Za citat: Levin O.S., Fedorova N.V., Smolentseva I.G. Agonisti dopaminskih receptora u liječenju Parkinsonove bolesti // Rak dojke. 2000. br. 15. P. 643
Odsjek za neurologiju, Ruska medicinska akademija poslijediplomskog obrazovanja, Centar za ekstrapiramidne bolesti, Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije
Parkinsonova bolest (PD) je kronična, postojano progresivna degenerativna bolest mozga koja selektivno zahvaća dopaminergičke neurone substantia nigra pars compacta. PB je jedna od najčešćih bolesti starije životne dobi i uzrok je više od 80% slučajeva parkinsonizma. Bolest se javlja kod svake stote osobe i, stalno napredujući, dovodi do invaliditeta. Glavne motoričke manifestacije PD: akinezija, rigidnost, tremor u mirovanju i posturalna nestabilnost povezani su uglavnom sa smanjenjem sadržaja dopamina u striatumu, a njegova korekcija, iako ne utječe na primarni degenerativni proces, može ublažiti mnoge simptome PD. Postoje 3 fundamentalne mogućnosti za nadoknadu nedostatka dopamina: upotreba prekursora dopamina, upotreba lijekova koji inhibiraju razgradnju dopamina, upotreba lijekova - "zamjena" za dopamin, sposobnih da stimulišu dopaminske receptore poput njega.
Pojava L-DOPA (levodopa) lijekova napravila je dramatične promjene u životima miliona pacijenata sa PB. Oni su i dalje glavni u liječenju ove bolesti. Ali s vremenom je postalo jasno da je terapijski resurs lijekova levodope ograničen, a nakon nekoliko godina njihova učinkovitost gotovo neizbježno opada, što se u velikoj mjeri objašnjava tekućom degeneracijom neurona u supstanciji nigra, koju lijekovi levodope ne sprječavaju. Kao rezultat smanjenja broja neurona, smanjuje se sposobnost dopaminergičkih završetaka u striatumu da zahvate levodopu, pretvore je u dopamin, akumuliraju transmiter i, ako je potrebno, otpuste ga u sinaptički rascjep. Dugotrajnim liječenjem lijekovima levodope mijenja se i funkcionalno stanje dopaminskih receptora. Sve to dovodi do smanjenja praga za pojavu diskinezija uzrokovanih lijekovima i neujednačenog djelovanja levodope - motoričke fluktuacije.
Štoviše, eksperimentalni podaci dokazuju da levodopa, kao i sam dopamin, ima toksični učinak na kulturu dopaminergičkih neurona, uzrokujući stvaranje citotoksičnih slobodnih radikala. I iako se u uvjetima cijelog organizma ovaj negativni učinak može neutralizirati raznim zaštitnim reakcijama i ne može se otkriti u laboratorijskim eksperimentima ili kliničkim studijama, pri propisivanju lijekova levodope treba se pridržavati principa razumnog minimuma.
U tom smislu, od posebne je važnosti potraga za agensima koji direktno stimuliraju dopaminske receptore, zaobilazeći stalno degenerirajuće nigrostriatalne neurone. Agonisti dopaminskih receptora (DRA) su klasa lijekova koji imaju sposobnost da direktno stimuliraju dopaminske receptore u mozgu i drugim tkivima tijela.
ADR klasifikacija
Postoje 2 glavne podklase nuspojava: agonisti ergolina, koji su derivati ergota (bromokriptin, pergolid, lizurid, kabergolin) i ne-ergolinski agonisti (apomorfin, pramipeksol, ropinirol).
Učinak nuspojava ovisi o vrsti dopaminskih receptora na koje djeluju. Tradicionalno, postoje dva glavna tipa dopaminskih receptora (D1 i D2), koji se razlikuju po funkcionalnim i farmakološkim svojstvima. Posljednjih godina, korištenjem molekularno genetskih metoda, bilo je moguće identificirati najmanje 5 tipova dopaminskih receptora: neki od njih imaju farmakološka svojstva D1 receptora (D1, D5), drugi - svojstva D2 receptora (D2, D3 , D4). Stoga je trenutno uobičajeno govoriti o 2 glavne porodice dopaminskih receptora (D1 i D2). Efekti stimulacije D1 i D2 su različiti ne samo zbog različitih biohemijskih procesa izazvanih stimulacijom receptora, već i zbog različite lokalizacije receptora. Posebno, stimulacija D1 receptora kroz aktivaciju direktnog puta od striatuma direktno do izlaznih struktura bazalnih ganglija i dalje kroz talamus do korteksa olakšava trenutno odgovarajuće pokrete inicirane u premotornom korteksu. Stimulacija D2 receptora kroz inhibiciju “indirektnog” puta koji slijedi od striatuma do izlaznih struktura bazalnih ganglija kroz lateralni segment globusa pallidusa i subtalamičnog jezgra, koji inače inhibira neodgovarajuće pokrete, također dovodi do povećanja motoričke aktivnosti. Većina dopaminergičkih neurona ima presinaptičke autoreceptore, čiju ulogu imaju D2 i D3 receptori: njihova aktivacija smanjuje aktivnost neurona, uključujući sintezu i oslobađanje dopamina. Neuroprotektivni efekat ADR-a može se postići aktivacijom autoreceptora.
Kod PD dolazi do prirodne promjene u funkcionalnom stanju dopaminskih receptora. U početnom stadijumu bolesti smanjuje se broj presinaptičkih D2 receptora u neuronima crne supstance, ali se u striatumu razvija denervaciona preosjetljivost postsinaptičkih receptora (prvenstveno D2). Antiparkinsonski efekat ADR-a povezan je uglavnom sa stimulacijom D2 receptora. Ali posljednjih godina, djelotvornost agonista D1 receptora, za koje je manja vjerovatnoća da će uzrokovati diskinezije od agonista D2 receptora, također je proučavana.
Upotreba ADR-a u ranim fazama PD
Ograničeni period visoke djelotvornosti lijekova levodope čini neophodnim odgađanje propisivanja levodope do trenutka kada drugi antiparkinsonici ne budu u stanju da isprave rastući motorički defekt. Brojne studije su pokazale da u ranoj fazi PD-a, neželjeni efekti kod nekih pacijenata nisu inferiorniji u djelotvornosti u odnosu na lijekove levodope i omogućavaju njihovo odlaganje nekoliko mjeseci, a ponekad i godina.
