Važna metoda u dijagnostici i liječenju sfenoidnog sinusa je također sondiranje. Međutim, ova metoda još nije postala široko rasprostranjena, budući da je njena nesigurna primjena povezana sa značajnim poteškoćama zbog duboke lokacije sfenoidnog sinusa u lubanji, bliskog odnosa s vitalnim formacijama šupljine lubanje, kao i teškoća praćenje manipulacije. Sondiranje se vrši sa pacijentovom glavom nagnutom unazad. Uz povoljne anatomske odnose u nosnoj šupljini, sondiranje sfenoidnog sinusa može se obaviti kroz prirodni otvor sinusa, vidljiv tokom prednje rinoskopije. Međutim, ova mogućnost, posebno u prisustvu patoloških procesa u nosnoj šupljini, je rijetka. Stoga, prilikom sondiranja, morate se voditi Zuckerkandlovom linijom, koju određuju dvije točke: prednja nosna kralježnica i sredina slobodne ivice srednjeg nosa. Ako je prva točka manje-više definirana, onda je vrlo teško voditi se drugom točkom, jer srednja turbina može imati različite veličine i položaje, a ponekad, kao rezultat operacije, potpuno je odsutna. Stoga Zuckerkandl linija služi samo kao približan vodič pri sondiranju sfenoidnog sinusa i treba je dopuniti traženjem prirodne anastomoze dodirom. Uz određenu vještinu, sondiranje ne predstavlja velike poteškoće i trebalo bi poslužiti kao glavna metoda prodiranja u sinusnu šupljinu bez otvaranja. Sondiranje sfenoidnog sinusa donekle je olakšano rendgenskom kontrolom sa elektronsko-optičkom konverzijom. (1)
Rice. 16. Sondiranje glavnog sinusa. 1 - otvor Eustahijeve cijevi; 2 - glavni sinus; 3 - ploča sita; a - ispravan položaj sonde; b i c - netačne pozicije.
Ako je olfaktorna fisura vrlo široka, kao što se događa, na primjer, kod atrofičnog procesa u nosu, moguće je prednjom rinoskopijom vidjeti prirodni otvor glavnog sinusa i sondirati ga direktno pod kontrolom oka. Međutim, u većini slučajeva ovaj je jaz preuzak, a rupa je skrivena u recessus sphenoethoidalis; tada, čak i nakon temeljne anemizacije kokain-adrenalinom, sinusni otvor se ne može vidjeti. U nekim slučajevima, sinusni otvor postaje dostupan za sondiranje nakon nasilnog proširenja olfaktorne fisure izduženim nazalnim dilatatorom. U većini slučajeva, međutim, morate sondirati sinus dodirom. Sonda se ubacuje duž Zuckerkandlove linije, koja u predvorju prolazi na donjem rubu nozdrve u nosnoj šupljini duž sredine slobodne ivice srednje školjke, naslanjajući se na prednji zid glavnog sinusa, a ponekad i u njegovo otvaranje. Došavši do prednjeg zida sinusa, pažljivo se sondira sondom dok ne uđe u sinus. Ako je sondiranje pravilno obavljeno, imate osjećaj da je sonda ušla u prostor u kojem je fiksirana. Da bi se odredio položaj sonde, vrši se stražnja rinoskopija. (7) Budući da se otvor sinusa nalazi skoro na samom krovu nosa, sondu na kraju treba lagano savijati nadole. Udaljenost od zadnje ivice nosnog otvora (tj. od spina nasalis anterior) do prednjeg zida glavnog sinusa kod odraslih je 6-7 cm. Stoga, da biste bili sigurni da je sonda zaista umetnuta u sinus, potrebno je da dužina dijela umetnutog u nos sonde bude najmanje 7,5-8 cm (od predvorja nosa do prednjeg zida glavnog sinusa kod muškaraca 8 cm, kod žena 7,5 cm). Sa velikim sinusima i pravilnim položajem pregiba sonde može prodreti duboko u sinus do njegovog zadnjeg zida za još 2-3 cm.Da bi došla do prednjeg zida glavnog sinusa, potrebno je da sonda u mirovanju na spina nasalis, anterior, dodiruje sredinu donjeg ruba školjke. Ako se sonda podigne više, odnosno drži bliže prednjoj ivici srednje školjke, tada će kraj sonde nasloniti se na ploču sita; kada se sonda spusti, ona će ući u ždrelo (slika 16). Došavši do prednjeg zida sinusa, pažljivo opipavamo ovaj zid sondom, podižući ga i spuštajući, a također ga okrećući prema van (u recessus sphenoethoidalis) dok ne osjetimo da je prošao kroz otvor u sinus. Nakon toga, sinus se može isprati kroz odgovarajuću kanilu. Sa značajnom hipertrofijom srednje konhe, deformacijom nosnog septuma i polipozom, sondiranje glavnog sinusa bez odgovarajućih preliminarnih hirurških mjera je nemoguće.
51434 0
Pregled nosa i paranazalnih sinusa vrši se nakon proučavanja anamneze i počinje vanjskim pregledom i palpacijom. Prilikom pregleda pažnja se obraća na stanje kože i mekih tkiva lica i spoljašnjeg nosa, odsustvo ili prisustvo defekata, simetriju obe polovine lica, kao i oblik spoljašnjeg nosa. Palpaciju treba obaviti pažljivo. Laganim pokretima ruke utvrđuje se prisutnost ili odsustvo boli u predjelu nosa i projekcija paranazalnih sinusa. Ako se sumnja na prijelom kostiju nosa, utvrđuje se patološka pokretljivost koštanih fragmenata i prisutnost krepita.
Endoskopija nosne šupljine
Pregled nosne šupljine (rinoskopija) vrši se pomoću izvora svjetlosti, koji treba da se nalazi desno od ispitanika, u visini njegovog uha na udaljenosti od 15-20 cm, blago iza, tako da direktno svjetlo iz ne pada na ispitivano područje. Fokusirano svjetlo koje se reflektira od frontalnog reflektora usmjerava se na područje koje se ispituje.
Daljnji pregled se vrši pomoću posebnog dilatatora (slika 1), koji se drži u lijevoj ruci, koji se ubacuje u predvorje nosa. Desnom rukom doktor fiksira glavu pacijenta, što mu omogućava da promeni njen položaj tokom pregleda. U drugim slučajevima, doktor drži instrumente u desnoj ruci da manipuliše nosnom šupljinom.
Rice. 1. Instrumenti za rinoskopiju:
1 — ogledalo za prednju rinoskopiju; 2 — ogledalo za stražnju rinoskopiju
Endoskopija nosne šupljine se dijeli na front(direktno) i pozadi(indirektno). Prednja rinoskopija se izvodi u dva položaja: sa glavom u ravnom položaju i sa glavom zabačenom unazad. U prvoj poziciji vidljivi su predvorje nosa, anteroinferiorna polovina nosnog septuma, prednji kraj donje školjke, ulaz u donji nosni prolaz i donji i srednji dio zajedničkog nosnog prolaza (Sl. 2).
Rice. 2.
A: 1 - donji sudoper; 2 - srednji nosni prolaz; 3 - olfaktorna pukotina; 4 - srednja školjka; 5 - baza nosnog septuma; b- zadnja (indirektna) rinoskopija: 1 - uvula mekog nepca; V— pogled tokom zadnje rinoskopije: 1 — donja školjka; 2 - gornji sudoper; 3 - faringealni krajnik; 4 - otvarač; 5 - srednja školjka; 6 - faringealni otvor slušne cijevi; 7 - meko nepce; G— fiksacija mekog nepca: 1 — gumeni kateteri; 2 - meko nepce
U drugom položaju možete pregledati gornje i dublje dijelove nosne šupljine. Može se vidjeti gornji dio nosnog septuma, srednji meatus, prednja trećina srednjeg nosa i mirisna pukotina. Okretanjem glave subjekta možete detaljno ispitati navedene strukture nosne šupljine.
Prilikom prednje rinoskopije pažnja se obraća na različite znakove koji odražavaju kako normalno stanje endonazalnih struktura tako i određena patološka stanja. Procjenjuju se sljedeći znakovi:
a) boju sluzokože i njen sadržaj vlage;
b) oblik nosnog septuma i obratiti pažnju na vaskularnu mrežu u njegovim prednjim dijelovima, kalibar krvnih žila;
c) stanje nosne školjke (oblik, boja, zapremina, odnos prema nosnoj pregradi), palpirati ih dugmetom sonde radi utvrđivanja elastičnosti i usklađenosti;
d) veličinu i sadržaj nosnih prolaza, posebno srednjeg i u predjelu olfaktorne pukotine. Ako su prisutni polipi, papilomi ili druga patološka tkiva, procjenjuje se njihov izgled i po potrebi se uzima tkivo za biopsiju.
