Značajke kemoterapije za površinske oblike raka mokraćne bešike. Karakteristike kemoterapije za površinske oblike raka mokraćne bešike Kemoterapija nakon obilaska mjehura

Za citat: Figurin K.M. Kemoterapija tumora urinarnog trakta // Rak dojke. 2003. br. 11. P. 631

Ruski onkološki istraživački centar nazvan po. N.N. Blokhin RAMS

TO Urinarni trakt uključuje sabirne kanale, čašice, karlicu, ureter, mokraćnu bešiku i uretru. Njihova sluzokoža je prekrivena prijelaznim epitelom, s izuzetkom distalnog dijela uretre koji je obložen pločastim epitelom. Prijelazni epitel ima genetske i morfološke sličnosti u cijelom urinarnom traktu. Pored naziva „prelazni epitel“, u literaturi se često koristi i termin „urotelijum“.

Među organima urinarnog trakta, mokraćna bešika je najčešće zahvaćena malignim neoplazmama: Rak mokraćne bešike čini oko 2-2,5% svih karcinoma . U strukturi incidencije raka u ruskoj populaciji, rak mokraćne bešike čini 4,4% svih tumora u muškoj populaciji i 1,1% kod žena. Tumori zdjelice i uretera su mnogo rjeđi i čine oko 7% odnosno 1% svih malignih neoplazmi bubrega i gornjih mokraćnih puteva. Primarni karcinom uretre je vrlo rijedak.

Više od 90% tumora urinarnog trakta su karcinomi prelaznih ćelija, oko 7% su neoplazme skvamoznih ćelija, a adenokarcinom je rijedak.

Većina studija o kemoterapiji za rak urotela bavi se liječenjem raka mokraćne bešike (BC). Pretpostavlja se da tumori prelaznih ćelija gornjeg urinarnog trakta reaguju na kemoterapiju na isti način kao i neoplazme mokraćne bešike.

Terapija lijekovima koristi se i za površinski i invazivni i diseminirani karcinom mokraćne bešike. Za površinske tumore, intravezikalna kemoterapija se koristi uglavnom nakon radikalnog kirurškog uklanjanja tumora. Glavni cilj adjuvantne kemoterapije je spriječiti recidiv bolesti i spriječiti progresiju tumora .

Najaktivniji hemoterapijski lijekovi za intravezikalnu primjenu su tiofosfamid, mitomicin C, doksorubicin i epirubicin. Koriste se različite pojedinačne doze i režimi liječenja. Prema sažetim podacima mnogih autora koji su radili randomizirane studije za proučavanje efekta preventivne kemoterapije na incidencu recidiva karcinoma mokraćne bešike, recidivi površinskog karcinoma mokraćne bešike nakon transuretralne resekcije (TUR) bešike su u proseku iznosili oko 60%. Profilaktička upotreba tiofosfamida smanjila je njihovu učestalost u prosjeku za 17%, doksorubicina za 18%, a mitomicina C za 15%.

Novija randomizirana ispitivanja, koja su obuhvatila značajan broj pacijenata, također su potvrdila pozitivan učinak adjuvantne intravezikalne kemoterapije na smanjenje incidencije relapsa površinskog karcinoma mokraćnog mjehura, nisu otkrila značajne razlike u učestalosti progresije tumora i nisu zabilježile razlike u dugotrajnoj -termalni ishodi liječenja između pacijenata koji su primali profilaktički tretman i onih koji su primali samo TOUR.

Zanimljive podatke objavili su Tolley et al. o adjuvantnoj primjeni mitomicina C kod pacijenata s površinskim karcinomom mokraćne bešike nakon transuretralne resekcije. Autori su analizirali učestalost relapsa karcinoma mokraćne bešike u tri grupe pacijenata: u grupi 1, 40 mg mitomicina je ubrizgano u bešiku u trajanju od 1 sata najkasnije 24 sata nakon TUR-a; u grupi 2 mitomicin je davan jednom nakon TUR-a. u istoj dozi, a zatim slične instilacije rađene su jednom svaka 3 mjeseca u toku godine, au grupi 3 nije rađena pomoćna terapija. Analiza je pokazala da je rizik od relapsa smanjen u grupi 1 za 34%, u grupi 2 za 50% (p = 0,01 i 0,0001) u odnosu na bolesnike iz grupe 3.

Treba napomenuti da je intravezikalna adjuvantna kemoterapija inferiorna u djelotvornosti od intravezikalne BCG terapije. Potonji ne samo da smanjuje stopu relapsa u prosjeku za 45%, već i smanjuje vjerojatnost progresije tumora. Transuretralna resekcija mokraćne bešike praćena intravezikalnom imunoterapijom BCG vakcinom smatra se „zlatnim standardom“ za lečenje površinskog karcinoma bešike. Nažalost, visoka toksičnost BCG-a ograničava mogućnosti njegove upotrebe.

Europska urološka asocijacija preporučuje jednokratnu intravezikalnu instilaciju kemoterapije za sve pacijente nakon TUR-a. Pacijentima sa niskim rizikom od recidiva nije potrebna dalja kemoterapija. Pacijenti s umjerenim do visokim rizikom od relapsa trebaju proći 4-8 sedmica intravezikalne kemoterapije ili BCG terapije. Preporučljivost održavanja intravezikalne kemoterapije duže od 6 mjeseci, ako nema relapsa, nije dokazana.

Proučavaju se novi lijekovi za kemoterapiju površinskog raka mokraćne bešike. Dalbagni i suradnici su proveli fazu 1 studije intravezikalnog gemcitabina na 18 pacijenata s površinskim karcinomom mokraćne bešike otpornim na BCG terapiju. Korištene su doze u rasponu od 500 do 2000 mg. Gemcitabin je ubrizgavan u bešiku po 1 sat dva puta nedeljno tokom 3 nedelje. Nakon sedmične pauze, primijenjen je drugi kurs kemoterapije. Kao rezultat lečenja, potpuna regresija tumora registrovana je kod 7 pacijenata (negativni podaci iz citoloških i histoloških studija), a kod 4 pacijenta je bio mešoviti odgovor (negativni rezultati biopsije, ali pozitivni podaci iz citoloških studija). Trenutno je u toku nekoliko studija koje ispituju efikasnost gemcitabina kod površinskog raka mokraćne bešike.

Osim adjuvantne primjene, intravezikalna kemoterapija se može koristiti i kao samostalna metoda liječenja. Obično se u takvim slučajevima radi o pacijentima sa karcinomom mokraćne bešike in situ ili pacijentima sa površinskim tumorima koji iz ovih ili onih razloga ne mogu da se podvrgnu hirurškom lečenju. Mitomicin se najčešće koristi za intravezikalnu kemoterapiju. Međutim, efikasnost in situ hemoterapije karcinoma je inferiorna u odnosu na BCG terapiju.

Kako bi se povećala učinkovitost, nekoliko hemoterapijskih lijekova uključuje se u režim liječenja ili se koristi kombinacija kemoterapije i imunoterapije. Kombinirana primjena nekoliko lijekova omogućava postizanje zadovoljavajućih rezultata i istovremeno smanjenje toksičnosti BCG terapije.

U Ruskom naučnoistraživačkom centru po imenu. N.N. Blokhin RAMS je takođe proučavao efikasnost intravezikalne hemoterapije za površinski rak mokraćne bešike. Korišteni su Adriablastin, farmakorubicin, tiofosfamid i mitomicin. Pokazalo se da najefikasniji lekovi za lečenje papilarnog karcinoma bešike su farmorubicin (stopa objektivne remisije bila je 64,3%) i mitomicin (učestalost potpune regresije 30,8%, parcijalne regresije - 15,4%). U smislu adjuvantne kemoterapije korišteni su Adriamicin i tiotef. Najveću efikasnost pokazao je tiofosfamid, čija je upotreba smanjila učestalost relapsa za 21,6% u odnosu na kontrolnu grupu pacijenata koji nisu primali adjuvantno liječenje nakon TUR-a.

Što se tiče površinskih tumora bubrežne zdjelice i uretera, hirurško liječenje se smatra metodom izbora (intrakavitarna kemoterapija se praktički ne koristi). Raspravlja se o pitanjima intrakavitarne BCG terapije, postoji nekoliko publikacija o rezultatima imunoterapije, ali metoda još nije našla široku primjenu.

Karcinom prijelaznih stanica uretre najčešće se sekundarno razvija u bolesnika s karcinomom mokraćne bešike. Kada je uretra oštećena, prednost se daje hirurškom liječenju. Pokušaji intrauretralne primjene hemoterapijskih lijekova su rijetki, te je izuzetno teško ocijeniti efikasnost ove metode liječenja.

Sistemska kemoterapija za rak urotela počela se naglo razvijati 80-ih godina prošlog stoljeća i u početku se koristila za diseminirane tumore. Nakon što je dokazana efikasnost metotreksata i drugih antitumorskih sredstava, kao što su doksorubicin, cisplatin, vinblastin, došao je red na korištenje kombinacija ovih lijekova. Razvijene su režimi hemoterapije , od kojih su glavne CMV (cisplatin 100 mg/m2 intravenozno 2. dana, metotreksat 30 mg/m2 intravenozno 1. i 8. dana, vinblastin 4 mg/m2 intravenozno 1. i 8. dana), CISCA (cisplatin 70 mg/m2 intravenski 1. dan, doksorubicin 40 mg/m2 intravenozno 1. dan, ciklofosfamid 400 mg/m2 intravenozno 1. dan), MVAC (metotreksat 30 mg/m2 intravenozno 1., 15. i 22. dana, vinblastin 3 mg/m2 intravenozno 2., 15. i 22. dana, doksorubicin 30 mg/m2 intravenski 2. dan, cisplatin 70 mg/m2 2. dan intravenozno) . Najveća efikasnost je zabilježena pri korištenju režima M-VAC : objektivan efekat je registrovan kod 72% pacijenata, a 36% ima potpunu remisiju. Rezultati liječenja bili su bolji kod pacijenata s metastazama u limfnim čvorovima nego kod pacijenata s visceralnim metastazama. Pacijenti sa potpunom regresijom tumora imali su dugotrajno preživljavanje. Metastaze karcinoma bubrežne karlice i uretera bile su osjetljivije na kemoterapiju nego metastaze raka mokraćne bešike.

Nakon toga, sprovedeno je randomizirano ispitivanje kako bi se uporedila efikasnost dva režima hemoterapije: CISCA i M-VAC. Potpuna i djelomična regresija tumora uočena je u 65% kada se koristi M-VAC režim i u 46% kada se koristi CISCA režim (p<0,05). Средняя выживаемость была 11,2 мес. и 8,4 мес. после применения M-VAC и CISCA соответственно . Таким образом, схема M-VAC подтвердила свое преимущество перед другими видами комбинированной химиотерапии и до последнего времени считалась основным режимом при лечении больных распространенным уротелиальным раком.

Napredak u kemoterapiji za diseminirane urotelne tumore doveo je do njene upotrebe u lokalno uznapredovalom karcinomu mokraćne bešike kao neoadjuvantnog i adjuvantnog tretmana.

Ciljevi neoadjuvantne kemoterapije (CT) su: 1) smanjenje veličine tumora ili stadijuma; 2) povećanje ablastičnosti operacije i povećanje resektibilnosti tumora; 3) uticaj na mikrometastaze.

Prilikom provođenja neoadjuvantne kemoterapije, postaje moguće odrediti osjetljivost tumora na antitumorske agense in vivo. Ovo je vrlo važna točka, jer vam omogućava pravovremenu navigaciju u daljnjem liječenju pacijenta. U slučajevima kada je kemoterapija neefikasna, pacijentu se nudi cistektomija. Ako nakon dva ciklusa liječenja dođe do značajnog smanjenja tumora (više od 50%), kemoterapija se može nastaviti do potpune regresije ili se može dodati terapija zračenjem. Pod pretpostavkom da će “odgovor” mikrometastaza biti isti kao kod primarnog tumora, možemo se nadati poboljšanim ishodima liječenja. Rano započinjanje liječenja mikrometastaza povećava mogućnosti kemoterapije, jer lijekovi djeluju na male količine najaktivnijeg dijela stanica. Konačno, s potpunom regresijom tumora, postaje moguće spasiti mjehur.

Uz navedene prednosti, neoadjuvantna kemoterapija ima i određene nedostatke: prvo, nije svim pacijentima potrebna kemoterapija za mikrometastaze; drugo, kombinirana kemoterapija koja se koristi je prilično toksična, a smrtni slučajevi se zapažaju zbog komplikacija liječenja; treće, ako je neoadjuvantna kemoterapija neefikasna, bit će izgubljeno vrijeme za izvođenje radikalne operacije.

Procjena učinka neoadjuvantne kemoterapije je najteži aspekt. Uprkos upotrebi najsavremenijih metoda istraživanja (CT, MRI), greška dostiže 30-40%. Prema Ruskom centru za istraživanje raka Ruske akademije medicinskih nauka, kod 75% pacijenata sa klinički potpunom regresijom tumora koji su bili podvrgnuti cistektomiji, tumorske ćelije su histološki pronađene u debljini zida mokraćne bešike. Odnosno, postizanje klinički potpune regresije ne znači da je pacijent izliječen. Stoga većina specijalista izvodi cistektomiju čak i kod pacijenata s klinički potpunom regresijom tumora.

Rezultati neoadjuvantne kemoterapije su kontroverzni. Neki autori navode poboljšanje rezultata dugotrajnog liječenja, drugi pokazuju da se poboljšanje odnosi samo na pacijente s kasnim stadijumom bolesti - T3-T4, treći ne bilježe prednost u preživljavanju kod pacijenata koji su primali preoperativnu terapiju u odnosu na one koji su podvrgnuti samo hirurški tretman. Postoji mišljenje da neoadjuvantna kemoterapija samo dijeli pacijente na pacijente s dobrom prognozom (oni koji su postigli potpunu regresiju tumora) i lošom prognozom (liječeni djelomično ili bez efekta).

Adjuvantna kemoterapija se daje pacijentima s visokim rizikom od relapsa nakon radikalne operacije. . Faktori koji povećavaju vjerovatnoću relapsa uključuju histološki potvrđene metastaze u udaljenim regionalnim limfnim čvorovima, tumorsku infiltraciju paravezikalnog tkiva, tumorsku invaziju limfnih ili krvnih sudova.

