Krvljenje kičmene moždine (sinonim za cerebrospinalnu cirkulaciju (SC)) vrši vertebralna arterija - grana subklavijske arterije, kao i stražnja interkostalna, lumbalna i lateralna sakralna arterija kičmene moždine: prva kičmena arterija, nesparena, leži u prednjoj uzdužnoj pukotini kičmene moždine, a uparena stražnja kičmena moždina je arterija uz posterolateralnu površinu kičmene moždine.Iz ovih arterija i tvari mozga nastaju brojne grane.
Rice. 5. Dijagram izvora opskrbe krvlju kičmene moždine
: 1 - aorta; 2 - duboka arterija vrata; 3 - prednja radikulomedularna arterija cervikalnog zadebljanja; 4 - vertebralna arterija; 5 - interkostalne arterije; 6 - gornja pomoćna radikulomedularna arterija; 7 - velika prednja radikulomedularna arterija (Adamkiewiczeva arterija); 8 - donja pomoćna radikulomedularna arterija; 9 - iliopsoas arterija; Isprekidane linije označavaju granice dijelova kičmene moždine (I - cervikalni, II - grudni, III - lumbalni, IV - sakralni).
Utvrđeno je da nekoliko gornjih cervikalnih segmenata kičmene moždine krvlju opskrbljuju prednje i stražnje kičmene arterije koje izlaze iz vertebralnih arterija. Segmenti koji se nalaze ispod segmenata CIII-CIV primaju krv kroz radikulomedularne arterije. Svaka takva arterija, koja se približava površini kičmene moždine, podijeljena je dihotomno na uzlazne i silazne grane, koje se spajaju sa sličnim granama iznad i ispod radikulomedularnih arterija i formiraju prednji i dva stražnja arterijska anastomotska trakta duž kičmene moždine (prednji i stražnji kičmene arterije).
Rice. 6 Šematski prikaz opskrbe krvlju segmenta kičmene moždine (poprečni presjek):
tačke označavaju perifernu arterijsku zonu, koso sjenčanje - središnju arterijsku zonu, horizontalno sjenčanje - zonu opskrbe krvlju stražnje kralježnične arterije; 1 - područje preklapanja centralne arterijske zone i zone opskrbe krvlju zadnje kičmene arterije; 2 - potopljene grane; 3 - prednja kičmena arterija; 4 - stražnja kičmena arterija.
Duž anastomotskih puteva postoje područja sa suprotno usmjerenim protokom krvi, posebno na mjestima gdje se glavno deblo radikulomedularne arterije dijeli na uzlazne i silazne grane. Broj radikulomedularnih arterija uključuje od 2 do 27 (obično 4-8) prednjih arterija i od 6 do 28 (obično 15-20) stražnjih arterija. Postoje dva ekstremna tipa strukture krvnih sudova koji opskrbljuju kičmenu moždinu - glavni i raštrkani. Kod glavnog tipa postoji mali broj radikulomedularnih arterija (3-5 prednjih i 6-8 stražnjih). Kod raspršenog tipa ima više takvih arterija (6-12 prednjih i 22 ili više stražnjih). Najveće prednje radikulomedularne arterije nalaze se u srednjem cervikalnom dijelu kičmene moždine (arterija cervikalnog proširenja) i u donjem torakalnom ili gornjem lumbalnom dijelu (arterija lumbalnog proširenja ili velika prednja radikulomedularna arterija Adamkiewicza). Adamkiewiczeva arterija ulazi u kičmeni kanal pored jednog od kičmenih korena, obično sa leve strane. U 15-16% slučajeva postoji velika prednja radikulomedularna arterija, koja prati LV ili SI korijen, i donja pomoćna radikulomedularna arterija, koja opskrbljuje epikonus i konus segmente kičmene moždine.
Izvori radikulomedularnih arterija na nivou vrata su duboke arterije vrata (rjeđe vertebralne arterije), na nivou torakalnog regiona - zadnje interkostalne arterije, na lumbalnom nivou - lumbalne arterije, na nivou grudnog koša. nivo sakruma - lateralne sakralne i iliopsoas arterije. Prednje radikulomedularne arterije opskrbljuju krvlju prednje (ventralne) 4/5 promjera kičmene moždine, a grane stražnjih radikulomedularnih arterija stražnji dio promjera.
Zhulieva N.M., Badzgaradze Yu.D., Zhulieva S.N.
Opskrbu kičmene moždine krvlju obavljaju prednje i uparene stražnje kičmene arterije, kao i radikularno-spinalne arterije.
Smještena na prednjoj površini kičmene moždine, arterija nastaje iz dvije intrakranijalne vertebralne arterije i grane (zvane spinalne arterije), koje se ubrzo spajaju i formiraju zajedničko deblo koje se spušta duž prednjeg žlijeba ventralne površine kičmene moždine.
Dvije zadnje kičmene arterije, polazeći od vertebralnih arterija, prolaze duž dorzalne površine kičmene moždine direktno na dorzalnim korijenima: svaka arterija se sastoji od dva paralelna stabla, od kojih je jedno smješteno medijalno, a drugo lateralno od dorzalnih korijena.
Spinalne arterije iz vertebralnih arterija opskrbljuju krvlju samo 2-3 gornja cervikalna segmenta; u cijelom ostatku kičmene moždine kičmenu moždinu napajaju radikularno-spinalne arterije, koje u cervikalnom i torakalnom dijelu primaju krv iz grana vertebralne i uzlazne cervikalne arterije (sustav subklavijskih arterija), a ispod - od interkostalnih i lumbalnih arterija koje proizlaze iz aorte. Dorsospinalna arterija polazi od interkostalne arterije, koja se dijeli na prednju i stražnju radikularnu arteriju. Potonji, prolazeći kroz intervertebralni foramen, idu zajedno s korijenima živaca. Krv iz prednjih radikularnih arterija teče u prednju kičmenu arteriju, a iz zadnjih u zadnju kičmenu arteriju.
Prednjih radikularnih arterija ima manje nego stražnjih, ali su veće. Broj arterija varira od 4 do 14 (obično 5-8). U cervikalnoj regiji u većini slučajeva ima 3. Gornji i srednji dio torakalne kičmene moždine (od D3 do D8) napajaju 2-3 tanke prednje radikularne arterije.
Donji torakalni, lumbalni i sakralni dijelovi kičmene moždine opskrbljuju se 1-3 arterije. Najveći od njih (2 mm u promjeru) naziva se arterija lumbalnog proširenja ili arterija Adamkiewicza. Onemogućavanje arterije lumbalnog proširenja daje karakterističnu kliničku sliku infarkta kičmene moždine sa izraženim simptomima. Počevši od 10., a ponekad i od 6. torakalnog segmenta, opskrbljuje cijeli donji dio kičmene moždine. Adamkiewiczova arterija ulazi u kičmeni kanal obično jednim od korijena od D8 do L4, češće sa X, XI ili XII torakalnim korijenom, u 75% slučajeva lijevo i 25% desno.U nekim slučajevima, pored arterije Adamkiewicza, nalaze se male arterije koje ulaze sa VII, VIII ili IX korijenom, te arterija koja ulazi sa V lumbalnim ili I sakralnim korijenom, opskrbljujući konus i epikonus kičmene moždine.
Ovo je Deproge-Gotteronova arterija. Postoji oko 20 stražnjih radikularnih arterija; manjeg su kalibra od prednjih.Veliki broj "centralnih arterija" polazi od prednje kičmene arterije pod pravim uglom, koje prolaze duž prednjeg kičmenog žlijeba i blizu prednje sive komisure ulaze u tvar kičmene moždine, bilo u desnu ili lijevu pola. Centralne arterije opskrbljuju prednje rogove, bazu dorzalnih rogova, Clarkove stupove, prednje stupove i većinu bočnih stubova kičmene moždine. Dakle, prednja kičmena arterija opskrbljuje približno 4/5 promjera kičmene moždine.
Grane stražnjih kičmenih arterija ulaze u područje stražnjih rogova i pored njih opskrbljuju gotovo cijele stražnje i manji dio bočnih stubova.
Obje zadnje kičmene arterije povezane su jedna s drugom i sa prednjom kičmenom arterijom pomoću horizontalnog arterijskog stabla,
koji se protežu duž površine kičmene moždine i oko nje formiraju vaskularni prsten – Vasa corona. Više trupova koje se protežu okomito iz ovog prstena ulaze u kičmenu moždinu. Unutar kičmene moždine, između žila susjednih segmenata, kao i između žila desne i lijeve strane, nalaze se obilne anastomoze, od kojih se formira kapilarna mreža koja je gušća u sivoj tvari nego u bijeloj. .Kičmena moždina ima visoko razvijen venski sistem. Vene koje dreniraju prednji i zadnji deo kičmene moždine imaju „razvodni deo“ otprilike na istom mestu kao i arterije. Glavni venski kanali, koji primaju krv iz vena iz materije kičmene moždine, idu u uzdužnom smjeru slično arterijskim stablima. Na vrhu se spajaju s venama baze lubanje, tvoreći kontinuirani venski trakt. Vene kičmene moždine imaju vezu i sa venskim pleksusima kičme, a preko njih i sa venama tjelesnih šupljina.
Iz intrakranijalnog dijela vertebralnih arterija formiraju se tri silazne žile: jedna neparna - prednja kičmena arterija i dvije uparene - stražnje kičmene arterije, koje opskrbljuju gornje cervikalne segmente kičmene moždine.
Ostatak kičmene moždine se opskrbljuje krvlju iz glavnih arterija trupa smještenih izvan kranijalne šupljine: ekstrakranijalnog segmenta vertebralnih arterija, subklavijskih arterija, aorte i ilijačnih arterija (slika 1.7.11).
