Ljudska ruka se sastoji od mnogo malih zglobova. Zahvaljujući tome, prsti mogu izvoditi prilično složene pokrete: pisati, crtati, svirati muzičke instrumente. Četka je uključena u bilo koju svakodnevnu ljudsku aktivnost. Stoga različite patologije zglobova u ovoj oblasti uvelike smanjuju kvalitetu života. Doista, zbog ograničene pokretljivosti, postaje teško izvoditi najjednostavnije radnje.
A najčešće su zahvaćeni zglobovi, jer je ovo najranjivije mjesto i podložno velikim opterećenjima. Zbog strukturnih karakteristika, ovdje može doći do upale, metaboličkih poremećaja ili ozljeda. Jedan od najvažnijih i mobilnih zglobova šake je metakarpofalangealni zglob. Povezuje metakarpalne kosti sa glavnim falangama prstiju i obezbeđuje pokretljivost šake. Ovi zglobovi su zbog svoje lokacije i funkcija najčešće podložni raznim patologijama.
opšte karakteristike
Metakarpofalangealni zglobovi šake su sferni zglobovi složene strukture. Nastaju od površina glava metakarpalnih kostiju i baza prvih falangi. Nakon zglobnog zgloba, oni su najveći i najpokretljiviji u ruci. Oni snose glavno opterećenje tokom bilo kakvog ručnog rada. Metakarpofalangealni zglob palca je malo drugačiji zbog svoje posebne strukture, položaja i funkcije. Ovdje ima oblik sedla, tako da nije tako pokretljiv. Ali on je taj koji je odgovoran za pokrete hvatanja ruke.
Ovaj zglob se lako može uočiti ako stegnete ruku u šaku. U ovom slučaju metakarpofalangealni zglobovi četiri prsta formiraju polukružne izbočine, međusobno udaljene otprilike 1 cm.Najuočljivija kvrga je u predjelu srednjeg prsta. Zbog ove lokacije, ovi zglobovi su vrlo ranjivi i često su podložni traumama ili raznim patološkim procesima. U ovom slučaju, ne samo da je poremećen rad ruke, već i cjelokupni učinak osobe.
Metkarpofalangealni zglobovi su najpokretljiviji u šaci; mogu se savijati, ispružiti, pomicati u bočnoj ravni, pa čak i rotirati
Pokreti u zglobu
Ovaj zglob je najmobilniji među svim zglobovima šake. Ima prilično složenu biomehaniku. Prsti na ovom mjestu mogu izvoditi sljedeće pokrete:
- fleksija-ekstenzija;
- otmica-adukcija;
- rotacija.
Štoviše, posljednji pokreti su dostupni samo za 4 prsta. Veliki ima posebnu strukturu - samo dvije falange. Stoga je njegov metakarpofalangealni zglob u obliku bloka - može izvoditi ograničen broj pokreta. Samo se savija; svi ostali pokreti su blokirani i nemogući čak i u pasivnom obliku. Ova artikulacija palca prati oblik i funkciju svih ostalih interfalangealnih zglobova.
Metkarpofalangealni zglobovi preostalih prstiju su pokretljiviji. To se objašnjava njihovom posebnom strukturom. Baza falange je nešto manja od glave metakarpalne kosti. Njihovu snažnu povezanost osigurava fibrohrskavična ploča. S jedne strane služi za čvrst kontakt između kostiju i stabilizaciju zgloba, što je posebno uočljivo pri ispružanju prsta. Ali kada se počne kretati, ova ploča klizi, pružajući veći raspon pokreta.
Značajka ovog zgloba, zbog koje se prst može kretati u različitim smjerovima, je elastičnost njegove kapsule i sinovijalne membrane. Uz to, zglobna kapsula ima duboke džepove sprijeda i pozadi. Oni osiguravaju klizanje fibrohrskavične ploče, a na tim mjestima su pričvršćene tetive mišića koji kontroliraju rad prstiju.
Veća pokretljivost ovih zglobova moguća je zbog prisustva dvije vrste ligamenata. Jedan je pričvršćen za fibrohrskavičnu ploču i glavu metakarpalne kosti. Osigurava normalno klizanje ove ploče. Ostali ligamenti su kolateralni, nalaze se sa strane prstiju. Oni osiguravaju njihovu fleksiju i ekstenziju, a također malo ograničavaju pokretljivost zgloba. Na primjer, sa savijenim prstom nemoguće je njegovo kretanje u bočnoj ravni, odnosno abdukcija i adukcija. Rad ovog zgloba kontrolišu i palmarni ligament i poprečni interdigitalni ligament.
Za razliku od palca koji se savija za manje od 90 stepeni u metakarpofalangealnom zglobu, ostali prsti imaju veći opseg pokreta. Kažiprst ima najmanju pokretljivost, može se saviti za 90-100 stepeni, ne više. Dalje do malog prsta povećava se amplituda pokreta, posebno pasivnih. A srednji se ne može saviti za više od 90 stepeni čak ni pasivno zbog napetosti interdigitalnog ligamenta, što ga sprečava da se približi dlanu.
Metakarpofalangealni zglobovi su jedini u ruci koji se mogu ispružiti, iako s malom amplitudom - ne više od 30 stepeni. Iako kod nekih ljudi pokretljivost prstiju može doseći toliku mjeru da se prostiru pod pravim kutom. Osim toga, na ovom mjestu je moguće izvoditi rotacijske pokrete, kako pasivne tako i aktivne. Ali njihova mobilnost je različita za svaku osobu.
Na tim mjestima se najčešće javlja bol zbog starosnih promjena u tkivima, nakon pojačanog stresa ili drugih patologija.
Karakteristike patologija
Zbog tako složene strukture metakarpofalangealnih zglobova i velikog raspona pokreta, oni su najčešće podložni ozljedama i raznim patologijama. Bol u ovom području može biti povezan s oštećenjem zglobne kapsule, površine glava kostiju, hrskavične ploče ili ligamenata. One otežavaju kretanje ruke i dovode do ozbiljnih problema pri obavljanju normalnih aktivnosti. Stoga ne biste trebali zanemariti prve simptome patologije, što prije započne liječenje, brže će se vratiti funkcija ruke.
Takve bolesti najčešće se javljaju kod osoba nakon 40 godina, što je povezano sa starosnim promjenama u tkivima i posljedicama pojačanog stresa. Štoviše, žene su najosjetljivije na oštećenja zglobova šake. Uostalom, tokom menopauze u njihovim tijelima dolazi do hormonalnih promjena, što negativno utječe na funkcioniranje cijelog tijela. Osim toga, patologije metakarpofalangealnih zglobova mogu se pojaviti zbog ozljeda, povećanog stresa, hipotermije ili zaraznih bolesti.
Ukoliko osetite bol u ruci, svakako se obratite lekaru radi pregleda i tačne dijagnoze. Na kraju krajeva, liječenje različitih bolesti je različito, ali njihovi simptomi često mogu biti isti. Vrijedno je posjetiti liječnika ako postoji bol pri pomicanju prsta ili u mirovanju, otok, crvenilo kože ili ograničeno kretanje ruke.
Nakon dijagnostičkih procedura obično se otkriva jedna od sljedećih patologija:
- reumatoidni artritis;
- psorijatični artritis;
- infektivni artritis;
- osteoartritis;
- giht;
- stenozirajući ligamentitis;
- upala mekih tkiva;
- povreda.
Ovi zglobovi su često zahvaćeni artritisom, uzrokujući bol i upalu
Artritis
Najčešće su prsti zahvaćeni artritisom. Ovo je upalna bolest koja zahvaća zglobnu šupljinu. Artritis se može pojaviti kao komplikacija nakon opće zarazne bolesti, ozljede ili kao posljedica patologija imunološkog sistema. Zglobovi prstiju mogu biti zahvaćeni reumatoidnim artritisom, psorijatičnim ili infektivnim. Uobičajeni simptomi ovih bolesti su bol, otok, crvenilo i ograničena pokretljivost.
Ali postoje razlike između različitih tipova artritisa. Reumatoidni oblik bolesti karakterizira kronični tok i simetrične lezije prstiju na obje ruke. Kod psorijatičnog artritisa može se razviti upala samo jednog prsta. Ali svi zglobovi su mu zahvaćeni. Istovremeno nabubri i postaje poput kobasice.
Kod infektivnog artritisa, upala je povezana s ulaskom patogenih mikroorganizama u zglobnu šupljinu. Uglavnom je zahvaćen jedan zglob. Javlja se vučući bol, često vrlo jak, otok i porast temperature. Ponekad se gnoj nakuplja u zglobnoj šupljini.
Artroza
Hronična degenerativna bolest zglobova je artroza. Obično se razvija na nekoliko mjesta odjednom, ali često zahvaća bazu prstiju. Ovu patologiju karakterizira bolna bol koja se javlja nakon vježbanja, ukočenost zglobova i deformacija. Sve to vremenom dovodi do nemogućnosti izvođenja osnovnih pokreta prstima: zakopčati dugmad, držati kašiku, nešto napisati.
Artroza utječe na tkivo hrskavice, što dovodi do njegovog uništenja. Stoga metakarpofalangealni zglob s ovom patologijom može brzo izgubiti pokretljivost. Uostalom, njegova je posebnost u tome što je klizanjem fibrohrskavične ploče osiguran veliki raspon pokreta. A kada se uništi, zglob je blokiran.
Ponekad se javlja rizartroza u kojoj je izolovan prvi prst. Razlozi uništavanja tkiva hrskavice na ovom mjestu su redovita povećana opterećenja na njemu. Rizartrozu se mora razlikovati od gihta ili psorijatičnog artritisa, čiji su simptomi slični, ali se njihovo liječenje vrlo razlikuje.
Uništavanje tkiva hrskavice tijekom artroze dovodi do teške deformacije zglobova
Giht
Ovo je patologija metaboličkih procesa, zbog čega počinje nakupljanje mokraćne kiseline u krvi i taloženje soli u zglobovima. Giht obično pogađa metatarzofalangealne zglobove na stopalu, ali se kod žena može javiti i na velikim prstima.
Bolest se razvija u napadima. Tokom egzacerbacije javlja se oštar, jak bol u zglobu, on otiče i postaje crven. Postaje nemoguće dodirnuti ga ili pomjeriti prst. Obično napad traje od nekoliko dana do nedelju dana. Postepeno, giht može dovesti do deformacije zgloba i potpune nepokretnosti.
Upala ligamenata
Ako je zahvaćen prstenasti ligament prstiju, to govori o razvoju stenotičnog ligamentitisa. Glavni simptomi patologije nalikuju artrozi - bol se javlja i pri kretanju. Karakteristična karakteristika bolesti su jasno čujni klikovi pri kretanju, a ponekad i zaglavljivanje prsta u savijenom položaju.
Slično ovoj patologiji je tendinitis - upala kolateralnih ili palmarnih ligamenata. Ali njegova je posebnost u tome što se prst zaglavi u ispruženom položaju, često ga pacijent ne može sam saviti.
Metkarpofalangealni zglob je veoma ranjiv, posebno na nožnom palcu
Povrede
Povrede metakarpofalangealnih zglobova su česte. Sportisti su im posebno podložni, ali možete povrijediti ruku čak i kada radite domaći nepažljivim pokretom. Najčešća povreda na ovom području je modrica, koju prati jak bol i nastanak hematoma. Boli pomjeranje prsta, ali svi simptomi najčešće brzo nestanu čak i bez liječenja.
Teža povreda je iščašenje. Metakarpofalangealni zglob može se ozlijediti kada je preopterećen, na primjer tokom sporta ili pada. U tom slučaju nastaje jak bol, zglob se deformiše i otiče. Vrlo često dolazi do dislokacije palca, jer je podvrgnut najvećim opterećenjima. A ako ga suprotstavite ostatku kista, čini ga ranjivim.
Tretman
Prilikom liječenja patologija na ovom mjestu treba imati na umu da se imobilizacija metakarpofalangealnih zglobova može izvesti samo u fleksijskom položaju. Doista, zbog posebnosti kolateralnih ligamenata, njihova dugotrajna fiksacija može dovesti do ukočenosti prstiju u budućnosti. Stoga, ako je potrebna imobilizacija, na primjer, nakon ozljede, morate to učiniti ispravno. Najbolje je koristiti gotovu ortozu ili zavoj koji stavlja liječnik. Ali inače, bolesti ovih zglobova se liječe na isti način kao i slične patologije na drugim mjestima.
Najčešće pacijenti odlaze kod doktora zbog bolnih senzacija. Da bi ih se riješili, propisuju se nesteroidni protuupalni lijekovi ili analgetici. To mogu biti "Baralgin", "Trigan", "Ketanov", "Diclofenac". Osim toga, mogu se koristiti i interno i eksterno u obliku masti. Kod jakih bolova, injekcije se ponekad daju direktno u zglobnu šupljinu. A u uznapredovalim slučajevima mogu se koristiti kortikosteroidi.
Kada je tkivo hrskavice uništeno, upotreba hondroprotektora je efikasna. U početnoj fazi, oni su u stanju potpuno zaustaviti degeneraciju tkiva. Ponekad su oštećenja zglobova i metabolički poremećaji u njima povezani s cirkulacijskim patologijama. U tom slučaju se mogu propisati Actovegin, Vinpocetin ili Cavinton. Ovi lijekovi poboljšavaju cirkulaciju krvi i nervnu provodljivost, a također ubrzavaju procese regeneracije tkiva. Ako je upala uzrokovana infekcijom, moraju se koristiti antibiotici: Ofloxacin, Doxycycline, Cefazolin i drugi.
Prilikom liječenja ovih patologija posebno je važno ublažiti bol, što uvelike smanjuje performanse ruke.
Nakon što bol i upala nestanu, propisuju se pomoćne metode liječenja za vraćanje pokretljivosti prstiju. To mogu biti fizikalne procedure, na primjer, magnetna terapija, aplikacije blatom, parafin, akupunktura, elektroforeza. Korisne su i terapeutske vježbe za prste, jer dugotrajna imobilizacija može dovesti do atrofije mišića. Posebne vježbe sprječavaju razvoj ukočenosti, poboljšavaju cirkulaciju krvi i ishranu tkiva.
Za normalno funkcioniranje šake najvažniji su metakarpofalangealni zglobovi. Ali ozljede i razne patologije koje utječu na ovaj zglob mogu dovesti do potpunog gubitka njegove funkcionalnosti.
Ljudska ruka ima složenu strukturu i izvodi razne suptilne pokrete. To je radni organ i zbog toga je češće oštećen od drugih dijelova tijela.
Uvod.
U strukturi povreda dominiraju industrijski (63,2%), kućni (35%) i ulični (1,8%) vrste povreda. Industrijske povrede su obično otvorene i čine 78% svih otvorenih povreda gornjih ekstremiteta. Oštećenje na desnoj šaci i prstima je 49%, a na lijevoj – 51%. Otvorene povrede šake u 16,3% slučajeva praćene su kombinovanim oštećenjem tetiva i nerava zbog njihove bliske anatomske lokacije. Povrede i bolesti šake i prstiju dovode do narušavanja njihove funkcije, privremenog gubitka radne sposobnosti, a često i do invaliditeta žrtve. Posljedice ozljeda šake i prstiju čine više od 30% strukture invaliditeta zbog oštećenja mišićno-koštanog sistema. Gubitak jednog ili više prstiju dovodi do profesionalnih i psihičkih poteškoća. Visok postotak invaliditeta kao posljedica ozljeda šake i prstiju ne objašnjava se samo težinom ozljeda, već i pogrešnom ili neblagovremenom dijagnozom i izborom taktike liječenja. Pri liječenju ove grupe pacijenata treba težiti obnavljanju ne samo anatomskog integriteta organa, već i njegove funkcije. Hirurško liječenje ozljeda provodi se prema individualnom planu i prema dolje navedenim principima.
Osobine liječenja pacijenata s ozljedama i oboljenjima šake.
Anestezija.
Glavni uslov za izvođenje fine intervencije na šaci je adekvatno ublažavanje bolova. Lokalna infiltracijska anestezija može se koristiti samo za površinske defekte, a ograničena je na palmarnoj površini šake zbog male pokretljivosti kože.
U većini slučajeva, tokom operacija šake, izvodi se provodna anestezija. Blokiranje glavnih nervnih stabala šake može se izvesti na nivou ručnog zgloba, zgloba lakta, aksilarne i cervikalne regije. Za operaciju prstiju dovoljna je anestezija po Oberst-Lukashevichu ili blok na nivou intermetakarpalnih prostora (vidi sliku 1)
Slika 1 Tačke ubrizgavanja anestetika tokom provodne anestezije gornjeg ekstremiteta.
Na nivou prstiju i ručnog zgloba potrebno je izbjegavati primjenu dugotrajnih anestetika (lidokain, markain), jer zbog produžene resorpcije lijeka dolazi do kompresije neurovaskularnih snopova i pojave tunelskih sindroma, a kod nekih slučajevima može doći do nekroze prsta. Za teške ozljede šake treba koristiti anesteziju.
Krvarenje hirurškog polja.
Među tkivima natopljenim krvlju, nemoguće je razlikovati žile, živce i tetive šake, a korištenje tampona za uklanjanje krvi iz kirurškog polja oštećuje klizni aparat. Stoga je krvarenje obavezno ne samo kod većih intervencija na šaci, već i kod liječenja manjih ozljeda. Za krvarenje šake na gornju trećinu podlaktice ili donju trećinu ramena stavlja se elastični gumeni zavoj ili pneumatska manžetna, u koju se ubrizgava pritisak do 280-300 mm Hg, što je poželjnije, jer smanjuje rizik od paralize nerava. Prije upotrebe, poželjno je staviti elastični gumeni zavoj na prethodno podignutu ruku, koji pomaže da se istisne značajan dio krvi iz ruke. Za operaciju prsta dovoljno je na njegovu bazu nanijeti gumeni podvez. Ako hirurški zahvat traje više od 1 sata, potrebno je nekoliko minuta ispustiti zrak iz manžete s podignutim ekstremitetom, a zatim je ponovo napuniti.
Rezovi kože na ruci.
Epiderma na ruci čini složenu mrežu linija čiji se smjer određuje različitim pokretima prstiju. Na palmarnoj površini kože šake ima mnogo brazdi, bora i nabora, čiji broj nije konstantan. Neke od njih, koje imaju specifičnu funkciju i predstavljaju orijentire dubljih anatomskih formacija, nazivaju se primarnim kožnim formacijama (Sl. 2).
Slika 2 Primarne formacije kože šake.
1-distalni palmarni žlijeb, 2-proksimalni palmarni žlijeb. 3-interfalangealni žljebovi, 4-palmarni karpalni žljebovi, 5-interdigitalni nabori, 6-interfalangealni nabori
Od baze glavnih žljebova, snopovi vezivnog tkiva se protežu okomito do palmarne aponeuroze i do ovojnica tetiva. Ove brazde su "zglobovi" kože šake. Žlijeb igra ulogu zglobne ose, a susjedna područja izvode pokrete oko ove ose: približavanje jedno drugom - fleksija, udaljavanje - ekstenzija. Bore i nabori su rezervoari kretanja i doprinose povećanju površine kože.
Racionalan rez kože trebao bi biti podložan minimalnom istezanju tokom kretanja. Zbog stalnog istezanja rubova rane dolazi do hiperplazije vezivnog tkiva, stvaranja grubih ožiljaka, njihovog bora i, kao rezultat, dermatogene kontrakture. Incizije okomite na žljebove podliježu najvećoj promjeni s kretanjem, dok rezovi paralelni sa žljebovima zarastaju uz minimalne ožiljke. Postoje područja kože ruku koja su neutralna u smislu istezanja. Takvo područje je srednja bočna linija (slika 3), duž koje se neutralizira istezanje u suprotnim smjerovima.
Slika 3 Medijalna bočna linija prsta.
Dakle, optimalni rezovi na ruci su oni koji su paralelni sa primarnim kožnim formacijama. Ako je nemoguće omogućiti takav pristup oštećenim strukturama, potrebno je odabrati najispravniji dozvoljeni tip reza (slika 4):
1. rez paralelan sa brazdama dopunjen je ravnim ili lučnim u pogrešnom smjeru,
2. rez je napravljen duž neutralne linije,
3. rez okomit na žljebove je dopunjen plastikom u obliku slova Z,
4. Rez koji prelazi primarne kožne formacije treba biti lučno ili u obliku slova Z kako bi se preraspodijelile vlačne sile.
Rice. 4A-Optimalni rezovi na ruci,B-Z-plastika
Za optimalno primarno hirurško liječenje ozljeda šake potrebno je proširiti rane dodatnim i produžnim rezovima u pravilnom smjeru (Sl. 5).
Slika 5 Dodatni i produžni rezovi na ruci.
Atraumatska hirurška tehnika.
Kirurgija šake je operacija kliznih površina. Hirurg mora biti svjestan dvije opasnosti: infekcije i traume, koje u konačnici dovode do fibroze. Da bi se to izbjeglo, koristi se posebna tehnika koju je Bunnel nazvao atraumatičnom. Za implementaciju ove tehnike potrebno je pridržavati se najstrože asepse, koristiti samo oštre instrumente i tanak materijal za šavove, te stalno vlažiti tkivo. Treba izbjegavati traumu tkiva pincetom i stezaljkama, jer se na mjestu kompresije stvara mikronekroza koja dovodi do ožiljaka, kao i ostavljanja stranih tijela u rani u obliku dugih krajeva ligatura i velikih čvorova. Važno je izbjegavati korištenje suhih briseva za zaustavljanje krvarenja i preparaciju tkiva, kao i izbjegavanje nepotrebne drenaže rane. Rubove kože treba spojiti uz minimalnu napetost i bez ometanja dotoka krvi u režanj. Takozvani „faktor vremena“ igra veliku ulogu u nastanku zaraznih komplikacija, jer preduge operacije dovode do „zamora“ tkiva i smanjenja njihove otpornosti na infekciju.
Nakon atraumatske intervencije, tkiva zadržavaju svoj karakterističan sjaj i strukturu, a tokom procesa zarastanja dolazi do minimalne reakcije tkiva.
Imobilizacija šake i prstiju.
Ljudska ruka je u stalnom pokretu. Stacionarno stanje je neprirodno za ruku i dovodi do ozbiljnih posljedica. Ruka u stanju mirovanja zauzima položaj mirovanja: blago proširenje u zglobu ručnog zgloba i fleksija u zglobovima prstiju, abdukcija palca. Ruka zauzima položaj mirovanja ležeći na horizontalnoj površini i visi (Sl. 6)
Sl.6 Ruka u mirovanju
U funkcionalnom položaju (položaj djelovanja), ekstenzija u zglobu ručnog zgloba je 20, ulnarna abdukcija 10, fleksija u metakarpofalangealnim zglobovima 45, u proksimalnim interfalangealnim zglobovima - 70, u distalnim interfalangealnim zglobovima - 30, prvi metakarpalni kost je u stanju opozicije, a veliki prst formira nepotpuno slovo “O” sa kažiprstom i srednjim prstom, a podlaktica zauzima položaj na sredini između pronacije i supinacije. Prednost funkcionalnog položaja je što stvara najpovoljniju početnu poziciju za djelovanje bilo koje grupe mišića. Položaj zglobova prstiju zavisi od položaja zgloba ručnog zgloba. Fleksija u zglobu ručnog zgloba uzrokuje ekstenziju prstiju, a ekstenzija izaziva fleksiju (slika 7).
