Kao što znate, imunitet je osnova zdravlja, jer ljudi sa oslabljenim imunitetom stalno obolijevaju. Šta je imunitet? Imunitet je otpornost (i često uspješna ako je jaka) na strane organizme različite etiologije. To mogu biti ili virusi i bakterije ili invazije.
Dijete u prvim danima života je izuzetno ranjivo, jer mu je imunitet još nedovoljno razvijen. Ali već od prvih mjeseci života novorođenče počinje aktivno razvijati imunitet, koji pomaže u borbi protiv patogenih mikroorganizama. Ako imuni sistem nije u stanju da zaštiti organizam od infekcija, tada novorođenče razvija imunodeficijenciju, što je u nekim slučajevima veoma opasan problem.
Teška kombinovana imunodeficijencija – šta je to?
Ova bolest je skraćeno SCID. Ova bolest je nasljedna (odnosno urođena, genetski se prenosi od roditelja ili drugih bliskih srodnika, ili je stečena zbog defekta gena u fetalnom razvoju), te je stoga mnogo teža od stečenih bolesti. Štaviše, veoma je retka. SCID karakteriše poremećena proizvodnja ili funkcija najvažnijih ćelija imunog sistema: T-limfocita i B-limfocita (proizvode se u timusu, koji aktivno funkcioniše kod dece pre puberteta i u koštanoj srži). T limfociti su odgovorni za ćelijski imunitet, a B limfociti su odgovorni za proizvodnju antitijela u krvi. Poremećaj funkcija ovih limfocita povlači za sobom ozbiljno slabljenje imunog sistema, pa pacijent „grabi“ svaki virus ili infekciju, koja kod zdrave osobe zahvaljujući zaštiti imunog sistema odmah umire, bez ikakvih simptoma. Ali kod pacijenata s kombiniranom imunodeficijencijom, ova stanja uzrokuju ne samo teške simptome, već i komplikacije koje čak mogu ugroziti život pacijenta. Zašto kombinovano? Riječ "kombinirano" ukazuje da je u proces uključeno nekoliko vrsta leukocita važnih za imuni sistem. Osim toga, SCID je čitava kombinacija različitih bolesti koje nastaju kao rezultat poremećaja u funkcionisanju imunološkog sistema.
Vrste SCID-a
- Najčešći tip imunodeficijencije (kod 50% pacijenata se identifikuje ovaj tip), karakterizira vrlo oskudno prisustvo T-limfocita i odsustvo funkcija u B-limfocitima. Ovo stanje se naziva X-vezana teška kombinovana imunodeficijencija.
- Ovo je imunološki poremećaj koji se zasniva na nakupljanju u tijelu supstanci koje uništavaju zrele B-limfocite i T-limfocite (posebno ove posljednje) - stanje se naziva nedostatak adenozin deaminaze.
- Nivo B limfocita se smanjuje, a T limfociti, zauzvrat, počinju nenormalno funkcionirati, što povlači simptome slične autoimunoj reakciji (kada imunološki sustav počinje uništavati ćelije samog tijela) - Omennov sindrom.
- Postoje i druge vrste SCID-a. Na primjer, ponekad tijelo iskusi nedostatak drugih vrsta leukocita - monocita, neutrofila itd.
Uzroci SCID-a
Uzrok bolesti obično leži u genetskom defektu (poznato je više od 15 varijacija takvih defekata). Bolest prati abnormalnosti u različitim hromozomima na kojima se nalaze geni. Koji god defekt izazvao ovu bolest, njena klinička slika je ista. Pogledaćemo to u nastavku.
Simptomi SCID
Simptomi koji se javljaju kod pacijenata u prvoj godini života:
- Česta oboljenja (virusna, gljivična ili antibakterijska) kože, sluzokože unutrašnjih organa
- Iz gastrointestinalnog trakta se opaža dijareja i sindrom malapsorpcije (ovo je kršenje apsorpcije hranjivih tvari u crijevima)
- Upala pluća
- Meningitis
- Sepsa (tj. trovanje krvi).
Ostali simptomi:
- Bolesti nakon kontakta s nepatogenim (tj. koje ne izazivaju bolest kod zdravih ljudi) bakterijama
- Gljivične bolesti
- Nedostatak apetita
- Herpes
- Vrućica
- Bolesti nakon vakcinacije (ne bi trebalo biti takve reakcije)
- Komplikacije nakon BCG (vakcinacije za prevenciju tuberkuloze), koje se manifestuju pojavom čireva i gnojnih upala na tijelu na mjestu uboda.
- Usporen fizički i motorički razvoj (svjesni pokreti).
Glavni simptom koji se manifestira kod djece mlađe od 1 godine su česte bolesti (i gljivične, virusne i antibakterijske). Ako je neko iz porodice oba roditelja to doživio, onda dijete treba pregledati u slučaju težeg upalnog procesa kako bi se isključila mogućnost SCID-a.
Dijagnoza bolesti
Pregled pacijenta od strane ljekara (obično upućenog infektologu ili imunologu). U ovom slučaju pacijentima se dijagnostikuje: nerazvijenost limfoidnog tkiva, infekcije kože (oralni čirevi), osip, promjene na plućima (utvrđene posebnim aparatom), te komplikacije nakon BCG-a. U tom slučaju preporučljivo je izvršiti sljedeće preglede:
- Opći test krvi koji otkriva limfopeniju (tj. smanjenje broja bijelih krvnih stanica) kod pacijenata.
- Imuni status: krv se uzima iz vene kako bi se utvrdio broj T-limfocita, B-limfocita, NK-limfocita (ovo su komponente imunog sistema).
- Genotipizacija - utvrđivanje prisustva (ili odsustva) genetskih defekata, budući da su oni uzrok bolesti.
- Pretanalna dijagnoza se radi kada je majka već rodila pacijentkinju sa SCID, jer se dijagnoza može ponoviti u narednim trudnoćama. Pregledaju se horionske resice kako bi se utvrdila mogućnost ponavljanja dijagnoze.
- Ni terapeut ne bi škodio.
Liječenje SCID-a
Tretman se mora započeti odmah. Sprovode se sljedeće aktivnosti:
- Aktivna terapija - antibakterijska, antifungalna, antivirusna, jer pacijenti zbog slabog imuniteta razvijaju brojne bolesti
- Davanje injekcija koje sadrže imunoglobuline koji povećavaju otpornost organizma
- Ponekad transfuzija pojedinih komponenti krvi
- Transplantacija koštane srži (od nesrodnog ili srodnog donora)
- Transplantacija krvi iz pupkovine (od nepovezanog ili srodnog davaoca)
- Korekcija genetskih poremećaja je još uvijek u razvoju. /li>
Najčešća operacija od svega navedenog je transplantacija koštane srži (obično od bliskog rođaka).
Prognoza
Ako se liječenje započne na vrijeme (posebno pacijentima treba što prije izvršiti transplantaciju koštane srži), tada je postotak oporavka prilično visok.
Prevencija
Ako postoji sumnja na tešku kombinovanu imunodeficijenciju, potrebno je što prije izvršiti operaciju, a do tada pacijenta držati u sterilnoj kutiji. Kontakt sa drugim osobama nije dozvoljen. Takođe je neophodno isključiti vakcinacije. Antibiotici se uzimaju za prevenciju Pneumocistis pneumonije, koja se javlja samo kod teške kombinovane imunodeficijencije. U trudnoći je poželjno da buduća majka uradi analizu horionskih resica ako se neko od njenih rođaka već susreo s tim.
Teška kombinovana imunodeficijencija, (engleski SCID, također alymphocytosis, Glyantsman-Rikerov sindrom, sindrom teške kombinovane imunodeficijencije i timusna alimfoplazija) je genetska bolest kod koje, kao rezultat defekta u jednom od gena, dolazi do funkcionisanja komponenti adaptivnog imunog sistema. sistem B- i T-limfocita je poremećen. Teška kombinovana imunodeficijencija je teški oblik nasljedne imunodeficijencije, koji je također poznat kao dječak u sindromu mjehurića, budući da su pacijenti izuzetno osjetljivi na zarazne bolesti i primorani su da borave u sterilnom okruženju. Jedan od ovih pacijenata bio je David Vetter. Teška kombinovana imunodeficijencija rezultat je tako teškog oštećenja imunološkog sistema da se smatra da praktično ne postoji.
Simptomi teške kombinovane imunodeficijencije mogu uključivati hroničnu dijareju, infekcije uha, rekurentnu pneumocistisu i obilnu oralnu kandidijazu. Bez liječenja, osim ako nije izvršena uspješna transplantacija hematopoetskih matičnih stanica, djeca obično umiru u prvoj godini života od teških rekurentnih infekcija.
