Debelo crevo se snabdeva krvlju iz dve vaskularne linije: gornje mezenterične arterije, a. mesenterica superior i inferior mesenteric arterija, a. mesenterica inferior.
Cecum: a. ileocolica iz a. mesenterica superior
Uzlazno debelo crijevo: a. colica dextra iz a. mesenterica superior
Poprečni kolon: od anastomoze arcus Riolani, formiran od a. colica media iz a. mesenterica superior iz a. colica sinistra iz a. mesenterica inferior
Silazno debelo crijevo: a. colica sinistra iz a. mesenterica inferior
Sigmoidni kolon: aa. sigmoideae iz a. mesenterica inferior
Odliv krvi se vrši kroz istoimene vene u v. portae.
inervacija:
Izvodi se inervacija debelog crijeva simpatičan I parasimpatikus dijelovi autonomnog nervnog sistema i viscerosenzitivni nervni provodnici. Izvori autonomne inervacije su gornji mezenterični pleksus, inferiorni mezenterični pleksus i intermezenterični pleksus koji spaja prethodne, za koje su pogodna parasimpatička vlakna iz stražnjeg truncus vagalis. Iz navedenih pleksusa, nervne grane, rr, pristupaju mezenteričnom rubu debelog crijeva. colici, koji prodiru u debljinu zida, gdje formiraju intramuralne nervne pleksuse. Cecum i desna polovina debelog crijeva inerviraju se uglavnom iz gornjeg mezenteričnog pleksusa, a lijeva polovina - iz inferiornog mezenteričnog pleksusa. Od svih sekcija, ileocekalna sekcija je najbogatija receptorskim formacijama, posebno valva ileocaecalis.
Duž debelog crijeva, nervna vlakna formiraju takozvani plexus colicus:
Aferentna inervacija: segmentna inervacija - od prednjih grana donjih torakalnih i gornjih lumbalnih spinalnih živaca, kao i duž rr. coli n. Vagi.
Simpatičku inervaciju osiguravaju vlakna plexus coeliacus duž arterija koje opskrbljuju organ krvlju.
Parasimpatičku inervaciju obezbeđuje rr. coli n. vagi, kao i nn. Splanchini pelvini iz nuclei parasympathici sacrales.
Limfna drenaža:
Od cekuma - do nodi lymphoidei caecales, ileocolici, mesenterici superiores et lumbales dextri;
Od uzlaznog kolona - do nodi lymphoidei paracolici, colici dextri, mesenterici superiores et lumbales dextri;
Od poprečnog kolona - do nodi lymphoidei paracolici, mesenterici superiores et lumbales dextri;
Od silaznog debelog crijeva - do nodi lymphoidei paracolici, colici sinistri, mesenterici inferiores et lumbales sinistri;
Od sigmoidnog kolona - do nodi lymphoidei sigmoidei, mesenterici inferiors et lumbales sinistri.
Colon ascendens (uzlazno debelo crijevo) Kontakti:
1. kvadratni lumborum mišić (quadratus lumborum),
2.iliokostalni mišić (mm. iliacostalis)
3.donji dio desnog bubrega
4. često odvojen od prednjeg trbušnog zida petljama tankog crijeva
Veze poprečnog kolona (Colon transversum):
1. odozgo je u kontaktu sa jetrom, žučnom kesom, želucem, kaudalnim delom pankreasa i donjim krajem slezene.
2. Prednji dio je veći dio svoje dužine prekriven većim omentumom.
3. pozadi, poprečno debelo crijevo prelazi silazni dio 12-pc (pars descendens duodeni), glave pankreasa.
4. kroz mezenterij (mezokolon i transverzum) pričvršćen za stražnji trbušni zid
Veze silaznog debelog crijeva (Colon descendens):
1. Sprijeda sa petljama tankog crijeva.
2. pozadi je uz dijafragmu, dole uz kvadratni lumborum (m. quadratus lumborum).
3.bočnim rubom lijevog bubrega.
Veze sigmoidnog kolona:
1. Prednji dio sigmoidnog kolona prekriven je petljama tankog crijeva.
2. Prazan sigmoidni kolon srednje veličine obično se nalazi najvećim dijelom u karličnoj šupljini, dostižući desni zid potonje.
Mobilnost debelog crijeva.
Tokom udisaja u frontalnoj ravni, fleksure prate kupolu dijafragme i pomiču se prema dolje i nešto medijalno za oko 3 cm.
U sagitalnoj ravni, fleksure se kreću naprijed i dolje. Ukupno kretanje: odozgo prema dolje, naprijed prema nazad, latero-medijalno.
Poprečno kolon prema dolje u frontalnoj ravni.
Test pokretljivosti uzlaznog i silaznog debelog crijeva.
IPP Pacijent je na leđima sa savijenim nogama. Prevrni ispod glave.
IPV. Doktor sa strane testiranog crijeva. Hvatamo crijevo (1 prst od dna crijeva, 2 - 4 prsta odozgo). Doktor vrši unutrašnju rotaciju i translaciju do pupka, a zatim obrnuti pokret. Ova dva pokreta trebaju biti slobodna i jednake amplitude. Ako je ovo kretanje ograničeno, onda to može biti zbog Toldove fascije (ako je vanjski prijevod ograničen), ako je unutarnji prevod ograničen, onda to može biti zbog adhezija, kronične upale, tumora.
Slika 51. Palpacija silaznog debelog crijeva.
Tehnika za vraćanje pokretljivosti uzlaznog i silaznog debelog crijeva.
Izvodimo direktne ili indirektne tehnike.