Pozitivna kvaliteta adjuvantne kemoterapije je u tome što djeluje na sumnjive mikrometastaze – minimalni volumen tumora stvara najpovoljnije uvjete za postizanje pozitivnog rezultata. Osim toga, kemoterapija se provodi nakon operacije, a ako je neefikasna, ne gubi se vrijeme prije radikalnog kirurškog liječenja, kao što to može biti slučaj s neoadjuvantnom kemoterapijom. Glavni nedostatak postoperativne kemoterapije je nedostatak praćenja njene efikasnosti. Pretpostavlja se da neki pacijenti primaju očigledno neefikasnu terapiju, što može dovesti do neželjenih posledica.

Provedeno je nekoliko prospektivnih kontroliranih studija kako bi se ispitala efikasnost adjuvantne kemoterapije. Studija Skinnera et al. uključivali pacijente koji su bili podvrgnuti cistektomiji zbog lokalno uznapredovalog karcinoma mokraćne bešike (pT3-4, pN+). Korištena je kombinacija CISCA lijekova za kemoterapiju. Primijenjena su 3-4 kursa postoperativne kemoterapije. Samo 61% pacijenata je moglo podnijeti planiranu terapiju. Kontrolnu grupu činili su pacijenti koji nisu bili liječeni nakon operacije. Prosječno preživljavanje u grupi kemoterapije bilo je 4,3 godine, au kontrolnoj grupi 2,4 godine. Postoperativna kemoterapija je omogućila da se period bez recidiva poveća za 14 mjeseci. Međutim, razlika u rezultatima nije bila značajna.

U studiji Stocklea et al. kod pacijenata sa pT3-4a pN1-2 karcinomom mokraćne bešike, M-VAC režim je korišćen za pomoćnu hemoterapiju; 69% pacijenata primilo je 2-3 kursa kemoterapije. U kontrolnoj grupi nije provedeno liječenje nakon cistektomije. Sa prosječnim praćenjem od 24 mjeseca. relaps bolesti je otkriven kod 17% pacijenata koji su na postoperativnom liječenju, au 78% u kontrolnoj grupi. Nije bilo značajnih razlika u ukupnom preživljavanju, iako je preživljavanje bez bolesti bilo veće u grupi kemoterapije.

Ne postoji konsenzus o efikasnosti adjuvantne hemoterapije. Neki autori smatraju da može poboljšati dugotrajne rezultate liječenja u grupi pacijenata s visokim rizikom od recidiva u prosjeku za 20-30%. Međutim, pitanje prikladnosti adjuvantnog liječenja ostaje predmet istraživanja.

Upotreba režima kemoterapije zasnovane na upotrebi cisplatina za rak urotela povezana je sa značajnom toksičnošću. Toksične manifestacije uključuju razvoj neutropenije i infektivne komplikacije na njenoj pozadini; teški mukozitis, koji uzrokuje poteškoće u jelu, dijareju, što pogoršava opće stanje pacijenta, što dovodi do gubitka težine i slabosti. Osim toga, uočena je mučnina i povraćanje, bubrežna, srčana i neurološka toksičnost. Unatoč uspjehu kemoterapije za diseminirane tumore, prosječna stopa preživljavanja je oko 1 godine, dugotrajno preživljavanje je uočeno samo kod 15-20% pacijenata. Manje od 5% pacijenata preživi 5 godina. Stoga je bilo potrebno stvoriti nove pristupe liječenju karcinoma urotela koji bi mogli smanjiti toksičnost terapije i poboljšati dugoročne rezultate.

Jedan od tih pristupa bio je povećanje doza kemoterapijskih lijekova uz istovremenu primjenu faktora koji stimuliraju kolonije. EORTC je sproveo randomizirano ispitivanje upoređujući standardni M-VAC i M-VAC visoke doze sa faktorom stimulacije kolonije granulocita. Studija je pokazala da je u grupi pacijenata koji su primali režim visokih doza incidencija mukozitisa i manifestacija mijelotoksičnosti smanjena, ali je udio objektivnih remisija i očekivani životni vijek bio isti u obje grupe. Trenutno se režim visokih doza M-VAC ne preporučuje kao standardni tretman.

Novi režimi i režimi liječenja raka urotela počeli su se proučavati u vezi s pojavom novih lijekova za kemoterapiju. Jedan od najperspektivnijih je gemcitabin, antitumorski agens iz grupe antimetabolita. , koji je pokazao visoku aktivnost kod pacijenata s urotelnim karcinomom prijelaznih stanica.

Kliničke studije gemcitabina započele su 1994. Tokom faze I ispitivanja lijeka, pojedinačna doza gemcitabina bila je 875-1370 mg/m2. Lijek je davan 30-minutnom infuzijom sedmično tokom 3 uzastopne sedmice svakog ciklusa od 4 sedmice. Objektivni efekat je uočen kod 27% pacijenata. Kao rezultat ove studije utvrđene su glavne toksičnosti gemcitabina: neutropenija (53%), anemija (53%), trombocitopenija (20%), nehematološka toksičnost (povećan AST, ALT) zabilježena je u 27%, groznica u 60%, povraćanje u 40%. Utvrđena je i hematološka toksičnost gemcitabina koja ograničava dozu - 1370 mg/m 2 1 put sedmično.

S obzirom na ohrabrujuće rezultate faze I, studija faze II monoterapije gemcitabinom kod pacijenata sa karcinomom mokraćne bešike tranzicionih ćelija sprovedena je u nekoliko centara u Severnoj Americi i Evropi. Ukupno je liječeno 107 pacijenata sa diseminiranim karcinomom mokraćne bešike, sa stopom remisije od oko 25%.

Do danas je završeno nekoliko velikih studija faze II koristeći režim gemcitabin-cisplatin. Terapija je sprovedena prema sljedećem režimu: gemcitabin 1000 mg/m2 intravenskom infuzijom 1., 8. i 15. dana; cisplatin 70-100 mg/m2 intravenskom infuzijom 1. ili 2. dana svakog ciklusa. Interval između ciklusa liječenja bio je 28 dana. Ukupni odgovor na liječenje bio je 48-66% sa stopom potpune remisije od 15-28%.

Visoka efikasnost i dobra podnošljivost kombinacije gemcitabina i cisplatina omogućili su da se uporedi sa standardnim MVAC režimom. Do danas je završena velika randomizirana multinacionalna multicentrična studija III faze. Studija je uključivala 405 pacijenata sa stadijumom IV raka mokraćne bešike koji ranije nisu primali hemoterapiju. U prvu grupu uključena su 203 pacijenta (gemcitabin + cisplatin), u drugu grupu 202 pacijenta (MVAC). Ukupno preživljavanje, vrijeme do progresije, progresija na liječenju i stope remisije (49% sa gemcitabinom plus cisplatin i 46% sa MVAC) bili su slični u obje grupe. Međutim, toksičnost je bila manja i podnošljivost je bila bolja kada se liječila gemcitabinom + cisplatinom. Osim toga, pri liječenju GC režimom u manjoj mjeri su korištena pomoćna sredstva i potporni lijekovi (transfuzije krvi, antiemetici, analgetici).

dakle, tretman gemcitabinom + cisplatin pokazalo se sigurnijim i je alternativa MVAC-u za lokalno uznapredovali i diseminirani karcinom urotela . Režim gemcitabin + cisplatin može se koristiti kao standardni tretman kod ovih pacijenata.

Druga klasa lijekova protiv raka su taksani. Mehanizam djelovanja je stimulacija polimerizacije ćelijskog proteina tubulina i sprječavanje njegove depolimerizacije, što dovodi do narušavanja procesa formiranja ćelijskog vretena i zaustavljanja stanica u G2 i M fazi mitoze. Primjena docetaksela u bolesnika s metastatskim karcinomom urotela kao prve linije kemoterapije rezultirala je objektivnom remisijom kod 31% pacijenata. Međutim, primjena docetaksela kod pacijenata koji su prethodno primali kemoterapiju drugim lijekovima rezultirala je odgovorom u samo 13% pacijenata.

Primjena paklitaksela u kombinaciji s metotreksatom i cisplatinom dovela je do objektivne regresije tumora kod 40% pacijenata koji su prethodno liječeni M-VAC kemoterapijom. Potom su proučavane kombinacije paklitaksela sa cisplatinom i karboplatinom, ali je najperspektivnije uvođenje paklitaksela u kombinaciji sa gemcitabinom i cisplatinom.

Studija je uključivala prethodno neliječene pacijente s lokalno uznapredovalim ili metastatskim karcinomom mokraćne bešike koji su imali mjerljive manifestacije bolesti. Cisplatin je primijenjen prvog dana u fiksnoj dozi od 70 mg/m2. Paklitaksel i gemcitabin su davani 1. i 8. dana uz eskalaciju doze. Ukupno je sprovedeno do 6 kurseva hemioterapije sa intervalom od 3 nedelje. Studijom je obuhvaćen 61 pacijent, uključujući 15 u fazi I. Toksičnost koja je ograničavala dozu bila je astenija. Za fazu II studije preporučuju se paklitaksel 80 mg/m2 i gemcitabin 1000 mg/m2. 49 pacijenata je primilo ovaj režim u konačnom obliku. Glavna nehematološka toksičnost bila je astenija 2. stepena kod 18 pacijenata, sa ranim početkom kod 5 pacijenata, a astenija 3. stepena kod 4 pacijenta. Neutropenija i trombocitopenija stepena 3-4 uočene su kod 27 (55%) i 11 (22%) pacijenata, respektivno. Febrilna neutropenija je zabilježena kod 11 pacijenata, 1 pacijent je preminuo od neutropenične sepse. Utvrđeno je da je kombinacija aktivna na svim razinama doze. Efekat je procijenjen kod 58 od 61 pacijenta. Postignuto je 16 (27,6%) potpunih i 29 (50%) parcijalnih efekata, ukupna efikasnost terapije je bila 77,6% (95% interval pouzdanosti, 60-98%). Medijan preživljavanja poznat je samo za pacijente iz faze I studije, koja je bila 24 mjeseca. Autori zaključuju da je kombinacija paklitaksela, cisplatina i gemcitabina bila sigurna i vrlo aktivna kod pacijenata s uznapredovalim karcinomom mokraćne bešike.

Bolesnici s urotelnim tumorima često razvijaju oštećenu funkciju bubrega, pa je stoga upotreba kemoterapijskih režima koji sadrže cisplatin nepoželjna. Potrebni su alternativni režimi liječenja. Hussain et al. proučavao je efikasnost kombinacije paklitaksela, karboplatina i gemcitabina kod 49 pacijenata sa uznapredovalim karcinomom urotela koji prethodno nisu primali kemoterapiju. Liječenje je sprovedeno prema sljedećem režimu: paklitaksel 200 mg/m2 1. dana, karboplatin AUC-5 1. dan i gemcitabin 800 mg/m2 1. i 8. dan. 43 bolesnika imalo je tranzicioni karcinom, 6 skvamoznih ili mješoviti karcinom. Primijenjena su ukupno 272 kursa kemoterapije, a svaki pacijent je u prosjeku primio 6 kurseva (od 1 do 15). Glavna toksičnost je bila hematološka: neutropenija 3-4 stepena (kod 17 odnosno 19 pacijenata), trombocitopenija 3 stepena - kod 15 pacijenata, 4 stepena - kod 6, anemija 3 i 4 stepena registrovana je kod 10 i 2 pacijenta. , odnosno. Periferna neuropatija 3. stepena konstatovana je kod 4 pacijenta, dijareja - kod 2 pacijenta. Incidencija febrilne neutropenije bila je 1,4%, a smrtni slučajevi zbog toksičnosti nisu zabilježeni. Efikasnost lečenja bilo je moguće proceniti kod 47 pacijenata od 49. Kod 15 pacijenata (32%) zabeležena je potpuna regresija bolesti, kod 17 (36%) - delimična regresija. Objektivni efekat je uočen na svim tumorskim lokacijama, uklj. kod 15 (68%) od 22 pacijenta sa visceralnim metastazama. Prosječan životni vijek bio je 14,7 mjeseci, 59% pacijenata je živjelo godinu dana. Tako je kombinacija paklitaksela, karboplatina i gemcitabina pokazala visoku efikasnost u liječenju pacijenata sa uznapredovalim karcinomom urotela.

Dakle, rezultati terapije lijekovima za urotelni karcinom postignuti u posljednjoj deceniji omogućavaju da se svrsta u kemosenzitivni tumor. Za površinske tumore mokraćne bešike, jedna intravezikalna primena mitomicina odmah nakon transuretralne resekcije pokazala je visoku efikasnost u prevenciji relapsa. Za lokalno uznapredovale i diseminirane tumore pojavio se novi standard kemoterapije - režim gemcitabin + cisplatin. Efikasan je kao i M-VAC režim, ali je manje toksičan i pacijenti ga lakše podnose. Daljnji izgledi za terapiju lijekovima za rak urotela povezani su sa proučavanjem trokomponentnih kombinacija uključujući taksane, razvojem režima kemoterapije druge linije i prevladavanjem mehanizama otpornosti tumora.

književnost:

1. Davidov M.I., Aksel E.M. "Maligne neoplazme u Rusiji i zemljama ZND 2000. godine." Moskva, 2002.

2. Lamm D.L. "Dijagnostika i liječenje raka mokraćne bešike". „Drogovi protiv raka.” - 1992. - Vol 3 (Suppl 1) - P. 39-47.

3. Kurth K., Tunn U., Ay R., Schroder F.H. et al. "Adjuvantna kemoterapija za karcinom mjehura mjehura tranzicije: dugoročni rezultati europske organizacije za istraživanje i liječenje raka randomizirano ispitivanje koje poredi samo doksorubicin, etoglucid i transuretralnu resekciju." „J. Urol., 1997, Vol. 158, br. 2, str. 378-384.