Enciklopedijski YouTube
1 / 2
"SAV ŽIVOT JE UNUTRAŠNJI MJEHUR" David Vetter
9 ZAstrašujućih LJUDSKIH MUTACIJA
Titlovi
Godine 2001. američka komedija u režiji Blaira Hayesa, Bubble Boy ili Bubble Boy, objavljena je širom svijeta. Priča o tipu po imenu Jimmy Livingston, koji je rođen bez imuniteta na vanjski svijet; kako bi spasili život nesretnog djeteta, doktori su bili primorani da ga stave u plastični balon koji može dezinficirati sve. Malo ljudi zna, ali u stvarnom životu zaista je postojala osoba poput glavnog lika ovog filma. Ali život nije film, a srećni "srećni završeci" se u njemu dešavaju mnogo rjeđe nego u osrednjim američkim komedijama. Ovaj čovjek se zove David Vetter i rođen je s teškom kombinovanom imunodeficijencijom (SCID). Iz tog razloga, utjecaj na njegovo tijelo apsolutno bilo koje bakterije, čak i najbezopasnije za običnu osobu, mogao bi postati fatalan. Davidov stariji brat umro je u dobi od sedam mjeseci od iste genetske bolesti. Ljekari su roditeljima objasnili da je vjerovatnoća da će imati sljedeće dijete sa istom urođenom anomalijom oko 50 posto. Međutim, ljekari su ih uspjeli uvjeriti da će s vremenom dijete biti podvrgnuto transplantaciji koštane srži od donatora koji će biti njegova starija sestra Ketrin. I nakon ovoga, moći će da živi apsolutno normalnim životom bez sterilnog izolacionog balona. Pošto su roditelji jako želeli da dobiju sina-naslednika, 21. septembra 1971. godine rođen je dečak po imenu David Phillip Vetter. Odmah po rođenju beba je stavljena u sterilizovani krevet sa čahurom. U takvoj plastičnoj sredini, kako se kasnije ispostavilo, bio je prisiljen provesti cijeli život. Nakon nekog vremena, svi planovi za transplantaciju koštane srži su propali jer se pokazalo da su tkiva starije sestre nekompatibilna sa tkivima njenog brata. David je kršten kao katolik, koristeći dezinficiranu svetu vodu. Apsolutno sve što je ušlo u steriliziranu kuću, a to su zrak, hrana, voda i ostale potrebne stvari, prošlo je posebnu sanitarnu obradu. Roditelji i medicinski tim nastojali su da stvore što prirodnije uslove za život djeteta. David je pratio redovni školski program, gledao prenosivi televizor, a čak je i postavio igraonicu u svojoj sterilnoj ćeliji. Kada je imao 3 godine, u kući njegovih roditelja napravljen je poseban kućni balon, u kojem je dječak mogao ostati nekoliko sedmica. Na taj način je mogao komunicirati sa svojom sestrom i prijateljima. Njegov odnos sa sestrom često je eskalirao u prave svađe i svađe. Ketrin je neprestano prijetila da će Davidovu kameru isključiti iz napajanja, a jednom je to učinila, nakon čega je on bio primoran da se popne u rezervni odeljak i moli sestru da ponovo priključi čahuru na napajanje. 1977. godine stručnjaci iz NASA-e napravili su za njega posebno odijelo uz pomoć kojeg je po prvi put mogao istražiti vanjski svijet. S vremenom se dječak počeo smatrati psihički nestabilnim zbog njegove nesposobnosti da u potpunosti komunicira s ljudima. S godinama su se kod njega sve jače ispoljavale depresija i ljutnja, a jednom je, u naletu bijesa, čak i namazao mjehur izmetom. David se užasno plašio bakterija, plašio se infekcije i patio je od noćnih mora u kojima mu je došao veoma strašni "kralj klica". Na brigu o momku iz balona potrošeno je milion i 300 hiljada dolara, ali potreban donator nikada nije pronađen. Doktori, strahujući da će David kao tinejdžer postati potpuno nekontrolisan, ipak su se odlučili na ekstremni korak i preko posebnih intravenskih cijevi presađivali od Ketrin koštani materijal. Nakon uspješne operacije, svi su mislili da će se momak uskoro oporaviti i ostaviti svoju čahuru. Međutim, nakon mjesec dana, David se prvi put osjećao loše. Počeo je da pati od redovnog proliva, konstantne temperature, jakog povraćanja i crevnog krvarenja. U februaru 1984. David je pao u komu. U tom trenutku, neposredno pre njegove smrti, majka je mogla prvi put u životu da dodirne sina bez upotrebe sterilnih rukavica. Petnaest dana kasnije, 12-godišnji David Vetter umro je od Burkittovog limfoma. Ispostavilo se da se u Ketrininoj koštanoj srži nalazi virus koji je izazvao stotine kancerogenih tumora kod njenog brata, što je dovelo do prerane smrti dečaka. Nakon smrti sina, roditelji nisu mogli da prežive još jedan gubitak i razveli su se. Natpis na Davidovom nadgrobnom spomeniku glasi: "On nikada nije dotakao svijet, ali je svijet dotakao on."
Prevalencija
Najčešće navedena stopa prevalencije teške kombinovane imunodeficijencije je otprilike 1 na 100.000 rođenih, iako neki smatraju da je to potcjenjivanje stvarne prevalencije. U Australiji se javlja kao 1 na 65.000 rođenih.
Nedavne studije su pokazale da će u Navaho populaciji jedno od 2.500 djece naslijediti tešku kombinovanu imunodeficijenciju. Ovo je uzrok značajnog procenta morbiditeta i mortaliteta među djecom ove nacionalnosti. Trenutna istraživanja su otkrila sličan obrazac među plemenima Apača.
Vrste
| Tip | Opis |
|---|---|
| X-vezana teška imunodeficijencija | Najčešći tip teške kombinovane imunodeficijencije, koji je rezultat mutacija u genu koji kodira uobičajene gama lance, čiji je protein zajednički za interleukine receptore IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15 i IL-21. Navedeni interleukini i njihovi receptori su uključeni u razvoj T- i B-limfocita. Kao rezultat mutacija, dolazi do disfunkcije općeg gama lanca, a kao posljedica toga, defekt se proteže na proces signalizacije interleukina. Postoji skoro potpuni otkaz imunološkog sistema, kako razvojno tako i funkcionalno, bez ili sa vrlo malo T limfocita, NK ćelija i nefunkcionalnih B limfocita. Uobičajeni gama lanac je kodiran genom IL-2 gama receptora, koji se nalazi na X hromozomu. Nasleđuje se kao recesivna osobina. |
| Nedostatak adenozin deaminaze | Drugi najčešći tip teške kombinovane imunodeficijencije. Uzrokuje ga defekt enzima adenozin deamijaze, koji je neophodan za razgradnju purina. Nedostatak adenozin deaminaze izaziva nakupljanje dATP-a. Ovaj metabolit inhibira aktivnost enzima ribonukleotid reduktaze, koji je uključen u konverziju ribonukleotida u deoksiribonukleotide. Efikasnost imunog sistema zavisi od proliferacije limfocita, a time i od sinteze dNTP. Ako ribonukleotid reduktaza ne može normalno funkcionirati, proliferacija limfocita je blokirana i imunološki sistem je ugrožen. |
| Omennov sindrom | Proizvodnja imunoglobulina zahteva učešće rekombinantnog enzima dobijenog rekombinacijom gena koji aktiviraju RAG-1 i RAG-2. Ovi enzimi su uključeni u prvi korak V(D)J rekombinacije, u kojem se segmenti B ćelija ili DNK T ćelije preuređuju kako bi se stvorili novi T ili B ćelijski receptori. Neke mutacije u RAG-1 ili RAG-2 sprečavaju proces V(D)J rekombinacije, što dovodi do pojave TCTD. |
| Sindrom golih limfocita | MHC klase II nije eksprimiran na površini ćelija koje predstavljaju antigen. Autosomno recesivni tip nasljeđivanja. |
| Nedostatak JAK3 | JAK3 je enzim koji posreduje u transdukciji kroz zajednički gama lanac. Mutacija gena JAK3 također uzrokuje tešku kombiniranu imunodeficijenciju. |
| DCLRE1C/Artemis nedostatak | Iako su istraživači identificirali desetak gena koji uzrokuju SCID, populacije Navaha i Apača pate od najtežeg oblika bolesti. To je zbog odsustva gena DCLRE1C/Artemis. Bez ovog gena, djetetov organizam nije u stanju da popravi DNK ili proizvede antitijela. |
Dijagnostika
Nekoliko američkih država provodi pilot studije za dijagnosticiranje teške kombinirane imunodeficijencije kod novorođenčadi korištenjem rekombinantne ekscizije T-limfocita. Od 1. februara 2009. godine, skrining novorođenčadi na ovu patologiju provodi se u Wisconsinu i Massachusettsu. Michigan je započeo skrining na tešku kombinovanu imunodeficijenciju u oktobru 2011. Međutim, standardizirano testiranje na ovu bolest trenutno nije dostupno zbog raznolikosti genetskog defekta kod novorođenčadi. Neki oblici teške kombinovane imunodeficijencije mogu se otkriti sekvenciranjem fetalne DNK ako se sumnja na bolest. U suprotnom, nasljedna bolest se dijagnosticira tek nakon otprilike 6 mjeseci. U pravilu, njegovo prisustvo može biti indicirano ponavljajućim infekcijama. Kašnjenje u otkrivanju teške kombinovane imunodeficijencije je zbog činjenice da su majčina antitela prisutna kod novorođenčadi tokom prvih nekoliko nedelja života, a deca sa takvim imunodeficijencijom izgledaju zdrava.