Indikacije:
1.Poboljšana pokretljivost debelog crijeva
3. Oslobađanje Toldove fascije (metaboličke nefropatije, alergije).
4. Adnexitis.
5. Hronični kolitis.
IPP. Kao test.
IPV. Chevalier poza.
Prilikom izvođenja direktne (poludirektne) tehnike, doktor jednom rukom hvata crijevo, a drugom metakarpalne zglobove na spinoznim nastavcima L1-2. Pravimo višesmjerne pokrete ravnim rukama, prvo u smjeru dobrog kretanja, zatim u smjeru ograničenja. Dok se ne osetite opušteno.
Tehnika mobilizacije kupole cekuma.
IPP Pacijent leži na leđima savijenih nogu.
IPV. Doktor stoji u nivou grudi sa leve strane, okrenut prema stopalima pacijenta.
Na početku pokreta, koža se prvo pomjera bočno. Krajevi prstiju su nežno uronjeni u tkivo, zahvatajući cekum izvana. Lagana trakcija (dovesti cekum u stanje "pretenzije"). Zatim se cekum pomiče prema unutra ritmičnim kotrljajućim pokretima i vraća se nazad. Završite tehniku trakcijom na lijevom ramenu pacijenta.
Slika 52. Mobilizacija kupole cekuma.
Ileocekalni zalistak (Bauginian ventil).
Projekcija na površini abdomena: Ako nacrtate zamišljenu liniju koja povezuje pupak i SIAS i podijelite je na tri jednaka dijela. Projekcija ileocekalne valvule nalazi se u tački koja odgovara 1/3 SIAS-a (McBurneyjeva tačka).
Dijagnostički test:
IPP: Leži na leđima.
IPV: Desno od pacijenta, licem prema njemu. Palcem ili 2., 3. prstom desne ruke stanite na tačku projekcije ileocekalne valvule. „Palpatorna tetiva“ na ileocekalnom zalistku (lagano uronite u tkivo, osjetite „tuberkulozu“ zaliska pod prstima).
Slušanje pokretljivosti tkiva.
Zatim rotirajte prste udesno ili ulijevo, upoređujući volumen pasivnog pomaka tkiva.
Tumačenje: Normalno, svi sfinkteri tijela ritmično se okreću u smjeru kazaljke na satu i nazad. Odnosno, pod prstima možete osjetiti ritmično uvijanje tkanine u smjeru kazaljke na satu („inspiracija“) i nazad („expir“). Ako takvog kretanja nema, to može ukazivati na sljedeće:
prisustvo opšteg spazma sfinktera
fiksacija sfinktera u otvorenom položaju - inspira (pokret kazaljke na satu)
fiksacija sfinktera u zatvorenom položaju - izdisanje (kretanje u smjeru suprotnom od kazaljke na satu)
Na problem ukazuje i ograničenje volumena pomaka tkiva prilikom uvrtanja prstima.
Ispravka:
Relaksacija ileocekalne valvule.
Direktne tehnike:
Početna vuča praćena oštrim otpuštanjem napetosti poput trzanja(u položaju pacijenta ležeći na leđima).
Stavite tkaninu pod "prednapon". Zategnite u smjeru kazaljke na satu (uz barijeru). Zadržite dok se ne opustite. Ako je potrebno, na kraju tehnike, dok udišete, napravite oštar skok prstiju prema gore u zrak, poput trzanja.
Ritmička mobilizacija(u položaju pacijenta ležeći na leđima).
Stavite tkaninu pod "prednapon". Ritmički povećavajte rotacijski pokret u smjeru kazaljke na satu dok se ne postigne otpuštanje.
Indirektne tehnike:
Indukciona tehnologija(u položaju pacijenta ležeći na leđima).
Deintususcepcija ileocekalnog spoja (mobilizacija ileocekalnog ugla).
IPP: Leži na leđima.
IPV: Desno od pacijenta, licem prema njemu.
Drugi i treći prst lijeve ruke fiksiraju cekum u lijevoj ilijačnoj regiji, lateralno od projekcije ileocekalne valvule. Drugi i treći prst desne ruke hvataju ileum, medijalno od projekcije ileocekalne valvule.
Stavite tkaninu pod "prednapon".
1. faza: Dok udišete, zadržite ovaj položaj.
2. faza: Dok izdišete, fiksirajte cekum, povucite ileum u stranu dok ne dođete do nove faze "pretenzije". Izvodite dok se tkiva ne opuste.
Testiranje i korekcija hepatičnog ugla.
IPP. Sjedeći na kauču.
IPV. Doktor stoji iza pacijenta. Lijeva noga doktora je na kauču. Doktor stavlja ruke u projekciju hepatičnog ugla (desna ruka na uzlaznom debelom crevu, leva na debelom crevu). Doktor kifozira pacijenta da uđe dublje. Doktor izvodi desnu laterofleksiju abdukcijom lijevog kuka i lijevom rotacijom (direktna tehnika). Nakon 8 sekundi čekamo opuštanje. Dolazimo do nove fiziološke barijere. ponovo testirati.
Slika 52. Otvaranje hepatičnog ugla debelog creva.
Prilikom izvođenja indirektne tehnike, doktor izvodi lijevu laterofleksiju i desnu rotaciju.
Testiranje i korekcija ugla slezene.(T7-9).
IPP. Sjedeći na kauču.
IPV. Doktor stoji iza pacijenta. Doktorova desna noga je na kauču. Doktor stavlja ruke u projekciju hepatičnog ugla (desna ruka na uzlaznom debelom crevu, leva na debelom crevu). Doktor kifozira pacijenta da uđe dublje. Doktor izvodi lijevu laterofleksiju abdukcijom lijevog kuka i desnom rotacijom (direktna tehnika). Nakon 8 sekundi čekamo opuštanje. Dolazimo do nove fiziološke barijere. ponovo testirati.