Sl.7 Funkcionalni položaj šake.
U svim slučajevima, u nedostatku prisilnih okolnosti, potrebno je imobilizirati šaku u funkcionalnom položaju. Imobilizacija prsta u ravnom položaju je nepopravljiva greška i za kratko vrijeme dovodi do ukočenosti u zglobovima prstiju. Ova činjenica se objašnjava posebnom strukturom kolateralnih ligamenata. Protežu se distalno i palmarno od rotacijskih tačaka. Tako se u ispravljenom položaju prsta ligamenti opuštaju, a u savijenom postaju napeti (slika 8).
Slika 8 Biomehanika kolateralnih ligamenata.
Stoga, kada je prst fiksiran u ispruženom položaju, ligament se skuplja. Ako je oštećen samo jedan prst, ostatak treba ostaviti slobodan.
Prijelomi distalne falange.
Anatomija.
Pregrade vezivnog tkiva, koje se protežu od kosti do kože, formiraju ćelijsku strukturu i učestvuju u stabilizaciji preloma i minimiziranju pomeranja fragmenata (slika 9).
R Sl.9 Anatomska struktura falange nokta:1-pričvršćivanje kolateralnih ligamenata,2- pregrade vezivnog tkiva,3-lateralni međukoštani ligament.
S druge strane, hematom koji nastaje u zatvorenim prostorima vezivnog tkiva uzrok je sindroma pucanja boli koji prati oštećenje nokatne falange.
Tetive ekstenzora i dubokih fleksora prsta, pričvršćene za bazu distalne falange, ne igraju ulogu u pomicanju fragmenata.
Klasifikacija.
Postoje tri glavna tipa prijeloma (prema Kaplanu L.): uzdužni, poprečni i usitnjeni (tip ljuske jajeta) (Sl. 10).
Rice. 10 Klasifikacija prijeloma falange nokta: 1-uzdužni, 2-poprečni, 3-usitnjeni.
Uzdužni prijelomi u većini slučajeva nisu praćeni pomakom fragmenata. Poprečni prijelomi baze distalne falange praćeni su kutnim pomakom. Mliječni prijelomi zahvaćaju distalnu falangu i često su povezani s ozljedama mekih tkiva.
Tretman.
Prelomi bez pomjeranja i usitnjeni liječe se konzervativno. Za imobilizaciju se koriste palmarne ili dorzalne udlage u trajanju od 3-4 sedmice. Prilikom postavljanja udlage potrebno je ostaviti proksimalni interfalangealni zglob slobodnim (slika 11).
Slika 11 Udlage koje se koriste za imobilizaciju falange nokta
Poprečni prelomi sa ugaonim pomakom mogu se lečiti i konzervativno i hirurški – zatvorenom redukcijom i osteosintezom tankom Kirschner žicom (Sl. 12).
Slika 12 Osteosinteza nokatne falange tankom Kirschner žicom: A, B - faze operacije, C - Završni tip osteosinteze.
Prijelomi glavne i srednje falange.
Pomicanje falangealnih fragmenata prvenstveno je određeno vučom mišića. Kod nestabilnih prijeloma glavne falange, fragmenti su pomaknuti pod kutom prema stražnjoj strani. Proksimalni fragment zauzima savijen položaj zbog vuče međukoštanih mišića pričvršćenih za bazu falange. Distalni fragment ne služi kao tačka pričvršćivanja tetiva i do njegove hiperekstenzije dolazi usled trakcije centralnog dela tetive ekstenzora prsta, koji je pričvršćen za bazu srednje falange (Sl. 13). 
Slika 13 Mehanizam pomeranja fragmenata kod preloma glavne falange
U slučaju prijeloma srednje falange potrebno je uzeti u obzir dvije glavne strukture koje utiču na pomicanje fragmenata: srednji dio tetive ekstenzora, pričvršćen za bazu falange sa stražnje strane, i tetivu površinskog fleksora. , pričvršćen za palmarnu površinu falange (slika 14)
14. Mehanizam pomeranja fragmenata kod preloma srednje falange
Posebnu pažnju treba obratiti na prijelome s rotacijskim pomakom, koji se moraju posebno pažljivo eliminirati. U savijenom položaju, prsti nisu paralelni jedan s drugim. Uzdužne ose prstiju usmerene su prema skafoidnoj kosti (Sl. 15)
Kada su falange slomljene sa pomakom, prsti se ukrštaju, što otežava funkcionisanje. Kod pacijenata sa falangealnim frakturama fleksija prstiju je često nemoguća zbog bola, pa se rotacijski pomak može odrediti položajem nokatnih ploča u polusavijenom položaju prstiju (Sl. 16)
Slika 16 Određivanje pravca uzdužne ose prstiju za falangealne frakture
Izuzetno je važno da prijelom zacijeli bez trajne deformacije. Ovojnice tetiva fleksora prolaze u palmarnom žlijebu falangi prstiju i svaka nepravilnost sprječava klizanje tetiva.
Tretman.
Prijelomi koji nisu pomjereni ili impaktirani mogu se liječiti korištenjem takozvane dinamičke udlage. Oštećeni prst se fiksira za susjedni i počinju rani aktivni pokreti, što sprječava razvoj ukočenosti u zglobovima. Pomaknuti prijelomi zahtijevaju zatvorenu redukciju i fiksaciju gipsom (Sl. 17)
Slika 17 upotreba gipsane udlage za prelome falangi prstiju
Ako nakon repozicije prijelom nije stabilan, fragmenti se ne mogu držati udlagom, tada je neophodna perkutana fiksacija tankim Kirschnerovim žicama (Sl. 18)
Slika 18 Osteosinteza falangi prstiju pomoću Kirschnerovih žica
Ako zatvorena redukcija nije moguća, indikovana je otvorena redukcija, nakon čega slijedi osteosinteza falange iglama za pletenje, vijcima i pločama (Sl. 19).
Slika 19 Faze osteosinteze falangi prstiju sa vijcima i pločom
Kod intraartikularnih prijeloma, kao i sitnih prijeloma, najbolji rezultat liječenja postiže se upotrebom uređaja za vanjsku fiksaciju.
Prijelomi metakarpalnih kostiju.
Anatomija.
Metakarpalne kosti se ne nalaze u istoj ravni, već formiraju luk šake. Luk ručnog zgloba se susreće sa lukom šake, formirajući polukrug, koji se prvim prstom završava do punog kruga. Na ovaj način se vrhovi prstiju dodiruju u jednoj tački. Ako se svod šake spljošti zbog oštećenja kostiju ili mišića, formira se traumatska ravna šaka.
Klasifikacija.
U zavisnosti od anatomske lokacije oštećenja razlikuju se: prelomi glave, vrata, dijafize i baze metakarpalne kosti.
Tretman.
Prijelomi metakarpalne glave zahtijevaju otvorenu redukciju i fiksaciju tankim Kirschnerovim žicama ili vijcima, posebno u slučaju intraartikularnog prijeloma.
Prelomi metakarpalnog vrata su česta povreda. Prijelom vrata pete metakarpalne kosti, kao najčešći, naziva se “bokserov prijelom” ili “borčev prijelom”. Takvi prijelomi karakteriziraju pomicanje pod uglom otvorenim prema dlanu i nestabilni su zbog razaranja zgloba. palmarni kortikalni sloj (slika 20)
Slika 20 Prijelom metakarpalnog vrata sa destrukcijom palmarne kortikalne ploče
Konzervativnim tretmanom imobilizacijom gipsanom udlagom obično nije moguće otkloniti pomak. Deformacija kosti ne utiče značajno na funkciju šake, ostaje samo mali kozmetički nedostatak. Da bi se efikasno eliminisalo pomicanje fragmenata, koristi se zatvorena redukcija i osteosinteza s dvije Kirschnerove žice koje se ukrštaju ili transfiksacija žicama na susjednu metakarpalnu kost. Ova metoda vam omogućava da započnete rane pokrete i izbjegnete ukočenost u zglobovima šake. Žice se mogu ukloniti 4 sedmice nakon operacije.
Prijelomi dijafize metakarpalnih kostiju praćeni su značajnim pomakom fragmenata i nestabilni su. Pri direktnoj sili obično nastaju poprečni prijelomi, a pri indirektnoj do kosi prijelomi. Pomicanje fragmenata dovodi do sljedećih deformacija: formiranje ugla otvorenog prema dlanu (Sl. 21)
Slika 21 Mehanizam pomeranja fragmenata tokom preloma metakarpalne kosti.
Skraćivanje metakarpalne kosti, hiperekstenzija u metakarpofalangealnom zglobu zbog djelovanja tetiva ekstenzora, fleksija u interfalangealnim zglobovima uzrokovana pomakom međukoštanih mišića, koji zbog skraćivanja metakarpalnih kostiju više nisu u stanju da izvode funkciju proširenja. Konzervativno liječenje u gipsanoj udlagi ne eliminira uvijek pomicanje fragmenata. Za poprečne frakture, najefikasnija je transfiksacija klinovima na susjednu metakarpalnu kost ili intramedularna seosinteza klinom (slika 22)
Slika 22 Vrste osteosinteze metakarpalne kosti: 1- sa iglama za pletenje, 2- sa pločom i vijcima
Kod kosih prijeloma, osteosinteza se izvodi pomoću AO mini ploča. Ove metode osteosinteze ne zahtijevaju dodatnu imobilizaciju. Aktivni pokreti prstiju mogući su od prvih dana nakon operacije nakon što oteklina nestane i bol se smanji.
Prijelomi baze metakarpalnih kostiju su stabilni i ne predstavljaju poteškoće u liječenju. Za zarastanje preloma sasvim je dovoljna imobilizacija dorzalnom udlagom koja dostiže nivo glava metakarpalnih kostiju u trajanju od tri nedelje.
Prijelomi prve metakarpalne kosti.
Jedinstvena funkcija prvog prsta objašnjava njegov poseban položaj. Većina prijeloma prve metakarpalne kosti su bazni prijelomi. Autor Green D.P. Ovi prijelomi se mogu podijeliti u 4 tipa, a samo dva od njih (Bennettova fraktura-iščašenje i Rolandova fraktura) su intraartikularna (Sl. 23)
Rice. 23 Klasifikacija preloma baze prve metakarpalne kosti: 1 - Bennettova fraktura, 2 - Rolandova fraktura, 3,4 - ekstraartikularna fraktura baze prve metakarpalne kosti.
Da bismo razumjeli mehanizam ozljede, potrebno je razmotriti anatomiju prvog karpometakarpalnog zgloba. Prvi karpometakarpalni zglob je sedlasti zglob formiran od baze prve metakarpalne kosti i kosti trapeza. Četiri glavna ligamenta su uključena u stabilizaciju zgloba: prednji kosi, zadnji kosi, intermetakarpalni i dorzalni radijalni (Sl. 24).
Slika 24 Anatomija prvog metakarpofalangealnog zgloba
Volarni dio baze prvog metakarpalnog dijela je nešto izdužen i mjesto je vezivanja prednjeg kosog ligamenta, što je ključno za stabilnost zgloba.
Za najbolju vizualizaciju zgloba potrebna je radiografija u tzv. "pravoj" prednje-posteriornoj projekciji (Robertova projekcija), kada je šaka u položaju maksimalne pronacije (Sl. 25).
Fig.25 Robertova projekcija
Tretman.
Bennettova fraktura-dislokacija je rezultat direktne traume subfleksirane metakarpalne kosti. U isto vreme se to dešava
dislokacija, a mali fragment volarne kosti trokutastog oblika ostaje na mjestu zbog sile prednjeg kosog ligamenta. Metakarpalna kost je pomerena na radijalnu stranu i nazad zbog trakcije mišića abduktor longus (slika 26).
Slika 26 Bennettov mehanizam frakture-dislokacije
Najpouzdanija metoda liječenja je zatvorena redukcija i perkutana fiksacija Kirschnerovim žicama na drugu metakarpalnu ili na trapeznu kost ili trapeznu kost (Sl. 27)
Slika 27 Osteosinteza pomoću Kirschnerovih žica.
Za repoziciju se vrši trakcija na prstu, abdukcija i opozicija prve metakarpalne kosti, u trenutku kada se vrši pritisak na bazu kosti i repozicija. U ovom položaju se ubadaju igle. Nakon operacije vrši se imobilizacija u gipsanoj udlagi u trajanju od 4 sedmice, nakon čega se udlaga i žice skidaju i kreće rehabilitacija. Ako zatvorena redukcija nije moguća, pribjegavaju otvorenoj redukciji, nakon čega je moguća osteosinteza korištenjem Kirschn žica i tankih 2 mm AO vijaka.
Rolandov prijelom je intraartikularni prijelom u obliku slova T ili Y i može se klasificirati kao usitnjeni prijelom. Prognoza za obnovu funkcije kod ove vrste ozljede je obično nepovoljna. U prisustvu velikih fragmenata indicirana je otvorena redukcija i osteosinteza vijcima ili žicama. Da bi se sačuvala dužina metakarpalne kosti, koriste se uređaji za eksternu fiksaciju ili transfiksacija na drugu metakarpalnu kost u kombinaciji sa unutrašnjom fiksacijom. U slučaju kompresije baze metakarpalne kosti neophodno je primarno koštano presađivanje. Ako je nemoguće hirurški vratiti podudarnost zglobnih površina, kao i kod starijih pacijenata, indikovana je funkcionalna metoda liječenja: imobilizacija na minimalni period da se bol smiri, a zatim rani aktivni pokreti.
Ekstraartikularni prijelomi trećeg tipa su najrjeđi prijelomi prve metakarpalne kosti. Takvi prijelomi dobro reagiraju na konzervativno liječenje – imobilizaciju u gipsanoj udlagi u hiperekstenzijskom položaju u metakarpofalangealnom zglobu u trajanju od 4 sedmice. Kosi prijelomi s dugom linijom prijeloma mogu biti nestabilni i zahtijevati perkutanu osteosintezu žicama. Redukcija otvora za ove prijelome se koristi izuzetno rijetko.
Scaphoid frakture
Prijelomi skafoida čine do 70% svih prijeloma ručnog zgloba. Nastaju pri padu na ispruženu ruku zbog hiperekstenzije. Prema Russeu, razlikuju se horizontalni, poprečni i kosi prijelomi skafoide. (sl.28)
Prepoznavanje ovih fraktura može biti prilično teško. Važni su lokalni bol pri pritisku na područje anatomske burmutije, bol pri dorsifleksiji šake, kao i radiografija u direktnoj projekciji s određenom supinacijom i ulnarnom abdukcijom šake.
Konzervativni tretman.
Indicirano za prijelome bez pomaka fragmenata. Gipsana imobilizacija u zavoju koji pokriva palac 3-6 mjeseci. Gipsani zavoji se mijenjaju svakih 4-5 sedmica. Za procjenu konsolidacije potrebno je provesti etapne radiografske studije, au nekim slučajevima i MRI (slika 29).
Slika 29 1- MRI slika frakture skafoide,2- imobilizacija za frakture skafoide
Hirurško liječenje.
Otvorena redukcija i fiksacija vijcima.
Skafoidna kost je izložena pristupom duž palmarne površine. Zatim se kroz njega provuče vodeći klin kroz koji se ubacuje vijak. Najčešće korišteni vijak je Herbert, Akutrak, AO. Nakon osteosinteze, gipsana imobilizacija 7 dana (Sl. 30)
Slika 30 Osteosinteza skafoidne kosti vijkom
Neraspoloženje skafoidne kosti.
Za nesrastanje skafoidne kosti koristi se koštano presađivanje prema Matti-Russeu. Ovom tehnikom u fragmentima se formira žlijeb u koji se postavlja spužvasta kost uzeta sa grebena ilijake ili iz distalnog radijusa (D.P. Green) (Sl. 31). Gipsana imobilizacija 4-6 mjeseci.
Slika 31 Presađivanje kosti za nesrastanje skafoide.
Može se koristiti i vijčana fiksacija sa ili bez presađivanja kosti.
Oštećenje malih zglobova šake.
Oštećenje distalnog interfalangealnog zgloba.
Dislokacije falange nokta su prilično rijetke i obično se javljaju na dorzalnoj strani. Češće su dislokacije falange nokta praćene avulzijskim prijelomima pričvrsnih mjesta tetiva dubokog fleksora ili ekstenzora prsta. U svježim slučajevima radi se otvorena redukcija. Nakon redukcije, provjerava se lateralna stabilnost i test hiperekstenzije falange nokta. Ukoliko nema stabilnosti vrši se transartikularna fiksacija falange nokta klinom u trajanju od 3 nedelje, nakon čega se klina uklanja.U suprotnom, imobilizacija distalnog interfalangealnog zgloba gipsom ili specijalnom udlagom za 10- 12 dana je naznačeno. U slučajevima kada je od ozljede prošlo više od tri sedmice, potrebno je pribjeći otvorenom redukciji, nakon čega slijedi transartikularna fiksacija žicom.
Povrede proksimalnog interfalangealnog zgloba.
Proksimalni interfalangealni zglob zauzima posebno mjesto među malim zglobovima šake. Čak i ako nema pokreta u ostalim zglobovima prsta, uz očuvane pokrete u proksimalnom interfalangealnom zglobu, funkcija šake ostaje zadovoljavajuća. Prilikom liječenja pacijenata potrebno je uzeti u obzir da je proksimalni interfalangealni zglob sklon ukočenosti ne samo kod ozljeda, već i kod dugotrajne imobilizacije čak i zdravog zgloba.
Anatomija.
Proksimalni interfalangealni zglobovi su u obliku bloka i ojačani su kolateralnim ligamentima i palmarnim ligamentom.
Tretman.
Oštećenje kolateralnih ligamenata.
Ozljeda kolateralnih ligamenata nastaje kao rezultat primjene bočne sile na ispravljen nožni prst, što se najčešće viđa tokom sporta. Radijalni radijalni ligament je češće ozlijeđen od ulnarnog ligamenta. Ozljede kolateralnih ligamenata dijagnosticirane 6 sedmica nakon ozljede treba smatrati starima. Za postavljanje dijagnoze važno je provjeriti bočnu stabilnost i napraviti stresnu radiografiju. Prilikom procjene rezultata ovih testova, potrebno je fokusirati se na količinu bočnog pomaka zdravih prstiju. Za liječenje ove vrste ozljede koristi se metoda elastične udlage: ozlijeđeni prst se fiksira za susjedni 3 sedmice u slučaju djelomične rupture ligamenta i 4-6 sedmica u slučaju potpunog rupture, zatim se poštedi prst. preporučuje se još 3 sedmice (npr. izbjegavanje sportskih aktivnosti) (Sl. 32)
Slika 32 Elastična udlaga za povrede kolateralnih ligamenata
U periodu imobilizacije aktivni pokreti u zglobovima ozlijeđenog prsta ne samo da nisu kontraindicirani, već su apsolutno neophodni. U liječenju ove grupe pacijenata potrebno je voditi računa o sljedećim činjenicama: u velikoj većini slučajeva se obnavlja pun obim pokreta, dok bol traje više mjeseci, a povećanje volumena zgloba kod nekih pacijenata traje cijeli život.
Dislokacije srednje falange.
Postoje tri glavne vrste dislokacija srednje falange: dorzalna, palmarna i rotirajuća (rotatorna). Za dijagnozu je važno napraviti rendgenske snimke svakog oštećenog prsta posebno u direktnoj i striktno bočnoj projekciji, jer su kose projekcije manje informativne (Sl. 33)
Slika 33 Rendgen za dorzalne dislokacije srednje falange.
Najčešća vrsta ozljede je dorzalna dislokacija. Lako se eliminiše, što često rade sami pacijenti. Za liječenje je dovoljna elastična udlaga u trajanju od 3-6 sedmica.
Kod palmarne dislokacije moguće je oštećenje centralnog dijela tetive ekstenzora, što može dovesti do stvaranja deformiteta „boutonniere“ (Sl. 34)
Slika 34 Boutonniere deformitet prsta
Da bi se spriječila ova komplikacija, koristi se dorzalna udlaga koja fiksira samo proksimalni interfalangealni zglob 6 sedmica. U periodu imobilizacije izvode se pasivni pokreti u distalnom interfalangealnom zglobu (Sl. 35)
Slika 35 Sprečavanje deformacije tipa gumbonijera
Rotaciona subluksacija se lako može brkati sa palmarnom subluksacijom. Na strogo bočnoj radiografiji prsta možete vidjeti bočnu projekciju samo jedne od falangi i kosu projekciju druge (Sl. 36)
Slika 36 Rotaciona dislokacija srednje falange.
Razlog za ovo oštećenje je to što kondil glave glavne falange pada u petlju koju čine centralni i bočni dijelovi tetive ekstenzora, koja je intaktna (Sl. 37).
37 mehanizam rotacije dislokacije
Redukcija se izvodi prema Eaton metodi: nakon anestezije, prst se flektira u metakarpofalangealnom i proksimalnom interfalangealnom zglobu, a zatim pažljivo rotira glavnu falangu (Sl. 38)
Slika 38 Smanjenje rotacione dislokacije prema Eatonu
U većini slučajeva zatvorena redukcija nije efikasna i potrebno je pribjeći otvorenom redukciji. Nakon redukcije izvode se elastična udlaga i rani aktivni pokreti.
Prijelomi i dislokacije srednje falange.
U pravilu dolazi do prijeloma palmarnog fragmenta zglobne površine. Ova destruktivna ozljeda zglobova može se uspješno liječiti ako se dijagnosticira rano. Najjednostavniji, neinvazivni i efikasniji metod lečenja je upotreba dorzalne ekstenzije za zaključavanje udlaga (Sl. 39), koja se primenjuje nakon redukcije dislokacije i omogućava aktivnu fleksiju prsta. Potpuna redukcija zahtijeva fleksiju prsta u proksimalnom interfalangealnom zglobu. Redukcija se procjenjuje pomoću lateralne radiografije: adekvatnost redukcije se ocjenjuje kongruentnošću intaktnog dorzalnog dijela zglobne površine srednje falange i glave proksimalne falange. Takozvani V-znak, koji je predložila Terri Light, pomaže u procjeni radiografije (slika 40)
Slika 39 Udlaga za blokiranje dorzalne ekstenzije.
Sl.40 V-znak za procenu kongruencije zglobne površine.
Udlaga se postavlja 4 nedelje, a produžava se nedeljno za 10-15 stepeni.
Oštećenje metakarpofalangealnih zglobova.
Anatomija.
Metakarpofalangealni zglobovi su kondilarni zglobovi koji omogućavaju, uz fleksiju i ekstenziju, adukciju, abdukciju i kružne pokrete. Stabilnost zgloba obezbeđuju kolateralni ligamenti i palmarna ploča, koji zajedno čine kutijasti oblik (Sl. 41)
Slika 41 Ligamentni aparat metakarpofalangealnih zglobova
Kolateralni ligamenti se sastoje od dva snopa - pravilnog i pomoćnog. Kolateralni ligamenti su zategnutiji tokom fleksije nego tokom ekstenzije. Palmarne ploče prstiju 2-5 povezane su jedna s drugom dubokim poprečnim metakarpalnim ligamentom
Tretman.
