U normalnim uslovima Gornja granica apsolutne tuposti jetre obično ide duž desne parasternalne linije na nivou gornjeg ruba VI rebra, duž desne mamilarne linije - na nivou VI rebra, duž srednje aksilarne linije - na nivou VIII rebra, duž skapularne linije - u nivou X rebra i na kičmi - kod spinoznog nastavka XI torakalnog pršljena. Lijevo od desne parasternalne linije, tupost jetre se spaja sa srčanom tupošću. Granica relativne tuposti jetre kreće se otprilike jedno do dva rebra iznad apsolutne tuposti.
Donja granica jetrene tuposti nije određena pozadi, jer tu tupost jetre direktno prelazi u tupost debelog sloja lumbalnih mišića. Duž desne srednje aksilarne linije, donja granica jetrene tuposti prolazi na nivou X rebra, duž mamilarne linije - duž ivice rebara, duž desne parasternalne linije - 2 cm ispod ivice rebara , duž srednje linije - nešto iznad sredine ravne linije koja povezuje ksifoidni nastavak sa pupkom, i duž lijeve parasternalne linije - uz rub rebara. Sve navedene granice predstavljaju prosječne podatke koji se najčešće javljaju. Općenito, položaj jetre značajno varira kod zdravih ljudi, ovisno o konstitucijskom tipu i drugim faktorima. Kod ekstremnih konstitucijskih tipova, položaj gornje granice apsolutne tuposti jetre može se razlikovati za dva rebra: kod teškog hiperstenika često se nalazi duž linije bradavice na V rebru, a kod asteničara na VII. Stoga, kada se odlučuje da li je određena granica jetre normalna, uvijek se mora uzeti u obzir konstitucija bolesnika.
IN patološka stanja granice tupog zvuka mogu se pomicati u oba smjera - gore i dolje.
Ako je gornja granica tuposti jetre cijelom dužinom znatno viša od njene normalne lokacije, onda se to najčešće povezuje ne s bolešću same jetre, već s patološkim procesima iznad nje - u plućima ili pleuri (desno pneumonija donjeg režnja, eksudativni pleuris itd.) ili u subfreničnom prostoru (apsces). U ovom slučaju, područje tupog zvuka koji se proizvodi iznad ovih patoloških formacija neposredno je uz tupost jetre i simulira njeno povećanje. Zapravo, visok položaj gornje granice jetre se uočava kada je kupola dijafragme podignuta zbog povećanog intraabdominalnog pritiska (npr. kod velikog ascitesa, nadutosti itd.), naboranja desnog pluća ili paraliza dijafragme.
Bolesti jetre povezane s povećanjem njene veličine imaju relativno mali utjecaj na gornju granicu njene tuposti, jer je jetra, uvećana prema gore, skrivena duboko iza pluća i ne daje jasnu promjenu perkusionog zvuka. Ali u slučajevima kada postoje žarišni procesi u jetri (rak, apsces, ehinokok, guma), oni, kada su lokalizirani na gornjoj prednjoj površini jetre, mogu dati ograničeno povećanje tuposti jetre, praćeno deformacijom njene konture. . Stoga, ujednačeno povećanje tuposti jetre naviše obično nije povezano s oboljenjem jetre, ali neravnomjerno, žarišno povećanje može ukazivati na njegovu patologiju.
Niži položaj gornje granice jetrene tuposti od normalnog obično je povezan s niskim položajem kupole dijafragme - najčešće s emfizemom, kao i s prolapsom trbušnih organa (splanhnoptoza i, posebno, hepatoptoza).
Povećanje donje granice tuposti jetre često ukazuje na smanjenje veličine jetre, kao što se opaža kod atrofične ciroze i akutne žute atrofije. Kod akutne žute atrofije, skupljanje jetre dolazi vrlo brzo i može se primijetiti iz dana u dan; kod atrofične ciroze, jetra se polako smanjuje - u periodu od nekoliko mjeseci. U drugim slučajevima, povećanje donje granice jetrene tuposti se uočava kod normalne veličine jetre i ili je očito, zbog činjenice da iza jetre postoje izdignute petlje crijeva (odnosno želudac), dajući timpanitis (sa nadimanjem, s ascitesom s crijevima koja lebde iznad transudata, itd.), ili stvarnim - zbog činjenice da povećanje intraabdominalnog tlaka podrazumijeva visok položaj cijele jetre, a time i njenog donjeg ruba.
U nekim slučajevima, s povećanjem intraabdominalnog tlaka, posebno s atoničnim trbušnim zidom, jetra se, u ležećem položaju, "zabacuje" tako da se njena gornja prednja površina pomiče unazad, a donja ivica se diže prema gore (marginalni položaj jetre). U ovom slučaju, donja granica tuposti jetre se pomiče prema gore, dok gornja granica ostaje nepromijenjena, pa se traka jetrene tuposti naglo smanjuje.
U rijetkim slučajevima, smanjenje tuposti jetre može doći do potpunog nestanka. To se opaža kod naglog smanjenja jetre u uznapredovalim slučajevima akutne žute atrofije ili kada zrak prodire u trbušnu šupljinu (tokom perforacije želuca ili crijeva), gurajući jetru od zida grudnog koša i izazivajući timpanitis.
Niži od normalnog položaja donje granice jetrene tuposti općenito se opaža u istim slučajevima u kojima je, kako je gore navedeno, donji rub jetre opipljiv ispod uobičajene lokacije, odnosno kada jetra prolabira ili kada je uvećava. Pitanje da li je u ovom slučaju došlo do povećanja ili prolapsa jetre, odlučuje se perkusijom njene gornje granice.
Iz svega što je rečeno o palpaciji i perkusiji jetre, jasno je da je uz pomoć ove dvije metode moguće odrediti njen položaj, veličinu, konzistenciju, prirodu ruba i površine te bol. Prilikom određivanja veličine jetre, gornja granica se određuje perkusijom, a donja granica palpacijom i perkusijom, pri čemu je palpacija na prvom mjestu. Prilikom određivanja donje granice, ove dvije metode se međusobno nadopunjuju i provjeravaju, au nekim slučajevima - na primjer, s velikim potkožnim masnim slojem - palpacija je otežana, u drugima - na primjer, s jakim nadimanjem - perkusija je nemoguća.
Perkusija žučne kese. Perkusija žučne kese nije značajna, iako ako je mjehur naglo rastegnut svojim sadržajem, daje tup zvuk iznad sebe.
Perkusija ascitesa. Perkusije se također koriste za određivanje prisutnosti ascitesa. Tečnost u trbušnoj šupljini na onim mjestima gdje njen nivo doseže prednji trbušni zid daje tup zvuk, zamjenjujući normalni crijevni timpanitis. Kada je pacijent u uspravnom položaju, tečnost se spušta u karlicu. Ako se njegov nivo podigne iznad pubisa (što se opaža kada se u trbušnoj šupljini nalazi najmanje 1 litar tekućine), iznad nje se utvrđuje zona tupeg zvuka, koja ima gornju horizontalnu ili blago konkavnu granicu. U horizontalnom položaju na leđima, tečnost se širi duž zadnjeg trbušnog zida, a tup zvuk se detektuje prvenstveno u bočnim delovima stomaka, dok u srednjem delu stomaka crevne petlje lebde iznad tečnosti dajući timpanitis. . Kada leži na boku, stvara se tup zvuk na strani na kojoj pacijent leži, a suprotna strana trbuha proizvodi timpanitis. Ove promjene u distribuciji tupog zvuka i timpanitisa u različitim položajima bolesnika karakteristične su za slobodnu tekućinu u trbušnoj šupljini i omogućavaju razlikovanje ascitesa od nakupljanja encistirane tekućine (cistični tumori, hidronefroza). Kod eksudativnog peritonitisa, tekućina se obično lagano pomiče zbog adhezija u trbušnoj šupljini i ne prati promjenu položaja pacijenta tako brzo kao kod ascitesa.
Auskultacija. Auskultacija je gotovo neprimjenjiva pri pregledu jetre. Kada su slojevi peritoneuma iznad jetre upaljeni (perihepatitis), ponekad je moguće čuti šum trenja peritoneuma, koji se u tim slučajevima često detektuje dodirom. Šum trenja u području donjih rebara može se čuti i kod suhog pleuritisa u području desnog freničnog sinusa, ali pleuritis u ovoj lokalizaciji rijetko daje taktilni osjećaj trenja.