Naše studije su pokazale da nuspojave (bromokriptin, pergolid i pramipeksol), propisane kao monoterapija, mogu uzrokovati značajno funkcionalno poboljšanje kod značajnog dijela pacijenata sa ranim stadijumom PD. Dakle, nakon 3 mjeseca liječenja bromokriptinom (u dozi do 20 mg/dan), prosječna težina simptoma parkinsonije, procijenjena pomoću Unified PD Rating Scale, smanjena je za 25%. Pramipeksol je pokazao još veću efikasnost: do kraja 4 mjeseca liječenja (u dozi do 4,5 mg/dan), težina simptoma parkinsonije smanjena je za 47,7%.
Nuspojave mogu imati posebno važnu ulogu u početnom liječenju mladih pacijenata sa PD (<50 godina starosti). U ovom slučaju treba uzeti u obzir 2 faktora. Prvo, mladi pacijenti imaju duži životni vijek i, shodno tome, gotovo neizbježno će se suočiti sa iscrpljivanjem terapijskog učinka lijekova levodope. Drugo, tokom liječenja levodopom, brže razvijaju motoričke fluktuacije i diskinezije nego stariji ljudi. U ovoj starosnoj kategoriji pacijenata treba odgoditi primjenu lijekova levodope. Zbog dugog poluživota (od 5-6 do 24 sata za različite ADR preparate, 60-90 minuta za levodopu) i odsustva konkurencije aminokiselina iz ishrane za apsorpciju u krv ili prodiranje kroz krvno-moždanu barijeru, Neželjena dejstva izazivaju stabilniju i fiziološku stimulaciju dopaminskih receptora, što smanjuje rizik od razvoja motoričkih fluktuacija i diskinezija, koje su u velikoj meri povezane sa nefiziološkom intermitentnom stimulacijom receptora tokom terapije levodopom.
I samo kada ADR monoterapija ili njihova kombinacija sa amantadinom, antiholinergicima ili MAO B inhibitorom selegilinom ne dovedu do dovoljnog simptomatskog poboljšanja, preporučljivo je dodati levodopu. Ali čak iu ovom slučaju, upotreba ADR-a omogućava dugoročno ograničavanje doze levodope na relativno malu količinu (100-200 mg/dan), što također smanjuje rizik od budućih motoričkih fluktuacija i diskinezija.
U drugim starosnim kategorijama potrebna je malo drugačija taktika. U dobi od 50 - 70 godina, liječenje ADR-om počinje samo kada je motorički defekt blag i u odsustvu teških kognitivnih oštećenja koja predisponiraju nastanku nuspojava. No, neki neurolozi savjetuju započeti liječenje lijekovima levodope, a tek kada relativno male doze (300-400 mg/dan) ne daju dovoljan učinak, dodati ADR kako bi se izbjeglo dalje povećanje doze levodope. Dodatak ADR preparatima levodope omogućava smanjenje doze levodope bez gubitka efikasnosti za 10-30% i na taj način odlaže razvoj motoričkih fluktuacija.
U dobi od preko 70 godina, kada se pojave funkcionalno značajni poremećaji, liječenje treba odmah započeti lijekovima levodope. Kod pacijenata ove starosne kategorije češći su kognitivni poremećaji i demencija, pa je veća vjerovatnoća da će doživjeti mentalne poremećaje (prvenstveno halucinacije) kada se liječe antiparkinsonicima, uključujući ADR. Osim toga, njihov rizik od ranog razvoja fluktuacija i diskinezija je manji, a njihov životni vijek nije toliko visok da bi imali vremena da iskoriste terapijski resurs lijekova levodope. ADR kod starijih pacijenata se dodaje kada se pojave motoričke fluktuacije i diskinezije u odsustvu znakova demencije.
Dodatni argument u korist rane primjene nuspojava je njihov navodni neuroprotektivni učinak. Zaključak o mogućem neuroprotektivnom dejstvu ADR-a zasniva se na eksperimentalnim podacima, kao i na nekim teorijskim pretpostavkama. Metabolizam ADR-a nije povezan s oksidativnim procesima i ne dovodi do stvaranja toksičnih slobodnih radikala. Osim toga, neuroprotektivni efekat ADR-a može biti povezan sa: smanjenjem sinaptičke cirkulacije dopamina (zbog njegovog efekta na D2 autoreceptore); sa direktnim antioksidativnim dejstvom kroz stimulaciju D1 receptora i sintezu proteina sa antioksidativnim svojstvima, koji su „hvatači” slobodnih radikala, kao i indukciju enzima sa antioksidativnim svojstvima; uz stimulaciju autotrofne aktivnosti neurona, dolazi do smanjenja tonusa dezinhibiranih struktura u PD, prvenstveno subtalamičnog jezgra, čiji neuroni luče glutamat na svojim završecima (uključujući i substantia nigra) i na taj način doprinose razvoju ekscitotoksičnog oštećenja do neurona. Eksperiment in vitro pokazao je da različiti neželjeni efekti pospješuju rast i preživljavanje kultura dopaminergičkih neurona. Ako je neuroprotektivni učinak ADR-a jasno potvrđen u posebnim kliničkim studijama, tada ADR lijekove treba propisati što je prije moguće - kod prvih znakova bolesti. Dakle, u ranoj fazi bolesti, ADR nam omogućava da odgodimo početak uzimanja levodope ili usporimo eskalaciju njene doze i na taj način značajno produžimo period tokom kojeg možemo adekvatno kontrolirati simptome parkinsonije.
Upotreba ADR-a u kasnoj fazi PD
U kasnoj fazi PD, osnova terapije je levodopa, najefikasniji i najsigurniji antiparkinsonik. Međutim, njegova dugotrajna primjena, kao što je već naznačeno, gotovo je neizbježno praćena pojavom fluktuacija i diskinezija, što značajno otežava liječenje i zahtijeva posebnu vještinu liječnika. Dodavanje ADR-a levodopi uvelike pojednostavljuje ovaj težak zadatak. Dulja i stabilnija stimulacija postsinaptičkih receptora stabilizuje funkcionalno stanje dopaminskih receptora, pojačava i produžava dejstvo levodope. Dodatak ADR-a može smanjiti dozu levodope za skoro 30%, dok smanjuje težinu antiparkinsonika i produžava trajanje dejstva antiparkinsonika. To dovodi do poboljšanja kvalitete života pacijenata i smanjenja njihove potrebe za vanjskom njegom. U kvantitativnom smislu, sposobnost ADR-a da smanji ozbiljnost fluktuacija uporediva je s djelotvornošću drugih lijekova koji se koriste za njihovu korekciju - dugodjelujućih lijekova levodope i inhibitora katehol-O-aminotransferaze (COMT). Međutim, postoji niz manifestacija kasne faze PD (nepredvidive fluktuacije ili dvofazne diskinezije) gdje se čini da ADR ima prednost u odnosu na druge lijekove.
