Moderne ideje o etiologiji, patogenezi, kliničkoj slici, dijagnozi i liječenju primarnog hiperparatireoidizma. Hiperparatireoza: simptomi i liječenje kod žena Preporuke za hiperparatireozu

RCHR (Republikanski centar za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2018

Primarni hiperparatireoidizam (E21.0)

Endokrinologija

opće informacije

Kratki opis


Odobreno
Zajednička komisija za kvalitet zdravstvene zaštite
Ministarstvo zdravlja Republike Kazahstan
od 18.04.2019
Protokol br. 62

Primarni hiperparatireoidizam- primarna bolest paratireoidnih žlezda, koja se manifestuje hiperprodukcijom PTH i oštećenjem koštanog sistema i/ili unutrašnjih organa (prvenstveno bubrega i gastrointestinalnog trakta).

UVODNI DIO

Kod(ovi) MKB-10:
Datum izrade/revizije protokola: 2013 (revizija 2018)

Skraćenice koje se koriste u protokolu:
Korisnici protokola: endokrinolozi, liječnici opće prakse, terapeuti.

Skala nivoa dokaza:

Tabela 1. Odnos snage dokaza i vrste istraživanja

A Visokokvalitetna meta-analiza, sistematski pregled RCT-a ili veliki RCT-ovi sa vrlo malom vjerovatnoćom (++) pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju.
IN Visokokvalitetni (++) sistematski pregled kohortnih studija ili studija slučaj-kontrola, ili visokokvalitetne (++) kohortne ili studije kontrole slučaja sa vrlo niskim rizikom od pristranosti, ili RCT-ovi sa niskim (+) rizikom od pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju.
WITH Kohortna ili kontrola slučaja ili kontrolirano ispitivanje bez randomizacije s niskim rizikom od pristranosti (+), čiji se rezultati mogu generalizirati na relevantnu populaciju ili RCT s vrlo niskim ili niskim rizikom od pristranosti (++ ili +), čiji rezultati se ne mogu direktno distribuirati relevantnoj populaciji.
D Serija slučajeva ili nekontrolirana studija ili stručno mišljenje.
GPP Najbolja klinička praksa. Preporučena dobra klinička praksa zasniva se na kliničkom iskustvu članova radne grupe CP

Klasifikacija


Klasifikacija

Tabela 2. Klinička klasifikacija primarnog hiperparatireoidizma:

Dijagnostika


METODE, PRISTUPI I POSTUPCI ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE

Žalbe: kod bolova u kostima, slabosti, smanjenog apetita, smanjenog rasta.

Anamneza: prisutnost čestih, neadekvatno nosivih i slabo konsolidirajućih prijeloma, urolitijaza, depresivna stanja, poliurija, polidipsija

Pregled:
Inspekcija: deformacije skeleta, koštane izrasline u predjelu kostiju lica, veliki zglobovi, duge kosti, letargija, bljedilo, suha koža.

Glavne kliničke manifestacije :
- Mišićno-koštani sistem: bolovi u kostima, deformiteti kostiju, patološki prelomi, giht, pseudogiht, atrofija mišića, kalcifikacije mekih tkiva.
- Rekurentna nefrolitijaza, nefrokalcinoza,
- Hronični pankreatitis, peptički čir na želucu i dvanaestopalačnom crevu
- Dispeptični poremećaji, gubitak težine.
- Psihičke promjene - depresija, astenični sindrom
- Insipidni sindrom
- Poremećaji srčanog ritma, arterijska hipertenzija

Laboratorijsko istraživanje:
Tabela 3. Biohemijski parametri u krvi i urinu tokom PHPT

Ukupna krv Ca >2,6 mmol/l (normalno 2,2-2,6)
Jonizovana krv Ca >1,3 mmol/l (normalno 1,1-1,3)
Paratiroidni hormon Povećan za 1,5-3 puta
Ukupni fosfor u krvi < 0,7 ммоль/л (норма 0,87-1,45)
Aktivnost koštane alkalne fosfataze povećati za 1,5 - 5 puta
Kalciurija Povećanje više od 10 mmol/dan, ili
250 mg/dan - kod žena
oko 300 mg/dan - kod muškaraca
Markeri remodeliranja kostiju u krvi: osteokalcin i CTx Povećati od 1,5 do 20 puta
Albuminemija Hipoalbuminemija i smanjen odnos albumin/globulin
25-OH-vitamin D Smanjenje nivoa manje od 30 ng/ml

Instrumentalne studije:
Tabela 4 Instrumentalne studije i promjene u PHPT-u
Vrsta studija Karakteristike promjena
Ultrazvuk štitne žlijezde i pankreasa (informativnost 50 - 90%)
CT predjela vrata sa kontrastom (informativnost 34 - 87%) Omogućuje vam procjenu veličine i lokalizacije PTC-a kako u slučaju njihovog normalnog broja i lokacije, tako iu prisustvu dodatnih PTC-a i njihove ektopije, uključujući i medijastinum.
MRI područja vrata sa kontrastom (informativnost 50 - 70%) Detekcija mase u vratu i medijastinumu. Ne preporučuje se široka upotreba MRI: skupa je, manje osjetljiva i teško je interpretirati dobijene podatke.
Scintigrafija tehnetijumom, selen-metioninom, (MIBI, tehnetril), osetljivost metoda do 90% Detekcija mase u predjelu vrata
Scintigrafija u kombinaciji sa kompjuterizovanom tomografijom sa jednim fotonom (SPECT). SPECT slike pružaju dobru topografiju i trodimenzionalnu rekonstrukciju, što značajno poboljšava lokalizaciju unosa radiotracera.
Višeslojna kompjuterizovana tomografija (MSCT) sa kontrastom. Koristi se u kontroverznim slučajevima, kada postoji neslaganje između rezultata gore navedenih metoda ili kada se sumnja na prisustvo višestrukih ili ektopičnih formacija koje zauzimaju prostor
Pozitronska emisiona tomografija (PET) preporučuje se u odabranim slučajevima kod pacijenata sa perzistentnom bolešću ili rekurentnim PHPT-om u odsustvu vizualizacije PTG-a drugim metodama
Punkciona biopsija formiranja PTG-a pod kontrolom ultrazvuka sa određivanjem PTH u ispiranju sa igle je metoda topikalne dijagnoze i preporučuje se samo ako se postavi dijagnoza PHPT-a. Indikacije za primjenu metode su diferencijalna dijagnoza između paratireoidnog tkiva i drugih formacija (limfni čvorovi, metastaze karcinoma štitnjače), kao i potvrđivanje ili isključivanje intratireoidnih paratireoidoma.
Rendgen kostiju
Znakovi subperiostalne resorpcije, posebno u terminalnim falangama šaka („liza falanga noktiju”), u zdjeličnim kostima, ciste dugih kostiju, difuzna osteopenija i stanjivanje kortikalne kosti
Rentgenska denzitometrija Smanjenje mineralne gustine kostiju torakalnog i lumbalnog dela kičme, radijusa i femura
Ultrazvuk bubrega Nefrolitijaza, nefrokalcinoza, otkrivanje koraljnog kamenja
EFGDS Ponavljajući peptički ulkus želuca ili dvanaestopalačnog crijeva, erozije i čirevi na sluznici, kalcifikacije

Indikacije za konsultacije sa specijalistima:
Tabela 6. Indikacije za specijalističke konsultacije za PHPT
Specijalista Indikacije za konsultacije
Konsultacije nefrologa Sa oštećenjem bubrega, urolitijazom
Konsultacije sa gastroenterologom Ako sumnjate na peptički ulkus, pankreatitis
Konsultacije sa psihijatrom Za depresiju
Konsultacije sa hirurgom Za rješavanje problema kirurškog liječenja - uklanjanje formiranja gušterače
Genetske konsultacije Prilikom dijagnosticiranja porodičnih oblika PHPT-a isključiti MEN1 i MEN2 sindrome.

MEN sindrom 1 je rijedak autosomno dominantni poremećaj. Razlog je mutacija gena MEN1, koji se nalazi na dugom kraku hromozoma 11 (11q13).
MEN 1 je najčešći uzrok nasljednog PHPT-a (2-4% svih slučajeva PHPT-a). Često je PGPT desi se prvo manifestacija MEN 1 sindroma (85%). Ostale komponente MEN1:
1) tumori enteropankreasa (60-70%): gastrinomi (Zollinger-Ellisonov sindrom), insulinomi, hormonski neaktivni tumori; tumori koji luče voaktivni intestinalni polipeptid (VIPomas), polipeptid pankreasa;
2) adenomi hipofize (prolaktinomi, somatotropinomi, somatoprolaktinomi, kortikotropinomi i hormonski neaktivni adenomi);
3) tumori u više od 20 drugih endokrinih i neendokrinih tkiva (tumori kore nadbubrežne žlijezde, angiofibromi lica, kolagenomi, neuroendokrini tumori (NET) gastrointestinalnog trakta, bronhopulmonalni, timusni i dr.).

MEN 2A sindrom- rijetka autosomno dominantna bolest. Uzrokovana mutacijom gena RET, koji se nalazi na centromeri hromozoma 10 i kodira RET tirozin kinazu. PHPT se javlja u 20-30% slučajeva MEN-2A.
Ostale komponente sindroma:
1) medularni karcinom štitaste žlezde (MTC), 97-100%;
2) feohromocitom (50%).
Prosječna starost manifestacije je 38 godina. PHPT nikad ne može biti prva manifestacija sindroma, a dijagnosticira se mnogo kasnije od dijagnoze i liječenja MTC-a, izuzetno rijetko - tijekom tiroidektomije. U slučaju MEN 2 sindroma, prioritet je hirurško liječenje MTC

Dijagnoza PHPT se može smatrati potvrđenim u prisustvu hiperkalcemije u kombinaciji sa upornim povećanjem nivoa PTH (isključujući tercijarni hiperparatireoidizam). Pored toga, nivo PTH na gornjoj granici referentnog intervala, ali ne i preko nje, u prisustvu hiperkalcemije, takođe odgovara dijagnozi PHPT.