Tretman
Najčešći tretman teške kombinovane imunodeficijencije je transplantacija hematopoetskih matičnih ćelija, koja je uspešna ili uz učešće nesrodnog donora ili uz učešće polupodudarnog donora, koji može biti jedan od roditelja. Najnovija vrsta transplantacije naziva se "haploidentična" i poboljšana je u Memorijalnom centru za rak. Sloan-Kettering u New Yorku, kao i u Medicinskom centru Univerziteta Duke, gdje se trenutno radi najveći broj ovakvih transplantacija. Kod haploidentične transplantacije koštane srži potrebna je koštana srž donora kako bi se izbjegla homologna reakcija kada se koriste sve zrele T ćelije. Posljedično, potrebno je više vremena da se razvije funkcionalnost imunološkog sistema kod pacijenta koji prima koštanu srž. David Vetter, jedan od prvih koji je podvrgnut takvoj operaciji, na kraju je umro od Epstein-Barr virusa, koji je zarazio koštanu srž transplantiranu od njegove sestre. Danas transplantacije koje se rade u prva tri mjeseca djetetovog života imaju visok postotak uspješnosti. Ljekari su također uspješno izveli intrauterinu transplantaciju urađenu prije rođenja djeteta koristeći krv iz pupčane vrpce bogate matičnim stanicama. Intrauterina transplantacija omogućava razvoj fetalnog imunološkog sistema u sterilnom okruženju materice. Međutim, takvu komplikaciju kao što je homologna bolest prilično je teško otkriti. Nedavno je genska terapija predložena kao alternativa transplantaciji koštane srži. 1990. godine, 4-godišnja Ashanti de Silva postala je prvi pacijent koji je uspješno prošao gensku terapiju. Istraživači su prikupili uzorke krvi Ashanti, izolovali neke limfocite, a zatim koristili virus za ubacivanje gena divljeg tipa adenozin deaminaze u genom. Ove ćelije su zatim ponovo uvedene u tijelo i počele su sintetizirati normalni enzim. Nedostatak adenozin deaminaze je nadoknađen dodatnim nedeljnim injekcijama.
Međutim, testovi su prekinuti. 2000. godine otkriveno je da su 2 od 10 pacijenata sa genskom terapijom razvili leukemiju kao rezultat uvođenja gena koji nosi retrovirus u blizini onkogena. U 2007. godini, 4 od 10 pacijenata su također imali dijagnozu leukemije. Trenutno, rad u području genske terapije usmjeren je na promjenu virusnog vektora kako bi se smanjila vjerovatnoća tumorigeneze.
Postoje i neki nekurativni tretmani za tešku kombinovanu imunodeficijenciju. Reverzna izolacija uključuje korištenje laminarnog protoka zraka i mehaničkih barijera (kako bi se izbjegao fizički kontakt s drugim ljudima) kako bi se izolirao pacijent od bilo kakvih štetnih patogena prisutnih u vanjskom okruženju.
RCHR (Republikanski centar za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2016
Kombinovane imunodeficijencije (D81)
Orphan disease
opće informacije
Kratki opis
Odobreno
Zajednička komisija za kvalitet medicinskih usluga
Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Republike Kazahstan
od 29.09.2016
Protokol br. 11
Primarne imunodeficijencije (PID)- genetski poremećaji imunog sistema, čija incidencija varira od 1:250 do 1:1.000.000 u zavisnosti od vrste imunodeficijencije i proučavanja populacije. PID je važna grupa genetskih bolesti koje kritično utiču na zdravlje i kvalitet života pacijenata i stoga predstavljaju problem na nacionalnom nivou.
Teška kombinovana imunodeficijencija (teška kombinovana imunodeficijencijat-TKIN) - genetski uvjetovana imunodeficijencija, koju karakterizira gotovo potpuni nedostatak zrelih T-limfocita u prisustvu ili odsutnosti B- i NK-limfocita, što dovodi do ranih, ekstremno teških infekcija virusne, bakterijske i oportunističke prirode i, u nedostatku patogenetska terapija, smrt u prve dvije godine života.
Ukupna incidencija SCID-a je 1:50.000 novorođenčadi. Među oboljelima dominiraju muškarci.
Korelacija kodova MKB-10 i MKB-9
| ICD-10 | ICD-9 | ||
| Kod | Ime | Kod | Ime |
| D81.0 | Teška kombinovana imunodeficijencija sa retikularnom disgenezom | 86.10 | Dijagnostičke procedure na koži i potkožnom tkivu |
| D81.1 | Teška kombinovana imunodeficijencija sa niskim brojem T i B ćelija | 86.11 | Biopsija kože i potkožnog tkiva |
| D81.2 | Teška kombinovana imunodeficijencija sa niskim i normalnim brojem B ćelija | 40.11 | Biopsija limfne strukture |
| D81.3 | Nedostatak adenozin deaminaze | ||
| D81.4 | Nezelof sindrom | ||
| D81.5 | Nedostatak purin nukleozid fosforilaze | ||
| D81.6 | Nedostatak molekula klase I glavnog kompleksa histokompatibilnosti | ||
| D81.7 | Nedostatak molekula klase II glavnog kompleksa histokompatibilnosti | ||
| D81.8 | Druge kombinovane imunodeficijencije | ||
| D81.9 | Kombinovana imunodeficijencija, nespecificirana | ||
Datum izrade/revizije protokola: 2016
Korisnici protokola: liječnici opće prakse, pedijatri, neonatolozi, dječji onkolozi/hematolozi, imunolozi, alergolozi.
Skala nivoa dokaza:
| A | Visokokvalitetna meta-analiza, sistematski pregled RCT-a ili veliki RCT-ovi sa vrlo malom vjerovatnoćom (++) pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju. |
| B | Visokokvalitetni (++) sistematski pregled kohortnih studija ili studija slučaj-kontrola, ili visokokvalitetne (++) kohortne ili studije kontrole slučaja sa vrlo niskim rizikom od pristranosti, ili RCT-ovi sa niskim (+) rizikom od pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju. |
| C | Kohortna studija ili studija slučaj-kontrola ili kontrolisano ispitivanje bez randomizacije sa niskim rizikom od pristranosti (+). Čiji rezultati se mogu generalizirati na relevantnu populaciju ili RCT s vrlo niskim ili niskim rizikom od pristranosti (++ ili +), čiji rezultati se ne mogu direktno generalizirati na relevantnu populaciju. |
| D | Serija slučajeva ili nekontrolirana studija ili stručno mišljenje. |
Klasifikacija
Klasifikacija
Na osnovu razlika u imunološkom fenotipu, SCID se mogu podijeliti u 4 grupe:
· T - B + NK -
· T - B - NK +
· T - B + NK -
· T - B - NK -
Ovisno o izmijenjenom genu razlikuju se autosomno recesivno I X-vezani tip nasljeđivanja.
Prema klasifikaciji iz 2015. godine, zasnovanoj na genetskim karakteristikama, SCID-ovi su predstavljeni sledećim oblicima:
1. T-B+ teški kombinovani imuni nedostatak sa uobičajenim nedostatkom y-lanca. Uzrok: mutacija u genu za zajednički γ-lanac superfamilije IL-2 receptora. Gen se nalazi u lokusu q13.1 na X hromozomu (receptori IL-2R, IL-4R, IL-7R, IL-9R, IL-5R, IL-21R).
· SCID sa nedostatkom JAK3 (familija Janus-asociranih kinaza, koja uključuje Jak1, Jak2, Tyk2, Jak3 zajedno sa Jak 1, povezanim na zajednički y-lanac receptora koji pripadaju IL-2R superfamiliji);
· SCID sa nedostatkom IL-7 a-lanca (IL7Ra) - mutacija IL7Ra gena koji se nalazi na hromozomu 5, p13 lokus;
· SCID sa nedostatkom CD 45 (mutacija gena receptora tirozin fosfataze) - nalazi se na hromozomu 1, na lokusu q31-32;
· SCID sa nedostatkom TCR (antigen-binding complex) - mutacija CD3b lanca receptora T-ćelija;
· SCID sa nedostatkom TCR (antigen-vezujući kompleks) - mutacija CD3e lanca receptora T-ćelija;
· SCID sa nedostatkom TCR (antigen-vezujući kompleks) - mutacija CD3z lanca T-ćelijskog receptora;
· SCID sa nedostatkom Coronin-1A (mutacija gena CORO1A) - poremećeno oslobađanje i migracija T-limfocita iz timusa.
