Mala karlica je koštani dio porođajnog kanala. Oblik i veličina male karlice su veoma važni tokom porođaja i određuju taktiku njenog vođenja. S oštrim stupnjevima suženja zdjelice i njenim deformacijama, porođaj kroz prirodni porođajni kanal postaje nemoguć, a žena se porađa carskim rezom.
Stražnji zid zdjelice čine sakrum i trtica, bočne su ishijalne kosti, a prednji zid čine stidne kosti sa pubičnom simfizom. Gornji dio karlice je kontinuirani prsten od kosti. U srednjoj i donjoj trećini zidovi male karlice nisu čvrsti. U bočnim odsjecima nalaze se veliki i mali išijatični otvor (foramen ischiadicum majus et minus), ograničeni velikim i malim išijatičnim zarezima (incisura ischiadica major et minor) i ligamentima (lig. Sacrotuberale, lig sacrospinale). Grane pubične i ishijalne kosti, spajajući se, okružuju zaptivni foramen (foramen obturatorium), koji ima oblik trokuta sa zaobljenim uglovima.
U maloj karlici postoje ulaz, šupljina i izlaz. U karličnoj šupljini postoje široki i uski dijelovi. U skladu s tim razlikuju se četiri klasične ravni u maloj karlici (slika 1).
Ravan ulaska u karlicu sprijeda je ograničen gornjim rubom simfize i gornjim unutrašnjim rubom stidnih kostiju, sa strane lučnim linijama ilijačnih kostiju, a iza sakralnim rtom. Ova ravnina ima oblik poprečnog ovalnog (ili u obliku bubrega). Razlikuje tri veličine (slika 2): ravnu, poprečnu i 2 kose (desno i lijevo). Direktna dimenzija je rastojanje od gornjeg unutrašnjeg ruba simfize do sakralnog promontorija. Ova veličina se naziva pravi ili akušerski konjugat (konjugirati vera) i jednaka je 11 cm. U ravnini ulaza u karlicu razlikuje se i anatomski konjugat (conjugate anatomica) - udaljenost između gornje ivice simfize i sakralnog rta. Veličina anatomskog konjugata je 11,5 cm. Poprečna veličina je razmak između najudaljenijih dijelova lučnih linija. Iznosi 13,0-13,5 cm Kose dimenzije ravni ulaza u malu karlicu su rastojanje između sakroilijakalnog zgloba jedne strane i iliopubične eminencije suprotne strane. Desna kosa veličina određuje se iz desnog sakroilijakalnog zgloba, lijeva - s lijeve strane. Ove veličine se kreću od 12,0 do 12,5 cm.
Ravan širokog gosta karlične šupljine sprijeda je ograničen sredinom unutrašnje površine simfize, sa strane - sredinom ploča koje pokrivaju acetabulum, pozadi - spojem II i III sakralnih pršljenova. U širokom dijelu karlične šupljine postoje 2 veličine: ravna i poprečna. Direktna veličina je udaljenost između spoja II i III sakralnog kralješka i sredine unutrašnje površine simfize. Jednaka je 12,5 cm Poprečna dimenzija je rastojanje između sredina unutrašnjih površina ploča koje pokrivaju acetabulum. Ona je jednaka 12,5 cm.S obzirom da karlica u širokom dijelu kaviteta ne predstavlja neprekidni koštani prsten, ukošene dimenzije u ovom dijelu su dozvoljene samo uslovno (po 13 cm).
Ravan uske šupljine karlične šupljine omeđen sprijeda donjim rubom simfize, sa strane bodljama ishijalnih kostiju, a iza sakrokokcigealnim
artikulacija. U ovoj ravni postoje i 2 veličine. Ravna veličina - udaljenost između donjeg ruba simfize i sakrokokcigealnog zgloba. To je jednako 11,5 cm. Poprečna veličina - udaljenost između bodlji ishijalnih kostiju. To je 10,5 cm.
Ravan izlaza iz karlice sprijeda je ograničen donjim rubom pubične simfize, sa strane ischijalnim tuberozitetima, a iza vrhom trtice. Direktna veličina je udaljenost između donjeg ruba simfize i vrha trtice. Jednako je 9,5 cm.Kada fetus prođe kroz porođajni kanal (kroz ravninu izlaza iz karlice), zbog stražnjeg pomicanja trtice, ova veličina se povećava za 1,5-2,0 cm i postaje jednaka 11,0-11,5 cm Poprečna veličina - rastojanje između unutrašnjih površina ishijalnih tuberoziteta. To je jednako 11,0 cm.
Kada se porede veličine male karlice u različitim ravninama, ispada da su u ravnini ulaza u malu karlicu poprečne dimenzije maksimalne, u širokom delu karlične šupljine direktne i poprečne dimenzije su jednake, a u uskom dijelu kaviteta iu ravnini izlaza iz male karlice direktne dimenzije su veće od poprečnih.
U akušerstvu se u nekim slučajevima koristi sistem paralelne Goji ravni . Prva, ili gornja, ravan (terminal) prolazi kroz gornji rub simfize i graničnu (terminalnu) liniju. Druga paralelna ravan naziva se glavna ravan i prolazi kroz donji rub simfize paralelno s prvom. Glava fetusa, nakon što je prošla kroz ovu ravninu, kasnije ne nailazi na značajne prepreke, jer je prošla kroz čvrsti koštani prsten. Treća paralelna ravan je kičmena ravan. Proteže se paralelno sa prethodna dva kroz bodlje išijalnih kostiju. Četvrta ravan - izlazna ravan - ide paralelno sa prethodne tri kroz vrh trtice.
Sve klasične ravni karlice konvergiraju se anteriorno (simfiza) i lepezasto se šire. Ako spojite sredine svih ravnih dimenzija male karlice, dobit ćete liniju zakrivljenu u obliku udice koja se zove žičana osovina karlice. Savija se u karličnoj šupljini prema konkavnosti unutrašnje površine sakruma. Kretanje fetusa duž porođajnog kanala događa se u smjeru ose karlice.