4. Tolley D.A., Parmar M.K.B., Grigor K.M., Lallemand G. i Radna grupa za površinski rak mokraćne bešike Vijeća za medicinska istraživanja. "Učinak intravezikalnog mitomicina C na recidiv novodijagnostikovanog površinskog karcinoma mokraćne bešike: daljnji izvještaj sa 7 godina praćenja." „J. Urol.”, 1996, knj. 155, br. 4, str. 1233-1238.

5. Sylvester R.J., van der Meijden A.P.M., Lamm D.L. "Intravezikalni Bacillus Calmette-Guerin smanjuje rizik od progresije kod pacijenata s površinskim karcinomom mokraćne bešike: meta-analiza objavljenih rezultata randomiziranih kliničkih ispitivanja." J. Urol., 2002, Vol. 168, br. 5, str. 1964-1970.

6. Oosterlinck W., Lobel B., Jakse G., et al. “Smjernice za rak mokraćne bešike” “Evrop. Urol.”, 2002, knj. 41, br. 2, str. 105-112.

7. Dalbagni G., Russo P., Sheinfeld J., et al. "Faza I ispitivanja intravezikalnog gemcitabina u bacilu Calmette-Guerin-refraktornog karcinoma tranzicijskih stanica mokraćne bešike." „J. Clin. Oncol., 2002, 20: 3193-3198.

8. Lundholm C., Norlen B.J., Ekman P., Jahnson S., et al. “Randomizirana prospektivna studija koja upoređuje dugotrajne intravezikalne instilacije Mitomycin C i Bacillus Calvette-Guerin kod pacijenata sa površinskim karcinomom mokraćne bešike.” „J. Urol.” 1996, V.156, N2 (1. dio), R 372-376.

9. Sekine H., Fukui I., Yamada T., et al. "Intravezikalna sekvencijalna terapija mitomicinom C i doksorubicinom za karcinom in situ mokraćne bešike: duži rezultat praćenja." „J. Urol.”, 1994, knj. 151, br. 1, str. 27-30.

10. Ali-El-Dein B., Nabeen A., Ismail E-H., Ghoneim M. “Sekvencijalni bacil Calmette-Guerin i epirubicin naspram samo bacila Calmette-Guerin za površinske tumore mokraćne bešike: randomizirana prospektivna studija.” „J. Urol.”, 1999, knj. 162, br. 2, str. 339-342"

11. Wijkstrom H., Kaasinen E., Malmstrom P-U., et al. "Nordijska studija koja upoređuje intravezikalne instilacije naizmjenično mitomicina C i BCG sa samim BCG-om kod karcinoma in situ mokraćne bešike." „J. Urol.”, 1999, knj. 161, br. 4 Godišnji sastanak AUA 1-6. maja 1999, Dallas, Teksas. P. 286, br. 1107.

12. Matveev B.P., Figurin K.M., Romanov V.A., Burnaz A.O. "Intravezikalna kemoterapija za površinske tumore mokraćne bešike." “Urol. i nefrol.”, 1992, br. 4-6, str. 13-15.

13. Matveev B.P., Figurin K.M., Romanov V.A., Chebyn N.L. "Naše iskustvo u liječenju pacijenata sa površinskim karcinomom mokraćne bešike." “Urol. i nefrol.”, 1995, br. 5, str. 35-37.

14. Harker W., Meyers F. J., Freiha F. S., et al. "Cisplatin, metotreksat i vinblastin (CMV): učinkovit režim kemoterapije za metastatski karcinom prijelaznih stanica urinarnog trakta: studija onkološke grupe Sjeverne Kalifornije." „J. Clin. Oncol., 1985, 3: 1463-1470

15. Logothetis C. J., Samuels M. L., Ogden S., et al. "Ciklofosfamid, doksorubicin i cisplatin kemoterapija za pacijente s lokalno uznapredovalim tumorima urotela sa ili bez nodalnih metastaza." „J. Urol.“, 1985, sv. 134, P.460-464.

16. Sternberg C.N., Yagoda A., Scher H.I., et al. "Preliminarni rezultati M-VAC (metotreksat, vinblastin, doksorubicin i cisplatin) za karcinom prijelaznih stanica urotela." „J. Urol.“, 1985, sv. 133, str. 403-407.

17. Sternberg C.N., Yagoda A., Scher H.I., et al. "Metotreksat, vinblastin, doksorubicin i cisplatin za uznapredovali karcinom tranzicijskih ćelija urotela: efikasnost i obrasci odgovora i recidiva." "Rak", 1989, knj. 64, str. 2448-2458.

18. Logothetis C.J., Dexeus F., Sella A., et al. "Prospektivno randomizirano ispitivanje koje uspoređuje CISCA sa M-VAC kemoterapijom u uznapredovalim metastatskim urotelnim tumorima." „J. Clin. Oncol., 1989, 8: 1050-1055.

19. Regalado R.I., Chechile G.E., Errando C., Marcuello E., et al. "Neoadjuvantna kemoterapija (karbovin) u invazivnom karcinomu mokraćne bešike." „J. Urol.”, 1997, knj. 157, br. 4. Devedeset druga godišnja skupština AUA, 12-17. april 1997. br. 1513.

20. Malmstrom P-U., Rintala E., Wahlqvist R., Hellstrom P., et al.. “Pet godina praćenja prospektivnog ispitivanja radikalne cistektomije i neoadjuvantne kemoterapije: ispitivanje nordijske cistektomije I.” „J. Urol.”, 1996, knj. 155, br. 6, str. 1903-1906.

21. Bassi P., Pagano F., Pappagallo G., Cosciani S., et al. “Neoadjuvantna M-VAC kemoterapija invazivnog raka mokraćne bešike: G.U.O.N.E. multicentrično ispitivanje faze III." "Evropska urologija", 1988, 33, S1." XIII Kongres Evropskog udruženja urologa, 21-25. marta 1998., Barselona.” br. 567.

22. Cortesi E. “Neoadjuvantno liječenje lokalno uznapredovalog raka mokraćne bešike: randomizirano prospektivno kliničko ispitivanje.” Trideseti prvi godišnji sastanak Američkog društva za kliničku onkologiju, 20-23. maj 1995. Program/Zbornik radova. Los Angeles, CA. br. 623.

23. Per-Uno M., Erkki R., Rolf W., et al. "Neoadjuvantna kemoterapija kod raka mokraćne bešike: randomizirana studija." „Skeniraj. J. Urol. Nephrol, 1993, 27: 355-362.

24. Skinner D.G., Daniels J.R., Russell C.A., et al. "Uloga adjuvantne kemoterapije nakon cistektomije kod invazivnog karcinoma mokraćne bešike: prospektivno komparativno ispitivanje." „J. Urol.”, 1991, knj. 145, str. 459-464.

25. Stockle M., Meyenburg W., Wellek S., et al. "Uznapredovali rak mokraćne bešike (stadijumi pT3b, pT4a, pN1 i pN2): Poboljšano preživljavanje nakon radikalne cestaktomije i adjuvantnih ciklusa hemoterapije - rezultati kontrolisane prospektivne studije." „J. Urol.”, 1992, knj. 148, str. 302-307.

26. Sternberg C.N., de Mulder H.P., Schornagel J., et al. "Randomizirano ispitivanje faze III u uznapredovalim tumorima urotelnog trakta visoke doze M-VAC kemoterapije i G-CSF u odnosu na klasični M-VAC." „ASCO 2000, str. 329

27. Pollera CF, Ceribelli A, Crecco M, et al: “Sedmični gemcitabin u uznapredovalom karcinomu mokraćne bešike: preliminarni izvještaj iz faze I studije.” Ann Oncol 1994, 5: 182-184.

28. DeLena M, Gridelli C, Lorusso V, et al: “Aktivnost gemcitabina (objektivni odgovori i poboljšanje simptoma) u rezistentnom stadiju IV otkazivanja mokraćne bešike” (sažetak). Proc Am Soc Clin Oncol 1996 15:246.

29. Stadler WM, Kuzel TM, Roth B, et al: “Faza II studija gemcitabina sa jednim lijekom kod prethodno neliječenih pacijenata sa metastatskim urotelnim karcinomom.” J Clin Oncol 1997, 15:3394-3398.

30. Moore MJ, Tannock IF. Ernst DS, et al.. “Gemcitabin: obećavajuće novo sredstvo u liječenju uznapredovalog raka urotela.” J Clin. Oncol., 1997, 15, 3441-3445

31. Kaufman D, Stadler W, Carducci M, et al. "Gemcitabin (GEM) plus cisplatin (CDDP) u metastatskom karcinomu tranzicijskih ćelija (TCQ: konačni rezultati studije faze II." Proc Am Soc Clin Oncol 1998.17. 320a. sažetak 1235.

32. Mancarella S, Lorusso V, Manzione L, et al. “Gemcitabin/cisplatin u uznapredovalom karcinomu prelaznih ćelija urinarnog trakta (TCQ: ispitivanje faze II multicemer.” Eur J Cancer 1999, 35 (Suppl. 4), S347, sažetak 1405.

33. Moore JM. Winquist EW, Murray N, et al. "Gemcitabin plus cisplatin, aktivni režim kod uznapredovalog raka urotela: ispitivanje faze II Grupe za klinička ispitivanja Nacionalnog instituta za rak Kanade." Clin Oncol., 1999.17, 2876-2881.

34. Von der Maase H, Hansen S.W., Roberts J.T. et. al. "Gemcitabin i cisplatin u odnosu na MVAC kod uznapredovalog ili metastatskog karcinoma mokraćne bešike: rezultati velike, randomizirane, multinacionalne, multicentrične studije faze III." J Clin Oncol., 2000, 17, 3068-3077.

35. de Wit R., Kruit W. H., Stoter G., et al. “Docetaxel (Taxotere): aktivni agens u metastatskom urotelnom karcinomu: rezultati faze II studije kod pacijenata koji nisu liječeni kemoterapijom,” Br. J Cancer, 1998, 78: 1342-1345.

36. McCaffrey J.A., Hilton S., Mazumdar M. “Faza II ispitivanja docetaksela kod pacijenata s uznapredovalim ili metastatskim karcinomom tranzicijskih stanica.” J Clin Oncol 1997, 15: 1853-1857.

37. Tu S. M., Hossa E., Amato R., et al. Kombinirana kemoterapija paklitakselom, cisplatinom i metotreksatom aktivna je u liječenju refraktornih urotelnih maligniteta." „J. Urol.”, 1995, knj. 154, str. 1719-1722.

38. Bellmunt J., Guillem V., Paz-Ares L. et al. "Faza I-II studija paklitaksela, cisplatina i gemcitabina u naprednom karcinomu prijelaznih stanica urotela." „J. Clin. Oncol., 2000, 18: 3247 - 3255.

39. Hussain M., Vaishampayan U., Du W. et al. "Kombinacija paklitaksela, karboplatina i gemcitabina je aktivan tretman za uznapredovali urotelni karcinom." J Clin Oncol 2001, 19:2527-2533.

Da bi se poboljšali rezultati dobijeni tokom terapijskih mjera usmjerenih na eliminaciju površinskog karcinoma mokraćne bešike kod muškaraca, u većini slučajeva koristi se adjuvantna i intravezikalna kemoterapija, zahvaljujući kojoj je postizanjem maksimalne lokalne efikasnosti moguće spriječiti razvoj većine nuspojava od sistemska terapija. Osnovni cilj TUR-a (transuretralne resekcije) je spriječiti transplantaciju patogenih stanica, a nakon radikalnog TUR-a – spriječiti progresiju.

Indikacije

Među glavnim indikacijama za koje su neophodne kemoterapijske procedure su sljedeće:

• dijagnosticiranje kancerogeni tumor in situ;
• višestruko neoplazme, utječu na mjehur, kada je isključena mogućnost transuretralne resekcije i postoje određene kontraindikacije za cistektomiju.

Osim toga, kemoterapija se mora koristiti u slučajevima loše izvedene prethodne operacije.

Kontraindikacije

Formiranje relativnih kontraindikacija za postupak temelji se na nekoliko faktora:

• prevalencija maligni tumori;
• metastaze;
• dimenzije tumorska neoplazma zahvaćenog organa.

Hemoterapija se ne izvodi za:

• bolesti mentalno karakter;
• kaheksija;
• cistitis;
• trudnoća;
• pojedinac netolerancija na komponente uključene u lijek;
• jaka hematurija;
• intoksikacija, postupanje u teškom obliku;
• inflamatorno procesi;
• širenje metastaze izvan bešike;
• beznačajan kontejnerišupljine (manje od 150 mililitara);
• tuberkuloza i druga ozbiljna patološka stanja.

Također je važno uzeti u obzir opće stanje pacijenta.

Korištene droge

Brzi razvoj upotrebe kemoterapijskih lijekova u liječenju malignih tumora mokraćne bešike zabilježen je 80-ih godina prošlog stoljeća. Ova činjenica se objašnjava činjenicom da je efikasnost ovih lijekova naučno dokazana kroz brojne studije.

Najpopularnija sredstva uključuju:

• Mitomycin C;
• Vinblastin;
• doksorubicin;
• Cisplatin;
• ifosfamid;
• 5-fluorouracil;
• Carboplatin;
• Cyclofosvan.

Ovi lijekovi su korišteni u razvoju režima kemoterapije.

Pored tradicionalnih konfiguracija polikemoterapije, istraživači su počeli obraćati povećanu pažnju na modernije lijekove protiv raka:

• Gemcitabin;
• paklitaksel;
• Docetaxel.

Aktivno su proučavana svojstva i jednog lijeka i njihove kombinacije.

Obrazac upotrebe droga je na mnogo načina zavisio od stepena napredovanja procesa raka.

Dakle, u liječenju raka stadijuma 1, ako je pacijent imao visok rizik od recidiva, tada se nakon transuretralne resekcije preporučuje primanje mitomicina C ili intravezikalnog BCG-a.

U drugom i trećem stadiju preporučena je neoadjuvantna kemoterapija, koja je koristila režime koji sadrže platinu (gemcitabin + cisplatin) prije cistektomije, ako je bubrežna funkcija očuvana i opće stanje bolesnika zadovoljavajuće.

Prilikom provođenja kemoterapije u četvrtom stadiju karcinoma standardnom se smatra kombinirana kemoterapija koja sadrži platinu s istim lijekovima koji su korišteni u prethodnoj opciji liječenja. U stadijumu T 4b dozvoljena je i radioterapija.

