Lumbalna punkcija i nadležnost. Spinalna punkcija – da li je rizik opravdan? Tehnika lumbalne punkcije

Lumbalna punkcija je proces prikupljanja cerebrospinalne tečnosti iz kičmenog kanala, nakon čega slijedi njeno ispitivanje. Ovaj postupak može biti potreban za dijagnosticiranje brojnih bolesti nervnog sistema ili u terapeutske svrhe. Za traumatske ozljede mozga ili krvarenje može se propisati lumbalna punkcija. Kako bi se izbjegle glavobolje nakon zahvata, pacijentu se savjetuje da ostane u krevetu 24 sata.

Kičmena tapka se radi da bi se identifikovale infekcije u cerebrospinalnoj tečnosti i izmerio njen pritisak. Druga njegova svrha je izdvajanje likvora iz kičmenog kanala u slučaju njenog viška, davanje lijekova (diklofenak, antibiotici ili lijekovi za kemoterapiju). Indikacije za lumbalnu punkciju mogu se podijeliti na apsolutne i relativne.

Apsolutne indikacije ukazuju na ona stanja u kojima je lumbalna punkcija obavezna. Među njima su sljedeće:

1. Sumnja na oštećenje centralnog nervnog sistema infekcijom (meningitis, encefalitis, itd.).
2. Prisutnost malignih tumora u mozgu ili njegovim membranama.

Zašto se radi lumbalna punkcija? Alergolog-imunolog Ermakov Georgij Aleksandrovič će odgovoriti na pitanje:

1. Dijagnoza likvoreje. Da bi se to postiglo, kontrastna sredstva se ubrizgavaju u kičmeni kanal.
2. , koji se dogodio ispod arahnoidne membrane.

Relativne indikacije za lumbalnu punkciju uključuju slučajeve kada odluku o preporučljivosti postupka donosi ljekar koji prisustvuje:

• Septička vaskularna embolija.
• U .
• Sistemski eritematozni lupus i druge patologije vezivnog tkiva.
• Za inflamatornu polineuropatiju.
• Povišena temperatura nepoznatog porijekla kod djeteta prvih godina života.

Kontraindikacije za izvođenje

Postoje situacije kada izvođenje lumbalne punkcije može biti opasno za pacijenta ili čak ugroziti njegov život. U takvim slučajevima je strogo zabranjeno. Kontraindikacije za postupak uključuju:

1. Okluzivni hidrocefalus.

1. Dijagnoza velikog tumora u mozgu.
2. Visok intrakranijalni pritisak.

Kada se identifikuju takve patologije, zabranjeno je napraviti lumbalnu punkciju, jer to može izazvati aksijalnu hernijaciju, kada se dio mozga može spustiti u foramen magnum, uzrokujući poremećaj u funkcioniranju vitalnih centara koji se ovdje nalaze. Rizik od takve hernije značajno se povećava ako se koristi debela igla za spinalnu punkciju ili se prikupi velika količina tekućine.

Ako liječnik smatra da je zahvat potreban određenom pacijentu, tada se dozvoljava uklanjanje minimalne količine cerebrospinalne tekućine, a ako se pojave znaci zaglavljivanja, potrebno je hitno vratiti prethodno izvađenu tekućinu u kičmeni kanal.

Ostale kontraindikacije za lumbalnu punkciju uključuju:

• Gnojni osip u lumbalnoj regiji.
• Poremećaji zgrušavanja krvi.
• Hemoragije u mozgu ili kičmenu moždinu zbog rupture aneurizme.

• Period trudnoće.
• Liječenje lijekovima koji mogu razrijediti krv.
• Blokada subarahnoidalnog prostora.

Liječnici ove kontraindikacije nazivaju relativnim, a ako postoje vitalne indikacije, može se napraviti lumbalna punkcija. Važno je uzeti u obzir sve moguće rizike i komplikacije koje postupak može izazvati.

Moguće komplikacije

U pravilu, komplikacije nakon lumbalne punkcije moguće su samo ako je povrijeđen algoritam izvršenja. To može rezultirati sljedećim posljedicama:

1. Postpunkcijski sindrom. Kao rezultat ove patologije, epitelne stanice ulaze u sluznicu kičmene moždine. Dolazi do pomicanja ili proširenja krvnih žila u mozgu.
2. Hemoragijske komplikacije (intracerebralni ili intrakranijalni hematom). Kao rezultat kršenja procedure, može doći do krvarenja.
3. Teratogeni faktor je pojava epidermoidnog tumora u spinalnom kanalu zbog pomicanja elemenata kože u njegovu šupljinu. Kao rezultat formiranja tumora, pacijent osjeća bolne bolove u donjem dijelu leđa i donjim ekstremitetima, koji se vremenom mogu pojačati. Razlog za ovaj faktor je odsustvo ili neispravno postavljanje stajleta u punkcijsku iglu.

Više informacija o komplikacijama nakon punkcije:

1. Povreda nervnih završetaka, intervertebralnih diskova ili infekcija.
2. Likvorodinamička komplikacija. Pojava tumora u kičmenom kanalu izaziva visok pritisak likvora u njemu, što prilikom lumbalne punkcije može uzrokovati neurološki deficit i akutni bol.
3. Promjene u sastavu cerebrospinalne tekućine. Kada se zrak, lijekovi ili druga strana tijela unesu u subarahnoidno područje, može doći do meningealne reakcije.
4. Druge komplikacije. Nakon lumbalne punkcije, pacijent može osjetiti vrtoglavicu ili mučninu. Ovi simptomi obično brzo nestaju. Ako je spinalna punkcija izvedena pogrešno, onda radikulitis, mijelitis ili.