Posteriorna rinoskopija omogućava vam da pregledate stražnje dijelove nosne šupljine, luk nazofarinksa, njegove bočne površine i nazofaringealne otvore slušnih cijevi.
Posteriorna rinoskopija se izvodi na sledeći način (vidi sliku 2, b): Sa lopaticom koja se drži u lijevoj ruci, prednje dvije trećine jezika su pritisnute prema dolje i blago naprijed. Nazofaringealni spekulum, prethodno zagrijan (kako bi se izbjeglo zamagljivanje njegove površine), ubacuje se u nazofarinks iza mekog nepca, bez dodirivanja korijena jezika i stražnjeg zida ždrijela. Interferencije uključuju izražen refleks grčenja, debeo i „nepokorni“ jezik, hipertrofirani jezični krajnik, uski ždrijelo, dug jezik, izbočena tijela pršljenova s izraženom lordozom vratne kičme, upalne bolesti ždrijela ili ožiljaka, tumori mehko nepce. Ako, zbog prisustva objektivnih smetnji, konvencionalna stražnja rinoskopija ne uspije, koristi se odgovarajuća lokalna anestezija za suzbijanje gag refleksa, kao i retrakcija mekog nepca pomoću jednog ili dva tanka gumena katetera (vidi sliku 2, G).
Nakon lokalne anestezije nazalne sluznice, ždrijela i korijena jezika, u svaku polovicu nosa se uvodi kateter i njegov kraj se izvlači iz ždrijela pomoću pincete. Oba kraja svakog katetera su vezana uz malu napetost, pazeći da se meko nepce i uvula ne savijaju prema nazofarinksu. Na ovaj način postiže se imobilizacija mekog nepca i otvara se slobodan pristup nazofarinksu.
U nazofaringealnom spekulumu (prečnika 8-15 mm) vidljivi su samo pojedini dijelovi ispitivanog područja. Stoga, da biste vidjeli sve formacije nazofarinksa, lagano rotirajte ogledalo, uzastopno pregledavajući cijelu šupljinu i njene formacije, fokusirajući se na stražnji rub nosnog septuma i vomer (vidi sliku 2, V).
U nekim slučajevima postoji potreba digitalni pregled nazofarinksa, posebno kod djece, jer je indirektna stražnja rinoskopija kod njih rijetko moguća. Prilikom digitalnog pregleda nazofarinksa procjenjuje se njegova ukupna veličina i oblik, prisutnost ili odsustvo djelomične ili potpune obliteracije, senehije, adenoida, opstrukcije hoana, hipertrofiranih stražnjih krajeva donjih turbinata, hoanalnih polipa, tumorskog tkiva itd. odlučan.
Detaljnija slika nosne šupljine može se dobiti korišćenjem savremenih optičkih endoskopa (slika 3) i tehnikama televizijske endoskopije.
Rice. 3. Direktna stražnja rinoskopija pomoću krutog optičkog endoskopa: 1 - okular; 2 - cijev; 3 - sočivo; 4 - ugao gledanja
dijafanoskopija
Godine 1889. Th. Hering je prvi demonstrirao metodu za osvetljavanje maksilarnog sinusa uvođenjem svetleće sijalice u usnu šupljinu (slika 4, a, 2).
Rice. 4.
A— uređaji za dijafanoskopiju: 7 — sklopni uređaj za priključivanje sijalice; 2 - staklena boca (sijalica) za osvjetljavanje maksilarnih sinusa; 3 — sijalica zatamnjena duž bočne površine za osvjetljavanje frontalnih sinusa; b— slika „Heringovih spektra“: 1 — prednja svjetlosna mrlja; 2 - infraorbitalna tačka; 3 - maksilarna tačka
Sada postoje mnogo napredniji dijafanoskopi koji koriste svijetle halogene svjetiljke i optička vlakna kako bi stvorili snažan tok fokusiranog "hladnog" svjetla.
Postupak dijafanoskopije provodi se u tamnoj kabini sa slabim pozadinskim osvjetljenjem tamnozelenim svjetlom, što povećava osjetljivost vida na crveno svjetlo. Za osvjetljavanje maksilarnog sinusa, dijafanoskop se ubacuje u usnu šupljinu i snop svjetlosti se usmjerava na tvrdo nepce, dok ispitanik usnama čvrsto fiksira cijev dijafanoskopa. Normalno se na prednjoj površini lica pojavljuje niz simetrično lociranih svijetlih mrlja crvenkaste boje: dvije mrlje u predjelu očnjaka (između jagodice, krila nosa i gornje usne), koje ukazuju na dobro prozračnost maksilarnih sinusa. Dodatne svjetlosne mrlje pojavljuju se u području donjeg ruba orbite u obliku polumjeseca konkavnog prema gore (dokaz normalnog stanja gornjeg zida maksilarnog sinusa).
Za osvjetljavanje frontalnog sinusa predviđen je poseban optički nastavak koji fokusira svjetlost u uski snop, koji se nanosi na superomedijalni ugao orbite tako da se svjetlost usmjerava kroz njen supermedijalni zid prema središtu čela. U normalnom stanju čeonih sinusa pojavljuju se tamne tamnocrvene mrlje u području supercilijarnih lukova.
Ultrasonografija
Ultrazvučni pregled se vrši u odnosu na maksilarne i frontalne sinuse; Ovom metodom možete ustanoviti prisustvo vazduha (normalno), tečnosti, zadebljanja sluzokože ili guste formacije (tumor, polip, cista itd.) u sinusu. Aparat koji se koristi za ultrazvučni pregled paranazalnih sinusa naziva se “Sinusscan”. Princip rada se zasniva na zračenju sinusa ultrazvukom (300 kHz) i snimanju snopa reflektovanog od formacije koja se nalazi u sinusu. Rezultat studije se prikazuje na posebnom displeju u obliku prostorno raspoređenih pruga čiji broj odgovara broju ehogenih slojeva. Njihova udaljenost od "nulte" trake, koja odgovara površini kože, odražava dubinu svakog sloja, formirajući ili nivo tekućine u sinusu ili volumetrijsku formaciju.
rendgenski pregled
Rentgenska dijagnostika ima za cilj prepoznavanje stepena prozračnosti nosne šupljine i paranazalnih sinusa, prisutnosti patoloških formacija u njima, utvrđivanje stanja njihovih koštanih zidova i mekih tkiva lica, prisutnost ili odsutnost stranih tijela. , identifikaciju anomalija u razvoju facijalnog skeleta itd. Za efikasniju identifikaciju formacija koje zauzimaju prostor u maksilarnom sinusu, koriste se radionepropusni agensi, kao što je jodlipol, uvođenjem u sinusnu šupljinu. Da bi se dobile dovoljne informacije o njihovom stanju, anatomske i topografske karakteristike paranazalnih sinusa zahtijevaju poseban smještaj u odnosu na rendgenski snop i površinu filma osjetljivog na rendgensko zračenje, na kojem se snime određene strukture proučavanog područja. vizualiziraju se.
Pregled prednjih paranazalnih sinusa
(Sl. 5) omogućava vizualizaciju prednjih paranazalnih sinusa, posebno maksilarnih sinusa:
- L obični sinusi (1) odvojen koštanim septumom. Njihova slika je ograničena granicom kosti.
- orbite (2) tamniji od svih ostalih sinusa.
- Rešetkaste labirintne ćelije (3) projektovane između orbita.
- Maksilarni sinusi (4) koji se nalazi u centru linije lica. Ponekad se unutar sinusa nalaze koštane pregrade koje ih dijele na dva ili više dijelova. Od velikog značaja u dijagnostici bolesti maksilarnog sinusa je rendgenska vizualizacija njegovih zaliva (vidi sliku 6) - alveolarnog, mandibularnog, molarnog i orbitalno-etmoidalnog, od kojih svaka može igrati određenu ulogu u nastanku bolesti. paranazalnih sinusa.
- Donja orbitalna pukotina kroz koje izlaze zigomatična I infraorbitalnih nerava, se projektuje ispod donje ivice orbite. Važno je prilikom izvođenja lokalno-regionalne anestezije. Kada se suzi, javlja se neuralgija odgovarajućih nervnih stabala.
- Okrugla rupa (6) se projektuje u medijalnom dijelu planarne slike maksilarnog sinusa (na rendgenskom snimku se utvrđuje kao okrugla crna tačka okružena gustim koštanim zidovima).
Rice. 5.
