

Grupu PALM, odnosno prve 4 podgrupe bolesti, karakteriziraju izražene morfološke promjene u tkivima, te se stoga mogu vizualizirati instrumentalnim metodama istraživanja, au nekim slučajevima i bimanualnim pregledom.

COEIN grupa - druga podgrupa klasifikacije - ne može se otkriti tokom tradicionalnog akušersko-ginekološkog pregleda, potrebne su detaljnije i specifičnije dijagnostičke metode. Ova grupa uzroka abnormalnog krvarenja iz materice je rjeđa od PALM grupe i stoga se može smatrati sekundarnom.

kratak opis

Polip

To je rast vezivnog, žljezdanog ili mišićnog tkiva samo unutar endometrija. Obično je to mala formacija koja se nalazi na vaskularnom pedikulu. Polipozni rast se retko transformiše u malignu neoplazmu, ali se zbog svog oblika može lako povrediti, što će se manifestovati krvarenjem iz materice.

Adenomioza

To je rast sluzokože (unutrašnje) sluznice materice na nekarakterističnim mjestima. U određenom periodu menstrualnog ciklusa endometrijum se odbacuje, odnosno oslobađa se prilično značajan volumen krvi. Do danas nije utvrđeno koliko su abnormalno krvarenje iz maternice i adenomioza blisko povezani, što zahtijeva dodatno i sveobuhvatno istraživanje.

Leiomyoma

Leiomiom se češće naziva fibroidom materice. Kao što samo ime govori, radi se o formaciji mišićnog tkiva dobroćudnog porijekla. Fibroidi rijetko prolaze kroz malignu transformaciju. Miomatozni čvor može biti mali ili vrlo velik (maternica dostiže veličinu od 10-12 tjedana trudnoće).

Posebno treba istaći miome koji se nalaze u submukoznoj membrani i deformiraju zid maternice, jer upravo ova varijanta tumorskog čvora najčešće uzrokuje abnormalno krvarenje iz maternice. Osim toga, svaki fibroid, posebno veliki, često je uzrok ženske neplodnosti.

Malignost i hiperplazija

Maligne neoplazme maternice i genitalnog trakta mogu se formirati i kod starijih i kod žena reproduktivne dobi. Tačni razlozi za nastanak karcinoma reproduktivnog sistema nisu poznati, međutim, postoji povećan rizik od ovakvih procesa ako žena ima takve bolesti u porodici, bilo je ponovljenih pobačaja i prekida trudnoće, hormonske neravnoteže, neredovne seksualni život i teška fizička aktivnost.

Ovo je najnepovoljniji uzrok abnormalnog krvarenja iz materice. Sistemski znaci onkološke patologije (otrovanja karcinomom) javljaju se dosta kasno, a samo krvarenje često nije nešto ozbiljno za ženu, što dovodi do kasnog obraćanja ljekaru.

Koagulopatija

Vrsta sistemske patologije, jer je uzrok abnormalnog krvarenja iz materice nedostatak homeostaze trombocita ili faktora koagulacije. Koagulopatije mogu biti urođene ili stečene. Liječenje uključuje utjecaj na oštećeni dio hemostaze.

Ovulatorna disfunkcija

Riječ je o kompleksu hormonalnih poremećaja koji su povezani sa funkcijom žutog tijela. Hormonski poremećaji u ovom slučaju su veoma složeni i ozbiljni, direktno povezani sa hipotalamo-hipofiznim sistemom i štitnom žlezdom. Ovulatorna disfunkcija također može biti uzrokovana pretjeranom sportskom aktivnošću, naglim gubitkom težine ili stresom.

Disfunkcija endometrijuma

Trenutno je duboke biohemijske poremećaje koji dovode do disfunkcije endometrijuma prilično teško dijagnosticirati, pa ih treba razmotriti nakon što se isključe drugi, češći uzroci abnormalnog krvarenja iz maternice.

Jatrogeno krvarenje

Oni su rezultat intervencije lijekovima ili instrumentima. Među najčešćim uzrocima jatrogenog abnormalnog krvarenja su:

antikoagulansi i agensi protiv trombocita;
oralni kontraceptivi;
određene vrste antibiotika;
glukokortikosteroidi.

Čak i visokokvalificirani stručnjak ne može uvijek posumnjati na mogućnost jatrogenog krvarenja.

Dijagnostički principi

Korištenju bilo koje metode laboratorijske ili instrumentalne dijagnostike mora prethoditi temeljito prikupljanje anamneze pacijenta i objektivan pregled. Često dobijene informacije nam omogućavaju da svedemo na minimum potreban opseg daljih istraživanja.

Među najinformativnijim metodama instrumentalne dijagnostike su sljedeće:

sonohisterografija sa infuzijom fiziološkog rastvora;
magnetna rezonanca ili pozitronska emisiona tomografija;
biopsija endometrijuma.

Plan potrebne laboratorijske dijagnostike izrađuje se individualno u zavisnosti od zdravstvenog stanja pacijenta. Stručnjaci smatraju da je preporučljivo koristiti:

opći klinički test krvi s trombocitima;
hormonski panel (hormoni štitnjače i ženski reproduktivni hormoni);
testovi koji karakterišu sistem koagulacije krvi (protrombinski indeks, vrijeme zgrušavanja i krvarenja);
tumor markeri;
test trudnoće.

Tek kao rezultat sveobuhvatnog pregleda može se dati konačno specijalističko mišljenje o uzroku abnormalnog krvarenja iz materice, što je osnova za dalje liječenje pacijentice.

Liječenje abnormalnog krvarenja iz materice

Uzrok krvarenja se utvrđuje. Liječenje može biti konzervativno i hirurško. Grupa PALM najčešće se eliminira operacijom. Kada se otkrije COEIN grupno krvarenje, češće se praktikuju konzervativne taktike.

Hirurška intervencija može biti očuvana organa ili, obrnuto, radikalna u slučaju invazivnih formacija. Konzervativna terapija uključuje primjenu nesteroidnih protuupalnih lijekova, antifibrinolitika, hormonskih sredstava (oralni progestini, kombinirani kontraceptivi, danazol, injekcijski progestin, antagonisti hormona oslobađanja hormona).

Abnormalno krvarenje iz materice koje se javlja kod žena bilo koje dobi razlog je za neplanirani odlazak ginekologu. Bolest je mnogo lakše izliječiti u ranoj fazi.