Bol je simptom mnogih bolesti i povreda tijela. Osoba je razvila kompleksan mehanizam za percepciju boli, koji signalizira oštećenje i prisiljava na preduzimanje mjera za otklanjanje uzroka boli (povlačenje za ruku i sl.).
Nociceptivni sistem
tzv nociceptivni sistem. U pojednostavljenom obliku, mehanizam boli se može predstaviti na sljedeći način (slika ⭣).
Kada su receptori boli (nociceptori) iritirani, lokalizirani u različitim organima i tkivima (koža, krvni sudovi, skeletni mišići, periost, itd.), dolazi do protoka bolnih impulsa koji putuju aferentnim vlaknima do dorzalnih rogova kičmene moždine. .
Aferentna vlakna su dva tipa: A-delta vlakna i C-vlakna.
A-delta vlakno su mijelinizirani, što znači da su brzoprovodni - brzina impulsa kroz njih je 6-30 m/s. A-delta vlakna su odgovorna za prenošenje akutnog bola. Pobuđuju ih jake mehaničke (ubode), a ponekad i termalne iritacije kože. Oni radije imaju informativnu vrijednost za tijelo (tjeraju vas da povučete ruku, odskočite, itd.).
Anatomski, A-delta nociceptori su predstavljeni slobodnim nervnim završecima, razgranatim u obliku drveta. Nalaze se prvenstveno u koži i na oba kraja probavnog trakta. Takođe se nalaze u zglobovima. Predajnik (predajnik nervnog signala) A-delta vlakana ostaje nepoznat.
C-vlakna- nemijelinizirani; provode snažne, ali spore impulsne tokove brzinom od 0,5-2 m/s. Smatra se da su ova aferentna vlakna namijenjena percepciji sekundarnog akutnog i kroničnog bola.
C-vlakna su predstavljena gustim, nekapsuliranim glomerularnim tijelima. Oni su polimodalni nociceptori, stoga reaguju i na mehaničke i na termičke i hemijske podražaje. Aktiviraju se hemikalijama koje nastaju prilikom oštećenja tkiva, budući da su istovremeno hemoreceptori, smatraju se optimalnim receptorima za oštećenje tkiva.
C-vlakna su raspoređena kroz sva tkiva sa izuzetkom centralnog nervnog sistema. Vlakna koja imaju receptore koji osjećaju oštećenje tkiva sadrže supstancu P, koja djeluje kao transmiter.
U dorzalnim rogovima kičmene moždine, signal se prebacuje s aferentnog vlakna na interneuron, od kojeg se, zauzvrat, odvaja impuls, pobuđujući motorne neurone. Ovu granu prati motorička reakcija na bol - povlačenje ruke, odskakanje i sl. Iz interneurona tok impulsa, uzdižući se dalje kroz centralni nervni sistem, prolazi kroz produženu moždinu koja sadrži nekoliko vitalnih centara: respiratorni, vazomotorni, vagusni nervni centri, centar za kašalj, centar za povraćanje. Zbog toga bol u nekim slučajevima ima vegetativnu pratnju - otkucaji srca, znojenje, skokovi krvnog pritiska, lučenje pljuvačke itd.
Zatim, impuls boli stiže do talamusa. Talamus je jedna od ključnih karika u prijenosu signala boli. Sadrži takozvana preklopna (SNT) i asocijativna jezgra talamusa (AT). Ove formacije imaju određeni, prilično visok prag ekscitacije, koji svi impulsi boli ne mogu prevladati. Prisutnost takvog praga je vrlo važna u mehanizmu percepcije bola, bez njega bi i najmanja iritacija izazvala bolnu senzaciju.
Međutim, ako je impuls dovoljno jak, uzrokuje depolarizaciju PAT stanica, impulsi iz njih ulaze u motorna područja moždane kore, određujući sam osjećaj boli. Ovaj put bolnih impulsa naziva se specifičnim. Pruža funkciju signalizacije boli - tijelo percipira pojavu boli.
Zauzvrat, aktivacija AYT uzrokuje da impulsi uđu u limbički sistem i hipotalamus, dajući emocionalnu boju boli (nespecifični put bola). Upravo zbog ovog puta percepcija bola ima psiho-emocionalnu konotaciju. Osim toga, zahvaljujući ovom putu, ljudi mogu opisati opaženi bol: oštar, pulsirajući, ubod, bolan, itd., koji je određen nivoom mašte i tipom nervnog sistema osobe.
Antinociceptivni sistem
U cijelom nociceptivnom sistemu nalaze se elementi antinociceptivnog sistema, koji je također sastavni dio mehanizma percepcije bola. Elementi ovog sistema su dizajnirani da potiskuju bol. Mehanizmi razvoja analgezije, kontrolisani antinociceptivnim sistemom, uključuju serotonergički, GABAergični i, u najvećoj meri, opioidni sistem. Funkcioniranje potonjih ostvaruje se zahvaljujući transmiterima proteina - enkefalina, endorfina - i za njih specifičnih opioidnih receptora.
Enkefapins(met-enkefalin - H-Tyr-Gly-Gly-Phe-Met-OH, leu-enkefalin - H-Tyr-Gly-Gly-Phe-Leu-OH, itd.) prvi put su izolovani 1975. godine iz mozga sisara . Po svojoj hemijskoj strukturi pripadaju klasi pentapeptida, vrlo slične strukture i molekulske težine. Enkefalini su neurotransmiteri opioidnog sistema, koji funkcionišu cijelom dužinom od nociceptora i aferentnih vlakana do moždanih struktura.
Endorfini(β-endofin i dinorfin) su hormoni koje proizvode kortikotropne ćelije srednjeg režnja hipofize. Endorfini imaju složeniju strukturu i veću molekularnu težinu od enkefalina. Dakle, β-endofin se sintetiše iz β-lipotropina, koji je, u stvari, dio ovog hormona od 61-91 aminokiseline.
Enkefalini i endorfini, koji stimulišu opioidne receptore, vrše fiziološku antinocicepciju, a enkefaline treba smatrati neurotransmiterima, a endorfine hormonima.
Opioidni receptori- klasa receptora koji su, kao mete za endorfine i enkefaline, uključeni u realizaciju efekata antinociceptivnog sistema. Njihovo ime dolazi od opijuma - osušenog mliječnog soka maka za spavanje, poznatog od davnina kao izvor narkotičkih analgetika.