Postoje dvije vrste dislokacije prsta: jednostavne i složene (nesmanjive). Za diferencijalnu dijagnozu iščašenja potrebno je zapamtiti sljedeće znakove složene dislokacije: na rendgenskom snimku osa glavne falange i metakarpalne kosti su paralelne, sesamoidne kosti mogu biti smještene u zglobu, a postoji depresija kože na palmarnoj površini šake u podnožju prsta. Jednostavna dislokacija se može lako ispraviti blagim pritiskom na glavnu falangu bez potrebe za trakcijom. Uklanjanje složene dislokacije moguće je samo kirurški.
Oštećenje nokatnog ležišta.
Nokat daje tvrdoću distalnoj falangi pri hvatanju, štiti vrh prsta od ozljeda, igra važnu ulogu u funkciji dodira i u percepciji estetskog izgleda osobe. Povrede nokatnog ležišta su među najčešćim povredama šake i prate otvorene prelome distalne falange i povrede mekih tkiva prstiju.
Anatomija.
Noktno ležište je sloj dermisa koji leži ispod ploče nokta.
Rice. 42 Anatomska struktura nokatnog ležišta
Postoje tri glavne zone tkiva koje se nalaze oko ploče nokta. Nabor nokta (krov matriksa), prekriven epitelnom oblogom - eponihijumom, sprečava nekontrolisani rast nokta prema gore i u stranu, usmeravajući ga distalno. U proksimalnoj trećini nokatnog ležišta nalazi se takozvani germinalni matriks, koji osigurava rast noktiju. Rastući dio nokta omeđen je bijelim polumjesecom - rupom. Ako je ovo područje oštećeno, rast i oblik ploče nokta su značajno poremećeni. Distalno od utičnice je sterilni matriks koji čvrsto pristaje na periosteum distalne falange, omogućavajući napredovanje nokatne ploče kako raste i tako igra ulogu u formiranju oblika i veličine nokta. Oštećenje sterilne matrice je praćeno deformacijom ploče nokta.
Nokat raste prosječnom brzinom od 3-4 mm mjesečno. Nakon ozljede, distalno napredovanje nokta prestaje 3 sedmice, a zatim se rast nokta nastavlja istom brzinom. Kao rezultat kašnjenja, proksimalno od mjesta ozljede formira se zadebljanje, koje traje 2 mjeseca i postepeno postaje tanje. Potrebno je oko 4 mjeseca prije nego što se nakon ozljede formira normalna nokatna ploča.
Tretman.
Najčešća ozljeda je subungualni hematom, koji se klinički manifestira nakupljanjem krvi ispod ploče nokta i često je praćen jakim bolom pulsirajuće prirode. Metoda liječenja je perforacija nokatne ploče na mjestu hematoma oštrim instrumentom ili krajem spajalice zagrijanom na vatri. Ova manipulacija je bezbolna i trenutno ublažava napetost i, kao rezultat, bol. Nakon evakuacije hematoma, na prst se stavlja aseptični zavoj.
Kada se dio ili cijela nokatna ploča otkine bez oštećenja ležišta nokta, odvojena ploča se obrađuje i postavlja na svoje mjesto, pričvršćuje se šavom (Sl. 43).
Slika 43 Refiksacija nokatne ploče
Nokatna ploča je prirodna udlaga za distalnu falangu, provodnik za rast novih noktiju i osigurava zarastanje nokatnog ležišta uz formiranje glatke površine. Ako se ploča nokta izgubi, može se zamijeniti umjetnim noktom od tanke polimerne ploče, što će u budućnosti omogućiti bezbolne obloge.
Rane nokatnog ležišta su najsloženije ozljede koje dugoročno dovode do značajne deformacije nokatne ploče. Takve rane podliježu pažljivom primarnom kirurškom liječenju uz minimalnu eksciziju mekog tkiva, precizno upoređivanje fragmenata nokatnog ležišta i šava tankim (7\0, 8\0) šavnim materijalom. Uklonjena ploča nokta se refiksira nakon tretmana. U postoperativnom periodu potrebna je imobilizacija falange 3-4 sedmice kako bi se spriječilo njeno ozljeđivanje.
Oštećenje tetiva.
Odabir metode rekonstrukcije tetiva vrši se uzimajući u obzir vrijeme koje je proteklo od ozljede, učestalost ožiljnih promjena duž tetiva i stanje kože na mjestu operacije. Tetivni šav je indiciran kada je moguće spojiti oštećenu tetivu s kraja na kraj i kada je meko tkivo u zoni operacije u normalnom stanju. Postoji primarni šav tetive, koji se izvodi u roku od 10-12 dana nakon povrede u odsustvu znakova infekcije u predjelu rane i njene urezane prirode, te odloženi šav koji se postavlja u roku od 12 dana do 6 sedmica nakon ozljede pod nepovoljnija stanja (razderotine i modrice). rane). U velikom broju slučajeva, u kasnijem periodu, šivanje je nemoguće zbog retrakcije mišića i pojave značajne dijastaze između krajeva tetive. Sve vrste tetivnih šavova mogu se podijeliti u dvije glavne grupe - uklonjive i uronjene (slika 44).
Slika 44 Vrste tetivnih šavova (a - Bunnell, b - Verdun, c - Cuneo) d - primjena šava unutar trupa, e, f - primjena adaptirajućih šavova. Faze šivanja u kritičnoj zoni.
Uklonjivi šavovi, koje je 1944. predložio Bunnell S., koriste se za fiksiranje tetive na kost i na područjima gdje rani pokreti nisu toliko potrebni. Konac se uklanja nakon što se tetiva dovoljno čvrsto srasla s tkivom na mjestu fiksacije. Imerzioni šavovi ostaju u tkivima, podnoseći mehaničko opterećenje. U nekim slučajevima se koriste dodatni šavovi kako bi se osiguralo savršenije poravnanje krajeva tetiva. U starim slučajevima, kao i kod primarnog defekta, indikovana je plastika tetiva (tendoplastika). Izvor autotransplantata tetive su tetive čije uklanjanje ne uzrokuje značajnije funkcionalne i kozmetičke smetnje, na primjer, tetiva palmaris longus mišića, površinski fleksor prstiju, dugi ekstenzor nožnih prstiju i mišić plantaris .
Oštećenje tetiva fleksora prstiju.
Anatomija.
Fleksija 2-5 prstiju vrši se zahvaljujući dvije dugačke tetive - površinske, pričvršćene za bazu srednje falange i duboke, pričvršćene za bazu distalne falange. Fleksija 1. prsta vrši se tetivom dugog fleksora 1. prsta. Tetive fleksora nalaze se u uskim, kompleksnog oblika osteo-fibroznih kanala koji mijenjaju svoj oblik u zavisnosti od položaja prsta (Sl. 45)
Slika 45 Promjena oblika osteo-fibroznih kanala 2-5 prstiju šake kada su savijeni
Na mjestima najvećeg trenja između palmarnog zida kanala i površine tetiva, potonje su okružene sinovijalnom membranom koja čini ovojnicu. Tetive dubokog digitalnog fleksora povezane su preko lumbalnih mišića sa aparatom za tetivu ekstenzora.
Dijagnostika.
Ako je tetiva dubokog digitalnog fleksora oštećena i srednja falanga fiksirana, fleksija nokta je nemoguća, a kod kombinovanog oštećenja obje tetive fleksija srednje falange je nemoguća.
Rice. 46 Dijagnoza povreda tetiva fleksora (1, 3 – duboka, 2, 4 – oba)
Fleksija glavne falange je moguća zbog kontrakcije međukoštanih i lumbalnih mišića.
Tretman.
Postoji pet zona šake, unutar kojih anatomske karakteristike utiču na tehniku i rezultate primarnog šava tetive.
Sl.47 Zone četkica
U zoni 1 kroz osteofibrozni kanal prolazi samo tetiva dubokog fleksora, pa je njeno oštećenje uvijek izolirano. Tetiva ima mali opseg pokreta, središnji kraj je često zadržan mezotenonom i može se lako ukloniti bez značajnog širenja oštećenog područja. Svi ovi faktori određuju dobre rezultate primjene primarnog šava tetive. Odstranjuje se najčešće korišteni šav transosalne tetive. Moguće je koristiti uronjene šavove.
U cijeloj zoni 2, tetive površnog i dubokog fleksora prstiju se ukrštaju; tetive su čvrsto prislonjene jedna uz drugu i imaju veliki raspon pokreta. Rezultati šava tetiva su često nezadovoljavajući zbog adhezija ožiljaka između kliznih površina. Ova zona se naziva kritična ili „ničija zemlja“.
Zbog suženosti osteofibroznih kanala nije uvijek moguće zašiti obje tetive, u nekim slučajevima je potrebno ekscizirati površinsku tetivu fleksora prsta i staviti šav samo na tetivu dubokog fleksora. U većini slučajeva, ovo izbjegava kontrakture prstiju i ne utječe značajno na funkciju fleksije.
U zoni 3, tetive fleksora susjednih prstiju odvojene su neurovaskularnim snopovima i lumbalnim mišićima. Stoga su ozljede tetiva u ovom području često praćene oštećenjem ovih struktura. Nakon šava tetive, neophodan je šav digitalnih nerava.
Unutar zone 4, tetive fleksora nalaze se u karpalnom tunelu zajedno sa srednjim živcem, koji se nalazi površno. Povrede tetiva u ovom području su prilično rijetke i gotovo uvijek su u kombinaciji s oštećenjem srednjeg živca. Operacija uključuje seciranje poprečnog karpalnog ligamenta, šivanje tetiva dubokog digitalnog fleksora i eksciziju površinskih tetiva fleksora.
Kroz zonu 5 završavaju se sinovijalne ovojnice, tetive susjednih prstiju prolaze blizu jedna drugoj i, kada je šaka stisnuta u šaku, pomiču se zajedno. Stoga, cicatricijalno spajanje tetiva jedna s drugom praktički nema utjecaja na količinu fleksije prstiju. Rezultati šava tetiva na ovom području su obično dobri.
Postoperativno upravljanje.
Prst se imobilizira dorzalnom gipsanom udlagom na period od 3 sedmice. Od druge sedmice, nakon što se otok smanji i bol u rani, vrši se pasivna fleksija prsta. Nakon uklanjanja gipsane udlage, počinju aktivni pokreti.
Oštećenje tetiva ekstenzora prstiju.
Anatomija.
Formiranje ekstenzornog aparata uključuje tetivu zajedničkog ekstenzorskog prsta i tetivu međukoštanih i lumbalnih mišića, povezanih mnogim bočnim ligamentima, tvoreći tetivno-aponeurotično istezanje (sl. 48, 49)
48 Građa ekstenzornog aparata šake: 1 - trouglasti ligament, 2 - tačka pričvršćivanja tetive ekstenzora, 3 - bočna veza kolateralnog ligamenta, 4 - disk iznad srednjeg zgloba, 5 - spiralna vlakna, 5 - srednji snop tetive dugog ekstenzora, 7 - bočni snop tetive dugog ekstenzora, 8 - pričvršćivanje tetive dugog ekstenzora na glavnoj falangi, 9 - disk iznad glavnog zgloba, 10 i 12 - tetiva dugačkog ekstenzora, 11 - lumbalni mišići, 13 - međukoštani mišići.
Rice. 49 Ekstenzori prstiju i šake.
Treba imati na umu da kažiprst i mali prst, osim zajedničkog, imaju i ekstenzorsku tetivu. Srednji snopovi tetive ekstenzora prstiju pričvršćeni su za bazu srednje falange, protežući je, a bočni snopovi su povezani sa tetivama malih mišića šake, pričvršćeni za bazu falange nokta i izvode funkcija proširenja potonjeg. Ekstenzorna aponeuroza na nivou metakarpofalangealnog i proksimalnog interfalangealnog zgloba formira fibrohrskavični disk sličan pateli. Funkcija malih mišića šake ovisi o stabilizaciji glavne falange ekstenzorskim prstom. Kada je glavna falanga savijena, djeluju kao fleksori, a kada se ispruže, zajedno sa ekstenzorskim prstima, postaju ekstenzori distalne i srednje falange.
Dakle, o savršenoj funkciji ekstenzije-fleksije prsta možemo govoriti samo ako su sve anatomske strukture netaknute. Prisustvo ovako složene međupovezanosti elemenata u određenoj mjeri pogoduje spontanom zacjeljivanju djelomičnog oštećenja ekstenzornog aparata. Osim toga, prisustvo bočnih ligamenata ekstenzorne površine prsta sprječava kontrakciju tetive kada je oštećena.
Dijagnostika.
Karakterističan položaj koji prst zauzima u zavisnosti od stepena oštećenja omogućava brzo postavljanje dijagnoze (Sl. 50).
Slika 50 Dijagnoza oštećenja tetiva ekstenzora
ekstenzorima na nivou distalne falange, prst preuzima fleksijski položaj u distalnom interfalangealnom zglobu. Ovaj deformitet se naziva "maljasti prst". U većini slučajeva svježih ozljeda, konzervativno liječenje je efikasno. Da biste to učinili, prst se mora fiksirati u hiperekstendiranom položaju na distalnom interfalangealnom zglobu pomoću posebne udlage. Količina hiperekstenzije zavisi od pacijentovog nivoa pokretljivosti zglobova i ne bi trebalo da izaziva nelagodu. Preostali zglobovi prsta i šake moraju biti slobodni. Period imobilizacije je 6-8 sedmica. Međutim, upotreba udlaga zahtijeva stalno praćenje položaja prsta, stanja elemenata udlaga, kao i pacijentovo razumijevanje zadatka koji se nalazi pred njim, pa se u nekim slučajevima i transartikularna fiksacija falange nokta s moguća je igla za pletenje za isti period. Hirurško liječenje je indicirano kada se tetiva otrgne od mjesta pričvršćivanja sa značajnim koštanim fragmentom. U ovom slučaju se izvodi transosalni šav tetive ekstenzora uz fiksaciju koštanog fragmenta.
Kada su tetive ekstenzora oštećene na nivou srednje falange, trokutasti ligament je istovremeno oštećen, a bočni snopovi tetive se razilaze u palmarnom smjeru. Tako se ne ispravljaju, već savijaju srednju falangu. U ovom slučaju, glava glavne falange se pomiče naprijed kroz otvor u ekstenzornom aparatu, poput dugmeta koji prelazi u petlju. Prst zauzima položaj savijen u proksimalnom interfalangealnom zglobu i hiperekstenziran u distalnom interfalangealnom zglobu. Ova deformacija se naziva "boutonniere". Kod ove vrste povrede neophodno je hirurško lečenje - šivanje oštećenih elemenata, nakon čega sledi imobilizacija na 6-8 nedelja.
Liječenje ozljeda na nivou glavne falange, metakarpofalangealnih zglobova, metakarpusa i ručnog zgloba je samo hirurško – primarni šav tetive praćen imobilizacijom šake u položaju ekstenzije u ručnom i metakarpofalangealnim zglobovima i blagom fleksijom u interfalangealnim zglobovima za period od 4 nedelje sa kasnijim razvojem pokreta.
Oštećenje nerava šake.
Šaku inerviraju tri glavna živca: srednji, ulnarni i radijalni. U većini slučajeva, glavni senzorni nerv šake je srednji, a glavni motorni nerv je ulnarni nerv, koji inervira mišiće eminencije malog prsta, međukoštane, 3 i 4 lumbalne mišiće i mišić adductor pollicis. Važan klinički značaj je motorna grana srednjeg živca, koja nastaje iz njegove lateralne kožne grane neposredno nakon izlaska iz karpalnog tunela. Ova grana inervira kratki fleksor 1. prsta, kao i kratke mišiće abduktora i oponora Mnoga. mišići šake imaju dvostruku inervaciju, koja u jednom ili drugom stepenu čuva funkciju ovih mišića ako je oštećeno jedno od nervnih stabala. Površna grana radijalnog nerva je najmanje značajna, pružajući osjećaj dorzmu šake. Ako su oba digitalna živca oštećena zbog gubitka osjetljivosti, pacijent ne može koristiti prste i dolazi do njihove atrofije.
Dijagnozu oštećenja živaca treba postaviti prije operacije, jer to nije moguće nakon anestezije.
Šivanje živaca šake zahtijeva korištenje mikrohirurških tehnika i adekvatan šavni materijal (6\0-8\0 konac). U slučaju svežih povreda prvo se obrađuju meko i koštano tkivo, nakon čega se pristupa šivanju nerva (Sl. 51)
Slika 51 Epineuralni šav nerva
Ud se fiksira u položaju koji osigurava najmanju napetost na liniji šava 3-4 sedmice.
Defekti mekih tkiva šake.
Normalna funkcija ruke je moguća samo ako je koža netaknuta. Svaki ožiljak stvara prepreku njegovoj implementaciji. Koža u području ožiljaka je smanjena osjetljivost i lako se oštećuje. Stoga je jedan od najvažnijih zadataka kirurgije šake spriječiti stvaranje ožiljaka. To se postiže stavljanjem primarnog šava na kožu. Ako je zbog defekta kože nemoguće postaviti primarni šav, tada je neophodna plastična zamjena.
U slučaju površinskih defekata, dno rane predstavljaju dobro snabdjevena tkiva - potkožno masno tkivo, mišić ili fascija. U tim slučajevima transplantacija nevaskulariziranih kožnih transplantata daje dobre rezultate. Ovisno o veličini i lokaciji defekta, koriste se razdvojeni ili preklopi pune debljine. Neophodni uslovi za uspešno usađivanje grafta su: dobra prokrvljenost dna rane, odsustvo infekcije i čvrst kontakt transplantata sa prihvatnim krevetom, što se obezbeđuje postavljanjem pritisnog zavoja (Sl. 52)
Slika 52 Faze nanošenja pritisnog zavoja
Zavoj se skida 10. dana.
Za razliku od površinskih defekata, kod dubokih rana dno rane je tkivo sa relativno niskim nivoom opskrbe krvlju - tetive, kosti, zglobna kapsula. Iz tog razloga, upotreba nevaskulariziranih režnjeva je u ovim slučajevima neefikasna.
Najčešća oštećenja su defekti tkiva nokatne falange. Postoji mnogo metoda za njihovo prekrivanje klapnama koje se opskrbljuju krvlju. Kod odvajanja distalne polovice falange nokta efikasna je plastična hirurgija sa trouglastim kliznim preklopima, koji se formiraju na palmarnoj ili bočnim površinama prsta (Sl. 53).
53 Plastična hirurgija sa trouglastim kliznim preklopom za defekt kože falange nokta
Slika 54 Plastična hirurgija pomoću palmarnog digitalnog kliznog režnja
Trokutaste površine kože povezane su sa prstom stabljikom koja se sastoji od masnog tkiva. Ako je defekt mekog tkiva veći, onda se koristi palmarni digitalni klizni režanj (Sl. 54)
Za defekte mesa falange nokta široko se koriste poprečni preklopi sa susednog dužeg prsta (Sl. 55), kao i kožno-masni režanj palmarne površine šake.
Sl.55 Plastična kirurgija korištenjem kožno-masnog preklopa sa palmarne površine šake.
Najteži tip defekta tkiva ruke nastaje kada se koža skine s prstiju poput rukavice. U tom slučaju se kostur i tetivni aparat mogu u potpunosti sačuvati. Za oštećeni prst formira se cevasti režanj na pedikulu (Filatovljeva oštra stabljika), pri skeletiziranju cijele šake radi se plastična operacija pomoću kožno-masnih preklopa sa prednjeg trbušnog zida (Sl. 56).
Slika 56 Plastična operacija skalpirane rane srednje falange pomoću Filatovljeve „oštre” drške
Stenoza kanala tetive.
Patogeneza degenerativno-upalnih bolesti kanala tetive nije u potpunosti proučavana. Najčešće obolijevaju žene starosti 30-50 godina. Predisponirajući faktor je statičko i dinamičko preopterećenje šake.
De Quervainova bolest
Zahvaćeni su 1 osteofibrozni kanal i tetive dugog mišića abductor pollicis i njegovog kratkog mišića ekstenzora koji prolazi kroz njega.
Bolest karakterizira bol u području stiloidnog nastavka, prisutnost bolne kvržice na njemu, pozitivan Finkelsteinov simptom: akutni bol u području stiloidnog nastavka radijusa, koji se javlja kada je ruka otet ulnarno, sa jednim prstom prethodno savijenim i fiksiranim (Sl. 57)
57 Finkelsteinov simptom
Rendgenskim pregledom moguće je isključiti druge bolesti zglobnog zgloba, kao i identificirati lokalnu osteoporozu vrha stiloidnog nastavka i otvrdnuće mekih tkiva iznad njega.
Tretman.
Konzervativna terapija uključuje lokalnu primjenu steroidnih lijekova i imobilizaciju.
Hirurško liječenje je usmjereno na dekompresiju 1 kanala seciranjem njegovog krova.
Nakon anestezije, preko bolne kvržice se pravi rez na koži. Neposredno ispod kože nalazi se dorzalna grana radijalnog živca; ona mora biti pažljivo uvučena nazad. Pasivnim pokretima palcem se pregleda 1 kanal i mjesto stenoze. Zatim se sondom pažljivo seciraju dorzalni ligament i njegova djelomična ekscizija. Nakon toga, tetive se otkrivaju i pregledavaju, pazeći da ništa ne ometa njihovo klizanje. Operacija se završava pažljivom hemostazom i šivanjem rane.
Stenozirajući ligamentitis prstenastih ligamenata.
Prstenasti ligamenti tetivnih ovojnica prstiju fleksora nastaju zadebljanjem fibroznog omotača i nalaze se na nivou dijafize proksimalnih i srednjih falanga, kao i iznad metakarpofalangealnih zglobova.
Još uvijek nije jasno šta je primarno zahvaćeno - prstenasti ligament ili tetiva koja prolazi kroz njega. U svakom slučaju, tetiva teško klizi kroz prstenasti ligament, što dovodi do “pucanja” prsta.
Dijagnoza nije teška. I sami pacijenti pokazuju „pucketanje prstom“, palpira se bolna kvržica u nivou štipanja.
Hirurško liječenje daje brz i dobar učinak.
Rez se radi prema pravilima opisanim u odjeljku „pristup ruci“. Zadebljani prstenasti ligament je otkriven. Potonji se secira duž žljebljene sonde, a njen zadebljani dio se izrezuje. Sloboda klizanja tetiva procjenjuje se fleksijom i ekstenzijom prsta. U slučaju starih procesa može biti potrebno dodatno otvaranje ovojnice tetive.
Dupuytrenova kontraktura.
Dupuytrenova kontraktura (bolest) nastaje kao rezultat cicatricijalne degeneracije palmarne aponeuroze s formiranjem gustih potkožnih vrpci.
Pate uglavnom stariji muškarci (5% populacije).