Slika 53. Otvaranje ugla slezene debelog creva.
Prilikom izvođenja indirektne tehnike, doktor izvodi desnu laterofleksiju i lijevu rotaciju.
Ritmička mobilizacija desne strane poprečnog kolona.
IPP:Leži na leđima, savijene noge.
IPV:
Šake leže jedna na drugoj na desnom rebrenom luku. Krajevi prstiju su na lijevoj unutrašnjoj ivici poprečnog kolona.
Na početku pokreta, koža se prvo pomjera bočno i kaudalno. Zatim, u trenutku izdisaja i tokom respiratorne pauze, prsti lagano zarone u tkivo i zakače desnu stranu poprečnog kolona. Lagana vuča (dovesti crijevo u stanje "prednapetosti"). Zatim se crijevo ritmično kreće prema desnom ramenu i vraća se nazad.
Ritmička mobilizacija lijeve strane poprečnog kolona.
IPP:Leži na leđima, savijene noge.
IPV: S lijeve strane pacijenta, na glavi, okrenut prema pacijentovim stopalima.
Šake leže jedna na drugoj na lijevom rebrnom luku. Krajevi prstiju su na lijevoj unutrašnjoj ivici poprečnog kolona.
Na početku pokreta, koža se prvo pomjera bočno i kaudalno. Zatim, u trenutku izdisaja i tokom respiratorne pauze, prsti lagano zarone u tkivo i zakače lijevu stranu poprečnog kolona. Lagana vuča (dovesti crijevo u stanje "prednapetosti"). Zatim se crijevo ritmično kreće prema desnom ramenu i vraća se nazad.
Ritmička mobilizacija sigmoidnog kolona.
IPP:Leži na leđima, savijene noge.
IPV: Sa pacijentove desne strane, okrenut prema pacijentovim stopalima. Postavite ruke jednu na drugu u desnu ilijačnu fosu, bočno od petlje sigmoidnog kolona.
Na početku pokreta, koža se prvo pomiče kaudalno. Krajevi prstiju su lagano uronjeni u tkivo, zahvatajući sigmoidni kolon odozdo. Lagana vuča (dovesti crijevo u stanje "prednapetosti"). Zatim se crijevo kreće kranijalno, u smjeru desnog ramena, ritmičnim kotrljajućim pokretima i vraća se nazad. Završite tehniku trakcijom na pacijentovom desnom ramenu.
Slika 54. Mobilizacija sigmoidnog kolona.
Ritmička mobilizacija mezenterija sigmoidnog kolona.
Projekcija na površinu abdomena: Od pupka, dva prsta dolje i dva prsta desno - projekcija početka korijena mezenterija sigmoidnog kolona. Mezenterij se proteže u obliku lepeze do sigmoidnog kolona.
IPP:Leži na leđima, savijene noge.
IPV: Lijevo od pacijenta, okrenut prema glavi.
Stavite palac lijeve ruke na točku projekcije početka korijena mezenterija sigmoidnog kolona. Postavite viljušku 2. i 3. prsta desne ruke na krila mezenterija. Stvorite napetost u tkivima. Lijeva ruka popravlja. Ritmički pomičite desnu ruku prema lijevom zglobu kuka, istežući mezenterij.
Rektum (ravno crijevo)).
Rektum, kao posljednji dio debelog crijeva, služi za nakupljanje i uklanjanje fecesa. Počevši od nivoa promontorija, spušta se u malu karlicu ispred sakruma, formirajući dva zavoja u anteroposteriornom pravcu: jedan, gornji, konveksno okrenut nazad, što odgovara konkavitetu sakruma - (flexura sacrdlis); druga, donja, okrenuta u predjelu trtice sa konveksnošću prema naprijed, je perinealna (flexura perinedlis).
U odnosu na peritoneum razlikuju se tri dijela u rektumu: gornji, gdje je prekriven peritoneumom intraperitonealno, sa kratkim mezenterijem - mezorektumom, srednji - smješten mezoperitonealno, i donji - ekstraperitonealno.
Zid rektuma čine mukozne i mišićne membrane i mišićna ploča sluzokože (lamina muscularis mucosae, i submucosa, tela subrmicosa) koja se nalazi između njih.
Prstenast prostor između sinusa i anusa naziva se hemoroidalna zona (zona Itemorrhoicldlis); u njegovoj debljini se nalazi venski pleksus (plexus hemorrhoidais) (bolno proširenje ovog pleksusa naziva se hemoroidi, izazivaju teška krvarenja, hemoroide, otkuda i naziv ovog područja).
Mišićni sloj (tunica musculari) sastoji se od dva sloja: unutrašnjeg - kružnog i vanjskog - uzdužnog.
Topografija rektuma.
Iza rektuma su sakrum i trtična kost, a sprijeda kod muškaraca svojim dijelom, bez peritoneuma, graniči sa sjemenim mjehurićima i sjemenovodom, kao i s nepokrivenim dijelom mjehura koji leži između njih, a još niže sa prostate. Kod žena se rektum sprijeda graniči s maternicom i stražnjim zidom vagine cijelom svojom dužinom, odvojen od njega slojem vezivnog tkiva - rektovaginalnom vrećicom (septum rectovaginale).
Snabdijevanje krvlju i limfna drenaža rektuma.