A— dijagram polaganja: 1 — film osjetljiv na rendgenske zrake; 6, in— radiografija i dijagram za to: 1 — frontalni sinus; 2 - očna duplja; 3 — ćelije rešetkastog lavirinta; 4 - maksilarni sinus; 5 - nosni septum; 6 - okrugla rupa
Nazofrontalni stajling(Sl. 6) omogućava vam da dobijete detaljnu sliku frontalnih sinusa, orbita i ćelija etmoidnog lavirinta. U ovoj projekciji jasnije se vizualiziraju ćelije etmoidnog lavirinta, ali veličina i donji dijelovi maksilarnog sinusa ne mogu biti u potpunosti vidljivi zbog činjenice da su na njih projicirane piramide temporalnih kostiju.
Rice. 6.
A— dijagram polaganja; b- rendgenski snimak; V— dijagram vizualiziranih objekata: 1 — frontalni sinus; 2 — ćelije rešetkastog lavirinta; 3 - očna duplja; 4 - bočni dio sfenoidne kosti; 5 - medijalni dio sfenoidne kosti; 6 - utor u obliku klina
Polaganje sa strane(Sl. 7) namijenjen je uglavnom utvrđivanju njegovog odnosa prema prednjoj lobanjskoj jami.
Rice. 7.
A— dijagram polaganja; b- rendgenski snimak; V— dijagram vizualiziranih objekata: 1 — frontalni sinus; 2 - nosna kost; 3 — ćelije rešetkastog lavirinta; 4 - očna duplja; 5 - maksilarni sinus; 6 - sfenoidni sinus; 7 - prednja nosna kost; 8 - stražnji zid maksilarnog sinusa (projekcija maksilarnog tuberkula); 9 - kutnjak; 10 - frontalni proces zigomatske kosti; 11 - rebrasta ploča; 12 - stiloidni nastavak; 13 - sella turcica
Omogućava vam da vizualizirate one elemente koji su označeni na rendgenskom dijagramu. Bočna projekcija je važna kada je potrebno procijeniti oblik i veličinu frontalnog sinusa u anteroposteriornom smjeru (na primjer, ako je potrebna punkcija trefinom), odrediti njegov odnos prema orbiti, oblik i veličinu sfenoidne kosti. i maksilarnih sinusa, kao i mnoge druge anatomske formacije skeleta lica i prednjih dijelova baze lubanje.
Pregled stražnjih (kraniobazilarnih) paranazalnih sinusa
Stražnji paranazalni sinusi uključuju sfenoidne (glavne) sinuse; Neki autori u ove sinuse ubrajaju i zadnje ćelije etmoidne kosti.
(Sl. 8) otkriva mnoge formacije baze lubanje, koristi se, ako je potrebno, za vizualizaciju glavnih sinusa, kamenog dijela temporalne kosti, otvora baze lubanje i drugih elemenata. Ova projekcija se koristi u dijagnozi bazalnih prijeloma lubanje.
Rice. 8.
A- rendgenski snimak; b— dijagram vizualiziranih elemenata: 1 — frontalni sinusi; 2 - maksilarni sinusi; 3 - bočni zid maksilarnog sinusa; 4 - bočni zid orbite; 5 - sfenoidni sinusi; b - foramen ovale; 7 - okrugla rupa; 8 - piramida temporalne kosti; 9, 10 — prednje i stražnje poderane rupe; 11 - apofiza baze okcipitalne kosti; 12 - prvi vratni pršljen; 13 - apofiz odontoidnog nastavka II vratnog pršljena; 14 - donja vilica; 15 - ćelije etmoidne kosti; 16 (strelica) - vrh piramide temporalne kosti
sfenoidni sinusi ( 5 ) odlikuju se značajnom raznolikošću strukture; čak i kod iste osobe mogu biti različite po volumenu i asimetrične po lokaciji. Mogu se širiti u okolne dijelove sfenoidne kosti (veća krila, pterigoidne i bazilarne apofize).
Pored navedenih standardnih projekcija koje se koriste u rendgenskom pregledu paranazalnih sinusa, postoji niz drugih rasporeda koji se koriste kada je potrebno uvećati i jasnije istaknuti bilo koju anatomsko-topografsku zonu.
Tomografija
Princip tomografije je 1921. godine formulisao francuski lekar A. Bocage, a u praktičan rad primenio italijanski radiolog A. Vallebona. Ovaj princip je postao dio ortopantomografije i kompjuterske tomografije. Na sl. Slika 9 prikazuje primjer tomograma prednjih paranazalnih sinusa. U nekim slučajevima, kada postoji sumnja na odontogeno oboljenje maksilarnog sinusa, radi se ortopantomografska studija koja daje detaljnu sliku dentofacijalnog područja (Sl. 10).
Rice. 9. Tomogram prednjih paranazalnih sinusa u direktnoj projekciji: a - radiografija; b — dijagram vizualiziranih elemenata: 1 — maksilarni sinus; 2 - orbita; 3 — ćelije rešetkastog lavirinta; 4 - frontalni sinus; 5 - srednja školjka; 6 - donji sudoper
Rice. 10. Ortopantomogram facijalnog skeleta:
1 - alveolarni proces skeleta lica u proširenom obliku; 2 - nosni septum; 3 — šupljina maksilarnog sinusa u proširenom obliku; 4 - stražnji zid maksilarnog sinusa; 5 - korijen zuba ugrađen u donji zid maksilarnog sinusa
CT skener(CT) (sinonimi; aksijalna kompjuterska tomografija, kompjuterizovana rendgenska tomografija) je metoda zasnovana na kružnom osvjetljavanju ljudskog tijela skenirajućim rendgenskim emiterom koji se kreće oko aksijalne ose na odabranom nivou i sa određenim korakom.
U otorinolaringologiji se CT koristi za dijagnosticiranje upalnih, onkoloških i traumatskih lezija ORL organa (Sl. 11).
Rice. jedanaest.
1 - maksilarni sinus; 2 - zajednički nosni prolaz i nosni septum, zakrivljeni udesno; 3 - donja nosna školjka; 4 - nazofarinks; 5 - gornji dio sfenoidnog sinusa; 6 - ćelije mastoidnog nastavka i piramide temporalne kosti; 7 - tijelo glavne kosti; 8 - stražnja lobanjska jama; 9 - glavni sinus, posteriorno - sella turcica; 10 - jezik; 11 - etmoidna kost; 12 - usna šupljina; 13 - laringofarinks šupljina
Sondiranje paranazalnih sinusa
Sondiranjem paranazalnih sinusa (slika 12) se oni pregledaju posebnim endoskopom i u njih se daju lijekovi. U potonjem slučaju koriste se posebni kateteri.
Rice. 12. Dijagram sondiranja paranazalnih sinusa:
A— sondiranje maksilarnog sinusa: 1 — uncinatni nastavak; 2 - lunatna šupljina; 3 - maksilarni sinus; b— sondiranje frontalnog sinusa: 1 — uncinatni nastavak; 2 - lijevak; 3 - frontalni sinus; 4 - polumjesečeva šupljina; 5 - glavni sinus; V— sondiranje glavnog sinusa: 1,2,3 — uzastopne pozicije katetera (4); S — putanja kraja katetera
Sondiranje paranazalnih sinusa provodi se pod lokalnom aplikativnom anestezijom. Mjesto "traženja" izlaznih otvora maksilarnog i frontalnog sinusa je lunatna šupljina, koja se nalazi ispod donje nosne školjke: izlazni otvor frontalnog sinusa se određuje sprijeda, a otvor maksilarnog sinusa se određuje pozadi. . Šema sondiranja glavnog sinusa prikazana je na Sl. 12, V.
Proučavanje disajne funkcije nosa
Najjednostavnija i prilično objektivna metoda, koja se široko koristi u kliničkoj praksi, je test fluffa V. I. Voyacheka. Omogućuje procjenu stanja respiratorne funkcije svake pojedinačne polovice nosa, na koju se, dok dišete kroz nos, u svaku nozdrvu unosi pamuk. Kvaliteta nosnog disanja ocjenjuje se po kretanju pahuljica. Jednostavne metode za proučavanje respiratorne funkcije nosa uključuju metodu „mjesta daha“ koju je predložio Zwaardemaker. Prilikom disanja na uglačanoj metalnoj ploči pojavljuju se zamagljene površine sa polukružnim linijama nanesenim na njegovu površinu (R. Glatzelovo ogledalo) dovedenim do nozdrva nosa, čija se veličina koristi za procjenu stepena propusnosti zraka nosnih prolaza.
