Revizija je važna faza operacije, koja ima ne samo dijagnostičku
Rice. 12-14. Različite vrste torakolaparotomija. a - torakotomija + laparotomija, b - laparotomija + torakotomija, c - torakolaparotomija, d - laparotorakotomija. (Od: Littmann I. Abdominalna hirurgija. - Budimpešta, 1970.)
neki, ali i taktički značaj. Izvodi se s ciljem otkrivanja oštećenih organa kod ozljeda abdomena, identifikacije izvora upalnog procesa u sindromu akutnog abdomena i rješavanja pitanja operabilnosti malignih tumora trbušnih organa, što omogućava donošenje konačne odluke o prirodi bolesti. intervencija.
Neophodan element revizije trbušnih organa je pregled jetre (znakovi ciroze), slezine (povećanje veličine), sudova portalnog sistema, tankog creva (tumori koji krvare), pankreasa (znakovi hroničnog pankreatitisa, adenomi u sindrom Zollschger-Ellison).
Nakon srednjelinijske laparotomije prvo se vrši pregled in situ ubacuje se u trbušnu šupljinu desnom rukom, bez vađenja organa.
Revizija parenhimskih organa
Ako u trbušnoj šupljini ima krvi, prvo se pregledaju parenhimska tkiva.
organi: jetra, slezina, pankreas.
Prilikom pregleda jetre, njen prednji rub i donja površina su dostupni za pregled, a donja površina postaje jasno vidljiva nakon povlačenja poprečnog debelog crijeva prema dolje. Dijafragmatska površina jetre se pregledava rukom koja se nalazi u desnom hipohondriju ispod kupole dijafragme. U sumnjivim slučajevima, falciformni ligament jetre treba secirati radi boljeg pregleda. Vizualno se utvrđuje stanje žučne kese i hepatoduodenalnog ligamenta.
Da bi se pregledala slezina, želudac se uvlači
udesno, a lijevi zavoj debelog crijeva - prema dolje. Ovo omogućava otkrivanje oštećenja donjeg pola slezene. Sa rukom postavljenom u lijevi hipohondrij, palpacijom se utvrđuje prisustvo oštećenja preostalih dijelova.
Od parenhimskih organa najmanje
pankreas je teško pregledati
Leza. Pristup pankreasu za
njegove revizije su moguće kroz mali omentum
nakon incizije gastrokolika
ligamenti (lig. gastrocolicum) i mezenterija zadnjice
riječno debelo crijevo. Zapalite glavu
pankreas se pregledava spolja kao
omentalna bursa i silazni sat
duodenuma, koji
mobilizirana rezanjem parijetalne
peritoneum duž njegove vanjske ivice.
Revizija šupljih organa
Pregled šupljih organa prvenstveno se vrši kada se sadržaj želuca ili crijeva otkrije u trbušnoj šupljini i to u strogom redoslijedu.
1. Prednji zid želuca, njegov pilorični dio i gornji horizontalni dio duodenuma.
2. Stražnji zid želuca nakon disekcije gastrokoličnog ligamenta.
3. Stražnji zid descendentnog duodenuma. Da biste ga pregledali, morate koristiti prijem Petrova-Khun-daze(disekcija parijetalnog sloja peritoneuma duž vanjskog ruba uzlaznog debelog crijeva). Mobilizaciju crijeva treba provoditi s velikom pažnjom kako se ne bi oštetio stražnji dio
do njenog zida portalna vena (v. portae) i terminalni dijelovi zajedničkog žučnog kanala i kanala pankreasa.
Pregled duodenuma i želuca vrši se nakon proširenja rane retraktorom i potiskivanja lijevog režnja jetre. Smanjenje želuca omogućava pregled manje i veće zakrivljenosti, područja fundusa želuca. Nakon slabljenja trakcije na želucu, palpacijom se pregleda trbušni jednjak i cijeli prednji zid želuca. Perforacijski otvor koji se nalazi na tipičnoj lokaciji, kao i čir na dvanaestopalačnom crijevu, obično se lako otkrivaju ako se u trbušnoj šupljini nalazi želudačni sadržaj ili ako je upalni infiltrat izražen i širi se na serozni omotač organa. Treba imati na umu da se u nejasnim slučajevima pilorični sfinkter može zamijeniti za ulcerozni infiltrat, čija se lokalizacija može lako vizualno odrediti prema prepiloričnoj veni koja prolazi preko pilorusa (v. prepylorica); pažljiva palpacija pomaže u izbjegavanju grešaka. Detaljan pregled stražnjeg zida želuca moguć je nakon disekcije gastrokoličnog ligamenta. Temeljni pregled želuca, dvanaestopalačnog crijeva i susjednih organa je važna faza operacije, koja ima ne samo dijagnostički već i taktički značaj, jer omogućava donošenje konačne odluke o prirodi intervencije.
Pregled tankog creva se vrši u strogom redosledu od nivoa duodenum-jejunalne fleksure (flexura duodenojejunalis)(prijem Gubareva) sa detaljnim, jedan po jedan pregled svake crijevne petlje duž njenih slobodnih i mezenteričnih rubova. Ne preporučuje se šivanje područja oštećenja crijevnog zida dok se ne završi revizija, jer u budućnosti može biti potrebna resekcija oštećenog područja.
Pregled debelog crijeva počinje revizijom
ileocekalni ugao. Posebno pažljivo treba pregledati desnu i lijevu fleksuru debelog crijeva. Ako je stražnji zid uzlaznog ili silaznog debelog crijeva oštećen, nastali hematom se otvara odgovarajućim
lumbalni dijelovi, dovodeći drenažu do oštećenog crijeva. Pregled trbušnih organa završava se pregledom gornjih dijelova rektuma, dna mjehura, maternice sa dodacima i kontura oba bubrega.
Pregled trbušnih organa kako bi se utvrdio izvor krvarenja
Ako u trbušnoj šupljini ima krvi, prvo je potrebno pregledati parenhimske organe. U nedostatku patologije s njihove strane, kirurg bi trebao pristupiti pregledu šupljih organa. Osim toga, otkrivanje krvi u trbušnoj šupljini kod žena može ukazivati na ektopičnu trudnoću, za čije otkrivanje je potrebno pregledati karlične organe. Vrlo rijetko je prisustvo krvi u trbušnoj šupljini uzrokovano rupturom aneurizme aorte ili drugih velikih krvnih žila. Pregled bočnih kanala i mezenteričnih sinusa trbušne šupljine može igrati važnu ulogu u identifikaciji izvora krvarenja.
Pregled trbušnih organa radi otkrivanja izvora eksudata
Ako se nakon otvaranja trbušne šupljine nađe eksudat, a slijepo crijevo izgleda nepromijenjeno, potrebno je pregledati cijelu trbušnu šupljinu.
Prvo morate produžiti 30-50 cm finala
komad tankog crijeva za identifikaciju divertikuluma Meckel(i njegovu moguću upalu). Treba obratiti pažnju i na izgled tankog crijeva čija crvena boja često ukazuje na gnojnu upalu (ileitis terminalis). Ako takva studija ne da pozitivne rezultate, potrebno je pregledati tanko crijevo počevši od fleksure duodenuma-jejunuma. Prije pregleda potrebno je ubrizgati novokain u mezenterij, a uklonjene crijevne petlje pokriti salvetama natopljenim toplom izotoničnom otopinom natrijevog klorida. Zatim se redom pregledaju želudac, duodenum, gušterača, jetra sa žučnom kesom i debelo crijevo.