Ove žile stvaraju posebne grane - prednju i stražnju radikularno-kičmenu arteriju, koje ulaze u kičmenu moždinu zajedno s njenim prednjim i stražnjim korijenom. Međutim, broj radikularnih arterija je znatno manji od spinalnih korijena: prednji - 2-6, stražnji - 6-12.
Prilikom približavanja srednjej fisuri kičmene moždine, svaka prednja radikularna kičmena arterija se dijeli na uzlazne i silazne grane i formira se kontinuirano arterijsko deblo - prednja kičmena arterija, čiji je uzlazni nastavak od približno nivoa C IV jedan nominalni nespareni grana vertebralnih arterija.
Prednje radikularne arterije
Prednje radikularne arterije nisu jednake u prečniku, najveća je jedna od arterija (Adamkiewiczeva arterija) koja jednim od korena Th XII-L I ulazi u kičmeni kanal, mada može ići i sa drugim korenima (od Th V do L V).
Prednje radikularne arterije su nesparene, Adamkiewiczova arterija često ide lijevo.
Prednje radikularne arterije daju brazdaste, sulkatno-komisurne i potopljene grane.
Stražnje radikularne arterije
Stražnje radikularne arterije se također dijele na uzlazne i silazne grane, koje prelaze jedna u drugu i formiraju dvije uzdužne stražnje spinalne arterije na stražnjoj površini kičmene moždine.
Stražnje radikularne arterije odmah formiraju potopljene grane.
Općenito, duž dužine kičmene moždine, ovisno o mogućnostima opskrbe krvlju, može se razlikovati nekoliko vertikalnih bazena, ali češće ih ima tri: donji bazen Adamkiewiczove arterije (srednje-donji torakalni dijelovi, kao kao i lumbosakralni odjel), gornji - grane intrakranijalnog dijela vertebralnih arterija i srednji (donji vratni i gornji torakalni), opskrbljuju se iz grana ekstrakranijalnog dijela vertebralne arterije i drugih grana subklavijske arterije.
Uz visoku lokaciju Adamkiewiczove arterije, nalazi se dodatna arterija - arterija Deproge - Goteron. U tim slučajevima cijeli torakalni i gornji lumbalni dio kičmene moždine opskrbljuje Adamkiewiczeva arterija, a najkaudalni dio opskrbljuje dodatna.
Duž prečnika kičmene moždine razlikuju se i tri bazena: centralni (prednji), zadnji i periferni (slika 1.7.12). Centralni bazen pokriva prednje rogove, prednju komisuru, bazu stražnjeg roga i susjedna područja prednje i bočne usnice.
Centralni bazen formira prednja kičmena arterija i pokriva 4/5 prečnika kičmene moždine. Stražnji bazen formiran je sistemom stražnjih kičmenih arterija. Ovo je područje stražnjih vrpci i stražnjih rogova. Treći, periferni bazen formiraju potopljene grane perimedularne arterijske mreže, koje opskrbljuju i prednja i stražnja spinalna arterija. Zauzima rubna područja prednjih i bočnih usnica.
Kada je centralni (prednji) bazen isključen, akutno se javlja sindrom ishemije prednje polovine kičmene moždine - sindrom Preobraženskog: poremećaji površinske osjetljivosti provodljivosti, poremećaji zdjelice, paraliza. Karakteristike paralize (mlohava u nogama ili mlitava u rukama - spastična u nogama) zavise od stepena prekida cirkulacije.
Isključivanje stražnjeg bazena je praćeno akutnim kršenjem duboke osjetljivosti, što dovodi do senzorne ataksije i blage spastične pareze u jednom, dva ili više udova - Williamsonov sindrom.
Isključivanje perifernog bazena uzrokuje spastičnu parezu udova i cerebelarnu ataksiju (stradaju spinocerebralni putevi). Materijal sa sajta
Mogući ishemijski (atipični) Brown-Séquardov sindrom, koji se javlja kada se centralni bazen jednostrano isključi. To je zbog činjenice da u prednjem bazenu arterije opskrbljuju samo jednu polovinu kičmene moždine - desnu ili lijevu. Shodno tome, duboka osjetljivost nije isključena.
Najčešći sindrom je ishemija ventralne polovine kičmene moždine, drugi su rijetki. Oni, pored gore navedenih, uključuju i sindrom ishemije preko kičmene moždine. U ovom slučaju, slika je slična onoj karakterističnoj za mijelitis ili epiduritis. Međutim, nema primarnog gnojnog žarišta, groznice ili upalnih promjena u krvi. Bolesnici, u pravilu, pate od općih vaskularnih bolesti, česti su srčani udari i prolazni poremećaji
Oštećenje kičme i kičmene moždine.
Ed. N. E. Polishchuk, N. A. Korzha, V. Ya. Fishchenko.
Kijev: "BOOK Plus", 2001.
Dio I. Anatomija, mehanizmi i patogeneza
povrede kičmene i kičmene moždine
Poglavlje 1. Kratka anatomija kičme i kičmene moždine
A. E. DUNAEVSKY, A. V. MURAVSKY, L. L. POLISCHUK
KIČMEĆA se sastoji od 31-34 pršljena: 7 vratnih, 12 torakalnih, 5 lumbalnih, 5 sakralnih, 2-5 kokcigealnih (slika 1.1). Ovo je vrlo pokretna formacija zbog činjenice da duž cijele dužine ima 52 prava zgloba. Pršljen se sastoji od tijela i luka, ima zglobne, poprečne i spinozne nastavke. Tijelo pršljenova je napravljeno od spužvaste tvari, koja predstavlja sistem koštanih prečki smještenih u vertikalnom, horizontalnom i radijalnom smjeru. Tijela kralježaka i njihovi procesi međusobno su povezani fibrokartilaginoznim pločama i snažnim ligamentnim aparatom. Kičma formira 4 krivine: cervikalna lordoza, torakalna kifoza, lumbalna lordoza i sakrokokcigealna kifoza. Susjedni pršljenovi u vratnom, torakalnom i lumbalnom dijelu povezani su artikulacijama i mnogim ligamentima. Jedan od zglobova se nalazi između tijela pršljenova (sinhondroza), druga dva su pravi zglobovi koji se formiraju između zglobnih nastavka kralježaka. Površine tijela dva susjedna pršljena međusobno su povezane hrskavicom, između 1. i 2. vratnog pršljena nema hrskavice.
U kralježnici odrasle osobe ima ukupno 23 hrskavice.Ukupna visina svih hrskavica jednaka je 1/4 dužine kičme, ne računajući sakrum i trtičnu kost.Intervertebralne hrskavice se sastoje iz dva dijela: sa vanjske strane je fibrozni prsten, u centru je nukleus pulposus, koji ima određenu elastičnost. Intervertebralna hrskavica prelazi u tanku ploču hijalinske hrskavice koja pokriva površinu kosti. Sharpeyeva vlakna su uronjena u koštano tkivo graničnih koštanih ploča iz fibroznog prstena, što osigurava čvrstu vezu intervertebralnog diska sa koštanim tkivom tijela kralježaka.
Intervertebralni diskovi povezuju tijela pršljenova, osiguravajući pokretljivost, igrajući ulogu elastičnih jastuka. Prostori između lukova susjednih kralježaka cijelom dužinom, isključujući intervertebralne otvore, prekriveni su žutim ligamentima, a prostori između spinoznih ligamenata prekriveni su međuspinalnim ligamentima.
Anatomske karakteristike vratnih pršljenova
Prva dva vratna pršljena su veza između lobanje i kičmenog stuba.
Prvi vratni pršljen (C1 - atlas) uz dno lobanje. Sastoji se od prednjeg i zadnjeg luka, međusobno povezanih bočnim masama; na prednjoj površini luka atlasa nalazi se tuberkul, a na zadnjoj površini zubna jama, koja služi za artikulaciju sa prednjom površinom odontoidni nastavak 2. vratnog pršljena. Na bočnim masama nalaze se zglobne platforme: gornje - za artikulaciju s kondilima okcipitalne kosti, donje - za artikulaciju s gornjim zglobnim procesima C2 kralješka. Poprečni atlasni ligament pričvršćen je za hrapavost unutrašnje površine bočnih vrata atlasa.
Drugi vratni pršljen (C2 - osa) ima masivno tijelo, luk i spinusni nastavak. Odontoidni proces se proteže od tijela na vrhu. Na strani odontoidnog nastavka nalaze se gornje zglobne plohe, koje se spajaju sa donjim zglobnim površinama atlasa. Os se sastoji od luka i korijena luka. Na donjoj površini korijena luka i direktno na luku nalaze se donje zglobne površine za artikulaciju sa gornjim zglobnim površinama C3 luka. Snažan spinozni proces proteže se od stražnje površine C2.
Odontoidni nastavak osovine nalazi se okomito od tijela i njegov je nastavak. Odontoidni nastavak ima glavu i vrat. Ispred glave nalazi se zaobljena zglobna površina za artikulaciju sa zubnom jamicom na stražnjoj površini prednjeg luka atlasa. Stražnje na odontoidnom nastavku nalazi se stražnja zglobna površina za artikulaciju sa poprečnim ligamentom atlasa.
Donji vratni pršljenovi (C3-C7) imaju nisko tijelo sa velikim poprečnim prečnikom.
Gornja površina tijela je konkavna u frontalnoj ravni, a donja je konkavna u sagitalnoj ravni. Povišena bočna područja na gornjoj površini tijela formiraju lunaste, polumjesečeve ili kukaste nastavke (processus uncinatus). Gornje površine korijena lukova tvore duboki gornji vertebralni usjek, a donje površine slabo definiran donji kralježak. Gornji i donji zarezi dva susjedna pršljena čine intervertebralni foramen (foramen intervertebral).
Stražnje od vertebralnih otvora nalaze se zglobni procesi. Kod vratnih pršljenova granica između gornjeg i donjeg zglobnog nastavka je nejasna. Oba zglobna procesa stvaraju jednu cilindričnu koštanu masu, koja strši izvan korijena luka i pojavljuje se paralelno sa zakošenim krajevima - (otuda im i naziv - kosi nastavci). Zakošene površine procesa su zglobne površine. Zglobne površine gornjih zglobnih nastavaka okrenute su prema gore i dorzalno, a zglobne površine inferiornih nastavaka okrenute prema dolje i bočno. Zglobne površine su ravne i okruglog oblika.
Iza zglobnih procesa nalazi se luk kičme, koji se završava spinoznim nastavkom. Spinozni nastavci 3.-5. vratnih pršljenova su kratki, blago nagnuti prema dolje i račvasti na krajevima.
U poprečnim nastavcima 1.-6. pršljena postoji otvor poprečnog nastavka kroz koji prolazi vertebralna arterija.
Spoj vratnih pršljenova
Spoj lubanje i vratne kičme (zglob glave) odlikuje se velikom snagom i pokretljivošću (V.P. Bersnev, E.A. Davydov, E.N. Kondakov, 1998). Konvencionalno se dijeli na gornje i donje zglobove glave.
Okcipitovertebralni zglob (gornji zglob glave) - articulatio atlanto-occipitalis- upareni, formirani od zglobnih površina kondila okcipitalne kosti i gornjih zglobnih fosa lateralnih masa atlasa. Zglobna kapsula je slabo rastegnuta i pričvršćena za rubove zglobnih hrskavica kondila i lateralnih masa.
Atlantoaksijalni zglob (donji zglob glave) - articulatio atlanto-axialis mediana- sastoji se od četiri odvojena spoja. Upareni zglob se nalazi između donjih zglobnih površina bočnih masa atlasa i gornjih zglobnih površina osi, dva nesparena zgloba nalaze se: prvi - između prednje zglobne površine odontoidnog nastavka i zglobne jame na zadnja površina prednjeg luka atlasa (Cruvelierov zglob); drugi je između stražnjeg zglobnog i poprečnog atlasnog ligamenta.
Kapsule parnog atlantoaksijalnog zgloba su slabo istegnute, tanke, široke, elastične i vrlo rastegljive. Artikulacije donjih vratnih pršljenova od C2 do C7 postižu se uparenim bočnim intervertebralnim zglobovima i tjelesnim vezama pomoću intervertebralnih diskova.
Intervertebralni zglobovi su delikatni zglobovi između gornjeg i donjeg zglobnog nastavka svakih dva zglobna pršljena. Zglobne površine su ravne, kapsule su tanke i slobodne, fiksirane uz rubove zglobnih hrskavica. U sagitalnoj ravni zglobovi imaju izgled jaza koji se nalazi koso od prednje strane prema gore.
Intervertebralni diskovi
Intervertebralni diskovi su složena anatomska formacija smještena između tijela kralježaka i obavljaju važnu mišićno-koštanu funkciju. Disk se sastoji od dvije hijalne ploče, pulpinog jezgra i fibroznog prstena. Kašasto jezgro je želatinasta masa ćelija hrskavice i vezivnog tkiva, koja se nalik na filc isprepliću natečena vlakna vezivnog tkiva.
Annulus fibrosus se sastoji od vrlo gusto isprepletenih ploča vezivnog tkiva koje se nalaze koncentrično oko kašastog jezgra. U lumbalnoj regiji, prednji dio anulusa fibrosus je mnogo deblji i gušći od stražnjeg dijela.
Rubovi intervertebralnog diska sprijeda i sa strane blago strše izvan tijela kralježaka. Protruzija diska u lumen kičmenog kanala se normalno ne dešava.
Prednji uzdužni ligament koji se proteže duž ventralne površine kralježnice pristaje uz prednju površinu diska, a da se s njim ne spaja, dok je stražnji uzdužni ligament intimno povezan s vanjskim prstenovima njegove stražnje površine. Pršljenovi su međusobno povezani zahvaljujući intervertebralnom disku, uzdužnim ligamentima, a također i uz pomoć intervertebralnih zglobova koji su ojačani gustom zglobnom kapsulom. Intervertebralni disk sa susjednim kralješcima čini jedinstven segment pokreta kičme. Pokretljivost kičme je uglavnom zahvaljujući intervertebralnim diskovima, koji čine 1/4 do 1/3 ukupne visine kičmenog stuba. Najveći opseg pokreta javlja se u vratnoj i lumbalnoj kičmi. Neki ortopedi smatraju intervertebralni disk, zajedno sa tijelima susjednih pršljenova, nekom vrstom zgloba ili poluzgloba.
Elastičnost diska, zbog postojećeg turgora njegovih tkiva, obezbeđuje mu ulogu svojevrsnog amortizera pri preopterećenjima i povredama, kao i prilagodljivost kičme na trakciju i različite uslove rada, kako normalno tako i u patologija.
Intervertebralni disk je lišen krvnih sudova, oni su prisutni tek u ranom djetinjstvu, a zatim postaju obliterirani. Ishrana tkiva diska vrši se iz tijela pršljenova putem difuzije i osmoze.
Svi elementi intervertebralnog diska počinju da prolaze kroz procese degeneracije prilično rano, počevši od treće decenije života osobe. To je olakšano stalnim opterećenjima zbog vertikalnog položaja tijela i slabih separativnih sposobnosti tkiva diska.
Važno mjesto u anatomskim formacijama kralježnice, koje igraju ulogu u njenoj statici i biomehanici, zauzima ligamentni aparat i prije svega žuti ligament, koji najveću snagu postiže u lumbalnoj regiji. Ligament se sastoji od odvojenih segmenata koji fiksiraju lukove dva susjedna pršljena. Počinje od donjeg ruba nadređenog luka i završava se na gornjoj ivici donjeg luka, po rasporedu segmenata podsjeća na popločanu oblogu. Njegova debljina se kreće od 2 do 10 mm.
Unutrašnja površina kralježnice prekrivena je periosteumom, a između intervertebralne i dura mater epiduralni prostor je ispunjen vlaknom u kojem prolaze vene koje formiraju pleksus koji anastomozira sa ekstravertebralnim venskim pleksusima, gornjom i donjom šupljom venom. .
Membrane kičmene moždine
Kičmena moždina je okružena sa tri membrane mezenhimalnog porekla (slika 1.2). Vanjski sloj je tvrda ljuska kičmene moždine. Iza njega leži srednja arahnoidna membrana kičmene moždine, koja je od prethodne odvojena subduralnim prostorom. Neposredno uz kičmenu moždinu nalazi se unutrašnja meka membrana kičmene moždine. Unutrašnja ljuska je odvojena od arahnoida subarahnoidalnim prostorom. Dura mater čini neku vrstu kućišta za kičmenu moždinu, počevši u području foramena magnuma i završavajući na nivou 2-3. sakralnog kralješka. Konusne izbočine dura mater prodiru u intervertebralne otvore, obavijajući korijene kičmene moždine koji prolaze ovdje. Tvrda ljuska kičmene moždine ojačana je brojnim vlaknastim snopovima, koji od nje vode do stražnjeg uzdužnog ligamenta kičmenog stuba. Unutrašnja površina dura mater kičmene moždine odvojena je od arahnoida uskim supduralnim prostorom u obliku proreza, kroz koji prodire veliki broj tankih snopova vlakana vezivnog tkiva. U gornjim dijelovima kičmenog kanala, subduralni prostor kičmene moždine slobodno komunicira sa sličnim prostorom u šupljini lubanje. Dolje se ovaj prostor slijepo završava u nivou 2. sakralnog pršljena. Ispod, snopovi vlakana koji pripadaju dura mater kičmene moždine nastavljaju se u filum terminale. Dura mater je bogato vaskularizirana i inervirana.
Arahnoidna membrana je delikatan prozirni septum koji se nalazi iza dura mater. Arahnoidna membrana se spaja sa tvrdom membranom u blizini intervertebralnih otvora. Neposredno uz kičmenu moždinu nalazi se pia mater, koja sadrži žile koje ulaze u kičmenu moždinu s površine. Između arahnoidne i meke membrane nalazi se sub-arahnoidalni prostor, prožet snopovima vezivnog tkiva koji idu od arahnoidne membrane do mekog. Subarahnoidalni prostor komunicira sa sličnim prostorom u mozgu, kao i kroz otvore Luschka i Magendie - u predelu cisterne magne - sa IV komorom, što obezbeđuje vezu subarahnoidalnog prostora sa ventrikularnim sistemom mozak. U subarahnoidnom prostoru kičmene moždine ne postoji sistem kanala i zaštitno-trofički sistem ćelija. Iza dorzalnih korijena u subarahnoidnom prostoru nalazi se gust okvir od isprepletenih fibroznih vlakana. U subarahnoidnom prostoru između dorzalnih korijena i zupčastog ligamenta nema formacija, a kretanje likvora se ovdje odvija nesmetano. Ispred zupčastih ligamenata u subarahnoidnom prostoru nalazi se nekoliko kolagenskih greda koje se protežu između arahnoidne i pia mater.
Zupčani ligament se proteže na bočnoj površini kičmene moždine, s obje strane arahnoidne membrane, između područja porijekla korijena, i pričvršćen je za tvrdu i meku membranu kičmene moždine. Zupčani ligament je glavni sistem fiksacije kičmene moždine, koji omogućava manje pokrete u anteroposteriornom ili kranijalno-kaudalnom pravcu. Od nivoa segmenta D12, kičmena moždina se fiksira na najnižu tačku za duralnu vreću pomoću terminalnog navoja, dužine približno 16 mm i debljine 1 mm. Zatim, terminalna nit perforira dno duralne vrećice i pričvršćuje se za dorzalnu površinu 2. trtičnog pršljena.
Građa torakalne kičme
U torakalnoj kičmi ima 12 pršljenova. Prvi torakalni kralježak je najmanji po veličini, svaki sljedeći je nešto veći od prethodnog u kranijalno-kaudalnom smjeru. Torakalnu kičmu razlikuju dvije karakteristike: normalna kifotička krivulja i artikulacija svakog pršljena sa parom rebara (slika 1.3.).
Glava svakog rebra povezana je sa tijelima dva susjedna pršljena i u kontaktu je sa intervertebralnim diskom.
Zglob je formiran od gornje polupovršine tijela donjeg pršljena i donje polupovršine pršljena koji se nalazi iznad. Svako od prvih deset rebara je također zglobljeno poprečnim nastavkom svog segmenta. U torakalnoj regiji, pedikuli svakog pršljena nalaze se u posterolateralnom dijelu njegovog tijela i čine lateralni dio vertebralnog foramena zajedno sa pločama koje čine stražnji dio. Zglobni procesi su lokalizirani na odvojenom spoju nogu s pločama. Neuralni otvori kroz koje izlaze korijeni perifernih živaca su omeđeni iznad i ispod pedunulima susjednih struktura; odozgo - diskom, a odostraga - zglobnim procesima. Ovakva vertikalna orijentacija zgloba, takođe povezana sa rebrima, povećava stabilnost torakalne kičme, iako značajno smanjuje njenu pokretljivost. U torakalnoj kralježnici, spinozni procesi, kao i u lumbalnoj kralježnici, usmjereni su više horizontalno.
Glavne ligamentne strukture od naprijed prema nazad su longitudinalni ligament, annulus fibrosus, radijativni (grudni) ligament, stražnji uzdužni ligament, kostotransverzalni (grudni) i intertransverzalni ligamenti, kao i zglobne kapsule, ligamentum flavum, inter- i liga supras. Struktura torakalne kičme osigurava njenu stabilnost. Glavni stabilizirajući elementi su: rebarni okvir, intervertebralni diskovi, fibrozni prstenovi, ligamenti, zglobovi. Intervertebralni diskovi, zajedno sa annulus fibrosusom, pored svoje funkcije amortizacije, predstavljaju važan stabilizirajući element. Ovo se posebno odnosi na torakalnu kičmu. Ovdje su diskovi tanji nego u cervikalnom i lumbalnom dijelu, što minimizira mobilnost između tijela pršljenova (O.A. Perlmutter, 2000). U torakalnoj kralježnici zglobovi su orijentirani u frontalnoj ravnini, što ograničava fleksiju, ekstenziju i kose pokrete.
Značajke strukture lumbalnih kralježaka
 |
Rice. 1.4. Značajke strukture lumbalnih kralježaka |
Lumbalni pršljen ima najveće dimenzije tijela i spinoznog nastavka (slika 1.4). Tijelo pršljena je ovalnog oblika, njegova širina prevladava nad visinom. Za njegovu stražnju površinu pričvršćen je luk s dvije noge koje sudjeluju u formiranju vertebralnog foramena, ovalnog ili okruglog oblika.
Nastavci pričvršćeni za luk pršljena su: iza - trnasti u obliku široke ploče, sa strane spljošten i na kraju nešto zadebljan; desno i lijevo - poprečni procesi; iznad i ispod - upareni zglobni. U 3.-5. pršljenova zglobne površine izraslina su ovalne.
Na mjestu gdje su pedikule luka pričvršćene za tijelo pršljenova nalaze se zarezi, uočljiviji na donjem nego na gornjem rubu, koji ograničavaju intervertebralni foramen u cijelom kičmenom stubu.
Struktura kičmene moždine
Kičmena moždina se nalazi unutar kičmenog kanala, njena dužina je 40-50 cm, težina oko 34-38 g. U nivou 1. lumbalnog pršljena, kičmena moždina se stanji, formirajući medularni konus, vrh što odgovara donjem rubu L1 kod muškaraca i srednjem kod žena L2. Ispod L2 pršljena, lumbosakralni korijeni formiraju "konjski rep".
Dužina kičmene moždine je znatno manja od dužine kičmenog stuba, pa serijski broj segmenata kičmene moždine i nivo njihovog položaja, počevši od donjeg cervikalnog regiona, ne odgovaraju serijskim brojevima i poziciji istoimeni pršljenovi (slika 1.5). Položaj segmenata u odnosu na pršljenove može se odrediti na sljedeći način. Gornji cervikalni segmenti kičmene moždine nalaze se na nivou tela pršljenova koji odgovara njihovom serijskom broju. Donji vratni i gornji torakalni segmenti leže 1 pršljen više od tijela odgovarajućih pršljenova. U srednjem torakalnom delu ova razlika između odgovarajućeg segmenta kičmene moždine i tela pršljena povećava se za 2 pršljena, u donjem torakalnom delu - za 3. Lumbalni segmenti kičmene moždine leže u kičmenom kanalu na nivou tijela 10-11. torakalnih pršljenova, sakralnog i kokcigealnog segmenata - na nivou 12. torakalnog i 1. lumbalnog pršljena.
Kičmena moždina u centralnom dijelu sastoji se od sive tvari (prednji, bočni i stražnji rogovi), a na periferiji se sastoji od bijele tvari. Siva tvar se kontinuirano proteže duž cijele kičmene moždine do konusa. Sprijeda, kičmena moždina ima široku prednju srednju pukotinu, pozadi - uski stražnji srednji žlijeb, koji dijeli kičmenu moždinu na pola. Polovine su povezane bijelim i sivim komisurama, koje su tanke adhezije. U središtu sive komisure prolazi centralni kanal kičmene moždine, komunicirajući odozgo sa IV komorom. U donjim dijelovima, centralni kanal kičmene moždine se širi i na nivou konusa formira slijepo završava terminalnu (krajnju) komoru. Zidovi centralnog kanala kičmene moždine obloženi su ependimom, oko kojeg se nalazi centralna želatinasta supstanca.
Kod odrasle osobe središnji kanal postaje obrastao u različitim dijelovima, a ponekad i cijelom dužinom. Duž anterolateralne i posterolateralne površine kičmene moždine nalaze se plitki uzdužni anterolateralni i posterolateralni žljebovi. Prednji lateralni sulkus je mjesto izlaza iz kičmene moždine prednjeg (motornog) korijena i granica na površini kičmene moždine između prednjih bočnih vrpci. Stražnji lateralni sulkus je mjesto penetracije stražnjeg osjetnog korijena u kičmenu moždinu.
Prosječni prečnik poprečnog presjeka kičmene moždine je 1 cm; na dva mjesta se ovaj promjer povećava, što odgovara takozvanim zadebljanjima kičmene moždine - vratnom i lumbalnom.
Cervikalno zadebljanje nastalo je pod utjecajem funkcija gornjih ekstremiteta, duže je i obimnije. Funkcionalne karakteristike lumbalnog proširenja neraskidivo su povezane sa funkcijom donjih ekstremiteta i vertikalnog držanja.
Posebni simpatički centri, uz učešće kojih se kontrahuje unutrašnji sfinkter uretre i rektuma, kao i mokraćna bešika, nalaze se na nivou 3-4. lumbalnog segmenta, a parasimpatički centri, iz kojih potiče karlični nerv. , nalaze se na nivou 1-5. sakralnih segmenata kičmene moždine. Uz pomoć ovih centara, mokraćna bešika se kontrahuje i sfinkter uretre opušta, kao i unutrašnji rektalni sfinkter opušta. Na nivou 2-5 sakralnih segmenata nalaze se spinalni centri uključeni u erekciju.
Siva tvar duž kičmene moždine desno i lijevo od centralnog kanala formira simetrične sive stupove. U svakom stupcu sive tvari nalazi se prednji dio (prednji stub) i zadnji dio (posteriorni stub). Na nivou donjeg cervikalnog, svih torakalnih i dva gornja lumbalna segmenta (od C8 do L1-L2) kičmene moždine, siva tvar formira bočnu izbočinu (lateralni stub). U ostalim dijelovima kičmene moždine (iznad C8 i ispod L2 segmenata) nema bočnih stubova.
Na poprečnom presjeku kičmene moždine, stupovi sive tvari sa svake strane imaju izgled rogova. Postoji širi prednji rog i uži stražnji rog, koji odgovaraju prednjem i stražnjem stupcu. Bočni rog odgovara bočnom stupcu sive tvari.
Prednji rogovi sadrže velike ćelije nervnog korena - motorne (eferentne) neurone. Dorzalni rogovi kičmene moždine predstavljeni su pretežno manjim ćelijama - kao dio dorzalnih ili senzornih korijena, do njih se šalju središnji procesi pseudounipolarnih stanica smještenih u spinalnim (osjetljivim) čvorovima.
Aksoni izlaze iz velikih radikularnih motornih stanica kako bi inervirali prugaste mišiće tijela. Predstava prugasto-prugastog mišića u prednjem rogu formirana je u dva ili više neuromera, što je povezano s prolaskom korijena iz nekoliko susjednih neuromera. Korijeni formiraju nekoliko živaca koji inerviraju različite mišiće. Grupa ćelija za inervaciju mišića ekstenzora nalazi se uglavnom u bočnom dijelu prednjeg roga, a fleksorne ćelije su smještene u medijalnom dijelu. L-motoneuroni čine 1/4-1/3 broja neurona u motornom jezgru, gama-motoneuroni - 10-20% od ukupnog broja motornih neurona. Interneuroni motornih jezgara su široko raspoređeni duž prednjeg roga zajedno sa dendritima motoričkih ćelija, formirajući polje od 6-7 slojeva kičmene moždine. Ovi neuroni su grupirani u jezgre, od kojih svaka kontroliše inervaciju određene grupe mišića, predstavljenih somatotopski u prednjem rogu. Središte freničnog živca nalazi se u području 4. cervikalnog segmenta.
Bočni rog se sastoji od 2 snopa: lateralni od simpatičkih neurona od nivoa 8. cervikalnog do nivoa 3. lumbalnog segmenta, medijalni - od parasimpatičkih neurona sa nivoa 8.-1. torakalnog i 1-3. sakralnih segmenata. Ovi snopovi obezbeđuju simpatičku i parasimpatičku inervaciju unutrašnjih organa. Aksoni koji formiraju vegetativne centre - ekstramedularne trakte - protežu se od neurona bočnog roga. Simpatičke ćelije (Yakubovich, Jacobson centri), vazomotorni centri, centri za znojenje nalaze se u bočnim rogovima 8. i 1. torakalnog segmenta kičmene moždine.
Postoje 3 tipa motornih neurona u prednjim i bočnim motornim rogovima:
Prvi tip- veliki L-neuroni, sa debelim aksonima i većom brzinom provođenja. Oni inerviraju skeletne mišiće, a njihovi aksoni završavaju na takozvanim bijelim mišićnim vlaknima, formirajući debele neuromotorne jedinice koje uzrokuju brze i snažne mišićne kontrakcije.
Drugi tip- mali L-motoneuroni, sa tanjim aksonima, koji inerviraju crvena mišićna vlakna, koja se odlikuju sporim kontrakcijama i ekonomičnim nivoom mišićne kontrakcije.
Treći tip- gama motorni neuroni, sa tankim i sporo vodljivim aksonima koji inerviraju mišićna vlakna unutar mišićnih vretena. Proprioceptivni impulsi iz mišićnih vretena prenose se duž vlakana koja prolaze u dorzalni korijen i završavaju na malim motornim neuronima; petlja konvergira na motorne neurone istog pojedinačnog mišića.
Interneuralni aparat osigurava interakciju neurona kičmene moždine i koordinaciju rada njegovih stanica.
Ultrastrukturne studije su otkrile da je kičmena moždina periferno okružena glijalnim bazalnim slojem, isključujući zone ulaska korijena. Unutrašnja površina glijalnog bazalnog sloja prekrivena je astrocitnim plakovima. Perivaskularni prostor, formiran mrežom formacija vezivnog tkiva, sadrži kolagena vlakna, fibroblaste i Schwannove ćelije. Granice perivaskularnog prostora su: s jedne strane vaskularni endotel, s druge glija bazalni sloj sa astrocitima. Kako se približavaju površini kičmene moždine, perivaskularni prostori se šire, počevši od nivoa venula. Teritorija kičmene moždine u potpunosti je sadržana unutar kontinuiranih granica glijalnog bazalnog sloja. Prednji i stražnji korijeni se protežu od bočne površine kičmene moždine i perforiraju duralnu vreću, formirajući za sebe membranu koja ih prati do intervertebralnog foramena. Na nivou gdje korijeni izlaze iz duralne vrećice, tvrda školjka za njih formira džep u obliku lijevka, pružajući im zakrivljeni hod i eliminirajući mogućnost njihovog rastezanja ili nabora. Ukupan broj pulpnih i neplućnih vlakana u dorzalnim korijenima znatno je veći nego u prednjim, posebno na nivou segmenata koji inerviraju gornje i donje udove. Duralni ljevkasti džep u svom najuženijem dijelu ima dva otvora kroz koja izlaze prednji i stražnji korijen. Rupe su omeđene tvrdom i arahnoidnom membranom, a zbog spajanja potonje s korijenom, nema curenja likvora duž korijena. Distalno od foramena, tvrda školjka formira interradikularni septum, zbog čega prednji i stražnji korijeni prolaze odvojeno. Distalni spinalni korijeni se spajaju i prekriveni su zajedničkom dura mater. Segment korijena između izlaza iz kičmene moždine i radikularnog foramena dure i arahnoidne membrane je sam korijen. Segment između duralnog otvora i ulaza u intervertebralni foramen je radikularni nerv, a segment unutar vertebralnog foramena je spinalni nerv.
Svaki par kičmenih korijena odgovara segmentu (8 cervikalnih, 12 torakalnih, 5 lumbalnih, 5 sakralnih).
Cervikalni, torakalni i prva četiri lumbalna korijena izlaze na nivou diska koji odgovara numeraciji.
Svaki kičmeni nerv je podeljen na 4 grane:
Prvo- zadnja grana je namenjena dubokim mišićima leđa i potiljačne regije, kao i koži leđa i vrata.
Sekunda- prednja grana je uključena u formiranje pleksusa: cervikalni (C1-C5), brahijalni (C5-C8 i D1), lumbalni (1-5.), sakralni (1-5.).
Prednje grane torakalnih nerava- Ovo su interkostalni nervi.
Meningealna grana vraća se kroz vertebralni foramen u kičmeni kanal i učestvuje u inervaciji dura mater kičmene moždine.
Prednji korijen sadrži debela i tanka vlakna. Debele se protežu od mišićnih vlakana, prolaze kroz prednja u stražnji korijen, odakle prodiru u kičmenu moždinu, uključuju se u puteve osjetljivosti na bol.
Mišićna teritorija inervirana prednjim korijenom formira miotom, koji se u potpunosti ne poklapa sa sklero- ili dermatomom.
Nerv se formira iz nekoliko korijena. Dorzalni korijeni sadrže aksone pseudounipolarnih stanica koje formiraju kičmene čvorove smještene u intervertebralnim otvorima.
Vlakna dorzalnog korijena, ulaskom u kičmenu moždinu, dijele se na medijalna vlakna koja ulaze u dorzalnu moždinu, gdje se dijele na uzlazna i silazna, od kojih se kolaterali protežu do motornih neurona. Uzlazni dio vlakana ide do terminalnih jezgara produžene moždine. Lateralni dio dorzalnog korijena sastoji se od vlakana koja se završavaju na interkalarnim ćelijama svoje ili kontralateralne strane, prolazeći kroz zadnju sivu komisuru, na velikim ćelijama homolateralne strane dorzalnog roga, čiji aksoni formiraju snopove nervnih vlakana prednje vrpce ili završavaju direktno na motornim neuronima prednjih stubova.
Dorzalni korijen sadrži senzorna vlakna dermatoma, kao i vlakna koja inerviraju sklerotom. Segmentna inervacija može biti promjenjiva.
Protok krvi u kičmenu moždinu
Arterijska stabla kičmene moždine su brojna. Kičmena moždina je podeljena na tri dela prema bazenima za snabdevanje krvlju (A.A. Skoromets, 1972, 1998; G. Lazorthes, A. Gouaze, R. Djingjan, 1973) (Sl. 1.6-1.8).
Gornji ili cervikotorakalni bazeni sastoji se od gornjeg dijela vratne kičmene moždine (C1-C4 segmenti) i cervikalnog zadebljanja (C5-D segmenti).
Prva četiri segmenta (C1-C4) opskrbljuje prednja kičmena arterija, koja nastaje spajanjem dvije grane vertebralnih arterija. Radikularne arterije ne učestvuju u opskrbi krvlju ovog odjeljka.
Uvećanje grlića materice (C5-D2) čini funkcionalni centar gornjih udova i ima autonomnu vaskularizaciju. Snabdijevanje krvlju osiguravaju dvije do četiri velike radikularno-spinalne arterije koje prate 4., 5., 6., 7. ili 8. korijen, a nastaju iz vertebralnih, uzlaznih i dubokih cervikalnih arterija.
Prednje radikularno-spinalne arterije obično nailaze naizmjenično s desna na lijevo. Najčešće se nalaze dvije arterije na jednoj strani na nivou C4 i C7 (ponekad C6), a na suprotnoj strani - jedna na nivou C5. Moguće su i druge opcije. Ne samo vertebralne arterije, već i okcipitalna arterija (grana vanjske karotidne arterije), kao i duboke i uzlazne cervikalne arterije (grane subklavijske arterije) učestvuju u opskrbi krvlju cervikotorakalne kičmene moždine.
Srednji ili srednji torakalni bazen odgovara nivou D3-D8 segmenata, čiju opskrbu krvlju vrši jedna arterija koja prati 5. ili 6. torakalni korijen. Ovaj dio je izuzetno ranjiv i predstavlja selektivno mjesto ishemijskog oštećenja, jer su mogućnosti poprečnog toka na ovom nivou vrlo male.
Srednji ili srednji torakalni region kičmene moždine je prelazna zona između dva zadebljanja koja predstavljaju prave funkcionalne centre kičmene moždine. Njegova slaba opskrba arterijskom krvlju odgovara nediferenciranim funkcijama. Kao iu gornjem delu vratne kičmene moždine, arterijski protok krvi u srednjem torakalnom delu zavisi od prednjeg kičmenog sistema susedna dva bazena, tj. iz područja sa obilnim snabdevanjem arterijske krvi.
Tako se u srednjem torakalnom dijelu kičmene moždine sudaraju uzlazni i silazni vaskularni tokovi, tj. to je područje mješovite vaskularizacije i vrlo je podložno teškim ishemijskim lezijama. Snabdijevanje krvlju ovog odjeljka nadopunjuje prednja radikularna spinalna arterija, koja se približava D5-D7.
Donji ili torakalni i lumbosakralni bazen. Na ovom nivou, opskrba krvlju najčešće zavisi od jedne arterije - velike prednje radikularne arterije Adamkiewicz ili arterije lumbalnog proširenja Lazorta (slika 1.9). Ovo jednostruko arterijsko stablo vaskularizira gotovo cijelu donju trećinu kičmene moždine: arterija nastaje visoko i ide sa 7., 8., 9. ili 10. torakalnim korijenima; ispod se može nalaziti druga prednja radikularno-spinalna arterija. Stražnje radikularno-spinalne arterije su brojne.
Ovaj dio kičmene moždine je funkcionalno vrlo diferenciran i bogato vaskulariziran, uključujući i vrlo veliku arteriju lumbalnog proširenja. Jedna od najkonstantnijih arterija uključenih u vaskularizaciju donjih dijelova kičmene moždine je arterija koja prati L5 ili S1 korijen.
U otprilike 1/3 slučajeva, arterije koje prate L5 ili S1 korijene su prave radikulomedularne, učestvujući u opskrbi krvlju epikonusnih segmenata kičmene moždine (a. Desproqes-Gotteron).
Anatomski se razlikuju vertikalni i horizontalni arterijski bazeni kičmene moždine.
U vertikalnoj ravni razlikuju se tri bazena: gornji (cervikotorakalni), srednji (srednji grudni), donji (grudni i lumbosakralni).
Između gornjeg i donjeg bazena, koji odgovaraju zadebljanjima sa dobrom vaskularizacijom, nalaze se srednji segmenti torakalnog regiona koji imaju lošu prokrvljenost, kako u ekstra- tako iu intramedularnoj zoni. Ove segmente karakteriše veoma visoka ranjivost.
U transverzalnoj ravni jasno se razlikuju centralni i periferni arterijski bazeni kičmene moždine.
U područjima kontakta između dva vaskularna bazena, područja opskrbe krvlju njihovih terminalnih grana se preklapaju.
Većina žarišta omekšavanja kičmene moždine gotovo je uvijek lokalizirana u središnjem bazenu i, po pravilu, uočavaju se u graničnim zonama, tj. duboko u beloj materiji. Centralni bazen, koji se napaja iz jednog izvora, je ranjiviji od zona koje se istovremeno napajaju iz centralnih i perifernih arterija. U dubinama centralnog bazena može se uspostaviti tok od jedne centralne arterije do druge u vertikalnom smjeru u određenim granicama.
Venska hemodinamika
Venska hemodinamika se sastoji od kombinovanja venskog odliva koji dolazi iz obe polovine kičmene moždine u prisustvu dobrih anastomoza, kako u vertikalnoj ravni, tako i između centralnog i perifernog venskog bazena (sl. 1.10, 1.11).
Razlikovati sistem prednjeg i zadnjeg odliva. Centralni i prednji izlazni trakt potiču uglavnom iz sive komisure, prednjih rogova i piramidalnih fascikulusa. Periferni i stražnji trakt počinju od stražnjeg roga, stražnjeg i bočnog stupa.
Raspodjela venskih bazena ne odgovara raspodjeli arterijskih bazena. Vene ventralne površine odvode krv iz jednog područja, koje zauzimaju prednju trećinu promjera kičmene moždine; iz cijelog preostalog dijela krv teče u vene dorzalne površine. Dakle, stražnji venski bazen se ispostavlja značajnijim od stražnjeg arterijskog bazena, i obrnuto, prednji venski bazen je manji po volumenu od arterijskog bazena.
Vene površine kičmene moždine ujedinjene su značajnom anastomotskom mrežom. Ligacija jedne ili više radikularnih vena, čak i velikih, ne uzrokuje nikakva oštećenja ili oštećenja kralježnice.
Intravertebralni epiduralni venski pleksus ima površinu približno 20 puta veću od grana odgovarajućih arterija. Ovo je put bez zalistaka koji se proteže od baze mozga do zdjelice; krv može cirkulirati u svim smjerovima. Pleksusi su konstruisani tako da kada se jedan sud zatvori, krv odmah poteče drugim putem bez odstupanja u zapremini i pritisku. Pritisak likvora u fiziološkim granicama pri disanju, srčanim kontrakcijama, kašljanju i sl. je praćen različitim stepenom punjenja venskih pleksusa. Povećanje unutrašnjeg venskog tlaka tijekom kompresije jugularnih ili trbušnih vena, s kompleksom donje šuplje vene, određuje se povećanjem volumena epiduralnih venskih pleksusa i povećanjem tlaka likvora.
Azygos i cava sistemi imaju ventile; u slučajevima blokade torakalnih ili trbušnih vena, povećanje pritiska može se retrogradno proširiti na epiduralne vene. Međutim, vezivno tkivo koje okružuje epiduralni pleksus sprečava proširene vene.
Kompresija donje šuplje vene kroz trbušni zid koristi se u spinalnoj intraossealnoj venografiji za bolju vizualizaciju vertebralnih venskih pleksusa.
Iako je u klinici često potrebno konstatovati određenu zavisnost cirkulacije krvi u kičmenoj moždini od opšteg krvnog pritiska i stanja kardiovaskularnog sistema, dosadašnji nivo istraživanja nam omogućava da pretpostavimo autoregulaciju kičmenog krvotoka.
Dakle, cijeli centralni nervni sistem, za razliku od drugih organa, ima zaštitnu arterijsku hemodinamiku.
Za kičmenu moždinu nisu utvrđene minimalne vrijednosti krvnog tlaka ispod kojih dolazi do poremećaja cirkulacije. Podsjetimo, za mozak su to brojke od 60 do 70 mm Hg. Postoje dokazi da je pritisak od 40 do 50 mm Hg. ne može nastati kod osobe bez pojave ishemijskih poremećaja ili oštećenja kičme. To znači da bi kritični prag morao biti niži, a samim tim bi i mogućnosti za autoregulaciju bile šire. Međutim, jedna studija još nije odgovorila na pitanje da li postoje regionalne razlike u ovom autoregulatornom mehanizmu.
Opći dijagram opskrbe krvlju torakalnog, lumbalnog i sakralnog dijela kičmene moždine je sljedeći. Krv se u ove dijelove kičmene moždine dostavlja nekoliko radikularno-medularnih arterija, uključujući i Adamkiewiczovu arteriju, koje su grane interkostalnih arterija, au nekim slučajevima (u slučajevima arterija koje idu s lumbalnim ili sakralnim korijenom) je isporučuju se granama koje izlaze direktno iz aorte i granama ilijačnih ili sakralnih arterija.
Nakon ulaska u subduralni prostor, ove radikularne arterije, dostižući kičmenu moždinu, dijele se na dvije terminalne grane - prednju i stražnju.
Prednje grane radikulomedularnih arterija imaju vodeći funkcionalni značaj. Prolazeći ventralnom površinom kičmene moždine do nivoa prednje kičmene fisure, svaka od ovih grana se dijeli na uzlazne i silazne grane, formirajući deblo, ili češće sistem žila, koji se naziva prednja kičmena arterija. Ova arterija obezbjeđuje dotok krvi u prednje 2/3 promjera kičmene moždine zahvaljujući žljebljenim (sulkalnim) arterijama koje se protežu u dubinu, čije je područje distribucije središnja zona kičmene moždine. Svaku polovinu opskrbljuje neovisna arterija. Postoji nekoliko sulkalnih arterija po segmentu kičmene moždine. Žile intramedularne mreže su obično funkcionalno terminalne. Perifernu regiju kičmene moždine obezbjeđuje druga grana prednje kičmene arterije - cirkumferencijalna - i njene grane. Za razliku od sulkalnih arterija, imaju bogatu mrežu anastomoza sa žilama istog imena.
Stražnje, obično brojnije (u prosjeku 14) i manjeg promjera, grane radikulomedularnih arterija čine sistem stražnje kičmene arterije, čije kratke grane opskrbljuju zadnju (dorzalnu) trećinu kičmene moždine.
Prvi simptomi ishemije kralježnice su brzi refleksi i latentna spastičnost otkriveni elektromiografijom.
U patološkim stanjima, sa oticanjem ili kompresijom kičmene moždine, hemodinamska autoregulacija je poremećena ili nestaje i protok krvi postaje ovisan uglavnom o sistemskom pritisku. Akumulacija kiselih metabolita i ugljičnog dioksida u oštećenom području uzrokuje vazodilataciju, koja se ne ublažava terapijskim sredstvima.
Iako postoji određena zavisnost cirkulacije krvi kičmene moždine od opšteg krvnog pritiska i stanja kardiovaskularnog sistema, dobijeni su podaci koji ukazuju na postojanje autoregulacije kičmenog krvotoka.
Eksperimentalno izazvan edem kičmene moždine kod životinja je praćen gubitkom autoregulacije krvotoka. Manja kompresija kičmene moždine može dovesti do značajnog smanjenja cerebralnog protoka krvi, što se nadoknađuje vazodilatacijskim mehanizmima ili formiranjem arterijskih kolaterala na nivou edema. U susjednim ishemijskim segmentima nastavlja se smanjenje kičmenog krvotoka. Kako se kompresija kičmene moždine povećava, protok krvi se smanjuje na nivou kompresije. Nakon uklanjanja kompresije, uočava se reaktivna hiperemija.
LITERATURA
1. BERSNEV V. P., DAVYDOV E. A., KONDAKOV E. N. Hirurgija kičme, kičmene moždine i perifernih nerava. - Sankt Peterburg: Specijalna literatura, 1998. - 368 str.
2. PERLMUTTER O. A. Povreda kičme i kičmene moždine. - N. Novgorod. - 2000. - 144 str.
3. SAPIN M. R. Ljudska anatomija. - M: Medicina, 1987. - 480 str.
4. SINELNIKOV R. D. Atlas ljudske anatomije. - Medizdat, M. 1963, svezak 1-3.
5. SKOROMETS A. A. Ishemijski spinalni moždani udar: Sažetak. dis.... dr med. Sci. - L., 1972. - 44 str.
6. Vaskularne bolesti kičmene moždine / A. A. Skoromets, T. P. Thiessen, A. I. Panyushkin, T. A. Skoromets. - Sankt Peterburg: SOTIS, 1998. - 526 str.
7. LAZORTHES G., GOUAZE A., DJINGJAN R. Vascularization et circulation de la moelle epiniere. - Pariz, 1973. - 255 str.
Cerebralna cirkulacija ima neke anatomske i funkcionalne karakteristike, čije je poznavanje neophodno neurolozima za bolje razumijevanje patogeneze mnogih bolesti nervnog sistema.
Dotok krvi u mozak
Mozak se opskrbljuje arterijskom krvlju iz dva bazena: karotidnog i vertebrobazilarnog.
Karotidni sistem u svom početnom segmentu predstavljaju zajedničke karotidne arterije. Desna zajednička karotidna arterija je grana brahiocefalnog stabla, a lijeva izlazi direktno iz aorte. Na nivou gornjeg ruba tiroidne hrskavice zajednička karotidna arterija grana se na vanjsku i unutrašnju karotidnu arteriju. Zatim, kroz foramen caroticum, unutrašnja karotidna arterija ulazi u canalis caroticum piramide temporalne kosti. Nakon što arterija napusti kanal, prolazi duž prednje strane tijela pterygoida, ulazi u sinus cavernosus dura mater i dolazi do mjesta ispod prednje perforirane tvari, gdje se dijeli na terminalne grane. Važna kolateralna grana unutrašnje karotidne arterije je oftalmološka arterija. Od njega se protežu grane koje navodnjavaju očnu jabučicu, suznu žlijezdu, kapke, kožu čela i djelomično zidove nosnih šupljina. Terminalne grane a. ophthalmica - supratrohlearna i supraorbitalna anastomoza s granama vanjske karotidne arterije.
Arterija tada leži u Silvijevoj fisuri. Završne grane unutrašnje karotidne arterije predstavljaju 4 arterije: stražnja komunikaciona arterija, koja anastomozira sa stražnjom cerebralnom arterijom, koja je grana bazilarne arterije; prednja vilozna arterija, koja formira horoidne pleksuse lateralnih moždanih komora i igra ulogu u proizvodnji cerebrospinalne tekućine i opskrbi krvlju nekih čvorova baze mozga; prednja cerebralna arterija i srednja cerebralna arterija.
Unutrašnja karotidna arterija povezuje se sa stražnjom cerebralnom arterijom preko stražnjih komunikacionih arterija. Prednje moždane arterije povezane su jedna s drugom preko prednje komunikacijske arterije. Zahvaljujući ovim anastomozama formira se Willisov arterijski krug u bazi mozga - circulus arteriosus cerebry. Krug povezuje arterijske sisteme karotidnog i vertebrobazilarnog bazena.
Prednja moždana arterija, već unutar Willisovog kruga, daje nekoliko malih grana - prednje perforirajuće arterije - aa. perforantes arteriores. Probijaju prednju perforiranu ploču i hrane dio glave kaudatnog jezgra. Najveća od njih je rekurentna Heubnerova arterija, koja opskrbljuje anteromedijalne dijelove glave kaudatnog jezgra, putamen i prednje dvije trećine prednjeg ekstremiteta unutrašnje kapsule. Sama prednja moždana arterija leži iznad corpus callosum i opskrbljuje arterijskom krvlju medijalnu površinu hemisfera od frontalnog pola do fissura parieto-occipitalis i prednje dvije trećine corpus callosum. Također, njegove grane mogu ući u orbitalni dio baze mozga i lateralnu površinu frontalnog pola, gornji frontalni girus i paracentralni lobulu.
Srednja moždana arterija je najveća. Leži u Silvijevoj pukotini i opskrbljuje krvlju cijelu konveksnu površinu hemisfera (sa izuzetkom područja koja navodnjavaju prednje i stražnje moždane arterije) - donji i srednji frontalni vijuga, prednji i stražnji središnji vijuga, supramarginalni i ugaoni girus, Reilleova insula, vanjska površina temporalnog režnja, prednji dijelovi okcipitalnog režnja. Unutar Willisovog kruga, srednja moždana arterija odaje nekoliko tankih stabljika koje probijaju bočne dijelove prednje perforirane ploče, tzv. aa. perforantes mediales et laterales. Najveće perforirajuće arterije su aa. lenticulo-striatae i lenticulo-opticae. Oni opskrbljuju krvlju subkortikalne čvorove hemisfere, ogradu, zadnju trećinu prednjeg ekstremiteta i gornji dio stražnjeg ekstremiteta unutrašnje kapsule.
Vertebrobazilarni bazen u svom proksimalnom dijelu predstavljen je vertebralnim arterijama koje izlaze iz subklavijskih arterija na nivou poprečnog nastavka VI vratnog pršljena (segment V1). Ovdje ulazi u otvor svog poprečnog nastavka i uzdiže se prema gore duž kanala poprečnih nastavaka do nivoa II vratnog pršljena (segment V2). Zatim, vertebralna arterija se okreće unazad i ide prema za. transversarium atlas (segment V3), prolazi kroz njega i leži u sulkusu a. vertebralis. U ekstrakranijalnom dijelu arterija daje grane na mišiće, koštani i ligamentni aparat vratne kralježnice i učestvuje u ishrani moždanih ovojnica.
Intrakranijalni dio vertebralne arterije je segment V4. U ovom dijelu, grane se protežu do dura mater zadnje lobanjske jame, stražnje i prednje spinalne arterije, stražnje donje cerebelarne arterije i paramedijalne arterije. Zadnja kičmena arterija je uparena. Nalazi se u stražnjoj lateralnoj brazdi kičmene moždine i sudjeluje u opskrbi krvlju jezgara i vlakana tankih i klinastih fascikulusa. Prednja kičmena arterija - nesparena - nastaje kao rezultat fuzije dva stabla koja proizlaze iz vertebralnih arterija. Opskrbljuje piramide, medijalni lemniscus, medijalni longitudinalni fascikulus, jezgra hipoglosalnog živca i solitarnog trakta, kao i dorzalno jezgro vagusa. Stražnja donja cerebelarna arterija je najveća grana vertebralne arterije i opskrbljuje krvlju produženu moždinu i donje dijelove malog mozga. Paramedijalne grane osiguravaju dotok krvi u ventralne i lateralne dijelove produžene moždine i korijene IX-XII para kranijalnih živaca.
Na stražnjoj ivici mosta, obje vertebralne arterije se spajaju i formiraju bazilarnu arteriju – a. basilaris. Leži u žlijebu mosta i na padini potiljačne i sfenoidne kosti. Od njega polaze paramedijalne grane, kratki cirkumfleks, dugi cirkumfleks (uparene - donja prednja cerebelarna i gornja cerebelarna arterija) i posteriorne moždane arterije. Od njih najveće su donja prednja cerebelarna, gornja cerebelarna i stražnja moždana arterija.
Donja prednja cerebelarna arterija polazi od glavne na nivou svoje srednje trećine i opskrbljuje krvlju cerebelarni dio i niz režnjeva na njegovoj anteroinferiornoj površini.
Gornji cerebelar nastaje iz gornjeg dijela bazilarne arterije i opskrbljuje gornju polovinu hemisfera malog mozga, vermis i dijelom kvadrigeminalnu.
Stražnja cerebralna arterija nastaje kao rezultat podjele bazilarne arterije. Opskrbljuje krov srednjeg mozga, cerebralnu peduncul, talamus, donje unutrašnje dijelove temporalnog režnja, okcipitalni režanj i dijelom gornji parijetalni režanj, a daje male grane horoidnom pleksusu treće i lateralne komore mozak.
Postoje anastomoze između arterijskih sistema, koje počinju da funkcionišu kada je bilo koji arterijski deblo okludiran. Postoje tri nivoa kolateralne cirkulacije: ekstrakranijalni, ekstra-intrakranijalni, intrakranijalni.
Ekstrakranijalni nivo kolateralne cirkulacije obezbeđuju sledeće anastomoze. Kada je subklavijska arterija začepljena, protok krvi je:
od kontralateralne subklavijske arterije kroz vertebralne arterije;
od homolateralne vertebralne arterije kroz duboke i uzlazne arterije vrata;
od kontralateralne subklavijske arterije kroz unutrašnje mliječne arterije;
od vanjske karotidne arterije preko gornje i donje tiroidne arterije.
Kada je početni dio vertebralne arterije okludiran, dolazi do protoka iz vanjske karotidne arterije kroz okcipitalnu arteriju i mišićne grane vertebralne arterije.
Ekstra-intrakranijalna kolateralna cirkulacija se javlja između vanjske i unutrašnje karotidne arterije preko supraorbitalne anastomoze. Ovdje se spajaju supratrohlearne i supraorbitalne arterije iz sistema unutrašnje karotidne arterije i terminalne grane facijalne i površinske temporalne iz sistema vanjske karotidne arterije.
Na intrakranijalnom nivou, kolateralna cirkulacija se odvija kroz sudove Willisovog kruga. Osim toga, postoji kortikalni anastomotski sistem. Sastoji se od anastomoza na konveksnoj površini hemisfera. Završne grane prednje, srednje i zadnje moždane arterije se anastomoziraju (u predelu gornjeg frontalnog sulkusa, na granici gornje i srednje trećine centralne vijuge, duž interparijetalne brazde, u predelu gornjeg okcipitalnog , donje i srednje temporalne, u predjelu klina, prekuneusa i spleniuma corpus callosum). Iz anastomotske mreže ispod pia mater, okomite grane se protežu duboko u sivu i bijelu tvar mozga. Formiraju anastomoze u području bazalnih ganglija.
Venski sistem mozga aktivno učestvuje u cirkulaciji krvi i cirkulaciji tečnosti. Vene mozga dijele se na površne i duboke. Površinske vene leže u ćelijama subarahnoidalnog prostora, anastoziraju i formiraju petljastu mrežu na površini svake hemisfere. Venska krv teče u njih iz korteksa i bijele tvari. Odliv krvi iz vena ide do najbližeg cerebralnog sinusa. Krv iz vanjskog i medijalnog dijela frontalnog, centralnog i parijeto-okcipitalnog područja teče uglavnom u gornji sagitalni sinus, a manjim dijelom u poprečne, ravne, kavernozne i parijeto-bazične sinuse. Odliv krvi u duboke vene mozga dolazi iz vena horoidnog pleksusa lateralnih ventrikula, subkortikalnih ganglija, optičkog talamusa, srednjeg mozga, mosta, duguljaste moždine i malog mozga. Glavni kolektor ovog sistema je Galenova velika vena, koja se uliva u pravi sinus ispod tentorijuma malog mozga. Krv iz gornjih sagitalnih i direktnih sinusa ulazi u transverzalne i sigmoidne sinuse i drenira se u unutrašnju jugularnu venu.
Protok krvi u kičmenu moždinu
Početak proučavanja krvotoka kičmene moždine datira iz 1664. godine, kada je engleski ljekar i anatom T. Willis ukazao na postojanje prednje kičmene arterije.
Prema dužini razlikuju se tri arterijska bazena kičmene moždine - cervikotorakalni, torakalni i donji (torakolumbalni):
Cervikotorakalna cirkulacija opskrbljuje mozak na nivou C1-D3. U ovom slučaju vaskularizaciju najgornjih dijelova kičmene moždine (na nivou C1-C3) vrše jedna prednja i dvije stražnje kičmene arterije, koje proizlaze iz vertebralne arterije u šupljini lubanje. Kroz ostatak kičmene moždine, opskrba krvlju dolazi iz sistema segmentnih radikulomedularnih arterija. Na srednjem, donjem cervikalnom i gornjem torakalnom nivou, radikulomedularne arterije su grane ekstrakranijalnog dijela vertebralne i cervikalne arterije.
U torakalnom basenu postoji sledeći obrazac formiranja radikulomedularnih arterija. Interkostalne arterije polaze od aorte, dajući dorzalne grane, koje se zauzvrat dijele na muskulokutane i kičmene grane. Kičmena grana ulazi u kičmeni kanal kroz intervertebralni foramen, gdje se dijeli na prednju i stražnju radikulomedularnu arteriju. Prednje radikulomedularne arterije se spajaju u jednu prednju spinalnu arteriju. Stražnje čine dvije stražnje kičmene arterije.
U torakolumbalnoj regiji dorzalne grane nastaju od lumbalnih arterija, lateralnih sakralnih arterija, iliopsoas arterija.
Dakle, prednje i stražnje lumbalne arterije su skup terminalnih grana radikulomedularnih arterija. Istovremeno, duž krvotoka postoje zone sa suprotnim protokom krvi (na mjestima grananja i spajanja).
Identificiraju se zone kritične cirkulacije gdje su mogući spinalni ishemijski moždani udar. Ovo su spojne zone vaskularnih bazena - CIV, DIV, DXI-LI.
Osim kičmene moždine, radikulomedularne arterije opskrbljuju krvlju membrane kičmene moždine, kičmene korijene i dorzalne ganglije.
Broj radikulomedularnih arterija varira od 6 do 28. U ovom slučaju ima manje prednjih radikulomedularnih arterija nego stražnjih. Najčešće se nalaze 3 arterije u cervikalnom dijelu, 2-3 u gornjem i srednjem torakalnom i 1-3 u donjem torakalnom i lumbalnom dijelu.
Razlikuju se sljedeće velike radikulomedularne arterije:
1. Zadebljanje cervikalne arterije.
2. Adamkiewiczova veća prednja radikulomedularna arterija. Ulazi u kičmeni kanal na nivou DVIII-DXII.
3. Donja radikulomedularna arterija Deproge-Hatterona (prisutna kod 15% ljudi). Ulazi na nivou LV-SI.
4. Gornja pomoćna radikulomedularna arterija na nivou DII-DIV. Javlja se kod glavne vrste opskrbe krvlju.
Prema promjeru razlikuju se tri bazena za opskrbu arterijske krvi kičmene moždine:
1. Centralna zona obuhvata prednje rogove, periependimalnu želatinoznu supstancu, lateralni rog, bazu zadnjeg roga, Clarkove stubove, duboke preseke prednjeg i bočnog stuba kičmene moždine i ventralni deo stražnjih funicula. Ova zona čini 4/5 cijelog prečnika kičmene moždine. Ovdje opskrba krvlju dolazi iz prednjih spinalnih arterija zbog udubljenih arterija. Ima ih po dva sa svake strane.
2. Zona stražnje arterije uključuje stražnje stupove, vrhove stražnjih rogova i stražnje dijelove bočnih stupova. Ovdje opskrba krvlju dolazi iz stražnjih kičmenih arterija.
3. Periferna arterijska zona. Snabdijevanje krvlju ovdje dolazi iz sistema kratkih i dugih cirkumfleksnih arterija perimedularne vaskularne mreže.
Venski sistem kičmene moždine ima centralni i periferni deo. Periferni sistem prikuplja vensku krv iz periferne sive tvari i uglavnom periferne bijele tvari kičmene moždine. Uliva se u venski sistem pijalne mreže, koji formira zadnju kičmenu venu ili zadnju kičmenu venu. Centralna prednja zona skuplja krv iz prednje komisure, medijalnog i centralnog dijela prednjeg roga i prednjeg funiculusa. Stražnji centralni venski sistem uključuje zadnje vrpce i dorzalne rogove. Venska krv teče u sulkalne vene, a zatim u prednju kičmenu venu, koja se nalazi u prednjoj fisuri kičmene moždine. Iz pijalne venske mreže krv teče kroz prednje i stražnje radikularne vene. Radikularne vene se spajaju u zajedničko deblo i dreniraju u unutrašnji vertebralni pleksus ili intervertebralnu venu. Iz ovih formacija venska krv teče u sistem gornje i donje šuplje vene.
Meninge i putevi cirkulacije cerebrospinalne tečnosti
Mozak ima tri membrane: najudaljenija tvrda ljuska je dura mater, ispod nje leži arahnoidna membrana, arahnoidea, ispod arahnoida, direktno uz mozak, oblaže žljebove i prekriva konvolucije, leži pia mater. Prostor između dura mater i arahnoida naziva se subduralni, a između arahnoidne i meke materije subarahnoidalni.
Dura mater ima dva lista. Vanjski sloj je periosteum kostiju lubanje. Unutrašnja ploča je povezana sa mozgom. Dura mater ima sljedeće procese:
veliki proces u obliku falksa, falx cerebry major, nalazi se između obe hemisfere mozga od cristae Galii napred duž sagitalnog šava do protuberantia occipitalis interna pozadi;
mali proces u obliku falksa, falx cerebry minor, ide od protuberantia occipitalis interna do foramena occipitale magnum između hemisfera malog mozga;
Tentorium cerebellum, tentorium cerebelli, odvaja dorzalnu površinu malog mozga od donje površine okcipitalnih režnjeva mozga;
Dijafragma turciskog sela je zategnuta preko sela turcica, a ispod nje leži dodatak mozga - hipofiza.
Između listova dura mater i njegovih procesa nalaze se sinusi - posude za vensku krv:
1. Sinus sagittalis superior – gornji uzdužni sinus ide duž gornje ivice velikog falciformnog nastavka.
2. Sinus sagittalis inferior - donji sagitalni sinus ide duž donje ivice velikog falciformnog nastavka.
3. Sinus rectus. U nju se uliva sinus sagittalis inferior. Pravi sinus doseže protuberantia occipitalis interna i spaja se sa sinus sagittalis superior.
4. U poprečnom pravcu od protuberantia occipitalis interna nalazi se najveći poprečni sinus - transverzalni sinus.
5. U predjelu temporalne kosti prelazi u sinus sigmoideus, koji se spušta do foramen jugulare i prelazi u bulbus superior v. jugulare.
6. Sinus cavernosus - kavernozni sinus se nalazi na bočnoj površini sela turcica. Zidovi sinusa sadrže n. oculomotorius, n. trochlearis, n. oftalmicus, n. abducens. Unutar sinusa se nalazi a. carotis interna. Sinus intercavernosus anterior se nalazi ispred hipofize, a sinus intercavernosus posterior iza njega. Dakle, hipofiza je okružena kružnim sinusom.
7. Sinus petrosus superior nalazi se duž gornje ivice piramide temporalne kosti. Povezuje kavernozni sinus sa poprečnim sinusom.
8. Sinus petrosus inferior leži u istoimenom žlijebu i povezuje sinus cavernosus sa bulbus superior v. jugulare.
9. Sinus occipitalis pokriva ivice foramena magnuma i uliva se u sinus sigmoideus.
Ušće sinusa naziva se confluens sinuum. Iz nje krv teče u jugularnu venu.
Arahnoidna membrana se nalazi između dura mater i jabučice. Obložena je endotelom sa obe strane. Vanjska površina je labavo povezana sa dura mater cerebralnim venama. Unutrašnja površina je okrenuta ka jastuci materice, povezana je s njom trabekulama i čvrsto je srasla s njom iznad vijuga. Tako se formiraju cisterne u području brazdi.
Razlikuju se sljedeći rezervoari:
cisterna cerebello-oblongata, ili cistern magna, nalazi se između donje površine malog mozga i dorzalne površine produžene moždine;
cisterna fossae Silvii – nalazi se u predelu Silvijeve fisure;
cisterna chiasmatis – nalazi se u predelu optičke hijazme;
cisterna interpeduncularis – nalazi se između cerebralnih pedunula;
cisterna pontis – nalazi se na donjoj površini mosta;
cisterna corporis callosi – nalazi se duž dorzalne površine corpus callosum;
cisterna ambiens – nalazi se između okcipitalnih režnjeva mozga i gornje površine malog mozga;
cisterna terminalis, duralna vreća od nivoa LII, gdje se završava kičmena moždina, do SII-SIII pršljenova.
Sve cisterne komuniciraju jedna s drugom i subarahnoidnim prostorom mozga i kičmene moždine.
Pahionske granulacije su inverzije arahnoidne membrane, invaginirane u donji zid venskih sinusa i kosti lubanje. Ovo je glavno mjesto odliva cerebrospinalne tekućine u venski sistem.
Pia mater je uz površinu mozga i proteže se u sve žljebove i pukotine. Bogato snabdjevena krvnim sudovima i živcima. U obliku presavijenog lista prodire u šupljinu ventrikula i sudjeluje u formiranju horoidnih pleksusa komora.