Rinomanometrija. Do danas je predložen niz uređaja za provođenje objektivne rinomanometrije uz registraciju različitih fizičkih indikatora protoka zraka koji prolazi kroz nosne prolaze. Dakle, metoda kompjuterske rinomanometrije omogućava dobijanje različitih numeričkih pokazatelja stanja nosnog disanja. Moderni rinomanometri su složeni elektronički uređaji, čiji dizajn koristi posebne mikrosenzore koji pretvaraju intranazalni tlak i brzinu protoka zraka u digitalne informacije. Uređaji su opremljeni posebnim programima matematičke analize sa proračunom indeksa nazalnog disanja i sredstvima za grafički prikaz proučavanih parametara u obliku monitora i štampača (Sl. 13).
Rice. 13. Grafički prikaz parametara protoka vazduha u nosnoj šupljini tokom nosnog disanja (prema A. S. Kiselev, 2000):
1 - sa poteškoćama u nosnom disanju; 2 - sa normalnim nosnim disanjem
Prikazani grafikoni pokazuju da pri normalnom nosnom disanju ista količina zraka (osa ordinate) prolazi kroz nosne prolaze za kraće vrijeme uz upola ili tri puta manji pritisak struje zraka (x osa).
Akustična rinometrija. Ova studija koristi zvučno skeniranje nosne šupljine za određivanje njenog volumena i ukupne površine.
Instalacija se sastoji od mjerne cijevi i posebnog nosnog adaptera pričvršćenog na njen kraj. Elektronski pretvarač zvuka na kraju cijevi šalje kontinuirani širokopojasni zvučni signal ili niz isprekidanih zvučnih signala i snima zvuk reflektiran od endonazalnog tkiva dok se vraća u cijev. Mjerna cijev je povezana sa elektronskim računarskim sistemom za obradu reflektovanog signala. Grafički prikaz parametara zvučne rinometrije vrši se kontinuirano. Na displeju su prikazane i pojedinačne krive svake nosne šupljine i niz krivulja koje odražavaju dinamiku promenjenih parametara tokom vremena. Vrijednost ove metode leži u činjenici da je uz njenu pomoć moguće precizno odrediti kvantitativne prostorne parametre nosne šupljine, njihovu dokumentaciju i dinamičko istraživanje. Osim toga, instalacija pruža široke mogućnosti za provođenje funkcionalnih testova, utvrđivanje učinkovitosti korištenih lijekova i njihov individualni odabir. Kompjuterska baza podataka, kolor ploter, pohranjivanje u memoriju primljenih informacija sa podacima o pasošu ispitivanih osoba, kao i niz drugih mogućnosti omogućavaju svrstavanje ove metode kao vrlo perspektivne kako u praktičnom tako iu naučnom smislu.
Pregled olfaktornih organa
Metode za proučavanje mirisa dijele se na subjektivne, uslovno objektivne i bezuslovno objektivne.
U svakodnevnoj kliničkoj praksi uglavnom se koriste subjektivne metode, na osnovu prezentacije ispitnog mirisa ispitaniku i njegovog usmenog izvještaja: „da“, „ne“, „da, ali ne mogu odrediti“, dok ispitanik imenuje specifičan miris.
Uslovno objektivne metode zasnivaju se na registraciji tzv olfaktorno-vegetativne reakcije, koji nastaju kao odgovor na aktivaciju projekcijskih sistema subkortikalnih olfaktornih centara, njihove veze sa matičnim strukturama i hipotalamusom. Ove reakcije mogu uključivati promjene u otkucaju srca, promjene faze u respiratornom ciklusu, promjene u frekvenciji disanja, olfaktopupilarne reflekse, promjene u galvanskom odgovoru kože itd.
Svakako objektivne metode na osnovu snimanja evociranih potencijala kada su izloženi mirisima. Sve metode istraživanja mirisa dijele se na kvalitativne i kvantitativne.
Subjektivne metode se koriste tako što se mirisna supstanca prikazuje u neposrednoj blizini jedne, a zatim druge nozdrve; Od pacijenta se traži da aktivno njuši i odgovori da li osjeća miris, a ako osjeća, kakav je to miris. Za sprovođenje ovog istraživanja, različiti autori su predložili setove različitih mirisnih supstanci. Najrasprostranjenija u kliničkoj praksi je metoda V. I. Voyacheka (tabela 1), koju je predložio još 1925. godine. Ova metoda se zasniva na upotrebi nekoliko mirisnih supstanci dobro poznatih većini ljudi, čija su standardna rješenja raspoređena prema rastućih mirisa.
Tabela 1. Odorimetrijski pasoš V. I. Voyacheka
|
Desna strana |
br. mirisne supstance |
Lijeva strana |
|
|
br. 1 - 0,5% rastvor sirćetne kiseline |
|
|
|
br. 2 - etil alkohol |
|
|
|
br. 3 - tinktura valerijane |
|
|
|
br. 4 - amonijak |
|
|
|
br. 5 - voda |
|
|
|
br. 6 - benzin |
|
Ispravno provođenje kvalitativne studije mirisa zahtijeva određenu standardizaciju doživljaja: eliminiranje mogućnosti da pare mirisne tvari uđu u neispitanu polovicu nosa; provođenje procjene mirisne tvari pri udisanju uz zadržavanje daha kako bi se spriječio njen retrogradni ulazak u drugu polovinu nosa pri izdisaju. Komad filter papira veličine 0,5-1,0 cm, fiksiran u pukotinu ivera i navlažen u rastvoru mirisne supstance, prinosi se jednoj nozdrvi, zatvarajući drugu, i od pacijenta se traži da lagano udahne kroz nosu, zadržite dah 3-4 sekunde i odredite kakav je miris koji osjeća. Rezultati studije se ocjenjuju po sistemu od pet stepeni u zavisnosti od toga koje mirise subjekt percipira:
- I stepen - ispitanik identifikuje najslabiji miris - br. 1;
- II stepen - percipiraju se samo mirisi br. 2,3,4;
- III stepen - percipiraju se mirisi br. 3, 4;
- IV stepen - percipiraju se mirisi br.
Treba napomenuti da amonijak istovremeno izaziva iritaciju grana trigeminalnog živca.
Ako se nijedan od mirisa ne osjeti, postavlja se dijagnoza anosmija.
At hiposmija isključiti njegov mehanički uzrok. Da biste to učinili, pažljivo pregledajte gornje dijelove nosne šupljine i, ako je potrebno, obradite ih jednim mazivom sluznice s otopinom adrenalin hlorida 1:1000 (ali ne s anestetikom!) i nakon 5 minuta a. vrši se ponovljeni pregled. Pojava ili poboljšanje čula mirisa nakon ove procedure ukazuje na prisustvo "mehaničke" hiposmije.
Kvantitativno proučavanje olfaktorne funkcije daje definiciju prag percepcije I prag prepoznavanja. U tu svrhu koriste se tvari mirisnog, trigeminalnog i mješovitog djelovanja. Princip tehnike je dozirati volumen zraka koji sadrži mirisnu tvar u konstantnoj koncentraciji, ili postupno povećavati njegovu koncentraciju dok se ne postigne prag percepcije.
Metoda kvantitativnog istraživanja mirisa naziva se olfaktometrija, a uređaji s kojima se provodi ova metoda se pozivaju olfaktometri. Klasični primjeri takvih uređaja su olfaktrometri Zwaardemaker, Elsberg-Levy i Melnikova-Dainak (slika 14).
Rice. 14.
a - Ziaardemaker; b - Elsberg; a - Melnikova - Dainyak
Otorinolaringologija. IN AND. Babiyak, M.I. Govorun, Ya.A. Nakatis, A.N. Pashchinin
Prije nego počnete ispiranje šupljina, fistule, paranazalni sinusi kroz njihove prirodne otvore i sl., potrebno je palpirati postojeće otvore. To se radi pomoću sondi u obliku dugmeta, koje se pažljivo ubacuju u odgovarajuće rupe i opipaju njihove ivice, čime se utvrđuje stanje okolnih tkiva.
Ako sondiranje šupljine srednjeg uha Ako postoji perforacija, to je prilično jednostavno, ali je mnogo teže uraditi u odnosu na frontalni i glavni sinus. Nakon temeljne anestezije srednjeg meatusa, sonda sa dugmetom u obliku slova S se ubacuje ispod prednjeg kraja srednjeg nosa. Prilikom palpacije vrh sonde mora biti usmjeren prema nosnom septumu, a ne bočno. Kada sonda uđe u usta frontalnog sinusa, primjećuje se osjećaj pada u šupljinu.