Ako je cisplastin kontraindiciran za pacijenta, tada se propisuje kombinacija karboplatina ili monoterapija sa taksanima ili citabinom.

Nuspojave

Vjerojatnost pojave neželjenih reakcija, kao i njihova ozbiljnost, ovisit će o nekoliko faktora, koji uključuju:

• droga koja se koristi;
• doza;
• individualna netolerancija na komponente.

Svaki lijek za kemoterapiju ima svoje negativne efekte, o kojima će Vam Vaš ljekar detaljnije reći. Lista najčešćih nuspojava na kemoterapiju za tumor mokraćne bešike:

• povećana umor i izražena slabost;
• mučnina i povraćati;
• krvarenje;
• smanjenje koncentracije krv Bik;
• odsustvo apetit;
• brz gubitak težina;
• krhkost nokti;
• odustajanje kosa;
• osjećaj suvoće u ustima;
• formiranje čirevi na sluznicama usne šupljine, rektuma i mjehura;
• neplodnost.

Kod izvođenja intrafizičke kemoterapije nuspojave nisu tako česte i nešto su manje za razliku od sistemskog liječenja. To se objašnjava djelovanjem kemoterapije direktno na sluznicu zahvaćenog organa i samo blagim prodiranjem u krvnu tekućinu.

Jedna od najčešćih nuspojava u ovom slučaju je iritacija kože perineuma i bešike. Ovu patološku reakciju prate simptomi karakteristični za razvoj cistitisa. Pacijent bilježi nelagodu prilikom odlaska u toalet, čestu potrebu za mokrenjem. Svaki deseti pacijent može razviti osip na koži gornjih i donjih ekstremiteta.

Efikasnost

Na osnovu svih lijekova koji se koriste u liječenju malignih tumora mokraćne bešike, razvijeni su određeni režimi kemoterapije. Kako su studije pokazale, zahvaljujući kombinaciji ovih lijekova, više od polovine pacijenata postiglo je pozitivnu dinamiku.

Dokazano je da je moguće postići maksimalnu efikasnost kod uznapredovalog karcinoma primenom M-VAC kombinacije (Cisplatin + Metotreksat + Doksorubicin + Vinblastin).

Objavljeni su i podaci o učinku dobijenom kao rezultat primjene dva režima kemoterapije - M-VAC i CisCA (Doxorubicin, Cisplastin i Cyclophosphamide). Stoga su doneseni sljedeći zaključci:

• djelomično a potpuna regresija je postignuta u 65 i 49 posto slučajeva;
• prosjek Očekivano trajanje života bilo je 11,2 odnosno 8,4 posto.

Tako je još jednom bilo moguće dokazati da je kombinacija M-VAC najefikasnija u odnosu na druge režime kemoterapije.

Pored činjenice da su tradicionalni režimi kemoterapije bili široko korišćeni, naučnici su bili zainteresovani i za modernije lekove, među kojima su docetaksel, paklitaksel i gemcitabin. Počeli su se aktivno proučavati i pojedinačno i u zajedničkoj upotrebi.

Gemcitabin je bio jedan od prvih koji se pokazao efikasnim kod lokalno uznapredovalog i diseminiranog karcinoma mokraćne bešike. Slična reakcija pronađena je i u prvoj fazi liječenja. Kao rezultat toga, pozitivan rezultat je zabilježen kod četiri od petnaest pacijenata. Trajanje efekta je u prosjeku 16-32 sedmice. Ovi rezultati su naknadno potvrđeni u još nekoliko studija.

Tako je u monoterapijskom režimu gemcitabin pokazao svoju efikasnost kod 26,6%, odnosno kod svakog 4. pacijenta, što je visoka cifra.

Kombinacija cisplatina i gemcitabina je aktivno proučavana kod diseminiranih malignih tumora. Ovi lijekovi su pacijentima davani kao prva linija, dok su dozu Cisplatina primali samo jednom u 7 dana. U studiji kanadske grupe pozitivan efekat je postignut u 71 posto slučajeva. Tako je bilo moguće postići dvostruko povećanje stope potpunog odgovora na ovaj režim (20%), uprkos činjenici da je kod monoterapije gemcitabinom ova brojka iznosi 10%.

Osim toga, dokazano je da kombinacija gemcitabina sa cisplatinom značajno poboljšava kvalitetu života pacijenata, za razliku od M-VAC režima.

Zahvaljujući rezultatima kemoterapijskog liječenja karcinoma mokraćne bešike postignutim u posljednjih nekoliko desetljeća, postalo je moguće ne samo poboljšati kvalitetu života pacijenta, već i produžiti njegovo trajanje. Možemo sa sigurnošću konstatovati pojavu novog modernog standarda kemoterapije – režima gemcitabina i cisplatina.

Kemoterapija raka mokraćne bešike jedna je od najčešćih metoda liječenja tumora kako bi se zaustavio njegov rast, konsolidirao uspješan rezultat operacije i smanjio rizik od recidiva. Koristi se kao dodatna mjera nakon operacije u kombinaciji sa terapijom zračenjem. Kemoterapija ima destruktivan učinak na ćelije raka koje se brzo dijele. Zahvaljujući nivou izraelske medicine, kvalifikacijama specijalista sa kojima naš centar sarađuje, te primjeni savremenih lijekova, moguće je ciljano, precizno djelovati na izvor bolesti bez oštećenja zdravog tkiva.

“Njegov glavni zadatak je smanjiti rizik od recidiva patologije. Bez recepta lokalne kemoterapije, ove brojke variraju oko 70%; uzimajući u obzir korištenje tehnike, one se smanjuju na 20-30%“, napominje medicinski konsultant D.R.A Ella Sushina.

Želite li dobiti besplatnu konsultaciju o postupku intravezikalne kemoterapije mokraćne bešike - pošaljite namaplikacija
ili pozovite +972-77-4450-480 ili +8-800-707-6168 (besplatno za stanovnike Rusije).

Intravezikalna kemoterapija za rak mokraćne bešike

Primjena lijekova za kemoterapiju raka mokraćne bešike provodi se na četiri načina: sistemski, intraarterijski, endolimfatički i intravezikalni. Za razliku od prve tri, koje uključuju intravenozno unošenje lijekova u limfni sistem, kod intravezikalne kemoterapije lijek se ubrizgava direktno u oboljeli organ. Ova tehnika ima minimum nuspojava i lakše se toleriše od drugih vrsta hemije.

Ciljana kemoterapija se prvenstveno koristi za površinski karcinom mokraćne bešike u stadijumima tumora 0 i 1 bez metastaza nakon transuretralne resekcije prostate i bešike. U kasnijim fazama patologije, sistemska hemoterapija je najefikasnija.
Ciljana (perfuzijska) kemoterapija za rak mokraćne bešike koristi se prema dvije sheme:

• Jednom - odmah nakon operacije
• Adjuvantni antitumorski lijekovi se primjenjuju tokom cijele godine

Pročitajte također:
Cilj je rak. Ciljana terapija za liječenje raka u Izraelu
HIFU terapija za liječenje raka u Izraelu - korak ka budućnosti
Bioterapija za liječenje raka u Izraelu - efikasna i sigurna

Koja je procedura intravezikalne hemoterapije za rak mokraćne bešike?

Lijek se ubrizgava direktno u mjehur pomoću katetera, zatim se uklanja, supstanca ostaje u organu dva sata i eliminira se prirodnim putem mokrenjem. Dakle, citostatik praktički ne ulazi u krv. U nekim slučajevima, kateter se ostavlja na mjestu kako bi se lijek zadržao u šupljini mjehura. Broj ponavljanja postupka i njegovo trajanje određuju se na osnovu pojedinačnih pokazatelja i mogu se produžiti na period do 12 mjeseci.

Prije početka lokalne kemoterapije za rak mokraćnog mjehura, liječnik upozorava pacijenta da ograniči količinu konzumirane tekućine i diuretika, jer ova dva faktora pomažu u smanjenju koncentracije lijeka.
Ova metoda liječenja raka kemoterapijom u Izraelu se smatra blagom i najsigurnijom, uprkos činjenici da svi citostatici i citotoksini imaju niz nuspojava. Kod intravezikalne terapije toksični učinak na zdrave organe i tkiva je minimalan, ali su moguće redovite manifestacije cistitisa. U tom slučaju pacijentu se propisuju lijekovi za ublažavanje stanja. Za razliku od intravenske kemoterapije, intravezikalna kemoterapija eliminira mučninu, povraćanje i gubitak kose.

“U periodu oporavka važno je pridržavati se uputa liječnika o količini unesene tekućine, ishrani i načinu života, od toga direktno ovisi brzina oporavka“, preporučuje naša medicinska konsultantica Ella.

Kemoterapija za rak mokraćne bešike se često nadopunjuje sa Synergo, novom tehnikom hipertermije, ili zagrijavanjem atipičnih stanica pomoću mikrovalnih pećnica. Zahvat se izvodi i minimalno invazivno pomoću katetera i kompjutera koji održava željenu temperaturu u ćelijama.

Cijena za liječenje raka mokraćne bešike kod D.R.A Medical

Naš centar je specijaliziran za liječenje onkoloških patologija različitih nivoa, a dijagnostika karcinoma i svi zahvati se provode najnovijom opremom vodećih specijalista u zemlji. Protokoli kemoterapije izrađuju se na osnovu sveobuhvatne dijagnostike i individualno odabranih lijekova. Cijena liječenja raka u Izraelu uz pomoć ciljane kemoterapije izračunava se ovisno o režimu liječenja, stadijumu bolesti i općem stanju.

Dizajn studija

Uvod.

Poseban problem predstavlja liječenje površinskih tumora mokraćne bešike, odnosno tumora sa invazijom ne dublje od mukoznog sloja (Ta, T is, T1 N0 M0). Posljednjih godina transuretralna resekcija mjehura (TUR) postala je glavna metoda liječenja površinskog karcinoma mokraćnog mjehura, praktično zamjenjujući druge metode kirurškog liječenja koje čuvaju organe. Međutim, incidencija relapsa nakon TUR-a je izuzetno visoka (50-90%). Pojava relapsa povezana je sa difuznom prirodom neoplastičnih promjena na sluznici mokraćnog mjehura, brojnošću tumorskih pupoljaka, prisustvom neotkrivenih žarišta karcinoma in situ koji prate papilarne tumore, te mogućnošću implantacije tumorskih ćelija tokom operacije. Osim toga, radikalni TUR je ponekad nemoguć u slučaju multicentričnog rasta tumora, u prisustvu područja raka in situ. Svi ovi faktori tjeraju nas da tražimo dodatne metode liječenja i načine za prevenciju relapsa karcinoma mokraćnog mjehura korištenjem različitih opcija intravezikalne terapije.

Intravezikalna primjena antitumorskih lijekova može biti terapeutska kada se provode instilacije radi postizanja regresije rezidualnih tumora i (ili) karcinoma in situ nakon TUR-a, a profilaktička u slučajevima kada se lijekovi daju nakon TUR-a u odsustvu vizualiziranih tumora i negativne citologije urina. Na osnovu prirode antitumorskog sredstva, intravezikalna terapija se dijeli u 2 grupe: kemoterapija i imunoterapija. Idealan lijek za intravezikalno liječenje ili prevenciju treba da ima 2 glavna svojstva: visoku antitumornu efikasnost protiv karcinoma mjehura tranzicijskih stanica i minimalne lokalne i sistemske toksične nuspojave, akutne i kronične.

Do sada je najčešća metoda intravezikalne terapije površinskog karcinoma mokraćne bešike citostatska terapija. Intravezikalna kemoterapija se koristi od 1961. godine; mnogi različiti lijekovi su korišteni kao instilacijski agensi, ali je pouzdana efikasnost pronađena u samo 3 od njih: mitomicin, doksorubicin, tiofosfamid. Najveću primenu u kliničkoj praksi našao je mitomicin C. Tradicionalno, lek se primenjuje nedeljno u dozi od 30 - 40 mg tokom 6 - 8 nedelja, ponekad se glavno jelo dopunjava mesečnim instilacijama tokom 6 - 12 meseci. Prema većini kliničkih studija, adjuvantna intravezikalna kemoterapija mitomicinom C značajno smanjuje broj recidiva u odnosu na kontrolnu grupu. Prednost preventivne kemoterapije mitomicinom C, prema različitim autorima, iznosi 7 - 33% (u pogledu učestalosti relapsa nakon TUR-a). Lamm daje analizu 5 randomiziranih studija, uključujući 859 pacijenata s površinskim karcinomom mokraćne bešike. Prosječna incidencija relapsa u grupi pacijenata koji su primali mitomicin instilacije iznosila je 37%, dok je u grupi pacijenata koji su podvrgnuti samo TUR-u mokraćne bešike, relapsi su dijagnosticirani u 52% slučajeva (prednost mitomicina C u prosjeku je 15%). Istovremeno, većina studija je pokazala da intravezikalna kemoterapija mitomicinom C ne smanjuje učestalost progresije tumora. S tim u vezi, određeni broj autora predlaže korištenje jednodoznog režima lijeka u ranom postoperativnom periodu i navode jednaku učinkovitost ove tehnike u poređenju sa tradicionalnim produženim režimima intravenske kemoterapije kod pacijenata sa dobrom ili srednjom prognozom (Solsona E. , 1999).

Od 70-ih godina počinje se proučavati mogućnost intravezikalne imunoterapije i imunoprofilakse površinskog karcinoma mokraćne bešike. Podaci iz eksperimentalnih i kliničkih studija daju razloga za vjerovanje da imunološki aktivni lijekovi mogu igrati važnu ulogu u liječenju pacijenata sa ovom patologijom, imaju direktne i indirektne efekte kako na tumorske ćelije tako i na ćelije u različitim fazama tumorske transformacije, što je od od velike važnosti za profilaktičku intravezikalnu terapiju.