Nuspojave ADR-a slični su nuspojavama levodope i uključuju mučninu, povraćanje, ortostatsku hipotenziju, mentalne poremećaje, ali se razvijaju češće nego kod levodope. Nakon što su se pojavili na početku liječenja, kasnije imaju tendenciju smanjenja. Kako bi se smanjila vjerojatnost nuspojava, neželjeni efekti se u početku propisuju u minimalnoj dozi, a zatim se doza postupno titrira kako bi se postigao željeni klinički učinak (Tablica 1). Treba uzeti u obzir da primjena ADR-a u malim dozama može dovesti do pojačanja simptoma parkinsonije zbog aktivacije presinaptičkih autoreceptora i povećanog ponovnog preuzimanja, smanjujući sintezu i oslobađanje dopamina u sinaptičku pukotinu. Upotreba domperidona u početnom periodu liječenja (obično prve 2 sedmice) smanjuje mučninu i omogućava brže povećanje doze. Ako zbog povećane ortostatske hipotenzije nije moguće postići terapijsku dozu ADR-a, preporučuje se malo povećati unos soli i tekućine, nositi elastične čarape, spavati uzdignute glave, a ako su ove mjere neefikasne, dodatno prepisati fludrokortizon . Važno je napomenuti da je veća vjerovatnoća da će neželjeni efekti od levodope uzrokovati psihotične poremećaje, posebno kod starijih pacijenata sa kognitivnim oštećenjem ili pratećom cerebrovaskularnom bolešću. Ako se ova komplikacija rano prepozna, ukidanje lijeka brzo normalizira mentalni status.
Karakteristike glavnih neželjenih reakcija
Bromokriptin (parlodel) je derivat ergota sa relativno selektivnim dejstvom na D2 receptore, koji je takođe slab antagonist D1 receptora. U ranoj fazi PD-a, bromokriptin, korišćen kao monoterapija, izazvao je značajno i trajno kliničko poboljšanje, koje je trajalo najmanje godinu dana kod samo trećine pacijenata. Istovremeno, da bi se postigao potreban terapeutski efekat, doza bromokriptina se ponekad mora povećati na 30 mg/dan. Uz daljnje povećanje doze (do 40 mg/dan), monoterapija se ponekad mogla nastaviti 3-5 godina. Međutim, vjerovatnoća nuspojava je veća nego kod ekvivalentne doze levodope. Stoga, ako su srednje doze bromokriptina neučinkovite (kao monoterapija ili u kombinaciji s antiholinergicima, selegilinom, amantadinom), čini se prikladnijim koristiti lijek u kombinaciji s malim dozama levodope. Dodavanje bromokriptina levodopi kod pacijenata sa motoričkim fluktuacijama dovelo je do smanjenja težine “on-off” i smanjenja trajanja akinezije krajnje doze, kao i do smanjenja doze levodope (u prosjeku za 10%) - i do smanjenja diskinezije. Glavne nuspojave uključuju mučninu, ortostatsku hipotenziju, konfuziju i halucinacije. Kao i drugi derivati ergota, bromokriptin može uzrokovati plućnu i retroperitonealnu fibrozu, eritromelalgiju i vazospazam. Diskinezije uzrokovane lijekovima rijetko se javljaju pri upotrebi bromokriptina.
Pergolide (permax) je polusintetički derivat ergota. Za razliku od bromokriptina, stimuliše i D2 (D3) i D1 receptore. Primjena pergolida kod pacijenata sa ranim stadijumom PD dovodi do značajnog poboljšanja kod gotovo polovine pacijenata, a nakon 3 godine poboljšanje je zadržano kod manje od trećine pacijenata. Kada se pergolide koriste kod pacijenata sa ranom stadijumom PD, efikasnost i verovatnoća nuspojava mogu biti isti kao kod upotrebe levodope. Primjena pergolida u kombinaciji s levodopom može smanjiti dozu levodope za 20-30% i smanjiti trajanje perioda mirovanja za 30%. Važna karakteristika pergolida je njegov pozitivan efekat ne samo na diskinezije izazvane levodopom, već i na spontanu distoniju. Važno je naglasiti da je reakcija na ADR individualna: neki pacijenti primjećuju poboljšanje pri prelasku s bromokriptina na pergolid, neki - pri prelasku natrag. Glavne nuspojave pri uzimanju pergolida: gastrointestinalni poremećaji, vrtoglavica, ortostatska hipotenzija, rinitis, astenija, halucinacije, poremećaji spavanja, vazospazam, eritromelalgija, retroperitonealna i plućna fibroza.
Pramipeksol (mirapex) je sintetički derivat benzotiazola, koji pretežno djeluje na D3 podtip D2 receptora. Karakteristika pramipeksola je njegova efikasnija stimulacija dopaminskih receptora, koji su po snazi bliski dopaminu. Nekoliko otvorenih i kontroliranih studija provedenih posljednjih godina, kao i naše vlastito iskustvo, pokazuju da kod većine pacijenata sa ranim stadijem PD, lijek u dozi od 1,5-4,5 mg/dan može značajno smanjiti simptome parkinsonizma. Štaviše, njegov učinak može trajati 2-4 godine, što može značajno odgoditi propisivanje levodope i smanjiti rizik od razvoja motoričkih fluktuacija i diskinezija. Prema uporednim studijama, pramipeksol u dozi od 4,5 mg/dan je efikasniji od bromokriptina u dozi od 20-30 mg/dan. Kod pacijenata sa uznapredovalom PD, dodatak pramipeksola može smanjiti dozu levodope za 27%, dok smanjuje trajanje perioda mirovanja za 31%. Zbog selektivne stimulacije D3 receptora u limbičkom sistemu, lijek ima pozitivan učinak na neuropsihološke poremećaje kod pacijenata sa ranim stadijumom PD i može biti koristan u liječenju depresije, koja se često uočava kod pacijenata sa PD. Pramipeksol je efikasniji od drugih neželjenih efekata u smanjenju jačine tremora i postizanju poboljšanja kod pacijenata sa tremoroznim oblikom PD koji se teško može kontrolisati.
Pramipeksol, u manjoj mjeri od bromokriptina, stimulira nedopaminergičke receptore (posebno alfa-adrenergičke receptore, serotonin, muskarinske receptore), manje je vjerovatno da će uzrokovati periferne autonomne nuspojave (gastrointestinalne ili kardiovaskularne) i pacijenti ga bolje podnose. Neergolinska priroda također isključuje komplikacije kao što su čir na želucu, vazospazam, plućna fibroza itd. Stoga, pramipeksol ima određene prednosti u odnosu na druge neželjene reakcije, kako u ranoj tako i u uznapredovaloj fazi PD.
