Stres testovi za bolesti kardiovaskularnog sistema. Stres testovi. EKG promjene tokom vježbanja

Testovi opterećenja ili stres testovi su najvrednija neinvazivna metoda za dijagnosticiranje koronarne arterijske bolesti. Zasnivaju se na modelovanju, pod strogim medicinskim nadzorom, doziranog povećanja potrebe miokarda za kiseonikom i evidentiranju znakova ishemije, nakon čijeg pojavljivanja, ili drugih kriterijuma neadekvatnog opterećenja ili dostizanja njegovog submaksimalnog nivoa, test se prekida. Uobičajene metode testiranja opterećenja su:

fizička aktivnost na biciklističkom ergometru ili traci za trčanje. Praćene su povećanjem broja otkucaja srca, pre- i naknadnog opterećenja i kontraktilnosti miokarda. U ovom slučaju, za procjenu potrošnje kisika u tijelu, koristi se indikator dvostrukog proizvoda.

elektrokardiostimulacija - atrijalna (iz desne pretkomore) ili transezofagealna, koja je zauzela svoje mjesto posljednjih godina. Metoda se zasniva na povećanju potrebe miokarda za kiseonikom kroz gotovo izolovano povećanje srčane frekvencije bez promene krvnog pritiska i kontraktilnosti miokarda;

farmakološki test sa izoproterenolom, koji uzrokuje povećanje broja otkucaja srca i kontraktilnosti miokarda.

Drugi opšteprihvaćeni farmakološki testovi baziraju se na izazivanju ishemije promjenom tonusa koronarnih arterija – njihovom dilatacijom (dipiridomol) ili sužavanjem (ergometrin). Uz svaku od ovih metoda stresnog testiranja mogu se koristiti različite metode za snimanje ishemije: 1) elektrokardiografija; 2) scintigrafija miokarda; 3) dvodimenzionalna ehokardiografija.

Indikacije za stres testove su: 1) dijagnoza koronarne arterijske bolesti sa atipičnim bolnim sindromom, nespecifičnim promenama EKG i GLP u odsustvu tipičnog anginoznog bola; 2) kvantitativno određivanje koronarne rezerve i funkcionalnog stanja kardiovaskularnog sistema u celini radi procene prognoze, taktike lečenja i preporuka za rad; 3) optimizacija izbora antianginalnih lijekova.

Apsolutne kontraindikacije su: 1) rani stadijum infarkta miokarda i nestabilna angina pektoris; 2) teški poremećaji srčanog ritma i provodljivosti; 3) teška srčana i respiratorna insuficijencija, a za testove sa fizičkom aktivnošću - i akutni tromboflebitis.

Glavne relativne kontraindikacije su: visoka arterijska hipertenzija (preko 200/130 mm Hg), tahikardija više od 100 u minuti, teške aritmije i nesvjestica u anamnezi.

Stres testovi sa elektrokardiografskom kontrolom su neprikladni za blokove grane snopa zbog nemogućnosti procene promena u terminalnom delu ventrikularnog kompleksa.

U kliničkoj praksi najčešće se koriste jednostavni testovi sa doziranim povećanjem snage fizičke aktivnosti koje istraživač postavlja na biciklergometru ili traci za trčanje uz elektrokardiografski nadzor. Tokom perioda vježbanja i odmora prate se klinički simptomi i znaci, krvni tlak i EKG (srčani ritam, poremećaji ritma i provodljivosti, promjene u ventrikularnom kompleksu). [5, 154]

Kriterijumi za pozitivan test su sledeći znaci ishemijskog odgovora: 1) pojava napada angine tokom ili neposredno nakon vežbanja; 2) smanjenje sistolnog krvnog pritiska za više od 15 mm Hg; 3) horizontalna ili kosa depresija ST segmenta > 1 mm (tzv. ishemijska depresija) u trajanju > 0,08 s, u najmanje jednom EKG elektrodi; 4) elevacija ST segmenta > 1 mm; 5) trajanje registracije raseljenja je duže od 3 minuta. Neki autori smatraju povećanje amplitude R talasa, uzrokovano poremećenim kretanjem zidova lijeve komore ili povećanjem njenog EDP i EDV zbog ishemijske disfunkcije, znakovima ishemije.

Test se prekida i kada se pojave drugi kriterijumi za neadekvatno opterećenje: 1) klinički - otežano disanje, slabost, vrtoglavica, cijanoza, znojenje, nagli porast krvnog pritiska (preko 230/130 mm Hg); 2) elektrokardiografski - česte (više od 1:10) ventrikularne ekstrasistole, paroksizmalna tahikardija i tahiaritmija, smetnje provodljivosti, produbljivanje i širenje Q i QS talasa, smanjena amplituda R talasa. Ove elektrokardiografske promene se smatraju nespecifičnim za IHD. Inverzija (formiranje negativnog) i reverzija (pozitivizacija prvobitno negativnih) T talasi nisu osnova za prekid testa.

Test se smatra negativnim kada se postigne submaksimalni broj otkucaja srca u odsustvu kliničkih i elektrokardiografskih znakova ishemije miokarda i neinformativnim (neizvjesnim) ako je prekinut prijevremeno zbog pojave znakova neadekvatnog opterećenja koji nisu povezani s ishemijom, kao i pacijentovo odbijanje da nastavi studiju.

Rizik od neželjenog ishoda tokom testiranja sa opterećenjem je veoma nizak - otprilike 1 smrt na 20.000 testova i jedan srčani udar na 3.000.

Osetljivost stres testa sa elektrokardiografskom kontrolom, odnosno procenat pozitivnih rezultata kod pacijenata sa koronarnom bolešću verifikovanih koronarografijom kreće se od 65 do 75.

Kod trožilne lezije, osjetljivost stres testa je znatno veća nego kod jednožilne lezije.

Njegova specifičnost, odnosno procenat negativnih rezultata kod osoba koje nemaju koronarnu bolest je približno u istom rasponu (70-80%).

Prilikom procjene vjerovatnoće obolijevanja od IHD u slučajevima pozitivnog rezultata testa, potrebno je uzeti u obzir prirodu kliničkih manifestacija bolesti. Tako kod pacijenata sa tipičnim napadima angine pektoris iznosi 98%, sa atipičnim bolom u grudima - 88%, sa neanginoznim bolom - 44% i u odsustvu bola - 33%.

Budući da depresija ST segmenta tokom vježbanja nije striktno patognomonična za koronarnu insuficijenciju i ukazuje samo na promjene u metabolizmu miokarda, koje mogu imati i nekoronarogeno porijeklo, mogući su lažno pozitivni rezultati testova. Njihova učestalost dostiže 10-15% i povećava se u prisustvu početnih promjena u ST segmentu i T talasu u mirovanju, uključujući i one povezane s uzimanjem srčanih glikozida i drugih lijekova, kao i kod mladih žena. Glavni razlozi lažno pozitivnih rezultata su: 1) hipersimpatički sindrom sa neurocirkulatornom distonijom, prolapsom mitralne valvule i drugim stanjima (u ovom slučaju promene na EKG-u ne zavise od otkucaja srca, javljaju se na samom početku opterećenja i nestaju kako se nastavlja); 2) intracelularna hipokalemija, uključujući i onu koja se razvija tokom hiperventilacije zbog respiratorne alkaloze; 3) teška hipoksemija (na primjer, sa anemijom); 4) nizak MOS i poremećaji mikrocirkulacije kod nekoronarnih bolesti miokarda, srčanih mana i dr. [5, 200]

Lažno negativni rezultati se primjećuju u 4-14% slučajeva. Njihovi glavni razlozi su: 1) neznatna težina koronarne ateroskleroze (stenoza< 50 % и хорошее развитие коллатералей); 2) нивелировка признаков ишемии при их локализации на противоположных стенках левого желудочка; 3) наличие исходных изменений сегмента ST и зубца Т; 4) предварительное лечение антиангинальными препаратами.

Ako postoje sumnje u istinitost negativnog rezultata elektrokardiografskog testa s fizičkom vježbom, kao i ako nije informativan, treba pribjeći drugim testovima, posebno transezofagealnom pejsingu i dipiridamol testu s elektrokardiografskom ili scintigrafskom kontrolom , koronarna angiografija.

Upotreba transezofagealnog pejsinga za dijagnozu koronarne bolesti indikovana je za: 1) sumnjiv ili neizvestan rezultat testa opterećenja, na primer, njegov prekid usled povećanja krvnog pritiska; 2) nemogućnost obavljanja fizičke aktivnosti zbog bolesti krvnih sudova, zglobova ili mišića donjih ekstremiteta i detreniranost pacijenata.

Njegova osjetljivost i specifičnost primjenom elektrokardiografskog praćenja iste su kao i kod testiranja opterećenja. Nedostatak je određena nelagoda za pacijenta povezana s uvođenjem elektrode, a ponekad i sa samom stimulacijom.

Farmakološki testovi s izoproterenolom (isadrinom) i dipiridamolom koriste se za dijagnosticiranje ishemijske bolesti srca u istim slučajevima kao i pejsing. Isadrin (izoproterenol), stimulirajući B1 i B2 adrenergičke receptore, povećava potrošnju kisika u miokardu, što u slučaju stenozne ateroskleroze koronarnih arterija može uzrokovati ishemiju.

Dipiridamol (hirantil, persantin) uzrokuje dilataciju koronarnih arterija zbog inhibicije adenozin deaminaze i akumulacije snažnog vazodilatatora adenozina. U prisustvu hemodinamski značajne stenoze, to dovodi do “interkoronarne krađe” i razvoja ishemije.

Osetljivost oba farmakološka testa sa elektrokardiografskom kontrolom je slična testovima sa fizičkim vežbanjem, a specifičnost je nešto veća - 78-93%.

Ergometrinski test se zasniva na sposobnosti ovog alkaloida ergot da izazove ishemiju miokarda kroz koronarni spazam zbog stimulacije serotonergičkih i možda α-adrenergičkih receptora. U tom smislu, koristi se za dijagnosticiranje vazospastičkog porijekla, ili komponente, angine. Lijek se primjenjuje intravenozno u malim dozama, obično 0,05-0,15-0,3 mg (ukupno ne više od 0,5 mg). Pojava anginoznog napada sa elevacijom ST segmenta smatra se rezultatom grča velike subepikardijalne koronarne arterije, karakterističnog za Prinzmetalovu anginu.

Anginozni bol u kombinaciji sa depresijom ST segmenta objašnjava se spazmom malih koronarnih arterija kao uzrokom spontane angine ili komponentom angine pri naporu. Za ublažavanje spastične reakcije koristi se nitroglicerin, koji ima direktan dilatirajući učinak na velike koronarne arterije. Za grčeve malih krvnih žila, međutim, nije efikasan. Zbog činjenice da inducirani koronarni spazam može biti otporan na nitroglicerin uzet sublingvalno i nestati tek nakon intrakoronarne primjene ovog lijeka ili nifedipina (Corinfar), ergometrinski test se preporučuje da se uradi samo tokom koronarne angiografije. Test je povezan s povećanim rizikom od razvoja teških komplikacija povezanih s ishemijom, uključujući terminalne poremećaje ritma i provođenja, kao i infarkt miokarda. To sprečava njegovu proširenu upotrebu, unatoč većoj dijagnostičkoj vrijednosti u odnosu na druge testove.

Osjetljivost i specifičnost svih stres testova povećava se na 80-90% kada se koristi scintigrafija miokarda sa 201T1 za otkrivanje žarišta ishemije.

KORONAROGRAFIJA

Koronarna angiografija je priznati „zlatni standard“ za otkrivanje ili isključivanje koronarne bolesti srca. Omogućuje vam da odredite ozbiljnost suženja koronarnih arterija, njegovu lokaciju i broj značajno stenotičnih koronarnih arterija (kriterij za takvo sužavanje je smanjenje područja lumena za više od 70%).

Tridesetih godina prošlog stoljeća, Werner Forssman Cournand i Richards su prvi put počeli koristiti kateterizaciju srca kao metodu za dijagnosticiranje srčanih bolesti, što je bio revolucionarni korak koji je odredio izglede i pravce razvoja medicine za nekoliko decenija do godine, postalo je moguće izvođenje invazivne studije krvnih sudova, što je omogućilo njihovu intravitalnu vizualizaciju. 1958. godine urađena je prva intravitalna selektivna koronarna angiografija na Klivlendskoj klinici (SAD). Dogodilo se slučajno kada je prilikom kateterizacije srca pacijenta sa oboljenjem aortnog zalistka kateter, umjesto da prođe kroz zalistak, završio u desnoj koronarnoj arteriji pacijenta. Dr. Mason Sones, pedijatrijski kardiolog koji je vodio studiju, sa užasom je čekao da srce fibrilira dok je kontrastno sredstvo ispunilo koronarnu arteriju u roku od 30 sekundi. Ali kada se to nije dogodilo, dr. Sones je shvatio da se koronarne arterije mogu kontrastirati intravitalno bez ugrožavanja života pacijenta. Mason Sones se kasnije prisjetio: “Te noći sam shvatio da je konačno pronađena dijagnostička metoda koja određuje anatomski supstrat koronarne arterijske bolesti.” Njegov kreativni rad bio je veliko dostignuće, omogućivši po prvi put tačnu dijagnozu koronarne bolesti i postavivši temelje za kasnije operacije revaskularizacije miokarda: prvo za koronarnu premosnicu, a kasnije i za koronarnu angioplastiku. Dr. Melvin Judkins je 1967. godine modificirao tehniku ​​koronarne angiografije od Sonesove tehnike, ubacio je kateter kroz perkutanu punkciju femoralne arterije neposredno ispod prepona, dok je Sones izveo složeniji i traumatičniji postupak umetanja katetera u ruku kroz hirurški eksponirana brahijalna arterija.Primjena ove tehnike je ograničena kod pacijenata sa istovremenom aterosklerozom femoralnih arterija, kao i u slučajevima abnormalne lokacije koronarnih arterija.U tim slučajevima primjena tehnike Sones koja uključuje umetanje kateter kroz otkrivenu desnu brahijalnu arteriju, indiciran je [5, 201]

Premedikacija nije potrebna. Uoči CAG-a se prekidaju lijekovi, posebno B-blokatori. Nakon umetanja katetera, 5000 jedinica heparina se istovremeno ubrizgava u arterijski krevet. Sve faze kateterizacije koronarnih arterija i njihov kontrast provode se pod stalnom elektrokardiografskom kontrolom uz periodično određivanje tlaka u krvnim žilama. Rentgensko kontrastno sredstvo se ubrizgava u lijevu koronarnu arteriju u količini od 4-6 ml brzinom od 4 ml/s, u desnu arteriju 3-4 ml brzinom od 3 ml/s. Istraživanje se izvodi u nekoliko projekcija. KAG. uvijek u kombinaciji s kateterizacijom lijeve komore i ventrikulografijom.