Od nespecifičnih imunomodulatora, najviše proučavan lijek je BCG vakcina, koju je Morales prvi put u kliničkoj praksi upotrijebio 1976. godine. Intravezikalna BCG terapija je efikasna metoda za liječenje i prevenciju relapsa površinskog karcinoma mokraćne bešike. Ali BCG vakcina, kada se koristi intravezikalno, ima prilično izraženu lokalnu i sistemsku toksičnost, što često dovodi do razvoja neželjenih reakcija i komplikacija (cistitis, granulomi, groznica). Budući da je živa vakcina, BCG može dovesti do infekcije pacijenata i medicinskog osoblja tuberkulozom; opisani su slučajevi smrti nakon intravezikalne instilacije BCG-a. Intravezikalna primjena BCG vakcine je kontraindikovana u slučajevima hematurije, cistitisa koji perzistira nakon prethodne instilacije, smanjenog kapaciteta mokraćne bešike ili u anamnezi tuberkuloze. Ovi nedostaci BCG terapije tjeraju nas da tražimo sigurnije lijekove za intravezikalno liječenje i prevenciju relapsa površinskog karcinoma mokraćne bešike.

Trenutno se za imunoterapiju malignih tumora mokraćne bešike koristi niz rekombinantnih i nativnih imunološki aktivnih lijekova, kao što su interferon-alfa, interferon-beta, interferon-gama, interleukin-2, interleukin-1, faktor nekroze tumora, mekušac ključaonica hemocijanin", bropirimin, ekstrakt streptokoka OK-432 itd. Interferon-a2b (IFN-a2b) karakteriše najširi spektar imunoterapeutske primene. IFN-a2b je glikoprotein koji proizvode leukociti i makrofagi. Antitumorski efekat IFN-a2b je posledica njegovog antiproliferativnog, antivirusnog dejstva, sposobnosti da stimuliše NK ćelije (prirodne ćelije ubice), T i B limfocite i fagocitozu.

Mogućnost i izvodljivost upotrebe IFN-a2b u liječenju raka mokraćne bešike je pokazano u nekoliko eksperimentalnih studija na ćelijskim kulturama i životinjama. Većina kliničkih studija fokusirala se na intravezikalnu imunoterapiju koristeći IFN-a2b kao sredstvo za prevenciju rekurentnog površinskog karcinoma mokraćne bešike. Za proučavanje preventivne efikasnosti IFN-a2b, većina autora koristila je režim nedeljnih instilacija tokom 12 nedelja, nakon čega su sledile mesečne instilacije tokom 1 godine.

U randomiziranom ispitivanju, Portillo et al. intravezikalna imunoprofilaksa IFN-a2b nakon TUR-a provedena je u grupi od 30 pacijenata, isti broj pacijenata uključen je u kontrolnu grupu. Doza lijeka bila je 60 miliona IU. Svi pacijenti su imali nepovoljne prognostičke tumore: T1G2-3 i rekurentni T1G1. Relapsi su se razvili u 23,3% slučajeva u grupi sa IFN i kod 36,6% pacijenata u kontrolnoj grupi. Štaviše, među rekurentnim tumorima, progresija (invazivni rast u mišićni sloj zida) uočena je u 35,7% slučajeva u kontrolnoj grupi i samo u 8,3% slučajeva u grupi pacijenata koji su primali IFN. Trajanje perioda bez bolesti bilo je 11,5 meseci u grupi sa imunoterapijom i 6,7 meseci u grupi sa TUR. Tokom liječenja nisu primijećeni lokalni ili opći neželjeni efekti. Autori zaključuju da je intravezikalna upotreba IFN-a2b efikasna za prevenciju recidiva i progresije površinskih tumora mokraćne bešike i sigurnost liječenja. U drugoj studiji španskih autora, koja je uključivala 26 pacijenata i sprovedena u sličnom režimu, doza leka bila je 50 miliona IU. Relapsi su uočeni u 38% slučajeva, progresija - u 3,8%, trajanje perioda bez recidiva je 25,7 mjeseci. Hoeltlov rad upoređuje preventivni učinak IFN-a2b u dozama od 100 miliona IU i 10 miliona IU. Kod 44 pacijenta sa tumorima Ta/T1G1/G2, efikasnost u oba režima doziranja bila je ista; prosečan period pre relapsa bio je 22,36 i 22,23 meseca, respektivno. Mogućnost postizanja dobrih rezultata intravezikalnom imunoprofilaksom upotrebom malih doza IFN-a2b pokazala se u drugim studijama.
Također treba napomenuti da je došlo do smanjenja učestalosti recidiva i povećanja trajanja perioda bez relapsa kada su se provodile 2 ciklusa produženih instilacija IFN-a tijekom 5 dana.

Posljednjih godina objavljeno je niz studija o novom smjeru intravezikalne terapije: kombinaciji IFN-a2b sa citostaticima i BCG vakcinom. Zbog niske toksičnosti kada se koristi intravezikalno, IFN se može uspješno kombinirati s drugim antitumorskim lijekovima, što omogućava smanjenje njihove doze i, shodno tome, neželjenih reakcija i povećanje učinkovitosti liječenja.

Studija Engelmanna i saradnika, uključujući 66 pacijenata, ispitivala je efikasnost monoterapije mitomicinom C (20 mg) i IFN a-2b (10 miliona IU), kao i kombinovane terapije sa ova dva leka. U grupi pacijenata koji su primali mitomicin C, recidivi su dijagnosticirani u 23% slučajeva, u grupi koja je primala IFN-a2b - u 18%, uz kombinovanu terapiju nisu zabilježeni recidivi (prosječni period praćenja - 6,2 mjeseca). Podjednaka efikasnost IFN-a2b i mitomicina C kada se koriste profilaktički prikazana je u drugim radovima. U randomiziranoj studiji finskih autora, kombinacija 50 mg epirubicina i 10 miliona IU IFN-a2b bila je značajno efikasnija od monoterapije ovim lijekovima (81 pacijent, period praćenja - 20 mjeseci).

Svrha studije.

Svrha ove studije je proučavanje efikasnosti i komparativna procjena četiri različite metode liječenja površinskog karcinoma mokraćnog mjehura: TUR mokraćnog mjehura praćen adjuvantnom intravezikalnom imunoterapijom uIntronom A, TUR mokraćne bešike nakon čega slijedi adjuvantna intravezikalna kemoterapija s Mitomycin, TUR mokraćnog mjehura nakon čega slijedi adjuvantna intravezikalna kemoimunoterapija sa mitomicinom i intronom A, TUR mokraćne bešike uz naknadno dinamičko posmatranje.

Za postizanje ovog cilja postavljeni su sljedeći zadaci:
Odredite učestalost recidiva u svakoj studijskoj grupi.
Odredite učestalost progresije tumora (razvoj invazije mišićnog sloja) u svakoj studijskoj grupi.
Odredite trajanje perioda bez bolesti u svakoj studijskoj grupi.
Procijenite prirodu i stepen toksičnosti i nuspojava u svakoj studijskoj grupi.

Kriterijumi za uključivanje.
Histološki verifikovani tranzicioni karcinom mokraćne bešike.
Stadij bolesti koji omogućava pacijentu da bude uključen u studiju: stadijum 0 (Ta, Tis NXM0) i stadijum I (T1NXM0).
Nedostatak prethodnog i pratećeg posebnog tretmana (kemoterapija, imunoterapija ili terapija zračenjem).
Starost - 17 - 75 godina.
Status SZO: manje od 2.

Kriterijumi isključenja:
Prethodni i prateći specijalni tretman (kemoterapija, imunoterapija ili radioterapija) Starost - ispod 17 ili preko 75 godina.
Bolesnici sa aktivnim infektivnim procesom ili ozbiljnim interkurentnim bolestima u fazi dekompenzacije.
Pacijenti koji nisu u mogućnosti da posjete zdravstvenu ustanovu koja je uključena u protokol radi kontrolnih pregleda.
Status na skali SZO je više od 2.

Informacije o lijekovima.
Rekombinantni interferon alfa-2b (Intron A)

Opis lijeka: Intron A - sterilan,
stabilan oblik visoko pročišćenog IFN alfa-2b proizveden tehnologijom rekombinantne DNK. Rekombinantni IFN alfa-2b je protein rastvorljiv u vodi sa molekulskom težinom od približno 19.300 daltona. Intron A se dobija iz klona E. coli u koji je genetskim inženjeringom uveden plazmid sa IFN alfa-2b genom iz ljudskog leukocita.
Aktivnost introna A mjeri se u međunarodnim jedinicama (IU). Lijek proizvodi Schering-Plough (SAD) u svakoj od sljedećih doza: 3 IU/bočica, 5 IU/bočica, 10 IU/bočica. Intron A sadrži 9 mg NaCl i 5 mg humanog serumskog albumina. Lijek se proizvodi u liofiliziranom obliku za injekcije
Priprema rastvora: Intron Rastvor za intravezikalnu primenu priprema se neposredno pre primene dodavanjem 50,0 ml 0,9% rastvora NaCl (fiziološki rastvor). Dobivenu smjesu treba protresti dok se ne dobije bistra otopina.
Upute za čuvanje: Intron A bocu do upotrebe čuvati u frižideru ili zamrzivaču na temperaturi od +2 do +8 C.
Stabilnost: Intron A rastvor treba koristiti odmah nakon pripreme.

Mitomicin

Izvor nabavke: medicinske ustanove, lanci ljekarni
Opis lijeka: Mitomicin je antitumorski antibiotik izoliran iz gljive Streptomyces caespitosus, strukturno se sastoji od kinona, aziridina i uretana. Supstanca su plavo-ljubičasti kristali, termostabilni sa visokom tačkom topljenja i lako se rastvaraju u organskim rastvaračima.
Lijek proizvodi Kiowa (Japan) - Mitomycin C - u svakoj od sljedećih doza: 2 mg/bočici, 10 mg/bočici, 20 mg/bočici i Bristol-Myers Squibb (SAD) - Mutamycin - u dozama: 5 mg/bočici (sadrži 10 mg manitola), 20 mg/bočici (40 mg manitola) i 40 mg/bočici (80 mg manitola).
Priprema rastvora: Mitomicin rastvor za intravezikalnu primenu priprema se neposredno pre primene dodavanjem 50,0 ml 0,9% rastvora NaCl (fiziološki rastvor). Dobivenu smjesu treba protresti dok se ne dobije otopina.
Uputstvo za čuvanje: Čuvati na temperaturi od 15-25°C na mestu zaštićenom od svetlosti.
Stabilnost: Otopinu mitomicina treba koristiti odmah nakon pripreme.
Način primjene: Intravezikalna instilacija.

Plan tretmana.
Svi pacijenti će biti registrovani u centru za upravljanje prikupljanjem podataka na adresi: 125264 Moskva, 2. Botkinsky proezd, 3 MNIIOI im. P.A. Herzen Rusakova I.G. Pacijenti će biti randomizirani u 4 grupe u skladu sa kriterijima uključivanja.
Liječenje počinje sa svim pacijentima koji se podvrgavaju transuretralnoj resekciji (TUR) mokraćne bešike. Kriterijumi za radikalni TUR mokraćne bešike su: 1. Odsustvo tumora u bešici (uključujući biopsije iz ležišta tumora). 2. Odsustvo tumorskih ćelija u citologiji urina (negativna citologija urina).
Pacijenti iz grupe 1, nakon izvršene TUR mokraćne bešike, primali su intravezikalnu hemoterapiju mitomicinom.
Mitomicin se primjenjuje intravezikalno u dozi od 40 mg (u 50,0 ml fiziološke otopine) putem katetera jednom u ranom postoperativnom periodu (najkasnije 6 sati nakon završetka operacije) u trajanju od 2 sata, nakon čega se lijek evakuira. iz šupljine bešike.

Pacijenti grupe 2 podvrgnuti su intravezikalnoj imunoterapiji Intronom A.
Pacijenti prolaze kroz 5 kurseva imunoterapije sa intervalom od 3 nedelje. Trajanje svakog kursa je 3 dana. Pojedinačna doza lijeka bila je 6 miliona IU, dnevna doza je bila 12 miliona IU, a doza kursa je bila 36 miliona IU. Ukupna doza Introna A za cijeli period liječenja je 180 miliona IU. Polovina dnevne doze lijeka (6 miliona IU), rastvorena ex tempora u 50,
0 ml sterilnog fiziološkog rastvora se ubrizgava kroz kateter u prethodno ispražnjenu bešiku, nakon čega se rastvor drži u šupljini bešike 3 sata. Pacijenti tokom ovog vremena redovno menjaju položaj tela, nakon čega se lek eliminiše mokrenjem. Zatim se na sličan način daje i evakuiše druga polovina dnevne doze Introna A. Početak kursa se računa od 1. dana intravezikalnih instilacija Introna A. Instilacije počinju odmah nakon povlačenja disuričnih pojava, ali ne kasnije od 14 dana od dana operacije.
Režim liječenja:
0. sedmica – TUR mjehura
1. sedmica - 1 dan - 12 miliona IU introna A intravezično (u 2 doze)
2. dan - 12 miliona IU introna A intravezično (u 2 doze)
3. dan - 12 miliona IU introna A intravezično (u 2 doze)
2-3 sedmica - pauza
Kursevi se ponavljaju svakih 21 dan u trajanju od 3,5 mjeseca.
Ubuduće se pacijenti ove grupe prate.
Pacijenti grupe 3 nakon TUR-a mokraćne bešike podvrgnuti su intravezikalnoj hemoimunoterapiji mitomicinom i intronom A.
Davanje Mitomicina i Intona A provodi se u istim dozama i po istim shemama kao u grupama 1 i 2.
Ubuduće se pacijenti ove grupe prate.
Pacijenti grupe 4 podvrgavaju se TUR-u mokraćne bešike, a adjuvantna intravezikalna terapija se ne provodi. Provodi se dinamičko praćenje pacijenata.

Pregled pacijenta prije liječenja.
Kompletna anamneza i pregled pacijenta, uključujući utvrđivanje opšteg statusa, pratećih neonkoloških bolesti i tretmana za njih.
Laboratorijski testovi uključuju opći test krvi s formulom leukocita i brojem trombocita, opću analizu urina, biokemijski test krvi i EKG.
Cistoskopija sa biopsijom tumora.
Ultrazvuk mokraćne bešike i trbušne duplje.
Rendgen pluća.

