Vrste patološkog bola. Tema: „Patofiziologija bola. Kako signal boli ulazi u mozak? Receptor za bol, periferni nerv, kičmena moždina, talamus - više o njima

Patofiziologija boli

Bol je najčešći simptom, koji uzrokuje patnju milionima ljudi širom svijeta. Liječenje i otklanjanje bola jedan je od najvažnijih zadataka koji se po svojoj važnosti može uporediti sa mjerama spašavanja života. Šta je bol?

Grupa stručnjaka iz Međunarodnog udruženja za proučavanje bola definirala je ovaj koncept na sljedeći način: „Bol je neugodna senzacija i emocionalno iskustvo povezano sa stvarnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva ili opisano u terminima ovog oštećenja.

Bol je jedinstveno psihofiziološko stanje osobe koje nastaje kao posljedica izlaganja superjakim ili destruktivnim podražajima i uzrokuje funkcionalne ili organske poremećaje u tijelu. Sama riječ "bolest" direktno je povezana s pojmom "bol". Bol treba posmatrati kao faktor stresa, koji uz učešće simpatičkog nervnog sistema i sistema hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna kora mobiliše funkcionalne i metaboličke sisteme. Ovi sistemi obezbeđuju zaštitu organizma od uticaja patogenih faktora. Bol uključuje komponente kao što su svijest, osjećaj, motivacija, emocije, kao i autonomne, somatske i bihevioralne reakcije. Osjet i svijest o boli zasnovani su na nociceptivnim i antinociceptivnim mehanizmima.

Sistem prenosa i percepcije signala bola pripada nociceptivnom sistemu. Signali boli pokreću adaptivne reakcije koje imaju za cilj eliminaciju stimulusa ili samog bola. U normalnim uslovima, bol igra ulogu važnog fiziološkog mehanizma. Ako je snaga podražaja velika i njegovo djelovanje traje dugo, dolazi do poremećaja procesa adaptacije, a fiziološka bol se iz zaštitnog mehanizma pretvara u patološki mehanizam.

Glavne manifestacije boli

1. Motor (povlačenje ekstremiteta tokom opekotine ili injekcije)

2. Autonomni (povećan krvni pritisak, kratak dah, tahikardija)

3. Somatogeni (bol u mišićima, kostima, zglobovima)

4. Metabolički (aktivacija metabolizma)

Mehanizam pokretanja ovih manifestacija je aktivacija neuroendokrinog i, prije svega, simpatičkog nervnog sistema.

Vrste bola

Kada je izložena štetnom faktoru, osoba može osjetiti dvije vrste bola. U slučaju akutne ozljede (na primjer, prilikom udarca oštar predmet, injekcija), javlja se lokalni jak bol. Ovo je primarni, epikritički bol. Strukturna osnova takvog bola su mijelinizirana A δ vlakna i spinotalamokortikalni put. Pružaju preciznu lokalizaciju i intenzitet boli. Nakon 1-2 sekunde epikritični bol nestaje. Zamijenjuje ga sekundarni, protopatski bol koji se polako pojačava i dugo traje. Njegova pojava je povezana sa sporo provodnim nemijeliniziranim C-vlaknima i spinokortikalnim sistemom.

Klasifikacija boli

1. Na osnovu lokacije oštećenja razlikuju se:

a) somatski površinski bol

b) somatski duboki bol

c) visceralni bol

d) neuropatski bol

d) centralni bol

2. Prema protočnim i vremenskim parametrima razlikuju se:

a) oštar bol

b) hronični bol

3. Na osnovu neslaganja između bola i mjesta ozljede razlikuju se sljedeće:

a) referentni bol

b) projektovani bol

Po patogenezi

a) somatogeni (nociceptivni) bol - iritacija receptora tokom povrede, upale, ishemije (postoperativni i posttraumatski bolni sindrom)

b) neurogeni bol - kada su oštećene strukture perifernog ili centralnog nervnog sistema (neuralgija trigeminusa, fantomski bol, talamički bol, kauzalgija)

c) psihogeni bol - djelovanje psiholoških i socijalnih faktora

Površno duboko

Somatski visceralni akutni kronični

Po lokaciji Po struji

Neuropathic Central

Po patogenezi Ako postoji neslaganje u boli

sa mestom oštećenja

BOL

Somato-Neuro-Psycho-Reflected Projected

gen gen gen bol bol

Hajde da se zadržimo na karakteristikama nekih vrsta boli

Visceralni bol je bol lokalizovan u unutrašnjim organima. Difuzne je prirode, često se ne može jasno lokalizirati i praćen je depresijom, depresijom i promjenama u funkciji autonomnog nervnog sistema. Bol kod bolesti unutrašnjih organa nastaje kao posledica: 1) poremećaja krvotoka (aterosklerotske promene na krvnim sudovima, embolije, tromboze); 2) spazam glatkih mišića unutrašnjih organa (uz čir na želucu, holecistitis); 3) istezanje zidova šupljih organa (žučna kesa, bubrežna karlica, ureter); 4) upalne promjene u organima i tkivima.

Impulsi bola iz unutrašnjih organa prenose se do centralnog nervnog sistema kroz tanka vlakna simpatičkog i parasimpatičkog nervnog sistema. Visceralni bol je često praćen formiranjem upućenog bola. Takav bol se javlja u organima i tkivima koji nemaju morfološke promjene, a uzrokovan je uključivanjem nervnog sistema u patološki proces. Takav bol se može javiti kod bolesti srca (angina pektoris). Kada je dijafragma oštećena, javlja se bol u potiljku ili lopatici. Bolesti želuca, jetre i žučne kese ponekad su praćene i zuboboljom.

Posebna vrsta boli je fantomski bol - bol lokaliziran kod pacijenata u udu koji nedostaje. Nervna vlakna presečena tokom operacije mogu završiti u ožiljcima i pritisnuti na tkivo koje zarasta. U tom slučaju impulsi iz oštećenih nervnih završetaka kroz nervne trupove i dorzalne korijene ulaze u kičmenu moždinu, gdje je sačuvan aparat za percepciju bola u nedostatku ekstremiteta, koji dopire do vidnog talamusa i kore velikog mozga. Dominantno žarište ekscitacije javlja se u centralnom nervnom sistemu. Tanki nervni provodnici igraju veliku ulogu u nastanku ovih bolova.

Etiologija boli

1. Ekstremno iritantan

Bolnu reakciju može izazvati bilo koji stimulus (zvuk, svjetlost, pritisak, temperatura) ako njegova snaga prelazi prag osjetljivosti receptora. Veliku ulogu u razvoju efekta boli imaju hemijski faktori (kiseline, alkalije), biološki aktivne supstance (histamin, bradikinin, serotonin, acetilholin), joni kalijuma i vodonika. Do ekscitacije receptora dolazi i zbog njihove produžene iritacije (na primjer, tijekom kroničnih upalnih procesa), djelovanja produkata razgradnje tkiva (prilikom raspadanja tumora), kompresije živca ožiljkom ili koštanim tkivom.

2. Uslovi za bol

Poremećaji kože, umor i nesanica, hladnoća povećavaju bol. Doba dana utiče na pojavu bola. Uočeno je da se noću pojačavaju bolovi u predjelu želuca, žučne kese, bubrežne karlice, bolovi u predjelu šaka i prstiju, te bolovi sa oštećenjem žila ekstremiteta. Hipoksični procesi u nervnim provodnicima i tkivima doprinose povećanju boli.

3. Reaktivnost tijela

Inhibicijski procesi u centralnom nervnom sistemu sprečavaju razvoj bola, a stimulacija centralnog nervnog sistema pojačava efekat bola. Bol se pojačava strahom, anksioznošću i nedostatkom samopouzdanja. Ako tijelo očekuje primjenu bolne stimulacije, osjećaj boli se smanjuje. Primijećeno je da se kod dijabetes melitusa povećava bol u trigeminalnom živcu koji inervira usnu šupljinu (čeljusti, desni, zubi). Sličan efekat se opaža kod insuficijencije gonada.

S godinama se priroda boli mijenja. Bolni osjećaji postaju kronični, bol postaje tup, što je uzrokovano aterosklerotskim promjenama u krvnim žilama i poremećenom mikrocirkulacijom u tkivima i organima.

Moderne teorije bola

Trenutno postoje dvije teorije koje objašnjavaju bol:

1. Teorija kontrole kapije (teorija kontrole aferentnog ulaza)

2. Teorija generatora i sistemski mehanizmi bola

Teorija kontrole kapije

Prema ovoj teoriji, u sistemu aferentnog unosa u kičmenu moždinu, posebno u dorzalnim rogovima kičmene moždine, postoji mehanizam za kontrolu prolaza nociceptivnih impulsa. Utvrđeno je da je somatski i visceralni bol povezan sa impulsima u sporo provodnim vlaknima malog prečnika koji pripadaju grupi A δ (mijelinizirana) i C (nemijelinizirana). Debela mijelinska vlakna (A  i A ) služe kao provodnici taktilne i duboke osjetljivosti. Kontrolu prolaska bolnih impulsa provode inhibitorni neuroni želatinozne supstance kičmene moždine (SG). Debela i tanka nervna vlakna formiraju sinaptičke veze sa neuronima dorzalnog roga kičmene moždine (T), kao i sa neuronima supstancije želatine (SG). Istovremeno, debela vlakna se povećavaju, a tanka inhibiraju, smanjuju aktivnost SG neurona. Zauzvrat, SG neuroni djeluju kao kapije koje otvaraju ili zatvaraju puteve za impulse koji pobuđuju T neurone kičmene moždine.

Ako impulsi stignu duž debelih vlakana, tada se aktiviraju inhibitorni neuroni SG, "kapija" se zatvaraju, a impulsi boli duž tankih nervnih vlakana ne ulaze u dorzalne rogove kičmene moždine.

Kada su debela mijelinizirana vlakna oštećena, njihov inhibitorni učinak na SG neurone se smanjuje i „kapija“ se otvara. U tom slučaju impulsi bola prolaze kroz tanka nervna vlakna do T-neurona kičmene moždine i formiraju osjećaj boli. Sa ove tačke gledišta, mogu se objasniti mehanizmi nastanka fantomskog bola. Kada se ud amputira, u većoj mjeri stradaju debela nervna vlakna, poremećeni su procesi inhibicije SG neurona, otvaraju se „kapija“ i impulsi bola kroz tanka vlakna ulaze u T-neurone.

Teorija generatora i sistemski mehanizmi bola

Ovo je teorija G.N. Križanovskog. Prema ovoj teoriji, formiranje patološki pojačanih generatora ekscitacije (PAG) u nociceptivnom sistemu igra značajnu ulogu u nastanku patološkog bola. Pojavljuju se ako je bolna stimulacija dovoljno duga i sposobna je savladati kontrolu „kapija“.