Metoda rendgenskog istraživanja. Konvencionalna fluoroskopija može odrediti samo položaj i konfiguraciju gornjeg ruba jetre. Može dati vrijedne podatke za apsces, gumu, tumor ili ehinokok jetre, ali samo ako se nalaze na njenoj gornjoj površini. U tim slučajevima dobija se izbočina sjene jetre, koja podiže dijafragmu. Apscese karakterizira prilično često nakupljanje plinova; tada se u njihovoj senci detektuje svetlosni mehur, što je odličan diferencijalno dijagnostički znak, posebno kada se istovremeno posmatra jednostrana nepokretnost dijafragme. Kod guma gornje površine jetre otkriva se njena neujednačena tuberoznost i mala pokretljivost desne polovice dijafragme zbog priraslica s jetrom. Ehinokokni mjehur, koji se nalazi na gornjoj površini jetre, daje sfernu ili hemisferičnu sjenu, oštro podižući dijafragmu. Složenijom metodom - insuflacijom kisika u trbušnu šupljinu (pneumoperitoneum) - moguće je rendgenski pregledati cijelu konturu jetre na pozadini čišćenja od plinova.
Za pregled žučne kese koristi se takozvana holecistografija. U tu svrhu u organizam se intravenozno ili kroz usta unosi natrijumova so tetrajodofenolftaleina ili tetrabromfenolftaleina, koju jetra luči sa žučom i ima sposobnost da blokira rendgenske zrake. Nakon nekoliko sati radi se rendgenski snimak mokraćne bešike. Do tog trenutka ispada da je ispunjen žuči koja sadrži kontrastno sredstvo, pa je stoga jasno prikazan na slici.
Tehnika upotrebe natrijumove soli tetrajodofenolftaleina je sledeća: 3-3,5 g rastvora se u 30-50 g vode, filtrira i zagreva na 70° u vodenom kupatilu 15 minuta. Nakon toga, određena količina otopine na tjelesnoj temperaturi primjenjuje se intravenozno u dvije doze, odvojene u razmaku od 30 minuta. Nakon 4 sata žučna kesa počinje da pokazuje senku na rendgenskom snimku, nakon 8 sati ta senka postaje najintenzivnija, a nakon 24 sata postaje blijeda ili čak nestaje. Intravenska metoda davanja tetrajodofenolftaleina - koja je, mora se reći, pouzdanija - odnedavno se nadmeće sa manje opasnom metodom davanja nekoliko velikih količina ovog kontrastnog sredstva per os. Kod intravenske primjene tetrajodofenolftaleina, ponekad se uočavaju komplikacije - kolaps, krvni ugrušci; Kada se daje per os, obično nema komplikacija.
Normalna žučna kesa ispunjena kontrastnim sredstvom ima uzdužni oblik kruške, pri čemu se kaudalni pol mjehura (često najširi dio njegove sjene) nalazi nešto ispod ruba jetre. Konture senke žučne kese su potpuno glatke; sama figura sjene je ravnomjerno potamnjena, dostižući svoj najveći intenzitet sjene 8-10 sati nakon intravenske infuzije i 12-16 sati nakon oralne primjene tetrajodofenolftaleinske soli. Odsustvo jasne sjene mokraćnog mjehura na slici obično ukazuje ili na začepljenje ili suženje cističnog kanala, ili na oštećenje funkcije jetre (nemogućnost uklanjanja kontrastnog sredstva žučom), ili, konačno, na bolesti žučne kese (vodena kap, atrofija sluzokože itd.). Iz sjene mjehurića možete dobiti predstavu o stepenu njegovog punjenja, prisutnosti deformacija, a uz niz uzastopnih slika io njegovom tonusu i kontraktilnosti.
Holecistografija je od velikog značaja za prepoznavanje žučnih kamenaca. Ako su prisutni u mokraćnom mjehuru, ocrtavaju se u obliku pročišćenja unutar sjene mjehurića, međutim u nekim slučajevima (ožiljak sužavanje cističnog kanala, koji ne dozvoljava kontrastnom sredstvu da prodre u mjehur; a veliki kamen koji ispunjava cijelu bešiku), holecistografija ne otkriva postojeće kamenje. Ponekad je moguće snimiti žučne kamence na običnoj radiografiji bez upotrebe holecistografije. U takvim slučajevima kamenje izgleda kao okrugle ili nepravilno oblikovane sjene, često nejednakog intenziteta.
Stranica 3 - 3 od 3
Perkusije jetre(Sl. 429)
Položaj jetre u trbušnoj šupljini je takav da se samo dijelom gornje prednje površine naslanja na zid grudnog koša.
Rice. 429. Perkusione granice jetre duž topografskih linija. Na sjeni jetre tačke označavaju granice apsolutne tuposti jetre; razlika između relativne i apsolutne jetrene tuposti je 1-2 cm (jedno ili dva rebra), što ovisi o vrsti konstitucije.
Ti. Njegov gornji dio, poput kupole dijafragme, proteže se od zida grudnog koša duboko u grudnu šupljinu, djelomično prekrivajući pluća. Blizina jetre, kao gustog organa, organima koji prenose vazduh (gas) (pluća iznad, creva i želudac ispod) stvara povoljne uslove za perkusno određivanje njenih granica, veličine i konfiguracije.
Prilikom udaranja jetre koriste se uobičajeni topografski orijentiri - rebra i uvjetne okomite linije grudnog koša. Prvo se određuju gornje, a zatim donje granice jetre. Odozgo, postoje dvije granice tuposti jetre - relativna i apsolutna.
Relativna tupost jetre- ovo je granica između jasnog plućnog zvuka i tuposti zbog duboko ležeće kupole dijafragme. Ova granica je bliska pravoj, često se poklapa sa granicom utvrđenom ultrazvukom i kompjuterizovanom tomografijom. Međutim, ovu granicu nije uvijek lako pronaći perkusijom zbog dubine njene lokacije, posebno kod pretilih pacijenata i hipersteničara. Stoga se u praksi često ograničavaju na definiranje samo apsolutne tuposti jetre, odnosno gornje granice jetre, koja nije pokrivena rubom pluća, što odgovara donjim granicama pluća. Po našem mišljenju, prilikom procjene veličine jetre potrebno je stalno fokusirati na apsolutnu tupost jetre uz određenu korekciju i oprez. Mnogo je primjera u klinici kada je donji rub pluća „na mjestu“, a kupola dijafragme značajno podignuta prema gore. Ovo se opaža kod opuštanja dijafragme, subfreničnog apscesa, ehinokokoze jetre i raka jetre. U tim slučajevima greška u određivanju veličine jetre može biti značajna.
Relativna tupost jetre utvrđuje se prije svega duž desne srednjeklavikularne linije, zatim duž srednje aksilarne i skapularne linije. Koriste se osrednje glasne udaraljke. Jačina udarca ovisi o fizičkom razvoju osobe: što je veća, to bi trebao biti jači udarac u prst plessimetra, sve do jake palpacijske perkusije. Time se postiže prodor udarnog talasa do dubine od 7-9 cm.
Perkusija počinje iz interkostalnog prostora duž srednjeg tona
liniju brade sa uzastopnim pomicanjem prsta prema dolje za 1-1,5 cm, samo treba uzeti u obzir određenu razliku u zvuku preko rebara i međurebarnih prostora, kao i činjenicu da se prelazi iz jasnog plućnog zvuka u tupi zvuk biće postepeno. Prvo primetno
tupost na pozadini jasnog plućnog zvuka će odgovarati granici relativne tuposti jetre. Za preciznost, bolje je ponoviti udaraljke 2-3 puta. Duž aksilarne linije, perkusija počinje od IV-V rebra, duž skapularne linije - od sredine lopatice.
Gornja granica relativne tuposti jetre duž srednjeklavikularne linije sa tihim disanjem, zdrava osoba je na nivo V rebra, označena je duž gornje ivice prsta pesimetra. Gornja granica Srednja aksilarna linija nalazi se na nivou VII rebra, duž skapularne linije - na IX rebru.
Za određivanje gornje granice apsolutna tupost jetre Tiha perkusija se koristi na principu određivanja donjeg ruba pluća. Granica gornje apsolutne tuposti jetre duž srednjeklavikularne linije je na VI rebru(donji rub VI ili gornji rub VII rebra), duž srednje aksilarne linije - na VIII rebru, duž skapularne linije - na X rebru. Razlika između relativne i apsolutne tuposti jetre je unutar 1-2 rebra.