Istovremeno, u strukturi nuspojava pramipeksola značajnije mjesto zauzimaju centralne nuspojave (halucinacije, poremećaji spavanja, diskinezije). Halucinacije i konfuzija se češće javljaju kombinacijom pramipeksola i levodope u kasnoj fazi PD - kod pacijenata sa teškim neuropsihološkim poremećajima. Primjena relativno visokih doza pramipeksola, koje prelaze 4,5 mg, zahtijeva poseban oprez zbog rizika od epizoda neodoljive pospanosti. Posljednjih godina opisano je nekoliko slučajeva u kojima je napad uspavljivanja tokom vožnje, koji se dogodio tokom liječenja pramipeksolom, doveo do saobraćajnih nesreća. Međutim, treba napomenuti da je sličan učinak moguć i kod primjene drugih dopaminergičkih lijekova. Potreban je oprez i u slučaju zatajenja bubrega, što zahtijeva smanjenje učestalosti primjene i dnevne doze lijeka. Kao i drugi dopaminergički lijekovi, pramipeksol može uzrokovati povećan libido, što, ovisno o stanju pacijenta, može imati pozitivne i negativne posljedice.
Ropinirol (requip) je novi lijek koji nije ergolin. Po strukturi podsjeća na dopamin i posebno se aktivno veže za D2 i D3 receptore, uključujući djelovanje na presinaptičke autoreceptore. U ranoj fazi, ropinirol je efikasan kao levodopa i efikasniji od bromokriptina. Tokom trogodišnje studije, ropinirol je pružio adekvatnu korekciju antiparkinsonskih simptoma kod 60% pacijenata. U kasnoj fazi PD, ropinirol u kombinaciji sa levodopom smanjio je trajanje perioda isključenja za 12% i omogućio smanjenje doze levodope za 31%. Nuspojave često uključuju poremećaj sna i mučninu, obično prolaznu.
Apomorfin - ne-ergolinski agonist, koji stimuliše D1, D2 i D3 receptore. Za razliku od drugih nuspojava, apomorfin je dostupan u otopini i može se primijeniti parenteralno. Najčešće se koristi u kasnoj fazi bolesti kod pacijenata koji pate od jakih motoričkih fluktuacija, posebno „on-off“ sindroma. Kada se primjenjuje subkutano, učinak se javlja nakon 10-15 minuta i traje 1-2 sata.
Cabergoline (Dostinex) je ergolin lijek koji je visoko aktivan agonist D2 receptora. Može se prepisati jednom dnevno. Kod pacijenata sa ranom stadijumom PD, lijek u prosječnoj dozi od 2,8 mg/dan je uporediv po djelotvornosti sa levodopom. Kada se koristi kabergolin, kasnije se javljaju komplikacije povezane s dugotrajnim liječenjem levodopom. U kasnoj fazi PD, u kombinaciji s levodopom, kabergolin smanjuje trajanje perioda isključenja i omogućava vam smanjenje doze levodope za 18%. Nuspojave su iste kao i kod drugih neželjenih efekata ergolina.
Spisak referenci može se naći na web stranici http://www.site
pramipeksol -
Mirapex (trgovački naziv)
(Pharmacia & Upjohn)
1. Golubev V.L., Levin Ya.I., Vein A.M. Parkinsonova bolest i sindrom parkinsonizma. M, 1999.416 S. 2. Fedorova N.V., Shtok V.N. Etiološka struktura parkinsonizma i kliničke patomorfoze tijekom dugotrajnog liječenja // Bilten praktične neurologije - 1995. - ê1. - Str. 87-88. 3. Shtok V.N., Fedorova N.V. Liječenje parkinsonizma. M.1997. 196 str. 4. Štulman D.R., Levin O.S. Parkinsonizam. Priručnik ljekara. M., 1999. str. 419-436 5. Adler C.H., Sethi K.D., Hauser R.A., et al: Ropinirol za liječenje rane Parkinsonove bolesti // Neurology49:393,1997. 6. Bressman S., Shulman L.M., Tanner C., Rajput A., Shannon K., Borchert L., Wright E.C. Dugoročna sigurnost i efikasnost pramipeksola u ranoj Parkinsonovoj bolesti.//6. međunarodni kongres Parkinsonove bolesti i poremećaja kretanja Barselona, Španjolska; 2000. 7. Carvey P.M., Fieri S., Ling Z.D. Slabljenje toksičnosti izazvane levodopom u mezencefaličnim kulturama pramipeksolom.//J Neural Transm 1997;104:209-228. 8. Factor S.A., Sanchez-Ramos J.R., Weiner W.J. Parkinsonova bolest: Otvoreno ispitivanje pergolida kod pacijenata koji nisu uspjeli na terapiji bromokriptinom // J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988;51:529-533. 9. Gawel M., Riopelle R., Libman I. Bromokriptin u liječenju Parkinsonove bolesti. Dvostruko slijepa studija protiv L-dope/karbidope//Adv Neurol 1986;45:535-538. 10. Gimenez-Roldan S., Tolosa E., Burguera J., et al. Rana kombinacija bromokriptina i levodope u Parkinsonovoj bolesti: prospektivna randomizirana studija dvije paralelne grupe tokom ukupnog perioda praćenja od 44 mjeseca uključujući početni 8-mjesečni dvostruko slijepi stadij // Clin Neuropharmacol 1997; 20:67-76. 11. Guttman M. Međunarodna studijska grupa pramipeksol-bromokriptin: Dvostruko slijepo poređenje tretmana pramipeksolom i bromokriptinom s placebom kod uznapredovale Parkinsonove bolesti // Neurology 49:1060,1997. 12. Kostić V., Przedborski S., Flaster E., Sternic N. Rani razvoj diskinezija izazvanih levodopom i fluktuacije odgovora kod Parkinsonove bolesti s mladim početkom //Neurology 1991;41:202-205. 13. Lieberman A.N., Olanow C.W., Sethi K., et al. Multicentrično ispitivanje ropinirola kao pomoćnog tretmana za Parkinsonovu bolest // Neurology51:1057-1062,1998. 14. Lieberman A.N., Ranhosky A., Korts D: Klinička procjena pramipeksola u uznapredovaloj Parkinsonovoj bolesti: Rezultati dvostruko slijepe, placebom kontrolirane studije paralelnih grupa // Neurology 49: 162, 1997. 15. Mannen T., Mizuno Y., Iwata M., Goto I., Kanazawa I., Kowa H., et al. Multicentrična, dvostruko slijepa studija o bromokriptinu sa sporim oslobađanjem u liječenju Parkinsonove bolesti // Neurology 1991;41:1598-602:issue:10. 16. Montastruc J.L., Rascol O., Senard J.M., et al. Randomizirana kontrolirana studija koja upoređuje bromokriptin kojem je kasnije dodana levodopa, samo sa levodopom kod prethodno neliječenih pacijenata sa Parkinsonovom bolešću: petogodišnje praćenje //J Neurol Neurosug Pschiatry 1994;57:1034-1038. 17. Nakanishi T., Iwata M., Goto I., et al. Nacionalna kolaborativna studija o dugoročnim efektima bromokriptina u liječenju pacijenata s parkinsonizmom//Eur Neurol 1991;32(Suppl 1):9-22. 18. Olanow C.W., Fahn S., Muenter M., et al. Multicentrično, dvostruko slijepo, placebom kontrolirano ispitivanje pergolida kao dodatka Sinemetu kod Parkinsonove bolesti // Mov Disord 1994; 9:40-47. 19. Rinne U.K. Kombinovana terapija bromokriptin-levodopa u ranoj fazi Parkinsonove bolesti // Neurology 1985; 35:1196-1198. 20. Rinne U.K. Agonisti dopamina u liječenju Parkinsonove bolesti. U: Rinne UK, Yanagisawa N, ur. Kontroverze u liječenju Parkinsonove bolesti. PMSI: Tokio, Japan, 1992:49-60. 21. Watts R.L. Uloga agonista dopamina u ranoj Parkinsonovoj bolesti // Neurology 1997; 49 (Suppl 1): S34-48.