Izvođenje punkcije

Zahvat kao što je punkcija likvora ne zahtijeva posebnu pripremu i izvodi se u roku od nekoliko minuta. Kako bi se izbjegle razne komplikacije nakon zahvata, pacijentu se savjetuje da ostane u krevetu prva 24 sata.

Spinalna punkcija se mora izvesti u laboratorijskim uvjetima. Za izvođenje lumbalne punkcije nije potrebna posebna oprema, ali sve mora biti sterilno.

Tehnika lumbalne punkcije:

• Mjesto uboda se tretira antiseptikom, alkoholom i otopinom joda.
• Sterilne salvete postavljaju se oko područja gdje će se napraviti punkcija.
• Pacijent leži na boku sa savijenim kolenima. Glava je pritisnuta na grudi. Rjeđe se kičmeni udar izvodi u sjedećem položaju sa savijenim leđima. Prilikom izvođenja lumbalne punkcije kod djece, asistent mora držati bebu u ispravnom položaju.
• Određuje se mjesto uboda igle (kod novorođenčadi i male djece - između 4. i 5. lumbalnog kralješka, kod odraslih - između 2. i 3.).

Algoritam za izvođenje lumbalne punkcije

• Na ovo mjesto se ubrizgava anestetik (lidokain, novokain).
• Nakon nekoliko minuta, igla se ubacuje. Ako je sve urađeno kako treba, onda se, na osnovu pregleda pacijenata, u trenutku uvođenja osjeća da igla zariva u moždane ovojnice.
• Stajlet se uklanja iz igle, nakon čega počinje kretanje cerebrospinalne tekućine.
• Pritisak tečnosti se meri pomoću manometra.
• Igla se uklanja i na mjesto umetanja stavlja se sterilni zavoj.

Pregled cerebrospinalne tečnosti

Tipično, cerebrospinalna tečnost prikupljena tokom lumbalne punkcije podleže opštem, mikrobiološkom i biohemijskom pregledu.

Provođenjem opće analize procjenjuje se gustoća cerebrospinalne tekućine, njena boja, razina kiselosti, utvrđuje se broj ćelija u 1 μl i prisutnost proteina u njemu. Ako je potrebno, laboratorijski tehničar će provjeriti prisustvo epidermalnih stanica, arahnoendotela ili tumorskih komponenti u tekućini.

Normalna gustina tečnosti je 1,005-1,008. Ako je povišen, to može ukazivati ​​na prisustvo upalnog procesa. Ako se gustina smanji, možemo govoriti o višku tekućine.

Normalnim nivoom kiselosti smatra se 7,35-7,8. Njegovo povećanje ukazuje na paralizu, epilepsiju ili neurosifilis. Smanjenje ukazuje na razvoj encefalitisa ili meningitisa.

U normalnom stanju, cerebrospinalna tečnost treba da bude prozirna. Tamna nijansa ukazuje na razvoj žutice ili širenje metastaza melanoma. Ako ima žućkastu nijansu, to ukazuje na krvarenje u arahnoidnom prostoru, visok protein ili bilirubin.

Smatra se da norma proteina nije veća od 0,45 g/l. Njegov nivo se može značajno povećati kod hidrocefalusa, neoplazmi ili upalnih procesa i drugih patologija centralnog nervnog sistema.

Tokom biohemijske studije, laboratorijski tehničar će odrediti nivo određenih supstanci:

1. Glukoza (normalno 2,2-3,9 mmol/l). Tokom razvoja encefalitisa ili meningitisa, njegov nivo se smanjuje. A sa moždanim udarom se povećava.
2. Laktat (normalno 1,1-2,4 mmol/l). Povećanje ove supstance ukazuje na prisustvo bakterijskog meningitisa, ishemije, hidrocefalusa ili apscesa mozga. Nivo laktata se smanjuje kao rezultat meningitisa uzrokovanog virusima.
3. Hloridi (normalni 118-132 mol/l). Kod ehinokokoze, odnosno neoplazme u njoj, koncentracija klorida se povećava, a kod bruceloze ili neurosifilisa smanjuje.

Tokom mikrobiološke analize, likvor se boji u zavisnosti od očekivanog tipa patogena i inokulira na hranljivu podlogu. Na taj način, liječnik može identificirati specifični patogen i odrediti njegovu osjetljivost na djelovanje lijekova.

Ponekad se nakon lumbalne punkcije može otkriti krv u cerebrospinalnoj tekućini. Dva su glavna razloga za njegovo prisustvo: mehaničko oštećenje žile tokom zahvata ili krvarenje u arahnoidnu membranu. Da bi se utvrdio tačan uzrok, prikupljena tečnost se podeli u 3 epruvete. Ako se ispostavi da je tekućina posvuda jednolično obojena, onda možemo govoriti o krvarenju koje se dogodilo. Ako likvor ima različite stupnjeve bojenja u različitim epruvetama, onda je najvjerovatnije da je krvna žila oštećena tokom lumbalne punkcije.

Boja cerebrospinalne tečnosti je normalna iu nekim patološkim stanjima. A - normalno; B — zamućenost cerebrospinalne tekućine zbog primjesa velikog broja formiranih elemenata (meningitis); C, D — krv u cerebrospinalnoj tečnosti (subarahnoidalno krvarenje, trauma); D - krv koja ulazi u cerebrospinalnu tečnost tokom punkcije („putna krv“) - nakon centrifugiranja postaje prozirna, formirani elementi se talože na dnu epruvete; E, I - ksantohromija cerebrospinalne tečnosti kao rezultat hemolize eritrocita; F - zelenkasta boja cerebrospinalne tečnosti sa gnojnim meningitisom; H - formiranje fibrinskog filma sa visokim sadržajem fibrinogena

Na rezultat lumbalne punkcije mogu uticati sljedeći faktori:

• Nepravilni postupci ljekara ili nemiran položaj pacijenta.
• Prisustvo dehidracije.
• Krvarenje koje se javlja u cerebrospinalnu šupljinu.
• Gojaznost.
• Teški oblici artritisa.
• Prethodno podvrgnuti hirurškim intervencijama na području kičme.