2. T-B - teška kombinovana imunodeficijencija(defekti rekombinacije DNK):
· Mutacija gena RAG1/RAG2 - kršenje formiranja pre-T i pre B-ćelijskih receptora, što dovodi do defekta u diferencijaciji T i B limfocita;
Mutacija gena DCLRE1C ( ARTEMIS)
- kršenje VDJ rekombinacije; popravak DNK;
Genska mutacija PRKDC- kršenje VDJ rekombinacije, kršenje popravke DNK;
· Retikularna disgeneza - mutacija gena A.K.2 ( mitohondrijalna adenilat kinaza 2), poremećena diferencijacija limfoidnih i mijeloidnih linija;
· Nedostatak sinteze adenozin deaminaze - kršenje metabolizma purina, mutacija gena ADA dovodi do odsustva aktivnosti adenozin deaminaze, akumulacije toksičnih metabolita purina;
Genska mutacija CD40
LG -
defektno formiranje liganda CD40 (CD40L; TNFSF5 ili CD154) sa poremećenom signalizacijom dendritskih ćelija;
Mutacija gena purin nukleozid fosforilaze ( PNP)
- kršenje metabolizma purina, mutacija PNP gena dovodi do odsustva aktivnosti i nakupljanja toksičnih metabolita purinskog metabolizma;
Mutacija CD8
α - defekt α-lanca molekule CD8 sa poremećenim sazrevanjem CD8T limfocita;
· Mutacija ZAP70/SRK gena - defekt signalnih kinaza sa poremećenom primarnom diferencijacijom CD8+ T ćelija;
Genske mutacije TAP1,
TAP2
, ili TAPBP(tapasin) - poremećena ekspresija molekula histokompatibilnosti klase I;
Mutacija gena za faktore transkripcije molekula histokompatibilnosti klase II ( CIITA,
RFX5,
RFXAP,
RFXANK) -
poremećena ekspresija molekula histokompatibilnosti klase II;
· Mutacije ITK gena su defekt u IL-2 zavisnoj T-ćelijskoj kinazi, koja je neophodna za aktivaciju T-ćelijskog receptora.
Dijagnostika (ambulanta)
AMBULANTSKA DIJAGNOSTIKA
Dijagnostički kriterijumi
Pritužbe i anamneza: Raznolikost tegoba je povezana sa raznovrsnošću kliničkih manifestacija komplikacija teške kombinovane imunodeficijencije i nivoom defekta. Glavne tegobe su produžena upala pluća, gubitak težine, česta rijetka stolica, produženi kašalj, produžena temperatura, pojava čestih gnojnih iscjedaka iz različitih lokusa, uporni aftozni stomatitis, gubitak apetita, povraćanje, produženi kašalj.
Prilikom prikupljanja porodične anamneze treba obratiti pažnju na slučajeve ponovljenih teških infekcija i umiranja djece u ranom uzrastu sa kliničkom slikom zaraznih bolesti. Smrt dječaka u nekoliko generacija u porodici ukazuje na X-vezanu prirodu bolesti. Krvni brak među roditeljima povećava vjerovatnoću autosomno recesivne patologije.
Klinički simptomi:
· zaostajanje djeteta do 1 godine u težini i visini;
· komplikacije nakon vakcinacije (diseminirani BCG, paralitički poliomijelitis, itd.);
· teške infekcije pretrpljene najmanje 2 puta, kao što su: meningitis, osteomijelitis, celulitis, sepsa;
· česti gnojni otitis - najmanje 3-4 puta u toku jedne godine;
· uporni drozd i gljivične lezije kože;
· gnojna upala paranazalnih sinusa 2 ili više puta u toku godine;
· ponavljajuće gnojne lezije kože;
· rekurentne tipične bakterijske infekcije, koje se javljaju u teškom obliku, uz potrebu upotrebe višestrukih kurseva antibiotika (do 2 mjeseca ili duže);
· oportunističke infekcije (na primjer: Pneumocistic carini), herpes virusi, gljivice, manifestiraju se u vrlo teškom, kroničnom obliku ili ne reagiraju na standardno liječenje (potrebni su intravenski antibiotici);
· ponavljajuća (ponovljena) dijareja; malapsorpcija;
· odsustvo/uvećanje limfnih čvorova;
· prisustvo PID pacijenata u porodici;
· porodična istorija smrti malog djeteta sa kliničkim znacima zarazne bolesti;
· promjene u krvnim pretragama: vrlo često anemija, smanjenje broja limfocita, eritrocita, a rjeđe trombocita u formuli leukocita;
Apscesi unutrašnjeg organa;
· rekurentni apscesi potkožnog tkiva;
· teška ili produžena manifestacija bradavica, molluscum contagiosum.
Pregled
· visina i težina djeteta. Djeca sa SCID često imaju zastoje u razvoju;
· limfni sistem: periferni limfni čvorovi su smanjeni ili odsutni, rjeđe limfadenopatija (prekomerna);
Povećana jetra i slezena;
· koža i sluzokože: kandidijaza kože i sluzokože u odsustvu predisponirajućih faktora (liječenje antibioticima ili kortikosteroidima, infekcija tokom dojenja). Ulceracije jezika, oralne sluznice i perianalnog područja. Gnojne infekcije kože i potkožnog tkiva. Moguć je osip sličan seboreičkom dermatitisu. Konjunktivitis uzrokovan Haemophilus influenzae;
· bolesti ORL organa: hronični gnojni otitis, praćen ožiljcima bubne opne;
· neurološki poremećaji: encefalopatija;
· kasni gubitak pupčane vrpce, omfalitis.
Laboratorijsko istraživanje:
· Opšti test krvi: omogućava vam otkrivanje anemije, leukopenije ili limfocitopenije. Ukupan broj limfocita treba da bude najmanje 1000 μl -1; kod dece mlađe od 2 godine normalan broj limfocita treba da bude najmanje 2800 μl -1. Budući da T limfociti čine oko 75% svih limfocita u krvi, limfopenija gotovo uvijek ukazuje na smanjenje broja T limfocita kada se otkrije apsolutna ili relativna limfopenija.
· biohemijski test krvi - kreatinin, elektroliti, enzimi jetre, mokraćna kiselina. Kod djece se mora odrediti nivo hlora u znoju i procijeniti egzokrina funkcija pankreasa. Ovo je posebno neophodno kod ponavljajućih infekcija respiratornog trakta, sindroma malapsorpcije i zastoja u razvoju.
mikrobiološka dijagnostika:
- mikroskopija razmaza obojenog po Gramu
- kulturološki pregled krvi, sputuma, urina, fecesa za izolaciju patogena i procjenu njegove osjetljivosti na antibiotike.
· kvantitativno određivanje imunoglobulina A, M, G, E;
· kvantitativno određivanje subpopulacija limfocita protočnom citometrijom (CD 3+; CD 4+; CD 8+; CD 16+/56+, CD 19+; CD 3+ HLADR+; CD 16+/56+);
· HIV test;
· određivanje aktivnosti fagocitne komponente imuniteta.
Instrumentalne studije:
· Ultrazvuk trbušnih organa, štitne žlijezde i drugih organa (prema indikacijama);
· Ultrazvuk timusne žlezde;
· rendgenski snimak organa grudnog koša (ako je indikovano);
· Rendgen grudnog koša u dve projekcije (dodatno veličine timusne žlezde).
Dijagnostički algoritam: (šema)
dijagnostika (bolnica)
DIJAGNOSTIKA NA STACIONALNOM NIVOU (UD - B)
Dijagnostički kriterijumi: vidi ambulantni nivo.
Laboratorijsko istraživanje:
· biohemijski test krvi: serumski feritin, serumsko željezo, transferin, ALT, AST, ukupni bilirubin/frakcije, alkalna fosfataza, gama-glutamil transpeptidaza, ukupni protein, određivanje proteinskih frakcija, nivo imunoglobulina A, M, G, E, kreatinin , urea, elektroliti;
· detaljan imunogram: brojanje subpopulacijskog sastava T-, B-limfocita, NK-ćelija, HLA DR+CD3+, HLADR+CD3-, CD25+, CD95+;
· CD4+8+, nivo serumskih imunoglobulina (sa podtipovima G1,2,3,4, sIgA), fagocitoza zavisna i kiseonik nezavisna, određivanje aktivnosti komponenata komplementa, testovi funkcionalne aktivnosti T-limfocita, citokinski status, status interferona, ekspresija citokinskih receptora;
· definicija TREG-a;
· test krvi na HIV;
· HLA tipizacija djeteta i njegovih najbližih srodnika (braće i sestara i roditelja);
· mikrobiološke studije - kultura biomaterijala (na floru i gljivice) sa određivanjem osjetljivosti na antibiotike iz sluzokože, iz žarišta infekcije (uključujući krv, urin, feces, bronhoalveolarnu lavažu, likvor i biopsijski materijal);
· u prisustvu BCG vakcinacije, mikroskopija materijala na bakterije otporne na kiseline, kao i detekcija M. bovii PCR-om;
· molekularne genetičke analize pomoću PCR-a i naknadnog sekvenciranja;
· ELISA i PCR za citomegalovirus, Epstein-Barr virus, herpes infekciju, toksoplazmozu;
· ako se sumnja na nedostatak T-V-SCID - ADA, neophodna je citokemijska studija: određivanje ADA u eritrocitima i limfocitima;
· morfološki pregled punkcije koštane srži u svrhu diferencijalne dijagnoze;
· histološki pregled kože, limfnih čvorova i tkiva timusa ako se sumnja na Omen sindrom.
Instrumentalne studije:
· Ultrazvuk trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora za procjenu zahvaćenosti unutrašnjih organa;
· Ultrazvuk timusne žlezde;
· kompjuterizovana tomografija grudnog koša sa kontrastnim sudovima, čak iu odsustvu indikacija potvrđene pneumonije u anamnezi;
rendgenski snimak grudnog koša;
· radiografija paranazalnih sinusa u dinamici.