Karlični ugao - ovo je ugao koji formiraju ravnina ulaza u karlicu i linija horizonta. Ugao nagiba karlice se mijenja kako se težište tijela pomjera. Kod netrudnica, ugao nagiba karlice je u prosjeku 45-46°, a lumbalna lordoza je 4,6 cm (prema Sh. Ya. Mikeladze).
Kako trudnoća napreduje, lumbalna lordoza se povećava zbog pomaka centra gravitacije iz područja II sakralnog kralješka prema naprijed, što dovodi do povećanja kuta nagiba zdjelice. Kako se lumbalna lordoza smanjuje, smanjuje se ugao nagiba karlice. Do 16-20 sedmica. U trudnoći se ne primjećuju promjene u položaju tijela, a ugao nagiba karlice se ne mijenja. Do gestacijske dobi od 32-34 sedmice. lumbalna lordoza dostiže (prema I.I. Yakovlevu) 6 cm, a ugao nagiba karlice povećava se za 3-4°, što iznosi 48-50° (slika 5).
Ugao nagiba karlice može se odrediti pomoću posebnih instrumenata koje su dizajnirali Sh. Ya. Mikeladze, A. E. Mandelstam, kao i ručno. Dok žena leži na leđima na tvrdom kauču, doktor stavlja njenu ruku (dlan) ispod lumbosakralne lordoze. Ako se ruka slobodno kreće, onda je ugao nagiba veliki. Ako ruka ne prolazi, ugao nagiba karlice je mali. Ugao nagiba karlice možete procijeniti prema odnosu vanjskih genitalija i kukova. S velikim kutom nagiba karlice, vanjske genitalije i genitalni rascjep su skriveni između zatvorenih bedara. S malim kutom nagiba karlice, vanjske genitalije nisu prekrivene zatvorenim kukovima.
Ugao nagiba zdjelice možete odrediti prema položaju obje ilijačne bodlje u odnosu na pubični zglob. Ugao nagiba zdjelice bit će normalan (45-50°) ako je, s tijelom žene u horizontalnom položaju, ravan povučena kroz simfizu i gornje prednje ilijačne bodlje paralelna s horizontalnom ravninom. Ako se simfiza nalazi ispod ravnine povučene kroz naznačene bodlje, ugao nagiba karlice je manji od normalnog.
Mali ugao nagiba karlice ne sprečava fiksaciju glave fetusa u ravni ulaza u malu karlicu i napredovanje fetusa. Porođaj teče brzo, bez oštećenja mekih tkiva vagine i perineuma. Veliki ugao nagiba karlice često predstavlja prepreku za fiksaciju glave. Može doći do pogrešnog umetanja glave. Tokom porođaja često se uočavaju povrede mekog porođajnog kanala. Promjenom položaja majčinog tijela tokom porođaja, moguće je promijeniti ugao nagiba karlice, stvarajući najpovoljnije uslove za napredovanje fetusa duž porođajnog kanala.
Ugao nagiba zdjelice može se smanjiti podizanjem gornjeg dijela tijela žene koja leži, ili postavljanjem porodilje na leđa, prinošenjem nogu savijenih u kolenima i zglobovima kuka trbuhu ili stavljanjem uloška ispod sakruma. Ako se motka nalazi ispod donjeg dijela leđa, ugao zdjelice se povećava.
A - glava iznad ulaza u karlicu
B - glava kao mali segment na ulazu u karlicu
B - glava sa velikim segmentom na ulazu u karlicu
G - glava u širokom dijelu karlične šupljine
D - glava u uskom dijelu karlične šupljine
E - glava na izlazu karlice
Glava je pomična iznad ulaza.
U četvrtom koraku akušerskog pregleda utvrđuje se u cjelini (između glave i gornjeg ruba vodoravnih grana stidnih kostiju slobodno možete približiti prste obje ruke), uključujući i njen donji pol. Glava se pomera, odnosno lako se pomera u stranu kada se odgurne tokom spoljašnjeg pregleda. Prilikom vaginalnog pregleda to se ne postiže, karlična šupljina je slobodna (palpiraju se granične linije karlice, promontorija, unutrašnje površine sakruma i simfize), teško se dolazi do donjeg pola glave ako je fiksiran ili pomaknut prema dolje vanjskom rukom. U pravilu, sagitalni šav odgovara poprečnoj veličini zdjelice; udaljenosti od promontorija do šava i od simfize do šava su približno iste. Velika i mala fontanela nalaze se na istom nivou.
Ako se glava nalazi iznad ravni ulaza u karlicu, njeno umetanje izostaje.
Glava je mali segment na ulazu u malu karlicu (pritisnut na ulaz u malu karlicu). U četvrtom koraku se palpira po cijelom ulazu u karlicu, izuzev donjeg pola, koji je prošao ravan ulaza u karlicu i koji prsti koji ispituju ne mogu pokriti. Glava je fiksirana. Može se pomicati prema gore i u stranu prilikom primjene određene sile (bolje je ne pokušavati to učiniti). Prilikom eksternog pregleda glave (i sa fleksijskim i sa ekstenzijskim umetanjima) dlanovi šaka fiksiranih na glavi će se razići, njihova projekcija u karličnoj šupljini predstavlja vrh oštrog ugla ili klina. Kod okcipitalnog umetanja, područje stražnjeg dijela glave dostupno za palpaciju je 2,5-3,5 poprečnih prsta iznad prstenaste linije, a sa prednjeg dijela - 4-5 poprečnih prstiju. Prilikom vaginalnog pregleda, karlična šupljina je slobodna, unutrašnja površina simfize se palpira, promontorij je teško dosegnut savijenim prstom ili je nedostupan. Sakralna šupljina je slobodna. Donji pol glave može biti dostupan za palpaciju; kada se pritisne na glavu, pomiče se prema gore izvan kontrakcije. Velika fontanela se nalazi iznad male (zbog fleksije glave). Sagitalni šav se nalazi poprečno (može formirati mali ugao sa njim).