Dijagnostički algoritam za PHPT za slučajno otkrivenu hiperkalcemiju:

Diferencijalna dijagnoza


Diferencijalna dijagnozai obrazloženje za dodatna istraživanja:

Tabela 7. Diferencijalna dijagnoza PHPT

Patologija Diferencijalni dijagnostički kriteriji
Paraneoplastična hiperkalcemija Postoji primarni tumor (rak pluća, jajnika, limfoidni karcinom itd.), PTH je smanjen
Metastatski proces Može biti praćen razvojem patoloških i kompresijskih prijeloma kralježaka, povećanjem razine kalcija, fosfora i alkalne fosfataze u krvi. Rendgenski snimci otkrivaju jasno definirana žarišta čišćenja na pozadini nepromijenjene strukture koštanog tkiva.
Rustitsky-Kahler mijelom (plazmocitom) Razlikuje se od PHPT-a po težini procesa, povećanju ESR, prisustvu Bence Jones proteina u urinu, paraproteinemiji, plazmacitnoj infiltraciji koštane srži, brzom razvoju amiloidoze i odsustvu subperiostalne regeneracije.
sorpcija kostiju skeleta
Granulomatoza (tuberkuloza, sarkoidoza) Kašalj, groznica, kratak dah, radiološki znaci, smanjen PTH, povećana ESR, limfocitoza krvi.
Hipervitaminoza D Pacijent je u anamnezi uzimao velike doze vitamina D. Nivo 25-hidroksivitamina D je povećan, PTH je smanjen.
tireotoksikoza Klinika hipertireoze (tahikardija, znojenje, gušavost), povećan slobodni T4 i T3, snižen TSH, normalan PTH.
hipotireoza Klinika hipotireoze (suha koža, debljanje, spor govor, pastoznost i oticanje, pospanost, menstrualna i seksualna disfunkcija), povišen TSH, sniženi PTH, fT 4
Akromegalija Akromegaloidne osobine (promjene u izgledu: povećanje udova, grublje crte lica, makroglosija, dijastema; menstrualne nepravilnosti), glavobolje, moguća bitemporalna hemianopsija, suženje vidnih polja - sa velikim tumorima, povećana veličina turcinskog sela na rendgenskom snimku lubanje , znaci adenoma hipofize na MRI, povećanje somatotropnog hormona (STH), IGF-1, smanjenje PTH
Adrenalna insuficijencija Hiperpigmentacija kože i sluzokože, vitiligo, značajan gubitak težine, arterijska hipotenzija, hipoglikemijski napadi, hiperkalemija, hiponatremija, sniženi nivoi kortizola u plazmi i izlučivanje slobodnog kortizola urinom, smanjen PTH
Feohromocitom Simpato-adrenalne krize, glavobolje, povišeni nivoi kateholamina i njihovih metabolita u plazmi (metanefrini i normetanefrini), lokalna dijagnoza tumora nadbubrežne žlijezde CT i MRI metodama
Aplikacija
tiazidni diuretici 		Anamneza: uzimanje tiazidnih diuretika, umjereno povećanje Ca i smanjenje PTH u plazmi, normalizacija parametara nakon prestanka uzimanja lijekova
Pagetova bolest Bolest se razvija u starijoj i senilnoj dobi, nije praćena sistemskom osteoporozom, bubrežna funkcija nije poremećena, sadržaj kalcijuma i fosfora u krvi nije promenjen, a nivo alkalne fosfataze je povećan. Rendgen pokazuje višestruka područja zbijenosti sa karakterističnim uzorkom "pamučne vune". Moždani dio lubanje se povećava dok je veličina lica normalna, kralježnica i cjevaste kosti su deformirane.
Osteogenesis imperfecta („sindrom plave sklere“) Genetska bolest koja se otkriva u djetinjstvu. Karakterizira ga nizak rast, povećana pokretljivost zglobova, patološka krhkost kostiju uz razvoj bujnih koštanih žuljeva na mjestu prijeloma.

Tabela 8. Diferencijalno dijagnostički znaci različitih oblika hiperaparatireoidizma

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Lijekovi (aktivni sastojci) koji se koriste u liječenju

Liječenje (ambulanta)


TAKTIKA VANBOLNIČKOG LIJEČENJA

Cilj tretmana PGPT:
- Eliminacija izvora hiperprodukcije PTH
- Normalizacija ili smanjenje nivoa Ca i PTH u krvi
- Eliminacija i/ili prevencija progresije osteovisceralnih poremećaja
Konzervativni tretman kod pacijenata sa PHPT se koristi kada postoji medicinska kontraindikacija za paratireoidektomiju; pacijentovo odbijanje da se podvrgne hirurškom liječenju; kod pacijenata sa asimptomatskim oblicima bolesti bez dovoljnih indikacija za paratireoidektomiju.

Tretman bez lijekova:
Dijetalna terapija: tabela br. 9, adekvatna rehidracija.
Fizička aktivnost: Ograničavanje fizičke aktivnosti, sprječavanje prijeloma.

Tretman lijekovima
Indicirano za:
- prisustvo blagih abnormalnosti kostiju i blage hiperkalcemije ili
normokalcemija
- izostanak remisije nakon hirurškog lečenja
- manifestni hiperparatireoidizam i prisutnost kontraindikacija za kirurško liječenje ili ako pacijent odbije operaciju.

Tabela 9. Liječenje lijekovima za PHPT

Droge Mehanizam djelovanja Doze Nivo dokaza
Alendronska kiselina Bisfosfonat, potiskuje osteoklastičnu resorpciju kostiju, povećava mineralnu gustinu kostiju, potiče formiranje koštanog tkiva sa normalnom histološkom strukturom, smanjuje Ca
Oralno na prazan želudac 70 mg jednom sedmično IN
Ibandronska kiselina Intravenozno 3 mg jednom svaka 3 mjeseca IN
Zoledronska kiselina IV, kap po kap, 5 mg jednom svakih 12 meseci. IN
Denosumab Ljudsko monoklonsko antitijelo (IgG2) sa afinitetom i specifičnošću za receptorski aktivator liganda nuklearnog faktora κB (RANKL) inhibira resorpciju kostiju i povećava masu i snagu kortikalne i trabekularne kosti. Subkutano 60 mg jednom svakih 6 mjeseci IN
kalcimimetik (cinakalcet) Stimuliraju receptore za kalcij, povećavaju osjetljivost na kalcij, smanjuju PTH i kalcij Oralno 30-50 mg 2 puta dnevno. Maksimalna doza - 90 mg 4 puta dnevno IN

Hirurška intervencija: br.


- Normalizacija nivoa PTH, Ca, fosfora, alkalne fosfataze, bez recidiva.


Liječenje (stacionarno)

TAKTIKA LIJEČENJA NA STACIONALNOM NIVOU

Kartica za posmatranje pacijenta, usmjeravanje pacijenata: br.

Tretman bez lijekova: vidi Ambulantni nivo

Tretman lijekovima: vidi Ambulantni nivo

Hirurška intervencija: paratireoidektomija, efikasnost 95-98%.
Zlatnim standardom za hirurško liječenje PHPT-a smatra se paratireoidektomija upotrebom lokalne anestezije. Ovisno o obimu oštećenja paratireoidne žlijezde, radi se parcijalna, subtotalna ili totalna paratireoidektomija.

Apsolutne indikacije za hirurško liječenje:
- Starost ispod 50 godina
- Nemogućnost dugotrajnog posmatranja pod medicinskim nadzorom
- Višak ukupnog kalcijuma u krvi za više od 0,25 mmol/l iznad gornje granice normale
- Izlučivanje kalcijuma urinom više od 400 mg dnevno uz normalnu ishranu
- Smanjenje GFR manje od 60 mg/min
- Prisustvo nefrokalcinoze
- Mineralna gustina kostiju - T-skor manji od -2,5 u bilo kojem području i/ili povijest prijeloma
- Rak paratiroidne žlezde

Komplikacije nakon kirurškog liječenja
- Oštećenje povratnog laringealnog živca
- Prolazna ili perzistentna hipokalcemija, hipomagneziemija, „sindrom gladnih kostiju“.

Liječenje hipokalcemijske krize:
1. 1500-2000 mg Ca i alfakalcidola 1-3 mg/dan;
2. Za napade - kalcijum glukonat 80 ml sa 0,9% rastvorom NaCl dnevno.

Dalje upravljanje: U postoperativnom periodu ne dolazi odmah do obnavljanja metabolizma kalcija, a pacijentima je potreban dodatni unos kalcija i vitamina D3.
Po dolasku remisija:
- Klinički pregled kod endokrinologa, liječenje osteoporoze.
- Praćenje aktivnosti alkalne fosfataze u krvnom serumu jednom u 3-6 meseci.
- rendgenska kontrola jednom u 3 godine
U slučaju recidiva, ponoviti kurseve lečenja.
Stopa recidiva:
Sporadični hiperparatireoidizam - 5-10%
Za hiperparatireozu kao dio MEN sindroma - 15-25%
Za rak paratiroidne žlezde - 32%

Indikatori efikasnosti tretmana:
- Normalizacija PTH, Ca i nivoa fosfora u krvi, alkalne fosfataze, odsustvo recidiva.

Hospitalizacija

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU, SA UKLJUČIVANJEM VRSTE HOSPITALIZACIJE

Indikacije za planiranu hospitalizaciju:
1. U slučaju teške hiperkalcemije i u slučaju odbijanja hirurškog lečenja, hospitalizovati pacijenta radi rehidracije i lečenja kardiovaskularnih i neuroloških komplikacija PHPT-a. Rehidracija se provodi unošenjem 0,9% otopine natrijevog klorida kako bi se smanjio toksični učinak hiperkalcemije na ciljne organe i povećalo izlučivanje kalcija u urinu.
2. Izvođenje planirane operacije uklanjanja adenoma ili karcinoma paratireoidne žlijezde

Indikacije za hitnu hospitalizaciju: hiperkalcemijska kriza.
Hiperkalcemijska kriza- akutna komplikacija PHPT-a, je teška intoksikacija kalcijumom opasna po život. Razvija se kada nivoi kalcijuma u plazmi pređu 3,5 mmol/l.
Provocirano:
- gruba palpacija štitne žlijezde i paratireoidne žlijezde
- trudnoća
- uzimanje tiazidnih diuretika, suplemenata kalcija i vitamina D
- frakture
- infekcije
- dug odmor u krevetu
Klinička slika se razvija vrlo brzo, sa pojačanim simptomima dehidracije, oštećenja centralnog nervnog sistema (psihoza, stupor, koma) i gastrointestinalnog trakta (mučnina, nekontrolisano povraćanje, žeđ, bol u epigastriju, često simulirajući sliku „akutnog abdomena“ ). Primjećuje se hipertermija do 40 °C, tromboze različitih lokalizacija, sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, akutna bubrežna, respiratorna i kardiovaskularna insuficijencija. Simptomi se povećavaju poput lavine, razvija se anurija i razvija se koma.
Tretmanhiperkalcemijska kriza:
- obnavljanje bcc (infuziona terapija sa 0,9% rastvorom NaCl u zapremini od 3000-4000 ml/dan uz održavanje osmolalnosti plazme na 280-290 mOsm/kg u kombinaciji sa diureticima).
- Istovremeno se normalizuje nivo kalcemije (koriste se bisfosfonati).
- Nakon normalizacije stanja pacijenta preporučuje se paratireoidektomija patološki izmijenjenih paratireoidnih žlijezda.

Informacije

Izvori i literatura

  1. Zapisnici sa sastanaka Zajedničke komisije za kvalitet medicinskih usluga Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2018.
    1. 1. Dedov I.I., Melnichenko G.A., Nacionalni vodič za endokrinologiju, Moskva, “GEOTAR - Media”, 2018, str. 817-832 2. Primarni hiperparatireoidizam: klinička slika, dijagnoza, diferencijalna dijagnoza, metode liječenja. Klinički protokol. FSBI "Endokrinološki istraživački centar" Ministarstva zdravlja Rusije, Moskva. Problemi endokrinologije, br. 6, 2016, str. 40-77 3. Primarni hiperparatireoidizam: savremeni pristupi dijagnostici i liječenju. Obrazovno-metodološki priručnik, Minsk BSMU 2016, 21 str. 4. Primarni hiperparatireoidizam: pregled i preporuke za evaluaciju, dijagnostiku i liječenje. Kanadski i međunarodni konsenzus. Osteoporos Int., 2017; 28(1): P.1–19. 5. Američko udruženje endokrinih hirurga Smjernice za definitivno liječenje primarnog hiperparatireoidizma. JAMA Surg. 2016;151(10): P.959-968. 6. Smjernice za liječenje asimptomatskog primarnog hiperparatireoidizma: sažetak iskaza sa četvrte međunarodne radionice. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, V, 99, Broj 10, 1. oktobar 2014., P.3561–3569.

Informacije

ORGANIZACIJSKI ASPEKTI PROTOKOLA

Spisak programera protokola sa kvalifikacionim informacijama:

  1. Nurbekova Akmaral Asylovna - doktor medicinskih nauka, profesor Odsjeka za endokrinologiju JSC Nacionalnog medicinskog univerziteta;
  2. Rimma Bazarbekovna Bazarbekova - doktor medicinskih nauka, profesor, šef Odsjeka za endokrinologiju JSC „Kazahstanski medicinski univerzitet kontinuiranog obrazovanja“, predsjedavajući RPO „Udruženje endokrinologa Kazahstana“.
  3. Taubaldieva Zhannat Satybaevna - kandidat medicinskih nauka, šef odjela za endokrinologiju, JSC Nacionalni naučni medicinski centar.
  4. Kalieva Sholpan Sabataevna - Kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor, šef Katedre za medicinu zasnovanu na dokazima i farmakologiju Medicinskog univerziteta u Karagandi AD.

