POGLAVLJEVI.
granice:
Gornja granica vrata ide od brade duž margo inferior mandibulae i njegove uzlazne grane do vanjskog slušnog kanala; zatim granična linija prati ispod mastoidnog nastavka, penje se prema gore do gornje nuhalne linije, linea nuchae superior, ide u medijalnom smjeru i duž srednje linije susreće se sa sličnom linijom na suprotnoj strani na protuberantia occipitalis externa.
Donja granica počinje od manubrium sterni, prolazi duž ključne kosti do akromijalnog nastavka lopatice i zatim se približava spinoznom nastavku VII vratnog pršljena.
Ljudski vrat je podijeljen na prednju regiju, regio colli anterior, i stražnju regiju, regio colli posterior.
Glavni vitalni organi leže u prednjem delu vrata (Sl. 58); stražnja regija je zastupljena pretežno mišićima.U prednjem dijelu vrata se hirurške intervencije izvode češće nego u stražnjem.
PREDNJI VRATA.
Prednji dio vrata je podijeljen hioidnom kosti na dva velika područja: suprahioidnu regiju, regio suprahyoidea, i subhioidnu regiju, regio infrahyoidea.
Svako od ovih područja podijeljeno je na nekoliko trouglova, koji su važni pri izvođenju hirurških intervencija na vratu (Sl. 59.)
Suprahyoid region
Ima oblik trokuta i ograničen je donjim rubom donje vilice; Osnova trougla je hioidna kost. Ovaj trougao se sastoji od tri trougla:
Trigonum submaxillare – submandibularni trougao
Upareni trougao, ograničen: sprijeda – venter prednji m. digastrici, iza – venter posterior m. digastrici, odozgo – margo inferior mandibulae.
U submandibularnim trouglovima se radi: 1) ekstirpacija submandibularnih limfnih čvorova za karcinom usne i jezika; 2) uklanjanje submandibularnih pljuvačnih žlezda zbog neoplazme; 3) rezovi za flegmonu dna usta (na primjer, kod Luisove upale grla); 4) oblačenje a. lingualis u Pirogovljevom trouglu kao preliminarna operacija prije uklanjanja jezika.
Rice. 58. Prednji deo vrata.
1 – n. accessorius; 2 – V. jugulans externa; 3 – a. carotis externa; 4 – a. carotis interna; 5 – m. stylohyoideus; 6 – gl. submaxillaris; 7 – m. digastricus; 8 – m. mylohyoideus; 9 – br. hypoglossus; 10 – a. thyreoidea superior; 11 – v. jugulans interna; 12 – m. omohyoideus.
Trigonum Pirogovi - Pirogov trougao - nalazi se unutar submandibularnih trouglova i ograničen je: ispred - zadnjim rubom m. mylohyoideus; gore – arcus n. hypoglossi; odozdo – srednjim istezanjem tetive m. digastricus. Dno trougla formira m. hyoglossus. A. lingualis se nalazi između vlakana m. hyoglossus i dublje m. constrictor pharyngis medius. Iza srednjeg konstriktora ždrela nalazi se sluznica ždrelne šupljine, pa je pri traženju arterije potrebna velika pažnja, jer je moguće probijanjem kroz sluznicu prodrijeti u ždrijelnu šupljinu i inficirati hirurško polje sa strane sluzokože.
Treba imati na umu da je v. lingualis ne leži uz arteriju, već se nalazi površnije - na vanjskoj strani m. hyoglossus, a uz njega leži i jezični nerv, n. lingualis.
Trigonum submentale - submentalni trokut
Neupareni trokut, bočno je ograničen prednjim trbuhom digastričnih mišića; iza - hioidna kost.
Unutar trougla se rade: 1) rezovi za flegmonu dna usne šupljine radi dreniranja gnoja; 2) istovremeno uklanjanje mentalnih limfnih čvorova, 1-dimentales, prilikom ekstirpacije submandibularnih limfnih čvorova zbog malignog tumora jezika ili usne.
Rice. 59. Vratni trouglovi (dijagram).
A. Suprahioidni region: 1 – submandibularni trougao; 2 – Pirogovljev trougao; 3 – trougao brade. B. Subhioidna regija: 1. karotidni trougao; 2 – sublingvalni trahealni trougao; 3 – hipoglosni trougao; 4 – sublingvalni trapezni trougao.
Postmaksilarna jama,fossaretromandibularis.
To je udubljenje ovalnog oblika koje se nalazi iza uzlazne grane donje vilice.
Njegove granice: ispred - uzlazna grana donje vilice, ramus ascendens mandibulae; iza - mastoidni nastavak, processus mastoideus, iznad - vanjski slušni kanal, meatus acusticus externus; ispod – stražnji trbuh digastričnog mišića, venter posterior m. digastrici. Dno ove depresije čini stiloidni nastavak sa takozvanim "anatomskim buketom mišića", predstavljen sa tri mišića. Svi polaze od stiloidnog nastavka, processus styloideus, a prema mjestu spajanja nazivaju se: m. Stylohyoideus – stilohioidni mišić, m. styloglossus – styloglossus mišić i m. stylopharyngeus – stylopharyngeus mišić.
Unutar postmandibularne jame nalaze se:
1. Glandula parotis - parotidna žlezda - sa okolnom gustom parotidno-žvačnom fascijom, fascia parotideomasseterica.
2. A. carotis externa - vanjska karotidna arterija - uzdiže se uz rub uzlazne grane mandibule. Podijelite ga sa a. temporalis superficialis i a. maxillaris interna se izvodi na nivou vrata zglobnog nastavka donje vilice.
3. V. jugularis externa - vanjska jugularna vena - nastaje iza ušne školjke od spoja dvije vene - v. Jugularis externa posterior i v. occipitalis, nešto niže, unutar stražnje maksilarne jame, vanjska jugularna vena spaja se sa v. facialis posterior.
4. A. auricularis posterior – stražnja ušna arterija – grana vanjske karotidne arterije, odvojena od glavnog stabla unutar retropinalne jame.
5. N. facialis - facijalni nerv - po izlasku iz foramena stylomastoideum odmah ulazi u debljinu parotidne žlezde.
6. N. auriculotemporalis – aurikulotemporalni nerv, koji se odvojio od n. mandibularis, prelazi iz retromaksilarne jame u temporalnu regiju, gdje prati površnu temporalnu arteriju.
PODJEZIČNO PODRUČJE
Podjezična regija podijeljena je srednjom linijom na dvije simetrične polovine. Svaka polovina ima oblik četvorougla, čije su strane dušnik, ključna kost, m. trapezius, hioidna kost. Svaki četvorougao je podeljen na četiri trougla. Ovi trouglovi su izgrađeni ukrštanjem dva mišića: m. sternocleidomastoideus i m. omohyoideus. Dakle, u svakom od četiri trougla, dvije stranice formiraju m. sternocleidomastoideus i m. omohyoideus; treća stranica za svaki trokut će biti jedna od stranica četverokuta, ovako:
1. Trigonumomoclaviculare– skapuloklavikularni trougao.
Omeđen: prednji - stražnji rub m. sternocleidomastoidei. pozadi – prednja ivica venter inferior m. omohyoidei; ispod – ključna kost;
Ovaj trokut sadrži niz važnih organa koji su često predmet hirurških intervencija. Proizvedeno ovdje:
1) Supraclavikularna ligacija istoimene subklavijske arterije ili vene. Operacija uzrokuje visoku stopu mortaliteta zbog nedovoljne razvijenosti obilazne cirkulacije.
2) Disekcija, alkoholizacija i uvijanje freničnog živca, koji se nalazi na prednjoj površini prednjeg skalenskog mišića, m. scalenus anterior. Ove intervencije se rade kod kavernozne plućne tuberkuloze.
Mora se imati na umu da n. phrenicus leži u debljini fascije koja ga obavija. U trenutku oslobađanja freničnog živca tokom frenikotomije ili frenikeksereze, kada se fascija kukom povuče u stranu, može se zahvatiti i trup nerva, jer fascija obavija živac sa svih strana. Da bi se to spriječilo, na fasciji se na bočnim stranama živca prave vertikalni rezovi, nakon čega se živac lako oslobađa.
3) Anestezija brahijalnog pleksusa po Kulenkampff metodi se izvodi tokom operacija na gornjem ekstremitetu. U tu svrhu se vertikalnom injekcijom ubacuje igla jedan poprečni prst iznad sredine klavikule do pojave bola, što ukazuje da je vrh igle prodro do primarnih snopova brahijalnog pleksusa. Povlačenjem igle 0,5-1 cm unazad, ubrizgava se rastvor novokaina. Nakon 20 minuta operacija se izvodi. Anestezija pokriva cijeli gornji ekstremitet, s izuzetkom vanjskog i unutrašnjeg ramena. Ovi odjeli dobijaju dodatne podružnice od n. supraclavicularis posterior od cervikalnog pleksusa i od nn. intercostobrachiales. Stoga je za potpunu anesteziju potrebno isključiti ove živce koji prolaze kroz ključnu kost u njenom vanjskom dijelu iu pazuhu.
U području ovog trougla, v prolazi površno u vertikalnom smjeru. jugularis externa, teče dolje u angulus venosus juguli, i potkožne supraklavikularne nerve nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior. Dublje u trouglu leži predskalenska pukotina, spatium antescalenum, u kojoj n teče okomito. phrenicus, koji leži na prednjoj površini pa. scalenus anterior, a horizontalno – v. subclavia. Još dublja je interskalenska pukotina, spatium interscalenum, kroz koju a. subclavia, a iznad nje primarni fascikuli brahijalnog pleksusa. 4) Ligacija torakalnog kanala za limforeju. U tu svrhu koristi se venski jugularni ugao, angulus venosus juguli, m. sternocleidomastoideus u donjem dijelu se povlači prema unutra i postepeno, razmičući tkivo, otkriva se željeni kut. v teče u njega. jugularis externa, v. vertebralis, koji izlazi iz dubine i uliva se u zadnju površinu ugla, i ductus thoracicus. Potonji, budući da je bezbojan, teško se vidi tokom operacije. Stoga obično pribjegavaju odsijecanju svih vlakana koja okružuju venski ugao; istovremeno se u ligaturu zahvaća i torakalni kanal, što se ocenjuje po prestanku protoka limfe. Nakon jela, kanal je jasno vidljiv, jer je ispunjen bijelom hiloznom masom.
U trigonum omoclaviculare postoji još jedan trokut.
Rice. 60. Stepenište-vertebralni trougao.
1 – v. anonymous sinistra; 2 – dušnik; 3 – jednjak; 4 – a. carotis communis i n. vagus; 5 – br. phrenicus i m. scalenus anterior; 6 – a. vertebralis; 7 – v. vertebralis; 8 – ductus thoracicus; 9 – v. jugularis interna; 10 – v. subclavia sinistra
Trigonumscaleovertebrale- skalen-vertebralni trougao.
Spada u duboke formacije vrata. Njegove granice (slika 60): medijalno - vratna kičma; bočno – m. scalenus anterior; odozdo – lučno a. subclavia.
Osnova ovog trougla je usmerena nadole. Na vrhu, scalenovertebralni trokut formira istoimeni ugao, angulus scalenovertebralis. Vrh ovog ugla leži na prednjem tuberkulu poprečnog nastavka VI vratnog pršljena - na takozvanom Chassaignacovom karotidnom tuberkulu.
Sljedeće formacije leže unutar trougla:
1) A. vertebralis - vertebralna arterija - polazi pod pravim uglom od subklavijske arterije, penje se prema gore i ulazi u foramen transversarium poprečnog nastavka VI vratnog pršljena. Sprijeda je subklavijalna arterija prekrivena istoimenom venom, v. subclavia.
2) Pars cervicalis trunci sympathici - cervikalni dio graničnog cervikalnog trupa - zajedno sa srednjim srednjim i donjim cervikalnim ganglijama, ganglion cervicale medium, intermedium et inferius.
3) A. thyreoidea inferior - donja tiroidna arterija - nalazi se iznad vertebralne arterije, unutar trougla ide prema gore, savija se na medijalnu stranu i po izlasku iz trokuta prelazi izvana u unutrašnju glavnu neurovaskularnu snop vrata iza njega.
Sintopija elemenata sadržanih u skalen-vertebralnom trokutu je sljedeća: truncus sympathicus je smješten medijalno i najdublje; Lateralno i površnije leži a. vertebralis sa istoimenom venom koja ga prekriva. Ove formacije su sprijeda prekrivene glavnim neurovaskularnim snopom vrata, a a. carotis communis leži lateralno od simpatičnog graničnog trupa.
Unutar trokuta može se izvesti novokainska blokada donjeg cervikalnog dijela graničnog simpatičkog trupa, na primjer, u slučaju angine pektoris, kako bi se isključila akcelerirajuća vlakna, rami accelerantes, koja su dio n. cardiacus medius (grana cervikalnog ganglija).
Rice. 61. Duboki mišići vrata i interskalenski prostori.
1 – m. longus capitis; 2 – m. scalenus anterior; 3 – m. scalenus medius; 4 – m. longus colli; 5 – spatium interscalenum; 6 – spatium antescalenum.
Topografija interskalena i predskalena pukotine.
Interskalenski prostor, spatium interscalenum, nalazi se unutar trigonum omoclaviculare. To je trouglasti prorez sa ivicama (Sl. 61); prednji i medijalni – m. scalenus anterior; iza i bočno – m. scalenus medius; ispod – 1. rebro.
Ovaj jaz se postepeno širi prema dolje. To je od velike praktične važnosti, jer kroz njega prolazi a. subclavia i plexus brachialis. Istovremeno, ispod, uz prvo rebro, nalazi se subklavijska arterija, iznad nje su primarni fascikli brahijalnog pleksusa.
Na 1. rebru pored brazde a. subclaviae nalazi se skalana ili Lisfranc tuberkul, tuberculum scaleni (Lisfranci). U slučaju arterijskog krvarenja iz arterija gornjeg ekstremiteta, subklavijska arterija se može pritisnuti na nju kako bi se krvarenje privremeno zaustavilo.
Rice. 62. Bočni deo vrata.
Primarni snopovi brahijalnog pleksusa nalaze se jedan iznad drugog i ispod dodiruju subklavijalnu arteriju.
Prilikom podvezivanja subklavijske arterije u njenom trećem segmentu, m. Odnosno, u supraklavikularnoj jami, po izlasku žile iz interskalenske fisure, treba posebno pažljivo razlikovati elemente neurovaskularnog snopa, jer su poznati slučajevi pogrešne ligacije jednog od snopova umjesto arterije. Provjera pulsacije arterije, koju u ovom trenutku koristi kirurg, može ga dovesti u zabludu, jer se pri postavljanju prsta na fascikulus može osjetiti njegova prijenosna pulsacija, koja izlazi i prenosi se iz arterije.
Preskalenski prostor, spatium antescalenum, nalazi se anteriorno od interskalenskog prostora. To je jaz koji se nalazi ispred m. scalenus anterior i ograničen pozadi ovim mišićem, a sprijeda m. sternocleidomastoideus, koji je zatvoren u fascijalnu ovojnicu prve prave fascije vrata.
U prolazu fisure preskalera:
1) V. subclavia – subklavijska vena, koja leži u poprečnom pravcu i prelazi m. scalenus anterior.
2) N. Phrenicus - frenični nerv - ide okomito niz prednju površinu m. scalenus anterior (slika 62).
2. Trigonum omohyoideum s. caroticumspatulate- sublingvalnoilipospantrougao
Ograničeno: ispred – venter superior m. omohyoidei; pozadi – prednji rub m. sternocleidomastoidei; odozgo – venter posterior m. digastrici.
Unutar trougla se nalazi zajednička karotidna arterija, a. carotis communis, koji je na nivou gornjeg ruba tiroidne hrskavice podijeljen na a. carotis externa et interna.
Izvan arterije leži unutrašnja jugularna vena, v. jugularis interna, između posuda pozadi - n.vagus, a na prednjoj površini vanjske karotidne arterije i ispod, na prednjoj površini zajedničke karotidne arterije, leži ramus descendens n. hypoglossi. Truncus lymphaticus jugularis nalazi se na anterolateralnoj površini jugularne vene.
U opisanom trouglu vrši se podvezivanje sva tri karotidna žila kada su ozlijeđene, ili samo vanjske karotide kao preliminarni korak za sprječavanje krvarenja pri operacijama na licu ili jeziku, kao i podvezivanje unutrašnje jugularne vene. Najveću opasnost od cerebralne likvacione nekroze stvara ligacija unutrašnje karotidne arterije. Nešto bolje rezultate postiže ligacija zajedničke karotidne arterije. Ovo se objašnjava razvojem kružne cirkulacije kroz sistem tiroidnih arterija (Sl. 63). Ligacija vanjske karotidne arterije je sigurna. Iskustvo Velikog domovinskog rata pokazalo je da čak i bilateralne ligacije vanjskih karotidnih arterija ne uzrokuju značajne poremećaje u ishrani mekih tkiva lica.
3. Trigonum omotracheale –spatulate- dušniktrougao
Sa vanjske strane omeđen unutrašnjim rubom, m. omohyoideus; od donje vanjske – m. sternocleidomastoideus; iznutra - srednja linija vrata ili dušnika.
Rice. 63. lukavplovilaštitaste žlezdežlezde.
Unutar trokuta se nalazi niz vitalnih organa: larinks, dušnik, karotidna arterija, jugularna vena, štitna žlezda. Dakle, unutar trougla se izvode sljedeće operacije:
1) Laringektomija - totalno uklanjanje larinksa ili hemilaringektomija - uklanjanje jedne polovine larinksa - radi se kod malignog tumora larinksa.
2) Laringofissura - disekcija larinksa radi uklanjanja stranog tijela ili benignog tumora.
3) Konikotomija – disekcija lig. conicum s. lig. cricothyreoideum za umetanje traheotomske kanile - operacija koja zamjenjuje traheotomiju. Koristi se u posebno hitnim slučajevima, jer je tehnički jednostavnija od traheotomije: larinks leži površno i referentne točke - štitnjača i krikoidna hrskavica - mogu se lako palpirati. Nedostatak je loša regeneracija ligamenta nakon njegovog ukrštanja - lomi se prilikom naginjanja glave unazad.
