Pregledom pacijenata sa oboljenjima gastrointestinalnog trakta (GIT) otkrivaju se mršavljenje, bljedilo, hrapavost i smanjen turgor kože u slučaju malignih tumora želuca i crijeva. Ali većina pacijenata sa bolestima želuca nema nikakve vidljive manifestacije. Prilikom pregleda usne šupljine kod pacijenata s akutnim i kroničnim oboljenjima želuca i crijeva, na jeziku se otkriva bijeli ili smeđi premaz. Kod bolesti praćenih atrofijom sluznice želuca i crijeva, sluznica jezika postaje glatka, bez papila („lakirani jezik“). Ovi simptomi su nespecifični, ali odražavaju patologiju želuca i crijeva.
Pregled abdomena počinje tako što pacijent leži na leđima. Određuje se oblik i veličina trbuha, respiratorni pokreti trbušne stijenke i prisutnost peristaltike želuca i crijeva. Kod zdravih ljudi je ili donekle uvučen (kod asteničara) ili blago izbočen (kod hipersteničara). Teška retrakcija se javlja kod pacijenata sa akutnim peritonitisom. Značajno simetrično povećanje abdomena može se javiti uz gojaznost, nadimanje (nadutivanje) i nakupljanje slobodne tečnosti u trbušnoj duplji (ascites). Gojaznost i ascites razlikuju se na nekoliko načina. Kod ascitesa koža na trbuhu je tanka, sjajna, bez nabora, pupak strši iznad površine trbuha. Kod gojaznosti koža na stomaku je mlohava, sa naborima, a pupak je uvučen. Asimetrično povećanje abdomena javlja se uz naglo povećanje jetre ili slezene.
Respiratorni pokreti trbušnog zida su dobro utvrđeni pri pregledu abdomena. Patološki je njihovo potpuno odsustvo, što najčešće ukazuje na difuzni peritonitis, ali može biti i kod akutnog kolecistitisa i apendicitisa. Peristaltika želuca može se otkriti samo kod pilorične stenoze (kancerogena ili ožiljna), peristaltika crijeva - kod suženja crijeva iznad mjesta opstrukcije.
Palpacija abdomena
Trbuh je dio tijela, to je trbušna šupljina u kojoj se nalaze glavni unutrašnji organi (želudac, crijeva, bubrezi, nadbubrežne žlijezde, jetra, slezina, pankreas, žučna kesa). Koriste se dvije metode palpacije abdomena: površinska palpacija i metodička duboka, klizna palpacija prema V.V. Obrazcov i N.D. Strazhesko:
- Površna (približna i uporedna) palpacija nam omogućava da prepoznamo napetost mišića trbušnog zida, lokalizaciju boli i povećanje bilo kojeg od trbušnih organa.
- Duboka palpacija se koristi za razjašnjavanje simptoma utvrđenih tokom površinske palpacije i za otkrivanje patološkog procesa u jednom ili grupi organa. Prilikom pregleda i palpacije abdomena preporučuje se korištenje kliničkih topografskih dijagrama abdomena.
Princip metode površinske palpacije
Palpacija se vrši blagim pritiskom prstima palpirajuće ruke postavljene ravno na trbušni zid. Pacijent leži na leđima na krevetu sa niskim uzglavljem. Ruke su ispružene uz tijelo, svi mišići trebaju biti opušteni. Doktor sjedi desno od pacijenta, kojeg se mora upozoriti da ga obavijesti o nastanku i nestanku bola. Približna palpacija počinje od lijeve prepone. Zatim se palpirajuća šaka pomjeri 4-5 cm više nego prvi put i dalje u epigastričnu i desnu ilijačnu regiju.
Za uporednu palpaciju, studije se izvode u simetričnim područjima, počevši od lijeve ilijačne regije, u sljedećem nizu: ilijačna regija lijevo i desno, periumbilikalna regija lijevo i desno, bočni abdomen lijevo i desno, hipohondrij lijevo i desno, epigastrična regija lijevo i desno od bijelih linija trbuha. Površna palpacija završava se pregledom albe linije (prisustvo kile u albi linea, odvajanje trbušnih mišića).
Kod zdrave osobe, pri površinskoj palpaciji abdomena, bol se ne javlja, a napetost mišića trbušnog zida je neznatna. Jaka difuzna bolnost i napetost mišića po cijeloj površini abdomena ukazuje na akutni peritonitis, ograničena lokalna bolnost i napetost mišića u ovom području ukazuju na akutni lokalni proces (holecistitis u desnom hipohondriju, apendicitis u desnoj ilijačnoj regiji itd.). Kod peritonitisa se otkriva Shchetkin-Blumbergov simptom - pojačana bol u trbuhu kada se palpirajuća ruka brzo ukloni sa trbušnog zida nakon laganog pritiska. Pri tapkanju prstom po trbušnom zidu može se otkriti lokalni bol (Mendelov simptom). U skladu s tim, lokalna zaštitna napetost trbušnog zida često se otkriva u bolnom području (Glinčikovljev simptom).
Mišićna zaštita kod duodenalnih i pyloroantralnih ulkusa obično se određuje desno od srednje linije u epigastričnoj regiji, kod čira manje zakrivljenosti želuca - u srednjem dijelu epigastrične regije, a kod srčanog ulkusa - u njegovom najgornjem dijelu kod xiphoidnog nastavka. Prema naznačenim područjima boli i zaštite mišića, identificiraju se zone hiperestezije kože Zakharyin-Ged.
Principi duboke klizne palpacije
Prsti palpirajuće ruke, savijeni u drugom falangealnom zglobu, postavljaju se na trbušni zid paralelno sa organom koji se ispituje i nakon formiranja površinskog kožnog nabora, koji je naknadno neophodan za klizni pokret šake, nose van u dubini trbušne šupljine zajedno sa kožom i nisu ograničeni napetošću kože, duboko tonu pri izdisaju u trbušnu šupljinu. Ovo se mora raditi polako, bez naglih pokreta tokom 2-3 udisaja i izdisaja, zadržavajući postignuti položaj prstiju nakon prethodnog izdisaja. Prsti su uronjeni u stražnji zid na način da su njihovi krajevi smješteni prema unutra od palpiranog organa. Sljedećeg trenutka doktor traži od pacijenta da zadrži dah dok izdiše i izvodi klizni pokret rukom u smjeru okomitom na uzdužnu osu crijeva ili ivicu želuca. Prilikom klizanja, prsti zaobilaze dostupnu površinu organa. Određuje se elastičnost, pokretljivost, bol, prisutnost zbijenosti i kvržice na površini organa.
Redoslijed duboke palpacije je: sigmoidni kolon, cekum, poprečni kolon, želudac, pilorus.
Palpacija sigmoidnog kolona
Desna ruka se postavlja paralelno sa osi sigmoidnog kolona u lijevoj ilijačnoj regiji, skuplja se kožni nabor ispred prsta, a zatim, prilikom pacijentovog izdisaja, kada se trbušni mišići opuštaju, prsti postepeno tonu u trbušne šupljine, koja dopire do njenog zadnjeg zida. Nakon toga, bez slabljenja pritiska, doktorova ruka klizi uz kožu u pravcu okomitom na osu crijeva i kotrlja ruku po površini crijeva zadržavajući dah. Kod zdrave osobe, sigmoidni kolon se palpira u 90% slučajeva u vidu glatkog, gustog, bezbolnog i ne kruljajućeg cilindra debljine 3 cm.U patologiji crijevo može biti bolno, spastično skupljeno, kvrgavo (neoplazma) , jako peristaltičan (opstrukcija ispod njega), nepomičan tokom fuzije sa mezenterijem. Sa akumulacijom gasova i tečnog sadržaja, primećuje se kruljenje.
Palpacija cekuma
Šaka se postavlja paralelno sa osom cekuma u desnoj ilijačnoj regiji i vrši se palpacija. Cekum se palpira u 79% slučajeva u obliku cilindra, debljine 4,5–5 cm, glatke površine; bezbolan je i lagano pomičan. U patologiji, crijevo može biti izuzetno pokretljivo (urođeno produženje mezenterija), nepokretno (u prisustvu adhezija), bolno (kod upala), gusto, kvrgavo (kod tumora).
Palpacija poprečnog kolona
Palpacija se vrši objema rukama, odnosno metodom obostrane palpacije. Postavite obje ruke u nivo pupčane linije duž vanjske ivice rectus abdominis mišića i palpirajte. Kod zdravih ljudi, poprečni kolon se palpira u 71% slučajeva u obliku cilindra debljine 5-6 cm, koji se lako dislocira. U patologiji, crijevo je palpirano gusto, skupljeno, bolno (sa upalom), kvrgavo i gusto (sa tumorima), oštro tutnjavo, povećanog promjera, mekano, glatko (sa suženjem ispod).
Palpacija stomaka
Palpacija želuca je veoma otežana, kod zdravih ljudi moguća je palpacija veće zakrivljenosti. Prije palpacije veće zakrivljenosti želuca potrebno je odrediti donju granicu želuca auskultno-perkusionom metodom ili auskulto-afrikcijskom metodom.
- Auskultno-perkusija se izvodi na sljedeći način: preko epigastrične regije se postavlja fonendoskop i istovremeno se izvodi tiha perkusija jednim prstom u smjeru radijalno od stetofonendoskopa ili, obrnuto, prema stetoskopu. Granica želuca se nalazi slušanjem glasnog zvuka.
- Auskultna afrikcija - udarni udarac zamjenjuje se laganim povremenim klizanjem po koži trbuha. Normalno, donja granica želuca je određena 2-3 cm iznad pupka. Nakon određivanja donje granice želuca ovim metodama, koristi se duboka palpacija: ruka sa savijenim prstima stavlja se na područje donje granice želuca duž bijele linije trbuha i vrši se palpacija. Veća zakrivljenost stomaka se oseća u obliku „valjka“ koji se nalazi na kičmi. Patologija otkriva prolaps donje granice želuca, bol pri palpaciji veće zakrivljenosti (uz upalu, peptički ulkus) i prisutnost guste formacije (tumor želuca).
Palpacija pilorusa
Palpacija pylorusa vrši se duž simetrale ugla kojeg formiraju linea alba i pupčana linija, desno od linea alba. Desna ruka sa blago savijenim prstima stavlja se na simetralu naznačenog ugla, skuplja se kožni nabor u smjeru bijele linije i vrši se palpacija. Pilorus se palpira u obliku cilindra, mijenjajući njegovu konzistenciju i oblik.
Perkusija abdomena
Vrijednost perkusije u dijagnostici želučanih bolesti je mala.
Pomoću njega možete odrediti Traubeov prostor (područje bubnjića lijevo u donjem dijelu grudnog koša, uzrokovano zračnim mjehurićima fundusa želuca). Može se povećati kada dođe do značajnog povećanja sadržaja vazduha u želucu (aerofagija). Perkusija vam omogućava da utvrdite prisutnost slobodne i encistirane tekućine u trbušnoj šupljini.
Kada se pacijent nalazi na leđima, izvodi se tiha perkusija od pupka prema bočnom trbuhu. Iznad tečnosti, ton udaraljki postaje tup. Kada se pacijent okrene na bok, slobodna tekućina se pomiče na donju stranu, a iznad gornje strane tupi zvuk prelazi u timpanični. Inkapsulirana tečnost se pojavljuje sa peritonitisom ograničenim adhezijama. Iznad njega, tokom udaraljki, utvrđuje se tupi udarni ton, koji ne mijenja lokalizaciju pri promjeni položaja.
Auskultacija gastrointestinalnog trakta
Auskultaciju gastrointestinalnog trakta treba provesti prije duboke palpacije, jer potonja može promijeniti peristaltiku. Slušanje se izvodi tako da pacijent leži na leđima ili stoji na nekoliko tačaka iznad želuca, iznad debelog i tankog crijeva. Normalno se čuje umjerena peristaltika, a ponekad se čuju ritmični zvukovi crijeva nakon jela. Iznad uzlaznog dijela debelog crijeva normalno se čuje kruljenje, iznad silaznog dijela - samo uz dijareju.
Kod mehaničke opstrukcije crijeva peristaltika se povećava, s paralitičkom opstrukcijom naglo slabi, a s peritonitisom nestaje. U slučaju fibrinoznog peritonitisa, tokom respiratornih pokreta pacijenta može se čuti zvuk trenja peritoneuma. Auskultacijom ispod ksifoidnog nastavka u kombinaciji sa perkusijom (auskulto-perkusija) i laganim kratkim trljanjem prsta istraživača po koži pacijentovog abdomena duž radijalnih linija do stetoskopa može se približno odrediti donja granica želuca.
Među auskultacijskim fenomenima koji karakteriziraju zvukove koji se javljaju u želucu treba istaknuti buku prskanja. Nastaje kod bolesnika u ležećem položaju brzim kratkim udarcima savijenim prstima desne ruke u epigastričnu regiju. Pojava zvuka prskanja ukazuje na prisustvo gasa i tečnosti u želucu. Ovaj znak postaje značajan ako se otkrije 6-8 sati nakon jela. Tada se, sa razumnim stepenom vjerovatnoće, može pretpostaviti piloroduodenalna stenoza.
Palpacija crijeva: značajke postupka i njegovi zadaci
Palpacija je najvažnija dijagnostička metoda za pregled crijeva. Ovu metodu može izvesti samo visoko kompetentan doktor koji poznaje sve zamršenosti i pravila za palpaciju trbušnih organa.