Sondiranje glavnog sinusa izvedeno sa dugmetom sonde čiji je vrh savijen pod pravim uglom na udaljenosti od 2 cm. Nakon anestezije olfaktorne fisure, sonda se ubacuje između srednjeg otvora nosa i nosnog septuma tako da kraj sonde u njenoj sredini prelazi preko srednjeg otvora, a donji kraj naslonjen na donji rub nozdrve. Prilikom pomicanja na dubinu od 6-7 cm, sonda se naslanja na prednji zid glavnog sinusa.
Osjećajući u različitim smjerovima nalaze rupa. Kada sonda uđe u usta, oseća se kao da pada u šupljinu. Ako nakon ovoga nastavite pomicati sondu naprijed, onda će se nakon 1,5-2 cm nasloniti na stražnji zid sinusa.
Sondiranje prirodnih otvora maksilarnih sinusa, u pravilu se ne izvodi, jer je tehnika dreniranja maksilarnog sinusa punkcijom kroz donji nosni prolaz mnogo jednostavnija nego kroz srednji.
Probiranje može biti predfaza sinusne drenaže. Drenaža i punkcija paranazalnih sinusa obrađeni su u dijelu o ambulantnim operacijama.
Često punkcije paranazalnih sinusa završavaju se dugotrajnim postupkom pranja, koji se izvodi pomoću kapaljke, koja se obično koristi za transfuziju krvi. Koristeći viljušku, postupak se može izvesti za dva sinusa odjednom. Broj kapi medicinskog rastvora može biti od 20 do 40 u minuti. Trajanje postupka, a samim tim i kontakt sluznice sinusa sa lijekom, produžava se na 30-40 minuta. Kapaljka se koristi za ispiranje sinusa i nakon operacija na njima.
Pregled (endoskopija) ORL organa je glavna metoda u procjeni njihovog stanja. Da bi ovaj postupak bio efikasniji, potrebno je poštovati niz općih pravila.
Izvor svetlosti treba da se nalazi desno od subjekta, u visini njegovog uha, na udaljenosti od 15-20 cm, malo iza, tako da svetlost iz njega ne pada na područje koje se ispituje. Fokusirano svjetlo koje se reflektira od frontalnog reflektora treba da osvijetli područje koje se ispituje u normalnom položaju ljekara, koji se ne bi trebao savijati ili savijati u potrazi za „zekom“ ili predmetom pregleda; doktor pomiče glavu pacijenta, dajući joj potreban položaj. Otorinolaringolog početnik mora stalno trenirati kako bi stekao vještinu binokularnog vida neophodnu pri manipulaciji u dubokim dijelovima ORL organa. Da bi to učinio, on postavlja svjetlosnu tačku na predmet pregleda tako da kada je desno oko zatvoreno, jasno se vidi kroz otvor na prednjem reflektoru s lijevim okom.
Instrumenti koji se koriste za endoskopiju i razne manipulacije mogu se podijeliti na pomoćne i “aktivne”. Pomoćni instrumenti proširuju prirodne prolaze ORL organa i uklanjaju neke prepreke (na primjer, dlake u vanjskom slušnom kanalu ili u predvorju nosa); pomoćni instrumenti su ogledala, lijevci, lopatice, itd. Aktivni instrumenti se koriste za manipulacije koje se izvode u šupljinama ORL organa. Moraju se držati u desnoj ruci, što osigurava veću preciznost pokreta (za dešnjake) i ne ometa osvjetljavanje šupljine koja se ispituje. Da biste to učinili, pomoćne instrumente treba držati u lijevoj ruci, a u slučaju određenih poteškoća ovu vještinu treba uporno trenirati. Idealna stvar za otorinolaringologa je da koristi obje ruke.
Endoskopija nosne šupljine dijeli se na prednju i stražnju (indirektnu), a izvodi se pomoću nazofaringealnog spekuluma. Prije izvođenja prednje rinoskopije pomoću nazalnog spekuluma, preporučljivo je pregledati predvorje nosa podizanjem vrha nosa.
Prilikom prednje rinoskopije razlikuju se tri položaja, definisani kao donji (pregled donjih dijelova septuma i nosne šupljine, donje nosne otvore), srednji (pregled srednjih dijelova nosnog septuma i nosne šupljine, srednja nosna šupljina) i gornji (pregled gornjih dijelova nosne šupljine, njenog svoda i područja olfaktorne fisure).
Prilikom prednje rinoskopije obraća se pažnja na različite znakove koji odražavaju kako normalno stanje endonazalnih struktura tako i određena njihova patološka stanja. Procjenjuju se sljedeći znakovi:
- boja sluzokože i njen sadržaj vlage;
- oblik nosnog septuma, obraćajući pažnju na vaskularnu mrežu u njegovim prednjim dijelovima, kalibar krvnih žila;
- stanje čahura (oblik, boja, zapremina, odnos prema nosnom septumu), palpirati ih pomoću sonde dugmeta da bi se utvrdila konzistencija;
- veličinu i sadržaj nosnih prolaza, posebno srednjeg, i u području olfaktorne pukotine.
Ako su prisutni polipi, papilomi ili druga patološka tkiva, procjenjuje se njihov izgled i po potrebi se uzima tkivo na pregled (biopsija).
Pomoću stražnje rinoskopije moguće je pregledati stražnje dijelove nosne šupljine, luk nazofarinksa, njegove bočne površine i nazofaringealne otvore slušnih cijevi.
Posteriorna rinoskopija se izvodi na sljedeći način: lopaticom u lijevoj ruci, prednje 2/3 jezika se pritisne prema dolje i blago naprijed. Nazofaringealni spekulum, prethodno zagrijan kako bi se spriječilo zamagljivanje njegove površine, ubacuje se u nazofarinks iza mekog nepca, bez dodirivanja korijena jezika i stražnjeg zida ždrijela.
Za izvođenje ove vrste endoskopije potrebni su brojni uvjeti: prije svega odgovarajuća vještina, zatim povoljni anatomski uslovi i nizak faringealni refleks. Prepreke ovoj vrsti endoskopije su izražen gag refleks, debeo i „nepokorni“ jezik, hipertrofirani jezični krajnik, uzak ždrijelo, duga uvula mekog nepca, izbočena tijela pršljenova sa izraženom lordozom cervikalne kičme bolesti, inflamacija ždrijela, tumori ili ožiljci mekog nepca. Ako zbog prisustva objektivnih smetnji konvencionalna stražnja rinoskopija ne uspije, tada se koristi odgovarajuća aplikativna anestezija za suzbijanje gag refleksa, kao i uvlačenje mekog nepca pomoću jednog ili dva tanka gumena katetera. Nakon lokalne anestezije nazalne sluznice, ždrijela i korijena jezika, u svaku polovicu nosa se uvodi kateter i njegov kraj se izvlači iz ždrijela pomoću pincete. Oba kraja svakog katetera se lagano zategnu, pazeći da se meko nepce i uvula ne savijaju prema nazofarinksu. Na ovaj način se postiže imobilizacija mekog nepca i slobodan pristup pregledu nazofarinksa.
U nazofaringealnom zrcalu (promjera 8-15 mm) vidljivi su samo pojedini dijelovi ispitivanog područja, pa se za pregled svih formacija nazofarinksa vrše lagani okreti zrcala, uzastopno pregledavajući cijelu šupljinu i njene formacije, fokusirajući se na stražnji rub nosnog septuma.
U nekim slučajevima postoji potreba za digitalnim pregledom nazofarinksa, posebno kod djece, jer je indirektna stražnja rinoskopija kod njih rijetko moguća. Da bi obavio ovaj pregled, doktor stane iza sedećeg pacijenta, pokrije mu levom rukom glavu i vrat, prvim prstom pritisne lijevi deo tkiva obraza u otvorena usta (sprečavajući ugriz), a preostali deo unosi u usta. prstima i dlanom ispod donje vilice i tako, fiksirajući glavu, osigurava pristup usnoj šupljini. Drugi prst desne ruke uvlači se duž površine jezika, lagano ga pritiskajući prema dolje, savija ga, postavlja iza mekog nepca i njime palpira anatomske formacije nazofarinksa. Ovaj postupak, uz odgovarajuću vještinu, traje 3-5 sekundi.
Prilikom digitalnog pregleda nazofarinksa procjenjuje se njegova ukupna veličina i oblik, prisutnost ili odsustvo djelomične ili potpune obliteracije, senehije, adenoida, opstrukcije hoana, hipertrofiranih stražnjih krajeva donjih turbinata, hoanalnih polipa, tumorskog tkiva itd. odlučan.