Dijagnoza obično ne izaziva poteškoće. Bolest se obično razvija tokom nekoliko godina. Formiraju se pramenovi koji su bezbolni, gusti na palpaciju i uzrokuju ograničenje aktivnog i pasivnog pružanja prstiju. Najčešće su zahvaćeni 4. i 5. prst, a često su zahvaćene i obje ruke. (Sl.58)
Slika 58 Dupuytrenova kontraktura 4 prsta desne ruke.
Etiologija i patogeneza.
Nije tačno poznato. Glavne teorije su traumatske, nasljedne. Postoji veza s proliferacijom endotelnih stanica žila palmarne aponeuroze i smanjenjem sadržaja kisika, što dovodi do aktivacije fibroplastičnih procesa.
Često u kombinaciji s Ledderhose bolešću (ožiljci plantarne aponeuroze) i fibroplastičnom induracijom penisa (Peyroniejeva bolest).
Anatomija palmarne aponeuroze.
1. m. palmaris brevis.2. m. palmaris longus.3. volarni karpalni ligament communis.4. volarni karpalni ligament proprius.5. Palmarna aponeuroza.6. Tetiva palmarne aponeuroze.7. Poprečni palmarni ligament.8. vagine i ligamenata mm. mišiće fleksora.9. tetiva m. flexor carpi ulnaris.10.
tetiva m. flexor carpi radialis.
Palmarna aponeuroza ima oblik trokuta, čiji je vrh usmjeren proksimalno, a u nju je utkana tetiva palmaris longus mišića. Osnova trokuta se raspada u snopove koji idu do svakog prsta, koji se sijeku s poprečnim snopovima. Palmarna aponeuroza je usko povezana sa skeletom šake i odvojena je od kože tankim slojem potkožnog masnog tkiva.
Klasifikacija.
U zavisnosti od težine kliničkih manifestacija, razlikuju se 4 stepena Dupuytrenove kontrakture:
1. stepen – karakterizira prisustvo zbijenosti ispod kože koja ne ograničava ispruženost prstiju. Na ovom stepenu, pacijenti obično pogreše ovu kvržicu za „namin“ i retko se obraćaju lekaru.
2. stepen. Na ovom stepenu ekstenzija prsta je ograničena na 30 0
3. stepen. Ograničenje proširenja sa 30 0 na 90 0.
4. stepen. Deficit ekstenzije prelazi 90 0 .
Tretman.
Konzervativna terapija je neefikasna i može se preporučiti samo u prvom stepenu i kao faza preoperativne pripreme.
Glavna metoda liječenja Dupuytrenove kontrakture je operacija.
Predložen je veliki broj operacija za ovu bolest. Sljedeće su od primarnog značaja:
Aponeurektomija– ekscizija ožiljne palmarne aponeuroze. Izrađuje se od nekoliko poprečnih rezova, koji su napravljeni prema pravilima opisanim u odjeljku “rezovi na ruci”. Pramenovi izmijenjene palmarne aponeuroze se izoluju i izrezuju supkutano. To može oštetiti uobičajene digitalne živce, tako da se ovaj korak mora izvesti s velikom pažnjom. Kako se aponeuroza izrezuje, prst se postepeno uklanja iz fleksijskog položaja. Koža se šije bez napetosti i stavlja se pritisni zavoj kako bi se spriječilo stvaranje hematoma. Nekoliko dana nakon operacije počinju pomicati prste u ekstenziju pomoću dinamičkih udlaga.
Procjena nestabilnosti femoralne komponente endoproteze zgloba kuka CT pregledom (snimanje)
Zagorodniy N.V., Seidov I.I., Hadžiharalambus K., Belenkaya O.I., Elkin D.V., Makinyan L.G., Zakharyan...
Zagorodniy N.V., Seidov I.I., Khadzhiharalambus K., Belenkaya O.I., Elkin D.V., Makinyan L.G., Zakharyan N.G., Arutyunyan O.G., Petrosyan A.S.
Falanga ljudskog prsta ima 3 dijela: proksimalni, glavni (srednji) i terminalni (distalni). Na distalnom dijelu nokatne falange jasno je vidljiva nokatna gomolja. Svi prsti su formirani od 3 falange, koje se nazivaju glavna, srednja i nokatna. Jedini izuzetak su palčevi; oni se sastoje od 2 falange. Najdeblje falange prstiju formiraju palčeve, a najduže srednje prste.
Naši daleki preci bili su vegetarijanci. Meso nije bilo dio njihove prehrane. Hrana je bila niskokalorična, pa su sve svoje vrijeme provodili na drveću, nabavljajući hranu u obliku lišća, mladih izdanaka, cvijeća i plodova. Prsti na rukama i nogama su bili dugi, sa dobro razvijenim refleksom hvatanja, zahvaljujući kojem su se zadržavali na granama i spretno se penjali po deblima. Međutim, prsti su ostali neaktivni u horizontalnoj projekciji. Dlanove i stopala bilo je teško otvoriti u ravnu ravan sa široko raširenim prstima. Ugao otvaranja nije prelazio 10-12°.
U određenoj fazi, jedan od primata je probao meso i otkrio da je ta hrana mnogo hranljivija. Odjednom je imao vremena da zaokupi svijet oko sebe. Svoje otkriće podijelio je sa svojom braćom. Naši preci su postali mesožderi i sišli su sa drveća na zemlju i ustali na noge.
Međutim, meso se moralo rezati. Onda je jedan čovek izumeo helikopter. Ljudi i danas aktivno koriste modificirane verzije helikoptera. U procesu izrade ovog instrumenta i rada sa njim, prsti ljudi su počeli da se menjaju. Na rukama su postali pokretljivi, aktivni i snažni, a na nogama su se skratili i izgubili pokretljivost.
U pretpovijesno doba, ljudski prsti na rukama i nogama dobili su gotovo moderan izgled. Ugao otvaranja prstiju na dlanu i stopalu dostigao je 90°. Ljudi su naučili da izvode složene manipulacije, sviraju muzičke instrumente, crtaju, crtaju, bave se cirkuskom umjetnošću i sportom. Sve ove aktivnosti odrazile su se na formiranje skeletne osnove prstiju.
Razvoj je omogućen zahvaljujući posebnoj strukturi ljudske ruke i stopala. U tehničkom smislu, sve je „zglobno“. Male kosti su spojene zglobovima u jedinstven i skladan oblik.
Stopala i dlanovi su postali pokretljivi, ne lome se pri izvođenju okretnih i okretnih pokreta, savijanja i torzije. Prstima na rukama i nogama moderna osoba može pritiskati, otvarati, kidati, rezati i izvoditi druge složene manipulacije.
Anatomija je fundamentalna nauka. Struktura šake i ručnog zgloba tema je koja zanima ne samo doktore. Znanje o tome je neophodno sportistima, studentima i drugim kategorijama ljudi.
Kod ljudi, prsti na rukama i nogama, unatoč primjetnim vanjskim razlikama, imaju istu strukturu falange. U osnovi svakog prsta nalaze se duge cevaste kosti koje se nazivaju falange.
Prsti i ruke su iste strukture. Sastoje se od 2 ili 3 falange. Njegov srednji dio naziva se tijelo, donji dio naziva se baza ili proksimalni kraj, a gornji dio se naziva trohlea ili distalni kraj.
Svaki prst (osim palca) se sastoji od 3 falange:
- proksimalni (glavni);
- prosjek;
- distalni (nokat).
Palac se sastoji od 2 falange (proksimalna i nokatna).
Tijelo svake falange prstiju ima spljošten gornji dio leđa i male bočne izbočine. Tijelo ima otvor za hranjive tvari koji prolazi u kanal usmjeren od proksimalnog prema distalnom kraju. Proksimalni kraj je zadebljan. Sadrži razvijene zglobne površine koje obezbeđuju vezu sa drugim falangama i kostima metakarpusa i stopala.
Distalni kraj 1. i 2. falange ima glavu. Na 3. falangi izgleda drugačije: kraj je šiljast i ima kvrgavu, hrapavu površinu na stražnjoj strani. Artikulaciju sa kostima metakarpusa i stopala formiraju proksimalne falange. Preostale falange prstiju pružaju pouzdanu vezu između kostiju prsta.
Ponekad deformirana falanga prsta postaje rezultat patoloških procesa koji se javljaju u ljudskom tijelu.
Ako se na falangama prstiju pojave okrugla zadebljanja i prsti postanu poput bataka, a nokti se pretvore u oštre kandže, onda osoba vjerovatno ima bolesti unutrašnjih organa, koje mogu uključivati:
- srčane mane;
- plućna disfunkcija;
- infektivni endokarditis;
- difuzna struma, Crohnova bolest (teška bolest gastrointestinalnog trakta);
- limfom;
- ciroza jetre;
- ezofagitis;
- mijeloična leukemija.
Ako se pojave takvi simptomi, odmah se obratite ljekaru, jer u uznapredovalom stanju ove bolesti mogu postati ozbiljna prijetnja vašem zdravlju, pa čak i životu. Dešava se da je deformacija falangi prstiju na rukama i nogama praćena nesnosnim, mučnim bolom i osjećajem ukočenosti u šaci i stopalu. Ovi simptomi ukazuju na to da su zahvaćeni interfalangealni zglobovi.
Bolesti koje pogađaju ove zglobove uključuju:
- deformirajući osteoartritis;
- gihtni artritis;
- reumatoidni artritis;
- psorijatični artritis.
Ni u kom slučaju se ne smijete samoliječiti, jer nepismenom terapijom možete potpuno izgubiti pokretljivost prstiju, a to će uvelike smanjiti kvalitetu vašeg života. Ljekar će propisati preglede koji će utvrditi uzroke bolesti.
Utvrđivanje uzroka omogućit će vam da postavite tačnu dijagnozu i propisujete režim liječenja. Ako se striktno poštuju sve medicinske preporuke, prognoza za takve bolesti bit će pozitivna.
Ako se na falangama prstiju pojave bolne kvržice, onda aktivno razvijate giht, artritis, artrozu ili su se nakupile taložene soli. Karakterističan znak ovih bolesti je zbijanje u području čunjeva. Vrlo alarmantan simptom, jer se radi o zbijanju koje dovodi do imobilizacije prstiju. S takvom klinikom trebate otići liječniku kako bi on mogao propisati režim terapije, sastaviti set gimnastičkih vježbi, propisati masažu, aplikacije i druge fizioterapeutske postupke.
Povrede zglobova i koštanih struktura
Ko od nas nije pritisnuo prstima vrata, udario čekićem po noktima ili ispustio neki težak predmet na noge? Često takvi incidenti rezultiraju prijelomima. Ove povrede su veoma bolne. Gotovo uvijek su komplicirani činjenicom da se krhko tijelo falange dijeli na mnogo fragmenata. Ponekad uzrok prijeloma može biti kronična bolest koja uništava koštanu strukturu falange. Takve bolesti uključuju osteoporozu, osteomijelitis i druga teška oštećenja tkiva. Ako postoji veliki rizik od takvog prijeloma, onda bi trebali voditi računa o rukama i nogama, jer je liječenje takvih prijeloma falanga mukotrpan i skup poduhvat.
Traumatski prijelomi, prema prirodi oštećenja, mogu biti zatvoreni ili otvoreni (sa traumatskim rupturama i oštećenjem tkiva). Nakon detaljnog pregleda i rendgenskog snimanja, traumatolog utvrđuje da li su se fragmenti pomaknuli. Na osnovu dobijenih rezultata ljekar koji prisustvuje odlučuje o načinu liječenja ove povrede. Žrtve sa otvorenim prelomima uvek idu kod lekara. Uostalom, prizor takvog prijeloma je vrlo ružan i plaši osobu. Ali ljudi često pokušavaju izdržati zatvorene prijelome falanga. Imate zatvoreni prelom ako nakon povrede:
- bol pri palpaciji (dodir);
- oticanje prstiju;
- ograničenje kretanja;
- potkožno krvarenje;
- deformacija prstiju.
Odmah idite traumatologu i liječite se! Zatvoreni prijelomi prstiju mogu biti praćeni iščašenjem falangi, oštećenjem tetiva i ligamenata, tako da se nećete moći nositi bez pomoći stručnjaka.
Pravila za pružanje prve pomoći
Ako je falanga oštećena, čak i ako je to samo modrica, trebate odmah staviti udlagu ili čvrsti polimerni zavoj. Bilo koja gusta ploča (drvena ili plastična) može se koristiti kao guma. Apoteke danas prodaju udlage od lateksa koje dobro popravljaju slomljene kosti. Susedni zdravi prst možete koristiti zajedno sa udlagom. Da biste to učinili, zavijte ih čvrsto zajedno ili zalijepite flasterom. To će imobilizirati ozlijeđenu falangu i omogućiti vam da mirno radite rukom. Ovo će također pomoći u sprječavanju pomicanja fragmenata kostiju.
Konzervativno liječenje (nošenje čvrstih zavoja i gipsa) prijeloma traje oko 3-4 sedmice. Za to vrijeme traumatolog dva puta (10 i 21 dan) radi rendgenske preglede. Nakon uklanjanja gipsa, aktivni razvoj prstiju i zglobova provodi se šest mjeseci.
Ljepotu ruku i stopala određuje pravilan oblik falangi prstiju. O svojim rukama i stopalima morate redovno voditi računa.
23475 0
Od falanga najčešće je oštećen nokat, zatim proksimalni i srednji, često bez pomaka fragmenata. Kod rubnih fraktura imobilizacija gipsanom udlagom traje 1-1 1/2 sedmice, a kod prijeloma nokatne falange nokat djeluje kao udlaga.
Repozicija fragmenata se vrši trakcijom duž ose prsta uz istovremeno davanje funkcionalno povoljnog položaja. Imobilizacija se izvodi sa dvije gipsane udlage (palmarne i dorzalne) od vrha prsta do gornje trećine podlaktice (slika 1). Za intraartikularne prijelome potrebni su kraći periodi (do 2 sedmice), za periartikularne prijelome - do 3 sedmice, za dijafizne frakture - do 4-5 sedmica. Prijelomi proksimalne falange zacjeljuju brže od prijeloma srednje falange.
Rice. 1. Terapeutska imobilizacija kod prijeloma falangi prstiju: a - gipsana udlaga; b - Böhlerova udlaga; c - stražnja modelirana guma
Rehabilitacija - 1-3 sedmice.
Hirurško liječenje indicirano za prijelome metakarpalnih kostiju i falangi sa tendencijom sekundarnog pomaka. Fragmenti se upoređuju i fiksiraju perkutano klinovima (sl. 2). Imobilizacija se provodi gipsanom udlagom na palmarnoj površini u trajanju od 4 sedmice. Iglice se uklanjaju nakon 3-4 sedmice. Za intraartikularne i periartikularne prijelome falanga s pomakom fragmenata koristi se uređaj za distrakciju.
Rice. 2. Transosalna fiksacija žicama prijeloma i frakturnih dislokacija falangi prstiju: a - žicama (opcije); b - spoljni uređaj za skretanje pažnje
Oštećenje ligamenata zglobova prstiju
Uzroci. Oštećenje bočnih ligamenata nastaje kao rezultat oštrog odstupanja prsta na nivou zgloba (udarac, pad, „olom“). Češće su ligamenti djelomično pokidani, ali potpuna ruptura dovodi do nestabilnosti zgloba. Uglavnom su oštećeni ligamenti proksimalnih interfalangealnih zglobova i prvog metakarpofalangealnog zgloba.
znakovi: bol i otok u području zgloba, ograničenje pokreta, bočna pokretljivost. Dijagnoza se razjašnjava preciznom palpacijom pomoću sonde dugmeta ili krajem šibice. Da bi se isključila avulzija fragmenta kosti, potrebno je napraviti radiografiju u dvije projekcije. Kada dođe do rupture ulnarnog kolateralnog ligamenta metakarpofalangealnog zgloba prvog prsta, otok može biti neznatan. Karakterizira ga bol pri abdukciji prsta na radijalnu stranu i smanjena snaga hvata. Ligament može biti oštećen duž svoje dužine ili može biti pokidan od svog pričvršćenja za proksimalnu falangu.
Tretman. Lokalno hlađenje, imobilizacija prsta u polusavijenom položaju na valjku od pamučne gaze. Nanošenje simulirane gipsane udlage duž palmarne površine prsta do srednje trećine podlaktice. Fleksija u zglobu do ugla od 150°. UHF terapija je propisana kao dekongestiv.
Period imobilizacije je 10-14 dana, zatim lagane termalne procedure i terapija vježbanjem.
Prvi prst se imobilizira u položaju blage fleksije i ulnarne adukcije u trajanju od 3-4 sedmice. U slučaju potpunog pucanja ligamenta ili njegovog odvajanja, indicirano je rano kirurško liječenje (šivanje, plastična operacija) u specijaliziranoj medicinskoj ustanovi. Nakon operacije - imobilizacija gipsanom udlagom takođe 3-4 nedelje. Rehabilitacija - 2-3 sedmice.
Radna sposobnost se obnavlja nakon 1-1 1/2 mjeseca.
Oštećenje tetiva ekstenzora prstiju
Karakteristike anatomije prikazane su na Sl. 3.
Rice. 3.Šema strukture dorzalne aponeuroze: a - zajednička tetiva ekstenzora; b — tetiva međukoštanih mišića; c — tetiva lumbalnih mišića; d - spiralna vlakna; d - retinakularni ligamenti; e - trouglasti ligamenti; g - centralna traka; h - bočne trake; i - dio aponeuroze do baze proksimalne falange; j - medijalne pruge tetiva međukoštanih i lumbalnih mišića; l - srednji dio aponeuroze; m - bočne pruge tetiva međukoštanih i lumbalnih mišića; n - bočni dijelovi aponeuroze; o - završni dio tetivno-aponeurotičnog istezanja; n - poprečni intermetakarpalni ligamenti; p - poprečni dio retikularnog ligamenta
Povrede tetiva ekstenzora prstiju i šake čine 0,6-0,8% svih svežih povreda. Od 9 do 11,5% pacijenata je hospitalizovano. Otvorene povrede čine 80,7%, zatvorene - 19,3%.
Uzroci otvorenih povreda tetiva ekstenzora:
- urezane rane (54,4%);
- modrice (23%);
- razderotine (19,5%);
- prostrelne rane i termičke ozljede (5%).
Uzroci povreda tetive zatvorenog ekstenzora:
- traumatski - kao rezultat indirektnog mehanizma ozljede;
- spontani - nastaju kao rezultat degenerativno-distrofičnih promjena na tetivama i neobičnog opterećenja na prstima.
Subkutanu rupturu tetive dugog ekstenzora prvog prsta opisao je Sander 1891. godine pod nazivom "paraliza bubnjara". Kod vojnih bubnjara, uz produženo opterećenje šake u leđnom položaju, razvija se kronični tenosinovitis koji uzrokuje degeneraciju tetive i kao posljedicu njeno spontano pucanje. Drugi uzrok potkožne rupture tetive dugog ekstenzora prvog prsta je mikrotrauma nakon prijeloma radijusa na tipičnom mjestu.
Dijagnostika svježe otvorene ozljede tetiva ekstenzora ne predstavljaju posebne poteškoće. Lokalizacija rana na leđnom dijelu prstiju i šake trebala bi upozoriti liječnika, koji će posebnu pažnju posvetiti proučavanju motoričke funkcije. Oštećenje tetiva ekstenzora, ovisno o području oštećenja, praćeno je karakterističnom disfunkcijom (slika 4).
Rice. 4.
1. zona - zona distalnog interfalangealnog zgloba do gornje trećine srednje falange - gubitak funkcije ekstenzije distalne falange prsta.
Tretman hirurški - šivanje tetive ekstenzora. Ako je tetiva ekstenzora oštećena na nivou pričvršćivanja za distalnu falangu, koristi se transosalni šav. Nakon operacije, distalna falanga se fiksira u ekstenzionom položaju žicom koja se provlači kroz distalni interfalangealni zglob 5 sedmica.
2. zona - zona baze srednje falange, proksimalni interfalangealni zglob i glavna falanga - gubitak funkcije ekstenzije srednje falange II-V prstiju. Ako je centralni ekstenzorni fascikul oštećen, njegovi lateralni fascikuli se pomiču na palmarnu stranu i počinju ispružiti distalnu falangu, srednja falanga zauzima fleksijski položaj, a distalna falanga zauzima položaj ekstenzije.
Tretman kirurški - šivanje središnjeg snopa tetive ekstenzora, vraćanje veze bočnih snopova sa središnjim. Ako su sva tri snopa ekstenzornog aparata oštećena, postavlja se primarni šav uz zasebnu restauraciju svakog snopa.
Nakon operacije - imobilizacija 4 sedmice. Nakon nanošenja šava na tetivu i imobilizacije za vrijeme fuzije, razvija se ekstenzivna kontraktura zglobova koja zahtijeva dugotrajnu rehabilitaciju.
3. zona - zona metakarpofalangealnih zglobova i metakarpusa - gubitak funkcije ekstenzije glavne falange (slika 5).
Rice. 5.
Tretman hirurški - šivanje tetive ekstenzora, imobilizacija gipsanom udlagom od vrhova prstiju do srednje trećine podlaktice 4-5 nedelja.
4. zona - zona od zgloba ručnog zgloba do prijelaza tetiva u mišiće na podlaktici - gubitak funkcije ekstenzije prstiju i šake.
Tretman operativni. Pri reviziji rane radi mobilizacije tetiva ekstenzora u blizini zgloba ručnog zgloba potrebno je prerezati dorzalni karpalni ligament i fibrozne kanale tetiva koje su oštećene. Svaka tetiva se posebno šije. Dorzalni karpalni ligament se rekonstruiše produženjem. Vlaknasti kanali se ne obnavljaju. Imobilizacija se izvodi gipsanom udlagom u trajanju od 4 sedmice.
Dijagnoza, klinička slika i liječenje svježih zatvorenih povreda tetiva ekstenzora prstiju. Potkožno (zatvoreno) oštećenje tetiva ekstenzora prstiju uočeno je na tipičnim lokacijama - dugački ekstenzor prvog prsta na nivou trećeg fibroznog kanala ručnog zgloba; trifalangealni prsti - na nivou distalnih i proksimalnih interfalangealnih zglobova.
Svježom potkožnom rupturom tetive dugog ekstenzora prvog prsta u nivou zgloba ručnog zgloba gubi se funkcija ekstenzije distalne falange, ograničena je ekstenzija u metakarpofalangealnim i metakarpalnim zglobovima. Gubi se funkcija stabilizacije ovih zglobova: prst se ogiba i gubi funkciju hvatanja.
Tretman operativni. Najefikasnija metoda je transpozicija tetive mišića ekstenzora drugog prsta na mišić ekstenzor prvog prsta.
Svježe potkožne rupture tetiva ekstenzora II-V prstiju na nivou distalne falange sa odvajanjem fragmenta kosti i na nivou distalnog interfalangealnog zgloba praćene su gubitkom funkcije ekstenzije falange nokta. Zbog vuče tetive dubokog fleksora, falanga nokta je u forsiranom fleksijskom položaju.