Cijena lumbalne punkcije može varirati ovisno o odabranoj medicinskoj ustanovi, složenosti i prirodi testova likvora. Prosječna cijena može varirati od 1500 do 5500 rubalja.

Lumbalna punkcija je vrlo informativna dijagnostička procedura koja se može koristiti i u terapijske svrhe. Kao i druge metode istraživanja, ima svoje indikacije i kontraindikacije. Ako se naruši tehnika postupka, pacijent može imati komplikacije i druge negativne reakcije, pa ga treba izvoditi samo kvalificirani liječnik.

Samo ljekar koji prisustvuje, koji će procijeniti sve moguće rizike, može odlučiti o preporučljivosti izvođenja spinalne punkcije. U većini slučajeva, postupak se dobro podnosi, ali ponekad pacijent može imati komplikacije. Ukoliko se nakon punkcije pojave neki neugodni simptomi, važno je da se pacijent posavjetuje s liječnikom.

Kičmena punkcija je uobičajena medicinska procedura za dijagnosticiranje i liječenje mnogih nervnih bolesti. Drugi nazivi su lumbalna punkcija, lumbalna ili spinalna punkcija. Punkcija subarahnoidalnog (subarahnoidalnog) prostora se izvodi na lumbalnom nivou. Kao rezultat punkcije kičmenog kanala, likvor, odnosno likvor, istječe, što smanjuje intrakranijalni tlak. Laboratorijsko ispitivanje cerebrospinalne tečnosti nam omogućava da otkrijemo uzrok mnogih bolesti. Tehnika je razvijena prije više od 100 godina.

Malo embriologije

Tokom fetalnog razvoja, mozak i kičmena moždina se razvijaju iz neuralne cijevi. Sve što je u vezi sa nervnim sistemom – neuroni, pleksusi, periferni nervi, ekstenzije ili cisterne sa komorama, likvor – ima jedno poreklo. Dakle, po sastavu cerebrospinalne tečnosti uzete iz kaudalnog (kaudalnog) dela kičmenog kanala može se suditi o stanju čitavog nervnog sistema.

Kako fetus raste, koštani skelet kičmenog kanala (pršljenova) raste brže od nervnog tkiva. Stoga kičmeni kanal nije ispunjen cijelom kičmenom moždinom, već samo do 2. lumbalnog pršljena. Dalje do spoja sa sakrumom nalaze se samo tanki snopovi nervnih vlakana koji slobodno vise unutar kanala.

Ova struktura vam omogućava da probijete kičmeni kanal bez straha od oštećenja moždane supstance. Izraz "kičmenica" je netačan. Tamo nema mozga, postoje samo moždane membrane i cerebrospinalna tečnost. Shodno tome, „horor priče“ da je manipulacija štetna i opasna nemaju osnova. Punkcija se vrši tamo gde je nemoguće bilo šta oštetiti, postoji slobodan prostor. Ukupna količina cerebrospinalne tekućine kod odrasle osobe je oko 120 ml, potpuna obnova se događa za 5 dana.

Razvoj neuroimaging metoda, poboljšanje tehnika ublažavanja boli i kontrola rendgenskih zraka donekle su smanjili potrebu za ovom manipulacijom, ali za mnoge bolesti lumbalna punkcija i dalje ostaje najbolja dijagnostička i terapijska tehnika.

Svrha lumbalne punkcije

Punkcija cerebrospinalne tečnosti se radi:

• pribavljanje biomaterijala za istraživanje u laboratoriji;
• određivanje pritiska likvora, koji može biti normalan, povećan ili smanjen kada se tečnost ne može dobiti;
• evakuacija viška cerebrospinalne tečnosti;
• ubrizgavanje droge direktno u nervni sistem.

Nakon pristupa cerebrospinalnom kanalu koriste se sve mogućnosti liječenja i potrebne manipulacije. Samo po sebi, smanjenje tlaka likvora može odmah olakšati stanje pacijenta, a primijenjeni lijekovi odmah počinju djelovati. U nekim slučajevima, terapeutski efekat se javlja „na iglu“, odmah u trenutku uklanjanja viška tečnosti. Negativne posljedice manipulacije su preuveličane.

Indikacije i kontraindikacije

Indikacije za lumbalnu punkciju su:

• encefalitis, meningitis i druga oštećenja nervnog sistema uzrokovana infekcijama - bakterijskim, virusnim i gljivičnim, uključujući sifilis i tuberkulozu;
• sumnja na krvarenje ispod arahnoidne membrane (subarahnoidalni prostor), kada krv curi iz oštećene žile;
• sumnja na maligni proces;
• autoimune bolesti nervnog sistema, posebno sumnje na Guillain-Barréov sindrom i multiplu sklerozu.

Kontraindikacije se odnose na stanja kada, uz nagli pad pritiska likvora, može doći do zaglavljivanja moždane materije u foramen magnum, ili punkcija neće poboljšati stanje osobe. Punkcija se nikada ne radi ako postoji sumnja na pomak moždanih struktura; to je zabranjeno od 1938. godine. Punkcija se ne radi u slučaju cerebralnog edema, velikih tumora, naglo povišenog pritiska likvora, hidrocefalusa ili cerebralnog hidrocefalusa. Ove kontraindikacije su apsolutne, ali postoje i relativne.