Posteriorna rinoskopija je od velikog značaja u prisustvu upalnih oboljenja sfenoidnog sinusa, tumorskih procesa u njemu, u paraselarnim područjima, u predjelu turcica sela i drugih bolesti u ovoj oblasti. Međutim, ova metoda ne daje uvijek željene rezultate. Sveobuhvatne vizualne informacije o stanju šupljina nosnog septuma mogu se dobiti modernim tehnikama televizijske endoskopije pomoću optičkih vlakana. U tu svrhu koriste se pristupi sondiranju paranazalnih sinusa kroz njihove prirodne otvore, razvijeni početkom 20. stoljeća.
Sondiranje paranazalnih sinusa. Ista metoda služila je kao sredstvo kateterizacije sinusa za evakuaciju patološkog sadržaja iz njih i davanje lijekova.
Kateterizacija maksilarnog sinusa je kako slijedi. Aplikaciona anestezija se izvodi na odgovarajućoj polovini nosa trostrukim mazanjem anestetikom (1 ml 10% rastvora lidokaina, 1 ml 1-2% rastvora piromekaina, 1 ml 3-5% rastvora dikaina) sluzokože. ispod srednjeg nosa (u predjelu hyatus semilunare) i naknadnom primjenom na navedeno područje sluznice otopine adrenalin hidroklorida u koncentraciji 1:1000. Nakon 5 minuta počinje kateterizacija: zakrivljeni kraj katetera se ubacuje ispod srednjeg nosnog otvora, usmjerava se bočno i prema gore u regiju zadnje trećine srednjeg nosnog otvora i dodirom pokušava ući u izlaz. Kada uđe u rupu, javlja se osjećaj fiksacije kraja katetera. U tom slučaju se pokušava ubrizgati izotonični rastvor natrijum hlorida u sinus pomoću šprice sa laganim pritiskom na njen klip.
Kateterizacija frontalnog sinusa provodi se na sličan način, samo je kraj katetera usmjeren prema gore na nivou prednjeg kraja srednjeg turbinata u područje lijevka frontonazalnog kanala. Ovaj zahvat je manje uspješan kada je nosni otvor frontonazalnog kanala visok i zahtijeva veliku pažnju zbog blizine cribriformne ploče. Kako bi se izbjeglo dodirivanje kraja katetera, usmjeren je prema gore i blago bočno, fokusirajući se na unutrašnji kut oka.
Kateterizacija sfenoidnog sinusa se izvodi pod vizualnom kontrolom pomoću Killian nazalnog spekuluma (srednjeg ili dugačkog). Anestezija i adrenalinizacija nosne sluznice moraju biti dovoljno duboke. Konačni položaj katetera određuje se u pravcu kose linije prema gore, čineći ugao od oko 30° sa dnom nosne šupljine, dubina je 7,5-8 cm dok se ne zaustavi na prednjem zidu sfenoidnog sinusa. Na ovom području rupa se uglavnom pretražuje dodirom. Kada uđe u njega, kateter lako ulazi u njega još 0,5-1 cm i naliježe na stražnji zid sfenoidnog sinusa. Ako je pogodak uspješan, kateter ostaje fiksiran u rupi i, ako se pusti, ne ispada. Pranje se obavlja jednako pažljivo kao u prethodnim slučajevima.
Posljednjih godina razvijena je metoda kateterizacije paranazalnih sinusa korištenjem fleksibilnih provodnika i katetera. Tehnika je jednostavna, atraumatska i omogućava uspješnu kateterizaciju paranazalnih sinusa uz zadržavanje katetera u njima dovoljno vremena za neoperativno liječenje.
Relevantnost gore opisanih metoda danas leži u sve većem širenju u rinologiji TV-endoskopskih metoda pregleda i hirurgije paranazalnih sinusa.
Instrumentalne metode endoskopije. Instrumentalne metode endoskopije su one u kojima se koriste različita tehnička sredstva čiji je princip osvjetljavanje paranazalnih sinusa (dijafanoskopija) ili njihovo ispitivanje iznutra pomoću svjetlovoda i specijalnih optičkih sredstava koja se ubacuju direktno u šupljinu koja se ispituje.
dijafanoskopija. Godine 1989. Th. Heryng je prvi put demonstrirao metodu osvjetljavanja maksilarnog sinusa uvođenjem svjetleće sijalice u usnu šupljinu.
Nakon toga, dizajn dijafanoskopa je mnogo puta poboljšan. Sada postoje mnogo napredniji dijafanoskopi koji koriste svijetle halogene sijalice i optička vlakna za stvaranje moćnog toka fokusiranog hladnog svjetla.
Tehnika dijafanoskopije je izuzetno jednostavna, potpuno je neinvazivna. Postupak se izvodi u tamnoj kabini sa podnom veličinom 1,5x1,5 m sa slabim osvjetljenjem, po mogućnosti tamnozelenim svjetlom (foto svjetiljka), što povećava osjetljivost vida na crveni dio spektra. Nakon 5 minuta adaptacije ispitivača na ovo svjetlo, počinje postupak, koji ne traje duže od 2-3 minute. Za osvjetljavanje maksilarnog sinusa, dijafanoskop se ubacuje u usnu šupljinu i snop svjetlosti se usmjerava na tvrdo nepce. Osoba koja se pregledava usnama čvrsto fiksira cijev dijafanoskopa tako da svjetlost iz usne šupljine ne prodire van. Normalno se na prednjoj površini lica pojavljuje niz simetrično lociranih svijetlih mrlja crvenkaste boje: dvije mrlje u predjelu očnjaka (između jagodice, krila nosa i gornje usne), koje ukazuju na dobro prozračnost maksilarnog sinusa. Dodatne svjetlosne mrlje pojavljuju se u području donjeg ruba orbite u obliku polumjeseca konkavnog prema gore (dokaz normalnog stanja gornjeg zida maksilarnog sinusa).
Da bi se osvetlio frontalni sinus, obezbeđen je poseban optički nastavak koji fokusira svetlost u uski snop; Na superomedijalni ugao orbite postavlja se dijafanoskop sa nastavkom tako da svjetlost ne prodire u njega, već se kroz njen supermedijalni zid usmjerava prema centru čela. Normalno, sa simetričnim sadržajem zraka u frontalnom sinusu, pojavljuju se tamne tamnocrvene mrlje u području supercilijarnih lukova.
Rezultati dijafanoskopije se procjenjuju u kombinaciji s drugim kliničkim znakovima, jer razlika u svjetlini između odgovarajućih sinusa (ili čak potpuno odsustvo luminiscencije na bilo kojoj strani) može biti uzrokovana ne samo patološkim procesom (oticanje sluznice, prisustvo eksudata, gnoja, krvi, tumora itd.), ali i po anatomskim karakteristikama.
Posljednjih godina sve su raširenije optičke metode endoskopije nosa i paranazalnog trakta. Savremeni endoskopi su složeni elektrooptički uređaji opremljeni optikom ultra kratkog fokusa sa širokim uglom gledanja, pretvaračima digitalnih video signala i uređajima za snimanje televizijskog videa koji omogućavaju kvantitativnu analizu spektra boja slike. Zahvaljujući endoskopiji moguće je rano otkrivanje niza pretumornih i tumorskih bolesti, diferencijalna dijagnoza i biopsija. Medicinski endoskopi su opremljeni pomoćnim instrumentima, dodacima za biopsiju, elektrokoagulaciju, davanje lijekova, prijenos laserskog zračenja itd.
Po svojoj namjeni endoskopi se dijele na same endoskope, endoskope za biopsiju i operativne. Postoje modifikacije endoskopa za djecu i odrasle.
Ovisno o dizajnu radnog dijela, endoskopi se dijele na krute i fleksibilne. Prvi zadržavaju svoj oblik tijekom istraživanja ili operacije; koriste se na organima koji se nalaze na bliskoj udaljenosti od površine tijela. Takvi endoskopi se široko koriste u otorinolaringologiji. Potonji, zahvaljujući upotrebi fleksibilnih svjetlovoda od staklenih vlakana, mogu poprimiti oblik "kanala" koji se proučava, na primjer, jednjak, želudac, duodenum, dušnik, bronhije itd.
Princip rada krutih endoskopa zasniva se na prenosu svetlosti iz izvora kroz optički sistem sočiva; izvor svjetlosti se nalazi na radnom kraju endoskopa. Optički sistem endoskopa sa fleksibilnim vlaknima dizajniran je na isti način kao i sočiva, ali se prijenos svjetlosti i slike objekta odvija kroz svjetlovod od fiberglasa, što je omogućilo pomicanje sistema rasvjete izvan endoskopa. i postići jarko osvetljenje površine koja se ispituje, dovoljno za televizijski prenos slike bliske prirodnom rasponu boja; predmet koji se proučava se ne zagrijava.