Komplikacije uključuju tromboemboliju, krvarenje iz mjesta punkcije žile i stvaranje lažnih aneurizme, koje se češće opažaju kod pacijenata s teškim zatajenjem srca, arterijskom hipertenzijom, nestabilnom anginom pektoris i aritmijama. U 0,33% slučajeva razvija se akutni infarkt miokarda, u 0,9% - ventrikularna fibrilacija. Smrtnih slučajeva iznosi 0,24%. U dobro opremljenoj angiografskoj laboratoriji, gde pregled obavlja iskusan lekar, rizik za život je manji od 0,1% (odnosno, stopa smrtnosti je manja od 1 na 1000 pregleda). Najmanji broj komplikacija koronarne angiografije bilježe one ustanove u kojima se u toku godine obavi najmanje 200 pregleda. Kod teške angine pektoris sa lošom funkcijom lijeve komore kod starijih osoba, rizik od smrti tijekom koronarne angiografije povećava se na 1%.

Apsolutne kontraindikacije za koronarografiju su:

1) febrilna stanja;

2) teško oštećenje parenhimskih organa;

3) teški poremećaji srčanog ritma;

4) teška kardiomegalija sa tonskom srčanom insuficijencijom;

5) akutni cerebrovaskularni udes;

6) nelečiva policitemija;

7) preosjetljivost na preparate joda.

Razvoj i razvoj metode selektivne koronarne angiografije bio je najveći poticaj za primjenu kirurških metoda u liječenju koronarne bolesti. Budući da se pitanje koronarne premosnice ne može riješiti bez angiografskih podataka, razvoj koronarne kirurgije bio bi nemoguć bez selektivne koronarne angiografije.

Široka primjena selektivne koronarne angiografije i kirurških intervencija na koronarnim arterijama srca posljednjih godina omogućila je proučavanje anatomskih karakteristika koronarne cirkulacije žive osobe i razvoj funkcionalne anatomije arterija srca u u vezi sa operacijama revaskularizacije kod pacijenata sa koronarnom bolešću.

U slučaju koronarne bolesti, prema selektivnoj koronarografiji, otkrivaju se dvije vrste promjena:

1. Poremećaj prohodnosti koronarnih arterija zbog njihove okluzije, suženja, spazma.

2. Znakovi kompenzacije za poremećenu cirkulaciju krvi (kolateralni krvotok, intenzivan miokardiogram). [5, 157]

Pored lokacije lezije i njenog opsega, koronarna angiografija može otkriti i druge karakteristike arterijskih lezija, kao što su prisustvo tromba, suza (disekcija), spazam ili premošćavanje miokarda.

Znakovi poremećaja koronarne cirkulacije otkriveni kod pacijenata sa koronarnom bolešću tokom koronarne angiografije i koji imaju posebno nepovoljnu prognostičku vrijednost uključuju:

1. Lezija trupa lijeve arterije.

2. Trosudovna lezija koronarne arterije (LAD, OB i RCA).

3. Suženje lumena koronarnih arterija za 70% ili više (posebno okluzija koronarne arterije).

4. Slab razvoj kolateralne cirkulacije.

Rezultati brojnih pregleda pokazuju jasnu vezu između prirode koronarnih lezija (prema angiografiji) i kliničkih manifestacija koronarne bolesti.

Angiografija lijeve komore (ventrikulografija)

Selektivna angiokardiografija lijeve komore (lijeva ventrikulografija) se koristi za kvantificiranje kongenitalnih i stečenih defekata mitralnog i aortalnog zalistaka, uključujući subvalvularnu, valvularnu i supravalvularnu stenozu ušća aorte, aortalnu insuficijenciju, pouzdane radiološke znakove hipertrofije i druge kardiomske bolesti. Lijeva ventrikulografija je od posebnog značaja u dijagnostici funkcionalnih poremećaja lijeve komore kod ishemijske bolesti srca.

Lijeva ventrikulografija kod pacijenata s koronarnom bolešću omogućava:

1) otkriti regionalnu disfunkciju leve komore u vidu lokalnih ograničenih područja akinezije, hipokinezije i diskinezije;

2) dijagnostikovati aneurizmu leve komore i proceniti njenu lokaciju i veličinu;

3) identifikuju intrakavitarne formacije (muralni trombi i tumori);

Lokalna kontraktilna disfunkcijaLV su važan znak fokalnog oštećenja miokarda karakterističnog za IHD. Postoje tri glavne vrste takvih poremećaja, ujedinjenih konceptom "asinergije":

1. akinezija - nedostatak kontrakcije određenog (ograničenog) područja srčanog mišića

2. hipokinezija - izraženo lokalno smanjenje stupnja kontrakcije

3. diskinezija - paradoksalno širenje ("izbočenje") ograničenog područja srčanog mišića tokom sistole

Najčešći uzroci “asinergije” miokarda lijeve komore su cicatricijalne promjene, akutni infarkt miokarda i teška transmuralna ishemija miokarda.

Za proračun hemodinamskih parametara izvršiti kvantitativnu obradu slika šupljine lijeve komore snimljene u jednoj od projekcija na kraju sistole i dijastole.

Selektivni kontrast uzlaznog dijela aorta omogućava vam da razjasnite lokaciju i dimenzije aneurizma aorte, kao i dijagnosticirati niz anomalija ovog velikog suda (para-aortni sinusoidalni trakt, infektivni endokarditis i sl.). Konačno, selektivno ubrizgavanje radionepropusne supstance u lijevu pretkomoru omogućava dijagnosticiranje prisutnosti intrakavitarnih formacija (parietalni trombi, atrijalni miksom itd.). [10, 67]

Koronarna angiografija omogućava da se utvrdi uzrok – anatomski supstrat – jedna od prvih i glavnih konstanti koronarne bolesti, ali ne može okarakterisati njenu drugu komponentu – stepen ishemijske neravnoteže koja uzrokuje funkcionalne i strukturne promene u srčanom tkivu. Treba dodati da stepen suženja utvrđen tokom koronarne angiografije ne odgovara u potpunosti funkcionalnom značaju lezija, te kod nekih pacijenata sa suženjem većim od 70% koronarna rezerva može biti normalna, a kod bolesnika sa suženje manje od 50%, koronarna rezerva se može značajno smanjiti.

U kardiologiji se najčešće koriste funkcionalni testovi sa fizičkom aktivnošću (biciklistički ergometar, traka za trčanje). Obično se rade na pacijentima u svrhu postavljanja dijagnoze, utvrđivanja prognoze i funkcionalne procjene. Opterećenje se kontinuirano povećava sve dok se ne pojave simptomi koji ukazuju na njegovu lošu podnošljivost, ili dok ispitanik ne postigne određeni broj otkucaja srca (submaksimalni, maksimalni). Količina izvršenog opterećenja obično se izražava u vatima (W). Maksimalna potrošnja kiseonika takođe može biti naznačena u MET jedinicama (metabolički ekvivalent) - u ml kiseonika koji se koristi na 1 kg telesne težine u minuti. Tokom vježbanja snimaju se EKG, krvni tlak, a ponekad i ventilacijski parametri. Postoje fiziološke i patološke reakcije na stres. Patološka reakcija koja ima najveći klinički i dijagnostički značaj kod CAD je pojava angine i EKG promjena u vidu horizontalnog ili kosog smanjenja ST segmenta za 1 mm ili više. Patološke promjene krvnog tlaka uključuju njegovo nedovoljno povećanje ili smanjenje tijekom vježbanja, što ukazuje na razvoj teške disfunkcije lijeve komore, ili prekomjerno povećanje krvnog tlaka (kod arterijske hipertenzije).

Ključne riječi: dijagnostika, koronarna bolest srca, testovi sa doziranom fizičkom aktivnošću, biciklergometrija, dobutaminski test, test sa dipiridamolom.

OPĆE KARAKTERISTIKE

Funkcionalni ili testovi stresa u kardiologiji se koriste za određivanje reakcije kardiovaskularnog sistema kada se zahtjevi za njim povećaju (fizički, psihoemocionalni stres) ili pod umjetnim uvjetima (promjene položaja tijela u prostoru, nakon primjene lijekova) za postavljanje dijagnoze, određivanje prognoze i funkcionalna procjena (tabela 5.1).

Testovi sa fizičkom aktivnošću, kao najfiziološki i najinformativniji, koriste se češće od ostalih.

Psihoemocionalni test se sastoji od izvođenja logičkog, matematičkog ili mehaničkog zadatka u nepovoljnim vanjskim uvjetima (ograničeno vrijeme, buka, temperatura, osvjetljenje itd.).

Farmakološki testovi se obično rade s lijekovima koji izazivaju hemodinamske reakcije, na primjer, dobutaminom koji ima brzo i izraženo inotropno djelovanje ili dipiridamolom koji uzrokuje koronarnu dilataciju i sindrom koronarne krađe.

N. Feil i M. Segal prvi put su opisali N. Feil i M. Segal 1928. godine u SAD-u.

Godinu dana kasnije, A. Master i F. Openheimer razvili su standardizovani protokol vežbi.

Godine 1993. D. Sherif i S. Goldhammer u Njemačkoj su predložili tehniku ​​za provođenje stres testa uz istovremeno snimanje EKG-a.

Godine 1950., A. Master u SAD-u je uveo dvostepeni test opterećenja.

Tabela 5.1

Vrste testova opterećenja

Uz fizičku aktivnost:

Dynamic (biciklistički ergometar, traka za trčanje)

Izometrijska (pritisak zgloba) Psihoemocionalna

Farmakološki (dobutamin, dipiridamol)

Sa promjenama položaja tijela u prostoru i pri ubrzanjima

Transezofagealni pejsing

Testovi koji uključuju promjene položaja tijela u svemiru i ubrzanja koriste se u aerosvemirskoj medicini u svrhu odabira i praćenja obuke pilota i astronauta.

Transezofagealni pejsing se koristi za procjenu funkcije sinusnog čvora ili provokacije ishemije miokarda uzrokovane povećanim brojem otkucaja srca.

Tokom vježbanja mogu se mjeriti hemodinamički (otkucaji srca, krvni tlak) i ventilacijski parametri (potrošnja kisika, emisija ugljičnog dioksida, brzina disanja, minutna ventilacija). U posebnim slučajevima, stres testovi se često kombinuju sa drugim studijama: sa ehokardiografijom - u svrhu, na primer, identifikacije područja asinergije miokarda ili sa scintigrafijom miokarda sa talijem-201 za procenu njegove perfuzije. Instrumentalno praćenje se može vršiti u automatskom režimu (EKG, krvni pritisak). Za procjenu EKG-a koristi se kompjuter koji na osnovu prosječnog EKG kompleksa analizira položaj ST segmenta, strminu elevacije ili depresije ST i druge parametre. Istovremeno se može odrediti potrošnja kisika i oslobađanje ugljičnog dioksida, što omogućava izračunavanje utroška energije i aerobnog kapaciteta (količina kisika apsorbirana u 1 minuti po 1 kg tjelesne težine).

FIZIOLOŠKE I PATOLOŠKE REAKCIJE NA OPTEREĆENJE

Tokom vježbanja, broj otkucaja srca se ubrzano povećava, što ovisi o intenzitetu vježbe i uključenoj mišićnoj masi. Kao rezultat ovoga, kao i Frank-Starlingovog mehanizma, povećava se minutni volumen srca i unos kisika. Maksimalna potrošnja kiseonika ili maksimalni aerobni kapacitet određen je arteriovenskom razlikom kiseonika i minutnim volumenom srca. Sa starenjem, ova sposobnost se smanjuje. Kod kardiovaskularnih bolesti ili detreniranosti, aerobni kapacitet se također smanjuje zbog ograničenog minutnog volumena srca.

Maksimalni aerobni kapacitet može se odrediti s prihvatljivom preciznošću korištenjem empirijskih formula koje uzimaju u obzir spol, starost, težinu i visinu. Sa dovoljnom snagom opterećenja, ostvarivo

dostižući otprilike 50-60% maksimalnog aerobnog kapaciteta, mišići prelaze na anaerobni metabolizam. Nivo laktata u krvi počinje da raste. Zbog interakcije laktata sa puferiranim bikarbonatom u krvi, povećava se oslobađanje ugljičnog dioksida, koji postaje neproporcionalno velik u odnosu na potrošnju kisika. Respiratorni koeficijent odražava odnos između volumena oslobođenog ugljičnog dioksida i količine apsorbiranog kisika i obično se u mirovanju kreće u rasponu od 0,7-0,85 ovisno o supstratu koji se koristi za oksidaciju (1,0 - s pretežnom upotrebom ugljikohidrata i 0,7 - sa preovlađujuća upotreba masnih kiselina). Ako tokom vježbanja subjekt dostigne anaerobni prag, tada respiratorni koeficijent prelazi 1,1.