Ako postoji mutna žuto-zelena ili
opalescentna blijedožuta tekućina,
Ponekad, sa ostacima hrane u trbušnoj šupljini, treba posumnjati na perforirani čir na želucu ili dvanaestopalačnom crijevu. Lokalizaciju perforacije treba tražiti u područjima gdje se ona najčešće javlja (prednji zid male krivine, prepilorični dio želuca i početni segment duodenuma). Pronalaženje mjesta perforacije na njegovoj tipičnoj lokaciji je prilično lako. Mnogo je teže to učiniti ako se perforacija nalazi nisko na dvanaestopalačnom crijevu, visoko na maloj krivini, u predjelu svoda želuca i na stražnjem zidu želuca ili pilorusa. Ponekad, sa rukom ubačenom kroz rez, može se palpirati karakterističan infiltrat u blizini perforacije. Ako se nakon umetanja gaze u trbušnu šupljinu i umetanja žlica ne može otkriti mjesto perforacije, onda želudac treba relativno snažno uvući kako bi se vizualizirao pilorus i gornji dio duodenuma. Perforirana rupa je obično okrugla ili ovalna i ima jasne („utisnute”) rubove, najčešće joj je prečnik 0,5 cm. Oko rupe, na pozadini hiperemične površine želuca ili dvanaestopalačnog crijeva, bjelkasto, lomljivo, infiltrirano područje tkiva veličine 1-3 cm.Ukoliko se utvrdi perforirani čir potrebno je isisati tečnost iz donjeg dela trbušne duplje, zatim pažljivo zatvoriti rez i otvoriti trbušnu duplju u epigastričnoj regiji. . Nastavak reza prema gore duž vanjske ivice rektus mišića za kirurško liječenje perforiranog ulkusa obično ne pruža dobar pristup. Ako se nakon otvaranja trbušne šupljine nađe karakteristična bistra ili zamućena tekućina pomiješana sa žuči, tada nakon umetanja tampona treba palpirati područje žučne kese. Kapljica i gnojenje mjehura jasno su definirani u obliku karakteristične napete formacije u obliku kruške. Kod bilijarnog peritonitisa bez perforacije bilijarnog trakta, tekućina je svijetložuta, a palpacijom se otkriva manje ili više napeta žučna kesa sa ili bez kamenaca. Ako nema sumnje da je uzrok peritonitisa bilo oboljenje žučnih puteva i ako
Nastavak reza prema gore omogućava dobar pristup žučnoj kesi; izvodi se holecistotomija ili (ako je moguće) holecistektomija. U drugim slučajevima, primarni rez treba zašiti i nakon novog reza u epigastričnoj regiji pažljivo provjeriti žučne kanale.
Ako se nakon otvaranja trbušne šupljine otkrije zamućena žuto-smeđa tekućina koja podsjeća na mesnu pomlju, treba posumnjati na pankreasnu nekrozu. U tom slučaju treba pažljivo pregledati omentum, obraćajući pažnju na žarišta nekroze tkiva, te stražnji zid trbušne šupljine, tražeći karakterističan svijetlozeleni eksudat koji strši peritoneum. Ako se otkrije akutna nekroza pankreasa, drenaža se obično ubacuje u rektovezikalni reces (excavatio rectovesicalis)[kod žena - rektouterina šupljina (excavacio rectouterina, Douglas prostor)] (vidi Poglavlje 13) kroz stari rez i zatvorite ranu. Područje pankreasa se drenira iz novog reza u epigastričnoj regiji.
Ako je tekućina u trbušnoj šupljini serozangvinozna, treba razmišljati o zadavljenoj intestinalnoj opstrukciji, mezenteričnom infarktu ili streptokoknom hematogenom peritonitisu (rijetko).
Karakterističan fekalni peritonitis sa tipičnim
eksudat neugodnog mirisa nastaje kod traumatske perforacije tankog crijeva, perforacije specifičnih ulkusa, produžene opstrukcije crijeva, perforacije tumora debelog crijeva ili perforacije sigmoidnog divertikuluma. U zavisnosti od dijagnoze potrebno je ili povećati stari rez ili napraviti novi kako bi se osigurao dobar pristup oboljelom organu.
Revizija trbušnih organa tokom tumorskih procesa
Revizija je jedna od najvažnijih faza operacije raka želuca i drugih trbušnih organa i treba je obaviti na najpažljiviji način, vodeći računa o brzom pristupu.
22005 0
Nakon što se uvjere da je postignuta privremena hemostaza i uzimanja krvi iz trbušne šupljine, pristupaju temeljnom pregledu organa. Bolje je početi sa šuplji organi, budući da će otkrivanje njihovog oštećenja omogućiti, prvo, da se izoluju mjesta ozljede, čime se zaustavi stalna infekcija trbušne šupljine, a drugo, da se riješi pitanje prihvatljivosti reinfuzije krvi prikupljene iz trbušne šupljine.
Prije revizije trbušne šupljine neophodna je novokainska blokada korijena mezenterija malog, poprečnog kolona i sigmoidnog kolona (200 ml 0,25% otopine prokaina). Revizija počnite sa stomakom. Za bilo kakvu ozljedu prednjeg zida želuca, dvanaestopalačnog crijeva ili pankreasa, gastrokolični ligament treba široko zarezati i pregledati stražnji zid želuca, pankreasa i duodenuma.
Oštećenje duodenuma prepoznati po žučnom bojenju retroperitonealnog prostora i prisutnosti mjehurića plina u njemu. Dijagnoza oštećenja duodenuma može se olakšati intraoperativnom primjenom otopine metiltioninij hlorida kroz želučanu sondu. Ako dođe do oštećenja dvanaestopalačnog crijeva, nakon mobilizacije po Kocheru potrebno je pažljivo pregledati njegov stražnji zid: peritoneum se secira u okomitom smjeru duž bočne ivice dvanaestopalačnog crijeva, a crijevo se tuferom oslobađa iz ležišta. U tom slučaju treba paziti da se ne ošteti donja šuplja vena koja se nalazi neposredno iza crijeva.
Revizija tankog crijeva započnite s prvom petljom, koja se nalazi u korijenu mezenterija poprečnog debelog crijeva, malo lijevo od kralježnice (područje Treitzovog ligamenta). Zatim se petlje tankog crijeva uzastopno uklanjaju, pregledavaju i uranjaju u trbušnu šupljinu. Prilikom izvođenja operacije kasno nakon ozljede (12-24 sata), čak i manja oštećenja tankog crijeva mogu se otkriti po prisutnosti upalne infiltracije u ovim područjima. Krvni ugrušci na zidu crijeva mogu prekriti ranu. Velike subserozne hematome treba otvoriti kako bi se isključila njihova komunikacija sa lumenom crijeva. S posebnom pažnjom morate pregledati mezenterični rub crijeva, gdje hematom često maskira mjesto perforacije.
Počinjemo revizije debelog creva, prvo ispitajte ileocekalni ugao. Ako se sumnja na oštećenje retroperitonealnog dijela debelog crijeva, peritoneum se secira po vanjskoj ivici crijeva u dužini od 15-20 cm Indikacije za mobilizaciju fiksnih dijelova debelog crijeva: otkrivanje tačnih krvarenja, hematoma, modrica na stražnjoj strani crijeva. sloj peritoneuma, kao i rane, ako smjer kanala rane ukazuje na mogućnost oštećenja retroperitonealnog dijela debelog crijeva. Izolirajući brisevi se privremeno nanose na područja otkrivenih oštećenja.
Pregled šupljih organa završava se pregledom rektuma i bešike. Prilikom revizije ne treba šivati defekte organa, jer može postojati potreba za resekcijom nekog od njih.
Inspekcija jetre provodi se vizualno i palpacijom. Nakon palpacionog pregleda i utvrđivanja lokacije ozljede, za pregled dijafragmalne površine jetre potrebno je mobilizirati organ. Da bi se mobilizirao lijevi režanj jetre, on se gura prema dolje, a udesno se ukrštaju lijevi trokutasti ligament i dio koronarnog ligamenta. Budući da mali žučni kanali ponekad prolaze kroz ligamente, oni se prvo stežu i vežu catgutom. Na sličan način, ali povlačenjem jetre prema dolje i lijevo iza desnog režnja, desni trokutni ligament se preseče kako bi se mobilizirao desni režanj jetre. Tehnički je lakše podijeliti falciformni ligament, ali treba imati na umu da u slučaju portalne hipertenzije kroz njega mogu proći velike žile. Stoga je podvezivanje falciformnog ligamenta obavezno. U slučaju povrede donje stražnje površine jetre potrebno je preći hepatorenalni ligament. Da biste to učinili, jetra se podiže prema gore, ligament se rasteže i reže. Ne sadrži posude.