Pregled pacijenta tokom lečenja.

Priroda studije	Grupe sa adjuvantnom intravezikalnom terapijom	Grupa za dinamičko posmatranje
Pregled pacijenta		Svaka 3 mjeseca
Opća analiza krvi	Prije početka svakog tretmana	Svaka 3 mjeseca
Analiza urina	Prije početka svakog tretmana	Svaka 3 mjeseca
Cistoskopija	Svaka 3 mjeseca	Svaka 3 mjeseca
Citološki pregled urina	Prije početka svakog tretmana	Svaka 3 mjeseca
Ultrazvuk mokraćne bešike	Svaka 3 mjeseca	Svaka 3 mjeseca
Ultrazvuk abdomena	Svakih 6 mjeseci	Svakih 6 mjeseci
Rendgen pluća	Godišnje	Godišnje

Bilo koja metoda pregleda može se propisati neplanirano i dodatno po nahođenju ljekara.

Kriterijumi za prekid terapije.
Ponavljanje tumora ili pojava udaljenih metastaza.
Razvoj toksičnosti definisan kao ireverzibilan ili stepen IV.
Neusklađenost pacijenta sa zahtjevima protokola.
Odbijanje pacijenta da učestvuje u studiji.

Pitanja statistike.

Statistička obrada rezultata istraživanja će se vršiti u Moskovskom naučnoistraživačkom institutu po imenu. P. A. Herzen koristeći odgovarajuće statističke metode.

(Posjećeno 11 puta, 1 posjeta danas)

U strukturi onkološke patologije tumori mokraćne bešike čine oko 4%, a među urološkim onkološkim bolestima oko 40%. Posljednjih godina došlo je do povećanja incidencije raka mokraćne bešike. Tako je 1998. godine u Republici Bjelorusiji ova brojka dostigla 10,8 na 100 hiljada stanovnika, dok je 1991. godine iznosila 7,7 na 100 hiljada stanovnika.

Karcinom prijelaznih stanica mjehura (TCBC) je najtipičniji histološki tip raka ove lokacije. Treba napomenuti da je 75-85% svih novootkrivenih tumora mokraćne bešike površinski, tj. faza T a, T1 i Tis (karcinom in situ, CIS). Ta je tumor ograničen na epitel; T1 - tumor koji zahvata bazalnu membranu, ali ne i mišićni sloj mjehura; Tis karcinom je ravan (nepapilarni) intraepitelni tumor. Dakle, kod površinskog karcinoma mokraćnog mjehura nema invazije tumora na mišićni sloj, regionalne i udaljene metastaze praktično ne nastaju, a lokalni efekti su sasvim dovoljni za liječenje ovakvih tumora. U većini slučajeva, početni tretman za površinski SCC je transuretralna resekcija (TUR) mokraćne bešike. Ovisno o karakteristikama pacijenata i trajanju praćenja, do 80% površinskih tumora se ponavlja nakon TUR-a, 2-50% napreduje u mišićno-invazivni tumor. Intravezikalna terapija se široko koristi za prevenciju recidiva i liječenje površinskog karcinoma mokraćne bešike. Međutim, trenutno ne postoji konsenzus u vezi sa specifičnim indikacijama za ovu terapiju, nije odabran optimalni lijek, a postoje i oprečni stavovi o potrebi terapije održavanja.

Da bi se odlučilo da li je neophodna adjuvantna intravezikalna terapija, od primarnog je značaja stepen maligniteta tumora. Bez obzira na stadijum, tumori 3. stupnja relapsiraju u 70% slučajeva, a rizik od progresije u roku od 3 godine je 45%. Za tumore T Stopa progresije 1G3 dostiže 52%, a prosječno vrijeme do progresije je 12,7 godina. Tokom prvih 5 godina, progresija tumora u invazivnu opažena je kod 35% pacijenata, kod 16% - u roku od 5 do 10 godina nakon dijagnoze, a kod 12% - od 10 do 15 godina. Rak ubija 25% pacijenata u prvih 5 godina i još 10% u roku od 5-15 godina. Ova nepovoljna prognoza zahtijeva intravezikalnu terapiju kod pacijenata sa slabo diferenciranim SCC, bez obzira na stadijum tumora.

Karcinom in situ(CIS), kao što je poznato, vrlo je agresivan tumor sa visokim potencijalom za invazivni rast i metastaze. Ako se otkrije istovremeni CIS, postoji visok rizik od progresije bolesti. Na primjer, u prisustvu tumora T 1G3 Prisustvo CIS značajno povećava rizik od progresije bolesti (65% nakon 5 godina). Stoga se otkrivanje čak i male lezije CIS-a u mjehuru smatra indikacijom za intravezikalnu terapiju.

Faza T i tumori niskog stepena napreduju kod 7% pacijenata u roku od 7 godina i mogu se liječiti samo transuretralnom resekcijom osim ako ne postoje drugi faktori rizika za progresiju. Međutim, višestruki Ta tumori su relativna indikacija za intravezikalnu terapiju. Recidivi Ta tumora niskog stepena mogu se liječiti samo ponovljenim TURBT, ali ako se recidivi otkriju u prve 2 godine nakon TURBT-a, treba razmotriti intravezikalnu terapiju. U stadijumu T1 tumorske ćelije imaju pristup krvnim i limfnim sudovima u submukoznom sloju bešike. U ovom slučaju, stopa progresije dostiže 30% ili više, što zahtijeva intravezikalnu terapiju (Tabela 1, vidi papirnu verziju časopisa).

Adjuvantna intravezikalna terapija je također indicirana u slučajevima pozitivne citologije urina ubrzo nakon TUR-a (što znači prisustvo rezidualnog tumora u mokraćnoj bešici), čestih recidiva tumora i istovremene urotelne displazije.

Kumulativni podaci iz 21 studije koja je uključivala 3404 pacijenta otkrila je da samo 49% pacijenata nije doživjelo recidiv nakon jednog TUR-a. Zaključuje se da se intravezikalna terapija treba primjenjivati ​​isključivo kod pacijenata s visokim rizikom od relapsa ili progresije bolesti.

Drugim riječima, intravezikalnu terapiju treba propisati onim pacijentima koji, na osnovu karakteristika tumora, imaju veći rizik od relapsa nakon TUR-a (Tabela 2, vidi papirnu verziju časopisa). Za visokorizične pacijente, cilj liječenja je spriječiti progresiju tumora, čime se izbjegava cistektomija i smanjuje rizik od smrti od SCC. Kada se intravezikalna terapija koristi kod pacijenata s niskim rizikom, cilj liječenja je smanjiti učestalost recidiva tumora, čime se poboljšava kvalitet života pacijenata i smanjuju troškovi zdravstvene zaštite za liječenje rekurentnih tumora.

Vrijedi se fokusirati na dvije glavne vrste intravezikalne terapije s različitim mehanizmima djelovanja, indikacijama, vremenom primjene i djelotvornošću - intravezikalna kemoterapija i imunoterapija.

Intravezikalna kemoterapija

Kao što je već spomenuto, ako tumor spada u skupinu s nepovoljnom prognozom, tada je za sprječavanje relapsa i progresije tumora u mišićno-invazivni nakon TUR-a preporučljivo koristiti intravezikalnu terapiju. Kod primjene intravezikalne kemoterapije prvi cilj je sasvim dostižan, dok je drugi sumnjiv.

Zašto se površinski tumori mokraćne bešike ponavljaju? H. Akaza i dr. sugeriraju da postoje četiri uzroka relapsa, koji se međusobno ne isključuju: 1) implantacija (“disperzija”) tumorskih ćelija u epitel mokraćne bešike tokom transuretralne resekcije; 2) rast pratećih mikroskopskih tumora; 3) neradikalnost TOUR-a; 4) pojava novih (“drugih primarnih”) tumora mokraćne bešike.

Analiza rezultata lečenja 3614 pacijenata koji su učestvovali u kontrolisanim ispitivanjima intravezikalne hemoterapije pokazala je da je tokom 3 godine broj relapsa smanjen u proseku za 14% u odnosu na hirurško lečenje. ThioTEP, doksorubicin hidrohlorid, mitomicin C, epirubicin hidrohlorid i etoglucid, najčešće korišćeni lekovi, smanjili su kratkoročne stope relapsa za 17%, 16%, 12%, 12% i 26%, respektivno. Kontrolisane komparativne studije različitih hemoterapijskih lekova generalno nisu uspele da pokažu bilo kakve značajne razlike u njihovoj efikasnosti.

ThioTEF. Ovaj alkilirajući agens je jedino sredstvo za intravezikalnu kemoterapiju koje je odobrila FDA za liječenje papilarnog SCC-a u Sjedinjenim Državama. Njegova upotreba smanjuje rizik od recidiva tumora u prosjeku za 16% (-5-41%). Rezultati liječenja ThioTEF-om su uporedivi sa novijim, skupljim lijekovima za kemoterapiju kada se 367 pacijenata u studiji Vijeća za medicinska istraživanja (MRC) koji su primili niske koncentracije lijeka ukloni iz objedinjene analize.

Mitomicin C. Kontrolisane studije nisu otkrile nikakvu superiornost najskupljeg lijeka za kemoterapiju, mitomicina C, nad drugim kemoterapijskim agensima kada se primjenjuje intravezikalno. Za T tumore a/T1, stopa potpune regresije kada se koristi mitomicin C je oko 36%, a stopa relapsa je smanjena u prosjeku za 12% (1-42%). Jednokratna instilacija mitomicina C odmah nakon TUR-a značajno smanjuje incidencu ranog recidiva tumora kod površinskog karcinoma mokraćne bešike sa niskim rizikom od ponovnog pojavljivanja, ali se ovaj efekat smanjuje tokom vremena. Terapija održavanja ne poboljšava rezultate liječenja, a dugi kursevi nisu bolji od kratkih kemoterapije.

doksorubicin- antraciklinski antibiotik širokog antitumorskog spektra djelovanja. Broj recidiva njegovom upotrebom smanjuje se u prosjeku za 16%. Korištene su doze u rasponu od 30 do 90 mg u koncentraciji od 1 mg/ml bez značajnih razlika u djelotvornosti. Najbolji rezultati se primjećuju kada se koristi jedna rana postoperativna instilacija lijeka; terapija održavanja ih ne poboljšava. U radu A. Kamata i dr. Utvrđeno je da oralni kinolonski antibiotici proizvode sinergistički učinak u kombinaciji s intravezikalnim doksorubicinom.

Epirubicin. Epimer doksorubicina - epirubicin u obliku jedne intravezikalne instilacije neposredno nakon resekcije može smanjiti stopu recidiva SCC u prosjeku za 26% (60% samo sa TUR i 34% sa adjuvansnim tretmanom epirubicinom). Kao iu drugim studijama koje su koristile lijekove za kemoterapiju kao što su doksorubicin i ThioTEP, održavanje epirubicinom nije pružilo dodatnu korist.

Etoglucid - hemoterapijski lijek sa alkilirajućim efektom. K. Kurth i dr. Kada se uporedi efikasnost etoglucida i doksorubicina u randomiziranom ispitivanju, utvrđeno je da je etoglucid učinkovitiji kada se primjenjuje intravezikalno od doksorubicina ili TUR samog. U poređenju sa kontrolnom grupom, etoglucid je smanjio stopu recidiva za 31%, doksorubicin - za samo 13%.

Dugoročni rezultati intravezikalne kemoterapije. U metaanalizi koja je uključivala 2535 pacijenata sa stadijumom T SCC a ili T1 uključeni u 6 randomiziranih ispitivanja intravezikalne kemoterapije faze 3 (prosječno praćenje od 7,7 godina) su statistički značajni (P<0,01) снижение частоты рецидивов у 1629 пациентов, получавших тиоТЭФ, доксорубицин, эпирубицин, митомицин внутрипузырно или пиридоксина гидрохлорид внутрь, по сравнению с 906 пациентами, пролеченными только ТУР мочевого пузыря . Эти результаты демонстрируют долговременное снижение риска рецидива опухоли в среднем на 7%. Адъювантное лечение не влияло на частоту прогрессирования, сроки до появления отдаленных метастазов и выживаемость.

Zaista, dok većina studija pokazuje korist od kemoterapije u smanjenju stope recidiva unutar prve 2 do 3 godine, malo je dokaza o dugoročnom smanjenju stope relapsa i nema dokaza o smanjenju progresije bolesti ili mortaliteta. U analizi rezultata liječenja 3899 pacijenata sa površinskim SCC uključenim u 22 randomizirana prospektivna kontrolirana ispitivanja, D. Lamm et al. otkrili da je bolest napredovala kod 7,5% pacijenata liječenih intravezikalnom kemoterapijom i kod 6,9% nakon TUR-a.

H. Akaza i dr. izneo hipotezu da objasni ova zapažanja. Autori smatraju da je intravezikalna kemoterapija efikasna protiv diseminacije tumorskih ćelija tokom TUR-a primarnog tumora, kao i protiv rezidualnih mikroskopskih žarišta karcinoma ili rezidualnog tumora nakon neradikalnog TUR-a, ali ne sprečava naknadnu pojavu novih „primarnih ” tumori, koji, po svemu sudeći, dovode do progresije. Ova teorija se čini vrlo vjerodostojnom i naglašava potrebu za pronalaženjem načina za sprječavanje progresije bolesti koja predstavlja smrtnost od površinskog raka mokraćne bešike. Pretpostavka H. Akaze i saradnika da je intravezikalna terapija neefikasna protiv „drugih primarnih“ tumora zasniva se na podacima koji odražavaju učestalost relapsa u različitim vremenima nakon TUR-a. Dok intravezikalna kemoterapija smanjuje rizik od relapsa tokom prvih 3 do 6 mjeseci nakon TURBT-a, kako se vrijeme nakon resekcije povećava, razlika u stopama relapsa postaje manje značajna. Autori to objašnjavaju time da intravezikalna kemoterapija može utjecati na recidiv zbog implantiranih stanica ili mikroskopskih tumora, ali ne i na rizik od "relapsa" zbog pojave novog tumora. Takvi tumori se dijagnosticiraju kasnije nakon resekcije.