Dijagnostički algoritam: (šema)
Spisak glavnih dijagnostičkih mjera:
· opšti test krvi + leukoformula ručnom metodom;
· punkcija koštane srži (mijelogram);
· hemija krvi;
· određivanje proteinskih frakcija;
· detaljan imunogram: prebrojavanje subpopulacijskog sastava T-, B-limfocita, NK-ćelija, HLA DR+CD3+, HLADR+CD3-, CD25+, CD95+, CD4+8+, nivoa serumskih imunoglobulina (sa podtipovima G1,2, 3,4 , sIgA), fagocitoza zavisna i nezavisna od kiseonika, određivanje aktivnosti komponenata komplementa, testovi funkcionalne aktivnosti T-limfocita, status citokina, status interferona, ekspresija citokinskih receptora;
· opšta analiza urina;
· ispitivanje krvi i drugih podloga na sterilnost, gljivice;
· akvarijska kultura iz grla za sterilnost, pečurke;
· ELISA za citomegalovirus, herpes simplex viruse;
· PCR (krv, urin, pljuvačka) za citomegalovirus, HSV, EBV, Zoster virus;
· ELISA za gljivične infekcije;
· PCR (krv odvojena od različitih lokusa) za gljivičnu infekciju;
· skatologija, pregled stolice na jaja crva i protozoa;
· Ultrazvuk trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora;
· Ultrazvuk timusne žlezde;
· rendgenski snimak grudnog koša u 2 projekcije;
· kompjuterizovana tomografija grudnog koša sa kontrastnim sudovima;
· molekularno genetičko istraživanje za identifikaciju uzročne genetske mutacije;
· test krvi na HIV;
· HLA tipizacija pacijenta (kao primaoca HSCT) i njegove braće i sestara (kao potencijalnih donatora).
Spisak dodatnih dijagnostičkih mjera:
· ELISA za hepatitis A, B, C, D, G;
· PCR za hepatitis;
· opšta analiza cerebrospinalne tečnosti + citolek (lumbalna punkcija);
Određivanje krvne grupe i Rh faktora;
· EKG;
· Ehokardiografija;
· antropometrija, mjerenje krvnog pritiska, praćenje diureze;
· reoencefalografija - prema indikacijama;
· elektroencefalografija - prema indikacijama;
· ECHO-encefalografija - prema indikacijama;
· kompjuterizovana tomografija trbušne duplje - prema indikacijama;
· radiografija kostiju i zglobova - prema indikacijama;
· Ultrazvuk područja uvećanih limfnih čvorova, testisa, karličnih organa - prema indikacijama;
· kompjuterska tomografija glave - poželjna, a po indikacijama (neurološki simptomi) - obavezna;
Provođenje tuberkulinskog testa.
Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalna dijagnoza i obrazloženje za dodatne studije
| Dijagnoza | Obrazloženje za diferencijalnu dijagnozu | Ankete | Kriterijumi za isključenje dijagnoze |
| Dugotrajna pneumonija | Trajanje tečaja, nedostatak terapijskog učinka pri propisivanju antibakterijske terapije | Mikroskopski i bakteriološki pregled sputuma, rendgenski snimak grudnog koša, imunogram |
1. Identifikacija specifičnih mikroorganizama kao uzročnika bolesti, prisustvo efekta od tekuće antibakterijske terapije omogućava nam da bacimo sumnju na dijagnozu SCID 2. Očuvanje veličine timusa, odsustvo promjena prema rendgenskom pregledu također nam omogućava da sumnjamo u dijagnozu SCID-a 3. Očuvanje relativnog i apsolutnog broja subpopulacijskog sastava limfocita - rizik od SCID je sumnjiv |
| Pioderma | Generalizirani proces, rekurentna furunkuloza | Mikroskopski i bakteriološki pregled iscjetka iz lezije sa određivanjem osjetljivosti na antibakterijske lijekove, imunogram, proučavanje poremećaja metabolizma ugljikohidrata. | povišeni nivoi glukoze, glikoziliranog hemoglobina, odsustvo promena prema podacima imunograma ili prisustvo promena koje se mogu korigovati imunomodulatornim lekovima - dijagnoza SCID je sumnjiva, potrebno je dodatno ispitivanje |
| Produžena groznica |
Trajanje kursa, kratkotrajno dejstvo antibakterijske terapije |
- PCR krvi na prisustvo atipične mikroflore (klamidija, mikoplazma, legionela, aspergilus, CMV, herpetična infekcija itd.) - Hemokulturna studija (optimalno je uzeti dva uzorka vena krv iz različitih vena). - PCR bioloških supstrata na prisustvo atipične mikroflore (klamidija, mikoplazma, legionela, aspergilus, candida, CMV, EBV, HSV, VK, itd.) 5. Definicija ANA, RF, ANCA |
Otkrivanje: - primarni fokusi gnojnih infekcija, - infektivne bolesti urinarnog trakta - intravaskularne infekcije - sistemske upalne bolesti vezivnog tkiva - psihogene groznice Vjerovatnoća SCID-a je sumnjiva, ali nije isključena |
|
Druge vrste stanja imunodeficijencije: neutropenija: Hipogamaglobulinemija Kombinovane imunodeficijencije |
Ponavljajuće infekcije Ponavljajuće bakterijske infekcije, sniženi nivoi imunoglobulina u serumu Ponavljajuće infekcije bakterijskog i virusnog porijekla |
sjetva: |
Očuvanje kvantitativnih i funkcionalnih karakteristika subpopulacijskog sastava limfocita, Održavajući broj subpopulacijskog sastava T-limfocita unutar referentnih parametara, broj B-limfocita je smanjen/normalan (dijagnoza SCID-a je sumnjiva) |
Liječenje u inostranstvu
Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD
Dobijte savjete o medicinskom turizmu
Tretman
Lijekovi (aktivni sastojci) koji se koriste u liječenju
| Azitromicin |
| Amoksicilin |
| Amfotericin B |
| Acyclovir |
| Valacyclovir |
| Vorikonazol |
| Ganciclovir |
| Deksametazon |
| Imunoglobulin G ljudski normalan (Imunoglobulin G ljudski normalan) |
| Itrakonazol |
| Klavulanska kiselina |
| klaritromicin |
| Metronidazol |
| Micafungin |
| Nistatin |
| Omeprazol |
| Posaconazole |
| Prednizolon |
| Roxithromycin |
| Sulbaktam |
| Sulfametoksazol |
| Trimetoprim |
| Flukonazol |
| Cefuroksim |
| Ciprofloksacin |
Grupe lijekova prema ATC-u koji se koriste u liječenju
Liječenje (ambulanta)
AMBULANTSKO LIJEČENJE
Taktike liječenja
Tretman bez lijekova: uključuje izolaciju pacijenata, obavezno nošenje medicinske maske i abakterijsku hranu.
Liječenje lijekovima: infektivne komplikacije - prema Protokolima za liječenje relevantnih nozologija.
Uključuje antibakterijske lijekove širokog spektra, antifungalne lijekove, antivirusnu terapiju, prevenciju Pneumocystis pneumonije, terapiju zamjene imunoglobulina, terapiju detoksikacije.
Ako su prisutni gore navedeni simptomi, potrebna je hitna hospitalizacija.
1. Antibakterijski lijekovi u obliku tableta ili u obliku suspenzija i sirupa za oralnu primjenu:
· penicilini (amoksicilin, prašak za oralnu suspenziju 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml; amoksicilin/klavulanska kiselina 125 mg, amoksicilin/sulbaktam);
· cefalosporini (cefuroksim. Granule za suspenziju 125 mg, tablete 125 mg; cefepim, granule za suspenziju 200 mg);
Fluorokinoloni (ciprofloksacin 250 mg tablete);
Makrolidi (azitromicin, roksitromicin, klaritromicin).
2
. Antimikotički lijekovi za oralnu primenu:
Azoli (flukonazol, vorikonazol, intrakonazol, posakonazol);
amfotericin B;
· polienski antimikotikazoli (nistatin - oralna suspenzija).
3
. Cotrimoxazole suspenzija ili tablete za oralnu primjenu 120 mg;
4.
Antivirusni lijekovi:
· aciklovir 200 mg/tableta;
5
. Prevencija infekcija uzrokovanih Pneumocystis carinii (kotrimoksazol 5 mg/kg s trimetoprimom dnevno ili 3 puta sedmično).
vidi stacionarni nivo.
Uporedna tabela lijekova: vidi stacionarni nivo.
Algoritam postupanja u vanrednim situacijama: uzrokovano vodećim simptomom koji se javlja kod određenog pacijenta (na primjer, borba protiv respiratorne insuficijencije, groznice, hemodinamskih poremećaja).
Ostali tretmani: Ne.