Liječenje svježih potkožnih ruptura ekstenzornih tetiva II-V prstiju je konzervativno. Za zatvorenu fuziju tetiva, distalna falanga se fiksira u ekstenziji ili hiperekstenziji različitim udlagama u trajanju od 5 sedmica. ili se fiksacija izvodi Kirschnerovom žicom kroz distalni interfalangealni zglob.
Za svježe potkožne avulzije tetiva ekstenzora s fragmentom kosti sa značajnom dijastazom indicirano je kirurško liječenje.
Svježa potkožna ruptura centralnog dijela ekstenzornog aparata na nivou proksimalnog interfalangealnog zgloba praćena je ograničenim proširenjem srednje falange i umjerenim otokom. Uz pravilnu dijagnozu u svježim slučajevima, prst se fiksira u položaju ekstenzije srednje falange i umjerene fleksije distalne. U ovom položaju prsta, slabinski i međukoštani mišići su najopušteniji, a bočni snopovi su pomaknuti prema središnjem snopu ekstenzornog aparata. Imobilizacija se nastavlja 5 sedmica. (Sl. 6).
Rice. 6.
Staro oštećenje tetiva ekstenzora prstiju.Širok spektar sekundarnih deformiteta šake kod kroničnih ozljeda tetiva ekstenzora uzrokovan je kršenjem složene biomehanike fleksorno-ekstenzornog aparata prstiju.
Oštećenje u 1. zoni manifestuje se u dva tipa deformacije prstiju.
1. Ako je tetiva ekstenzora potpuno oštećena na nivou distalnog interfalangealnog zgloba, funkcija ekstenzije distalne falange se gubi. Pod uticajem napetosti u tetivi dubokog fleksora nastaje trajna fleksiona kontraktura distalne falange. Ovaj deformitet se naziva "prst čekićem". Sličan deformitet se javlja kada se tetiva ekstenzora otkine s fragmentom distalne falange.
2. Ako je tetiva ekstenzora oštećena na nivou srednje falange proksimalno od distalnog interfalangealnog zgloba, bočni snopovi, koji su izgubili vezu sa srednjom falangom, divergiraju i pomeraju se u palmarnom pravcu. U tom slučaju se gubi aktivna ekstenzija distalne falange i ona zauzima fleksirani položaj. Zbog kršenja točke fiksacije bočnih snopova, s vremenom počinje prevladavati funkcija središnjeg snopa, koji proteže srednju falangu. Potonji zauzima položaj hiperekstenzije. Ovaj deformitet se naziva "labudov vrat".
Liječenje hroničnog oštećenja tetiva ekstenzora u 1. zoni je hirurško. Najvažniji uvjet je potpuna obnova pasivnih pokreta u zglobu.
Najčešće operacije su formiranje duplikacije ožiljka sa ili bez disekcije i fiksacija distalnog interfalangealnog zgloba žicom. Nakon uklanjanja igle nakon 5 sedmica. Nakon operacije provodi se tečaj rehabilitacije. U slučaju starih ozljeda i uporne fleksijske kontrakture moguća je artrodeza distalnog interfalangealnog zgloba u funkcionalno povoljnom položaju.
Staro oštećenje tetivno-aponeurotičnog uganuća u 2. zoni na nivou proksimalnog interfalangealnog zgloba praćeno je sa dva glavna tipa deformiteta.
1. Ako je centralni snop tetive ekstenzora oštećen, funkcija ekstenzije srednje falange se gubi. Bočni snopovi se pod napetošću lumbalnih mišića pomiču u proksimalnom i palmarnom smjeru, pospješujući fleksiju srednje falange i ekstenziju distalne falange prsta. Glava proksimalne falange pomiče se u prazninu nastalu u aponeurozi ekstenzora, poput dugmeta koje prelazi u petlju.
Javlja se tipičan fleksijsko-hiperekstenzioni deformitet, koji je dobio nekoliko naziva: ruptura petlje, fenomen petlje dugmeta, trostruka kontraktura, dvostruka Weinstein kontraktura.
2. Kod kroničnog oštećenja sva tri snopa tetivnog aparata ekstenzora dolazi do fleksijskog položaja srednje falange. Hiperekstenzija distalne falange ne nastaje zbog oštećenja bočnih snopova.
Liječenje kroničnog oštećenja ekstenzornog tetivnog aparata na nivou proksimalnog interfalangealnog zgloba je hirurško. U preoperativnom periodu provodi se kurs restaurativnog tretmana kako bi se eliminisale kontrakture i obnovio opseg pasivnih pokreta.
Weinsteinova operacija: nakon mobilizacije lateralnih snopova tetivno-aponeurotičnog istezanja, oni se spajaju i šivaju “s jedne na drugu stranu” preko proksimalnog interfalangealnog zgloba. U tom slučaju dolazi do prekomjerne napetosti bočnih snopova, što može dovesti do ograničene fleksije prsta (slika 7).
Rice. 7.
Kod kroničnih ozljeda tetiva ekstenzora s oštećenom funkcijom prsta indicirano je kirurško liječenje. Izbor metode kirurškog liječenja ovisi o stanju kože, prisutnosti ožiljaka, deformiteta i kontraktura. Jedna od uobičajenih metoda je formiranje duplikacije ožiljka.
U postoperativnom periodu imobilizacija traje 4-5 tjedana, nakon čega se provodi tečaj restaurativnog tretmana - aplikacije ozokerita, elektroforeza lidaze, masaža, vježbanje na prstima i šaci.
Traumatologija i ortopedija. N. V. Kornilov
Svi prsti su formirani od tri falange, nazvane glavna, srednja i nokatna. Jedini izuzetak su palčevi - sastoje se od dvije falange. Najdeblje falange prstiju formiraju palčeve, a najduže srednje prste.
Struktura
Falange prstiju pripadaju kratkim cjevastim kostima i imaju izgled male izdužene kosti, u obliku polucilindra, sa konveksnim dijelom okrenutim prema stražnjoj strani šake. Na krajevima falanga nalaze se zglobne površine koje sudjeluju u formiranju interfalangealnih zglobova. Ovi spojevi imaju oblik nalik na blok. Mogu izvoditi ekstenzije i fleksije. Zglobovi su dobro ojačani kolateralnim ligamentima.
Izgled falangi prstiju i dijagnoza bolesti
Kod nekih hroničnih bolesti unutrašnjih organa falange prstiju se modifikuju i poprimaju izgled „bubanja“ (sferno zadebljanje terminalnih falanga), a nokti počinju da podsećaju na „naočare za sat“. Takve modifikacije se primjećuju kod kroničnih plućnih bolesti, cistične fibroze, srčanih mana, infektivnog endokarditisa, mijeloične leukemije, limfoma, ezofagitisa, Crohnove bolesti, ciroze jetre, difuzne strume.
Prijelom falange prsta
Prijelomi falangi prstiju najčešće nastaju kao posljedica direktnog udarca. Prijelom nokatne ploče falangi obično je uvijek usitnjen.
Klinička slika: falanga prstiju boli, otiče, funkcija ozlijeđenog prsta postaje ograničena. Ako je prijelom pomaknut, tada deformacija falange postaje jasno vidljiva. U slučaju prijeloma falangi prstiju bez pomaka, ponekad se pogrešno dijagnosticira uganuće ili pomak. Stoga, ako falanga prsta boli i žrtva povezuje ovu bol s ozljedom, tada je potreban rendgenski pregled (fluoroskopija ili radiografija u dvije projekcije), što omogućava postavljanje ispravne dijagnoze.
Liječenje prijeloma falange prstiju bez pomaka je konzervativno. Aluminijumska udlaga ili gips se stavlja tri sedmice. Nakon toga propisuje se fizioterapeutski tretman, masaža i terapija vježbanjem. Potpuna pokretljivost oštećenog prsta obično se vraća u roku od mjesec dana.
U slučaju pomaknutog prijeloma falangi prstiju, upoređivanje fragmenata kosti (repozicija) radi se u lokalnoj anesteziji. Zatim se nanosi metalna udlaga ili gips na mjesec dana.
Ako je falanga nokta slomljena, ona se imobilizira kružnim gipsom ili ljepljivim flasterom.
Bole falange prstiju: uzroci
Čak i najmanji zglobovi u ljudskom tijelu - interfalangealni zglobovi - mogu biti zahvaćeni bolestima koje otežavaju njihovu pokretljivost i praćene su strašnim bolovima. Takve bolesti uključuju artritis (reumatoidni, giht, psorijatični) i deformirajući osteoartritis. Ako se ove bolesti ne liječe, s vremenom dovode do razvoja teške deformacije oštećenih zglobova, potpunog poremećaja njihove motoričke funkcije i atrofije mišića prstiju i šaka. Unatoč činjenici da je klinička slika ovih bolesti slična, njihovo liječenje je različito. Stoga, ako vas bole falange prstiju, ne biste se trebali samoliječiti. Samo ljekar, nakon obavljenog potrebnog pregleda, može postaviti ispravnu dijagnozu i shodno tome propisati potrebnu terapiju.
Kosti prstiju (falanga)
Kosti prstiju (falange), ossa digitorum (falange) (vidi sliku 127, 149, 150, 151, 163), predstavljene su falangama, falangama, koje su po obliku povezane s dugim kostima. Prvi, palac, prst ima dvije falange: proksimalnu, phalanx proximalis, i distalnu, phalanx distalis. Preostali prsti također imaju srednju falangu, phalange media. Svaka falanga ima tijelo i dvije epifize - proksimalnu i distalnu.
Gornji, proksimalni kraj falange, odnosno baza, baza falanga, je zadebljan i ima zglobne površine. Proksimalne falange zglobne su s kostima metakarpusa, a srednja i distalna falanga su međusobno povezane.
Donji, distalni kraj 1. i 2. falange ima glavu falange, caput phalangis.
U predjelu metakarpofalangealnih zglobova 1., 2. i 4. prsta i interfalangealnog zgloba 1. prsta na palmarnoj površini, u debljini mišićnih tetiva, nalaze se sesamoidne kosti, ossa sesamoidea.
Osobine anatomije i strukture falangi prstiju kod ljudi
Falanga ljudskog prsta ima 3 dijela: proksimalni, glavni (srednji) i terminalni (distalni). Na distalnom dijelu nokatne falange jasno je vidljiva nokatna gomolja. Svi prsti su formirani od 3 falange, koje se nazivaju glavna, srednja i nokatna. Jedini izuzetak su palčevi; oni se sastoje od 2 falange. Najdeblje falange prstiju formiraju palčeve, a najduže srednje prste.
Ljudska ruka i stopalo kao rezultat evolucije
Naši daleki preci bili su vegetarijanci. Meso nije bilo dio njihove prehrane. Hrana je bila niskokalorična, pa su sve svoje vrijeme provodili na drveću, nabavljajući hranu u obliku lišća, mladih izdanaka, cvijeća i plodova. Prsti na rukama i nogama su bili dugi, sa dobro razvijenim refleksom hvatanja, zahvaljujući kojem su se zadržavali na granama i spretno se penjali po deblima. Međutim, prsti su ostali neaktivni u horizontalnoj projekciji. Dlanove i stopala bilo je teško otvoriti u ravnu ravan sa široko raširenim prstima. Ugao otvaranja nije prelazio 10-12°.
U određenoj fazi, jedan od primata je probao meso i otkrio da je ta hrana mnogo hranljivija. Odjednom je imao vremena da zaokupi svijet oko sebe. Svoje otkriće podijelio je sa svojom braćom. Naši preci su postali mesožderi i sišli su sa drveća na zemlju i ustali na noge.
Međutim, meso se moralo rezati. Onda je jedan čovek izumeo helikopter. Ljudi i danas aktivno koriste modificirane verzije helikoptera. U procesu izrade ovog instrumenta i rada sa njim, prsti ljudi su počeli da se menjaju. Na rukama su postali pokretljivi, aktivni i snažni, a na nogama su se skratili i izgubili pokretljivost.
U pretpovijesno doba, ljudski prsti na rukama i nogama dobili su gotovo moderan izgled. Ugao otvaranja prstiju na dlanu i stopalu dostigao je 90°. Ljudi su naučili da izvode složene manipulacije, sviraju muzičke instrumente, crtaju, crtaju, bave se cirkuskom umjetnošću i sportom. Sve ove aktivnosti odrazile su se na formiranje skeletne osnove prstiju.
Razvoj je omogućen zahvaljujući posebnoj strukturi ljudske ruke i stopala. U tehničkom smislu, sve je „zglobno“. Male kosti su spojene zglobovima u jedinstven i skladan oblik.
Stopala i dlanovi su postali pokretljivi, ne lome se pri izvođenju okretnih i okretnih pokreta, savijanja i torzije. Prstima na rukama i nogama moderna osoba može pritiskati, otvarati, kidati, rezati i izvoditi druge složene manipulacije.
Anatomija i struktura prsta
Anatomija je fundamentalna nauka. Struktura šake i ručnog zgloba tema je koja zanima ne samo doktore. Znanje o tome je neophodno sportistima, studentima i drugim kategorijama ljudi.
Kod ljudi, prsti na rukama i nogama, unatoč primjetnim vanjskim razlikama, imaju istu strukturu falange. U osnovi svakog prsta nalaze se duge cevaste kosti koje se nazivaju falange.
Prsti i ruke su iste strukture. Sastoje se od 2 ili 3 falange. Njegov srednji dio naziva se tijelo, donji dio naziva se baza ili proksimalni kraj, a gornji dio se naziva trohlea ili distalni kraj.
Svaki prst (osim palca) se sastoji od 3 falange:
- proksimalni (glavni);
- prosjek;
- distalni (nokat).
Palac se sastoji od 2 falange (proksimalna i nokatna).
Tijelo svake falange prstiju ima spljošten gornji dio leđa i male bočne izbočine. Tijelo ima otvor za hranjive tvari koji prolazi u kanal usmjeren od proksimalnog prema distalnom kraju. Proksimalni kraj je zadebljan. Sadrži razvijene zglobne površine koje obezbeđuju vezu sa drugim falangama i kostima metakarpusa i stopala.
Distalni kraj 1. i 2. falange ima glavu. Na 3. falangi izgleda drugačije: kraj je šiljast i ima kvrgavu, hrapavu površinu na stražnjoj strani. Artikulaciju sa kostima metakarpusa i stopala formiraju proksimalne falange. Preostale falange prstiju pružaju pouzdanu vezu između kostiju prsta.
Deformacije falangi i njihovi uzroci
Ponekad deformirana falanga prsta postaje rezultat patoloških procesa koji se javljaju u ljudskom tijelu.
Ako se na falangama prstiju pojave okrugla zadebljanja i prsti postanu poput bataka, a nokti se pretvore u oštre kandže, onda osoba vjerovatno ima bolesti unutrašnjih organa, koje mogu uključivati:
- srčane mane;
- plućna disfunkcija;
- infektivni endokarditis;
- difuzna struma, Crohnova bolest (teška bolest gastrointestinalnog trakta);
- limfom;
- ciroza jetre;
- ezofagitis;
- mijeloična leukemija.
Ako se pojave takvi simptomi, odmah se obratite ljekaru, jer u uznapredovalom stanju ove bolesti mogu postati ozbiljna prijetnja vašem zdravlju, pa čak i životu. Dešava se da je deformacija falangi prstiju na rukama i nogama praćena nesnosnim, mučnim bolom i osjećajem ukočenosti u šaci i stopalu. Ovi simptomi ukazuju na to da su zahvaćeni interfalangealni zglobovi.
Bolesti koje pogađaju ove zglobove uključuju:
- deformirajući osteoartritis;
- gihtni artritis;
- reumatoidni artritis;
- psorijatični artritis.
Ni u kom slučaju se ne smijete samoliječiti, jer nepismenom terapijom možete potpuno izgubiti pokretljivost prstiju, a to će uvelike smanjiti kvalitetu vašeg života. Ljekar će propisati preglede koji će utvrditi uzroke bolesti.
Utvrđivanje uzroka omogućit će vam da postavite tačnu dijagnozu i propisujete režim liječenja. Ako se striktno poštuju sve medicinske preporuke, prognoza za takve bolesti bit će pozitivna.
Ako se na falangama prstiju pojave bolne kvržice, onda aktivno razvijate giht, artritis, artrozu ili su se nakupile taložene soli. Karakterističan znak ovih bolesti je zbijanje u području čunjeva. Vrlo alarmantan simptom, jer se radi o zbijanju koje dovodi do imobilizacije prstiju. S takvom klinikom trebate otići liječniku kako bi on mogao propisati režim terapije, sastaviti set gimnastičkih vježbi, propisati masažu, aplikacije i druge fizioterapeutske postupke.
Povrede zglobova i koštanih struktura
Ko od nas nije pritisnuo prstima vrata, udario čekićem po noktima ili ispustio neki težak predmet na noge? Često takvi incidenti rezultiraju prijelomima. Ove povrede su veoma bolne. Gotovo uvijek su komplicirani činjenicom da se krhko tijelo falange dijeli na mnogo fragmenata. Ponekad uzrok prijeloma može biti kronična bolest koja uništava koštanu strukturu falange. Takve bolesti uključuju osteoporozu, osteomijelitis i druga teška oštećenja tkiva. Ako postoji veliki rizik od takvog prijeloma, onda bi trebali voditi računa o rukama i nogama, jer je liječenje takvih prijeloma falanga mukotrpan i skup poduhvat.
Traumatski prijelomi, prema prirodi oštećenja, mogu biti zatvoreni ili otvoreni (sa traumatskim rupturama i oštećenjem tkiva). Nakon detaljnog pregleda i rendgenskog snimanja, traumatolog utvrđuje da li su se fragmenti pomaknuli. Na osnovu dobijenih rezultata ljekar koji prisustvuje odlučuje o načinu liječenja ove povrede. Žrtve sa otvorenim prelomima uvek idu kod lekara. Uostalom, prizor takvog prijeloma je vrlo ružan i plaši osobu. Ali ljudi često pokušavaju izdržati zatvorene prijelome falanga. Imate zatvoreni prelom ako nakon povrede:
- bol pri palpaciji (dodir);
- oticanje prstiju;
- ograničenje kretanja;
- potkožno krvarenje;
- deformacija prstiju.
Odmah idite traumatologu i liječite se! Zatvoreni prijelomi prstiju mogu biti praćeni iščašenjem falangi, oštećenjem tetiva i ligamenata, tako da se nećete moći nositi bez pomoći stručnjaka.
Pravila za pružanje prve pomoći
Ako je falanga oštećena, čak i ako je to samo modrica, trebate odmah staviti udlagu ili čvrsti polimerni zavoj. Bilo koja gusta ploča (drvena ili plastična) može se koristiti kao guma. Apoteke danas prodaju udlage od lateksa koje dobro popravljaju slomljene kosti. Susedni zdravi prst možete koristiti zajedno sa udlagom. Da biste to učinili, zavijte ih čvrsto zajedno ili zalijepite flasterom. To će imobilizirati ozlijeđenu falangu i omogućiti vam da mirno radite rukom. Ovo će također pomoći u sprječavanju pomicanja fragmenata kostiju.
Konzervativno liječenje (nošenje čvrstih zavoja i gipsa) prijeloma traje oko 3-4 sedmice. Za to vrijeme traumatolog dva puta (10 i 21 dan) radi rendgenske preglede. Nakon uklanjanja gipsa, aktivni razvoj prstiju i zglobova provodi se šest mjeseci.
Ljepotu ruku i stopala određuje pravilan oblik falangi prstiju. O svojim rukama i stopalima morate redovno voditi računa.
Oštećenje tetiva ekstenzora u predjelu distalne i srednje falange prsta
Rice. 27.2.40. Najčešći tipovi rupture tetiva ekstenzora su na nivou distalnog interfalangealnog zgloba prsta.
a - izvan zglobne kapsule; b - unutar zglobne kapsule; c - odvajanje od mjesta pričvršćenja za distalnu falangu; d - avulzija s fragmentom distalne falange.
Konzervativni tretman je veoma efikasan kod zatvorenih povreda. Glavni problem liječenja je održavanje zglobova prstiju u položaju koji osigurava maksimalnu aproksimaciju kraja tetive i distalne falange (Sl. 27.2.41, d). Da biste to učinili, prst mora biti savijen u proksimalnom interfalangealnom zglobu i potpuno ispružen (hiperekstenziran) u distalnom zglobu.
Rice. 27.2.41. Upotreba udlage u konzervativnom liječenju zatvorenih ruptura ekstenzornih tetiva u području distalnog interfalangealnog zgloba.
a, b - opcije za nanošenje udlage; c - izgled prsta sa jednostavnom udlagom; d - položaj prsta pri kojem su bočni snopovi istezanja tetiva maksimalno opušteni (objašnjenje u tekstu).
Zadatak pacijenta (i kirurga) uvelike je pojednostavljen dodatnom transartikularnom fiksacijom distalnog interfalangealnog zgloba žicom za cijelo vrijeme imobilizacije. Tehnika izvođenja ove tehnike je da se nakon prolaska klina kroz zglob, distalna falanga hiperekstenzira, čime se postiže savijanje klina (Sl. 27.2.42). U tom slučaju, hiperekstenzija u zglobu ne bi trebala biti pretjerana, jer to može dovesti do jakih bolova zbog napetosti tkiva.
Rice. 27.2.42. Faze fiksacije distalne falange prsta u položaju hiperekstenzije pomoću transartikularno umetnute žice.
a - crtanje rupe za perforaciju na vrhu prsta; b - grickanje ubačene igle; c - hiperekstenzija falange na igli za pletenje.
Hirurško liječenje. Hirurško liječenje kod primarnih indikacija preporučljivo je kada je značajan koštani fragment otkinut zajedno sa tetivom ekstenzora. U ovom slučaju se izvodi ili transossealni CP šav s fiksacijom koštanog fragmenta ili (ako je fragment kosti dovoljno velik) tome se dodaje osteosinteza žicom.
Rice. 27.2.43. Transosalna fiksacija tetive ekstenzora na distalnu falangu prsta kod kronične ozljede.
Može se primijeniti i kožno-tetivni šav (slika 27.2.44). Uklanja se nakon 2 sedmice. U svim slučajevima imobilizacija prsta se nastavlja do 6-8 sedmica.
Rice. 27.2.44. Upotreba kožno-tetivnih šavova kod otvorenih ozljeda tetive ekstenzora u području distalnog interfalangealnog zgloba (a).
b - šav u obliku 8; c - kontinuirani kontinuirani šav.
Stara oštećenja. 2 sedmice nakon zatvorene CP povrede, konzervativno liječenje više nije efikasno. U tim slučajevima na tetivu se postavlja transosalni ili potapajući šav. U tom slučaju obratite pažnju na sljedeće tehničke detalje operacije:
1) pristup se vrši tako da se ne ošteti zona rasta nokta;
2) izrezuje se ožiljno tkivo između krajeva tetive;
3) šav tetive se nanosi sa potpuno ispruženom (preopterećenom) falangom nokta.
1) izvođenje artrodeze distalnog interfalangealnog zgloba;
2) plastika tetiva po Iselinu (sl. 27.2.45).