Otkrivanje da nema sukoba interesa: br.

Recenzent:
Ainur Kasimbekovna Dosanova - kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor Odsjeka za endokrinologiju Kazahstanskog medicinskog univerziteta za kontinuirano obrazovanje dd, sekretar Regionalne obrazovne ustanove AVEC.

Naznaka uslova za razmatranje protokola: pregled protokola 5 godina nakon njegovog objavljivanja i datuma stupanja na snagu ili ako su dostupne nove metode sa nivoom dokaza.

Priloženi fajlovi

Pažnja!

  • Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
  • Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti konsultacije licem u lice s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinsku ustanovu ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas brinu.
  • O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
  • MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Imenik terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih naloga.
  • Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve lične ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

Primarni hiperparatireoidizam (PHPT) je bolest čiji je razvoj povezan s prekomjernim lučenjem paratiroidnog hormona (PTH) i kao rezultat toga povećanjem razine kalcija u krvnom serumu. PHPT je jedan od uzroka hiperkalcemije, metaboličkog poremećaja koji se manifestuje povećanjem nivoa kalcijuma u krvnom serumu i praćen različitim stepenom težine kliničke slike. Uz PHPT, hiperkalcemiju prate i maligne neoplazme (osteolitičke metastaze malignih tumora u kosti); pseudohiperparatireoidizam; porodični izolirani hiperparatireoidizam; tercijarni hiperparatireoidizam; tireotoksikoza; kronična insuficijencija nadbubrežne žlijezde; feohromocitom; VIPoma; bolesti krvnog sistema (leukemija, limfom, mijelom, limfogranulomatoza); hiperkalcemija izazvana lijekovima; frakture kostiju; produžena nepokretnost; akutnog zatajenja bubrega i porodične hipokalciurijske hiperkalcemije.

Epidemiologija PHPT-a

PHPT je najčešći uzrok hiperkalcemije. Incidencija PHPT-a je otprilike 25-28 slučajeva na 100.000 stanovnika. Prevalencija PHPT je 0,05-0,1%, a javlja se 4 puta češće kod žena nego kod muškaraca. Otprilike polovina svih slučajeva bolesti javlja se u starosnoj grupi od 40 do 60 godina, a vrhunac incidencije je 60-70 godina. Tako je u grupi žena starijih od 50 godina prevalencija hiperparatireoze 1-2%. U proteklih 50 godina klinička slika ove bolesti doživjela je značajne promjene. U zemljama Zapadne Evrope i Severne Amerike, do 1965. godine, dominirali su manifestni oblici PHPT-a: 60% - patologija bubrega, 25% - koštani sistem, i samo 2% - asimptomatski oblik PHPT. Do 1975. identificirano je oko 50% bubrežnih oblika, 15% koštanih i 20% asimptomatskih ili oligosimptomatskih oblika; do 1990. godine 18% su bile bubrežne patologije, koštane manifestacije su se smanjile na 2%, a udio asimptomatskih i blagih oblika PHPT-a porastao je na 80%. U Rusiji do 2000. godine asimptomatski i blagi oblici PHPT-a praktično nisu identifikovani i liječeni, dok su manifestni, često teški oblici PHPT-a dijagnosticirani u 85-90% slučajeva. Prema preliminarnim podacima dobijenim u Odeljenju za neuroendokrinologiju i osteopatiju Federalne državne ustanove Naučni centar ruskih medicinskih tehnologija, među 340 pacijenata posmatranih za PHPT, udeo manifestnih oblika je uporediv sa udelom niskosimptomatskih. Dakle, postoji trend povećanja udjela blagih i asimptomatskih oblika PHPT-a u Rusiji.

Etiologija i patogeneza PHPT-a

PHPT je uzrokovan adenomom ili hiperplazijom i, rjeđe, karcinomom paratireoidne žlezde (PTC). U većini slučajeva otkriva se solitarni paratirom (80-89%), rjeđe - multipli adenom (2-3%), hiperplazija (2-6%) i karcinom paratireoidne žlezde (0,5-3%). Hiperparatireoza, praćena hiperplazijom paratireoze ili multiplim adenomima, obično se kombinuje sa nasljednim sindromima: multipla endokrina neoplazija tip 1 (MEN-1), sindrom hiperparatireoze s tumorom donje čeljusti, sindrom obiteljskog izoliranog hiperparatireoidizma i obiteljska hiperkalciurija. Što se tiče sporadičnih oblika, pored starosti i spola, značajan faktor rizika je zračenje područja vrata u dijagnostičke ili terapijske svrhe.

Paratiroidni adenomi su obično benigni. Prema savremenim podacima, razvoj adenoma paratiroidne žlezde povezan je sa dve vrste mutacija: tip I - mutacija u kontroli mitoze i tip II - mutacija u mehanizmu konačne kontrole lučenja PTH kalcijumom. Monoklonalni tumori paratireoidne žlijezde također uključuju adenome opažene kod MEN-1, sporadičnu (neporodičnu) hiperplaziju i sekundarnu ili tercijarnu hiperplaziju paratireoidne žlijezde kod kroničnog zatajenja bubrega (CRF) i uremije.

U drugim slučajevima, pod utjecajem različitih faktora (nizak nivo kalcija ili kalcitriola), nastaje populacija brzo proliferirajućih PTG stanica koje mogu uzrokovati hiperplaziju ili hiperplastični adenom. U takvim slučajevima nastaje poliklonalni adenom.

Specifičnu ulogu u mutaciji gena koji kodira PTH ima specifični gen PRAD1, koji pripada protoonkogenima i lokaliziran je na kraku hromozoma 11q13, na kojem je također lokaliziran gen koji kodira PTH, 11p15. Kasnije je dokazano da onkogen PRAD1 pripada ciklinima – regulatorima ćelijskog ciklusa. Ciklin A je uključen u regulaciju S faze, a ciklin B je uključen u regulaciju C2-M faze ćelijskog ciklusa. Gen za protein PRAD1, ili ciklin D1, prekomjerno je eksprimiran u paratiroidnim adenomima.

Poslednjih godina ustanovljeno je da, pored navedenih faktora u nastanku tumora paratireoidnih žlezda, tome doprinosi i mikrosatelitska nestabilnost. Mikrosateliti su kratki tandem ponavljanja u polimorfnim regionima DNK (obično CA ponavljanja). Varijacije u broju tandemski ponovljenih nukleotida u tumorima, ali ne i u normalnom tkivu, nazivaju se mikrosatelitskom nestabilnošću. L. A. Loeb je identificirao mikrosatelitsku nestabilnost kao marker mutagenog fenotipa kod raka. Ovaj koncept potvrđuje i studija koju su sproveli M. Sarquis i saradnici, u kojoj je prvi put pokazano da sporadični veliki adenom paratiroidne žlezde, uklonjen devojčici u dobi od 8,5 godina, sadrži nestabilnost 4 dinukleotidna markera u tri različita lokusa. 1, 10 1. i 11. hromozoma.

Pretpostavlja se da je poremećaj fiziološkog efekta vitamina D jedan od faktora koji predisponiraju nastanak paratiroidnog adenoma. Ovu pretpostavku potvrdila je studija T. Carlinga i saradnika, koji vjeruju da je nivo mRNA receptora vitamina D značajno smanjen kod adenoma ili hiperplazije paratireoidne žlijezde (42 ± 2,8 i 44,0 ± 4,0 %, respektivno) u poređenju sa njegov sadržaj u normalnoj paratiroidnoj žlijezdi. Smanjena ekspresija gena za receptor za vitamin D vjerovatno narušava kontrolu paratiroidnih funkcija posredovanu 1,25(OH)2D3, a to je važno u patogenezi ne samo sekundarnog hiperparatireoidizma kod kronične bubrežne insuficijencije, već i PHPT-a.

Klinička slika PHPT-a

Klinički, PHPT se može manifestovati kao asimptomatski oblik, blagi oblik, klinički manifestni oblik bez komplikacija i klinički manifestovan oblik sa razvojem komplikacija.

Razvoj kliničkih manifestacija PHPT-a uzrokovan je hiperkalcemijom, koja je posljedica hipersekrecije PTH. U asimptomatskom obliku hiperkalcemija je obično umjerena, a kliničke manifestacije su nespecifične.

Hiperkalcemija se manifestuje brojnim simptomima i znacima bolesti, koji se mogu predstaviti u sledećim grupama:

1) manifestacije sistemske prirode (opšta slabost, dehidracija, kalcifikacija rožnjače, mekih i drugih tkiva);
2) poremećaji u radu centralnog nervnog sistema (smanjenje koncentracije, depresija, psihoze, promene svesti - od sumračne svesti do kome);
3) patologija mišićno-koštanog sistema (osteoporoza, hiperparatiroidna osteodistrofija, prelomi, proksimalna miopatija);
4) poremećaji gastrointestinalnog trakta (mučnina, povraćanje, anoreksija, zatvor, bolovi u stomaku sa pankreatitisom i peptičkim ulkusom);
5) disfunkcija bubrega (poliurija, polidipsija, izostenurija, smanjena brzina glomerularne filtracije, nefrolitijaza, nefrokalcinoza);
6) disfunkcija kardiovaskularnog sistema (hipertenzija, skraćivanje QT intervala, povećana osetljivost na lekove digitalisa).

Postoji nekoliko kliničkih (manifestnih) oblika PHPT-a:

  • kosti - osteoporotični, fibrocistični osteitis, subjetoid;
  • visceropatski - s primarnim oštećenjem bubrega, gastrointestinalnog trakta, kardiovaskularnog sistema;
  • mješovito.

Oštećenje koštanog sistema jedan je od stalnih simptoma hiperparatireoze. Gubici kostiju u perifernom skeletu prvo se otkrivaju u krajnjim dijelovima dugih kostiju zbog prevladavanja spužvaste kosti. Endostalna resorpcija igra dominantnu ulogu u PHPT. Rezultat ovog procesa je proširenje medularnog kanala sa stanjivanjem korteksa. Ranije se vjerovalo da je jedna od najčešćih lezija skeletnog sistema kod hiperparatireoze generalizirani fibrocistisni osteitis, koji je uočen u više od 50% pacijenata. Posljednjih godina, zbog ranije dijagnoze bolesti, ove lezije koštanog tkiva se rjeđe otkrivaju (10-15%). Ciste i tumori divovskih ćelija obično se nalaze u dugim kostima i otkrivaju se radiografijom. Ciste se takođe nalaze u kostima zapešća, rebrima i karličnim kostima. Na rendgenskim snimcima tumori divovskih ćelija imaju mrežastu strukturu i karakterističan izgled saća. Histološki pregled lezija koštanog tkiva otkriva smanjenje broja trabekula, povećanje multinuklearnih osteoklasta i zamjenu ćelijskih i koštanih elemenata s fibrovaskularnim tkivom. Osteporotičnu varijantu karakterizira progresivno smanjenje koštane mase po jedinici volumena kosti u odnosu na normalnu vrijednost kod osoba odgovarajućeg spola i starosti, narušavanje mikroarhitekture koštanog tkiva, što dovodi do povećane krhkosti kostiju i povećane rizik od prijeloma zbog minimalne traume pa čak i bez nje. PHPT često rezultira difuznim smanjenjem mineralne gustine kostiju (BMD), što je teško razlikovati od osteoporoze povezane sa starenjem ili postmenopauzalne osteoporoze. Smatra se da je češće otkrivanje osteoporoze povezano s ranijom dijagnozom hiperparatireoze, kada procesi karakteristični za osteitis fibrocystis još nisu u potpunosti formirani. Ovi podaci odražavaju učinak niskih koncentracija PTH koji uzrokuju difuznu osteolizu, a ne lokaliziranu osteoklastičnu proliferaciju. Uz to, kod nekih pacijenata se otkriva karakteristična subperiostalna resorpcija koštanog tkiva, najčešće lokalizirana u falangama prstiju. U ovom slučaju resorpcija prevladava nad osteoformacijom, što se ogleda u promjenama nivoa markera resorpcije kosti.

