: od jedne godine do 3 - 0,6 na 1000; od 4 do 7 - 2,6 na 1000; 13 godina - 8 na 1000.
Anatomske i fiziološke karakteristike ileocekalne regije i slijepog crijeva kod djece.
Visoka pokretljivost cekuma mlađe od tri godine zbog dugog mezenterija i poremećaja procesa embrionalnog razvoja značajno utiče na kliničke manifestacije bolesti.
Kod djece prve godine života apendikularni zalistak je odsutan ili je slabo razvijen, što uzrokuje slobodan prolaz crijevnog sadržaja iz slijepog crijeva u slijepo crijevo, nemogućnost stvaranja fekalnih kamenaca i kongestivne procese u slijepom crijevu.
Varijabilnost lokacije slijepog crijeva: silazni položaj (35%); medijalni i srednji položaj (26%); retrocekalni položaj (20%); bočni položaj (15%), što uzrokuje različite simptome kod djece.
Kod djece mlađe od tri godine slijepo crijevo je konusnog oblika, što ne doprinosi nastanku kongestije, a bolest je rijetka u ovoj dobi.
Tankoća stijenke slijepog crijeva i slab razvoj mišićnih slojeva uvjetuju raniji razvoj akutnog upala slijepog crijeva kod djece mlađe od 3 godine.
Nedovoljan razvoj folikularnog aparata slijepog crijeva, koji igra važnu ulogu u patogenezi apendicitisa.
Prisutnost anastomoza između limfnih sudova ileocekalnog crijeva sa limfnim sistemom unutrašnjih organa trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora, stvarajući uslove za generalizaciju upalnog procesa limfnim putem.
Morfofunkcionalna nezrelost nervnih pleksusa slijepog crijeva, posebno u male djece, što objašnjava težinu akutnog upala slijepog crijeva kod djece u prvim godinama života.
Nerazvijenost omentuma kod djece u prvim godinama života uzrokuje generalizaciju upalnog procesa kod kompliciranog upala slijepog crijeva.
Obilno dotok krvi u peritoneum, njegovo brzo uključivanje u upalni proces, sa niskom sposobnošću razgraničenja upalnog procesa i visokim kapacitetom apsorpcije.
Patogeneza akutnog apendicitisa u djece
Postoje dvije teorije koje objašnjavaju mehanizam razvoja upale u slijepom crijevu: neurovaskularna teorija i teorija stagnacije.
Neurovaskularna teorija objašnjava pojavu akutnog apendicitisa poremećajima u gastrointestinalnom traktu i viscero-visceralnim impulsima, koji utiču na vaskularnu trofizam slijepog crijeva. Spazam glatkih mišića i krvnih žila dovodi do poremećaja ishrane stijenke slijepog crijeva do nekroze. Propustljivost sluznice za mikrofloru se mijenja s kasnijim razvojem upale.
Teorija stagnacije objašnjava razvoj akutnog upala slijepog crijeva opstrukcijom slijepog crijeva crijevnim sadržajem, praćeno povećanjem pritiska u njegovom lumenu, pogoršanjem limfne drenaže, što dovodi do oticanja tkiva slijepog crijeva. Poremećaj venskog odliva u uslovima visokog intraluminalnog pritiska i edema dovodi do ishemije sluzokože i invazije mikroflore.
Patologija.
Kod djece ga karakterizira edematozna i hiperemična serozna membrana. Mikroskopski se otkrivaju defekti sluznice obloženi fibrinom i leukocitima.
Kod djece se manifestuje kao gnojna upala svih slojeva slijepog crijeva. Makroskopski, proces je hiperemičan, napet i zadebljan, prekriven fibrinom. Mikroskopski se utvrđuje mikrocirkulacijska infiltracija svih slojeva slijepog crijeva.U sluznici se primjećuju ulceracije, suppuration i djelomično odbacivanje.
Kod djece je karakterizirana dubokim destruktivnim promjenama na cijelom zidu slijepog crijeva. Makroskopski, proces je zadebljan, tamnosive boje, sa gnojno-fibrinoznim naslagama. Mikroskopski - nekroza zidova procesa.
Znakovi akutnog apendicitisa kod djece
U abdomenu trajne prirode, nastaje postupno, s lokalizacijom u epigastričnoj ili periumbilikalnoj regiji, kreće se u desnu ilijačnu regiju, ne nestaje tokom spavanja.
Povraćanje refleksne prirode, jednom ili dvaput, ne donosi olakšanje.
Temperaturna reakcija do 38 °C.
Nesklad između pulsa i temperature: s povećanjem tjelesne temperature za jedan stepen, puls se povećava za 8-10 u minuti.
Disfunkcija crijeva se manifestira u obliku zadržavanja stolice.
Napetost mišića trbušnog zida tokom palpacije.
Filatovljev simptom je pojačan bol pri palpaciji u desnoj ilijačnoj regiji.
Bol u desnoj ilijačnoj regiji uz duboku palpaciju abdomena.
Pozitivan Shchetkin-Blumbergov simptom je pojačana bol u abdomenu nakon postupne duboke palpacije nakon čega slijedi odstranjivanje ruke od trbušnog zida.
Osobine simptoma akutnog apendicitisa kod djece ovisno o dobi
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Karakteristike akutnog apendicitisa kod djece prve tri godine.
Klinički tok je teži, sa dominacijom općih simptoma zbog nediferenciranih reakcija nervnog sistema djeteta na upalni proces.
Nemogućnost malog djeteta da precizno lokalizira bol u trbuhu zbog nedovoljne morfofunkcionalne zrelosti kortikalnih struktura mozga.
Raniji razvoj destruktivnih oblika upala slijepog crijeva s generalizacijom upale u cijeloj trbušnoj šupljini zbog niza anatomskih i fizioloških karakteristika.
Sposobnost uključivanja drugih organa u patološki proces sa ranim razvojem metaboličkih, hemodinamskih i mikrocirkulacijskih poremećaja.
Promjene u ponašanju djeteta - poremećaj sna, nemir, plač, odbijanje da jede.
Povraćanje, koje se ponavlja.
Povećanje telesne temperature na 38-39 °C.
Poremećaji stolice - 12-70% djece ima rijetku stolicu. U slučajevima zadržavanja stolice indikovana je klistir za čišćenje, što olakšava dijagnozu.
Pregledom abdomena tokom fiziološkog ili medikamentoznog spavanja možemo utvrditi sljedeće simptome: pasivna napetost mišića trbušnog zida, bol u desnoj ilijačnoj regiji, simptom „povlačenja desne noge i odgurivanja s desna ruka” tokom palpacije, simptom Shchetkin-Blumberg.
U sumnjivim slučajevima indiciran je digitalni rektalni pregled kod sve djece, jer pomaže u diferencijalnoj dijagnozi s drugim bolestima.
U perifernoj krvi - hiperleukocitoza.
Dijagnoza akutnog apendicitisa kod djece
Laboratorijska dijagnostika uključuje kompletnu krvnu sliku. Povećanje broja leukocita u perifernoj krvi na 10.000-12.000 ukazuje na prisutnost upalnog procesa.
Digitalni rektalni pregled provodi se u slučajevima sumnjive dijagnoze kako bi se identificirali znakovi akutnog apendicitisa zdjelične lokalizacije, isključile bolesti karličnih organa kod djevojčica i isključila mogućnost nastanka tumorskih formacija u retroperitonealnom prostoru.
Ultrazvučni pregled trbušne šupljine, bubrega i genitalnih organa kod djevojčica:
Direktni znaci akutnog apendicitisa:
U uzdužnom presjeku - cijevna konstrukcija sa slijepim krajem na jednoj strani:
Na poprečnom presjeku - simptom "cilja";
Vanjski prečnik je veći od 6 mm;
Debljina procesnog zida je veća od 2 mm;
Heterogena struktura slijepog crijeva, nestišljiva pri kompresiji.
Indirektni znaci akutnog apendicitisa:
Prisustvo slobodne tečnosti oko slijepog crijeva;
Prisustvo slobodne tečnosti u karlici;
Zadebljanje zida cekuma;
Intestinalna pareza.
Liječenje akutnog apendicitisa kod djece
Ukoliko nakon inicijalnog pregleda nije moguće potvrditi ili ukloniti dijagnozu akutnog upala slijepog crijeva, vrši se dijagnostičko promatranje na hirurškom odjeljenju sa ponovljenim pregledima svaka 2-3 sata.Promatranje se vrši 12 sati, nakon čega se postavlja dijagnoza akutnog apendicitisa. isključuje se upala slijepog crijeva ili se donosi odluka o obavljanju dijagnostičke laparoskopije.
Faze liječenja:
Propisuje se 30 minuta prije operacije svoj djeci kako bi se spriječile postoperativne komplikacije rane. Tokom operacije antibiotici se daju prema indikacijama u zavisnosti od stepena upalnog procesa:
Pristup trbušnoj šupljini prema Volkovich-Dyakonov;
Detekcija slijepog crijeva i procjena upalnih promjena (kataralne, flegmonozne, gangrenozne, perforirane);
apendektomija:
Uklanjanje upalnog eksudata iz trbušne šupljine pomoću električnog usisavanja;
Šivanje hirurške rane uz primjenu kozmetičkog šava kod nekompliciranih oblika upale slijepog crijeva.