Podijeljen je u 2 glavna tipa: površinski i dubok. Svaki od ovih tipova vam omogućava da dobijete prilično važne podatke o unutrašnjim organima pacijenta i njihovom stanju.
Palpacija vam omogućava da utvrdite prisutnost boli u bilo kojem dijelu crijeva i postavite preliminarnu dijagnozu. Takođe, koristeći ovu dijagnostičku metodu, lekar može utvrditi prisustvo različitih bolesti. Da biste potvrdili dijagnozu, dovoljno je provesti neke dodatne instrumentalne studije i testove.
Ciljevi inspekcije
Postoje 3 glavna zadatka pregleda pacijenta, i to:
- Identifikacija neoplazmi koje mogu biti benigne i maligne. Ako se otkriju bilo kakvi tumori u području crijeva, mogu se propisati dodatne procedure i instrumentalne studije, među kojima je najznačajnija biopsija.
- Promjene u strukturi tkiva. Nakon palpacije, liječnik može otkriti očigledne promjene u strukturama crijevnih tkiva; to može biti labavost, zadebljanje ili stanjivanje bilo kojeg dijela organa, što ukazuje na bolest.
- Upalni procesi se također lako utvrđuju pregledom pacijenta palpacijom.
- Bol je najvažniji znak bolesti. Upravo ovaj simptom može ukazivati koji je dio crijeva zahvaćen bolešću i koliko je bolest ozbiljna. Prilikom identifikacije bolnog područja prilikom palpacije trbušne šupljine, liječnik može postaviti preliminarnu dijagnozu.
Dakle, ova metoda inspekcije ima dosta zadataka. Zavise i od vrste palpacije (duboka ili površna).
Kako se izvodi palpacija crijeva?
Intestinalna palpacija uključuje dvije vrste palpacije trbušne šupljine: površinsku i duboku.
Ako pacijent ima bolna područja, važno pravilo kojeg se liječnik pridržava je sljedeće: palpacija ni u kom slučaju ne smije početi od mjesta koje boli. Obično doktor počinje sa suprotnog dela stomaka.
Najčešće, palpacija počinje od lijeve ilijačne regije i uključuje opipavanje crijeva u krug i suprotno od kazaljke na satu.
Video o tehnici palpacije crijeva:
Površinska metoda
Kod metode površinske palpacije, doktor treba da opusti pacijenta što je više moguće. Za to se pacijent postavlja u vodoravni položaj s blago savijenim koljenima. Na taj način se trbušni mišići opuštaju što je više moguće.
Ako je pacijent i dalje previše napet, liječnik ga može odvratiti od postupka prisiljavajući ga da izvodi vježbe disanja.
Palpacija se odvija vrlo glatko i precizno. Područje koje boli se palpira posljednje, jer ako se postupak započne sa bolnog područja, mišići prednjeg trbušnog zida će se napeti, što neće omogućiti potpuni pregled.
Duboko
Duboka vrsta palpacije se izvodi radi dijagnosticiranja ozbiljnih promjena u strukturi crijeva. Najvažniji uslov za duboku palpaciju je jasno poznavanje doktora o projekciji unutrašnjih organa na prednji trbušni zid.
Za dijagnostičku točnost, prilikom izvođenja duboke palpacije, liječnik opipa ne samo crijeva, već i druge organe trbušne šupljine.
Prilikom duboke palpacije pacijent mora disati duboko, ravnomjerno i odmjereno kroz usta. U ovom slučaju, disanje treba biti dijafragmatično. Da bi olakšao proceduru, doktor umjetno stvara nabore kože na pacijentovom trbuhu, a zatim pomiče dlan u željeni položaj.
Prilikom palpacije crijeva liječnik uvijek slijedi sljedeći redoslijed palpacije organa:
- sigmoidni kolon;
- cecum;
- uzlazno i silazno;
- poprečno debelo crijevo.
Prilikom duboke palpacije ljekar mora odrediti prečnik, prirodu pokretljivosti, kruljenje i bolna područja svih dijelova crijeva.
Tanko crijevo
Bol desno od pupka najčešće ukazuje na bolest tankog crijeva. Palpacija vam omogućava da utvrdite stanje tankog crijeva. Najčešće se koriste obje vrste palpacije, ali je učinkovitiji duboki i klizni tip palpacije.
Uz pravi pristup dijagnozi i profesionalnost doktora, izvođenje ove procedure nije teško.
Debelo crevo
Palpacija debelog crijeva omogućava vam da ispitate patologije trbušne šupljine, procijenite njihovu veličinu, položaj i oblik.
Dakle, uvjeti za palpaciju su gotovo isti kao i za ispitivanje površinskog područja trbuha. Međutim, u ovom slučaju liječnik mora biti izuzetno fokusiran i pažljiv kako ne bi izgubio iz vida važne detalje.
Blind
Cecum se nalazi u desnoj ilijačnoj regiji i ima kosi tok. U stvari, pod pravim uglom prelazi pupčano-kičmenu liniju.
Palpaciju treba izvršiti u desnoj ilijačnoj regiji. Doktorov dlan leži na prednjoj strani kičme. Prsti su usmjereni prema pupku i nalaze se u projekciji cekuma. Kada se palpira, kožni nabor se pomiče od crijeva.
Prema općeprihvaćenim standardima, cekum bi trebao biti mekan i glatko-elastičan, te također imati promjer od dva poprečna prsta.
Transverzalno debelo crijevo
Crijevo se palpira isključivo u pupčanom području istovremeno s obje ruke. Palpacija se vrši kroz rectus abdominis mišiće.
Da bi izvršio palpaciju, doktor stavlja dlanove na prednji trbušni zid tako da se vrhovi prstiju nalaze u nivou pupka. Kožni nabor mora biti pomaknut prema epigastričnoj regiji.
Normalno, poprečni kolon ima lučni oblik koji je zakrivljen prema dolje. Promjer crijeva ne prelazi 2,5 centimetra. Bezbolan je i lako se pomiče palpacijom. Ako postoje bilo kakva odstupanja, možete otkriti bol, proširenje, zbijenost i kvrgavost.
Sigmoid
Sigmoidni kolon se nalazi u lijevoj ilijačnoj regiji abdomena. Ima kosi tok i prelazi pupčano-spinoznu liniju gotovo okomito. Doktorovu ruku treba postaviti tako da je osnova dlana na području pupka. Vrhovi prstiju trebaju biti usmjereni prema anterosuperiornoj kralježnici lijeve ilijačne kosti.
Dakle, palpirajuća ruka treba da bude u projekciji sigmoidnog kolona.
Palpacija je bezbolna, crijeva ne režu i rijetko peristaltiraju. Ako postoje odstupanja, palpacija je otežana i sporija.
Pravo
Rektum se pregleda rektalno sa pacijentom u položaju koljena i lakta. Pregled je poželjno obaviti nakon defekacije, jer to može uzrokovati određene poteškoće.
Ako je stanje bolesnika ozbiljno, pregled se obavlja ležeći na lijevoj strani sa nogama privučenim na stomak.
Prvo, doktor pregleda anus i kožu zadnjice perineuma, kao i sakrokokcigealnu regiju. Ovo pomaže u otkrivanju analnih fisura, hemoroida i još mnogo toga. Nakon toga, od pacijenta se mora tražiti da se napreže.
Zatim započinju digitalni pregled crijeva. Kažiprst desne ruke se rotacijskim pokretima uvlači kroz anus u rektum. Tako se utvrđuje ton sfinktera i prisutnost tumorskih formacija.
Uzroci bola
Može biti mnogo uzroka boli, ali najčešći su sljedeći:
Bol može imati različit karakter, što vrlo često zavisi od uzroka koji je doveo do tegobe.
Norm
Normalno, crijevo ne uzrokuje bolove pri palpaciji i površinske i duboke. Pacijent ne osjeća nelagodu, trnce ili tup bol. Takođe nema sindroma akutne boli.
Doktor ne otkriva nikakve zbijenosti ili labave dijelove crijevnog tkiva. Upalni procesi izraženi jakim otokom ili povećanjem dijela crijeva se ne primjećuju.
Lokacija crijeva je također važan aspekt. Ispravan položaj svih njegovih dijelova ukazuje na odsutnost volvulusa ili patoloških procesa. Takođe, dubokom palpacijom lekar ne otkriva nikakve kvržice ili tumore.
U normalnom stanju organa, doktor može palpirati cekum, sigmoidni i poprečni kolon. Silazni i uzlazni dijelovi debelog crijeva nedosljedno se palpiraju.
Takođe je normalno da cekum lagano kruli kada se pritisne. Poprečni kolon ima meku, nelabavu strukturu, nema zbijenosti ili bilo kakvih formacija.
Palpacija rektuma se vrši rektalno-digitalnim pregledom. Normalno, nema upaljenog tkiva, rupture tkivnih struktura i hemoroidnih čunjeva.
Palpacija abdomena
Palpacija je glavna metoda proučavanja normalnih svojstava i patoloških promjena trbušne šupljine, organa i peritoneuma koji se nalaze u njoj.
Ovisno o ciljevima koje si ispitivač postavlja prilikom palpacije abdomena, razlikuju se dvije vrste palpacije - površinska i duboka. Kod svakog pacijenta treba koristiti oba tipa palpacije, a površinska palpacija treba da prethodi dubokoj.
Za palpaciju abdomena, ispitivač sjeda desno od pacijenta na stolicu, čije sjedište treba biti približno u visini pacijentovog kreveta. Ispitivač treba da zauzme najudobniji mogući položaj uz najmanju napetost mišića. Pacijent treba ležati vodoravno na ne posebno mekanom krevetu sa što opuštenijim mišićima. Glava ispitanika treba da leži na niskom jastuku, a ako je moguće, prilikom palpacije jastuk treba potpuno ukloniti ispod glave, jer će se na taj način postići još veće opuštanje trbušnih mišića. Iz istog razloga, pacijent ne bi trebao nasloniti noge na uzglavlje kreveta. Trbuh ispitanika treba biti široko izložen (od xiphoidnog nastavka do pubisa). Ispitivačeve ruke moraju biti tople, a nokti kratko ošišani. Dodirivanje kože abdomena hladnom rukom izuzetno je neugodno za pacijenta i, osim toga, uzrokuje refleksnu kontrakciju trbušnih mišića, što može dati lažan utisak o prisutnosti patološke napetosti, a također otežava palpaciju trbušne organe. Osim toga, palpacija hladnom rukom značajno otupljuje suptilnost taktilnih senzacija. Dugi nokti na prstima ispitivača uzrokuju bol pacijentu. Pacijent treba da diše ravnomjerno i mirno, po mogućnosti na usta, čime se značajno smanjuje napetost u trbušnim mišićima.
Površna palpacija abdomena omogućava:
- odrediti stepen napetosti u trbušnom zidu;
- utvrditi prisutnost boli u cijelom trbušnom zidu ili njegovim pojedinim dijelovima;
- razlikovati oticanje trbušnog zida od nakupljanja masti u njemu ili od njegove napetosti tokom ascitesa ili nadutosti;
- razlikovati tumore u trbušnom zidu od tumora u trbušnoj šupljini;
- palpirati kvržice, čvorove, metastaze malignih tumora itd. koje su se razvile u trbušnom zidu.
Najvažnije su prve dvije tačke.
Prilikom površinske palpacije, ispitivač položi dlan desne ruke na pacijentov stomak i lagano, bez pritiska, opipa trbušni zid mesom krajnjih falangi prstiju, postepeno pomerajući dlan sa jednog mesta na drugo. Kako bi se izbjegla refleksna kontrakcija trbušnih mišića kod osjetljivih subjekata, pacijentovu pažnju treba odvratiti razgovorom. Ako unaprijed znate koja su područja bolna, trebali biste započeti palpaciju od bezbolnih područja. Normalno, ako se poštuju ova pravila, prsti koji palpiraju ne nailaze na otpor trbušnog zida, koji djeluje mekano i savitljivo. U patološkim stanjima mogu se javiti dvije vrste povećane napetosti u trbušnom zidu: otpor trbušnog zida i njegova mišićna napetost (defence musculaire – zaštita mišića), koje treba razlikovati jedne od drugih zbog različitog dijagnostičkog značaja.
Otpor trbušnog zida, odnosno određeni otpor njegovim palpirajućim prstima, osjeća se na mjestima koja odgovaraju patološkom, najčešće zapaljenom procesu u nekom duboko lociranom organu. Tako, na primjer, kod upale žučne kese, otpor se osjeća u desnom hipohondrijumu na vanjskom rubu desnog mišića rectus abdominis, s duodenalnim ulkusom - nešto niže, u području koje odgovara mjestu crijeva.
Napetost mišića, „mišićna zaštita“, uočava se kod upalnog procesa u trbušnoj šupljini u kojem učestvuje peritoneum, posebno parijetalni. Stoga se kod difuznog peritonitisa opaža opća napetost mišića cijelog trbušnog zida, a kod ograničenog peritonitisa lokalna mišićna napetost.
Napetost mišića uočava se i kod hemijske iritacije peritoneuma, na primjer, hlorovodoničnom kiselinom želudačnog soka tokom ulcerativne perforacije zida želuca, kod koje je napetost najjača, ili kod iritacije krvlju, na primjer, kod rupture želuca. slezena.