Književnost
Međunarodni naziv: bromokriptin
Oblik doziranja: pilule
Farmakološki efekat:
Indikacije:
Bromocriptine Poly
Međunarodni naziv: bromokriptin
Oblik doziranja: pilule
Farmakološki efekat: Stimulator centralnih i perifernih D2-dopaminskih receptora (derivat ergot alkaloida). Inhibirajući lučenje prolaktina, potiskuje...
Indikacije: Menstrualne nepravilnosti, ženska neplodnost: - bolesti i stanja zavisna od prolaktina, praćena ili ne praćena hiperprolaktinemijom: ...
Bromokriptin Richter
Međunarodni naziv: bromokriptin
Oblik doziranja: pilule
Farmakološki efekat: Stimulator centralnih i perifernih D2-dopaminskih receptora (derivat ergot alkaloida). Inhibirajući lučenje prolaktina, potiskuje...
Indikacije: Menstrualne nepravilnosti, ženska neplodnost: - bolesti i stanja zavisna od prolaktina, praćena ili ne praćena hiperprolaktinemijom: ...
Bromergon
Međunarodni naziv: bromokriptin
Oblik doziranja: pilule
Farmakološki efekat: Stimulator centralnih i perifernih D2-dopaminskih receptora (derivat ergot alkaloida). Inhibirajući lučenje prolaktina, potiskuje...
Indikacije: Menstrualne nepravilnosti, ženska neplodnost: - bolesti i stanja zavisna od prolaktina, praćena ili ne praćena hiperprolaktinemijom: ...
Dostinex
Međunarodni naziv: Cabergoline
Oblik doziranja: pilule
Farmakološki efekat: Sredstvo za stimulaciju dopamina, derivat ergolina, smanjuje hipersekreciju hormona rasta i potiskuje lučenje prolaktina. Stimuliše dopaminske D2 receptore...
Indikacije: Postpartalna laktacija (prevencija ili suzbijanje); hiperprolaktinemija praćena menstrualnim poremećajima (amenoreja, oligomenoreja,...
Lactodel
Međunarodni naziv: bromokriptin
Oblik doziranja: pilule
Farmakološki efekat: Stimulator centralnih i perifernih D2-dopaminskih receptora (derivat ergot alkaloida). Inhibirajući lučenje prolaktina, potiskuje...
Indikacije: Menstrualne nepravilnosti, ženska neplodnost: - bolesti i stanja zavisna od prolaktina, praćena ili ne praćena hiperprolaktinemijom: ...
Mirapex
Međunarodni naziv: Pramipeksol
Oblik doziranja: pilule
Farmakološki efekat: Antiparkinsonik je selektivni agonist dopaminskih receptora. Stimulacijom dopaminskih receptora u striatumu i supstanciji nigre utiče na sadržaj impulsa u neuronima striatuma. Smanjuje lučenje prolaktina, STH, ACTH.
Indikacije: Parkinsonova bolest.
Norprolac
Međunarodni naziv: Kinagolid
Oblik doziranja: pilule
Farmakološki efekat: Dopaminski stimulans. Selektivni agonist dopaminskih D2 receptora. Suzbija lučenje prolaktina, smanjuje pojačano lučenje hormona...
Indikacije: Hiperprolaktinemija (uključujući idiopatsku ili s mikro- ili makroadenomom hipofize s galaktorejom, oligomenoreom, amenorejom, neplodnošću, smanjenim libidom).
Parlodel
Međunarodni naziv: bromokriptin
Oblik doziranja: pilule
Farmakološki efekat: Stimulator centralnih i perifernih D2-dopaminskih receptora (derivat ergot alkaloida). Inhibirajući lučenje prolaktina, potiskuje...
Indikacije: Menstrualne nepravilnosti, ženska neplodnost: - bolesti i stanja zavisna od prolaktina, praćena ili ne praćena hiperprolaktinemijom: ...
Moksonidin u dozi od 200 ili 400 mcg oralno, smanjuje krvni pritisak kroz dva mehanizma. On je agonist imidazolin I1 receptora u rostroventrolateralnoj meduli, čime se smanjuje aktivnost simpatičkog nervnog sistema. Također se vjeruje da moksonidin ima agonistički učinak na a2 receptore u mozgu, proizvodeći efekat sličan onom koji izaziva klonidin.
kako god moksonidin je selektivniji za I1 receptore u poređenju sa α2 receptorima, i nedostaje mu respiratorni supresivni efekat koji se pripisuje centralnoj α2 aktivaciji. U tom smislu, moksonidin izaziva manje nuspojava od klonidina. Smanjenje krvnog tlaka uzrokovano moksonidinom obično je praćeno smanjenjem srčane frekvencije koje je kraće po trajanju i veličini od pada krvnog tlaka. Konačni T1/2 moksonidina je 2 sata.
Eliminacija odvija se uglavnom preko bubrega. Nuspojave su malobrojne i blage: suva usta, vrtoglavica i umor.
Antagonisti dopamina D1
Fenoldopan- selektivni agonist dopamina D1 koji uzrokuje vazodilataciju, povećanu renalnu perfuziju i povećanu natriurezu kod pacijenata s hipertenzijom. Fenoldopan ima kratko djelovanje zbog kratkog poluživota od manje od 10 minuta. Koristi se kao parenteralna terapija za hirurške pacijente sa visokorizičnom hipertenzijom, za perioperativno zbrinjavanje pacijenata koji su podvrgnuti transplantaciji bubrega i drugih organa, te nakon davanja radiokontrastnih sredstava visokorizičnim pacijentima.