Ako se otkrije kataralni apendicitis, indiciran je dodatni pregled trbušne šupljine: pregled mezenterija tankog crijeva na prisustvo mezadenitisa, pregled ileuma radi provjere prisustva Meckelovog divertikuluma, pregled dodataka maternice kod djevojčica. .
Akutni apendicitis nakon operacije
Rani motorni način rada.
Rano enteralno hranjenje.
Antibiotici za akutni apendicitis kod djece
Nije indicirano za nekomplikovani (flegmonozni) apendicitis;
Kod gangrenoznog upala slijepog crijeva provodi se u roku od 24-48 sati;
Kod perforiranog apendicitisa provodi se u roku od 5 dana.
Kontrola trbušne duplje 3-4 dana i pre otpusta sa hirurškog odeljenja.
Šavovi se skidaju nakon 7-8 dana.
Članak je pripremio i uredio: hirurgObično se akutni apendicitis javlja u dobi od 3-4 godine, češće u dobi od 8-13 godina. Javlja se jače, jače, zbog bogatstva slijepog crijeva limfoidnim tkivom i nerazvijenosti većeg omentuma i slabije izraženih plastičnih svojstava potrbušnice, te samim tim proces nije sklon razgraničenju. Kod djece prevladavaju destruktivni oblici, nakon 24 sata dolazi do perforacije u 50% - difuzni peritonitis + teška intoksikacija. Dijagnoza je komplicirana činjenicom da djeca teško lokaliziraju bol, teško je prepoznati specifične simptome, djeca su agresivna, držanje im je na desnoj strani. Često povraćanje, tahikardija. Lokalna napetost mišića trbušnog zida.
Kod trudnica.
U prvom trimestru kurs je normalan. Poteškoće u dijagnozi u drugom tromjesečju, jer uvećana maternica pomiče proces u gornje etaže lateralnog kanala. Nema tipičnih simptoma. Bol u desnom hipohondrijumu, koji simulira napad akutnog kolecistitisa ili jetrene kolike. Ako je proces iza maternice, tada postoji bol u lumbalnoj regiji. Od velike vrijednosti su simptom Voskresenskog (prolazak dlanom duž ASP od desne obalne ivice prema dolje - bol), Mendel, Shchetkin-Blumberg, Michelson (pojačani bol u desnoj polovini trbuha u položaju na desnoj strani, zbog pritisak materice na žarište upale kod destruktivnog apendicitisa.) Leukociti su normalni.
Kod starijih.
Niska prevalencija se objašnjava starosnim atrofičnim promjenama u slijepom crijevu, koje je često potpuno zamijenjeno ožiljnim tkivom. Često sa zamagljenom klinikom. Bol je slabije izražen, difuzan, nadutost trbuha, napetost u trbušnim mišićima je slabije izražena. Povišena temperatura, leukocitoza. Vrlo često kasna prezentacija rezultira pojavom infiltrata i apscesa.
28350 0
Akutni apendicitis kod trudnica dešava se u 0,7-1,2% slučajeva, tj. znatno češće nego među ostalim grupama stanovništva. Ovo objašnjava niz faktora koji doprinose nastanku upalnog procesa u slijepom crijevu: njegovo pomicanje prema gore i prema van zajedno sa cekumom postupno uvećanom maternicom, zbog čega dolazi do pregiba i istezanja slijepog crijeva; poremećaj evakuacije njegovog sadržaja, kao i pogoršanje opskrbe krvlju u uvjetima promijenjenih anatomskih odnosa između organa. Važnu ulogu igra sklonost ka zatvoru tokom trudnoće, što dovodi do stagnacije sadržaja i povećane virulencije crijevne flore. Konačno, hormonalne promjene koje dovode do smanjenja imuniteta su od određene važnosti. Ovi faktori često dovode do teškog upala slijepog crijeva, koji završava destruktivnim procesom, posebno u drugoj polovini trudnoće. Zauzvrat, destruktivni apendicitis može dovesti do prekida trudnoće i smrti fetusa. Ova komplikacija se javlja kod upala slijepog crijeva kod trudnica u 4-6% slučajeva.
Posebno se razmatra upala slijepog crijeva kod trudnica zbog činjenice da se niz znakova svojstvenih ovoj bolesti (bol u trbuhu, povraćanje, leukocitoza) može javiti tokom normalnog toka trudnoće, što otežava njegovu dijagnozu.
Klinički tok akutnog apendicitisa u prvoj polovini trudnoće gotovo se ne razlikuje od onog izvan trudnoće. Značajne razlike nastaju tek u drugoj polovini trudnoće.
Prije svega, ističe se prilično slaba jačina sindroma boli, zbog čega pacijenti na njega ne obraćaju pažnju, poistovjećujući ga s bolom koji se često javlja u drugoj polovini trudnoće zbog istezanja ligamentnog aparata. materice. Ipak, pažljivo ispitivanje nam omogućava da utvrdimo pojavu bola u epigastričnoj regiji i njeno postepeno pomjeranje na mjesto slijepog crijeva (simptom Kocher-Volkovich). Povraćanje nije kritično, jer se često javlja tokom trudnoće uopšte.
Prilikom pregleda abdomena potrebno je uzeti u obzir lokalizaciju slijepog crijeva, koji se pomiče prema gore kako trudnoća napreduje (vidi sl. 43-13).
Rice. 43-13. Pomicanje cekuma i slijepog crijeva trudnom maternicom zahtijeva promjenu hirurškog pristupa.
Dakle, lokalni bol kod akutnog upala slijepog crijeva u drugoj polovini trudnoće neće biti u desnoj ilijačnoj regiji, već znatno jači. Zbog rastezanja trbušnog zida povećanom maternicom, lokalna napetost mišića je slabo izražena. U kasnoj trudnoći, kada se cekum i njegov dodatak nalaze iza uvećane maternice, drugi simptomi peritonealne iritacije mogu biti negativni: Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, itd. Tokom ovog perioda, po pravilu, Obrazcovljev simptom je dobro izražen. Izuzetno je korisna palpacija abdomena sa pacijentom na lijevoj strani: u ovom slučaju, zbog nekog pomaka maternice ulijevo, moguće je detaljnije palpirati i identificirati područje slijepog crijeva i desnog bubrega. Barthomier-Michelsonov simptom.
Temperaturna reakcija je manje izražena nego van trudnoće. Broj leukocita se umjereno povećava, ali se mora uzeti u obzir da leukocitoza do 12x10 9/l kod trudnica nije rijetka pojava.
Kao hirurški pristup za nesumnjivu dijagnozu u prvoj polovini trudnoće koristi se Volkovich-Dyakonov rez. U drugoj polovini trudnoće ovaj pristup može biti neadekvatan, pa se modifikuje po principu: što je trudnoća duža, to je veći rez. Dakle, u posljednjim sedmicama trudnoće, rez se radi iznad iliuma zbog značajnog pomaka slepog crijeva i slijepog crijeva prema gore. Preporučljivo je proširiti Volkovich-Dyakonov rez seciranjem ovojnice mišića rectus abdominis.
Hirurška taktika za bilo koji oblik upala slijepog crijeva u trudnica ne razlikuje se od općeprihvaćenih principa njegovog liječenja. Drugim riječima, karakteristike hirurške tehnike i metode drenaže trbušne šupljine, usvojene za različite oblike akutnog apendicitisa, ovdje u potpunosti zadržavaju svoj značaj. Potrebno je samo biti maksimalno oprezan pri manipulaciji u blizini uvećane materice, jer njena povreda može biti direktan uzrok pobačaja ili prijevremenog porođaja.
Iz istih razloga, tamponada abdomena se provodi prema najstrožijim indikacijama:
- ako je nemoguće postići pouzdanu hemostazu u trbušnoj šupljini;
- prilikom otvaranja periapendikularnog apscesa.
Kod trudnica je najteži zadatak liječenje difuznog peritonitisa. Smrtnost od ove komplikacije ostaje veoma visoka i prema različitim autorima iznosi 23-55% za majku i 40-92% za fetus, a najveći broj smrtnih slučajeva je zabilježen u kasnoj trudnoći. Nepovoljni rezultati liječenja difuznog gnojnog peritonitisa u trudnica doveli su do izrazitog radikalizma u hirurškoj taktici. Smatralo se da je potrebno izvršiti sljedeću hiruršku intervenciju: odmah nakon otvaranja trbušne šupljine, izvršiti carski rez, zatim supravaginalnu amputaciju materice, zatim apendektomiju, toalet i drenažu trbušne šupljine.