Iako i otpor i napetost mišića predstavljaju refleksnu kontrakciju trbušnih mišića (tzv. visceromotorni refleks), postoji značajna razlika između njih, a to je da se otpor javlja samo prilikom palpacije, a napetost mišića postoji stalno, bez obzira na to. Iritacije koje ulaze u odgovarajući segment kičmene moždine iz patološki promijenjenih trbušnih organa slabije su od iritacija koje izviru iz upaljene peritoneuma, zbog čega nisu u stanju, kao i ove druge, održavati stalnu refleksnu kontrakciju trbušnih mišića, koji primaju motoričke inervacije iz istog segmenta. Stoga je za pojavu otpora trbušnog zida potrebna dodatna iritacija prilikom palpacije koja izaziva refleksnu kontrakciju mišića koju osjeti ispitivač.
U praksi se otpor i napetost mišića razlikuju prema sljedećim karakteristikama: kod potonjeg je napetost trbušnog zida mnogo veća nego kod otpora, ponekad dostižući npr. perforaciju čira na želucu, gotovo kamenu tvrdoću (daska -oblikovan stomak); uz napetost mišića, čak i površinska palpacija je praćena oštrom boli, što nije slučaj s otporom; u prisustvu otpora, ponekad je moguće skretanjem pažnje pacijenta i dugotrajnim blagim maženjem trbušnog zida postići nestanak otpora, što se nikada ne dešava kod napetosti mišića.
Snažna refleksna kontrakcija trbušnih mišića, koja nije povezana s upalom ili iritacijom peritoneuma, može se primijetiti kod tuberkuloznog meningitisa, tijekom napada olovne kolike i kod tetanusa.
Zadebljanje mišića gornjeg abdomena kod osoba koje već dugi niz godina pate od upornog kašlja ne treba brkati s napetošću mišića. Ovo zadebljanje je rezultat hipertrofije ovih mišića zbog njihovog produženog funkcionisanja tokom kašlja.
Bolnost trbušnog zida pri površinskoj palpaciji abdomena (tzv. palpatorna osjetljivost), kao i njegova spontana (spontana) bolnost, uočava se kod upale peritoneuma. Kod akutnog peritonitisa je mnogo oštriji nego kod kroničnog peritonitisa. Međutim, ako akutni gnojni peritonitis traje neko vrijeme i prati ga jaka intoksikacija nervnog sistema, tada bol, kao i napetost mišića, mogu oslabiti ili čak potpuno nestati.
Kod općeg peritonitisa, i palpacija i spontana bol se osjećaju u cijelom abdomenu, s lokalnim peritonitisom - na ograničenom području prema mjestu lezije. U slučaju peritonitisa koji je nastao kao posljedica perforacije zida želuca ili crijeva, bol je samo u početku lokalizirana u području perforacije; Nakon kratkog vremenskog perioda, kao rezultat ozračivanja i zahvatanja čitavog peritoneuma u upalni proces, oseća se bol u celom stomaku. Vrlo lagana površinska palpacija omogućava u ovim slučajevima određivanje mjesta početne boli. Da biste to učinili, izuzetno nježnim palpacijom simetričnih tačaka obje polovice trbuha prvo odredite koja polovina je bolnija. Zatim se na isti način utvrđuje koji je kvadrant – gornji ili donji – bolniji na ovoj polovini trbuha. Nakon što su odredili najbolniji kvadrant, konačno su pronašli najbolnije područje u njemu. Ponekad se čak i bolji rezultati postižu ako se, umjesto palpacije, koristi vrlo lagano tapkanje po terminalnoj falangi prsta mesom.
Često se bolna senzacija, slabo izražena tokom palpacije, naglo pojačava u trenutku brzog odstranjivanja prsta za palpaciju sa trbušnog zida (Shchetkinov simptom). Pojava oštre boli u ovom slučaju uzrokovana je iznenadnim udarom upaljene peritoneuma u trenutku uklanjanja prsta.
Povećana osjetljivost kože na bol (hiperalgezija kože) pri površinskoj palpaciji može se primijetiti i kod bolesti trbušnih organa koje nisu praćene upalom peritoneuma. Ovaj bol se javlja kroz mehanizam viscerosenzornog refleksa. Leži u tome što se iritacije koje dolaze iz unutrašnjeg organa u odgovarajući segment kičmene moždine prenose na senzorne nerve ulazeći u isti segment iz odgovarajućeg područja kože.
Duboka palpacija abdomena. Po završetku površinske palpacije prelaze na duboku palpaciju abdomena, koja služi za pregled trbušnih organa. Teži sljedećim ciljevima:
- topografska diferencijacija trbušnih organa jedan od drugog;
- određivanje veličine, oblika, položaja, prirode površine, bolova i pokretljivosti ovih organa, a za šuplje organe i svojstva njihovog zida i prirode njihovog sadržaja;
- pronalaženje tumora unutar trbušne šupljine, utvrđivanje njihovih svojstava i veza s jednim ili drugim organom.
Posebnost palpacije trbušnih organa je da se ne osjećaju direktno, već kroz integument trbušnog zida. To zahtijeva posebnu tehniku za duboku palpaciju abdomena, zasnovanu na brojnim pozicijama, i to:
- Što je trbušni zid opušteniji, to manje sprečava prodiranje ruke sondiranja u duboko ležeće organe i manje su izobličeni taktilni osjećaji koji nastaju prilikom palpacije.
- Prilikom palpacije tijela kroz neki medij (na primjer, intraabdominalnih organa kroz trbušni zid), taktilni osjećaj se postiže samo ako je gustoća tijela koje se palpira veća od gustine medija kroz koji se vrši palpacija, a što je veća razlika u gustini.
- Lakše je palpirati tijelo, posebno ako se palpacija vrši kroz neki medij kada je ono neaktivno ili potpuno nepomično.
- Lakše je palpirati tijelo, posebno kroz bilo koji medij, ako leži na tvrdoj podlozi ili se može pritisnuti na nju.
- Prilikom palpacije tijela kroz bilo koji medij, najjasniji taktilni osjećaj se postiže u trenutku nagle promjene njegove konzistencije pod palpirajućim prstima. Ovo se dešava kada se telo koje se sondira kroz medijum kreće ispod prstiju ili kada prsti klize preko njega; zatim, u trenutku prolaska ispod prstiju ivice tijela, koja se po konzistenciji razlikuje od okolnih elemenata, nastaje jasan taktilni osjećaj iz ove ivice.
Na ovim pozicijama počiva metoda takozvane metodološke duboke klizne palpacije trbušne šupljine, koju je kreirao poznati kliničar V.P. Obraztsov.
Na osnovu prve pozicije, pri dubokoj palpaciji abdomena treba težiti maksimalnom opuštanju trbušnih mišića. Da biste to učinili, potrebno je izvršiti duboku palpaciju abdomena dok pacijent leži, jer se u stojećem položaju trbušni mišići naprežu. Nadalje, pacijent, kao što je već spomenuto, mora zauzeti striktno horizontalan položaj sa nisko položenom glavom i što opuštenijim mišićima, posebno abdomenom. Treba da diše ravnomjerno i mirno, po mogućnosti na usta, jer to ne zahtijeva naprezanje trbušnih mišića tokom izdisaja. Trbušni mišići se naprežu pri udisanju i opuštaju tokom izdisaja, stoga bi trebalo postupno prodirati vrhove prstiju koji palpiraju duboko u trbušnu šupljinu povremeno, samo tokom izdisaja, svaki put ne više od 2-3 cm. Tokom sljedećeg udisaja , kada se trbušni mišići ponovo zategnu, palpirajući prsti miruju, ne pokušavajući da prodre dublje do sljedećeg izdisaja, ali se ni ne povlače sa već postignute dubine. Tako, zaranjajući sve dublje sa svakim izdisajem zajedno sa trbušnim zidom, palpirajući prsti, nakon 5-6 izdisaja, dopiru do stražnjeg zida trbušne šupljine ili organa koji na njemu leži. Otuda i naziv "duboka palpacija".
Iz zadate četvrte pozicije proizilazi potreba da se palpirajućim prstima dođe do zadnjeg zida trbušne šupljine; ovo omogućava palpaciju organa koji leži u dubini, pritiskajući ga na tvrdu oblogu koju čine kičma i karlične kosti. Osim toga, što se opipljivi organ više pomjera u dubinu, to je njegova pokretljivost ograničenija (vidi treću poziciju).
U bočnim dijelovima abdomena stražnji zid trbušne šupljine je dalje od palpirajuće ruke nego u srednjem dijelu; pri palpaciji uzlaznih i silaznih dijelova debelog crijeva koji se nalaze u bokovima, stražnji zid trbušne šupljine možete približiti palpirajućoj ruci, pritiskajući je odostraga drugom rukom položenom na lumbalni dio (bimanualnu palpaciju prema Metoda V. Kh. Vasilenka). Time se istovremeno postižu još dva cilja: stvara se tvrđa obloga za palpaciju dijelova crijeva i njihova je pokretljivost ograničena.
Na osnovu zadate pete pozicije treba težiti palpiranju ruba organa koji se ispituje. To je moguće ako se palpira organ i prsti koji palpiraju pomiču jedan u odnosu na drugi. U ovom slučaju nije bitno da li palpirani organ klizi ispod nepokretnih prstiju kada vrši svoje respiratorne izlete, ili prsti za palpaciju klize preko nepokretnog organa. Otuda i drugo ime Obrazcovljeve metode - "klizna palpacija".
Treba napomenuti da svi organi koji leže unutar trbušne šupljine imaju respiratornu pokretljivost i, naravno, ta pokretljivost je veća što je organ bliže dijafragmi i što je smjer njegove uzdužne ose bliži horizontali. Budući da je za palpaciju njegovog ruba potrebno provlačenje palpiranog organa ispod prstiju ili klizanje prstiju duž organa, palpirajući prsti moraju biti postavljeni tako da klize u smjeru poprečnom na uzdužnu osu organa koji se ispituje. Ako se za palpaciju ruba organa koriste respiratorni pokreti, tada bi smjer linije formirane zatvorenim palpirajućim prstima trebao biti okomit na smjer respiratornog kretanja organa koji se ispituje. Stoga, pri palpaciji veće zakrivljenosti želuca ili poprečnog debelog crijeva, linija koju čine prsti treba biti horizontalna i prsti treba kliziti gore-dolje. Prilikom palpacije sigmoidnog kolona čija je uzdužna os usmjerena odozgo prema lijevo, dolje i desno, prsti za palpaciju trebaju kliziti odozgo na desno, dolje i lijevo. Opseg pokreta prstiju treba da bude takav da pokret počinje na jednoj strani tela koje se sondira, a završava na drugoj, tako da prsti mogu da klize duž obe njegove ivice. U tom slučaju, prsti bi trebali kliziti zajedno s kožom.
Iz svega rečenog jasno je koliko je pravilno disanje pacijenta važno za uspješnu duboku palpaciju trbušnih organa. Mora biti glatka, duboka i obavezno dijafragmatična. Stoga, istraživač treba voditi pacijentovo disanje, naučiti ga da pravilno diše "trbuhom" i, ako je potrebno, sam pravi duboke pokrete disanja dijafragmom, tražeći od pacijenta da ga prati i oponaša.
Što se tiče položaja palpirajuće ruke, preporučljivo je, gdje je to moguće, postaviti je ravno na stomak, jer se na taj način postiže palpacija koja je manje uznemirujuća za pacijenta od palpacije vrhovima prstiju. Međutim, kada je trbušni zid nefleksibilan, na primjer kod gojaznih osoba, najbolji rezultati se postižu palpacijom vrhovima blago savijenih prstiju desne ruke (osim palca). Prilikom palpacije sigmoida i cekuma pogodna je takozvana "kosa palpacija". Da biste to učinili, ruka postaje tako da uzdužna os prstiju nije okomita na trbušni zid, već je usmjerena koso prema njemu - tako da meso 3., 4. i 5. prsta čini jednu ravnu liniju i ugao između prsti i trbušni zid je akutan.
Postoje trenuci kada nije moguće izazvati opuštanje trbušnih mišića neophodno za uspješnu duboku palpaciju. To se dešava kod osoba sa povećanom
refleksna ekscitabilnost, sa izraženim grudnim tipom disanja, kod pacijenata koji pate od jake kratkoće daha ili oštrog bola u trbušnoj šupljini, praćen napetošću u trbušnom zidu, kod pacijenata sa ascitesom, teškom pretilošću, jakim oticanjem trbušnog zida, itd. U nekim slučajevima, kada nikakve mjere ne dovode do opuštanja trbušne štampe, duboka palpacija abdomena postaje moguća kada se pacijent stavi u toplu kupku, u kojoj se postiže značajno opuštanje mišića tijela, uključujući i trbušnu presu. .
Za uspješnu primjenu metode duboke palpacije trbušne šupljine potrebno je palpirati sve njene organe u određenom, jednom za svagda utvrđenom redu. Prema N.D. Strazhesko, ovaj redosled je sledeći: prvo se palpira sigmoidni kolon, zatim cekum, završni segment ileuma, vermiformni apendiks, poprečni kolon, zatim želudac, jetra, gušterača, slezina i na kraju, bubrezi.
U ovom redu organi su raspoređeni po učestalosti njihove palpacije kod zdravih ljudi, što se vidi iz sledećih podataka dobijenih od strane Obrazcovljeve škole. Sigmoidni kolon je opipljiv u 91% zdravih ljudi, cecum - u 79%, terminalni segment ileuma - u 75-80%, poprečni kolon - u 71%, veća zakrivljenost želuca - u 50- 60%, pilorus - u 20-25%, rub jetre - u 88%. Gušterača, slezena i bubrezi se normalno ne palpiraju.
Ovaj zahtjev stalnog strogog reda tokom duboke palpacije abdomena razlog je trećeg naziva Obrazcovljeve metode - "metodološka palpacija".