· konsultacija sa onkologom - ako se sumnja na solidne tumore ili limfome;
· konsultacije sa kardiologom - karditis, perikarditis, nestabilna hemodinamika;
· konsultacije sa neurologom - organska encefalopatija, predkonvulzivni, konvulzivni sindrom;
· konsultacije sa neurohirurgom - za apscese i moždane formacije;
· konsultacije sa oftalmologom - pregled fundusa;
· konsultacije sa otorinolaringologom - u slučaju prateće patologije ORL;
· konsultacija sa hirurgom - ako se sumnja na akutnu hiruršku patologiju, ako postoje promene u analnom području (fisure, paraproktitis);
· konsultacije sa nefrologom - za nefropatije, razvoj AKI;
· konsultacije sa traumatologom/ortopedom - kod patoloških preloma, aseptične nekroze kostiju;
· konsultacije sa pulmologom - kod produžene upale pluća, atelektaze, bronhoopstruktivnog sindroma;
· konsultacija sa ftizijatrom - u slučaju BCG-itisa i sumnje na specifičan tuberkulozni proces.
Preventivne akcije:
· aseptični način rada;
· prevencija zaraznih bolesti (kontinuirana antimikrobna, antifungalna terapija, prevencija Pneumocistis pneumonije).
Praćenje stanja pacijenta:
· kontrola osnovnih vitalnih funkcija - krvnog pritiska, pulsa, frekvencije disanja, stepena svijesti, zasićenja kisikom;
· kontrola hemogramskih pokazatelja - crvenih krvnih zrnaca, HB, leukocita, trombocita;
· kontrola biohemijskih parametara krvi: kreatinin, urea, kalijum, natrijum, protein, laktat dehidrogenaza (LDH), nivo serumskih imunoglobulina;
· dinamika parametara imunograma.
Indikatori efikasnosti tretmana:
· čista svijest;
· stabilna hemodinamika;
· normalni pokazatelji zasićenosti tkiva kiseonikom;
· stabilne vrijednosti hemograma (HB >80g/l, trombociti ³30´10 9 /l);
· očuvani biohemijski parametri.
Liječenje (hitna pomoć)
DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE U FAZI HITNE POMOĆI
Prema IBIDV - Smjernicama SZO za zbrinjavanje najčešćih bolesti u bolnicama primarnog nivoa, prilagođenim uslovima Republike Kazahstan (SZO, 2012).
Liječenje (stacionarno)
LIJEČENJE NA STACIONALNOM NIVOU (UD - B)
Taktike liječenja
Tretman bez lijekova:
· izolacija pacijenta u gnotobiološkim uslovima (sterilne boksove), obavezno nošenje medicinske maske ili respiratora;
· ishrana: dojenje je moguće. Kod vještačkog hranjenja preporučuje se upotreba formula bez laktoze i/ili hidroliziranih. Za dohranu koristite hranu koja je provjereno termički obrađena. Za piće koristite samo flaširanu ili prokuhanu vodu. Ne treba jesti hranu koja sadrži žive kulture bakterija i gljivica (biokefiri, biojogurti, plavi sirevi), proizvode fermentacije i zrenja.
Tretman lijekovima:
· SCID je hitna pedijatrijska pomoć. Jedini mogući i efikasan tretman za SCID je alogena transplantacija hematopoetskih matičnih ćelija koja se izvodi u ranim fazama života. HSCT provode transplantolozi u specijalizovanim klinikama. Provedeno od srodnog podudarnog, nepovezanog podudarnog ili haploidentičnog donora korištenjem standardnih tehnika korištenjem protokola kondicioniranja razvijenih za SCID.
· Liječenje pratećih infektivnih i drugih komplikacija provodi se u skladu sa Protokolima za liječenje relevantnih nozologija. Uključuje antibakterijske lijekove širokog spektra, antifungalne lijekove, antivirusnu terapiju, prevenciju Pneumocystis pneumonije, zamjensku terapiju imunoglobulinima, terapiju detoksikacije, neuroprotektivnu terapiju.
Spisak esencijalnih lekova:
1. Intravenski imunoglobulini (IVIG) se daju u dozi od 0,2-0,4 g/kg do zasićenja imunoglobulina G na normalu u najkraćem mogućem vremenu (5-7 dana), a zatim se daju u dozi održavanja od 0,2-0,3 g/kg jednom svakih 2-4 sedmice prije HSCT. Nakon HSCT-a, nadomjesna terapija IVIG provodi se mjesečno tokom 1 godine, zatim prema indikacijama.
2. Antibakterijski lijekovi širokog spektra za oralnu primjenu, za intravensku primjenu:
· penicilini 80-100 U/kg u kursu od 7-21 dan;
· cefalosporini 50-100 mg/kg u kursevima od 7-21 dan;
· aminoglikozidi 7,5-15 mg/kg u kursevima od 7-14 dana;
· karbopenemi 15-20 mg/kg 3 puta dnevno;
Makrolidi (roksitromicin, azitromicin, klaritromicin);
· glikopeptidi (vankomicin 40 mg/kg/dan);
· oksalidinoni (linezolid 10 mg/kg/dan);
fluorokinoloni (ciprofloksacin, ofloksacin, levofloksacin);
metronidazol 7,5 mg/kg/dan.
3. Antimikotici:
azoli (flukonazol 6-12 mg/kg, vorikonazol 6-12 mg/kg, posakonazol, intrakonazol);
· polienski antifungici (amfotericin B 0,1-0,3 mg/kg, nistatin);
· ehinokanini (mikafungin 1-2 mg/kg, kaspofungin 50-70 mg/m2);
4. antivirusni lijekovi:
· aciklovir 250 mg/m 2 3 puta dnevno tokom 7-14 dana;
· ganciklovir 5 mg/kg/dan 7-14 dana;
valaciklovir
5. kotrimoksazol 5 mg/kg preko trimetoprima dugoročno.
Spisak dodatnih lekova:
glukokortikosteroidi (prednizolon, deksametazon);
· bronhodilatatori;
· mukolitici;
· inhibitori protonske pumpe (omeprazol);
· polietilen glikol adenin deaminaza - kod SCID sa nedostatkom ADA;
· lokalni antiseptici (za tretiranje usne duplje, kože);
· antikonvulzivi;
· diuretici.
Uporedna tabela lijekova
| № | Lijek, oblici oslobađanja | Doziranje |
Trajanje Prijave |
Nivo dokazi |
| Antibakterijski lijekovi | ||||
| 1 |
penicilini |
80-100U/kg | kursevi 7-21 dan | A |
| 2 |
cefalosporini |
50-100mg/kg | 7-21 dan | A |
| 3 |
metronidazol |
7,5 mg/kg/dan | 7-14 dana | A |
| 4 |
fluorokinoloni |
10mg/kg | 7-30 dana | A |
| 5 |
oksalidinoni (linezolid) |
10 mg/kg/dan | 7-14 dana | A |
| 6 |
glikopeptidi (vankomicin) |
40 mg/kg/dan | 7-30 dana | A |
| 7 |
makrolidi |
10 mg/kg | 7-30 dana | IN |
| 8 |
karbopenemi |
15-20 mg/kg 3 puta dnevno | 7-21 dan | IN |
| 9 | aminoglikozidi | 7,5-15 mg/kg u kursevima |
7-14 dana |
IN |
| Antifungalni lijekovi | ||||
| 10 |
azoli |
6-12 mg/kg | 14-30 dana | A |
| 11 | polienski antifungalni (amfotericin | 0,1-0,3 mg/kg, | 7-21 dan | A |
| 12 |
ehinokanini |
(mikafungin 1-2 mg/kg, kaspofungin 50-70 mg/m2) | 7-30 dana | A |
| Antivirusni lijekovi | ||||
| 13 |
aciklovir |
250 mg/m2 3 puta dnevno | 7-14 dana | B |
| 14 |
ganciklovir |
5 mg/kg/dan | 7-14 dana | A |
| 15 |
valaciklovir |
250 mg 3 puta dnevno | 7-14 dana | IN |
| Ostali lijekovi | ||||
| 16 | Intravenski imunoglobulini sa sadržajem IgG od najmanje 90% | 0,2-0,4 mg/kg | Do zasićenja dnevno ili jednom u 3 dana, zatim jednom u 2-4 sedmice | IN |
| 17 | Sulfametoksazol trimetoprim | 5mg/kg | Enteralno dugotrajno, intravenozno kap po kap 10-20 dana | IN |
Druge vrste tretmana: h zamjenska terapija transfuzijom krvi. Ukoliko je potrebno izvršiti transfuziju komponenti krvi (upakovana crvena krvna zrnca, koncentrat trombocita) treba koristiti samo ozračene i leukofiltrirane lijekove.
Indikacije za konsultacije sa specijalistima: vidi ambulantni nivo.
Indikacije za prelazak na jedinicu intenzivne nege:
· dekompenzirano stanje pacijenta;
· generalizacija procesa sa razvojem komplikacija koje zahtijevaju intenzivno praćenje i terapiju;
· postoperativni period.
Indikatori efikasnosti tretmana:
· odsustvo infektivnih komplikacija;
· odsustvo toksičnih komplikacija;
· obnavljanje ćelijskog i humoralnog imuniteta.
Dalje upravljanje: pogledajte klinički protokol “Alogenečke HSCT”.
MEDICINSKA REHABILITACIJA: Uz uspješan HSCT i potpunu obnovu imunološkog statusa, dijete može boraviti u organizovanoj grupi, baviti se sportom, turizmom itd. Prije HSCT-a indicirana je stroga izolacija pacijenta. Preporučuje se registracija invalidnosti.