Iako intravezikalna kemoterapija ne utječe na progresiju bolesti, instilacija TEF-a, mitomicina C, doksorubicina ili epirubicina preporučuje se pacijentima s dobro i umjereno diferenciranim tumorima i niskim stadijumom (T a, stepen 1-2), kod kojih se višestruki tumori otkrivaju na inicijalnom tretmanu ili imaju visoku stopu recidiva tokom perioda posmatranja. Intravezikalna kemoterapija će očito koristiti ovim pacijentima, jer ovaj tretman može smanjiti broj recidiva ili barem povećati vrijeme do recidiva.

Postoji interes za korištenje neposredne adjuvantne postoperativne intravezikalne kemoterapije. Ova metoda liječenja zasniva se na prvom mehanizmu recidiva, odnosno implantaciji, odnosno „razbacanju“ tumorskih ćelija tokom resekcije. Činjenica je da se nakon TUR-a u mokraćnom mjehuru pojavljuju područja bez epitelne obloge, zbog čega osnovna tkiva dolaze u kontakt sa sadržajem u lumenu mjehura. Prisustvo takvih područja i deskvamacija velikog broja tumorskih ćelija tokom TUR-a može dovesti do implantacije tumorskih ćelija u resekcionu ranu.

Jedna od najznačajnijih studija neposredne postoperativne kemoterapije bila je prospektivna randomizirana studija H. Zincke et al., koji su upoređivali neposrednu adjuvantnu primjenu TEF-a (60 mg), doksorubicina (50 mg) i fiziološke otopine. Relapsi su uočeni kod samo 30% pacijenata liječenih TEF-om, kod 32% onih koji su liječeni doksorubicinom i kod 71% pacijenata u kontrolnoj grupi. Iz toga slijedi da je smanjenje stope relapsa za 40% posljedica prevencije implantacije tumorskih stanica. Međutim, ovo se čini vrlo malo vjerojatnim. I apsolutno je nevjerovatno da se nakon jedne doze ThioTEF-a mikroskopski ili rezidualni tumor može izliječiti. Međutim, slični rezultati dobiveni su u drugim kliničkim studijama. Na primjer, Evropska organizacija za istraživanje i liječenje raka (EORTC) sprovela je studiju na 431 pacijentu koja je u kontrolnoj grupi upoređivala jednu dozu epirubicina (80 mg) s davanjem vode. Studija je pokazala značajnu korist od neposredne primjene epirubicina u smanjenju recidiva tumora. Pregled P. Schellhammera postavlja pitanje kombinovanja trenutne intravezikalne hemoterapije sa indukcijskim kursom BCG imunoterapije 1-2 sedmice nakon TUR-a i naknadnom primjenom BCG-a na održavanju. Pretpostavlja se da takva kombinirana kemoimunoterapija može značajno smanjiti učestalost i relapsa i progresije tumora.

Intravezikalna imunoterapija

Imunoterapija za površinski rak mokraćne bešike postala je široko rasprostranjena nakon A. Moralesa i saradnika 1976. godine. objavljeni podaci o efektivnoj intravezikalnoj upotrebi BCG vakcine. Naknadne studije su pokazale da intravezikalna BCG imunoterapija može smanjiti stope relapsa i spriječiti progresiju SCC. Smatra se da je ovo najefikasniji intravezikalni tretman za površinski karcinom mokraćne bešike. BCG terapija je značajno bolja od kemoterapije u smanjenju incidencije progresije bolesti. Kontrolisane komparativne studije su pokazale superiornost BCG-a nad tioTEP-om, doksorubicinom i mitomicinom C. BCG imunoterapija smanjuje stope relapsa u prosjeku za 40%, u poređenju sa 14% kod hemoterapije.

U kontrolisanoj prospektivnoj studiji na 94 pacijenta, M. Melekos i sar. pokazao smanjenje stope relapsa sa 59% u kontrolnoj grupi na 32% u grupi koja je primala BCG terapiju. S. Krege i dr. otkrili su relapse kod 56 (46%) od 122 pacijenta liječenih samo TURBT-om, u poređenju sa 26 (25%) od 102 pacijenta liječenih intravezikalnim BCG-om jednom sedmično tokom 6 sedmica, a zatim jednom mjesečno tokom 4 mjeseca nakon TOUR-a.

H. Herr i sar., procjenjujući rezultate liječenja 86 pacijenata, otkrili su da je vrijeme do progresije do mišićno-invazivnog tumora značajno povećano kada se liječi BCG-om. U ovoj studiji, progresija se dogodila u 35% slučajeva u kontrolnoj grupi u poređenju sa 28% u BCG grupi. Uz to, upotrebom BCG-a smrtnost je smanjena sa 37 na 12% (P< 0,01). Цистэктомия потребовалась 42% пациентов в контрольной группе и только 26% пациентов, пролеченных БЦЖ. У больных в группе БЦЖ среднее время до цистэктомии увеличилось с 8 до 24 мес .

Dugoročne studije praćenja su pokazale prosječno smanjenje stope recidiva tumora od 40% (sa 60 na 20%) i prosječnu stopu progresije sa BCG smanjenom sa 28 na 14%. South Western Oncology Group (SWOG) je otkrila da je za pacijente sa površinskim tumorima bez pratećeg CIS-a, 5-godišnje preživljavanje bez bolesti nakon tretmana doksorubicinom bilo 17% u poređenju sa 37% nakon BCG terapije (P=0,015).

Dvostruko slijepa kontrolirana studija koju je proveo D. Lamm pokazala je da korištenjem 40.000 IU vitamina A, 100 mg vitamina B 6, 2,0 g vitamina C i 400 IU vitamina E mogu dodatno smanjiti broj recidiva za 40% kod pacijenata koji primaju BCG.

U. Nseyo i D. Lamm su sumirali rezultate 6 kliničkih studija upoređujući sam TUR i TUR praćen intravezikalnom BCG imunoterapijom i pronašli značajnu prednost BCG terapije u 5 od 6 studija. Jedna studija koja nije pronašla superiornost BCG-a uključivala je samo 77 pacijenata, a kontrolna grupa je imala relativno nisku stopu relapsa od 42%.

BCG imunoterapija je vrlo efikasna u liječenju CIS-a. U nekoliko studija koje su uključivale više od 1500 pacijenata, stopa potpune regresije CIS sa BCG tretmanom je u prosjeku iznosila 70%. Poređenja radi: učestalost potpune regresije tokom hemoterapije je u prosjeku 38-50% za tioTEF, 48% za doksorubicin i 53% za mitomicin C. U prosjeku, manje od 20% pacijenata koji primaju kemoterapiju živi bez dugotrajnog recidiva. U SWOG studiji, pacijenti sa CIS-om su imali 34% šanse za potpunu regresiju sa doksorubicinom i 70% sa BCG (P< 001) . Безрецидивная выживаемость в течение 5 лет составила 18% для доксорубицина и 45% для БЦЖ. В настоящее время БЦЖ считается препаратом выбора для лечения СIS, поскольку может повышать выживаемость больных и позволяет в ряде случаев избежать цистэктомии.

H. Akaza i dr. 157 pacijenata sa površinskim karcinomom mokraćne bešike podijelilo je svoja iskustva u liječenju BCG-a. Stope potpune regresije dostigle su 84,4% i 66,4% za 32 pacijenta sa CIS i 125 pacijenata sa T tumorima a/T1 respektivno. Pretpostavlja se da optimizacija režima primjene BCG vakcine može povećati stopu potpune regresije na 87% i obezbijediti dug period bez recidiva kod 83% pacijenata. Postoje i dokazi da se efikasnost jednog 6-nedeljnog kursa BCG može značajno povećati upotrebom BCG održavanja (sa 86% na 92%, P<0,04) . Следует помнить, что CIS - высокоагрессивный мультифокальный рак. Неэффективность 6-недельного курса БЦЖ должна рассматриваться как сигнал, предупреждающий о том, что больному требуется немедленное обследование для исключения мышечной инвазии или CIS уретры и верхних мочевых путей .

BCG se koristi za liječenje rezidualnog neresektabilnog karcinoma mokraćne bešike sa efikasnošću od 35 do 84%. Međutim, BCG terapiju ne treba smatrati alternativom hirurškom uklanjanju resektabilnog tumora. Za liječenje mišićno-invazivnog karcinoma, intravezikalna primjena BCG-a kao monoterapija se ne preporučuje. U izvještaju 13 pacijenata sa stadijumom T SCC 2 ili više liječenih BCG-om, samo jedan pacijent nije imao ni lokalni recidiv ni metastaze, 10 je razvilo diseminiranu bolest, 7 pacijenata je umrlo od metastaza.

Dakle, indikacija za intravezikalnu BCG terapiju su CIS ili T tumori 1 i/ili G3, koji su potpuno ili nepotpuno resecirani. BCG tretman se preporučuje onim pacijentima kod kojih je intravezikalna kemoterapija za dobro diferencirane tumore niskog stadijuma bila neefikasna. Za razliku od hemoterapeutskih agenasa, BCG se ne može davati odmah nakon resekcije tumora zbog mogućnosti ozbiljne sistemske infekcije.

Optimalna doza BCG-a nije jasno utvrđena, ali trenutno postoje preporuke za dva komercijalno dostupna lijeka - TheraCys-Connaught i TICE-ORGANON. Danas je postala dostupna intravezikalna upotreba BCG vakcine "Imuron". Trenutno se vjeruje da intravezikalna BCG terapija zahtijeva najmanje 10 miliona živih organizama da bi bila efikasna. BCG liječenje obično počinje 2 sedmice nakon TUR-a. Nakon instilacije, pacijent treba da zadrži ubrizganu tečnost oko 2 sata.Da bi se olakšao kontakt leka sa celom površinom mokraćne bešike, pacijentu se preporučuje da menja položaj tela u određenim intervalima. Prekomjerna upotreba lubrikanata za podmazivanje katetera tokom instilacije može dovesti do klinički značajnog smanjenja broja ubrizganih živih mikobakterija i lošeg kontakta BCG-a sa sluznicom mokraćne bešike. Stoga je od interesa upotreba katetera koji ne zahtijevaju podmazivanje.

Terapija održavanja

Jedan od važnih načina za povećanje efikasnosti intravezikalnog BCG tretmana je terapija održavanja. J. Witjes et al. objavili su rezultate svoje studije na 104 pacijenta s rekurentnim površinskim SCC-om s lošom prognozom, u kojem su pacijenti primili 6-tjedni kurs intravezikalne instilacije BCG-a nakon čega je slijedilo praćenje, uključujući citologiju urina, cistoskopiju i biopsiju mokraćne bešike svaka 3 mjeseca . Od 65 pacijenata sa neefikasnim početnim tokom lečenja, 57 je dobilo dodatni kurs od 6 nedelja. Pojedinačni kurs BCG-a u trajanju od 6 sedmica bio je uspješan kod 36% pacijenata liječenih profilaktički, 37% pacijenata sa CIS i 41% pacijenata liječenih od rezidualnog tumora. Efikasnost za cijelu populaciju pacijenata koji su primali jedan 6-nedeljni kurs BCG-a bila je 37,5%. Drugi 6-nedeljni kurs BCG bio je uspešan kod 65% pacijenata lečenih profilaktički, kod 71% pacijenata sa CIS i kod 40% pacijenata lečenih od rezidualnog tumora. Efikasnost BCG-a za svih 57 pacijenata koji su primili drugi kurs iznosila je 59,6%. Od 6 pacijenata koji su odbili drugi 6-nedeljni kurs BCG-a, 4 su imala relapse, a 3 su imala invaziju u mišićni sloj bešike.

W. Catalona i dr. izvijestili su da je 44% od 100 pacijenata sa površinskim SCC doživjelo potpunu regresiju nakon jedne 6-nedeljne terapije BCG-om, dok je ukupna stopa potpune regresije porasla na 63% nakon drugog 6-nedeljnog kursa BCG-a. Dakle, jedan 6-sedmični indukcioni kurs BCG u nekim slučajevima ne pruža optimalnu terapiju za površinski karcinom mokraćne bešike.

Iako su dva 6-nedeljna kursa BCG-a bolja od jednog, režim 6+6 nije tako efikasan kao režim 6+3 koji je predložio D. Lamm u SWOG studiji. Kod pacijenata koji su primali 6-nedeljni indukcioni kurs BCG-a praćen tri nedeljne instilacije BCG-a na 3, 6 meseca, a zatim svakih 6 meseci tokom 3 godine, stopa relapsa je bila značajno niža, a period bez recidiva je bio duži nego kod pacijenata koji su primali samo uvodni kurs. Nakon samo jednog tronedeljnog kursa održavanja instilacija BCG-a, 87% pacijenata sa CIS je imalo potpunu regresiju, 83% pacijenata sa CIS ili brzo rekurentnim tumorima T a/T1 SCC su bili bez recidiva.

Tokom terapije BCG-om uočava se niz imunoloških promjena, kao što su infiltracija zidova mokraćne bešike mononuklearnim leukocitima (CD4+ i CD8+ limfociti, makrofagi, B-limfociti) i povećanje koncentracije različitih citokina u urinu (interleukin-1). , -2, -6, -8, -10, faktor tumorske nekroze i interferon-γ). Studija zavisnosti efikasnosti BCG terapije od nivoa citokina u urinu pokazala je visok prognostički značaj potonjeg. Tako, J. Fleischmann et al. identifikovao prognostički značaj nivoa interleukina-2 i/ili inhibitora interleukina-2 u urinu; F. Saint et al. pokazao prediktivnu vrijednost nivoa interleukina-2 u urinu za recidiv tumora.

Nivo citokina u urinu dostiže vrhunac kod većine pacijenata nakon šeste instilacije BCG-a, ali kod pacijenata sa prethodnom indukcijskom terapijom, nivoi citokina dostižu maksimum nakon 3 sedmice. Dugi kurs nedeljnih instilacija BCG može potisnuti imuni odgovor i značajno povećati toksičnost tretmana. Za razliku od kemoterapije, u kojoj povećanje doze dovodi do povećane citotoksičnosti, krivulja doza-odgovor za BCG je zvonastog oblika. Predoziranje BCG može smanjiti antitumorski učinak, pa čak i stimulirati rast tumora.