Perkusija donje granice apsolutne tuposti jetre sa prednje i bočne strane predstavlja određene poteškoće zbog neposredne blizine šupljih organa, što daje visok timpanitis koji prikriva tupi zvuk. Prilikom perkusiranja odostraga, poteškoće nastaju zbog spajanja jetrene tuposti sa tupim zvukom debelih lumbalnih mišića i desnog bubrega. Nemoguće ih je razlikovati.
Timpanitis trbušne šupljine sa perkusijom jetre s prednje i bočne strane može biti značajan (za 2-3 cm) "smanjenje" prava veličina jetre, posebno ako se između obalnog luka i jetre uzdižu natečene crijevne petlje, što također doprinosi guranju jetre natrag. Stoga, rezultate perkusije jetre treba procjenjivati s određenim oprezom.
Samo za određivanje donje granice jetre duž prednje i bočne površine tiho ili najtiše udaraljke. Možete koristiti metodu direktne perkusije, nanoseći lagane udarce mesom terminalne falange srednjeg prsta direktno na trbušni zid (metoda F.G. Yanovsky).
Prilikom udaranja na uobičajen način, prst-pesimetar se postavlja horizontalno paralelno očekivani rub jetre. Studija obično počinje od nivoa pupka i izvodi se duž vertikalnih topografskih linija: duž desne srednje klavikularne;
Duž desnog parasternalnog;
Na prednjoj aksilarnoj desnoj strani;
Na srednjoj aksilarnoj;
Na prednjoj medijani;
By lijevo parasternalna.
Pomeranje prsta prema gore tokom perkusije ne bi trebalo da bude više od 1-1,5 cm dok timpanijski zvuk ne postane potpuno tup. Duž svake linije se pravi oznaka duž vanjske ivice prsta pesimetra, odnosno odozdo. Povezivanjem tačaka možete dobiti ideju o položaju donjeg ruba jetre i njegovoj konfiguraciji.
U zdravom normostenika, donji rub jetre se nalazi:
duž desne srednjeklavikularne linije - na rubu obalnog luka;
Duž desne parasternalne linije - na 2 cm ispod ivice obalni luk;
Duž prednje aksilarne linije desno - na IX rebru;
duž srednje aksilarne linije desno - na X rebru;
duž prednje srednje linije- 3-6 cm ispod ivice xiphoidnog nastavka,
duž lijeve parasternalne linije- na rubu obalnog luka (VII-
VIII rebro).
U asteničara, donji rub jetre duž srednje linije nalazi se na sredini udaljenosti od baze ksifoidnog nastavka do pupka, kod hiperstenika sa širokim grudima - na nivou gornje trećine ove udaljenosti, a ponekad i na vrhu ksifoidnog nastavka. Kod velikog mjehura plina u želucu, otečenog crijeva, a također i kod rubnog položaja jetre (jetra je okrenuta unazad duž frontalne ose), ponekad je nemoguće pronaći donji rub jetre.
Najrasprostranjenija metoda u kliničkoj praksi je metoda za procjenu veličine jetre prema M.G. Kurlov(Sl. 430). Konvencionalnom umjerenom perkusijom određuju se tri veličine jetre:
prva veličina je srednjeklavikularna; perkusija se izvodi duž srednjeklavikularne linije odozgo do relativna i apsolutna tupost jetre i ispod; odražava veličinu (debljinu) desnog režnja jetre;
druga veličina je srednja veličina; gornja tačka nije određena perkusijom zbog fuzije srčane i jetrene tuposti,
Rice. 430. Perkusijsko određivanje granica i veličina jetre prema M.G. Kurlov.
A. Slika odražava položaj prsta tokom udaranja, mjesto gdje udaraljke počinju i završavaju. Srednjoklavikularna veličina:
- početak perkusije iz interkostalnog prostora desno;
- gornja granica relativne tuposti jetre je na 5. rebru, apsolutna granica je na 6. rebru;
-
- donja granica jetre nalazi se na rubu obalnog luka. Prosječna veličina:
- baza xiphoidnog nastavka (nivo kupole dijafragme) uzima se kao gornji nivo jetre;
- početak perkusije ispod nivoa pupka;
- donja granica jetre nalazi se neposredno iznad sredine udaljenosti od ksifoidnog nastavka do pupka (ovisno o vrsti konstitucije).
Kosa veličina:
- gornja tačka je osnova ksifoidnog nastavka;
Početak perkusije je od lijeve srednje-klavikularne linije, perkusija se izvodi duž obalnog luka;
Donja granica tuposti je na raskrsnici lijeve parasternalne linije i obalnog luka.
B. A-B - srednjeklavikularna veličina, relativna tupost jetre je jednaka 12 cm, od apsolutne tuposti jetre (A 1 -B) je jednako 10 cm. Ova veličina odražava debljinu desnog režnja. V-G - prosječna veličina je - 9 cm, odražava debljinu lijevog režnja. V-D - kosa veličina je jednaka 8 cm, odražava dužinu lijevog režnja.
Formula za veličinu jetre prema M.G. Kurlov: za muškarce = 12(10), 9, 8 za žene - 1-2 cm manje nego za muškarce.
nalazi se povlačenjem okomice od tačke relativne tuposti jetre do njenog preseka sa srednjom linijom; to najčešće odgovara bazi ksifoidnog nastavka (nivo dijafragme); najniža tačka druge veličine određuje se perkusijom od nivoa pupka do jetrene tuposti. Druga veličina odražava debljinu jetre u njenom srednjem dijelu - odnosno debljinu lijevog režnja;
treća veličina - perkusija počinje određivanjem donje granice jetre na rubu lijevog rebarnog luka, prst-pesimetar se ugrađuje okomito na obalni luk na razini srednje-klavikularne linije i perkusira prema gore duž obalnog luka dok se ne pojavi tupost jetre; mjerenje se vrši od pronađene tačke do baze mesnog nastavka; ova veličina odražava dužinu lijevog režnja jetre.
Za normosteničnu osobu prosječne visine, veličina jetre prema M.G. Kurlov su približno jednaki:
Prvo - 12 cm kada se meri od relativna tupost jetre; 10 cm kada se meri od apsolutna tupost jetre;
Drugi - 9 cm;
Treći je 8 cm.
Kod žena, veličina jetre je 1-2 cm manja nego kod muškaraca. Za visok i nizak rast, podešavanje se vrši za 2 cm za svakih 10 cm odstupanja od prosječne visine.
Postoji opcija Određivanje veličine jetre prema M.G. Kurlov, kod njega se udaraljkama određuje samo gornja tačka veličine I. Najniže tačke sve tri veličine utvrđuju se palpacijom.
Takva modifikacija u nekim slučajevima može dati preciznije rezultate, posebno kod nadimanja.
Rezultati studije veličine jetre prema M.G. Kurlov se može napisati kao formula:
Perkusioni indikatori veličine jetre mogu značajno razlikuju od normalnog zbog prava patologija jetre,što dovodi do povećanja ili smanjenja organa. Međutim, u nekim slučajevima, uz normalno stanje jetre, perkusijski podaci mogu biti precijenjeni ili podcijenjeni (lažna devijacija). To se dešava kod patologije susjednih organa, stvarajući tup zvuk koji se spaja s jetrenim, ili bubanj koji „apsorbira“ tupost jetre.
Pravo povećanje sve tri veličine jetre se češće povezuju sa difuzno oštećenje jetre kod hepatitisa, hepatocelularnog karcinoma jetre, ehinokokoze, amiloidoze, masne degeneracije, iznenadnog poremećaja odliva žuči, ciroze, formiranja apscesa, kao i zatajenja srca. Treba naglasiti da je povećanje jetre uvijek praćeno pomjeranjem uglavnom njegova donja granica, gornja gotovo uvijek ostaje na istom nivou.
Lažno povećanje veličine tuposti jetre uočeno kada dođe do zbijanja u donjem režnju desnog plućnog krila, nakupljanja tečnosti u desnoj pleuralnoj šupljini, sa encistiranim dijafragmatskim pleuritisom, subdijafragmatičnim apscesom, relaksacijom dijafragme, kao i sa značajnim povećanjem žučne kese, tumorom abdomena koji se nalazi u desni hipohondrij.
Pravo smanjenje veličine jetre javlja se s akutnom atrofijom jetre i atrofičnom verzijom ciroze jetre.