Rice. 27.2.45. Shema tendoplastike kod kroničnog oštećenja tetive ekstenzora u području distalnog interfalangealnog zgloba (prema Iselinu)
Povrede tetiva ekstenzora u nivou srednje falange prsta su samo otvorene i uključuju povredu jedne ili obe bočne noge istezanja tetive ekstenzora. Ako je oštećena samo jedna noga, funkcija ekstenzije distalne falange može biti očuvana. Općenito prihvaćena taktika liječenja je šivanje oštećenih elemenata istezanja tetive, nakon čega slijedi imobilizacija prsta 6-8 sedmica u položaju fleksije u proksimalnom i ekstenzija u distalnim interfalangealnim zglobovima.
Distalna falanga
Kosti stopala (ossa pcdis).
5-tuberoznost pete metatarzalne kosti;
8-lateralna malleolna površina;
10-lateralni nastavak kalkaneusa bivola;
11-tuberkul kalkaneusa;
12. zadnji proces talusa;
13-blok talusa;
14-oslonac talusa,
15-vrat talusa;
17-latsralna sfenoidna kost;
18-srednja sfenoidna kost;
19-medijalna sfenoidna kost;
4-tuberoznost prve metatarzalne kosti;
5-lateralna sfenoidna kost;
6-srednja sfenoidna kost;
7-medijalna sfenoidna kost;
8-tuberoznost pete metatarzalne kosti;
9-žljeb tetive peroneus longus;
12-glava talusa;
13-oslonac talusa;
15-tuberkul kalkaneusa.
Atlas ljudske anatomije. Akademik.ru. 2011.
Pogledajte šta je "distalna falanga" u drugim rječnicima:
Falanga (anatomija) - Ovaj izraz ima druga značenja, pogledajte Falanga. Kosti ljudske lijeve ruke, dorzalna (dorzalna) površina ... Wikipedia
Falange prstiju - Falange prstiju desne ruke osobe Falange prstiju lijevog stopala osobe Falange (grčki φάλαγξ) kratke cjevaste kosti koje čine skelet poza prstiju udova ... Wikipedia
Skelet slobodnog dijela gornjeg ekstremiteta - (pars libera membri superioris) sastoji se od humerusa (humerus), radijusa (radius) i ulne (ulna) kostiju podlaktice i kostiju šake (kosti zapešća, metakarpalne kosti i falange prstiju). Humerus (slika 25) je duga cjevasta kost; njen... ...Atlas ljudske anatomije
Stopalo - I Stopalo (pes) je distalni dio donjeg ekstremiteta, čija je granica linija povučena kroz vrhove članaka. Osnovu S. čini njen skelet, koji se sastoji od 26 kostiju (Sl. 1 3). Postoje zadnji, srednji i prednji odsjeci S., kao i ... ... Medicinska enciklopedija
Spisak kostiju ljudskog skeleta - Skelet odraslog čovjeka sastoji se od 206 kostiju. Latinski nazivi su dati u zagradama, broj u zagradama označava broj identičnih kostiju... Wikipedia
Ljudske kosti - Kostur odraslog čovjeka sastoji se od 206 kostiju. Latinski nazivi su dati u zagradama, a broj u zagradama označava broj identičnih kostiju. Sadržaj 1 Kosti glave 2 Kosti tijela ... Wikipedia
Skelet - I Skelet (skelet) je sistem koštanih i hrskavičnih formacija u tijelu životinja i ljudi koji obavljaju potporne, zaštitne i brojne biološke funkcije vezane za metabolizam. Kost je sposobna da brzo otpusti jedinjenja koja čine njen sastav u krv... Medicinska enciklopedija
Noga - Ovaj izraz ima druga značenja, pogledajte Noga (značenja). Zahtjev za "Noge" je preusmjeren ovdje; vidi i druga značenja. Noga (donji slobodni ud, lat. mémbrum inférius liberum) upareni organ oslonca i kretanja osobe ... Wikipedia
Donji ud - Noga (donji slobodni ud, lat. mémbrum inférius liberum) je upareni organ oslonca i kretanja osobe. Dio donjeg ekstremiteta koji se nalazi distalno od zgloba kuka. Filogenetski, ljudska noga dolazi od zadnjih udova... Wikipedia
Ljudska noga - Ovaj izraz ima druga značenja, pogledajte Noga (značenja). Zahtjev za "Noge" je preusmjeren ovdje; vidi i druga značenja. Ovaj članak može sadržavati originalno istraživanje. Dodaj... Wikipedia
Distalne falange prstiju
Prijelomi distalnih falanga dijele se na ekstraartikularne (longitudinalne, poprečne i usitnjene) i intraartikularne. Poznavanje anatomije distalne falange važno je za dijagnozu i liječenje ovih vrsta ozljeda. Kao što je prikazano na slici, vlaknasti mostovi se razvlače između kosti i kože kako bi se stabilizirao prijelom distalne falange.
U prostoru između ovih mostova može nastati traumatski hematom koji uzrokuje jak bol zbog povećanog pritiska unutar ovog zatvorenog prostora.
Dvije tetive su pričvršćene za distalne falange II-V prstiju. Kao što je prikazano na slici, tetiva dubokog fleksora pričvršćena je za palmarnu površinu, a terminalni dio tetive ekstenzora pričvršćen je za dorzalnu površinu. Ako se primeni prevelika sila, ove tetive se mogu otkinuti. Klinički dolazi do gubitka funkcije, a radiološki se mogu otkriti manji avulzijski prijelomi na bazi falange. Ovi prijelomi se smatraju intraartikularnim.
Mehanizam ozljede u svim slučajevima je direktan udarac u distalnu falangu. Snaga udarca određuje težinu prijeloma. Najtipičniji prijelom je usitnjeni prijelom.
Pregledom se obično otkriva osjetljivost i otok distalne falange prsta. Često se uočavaju subungualni hematomi koji ukazuju na rupturu nokatnog ležišta.
U dijagnostici prijeloma i mogućeg pomaka, slike u direktnoj i bočnoj projekciji su podjednako informativne.
Kao što je ranije spomenuto, česti su subungualni hematomi i razderotine na nokatnom ležištu. Često se u kombinaciji s poprečnim prijelomom distalne falange opaža nepotpuno odvajanje nokta.
Udlaga tipa ukosnice koja se koristi za frakture distalne falange
Liječenje ekstraartikularnih prijeloma distalnih falangi prstiju
Klasa A: Tip I (uzdužno), Tip II (poprečno), Tip III (usitnjeno). Ovi prijelomi se liječe zaštitnom udlagom koja podiže ekstremitet kako bi se smanjio otok i analgeticima. Preporuča se jednostavna palmarna udlaga ili udlaga za ukosnicu. Oba omogućavaju određeni stepen ekspanzije tkiva zbog edema.
Subungualne hematome treba drenirati razbijanjem nokatne ploče pomoću vruće spajalice. Ovi prijelomi zahtijevaju zaštitnu udlagu u trajanju od 3-4 sedmice. Usitnjeni prijelomi mogu ostati bolni nekoliko mjeseci.
Dreniranje subungualnog hematoma spajalicom
Klasa A: Tip IV (sa pomakom). Poprečne frakture s kutnom deformacijom ili pomakom po širini može biti teško smanjiti jer je vjerovatna interpozicija mekog tkiva između fragmenata. Ako se ne ispravi, ovaj prijelom može biti iskomplikovan neraspoloženjem.
Redukcija se često izvodi dorzalnom trakcijom na distalnom fragmentu, nakon čega slijedi imobilizacija volarnom udlagom i kontrolna radiografija kako bi se potvrdila ispravna redukcija. U slučaju neuspjeha, pacijent se upućuje ortopedu na kirurško liječenje.
Klasa A (otvoreni prijelomi sa rupturom nokatnog ležišta). Prijelome distalnih falanga u kombinaciji s kidanjem nokatne ploče treba smatrati otvorenim prijelomima i liječiti ih u operacijskoj sali. Liječenje ovih prijeloma opisano je u nastavku.
1. Za anesteziju treba koristiti regionalni blok ručnog ili intermetakarpalnog prostora. Zatim se četka obrađuje i prekriva sterilnim materijalom.
2. Nokatna ploča se tupo odvaja od ležišta (pomoću kašike ili sonde) i matrice.
3. Kada se ukloni ploča nokta, ležište nokta se može podići i ponovo postaviti. Nokatna posteljica se zatim zatvara ligaturom br. 5-0 Dexon koristeći minimalan broj šavova.
4. Xeroform gaza se stavlja ispod krova matriksa, odvajajući ga od korijena. Time se sprječava razvoj sinehija, što može dovesti do deformacije ploče nokta.
5. Cijeli prst je zavijen i udlaga radi zaštite. Spoljni zavoj se menja po potrebi, ali adaptacioni sloj koji odvaja koren od krova matriksa mora da ostane na mestu 10 dana.
6. Da bi se potvrdila tačnost repozicije, prikazuju se kontrolni radiografi. Ako koštani fragmenti ostanu neusklađeni, osteosinteza se može izvesti žicom.
A. Tehnika liječenja otvorenog prijeloma distalne falange.
B. Nokat se uklanja i ležište nokta se šije upijajućim šavom.
B. Jednostavnim šivanjem ležišta nokta postiže se dobro poravnanje koštanih fragmenata falange.
D. Noktno ležište je prekriveno malom trakom gaze natopljene kseroformom, koja se stavlja preko nokatnog ležišta i ispod eponihija.
Komplikacije ekstraartikularnih prijeloma distalnih falangi prstiju
Prijelomi distalnih falanga mogu biti povezani s nekoliko ozbiljnih komplikacija.
1. Otvoreni prijelomi su često komplikovani osteomijelitisom. Otvoreni prijelomi uključuju prijelome povezane s rupturom ležišta nokta i prijelome s dreniranim subungualnim hematomom.
2. Nezarastanje obično nastaje kao rezultat interpozicije nokatnog ležišta između fragmenata.
3. Kod usitnjenih preloma, po pravilu, primećuje se odloženo zarastanje.
Kosti prstiju (falange).
Kosti prstiju (falange), ossa digitorum (falange), predstavljene su falangama, falangama, koje su po obliku povezane s dugim kostima. Prvi, palac, prst ima dvije falange: proksimalnu, phalanx proximalis. i distalni, phalanx distalis. Preostali prsti također imaju srednju falangu, phalange media. Svaka falanga ima tijelo i dvije epifize - proksimalnu i distalnu.
Tijelo, korpus, svake falange je spljošteno na prednjoj (dlan) strani. Površina tijela falange sa strane je ograničena malim kapicama. Na njemu se nalazi otvor za hranljive materije, koji se nastavlja u distalno usmeren hranljivi kanal.
Gornji, proksimalni kraj falange, odnosno baza, basin phalangis, je zadebljan i ima zglobne površine. Proksimalne falange zglobne su s kostima metakarpusa, a srednja i distalna falanga su međusobno povezane.
Donji, distalni kraj 1. i 2. falange ima glavu falange, caput phalangis.
Na donjem kraju distalne falange, sa stražnje strane, postoji blaga hrapavost - tuberoznost distalne falange, tuberositas phalangis distalis.
U predjelu metakarpofalangealnih zglobova 1., 2. i 5. prsta i interfalangealnog zgloba 1. prsta na palmarnoj površini, u debljini mišićnih tetiva, nalaze se sesamoidne kosti, ossa sesamoidea.
Možda će vas zanimati da pročitate ovo:
Panteleeva A.S.: Bolesti i povrede šake (Monografija 2008)
Ljudska ruka ima složenu strukturu i izvodi razne suptilne pokrete. To je radni organ i zbog toga je češće oštećen od drugih dijelova tijela.
U strukturi povreda dominiraju industrijski (63,2%), kućni (35%) i ulični (1,8%) vrste povreda. Industrijske povrede su obično otvorene i čine 78% svih otvorenih povreda gornjih ekstremiteta. Oštećenje na desnoj šaci i prstima je 49%, a na lijevoj – 51%. Otvorene povrede šake u 16,3% slučajeva praćene su kombinovanim oštećenjem tetiva i nerava zbog njihove bliske anatomske lokacije. Povrede i bolesti šake i prstiju dovode do narušavanja njihove funkcije, privremenog gubitka radne sposobnosti, a često i do invaliditeta žrtve. Posljedice ozljeda šake i prstiju čine više od 30% strukture invaliditeta zbog oštećenja mišićno-koštanog sistema. Gubitak jednog ili više prstiju dovodi do profesionalnih i psihičkih poteškoća. Visok postotak invaliditeta kao posljedica ozljeda šake i prstiju ne objašnjava se samo težinom ozljeda, već i pogrešnom ili neblagovremenom dijagnozom i izborom taktike liječenja. Pri liječenju ove grupe pacijenata treba težiti obnavljanju ne samo anatomskog integriteta organa, već i njegove funkcije. Hirurško liječenje ozljeda provodi se prema individualnom planu i prema dolje navedenim principima.
Osobine liječenja pacijenata s ozljedama i oboljenjima šake.
Glavni uslov za izvođenje fine intervencije na šaci je adekvatno ublažavanje bolova. Lokalna infiltracijska anestezija može se koristiti samo za površinske defekte, a ograničena je na palmarnoj površini šake zbog male pokretljivosti kože.
U većini slučajeva, tokom operacija šake, izvodi se provodna anestezija. Blokiranje glavnih nervnih stabala šake može se izvesti na nivou ručnog zgloba, zgloba lakta, aksilarne i cervikalne regije. Za operaciju prstiju dovoljna je anestezija po Oberst-Lukashevichu ili blok na nivou intermetakarpalnih prostora (vidi sliku 1)
Slika 1 Tačke ubrizgavanja anestetika tokom provodne anestezije gornjeg ekstremiteta.
Na nivou prstiju i ručnog zgloba potrebno je izbjegavati primjenu dugotrajnih anestetika (lidokain, markain), jer zbog produžene resorpcije lijeka dolazi do kompresije neurovaskularnih snopova i pojave tunelskih sindroma, a kod nekih slučajevima može doći do nekroze prsta. Za teške ozljede šake treba koristiti anesteziju.
Krvarenje hirurškog polja.
Među tkivima natopljenim krvlju, nemoguće je razlikovati žile, živce i tetive šake, a korištenje tampona za uklanjanje krvi iz kirurškog polja oštećuje klizni aparat. Stoga je krvarenje obavezno ne samo kod većih intervencija na šaci, već i kod liječenja manjih ozljeda. Za krvarenje šake na gornju trećinu podlaktice ili donju trećinu ramena stavlja se elastični gumeni zavoj ili pneumatska manžetna u koju se ubrizgava pritisak na dom.Hg, što je poželjnije, jer smanjuje rizik od paralize nerva. Prije upotrebe, poželjno je staviti elastični gumeni zavoj na prethodno podignutu ruku, koji pomaže da se istisne značajan dio krvi iz ruke. Za operaciju prsta dovoljno je na njegovu bazu nanijeti gumeni podvez. Ako hirurški zahvat traje više od 1 sata, potrebno je nekoliko minuta ispustiti zrak iz manžete s podignutim ekstremitetom, a zatim je ponovo napuniti.
Epiderma na ruci čini složenu mrežu linija čiji se smjer određuje različitim pokretima prstiju. Na palmarnoj površini kože šake ima mnogo brazdi, bora i nabora, čiji broj nije konstantan. Neke od njih, koje imaju specifičnu funkciju i predstavljaju orijentire dubljih anatomskih formacija, nazivaju se primarnim kožnim formacijama (Sl. 2).
Slika 2 Primarne formacije kože šake.
1-distalni palmarni žlijeb, 2-proksimalni palmarni žlijeb. 3-interfalangealni žljebovi, 4-palmarni karpalni žljebovi, 5-interdigitalni nabori, 6-interfalangealni nabori
Od baze glavnih žljebova, snopovi vezivnog tkiva se protežu okomito do palmarne aponeuroze i do ovojnica tetiva. Ove brazde su "zglobovi" kože šake. Žlijeb igra ulogu zglobne ose, a susjedna područja izvode pokrete oko ove ose: približavanje jedno drugom - fleksija, udaljavanje - ekstenzija. Bore i nabori su rezervoari kretanja i doprinose povećanju površine kože.
Racionalan rez kože trebao bi biti podložan minimalnom istezanju tokom kretanja. Zbog stalnog istezanja rubova rane dolazi do hiperplazije vezivnog tkiva, stvaranja grubih ožiljaka, njihovog bora i, kao rezultat, dermatogene kontrakture. Incizije okomite na žljebove podliježu najvećoj promjeni s kretanjem, dok rezovi paralelni sa žljebovima zarastaju uz minimalne ožiljke. Postoje područja kože ruku koja su neutralna u smislu istezanja. Takvo područje je srednja bočna linija (slika 3), duž koje se neutralizira istezanje u suprotnim smjerovima.
Slika 3 Medijalna bočna linija prsta.
Dakle, optimalni rezovi na ruci su oni koji su paralelni sa primarnim kožnim formacijama. Ako je nemoguće omogućiti takav pristup oštećenim strukturama, potrebno je odabrati najispravniji dozvoljeni tip reza (slika 4):
1. rez paralelan sa brazdama dopunjen je ravnim ili lučnim u pogrešnom smjeru,
2. rez je napravljen duž neutralne linije,
3. rez okomit na žljebove je dopunjen plastikom u obliku slova Z,
4. Rez koji prelazi primarne kožne formacije treba biti lučno ili u obliku slova Z kako bi se preraspodijelile vlačne sile.
Za optimalno primarno hirurško liječenje ozljeda šake potrebno je proširiti rane dodatnim i produžnim rezovima u pravilnom smjeru (Sl. 5).
Slika 5 Dodatni i produžni rezovi na ruci.
Atraumatska hirurška tehnika.
Kirurgija šake je operacija kliznih površina. Hirurg mora biti svjestan dvije opasnosti: infekcije i traume, koje u konačnici dovode do fibroze. Da bi se to izbjeglo, koristi se posebna tehnika koju je Bunnel nazvao atraumatičnom. Za implementaciju ove tehnike potrebno je pridržavati se najstrože asepse, koristiti samo oštre instrumente i tanak materijal za šavove, te stalno vlažiti tkivo. Treba izbjegavati traumu tkiva pincetom i stezaljkama, jer se na mjestu kompresije stvara mikronekroza koja dovodi do ožiljaka, kao i ostavljanja stranih tijela u rani u obliku dugih krajeva ligatura i velikih čvorova. Važno je izbjegavati korištenje suhih briseva za zaustavljanje krvarenja i preparaciju tkiva, kao i izbjegavanje nepotrebne drenaže rane. Rubove kože treba spojiti uz minimalnu napetost i bez ometanja dotoka krvi u režanj. Takozvani „faktor vremena“ igra veliku ulogu u nastanku zaraznih komplikacija, jer preduge operacije dovode do „zamora“ tkiva i smanjenja njihove otpornosti na infekciju.
Nakon atraumatske intervencije, tkiva zadržavaju svoj karakterističan sjaj i strukturu, a tokom procesa zarastanja dolazi do minimalne reakcije tkiva.
Imobilizacija šake i prstiju.
Ljudska ruka je u stalnom pokretu. Stacionarno stanje je neprirodno za ruku i dovodi do ozbiljnih posljedica. Ruka u stanju mirovanja zauzima položaj mirovanja: blago proširenje u zglobu ručnog zgloba i fleksija u zglobovima prstiju, abdukcija palca. Ruka zauzima položaj mirovanja ležeći na horizontalnoj površini i visi (Sl. 6)
Sl.6 Ruka u mirovanju
U funkcionalnom položaju (položaj djelovanja), ekstenzija u zglobu ručnog zgloba je 20, ulnarna abdukcija 10, fleksija u metakarpofalangealnim zglobovima 45, u proksimalnim interfalangealnim zglobovima - 70, u distalnim interfalangealnim zglobovima - 30, prvi metakarpalni kost je u stanju opozicije, a veliki prst formira nepotpuno slovo “O” sa kažiprstom i srednjim prstom, a podlaktica zauzima položaj na sredini između pronacije i supinacije. Prednost funkcionalnog položaja je što stvara najpovoljniju početnu poziciju za djelovanje bilo koje grupe mišića. Položaj zglobova prstiju zavisi od položaja zgloba ručnog zgloba. Fleksija u zglobu ručnog zgloba uzrokuje ekstenziju prstiju, a ekstenzija izaziva fleksiju (slika 7).
Sl.7 Funkcionalni položaj šake.
U svim slučajevima, u nedostatku prisilnih okolnosti, potrebno je imobilizirati šaku u funkcionalnom položaju. Imobilizacija prsta u ravnom položaju je nepopravljiva greška i za kratko vrijeme dovodi do ukočenosti u zglobovima prstiju. Ova činjenica se objašnjava posebnom strukturom kolateralnih ligamenata. Protežu se distalno i palmarno od rotacijskih tačaka. Tako se u ispravljenom položaju prsta ligamenti opuštaju, a u savijenom postaju napeti (slika 8).
Slika 8 Biomehanika kolateralnih ligamenata.
Stoga, kada je prst fiksiran u ispruženom položaju, ligament se skuplja. Ako je oštećen samo jedan prst, ostatak treba ostaviti slobodan.
Prijelomi distalne falange.
Pregrade vezivnog tkiva, koje se protežu od kosti do kože, formiraju ćelijsku strukturu i učestvuju u stabilizaciji preloma i minimiziranju pomeranja fragmenata (slika 9).
Slika 9 Anatomska struktura falange nokta: 1-spoj kolateralnih ligamenata, 2-septa vezivnog tkiva, 3-lateralni međukoštani ligament.
S druge strane, hematom koji nastaje u zatvorenim prostorima vezivnog tkiva uzrok je sindroma pucanja boli koji prati oštećenje nokatne falange.
Tetive ekstenzora i dubokih fleksora prsta, pričvršćene za bazu distalne falange, ne igraju ulogu u pomicanju fragmenata.
Postoje tri glavna tipa prijeloma (prema Kaplanu L.): uzdužni, poprečni i usitnjeni (tip ljuske jajeta) (Sl. 10).
Rice. 10 Klasifikacija prijeloma falange nokta: 1-uzdužni, 2-poprečni, 3-usitnjeni.
Uzdužni prijelomi u većini slučajeva nisu praćeni pomakom fragmenata. Poprečni prijelomi baze distalne falange praćeni su kutnim pomakom. Mliječni prijelomi zahvaćaju distalnu falangu i često su povezani s ozljedama mekih tkiva.
Prelomi bez pomjeranja i usitnjeni liječe se konzervativno. Za imobilizaciju se koriste palmarne ili dorzalne udlage u trajanju od 3-4 sedmice. Prilikom postavljanja udlage potrebno je ostaviti proksimalni interfalangealni zglob slobodnim (slika 11).
Slika 11 Udlage koje se koriste za imobilizaciju falange nokta
Poprečni prelomi sa ugaonim pomakom mogu se lečiti i konzervativno i hirurški – zatvorenom redukcijom i osteosintezom tankom Kirschner žicom (Sl. 12).
Slika 12 Osteosinteza nokatne falange tankom Kirschner žicom: A, B - faze operacije, C - Završni tip osteosinteze.