U slučaju jakog krvarenja iz jetre, ako stezanje hepatoduodenalnog ligamenta nema efekta, donja šuplja vena se privremeno steže kako bi se jetra potpuno isključila iz cirkulacije krvi. Steže se iznad i ispod jetre pomoću podveza. Za stezanje šuplje vene ispod jetre, duodenum se mobiliše prema Kocheru i povlači medijalno, omogućavajući pristup donjoj šupljoj veni iznad bubrežnih sudova. Stezanje donje šuplje vene iznad jetre zahtijeva torakofrenolaparotomiju. Rubovi dijafragme, uzeti na držače, široko su rašireni i, pomicanjem jetre prema naprijed, pomoću disektora, oko ovog kratkog dijela donje šuplje vene postavlja se podveza. Potpuno isključenje jetre iz krvotoka moguće je ne duže od 20 minuta.
Slezena. Trbušni zid se ogledalom pomera ulevo i istovremeno povlačenjem stomaka udesno, slezena se vizuelno i palpatorno pregleda. Prisutnost ugrušaka u području organa ukazuje na njegovo oštećenje. Da bi se otkrila vaskularna pedikula duž gastrokoličnog ligamenta (bliže poprečnom debelom crijevu), izlaže se distalni dio omentalne burze, presijecajući gastrokolični ligament. Disektorom se postavlja podvez oko vaskularne pedikule ili se na arteriju i venu stavlja meka vaskularna stezaljka koja zaustavlja protok krvi.
Pankreas. Da biste ga vidjeli, gastrokolični ligament se široko secira, povezujući žile duž svoje dužine. Kako se ne bi poremetio dotok krvi u želudac, vrši se disekcija između gastroepiploičnih arterija i debelog crijeva. Podizanjem želuca prema gore i guranjem poprečnog debelog crijeva prema dolje, pankreas je izložen cijelom dužinom.
Retroperitonealni hematom. Retroperitonealni hematom podliježe reviziji u slučaju bilo kakve ozljede (hladnog čelika ili vatrenog oružja). U slučaju zatvorene ozljede abdomena, retroperitonealni hematom se ne otvara ako palpacija ne izaziva sumnju u integritet bubrega, hematom ne raste pred našim očima i njegov uzrok je očigledan – prijelom karličnih kostiju ili kralježnice.
Brzi rast hematoma, koji ukazuje na moguće oštećenje velikih krvnih žila, krvarenje iz ovog hematoma u slobodnu trbušnu šupljinu, sumnja na rupturu donje šuplje vene ili ruptura bubrega indikacije su za njegovu reviziju. Nakon trakcije ileocekalnog ugla prema gore i pomicanja petlji tankog crijeva iznad hematoma, secira se stražnji sloj peritoneuma, a hemostatske stezaljke se postavljaju na krvareće (pulsirajuće) krvne žile. Vensko i kapilarno krvarenje se privremeno zaustavlja čvrstom tamponadom.
Savelyev V.S.
Hirurške bolesti
Vagosimpatička blokada grlića materice prema Višnevskom.
Indikacije: traumatske povrede i rane grudnog koša sa zatvorenim i otvorenim pneumotoraksom, kombinovane povrede grudnog koša i trbušne duplje, kada je potrebno prekinuti nervne impulse koji dolaze sa mesta povrede.
Pacijent se stavlja na sto sa malim jastučićem postavljenim ispod lopatica; glava mu je okrenuta prema hirurgu, stoji na strani suprotnoj od blokade. Nakon tretmana kože, vrši se anestezija na mjestu uboda igle - na stražnjoj ivici sternokleidomastoidnog mišića, iznad sjecišta njegove vanjske jugularne vene. Mišić se, zajedno sa žilama koje se nalaze ispod njega, pomiče prema unutra. Duga igla u1076 se ubacuje u nastali slobodni prostor prema gore i prema unutra do prednje površine kralježnice; zatim se igla povuče od kičme za 0,5 cm i u tkivo se ubrizga 40-50 ml 0,25% rastvora novokaina. Mlaz novokaina iz igle potiskuje krvne sudove. Kada povučete klip unazad, u špricu ne bi trebalo da se pojavi krv. Što se rastvor novokaina više širi, to se pouzdanije postiže blokada dvaju živaca - vagusnog i simpatičkog. Pozitivan učinak novokaina tokom cervikalne vagosimpatičke blokade ocjenjuje se pojavom Hornerovog sindroma kod pacijenta: retrakcija očne jabučice (enoftalmus), suženje zenice i palpebralne pukotine, kao i hiperemija sa povišenom temperaturom kože pola lica na strana blokade.
Pitanje br. 14 Fascija i ćelijski prostori vrata. Otvaranje submandibularne flegmone.
U prednjem dijelu vrata, mišići i fascija nalaze se u nekoliko slojeva, ograničavajući ćelijske prostore koji okružuju mišiće, organe i neurovaskularne snopove. Površna fascija, fascia superficialis tanak i labav, nalazi se direktno ispod kože. Prilikom cijepanja formira padež za m. platisma. Površna fascija se proteže od vrata do lica i grudi.
Vlastita fascija, fascia propria, obavija vrat sa svih strana i formira slučajeve površno lociranih mišića - sternokleidomastoidnog i trapeznog. Iznad hioidne kosti formira ležište submandibularne žlijezde slinovnice. Između ploča druge fascije vrata formira se suprasternalni interaponeurotski ćelijski prostor, spatium interaponeuroticum suprasternale. U njemu, bliže jugularnom zarezu, nalazi se arcus venosus juguli.
Skapularno-klavikularna fascija, fascia omoclavicularis, ima oblik trapeza, koji je na vrhu fiksiran za podjezičnu kost, a na dnu za unutrašnju površinu manubrijuma grudne kosti i obe ključne kosti, formira kućišta za grupu mišića koja leži ispred traheje : mm. thyrohyoideus, sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus.
Intracervikalna fascija, fascia endocervicalis, sastoji se od visceralne ploče koja obavija organe vrata i parijetalne ploče koja čini zajedničku ovojnicu neurovaskularnog snopa vrata. Na nivou štitaste žlezde, parietalna ploča četvrte fascije i treće fascije su međusobno spojene.
Prevertebralna fascija, je dobro razvijen u srednjem dijelu, formirajući ovdje osteo-fascijalne ovojnice za duge mišiće glave i vrata. Na vrhu je pričvršćen na vanjskoj bazi lubanje pozadi za faringealni tuberkul potiljačne kosti; seže zajedno sa dugim mišićima do III - IV torakalnog pršljena. U bočnim dijelovima vrata, peta fascija formira kutije za mišiće počevši od poprečnih procesa vratnih kralježaka. Ostruge prevertebralne fascije vrata, prolazeći od ovoja skalenskih mišića do snopova cervikalnih i brahijalnih pleksusa kičmenih živaca, do subklavijske arterije i njenih grana, čine ovojnice krvnih žila i nerava.
Fascija vrata ima veliki praktični značaj u širenju hematoma i infekcija kod gnojnih bolesti.
U zavisnosti od toka fascijalnih listova i njihovog odnosa, formiraju se i komuniciraju zatvoreni fascialni listovi. interfascijalni prostori. Zatvorene fascijalne vrećice ili omotači uključuju sljedeće.
Fascijalna vreća submandibularne žlezde (saccus gl. mandibularis), formiran od površinskih i dubokih slojeva druge cervikalne fascije i periosta mandibule. Osim submandibularne žlijezde, ova vreća sadrži tkivo, limfne čvorove, arteriju i venu lica.
Suprasternalni interaponeurotski prostor (spatium interaponeuroticum suprasternale), zatvoren između druge i treće fascije, smješten iznad jugularnog zareza sternuma. Ovdje se nalaze tkivo, površinske vene vrata i jugularni venski luk (arcus venosus juguli), koji predstavlja anastomozu između površinskih vena vrata, kao i ponekad limfnih čvorova.
Stražnje od sternokleidomastoidnog mišića je suprasternalni interaponeurotski prostor komunicira sa slijepom vrećicom saccus caecus retrosternocleidomastoideus, koju opisuje V.L. Gruber. Sprijeda je ograničen stražnjim zidom vagine sternokleidomastoidnog mišića, pozadi lopatičnom fascijom, a dolje stražnjom površinom klavikule. Završni dio prednje jugularne vene i limfnih žila nalaze se u slijepoj vrećici.