Postoje 3 glavna tipa opioidnih receptora: μ (mu), δ (delta), κ (kapa). Njihova lokalizacija i efekti koji se javljaju kada su pobuđeni prikazani su u tabeli ⭣.
| Lokalizacija | Efekat kada ste uzbuđeni | |
| μ receptori: | ||
| Antinociceptivni sistem | ➔ | Analgezija (spinalna, supraspinalna), euforija, ovisnost. |
| Cortex | ➔ | Kortikalna inhibicija, pospanost. Indirektno - bradikardija, mioza. |
| Respiratorni centar | ➔ | Respiratorna depresija. |
| Centar za kašalj | ➔ | Suzbijanje refleksa kašlja. |
| Centar za povraćanje | ➔ | Stimulacija centra za povraćanje. |
| Hipotalamus | ➔ | Inhibicija termoregulacionog centra. |
| hipofiza | ➔ | Slabljenje proizvodnje gonadotropnih hormona i povećanje proizvodnje prolaktina i antidiuretičkog hormona. |
| Gastrointestinalni trakt | ➔ | Smanjena peristaltika, spazam sfinktera, oslabljena sekrecija žlijezda. |
| δ receptori: | ||
| Antinociceptivni sistem | ➔ | Analgezija. |
| Respiratorni centar | ➔ | Respiratorna depresija. |
| κ receptori: | ||
| Antinociceptivni sistem | ➔ | Analgezija, disforija. |
Enkefalini i endorfini, stimulirajući opioidne receptore, uzrokuju aktivaciju G₁ proteina povezanog s ovim receptorima. Ovaj protein inhibira enzim adenilat ciklazu, koji u normalnim uslovima potiče sintezu cikličkog adenozin monofosfata (cAMP). U pozadini njegove blokade smanjuje se količina cAMP unutar ćelije, što dovodi do aktivacije membranskih kalijevih kanala i blokade kalcijevih kanala.
Kao što znate, kalijum je intracelularni ion, kalcijum je ekstracelularni ion. Ove promjene u funkcionisanju jonskih kanala uzrokuju oslobađanje kalijevih jona iz ćelije, dok kalcijum ne može ući u ćeliju. Kao rezultat toga, naboj membrane naglo opada, a razvija se hiperpolarizacija - stanje u kojem stanica ne percipira niti prenosi ekscitaciju. Kao posljedica toga dolazi do potiskivanja nociceptivnih impulsa.
Izvori:
1. Predavanja iz farmakologije za visoko medicinsko i farmaceutsko obrazovanje / V.M. Bryuhanov, Ya.F. Zverev, V.V. Lampatov, A.Yu. Zharikov, O.S. Talalaeva - Barnaul: Izdavačka kuća Spektr, 2014.
2. Opšta ljudska patologija / Sarkisov D.S., Paltsev M.A., Khitrov N.K. - M.: Medicina, 1997.
Receptori bola (nociceptori) reaguju na podražaje koji organizmu prijete oštećenjem. Postoje dvije glavne vrste nociceptora: Adelta mehanonociceptori i polimodalni C nociceptori (postoji nekoliko drugih tipova). Kao što im ime govori, mehanonociceptori su inervirani tankim mijeliniziranim vlaknima, a polimodalni C-nociceptori su inervirani nemijeliniziranim C-vlaknima. Delta-mehanonociceptori reaguju na jaku mehaničku iritaciju kože, na primjer, ubod iglom ili štipanje pincetom. Oni uglavnom ne reaguju na termičke i hemijske bolne podražaje osim ako nisu prethodno senzibilizirani. Nasuprot tome, multimodalni C-nociceptori reaguju na bolne podražaje različitih tipova: mehaničke, temperaturne (slika 34.4) i hemijske.
Dugi niz godina bilo je nejasno je li bol rezultat aktivacije specifičnih vlakana ili pretjerane aktivnosti senzornih vlakana koja inače imaju druge modalitete. Čini se da je posljednja mogućnost konzistentnija s našim uobičajenim iskustvom. Uz mogući izuzetak mirisa, svaki senzorni stimulans pretjeranog intenziteta – zasljepljujuća svjetlost, zvuk koji buši uši, jak udarac, vrućina ili hladnoća izvan normalnog raspona – rezultira bolom. Ovaj zdravorazumski stav izneli su Erazmo Darvin krajem 18. veka i Vilijam Džejms krajem 19. veka. Zdrav razum, međutim, ovdje (kao i drugdje) ostavlja nešto da se želi. Trenutno nema sumnje da u većini slučajeva osjećaj boli nastaje kao rezultat stimulacije specijaliziranih nociceptivnih vlakana. Nociceptivna vlakna nemaju specijalizovane završetke. Prisutni su u obliku slobodnih nervnih završetaka u dermisu kože i na drugim mestima u telu. Histološki se ne razlikuju od C-mehanoreceptora (MEHANOSJETIVNOST) i - i A-delta termoreceptora (poglavlje TERMIČKA OSJETLJIVOST). Razlikuju se od navedenih receptora po tome što je prag za njihove adekvatne podražaje viši od normalnog raspona. Mogu se podijeliti u nekoliko različitih tipova na osnovu kriterija koji im senzorni modalitet daje adekvatan stimulans. Štetni termalni i mehanički stimulansi detektuju se mijelinizovanim vlaknima malog prečnika, tabela 2.2 pokazuje da su klasifikovana kao delta vlakna kategorije A. Polimodalna vlakna, koja reaguju na širok spektar intenziteta stimulansa različitih modaliteta, također su malog promjera, ali nisu mijelinizirana. Tabela 2.2 pokazuje da su ova vlakna klase C. Delta vlakna provode impulse frekvencije od 5-30 m/s i odgovorna su za „brzi“ bol, oštar osjećaj uboda; C-vlakna provode sporije - 0,5 - 2 m/s i signaliziraju "spori" bol, često dugotrajan i koji često prelazi u tup bol. AMT (Mehano-termo-nociceptori sa A delta vlaknima) dijele se na dva tipa. AMT tip 1 se uglavnom nalazi u koži bez dlake. AMT tipa 2 nalaze se uglavnom u dlakavoj koži. Konačno, nociceptori C-vlakna (CMT vlakna) imaju prag u rasponu od 38°C - 50°C i odgovaraju konstantnom aktivnošću koja zavisi od intenziteta stimulusa (Sl. 21.1a). AMT i CMT receptori, kao što njihova imena govore, reaguju i na termičke i na mehaničke stimuluse. Fiziološka situacija je, međutim, daleko od jednostavne. Mehanizam prenošenja ova dva modaliteta je različit. Primjena kapsaicina ne utječe na osjetljivost na mehaničke podražaje, ali inhibira odgovor na termičke. Štaviše, dok kapsaicin ima analgetski efekat na termičku i hemijsku osetljivost multimodalnih C-vlakana u rožnjači, ne utiče na mehanosenzitivnost. Konačno, pokazalo se da mehanički stimulansi koji stvaraju isti nivo aktivnosti u SMT vlaknima kao i termalni, ipak uzrokuju manje boli. Možda neizbježno, šira površina pokrivena toplinskim stimulusom uključuje aktivnost više CMT vlakana nego što bi to bio slučaj s mehaničkim stimulusom.