Prijelomi glavne i srednje falange.
Pomicanje falangealnih fragmenata prvenstveno je određeno vučom mišića. Kod nestabilnih prijeloma glavne falange, fragmenti su pomaknuti pod kutom prema stražnjoj strani. Proksimalni fragment zauzima savijen položaj zbog vuče međukoštanih mišića pričvršćenih za bazu falange. Distalni fragment ne služi kao tačka pričvršćivanja tetiva i do njegove hiperekstenzije dolazi usled trakcije centralnog dela tetive ekstenzora prsta, koji je pričvršćen za bazu srednje falange (Sl. 13).
Slika 13 Mehanizam pomeranja fragmenata kod preloma glavne falange
U slučaju prijeloma srednje falange potrebno je uzeti u obzir dvije glavne strukture koje utiču na pomicanje fragmenata: srednji dio tetive ekstenzora, pričvršćen za bazu falange sa stražnje strane, i tetivu površinskog fleksora. , pričvršćen za palmarnu površinu falange (slika 14)
14. Mehanizam pomeranja fragmenata kod preloma srednje falange
Posebnu pažnju treba obratiti na prijelome s rotacijskim pomakom, koji se moraju posebno pažljivo eliminirati. U savijenom položaju, prsti nisu paralelni jedan s drugim. Uzdužne ose prstiju usmerene su prema skafoidnoj kosti (Sl. 15)
Kada su falange slomljene sa pomakom, prsti se ukrštaju, što otežava funkcionisanje. Kod pacijenata sa falangealnim frakturama fleksija prstiju je često nemoguća zbog bola, pa se rotacijski pomak može odrediti položajem nokatnih ploča u polusavijenom položaju prstiju (Sl. 16)
Slika 16 Određivanje pravca uzdužne ose prstiju za falangealne frakture
Izuzetno je važno da prijelom zacijeli bez trajne deformacije. Ovojnice tetiva fleksora prolaze u palmarnom žlijebu falangi prstiju i svaka nepravilnost sprječava klizanje tetiva.
Prijelomi koji nisu pomjereni ili impaktirani mogu se liječiti korištenjem takozvane dinamičke udlage. Oštećeni prst se fiksira za susjedni i počinju rani aktivni pokreti, što sprječava razvoj ukočenosti u zglobovima. Pomaknuti prijelomi zahtijevaju zatvorenu redukciju i fiksaciju gipsom (Sl. 17)
Slika 17 upotreba gipsane udlage za prelome falangi prstiju
Ako nakon repozicije prijelom nije stabilan, fragmenti se ne mogu držati udlagom, tada je neophodna perkutana fiksacija tankim Kirschnerovim žicama (Sl. 18)
Slika 18 Osteosinteza falangi prstiju pomoću Kirschnerovih žica
Ako zatvorena redukcija nije moguća, indikovana je otvorena redukcija, nakon čega slijedi osteosinteza falange iglama za pletenje, vijcima i pločama (Sl. 19).
Slika 19 Faze osteosinteze falangi prstiju sa vijcima i pločom
Kod intraartikularnih prijeloma, kao i sitnih prijeloma, najbolji rezultat liječenja postiže se upotrebom uređaja za vanjsku fiksaciju.
Metakarpalne kosti se ne nalaze u istoj ravni, već formiraju luk šake. Luk ručnog zgloba se susreće sa lukom šake, formirajući polukrug, koji se prvim prstom završava do punog kruga. Na ovaj način se vrhovi prstiju dodiruju u jednoj tački. Ako se svod šake spljošti zbog oštećenja kostiju ili mišića, formira se traumatska ravna šaka.
U zavisnosti od anatomske lokacije oštećenja razlikuju se: prelomi glave, vrata, dijafize i baze metakarpalne kosti.
Prijelomi metakarpalne glave zahtijevaju otvorenu redukciju i fiksaciju tankim Kirschnerovim žicama ili vijcima, posebno u slučaju intraartikularnog prijeloma.
Prelomi metakarpalnog vrata su česta povreda. Prijelom vrata pete metakarpalne kosti, kao najčešći, naziva se “bokserov prijelom” ili “borčev prijelom”. Takvi prijelomi karakteriziraju pomicanje pod uglom otvorenim prema dlanu i nestabilni su zbog razaranja zgloba. palmarni kortikalni sloj (slika 20)
Slika 20 Prijelom metakarpalnog vrata sa destrukcijom palmarne kortikalne ploče
Konzervativnim tretmanom imobilizacijom gipsanom udlagom obično nije moguće otkloniti pomak. Deformacija kosti ne utiče značajno na funkciju šake, ostaje samo mali kozmetički nedostatak. Da bi se efikasno eliminisalo pomicanje fragmenata, koristi se zatvorena redukcija i osteosinteza s dvije Kirschnerove žice koje se ukrštaju ili transfiksacija žicama na susjednu metakarpalnu kost. Ova metoda vam omogućava da započnete rane pokrete i izbjegnete ukočenost u zglobovima šake. Žice se mogu ukloniti 4 sedmice nakon operacije.
Prijelomi dijafize metakarpalnih kostiju praćeni su značajnim pomakom fragmenata i nestabilni su. Pri direktnoj sili obično nastaju poprečni prijelomi, a pri indirektnoj do kosi prijelomi. Pomicanje fragmenata dovodi do sljedećih deformacija: formiranje ugla otvorenog prema dlanu (Sl. 21)
Slika 21 Mehanizam pomeranja fragmenata tokom preloma metakarpalne kosti.
Skraćivanje metakarpalne kosti, hiperekstenzija u metakarpofalangealnom zglobu zbog djelovanja tetiva ekstenzora, fleksija u interfalangealnim zglobovima uzrokovana pomakom međukoštanih mišića, koji zbog skraćivanja metakarpalnih kostiju više nisu u stanju da izvode funkciju proširenja. Konzervativno liječenje u gipsanoj udlagi ne eliminira uvijek pomicanje fragmenata. Za poprečne frakture, najefikasnija je transfiksacija klinovima na susjednu metakarpalnu kost ili intramedularna seosinteza klinom (slika 22)
Slika 22 Vrste osteosinteze metakarpalne kosti: 1- sa iglama za pletenje, 2- sa pločom i vijcima
Kod kosih prijeloma, osteosinteza se izvodi pomoću AO mini ploča. Ove metode osteosinteze ne zahtijevaju dodatnu imobilizaciju. Aktivni pokreti prstiju mogući su od prvih dana nakon operacije nakon što oteklina nestane i bol se smanji.
Prijelomi baze metakarpalnih kostiju su stabilni i ne predstavljaju poteškoće u liječenju. Za zarastanje preloma sasvim je dovoljna imobilizacija dorzalnom udlagom koja dostiže nivo glava metakarpalnih kostiju u trajanju od tri nedelje.
Prijelomi prve metakarpalne kosti.
Jedinstvena funkcija prvog prsta objašnjava njegov poseban položaj. Većina prijeloma prve metakarpalne kosti su bazni prijelomi. Autor Green D.P. Ovi prijelomi se mogu podijeliti u 4 tipa, a samo dva od njih (Bennettova fraktura-iščašenje i Rolandova fraktura) su intraartikularna (Sl. 23)
Rice. 23 Klasifikacija preloma baze prve metakarpalne kosti: 1 - Bennettova fraktura, 2 - Rolandova fraktura, 3,4 - ekstraartikularna fraktura baze prve metakarpalne kosti.
Da bismo razumjeli mehanizam ozljede, potrebno je razmotriti anatomiju prvog karpometakarpalnog zgloba. Prvi karpometakarpalni zglob je sedlasti zglob formiran od baze prve metakarpalne kosti i kosti trapeza. Četiri glavna ligamenta su uključena u stabilizaciju zgloba: prednji kosi, zadnji kosi, intermetakarpalni i dorzalni radijalni (Sl. 24).
Slika 24 Anatomija prvog metakarpofalangealnog zgloba
Volarni dio baze prvog metakarpalnog dijela je nešto izdužen i mjesto je vezivanja prednjeg kosog ligamenta, što je ključno za stabilnost zgloba.
Za najbolju vizualizaciju zgloba potrebna je radiografija u tzv. "pravoj" prednje-posteriornoj projekciji (Robertova projekcija), kada je šaka u položaju maksimalne pronacije (Sl. 25).
Fig.25 Robertova projekcija
Bennettova fraktura-dislokacija je rezultat direktne traume subfleksirane metakarpalne kosti. U isto vreme se to dešava
dislokacija, a mali fragment volarne kosti trokutastog oblika ostaje na mjestu zbog sile prednjeg kosog ligamenta. Metakarpalna kost je pomerena na radijalnu stranu i nazad zbog trakcije mišića abduktor longus (slika 26).
Slika 26 Bennettov mehanizam frakture-dislokacije
Najpouzdanija metoda liječenja je zatvorena redukcija i perkutana fiksacija Kirschnerovim žicama na drugu metakarpalnu ili na trapeznu kost ili trapeznu kost (Sl. 27)
Slika 27 Osteosinteza pomoću Kirschnerovih žica.
Za repoziciju se vrši trakcija na prstu, abdukcija i opozicija prve metakarpalne kosti, u trenutku kada se vrši pritisak na bazu kosti i repozicija. U ovom položaju se ubadaju igle. Nakon operacije vrši se imobilizacija u gipsanoj udlagi u trajanju od 4 sedmice, nakon čega se udlaga i žice skidaju i kreće rehabilitacija. Ako zatvorena redukcija nije moguća, pribjegavaju otvorenoj redukciji, nakon čega je moguća osteosinteza korištenjem Kirschn žica i tankih 2 mm AO vijaka.
Rolandov prijelom je intraartikularni prijelom u obliku slova T ili Y i može se klasificirati kao usitnjeni prijelom. Prognoza za obnovu funkcije kod ove vrste ozljede je obično nepovoljna. U prisustvu velikih fragmenata indicirana je otvorena redukcija i osteosinteza vijcima ili žicama. Da bi se sačuvala dužina metakarpalne kosti, koriste se uređaji za eksternu fiksaciju ili transfiksacija na drugu metakarpalnu kost u kombinaciji sa unutrašnjom fiksacijom. U slučaju kompresije baze metakarpalne kosti neophodno je primarno koštano presađivanje. Ako je nemoguće hirurški vratiti podudarnost zglobnih površina, kao i kod starijih pacijenata, indikovana je funkcionalna metoda liječenja: imobilizacija na minimalni period da se bol smiri, a zatim rani aktivni pokreti.
Ekstraartikularni prijelomi trećeg tipa su najrjeđi prijelomi prve metakarpalne kosti. Takvi prijelomi dobro reagiraju na konzervativno liječenje – imobilizaciju u gipsanoj udlagi u hiperekstenzijskom položaju u metakarpofalangealnom zglobu u trajanju od 4 sedmice. Kosi prijelomi s dugom linijom prijeloma mogu biti nestabilni i zahtijevati perkutanu osteosintezu žicama. Redukcija otvora za ove prijelome se koristi izuzetno rijetko.
Scaphoid frakture
Prijelomi skafoida čine do 70% svih prijeloma ručnog zgloba. Nastaju pri padu na ispruženu ruku zbog hiperekstenzije. Prema Russeu, razlikuju se horizontalni, poprečni i kosi prijelomi skafoide. (sl.28)
Prepoznavanje ovih fraktura može biti prilično teško. Važni su lokalni bol pri pritisku na područje anatomske burmutije, bol pri dorsifleksiji šake, kao i radiografija u direktnoj projekciji s određenom supinacijom i ulnarnom abdukcijom šake.
Indicirano za prijelome bez pomaka fragmenata. Gipsana imobilizacija u zavoju koji pokriva palac 3-6 mjeseci. Gipsani zavoji se mijenjaju svakih 4-5 sedmica. Za procjenu konsolidacije potrebno je provesti etapne radiografske studije, au nekim slučajevima i MRI (slika 29).
Slika 29 1- MRI slika preloma skafoidne kosti, 2- imobilizacija za frakture skafoide
Otvorena redukcija i fiksacija vijcima.
Skafoidna kost je izložena pristupom duž palmarne površine. Zatim se kroz njega provuče vodeći klin kroz koji se ubacuje vijak. Najčešće korišteni vijak je Herbert, Akutrak, AO. Nakon osteosinteze, gipsana imobilizacija 7 dana (Sl. 30)
Slika 30 Osteosinteza skafoidne kosti vijkom
Neraspoloženje skafoidne kosti.
Za nesrastanje skafoidne kosti koristi se koštano presađivanje prema Matti-Russeu. Ovom tehnikom u fragmentima se formira žlijeb u koji se postavlja spužvasta kost uzeta sa grebena ilijake ili iz distalnog radijusa (D.P. Green) (Sl. 31). Gipsana imobilizacija 4-6 mjeseci.
Slika 31 Presađivanje kosti za nesrastanje skafoide.
Može se koristiti i vijčana fiksacija sa ili bez presađivanja kosti.
Oštećenje malih zglobova šake.
Oštećenje distalnog interfalangealnog zgloba.
Dislokacije falange nokta su prilično rijetke i obično se javljaju na dorzalnoj strani. Češće su dislokacije falange nokta praćene avulzijskim prijelomima pričvrsnih mjesta tetiva dubokog fleksora ili ekstenzora prsta. U svježim slučajevima radi se otvorena redukcija. Nakon redukcije, provjerava se lateralna stabilnost i test hiperekstenzije falange nokta. Ako nema stabilnosti, vrši se transartikularna fiksacija falange nokta klinom u trajanju od 3 nedelje, nakon čega se klina uklanja.U suprotnom imobilizacija distalnog interfalangealnog zgloba gipsom ili specijalnom udlagom na jedan dan. je naznačeno. U slučajevima kada je od ozljede prošlo više od tri sedmice, potrebno je pribjeći otvorenom redukciji, nakon čega slijedi transartikularna fiksacija žicom.
Povrede proksimalnog interfalangealnog zgloba.
Proksimalni interfalangealni zglob zauzima posebno mjesto među malim zglobovima šake. Čak i ako nema pokreta u ostalim zglobovima prsta, uz očuvane pokrete u proksimalnom interfalangealnom zglobu, funkcija šake ostaje zadovoljavajuća. Prilikom liječenja pacijenata potrebno je uzeti u obzir da je proksimalni interfalangealni zglob sklon ukočenosti ne samo kod ozljeda, već i kod dugotrajne imobilizacije čak i zdravog zgloba.
Proksimalni interfalangealni zglobovi su u obliku bloka i ojačani su kolateralnim ligamentima i palmarnim ligamentom.
Oštećenje kolateralnih ligamenata.
Ozljeda kolateralnih ligamenata nastaje kao rezultat primjene bočne sile na ispravljen nožni prst, što se najčešće viđa tokom sporta. Radijalni radijalni ligament je češće ozlijeđen od ulnarnog ligamenta. Ozljede kolateralnih ligamenata dijagnosticirane 6 sedmica nakon ozljede treba smatrati starima. Za postavljanje dijagnoze važno je provjeriti bočnu stabilnost i napraviti stresnu radiografiju. Prilikom procjene rezultata ovih testova, potrebno je fokusirati se na količinu bočnog pomaka zdravih prstiju. Za liječenje ove vrste ozljede koristi se metoda elastične udlage: ozlijeđeni prst se fiksira za susjedni 3 sedmice u slučaju djelomične rupture ligamenta i 4-6 sedmica u slučaju potpunog rupture, zatim se poštedi prst. preporučuje se još 3 sedmice (npr. izbjegavanje sportskih aktivnosti) (Sl. 32)
Slika 32 Elastična udlaga za povrede kolateralnih ligamenata
U periodu imobilizacije aktivni pokreti u zglobovima ozlijeđenog prsta ne samo da nisu kontraindicirani, već su apsolutno neophodni. U liječenju ove grupe pacijenata potrebno je voditi računa o sljedećim činjenicama: u velikoj većini slučajeva se obnavlja pun obim pokreta, dok bol traje više mjeseci, a povećanje volumena zgloba kod nekih pacijenata traje cijeli život.
Dislokacije srednje falange.
Postoje tri glavne vrste dislokacija srednje falange: dorzalna, palmarna i rotirajuća (rotatorna). Za dijagnozu je važno napraviti rendgenske snimke svakog oštećenog prsta posebno u direktnoj i striktno bočnoj projekciji, jer su kose projekcije manje informativne (Sl. 33)
Slika 33 Rendgen za dorzalne dislokacije srednje falange.
Najčešća vrsta ozljede je dorzalna dislokacija. Lako se eliminiše, što često rade sami pacijenti. Za liječenje je dovoljna elastična udlaga u trajanju od 3-6 sedmica.
Kod palmarne dislokacije moguće je oštećenje centralnog dijela tetive ekstenzora, što može dovesti do stvaranja deformiteta „boutonniere“ (Sl. 34)
Slika 34 Boutonniere deformitet prsta
Da bi se spriječila ova komplikacija, koristi se dorzalna udlaga koja fiksira samo proksimalni interfalangealni zglob 6 sedmica. U periodu imobilizacije izvode se pasivni pokreti u distalnom interfalangealnom zglobu (Sl. 35)
Slika 35 Sprečavanje deformacije tipa gumbonijera
Rotaciona subluksacija se lako može brkati sa palmarnom subluksacijom. Na strogo bočnoj radiografiji prsta možete vidjeti bočnu projekciju samo jedne od falangi i kosu projekciju druge (Sl. 36)
Slika 36 Rotaciona dislokacija srednje falange.
Razlog za ovo oštećenje je to što kondil glave glavne falange pada u petlju koju čine centralni i bočni dijelovi tetive ekstenzora, koja je intaktna (Sl. 37).
37 mehanizam rotacije dislokacije
Redukcija se izvodi prema Eaton metodi: nakon anestezije, prst se flektira u metakarpofalangealnom i proksimalnom interfalangealnom zglobu, a zatim pažljivo rotira glavnu falangu (Sl. 38)
Slika 38 Smanjenje rotacione dislokacije prema Eatonu
U većini slučajeva zatvorena redukcija nije efikasna i potrebno je pribjeći otvorenom redukciji. Nakon redukcije izvode se elastična udlaga i rani aktivni pokreti.
Prijelomi i dislokacije srednje falange.
U pravilu dolazi do prijeloma palmarnog fragmenta zglobne površine. Ova destruktivna ozljeda zglobova može se uspješno liječiti ako se dijagnosticira rano. Najjednostavniji, neinvazivni i efikasniji metod lečenja je upotreba dorzalne ekstenzije za zaključavanje udlaga (Sl. 39), koja se primenjuje nakon redukcije dislokacije i omogućava aktivnu fleksiju prsta. Potpuna redukcija zahtijeva fleksiju prsta u proksimalnom interfalangealnom zglobu. Redukcija se procjenjuje pomoću lateralne radiografije: adekvatnost redukcije se ocjenjuje kongruentnošću intaktnog dorzalnog dijela zglobne površine srednje falange i glave proksimalne falange. Takozvani V-znak, koji je predložila Terri Light, pomaže u procjeni radiografije (slika 40)
Slika 39 Udlaga za blokiranje dorzalne ekstenzije.
Sl.40 V-znak za procenu kongruencije zglobne površine.
Udlaga se postavlja 4 nedelje, a njeno produžavanje se vrši nedeljno.
Oštećenje metakarpofalangealnih zglobova.
Metakarpofalangealni zglobovi su kondilarni zglobovi koji omogućavaju, uz fleksiju i ekstenziju, adukciju, abdukciju i kružne pokrete. Stabilnost zgloba obezbeđuju kolateralni ligamenti i palmarna ploča, koji zajedno čine kutijasti oblik (Sl. 41)
Slika 41 Ligamentni aparat metakarpofalangealnih zglobova
Kolateralni ligamenti se sastoje od dva snopa - pravilnog i pomoćnog. Kolateralni ligamenti su zategnutiji tokom fleksije nego tokom ekstenzije. Palmarne ploče prstiju 2-5 povezane su jedna s drugom dubokim poprečnim metakarpalnim ligamentom
Postoje dvije vrste dislokacije prsta: jednostavne i složene (nesmanjive). Za diferencijalnu dijagnozu iščašenja potrebno je zapamtiti sljedeće znakove složene dislokacije: na rendgenskom snimku osa glavne falange i metakarpalne kosti su paralelne, sesamoidne kosti mogu biti smještene u zglobu, a postoji depresija kože na palmarnoj površini šake u podnožju prsta. Jednostavna dislokacija se može lako ispraviti blagim pritiskom na glavnu falangu bez potrebe za trakcijom. Uklanjanje složene dislokacije moguće je samo kirurški.
Oštećenje nokatnog ležišta.
Nokat daje tvrdoću distalnoj falangi pri hvatanju, štiti vrh prsta od ozljeda, igra važnu ulogu u funkciji dodira i u percepciji estetskog izgleda osobe. Povrede nokatnog ležišta su među najčešćim povredama šake i prate otvorene prelome distalne falange i povrede mekih tkiva prstiju.
Noktno ležište je sloj dermisa koji leži ispod ploče nokta.
Rice. 42 Anatomska struktura nokatnog ležišta
Postoje tri glavne zone tkiva koje se nalaze oko ploče nokta. Nabor nokta (krov matriksa), prekriven epitelnom oblogom - eponihijumom, sprečava nekontrolisani rast nokta prema gore i u stranu, usmeravajući ga distalno. U proksimalnoj trećini nokatnog ležišta nalazi se takozvani germinalni matriks, koji osigurava rast noktiju. Rastući dio nokta omeđen je bijelim polumjesecom - rupom. Ako je ovo područje oštećeno, rast i oblik ploče nokta su značajno poremećeni. Distalno od utičnice je sterilni matriks koji čvrsto pristaje na periosteum distalne falange, omogućavajući napredovanje nokatne ploče kako raste i tako igra ulogu u formiranju oblika i veličine nokta. Oštećenje sterilne matrice je praćeno deformacijom ploče nokta.
Nokat raste prosječnom brzinom od 3-4 mm mjesečno. Nakon ozljede, distalno napredovanje nokta prestaje 3 sedmice, a zatim se rast nokta nastavlja istom brzinom. Kao rezultat kašnjenja, proksimalno od mjesta ozljede formira se zadebljanje, koje traje 2 mjeseca i postepeno postaje tanje. Potrebno je oko 4 mjeseca prije nego što se nakon ozljede formira normalna nokatna ploča.
Najčešća ozljeda je subungualni hematom, koji se klinički manifestira nakupljanjem krvi ispod ploče nokta i često je praćen jakim bolom pulsirajuće prirode. Metoda liječenja je perforacija nokatne ploče na mjestu hematoma oštrim instrumentom ili krajem spajalice zagrijanom na vatri. Ova manipulacija je bezbolna i trenutno ublažava napetost i, kao rezultat, bol. Nakon evakuacije hematoma, na prst se stavlja aseptični zavoj.
Kada se dio ili cijela nokatna ploča otkine bez oštećenja ležišta nokta, odvojena ploča se obrađuje i postavlja na svoje mjesto, pričvršćuje se šavom (Sl. 43).