4) Traheotomija (superior, inferior, media et lateralis) – gornja, srednja, donja i lateralna traheotomija, određena u odnosu na isthmus štitaste žlezde. Ako se rez dva prstena napravi iznad prevlake štitne žlijezde, traheotomija se naziva gornja, ako je ispod prevlake - donja; ako je isthmus štitaste žlijezde ukršten - srednji, a ako je na bočnoj površini dušnika - bočno.
5) Hemi- i strumektomija - uklanjanje jednog režnja ili cijele štitne žlijezde. Prvi se proizvodi kod Gravesove bolesti ili kod jednog ili drugog oblika gušavosti; kod malignog tumora žlezde struma maligna vrši se totalna ekstirpacija žlezde zajedno sa paratireoidnim žlezdama unutar zdravog tkiva.
6) Ligatura a. carotidis communis – podvezivanje zajedničke karotidne arterije (i unutrašnje jugularne vene); u ovom slučaju, karotidni sudovi se traže duž odgovarajuće projekcijske linije (vidi dolje).
4. Trigonumomotrapezoideum– lopatično-trapezoidnitrougao
Omeđen s gornje unutrašnje strane stražnjim rubom m. sternocleidomastoideus; sa donje unutrašnje strane – venter inferior m. omohyoidei; iza – prednji rub trapeznog mišića, m. trapezius.
Ovaj trokut proizvodi:
1) Vagosimpatička blokada kao preliminarni stadijum pre operacije na organima grudnog koša u cilju sprečavanja razvoja pleuropulmonalnog šoka. Igla se uvodi za ubrizgavanje rastvora novokaina u vagusni nerv i simpatičku granicu cervikalnog trupa, truncus sympathicus, iza sternokleidomastalnog mišića u njegovom srednjem delu do kičme. U ovom slučaju, otopina anestetika upija fascijalnu ovojnicu glavnog neurovaskularnog snopa vrata, kao i prevertebralnu fasciju koja se nalazi uz njega iza njega, zajedno sa simpatičkim trupom koji leži u njemu. Treba imati na umu da n. Vagus leži prema van (u stražnjem arteriovenskom žlijebu), a truncus sympathicus leži prema unutra od njega - u debljini fascia praevertebralis.
2) Anesthesia plexus cervicalis - anestezija grana cervikalnog pleksusa. Iza srednjeg m. sternocleidomastoideus, otprilike u jednoj tački, glavne kožne grane pleksusa izlaze iznutra u potkožno tkivo: n. auricularis magnus, ide do područja vanjskog uha i mastoidnog nastavka, nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior - usmjereni prema dolje kroz ključnu kost unutar subklavijske regije, n. occipitalis minor – leđa i gore do potiljačne regije i n. cutaneus transversus colli - u poprečnom smjeru do srednje linije vrata. Vertikalna injekcija iza sternokleidomastalnog mišića blokira cijeli navedeni snop kožnih cervikalnih živaca.
3) Eksterna esophagotomia - vanjski dio jednjaka - izvodi se radi uklanjanja stranih tijela ili uklanjanja različitih tumora cervikalnog dijela. U tu svrhu se kosim rezom iza lijevog sternokleidomastoidnog mišića i povlačenjem prema naprijed otkriva cervikalni dio jednjaka koji se secira.
4) Incizije - incizije - za duboke flegmone vrata koje nastaju usled povrede ili perforacije zida jednjaka stranim telom i m. P.
FASCIJA VRATA I NJIHOV KLINIČKI ZNAČAJ.
Na vratu se nalazi nekoliko fascija različitog porijekla. Ovdje se pravi razlika između vezivnog tkiva i miogene fascije. Prvi su derivati vezivnog tkiva, drugi su filogenetski pretrpjeli uzastopne promjene i postupno se iz ravnih mišića pretvorili u ploče fascijalne prirode. Primjer takve fascije je srednja fascija vrata, fascia colli media (druga prava fascija vrata), koja svoje porijeklo duguje klaviohioidnom mišiću, m. cleidohyoideus, koji se nalazi kod mnogih sisara.
Razlikuju se sljedeće fascije vrata (slika 64):
1. Fascia superficialis - površinska fascija u obliku tanke ovojnice okružuje vrat, smještena dublje od potkožnog masnog tkiva. U prednjem dijelu ova fascija se dijeli na dvije ploče, između kojih se nalazi potkožni mišić vrata, m. subcutaneus colli s. platysma myoides. Ova fascija u predjelu zida grudnog koša prelazi u površnu fasciju grudnog koša.
2. Fascia colli propria - prva prava fascija vrata - nešto deblja od prethodne. U prednjem dijelu vrata pokriva m. sternocleidomastoideus, au stražnjem dijelu - m. trapezius. Osim toga, na bočnim stranama daje napredne procese koji odvajaju prednji dio vrata od stražnjeg.
Pravilna fascija vrata je nastavak parotidno-žvačne fascije, fascia parotideomasseterica. Spuštanje i pokrivanje, kako je naznačeno, m. sternocleidomastoideus, ova fascija je pričvršćena za prednji rub sternuma i ključne kosti. Pozadi je pričvršćen za stražnje rubove lopatica, a duž srednje linije se prorjeđuje i postepeno gubi u području leđa. U gornjem dijelu prekriva submandibularne pljuvačne žlijezde.
3. Fascia colli media - srednja fascija vrata (druga prava fascija vrata) - počinje od unutrašnje površine ivice donje vilice i, spuštajući se prema dolje, usput se pričvršćuje za podjezičnu kost i završava na dno na unutrašnjoj ivici grudne kosti i ključne kosti. U svom gornjem dijelu, do podjezične kosti, ova fascija je vezivnotkivnog porijekla, au donjem dijelu je, kako je rečeno, derivat redukovanog mišića. Na svom putu ova fascija prekriva u vidu pokrivača niz prednjih mišića vrata: m. sternohyoideus, m. sternohyoideus, m. thyreohyoideus i m. omohyoideus.
Svi organi vrata obavijeni su fascijalnim omotačima, koji su derivati druge unutrašnje fascije vrata ili srednje fascije.
Rice. 64. Fascija vrata.
1 – površinska fascija vrata; 2 – prva prava fascija vrata; 3 – druga prava fascija vrata.
4. Fascia praevertebralis - prevertebralna fascija (treća prava fascija vrata) - počinje u predjelu tuberculum pharyngeuma okcipitalne kosti i u obliku prilično debele prednje ploče s obilnom količinom labavog vezivnog tkiva spušta se i ide u stražnji medijastinum, gdje se postepeno stanji i gubi na nivou IV torakalnog pršljena. Usput, ova fascija odaje procese koji pokrivaju skalenske mišiće u obliku pokrova.
Klinički značaj fascije vrata je izuzetno velik. Ovisno o tome između koje fascije se nalazi gnojni infiltrat, klinička slika će biti potpuno drugačija.
Šematski možete zamisliti širenje gnoja u međufascijalnim prostorima vrata na sljedeći način.
1) Ako gnojna infekcija kao posljedica ozljede ili hematogenim ili limfogenim putem prodre između slojeva površne fascije, ponekad silazeći između slojeva fascije, može doći do mliječne žlijezde i uzrokovati sekundarni mastitis. To se objašnjava činjenicom da, krećući se do zida grudnog koša, oba sloja površne fascije prekrivaju mliječnu žlijezdu sprijeda i iza, uzrokujući njenu pokretljivost.
2) Ako se gnoj nalazi dublje, u prostoru u obliku proreza između površne i pravilne fascije vrata, onda (iako rijetko) može sići niz ovaj međufascijalni prostor i doći do zadnje površine mliječne žlijezde. U tim slučajevima, ovdje može nastati apsces iza žlijezde.
3) Ako je infekcija još dublja - u debljini prve fascije vrata, tada se gnoj može koncentrirati u ovojnici m. sternocleidomastoideus, uzrokujući oticanje i upalu ograničenu na granice ovog mišića s otokom u obliku kobasice. Najčešće se prodiranje infekcije u ovu ovojnicu događa iz terminalne ćelije mastoidnog nastavka, cellula terminalis processus mastoidei, u takozvanom Bezoldovskom obliku mastoiditisa.
4) Ako gnojna infekcija prodre još dublje i koncentriše se između listova prve prave i srednje fascije vrata, onda se gnoj lokalizuje u suprasternalnom i supraklavikularnom interaponeurotičkom prostoru vrata, spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare. To se objašnjava činjenicom da je fascia colli propria pričvršćena za prednji rub, a fascia colli media je pričvršćena za stražnji rub grudne kosti i ključne kosti. Ovaj prostor sadrži veliku količinu masnog tkiva, zbog čega se upalni proces odvija prilično brzo. Klinički se to manifestuje takozvanim „upalnim ovratnikom“, m. e. prisustvo demarkacione linije upale: iznad ove linije je crvenilo i otok kože; ispod – boja kože je normalna, nema upale.
5) Ako gnojna infekcija prodre još dublje, m. e. iza srednje fascije vrata, može se lako proširiti kroz interfascijalni prostor dole u prednji medijastinum i uzrokovati prednji medijastinitis, mediastinitis anterior.
Treba naglasiti da se fascijalni sloj koji leži na prednjoj površini dušnika naziva fascia praetrachealis – pretrahealna fascija, što je važno kod izvođenja traheotomije. Ako se ova fascija tokom operacije ne zašije u vidu labijalne fistule na kožu, može doći do potkožnog emfizema, au težim slučajevima i do emfizema prednjeg medijastinuma.To se objašnjava činjenicom da zrak prodire između traheotomske kanile i meka okolna tkiva i potiskuje se ili u potkožno tkivo ili dolje - u prednji medijastinum.
6) Ako usled povrede jednjaka ili perforacije njegovog zida stranim telom infekcija prodre u paraezofagealni prostor, m. e. u spatium retroviscerale, tada se može slobodno spustiti u stražnji medijastinum i uzrokovati stražnji medijastinitis, mediastinitis posterior.
INTERFASTIJALNI PROSTORI VRATA
Postoji pet glavnih interfascijalnih prostora vrata.
1. Spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare - suprasternalni i supraklavikularni interaponeurotski prostor - je uska praznina na vrhu, koja se postepeno širi prema dolje. Kada se ovaj jaz posmatra sa strane, uočljiv je njegov trouglasti oblik. Sadrži veliku količinu masnog tkiva, koja svoju najveću debljinu dostiže direktno iznad prsne kosti i ključne kosti, kao i vensku mrežu krvnih žila. Ako u ovom prostoru ima gnoja, kao što smo već rekli, uočava se „upalna kragna“.
2. Saccus hyomandibularis - sublingvalno-maksilarna vreća - je dobro definiran gusti fascijalni izolirani džep ili vreća u kojoj je zatvorena submandibularna pljuvačna žlijezda.
3. Spatium praeviscerale - predorganski prostor - zatvoren je između fascia colli media i fascia praetrachealis. Ova šupljina u obliku proreza prolazi u frontalnoj ravni i granica je između mekih tkiva vrata i šupljine vrata, cavum colli. Ispod slobodno komunicira sa prednjim medijastinumom. Kod dubokog flegmona ovog predorganskog prostora, infekcija preko vezivnog tkiva može se slobodno spustiti u prednji medijastinum sa razvojem prednjeg medijastinitisa.
4. Spatium retroviscerale - stražnji organski prostor - je frontalni razmak između stražnje površine jednjaka, kao i fascijalnih ovojnica neurovaskularnih snopova vrata, smještenih sprijeda, a pozadi ograničenih prevertebralnom fascijom, fascijom. praevertebralis. Ovaj prostor slobodno komunicira sa zadnjim medijastinumom (dakle, stražnji medijastinitis).
5. Spatium vasonervorum - prostor neurovaskularnog snopa - je moćna višeslojna fascijalna ovojnica sa velikom količinom labavog vezivnog tkiva. Omotava glavni neurovaskularni snop vrata - karotidnu arteriju, unutrašnju jugularnu venu, vagusni nerv i druge formacije.
Posljednja tri prostora zatvorena su u šupljini vrata - cavum colli, koja je sprijeda ograničena drugom pravilnom (srednjom), a pozadi trećom pravilnom (prevertebralnom) fascijom vrata.
Svi ovi organi čvrsto se drže fascijalnim aparatom koji ih isprepliće. Prilikom izolacije svakog od njih, potrebno je ukrstiti više snopova vezivnog tkiva da bi se mogli izolirati pojedinačni elementi neurovaskularnog snopa.
POVRŠINSKI SUDOVI.
Površinske arterijske žile na vratu predstavljene su samo vrlo malim granama i ne zahtijevaju poseban opis.
Površinske vene vrata uključuju:
1. V. jugularis externa - vanjska jugularna vena - ide u vertikalnom smjeru od vrha do dna od mastoidnog i okcipitalnog dijela lobanje, kao i od vanjskog uha, nalazi se u potkožnom tkivu i, prelazeći m. sternocleidomastoideus iznutra prema van, približava se venskom jugularnom uglu, angulus venosus juguli, u čiju se prednju površinu uliva. Poprečni presjek posude podložan je značajnim fluktuacijama i često dostiže debljinu olovke. Često je kod muškaraca ova vena dobro oblikovana na vratu, posebno kod ljudi koji nose uske kragne.
Rice. 65. Topografija površinskih sudova i nerava vrata.
1 – n. auricularis magna; 2 – v. jugulans externa; 3 – br. cutaneus transversus colli; 4 – v. jugulans anterior; 5 – br. supraclaviculares; 6 – br. occipitalis minor.
2. V. jugularis anterior – prednja jugularna vena – takođe parna soba; nalaze se na stranama srednjih uzvišenja vrata.
U donjem dijelu vrata ove vene se nalaze u suprasternalnom interaponeurotičkom prostoru, spatium interaponeuroticum suprasternale, pa se, dakle, ovdje nalaze između prave i srednje fascije vrata, a ne u potkožnom tkivu, kako se vidi. u gornjim delovima vrata. U ovom prostoru obje vene u većini slučajeva anastoziraju jedna s drugom i formiraju jugularni venski luk, arcus venosus juguli.
3. V. mediana colli - srednja vena vrata - nalazi se duž bijele linije vrata u potkožnom tkivu. Obično postoji inverzna veza u razvoju ove i prethodnih vena: u slučajevima kada su prednje vratne vene izražene, srednja vena vrata je odsutna i obrnuto. Mora se imati na umu da u venama vrata (uključujući i površinske) postoji negativan pritisak, pa čak i kod manjih rana na vratu, ukrštene vene usisavaju zrak, što dovodi do zračne embolije i često smrti pacijenta. . Iz tog razloga, pri liječenju rana na vratu, potrebno je prije svega previti dijelove ukrštenih vena (Sl. 65.)
POVRŠNI ŽIVCI.
Svi senzorni površinski nervi vrata potiču iz cervikalnog pleksusa, plexus cervicalis (slika 66).
Za prednji vrat, kožni nervi su četiri nerva izvedena iz četiri gornja vratna živca. Svi oni izlaze, kao što je već naznačeno, iza sredine zadnje ivice m. sternocleidomastoideus unutar trigonum omotrapezoideum.
1. N. cutaneus transversus colli - poprečni kožni nerv vrata - inervira srednji dio vrata.
2. Nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior - prednji, srednji i zadnji supraklavikularni nervi - inerviraju inferolateralnu regiju vrata. Ovi nervi, koji se u početku nalaze jedan pored drugog, postepeno se razilaze prema dolje i šire se preko ključne kosti u subklavijski region. U ovom slučaju, prednji supraklavikularni nerv se savija kroz klavikulu na njenom medijalnom kraju, extremitas sternalis, srednji - otprilike kroz sredinu klavikule, a zadnji - kroz vanjski kraj ključne kosti, extremitas scapularis.
Već smo primijetili da n. Supraclavicularis posterior se spušta duž vanjske površine ramena sve do lakatnog zgloba, a tokom provodne anestezije brahijalnog pleksusa, bolni impulsi mogu perzistirati zbog ovog živca.
3. N. occipitalis minor - mali okcipitalni nerv - ide unazad, opisuje luk i uzdiže se do okcipitalnog regiona; inervira vanjski gornji dio stražnjeg vrata.
4. N. auricularis magnus - veliki ušni nerv - najdeblji od svih kožnih grana cervikalnog pleksusa. Pri izlasku ispod zadnje ivice m. sternocleidomastoideus, diže se prema gore i grana se unutar ušne regije.
POVRŠNI LIMFNI SISTEM.
Površinski limfni sistem vrata predstavljen je mrežom limfnih sudova koji uglavnom prate m. sternocleidomastoideus. Na putu se ove žile prekidaju u površinskim cervikalnim limfnim čvorovima, 1-di cervicales superficiales. Ovi čvorovi u različitom broju (najčešće četiri ili pet) leže duž zadnje ivice, ili na vanjskoj površini sternokleidomastilnog mišića, kao i duž v. jugularis externa.
Kod kanceroznih lezija jezika ili usne (u uznapredovalim slučajevima), uklanjanje cijelog sternokleidomastalnog mišića zajedno sa cjelokupnim kompleksom površinskih limfnih žila i limfnih čvorova, kao i uklanjanje v. jugularis interna zajedno sa sistemom dubokih cervikalnih limfnih čvorova, 1-di cervicales profundi. Ekscizija mišića blokom ima za cilj istovremeno uklanjanje, zajedno sa okolnim mišićnim tkivom i fascijalnim elementima, čitav površinski sistem limfnih sudova i limfnih čvorova vrata, čime se naknadno smanjuje procenat limfnih metastaza.
Rice. 66. Površinske formacije vrata.
TOPOGRAFIJA NERVOVASKULARNE GRUPE.
Projekcija glavnog neurovaskularnog snopa vrata određena je linijom koja povezuje sredinu fossa retromandibularisa sa sternoklavikularnim zglobom.
Moramo zapamtiti da je ova projekcijska linija ispravna samo kada je glava okrenuta na stranu.
Glavni neurovaskularni snop uključuje sljedećih pet formacija:
1. A. carotis communis – zajednička karotidna arterija.
2. V. jugularis interna – unutrašnja jugularna vena.
3. N. vagus – vagusni nerv.
4. Ramus descendens n. hipoglosi je silazna grana hipoglosalnog živca.
5. Truncus lymphathicus jugularis – jugularni limfni kanal.
Sintopija, odnosno odnos, elemenata glavnog neurovaskularnog snopa u vratu je sljedeća.
Stablo zajedničke karotidne arterije je najmedijalno. Dušnik je uz njega iznutra, a jednjak je iza njega. Izvan arterije nalazi se unutrašnja jugularna vena, koja ima znatno veći poprečni presjek. Između ovih sudova pozadi, u žlijebu između njih (sulcus arteriovenosus posterior), leži vagusni nerv (slika 67). Descendentna grana hipoglosalnog živca leži iznad prednje površine a. carotis externa i dolje do prednje površine zajedničke karotidne arterije duž koje se spušta dok ne probije prednje mišiće vrata koje ova grana inervira.
Peta formacija neurovaskularnog snopa - limfni jugularni kanal - nalazi se na vanjskoj ili prednjoj površini unutrašnje jugularne vene u debljini tkiva koje ga pokriva.
Sve ove formacije okružene su obilnom količinom vezivnog tkiva, omotačem koji prekriva cijeli neurovaskularni snop sa tvorbom neurovaskularnog spremnika, spatium vasonervorum.
Osobine vanjskih i unutrašnjih karotidnih arterija. Prilikom podvezivanja vanjske karotidne arterije, najčešće se izvodi kao preliminarni korak u operacijama jezika, usne, gornje vilice i m. n. u pogledu malignih neoplazmi potrebno je poznavati karakteristike ove arterije od a. carotis interna.
Ovi znakovi su sljedeći:
1) a. carotis externa – daje grane na vratu; a. carotis interna ne proizvodi grane;
2) a. carotis externa se nalazi više medijalno i anteriorno; a. carotis interna – lateralni i zadnji.
3) a. carotis externa - na udaljenosti od 1,5–2 cm od karotidne vilice, presječena je lukom hipoglosalnog živca, teče u poprečnom smjeru iu kontaktu s vanjskom karotidnom arterijom (slika 68);
4) znak koji je određen na živoj osobi tokom operacije je da kada se meka stezaljka stavi na jedan od krvnih sudova karotidne vilice, provjerava se pulsiranje a. temporalis superficialis i a. maxillaris externa; ako pulsiranje nestane, ova žila se definira kao vanjska karotidna arterija. Treba naglasiti da je ovaj znak subjektivan i nepouzdan, jer ne isključuje mogućnost greške.
Grane vanjske karotidne arterije. Nekoliko grana se grana od vanjske karotidne arterije, opskrbljujući krvlju različite dijelove vrata.
Rice. 67. Topografija dubokih sudova i nerava vrata.
1 – a. carotis communis: 2 – n. vagus; 3 – r. descendens n. hypoglossi; 4 – a. vertebralis; 5 – plexus brachialis; 5 – br. acessorius.
1. A. thyreoidea superior – gornja tiroidna arterija – polazi od medijalnog polukruga vanjske karotidne arterije i, ustupajući mjesto gornjoj laringealnoj arteriji, a. laryngea superior, ulazi u gornji pol lateralnog režnja štitne žlijezde.
2. A. lingualis - jezična arterija - polazi nešto više i, prolazeći kroz Pirogov trokut, ulazi u debljinu jezika.
3. A. maxillaris externa - vanjska maksilarna arterija - polazi od unutrašnjeg polukruga vanjske karotidne arterije u submandibularnom trokutu, ide prema unutra od submandibularne žlijezde i savija se preko ruba donje vilice ispred m. masseter Glandula submaxillaris salivalis je izvana i iznutra prekrivena žilama; van – v. facialis anterior i unutrašnji – a. maxillaris externa.
Rice. 68. Desno bočno područje vrata.
1 – v. jugularis interna; 2 – br. vagus; 3 – gl. parotis; 4 – a. maxillaris externa; 5 – br. hypoglossus; 6 – a. lingualis za m. hypoglossus; 7 – os hyoideum; 8 – a. thyreoidea superior.
4. A. pharyngea ascendens - uzlazna faringealna arterija - potiče iz zadnjeg polukruga a. carotis externa i usmjeren je na bočnu površinu ždrijela.
5. A. auricularis posterior - stražnja ušna arterija - polazi od zadnjeg polukruga vanjske karotidne arterije i ide gore i nazad u mastoidnu regiju.
6. A. occipitalis - okcipitalna arterija - je posljednja žila vanjske karotidne arterije koja izlazi u vrat; je usmjeren ispod mastoidnog nastavka duž sulkusa a. occipitalis i dalje do potiljačne regije, unutar koje se grana.
Terminalne grane a. carotis externa su a. temporalis superficialis a. maxillaris interna.
TOPOGRAFIJA cervikalnog pleksusa
Plexus cervicalis - cervikalni pleksus - formiraju prednje grane četiri gornja vratna živca. Po izlasku kroz foramina intervertebralia, ovi nervi leže na prednjoj površini dubokih mišića vrata u nivou četiri gornja vratna pršljena iza m. sternocleidomastoideus.
Cervikalni pleksus se sastoji od senzornih, mješovitih i motornih grana. Od prvog se formiraju gore opisani kožni nervi vrata - n. cutaneus transversus colli, nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior, n. auricularis magnus i n. occipitalis minor. Mješoviti nerv, koji nosi i motorna i senzorna vlakna, je n. phrenicus.
Rami musculares plexus cervicis - mišićne grane cervikalnog pleksusa - motorne grane, inerviraju skalene mišiće, mm. scaleni anterior, medius et posterior, dugi mišić glave i vrata, m. longus capitis et colli, rectus capitis mišić, mm. recti capitis.
N. phrenicus - frenični nerv - formira se od C 3 i C 4 i leži na prednjoj površini prednjeg skalenskog mišića, m. scalenus anterior, i spušta se duž njega u prednji medijastinum.
Pored mišićnih grana do dijafragme, n. phrenicus odaje brojne senzorne grane do pleure, perikarda i peritoneuma. Prodirući s nekoliko grana kroz foramen quadrilaterum zajedno sa v. cava inferior u trbušnu šupljinu, vlakna n. phrenicus učestvuju u formiranju dijafragmalnog ganglija phrenicum. N. phrenicus također proizvodi grane koje ulaze u solarni pleksus, plexus solaris, kao i u nadbubrežni pleksus, plexus suprarenalis.
Sada je dokazano da n. phrenicus je uključen u inervaciju želuca; kada je nadražen, javlja se reakcija iz želuca (tzv. frenične krize).
TOPOGRAFIJA BRAHIJALNOG PLEKSUSA.
Plexus brachialis - brahijalni pleksus - formira se od prednjih grana četiri donja cervikalna živca i prvog torakalnog živca. Ovih pet grana čine tri primarna snopa (fascikula) brahijalnog pleksusa. Oni su:
1. Fasciculus primarius superior - gornji primarni snop - nastaje spajanjem prednjih grana petog i šestog cervikalnog živca.
2. Fasciculus primarius medius - srednji cervikalni fascikl - je direktan nastavak prednje grane sedmog vratnog živca.
3. Fasciculus primarius inferior – donji primarni snop – nastao spajanjem prednjih grana osmog vratnog i prvog torakalnog živca.
Nakon formiranja niza dodatnih anastomoza između ovih primarnih snopova, primarni brahijalni pleksus formira tri sekundarna snopa - medijalni snop, fasciculus medialis, lateralni snop, fasciculus lateralis, i stražnji snop, fasciculus posterior.
Vrlo često postoje različite opcije za formiranje pojedinačnih snopova i anastomoza koje povezuju ove snopove.
Brahijalni pleksus je podijeljen na dva dijela: supraklavikularni, pars supraclavicularis, i subklavijski, pars infraclavicularis.
Supraclavikularni dio brahijalnog pleksusa na izlazu iz interskalenskog prostora, spatium interscalenum, nalazi se iznad a. subclavia.
Iznad klavikule, brahijalni pleksus je presečen u poprečnom pravcu sa dve arterije: a. cervicalis superficialis, ispod – a. transversa scapulae. Između stabala pleksusa prolazi a. transversa colli.
Nekoliko grana nastaje iz pars supraclavicularis plexus brachialis. Najvažnije od njih:
1. N. dorsalis scapulae - dorzalni nerv lopatice - ide prema dolje i inervira mm. rhomboidei m. levator scapulae.
2. N. thoracicus longus - dugi nerv grudnog koša - spušta se duž linea axillaris anterior i opskrbljuje m. serratus anterior.
3. Nn. thoracici anteriores - prednji nervi grudnog koša - između dva, usmjereni su prema dolje, pokrivajući a. subklavija sprijeda i pozadi i kraj u mm. pectorales major et minor.
4. N. suprascapularis – supraskapularni živac – zajedno sa donjim dijelom trbuha m. omohyoideus ide do gornjeg lopatičnog zareza, incisura scapulae, kroz koji se širi ispod lig. transversum scapulae superior. Inervira m. supraspinatus i m. infraspinatus.
5. Nn. subscapulares - subscapularni nervi - između dva, prolaze duž prednje površine suprascapularis mišića i inerviraju ga i m. teres major.
6. N. thoracodorsalis - dorzalni nerv grudnog koša - usmjeren je duž margo axillaris scapulae i inervira m. latissimus dorsi.
TOPOGRAFIJA POVRATNOG ŽIVCA.
N. recurrens - rekurentni nerv - je grana vagusnog nerva, uglavnom motornog, inervira mišiće glasnih žica. Kada se prekrši, uočavaju se fenomeni afonije - gubitak glasa zbog paralize jedne od glasnih žica. Položaj desnog i lijevog povratnog živca je nešto drugačiji.
Lijevi povratni nerv polazi od vagusnog nerva u nivou luka aorte i odmah se savija oko ovog luka sprijeda prema nazad, smješten na njegovom donjem, stražnjem polukrugu, zatim se nerv uzdiže i leži u žlijebu između traheje i dušnika. lijevi rub jednjaka - sulcus oesophagotrachealis sinister.
Kod aneurizma aorte uočava se kompresija lijevog povratnog živca aneurizmalnom vrećicom i gubitak njegove provodljivosti.
Desni povratni nerv polazi nešto više od lijevog na nivou desne subklavijske arterije, također ga savija sprijeda prema natrag i, kao i lijevi povratni nerv, nalazi se u desnom jednjačno-trahealnom žlijebu, sulcus oesophagotrachealis dexter.
Rekurentni živac je blizu stražnje površine lateralnih režnjeva štitaste žlijezde. Stoga je kod izvođenja strumektomije potrebna posebna pažnja pri izolaciji tumora kako se ne bi oštetio n. ponavljaju i ne dobijaju poremećaje glasovne funkcije.
Na svom putu n. recurrens daje grane:
1. Ramicardici inferiores - donje srčane grane - spuštaju se i ulaze u srčani pleksus.
2. Rami oesophagei - grane jednjaka - polaze u predjelu sulcus oesophagotrachealis i ulaze u bočnu površinu jednjaka.
3. Rami tracheales - trahealne grane - takođe nastaju u predelu sulcus oesophagotrachealis i granaju se u zidu dušnika.
4. N. laryngeus inferior - donji laringealni nerv - završna grana povratnog živca, leži medijalno od lateralnog režnja štitaste žlezde i na nivou krikoidne hrskavice se deli na dve grane - prednju i zadnju. Prednji inervira m. vocalis. (m. thyreoarytaenoideus interims), m. thyreoarytaenoideus externus, m. cricoarytaenoideus lateralis, itd.
Zadnja grana inervira m. cricoarytaenoideus posterior.
TOPOGRAFIJA SUBCLAVIARY ARTERIJE.
Subklavijska arterija, a. subclavia, na desnoj strani polazi od inominirane arterije, a. anonyma, a lijevo - od luka aorte, arcus aortae, uslovno se dijeli na tri segmenta.
Prvi segment od početka arterije do interskalenske fisure.
Drugi segment arterije unutar interskalenske fisure.
Treći segment je na izlazu iz interskalenske pukotine na vanjsku ivicu prvog rebra, gdje već počinje a. axillaris.
Srednji segment leži na prvom rebru, na kojem ostaje otisak od arterije - žlijeb subklavijske arterije, sulcus a. subclaviae.
Generalno, arterija ima oblik luka. U prvom segmentu je usmjerena prema gore, u drugom leži horizontalno, au trećem slijedi koso prema dolje.
A. subclavia proizvodi pet grana: tri u prvom segmentu i po jednu u drugom i trećem segmentu.
Ogranci prvog segmenta:
1. A. vertebralis - vertebralna arterija - nastaje debelim trupom iz gornjeg polukruga subklavijske arterije, ide gore unutar trigonum scalenovertebrale i ide u foramen transversarium VI vratnog pršljena.
2. Truncus thyreocervicalis – tirocervikalno deblo – pruža se od prednjeg polukruga a. subklavija je bočna od prethodne i ubrzo se dijeli na svoje terminalne grane:
aa. thyreoidea inferior - donja tiroidna arterija - ide gore, prelazi m. scalenus anterior i, prolazeći iza zajedničke karotidne arterije, približava se stražnjoj površini lateralnog režnja štitaste žlijezde, gdje ulazi sa svojim granama, rami glandulares;
b) a. cervicalis ascendens - uzlazna cervikalna arterija - ide prema gore, nalazi se prema van od n. phrenicus-i iza v. jugularis interna, i dopire do baze lubanje;
c) a. cervicalis superficialis - površinska cervikalna arterija - teče u poprečnom smjeru iznad ključne kosti unutar fossa supraclavicularis, ležeći na skalanskim mišićima i brahijalnom pleksusu;
d) a. transversa scapulae - poprečna arterija lopatice - teče u poprečnom smjeru duž ključne kosti i, dostižući incisura scapulae, širi se preko lig. transversum scapulae i grane unutar m. infraspinatus.
3. A. mammaria interna - unutrašnja mliječna arterija - polazi od donjeg polukruga subklavijske arterije i usmjerena je iza subklavijske vene prema dolje kako bi opskrbila mliječnu žlijezdu krvlju.
Ogranci drugog segmenta:
4. Truncus costocervicalis - kostocervikalno deblo - polazi od zadnjeg polukruga subklavijske arterije, ide prema gore i ubrzo se dijeli na svoje terminalne grane:
aa. cervicalis profunda - duboka cervikalna arterija - ide unazad i prodire između 1. rebra i poprečnog nastavka 7. vratnog pršljena do stražnjeg dijela vrata, gdje se grana unutar mišića koji se ovdje nalaze;
b) a. intercostalis suprema - gornja interkostalna arterija - ide oko vrata prvog rebra i ide do prvog interkostalnog prostora, koji opskrbljuje krvlju. Često stvara granu za drugi međurebarni prostor.
Ogranci trećeg segmenta:
5. A. transversa colli - poprečna arterija vrata - polazi od gornjeg polukruga subklavijske arterije, prodire između trupova brahijalnog pleksusa, ide poprečno iznad ključne kosti i na svom vanjskom kraju se dijeli na svoje dvije terminalne grane:
a) ramus ascendens - uzlazna grana - ide gore uz mišić koji podiže lopaticu, m. levator scapulae;
b) ramus descendens - silazna grana - spušta se duž vertebralnog ruba lopatice, margo vertebralis scapulae, između romboidnog i stražnjeg gornjeg serratusa mišića i grana kako u romboidnim mišićima tako iu m. supraspinatus. Važan je za razvoj kružne cirkulacije u gornjem ekstremitetu.
TOPOGRAFIJA GRANIČNOG SIMPATIČKOG STABLA.
Granični simpatički trup vrata, truncus sympathicus cervicalis, leži sa strane kralježnice u debljini fascia praevertebralis. Sa svih strana je obavijen vezivnim vlaknom i prilikom izolacije potrebno je preći preko fascijalnog sloja.
Granični simpatički trup vrata podijeljen je na dva dijela: gornji dio, smješten u gornjem dijelu vratnog dijela kičmenog stuba, i donji dio, zatvoren u trigonum scalenovertebrale.
Duž simpatičkog trupa nalaze se simpatički ganglije, čiji broj varira od dva do šest (I. A. Ageenko, 1949).
Gornji cervikalni ganglij, ganglion cervicale superius, stalno se posmatra na nivou II–III vratnog pršljena. Trigonum scalenovertebrale sadrži srednji cervikalni ganglij, ganglion cervicale medium, koji se ne nalazi uvijek. Gotovo pored njega, na nivou VI vratnog pršljena (u oko 70% slučajeva, ispod) nalazi se srednji cervikalni ganglij - ganglion cervicale intermedium - koji se takođe ne nalazi uvijek. Od srednjeg cervikalnog ganglija, petlja subklavijske arterije, ansa subclavia (Vieussenii), proteže se prema gore na način poput petlje, obuhvatajući subklavijsku arteriju.
Donji cervikalni ganglion, ganglion cervicale inferius, uvijek se nalazi; nalazi se na nivou poprečnog nastavka VII vratnog pršljena iza subklavijske arterije. Najčešće se ovaj ganglij nalazi u susjedstvu ili je spojen s prvim torakalnim ganglijem i u tim slučajevima se naziva zvjezdani ganglij, ganglion stellatum. Ovaj posljednji ganglion nalazi se na granici između vrata i grudi.
Srčani nervi, nn, polaze od gornjeg, srednjeg, srednjeg i donjeg ganglija. cardiacici superior, medius, intermedius et inferior, koji prenose ubrzane impulse do srca (kroz rami accelerantes). Donji nerv se naziva Pavlovljev nerv.
Srčani nervi se razlikuju po svom porijeklu, broju, toku i konzistenciji. U inervaciji srca učestvuje cijelo cervikalno granično stablo. Grane srednjeg dijela stabla - od srednjeg i srednjeg ganglija - prevladavaju u svom razvoju nad ostalima. Najdeblji su, po pravilu, srednji srčani nervi.
Treba imati na umu da je zvjezdasti ganglion, sa svojim brojnim granama, usko povezan s torakalnim kanalom, ispreplićući ga, a tijekom cervikalne simpatektomije može doći do oštećenja potonjeg. Česti su slučajevi kada se torakalni kanal otvara u venski sistem sa nekoliko otvora (dva, tri, četiri, pa čak i pet), a bilo koji od limfnih vodova može se zavući oko interganglionskih grana simpatičkog stabla. U tim slučajevima, prilikom izvođenja simpatektomije cervikalnog dijela, može doći do rupture jednog od limfnih vodova u trenutku uklanjanja simpatičkog stabla i može doći do značajne limforeje.
Već smo naglasili da je simpatička granična trupa vrata vrlo važan dio autonomnog nervnog sistema, koji je često blokiran tokom mnogih hirurških intervencija na grudnom košu i trbušnoj duplji (tzv. vagosimpatička blokada prema A.V. Vishnevsky).
Granično stablo u 75% slučajeva prolazi lijevo ispred donje tiroidne arterije; u drugim slučajevima - iza toga. Na desnoj strani, granično stablo prelazi donju tiroidnu arteriju sprijeda u 64%, u drugim slučajevima - posteriorno (I. A. Ageenko, 1949).
Simpatički granični trup je u svim slučajevima povezan anastomozom sa vagusnim živcem. Njegove anastomoze se vrlo često opažaju s glosofaringealnim živcem i u rijetkim slučajevima s hipoglosalnim živcem (I. A. Ageenko, 1949).
Kirurški pristup cervikalnom dijelu graničnog simpatičkog trupa provodi se duž prednjih i stražnjih rubova sternokleidomastilnog mišića. Rez duž prednje ivice ovog mišića je manje traumatičan i kroz njega je lakše razumjeti okolne anatomske formacije.
DUBOKI LIMFNI SISTEM VRATA.
Duboki cervikalni limfni sudovi, vasa lymphatica cervicalia profunda i prateći duboki cervikalni limfni čvorovi, 1-di cervicales profundi, nalaze se uglavnom duž glavnog neurovaskularnog snopa vrata.
Limfne žile čine zajednički deblo - truncus lymphaticus jugularis, uz v. jugularis interna ispred i spolja.
Duboki vratni limfni čvorovi, koji se nalaze u obliku lanca duž vratne vene, dijele se u dvije grupe: gornji duboki cervikalni limfni čvorovi, 1-di cervicales profundi superiores, i donji duboki vratni limfni čvorovi, 1-di cervicales profundi inferiores, inače zvani supraklavikularni, 1-di supraclaviculares. Gornji limfni čvorovi leže između 10-16 unutar trigonum caroticum; donji, njih 10–15, nalaze se u fossa supraclavicularis.
Većina limfe glave prolazi kroz gornje cervikalne i supraklavikularne limfne čvorove. Vasa efferentia ovih čvorova ulijevaju se u truncus lymphaticus jugularis s obje strane.
U ovom slučaju, desni jugularni limfni kanal teče u desni limfni kanal, ductus lymphaticus dexter, a lijevi direktno u ductus thoracicus.
Oštećenje torakalnog kanala na vratu u predjelu lijeve supraklavikularne jame obično uzrokuje curenje velike količine limfe (limforeju), iscrpljenost i smrt pacijenta ako se ne izvrši pravovremena kirurška intervencija. Količina limfe koja se oslobađa nakon ozljede kanala dostiže nekoliko litara dnevno (do 13).
Pored gornjih dubokih cervikalnih i supraklavikularnih limfnih čvorova, postoji nekoliko manjih limfnih čvorova u predjelu vrata u larinksu, traheji i iza ždrijela. L-di retropharyngeae - retrofaringealni limfni čvorovi, uključujući 3-5 malih čvorića, nalaze se na stražnjem zidu ždrijela; Oni primaju limfu iz srednjeg uha, iz nazofarinksa i mekih tkiva koje okružuju ždrijelo. L-di praelaryngeales - 1–2 preglotična limfna čvora nalaze se na bočnoj površini gornjeg dijela larinksa. L-di praetracheales – pretrahealni limfni čvorovi leže na bočnoj površini gornjih trahealnih prstenova; primaju limfu iz početnog dijela traheje i iz štitne žlijezde.
U slučaju uznapredovalog karcinoma jezika ili usne, radikalnom operacijom se uklanja limfni sistem vrata, pri čemu se isecuje unutrašnja jugularna vena zajedno sa mrežom, limfne žile koje je obavijaju i susedni limfni čvorovi i sternokleidomastilni mišić zajedno sa površinskim limfnim sistemom se ekscizira na zahvaćenom bočnom vratu (Crail operacija).
ELIZACIJE U SREDNJOJ LINIJI VRATA.
Duž srednje linije vrata postoje četiri uzvišenja, neka su uočljiva pri pregledu, a neka se lako opipavaju prelaskom prsta duž srednje linije vrata. Ako palpirate od vrha do dna, ove elevacije su sljedeće (Sl. 69):
1. Eminentia ossis hyoidei - uzdizanje podjezične kosti - uzrokovano je njenim tijelom. Pregledom se ne može otkriti, može se dobro palpirati.
2. Eminentia cartilaginis thyreoidei s. pomum Adami - uzdizanje tiroidne hrskavice ili "Adamova jabuka" - kod muškaraca je jasno izraženo, jasno uočljivo i značajno izbočeno naprijed; kod žena, ovo uzvišenje nije oblikovano zbog ujednačenog taloženja potkožnog masnog tkiva. Može se osjetiti sasvim jasno.
Gusta vlaknasta ploča, membrana thyreohyoidea, rastegnuta je između hioidne kosti i tiroidne hrskavice.
U gornjem dijelu tireoidne hrskavice jasno se palpira incisura thyreoidea između bočnih ploča štitaste hrskavice.
3. Eminentia cartilaginis cricoidea - uzvišenje krikoidne hrskavice - nalazi se ispod tiroidne hrskavice. Kada se palpira između donjeg ruba tiroidne hrskavice i krikoidne hrskavice, uočava se pravilna jama ovalnog oblika. Zatvoren je krikoidnim ili konusnim ligamentom, lig. cricothyreoideum s. lig. conicum.
4. Eminentia isthmi glandulae thyreoideae - elevacija prevlake štitaste žlezde - ne utvrđuje se tokom pregleda, palpacijom se otkriva formacija meke konzistencije koja se nalazi direktno ispod krikoidne hrskavice.
Rice. 69. Projekcija vratnih organa.
1 – os hyoideum, 2 – hrskavica thyreoidea; 3 – hrskavica cricoidea.
SLOJEVNA TOPOGRAFIJA SUPRAHIGLOUSNE REGIJE
U suprahioidnoj regiji postoje sljedeći slojevi:
1. Derma - koža - ne predstavlja nikakve posebnosti.
2. Panniculus adiposus - potkožno masno tkivo - izraženo u različitom stepenu.
3. Lamina externa fasciae superficialis - vanjska ploča površne fascije - u obliku tanke ploče nalik muslinu koja sa vanjske strane prekriva potkožni mišić vrata.
4. Platysma myoides s. m. subcutaneus colli – potkožni mišić vrata.
5. Lamina interna fasciae superficialis - unutrašnja ploča površne fascije - pokriva potkožni mišić vrata iznutra.
6. Fascia colli propria - sopstvena fascija vrata - stapa se sa prethodnom fascijom i labavo oblaže celu suprahioidnu regiju.
7. Fascia colli media - srednja fascija vrata - oblaže donju dijafragmu usne duplje i prednje trbušne digastrične mišiće.
8. Venter anterior m. digastrici - prednji trbuh digastričnog mišića - nalazi se s obje strane. sa strane srednje linije i obavijen je medijalnom fascijom vrata.
9. M. mylohyoideus – milohioidni mišić – formira dijafragmu usta; mišić počinje duž linea mylohyoidea, ide do srednje linije i ovdje se spaja sa istim mišićem suprotne strane i formira uzdužni šav, raphe.
10. M. geniohyoideus - geniohyoidni mišić - leži iznad prethodnog mišića sa strane srednje linije i takođe u sagitalnom pravcu.
Rice. 70. Poprečni presjek vrata (polušematski).
1 – platysma myoides; 2 – m. sternocleidomastoideus; 3 – fascia colli propria; 4 – m. omohyoideus; 5 – m. sternohyoideus; 6 – m. sternothyroideus; 7 – štitna žlijezda; 8 – kapsula štitaste žlezde; 9 – ovojnica neurovaskularnog snopa; 10 – v. jugularis interna; 11 – br. vagus; 12 – a. carotis communis; 13 – br. rekurentni; 14 – jednjak; 15 – m. longus colli; 16 – fascia praevertebralis; 17 – truncus sympathicus.
11. Glossus s. lingua - jezik - tačnije njegov jezično-hioidni mišić, m. hyoglossus, a iznad – preostali mišići jezika.
12. Cavum oris proprium - sama usna šupljina, obložena mukoznom membranom.
Slojevi sublingvalne regije.
Hirurške intervencije najčešće se koriste u sublingvalnoj regiji, jer se tu nalazi većina najvažnijih organa vrata (Sl. 70).
1. Derma - koža - tanka, elastična, lako se skida. Langerove linije napetosti kože nalaze se u poprečnom smjeru, zbog čega je manja vjerovatnoća da će horizontalni rezovi na vratu proizvesti hipertrofirane keloidne ožiljke.
2. Panniculus adiposus - potkožno masno tkivo - uveliko varira u svom razvoju u zavisnosti od stepena debljine. Kod žena je, kao i obično, razvijeniji i ravnomjernije oblaže dublje slojeve.
3. Lamina externa fasciae superficialis - vanjska ploča površinske fascije - nastavak je površinske fascije lica, spušta se prema dolje, pokrivajući potkožni mišić vrata, m. subcutaneus colli, i prelazi na prednji zid grudnog koša.
4. M. subcutaneus colli s. platysma myoides - potkožni mišić vrata - počinje na donjoj trećini lica i spušta se u obliku tanke mišićne ploče, širi se preko ključne kosti i završava na zidu grudnog koša. U srednjoj liniji vrata ovaj mišić nije prisutan i zamijenjen je vezivnom fascijom.
Zbog činjenice da u srednjoj liniji nema mišića vrata, a postoji samo linija spajanja fascije desne i lijeve polovine vrata, ovdje se formira bijela linija vrata, linea alba colli, smještena strogo na sredini prednjeg dijela vrata u okomitom smjeru.
5. Lamina interna fasciae superficialis - unutrašnja ploča površne fascije - ide prilično slično vanjskoj ploči, ali iza potkožnog mišića vrata. Dakle, platysma myoides se nalazi u ovojnici površinske fascije vrata.
6. Fascia colli propria - fascija vrata - je prilično gusta ploča vezivnog tkiva. Na bočnim stranama srednje linije, ova fascija se dijeli i tvori poklopac za sternokleidopapilarni mišić, au stražnjem dijelu vrata - poklopac za trapezni mišić. Dakle, više medijalno od m. sternocleidomastoideus, ova fascija je predstavljena jednom pločom; na nivou mišića sastoji se od dva lista i lateralno od mišića - opet od jedne fascijalne ploče.
7. Spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare - suprasternalni i supraklavikularni interaponeurotski prostor - nalazi se samo u donjem dijelu sublingvalne regije. Nastaje zbog vezivanja fascia colli propria za prednji rub grudne kosti i ključne kosti, a fascia colli media za zadnji rub. Kao što je već pomenuto, ovaj prostor je ispunjen masnim tkivom.
8. Lamina anterior fasciae colli mediae - prednja ploča srednje fascije vrata - pokriva prednje mišiće vrata. Fascija formira pokrivače za prednju grupu mišića vrata. Stoga, dolazeći od srednje linije, prvo se javlja jedna ploča ove fascije, zatim, cijepajući se, pokriva prednje mišiće vrata i ponovo se bočno pretvara u jednu ploču.
9. Stratum musculare superficial - površinski mišićni sloj - predstavljen sljedećim mišićima:
1) M. sternohyoideus - sternohioidni mišić - počinje od manubrium sterni i pričvršćen je za tijelo hioidne kosti.
2) M. sternothyreoideus - sternotireoidni mišić - takođe počinje od manubrijuma sternuma i pričvršćen je za lateralnu ploču tiroidne hrskavice u području linea obliqua.
3) M. thyreohyoideus - tirohioidni mišić - počinje na mjestu pričvršćivanja prethodnog mišića na hrskavicu štitaste žlezde od kose linije, linea obliqua i pričvršćuje se za velike rogove hioidne kosti.
4) M. omohyoideus - skapularno-hioidni mišić - sastoji se od gornjeg abdomena, venter superior i donjeg abdomena, venter inferior; proteže se u kosom smjeru od lopatičnog zareza, incisura scapulae, do tijela hioidne kosti. Srednji tetivni dio mišića, u obliku skakača, povezan je s omotačem velikih žila.
Mišić je od velike važnosti u formiranju trokuta vrata.
Mm. sternohyoideus, sternothyreoideus m. omohyoideus inervira ramus descendens n. hipoglossi, m. thyreohyoideus dobija zasebnu granu direktno od luka hipoglosalnog živca, arcus n. hypoglossi, nazvan ramus thyreohyoideus.
10. Lamina interim fasciae colli media - unutrašnja ploča srednje fascije vrata - pokriva prednje mišiće vrata sa leđa.
Dakle, srednja fascija vrata ispod hioidne kosti je prihvat za četiri mišića - m. sternohyoideus, m. sternothyreoideus, m. omohyoideus, m. thyreohyoideus.
11. Spatium praeviscerale - previsceralni prostor - nalazi se u obliku uskog frontalnog jaza između srednje fascije vrata i dublje pretrahealne fascije koja oblaže prednji dio dušnika.
12. Fascia praetrachealis - pretrahealna fascija - prekriva dušnik ispred i, razlazeći se u stranu, postepeno se stanji i nestaje.
13. Cavum colli - šupljina vrata - je prostor obložen fasciom endocervicalis, koji sadrži glavne organe vrata: dušnik, jednjak, glavni neurovaskularni snop itd. Ova šupljina ima oblik polucilindra, konveksna strana usmjerena naprijed, a skraćena strana usmjerena prema naprijed.
14. Spatium retroviscerale - retrovisceralni prostor - zatvoren je u obliku frontalnog jaza između zadnje površine jednjaka i prevertebralne fascije.
15. Fascia praevertebralis - prevertebralna fascija - masivno, debelo, ali labavo i lako rastegljivo vezivno tkivo koje oblaže kičmu i pokriva duboke mišiće prednjeg vrata - m. longus capitis i m. longus colli. Dijeleći se sa strane, ova fascija formira fascijalne omote za skalenske mišiće.
16. Stratum musculare profundum - duboki mišićni sloj - sastoji se od sljedećih pet mišića:
M. longus colli, mišić longus colli, leži najmedijalnije na periolateralnoj kičmi, ostavljajući srednju kičmu bez mišića. Proteže se od atlasa do trećeg torakalnog pršljena.
M. longus capitis - dugi mišić glave - leži prema van od prethodnog i počinje od poprečnih izraslina III-IV vratnih pršljenova i pričvršćen je za tijelo okcipitalne kosti.
M. scalenus anterior - prednji skalenski mišić - leži još više prema van od prethodnog. Počinje odvojenim zubima od prednjih tuberkula poprečnih procesa III–IV vratnih pršljenova i pričvršćuje se za tuberculum scaleni (s. Lisfranci)
M. scalenus medius - srednji skalenski mišić - leži lateralno od prednjeg skalenskog mišića. Počinje zubima od prednjih tuberkula svih sedam ili šest poprečnih nastavaka vratnih pršljenova i pričvršćuje se za gornju površinu prvog rebra. Između zadnjih mišića formira se trokutasti razmak - interskalenski prostor, spatium interscalenum, kroz koji a. subclavia i plexus brachialis.
M. scalenus posterior - stražnji skalanusni mišić - počinje od prednjih tuberkula poprečnih nastavaka, ali samo V i VI vratnih pršljenova, i pričvršćen je za vanjsku površinu II rebra. Ovaj mišić zauzima krajnju poziciju u odnosu na prethodne mišiće.
Svih ovih pet mišića inerviraju prednje grane cervikalnog pleksusa, koje segmentno ulaze u bočnu površinu ovih mišića. M. longus colli inervira se iz C 2 –C 6, m. longus capitis – od C 1 –C 5, m. scalenus anterior od C 5 –C 7, m. scalenus medius – od C 5 –C 8, m. scalenus posterior – od C 7 –C 8.
17. Pars cervicalis columnae vertebralis – vratni dio kičmenog stuba.
Pre- i retrovisceralni prostori vrata su od velikog kliničkog značaja, jer se u slučaju ozljeda dušnika i jednjaka duž njih spuštaju duboki flegmoni vrata koji se šire u prednji ili stražnji medijastinum s razvojem medijastinitisa.
Duž srednje linije vrata, na spoju fascije sa obe strane, nalazi se bijela linija vrata, linea alba colli, duž koje se prave uzdužni rezovi srednje linije za pristup larinksu, dušniku i štitnoj žlijezdi.
Treba imati na umu da nema mišića duž srednje linije, a fascija se spaja u jednu labavu ploču.
ŽDRAO.
Ždrijelo - ždrijelo - je mišićna cijev konusnog ili lijevkastog oblika, sa suženim dijelom usmjerenim prema dolje. Na vrhu je pričvršćen za bazu lubanje, na dnu u nivou VI vratnog pršljena prelazi u jednjak.
Granice fiksacije ždrijela na osnovu lubanje su sljedeće: od tuberculum pharyngeuma linija pričvršćivanja ždrijela ide u oba smjera, prelazeći u poprečnom smjeru pars basilaris ossis occipitalis, a zatim se prema van pričvršćuje ždrijelo. do spina angularis glavne kosti i završava na lamina median processus pterygoideus.
Ždrijelna šupljina, cavum pharyngis, podijeljena je na tri etaže ili dijela.
1. Pars nasalis pharyngis s. epifarinksa, s. nazofarinks - nosni dio ili nazofarinks - proteže se od svoda ždrijela, fornix pharyngis, do palatum molle. Ovaj dio ždrijela ima samo stražnji i bočni zid; prednji zid je predstavljen otvorima - choanas, choanae, koji spajaju ždrijelnu šupljinu s nosnom šupljinom. Na bočnom zidu nazofarinksa nalazi se faringealni otvor slušne (Eustahijeve) cijevi, ostium pharyngeum tubae auditivae (Eustachii).
2. Pars oralis pharyngis s. mesopharynx s. orofarinks - oralni dio ždrijela, inače orofarinks - proteže se od nivoa mekog nepca do ulaza u larinks, aditus laryngis.
Prednji zid orofarinksa komunicira sa usnom šupljinom kroz usta ždrijela, isthmus faucium.
3. Pars laryngea pharyngis, s. hipofarinksa, s. laringofarinks - laringealni dio ždrijela ili laringofarinksa - proteže se od aditus laringisa do donjeg ruba krikoidne hrskavice na nivou VI vratnog pršljena, gdje ždrijelo prelazi u jednjak (slika 71).
Zidove ždrijela čine tri glavna sloja: vanjska vezivnotkivna membrana, tunica adventitia, srednji mišićni sloj, tunica muscularis, i unutrašnja sluznica, tunica mucosa.
Mišićni aparat ždrijela predstavljen je mišićima koji podižu i šire ždrijelo, m. stylopharyngeus et m. palatopharyngeus, i mišići koji komprimiraju ždrijelo, mm. constrictores pharyngis.
Rice. 71. Podovigrla.
I – pars nasalis pharyngis; II – pars oralis pharyngis; III – pars laryngea pharyngis. 1 – fornix pharyngis; 2 – ostium pharyngeum tubae; 3 – uvula; 4 – aditus laringis; 5 – školjka.
1. M. stylopharyngeus - stilofaringealni mišić - počinje od processus styloideus i utkan je u bočnu površinu ždrijela.
2. M. palatopharyngeus - palatopharyngeus mišić - zatvoren je u zadnjem nepčanom luku, arcus palatopharyngeus.
3. M. constrictor pharyngis superior - gornji faringealni konstriktor - počinje od baze lubanje i, formirajući bočne zidove ždrijela, konvergiraju iza da formiraju faringealni šav, raphe pharyngis.
4. M. constrictor pharyngis medius - srednji konstriktor ždrijela - počinje od velikog i malog roga podjezične kosti, cornua majora et minora ossis hyoidei, lepezasto se razilaze sa strane i također završavaju straga s tvorbom raphe pharyngis.
5. M. constrictor pharyngis inferior - donji konstriktor ždrijela - počinje od tiroidne i djelimično krikoidne hrskavice, mišićna vlakna se također isprepliću pozadi i formiraju raphe pharyngis.
Na sluznici donjeg dijela ždrijela sa strane aditus laringisa nalazi se udubljenje - kruškoliki džep, recessus piriformis. Strana tijela se zadržavaju u ovoj depresiji. Na sluznici koja oblaže ovo udubljenje nalazi se kosi nabor, plica n. laryngei, koji sadrži gornji laringealni nerv, n. laryngeus superior.
Sintopija ždrijela: iza je retrofaringealni prostor, spatium retropharyngeum; zatvorena je između stražnje površine ždrijela i fascia praevertebralis.
Na bočnim stranama ždrijela nalaze se desni i lijevi parafaringealni prostori, spatii parapharyngei, dextrum et sinistrum. Ovdje leže karotidni sudovi i unutrašnje jugularne vene, kao i mišići – m. styloglossus, m. stylopharyngeus, m. stylohyoideus je takozvani anatomski buket, koji počinje od processus styloideus.
Mišićni okvir ždrijela prekriven je faringealnom fascijom, fascia pharyngea.
Snabdijevanje ždrijela krvlju se vrši uzlaznom faringealnom arterijom, a. pharyngea ascendens, koja je grana a.carotis externa. Uzdiže se duž bočne površine ždrijela, dajući grane njegovim zidovima.
Područje faringealnog krajnika, tonzile faringee i obim ostium pharyngeum tubae auditivae krvlju opskrbljuje a. palatina ascendens.
Inervacija ždrijela se vrši iz faringealnog pleksusa, plexus pharyngeus, kojeg formiraju senzorne i motoričke grane v. vagus i n. glosopharyngeus.
Konstriktor ždrijela inervira rami pharyngei n. Vagi.
Limfna drenaža sa zidova ždrijela je usmjerena u gornjem dijelu ždrijela do retrofaringealnih limfnih čvorova l-di retropharyngeae, a zatim do dubokih gornjih cervikalnih limfnih čvorova, l-di cervicales profundi superiores. Iz donjeg dijela ždrijela - direktno u duboke cervikalne limfne čvorove, zaobilazeći retrofaringealne.
LARYNX.
Larinks, larinks, nalazi se između gornjeg ruba V i donjeg ruba VI vratnog pršljena, m. e. leži unutar dva vratna pršljena. Sastoji se od nesparene tiroidne hrskavice, hrskavice thyreoidea, nesparenog krikoida, hrskavice cricoidea, dvije aritenoidne hrskavice, cartilagines arytaenoideae i epiglotisa, epiglotisa.
Štitna hrskavica se sastoji od dvije ploče, lamina thyreoidea, koje se spajaju sprijeda i formiraju zarez štitnjače, incisura thyreoidea. U posterosuperiornom dijelu, gornji rogovi, cornua superiora, protežu se od tiroidne hrskavice, au posteroinferiornom dijelu, donji rogovi, cornua inferiora.
Krikoidna hrskavica leži ispod tiroidne hrskavice. Široki dio je usmjeren unazad, a uski poluprsten usmjeren je naprijed. Između ovih hrskavica nalazi se rastegnut ligament - lig. cricothyreoideum s. conicum - krikoidno-tiroidni ili konusni ligament.
Aritenoidne hrskavice graniče sa hrskavicom štitnjače pozadi. Svaki od njih se može uporediti sa nepravilnom trostranom piramidom. Aritenoidna hrskavica se dijeli na: bazu, osnovu i vrh, vrh. Osnova ima mišićni nastavak, processus muscularis, i vokalni nastavak, processus vocalis. Za mišićni proces su pričvršćena dva mišića - mm. cricoarytaenoidei posterior et lateralis; prave glasne žice su vezane za vokalni proces.
Odozgo je ulaz u larinks, aditus laryngis, prekriven epiglotisom prilikom gutanja.
Između tiroidne hrskavice i hioidne kosti nalazi se fibrozna ploča - membrana thyreohyoidea.
Mišići larinksa dijele se na vanjske i unutrašnje grupe. Prvi uključuje samo jedan mišić - m. cricothyreoideus - krikoidno-tiroidni mišić - najjači mišić larinksa. Proteže se između luka krikoidne hrskavice i tiroidne hrskavice; tokom kontrakcije, približava obje ove hrskavice i napreže glasne žice.
Unutrašnji mišići larinksa uključuju brojne mišiće od kojih ćemo navesti najvažnije.
1. M. cricoarytaenoideus posterior - stražnji krikoidno-aritenoidni mišić - proteže se od krikoidne hrskavice do mišićnog nastavka aritenoida, povlači mišićni nastavak i širi glotis.
2. M. cricoarytaenoideus lateralis - lateralni krikoidno-aritenoidni mišić - također se rasteže između krikoidne hrskavice i mišićnog nastavka aritenoida, povlači mišićni nastavak naprijed i sužava glotis.
3. M. thyreoarytaenoideus interims s. m. vocalis - unutrašnji tiroidno-aritenoidni ili vokalni mišić - zatvoren je u debljini prave glasne žice. Iznutra se nalazi direktno uz vanjski tiroidno-aritenoidni mišić. Mišićni snopovi idu u sagitalnom smjeru i rastegnuti su između tiroidne hrskavice i glasnog nastavka aritenoida. Kada se ovaj mišić steže, glasne žice postaju kraće i deblje, prave glasnice se približavaju jedna drugoj, a glotis se sužava.
4. M. thyreoarytaenoideus externus – spoljašnji tiroidno-aritenoidni mišić – spolja uz prethodni mišić; sužava glotis.
Šupljina grkljana, cavum laryngis, podijeljena je na tri etaže: gornji - predvorje larinksa, vestibulum laryngis, - prostor od ulaza u larinks do gornjih tzv. lažnih glasnica, ligamenta vocalia spuria ; Na bočnim stranama predvorja larinksa nalaze se dva simetrično smještena udubljenja koja se nazivaju kruškoliki džepovi, recessus piriformes. Ovi džepovi su od velikog kliničkog značaja, jer u njih dospevaju strana tela odakle se moraju ukloniti; srednji sprat, mezolarinks, je zatvoren između lažnih i donjih pravih glasnih žica, ligamenta vocalia vera. Ovdje, sa strane, postoje udubljenja koja se nazivaju laringealni ili morganijski ventrikuli, ventriculi laryngis.
Donji sprat laringealne šupljine – hipolarinks – je prostor koji se nalazi ispod pravih glasnih žica.
Snabdijevanje larinksa krvlju obavljaju gornja i donja laringealna arterija a. laryngea superior i a. laryngea inferior. Prva je grana a. thyreoidea superior, drugi - i thyreoidea inferior.
Larinks inerviraju senzorne i motoričke grane simpatičkog i vagusnog živca.
1. N. laryngeus superior - gornji laringealni nerv - polazi od nerva vagusa u predelu donjeg dela ganglion nodosum i deli se na dve grane iza velikog roga hioidne kosti:
1) Ramus externus – vanjska grana – mješovite prirode, inervira m. cricothyreoideus i sluzokože larinksa.
2) Ramus internus – unutrašnja grana – probija membrana hyothyreoidea i šalje osetljive grane na sluzokožu larinksa.
2. N. laryngeus inferior - donji laringealni nerv - je grana povratnog živca. Inervira gore navedene unutrašnje mišiće larinksa. Ukoliko je oštećena dolazi do nezatvaranja glasnica i fenomena afonije.
Limfna drenaža iz larinksa vrši se do gornjih dubokih cervikalnih limfnih čvorova - 1-di cervicales profundi superiores, do donjih dubokih vratnih limfnih čvorova, 1-di cervicales profundi inferiores, kao i do preglotičnog limfnog čvora prafaryngeus 1-du , leži na lig. conicum.
TOPOGRAFIJA ŠTITNE ŽLEZDE
Štitna žlijezda, glandula thyreoidea. sastoji se od desnog i lijevog režnja, lobus dexter et lobus sinister i isthmus glandulae thyreoideae. Osim toga, u */3 slučajeva, uočen je piramidalni režanj, lobus pyramidalis, koji se u obliku konusnog nastavka uzdiže do bočne ploče štitaste hrskavice.
Isthmus štitaste žlezde nalazi se na nivou dve gornje trahealne hrskavice; oba režnja su usmjerena unazad i pokrivaju dušnik sa strana u obliku potkovice. Uz pomoć prilično gustog vezivnog tkiva, isthmus štitaste žlijezde je fiksiran za trahealne prstenove.
Mora se imati na umu da zbog tako intimnog prianjanja isthmusa na traheju, postoji jedan sistem opskrbe krvlju prevlake i trahealne hrskavice. Prilikom operacije gornje traheotomije dijete je u opasnosti od poremećaja opskrbe krvlju gornjih trahealnih prstenova kada se isthmus povuče prema dolje zbog oštećenja žila koje povezuju ove organe. Iz tog razloga, kod djece je poželjno izvesti donju traheotomiju, ostavljajući prevlaku netaknutom.
Štitnu žlijezdu prekrivaju dvije kapsule: vanjska kapsula, capsula externa, napravljena od gustog vezivnog tkiva i vlastita unutrašnja fibrozna kapsula, capsula interna. Potonji šalje guste pregrade unutar žlijezde i iz tog razloga se ne mogu ukloniti iz žlijezde. Obje kapsule su vrlo labavo povezane jedna s drugom. U prostoru u obliku proreza između njih leže žile i živci koji idu do žlijezde, kao i paratireoidne žlijezde.
Zahvaljujući labavom spoju dvije kapsule, enukleacija žlijezde tokom operacije nije teška.
Bočni režnjevi štitaste žlijezde su susjedni s obje strane ezofagealno-trahealnim žljebovima, sulci oesophagotracheales dexter et sinister, u kojima se nalaze povratni nervi. Ovdje uklanjanje tumora štitnjače zahtijeva posebnu pažnju, jer je česta ozbiljna komplikacija tijekom operacije oštećenje rekurentnih živaca uz razvoj afonije kod pacijenta.
Rice. 72. Sintopija štitaste žlezdežlezde.
1 – štitna žlijezda; 2 – platysma myoides; 3 – m. sternocleidomastoideus; 4 – a. carotis communis; 5 – kičma; 6 – v. jugularis interna; 7 – m. omohyoideus; 8 – jednjak; 9 – br. recidivi.
U vanjskim dijelovima, lateralni režnjevi štitaste žlijezde su susjedni glavnom neurovaskularnom snopu s obje strane (slika 72).
Donji krajevi lateralnih režnjeva sežu do nivoa 5.–6. trahealnih prstenova; gornji dosežu sredinu hrskavice thyreoidea.
Direktno na žlijezdi nalazi se m. sternothyreoideus, a ovaj mišić prekrivaju još dva: m. sternohyoideus m. omohyoideus. Samo duž srednje linije prevlaka nije zatvorena mišićima. Kao što je navedeno, neurovaskularni snopovi se nalaze iza lateralnih režnjeva. U ovom slučaju a. carotis communis direktno dodiruje žlijezdu, ostavljajući na njoj odgovarajući otisak - uzdužni žlijeb. Još medijalno, lateralni režnjevi dodiruju gornji dio ždrijela, a ispod, bočni zid jednjaka.
Vanjska kapsula štitaste žlijezde spojena je sa susjednim dijelovima srednje fascije vrata i sa ovojnicom neurovaskularnog snopa.
Pošto je fiksirana isthmusom za dušnik, žlijezda prati sve svoje pokrete tokom disanja.
Varijacije u razvoju štitaste žlezde često se manifestuju u odsustvu isthmusa. U ovim slučajevima, organ je uparen. Ponekad se nalaze i pomoćne štitne žlezde glandulae thyreoidea accessoriae.
Opskrba krvlju žlijezde dolazi iz: 1. A. thyreoidea -superior - superior tiroidne arterije - parna soba, polazi od vanjske karotidne arterije i ulazi u zadnji dio gornjeg pola lateralnog režnja žlijezde; opskrbljuje krvlju uglavnom prednji dio organa.
Rice. 73. Snabdijevanje krvljuštitaste žlezdežlezde.
1 – a. thyreoidea inferior; 2 – br. rekurentni; 3 – a. thyreoidea superior; 4 – br. phrenicus; 5 – plexus brachialis.
2. A. thyreoidea inferior - donja tiroidna arterija - polazi od truncus thyreocervicalis i ulazi u zadnju površinu donjeg pola žlijezde; snabdeva krvlju uglavnom zadnji deo organa (slika 73).
3. A. thyreoidea ima - nesparena tiroidna arterija - je grana samog luka aorte, javlja se u 10% slučajeva, diže se prema gore i strši u donji rub prevlake štitaste žlijezde
Venski odliv se vrši kroz istoimene vene, w. thyreoideae superiores et inferiores, u sistem jugularnih vena. Od prevlake krv se usmjerava prema dolje duž v. thyreoidea ima - azygos vena štitaste žlezde, koja ispod, unutar spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare, formira azygos venski pleksus, plexus venosus impar.
Cirkumferencijalna cirkulacija štitne žlijezde. Postoji pet glavnih arterija koje hrane štitnu žlijezdu. Četiri od njih se približavaju režnjevima štitaste žlezde, a jedan duž srednje linije do prevlake; takođe hrani lobus pyramidalis u slučajevima kada je ovaj režanj izražen. Bočnim režnjevima štitaste žlezde pristupa se sa gornjeg pola a. thyreoidea superior (grana a. carptis externa), a sa unutrašnje stražnje površine režnjeva a. thyreoidea inferior (grana truncus thyreocevicalis).
thyreoidea ima (polazi od a. anonyma ili arcus aortae) približava se području isthmusa ili piramidalnog režnja štitaste žlijezde. Dakle, i na površini i u debljini štitne žlijezde, između ovih arterija nastaju obilne anastomoze nekoliko reda; kada se jedna, dvije ili više arterija koje opskrbljuju štitnu žlijezdu iz različitih izvora isključe, kružna cirkulacija se obnavlja zbog preostalih arterija. Ista stvar se događa kada se vežu glavna venska stabla štitaste žlijezde koja prate odgovarajuće arterije. Krevet vena je značajno većeg prečnika od odgovarajućih arterija; zbog grana v. thyreoidea ima formira plexus venosus thyreoideus impar. Prilikom proučavanja cjelokupnog vaskularnog sistema štitne žlijezde u cjelini, našu pažnju treba obratiti na glavne izvore iz kojih nastaju žile koje je hrane. Ovi izvori su: aa. carotides externae, aa. subclaviae et a. anonimom ili lukom aorte.
Rice. 74. Kružni put nakon podvezivanja zajedničke karotidne arterije.
1 – a. thyreoidea .superior (dextra et sinistra); 2 – a. thyreoidea inferior (dextra et sinistra); 3 – a. thyreoidea ima.
Proučivši sve izvore opskrbe krvlju gl. thyreoidea, lako je zamisliti načine za obnavljanje obilazne arterijske cirkulacije kao kod gl. thyreoidea kada se isključi jedna ili više arterija štitaste žlezde, i kada se podvezuje a. subclavia prije početka truncus thyreocervicalis i na bilo kojem nivou a. carotis communis ili a. carotis externa (slika 74). Navedeni krug kružne cirkulacije štitne žlijezde je od velike važnosti za obnavljanje cerebralne cirkulacije u slučaju podvezivanja a. carotis communis na bilo kom nivou, od krvi kroz kružni krug štitaste žlezde kroz sistem a. carotis externa i sinus caroticus mogu ući u a. carotis interna u mozak, kada a. carotis communis relevantne strane.
Osim toga, a. učestvuje u kružnoj cirkulaciji ovog vaskularnog sistema. transversa scapulae, koja se proteže sa a. thyreoidea inferior od truncus thyreocervicalis. Prilikom oblačenja a. subklavija u proksimalnom dijelu duž a. transversa scapulae krv ulazi u žile ramenog pojasa, distalnu trećinu a. subklavija i a. axillaris.
Limfna drenaža iz žlijezde je usmjerena dijelom duž sistema površnih limfnih žila, vasa lymphatica superficialia do površnih vratnih limfnih čvorova, 1-di cervicales superficiales duž sternokleidomastoidnog mišića, a uglavnom prema sistemu supraklavikularnog i supraklavikularnog grudne žlijezde. na pretrahealne limfne čvorove 1-di praetracheales. Odavde se limfa usmjerava na sljedeću barijeru - duboke donje cervikalne limfne čvorove, 1-di cervicales profundi inferiores.
Nervi žlijezde potiču od simpatičkog i vagusnog živca. Dolaze do žlijezde kao dio pleksusa koji prate gornju i donju arteriju štitnjače.
TOPOGRAFIJA PARATIROIDNIH ŽLEZDA.
Broj paratireoidnih ili epitelnih žlijezda, glandula parathyreoidea, varira od 1 do 8. Najčešće su dva para. Gornji par leži između vanjske i unutrašnje kapsule štitaste žlijezde na nivou krikoidne hrskavice na sredini udaljenosti između njenog gornjeg pola i prevlake žlijezde. U ovom slučaju, paratireoidne žlijezde su susjedne bočnim režnjevima štitaste žlijezde pozadi.
Donji par žlijezda nalazi se na donjim polovima lateralnih režnjeva štitaste žlijezde u području gdje ulazi donja tiroidna arterija. Svaka žlijezda je izdužena ili zaobljena formacija dužine 4-8 mm, širine 3-4 mm, m. odnosno veličine malog graška. Da bi se te žlijezde sačuvale kada se tiroidna žlijezda odstrani, dio štitne žlijezde treba odsjeći i sačuvati sve grane na koje se dijeli a. thyreoidea inferior, formirajući „metlicu” krvnih sudova. Neophodno je očuvanje najmanje jedne žlezde, jer će u suprotnom to dovesti do razvoja terapije paratireoidom kod pacijenta. U slučaju malignog tumora žlezde (struma maligna), potrebno je ukloniti organ unutar zdravog tkiva, pa se stoga uklanjaju paratireoidne žlijezde, ali se pacijentu naknadno daju endokrini lijekovi.
TOPOGRAFIJA VENSKOG JUGULARNOG UGLA.
Angulus venosus juguli - jugularni venski ugao - nastaje spajanjem unutrašnje jugularne vene, v. jugularis interna, sa subklavijskom venom, v. subclavia, koje se spajaju i formiraju neimenovanu venu, v. anoniman. Nalazi se unutar trigonum omoclaviculare i odgovara dubljem trokutu koji se nalazi ovdje - trigonum scalenovertebrale.
Torakalni kanal, ductus thoracicus, uliva se u lijevi jugularni venski ugao.
Desni limfni kanal, ductus lymphaticus dexter, uliva se u desni venski ugao.
Ductus thoracicus prije svog ušća formira limfni luk, arcus lymphaticus, sa konveksnošću usmjerenom prema gore. Nakon prodora u prostor između zajedničke karotidne i subklavijske arterije,
Torakalni kanal ide na bočnu stranu u prorez između vertebralne arterije i unutrašnje jugularne vene i, formirajući produžetak - limfni sinus, sinus lymphaticus, ulijeva se u lijevi venski jugularni kut.
Često se torakalni kanal uliva u subklavijsku venu ili jugularnu venu (slika 75).
U prisustvu više kanala, potonji se otvaraju u različite vene - unutrašnju jugularnu, venski ugao i subklavijsku venu. Ovo je neophodno u slučaju oštećenja torakalnog kanala na vratu i po potrebi ga previjati zbog limforeje. U tom slučaju potrebno je blokirati sve njegove kanale, jer će se u suprotnom odljev limfe nastaviti.
Rice. 75. Varijacije u ušću torakalnog kanala (prema V.X. Frauchi).
Mora se imati na umu da se limfni luk „može nalaziti na nivou V vratnog pršljena, na nivou VII vratnog pršljena, a najčešće na nivou VI vratnog pršljena (M. S. Lisitsyn V. X. Frauchi). U ređim slučajevima poznato je da se torakalni kanal uliva u druge vene, pa je opisan njegov tok u desni venski ugao, u vertebralne i druge vene (S. Minkin, 1925; G. M. Iosifov 1914).
Limfni cervikalni luk u odnosu na zvjezdasti ganglij može biti različito lociran. Može ležati iznad, ispod ili bočno od ovog simpatičkog ganglija. Postoje slučajevi kada grane simpatičkog debla u petlji prekrivaju limfni luk, što je od velike važnosti pri izvođenju cervikalne simpatektomije. U tom slučaju, navedena petlja može puknuti torakalni kanal i uzrokovati značajnu limforeju.
Unutar trigonum omoclaviculare u torakalni kanal se ulijevaju sljedeće:
1. Truncus lymphaticus jugularis sinister - lijevo jugularno limfno stablo - prikuplja limfu iz lijeve polovine glave i prati lijevu unutrašnju jugularnu venu na vratu.
2. Truncus lymphaticus subclavius sinister - lijevo limfno subklavijsko stablo - prikuplja limfu iz lijevog gornjeg ekstremiteta i prati subklavijsku venu.
3. Truncus lymphaticus mammarius sinister - lijevo limfno mamilarno stablo - prikuplja limfu iz lijeve mliječne žlijezde i ide iza obalnih hrskavica, prateći v. mammaria interna.
Desni limfni kanal, čija je dužina 1-1,5 cm, uliva se u:
1. Truncus bronchomediastinalis - bronhomedijastinalni trup - preusmerava limfu iz desnog pluća (iz levog pluća limfa teče u sistem torakalnih kanala), uzdiže se i uliva u ductus lymphaticus dexter.
2. Truncus lymphaticus jugularis dexter - desni limfni jugularni kanal - prikuplja limfu iz desne polovine glave i vrata i prati desnu unutrašnju jugularnu venu.
3. Truncus lymphaticus subclavius dexter - desno limfno subklavijsko stablo - prati desnu subklavijsku venu i prikuplja limfu iz desnog gornjeg ekstremiteta.
4. Truncus mammarius dexter - desni mliječni limfni kanal - preusmjerava limfu duž v.mammaria interna od desne mliječne žlijezde.
TOPOGRAFIJA SUBMAXILARNE ŽLEZDE.
Submandibularna žlijezda, glandula submaxillaris, je uparena formacija smještena u submandibularnom trokutu. Zatvoren je između dva sloja vlastite fascije vrata. Po izgledu je spljošteno-jajoliko tijelo težine oko 15 g. Granice saccus hyomandibularisa i submandibularne žlijezde su sljedeće: spolja - medijalna strana tijela donje vilice; iznutra – m. hyoglossus, m. styloglossus, odozdo - sopstvena fascija vrata, potkožna mast, površinska fascija zajedno sa m. platysma myoideus i koža; zadnji rub žlijezde se proteže iznad m. mylohyoideus u usnu šupljinu i dolazi u kontakt sa glandula sublingualis.
Kanal submandibularne žlezde, ductus submaxillaris (Wartoni), dugačak oko 5 cm, leži na m. mylohyoideus i ide naprijed duž medijalne strane sublingvalne pljuvačne žlijezde do frenuluma jezika, frenulum linguae, gdje se otvara na posebnoj papili - pljuvačnom sublingvalnom karunkulu, caruncula sublingualis salivalis.
Osim žlijezde, saccus hyomandibularis sadrži i masno tkivo, limfne čvorove, arterijske i venske žile i živce. Glavno deblo a. prolazi kroz debljinu ove fascijalne ovojnice. maxillaris externa. Treba imati na umu da se v spušta duž vanjske površine žlijezde. facialis anterior, a interno – a. maxi]]ii§_externa. Dakle, žlijezda je izvana i iznutra okružena velikim krvnim žilama, a prilikom uklanjanja potrebno je podvezati venu koja leži na žlijezdi,
Opskrba krvlju submandibularne žlijezde dolazi iz grana a. maxillaris externa.
Žlijezda je inervirana od ganglion submaxillare.
Limfa teče u 1-di submaxillares anteriores, posteriores et inferiores (slika 76).
VRTNI DIO TRAHEJA.
Ispod larinksa je cervikalni dio dušnika, pars cervicalis tracheae. U gornjem dijelu, dušnik je sprijeda i sa strane okružen štitnom žlijezdom; Uz njega se nalazi jednjak, odvojen od traheje labavim vezivnim tkivom.
Cijela trahealna cijev je podijeljena na dva dijela: cervikalni, pars cervicalis, i torakalni, pars thoracalis. Vratni dio odgovara visini VII vratnog pršljena i na gornjem torakalnom otvoru prelazi u grudni otvor.
Smjer cervikalnog dijela dušnika je kos: ide prema dolje i nazad pod oštrim uglom. Stoga je u gornjem dijelu dušnik najbliži površini vrata. U visini jugularnog zareza sternuma, dušnik leži na dubini od 4 cm; njeni prvi prstenovi ne leže dublje od 1,5-2 cm, a bifurkacija dušnika na nivou V torakalnog pršljena nalazi se na dubini od 6-7 cm. Iz tog razloga, tehnički, operacija gornje traheotomije je lakše nego operacija donje traheotomije. Ovo posljednje je također teško jer se u donjem dijelu dušnik nalazi u neposrednoj blizini velikih krvnih žila.
Rice. 76. Tri opcije za položaj limfnih čvorova submandibularnih trouglova u odnosu na pljuvačnu submandibularnu žlezdu.
1 – glavna varijanta položaja – prisustvo prednje, zadnje i donje grupe limfnih čvorova – 59%; II – labava varijanta položaja – prisustvo pet grupa limfnih čvorova (prednji, zadnji, gornji, donji i predsubmandibularni) – 25%; III – nodalna varijanta položaja – prisustvo samo jedne grupe limfnih čvorova u jednom od uglova submandibularnog trougla – 16% (prema A. Ya. Kulinich).
Traheja se sastoji od 16-20 hrskavica u obliku potkovice, cartilagines tracheales, međusobno povezanih prstenastim ligamentima, ligamenta annularia. Pozadi su poluprstenovi dušnika povezani pokretnim membranoznim zidom, paries membranaceus tracheae.
Sprijeda je dušnik prekriven pretrahealnom fascijom, fascia praetrachealis, koja je povezana sa srednjom i pravilnom fascijom vrata koja leži naprijed. Gornji prstenovi dušnika prekriveni su isthmusom štitaste žlezde. U donjem dijelu cervikalnog dijela traheje nalaze se donje tiroidne vene, vv. thyreoideae inferiores, obilni venski nespareni tireoidni pleksus, plexus thyreoideus impar, a iznad incisura juguli sterni često viri lijeva innominirana vena, v. anonymous sinistra.
Zbog toga je kod izvođenja donje traheotomije potrebno lijevu inominiranu venu skrenuti prema dolje. Krvarenje tokom ove operacije je značajnije nego tokom gornje traheotomije.
Jednjak je u blizini traheje.
Bočni režnjevi štitne žlijezde nalaze se uz gornji dio dušnika.
U ezofagealno-trahealnim žljebovima koje formiraju jednjak i dušnik leže sulci oesophagotracheales, povratni nervi, nn. recurrentes.
U donjem dijelu cervikalnog dijela dušnika, glavni neurovaskularni snopovi vrata su uz njega sa strane.
Mora se imati na umu da je isthmus štitaste žlijezde vezan za prstenove dušnika i ima jednostruku opskrbu krvlju s njim. Iz tog razloga, kod izvođenja gornje traheotomije kod djece poznati su slučajevi kada je nakon pomicanja prevlake štitaste žlijezde prema dolje došlo do poremećaja dotoka krvi u trahealnu hrskavicu i do njihove nekroze. Stoga se kod djece preferira niža traheotomija.
Budući da je dušnik okružen labavim tkivom, mogući su značajni pomaci dušnika i larinksa zbog pokreta (na primjer, zabacivanja) glave.
CERVICAL ESOPHAGUS.
Ukupna dužina jednjaka od njegovog početka do kardije je u proseku 25 cm.U ovom slučaju cervikalni deo je 5 cm, grudni deo
– 17–18 cm i abdominalni – 2–3 cm.. Treba imati na umu da prilikom umetanja želučane sonde, ovu drugu treba ubaciti 40 cm od zuba i tada možemo pretpostaviti da je kraj sonde prodro u želudac .
Skeletotopski se cijeli jednjak proteže od pretposljednjeg vratnog do pretposljednjeg torakalnog pršljena, m. odnosno od VI cervikalnog do XI torakalnog. Početak jednjaka također odgovara visini krikoidne hrskavice.
Prelazak cervikalnog dijela jednjaka u grudni dio događa se u nivou tijela trećeg torakalnog pršljena, jer ako nacrtamo horizontalnu ravan u visini gornjeg ruba incisura juguli sterni, tada će ova ravan prolaze kroz treći torakalni pršljen.
Na svom putu, jednjak formira tri suženja: gornje - na nivou VI vratnog pršljena na prijelazu ždrijela u jednjak; srednji - na nivou raskrsnice s aortom (suženje aorte) i donji - kada prelazi u kardinalni dio želuca.
Sintopija cervikalnog jednjaka. Zbog velike količine labavih vlakana koja okružuju jednjak, potonji ima sposobnost pomjeranja i istezanja.
Sprijeda je jednjak u gornjem dijelu prekriven dušnikom, a sa njegovih strana stražnjim dijelovima bočnih režnjeva štitaste žlijezde. Ispod se jednjak savija ulijevo, pojavljuje se ispod lijevog ruba dušnika i više ne leži u srednjoj ravni. Iz tog razloga, pristup cervikalnom jednjaku je uvijek s lijeve strane.
Pozadi se cervikalni dio jednjaka nalazi na prevertebralnoj fasciji, fascia praevertebralis, koja pak leži na kičmi dugih mišića vrata i glave (m. longus capitis i m. longus colli). Ovdje u debljini prevertebralne fascije leže simpatička granična stabla, a lijevo je truncus sympathicus bliže jednjaku nego desno, što se opet objašnjava devijacijom jednjaka ulijevo.
Sa strane, glavni neurovaskularni snopovi vrata su uz cervikalni dio jednjaka na udaljenosti od 1-2 cm. Zbog devijacije jednjaka ulijevo na ovoj strani, on je bliži karotidnim sudovima nego desno. Uz jednjak je luk donje tiroidne arterije, a. thyreoidea inferior.
Snabdijevanje krvlju cervikalnog dijela jednjaka vrši se granama a. thyreoidea inferior.
Inervacija - grane vagusnog živca.
OPERATIVNI PRISTUP VRATNIM ORGANIMA.
Svi trenutno korišteni kirurški pristupi različitim organima vrata podijeljeni su u tri grupe: uzdužne, poprečne i kombinirane.
Longitudinalni pristupi uključuju:
Rice. 77. Hirurški rezovi na vratu.
1 – gornji kosi rez; 2 – poprečni presek Eremiča; 3 – gornji srednji presjek; 4 – poprečni presjek za strumektomije; 5 – donji kosi rez; c – Tsang dionica.
Rice. 78. Hirurški rezovi na vratu.
1 – Djakonov rez u obliku slova Z; 2 – Krail T-oblik rez; 3 – zadnji kosi rez; 4, odsjek Aleksandar.
Ravni rezovi
1. Gornja srednja incizija – za otkrivanje larinksa i početnog dijela traheje; koristi se u proizvodnji gornje traheotomije, konikotomije, laringofisure, laringektomije.
2. Donji srednji rez – od krikoidne hrskavice do jugularnog zareza; koristi se za donju traheotomiju.
Kosi rezovi
1. Gornji kosi rez – napravljen duž prednje ivice sternokleidomastalnog mišića duž njegove gornje trećine; koristi se za podvezivanje vanjskih i zajedničkih karotidnih arterija i unutrašnje jugularne vene, kao i za cervikalnu simpatektomiju. Rez se pravi unutar trigonum caroticum.
2. Donji kosi rez – napravljen duž prednje ivice donje polovine sternokleidomastoidnog mišića unutar trigonum omotracheale. Koristi se za podvezivanje karotidnih sudova u srednjem delu vrata, kao i za cervikalnu simpatektomiju.
3. Kosi rez prema Tsangu se pravi između nogu sternokleidomastalnog mišića kako bi se otkrila zajednička karotidna arterija unutar male supraklavikularne jame, fossa supraclavicularis minor.
4. Stražnji kosi rez - napravljen duž zadnje ivice sternokleidomastilnog mišića - koristi se za izvođenje cervikalne simpatektomije i za pristup jednjaku s lijeve strane (sl. 77 i 78).
Poprečni presjeci
Koriste se na različitim visinama vrata za otkrivanje određenih organa.
1. Poprečni rez od ugla donje vilice do srednje linije vrata - koristi se za lateralnu faringotomiju, pharyngotomia lateralis.
2. Eremička poprečna incizija - izvodi se između unutrašnjih ivica sternokleidomastijalnih mišića na nivou hioidne kosti; koristi se za otkrivanje ždrijela iznad hioidne kosti (pharyngotomia suprahyoidea).
3. Poprečni presjek kroz eminentia eartilaginis thyreoideae; također se izvodi od jednog unutrašnjeg ruba sternokleidomastalnog mišića do drugog; koristi se za otkrivanje ždrijela ispod hioidne kosti, pharyngotomia subhyoidea.
4. Poprečni rez za strumektomiju - pravi se duž najveće konveksnosti tumora u srednjim dijelovima vrata.
5. Poprečni rez u supraklavikularnoj regiji za otkrivanje i ligiranje subklavijske arterije i brahijalnog pleksusa; izvodi se na poprečnom prstu iznad i paralelno sa ključnom kosti.
Kombinovani krojevi
1. Dyakonov-ov Z-oblik – izvodi se ispod ruba donje vilice, zatim duž prednjeg ruba sternokleidomastilnog mišića i potom paralelno sa ključnom kosti; koristi se za otkrivanje dubokih organa vrata.
2. Wenglovskyjev rez - izvodi se duž prednjeg ruba sternokleidomastalnog mišića, dodaju mu se dva poprečna reza, usmjerena prema stražnjoj strani i prelazeći ovaj mišić iznad i ispod. Pristup je širok i zgodan za uklanjanje limfnih čvorova i velikih tumora.
3. Kuttnerov rez - počinje od zadnje ivice sternokleidomastoidnog mišića 2 cm ispod mastoidnog nastavka, ide naprijed presekom m. sternocleidomastoideus i duž prednjeg ruba mišića dopire do jugularnog zareza. Koristi se za ekstirpaciju limfnih čvorova. U tom slučaju mišić se nabora prema van i gornji dijelovi vrata su izloženi.
4. Dekarvin incizija - izvodi se duž prednje ivice sternokleidomastoidnog mišića, a zatim se omotava nazad duž gornje ivice klavikule. Ovaj pristup otkriva donje dijelove vrata.
5. Disyanskyjev rez - također se izvodi duž prednjeg ruba sternokleidomastilnog mišića od nivoa podjezične kosti do ugla donje vilice, zatim se lučno okreće unazad, prelazi m. sternocleidomastoideus i spušta se niz zadnji rub ovog mišića. Koristi se za otkrivanje organa gornjeg dela vrata.
6. Kreill-ov rez – rez u obliku slova T – koristi se u operaciji uklanjanja cjelokupnog kompleksa površinskih i dubokih limfnih čvorova vrata kod malignih tumora jezika ili usne u uznapredovalim slučajevima uz popratnu eksciziju sternokleidomastalnog mišića (u radi uklanjanja površinskog limfnog trakta i limfnih čvorova) i unutrašnje jugularne vene (u svrhu ekstirpacije jugularnog limfnog kanala zajedno sa dubokim cervikalnim limfnim čvorovima). Napravi se rez ispod ruba donje vilice, a zatim se od sredine ovog reza pravi dodatni rez prema sredini ključne kosti. Rez stvara veoma širok pristup dubokim organima vrata.
Prilikom komparativne procjene hirurških pristupa organima vrata, treba napomenuti da su uzdužni rezovi manje traumatični, ali ostavljaju grube ožiljke. Poprečni rezovi su bolji s kozmetičke strane, jer je ožiljak skriven u prirodnim naborima kože, ali stvaraju skučeno kirurško polje.
Od kombiniranih metoda, opsežan pristup dubokim organima stvara se Dyakonovskim rezom. Isto se može reći i za dio Venglovsky. Kutnerov rez je pogodan za otkrivanje gornjih dijelova vrata, a Dequervain rez je pogodan za otkrivanje organa donjih dijelova vrata. Wenglovsky rez je posebno pogodan za pacijente s kratkim vratom. Prilikom pristupa Lisyansky, treba se čuvati povrede n. accessorius (Willisii) (sl. 79, 80, 81, 82, 83, 84).
Stražnji deo vrata
Baza stražnjeg dijela vrata, regio colli posterior s. Cervicis, ili nuhalni region, regio nuchae, je moćan sistem mišića raspoređenih u četiri sloja.
Granice: odozgo - nuhalna ili stražnja cervikalna regija ograničena je većom zatiljnom eminencijom, protuberantia occipitalis externa, i horizontalno tekućom gornjim drugim linijama, lineae nuchae superiores, odozdo granice je horizontalna linija koja prolazi kroz spinozni nastavak VII. cervikalni pršljen; sa strane, granica između prednjeg i stražnjeg dijela vrata ide duž vanjskog ruba trapeznog mišića; sprijeda je područje odvojeno od regio colli anterior frontalno proširenom gustom fascijom, koja je nastavak fascia colli propria, kao i stražnjim dijelovima vratne kičme.
SLOJEVI LEĐA VRATA.
1. Derma - koža - je vrlo gusta i gusta.
2. Panniculus adiposus – potkožno masno tkivo – sadrži površinske sudove i nerve. U gornjem dijelu vrata ovaj sloj sadrži potkožne grane a. occipitalis; u donjem – grane uzlazne grane poprečne arterije vrata, ramus ascendens a. transversae colli. Glavni trup ove arterije prolazi između m. splenus i m, levator scapulae, njegove kožne grane prodiru u trapezni mišić i izlaze ispod kože. Odljev venske krvi iz površinskih slojeva događa se duž v. cervicalis superficialis koji se spušta sa strane vrata i uliva se u v. sistem. jugularis interna.
Rice. 79 Hirurški rezovi na vratu.
1 – lučni presjek Lazrisyansky; 2 – Dequervinov ugaoni presjek.
Rice. 80. Hirurški rezovi na vratu.
1 – Venglovskyjev fenestrirani dio; 2 – Alshevsky-Styurz dionica za izlaganje n. phrenicus 3 – poprečni rez za lateralnu faringotomiju.
Rice. 81. Rezovi na vratu.
Rice. 82. Online pristupdo prvog rebra uz Koffi-Antelava
Rice. 83. Rezovi za izlaganje n.phrenicus
1 – Alshevsky-Sturz; 2 – paralelno m. sternocleidomastoideus, 3 – Aleksandar; 4 – Fryuchet, 5 – Kutomanova; 6 – Lilienthal; 1 – Berara (prema N.V. Antelava).
3. Fascia superficialis – površinska fascija.
4. Lamina superficialis fasciae colli propriae – površinska ploča vlastite fascije vrata – nešto je gušća od prethodne.
Rice. 84. Operativni pristupi neurovaskularnim snopovima.
A. Golotinja a. carotis communis: 1 – m. sternocleidomastoideus; 2 – v. jugularis interims; 3 – br. vagus; 4 – a. carotis communis dextra. B. Izloženost a. subklavija: 1 – m. omohyoideus; 2 – plexus brachialis; 3 – platysma myoides; 4 – a. subclavia 5– m. scalenus anterior; 6 – br. phrenicus. C. Izloženost a. axillaris: 3 – plexus brachialis; 4 – a. axillaris; 5 – v. axillaris. D. Izloženost a. mammaris interims: 6 – m. pectoralis major; 7 – m. intercostalis interna; 8 – a. mammaris interna.
5. M. trapezius - trapeziusni mišić - pripada prvom sloju zadnje grupe mišića vrata. Počinje na vratu duž gornje nuhalne linije, linea nuchae superior, protuberantia occipitalis externa i od spinoznih nastavaka vratnih i torakalnih pršljenova; Trapeziusni mišić je pričvršćen za klavikulu i akromion nastavku lopatice, kao i za spina scapulae. Inervira n. accessorius.
6. Lamina profunda fasciae colli propriae - duboka ploča vlastite fascije vrata - oblaže trapezni mišić iznutra.
7. Drugi mišićni sloj - sastoji se od sljedećih mišića:
1) Mm. splenii, capitis et cervicis - spleniusni mišić glave i vrata - zauzima medijalni dio vrata ispod trapeznog mišića.
2) M. levator scapulae - mišić koji podiže lopaticu - nalazi se u istom sloju prema van od prethodnog.
Ispod ovih mišića u donjem dijelu vrata leže početni dijelovi romboidnog i nazubljenog stražnjeg mišića.
3) Mm. rhomboidei, major et minor – mali i veliki romboidni mišići i ispod njih;
4) M. serratus posterior superior – zadnji gornji serratus mišić. 8. Treći sloj mišića čine dugi dorzalni mišići: 1) Mm. semispinales, capitis et cervicis - dno spinoznih mišića glave i vrata i prema van od njih.
Rice. 85. Trougao, sudovi i nervi nuhalne regije.
1 – n. occipitalis major; 2 – br. suboccipitalis; 3 – trigonum nuchae superior; 4 – m. obliquus capitis superior; 5 – a. vertebralis; 6 – m. obliquus capitis inferior; 7 – trigonum nuchae inferior; 8 – a. occipitalis; 9 – m. sternocleidomastoideus; 10 – m. trapezius.
2) Mm. longissimi capitis et cervicis - dugi mišići glave i vrata.
9. Četvrti sloj mišića čine nekoliko malih mišića:
1) M. rectus capitis posterior major - veliki stražnji rectus capitis mišić - nalazi se medijalno.
2) M. rectus capitis posterior minor - mali zadnji mišić rectus capitis - leži ispod prethodnog mišića.
3) M. obliquus capitis superior - gornji kosi mišić glave - proteže se od donje nuhalne linije do poprečnog nastavka atlasa; leži izvan velikog mišića rectus capitis.
4) M. obliquus capitis inferior - donji kosi mišić glave - rastegnut je u kosom pravcu između spinoznog nastavka epistrofeusa i poprečnog nastavka atlasa. Opisani mišići učestvuju u formiranju subokcipitalnog trokuta.
5) M. multifidus - multifidusni mišić - je mali mišićni snop koji leži dublje od svih ostalih stražnjih mišića vrata.
10 Pars cervicalis columnae vertebralis - vratni dio kičmenog stuba - sastoji se od sedam vratnih pršljenova. Njihovi spinovi nastavci povezani su kontinuiranom vrpcom - nuhalnim vrpcom.
ligament, lig. nuchae; Žuti ligamenti, ligamenta flava, rastegnuti su između lukova kralježaka.
Okcipitalna kost je povezana sa atlasom atlanto-okcipitalnom membranom, membrana atlantooccipitalis; atlas s epistrofeusom - korištenjem lig. atlantoepistrophica.
TROUGLI NUCHL PODRUČJA.
1. Trigonum nuchae superior - gornji nuhalni trougao - ograničen je sa sledeća tri mišića: sa unutrašnje strane m. rectus capitis posterior major; sa spoljne gornje strane – m. obliquus capitis superior, sa spoljne donje strane – m. obliquus capitis inferior.
U poprečnom smjeru, trokut je presječen zadnjim lukom atlasa, arcus posterior atlantis. Iznad potonjeg leži poprečni dio vertebralne arterije a. vertebralis. U istom trouglu pojavljuje se subokcipitalni nerv, n. suboccipitalis.
2. Trigonum nuchae inferior - donji nuhalni trougao - nalazi se ispod prethodnog. Njegove granice: odozgo - koso teče donji kosi mišić glave, m. obliquus capitis inferior; spolja – longus capitis mišić, m. longus capitis; iznutra - semispinalis mišić vrata, m. semispinalis cervicis.
U ovom trouglu izlazi n. occipitalis major, koji je, obišavši m. obliquus capitis inferior, uzdiže se do potiljačne regije glave (sl. 85–86).
Snabdijevanje krvlju dubokih dijelova stražnjeg dijela vrata dolazi iz sljedećih izvora:
1. A. occipitalis – okcipitalna arterija – prolazna sulkus a. occipitalis, na medijalnoj površini mastoidnog nastavka probija početne dijelove mm. splenii capitis et cervicis i proteže se do stražnjeg dijela vrata u prostoru između m. trapezius i m. sternocleidomastoideus. Na svom putu daje grane mišićima gornjeg dela vrata.
2. A. transversa colli - poprečna arterija vrata - prolazi između fascikula brahijalnog pleksusa, prelazi m. scalenus medius, usmjeren je prema van i leži ispod m. levator scapulae. Ovdje je podijeljen u dvije grane: uzlazni, ramus ascendens, i silazni, ramus descendens. Prva grana ide prema gore, smještena između m. levator scapulae i m. splenius cervicis, te opskrbljuje krvlju ove mišiće, kao i m. trapezius.
Rice. 86. Nuhalni deo vrata.
1 – a. occipitalis 2 – m. obliquus capitis superior; 3 – br. occipitalis major; 4 – m. obliquus capitis inferior; 5 – a. cervicalis profunda.
3. A. cervicalis profunda - duboka arterija vrata se uzdiže i prodire između poprečnog nastavka VII vratnog pršljena i 1. rebra i leži između m. semispinalis cervicis i m. semispinalis capitis.
Usput daje grane koje opskrbljuju krvlju duboke mišiće stražnjeg dijela vrata.
4. A. vertebralis - vertebralna arterija - prolazi kroz otvore u poprečnim nastavcima vratnih pršljenova, foramina transversaria. Po izlasku iz foramena transversarium drugog pršljena, arterija odstupa medijalno i, prošavši foramen transversarium atlantis, leži u poprečnom smjeru u sulcus a. vertebralis iznad zadnjeg luka atlasa. Zatim, arterija probija membranu atlantooccipitalis i izlazi kroz foramen magnum u kranijalnu šupljinu.
Dakle, vertebralna arterija se prvo podiže okomito, zatim zauzima horizontalni položaj, a zatim se ponovo penje i ulazi u lobanjsku šupljinu kroz foramen magnum.
Venski odliv se odvija uglavnom kroz istoimene vene iu vanjsku jugularnu venu v. jugularis externa.
Nervi nuhalne regije predstavljeni su metamerno tekućim zadnjim granama cervikalnih nerava, rami posteriores nervorum cervicalium.
Prvi od njih je identifikovan pod imenom subokcipitalni nerv, n. suboccipitalis, a inervira male duboke mišiće vrata motornim granama: mm. recti capitis posterior, major et minor, mm. obliqui capitis, superior et inferior.
Drugi cervikalni nerv je veći okcipitalni nerv, n. occipitalis major, osjetljive prirode, proteže se unutar donjeg nuhalnog trougla i uzdiže se do okcipitalne regije.
Limfna drenaža iz nuhalnog područja odvija se u dva smjera: od gornjih dijelova vrata - prema gore, do okcipitalnih limfnih čvorova, 1-di occipitales, i od srednjeg i donjeg dijela regije - do aksilarnih limfnih čvorova, 1 -di axillares. Osim toga, neke limfne žile dubokih područja, idući naprijed - u prednji dio vrata, ulijevaju limfu u sistem jugularnih limfnih vodova.
SUBOKAPITALNA PINKCIJA.
Ukoliko je potrebno prodrijeti u cerebelospinalnu cisternu (u svrhu dijagnostike, radi primjene lijekova ili preusmjeravanja cerebrospinalne tekućine, liquor cerebrospinalis, s povišenim intrakranijalnim tlakom, za ventrikulografiju), danas se često pribjegava subokcipitalnoj punkciji. U ovom slučaju potrebno je jasno razumjeti anatomske uvjete, jer je intervencija prepuna opasnosti od ozljede duguljaste moždine ili malog mozga.
Cisterna cerebellomedullaris - cerebelarno-spinalna cisterna - leži na različitim dubinama - od 3,5 do 8 cm (Voznesensky, 1940). Nacrtajte ravnu poprečnu liniju koja povezuje vrhove mastoidnih procesa s obje strane. Injekcija dugom iglom se vrši strogo na sredini naznačene linije; smjer igle je koso prema gore. U početku se kraj igle naslanja na stražnju ivicu foramen magnuma, a zatim, postupno mijenjajući ugao, ubrizgajte sve strmije sve dok igla ne sklizne s ruba foramen magnuma i juri naprijed bez otpora. Nailazeći na atlanto-okcipitalnu membranu, membrana atlantooccipitalis, na putu, hirurg osjeća blagi otpor (poput probijanja pergamenta). Nakon njegove punkcije, trn se uklanja, a cerebrospinalna tečnost izlazi kroz lumen igle.
TURICI I FLEGMON VRATA.
Prilikom analize fascijalnog aparata vrata, već smo se upoznali s glavnim vrstama flegmona vrata.
Ovi flegmoni se mogu shematski klasificirati na sljedeći način.
Na vratu se nalaze površinske i duboke flegmone. Prvi se javljaju kada su ozlijeđeni ili s manjim oštećenjem kože; potonji se najčešće formiraju kao rezultat gnojnog topljenja dubokih limfnih čvorova tijekom limfadenitisa.
Širenje gnoja iz apscesa i flegmona vrata može se dogoditi u sljedećim smjerovima:
1) sa površinskom flegmonom - do zida grudnog koša, gde se gnoj koncentriše u potkožnoj masti;
2) s intrafascijalnom flegmonom (između slojeva površne fascije) - do mliječne žlijezde, ponekad uzrokujući njenu upalu;
3) sa subfascijalnom flegmonom - dole iza fascije u retrotorakalni prostor (daje apscese iza mlečne žlezde);
4) kod flegmona vagine sternokleidomastoidnog mišića dolazi do oticanja ovog mišića u obliku kobasice (sa Bezoldovim oblikom mastoiditisa);
5) kod flegmone suprasternalnog i supraklavikularnog prostora, gnoj se koncentriše između fascia colli propria i fascia colli media; kliničku sliku karakterizira upalni ovratnik iznad prsne kosti i ključne kosti; takvi apscesi obično nastaju zbog osteomijelitisa manubrijuma sternuma ili gnojnog miozitisa sternokleidomastalnog mišića;
6) flegmona dna usne šupljine često je komplicirana širenjem gnoja u perifaringealni prostor ili u retromandibularnu fosu duž krvnih žila; u tim slučajevima može doći do topljenja stijenke žile i prijetećeg krvarenja može se iznenada otvoriti;
7) phlegmon spatium praeviscerale nastaje kao posledica oštećenja traheje ili larinksa; proces u ovim slučajevima može biti komplikovan prednjim medijastinitisom.
8) phlegmon spatium retroviscerale nastaje kada je jednjak oštećen stranim telima; komplikovano stražnjim medijastinitisom;
9) apscesi iza fascia praevertebralis nastaju sa tuberkuloznim lezijama vratnih pršljenova; u ovom slučaju, sfinkter se obično otvara unutar vanjskog cervikalnog trougla.
VRATNE FISTULE.
Postoje srednje i lateralne vratne fistule.
Prema teoriji koju je svojevremeno prihvatio R.I. Venglovsky, srednje fistule vrata nastaju kao rezultat nefuzije posebnog embrionalnog kanala koji povezuje štitnu žlijezdu s korijenom jezika (ductus thyreoglossus).
Tokom razvoja, između isthmusa štitaste žlijezde i foramena coecum jezika - tractus thyreoglossus, formira se duga vrpca bez lumena. Epitelne ćelije koje formiraju ovu vrpcu su atrofirane čestice štitaste žlezde. Ove ćelije formiraju mikroskopske ciste koje luče bistru tečnost. Kako se tractus thyreoglossus razvija, lomi se na dva dijela različite dužine. Ako količina izlučene čiste tečnosti postane značajna, srednje fistule se formiraju na različitim nivoima vrata. Kada dođe do supuracije, iz njih se oslobađa mukopurulentna tekućina.
Palijativno liječenje fistula (primijenjen jodom da izazove obliteraciju ostataka ductus thyreoglossus) ne daje rezultate, a samo radikalna ekscizija fistula trakta jamči trajne dugoročne rezultate.
Lateralne fistule se objašnjavaju nezatvaranjem timus-faringealnog kanala, ductus thymopharyngeus, koji postoji u embrionalnom periodu. Ostaci ovog kanala, kada se upale, dovode do razvoja bočnih vratnih fistula, koje se u pravilu nalaze negdje duž prednjeg ruba sternokleidomastilnog mišića. Fistulozni trakt obično počinje iza krajnika i proteže se prema dolje, otvarajući se najčešće blizu jugularnog zareza.
Eliminacija bočnih vratnih fistula također se može postići samo hirurški.
NECK RIBS.
Cervikalna rebra, koja se smatraju razvojnom anomalijom, nisu neuobičajena. Kod žena se cervikalna rebra nalaze dva puta češće nego kod muškaraca. Obično su povezani sa VII vratnim pršljenom, rjeđe sa VI. Njihova dužina, u pravilu, ne prelazi 5-6 cm.Ova rebra najčešće nisu pričvršćena za prsnu kost i završavaju se slobodno. Smještena iznad subklavijske arterije i brahijalnog pleksusa, cervikalna rebra uzrokuju niz vaskularnih i nervnih poremećaja zbog pritiska na donje krvne sudove i živce. Prilikom nošenja teških predmeta na ramenu, subklavijski sudovi ili brahijalni pleksus mogu biti oštećeni zbog izbočenog kraja rebra.
Značajni poremećaji uzrokovani cervikalnim rebrima zahtijevaju hirurško uklanjanje u svim slučajevima.
Osnova trokuta je kupola pleure, a vrh je poprečni nastavak VI vratnog pršljena; Unutarnju granicu čini kralježnica s longus colli mišićem, a vanjsku granicu prednji skalanski mišić. Medijalni dio subklavijske arterije leži na kupoli pleure. Prednji skalanski i longus colli mišići odstupaju od vrha trokuta. Između njih, ispod prevertebralne (pete) fascije, nalaze se simpatički deblo, njegov cervikotorakalni (zvezdasti) čvor, grane koje se protežu iz medijalnog dijela subklavijske arterije, a na lijevoj strani se nalazi i torakalni limfni kanal. Duboko između skapuloklavikularne i prevertebralne fascije vrata leži medijalni neurovaskularni snop. Južna vena, koja se nalazi prema van i površnije, i njen donji nastavak (bulb), bulbus venae jugularis inferior, na ušću u subklavijsku venu (Pirogov venski ugao). Vanjska jugularna vena, vena jugularis externa, ulijeva se u subklavijsku venu. Torakalni limfni kanal, ductus thoracicus, nalazi se na lijevoj strani vrata. Na vanjskom rubu unutrašnje jugularne vene, cervikalni ductus thoracicus formira luk u koji se ulijevaju lijevo jugularno i lijevo subklavijsko limfno stablo.
Snabdijevanje krvlju i inervacija : subklavijska arterija, desna subklavijska arterija, a. subclavia dextra, proteže se od brahiocefalnog trupa, a lijevo, a. subclavia sinistra, -- iz luka aorte, subclavian plexus, plexus subclavius. Grane subklavijske arterije: vertebralna arterija, a. vertebralis, unutrašnja torakalna arterija, a. thoracica interna, Thyrocervical trunk, truncus thyrocervicalis (daje 4 grane donjoj štitnoj žlijezdi, a. thyroidea inferior, površinski cervikalni, a. cervicalis superficialis, uzlazni cervikalni, a. cervicalis suprascaris ascenden, a. cervicalis ascenden arterija. vical arterija, supraskapularna arterija čini anastomozu sa arterijom koja okružuje lopaticu, a. curcumflexa scapulae (od a. subscapularis iz aksilarne arterije), - skapularni anastomotski arterijski krug. Suprascapularni nerv (iz brahijalnog pleksusa) prolazi ispod gornjeg poprečnog skapularnog ligamenta. Kostocervikalno deblo je na kičmi podijeljeno u dvije grane: gornju interkostalnu, a. intercostalis suprema i duboka cervikalna arterija, a. cervicalis profunda. Poprečna arterija vrata, a. transversa colli se nalazi između trupova brahijalnog pleksusa.
Izlaganje zajedničke karotidne arterije u skapulotrahealnom trokutu.
Rez kože, potkožnog tkiva i platizme dužine 5-6 cm naniže od nivoa donjeg ruba tiroidne hrskavice duž prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića. Pomoću žljebljene sonde otvara se prednji zid fascijalne ovojnice ovog mišića i izvlači se prema van. Otvaraju se stražnji zid fascijalne ovojnice sternokleidomastoidnog mišića, sraslog sa trećom fascijom, i zid zajedničke fascijalne ovojnice neurovaskularnog snopa. Žile se otkrivaju nakon što se skapulohioidni mišić povuče prema van, a sternohioidni mišić, zajedno sa lateralnim režnjem štitaste žlijezde, povuče prema unutra.
Izlaganje zajedničke karotidne arterije u karotidnom trokutu .
5-6 cm duga incizija kože, potkožnog tkiva i platizme izvodi se od nivoa gornjeg ruba tiroidne hrskavice prema dolje duž prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića; vanjska jugularna vena secira se između dvije ligature. Nakon otvaranja prednjeg zida fascijalne ovojnice sternokleidomastoidnog mišića, pomiče se prema van. Između sternokleidomastoidnog i omohioidnog mišića prema gore od karotidnog tuberkula, palpiranog na poprečnom nastavku VI vratnog pršljena, stražnji zid ovojnice sternokleidomastoidnog mišića pažljivo se otvara žljebljenom sondom zajedno sa zajedničkom fascijalnom ovojnicom neurovaskularnog snopa. .
Arterija je jednostavno izolirana od paravazalnog tkiva, odvojena od gornje ansae cervicalis koja se proteže duž njenog prednjeg zida od tačke hipoglosa, od nerva vagusa koji ide duž stražnjeg vanjskog zida arterije i od simpatičkog stabla smještenog pozadi i prema unutra.
U slučaju ozljeda zajedničke karotidne arterije trenutno se postavlja vaskularni šav ili se radi plastična operacija - zamjenom defekta na deblu arterije. Međutim, ponekad je (iz zdravstvenih razloga) potrebno podvezati periferne i centralne krajeve arterije, na primjer, u inficiranoj rani. Ligacija zajedničke karotidne arterije dovodi do omekšavanja područja mozga.
Iza sternokleidomastoidnog mišića u donjoj polovini regije nalaze se predskalenski prostor i skalen-vertebralni trokut.
Prostor za predskaler(spatium antescalenum) - jaz koji se nalazi ispred prednjeg skalenskog mišića (tj. scalenus anterior) a posteriorno ograničen ovim mišićem i prevertebralnom fascijom koja ga pokriva (fascia prevertebralis), ispred - sternohioidni, sternotiroidni mišići (tj. sternohyoidem et m. stemothyroideus), prekrivena skapuloklavikularnom fascijom (fascia omoclavicularis), bočno i anteriorno - od strane sternokleidomastoidnog mišića (t. sternocleidomastoideus), zatvoren u fascijalnu ovojnicu vlastite fascije vrata. U predskalenskom prostoru okomito prema dolje između prednje površine prednjeg skalenskog mišića i unutrašnjeg jugularnog mišića
Područje u sternokleidomastoidnoj regiji vrata, ograničeno prednjim skalenskim mišićem, longus colli mišićem i kupolom pleure; u L.-p.t. lociran početni segment subklavijske arterije od koje se odvajaju vertebralne, unutrašnje torakalne arterije i tireocervikalno stablo, vertebralna vena, srednji vratni i cervikotorakalni simpatički gangliji, u lijevom L.-p.t. - takođe luk torakalnog kanala.
vena iza ili u debljini prevertebralne fascije (fascia prevertebralis) prolazi kroz frenični nerv (p. phrenicus), spuštajući se iza subklavijske vene prema van od vagusnog živca i kroz gornji torakalni otvor u prednji medijastinum.
U donjem dijelu predskalenskog prostora, subklavijska vena (v. subklavid) prelazi prednji skalenski mišić vodoravno naprijed i spaja se s inferiornom lukovicom jugularne vene i formira jugularni venski ugao.
Zajednička karotidna arterija prolazi kroz gornji dio preskalenskog prostora (a. carotis communis), nervus vagus (p. vagus) i unutrašnja jugularna vena (v. jugularis internd), zatvorena u pospanu vaginu (vagina karotida) formiran od parijetalnog sloja intracervikalne fascije vrata. Kao dio neurovaskularnog snopa medijalnog trokuta vrata, zajednička karotidna arterija smještena je medijalno, unutrašnja jugularna vena je smještena lateralno, a vagusni nerv je u stražnjem žlijebu između zajedničke karotidne arterije i unutrašnje jugularne vene; njihova projekcija je linija koja povezuje mandibularnu fosu sa sternoklavikularnim zglobom. Scalenovertebralni trokut(trigonum scalenovertebrale) medijalno ograničeno tijelima VI i VII vratnog, I i II torakalnog pršljena s longus colli mišićem koji leži na njima, bočno prednjim skalanskim mišićem, dolje subklavijskom arterijom koja leži na kupoli pleure (Sl. 7- 12). Vrh skalensko-vertebralnog trokuta nalazi se na prednjem tuberkulu poprečnog nastavka VI vratnog pršljena - na karotidnom tuberkulu (tuberculum caroticum, ili tuberkuloze Chassaignac). Sljedeće formacije leže unutar skalen-vertebralnog trougla.
1. Vertebralna arterija (a. vertebralis) polazi od subklavijske arterije okomito prema gore i ulazi u otvor poprečnog nastavka (foramen processus transversus) VI vratni pršljen.
2. Tirocervikalni trup (truncus thyreocervicalis) Nastaje iz subklavijske arterije u blizini lateralne granice skalen-vertebralnog trokuta i dijeli se na grane. Ascendentna cervikalna arterija (a. Cervicalis ascendens) u predskalenskom prostoru uzdiže se duž prednje površine prednjeg skalenskog mišića (tj. scalenus anterior), i donja tiroidna arterija (a. thyroidea inferior) prolazi horizontalno iznad vertebralne arterije unutar skaleno-vertebralnog trokuta, ide prema gore, savija se na medijalnu stranu i po izlasku iz trokuta prelazi izvana u unutrašnjost neurovaskularnog snopa medijalnog trokuta vrata iza njega.
3. Srednji cervikalni ganglij simpatičkog trupa (srednja ganglija grlića materice) nalazi se na vrhu skalensko-vertebralnog trougla iznad donje tiroidne arterije, daje 2-3 internodalne grane do vertebralnog čvora (ganglijski kralježnjak), leži na prednjoj površini istoimene arterije i cervikotorakalnog čvora (cervicotoracicum ganglion), nalazi se na ishodištu vertebralne arterije od subklavijske arterije.
Ispred formacija koje leže u skalen-vertebralnom trokutu prolazi neurovaskularni snop medijalnog trokuta vrata. Unutrašnja jugularna vena uključena u njegov sastav čini produžetak - donju lukovicu unutrašnje jugularne vene (bulbus v. jugularis inferior) i povezuje se sa subklavijskom venom (v. subklavid) sa formiranjem jugularnog venskog ugla (angulus venosus juguli).
Skalano-vertebralni trokut je područje koje se nalazi u sternokleidomastoidnoj regiji vrata, čije su granice prednji skalanski mišić, mišić longus colli i kupola pleure; sadrži srednje cervikotorakalne i cervikalne simpatičke ganglije (nervne čvorove), početni dio subklavijske arterije sa unutrašnjim torakalnim i vertebralnim arterijama koje se protežu iz nje, i tireocervikalno stablo, vertebralnu venu, a također s lijeve strane - luk torakalni limfni kanal.
Pronašli ste grešku u tekstu? Odaberite ga i pritisnite Ctrl + Enter.
Znaš li to:
Veća je vjerovatnoća da ćete slomiti vrat ako padnete s magarca nego ako padnete s konja. Samo nemojte pokušavati da opovrgnete ovu izjavu.
Više od 500 miliona dolara godišnje se troši na lijekove za alergije samo u Sjedinjenim Državama. Vjerujete li i dalje da će se naći način da se konačno pobijedi alergija?
Jetra je najteži organ u našem tijelu. Prosječna težina mu je 1,5 kg.
Ljudske kosti su četiri puta jače od betona.
Postoje vrlo zanimljivi medicinski sindromi, na primjer, kompulzivno gutanje predmeta. Jedna pacijentica koja je bolovala od ove manije imala je 2.500 stranih predmeta u stomaku.
Naši bubrezi su sposobni da pročiste tri litre krvi u jednoj minuti.
Kada se ljubavnici ljube, svaki od njih gubi 6,4 kalorije u minuti, ali u isto vrijeme razmjenjuje gotovo 300 vrsta različitih bakterija.
Osim ljudi, samo jedno živo biće na planeti Zemlji boluje od prostatitisa - psi. Ovo su zaista naši najvjerniji prijatelji.
Ljudski mozak teži oko 2% ukupne tjelesne težine, ali troši oko 20% kisika koji ulazi u krv. Ova činjenica čini ljudski mozak izuzetno osjetljivim na oštećenja uzrokovana nedostatkom kisika.
Obrazovana osoba je manje podložna bolestima mozga. Intelektualna aktivnost potiče stvaranje dodatnog tkiva koje nadoknađuje bolest.
Posao koji čovjek ne voli mnogo je štetniji za njegovu psihu nego nikakav posao.
Većina žena može izvući više zadovoljstva od gledanja svog lijepog tijela u ogledalu nego od seksa. Zato, žene, nastojte da budete vitke.
74-godišnji stanovnik Australije James Harrison dao je krv oko 1.000 puta. Ima rijetku krvnu grupu čija antitijela pomažu novorođenčadima s teškom anemijom da prežive. Tako je Australijanac spasio oko dva miliona djece.
Ljudski želudac dobro se nosi sa stranim predmetima bez medicinske intervencije. Poznato je da želudačni sok može čak i da otopi novčiće.
Mnogi lijekovi su se u početku plasirali kao lijekovi. Heroin se, na primjer, prvobitno pojavio na tržištu kao lijek za dječji kašalj. A kokain su ljekari preporučivali kao anesteziju i kao sredstvo za povećanje izdržljivosti.
Visok krvni pritisak ili hipertenzija pogađa svaku petu odraslu osobu na svijetu. U Rusiji je hipertenzija uobičajena...
Sadržaj teme "Topografija sternokleidomastoidne regije. Topografija preskalenskog prostora. Topografija subklavijske arterije. Topografija lateralne regije vrata.":1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Intersticijski prostor. Stepenište-vertebralni prostor. Scalenovertebralni trokut. Topografija skaleno-vertebralnog prostora.
Iza prednjeg skalenskog mišića, ispod 5. fascije, nalazi se intersticijski prostor, spatium interscalenum, posteriorno ograničen srednjim skalenskim mišićem. U interskalenskom prostoru stabla brahijalnog pleksusa prolaze iznad i bočno, ispod - a. subklavija Na bočnoj ivici prednjeg skalenskog mišića prostiru se u lateralnu regiju vrata, okruženi fascijalnom ovojnicom koju formira prevertebralna (5.) fascija.
Stepenište-vertebralni prostor. Scalenovertebralni trokut. Topografija skalano-vertebralnog prostora
Stepenište-vertebralni prostor (Scalenovertebralni trokut), spatium (trigonum) scalenovertebrale, je najdublji dio vrata, smješten iza donje trećine sternokleidomastoidnog mišića ispod 5. fascije vrata. Nalazi se u kosoj sagitalnoj ravni. Njegova osnova je kupola pleure, a vrh je poprečni nastavak VI vratnog pršljena. Stražnje i medijalno je omeđen kralježnicom s longus colli mišićem, a sprijeda i bočno medijalnim rubom prednjeg skalenskog mišića, koji ide do prednjeg dijela prvog rebra.
Ispod prevertebralne (5.) fascije nalazi se sadržaj skalen-vertebralni prostor: početak cervikalnog odsjeka subklavijske arterije sa granama koje se od nje pružaju, luk torakalnog (limfnog) kanala, ductus thoracicus (lijevo), donji i cervikotorakalni (zvezdasti) čvorovi simpatičkog stabla.
dakle, ispred skaleno-vertebralnog prostora nalaze se sljedeći slojevi: koža, potkožno tkivo, površinska fascija (1.), površinska ploča fascije vrata (2.), okolna m. sternocleidomastoideus, pregrahealna ploča vratne fascije (3.), koja formira kućišta za subhioidne mišiće, karotidni neurovaskularni snop u svojoj ovojnici od parijetalnog sloja intracervikalne fascije (4.), predskalenski prostor između 3. i 5. fascije, u kojem se nalazi subklavija nalazi se vena. Iza 5. fascije leže sudovi i nervi.
Treba napomenuti da je ključni unutrašnji orijentir u svim dubokim prostorima vrata prednji skalanski mišić. U vezi s njim opisana je topografija gotovo svih anatomskih formacija regije.