Trenutno, zahvaljujući dostupnosti moćnih antibakterijskih lijekova, u većini takvih slučajeva moguće je ne pribjeći carskom rezu, a još manje naknadnoj amputaciji maternice. Mora se naglasiti da pitanje obima i prirode intervencije u slučaju destruktivnog upala slijepog crijeva na pozadini dugih razdoblja trudnoće treba riješiti zajedno s akušerom-ginekologom, uz njegovo direktno sudjelovanje u hirurškoj intervenciji. Ukratko princip moderne hirurške taktike može se formulisati na sljedeći način: maksimalna aktivnost protiv peritonitisa, maksimalna konzervativnost protiv trudnoće.
U savremenim uslovima, kod difuznog apendikularnog peritonitisa kod trudnica, u opštoj anesteziji se ugrađuju srednja laparotomija, evakuacija gnoja, apendektomija, abdominalni toalet i drenaža. Hirurška rana se čvrsto zašije. U slučaju donošene ili skoro donošene trudnoće (36-40 tjedana), zbog neizbježnosti porođaja zbog peritonitisa, operacija počinje carskim rezom, zatim nakon šivanja maternice i peritonizacije šavova, apendektomija te se izvode sve daljnje manipulacije povezane s liječenjem peritonitisa.
Hitna potreba za amputacijom maternice javlja se samo kada je ona destruktivno oštećena, što se rijetko opaža u uvjetima difuznog gnojnog peritonitisa. Također treba uzeti u obzir da je kod difuznog gnojnog peritonitisa kontraktilnost maternice značajno smanjena. S tim u vezi, ponekad nakon carskog reza postoji opasnost od atoničnog krvarenja, jedino sredstvo za borbu protiv kojeg je hitna amputacija maternice.
Zaslužuje posebnu pažnju akutni apendicitis tokom porođaja. Hirurška taktika za upalu slijepog crijeva tijekom porođaja ovisi kako o toku porođaja, tako i o kliničkom obliku akutnog apendicitisa. Dakle, ako porođaj teče normalno uz kliničku sliku kataralnog i flegmonoznog apendicitisa, onda je potrebno potaknuti brzi porođaj, a zatim izvršiti apendektomiju. Ako u pozadini normalnog tijeka porođaja postoji klinička slika gangrenoznog ili perforiranog slijepog crijeva, tada je potrebno privremeno zaustaviti kontraktilnu aktivnost maternice, izvršiti uklanjanje slijepog crijeva i zatim ponovno stimulirati porođaj. U uslovima patološkog porođaja potrebno je istovremeno uraditi carski rez i apendektomiju za bilo koji klinički oblik akutnog apendicitisa.
Bez obzira na vrijeme porođaja, pacijentkinja mora biti prebačena na hirurško odjeljenje radi uklanjanja slijepog crijeva i naknadnog postoperativnog zbrinjavanja, gdje je moraju nadzirati i kirurg i ginekolog.
Akutna upala slijepog crijeva kod djece javlja se mnogo rjeđe nego kod odraslih. Velika većina slučajeva javlja se u dobi od 5 godina. Rijetkost akutnog apendicitisa prije 5. godine života objašnjava činjenicu da slijepo crijevo ima oblik lijevka, što omogućava dobro pražnjenje slijepog crijeva, kao i činjenicu da je limfni aparat slijepog crijeva još uvijek slabo razvijen tokom ovom periodu života.
Akutna upala slijepog crijeva kod djece se javlja jače nego kod odraslih. To je zbog nedovoljne otpornosti djetetovog organizma na infekcije, slabe plastičnosti dječjeg peritoneuma i nedovoljne razvijenosti omentuma, koji ne dopire do slijepog crijeva i samim tim ne sudjeluje u stvaranju granične barijere.
Bol koji nastaje u abdomenu često je grčevite prirode i nema jasnu dinamiku koja je karakteristična za akutni apendicitis kod odraslih. Treba napomenuti da djeca mlađa od 10 godina u pravilu ne mogu precizno lokalizirati bol, što otežava prepoznavanje bolesti. Povraćanje se kod djece najčešće ponavlja, pražnjenje crijeva ne kasni, a kod male djece čak postaje i češće. Tipična je poza bolesnog djeteta. Leži na desnoj strani ili na leđima, stavljajući noge na stomak i stavljajući ruku na desnu ilijačnu regiju, štiteći je od pregleda od strane lekara. Pažljivom palpacijom često je moguće prepoznati hiperesteziju, napetost mišića i područje najveće boli. Već u prvim satima bolesti mogu se izraziti simptomi Shchetkin-Blumberga, Voskresenskog i Bartomier-Mikhelsona.
Temperatura od samog početka bolesti je znatno viša nego kod odraslih, često dostižući i prelazeći 38 °C. Broj leukocita je takođe povećan, ali retko prelazi 20x10 9 /l uz postojeći neutrofilni pomak.
U diferencijalnoj dijagnozi akutnog upala slijepog crijeva kod djece zaslužuju pažnju sljedeće bolesti: pleuropneumonija, akutni gastroenteritis, dizenterija, hemoragični vaskulitis (Henoch-Schönlein bolest).
Prilikom razlikovanja od pleuropneumonije, mora se uzeti u obzir da ovu bolest karakterizira ne samo bol koji se širi prema trbuhu, već i kašalj, ponekad s prolaznom cijanozom usana, krila nosa i kratkim dahom. Treba podsjetiti da je kod djece normalan omjer disanja i pulsa 1:4, a ako odnos postane 1:3 ili 1:2, onda je vjerojatnije da će to govoriti u prilog akutne upale pluća. Kod pleuropneumonije možete slušati i hropove i zvukove trenja pleure na odgovarajućoj strani grudnog koša.
Prilikom razlikovanja od gastroenteritisa, mora se uzeti u obzir da ova bolest počinje, u pravilu, ne bolovima u trbuhu, već povraćanjem i pojavom karakterističnih ponovljenih vodenastih stolica; Za razliku od akutnog apendicitisa, bol se javlja kasnije. Osim toga, kod gastroenteritisa imaju izražen grčeviti karakter, koji je često praćen nagonom za stolicom. Temperatura kod ove bolesti je povišena, kao kod upala slijepog crijeva, ali je broj leukocita normalan ili čak neznatno smanjen, a neutrofilni pomak nije izražen.
Potreba za razlikovanjem akutnog upala slijepog crijeva od dizenterije javlja se najčešće u mlađoj dobnoj skupini. Ovdje prije svega igra ulogu anamneza, posebno indikacije da se slična bolest pojavila kod više djece odjednom, posebno u dječjim grupama. Bol kod dizenterije je jasno grčevite prirode i lokaliziran je uglavnom u lijevoj polovici trbuha; primjećuju se ponovljene labave stolice, često pomiješane s krvlju. Maksimalna bol palpacije utvrđuje se u donjem dijelu trbuha lijevo, simptomi peritonealne iritacije, uz rijetke izuzetke, nisu otkriveni. Tjelesna temperatura tijekom dizenterije je često visoka (38,0-39,0 °C), broj leukocita može biti povećan bez značajnog pomaka neutrofila.
Prilikom razlikovanja od hemoragičnog vaskulitisa treba uzeti u obzir činjenicu da je bol u trbuhu kod ove bolesti uzrokovan višestrukim malim subseroznim krvarenjima i nema jasnu lokalizaciju. Osim toga, pažljiv pregled kože otkriva prisustvo ili rezidualne efekte hemoragičnog egzantema u simetričnim područjima trupa, udova i stražnjice. Treba obratiti pažnju i na sluzokožu obraza i sublingvalni prostor, gdje je moguće uočiti prisustvo manjih krvarenja i prije pojave osipa na koži. Trbušni zid tokom pregleda nije napet, ali je najčešće izražen Shchetkin-Blumbergov simptom, trbuh je nategnut i ujednačeno bolan. Rektalni pregled može otkriti krvavi crijevni sadržaj. Tjelesna temperatura ponekad doseže 38 °C i više, broj leukocita je također često povećan bez značajnog pomaka neutrofila.
U slučaju značajnih poteškoća u diferencijalnoj dijagnozi, ako nema simptoma peritonealne iritacije, prihvatljivo je dinamičko promatranje djeteta u trajanju od 6-12 sati.
Istovremeno, treba imati na umu da se upala slijepog crijeva kod djece javlja brže nego kod odraslih, a često se tijekom prvog dana bolesti razvija uništavanje slijepog crijeva. Na osnovu toga, hirurške taktike kod djece općenito bi trebale biti aktivnije nego kod odraslih.
Sve ovo se u potpunosti odnosi na apendikularni infiltrat, koji se kod djece često počinje određivati već drugog dana bolesti. Budući da je u djece slijepo crijevo relativno dugačko, a omentum je, naprotiv, kratak, a peritoneum nema dovoljno plastičnih svojstava, nastali infiltrat ne može biti pouzdana prepreka širenju infekcije po trbušnoj šupljini. U tom smislu, operacija je indikovana čak i kod opipljivog infiltrata, pogotovo zato što izolacija slijepog crijeva od labavo spojenih organa nije posebno teška.