Ovaj HPUV je kompleks hiperreaktivnih neurona sposobnih za održavanje povećane aktivnosti bez dodatne stimulacije s periferije ili iz drugih izvora. HPVV se može pojaviti ne samo u aferentnom ulaznom sistemu u kičmenu moždinu, već iu drugim dijelovima nociceptivnog sistema. Pod uticajem primarnog GPUV-a, u patološki proces se uključuju i drugi sistemi osetljivosti na bol, koji zajedno čine patoalgijski sistem povećane osetljivosti. Ovaj patoalgijski sistem čini patofiziološku osnovu sindroma boli.

Mehanizmi razvoja boli

Glavni mehanizmi boli su:

1. Neurofiziološki mehanizmi

2. Neurohemijski mehanizmi

Prikazani su neurofiziološki mehanizmi nastanka boli:

1. Receptorski mehanizam

2. Mehanizam provodnika

3. Centralni mehanizam

Mehanizam receptora

I polimodalni receptori i specifični nociceptivni receptori imaju sposobnost percepcije bolnog stimulusa. Polimodalni receptori su predstavljeni grupom mehanoreceptora, hemoreceptora i termoreceptora koji se nalaze kako na površini kože, tako iu unutrašnjim organima i vaskularnom zidu. Izlaganje receptorima super-jakog iritansa dovodi do pojave impulsa boli. Preopterećenje slušnih i vizuelnih analizatora igra glavnu ulogu u nastanku bola. Dakle, super-jake zvučne vibracije izazivaju izražen bol, sve do poremećaja u radu centralnog nervnog sistema (aerodromi, železničke stanice, diskoteke). Sličnu reakciju izaziva iritacija vizualnih analizatora (svjetlosni efekti na koncertima, diskotekama).

Broj receptora boli (nociceptivnih) u različitim organima i tkivima nije isti. Neki od ovih receptora nalaze se u vaskularnom zidu i zglobovima. Najveći broj njih nalazi se u pulpi zuba, rožnjači oka i periostumu.

Od bolnih i multimodalnih receptora impulsi se prenose duž perifernih nerava do kičmene moždine i centralnog nervnog sistema.

Mehanizam provodnika

Ovaj mehanizam predstavljaju debela i tanka mijelinizirana i tanka nemijelinizirana vlakna.

Primarni, epikritični bol uzrokovan je prijenosom signala boli duž mijelinskih vlakana tipa A . Sekundarni, protopatski bol uzrokovan je provođenjem ekscitacije duž tankih, sporo provodnih vlakana tipa C. Kršenje trofizma živca dovodi do blokade taktilne osjetljivosti duž debelih kašastih nerava, ali osjećaj boli ostaje. Djelovanjem lokalnih anestetika prvo nestaje osjetljivost na bol, a potom i taktilna osjetljivost. To je zbog prestanka provođenja ekscitacije duž tankih nemijeliniziranih vlakana tipa C. Debela mijelinizirana vlakna su osjetljivija na nedostatak kisika od tankih vlakana. Oštećeni nervi su osetljiviji na različite humoralne uticaje (histamin, bradikinin, joni kalijuma), na koje u normalnim uslovima ne reaguju.

Centralni mehanizmi boli

Centralni patofiziološki mehanizmi patološkog bola su formiranje i djelovanje generatora povećane ekscitabilnosti u bilo kojem dijelu nociceptivnog sistema. Na primjer, uzrok pojave takvih generatora u dorzalnim rogovima kičmene moždine može biti pojačana dugotrajna stimulacija perifernih oštećenih živaca. Uz kroničnu kompresiju infraorbitalne grane trigeminalnog živca, u njegovom kaudalnom jezgru pojavljuje se patološki pojačana električna aktivnost i stvaranje generatora patološki pojačane ekscitacije. Dakle, bol perifernog porijekla poprima karakter centralnog bolnog sindroma.

Uzrok generatora povećane ekscitabilnosti može biti djelomična deaferentacija neurona. Tijekom deaferentacije dolazi do povećanja ekscitabilnosti nervnih struktura, narušavanja inhibicije i dezinhibicije deaferentiranih neurona i kršenja njihovog trofizma. Povećana osjetljivost tkiva na impulse bola može se javiti i kod denervacionog sindroma. U tom slučaju dolazi do povećanja površine receptorskih zona koje mogu reagirati na kateholamine i druge biološki aktivne tvari i povećati osjećaj boli.

Okidač za nastanak boli je primarni generator patološki pojačane ekscitacije. Pod njegovim utjecajem mijenja se funkcionalno stanje ostalih dijelova osjetljivosti na bol, a povećava se ekscitabilnost njihovih neurona. Postepeno se formiraju sekundarni generatori u različitim dijelovima nociceptivnog sistema uz uključenje viših dijelova osjetljivosti na bol u patološki proces – talamus, somatosenzorni i orbitofrontalni korteks mozga. Ove zone percipiraju bol i određuju njegovu prirodu.

Centralne mehanizme osjetljivosti na bol predstavljaju sljedeće formacije. Neuron koji reaguje na nociceptivni stimulus nalazi se u dorzalnom gangliju (D). Kao dio dorzalnih korijena, provodnici ovog ganglija ulaze u leđnu moždinu i završavaju na neuronima dorzalnih rogova kičmene moždine (T), formirajući sinaptičke kontakte s njima. Procesi T-neurona duž spinotalamičnog trakta (3) prenose ekscitaciju do vizuelnog talamusa (4) i završavaju na neuronima ventrobazalnog kompleksa talamusa (5). Neuroni talamusa prenose impulse do moždane kore, što određuje proces svijesti o boli u određenom dijelu tijela. Najveću ulogu u ovom procesu imaju somatosenzorna i orbitofrontalna zona. Uz učešće ovih zona ostvaruju se odgovori na nociceptivne podražaje sa periferije.

Ganglijski T-neuron Kora velikog mozga

Osim moždane kore, značajnu ulogu u nastanku bola ima i talamus, gdje nociceptivna iritacija poprima karakter neugodnog bolnog osjećaja. Ako cerebralni korteks prestane kontrolirati aktivnost osnovnih dijelova, tada se formira talamička bol bez jasne lokalizacije.

Lokalizacija i vrsta boli zavise i od uključivanja drugih formacija nervnog sistema u proces. Važna struktura koja obrađuje signal boli je retikularna formacija. Kada se uništi, blokira se prijenos impulsa boli u korteks mozga i isključuje se adrenergički odgovor retikularne formacije na stimulaciju boli.

Limbički sistem igra glavnu ulogu u nastanku bola. Učešće limbičkog sistema određeno je formiranjem bolnih impulsa koji dolaze iz unutrašnjih organa: ovaj sistem je uključen u formiranje visceralnog bola. Iritacija cervikalnog simpatičkog čvora uzrokuje jake bolove u zubima, donjoj vilici i uhu. Kada se vlakna somatske inervacije stisnu, nastaju somatologije, lokalizirane u zoni inervacije perifernih živaca i njihovih korijena.

U nekim slučajevima, uz produženu iritaciju oštećenih perifernih živaca (trigeminusa, facijala, išijasa) može se razviti sindrom boli, koji se karakterizira intenzivnom pekućom boli i praćen vaskularnim i trofičkim poremećajima. Ovaj mehanizam leži u osnovi kauzalgije.

Neurohemijski mehanizmi boli

Funkcionalni neurofiziološki mehanizmi sistema osjetljivosti na bol ostvaruju se neurohemijskim procesima.

Periferni receptori za bol se aktiviraju pod uticajem mnogih endogenih biološki aktivnih supstanci: histamina, supstance P, kinina, prostaglandina, leukotriena, jona kalijuma i vodonika. Pokazalo se da stimulacija receptora bola dovodi do oslobađanja neuropeptida kao što je supstanca P od strane nemijeliniziranih nervnih vlakana tipa C. Ovo je posrednik bola. Pod određenim uslovima može potaknuti oslobađanje biološki aktivnih supstanci: histamina, prostaglandina, leukotriena. Potonji povećavaju osjetljivost nociceptora na kinine.

Supstanca P Prostaglandini, preosetljivost na kinin

leukotrienske receptore

Ioni kalija i vodika igraju važnu ulogu u nastanku boli. Oni olakšavaju depolarizaciju receptora i doprinose nastanku aferentnog signala boli u njima. Uz pojačanu nociceptivnu stimulaciju, značajna količina ekscitatornih supstanci, posebno glutamata, pojavljuje se u dorzalnim rogovima kičmene moždine. Ove supstance uzrokuju depolarizaciju neurona i jedan su od mehanizama za stvaranje generatora patološki pojačane ekscitacije.

Antinociceptivni sistem

Humoralni opijati Serotonin

mehanizama

Norepinefrin

ANTINOCI-

CEPTIONAL

Inhibicija uzlaznog bola

Neurogene osjetljivosti u neuronima

mehanizmi sive materije, subkortikalni

strukture i jezgra malog mozga

Formiranje impulsa boli usko je povezano sa funkcionalnim stanjem antinociceptivnog sistema. Antinociceptivni sistem vrši svoj uticaj preko neurogenih i humoralnih mehanizama. Aktivacija neurogenih mehanizama dovodi do blokade uzlaznih impulsa bola. Kada su neurogeni mehanizmi poremećeni, bolni nadražaji čak i niskog intenziteta izazivaju jak bol. To se može dogoditi u slučaju insuficijencije antinociceptivnih mehanizama odgovornih za sistem kontrole "kapija", na primjer, u slučaju povreda CNS-a ili neuroinfekcije.

Neurohemijski mehanizmi igraju glavnu ulogu u aktivnosti antinociceptivnog sistema. Ostvaruju ih endogeni peptidi i medijatori.

Efektivni endogeni analgetici su opioidni neuropeptidi (enkefalini, -endorfin). Oni inhibiraju nociceptivne neurone, mijenjaju aktivnost neurona u višim dijelovima mozga koji percipiraju bolne impulse i učestvuju u formiranju boli. Njihovo djelovanje se ostvaruje djelovanjem serotonina, norepinefrina i gama-aminobutirne kiseline.

OPIATI SEROTONIN

NORADRENALIN

Serotonin je posrednik antinociceptivnog sistema na nivou kičme. Sa povećanjem sadržaja serotonina u centralnom nervnom sistemu, smanjuje se osjetljivost na bol i povećava se učinak morfija. Smanjenje koncentracije serotonina u centralnom nervnom sistemu povećava osetljivost na bol.