Ovo je prototip medicinski Lijek je odobren u Sjedinjenim Državama za primjenu u bolničkim uvjetima za kratkotrajno liječenje (do 48 sati) teške hipertenzije kada je potrebno postići brzo, ali lako reverzibilno smanjenje krvnog tlaka, uključujući malignu hipertenziju s pogoršanjem funkcija perifernih organa. Kratko trajanje djelovanja fenoldopana izbjegava trajno prekomjerno sniženje krvnog tlaka u hitnim slučajevima.
Efektivno Farmakoterapijski pristup za hipertenziju je upotreba kombinacije dva ili više lijekova. Kombinirana upotreba lijekova s različitim mehanizmima djelovanja omogućava smanjenje njihovih doza, čime se smanjuju nuspojave. U Sjedinjenim Državama postoji širok raspon kombinacija s fiksnim omjerom odobrenih za upotrebu, od kojih su neke dostupne u gotovom obliku (tablete ili kapsule). Doze lijekova u kombinaciji su manje, pa se nuspojave javljaju rjeđe. Osim toga, pacijentu je lakše uzeti sve potrebne lijekove odjednom, nego svaki zasebno.
Sve kombinacije uključuju lijekove o kojima se govori u ovom poglavlju osim diuretika petlje piretanida, koji inhibira Na+/K+/Cl-kotransporter.
Antagonisti(3-adrenergičke receptore i Ca2+ antagoniste (samo dihidropiridine), koji se koriste u kombinaciji, pacijenti obično dobro podnose pod uvjetom da je doza pažljivo odabrana. Kombinacija nifedipina s antagonistima β-adrenergičkih receptora može uzrokovati bradikardiju i zatajenje srca zbog sinergizam efekata leka (jedan od njih je posredovan antagonizmom u odnosu na b1-adrenergičke receptore srca, drugi – u odnosu na L-tip Ca2+ kanale ventrikula).
Diuretik u kombinaciji s ACE inhibitorom (npr. hidroklorotiazid i perindopril) je efikasna kombinacija za liječenje hipertenzije koju mnogi pacijenti sa blagom do umjerenom hipertenzijom dobro podnose. Prednost kombinacije diuretika s ACE inhibitorima je njihov aditivni učinak u snižavanju krvnog tlaka. Kombinacija ACE inhibitora i Ca2+ antagonista je takođe efikasna u snižavanju krvnog pritiska i obično se dobro podnosi. Međutim, u ovom slučaju, aditivni efekat se u pravilu ne javlja.
Ova farmakoterapijska grupa objedinjuje lijekove koji imaju sposobnost eliminacije ili ublažavanja simptoma Parkinsonove bolesti (nasljedne degenerativne kronične progresivne bolesti) i sindroma parkinsonizma. Ovo posljednje može biti uzrokovano raznim lezijama centralnog nervnog sistema (infekcije, intoksikacije, traume, ateroskleroza cerebralnih sudova, itd.), kao i upotrebom određenih lijekova, uklj. neuroleptici, antagonisti kalcijuma itd.
Patogeneza Parkinsonove bolesti i njenih sindromskih oblika ostaje nejasna. Međutim, utvrđeno je da su ova stanja praćena degeneracijom nigrostriatalnih dopaminergičkih neurona i/ili smanjenjem sadržaja dopamina u striopalidnom sistemu. Nedostatak dopamina dovodi do povećane aktivnosti holinergičkih interneurona i, kao posljedica, razvoja neravnoteže neurotransmiterskih sistema. Neravnoteža između dopaminergičke i kolinergičke neurotransmisije manifestuje se hipokinezijom (ukočenost pokreta), rigidnošću (izražena hipertoničnost skeletnih mišića) i tremorom u mirovanju (konstantno nevoljno drhtanje prstiju, šaka, glave, itd.). Osim toga, kod pacijenata se razvijaju posturalni poremećaji, pojačano lučenje pljuvačke, znojenje i lučenje lojnih žlijezda, razdražljivost i plačljivost.
Cilj farmakoterapije Parkinsonove bolesti i njenih sindromskih oblika je uspostavljanje ravnoteže između dopaminergičke i kolinergičke neurotransmisije, odnosno: poboljšanje dopaminergičkih funkcija ili suzbijanje holinergičke hiperaktivnosti.
Lijekovi koji mogu poboljšati dopaminergički prijenos u centralnom nervnom sistemu uključuju levodopu, agoniste dopaminskih receptora, MAO tip B i inhibitore katehol-O-metiltransferaze (COMT) itd.
Levodopa eliminiše nedostatak endogenog dopamina u neuronima striopalidnog sistema. To je fiziološki prekursor dopamina, koji nema sposobnost prodiranja u BBB. Levodopa prodire u BBB putem aminokiselinskog mehanizma, podvrgava se dekarboksilaciji uz učešće DOPA dekarboksilaze i efikasno povećava nivo dopamina u striatumu. Međutim, proces dekarboksilacije levodope se dešava i u perifernim tkivima (gde nema potrebe za povećanjem nivoa dopamina), izazivajući razvoj neželjenih efekata kao što su tahikardija, aritmija, hipotenzija, povraćanje itd. Inhibitori DOPA dekarboksilaze (karbidopa, benserazid), koji ne prodiru u BBB i ne utiču na proces dekarboksilacije levodope u centralnom nervnom sistemu. Primeri kombinacija levodope + inhibitora DOPA dekarboksilaze su lekovi Madopar, Sinemet i dr. Značajno povećanje nivoa dopamina u centralnom nervnom sistemu može dovesti do neželjenih efekata, kao što su pojava nevoljnih pokreta (diskinezija) i mentalnih poremećaja. . Upotreba lijekova s kontroliranim otpuštanjem aktivne tvari (Madopar GSS, Sinemet SR) omogućava izbjegavanje izraženih fluktuacija u nivou levodope i niza njenih nuspojava. Takvi lijekovi osiguravaju stabilizaciju nivoa levodope u plazmi, održavajući ih na višem nivou nekoliko sati duže, kao i mogućnost smanjenja učestalosti primjene.
Moguće je povećati sadržaj dopamina u striopalidnom sistemu ne samo povećanjem njegove sinteze, već i inhibicijom katabolizma. Dakle, MAO tipa B uništava dopamin u striatumu. Ovaj izoenzim selektivno blokira selegilinom, što je praćeno inhibicijom katabolizma dopamina i stabilizacijom njegovog nivoa u centralnom nervnom sistemu. Osim toga, antiparkinsonsko djelovanje selegilina je posljedica neuroprotektivnih mehanizama, uklj. inhibicija stvaranja slobodnih radikala. Razgradnju levodope i dopamina metilacijom blokiraju inhibitori drugog enzima - COMT (entakapon, tolkapon).