Senzibilizacija nociceptora (povećana osjetljivost vlakana aferentnih receptora) nastaje nakon njihovog odgovora na štetni stimulus. Senzibilizirani nociceptori intenzivnije reaguju na ponovljeni stimulus jer je njihov prag snižen (slika 34.4). U ovom slučaju se opaža hiperalgezija - jači bol kao odgovor na podražaj istog intenziteta, kao i smanjenje praga boli. Ponekad nociceptori stvaraju pozadinski pražnjenje koje uzrokuje spontani bol.
Senzibilizacija nastaje kada se hemijski faktori kao što su K+ joni, bradikinin, serotonin, histamin, eikozanoidi (prostaglandini i leukotrieni) oslobađaju u blizini nociceptivnih nervnih završetaka kao rezultat oštećenja ili upale tkiva. Recimo da štetan stimulus pogodi kožu i uništi ćelije područja tkiva u blizini nociceptora (slika 34.5, a). Ioni K+ izlaze iz umirućih ćelija, koji depolariziraju nociceptor. Osim toga, oslobađaju se proteolitički enzimi; kada su u interakciji s globulinima krvne plazme, nastaje bradikinin. Veže se za receptorske molekule membrane nociceptora i aktivira drugi sistem glasnika, koji senzibilizira nervni završetak. Druge oslobođene hemikalije, kao što su trombocitni serotonin, histamin mastocita i eikozanoidi različitih ćelijskih elemenata, doprinose senzibilizaciji otvaranjem jonskih kanala ili aktiviranjem sistema sekundarnih glasnika. Mnogi od njih utiču i na krvne sudove, ćelije imunog sistema, trombocite i druge efektore uključene u upalu.
Osim toga, aktivacija terminala nociceptora može osloboditi regulatorne peptide kao što su supstanca P (SP) i peptid kodiran genom kalcitonina (CGRP) iz drugih terminala istog nociceptora preko refleksa aksona (slika 34.5b). Nervni impuls koji nastaje u jednoj od grana nociceptora usmjeren je duž majčinog aksona do centra. Istovremeno se antidromski širi duž perifernih grana aksona istog nociceptora, što rezultira oslobađanjem supstance P i CGRP u koži (Sl. 34.5, b). Ovi peptidi uzrokuju
Trenutno ne postoji općeprihvaćena definicija boli. U užem smislu bol(od latinskog dolor) je neugodna senzacija koja nastaje pod uticajem superjakih iritansa koji izazivaju strukturne i funkcionalne promene u organizmu. U tom smislu bol je krajnji proizvod aktivnosti senzornog sistema bola (analizator, prema I.P. Pavlovu). Mnogo je pokušaja da se precizno i sažeto okarakterizira bol. Evo formulacije koju je objavio međunarodni komitet stručnjaka u časopisu Pain 6 (1976): “Bol je neugodno osjetilno i emocionalno iskustvo povezano sa stvarnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva ili opisano u smislu takvog oštećenja.” Prema ovoj definiciji, bol je obično više od čistog osjećaja, budući da je obično popraćen neugodnim afektivnim iskustvom. Definicija također jasno kaže da se bol osjeća kada sila stimulacije tjelesnog tkiva stvara rizik od uništenja. Nadalje, kao što je naznačeno u posljednjem dijelu definicije, iako je sav bol povezan s destrukcijom tkiva ili rizikom od toga, potpuno je irelevantno za osjećaj boli da li se oštećenje stvarno događa.
Postoje i druge definicije bola: „psihofiziološko stanje“, „neobično mentalno stanje“, „neugodno čulno ili emocionalno stanje“, „motivaciono-funkcionalno stanje“ itd. Razlika u konceptima bola je vjerovatno zbog činjenice da on pokreće nekoliko programa u centralnom nervnom sistemu za odgovor tijela na bol i stoga ima nekoliko komponenti.
Teorije bola
Do danas ne postoji jedinstvena teorija boli koja objašnjava njene različite manifestacije. Za razumijevanje mehanizama nastanka bola najvažnije su sljedeće moderne teorije bola. Teoriju intenziteta predložio je engleski ljekar E. Darwin (1794), prema kojoj bol nije specifičan osjećaj i nema svoje posebne receptore, već se javlja kada super-jaki stimulansi djeluju na receptore pet poznatih čula. Konvergencija i zbrajanje impulsa u leđnoj moždini i mozgu su uključeni u nastanak boli.
Teoriju specifičnosti je formulisao njemački fizičar M. Frey (1894). Prema ovoj teoriji, bol je specifično osjećanje (šesto čulo) koje ima svoj receptorski aparat, aferentne puteve i moždane strukture koje obrađuju informacije o boli. Teorija M. Freya je kasnije dobila potpuniju eksperimentalnu i kliničku potvrdu.
Melzack i Wallova teorija kontrole kapije. Popularna teorija bola je teorija "kontrole kapije", koju su 1965. razvili Melzack i Wall. Prema njoj, u aferentnom ulaznom sistemu u kičmenu moždinu postoji mehanizam za kontrolu prolaska nociceptivnih impulsa sa periferije. Takvu kontrolu provode inhibitorni neuroni želatinozne supstance, koji se aktiviraju impulsima s periferije duž debelih vlakana, kao i silažnim utjecajima iz supraspinalnih regija, uključujući i moždanu koru. Ova kontrola je, slikovito rečeno, „kapija“ koja reguliše tok nociceptivnih impulsa.
Patološki bol, sa stanovišta ove teorije, nastaje kada su inhibicijski mehanizmi T-neurona nedovoljni, koji, dezinhibirani i aktivirani raznim podražajima sa periferije i iz drugih izvora, šalju intenzivne impulse prema gore. Trenutno je hipoteza o sistemu “gate control” dopunjena mnogim detaljima, dok je suština ideje sadržane u ovoj hipotezi, koja je važna za kliničara, očuvana i široko prihvaćena. Međutim, teorija „kontrole kapije“, kako sami autori priznaju, ne može objasniti patogenezu bola centralnog porekla.
Teorija generatora i mehanizama sistema G.N. Kryzhanovsky. Najprikladnija za razumijevanje mehanizama centralnog bola je teorija generatora i sistemskih mehanizama bola koju je razvio G.N. Kryzhanovsky (1976), koji vjeruje da jaka nociceptivna stimulacija koja dolazi s periferije uzrokuje kaskadu procesa u ćelijama dorzalnih rogova kičmene moždine koje pokreću ekscitatorne aminokiseline (posebno glutamin) i peptidi (posebno, supstanca P). Osim toga, bolni sindromi mogu nastati zbog aktivnosti novih patoloških integracija u sistemu osjetljivosti na bol - agregatu hiperaktivnih neurona, koji je generator patološki pojačane ekscitacije i patološkog algijskog sistema, koji je nova strukturna i funkcionalna organizacija koja se sastoji od primarno i sekundarno promijenjenih nociceptivnih neurona, a koji je patogenetska osnova sindroma boli.