Lažno smanjenje tuposti jetre Uočava se kada je jetra prekrivena otečenim plućima (emfizem), otečenim crevima i želucem, sa pneumoperitoneumom, sa nagomilavanjem vazduha preko jetre usled perforacije čira na želucu i dvanaestopalačnom crevu, kao i sa marginalnim položajem (“ zabacivanje”) jetre.
Nestanak tuposti jetre može biti iz sljedećih razloga:
Pneumperitoneum;
Pneumoperitonitis sa perforacijom trbušnog zida, perforacijom želuca i crijeva;
Ekstremni stepen žute atrofije jetre („lutajuća jetra“);
Izražena rotacija jetre oko prednje ose - marginalno gore ili dole. Njihov pomak naviše može biti posljedica visok intraabdominalni pritisak tokom trudnoće, gojaznosti, ascitesa, veoma velikih abdominalnih cista, kao i kod smanjenja volumena desnog pluća (skupljanje, resekcija) i opuštanja desne kupole dijafragme.
Istovremeno pomicanje gornje i donje granice prema dolje moguće je kod teškog plućnog emfizema, visceroptoze i desnostranog tenzionog pneumotoraksa.
Perkusija žučne kese(Sl. 431)
Perkusija žučne kese sa svojom normalnom veličinom nije baš informativan. To je zbog činjenice da strši ispod ruba jetre ne više od 0,5-1,2 cm.Samo povećanjem žučne kese može se dobiti zona tupog (tupog) zvuka iznad mjesta njegove projekcije na trbušnu šupljinu. zid: ukrštanje ruba rebarnog luka sa vanjskom ivicom desnog mišića rectus abdominis.
Za perkusiju, prst-pesimetar se postavlja horizontalno na trbušni zid u nivou pupka tako da sredina druge falange bila je na vanjskoj ivici pravog mišića. Blagom ili nježnom perkusijom prst se polako pomiče prema gore prema rebrnom luku. Podudaranje nivoa tuposti sa granicom donjeg ruba jetre ukazuje na normalnu veličinu žučne kese.
Metoda udaraljki se koristi za određivanje:
gornja granica- duž desne prednje aksilarne linije - 7. rebro
po desnoj srednjoklavikularnoj liniji - 6. rebro uz desnu parasternalnu liniju - 5. rebro
· donja linija- duž desne prednje aksilarne linije - 2 cm naniže od 10. rebra
· duž desne srednje-klavikularne linije - 3 cm prema dolje od obalnog luka
duž desne parasternalne linije - 4 cm naniže od obalnog luka duž prednje srednje linije - 8 cm naniže od baze
· xiphoid process
lijeva granica tupost jetre strši izvan parasternalne linije duž ruba obalnog luka za 1 cm.
dimenzije tuposti jetre:
duž desne prednje aksilarne linije - 14 cm,
duž desne srednje klavikularne linije - 13 cm
duž parasternalne linije - 12 cm
· duž prednje srednje linije - 12 cm
· kosa veličina (prema Kurlovu) - 9 cm
jetra se palpira 1 cm ispod ruba obalnog luka (duž desne srednje-klavikularne linije); rub jetre je gust, gladak, sa glatkom površinom, blago zašiljen; lijevi režanj jetre je blago bolan; žučna kesa nije opipljiva; nema bolova pri palpaciji na mjestu projekcije žučne kese; simptomi Ortnera, Zakharyina, Vasilenka, Murphyja, Georgievsky-Mussi su negativni.
Ortnerov simptom- pacijent je u ležećem položaju. Kada kucnete ivicom dlana o ivicu obalnog luka sa desne strane, detektuje se bol.
Zakharyinov simptom- bol prilikom tapkanja ili pritiska na područje projekcije žučne kese.
Murphyjev znak- pacijent je u ležećem položaju; lijeva ruka je postavljena tako da palac stane ispod obalnog luka, otprilike na mjestu žučne kese. Preostali prsti šake nalaze se uz rub obalnog luka. Ako zamolite pacijenta da duboko udahne, on će biti prekinut prije nego što stigne do vrha, zbog akutnog bola u trbuhu ispod palca.
Znak Musi-Georgijevskog(simptom frenicusa) - bol prilikom pritiska prstom iznad ključne kosti između prednjih nogu sternokleidomastoidnog mišića.
Perkusija slezine
duž linije koja ide 4 cm pozadi i paralelno sa lijevom kostartikularnom linijom, određuju se granice tuposti slezene:
· gornji - na nivou 9. rebra;
· niže - na nivou 11. rebra.
prednja granica tuposti slezene ne proteže se dalje od linea costoarticularis sinistra.
dimenzije tuposti slezene: prečnik - 6 cm; dužina - 8 cm.
slezina nije palpabilna.
Pregled pankreasa
pankreas nije palpabilan; nema bolova pri palpaciji u području Choffarda i Desjardins-ove točke pankreasa; Mego-Robsonov simptom je negativan.
Znak Mayo-Robson- bol u predjelu lijevog kostovertebralnog ugla.
GINOROGENITALNI SISTEM.
inspekcija:
Nema hiperemije ili otoka u predelu bubrega.
pregled bubrega:
Simptom Pasternatskog u vrijeme pregleda bio je negativan na obje strane.
Pri perkusiji, mjehur iznad pubične simfize nije identificiran.
Mokrenje je slobodno, nema bolova prilikom mokrenja.
Prilikom pregleda područja bubrega nema patoloških promjena. Bubrezi se ne palpiraju.
Simptom Pasternatskog je negativan na obje strane.
Nema bolova na tačkama uretera.
Pri perkusiji mjehur ne strši iznad pubične simfize.
Simptom Pasternatskog- znak bubrežne patologije; osjetljivost ili bol pri tapkanju u lumbalnoj regiji, praćeno kratkotrajnim povećanjem ili povećanjem eritrociturije.
ENDOKRINI SISTEM.
Nema pritužbi.
Prilikom pregleda prednje površine vrata nisu uočene promjene. Štitna žlijezda nije uvećana.
Obim vrata u nivou štitaste žlezde je 36 cm.
Stellwag, Graefe, Mobius simptomi su negativni. Nema egzoftalmusa, nema drhtanja prstiju ispruženih ruku.
Stellwagov simptom– izbočenje očne jabučice i boranje tkiva gornjeg kapka; osim toga, vrijedi napomenuti rijetko treptanje očnih kapaka, što je povezano sa smanjenjem osjetljivosti rožnice, karakterističnom za egzoftalmičku strumu.
Graefeov simptom- znak tireotoksičnog egzoftalmusa; kada se gleda odozgo prema dolje, gornji kapak prvo nešto zaostaje, a zatim sustiže ljusku očne jabučice; u ovom slučaju između gornjeg kapka i šarenice pojavljuje se traka sklere.
Moebiusov znak- znak tireotoksikoze; pri fiksiranju pogleda na bliski predmet, oči ne mogu dugo ostati u konvergencijskom položaju, a jedna od njih ubrzo se pomiče prema van.
Neuropsihička sfera.
Pritužbe na glavobolju, vrtoglavicu, fleke pred očima, tinitus.
Svest je jasna. Stepen efikasnosti je smanjen. Spavanje je poremećeno. Vaša procjena vašeg stanja je adekvatna.
Inteligencija odgovara nivou razvoja. Pažnja nije oslabljena. Memorija nije oštećena.
Raspoloženje je ujednačeno, druželjubivo.
Ne postoji hipohondrijska anksioznost. Balanced.
Čulni organi su normalni.
Na osnovu podataka objektivnog pregleda pacijenta, moguće je identifikovati glavne „direktne znakove“ bolesti, koji uključuju sistolni šum koji se javlja tokom auskultacije u drugom interkostalnom prostoru desno od grudne kosti (iznad grudne kosti). aorte). Šum se bolje čuje kada je pacijent pozicioniran na desnu stranu i zadržava dah u fazi udisanja. , ali i na Botkinovoj tački, što ukazuje na otežano protok krvi kroz usta aorte, posebno u kombinaciji sa slabljenjem tonovi na svim tačkama auskultacije. Ovo nam omogućava da sa većim samopouzdanjem govorimo o prevlasti aortne stenoze
Pomak apikalnog impulsa ulijevo i dolje, njegovo povećanje površine ukazuje na dilataciju lijeve komore. O tome svjedoči i značajno proširenje granice srca prema van otkriveno perkusijom, što odgovara desno: 2 cm prema van od desne parasternalne linije, odozgo - u 2. međurebarnom prostoru duž srednjeklavikularne linije, lijevo - u 6. interkostalnom prostoru duž lijeve prednje aksilarne linije.