Relativna su stanja u kojima je punkcija nepoželjna, ali kada je život ugrožena zanemaruju se. Pokušavaju izbjeći ubod u slučaju bolesti koagulacionog sistema, pustula na koži u lumbalnoj regiji, trudnoće, uzimanja antiagregacijskih sredstava ili lijekova za razrjeđivanje krvi, krvarenja iz aneurizme. Za trudnice se izvodi samo u krajnjoj nuždi ako nije moguć drugi način da se spasi život.

Tehnika izvođenja

Tehnika je ambulantna, po potrebi se nakon nje osoba može vratiti kući, ali se ipak češće izvodi tokom stacionarnog liječenja. Tehnika manipulacije je jednostavna, ali zahtijeva preciznost i odlično poznavanje anatomije. Glavna stvar je pravilno odrediti tačku punkcije. Kod nekih bolesti kičme nemoguće je izvršiti punkciju.

Set instrumenata uključuje špric od 5 ml, Beer iglu za punkciju, sterilne epruvete za nastalu cerebrospinalnu tečnost, pincete, rukavice, vatu, sterilne pelene, anestetike, alkohol ili klorheksidin za dezinfekciju kože i sterilnu salvetu za zaptivanje. mjesto punkcije.

Izvršenje počinje pojašnjavanjem svih detalja. Pacijentica se postavlja na kauč u fetalnom položaju tako da su leđa savijena, pa se na taj način bolje opipaju kičma, svi njeni procesi i prostori između njih. Područje buduće punkcije prekriveno je sterilnom posteljinom, formirajući operacijsko polje. Mjesto uboda se tretira jodom, zatim se jod ispere alkoholom, a po potrebi se prvo uklanja dlaka. Kožu i naredne slojeve anestezirajte lokalnim anestetikom i pričekajte njegovo djelovanje.

Igla za spinalnu punkciju (Bira) ima prečnik od 2 do 6 mm i dužinu od 40 do 150 mm. Za djecu se koriste kratke i tanke igle, a veličina za odrasle odabire se prema konstituciji osobe. Igle su za jednokratnu upotrebu, napravljene su od medicinskog nerđajućeg čelika, a unutra imaju mandrin ili tanku metalnu šipku.

Punkcija se pravi sloj po sloj dok ne prodre u kičmeni kanal. CSF počinje da curi iz igle, koja se drži na mestu pomoću trna. Nakon uklanjanja mandrina, prvi korak je mjerenje tlaka likvora - pričvrstiti cijev s podjelama. Normalno, pritisak se kreće od 100 do 150 mm vodenog stupca.

Liker se sakuplja u 3 epruvete za opštu analizu, mikrobiološki i biohemijski sastav.

Nakon vađenja igle potrebno je ležati na stomaku 2-3 sata, ne podizati teške predmete i ne izlagati se fizičkoj aktivnosti. U nekim slučajevima potrebno je ostati u krevetu i do 3 dana.

Indikatori određeni u alkoholu

Laboratorija proučava sljedeće parametre:

1. Gustoća - povećava se s upalom, smanjuje se s "viškom" cerebrospinalne tekućine, norma je 1,005-1,008.
2. pH je normalan od 7,35 do 7,8.
3. Prozirnost - normalno je cerebrospinalna tekućina prozirna, pojavljuje se zamućenost uz povećanje leukocita, prisustvo bakterija i proteinskih nečistoća.
4. Citoza, ili broj ćelija u 1 μl - različite ćelije se nalaze za različite vrste upala i infekcija.
5. Proteini - norma nije veća od 0,45 g/l, povećava se u gotovo svim patološkim procesima.

Takođe se ispituje nivo glukoze, laktata i hlorida. Po potrebi se boji bris iz cerebrospinalne tekućine, proučavaju se sve stanice, njihov tip i stupanj razvoja. Ovo je važno prilikom dijagnosticiranja tumora. Ponekad se izvodi bakterijska kultura kako bi se utvrdila osjetljivost bakterija na antibiotike.

Komplikacije

Njihova učestalost se kreće od 1 do 5 slučajeva na 1000 ljudi.

Tabela komplikacija tokom lumbalne punkcije

Komplikacija	Mehanizam
aksijalno klinčenje	oštro pomicanje moždanih struktura, što uzrokuje kompresiju u koštanom prstenu. Trenutno izuzetno rijetko zbog činjenice da je dijagnostička oprema široko dostupna
meningizam	iritacija moždanih ovojnica, koja se manifestuje glavoboljom, mučninom, napetošću u vratu
infekcije nervnog sistema	nastaju kada se krše antiseptička pravila, kada mikrobi prodiru u kičmeni kanal na iglu sa površine kože leđa, što je sada rijetko
jake glavobolje	konačni mehanizam je nejasan, povezan je s promjenama tlaka likvora i poremećajem cirkulacije
radikularni bol	nastaju kada su tanka nervna vlakna probušena ili oštećena iglom za ubijanje
krvarenje	prilikom uzimanja antiagregacijskih lijekova, bolesti sistema zgrušavanja krvi
epidermoidna cista	nastaje kada ćelije epiderme uđu u cerebralni kanal
meningealna reakcija	promjene parametara cerebrospinalne tekućine nakon primjene lijekova ili kontrastnih sredstava

Lumbalna punkcija ostaje jedina istraživačka metoda koja omogućava direktan pristup nervnom sistemu i precizno postavlja dijagnozu. Podaci o lumbalnoj punkciji ponekad su teži od instrumentalnih metoda ispitivanja. Dijagnoza pomoću punkcije je neosporna.