Teorije koje razmatraju neuronske i neurohemijske aspekte formiranja boli. Svaki centralni sindrom boli ima svoj algički sistem, čija struktura obično uključuje oštećenje tri nivoa centralnog nervnog sistema: donjeg moždanog debla, diencefalona (talamus, kombinovano oštećenje talamusa, bazalnih ganglija i unutrašnje kapsule), korteksa i susednih bijele tvari mozga. Priroda sindroma boli i njegove kliničke karakteristike određuju strukturna i funkcionalna organizacija patološkog algičnog sistema, a tok sindroma boli i priroda napadaja boli zavise od karakteristika njegove aktivacije i aktivnosti. Nastao pod uticajem bolnih impulsa, ovaj sistem je sam, bez dodatne posebne stimulacije, sposoban da razvija i pojača svoju aktivnost, stiče otpornost na uticaje antinociceptivnog sistema i na percepciju opšte integrativne kontrole centralnog nervnog sistema.
Razvoj i stabilizacija patološkog algičnog sistema, kao i formiranje generatora, objašnjavaju činjenicu da hirurška eliminacija primarnog izvora boli nije uvijek djelotvorna, a ponekad dovodi samo do kratkotrajnog smanjenja jačine boli. . U potonjem slučaju, nakon nekog vremena se obnavlja aktivnost patološkog algičnog sistema i dolazi do relapsa sindroma boli. Postojeće patofiziološke i biohemijske teorije međusobno se nadopunjuju i stvaraju potpunu sliku o centralnim patogenetskim mehanizmima boli.
Vrste bola
Somatski bol. Ako se javlja na koži, naziva se površinskim; ako je u mišićima, kostima, zglobovima ili vezivnom tkivu - duboko. dakle, površinski i duboki bol– to su dvije (pod)vrste somatskog bola. Površinski bol uzrokovan ubodom kože iglom je „svijetle“ prirode, lako lokaliziran osjećaj, koji brzo nestaje prestankom stimulacije. Ovaj rani bol često je praćen kasnijim bolom sa latentnim periodom od 0,5-1,0 s. Kasni bol je tupe (bolne) prirode, teže se lokalizuje i sporije nestaje.
Duboki bol. Bol u skeletnim mišićima, kostima, zglobovima i vezivnom tkivu naziva se duboka. Njegovi primjeri su akutni, subakutni i kronični bol u zglobovima, jedan od najčešćih kod ljudi. Duboki bol je tup, obično ga je teško lokalizirati i ima tendenciju zračenja u okolna tkiva.
Visceralni bol. Visceralni bol može biti uzrokovan, na primjer, brzim, jakim distenzijom šupljih organa trbušne šupljine (recimo mjehura ili bubrežne zdjelice). Bolni su i grčevi ili snažne kontrakcije unutrašnjih organa, posebno kada su povezani s nepravilnom cirkulacijom (ishemija).
Akutna i hronična bol. Pored mjesta nastanka, važna tačka u opisivanju bola je i njegovo trajanje. Akutni bol (na primjer, od opekotina kože) obično je ograničen na ozlijeđeno područje; znamo tačno odakle je nastao, a njegova snaga direktno zavisi od intenziteta stimulacije. Takav bol ukazuje na predstojeće ili već nastalo oštećenje tkiva i stoga ima jasan signal i funkciju upozorenja. Kada se oštećenje popravi, brzo nestaje. Akutni bol se definira kao bol kratkog trajanja s lako prepoznatljivim uzrokom. Akutni bol je upozorenje tijelu o trenutnoj opasnosti od organskog oštećenja ili bolesti. Često uporni i akutni bol je takođe praćen bolom. Akutni bol se obično koncentriše u određenom području prije nego što se nekako proširi. Ova vrsta boli je obično vrlo izlječiva.
S druge strane, mnoge vrste bolova traju dugo (na primjer, u leđima ili s tumorima) ili se ponavljaju manje-više redovno (na primjer, glavobolje koje se nazivaju migrena, bol u srcu zbog angine pektoris). Njegovi uporni i rekurentni oblici zajednički se nazivaju kroničnim bolom. Obično se ovaj izraz koristi ako bol traje duže od šest mjeseci, ali ovo je samo konvencija. Često je teže izliječiti od akutnog bola.
Svrab. Svrab je nedovoljno istražen tip kožnih senzacija. U najmanju ruku je povezan s bolom i može biti njegov poseban oblik koji se javlja pod određenim uvjetima stimulacije. Zaista, brojni stimulansi visokog intenziteta svraba dovode do bolnih senzacija. Međutim, na osnovu drugih razmatranja, svrab je osjećaj neovisan o boli, možda s vlastitim receptorima. Na primjer, može biti uzrokovana samo u gornjim slojevima epiderme, dok se bol javlja i duboko u koži. Neki autori smatraju da je svrab bol u malom. Sada je utvrđeno da su svrab i bol usko povezani jedni s drugima. U slučaju bola na koži, prvi pokret je povezan s pokušajem uklanjanja, ublažavanja, otresanja bola, u slučaju svraba - trljanja, češanja površine koja svrbi. „Postoji mnogo podataka“, kaže istaknuti engleski fiziolog Adrian, „koji ukazuju na zajedništvo njihovih mehanizama. Svrab, naravno, nije tako bolan kao bol. Međutim, u mnogim slučajevima, posebno kod dugotrajnog i upornog refleksa grebanja, osoba doživljava bolnu senzaciju, vrlo sličnu boli.
Komponente bola
Za razliku od drugih vrsta osjeta, bol je više od jednostavnog osjećaja; ima višekomponentnu prirodu. U različitim situacijama, komponente boli mogu imati različitu jačinu.
Senzorna komponenta bol ga karakteriše kao neprijatan, bolan osećaj. Sastoji se u tome da tijelo može utvrditi lokalizaciju boli, vrijeme nastanka i završetka boli, te intenzitet osjećaja boli.
Afektivna (emocionalna) komponenta. Svaki senzorni osjećaj (toplina, pogled na nebo, itd.) može biti emocionalno neutralan ili uzrokovati zadovoljstvo ili nezadovoljstvo. Bolna senzacija je uvijek praćena pojavom emocija i uvijek neugodnih. Afekti ili emocije izazvane bolom su gotovo isključivo neugodne; kvari naše blagostanje i ometa naše živote.
Motivaciona komponenta bol ga karakterizira kao negativnu biološku potrebu i pokreće ponašanje tijela usmjereno na oporavak.
Motorna komponenta bol je predstavljen raznim motoričkim reakcijama: od bezuslovnih fleksijnih refleksa do motoričkih programa ponašanja protiv bola. Manifestira se u tome što tijelo nastoji eliminirati djelovanje bolnog stimulusa (refleks izbjegavanja, refleks odbrane). Motorički odgovor se razvija čak i prije nego što se pojavi svijest o boli.