Zajedno sa sa zatvorenim ćelijskim prostorima na vratu postoje brojne fascijalne praznine koje komuniciraju sa susjednim područjima. Ove praznine mogu poslužiti kao putevi za širenje infekcije u susjedna područja. Glavni su sljedeći.
Previsceralni prostor (spatium previscerale), koji se nalazi između parijetalnog i visceralnog sloja fascije IV. Počinje od hioidne kosti i završava se na sternulnom zarezu. Na nivou dušnika naziva se pretrahealni ćelijski prostor (spatium pretracheale), koji sa strane i pozadi traheje prelazi u paraezofagealni prostor. U pretrahealnom tkivu u donjem dijelu nalaze se venske žile - nespareni tiroidni pleksus (plexus thyroideus impar) i najniže vene štitaste žlezde (v. thyroidea ima), a ponekad i istoimena arterija (a. thyroidea ima). Potonji potiče iz brahiocefalnog stabla (truncus brachiocephalicus) ili iz luka aorte, pa je pritisak u njemu vrlo visok. Hirurg treba uvijek imati na umu ove vaskularne formacije kada izvodi operacije na ovom području. Vlakno pretrahealnog prostora u donjem dijelu odvojeno je od vlakna prednjeg medijastinuma krhkim septumom, prožetim brojnim krvnim i limfnim žilama. U uvjetima difuznog gnojnog procesa, upala se može proširiti na prednji medijastinum.
Visceralni prostor zadnjeg organa (spatium retroviscerale) nalazi se iza ždrijela i jednjaka, između visceralnog sloja fascije IV, koji prekriva ždrijelo i jednjak, i pete prevertebralne fascije. Komunicira sa stražnjim medijastinumom i proteže se od baze lubanje do dijafragme.
Ćelijski prostor neurovaskularne vagine (vag. vasonervorum) je uparen, nalazi se sa strane duž neurovaskularnog snopa i ograničen je ovojnicom krvnih sudova i nerava. Zajedno sa sudovima i živcima, tkivo ovog prostora sadrži limfne čvorove. Na vrhu, prostor dopire do baze lubanje, na dnu prelazi u prednji medijastinum, a duž toka vagusnog živca u stražnji medijastinum.
Ćelijski prostor bočnog cervikalnog trokuta nalazi se između II i V fascije, duž supraskapularnih žila (vasa suprascapularia), komunicira sa tkivom supraspinozne i aksilarne jame.
Otvaranje submandibularne flegmone. Indikacije i svrha operacije su spriječiti širenje supuracije u perifaringealni prostor i stvoriti otjecanje gnoja. Postavite pacijenta na leđa sa jastukom ispod lopatica i blago zabačenom glavom. Rez na koži, potkožnom tkivu, platizme i površinske fascije u dužini od 5-6 cm pravi se nadole i paralelno sa ivicom donje vilice ispred njenog ugla. Povlačenje prema gore tupom kukom r. marginalis mandibuli n. facialis, pažljivo secirati kapsulu submandibularne žlijezde (2. fascija vrata) iu njoj facijalnu venu, prethodno vezanu sa dvije ligature. Gnoj je evakuisan. U rani se ostavlja drenažna gumena cijev. Ako je sama žlijezda gnojna, uklanja se zajedno sa okolnim tkivom i limfnim čvorovima.
| " |
Tanko crijevo, struktura, topografija, dijelovi. 12 kom, struktura, topografija, funkcije. Mezenterični dio tankog crijeva (jejunum, ileum): struktura, topografija, funkcije. Rendgenska anatomija tankog crijeva. Dobne karakteristike.
Tanko crijevo- najduži dio digestivnog trakta.
Nalazi se između želuca (pilorusa) i debelog crijeva (ileocekalni otvor). U tankom crijevu himus je izložen crijevnom soku, žuči i izlučevinama pankreasa: ovdje se proizvodi probave apsorbiraju u krvne i limfne žile. Dužina tankog crijeva je od 2,2 do 4,4 m.
U tankom crijevu luče odjeljenja: 12-PC, jejunum, ileum.
Jejunum i ileum imaju dobro definiran mezenterij i stoga se smatraju mezenteričnim dijelom tankog crijeva.
Duodenum– počinje ispod jetre na nivou Th XII ili LI desno od kičmenog stuba. Dužina je 17-21cm za živu osobu, a 25-30cm za leš. 12-PC ima oblik potkovice, koja prekriva glavu i dio tijela gušterače sa desne i donje strane.
dijelovi:
1.Gornji dio- najkraći od stalnih dijelova duodenuma. Nalazi se na nivou LI. Dužina mu je u proseku 3-5 cm, sa prečnikom od oko 4 cm na najširem mestu. Ovaj dio crijeva počinje od pilorusa želuca i ide desno i nazad do desne površine kičme, gdje formira zavoj prema dolje - flexura duodeni superior (gornja krivina 12 kom) i prelazi u silazni dio.
2. Silazni dio- najširi dio duodenuma. Dužina mu je u proseku 9-12 cm, a prečnik 4,5-5 cm.Polazi od flexurae duodeni superioris (na nivou LI) i u obliku luka zakrivljenog udesno spušta se naniže, gde se okreće. lijevo (na nivou LIII) i formiranje flexura duodeni inferior, prelazi u sljedeći dio duodenuma. Silazni dio je obično neaktivan. Zajednički žučni i pankreasni kanali otvaraju se u silazni dio duodenuma. Perforirajući posteromedijalni zid crijeva, formiraju se na njegovoj sluznici veliki duodenal, ili Vaterova papila (papilla duodeni major s. papilla Vateri). Drugi se može nalaziti nešto iznad velike duodenalne papile, mala duodenalna papila (papilla duodeni minor s. papilla Santorini). Otvara pomoćni kanal gušterače.
3.Horizontalni dio– od donje krivine ide horizontalno na nivou LIII, prelazi prednju šuplju venu, okreće se prema gore.
4. Dio u usponu– od horizontalnog dijela se naglo savija prema dolje i formira duodenojejunalna fleksura na nivou LII. Zavoj je fiksiran na dijafragmu suspenzorni mišić 12-PC.Na mestu gde horizontalni deo prelazi u uzlazni deo, iznad 12-PC prolaze gornja mezenterična arterija i vena, koje se približavaju korenu mezenterija tankog creva.
topografija:
Položaj 12-PC nije konstantan, zavisi od starosti i tipa tela. U starijoj dobi, kao i kod neuhranjenih osoba, 12-PC je niži. 12-PC nema mezenterij i nalazi se retroperitonealno. Peritoneum se nalazi ispred crijeva, osim onih mjesta gdje ga presecaju korijen POC (silazni dio) i korijen mezenterija tankog crijeva (horizontalni dio). Početni dio, ampula (“bulb”), prekriven je peritoneumom sa svih strana. Fiksacija 12-PC se vrši vlaknima vezivnog tkiva koja idu od njegovog zida do organa retroperitonealnog prostora. Peritoneum, kao i korijen mezenterija POC-a, igra značajnu ulogu u fiksaciji. Dijelovi crijeva koji leže intraperitonealno i najmanje su fiksirani, su: njegov početni, gornji dio je lukovica od 12 PC, a krajnji pregib crijeva je duodenum-jejunal. Na ovim mjestima nalaze se ligamenti duodenuma.
1. Hepatoduodenalni ligament (lig. hepato-duodenale) je najveći ligament dvanaestopalačnog creva, koji podržava njegovu lukovicu, gornji deo savijanja i silazni deo. U ovom ligamentu se nalaze: sprijeda i s lijeve strane - prava hepatična arterija, sprijeda i desno - zajednički žučni kanal; iza ovih formacija je portalna vena.
2. Duodenalni ligament (lig. duodeno-renale) To je širok horizontalni nabor peritoneuma. Nalazi se između posterosuperiorne ivice duodenuma i prerenalne fascije. Uz donji prednji rub lukovice dvanaestopalačnog crijeva u horizontalnom smjeru nalazi se kratak i labav duodenalno-koliki ligament (lig. duodeno-colicum). To je nastavak desno od gastrokoličnog ligamenta (lig. gastrocolicum).