Arterije - grane gornje i donje mezenterične arterije (a. mesenterica superior et a. mesenterica inferior). Osim toga, grane iz unutrašnjeg ileuma i gornjeg i donjeg rektuma (a. iliaca interna - aa. rectales med. et inf) približavaju se srednjem i donjem dijelu rektuma. U ovom slučaju, donja rektalna arterija (a. rectal je inf.) je grana sopstvene unutrašnje arterije (a. pudenda interna).
Vene teku kroz gornju mezenteričnu venu (v. mesenterica superior) i donju mezenteričnu venu (v. mesenterica inferior) u šuplju venu (v. portae). Iz srednjeg i donjeg dijela rektuma dolazi do oticanja venske krvi u unutrašnju ilijačnu venu (v. iliaca interna) (u sistem donje šuplje vene).
Drenažne limfne žile debelog crijeva ulijevaju se u čvorove koji se nalaze duž arterija koje ga opskrbljuju (20-50 čvorova).
Inervacija.
Preganglijska simpatička vlakna izlaze iz bočnih rogova kičmene moždine V-XII torakalnih segmenata, idu do simpatičkog trupa duž rami communikantes albi i dalje kao dio nn. Splanchnici majores (VI-IX) do međučvorova uključenih u formiranje solarnih i donjih mezenteričnih pleksusa (ganglia celiaka i ganglia Mesentericus sup. et inf.). rektum iz inferiornog mezenteričnog pleksusa pl. Mesentericus. inf.).
Eferentna parasimpatička inervacija za sigmoidni i rektum (colon sigmoideum i rektum) - visceralni i karlični nervi (nn. splanchnici pelvini)). Rektum, zbog prisustva u njegovom zidu ne samo glatkih, već i prugastih mišića (m. sphincter ani externus), inerviran je ne samo autonomnim živcima, već i životinjskim živcem - pudendalnim živcem (n. pudendus ( pars analis)). Ovo objašnjava nisku osjetljivost rektalne ampule i jak bol u anusu.
Elevacija rektuma.
IPP:Leži na leđima, savijene noge.
IPV: Sa strane od pacijenta, licem prema pacijentovim stopalima, u nivou desnog ramena.
1) Stavite ruke jednu na drugu u pubičnom području. Prsti su usmjereni kaudalno i blago ulijevo u pravcu rektuma.
Na početku pokreta, koža se prvo pomiče kaudalno. Tokom izdisaja, krajevi prstiju lagano se spuštaju kaudalno dublje. Lagana vuča (dovesti crijevo u stanje "prednapetosti"). Zatim se crijevo ritmično kreće kranijalno, prema desnom ramenu i vraća se nazad. Završite tehniku trakcijom na pacijentovom desnom ramenu.
2) Okrenite ruke jedna prema drugoj zadnjim površinama, postavite ih okomito sa prstima nadole u projekciju rektuma. „Palpacijski akord” na rektumu (krajevi prstiju lagano zaranjaju duboko u tkiva). Lagana vuča (dovesti crijevo u stanje "prednapetosti"). Dok izdišete, izvršite trakciju na crijevu, raširite prste u suprotnim smjerovima. Dok udišete, zadržite postignuti položaj. Ponovite 3-4 puta, svaki put povećavajući amplitudu do nove motoričke barijere.
Slika 55. Elevacija rektuma.
M 
otility.
O
Slika 56. Rektalni motilitet
Dijagnostički test:
IPP: Leži na leđima.
IPV: Desno od pacijenta ako je doktor dešnjak. Okrenuti prema pacijentovoj glavi.
Doktor stavlja desnu ruku ravno na stomak u projekciji silaznog debelog creva (dlan u nivou ugla sigmoidnog kolona). Lijeva ruka u projekciji uzlaznog debelog crijeva (dlan na cekumu).
“Palpatorna akorda” na debelom crijevu, osluškujući tkivo (osjetite mikropokret tkiva koji nije povezan s disanjem).
Tumačenje:
IN Slika 57. Indukcija debelog crijeva
Tehnike korekcije motiliteta:
Tehnika indukcije.
Tretman se sastoji od praćenja dominantnog pokreta i naglašavanja istog dok se ne postigne oslobađanje.
Opskrba krvlju debelog crijeva provode gornja i donja mezenterična arterija. Grane gornje mezenterične arterije:
1. Ileokolična arterija- daje grane do terminalnog ileuma, slijepog crijeva, prednje i zadnje cekalne arterije i ascendentne arterije, opskrbljujući početni dio uzlaznog kolona i anastomozirajući silaznu granu desne arterije debelog crijeva.
2. Desna arterija debelog crijeva– dijeli se na silaznu i uzlaznu granu, opskrbljujući krvlju uzlazno debelo crijevo i anastomozirajući sa uzlaznom granom ileokolične arterije i desnom granom arterije srednjeg kolona.
3. Srednja arterija debelog crijeva– dijeli se na desnu i lijevu granu, opskrbljuje krvlju poprečno kolon i anastomozira sa desnom i lijevom arterijom debelog crijeva. Anastomoza između lijeve grane srednje kolike arterije i lijeve kolike arterije povezuje bazene gornje i donje mezenterične arterije i naziva se Riolan luk.
Grane donje mezenterične arterije:
1. Lijeva kolika arterija- dijeli se na uzlaznu granu koja opskrbljuje gornji dio descendentnog debelog crijeva i anastomozira na nivou slezene fleksure debelog crijeva sa lijevom granom srednje kolik arterije i formira Riolan luk i silaznu granu koja opskrbljuje donji dio descendentnog debelog crijeva i anastomoze s prvom sigmoidnom arterijom.