Norepinefrin potiskuje aktivnost nociceptivnih neurona u dorzalnim rogovima kičmene moždine i jezgri trigeminusa. Njegov analgetski efekat povezan je sa aktivacijom α-adrenergičkih receptora, kao i sa uključivanjem serotonergičkog sistema u proces.

Gama-aminobutirna kiselina (GABA) je uključena u suzbijanje aktivnosti nociceptivnih neurona do bola na nivou kičme, u području dorzalnih rogova. Poremećaj inhibitornih procesa povezanih sa smanjenjem aktivnosti GABA uzrokuje stvaranje generatora patološki pojačane ekscitacije u dorzalnim rogovima kičmene moždine. To dovodi do razvoja jakog bolnog sindroma spinalnog porijekla.

Kršenje autonomnih funkcija kod boli

Kod jakih bolova u krvi povećava se nivo kortikosteroida, kateholamina, hormona rasta, glukagona, -endorfina, a smanjuje se sadržaj insulina i testosterona. Iz kardiovaskularnog sistema uočava se hipertenzija i tahikardija zbog aktivacije simpatičkog nervnog sistema. Uz bol, promjene u disanju se manifestiraju u obliku tahipneje i hipokapnije. Kiselinsko-bazno stanje je poremećeno. Uz jak bol, disanje postaje aritmično. Plućna ventilacija je ograničena.

Kada se pojavi bol, aktiviraju se procesi hiperkoagulacije. Hiperkoagulacija se zasniva na povećanju stvaranja trombina i povećanju aktivnosti tromboplastina u plazmi. Kada postoji prekomjerna proizvodnja adrenalina, tkivni tromboplastin ulazi u krv iz vaskularnog zida. Hiperkoagulacija je posebno izražena tokom infarkta miokarda, praćena bolom.

S razvojem boli aktivira se lipidna peroksidacija i povećava se proizvodnja proteolitičkih enzima, što uzrokuje destrukciju tkiva. Bol doprinosi razvoju hipoksije tkiva, poremećaju mikrocirkulacije i degenerativnim procesima u tkivima.

Ovo je prvi od simptoma koje su opisali liječnici antičke Grčke i Rima - znakovi upalnog oštećenja. Bol je nešto što nam signalizira o nekoj nevolji koja se javlja unutar tijela ili o djelovanju nekog destruktivnog i iritantnog faktora izvana.

Bol je, prema poznatom ruskom fiziologu P. Anokhinu, dizajniran da mobiliše različite funkcionalne sisteme tijela kako bi ga zaštitio od djelovanja štetnih faktora. Bol uključuje komponente kao što su: osjet, somatske (tjelesne), autonomne i bihevioralne reakcije, svijest, pamćenje, emocije i motivacija. Dakle, bol je objedinjujuća integrativna funkcija integralnog živog organizma. U ovom slučaju, ljudsko tijelo. Jer živi organizmi, čak i bez znakova više nervne aktivnosti, mogu doživjeti bol.

Postoje činjenice o promjenama električnih potencijala u postrojenjima, koje su zabilježene kada su njihovi dijelovi oštećeni, kao i iste električne reakcije kada su istraživači nanijeli ozljede susjednim biljkama. Tako su biljke reagovale na štetu nanesenu njima ili susjednim biljkama. Samo bol ima tako jedinstven ekvivalent. Ovo je zanimljivo, moglo bi se reći, univerzalno svojstvo svih bioloških organizama.

Vrste boli – fiziološki (akutni) i patološki (hronični).

Bol se dešava fiziološki (akutni) I patološki (hronični).

Akutni bol

Prema figurativnom izrazu akademika I.P. Pavlova, najvažnije je evolucijsko stjecanje, a potrebno je za zaštitu od djelovanja destruktivnih faktora. Smisao fiziološkog bola je odbacivanje svega što ugrožava životni proces i narušava ravnotežu tijela sa unutrašnjim i vanjskim okruženjem.

Hronični bol

Ovaj fenomen je nešto složeniji, koji nastaje kao rezultat dugotrajnih patoloških procesa u tijelu. Ovi procesi mogu biti urođeni ili stečeni tokom života. Stečeni patološki procesi uključuju: dugotrajno postojanje žarišta upale različitih uzroka, razne novotvorine (dobroćudne i maligne), traumatske ozljede, hirurške intervencije, ishode upalnih procesa (npr. stvaranje adhezija između organa, promjene u svojstva tkiva koja ih čine). Kongenitalni patološki procesi uključuju sljedeće - različite anomalije u položaju unutarnjih organa (na primjer, položaj srca izvan grudnog koša), urođene razvojne anomalije (na primjer, kongenitalni crijevni divertikulum i druge). Dakle, dugotrajni izvor oštećenja dovodi do stalnih i manjih oštećenja struktura tijela, što također konstantno stvara bolne impulse o oštećenju ovih struktura tijela zahvaćenih kroničnim patološkim procesom.

S obzirom da su ove povrede minimalne, impulsi bola su dosta slabi, a bol postaje konstantan, hroničan i prati čovjeka svuda i skoro 24 sata. Bol postaje uobičajena, ali ne nestaje nigdje i ostaje izvor dugotrajne iritacije. Bolni sindrom koji kod osobe postoji šest i više mjeseci dovodi do značajnih promjena u ljudskom tijelu. Dolazi do kršenja vodećih mehanizama regulacije najvažnijih funkcija ljudskog tijela, dezorganizacije ponašanja i psihe. Pate društvena, porodična i lična adaptacija ove osobe.

Koliko je česta hronična bol?
Prema istraživanju Svjetske zdravstvene organizacije (WHO), svaka peta osoba na planeti pati od kroničnog bola uzrokovanog svim vrstama patoloških stanja povezanih sa oboljenjima različitih organa i sistema tijela. To znači da najmanje 20% ljudi pati od kronične boli različite jačine, intenziteta i trajanja.

Šta je bol i kako nastaje? Dio nervnog sistema odgovoran za prenošenje osjetljivosti na bol, tvari koje uzrokuju i održavaju bol.

Osjet boli je složen fiziološki proces, uključujući periferne i centralne mehanizme, i ima emocionalne, mentalne i često vegetativne prizvuke. Mehanizmi fenomena boli do danas nisu u potpunosti razotkriveni, uprkos brojnim naučnim istraživanjima koja traju do danas. Međutim, razmotrimo glavne faze i mehanizme percepcije boli.

Nervne ćelije koje prenose signale boli, vrste nervnih vlakana.

Prva faza percepcije bola je dejstvo na receptore bola ( nociceptori). Ovi receptori za bol nalaze se u svim unutrašnjim organima, kostima, ligamentima, u koži, na sluznicama različitih organa u kontaktu sa spoljašnjom sredinom (npr. na sluznici creva, nosa, grla itd.) .

Danas postoje dvije glavne vrste receptora za bol: prvi su slobodni nervni završeci, kada su nadraženi, javlja se osjećaj tupe, difuzne boli, a drugi su složeni receptori boli, kada su uzbuđeni, javlja se osjećaj akutnog i lokaliziranog bola. Odnosno, priroda boli direktno ovisi o tome koji su receptori boli uočili iritirajući učinak. Što se tiče specifičnih agenasa koji mogu iritirati receptore za bol, možemo reći da uključuju različite biološki aktivne supstance (BAS), formirana u patološkim žarištima (tzv algogene supstance). Ove tvari uključuju različite kemijske spojeve - to su biogeni amini, produkti upale i razgradnje stanica, te proizvodi lokalnih imunoloških reakcija. Sve ove supstance, potpuno različite po hemijskoj strukturi, mogu da deluju iritativno na receptore bola različitih lokacija.

Prostaglandini su supstance koje podržavaju upalni odgovor organizma.

Međutim, postoji niz kemijskih spojeva uključenih u biokemijske reakcije koji sami po sebi ne mogu direktno utjecati na receptore boli, ali pojačavaju djelovanje tvari koje uzrokuju upalu. Ova klasa supstanci, na primjer, uključuje prostaglandine. Prostaglandini se formiraju iz posebnih supstanci - fosfolipidi, koji čine osnovu ćelijske membrane. Ovaj proces teče na sljedeći način: određeni patološki agens (npr. enzimi formiraju prostaglandine i leukotriene. Prostaglandini i leukotrieni općenito se nazivaju eikozanoidi i igraju važnu ulogu u razvoju upalnog odgovora. Dokazana je uloga prostaglandina u nastanku bola kod endometrioze, predmenstrualnog sindroma i bolnog menstrualnog sindroma (algomenoreje).

Dakle, pogledali smo prvu fazu formiranja boli - učinak na posebne receptore boli. Razmotrimo šta se dalje događa, kako osoba osjeća bol određene lokalizacije i prirode. Da bismo razumjeli ovaj proces, potrebno je upoznati se sa putevima.

Kako signal boli ulazi u mozak? Receptor za bol, periferni nerv, kičmena moždina, talamus - više o njima.

Bioelektrični signal boli, formiran u receptoru boli, šalje se kroz nekoliko tipova nervnih provodnika (perifernih nerava), zaobilazeći intraorganske i intrakavitarne nervne čvorove. ganglije kičmenog živca (čvorovi) nalazi se pored kičmene moždine. Ove nervne ganglije prate svaki pršljen od vratnog do nekog lumbalnog. Tako se formira lanac nervnih ganglija, koji se proteže desno i lijevo duž kičmenog stuba. Svaki nervni ganglion povezan je sa odgovarajućim dijelom (segmentom) kičmene moždine. Daljnji put impulsa boli iz ganglija kičmenog živca šalje se do kičmene moždine, koja je direktno povezana sa nervnim vlaknima.

U stvari, kičmena moždina je heterogena struktura; sadrži bijelu i sivu tvar (kao u mozgu). Ako se kičmena moždina pregledava u poprečnom presjeku, siva će tvar izgledati kao krila leptira, a bijela će je okružiti sa svih strana, formirajući zaobljene obrise granica kičmene moždine. Dakle, zadnji dio ovih leptirovih krila naziva se leđni rog kičmene moždine. Oni prenose nervne impulse u mozak. Prednji rogovi bi, logično, trebali biti smješteni ispred krila - i to se događa. To su prednji rogovi koji provode nervne impulse od mozga do perifernih nerava. Također u leđnoj moždini, u njenom središnjem dijelu, nalaze se strukture koje direktno povezuju nervne ćelije prednjih i stražnjih rogova kičmene moždine - zahvaljujući tome, moguće je formirati takozvani „krotki refleksni luk“, kada se neki pokreti dešavaju nesvjesno – odnosno bez sudjelovanja mozga. Primjer kako radi kratki refleksni luk je kada se ruka povuče od vrućeg predmeta.