Priprema pacijenta za endoskopski pregled ili endoskopsku operaciju određena je specifičnim zadatkom koji liječnik mora riješiti. Dijagnostička endoskopija nosne šupljine provodi se uglavnom pod lokalnom aplikativnom anestezijom nosne sluznice, ponekad uz primjenu barbiturata (heksenal ili tiopental natrij), difenhidramina, atropina i manjih sredstava za smirenje. U nekim slučajevima, anestezija tijekom dijagnostičke endoskopije zahtijeva dogovor s anesteziologom. Endoskopska procedura koja uključuje penetraciju u paranazalne sinuse zahtijeva opću intubacijsku anesteziju za efikasnu provedbu. Komplikacije prilikom dijagnostičkih endoskopija nosa i paranazalnih sinusa su rijetke.
], ,UDC 616.216 - 002 - 06
V. N. Buzychkin, S. V. Sergeev, S. Yu. Kalashnikova
SONDIRANJE WEDGENAID SINUSA KROZ PRIRODNU DOSTUPNOST
U članku se potkrepljuje važnost endonazalnog sondiranja sfenoidnog sinusa putem prirodne anastomoze kao glavne i nježne metode konzervativnog liječenja gnojnog sfenoiditisa, daje se indikacije za primjenu ove metode, potrebni instrumenti i tehnike sondiranja.
Endonazalno sondiranje sfenoidnog sinusa kroz prirodnu anastomozu trenutno još uvijek nije izgubilo svoju važnost i važnost u rinologiji.
Pojava i tehnički razvoj endoskopije paranazalnih sinusa (PS) omogućava nam da direktno pregledamo i ocijenimo stanje nazalne sluznice, prisutnost upalnih promjena u nosnom prolazu, funkcionalno stanje prirodne anastomoze i sluznice nosne šupljine. sinusi. Međutim, endoskopija prirodnog izlaza sfenoidnog sinusa je moguća, ali nije uvijek izvodljiva zbog njegove nedostupnosti, posebno kod djece.
S.V. Ryazantsev je primijetio da se zbog evolucijskog prijelaza čovjeka u uspravno stanje pokazalo da se anastomoza maksilarnog sinusa nalazi ne na sredini medijalnog zida sinusa, već u njegovim samim gornjim dijelovima. Treba napomenuti da se to u velikoj mjeri odrazilo na sfenoidni sinus. Ispostavilo se da je anastomoza ovog sinusa visoka u gornjim dijelovima, što onemogućuje spontani otjecanje patološkog iscjetka i samim tim dodatno opterećuje funkciju trepljastog epitela.
Stoga je svrha našeg istraživanja da dokaže potrebu za širokom i efikasnom primjenom sondiranja glavnog sinusa kroz prirodnu anastomozu.
Materijali i metode istraživanja
Metoda endonazalnog sondiranja sfenoidnog sinusa postoji više od 110 godina, ali je i dalje rijetka manipulacija od strane otorinolaringologa. To je zbog nedovoljnog poznavanja anatomskih i topografskih varijanti strukture nosne šupljine i straha od oštećenja vitalnih struktura lubanje. Ovi faktori ometaju uvođenje metode sondiranja u praksu otorinolaringologa.
Od velikog kliničkog značaja je prirodna anastomoza sfenoidnog sinusa, koji se, prema mnogim autorima, nalazi u gornjoj trećini prednjeg zida, ispod nivoa kribriformne ploče etmoidne kosti.
Prema S. A. Proskuryakovu, prirodni izlaz sfenoidnog sinusa nalazi se 3-4 mm lateralno od nosnog septuma i 10-15 mm iznad ruba hoane.
Za sigurno sondiranje sfenoidnog sinusa od velike je praktične važnosti poznavanje udaljenosti od prednje nosne kralježnice do prednjeg zida sfenoidnog sinusa; ova veličina je jedna od
Oblik i veličina prirodne rupe je vrlo raznolik. Najčešće se razlikuju četiri vrste prirodnih otvora sfenoidnog sinusa: okrugli, ovalni, polumjesečni, u obliku proreza. Prema mnogim autorima, veličina prirodne rupe varira od 0,5 do 7 mm, a prosječna veličina je 3-4 mm.
U velikoj većini slučajeva nije moguće vidjeti prirodnu anastomozu tijekom prednje rinoskopije, s rijetkim izuzecima - s teškom atrofijom sluznice nosne šupljine.
Dakle, unatoč velikoj varijabilnosti u mjestu, obliku i veličini prirodne anastomoze, ona se uvijek nalazi na prednjem zidu sinusa, a njegove dimenzije omogućavaju u većini slučajeva slobodno sondiranje sfenoidnog sinusa kroz prirodnu anastomozu. (Sl. 1).
Rice. 1 Sfenoetmoidalni udubljenje (endoskopska fotografija).
Određuje se otvaranje sfenoidnog sinusa (označeno strelicom)
Indikacije za sondiranje sfenoidnog sinusa
1. Klinički znaci sfenoiditisa ili raznih neurooftalmoloških komplikacija koje zahtijevaju isključivanje patologije sfenoidnih sinusa.
2. Smanjena transparentnost, zatamnjenje sfenoidnih sinusa ili prisustvo nivoa tečnosti na rendgenskom snimku ili kompjuterizovanoj tomografiji.
3. Razna patološka stanja sfenoidnih sinusa, koja zahtijevaju primjenu medicinskih ili radiokontrastnih sredstava.
4. Potreba uzimanja patološkog materijala iz sinusa za bakteriološko ispitivanje radi utvrđivanja osjetljivosti flore na antibiotike ili citološki pregled.
5. Određivanje i poboljšanje drenažne funkcije prirodne anastomoze sfenoidnog sinusa.
Instrumentacija za sondiranje sfenoidnih sinusa
Sonda kanile je duga 9-10 cm sa radnim krajem odmaknutim za 5-10° od ose. Spoljni prečnik kanile je od 1,5 do 3 mm.
Slika 2 prikazuje kanile za endonazalno sondiranje sfenoidnih sinusa kroz prirodnu anastomozu.
Rice. 2 Kanile za endonazalno sondiranje sfenoidnih sinusa: a) tavanska kanila za mlade pacijente; b) kanile za pacijente srednjih godina; c) kanilu koju je predložio S. S. Limansky; d) kanile za starije pacijente
Tehnika endonazalnog sondiranja sfenoidnog sinusa
Sondiranje sfenoidnog sinusa izvodi se tako da pacijent sedi sa blagim ispruženom glavom unazad. Manipulacija se izvodi u lokalnoj anesteziji. Prva faza je anestezija 10%-tnom aerosolnom otopinom lidokaina, zatim se između nosne pregrade i površine srednjeg nosa ubacuje sonda s vatom navlaženom 0,1%-tnom otopinom adrenalina i 1%-tnom otopinom dikaina. Glavni orijentir za napredovanje kanile je Zuckerkandlova linija (određena je sa dvije tačke: prednja nosna kralježnica i sredina slobodne ivice srednjeg nosa). Sonda se kreće duž ove linije duž nosnog septuma, s tim položajem sonde u većini slučajeva dolazimo do prednjeg zida sfenoidnog sinusa. Pažljivim pokretima, bez pribjegavanja grubim guranjem, izvodimo rotacijske radnje sve dok se ne pojavi osjećaj „padanja“ u šupljinu kroz uski otvor (slika 3).
Ako postoji osjećaj da se sonda naslanja na gusto tkivo, grubo pomicanje naprijed je neprihvatljivo. Uspješno prodiranje sonde u šupljinu ukazuje Grunwaldov znak - njena fiksacija u anastomozi. Stoga se endonazalno sondiranje obično izvodi taktilno. Prilikom izvođenja manipulacije, kako većina istraživača ukazuje, potrebno je zapamtiti da je nasilno pomicanje kanile nedopustivo.
Rice. 3 Lijevi sfenoetmoidalni udubljenje (endoskopska fotografija). Sonda (označena strelicom) u anastomozi sfenoidnog sinusa
Ponekad, prije umetanja sonde u sfenoidni sinus, prvi korak je traženje anastomoze pomoću sonde za dugme za uši, a zatim se, nakon identifikacije, ubacuje kanila. Kada se tečnost ubrizga u sinus, većina pacijenata oseća bol i pritisak u okcipitalnoj regiji.
Prilikom prvog sondiranja moguće je izvršiti kontrolnu radiografiju u dvije projekcije (slika 4).
Rice. 4 Na rendgenskim snimcima ED u dvije projekcije (desna lateralna i direktna), identificirana je kanila u desnom glavnom sinusu
Glavna prepreka uspješnom sondiranju sfenoidnog sinusa je “sindrom opstrukcije srednjeg meatusa” (E.N. Nasal meatus), koji nastaje zbog prisustva devijacije nosnog septuma, nazalne polipoze, hiperplazije ili pomaka srednjeg nosnog otvora na nosni septum. .