2. Sigmoidne arterije (2-4) anastomoziraju jedni s drugima (anastomoza između zadnje sigmoidne i gornje rektalne arterije, u pravilu, ne nastaje).
3. Gornja rektalna arterija opskrbljuje krvlju donji dio sigmoida i gornji dio rektuma. Grananje gornje rektalne i zadnje sigmoidne arterije naziva se Sudeckova kritična tačka, jer ligacija gornje rektalne arterije ispod ove grane tokom rektalne resekcije može dovesti do ishemije i nekroze donjeg dijela sigmoidnog kolona zbog nedostatka anastomoze između zadnja sigmoidna i gornja rektalna arterija.
Vensko korito debelog crijeva formirano je od vena koje prate istoimene arterije i njihove grane.
Venske žile se spajaju i formiraju ishodište gornje i donje mezenterične vene. U području formiranja gornje rektalne vene, njene pritoke se spajaju s pritokama srednjih rektalnih vena, formirajući intramuralne portokavalne anastomoze.
Limfna drenaža
Limfna drenaža se vrši u limfne čvorove koji se nalaze duž krvnih žila: apendikalni, precekalni, kocekalni, ileokolični, desni, srednji, lijevi kolon, parakolični, sigmoidni, gornji rektalni, kao i gornji i donji mezenterični. Osim toga, limfa ulazi u čvorove koji se nalaze u retroperitonealnom tkivu u blizini pankreasa i duž aorte.
23084 0
Debelo crijevo opskrbljuju gornja i donja mezenterična arterija. Zona sliva bazena obje arterije u distalnom dijelu poprečnog kolona određena je granicom između srednjeg i stražnjeg dijela primarnog debelog crijeva. Postoji relativno malo opcija grananja za ove glavne arterijske debla. Da bi se bolje ispitao tok krvnih žila, poprečni kolon treba biti podignut. Ovo eliminiše prirodno anatomsko preklapanje krvnih sudova (sl. 1 A i B).
Normalno, žile debelog crijeva anastoziraju jedna s drugom duž ruba mezenterija. Unutar mezenterija postoje i periferne i centralne anastomoze (slika 2). U normalnim uslovima, najbolje vidljiva grana je tanka periferna grana, koja se obično naziva marginalna arterija (Drummondova arterija, koji je opisao centralne i periferne anastomoze 1913.). Centralne anastomoze dobijaju vodeću važnost u patološkim stanjima kada se lumen gornje ili donje mezenterične arterije sužava ili zatvara. Nastali gradijent pritiska između dvije vaskularne zone dovodi do proširenja postojećih centralnih anastomoza, često prilično značajnog. Ove žile su nazvane uvijene mezenterične arterije (Riolanove arkade, koji ih je opisao u 17. veku).
Varijacije u strukturi gornje mezenterične arterije, posebno mjesta njenog nastanka, nemaju poseban utjecaj na taktiku operacije resekcije debelog crijeva. Izuzetak su rijetki slučajevi kada gornja i donja mezenterična arterija imaju zajedničko porijeklo. Poznavanje grananja mezenteričnih arterija pomaže kirurgu da odredi lokaciju glavnih krvnih žila prilikom mobilizacije i seciranja mezenterija.
Sve tri tipične grane gornje mezenterične arterije – srednja kolika, desno kolon i ileokolična (slika 3) – podjednako su važne. Srednja kolika arterija polazi od prednjeg zida gornje mezenterične arterije, neposredno nakon njenog izlaska iz vrata pankreasa. Srednja arterija približava se crijevnom zidu između slojeva poprečnog mezenterija. U otprilike 2/3 slučajeva ova arterija je samostalna žila, au trećini slučajeva ima zajedničko porijeklo sa desnom arterijom debelog crijeva. Desna kolika arterija samo u četvrtini slučajeva ima nezavisno ishodište od gornje mezenterične arterije i mnogo je češće grana srednje količne ili ileokolične arterije.
U 13% slučajeva desna arterija debelog crijeva je potpuno odsutna. Kao i srednji kolon, ileokolična arterija je samostalna žila u 2/3 slučajeva, au trećini slučajeva ima zajedničko porijeklo sa desnom količnom arterijom. Nakon grananja na cecum i jejunum, ileokolična arterija završava u obliku apendikularne arterije, koja ide duboko u završni dio jejunuma i dolazi do mezenterija slijepog crijeva.
Lijeva kolika arterija i arterije sigmoidnog kolona odlaze od donje mezenterične arterije, nakon čega se završava u obliku gornje rektalne arterije (slika 4). Lijeva kolika arterija može opskrbljivati krvlju područje koje obično opskrbljuje grana gornje mezenterične arterije, ili obrnuto – njeno područje može biti opskrbljeno teritorijom potonje arterije. Glavni izvor opskrbe krvlju rektuma je njegova gornja arterija. Odaje dvije grane koje idu duž zadnje površine crijeva i nekoliko grana koje se spuštaju niz njegovu prednju i bočnu površinu.
Grane gornje rektalne arterije anastomoziraju s granama srednjih rektalnih arterija, koje nastaju iz unutrašnjih ilijačnih arterija (ponekad postoji samo jedna srednja rektalna arterija). Donje rektalne arterije, koje potiču iz pudendalnih arterija, manje su važne za opskrbu krvlju. Grane gornje mezenterične vene, koje skupljaju krv iz uzlaznog i poprečnog kolona, idu uz grane gornje mezenterične arterije (slika 5). Krv iz lijevog dijela debelog crijeva teče u donju mezenteričnu venu, koja prelazi do baze mezenterija poprečnog kolona, bez obzira na istoimenu arteriju. Najčešće se ova vena sliva u venu slezene ispod pankreasa. Ponekad se može slijevati u gornju mezenteričnu venu ili spoj gornje mezenterične i slezene vene. Tok limfnih sudova debelog creva odgovara toku arterija.