Kako kičmena moždina ima segmentalnu strukturu, svaki segment kičmene moždine uključuje nervne provodnike iz vlastitog područja odgovornosti. U prisustvu akutnog podražaja iz ćelija stražnjih rogova kičmene moždine, ekscitacija se može naglo prebaciti na ćelije prednjih rogova kralježničnog segmenta, što uzrokuje munjevitu motoričku reakciju. Ako ste rukom dodirnuli vruć predmet, odmah ste povukli ruku. Istovremeno, impuls boli i dalje stiže do moždane kore, a mi shvaćamo da smo dodirnuli vrući predmet, iako nam je ruka već refleksno povučena. Slični neurorefleksni lukovi za pojedine segmente kičmene moždine i osetljiva periferna područja mogu se razlikovati u konstrukciji nivoa učešća centralnog nervnog sistema.

Kako nervni impuls stiže do mozga?

Dalje, od stražnjih rogova kičmene moždine, put osjetljivosti na bol se šalje do gornjih dijelova centralnog nervnog sistema duž dva puta - duž tzv. vrpca - talamus) putevi. Nazivi "stari" i "novi" su uslovni i govore samo o vremenu pojave ovih puteva u istorijskom periodu evolucije nervnog sistema. Nećemo, međutim, ulaziti u međufaze prilično složenog neuronskog puta; ograničit ćemo se samo na konstataciju činjenice da oba ova puta osjetljivosti na bol završavaju u područjima osjetljivog moždanog korteksa. I “stari” i “novi” spinotalamički putevi prolaze kroz talamus (poseban dio mozga), a “stari” spinotalamički put također prolazi kroz kompleks struktura limbičkog sistema mozga. Strukture limbičkog sistema mozga su u velikoj mjeri uključene u formiranje emocija i formiranje bihevioralnih reakcija.

Pretpostavlja se da prvi, evolucijski mlađi sistem ("novi" spinotalamički put) za provođenje osjetljivosti na bol stvara specifičniji i lokaliziraniji bol, dok drugi, evolucijski stariji ("stari" spinotalamički put) služi za provođenje impulsa koji daju osjećaj viskoznog, slabo lokaliziranog bola. Pored toga, ovaj „stari“ spinotalamički sistem obezbeđuje emocionalno obojenje osećaja bola, a takođe učestvuje u formiranju bihejvioralnih i motivacionih komponenti emocionalnih iskustava povezanih sa bolom.

Prije nego stignu do osjetljivih područja moždane kore, impulsi bola prolaze kroz takozvanu pretprocesu u određenim dijelovima centralnog nervnog sistema. To je već spomenuti talamus (vizualni talamus), hipotalamus, retikularna (retikularna) formacija, područja srednjeg mozga i produžena moždina. Prvi, a možda i jedan od najvažnijih filtera na putu osjetljivosti na bol je talamus. Svi osjećaji iz vanjskog okruženja, iz receptora unutrašnjih organa - sve prolazi kroz talamus. Kroz ovaj dio mozga svake sekunde, danju i noću, prolazi nezamisliva količina osjetljivih i bolnih impulsa. Ne osjećamo trenje srčanih zalistaka, pomicanje trbušnih organa i svih vrsta zglobnih površina jedna o drugu - a sve je to zahvaljujući talamusu.

Ako je poremećen rad tzv. protivbolnog sistema (npr. u nedostatku proizvodnje unutrašnjih, sopstvenih supstanci sličnih morfiju, koje su nastale usled upotrebe opojnih droga), gore pomenuti baraž od sve vrste bola i druge osjetljivosti jednostavno preplavljuju mozak, što dovodi do zastrašujućih po trajanju, snazi ​​i ozbiljnosti emocionalnih i bolnih senzacija. To je razlog, u donekle pojednostavljenom obliku, za takozvano “povlačenje” kada postoji nedostatak u snabdijevanju tvarima sličnim morfiju izvana u pozadini dugotrajne upotrebe opojnih droga.

Kako mozak obrađuje impuls boli?

Zadnja jezgra talamusa daju informaciju o lokalizaciji izvora boli, a njegova medijana jezgra daju informaciju o trajanju izlaganja iritirajućem agensu. Hipotalamus, kao najvažniji regulatorni centar autonomnog nervnog sistema, učestvuje u formiranju autonomne komponente reakcije na bol indirektno, kroz učešće centara koji regulišu metabolizam, funkcionisanje respiratornog, kardiovaskularnog i drugih sistema organizma. Retikularna formacija koordinira već djelomično obrađene informacije. Posebno je naglašena uloga retikularne formacije u formiranju osjeta boli kao svojevrsnog posebnog integriranog stanja organizma, uz uključivanje svih vrsta biohemijskih, vegetativnih i somatskih komponenti. Limbički sistem mozga daje negativnu emocionalnu obojenost.Sam proces svijesti o boli kao takvom, određivanje lokalizacije izvora boli (misli se na određeno područje vlastitog tijela) u sprezi sa najsloženijim i najrazličitijim reakcijama do bolnih impulsa svakako se javlja uz učešće moždane kore.

Senzorna područja kore velikog mozga su najviši modulatori osjetljivosti na bol i igraju ulogu tzv. kortikalnog analizatora informacija o činjenici, trajanju i lokalizaciji bolnog impulsa. Upravo na nivou korteksa dolazi do integracije informacija od različitih tipova provodnika osetljivosti na bol, što znači potpuni razvoj bola kao višestrukog i raznolikog osjeta.Krajem prošlog stoljeća otkriveno je da svaki nivo sistema boli od receptorskog aparata do centralnih analitičkih sistema mozga može imati svojstvo pojačavanja impulsa bola. Kao neka vrsta transformatorskih stanica na dalekovodima.

Čak moramo govoriti i o takozvanim generatorima patološki pojačane ekscitacije. Dakle, sa moderne tačke gledišta, ovi generatori se smatraju patofiziološkom osnovom sindroma bola. Pomenuta teorija mehanizama sistemskog generatora nam omogućava da objasnimo zašto, uz manju iritaciju, odgovor na bol može biti prilično značajan u senzaciji, zašto nakon prestanka stimulusa osećaj bola nastavlja da traje, a takođe pomaže da se objasni pojava boli kao odgovor na stimulaciju projekcijskih zona kože (refleksogenih zona) kod patologija različitih unutarnjih organa.

Hronični bol bilo kojeg porijekla dovodi do povećane razdražljivosti, smanjenja performansi, gubitka interesa za život, poremećaja spavanja, promjena u emocionalno-voljnoj sferi, a često dovodi do razvoja hipohondrije i depresije. Sve ove posljedice same po sebi pojačavaju patološku bolnu reakciju. Pojava takve situacije tumači se kao formiranje zatvorenih začaranih krugova: bolni stimulus – psihoemocionalni poremećaji – poremećaji ponašanja i motivacije, koji se manifestuju u vidu socijalne, porodične i lične neprilagođenosti – bol.

Sistem protiv bola (antinociceptivni) - uloga u ljudskom tijelu. Prag bola

Uz postojanje sistema boli u ljudskom tijelu ( nociceptivan), postoji i sistem protiv bolova ( antinociceptivan). Šta radi sistem protiv bolova? Prije svega, svaki organizam ima svoj vlastiti genetski programiran prag za percepciju osjetljivosti na bol. Ovaj prag pomaže da se objasni zašto različiti ljudi različito reaguju na podražaje iste snage, trajanja i prirode. Koncept praga osjetljivosti je univerzalno svojstvo svih receptorskih sistema u tijelu, uključujući i bol. Baš kao i sistem osjetljivosti na bol, sistem protiv bola ima složenu strukturu na više nivoa, počevši od nivoa kičmene moždine do moždane kore.

Kako se reguliše aktivnost sistema protiv bolova?

Kompleksnu aktivnost sistema protiv bola osigurava lanac složenih neurohemijskih i neurofizioloških mehanizama. Glavnu ulogu u ovom sistemu ima nekoliko klasa hemijskih supstanci - neuropeptidi mozga, među kojima su jedinjenja slična morfiju - endogeni opijati(beta-endorfin, dinorfin, razni enkefalini). Ove supstance se mogu smatrati takozvanim endogenim analgeticima. Ove hemikalije imaju inhibitorni efekat na neurone bolnog sistema, aktiviraju neurone protiv bola i moduliraju aktivnost viših nervnih centara osetljivosti na bol. Sadržaj ovih supstanci protiv bolova u centralnom nervnom sistemu opada sa razvojem sindroma bola. Očigledno, to objašnjava smanjenje praga osjetljivosti na bol do pojave neovisnih osjeta boli u odsustvu bolnog stimulusa.

Takođe treba napomenuti da u sistemu protiv bolova, pored opijatnih endogenih analgetika sličnih morfiju, važnu ulogu imaju poznati moždani medijatori, kao što su serotonin, norepinefrin, dopamin, gama-aminomaslačna kiselina (GABA), kao i kao hormoni i supstance slične hormonima - vazopresin (antidiuretski hormon), neurotenzin. Zanimljivo je da je djelovanje moždanih medijatora moguće i na nivou kičmene moždine i na nivou mozga. Sumirajući gore navedeno, možemo zaključiti da uključivanje sistema protiv bola nam omogućava da oslabimo protok impulsa bola i smanjimo bol. Ukoliko dođe do bilo kakve nepreciznosti u radu ovog sistema, svaki bol se može shvatiti kao intenzivan.

Dakle, svi osjećaji bola regulirani su zajedničkom interakcijom nociceptivnog i antinociceptivnog sistema. Samo njihov koordiniran rad i suptilna interakcija omogućava nam da adekvatno percipiramo bol i njen intenzitet, ovisno o jačini i trajanju izlaganja iritirajućem faktoru.

Mehanizmi za regulaciju osjetljivosti na bol su raznoliki i uključuju nervne i humoralne komponente. Zakoni koji regulišu odnose između nervnih centara u potpunosti važe za sve što se odnosi na bol. To uključuje fenomene inhibicije ili, obrnuto, povećane ekscitacije u određenim strukturama nervnog sistema povezane s bolom, kada se od drugih neurona javljaju dovoljno intenzivni impulsi.

Ali humoralni faktori igraju posebno važnu ulogu u regulaciji osjetljivosti na bol.

Prvo, već spomenute algogene tvari (histamin, bradikinin, serotonin, itd.), naglo povećavajući nociceptivne impulse, formiraju odgovarajuću reakciju u centralnim nervnim strukturama.