Apendektomija kod djece uvijek se izvodi u općoj anesteziji. Volkovich-Dyakonov rez se koristi kao operativni pristup, osim u slučajevima difuznog gnojnog peritonitisa, kada je indikovana donjesrednja laparotomija.
U većini slučajeva, apendektomija kod djece je tehnički jednostavna zbog odsustva adhezija i fuzije slijepog crijeva s okolnim organima. Procedura za hirurške manipulacije je ista kao i za odrasle, izuzev tretmana patrljka slijepog crijeva, koji kod djece mlađe od 10 godina nije uronjen zbog opasnosti od proboja zida tankog crijeva prilikom primjene. tašni šav. S tim u vezi, kod djece prvih godina života koristi se takozvana ligaturna (amputaciona) metoda uklanjanja slijepog crijeva, u kojoj se panj slijepog crijeva ne previja katgutom, već svilom ili drugim neresorptivnim. niti, sluzokoža se kauterizira elektrokoagulatorom i ostavlja u tom obliku u trbušnoj šupljini.
Brojna klinička zapažanja dokazala su sigurnost ove metode liječenja patrljka slijepog crijeva, iako je kod starije djece ipak bolje, kao i kod odraslih, panj uroniti kako bi se izbjeglo snažno srastanje crijevnih petlji s njim, koje može naknadno služe kao uzrok crijevne opstrukcije. Operacija se završava čvrstim šivanjem hirurške rane i, po potrebi, dreniranjem trbušne šupljine. Zbog činjenice da je slijepo crijevo kod djece slobodnije smješteno u trbušnoj šupljini, postoje razlozi za laparoskopsku apendektomiju u djetinjstvu. U mnogim klinikama velika većina hirurških intervencija kod akutnog upala slijepog crijeva trenutno se izvodi laparoskopski.
Akutni apendicitis u starijoj i senilnoj dobi javlja se nešto rjeđe nego kod mladih i ljudi srednjih godina. Broj starijih i senilnih pacijenata je oko 10% od ukupnog broja pacijenata sa akutnim apendicitisom.
U starijoj i senilnoj dobi prevladavaju destruktivni oblici upale slijepog crijeva. To je, s jedne strane, zbog smanjene reaktivnosti tijela, as druge, zbog aterosklerotskog oštećenja njegovih krvnih žila, što je direktan uzrok brzog poremećaja opskrbe krvlju s razvojem nekroze i gangrene. dodatak. Kod starijih ljudi javlja se takozvani primarni gangrenozni apendicitis, koji se razvija zaobilazeći kataralnu i flegmonoznu fazu upale.
Kompleks simptoma akutnog apendicitisa kod pacijenata ove grupe često ima zamagljenu sliku. Zbog fiziološkog povećanja praga osjetljivosti na bol u starijoj dobi, pacijenti često ne obraćaju pažnju na epigastričnu fazu trbušne boli na početku bolesti.
Mučnina i povraćanje javljaju se češće nego kod ljudi srednjih godina, što je povezano s brzim razvojem destruktivnog procesa. Zadržavanje stolice nije od presudne važnosti, jer u starijoj dobi postoji fiziološka sklonost ka usporavanju pražnjenja crijeva.
Prilikom pregleda abdomena otkriva se samo umjerena bol u desnoj ilijačnoj regiji, čak i kod destruktivnih oblika upala slijepog crijeva. Zbog starosnog opuštanja mišića trbušnog zida, napetost mišića u leziji je beznačajna, ali se obično određuje simptom Shchetkin-Blumberg. Simptomi Voskresenskog i Sitkovskog su često pozitivni.
U nekim slučajevima, posebno kod destruktivnih oblika bolesti, dolazi do jakog nadimanja zbog pareze crijeva. Tjelesna temperatura, čak i kod destruktivnog upala slijepog crijeva, umjereno raste ili ostaje normalna. Broj leukocita je normalan ili blago povećan: unutar 10-12x10 9 /l, neutrofilni pomak je neznatan.
Kod starijih i senilnih osoba, mnogo češće nego kod osoba srednje životne dobi, dolazi do infiltracije slijepog crijeva, koju karakterizira spor razvoj. Bolesnici često nekoliko dana nakon napada blage boli primjećuju tumorsku formaciju u desnoj ilijačnoj regiji, što ih tjera da posebnu pažnju obrate na diferencijalnu dijagnozu infiltrata slijepog crijeva sa tumorom cekuma.
Posebnost tijeka akutnog upala slijepog crijeva kod starijih ljudi je da je teško precizno prepoznavanje jednog ili drugog kliničkog oblika akutnog apendicitisa prije operacije. To ukazuje na potrebu za aktivnom hirurškom taktikom, pogotovo jer je rizik od apendektomije u starijoj dobi često pretjeran. Prilikom odabira metode ublažavanja boli, prednost se daje lokalnoj anesteziji, posebno kod pacijenata s popratnim oboljenjima respiratornog i kardiovaskularnog sistema. Liječenje postoperativnog perioda kod starijih pacijenata nije ništa manje važno od same operacije. Potrebno je vršiti dinamičko praćenje funkcionalnog stanja najvažnijih sistema organizma. Glavne aktivnosti treba da budu usmjerene na prevenciju i liječenje respiratornih poremećaja, poremećaja cirkulacije, zatajenja bubrega i metaboličkih promjena. Posebnu pažnju treba posvetiti prevenciji plućne embolije.
Prognoza
Uz pravovremenu dijagnozu i adekvatno liječenje, prognoza je prilično povoljna. Mortalitet je 0,1-0,3%. Povezuje se s razvojem teške abdominalne sepse zbog kasnog javljanja pacijenata na medicinsku pomoć i teških popratnih bolesti. Postoperativne komplikacije javljaju se u 5-9% slučajeva, najčešće infekcija rane. Nisu zabilježeni neželjeni efekti nakon uklanjanja slijepog crijeva.B.C. Savelyev, V.A. Petukhov
– akutna (rjeđe subakutna, kronična) upala u slijepom crijevu (slijepo crijevo). Upala slijepog crijeva kod djece se javlja s bolovima u trbuhu, jednokratnim ili dvostrukim povraćanjem, čestim pražnjenjem crijeva, temperaturnom reakcijom, smanjenom aktivnošću i anksioznošću. Dijagnoza uključuje palpaciju abdomena, rektalni digitalni pregled; pregled općih testova krvi i urina; Ultrazvuk, radiografija ili CT skeniranje trbušne šupljine; dijagnostička laparoskopija. Za otkrivanje upala slijepog crijeva potrebna je apendektomija, po mogućnosti laparoskopski.
Opće informacije
Neke zarazne bolesti (tifusna groznica, iersinioza, tuberkuloza, amebijaza) mogu samostalno uzrokovati upalu slijepog crijeva. Predisponirajući i provocirajući faktori mogu uključivati prejedanje, ishranu sa malo vlakana i visokim sadržajem šećera, zatvor, helmintijazu (askariozu kod dece), gastroenteritis i disbakteriozu.
Klasifikacija
Prema morfološkoj klasifikaciji razlikuju se jednostavni (kataralni), destruktivni apendicitis i empiem slijepog crijeva. Zauzvrat, destruktivni apendicitis može biti flegmonozan ili gangrenozan (u oba slučaja, sa ili bez perforacije). Upala slijepog crijeva kod djece ne dovodi uvijek do perforacije slijepog crijeva; u nekim slučajevima dolazi do spontanog oporavka.
Slijepo crijevo kod djece može se nalaziti u desnoj ili lijevoj ilijačnoj regiji, subhepatičnom, karličnom ili retrocekalnom prostoru. Nedavne studije su pokazale da djeca mogu razviti i akutni i kronični rekurentni apendicitis.
Simptomi upale slijepog crijeva kod djece
Klinička slika akutnog upala slijepog crijeva je izuzetno raznolika i ovisi o dobi djeteta, lokaciji slijepog crijeva i morfološkom stadiju upale.
Najraniji znak upale slijepog crijeva je bol, koji je u klasičnom slučaju lokaliziran u epigastričnoj ili periumbilikalnoj regiji, a zatim prelazi na projekciju slijepog crijeva (obično desna ilijačna regija). S retrocekalnom lokacijom slijepog crijeva, bol se otkriva u donjem dijelu leđa, sa subhepatičnom lokacijom - u desnom hipohondrijumu, s karličnom lokacijom - u suprapubičnoj regiji. Starija djeca lako ukazuju na mjesto boli. Preovlađujući simptomi upale slijepog crijeva kod malog djeteta su nemir, plač, poremećaj sna, povlačenje nogu prema stomaku i otpornost na pregled.
Sindrom boli s upalom slijepog crijeva gotovo je uvijek u kombinaciji s odbijanjem jela. Patognomoničan znak upale slijepog crijeva je povraćanje: jednom ili dva puta kod starije djece ili više puta kod djece. Kod upale slijepog crijeva, djeca mogu osjetiti zadržavanje stolice; kod male djece, u pravilu, stolica postaje sve učestalija i rijetka sa sluzi (proljevni apendicitis), te stoga brzo može doći do dehidracije.
Tjelesna temperatura raste do subfebrilnih ili febrilnih vrijednosti (38-40°C). Za djecu starije dobne skupine tipičan je simptom "makaza", koji se manifestira neskladom između temperature i pulsa. Pojačano mokrenje (polakiurija) se obično opaža s karličnom lokalizacijom slijepog crijeva.
Kod kataralnog apendicitisa, djetetov jezik je mokar, s oblogom u području korijena; s flegmonoznim apendicitisom - jezik također ostaje vlažan, ali je cijela površina prekrivena bijelim premazom; kod gangrenoznog apendicitisa jezik je suh i potpuno prekriven bijelim premazom.
Akutni apendicitis može biti komplikovan perforacijom slijepog crijeva, peritonitisom, periapendikularnim infiltratom ili apscesom slijepog crijeva, opstrukcijom crijeva, sepsom.
Hronični apendicitis je rjeđi kod djece nego kod odraslih. Prate ga ponavljajući napadi bola u desnoj ilijačnoj regiji sa mučninom i groznicom.
Dijagnostika
Za prepoznavanje upala slijepog crijeva potreban je fizikalni, laboratorijski, a po potrebi i instrumentalni pregled djeteta.
Palpaciju abdomena kod djeteta prati napetost mišića i oštar bol u ilijačnoj regiji, pozitivni simptomi peritonealne iritacije (Shchetkin - Blumberg, Voskresensky). Kod male djece pregled se obavlja tokom fiziološkog ili medikamentoznog sna. Ukoliko dođe do dijagnostičkih poteškoća, radi se rektalni digitalni pregled koji otkriva previs i osjetljivost prednjeg zida rektuma, prisutnost infiltracije i isključuje druge patologije.
Opći test krvi otkriva leukocitozu od 11-15x10 9 /l i pomak formule leukocita ulijevo. Opći test urina može otkriti reaktivnu leukocituriju, hematuriju i albuminuriju. Za djevojčice u reproduktivnoj dobi program pregleda uključuje test trudnoće i konsultacije sa pedijatrijskim akušerom-ginekologom.
Prilikom ultrazvuka trbušne šupljine kod djece moguće je otkriti uvećano (prečnika više od 6 cm) slijepo crijevo i prisustvo slobodne tekućine u desnoj ilijačnoj jami; perforacija slijepog crijeva otkriva periapendicealni flegmon. Kod mlađe djece, elektromiografija prednjeg trbušnog zida koristi se za identifikaciju zaštitne napetosti mišića.
Ako postoji nejasnoća u tumačenju kliničkih i fizičkih podataka, dijete će možda morati podvrgnuti rendgenskom ili CT skeniranju trbušne šupljine. U slučaju kronične upale slijepog crijeva kod djece može se uraditi fibrogastroduodenoskopija, ekkretorna urografija, ultrazvuk zdjeličnih organa, sigmoidoskopija, koprogram, analiza stolice na disbiozu i jajašca glista, te bakteriološki pregled stolice u svrhu diferencijalne dijagnostike. Dijagnostička laparoskopija se u pravilu pretvara u terapijsku laparoskopiju.
Akutni apendicitis (K35)
Pedijatrijska hirurgija
opće informacije
Kratki opis
Rusko udruženje pedijatrijskih hirurga
Akutna upala slijepog crijeva kod djece(Moskva 2013.)
Akutni apendicitis- akutna upala slijepog crijeva (klasifikovana prema ICD-10 u K.35).
Akutni apendicitis- jedna od najčešćih abdominalnih oboljenja koja zahtevaju hirurško lečenje.
U djetinjstvu se upala slijepog crijeva razvija brže, a destruktivne promjene u slijepom crijevu, koje dovode do peritonitisa slijepog crijeva, javljaju se mnogo češće nego kod odraslih. Ovi obrasci su najizraženiji kod djece u prvim godinama života, što je zbog anatomskih i fizioloških karakteristika djetetovog organizma, koje utiču na prirodu kliničke slike bolesti i u nekim slučajevima zahtijevaju poseban pristup rješavanju taktičkih i terapijski problemi.
Akutni apendicitis se može javiti u bilo kojoj dobi, uključujući i novorođenčad, ali se uglavnom opaža nakon 7 godina starosti; kod djece mlađe od 3 godine njegova incidenca ne prelazi 8%. Vrhunac incidencije se javlja u dobi između 9 i 12 godina. Ukupna incidencija upale slijepog crijeva kreće se od 3 do 6 na 1000 djece. I djevojčice i dječaci obolijevaju podjednako često. Akutni apendicitis je najčešći uzrok peritonitisa kod djece starije od godinu dana.
Klasifikacija
Klasifikacija
Akutna upala slijepog crijeva klasificira se prema morfološkim promjenama u slijepom crijevu. Pokušaji preoperativne dijagnoze morfološkog oblika akutnog apendicitisa izuzetno su teški i lišeni praktičnog značenja.
Osim toga, postoje nekomplicirani i komplikovani upala slijepog crijeva (periapendikularni infiltrat i apsces, peritonitis).
Morfološka klasifikacija tipova akutnog apendicitisa
Nedestruktivno (jednostavno, kataralno);
destruktivno:
flegmonozan,
Gangrena.
Posebno su teški za kliničara nedestruktivni oblici, čija makroskopska procjena ne isključuje subjektivnost.
Najčešće ovaj oblik skriva druge bolesti koje simuliraju akutni apendicitis.
Etiologija i patogeneza
ANATOMIC OSOBINE
Proučavanje karakteristika hirurške anatomije desne ilijačne regije kod djece je od velike praktične važnosti, kako za dijagnozu akutnog upala slijepog crijeva, tako i za izvođenje hirurške intervencije. Najveći interes je topografija ileocekalnog crijeva - najsloženije formacije probavnog trakta. To se objašnjava činjenicom da se u djetinjstvu mogu lokalizirati brojne bolesti na ovom području: kongenitalne malformacije, intususcepcija, tumori, upalni procesi.
Unatoč raznolikosti položaja slijepog crijeva, najčešće su sljedeće vrste lokalizacije.
Najčešće (do 45%) slijepo crijevo ima silazni položaj. Sa ovom opcijom lokacije, slijepo crijevo se spušta dolje do područja ulaza u karlicu. Ako je cekum nizak, a slijepo crijevo dovoljno dugačko, njegov vrh može biti uz zid mokraćnog mjehura ili rektuma.
Kod ove varijante lokacije slijepog crijeva u kliničkoj slici mogu prevladati disurični poremećaji i pojačano pražnjenje crijeva.
Prednji uzlazni položaj procesa uočen je kod 10% pacijenata. Kod ove opcije klinička slika je najizraženija i obično ne izaziva dijagnostičke poteškoće.
Stražnji uzlazni (retrocekalni) položaj slijepog crijeva uočen je kod 20% pacijenata. U ovoj opciji, vermiformni dodatak se nalazi iza cekuma i usmjeren je dorzalno prema gore. Retrocekalna lokacija slijepog crijeva, posebno ako se nalazi retroperitonealno, stvara najveće dijagnostičke poteškoće kod upale slijepog crijeva.
U 10% slučajeva zabilježena je bočna pozicija procesa. Obično se proces nalazi izvan cekuma, usmjeren blago prema gore. Dijagnoza bolesti na ovoj lokaciji obično ne izaziva poteškoće.
Medijalni položaj slijepog crijeva javlja se u 15% slučajeva. Proces je usmjeren prema srednjoj liniji, a vrh mu je okrenut prema korijenu mezenterija tankog crijeva. U ovom slučaju klinička slika je atipična. Upalni proces se lako širi na cijelu trbušnu šupljinu, uzrokujući difuzni peritonitis ili formiranje interloop apscesa.
Poznavanje anatomije i topografije većeg omentuma je od praktične važnosti. Ovisno o dobi djeteta, položaj i veličina omentuma su različiti. Posebno je nerazvijen kod djece prvih godina života (mršava, niska, siromašna masnim tkivom).
Klinička slika
Simptomi, naravno
TOLINIC PAINTING ACUTE APPENDICITIS
Raznolikost kliničkih manifestacija akutnog apendicitisa ovisi o lokaciji slijepog crijeva, težini upalnog procesa, reaktivnosti tijela i dobi pacijenta. Najveće poteškoće nastaju u grupi djece do 3 godine.
Kod djece starije od 3 godine akutni apendicitis počinje postepeno. Glavni simptom je bol koji se javlja u epigastričnoj regiji ili blizu pupka, zatim pokriva cijeli trbuh i tek nakon nekoliko sati se lokalizira u desnoj ilijačnoj regiji. Obično je bol konstantan i bolan.
Povraćanje se obično javlja u prvim satima bolesti i u pravilu se javlja jednom. Jezik je blago obložen bijelim premazom. Određena djeca doživljavaju zadržavanje stolice. Tečna, česta stolica pomiješana sa sluzom često se opaža na karličnoj lokaciji slijepog crijeva.
Tjelesna temperatura u prvim satima može biti normalna ili subfebrilna. Visoka temperatura nije tipična za nekomplikovane oblike akutnog upala slijepog crijeva. Karakterističan simptom je tahikardija, koja ne odgovara visini groznice.
Opće stanje akutnog apendicitisa blago pati, ali se može pogoršati kada se upala proširi na peritoneum. Bolesnici su obično u prisilnom položaju, ležeći na desnoj strani sa savijenim donjim udovima i povučenim prema stomaku.
U pravilu, kod pacijenata sa akutnim upalom slijepog crijeva, san je poremećen, djeca spavaju vrlo nemirno, bude se u snu ili uopće ne spavaju. Apetit djeteta s akutnim upalom slijepog crijeva je smanjen ili izostaje.
Prilikom pregleda oblik trbuha obično nije promijenjen. Na početku bolesti, prednji trbušni zid je uključen u čin disanja, a kako se upalni proces širi, uočljivo je zaostajanje u disanju njegove desne polovice.
Najviše informacija za doktora je palpacija abdomena. Palpacija abdomena se provodi prema općeprihvaćenim pravilima. Obično počinje od lijeve ilijačne regije u smjeru suprotnom od kazaljke na satu. Površna palpacija otkriva lokalnu bol i napetost mišića u prednjem trbušnom zidu. Kako bi se osiguralo odsustvo ili prisutnost ukočenosti mišića prednjeg trbušnog zida, važno je držati ruku na trbuhu svaki put kada promijenite točku palpacije, čekajući da pacijent udahne. Ovo vam omogućava da razlikujete aktivni napon od pasivnog.
Među brojnim simptomima akutnog apendicitisa najvažniji su lokalni bol u desnoj ilijačnoj regiji (94-95%), pasivna napetost mišića prednjeg trbušnog zida (86-87%) i simptomi iritacije peritoneuma, prvenstveno Shchetkin-Blumbergov simptom. Međutim, simptomi peritonealne iritacije dobijaju dijagnostičku vrijednost samo kod djece starije od 6-7 godina i nisu trajni (55-58%). Perkusija prednjeg trbušnog zida je obično bolna.
Vrijedna dijagnostička metoda je palpacija abdomena tokom spavanja, koja omogućava da se utvrdi lokalna pasivna napetost mišića prednjeg trbušnog zida, posebno kod nemirne djece, čiji je pregled u budnom stanju otežan.
U slučaju dužeg odsustva stolice (više od 24 sata), indikovana je klistir za čišćenje. Ako je uzrok boli u trbuhu bilo zadržavanje stolice, tada se nakon klistiranja sindrom boli ublažava.
U nekim slučajevima, kada postoje poteškoće u postavljanju dijagnoze, korisno je provesti rektalni digitalni pregled, posebno u slučajevima karlične lokacije slijepog crijeva ili prisutnosti infiltracije, što omogućava identifikaciju boli u prednjem zidu rektuma. Ako je dijagnoza akutnog apendicitisa nesumnjiva, digitalni rektalni pregled nije obavezna dijagnostička procedura.
Osobine kliničke slike male djece
U novorođenčadi se upala slijepog crijeva razvija izuzetno rijetko i dijagnosticira se, u pravilu, samo razvojem peritonitisa. Korištenje modernih slikovnih alata, prvenstveno ultrazvuka, omogućava postavljanje dijagnoze akutnog upala slijepog crijeva kod novorođenčadi prije nego što se pojave komplikacije.
Klinička slika akutnog upala slijepog crijeva kod male djece najčešće se razvija brzo, u pozadini potpunog zdravlja. Dijete postaje nemirno, hirovito, odbija da jede, a tjelesna temperatura raste na 38 - 39°C. Javlja se ponovljeno povraćanje. Često se razvija višestruka tečna stolica. U stolici se mogu otkriti patološke nečistoće (krvavi tragovi, sluz).
Pregled abdomena kod malog djeteta često je težak. Dijete je anksiozno i opire se pregledu. Palpaciju abdomena kod takvih pacijenata treba obaviti toplim rukama, nakon smirivanja djeteta.
Kod male djece dolazi do zaostajanja desne polovine trbuha u činu disanja i umjerenog otoka. Stalni simptom je pasivna napetost mišića prednjeg trbušnog zida, što ponekad može biti teško prepoznati kada je dijete nemirno.
Opće pravilo u dijagnosticiranju akutnog upala slijepog crijeva kod djece je sljedeće: što je dijete mlađe, simptomi intoksikacije češće prevladavaju nad lokalnom kliničkom slikom, a svoj vrhunac dostižu kod novorođenčadi, kod kojih mogu biti lokalne manifestacije na početku bolesti. potpuno odsutan.
Dijagnostika
DIJAGNOZA
Dijagnoza akutnog apendicitisa postavlja se na osnovu kombinacije podataka iz anamneze, pregleda i niza laboratorijskih i instrumentalnih dijagnostičkih metoda. U većini slučajeva dijagnoza se može postaviti samo na temelju kliničke slike bez korištenja dodatnih metoda istraživanja. Unatoč tome, brojne dijagnostičke studije su obavezne.
Obavezna je klinička analiza krvi koja otkriva nespecifične promjene karakteristične za upalni proces: leukocitozu (obično do 15 - 10 x 109/ml) sa pomakom formule ulijevo i ubrzanjem ESR.
U sadašnjoj fazi, pacijentima s akutnim bolom u trbuhu savjetuje se ultrazvučni pregled, koji omogućava da se identifikuju promjene karakteristične za akutni apendicitis i vizualiziraju promjene na trbušnim i karličnim organima, što može dati kliničku sliku sličnu akutnom upalu slijepog crijeva. . Da bi se dobile pouzdane informacije, studiju treba provesti stručnjak koji je dobro upoznat s anatomskim karakteristikama trbušnih organa kod djece u normalnim i patološkim stanjima.
Ultrazvučni pregled nam omogućava da identifikujemo slijepo crijevo, koje se, kada se u njemu razvije upala, definira kao neperistaltična cjevasta struktura sa zadebljanim hipoehogenim zidovima, čiji je lumen ispunjen heterogenim tekućim sadržajem ili fekalnim kamenom. Oko slijepog crijeva se otkriva nakupljanje tekućine; može se vizualizirati edematozni omentum uz slijepo crijevo i uvećani mezenterični limfni čvorovi hipoehogene strukture.
Ultrazvuk omogućava i otkrivanje komplikovanih oblika apendicitisa, prvenstveno periapendikularnog infiltrata i apscesa.
Dijagnostička laparoskopija je jedini način da se preoperativno vizualno procijeni stanje slijepog crijeva. Upotreba dijagnostičke laparoskopije u sumnjivim slučajevima omogućava ne samo da se utvrdi prisutnost ili odsutnost upale u slijepom crijevu, već i, kada se isključi dijagnoza akutnog upala slijepog crijeva, da se izvrši blagi pregled trbušnih organa i u više od 1/3 pacijenata kako bi se utvrdio pravi uzrok bolova u trbuhu.
Ako postoji sumnja u dijagnozu, dijete mora biti hospitalizirano i podvrgnuto dinamičkom opservaciji, koja ne bi trebala biti duža od 12 sati. Pregled se obavlja svaka 2 sata, što se upisuje u anamnezu sa naznakom datuma i vremena pregleda. Ako se nakon 12 sati promatranja dijagnoza ne može isključiti, indikovana je hirurška intervencija.
Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalna dijagnoza se provodi s nizom bolesti kod kojih se može uočiti akutni bol u trbuhu.
Pleuropneumonija, posebno kod male djece, može biti praćen bolom u trbuhu. Klinički i radiološki znaci upale pluća su prilično tipični i teškoće u dijagnostici obično nastaju tek na samom početku bolesti. Ako postoji sumnja u dijagnozu, dinamičko promatranje omogućava da se isključi dijagnoza akutnog upala slijepog crijeva.
Intestinalne infekcije su praćeni sindromom abdominalne boli, međutim, u velikoj većini slučajeva ih karakteriziraju mučnina, ponovljeno povraćanje, rijetka stolica, grčeviti bol u trbuhu i jaka temperatura. U ovom slučaju, trbuh u pravilu ostaje mekan i nema simptoma iritacije peritonea.
Dinamičko promatranje također nam omogućava da isključimo prisutnost akutne kirurške patologije.
Virusne respiratorne bolestičesto praćen bolom u stomaku. Pažljivo uzimanje anamneze, klinički pregled, ultrazvuk i dinamičko promatranje mogu isključiti dijagnozu akutnog upala slijepog crijeva.
Sindrom abdominalne Henoch-Schönlein bolesti praćeno jakim bolovima u trbuhu, mučninom, povraćanjem i povišenom tjelesnom temperaturom. Trebalo bi vrlo pažljivo pregledati djetetovu kožu, jer Henoch-Schönlein bolest obično ima hemoragične petehijalne osip, posebno u području zglobova.
Bubrežne kolike, posebno kada je zahvaćen desni bubreg, može dati sliku vrlo sličnu akutnom upalu slijepog crijeva. Provođenje analize urina, ultrazvučnog pregleda bubrega i urinarnog trakta omogućava postavljanje ispravne dijagnoze.
Akutna hirurška oboljenja trbušnih organa(pelvioperitonitis, torzija ciste jajnika, divertikulitis) može biti prilično teško razlikovati od akutnog upala slijepog crijeva.
Ultrazvučni pregled u nekim slučajevima omogućava identifikaciju takvih stanja. Ako se dijagnoza ne može isključiti, indikovana je hitna operacija, a ako postoje odgovarajuća stanja, radi se dijagnostička laparoskopija.
Treba napomenuti da nam čak ni točna dijagnoza bolesti koja simulira akutni upalu slijepog crijeva ne dopušta da isključimo sam akutni upalu slijepog crijeva, jer je njihova kombinacija moguća, što uvijek treba imati na umu.
Liječenje u inostranstvu
Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD
Dobijte savjete o medicinskom turizmu
Tretman
LIJEČENJE DJECE SA AKUTNIM APENDICITISOM
Liječenje akutnog apendicitisa je samo hirurško.
Indikacije za hitno hirurško liječenje
Hitna hirurška intervencija odmah nakon hospitalizacije u hirurškoj bolnici, ili nakon kratkotrajne preoperativne pripreme (u zavisnosti od težine stanja pacijenta) je indicirana:
Kada se postavi dijagnoza akutnog apendicitisa;
Nemoguće ga je isključiti nakon provođenja cijelog kompleksa dijagnostičkih mjera i dinamičkog promatranja duže od 12 sati.
Ppreoperativno Priprema I anestezija.
Djeci s nekompliciranim oblicima akutnog apendicitisa u pravilu nije potrebna posebna preoperativna priprema. Preoperativna priprema je indikovana za pacijente sa ponovljenim povraćanjem, visokom temperaturom (iznad 38ºC) i drugim simptomima teške intoksikacije. Provodi se korekcija poremećaja vode i elektrolita i smanjenje tjelesne temperature (NSAID, fizikalne metode). Trajanje preoperativne pripreme ne bi trebalo da prelazi 2 sata.
Operacija se izvodi u općoj anesteziji uz korištenje mišićnih relaksansa i mehaničke ventilacije.
Prije operacije, kao dio premedikacije, ili, poželjnije, za vrijeme uvođenja u anesteziju, daje se antibakterijski lijek. Koriste se cefalosporini I - II generacije: cefazolin 20 - 30 mg/kg, cefuroksim 20 - 30 mg/kg; polusintetski penicilini: ko-amoksiklav 25 mg/kg.
Hirurško liječenje
Operaciju akutnog apendicitisa izvodi kvalifikovani lekar odeljenja, a dežurni, viši hirurg tima uz obavezno prisustvo asistenta.
Trenutno se prednost daje laparoskopskoj apendektomiji, koja omogućava potpunu reviziju trbušnih organa, povezana je s manjim rizikom od razvoja adhezivnih komplikacija i infekcija rana, manje je traumatična i dovodi do odličnog kozmetičkog učinka. Uprkos tome, tradicionalna intervencija nije u potpunosti izgubila na značaju.
Apendektomija se izvodi prema vitalnim indikacijama, a jedina kontraindikacija za njenu izvedbu je agonalno stanje pacijenta.
Ttradicionalno apendektomija
Rez se pravi u desnoj ilijačnoj regiji prema McBurney-Volkovich-Dyakonovu. U ranu se izvlači cekum sa vermiformnim slijepim crijevom. U mezenteriju slijepog crijeva u njegovoj osnovi napravljen je "prozor" sa stezaljkom, kroz koji se provlači ligatura od sintetičkog neupijajućeg materijala 2-0 - 3-0, mezenterij se zavoji i odsiječe. Dozvoljeno je izvođenje apendektomije i ligaturnim i potapajućim metodama. Prilikom izvođenja apendektomije potapajućim metodom, oko baze slijepog crijeva odvojenog od mezenterija najprije se postavlja vrećasti šav sa upijajućim sintetičkim materijalom 3-0 - 4-0. Na podnožje slijepog crijeva nanosi se Kocherova stezaljka, uklanja se stezaljka i na tom mjestu se slijepo crijevo veže ligaturom od upijajućeg materijala. Iznad ligature se postavlja Kocher stezaljka i proces se prelazi između stezaljke i ligature. Patrljak slijepog crijeva se tretira otopinom joda i, ako je potrebno, uroni torbicom u zid cekuma.
U slučajevima kada se slijepo crijevo ne može unijeti u ranu, radi se retrogradna apendektomija. Cekum se izvlači u ranu što je više moguće. Zatim se baza nastavka stegne Kocher stezaljkom i na tom mjestu veže ligaturom. Proces se križa između stezaljke i ligature. Patrljak se tretira jodom i uroni šavom. Nakon toga, cecum postaje pokretljiviji. Izolovani proces se uklanja u ranu, a njen mezenterijum se previja.
Hirurška rana se čvrsto šije u slojevima.
Laparoskopski apendektomija
Za izvođenje laparoskopske apendektomije potrebno je ispuniti niz uslova.
- dostupnost specijaliste koji poznaje tehniku laparoskopskih intervencija i ima odgovarajući sertifikat;
- Dostupnost neophodne opreme: monitora, digitalne video kamere, insuflatora, koagulatora, sistema za snabdevanje ugljen-dioksidom (centralni razvod ili cilindar) i specijalnih alata;
- Dostupnost anesteziologa koji poznaje tehniku anestezije za intervencije praćene nametanjem karboksiperitoneuma.
Laparoskopske intervencije su kontraindicirane u slučajevima teške prateće patologije kardiovaskularnog i respiratornog sistema. Relativna kontraindikacija je prisustvo izraženog adhezivnog procesa u trbušnoj šupljini. U svakom slučaju, o mogućnosti izvođenja laparoskopske intervencije odlučuje se uz učešće operativnog hirurga, anesteziologa i specijaliste.
Za izvođenje intervencije koriste se instrumenti od tri milimetra kod djece mlađe od tri ili četiri godine, a instrumenti od pet i deset milimetara kod starije djece.
Trokari se postavljaju na tri tačke: kroz pupak, na McBurneyevoj tački s lijeve strane i iznad materice. Nakon uvođenja troakara i primjene pneumperitoneuma, pregledava se trbušna šupljina. Pregled počinje od desne ilijačne regije, zatim se pregledava karlična šupljina, lijevi dijelovi abdomena i gornji kat trbušne šupljine.
Na tipičnoj lokaciji slijepog crijeva, hvata se stezaljkom i lagano povlači. Koristeći standardne bipolarne pincete, mezenterij slijepog crijeva se koagulira od vrha do baze, nakon čega slijedi njegovo presjek makazama.
Ako se slijepo crijevo nalazi atipično (retrocekalno, retroperitonealno), radi se retroanterogradna apendektomija. U mezenteriju se formira prozor na mjestu gdje je dostupan za manipulaciju. Nakon toga, mezenterij se koagulira i dijeli prvo retrogradno do apeksa, a zatim anterogradno do baze.
Zatim se 2 Raederove petlje postavljaju na bazu skeletiziranog slijepog crijeva. Da biste to učinili, postupak se postavlja u petlju pomoću stezaljke, zgrabi i lagano povuče. U ovom položaju, omča je zategnuta u svojoj osnovi. Ligatura je ukrštena.
Na udaljenosti od 5 - 6 mm od ligature vrši se bipolarna koagulacija dodatka, nakon čega se prelazi duž donje granice zone koagulacije i uklanja iz trbušne šupljine. Trbušna šupljina se sanira i trokari se uklanjaju. Na rane se postavljaju prekinuti šavovi.
POpostoperativni tretman
U postoperativnom periodu provodi se antibakterijska terapija. U pravilu se koristi kombinacija cefalosporina 1. i 2. generacije ili polusintetičkih penicilina s aminoglikozidima. Mogu se koristiti samo cefalosporini treće generacije. Obavezno u dijagramu metronidazol se dodaje u antibakterijsku terapiju. Antibakterijska terapija se provodi 4 - 5 dana.
Počinju hraniti dijete od prvog postoperativnog dana, propisuju blagu dijetu 2 - 3 dana, a zatim se pacijent prebacuje na dijetu opće dobi.
4. - 5. postoperativnog dana radi se kontrolni ultrazvučni pregled, klinička analiza krvi i urina. U nedostatku komplikacija (nakupljanje tekućine, prisutnost infiltrata) i normalne slike periferne krvi i urina nakon skidanja šavova (7. dana nakon tradicionalne apendektomije i 4. - 5. nakon laparoskopske operacije), dijete može biti otpušteno. .
Dijete može pohađati predškolsku ustanovu ili školu sedmicu nakon otpusta. Oslobođenje od fizičkog vaspitanja daje se 1 mjesec.
Informacije
Izvori i literatura
- Kliničke preporuke Ruskog udruženja dječjih hirurga
- 1. Isakov Yu. F., Stepanov E. A., Dronov A. F. Akutni apendicitis u djetinjstvu. – M.: Medicina, 1980. 2. Stepanov E. A., Dronov A. F. Akutni upala slijepog crijeva u male djece. – M.: Medicina, 1974. 3. Bairov G. A. Hitna hirurgija za djecu. – Vodič za doktore. – Sankt Peterburg, 1997. – 323 str. 4. Bairov G. A., Roshal L. M. Purulentna hirurgija za djecu: Vodič za liječnike. – L.: Medicina, 1991. – 272 str. 5. Operativna hirurgija sa topografskom anatomijom detinjstva / Uredili Yu. F. Isakov, Yu. M. Lopukhin. – M.: Medicina, 1989. – 592 str. 6. Praktično uputstvo za korišćenje kontrolne liste SZO za hiruršku bezbednost, 2009. Štampano od strane WHO Document Production Services, Ženeva, Švajcarska. 20 s. 7. Dronov A.F., Poddubny I.V., Kotlobovsky V.I. Endoskopska hirurgija kod dece / ur. Yu. F. Isakova, A. F. Dronova. – M.: GEOTAR-MED, 2002, – 440 str. 8. Akutni apendicitis / U knj. Pedijatrijska hirurgija: nacionalne smjernice / ur. Ed. Yu. F. Isakova, A. F. Dronova. – M., GEOTAR-Media, 2009. – 690 str. 1. Al-Ajerami Y. Osjetljivost i specifičnost ultrazvuka u dijagnozi akutnog upala slijepog crijeva. East Mediterr Health J. 2012 Jan; 18 (1): 66 – 9. 2. Blanc B, Pocard M. Hirurške tehnike uklanjanja slijepog crijeva za akutni apendicitis. J Chir 2009. oktobar; 146 Spec No 1:22 – 31. 3. Bravetti M, Cirocchi R, Giuliani D, De Sol A, Locci E, Spizzirri A, Lamura F, Giustozzi G, Sciannameo F. Laparoskopska apendektomija. Minerva Chir. 2007 Dec; 62 (6): 489 – 96. 4. Drăghici I, Drăghici L, Popescu M, Liţescu M. Laparoskopsko istraživanje u hitnim slučajevima pedijatrijske hirurgije. J Med Life. Jan-Mar 2010; 3 (1): 90 – 5. 5. Doria AS. Optimiziranje uloge imidžinga kod upale slijepog crijeva. Pediatr Radiol. 2009 Apr; 39 Suppl 2: S 144 – 8. 6. Kamphuis SJ, Tan EC, Kleizen K, Aronson DC, de Blaauw I. Akutni apendicitis u vrlo male djece. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154 7. Kapischke M, Pries A, Caliebe A. Kratkoročni i dugoročni rezultati nakon otvorenih vs. laparoskopska apendektomija u djetinjstvu i adolescenciji: analiza podgrupe. BMC Pediatr. 1. oktobar 2013.; 13:154. 8. Lee SL, Islam S, Cassidy LD, Abdullah F, Arca MJ. Antibiotici i upala slijepog crijeva u pedijatrijskoj populaciji: Sistematski pregled Komiteta za ishode i klinička ispitivanja Američkog udruženja pedijatrijskih hirurga, 2010. Odbor za ishode i klinička ispitivanja američkog udruženja pedijatara. J Pediatr Surg. 2010 Nov; 45 (11): 2181 – 5. 9. Müller AM, Kaucevic M, Coerdt W, Turial S. Upala slijepog crijeva u djetinjstvu: korelacija kliničkih podataka sa histopatološkim nalazima. Klin Padiatr. 2010 Dec; 222 (7): 449 – 54. 10. Quigley AJ, Stafrace S. Ultrazvučna procjena akutnog apendicitisa kod pedijatrijskih pacijenata: metodologija i slikovni pregled uočenih nalaza. Insights Imaging. 2013 31. avg. 22 11.Sinha S, Salter MC. Atipični akutni apendicitis. Emerge Med J. 2009. decembar; 26 (12): 856. 12. Vainrib M, Buklan G, Gutermacher M, Lazar L, Werner M, Rathaus V, Erez I. Uticaj rane sonografske evaluacije na prijem djece u bolnicu sa sumnjom na akutni apendicitis. Pediatr Surg Int. 2011. Sep; 27 (9): 981 – 4.
Informacije
DEVELOPERS PUBLIKACIJE
Glavni urednik ROSINOV Vladimir Mikhailovich, doktor medicinskih nauka, profesor, zamenik direktora Moskovskog istraživačkog instituta za pedijatriju i dečiju hirurgiju Ministarstva zdravlja Rusije
METODOLOGIJA WITHZGRADE I PROGRAM SIGURNOSTKVALITETE KLINIČKI PREPORUKE
Iinformativni resursi, korišteno Za razvoj klinički preporuke:
· Elektronske baze podataka (MEDLINE, PUBMED);
· Konsolidovano kliničko iskustvo vodećih pedijatrijskih klinika u Moskvi;
· Tematske monografije objavljene u periodu 1952-2012.
metode, korišteno Za procjene kvaliteta I pouzdanost klinički preporuke:
· konsenzus stručnjaka (sastav specijalizovane komisije Ministarstva zdravlja Rusije u specijalnosti „pedijatrijska hirurgija“);
· procjena značaja u skladu sa rejting šemom (tabela).
|
Nivo A |
Visoka pouzdanost |
Zasnovano na nalazima sistematskih pregleda i meta-analiza. Sistematski pregled - sistematsko pretraživanje podataka iz svih objavljenih kliničkih ispitivanja sa kritičkom ocjenom njihovog kvaliteta i sintezom rezultata pomoću meta-analize. |
|
Nivo IN |
Umjereno samopouzdanje |
Na osnovu rezultata nekoliko nezavisnih randomiziranih kontroliranih kliničkih ispitivanja |
|
Nivo WITH |
Ograničena valjanost |
Na osnovu rezultata kohortnih studija i studija slučaj-kontrola |
|
Nivo D |
Neizvjesna valjanost |
Na osnovu stručnog mišljenja ili serije slučajeva |
Iindikatori benigni prakse (Dobro Vježbajte Poeni - GPPs): Preporučena dobra praksa zasnovana je na kliničkom iskustvu članova radne grupe za smjernice.
Eekonomski analiza: nije sprovedeno
Osveto pismo metoda validacija preporuke:
Preliminarnu verziju preporuka pregledali su nezavisni eksterni eksperti, čiji su komentari uzeti u obzir prilikom pripreme ovog izdanja.
OTzatvoreni diskusiju klinički preporuke:
· u formi diskusija održanih na okruglom stolu „Akutni apendicitis kod dece“ u okviru moskovske skupštine „Zdravlje glavnog grada“ (Moskva, 2012);
· Ruski simpozijum pedijatrijskih hirurga „Peritonitis kod dece” (Astrakhan, 2013);
· postavljena je preliminarna verzija za široku raspravu na web stranici RADH, tako da su osobe koje ne učestvuju na kongresu imale priliku da učestvuju u raspravi i poboljšanju preporuka;
· Tekst kliničkih preporuka objavljen je u naučnom i praktičnom časopisu „Ruski bilten dečje hirurgije, anesteziologije i reanimatologije“
Radni grupa:
Konačnu reviziju i kontrolu kvaliteta smjernice ponovo su pregledali članovi radne grupe, koji su zaključili da su svi komentari stručnjaka uzeti u obzir i da je rizik od pristrasnosti u izradi smjernica minimiziran.
WITHOholding
Preporuke uključuju detaljan opis sekvencijalnih radnji hirurga u određenim kliničkim situacijama. Detaljne informacije o epidemiologiji i etiopatogenezi procesa koji se razmatraju predstavljeni su u posebnim priručnicima.
Garancije
Zagarantovana je relevantnost kliničkih preporuka, njihova pouzdanost, generalizacija zasnovana na savremenim saznanjima i svetskom iskustvu, primenljivost u praksi i klinička efikasnost.
Obinovacija
Kako se budu pojavljivala nova saznanja o suštini bolesti, u preporuke će se unositi odgovarajuće izmjene i dopune. Ove kliničke smjernice temelje se na istraživanju objavljenom između 2000. i 2013. godine.
WITHAmodna dovoljnost
Format kliničkih preporuka uključuje definiciju bolesti, epidemiologiju, klasifikaciju, uključujući, u skladu sa ICD-10, kliničke manifestacije, dijagnozu i različite vrste liječenja. Izbor teme kliničkih preporuka motivisan je velikom učestalošću pojavljivanja predmetnog patološkog stanja, njegovim kliničkim i društvenim značajem.
Aatpublika
Kliničke preporuke su namijenjene dječjim hirurzima, općim hirurzima koji pružaju medicinsku negu djeci, srednjoškolcima i studentima postdiplomskih studija.
Priloženi fajlovi
Pažnja!
- Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
- Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti konsultacije licem u lice s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinsku ustanovu ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas brinu.
- O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
- MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Imenik terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih naloga.
- Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve lične ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.