Agonisti dopaminskih receptora također mogu poništiti znakove nedostatka dopaminergičke neurotransmisije. Neki od njih (bromokriptin, lizurid, kabergolin, pergolid) su derivati ergot alkaloida, drugi su neergotaminske supstance (ropinirol, pramipeksol). Ovi lijekovi stimuliraju D 1 , D 2 i D 3 podtipove dopaminskih receptora i, u poređenju sa levodopom, karakteriziraju ih niža klinička efikasnost.
Antiholinergici - antagonisti m-holinergičkih receptora (biperiden, benzatropin) mogu pomoći u obnavljanju ravnoteže neurotransmitera u centralnom nervnom sistemu suzbijanjem holinergičke hiperaktivnosti. Periferni antiholinergički efekti, uz poremećene kognitivne funkcije, značajno ograničavaju upotrebu ove grupe lijekova. Međutim, oni su lijekovi izbora za parkinsonizam uzrokovan lijekovima.
Derivati amantadina (hidroklorid, sulfat, glukuronid) stupaju u interakciju sa receptorima ionskih kanala N-metil-D-aspartata (NMDA) glutamatnog receptora i smanjuju oslobađanje acetilholina iz holinergičkih neurona. Komponenta antiparkinsonskog efekta derivata amantadina je i indirektni dopaminomimetički efekat. Imaju sposobnost da povećaju oslobađanje dopamina iz presinaptičkih terminala, inhibiraju njegovo ponovno uzimanje i povećaju osjetljivost receptora.
Sada je postalo poznato da su lijekovi na bazi reaktivnih vrsta kisika (vodikov peroksid) sposobni refleksno povećati fiziološku učinkovitost neurotransmitera, regulirati interakcije neurotransmitera i izazvati antioksidativne i neuroprotektivne mehanizme u mozgu kada se daju nazalno.
Terapijski učinak antiparkinsonskih lijekova razvija se postupno. Neki od njih imaju veći učinak na hipokineziju i posturalne poremećaje (levodopa, agonisti dopaminskih receptora), drugi slabe tremor i autonomne poremećaje (antiholinergici). Moguće je provoditi i mono- i kombiniranu (lijekovi iz različitih grupa) antiparkinsoničarsku terapiju. Treba imati na umu da je liječenje Parkinsonove bolesti i njenih sindromskih oblika simptomatsko, pa se efekti antiparkinsonskih lijekova javljaju u periodu upotrebe i kratko vrijeme nakon njihovog prestanka. Doziranje ovih sredstava treba individualizirati što je više moguće. Režim izdavanja na recept predviđa kratkoročne pauze (1-2 sedmično) u primjeni kako bi se spriječila pojava tolerancije. Duge pauze u terapiji antiparkinsonicima se ne preporučuju (moguće su teške ili nepovratne povrede motoričke aktivnosti), ali ako je potrebno, prekid liječenja provodi se postupno kako bi se izbjeglo pogoršanje simptoma.
vidi također Intermedijari: -Dopaminomimetici
Droge
droge - 481 ; Trgovačka imena - 37 ; Aktivni sastojci - 12
| Aktivna supstanca | Trgovačka imena |
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
Prokinetika- lijekovi - stimulansi gastrointestinalnog motiliteta.
Prokinetička grupa
U domaćoj gastroenterološkoj literaturi ne postoji jedinstvena općeprihvaćena lista prokinetika. Različiti gastroenterolozi različito definiraju raspon prokinetičkih lijekova. Mnogi od prokinetika se takođe mogu uključiti u druge grupe (antiemetici, antidijaroici, pa čak i antibiotici). U „teorijskom“ (naučnom) planu analize grupe prokinetika važno je da je na ruskom tržištu prisutna samo manjina prokinetika koji postoje u svijetu. Međutim, za praktičnu medicinu to nije važno. Prokinetici koji danas nisu registrovani u Rusiji su ili zabranjeni (npr. od strane FDA u SAD) ili nemaju nikakve prednosti u odnosu na odobrene.
Za ruskog pacijenta su od interesa samo dvije vrste prokinetika: s aktivnom tvari domperidon(motilium, motilak, itd.) i sa aktivnim sastojkom itoprid(ganaton i itomed), kao i trimebutin, miotropni antispazmodik, koji se često klasifikuje kao prokinetik (Alekseeva E.V. et al.). Ranije uobičajeni prokinetički agensi (cerucal, raglan, itd.) smatraju se zastarjelim zbog velikog broja nuspojava. Iz istih razloga, bromoprid (bimaral), koji je po farmaceutskim svojstvima sličan metoklopramidu, nije se prodavao u Ruskoj Federaciji već nekoliko godina (u SAD je zabranjen). Cisapride (Coordinax, itd.), koji se ranije smatrao obećavajućim, zabranjen je 2000. godine iu SAD iu Ruskoj Federaciji. 
Ostale grupe lijekova: agonisti 5-HT1 receptora (buspiron, sumatriptan), koji poboljšavaju akomodaciju želuca nakon obroka, peptid grelin sličan motilinu (agonist receptora grelina), analog gonadotropin-oslobađajućeg hormona leuprolid, agonisti kapa receptora (fedotocin, azimadolin), koji smanjuju visceralnu osjetljivost, a drugi su u fazi kliničkog ispitivanja (Ivashkin V.T. et al.), agonist 5-HT 1 i 5-HT 4 i antagonist 5-HT 2 receptora cinitaprid, koji je registrovan u Španiji, ali ne u Rusiji i SAD.
Obećavajuća i eksperimentalna prokinetika, ali još nije registrovana u Rusiji, SAD-u i Evropskoj uniji, uključuje:
- antagonist muskarinskih M1 i M2 receptora, kao i inhibitor acetilholinesteraze akotiamid (Maev I.V. et al.)
- Agonisti GABA B receptora (eng. GABA B R) arbaclofen i lezogaberan (Sheptulin A.A.)
- antagonist metabotropnog glutamat-5 receptora (mGluR 5) mavogluranta (Sheptulin A.A.)
- antagonist holecistokinin receptora (CCK-A receptor) loksiglumid (Sheptulin A.A. et al., Titgat G.).