Glava je veliki segment na ulazu u malu karlicu.
Četvrta tehnika određuje samo njen manji dio iznad ulaza u karlicu. Prilikom vanjskog pregleda, dlanovi, čvrsto prislonjeni na površinu glave, konvergiraju se na vrhu, formirajući svojom projekcijom oštar kut izvan velike karlice. Dio potiljka određuju 1-2 poprečna prsta, a prednji dio 2,5-3,5 poprečna prsta. Prilikom vaginalnog pregleda gornji dio sakralne šupljine je ispunjen glavom (palpacijom je nedostupan promontorij, gornja trećina simfize i sakrum). Sagitalni šav se nalazi u poprečnoj dimenziji, ali se ponekad kod malih veličina glave može uočiti i njegova početna rotacija. Rt je nedostižan.
Glava je u širokom dijelu karlične šupljine.
Prilikom eksternog pregleda glava se ne utvrđuje (okcipitalni dio glave se ne određuje), prednji dio se određuje sa 1-2 poprečna prsta. Prilikom vaginalnog pregleda, sakralna šupljina je ispunjena najvećim dijelom (palpiraju se donja trećina unutrašnje površine pubičnog zgloba, donja polovina sakralne šupljine, IV i V sakralni pršljen i ishijalne bodlje). Kontaktna zona glave formira se na nivou gornje polovine pubične simfize i tijela prvog sakralnog pršljena. Donji pol glave (lubanje) može biti na nivou vrha sakruma ili nešto niže. Šav u obliku strelice može biti u jednoj od kosih veličina.
Glava je u uskom dijelu karlične šupljine.
Prilikom vaginalnog pregleda lako se dohvati glava, sagitalni šav je kos ili ravan. Unutrašnja površina pubičnog zgloba je nedostupna. Počela je aktivnost guranja.
Glava je na dnu karlice ili na izlazu karlice.
Eksternim pregledom se ne može identifikovati glava. Sakralna šupljina je potpuno ispunjena. Donji kontaktni pol glave prolazi na nivou vrha sakruma i donje polovice pubične simfize. Glava se nalazi neposredno iza genitalnog proreza. Šav u obliku strelice u pravoj veličini. Prilikom guranja, anus se počinje otvarati i perineum strši. Glava koja se nalazi u uskom dijelu šupljine i na izlazu iz karlice može se opipati i palpacijom kroz tkivo međice.
Prema eksternim i internim studijama, koincidencija se uočava kod 75-80% ispitanih porodilja. Različiti stepeni fleksije glave i pomeranja kostiju lobanje (konfiguracija) mogu promeniti podatke eksternog pregleda i poslužiti kao greška u određivanju insercionog segmenta. Što je iskustvo akušera veće, manje je grešaka u određivanju segmenata umetanja glave. Metoda vaginalnog pregleda je preciznija.
Koštana karlica, koja čini osnovu porođajnog kanala, od velike je važnosti za prolaz fetusa tokom porođaja.
Karlica odrasle žene sastoji se od četiri kosti: dvije karlične (ili neimenovane), sakruma i trtice (slika 5.1).
Rice. 5.1. Ženska karlica A - pogled odozgo; B - pogled odozdo; 1 - karlične kosti; 2 - sacrum; 3 - trtica; 4 - direktna veličina ravni ulaska u karlicu (pravi konjugat); 5 - poprečna dimenzija ravni ulaska u karlicu; 6 - kose dimenzije ravni ulaska u karlicuKost kuka (Ossohae) sastoji se od tri kosti povezane hrskavicom: ilijačne, stidne i ishijalne.
Ilium(Os ilium) sastoji se od tijela i krila. Tijelo (kratki zadebljani dio kosti) učestvuje u formiranju acetabuluma. Krilo je široka ploča sa konkavnom unutrašnjom i konveksnom vanjskom površinom. Zadebljana slobodna ivica krila formira greben ilijake ( crista ilikao). Ispred, greben počinje gornjom prednjom ilijačnom bodljom ( spina iliasa aenterijer superioran), ispod je donja prednja kičma ( sRu iliasa aenterijer inferioran).
Posteriorno, greben ilijaka završava na gornjoj stražnjoj ilijačnoj bodlji ( spina iliasa rosterior superioran), ispod je donja stražnja ilijačna kralježnica ( sRu iliasa rosterior inferioran). U predjelu gdje se krilo susreće s tijelom, na unutrašnjoj površini iliuma nalazi se izbočina grebena koja tvori lučnu, odnosno inominiranu liniju ( linea arcuata, s. innominata), koji ide od sakruma preko cijelog iliuma, prelazi ispred do gornje ivice stidne kosti.
Ischium(Os ischii) predstavljen je tijelom koje učestvuje u formiranju acetabuluma, te gornjom i inferiornom granom. Gornja grana, koja ide od tijela prema dolje, završava se ishijalnom tuberozom ( gomolja ischiadicum). Donja grana je usmjerena anteriorno i prema gore i spaja se s donjom granom stidne kosti. Na njegovoj stražnjoj površini nalazi se izbočina - ishijalna kralježnica ( sRu ischiadica).
stidne kosti(Os pubis) formira prednji zid zdjelice i sastoji se od tijela i gornje (horizontalne) i donje (silazne) grane, koje su međusobno spreda povezane sjedećim pubičnim zglobom - simfizom ( simfiza). Donje grane stidnih kostiju formiraju takozvani stidni luk.