U većini slučajeva kod pacijenata sa PHPT-om dolazi do promjena na kostima kralježnice, koje karakteriziraju različiti stupnjevi osteoporoze od blage deformacije pršljenova do karakterističnog “ribljeg pršljena”, ponekad sa prijelomima tijela pršljenova. U tim slučajevima pacijenti ukazuju na smanjenje rasta tokom bolesti. Mnogi pacijenti imaju pritužbe na bol u leđima, koji se pogoršava nakon fizičke aktivnosti, pri dužem boravku u jednom položaju (stojeći ili sjedeći). Često se kod PHPT-a uočava oštećenje zglobova - hondrokalcinoza (taloženje kristala kalcijum fosfata hidrata).

Visceralni oblik s dominantnim oštećenjem bubrega javlja se u više od 60% slučajeva primarnog manifestnog hiperparatireoze; ponekad oštećenje bubrega može biti njegova jedina manifestacija, a češće se javlja u obliku urolitijaze. U 13-15% slučajeva otkrivaju se pojedinačni kamenci, u 25-30% - višestruki i u 30-32% slučajeva - kamenci u oba bubrega. U slučajevima visceralnih manifestacija hiperparatireoze, na primjer, u obliku urolitijaze, kirurško uklanjanje kamenca ne dovodi do oporavka, kamenci se mogu formirati u drugom bubregu, a često i u operiranom. Međutim, prognoza za urolitijazu nakon uklanjanja adenoma paratireoidne žlezde je povoljna ako se ne razvije kronično zatajenje bubrega. Bubrežni kamenci kod hiperparatireoze su sastavljeni od kalcijum oksalata ili kalcijum fosfata.

U visceralnoj formi sa dominantnim oštećenjem kardiovaskularnog sistema, PHPT je praćen hipertenzijom, kalcifikacijama koronarnih arterija i srčanih zalistaka, hipertrofijom leve komore i taloženjem kalcijumovih soli u srčani mišić itd. Taloženje kalcijevih soli u srčani mišić može uzrokovati nekrozu miokarda sa kliničkom slikom akutnog infarkta miokarda. U prospektivnoj studiji T. Stefanellija i sar. otkrili da PTH sam po sebi igra važnu ulogu u održavanju hipertrofije miokarda. Nakon paratiroidektomije i normalizacije nivoa kalcijuma u serumu tokom 41 meseca, autori su uočili regresiju hipertrofije septuma, zadnjeg zida i leve komore za 6-21%.

Gastrointestinalni simptomi se otkrivaju kod polovine pacijenata sa PHPT. Pacijenti se žale na anoreksiju, zatvor, mučninu, nadimanje i gubitak težine. Peptički čir na želucu i/ili dvanaestopalačnom crijevu javlja se u 10-15% slučajeva, pankreatitis u 7-12%, rjeđe pankreakalkuloza i pankreakalcinoza. Razvoj čira na želucu s hiperkalcemijom povezan je s povećanjem lučenja gastrina i hlorovodonične kiseline pod utjecajem hiperparatireoze, koja se nakon uklanjanja adenoma paratireoze vraća u normalu. Tok čira na želucu kod PHPT-a karakteriše izraženija klinička slika (česte egzacerbacije sa jakim bolovima, moguće perforacije) nego kod čira na želucu uzrokovanih drugim faktorima.

Pored gore opisanih simptoma, PHPT se javlja, u rijetkim slučajevima, nekroza kože zbog taloženja kalcijevih soli, kalcifikacija ušnih školjki, keratitis oboda (linearna keratopatija), koji se razvija zbog taloženja kalcijevih soli u kapsuli rožnjače oka.

Jedna od ozbiljnih komplikacija PHPT-a je hiperkalcemijska kriza. Povećanje sadržaja kalcija iznad 3,49-3,99 mmol/l (14-16 mg/100 ml) dovodi do razvoja znakova intoksikacije karakterističnih za hiperkalcemiju.

Hiperkalcemijska kriza je teška komplikacija PHPT-a koja se javlja u pozadini fraktura, infektivnih bolesti, trudnoće, imobilizacije i uzimanja apsorbirajućih antacida (kalcijum karbonata). Razvija se iznenada, izazivajući mučninu, nekontrolisano povraćanje, žeđ, akutni bol u stomaku, bol u mišićima i zglobovima, visoku temperaturu, konvulzije, zbunjenost, stupor, komu. Smrtnost tokom hiperkalcemijske krize dostiže 60%. U pozadini anurije pojavljuje se kardiovaskularno zatajenje. Ako se hiperkalcemija poveća na 4,99 mmol/l (20 mg/100 ml), tada se inhibira aktivnost centralnog nervnog sistema uz inhibiciju funkcije respiratornog i vazomotornog centra i nastaje ireverzibilni šok.

Dijagnoza i diferencijalni PHPT

Dijagnoza hiperparatireoze se postavlja na osnovu anamneze, pritužbi pacijenata, kliničke slike (peptički ulkus, urolitijaza, pankreatitis, hondrokalcinoza, koštane promene - osteoporoza, koštane ciste) i rezultata laboratorijskih pretraga.

Laboratorijsko istraživanje

Tokom laboratorijskih ispitivanja, kardinalni znak sumnje na PHPT je povećanje nivoa PTH, što je u većini slučajeva praćeno hiperkalcemijom. Stalni znak hiperparatireoze je hiperkalcemija; hipofosfatemija je manje perzistentna od povišenog serumskog kalcija. Povećan je sadržaj alkalne fosfataze u krvnom serumu. Manje uobičajena je hipomagneziemija. Uz to se povećava izlučivanje kalcija i fosfora u urinu.

Kod nekih pacijenata sa povišenim nivoima PTH, koncentracija ukupnog kalcijuma u serumu je normalna. Ovo stanje se obično naziva normokalcemijska varijanta PHPT-a.

Uzroci normokalcemične varijante PHPT-a:

  • zatajenje bubrega (poremećena tubularna reapsorpcija kalcija);
  • poremećena apsorpcija kalcija u crijevima;
  • nedostatak vitamina D.

Da bi se razlikovala hiperparatireoza sa nedostatkom vitamina D od izolovanog nedostatka vitamina D, sprovodi se probno lečenje vitaminom D. Tokom terapije zamene vitaminom D, hiperkalcemija se javlja kod pacijenata sa hiperparatireoidizmom, a normalkalcemija se obnavlja kod pacijenata sa izolovanim nedostatkom vitamina D. Prolazna normokalcemija se može javiti u ranoj fazi razvoja PHPT-a. Da bi se potvrdila dijagnoza hiperparatireoze kod pacijenata sa rekurentnom urolitijazom i normokalcemijom, radi se provokativni test sa tiazidnim diureticima.

Koštane i mješovite forme PHPT-a karakterizira značajan porast koštanog metabolizma uz povećanje učestalosti aktivacija i dominaciju procesa resorpcije. U manifestnom obliku PHPT-a, prosječni nivo osteokalcina premašio je normativne vrijednosti za 2,6-20 puta, a otkrivena je značajna korelacija između aktivnosti alkalne fosfataze i PTH (r = 0,53, p< 0,01), между уровнем остеокальцина и ПТГ (r = 0,68, p < 0,01). У больных ПГПТ отмечается повышение общей щелочной фосфатазы крови, остеокальцина крови и оксипролина мочи, а также дезоксипиридинолина мочи и тартратрезистентной кислой фосфатазы крови . В исследовании пациентов с ПГПТ были выявлены статистически значимые корреляции между дезоксипиридинолином мочи и сывороточной костной щелочной фосфатазой, а также остеокальцином сыворотки. Кроме того, отрицательные корреляции высокой степени были выявлены между дезоксипиридинолином мочи и минеральной плотностью костной ткани как в позвоночнике, так и в лучевой кости .

Učinak PTH na proizvodnju osteoprotogerina (OPG) i liganda aktivatora NF-kappaB receptora (RANKL) kod ljudi nije u potpunosti utvrđen. Pokazalo se da PTH smanjuje proizvodnju OPG-a i povećava proizvodnju RANKL-a. Uočeno je da su prije kirurškog liječenja hiperparatireoze, RANKL i osteoprotogerin bili u korelaciji sa serumskim osteokalcinom. Odnos RANKL/osteoprotogerin se smanjio nakon hirurškog lečenja, što ukazuje na mogućnost njihove upotrebe kao markera stanja koštanog tkiva u PHPT.

Govoreći o ulozi N-terminalnog telopeptida, treba napomenuti da je, prema istraživačima, visok nivo ovog markera faktor koji ukazuje na najveću efikasnost hirurškog lečenja.

Dijagnoza hiperparatireoze potvrđuje se određivanjem nivoa PTH u krvnom serumu. Razvijene su osjetljive metode za određivanje PTH u krvi: imunoradiometrijska (IRMA) i imunohemiluminometrijska (ICMA). Dakle, osnova za dijagnozu PHPT-a je uporna hiperkalcemija i povišeni nivoi PTH u serumu.

Instrumentalne studije

Za identifikaciju koštanih promjena radi se radiografija cjevastih kostiju, karličnih kostiju, torakalne i lumbalne kičme, osteodenzitometrija lumbalnih pršljenova, proksimalnog femura i radijusa.

Utvrđivanje prirode hiperkalcemije i postavljanje dijagnoze hiperparatireoze treba provesti sveobuhvatno, uključujući studije za određivanje lokalizacije adenoma ili hiperplazije paratireoidne žlijezde: ultrazvučni pregled (ultrazvuk), arteriografiju, scintigrafiju, selektivnu kateterizaciju vena i određivanje sadržaj PTH u krvi koja teče iz žlijezde, kompjuterizovana tomografija (CT), magnetna rezonanca (MRI).

Ultrazvuk paratireoidne žlezde. Osetljivost metode se kreće od 34% do 95%, specifičnost doseže do 99%. Rezultati studije ovise o iskustvu specijaliste ultrazvučne dijagnostike i masi paratireoidne žlijezde (sa masom žlijezde manjom od 500 mg, osjetljivost je značajno smanjena na 30%). Metoda nije informativna za atipičnu lokalizaciju paratireoidne žlijezde - iza prsne kosti, u retroezofagealnom prostoru.

Scintigrafija. Po pravilu se izvodi sa talijem 201Tl, tehnecijum pertehnatom 99 mTc koji se akumuliraju u štitnoj žlijezdi i u uvećanim paratireoidnim žlijezdama. Jedna od najnovijih metoda je scintigrafija pomoću Technetril-99Tc (99mTc-sestamibi-scintigraphy) - kompleksa tehnecijuma 99m i metoksiizobutilnitrila. U poređenju sa 201Tl, scintigrafiju sa Technetril-99Tc karakteriše značajno manja izloženost zračenju i veća pristupačnost, osetljivost metode dostiže 91%. Treba napomenuti da u prisustvu tumora gigantskih ćelija u kostima, koji se javljaju u teškim oblicima PHPT-a i otkrivaju se radiografski, akumulacija 99mTc u lezijama ovih kostiju može dati lažno pozitivan rezultat topikalne dijagnoze, koji bi trebao imati na umu pri procjeni podataka PTG scintigrafije, koje treba uporediti sa rezultatima rendgenskog pregleda odgovarajućeg dijela skeleta.