Drugo, tzv supstanca π. Nalazi se u velikim količinama u neuronima dorzalnih rogova kičmene moždine i ima izražen algogeni efekat, olakšavajući reakcije nociceptivnih neurona, izazivajući ekscitaciju svih visokopragnih neurona dorzalnih rogova kičmene moždine, tj. , igra neurotransmitersku (transmitersku) ulogu u provođenju nociceptivnih impulsa na nivou kičmene moždine. Otkrivene su aksodendritične, aksosomatske i akso-aksonske sinapse, čiji završni krajevi sadrže supstancu π u vezikulama.

Treće, nocicepciju potiskuje takav inhibitorni transmiter centralnog nervnog sistema kao što je γ-aminobuterna kiselina.

I konačno, četvrto, igra izuzetno važnu ulogu u regulaciji nocicepcije. endogeni opioidni sistem.

U eksperimentima sa radioaktivnim morfijumom, otkrivena su specifična mesta vezivanja u telu. Imenovana su otkrivena područja fiksacije morfija opijatnih receptora. Studija područja njihove lokalizacije pokazala je da je najveća gustoća ovih receptora zabilježena u području terminala primarnih aferentnih struktura, želatinozne supstance kičmene moždine, jezgra gigantske ćelije i jezgri talamusa, hipotalamus, centralna siva periakveduktalna supstanca, retikularna formacija i jezgra raphe. Opijatni receptori su široko zastupljeni ne samo u centralnom nervnom sistemu, već iu njegovim perifernim delovima i unutrašnjim organima. Pretpostavlja se da je analgetski učinak morfija određen činjenicom da on veže područja akumulacije opioidnih receptora i pomaže u smanjenju oslobađanja algogenih medijatora, što dovodi do blokade nociceptivnih impulsa. Postojanje široke mreže specijaliziranih opioidnih receptora u tijelu odredilo je ciljanu potragu za endogenim supstancama sličnim morfiju.

Godine 1975. izolovani su iz mozgova životinja oligopeptidi, koji vezuju opioidne receptore. Ove supstance se nazivaju endorfini I enkefalini. Godine 1976 β-endorfin izolovan je iz ljudske likvora. Trenutno su poznati α-, β- i γ-endorfini, kao i metionin i leucin enkefalini. Hipotalamus i hipofiza se smatraju glavnim područjima proizvodnje endorfina. Većina endogenih opioida ima snažan analgetski efekat, ali različiti dijelovi centralnog nervnog sistema imaju nejednaku osjetljivost na njihove frakcije. Vjeruje se da se enkefalini također uglavnom proizvode u hipotalamusu. Endorfinski terminali su ograničenije zastupljeni u mozgu u odnosu na terminale enkefalina. Prisustvo najmanje pet tipova endogenih opioida implicira i heterogenost opioidnih receptora, od kojih se trenutno razlikuje samo pet tipova, nejednako zastupljenih u nervnim formacijama.

Pretpostavimo dva mehanizma djelovanja endogenih opioida:

1. Aktivacijom endorfina hipotalamusa, a zatim hipofize i njihovim sistemskim djelovanjem zbog distribucije kroz krv i likvor;

2. Aktiviranjem terminala. koji sadrže obje vrste opioida, s naknadnim djelovanjem direktno na opijatne receptore različitih struktura centralnog nervnog sistema i perifernih nervnih formacija.

Morfin i većina endogenih opijata blokiraju nociceptivne impulse već na nivou receptora, kako somatskih tako i visceralnih. Konkretno, ove supstance smanjuju nivo bradikinina na mestu povrede i blokiraju algogeni efekat prostaglandina. Na nivou dorzalnih korena kičmene moždine, opioidi izazivaju depolarizaciju primarnih aferentnih struktura, povećavajući presinaptičku inhibiciju u somatskim i visceralnim aferentnim sistemima.

Od izuzetne je važnosti da ljekar utvrdi uzrok boli, jer je prisustvo potonjeg signal za smetnje u tijelu. Bol je, po pravilu, simptom nekog patološkog procesa (upala, tumor, iritacija ožiljaka ili, kao kod glavobolje, posljedica umora, vaskularnog spazma, meningitisa, krvarenja).

Svi faktori koji stvaraju bol se nazivaju nociceptivni ili algogeni. Njihova glavna karakteristika je sposobnost da izazovu oštećenje tkiva.

Dijele se na vanjske (mehaničke, kemijske, temperaturne, svjetlosne, zvučne itd.) i unutrašnje (supstanca P, histamin, serotonin, acetilholin, bradikinin, promjene koncentracije kalijevih i vodikovih jona).

Podražaj koji izaziva odgovarajući osjećaj (modalitet) može biti bolan samo kada dostigne graničnu silu koja može uzrokovati oštećenje, jer se samo u tom slučaju pobuđuju receptori bola i nervni provodnici koji imaju visok prag osjetljivosti. Odavde postaje jasno zašto se bol smatra signalom nevolje (oštećenja u tijelu).

Na osnovu toga uzrok boli može biti iritacija receptora bola koji formiraju 5 osnovnih čula (dodir, miris, ukus, sluh, vid), pod uticajem mehaničkih, fizičkih, hemijskih stimulusa, delovanja zvuka, svetlosti, itd. Mehanički nociceptivni podražaji su udarac, rez, kompresija, kontrakcija ili istezanje bilo kojeg dijela tijela, na primjer, mišića, crijeva, mjehura, pleure itd.

Fizički nociceptivni faktori mogu biti toplota (preko 40°C), hladnoća (ispod 10°C), uticaj talasa različitih dužina (delovanje svetlosti, zvuka), barometarski pritisak.

Hemijski algogeni mogu biti kiseline, alkalije, soli teških metala, mnoge druge soli, uključujući kalijum hlorid, kao i supstance kao što su supstanca P, histamin, serotonin, kinini (najjači faktor boli koji se proizvodi u tijelu je bradikinin), prostaglandini, tvari koje iritiraju okusne pupoljke.

Vrlo važan uzrok boli je hipoksija (na primjer, tijekom ishemije ili infarkta miokarda, refleksni vaskularni spazam itd.). Preduslov za normalnu percepciju faktora okoline je ravnoteža koja postoji između bolnog i analgetičkog (analitičkog) sistema. Stoga je često uzrok boli (posebno kronične boli) kršenje analgetskog sistema. Primjer takve boli je bol uzrokovana lezijama na nivou stražnjeg roga i drugih centralnih analgetičkih formacija. Istraživanje G.N. Eksperiment Križanovskog proizveo je bol centralnog porekla ubrizgavanjem toksina tetanusa u zadnji rog kičmene moždine ili u optički talamus. U tim slučajevima dolazi do poremećaja inhibitornog dejstva analgetskog sistema na puteve bola, a kod eksperimentalnih životinja se javlja hronična bol. Isti efekat boli se opaža kada su oštećeni vidni talamus i drugo somatosenzorno područje korteksa. Štoviše, bol je u pravilu jak, a kada je oštećeno drugo somatosenzorno područje korteksa, nastaje fenomen hiperpatije, kada čak i taktilna iritacija uzrokuje bol.

U nastanku bola važan je odnos između sistema boli i aferentacije koja ulazi u kičmenu moždinu i mozak duž nervnih vlakana kao rezultat iritacije proprioceptora, taktilnih, olfaktornih, slušnih i vizuelnih receptora. Nedostatak ove informacije vjerovatno smanjuje stvaranje enkefalina, endorfina i na taj način olakšava provođenje nociceptivnih informacija i stvaranje bola. Vjerovatno tako nastaju fantomski bol, kauzalgija i bol tokom deaferentacije.

Blokada opijatnih receptora nalaksonom ili uništavanje opijatnih struktura dovodi do stanja hiperalgezije, što je povezano sa smanjenjem praga boli. Konačno, važan etiološki faktor za bol je nedostatak lijekova ili endogenih opioida. Kao rezultat toga, ovisnik o drogama u stanju povlačenja razvija kompleks simptoma s izraženim sindromom boli.

Sličan uzrok boli može se pojaviti i u stanju depresije (manično-depresivna psihoza). U ovom slučaju vjerovatno dolazi do slabljenja funkcija različitih dijelova antinociceptivnog sistema. Važan uzrok boli je stres, koji može biti uzrokovan emocionalnom napetošću; Ovaj razlog je posebno važan za glavobolje.

U kliničkim okruženjima, najčešći uzroci bola su traume, upala ili oštećenja različitih dijelova nervnog sistema. Najčešće pacijent dolazi kod lekara zbog bolova u srcu, glavobolje, neuralgije, miozitisa, cervikalnog i lumbalnog radikulitisa, bolova u zglobovima, metastaza raka, fantomskih bolova.

Riječ bol kombinuje dva kontradiktorna pojma. S jedne strane, prema popularnom izrazu starih rimskih ljekara: „bol je čuvar zdravlja“, as druge strane, bol, uz korisnu signalnu funkciju koja upozorava tijelo na opasnost, uzrokuje niz patoloških stanja. efekti, kao što su bolno iskustvo, ograničena pokretljivost, poremećena mikrocirkulacija, smanjena imunološka odbrana, disregulacija funkcija organa i sistema. Bol može dovesti do teške disregulatorne patologije i može uzrokovati šok i smrt [Kukushkin M. L., Reshetnyak V. K., 2002].

Bol je najčešći simptom mnogih bolesti. Stručnjaci SZO smatraju da je 90% svih bolesti povezano s bolom. Pacijenti s kroničnim bolom imaju pet puta veću vjerovatnoću da će potražiti medicinsku pomoć nego drugi ljudi u populaciji. Nije slučajno što je prvi dio temeljnog priručnika o internoj medicini od 10 tomova, objavljenog pod uredništvom T. R. Harrisona (1993), posvećen opisu patofizioloških aspekata boli. Bol je uvijek subjektivan, a njegova percepcija zavisi od intenziteta, prirode i lokalizacije oštećenja, od prirode štetnog faktora, od okolnosti pod kojima je šteta nastala, od psihičkog stanja osobe, njenog individualnog životnog iskustva i društveni status.

Bol se obično dijeli na pet komponenti:

1. Perceptualna komponenta koja omogućava određivanje lokacije oštećenja.
2. Emocionalno-afektivna komponenta koja stvara neugodno psiho-emocionalno iskustvo.
3. Autonomna komponenta, koja odražava refleksne promjene u funkcionisanju unutrašnjih organa i tonusu simpatičko-nadbubrežnog sistema.
4. Motorna komponenta koja ima za cilj eliminaciju efekata štetnih podražaja.
5. Kognitivna komponenta koja na osnovu akumuliranog iskustva formira subjektivni stav prema doživljenoj boli u datom trenutku [Waldman A. V., Ignatov Yu. D., 1976].

Main faktori koji utiču na percepciju bola, su:

1. Dob.
2. Ustav.
3. Vaspitanje.
4. Prethodno iskustvo.
5. Raspoloženje.
6. Iščekivanje bola.
7. Strah.
8. Russa.
9. Nacionalnost [Melzack R., 1991.].