Osjećaj stomaka
Liječnici palpaciju (osjećaj) nazivaju fizikalnom metodom pregleda pacijenta. Prethodi mu razjašnjenje pritužbi, anamneza i opšti pregled. Kako se vrši palpacija stomaka, zašto se koristi ova ili ona metoda i šta lekar na taj način utvrđuje?
Kvaliteta inicijalnog pregleda želuca palpacijom ovisi o kvalifikacijama liječnika.
Opšti pregled
U ovoj fazi, liječnik otkriva sljedeće znakove gastrointestinalnih oboljenja:
- Gubitak težine. To je zbog činjenice da pacijent namjerno ograničava hranu kako bi izbjegao bol nakon jela. Oboljeli od čira, posebno muškarci, često su astenični, odnosno pretjerano mršavi.
- Blijeda koža (često ljepljiva, hladno znojenje) ukazuje na očigledno/skriveno ulcerozno krvarenje.
- Siva, bleda koža. Ovaj znak može ukazivati na rak želuca.
- Ožiljci na abdomenu od prethodnih operacija na probavnom traktu.
Trbušni zid se takođe pregleda direktno (pod uslovom dobrog osvetljenja). Na primjer, ako njegovo kretanje "zaostaje" tijekom dijafragmalnog disanja, to se smatra znakom lokalnog upalnog procesa peritoneuma.
Metode palpacije želuca
Prema medicinskim receptima, tehnika palpacije abdomena provodi se u strogom redoslijedu. Njegova svrha je procijeniti stanje prednjeg trbušnog zida, šupljine organa i identificirati patologije. Ovaj pregled se radi na prazan želudac, crijeva se moraju isprazniti. Pacijent se postavlja na leđa na kauč.
Površno
Ova procedura će vam omogućiti da odlučite:
- veličina, oblik palpabilnog dijela želuca, obližnji organi;
- napetost trbušnih mišića (u normalnim uslovima bi trebala biti beznačajna);
- lokalizacija boli, što omogućava postavljanje preliminarne dijagnoze u akutnim procesima (na primjer, tvrd, bolan abdomen, napetost mišića na desnoj strani - upala slijepog crijeva).
Površinska palpacija se izvodi laganim pritiskom ravnih prstiju jedne ruke na trbušni zid u određenim područjima. Počinju lijevo, u predjelu prepona, zatim pomjeraju ruku 5 cm iznad početne tačke, zatim prelaze na epigastričnu, desnu ilijačnu regiju. Pacijent treba da leži opušteno, sa rukama pored sebe, i odgovara na pitanja doktora o svojim osećanjima. Ova metoda se naziva indikativna površinska palpacija.
Postoji i uporedna površinska palpacija. Izvodi se po principu simetrije, ispitujući s desna i slijeva:
- ilijačna, periumbilikalna regija;
- bočni dijelovi trbuha;
- hipohondrij;
- epigastrična regija.
Linea alba se također provjerava na hernije.
Duboko (metodično) klizanje
- prsti, blago savijeni duž srednje falange, postavljeni su u položaj paralelan sa organom koji se ispituje;
- formiraju nabor kože,
- Kako pacijent izdiše, ruka postepeno tone dublje u trbušnu šupljinu;
- Vrhovi prstiju doktora klize duž zadnjeg zida trbuha, pri čemu se provjerava organ (tako se uspostavlja pokretljivost, bol i struktura).
Tokom ovog pregleda, lekar uzastopno oseća:
- crijeva (slijed - sigmoidni, rektum, poprečno kolon),
- stomak;
- pylorus (sfinkter koji razdvaja želudac i ampulu duodenuma).
Također se preporučuje duboka klizna palpacija dok pacijent stoji. Samo na taj način se mogu osjetiti manja zakrivljenost i visoko locirane neoplazme pilorusa. Duboka klizna palpacija u polovini slučajeva (kod pacijenata sa normalnim položajem organa) omogućava provjeru veće zakrivljenosti želuca, u četvrtini slučajeva - pilorusa.
Osjećaj vratara
Ovaj sfinkter - "separator" leži na strogo određenoj lokaciji, trokut ocrtan određenim linijama tijela. Pod prstima se osjeća kao elastični cilindar (koji se mijenja u skladu s fazama kontrakcije/opuštanja vlastitih mišića), ponekad postaje gust, ponekad se zapravo ne osjeća. Prilikom palpacije ponekad se čuje lagano kruljenje, uzrokovano „protokom“ mjehurića tekućine i plina u duodenum.
Auskult-perkusija, auskult-afrikcija
Suština ove dvije metode je slična. Cilj je odrediti veličinu želuca i pronaći donju granicu. Obično se potonji nalazi nešto iznad pupka (3-4 cm kod muškaraca, par cm kod žena). Pacijent se postavlja na leđa, a doktor postavlja fonendoskop na sredinu između donjeg dijela grudne kosti i pupka. Tokom auskultne perkusije, doktor jednim prstom nanosi površne udarce u kružnom pravcu u odnosu na fonendoskop.
Kod auskultne afrikcije prst se ne „udara“, već se povlači duž trbušnog zida i „struže“. Dok prst "šeta" po stomaku, u fonendoskopu se čuje šuštanje. Kada pređe ove granice, prestaje. Mjesto gdje je zvuk nestao označava donju granicu organa. Odavde specijalista vrši duboku palpaciju: savijajući prste i stavljajući ruku u ovo područje, opipa trbuh duž srednje linije. Čvrsta formacija ovdje je tumor. U 50% slučajeva pod prstima se osjeti veća zakrivljenost organa (mekani „valjak“ koji ide poprečno duž kičme).
Bol pri palpaciji veće zakrivljenosti signal je upale, ulceroznog procesa.
Percussion
Dijagnostička vrijednost ove metode ne smatra se posebno velikom. Ova manipulacija se izvodi površinskim udarcima (prst o prst), počevši od pupka, krećući se prema bočnim dijelovima trbuha (pacijent leži). Ovom metodom se određuje Traubeov prostor (mjehur plina fundusa želuca). Bolje se otkriva na prazan želudac. Ako je volumen na prazan želudac beznačajan, onda su vjerojatni problemi, posebno pilorična stenoza.
Detekcija buke prskanja
Pregled želuca protresanjem (sukusija) se radi da bi se utvrdilo prisustvo tečnosti u organu. U tom slučaju ispitanik treba da leži na leđima, od njega se traži da diše mirno, duboko, a stomak mora biti uključen u proces disanja. Doktor sa 4 polusavijena prsta desne ruke vrši brze, kratke potiske u epigastričnu regiju. Lijevom rukom fiksirate trbušne mišiće u donjem dijelu sternuma (xiphoid process). Prisustvo tečnosti u želucu izaziva grkljanje - zvuk prskanja.
Tako odredite:
- donja granica orgulja je “ekstremna”, najniža tačka na kojoj se ovaj specifičan zvuk još čuje;
- ton: prisutnost zvuka prskanja na prazan želudac (7-8 sati nakon posljednjeg obroka) ukazuje na stagnaciju sadržaja, odnosno neuspjeh funkcije evakuacije ili povećanje sekretorne funkcije (rjeđe); izostanak ovoga već 60 minuta nakon jela, naprotiv, može ukazivati na ubrzanje motorno-evakuacijske sposobnosti.
Intestinalna palpacija
Tokom palpacije, prsti za ispitivanje se pažljivo urone i pritisnu na organ koji se ispituje na stražnji trbušni zid; Konture, gustina i moguće formacije i odstupanja određuju se kliznim pokretima.
U pravilu, kada se palpira, sigmoidni kolon odaje utisak glatkog, gustog, pokretnog, nekrutajućeg i bezbolnog cilindra debljine prsta. Njegova debljina zavisi od stanja zidova, ispunjenosti gasovima i fekalnim materijama. Uz inflamatornu infiltraciju, njegovi zidovi zadebljaju; kada se prepuni čvrstim fekalnim materijama, sigmoidni kolon postaje jasno oblikovan, a duboki ulcerativni procesi čine ga kvrgavim i neravnim. S akutnim upalnim procesom u sigmoidnom kolonu, potonji poprima gušću konzistenciju i postaje bolan. Gustoća sigmoidnog debelog crijeva, ispunjenog plinovima i tekućim sadržajem, je smanjena; kada se oko njega formiraju upalne adhezije, gubi se normalna pokretljivost. Tokom grča, crijevo se može opipati u obliku vrpce ili vrpce. Tutnjanje u sigmoidnom debelom crijevu nastaje kada tečni sadržaj ulazi iz gornjih odjeljaka ili kada se izmet dugo zadržava; potonje podrazumijeva iritaciju zidova uz oslobađanje značajne količine sluzi (lažna dijareja).
Cekum je normalno palpabilan u obliku glatkog, dva prsta širokog, blago kruljajućeg, bezbolnog i umjereno pokretnog (2-3 cm) cilindra. Njegova pokretljivost može biti patološki povećana (mobilni cecum - coecum mobile). Konzistencija se zgušnjava sa koprostazom, distenzijom gasovima, akutnom i hroničnom upalom, ali zidovi ostaju glatki i ujednačeni. U prisustvu gomoljastog cekuma treba razmišljati o ulkusima tuberkuloznog, sifilitičnog, dizenterijskog porijekla ili tumoru koji prodire duboko u zid. Volumen i oblik cekuma zavise od količine i kvaliteta njegovog sadržaja. Pri gustom sadržaju i normalnoj količini plinova crijeva ne tutnjaju, s tekućim sadržajem u kombinaciji sa značajnom količinom plinova javlja se glasno kruljenje, najčešće kod enteritisa, tiflitisa. Prisustvo bola pri palpaciji cekuma uvijek ukazuje na njegovo patološko stanje.
Nakon palpacije cekuma i vrlo rijetko slijepog crijeva prelaze na palpaciju manje dostupnih dijelova debelog crijeva - uzlaznog, poprečnog kolona i silaznog kolona. Poprečni kolon se može palpirati samo kada je kronično upaljen. Konzistencija, volumen i oblik zavise od tonusa i stepena napetosti njegovih mišića, kao i od svojstava sadržaja. Svaki upalni proces, posebno ulcerozni, uz prisustvo upalne infiltracije uzrokuje ozbiljne promjene u poprečnom kolonu. Mijenja svoj oblik i konzistenciju, zadebljavaju mu se zidovi, pod utjecajem ulceroznog procesa mišići se jače kontrahiraju, a konfiguracija mu se mijenja.
Kod kroničnog kolitisa i perikolitisa crijevo postaje gusto, skupljeno, bolno pri palpaciji, a ponekad i kvrgavo (na mjestu ulkusa). Kod perikolitisa gubi respiratornu, aktivnu i pasivnu pokretljivost zbog adhezija koje nastaju.
Palpacijom abdomena može se napipati tumor crijeva, koji se često miješa s tumorom susjednih organa. Tumori poprečnog kolona i cekuma karakteriziraju poznata pokretljivost. Tumori poprečnog kolona i njegovih fleksura se pomiču tokom disanja, dok su tumori koji se nalaze ispod pupka obično nepomični.
Kod enterokolitisa, palpacija abdomena uzrokuje šum i zvuk prskanja u području pupka.
Tanka crijeva se mogu opipati uglavnom blizu pupka. Kod enteritisa se bilježi bezbolna dijareja, a pri palpaciji tankog i debelog crijeva - kruljenje. Kod kolitisa se uočava kašasta, sluzava stolica, bol u trbuhu, a pri palpaciji bolno, zbijeno, prošireno i blago krulo debelo crijevo.
Palpaciju abdomena dopunjuju digitalni pregled rektuma, sigmoidoskopija i rendgenski pregledi. Za sve crijevne bolesti potrebno je uraditi digitalni pregled rektuma kako se ne bi propustili karcinom rektuma i sifilitične strukture. Digitalni pregled u kombinaciji sa sigmoidoskopom nam omogućava da utvrdimo prisustvo upalnih procesa, pukotina, fistula, tumora i hemoroida. Osim toga, radi se otisak tonusa sfinktera, širine i punjenja rektalne ampule. U nekim slučajevima vrlo je korisna palpacija susjednih organa - karličnog dna, Douglasove vrećice, vrata i dna mjehura, kod muškaraca - prostate i sjemenih mjehurića, kod žena - maternice i njenih dodataka. Digitalnim pregledom može se otkriti tumor rektuma i sigmoidnog kolona, kod žena tumor maternice i cista jajnika, koji se nalaze neposredno uz rektum, komprimirajući ga ili gurajući ga u stranu.
Digitalni pregled ponekad omogućava utvrđivanje prirode zatvora. Poznato je da je u normalnim uslovima ampula rektuma prazna, ali kod hroničnog zatvora zbog poremećene inervacije mišićnog sistema može biti prenatrpana i proširena.
Palpacija cekuma. Opipljivo kod 78-85% ljudi , u desnoj ilijačnoj regiji. Njegova dužina se nalazi koso (od vrha prema dolje i lijevo) na granici srednje i vanjske trećine linije koja povezuje pupak i desnu gornju prednju ilijačnu kralježnicu.
Tehnika palpacije cekuma (sl. 55, c) slična je onoj za palpaciju sigmoidnog kolona. Palpira se cekum četiri polusavijena prsta sklopljena zajedno desna ruka. Oni su instalirani paralelno sa dužinom creva.