Nedostatak pulsa, mali spori puls mogu ukazivati na smanjenje minutnog volumena srca. U ovom slučaju, logično bi bilo uočiti smanjenje sistoličkog tlaka, međutim, ovako relativno visoki brojevi sistoličkog tlaka kod pacijenta (140 mmHg) mogu nastati kao posljedica arterijske hipertenzije, kao posljedica uključivanja renina. angiotenzin
mehanizam zbog smanjenog bubrežnog krvotoka u uslovima smanjenog minutnog volumena srca.
Oticanje donjih ekstremiteta, težina u desnom hipohondrijumu, uvećana jetra (jetra se palpira 3 cm ispod ivice rebarnog luka duž desne srednjeklavikularne linije) ukazuje na insuficijenciju desne komore.
Preliminarna dijagnoza: Reumatizam, neaktivna faza. Zamjena mitralne valvule kugličnom protezom 1982. Kombinirana bolest aortnog zaliska sa dominantnom stenozom. Cirkulatorna insuficijencija P b st. Srčana ishemija. Aterosklerotična kardioskleroza, ateroskleroza aorte i srčanih sudova. Arterijska hipertenzija I stadijum
Analiza krvi
Rezultati Norme u jedinicama. SI
Hemoglobin M 130-160 g/l
F 133.5 120-140 g/l
Crvena krvna zrnca M 4-5*^12/l
Ž 4,4 3,9-4,7* 10^12/l
Indeks boja 0,9 0,85-1,05
Hematokrit M 40-54%
Trombociti 260 180-320*10^9/l
Leukociti 6,84 4-9*10^9/l
Band 2 1-6%
Segmentirano 54 47-72%
Eozinofili 2 0,5-5%
bazofili - 0-1%
Limfociti 38 19-37%
Monociti 4
ESR 10 2-15 mm/sat
Hemija krvi.
Norm Jedinica Rezultat
Ukupni proteini 8,5 g % 6,0-8,0
Albumin 4,8 g % 3,5-5,0
Kreatinin 1,3 mg % 0,7-1,4
Glukoza 119 mg % 80-120
Mokraćna kiselina 4,8 mg % 2,5-7,0
Ukupni bilirubin 0,9 mg % 0,1-1,0
Direktni bilirubin 0,4 mg % 0,0-0,3
Protrombinski indeks 36% (N 85-110
ESR 6 mg/l
RBC 4,57 10^12\l
PLT 108.0 ^10 ^12
WBC 4,31* 10^9\l
Titar anti-o streptolizina ispod 200 mg/l
Tiroidni hormoni
T3 - 1,22 (0,6 – 1,29)
T4 - (besplatno) 191,2 (60-160 mmol\l)
T4 - (zbir) 5,4 (0,25 4,0 IU\l)
Enzimi jetre
AsT 69,1 jedinica/l
AlT 55,4 jedinica/l
ADH 902 jedinica/l
Koagulogram.
Indikator Rezultat Jedinice norme
AVR (vrijeme aktiviranja 99 sek. 50-70
kalcifikacija)
APTT (aktiviran parcijalni 43 sek. 38-55
tromboplastinsko vrijeme)
PI (protrombinski indeks) 82% 85-110
Fibrinogen 3,35 mg/ml 2,0-4,0
TV 34 g/l 28-32
Iscjedak iz sputuma
S. saprophyticus 10^7
S. gr. virindans 10^4
Analiza urina.
Količina: 250 ml
Boja: amber
Reakcija: blago kisela
Specifična težina: 1010
Proteini: ne
Glukoza: ne
Aceton: ne
Žučne kiseline: negativne.
Urobilin: normalno
Epitelne ćelije su ravne: malo
Leukociti: 2-4 po vidnom polju
Crvena krvna zrnca: 0-1-2 po vidnom polju
Hijalinski cilindri: odsutni
Cilindri za zrno: nema
Epitelne ćelije bubrega: nema
Soli: nema
Jetra je najveća žlijezda u ljudskom tijelu. Nalazi se na desnoj strani donjeg dela grudnog koša. Njegove funkcije su raznolike. Ovo je "filter" tijela koji održava postojanost unutrašnjeg okruženja.
Metoda koja vam omogućava da saznate veličinu jetre prema Kurlovu, te stoga ocijenite njene funkcije, od velike je dijagnostičke važnosti. Omogućava nam da postavimo dijagnozu u ranim fazama bez dodatnih pregleda.
Suština Kurlov metode
Ljudska tkiva imaju različite gustine. Prilikom udaranja, odnosno tapkanja u zoni projekcije određenog dijela tijela, javljaju se različite zvučne pojave. Ovo je osnova za određivanje veličine jetre prema Kurlovu.
Istraživanje može biti direktno, kada se udarci nanose prstima jedne ruke, ili osrednje. U potonjem slučaju, treći prst desne ruke se koristi za tapkanje po srednjoj falangi istog prsta lijeve ruke.
Perkusije treba izvoditi ležeći na leđima. Prvo se određuje središnja klavikularna linija na desnoj strani. Proteže se niz sredinu ključne kosti, zatim duž bradavica kod muškaraca. Kod žena se ne treba voditi bradavicama, jer grudi imaju različite oblike. Zatim postoji prednji medijan, koji se proteže duž centra grudne kosti, i lijevi rebarni luk.
Gornja granica žlijezde perkusirana je odozgo prema dolje duž srednjeklavikularne linije. Glatkim udarnim udarcima odozgo prema dolje duž srednjeklavikularne dijagonale čuje se jasan plućni zvuk, koji je zbog sadržaja slobodnog plina u plućima, zatim zvuk postaje tup. Ovo je superiorna projekcija organa. Konvencionalno, ova projekcija se prevodi horizontalno u sredinu. Gornja projekcija nije određena duž obalnog luka.
Donja granica dijela tijela se ispituje duž sve tri linije. U tom slučaju dolazi do prijelaza iz bubnjića (sličan zvuku bubnja; javlja se i zbog sadržaja zraka u crijevima, ali u manjoj količini nego u plućima) u tupi.
Dječije veličine
Veličina organa uvelike se razlikuje između dojenčadi i školaraca. Uostalom, do kraja škole tijelo je fizički potpuno formirano, već odgovara veličini i proporcijama onima odraslih. Kod dojenčadi je veći, zauzima 4,2% tijela, a kod odrasle osobe samo 2,7%.
Tabela težine prema godinama:
Kod dojenčadi najvažniji dio tijela još nema lobularnu strukturu, a njegova aktivnost je još nesavršena. Do godine kada stekne dionice, one prave čine većinu. Do osme godine počinje u potpunosti obavljati sve funkcije, jer se stanice jetre poboljšavaju i dobivaju karakterističan radijalni položaj.
Granice jetre kod djece mlađe od 6-8 godina značajno se razlikuju od onih kod starije djece. Kod udaraljki po Kurlov metodi donja granica duž sve tri ravne linije bit će niža 2-4 cm.Ukupna masa se značajno povećava kod djece sa zaraznim bolestima i gastrointestinalnim poremećajima. Privrženost takvim bolestima je lako objasniti.
Ćelije u lobulima nastavljaju da se diferenciraju do 8-10 godine života i do tada ne mogu detoksicirati bakterijske toksine. Međutim, tkiva su dobro opskrbljena krvlju i brzo se regeneriraju.
Veličine za odrasle
Kod odraslih jetra je normalno locirana u epigastričnoj regiji u desnom hipohondrijumu, prekrivena dijafragmom. Sastoji se od četiri režnja: četvrtastog, kaudatnog, desnog i lijevog.
Posljednji režanj djelimično zauzima epigastrij. Ukupna masa žlijezde je oko 1,5 kilograma. Težina svakog režnja se utvrđuje na najbliži centimetar ultrazvukom.
Granice parenhimskog organa odozgo dopiru do hrskavice petog rebra desno, gdje je organ prekriven dijafragmom, a lijevo od šestog rebra. Donji rub jetre normalno ne bi trebao izlaziti iz obalnog luka, već s lijeve strane ići ispod njega do mjesta spajanja hrskavice sedmog i osmog rebra.
Duž prednje srednje linije granica se nalazi između gornje i srednje trećine od udaljenosti do pupka i xiphoidnog nastavka, a duž lijevog obalnog luka - na razini uz rub grudne kosti.