Trgovački nazivi prokinetičkih agenasa
Prokinetici - antagonisti dopaminskih receptora
Antagonisti dopaminskih receptora blokiraju D2-dopaminske receptore i na taj način imaju stimulirajuću motoričku funkciju želuca i antiemetičko djelovanje. Antagonisti D2-dopaminskog receptora uključuju: metoklopramid, bromoprid, domperidon, dimetpramid. Itoprid je takođe antagonist D2-dopaminskih receptora, ali je i inhibitor acelineholina i stoga se često ne smatra u grupi antagonista dopaminskih receptora.
Nadaleko poznati prokinetici cerukal i raglan (aktivna supstanca metoklopramid), manje poznati bimaral (bromoprid) pripadaju prvoj generaciji prokinetika. 
Domperidon je prokinetički agens druge generacije i, za razliku od metoklopramida (i bromoprida), ne prodire kroz krvno-moždanu barijeru i ne uzrokuje ekstrapiramidne poremećaje karakteristične za metoklopramid: spazam mišića lica, trzmus, ritmičko izbočenje jezika, bulbar tip govora, grč ekstraokularnih mišića, grčeviti tortikolis, opistotonus, hipertonus mišića itd. Također, za razliku od metoklopramida, domperidon ne uzrokuje parkinsonizam: hiperkinezu, rigidnost mišića. Prilikom uzimanja domperidona, nuspojave metoklopramida kao što su pospanost, umor, umor, slabost, glavobolja, povećana anksioznost, konfuzija i tinitus su rjeđe i manje izražene. Zbog toga Domperidon je bolji prokinetički agens od metoklopramida
.
Prokinetici - antagonisti dopaminskih receptora se koriste u liječenju GERB-a, čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, funkcionalne dispepsije, ahalazije jednjaka, dijabetičke gastropareze, postoperativne crijevne pareze, bilijarne diskinezije i nadutosti. 
Prokinetici iz ove grupe se koriste i kod mučnine i povraćanja zbog poremećaja u ishrani, infektivnih bolesti, rane toksikoze trudnoće, bolesti bubrega i jetre, infarkta miokarda, traumatske ozljede mozga, anestezije, zračne terapije, kao profilaksa povraćanja prije endoskopije i X - studije kontrasta zraka. Antagonisti dopaminskih receptora nemaju efekta na povraćanje iz vestibularnih razloga. Prema farmakološkom indeksu, prokinetički antagonisti dopaminskih receptora pripadaju grupi „stimulansi gastrointestinalnog motiliteta, uključujući emetike“. Za ATC - u grupu A03FA “Stimulatori gastrointestinalnog motiliteta”.
Neuroleptici - antagonisti dopaminskih D2 receptora sa prokinetičkim svojstvima
Neki neuroleptici, posebno sulpirid i levosulpirid, imaju prokinetički učinak na organe probavnog sistema, pa se, kada se razmatraju gastroenterološki problemi, svrstavaju u prokinetike, koji imaju antiemetički učinak koji aktivira proksimalno crijevo (Sablin O.A., Riezzo G. et al.) . Sulpirid se već dugo koristi u gastroenterologiji zbog izražene prokinetičke aktivnosti, koja se ostvaruje kroz „regulišući“ efekat na centralni nervni sistem. Kao selektivni antagonist dopaminskih receptora, ima umjerenu antipsihotičku aktivnost u kombinaciji sa nekim stimulativnim i antidepresivnim efektima (Maev I.V. et al.). Prema farmakološkom indeksu, sulpirid i levosulpirid pripadaju grupi „Neuroleptici“, prema ATC-u - podgrupi „N05AL benzamidi“ grupe „N05A Antipsihotici“. Agonisti acetilholina - stimulansi crijevnog motiliteta
Lijekovi iz ove grupe najčešće se samo djelimično svrstavaju u prokinetici, iako svi imaju prokinetička svojstva. U Rusiji, najpoznatiji od lijekova ove grupe je coordinax. Međutim, njegova aktivna tvar, cisaprid, kao holinomimetik, može uzrokovati razvoj sindroma dugog QT intervala i, kao posljedicu, po život opasne poremećaje srčanog ritma. Stoga, iako ima najbolja prokinetička svojstva među lijekovima u svojoj grupi, cisaprid se trenutno ne preporučuje za upotrebu
a postojeće dozvole za njegovo korištenje su opozvane. U nizu zemalja ZND-a registrovan je mosaprid, koji je po mehanizmu djelovanja sličan cisapridu. Za razliku od cisaprida, mosaprida 
ima mali uticaj na aktivnost kalijumovih kanala i stoga ima manji rizik od srčanih aritmija. U ovu grupu spadaju i: domaći M-holinomimetik aceklidin (odobren za upotrebu u SSSR), reverzibilni inhibitori holinesteraze (fiziostigmin, distigmin bromid, galantamin, neostigmin monosulfat, piridostigmin bromid), tegaserod i prukaloprid.
Tegaserod i prukaloprid, koji su enterokinetici (prokinetici koji selektivno djeluju na crijeva), nedavno su premješteni unutar ATC-a iz odjeljka “A03 Lijekovi za liječenje funkcionalnih gastrointestinalnih poremećaja” u odjeljak “A06 Laksativi”
Prokinetici - agonisti motilinskih receptora
Hormon motilin se proizvodi u želucu i duodenumu, povećava pritisak donjeg sfinktera jednjaka i povećava amplitudu peristaltike u antrumu želuca, stimulirajući njegovo pražnjenje. Eritromicin (kao i drugi makrolidi: azitromicin, klaritromicin, atilmotin) stupaju u interakciju s motilinskim receptorima, imitirajući djelovanje fiziološkog regulatora gastroduodenalnog migratornog motornog kompleksa. Eritromicin može izazvati snažne peristaltičke kontrakcije, slične onima migratornog motoričkog kompleksa, ubrzavajući pražnjenje želuca tečne i čvrste hrane, eritromicin povećava brzinu pražnjenja želuca u brojnim patološkim stanjima, posebno gastropareze kod dijabetičara i pacijenata sa progresivnom sistemskom sklerodermom , smanjuje sadržaj crijevnog vremena prolaza u proksimalnom kolonu. Međutim, praktično nema efekta na pokretljivost jednjaka i stoga se ne koristi u liječenju GERB-a (Maev I.V. et al.). Međutim, eritromicin, kada se uzima mjesec dana ili duže, udvostručuje rizik od smrtnosti povezan s oštećenjem srčane provodljivosti i stoga se ne smatra obećavajućim prokinetičkim agensom.
Stručni medicinski članci koji se bave primjenom prokinetika u liječenju gastrointestinalnih bolesti:.
Na web stranici u katalogu literature nalazi se odjeljak „Prokinetika“, koji sadrži linkove na članke o primjeni prokinetika u liječenju bolesti gastrointestinalnog trakta.