Površno kretanje prstiju prema pupku stvoriti kožni nabor . Zatim, postepeno uranjajući prste u trbušnu šupljinu, prilikom izdisaja dopiru do zadnjeg trbušnog zida, klizite po njoj, bez ispravljanja prstiju, okomito na crijevo, prema desnoj prednjoj ilijačnoj bodlji i prevrnite se preko cekuma.
Ako ga nije bilo moguće odmah palpirati, palpaciju treba ponoviti. U tom slučaju, zid cekuma iz opuštenog stanja pod utjecajem iritacije prelazi u stanje napetosti i postaje gušći (zbog kontrakcije mišićnog sloja crijeva). Ako imate napetost u stomaku, možete tenarom i palcem slobodne lijeve ruke pritisnite blizu pupka na prednji trbušni zid i nastavite da istražujete cekum prstima desne ruke. Ova tehnika prenosi napetost trbušnog zida u predjelu cekuma na susjedni.
U redu cecum se može opipati u obliku glatki, bezbolni cilindar blago tutnjavi, širine 3-5 cm, umjereno elastičan i malo pokretan, sa blagim kruškolikim proširenjem prema dolje. Normalna pokretljivost cekuma je 2-3 cm .
Ako postoji prekomjerna pokretljivost, mogu se primijetiti napadi iznenadne boli sa simptomima djelomične ili potpune opstrukcije zbog pregiba i uvijanja. Smanjenje pokretljivosti crijeva ili njegova potpuna nepokretnost može biti uzrokovana adhezijama koje nastaju nakon upalnog procesa u ovom području.
Cecum, više nego sigmoidni kolon, podložan je raznim promjenama. Konzistencija, volumen, oblik, bol pri palpaciji i akustični fenomeni (kruljenje) cekuma zavise od stanja njegovih zidova, kao i od količine i kvaliteta sadržaja. Bol i glasno tutnjanje pri palpaciji cekuma uočavaju se u slučaju upalnih procesa u njemu i praćeni su promjenom njegove konzistencije. Kod nekih bolesti (tuberkuloza, rak) crijevo može dobiti hrskavičnu konzistenciju i postaje neujednačeno, kvrgavo i neaktivno. Volumen crijeva zavisi od stepena punjenja tečnim sadržajem i gasom. Povećava se nakupljanjem fecesa i plinova u slučaju zatvora, a smanjuje se kod proljeva i grčenja mišića.
I trenutak palpacije: položaj doktorovih ruku. desna ruka se postavlja na prednji trbušni zid u skladu sa topografijom palpiranog organa.
II trenutak palpacije: formiranje kožnog nabora. Dok pacijent udiše, blago savijeni prsti formiraju kožni nabor, pomičući kožu u smjeru suprotnom od smjera naknadnog klizanja duž crijeva.
III trenutak palpacije: uranjanje ruke duboko u abdomen. Prilikom izdisaja pacijenta, kada se mišići prednjeg trbušnog zida postepeno opuštaju, nastoje da vrhove prstiju urone što dublje u trbušnu šupljinu, ako je moguće, do njenog stražnjeg zida.
IV trenutak palpacije: klizanje duž organa. Na kraju izdisaja, kliznim pokretom desne ruke, organ se sondira, pritiskajući ga na stražnji zid trbušne šupljine. U ovom trenutku se pravi taktilni otisak karakteristika palpiranog organa.
Normalno, sigmoidni kolon se može palpirati na udaljenosti od 15 cm u obliku glatke, umjereno guste vrpce prečnika palca. Bezbolan je, ne prede, sporo i rijetko peristaltira, lako se pomiče pri palpaciji u krugu od 5 cm.Kada se produži mezenterij ili sam sigmoidni kolon (dolihosigma), može se palpirati mnogo medijalnije nego inače.
33. Palpacija cekuma. Redoslijed radnji liječnika prilikom izvođenja. Karakteristike normalnog cekuma i njegove promjene u patologiji.
I trenutak palpacije: doktor stavlja desnu ruku u desnu ilijačnu regiju tako da su vrhovi savijenih prstiju 1/3 udaljenosti od spina iliaca anterior superior u odnosu na pupak.
II trenutak palpacije: prilikom udisaja nastaje kožni nabor pomeranjem ruke ispitivača prema pupku.
III momenat palpacije: prilikom izdisaja, uz opuštanje trbušnih mišića, nastoje da prste desne ruke urone što dublje u trbušnu šupljinu dok ne stignu do njenog zadnjeg zida.
IV trenutak palpacije: na kraju izdisaja vrši se klizni pokret u pravcu desne spina iliaca anterior superior i dobija se palpacioni otisak cekuma.
Normalno, cekum ima oblik glatkog, meko elastičnog cilindra prečnika 2-3 cm, blago je proširen prema dole, gde se slijepo završava zaobljenim dnom. Crijevo je bezbolno, umjereno pokretno i tutnji pri pritisku.
34. Palpacija 3 dijela debelog crijeva. Redoslijed radnji liječnika prilikom izvođenja. Karakteristike normalnog debelog crijeva i njegove promjene u patologiji.
Bimanualnom palpacijom se palpiraju uzlazni i silazni dijelovi debelog crijeva. Da bi se stvorila čvrsta podloga, lijeva ruka se postavlja na lumbalni dio s desne i lijeve strane. Prsti desne ruke postavljeni su okomito na osu uzlaznog ili silaznog debelog crijeva. Klizanje prstima uronjenim u trbušnu šupljinu vrši se prema van. Palpacija poprečnog debelog crijeva se vrši 2-3 cm ispod pronađene granice želuca, bilo jednom desnom rukom, prvo je 4-5 cm desno od srednje linije, a zatim lijevo, ili bimanualno - postavljajući je prstima obe ruke desno i levo od srednje linije. Što se tiče palpacije uzlaznog i silaznog crijeva, cijelom svojom dužinom ovi dijelovi debelog crijeva se rijetko palpiraju i teško se palpiraju, zbog činjenice da su smješteni na mekanoj podlozi koja onemogućuje palpaciju. Međutim, u slučajevima kada su ovi presjeci promijenjeni zbog bilo kakvih patoloških procesa sami po sebi (upalno zadebljanje zidova, čirevi, razvijene neoplazme, polipoze) ili niže, na primjer, sa suženjem u fl. hepatica ili kod S.R., što podrazumijeva hipertrofiju i zadebljanje stijenke ovih odjeljaka, palpacija primijenjena prema općim pravilima omogućava ne samo laku palpaciju ovih dijelova coli, već i dijagnosticiranje odgovarajućeg procesa na osnovu karakterističnih podataka palpacije.
35. Pregled područja jetre. Palpacija jetre. Redoslijed radnji liječnika prilikom palpacije jetre. Karakteristike ruba jetre i njene površine. Patološke promjene u jetri (utvrđene fizički). Klinički značaj otkrivenih promjena.
Palpacija jetre vrši se prema pravilima duboke klizne palpacije prema Obraztsovu. Doktor je postavljen desno od pacijenta, ležeći na leđima sa ispruženim rukama duž tela i nogama savijenim u koljenima, postavljen na krevet. Neophodan uslov je maksimalno opuštanje mišića trbušnog zida pacijenta pri dubokom disanju. Da biste poboljšali ekskurziju jetre, trebate pritisnuti dlanom lijeve ruke doktora na donje dijelove prednjeg zida grudnog koša na desnoj strani. Desna ruka koja palpira leži na prednjem trbušnom zidu ispod ruba jetre (što prvo treba odrediti perkusijom); u ovom slučaju, vrhovi prstiju (treba ih postaviti duž očekivanog donjeg ruba) uranjaju duboko u abdomen sinhrono sa pacijentovim disanjem i sljedećim dubokim udahom susreću silaznu ivicu jetre, ispod koje izmiču.
Kod jakog ascitesa obična perkusija i palpacija jetre je otežana, pa koriste metodu palpacije glasanjem, identificirajući simptom "lebdeće ledene površine". Da biste to učinili, desna ruka se postavlja u mezogastričnu regiju desno od dna pupka i trzajućim pokretima prstiju ruke se pomiču prema gore dok se pod prstima ne osjeti gusti pomični organ. Koristeći ovu tehniku, možete dobiti ideju o karakteristikama ruba jetre i njene površine.
Uz pomoć palpacije jetre, prije svega, procjenjuje se njen donji rub - oblik, gustoća, prisutnost nepravilnosti, osjetljivost. Normalno, ivica jetre pri palpaciji ima meku konzistenciju, glatka, šiljasta (tanka), bezbolna. Pomicanje donjeg ruba jetre može biti povezano s prolapsom organa bez njegovog povećanja; u ovom slučaju, gornja granica tuposti jetre također se pomiče naniže.
TOPOGRAFSKA PODRUČJA TRBUHA
Radi praktičnosti opisivanja promjena i orijentacije pronađenih tijekom studije na lokaciji trbušnih organa, prednji trbušni zid je konvencionalno podijeljen na regije.
Koristeći dvije horizontalne linije (prva povezuje deseta rebra, druga povezuje gornje ilijačne bodlje), prednji iurikularni zid je podijeljen na 3 "kata": epi-, mezo- i hipo-gastrične regije.
Dve vertikalne linije povučene duž spoljnih ivica mišića rectus abdominis i koje seku horizontalne linije, prednji trbušni zid je podeljen na 9 regiona (slika 95), unutar kojih se nalaze organi (tabela 10).
Rice. 95.Šema uvjetne podjele
područje stomaka: 1,2 - subkostalni; 3,5 - bokovi; 6,8 - ileal; 4 - pupčana; 7 - suprapubična; 9 - epigastrična (zapravo epigastrična)
Proučavanje položaja i fizičkih svojstava trbušnih organa i prednjeg trbušnog zida.
PRAVILA ZA PALPACIJU abdomena
1. Potrebno je poštovati uslove za sprovođenje objektivne studije i opšta pravila palpacije iz poglavlja 2.
2. Položaj pacijenta: leži na leđima, ruke uz tijelo, stomak opušten, disanje ujednačeno, plitko.
POVRŠNA PALPACIJA TRBUMA
definicija:
♦ napetost u mišićima prednjeg trbušnog zida;
♦ bolna područja;
♦ hernijalne formacije,
♦ tumori i značajno uvećani trbušni organi;
♦ divergencija rectus abdominis mišića.
Pravila
1. Desna ruka sa blago savijenim prstima II-V stavlja se na stomak pacijenta i lagano (ne više od 2-3 cm) lagano uroni u trbušnu šupljinu.
2. Potrebno je pratiti redoslijed palpacije:
metoda 1- palpacija u smjeru suprotnom od kazaljke na satu:
♦ prvo se palpira lijeva ilijačna regija,
♦ zatim, postepeno uzdižući, lijevo krilo i lijevi hipohondrij,
♦ zatim palpirati srednji dio abdomena od epigastrične regije do pubisa; metod 2 - palpacija simetričnih područja bočnih dijelova abdomena odozdo prema gore, a zatim srednja zona od vrha do dna.
Ako se pacijent žali na bol u donjoj polovici trbuha, redoslijed je drugačiji: palpacija počinje od područja udaljenijih od zone boli.
NB! Normalno, pri površinskoj palpaciji, abdomen je mekan i bezbolan. Nema hernijalnih formacija, mišićnih defekata ili otoka.
Evaluacija rezultata
V Promjena izraza lica pacijent (reakcija boli) se opaža palpacijom preko patološkog žarišta (upala slijepog crijeva, pogoršanje peptičkog ulkusa, kronični gastritis, holecistitis, žučne kolike, enterokolitis itd.);
V napetost trbušnih mišića(otpor trbušnog zida na pritisak palpirajuće ruke) može biti lokalni i opšti:
♦ lokalni napon trbušni zid se javlja iznad organa čiji je peritoneum uključen u patološki proces (ograničeni peritonitis kod akutnog upala slijepog crijeva,
holecistitis);
♦ napetost u celom stomaku(trbuh u obliku daske) - znak difuznog peritonitisa s perforiranim ulkusom, perforiranim slijepim crijevom itd.;
V pozitivan Shchetkinov znak- Bloomberg - nagli porast bolova u trbuhu kada se ruka naglo ukloni s površine abdomena ukazuje na akutnu ograničenu
ili difuzni peritonitis.
DEEP PALPATION
Ova tehnika se zove duboka klizna metodička palpacija trbušnih organa prema V. P. Obraztsovu II N. B. Strazhesko (u čast autora koji su je razvili).
♦ proučavanje svojstava trbušnih organa (konzistencija, oblik, veličina, stanje površine, bol);
♦ otkrivanje patoloških formacija.
Pravila i tehnika
1. Naučite pacijenta da diše stomakom(pitajte dok udišete da podignete ruku sa stomakom, pri izdisaju ruka se spušta dole).
2. Duboka palpacija se izvodi u 4 prijema, koje treba naučiti:
1) postavljanje prstiju paralelno sa osom organa koji se ispituje;
2) formiranje kožnog nabora (kožni nabor se skuplja u pravcu suprotnom od smera naknadnog pomeranja ruke tokom palpacije);
3) uranjanje prstiju u trbušnu duplju tokom izdisaja(na način da se ispitivani organ pritisne na stražnji trbušni zid);
4) klizanje prstiju duž zadnjeg trbušnog zida okomito na uzdužnu osu organa.
3. Potrebno je zapamtiti i održavati konzistentnost izvođenje duboke palpacije trbušnih organa:
1) sigmoidni kolon;
2) cekum sa vermiformnim slepim crevom;
3) završni segment ileuma;
4) uzlazno debelo crevo;
5) silazno debelo crevo;
6) stomak (veća zakrivljenost, pilorus);
7) poprečno debelo crevo;
8) jetra, žučna kesa;
9) pankreas;
10) slezina;
Kontraindikacije za izvođenje duboke palpacije
♦ krvarenje;
♦ jak bolni sindrom;
♦ rigidnost trbušnih mišića;
♦ gnojni proces u trbušnoj duplji.