Vegetativna komponenta karakterizira disfunkciju unutarnjih organa i metabolizma kod kronične boli (bol je bolest). Ona se manifestuje u tome što jaka bolna senzacija izaziva niz autonomnih reakcija (mučnina, suženje/dilatacija krvnih sudova i sl.) prema mehanizmu autonomnog refleksa.
Kognitivna komponenta povezan sa samopoštovanjem boli, bol u ovom slučaju djeluje kao patnja.
Obično se sve komponente bola javljaju zajedno, iako u različitom stepenu. Međutim, njihovi centralni putevi su na nekim mestima potpuno odvojeni, a povezani su sa različitim delovima nervnog sistema. Ali, u principu, komponente boli mogu se pojaviti izolovano jedna od druge.
Receptori za bol
Receptori bola su nociceptori. Na osnovu mehanizma ekscitacije, nociceptori se mogu podijeliti u dvije vrste. Prvi je mehanoreceptori, njihova depolarizacija nastaje kao rezultat mehaničkog pomaka membrane. To uključuje sljedeće:
1. Nociceptori kože sa aferentima A-vlakna.
2. Nociceptori epiderme sa aferentima C-vlakna.
3. Mišićni nociceptori sa aferentnim A-vlaknima.
4. Nociceptori zglobova sa aferentima A-vlakna.
5. Termalni nociceptori sa aferentima A-vlakna, koji se pobuđuju mehaničkom stimulacijom i zagrijavanjem 36 - 43 C i ne reagiraju na hlađenje.
Druga vrsta nociceptora je hemoreceptori. Depolarizacija njihove membrane nastaje kada su izloženi hemikalijama koje u velikoj meri ometaju oksidativne procese u tkivima. Kemonociceptori uključuju sljedeće:
1. Subkutani nociceptori sa aferentnim C-vlaknom.
2. Nociceptori kože sa aferentima C-vlakna, aktivirani mehaničkim podražajima i jakim zagrijavanjem od 41 do 53 C
3. Nociceptori kože sa aferentima C-vlakna, aktivirani mehaničkim podražajima i hlađenjem na 15 C
4. Mišićni nociceptori sa aferentima C-vlakna.
5. Nociceptori unutrašnjih parenhimskih organa, vjerovatno lokalizovani uglavnom u zidovima arteriola.
Većina mehanonociceptora ima aferente A-vlakana, a locirani su na takav način da omogućavaju kontrolu nad integritetom kože, zglobnih kapsula i mišićnih površina. Hemonociceptori se nalaze u dubljim slojevima kože i prenose impulse prvenstveno preko aferenata C-vlakna. Aferentna vlakna prenose nociceptivne informacije.
Prenos nociceptivnih informacija od nociceptora do centralnog nervnog sistema vrši se kroz sistem primarnih aferenata duž A- i C-vlakna, prema Gasserovoj klasifikaciji: A-vlakna - debela mijelinizirana vlakna sa brzinom impulsa od 4-30 m. /s; C vlakna su nemijelinizirana tanka vlakna sa brzinom provođenja impulsa od 0,4 - 2 m/s. U nociceptivnom sistemu ima mnogo više C vlakana nego A-vlakana.
Impulsi bola koji putuju duž A- i C-vlakna kroz dorzalne korijene ulaze u kičmenu moždinu i formiraju dva snopa: medijalni, koji je dio stražnjih uzlaznih stubova kičmene moždine, i lateralni, koji uključuje neurone. nalazi u dorzalnim rogovima kičmene moždine. NMDA receptori učestvuju u prenošenju impulsa bola do neurona kičmene moždine, čijom aktivacijom se potencira prenos impulsa bola u kičmenu moždinu, kao i mGluR1/5 receptori, jer njihova aktivacija igra ulogu u razvoju hiperalgezije.
Putevi osjetljivosti na bol
Od receptora boli trupa, vrata i udova, Aδ- i C-vlakna prvih senzornih neurona (njihova tijela se nalaze u kičmenim ganglijama) odlaze u sastav kičmenih nerava i ulaze kroz dorzalne korijene u kičmenu moždinu. , gdje se granaju u dorzalnim stupovima i formiraju sinaptičke veze direktno ili preko interneurona sa drugim senzornim neuronima, čiji su dugi aksoni dio spinotalamičkih trakta. Istovremeno, oni pobuđuju dvije vrste neurona: neki neuroni se aktiviraju samo bolnim podražajima, drugi - konvergentni neuroni - također su pobuđeni nebolnim podražajima. Drugi neuroni osjetljivosti na bol su pretežno dio lateralnih spinotalamičkih trakta, koji provode većinu impulsa boli. Na nivou kičmene moždine, aksoni ovih neurona pomiču se na stranu suprotnu od stimulacije; u moždanom stablu dopiru do talamusa i formiraju sinapse na neuronima njegovih jezgara. Dio impulsa boli prvih aferentnih neurona se preko interneurona prebacuje na motorne neurone mišića fleksora i sudjeluje u formiranju zaštitnih refleksa boli. Glavni dio impulsa boli (nakon prebacivanja u stražnje kolone) ulazi u uzlazne puteve, među kojima su glavni lateralni spinotalamički i spinoretikularni.
Lateralni spinotalamički trakt formiraju projekcijski neuroni ploča I, V, VII, VIII, čiji aksoni prelaze na suprotnu stranu kičmene moždine i usmjeravaju se na talamus. Dio vlakana spinotalamičnog trakta, koji se tzv nespinotalamički put(nema ga kod nižih životinja), završava uglavnom u specifičnim senzornim (ventralnim stražnjim) jezgrama talamusa. Funkcija ovog puta je lokalizacija i karakterizacija bolnih podražaja. Drugi dio vlakana spinotalamičkog trakta, tzv paleospinotalamički put(također prisutan kod nižih životinja), završava u nespecifičnim (intralaminarnim i retikularnim) jezgrama talamusa, u retikularnoj formaciji moždanog debla, hipotalamusa i centralne sive tvari. Ovim putem se provodi „kasni bol“, afektivni i motivacijski aspekti osjetljivosti na bol.
Spinoretikularni trakt formiraju neuroni koji se nalaze u I, IV-VIII pločama stražnjih stubova. Njihovi aksoni završavaju u retikularnoj formaciji moždanog debla. Uzlazni putevi retikularne formacije slijede do nespecifičnih jezgara talamusa (dalje do novog korteksa), limbičkog korteksa i hipotalamusa. Ovaj put je uključen u formiranje afektivno-motivacionih, autonomnih i endokrinih reakcija na bol.