Slika 43 Refiksacija nokatne ploče
Nokatna ploča je prirodna udlaga za distalnu falangu, provodnik za rast novih noktiju i osigurava zarastanje nokatnog ležišta uz formiranje glatke površine. Ako se ploča nokta izgubi, može se zamijeniti umjetnim noktom od tanke polimerne ploče, što će u budućnosti omogućiti bezbolne obloge.
Rane nokatnog ležišta su najsloženije ozljede koje dugoročno dovode do značajne deformacije nokatne ploče. Takve rane podliježu pažljivom primarnom kirurškom liječenju uz minimalnu eksciziju mekog tkiva, precizno upoređivanje fragmenata nokatnog ležišta i šava tankim (7\0, 8\0) šavnim materijalom. Uklonjena ploča nokta se refiksira nakon tretmana. U postoperativnom periodu potrebna je imobilizacija falange 3-4 sedmice kako bi se spriječilo njeno ozljeđivanje.
Odabir metode rekonstrukcije tetiva vrši se uzimajući u obzir vrijeme koje je proteklo od ozljede, učestalost ožiljnih promjena duž tetiva i stanje kože na mjestu operacije. Tetivni šav je indiciran kada je moguće spojiti oštećenu tetivu s kraja na kraj i kada je meko tkivo u zoni operacije u normalnom stanju. Postoji primarni šav tetive koji se izvodi u roku od jednog dana nakon povrede u odsustvu znakova infekcije u predjelu rane i njene urezane prirode i odloženi šav koji se postavlja od 12 dana do 6 sedmica nakon povrede pod nepovoljnijim stanja (razderotine i kontuzije). U velikom broju slučajeva, u kasnijem periodu, šivanje je nemoguće zbog retrakcije mišića i pojave značajne dijastaze između krajeva tetive. Sve vrste tetivnih šavova mogu se podijeliti u dvije glavne grupe - uklonjive i uronjene (slika 44).
Slika 44 Vrste tetivnih šavova (a - Bunnell, b - Verdun, c - Cuneo) d - primjena šava unutar trupa, e, f - primjena adaptirajućih šavova. Faze šivanja u kritičnoj zoni.
Uklonjivi šavovi, koje je 1944. predložio Bunnell S., koriste se za fiksiranje tetive na kost i na područjima gdje rani pokreti nisu toliko potrebni. Konac se uklanja nakon što se tetiva dovoljno čvrsto srasla s tkivom na mjestu fiksacije. Imerzioni šavovi ostaju u tkivima, podnoseći mehaničko opterećenje. U nekim slučajevima se koriste dodatni šavovi kako bi se osiguralo savršenije poravnanje krajeva tetiva. U starim slučajevima, kao i kod primarnog defekta, indikovana je plastika tetiva (tendoplastika). Izvor autotransplantata tetive su tetive čije uklanjanje ne uzrokuje značajnije funkcionalne i kozmetičke smetnje, na primjer, tetiva palmaris longus mišića, površinski fleksor prstiju, dugi ekstenzor nožnih prstiju i mišić plantaris .
Oštećenje tetiva fleksora prstiju.
Fleksija 2-5 prstiju vrši se zahvaljujući dvije dugačke tetive - površinske, pričvršćene za bazu srednje falange i duboke, pričvršćene za bazu distalne falange. Fleksija 1. prsta vrši se tetivom dugog fleksora 1. prsta. Tetive fleksora nalaze se u uskim, kompleksnog oblika osteo-fibroznih kanala koji mijenjaju svoj oblik u zavisnosti od položaja prsta (Sl. 45)
Slika 45 Promjena oblika osteo-fibroznih kanala 2-5 prstiju šake kada su savijeni
Na mjestima najvećeg trenja između palmarnog zida kanala i površine tetiva, potonje su okružene sinovijalnom membranom koja čini ovojnicu. Tetive dubokog digitalnog fleksora povezane su preko lumbalnih mišića sa aparatom za tetivu ekstenzora.
Ako je tetiva dubokog digitalnog fleksora oštećena i srednja falanga fiksirana, fleksija nokta je nemoguća, a kod kombinovanog oštećenja obje tetive fleksija srednje falange je nemoguća.
Rice. 46 Dijagnoza povreda tetiva fleksora (1, 3 – duboka, 2, 4 – oba)
Fleksija glavne falange je moguća zbog kontrakcije međukoštanih i lumbalnih mišića.
Postoji pet zona šake, unutar kojih anatomske karakteristike utiču na tehniku i rezultate primarnog šava tetive.
U zoni 1 kroz osteofibrozni kanal prolazi samo tetiva dubokog fleksora, pa je njeno oštećenje uvijek izolirano. Tetiva ima mali opseg pokreta, središnji kraj je često zadržan mezotenonom i može se lako ukloniti bez značajnog širenja oštećenog područja. Svi ovi faktori određuju dobre rezultate primjene primarnog šava tetive. Odstranjuje se najčešće korišteni šav transosalne tetive. Moguće je koristiti uronjene šavove.
U cijeloj zoni 2, tetive površnog i dubokog fleksora prstiju se ukrštaju; tetive su čvrsto prislonjene jedna uz drugu i imaju veliki raspon pokreta. Rezultati šava tetiva su često nezadovoljavajući zbog adhezija ožiljaka između kliznih površina. Ova zona se naziva kritična ili „ničija zemlja“.
Zbog suženosti osteofibroznih kanala nije uvijek moguće zašiti obje tetive, u nekim slučajevima je potrebno ekscizirati površinsku tetivu fleksora prsta i staviti šav samo na tetivu dubokog fleksora. U većini slučajeva, ovo izbjegava kontrakture prstiju i ne utječe značajno na funkciju fleksije.
U zoni 3, tetive fleksora susjednih prstiju odvojene su neurovaskularnim snopovima i lumbalnim mišićima. Stoga su ozljede tetiva u ovom području često praćene oštećenjem ovih struktura. Nakon šava tetive, neophodan je šav digitalnih nerava.
Unutar zone 4, tetive fleksora nalaze se u karpalnom tunelu zajedno sa srednjim živcem, koji se nalazi površno. Povrede tetiva u ovom području su prilično rijetke i gotovo uvijek su u kombinaciji s oštećenjem srednjeg živca. Operacija uključuje seciranje poprečnog karpalnog ligamenta, šivanje tetiva dubokog digitalnog fleksora i eksciziju površinskih tetiva fleksora.
Kroz zonu 5 završavaju se sinovijalne ovojnice, tetive susjednih prstiju prolaze blizu jedna drugoj i, kada je šaka stisnuta u šaku, pomiču se zajedno. Stoga, cicatricijalno spajanje tetiva jedna s drugom praktički nema utjecaja na količinu fleksije prstiju. Rezultati šava tetiva na ovom području su obično dobri.
Prst se imobilizira dorzalnom gipsanom udlagom na period od 3 sedmice. Od druge sedmice, nakon što se otok smanji i bol u rani, vrši se pasivna fleksija prsta. Nakon uklanjanja gipsane udlage, počinju aktivni pokreti.
Oštećenje tetiva ekstenzora prstiju.
Formiranje ekstenzornog aparata uključuje tetivu zajedničkog ekstenzorskog prsta i tetivu međukoštanih i lumbalnih mišića, povezanih mnogim bočnim ligamentima, tvoreći tetivno-aponeurotično istezanje (sl. 48, 49)
48 Građa ekstenzornog aparata šake: 1 - trouglasti ligament, 2 - tačka pričvršćivanja tetive ekstenzora, 3 - bočna veza kolateralnog ligamenta, 4 - disk iznad srednjeg zgloba, 5 - spiralna vlakna, 5 - srednji snop tetive dugog ekstenzora, 7 - bočni snop tetive dugog ekstenzora, 8 - pričvršćivanje tetive dugog ekstenzora na glavnoj falangi, 9 - disk iznad glavnog zgloba, 10 i 12 - tetiva dugačkog ekstenzora, 11 - lumbalni mišići, 13 - međukoštani mišići.
Rice. 49 Ekstenzori prstiju i šake.
Treba imati na umu da kažiprst i mali prst, osim zajedničkog, imaju i ekstenzorsku tetivu. Srednji snopovi tetive ekstenzora prstiju pričvršćeni su za bazu srednje falange, protežući je, a bočni snopovi su povezani sa tetivama malih mišića šake, pričvršćeni za bazu falange nokta i izvode funkcija proširenja potonjeg. Ekstenzorna aponeuroza na nivou metakarpofalangealnog i proksimalnog interfalangealnog zgloba formira fibrohrskavični disk sličan pateli. Funkcija malih mišića šake ovisi o stabilizaciji glavne falange ekstenzorskim prstom. Kada je glavna falanga savijena, djeluju kao fleksori, a kada se ispruže, zajedno sa ekstenzorskim prstima, postaju ekstenzori distalne i srednje falange.
Dakle, o savršenoj funkciji ekstenzije-fleksije prsta možemo govoriti samo ako su sve anatomske strukture netaknute. Prisustvo ovako složene međupovezanosti elemenata u određenoj mjeri pogoduje spontanom zacjeljivanju djelomičnog oštećenja ekstenzornog aparata. Osim toga, prisustvo bočnih ligamenata ekstenzorne površine prsta sprječava kontrakciju tetive kada je oštećena.
Karakterističan položaj koji prst zauzima u zavisnosti od stepena oštećenja omogućava brzo postavljanje dijagnoze (Sl. 50).
Slika 50 Dijagnoza oštećenja tetiva ekstenzora
ekstenzorima na nivou distalne falange, prst preuzima fleksijski položaj u distalnom interfalangealnom zglobu. Ovaj deformitet se naziva "maljasti prst". U većini slučajeva svježih ozljeda, konzervativno liječenje je efikasno. Da biste to učinili, prst se mora fiksirati u hiperekstendiranom položaju na distalnom interfalangealnom zglobu pomoću posebne udlage. Količina hiperekstenzije zavisi od pacijentovog nivoa pokretljivosti zglobova i ne bi trebalo da izaziva nelagodu. Preostali zglobovi prsta i šake moraju biti slobodni. Period imobilizacije je 6-8 sedmica. Međutim, upotreba udlaga zahtijeva stalno praćenje položaja prsta, stanja elemenata udlaga, kao i pacijentovo razumijevanje zadatka koji se nalazi pred njim, pa se u nekim slučajevima i transartikularna fiksacija falange nokta s moguća je igla za pletenje za isti period. Hirurško liječenje je indicirano kada se tetiva otrgne od mjesta pričvršćivanja sa značajnim koštanim fragmentom. U ovom slučaju se izvodi transosalni šav tetive ekstenzora uz fiksaciju koštanog fragmenta.
Kada su tetive ekstenzora oštećene na nivou srednje falange, trokutasti ligament je istovremeno oštećen, a bočni snopovi tetive se razilaze u palmarnom smjeru. Tako se ne ispravljaju, već savijaju srednju falangu. U ovom slučaju, glava glavne falange se pomiče naprijed kroz otvor u ekstenzornom aparatu, poput dugmeta koji prelazi u petlju. Prst zauzima položaj savijen u proksimalnom interfalangealnom zglobu i hiperekstenziran u distalnom interfalangealnom zglobu. Ova deformacija se naziva "boutonniere". Kod ove vrste povrede neophodno je hirurško lečenje - šivanje oštećenih elemenata, nakon čega sledi imobilizacija na 6-8 nedelja.
Liječenje ozljeda na nivou glavne falange, metakarpofalangealnih zglobova, metakarpusa i ručnog zgloba je samo hirurško – primarni šav tetive praćen imobilizacijom šake u položaju ekstenzije u ručnom i metakarpofalangealnim zglobovima i blagom fleksijom u interfalangealnim zglobovima za period od 4 nedelje sa kasnijim razvojem pokreta.
Šaku inerviraju tri glavna živca: srednji, ulnarni i radijalni. U većini slučajeva, glavni senzorni nerv šake je srednji, a glavni motorni nerv je ulnarni nerv, koji inervira mišiće eminencije malog prsta, međukoštane, 3 i 4 lumbalne mišiće i mišić adductor pollicis. Važan klinički značaj je motorna grana srednjeg živca, koja nastaje iz njegove lateralne kožne grane neposredno nakon izlaska iz karpalnog tunela. Ova grana inervira kratki fleksor 1. prsta, kao i kratke mišiće abduktora i oponora Mnoga. mišići šake imaju dvostruku inervaciju, koja u jednom ili drugom stepenu čuva funkciju ovih mišića ako je oštećeno jedno od nervnih stabala. Površna grana radijalnog nerva je najmanje značajna, pružajući osjećaj dorzmu šake. Ako su oba digitalna živca oštećena zbog gubitka osjetljivosti, pacijent ne može koristiti prste i dolazi do njihove atrofije.
Dijagnozu oštećenja živaca treba postaviti prije operacije, jer to nije moguće nakon anestezije.
Šivanje živaca šake zahtijeva korištenje mikrohirurških tehnika i adekvatan šavni materijal (6\0-8\0 konac). U slučaju svežih povreda prvo se obrađuju meko i koštano tkivo, nakon čega se pristupa šivanju nerva (Sl. 51)
Slika 51 Epineuralni šav nerva
Ud se fiksira u položaju koji osigurava najmanju napetost na liniji šava 3-4 sedmice.
Defekti mekih tkiva šake.
Normalna funkcija ruke je moguća samo ako je koža netaknuta. Svaki ožiljak stvara prepreku njegovoj implementaciji. Koža u području ožiljaka je smanjena osjetljivost i lako se oštećuje. Stoga je jedan od najvažnijih zadataka kirurgije šake spriječiti stvaranje ožiljaka. To se postiže stavljanjem primarnog šava na kožu. Ako je zbog defekta kože nemoguće postaviti primarni šav, tada je neophodna plastična zamjena.
U slučaju površinskih defekata, dno rane predstavljaju dobro snabdjevena tkiva - potkožno masno tkivo, mišić ili fascija. U tim slučajevima transplantacija nevaskulariziranih kožnih transplantata daje dobre rezultate. Ovisno o veličini i lokaciji defekta, koriste se razdvojeni ili preklopi pune debljine. Neophodni uslovi za uspešno usađivanje grafta su: dobra prokrvljenost dna rane, odsustvo infekcije i čvrst kontakt transplantata sa prihvatnim krevetom, što se obezbeđuje postavljanjem pritisnog zavoja (Sl. 52)
Slika 52 Faze nanošenja pritisnog zavoja
Zavoj se skida 10. dana.
Za razliku od površinskih defekata, kod dubokih rana dno rane je tkivo sa relativno niskim nivoom opskrbe krvlju - tetive, kosti, zglobna kapsula. Iz tog razloga, upotreba nevaskulariziranih režnjeva je u ovim slučajevima neefikasna.
Najčešća oštećenja su defekti tkiva nokatne falange. Postoji mnogo metoda za njihovo prekrivanje klapnama koje se opskrbljuju krvlju. Kod odvajanja distalne polovice falange nokta efikasna je plastična hirurgija sa trouglastim kliznim preklopima, koji se formiraju na palmarnoj ili bočnim površinama prsta (Sl. 53).
53 Plastična hirurgija sa trouglastim kliznim preklopom za defekt kože falange nokta
Slika 54 Plastična hirurgija pomoću palmarnog digitalnog kliznog režnja
Trokutaste površine kože povezane su sa prstom stabljikom koja se sastoji od masnog tkiva. Ako je defekt mekog tkiva veći, onda se koristi palmarni digitalni klizni režanj (Sl. 54)
Za defekte mesa falange nokta široko se koriste poprečni preklopi sa susednog dužeg prsta (Sl. 55), kao i kožno-masni režanj palmarne površine šake.
Sl.55 Plastična kirurgija korištenjem kožno-masnog preklopa sa palmarne površine šake.
Najteži tip defekta tkiva ruke nastaje kada se koža skine s prstiju poput rukavice. U tom slučaju se kostur i tetivni aparat mogu u potpunosti sačuvati. Za oštećeni prst formira se cevasti režanj na pedikulu (Filatovljeva oštra stabljika), pri skeletiziranju cijele šake radi se plastična operacija pomoću kožno-masnih preklopa sa prednjeg trbušnog zida (Sl. 56).
Slika 56 Plastična operacija skalpirane rane srednje falange pomoću Filatovljeve „oštre” drške
Stenoza kanala tetive.
Patogeneza degenerativno-upalnih bolesti kanala tetive nije u potpunosti proučavana. Žene se češće razbole. Predisponirajući faktor je statičko i dinamičko preopterećenje šake.
De Quervainova bolest
Zahvaćeni su 1 osteofibrozni kanal i tetive dugog mišića abductor pollicis i njegovog kratkog mišića ekstenzora koji prolazi kroz njega.
Bolest karakterizira bol u području stiloidnog nastavka, prisutnost bolne kvržice na njemu, pozitivan Finkelsteinov simptom: akutni bol u području stiloidnog nastavka radijusa, koji se javlja kada je ruka otet ulnarno, sa jednim prstom prethodno savijenim i fiksiranim (Sl. 57)
57 Finkelsteinov simptom
Rendgenskim pregledom moguće je isključiti druge bolesti zglobnog zgloba, kao i identificirati lokalnu osteoporozu vrha stiloidnog nastavka i otvrdnuće mekih tkiva iznad njega.
Konzervativna terapija uključuje lokalnu primjenu steroidnih lijekova i imobilizaciju.
Hirurško liječenje je usmjereno na dekompresiju 1 kanala seciranjem njegovog krova.
Nakon anestezije, preko bolne kvržice se pravi rez na koži. Neposredno ispod kože nalazi se dorzalna grana radijalnog živca; ona mora biti pažljivo uvučena nazad. Pasivnim pokretima palcem se pregleda 1 kanal i mjesto stenoze. Zatim se sondom pažljivo seciraju dorzalni ligament i njegova djelomična ekscizija. Nakon toga, tetive se otkrivaju i pregledavaju, pazeći da ništa ne ometa njihovo klizanje. Operacija se završava pažljivom hemostazom i šivanjem rane.
Stenozirajući ligamentitis prstenastih ligamenata.
Prstenasti ligamenti tetivnih ovojnica prstiju fleksora nastaju zadebljanjem fibroznog omotača i nalaze se na nivou dijafize proksimalnih i srednjih falanga, kao i iznad metakarpofalangealnih zglobova.
Još uvijek nije jasno šta je primarno zahvaćeno - prstenasti ligament ili tetiva koja prolazi kroz njega. U svakom slučaju, tetiva teško klizi kroz prstenasti ligament, što dovodi do “pucanja” prsta.
Dijagnoza nije teška. I sami pacijenti pokazuju „pucketanje prstom“, palpira se bolna kvržica u nivou štipanja.
Hirurško liječenje daje brz i dobar učinak.
Rez se radi prema pravilima opisanim u odjeljku „pristup ruci“. Zadebljani prstenasti ligament je otkriven. Potonji se secira duž žljebljene sonde, a njen zadebljani dio se izrezuje. Sloboda klizanja tetiva procjenjuje se fleksijom i ekstenzijom prsta. U slučaju starih procesa može biti potrebno dodatno otvaranje ovojnice tetive.
Dupuytrenova kontraktura (bolest) nastaje kao rezultat cicatricijalne degeneracije palmarne aponeuroze s formiranjem gustih potkožnih vrpci.
Pate uglavnom stariji muškarci (5% populacije).
Dijagnoza obično ne izaziva poteškoće. Bolest se obično razvija tokom nekoliko godina. Formiraju se pramenovi koji su bezbolni, gusti na palpaciju i uzrokuju ograničenje aktivnog i pasivnog pružanja prstiju. Najčešće su zahvaćeni 4. i 5. prst, a često su zahvaćene i obje ruke. (Sl.58)
Slika 58 Dupuytrenova kontraktura 4 prsta desne ruke.
Nije tačno poznato. Glavne teorije su traumatske, nasljedne. Postoji veza s proliferacijom endotelnih stanica žila palmarne aponeuroze i smanjenjem sadržaja kisika, što dovodi do aktivacije fibroplastičnih procesa.
Često u kombinaciji s Ledderhose bolešću (ožiljci plantarne aponeuroze) i fibroplastičnom induracijom penisa (Peyroniejeva bolest).
1. m. palmaris brevis. 2. m. palmaris longus. 3. volarni karpalni ligament communis. 4. volarni karpalni ligament proprius. 5. Palmarna aponeuroza. 6. Tetiva palmarne aponeuroze. 7. Poprečni palmarni ligament. 8. vagine i ligamenata mm. mišiće fleksora. 9. tetiva m. flexor carpi ulnaris. 10. tetiva m. flexor carpi radialis.
Palmarna aponeuroza ima oblik trokuta, čiji je vrh usmjeren proksimalno, a u nju je utkana tetiva palmaris longus mišića. Osnova trokuta se raspada u snopove koji idu do svakog prsta, koji se sijeku s poprečnim snopovima. Palmarna aponeuroza je usko povezana sa skeletom šake i odvojena je od kože tankim slojem potkožnog masnog tkiva.
U zavisnosti od težine kliničkih manifestacija, razlikuju se 4 stepena Dupuytrenove kontrakture:
1. stepen – karakterizira prisustvo zbijenosti ispod kože koja ne ograničava ispruženost prstiju. Na ovom stepenu, pacijenti obično pogreše ovu kvržicu za „namin“ i retko se obraćaju lekaru.
2. stepen. Na ovom stepenu ekstenzija prsta je ograničena na 30 0
3. stepen. Ograničenje proširenja sa 30 0 na 90 0.
4. stepen. Deficit ekstenzije prelazi 90 0 .
Konzervativna terapija je neefikasna i može se preporučiti samo u prvom stepenu i kao faza preoperativne pripreme.
Glavna metoda liječenja Dupuytrenove kontrakture je operacija.
Predložen je veliki broj operacija za ovu bolest. Sljedeće su od primarnog značaja:
Aponeurektomija – ekscizija palmarne aponeuroze sa ožiljcima. Izrađuje se od nekoliko poprečnih rezova, koji su napravljeni prema pravilima opisanim u odjeljku “rezovi na ruci”. Pramenovi izmijenjene palmarne aponeuroze se izoluju i izrezuju supkutano. To može oštetiti uobičajene digitalne živce, tako da se ovaj korak mora izvesti s velikom pažnjom. Kako se aponeuroza izrezuje, prst se postepeno uklanja iz fleksijskog položaja. Koža se šije bez napetosti i stavlja se pritisni zavoj kako bi se spriječilo stvaranje hematoma. Nekoliko dana nakon operacije počinju pomicati prste u ekstenziju pomoću dinamičkih udlaga.
Aponeurotomija je presjek niti palmarne aponeuroze. Palijativna operacija.Vrpce se ukrštaju bez ekscizije.
Dermoaponeurektomija. Kod teških stupnjeva Dupuytrenove kontrakture, palmarna aponeuroza je čvrsto spojena sa istanjenom kožom, koja također postaje ožiljna. U takvim slučajevima, nakon ekscizije aponeuroze i područja promijenjene kože iznad nje, operacija se završava metodama kožnog presađivanja.