Nakon HSCT-a moguća je neplodnost.
Porodica pacijenta sa SCID treba da prođe medicinsko genetsko savetovanje!
Hospitalizacija
Indikacije za hitnu hospitalizaciju: Ako se sumnja na SCID, potrebna je hitna hospitalizacija na specijaliziranom onkohematološkom odjelu.
Pacijenti s prethodno postavljenom dijagnozom u periodu nakon transplantacije hematopoetskih matičnih stanica (HSCT) hitno se hospitaliziraju u slučaju infektivnih, autoimunih ili onkoloških komplikacija.
Indikacije za planiranu hospitalizaciju: pacijenti s prethodno utvrđenom dijagnozom u periodu nakon transplantacije hematopoetskih matičnih stanica (HSCT) radi rutinskih pregleda i zamjenske terapije.
Informacije
Izvori i literatura
- Zapisnici sa sastanaka Zajedničke komisije za kvalitet medicinskih usluga Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2016.
- 1) I.V. Kondratenko, A.A. Bologov. Primarne imunodeficijencije. Moskva, Medpraktika - M, 2005, 232 str. 2) Pedijatrijska hematologija. Kliničke preporuke. Uredili A.G. Rumjancev, A.A. Maschan, E.V. Žukovskaja. Moskva. "GEOTAR-Media", 2015 3) Shearer W.T., Dunn E., Notarangello L.D. et al. Uspostavljanje dijagnostičkih kriterija za tešku kombiniranu bolest imunodeficijencije (SCID), curenje SCID i Omen sindrom: iskustvo konzorcija za liječenje primarnog imunodeficijencije // J.Allergy Clin.Immunol. – 2013. – Vol.6749, N13. – P.1494-1495. 4) Sponzilli I., Notarangello L.D., Teška kombinirana imunodeficijencija (SCID) od molekularne osnove do kliničkog upravljanja // Acta Biomed. - 2011, apr. – Vol.82, B1. – P.5-13. 5) M.V.Belevtsev, S.O.Sharapova, T.A.Uglova. Primarne imunodeficijencije. Obrazovno-metodički priručnik, Minsk, „Vitposter“, 2014. 6) Kelly B.T., Tam J.S., Verbsky J.W., Routes J.M. Skrining za teške kombinirane imunodeficijencije u novorođenčadi // Clin.Epidemiol. – 2013. 16. septembar – Vol. 5. – P.363-369. 7) Ochs H.D., Smith E., Puck J. Primary Immunodeficiency Disease, 2007. - OXFORD. – str.726 8) Gomez L.A. Savremene mogućnosti dijagnostike i liječenja primarnih imunodeficijencija kod djece. // u sub. Savremeni problemi alergologije, kliničke imunologije i imunofarmakologije. – M. 1997. – str. 192-207. 9) Rumyantsev A.G., Maschan A.A., Samochatova E.V. Prateća terapija i kontrola infekcija hematoloških i onkoloških oboljenja. – M., Medpraktika, 2006.
Informacije
Skraćenice koje se koriste u protokolu
PIDS - stanje primarnog imunodeficijencije
SCID - teška kombinovana imunodeficijencija
HIV - virus ljudske imunodeficijencije
HSCT - transplantacija hematopoetskih matičnih ćelija
PCR - lančana reakcija polimeraze
HSV - herpes simplex virus
EBV - Ebstein-Barr virus
RCT - randomizirano kliničko ispitivanje
LDH - laktat dehidrogenaza
ORL - otorinolaringolog (laringo-otorinolog)
AKI - akutno zatajenje bubrega
OAM - opšta analiza urina
PEG - pegilirani
p/o - oralno
PCR - lančana reakcija polimeraze
ESR - brzina sedimentacije eritrocita
RK - Republika Kazahstan
Ultrazvuk - ultrazvučni pregled
CNS - centralni nervni sistem
EKG - elektrokardiografija
EhoCG - ehokardiografija
Spisak programera:
1) Manzhuova Lyazat Nurbapaevna - kandidat medicinskih nauka, šef Odsjeka za onkohematologiju Naučnog centra za pedijatriju i dječju hirurgiju.
2) Bulegenova Munira Guseinovna - doktor medicinskih nauka, rukovodilac laboratorije Naučnog centra za pedijatriju i dečju hirurgiju.
3) Elena Fedorovna Kovzel - doktor medicinskih nauka, Republički dijagnostički centar.
4) Tatjana Vasiljevna Maršalkina - kandidat medicinskih nauka, šef Odeljenja za složenu somatsku patologiju i rehabilitaciju.
5) Elmira Maratovna Satbaeva - Kandidat medicinskih nauka, šef Odsjeka za farmakologiju RSE na Kazahstanskom nacionalnom medicinskom univerzitetu. S.D. Asfendijarov.
Otkrivanje da nema sukoba interesa: br.
Spisak recenzenata:
1) Rafail Iosifovich Rozenson - profesor Katedre za pedijatriju Medicinskog univerziteta Astana JSC.
Priloženi fajlovi
Pažnja!
- Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
- Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti konsultacije licem u lice s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinsku ustanovu ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas brinu.
- O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
- MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Imenik terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih naloga.
- Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve lične ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.
Sva novorođena djeca u početku imaju zaštitu od infekcija i virusa zahvaljujući imunitetu dobijenom od majke. Dalji razvoj i unapređenje zaštitnog sistema dolazi u prvim mjesecima života. Ako se imunološki sistem ne nosi, govore o imunodeficijencije. Sličan poremećaj prati i Timbergerov sindrom.
Stembergerova bolest - šta je to?
Steambergerov sindrom je složen kompleks simptoma čiji je glavni simptom teška imunodeficijencija. To je zbog smanjenja ukupnog broja T- i B-limfocita. Ove specijalizirane bijele krvne stanice proizvode se u koštanoj srži i štite tijelo od raznih infekcija. Oštar pad njihove koncentracije, alimfocitoza, negativno utječe na funkcioniranje imunološkog sistema, što rezultira razvojem bolesti. Karakterističan simptom su česte infekcije koje se razvijaju od prvih dana života. Sinonim za gore navedeno je Glanzmann-Rinikerov sindrom.
Teška kombinirana imunodeficijencija - uzroci, etiologija
Stembergerova bolest je teški kombinovani poremećaj imunodeficijencije. Stručnjaci često navode mutacije u genima kao razlog njegovog razvoja. U ovom slučaju moguće je poremetiti strukturu više genskih jedinica u isto vrijeme ili samo jedne. Takve patologije su naslijeđene. U većini slučajeva nasljeđivanje se javlja na autosomno recesivan način. Stručnjaci ne isključuju mogućnost da se sindrom razvije nakon rođenja, u starijoj dobi. Među faktorima koji doprinose razvoju poremećaja su:
- loša prehrana;
- nedovoljan unos vitamina i minerala u organizam;
- žarišta hronične infekcije.
SCID - simptomi
Steenbergerova bolest se manifestuje u ranoj dobi. Prve sumnje na patologiju mogu se pojaviti već u 6. mjesecu bebinog života. Pacijenti sa SCID često razvijaju perzistentne virusne infekcije, upalu pluća i probavne smetnje praćene dijarejom. Prilikom hardverskog pregleda pacijenata timus je male veličine, a limfoidno tkivo ima mali volumen ili je potpuno odsutno. Steambergerov sindrom zahtijeva pravovremenu dijagnozu i liječenje. U suprotnom postoji opasnost od smrti djeteta u djetinjstvu.
Teška kombinovana imunodeficijencija - dijagnoza
Pošto smo shvatili šta je Stembergerov sindrom i kako se manifestuje, nazovimo glavne dijagnostičke metode. Bolest se često naziva drugim imenom – „sindrom dečaka u bešici“. To je zbog činjenice da je dijete stalno prinuđeno da bude u izolaciji, u posebnim uslovima. Čest kontakt sa ljudima povećava rizik od infekcije.
Kako bi se na vrijeme spriječilo napredovanje Steambergerovog sindroma i normalizirao rad imunološkog sistema, neophodna je ispravna dijagnoza. Majke mogu posumnjati na dijagnozu teške kombinovane imunodeficijencije na osnovu učestalog razvoja u organizmu:
- bakterijske virusne i gljivične infekcije;
- otitis;
- kandidijaza.
Ako su ovi znakovi prisutni, propisuje se sveobuhvatan pregled pacijenta koji uključuje ispitivanje uzorka krvi. Liječnici određuju koncentraciju B i T limfocita. Direktno smanjenje njihovog nivoa ukazuje na imunodeficijencije. Da bi se utvrdio uzrok teškog imunodeficijencije, može se propisati molekularna genetska studija.
SCID - liječenje
Tešku kombinovanu imunodeficijenciju je teško liječiti. Kada se otkrije patologija, terapeutske mjere su usmjerene na normalizaciju funkcioniranja imunološkog sistema. Kako bi se isključila infekcija, svi pacijenti su izolirani u odvojenim boksovima. Liječenje često uključuje upotrebu antibakterijskih lijekova i antifungalnih sredstava.