Novi rezultati

Posljednjih godina, lumbalna punkcija se koristi za dijagnosticiranje ranog kognitivnog ili kognitivnog oštećenja kod osoba srednjih i starijih godina. Istraživanja su pokazala da postoje biomarkeri vaskularnih i neurodegenerativnih procesa koji se odvijaju u mozgu.

Specifični markeri cerebralnog kognitivnog oštećenja su beta-amiloidni protein i tau protein. Kod Alchajmerove bolesti, nivoi amiloida se smanjuju, a nivoi tau proteina povećavaju. Utvrđene su prosječne normalne vrijednosti ovih pokazatelja: amiloidni protein je ispod 209 pg/ml, a tau protein nije veći od 75 pg/ml (pikograma po mililitru).

Lumbalna punkcija je postupak kojim se tanka igla zabada u prostor u kojem cirkuliše likvor. To je neophodno kako za dalje proučavanje cerebrospinalne tekućine tako i za uvođenje različitih lijekova u subarahnoidalni prostor. Postupak je u nekim slučajevima nezamjenjiv i mogu ga izvoditi ljekari više specijalnosti. I iako na mjestu uboda igle više nema kičmene moždine, punkcija je povezana s određenim rizicima.

Indikacije

Lumbalna punkcija se izvodi prema apsolutnim i relativnim indikacijama. TO apsolutno uključuju:

1. Sumnja na infektivnu leziju membrana ili supstance mozga ili kičmene moždine;
2. Onkološka bolest membrana koje pokrivaju organe centralnog nervnog sistema;
3. Ako CT ili MRI nisu mogući, za dijagnosticiranje subarahnoidalnog krvarenja;
4. Poremećaj svijesti bez znakova hernijacije mozga - ako je nemoguće provesti slikovne dijagnostičke metode (neurosonografija - kod dojenčadi, CT ili MRI - kod svih ostalih);
5. Za uvođenje rendgenskog kontrastnog sredstva u svrhu dijagnosticiranja likvorskih fistula, curenja likvora iz prirodnih otvora (uši, nos);
6. Dijagnoza sa normalnim ;
7. U svrhu primjene antibakterijskih supstanci kod teškog bakterijskog meningitisa.

Relativno Indikacije za lumbalnu punkciju su:

1. Paraneoplastični sindromi;
2. Demijelinizacijski procesi;
3. Kod povišene temperature i odsustva bilo kakvih znakova upale iz drugih organa;
4. Sistemski eritematozni lupus;
5. Septička vaskularna embolija.

Kontraindikacije

Kičmena punkcija je prilično jednostavna procedura, ali nosi određene rizike zbog sljedećih stanja:

1. Prilikom lumbalne punkcije, koja se radi u dijagnostičke svrhe, uzima se na pregled oko 5 ml likvora, što u prosjeku proizvodi oko 700 ml dnevno.
2. Tokom punkcije, kada se kontrast ubrizgava kroz iglu, oko 10 ml viška tečnosti završi u likvoru.
3. Igla prolazi kroz različita tkiva i može izazvati infekciju iz kože ili potkožnog tkiva da uđe u kičmeni kanal.
4. Čak i uz najpažljiviju manipulaciju, žile kože i dublji slojevi će biti ozlijeđeni.

Stoga je lumbalna punkcija kontraindicirana u sljedećim slučajevima:

• sumnja na pomak mozga (njegove strukture mogu biti komprimirane koštanim formacijama lubanje, što je smrtonosno);
• s vrstom hidrocefalusa koji se razvio kao rezultat opstrukcije normalnog protoka cerebrospinalne tekućine (okluzivni oblik);
• s teškim cerebralnim edemom;
• ako postoji proces koji zauzima prostor u šupljini lubanje (tumor, hematom);
• sa smanjenim zgrušavanjem krvi (zbog patoloških procesa ili stalne upotrebe antikoagulansa);
• s infektivnim procesima (folikulitis, dekubitus, furunkuloza) u lumbalnoj regiji.

Posljednje dvije kontraindikacije su relativne. To znači da u slučaju direktne opasnosti po život pacijenta, punkciju treba izvesti bez obzira na sve.

Komplikacije

U vrlo rijetkim slučajevima (1-5:1000) lumbalna punkcija može biti komplikovana:

1. Uglavljivanje mozga u koštane strukture lubanje;
2. Glavobolje nakon zahvata;
3. Bol u leđima, u nozi (nogama) zbog ozljede korijena kičmenog živca;
4. Epidermoidna cista (ovo je posljedica korištenja igala bez trna ili igala niske kvalitete);
5. Krvarenje u tkivo, uključujući i subarahnoidalni prostor;
6. Meningitis ili arahnoiditis - kada dođe do infekcije na membranama mozga;
7. Meningealna reakcija s endolumbalnom primjenom antibiotika ili kontrastnih sredstava.

Punkcija subarahnoidalnog prostora može se izvesti dok pacijent leži ili sjedi. Izvodi se na nivou kičme gdje kičmena moždina više ne postoji.

Prilikom odabira sjedećeg položaja pacijent mora sjediti uspravno i savijati leđa, ali tako da pršljenovi budu smješteni u jednoj liniji (podržava ga ljekarski pomoćnik). Prilikom odabira ležećeg položaja, pacijent treba ležati na boku, saviti koljena, povući ih do grudi, uhvatiti ih rukama i dovesti glavu do grudne kosti („fetalni položaj“). U tom slučaju pomoćnik ljekara će vam pomoći i da zauzmete pravilan položaj.