Sacrum (Os sacrum) sastoji se od pet sraslih pršljenova čija se veličina smanjuje prema dnu, te stoga sakrum poprima oblik krnjeg stošca. Osnova sakruma (njegov široki dio) okrenuta je prema gore, a vrh sakruma (njegov uži dio) prema dolje. Prednja konkavna površina sakruma čini sakralnu šupljinu. Baza sakruma
(I sakralni pršljen) artikulira sa V lumbalni pršljen; na sredini prednje površine baze sakruma formira se izbočina - sakralni rt ( Rromontorium).
Coccyx (Os coccygis) je mala kost, sužava se prema dolje i sastoji se od 4-5 rudimentarnih spojenih pršljenova.
Sve kosti zdjelice povezane su simfizom, sakroilijakalnim i sakrokokcigealnim zglobovima, u kojima se nalaze hrskavični slojevi.
Postoje dva dijela karlice: veliki i mali. Velika karlica je bočno ograničena krilima iliuma, a sa zadnje strane zadnjim lumbalnim pršljenom. Sprijeda velika karlica nema koštane zidove.
Iako velika karlica nije neophodna za prolazak fetusa, njena veličina se može koristiti za indirektnu procenu oblika i veličine male karlice, koja čini koštanu osnovu porođajnog kanala.
Klasični sistem karličnih ravnina, koji su razvili osnivači domaćeg akušerstva, omogućava nam da dobijemo ispravnu ideju o kretanju prezentovanog dela fetusa duž porođajnog kanala.
Zdjelična šupljina- prostor zatvoren između zidova zdjelice i ograničen iznad i dolje ravninama ulaza i izlaza karlice. Prednji zid karlice predstavljen je stidnim kostima sa simfizom, zadnji zid čine sakrum i trtična kost, bočni zidovi su
Ulazni avion- granica između velike i male karlice. Granice ravni ulaza u malu karlicu su gornji unutrašnji rub stidnog luka, neimenovane linije i vrh sakralnog promontorija. Ulazna ravan ima poprečni ovalni oblik. Razlikuju se sljedeće dimenzije ulazne ravni.
Ravna veličina- najmanja udaljenost između sredine gornje unutrašnje ivice stidnog luka i najistaknutije tačke sakralnog rt-a. Ova veličina se naziva pravi konjugat ( conjugata vera) i iznosi 11 cm Anatomski konjugat, koji predstavlja rastojanje od sredine gornje ivice simfize pubisa do iste tačke promontorija, duži je za 0,2-0,3 cm od pravog konjugata.
Poprečna veličina- rastojanje između najudaljenijih tačaka bezimenih linija sa obe strane je 13,5 cm.Presjek poprečne dimenzije i pravog konjugata nalazi se ekscentrično, bliže rtu.
Postoje također kosih dimenzija- desno i lijevo. Desna kosa dimenzija ide od desnog sakroilijakalnog zgloba do lijevog iliopubičnog tuberkula, a lijeva kosa dimenzija ide od lijevog sakroilijakalnog zgloba do desnog iliopubičnog tuberkula. Svaka od kosih dimenzija je 12 cm.
Ravan širokog dijela Karlična šupljina je sprijeda ograničena sredinom unutrašnje površine stidnog luka, sa strane sredinom glatkih ploča koje prekrivaju acetabulum, a pozadi zglobom između II i III sakralnog pršljena. Ravan širokog dijela ima oblik kruga.
Ravna veličinaširoki dio karlične šupljine je rastojanje od sredine unutrašnje površine pubičnog luka do zgloba između II i III sakralnog pršljena, iznosi 12,5 cm.
Poprečna veličina povezuje najudaljenije tačke acetabuluma suprotnih strana i takođe je jednaka 12,5 cm.
Ravan uskog dela Karlična šupljina napred prolazi kroz donji rub pubičnog zgloba, sa strane - kroz ishijalne bodlje, a odostraga - kroz sakrokokcigealni zglob. Ravnina uskog dijela ima uzdužni ovalni oblik.
Razlikuju se sljedeće dimenzije ravnine uskog dijela male karlice.
Ravna veličina- udaljenost od donjeg ruba pubičnog luka do sakrokokcigealnog zgloba je 11,5 cm.
Poprečna veličina- razmak između unutrašnjih površina ishijalnih bodlji je 10,5 cm.
Izlaz iz aviona Zdjelica se sastoji od dvije ravnine koje se konvergiraju pod uglom duž linije koja spaja ischijalne tuberoze. Ova ravnina napred prolazi kroz donju ivicu stidnog luka, sa strane kroz unutrašnje površine ishijalnih tuberoziteta, a iza kroz vrh trtice.
Ravna veličina izlazna ravnina - rastojanje od sredine donjeg ruba pubične simfize do vrha trtice - je 9,5 cm. Zbog pokretljivosti trtice, direktna veličina izlaza može se povećati tokom porođaja kada prođe glava fetusa za 1-2 cm i dostižu 11,5 cm.
Poprečna veličina Izlazna ravnina je rastojanje između najudaljenijih tačaka unutrašnjih površina ishijalnih tuberoziteta i iznosi 11 cm.
Direktne dimenzije ravnine male zdjelice konvergiraju se u području pubične simfize, a razilaze se u području sakruma. Linija koja spaja sredine direktnih dimenzija karličnih ravnina naziva se žičana osovina karlice i lučna je linija, konkavna sprijeda i zakrivljena pozadi (oblik udice) (sl. 5.2). U stojećem položaju, žičana osovina zdjelice u ulazu i u širokom dijelu usmjerena je koso prema naprijed, u uskom dijelu - prema dolje, u izlazu karlice - prema naprijed. Fetus prolazi kroz porođajni kanal duž žičane ose male karlice.