Međutim, lijekovi često ne uspijevaju normalizirati imunološki sistem pacijenta. Terapija održavanja intravenskim imunoglobulinom (IVIG) je privremeno rješenje. Da biste se potpuno riješili bolesti, potrebna je transplantacija matičnih stanica koštane srži.
SCID – liječenje bez operacije
SCID je bolest koja zahtijeva integrirani pristup. Lijekovi koji se koriste za ovu bolest imaju za cilj stimulaciju imunološkog sistema i zaštitu organizma od infekcija. Učinkovitost ovih metoda određena je težinom kršenja i vremenom njegovog otkrivanja. Kako pokazuju zapažanja stručnjaka, ove mjere su privremena mjera. Za potpuno izliječenje bolesti potrebno je.
Teška kombinovana imunodeficijencija – operacija
Oko 90% pacijenata s patologijom zahtijeva transplantaciju stanica koštane srži. Operacija HSCT (transplantacija hematopoetskih matičnih ćelija) zahtijeva dugotrajnu pripremu. Da bi se to implementiralo, potrebno je odabrati donora na osnovu kulture leukocita. Za transplantaciju se koristi materijal od rođaka. Operacija je praćena visokim rizikom od komplikacija u budućnosti. Međutim, prema zapažanjima stručnjaka, hirurška intervencija u periodu do 3 mjeseca života ima pozitivan učinak u 96% slučajeva.
SCID - prognoza
Bez liječenja, djeca s kongenitalnim SCID-om umiru unutar 1-2 godine života. Međutim, transplantacija koštane srži pomaže djeci da se nose s bolešću. Odrasli sa SCID-om su primorani da prate svoje zdravlje tokom celog života i izbegavaju infekcije. Prognoza za takve pacijente izravno ovisi o težini patološkog stanja, vremenu njegovog otkrivanja i pismenosti poduzetih terapijskih mjera. Pacijenti sa teškom kombinovanom imunodeficijencijom umiru ranije od svojih zdravih vršnjaka, obično 10-15 godina.
Teške kombinovane imunodeficijencije (SCID, SCID) - grupa primarnih imunodeficijencija. Kod SCID-a, kao rezultat jednog ili drugog genetskog poremećaja, proizvodnja i/ili funkcioniranje i B-limfocita i T-limfocita je ozbiljno poremećena. U skladu s tim, oba glavna tipa imuniteta su potkopana: i proizvodnja antitijela, za koje su B limfociti „odgovorni“, i ćelijski imunitet, u kojem T limfociti igraju ključnu ulogu. Pacijenti su od rođenja praktički bespomoćni pred infekcijama, a donedavno je jedini način da im se produži život bio držanje u potpuno sterilnom okruženju.
Postoji nekoliko tipova SCID-a.
* X-vezana teška kombinovana imunodeficijencija(X-SCID) – najčešći SCID (oko 50% svih slučajeva). Tijelo proizvodi B limfocite koji ne mogu normalno funkcionirati; međutim, broj T-limfocita je vrlo mali.
* Nedostatak adenozin deaminaze(oko 15% slučajeva SCID) je ozbiljan poremećaj imunološkog sistema. Kod ove bolesti dolazi do nakupljanja tvari koje dovode do uništenja limfocita; Postoji manjak zrelih B i T limfocita u krvi, posebno ovih potonjih.
* Omennov sindrom- bolest u kojoj je nivo B limfocita naglo smanjen, a T limfociti funkcionišu abnormalno, uzrokujući simptome slične autoimunoj bolesti ili bolesti transplantata protiv domaćina.
*Poznate su i druge vrste SCID-a, uključujući retikularna disgeneza(u krvi postoji nedostatak ne samo limfocita, već i drugih leukocita - monocita i neutrofila), sindrom golih limfocita i sl.
Incidencija i faktori rizika
Ukupna incidencija SCID-a je oko 1-2 slučaja na 100 hiljada novorođenčadi. Može biti povišen u zajednicama u kojima su brakovi u srodstvu uobičajeni.
Sve SCID su nasljedne bolesti. Kao što ime govori, nasljeđivanje X-vezanog SCID-a je X-vezano recesivno. To znači da se bolest javlja isključivo kod dječaka, ali je naslijeđena od majke, koja je klinički zdrava, ali je nosilac „defektnog“ gena. Kod sinova takve žene nosioca, vjerovatnoća bolesti je 50%. Nasljeđivanje preostalog SCID-a je autosomno recesivno, odnosno dijete (dječak ili djevojčica) može se roditi bolesno samo ako su i otac i majka nosioci genetskog defekta; vjerovatnoća da ćete imati bolesno dijete je 25%.
Za porodice koje su već imale decu sa SCID, preporučuje se konsultacija sa genetičarom.
Znakovi i simptomi
Manifestacije SCID-a su prvenstveno povezane sa imunološkim poremećajima. Djeca imaju stalne teške infekcije od prvih mjeseci života: kronične dijareje, upale pluća (posebno je tipična upala pluća uzrokovana protozoama – Pneumocistis), teške gljivične infekcije (kandidijaza kože i sluzokože, posebno usne šupljine), upale uha, manifestacije herpesa itd. .P. Djeca sporo rastu i slabo dobijaju na težini; njihov apetit je smanjen i temperatura im je često povišena.
Za neke vrste SCID-a, kao npr Omennov sindrom, simptomi slični bolesti transplantata protiv domaćina (GVHD) se također mogu pojaviti, kao što su osip, crvenilo i ljuštenje kože.
Dijagnostika
Ako dijete od prvih mjeseci života stalno doživljava teške infekcije koje prijete njegovom životu i sprječavaju ga da raste i razvija se, onda je to razlog da se pretpostavi urođena imunodeficijencija, uključujući, eventualno, SCID. Posebno tipične za SCID su pneumonije uzrokovane pneumocistisom ( Pneumocystis jiroveci), te teške gljivične infekcije sluzokože - kandidijaza (droz, monilijaza).
Laboratorijska dijagnoza SCID-a uključuje mjerenje nivoa različitih limfocita i antitijela u krvi. Molekularno genetičko testiranje može se koristiti za otkrivanje specifičnog genetskog defekta. U toku su i druge studije.
Budući da je preporučljivo započeti liječenje djece sa SCID što je ranije moguće, u Sjedinjenim Državama se raspravlja o uvođenju programa skrininga za svu novorođenčad. Postoji relativno jednostavan test za prisustvo specifičnih supstanci (nusproizvoda sazrevanja T-limfocita - tzv. TREC), koji u mnogim slučajevima može razlikovati zdravu novorođenčad i decu sa SCID. Međutim, ova tehnika još nije u potpunosti razvijena.
Tretman
Kada se djetetu dijagnosticira SCID, liječenje mora započeti odmah. Pacijentima se daje intravenski imunoglobulin, a lijekovi se koriste za liječenje i prevenciju infekcija. Osim toga, kako bi se izbjegla infekcija bilo kojim zaraznim bolestima, pacijent se drži u izolovanoj sterilnoj kutiji.
Međutim, sve su to samo privremene mjere koje omogućuju neko vrijeme da se izbjegne naglo pogoršanje stanja pacijenta. Za većinu oblika SCID-a, uključujući X-vezani oblik, Omennov sindrom, itd., glavna metoda liječenja je transplantacija koštane srži, a preporučljivo je to učiniti što je prije moguće. Koštana srž donora će obnoviti normalnu hematopoezu, a funkcionalni limfociti će se pojaviti u krvi. Ako je proizvodnja antitijela od strane B limfocita nedovoljna i nakon transplantacije, mogu se koristiti intravenske infuzije imunoglobulina.
U transplantaciji za SCID, jedan od roditelja relativno često postaje donor koštane srži (haploidentična transplantacija). Vrsta kondicioniranja zavisi od bolesti; kod nekih oblika SCID-a transplantacija je moguća bez intenzivne preliminarne kemoterapije, jer tijelo pacijenta nije u stanju odbiti transplantaciju zbog vrlo niskog vlastitog imuniteta.
Donekle se izdvaja ovaj oblik SCID-a, kao npr nedostatak adenozin deaminaze: Ovdje je glavni oblik liječenja zamjenska terapija ovim enzimom. Moguća je i transplantacija koštane srži. Postoje primjeri uspješne primjene genske terapije. U toku su i klinička ispitivanja genske terapije. X-vezani SCID.
Mora se imati na umu da je vakcinacija "živim" vakcinama kontraindikovana za pacijente sa SCID: na primjer, BCG vakcinacija primijenjena u porodilištu može uzrokovati tešku sistemsku bolest.
Prognoza
Bez liječenja, djeca rođena sa jednom ili drugom SCID obično umiru u prve 1-2 godine života (kod nekih oblika bolesti, u prvim mjesecima). Međutim, transplantacija koštane srži, ako je uspješna, dovodi do oporavka. Udio uspješnih transplantacija kod ovih pacijenata je prilično visok, posebno ako je njihovo opće stanje prije transplantacije bilo prilično sigurno: do 80% djece se oporavi. Ako funkcija B-limfocita (proizvodnja antitijela) ostane nedovoljna nakon transplantacije, mogu se primijeniti intravenski imunoglobulini.