CT može otkriti adenom paratiroidne žlezde veličine 0,2-0,3 cm.Osetljivost metode se kreće od 34% do 87%. Nedostaci metode su opterećenje u obliku jonizujućeg zračenja.

Neki autori smatraju da je MRI jedna od najefikasnijih metoda za vizualizaciju PTG-a, ali zbog visoke cijene i dužine vremena utrošenog na akviziciju slike, nije u širokoj upotrebi. Postoji mišljenje da je PTG koji se nalazi u tkivima štitne žlijezde mnogo teže razlikovati MRI nego ultrazvukom, ali, na osnovu najnovijih podataka, možemo pretpostaviti da je MRI prilično osjetljiva metoda (50-90%) .

Invazivne metode istraživanja uključuju punkciju paratireoidne žlijezde pod kontrolom ultrazvuka, selektivnu arteriografiju, kateterizaciju vene i uzimanje krvi koja teče iz žlijezde za određivanje PTH u njoj. Invazivne metode se koriste u slučaju relapsa PHPT-a ili nakon neuspješne revizije paratireoidne žlijezde kada znakovi PHPT-a perzistiraju.

Međutim, ponekad, unatoč korištenju svih istraživačkih metoda, nije moguće potvrditi prisutnost adenoma, a tijek bolesti ne dopušta nastavak konzervativne terapije. U tim slučajevima preporučuje se operacija, tokom koje se vrši revizija svih paratireoidnih žlijezda. Češće (60-75%) adenom se nalazi u donjim paratireoidnim žlijezdama, a otkrivanje tumora u jednoj od njih, u pravilu, isključuje adenome u preostalim paratireoidnim žlijezdama. Međutim, revizija preostalih žlijezda je obavezna.

Liječenje primarnog hiperparatireoidizma. Izbor terapije

Izbor metode liječenja ovisi o prisutnosti ili odsustvu adenoma paratiroidne žlijezde, težini hiperkalcemije i prisutnosti komplikacija, kao što su nefrokalcinoza, čir na želucu itd. U prisustvu potvrđenog tumora, hiperkalcemije i komplikacija, preporučuje se operacija. Prema konsenzusu o dijagnozi i liječenju pacijenata sa PHPT-om, operacija je indikovana u sljedećim slučajevima:

1) koncentracija ukupnog kalcijuma u krvnom serumu je 0,25 mmol/l (1 mg%) veća od norme utvrđene u ovoj laboratoriji za ovu starosnu grupu;
2) smanjenje brzine glomerularne filtracije za više od 30% u odnosu na normu utvrđenu u datoj laboratoriji za datu starosnu grupu;
3) visceralne manifestacije PHPT;
4) dnevno izlučivanje kalcijuma više od 400 mg;
5) smanjenje BMD-a kortikalnih kostiju za više od 2,5 SD prema T-kriterijumu;
6) starost ispod 50 godina.

Hirurške metode liječenja

U pravilu, prilikom operacija na paratireoidnoj žlijezdi za PHPT, pregledaju se sve četiri paratireoidne žlijezde, budući da preoperativna lokalna dijagnostika ne otkriva uvijek višestruke adenome i hiperplaziju, adenome pomoćnih žlijezda.

Prema J. N. Attieju, od 1196 pacijenata operisanih zbog hiperparatireoze, jedan adenom je otkriven kod 1079 pacijenata tokom operacije (uključujući jednog pacijenta sa MEN-2 sindromom); 41 pacijent je imao dva adenoma; 4 su imala tri adenoma; 23 je imalo primarnu hiperplaziju; 30 je imalo sekundarnu hiperplaziju; 6 je imalo tercijarnu hiperplaziju; 12 je imalo karcinom paratireoidne žlezde, a 1 pacijent je imao karcinom paratireoidne žlezde u jednom i adenom u drugom. Zanimljivo je da je od 1158 pacijenata operisanih kod ovog autora zbog PHPT-a, kod 274 (23,7%) istovremeno dijagnostikovana oboljenja štitaste žlezde: kod 236 pacijenata promene u tkivu štitaste žlezde su bile benigne, a kod 38 papilarnih ili folikularnih karcinoma štitaste žlezde. . Od 38 pacijenata sa malignim tumorima štitaste žlezde, kod 26 tumori su bili palpabilni pre operacije; kod 2 pacijenta otkriveni su ultrazvukom, a kod 10 su otkriveni slučajno tokom operacije uklanjanja adenoma paratiroidne žlezde.

Ako se PHPT dijagnosticira tokom trudnoće, paratireoidektomija je prihvatljiva u drugom trimestru trudnoće.

Hirurške taktike za PTG karcinom karakteriziraju određene karakteristike. PTG karcinom obično raste sporo i rijetko metastazira. Uz potpuno uklanjanje žlijezde bez oštećenja kapsule, prognoza je povoljna. U nekim slučajevima karcinom paratireoidne žlezde je agresivniji, a već pri prvoj operaciji otkrivaju se metastaze u plućima, jetri i kostima. Nije uvijek moguće odmah utvrditi da je primarni tumor rak; Histološki pregled neinvazivnog tumora može otkriti povećanje broja mitotičkih figura i fibrozu strome žlijezde. PTG rak se često dijagnosticira retrospektivno. Hiperparatireoza zbog raka paratireoidne žlezde često se ne može razlikovati od drugih oblika PHPT-a. Istovremeno, poznato je da karcinom paratiroidne žlezde često prati teška hiperkalcemija. Stoga, kada je nivo kalcijuma u krvi veći od 3,5-3,7 mmol/l, hirurg mora biti posebno oprezan da spreči oštećenje kapsule prilikom vađenja zahvaćene žlezde.

Učestalost komplikacija i mortaliteta u hirurškom liječenju PHPT-a nije visoka, a oporavak se javlja u više od 90% slučajeva. Uz uspješnu intervenciju, postoperativni period u pravilu prolazi bez komplikacija. Potrebno je odrediti nivo kalcijuma u krvi 2 puta dnevno; ako se brzo smanjuje, preporučuje se uzimanje suplemenata kalcija. EKG se stalno prati.

Najčešće postoperativne komplikacije su: oštećenje rekurentnog laringealnog živca, prolazna ili perzistentna hipokalcemija, vrlo rijetko hipomagnezijemija; kod pacijenata koji su prije operacije patili od teške hiperkalcemije može se razviti „sindrom gladne kosti“.

Liječenje postoperativne hipokalcemije („sindrom gladnih kostiju“)

Većina kliničkih simptoma PHPT-a se poništava nakon uspješne operacije. Nakon hirurškog liječenja PHPT-a, odnosno nakon eliminacije hiperprodukcije PTH-a, uočava se prilično brz reverzni razvoj kliničkih simptoma i biohemijskih parametara. Nakon adekvatnog kirurškog liječenja, u nekim slučajevima dolazi do hipokalcemije, koja zahtijeva primjenu vitamina D ili njegovih aktivnih metabolita i suplemenata kalcija. Za otklanjanje sindroma „gladne kosti“ kod koštanog oblika hiperparatireoze u postoperativnom periodu, propisuju se suplementi kalcija u dozi od 1500-3000 mg (element kalcija) u kombinaciji sa alfakalcidolom (Etalfa, Alpha D3-Teva) 1,5-3,0 mcg dnevno i/ili dihidrotahisterol (Dihydrotachysterol, A.T. 10) 20-60 kapi dnevno. Kod perzistentne normokalcemije doze se postupno smanjuju do održavanja: 1000 mg kalcija i 1-1,5 mcg alfakalcidola tijekom 0,5-2 godine. U našoj praksi se najčešće propisuje Calcium-D3 Nycomed Forte (1 tableta za žvakanje sadrži 500 mg kalcija i 400 IU vitamina D3) u kombinaciji sa alfakalcidolom. Ovi lijekovi se dobro podnose, jednostavni za upotrebu i sigurni.

Liječenje pacijenata sa blagim oblicima PHPT-a

Bolesnici stariji od 50 godina s blagom hiperkalcemijom, normalnom ili blago smanjenom koštanom masom i normalnom ili blago oštećenom funkcijom bubrega mogu se liječiti konzervativno. U ovim slučajevima preporučuje se:

  • povećati unos tečnosti;
  • ograničiti unos natrijuma, proteina i kalcijuma;
  • uzimati diuretike;
  • uzimati lijekove koji smanjuju brzinu resorpcije kostiju.

Na osnovu 10-godišnje prospektivne studije na 120 pacijenata sa PHPT, sa ili bez hirurškog lečenja, autori su zaključili da nema značajnih razlika u biohemijskim parametrima i mineralnoj gustini kostiju kod nehirurških pacijenata sa oligosimptomatskim i asimptomatskim hiperparatireoidizmom. Međutim, identifikovan je jedan broj pacijenata koji su tokom procesa opservacije imali indikacije za hirurško lečenje (nastanak ili progresija urolitijaze, negativna dinamika mineralne gustine kostiju, niskotraumatski prelomi). Međutim, ako pacijenti sa PHPT ne iskuse pogoršanje znakova bolesti, hirurško liječenje se može izbjeći.

Kod blagih oblika PHPT-a sa umjerenim smanjenjem BMD-a kod žena u menopauzi, preporučuje se prepisivanje estrogena ili bisfosfonata kako bi se spriječilo napredovanje osteoporoze. Posljednjih godina bisfosfonati se sve češće propisuju. Cilj dugotrajnih bisfosfonata je ispravljanje osteoporoze, a ne smanjenje nivoa PTH, ali može smanjiti hiperkalcemiju. Pri liječenju bisfosfonatima koriste se pamidronska kiselina (Pamidronat medac), risedronat i alendronat. S. A. Reasner et al. koristi se za lečenje pacijenata sa osteoporozom i PHPT, risedronat, koji je u roku od 7 dana normalizovao nivo kalcijuma u krvnom serumu uz istovremeno smanjenje ne samo sadržaja alkalne fosfataze u krvi, već i izlučivanje hidroksiprolina, kao i povećanje bubrežna tubularna reapsorpcija kalcija. Dobri rezultati su zabilježeni i kod primjene alendronata.

Treba naglasiti da efikasnost navedenih metoda liječenja uvelike varira ovisno o patogenetskom tipu hiperkalcemije i individualnoj osjetljivosti pacijenta na jedan ili drugi lijek. Taktika liječenja mora nužno uzeti u obzir dinamiku laboratorijskih parametara i mogućnost smanjenja hiperkalcemije.

Zaključak

Dakle, gornji pregled literature o etiologiji, patogenezi, dijagnozi i liječenju PHPT-a ukazuje kako na značajna dostignuća tako i na niz neriješenih problema u ovoj oblasti. Zbog poteškoća u ranoj dijagnozi PHPT-a, normokalcemijskih varijanti PHPT-a zbog nedostatka vitamina D, te izostanka široko rasprostranjenog određivanja kalcija u krvi i urinu u rutinskoj kliničkoj praksi, pacijenti sa blagim ili asimptomatskim oblicima su slabo identifikovani. Pitanje indikacija za hirurško liječenje i konzervativno liječenje bolesnika sa blagim oblicima PHPT-a i dalje se raspravlja. Sve ovo iziskuje dalje proučavanje kliničkih manifestacija bolesti i unapređenje metoda diferencijalne dijagnoze i optimizacije lečenja pacijenata sa PHPT.

Za pitanja vezana za literaturu obratite se uredniku.

L. Ya. Rozhinskaya, Doktor medicinskih nauka
ENC Rosmedtechnologii, Moskva

Hiperparatireoza je bolest koja češće pogađa žene nego muškarce, a javlja se 2-3 puta češće. Ova bolest je poremećaj endokrinog sistema i uzrokovana je prekomjernom proizvodnjom paratiroidnog hormona (PTH) od strane paratireoidnih žlijezda. Ovaj hormon dovodi do nakupljanja kalcijuma u krvi, što uzrokuje oštećenje koštanog tkiva i bubrega. Kada se dijagnosticira hiperparatireoza, simptomi i liječenje kod žena - podaci koji su neophodni svima koji imaju problema sa štitnom žlijezdom, a posebno ako je djevojčica u riziku - između 25 i 50 godina.