3. Duodenum-jejunalna fleksura se u svom položaju drži uskim, jakim ligamentom - Treitz ligament (lig. suspensorium duodeni). Ligament ide gore i desno, iza pankreasa, i pričvršćen je za korijene gornje mezenterične arterije, celijakije i desne noge dijafragme. Treitzov ligament uvijek sadrži donju mezenteričnu venu, koja iznad Treitzovog ligamenta može teći u venu slezene, gornju mezenteričnu venu ili portalnu venu.
Gornji dio odozgo i sprijeda graniči sa kvadratnim režnjem jetre, tijelom i vratom žučne kese, koji je ponekad s njim povezan žučno-duodenalnim ligamentom; između gornjeg dijela i portala jetre nalazi se hepatoduodenalni ligament u koji prolaze zajednički žučni kanal, zajednička hepatična arterija i portalna vena; donji rub gornjeg dijela 12-PC je u blizini glave pankreasa.
Silazni dio je svojom stražnjom površinom u kontaktu sa desnim bubregom, početnim dijelom uretera, a donja šuplja vena smještena je sa bubrežnim žilama medijalno od silaznog dijela. Debelo crijevo i jetra su uz bočnu ivicu silaznog dijela, a glava pankreasa smještena je uz medijalni rub. Sprijeda je silazni dio prekriven POC-om i njegovim mezenterijem.
Gornja mezenterična arterija i prateća vena su uz prednju površinu donjeg dijela 12-PC; cijelom ostatkom dužine ovaj odjeljak je uz POC i petlje tankog crijeva. Odozgo, donji dio 12-PC je uz glavu pankreasa, odostraga - do desnog lumbalnog mišića, donje šuplje vene i aorte. Uzlazni dio crijeva je uz retroperitonealno tkivo, abdominalni dio aorte, a ispred petlje tankog crijeva.
Funkcije: 12-PC je usko anatomski i funkcionalno povezan s pankreasom i vitalnim venama. 12-PC ima posebnu histološku strukturu CO, što njegov epitel čini otpornijim na agresivnost želučane kiseline i enzima, kao i koncentrisanih enzima žuči i pankreasa. Jedna od glavnih funkcija sastoji se u dovođenju pH kaše hrane koja dolazi iz želuca u alkalno stanje, koje neće iritirati distalne dijelove crijeva. U 12-PC počinje proces crijevne probave. Druga funkcija sastoji se od pokretanja i regulacije lučenja enzima pankreasa i žuči, ovisno o kiselosti i kemijskom sastavu kaše hrane koja ulazi u nju. Treća važna funkcija sastoji se u održavanju povratne sprege sa želucem – realizaciji refleksnog otvaranja i zatvaranja pilorusa želuca, u zavisnosti od kiselosti i hemijskih svojstava pristigle hrane, kao i regulacije kiselosti i peptičke aktivnosti soka izlučenog u želucu.
školjke:
1. serozni(peritoneum);
2.mišićni– vanjski uzdužni i unutrašnji kružni sloj mišića;
3.submukoza- sadrži duodenalne žlijezde.
4.CO– sastoji se od epitela i mišićne ploče. Formira uzdužne nabore u gornjem dijelu, a kružne nabore u silaznom i donjem dijelu. Na medijalnom zidu silaznog dijela nalazi se uzdužni nabor 12-PC, distalno se završava tuberkulom (glavna papila 12-PC). CO na svojoj površini formira prstaste izbočine - crijevne resice, što mu daje baršunasti izgled. Resice imaju oblik listova. U središnjem dijelu resice nalazi se limfni mliječni sud. Krvni sudovi prolaze kroz čitavu resicu, granaju se u kapilare i dopiru do vrha resice. Oko baze resica, CO formira kripte, gdje se otvaraju usta crijevnih žlijezda, dostižući mišićnu ploču CO. Kroz SB postoje pojedinačni limfni folikuli.
Snabdijevanje krvlju: Izvori dovoda krvi u duodenum su grane dvije nesparene arterije trbušne šupljine: celijakija i gornja mezenterična arterija. Prvi opskrbljuje krvlju gornju, a drugi donju polovicu duodenuma. Prema prirodi vaskularizacije, duodenum se može podijeliti na dva fundamentalno različita dijela: lukovica (bulbus duodeni) i preostale dijelove crijeva. U prvom dijelu, opskrba krvlju je strukturirana na isti način kao i u želucu - žile ulaze u njega s dvije suprotne strane. U drugom dijelu izgrađen je na isti način kao i u donjim dijelovima crijeva - žile ulaze s jedne ivice, iz mezenterija.
Gotovo cijeli duodenum, s izuzetkom njegovih početnih i završnih dijelova, prima krv iz dva arterijska luka - prednjeg i stražnjeg. Prednji i zadnji luk formiraju četiri arterije, koje, anastomozirajući među sobom, povezuju sisteme celijakije i gornje mezenterične arterije. Od četiri arterije koje formiraju lukove, dvije gornje odlaze od gastroduodenalne arterije (a. gastroduodenalis): prednja i stražnja gornja subgastroduodenalna arterija (a. pancreati-coduodenalis superior anterior et a. pancreaticoduo-denalis superior posterior). Dvije donje arterije - prednja i stražnja donja pankreasna duodenalna arterija (a. pancreaticoduodenalis inferior anterior i a. pancreaticoduodenalis inferior posterior) - su grane gornje mezenterične arterije.
Početni i završni odsjeci duodenuma se snabdijevaju krvlju iz više dodatnih izvora, koji uključuju: na vrhu - desnu gastroepiploičnu arteriju (a. gastroepiploica dextra); ispod - grane arterije tankog crijeva i direktno gornja mezenterična arterija. Uz neke individualne karakteristike opskrbe krvlju duodenalnog bulbusa, podvezivanje desne gastroepiploične arterije tokom gastrektomije može ozbiljno narušiti dotok krvi u duodenalni panj i stvoriti povoljne uslove za rezanje šavova koji se postavljaju na panj.
Venska krv iz duodenuma teče u sistem portalne vene. Glavni izlazni putevi su prednji i zadnji venski lukovi.
inervacija: U inervaciji duodenuma učestvuju simpatički i parasimpatički nervni sistem. Izvori inervacije crijeva su: oba vagusna živca, solarni, gornji mezenterični, prednji i stražnji jetreni, gornji i donji želučani i gastroduodenalni pleksusi.
Grane oba vagusna živca (parasimpatička inervacija) dopiru do zidova duodenuma, prolazeći u malom omentumu i duž zidova želuca. Prednje grane (od lijevog vagusnog živca) su raspoređene u gornjem dijelu, zadnje (od desnog vagusnog živca) - u silaznom dijelu duodenuma.
Grane svih nerava i pleksusa koje dopiru do arterijskih lukova duodenuma iz gornjeg kata trbušne šupljine, zajedno sa granama gornjeg mezenteričnog pleksusa, čine međusobno povezani prednji i stražnji pankreasno-duodenalni pleksus. Odvojena grana od solarnog pleksusa usmjerena je ka distalnom dijelu crijeva na duodenojejunalnoj fleksuri, gdje je funkcionalno određen distalni sfinkter duodenuma, što može potvrditi posebnu funkcionalnu ulogu mišića ovog odjeljka.
Mezenterični dio tankog crijeva:
Ovaj dio tankog crijeva u potpunosti je prekriven peritoneumom (osim uske trake na mjestu umetanja mezenterija) i pričvršćen je za stražnji trbušni zid kroz mezenterij. Stražnji rub mezenterija, pričvršćen za trbušni zid, je mezenterični korijen. Sprijeda su petlje jejunuma i ileuma prekrivene većim omentumom.
Mezenterični dio tankog crijeva nalazi se u srednjem i donjem dijelu trbušne šupljine, njegove pojedinačne petlje također se spuštaju u karličnu šupljinu.
Mezenterični dio tankog crijeva nalazi se od duodenum-jejunalne fleksure, lijevo od LI do ileocekalnog (ileocekalnog) ugla, na nivou LIV. Dužina mezenteričnog dijela doseže 5 m. Postoje dva dijela mezenteričnog tankog crijeva: jejunum (gornja 2/5) i ileum (donja 3/5). Ne razlikuju se po izgledu i stapaju se jedno u drugo bez ikakvih posebnih granica.
Tanko crijevo je fiksirano za stražnji zid trbuha pomoću mezenterija, koji predstavlja duplikat peritoneuma, između čijih se slojeva nalazi masno tkivo, krvni sudovi i živci. Mezenterij počinje lijevo od kralježnice u području duodenum-jejunalne fleksure, postepeno raste i dostiže 15-20 cm u srednjem dijelu crijeva. Na spoju tankog i debelog crijeva mezenterij je skraćen (3-4 cm). Korijen mezenterija nalazi se koso u odnosu na kičmu, njegova projekcija odgovara liniji koja ide od lijeve površine tijela LII prema dolje i desno do desnog sakroilijakalnog zgloba. Korijen mezenterija prelazi aortu, donju šuplju venu i desni ureter ispred. Korijen mezenterija služi kao ulazna tačka između slojeva mezenterija masnog tkiva, gornje mezenterične arterije, njene prateće vene, gornjeg mezenteričnog pleksusa, limfnih sudova i limfnih čvorova.
Oni su: mezenterični rub (mezenterični), kojim je crijevo fiksirano za mezenteriju i slobodno (antimezenterično), tj. suprotno od mezenteričnog.
topografija: Topografija tankog crijeva ovisi o pokretljivosti i stepenu punjenja crijeva, o stanju susjednih organa, položaju tijela i individualnim karakteristikama tijela.
Petlje tankog crijeva s desne strane su u kontaktu sa uzlaznim kolonom i cekumom, s lijeve strane - sa silaznim crijevom i sigmoidnim crijevom, na vrhu - s ROC-om i njegovim mezenterijem. Pozadi su petlje uz organe retroperitonealnog prostora (bubrezi, ureteri, donji i uzlazni dijelovi 12-PC, aorta i donja šuplja vena), a sprijeda su uz PBS i veći omentum.
Na spoju tankog i debelog crijeva, a ileocekalni ugao, njegove strane su završni dio tankog crijeva i cekum. Na strani sluzokože završnog dijela ileuma, na mjestu njenog prijelaza u debelo crijevo, nalazi se ileocekalni zalistak (Bauhinijeva valvula), formiraju ga CO i kružni sloj mišića ileuma.
školjke:
1. serozni– pokriva crijevo sa tri strane (intraperitonealno);
2.subserozna baza;
3.mišićni sloj– vanjski uzdužni i unutrašnji kružni sloj GM-a;
4.CO– sastoji se od epitela, lamine propria i submukoze. CO formira kružne nabore, ima crijevne resice na svojoj površini i kripte oko njih. Prisustvo resica i nabora na sluzi povećava apsorpcionu površinu sluzi u tankom crijevu. Osnova resica je vezivno tkivo. Resica sadrži centralno smještenu limfnu kapilaru - mlečni sinus. Svaka resica uključuje arteriolu, koja se dijeli na kapilare i iz nje izlaze venule. Između resica nalaze se crijevne žlijezde koje luče crijevni sok. Također u sluznici postoje pojedinačni limfoidni čvorovi; u sluznici ileuma nalaze se nakupine limfoidnog tkiva - limfoidni plakovi (Peyerove zakrpe) - grupni limfni čvorovi.
Snabdijevanje krvlju:
Postoje intraorganski i ekstraorganski arterijski sistemi tankog crijeva. Ekstraorganski arterijski sistem predstavlja gornja mezenterična arterija sa arterijama koje se granaju od nje do jejunuma i ileuma, arkada i vasa recta.
Arterijski dotok krvi u tanko crijevo:
a - grananje gornje mezenterične arterije: 1 - gornja mezenterična arterija; 2 - arterija jejunuma; 3 - arterije ileuma; 4 - ileokolična arterija; 5 - gornja mezenterična vena, b - arterije terminalnog ileuma: 1 - gornja mezenterična arterija; 2 - ileokolični krug; 3 - arkade I, II, III reda; 4 - ravne posude; 5 - ileokolična arterija.
Gornja mezenterična arterija (a. mesenterica superior) polazi od aorte 1-2 cm ispod celijakijskog trupa, na nivou XII torakalnog ili I lumbalnog pršljena. U početku, gornja mezenterična arterija ima prečnik od 0,7 do 1,2 cm.
Sljedeće grane nastaju iz gornje mezenterične arterije, koja opskrbljuje krvlju cijelo tanko crijevo:
1. (a. pancreatoduodenalis inferior).
2. Crijevne grane(rami intestinales).
3. Ileokolična arterija(a. ileocolica).
Donja pankreatikoduodenalna arterija (a. pancreatoduodenalis inferior) na nivou vrata gušterače dijeli se na dvije grane - prednju i stražnju. Arterija duodenojejunalne fleksure u većini slučajeva nastaje iz donje pankreatikoduodenalne arterije ili iz jedne od njenih grana i opskrbljuje početni dio jejunuma do 6-7 cm, dajući 7-8 grana do njenog zida.
Crijevne grane (rami intestinales) Izlaze iz gornje mezenterične arterije s lijeve strane i idu do jejunuma i ileuma. Kod nekih ljudi, broj grana koje se protežu od glavnog debla gornje mezenterične arterije je velik, kod drugih ima samo 6-8. Sve crijevne arterije, s izuzetkom prve i posljednje grane, nastaju iz lijeve konveksne površine trupa gornje mezenterične arterije. Prva crijevna arterija nastaje sa stražnje površine gornje mezenterične arterije. Najinferiornija intestinalna arterija izvire iz desne površine gornje mezenterične arterije. Udaljenost između mjesta nastanka crijevnih arterija od trupa gornje mezenterične arterije kreće se od 0,1 do 4 cm. Područje tankog crijeva koje odgovara zoni opskrbe krvlju jedne crijevne arterije zauzima od 14 do 105 cm. (prosjek 31,1 cm). Tipično, debela crijevna arterija opskrbljuje 50-65 cm tankog crijeva.
Sve navedene arterije, na određenoj udaljenosti od svog ishodišta (od 1 do 8 cm), podijeljene su u dvije grane - uzlaznu i silaznu. Uzlazna grana anastomozira sa silaznom granom, formirajući lukove (arkade) prvog reda. Nove grane granaju se od lukova prvog reda, koji formiraju lukove drugog reda. Od potonjeg, pak, grane se grane koje formiraju lukove trećeg reda. Posljednji red arterijskih lukova, najbliži crijevnom zidu, formira kontinuiranu žilu, koja se naziva "paralelna". Nalazi se 1-3 cm od ruba crijevne cijevi.
U 10% slučajeva grane prve arterije nemaju anastomoze u mezenteriju sa granama druge arterije. U ovom slučaju, postoji povreda kontinuiteta „paralelne posude“. S takvom strukturnom karakteristikom vaskularnog sistema, svaka hirurška intervencija s mobilizacijom petlje može dovesti do komplikacija povezanih s prestankom prehrane početnog dijela crijevne cijevi. Češće se može uočiti prekid “paralelne žile” između 5. i 6. intestinalne arterije. Ozbiljnost anastomoze između ovih arterija mora se provjeriti tijekom operacije prije mobilizacije crijeva kako bi se izbjegla njegova nekroza (na primjer, prilikom plastične operacije jednjaka na tankom crijevu).
Direktne arterije (arectae) se protežu od “paralelne žile” prema mezenteričnom rubu tankog crijeva. Prave arterije se nalaze na udaljenosti od 1 do 3 cm jedna od druge. S obzirom da vasa recta opskrbljuje krvlju ograničeno područje tankog crijeva, njihovo oštećenje preko 3-4 cm dovodi do poremećaja dotoka krvi u crijevo. Prilikom izvođenja anastomoze ravne arterije moraju biti pošteđene.
Ileokolična arterija (a. ileocolica) proizlazi iz desne površine gornje mezenterične arterije. Na 7-8 cm od svog porijekla, arterija se dijeli na sekundarne grane. Njena silazna grana opskrbljuje terminalni ileum i anastomoze s glavnim trupom gornje mezenterične arterije, formirajući s njom anatomsku arkadu terminoiliale. Opskrba krvlju terminalnog ileuma u nekim slučajevima je nedovoljna zbog nedostatka arkada i anastomoza na posljednjih 10-15 cm ileuma. Nepovoljni uvjeti za dotok krvi u terminalni ileum stvaraju se nakon desnostrane hemikolektomije, u kojoj a. ileocolica.
Venska krv teče kroz istoimene vene u portalnu venu.
Limfne žile se ulijevaju u mezenterične limfne čvorove, od terminalnog ileuma u ileokolične limfne čvorove.
inervacija: Uglavnom je predstavljen ograncima vagusnih nerava i uparenog gornjeg mezenteričnog pleksusa; uključuje nerve parasimpatičkog i simpatičkog ANS-a. Parasimpatikus stimuliše peristaltiku, pojačava lučenje probavnih žlijezda, stimulira procese apsorpcije, dok simpatija djeluje suprotno.
Pregled predavanja:
1. --- reljef trbušne duplje;
2. --- lokalizacija krvi i gnoja u slučaju povreda i oboljenja raznih organa;
3. --- dotok krvi u trbušne organe; pristup krvnim sudovima;
4. --- crveni dodatak; njegovu lokalizaciju.
Jedna od bitnih faza operacije na trbušnim organima, posebno kod akutnih hirurških bolesti, je faza operativne dijagnostike – revizija trbušne šupljine u cilju pronalaženja uzroka bolesti.
Za pravilnu orijentaciju u trbušnoj šupljini nakon hirurškog pristupa potrebno je znati:
Reljef trbušne šupljine i obrasci širenja patološke tekućine (krv, gnoj, itd.);
Položaj pojedinih organa, žila i drugih formacija, pristup njima.
Reljef trbušne šupljine sastoji se od nekoliko elemenata. U otvorenoj trbušnoj šupljini jasno se razlikuju dva kata: gornji i donji, odvojeni mezenterijem poprečnog kolona. U gornjem katu trbušne šupljine razlikuju se tri torbe.
Prva torba - pregastrična, ivice su odozgo ograničene lijevom kupolom dijafragme, iza prednjim zidom želuca, sprijeda - prednjim trbušnim zidom, s desne strane - okruglim i falciformnim ligamentom jetre. Pregastrična fisura, zajedno sa lijevim režnjem jetre i slezene, čini lijevi subfrenični prostor.
Druga torba gornji kat - hepatična bursa ili desni subdijafragmatični prostor, je jaz između desnog režnja jetre i dijafragme, s lijeve strane, ograničen falciformnim ligamentom jetre. U praktičnom smislu, ovaj prostor je važan, jer je u široj komunikaciji sa trbušnom šupljinom i zbog usisnog djelovanja dijafragme ovdje se mogu formirati nakupine gnojnog eksudata tokom peritonitisa i formirati subdijafragmatični apsces.
Treća torba gornji sprat - žlijezda vreća je najizoliraniji prostor gornjeg kata. Ograničena je sa 4 zida: prednji, zadnji, gornji, donji. Prednji zid omentalne burze ima složenu strukturu i predstavljen je sljedećim elementima (od vrha do dna):
Mala brtva; to su tri ligamenta koja se nalaze u duplikatu peritoneuma s desna na lijevo: hepatoduodenalni ligament, freničko-želudačni ligament;
Stražnji zid želuca;
Gastrokolični ligament.
Gornji zid omentalne burze formiraju dijafragma i stražnji rub jetre. Donji zid je predstavljen mezenterijem poprečnog kolona. Stražnji zid formira parijetalni peritoneum stražnjeg zida abdomena, koji pokriva glavu i tijelo gušterače.
Omental bag Normalno, komunicira sa ostatkom trbušne šupljine kroz mali otvor - Winslow foramen, koji omogućava prolaz 1-2 prsta. Otvor se nalazi u desnom bočnom dijelu omentalne burze i ograničen je sa četiri strane: sprijeda - hepatoduodenalni ligament, iznad - kaudatni režanj jetre, ispod - gornja horizontala duodenuma, iza - sloj parijetalni peritoneum koji pokriva donju šuplju venu. Ako ubacite drugi prst lijeve ruke u rupu i prvim prstom stisnete hepatoduodenalni ligament, možete privremeno isključiti dotok krvi u jetru, jer se u debljini ligamenta nalaze 2 glavne žile koje dovode krv do jetre - portalne vene i jetrene arterije. Njihov relativni položaj u debljini ligamenta sa zajedničkim žučnim kanalom bit će sljedeći: kanal zauzima krajnji desni položaj, vena zauzima srednji i stražnji položaj, arterija zauzima krajnju lijevu poziciju. Tehnika se koristi kod ozljeda jetre, prilikom operacija na jetri za privremeno zaustavljanje krvarenja. Stezanje je dozvoljeno 10-15 minuta. Ista tehnika se koristi za palpaciju inspekcije zajedničkog žučnog kanala tokom operacije holelitijaze.
Omentalni otvor je mali i nedovoljan za pregled organa koji čine zidove omentalne burze. Istovremeno, to često postaje hitna potreba za niz bolesti i povreda trbušnih organa. Postoje tri pristupa za pregled, reviziju i operaciju na njima:
Pregled stražnjeg zida želuca i pankreasa u slučaju upale i ozljede vrši se disekcijom gastrokoličnog ligamenta; može biti široko secirano;
Nakon što ste napravili rupu u mezenteriju poprečnog kolona na avaskularnom mjestu, možete pregledati šupljinu omentalne burze i izvršiti gastrointestinalnu anastomozu;
Pristup kroz hepatogastrični ligament je pogodniji kada želudac prolapsira; koristi se u operacijama celijakije.
Nakon pregleda prizemlje U trbušnoj šupljini moraju se identificirati dva bočna kanala. Prostori formirani bočnim zidom abdomena i fiksnim dijelovima debelog crijeva, desno - uzlazno, lijevo - silazno. Tri vreće gornjeg sprata širom se otvaraju u desni bočni kanal. Stoga, u slučaju katastrofe na gornjem spratu, na primjer, rupture jetre, akutnog holecistitisa, perforiranog čira na želucu, krv, žuč, eksudat, gnoj izlije u desni bočni kanal
i dalje do donjeg sprata. Ali, treba napomenuti da čak i kod akutnih kirurških bolesti donjih organa, na primjer, kod akutnog upala slijepog crijeva, gnojni izljev može prodrijeti u subfrenični prostor kroz desni bočni kanal. Stoga je nakon operacija na trbušnim organima važno da pacijent podigne uzglavlje kreveta, odnosno da pacijentu Fowlerov položaj. Lijevi bočni kanal je zatvoreniji zbog lig. phrenico-colica.
Kao što je poznato, mezenterij tankog crijeva ide u kosom smjeru s lijeva na desno, odozgo prema dolje od 2. lumbalnog pršljena do ilijačne jame i dijeli prostor između fiksnih dijelova debelog crijeva ispod mezenterija. poprečni kolon u dva mezenterična sinusa - desni i lijevi. Desna je zatvorenija, lijeva se široko otvara u karličnu šupljinu. Prilikom operacija na trbušnim organima, posebno kod peritonitisa, važno je petlje tankog crijeva skrenuti prvo ulijevo, zatim udesno i ukloniti gnoj i krv iz sinusa kako bi se spriječilo stvaranje encistiranih apscesa.
Zbog oblika trbušne šupljine, kao i ovisno o prirodi i lokalizaciji patološkog procesa, najvjerovatnija su mjesta nakupljanja i putevi distribucije tekućine i plina u trbušnoj šupljini, odnosno krv, želudac ili crijeva. sadržaja, žuči, transudata, vazduha i dr. Sve ovo treba uzeti u obzir pri reviziji trbušne duplje tokom operacija povreda i akutnih bolesti abdomena:
Kada je slezena oštećena, krv se prvo nakuplja iznad ligamenta dijafragme-kolike, lijevo od želuca;
Ako je prednji zid želuca oštećen, njegov sadržaj se nakuplja između prednjeg trbušnog zida i želuca;
Ako je stražnji zid želuca oštećen, njegov sadržaj se izlijeva u omentalnu burzu; kod perforiranog ulkusa u pilorusu, želudačni sadržaj izlazi kroz desni bočni kanal, a plin iz želučane šupljine se akumulira ispod dijafragme u jetrenoj burzi i jasno je vidljiv na rendgenskom snimku trbušne šupljine u obliku srp, a perkusijom se primjećuje nestanak tuposti jetre;
Krv od puknuća i ozljeda jetre također se nakuplja u jetrenoj burzi, a zatim se širi duž desnog bočnog kanala.
Lateralni kanali se stoga odnose na onih nekoliko nagnutih područja trbušne šupljine. Kod krvarenja u trbušnoj šupljini, tu se najprije nakuplja krv, što se određuje po tuposti perkusionog zvuka kada pacijent leži.
Akumulacija gnoja tokom peritonitisa bilježi se u vrećicama, kanalima i sinusima.
Tanko crijevo dolazi do rupture zbog zatvorene tupe traume abdomena, obično u blizini mjesta njegove fiksacije. Ako se to dogodi u početnom dijelu crijeva u blizini flexure duodenojeunalis, tada se crijevni sadržaj izlije u lijevi sinus. Kada dođe do rupture u području ileuma u blizini ileocekalnog ugla, u desnom mezenteričnom sinusu nastaje curenje crijevnog sadržaja. Da bi se pronašlo mjesto oštećenja u tankom crijevu, vrši se inspekcija. Početni dio se nalazi Gubarevljevom tehnikom: desna ruka kirurga klizi duž mezenterija poprečnog debelog crijeva desno od kralježnice i hvata petlju tankog crijeva u korijenu.
Prema I. Grekovu, operacija gnojnog peritonitisa kod akutnih hirurških bolesti uključuje tri glavne tačke:
Pronalaženje i uklanjanje izvora upale, a ako ga nije moguće ukloniti, izolacija iz slobodne trbušne šupljine pomoću tampona;
Abdominalni toalet; obilno ispiranje i sušenje; kirurg koristi velike salvete i električni usis za uklanjanje gnojnog eksudata iz bursa, kanala i sinusa;
Drenaža trbušne šupljine; potonji se izvodi uzimajući u obzir reljef trbušne šupljine; izrađuju se dodatni rezovi u područjima prepona i u bočne kanale se ubacuju polivinilkloridne ili gumene cijevi s rupama; metode drenaže ovise o prirodi i opsegu upale peritoneuma; za difuzni gnojni peritonitis može se koristiti peritonealna dijaliza ili kontrolirana laparostomija.
Opskrba krvlju trbušnih organa izvode tri arterije. Treba napomenuti da je sistem gornjeg sprata relativno izolovan od donjeg. Gornja etaža se opskrbljuje krvlju iz celijakije, rubovi polaze na nivou 12. torakalnog pršljena i projektuju se na stražnji zid omentalne burze, gdje se nalazi između hiatus aorticusa i gornjeg ruba pankreasa. . Dužina arterije je 1-6 cm. Deblo arterije je podijeljeno na tri grane - jetrenu, lijevu želudačnu i slezinu.
Organe donjeg sprata krvlju opskrbljuju dvije mezenterične arterije. Gornja mezenterična arterija nastaje iz aorte 1 cm ispod celijakije na nivou 1. lumbalnog pršljena, leži iza pankreasa i zatim prodire u mezenterij tankog crijeva kroz jaz između donjeg ruba dvanaestopalačnog crijeva i gornjeg ruba donje horizontalne grane duodena i dijeli se na grane za tanko crijevo. Grane koje se protežu od lijevog ruba vaskulariziraju tanko crijevo, a one koje se protežu od desnog ruba vaskulariziraju debelo crijevo, odnosno desnu polovicu debelog crijeva.
Donja mezenterična arterija nastaje iz aorte na nivou 2.-3. lumbalnog pršljena i daje grane lijevoj polovini debelog crijeva.
Bazeni gornje mezenterične arterije i donje mezenterične arterije međusobno su povezani duž lijeve ivice poprečnog kolona i početnog dijela silaznog debelog crijeva; ovdje je tzv. Riolan arc. Osobitosti opskrbe krvlju debelog crijeva omogućuju korištenje za plastičnu kirurgiju jednjaka.
Druga važna kritična tačka je anastomoza između a. sigmoidea i a. rektum (tačka Sudek),što se uzima u obzir prilikom resekcije rektuma.
Potreba za revizijom gornje mezenterične arterije proizlazi iz tromboembolije.
Izlaganje gornje mezenterične arterije može se uraditi sa dva pristupa: prednji i posteriorni. U prednjoj proceduri, poprečni kolon se unosi u ranu i rasteže mu se mezenterijum.
Mezenterijum tankog creva je ispravljen, crevne petlje se pomeraju ulevo i prema dole. Peritoneum je odsečen od tricijanskog ligamenta duž linije koja ga povezuje sa ileocekalnim uglom. Dužina reza je 8-10 cm Stražnjim pristupom se poprečni kolon uklanja u ranu i rasteže mu se mezenterijum. Petlje tankog creva se pomeraju udesno i dole. Treitz ligament je istegnut. Zatim se ligament secira do duodenuma. Zatim se peritoneum incizira do aorte tako da se dobije zakrivljeni rez.
Hajde da se zadržimo na tome venski sistem trbušnih organa. Vene trbušnih organa idu paralelno sa arterijama i prazne se u portalnu venu, transportujući krv od trbušnih organa do jetre. Glavni venski kolektori koji formiraju deblo portalne vene biće vena slezene i gornja mezenterična vena. Spoj ove dvije vene nastaje iza glave pankreasa, a zatim se vena nalazi u hepatoduodenalnom ligamentu između žučnog kanala i hepatične arterije.
Portalna vena je brojnim anastomozama povezana sa sistemom vene cava - sistemom prirodne portokavalne anastomoze. Mogu se podijeliti u 4 grupe:
Anastomoze između vena želuca i jednjaka;
Anastomoze između vena prednjeg trbušnog zida i vena okruglog ligamenta jetre;
Anastomoze između vena rektuma;
Vene retroperitoneuma.
Ove anastomoze su od velikog kliničkog značaja kada je poremećen odliv portalne vene. Najčešće se to događa kod ciroze jetre, kada je zbog proliferacije vezivnog tkiva u jetri poremećen protok venske krvi kroz jetru. Razvija se sindrom portalne hipertenzije, praćen proširenjem vena portalnog sistema i stvaranjem patoloških kolaterala.
Važan dio topografske anatomije trbušnih organa je topografska anatomija slijepog crijeva i cekuma, budući da je upala slijepog crijeva najčešća hirurška bolest, a sama operacija uklanjanja slijepog crijeva najčešće se izvodi. Projekcija nastavka i kupole cekuma nalazi se na takozvanoj Mac Burney tački. Ova tačka se nalazi na granici između spoljne i srednje trećine linije koja povezuje pupak i prednju gornju kičmu. Ovdje se u većini slučajeva utvrđuje bol kod akutnog upala slijepog crijeva, a hirurški pristup slijepom crijevu se vrši kroz istu točku. U domaćoj praksi se zove pristup Volkovich-Dyakonov, u stranoj praksi se zove Mac Burney pristup.
Na kliničke simptome akutnog apendicitisa utiče individualna pozicija slijepog crijeva u ilijačnoj jami. Razlikuju se sljedeće pozicije procesa:
Tipični položaji – proces u desnoj ilijačnoj jami:
Silazni položaj, ili mezoilijak;
Medijalni ili mezenterični;
Lateralni ili retrocekalni;
Prednji ili uzlazni.
Sa tipičnim položajem cekuma i slijepog crijeva, bol je lokaliziran u desnoj ilijačnoj regiji, obično na Mac Burneyevoj tački.
Neobične odredbe:
Niska ili karlična;
Visoka ili subhepatična;
Retrocekalno retroperitonealno;
Ljevoruk.
Uz neuobičajen položaj cekuma i slijepog crijeva, bol je lokalizirana izvan desne ilijačne regije - pojavljuje se neobična klinika. Proces, koji je neobično lociran, simulira bolesti susjednih organa. U ovom slučaju dolazi do odlaganja operacije zbog dodatnih dijagnostičkih mjera.