Prije svega, percepcija boli ovisi o spolu pojedinca. Kada se pojave bolni podražaji jednakog intenziteta kod žena, objektivni indikator bola (dilatacija zenica) je izraženiji. Korištenjem pozitron emisione tomografije utvrđeno je da žene doživljavaju znatno izraženiju aktivaciju moždanih struktura prilikom bolne stimulacije. Posebno istraživanje provedeno na novorođenčadi pokazalo je da djevojčice pokazuju izraženiju reakciju lica kao odgovor na bolnu stimulaciju od dječaka. Starost takođe ima značajan uticaj na percepciju bola. Klinička zapažanja u većini slučajeva pokazuju da se intenzitet percepcije bola smanjuje s godinama. Na primjer, incidencija tihih srčanih udara raste kod pacijenata starijih od 65 godina, a povećava se i učestalost tihih čireva na želucu. Međutim, ovi se fenomeni mogu objasniti različitim karakteristikama manifestacije patoloških procesa u starosti, a ne smanjenjem percepcije boli kao takve.

Prilikom modeliranja patološkog bola nanošenjem kapsaicina na kožu, mladi i stariji ljudi su iskusili bol i hiperalgeziju istog intenziteta. Međutim, kod starijih osoba je postojao duži period latencije prije pojave boli i prije razvoja maksimalnog intenziteta boli. Kod starijih ljudi bol i hiperalgezija traju duže nego kod mlađih osoba. Zaključeno je da je kod starijih pacijenata smanjena plastičnost centralnog nervnog sistema pri produženoj bolnoj stimulaciji.

Klinički, ovo rezultira sporijim oporavkom i produženom povećanom osjetljivošću na bol nakon ozljede tkiva. [Rešetnjak V.K., Kukuškin M.L., 2003.]. Također je poznato da etničke grupe koje žive u sjevernim krajevima planete lakše podnose bol u odnosu na južnjake [Melzack R., 1981]. Kao što je već spomenuto, bol je višekomponentni fenomen i njegova percepcija ovisi o mnogim faktorima. Stoga je prilično teško dati jasnu, sveobuhvatnu definiciju boli. Najpopularnijom se smatra definicija koju je predložila grupa stručnjaka iz Međunarodnog udruženja za proučavanje bola: „Bol je neugodan osjećaj i emocionalno iskustvo povezano sa stvarnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva ili opisano u terminima takvog oštećenja. ” Ova definicija ukazuje na to da se osjećaj bola može javiti ne samo kada je tkivo oštećeno ili u uvjetima rizika od oštećenja tkiva, već iu odsustvu bilo kakvog oštećenja.

U potonjem slučaju, odlučujući mehanizam boli je psihoemocionalno stanje osobe (prisustvo depresije, histerije ili psihoze). Drugim riječima, interpretacija osjećaja boli, njegove emocionalne reakcije i ponašanja osobe možda neće biti u korelaciji s težinom ozljede. . Bol se može podijeliti na somatski površinski (u slučaju oštećenja kože), somatski dubok (u slučaju oštećenja mišićno-koštanog sistema) i visceralni. Bol se može javiti kada su strukture perifernog i/ili centralnog nervnog sistema uključene u provođenje i analizu signala bola oštećene. Neuropatski bol je bol koji se javlja kada su periferni nervi oštećeni, a kada su oštećene strukture centralnog nervnog sistema naziva se centralni bol. [Rešetnjak V.K., 1985.]. Posebnu grupu čine psihogeni bol, koji se javlja bez obzira na somatsko, visceralno ili neuronsko oštećenje i determinisan je psihološkim i socijalnim faktorima. Prema vremenskim parametrima razlikuju se akutni i kronični bol.

Akutni bol- ovo je nova, nedavna bol koja je neraskidivo povezana sa oštećenjem koje ga je izazvalo i po pravilu je simptom neke bolesti. Ovaj bol nestaje kada se oštećenje ukloni. [Kalyuzhny L.V., 1984].Hronični bolčesto dobija status samostalne bolesti, traje duže vreme i uzrok koji je izazvao ovu bol u nekim slučajevima se ne može utvrditi. Međunarodna asocijacija za proučavanje bola definiše ga kao „bol koji se nastavlja nakon normalnog perioda zarastanja“. Glavna razlika između kronične i akutne boli nije vremenski faktor, već kvalitativno različiti neurofiziološki, biohemijski, psihološki i klinički odnosi. Formiranje hronične boli značajno zavisi od kompleksa psiholoških faktora. Hronični bol je omiljena maska ​​za skrivenu depresiju. Bliska veza između depresije i kronične boli objašnjava se uobičajenim biohemijskim mehanizmima . Percepciju bola osigurava složeni nociceptivni sistem, koji uključuje posebnu grupu perifernih receptora i centralnih neurona koji se nalaze u mnogim strukturama centralnog nervnog sistema i reaguju na štetna dejstva. Hijerarhijska, višeslojna organizacija nociceptivnog sistema odgovara neuropsihološkim idejama o dinamičkoj lokalizaciji moždanih funkcija i odbacuje ideju „centra za bol“ kao specifične morfološke strukture čije bi uklanjanje pomoglo eliminaciji sindroma boli. .

Ovu tvrdnju potvrđuju brojna klinička zapažanja koja ukazuju da neurohirurško uništavanje bilo koje od nociceptivnih struktura kod pacijenata koji pate od sindroma kronične boli donosi samo privremeno olakšanje. Bolni sindromi koji nastaju kao rezultat aktivacije nociceptivnih receptora tijekom ozljede, upale, ishemije i istezanja tkiva klasificiraju se kao somatogeni sindromi bola. Klinički, somatogeni bolni sindromi se manifestuju prisustvom konstantne boli i/ili povećanom osjetljivošću na bol u području oštećenja ili upale. Pacijenti, u pravilu, lako lokaliziraju takvu bol i jasno određuju njen intenzitet i prirodu. Vremenom se područje povećane osjetljivosti na bol može proširiti i nadilaziti oštećeno tkivo. Područja s povećanom osjetljivošću na bol na štetne podražaje nazivaju se zonama hiperalgezije.

Postoje primarna i sekundarna hiperalgezija. Primarna hiperalgezija pokriva oštećena tkiva, sekundarna hiperalgezija je lokalizovana izvan oštećenog područja. Psihofizički, područja primarne kožne hiperalgezije karakterizira smanjenje praga boli i tolerancija boli na štetne mehaničke i termalne podražaje.

Područja sekundarne hiperalgezije imaju normalan prag boli i smanjenu toleranciju boli samo na mehaničke podražaje. Patofiziološka osnova primarne hiperalgezije je senzibilizacija (povećana osjetljivost) nociceptora - A- i C-vlakna na djelovanje štetnih nadražaja. Senzibilizacija nociceptora se očituje smanjenjem praga njihove aktivacije, proširenjem njihovih receptivnih polja, povećanjem učestalosti i trajanja pražnjenja u nervnim vlaknima, što dovodi do povećanja aferentnog nociceptivnog toka. [Wall P.D., Melzack R., 1994.]. Egzogeno ili endogeno oštećenje pokreće kaskadu patofizioloških procesa koji utiču na ceo nociceptivni sistem (od tkivnih receptora do kortikalnih neurona), kao i na niz drugih regulatornih sistema u telu. Egzogeno ili endogeno oštećenje dovodi do oslobađanja vazoneuroaktivnih supstanci što dovodi do razvoja upale. Ove vazoneuroaktivne supstance ili takozvani inflamatorni medijatori uzrokuju ne samo tipične manifestacije upale, uključujući izraženu reakciju bola, već i povećavaju osjetljivost nociceptora na naknadne iritacije. Postoji nekoliko vrsta inflamatornih medijatora.

I. Plazma inflamatorni medijatori

1. Kalikriin-kinin sistem: bradikinin, kalidin
2. Komponente komplementa: C2-C4, C3a, C5 - anafilotoksini, C3b - opsonin, C5-C9 - membranski napadni kompleks
3. Sistem hemostaze i fibrinolize: faktor XII (Hageman faktor), trombin, fibrinogen, fibrinopeptidi, plazmin itd.

II. Ćelijski medijatori upale

1. Biogeni amini: histamin, serotonin, kateholamini
2. Derivati ​​arahidonske kiseline: - prostaglandini (PGE1, PGE2, PGF2?, tromboksan A2, prostaciklin I2), - leukotrieni (LTV4, MRS (A) - spororeagirajuća supstanca anafilaksije), - hemotaktički lipidi
3. Faktori granulocita: kationski proteini, neutralne i kisele proteaze, lizozomalni enzimi
4. Faktori hemotakse: neutrofilni hemotaktički faktor, eozinofilni hemotaktički faktor itd.
5. Kiseonički radikali: O2-superoksid, H2O2, NO, OH-hidroksilna grupa
6. Molekuli adhezije: selektini, integrini
7. Citokini: IL-1, IL-6, faktor nekroze tumora, hemokini, interferoni, faktor stimulacije kolonija itd.
8. Nukleotidi i nukleozidi: ATP, ADP, adenozin
9. Neurotransmiteri i neuropeptidi: supstanca P, peptid vezan za gen kalcitonina, neurokinin A, glutamat, aspartat, norepinefrin, acetilholin.

Trenutno je identifikovano više od 30 neurohemijskih jedinjenja koja su uključena u mehanizme ekscitacije i inhibicije nociceptivnih neurona u centralnom nervnom sistemu. Među velikom grupom neurotransmitera, neurohormona i neuromodulatora koji posreduju u provođenju nociceptivnih signala, postoje kao jednostavni molekuli - stimulirajuće aminokiseline - BAK(glutamat, aspartat) i složena visokomolekularna jedinjenja (supstanca P, neurokinin A, peptid vezan za kalcitonin, itd.).

VAC igraju važnu ulogu u mehanizmima nocicepcije. Glutamat se nalazi u više od polovine neurona dorzalnih ganglija i oslobađa se pod uticajem nociceptivnih impulsa. BAC u interakciji s nekoliko podtipova glutamatnih receptora. To su prvenstveno jonotropni receptori: NMDA receptori (N-metil-D-aspartat) i AMPA receptori (β-amino-3-hidroksi-5-metil-4-izoksazol-propionska kiselina), kao i metalbolotropni glutamatni receptori .