Površinska i duboka bolna osjetljivost lica i usne šupljine (područje trigeminalnog živca) prenosi se preko Aδ- i C-vlakna prvih neurona ganglija V živca, koji prelaze na druge neurone smještene uglavnom u jezgri kičmenog stuba (od kožni receptori) i pontinsko jezgro (od receptora mišića, zglobova) V živac. Iz ovih jezgara provode se impulsi bola (slično spinotalamičkim putevima) duž bulbotalamusnih puteva. Duž ovih puteva, dio osjetljivosti na bol od unutrašnjih organa duž senzornih vlakana vagusa i glosofaringealnog živca do jezgra solitarnog trakta.
Površinska tkiva su snabdevena nervnim završecima različitih aferentnih vlakana. Najgušći, mijelinizirani Aβ vlakna imaju taktilnu osetljivost. Pobuđuju ih bezbolni dodiri i pokreti. Ovi završeci mogu poslužiti kao multimodalni nespecifični receptori boli samo u patološkim stanjima, na primjer, zbog povećanja njihove osjetljivosti (senzibilizacije) od strane inflamatornih medijatora. Blaga iritacija multimodalnih nespecifičnih taktilnih receptora dovodi do osjećaja svraba. Njihov prag ekscitabilnosti je snižen histamin I serotonin.
Specifični primarni receptori boli (neirreceptori) su druga dva tipa nervnih završetaka - tanki mijelinizirani Aδ terminali i tanak nemijeliniziran C-vlakna, filogenetski su primitivniji. Obje ove vrste terminala su prisutne i u površinskim tkivima i u unutrašnjim organima. Nociceptori daju osjećaj boli kao odgovor na razne intenzivne podražaje - mehanički udar, termički signal itd. Ishemija uvijek uzrokuje bol jer izaziva acidozu. Spazam mišića može uzrokovati iritaciju bolnih završetaka zbog relativne hipoksije i ishemije koju uzrokuje, kao i zbog direktnog mehaničkog pomaka nociceptora. C-vlakna se izvode brzinom od 0,5-2 m/s sporo, protopatski bol, i duž mijeliniziranih, brzo provodnih Aδ-vlakana, osiguravajući brzine provodljivosti od 6 do 30 m/s - epikritičkog bola. Pored kože, na kojoj, prema A.G. Bukhtiyarovu, ima najmanje 100-200 receptora za bol na 1 cm, obilno su snabdjeveni sluzokože i rožnjača, periost, kao i vaskularni zidovi, zglobovi, sinusi mozga i parijetalni listovi. sa receptorima za bol oba tipa seroznih membrana. Mnogo je manje receptora za bol u visceralnim slojevima ovih membrana i unutrašnjih organa.
Bol pri neurohirurškim operacijama je maksimalan u trenutku disekcije moždanih ovojnica, dok u isto vrijeme moždana kora ima vrlo neznatnu i strogo lokalnu osjetljivost na bol. Općenito, takav uobičajeni simptom kao što je glavobolja gotovo je uvijek povezan s iritacijom receptora boli izvan samog moždanog tkiva. Ekstrakranijalni uzrok glavobolje mogu biti procesi lokalizirani u sinusima kostiju glave, grč cilijarnih i drugih očnih mišića, tonična napetost mišića vrata i vlasišta. Intrakranijalni uzroci glavobolje su prvenstveno iritacija nociceptora u moždanim ovojnicama. Kod meningitisa, jake glavobolje pokrivaju cijelu glavu. Vrlo ozbiljnu glavobolju uzrokuje iritacija nociceptora u moždanim sinusima i arterijama, posebno u srednjoj moždanoj arteriji. Čak i manji gubici likvora mogu izazvati glavobolje, posebno u uspravnom položaju tijela, jer se uzgona mozga mijenja, a kada se hidraulični jastuk smanji, dolazi do iritacije receptora boli njegovih membrana. S druge strane, višak likvora i poremećaj njenog odljeva pri hidrocefalusu, cerebralni edem, oticanje pri intracelularnoj hiperhidrataciji, zagušenje žila moždanih ovojnica uzrokovano citokinima tokom infekcija, lokalni volumetrijski procesi također izazivaju glavobolju, jer istovremeno se povećava mehanički učinak na receptore boli struktura koje okružuju sam mozak.
Receptori za bol imaju jedinstvenu poziciju u ljudskom tijelu. Ovo je jedini tip senzornog receptora koji nije podložan nikakvoj adaptaciji ili desenzibilizaciji pod uticajem kontinuiranog ili ponovljenog signala. U ovom slučaju, nocireceptori ne prelaze prag svoje ekscitabilnosti, slično, na primjer, senzorima hladnoće. Stoga se receptor ne "navikne" na bol. Štaviše, u nocireceptivnim nervnim završecima javlja se upravo suprotan fenomen - senzibilizacija receptora boli signalom. Sa upalom, oštećenjem tkiva i ponavljanim i dugotrajnim bolnim podražajima smanjuje se prag za bolnu ekscitabilnost nociceptora. Kada se senzori boli nazivaju receptorima, potrebno je naglasiti da je primjena ovog pojma na njih uvjetna - na kraju krajeva, to su slobodni nervni završeci, lišeni ikakvih posebnih receptorskih uređaja.
Neurohemijski mehanizmi iritacije nociceptora su dobro proučavani. Njihov glavni stimulans je bradikinin. Kao odgovor na oštećenje ćelija u blizini nocireceptora, oslobađa se i ovaj transmiter prostaglandini, leukotrieni, joni kalija i vodonika. Prostaglandini i leukotrieni senzibiliziraju nocireceptore na kinine, a kalij i vodonik olakšavaju njihovu depolarizaciju i pojavu električnog aferentnog signala boli u njima. Ekscitacija se širi ne samo aferentno, već i antidromno, na susedne terminale grane. Tamo to dovodi do lučenja supstanca P. Ovaj neuropeptid uzrokuje hiperemiju, edem i degranulaciju mastocita i trombocita oko terminala preko parakrinog puta. Oslobođen u ovom slučaju histamin, serotonin, prostaglandini senzibiliziraju nociceptore, a himaza mastocita i triptaza pojačavaju proizvodnju njihovog direktnog agonista - bradikinin. Posljedično, kada su oštećeni, nocireceptori djeluju kao senzori i kao parakrini provokatori upale. U blizini nociceptora se u pravilu nalaze simpatički noradrenergični postganglijski nervni završeci, koji su sposobni modulirati osjetljivost nociceptora.
Kod povreda perifernih nerava često se razvija ovako: nazvana kauzalgija - patološki povećana osjetljivost nociceptora u području inerviranom oštećenim živcem praćeno pekućom boli, pa čak i znacima upale bez vidljivih lokalnih oštećenja. Mehanizam kauzalgije povezan je s hiperalgičnim djelovanjem simpatičkih živaca, posebno noradnenalina koji luče, na stanje receptora za bol. Moguće je da supstancu P i druge neuropeptide luče simpatički živci, što uzrokuje upalne simptome.