Slijepo crijevo opskrbljuje terminalna grana ileokolične arterije, koja se približava mezenteriju slijepog crijeva iza terminalnog dijela tankog crijeva (slika 6). Posljednji dio tankog crijeva jedini ima masni dodatak („petlići češalj“) na antimezenteričnom rubu, koji služi kao vodič pri traženju slijepog crijeva. Baza procesa nalazi se na ušću tri tenije. Češće od polovine slučajeva slijepo crijevo se nalazi iza cekuma. Ako crijevo ima slobodan spoj, onda dodatak jednostavno slobodno leži iza njega, dok ostaje u trbušnoj šupljini. Ako je crijevo fiksirano, proces se nalazi iza njega, ali retroperitonealno.
Vjetar G.J.
Primijenjena laparoskopska anatomija: trbušna šupljina i karlica
Krv iz silazne kolike arterije teče u donju mezenteričnu venu kroz dvije ili tri lijeve kolike vene. Zahvaljujući anastomozi lijeve kolike vene sa srednjom količnom i sigmoidnom venom, krv iz silaznog debelog crijeva može teći u gornju mezenteričnu venu.
Sigmoidni kolon
Postoje sljedeći oblici sigmoidnog kolona [So-zon-Yaroshevich L. Yu., 1954]:
1) “kratka cijev” sigmoidnog kolona zauzima relativno okomit položaj;
2) dugački sigmoidni kolon formira petlju, koja leži jedva od kičme;
3) sigmoidni kolon izgleda kao duga petlja koja se kreće na desnu stranu,
4) oblik crijeva odgovara njegovom nazivu. U ovom slučaju, crijevo se ne proteže dalje od karlice.
Linija vezivanja korijena mezenterija sigmoidnog kolona orijentirana je odozgo prema dolje i slijeva nadesno, približavajući se srednjoj liniji na nivou II III sakralnog pršljena.
Granice sigmoidnog kolona nalaze se iznad na nivou ilijačne grebene, ispod - na nivou N-III sakralnog pršljena.
SYNTOPNYA SIGMOVID KOLONA
Sprijeda je sigmoidni kolon prekriven petljama tankog crijeva i velikog omentuma. Produženi sigmoidni kolon može biti u direktnom kontaktu sa parijetalnim peritoneumom zadnje površine anterolateralnog trbušnog zida.
Posteriorno, sintopija sigmoidnog kolona je složenija:
Početni dio sigmoidnog kolona (ileum) nalazi se u blizini mišića iliakusa i vanjskih ilijačnih žila;
Lumbalni dio sigmoidnog kolona graniči s quadratus lumborum mišićem;
nakon toga, stražnja površina sigmoidnog kolona prelazi terminalnu liniju i prelazi u karličnu šupljinu (zdjelični dio sigmoidnog kolona);
Završni dio sigmoidnog kolona (sakralni dio) prelazi u rektum.
Sigmoidni kolon se nalazi intraperitonealno i ima dobro definisan mezenterij sa dva dela: uzlaznim i silaznim.
Uzlazni dio korijena mezenterija sigmoidnog kolona usmjeren je pod blagim uglom prema gore prema srednjoj liniji, a silazni dio je shodno tome strmo prema dolje i prema srednjoj liniji. Uzlazni dio korijena mezenterija sigmoidnog kolona često prelazi lijevi ureter na nivou V lumbalnog pršljena.
Silazni dio korijena mezenterija sigmoidnog kolona, u pravilu, projicira se 1,5-2,5 cm medijalno od uretera.
Opskrba krvlju sigmoidnog kolona
Sigmoidni kolon se opskrbljuje sigmoidnim granama donje mezenterične arterije. Gornja rektalna arterija (također grana donje mezenterične arterije) učestvuje u opskrbi krvlju završnog dijela sigmoidnog kolona. Prva sigmoidna arterija povezuje se sa lijevom arterijom debelog crijeva, a inominirana arterija sigmoidnog kolona s gornjom rektnom arterijom. Spoj posljednje dvije arterije ističe se kao svojevrsna „Südeck kritična tačka“. Ova tačka se obično nalazi na nivou promontorijuma. Eksperimentalno je i klinički dokazano da kada se gornja rektalna arterija veže iznad "kritične tačke", dotok krvi u rektum se ne pogoršava zbog protoka krvi do njega kroz inominiranu sigmoidnu arteriju kroz njenu anastomozu s gornjom rektnom arterija.
Kada se podvezuje gornja rektalna arterija ispod „kritične tačke“, dotok krvi u rektum je poremećen zbog neefikasnosti anastomoze između inominirane arterije i gornje rektalne arterije. Poslednjih godina značaj „kritične tačke” nije apsolutizovan, jer opskrba krvlju gornjeg rektuma uključuje brojne arterijske grane koje hrane meka tkiva male karlice.
Venska krv iz sigmoidnog kolona teče kroz sigmoidne vene u donju mezenteričnu venu.
Inervacija debelog crijeva
Razlikuju se sljedeći izvori simpatičke inervacije debelog crijeva: 1) trbušni aortni pleksus (superiorni mezenterični čvor, intermezenterični pleksus, inferiorni mezenterični čvor);
2) gornji mezenterični pleksus (inferiorni mezenterični pleksus, gornji rektalni pleksus, intestinalni pleksus); 3) gornji hipogastrični pleksus (pelvic pleksus).