Uzroci

Zdrava štitna žlijezda proizvodi normalnu količinu paratiroidnog hormona, ali kada se u njoj pojave problemi, količina se može smanjiti ili značajno povećati. Na funkcionisanje žlezde utiču:

  1. Tumori, koji se pojavljuju u tkivima štitne žlijezde ili limfnim čvorovima vrata. U ovom slučaju smetnje su uzrokovane i malignim i benignim neoplazmama.
  2. Otkazivanja bubrega koja je prešla u hroničnu fazu.
  3. Nasljedni autosomno dominantni sindrom, što izaziva tumore u jednoj ili više endokrinih žlijezda. Ponekad bolesti uzrokuju hiperplaziju umjesto tumora.
  4. Bolesti povezane sa gastrointestinalnog trakta.
  5. Sekundarni hiperparatireoidizam na pozadini nedostatka vitamina D - jedan od rijetkih slučajeva bolesti, obično ima kronični oblik, što dovodi do promjena u tkivima unutrašnjih organa. Najčešće poremećaj u radu štitne žlijezde nije njen jedini simptom.
  6. Nutritivni hiperparatireoidizam- bolest uzrokovana lošom ishranom. Može biti prisutan čak i uz raznovrsnu i uravnoteženu ishranu, ako tijelo ne apsorbira neke od nutrijenata.

Ovisno o razlozima koji su izazvali bolest, razlikuju se:

  1. Primarni hiperparatireoidizam - poremećaj je uzrokovan bolestima štitne žlijezde. Najčešće su to nasljedni poremećaji koji se dijagnosticiraju u ranoj dobi.
  2. Sekundarni – javlja se kao odgovor organizma na dugotrajan nedostatak kalcija uzrokovan lošom ishranom ili nedostatkom vitamina D. Drugi uzrok sekundarne hiperparatireoze su bolesti koštanog tkiva ili organa za varenje, a takođe i kada bubrezi uklanjaju kalcijum iz organizma. prebrzo.
  3. Tercijarni - pojavljuje se samo s dugotrajnim tijekom sekundarnog hiperparatireoidizma, koji bez odgovarajućeg liječenja izaziva pojavu adenoma u paratireoidnim žlijezdama.

Osim ove bolesti uzrokovane poremećajima u štitnoj žlijezdi, postoji pseudohiperparatireoza, uzrokovana proizvodnjom tvari slične po funkciji paratiroidnom hormonu. Ova bolest nastaje zbog malignih tumora koji proizvode ovu supstancu. U ovom slučaju neoplazme utiču na druge žlezde u telu i ne utiču direktno na lučenje paratiroidnog hormona.

Simptomi

Hiperparatireoza, čiji simptomi u ranim fazama nisu specifični, au nekim slučajevima bolest prolazi bez značajnijih manifestacija. Stoga se poremećaj rijetko dijagnosticira u blagom obliku, osim ako nema značajnih promjena u tkivu štitnjače.

U ranim fazama pojavljuju se:

  • Glavobolja i kognitivni pad.
  • Povećan umor.
  • Smanjen mišićni tonus, što dovodi do poteškoća u kretanju, pacijentu je posebno teško penjati se uz stepenice, čak i na malu visinu.
  • Pogoršanje emocionalne sfere, pojava znakova neurastenije, a ponekad i depresije. Osobe sa smanjenim imunitetom, kao i djeca i starije osobe, mogu razviti mentalne poremećaje koji se ne mogu objasniti genetskom predispozicijom ili vanjskim utjecajima.
  • Boja kože se mijenja u blijedu, a uz dugotrajno uznemiravanje poprima zemljanu nijansu.
  • Promjena u hodu, koja postaje „pačje“ geganje, zbog smanjenog tonusa mišića zdjelice ili promjena u strukturi kostiju kukova.

U kasnijoj fazi dolazi do poremećaja u koštanom tkivu:

  1. Osteoporotic- razvija se smanjenje koštane mase, kao i poremećaji u njenoj strukturi.
  2. Osteitis fibrocystis- upale u kostima koje dovode do pojave cističnih tumora.

Zbog narušavanja strukture kostiju, pacijenti često doživljavaju prijelome prilikom normalnih pokreta, koji nisu traumatski. Dakle, osoba može slomiti ruku ili nogu dok je u krevetu. U ovoj fazi bolesti javlja se bol bez jasne lokalizacije, a najčešće se karakteriše kao „bol u kostima“. Prijelomi koji se pojave u ovoj fazi uzrokuju manje bolova nego kod zdrave osobe, ali slabije zarastaju i češće su praćeni komplikacijama. Slomljene kosti često zarastaju nepravilno, uzrokujući deformitete udova.

Problemi sa strukturom kostiju uzrokuju ne samo prijelome, već i promjene na kralježnici, zbog čega osoba može postati niža ili imati naglo pogoršanje držanja. Čest slučaj je narušavanje integriteta zuba, pri čemu oni počinju da se labave zbog poremećaja u alveolarnoj kosti i tkivu desni. Često u takvim slučajevima čak i zdravi kutnjaci počnu ispadati.

Hiperparatireoza, čiji su simptomi nespecifični, naziva se visceropatska. Veoma je retko. Ovaj slučaj bolesti se razvija postepeno, što otežava dijagnozu. U početku, osoba razvija znakove intoksikacije, često ponavljajuće povraćanje ili proljev, pojačano nadutost, kao i smanjen apetit i brz gubitak težine.

U gastrointestinalnom traktu se mogu pojaviti čirevi koji su praćeni krvarenjem, dok je liječenje sluznice neučinkovito, zbog čega dolazi do čestih egzacerbacija i recidiva. Moguće oštećenje pankreasa, jetre ili žučne kese. Često bilježe i povećanje količine izlučenog urina iznad dnevne norme, zbog čega se kod pacijenata javlja stalna žeđ koja se ne može utažiti. Kako se bolest razvija, kalcijeve soli se talože u bubrežnim tkivima, što uzrokuje njihove promjene i vremenom zatajenje bubrega.

Dijagnostika

U početku, bolest nema specifične simptome, što otežava dijagnozu. Ali postoji niz općih testova koji mogu pokazati povećanje razine kalcija u tijelu:

  1. Opšta analiza urina - tečnost postaje alkalnija, dok se u njoj nalaze soli kalcijuma, a povećava se i količina fosfora. Ponekad se proteini nalaze u urinu, što ukazuje na upalu u bubrezima. Istovremeno, gustoća sekreta se smanjuje, ali se povećava njihova količina.
  2. Biohemijski test krvi - omogućava vam da saznate sastav krvi i precizno odredite neravnotežu proporcija. Kod hiperparatireoze povećava se količina ukupnog i ioniziranog kalcija u krvi, a smanjuje fosfor.

Specifični testovi:

  1. Hemiluminiscentni imunoesej- prikupljanje venske krvi za određivanje količine paratiroidnog hormona.
  2. Ultrazvuk štitne žlezde- omogućava vam da odredite promjene u tkivima, kao i da otkrijete abnormalnosti u limfnim čvorovima.
  3. Rendgen, CT ili MRI- provodi se iu vratu i udovima ako se pacijent žali na bol, neočekivane prijelome ili promjene u pokretljivosti.
  4. Scintigrafija žlezde- omogućava da se utvrdi koliko se normalno nalaze paratireoidne žlijezde, koja tkiva su u njihovom sastavu, da li postoje patološke promjene i kako organ funkcionira.

Osim općih i specifičnih pretraga, liječnik može propisati dodatne pretrage kako bi se utvrdio uzrok bolesti. Ovo je posebno važno ako je bolest sekundarna.

Tretman

Ako se otkrije hiperparatireoza, liječenje treba biti sveobuhvatno, ovisit će o korijenskom uzroku bolesti. Budući da su tumori ili druge abnormalnosti štitne žlijezde često prisutni, kombinacija operacije i terapije lijekovima smatra se optimalnom.

Kada se u početku dijagnosticira hiperparatireoza, kliničke preporuke liječnika najčešće uključuju uklanjanje tumora ili displaziju paratireoidnih žlijezda. Ako je veličina izmijenjenih tkiva mala, tada se koristi posebna endoskopska oprema koja smanjuje smetnje u tijelu, što povoljno utječe na brzinu oporavka.

Osim toga, liječnici propisuju različite mjere za smanjenje kalcija u krvi. Da biste to učinili, može se primijeniti intravenozno otopina natrijum hlorida, a mogu se propisati i furosemid, kalijum hlorid i 5% rastvor glukoze. Ali takve mjere su neophodne samo ako je sadržaj kalcija previsok, što može izazvati krizu. To povećava opterećenje bubrega, pa sve lijekove treba uzimati samo pod nadzorom liječnika kako bi se smanjila vjerojatnost patoloških promjena.

Ako je bolest uzrokovana malignim tumorima, onda se nakon njihovog odstranjivanja provodi tijek zračenja ili kemoterapije, koji se bira pojedinačno, ovisno o toku bolesti.

Ako se bolest dijagnosticira u ranim fazama, a u tijelu nema ozbiljnih kroničnih bolesti, onda je prognoza za liječenje prilično povoljna. Kada bolest počne da zahvata koštano tkivo, ali nije otišla predaleko, terapija traje od 4 do 24 meseca. Teži slučaj je oštećenje bubrega zbog patoloških promjena na organima.

Bolest hiperparatireoza, simptomi i liječenje kod žena ne razlikuju se od tipičnih za muškarce, ali zbog nestabilnog hormonskog nivoa endokrine žlijezde su podložnije promjenama. Stoga je važno da spolno zrele žene prate zdravlje štitne žlijezde i redovno provjeravaju količinu kalcija u krvi.


Za citat: Antsiferov M.B., Markina N.V. Suvremeni pristupi dijagnostici i liječenju primarnog hiperparatireoidizma // Rak dojke. 2014. br. 13. P. 974

Uvod

Donedavno se primarni hiperparatireoidizam (PHPT) smatrao jednom od retkih endokrinih bolesti, koje je praćeno kršenjem metabolizma fosfora i kalcijuma sa razvojem urolitijaze (KD), oštećenjem koštanog sistema i patološkim (nisko-traumatskim). ) frakture.

Donedavno se o primarnoj hiperparatireozi (PHPT) govorilo kao o jednoj od retkih endokrinih bolesti, koja je praćena poremećajem fosfor-kalcijumovog metabolizma sa razvojem urolitijaze (UCD), oštećenjem koštanog sistema sa patološkim (niskotraumatskim) frakture.

Promjene u razumijevanju stvarne prevalencije ove bolesti dogodile su se nakon širokog uvođenja određivanja ukupnog i joniziranog kalcija u standardne biohemijske pretrage krvi. To nam je omogućilo da govorimo o PHPT-u kao češćoj endokrinoj bolesti. Prema epidemiološkim studijama, prevalencija PHPT se kreće od 3,2 slučaja na 100 hiljada stanovnika u Švajcarskoj do 7,8 slučajeva na 100 hiljada stanovnika u SAD. Prevalencija PHPT-a među mladićima i ženama je skoro ista, dok s godinama osjetljivost žena na ovu bolest postaje 3 puta veća od muškaraca. Prema Endokrinološkom dispanzeru (ED) Moskovskog Ministarstva zdravlja, PHPT je uobičajen u svim grupama stanovništva, ali je njegova prevlast zabilježena u starijoj starosnoj grupi. PHPT se najčešće dijagnosticira kod žena starijih od 55 godina. Među 302 pacijenta koji su se obratili u ED sa novodijagnostikovanim PHPT, bilo je 290 žena i 12 muškaraca.