Termin metabolički ekvivalent (MET) opisuje potrošnju kiseonika u mirovanju 40-godišnjeg muškarca teškog 70 kg. Jedna MET jedinica je jednaka potrošnji od 3,5 ml kiseonika po 1 kg telesne težine u minuti. Stoga se intenzitet rada može izraziti u MET jedinicama.

Pri maksimalnom otkucaju srca tijelo koristi 100% svog aerobnog kapaciteta, tj. sposobnost hvatanja i upotrebe kiseonika.

Maksimalni broj otkucaja srca se izračunava pomoću formule:

Otkucaji srca max = 220 - starost.

Približne vrijednosti maksimalne brzine otkucaja srca su sljedeće: 20 godina - 200; 30 godina - 190; 40 godina - 180; 50 godina - 170; 60 godina - 160. Osim toga, postoji koncept submaksimalnog otkucaja srca, koji se javlja tokom submaksimalnog vježbanja, kada se ne postiže 100% aerobnog kapaciteta, već manji, unaprijed određen, na primjer 70 ili 80% aerobnog kapaciteta. Ovo unaprijed određeno ciljno opterećenje odgovara eksperimentalno utvrđenim vrijednostima otkucaja srca, a opterećenje se nastavlja sve dok subjekt ne dostigne submaksimalne vrijednosti otkucaja srca. Ovo će biti submaksimalno opterećenje.

Submaksimalni broj otkucaja srca određen je jednadžbom:

Submax pulsa = 220 - (dob? 0,65).

Kod nekih ljudi, otkucaji srca se blago povećavaju kao odgovor na vježbanje, što ukazuje na disfunkciju sinusnog čvora (sindrom bolesti sinusa, hipotireoza) ili na utjecaj lijekova (beta-blokatori, ivabradin). Prekomjerno ubrzanje otkucaja srca javlja se kod detreniranosti, neobične anksioznosti, disfunkcije LV, anemije, hiperfunkcije štitne žlijezde.

S povećanjem opterećenja, sistolički krvni tlak raste, dostižući 200 mm Hg. i više. Značajnije povećanje krvnog pritiska tipično je za hipertoničare. Dijastolički krvni pritisak se ne menja značajno kod zdravih ljudi (sa fluktuacijama od ±10 mmHg), ali raste kod hipertoničara.

Ako se SBP ne povećava ili smanjuje tokom vježbanja, to može biti posljedica nedovoljnog minutnog volumena srca (disfunkcija miokarda) ili pretjerane sistemske vazodilatacije. Nedovoljno povećanje krvnog tlaka tijekom vježbanja ili čak njegovo smanjenje javlja se ne samo kod kardiovaskularnih bolesti kod kojih se tijekom vježbanja razvija disfunkcija miokarda (s razvojem angine, bolesti miokarda, uzimanja antihipertenzivnih lijekova, aritmija), već i kod osoba s izraženim vazovagalnim reakcijama. Smanjenje krvnog pritiska tokom pojave angine tokom vežbanja tipično je za teške stenotične koronarne lezije i asinergiju u ishemijskim područjima miokarda LV.

Pri konstantnom submaksimalnom nivou opterećenja, nakon 2-3 minute uspostavlja se stabilno stanje u kojem puls, krvni tlak, minutni volumen srca i plućna ventilacija ostaju na relativno stabilnom nivou.

Osobe s oštećenom kardiorespiratornom funkcijom možda nemaju stabilno stanje, a dug kisika se povećava vježbanjem. Nakon prestanka opterećenja, njihova potrošnja kisika premašuje njihovu normalnu potrošnju u mirovanju za iznos duga za kisik.

Proizvod brzine otkucaja srca i sistoličkog krvnog pritiska (dvostruki proizvod) raste sa povećanjem opterećenja i korelira sa potrošnjom kiseonika u miokardu. Koristi se izračun ovog proizvoda

kao indirektni indeks potrošnje kiseonika u miokardu.

S detreningom i sa povećanjem starosti, maksimalna potrošnja kisika miokarda tijekom vježbanja se smanjuje zbog smanjenja maksimalnog broja otkucaja srca i sistoličkog izlaza povezanog sa godinama.

Upijanje kiseonika iz koronarnog krvotoka od strane miokarda, čak i u mirovanju, je maksimalno, a njegovo povećanje tokom vežbanja postiže se usled koronarne dilatacije. Kod CAD, ova dilatacija je nemoguća u područjima stenoze. Osim toga, pacijenti sa varijantom Prinzmetalove angine, koja je rijetka, mogu doživjeti koronarni vazospazam tokom vježbanja. Dakle, kod pacijenata sa anginom pektoris tokom fizičke aktivnosti dolazi period kada usled stenoze koronarnih sudova povećanje isporuke kiseonika u miokard postaje nemoguće i ne može biti veće od određenog nivoa (praga unutrašnje angine).

Dakle, potrošnja kiseonika miokarda tokom razvoja angine pektoris je maksimalna, što se može izraziti dvostrukim proizvodom, čija je vrednost u periodu pojave bola takođe maksimalna za datog pacijenta i karakteriše njegov unutrašnji prag angine pektoris.

Subendokardijalna područja miokarda su podložnija ishemiji zbog veće sistoličke napetosti. S razvojem ishemije počinje takozvana ishemijska kaskada (tabela 5.2).

Tabela 5.2

Ishemijska kaskada

Povećana proizvodnja laktata

dijastolna disfunkcija:

Poremećaj dijastoličkog punjenja;

Povećan dijastolni pritisak Sistolna disfunkcija:

Poremećaj kontraktilnosti ishemijskih područja srca;

Smanjena ejekciona frakcija (EF) i promjene EKG-a sistoličkog izbacivanja

Angina pektoris

Dvostruki proizvod (otkucaje srca i sistolni krvni pritisak) je indeks potrošnje kiseonika miokarda, a tokom razvoja angine pektoris je maksimalan za datog pacijenta.

PROMENE EKG-a TOKOM OPTEREĆENJA

Pod opterećenjem, kako se broj otkucaja srca povećava, P-Q, QRS i QT intervali se skraćuju, P napon raste, J tačka i ST segment se smanjuju, ST segment poprima koso-uzlazni izgled (funkcionalno smanjenje) (Sl. 5.1) .

Od vrha lijevo do dna: normalan EKG, J-tačka veze („spoj“, engleski) S talasa i ST segmenta; brzo rastuća depresija ST segmenta, normalna varijanta; duboka horizontalna ST depresija koja ukazuje na subendokardnu ​​ishemiju miokarda.

Od gore desno do dna: ST depresija nadole, karakteristična za subendokardnu ​​ishemiju miokarda; elevacija ST segmenta, što ukazuje na transmuralnu ishemiju miokarda; elevacija ST segmenta u području ožiljaka nakon Q-infarkta, povezana sa asinergijom miokarda lijeve komore.

Kod pacijenata sa anginom napora, kada dođe do subendokardne ishemije miokarda, dolazi do smanjenja ST segmenta polako uzlaznog, horizontalnog ili kosog tipa (sl. 5.1-5.4). Dubina depresije se povećava sa povećanjem ishemije.

Kako se ishemija povećava, polako rastuća depresija može se pretvoriti u horizontalnu, a zatim prema dolje. Nakon prestanka opterećenja, ove promjene nestaju u roku od nekoliko minuta i EKG postaje normalan, ali odmah nakon prestanka opterećenja, horizontalna depresija ST segmenta može se pretvoriti u depresiju prema dolje. Ako su promjene u položaju ST segmenta već prisutne u mirovanju, to treba uzeti u obzir prilikom naknadne procjene. Sa velikim smanjenjem ovog segmenta u mirovanju, vrijednost stres testa za procjenu promjena u položaju ST segmenta je značajno smanjena.

Za mjerenje depresije ST segmenta, PQ segment se koristi kao izolinija. Preporučljivo je imati tri uzastopna

Rice. 5.1. Promene u ST segmentu tokom vežbanja. Objašnjenja u tekstu

Rice. 5.2. EKG u grudnim elektrodama u mirovanju (lijevo) i pri graničnom opterećenju (desno) kod pacijenta sa CAD. Tokom vježbanja, polako rastuća depresija ST segmenta (2 mm na ST60 u elektrodi V5), što ukazuje na ishemiju miokarda

Rice. 5.3. EKG u grudnim elektrodama u mirovanju (lijevo) i pri graničnom opterećenju (desno) kod pacijenta sa CAD. Desno, horizontalna ST depresija (1,8 mm u odvodu V5), što ukazuje na ishemiju miokarda

Rice. 5.4. EKG u grudnim elektrodama u mirovanju (lijevo) i pri graničnom opterećenju (desno) kod pacijenta sa CAD. Desno - depresija ST segmenta kosog tipa (za 1,6 mm u odvodu V5), što ukazuje na ishemiju miokarda

EKG kompleks sa dobrom izolinom. Depresija ST segmenta horizontalnog ili kosog tipa za više od 1 mm na udaljenosti od 80 milisekundi od tačke J (ST 80) smatra se nefiziološkom i javlja se kod ishemije miokarda. Kada broj otkucaja srca prelazi 130 otkucaja u minuti, ST 60 tačka se ponekad koristi za određivanje depresije ST segmenta (neki EKG aparati uvijek koriste ST 60 tačku).

Tačke ST 60 i ST 80 ponekad se označavaju slovom "i" (ishemija), i njegov pomak od izolinije slovom "h" (visina, vertikalna dimenzija).

Brzo rastuća depresija ST (manje od 1,5 mm na ST 80) tokom maksimalne vježbe smatra se normalnim odgovorom. Polagano rastuća depresija od 1,5 mm ili više na ST 80 smatra se abnormalnim odgovorom i javlja se kod pacijenata sa stenotičnom aterosklerotskom bolešću koronarnih arterija i kod ljudi s velikom vjerovatnoćom CAD prije testiranja. Kod osoba sa malom vjerovatnoćom CAD prije testiranja, definitivna procjena takvih promjena je teška.

Ponekad se u odvodima sa patološkim Q talasom (nakon IM) ili bez takvog Q, primećuje elevacija ST segmenta. U prvom slučaju tumači se kao indikator disfunkcije miokarda (akinezija, diskinezija) u području bivšeg IM, obično kod pacijenata sa smanjenom EF i lošom prognozom. ST elevacija u odvodima bez patološkog Q smatra se indikatorom teške transmuralne ishemije miokarda (slika 5.5).

Promjene ST segmenta tokom vježbanja kod pacijenata sa CAD ne mogu se koristiti za lokalizaciju ishemije i koronarnih lezija.

Osim koronarnih, postoje i nekoronarni uzroci depresije ST segmenta:

Hipertrofija LV (aortna stenoza, arterijska hipertenzija);

hipokalemija;

Liječenje srčanim glikozidima;

Hiperventilacija;

Prolaps mitralne valvule;

WPW sindrom;

Poremećaji intraventrikularne provodljivosti;

Ozbiljno preopterećenje volumena (aortna, mitralna insuficijencija);

Supraventrikularna tahikardija.

Rice. 5.5. EKG u prekordijalnim odvodima V1-5 u mirovanju (lijevo) i pri graničnom opterećenju (desno) kod bolesnika sa ranom postinfarktnom anginom. Stres test je urađen 3 nedelje nakon razvoja IM bez Q. Uz malo opterećenje (25 W) razvila se angina stepena 3 sa elevacijom ST segmenta od 2,5-3,0 mm u prekordijalnim odvodima, što ukazuje na tešku transmuralnu ishemiju miokarda

Promene T talasa tokom vežbanja su nespecifične. Njegov oblik, čak i u mirovanju i kod zdravih ljudi, vrlo je promjenjiv i ovisi o mnogim faktorima (položaj tijela, disanje). Kod hiperventilacije često se opaža spljoštenje T talasa ili pojava negativnih. Ako su T talasi negativni prije vježbanja, često postaju pozitivni tokom vježbanja i to se ne smatra znakom bolesti.

Ventrikularne ekstrasistole, uključujući one grupne, ili ventrikularni "džogovi" javljaju se tokom vježbanja kod zdravih ljudi. S druge strane, i kod zdravih ljudi i kod pacijenata s CAD, ventrikularna ekstrasistola može nestati vježbanjem. Stoga nema značajnu dijagnostičku vrijednost. Kod pacijenata koji su imali IM, grupne ventrikularne ekstrasistole ili periodi ventrikularne paroksizmalne tahikardije tokom vježbanja su tipičniji za pacijente s visokim rizikom od iznenadne smrti.

Supraventrikularna ekstrasistola tijekom vježbanja opažena je i kod zdravih ljudi i kod pacijenata sa srčanim oboljenjima. Za dijagnozu CAD-a, njegov izgled tokom testa nije značajan.

Tokom vježbanja može doći do blokade lijeve ili desne grane snopa, iako rijetko, koja nema nezavisnu dijagnostičku ili prognostičku vrijednost.

Kod ishemije miokarda, EKG pokazuje depresiju ST segmenta (duboko koso uzlazni, horizontalni, koso silazni) ili elevaciju (rijetko) ST segmenta (u odvodima bez postinfarktnog Q talasa)

IZVRŠENJE TESTA SA DOZIRANIM FIZIČKOM AKTIVNOSTI

Prilikom proučavanja kardioloških bolesnika, najfiziološki i informativni testovi su testovi vježbanja na bicikloergometru ili traci za trčanje, ali se može koristiti i 6-minutni test hodanja. Naziv "traka za trčanje" dolazi od engleskog glagola "na konac"- korak, spusti nogu i imenica "mlin"- mlin. U srednjem vijeku, zatvorenici su bili prisiljeni da pokreću mlin mehanizam gazeći na stepenice velikog točka.