Kada se ovi receptori aktiviraju, Ca 2+ joni intenzivno ulaze u ćeliju i njena funkcionalna aktivnost se mijenja. Formira se trajna hiperekscitabilnost neurona i javlja se hiperalgezija. Mora se naglasiti da senzibilizacija nociceptivnih neurona kao posljedica oštećenja tkiva može trajati nekoliko sati ili dana i nakon prestanka primanja nociceptivnih impulsa s periferije. Drugim riječima, ako je hiperaktivacija nociceptivnih neurona već nastupila, onda to ne zahtijeva dodatno punjenje impulsima s mjesta oštećenja. Dugotrajno povećanje ekscitabilnosti nociceptivnih neurona povezano je sa aktivacijom njihovog genetskog aparata – ekspresijom gena koji rano reaguju, kao što su c-fos, c-jun, junB i drugi. Konkretno, dokazana je pozitivna korelacija između broja fos-pozitivnih neurona i stepena boli. U mehanizmima aktivacije protoonkogena važnu ulogu imaju ioni Ca 2+. Sa povećanjem koncentracije Ca 2+ jona u citosolu, zbog njihovog pojačanog ulaska kroz Ca kanale regulisane NMDA receptorima, dolazi do ekspresije c-fos, c-jun, čiji proteinski produkti učestvuju u regulaciji. dugotrajne ekscitabilnosti ćelijske membrane . U novije vrijeme, dušikov oksid (NO), koji u mozgu ima ulogu atipičnog ekstrasinaptičkog transmitera, pridaje se značaj u mehanizmima senzibilizacije nociceptivnih neurona.

Njegova mala veličina i nedostatak naboja omogućavaju NO da prodre kroz plazma membranu i učestvuje u međućelijskom prijenosu signala, funkcionalno povezujući post- i presinaptičke neurone. NO se proizvodi iz L-arginina u neuronima koji sadrže enzim NO sintetazu. NO se oslobađa iz ćelija tokom ekscitacije izazvane NMDA i stupa u interakciju sa presinaptičkim terminalima C-aferenata, pojačavajući oslobađanje ekscitatorne aminokiseline glutamata i neurokinina iz njih. [Kukushkin M.L. et al., 2002; Šumatov V.B. et al., 2002]. Dušikov oksid igra ključnu ulogu u upalnim procesima. Lokalno ubrizgavanje inhibitora NO sintaze u zglob efikasno blokira nociceptivni prijenos i upalu.

Sve to ukazuje da se u upaljenim zglobovima stvara dušikov oksid . Kinini su među najmoćnijim algogenim modulatorima. Oni se brzo formiraju nakon oštećenja tkiva i uzrokuju većinu efekata uočenih kod upale: vazodilataciju, povećanu vaskularnu permeabilnost, ekstravazaciju plazme, migraciju ćelija, bol i hiperalgeziju. Aktiviraju C-vlakna, što dovodi do neurogene upale zbog oslobađanja supstance P, peptida povezanog s genom kalcitonina i drugih neurotransmitera iz nervnih završetaka.

Direktni ekscitatorni efekat bradikinina na senzorne nervne završetke posredovan je B2 receptorima i povezan je sa aktivacijom membranske fosfolipaze C. Indirektni ekscitatorni efekat bradikinina na završetke nervnih aferenata je posledica njegovog dejstva na različite elemente tkiva (endotelne ćelije, fibroblasti, mastociti, makrofagi i neutrofili) i stimuliraju stvaranje medijatora upale u njima, koji u interakciji s odgovarajućim receptorima na nervnim završecima aktiviraju membransku adenilat ciklazu. Zauzvrat, adenilat ciklaza i fosfolipaza C stimuliraju stvaranje enzima koji fosforiliraju proteine ​​ionskih kanala.

Rezultat fosforilacije proteina ionskih kanala je promjena permeabilnosti membrane za jone, što utiče na ekscitabilnost nervnih završetaka i sposobnost generisanja nervnih impulsa. Bradikinin, djelujući preko B2 receptora, stimulira stvaranje arahidonske kiseline s naknadnim stvaranjem prostaglandina, prostaciklina, tromboksana i leukotriena. Ove tvari, s izraženim neovisnim algogenim djelovanjem, zauzvrat potenciraju sposobnost histamina, serotonina i bradikinina da senzibiliziraju nervne završetke. Kao rezultat, povećava se oslobađanje tahikinina (supstanca P i neurokinin A) iz nemijeliniziranih C-aferenata, što, povećavajući vaskularnu permeabilnost, dodatno povećava lokalnu koncentraciju inflamatornih medijatora. [Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L., 2001].

Primjena glukokortikoida sprječava stvaranje arahidonske kiseline suzbijanjem aktivnosti fosfolipaze A2. sa svoje strane, nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) sprječavaju stvaranje cikličkih endoperoksida, posebno prostaglandina. Opšti naziv NSAIL kombinuje supstance različite hemijske strukture koje imaju inhibitorni efekat na ciklooksigenazu. Svi NSAIL imaju protuupalno, antipiretičko i analgetsko djelovanje u različitom stepenu. Nažalost, gotovo svi NSAIL imaju značajne nuspojave pri dugotrajnoj primjeni. Uzrokuju dispepsiju, peptičke čireve i gastrointestinalna krvarenja. Može doći i do nepovratnog smanjenja brzine glomerularne filtracije, što dovodi do intersticijalnog nefritisa i akutnog zatajenja bubrega. NSAIL negativno utiču na mikrocirkulaciju i mogu izazvati bronhospazam [Filatova E.G., Vein A.M., 1999; Čičasova N.V., 2001; Nasonov E.L., 2001].

Trenutno je poznato da postoje dvije vrste ciklooksigenaza. Ciklooksigenaza-1 (COX-1) nastaje u normalnim uslovima, a ciklooksigenaza-2 (COX-2) se formira tokom upale. Trenutno je razvoj efikasnih NSAIL usmjeren na stvaranje selektivnih inhibitora COX-2, koji, za razliku od neselektivnih inhibitora, imaju značajno manje izražene nuspojave. Međutim, postoje dokazi da lijekovi s "uravnoteženom" inhibitornom aktivnošću prema COX-1 i COX-2 mogu imati izraženije protuupalno i analgetičko djelovanje u poređenju sa specifičnim inhibitorima COX-2 [Nasonov E. L., 2001.].

Uporedo s razvojem lijekova koji inhibiraju COX-1 i COX-2, u toku je potraga za fundamentalno novim analgeticima. Pretpostavlja se da su B1 receptori odgovorni za hroničnu upalu. Antagonisti ovih receptora značajno smanjuju manifestacije upale. Osim toga, bradikinin je uključen u proizvodnju diacilglicerola i aktivira protein kinazu C, što zauzvrat pojačava senzibilizaciju nervnih ćelija.

Protein kinaza C igra vrlo važnu ulogu u nocicepciji i traže se lijekovi koji mogu inhibirati njenu aktivnost. . Pored sinteze i oslobađanja inflamatornih medijatora, hiperekscitabilnosti spinalnih nociceptivnih neurona i pojačanog aferentnog protoka u centralne strukture mozga, određenu ulogu igra i aktivnost simpatičkog nervnog sistema. Utvrđeno je da je povećanje osjetljivosti terminala nociceptivnih aferenata pri aktivaciji postganglionskih simpatičkih vlakana posredovano na dva načina. Prvo, zbog povećanja vaskularne permeabilnosti u području oštećenja i povećanja koncentracije medijatora upale (indirektni put) i, drugo, zbog direktnog djelovanja neurotransmitera simpatičkog nervnog sistema - noradrenalina i adrenalina na a2-adrenergički receptori koji se nalaze na membrani nociceptora. U toku upale aktiviraju se takozvani “tihi” nociceptivni neuroni, koji u odsustvu upale ne reaguju na različite vrste nociceptivnih stimulansa.

Zajedno sa povećanjem aferentnog nociceptivnog toka tokom upale, dolazi do povećanja opadajuće kontrole . Ovo nastaje kao rezultat aktivacije antinociceptivnog sistema. Aktivira se kada signal boli stigne do antinociceptivnih struktura moždanog stabla, talamusa i moždane kore. [Rešetnjak V.K., Kukuškin M.L., 2001.]. Aktivacija periakveduktalne sive tvari i raphe nucleus magnus uzrokuje oslobađanje endorfina i enkefalina, koji se vezuju za receptore, pokrećući niz fizičko-kemijskih promjena koje smanjuju bol. Postoje tri glavna tipa opijatnih receptora: ? -, ? - I? -receptori. Najveći broj korišćenih analgetika ispoljava svoje dejstvo kroz interakciju sa? -receptori. Donedavno je bilo općeprihvaćeno da opioidi djeluju isključivo na nervni sistem i stvaraju analgetički efekat kroz interakciju sa opioidnim receptorima koji se nalaze u mozgu i kičmenoj moždini. Međutim, opijatni receptori i njihovi ligandi nalaze se na imunološkim stanicama , u perifernim nervima , u upaljenim tkivima . Danas je poznato da se 70% receptora za endorfine i enkefaline nalazi u presinaptičkoj membrani nociceptora i najčešće se potiskuje signal boli (prije nego što stigne do dorzalnih rogova kičmene moždine).

Da li se dinorfin aktivira? -receptore i inhibira interneurone, što dovodi do oslobađanja GABA, što uzrokuje hiperpolarizaciju ćelija dorzalnih rogova i inhibira daljnji prijenos signala . Opioidni receptori se nalaze u leđnoj moždini uglavnom oko završetaka C-vlakana u prvoj ploči dorzalnih rogova . Sintetiziraju se u malim ćelijskim tijelima dorzalnih ganglija i transportuju se proksimalno i distalno duž aksona. . Opioidni receptori su neaktivni u neupaljenim tkivima; nakon pojave upale, ti receptori se aktiviraju u roku od nekoliko sati . Sinteza opijatnih receptora u neuronima ganglija dorzalnih rogova također se povećava tokom upale, ali ovaj proces, uključujući vrijeme transporta duž aksona, traje nekoliko dana. . Klinička istraživanja su pokazala da injekcija 1 mg morfija u zglob koljena nakon uklanjanja meniskusa daje izražen dugotrajni analgetski učinak . Nakon toga je pokazano prisustvo opijatnih receptora u upaljenom sinovijalnom tkivu .

Treba napomenuti da sposobnost opijati izazivanje lokalnog analgetskog efekta kada se nanese na tkivo opisano je još u 18. stoljeću. Tako je engleski liječnik Heberden 1774. godine objavio djelo u kojem je opisao pozitivan učinak primjene ekstrakta opijuma u liječenju hemoroidne boli. . Pokazuje dobar analgetski efekat diamorfin s njegovom lokalnom primjenom na čireve od proleža i maligna područja kože , prilikom vađenja zuba u uslovima teške upale okolnog tkiva . Antinociceptivni efekti (koji se javljaju u roku od nekoliko minuta nakon primjene opioida) prvenstveno zavise od blokade širenja akcionih potencijala, kao i od smanjenja oslobađanja ekscitatornih medijatora, posebno supstance P, iz nervnih završetaka. .Morfin se slabo apsorbira kroz normalnu kožu i dobro se apsorbira kroz upaljenu kožu. Stoga primjena morfija na kožu daje samo lokalni analgetski učinak i ne djeluje sistemski.