Kada se raspravlja o najboljem režimu za davanje BCG-a, toksičnost ovog tretmana mora se uzeti u obzir. U SWOG studiji, toksični efekti koji zahtijevaju prekid liječenja, smanjenje doze ili izoniazid uočeni su kod 26% pacijenata koji su primali terapiju održavanja u poređenju sa 9% pacijenata koji su primali samo indukciju BCG (R< 0,0001) .

Stoga se čini racionalnim identificirati podgrupu pacijenata kojima je BCG terapija održavanja posebno indikovana. Kod pacijenata s dobrom prognozom za progresiju raka koji primaju BCG kao terapiju druge linije jer intravezikalna kemoterapija ne uspijeva spriječiti recidiv, visok rizik od toksičnosti od terapije održavanja ne opravdava njegovu upotrebu. U ovoj podgrupi, vjerovatno je prikladno koristiti ili 6-sedmični indukcioni kurs ili 6-sedmični indukcioni kurs praćen tri nedeljne instilacije nakon 3 meseca. Međutim, ako pacijent ima CIS i/ili T tumor 1G3, neophodna je terapija održavanja. Ovo je posebno tačno ako tokom uvodnog kursa nisu uočeni znaci značajne toksičnosti.

Nuspojave BCG terapije

BCG terapija može biti komplikovana nuspojavama. Većina simptoma koji prate primjenu BCG-a ne predstavljaju prijetnju po zdravlje pacijenta, ali postoje i ozbiljnije komplikacije koje zahtijevaju hitno liječenje. Cistitis je najčešća nuspojava BCG terapije i opažena je kod 90% pacijenata. Dizurija se razvija kao rezultat upalnog odgovora na BCG terapiju ne prije nego nakon 3-4 ukapavanja. Najčešće simptomi cistitisa nestaju u roku od 24 sata.Nesteroidni protuupalni i/ili antiholinergični lijekovi mogu blago smanjiti disuriju. Međutim, ako akutni iritativni simptomi traju duže od 72 sata, može se propisati izoniazid. Liječenje treba nastaviti 1-2 sedmice ili dok se simptomi cistitisa ne povuku. Neki urolozi preporučuju propisivanje 300 mg izoniazida dan prije instilacije BCG-a i 3 dana nakon nje. BCG se ne smije primjenjivati ​​dok ne prestanu sve nuspojave od prethodne primjene. Ovo je posebno važno kod razvoja hematurije, koja se javlja kod 20-35% pacijenata.

Ostale komplikacije koje nisu opasne po život (20%) uključuju opštu slabost, umor i pospanost. Niska temperatura (manje od 38°C) može se javiti kod 10-15% pacijenata, ali obično nestaje u roku od 24 sata.Važno je razlikovati ove blage, kratkotrajne nuspojave od ozbiljnijih simptoma opće infekcije. .

Svaki pacijent sa tjelesnom temperaturom većom od 39,5°C treba biti primljen u bolnicu i tretiran kao za BCG sepsu. Ako se liječenje ne započne na vrijeme, sepsa može dovesti do smrti pacijenta. Trenutne preporuke za liječenje BCG sepse su izoniazid 300 mg, rifampicin 600 mg i prednizolon 40 mg dnevno. Liječenje prednizolonom se nastavlja sve dok se znakovi sepse ne povuku (poslije čega slijedi smanjenje doze tokom 1-2 sedmice), izoniazidom i rifampicinom 3-6 mjeseci. Pacijenti sa istorijom BCG sepse više ne bi trebali primati BCG.

Dakle, intravezikalna kemoterapija smanjuje kratkoročne stope relapsa kod površinskog karcinoma mokraćne bešike. Međutim, nema dugoročnog smanjenja stope relapsa, a intravezikalna kemoterapija ne utječe na stopu progresije u mišićno invazivne tumore. Osim toga, adjuvantna intravezikalna kemoterapija ne utječe na preživljavanje. Intravezikalna kemoterapija se može preporučiti za pacijente s višestrukim ili često rekurentnim dobro i umjereno diferenciranim Ta tumorima.

Za razliku od kemoterapije, BCG imunoterapija, osim što smanjuje učestalost recidiva, dovodi do smanjenja incidencije progresije tumora i povećava preživljavanje pacijenata sa SCC. BCG imunoterapija je indicirana za pacijente s visokim rizikom od recidiva i progresije površinskog karcinoma mokraćne bešike (CIS stadijum T 1, slabo diferencirani tumori), kao i u slučajevima neefikasnosti intravezikalne kemoterapije za visoko i umjereno diferencirane tumore Ta.

Ograničena efikasnost intravezikalne kemoterapije i visoka toksičnost BCG-a zahtijevaju potragu za novim pristupima prevenciji relapsa i liječenju površinskog karcinoma mokraćne bešike. Takvi pristupi uključuju upotrebu novih hemoterapeutskih agenasa, kao i novih imunoloških agenasa (interferon-α, interleukin-2, hemocijanin školjke ključaonice), elektroforetsku isporuku hemoterapeutskih agenasa, upotrebu fotodinamičke terapije i intravezikalnu termokemoterapiju. Mnogi od njih su pokazali ohrabrujuće rezultate, ali je potrebno više istraživanja prije nego što se novi tip liječenja uvede u kliničku praksu.

Književnost

1. Matveev B.P., Figurin K.M., Karyakin O.B. Rak mokraćne bešike. - M.: Verdana, 2001. - 244 str.

2. Akaza H., Hinotsu S., Aso Y.//Rak. - 1995. - V.75 (2). - P. 552-559.

3. Akaza H., Kurth K.H., Williams R., Hinotusu S.. //Urol. Oncol. - 1998. - N 4. - P. 121-129.

4. Bahnson R., Brosman S., Dalkin B. et al. // J. Urol. - 1999. - V. 161(4). - Str. 171 (Abstr. 660).

5. Belldegrun A.S., Franklin J.R., O'Donnell M.A. et al. // J. Urol. - 1998. - V. 159 (6). - P.1793-1801.

6. Bohle A., Gerdes J., Ulmer A.J. et al. // J. Urol. - 1990. - V.144. - str. 53-58.

7. Bohle A., Rusch-Gerdes S., Ulmer A.J. et al. // J. Urol. - 1996. - V. 155 (6). - P. 1892-1896.

8. Bostwick D.G.. // Cell. Biochem. - 1992. - V. 161 (Suppl.). - str. 31-38.

9. Brausi M., Campo B., Pizzocaro G. et al. // Urologija. - 1998. - V. 51(3). - P. 506-509.

10. Catalona W.J., Hudson M.A., Gillen D.P. et al. // J. Urol. - 1987. - V.137 (2). - P. 220-224.

11. Coplen D.E., Marcus M.D., Myers J.A. et al. // J. Urol. - 1990. - V.144 (3). - P. 652-657.

12. Corti Ortiz D., Rivera Garay P., Aviles Jasse J. et al. // Actas Urol. Esp. - 1993. - V.17 (4). - P. 1239-1242.

13. De Boer E.C., DeJong W.H., Steerenberg P.A. et al. // Cancer Immunol. Immunother. - 1992. - V. 34. - P. 306-312.

14. De Vere White R.W., Canoil P., Grossman H.B., Sarosdy M. Savremeno liječenje karcinoma mokraćne bešike: Kurs na Amer. Urol. vanr. Nat. Meet., Dallas Tx, 1999.

15. Den Otter W., Dobrowolski Z., Bugajski A. et. al. // J. Urol. - 1998. - V. 159. - P. 1183-1186.

16. Fleischmann J.D., Toossi Z., Einer J.J. et al. //Rak. - 1989. - N 64. - P. 1447-1454.

17. Heney N.M., Ahmed S., Flanagan M. et al. // J. Urol. - 1983. - V.130. - P.1083.

18. Herr H.W., Laudone V.P., Badalament R.A. et al. // J. Clin. Oncol. - 1988. - V. 6 (9). - P.1450-1455.

19. Herr H.W., Pinsky C.M., Whitmore W.F. Jr. et al. // Urologija. - 1985. - V. 25 (2). - P. 119-123.

20. Herr H.W. // Urol. Clin. NorthAmer. - 1991. - V. 18 (3). - P. 525-528.

21. Herr H.W.// Brit. J. Urol. - 1997. - V. 80 (5). - P. 762-765.

22. Holmang S., Hedelin H., Anderstrom C.. et al. // J. Urol. - 1995. - V. 153 (6). - P. 1823-1827.

23. Huland H., KIoppel G., Feddersen I. et al. // J. Urol. - 1990. - V. 144 (1). - str. 68-71.

24. Kamat A.M., DeHavenL., Lamm D.L.. // Urologija. - 1999. - V. 54 (1). - str. 56-61.

25. Kamat A.M., Lamm D.L.// J. Urol. - 1999. - V.161(6). - P.1748-1760.

26.Kamat A.M., Lamm D.L.//Nastavak. Urol. - 2000. - V. 12. - P. 64-77.

27. Kavoussi L.R., Torrence R.J., Gillen D.P. et al. // J. Urol. - 1988. - V. 39 (5). - P. 935-940.

28. Krege S., Giani G., Meyer R. et al. // J. Urol. - 1996. - V.156 (3). - P. 962-966.

29. Kurth K.H., Debruyne F.J.M., Senge T. et al. // F.H. Schroeder, B. Richardo, ur. Površinski tumori mokraćne bešike. - NY: Alan R. Liss, 1985. - P. 135-142.

30. Kurth K.H. F. Pagano, W.R. Fer(ur.). Površinski rak mokraćne bešike. - Oksford, Isis Med. Mediji, 1997. - S. 42-56.

31. Lamm D.L., Blumenstein B., Sarosdy M.. et al. // J Urol. - 1997. - V. 157 (4). - P. 213. - Abstr. 831.

32. Lamm D.L., Blumenstein B.A., Crawford E.D. et al. // N. Engl. J. Med. - 1991. - V. 325 (17). - P. 1205-1209.

33. Lamm D.L., Morales A., Grossman H.B. et al. // J. Urol. - 1996. - V. 155 (5). - str. 662A. - Abstr. 1405.

34. Lamm D.L., Riggs D.R., Traynelis C.L., et al. // J. Urol. - 1995. - V. 153 (5). - P. 1444-1450.

35.Lamm D.L., Torti F.M.// Cancer J. Clin. - 1996. - V. 46 (2). - str. 93-112.

36.Lamm D.L.// A.R. Alderson, R.T.D. Oliver, I.W. Hanhm et al. (ur.) - Urološka onkologija. - Chichester; NY: Wiley, 1991.

37. Lamm D.L.. //Urol. Clin. North Amer. - 1992. - V. 19 (3). - P. 573-580.

38. Lamm D.L.// Midiguide to Urology. - 1999. - N 12. - S. 1-8.

39. Lamm D.L.. //Urol. Clin. North Amer. - 1992. - N 19. - V. 573-580.

40. Mauroy B., Bonnal J.L., Prevost B. et al. // Prog. Urol. - 1999. - V. 9 (1). - str. 69-80.

41. Vijeće za medicinska istraživanja. Učinak intravezikalne tiotepe na stopu recidiva novodijagnostikovanog površinskog karcinoma mokraćne bešike // Brit. J. Urol. - 1985. - V. 57 (6). - P. 680-685.

42. Melekos M.D., Chionis H., Pantazakos A. et al. // J. Urol. - 1993. - V. 149 (4). - P. 744-748.

43. Messing E.M., Catalona W.// P.C. Walsh, A.B. Retik, E.D. Vaughan, A.J. Wein (ur.). Campbellova urologija. - Philadelphia: WB Saunders, 1998. - P. 2327-2426.

44. Morales A., Eidinger D., Bruce A.. // J. Urol. - 1976. - V. 116. - P.180.

45. Mungan N.A., Witjes J.A.. // Brit. J. Urol. - 1998. - V. 82 (2). - P. 213-223.

46. Nseyo U.O., DeHaven J., Dougherty T.J. et al. // J. Clin. Laser Med. Surg. - 1998. - V. 16 (1). - str. 61-68.

47. Nseyo U.O., Lamm D.L.// Sem. Urol. Oncol. - 1997. - V. 13. - P. 342-349.

48. Okamura K., Kinukawa T., Tsumura Y. et al. //EUR. Urol. - 1998. - V. 33 (3). - P. 285-288.

49. Pawinski A., Sylvester R., Kurth K.H.. et al. // J. Urol. - 1996. - V. 156 (6). - P. 1934-1940.

50. Rajala P., Liukkonen T., Raitanen M. et al. // J. Urol. - 1999. - V. 161 (4). - P. 1133-1135.

51. Ratliff T.L., Haaff E.O., Catalona W.I.. // Clin. Immunol. Imunopathol. - 1986. - V.40. - P. 375-379.

52. Ro J.Y., Staerkel G.A., Ayala A.G.. //Urol. Clin. North Amer. - 1992. - V. 19 (3). - P. 435-453.

53. Rosenbaum R.S., Park M.C., Fleischmann J.// Urologija. - 1996. - V. 47 (2). - P. 208-211.

54. Saint F., Patard J.J., Hoznek A. et al. // J. Urol. - 1997. - V. 157. - P. 386 (Abstr. 1511).

55. Schellhammer P.F.//Urol. Oncol. - 1998. - V. 4. - P. 73-79.

56. Solsona E., Iborra I., Ricos J.V. et al. // J. Urol. - 1999. - V. 161 (4). - Str. 1120-1123.

57. Vicente J., Laguna M.P., Duarte D. et al. // Brit. J. Urol. - 1991. - V. 68 (4). - P. 380-382.

58. Witjes J.A., Fransen M.P.H., van der MeijdenA. R. M. et al. //Urol. Intern. - 1993. - V. 51 (2). P. 67-72.

59. Zincke H., Utz D.C., Taylor W.F. et al. // J. Urol. - 1983. - V. 129 (3). - P. 505-509.

Medicinske vijesti. - 2003. - br. 2. - str. 12-18.

Pažnja! Članak je namijenjen medicinskim specijalistima. Ponovno štampanje ovog članka ili njegovih fragmenata na Internetu bez hiperveze na izvor smatra se kršenjem autorskih prava.