Ukupna masa tjelesnog "filtera" varira ovisno o građi osobe, a lako se mijenja i kod raznih bolesti. Najčešći uzroci kod odraslih su virusni hepatitis i alkoholna ciroza. Normalne dimenzije: dužina oko 28 cm, visina lijevog režnja 15 cm, a suprotnog režnja do 20-21 cm.
Norme prema Kurlov metodi kod odrasle osobe:
Perkusija jetre proizvodi tup zvuk. Najveća žlijezda je djelimično prekrivena plućima, pa se pojavljuju dva tembra: apsolutni i relativni. Obično je definicija apsolutne gluposti dovoljna za orijentaciju. Tokom ove studije, osoba treba da bude u horizontalnom položaju, a ruka treba da bude paralelna sa projekcijom.
Treba uzeti u obzir i tehniku. Tapkanje može biti glasno, tiho ili tiho. Prilikom pregleda ovog dijela tijela koristi se tiha perkusija, nanoseći udarce srednje snage prstom.
Najčešći način određivanja veličine žlijezde je gore opisana metoda.
Metoda za određivanje tuposti jetre prema Obraztsovu nije izgubila svoj značaj.
Gornja granica apsolutne tuposti fiksirana je duž tri linije: parasternalne, srednjeklavikularne i prednje aksilarne.
Donji je perkusan duž svih pet, uključujući prednji srednji rektum i rebarni luk. Tehnika je slična prethodno opisanoj metodi.
Dimenzije prema Obrazcovu su normalne:
Palpacija jetre
Palpacija dijelova tijela može biti površinska i duboka. Tokom površinske palpacije, šaka vrši lagani pritisak na prednji trbušni zid. Određuje lokalnu bol u desnom hipohondrijumu i epigastričnoj regiji kod bolesti žlijezde. Jaka bol ukazuje na peritonitis, akutni holecistitis i kolelitijazu. Blaga ili umjerena bol u desnom hipohondriju često se javlja kod kroničnog kolecistitisa.
Duboka palpacija se zasniva na činjenici da se sadržaj trbušne šupljine spušta uz dubok udah i jastučićima od 2-5 prstiju možete palpirati donju ivicu dijela tijela koji se ispituje.
Prema tehnici, potrebno je sjesti desno od osobe koja se pregledava i lijevom rukom uhvatiti obalni luk. U ovom slučaju, palac se nalazi ispred, a ostala četiri su na lumbalnoj regiji. To otežava širenje rebara tokom udisanja i potiče istiskivanje parenhimskog organa dijafragmom. Četiri prsta desne ruke postavljena su na hipohondrijumu.
Zatim ispitanik treba duboko udahnuti stomakom. Rub kapsule bi normalno trebao biti glatki, zaobljeni, bezbolni i gusti. Palpacija može biti otežana kod izrazito gojaznih osoba, kao i kod sportista sa dobro razvijenim rectus abdominis mišićima.
Ozbiljno zbijanje tkiva javlja se kod raka, ciroze ili hroničnog hepatitisa.
Povećanje je moguće kod zatajenja srca desne komore, bolesti krvi poput leukemije, anemije, zaraznih bolesti, hepatitisa i ciroze. Prati ga jak bol zbog rastezanja kapsule, s izuzetkom ciroze.
Stotine dobavljača donose lijekove za hepatitis C iz Indije u Rusiju, ali samo M-PHARMA će vam pomoći da kupite sofosbuvir i daklatasvir, a profesionalni konsultanti će odgovoriti na sva vaša pitanja tokom cijelog liječenja.
Palpacija jetre
Površnom palpacijom kod bolesti jetre može se otkriti područje boli u desnom hipohondrijumu i epigastričnom području. Posebno jak lokalni bol, čak i pri laganom dodiru prednjeg trbušnog zida u području projekcije žučne kese, opaža se kod akutnog kolecistitisa i žučnih kolika. Kod kroničnog kolecistitisa, samo blagi ili umjereni bol se obično otkriva na tzv. tački žučne kese: odgovara projekciji njenog dna na prednji trbušni zid i normalno je lokaliziran u većini slučajeva direktno ispod desnog rebarnog luka duž vanjskog ruba. desnog rektus abdominis mišića.
Palpacija jetre se vrši metodom Obraztsov-Strazhesko. Princip metode je da kada duboko udahnete, donji rub jetre pada prema palpirajućim prstima, a zatim, udarivši u njih i skliznuvši s njih, postaje opipljiv. Poznato je da jetra, zbog svoje neposredne blizine dijafragmi, ima najveću respiratornu pokretljivost među trbušnim organima. Shodno tome, pri palpaciji jetre aktivna uloga pripada njenoj vlastitoj respiratornoj pokretljivosti, a ne palpirajućim prstima, kao kod palpacije crijeva.
Palpacija jetre i žučnog mjehura provodi se tako da pacijent stoji ili leži na leđima (međutim, u nekim slučajevima je palpacija jetre lakša kada je pacijent smješten na lijevoj strani; u tom slučaju jetra izlazi iz hipohondrij pod uticajem gravitacije i tada se lakše palpira njegov donji prednji rub). Palpacija jetre i žučnog mjehura vrši se prema općim pravilima palpacije, a najviše pažnje poklanja se prednjoj donjoj ivici jetre po čijim svojstvima (konture, oblik, bol, konzistencija) fizička ocjenjuje se stanje same jetre, njen položaj i oblik. U velikom broju slučajeva (posebno kod prolapsa ili povećanja organa), osim ruba jetre, koji se često može pratiti palpacijom od lijevog hipohondrija udesno, moguće je palpirati i gornju prednju površinu jetra.
Ispitivač sjeda desno pored kreveta na stolicu ili stolicu okrenut prema subjektu, dlan i četiri prsta lijeve ruke stavlja na desnu lumbalnu regiju i palcem lijeve ruke pritiska sa strane i ispred na obalnom luku, što pomaže približavanju jetre desnoj ruci koja palpira i, otežavajući širenje grudnog koša pri udisanju, pomaže u jačanju ekskurzija desne kupole dijafragme. Dlan desne ruke položi se ravno, sa blago savijenim prstima, na pacijentov stomak direktno ispod rebarnog luka duž srednjeklavikularne linije i lagano pritisne vrhovima prstiju na trbušni zid. Nakon takvog položaja ruku, od subjekta se traži da duboko udahne; Jetra se, spuštajući se, prvo približava prstima, zatim ih obilazi i izmiče ispod prstiju, odnosno palpira se. Ruka ispitivača ostaje sve vrijeme nepomična, a tehnika se ponavlja nekoliko puta.
Položaj ruba jetre može varirati ovisno o različitim okolnostima, stoga je, da biste znali gdje staviti prste desne ruke, korisno prvo udarcima odrediti položaj donjeg ruba jetre .
Prema V.P. Obraztsovu, normalna jetra je opipljiva u 88% slučajeva. Osjeti palpacije dobiveni sa donjeg ruba jetre omogućavaju određivanje njezinih fizičkih svojstava (meko, gusto, neravno, oštro, zaobljeno, osjetljivo, itd.). Rub nepromijenjene jetre, opipljiv na kraju dubokog udaha 1-2 cm ispod obalnog luka, je mekan, oštar, lako se uvlači i neosjetljiv.
Donja granica normalne jetre se obično može osjetiti duž desne srednje-klavikularne linije; desno od nje jetra se ne može palpirati, jer je skrivena hipohondrijem, a lijevo je palpacija često otežana zbog težine trbušnih mišića. Kada se jetra poveća i stvrdne, to se može osjetiti duž svih linija. Preporučljivo je pregledati pacijente sa abdominalnom distenzijom na prazan želudac kako bi se olakšala palpacija. Kada se tečnost nakuplja u trbušnoj šupljini (ascites), nije uvijek moguće palpirati jetru u horizontalnom položaju pacijenta. U tim slučajevima se koristi naznačena tehnika, ali se palpacija izvodi u uspravnom položaju ili sa pacijentom na lijevoj strani. Ako se nakupi velika količina tekućine, ona se prvo oslobađa paracentezom. Ako postoji velika akumulacija tečnosti u trbušnoj šupljini, jetra se takođe palpira palpacijom push-and-pull. Da biste to učinili, desna ruka sa blago savijenim II-IV prstima postavlja se u donju desnu polovicu trbuha, okomito na tobožnji donji rub jetre. Zatvorenim prstima desne ruke na trbušni zid se nanose gurajući udarci i pomiču se u pravcu odozdo prema gore sve dok se ne osjeti gusto tijelo jetre, koje pri udaru prstima prvo prelazi u dubine trbušne šupljine, a zatim udari u njih i postane opipljiv (simptom plutajućeg komada leda).