5.2. Endogeni sistem modulacije bola.
U kontroli ekscitabilnosti neurona koji prenose impulse bola do centralnog nervnog sistema učestvuju uglavnom opijatergički, serotonergički i noradrenergički efekti. Anatomski, strukture u kojima su koncentrisani elementi modulatornog sistema su talamus, siva tvar oko Silviusovog akvadukta, jezgra raphe, gelasta supstanca kičmene moždine i nucleus tractus solitarii.
Unosi iz frontalnog korteksa i hipotalamusa mogu aktivirati enkefalinergičke neurone oko Silvijevog akvadukta, srednjeg mozga i mosta. Od njih se ekscitacija spušta do velikog jezgra raphe, koje prodire u donji dio ponsa i gornji dio oblongate moždine. Neurotransmiter u neuronima ovog jezgra je serotonin. Centralni efekat serotonina protiv bola povezan je sa njegovim antidepresivnim i anti-anksioznim efektima.
Jezgro raphe i rostaventrikularni neuroni produžene moždine u njegovoj blizini provode antinocireceptivne signale u dorzalni rog kičmene moždine, gdje ih primaju enkefalinergički neuroni substantia grisea. Enkefalin, koji proizvode ovi inhibitorni neuroni, vrši presinaptičku inhibiciju na aferentna vlakna bola. to., Enkefalin i serotonin prenose palicu boli signalizirajući jedni drugima. Zbog toga su morfij i njegovi analozi, kao i agonisti i blokatori uzimanja serotonina, zauzeli važno mjesto u anesteziologiji. Nisu blokirane samo obje vrste osjetljivosti na bol. Inhibicija se proteže na zaštitne reflekse kičmene boli; također se javlja na supraspinalnom nivou. Opijatergijski sistemi inhibiraju aktivnost stresa u hipotalamusu (beta-endorfin je tu najvažniji), inhibiraju aktivnost centara ljutnje, aktiviraju centar nagrađivanja, uzrokuju promjenu emocionalne pozadine kroz limbički sistem, potiskuju negativne emocionalne korelate bola i smanjuju aktivirajuće dejstvo bola na sve delove centralnog nervnog sistema.
Endogeni opioidi mogu ući u sistemsku cirkulaciju kroz cerebrospinalnu tečnost kako bi izvršili endokrinu regulaciju koja potiskuje sistemske reakcije na bol.
Sve metode distribucije neuropeptida čine takozvani transventrikularni put regulacije hipotalamusa.
Depresiju, praćenu smanjenjem proizvodnje opijata i serotonina, često karakterizira pogoršanje osjetljivosti na bol. Enkefalini i holecistokinin su peptidni ko-transmiteri u dopaminergičkim neuronima. Dobro je poznato da je dopaminergička hiperaktivnost u limbičkom sistemu jedna od patogenetskih karakteristika šizofrenije.
Površinska tkiva su snabdevena nervnim završetcima različitih aferentnih vlakana ( J.Erlanger, G.S. Gasser, 1924). Najdeblja, mijelinizirana Ab vlakna imaju taktilnu osjetljivost. Pobuđuju ih bezbolni dodiri i pokreti. Ovi završeci mogu poslužiti kao multimodalni nespecifični receptori boli samo u patološkim stanjima, na primjer, zbog povećanja njihove osjetljivosti (senzibilizacije) od strane inflamatornih medijatora. Slaba stimulacija multimodalnih nespecifičnih taktilnih receptora dovodi do osjećaja svrab. Prag njihove ekscitabilnosti snižavaju histamin i serotonin ( G. Stüttgen, 1981).
Specifični primarni receptori boli (nociceptori) su druga dva tipa nervnih završetaka - tanki mijelinizirani Ad-terminali i tanka nemijelinizirana C-vlakna, koja su filogenetski primitivnija. Obje ove vrste terminala su prisutne i u površinskim tkivima i u unutrašnjim organima. Neka područja tijela, kao što je rožnjača, inerviraju se samo Ad i C aferentima. Nociceptori daju osjećaj boli kao odgovor na različite intenzivne podražaje - mehanički udar, termalni signal (obično s temperaturom većom od 45-47 0 C), nadražujuće kemikalije, na primjer, kiseline. Ishemija uvijek uzrokuje bol jer izaziva acidozu. Spazam mišića može uzrokovati iritaciju bolnih završetaka zbog relativne hipoksije i ishemije koju uzrokuje, kao i zbog direktnog mehaničkog pomaka nociceptora.
Spor, protopatski bol se prenosi kroz C-vlakna brzinom od 0,5-2 m/sec, a epikritični bol se prenosi kroz mijelinizirana, brzo provodna Ad-vlakna, osiguravajući brzinu provođenja od 6 do 30 m/sec. Osim kože, gdje, prema podacima A.G. Bukhtiyarova(1966), ima najmanje 100-200 receptora za bol na 1 cm 2, sluzokože i rožnjače, periost je obilno snabdjeven receptorima bola oba tipa (kao i svaki fudbaler koji zadobije udarac u prednju unutrašnju površinu potkoljenicu tokom udarca), kao i vaskularne zidove, zglobove, cerebralne sinuse i parijetalne slojeve seroznih membrana.
Mnogo je manje receptora za bol u visceralnim slojevima ovih membrana i unutrašnjih organa. Osim toga, u parenhimu unutrašnjih organa nalaze se isključivo C-vlakna protopatske osjetljivosti, koja kao dio autonomnih nerava dopiru do kičmene moždine. Stoga je visceralni bol teže lokalizirati nego površinski bol. Osim toga, lokalizacija visceralnog bola ovisi o fenomenu "referentnog bola", čiji su mehanizmi razmotreni u nastavku. Parietalni peritoneum, pleura, perikard, kapsule retroperitonealnih organa i dio mezenterija imaju ne samo spora protopatska C-vlakna, već i brza epikritična Ad vlakna povezana sa kičmenom moždinom spinalnim nervima. Stoga je bol od njihove iritacije i oštećenja mnogo oštrija i jasnije lokalizirana. Čak iu pre-anesteziološkoj eri, hirurzi su primijetili da su incizije crijeva manje bolne od rezova parijetalnog peritoneuma. Bol pri neurohirurškim operacijama je maksimalan u trenutku disekcije moždanih ovojnica, dok u isto vrijeme moždana kora ima vrlo neznatnu i strogo lokalnu osjetljivost na bol. Općenito, takav uobičajeni simptom kao glavobolja, gotovo uvijek je povezan s iritacijom receptora boli izvan samog moždanog tkiva. Ekstrakranijalni uzrok glavobolje mogu biti procesi lokalizirani u sinusima kostiju glave, grč cilijarnih i drugih očnih mišića, tonična napetost mišića vrata i vlasišta. Intrakranijalni uzroci glavobolje su, prije svega, iritacija nociceptora u moždanim ovojnicama. Kod meningitisa, jake glavobolje pokrivaju cijelu glavu. Vrlo ozbiljnu glavobolju uzrokuje iritacija nociceptora u moždanim sinusima i arterijama, posebno u srednjoj moždanoj arteriji. Čak i manji gubici cerebrospinalne tekućine (oko 20 ml) mogu izazvati glavobolju, posebno u uspravnom položaju tijela, jer se uzgona mozga mijenja, a kada se hidraulični jastuk smanji, receptori za bol njegovih membrana su iritirani. S druge strane, višak cerebrospinalne tekućine i poremećaj njenog odljeva pri hidrocefalusu, cerebralni edem, oticanje pri intracelularnoj hiperhidrataciji, zagušenje žila moždanih ovojnica uzrokovano citokinima tokom infekcija, lokalni volumetrijski procesi također izazivaju „najčešću tegobu“ - glavobolju. , pa kako to povećava mehanički učinak na receptore boli u strukturama koje okružuju sam mozak. Opći princip lokalizacije glavobolje je takav da okcipitalna bol često odražava iritaciju nociceptora krvnih žila i moždanih ovojnica ispod tentorijuma, a supralatalni iritanti i stimulacija gornje površine samog šatora manifestiraju se fronto-parijetalnim bolom. “Glavobolja mamurluka”, poznata velikom dijelu čovječanstva, ima složenu patogenezu, uključujući zagušenje moždanih ovojnica uzrokovano alkoholom i intracelularnu hiperhidrataciju. Patofiziologija nekih oblika glavobolje, koja je usko povezana sa humoralnim medijatorima sistema boli i protiv bola, i sa mehanizmima provođenja ovih sistema, posebno migrene, razmatra se posebno u nastavku.