Liječnik u specijalnoj medicinskoj odjeći tretira ruke u rukavicama, tri puta tretira leđa pacijenta (prvi i treći put alkoholom, drugi rastvorom koji sadrži jod) i suši ga sterilnom krpom. Zatim se odredi mjesto punkcije palpacijom intervertebralnih prostora na nivou koštanih orijentira.

Kod djece se punkcija izvodi na nivou između 4 i 5, kod odraslih - između 2 i 3 lumbalnog pršljena.

U odabrani interval intradermalno se ubrizgava otopina anestetika (1% lidokain ili 0,5% novokain), a zatim supkutano, nakon čega se isti lijek ubrizgava dublje pomoću običnog šprica. Zatim se igla šprica izvadi, čeka 2-3 minute kako bi se osigurala neosjetljivost tkiva, zatim se vrši injekcija, nakon čega se unutra uvlači posebna igla za ubod. Uvođenje lumbalne igle praćeno je određenim senzacijama od strane doktora, na osnovu kojih on skida trn sa igle. Punkcija subarahnoidalnog prostora je praćena izlivanjem cerebrospinalne tekućine iz igle, od kojih se nekoliko mililitara uzima za laboratorijske pretrage.

Šta pacijent osjeća?

Za pacijenta je prva injekcija kojom se daje anestetik bolna. Sama primjena lidokaina osjeća se kao “utrnulost” ili “naduvanost” (osećaji su uporedivi sa anestezijom koja se daje za stomatološke zahvate).

Naknadno uvođenje lumbalne igle u kožu treba da bude bezbolno; pritisak u leđima se oseća tek pre nego što igla uđe direktno u subarahnoidalni prostor.

Kada se dotakne živac, osoba će osjetiti "lumbago" u jednoj od nogu ili perineumu. Uz povećano stvaranje cerebrospinalne tekućine i povećanje njenog tlaka (na primjer, kod meningitisa ili encefalitisa), nakon ispuštanja nekoliko kapi likvora, osoba primjećuje smanjenje glavobolje.

Rezultati punkcije

Pacijent može saznati o rezultatima testa cerebrospinalne tekućine u roku od sat vremena nakon zahvata. Mikrobiološka dijagnostika tečnosti (za rast bakterija ili otkrivanje njihovog genoma) vrši se u roku od 3-5 dana.

Obično alkohol ima sljedeće karakteristike:

• bezbojna, prozirna;
• proteini: 0,15-0,33 g/l;
• glukoza – otprilike ½ njenog sadržaja u perifernoj krvi;
• hloridi: 120-128 mmol/litar;
• broj ćelija leukocita (citoza): kod odraslih - do 10 ćelija u 1 mikrolitru (djeca imaju starosne norme, njihova citoza je nešto veća);
• ne bi trebalo biti crvenih krvnih zrnaca;
• Pandeyeve i Nonna-Apeltove reakcije su negativne.

Cijena punkcije u Moskvi

Ova vrsta dijagnoze se može obaviti besplatno prema indikacijama u bolnici koja ima neurološko odeljenje koje treba da opslužuje pacijenta na njegovom mestu registracije.

Ova dijagnoza se može obaviti uz naknadu u sljedećim i drugim klinikama:

Ispod je video kičmene tapke:

Lumbalna punkcija ili lumbalna punkcija je dijagnostička ili terapijska procedura koja se izvodi ambulantno uz lokalnu anesteziju. Svrha dijagnostičke lumbalne punkcije je uzimanje uzorka cerebrospinalne tekućine, čijim će laboratorijskim ispitivanjem potvrditi ili isključiti sumnju na bilo kakvu dijagnozu.

U terapijske svrhe, uzorkovanje određene količine cerebrospinalne tekućine najčešće se koristi za smanjenje intrakranijalnog tlaka ili davanje lijekova.

Neke anatomske karakteristike strukture kičmene moždine i njenih membrana

Kičmena moždina je glavni kanal za prenos informacija koji povezuje mozak i periferni nervni sistem, inervira sve organe i tkiva koja se nalaze ispod baze lobanje. Organ je zatvoren u kičmenom kanalu, koji prolazi unutar koštane baze pršljenova. Karakteristična karakteristika kičmene moždine je da je njena dužina mnogo kraća od kičmene moždine. Kičmena moždina nastaje kao nastavak produžene moždine i dolazi do drugog lumbalnog pršljena, gdje se završava u obliku fibroznog nastavka zvanog filum terminale ili cauda equina.

Ukupna dužina kičmene moždine kod odrasle osobe, bez obzira na njegovu visinu, iznosi:

• za muškarce - 45 cm;
• za žene - oko 43 cm.

U predjelu vratne i lumbalne kralježnice, kičmena moždina formira karakteristična zadebljanja, iz kojih nastaje veliki broj nervnih pleksusa, uzrokujući odvojenu inervaciju torakalnih i karličnih udova.

Smještena u lumenu kičmenog kanala, kičmena moždina je dovoljno zaštićena od vanjskih fizičkih utjecaja debljinom kostiju kičmenog stuba. Osim toga, cijelom dužinom organa obavijen je u tri uzastopna sloja tkiva, što mu daje dodatnu sigurnost i funkcionalne zadatke.