Dijagnoza primarnog hiperparatireoidizma

Razvoj PHPT u 80-85% slučajeva uzrokovan je adenomom jedne od četiri paratireoidne žlezde (PTG), u 10-15% slučajeva postoji hiperplazija jednog ili više PTG ili više adenoma. Lokalna dijagnoza adenoma paratiroidne žlezde provodi se ultrazvučnim pregledom (ultrazvukom). Sadržaj informacija ove metode dostiže 95%, međutim, kada je masa žlijezde manja od 0,5 g, smanjuje se na 30%. Po pravilu, adenomi paratiroidne žlezde se vizualizuju tokom scintigrafije tehnetrilom. Osetljivost ove metode za PTG adenom dostiže 100%, a za PTG hiperplaziju - 75%. Ektopični adenom paratiroidne žlezde može se uočiti u 20% slučajeva i ne otkriva se uvek scintigrafijom. U ovom slučaju radi se dodatna multisrezna kompjuterska tomografija organa glave i vrata kako bi se identificirali adenomi u prednjem medijastinumu, perikardu i retroezofagealnom prostoru.

Laboratorijske metode za dijagnosticiranje PHPT-a zasnivaju se na određivanju paratiroidnog hormona (PTH), slobodnog i jonizovanog kalcijuma, fosfora, alkalne fosfataze, kreatinina, vitamina D u krvi, kalcijuma i fosfora u dnevnom urinu.

Patogeneza i kliničke manifestacije osteovisceralnih komplikacija primarnog hiperparatireoidizma

Glavni ciljni organi koji su zahvaćeni PHPT-om zbog prekomjernog lučenja PTH i hiperkalcemije su mišićno-koštani, urinarni sistem i gastrointestinalni trakt (GIT). Utvrđena je direktna veza između PTH i nivoa kalcija i povećanog morbiditeta i mortaliteta od kardiovaskularne patologije.

Oštećenje mišićno-koštanog sistema kod PHPT-a manifestuje se smanjenjem mineralne gustine kostiju (BMD) i formiranjem sekundarne osteoporoze. Razvoj osteoporoze je direktno povezan sa dejstvom PTH na koštano tkivo. PTH je uključen u procese diferencijacije i proliferacije osteoklasta. Pod uticajem lizosomalnih enzima i vodikovih jona koje proizvode zreli osteoklasti, koštani matriks se rastvara i degradira. U uslovima PHPT-a, procesi resorpcije koštanog tkiva prevladavaju nad procesima formiranja novog koštanog tkiva i uzrok su razvoja niskotraumatskih preloma.

Indirektni efekat PTH na koštano tkivo povezan je sa njegovim dejstvom na bubrežne tubule. PTH, smanjujući reapsorpciju fosfata u bubrežnim tubulima, povećava fosfaturiju, što dovodi do smanjenja nivoa fosfata u krvnoj plazmi i mobilizacije kalcija iz kostiju.

Osteoporotske promjene na kostima kralježnice kreću se od manjih deformiteta kostiju do kompresijskih prijeloma. Najveće promjene nalaze se u kostima kortikalne strukture. U pravilu se pacijenti žale na slabost mišića, bolove u kostima, česte prijelome i smanjenje visine u toku bolesti. Rizik od razvoja prijeloma kod PHPT-a je 2 puta veći kod kostiju koje imaju i kortikalnu i trabekularnu strukturu.

Da bi se identifikovale koštane komplikacije PHPT-a, radi se dual-energetska rendgenska apsorpciometrija distalnog radijusa, lumbalne kičme i proksimalnih femura. Potreba za uključivanjem distalnog radijusa u studiju je zbog najznačajnijeg smanjenja BMD u ovoj oblasti u PHPT.

U teškom manifestnom toku PHPT-a, rendgenskim pregledom se otkrivaju teški poremećaji kostiju: cistična fibrozna osteodistrofija, subperiostalna resorpcija kosti. Glavni uzrok razvoja visceralnih poremećaja na pozadini PHPT-a je hiperkalcemija. Povećano izlučivanje kalcija u urinu dovodi do smanjenja osjetljivosti bubrežnih tubula na antidiuretski hormon, što se očituje u smanjenju renalne reapsorpcije vode i koncentrirajuće sposobnosti bubrega. Dugotrajna hiperkalcemija dovodi do razvoja nefrokalcinoze i, kao posljedice, do smanjenja brzine glomerularne filtracije i razvoja kronične bubrežne insuficijencije. Smanjenje GFR manje od 60 ml/min indikacija je za hirurško liječenje PHPT-a. Rekurentna urolitijaza kod pacijenata sa PHPT javlja se u više od 60% slučajeva. Otkrivanje nefrolitijaze je također apsolutna indikacija za kirurško uklanjanje adenoma paratireoidne žlijezde. Unatoč radikalnom liječenju, rizik od razvoja nefrolitijaze ostaje i dalje u narednih 10 godina.

Svi pacijenti sa PHPT podvrgavaju se ultrazvuku bubrega i određuje se brzina glomerularne filtracije (GFR) kako bi se identifikovali visceralni poremećaji.

Strukturne promene na koronarnim sudovima u odsustvu simptoma oštećenja kardiovaskularnog sistema prisutne su kod pacijenata sa blagim oblikom PHPT. Arterijska hipertenzija (AH) se otkriva kod PHPT-a u 15-50% slučajeva. U težim slučajevima PHPT-a oštećenje kardiovaskularnog sistema je praćeno kalcifikacijom koronarnih arterija i srčanih zalistaka, te hipertrofijom lijeve komore. Uz hiperkalcemiju, mehanizam razvoja hipertenzije uključuje i povećanje intracelularnog sadržaja kalcija, povećanje aktivnosti renina u plazmi, hipomagnezemiju i smanjenje brzine glomerularne filtracije uz razvoj kronične bubrežne insuficijencije. Nekoliko studija zasnovanih na populaciji potvrdilo je direktnu vezu između povećanog morbiditeta i mortaliteta od kardiovaskularnih bolesti i nivoa PTH i kalcija u krvi.

Gastrointestinalna oboljenja su takođe direktno povezana sa hiperkalcemijom, koja dovodi do pojačanog lučenja gastrina i hlorovodonične kiseline. 50% pacijenata sa PHPT razvije peptički čir na želucu i dvanaestopalačnom crevu. Tok peptičke ulkusne bolesti kod pacijenata sa PHPT je praćen mučninom, povraćanjem, anoreksijom i bolom u epigastričnoj regiji. Za identifikaciju visceralnih gastrointestinalnih komplikacija PHPT-a, izvodi se ezofagogastroduodenoskopija (EGDS).

Zbrinjavanje i liječenje bolesnika s različitim oblicima primarnog hiperparatireoidizma

U zavisnosti od nivoa kalcijuma, razlikuje se prisustvo koštanih, visceralnih ili osteovisceralnih komplikacija, manifestne i blage forme PHPT-a. Blagi oblik PHPT-a se, pak, dijeli na oligosimptomatske i asimptomatske oblike.

Blagi oblik PHPT-a može se dijagnosticirati:

  • sa normokalcemijom ili nivoom kalcija u serumu koji prelazi gornju granicu normale za ne više od 0,25 mmol/l;
  • u odsustvu visceralnih manifestacija PHPT-a;
  • prema rezultatima denzitometrije, BMD je smanjen prema T-kriterijumu za ne više od 2,5 SD;
  • U anamnezi nema indikacija niskotraumatskih prijeloma.

Nedavno je stopa otkrivanja pacijenata sa blagim oblicima PHPT-a porasla na 80%.

Kod 40% pacijenata sa normokalcemičnim oblikom PHPT-a, tokom 3-godišnjeg perioda posmatranja, otkrivena je teška hiperkalciurija sa razvojem nefrolitijaze, a došlo je i do smanjenja BMD-a sa razvojem niskotraumatskih preloma. Istovremeno, većina pacijenata posmatranih tokom 8 godina nije razvila koštane i visceralne komplikacije PHPT-a. Stoga se odluka o kirurškom liječenju pacijenta mora donijeti od slučaja do slučaja. S progresijom urolitijaze, smanjenjem GFR manje od 60 ml/min, razvojem osteoporoze ili niskotraumatskih prijeloma, kao i negativnom dinamikom laboratorijskih parametara (povećan nivo kalcija i PTH u krvnom serumu), kirurško liječenje preporučuje se.

Lečenje pacijenata sa blagim, asimptomatskim oblikom PHPT-a sa osteopenijom bez preloma u anamnezi je obično konzervativno. Svim pacijentima se preporučuje dijeta koja ograničava unos kalcijuma na 800-1000 mg/dan i povećava unos tečnosti na 1,5-2,0 l. Ako tokom dinamičkog posmatranja dođe do smanjenja BMD-a s razvojem osteoporoze, pacijentima se propisuju lijekovi iz grupe bisfosfonata. Bisfosfonati (BP) su analozi neorganskih pirofosfata. Fosfatne grupe BF imaju dvije glavne funkcije: vezivanje za ćelijske minerale i ćelijski posredovano antiresorptivno djelovanje. Glavna ciljna stanica za djelovanje BP je osteoklast. Kada endocitozom uđu u osteoklast, BP utiču na mevalonatni put – blokiraju enzim farnezil pirofosfat sintazu, što dovodi do inhibicije modifikacije signalnih proteina neophodnih za normalnu funkciju osteoklasta i smanjenja njegove resorptivne aktivnosti. Taktika aktivnog praćenja pacijenata mora nužno uključiti praćenje indikatora kao što su PTH, ukupni i jonizirani kalcij, kreatinin, dnevno izlučivanje kalcija u urinu (jednom u 3 mjeseca, zatim jednom u 6 mjeseci). Svakih 12 mjeseci Potrebno je uraditi ultrazvuk bubrega i denzitometriju.

Nedavno je postalo moguće liječiti sekundarnu osteoporozu kod pacijenata sa PHPT upotrebom monoklonskih ljudskih antitijela na RANKL (denosumab). Za razliku od drugih antiresorptivnih lijekova (bisfosfonata), denosumab smanjuje stvaranje osteoklasta bez narušavanja funkcije zrelih stanica. Denosumab (60 mg x 6 mjeseci) pokazao je bolje rezultate u smislu povećanja mineralne gustine kortikalne i trabekularne kosti u odnosu na alendronat (70 mg x 1 sedmicu). Primjena denosumaba nakon terapije bisfosfonatima (alendronatom) dovodi do daljeg povećanja BMD.

Manifestni oblik PHPT-a se dijagnosticira ako:

  • nivo ukupnog kalcijuma u krvi je više od 0,25 mmol/l iznad gornje granice normale;
  • postoje koštane, visceralne ili osteovisceralne komplikacije PHPT-a.

Kada je nivo kalcijuma iznad 3,0 mmol/l, pacijenti mogu razviti psihozu. Nivo kalcijuma u rasponu od 3,5-4,0 mmol/l može uzrokovati razvoj hiperkalcemijske krize, u kojoj smrtnost dostiže 50-60%.

Ako se otkrije manifestni oblik PHPT-a sa određenom lokalizacijom adenoma paratireoidne žlezde, preporučuje se hirurško lečenje. Ukoliko su rezultati ultrazvuka i scintigrafije paratireoidne žlijezde, MSCT medijastinalnih i vratnih organa negativni kod pacijenata sa visokim nivoom kalcija i PTH i u prisustvu koštanih i visceralnih komplikacija, hirurška intervencija sa revizijom svih područja moguće lokacije paratireoidne žlezde je moguće. Da bi se potvrdilo uspješno uklanjanje adenoma paratiroidne žlijezde, preporučuje se intraoperativno određivanje razine PTH.