Za prolazak fetusa kroz porođajni kanal nije mali značaj ugao nagiba karlice-presecanje ravni ulaza u karlicu sa ravninom horizonta (slika 5.3). Zavisno od tijela trudnice, ugao nagiba karlice u stojećem položaju može se kretati od 45 do 50°. Ugao nagiba karlice se smanjuje kada je žena postavljena na leđa sa snažno povučenim bokovima prema stomaku ili polusjedeći, kao i u čučnju. Ugao nagiba zdjelice može se povećati postavljanjem jastuka ispod donjeg dijela leđa, što dovodi do skretanja maternice prema dolje.
Postoje ginekoidni, androidni, antropoidni i platipeloidni oblici ženske karlice (klasifikacija po Caldwell i Moloy, 1934) (Sl. 5.4).
At ginekoidni oblik karlice, koja se javlja kod gotovo 50% žena, poprečna veličina ravnine ulaza u malu karlicu jednaka je direktnoj veličini ili je neznatno premašuje. Ulaz u karlicu ima poprečni ovalni ili okrugli oblik. Zidovi karlice su blago zakrivljeni, pršljenovi ne strše, a stidni ugao je tup. Poprečna dimenzija ravni užeg dela karlične šupljine je 10 cm ili više. Sakrošijatični zarez ima jasan zaobljen oblik.
At android form(javlja se kod skoro 30% žena) ravan ulaska u malu karlicu je u obliku „srca“, karlična šupljina je levkastog oblika, sa suženom izlaznom ravninom. Kod ovog oblika, zidovi zdjelice su "uglasti", bodlje ishijalnih kostiju značajno strše, a stidni ugao je oštar. Kosti su zadebljane, sakrošijatični zarez je sužen, ovalan. Zakrivljenost sakralne šupljine je obično mala ili je nema.
At antropoidni oblik karlice (oko 20%) direktna veličina ulazne ravni je znatno veća od poprečne. Kao rezultat toga, oblik ravni ulaza u malu karlicu je uzdužno-ovalni, karlična šupljina je izdužena i uska. Sakrošijatični zarez je velik, ilijačne bodlje vire, a stidni ugao je oštar.
Platipoidni oblik karlica veoma retko (manje od 3% žena). Platipoidna karlica je plitka (spljoštena od vrha do dna), ima poprečni ovalni oblik ulaza u malu karlicu sa smanjenjem direktnih dimenzija i povećanjem poprečnih. Sakralna šupljina je obično jako izražena, sakrum je zakrivljen ka nazad. Stidni ugao je tup.
Pored ovih „čistih“ oblika ženske karlice, postoje takozvani „mešoviti“ (srednji) oblici, koji su mnogo češći.
FETUS KAO OBJEKAT ROĐENJA
Uz dimenzije karlične ravni, za pravilno razumevanje mehanizma porođaja i proporcionalnosti karlice i fetusa, potrebno je poznavati i dimenzije glave i trupa donošenog fetusa, kao i topografske karakteristike glave fetusa. Tokom vaginalnog pregleda tokom porođaja, lekar se mora fokusirati na određene identifikacione tačke (šavovi i fontanele).
Lobanja fetusa sastoji se od dvije frontalne, dvije parijetalne, dvije temporalne kosti, okcipitalne, sfenoidne i etmoidne kosti.
U akušerskoj praksi važni su sljedeći šavovi:
Sagitalno (sagitalno); povezuje desnu i lijevu parijetalnu kost, sprijeda prelazi u veliki (prednji) fontanel, straga u mali (stražnji);
Frontalni šav; povezuje prednje kosti (kod fetusa i novorođenčeta prednje kosti još nisu spojene);
Koronalni šav; povezuje prednje kosti s parijetalnim kostima, koje se nalaze okomito na sagitalne i frontalne šavove;
Okcipitalni (lambdoidni) šav; povezuje okcipitalnu kost sa parijetalnim kostima.
Na spoju šavova nalaze se fontanele, od kojih su velike i male od praktične važnosti.
Veliki (prednji) fontanel nalazi se na spoju sagitalnog, frontalnog i koronalnog šava. Fontanela ima oblik dijamanta.
Mala (stražnja) fontanela predstavlja malu depresiju na spoju sagitalnog i okcipitalnog šava. Fontanel ima trokutasti oblik. Za razliku od velike fontanele, mala fontanela je prekrivena fibroznom pločom, a kod zrelog fetusa već je ispunjena kostima.
Sa akušerske tačke gledišta, veoma je važno razlikovati velike (prednje) i male (stražnje) fontanele tokom palpacije. U velikom fontanelu spajaju se četiri šava, u malom fontanelu su tri šava, a sagitalni šav završava u najmanjoj fontaneli.
Zahvaljujući šavovima i fontanelama, kosti lobanje fetusa mogu se pomicati i preklapati jedna s drugom. Plastičnost glave fetusa igra važnu ulogu u različitim prostornim teškoćama kretanja u karlici.
Dimenzije fetalne glave su od najveće važnosti u akušerskoj praksi: svakoj varijanti prezentacije i momentu mehanizma porođaja odgovara određena veličina glave fetusa sa kojom prolazi kroz porođajni kanal (slika 5.5).
Mala kosa veličina- od subokcipitalne jame do prednjeg ugla velikog fontanela; jednak 9,5 cm Obim glave koji odgovara ovoj veličini je najmanji i iznosi 32 cm.
Srednje kose veličine- od subokcipitalne jame do vlasišta čela; jednak 10,5 cm Obim glave prema ovoj veličini je 33 cm.
Velika kosa veličina- od brade do najudaljenije tačke potiljka; jednak 13,5 cm Obim glave po velikoj kosoj dimenziji -
najveći od svih krugova i iznosi 40 cm.
Ravna veličina- od mosta nosa do okcipitalne izbočine; jednak 12 cm Obim glave u ravni je 34 cm.