Bolnost je karakteristična za upalno oštećenje jetre s prijelazom upalnog procesa na kapsulu jetre ili njenim istezanjem (na primjer, sa stagnacijom krvi u jetri zbog zatajenja srca).
Jetra zdrave osobe, ako je dostupna za palpaciju, ima meku konzistenciju, a kod hepatitisa, hepatoze i srčane dekompenzacije je gušća. Jetra je posebno gusta u slučaju ciroze (ivica joj je oštra, a površina glatka ili fino kvrgava), tumorskih lezija višestrukih metastaza karcinoma (u tim slučajevima ponekad je površina hrapavo kvrgava, što odgovara površinski locirane metastaze, a donji rub je neujednačen), s amiloidozom. Ponekad je moguće palpirati relativno mali tumor ili hidatidnu cistu.
Udaljenost donjeg ruba uvećane jetre određuje se u odnosu na obalni luk duž desne prednje aksilarne, desno u blizini sternulne i lijeve parasternalne linije. Podaci palpacije pojašnjavaju ideje o veličini jetre dobivene perkusijom.
Žučna kesa se obično ne palpaje, jer je mekana i praktično ne viri ispod ruba jetre. Ali kada se žučna kesa poveća (vodenica, kamenac, rak, itd.), postaje dostupna palpaciji. Palpacija mokraćnog mjehura se vrši u istom položaju pacijenta kao i palpacija jetre.Nalazi se rub jetre i neposredno ispod njega, na vanjskoj ivici desnog pravog mišića, palpira se žučna kesa po pravilima za palpaciju same jetre.Najlakše se može otkriti pomicanjem prstiju poprečno na osu žučne kese Žučna kesa se palpativno određuje u obliku kruškolikog tijela različite veličine, gustine i bola, ovisno o prirodi žučne kese. patološki proces u sebi ili u organima koji ga okružuju (npr. uvećana mekoelastična bešika kada je zajednički žučni kanal začepljen tumorom - znak Courvoisier-Terrier-a; gusta - gomoljasta bešika sa neoplazmama u zidu, sa prelivom kamenje, uz upalu zida i dr.). Refleksna napetost mišića prednjeg trbušnog zida u predjelu desnog hipohondrija otežava palpaciju.
Ova metoda palpacije jetre i žučne kese je najjednostavnija, najpogodnija i daje najbolje rezultate. Teškoća palpacije i istovremeno svijest da samo ona omogućava dobivanje vrijednih podataka za dijagnozu natjerali su nas da tražimo najbolju metodu palpacije. Predložene su različite tehnike koje se uglavnom svode na različite položaje ruku ispitivača ili promjene položaja ispitivača u odnosu na pacijenta. Međutim, ove metode nemaju nikakve prednosti kod proučavanja jetre i žučne kese. Poenta nije u raznovrsnosti tehnika, već u iskustvu istraživača i njegovoj sistematskoj implementaciji plana za pregled trbušne šupljine u cjelini.
Perkusije jetre
Metoda perkusije vam omogućava da odredite granice, veličinu i konfiguraciju jetre. Perkusijom se određuju gornje i donje granice jetre. Razlikuju se gornje granice dvije vrste tuposti jetre: relativna tupost, koja daje ideju o pravoj gornjoj granici jetre, i apsolutna tupost, tj. gornja granica presjeka prednje površine jetre, koja je direktno uz grudi i nije pokrivena plućima. U praksi su ograničeni na određivanje samo granica apsolutne tuposti jetre, budući da položaj gornje granice relativne tuposti jetre nije konstantan i zavisi od veličine i oblika grudnog koša, visine desnog kupola dijafragme. Osim toga, gornji rub jetre je vrlo duboko skriven ispod pluća, a gornju granicu relativne tuposti jetre teško je odrediti. Konačno, u gotovo svim slučajevima, povećanje jetre se javlja pretežno prema dolje, što se može suditi po položaju njenog donjeg ruba.
Perkusija jetre se izvodi u skladu sa opštim pravilima topografske perkusije. Za određivanje gornje granice apsolutne tuposti jetre koristi se tiha perkusija. Perkusija se izvodi odozgo prema dolje duž okomitih linija, kao kod određivanja donjih granica desnog pluća. Granice se utvrđuju kontrastom između jasnog plućnog zvuka i tupog zvuka iz jetre. Pronađena granica je označena tačkama na koži duž gornje ivice prsta pesimetra duž svake okomite linije. Normalno, gornja granica apsolutne tuposti jetre nalazi se duž desne parasternalne linije na gornjem rubu VI rebra, duž desne srednjeklavikularne linije na VI rebru i duž desne prednje aksilarne linije na VII rebru, tj. gornja granica apsolutne tuposti jetre odgovara položaju donjeg ruba desnog pluća. Na isti način možete odrediti položaj gornje granice jetre i leđa, ali obično su ograničeni na određivanje samo duž ove tri linije.
Određivanje donje granice apsolutne tuposti jetre je donekle otežano zbog blizine šupljih organa (želudac, crijeva), koji perkusijski daju visoki timpanitis, prikrivajući zvuk jetre. Uzimajući to u obzir, trebalo bi da koristite najtiše udaraljke, ili još bolje, da koristite direktne udaraljke jednim prstom po Obrazcovljevom metodu. Perkusija donje granice apsolutne tuposti jetre prema Obraztsovu Strazhesku počinje u području desne polovice trbuha duž desne prednje aksilarne linije s pacijentom u horizontalnom položaju. Prst pesimetra je postavljen paralelno s očekivanim položajem donjeg ruba jetre i na takvoj udaljenosti od njega da se pri udaru čuje timpanijski zvuk (na primjer, na nivou pupka ili ispod). Postepeno pomerajući prst-pesimetar prema gore, dostižu granicu prijelaza zvuka timpanije u apsolutno tup. Na ovom mestu duž svake vertikalne linije (desna srednja klavikularna linija, desna parasternalna linija, prednja srednja linija), a ako je jetra značajno uvećana, duž leve parasternalne linije, na koži se pravi oznaka na donjem rubu prsta pesimetra.
Prilikom određivanja lijeve granice apsolutne tuposti jetre, prst-pesimetar se ugrađuje okomito na ivicu lijevog obalnog luka u nivou VIII-IX rebara i perkusira udesno direktno ispod ruba obalnog luka do tačka u kojoj zvuk timpanije (u području Traubeovog prostora) prelazi u tup.
Normalno, donja granica apsolutne tuposti jetre u vodoravnom položaju bolesnika s normosteničnim oblikom grudnog koša prolazi u desnoj prednjoj aksilarnoj liniji na X rebru, duž srednjeklavikularne linije duž donjeg ruba desnog obalnog luka, duž desna parasternalna linija 2 cm ispod donjeg ruba desnog rebarnog luka, duž prednje središnje linije 3-6 cm od donjeg ruba xiphoidnog nastavka (na granici gornje trećine udaljenosti od baze xiphoid proces do pupka), na lijevoj strani se ne proteže na stražnju srednju liniju. Položaj donjeg ruba jetre može normalno varirati ovisno o obliku grudnog koša i konstituciji osobe, ali se to uglavnom odražava samo na nivou njenog položaja duž prednje srednje linije. Tako se kod hipersteničnih grudi donja ivica jetre nalazi nešto iznad naznačenog nivoa, a kod asteničnih grudi niže, otprilike na sredini udaljenosti od baze xiphoid procesa do pupka. U vertikalnom položaju pacijenta bilježi se pomak donjeg ruba jetre za 1 - 1,5 cm. Kada je jetra povećana, lokacija njenog donjeg ruba se mjeri od ruba obalnog luka i xiphoidnog nastavka; granica lijevog režnja jetre određena je po desnoj parasternalnoj liniji dolje od ruba rebarnog luka i lijevo od ove linije (duž toka rebarnog luka).