Sfenoidni sinus se ispere kroz sondu kanile, daju se lijekovi i radionepropusni agensi.
Kako bismo poboljšali kvalitetu dijagnostike sfenoiditisa, koristili smo kontrastni rendgenski pregled glavnih sinusa (sfenografija). Ova studija je vrijedna pomoćna metoda i omogućava određivanje volumena i kontura sinusa, a također pomaže u procjeni prirode i opsega patološkog procesa, kao i u određivanju funkcije drenaže prirodne anastomoze.
Koristili smo kontrastni rendgenski pregled glavnih sinusa kada je došlo do neslaganja između kliničke slike i odsustva rendgenske manifestacije sfenoiditisa. Sfenografija je također korištena za praćenje efikasnosti liječenja. Kontrastno sredstvo (topivo u vodi ili ulje) uveli smo u sfenoidni sinus endonazalnim sondiranjem šupljom sondom kroz prirodnu anastomozu. Napravili smo kontrastnu studiju sfenoidnog sinusa prema općeprihvaćenoj metodi: nakon aplicirane anestezije rastvorom 1% dikaina i 0,1% adrenalina između nosne pregrade i površine srednjeg nosnog nosa, ugradili smo šuplju kanilu i izvršili endonazalno sondiranje sfenoidnog sinusa. U rendgenskoj sali, pacijentu je, sa glavom zabačenom unazad, polako ubrizgavano u sinus oko 5-10 ml zagrijanog kontrastnog sredstva. Primjena kontrastnog sredstva je prekinuta u trenutku kada je ušao u ždrijelo, zatim je rađena radiografija u dvije projekcije: nazomentalnoj i lateralnoj (slika 5).
Rice. 5 Na rendgenskim snimcima SNP-a u dvije projekcije (lijevoj bočnoj i direktnoj), kontrast je određen u lijevom sfenoidnom sinusu
Efikasnost metode
U regionalnoj bolnici Penza nazvana po. N. N. Burdenka za period 1999-2007. uspjeli smo izvršiti sondiranje sfenoidnog sinusa kod 92 pacijenta. Kod 5 (5,4%) pacijenata manipulacija nije uspjela. Tehničke poteškoće bile su povezane sa zakrivljenošću stražnje-gornjeg dijela nosne pregrade. Nakon manipulacija nije bilo komplikacija.
Naše iskustvo potvrđuje mišljenje autora da uz određenu vještinu sondiranje ne predstavlja velike poteškoće i da je pouzdana i osnovna metoda prodiranja u sinusnu šupljinu bez njenog otvaranja i omogućava prevenciju kirurške intervencije u narednim fazama liječenja.
Da bismo potvrdili ovaj zaključak, donosimo jedno od naših zapažanja.
Pacijent S., 64 godine. Godine 2006. hospitalizirana je na ORL odjelu sa pritužbama na glavobolju u zatiljnoj regiji lijevo, poremećaj spavanja i slabljenje vida na lijevom oku. Smatra se bolesnom 3-4 godine, ova bolest nije povezana ni sa čim, više puta je kontaktirala i liječila neurolog i oftalmolog.
Na osnovu pritužbi i anamneze, urađena je kompjuterska tomografija paranazalnih sinusa. Serija tomograma (slika 6) otkrila je potpuno tamnjenje lijevog sfenoidnog sinusa i sinusa etmoidalnog lavirinta.
Postavljena je dijagnoza: hronični levostrani gnojni sfenoetmoiditis.
Rice. 6 Na kompjuterizovanom tomogramu SNP. Potpuno tamnjenje lijevog sfenoidnog sinusa. Zatamnjenje lijevih ćelija etmoidnog lavirinta
Na Otorinolaringološkom odjeljenju pacijent je više puta sondiran u lijevi glavni sinus kroz prirodnu anastomozu (ispiranjem se dobija gnojni iscjedak). Nakon otpusta, stanje pacijenta se značajno poboljšalo. Na pregledu godinu dana kasnije, stanje pacijenta je bilo zadovoljavajuće, glavobolje ga nisu smetale. Slika 7 prikazuje kontrolnu kompjuterizovanu tomografiju paranazalnih sinusa - dovoljna je pneumatizacija glavnih sinusa.
Rice. 7 Na kompjuterizovanom tomogramu SNP. Dovoljna je pneumatizacija sfenoidnog sinusa i ćelija etmoidalnog lavirinta
Ovaj primjer pokazuje da je sondiranje glavnog sinusa kroz prirodnu anastomozu nježna i najefikasnija metoda konzervativnog liječenja, koja je spriječila hiruršku intervenciju kod ovog pacijenta.
Zaključak
Dakle, metoda sondiranja je glavna metoda u liječenju gnojnog sfenoiditisa, jer visoko locirana anastomoza sfenoidnog sinusa onemogućuje spontani odliv patološkog iscjetka, čak i kada je anastomoza prilično široka i, prema našim zapažanjima, u većini slučajeva nije bio potpuno opstruiran.
Stoga je glavni princip u liječenju evakuacija gnojnog iscjetka i terapija koja ima za cilj obnavljanje funkcije mukocilijarnog transporta. Najefikasnija metoda za gnojni sfenoiditis u svim starosnim grupama je razmatranje sondiranja glavnog sinusa kroz prirodnu anastomozu. Sondiranje se mora provesti nakon prvog proučavanja individualne i starosne anatomije nosa i sfenoidnog sinusa.
Bibliografija
1. Piskunov, G. Z. Endoskopska dijagnoza i funkcionalna hirurgija paranazalnih sinusa: priručnik za doktore / G. Z. Piskunov, A. S. Lopatin. - M., 1992. - 34 str.
2. Ryazantsev, S. V. Pristupi terapiji akutnog sinusitisa: metod. preporuke / S. V. Ryazantsev. - M., 2003. - 16 str.
3. O skuryakov, S. A. Glavni sinus. / S. A. Proskuryakov // Zbornik radova Novosibirskog instituta za napredne medicinske studije. - Novosibirsk, 1939. - T. 13. -S. 202.
4. Kariev, I.V. Određivanje udaljenosti od prednje nosne kralježnice i korijena nosa do sredine prednjeg zida sfenoidnog sinusa za različite oblike lubanje / I.V. Kariev // Časopis. uho, nos i grlo bol. - 1990. - br. 6. - Str. 33-34.
5. Kohn, K. H. Die Nasennebenhohlen Anatomische vatiationen. Die Schilddriise G. Floboese Mediastinum / K. H. Kohn, Hrgs. Von B. Walthard // Nase und Nasennben-hohlen Kehlkopf und Luftrohre. - Berlin; Heidelberg ; Njujork, 1969. -
6. Schastlivova, G. P. Klinika, dijagnoza i liječenje sfenoiditisa: metod. preporuke / G. P. Schastlivova. - M., 1972. - 17 str.
7. Onodi, A. Topographishe Anatomie der Nasenhohle und ihren Nebenhohlen / A. Onodi // Handbuch I Band. - Vatz, 1922.
8. Kalina, V. O. Klinička anatomija paranazalnih sinusa / V. O. Kalina // Hirurške bolesti nosa, paranazalnih sinusa i nazofarinksa. - M, 1949. -S. 179-232.
9. Neiman, L. V. Važnost morfoloških karakteristika u patologiji i kirurgiji glavnog sinusa / L. V. Neiman // Vestn. otorhinol. - 1948. - br. 3. - Str. 29-39.
10. Limansky, S. S. Drenaža paranazalnih sinusa prirodnom anastomozom / S. S. Limansky, S. A. Lapina, M. A. Reshetov // Materijali XVI Kongresa otorinolaringologa Ruske Federacije. - 2001. - P. 611-615.
11. Pluzhnikov, M. S. Dijagnoza i blagi tretman sfenoiditisa: metod. preporuke / M. S. Pluzhnikov, A. A. Usanov. - L., 1989. - 15 str.
12. Pluzhnikov, M. S. O sondiranju i punkciji sfenoidnih sinusa / M. S. Pluzhnikov, A. A. Usanov // Moderne metode dijagnoze i liječenja bolesti gornjih disajnih puteva: sažetak. izvještaj naučno-praktična konf. - Kursk, 1987. - 49 str.
13. Piskunov, S. Z. Izolirane lezije sfenoidnog sinusa / S. Z. Piskunov, I. S. Piskunov, A. M. Ludin. - Kursk, 2004. - 152 str.