Vertikalna veličina- od vrha krune (krune) do hioidne kosti; jednak 9,5 cm Obim koji odgovara ovoj veličini je 32 cm.
Veliki krst- najveća udaljenost između parijetalnih tuberkula je 9,5 cm.
Mala poprečna dimenzija- razmak između najudaljenijih tačaka koronalnog šava je 8 cm.
U akušerstvu je uobičajena i konvencionalna podjela glave na velike i male segmente.
Veliki segment Glava fetusa naziva se njezin najveći obim, kojim prolazi kroz ravan karlice. U zavisnosti od vrste cefalične prezentacije fetusa, razlikuje se najveći obim glave, kojim fetus prolazi kroz ravni male karlice. Sa okcipitalnom prezentacijom (savijen položaj glave), njen veliki segment je krug u ravni male kose veličine; s prednjom cefaličnom prezentacijom (umjereno proširenje glave) - krug u ravnini ravne veličine; s frontalnim prikazom (izraženo proširenje glave) - u ravnini velike kose veličine; sa facijalnom prezentacijom (maksimalno proširenje glave) - u ravnini vertikalne dimenzije.
Mali segment glava je svaki prečnik koji je manji od velikog.
Na tijelu fetusa razlikuju se sljedeće dimenzije:
- poprečna veličina vješalice; jednak 12 cm, obim 35 cm;
- poprečna veličina stražnjice; jednak 9-9,5 cm, obim 27-28 cm.
Od velikog značaja za praktično akušerstvo je tačno poznavanje položaja fetusa, položaja fetusa u materici, njegovog položaja, vrste i prezentacije.
Artikulacija fetusa (habitus) - odnos njegovih udova i glave prema tijelu. Sa normalnom artikulacijom, trup je savijen, glava je nagnuta prema grudima, noge su savijene u zglobovima kuka i koljena i pritisnute na stomak, ruke su prekrižene na grudima. Plod je jajolikog oblika, čija je dužina tokom donošene trudnoće u prosjeku 25-26 cm.Široki dio jajolikog (zdjelični kraj ploda) nalazi se u fundusu materice, uski dio (tiljak) je okrenut prema ulazu u karlicu. Pokreti fetusa dovode do kratkotrajne promjene položaja udova, ali ne remete tipičan položaj udova. Povreda tipične artikulacije (ekstenzija glave) javlja se u 1-2 % porođaja i otežava njegov tok.
Položaj fetusa (situs) - odnos uzdužne ose fetusa i uzdužne ose (dužine) materice.
Razlikuju se sljedeći položaji fetusa:
Uzdužni ( situs longitudinalis; pirinač. 5.6) - uzdužna os fetusa (linija koja ide od stražnjeg dijela glave do stražnjice) i uzdužna os materice se poklapaju;
Poprečno ( situs transversus; pirinač. 5.7, a) - uzdužna os fetusa siječe uzdužnu os materice pod uglom bliskim pravoj liniji;
Kosi ( situs obliquus) (Sl. 5.7, b) - uzdužna os fetusa formira oštar ugao sa uzdužnom osom materice.
Razlika između kosog položaja i poprečnog položaja je položaj jednog od velikih dijelova fetusa (karlice ili glave) u odnosu na vrhove ilijačnih kostiju. Sa kosim položajem fetusa, jedan od njegovih velikih dijelova nalazi se ispod grebena ilijaka.
Normalan uzdužni položaj fetusa je uočen na 99,5 % svih rodova. Poprečni i kosi položaji smatraju se patološkim, javljaju se u 0,5% porođaja.
Položaj fetusa (positio) - odnos stražnjeg dijela fetusa prema desnoj ili lijevoj strani materice. Postoje prva i druga pozicija. At prva pozicija stražnji dio fetusa je okrenut prema lijevoj strani materice, sa sekunda- desno (sl. 5.8). Prvi položaj je češći od drugog, što se objašnjava rotacijom maternice lijevom stranom naprijed. Stražnji dio fetusa ne samo da je okrenut udesno ili lijevo, već je i blago rotiran naprijed ili nazad, ovisno o tome koji se tip položaja razlikuje.
Vrsta pozicije (visus) - odnos stražnjeg dijela fetusa prema prednjem ili stražnjem zidu materice. Ako su leđa okrenuta naprijed, kažu o pozicija sprijeda, ako je unazad - o stražnji pogled(vidi sliku 5.8) .
Prezentacija fetusa (RrAesentatio) - odnos velikog dela fetusa (glave ili zadnjice) prema ulazu u karlicu. Ako se glava fetusa nalazi iznad ulaza u majčinu karlicu - cefalična prezentacija (vidi sliku 5.6, a), ako je karlični kraj, onda karlična prezentacija (vidi sliku 5.6, b).
U poprečnim i kosim položajima fetusa, položaj se ne određuje leđima, već glavom: glava lijevo je prva pozicija, desno je druga pozicija.
Prezentirajući dio(par praevia) je najniži dio fetusa koji prvi prolazi kroz porođajni kanal.
Prezentacija glave može biti okcipitalna, prednja glava, frontalna ili facijalna. Tipičan je okcipitalni položaj (tip fleksije). U anterocefalnoj, frontalnoj i facijalnoj prezentaciji glava je u različitom stepenu ekstenzije.
Zdjelica (pelvis) se sastoji od dvije karlične, ili bezimene, kosti, križne kosti (os sacrum) i trtice (os coccygis). Svaka karlična kost se sastoji od tri spojene kosti: iliuma (os ilium), ischiuma (os ischii) i pubisa (ospubis). Karlične kosti su spreda povezane simfizom. Ovaj neaktivni zglob je poluzglob u kojem su dvije stidne kosti povezane hrskavicom. Sakroilijakalni zglobovi (gotovo nepokretni) povezuju bočne površine sakruma i ilije. Sakrokokcigealni zglob je pokretni zglob kod žena. Istureni dio sakruma naziva se rt.
U karlici postoji razlika između velike i male karlice.
Velika i mala karlica razdvojene su neimenovanom linijom. Razlike između ženske zdjelice i muške karlice su sljedeće: kod žena su krila iliuma više razmaknuta, mala karlica je voluminoznija, koja kod žena ima oblik cilindra, a kod muškaraca oblika od konusa. Visina ženske karlice je manja, kosti su tanje.
Mjerenje veličine karlice:
Za procjenu kapaciteta karlice mjere se 3 vanjske dimenzije karlice i razmak između femura. Mjerenje karlice naziva se pelvimetrija i provodi se pelvimetrom.Vanjske dimenzije karlice:
1. Distancia spinarum - međuspinalna udaljenost - rastojanje između anterosuperiornih bodlji ilijačnih kostiju (kičma - spina), u normalnoj karlici iznosi 25-26 cm.
2. Distancia cristarum - intercrestalni razmak - rastojanje između najudaljenijih tačaka ilijačnih vrhova (crest - crista), normalno iznosi 28-29 cm.
3. Distancia trochanterica - intertuberkularna udaljenost - udaljenost između velikih tuberoziteta trohantera femura (veća tuberoznost - trochanter major), normalno jednaka 31 cm.
4. Conjugata externa - eksterni konjugat - rastojanje između sredine gornjeg ruba simfize i suprasakralne jame (udubljenje između spinoznog nastavka V lumbalnog i I sakralnog pršljena). Normalno je 20-21 cm.
Prilikom mjerenja prva tri parametra žena leži u horizontalnom položaju na leđima sa ispruženim nogama, a gumbi pelvimetra su postavljeni na rubovima veličine. Prilikom mjerenja direktne veličine širokog dijela karlične šupljine, radi boljeg prepoznavanja većih trohantera, od žene se traži da spoji nožne prste. Prilikom mjerenja vanjskog konjugata, od žene se traži da okrene leđa babici i savije potkoljenicu.
Zdjelične ravnine:
U karličnoj šupljini postoje konvencionalno četiri klasične ravni.Prva ravan se naziva ulazna ravan. Sprijeda je omeđen gornjim rubom simfize, pozadi rtom, a sa strane neimenovanom linijom. Direktna veličina ulaza (između sredine gornje unutrašnje ivice simfize i promontorija) poklapa se sa pravom konjugatom vera. U normalnoj karlici pravi konjugat je 11 cm. Poprečna dimenzija prve ravni - rastojanje između najudaljenijih tačaka graničnih linija - je 13 cm. Dvije kose dimenzije, od kojih je svaka 12 ili 12,5 cm, idu od sakroilijakalnog zgloba do suprotnog ilijakalnog zgloba - pubičnog tuberkula. Ravan ulaza u malu karlicu ima poprečni ovalni oblik.
2. ravan karlice naziva se latissimus ravan. Prolazi kroz sredinu unutrašnje površine pubisa, sakruma i projekcije acetabuluma. Ovaj avion ima zaobljen oblik. Prava dimenzija, jednaka 12,5 cm, ide od sredine unutrašnje površine pubičnog zgloba do artikulacije II i III sakralnog pršljena. Poprečna dimenzija spaja sredine acetabularnih ploča i također iznosi 12,5 cm.
3. ravan se naziva ravan uskog dijela male karlice. Sprijeda je omeđen donjim rubom simfize, pozadi sakrokokcigealnim zglobom, a sa strane ishijalnim bodljama. Direktna dimenzija ove ravni između donjeg ruba simfize i sakrokokcigealnog zgloba je 11 cm, a poprečna dimenzija, između unutrašnjih površina ishijalnih bodlji, iznosi 10 cm. Ova ravnina ima oblik uzdužnog ovala.
4. ravan se naziva izlazna ravan i sastoji se od dvije ravni koje konvergiraju pod uglom. Sprijeda je ograničen donjim rubom simfize (poput 3. ravni), sa strane ishijalnim tuberozitetima, a iza ivice trtice. Direktna veličina izlazne ravni ide od donjeg ruba simfize do vrha trtice i iznosi 9,5 cm, au slučaju divergencije trtice povećava se za 2 cm. Poprečna dimenzija izlaza ograničen je unutrašnjim površinama ishijalnih tuberoziteta i jednak je 10,5 cm.Kada se trtica divergira, ova ravnina ima uzdužni ovalni oblik. Žičana linija, ili os karlice, prolazi kroz presek ravnih i poprečnih dimenzija svih ravni.
Unutrašnje dimenzije karlice:
Unutarnje dimenzije karlice mogu se izmjeriti ultrazvučnom pelvimetrijom, koja još nije u širokoj upotrebi. Vaginalnim pregledom može se procijeniti pravilan razvoj karlice. Ako se pri pregledu ne dosegne rt, to je znak prostrane karlice. Ako se dostigne rt, izmjeriti dijagonalni konjugat (razmak između donjeg vanjskog ruba simfize i promontorija), koji bi inače trebao biti najmanje 12,5-13 cm.Ocjenjuju se unutrašnje dimenzije karlice i stepen suženja pravim konjugatom (direktna veličina ulazne ravni), koji u normalnoj karlici - najmanje 11 cm.Pravi konjugat se izračunava pomoću dvije formule:
Pravi konjugat jednak je vanjskom konjugatu minus 9-10 cm.
Pravi konjugat je jednak dijagonalnom konjugatu minus 1,5-2 cm.
Za debele kosti oduzima se maksimalni broj, a za tanke se oduzima minimalni broj. Za procjenu debljine kosti predložen je Solovjevov indeks (obim zgloba). Ako je indeks manji od 14-15 cm, kosti se smatraju tankim, ako je veći od 15 cm, kosti se smatraju debelim. O veličini i obliku karlice može se suditi i po obliku i veličini Michaelisovog dijamanta, koji odgovara projekciji sakruma. Njegov gornji ugao odgovara suprasakralnoj jami, bočni uglovi odgovaraju stražnjim ilijačnim bodljama, a donji ugao odgovara vrhu sakruma.
Dimenzije izlazne ravni, kao i spoljne dimenzije karlice, takođe se mogu meriti pomoću merača karlice.
Ugao nagiba karlice je ugao između ravni njenog ulaza i horizontalne ravni. Kada je žena u uspravnom položaju, to je 45-55 stepeni. Smanjuje se ako žena čučne ili leži u ginekološkom položaju sa savijenim nogama i privedenim prema stomaku (moguć položaj tokom porođaja).
Iste odredbe vam omogućavaju da povećate direktnu veličinu izlazne ravnine. Ugao nagiba zdjelice se povećava ako žena leži na leđima s potporom ispod leđa ili ako se savija unatrag u uspravnom položaju. Isto se dešava i ako žena leži na ginekološkoj stolici spuštenih nogu (Walcher položaj). Iste odredbe vam omogućavaju da povećate direktnu veličinu ulaza.
Sadržaj teme "Zdjelica s akušerskog gledišta. Fiziologija ženskog reproduktivnog sistema.":2. Dimenzije ravni širokog dela male karlice. Dimenzije ravni uskog dela male karlice.
3. Žičana osovina karlice. Ugao nagiba karlice.
4. Fiziologija ženskog reproduktivnog sistema. Menstrualnog ciklusa. Menses.
5. Jajnici. Ciklične promjene na jajnicima. Primordijalni, preantralni, antralni, dominantni folikul.
6. Ovulacija. Žuto tijelo. Ženski hormoni koji se sintetiziraju u jajnicima (estradiol, progesteron, androgeni).
7. Ciklične promjene na sluznici materice (endometrija). Faza proliferacije. Faza sekrecije. Menstruacija.
8. Uloga centralnog nervnog sistema u regulaciji menstruacije. Neurohormoni (luteinizirajući hormon (LH), folikulostimulirajući hormon (FSH).
9. Vrste povratnih informacija. Uloga povratnog sistema u regulaciji menstrualne funkcije.
10. Bazalna temperatura. Simptom zenice. Karyopyknotic index.
Velika karlica jer rođenje djeteta nije značajno. Koštana osnova porođajnog kanala, koja predstavlja prepreku za rođenje fetusa, je mala karlica. Međutim, po veličini velike karlice posredno se može suditi o obliku i veličini male karlice. Unutrašnja površina velike i male karlice obložena je mišićima.
Rice. 2.7. Ženska karlica (sagitalni presjek).1 - anatomski konjugat;
2 - pravi konjugat;
3 - direktna dimenzija ravni širokog dela karlične šupljine;
4 - direktna dimenzija ravni uskog dela karlične šupljine;
5 - direktna veličina izlaza karlice u normalnom položaju trtice;
6 - direktna veličina karličnog izlaza sa trticom savijenom nazad;
7 - žičana osovina karlice.
Zdjelična šupljina je prostor zatvoren između zidova zdjelice, ograničen iznad i dolje ravninama ulaza i izlaza karlice. Ima izgled cilindra, odsječenog od naprijed prema nazad, pri čemu je prednji dio okrenut prema materici skoro 3 puta niže od stražnjeg dijela okrenut prema sakrumu. Zbog ovakvog oblika karlične šupljine, njeni različiti dijelovi imaju različite oblike i veličine. Ovi preseci su zamišljene ravnine koje prolaze kroz identifikacione tačke unutrašnje površine karlice. U maloj karlici razlikuju se sljedeće ravni: ulazna ravan, ravan širokog dijela, ravan uskog dijela i izlazna ravan (tabela 2.1; sl. 2.7).
Ravan ulaska u karlicu prolazi kroz gornju unutrašnju ivicu stidnog luka, neimenovane linije i vrh promontorija. U ulaznoj ravni razlikuju se sljedeće dimenzije (sl. 2.8).
Ravna veličina- najkraća udaljenost između sredine gornje unutrašnje ivice stidnog luka i najistaknutije tačke rta. Ova udaljenost se naziva prava konjugata (conjugata vera); jednaka je 11 cm. Također je uobičajeno razlikovati anatomski konjugat - udaljenost od sredine gornje ivice stidnog luka do iste tačke izbočina; duži je za 0,2-0,3 cm od pravog konjugata (vidi sliku 2.7).
Poprečna veličina- udaljenost između najudaljenijih tačaka bezimenih linija suprotnih strana. Jednaka je 13,5 cm. Ova veličina siječe pravi konjugat pod pravim uglom ekscentrično, bliže rtu.
Rice. 2.8. Dimenzije ravni ulaska u malu karlicu.
1 - direktna veličina (pravi konjugat);
2 - poprečna veličina;
3 - kose dimenzije.
Kose dimenzije - desno i lijevo. Desna kosa dimenzija ide od desnog sakroilijakalnog zgloba do lijevog iliopubičnog tuberkula, a lijeva kosa dimenzija ide od lijevog sakroilijakalnog zgloba do desnog iliopubičnog tuberkula. Svaka od ovih veličina je 12 cm.
Kao što se vidi iz datih dimenzija, ulazna ravan ima poprečni ovalni oblik.
Ravnina širokog dijela karlične šupljine prolazi naprijed kroz sredinu unutrašnje površine pubičnog luka, sa strane - kroz sredinu glatkih ploča koje se nalaze ispod jama acetabuluma (lamina acetabuli), a iza - kroz artikulaciju između II i III sakralnog pršljena.
Tabela 2.1 Ravnine i dimenzije male karlice