Dobijeni podaci perkusije jetre omogućavaju određivanje visine i veličine tuposti jetre. Da bi se to postiglo, udaljenost između dvije odgovarajuće točke gornje i donje granice apsolutne tuposti jetre mjeri se duž vertikalnih linija. Ova normalna visina duž desne prednje aksilarne linije je 10 - 12 cm. po desnoj srednjoklavikularnoj liniji 9-11 cm, a po desnoj parasternalnoj liniji 8-11 cm Iza leđa je teško odrediti perkusionu zonu tuposti jetre (stapa se sa zonom tupog zvuka koju formiraju debeli sloj lumbalnih mišića, bubrega i gušterače), ali ponekad je moguće u obliku trake širine 4-6 cm. Time je moguće izbjeći pogrešan zaključak da je jetra povećana u slučajevima kada je spuštena i pruža se ispod desnog rebarnog luka, a također je nešto rotirana prema naprijed oko svoje ose, tada se traka tupog zvuka iza postaje uža.
Perkusija jetre po Kurlovu. Prilikom perkusiranja jetre po Kurlovu određuju se sljedeće tri veličine: prva veličina duž desne srednjeklavikularne linije od gornje do donje granice apsolutne tuposti jetre (normalno 9-11 cm), druga veličina duž prednje srednja linija od gornje granice jetre do donje (normalno 7 9 cm), treća veličina duž ruba obalnog luka (normalno 6-8 cm).
Određivanje perkusionih granica jetre i njene veličine ima dijagnostičku vrijednost. Međutim, pomicanje gornje granice (gore ili dolje) češće je povezano s ekstrahepatičnim promjenama (visok ili nizak položaj dijafragme), prisustvom subfreničnog apscesa, pneumotoraksa, eksudativnog pleuritisa). Samo kod ehinokokoze i raka jetre njegova gornja granica može se pomjeriti prema gore. Pomicanje donje granice jetre prema gore ukazuje na smanjenje njene veličine, ali se može primijetiti i s nadimanjem i ascitesom, gurajući jetru prema gore. Pomicanje donje granice jetre naniže se u pravilu uočava kada se organ uvećava kao rezultat različitih patoloških procesa (hepatitis, ciroza, rak, ehinokok, stagnacija krvi pri zatajenju srca, itd.), ali ponekad se objašnjava niskim položajem dijafragme. Sistematsko posmatranje perkusionih granica jetre i promena visine jetrene tuposti omogućava nam da procenimo povećanje ili smanjenje ovog organa u toku bolesti.
Žučna kesa se obično ne određuje perkusijom, ali se uz značajno povećanje može odrediti vrlo tihom perkusijom.
Perkusija se koristi ne samo za određivanje veličine jetre i žučnog mjehura (topografska perkusija), već i za procjenu njihovog stanja: perkusija (pažljivo) na površini uvećane jetre ili preko područja gdje se nalazi žučna kesa izaziva bol. tokom upalnih procesa (hepatitis, holecistitis, periholecistitis i dr.). Tapkanje (succusio) duž desnog rebarnog luka uzrokuje i bol kod oboljenja jetre i žučnih puteva, posebno kod kolelitijaze (Ortnerov simptom).
Palpacija slezine
Palpacija slezene se vrši tako da pacijent leži na leđima ili na desnoj strani. U prvom slučaju, pacijent leži na krevetu s niskim uzglavljem, ruke su mu ispružene uz tijelo, a noge su također ispružene. U drugom slučaju bolesnik je smješten na desnu stranu, glava mu je blago nagnuta naprijed prema grudima, lijeva ruka, savijena u lakatnom zglobu, slobodno se oslanja na prednju površinu grudnog koša, desna noga je ispružena, lijeva je savijena u zglobovima koljena i kuka. U ovom položaju postiže se maksimalno opuštanje trbušne štampe i slezena se približava naprijed. Sve to olakšava određivanje palpacijom čak i uz neznatno povećanje. Doktor sjedi desno od pacijenta, okrenut prema njemu. Doktor stavlja lijevu ruku na lijevu polovinu grudnog koša pacijenta između VII i X rebra duž aksilarnih linija i lagano je stišće, ograničavajući njene pokrete tokom disanja. Doktor stavlja desnu ruku sa blago savijenim prstima na anterolateralnu površinu trbušnog zida pacijenta na rubu obalnog luka, na spoju kraja X rebra sa njom, ili, ako to dozvoljavaju pregledi i preliminarni podaci perkusije. posumnjati na povećanu slezinu, na očekivanoj lokaciji njene prednje inferiorne ivice. Zatim, dok pacijent izdiše, doktor desnom rukom lagano pritisne trbušni zid, formirajući džep; Zatim doktor zamoli pacijenta da duboko udahne. U trenutku udisaja, ako je slezena dostupna za palpaciju i ako je izvedena pravilno, slezena se, pomerajući se naniže uz silaznu dijafragmu, svojim prednjo-donjim rubom približava prstima desne ruke doktora, naslanja se na njih i, svojim daljim kretanjem klizi ispod njih. Ova tehnika se ponavlja nekoliko puta, pokušavajući pregledati cijeli opipljivi rub slezene. Pri tome se obraća pažnja na veličinu, bol, gustoću (konzistencija), oblik, pokretljivost slezene, te se utvrđuje prisustvo zareza na prednjoj ivici. Jedan ili više zareza na prednjoj ivici, karakterističnih za slezinu, identificirani su uz veliko povećanje. Oni pomažu da se slezena razlikuje od drugih uvećanih trbušnih organa, kao što je lijevi bubreg. Uz značajno povećanje slezene, moguće je pregledati i njenu prednju površinu, koja izlazi ispod ruba obalnog luka.
Normalno, slezina se ne može palpirati. Postaje dostupan palpaciji tek sa značajnim prolapsom (rijetko s ekstremnim stupnjevima enteroptoze), najčešće s povećanjem. Povećana slezena se javlja kod nekih akutnih i hroničnih zaraznih bolesti (tifus i povratna groznica, Botkinova bolest, sepsa, malarija i dr.), ciroze jetre, tromboze ili kompresije vene slezene, kao i kod mnogih bolesti hematopoetski sistem (hemolitička anemija, trombocitopenična purpura, akutna i hronična leukemija). Značajno povećanje slezene naziva se splenomegalija (od grčkog Splen - slezena, megas - velika). Najveće povećanje slezine se uočava u završnoj fazi kronične mijeloične leukemije, u kojoj često zauzima cijelu lijevu polovinu trbuha, a svojim donjim polom prelazi u karlicu.
Kod akutnih zaraznih bolesti, gustina slezene je niska; Slezena je posebno mekana, testaste konzistencije kod sepse. Kod kroničnih zaraznih bolesti, ciroze jetre i leukemije, slezena postaje gusta; Veoma je gust kod amiloidoze.
U većini bolesti palpacija slezene je bezbolna. Postaje bolno kod infarkta slezene, perisplenitisa, kao i kod brzog povećanja zbog rastezanja kapsule, na primjer, kada venska krv stagnira u njoj zbog tromboze vene slezene. Površina slezene je obično glatka, neravnina njenog ruba i površine se utvrđuje kod perisplenitisa i starih infarkta (postoje retrakcije), tuberoznost njene površine uočava se kod sifilitičnih guma, ehinokoknih i drugih cista i izuzetno rijetkih tumora slezene. slezena.
Mobilnost slezene je obično prilično značajna; ograničen je na perisplenitis. Oštro uvećana slezena ostaje nepomična tokom disanja, ali obično se još uvek može pomerati rukom tokom palpacije. Često se kod leukemije povećava ne samo slezena, već i jetra (zbog metaplazije), koja se također ispituje palpacijom.
Perkusija slezine
Kada se proučava hematopoetski organski sistem, perkusija ima ograničenu vrijednost: koristi se samo za približno određivanje veličine slezene. Zbog činjenice da je slezena okružena šupljim organima (želudac, crijeva) koji sadrže zrak i pri perkusijama proizvode glasan timpanijski zvuk, ovom metodom je nemoguće precizno odrediti njenu veličinu i granice.
Perkusija se izvodi tako da pacijent stoji ili leži na desnoj strani. Morate da udarate vrlo tiho od čistog zvuka do tupog; Najbolje je koristiti metodu Obrazcova. Za određivanje promjera tuposti slezene, perkusija se provodi duž linije koja se nalazi 4 cm lateralno od lijeve kostartikularne linije (ova linija povezuje sternoklavikularni zglob sa slobodnim krajem 11. rebra). Normalno, tupost slezene se određuje između IX i XI rebra: njena veličina je 4-6 cm.Dužina slezene se prostire medijalno od kostartikularne linije; perkusiona veličina tuposti duge slezene je 6-8 cm
Izvor: StudFiles.net