Posljednjih godina sve veći broj autora počinje govoriti o preporučljivosti primjene balansirane analgezije, tj. kombinovana upotreba NSAIL i opijatnih analgetika, što omogućava smanjenje doza i, shodno tome, nuspojava i prvog i drugog [Ignatov Yu. D., Zaitsev A. A., 2001; Osipova N. A., 1994; Filatova E.G., Vein A.M., 1999; Nasonov E.L., 2001]. Opioidi se sve više koriste za artritične bolove [Ignatov Yu. D., Zaitsev A. A., 2001]. Posebno se trenutno koristi bolus oblik tramadola u tu svrhu. Ovaj lijek je agonist-antagonist [Mashkovsky M.D., 1993], te je stoga vjerovatnoća fizičke ovisnosti kada se koriste adekvatne doze mala. Poznato je da opioidi koji pripadaju grupi agonista-antagonista izazivaju fizičku ovisnost u znatno manjoj mjeri u odnosu na prave opijate. [Filatova E.G., Vein A.M., 1999].

Vjeruje se da su opioidi, koji se koriste u ispravnim dozama, sigurniji od tradicionalnih NSAIL [Ignatov Yu. D., Zaitsev A. A., 2001]. Jedan od najvažnijih faktora kronične boli je dodatak depresije. Prema nekim autorima, antidepresive uvijek treba koristiti u liječenju kronične boli, bez obzira na njegovu patogenezu. [Filatova E.G., Vein A.M., 1999.].

Efekat protiv bola antidepresivi postignuto kroz tri mehanizma. Prvi je smanjenje simptoma depresije. Drugo, antidepresivi aktiviraju serotonske i noradrenergičke antinociceptivne sisteme. Treći mehanizam je da amitriptilin i drugi triciklični antidepresivi djeluju kao antagonisti NMDA receptora i stupaju u interakciju sa endogenim adenozinskim sistemom. Dakle, veliki broj različitih neurofizioloških i neurohemijskih mehanizama je uključen u patogenezu bolnih sindroma koji nastaju usled upale, koji neminovno dovode do promena u psihofiziološkom statusu pacijenta. Stoga je, uz protuupalne i analgetičke lijekove, za kompleksnu patogenetski baziranu terapiju u pravilu potrebno propisati antidepresive.

Književnost

1. Valdman A.V., Ignatov Yu.D. Centralni mehanizmi boli. - L.: Nauka, 1976. 191.
2. Unutrašnje bolesti. U 10 knjiga. Knjiga 1. Prevedeno sa engleskog. Ed. E. Braunwald, K. J. Isselbacher, R. G. Petersdorf, itd. - M.: Medicina, 1993, 560.
3. Ignatov Yu. D., Zaitsev A. A. Moderni aspekti terapije bola: opijati. Kvalitetna klinička praksa. 2001, 2, 2-13.
4. Kalyuzhny L.V. Fiziološki mehanizmi regulacije osjetljivosti na bol. M.: Medicina, 1984, 215.
5. Kukushkin M.L., Grafova V.N., Smirnova V.I. et al. Uloga dušikovog oksida u mehanizmima razvoja boli // Anesthesiol. i reanimacija, 2002, 4, 4-6.
6. Kukushkin M. L., Reshetnyak V. K. Mehanizmi disregulacije patološkog bola. U: Patologija disregulacije. (priredio G. N. Kryzhanovsky) M.: Medicina, 2002. 616 -634.
7. Mashkovsky M.D. Lijekovi. 1993, M. Medicina, 763.
8. Melzack R. Misterija bola. Per. sa engleskog M.: Medicina, 1981, 231 str.
9. Nasonov E. L. Analgetski efekti nesteroidnih antiinflamatornih lekova u bolestima mišićno-koštanog sistema: ravnoteža efikasnosti i sigurnosti. Consilium medicum, 2001, 5, 209-215.
10. Osipova N.A. Moderni principi kliničke upotrebe analgetika centralnog djelovanja. Anest. i reanimator. 1994, 4, 16-20.
11. Reshetnyak V.K. Neurofiziološke osnove boli i refleksne analgezije. Rezultati nauke i tehnologije. VINITI. Physiol. Human and Animals, 1985. 29. 39-103.
12. Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L. Bol: fiziološki i patofiziološki aspekti. U: Aktuelni problemi patofiziologije (izabrana predavanja). Ed. B.B. Moroz. M.: Medicina, 2001, 354-389.
13. Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L. Dobne i spolne razlike u percepciji boli // Klinička gerontologija, 2003, T 9, br. 6, 34-38.
14. Filatova E.G., Vein A.M. Farmakologija bola. Ruski medicinski časopis, 1999, 9, 410-418.
15. Chichasova N.V. Lokalna upotreba analgetika za bolesti zglobova i kičme. Consilium medicum, 2001, 5, 215-217.
16. Shumatov V. B., Shumatova T. A., Balashova T. V. Efekat epiduralne analgezije morfijumom na aktivnost nociceptivnih neurona kičmenih ganglija i kičmene moždine koja stvara NO. Anesthesiol. i resanimatol., 2002, 4, 6-8.
17. Back L. N., Finlay I. Analgetski učinak lokalnih opioida na bolne kožne čireve. // J. Pain Symptom Manage, 1995, 10, 493.
18. Cabot P. J., Cramond T., Smith M. T. Kvantitativna autoradiografija perifernih opioidnih veznih mjesta u plućima pacova. EUR. J. Pharmacol., 1996, 310, 47-53.
19. Calixto J. B., Cabrini D. A., Ferreria J., Kinins u bolu i upali. Pain, 2000, 87, 1-5
20. Coderre T. J., Katz J., Vaccarino A. L., Melzack R. Doprinos centralne neuroplastičnosti patološkom bolu: pregled kliničkih i eksperimentalnih dokaza. Pain, 1993, 52, 259-285.
21. Dickenson A. H. Gdje i kako djeluju opioidi. Proceedings of the 7th World Congress on Pain, Progress in Pain Research and Management, edited by G. F. Gebhart, D. L. Hammond and T. S. Jensen, IASP Press, Seattle, 1994, 2, 525-552.
22. Dickenson A.H. Farmakologija prijenosa i kontrole bola. Pain, 1996. Ažurirani pregled programa za obnavljanje znanja (8. Svjetski kongres o bolu), IASP Press, Seattle, WA, 1996, 113-121.
23. Hassan A. H. S., Ableitner A., ​​Stein C., Herz A. upala šape štakora pojačava aksonski transport opioidnih receptora u bedrenom živcu i povećava njihovu gustinu u upaljenom tkivu.// Neurosci.., 1993, 55, P. 185-195.
24. Krainik M., Zylicz Z. Lokalni morfij za maligni kožni bol. Palijativno. Med., 1997, 11, 325.
25. Krajnik M., Zylicz Z., Finlay I. et al. Potencijalne upotrebe topikalnih opioida u palijativnoj njezi – izvještaj o 6 slučajeva. Pain, 1999, 80, 121-125.
26. Lawand N. B., McNearney T., Wtstlund N. Oslobađanje aminokiselina u zglobu koljena: ključna uloga u nocicepciji i upali, Pain, 2000, 86, 69-74.
27. Lawrence A. J., Joshi G. P., Michalkiewicz A. et al. Dokazi za analgeziju posredovanu perifernim opioidnim receptorima u upaljenom sinovijalnom tkivu.// Eur. J. Clin. Pharmacol., 1992, 43, str. 351-355.
28. Likar R., Sittl R., Gragger K. et al. Periferna morfijska analgezija u stomatološkoj hirurgiji. Pain, 1998, 76, 145-150.
29. Likar R., Sittl R., Gragger K. et al. Opijatni receptori. Njegova demonstracija u nervnom tkivu. Science, 1973, 179, 1011-1014.
30. Przewlocki R., Hassan A. H. S., Lason W. et al. Ekspresija gena i lokalizacija opioidnih peptida u imunim ćelijama upaljenog tkiva: funkcionalna uloga u antinocicepciji. Neurosci., 1992, 48, 491-500.
31. Ren K., Dubner R. Pojačana silazna modulacija nocicepcije kod pacova sa perzistentnom upalom zadnje šape. J. neurophysiol, 1996, 76, 3025-3037.
32. Schafer M., Imai Y., Uhl G. R., Stein C. Upala pojačava perifernu analgeziju posredovanu mu-opioidnim receptorima, ali ne i transkripciju m-opioidnih receptora u ganglijima dorzalnog korijena. // Eur. J. Pharmacol., 1995, 279, 165-169.
33. Stein C., Comisel K., Haimerl E. et al. Analgetski učinak intraartikularnog morfija nakon artroskopske operacije koljena. // N. Engl. Med., 1991; 325: str. 1123-1126.
34. Torebjork E., Dinamika nociceptora kod ljudi, U: G. F. Gebhart, D. L. Hammond i T. S. Jensen (Urednici), Proceedings of the 7th World Congress on Pain. Napredak u istraživanju i upravljanju boli, IASP Press, Seattle, WA, 1994, 2, str. 277-284.
35. Wall P. D., Melzack R. (Urednici) Textbook of pain, 3rd ed., Churchill Livingstone, Edinbugh, 1994.
36. Wei F., Dubner R., Ren K. Nucleus reticularis gigantocellularis i nucleus raphe magnus u moždanom stablu imaju suprotne efekte na bihevioralno hiperalgeziju i ekspresiju spinalnog Fos proteina nakon periferne upale. Pain, 1999, 80, 127-141.
37. Wei R., Ren K., Dubner R. Ekspresija Fos proteina izazvana upalom u kičmenoj moždini štakora je pojačana nakon dorsolateralnih ili ventrolateralnih lezija funiculusa. Brain Res., 1998, 782, 116-141.
38. Wilcax G. L. IASP Refresher Courses on Pain Management, 1999, 573-591.
39. Willis W. D. Mehanizmi za transdukciju signala. Pain 1996 - ažurirana recenzija. Refresher Course Syllabus (8th World Congress on Pain), IASP Press, Seattle, WA, 1996, 527-531.
40. Zimlichman R., Gefel D., Eliahou H. et al. Ekspresija opioidnih receptora tokom ontogeneze srca kod normotenzivnih i hipertenzivnih pacova. // Cirkulacija, 1996; 93:p. 1020-1025.