Parenhim slezene, bubrega, jetre i pluća potpuno je lišen nociceptora. Ali bronhi, žučni kanali, kapsule i sudovi ovih organa su bogato opskrbljeni njima. Čak i veliki apscesi jetre ili pluća mogu biti gotovo bezbolni. Međutim, pleuritis ili holangitis ponekad uzrokuju ozbiljne bolove, a da sami po sebi nisu jaki. Visceralni receptori boli se također razlikuju po tome što razvijaju relativno slab odgovor na striktno lokalno oštećenje organa, na primjer, kirurški rez. Međutim, s difuznim zahvaćanjem tkiva u promjenu (na pozadini ishemije, pod djelovanjem litičkih enzima i iritirajućih kemikalija, sa grčevima i hiperekstenzijom šupljih organa), njihova osjetljivost pod utjecajem medijatora upale brzo raste, a emituju jaki impulsi. od njih.
Receptori za bol imaju jedinstvenu poziciju u ljudskom tijelu. Ovo je jedini tip senzornog receptora koji nije podložan nikakvoj adaptaciji ili desenzibilizaciji pod uticajem kontinuiranog ili ponovljenog signala. Nocireceptori ne povećavaju svoj prag ekscitabilnosti, kao što to čine drugi, na primjer, senzori hladnoće. Shodno tome, receptor se ne "navikne" na bol. Štaviše, kod nocireceptivnih nervnih završetaka javlja se upravo suprotan fenomen - senzibilizacija receptora bola signalom. S upalom, oštećenjem tkiva (posebno unutarnjih organa) i ponavljanim i dugotrajnim bolnim podražajima, prag ekscitabilnosti nociceptora se smanjuje. Čak i najmanji dodir površine opekotine izuzetno je bolan. Ovaj fenomen se zove primarna hiperalgezija. Palpacija unutrašnjih organa, čak i ako je intenzivna, ne uzrokuje bol ako nema upale. Međutim, tokom upale, osetljivost tihih unutrašnjih nociceptora raste toliko da lekar registruje simptome bola. Tapkanje u područje bubrega, bezbolno u odsustvu oštećenja, dovodi do bola ako su bubrežni nociceptori senzibilizirani medijatorima upale (pozitivan Pasternatskyjev simptom). Lako je primijetiti da bi, kada bi došlo do adaptacije receptora boli, svi kronični destruktivni procesi bili bezbolni i bol bi izgubio funkciju signala, koji prema izrazu I.P. Pavlova, “ohrabruje vas da odbacite ono što prijeti životnom procesu.”
Nazivajući senzore bola receptorima, moramo naglasiti da je primjena ovog pojma na njih uvjetna - na kraju krajeva, to su slobodni nervni završeci, lišeni ikakvih posebnih receptorskih uređaja.
Neurohemijski mehanizmi iritacije nociceptora su dobro proučavani. Njihov glavni stimulator je bradikinin. Kao odgovor na oštećenje ćelija u blizini nocireceptora, oslobađa se ovaj medijator, kao i prostaglandini, leukotrieni i joni kalija i vodika. Prostaglandini i leukotrieni senzibiliziraju nociceptore na kinine, a kalijum i vodonik olakšavaju njihovu depolarizaciju i pojavu električnog aferentnog signala boli u njima. Ekscitacija se širi ne samo aferentno, već i antidromno, na susedne terminale grane. Tamo dovodi do lučenja supstance P. Ovaj neuropeptid, koji je već spomenut, na parakrini način izaziva hiperemiju, edem, degranulaciju mastocita i trombocita oko terminala. Histamin, serotonin i prostaglandini oslobođeni u ovom slučaju senzibiliziraju nociceptore, a himaza mastocita i triptaza pojačavaju proizvodnju njihovog direktnog agonista, bradikinina. Posljedično, kada su oštećeni, nocireceptori djeluju i kao senzori i kao parakrini provokatori upale. U blizini nociceptora se u pravilu nalaze simpatički noradrenergični postganglijski nervni završeci, koji su sposobni modulirati osjetljivost nociceptora. Kod povreda perifernih nerava, tzv kauzalgija- patološki povećana osjetljivost nociceptora u području inerviranom oštećenim živcem, praćena pekućim bolom, pa čak i znacima upale bez vidljivih lokalnih oštećenja. Mehanizam kauzalgije povezan je s hiperalgičnim djelovanjem simpatičkih živaca, posebno norepinefrina koji luče, na stanje receptora boli. Moguće je da supstancu P i druge neuropeptide luče simpatički živci, što uzrokuje upalne simptome. Fenomen kauzalgije je, u punom smislu, neurogena upala, iako nije uzrokovana nervnom, već parakrinom metodom (vidi i gore, o ulozi nervne regulacije u upali).
Kao što je prvo sugerisano W. Cannon I A. Rosenbluth(1951) parakrina bezimpulsna neuropeptidergijska aktivnost nervnih završetaka u tkivima je prava osnova fenomena koji više od 100 godina, od F. Magendie(1824) do L.A. Orbeli(1935) i HELL. Speranski, (1937), zv nervni trofizam.
Dodano: 2015-05-19 | Pregledi: 985 | Kršenje autorskih prava
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |