Savremene metode objektivnog pregleda ginekoloških pacijentica uključuju:

Metode pregleda u ginekologiji

Savremene metode objektivnog pregleda ginekoloških pacijentica uključuju, uz tradicionalne, niz novih tehnika koje nam omogućavaju najpotpunije razumijevanje prirode bolesti, faze i stupnja patološkog procesa.

Pregled pacijentkinje počinje anketom, zatim se nastavlja na njen pregled, nakon čega se izrađuje plan laboratorijskog pregleda pacijenta. Nakon toga, prema indikacijama, mogu se koristiti instrumentalne metode ispitivanja i posebne dijagnostičke tehnike. Unatoč činjenici da su sheme pregleda ginekoloških pacijentica dobro poznate i opisane u udžbenicima i priručnicima, ima smisla još jednom dati okvirni plan i proceduru pregleda pacijentkinje, kako se ne bi propustila nijedna bitna točka koja je ključna u postavljanju dijagnoze. .

Najpotpuniji i sveobuhvatniji pregled mogu obaviti samo profesionalci. Ukoliko vam je potrebna neka od dole opisanih procedura, ne oklijevajte, obratite se ljekarima medicinskog centra Vaša klinika i ostvarite 10% popusta!

Anamneza

Prilikom prikupljanja anamneze, starost pacijenta je od velike važnosti. Na primjer, u dobi prije i nakon menopauze, kao i kod mladih djevojaka koje nisu seksualno aktivne, bolesti povezane s trudnoćom mogu se odmah isključiti. Pored glavne pritužbe, tu su i prateće pritužbe, koje žena prijavljuje nakon dodatnih, sugestivnih pitanja. Važne informacije možete dobiti ako saznate svoj način života, ishranu i loše navike. Prilikom prikupljanja anamneze potrebno je interesovati se za prirodu posla i uslove života.

Uzimajući u obzir nasljednu prirodu mnogih bolesti, potrebno je pribaviti podatke o mentalnim bolestima, endokrinim poremećajima (dijabetes, hiper- ili hipotireoza, itd.), prisutnosti tumora (fibroidi, karcinomi itd.), te patologiji kardiovaskularnog sustava. sistem kod srodnika prve i druge generacije. Pored uobičajenih pitanja u vezi sa porodičnom anamnezom, kod žena sa menstrualnim poremećajima, neplodnošću, viškom dlakavosti, potrebno je utvrditi da li najbliži srodnici imaju gojaznost, hirzutizam, ili je bilo slučajeva pobačaja.

Podaci o prethodnim somatskim bolestima, njihovom toku i hirurškim intervencijama važni su za razjašnjavanje prirode ginekoloških bolesti. Posebna pažnja se poklanja zaraznim bolestima.

Za prepoznavanje ginekoloških bolesti od najveće su važnosti podaci o menstrualnim, reproduktivnim, sekretornim i spolnim funkcijama.

Poremećaji menstruacije najčešće nastaju kada su poremećene funkcije nervnih centara koji regulišu aktivnost endokrinih žlijezda. Funkcionalna nestabilnost ovog sistema može biti urođena ili stečena kao rezultat štetnih faktora (bolesti, stresne situacije, pothranjenost, itd.) u detinjstvu i tokom puberteta.

Potrebno je saznati koliko je trudnoća pacijentica imala, kako su tekle i kako su završile. Ginekološke bolesti mogu biti i uzrok reproduktivne disfunkcije (neplodnost, spontani pobačaji, abnormalnosti porođaja i sl.) i njihova posljedica (upale, neuroendokrini poremećaji, posljedice akušerskih ozljeda). Za prepoznavanje ginekološke patologije od velikog su značaja podaci o postporođajnim (postabortivnim) bolestima infektivne etiologije.

Patološka sekrecija (leukoreja) može biti manifestacija bolesti u različitim dijelovima genitalnih organa. Postoje leukoreja jajovoda (pražnjenje hidrosalpinksa), leukoreja materice (endometritis, polipi), leukoreja grlića materice (endocervicitis, polipi, erozije).

Najčešći tip je vaginalna leukoreja. Normalno, procesi formiranja i resorpcije vaginalnog sadržaja su potpuno uravnoteženi, a simptom pojave leukoreje u pravilu ukazuje na upalni proces.

Podaci o seksualnoj funkciji zaslužuju pažnju jer se njeni poremećaji uočavaju kod brojnih ginekoloških bolesti. Poznato je da seksualni osjećaj i seksualna želja karakteriziraju zrelost seksualne funkcije žene. Nedostatak ovih pokazatelja opažen je kod disgeneze gonada i drugih endokrinih poremećaja, kao i kod niza ginekoloških bolesti.

Nakon pravilno prikupljene anamneze, može se postaviti dijagnoza kod 50-60% pacijenata i odrediti smjer daljeg pregleda (izbor dijagnostičkih metoda i redoslijed njihove primjene).

Procjena općeg stanja

Procjena općeg stanja počinje vanjskim pregledom. Obratite pažnju na visinu i tjelesnu težinu, građu, razvoj masnog tkiva i karakteristike njegove distribucije. Posebna pažnja se poklanja stanju kože. Potrebno je obratiti pažnju na boju kože, prirodu rasta dlačica, akne, povećanu poroznost itd.

Potrebno je ispitati područje limfnih čvorova dostupno palpaciji. Sprovode se mjerenje krvnog tlaka, pulsa, osluškivanje pluća, perkusija i palpacija abdomena. Pažljivo se pregledavaju mliječne žlijezde, vrši se vizualni pregled u stojećem, zatim u ležećem položaju, uzastopna palpacija pazuha, vanjskog i unutrašnjeg kvadranta žlijezde.

Ginekološki pregled

Ginekološki pregled uključuje provođenje čitavog niza metoda za proučavanje stanja reproduktivnog sistema žene. Metode istraživanja se mogu podijeliti na osnovne, koje se koriste za nesmetano ispitivanje svih pacijenata, i dodatne, koje se koriste prema indikacijama, ovisno o namjeravanoj dijagnozi. Ova studija se provodi na ginekološkoj stolici nakon pražnjenja mjehura i, po mogućnosti, nakon defekacije. Studija se izvodi u sterilnim rukavicama.

Pregled spoljašnjih genitalija.

Obratite pažnju na prirodu i stepen rasta dlačica, razvoj malih i velikih usana i zjapenost genitalnog proreza. Prilikom pregleda konstatuje se prisustvo upalnih patoloških procesa, čireva, tumora, proširenih vena, iscjedak iz vagine ili rektuma. Od žene se traži da gurne, pri čemu se utvrđuje da li postoji prolaps ili prolaps zidova vagine i materice.

Pregled pomoću ogledalacal.

Pregled se obavlja prije vaginalnog bimanualnog (dvoručnog) pregleda, jer potonji može promijeniti sliku patološkog procesa. Koriste se krilo ili ogledala u obliku kašike. Sklopivi spekulum se pažljivo ubacuje u zatvorenom stanju duž cijele dužine vagine, nakon što se lijevom rukom prvo raširi male usne. Ako se koristi spekulum u obliku kašike, onda se uvodi dodatni lift za podizanje prednjeg zida vagine. Nakon otkrivanja grlića materice, pregledaju ga, uočavaju boju sluznice, prirodu sekreta, oblik grlića materice, prisustvo čireva, ožiljaka, polipa, tumora, fistula itd. Nakon vizuelnog pregleda, brisevi uzimaju se na bakterioskopski i citološki pregled.

Vaginalni (bimanualni) pregled.

Provođenje ove studije daje vrijedne podatke o stanju unutrašnjih genitalnih organa. Mora se izvršiti u skladu sa svim zahtjevima asepse i antisepse. Prilikom pregleda prsti desne ruke treba da budu u vagini, a leve ruke na prednjem trbušnom zidu, dlanom nadole. Maternica se palpira uzastopno, određujući njen položaj, pomak duž horizontalne i vertikalne osi, konzistenciju i veličinu. Zatim se palpiraju privjesci maternice, pri čemu se prsti desne ruke koji se nalaze u vagini pomjeraju ulijevo, a zatim u desni forniks, a vanjska šaka se pomjera u odgovarajuću ingvinalno-ilijačnu regiju. Pri palpaciji maternica je kruškolikog oblika, glatke površine, lako se pomiče u svim smjerovima i bezbolna je pri palpaciji. U pravilu se cijevi i jajnici ne identificiraju, a prilikom utvrđivanja formacija u ovom području potrebno ih je identificirati kao upalne ili tumorolike, što često zahtijeva dodatne ili posebne metode istraživanja.

Podaci vaginalnog pregleda omogućuju dijagnosticiranje prisutnosti tumora maternice, formacija jajovoda i tumora jajnika. Ne smijemo zaboraviti da je za ispravnu dijagnozu važno ne toliko prisustvo pojedinačnih simptoma koliko njihovo otkrivanje u kombinaciji s drugim znacima bolesti.

Nakon pregleda, pregleda i dva manuelnog ginekološkog pregleda, postavlja se preliminarna dijagnoza. To vam omogućava da napravite plan za daljnje dubinsko ispitivanje pomoću laboratorijske dijagnostike, instrumentalnih metoda ispitivanja i različitih dijagnostičkih tehnika. Postavljanje preliminarne dijagnoze daje pravo da se uz tekući pregled započne liječenje lijekovima ovisno o nozološkom obliku ginekološke bolesti.

Bakterioskopski pregled.

Koristi se za dijagnosticiranje upalnih bolesti, a njegovi rezultati nam omogućavaju da odredimo vrstu patogena. Bakterioskopija omogućava određivanje stepena čistoće vagine, što je neophodno prije bilo kakvih dijagnostičkih procedura i ginekoloških operacija. Materijal za bakterioskopski pregled uzima se Volkmannovom kašikom iz uretre, cervikalnog kanala i stražnjeg vaginalnog forniksa. Prije studije ne biste trebali tretirati zidove vagine dezinficijensima, ispirati ili ubrizgavati lijekove. Bolje je uzeti bris prije mokrenja. Uzima se bris iz uretre pomoću Volkmannove kašike sa uskim krajem ili žljebljenom sondom nakon preliminarne masaže mokraćne cijevi od pozadi prema naprijed, pritiskanjem uretre na maternicu dok se ne dobije kapljica iscjetka koja se nanese na čašu. slajd sa oznakama u tankom sloju. Bris iz cervikalnog kanala uzima se nakon izlaganja cerviksa u spekulumu pomoću Volkmannove kašike sa širokim krajem ili sonde. Svaki razmaz se uzima posebnim instrumentom, nanosi se u tankom sloju na dva stakalca. Prema prirodi brisa razlikuju se četiri stepena čistoće vaginalnog sadržaja:

I stepen čistoće. Brisom se otkrivaju pojedinačni leukociti (ne više od 5 u vidnom polju), vaginalni bacili (Dederlein bacili) i skvamozni epitel. Reakcija je kisela.

II stepen čistoće. U brisu se određuju leukociti (ne više od 10-15 u vidnom polju), uz Dederlein štapiće, određuju se pojedinačne kokice i epitelne ćelije. Reakcija je kisela.

III stepen čistoće. U brisu ima 30-40 leukocita, vaginalni bacili se ne otkrivaju, prevladavaju razne koke. Reakcija je blago alkalna.

IV stepen čistoće. Nema vaginalnih bacila, mnogo patogenih mikroba, uključujući i specifične - gonokoke, trihomonade itd. Reakcija je alkalna.

I-II stepen čistoće se smatra normom. Sve vrste hirurških i instrumentalnih intervencija u ginekologiji treba provoditi uz prisustvo takvih brisa. III i IV stepen čistoće prate patološki proces i zahtevaju lečenje.

Citološki pregled.

Proizveden za rano otkrivanje raka. Brisovi se uzimaju sa površine cerviksa ili iz cervikalnog kanala. Materijal dobijen punkcijom iz formacija koje zauzimaju prostor ili aspiratom iz šupljine materice također se podvrgava citološkom pregledu. Materijal se nanosi na staklo i suši na zraku. Masovni citološki pregled koji se provodi tokom preventivnih pregleda omogućava identifikaciju kontingenta žena (kod kojih se otkrivaju atipične ćelije) kojima je potreban detaljniji pregled kako bi se isključio ili potvrdio rak ženskih genitalnih organa.

Kolposkopija.

Prva endoskopska metoda koja je našla široku primjenu u ginekološkoj praksi. Dijagnostička vrijednost metode je vrlo visoka. Ova metoda pruža mogućnost pregleda vulve, vaginalnih zidova i vaginalnog dijela grlića materice pomoću kolposkopa, koji predmetni predmet uvećava 30-50 puta. omogućava vam da identifikujete rane oblike predtumorskih stanja, izaberete mesto za biopsiju, kao i da pratite zarastanje tokom procesa lečenja.

• Jednostavna kolposkopija. Omogućava određivanje oblika, veličine grlića materice, spoljašnjeg zrna, boje, reljefa sluzokože, granice skvamoznog epitela koji pokriva cerviks i stanja stubastog epitela.
• Produžena kolposkopija. Razlikuje se od jednostavne kolposkopije po tome što se prije pregleda cerviks tretira 3% otopinom octene kiseline, što uzrokuje kratkotrajno oticanje epitela i smanjenje opskrbe krvlju. Akcija traje 4 minute. Nakon proučavanja nastale kolposkopske slike, radi se Schillerov test - mazanje grlića maternice pamučnim štapićem s 3% Lugolove otopine. Jod sadržan u otopini boji glikogen u zdravim epitelnim stanicama tamno smeđe boje. Patološki promijenjene ćelije kod različitih displazija epitela grlića materice siromašne su glikogenom i nisu obojene otopinom joda. Tako se identifikuju područja patološki izmijenjenog epitela i određuju područja za biopsiju grlića materice.

Sondiranje materice.

Metoda se koristi u dijagnostičke svrhe za određivanje prohodnosti cervikalnog kanala, dužine šupljine materice, njenog smjera, oblika šupljine materice, prisutnosti i lokacije submukoznih tumora materice, dvorogosti materice ili prisustvo septuma u njegovoj šupljini.

Kiretaža šupljine materice.

Radi se u dijagnostičke svrhe radi utvrđivanja uzroka krvarenja iz materice, ako se sumnja na maligne tumore materice, kao i prikupljanja histološkog materijala iz materice prema indikacijama.

Biopsija grlića materice.

To je dijagnostička metoda koja omogućava pravovremenu dijagnozu ukoliko postoji sumnja na tumorski proces grlića materice.

Punkcija kroz stražnji vaginalni forniks.

Ovo je široko rasprostranjena i efikasna metoda istraživanja, pomoću koje možete sa visokim stepenom pouzdanosti potvrditi prisustvo intraabdominalnog krvarenja, kao i analizirati iscjedak dobijen punkcijom.

Ultrazvučni pregled (ultrazvuk).

Ultrazvuk je neinvazivna metoda istraživanja i može se izvesti na gotovo svakoj pacijentkinji, bez obzira na njeno stanje. Sigurnost metode učinila ga je jednom od glavnih metoda za praćenje stanja intrauterinog fetusa. U ginekološkoj praksi koristi se za dijagnosticiranje bolesti i tumora maternice, dodataka, te za identifikaciju abnormalnosti u razvoju unutarnjih genitalnih organa. Pomoću ultrazvuka možete pratiti rast folikula, dijagnosticirati ovulaciju, snimiti debljinu endometrija i otkriti njegovu hiperplaziju i polipe. Dijagnostičke mogućnosti ultrazvuka značajno su proširene uvođenjem vaginalnih senzora, čime se poboljšava dijagnostika retrocervikalne endometrioze, adenomioze, upalnih formacija u privjescima maternice i različitih oblika tumorskog procesa.

Histeroskopija (HS).

Glavna prednost metode je mogućnost otkrivanja intrauterine patologije pomoću optičkog sistema histeroskopa. Koriste se plinska i tečna histeroskopija. Sa gasom HS, šupljina materice se ispituje u gasovitom okruženju (ugljični dioksid). Tečni HS se najčešće koristi različitim rastvorima, najčešće izotonični rastvor natrijum hlorida. Velika prednost ove metode je mogućnost izvođenja ne samo pregleda šupljine maternice, već i hirurških manipulacija s naknadnim praćenjem (dijagnostička kiretaža, polipektomija, „odvrtanje“ miomatoznog čvora, odvajanje sinehija itd.). Proširenje cervikalnog kanala do № 8-9 Hegara dilatatori garantuju slobodan odliv tečnosti za ispiranje i sprečavaju da komadići endometrijuma uđu u trbušnu duplju. Indikacije za histeroskopiju:

• krvarenje iz maternice u žena bilo koje dobi cikličke i acikličke prirode;
• kontrola nad liječenjem hiperplastičnih stanja;
• sumnja na intrauterine sinehije;
• sumnja na malformaciju endometrijuma;
• višestruki polipi endometrijuma itd.

Histerosalpingografija (HSG).

HSG se dugo koristi u ginekologiji za određivanje prohodnosti jajovoda, otkrivanje anatomskih promjena u šupljini maternice i adhezija u karličnoj šupljini. HSG se izvodi u rendgenskoj operacionoj sali. Studija se izvodi sa vodenim, kontrastnim sredstvima (Verografin - 76%, Urografin - 76%, Urotrast - 76%). Otopina se ubrizgava u materničnu šupljinu u aseptičnim uvjetima pomoću posebne vodilice s vrhom, nakon čega se radi rendgenski snimak.

Laparoskopija.

Tehnika koja vam omogućava da pregledate karlične i trbušne organe na pozadini pneumoperitoneuma. Optika laparoskopa se ubacuje u trbušnu šupljinu kroz mali rez, što omogućava direktan pregled karličnih organa ili povezivanjem video kamere za prenošenje slike na monitor. Teško je precijeniti dijagnostičke mogućnosti koje je praktična ginekologija dobila uvođenjem laparoskopije u svakodnevnu praksu. Široko uvođenje operativne laparoskopije napravilo je pravu revoluciju u ginekologiji, značajno proširivši mogućnosti pružanja visokokvalificirane njege svim grupama ginekoloških pacijenata. Zahvaljujući laparoskopiji, prvi put su identificirani mali oblici vanjske endometrioze, te je postalo moguće otkriti uzroke kronične karlične boli. Ovom tehnikom se mogu razlikovati upalni procesi u privjescima, slijepom crijevu, za nekoliko minuta postaviti dijagnozu ektopične trudnoće itd. Metoda je nezaobilazna u dijagnostici i liječenju različitih oblika neplodnosti, tumora jajnika, malformacija unutrašnjih genitalnih organa itd.

Kompjuterska tomografija (CT).

Suština metode je sljedeća. Tanak snop rendgenskog zračenja pada na područje tijela koje se proučava iz različitih smjerova, a emiter se kreće oko objekta koji se proučava. Prilikom prolaska kroz tkiva različite gustine dolazi do slabljenja intenziteta zraka, što se bilježi visokoosjetljivim detektorima u svakom smjeru. Ovako dobivene informacije unose se u kompjuter, što omogućava određivanje vrijednosti lokalne apsorpcije u svakoj tački sloja koji se proučava. Budući da različiti ljudski organi i tkiva imaju različite vrijednosti koeficijenta apsorpcije, o prisutnosti patološkog procesa može se suditi iz odnosa ovih koeficijenata za normalno i patološko tkivo. Koristeći CT, možete dobiti longitudinalne slike područja koje se proučava, rekonstruirati presjeke i na kraju dobiti presjek u sagitalnoj, frontalnoj ili bilo kojoj datoj ravni, što daje potpunu sliku organa koji se proučava i prirode patološkog procesa.

Magnetna rezonanca (MRI).

Metoda se zasniva na fenomenu magnetne rezonancije, koja nastaje kada se izloži konstantnim magnetnim poljima i elektromagnetnim impulsima u radiofrekvencijskom opsegu. Za dobijanje slike, MRI koristi efekat apsorpcije energije elektromagnetnog polja atomima vodonika ljudskog tela koji se nalaze u jakom magnetnom polju. Zatim se primljeni signali obrađuju, što omogućava dobijanje slike objekta koji se proučava u različitim ravninama.

Metoda je bezopasna, jer signali magnetne rezonancije ne oštećuju ćelijske strukture i ne stimuliraju patološke procese na molekularnom nivou.

U većini slučajeva, jedan od znakova normalne strukture i nesmetane funkcije reproduktivnog sistema je, kao što je poznato, pojava spoljašnjih genitalija. S tim u vezi, važno je utvrditi prirodu stidnih dlačica, količinu i vrstu distribucije dlaka. Pregled spoljašnjih i unutrašnjih genitalnih organa daje značajne informacije, posebno kod žena sa menstrualnim poremećajima i neplodnošću. Prisustvo hipoplazije malih i velikih usana, bljedilo i suvoća vaginalne sluznice kliničke su manifestacije hipoestrogenizma. „Sočna“, cijanotična boja sluznice vulve, obilna prozirna sekrecija smatraju se znakovima povećanog nivoa estrogena. U trudnoći, zbog kongestivne pletore, boja sluzokože postaje cijanotična, čiji je intenzitet sve izraženiji što je trudnoća duža. Hipoplazija malih usana, povećanje glave klitorisa, povećanje udaljenosti između baze klitorisa i vanjskog otvora uretre (više od 2 cm) u kombinaciji s hipertrihozom ukazuju na hiperandrogenizam. Ovi znakovi su karakteristični za kongenitalnu virilizaciju, koja se opaža samo kod jedne endokrine patologije - CAH (adrenogenitalni sindrom). Takve promjene u strukturi vanjskih genitalija s izraženom virilizacijom (hipertrihoza, produbljivanje glasa, amenoreja, atrofija mliječnih žlijezda) omogućavaju da se isključi dijagnoza virilizirajućeg tumora (i jajnika i nadbubrežne žlijezde), jer tumor razvija se u postnatalnom periodu, a CAH je kongenitalna patologija koja se razvija antenatalno, tokom formiranja vanjskih genitalija.

Za one koji rađaju, obratite pažnju na stanje perineuma i genitalnog otvora. Kod normalnih anatomskih odnosa tkiva međice, genitalna pukotina je obično zatvorena, a tek pri iznenadnom naprezanju lagano se otvara. Uz različita kršenja integriteta mišića dna zdjelice, koja se obično razvijaju nakon porođaja, čak i lagana napetost dovodi do primjetnog zjapanja genitalne pukotine i prolapsa vaginalnih zidova uz stvaranje cisto i rektokele. Često se pri naprezanju opaža prolaps maternice, au drugim slučajevima nehotično mokrenje.

Prilikom procjene stanja kože i sluznice vanjskih genitalija, identificiraju se različite patološke formacije, poput ekcematoznih lezija i kondiloma. U prisustvu upalnih bolesti, izgled i boja sluznice vanjskih genitalija mogu se dramatično promijeniti. U tim slučajevima sluznica može biti intenzivno hiperemična, ponekad sa gnojnim naslagama ili ulcerativnim formacijama. Sva izmijenjena područja pažljivo se palpiraju, utvrđuju njihovu konzistenciju, pokretljivost i bol. Nakon pregleda i palpacije vanjskih genitalija prelaze na pregled vagine i grlića materice u spekulumu.

Pregled grlića materice pomoću spekuluma

Prilikom pregleda vagine obratite pažnju na prisutnost krvi, prirodu iscjetka, anatomske promjene (urođene i stečene); stanje sluzokože; obratite pažnju na prisustvo upale, lezije koje zauzimaju prostor, vaskularne patologije, traume i endometriozu. Prilikom pregleda cerviksa obratite pažnju na iste promjene kao i kod pregleda vagine. Ali u isto vrijeme, morate imati na umu sljedeće: ako postoji krvavi iscjedak iz vanjskog ždrijela maternice izvan menstruacije, isključite maligni tumor grlić materice ili tijelo materice; at cervicitis uočeni su mukopurulentni iscjedak iz vanjskog uterusa, hiperemija i ponekad erozija cerviksa; Rak grlića materice ne može se uvijek razlikovati od cervicitisa ili displazije, stoga i pri najmanjoj sumnji na maligni tumor indicirana je biopsija.

Za žene koje su seksualno aktivne, pogodni su za pregled vaginalni samonoseći spekulum iz Pedersona ili Gravea, Cusco, kao i spekulum u obliku kašike i lift. Sklopiva samonoseća ogledala tipa Cusco su široko rasprostranjena, jer njihova upotreba ne zahtijeva pomoćnika i uz njihovu pomoć možete ne samo pregledati zidove vagine i cerviksa, već i izvršiti neke medicinske zahvate i operacije

Da biste pregledali pacijentkinju, odaberite najmanji spekulum koji omogućava potpuni pregled vagine i cerviksa. Preklopni spekulum se ubacuje u vaginu u zatvorenom obliku koso u odnosu na genitalni prorez. Pomaknuvši ogledalo do pola, okrenite ga vijčanim dijelom prema dolje, istovremeno ga pomaknite dublje i raširite ogledalo tako da vaginalni dio cerviksa bude između raširenih krajeva zalistaka. Pomoću šrafa fiksira se željeni stepen vaginalne dilatacije

Prilikom pregleda, pomoću ogledala, utvrđuje se stanje zidova vagine (priroda nabora, boja sluzokože, ulceracije, izrasline, tumori, urođene ili stečene anatomske promjene), grlića materice (veličina i oblik: cilindrični, konusni; oblik spoljašnjeg ždrela: okrugao kod nerojenica, u obliku poprečnog proreza kod porodilja; različita patološka stanja: rupture, ektopije, erozije, ektropije, tumori itd.), kao i priroda pražnjenje.

Prilikom pregleda zidova rodnice i grlića maternice, ako se otkrije iscjedak krvi iz vanjskog ždrijela maternice izvan menstruacije, treba ga isključiti maligni tumor grlića materice i tela materice. At cervicitis Uočeni su mukopurulentni iscjedak iz cervikalnog kanala, hiperemija i erozija grlića materice. Polipi se mogu nalaziti i na vaginalnom dijelu cerviksa i u njegovom kanalu. Mogu biti pojedinačni ili višestruki. Takođe, prilikom vizuelne procene grlića materice golim okom, određuju se zatvorene žlezde (ovulae nabothi). Osim toga, prilikom pregleda cerviksa u spekulumu, endometrioidne heterotopije mogu se otkriti u obliku "očija" i linearnih struktura cijanotične boje. U diferencijalnoj dijagnozi zatvorenih žlijezda, posebnost ovih formacija smatra se ovisnošću njihove veličine o fazi menstrualnog ciklusa, kao i pojavom krvnog iscjetka iz endometriotskih heterotopija neposredno prije i za vrijeme menstruacije.

Prilikom ginekološkog pregleda, rak grlića materice se ne može uvijek razlikovati od cervicitisa ili displazije, pa je potrebno napraviti bris za citološki pregled, au nekim slučajevima i ciljanu biopsiju grlića materice. Posebna se pažnja poklanja vaginalnim svodovima: teško ih je pregledati, ali ovdje se često nalaze formacije koje zauzimaju prostor i genitalne bradavice. Nakon uklanjanja spekuluma, radi se bimanualni vaginalni pregled.

Poglavlje 1. METODE PREGLEDA GINEKOLOŠKIH PACIJENATA

Poglavlje 1. METODE PREGLEDA GINEKOLOŠKIH PACIJENATA

1.1. Anamneza i pregled

At uzimanje anamneze Kod ginekoloških pacijenata obratiti pažnju na:

Dob;

pritužbe;

Porodična historija;

Način života, ishrana, loše navike, uslovi rada i života;

Prethodne bolesti;

Menstrualne i reproduktivne funkcije, priroda kontracepcije;

Ginekološke bolesti i genitalne operacije;

Istorija sadašnje bolesti.

Komunikacija sa pacijentima je sastavni dio rada ljekara. Njegova sposobnost vođenja dijaloga, pažljivog slušanja i istinitog odgovaranja na pitanja pomaže u razumijevanju pacijentkinje, razumijevanju uzroka njene bolesti i odabiru optimalne metode liječenja. Pacijent treba da oseti da je lekar spreman da je sasluša i da sve što kaže drži u tajnosti, kako to zahteva Hipokratova zakletva.

Ranije je doktor uvijek bio mentor, dajući pacijentu smjernice za akciju. Sada pacijenti preferiraju ravnopravnije odnose, očekuju savjete, a ne naredbe i zahtijevaju poštovanje za svoje, čak i neprofesionalno, mišljenje. Pacijent mora aktivno sudjelovati u odabiru metode liječenja, ali i biti svjestan mogućih posljedica i komplikacija jedne ili druge metode. Za izvođenje raznih manipulacija i operacija liječnik treba pribaviti pismeni pristanak pacijenta.

Prilikom prikupljanja anamneze posebnu pažnju treba obratiti pritužbe pacijenata. Glavne tegobe ginekoloških pacijentica su bol, leukoreja, krvarenje iz genitalnog trakta, neplodnost i pobačaj. Prvo saznaju vrijeme prve menstruacije (menarhe), da li je menstruacija počela odmah ili nakon nekog vremena, koliko traje i koliki je gubitak krvi, ritam pojave menstruacije. Zatim pojašnjavaju da li se menstruacija promijenila nakon početka seksualne aktivnosti (coitarche), porođaja, abortusa, kako se menstruacija javlja tokom sadašnje bolesti, kada je bila zadnja menstruacija i koje su njene karakteristike.

Svi brojni poremećaji menstrualne funkcije mogu se podijeliti na amenoreju i hipomenstrualni sindrom, menoragiju, metroragiju i algodismenoreju.

Amenoreja - izostanak menstruacije; primećeno pre puberteta, tokom trudnoće i dojenja. Ove vrste amenoreje su fiziološki fenomen. Patološka amenoreja nastaje nakon uspostavljanja menstrualnog ciklusa u vezi sa opštim i ginekološkim oboljenjima različitog porekla.

Hipomenstrualni sindrom izražava se u smanjenju (hipomenoreja), skraćivanju (oligomenoreja) i usporavanju (opsomenoreja) menstruacije. Obično se ovaj sindrom javlja kod istih bolesti kao i patološka amenoreja.

Menoragija - krvarenje povezano s menstrualnim ciklusom. Menoragija se javlja ciklično i manifestuje se povećanim gubitkom krvi tokom menstruacije (hipermenoreja), dužim trajanjem menstrualnog krvarenja (polimenoreja) i poremećajem njegovog ritma (projomenoreja). Relativno često se ovi poremećaji kombinuju. Pojava menoragije može ovisiti kako o smanjenju kontraktilnosti maternice zbog razvoja upalnih procesa (endo- i miometritis), tumora (mioma maternice), tako i o disfunkciji jajnika koja je povezana s nepravilnim sazrijevanjem folikula, žutog tijela ili izostankom ovulacije. .

Metrorrhagia - aciklična krvarenja iz maternice, koja nisu povezana s menstrualnim ciklusom i najčešće se javljaju s različitim poremećajima funkcije jajnika zbog poremećaja procesa ovulacije (disfunkcionalno krvarenje iz maternice), sa submukoznim fibroidima maternice, karcinomom tijela i grlića maternice, hormonalno aktivnim tumorima jajnika i nekim drugim bolesti.

Menometrorrhagia - krvarenje u obliku obilnih menstruacija, koje se nastavlja tokom međumenstrualnog perioda.

algodismenoreja - bolna menstruacija. Bol obično prati početak menstrualnog krvarenja i rjeđi je tokom menstruacije. Bolna menstruacija je posljedica nerazvijenosti genitalnih organa (infantilizam), nepravilnog položaja materice, prisustva endometrioze, upalnih bolesti unutrašnjih genitalnih organa itd.

Patološki iscjedak iz genitalija naziva se bjelji. Leukoreja može biti i simptom ginekoloških bolesti i manifestacija patoloških procesa koji nisu povezani s reproduktivnim sistemom. Leukoreja može biti oskudna, umjerena, obilna. Mogu biti mliječne, žućkaste, zelene, žutozelene, sive, “prljave” (pomiješane s krvlju) boje. Konzistencija leukoreje može biti gusta, viskozna, kremasta, pjenasta i sirasta. Važno je obratiti pažnju na miris iscjetka: on može izostati, može biti izražen, oštar i neprijatan. Pacijentica se pita da li se količina iscjedka povećava u određenim periodima menstrualnog ciklusa (posebno u vezi s menstruacijom), da li je iscjedak povezan sa spolnim odnosom ili promjenom partnera, ne pojavljuje se

ili kontaktno krvarenje nakon seksualnog odnosa, kao i pod utjecajem provocirajućih faktora (nakon stolice, dizanja utega).

Ocjena reproduktivnu (reproduktivnu) funkciju pacijentkinja vam omogućava da dobijete podatke o njenom ginekološkom stanju ili bolesti.

Važno je saznati:

U kojoj godini seksualne aktivnosti iu kojoj dobi je nastupila prva trudnoća?

Koliko je ukupno trudnoća bilo i kako su tekle, da li je bilo hidatiformnih mladeža, vanmaterničnih trudnoća i drugih komplikacija;

Koliko je bilo porođaja i kada, da li je bilo komplikacija tokom porođaja i u postporođajnom periodu, ako ih je bilo, kakve, da li je pružena hirurška pomoć;

Koliko je bilo pobačaja (vještačkih u bolnici, iz medicinskih razloga, vanbolničkih, spontanih) i kada, da li je bilo komplikacija tokom pobačaja ili u periodu nakon pobačaja, kakvo liječenje je pruženo;

Kada je bila zadnja trudnoća i kako je pacijentkinja liječena.

Prilikom pregleda utvrđuju se sljedeće karakteristike.

Tip tijela: žensko, muško (visok, dugačak torzo, široka ramena, uska karlica), evnuhoid (visok, uska ramena, uska karlica, duge noge, kratak torzo).

Fenotipske karakteristike: retrognatija, lučno nepce, širok ravan nosni most, nisko postavljene uši, nizak rast, kratak vrat sa kožnim naborima, bačvasta prsa itd.

Rast kose i stanje kože.

Stanje mlečnih žlezda. Procjena dojki je obavezna komponenta u radu akušera-ginekologa. Mliječne žlijezde se pregledaju u dva položaja: 1. - žena stoji, ruke joj vise uz tijelo; 2. - podiže ruke i stavlja ih na glavu. Prilikom pregleda procjenjuje se: veličina mliječnih žlijezda, njihove konture, simetrija, stanje kože (boja, prisustvo otoka, ulceracija), stanje bradavice i areole (veličina, lokacija, oblik, iscjedak iz bradavice ili ulceracija). Iscjedak iz bradavice može biti vodenast, serozan, hemoragičan, gnojan, mliječan. Hemoragični iscjedak je karakterističan za intraduktalni papilom, gnojni - za mastitis, mliječni - za hiperprolaktinemiju različitog porijekla. Ako postoji iscjedak, potrebno je napraviti otisak mrlje na stakalcu.

Rendgenska mamografija je najčešća i vrlo informativna metoda za pregled mliječnih žlijezda. U prvoj fazi menstrualnog ciklusa preporučljivo je napraviti preglednu mamografiju. Aplikacija

Metoda je kontraindicirana za žene mlađe od 35 godina, kao i za vrijeme trudnoće i dojenja.

Za diferencijalnu dijagnozu niza bolesti mliječnih žlijezda koristi se i umjetni kontrast - duktografija. Ova metoda se koristi za dijagnosticiranje intraduktalnih promjena. Indikacija za dukografiju je prisustvo krvavog iscjetka iz bradavice.

Za proučavanje mladih žena ultrazvučni pregled (US) je najinformativniji. Dodatak koji obećava ovome je Dopler ultrazvuk. Ultrazvuk u kombinaciji sa kolor dopler mapiranjem (CDC) omogućava identifikaciju tumorskih žila. Trenutno se kompjuterska tomografija (CT) i magnetna rezonanca (MRI) također koriste za dijagnosticiranje bolesti dojke.

Određivanje tjelesne dužine i težine potrebno za izračunavanje indeksa tjelesne mase (BMI).

BMI = Tjelesna težina (kg) / Dužina tijela (m2).

Normalan BMI žene u reproduktivnom dobu je 20-26 kg/m2. Indeks veći od 40 kg/m2 (što odgovara stepenu gojaznosti IV) ukazuje na veliku vjerovatnoću metaboličkih poremećaja.

Ako imate prekomjernu težinu, morate saznati kada je pretilost počela: od djetinjstva, u pubertetu, nakon početka seksualne aktivnosti, nakon pobačaja ili porođaja.

Pregled abdomena može pružiti vrlo vrijedne informacije. Izvodi se tako da pacijent leži na leđima. Prilikom pregleda abdomena obratite pažnju na njegovu veličinu, konfiguraciju, otok, simetriju i učešće u činu disanja. Ako je potrebno, obim trbuha se mjeri centimetarskom trakom.

Palpacija trbušni zid je od velike praktične važnosti, posebno za identifikaciju patoloških neoplazmi. Napetost prednjeg trbušnog zida je važan simptom peritonealne iritacije; uočeno kod akutne upale materničnih dodataka, karličnog i difuznog peritonitisa.

Percussion nadopunjuje palpaciju i pomaže u određivanju granica pojedinih organa, kontura tumora i prisutnosti slobodne tekućine u trbušnoj šupljini.

Auskultacija abdomen je od velike dijagnostičke vrijednosti nakon transekcije (dijagnoza pareze crijeva).

Ginekološki pregled izvodi se na ginekološkoj stolici. Noge pacijenta leže na podupiračima, stražnjica na rubu stolice. U ovom položaju možete pregledati vulvu i lako umetnuti spekulum u vaginu.

Normalnim (tipičnim) položajem genitalnih organa smatra se njihov položaj kod zdrave, polno zrele, netrudne žene i žene koja ne doji, koja je u uspravnom položaju, sa ispražnjenim mjehurom i rektumom. Normalno, fundus maternice je okrenut prema gore i ne strši iznad ravni ulaza u karlicu, područje vanjskog ždrijela materice nalazi se u nivou kičmene ravni, vaginalnog dijela cerviksa

Maternica je smještena prema dolje i pozadi. Tijelo i cerviks formiraju tupi ugao, otvoreni naprijed (položaj anteverzio I anteflexio). Dno mokraćnog mjehura je uz prednji zid materice u području isthmusa, uretra je u kontaktu sa prednjim zidom vagine u svojoj srednjoj i donjoj trećini. Rektum se nalazi iza vagine i povezan je s njom labavim vlaknom. Gornji dio stražnjeg zida vagine (posterior fornix) prekriven je peritoneumom rektouterinog prostora.

Normalan položaj ženskih genitalnih organa osiguravaju:

Vlastiti ton genitalnih organa;

Odnos između unutrašnjih organa i koordinirane aktivnosti dijafragme, trbušnog zida i karličnog dna;

Ligamentni aparat maternice (suspenzorni, fiksirajući i potporni).

Vlastiti ton genitalnih organa zavisi od pravilnog funkcionisanja svih sistema organizma. Smanjenje tonusa može biti povezano sa smanjenjem nivoa polnih hormona, poremećajem funkcionalnog stanja nervnog sistema i promenama u vezi sa godinama.

Odnosi između unutrašnjih organa(crijevo, omentum, parenhimski i genitalni organi) formiraju jedan kompleks kao rezultat njihovog direktnog međusobnog kontakta. Intraabdominalni pritisak se reguliše kooperativnom funkcijom dijafragme, prednjeg trbušnog zida i karličnog dna.

Aparat za vješanje sastoji se od okruglih i širokih ligamenata materice, samog ligamenta i suspenzornog ligamenta jajnika. Ligamenti osiguravaju srednji položaj fundusa materice i njegov fiziološki prednji nagib.

TO uređaj za fiksiranje uključuju uterosakralne, uterovezikalne i veziko-pubične ligamente. Uređaj za fiksiranje osigurava središnji položaj maternice i čini gotovo nemogućim njeno pomicanje u stranu, nazad i naprijed. Budući da se ligamentni aparat u njenom donjem dijelu odvaja od maternice, mogući su fiziološki nagibi maternice u različitim smjerovima (ležeći položaj, puna bešika, itd.).

Aparat za podršku Predstavljen je uglavnom mišićima dna karlice (donji, srednji i gornji slojevi), kao i vezikovaginalnim, rektovaginalnim septama i gustim vezivnim tkivom koji se nalazi na bočnim zidovima vagine. Donji sloj mišića dna zdjelice sastoji se od vanjskog rektalnog sfinktera, bulbokavernoznog, išikavernoznog i površinskih transverzalnih perinealnih mišića. Srednji sloj mišića predstavljen je urogenitalnom dijafragmom, vanjskim uretralnim sfinkterom i dubokim poprečnim mišićem koji podiže anus.

Pregled spoljašnjih genitalija: stanje i veličina malih i velikih usana; stanje sluzokože ("sočnost", suvoća, boja, stanje cervikalne sluzi); veličina klitorisa; stepen i priroda razvoja kose; stanje perineuma; patološki procesi (upale, tumori, ulceracije, kondilomi, fistule, ožiljci).

Obratite pažnju i na zjapanje genitalnog proreza; Nakon što su zamolili ženu da gurne, utvrđuju da li je došlo do prolapsa ili prolapsa zidova vagine i materice.

Pregled vagine i cerviksa u spekulumima(Sl. 1.1) se provodi za žene koje su seksualno aktivne. Pravovremeno prepoznavanje bolesti grlića maternice, erozija, polipa i drugih patologija moguće je samo uz pomoć ogledala. Prilikom pregleda u spekulumu uzimaju se brisevi na mikrofloru za citološki pregled, moguća je i biopsija patoloških formacija cerviksa i vagine.

Bimanualni (dvoručni vaginalno-abdominalni) pregled izvršeno nakon uklanjanja retrovizora. Kažiprst i srednji prst jedne ruke u rukavici (obično desne) umetnuti su u vaginu. Druga ruka (obično lijeva) postavljena je na prednji trbušni zid. Desnom rukom se palpiraju zidovi vagine, njen forniks i cerviks, utvrđuju se formacije koje zauzimaju prostor i anatomske promjene. Zatim, pažljivo uvodeći prste u stražnji vaginalni forniks, pomaknite maternicu naprijed i prema gore i palpirajte je drugom rukom kroz prednji trbušni zid. Primećuje se položaj, veličina, oblik, konzistencija, osetljivost i pokretljivost materice, a pažnja se poklanja formacijama koje zauzimaju prostor (slika 1.2).

Rektovaginalni pregled obavezno u postmenopauzi, kao i ako je potrebno razjasniti stanje dodataka maternice. Neki autori predlažu da se radi kod svih žena starijih od 40 godina kako bi se isključile popratne bolesti rektuma. Prilikom rektalnog pregleda utvrđuje se tonus analnih sfinktera i stanje mišića dna zdjelice, formacija koje zauzimaju prostor (unutrašnji hemoroidi, tumor).

Rice. 1.1. Pregled vagine i cerviksa u spekulumima. Umjetnik A.V. Evseev

Rice. 1.2. Bimanualni pregled (dvoručni vaginalno-trbušni zid). Umjetnik A.V. Evseev

1.2. Posebne metode istraživanja

Funkcionalni dijagnostički testovi

Funkcionalni dijagnostički testovi koji se koriste za utvrđivanje funkcionalnog stanja reproduktivnog sistema još uvijek nisu izgubili na vrijednosti. Koristeći funkcionalne dijagnostičke testove, može se indirektno suditi o prirodi menstrualnog ciklusa.

Simptom "zenice" odražava lučenje sluzi od strane žlezda grlića materice pod uticajem estrogena. U predovulacijskim danima povećava se lučenje sluzi, vanjski otvor cervikalnog kanala se blago otvara i, gledano u ogledalu, podsjeća na zjenicu. U skladu sa promjerom sluzi vidljive u vratu (1-2-3 mm), težina simptoma "zenice" određuje se kao +, ++, +++. U periodu ovulacije simptom "zenice" je +++, pod uticajem progesterona, do poslednjeg dana menstrualnog ciklusa je +, a zatim nestaje.

Simptom istezanja cervikalne sluzi povezan je s njegovim karakterom koji se mijenja pod utjecajem estrogena. Rastezljivost sluzi se utvrđuje pomoću pincete, kojom se uzima kap sluzi iz cervikalnog kanala i, gurajući čeljusti, vidi se koliko se milimetara proteže sluz. Maksimalno rastezanje niti - 12 mm - javlja se u periodu najveće koncentracije estrogena, što odgovara ovulaciji.

Kariopiknotički indeks (KPI) - omjer keratinizirajućih i srednjih stanica u mikroskopskom pregledu razmaza iz stražnjeg vaginalnog forniksa. Tokom ovulatornog menstrualnog ciklusa primećuju se fluktuacije CPI: u 1. fazi - 25-30%, tokom ovulacije - 60-80%, u sredini 2. faze - 25-30%.

Bazalna temperatura - test se zasniva na hipertermičnom dejstvu progesterona na termoregulacioni centar hipotalamusa. Tokom ovulatornog ciklusa, temperaturna kriva ima dvije faze. Kod pune 1. i 2. faze, bazalna temperatura raste za 0,5 °C odmah nakon ovulacije i ostaje na ovom nivou 12-14 dana. Ako je 2. faza ciklusa nedovoljna, hipertermična faza traje manje od 10-8 dana, temperatura raste postepeno ili periodično pada ispod 37 °C. Kod različitih tipova anovulacije, temperaturna kriva ostaje monofazna (sl. 1.3, 1.4).

Indikatori funkcionalnih dijagnostičkih testova tokom ovulatornog ciklusa dati su u tabeli. 1.1.

Tabela 1.1. Indikatori funkcionalnih dijagnostičkih testova tokom ovulatornog menstrualnog ciklusa

Precizna metoda za procjenu funkcije jajnika je histološki pregled struganja endometrija. Sekretorne promjene u endometriju, uklonjene kiretažom sluznice materice 2-3 dana prije početka menstruacije, ukazuju sa tačnošću od 90% da je došlo do ovulacije.

Laboratorijska dijagnostika uzročnika upalnih bolesti genitalnih organa

Ova dijagnoza je predstavljena bakterioskopskim, bakteriološkim, kulturološkim, serološkim i molekularno biološkim metodama. Bakterioskopski (mikroskopski) pregled na osnovu mikroskopije obojenih ili nativnih razmaza uzetih iz stražnjeg vaginalnog svoda, cervikalnog kanala, uretre i, ako je indicirano, iz rektuma

Rice. 1.3. Bazalna (rektalna) temperatura tokom normalnog dvofaznog menstrualnog ciklusa

Rice. 1.4. Bazalna (rektalna) temperatura tokom 1-faznog (anovulacijskog) menstrualnog ciklusa

crijeva. Prije uzimanja brisa ne preporučuje se ispiranje ili ubrizgavanje lijekova u vaginu. Materijal za istraživanje uzima se pomoću Volkmannove kašike, a nanosi se u tankom ravnom sloju na dva staklena stakalca. Nakon sušenja, jedan bris se boji metiltioninijum hloridom (metilen plavo ♠), a drugi bojom po Gramu. Mikroskopija nativnog razmaza se radi prije nego se osuši. Procjenjuje se prisustvo epitela u preparatima, broj leukocita, eritrocita, morfotip bakterija (koki, kokobacili, laktobacili), prisustvo diplokoka lociranih ekstra i intracelularno.

U skladu sa rezultatima studije razlikuju se četiri stepena čistoće razmaza:

I stepen - otkriveni su pojedinačni leukociti u vidnom polju, štapićasta flora (laktobacili);

II stepen - 10-15 leukocita u vidnom polju, izolovani koki se nalaze na pozadini štapićaste flore;

III stepen - 30-40 leukocita u vidnom polju, malo laktobacila, preovlađuju kokice;

IV stepen - odsutan je veliki broj leukocita, laktobacila, mikroflora je predstavljena raznim mikroorganizmima; mogu biti gonokoki, trichomonas.

Razmazi III i IV stepena čistoće smatraju se patološkim.

Serološke studije zasnivaju se na reakciji antigen-antitijelo i pružaju indirektne indikacije infekcije. Serološke dijagnostičke metode uključuju određivanje nivoa specifičnih imunoglobulina različitih klasa (IgA, IgG, IgM) u krvnom serumu pomoću enzimskog imunosorbentnog testa (ELISA). Direktne (DIF) i indirektne (NPIF) reakcije imunofluorescencije koriste se za identifikaciju patogena pomoću fluorescentne mikroskopije. U praksi se serološke metode koriste za dijagnosticiranje infekcija kao što su toksoplazmoza, ospice, rubeola, zaušnjaci, genitalni herpes, sifilis, hepatitis B i C, urogenitalne i klamidijske infekcije.

Molekularno biološke metode omogućavaju identifikaciju mikroorganizma po prisutnosti specifičnih dijelova DNK. Od različitih DNK dijagnostičkih opcija, najraširenija metoda je lančana reakcija polimerazom (PCR), koja omogućava identifikaciju različitih infektivnih agenasa.

Bakteriološka dijagnostika temelji se na identifikaciji mikroorganizama uzgojenih na umjetnim hranjivim podlogama. Materijal za istraživanje uzima se iz patološkog žarišta (cervikalni kanal, uretra, trbušna šupljina, površina rane) bakteriološkom petljom ili sterilnim brisom i prenosi se u hranjivi medij. Nakon formiranja kolonija, identifikuju se mikroorganizmi i procjenjuje njihova osjetljivost na antibiotike i antibakterijske lijekove.

Biopsija tkiva i citološki pregled

Biopsija- intravitalno uklanjanje malog volumena tkiva za mikroskopski pregled u dijagnostičke svrhe. U ginekologiji se koristi eksciziona biopsija (izrezivanje komada tkiva) (slika 1.5), ciljana biopsija - pod vizualnom kontrolom proširene kolposkopije ili histeroskopa i punkciona biopsija.

Najčešće se biopsija radi ako se sumnja na maligni tumor grlića materice, spoljašnjih genitalija, vagine i sl.

Citološka dijagnoza.Ćelije u brisevima grlića materice, punktatu (karlične mase, tečnost iz retrouterinog prostora) ili aspiratu iz uterine šupljine se podvrgavaju citološkom pregledu. Patološki proces se prepoznaje po morfološkim karakteristikama ćelija, kvantitativnom odnosu pojedinih grupa ćelija i rasporedu ćelijskih elemenata u preparatu.

Citološki pregled je skrining metoda za masovne preventivne preglede žena u grupama sa povećanim rizikom za razvoj karcinoma.

Citološki pregled brisa grlića materice pod mikroskopom se koristi kao skrining metoda, ali je nedovoljna osjetljivost (60-70%). Postoje različiti sistemi za procjenu njegovih rezultata.

U Rusiji se često koristi deskriptivni zaključak. Najčešće se koristi Papaniko-lau sistem (Papa test). Razlikuju se sljedeće klase citoloških promjena:

I - normalna citološka slika;

II - upalne, reaktivne promjene u epitelnim stanicama;

III - atipija pojedinačnih epitelnih ćelija (sumnja na displaziju);

IV - pojedinačne ćelije sa znacima maligniteta (sumnja na rak);

V - kompleksi ćelija sa znacima maligniteta (rak grlića materice).

Rice. 1.5. Eksciziona biopsija grlića materice. Umjetnik A.V. Evseev

Određivanje hormona i njihovih metabolita

U ginekološkoj praksi u krvnoj plazmi se određuju proteinski hormoni: lutropin (luteinizirajući hormon - LH), folitropin (folikulostimulirajući hormon - FSH), prolaktin (PRL) itd.; steroidni hormoni (estradiol, progesteron, testosteron, kortizol, itd.); u urinu - izlučivanje metabolita androgena (17-ketosteroida - 17-KS) i pregnan-diola - metabolita progesterona hormona žutog tijela.

Poslednjih godina, prilikom pregleda žena sa manifestacijama hiperandrogenizma, ispituju se nivoi androgena i hormona nadbubrežne žlezde; njihovi prekursori u krvnoj plazmi i metaboliti u urinu - testosteroni, kortizol, dehidroepiandrosteron (DHEA) i njegov sulfat (DHEA-S), 17-hidroksiprogesteron (17-OPN), 17-CS. Određivanje pregnandiola ustupilo je mjesto proučavanju nivoa progesterona u krvi.

Funkcionalni testovi

Jedno određivanje hormona i njihovih metabolita u krvi i urinu nije baš informativno; Ove studije su kombinovane sa funkcionalnim testovima, što omogućava razjašnjavanje interakcije različitih delova reproduktivnog sistema i utvrđivanje rezervnih sposobnosti hipotalamusa, hipofize, nadbubrežnih žlezda, jajnika i endometrijuma.

Test sa estrogenima i gestagenima provodi se radi isključivanja (potvrđivanja) bolesti ili oštećenja endometrijuma (uterini oblik amenoreje) i utvrđivanja stepena nedostatka estrogena. Intramuskularne injekcije etinil estradiola (Microfollin ♠) se daju u dozi od 0,1 mg (2 tablete od 0,05 mg) dnevno tokom 7 dana. Zatim se daje progesteron u dozama naznačenim za test sa gestagenima. 2-4, odnosno 10-14 dana nakon primjene progesterona ili GPC-a, trebala bi početi reakcija nalik na menstruaciju. Negativan rezultat (bez reakcije) ukazuje na duboke organske promjene u endometriju (oštećenje, bolest); pozitivan (početak reakcije nalik na menstruaciju) - na izražen nedostatak endogenih estrogena.

Test sa deksametazonom provedeno kako bi se utvrdio uzrok hiperandrogenizma kod žena s kliničkim manifestacijama virilizacije. Ako postoje znaci virilizacije, prvo je potrebno isključiti tumor jajnika.

Test s deksametazonom temelji se na njegovoj sposobnosti (kao i svi glukokortikosteroidni lijekovi) da potisne oslobađanje adrenokortikotropnog hormona (ACTH) od strane prednje hipofize, zbog čega se inhibira stvaranje i oslobađanje androgena u nadbubrežnim žlijezdama.

Mali deksametazonski test: deksametazon 0,5 mg svakih 6 sati (2 mg/dan) tokom 3 dana, ukupna doza - 6 mg. 2 dana prije uzimanja lijeka i dan nakon njegovog prestanka, određuju se nivoi testosterona, 17-OHP i DHEA u krvnoj plazmi. Ako to nije moguće, utvrđuje se sadržaj 17-KS u dnevnom urinu. Ako se ovi pokazatelji smanje za više od 50-75% u odnosu na početne, uzorak se smatra pozitivnim, što ukazuje na nadbubrežno porijeklo

androgeni; smanjenje nakon testa za manje od 30-25% ukazuje na porijeklo androgena iz jajnika.

Ako je test negativan, veći deksametazon test: uzimanje 2 mg deksametazona (4 tablete od 0,05 mg) svakih 6 sati (8 mg/dan) tokom 3 dana (ukupna doza - 24 mg). Kontrola je ista kao kod malog deksametazonskog testa. Negativan rezultat testa - nema smanjenja androgena u krvi ili urinu - ukazuje na virilizirajući tumor nadbubrežne žlijezde.

Funkcionalni testovi za određivanje stepena disfunkcije hipotalamo-hipofiznog sistema. Testovi se provode pri normalnim ili smanjenim razinama gonadotropina u krvi.

Test sa klomifenom koristi se za bolesti praćene kroničnom anovulacijom na pozadini oligomenoreje ili amenoreje. Test počinje nakon reakcije nalik na menstruaciju uzrokovanu uzimanjem estrogena i progesterona. Od 5. do 9. dana od početka reakcije nalik na menstruaciju, propisuje se klomifen u dozi od 100 mg/dan (2 tablete od 50 mg). Informativni sadržaj testa kontroliše se određivanjem nivoa gonadotropina i estradiola u krvnoj plazmi pre testa i 5-6 dana nakon prestanka uzimanja leka, odnosno bazalnom temperaturom i pojavom ili izostankom menstruacije. -slična reakcija 25-30 dana nakon uzimanja klomifena.

Pozitivan test (povećan nivo gonadotropina i estradiola, dvofazna bazalna temperatura) ukazuje na očuvanu funkcionalnu aktivnost hipotalamusa, hipofize i jajnika. Negativan test (bez povećanja koncentracije estradiola, gonadotropina u krvnoj plazmi, monofazna bazalna temperatura) ukazuje na kršenje funkcionalne aktivnosti hipofizne zone hipotalamusa i hipofize.

Određivanje humanog horionskog gonadotropina (CG) koristi se u dijagnostici maternične i vanmaterične trudnoće.

Kvantitativna metoda se sastoji od određivanja nivoa β-podjedinice hCG u krvnom serumu pomoću enzimskog imunosorbentnog testa. Nivo β-hCG se najintenzivnije povećava do 6. tjedna trudnoće, dostižući 6000-10 000 IU/l, a zatim se stopa rasta indikatora smanjuje i postaje nestabilna. Ako nivo β-hCG prelazi 2000 IU/l, a oplođeno jaje u maternici nije otkriveno ultrazvukom, treba razmišljati o vanmaterničnoj trudnoći.

Široko dostupna metoda skrininga je kvalitativno određivanje hCG pomoću jednokratnih test sistema. To su trake impregnirane reagensom, nakon interakcije s kojim hCG sadržan u urinu trudnica mijenja boju trake (pojavljuje se obojena pruga).

1.3. Instrumentalne metode istraživanja

Endoskopske metode

Kolposkopija - pregled vaginalnog dijela cerviksa sa desetostrukim uvećanjem pomoću kolposkopa; može biti jednostavna (pregledna kolposkopija) ili proširena (koristeći dodatne testove i boje). At jednostavna kolposkopija Odredite oblik, veličinu vaginalnog dijela cerviksa, područje vanjskog osa cervikalnog kanala, boju, reljef sluznice, granicu ravnog i stupastog epitela, karakteristike vaskularnog uzorka.

At proširena kolposkopija tretman grlića materice 3% rastvorom sirćetne kiseline* ili 0,5% rastvorom salicilne kiseline, Lugolove rastvorom*, metiltioninijum hloridom (metilen plavo*), hemotoksilinom, koji različito boje normalna i izmenjena područja, omogućava vam da procenite karakteristike dotok krvi u patološka područja. Normalno, žile donje strome reagiraju na djelovanje kiseline grčem i postaju prazne, privremeno nestajući iz vidnog polja istraživača. Patološki proširene žile sa morfološki izmijenjenim zidom (nedostatak glatkih mišićnih elemenata, kolagena, elastičnih vlakana) ostaju zjape i izgledaju pune krvi. Test vam omogućava da procijenite stanje epitela, koji nabubri i postaje neproziran, dobivajući bjelkastu boju zbog koagulacije proteina s kiselinom. Što je bela mrlja mrlja na grliću materice deblja, to je oštećenje epitela izraženije. Nakon detaljnog pregleda, Schillerov test: cerviks se namaže pamučnim štapićem sa 3% Lugolove otopine*. Jod boji ćelije zdravog skvamoznog epitela grlića maternice u tamno smeđu boju; istanjene (atrofične) i patološki izmenjene ćelije epitela grlića materice se ne boje. Tako se identifikuju područja patološki izmijenjenog epitela i određuju područja za biopsiju grlića materice.

kolpomikroskopija - pregled vaginalnog dela grlića materice optičkim sistemom (kontrastni fluorescentni kolpomikroskop ili Hamo kolpomikroskop - vrsta histeroskopa), dajući uvećanje od stotine puta.

histerocervikoskopija - pregled optičkim sistemom unutrašnje površine materice i cervikalnog kanala.

Histeroskopija Može biti dijagnostički ili operativni. Dijagnostička histeroskopija je trenutno optimalna metoda za dijagnosticiranje svih vrsta intrauterine patologije.

Indikacije za dijagnostičku histeroskopiju

Poremećaji menstrualnog ciklusa u različitim periodima života žene (juvenilni, reproduktivni, perimenopauzni).

Krvavi iscjedak u postmenopauzi.

sumnja:

Intrauterina patologija;

Anomalije maternice;

Intrauterine sinehije;

Ostaci oplođenog jajeta;

Strano tijelo u šupljini maternice;

Perforacija zida materice.

Pojašnjenje lokacije intrauterinog kontraceptiva (njegovih fragmenata) prije njegovog uklanjanja.

Neplodnost.

Uobičajeni pobačaj.

Kontrolni pregled šupljine materice nakon operacija na maternici, hidatidiformnog mladeža, horionepitelioma.

Procjena efikasnosti i praćenje hormonske terapije.

Komplikovan tok postporođajnog perioda.

Kontraindikacije za histeroskopiju isto kao i za bilo koju intrauterinu intervenciju: opće zarazne bolesti (gripa, grlobolja, upala pluća, akutni tromboflebitis, pijelonefritis, itd.); akutne upalne bolesti genitalnih organa; III-IV stepen čistoće vaginalnih razmaza; teško stanje pacijenta sa bolestima kardiovaskularnog sistema i parenhimskih organa (jetra, bubrezi); trudnoća (traži se); cervikalna stenoza; uobičajeni rak grlića materice.

Nakon vizualnog utvrđivanja prirode intrauterine patologije, dijagnostička histeroskopija se može pretvoriti u operativnu - odmah ili odgođeno (ako je potrebna preliminarna priprema).

Histeroskopske operacije se dijele na jednostavne i složene.

Jednostavne operacije: uklanjanje malih polipa, odvajanje tankih sinehija, odstranjivanje intrauterine kontracepcijske naprave labave u šupljini materice, malih submukoznih miomatoznih čvorova na dršci, tankog intrauterinog septuma, uklanjanje hiperplastične sluznice maternice, ostataka tkiva posteljice i oplođenog tkiva.

Kompleksne histeroskopske operacije: uklanjanje velikih parijetalnih fibroznih polipa endometrija, disekcija gustih fibroznih i fibromuskularnih sinehija, disekcija širokog intrauterinog septuma, miomektomija, resekcija (ablacija) endometrija, uklanjanje stranih tijela utisnutih u zid maternice, faloposkopija.

Komplikacije tijekom dijagnostičke i operativne histeroskopije uključuju komplikacije anestezije, komplikacije uzrokovane okruženjem za proširenje šupljine materice (preopterećenje vaskularnog kreveta tekućinom, srčana aritmija zbog metaboličke acidoze, plinska embolija), zračna embolija, kirurške komplikacije (perforacija maternice, ).

Komplikacije histeroskopije mogu se minimizirati pridržavanjem svih pravila rada sa opremom i opremom, kao i manipulacije i hirurške tehnike.

Laparoskopija - pregled trbušnih organa pomoću endoskopa ubačenog kroz prednji trbušni zid na pozadini stvaranja pneumoperitoneuma. Laparoskopija se u ginekologiji koristi kako u dijagnostičke svrhe tako i za hiruršku intervenciju.

Indikacije za elektivnu laparoskopiju:

Neplodnost (tubalno-peritonealna);

Sindrom policističnih jajnika;

Tumori i tumorske formacije jajnika;

fibroidi materice;

Genitalna endometrioza;

Malformacije unutarnjih genitalnih organa;

Bol u donjem dijelu abdomena nepoznate etiologije;

Prolaps i prolaps maternice i vagine;

Stresna urinarna inkontinencija;

Sterilizacija.

Indikacije za hitnu laparoskopiju:

Ektopična trudnoća;

apopleksija jajnika;

Akutne upalne bolesti dodataka maternice;

Sumnja na torziju noge ili rupturu tumorske formacije ili tumora jajnika, kao i torziju subseroznog mioma;

Diferencijalna dijagnoza akutne hirurške i ginekološke patologije.

Apsolutne kontraindikacije za laparoskopiju:

Hemoragijski šok;

Bolesti kardiovaskularnog i respiratornog sistema u fazi dekompenzacije;

Neispravljiva koagulopatija;

Bolesti za koje je Trendelenburgov položaj neprihvatljiv (posljedice ozljede mozga, oštećenja cerebralnih žila itd.);

Akutno i kronično zatajenje jetre i bubrega.

Relativne kontraindikacije za laparoskopiju:

Polivalentna alergija;

Difuzni peritonitis;

Izražen adhezivni proces nakon prethodnih operacija na trbušnim i karličnim organima;

Kasna trudnoća (više od 16-18 sedmica);

Veliki fibroidi materice (više od 16 nedelja trudnoće). Kontraindikacije za implementaciju Planirane laparoskopske intervencije uključuju akutne infektivne i prehladne bolesti koje su bile prisutne ili preležane prije manje od 4 sedmice.

Komplikacije laparoskopije može biti povezano sa anestezijom i samom manipulacijom (povreda velikih krvnih sudova, traume gastrointestinalnog trakta i mokraćnog sistema, gasna embolija, medijastinalni emfizem).

Učestalost i struktura komplikacija zavise od kvalifikacije kirurga i prirode izvedenih intervencija.

Prevencija komplikacija u laparoskopskoj ginekologiji uključuje pažljiv odabir pacijenata za laparoskopsku operaciju, uzimajući u obzir apsolutne i relativne kontraindikacije; iskustvo hirurga endoskopista koje odgovara složenosti hirurške intervencije.

Ultrasonografija

Ultrazvuk unutrašnje genitalije jedna je od najinformativnijih dodatnih metoda istraživanja u ginekologiji.

Ehogram (vizuelna slika) je slika objekta koji se proučava u određenom dijelu. Slika se snima u sivo-beloj skali. Da biste ispravno protumačili ehograme, morate znati neke akustičke pojmove. Glavni koncepti neophodni za tumačenje rezultata ultrazvuka su ehogenost i zvučna provodljivost.

ehogenost - Ovo je sposobnost objekta koji se proučava da reflektuje ultrazvuk. Formacije mogu biti anehogene, niske, srednje i visoke ehogenosti, kao i hiperehogene. Kao prosječna ehogenost uzima se ehogenost miometrijuma. Anehogena nazivaju objekte koji slobodno prenose ultrazvučni talas (tečnost u bešici, ciste). Prepreka provođenju ultrazvučnih talasa u tečnim medijima naziva se hipoehogena(ciste sa suspenzijom, krvlju, gnojem). Guste strukture - kao što su kosti, kalcifikacije i gas - hiperehoična; na ekranu monitora imaju eho-pozitivnu sliku (bijelu). Anehoične i hipoehoične strukture su eho-negativne (crne, sive). Provodljivost zvuka odražava sposobnost ultrazvuka da se širi u dubinu. Tekuće formacije imaju najveću zvučnu provodljivost, uvelike olakšavaju vizualizaciju anatomskih struktura koje se nalaze iza njih. Ovaj akustični efekat se koristi kod skeniranja abdominalne karlice s punom bešikom. Osim trbušnih, koriste se i vaginalni senzori. Imaju veću rezoluciju i što bliže su objektu proučavanja, ali potpuna vizualizacija nekih formacija nije uvijek moguća. U pedijatrijskoj ginekologiji, osim abdominalnih, koriste se i rektalni senzori.

Ultrazvučna tehnika uključuje procjenu lokacije maternice, njene veličine, vanjske konture i unutrašnje strukture. Veličina maternice je podložna individualnim fluktuacijama i određena je nizom faktora (dob, broj ranijih trudnoća, faza menstrualnog ciklusa). Veličina maternice se određuje uzdužnim skeniranjem (dužina i debljina), širina se mjeri poprečnim skeniranjem. Kod zdravih žena u reproduktivnom dobu prosječna dužina materice je 52 mm (40-59 mm), debljina 38 mm (30-42 mm), širina tijela materice 51 mm (46-62 mm). Dužina grlića materice kreće se od 20 do 35 mm. U postmenopauzi dolazi do smanjenja veličine materice. Ehogenost miometrijuma je prosečna, struktura je fino zrnasta. Srednja struktura materice odgovara dva kombinovana sloja endometrijuma; kada se skenira uzdužno, označava se kao srednji eho maternice (M-eho). Za pojašnjenje stanja endometrijuma važni su debljina M-eha, oblik, ehogenost, provodljivost zvuka i dodatni eho signali u strukturi. Normalno, kod dvofaznog menstrualnog ciklusa tokom 1. nedelje menstrualnog ciklusa, ehostruktura endometrijuma je homogena, niske ehogenosti. 11-14 dana ciklusa

debljina M-eha može se povećati na 0,8-1,0 cm; u ovom slučaju, zona povećane ehogenosti dobiva spužvastu strukturu. U kasnoj sekretornoj fazi (posljednja sedmica prije menstruacije) debljina ehogene zone se povećava na 1,5 cm.

Za vrijeme menstruacije, M-eho nije jasno definiran, detektira se umjereno proširenje šupljine maternice s heterogenim inkluzijama. U postmenopauzi, M-eho je linearan (3-4 mm) ili tačkast.

Ultrazvuk može biti dodatna metoda pri pregledu pacijenata s patologijom grlića materice; omogućava procjenu debljine i strukture sluznice cervikalnog kanala i identifikaciju inkluzija koje su patognomonične za cervikalni polip. Osim toga, ehografija daje dodatne informacije o veličini, strukturi cerviksa, karakteristikama opskrbe krvlju (sa digitalnim dopler mapiranjem i pulsnim doplerom), stanju parametara, a ponekad i karličnih limfnih čvorova.

Jajnici na ehogramima su definisani kao formacije jajolikog oblika, srednje ehogenosti, sa malim hipoehogenim inkluzijama (folikulima) prečnika 2-3 mm. Identificira se do 10 folikula duž periferije jajnika. Vizualiziraju se samo antralni folikuli. Dinamičkim ultrazvukom možete pratiti razvoj dominantnog folikula, snimiti ovulaciju i fazu formiranja žutog tijela. U zavisnosti od faze menstrualnog ciklusa, zapremina jajnika se kreće od 3,2 do 12,3 cm 3. S početkom postmenopauze, volumen jajnika se smanjuje na 3 cm 3 u 1. godini menopauze, njihova struktura postaje homogena, a ehogenost se povećava. Povećanje volumena i promjena strukture mogu ukazivati ​​na patološki proces u jajnicima.

Nedavno je istraživanje cirkulacije krvi u maternici i jajnicima pomoću vaginalnog skeniranja u kombinaciji sa Dopler u boji i doplerografija(DG). Intraorganski protok krvi odražava fiziološke promjene koje se dešavaju u maternici i jajnicima tokom menstrualnog ciklusa, kao i stvaranje novih krvnih sudova kada dođe do tumorskog procesa. Za procjenu parametara krvotoka u žilama zdjelice, pokazatelji se izračunavaju iz krivulja s maksimalnim vrijednostima sistoličke i dijastoličke brzine: indeks otpora (RI), indeks pulsacije (PI), sistoličko-dijastolni omjer (S/D). Odstupanje apsolutnih vrijednosti od normativnih pokazatelja može ukazivati ​​na patološki proces. Kod malignih tumora najinformativniji pokazatelj protoka krvi je IR, koji pada ispod 0,4.

Prednosti trodimenzionalnog (3D) ultrazvuka su mogućnost dobijanja slike u tri ravni, što nije dostupno kod konvencionalnog ultrazvuka. 3D ultrazvuk omogućava detaljniju procjenu unutrašnje strukture predmeta koji se proučava i njegovog vaskularnog korita u tri međusobno okomite projekcije.

Ultrazvuk može značajno povećati sadržaj informacija hidrosonografija (GHA). HSG tehnika se zasniva na uvođenju kontrastnog sredstva u šupljinu materice, čime se stvara akustični prozor; ovo omogućava preciznije

utvrditi strukturne promjene u patološkim procesima maternice, malformacije maternice itd.

Indikacije za upotrebu metode

I. Neplodnost.

Jajovodni faktor neplodnosti:

Nivo okluzije cijevi (intersticijski, ampularni, fimbrijalni dijelovi);

Stepen okluzije (potpuna okluzija, striktura);

Stanje zida jajovoda (debljina, unutrašnji reljef).

Peritonealni faktor neplodnosti:

Priroda adhezija (daljina, arahnoidna, linearna, itd.);

Stepen adhezivnog procesa.

Faktor materice:

Intrauterine sinehije;

Strano tijelo (intrauterina kontracepcija - spirala, kalcifikacija, materijal za šavove);

Malformacije maternice;

Hiperplastični procesi endometrijuma (polipi, glandularna cistična hiperplazija endometrijuma);

Adenomioza;

Fibroidi materice.

II. Intrauterina patologija.

Hiperplastični procesi endometrijuma:

Polipi endometrijuma;

Glandularna cistična hiperplazija endometrijuma.

adenomioza:

Difuzni oblik;

Focal form;

Nodalna forma.

fibroidi materice:

Procjena stanja endometrija ako je nemoguće jasno razlikovati šupljinu maternice;

Diferencijalna dijagnoza malih fibroida maternice i polipa endometrijuma;

Pojašnjenje vrste submukoznih mioma maternice;

Procjena prohodnosti intersticijalnog dijela jajovoda kod intersticijskih i intersticijalno-subseroznih mioma maternice;

Procjena topografije intersticijalno-subseroznih mioma materice u odnosu na šupljinu prije miomektomije.

Intrauterine sinehije:

Lokalizacija (donja, srednja, gornja trećina šupljine materice, područje jajovoda);

Karakter (jedan ili višestruki, grub ili suptilan).

Malformacije materice:

Uterus sedla;

Bicornuate uterus;

Potpuna duplikacija materice;

Pregrade u maternici (potpune, nepotpune);

Ružni rog u materici. Kontraindikacije

Moguća trudnoća (materična i vanmaternična).

Upalne bolesti karličnih organa (uključujući ehografske znakove hidrosalpinksa).

Indikatori III-IV stepena čistoće vaginalnog razmaza.

HSG se izvodi ambulantno ili u bolnici, uz poštovanje aseptičkih i antiseptičkih uslova.

Kod pacijenata sa sumnjom na intrauterinu patologiju, kao iu prisustvu krvarenja iz materice, HSG se izvodi bez uzimanja u obzir faze menstrualnog ciklusa. Preporučljivo je preporučiti studiju za razjašnjavanje stanja prohodnosti jajovoda najkasnije 5-8 dana menstrualnog ciklusa.

Studija se izvodi u prisustvu razmaza I-II stepena čistoće iz vagine i cervikalnog kanala.

Premedikacija prije HSG-a se provodi kod pacijenata sa neplodnošću kako bi se ublažila anksioznost, smanjila bol, ali i eliminirao refleksni spazam jajovoda.

Intrauterini kateter se postavlja nakon izlaganja cerviksa pomoću vaginalnog spekuluma. Za prolazak katetera kroz unutrašnji os maternice potrebna je fiksacija grlića materice pincetom. Kateter se unosi u šupljinu materice do dna, a kada se koriste balon kateteri, balon se fiksira na nivou unutrašnjeg osa. Nakon umetanja i ugradnje intrauterinog katetera uklanjaju se pincete i ogledala; radi se transvaginalna ehografija.

Kao kontrastno sredstvo moguće je koristiti sterilne tečne medije (0,9% rastvor natrijum hlorida, Ringerov rastvor*, rastvor glukoze* 5%) na temperaturi od 37 °C. Volumen ubrizganog kontrastnog sredstva može varirati ovisno o vrsti korištenog katetera (balonski ili nebalonski) i svrsi studije. Za procjenu intrauterine patologije potrebno je 20-60 ml kontrastnog sredstva. Za dijagnosticiranje tuboperitonealnog faktora neplodnosti u nedostatku obrnutog toka tekućine, dovoljno je ubrizgati 80-110 ml, a kada se koriste kateteri bez balona, ​​volumen ubrizganog 0,9% (izotonične) otopine natrijum hlorida se višestruko povećava a može biti 300-500 ml.

Automatsko dovod tekućine vrši se pomoću endomata (Storz, Njemačka), koja osigurava njegovo kontinuirano snabdijevanje brzinom od 150-200 ml/min pod konstantnim pritiskom od 200-300 mm Hg. Za male količine primijenjene izotonične otopine natrijum hlorida mogu se koristiti Janet špricevi.

Trajanje studije za intrauterinu patologiju je 3-7 minuta, za proučavanje prohodnosti jajovoda - 10-25 minuta.

Rentgenske metode istraživanja

Metode rendgenskog istraživanja široko se koriste u ginekologiji.

Histerosalpingografija koristi (trenutno - rijetko) za određivanje prohodnosti jajovoda, identifikaciju anatomskih promjena u šupljini maternice, adhezije u maternici i zdjelici. Koriste se kontrastna sredstva rastvorljiva u vodi (Verotrast, Urotrast, Verotrast itd.). Preporučljivo je provesti studiju 5-7 dana menstrualnog ciklusa (ovo smanjuje učestalost lažno negativnih rezultata).

Rendgenski pregled lobanje koristi se za dijagnostiku neuroendokrinih bolesti. Rendgenski pregled oblika, veličine i kontura sela turcica - koštanog ležišta hipofize - omogućava dijagnosticiranje tumora hipofize (njegovi znaci: osteoporoza ili stanjivanje stijenki turcica sela, simptom dvostruke konture). Patološki digitalni otisci na kostima kranijalnog svoda i izražen vaskularni uzorak ukazuju na intrakranijalnu hipertenziju. Ako se na osnovu rendgenskog pregleda posumnja na tumor hipofize, radi se kompjuterska tomografija lobanje.

CT skener(CT) - varijanta rendgenskog pregleda koja vam omogućava da dobijete uzdužnu sliku područja koje se proučava, presjeke u sagitalnoj, frontalnoj ili bilo kojoj ravni. CT pruža potpunu prostornu predstavu organa koji se proučava, patološkog fokusa i informacije o gustoći određenog sloja, omogućavajući na taj način prosuditi prirodu lezije. Kod CT-a, slike proučavanih struktura se ne preklapaju jedna s drugom. CT omogućava razlikovanje slike tkiva i organa prema koeficijentu gustine. Minimalna veličina patološkog fokusa utvrđena CT je 0,5-1 cm.

U ginekologiji, CT nije dobio tako široku upotrebu kao u neurologiji i neurohirurgiji. CT regije sela ostaje glavna metoda za diferencijalnu dijagnozu funkcionalne hiperprolaktinemije i adenoma hipofize koji luči prolaktin.

Magnetna rezonanca(MRI) temelji se na fenomenu nuklearne magnetne rezonancije, koja nastaje kada je izložena konstantnim magnetnim poljima i elektromagnetnim impulsima u radiofrekvencijskom opsegu. Za dobijanje slike, MRI koristi efekat apsorpcije energije elektromagnetnog polja atomima vodonika ljudskog tela koji se nalaze u jakom magnetnom polju. Računarska obrada signala vam omogućava da dobijete sliku objekta u bilo kojoj od prostornih ravnina.

Bezopasnost metode je zbog činjenice da signali magnetne rezonancije ne stimulišu nikakve procese na molekularnom nivou.

U poređenju sa drugim metodama zračenja, MRI ima niz prednosti (nedostatak jonizujućeg zračenja, mogućnost istovremenog dobijanja više delova organa koji se proučava).

Citogenetske studije

Patološka stanja reproduktivnog sistema mogu biti uzrokovana hromozomskim abnormalnostima, mutacijama gena i nasljednom predispozicijom za bolest.

Citogenetske studije provode genetičari. Indikacije za takve studije uključuju odsustvo i kašnjenje seksualnog razvoja, abnormalni razvoj genitalnih organa, primarnu amenoreju, ponavljajući kratkotrajni gubitak trudnoće, neplodnost i poremećaje u strukturi vanjskih genitalija.

Markeri hromozomskih abnormalnosti su višestruke, često izbrisane, somatske razvojne anomalije i displazije, kao i promene u polnom hromatinu koje se određuju u jezgri ćelija površinskog epitela sluzokože unutrašnje površine obraza, uklanjaju se sa lopatica (probirni test). Konačna dijagnoza hromozomskih abnormalnosti može se postaviti samo na osnovu određivanja kariotipa.

Indikacije za ispitivanje kariotipa su odstupanja u količini polnog hromatina, nizak rast, višestruke, često izbrisane somatske razvojne anomalije i displazije, kao i malformacije, višestruki deformiteti ili spontani pobačaji u ranoj trudnoći u porodičnoj anamnezi.

Određivanje kariotipa je neophodan uslov za pregled pacijenata sa gonadalnom disgenezom.

Sondiranje materice

Ovo je invazivna dijagnostička metoda (slika 1.6), kojom se utvrđuje položaj i smjer šupljine materice, njena dužina neposredno prije izvođenja manjih operacija. Sondiranje maternice se izvodi u maloj operacionoj sali. Studija je kontraindicirana ako se sumnja na željenu trudnoću.

Abdominalna punkcija kroz stražnji vaginalni forniks

Označena punkcija (slika 1.7) se radi kada je potrebno utvrditi prisustvo ili odsustvo slobodne tečnosti (krvi, gnoja) u karličnoj šupljini. Manipulacija se izvodi u operacionoj sali na ginekološkoj stolici u lokalnoj anesteziji sa 0,25% rastvorom prokaina (Novocaine*) ili intravenskom anestezijom. Nakon tretiranja vanjskih genitalija i vagine dezinficijensom i otkrivanja vaginalnog dijela grlića materice ogledalima, uhvatite zadnju usnu pincetom i povucite je prema naprijed. Zatim se igla dužine 10-12 cm, čvrsto postavljena na špric od 5-10 ml, ubacuje u stražnji forniks striktno ispod grlića materice, strogo duž srednje linije, do mjesta gdje je došlo do "pastoze", fluktuacije, spljoštenosti ili izbočenja. utvrđuje se palpacijom. Igla treba da prodre do dubine od 2-3 cm paralelno sa zadnjom površinom materice. Polako izvlačeći klip, upumpajte sadržaj probušenog prostora u špric. Odredite karakter, boju, prozirnost

Rice. 1.6. Invazivne dijagnostičke metode. Sondiranje materice. Umjetnik A.V. Evseev

Rice. 1.7. Abdominalna punkcija kroz stražnji forniks. Umjetnik A.V. Evseev

dobijen punktat. Radi se bakterioskopski ili citološki pregled razmaza; ponekad rade biohemijsku studiju.

U ginekološkoj praksi, punkcija stražnjeg forniksa koristi se za upalne bolesti privjesaka maternice (hidrosalpinks, pyosalpinx, gnojna tuboovarijalna formacija), retencione formacije jajnika. Preporučljivo je izvršiti ovu manipulaciju pod kontrolom ultrazvuka.

Aspiraciona biopsija

Izvodi se radi dobijanja tkiva za mikroskopski pregled. Sadržaj šupljine maternice se isisava pomoću vrha pričvršćenog na špric ili poseban instrument "pipel".

Pregledi dece sa ginekološkim oboljenjima

Pregledi djece sa ginekološkim oboljenjima u mnogome se razlikuju od pregleda odraslih.

Djeca, posebno pri prvom posjetu ginekologu, doživljavaju anksioznost, strah, nelagodu i neugodnost u vezi s predstojećim pregledom. Prije svega, potrebno je uspostaviti kontakt sa djetetom, smiriti ga i zadobiti naklonost i povjerenje djevojčice i njene rodbine. Bolje je obaviti preliminarni razgovor sa majkom u odsustvu djeteta. Neophodno je dati priliku majci da priča o razvoju bolesti kod svoje kćerke, a zatim postaviti dodatna pitanja. Nakon ovoga, možete pitati djevojku.

Opšti pregled djevojčica počinje razjašnjavanjem pritužbi, anamneze i bolesti. Neophodno je obratiti pažnju na godine starosti, zdravlje roditelja, tok trudnoće i porođaja majke u vezi sa pregledanom devojčicom, te pažljivo utvrditi bolesti koje je dete imalo u neonatalnom periodu, u ranoj i kasnijoj dobi. . Primjećuje se opća reakcija tijela djevojčice na ranije pretrpljene bolesti (temperatura, san, apetit, ponašanje itd.). Saznaju i uslove života, ishranu, dnevnu rutinu, ponašanje u timu, odnose sa vršnjacima.

Posebnu pažnju treba obratiti na period puberteta: formiranje menstrualne funkcije, vaginalni iscjedak koji nije povezan s menstruacijom.

Objektivno ispitivanje djevojčice počinje određivanjem glavnih pokazatelja fizičkog razvoja (visina, tjelesna težina, obim grudnog koša, dimenzije karlice). Zatim se vrši opšti pregled organa i sistema. Procjenjuju izgled, tjelesnu težinu, visinu, spolni razvoj, obraćaju pažnju na kožu, prirodu rasta dlake, razvoj potkožnog masnog tkiva i mliječnih žlijezda.

Poseban pregled vrši se prema sljedećem planu: pregled i procjena razvijenosti sekundarnih polnih karakteristika; pregled, palpacija i perkusija abdomena, ako se sumnja na trudnoću - auskultacija; pregled spoljašnjih genitalija, himena i anusa; vaginoskopija; rektalno-abdominalni pregled. Ako se sumnja na strano tijelo vagine, prvo se radi rektalno-abdominalni pregled, a zatim vaginoskopija.

Prije pregleda potrebno je isprazniti crijeva (klistir za čišćenje) i mjehur. Mlade djevojčice (do 3 godine) pregledavaju se na stolu za presvlačenje, starije djevojčice - na dječjoj ginekološkoj stolici, čija se dubina može mijenjati. Prilikom pregleda djevojčica u ambulantnim uslovima, kao i tokom primarnog

pregled u bolnici zahteva prisustvo majke ili nekog od najbližih rođaka.

Prilikom pregleda vanjskih genitalija procjenjuje se priroda rasta dlake (za ženski tip - horizontalna linija kose; za muški tip - u obliku trokuta s prijelazom na linea alba i unutrašnje površine bedara), struktura klitorisa, velikih i malih usana, himena, njihove boje, boje sluznice vaginalnog otvora, iscjedak iz genitalnog trakta. Klitoris u obliku penisa u kombinaciji sa rastom kose muškog uzorka u djetinjstvu ukazuje na kongenitalni androgenitalni sindrom (ACS); rast klitorisa tokom puberteta ukazuje na nepotpuni oblik feminizacije testisa ili virilizirajući tumor gonada. “Sočan” himen, otok vulve, malih usana i njihova ružičasta boja u bilo kojoj dobi ukazuju na hiperestrogenizam. Kod hipoestrogenizma, vanjske genitalije su nerazvijene, sluznica vulve je tanka, blijeda i suha. Kod hiperandrogenizma u pubertetu bilježi se hiperpigmentacija velikih i malih usana, rast dlaka muškog tipa i blago povećanje klitorisa.

Vaginoskopija - pregled vagine i grlića maternice pomoću optičkog uređaja, kombinovanog uretroskopa i dječjih vaginalnih spekuluma sa iluminatorima. Vaginoskopija se radi kod djevojčica bilo koje dobi; omogućava vam da saznate stanje vaginalne sluznice, veličinu, oblik grlića maternice i vanjskog ždrijela, prisutnost i težinu simptoma "zenice", patološke procese u grliću maternice i vagine, prisutnost stranog tijela, i razvojne mane.

Vaginoskopija za djevojčice u "neutralnom" periodu izvodi se kombiniranim uretroskopom pomoću cilindričnih cijevi različitih promjera sa obturatorom. Tokom puberteta, vagina i grlić materice se pregledavaju pomoću pedijatrijskih vaginalnih spekuluma sa svjetlima. Izbor uretroskopa i pedijatrijskog vaginalnog spekuluma zavisi od starosti deteta i strukture himena.

Dvoručni rektalno-abdominalni pregled proizvodi za sve djevojčice sa ginekološkim oboljenjima. Bimanualni pregled kod pregleda male djece vršiti malim prstom, kod starijih djevojčica - kažiprstom ili srednjim prstom, koji je zaštićen vrhom prsta podmazan vazelinom. Prst se ubacuje kada se pacijent napreže.

Prilikom rektalnog pregleda utvrđuje se stanje vagine: prisustvo stranog tijela, tumor, nakupljanje krvi; Bimanualnim pregledom utvrđuje se stanje materice, privjesaka, tkiva i susjednih organa. Prilikom palpacije maternice ispituje se njen položaj, pokretljivost, bol, omjer veličina cerviksa i tijela maternice i težina ugla između njih.

Otkrivanje jednostranog povećanja jajnika, posebno uoči menstruacije, indikacija je za obavezni ponovni pregled nakon završetka menstruacije.

Kod male djece (do 3-4 godine) sa povredama genitalija i kod starijih djevojčica ako se sumnja na tumor u karlici, radi se rektalno-abdominalni pregled pod anestezijom.

Prilikom pregleda djevojčica potrebno je pažljivo poštivati ​​pravila asepse i antisepse zbog visoke osjetljivosti dječjih genitalija na infekciju. Nakon obavljenog vanjskog i unutrašnjeg pregleda, vanjske genitalije i vagina se tretiraju otopinom furatsilina (1:5000). Ako je koža vulve iritirana, namažite je streptocidnom mašću ili sterilnim vazelinom.

Osim toga, ovisno o prirodi bolesti, koriste se sljedeće dodatne metode istraživanja.

Funkcionalne dijagnostičke metode i hormonske studije(gore opisano) koriste se kod pacijenata sa juvenilnim krvarenjem, sa patologijom puberteta i sa sumnjom na hormonski aktivne tumore jajnika.

Sondiranje vagine i maternične šupljine indicirano za dijagnozu malformacija, stranih tijela, ako se sumnja na hemato ili piometru.

Odvojena dijagnostička kiretaža sluzokože tijela materice sa histeroskopijom indicirano kako za zaustavljanje krvarenja iz maternice, tako i u dijagnostičke svrhe u slučaju oskudnog produženog krvarenja kod pacijenata s trajanjem bolesti duže od 2 godine i u slučaju neučinkovitosti simptomatske i hormonske terapije. Dijagnostička kiretaža se izvodi pod kratkotrajnom maskom ili intravenskom anestezijom. Cerviks je izložen u dječjim spekulumima sa sistemom rasvjete. Hegar dilatatori se ugrađuju u cervikalni kanal do? 8-9, struganje endometrijuma se radi malom kiretom (? 2, 4). Kada je dijagnostička kiretaža pravilno izvedena, integritet himena nije oštećen.

Endoskopske metode (histeroskopija, laparoskopija) ne razlikuju se od onih kod odraslih.

Ultrazvučni pregled unutrašnjih genitalnih organa. Ultrazvuk zdjelice ima široku primjenu zbog svoje sigurnosti, bezbolnosti i mogućnosti dinamičkog praćenja. Ultrazvuk vam omogućava dijagnosticiranje genitalnih malformacija, tumora jajnika i drugih ginekoloških bolesti.

Kod djevojčica, maternica se ultrazvukom obično vizualizira kao gusta formacija s višestrukim linearnim i tačkastim eho strukturama, u obliku izduženog jajolikog oblika i smještena u centru zdjelice iza mjehura. U prosjeku, dužina maternice kod djece od 2 do 9 godina je 31 mm, od 9 do 11 godina - 40 mm, od 11 do 14 godina - 51 mm. Kod djevojčica starijih od 14 godina dužina materice je u prosjeku 52 mm.

Jajnici kod zdravih djevojčica do 8 godina nalaze se na ulazu u malu karlicu i tek se krajem 1. faze puberteta spuštaju dublje u malu karlicu, uz njene zidove, i vizualiziraju se kao elipsoidne formacije. sa delikatnijom strukturom od materice. Volumen jajnika kod djece uzrasta od 2 do 9 godina je u prosjeku 1,69 cm 3, od 9 do 13 godina - 3,87 cm 3, kod djevojčica preko 13 godina - 6,46 cm 3.

Rentgenske i radiokontrastne metode istraživanja

U dječjoj ginekologiji, kao i kod odraslih, koristi se rendgenski pregled lubanje i izuzetno rijetko (prema strogim indikacijama) histerosalpingografija. Izvodi se posebnim malim dječjim vrhom ako se sumnja na genitalnu tuberkulozu ili ako postoji anomalija u razvoju genitalnih organa kod djevojčica starijih od 14-15 godina.

Od velike važnosti je rendgenski pregled ruku, koji se provodi kako bi se utvrdila starost kostiju i uporedila s podacima iz pasoša. Postoje posebno dizajnirane tablice koje ukazuju na vrijeme i redoslijed pojave jezgara okoštavanja i zatvaranja zona rasta ovisno o dobi.

Kod djece, kao i kod odraslih, CT i MRI se koriste za diferencijalnu dijagnozu. Kod male djece, studije se provode korištenjem parenteralnog spavanja lijekova.

Za izvođenje histerosalpingografije, histeroskopije, dijagnostičke kiretaže i laparoskopije, CT i MRI potrebno je pribaviti saglasnost roditelja djevojčice koja se upisuje u anamnezu.

Pored navedenih metoda pregleda, koriste se za dijagnosticiranje niza ginekoloških oboljenja. citogenetska studija(određivanje polnog hromatina, ako je indicirano - kariotip). Indiciran je za poremećaje somatskog i seksualnog razvoja (poremećaj polne diferencijacije, zakašnjeli polni razvoj i sl.).