Izvori parasimpatičke inervacije su parasimpatička vlakna vagusnog živca, kao i nn. splanchnici sacrales.
Vanjske razlike između tankog i debelog crijeva
Prilikom operacija na trbušnim organima potrebno je precizno odrediti koji se dio crijeva nalazi u hirurškoj rani.
Debelo crijevo se može razlikovati od tankog po nizu karakteristika:
1. U prečniku: debelo crevo je veće od tankog creva u prečniku.
2. Po debljini: debljina zida debelog crijeva je manja od debljine tankog crijeva (da zapamtite ovu osobinu, možete koristiti rečenicu „debelo crijevo je močvarno, a otečeno crijevo je debelo“).
3. Po boji: debelo crijevo ima sivkastu nijansu, a tanko crijevo svijetlo ružičaste boje (unutarnja vaskularna mreža je dobro izražena u tankom crijevu).
4. Prisutnošću mišićnih traka debelog crijeva: u debelom crijevu mišićni elementi su koncentrisani u obliku tri mišićne trake, a u tankom crijevu relativno su ravnomjerno raspoređeni po obimu:
jedna traka se zove "besplatna"; druga traka se zove "mezenterična"; treća traka je definirana kao “traka za punjenje”.
Trake debelog crijeva imaju karakterističan raspored:
a) "slobodna" traka na cekumu, uzlaznom i silaznom debelom crijevu ide po prednjoj površini, a na poprečnom kolonu - duž zadnje površine;
b) "mezenterična" traka je vidljiva na posteromedijalnoj površini uzlaznog i silaznog kolona, a na poprečnom kolonu - duž gornje ivice;
c) "omentalna" traka je identificirana na stražnjoj bočnoj površini uzlaznog i silaznog kolona, a na poprečnom debelom crijevu - na prednjoj površini.
Snabdijevanje krvlju se vrši preko grana dva sistema - gornje i donje arterije (slika 19.39). Prvi daje grane: 1) a. ileocolica, koja opskrbljuje terminalni ileum, slijepo crijevo, cekum i donje dijelove uzlaznog
Rice. 19.39. Snabdijevanje krvlju debelog crijeva:
1 - a. mesenterica superior; 2 - a. colica media; 3 - a. Colica dextra; 4 - a. ileocolica; 5 - a. mesenterica inferior; 6- a. colica sinistra; 7- aa. sigmoideae; 9- a. rectalis superior; 9- a. rectalis media; 70 - a. rectalis inferior
radni; 2) a. colica dextra opskrbljuje gornji dio uzlaznog debelog crijeva, hepatičnu krivinu i početni dio poprečnog kolona; 3) a. Colica media prolazi između slojeva mezenterija poprečnog kolona i opskrbljuje veći dio ovog crijeva (arterija mora biti pošteđena tokom operacija koje uključuju disekciju mezenterija poprečnog kolona ili gastrokoličnog ligamenta). Osim toga, gastrokolični ligament, kako pokazuju studije na leševima i opservacije tijekom operacija na pacijentima, gotovo je uvijek spojen s mezenterijem poprečnog debelog crijeva, uglavnom na nivou piloričnog dijela želuca. U zoni fuzije ovih peritonealnih elemenata, dva puta češće se nalaze arterijske arkade koje formiraju grane arterije srednjeg kolona nego izvan ove zone. Stoga je preporučljivo započeti disekciju gastrokoličnog ligamenta tijekom operacija na želucu 10-12 cm lijevo od pylorusa kako bi se izbjeglo oštećenje arkada srednje količne arterije.
Grane polaze od donje mezenterične arterije: 1) a. colica sinistra, opskrbljujući dio poprečnog kolona, zakrivljenost slezene debelog crijeva i silaznog kolona; 2) aa. sigmoideae, ide do sigmoidnog kolona; 3) a. rectalis superior (a. haemorrhoidalis superior - BNA), ide u rektum.
Navedene posude formiraju arkade slične onima na tankom crijevu. Luk nastao spajanjem grana srednje i lijeve kolike arterije prolazi između slojeva mezenterija poprečnog kolona i obično je dobro definiran (ranije se zvao Riolan luk - arcus Riolani). Opskrbljuje lijevi kraj poprečnog debelog crijeva, fleksuru slezene debelog crijeva i početak silaznog debelog crijeva.
Prilikom podvezivanja gornje rektalne arterije (zbog kirurškog odstranjivanja visoko ležećeg kancerogenog tumora rektuma), prehrana početnog segmenta rektuma može biti oštro poremećena. To je moguće jer je važan kolateral koji povezuje posljednju vaskularnu arkadu sigmoidnog kolona sa a. hemorrhoidalis (a. rectalis - PNA) superior (vidi sliku 19.39). Ušće ove arterije u a. haemorrhoidalis siperior naziva se "kritična točka" i predlaže se podvezivanje rektalne arterije iznad ove točke - tada se dotok krvi u početni dio rektuma ne poremeti.
Postoje i druge "kritične tačke" duž crevnih sudova. To uključuje, na primjer, prtljažnik a. Colica media. Ligacija ove arterije može uzrokovati nekrozu desne polovice poprečnog kolona, budući da arterijske arkade a. colica sinistra obično ne može opskrbiti krvlju ovaj dio crijeva (vidi sliku 19.39).