• Dura mater je vanjski sloj koji oblaže kičmeni kanal, uz koji je labavo susjedni - između membrane i zidova kanala formira se šupljina, koja se naziva epiduralni prostor. Epiduralni prostor je najvećim dijelom ispunjen masnim tkivom i prodire ga široka mreža krvnih žila, koja osigurava amortizaciju i trofičke potrebe obližnjih tkiva, uključujući kičmenu moždinu.
• Arahnoidna ili arahnoidna medula je srednji sloj koji pokriva kičmenu moždinu.
• Pia mater. Između arahnoidne i jajolike materije formira se tzv subarahnoidalni ili subarahnoidalni prostor, koji je ispunjen sa 120-140 ml likvora(likvor subarahnoidalnog prostora) kod odrasle osobe, obilno je zasićen mrežom malih krvnih žila. Vrijedi napomenuti da je subarahnoidalni prostor direktno povezan s istim prostorom u lubanji, što osigurava stalnu razmjenu tekućine između kranijalne i kičmene šupljine, granicom između kojih se smatra otvaranje četvrte moždane komore. .
• Na kraju kičmene moždine, nervni korijeni cauda equina slobodno plutaju u cerebrospinalnoj tekućini.

Biološki, arahnoidna membrana je predstavljena mrežom isprepletenih niti vezivnog tkiva koje izgleda kao paukova mreža, što objašnjava njeno ime.

Izuzetno je rijetko kombinirati arahnoid i pia mater, dajući im zajedničko ime leptomeninge, a dura mater je izolirana kao zasebna struktura, pachymeninx.

U kojim slučajevima je potrebno uraditi lumbalnu punkciju?

Lumbalna punkcija se izvodi iz lumena subarahnoidalnog prostora između dura mater i arahnoidne membrane kičmene moždine u lumbalnom kičmenom stubu, gdje kičmena moždina završava svoju dužinu. Ovo područje pomaže u smanjenju rizika povezanih s fizičkim oštećenjem kičmene moždine.

Sakupljanje cerebrospinalne tekućine za dijagnostičke indikacije provodi se radi isključivanja infektivnih, upalnih i tumorskih patologija koje mogu štetno djelovati na centralni nervni sistem.

Češće razlog za uzorkovanje može biti sumnja na meningitis , za čiju dijagnozu ne postoji pouzdanija metoda od laboratorijskog ispitivanja likvora.

Velike koncentracije kolonija tripanozoma (mikroorganizama) uzrokuju prilično rijetku, ali vrlo tešku zaraznu bolest ljudi, poznatu kao bolest spavanja ili afrička tripanosomijaza , sadržan je upravo u cerebrospinalnoj tečnosti.

Kod novorođenčadi se često radi lumbalna punkcija kako bi se isključile komplikacije kao što su meningizmi, kada se otkrije groznica neutvrđene etiologije i geneza.

Osim toga, u bilo kojoj dobi, niz bolesti se može potvrditi ili isključiti laboratorijskim ispitivanjem cerebrospinalne tekućine.

• Subarahnoidalno krvarenje.
• Multipla skleroza.
• Hidrocefalus.
• Benigna intrakranijalna hipertenzija i druge nezarazne patologije.

Jedna od najčešćih indikacija za spinalnu punkciju je sumnja na malignu onkogenezu u centralnom nervnom sistemu. Karcinomatozni meningitis i meduloblastomičesto uzrokuju prisustvo slobodno plutajućih metastatskih formacija u spinalnoj tečnosti.

Terapijski spektar Postoji nekoliko indikacija za lumbalnu punkciju at isto. Antibiotici se često ubrizgavaju u lumen subarahnoidalnog prostora za infektivne patologije kako bi se lijek brzo isporučio u patološki fokus i akumulirao u dovoljnoj koncentraciji. Kod nekih malignih onkoloških patologija mozga i kičmene moždine, cerebrospinalna tečnost se koristi kao sistem za isporuku za obezbeđivanje potrebnih doza hemoterapije oko tumora.

Osim toga, punkcija se koristi kada je potrebna hirurška intervencija u kralježnici.

Ispumpavanječesto je indikovana potrebna količina cerebrospinalne tečnosti sa povećanim intrakranijalnim pritiskom, koji obično nastaje kao rezultat kriptokoknog meningitisa ili hidrocefalusa s normalnim intrakranijalnim tlakom.

Komentar Anatolija Vladimiroviča Mališeva, neurohirurga:

Lumbalna punkcija je dijagnostičke i terapijske prirode.

I kod odraslih i kod djece, treba ga obaviti liječnik koji ima dovoljno iskustva u izvođenju ove manipulacije.
Čak i uz tako bezazlenu, na prvi pogled, manipulaciju, možete ostaviti pacijenta duboko onesposobljenog.

Tehnika implementacije je u pravilu standardna, ali kod pretilih pacijenata teško je pronaći orijentire (u pomoć dolazi tzv. Michaelisov dijamant).

Kontraindikacije za lumbalnu punkciju

Ovo patološko stanje karakteriziraju pojedinačni pomaci nekih moždanih područja u odnosu na njihovu normalnu lokaciju. Ovaj fenomen nastaje usled povećanog intrakranijalnog pritiska, kada fizičke sile stimulišu invaginaciju, hernijaciju ili štipanje moždanog parenhima i, kao posledicu, njegov patološki kontakt sa anatomskim karakteristikama kostiju lobanje. Najčešće se uočavaju efekti formiranja hernijalnih strangulacija mozga u zasebne šupljine ispunjene cerebrospinalnom tekućinom, koje fiziološki služe kao rezervoar cerebrospinalne tekućine.

Sakupljanje cerebrospinalne tekućine pomaže u smanjenju intrakranijalnog tlaka, a ova situacija može nepredvidivo utjecati na pomicanje mozga, što u velikoj većini slučajeva dovodi do iznenadne smrti.

Stoga se lumbalna punkcija kao terapijski učinak za povišeni intrakranijalni tlak izvodi s velikim oprezom, uz prethodno potpuno isključenje fenomen cerebralne dislokacije.

Tehnika izvođenja punkcije cerebrospinalne tečnosti

Tehnika punkcije nije posebno teška, međutim, stručnjacima koji imaju iskustvo u punkciji ili su prošli obuku o umjetnim emulatorima dopušteno je izvođenje postupka.

Punkcija se izvodi ambulantno. Provođenje kod kuće strogo je zabranjeno zbog nedostatka mogućnosti reanimacije u slučaju neuspješne punkcije.

Prije punkcije nije potrebna nikakva dodatna priprema pacijenta, osim psihološke, jer je sama činjenica duboke punkcije u kralježnici prilično teška za emocionalnu percepciju.

Postoji određena procedura za sprovođenje postupka.

• Pacijent se postavlja u bočni ili sjedeći položaj.
• Bez obzira na poziciju leđa treba da budu savijena što je više moguće, što se osigurava čvrstim pritiskom oba koljena na stomak i hvatanjem ih rukama. Ova pozicija pomaže da se stvori najveći mogući prostor za napredovanje igle, eliminišući rizik da je priklješte tela pršljenova.
• Mjesto uboda igle je intervertebralni prostor između trećeg i četvrtog ili drugog i trećeg lumbalnog kralješka - mjesto gdje se završava dužina kičmene moždine i formira nastavak za cauda equina. Ovo mjesto uboda je tipično za odrasle, ali za djecu, zbog nedovoljne dužine kičmenog stuba, punkcija se radi ispod trećeg lumbalnog pršljena.
• Opća anestezija nije potrebna. Često koristite 1-2% rastvor novokaina u svrhu lokalne anestezije, kada se lijek primjenjuje u slojevima, otprilike svakih 1-2 mm dubine uboda igle, istiskujući malu količinu otopine.
• Birova igla podsjeća na klasičnu injekcijsku iglu, ali mnogo duža i ima mnogo veći promjer unutrašnje rupe. Igla se zabada striktno duž srednje linije kičmenog stuba između spinoznih izraslina ovih pršljenova sve dok se na dubini od oko 4-7 cm kod odraslih i 2 cm kod djece ne osjeti osjećaj zatajenja, što uzrokuje prodiranje u subarahnoidalni prostor. .
• Likvor je pod pritiskom, što se dodatno osigurava položajem leđa prilikom punkcije, pa nije potrebna upotreba usisnih manipulacija.
• Prije i nakon punkcije, njeno mjesto se tretira antiseptičkim sredstvima, a po završetku se zapečati sterilnim ljepljivim flasterom.
• Od pacijenta se traži da legne na stomak i pokuša da ostane što je moguće statičniji 2 sata, koji će osigurati ravnomjernu distribuciju likvora za zamjenu povučene tekućine. Prilikom davanja lijekova, stanje mirovanja će osigurati sinhronizaciju pritiska u subarahnoidnom prostoru u cijeloj njegovoj šupljini, kao i ravnomjerno izlaganje lijeku, što smanjuje razinu nuspojava nakon punkcije.

Moguće posljedice i komplikacije postupka

Imajući u vidu ovako aktivno smetnje u funkcionalnosti likvora, kičmene moždine, kao i njen direktni anatomski i fiziološki kontakt sa mozgom, Lumbalna punkcija može uzrokovati značajan broj nuspojava i komplikacija.

Veoma jak bol u lumbalnoj regiji, praćen mučninom- prilično česta pojava nakon punkcije, što je objašnjeno specifičnih efekata analgetika koji ulaze u cerebrospinalnu tečnost i direktno utiču na neurone kičmene moždine i mozga. Intravenska primjena kofeina često pomaže u suzbijanju ove nuspojave, ali se lijek koristi u nedostatku kontraindikacija za to, kojih ima dosta.

Kontakt igle sa korenom kičmenog živcačesto uzrokuje osjećaj gubitka motoričkih funkcija donjih ekstremiteta i prilično jak bol, o čemu pacijenta treba unaprijed upozoriti. Ova pojava je privremena i, pod uvjetom da nema oštećenja korijena, ne uzrokuje štetu.

Glavobolja- stalni pratilac pacijenta nakon lumbalne punkcije narednih 5-7 dana. Ovaj efekat je uzrokovan smanjenjem ili povećanjem nivoa intrakranijalnog pritiska usled odgovarajućih promena u zapremini cerebrospinalne tečnosti.

Glavobolja mogu pratiti pacijenta mnogo duže i karakteriziraju se kao bolne ako je punkcija izvedena u sjedećem položaju. Razlog za pojavu leži u prekomjernom oslobađanju cerebrospinalne tekućine kroz kanal punkcije u ligamentno tkivo ili ispod kože. Ubodni kanal ostaje otvoren prilično dugo, jer cerebrospinalna tekućina koja je prodrla u njegov lumen ne sadrži elemente za zgušnjavanje koji doprinose začepljenju rupe. U nekim slučajevima, iskusni stručnjaci, nakon dobijanja potrebne količine likvora, prilikom izvlačenja igle, pacijentu ubrizgavaju male količine svježe krvi, unaprijed uzete iz vene. Ova metoda vam omogućava da blokirate kanal, ali je donekle opasna, jer krvni ugrušci ne bi trebali ući u subarahnoidalni prostor.

Ozbiljne komplikacije zbog pravilno izvedene lumbalne punkcije su izuzetno rijetke. Ali oni postoje.

• Spinalno ili epiduralno krvarenje.
• Arahnoiditis.
• Povreda parenhima kičmene moždine ili njenih korena, što može dovesti do gubitka osetljivosti u predelu karlice, poremećaja mokrenja i defekacije, kao i delimične ili potpune paralize.