Uklanjanje adenoma paratiroidne žlezde je najradikalnija metoda lečenja PHPT-a. Postoperativna komplikacija PHPT-a je perzistentna ili prolazna hipokalcemija. S tim u vezi, pacijenti moraju dugo vremena uzimati aktivne metabolite vitamina D (alfakalcidol, kalcitriol) i suplemente kalcija. U postoperativnom periodu prosječna doza alfakalcidola može biti 1,75 mcg/dan, prosječna doza kalcija može biti do 2000 mg/dan. Uz perzistentnu normokalcemiju, doza lijekova se postupno smanjuje na održavanje - 1,0-1,5 mcg aktivnih metabolita vitamina D i 1000 mg kalcija dnevno. Hirurško liječenje i postoperativna primjena aktivnih metabolita vitamina D i suplemenata kalcija dovode do značajnog povećanja BMD-a tokom 12 mjeseci. Ženama u menopauzi sa simptomima teške osteoporoze nakon uzimanja kalcijuma i alfakalcidola godinu dana potrebno je prepisati lijekove iz grupe bisfosfonata.

Konzervativno liječenje bolesnika s manifestnim oblikom PHPT-a provodi se:

  • s rekurentnim hiperparatireoidizmom;
  • nakon neradikalne operacije;
  • ako postoje kontraindikacije za kirurško liječenje (teške prateće bolesti);
  • s atipično lociranim adenomom paratireoidne žlijezde;
  • ako je nemoguće vizualizirati adenom na scintigrafiji paratireoidne žlijezde, MSCT medijastinalnih i vratnih organa.

Pacijenti su pod dinamičkom opservacijom; slikovne studije adenoma se rade jednom svakih 12 mjeseci.

U manifestnom obliku PHPT-a, postoji visok nivo kalcijuma u krvi. S tim u vezi, pacijentima se propisuje alosterični modulator receptora za osjetljivost na kalcij (CaSR) - cinakalcet. Početna doza lijeka je 30 mg/dan, nakon čega slijedi titracija svake 2-4 sedmice. dok se ne postigne ciljni nivo kalcijuma. Maksimalna doza lijeka je 90 mg x 4 puta dnevno. Lijek se uzima oralno tokom ili neposredno nakon obroka. Doza lijeka titrira se pod kontrolom nivoa ukupnog i ioniziranog izlučivanja kalcija, kalcija i fosfora u urinu.

Na pozadini 3 godine upotrebe cinakalceta (30-90 mg/dan) kod 65 pacijenata sa manifestnim oblikom PHPT-a, tokom prva 2 meseca zabeleženo je ne samo smanjenje nivoa kalcijuma u krvi, već i zadržavanje dobijenog rezultata tokom čitavog perioda posmatranja. Prosječan nivo ukupnog kalcijuma u krvi prije liječenja bio je 2,91 mmol/l, nakon 3 godine tokom liječenja - 2,33 mmol/l (p<0,001; норма — 2,15-2,57 ммоль/л). Также отмечалось уменьшение уровня ионизированного кальция с 1,50 ммоль/л до 1,22 ммоль/л (р<0,001; норма — 1,02-1,30 ммоль/л).

Pacijentima sa manifestnim PHPT-om sa teškim komplikacijama na kostima propisuje se antiresorptivna terapija lekovima iz grupe bisfosfonata kako bi se sprečio dalji gubitak koštane mase i smanjio rizik od preloma.

Primarni hiperparatireoidizam kao dio sindroma multiple endokrine neoplazije (MEN sindrom)

Mora se uzeti u obzir da hiperparatireoza uzrokovana adenomom ili hiperplazijom paratireoidne žlijezde može biti dio sindroma višestruke endokrine neoplazije (MEN sindrom) u 1-2% slučajeva.

MEN tip 1 sindrom ima autosomno dominantni obrazac nasljeđivanja i povezan je s mutacijom tumor supresorskog gena u dugom kraku hromozoma 11. U 90% slučajeva, PHPT je prva manifestacija bolesti, koja dugo ostaje asimptomatska. U pravilu, kod sindroma MEN tipa 1, otkriva se ektopična lokacija adenoma paratireoidne žlijezde ili hiperplazija svih žlijezda. Kod MEN sindroma tipa 1, PHPT se kombinuje sa višestrukim formacijama drugih endokrinih žlezda: u 70% - sa tumorima prednje hipofize (prolaktinom, somatostatinom, kortikotropinom), u 40% - sa tumorima otočnih ćelija (insulinom, glukagonom). , gastrinom).

MEN tip 2 sindrom je autosomno dominantni RET sindrom povezan s mutacijom gena. Bolest karakterizira hiperplazija paratireoidne žlijezde, razvoj medularnog karcinoma štitnjače i feohromocitoma. U 50% slučajeva je nasljedna.

Zaključak

Dakle, PHPT je teška bolest koja onesposobljava. Otkrivanje PHPT-a u ranim fazama i hirurško uklanjanje adenoma paratiroidne žlezde mogu sprečiti razvoj osteovisceralnih komplikacija. Istovremeno, postoji grupa pacijenata koji se ne mogu operisati iz više razloga. Konzervativno liječenje ovih pacijenata uključuje terapiju cinakalcetom. U prisustvu komplikacija na kostima, dugotrajno se propisuju lijekovi iz grupe bisfosfonata. Pažljivu pažnju treba posvetiti mladim pacijentima sa novodijagnostikovanim PHPT-om, jer može biti dio sindroma MEN tipa 1 ili 2. Algoritmi za diferencijalnu dijagnozu i zbrinjavanje pacijenata sa PHPT prikazani su u shemama 1 i 2.

Književnost

  1. Blagosklonnaya Ya.V., Shlyakhto E.V., Babenko A.Yu Endokrinologija. Sankt Peterburg, 2007. 189 str.
  2. Mokrysheva N. G. Primarni hiperparatireoidizam. Epidemiologija, klinička slika, savremeni principi dijagnostike i liječenja: Sažetak diplomskog rada. dis. ... doc. med. Sci. M., 2011. 23 str.
  3. Rozhinskaya L.Ya., Mokrysheva N.G., Kuznetsov N.S. Algoritmi za pregled i liječenje pacijenata u endokrinologiji: metodološke preporuke Federalne državne ustanove Endokrinološki centar Ministarstva zdravlja Ruske Federacije. Dio II, hiperparatireoza. M., 2009.
  4. Rozhinskaya L. Ya. Moderne ideje o etiologiji, patogenezi, kliničkoj slici, dijagnozi i liječenju primarnog hiperparatireoidizma // Liječnik. 2009. - br. 3. str. 22-27.
  5. Izjava o stavu AACE/AAES o dijagnozi i liječenju primarnog hiperparatireoidizma // Endocr. Prakt. 2005. Vol.11. P. 49-54.
  6. SilverbergS.J. et al. 10-godišnja prospektivna studija primarnog hiperparatireoidizma sa ili bez operacije paratireoze //N. engl. J. Med. 1999. tom 341. br. 17. str. 1249.
  7. Khan A.A. et al. Alendronat u primarnom hiperparatireoidizmu: dvostruko slijepo, randomizirano, placebo kontrolirano ispitivanje // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004. Vol. 89 br. 7. P. 3319-3325.
  8. Mack L.A. et al. Asimptomatski primarni hiperparatireoidizam: hirurška perspektiva // Surg. Clin. North Am. 2004. Vol. 84. br. 3. str. 803-816.
  9. Peacock M et al. Cinakalcet hidrohlorid održava dugotrajnu normokalcemiju kod pacijenata sa primarnim hiperparatireoidizmom// J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005. Vol. 90. br. 1. P.135-141.
  10. Coxon F.P., Thompson K., Rogers M.J. Nedavni napredak u razumijevanju meksanizma djelovanja djelovanja bisfosfonata // Current Options Pharmacol. 2006.Vol. 6. P.307-312.
  11. Thompson K. et al. Citosolni ulazak bisfosfonatnih lijekova zahtijeva acidifikaciju vezikula nakon fiuid-fazeendocitoze // Mol. Pharmacol. 2006. Vol. 69. br. 5. str. 148-152.
  12. Dunford J.E. et al. Inhibicija prenilacije proteina bisfosfonatima uzrokuje trajnu aktivaciju Rac, Cdc42 i Rho GTPaza // J. Bone Mineral Research. 2006. Vol. 21. P. 684-694.
  13. Gennari C., Nami R., Gonelli S. Hipertenzija u primarnom hiperparatireoidizmu: uloga adrenergičkog i renin-angiotenzin-aldosteronskog sistema // Mineral and Electrolyte Metabolism.1995. Vol. 21. P. 77-81.
  14. Jorde R., Sundsfjord J., Fizgerald P., Bonaa H.K. Kalcij u serumu i kardiovaskularni faktori rizika i bolesti, studija Tromso // Hipertenzija. 1999. Vol. 34. P. 484-490.
  15. Lowe H., Mc Mahon D.J., Rubin M.R. et al. Normokalcemijski primarni hiperparatireoidizam: daljnja karakterizacija novog kliničkog fenotipa // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007. Vol. 92. P. 3001-3005.
  16. Perrier N. D. Asimptomatski hiperparatireoidizam: medicinski pogrešan naziv? //Hirurgija. 2005. Vol. 137. br. 2. P.127-131.
  17. Marcocci C. et al. Predstavljen na: 10. Evropskom kongresu endokrinologije. 3-7. maj 2008. Berlin, Njemačka. Sažetak 244 i poster
  18. Peacock et al. Predstavljen na: 28. sastanku Američkog društva za istraživanje kostiju i minerala. 14-19. septembar 2006; Philadelphia, SAD. Sažetak 1137/ M
  19. Boonen S et al. Primarni hiperparatireoidizam: dijagnoza i liječenje kod starije osobe // Eur. J. Endocrinol. 2004. Vol. 151. Br.3. P.297-304.
  20. Schlutter K. D. PTH i PTHrP: Slične strukture, ali različite funkcije // NewsPhysiol. Sci. 1999. Vol.14. P. 243-249.
  21. Silverberg S. J. Dijagnoza i liječenje asimptomatskog primarnog hiperparatireoidizma Silverberg S. J., Bilezikian J. P. //Nat. Clin. Prakt. Endocrinol. Metab. 2006. Vol. 2. Br.9. P. 494.
  22. Silverberg S.J., Bilezikian J.P. Početni "primarni hiperparatireoidizam: a""formefruste"" stare bolesti // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. Vol.88. P. 5348-5352.
  23. Bilezikian J.P. et al. Sažetak sa radionice o asimptomatskom primarnom hiperparatireoidizmu: perspektiva za 21. stoljeće // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002.Vol. 87. br. 12. P. 5353-5361.
  24. Shoback D.M. et al. Kalcimimetik cinakalcet normalizuje serumski kalcij kod osoba sa primarnim hiperparatireoidizmom// J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. Vol. 88. br. 12. P. 5644-5649.
  25. Vestergaard P., Mollerup C.L., Frokjaer v. G. et al. Kohortna studija rizika od prijeloma prije i nakon operacije primarnog hiperparatireoidizma // BMJ. 2000. Vol. 321 (7261). P. 598-602.
  26. Weber T., Keller M., Hense I. et al. Utjecaj paratiroidektomije na kvalitetu života i neuropsihološke simptome kod primarnog hiperparatireoidizma // World J. Surg. 2007. Vol. 31. P. 1202-1209.
  27. Kendler D.L., Roux C., Benhamou C.L. et al. Učinci denosumaba na mineralnu gustoću kostiju i koštani promet kod žena u postmenopauzi koje prelaze s terapije alendronatom // JBMR. 2010. Vol. 25. P. 837-846.



© 2023 mmkspo.ru. Zdrava leđa znače zdravo tijelo.