Poteškoća u izvođenju duboke palpacije je uvećan abdomen (ascites, nadutost, trudnoća).
Rice. 96. Palpacija sigmoidnog kolona
1. Stavite prste palpirajuće ruke u savijen položaj u lijevoj ilijačnoj regiji na granici između vanjske i srednje trećine linije koja se povlači kroz pupak i levu prednju gornju ilijačnu kralježnicu.
3. Uronite ruku u trbušnu šupljinu dok izdišete (u nekoliko izdisaja).
4. Klizite prema lijevoj gornjoj prednjoj ilijačnoj kičmi (u suprotnom smjeru od prikupljanja kožnog nabora), kotrljajući se preko jastuka sigmoidnog kolona.
Kod zdrave osobe, sigmoidni kolon je opipljiv u obliku bezbolnog, umjereno gustog, glatkog cilindra, debljine 2-3 cm, ne kruži ispod ruke, a miješa se unutar 3-5 cm.
Evaluacija rezultata
V Značajna gustina, gomoljastost sigmoidni kolon se bilježi u ulceroznim procesima, neoplazmama;
V zadebljanje sigmoidnog kolona se opaža uz zadržavanje fecesa i plinova (tipično za intestinalnu atonu);
V smanjenje veličine, kruljenje, bol, otvrdnuće - s upalnim procesom u crijevima;
V mala pokretljivost - tokom procesa lepljenja.
PALPACIJA CEKA (pirinač. 97)
1. Stavite prste palpirajuće ruke u savijen položaj u desnoj ilijačnoj regiji na granici između spoljne i srednje trećine linije povučene od pupka do desne prednje gornje ilijačne kičme.
2. Skupite kožni nabor prema pupku.
3. Uronite palpirajuću ruku u trbušnu šupljinu u nekoliko izdisaja.
Klizite prema desnoj prednjoj gornjoj ilijačnoj kičmi.
NB! Kod zdrave osobe, cekum se palpira u obliku bezbolnog cilindra meko-elastične konzistencije, debljine dva prsta (3-5 cm), umjerene je pokretljivosti (2-3 cm), a pri palpiranju lagano kruži.
Evaluacija rezultata
V Bol, glasno kruljenje, gusta konzistencija
V "hrskavična" gustina, neravna površina, mala pokretljivost - za rak, tuberkulozu;
V povećanje prečnika, ponekad neujednačena gustina- sa smanjenim tonusom crijevnih zidova, zatvorom;
V smanjenje prečnika- za grčeve uzrokovane upalom.
PALPANJE UZLAZNOG I SILAŽNOG DEBLO KOLO(Sl. 98) (dvoručno)
Rice. 98. Palpacija:
A- uzlazno debelo crijevo, b- silazno debelo crijevo
1. Prilikom palpacije uzlaznog debelog crijeva prste palpirajuće ruke postaviti u desni bok uz ivicu rectus abdominis mišića 3-5 cm iznad projekcije cekuma. Lijeva ruka je podvedena ispod desnog boka.
2. Skupite kožni nabor prema pupku.
3. Uronite palpirajuću ruku u trbušnu šupljinu nekoliko izdisaja prije nego što kontaktirate lijevu ruku.
4. Klizite prstima prema boku, kotrljajući se preko jastuka uzlaznog debelog crijeva.
Prilikom palpacije silaznog debelog crijeva, slični koraci se izvode u području lijevog boka, fokusirajući se na sigmoidni kolon. Lijeva ruka je podvedena ispod lijevog boka
Od pozadi.
NB! Kod zdrave osobe palpiraju se uzlazni i silazni dio debelog crijeva kao bezbolan, gladak, neaktivan cilindar, prečnika 2-3 ili 5-6 cm, gust ili mekan (u zavisnosti od stanja - spastično stegnut ili opušten), ponekad tutnji ispod ruke.
Evaluacija rezultata
V Induracija, kruljenje, bol- tokom upalnog procesa;
V gustina, gomoljastost, mala pokretljivost- tokom tumorskih procesa.
PALPACIJA VEĆE KRIVLJENJE ŽELUCA (Sl. 99a)
1. Postavite prste palpirajuće ruke 2-4 cm iznad pupka u srednjoj liniji.
2. Pokupite kožni nabor prema gore prema ksifoidnom nastavku grudne kosti.
3. Uronite palpirajuće prste u trbušnu šupljinu dok izdišete.
Brzo klizi prema dolje prema većoj krivini želuca (stvara se osjećaj klizanja sa stepenice – dupliranje zidova veće zakrivljenosti želuca).
DRUGE METODE ZA ODREĐIVANJE VELIKE KRIVLJENJE STOLUCA
METODA PERKUTORNE PALPACIJE (SUKUSIJI) (Sl. 996)
1. Postavite lijevu ruku sa lakatnom ivicom dlana na epigastričnu regiju i pritisnite da potisnete zrak iz gornjeg dijela stomaka u donji.
2. Postavite savijene i raširene prste desne ruke ispod mesnog nastavka. Izvodite kratke, trzajne udarce po predelu stomaka u pravcu odozgo prema dole, bez podizanja prstiju sa prednjeg trbušnog zida. Kada u želucu ima tečnosti, pojavljuje se zvuk prskanja.
3. Nivo na kojem je nestala buka prskanja predstavlja granicu veće zakrivljenosti želuca.
Rice. 996. Određivanje veće zakrivljenosti želuca metodom sukusije
AUSKULTATIVNA METODA AFRIKCIJE (Sl. 99c)
Rice. 99c. Određivanje veće zakrivljenosti želuca auskultativnom afrikcijom
1. Postavite lijevak stetoskopa na područje želuca ispod ksifoidnog nastavka.
2. Napravite pokrete grebanja prstom ispod lijevka
stetoskop, krećući se odozgo prema dolje dok šuštanje ne nestane.
3. Nestanak šuštanja će ukazati na donju granicu želuca.
Kod zdrave osobe, palpacijom stomak ima glatku površinu, bezbolan, meko-elastične konzistencije i često kruži pod rukom. Veća zakrivljenost se nalazi 3-4 cm kod muškaraca, 1-2 cm iznad pupka kod žena, njena pokretljivost je ograničena.
Evaluacija rezultata
V bol: uobičajeni - za upalne bolesti, ograničeni - za čireve, rak želuca;
V kvrgava površina, guste konzistencije- za tumore;
V "šum prskanja" na prazan želudac ili 6-1 sat nakon jela - sa spazmom ili stenozom pylorusa;
V pomaknite donju granicu prema dolje- ekspanzija i prolaps želuca.
PALPACIJA POPREČNOG DEBLOGA(pirinač. 100) (bilateralno)
Rice. 100. Palpacija poprečnog kolona
2. Skupite kožni nabor prema gore prema obalnim lukovima.
3. Uronite palpirajuće prste obe ruke u dubinu trbušne duplje u nekoliko izdisaja.
4. Povucite prste prema dolje u smjeru suprotnom od kožnog nabora.
NB! Kod zdrave osobe, nakon palpacije, poprečni kolon ima oblik cilindra umjerene gustoće. Debljina mu je 2-2,5 cm (u opuštenom stanju 5-6 cm). Lako se pomera gore-dole, bezbolan je i ne tutnjava.
Prema metodama škole V.P. Palpacija uzorka debelog crijeva počinje sa sigmoidnim kolonom, koji je pristupačniji za istraživanje i gotovo uvijek je palpabilan, prema F.O. Gausman - u 91% slučajeva. Samo teška gojaznost ili
nadutost, snažan trbušni pritisak i ascites ne dozvoljavaju da se palpira ovo crijevo. Dužina crijeva je oko 40 cm (15-67 cm). U slučajevima kongenitalne anomalije može biti 2-3 puta duže.Palpacijom je dostupan segment crijeva preko 20-25 cm - njegov početni i srednji dio. Završni dio sigme, koji prelazi u rektum, ne može se palpirati.
Prilikom palpacije sigmoidnog kolona potrebno je procijeniti njegova svojstva kao što su:
- lokalizacija;
- debljina;
- dužina;
- dosljednost;
- karakter površine,
- peristaltika;
- pokretni ib (pomični ib),
- tutnjava, prskanje,
- bol.
Rice. 404. Palpacija sigmoidnog kolona.
A. Šema topografije sigmoidnog kolona. Oval označava dio crijeva koji se palpira. Isprekidana linija povezuje prednji gornji dio iliuma sa pupkom, prelazi sigmu približno u sredini B. Položaj doktorove ruke pri palpaciji Prsti su postavljeni na sredini udaljenosti između pupka i prednje gornje ilijačne kosti Prvo se palpira srednji dio crijeva.
Normalni sigmoidni kolon je palpabilan u lijevoj ilijačnoj regiji u obliku elastičnog cilindra promjera
- 2,5 cm (debljina pacijentovog palca), umjereno gust, glatke površine, bez kruljenja, sa pomakom
- 5 cm (maksimalno do 8 cm). Kod kratkog mezenterija, crijevo može biti gotovo nepomično. Normalno se peristaltika sigmoidnog kolona ne osjeća, palpacija crijeva je bezbolna.
Ako se sigmoidni kolon ne može palpirati na uobičajenom mjestu, onda se može pretpostaviti da je pomaknut zbog dugog mezenterija
ki. Češće je to kongenitalno produženje sa značajnim pomakom crijeva („vagusni sigmoidni kolon“). U ovom slučaju, potragu za crijevom treba započeti pronalaskom prerektalnog dijela sigmoidnog kolona, koji se nalazi iznad ulaza u karlicu. Zatim, progresivno se dižući prema gore, pronalaze se preostali dijelovi. Korisno je u vrijeme palpacije pritisnuti lijevom rukom desno od srednje linije ispod pupka, što može pomoći da se crijevo vrati u lijevu ilijačnu regiju.
Druga opcija za palpaciju sigmoidnog kolona je da se prsti desne ruke stave na isto mjesto kao i kod prethodne opcije, samo u bočnom smjeru, a dlan naslonjen na trbušni zid (Sl. 405). Kožni nabor se bere u medijalnom smjeru (prema pupku). Nakon uranjanja prstiju vrši se klizni pokret duž zadnje stijenke prema ilijumu, pri čemu dlan treba biti nepomičan, a klizanje se vrši ispružanjem prstiju.Ova opcija palpacije je pogodnija za korištenje kod mekog trbušnog zida, posebno kod žena.
Treća opcija za palpaciju sigmoidnog kolona je palpacija ivicom šake (metoda kosih palpacija, sl. 406). Rub dlana sa prstima usmjerenim prema pacijentovoj glavi nalazi se na sredini udaljenosti od pupka do prednje gornje ilijačne kralježnice paralelno sa osom crijeva. Nakon blagog pomaka trbušne kože prema pupku, rub šake se uranja uzimajući u obzir
Rice. 405. Druga varijanta palpacije sigmoidnog kolona. Strelica pokazuje smjer kretanja prstiju tokom palpacije.
Rice. 406. Treća opcija palpacije sigmoidnog kolona (metoda kose palpacije ivicom dlana).
udišući duboko u stražnji zid, a zatim se pravi klizni pokret prema van. Rub šake se kotrlja preko crijeva dajući predstavu o njegovom stanju.
Ako tokom palpacije sigme postoji izražena refleksna napetost trbušnog zida u području proučavanja, tada je potrebno koristiti tehniku "prigušivanja" - lijevim dlanom umjereno pritisnite trbušni zid u tom području. desne ilijačne jame.
Treba još jednom napomenuti da se debljina i konzistencija sigme mogu promijeniti tokom palpacije.
Patološki znaci otkriveni palpacijom mogu biti sljedeći:
Veliki sigmoidni kolon promjera do 5-7 cm uočava se kada se njegov tonus smanjuje zbog poremećene inervacije, kronične upale, produženog preljeva i stagnacije zbog poremećene prohodnosti rektuma (grč, hemoroidi, analna fisura, tumor). Određenu ulogu u povećanju debljine sigmoidnog kolona igra zadebljanje njegovog zida sa hipertrofijom crijevnog mišića, inflamatornom infiltracijom njegovog zida, razvojem tumora i polipozom. Široki i izduženi sigmoidni kolon (megadolihosigma) može biti ili kongenitalno stanje ili kada se mehanička opstrukcija pojavi u području rektuma.
Tanka sigma u obliku olovke ukazuje na odsustvo izmeta u njoj kada je potpuno očišćena nakon proljeva, klistiranja, a također i u prisustvu grča. To se dešava i kod poremećaja inervacije i hronične upale.
Povećana gustoća sigmoidnog debelog crijeva uzrokovana je spastičnom kontrakcijom mišića, njegovom hipertrofijom tijekom kronične upale, u slučajevima suženja rektuma, tumorskim rastom zida, kao i nakupljanjem gustog fecesa.
Sigma postaje vrlo mekana kod šeopije ili atonije zbog poremećaja inervacije, palpira se u obliku lenge širine 2-3 prsta.
Sito debelo crijevo poprima kvrgavu površinu sa spastičnim zatvorom, stvaranjem fekalnog kamenca u crijevu ili tumorom njegovog ligamenta, uz razvoj fibroznih adhezija oko njega! crijeva (irisi!moiditis). Kvrgavo crijevo često postaje vrlo gusto. Nakupljanje fekalnog kamenca u crijevu daje mu poseban izgled.