Nedostaci biciklističke ergometrije uključuju poteškoće u učenju kod starijih žena, kao i veliki porast krvnog pritiska u odnosu na hodanje na traci za trčanje. Ali biciklistički ergometar zauzima manje prostora, stvara manje buke i košta manje. Uređaj poput biciklističkog ergometra također se može prilagoditi za rad vašim rukama.

Prije vježbanja snima se EKG u 12 odvoda u ležećem i sjedećem položaju i mjeri se krvni pritisak. Većina testova opterećenja se izvodi u obliku kontinuiranog stepena povećanja opterećenja. Trajanje svakog nivoa opterećenja je 1-5 minuta. Preporučljivo je da ukupno vrijeme pregleda ne prelazi 15 minuta, jer u suprotnom većina pacijenata neće moći nastaviti s radom zbog opšteg umora i slabosti u nogama.

Test počinje zagrijavanjem u trajanju od 1-2 minute, nakon čega slijedi period opterećenja, tokom kojeg se opterećenje postepeno ili povremeno (postepeno) povećava.

Na kraju svake faze opterećenja, snima se EKG i mjeri se krvni pritisak.

Opterećenje se dozira ili u vatima (W) ili u kilopond metrima u minuti, 1W = 6 kilopond metara/min.

Evo nekoliko protokola biciklističke ergometrije (slika 5.6), koji se mogu razlikovati od onih koji se koriste u drugim zemljama i centrima:

Rice. 5.6. Protokoli vježbi

1. Opterećenje počinje sa 10 vati za 1 minutu i povećava se za 10 vati svake minute.

2. Opterećenje počinje sa 20 vati za 2 minute i povećava se za 20 vati svake 2 minute.

3. Opterećenje počinje sa 30 vati za 3 minute i povećava se za 30 vati svake 3 minute.

4. Opterećenje počinje sa 25 ili 50 vati tokom 5 minuta i povećava se za 25-50 vati svakih 5 minuta („skandinavski” protokol).

Prag snage izvršenog opterećenja izračunava se pomoću formule:

Snaga = A + [(V - A)/T]g,

gdje je A snaga posljednjeg potpuno završenog stupnja opterećenja; B je snaga stupnja opterećenja na kojem je ispitivanje zaustavljeno; T je trajanje svakog koraka opterećenja (min) prema protokolu; t je trajanje opterećenja (min) u posljednjoj fazi.

Ako je subjekt u potpunosti završio sljedeću fazu opterećenja, ali nije napredovao dalje, to će biti njegova granična snaga. Na primjer, ako je ispitanik u potpunosti završio faze opterećenja od 50 i 100 vati u trajanju od 5 minuta u svakoj fazi i test je zaustavljen, tada je njegova granična snaga 100 vati.

Ako je nakon izvođenja opterećenja snage 100 vati ispitanik izvršio sljedeće opterećenje snage 150 vati u trajanju od 1 minute, njegova granična snaga je 110 vati, 2 minute - 120 vati, 3 minute - 130 vati, 4 minute - 140 vati i 5 min - 150 vati itd.

Ili sa drugačijim protokolom. Na primjer, ispitanik je izvodio uzastopne 3-minutne faze opterećenja sa snagom od 60 i 90 vati, tj. njegova granična snaga je 90 vati, ako je bio sljedeći korak opterećenja sa snagom od 120 vati i on ga je završio u roku od 1 minute, onda je njegova prag snage 100 vati, 2 minute - 110 vati, 3 minute - 120 vati itd.

Opterećenje na cikloergometru vrši se sve dok se ne pojave subjektivni ili objektivni znaci neprikladnosti ili nemogućnosti nastavka, koji se nazivaju kriteriji za zaustavljanje opterećenja (tabela 5.3).

Nakon prestanka, uzorci se snimaju/ili posmatraju na EKG monitoru 5 minuta ili dok se potpuno ne normalizuje.

Procjena rezultata istraživanja Test pozitivan

Ovaj zaključak se zasniva samo na ishemijskim promjenama ST segmenta, koje uključuju:

Horizontalna ili silazna depresija ST segmenta (ST 80) od 1 mm ili više;

Polako rastuća depresija ST segmenta (ST 80) od 1,5 mm ili više;

Elevacija ST segmenta (ST 60) od 1 mm ili više u odvodima bez Q talasa nakon infarkta.

Tabela 5.3

Kriterijumi završetka opterećenja*

Subjektivno Angina pektoris, stepen 3 na skali od 5 tačaka:

1 - vrlo lagan

2 - svjetlo

3 - prilično jaka

4 - jaka

5 - nepodnošljiv umor

Teška kratkoća daha (relativna indikacija) Bol u nogama, zglobovima Vrtoglavica

Blijedilo ili cijanoza

Nespremnost subjekta da nastavi opterećenje Cilj EKG promjene

Depresija ST segmenta od 2 mm ili više od osnovne linije kroz 80 milisekundi od tačke J (ST 80) horizontalnog ili prema dolje (relativno očitavanje)

elevacija ST segmenta više od 2 mm u odvodima sa Q talasom ili više od 1 mm u odvodima bez patološkog Q talasa (ST 60)

Pojava paroksizmalne srčane aritmije

Povećana učestalost ventrikularnih ekstrasistola, posebno polimorfnih, grupnih (relativna indikacija)

Supraventrikularna tahikardija (relativna indikacija)

Pojava novih poremećaja provodljivosti, bradijaritmija (relativna indikacija)

Submaksimalni broj otkucaja srca (otprilike 85% od maksimuma, približno jednako 200 - starosti):

20 godina - 180

30 godina - 170

40 godina - 160

50 godina - 150

60 godina i više - 140-130 Promene krvnog pritiska

Povećanje sistolnog krvnog pritiska više od 220 mm Hg. ili dijastolni više od 115 mm Hg. (relativno čitanje)

Smanjenje sistoličkog krvnog pritiska za više od 10 mm Hg, uprkos povećanju opterećenja ili bez povećanja u dva ili više nivoa opterećenja (relativno očitavanje)

Bilješka:*može se razlikovati u zavisnosti od zemlje i centra.

Test negativan

Ovaj zaključak je moguć kada pacijent dostigne submaksimalni broj otkucaja srca bez ishemijskih promjena na EKG-u. U brojnim klinikama se identifikuje negativan test sa posebnostima - kada se tokom studije pojave poremećaji ritma i provodljivosti ili kada krvni pritisak poraste iznad normalnih nivoa za odgovarajući nivo opterećenja itd.

Test je upitan

Ovaj zaključak je opravdan kada se na EKG-u pojavi depresija ST 80 manja od 1 mm i (ili) bol u grudima.

Ako je ispitivanje prekinuto iz drugih razloga, to se odražava u zaključku. Na primjer, test se prekida jer sistolni krvni tlak dostigne 230 mm Hg. ili opšti umor, itd.

Drugi dio zaključka karakterizira toleranciju na vježbe. Da biste to učinili, potrebno je izračunati graničnu snagu opterećenja (vidi gore).

Prilikom mjerenja na traci za trčanje koriste se posebne tablice, gdje se snaga i aerobni kapacitet (u MET jedinicama) određuju nivoom opterećenja, ili se ti parametri automatski izdaju kompjuterom, kao i zaključak testa.

Normalno granično opterećenje za netrenirane muškarce 40-50 godina je 2 W/kg tjelesne težine, za žene - 1,5 W/kg tjelesne težine.

Smatra se da je kod muškaraca sa anginom pektoris funkcionalne klase 1, prag opterećenja oko 1,5 W/kg, kod klase 2 1-1,5 W/kg, kod klase 3 0,5-1 W/kg i klase 4 0,5 W/kg. tjelesne težine. Ovo su prosječne vrijednosti.

Tedilometrija

Koriste se višefazni protokoli (Naughton, Bruce, itd.), trajanje svake faze opterećenja je 1-3 minute. Da bi se povećala snaga opterećenja, povećava se brzina staze i njen ugao elevacije. Dok hodaju stazom, subjekti se mogu držati za rukohvate.

Pritisak na zglobu

Oblik statične vježbe koja uzrokuje veći porast krvnog tlaka i manji broj otkucaja srca u odnosu na vježbanje

biciklistički ergometar ili traka za trčanje. Povećanje broja otkucaja srca često nije dovoljno da izazove ishemiju miokarda. Najprije se na ručnom dinamometru bilježi maksimalna sila kompresije, zatim ispitanik stišće dinamometar na 1/4-1/3 maksimalne sile i drži pritisnuti 3-5 minuta.

Indikacije i kontraindikacije za stres testove

Stres testovi su od najveće važnosti u dijagnostici, funkcionalnoj i prognostičkoj procjeni kod pacijenata sa CAD (tabela 5.4).

Tabela 5.4

Indikacije za stres testiranje

Dijagnoza CHD

Utvrđivanje funkcionalne klase angine pektoris, procjena efikasnosti različitih intervencija (lijekova, operacija, itd.)

Procjena prognoze kod kardioloških bolesnika

Izbor trenažnog opterećenja za fizičku rehabilitaciju

Određivanje odgovora kardiovaskularnog sistema na stres

S obzirom da se komplikacije mogu razviti tokom testova na stres, potrebno je pratiti stanje pacijenta tokom vježbanja (vizuelno, EKG, krvni tlak) i ne testirati pacijente s visokim rizikom od komplikacija (tabela 5.5).

Liječnik koji preporučuje testiranje vježbanja treba objasniti svrhu testa i mogući odgovor na vježbanje. Preporučljivo je dobiti informirani pristanak pacijenta za test. Studiju provodi ljekar obučen za intenzivnu negu srca. Prostorija za stres testove opremljena je defibrilatorom i drugom opremom za reanimaciju.

Prije dijagnostičkog testa ukidaju se antianginalni lijekovi (nitrati 24 sata prije, antagonisti kalcija i β-blokatori 48 sati prije testa). Na promjene ST segmenta u mirovanju i tokom vježbanja mogu uticati srčani glukozidi (preporučljivo je prekinuti ih 7 dana prije testa), saluretici, triciklični antidepresivi i litijeve soli. Ako je moguće, najnovije lijekove treba prekinuti 3-4 dana prije testa. Antianginalni lijekovi se ne prekidaju kada se utvrđuje njihov učinak na podnošljivost opterećenja kod pacijenata sa anginom pektoris.

Tabela 5.5

Kontraindikacije za testiranje vježbanja*

Nestabilna angina

Akutni IM (tokom prvih dana)

Opasne aritmije

Dekompenzovano zatajenje srca

Visoki stepen sinoaurikularnog ili atrioventrikularnog bloka

Akutni miokarditis, perikarditis

Nekontrolisana hipertenzija

Aneurizma aorte

Teška aortna ili subaortna stenoza

Akutna sistemska bolest

Akutni tromboflebitis

Akutna cerebrovaskularna nezgoda Bilješka:* može se razlikovati u zavisnosti od zemlje i centra.

VAŽNOST TESTOVA VJEŽBANJA

Upotreba testova vježbanja za dijagnosticiranje CAD

Kada objašnjavate rezultate stres testova, trebali biste razmotriti moguća ograničenja koja su svojstvena ovim metodama i naučiti niz novih koncepata koji su relevantni za bilo koju metodu istraživanja (Tabela 5.6).

Evropska meta-analiza biciklergometrije iz 1998. u poređenju sa koronarografijom kod 24.074 pacijenta pokazala je osjetljivost od 68% (23-100%) i specifičnost od 77% (17-100%) u srednjim godinama.

Osetljivost testa raste sa brojem zahvaćenih krvnih sudova: od 25-71% sa oštećenjem jedne žile do 81-86% (40-100%) sa višežilnom bolešću. Promene ST segmenta tokom vežbanja češće se detektuju kod aterosklerotskih promena na prednjoj grani leve koronarne arterije.

Pozitivan stres test može se javiti kod ljudi s angiografski normalnim koronarnim žilama, npr.

mjere zbog kršenja mehanizma koronarne vazodilatacije (koronarni X sindrom), sa hipertrofijom LV, kardiomiopatijama. Osim toga, moguća je pojava “ishemičnih” promjena u ST segmentu tokom fizičke aktivnosti tokom liječenja srčanim glikozidima, uz hipokalemiju, anemiju i prolaps mitralne valvule.

Tabela 5.6

Osnovna terminologija pri ocjenjivanju rezultata fizičkog testa

opterećenje

Istina pozitivno	Nenormalan odgovor na vježbanje u bolesti
Lažno pozitivan (FP)	Abnormalni odgovor u odsustvu bolesti
Istina negativno	Normalan odgovor u odsustvu bolesti
Lažno negativan	Normalan odgovor u prisustvu bolesti
Osjetljivost	Postotak pacijenata s CAD s abnormalnim odgovorom na vježbanje = PI/(PI+LP)
Specifičnost	Postotak pregledanih bez CAD sa normalnim odgovorom na fizičku aktivnost = TI/(IO+LP)
Predviđena značajnost (pozitivan test)	Postotak pacijenata sa abnormalnim odgovorom koji imaju CAD = PI/(PI + LP)
Predviđena značajnost (test negativan	Procenat pregledanih sa normalnim odgovorom koji nemaju CAD, IO/(IO + LO)

Ishemijske promene EKG-a tokom vežbanja postaju sve izraženije kako se kod pacijenata sa koronarnom koronarnom bolesti razvijaju višežilne koronarne lezije i sa povećanjem nivoa opterećenja, sa najinformativnijim odvodima V4 - 6 (Tabela 5.7).

Tabela 5.7

Znakovi teških koronarnih lezija tokom testiranja na stres

Rani početak angine

Nema povećanja sistolnog krvnog pritiska kako se nivo vežbanja povećava ili smanjuje

Duboka depresija ST segmenta kosog tipa,

koji traje duže od 5 minuta nakon vježbanja

Elevacija ST segmenta tokom vežbanja

(u odvodima bez patološkog Q)

Prognostička vrijednost testova vježbanja

Prognostička vrijednost stres testova proučavana je kod zdravih ljudi i pacijenata sa kardiovaskularnim oboljenjima (tabela 5.8).

Tabela 5.8

Grupe subjekata i karakteristike testa opterećenja koje karakterišu povećani rizik od razvoja kardiovaskularnih bolesti i komplikacija

Upotreba stupnjevanih testova fizičkog vježbanja za funkcionalnu procjenu kardiovaskularnih pacijenata

Prije svega, to su pacijenti s koronarnom bolešću, kroničnom srčanom insuficijencijom i srčanim manama.

Uz druge istraživačke metode, stres testovi se koriste za funkcionalnu procjenu pacijenata sa srčanim aritmijama i ispitivanje djelovanja antiaritmika. Dakle, kod pacijenata sa paroksizmalnom ventrikularnom tahikardijom fizička aktivnost obično izaziva ventrikularne aritmije, uklj. i paroksizmi ventrikularne tahikardije. Kod pacijenata sa sindromom bolesnog sinusa, stres test pokazuje da se broj otkucaja srca ne povećava dovoljno tokom vježbanja, iako to nije pravilo.

Kod pacijenata sa sklonošću ka hipertenziji, značajnije povećanje krvnog pritiska se detektuje tokom vežbanja.

Pacijenti sa srčanim manama se podvrgavaju funkcionalnoj procjeni prije i poslije operacije.

FARMAKOLOŠKI TESTOVI

Dipiridamol

Koristi se za izazivanje ishemije miokarda i uglavnom tokom studija perfuzije miokarda sa talijem-201. Dipiridamol blokira metabolizam adenozina. Adenozin nastaje iz ATP-a, ima kratko poluvrijeme (10 s) i ima izražen lokalni arteriolodilatacijski učinak. Intravenska primjena dipiridamola povećava koncentraciju adenozina u miokardu, povećava koronarni protok krvi, blago smanjuje sistolički krvni tlak i ubrzava rad srca. U područjima miokarda koja se opskrbljuju krvlju preko stenotičnih arterija (85-90% stenoze), koronarni sloj distalno od stenoze je maksimalno proširen već u mirovanju. U ovim područjima nema koronarne rezerve. Primjena dipiridamola može dovesti do preraspodjele koronarnog krvotoka prema manje stenoziranim ili zdravim arterijama i „interkoronarne krađe“, tj. ishemija područja miokarda distalno od stenoze. Na pojavu ishemije ukazuje razvoj angine pektoris i promjene na EKG-u.

Indikacije: nemogućnost izvođenja testova sa fizičkom aktivnošću (kod osoba sa oboljenjima zglobova, krvnih sudova donjih ekstremiteta i sl.) ili prekid testiranja sa fizičkom aktivnošću pre nego što se dostignu kriterijumi za njenu procenu, provokacija ishemije miokarda tokom radionuklidnih studija.

Kontraindikacije isto kao i za testiranje sa fizičkom aktivnošću.

Dipiridamol se daje intravenozno brzinom od 0,75 mg/kg tjelesne težine (ponekad se koristi doza od 0,84 mg/kg tjelesne težine), u fiziološkom rastvoru od 20 ml tokom 5 minuta (4 ml/min). Krajnje tačke i kriterijumi evaluacije dipiridamol testa slični su testu sa opterećenjem.

Dipiridamol, uzrokujući koronarnu vazodilataciju, povećava protok krvi u nepromijenjenim žilama i smanjuje je (krađu) u stenotičnim, što stvara ishemiju u području njihove opskrbe krvlju.

Nuspojave pri uzimanju dipiridamola: glavobolja, mučnina, slabost.

Dipiridamol test provocira ishemiju miokarda uglavnom u slučajevima teške stenoze koronarnih arterija i ima nisku osjetljivost (20-30%).

Infuzija dipiridamola se često daje prije umetanja radiotracera za scintigrafiju miokarda.

Ponekad se dipiridamol test kombinira sa testom stresa male snage.

Dobutamin

Dobutamin je sintetički kateholamin kratkog djelovanja, čija intravenska primjena povećava broj otkucaja srca, krvni tlak, kontraktilnost miokarda i, kao rezultat, potrebu miokarda za kisikom. Pojava ishemije se prepoznaje scintigrafijom miokarda sa talijem-201 ili stres ehokardiografijom. Tokom potonjeg, uočavaju se promjene u lokalnoj kontraktilnosti, koja je poremećena razvojem ishemije miokarda.

Dobutaminski test se koristi u dijagnostičke svrhe kod pacijenata koji ne mogu obaviti test uz doziranu fizičku aktivnost ili ako takav test nije informativan.

Saveliy Bargero o dijagnostičkim mogućnostima testova vježbanja

Elektrokardiografija (EKG) je glavna i najčešća instrumentalna metoda za dijagnosticiranje koronarne bolesti srca (CHD). Depresija ili elevacija ST segmenta na EKG-u, inverzija i druge alteracije T talasa, posebno povezane sa fizičkim ili psiho-emocionalnim stresom, pouzdano ukazuju na patologiju koronarnih sudova.

Savely Barger

kardiolog, kandidat medicinskih nauka, Moskva. 1980-ih bio je jedan od prvih naučnika u SSSR-u koji je razvio tehniku ​​dijagnostičkog transezofagealnog pejsinga. Autor priručnika iz kardiologije i elektrokardiografije. Autor je nekoliko popularnih knjiga posvećenih različitim problemima moderne medicine.

Raznolikost kliničkih manifestacija koronarne bolesti, prevalencija i lokalizacija lezija koronarnih arterija, u kombinaciji sa niskom specifičnošću promjena ST segmenta i T vala, uzrokuju poteškoće u dijagnosticiranju koronarne patologije. Povezanost napada angine kod koronarne arterijske bolesti s fizičkim stresom omogućava korištenje testova stresa: karakteristične EKG promjene tijekom fizičke aktivnosti gotovo su nedvosmisleno povezane s patologijom koronarnih arterija.

Prilikom polaganja testa sa fizičkom aktivnošću izvode se čučnjevi, hodanje ili trčanje u mjestu, savijanje ili sklekovi, koji se izvode različitim intenzitetom i različitim tempom, što ne omogućava ujednačavanje i standardizaciju dijagnostičkih fizičkih aktivnosti.

Biciklistička ergometrija (VEM) i test na traci za trčanje (treadmill test) koji se danas koriste omogućavaju doziranje fizičke aktivnosti u kilogram metrima (kg*m), džulima (J) ili u MET jedinicama (metabolički ekvivalent, 1 MET odgovara nivou bazalnog brzina metabolizma: 3,5 ml kiseonika na 1 kg telesne težine u minuti). Nivo potrošnje kiseonika odražava funkcionalno stanje organizma, prvenstveno stanje kardiovaskularnog sistema. Visoka potrošnja kiseonika tokom fizičke aktivnosti tipična je za trenirane ljude, smanjenje ovog pokazatelja ukazuje na iscrpljene rezerve srčanog mišića.

Kliničari (kardiolozi i terapeuti) moraju poznavati dijagnostičke mogućnosti metode, indikacije i kontraindikacije za nju, neka ograničenja njene upotrebe nametnuta osjetljivošću i specifičnošću tehnike. Testovi opterećenja su propisani:

• u dijagnostičke svrhe kod pacijenata kod kojih dijagnoza koronarne arterijske bolesti nije utvrđena
• kako bi se razjasnilo porijeklo bola u predjelu srca
• za dijagnosticiranje srčanih aritmija
• identificirati osobe s hipertenzivnim odgovorom na vježbanje
• utvrđivanje tolerancije na fizičku aktivnost pacijenata s utvrđenom dijagnozom koronarne bolesti, uključujući i one koji su pretrpjeli infarkt miokarda ili kardiohirurgiju kako bi se ocijenila učinkovitost mjera liječenja i/ili rehabilitacije
• za pojašnjavanje prognoze kod koronarnih bolesnika i pacijenata sa drugim srčanim oboljenjima, uključujući i nakon hirurškog liječenja radi ispitivanja radne sposobnosti
• za procjenu fizičkog stanja zdravih ljudi, uključujući sportsku, vojnu i svemirsku medicinu

Masterov step test, izveden tempom koji je određivao takt metronoma, bio je prvi pokušaj standardizacije EKG testa sa fizičkom aktivnošću; omogućio je, sa određenim stepenom pouzdanosti, da se uporede rezultati različitih laboratorija i procijeniti dinamiku progresije bolesti ili uspjeh u rehabilitaciji pacijenta.

Dijagnostički stres test

Kod pacijenata sa kardialgijom, radi verifikacije dijagnoze koronarne arterijske bolesti, vrši se test opterećenja na biciklergometru ili na traci za trčanje. Izbor tehnike istraživanja zavisi od tehničkih mogućnosti laboratorije, od preferencija i, u manjoj meri, od fizičkog stanja pacijenta.

Nekim pacijentima je lakše izvoditi vježbu na biciklergometru, dok je drugima prikladnije koristiti traku za trčanje. Osobe s viškom tjelesne težine (više od 100-110 kg) nudi se traka za trčanje, kao i pacijentima s pratećom patologijom donjih ekstremiteta (bolesti zglobova, vaskularna patologija), kojima je teško izvođenje vježbi na bicikl-ergometru.

Žene je poželjno da im se prepiše traka za trčanje, pri svim ostalim jednakim uslovima, one vrše veće opterećenje na traci za trčanje, a samim tim se postiže i veći broj otkucaja srca. Prilikom izvođenja testa na biciklergometru, žene i stariji pacijenti prekidaju opterećenje prije postizanja submaksimalnog otkucaja srca iz nekardijalnih razloga (umor, bol u nogama i sl.), shodno tome, test je nepotpun i dijagnostički beznačajan.

Pacijentima sa inicijalno nepromijenjenim EKG-om, na kojem se ST segment nalazi na izolini, propisuje se dijagnostički test vježbanja. Ovo je prvenstveno zbog činjenice da pozitivan stres test u klasičnom slučaju pretpostavlja depresiju ST segmenta za više od 1 mm (0,1 mV) ili njegovu elevaciju više od 2 mm (0,2 mV).

Beta blokatori i koronarni litici, kao i vazodilatatorni lijekovi, prekidaju se 1-2 dana prije studije. Ako je iz kliničkih razloga nemoguće prestati uzimati ove lijekove (retrosternalna bol zbog povlačenja lijeka), interpretacija rezultata studije će biti izuzetno teška, a sam test će biti lišen dijagnostičkog značenja.

Poseban slučaj

Među kontraindikacijama za stres testove nema depresije ST segmenta i negativnog T talasa (što znači odvoda kod kojih je T talas obavezno pozitivan). Istodobno, imenovanju testa stresa kod takvih pacijenata mora se pristupiti s oprezom, a stručnjaci za funkcionalnu dijagnostiku moraju uzeti u obzir neke značajke prilikom provođenja studije i procjene njezinih rezultata.

Dijagnostički algoritam kod pacijenata sa inicijalnom depresijom ST segmenta i negativnim T talasom treba da uključi farmakološke testove sa obzidanom i kalijum hloridom. Pozitivan rezultat testa (zatezanje ST segmenta i inverzija T talasa sa negativnog na pozitivan) smatra se znakom koji odbacuje dijagnozu koronarne arterijske bolesti. Također je korisno provesti aktivni ortostatski test - snimanje EKG-a u ležećem i stojećem položaju; u nekim slučajevima ST depresija nestaje, segment se povlači na osnovnu liniju. Takva EKG dinamika dovodi u sumnju dijagnozu koronarne patologije. U slučaju hiperventilacije (najmanje 20 dubokih i čestih respiratornih pokreta), pozitivan test je za normalizaciju EKG parametara. Pozitivan test s hiperventilacijom uzrokovan je simpato-nadbubrežnim mehanizmima; dijagnoza IHD se u ovom slučaju može isključiti.

Testiranje opterećenja kod pacijenata sa inicijalno izmijenjenim EKG-om (depresija ST i inverzija T talasa) provodi se s velikim oprezom. Ako se pod minimalnim opterećenjima (25 i 50 W) s povećanjem srčanog ritma, ST segment vrati na izolinu, tada takvu EKG dinamiku treba smatrati znakom negativnog testa koji odbija oštećenje koronarnih arterija kod pacijenta. .

Pozitivan test

Kriterijumi za pozitivan test: pojava tipičnog anginoznog napada, razvoj poremećaja ritma ili provodljivosti tokom testa (atrijalna fibrilacija, atrioventrikularni blok, česte ekstrasistole itd., depresija ST segmenta više od 2 mm tokom testa, inverzija T talasa u negativnu fazu). Ako je test pozitivan, potrebno je zabilježiti broj otkucaja srca pri kojem su se pojavili naznačeni znakovi, dvostruki proizvod, maksimalnu snagu opterećenja ili MET vrijednost kada se pojave kriteriji za prekid testa.

Na osnovu rezultata testa fizičkog opterećenja donosi se zaključak:
a) pozitivan test,
b) negativan test
c) sumnjivo ili
d) nepouzdan (nepotpun, neinformativan) uzorak.

Negativan test

Zaključak o negativnom testu se formira u odsustvu kliničkih i EKG znakova poremećaja koronarne cirkulacije. U ovom slučaju treba obratiti pažnju na to da pacijent postigne submaksimalni broj otkucaja srca (75–85% maksimalnog broja otkucaja srca za svoju dob) i izvrši opterećenje od najmanje 150 vati (12 MET). Na primjer, postizanje brzine otkucaja srca od 150 min-1 pri opterećenju od 125 W ne dopušta nam da zaključimo da je test negativan, budući da je submaksimalni broj otkucaja srca postignut pri opterećenju manjem od 150 W. Ako se uz opterećenje od 150 W postigne broj otkucaja srca od 130 min-1, što je manje od 75% maksimalnog broja otkucaja srca, test i dalje treba smatrati negativnim. Naše vlastito iskustvo i podaci iz medicinske literature sugeriraju da pacijenti s koronarnom bolešću nisu u stanju da izvedu opterećenje od 150 vati sa pulsom manjim od submaksimalnog.

Sumnjiv uzorak

Test se smatra sumnjivim ako se tokom njegovog izvođenja uoči pomak ST segmenta do 1 mm, ako se uoči tipičan napad bola bez ishemijskih promjena na EKG-u, ako se pojave srčane aritmije (ekstrasistola, srčani blok, paroksizmalna tahikardija ) nije omogućio završetak testa.

Neinformativan test

Test se može prekinuti zbog teškog disanja, bolova u zglobovima ili nogama sve dok pacijent ne postigne submaksimalni broj otkucaja srca pri izvođenju opterećenja male ili srednje snage (manje od 150 vati), dok klinički i elektrokardiografski kriteriji za prekid testa nisu zabeleženi. Po pravilu, pacijenti u ovim slučajevima ne postižu submaksimalni broj otkucaja srca. Rezultati takvih testova smatraju se neinformativnim.

Tolerancija vježbanja vam omogućava da procijenite učinkovitost mjera liječenja i rehabilitacije.

Tokom fizičke aktivnosti, krvni pritisak raste. Pri početnom sistolnom krvnom pritisku 160 mm Hg. Art. ili više, test treba odustati ako tokom testa krvni pritisak poraste na 230 mm Hg. čl., test treba prekinuti. Rezultati testa se ocjenjuju prema općeprihvaćenim kriterijima, tip cirkulatornog odgovora na stres se dodatno ocjenjuje kao hipertenzivni (neadekvatno povećanje krvnog tlaka na svakom nivou opterećenja).

Određivanje tolerancije vježbanja

Tolerancija vježbanja je važan pokazatelj kod pacijenata s koronarnom arterijskom bolešću, posebno nakon infarkta miokarda, koronarnog stentiranja ili operacije koronarne arterijske premosnice. Tolerancija vježbanja vam omogućava da procijenite učinkovitost mjera liječenja i rehabilitacije.

Za određivanje tolerancije, u pravilu se koristi metoda postupnog povećanja opterećenja na bicikl ergometru s korakom od 25-30 vati, trajanje svakog koraka opterećenja je najmanje 3 minute (vrijeme tokom kojeg se razvija stabilno stanje je stabilan nivo potrošnje kiseonika od strane miokarda). Prilikom izvođenja testa na traci za trčanje, snaga opterećenja se postavlja brzinom trake i njenim kutom nagiba prema horizontu; tolerancija se procjenjuje u MET jedinicama.

Treba napomenuti da broj faza opterećenja ne bi trebao biti veći od četiri; fizički detrening, umor i drugi nekardijalni razlozi ograničavaju fizičke performanse i utječu na procjenu rezultata. Test ne treba provoditi predugo. Kriterijumi za prekid testa su opšteprihvaćeni klinički i elektrokardiografski kriterijumi (pojava anginoznog napada, dinamika ST segmenta i T talasa na EKG-u, postizanje submaksimalnog otkucaja srca). Kapacitet vježbanja koji odgovara toleranciji, ili MET vrijednosti, određuje se prethodnim izvršenim korakom opterećenja. Dakle, ako se test zaustavi na 100 vati opterećenja, tolerancija se utvrđuje na 75 vati. Ako je submaksimalni broj otkucaja srca postignut opterećenjem od 8 MET, a prethodna faza na traci za trčanje je bila 6 MET, tolerancija se definira kao 6 MET.

Tabela 1.

Usklađenost MET-a sa osnovnim aktivnostima

Od praktične važnosti je omjer MET-a i različitih vrsta aktivnosti dat u tabeli.

Kliničar (kardiolog ili terapeut) mora poznavati indikacije i kontraindikacije za izvođenje testiranja s opterećenjem, mora jasno formulirati zadatak za doktora funkcionalne dijagnostike, poznavati osnovne metodološke principe izvođenja testova na stres kako bi adekvatno i kritički vrednovao njihove rezultate i praktičan. značaj.

Koncept “stres testa” u kardiologiji uključuje procjenu funkcionalne rezerve i stanja kardiovaskularnog sistema pri obavljanju različitih vrsta aktivnosti. Zašto bi se trebala provoditi dijagnostika stresa? Činjenica je da u mirovanju kardiovaskularni sistem može biti u stanju kompenzacije bez znakova njegovih poremećaja. Zbog toga standardni elektrokardiogram u mirovanju (standardni EKG) možda neće otkriti znakove oštećenja pojedinih dijelova srca, što ne isključuje prisustvo određenih nozoloških oblika kod pacijenta.

Slično, ehokardiografija možda neće vizualizirati određene znakove (obrasce) poremećaja kontraktilnosti miokarda (lokalne ili globalne). Zbog toga su u medicinsku praksu uvedeni testovi sa fizičkom aktivnošću (testovi na stres), radi utvrđivanja određenih obrazaca.

Trenutno se u medicinskoj praksi široko koriste testovi stresa s doziranom fizičkom aktivnošću.

Dozirana fizička aktivnost je ono opterećenje čija se snaga može mijenjati prema specifičnim zadacima istraživača. Doziranje fizičke aktivnosti postalo je moguće zahvaljujući pojavi posebnih uređaja koji vam omogućuju promjenu intenziteta fizičke aktivnosti u određenim standardnim vrijednostima. To uključuje biciklističke ergometre i trake za trčanje.

Biciklistički ergometar - omogućava doziranje fizičke aktivnosti, izražene u vatima (W). Postoje 2 vrste biciklističkih ergometara: sa elektromagnetnim i mehanizmom za doziranje opterećenja na kaiš.

Traka za trčanje - omogućava vam dozirati fizičku aktivnost promjenom brzine kretanja i kuta nagiba pokretnog pojasa. Opterećenje tokom treadmillergometrije se dozira u metaboličkim ekvivalentima (MET), što odražava potrošnju energije tijela pri obavljanju rada, sa 1 MET = 1,2 cal/min ili 3,5-4,0 ml kisika koji se troši u minuti po 1 kg tjelesne težine.

Biciklistički ergometri i trake za trčanje obezbjeđuju takozvano izotonično opterećenje, tj. to opterećenje, koje uključuje korištenje velike grupe mišića.

Šta se može dijagnosticirati pomoću testova na stres?

1. Koronarna insuficijencija – u početku se u kardiologiji testiranje opterećenja koristilo upravo u ove svrhe. Testovi na stres su najinformativnija od neinvazivnih tehnika u dijagnostici koronarne bolesti srca (CHD). Osetljivost ove tehnike dostiže 98%, a specifičnost - 100%. Zaista, IHD nije ništa drugo do nesklad između potrebe miokarda za kiseonikom i njegove isporuke. U mirovanju se ovo odstupanje može nadoknaditi zbog niske potrošnje energije tijela, zbog čega se na EKG-u u mirovanju može snimiti sinusni ritam bez znakova ishemije miokarda. Prilikom obavljanja bilo koje vrste aktivnosti povećava se potrošnja energije tijela, a kao rezultat, povećava se opterećenje miokarda i povećava se njegova potreba za kisikom. Kada potreba za kiseonikom ne odgovara njegovoj isporuci, dolazi do ishemije miokarda, koja se manifestuje određenim obrascima na EKG-u. U zavisnosti od stepena oštećenja vaskularnog korita, ovo odstupanje se može manifestovati pod opterećenjem različitog intenziteta. Stoga korištenje postupnog protokola za doziranje fizičke aktivnosti omogućava procjenu težine vaskularnog oštećenja, a korištenje određenih EKG odvoda omogućava njegovu anatomsku lokalizaciju.

Arterijska hipertenzija - do sada je arterijska hipertenzija dijagnostikovana prema jednom glavnom kriterijumu, a to je uporno povećanje krvnog pritiska (BP). Ozbiljnost arterijske hipertenzije (AH) ocjenjivana je prisustvom određenih promjena u „ciljanim organima“ – srcu (hipertrofija lijeve komore), mozgu (hipertenzivna encefalopatija) i bubrezima (hipertenzivna nefropatija). Međutim, prisutnost normalnih vrijednosti krvnog tlaka u mirovanju kod pacijenta ne isključuje hipertenziju. Osim toga, većina pacijenata sa hipertenzijom prima antihipertenzivnu terapiju i postoje problemi u određivanju težine bolesti. S tim u vezi, stres testovi imaju visoku dijagnostičku vrijednost, jer se prilikom obavljanja posla povećava opterećenje ne samo na srce, već i na cijeli kardiovaskularni sistem, što se manifestuje povećanjem broja otkucaja srca (HR) i nivoa krvnog pritiska. . Ako pri obavljanju posla određenog intenziteta dođe do prekomjernog povećanja krvnog tlaka, onda to služi kao "dijagnostički ključ" pri dijagnosticiranju hipertenzije. U zavisnosti od intenziteta opterećenja pri kojem je došlo do patološkog porasta krvnog pritiska, može se proceniti težina hipertenzije.

Zatajenje srca (miokarda) je također dobro potvrđeno tokom stres testova. Prilikom obavljanja poslova određenog intenziteta, kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom (HF) dolazi do iscrpljivanja funkcionalne rezerve, što se subjektivno izražava pojavom jake kratkoće daha. Korišćenjem gasne analize izdahnutog vazduha na specijalnim priključcima za gasni analizator, moguće je objektivizovati pojavu disfunkcije miokarda, što povećava dijagnostičku vrednost stres testova u dijagnostici HF.

Arterijska insuficijencija krvnih žila donjih ekstremiteta trenutno je nedovoljno korištena zbog činjenice da se nedavno koriste testovi na stres za procjenu ovog kriterija. Po analogiji s koronarnom insuficijencijom, kako se povećava intenzitet opterećenja, povećava se potreba za kisikom u mišićima koji rade. Ako postoji nesklad između potrebe za kisikom i njegove isporuke (što se javlja kod obliterirajuće ateroskleroze žila donjih ekstremiteta), tada se javljaju subjektivne pritužbe na bol u nogama. U posljednje vrijeme postalo je moguće objektivizirati ishemiju donjih ekstremiteta, što omogućava precizniju dijagnozu i prije pojave subjektivnih tegoba pacijenta. U zavisnosti od intenziteta opterećenja kojim se manifestirala arterijska insuficijencija, može se procijeniti težina bolesti.

Dakle, pogledali smo dijagnostičke mogućnosti stres testova. Tako se na osnovu njih pacijenti šalju na provjeru dijagnoze ili utvrđivanje težine verifikovane bolesti.

Stres testovi su ozbiljna dijagnostička studija, pa je potrebno uzeti u obzir kontraindikacije za njihovo provođenje.

APSOLUTNE KONTRAINDIKACIJE.

• * Kongestivnog zatajenja srca
• *Nedavni (trenutni) infarkt miokarda
• * Nestabilna ili progresivna angina pektoris
• * Disecirajuća aneurizma
• * Politopična ekstrasistola
• * Teška aortna stenoza
• * Nedavna (trenutna) tromboembolija
• * Nedavni (trenutni) tromboflebitis
• *Akutna zarazna bolest

RELATIVNE KONTRAINDIKACIJE.

• * Česta (1:10 ili više) ventrikularna ekstrasistola
• * Neliječena teška arterijska ili plućna hipertenzija
• * Ventrikularna aneurizma
• *Umjerena aortna stenoza
• * Metaboličke bolesti koje je teško liječiti (dijabetes, tireotoksikoza itd.)

Dakle, za provođenje stres testova najrasprostranjeniji je protokol izotonijskog opterećenja s kontinuiranim postupnim povećanjem njegovog nivoa.

Koji je najbolji način za provođenje stres testa? U zapadnim zemljama, ergometrija na traci za trčanje je postala široko rasprostranjena, dok se u Evropi koristi biciklistička ergometrija (VEM). Sa fiziološke tačke gledišta, treadmillergometrija je najprikladnija, međutim, zbog visoke cijene opreme, VEM je uobičajen u našoj zemlji.

Za stres testove, bez obzira na način doziranja opterećenja, postoje opći principi:

Ujednačenost opterećenja – opterećenje od stadijuma do stadijuma ne treba dozirati haotično, već ga treba ravnomerno povećavati kako bi se obezbedila pravilna adaptacija kardiovaskularnog sistema u svakoj fazi, što će omogućiti tačnu dijagnozu.

Fiksno trajanje svake faze. U cijelom svijetu, općenito prihvaćeno trajanje koraka opterećenja je 3 minute.

Test morate započeti s minimalnim opterećenjem - za VEM to je vrijednost jednaka 20-40 W, a za treadmillergometriju - 1,8-2,0 MET.

Nakon provedenog stres testa potrebno je pristupiti evaluaciji dobivenih podataka, što uključuje:

• * procena koronarne insuficijencije sa određivanjem funkcionalne klase
• * procena tolerancije vežbanja
• * preporuke za korekciju terapije i motoričkog režima

PROCJENA KORONARNE INSUFICIJENCIJE

Ukupno, uzorak se ocjenjuje prema tri kriterija: pozitivan, negativan i sumnjiv.

Pozitivan test se izvodi ako se tokom studije pojave EKG znaci ishemije miokarda. Kada se znaci ishemije miokarda pojave bez napada angine (anginozni bol), indikovana je tiha ishemija miokarda.

Negativan test se izvodi na osnovu odsustva kriterijuma ishemije, pod uslovom da je postignut zahtevani nivo opterećenja (submaksimalni broj otkucaja srca ili opterećenje koje odgovara 10 MET ili više).

Upitan uzorak se postavlja ako:

• 1. pacijent je imao napad angine, ali na EKG-u nisu otkrivene ishemijske promjene;
• 2. nije postignut potreban nivo opterećenja (submaksimalni broj otkucaja srca ili opterećenje

Ako je nalaz pozitivan, tada je potrebno odrediti funkcionalnu klasu i lokalizaciju ishemije.

Treba napomenuti da se danas za procjenu funkcionalne klase koristi međunarodna metabolička skala. Upotreba metaboličke skale omogućava prilično precizno određivanje funkcionalne klase, dok se tradicionalnom procjenom funkcionalne klase u našoj zemlji na osnovu kriterija granične snage opterećenja (u vatima) dobija nesklad između težine bolesti. bolest i objektivno stanje pacijenta, utvrđeno koronarografijom. To je zbog činjenice da MET vrijednost (metabolički ekvivalent opterećenja) zavisi od mnogih faktora (starost, težina, spol), dok je Watt vrijednost „stacionarna“ i zavisi samo od stepena kondicije tijela.

Na primjer, isto opterećenje od 60 W za 55-godišnjeg muškarca s tjelesnom težinom od 90 kg "košta" 3,0 MET, a s manjom težinom od 40 godina - 5,0 MET. Ako je ovo kritično opterećenje izazvalo ishemiju miokarda (prema EKG podacima), tada kod prvog pacijenta odgovara funkcionalnoj klasi 3, a kod drugog odgovara funkcionalnoj klasi 2.

Kada krvni pritisak poraste na bilo koji nivo iznad granične vrednosti od 190/100 mm Hg, indikovana je hipertenzivna reakcija na fizičku aktivnost.

Ukoliko se tokom ispitivanja pojave poremećaji ritma i/ili provodljivosti, potrebno je u zaključku navesti i opis nivoa opterećenja pri kojem su se pojavili i njihovu prirodu.

MOGUĆNOSTI TESTIRANJA OPTEREĆENJEM KOD PACIJENATA SA ARTERIJALNOM HIPERTENZIJOM

Trenutno, arterijska hipertenzija ima veliki udio u strukturi bolesti kardiovaskularnog sistema. Većina pacijenata uzima antihipertenzivnu terapiju i nalazi se u takozvanoj „normotenzivnoj zoni“, što značajno otežava određivanje stepena hipertenzije, jer normalne vrednosti krvnog pritiska kod pacijenata sa hipertenzijom nisu kriterijumi za „izlečenje“. Kod pacijenata sa hipertenzijom stvara se lažan utisak da nemaju hipertenziju, što je razlog odbijanja uzimanja antihipertenziva.

U sveobuhvatnoj procjeni težine hipertenzije, testovi opterećenja koji simuliraju opterećenja različite snage su od velike važnosti. To omogućava procjenu odnosa krvnog tlaka i opterećenja kod ove grupe pacijenata, što je važno za procjenu radne sposobnosti.

Proveli smo studije odgovora na fizičku aktivnost kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom. Detektovana je “vršna” vrijednost krvnog tlaka, tj. vrijednost krvnog tlaka postignuta na vrhuncu fizičke aktivnosti. Ako je vrijednost “vršnog” nivoa krvnog pritiska odgovarala 190/100 mm Hg. i više, dijagnosticirana je hipertenzivna reakcija na fizičku aktivnost. U zavisnosti od nivoa opterećenja pri kojem je dostignut vršni nivo krvnog pritiska, odnosno metaboličke „cene“ opterećenja (u MET), određivana je funkcionalna klasa hipertenzivnog odgovora.

Dakle, povezanost porasta krvnog tlaka iznad granične vrijednosti („hipertenzivna reakcija“) i fizičke aktivnosti omogućava utvrđivanje „funkcionalne klase“ hipertenzije i pomaže u rješavanju pitanja prilagođavanja antihipertenzivnih lijekova, kao i stručne pitanja u vezi sa radnom sposobnošću pacijenata.

PROCJENA TOLERANCIJE FIZIČKE AKTIVNOSTI

Ako je trajanje posljednje faze manje od tri minute, tada se učinak izračunava pomoću formule:

W =Wstart + (Wlast-Wstart)t/3

W - opšte performanse;

Wstart - snaga prethodne faze opterećenja;

Wlast - snaga posljednje faze opterećenja;

t - vrijeme rada u posljednjoj fazi.

Za osobe koje su preživjele infarkt miokarda i pacijente sa koronarnom arterijskom bolešću, tolerancija opterećenja se procjenjuje kao “visoka” ako je W > 100 W; “prosjek” - pri W = 50-100 W; „nisko“ ako W< 50 Вт.

Prema toleranciji fizičke aktivnosti date su preporuke o motoričkom režimu.

Ako se tokom stres testa otkrije koronarna insuficijencija, daju se preporuke za korekciju antianginalne terapije i izvođenje koronarne angiografije.

Ako se javi hipertenzivna reakcija na fizičku aktivnost, potrebno je ukazati na korekciju antihipertenzivne terapije i ponoviti stres test kako bi se procijenila njegova adekvatnost.

Ako se tokom stres testa jave tegobe kao što su vrtoglavica i bol u mišićima potkoljenice, onda je potrebno preporučiti dopler pregled žila mozga i donjih ekstremiteta, jer to indirektno ukazuje na insuficijenciju cerebralne cirkulacije i arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta. .

HOLTER MONITORING

Metoda dugotrajnog snimanja EKG-a, koju je 1961. godine predložio Norman Holter, sada je čvrsto uspostavljena u kardiološkoj praksi. Zaista, standardni EKG omogućava snimanje samo fragmenata od nekoliko sekundi do nekoliko minuta, dok se studija provodi u mirovanju, zbog čega se na EKG-u možda neće pojaviti znakovi ishemije miokarda i različite aritmije. Metoda dugotrajnog snimanja EKG-a (Holter-EKG), koja se u inostranstvu naziva “ambulantno praćenje EKG-a”, nema ovih nedostataka. Zaista, kao što naziv implicira, registracija EKG-a može se obaviti u uobičajenim "domaćim" uvjetima pacijenta, uz održavanje normalne dnevne aktivnosti. Upravo ta činjenica omogućava identifikaciju geneze promjena na EKG-u s pritužbama pacijenta: tokom Holter EKG registracije, pacijent vodi dnevnik dnevnih aktivnosti, gdje navodi u koje vrijeme i koje opterećenje je izvršeno, napominje. sve pritužbe koje su ga mučile tokom čitavog perioda registracije .

Naš odjel koristi Hoter sistem “Custo-Med”, Njemačka. Snimanje EKG-a vrši se na solid-state memoriju senzora (za razliku od metoda snimanja “kasetom” koje su proizvele veliki broj hardverskih artefakata). Uređaj se pričvršćuje pomoću posebne futrole za pacijentov pojas. Koriste se jednokratne ljepljive elektrode. Uređaj radi na alkalnu bateriju. Postupak je siguran za pacijenta i ne ometa njegove normalne aktivnosti.

Oblasti primene Holter EKG praćenja:

1. Dijagnoza poremećaja ritma i provodljivosti - najčešća indikacija. Koristeći Holterovu metodu, možete odrediti vrstu aritmije, njenu cirkadijalnu aktivnost (dan, jutro, noć), te odrediti moguće faktore njene provokacije (fizička aktivnost, unos hrane, emocionalni stres itd.).

Indikacije:

• 1) Pacijent se žali na česte otkucaje srca;
• 2) Ekstrasistola (da se identifikuje njihov ukupan broj dnevno i cirkadijalna aktivnost, povezanost sa različitim vrstama aktivnosti);
• 3) Ventrikularni preekscitacijski sindrom (WPW sindrom) - manifestni i latentni oblici;
• 4) Disfunkcija sinusnog čvora (da se isključi sindrom bolesnog sinusa) - sa otkucajima srca u mirovanju od 50 u minuti ili manje;
• 5) Stanja sinkope - podliježu 100% EKG praćenju kako bi se isključila njihova aritmogena priroda.
• 6) Prolazni i trajni oblik atrijalne fibrilacije.
• 2. Koronarna bolest srca je metoda izbora u dijagnostici koronarne bolesti. Ako se pacijent žali na bol u predjelu srca - za njihovu diferencijalnu dijagnozu i verifikaciju koronarne arterijske bolesti. Za verifikaciju IHD, preporučuje se da se pacijentu daju opterećenja različitog intenziteta dnevno, posebno ona kod kojih ima subjektivne tegobe uz obaveznu registraciju u pacijentov dnevnik.
• 1) Angina pektoris - koristi se u pravilu kod pacijenata koji ne mogu obaviti stres testove (neuvježbanost, bolesti zglobova, tromboflebitis itd.).
• 2) Vasospastična angina (Prinzmetalova angina) je 100% indikacija za dnevno snimanje EKG-a. Vasospastična angina obično se javlja kod mladih pacijenata, uglavnom muškaraca. Napad angine nije povezan s aterosklerotskim lezijama koronarnih žila, već s njihovim spazmom („angina pektoris na nepromijenjenim koronarnim sudovima“). Napad angine pektoris po pravilu nije povezan sa fizičkom aktivnošću i javlja se u ranim jutarnjim satima, praćen elevacijom ST segmenta na EKG-u (EKG se menja u zavisnosti od vrste povrede) - traje nekoliko sekundi, ponekad i minuta. Nakon napada, EKG se vraća na prvobitni nivo („sinusni ritam“).
• 3) Postinfarktni period.

Razmotrimo neke karakteristike zaključaka na osnovu rezultata Holter EKG praćenja.

Dakle, metoda dugoročnog snimanja vam omogućava da procijenite:

• 1) Aktivnost pejsmejkera sinusnog čvora (obično nije oštećena).
• 2) Ektopična aktivnost miokarda (normalno nije izražena).
• 3) Paroksizmalni poremećaji ritma.
• 4) Poremećaji provodljivosti (prolazna blokada i sl.).
• 5) Fluktuacije ST segmenta - kod dijagnostike koronarne arterijske bolesti. Normalno, na 24-satnom EKG-u se ne bilježe značajne fluktuacije u ST segmentu.

Stres EKG testovi: savremeni standardi ponašanja i tumačenja Vanredni profesor A. S. Akselrod Zavod za preventivnu i urgentnu kardiologiju

Biciklistički ergometar § § § Manje poznato i fiziološko opterećenje, posebno za starije pacijente Jeftinije Tradicionalno se češće koristi u zapadnoj Evropi

Traka za trčanje § § § Poznatije i fiziološko opterećenje (veća ponovljivost) Skuplje Više artefakata tokom kretanja

Pitanja i odgovori stresnog testiranja 1. 2. 3. 4. Tolerancija opterećenja (veoma visoka, srednja ili niska) Vjerovatnoća oboljevanja od IHD (test pozitivan, negativan, sumnjiv) Odgovor krvnog tlaka na stres (hipertenzivna, normotonična, simpatičko-astenička) Indukcija poremećaja rada srca i provodljivosti

Primena stres testa § § § Dijagnoza koronarne arterijske bolesti (uključujući i stres eho. CG) Procena efikasnosti antianginalne, hipotenzivne i antiaritmičke terapije Dinamičko posmatranje pacijenata nakon revaskularizacije miokarda Dinamička procena tolerancije opterećenja i procene odnosa ritma smetnje provodljivosti i fizičke aktivnosti, indukcija ritma i smetnje provodljivosti

Dijagnostički algoritam za ishemijsku bolest srca BOL U PODRUČJU SRCA STRES TREATMILL TEST ILI VEM TEST POZITIVNI TEST SUMNJI TEST NEGATIVAN DALJE PREGLED: SCINTIGRAFIJA MIOKARDA PERFUZIJA STRES ECHO CG MSCT CAG

Relativni troškovi dijagnostičkih tehnika § § § Test na traci za trčanje Stres ECHO-CG scintigrafija 201 Tl MSCT Koronarna angiografija 1, 0 2, 1 5, 7 10, 0 21, 7 ACC/AHA Ažuriranje smjernica za vježbanje, 2

Vjerovatnoća IHD prije stres testa Starost Spol Anginozni bol Tipičan prosjek 90% prosjek 90% prosjek 90% prosjek 90% prosjek

DIJAGNOSTIKA IHD: korist, efikasnost, sigurnost Klasa I (dokazana je korist i efikasnost studije) Odrasli pacijenti (uključujući RBBB i početnu ST depresiju 90% Vjerovatnoća IHD 1 mm Potpuna LBBB Pacijenti s utvrđenom dijagnozom IHD koji su imali infarkt miokarda ili koronarna angiografija (osim potrebe za određivanjem rizika i ozbiljnosti ishemije) ACC/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 2007.

PROCJENA PROGNOZE KOD PACIJENATA SA IHD IHD (dokazana je korist i efikasnost studije) § Inicijalna procjena stanja kod pacijenata sa IHD (uključujući RBBB i ST depresiju

PROCENA PROGNOZE KOD PACIJENATA SA IHD klase IIA (veća je verovatnoća da će studija biti efikasna) § Pacijenti sa nestabilnom anginom pektoris sa prosečnim rizikom od koronarnih događaja koji nemaju EKG promene i nivoe srčano-specifičnih enzima 12 sati nakon anginoznog napada klasa IIB (korist od studije nije potpuno jasna) § promjene EKG-a § WPW sindrom § ritam pejsmejkera § ST depresija u mirovanju > 1 mm § Potpuna LBBB ili spora intraventrikularna provodljivost (QRS > 120 ms) § Pacijenti sa stabilnom CAD za periodične evaluacija tretmana ACC/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 20072

PROCJENA PROGNOZE KOD PACIJENATA SA CAD III klasom (istraživanje je beskorisno i ponekad opasno) § Teška prateća patologija koja ograničava revaskularizaciju § Nestabilna angina sa visokim rizikom od koronarnih događaja ACC/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 2007.

Apsolutne kontraindikacije za stres test Akutni infarkt miokarda tokom prva 2 dana § Nestabilna angina sa visokim rizikom od komplikacija § Teški (nekontrolisani) poremećaji ritma i provodljivosti § Kritična aortna stenoza § Dekompenzovana srčana insuficijencija ili § PE ili plućni perikukarditis § miokarditis § Disekcija aneurizme aorte § Nepristanak pacijenta na studiju § ACC/AHA Ažuriranje smjernica za praksu za testiranje vježbanja, 2007.

Apsolutne kontraindikacije za stres test § § § akutni stadijum infarkta miokarda (manje od 3 nedelje) nestabilna angina pektoris NC IIB i III akutni tromboflebitis stanje pre moždanog udara teška plućna insuficijencija D. M. Aronov, V. P. Lupanov u funkcionalnom testu, str. 107

Relativne kontraindikacije za stres test § § § Stenoza leve glavne koronarne arterije Teška valvularna patologija Poremećaji elektrolita Teška (nekontrolisana) arterijska hipertenzija Tahi- ili bradijaritmije Opstrukcija LV izlaznog trakta (HCM) Nemogućnost kontakta sa pacijentom ACCAV blok Visok stepen /AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 2007

Relativne kontraindikacije za stres test: tahikardija nepoznatog porekla § aneurizma srca i krvnih sudova § anamneza ozbiljnih poremećaja ritma ili nesvestica § mentalni ili fizički invaliditet koji dovodi do nemogućnosti sprovođenja stres testa § febrilne bolesti § D. M. Aronov, V. P. Lupanov Funkcionalni testovi u kardiologiji, str. 107

EKG kriterijumi za pozitivan stres test (Darrow M. et al, 2000) § kosi depresija ST segmenta sa negativnim ili dvofaznim T talasom § horizontalna depresija ST segmenta od 1 mm ili više § spora kosi depresija ST segmenta od 2 mm ili više § elevacija segmenta ST § pojava negativnog U(?) talasa

elevacija ST segmenta § je rijetka (3-7% pacijenata sa koronarnom bolešću) § češće kod pacijenata sa nestabilnom anginom i infarktom miokarda nakon Q talasa § uzrokovana spazmom koronarnih arterija § odražava segmentne promjene u kontraktilnosti

Dinamika T talasa § najniža specifičnost § najspecifičnija dinamika: vršni simetrični visoki T talas (“koronalni T”) ili smanjenje amplitude T talasa za više od 50%

Ishemijske promjene u periodu oporavka 1. dugotrajan (više od 5 minuta) oporavak ishemijski izmijenjenog EKG-a u fazi opterećenja često se bilježi sa stenotičnim lezijama trupa lijeve koronarne arterije 2. moguća je odgođena ishemija u oporavku period bez prethodnih promena EKG-a tokom faze opterećenja (može se kombinovati sa teškom arterijskom hipotenzijom)

Poremećaji ritma i provodljivosti tokom stres testa § Izolovana ventrikularna ekstrasistola je vjerojatan, ali nije pouzdan znak ishemije § blok grane snopa zavisan od frekvencije nije pouzdan znak ishemije miokarda

PROCENA TOLERANCIJE FIZIČKE AKTIVNOSTI § Prikazana u METS § Izračunavanje po formuli: 1 METS = 3,5 ml O 2 / min / kg telesne težine

Indukcija ventrikularne ekstrasistole: šta dalje? Pacijent K., EKG prije stres testa Isti pacijent. : indukcija ventrikularne ekstrasistole u 2. fazi testa (Bruce)

Odabir EKG prezentacije: on-line fragmenti ili prosječni ciklusi? Pacijent G., EKG prije testa: puls=60/min Isti pacijent, EKG tokom testa opterećenja na traci za trčanje: puls=120/min

Odabir EKG prezentacije: on-line fragmenti ili prosječni ciklusi? Pacijent C.: dinamika prosječnih ciklusa

Apsolutni kriterijumi za prekid stres testa § § § § Smanjenje krvnog pritiska 10 mm Hg. Art. od inicijalnog na pozadini povećanja opterećenja u kombinaciji sa znacima ishemije Jaka pojačana anginozna bol na pozadini blage dinamike EKG-a Neurološki poremećaji (ataksija, glavobolja, mučnina, vrtoglavica) Znakovi poremećene perfuzije (bljedilo, cijanoza ) Tehničke poteškoće u analizi EKG-a ili krvnog pritiska Nesklonost pacijenta da nastavi studiju Ventrikularna tahikardija ST elevacija 1 mm u odvodima bez Q talasa (osim V 1 i AVR) AHA Guidelines, 2007, prema Fletcher GF, Circulation 1995; 91: 580 -615 Nespremnost doktora da nastavi studij

Src="https://present5.com/presentation/-60978477_242387520/image-29.jpg" alt="Relativni kriterijumi za prekid stres testa § § § § Smanjenje krvnog pritiska > 10 mm"> Относительные критерии прекращения нагрузочного теста § § § § Снижение АД > 10 мм рт. ст. от исходного уровня, на фоне увеличения нагрузки без других признаков ишемии Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST 2 мм, изменение положения ЭОС Появление на фоне теста нарушений ритма и проводимости, включая частую одиночную и парную СВ экстрасистолию, СВТ, АВ-блокада, брадикардия Усталость, одышка, дистантные хрипы, перемежающаяся хромота Появление блокады ножек пучка Гиса Нарастающая ангинозная боль Выраженная гипертоническая реакция на нагрузку (> 240/115 мм рт. ст.) AHA Guidelines, 2007, по Fletcher GF, Circulation 1995; 91: 580 -615!}

Kriterijumi za prekid stres testa (ruski standardi i uputstva) postizanje 100% srčane frekvencije u zavisnosti od starosti § razvoj tipičnog napada angine u kojoj pacijent ne može, ne želi ili se plaši da nastavi test u odsustvu ishemije EKG promene § poremećaji ventrikularnog ritma visokog stepena prema B. Low § arterijska hipertenzija iznad 250/120 mm Hg. Art. § smanjenje sistolnog pritiska ili nedostatak njegovog adekvatnog povećanja, počevši od 3. faze opterećenja § D. M. Aronov, V. P. Lupanov Funkcionalni testovi u kardiologiji, str. 105

Uticaj lekova na rezultate stres testova Beta blokatori: ne utiču na dinamiku ST segmenta, ali smanjuju povećanje otkucaja srca tokom vežbanja (nemogućnost postizanja submaksimalnog otkucaja srca) § Nitrati: utiču na dinamiku ST segmenta i jačina anginoznog bola § Diuretici: nespecifične promjene ST-T zbog poremećaja elektrolita § Antihipertenzivi: ne utiču direktno na ST, ali iskrivljuju tip odgovora krvnog pritiska na vježbanje § Digoksin: neishemična ST depresija §

Stanja koja provociraju ili pojačavaju ishemiju miokarda Povećana potrošnja kiseonika u miokardu Smanjenje snabdevanja miokarda kiseonikom Nekoronarna hipertermija Hipertireoza Hipertenzija Simpatomimetička toksičnost (kokain) Anemija Hipoksemija Pneumonija Bronhijalna astma Za vreme spavanja Bronhijalna astma HOBPl interbrozni fibroza ased viskozitet krvi policitemija leukemija trombocitoza koronarogena tahikardija HCM Stenoza aorte DCM HCM Aortna stenoza D. M. Aronov, V. P. Lupanov Funkcionalni testovi u kardiologiji, str. 71

Žene sa bolom u srcu 1. žene starije od 45 godina 2. pre ili postmenopauza 3. prekomerna ili normalna težina 4. prolaps mitralne valvule 5. hiperlipidemija 6. arterijska hipertenzija 7. normalan ili izmenjen 8. EKG u mirovanju (pozadinska depresija 9. ST segment, smetnje intraventrikularne provodljivosti) 10. pozitivan stres test 11. oko 50% žena prema rezultatima 12. CAG je bez uticaja

Pacijent A., EKG prije testa Isti pacijent: 2. faza stres testa (Bruce)

Mogući uzroci kardialgije kod žena § § koronarna ateroskleroza sindrom koronarnog spazma X prolaps mitralne valvule

Mogućnosti ETT-a kod žena u procjeni rizika od koronarne smrti (populacijska kohorta) Mora S, Redberg RF et al. Testiranje sposobnosti za predviđanje kardiovaskularne smrti i smrti od svih uzroka kod asimptomatskih žena Studija prevalencije klinike za istraživanje lipida, 2004 § 1976 -1995; 2994 žene 30-80 godina bez simptoma koronarne arterijske bolesti, hiperlipidemije § nezavisni prediktor smrti: MET+ otkucaji srca (oporavak)

Procjena tolerancije vježbanja i rizika od CS kod žena M. Gulaty, DK. Pandey, Morton F Arnsdorf Sposobnost vježbanja i rizik od smrti kod žena, 2003 § 1992 -2000; 5721 žena bez simptoma koronarne arterijske bolesti (52 11 godina) § pregled + test na pokretnoj traci (Bruce): procena tolerancije na vežbanje § registracija svih smrti učesnika do 2000. Niska tolerancija na vežbanje povezana je sa rizikom od CS

Evolucija ishemijske bolesti srca kod žena i muškaraca (retrospektivna kohortna studija zasnovana na populaciji) Roger VL, Jacobsen SJ, Pellikka PA, Miller TD, Polne razlike u evaluaciji i ishodu nakon testiranja na stres Olmsted County, Minnesota, 2002 § 1987 -1990; 2276 muškaraca i 1270 žena § test = napad + EKG dinamika § posmatranje: dalja dinamika ETT, potreba za CAG, incidencija fatalnih i nefatalnih komplikacija

Rezultati istraživanja: rizik od koronarne smrti 1. Učestalost CS se nije razlikovala između muškaraca i žena ako je dijagnoza koronarne bolesti inicijalno verifikovana 2. Među osobama sa pozitivnim stres testom tokom daljeg praćenja, potreba za koronarna angiografija se značajno češće javljala kod muškaraca 3. Među osobama bez dokumentovane IHD muški spol je bio povezan sa većim rizikom od koronarne smrti

Dijagnostička i prognostička vrijednost ETT kod žena (Alexander KD, Shaw LG, Delong ER, Mark DD Value of ETT in women, 1999) § 5-godišnje praćenje 2249 muškaraca i 976 žena § IHD verifikovana § podjela svih pacijenata na grupe u skladu sa skalama rizika prema Duke indeksu: nizak +5, srednji od +4 do -10, visok -11. t min-(5 x. STmax, mm)-4 k Indeks težine angine (k): 0 – nema angine 1 – bol koji ne ograničava vježbu 2 – bol koji uzrokuje zaustavljanje testa Mark D et al, 1991.

Procjena preživljavanja nakon 5-godišnjeg praćenja: Ključni nalazi 1. Preživljavanje žena bilo je veće od muškaraca 2. Žene niskog rizika ne zahtijevaju dodatno testiranje (97% preživljavanja) 3. Žene visokog rizika (90% preživljavanja) su kandidati za CAG i revaskularizacija miokarda Rezultati stres testa mogu poslužiti kao osnova za invazivne studije

Osjetljivost i specifičnost testiranja vježbanjem kod žena Kwok Y., Kim C., Grady D., Segal M., Redberg R. Testovi vježbanja za otkrivanje CAD kod žena imaju umjerenu osjetljivost i specifičnosti Meta-analiza testova opterećenja za otkrivanje koronarne arterijske bolesti kod žena, 1999. § § § nezavisna selekcija publikacija za 1966. -1995. od strane dvije grupe od 28 studija koje su zadovoljile kriterijume selekcije (više od 50 žena) KRITERIJUMI UKLJUČIVANJA META-ANALIZA: MIN 1 TEST OPTEREĆENJA U POređenju SA REZULTATIMA CAG (stresovi) test na traci za trčanje ili VEM, stres echo CG, perfuziona scintigrafija miokarda)

Osetljivost i specifičnost stres testova kod žena: rezultati meta-analize Metod opterećenja n Osetljivost Specifičnost Prediktivna tačnost rezultata + Stres EKG test Stres scintigrafija miokarda Stres Echo KG _ 3721 0. 61 0. 7 2. 25 84. 0. 78 0. 64 2. 87 0. 36 296 0. 86 0. 79 4. 29 0. 18

Mogući razlozi smanjenja dijagnostičkog značaja testova na stres kod žena 1. 2. 3. 4. 5. 6. karakteristike funkcionisanja ANS-a (konstitucijska hipersimpatikotonija) manji prečnik koronarnih arterija manja veličina srca hormonska neravnoteža: hiperfunkcija simpatiadrenalnog sistema, anemija zbog unosa estrogena bilo kojeg porijekla, poremećaji u metabolizmu elektrolita (diuretici)

Karakteristike EKG testova na stres kod žena (ACC/AHA 2007, ažuriranje smjernica za testiranje vježbanja) § visoka stopa lažno pozitivnih rezultata (niska specifičnost stres testa) § depresija veća od 2 mm je dijagnostički značajna § dug period oporavka (10 minuta) § desni prekordijski odvodi (povećana osjetljivost) § visoka prediktivna vrijednost negativnih rezultata

Karakteristike perfuzijske scintigrafije miokarda kod žena § slabljenje signala zračenja tkivom dojke (mogući defekt perfuzije antroseptalne regije) § povećava prediktivnu vrijednost § indicirano za žene sa atipičnim bolom

USPJEŠNO STRES EKG TEST OPREMA KVALITET ISKUSTVO VISOKA REPRODUKCIBILNOST MINIMALNE KOMPLIKACIJE MAKSIMALNA OSJETLJIVOST MAKSIMALNA SPECIFIČNOST KONTAKT SA PACIJENTOM LEKAR KVALIFIKACIJA (PRELIMINARNI PREGLED I PRETHODNI PREGLED)