Ekstremni oblici grananja donje mezenterične arterije važni su u hirurškom liječenju visoko ležećih karcinoma rektuma, jer je u ovom slučaju neophodna mobilizacija sigmoidnog kolona sa disekcijom njegovog mezenterija i ligacijom a. hemorrhoidalis superior. Potonji čini konačnu granu a. mesenterica inferior. Kliničko iskustvo pokazuje da takva operacija često dovodi do gangrene dijela rektuma koji ostaje nakon operacije. Suština je u tome da kada se veže gornja rektalna arterija, prehrana početnog segmenta rektuma može biti naglo poremećena. To je moguće jer je važan kolateral koji povezuje posljednju vaskularnu arkadu sigmoidnog kolona sa a. hemorrhoidalis superior i zove se a. sigmoidea ima. Ušće ove arterije u a. haemorrhoidalis superior naziva se „kritična tačka“ i predlaže se vezivanje rektalne arterije iznad njenog spoja sa imenovanim kolateralom, najčešće lociranim na nivou promontorija.
A. Yu. Sozon-Yaroshevich je pokazao da se kod labavog oblika strukture donje mezenterične arterije može uočiti više od jednog stabla a. hemorrhoidalis superior, i dva ili tri trupa, i a. sigmoidea ima u ovim slučajevima se povezuje samo sa jednim od stabala gornje rektalne arterije. Iz toga slijedi da kada se arterija veže iznad kritične točke, ali ispod njene podjele na nekoliko stabala, dotok krvi u dio rektuma će biti poremećen.
Na osnovu toga, a također uzimajući u obzir druge točke (na primjer, mogućnost kongenitalnog odsustva donje mezenterične arterije), A. Yu. Sozon-Yaroshevich je predložio podvezivanje njenog glavnog stabla ako je struktura donje mezenterične arterije labava. Smatrao je da bi ovakva operacija bolje omogućila pristup krvi do terminalnih grana donje mezenterične arterije (kroz anastomoze između grana gornje i donje mezenterične arterije, posebno kroz a. colica sinistra). Prijedlog A. Yu. Sozon-Yaroshevich uspješno je implementiran tokom operacija na pacijentima.
Vene prate arterije u obliku nesparenih debla i pripadaju sistemu portalne vene, sa izuzetkom srednje i donje vene rektuma, koje su povezane sa sistemom donje šuplje vene.
Debelo crijevo je inervirano granama gornjeg i donjeg mezenteričnog pleksusa. Od svih dijelova crijeva, najosjetljivija zona na refleksne utjecaje je ileocekalni ugao sa slijepim crijevom.
Limfni čvorovi koji pripadaju debelom crijevu (nodi lymphatici mesocolici) nalaze se duž arterija koje opskrbljuju crijeva. Mogu se podijeliti na čvorove: 1) cekum i slijepo crijevo; 2) debelo crevo; 3) rektum.
Čvorovi cekuma nalaze se, kao što je već spomenuto, duž grana a. ileocolica i njeno deblo. Čvorovi debelog crijeva, kao i mezenterični čvorovi, također su raspoređeni u nekoliko redova. Glavni čvorovi debelog crijeva nalaze se: 1) na trupu a. colica media, u mesocolon transversum, pored centralne grupe mezenteričnih čvorova; 2) na početku a. colica sinistra i iznad nje; 3) duž trupa donje mezenterične arterije (vidi sliku 24.17).
19.8. O nekim odstupanjima u strukturi i topografiji crijeva
Kod mršavih osoba, višeporodnih žena i u starijoj dobi često se uočava značajna pokretljivost duodenuma (F.I. Walker).
Među crijevnim malformacijama koje se susreću u praksi, prvo mjesto zauzima Mekelijev divertikulum (diverticulum Meckeli), koji se javlja kod otprilike 2% ljudi; ovo je ostatak gastrointestinalnog kanala (ductus omphaloentericus), koji obično preraste do kraja 2. mjeseca embrionalnog života. Divertikulum je izbočina zida ileuma na strani suprotnoj od mezenterija; nalazi se u prosjeku na udaljenosti od 50 cm od cekuma (nekad mnogo bliže njemu, ponekad dalje).
Oblici i veličine divertikula su izuzetno varijabilni. Najčešći su 3 oblika divertikuluma: 1) otvor u vidu fistule na pupku, 2) povezan sa pupkom vrpcom, 3) u obliku slepog džepa na zidu creva.
Upala divertikuluma (divertikulitis) može se zamijeniti sa upalom slijepog crijeva; Mekelov divertikulum je često uzrok intestinalne opstrukcije.
Što se tiče debelog crijeva, treba napomenuti da su rijetki slučajevi lijevostranog položaja uzlaznog debelog crijeva ili desnostranog položaja silaznog debelog crijeva (sinistro i dextropositio coli). Češći su kosi tok poprečnog kolona, kada se flexura coli dextra nalazi u blizini cekuma (što treba imati na umu prilikom apendektomije) i dugačak mezenterijum sigmoidnog kolona čije se petlje protežu u desnu polovinu trbušna šupljina (kod ovog oblika crijevne strukture mogu se uočiti inverzije) .
Cecum, početni dio uzlaznog kolona i terminalni dio ileuma ponekad imaju zajednički mezenterij - mesenterium ileocaecale commune, što može stvoriti uslove za caecum volvulus.
Kongenitalna dilatacija sigmoidnog kolona (megasigma), poznata kao Hirschsprungova bolest, uzrokovana je naglim smanjenjem broja ganglijskih ćelija Auerbachovog pleksusa u distalnom kolonu. Kao rezultat toga dolazi do spastične kontrakcije i sužavanja rektuma, što dovodi do sekundarnog oštrog širenja sigmoidnog kolona.