Pojačana, opipljiva peristaltika u obliku naizmjeničnog povećanja i smanjenja gustog crijeva uočena je kod akutnog sigmoiditisa, kada je poremećena prohodnost rektuma.
Povećana pokretljivost sigmoidnog kolona uzrokovana je produženjem mezenterija (varijanta kongenitalne anomalije) i produženim zatvorom.
Potpuna nepokretnost šava debelog crijeva moguća je kod urođenog kratkog mezenterija, kod perisigmoiditisa, kod karcinoma debelog crijeva sa klijanjem u okolna tkiva.
Bol pri palpaciji opaža se kod neurotičnih osoba, u prisustvu upalnog procesa crijeva i njegovog mezenterija.
Tutnjanje i prskanje tokom palpacije nastaju kada se gasovi i tečni sadržaj nakupljaju u crevima. To se dešava kod upale usled izlučivanja upalne tečnosti, kao i kod oštećenja tankog creva (enteritis) sa ubrzanom evakuacijom tečnog sadržaja.
U slučajevima otkrivanja patoloških znakova kao što su zadebljanje crijeva, fokalna zbijenost, tuberoznost, palpaciju treba ponoviti nakon čišćenja crijeva, nakon stolice, ali bolje nakon klistiranja, što će razlikovati zatvor, crijevnu blokadu od organske crijevne patologije.
Pregled cekuma
Inspekcija. Prilikom pregleda desne ilijačne regije, položaja cekuma kod zdrave osobe, nisu uočena odstupanja, simetrična je u odnosu na lijevu ilijačnu regiju, ne izboči, ne tone, a vidljiva peristaltika nije uočljiva.
U patološkim stanjima cekuma može doći do ispupčenja na mjestu njegove lokalizacije ili bliže pupku, što je posebno karakteristično za opstrukciju crijeva. U takvim slučajevima crijevo poprima oblik kobasice i ne nalazi se na tipičnom mjestu, već bliže pupku.
Peristaltika cekuma, čak i kada je puna i otečena, teško se vidi, osjeća se samo palpacijom.
Normalno, timpanitis se uvijek čuje perkusijama iznad cekuma. Kada je oštro natečen, timpanitis postaje visok; kada je prepun fecesa ili zahvaćen tumorom, detektuje se tup bubanj.
Palpacija cekuma
Palpacija cekuma se vrši u dva položaja pacijenta - u uobičajenom položaju na leđima i u položaju na lijevoj strani. Liječnik pribjegava pregledu na lijevoj strani kada je potrebno razjasniti pomak cekuma, lokalizaciju bola prilikom palpacije i razlikovati patološko stanje cekuma i susjednih organa.
Prilikom palpacije cekuma, kao i sigmoidnog debelog crijeva, potrebno je procijeniti njegova svojstva kao što su:
- lokalizacija;
- debljina (širina);
- dosljednost;
- priroda površine;
- mobilnost (pomeranje);
- peristaltika;
- tutnjava, prskanje;
- bol.
ukoso - s desna i odozgo prema dolje i lijevo. Obično cekum leži na granici srednje i vanjske trećine desne pupčano-kičmene linije, to je otprilike 5-6 cm od desne prednje gornje ilijačne bodlje (Sl. 407).
4 palpirajuća prsta se postavljaju na naznačenu tačku paralelno sa dugom osom creva u pravcu pupka, pri čemu dlan dodiruje greben ilijaka. Prsti treba da budu blago savijeni kao pri palpaciji sigmoidnog debelog creva, ali ne previše pritisnuti jedan o drugi. Nakon pomicanja kože prema pupku i uranjanja prstiju duboko u stražnji zid (do dna ilijačne jame), uzimajući u obzir pacijentovo disanje, vrši se klizni pokret prstiju prema van. Ako crijevo nije opipljivo, manevar se ponavlja. Ovo je učinjeno zato što crijeva s opuštenim mišićima obično ne mogu biti opipljiva. Mehanička iritacija palpacijom uzrokuje njeno stezanje i zadebljanje, nakon čega postaje primjetno, iako ne uvijek.
Normalan cekum je palpabilan kod otprilike 80% zdravih ljudi. Percipira se kao glatka meka qi-
Rice. 407. Palpacija cekuma.
A. Šema topografije cekuma. Isprekidana linija označava pupčano-kičmenu liniju. Cecum se nalazi na nivou srednje i vanjske trećine ove linije. B. Položaj ruke doktora tokom palpacije. Prsti su postavljeni na udaljenosti od 5-6 cm od parsiline gornje ilijačne kralježnice do ose crijeva. Pokret prstiju - prema van
A
linder debljine 2-3 cm (rjeđe 4-5 cm), bezbolan, blago tutnjav, glatke površine, sa pomakom do
- 2,5 cm, sa malim kruškolikim nastavkom prema dolje (upravo cekum). Donji kraj cekuma kod muškaraca obično se nalazi na nivou 1 cm iznad linije koja povezuje gornje prednje bodlje, kod žena - na njegovom nivou. U pojedinim slučajevima moguća je i viša lokacija cekuma sa pomakom naviše od 5-8 cm.Takav debelo crijevo može se palpirati samo takozvanom bimanualnom palpacijom. Čvrsta osnova na koju će crijevo biti pritisnuto prilikom palpacije bit će doktorova lijeva ruka, postavljena preko tijela sa stražnje strane na rubu iliuma. Radnje palpirajuće ruke su slične normalnoj palpaciji; položaj prstiju treba biti progresivan iznad zone normalne lokacije crijeva.
Ako palpacija cekuma ne uspije zbog napetosti mišića, korisno je pritisnuti trbušni zid lijevom rukom doktora (palac i thenar) na pupku na desnoj strani. Time se postiže određeno opuštanje mišića trbušnog zida. Ako ova tehnika ne uspije, možete pokušati palpirati crijevo s pacijentom u položaju na lijevoj strani. Tehnike palpacije su uobičajene.
Kod zdrave osobe, cekum se prilikom palpacije može pomjeriti lateralno i medijalno za ukupno 5-6 cm, a zbog dugog mezenterija može se nalaziti bliže pupku pa i dalje („lutajući cekum“). Stoga, ako nije opipljiva na uobičajenom mjestu, neophodna je palpatorna pretraga sa pomakom mjesta palpacije u različitim smjerovima, posebno prema pupku. Uz pomoć pressor tehnike lijevom rukom doktora, ponekad je moguće vratiti crijevo na svoje normalno mjesto.
Patološki znaci otkriveni palpacijom cekuma mogu biti sljedeći:
Cekum može biti pomaknut prema gore ili prema pupku zbog urođenih osobina ili zbog izduženog mezenterija, kao i zbog nedovoljne fiksacije crijeva za stražnji zid zbog jakog istezanja tkiva iza cekuma
Široki cekum (5-7 cm) može nastati kada se njegov tonus smanji, kao i kada je prepun fecesa zbog narušavanja evakuacijske sposobnosti debelog crijeva ili pojave opstrukcije ispod crijeva.
Uzak, tanak i zbijen cekum, debeo kao olovka ili još tanji, opipljiv je tokom dužeg gladovanja pacijenta, uz dijareju ili nakon uzimanja laksativa. Ovo stanje crijeva uzrokovano je spazmom.
Gusti cekum, ali ne širok i nije prenatrpan, javlja se kada je zahvaćen tuberkulozom; često postaje i gomoljast. Crijevo postaje gusto i povećava se u volumenu zbog nakupljanja gustih fekalnih masa i stvaranja fekalnih kamenaca. Takva crijeva su često kvrgava.
Kvrgava površina cekuma određena je njegovim neoplazmama, nakupljanjem fekalnog kamenca u njemu i tuberkulozom crijeva (tuberkulozni tiflitis).
Pomjeranje cekuma je uzrokovano izduženjem mezenterija i nedovoljnom fiksacijom za stražnji zid.Ograničenje ili nedostatak crijevne pokretljivosti nastaje zbog razvoja adhezivnog procesa (perihiflije!), koji je uvijek u kombinaciji s pojavom bola u Nacistički položaj na lijevoj strani (pomak crijeva zbog jačine i napetosti priraslica), kao i pojava bola pri palpaciji crijeva u istom položaju
Pojačana peristaltika cekuma utvrđuje se u vidu naizmjeničnog zbijanja i opuštanja pod palpirajućim prstima. Nastaje kada dođe do suženja ispod cekuma (ožiljci, otok, kompresija, opstrukcija).
Glasno kruljenje ili prskanje pri palpaciji ukazuje na prisustvo gasova i tečnog sadržaja u cekumu, što se javlja kod upale tankog creva – enteritisa, kada tečni himus i upalni eksudat uđu u cekum. Tutnjanje i prskanje u cekumu se opaža kod trbušnog tifusa.
Lagana bolnost cekuma pri palpaciji je moguća i normalna, izražena i značajna – karakteristična je za upalu unutrašnje sluznice crijeva i upalu peritoneuma koji prekriva cekum. Međutim, bol pri palpaciji ilijačne regije može biti posljedica zahvaćenosti susjednih organa, kao što su slijepo crijevo, ureter, jajnik kod žena, jejunum i uzlazno debelo crijevo.
Proučavanje poprečnog, uzlaznog i silaznog debelog crijeva
Poprečni meningealni kolon, njegova dužina je 25-30 cm, često se nalazi u pupčanom području i ima oblik vijenca. Uzlazni dio debelog crijeva dugačak je do 12 cm i nalazi se u desnoj bočnoj regiji abdomena. Silazni dio debelog crijeva ima dužinu od oko 10 cm, njegova lokalizacija je lijeva bočna regija trbuha.
Pregled abdomena. Prilikom pregleda područja na kojima se nalaze ovi dijelovi debelog crijeva kod zdrave osobe, ne uočavaju se uočljive izbočine, povlačenja ili peristaltika. Njihov izgled u bilo kojem dijelu ukazuje na patologiju, čiji su uzroci spomenuti pri opisu studija sigmoida i cecuma.
Među metodama fizikalnog pregleda ovih dijelova debelog crijeva najveći značaj ima palpacija, iako su njene mogućnosti ograničene zbog njihove posebne lokacije u trbušnoj šupljini.
Palpacija se provodi uzastopno:
- poprečno debelo crijevo;
- uzlazno debelo crijevo;
- silazni dio debelog crijeva.
Palpacija poprečnog kolona (TC)
Prilikom palpacije ovog dijela debelog crijeva potrebno je uzeti u obzir činjenicu da se nalazi iza debelog prednjeg trbušnog zida, a sprijeda je prekriven omentumom, što mu značajno smanjuje dostupnost prilikom pregleda. Lokacija POC-a u velikoj mjeri ovisi o položaju želuca i tankog crijeva. POC je povezan sa želucem preko gastrointestinalnog ligamenta čija se dužina kreće od 2 do 8 cm, u prosjeku 3-4 cm.. Tanko crijevo se nalazi ispod POC. Shodno tome, stepen punjenja želuca, položaj njegove veće zakrivljenosti, dužina ligamenta, punjenje tankog crijeva, kao i punjenje samog POC će odrediti njegovu lokalizaciju u trbušnoj šupljini.
Položaj pacijenta i doktora pri palpaciji creva je uobičajen. Palpacija creva se vrši ili sa dve ruke istovremeno obostrano, ili jednom rukom - prvo na jednoj strani srednje linije, a zatim na drugoj (Sl. 408).
Obje ruke sa savijenim prstima postavljene su na prednji trbušni zid tako da se terminalne falange nalaze duž duge ose crijeva 1-2 cm ispod pronađene granice želuca sa obje strane srednje linije. Češće je 2-3 cm iznad pupka. Ako donja granica veće zakrivljenosti nije poznata, onda se ona mora odrediti i napraviti žig na koži.
Ako su mišići rectus abdominis snažno razvijeni, pokušaji da se ispita SOC ispod njih ne daju rezultate, bolje je koristiti oba prsta 
A
IN
Rice. 408. Palpacija poprečnog kolona.
A. Šema topografije poprečnog kolona. Obratite pažnju na položaj crijevnog vijenca, njegov odnos sa većom zakrivljenošću želuca, na položaj jetrene i slezene zakrivljenosti crijeva B. Palpacija crijeva objema rukama u isto vrijeme. B. Palpacija jednom rukom.
Odmah stavite ruke na vanjske ivice mišića rektusa na istom nivou i provedite studiju.
Tokom 2-3 ciklusa disanja, dok izdišete, prsti obe ruke pažljivo zarone duboko u stomak sve do zadnjeg zida, a zatim se pri sledećem izdisaju pravi miran klizni pokret prema dole. SOC se palpira u 60-70% slučajeva i percipira se kao lako pomični cilindar koji se nalazi iza debelog sloja mišića i omentuma. Obično se crijevo određuje na nivou pupka kod muškaraca i 1-3 cm ispod pupka kod žena, što je 2-3 cm ispod veće zakrivljenosti želuca.Lokalizacija crijeva je vrlo individualna i varijabilna. Promjer cilindra je 2-3 cm, površina mu je glatka, elastična, palpacija je bezbolna, crijevo se lako kreće, ne kruži pri palpiranju
Crijevo, pretrpano izmetom, postaje gusto, ponekad je gustoća neujednačena i kvrgava. Nakon klistiranja za čišćenje, gustoća i tuberoznost takvih crijeva nestaju. Prazno crijevo, posebno nakon proljeva i klistiranja, opipljivo je u obliku tanke, guste vrpce, a u prisustvu upale je bolno.
Da bi se povećao kontakt prstiju sa crijevom tokom palpacije, treba ih malo razmaknuti. Nakon pregleda POC-a na srednjoj liniji, ruke doktora pomiču se bočno sa svake strane duž POC-a do hipohondrija do ugla slezene s lijeve strane i hepatičnog ugla na desnoj strani otprilike 6-10 cm u svakom smjeru, ali uzimajući u obzir otklon crijeva.
Ako nakon 2-3 puta palpacije POC nije palpabilan, potrebno ga je tražiti, počevši od xiphoidnog nastavka do pubisne simfize. POC može ležati horizontalno i podsjećati na slovo P sa svojim uzlaznim i silaznim dijelovima, ali može imati značajan otklon i podsjećati na latinično slovo U.
Ponekad se veća zakrivljenost želuca može zamijeniti za POC; njihove razlike su sljedeće:
- Veća zakrivljenost se percipira kao nabor iz kojeg prsti klize. Kada se palpira, POK se savija oko prstiju odozgo i odozdo.
- Veća zakrivljenost se može osjetiti samo na lijevoj strani, dok se POC može osjetiti s obje strane pupka.
- Najpouzdaniji princip je istovremena palpacija i veće zakrivljenosti i POC-a.
Ove dijelove debelog crijeva uvijek je teško palpirati, što je posljedica njihovog dubokog položaja, kao i nedostatka guste površine na koju bi se mogli pritisnuti radi palpacije. Stoga se palpacija obje zakrivljenosti provodi bimanualno.
Prilikom palpacije zakrivljenosti jetre, doktor stavlja lijevu ruku ispod donjeg dijela leđa pacijenta tako da kažiprst dodiruje 12. rebro, a vrhovi prstiju naslonjeni su na leđne mišiće. Desna ruka je postavljena na ivicu jetre paralelno sa mišićem rektusa, prsti treba da budu blago savijeni. Dok pacijent izdiše, obje ruke se kreću jedna prema drugoj. U završnoj fazi, na sljedećem izdisaju, prsti desne ruke čine klizni pokret prema dolje.
Normalno, zakrivljenost jetre se često palpira u obliku sferične, elastične, bezbolne, pomične formacije.
Rice. 409. Bimanualna palpacija jetrene i slezene krivine poprečnog kolona.
Hepatična zakrivljenost ROC-a može se zamijeniti s desnim bubregom i žučnom kesom. Razlika je u tome što bubreg leži dublje, ima gušću konzistenciju, manje je pomičan i ne kruži. Razlika od žučne kese je bočnija i površnija lokacija crijeva, bubnjić iznad njega i često promjenljiva svojstva crijeva tokom palpacije zbog evakuacije sadržaja iz njega.
Prilikom palpacije zakrivljenosti slezene, lijeva ruka liječnika se stavlja ispod pacijenta u lijevu lumbalnu regiju, koja se nalazi u istom nivou kao i desna. Desna ruka je postavljena na ivicu obalnog luka paralelno sa rectus abdominis mišićem. Daljnje radnje slične su onima koje se izvode prilikom proučavanja zakrivljenosti jetre. Možete palpirati lijevom rukom, a desnu staviti ispod leđa (Sl. 409).
Normalno, zakrivljenost slezene nije opipljiva zbog njene duboke lokacije (otprilike na nivou IX-X rebra duž aksilarne linije) i čvršće fiksacije uz pomoć dijafragme! ligamenta tankog crijeva. Ako je opipljiv, to je već znak patologije.
Palpacija uzlaznog kolona (slika 410).
Crijevo se nalazi u desnom boku trbuha, iza njega nema guste površine, pa se palpacija vrši bimanualno. Lekareva leva ruka sa zatvorenim prstima 
Rice. 410. Bimanualna palpacija uzlaznog kolona A. Dijagram poprečnog presjeka abdomena u nivou pupka i palpacija uzlaznog debelog crijeva. Funkciju tvrde površine na koju se pritiska palpirano crijevo obavlja lijeva ruka doktora B. Položaj doktorovih ruku pri palpaciji
na desnoj lumbalnoj regiji tako da se vrhovi prstiju naslanjaju na rub dugih leđnih mišića, stvarajući krutost za desnu ruku koja palpira. Desna ruka je postavljena iznad desnog boka paralelno sa lijevom rukom, prsti desne ruke trebaju biti naslonjeni na vanjsku ivicu mišića rektusa. Uzimajući u obzir disanje pacijenta, desna ruka doktora je uronjena u bok trbuha, a lijeva ruka također treba da se pomjeri što je više moguće prema desnoj ruci prilikom loma. Na 2-3. izdisaju, desna ruka, dostižući stražnji zid, čini klizni pokret prema van.
Palpacija silaznog debelog creva se takođe izvodi bimanualno (sl. 411). Lijeva ruka doktora je umetnuta ispod pacijenta u lijevu lumbalnu regiju u istom nivou kao i desna, desna ruka je postavljena na lijevi bok paralelno s lijevom rukom tako da su vrhovi prstiju na vanjskoj ivici lijevog boka i leže paralelno sa dugom osom creva. Nakon što su duboko uronjeni u stražnji zid, uzimajući u obzir nacističko disanje, prsti čine klizni pokret prema kralježnici
Postoji još jedna, malo modificirana metoda palpacije silaznog debelog crijeva. Lijeva ruka doktora je postavljena kao u prethodnoj metodi, a desna ruka postavljena sa prstima ne prema van, već medijalno, dodirujući ivicu rektusnih mišića ili se povlačeći 2 cm od njih. Nakon uranjanja u trbušnu šupljinu, prsti skliznuti na vanjsku ivicu lijevog boka 
Teško je palpirati uzlazno i silazno debelo crijevo. Ovo je uspješno samo kod osoba sa slabim trbušnim zidom i kod mršavih osoba. Crijeva se percipira kao pokretna, nježna, mekana, bezbolna, ne kruljava (iako ne uvijek) vrpca prečnika do 1,5-2 cm.
Rice. 411. Bimanualna palpacija silaznog debelog crijeva.
U patološkim stanjima, promjene u fizičkim svojstvima dijelova debelog crijeva bit će slične onima opisanim u odjeljcima o proučavanju sigmoida i cekuma.
Studija slijepog crijeva - slijepog crijeva
Proučavanje slijepog crijeva je teško zbog duboke lokalizacije i velike varijabilnosti njegove lokacije u odnosu na cekum.
Prilikom pregleda desne ilijačne regije, lokacije apendiksa, obično se ne otkrivaju nikakve crte, oba ilijačna regiona su simetrična i aktivno učestvuju u činu disanja.
U patologiji, u većini slučajeva, pregled ovog područja također nije vrlo informativan. Ali s upalnom lezijom slijepog crijeva s suppurationom, pored izraženih znakova opće reakcije tijela, otkriva se zaostajanje u desnoj ilijačnoj regiji u disanju i lokalna nadutost. S razvojem difuznog peritonitisa bilježi se nadutost cijelog trbuha, njegovo potpuno nesudjelovanje u činu disanja i daskasti izgled trbušnog zida.
Perkusijom u slučaju bolesti slijepog crijeva otkriva se lokalni ili rašireni jak timpanitis i lokalna bol na mjestu slijepog crijeva. Auskultacija u početnim fazama bolesti ne otkriva nikakve abnormalnosti, tek s razvojem difuznog peritonitisa pojavljuju se prijeteći simptomi - nestanak peristaltike i buke trenja peritoneja.
Vodeća metoda za dijagnosticiranje bolesti slijepog crijeva u svim fazama razvoja patološkog procesa je palpacija.
Palpacija slijepog crijeva
Rezultati palpacije ovise o lokaciji slijepog crijeva i prisutnosti patološkog procesa u njemu.
Najčešće, slijepo crijevo leži duboko u desnoj ilijačnoj jami, ali može biti locirano znatno više ili niže, ponekad dosežući karlicu. Važno je napomenuti da bez obzira na to koji položaj slijepo crijevo zauzima, mjesto njegovog ušća u cekum ostaje konstantno: na medijalnoj stražnjoj površini slijepog crijeva, 2,5-3,5 cm ispod ušća ileuma (TOI). Dužina dodatka je 8-15 cm, prečnik 5-6 mm.
Postoje 4 opcije za poziciju dodatka:
- Spuštajući se, slijepo crijevo se nalazi dolje od cekuma,
- Lateralno, slijepo crijevo se nalazi izvan cekuma.
- Medijalno, slijepo crijevo se nalazi medijalno od cekuma. Javlja se u 17-20% slučajeva.
- Uzlazno, kraj slijepog crijeva se proteže prema gore i nazad od cekuma (retrocekalni položaj). Javlja se u 13% slučajeva. Na osnovu toga je ustanovljeno da normalno slijepo crijevo može biti
Palpacija slijepog crijeva počinje tek nakon što se palpiraju cekum i ileum. Ako se to ne učini, onda se predmet pronađen u ilijačnoj jami može pokazati grčevitim cekumom ili ileumom, a ne
dodatak.
Prilikom palpacije, ruka doktora se postavlja ravno na desnu ilijačnu regiju kao pri palpaciji TOP K, odnosno ispod
tupi ugao u odnosu na cekum sa njegove unutrašnje strane (slika 412). Uranjanje prstiju u trbušnu šupljinu vrši se u skladu sa principima duboke palpacije. Došavši do stražnjeg zida, prsti čine klizni pokret duž površine iliopsoas mišića na unutrašnjem rubu cekuma iznad i ispod ileuma. Ako je mišić teško identificirati, tada se njegova lokacija može odrediti traženjem od pacijenta da podigne ispruženu desnu nogu. Pretraga palpacije treba provoditi pažljivo, ali uporno, bez nanošenja boli pacijentu, mijenjajući položaj šake i mjesto pregleda.
Normalno slijepo crijevo podsjeća na tanak, bezbolan, mekani cilindar, prečnika do 5-6 mm, koji se lako pomiče prstima. Može se imitirati šupljinom i katurom mezenterija i limfnog snopa.
Pomoćna tehnika koja olakšava lociranje slijepog crijeva može biti pregled sa nogom koja je stalno podignuta na 30°, ispružena i blago okrenuta prema van. Međutim, podizanje noge dovodi do napetosti u trbušnim mišićima, što otežava palpaciju.
Palpacija slijepog crijeva može se obaviti sa pacijentom u lijevom bočnom položaju. Tehnika istraživanja je standardna.
Palpacijski znakovi patologije slijepog crijeva su:
- bol pri palpaciji kao simptom upale;
- palpacija zadebljanog i zbijenog slijepog crijeva;
- kruškolikog slijepog crijeva zbog nakupljanja unutar njega
- prisutnost infiltracije zbog širenja upale sa slijepog crijeva na okolna tkiva.
rektalni pregled (RC)
Rektum je jedini segment crijeva koji je dostupan direktnom pregledu. Prije palpacije obavezan je pregled anusa (anusa). U tu svrhu ispitanik se postavlja u položaj koljena i lakta, stražnjica se raširi objema rukama, pazeći na stanje kože oko anusa, prisustvo vanjskih hemoroida i druge znakove (sl. 413). Kod zdrave osobe koža oko anusa ima normalnu boju ili blago pojačanu pigmentaciju, anus je zatvoren, hemoroidi, fisure i fistule su odsutne.
PC se palpira kažiprstom desne ruke u gumenoj rukavici. Nokat kažiprsta
Čovjeku treba skratiti kosu. Vazelin ili druga mast se koristi kako bi se prstu olakšalo prolazak kroz sfinkter. Palpaciju je najbolje uraditi nakon pražnjenja crijeva ili klistiranja za čišćenje.
Pozicija subjekta može biti u sljedećim opcijama: - ležeći na leđima sa silom
ispod sakruma i palpacije rektuma.
coy;
- ležeći na lijevoj strani sa nogama privučenim do trbuha;
- položaj koljena i lakta.
Palpaciju rektuma treba obaviti pažljivo. Kažiprst se polako uvlači kroz sfinkter, čineći lagane translacijske i rotacijske pokrete naizmjenično lijevo-desno, bez nanošenja boli osobi koja se pregleda. Smjer prsta tokom pregleda treba da se mijenja u skladu sa anatomskim smjerom rektuma; Kada je pacijent pozicioniran na leđima, prst se pomiče prvo 2-4 cm naprijed, a zatim nazad do udubljenja sakralne kosti. Nakon hodanja nekoliko centimetara, prst pravi nagib ulijevo u pravcu sigmoidnog kolona. Prodiranje u dubinu treba biti što je moguće dublje do trećeg sfinktera, što otprilike odgovara 7-10 cm od anusa. Nikada ne smijete koristiti silu ako je teško pomjeriti prst. Najčešće se otpor javlja kada je prst usmjeren u pogrešnom smjeru, kada se naslanja na crijevni zid. Zato napredovanje mora biti sporo, pažljivo i strogo u skladu sa lumenom crijeva. Poteškoće se često javljaju na samom početku studija zbog pravnih
rožnate kontrakcije vanjskog sfinktera PC-a. U tom slučaju prst treba ukloniti, osobu koja se pregledava smiriti i pažljivo pokušati ponovo proći kroz sfinkter.
Palpacija računara omogućava da se utvrdi: - stanje sfinktera;
- stanje sluzokože;
- stanje zida rektuma;
- stanje vlakana koje okružuje rektum;
- položaj i stanje karličnih organa uz prednju stranu.