Laboratorijske metode istraživanja

Materijal za bakterioskopski pregled Iscjedak iz genitalnog trakta uzima se prilikom pregleda genitalnih organa. Studiju vaginalnog iscjetka treba uraditi kod svih djevojaka koje traže pomoć, studiju iscjedaka iz susjednih organa (uretra, rektum) - prema indikacijama (na primjer, ako se sumnja na gonoreju, trihomonijazu). Iscjedak treba uzeti žljebljenom sondom ili gumenim kateterom. Prije umetanja instrumenta, obrišite vaginalni otvor, vanjski uretralni otvor i analno područje vatom navlaženom toplom izotoničnom otopinom natrijum hlorida. Instrumenti za sakupljanje sekreta se ubacuju u mokraćnu cijev do dubine od približno 0,5 cm, u rektum na dubinu od oko 2-3 cm, te u vaginu, po mogućnosti do stražnjeg forniksa. Rezultati studije se procjenjuju uzimajući u obzir godine djevojčice.

Ginekologija: udžbenik / B. I. Baisova i dr.; uređeno od G. M. Saveljeva, V. G. Breusenko. - 4. izd., revidirano. i dodatne - 2011. - 432 str. : ill.

Poseban ginekološki pregled počinje pregledom spoljašnjih genitalija. Istovremeno se vodi računa o rastu dlaka u stidnom području i velikim usnama, mogućim patološkim promjenama (otok, tumori, atrofija, pigmentacija itd.), visini i obliku međice (visoki, niski, udubljeni ), njene rupture i njihov stepen, stanje genitalnog područja, fisure (zatvorene ili zjapeće), prolaps zidova vagine (samostalno i sa naprezanjem). Prilikom širenja genitalne fisure potrebno je obratiti pažnju na boju sluznice vulve, ispitati stanje vanjskog otvora uretre, parauretralnih prolaza, izvodnih kanala velikih žlijezda predvorja vagine, i obratite pažnju na prirodu vaginalnog iscjetka. Nakon pregleda vanjskih genitalija, potrebno je pregledati analno područje (prisustvo fisura, hemoroida itd.).

Izgled i stanje vanjskih genitalija, u pravilu, odgovaraju dobi. Kod žena koje su rodile obratite pažnju na stanje perineuma i genitalnog otvora. Kod normalnih anatomskih odnosa tkiva međice, genitalni jaz je zatvoren i lagano se otvara samo pri iznenadnom naprezanju. Kada je integritet mišića dna zdjelice oštećen, genitalna pukotina zjapi čak i uz laganu napetost, a zidovi vagine se spuštaju.

Sluzokoža vaginalnog otvora zdrave žene je ružičasta. Kod upalnih bolesti može biti hiperemična, ponekad sa prisustvom gnojnog plaka. U trudnoći, zbog kongestivne pletore, sluznica poprima plavičastu boju, čiji se intenzitet povećava sa povećanjem gestacijske dobi.

Hipoplazija malih i velikih usana, bljedilo i suhoća sluznice i vagine su znakovi hipoestrogenizma. Sočnost, cijanoza vulve, obilno lučenje cervikalne sluzi znaci su povećanog nivoa estrogena. Na intrauterinu hiperandrogeniju indicira se hipoplazija malih usana, povećanje glave klitorisa, povećanje razmaka između baze klitorisa i vanjskog otvora uretre (više od 2 cm) u kombinaciji s hipertrihozom. Zatim počinju istraživanja pomoću ogledala, što je posebno važno u ginekologiji za identifikaciju patoloških promjena u vagini i grliću maternice. Pregled vaginalnim spekulumom obavezan je dio svakog ginekološkog pregleda, jer mnoga patološka stanja na grliću materice i vagini nisu praćena specifičnim simptomima. Omogućuje vam procjenu stanja vaginalne sluznice (boja, preklapanje, tumorske formacije), njezinu dubinu. Na grliću materice se utvrđuje oblik vanjskog zrna maternice, prisutnost upalnih promjena, tumorske formacije (polipi, egzofitni oblik karcinoma i dr.), priroda iscjetka iz cervikalnog kanala.

Cilj: procjena stanja vanjskih genitalija.

Resursi: ginekološka stolica, jednokratne rukavice, individualna pelena.

Akcioni algoritam.

2. Postavite trudnicu na ginekološku stolicu (ležeći položaj sa nogama savijenim u kolenima i zglobovima kuka, noge razdvojene), na individualnu pelenu.

3. Nosite rukavice za jednokratnu upotrebu.

4. Pregledati spoljašnje genitalije: pubis, tip izrasline stidnih dlačica, da li velike i male usne pokrivaju genitalni otvor.

5. Prvim i drugim prstom lijeve ruke raširite velike usne i uzastopno pregledajte: klitoris, uretru, predvorje vagine, kanale bartolinijeve i parauretralne žlijezde, stražnju komisuru i perineum.

6. Prvim i drugim prstom desne ruke, u donjoj trećini velikih usana, prvo s jedne, a zatim s druge strane, palpirajte Bartolinove žlijezde.

7. Zamolite ženu da ustane.

8. Skinite jednokratne rukavice i bacite ih u skladu sa pravilima za prevenciju infekcije.

9. Operite ruke sapunom.

Pregled na retrovizorima

Svrha studije: vizuelna procjena stanja vagine i vaginalnog dijela grlića materice.

Resursi: ginekološka stolica, ginekološki spekulum, jednokratne rukavice, individualna pelena.

Akcioni algoritam.

1. Objasnite ženi potrebu za ovom studijom.

2. Postavite ženu na ginekološku stolicu (ležeći položaj sa savijenim nogama u kolenima i zglobovima kuka, razdvojene noge), na individualnu pelenu.

3. Obezbedite osvetljenje za dobar pregled vagine i grlića materice.

4. Nosite rukavice za jednokratnu upotrebu.

5. Uzmite spekulum sa sterilnog stola.

u obliku kašike uzmite ogledalo u desnu ruku, lijevom rukom (1-2 prsta) raširite velike usne i umetnite ogledalo u direktnoj veličini male karlice duž zadnje stijenke vagine do stražnjeg forniksa, proširite ga do poprečna veličina. Pritisnite ogledalo na zadnji zid vagine (ostvarujući prostor za podizanje) i prebacite ručku ogledala na svoju lijevu ruku. Desnom rukom umetnite lift u vaginu u direktnoj veličini zdjelice duž prednjeg zida, zatim ga proširite u poprečnu veličinu i otkrijte cerviks i vaginu.

Dvokrilni Umetnite ogledalo bočno u zatvorenom stanju u ravnu veličinu karlice, najprije lijevom rukom raširite male usne. Postepeno pomičite ogledalo duboko u vaginu, rasklopite ga, postavljajući ga u poprečnu veličinu karlice, otvorite ogledalo i otkrijte cerviks i vaginu.

6. Prilikom pregleda obratiti pažnju na: boju vaginalne sluznice, prirodu iscjetka, prisustvo patoloških procesa, boju sluzokože grlića materice, prisustvo patoloških procesa na grliću materice, oblik cerviks, oblik vanjskog ždrijela.

7. Uklonite spekulum iz vagine i uronite ga u rastvor za dezinfekciju.

8. Zamolite ženu da ustane.

9. Skinite jednokratne rukavice i bacite ih u skladu sa pravilima za prevenciju infekcije.

10. Operite ruke sapunom.

Bimanualni pregled

Svrha studije: procjena stanja unutrašnjih genitalnih organa.

Resursi: ginekološka stolica, individualne pelene, jednokratne rukavice.

Akcioni algoritam.

1. Objasnite ženi svrhu ove studije.

2. Obavestiti o potrebi pražnjenja bešike.

3. Postavite ženu na ginekološku stolicu (ležeći položaj sa savijenim nogama u kolenima i zglobovima kuka, razdvojene noge), na individualnu pelenu.

4. Objasnite da tokom pregleda disanje treba biti slobodno.

5. Nosite rukavice za jednokratnu upotrebu.

6. Prstima 1 i 2 lijeve ruke odvojite velike i male usne.

7. Desnom rukom srednjim prstom pa kažiprstom uđite u vaginu (palac treba da bude okrenut prema pubičnoj simfizi).

8. Prstima desne ruke ubačenim u vaginu, pregledajte stanje vagine i vaginalnih svodova.

9. Zatim, stavljajući prste unutrašnje ruke ispod grlića materice, istražite matericu tako što ćete prste vanjske šake pritisnuti na fundus materice, zarivši ih u prednji trbušni zid iznad pubisa (prsti lijeve i desne ruke treba da budu okrenute jedna prema drugoj).

10. Dakle, palpacijom materice, odredite njenu lokaciju, veličinu, konzistenciju, pokretljivost, bol.

11. Pomjerite prste vanjske i unutrašnje ruke od uglova materice do bočnih površina karlice. Pregledajte jajnike i jajovode, odredite njihovu veličinu, oblik, bol i pokretljivost.

12. Desnom (unutrašnjom) rukom palpirati unutrašnju površinu karlice (ishijalne bodlje, sakralna šupljina, rt), utvrditi prisustvo egzostoza.

13. Prilikom vađenja desne ruke iz vagine, pažljivo je pregledajte da li ima iscjedka i njegovu prirodu.

14. Skinite rukavice i bacite ih u skladu sa pravilima prevencije infekcije.

15. Operite ruke sapunom.

Pelviometrija

Svrha studije: određivanje vanjskih dimenzija karlice.

Resursi: kauc, tazomer.

Akcioni algoritam.

1. Objasnite ženi potrebu za procedurom.

2. Položite ženu na kauč, na leđa sa ispravljenim nogama.

3. Stanite sa desne strane žene, licem prema njoj.

4. Uzmite merač karlice tako da vaga bude okrenuta prema gore, a da vam palac i kažiprst budu naslonjeni na dugmad merača karlice.

5. Kažiprstima opipajte tačke između kojih se meri rastojanje, pritiskajući tastere merača karlice uz njih i označite vrednost dobijene veličine na skali.

6. Da biste izmerili rastojanje između ilijačnih bodlji (Distancia spinarum), pritisnite dugmad karličnog merača do spoljnih ivica prednjih gornjih bodlji (normalna veličina je 25-26 cm).

7. Da biste izmerili rastojanje između vrhova ilijaka (Distancia cristarum), pomerite dugmad za merenje karlice do najistaknutijih tačaka ilijačnih vrhova i izmerite rastojanje između njih (normalna veličina je 28-29 cm).

8. Da biste izmjerili razmak između trohantera femura (Distancia trochanterica), pronađite najisturenije točke trohantera femura i pritisnite gumbe mjerača karlice do njih (normalna veličina je 30-31 cm).

9. Da biste izmjerili direktnu veličinu - vanjski konjugat (Conjugata externa), položite ženu na bok. Noga koja leži ispod treba biti savijena u zglobovima kuka i koljena, a noga koja leži iznad mora biti ispravljena. Postavite dugmad karlice sprijeda na gornji vanjski rub simfize, a iza na suprasakralnu fosu (nalazi se ispod spinoznog nastavka petog lumbalnog pršljena, koji odgovara gornjem uglu Michaelisovog romba). Normalna veličina je 20-21 cm.

10. Da biste dobili pravi konjugat (Conjugata vera), od dobijenog rezultata oduzmite 8-10 cm, u zavisnosti od vrednosti Solovjevljevog indeksa (pogledajte standard „Određivanje Solovjevljevog indeksa“).

11. Operite ruke.

12. Dobijene podatke upisati u medicinsku dokumentaciju.

13. Tretirajte tazomer rastvorom za dezinfekciju.

Mjerenje Solovjevljevog indeksa.

Svrha studije: indirektno određivanje debljine karličnih kostiju.

Resursi: traka za mjerenje.

Akcioni algoritam.

2. Postavite trudnicu na stolicu.

3. Sterilnom mjernom trakom izmjerite obim ručnog zgloba na ruci trudnice.

4. Zabilježite dobiveni rezultat.

5. Operite ruke.

6. Zabilježite rezultat mjerenja u svoju medicinsku dokumentaciju.

Bilješka.

Određivanje pravih konjugata pomoću Solovjevljevog indeksa:

Ako je Solovjevov indeks manji od 14 cm (tanke kosti), oduzmite 8 cm od vrijednosti vanjskog konjugata, oduzmite 1,5 cm od vrijednosti dijagonalnog konjugata;

Ako je indeks Solovjov 14-15 cm (kosti srednje debljine), oduzmite 9 cm od vrijednosti vanjskog konjugata, oduzmite 1,5 cm od vrijednosti dijagonalnog konjugata;

Ako je Solovjevov indeks veći od 15 cm (debele kosti), od vrijednosti vanjskog konjugata oduzmite 10 cm, a od vrijednosti dijagonalnog konjugata oduzmite 2 cm.

Merenje Michaelisovog romba

Svrha studije: određivanje oblika suženja karlice.

Resursi: traka za mjerenje.

Akcioni algoritam.

1. Upozorite trudnicu na predstojeću studiju.

2. Zamolite trudnicu da se skine.

3. Sedite na stolicu sa strane trudničinih leđa.

4. Izmjerite vertikalne i horizontalne dijagonale sterilnom mjernom trakom:

· vertikalna dijagonala - rastojanje od gornjeg ugla Michaelisovog romba (suprasakralna jama) do donjeg ugla (vrh sakruma), normalno jednako 11 cm.

· horizontalna dijagonala - rastojanje između bočnih uglova Michaelisovog romba (gornje zadnje ilijačne bodlje), normalno jednako 10-11 cm.

5. Zabilježite svoje rezultate.

6. Operite ruke.

7. Zabilježite rezultate mjerenja u svoju medicinsku dokumentaciju.